I.

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES MASA

CORP
ORAL
PRESI FRECUEN FRECUEN TEMPERA TEMPERAT P TALLA
110/
PERIM
ÓN
ARTER
CIA
CARDIAC
CIA
RESPIRA.
18 TUR
BUCA
UR
AXILAR
36.5 E
S
m ETRO
CEFALI
IAL
70 A min min L°C °C
º O
K
C cm

CP=CON EVIDENCI DE PATOOGIA MARCAR “X” Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R=REGIONAL R=SIS
ANOTANDO EL NUMERO Y LERA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
EMICO
C P SP S C P SP S CPSP

CP P CP P
1RPIELY
FANERAS x 6R BOCA x 11R ABDOMEN x 1S ORGANOS DE x 6S URINARIO x
LOS
2R CABEZA
x 7R ORO FARINGE x 12R COLUMNA x SENTIDOS x 7S MUSCULO x
VERTEBRAL ESQUELETICO
2S RESPIRATORIO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO 8S ENDOCRINO
x x x VASCULAR x x
4R OIDOS 9R AXILAS-MAMAS 14R MIEMBROS 4S DIGESTIVO 9S EMO
x x SUPERIORES x x LINFATICO x
5R NARIZ 15R MIEMBROS 5S GENITAL 10S
x 10R TORAX x INFERIORES x x NEUROLOGICO x
Examen físico General
 Presión arterial: 110/70 mmHg
 Frecuencia Respiratoria: 18 RPM
 Pulso: 86 LPM
 SAT O2: 85%
 Paciente somnolienta y afásica, Glasgow 6/15 (O:2; V: 2; M:2)
Examen físico regional:

 Piel y faneras: Coloración normal humedad, turgencia y movilidad conservadas

 Cabeza: Relación cráneo corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. No hay
presencia de lesiones.
 Ojos: Pupilas isocóricas, hiporreactivas
 Cuello: Buena movilidad, con pulso carotideo presente, no se palpan adenopatías ni
masas
 Tórax: Simétrico y normolíneo, sin lesiones, se observan movimientos respiratorios
disminuidos y expansibilidad disminuida. A la Palpación no presenta dolor a nivel de las
estructuras óseas y grupos musculares. sin presencia de masas y sin signos de
anormalidad, disminución de murmullo vesicular, estertores bilaterales basales, ruidos
cardiacos normales, ausencia de soplos.
 Abdomen: Abdomen simétrico, cicatriz de Kocher, no se observan más lesiones e
implantación de ombligo normal, se auscultan ruidos hidroaéreos disminuidos, no se
auscultan soplos, presenta sensibilidad dolorosa en epigastrio y mesogastrio a la palpación
profunda, maniobra renal de Guyon negativo, Blumberg -, Cope-, puntos uretrales
positivos en ambos lados, no se palpan masas ni visceromegalias, timpanismo conservada.
 Lumbar: Simétrico, maniobra puño-percusión Murphy y Giordano negativo.

8 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PREDEF

DIAGNOST
ICOS
CIE
PREDEF
1 Infeccion urinaria CIE10-N39 x
4

2 Falla renal aguda AKIN II CIE10-N17 X 5

3 6
 9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS YEDUCACIONALES
ecografía reno-vesical
Tratamiento:
Nada
a
por vía oral, Hidratación lactato 300ml IV en bolo luego 100 ml/h, paracetamol Ig IV
HORA MEDICO FIRMA
FIN Guamán Galeas Jacqueline Paola Grupo

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA - NEFROLOGÍA
NOMBRE: Jacqueline Paola Guamán Galeas
PARALELO: M7-10 HGDC
DOCENTE: Dr. Juan Carlos Heredia
DATOS DE FILIACION
Paciente femenina de 80 años, María Teresa Tata Taboada, con cédula de ciudadanía número
1703461101, nacida el 01 de enero de 1939 en Pichincha, reside actualmente en pisulí, no posee nivel
de instrucción ni ocupación actual, estado civil casada, tres hijos, ningún aborto, se considera de etnia
mestiza, lateralidad derecha, y grupo sanguíneo O+.
Familiar de la paciente fue quien colaboró con el interrogatorio.

SEXO NUMERO DE HOJA

ESTABLE N APE HISTORIA CLINICA
CIMIENT O LLID
O M O
B
R
E DESCRIBIRABAJO,ANOTANDOEL NUMERO
2 ANTECEDENTESPERSONALES FUM=FECHAULTIMAMENSTRUACIONFUP=FECHAULTIMOPARTOFUC=FECHAULTIMACITOLOGIA
HGDC CORRESPONDIENT M
E
F

1.
VACUN
5. ENF.
ALERGICA
María
9. ENF.
NEUROLO
13. ENF.
TRAUMATI
Tata
17.
TENDENCIA
21.
ACTIVIDAD
MENAR
QUIA x
13 MENOPA
USIA - CI
CL
regul 170346110
VIDA
n
SEXUA
AS - -EDAD- L
Teresa
GICA CA
Taboada
SEXUAL FISICA EDAD- ª OS
ar 1 o
ACTIV
A
2. ENF. HI
PERINATA
6. ENF.
1 MOTIVODECONSULTA
CARDIACA METABOLI
10. ENF.
CA
14. ENF.
QUIRURGI
CA
18.
RIESGO
SOCIAL
22. DIETA Y
3
GE
3 PAR
0 0 ABOR
3
ANOTARLACAUSADELPROBLEMAENLAVERSIONDELINFORMANTE
HABITOS ST TOS TOS
CESAREAS JO
S
L A VI
A Pérdida de apetito C V
OS
3. ENF. 7. ENF. 15.
B
INFANCIA
hematemesis
RESPIRATO
RIA
11. ENF.
HEMO
LINF.
ENF.
19.
RIESGO
LABOR
D
23. RELIGION
Y CULTURA
F
U 46 años F
U
F
U
BIO
PSI
ME M P C A
NTA AL
L
12. ENF.
4. ENF.
ADOLESCE
NCIA
8. ENF.
DIGESTIVA URINARIA
16. ENF.
TRANSM.
20.
RIESGO
FAMILI
24. OTRO METODOD
EP. no TERA
PIA
HORMO
COL
POS
M
AM
SEX. FAMILIA CO O-
AR R NAL PIA
GR
AFI
A

1.Refiere vacunación completa

5. Enfermedad alérgica: No refiere alergias
6. Enfermedad cardiaca: Hipertensión arterial con tratamiento que no especifica
9. Enfermedad neurológica: demencia senil
14.Enfermedad quirúrgica : colecistectomía
21. Actividad física: No realiza
22. Hábitos:
 Alimenticios: Refiere dieta hipocalórica, 3 veces al día, bajo consumo de fibra y lácteos
 Digestivos: Refiere 2 deposiciones a la semana, de aspecto y frecuencia normal.
 Urinarios: Actualmente con sonda urinaria, con cambio de coloración a café claro, refiere
el uso de pañal desde hace 2 años, por incontinencia urinaria.
 Tabaco: No refiere
 Exposición a biomasa: si refiere desde su niñez hasta la actualidad
 Alcohol: No refiere
 Drogas: No refiere
 3ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIRABAJOANOTANDOELNUMERO.
2.
1.
CARDIO DIABE
3. ENF.
C.
VASCU
4.
HIPER
TENSI
5.
CANC
x 6.TUBE
RCU
LOSI
7.
ENF.MENTA
8. ENF.
INFECCI
OSA
9.
MALFORMA
10. OTRO
PAT TES CION
LAR ON ER S L

Consultado y negado

CRONOLOGIA,LOCALIZACIÓN,CARACTERÍSTICAS,INTENSIDAD,CAUSAAPARENTE,FACTORESQUEAGRAVANOMEJORAN,SÍNTOMASASOCIADOS,
4ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

Familiar de paciente refiere que desde hace más o menos un mes de evolución y sin causa aparente una
pérdida de peso, pérdida del apetito, decaimiento y cefalea. Refiere familiar que aproximadamente hace
48 horas este cuadro clínico se acompaña de náuseas que llegan al vómito con contenido hemático
(negras), con repeticiones de cuatro veces, autolimitadas y de poca cantidad, acompañada de dolor
abdominal de moderada intensidad, localizada en epigastrio por lo que acude a este establecimiento de
salud. Paciente ingresa a emergencia el 23/06/2019 a las 00:00, hemodinámicamente estable, se coloca
Venoclisis y es medicada con paracetamol 1g iv c/8h, TA: 112/68 FC: 86, afebril.
Al momento se encuentra somnolienta y hemodinámicamente estable.
CP=CONEVIDENCIADEPATOLOGIA:MARCAR"X"YDESCRIBIRABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE
5. REVISIONACTUALDEORGANOSYSISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRACORRESPONDIENTES PATOLOGIA: MARCAR "X" Y NO
DESCRIBIR
C P SP CP S C P SP CP S CPSP

P P
1 ORGANOS
DELOS x 4 ARDIOVASCUL x 7 GENITAL x MUSCULO
10 ESQUELETICO x 13 EMOLINFATI x
SENTIDOS AR CO
2 RESPIRATORIO x 5 DIGESTIVO
x 8 URINARIO x 11 ENDOCRINO x 14 ERVIOSO
x

 Dolor: Familiar niega dolor en otros sistemas

 Fiebre: Consultado y negado
 Peso: Pérdida de peso considerable en un mes
 Palpitaciones: Consultado y negado
 Edemas y ascitis: Consultado y negado
 Síncopes y lipotimias: Consultado y negado
 Palidez o rubicundez: Si refiere
 Disfagia: Consultado y negado
 Odinofagia: Consultado y negado
 Pirosis: Consultado y negado
 Regurgitación: Consultado y negado
 Náusea: Si refiere de 48 horas de evolución
 Vómito: Si refiere durante algunas ocasiones, apareció conjuntamente con las náuseas cuatro
veces
 Hematemesis: Si refiere
 Eructos: No refiere
 Diarrea: No refiere
 Estreñimiento: Si refiere de 1 año de evolución
 Melenas: No refiere
 Ritmo y frecuencia urinaria: Pañal el cual se cambiaba 4 veces al día
 Disuria: Consultado y negado
 Tenesmo vesical: Consultado y negado
 Incontinencia: Si refiere de 2 años de volución por lo que requirío el uso de pañal
 Hematuria: No refiere
 Coluria: Refiere color café al momento de colocación de sonda al ingresar a emergencias
  Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: No refiere
 Sudor: Consultado y negado

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma
-Eritrocitos 3.390.000 xcc; Hto 34.6%, Hb 10,9 g/dl; HCM 12.1 pg; VCM 102 fL; ADE 12.2%.
-Leucocitos 14.6400 xcc (neut 82.2%, linf 10.3%)
-Plaquetas 184.000 xcc.
Interpretación: leucocitosis Neutrofilia, anemia normocítica normocrómica
Química sanguínea
-Glucosa 112 mg/dl
-Urea 255.13 mg/dl
-Creatinina 2.16 mg/dl;
Interpretación: azoados elevados
Electrolitos
-sodio 148.27
-potasio 4.14
-cloro 115.73
Interpretación: hipernatremia e hipercloremia con normokalemia
Orina
-ámbar
-Aspecto turbio
-pH urinario 8
-Densidad urinaria 1.008
-Nitritos NEGATIVO
-Enterasa leucoitaria ++
-Proteína ++
-Glucosa NEGATIVO
-Cetonas NEGATIVO
Urobilinógeno ++ (4mg/dl)
-Sangre + (11-20 células/campo)
-Hematíes 8-10/campo
-Células redondas 6
-Células epiteliales 3/campo
-Leucocitos 36
-Bacterias +++
-Cilindro granuloso 1-3/campo
-Bacilos G- ++
-Cocos GRAM POSITIVOS ++
Interpretación: enterasa leucocitaria, hematuria, leucocituria, bacteriuria

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN SUPERIOR:

Hígado: no se observan lesiones ni cambios en morfología
Vías biliares intra y extrahepáticas: no dilatadas
Vesícula biliar: ausente por antecedente quirúrgico
Páncreas: morfología normal
Riñones: forma y tamaño conservado, incremento de ecogenicidad a nivel cortical de manera
bilateral, presencia de ectasia del sistema pielocalicial bilateral de predominio izquierdo, sin evidencia
de litiasis este nivel. Vejiga: distendida de paredes delgadas
No se evidencia líquido libre en la cavidad abdominal al momento del estudio.
Interpretación: Hidronefrosis grado II de manera bilateral
PENDIENTE ESTUDIO POR ENDOCOPÍA
Análisis:
1.- Filtrado glomerular:
CrCl Cockroft-Gault: 19.04 mL/min/1.73 m^2
MDRD: 21.94 mL/min/1.73 m^2
CKD-Epi: 32.3 mL/min/1.73 m^2
 Función renal disminuida grado IIB
2.- Osmolaridad plasmática
345.23 mOsm/Kg
3.- Defina enfermedad renal aguda o crónica
Falla renal aguda AKIN II
4.- Trastornos que presenta
Leucocitosis Neutrofilia, anemia normocítica normocrómica
Azoados elevados
Hipernatremia e hipercloremia con normokalemia hiperosmolar euvolemica
Esterasa leucocitaria, hematuria, bacteriuria (cocos y bacilos Gram Positivos)
Hidronefrosis grado II bilateral
5.-Resumen clínico
La paciente presenta hematemesis de 48 horas de evolución, laboratorio reporta anemia normocítica
normocrómica, pendiente estudio por endoscopía. Paciente presenta además dolor abdominal
localizado en epigastrio y mesogastrio tipo cólico, al examen físico, Signo de Bloomberg (-), Signo
de COPE (-), punto de McBurney (-), puño percusión derecha (-) y puntos ureterales dolorosos a
los dos lados, no reporta alza térmica, el laboratorio arroja presencia de esterasa leucocitarias,
hematuria y bacteriuria (cocos y bacilos Gram Positivos ) y estudios de imagen que describen
incremento de ecogenicidad a nivel cortical de manera bilateral, presencia de ectasia del sistema
pielocalicial bilateral de predominio izquierdo, que diagnostica Hidronefrosis grado II CIE10-N131.
10.- Tratamiento
Nada por vía oral, Hidratación lactato 300ml IV en bolo luego 100 ml/h, paracetamol Ig IV
11.- Diagnósticos diferenciales
Megacálices y megauréter congénito
Quiste del seno renal
Pelvis extrarrenal

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Hidronefrosis como cáncer papilar renal
El carcinoma renal papilar (CRP) es un subtipo histológico establecido del carcinoma renal. Los
detalles clínicos e histológicos fueron descritos en 1976. Representa aproximadamente el 7-15 % del
total. Predomina en varones en proporción 2:1. Su edad media de presentación se sitúa entre los 50 y
55 años. Suelen ser multifocales. Generalmente encontramos trisomías en 7, 16 y 1, con pérdida del
cromosoma Y.
Se han descrito variantes histológicas que incluyen trabecular, tubular, escleroso, alto grado y sólida.
Se ha descrito su asociación con insuficiencia renal crónica. Es denominado también carcinoma
cromofílico por la basofilia citoplasmática mostrada. Se han definido dos patrones histológicos,
basados en anormalidades genéticas, estadio tumoral, número de mitosis y las tasas de proliferación
celular. Los tumores suelen estar bien delimitados, con localización excéntrica en la corteza, con
hemorragia y necrosis asociada.
Este tipo de neoplasia se asocia con otros tipos de carcinoma de células renales. Su arquitectura es
papilar o túbulo-papilar con células epiteliales dispuestas en capas sobre finos tallos vasculares.
Existen dos tipos de CRP definidos por Delahunt y Eble como tipo 1 y 2. El tipo 1 es el más frecuente
con células pequeñas, con escaso citoplasma, siendo pequeños sus núcleos así como nucléolos (grados
1 y 2 de Fuhrman). El tipo 2 muestra papilas más irregulares con células más grandes, con núcleos
grandes y nucléolos prominentes (grado 3 de Fuhrman). Es una clasificación que se correlaciona con
el estadio y la evolución, siendo el tipo 2 el de peor pronóstico.
Clásicamente el CRP se ha asociado con un pronóstico más favorable que el carcinoma de células
renales.
También se han obtenido resultados contradictorios en otras series. Las anomalías básicas
cromosómicas se han encontrado en tumores localizados y no infiltrativos, mientras que las formas
más agresivas en su presentación tienen más anormalidades genéticas asociadas, como ocurre en el
tipo 2.
El estadio tumoral en el momento del diagnóstico es un parámetro pronóstico importante. El tumor
presentado muestra factores pronósticos desfavorables: invasión de grasa perinéfrica, metástasis
sincrónica ureteral, grado nuclear 3 de Fuhrman, subtipo 2, masa superior a 10 centímetros. El efecto
beneficioso de la cirugía radical como único tratamiento se consigue en pacientes con un único foco
metastásico resecable y menos de 60 años, con un nivel ECOG de 0-1. No parece responder a quimio-
inmunoterapia, por lo que su tratamiento más adecuado sigue siendo la cirugía radical. Se han descrito
metástasis ureterales y vesicales de carcinoma renal de células claras, pero no se encuentra en la
literatura la descripción de metástasis en uréter teniendo como origen un CRP.
Referencia:
1. Up To Date: Mancilla-Jiménez R, Stanley R, Blath R. Papillary renal cell carcinoma. A clinical,
radiologic, and pathologic study of 34 cases. Cancer Jun 2016. | This topic last updated: Apr 20,
2016).