Método clínico centrado na pessoa:

 Explorar a doença e a experiência da pessoa em estar doente;

 Entender a pessoa como um todo, inteira (contexto próximo - família, amigos e

trabalho vs. contexto distante - situação econômica, comunidade e cultura);

 Elaborar um projeto comum ao médico e à pessoa para manejar os problemas;

 Incorporar prevenção e promoção da saúde na prática diária (protocolos);

 Intensificar a relação médico-pessoa;

 Ser realista (autonomia, equipe multiprofissional).

Registro clínico:
Prontuário: conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados aos
cuidados médicos e dos demais profissionais. É importante para todos os pacientes em
estabelecimentos de saúde e pode ser feito por diversos profissionais, como médicos,
enfermeiros, ACSs, equipe no NASF, entre outros. Não é acessível ao ACSs, pois esses não
estão sob controle do código de ética. Pode ser no papel ou eletrônico, sendo esse efetivo
para interligar os pontos de atendimento a saúde. Desde 1992 é um documento obrigatório. O
prontuário físico deve ser guardado por 20 anos e o eletrônica por tempo indeterminado.

Em Toledo o sistema do Bom Jesus é privado e não é interligado aos sistemas públicos. Se for
um prontuário físico é necessário ser carimbado e assinado. Em 2002 define a criação de uma
Comissão de revisão de prontuário nas instituições de saúde, mas em Toledo não há. É um
importante documento legal e pode ser usado em defesa ou de forma a prejudicar o
funcionário que o fez. É um documento sigiloso. Pode ser usado para levantamentos
epidemiológicos. Deve ser feito inclusive em ambientes particulares. Tem função de educação,
comunicação e de gerenciamento (registro histórico, financiamento e científico Os dados do
prontuário eletrônico de Toledo tem o tempo de 30 horas para serem modificados e
realizados).

Deve conter identificação, anamnese, exame físico, exames complementares e seus

resultados, hipóteses diagnósticas ou diagnósticos definitivos, tratamento efetuado, registro
da evolução clínica, procedimentos e condutas. Deve evitar o uso de siglas e abreviações.
Devem ser anotadas as indicações e as orientações dadas ao paciente. Deve conter a data da
consulta.

ReSOAP: Registro de saúde orientado por problemas. É usado principalmente em locais de

atendimento rápido e é um local de rápido acesso. São anotações continuada de todos os
pacientes e é mais objetivo. Contém a base de dados da pessoa (identificação, antecedentes
pessoais e familiares,exame clínico e fatores de risco), lista de problemas (não
necessariamente ligados a doença em si), notas de evolução clínica, SOAP (subjetivo, objetivo,
avaliação e plano) e fichas de acompanhamento (o que está sendo feito com o paciente).
SOAP: Subjetivo (motivo da consulta e opiniões do médico ou do paciente), objetivo (dados do
exame físico ou complementares e fatores negativos), avaliação (conclusões, classificação da
doença pelo CIAP ou CID - mais usado- e a avaliação do caso) e plano.

* Plano pode ser diagnóstico (como atingir o diagnóstico), terapêutico (manejo), segmento
(segmento longitudinal e continuado) ou de educação em saúde (orientações ao paciente).

* A lista de problemas pode ser enumerada pelo tempo, o que permite a identificação mais
rápida.

* O CID é uma padronização internacional que facilita comunicação e obtenção de dados.

Também mantém o sigilo para dificultar a obtenção do significado da patologia. Exigir o CID
em atestados é ilegal e se o paciente exigir isso ele deve assinar um termo de que foi feita essa
permissão ao médico (sigilo). Não podem ser dados atestados médicos retrospectivos.

* Deve ser indicado o composto ativo do medicamento e não o nome comercial em

prontuários dando preferência aos genéricos.

Prontuários familiar: Usado pela ESF, mas não é usado em Toledo. Organiza as pessoas por
área, microárea e família (moradores da mesma casa). Facilita para uma avaliação das relações
e a dinâmica familiar. Funciona para prontuários físicos ou eletrônicos.

O paciente pode apresentar diversos CIDs diferentes. O que for presumido é diferente do que
for consumado. O CIAP é mais generalista e não se restringe a patologia.

O prontuário pode ser solicitado pelo paciente por meio do governo. Também pode ser
solicitado pelo médico em diferentes lugares. Pode ser usado contra o médico se esse receitar
um medicamento não fornecido pelo SUS se não for a única opção. A instituição armazena os
dados. O paciente, o representando legal através de procuração ou o CRM/CFM podem exigir
uma cópia do documento. A resolução do CFM de 2000 diz respeito ao sigilo com relação ao
prontuário. Em casos de processos judiciais é nomeado um perito médico para analisar os
prontuários. Caso houver dúvidas, o conselho de medicina deve ser procurado. A pena é de 6
a 12 meses se não for relatada doença de notificação compulsória. Os problemas mais comuns
são caligrafia,imprecisão, omissão, uso de siglas, falta de clareza, falta de identificação do
médico, efeito túnel do tempo (prescrição antecipada), adulteração ou rasuras, extravio de
partes, dados incompletos, erros, consulta domiciliar (não registrada nesse caso), segunda via
de atestado.

Tipos de comissão de prontuário: Recomendações gerais, de siglas, correção (?), ficha A

(cadastro), ficha B (HAS, DM, gestante, menor de 2 anos, hanseníase e tuberculose), ficha C
(criança) e de visita domiciliar. Não são de caráter punitivo, mas sim educativo.

Primeira consulta do recém-nascido:

* Perinatal é de 22 semanas de gestação a 7 dias de vida.

FC, respiração, tônus, reflexos e cor de pele são avaliados no Apgar, sendo este realizado com
1 e 5 minutos de vida. Valores baixos são piores.
* Se no 5 minuto for menos ou igual a 6, continuar realizando exame de 5 em 5 minutos em
busca de uma melhora.

Manobra de Barlow-Ortolani: Ortolani é com abdução das coxas e Barlow é com adução para
identificar displasia congênita de quadril.

* O reflexo vermelho dos olhos é realizado normalmente após 2 dias.

O teste do pezinho analisa fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia falciforme, hiperplasia

adrenal congênita, fibrose cística e deficiência de biotinidase.

Teste do coraçãozinho é realizado com oxímetro entre 24 e 48 horas, feito no membro

superior direito e em um membro inferior. Deve estar com saturação de oxigênio acima de
95%. A diferença deve ser de menos de 3% entre os locais de análise.

O teste da orelhinha pode ser feito até 3 meses (ideal até 2 a 5 dias) realizado com um
aparelho de EOAs. O bebê deve estar dormindo e deve haver passagem de som adequada
entre os ouvidos (?).

Estratificação de risco:
Gestante de baixo risco ou risco habitual: Não apresenta riscos individuais, sociodemográficos,
doenças, agravo ou alterações de história reprodutiva anterior.

* Com 36 semanas passa a ser semanal e unicamente com o médico, em Toledo. Antes disso as
consultas são mensais e alternando entre médico e enfermeiro.

Risco intermediário: Negras, indígenas, maiores de 40 anos, analfabetas ou com menos de 3

anos de estudo ou histórico de aborto, natimorto ou óbito.

Puericultura é o acompanhamento da criança logo após o nascimento e puerpério é o

acompanhamento da mãe logo após o nascimento da criança.

Alto risco: Condições clínicas pré-existentes ou intercorrências clínicas durante a gestação.

HAS, dependência de drogas ilícitas ou lícitas, cardiopatias, pneumopatias, neuro e
endocrinopatias, tireoideo e hemopatia, epilepsia, doença infecciosa (STOCH-zika: sífilis,
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírs, herpes simples, zika), doenças autoimunes, cirurgias
útero/vaginal prévia fora da gestação, neoplasia, obesidade mórbida (grau III, IMC acima de
40), bariátrica há menos de 2 anos, psicose, depressão grave, doenças infectocontagiosas na
gestação, DHEG, doenças na gestação, retardo de crescimento uterino, TPP, placenta prévia
(no colo), amniorrexe prematura (abaixo de 37 semanas), sangramento uterino, isoimunização,
malformação confirmada ou mudanças abruptas de IMC, na gestação atual.

Criança de baixo risco: Não tem condições que evidenciam algum risco.

Criança de risco intermediário: Filho de negra, filho de indígena, filho de mãe menor que 15
anos ou mais de 40 anos, filho de mãe analfabeta ou com menos de 3 anos de estudo, filho de
mãe com histórico de aborto, natimorto ou óbito, filho de mãe com menos de 20 anos e mais
de 3 partos ou filho de mãe que morreu no parto ou puerpério.

Criança de alto risco: Asfixia grave (apgar no 5 minuto de vida menor que 7), baixo peso ao
nascer, desnutrição grave (marasmo ou Kwashiorkor ), prematuridade menor ou igual a 34
semanas, hiperbilirrubinemia com transfusão de sangue, crescimento ou desenvolvimento
inadequado, doenças transmissíveis verticalmente confirmadas (STOCH + ZIKA/HIV, sendo
sífilis o mais comum), obesidade, intercorrências repetidas com repercussão clínica ou
alteração em alguma triagem neonatal.

Exames do primeiro trimestre: Hemoglobina (hemograma completo, em Toledo), hematócrito,

tipagem sanguínea e fator RH, glicemia de jejum, TSH, eletroforese de hemoglobina, urina 1 e
urocultura (antibiograma, em Toledo), parasitológico de fezes (2 coletas), sorologia para
toxoplasmose, teste rápido para sífilis e HIV, HBSAg (teste rápido para HB e HC, em Toledo),
USG obstétrica e CO (se nenhum exame no último ano, em Toledo).

* Nitrito positivo normalmente indica infecção urinária.

Exames do parceiro: Tipagem sanguínea e RH, teste rápido para HIV, sífilis e HB (também HC,
em Toledo).

* COMMBS positivo já teve início a isoimunização e é pedido todo mês em caso de risco.

USG: Transvaginal até 12 semanas, translucência nucal de 12 a 14 semanas, obstétrica

morfológica de 20 a 24 semanas e obstétrico (terceiro trimestre) são solicitados.

* ILA é o índice de líquido amniótico e normalmente está entre 8 e 20.

* Grau de Grannum (1, 2 e 3) indica maturação da placenta.

* CCN é o índice que vai da cabeça até a nádega do peto no USG.

Exames de segundo trimestre: Hemoglobina, hematócrito, TTG (entre 24 e 28 semanas), urina

1, urocultura, teste rápido de HIV e sífilis e USG obstétrico (morfológico, em Toledo).

Exames do terceiro trimestre: Hemoglobina e hematócrito, urocultura, teste rápido para HIV e
sífilis (glicemia de jejum e urina 1, em Toledo).

* Acima de 1 mês usa-se Adtil e acima de 6 meses usa-se sulfato ferroso, uma grama por quilo
até um ano e meio (em Toledo).
Na UBS São Francisco é marcado retorno em uma semana após a primeira consulta com
enfermeira para avaliar aleitamento materno. Dentista a partir de 6 meses.

Consultas puericultura: Mensalmente até 6 meses, trimestralmente entre 6 meses e 1 ano,

semestralmente entre 1 e 2 anos e anualmente após 2 anos.

Desenvolvimento neurológico:
As primeiras escritas são as garatujas, rabiscos que surgem com 3 anos. Após, está a fase pré-
silábica (símbolos ou letras para palavras), aos 5 anos. Com 6 anos surge a fase silábica (uma
letra por sílaba) e alfabética, até o desenvolvimento alfabético completo aos 7 anos.

Com 2 a 3 três meses surgem os balbucios, para com 6 a 7 meses surgirem a lalação, início de
formação de palavras com sílabas repetidivas. Com 2 anos surgem as palavras-frase e com 4
anos a fala deve ser correta.

Cuidados na puericultura:
Apgar entre 4 e 6 é moderado e entre 0 e 3 é grave.

Peso da alta é recuperado em 15 dias.

Temperatura deve estar entre 36,4 e 37,5 graus C.

Sífilis pode causar microcefalia, secreção nasal e bolhas na palma das mãos.

Icterícia iniciada nas primeiras 24 horas ou após 7 dias deve ser investigada se durar mais
que 1 semana ou 2 semanas em prematuros.

Prematuros com menos de 32 semanas e menos que 1,500Kg devem ser avaliados
optoscopiacamente após 6 semanas.

Visão binocular dessenvolve completamente entre 3 e 7 meses.

Hérnia umbilical some em 1 ano e hidrocele em 6 meses. A lateralização da cabeça

permanece por 1 mês e o coto deve cair até 2 semanas.

Teste do pezinho: Feito após 3 dias, até 7 dias e no máximo até 30 dias.

Consultas na puericultura: 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses.

Aulas práticas:

Consulta do recém-nascido:
Explora doenças e experiência da pessoa doente. Trabalha em conjunto com a pessoa para
elaborar manejo. Analisar a pessoa como um todo e ser realista.

 Nome completo, idade, nome completo da mãe, plano de saúde.

 Queixa principal (em alguns casos), dúvidas.
 Amamentação (estimular), choro, vômitos, tosse, dispneia, comportamento, fezes,
urina, sono (na cama ou no berço), cicatrização, higiene - assadura, febre, vacinação
(Hepatite B e BCG) alergia, parto, gestação (Dificuldade, planejamento), peso (AIG, PIG
se abaixo de 2,5Kg ou GIG (acima de 4Kg ?)), estatura, perímetro cefálico, Apgar, peso
da alta (peso após a primeira consulta, perde cerca de 10%), conferir se for feito teste
do pezinho (analisa fenilcetonúria, hipotireoidismo, doença falciforme, deficiência da
biotinidase, fibrose cística e hiperplasia adrenal congênita), teste do olhinho, manobra
de Ortolani (verificar displasia congênita pélvica), teste do coraçãozinho e da
orelhinha.
 Tem ajuda em casa, família, mais filhos, profissão (licença maternidade normalmente
de 4 meses ou 6 em alguns casos), saúde da mãe, medicamento de uso da mãe,
consumo de álcool, tabaco e drogas ilícitas, presença de doenças familiares.

* Até 28 dias o bebê é considerado recém-nascido.

* Leite de vaca só pode ser dado após 1 ano de vida.

* Se bebê tem risco habitual passa a cada mês com enfermeira até 6 meses, a cada 3 meses
até completar um ano e a cada 6 meses até os dois anos. Após, é visto uma vez por ano.
* Cólicas são frequentes até 4 meses após o parto.

* Demora até duas semanas para cair o coto umbilical e esse deve ser higienizado com álcool
70% várias vezes ao dia. Se não houver queda usa-se nitrato de prata.

* O ideal é que mame em um seio até o final e depois transfira para o outro lado, para que
haja ingestão da parte gordurosa no final do leite.

* É ideal uma consulta em casa até 5 dias após o nascimento (não necessariamente pelo
médico) e no consultório até 7 dias (com médico).

* A amamentação deve ser feita, no máximo, a cada três horas.

* Apgar avalia a vitalidade do bebê e é feito com 1 e 5 minutos.

* Importante perguntar sobre a quantidade de fraldas usadas durante o dia. Normalmente é

feita evacuação logo após a amamentação nos primeiros dias.

* BCG, em Toledo, está sendo feita nos postos de saúde.

* Abaixo de 37 semanas há um nascimento prematuro.

O exame físico para crianças pode fugir da ordem, já que bebês normalmente choram
bastante. Deve ser feito sem roupa e a fralda deve ser retirada pouco no final para evitar
evacuação. Fontanela anterior, normalmente já fechada e posterior devem ser medidas por
polpas digitais. É analisada a tensão nas fontanelas, que pode estar abaulada em caso de
hidrocefalia e choro e retraída em desidratação. Desidratação pode ser vista pelo turgor na
pele. Cianose é vista na língua e nas periferias, icterícia nas zonas de Kramer e corado nas
peles e mucosa. Zona de Kramer 1 (cabeça), 2 (cabeça e tórax), 3 (cabeça, tórax, abdome), 4
(cabeça, tórax, abdome e membros) e 5 (até a palma das mãos e sola das mão). Pode ser
indicada fototerapia ou transfusão sanguínea como tratamento. Deve ser analisada a inserção
da orelha, reflexo de sucção, presença da fenda palatina, reflexo dos pontos cardinais (tocas
em algum lado da face a analisar acompanhamento), preensão palmar, plantar, sinal de
Babinski (extensão palmar), reflexo de Moro (levantar os braços quando há uma simulação de
queda), Marcha (tentativa de andar). Miliária ou brotoeja é uma alergia na asa do nariz e
região de dobras pela atividade das glândulas sudoríparas, tratada com roupas frescas e
menos tempo de banho. Faz asculta pulmonar e cardíaca, sendo que a frequência cardíaca é
maior. Se estiver presente batimento de asa do nariz, tiragem intercostais e uso de
musculatura acessória há dispneia. Pode haver diástase dos reto abdominais que pode sumir
com o tempo ou hérnia umbilical que se permanecer estrangulada pode necrosar. O abdome é
mais globoso e o fígado é mais facilmente palpável. Maior parte dos bebês tem fimose
fisiológica que se resolve até os 3 anos de idade. Deve analisar hipospádia ou epispádia,
hérnias inguinais, hidrocele (visto com o uso de lanterna), torção testicular. Analisar o ânus e
as assaduras. O clitóris normalmente está um pouco aumentado e buscar presença de
sinéquia.

Roteiro de consulta pediátrica:

Anamnese: Se apresenta alguma queixa ou dúvidas. Perguntar sobre a amamentação, sobre e
evacuação e para urinar (número de fraldas por dia), presença de vômitos, regurgitações ou
cólicas, se houve tosse ou febre. Como é o comportamento da criança, o choro e seu sono (na
cama ou no berço). Indagar sobre a higiene da criança, presença de assaduras e tratamento.
Ver sobre a gestação, o parto, puerpério, a idade gestacional, peso ao nascer, peso da alta,
altura e PC e conferir o Apgar. Uso de medicamentos da criança. Tem ajuda em casa, família,
mais filhos, profissão (licença maternidade), saúde da mãe, medicamento de uso da mãe,
consumo de álcool, tabaco e drogas ilícitas.

Exame físico: Examinar as fontanelas, principalmente a anterior (de 2 a 3 polpas digitais),

avaliar turgor e tamanho, analisar os olhos, nariz e boca, medir o PC, ver coloração, hidratação,
presença de miliária ou alergias, analisar o reflexo de sucção juntamente com o palato, o
reflexo dos pontos cardinais, prensão palmar, prensão plantar, sinal de Babinski, manobras de
Brudzinski e Kerning, manobras de Balow-Ortolani, reflexo de Moro e de marcha. Fazer
ausculta cardíaca e pulmonar. Atentar para os sinais de esforço respiratório. Avaliar o abdome
(formato, presença de hérnias, coto umbilical, diástase do reto abdominal) e fazer palpação do
fígado. Observar a região genital, buscando assaduras, hipospádia, epispádia, hipertrofia de
clitóris, sinais de abuso, palpação ou não dos testículos na bolsa escrotal, fimose, hérnia
inguinal, torção testicular, presença de varicocele ou sinéquias. Medir a altura do bebê e
colocá-lo na balança.

Atendimento obstétrico:
Anamnese: Identificação, QP ou dúvidas, HDA, outras queixas, sintomas (hábito intestinal e
urinário), antecedentes pessoais, doenças crônicas, remédios, cirurgia prévia, alergia, vacina,
viagens recentes, antecedentes familiares (doenças psiquiátricas), malformações ou
gemelaridade na família, fumo (1 maço = 20 cigarros), etilismo (tipo), drogas ilícitas, atividade
física, alimentação, suplementos vitamínicos, escolaridade, condições socioeconômicas, ciclo
menstrual, anticoncepcional, IST, ITU, CO (há menos de 1 ano não repete), gestação anterior,
parto, puerpério, intercorrências, risco anterior, intervalo interpartal, amamentação,
desenvolvimento.

Gestação atual: Descoberta da gestação (identificado por exame ou não), calcular IG e DPP,
ácido fólico, ferro, gestação planejada (planejamento médico anterior), relação familiar, risco,
aceitação da gestação, sintomas clássicos (sangramento, disúria, hematúria, vômito, náusea,
dor, corrimento, polaciúria).

Exame físico: Sinais vitais, medidas antropométricas, IMC, PA, ectoscopia, exame de
consciência, palpação da tireoide e linfonodos, ausculta cardíaca, pulmonar, circunferência
abdominal, Leopold, altura uterina, BCF, exame ginecológico (se tiver queixa), exame dos
membros inferiores (edema, varizes e panturrilha se empastada ou não - trombose venosa
profunda).

Estratificação de risco: Fatores individuais, socioeconômicos, patologias da mãe e do feto,

antecedentes obstétricos.
Conduta: Exames do primeiro trimestre, suplementação vitamínica, tratar queixas,
encaminhar, marcar próxima consulta, fazer carteirinha da gestante, pré-natal d parceiro
(tipagem, HIV, hepatite B e sífilis), orientar sobre o hospital de cuidados posteriores, cadastrar
no SISpré-natalWEB, marcar consulta odontológica, marcar vacinas, se necessário.

Roteiro de consulta:
Anamnese: Identificação, QP ou dúvidas, HDA, sintomas (hábito intestinal e urinário),
antecedentes pessoais, doenças crônicas, remédios, cirurgia prévia, alergia, vacina, viagens
recentes, antecedentes familiares (doenças psiquiátricas), malformações ou gemelaridade na
família, fumo, etilismo, drogas ilícitas, atividade física, alimentação, suplementos vitamínicos,
escolaridade, condições socioeconômicas, ciclo menstrual, anticoncepcional, IST, ITU, CO,
gestação anterior, parto, puerpério, intercorrências, risco anterior, intervalo interpartal,
amamentação, desenvolvimento.

Gestação atual: Descoberta da gestação, calcular IG e DPP, ácido fólico, ferro, gestação
planejada, relação familiar, risco, aceitação da gestação, sintomas clássicos (sangramento,
disúria, hematúria, vômito, náusea, dor, corrimento, polaciúria).

Exame físico: Sinais vitais, medidas antropométricas, IMC, PA, ectoscopia, exame de
consciência, palpação da tireoide e linfonodos, ausculta cardíaca, pulmonar, circunferência
abdominal, Leopold, altura uterina, BCF, exame ginecológico, exame dos membros inferiores
(edema, varizes e panturrilha se empastada ou não - trombose venosa profunda).

Estratificação de risco: Fatores individuais, socioeconômicos, patologias da mãe e do feto,

antecedentes obstétricos.

Conduta: Exames do primeiro trimestre, suplementação vitamínica, tratar queixas,

encaminhar, marcar próxima consulta, fazer carteirinha da gestante, orientar sobre o hospital
de cuidados posteriores, marcar consulta odontológica e marcar vacinas.

Estatuto da criança e do adolescentes:

Criado em 1990. Antes disso as crianças eram vistas em adultos pequenos e incapazes. O
estatuto tem 2 livros, o primeiro dos direitos e o segundo das proteções. Considera-se criança
até 12 anos incompletos e adolescente até 18 anos. As crianças tem direito a proteção à vida e
saúde. São garantidos atendimentos pré-natal e perinatal para todas gestantes no sistema
único de saúde seguindo a regionalização. Idealmente o mesmo médico do atendimento pré-
natal de ser o que realiza o parto. As gestantes e nutrizes devem receber apoio alimentar
conforme a necessidade. Deve ser feito apoio psicológico conforme o que for preciso (NASF).
Apoio aos que desejarem optar pela adoção também deve existir. Deve ser preconizado o
aleitamento materno, mesmo para indivíduos proibidos de liberdade. Os hospitais devem
manter registro por 20 anos dos casos e identificar impressão digital da mãe e do filho e
plantar do filho. Os exames do RN são preconizados (pezinho, olhinho e orelhinha). Fornecer
declaração de nascimento com intercorrências do parto e desenvolvimento do neonato. O
alojamento de mãe e filhos é feito em conjunto. Portadores de deficiência receberão
atendimento especializado. Os medicamentos e as próteses necessárias deve ser fornecidos de
alguma forma para os pacientes. Em casos de internação deve haver possibilidade de
acompanhamento para os pais. Quando há suspeita de maus tratos deve ter a notificação para
o conselho tutelar. Em Toledo é acionado o CREAS, o conselho tutelar e o ministério público.
Mães que optarem por colocar o filho para adoção devem ser encaminhadas para a justiça da
infância e juventude. É obrigatória a vacinação das crianças. É proibido o trabalho para
menores que 14 anos, exceto em caso de aprendiz. O adolescente pode ser atendido sozinho,
já que deve ser reconhecido como indivíduo capaz. Tentar apoio familiar. Exigir
acompanhamento de outro profissional de saúde em momentos mais complicados (como
exame de mamas e preventivo). Quebra de sigilo em caso de risco para o adolescente e
situações mais complexas, como cirurgias.

* O conselho tutelar pode contar 5 integrantes maiores que 21 anos, residentes do local e
éticos. As reeleições são feitas a cada 3 anos. O caráter investigativo é feito pelo ministério
público informado pelo conselho.

* Identificar autistas até os 18 meses da vida para evitar perdas de desenvolvimento.

* Se for identificado um caso de maus tratos ou descuido com uma criança a mãe tem 10 dias
para continuar a ver o filho, após isso a criança será colocada para adoção.

CRAS (prevenção e promoção) é como a atenção básica e o CREAS (impedir evolução e

comorbidades) é como o atendimento secundário da assistência social. No CREAS é feito um
estudo social do caso em particular.

ALEITAMENTO MATERNO
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
Lactogênese:
Fase I – Preparação da mama para a amamentação, durante a gravidez por ação de estrogênio e progesterona.
Fase II – Liberação da prolactina e secreção do leite (produção ?).
Fase III (galactopoiese) – Mantém-se por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê (ocitocina).

Ocitocina:
Liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção, visão, cheiro e choro da criança, além de fatores
emocionais como motivação, autoconfiança e tranquilidade.

* O leite é secretado no terceiro ou quarto dia no pós parto mesmo sem estímulo de sucção.

Secreção do leite:
Primeiros dias - Pequena, menor que 100ml/dia.
A partir do quarto dia - Em média, 600ml/dia.
Sexto mês - 800m/dia.

COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO

 Água: Maior componente do leite, faz regulação de temperatura;

 Proteínas: Colostro – rico em imunoglobulinas (IgA), Leite – principais proteínas são a caseína e proteínas
do soro;
 Lipídios: Fornecem cerca de 50% da energia do leite. Contribui com ácidos graxos de cadeia longa (PUFA):
w-6 (araquidônico) e w-3 (docosaexaenoico) – importantes componentes do cérebro e sistema nervoso;
 Carboidratos: Mais abundante é a lactose, que favorece absorção de cálcio e fornece galactose para
mielinização.
  Vitaminas e minerais: São divididos em macrominerais (potássio, cloro, cálcio, sódio, fósforo e magnésio)
e microminerais (zinco, ferro, cobre, iodo, cromo, selênio, flúor, manganês). Ainda são encontrados como
íons monovalentes (sódio, potássio, cloro) ou divalentes (cálcio, magnésio, citrato). Zinco é mais presente
no colostro, ferro, Vitamina D e K, sendo essas duas últimas insuficientes só pela amamentação materna.
A vitamina K é administrada no bebê logo após o parto e a vitamina D é suplementada. A quantidade de
vitamina E depende da quantidade de lipídeos.

DEFINIÇÕES DE ALEITAMENTO MATERNO

AM exclusivo: Leite materno.

AM predominante: Leite materno + água, bebidas à base de água, suco de frutas e fluidos rituais.
AM: geral, independente de outros alimentos.
AM complementado: Leite materno + alimentos complementares.
AM misto ou parcial: Leite materno e outros tipos de leite, como fórmulas.

BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO

Para a mulher: Menor sangramento pós parto, menor risco de anemia, efeito contraceptivo (6 meses), recuperação
mais rápida do peso após o parto, menor risco de câncer de ovário, endométrio e mama, melhor controle da
glicemia e menor risco de osteoporose.

Para a criança: Redução da mortalidade infantil, proteção contra diarreia, infecções respiratórias, alergias, HAS,
hipercolesterolemia, DM II e obesidade. Promoção do crescimento, desenvolvimento cognitivo, desenvolvimento da
cavidade bucal e vínculo afetivo.

* O uso de leite de vaca antes de 4 meses aumenta o risco para DM1.

Para a família, instituição e sociedade: Melhora a economia com a alimentação do RN (mamadeiras, bicos, gás de
cozinha), gastos com consultas e medicamentos, reduz poluição ambiental e melhora qualidade de vida (menos
falta dos pais no trabalho).

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS DURANTE A LACTAÇÃO

Dieta variada, consumindo frutas, vegetais e alimentos ricos em vitamina A, evitar dietas restritivas, consumir pouca
cafeína (pode levar a irritabilidade e insônia em alguns bebês), fracionar alimentação em 3 refeições e 2 lanches,
consumir 3 ou mais porções de leite ou derivados ao dia e ingerir líquidos suficientemente para saciar a sede, sem
excesso (pode diminuir a produção de leite). Alimentos formadores de gases, como feijão, refrigerante ou
preparações que englobam ar podem causar cólica nos bebês.

* Para avaliar problemas alimentares no lactente deve ser feita a prova terapêutica, em que o alimento é retirado
por um tempo para observar a reação da criança.

ORIENTAÇÕES PARA O ALEITAMENTO MATERNO

O aleitamento exclusivo deve ser até 6 meses de vida e complementar até 2 anos ou mais. Deve ser feito em livre
demanda (de 8 a 12 vezes ao dia), os medicamentos deve ser controlados (maioria compatível, mas devem ser
evitados aqueles com possíveis riscos ou sem estudos), deve ser evitada a amamentação ao se usar drogas de forma
esporádica, fazendo a ordenha nesse período. O tabagismo não contraindica amamentação já que os benefícios são
maiores que os riscos, contudo existem possíveis efeitos no desenvolvimento da criança e diminuição da produção
do leite.Deve ser evitado o fumo, principalmente próximos das crianças. Esse deve ser realizado após a mamada. O
álcool pode modificar o odor e sabor do leite, levando à recusa.

Classificação dos fármacos para uso durante a amamentação:

Fármacos seguros para uso durante amamentação: Sem efeito negativo.
Fármacos moderadamente seguros: Sem estudos em gestantes, mas tem possíveis riscos para lactentes.
Fármacos que devem ser usados com cautela: Há risco ao lactente ou a produção do leite. Deve ser levado em
contra o risco-benefício. Usados quando não há opções melhores disponíveis. A dose deve ser menor e em menor
tempo.
Fármacos contraindicados: Há danos aos lactentes e devem ser interrompidos.

TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO

Roupas adequadas (mamas expostas e bebê com braços livres), posição confortável (com apoio aos pés em nível
mais elevado), bebê próximo à mãe (barriga com barriga), corpo e cabeça do bebê alinhados, braço do bebê não
deve estar pressionado entre os corpos, as nádegas devem estar firmemente apoiadas, o pescoço do bebê deve
estar levemente estendido, mãe deve segurar a mama de maneira que a aréola fique livre (em C e não em forma de
tesoura).

A mãe deve esperar o bebê abrir a boca e abaixar a língua antes de colocá-lo no peito (língua sobre a gengiva
inferior e curvada para cima nas bordas laterais), bebê deve abocanhar parte da aréola, tocando a mama com o
queixo, narinas devem estar livres, lábios do bebê devem estar curvados para fora, mandíbulas devem estar se
movimentando, deglutição deve ser audível e visível.

Sinais incorretos: Bochechas encovadas, ruídos de língua, mama esticada, mamilos com estrias vermelhas, áreas
esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta ou dor.

* A mama muito cheia apresenta aréola tensa, endurecida, dificultando a pega. Deve ser retirado leite
manualmente antes.

Proibição ao AM:
Mães com HIV, HTLV I e HTLV II, usando medicamentos incompatíveis (antineoplásicos ou radiofármacos) com
amamentação ou criança portadora de galactosemia (não digere lactose).

Interrupção temporária da AM:

Mãe com herpes simples e vesículas nas mamas, mãe com varicela (vesículas 5 dias antes do parto ou 2 dias após o
parto exige isolamento da mãe até que lesões virem crostas e o bebê deve receber imunoglobulina humana
antivaricela zoster até 96 horas após nascimento), mãe com Chagas em fase aguda ou com sangramento mamilar
ou com abscesso mamário até drenagem e medicação.

Casos não contraindicados:

 Mãe com tuberculose: Se não tratadas ou 2 semanas após o tratamento (ainda bacilífera) deve ser usado
máscara durante a amamentação e o contato deve ser restringido. RN deve receber isoniazida por 3
meses e fazer teste tuberculínico após. Se o bebê tiver contraído a doença deve avaliar o caso e pode ser
usada isoniazida por mais 3 meses. Se o teste der negativo deve receber BCG sem medicamento.
 Hanseníase: Manter amamentação e tratar mãe (primeira dose de rifampicina é suficiente para não ser
mais bacilífera).
 Hepatite B: Vacina e imunoglobulina após nascimento.
 Hepatite C: Prevenir rachaduras, pois não se sabe o real risco de transmissão.
 Dengue: Leite contém fator antidengue, não contraindica.

Casos especiais:

 Nova gravidez: Possível manter amamentação, mas algumas crianças param espontaneamente.
Interromper em caso de risco de parto prematuro.
  Gêmeos: Normalmente suficiente. Nos primeiros dias cada lactente amamenta separadamente até ter
boa pega e como for possível deve-se iniciar a mamada simultânea. A mãe pode ficar sentada com um
bebê na forma tradicional e o outro na posição invertida (corpo embaixo da axila, segurando sua cabeça
com a mão e o corpo apoiado em uma almofada). Deve ser feito o rodízio de posições.
 Criança com má formações orofaciais: Expressão manual do leite para amaciar mamilo e oclusão da fenda
com o dedo da mãe. Mamilo em direção ao lado oposto à fenda. Bebê semi-sentado para evitar refluxo do
leite pelas narinas. Em caso de fissuras labiopalatais deve haver acompanhamento constante da equipe.
 Crianças com distúrbios neurológicos: Incoordenação motora, dificuldade na deglutição e sucção deve ser
feita a ordenha. A região perioral e a sucção devem ser estimuladas com o dedo mínimo na boca para
posterior mamada com orientação profissional. Na síndrome de Down há hipotonia que dificulta a
mamada e deve ser acompanhado.
 Refluxo: Se resolve espontaneamente e tem sintomas mais brandos com a AM.
 Mãe com necessidades especiais: Exige apoio externo.

Ordenha do leite: Alivia desconforto de mama cheia, mantém a produção e pode ser doado. Pode ser manual
ou com bombas. Deve ser feito em posição confortável, tórax curvado sobre o abdome (facilitar
saída).Massagear com a ponta dos dedos da base à aréola. Posicionar dedos em “C”, polegar na aréola acima do
mamilo e dedo indicador abaixo, sustentando o seio com os outros. A mão usada é a ipsilateral ou bimanual.
Deve ser feita pressão com os dedos ao tórax e depois soltar, deve alterar as posições dos dedos para atingir
todas as regiões. Alternar mamas até esvaziar completamente (20 à 30 minutos por mama).

SITUAÇOES DE INTERVENÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE

RELACIONADAS À MÃE

 Mamilos invertidos ou pseudoinvertidos: Causados por mamilos que possuem aderências na base e
dificultam preensão por parte da criança. Deve ser ajudada a amamentação nas primeiras vezes para
promover confiança materna, instruir sobre técnicas que aumentam o mamilo e realizar ordenha até que
seja possível a mamada.
 Dificuldade para amamentar: Causadas por desconhecimento ou inexperiência e devem ser feitas
orientações. Deve-se informar sobre a perda de peso do bebê nos primeiros dias de vida.
 Lesões mamilares: Causas por pega inadequada, sucção não nutritiva prolongada, higiene frequente da
região, uso de cremes e pomadas (podem causar alergias e devem ser removidos antes da mamada),
ingurgitamento, mamilos curtos, pouco protrusos ou invertidos, uso impróprio da bomba de extração,
disfunções orais na criança, uso de protetores de mamilo, exposição prolongada a forros úmidos,
interrupção inadequada da sucção ou candidíase mamilo-areolar (favorecida por umidade, lesões, uso de
antibióticos ou contraceptivos e esteróides, gera prurido, queimação e dor. Pode levar a placas brancas
fixas na boca da criança pela descamação). Deve ser orientado a passar leite nos mamilos, expor ao ar,
interromper temporariamente se forem lesões grandes (retornar 2 a 3 dias após o início da cicatrização),
iniciar pelo mamilo sadio e mamar em posição invertida. Em candidíase, tratar mãe e bebê localmente.
 Ingurgitamento mamário: Causada por AM inadequada. Corrigida por massagem, ordenha manual
anterior, posições variadas, usar sutiã firme, evitar uso de conchas, calor local ou compressas frias (após
20 minutos tem efeito rebote).
 Produção de leite insuficiente (falsa insuficiência): Causada por pega incorreta, mães tabagistas e
usuárias de álcool, ingurgitamento, drogas que interferem na produção, cansaço e estresse, cirurgia
mamária, insegurança, dificuldade de ordenha, sensação de flacidez, leite fraco (queixa cultural).
Estimular repouso da mãe.
 Mastite: Pode evoluir para abscesso ou septicemia causada por Staphylococcus epidermidis,
Enterobacter, Klebsiella sp, E. coli ou Staphylococcus aureus (principal). Estimulada por fatores que
acumulem leite nas mamas como mamadas com horários fixos. Deve ser feita retirada do leite, repouso,
uso de sutiã firme, analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos. Se não houver regressão de sintomas
após 48 horas do início da medicação deve ser encaminhado (risco de abscesso).
 Ducto bloqueado: Presença de nódulos localizados dolorosos, com hiperemia e calor. Causado por
esvaziamento inadequado, cremes que bloqueiam poros ou pressão local. Devem ser retirados pontos
esbranquiçado no mamilo com uma toalha ou agulha esterilizada.
 Fenômeno de Raynaud: Isquemia intermitente dos mamilos causada por vasoespasmo. Inicialmente
pálidos e dolorosos (antes, durante e após as mamadas) que leva à cianose e hiperemia. Causado por
 resposta ao frio, compressão anormal dos mamilos ou traumas mamilares. Melhora com técnica correta,
compressas mornas para alívio da dor, evitar uso de cafeína ou nicotina e usar medicação se necessário.

* A criança apresenta períodos de aceleração do crescimento e que aumenta a demanda de leite. Duram de 2 a 3
dias entre o 10 e 14 dia, entre 4 a 6 semanas e 3 meses.

RELACIONADAS À CRIANÇA

 Dificuldade de apreensão correta: Causado por RN longe da mãe e desalinhado, mamilos semiprotrusos e
malformados, ingurgitamento, uso de protetores e chupeta, prematuridade ou PIG. Estimular abertura da
boca do bebê antes de realizar a prensão (mamilo no lábio inferior), pingar leite na boca deste e testar a
flexibilidade do mamilo.
 Dificuldade de sucção: Causada por imaturidade do reflexo de sucção, confusão de bicos, postura
inadequada, mamas muito volumosas, muito leite ou obstrução nasal.Deve ser ordenhado pequena
quantidade de leite antes da sucção.
 Criança que dorme no peito: Ocorre naturalmente, em PIGs ou prematuros, por uso de medicamentos,
intervalos curtos entre mamadas, uso de chás, água ou outros leites. Deve-se manter a criança
desagasalhada durante mamada na posição de “cavalinho”(criança sentada na perna da mãe),
estimulando a criança durante mamada, aumentar intervalo entre mamadas, mas sem passar de 4 horas,
tocar nos pés ou mãos para acordar a criança, mamar em locais diferentes e não oferecer outros líquidos
ou alimentos.
 Choro frequente: Comum e não deve levar a sacudir o bebê (consequências graves). Causado por
cansaço, desconforto ou fome e por estar recebendo mais leite anterior que o necessário. Orientar
mamada guiada pelo bebê.
 Recusa do peito: Causada por uso de bicos, chupetas, mamilos diferentes ou protetores de silicone. Pode
usar o sistema de nutrição suplementar, a translactação, que aumentar o volume de leite e acalmar a
criança.
 Ganho de peso inadequado: Causa pode ser fisiológica nos primeiros 7 a 10 dias (perda de 10%
recuperado no 15 dia), por erro na técnica ou doença. Deve ser avaliada a frequência e característica das
eliminações urinárias e intestinais. Fazer acompanhamento semanal. O bebê em AME deve ganhar 18 a
30g/dia e ao final do primeiro mês, deve ser superior a 500g.

MALEFÍCIOS DOS BICOS E MAMADEIRAS E RISCOS DA ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL

Há risco de contaminação para o bebê, visto que o uso de mamadeiras diminui a AM e diminui a proteção natural
dessa e pode ser veículo de transmissão de bactérias pela dificuldade de higienizar tais objetos. O uso de
mamadeiras também aumento o risco de cáries, já que mais leite fica acumulado ao redor dos dentes antes da
deglutição. Mesmo o leite de vaca tendo mais cálcio, sua biodisponibilidade é menor e pela sobrecarga de
proteínas, pode haver problemas renais maior excreção desse cálcio. A exposição ao leite de vaca nos primeiros
dias aumenta o riscos de desenvolver alergia ao leite de vaca.

PROTEÇÃO LEGAL À AM

A licença maternidade é fornecida durante 120 dias e o período é escolhido. É fornecido um benefício se for
prorrogado por 180 dias ou um mês após o parto. O direito de garantia à emprego impede que gestantes sejam
demitidas sem justa causa até 5 meses após o parto. O direito à creche obriga empresas com mais de 30 mulheres
acima de 16 anos a terem uma creche no local ou com alguma parceria. São oferecidas pausas para amamentar, 2
de 30 minutos em uma carga horária de 8 horas até 6 meses de idade. É proibido propaganda de fórmulas infantis,
bicos, chupetas, mamadeiras, protetores e é obrigatório nas embalagens promoção à AM.

* Primeira infância é após a fase de lactente até 3 anos de idade.

BANCO DE LEITE HUMANO

Para que a mãe possa doar leite ela deve estar saudável, ter excesso desse e não ter contraindicações à AM. A
coleta deve ser feita em um pote de vidro com tampa plástica, fervido por 15 minutos e identificado com nome,
data e hora. Deve ser armazenado com freezer ou congelador, podendo ser usado até 15 dias se congelado ou 12
horas se refrigerado. O leite deve chegar ao banco em 10 dias para ser pasteurizado em até 15 dias.
ESTRATÉGIAS PARA A AM

 Iniciativa Hospital Amigo da Criança: Deve estimular os 10 passos para a amamentação adequada,
permitir acompanhante ao RN internado e UCI neonatal durante a permanência. A mãe deve ser auxiliada
a realizar a amamentação na primeira meia hora após o parto. Devem ser criados grupos de apoio e
praticar o alojamento conjunto.
 Método canguru: Estimular contato pele-pele entre o bebê prematuro ou PIG e a mãe até adotar a
posição canguru. Promove vínculo, controle térmico, estimulação sensorial, desenvolvimento correto e
otimização de leitos.
 Estratégia amamenta e alimenta Brasil: Promove os dois aspectos corretos nas UBSs.
 Mulher trabalhadora que amamenta: Promove respeito à mulher que amamenta em empresas públicas
ou privadas. São criadas salas de apoio à amamentação.