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INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS)

Fisiologia do trato respiratório superior: Clearence mucociliar, Macrófagos, IgA e IgG,


Enzimas (Lisozima), Anel linfoide da faringe ou anel de Waldeyer.
Em caso de infecções ocorre a destruição de células, acarretando a liberação de citocinas
vasodilatadoras, gerando a coriza. Isso leva a uma desidratação que deixa o muco mais
denso, dificultando a eliminação dele. Para adultos, o vírus Influenza é o mais
importante, já para crianças, o vírus Sincicial respiratório é o mais prevalente.

Resfriado Comum.
Causados por Rinovírus (30 a 50%), Coronavírus (10 a 15%), Adenovírus, Parainfluenza.
Em crianças menores de cinco anos pode levar a pneumonia (crianças não entraram em
contato com muitos vírus, por isso são mais susceptíveis).

Gripe.
Principais causadores é o vírus Influenza A e B. Quando vírus humanos e vírus de animais
entram em contato, podem cruzar informações, levando a mutações onde não há
resposta imune específica, podendo levar à pandemia (Ex.: Gripe suína). Pacientes de
risco envolvem os idosos, crianças menores de dois anos, imunocomprometidos,
doenças crônicas e gestantes.
Complicações: Pneumonia (muito frequente), bronquiolite, meningite, otite média,
rinossinusite, faringoamigdalite, Síndrome Respiratória Aguda Grave. Obs.: Infecções
virais podem propiciar infecções bacterianas.
O paciente pode desenvolver Síndrome Gripal, onde apresenta de forma aguda com
febre, mesmo que referida, mais tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos
sintomas: Cefaleia, mialgia ou artralgia.
Síndrome respiratória aguda grave – O paciente deve ser hospitalizado. É caracterizada
por dispneia, com persistência ou aumento de febre por mais de três dias (pode indicar
pneumonite pelo vírus Influenza, ou uma infecção bacteriana secundária), piora dos
sintomas GI, mialgia intensa. Pode apresentar miosite (aumento de LDH e CK sérica),
linfocitopenia, Síndrome de Reye.

Influenza
 Influenza tipo A, B e C (C normalmente não causa infecção). O vírus apresenta
proteínas antigênicas virais, a nucleoproteína (NP) e a Proteína Matrix (M), além
de hemaglutinina (HA – Faz o ataque, penetração, ligação com o ácido siálico) e
neuraminidase (NA – Liberação do vírus e clivagem do ácido siálico).
 Esse vírus é capaz de fazer um drift antigênico (pequenas mutações animais) e o
shift antigênico (Influenza A é capaz de fazer grandes variações gênicas, sendo
responsáveis pelas pandemias, com passagem do vírus por reservatórios animais
e/ou interações com vírus animal).
 Vacina Trivalente (vírus fragmentados e inativados) contendo cepa A de H1N1,
cepa A de H3N2, e cepa B/Phuket/3073/2013.

FARINGOAMIGDALITE.
As tonsilas palatinas ou amígdalas são formadas por um tecido linfoide (Anel linfático de
Waldeyer), com o epitélio em criptas cheias de células APC e LT; Além de fazer uma
secreção serosa; Somente grandes concentrações de Ag estimulam a proliferação de LB.

Faringoamigdalites agudas
 Pode ser eritematosa ou eritemato-catarral, ou pode ser eritemato-pultácea
(edema mais pontos purulentos); Pode ser pseudomembranosa ou
fibrinopurulenta (Diftéricas); Podendo ser úlcero-necróticas (pode ser associado
à tuberculose, sífilis e leucemia).
 Cerca de 70 a 90% das faringoamigdalites agudas eritemato-pultáceas são de
causas virais (principalmente Rinovírus; Coronavírus, Adenovírus), enquanto
apenas 10 a 30% são causadas por bactérias (Streptococcus pyogenes,
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza).
 Streptococcus pyogenes – São CGP em cadeia, aeróbios facultativos. Sua
virulência se dá por diversos fatores como a presença de cápsula, peptidase de
C5b, Hialuronidase, mas principalmente pela proteína M, essa é uma adesina
anticomplementar e antifagocítica que impede a ligação de C3b, não levando à
opsonização.
Complicações da faringoamigdalite estreptocócica
 Supurativa - Também chamada de Escarlatina, onde um a dois dias aparecem os
sintomas tonsilares, com erupção eritematosa cutânea disseminada, palidez
perilabial, “língua de morango” e linhas de Pastia (criptas ficam brancas).
 Não supurativa - Febre reumática ou glomerulonefrite aguda (GNDA).

Faringoamigdalite Pseudomembranosa
Causada por Corynebacterium diphteriae. Presença de uma pseudomembrana branca
acinzentada que recobrem a amigdala. NÃO PODE ROMPER, pois ocorrerá a liberação
de exotoxina causando miocardite, IRA, paralisia dos MI, do palato mole e dos músculos
respiratórios.

Faringoamigdalite úlcero-necrótica
Angina de Plaut-Vincent – Adultos jovens e adolescentes com higiene deficiente.
Associada a sífilis, blenorragia, câncer, leucemia. Geralmente é acarretado por uma
associação fusoespiralar (Fusarium nucleatum e Borrelia vincent), causando uma
disfagia dolorosa unilateral, com ulceração da tonsila, sendo recoberta por uma
pseudomembrana acinzentada não aderida, com exsudato de odor fétido (não
aeróbico).

Faringoamigdalite superficiais vesiculosas (Pontos esbranquiçados).


 Angina herpética – Herpes simples tipo 1 e 2. Geralmente afeta pessoas de 10
meses a três anos, e adultos jovens, com involução em 7 a 10 dias. Ocorre a
presença de vesículas faríngeas que sangram facilmente e adenopatia cervical.
 Herpangina – Causado pelo vírus Coxsackie A e B, e ECHO. É uma infecção comum
em crianças no verão. São caracterizadas por vesículas acompanhadas de febre,
cefaleia, micropoliadenopatia cervical, disfagia e vômitos; com regressão de 5 a
10 dias.
Diagnóstico de faringoamigdalites:
 Virais – Ac específicos IgM e IgG, e no leucograma: Linfocitose (50%) e atipia
(>10%);
 Bacterianas – S. pyogenes em amostras faríngeas (sondas e ELISA), cultura em
ágar-sangue; Granulomação de C. diphteriae e cultura em Loeffler ágar.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA (sistêmica e viral).


Causada pelo vírus Epstein-Barr (Herpesvirus – É um vírus associado a linfomas), sendo
mais frequente na infância. Esse vírus tem um tropismo por LB, células da faringe e
glândulas salivares (90% das pessoas liberam o vírus por toda a vida). O vírus faz com
que ocorra proliferação e imortalização dos LB, e ativação das LTCD8.
Sintomatologia: Febre, cefaleia, poliadenopatia (gânglios em todo o corpo), astenia,
angina eritematosa, eritemato-exsudativo ou pseudomembranosa, hepatomegalia
(10%) e esplenomegalia (50%).

SINUSITE
 É a inflamação da mucosa da cavidade paranasal. Pode ser pós-IVAS (80%) ou
pós-alergias (20%). Um processo inflamatório obstrui os meatos de drenagem
(óstios), levando a uma diminuição do clearence mucociliar e estase da secreção
local.
 Sintomatologia: Congestão nasal, rinorréia mucopurulenta, edema da mucosa
nasal, hiperemia da orofaringe, pode haver cefaleia.
 Tratamento: De 5 a 10 dias, ou de 10 a 14 dias. Principal escolha é a amoxicilina.
Demais escolhas são a amoxicilina/clavulanato, Macrolídeos (Azitromicina ou
claritromicina); Fluoroquinolonas (Levofloxacina ou moxifloxacina).

OTITE MÉDIA AGUDA


 É a infecção do ouvido médio, tuba auditiva e células do mastoide. A tuba de
Eustáquio interliga a nasofaringe e o ouvido médio com funções de drenagem de
secreções e limitação de acesso de MO da nasofaringe ao ouvido médio.
 Sintomatologia: Otalgia, irritabilidade, choro (crianças), vômitos. Pela otoscopia
é possível ver o abaulamento da membrana timpânica, perda da transparência e
alteração de cor. Complicações chegam à perda auditiva (infecções repetitivas),
pneumonia e meningite; mastoidite, OMC (otite média crônica).
 Etiologia: Adenovírus, Influenza A e B; S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, S. pyogenes e S. aureus.
 Tratamento: Amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, Cefalosporinas.

INFECÇÕES OCULARES
 Ceratite – Inflamação da córnea;
 Uveíte – Inflamação da úvea ou uma de suas partes (íris, corpo ciliar e coróide).
 Tracoma – Lesão da córnea. É uma ceratoconjuntivite crônica causada por C.
trachomatis, com escarificação da córnea e cegueira. Diagnóstico se dá pela
secreção ocular (bacterioscopia GRAM e cultura) e pelo raspado conjuntival –
ELISA, imunofluorescência direta do C. trachomatis.

Conjuntivite
Processo inflamatório da conjuntiva. A conjuntiva faz a proteção da esclera contra
corpos estranhos e agentes infecciosos, recobrindo a esclera e a face interna das
pálpebras.
Sintomatologia: Eritema conjuntival (vasodilatação e congestão), edema palpebral,
irritação, sensação de poeira, fotofobia, lacrimejamento - secreção serosa, mucosa ou
purulenta.
Pode ser de etiologia viral (adenovírus, sarampo, herpes vírus e varicela-zoster vírus),
bacterianas (S. aureus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, S. pyogenes),
alérgica (pólen, poeira, fungos) ou iatrogênica (corpos estranhos, UV, soldas elétricas).

ANTIPIRÉTICOS
Febre – A temperatura corporal é regulada por um centro situado no hipotálamo. Na
febre, ocorre uma elevação do ponto de ajuste da temperatura pela ação de PGE no
hipotálamo. O estímulo de IL1 causa o aumento de PGE. A febre é o sintoma de um
processo patológico. Tem como etiologia, uma causa infecciosa ou não infecciosa;
Infecção viral ou bacteriana; alguns tipos de cânceres; doenças multissistêmicas;
Medicamentos; Rejeição a transplantes.

O tratamento da febre é controverso, pois a redução da febre em algumas condições


como em doenças virais, prolonga o período de disseminação viral. O tratamento é
focado para o alívio do desconforto e descoberta da causa. Deve-se evitar o uso de AAS
em crianças e adolescentes que estão se recuperando de infecções virais devido ao risco
de Síndrome de Reye (distúrbio hepático e encefalopatia).

AAS
 Posologia – Efeito em 20 min – 1h, dose para adultos e > 12 anos 325-650mg de
4h/4h ou 6h/6h – MAX 4000mg/dia; Dose para crianças é de 40-60mg/kg de
4h/4h ou 6h/6h. Necessita ajuste de dose em IRA e insuficiência hepática.
Gestante – Risco D.
 Efeitos adversos – Úlcera, sangramento, broncoespasmo, angioedema, Sind de
Reye.
 Interações – Varfarina, heparina, ISRS, AINES, tricíclicos, dipirona, clopidogrel.
Dipirona
 Posologia – Efeito em 30 min – 1h. Dose para > 15 anos é de 500-1000mg, até
4x/dia.
 Efeitos adversos – Leucopenia, agranulocitose, pancitopenia, anemia aplástica,
anafilaxia, reações dermatológicas graves e distúrbios do TGI.
 Interações – Ciclosporina, clorpromazina, AAS. Gestante – Categoria C.

Ibuprofeno
 Posologia – Efeito em 1h – 2h. Dose para adultos e > 12 anos é de 200-400mg de
4/4h ou 6/6h; Para crianças é de 5-10mg/kg de 6-8horas. Evitar o uso por mais
de 10 dias. Gestante – Categoria C.
 Efeitos adversos - Exantema, tontura, flatulência, náuseas, vômitos, indigestão.
 Interações – Ciclosporina, digoxina, metotrexato, bosentana, dapsona, fenitoína,
fluoxetina, glipizida, losartana, varfarina, aminoglicosídeos vancomicina, iECA.

Paracetamol
 Posologia – Efeito em 1h – 2h. Dose para adultos é de 650-100mg, 4-6x/dia, com
dose máxima de 4000mg/dia. Para crianças com menos de 60 kg a dose é de 10-
15mg/kg/dia de 4-6x/dia. Evitar o uso em crianças menores de três anos.
 Efeitos adversos – Prurido, constipação, náuseas, vômitos, cefaleia, insônia,
agitação, atelectasia.
 Interações – Varfarina, Carbamazepina, fenitoína, zidovudina, rifampicina,
álcool.

Dipirona, por seus potenciais efeitos adversos, não deve ser a primeira escolha em
pacientes febris ou com dor leve. Preferível o paracetamol ou as outras escolhas.

ANTIGRIPAIS
Tratamento não farmacológico:
 Ingestão de líquidos para favorecer a fluidificação das secreções respiratórias.
 Se houver dor de garganta, pode ser feito gargarejo com água salgada morna.
 Ingestão de bebidas quentes, pois apresentam efeito suavizante.
 Levantar a cabeceira da cama e manter boa ventilação do quarto (p/ tosse).
 Usar mel – Remove o revestimento da mucosa irritada, aliviando a irritação.

Tratamento farmacológico da gripe:


 Amantadina e Rimantadina; Oseltamivir e Zanamivir.
 Oseltamivir – Dose para adultos e > 12 anos é de 75mg, duas vezes ao dia por
cinco dias. Pode causar dor abdominal, náusea e vômito. Possui interações com
a varfarina e com a vacina para Influenza.
Tratamento sintomático: AINES; Antitussígenos, expectorantes e mucolíticos;
Descongestionantes nasais (Descongestionantes sistêmicos - Fenilefrina,
pseudoefedrina; Descongestionantes tópicos - Nafazolina, oximetazolina), Anti-
histamínicos (Bronferinamina, clorferinamina, dexclorferinamina, Loratadina,
Fexofenadina).

ANTITUSSÍGENOS, MUCOLÍTICOS E EXPECTORANTES.


A tosse é o resultado de um estímulo, visando à remoção de secreções e corpos
estranhos das vias aéreas, ou um sintoma de alguma patologia.

Cloridrato de Ambroxol
 Mecanismo de ação – Corrige a produção das secreções traqueobrônquicas e
reduz a sua viscosidade, e reativa a função mucociliar.
 Efeitos adversos – Náusea, vômito, dispepsia, diarreia, reações alérgicas e rash.

Bromexina
 Mecanismo de ação – Aumenta o volume de escarro e reduz a viscosidade das
secreções brônquicas. Também estimula a atividade do epitélio ciliado.
 Efeitos adversos – Rash, náusea, vômitos, dor estomacal, diarreia, tonturas e
cefaleia.

Guaifenesina
 Mecanismo de ação – Atua como expectorante ao irritar a mucosa gástrica e
estimular secreções do trato respiratório, com consequente aumento do volume
de líquido respiratório e diminuição da viscosidade do muco. Dose máxima –
2.400 mg/dia.
 Efeitos adversos – Tontura, cefaleia, náusea, vômito, rash e desconforto
abdominal.

N-acetilcisteína
 Mecanismo de ação - Diminui a viscosidade da secreção pulmonar por ação
mucolítica.
 Efeitos adversos – Prurido, urticária, rash, diarreia, náusea, vômito.
 Interações – Nitroglicerina, tetraciclina, eritromicina, anfotericina, ampicilina.

Carbocisteína
 Mecanismo de ação – Exerce efeito na biossíntese do muco, reduzindo a
viscosidade e aumentando o transporte mucociliar.
 Efeitos adversos – Diarreia, vômitos, náuseas, desconforto GI.
 Interações – Com medicamentos antitussígenos.
Acebrofilina
 Mecanismo de ação – Desagrega a organização filamentosa do muco. Estimula a
síntese e secreção do surfactante alveolar, melhora a capacidade de ventilação.
 Efeitos adversos – Náuseas, tonturas, agitação, taquicardia, confusão mental,
diarreia, cefaleia, rash, dor de estômago, insônia e taquipnéia.
 Interações – Teofilina, betabloqueadores, álcool e alopurinol. Evitar o uso no 1º
trimestre de gestação e lactação.

Levodropropizina
 Mecanismo de ação – Diminui a sensibilidade dos receptores no TR, por meio da
inibição das vias aferentes envolvidas na geração do reflexo da tosse.
 Efeitos adversos – Palpitações, rash, náusea, vômitos, diarreia, azia, dor
estomacal, dispepsia, fadiga, sonolência, cefaleia, tontura, insônia.
 Interação com benzodiazepínicos. Gestantes apresentam risco D. Dose máxima:
60mg.

Cloperastina
 Mecanismo de ação – Supressão da tosse de ação central, também com pouca
atividade anti-histamínica. Inibição o centro da tosse sem causar depressão do
SNC.
 Efeitos adversos – Xerostomia (boca seca), epistaxe, tonturas, tremores.
 Interações – Anti-histamínicos, álcool, anticolinérgicos e sedativos.

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR (TRI)


Formas de aquisição das infecções do TRI são as Aspirativas (secreções do TRS),
Inalatórias (partículas pequenas) ou Hematogênica. As infecções podem ser agudo-
subagudas – Coqueluche, bronquiolite aguda, pneumonia e Influenza, pneumocistose,
ou crônicas – Tuberculose, paracoccidioidomicose, aspergilose, infecções em pacientes
com fibrose cística.

COQUELUCHE
É uma tranqueobronqueolite que afeta lactentes, jovens e adultos, causada pela
Bordetella pertussis (BGN pequeno e aeróbico). A B. pertussis se liga ao epitélio e uma
citotoxina inibe a síntese de GTP celular, comprometendo o transporte ativo de
transmembrana.
Quadro clínico é divido em três fases: Fase catarral (até duas semanas, com sintomas
parecidos com resfriado, com alta transmissibilidade), a Fase paroxística (de duas a seis
semanas, com tosse seca “guincho”, com protusão da língua, apneia e vômitos) e a Fase
de convalescença (tosse comum ou tosse paroxística por até seis meses. Isso acarreta
complicações respiratórias e neurológicas).
O diagnóstico é mais bem feito com cultura de secreção de nasofaringe em ágar sangue
(Bordet-Gengou), ou com exame de sangue, apresentando leucocitose (> 15.000/mm³)
e Linfocitose relativa e absoluta > 80%. O tratamento é feito com eritromicina por 14
dias.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
É uma resposta inflamatória intensa (edema agudo) e lesão direta do epitélio causada
pelos vírus, tais como: Vírus Influenza, Parainfluenza, sincicial respiratório, adenovírus,
Coronavírus, rinovírus, enterovírus, herpes simples.
Quadro clínico vai envolver rouquidão, tosse metálica sem expectoração ou com escarro
mucoso, febre e taquidispinéia.

PNEUMONIA
 Pneumonia atípica – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionella pneumophila, Pneumocystis jirovecii, Vírus (SRV, Influenza, Sarampo);
 Pneumonia típica – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo b
e não-b), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus pyogenes, Klebsiella
pneumoniae, anaeróbios;
 Pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) – Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobactérias.

Pneumonias atípicas
MO adquiridos por inalação de partículas (via inalatória) – Alta transmissibilidade. É
associada a quadro infeccioso do TRS. É uma pneumonia intersticial, com infiltrado
linfomonocitário e proliferação atípica do epitélio alveolar.
Pneumonia viral: Lesão direta do epitélio pelos vírus (formação de sincícios),
proliferação desordenada do epitélio alveolar e resposta inflamatória. Bronquite e
pneumonite são complicações em lactentes, e é epidêmica, na forma de resfriado.
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophyla pneumoniae: Lesão direta
do epitélio e resposta inflamatória com infiltrado linfomonocitário (aspiração ou
inalação), afetando principalmente adultos jovens. Apresenta o quadro clínico de tosse
seca, asternia, febre e cefaleia, sendo uma doença bifásica (após melhora do TRS, ocorre
pneumonia), geralmente acometendo os lobos inferiores do pulmão.

Pneumonia típica
Pneumonia pneumocócica: É uma pneumonia aspirativa com resposta inflamatória
local e sistêmica, com infiltrado polimorfonuclear e hemático em razão do aumento da
permeabilidade vascular. Afeta os lóbulos inferiores em adultos, e é generalizada em
crianças e idosos; Bacteremia é frequente.
Pneumococo – Virulência: É colonizante de oro e nasofaringe (adesinas). Disseminação
por IgA protease, pneumolisina (citotoxina que se liga ao colesterol, permitindo a
internalização nas células). Destruição tecidual e indução de resposta inflamatória;
sobrevivência fagocítica (cápsula e pneumolisina).
Fatores de risco: DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crônica), ICC, infecção viral, doença
hematológica, IRC, cirrose, diabetes e alcoolismo.

Pneumonias hospitalares (VAP)


Classificadas com precoces (menos que quatro dais de internação) ou tardias (4 dias ou
mais). Pneumonias associadas à ventilação mecânica – Aspirativa, colonizantes do tubo
traqueal (biofilmes) e bactérias multirresistentes.

Diagnóstico – Contagem de colônias x 1.000, resultados em UFC/mL (Pontos de cortes):


 Escarro = 10.000.000 UFC/mL;
 Traqueal = 1.000.000 UFC/mL;
 Lavado Brônquico = 10.000 UFC/mL;
 Escovado Brônquico = 1.000 UFC/mL.

Fatores de gravidade (British Thoracic Society): Confusão mental; Ureia > 50mg/dL;
Frequência respiratória maior que 30 ciclos/min; PA sistólica < 90 mmHg ou PA diastólica
< 60 mmHg; Idade maior que 65 anos.

Antioticoterapia empírica
Ambulatorial: Macrolídeo + Betalactâmico;
Doenças associadas a antibióticos – Quinolona ou betalactâmico + macrolídeo.
Internados não graves: Quinolona ou betalactâmico + macrolídeo.
UTI: Sem risco de Pseudomonas sp.: Betalactâmico + quinolona ou macrolídeo;
Com risco de Pseudomonas sp.: Betalactâmico + quinolona.

Tratamento específico
Betalactâmicos – São inativos contra M. e C. pneumoniae, e são ineficazes no
tratamento de Legionella. Penicilinas combinadas com inibidores de betalactamases são
ativas contra agentes produtores de betalactamases, como H. influenzae, anaeróbios e
M. catarrhalis, mas não oferece vantagem sobre a penicilina contra S. pneumoniae.

Cefalosporinas – Aumento das gerações aumenta a atividade contra BGN. Os agentes


mais ativos contra S. pneumoniae são a cefotaxima e ceftriaxona. Cefalexima é
largamente usado para PAC (Pneumonia Adquirida na Comunidade). Cefaclor,
cefadroxil, cefazolina e ceftazidima não devem ser usadas para tratamento de
pneumonia pneumocócica (nesse caso, usa cefuroxima, cefpodoxima e cefprozil).

Macrolídeos – Eritromicina tem espectro mais estreito e é frequentemente mal tolerada


(TGI). Azitromicina e claritromicina são mais bem tolerados, mas de maior custo. São
parcialmente eficazes contra H. influenzae (exceto azitromicina) e não são confiáveis
para pneumococos resistentes à penicilina. Ingerir de estômago vazio, pois alimentos e
antiácidos diminuem biodisponibilidade.

Quinolonas – Ciprofloxacina, Ofloxacina, Levofloxacina, moxifloxacina. Elas apresentam


excelente atividade contra S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
Enterobacteriaceae. Quinolonas possuem maior espectro contra agentes que causam
PAC, e o uso em dose única diária aumenta a possibilidade de adesão. A Ciprofloxacina
é menos ativa in vitro contra pneumococo. Reservada para casos presumíveis ou
confirmados de PAC por P. aeruginosa.
Carbapenêmicos – Ativos contra aeróbios e anaeróbios G+ e G-, incluindo pneumococo,
Pseudomonas, H. influenzae. Reservados pra PAC por G- comprovadamente resistentes.
A Clindamicina possui boa atividade contra CGP, incluindo pneumococos e S. aureus. É
o agente de escolha para infecções pulmonares por anaeróbios, mas é inativa contra H.
influenzae.

Aminoglicosídeos – Gentamicina, Tobramicina e Amicacina permitem o uso em, uma


dose única diária. São utilizados esquemas combinados para BGN, incluindo P.
aeruginosa.

Tetraciclinas – Ativas contra agentes atípicos, porém tem cerca de 40% de resistência
associada ao pneumococo.
TUBERCULOSE
Complexo “Mycobacterium tuberculosis” (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.
microti, M. canetti, M. caprae, M. pinnipedii) são bacilos imóveis, BAAR (Bacilo álcool
ácido resistente), aeróbios, de crescimento lento (18h), com capacidade de dormência
por longo tempo, resistentes a agentes químicos, sensíveis aos agentes físicos. Raios UV
(sol) esterilizam, e em ambientes escuros e úmidos podem durar até meses. A
flambagem em laboratórios faz com que se formam aerossóis.
Os sintomas característicos são a tosse seca ou produtiva por mais de três semanas, e a
febre vespertina são os principais sintomas. Perda de peso, sudorese noturna, dor
torácica, dispneia e astenia também englobam os demais sintomas.

Os macrófagos alveolares fagocitam o bacilo, esse uma vez dentro do fagossomo


impede a fusão do lisossomo, além de serem resistentes aos oxidantes intracelulares, e
também possui a capacidade de fazer a união com vesículas de nutrientes. Eles se
disseminam por vasos linfáticos, e acarretam uma resposta inflamatória local. Ocorre
então uma infiltração de neutrófilos e monócitos, com aumento de LT e LB, circundando
os macrófagos infectados, e juntamente com células dendríticas e fibroblastos, formam
o granuloma tuberculoso. IFN-gama impede a multiplicação do M. tuberculosis (Mtb).
Tipos de tuberculose:
 Exsudativo – Reação inflamatória aguda com edema, leucócitos PMN e,
posteriormente, monócitos ao redor do bacilo. A lesão se assemelha a
pneumonia bacteriana. O teste tuberculínico é positivo nessa fase.
 Produtivo – Granuloma crônico com três zonas, com uma área central com
células gigantes multinucleadas contendo bacilos; De uma zona média de células
epitelióides; E de uma zona periférica de fibroblastos, linfócitos e monócitos.

O IL2 e IFN-gama produzem varias das sintomatologias primárias, e são os primeiros que
fazem a resposta imunológica (formam o granuloma). IL2 e IL1 acarretam febre, perda
de apetite e astenia. TNF-alfa acarreta a perda de peso e caquexia. E INF-alfa e o TNF-
alfa podem causar anemia da doença crônica.
Imunidade na tuberculose envolve a imunidade natural (barreiras físicas, sistema
mucociliar e a velocidade de desenvolver a imunidade adquirida) e a imunidade
adquirida (humoral é inexpressiva  Ineficácia de vacina; mediada por macrófagos e LT
(CD4, CD8, NK); interleucinas, citocinas).

 Infecção primária – Surge uma lesão exsudativa aguda que se propaga por vasos
linfáticos e os linfonodos regionais. Essa lesão quase sempre cicatriza, e o
linfonodo geralmente se calcifica. Teste tuberculínico é positivo.
 Reativação – É produzida por bacilos que sobreviveram à infecção primária. É
caracterizada por lesões teciduais crônicas, formação de tubérculos, caseificação
e fibrose. Os linfonodos regionais são pouco afetados, e não ocorre caseificação.
A reativação começa no ápice do pulmão devido a maior tensão de oxigênio.

Diagnóstico laboratorial
 Teste cutâneo (PPD – Purified protein derivative) – Rt23 5UI tuberculina.
Observa-se a reatividade cutânea em 48h. Se a zona de enduro for maior que
5mm: Indivíduo de alto risco; Se for maior que 10mm: Pacientes
imunodepremidos, dependentes químicos; Se maior que 15mm: Positivo, com
exposição prévia ao M. tuberculosis.
 O teste tuberculínico é indicado para indivíduos que já tiveram infecção primária,
nas reações intensas, pode surgir necrose central. O PPD torna-se positivo nas 4-
6 semanas após a infecção.
 Amostras: Escarro, secreção traqueal, lavado broncoalveolar, escovado
brônquico. É feita a baciloscopia por Ziehl-Neelsen e cultura.

Princípios gerais do tratamento


Associação medicamentosa para uma proteção cruzada contra a resistência, com um
regime prolongado e bifásico, com uma fase de ataque (redução da população bacilar)
e uma fase de manutenção (eliminação de persistentes). Por fim, é um tratamento
regular, para proteger da resistência adquirida e garantir uma cura duradoura. A
duração do tratamento geralmente compreende dois meses de fase de ataque, e quatro
meses de fase de continuação. Em 30-45 dias já se espera a baciloscopia negativa.

Principais drogas de escolha: Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol e Isoniazida. Foi feita


a formulação de um comprimido com esses quatro fármacos, o Coxcip-4, onde as doses
de Isoniazida e pirazinamida são reduzidas para reduzir os efeitos adversos.
 Isoniazida – Hepatotoxicidade, neuropatia periférica, náuseas, vômitos e
icterícia.
 Rifampicina – Hepatotoxicidade, hipersensibilidade, trombocitopenia, vômitos.
 Grávidas: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.
 Nefropatas: Etambutol e pirazinamida em doses menores, e rifampicina e
isoniazida em doses normais.

Vacinação – BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) de Mycobacterium bovis. As crianças


devem ser vacinadas o quanto antes, se possível logo após o nascimento (com mais que
2kg), e a imunidade se mantém por 10 a 15 anos.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE
É uma micose sistêmica granulomatosa restrita a países da América Latina. A patogenia
se dá quando um conídeo é inalado, ocorrendo uma transformação em levedura no
alvéolo pulmonar, acarretando a uma alveolite aguda. Após isso a levedura vai pela via
linfo-hematogênica até outros órgãos.

Paracoccidioides brasiliensis – É um fungo dimórfico (Micélio a 25°C e levedura a 37°C).


São células arredondadas com parede refringente com multibrotamentos. Principal
fator de virulência é o Gp43 (utilizado para DIAGNÓSTICO), além de apresentar estrutura
antigênica; Também possui receptor para estrogênio.
 Pode ter B10.A (Gene Pbs) que vai ativar Th2 (por IL4) e vai fazer intensa ativação
de LB, e ativação de macrófagos ineficientes, acarretando a progressão da
doença.
 Pode ter A/Sn (Gene Pbr) que vai ativar Th1 (por IFN-gama) e vai fazer uma pobre
ativação de células B, além de fazer a ativação de macrófagos eficientes,
acarretando a cura da doença.

Resposta imunológica
 Forma aguda: Grande produção de Ac, e baixa resposta imune celular;
 Forma crônica: Baixa produção de Ac, e alta resposta imune celular.

Tratamento.
 Itraconazol é a melhor escolha nas formas leves/moderadas – 200mg/dia/6-9
meses.
 Associação sulfametoxazol e trimetoprim para tratamento ambulatorial –
80/400mg.
 Realizar tratamento das parasitoses intestinais nesses pacientes.
 Cetoconazol também é para formas leves/moderadas – 400mg/dia/3 meses.
 Fluconazol – 400mg/dia/3-6 meses + 100-200mg/dia/6-12 meses.
 Para as formas graves: Anfotericina B – 1mg/kd/dia + Manutenção - Sulfa por 1-
3 anos.
 Para as formas graves: Rifampicina – 600mg/dia + Anfotericina B – 25mg/kg/dia
(3x semana).

MENINGITES E MENINGOENCEFALITES
Pleocitose: Aumento do número de células no líquor, onde normalmente é 5
leucócitos/mm³ (líquor translúcido), e na meningite bacteriana, por exemplo, pode
chegar a mais de 2.000/mm³ (líquor fica turvo).

Etiologia:
Aguda – Virais ou assépticas: Enterovírus (Cocksakie A e B, ECHOvírus)  85%;
Herpes vírus e Varicela Zoster vírus (Encefalites  Sequelas).
– Purulentas ou bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae b, Treponema pallidum (sífilis).
Crônicas – Fungos: Meningite fúngica: Cryptococcus neoformans var. neoformans.
(Curso mais
Insidioso.
– Meningite tuberculosa: Mycobacterium tuberculosis.

Meningites Assépticas
 Enterovírus – Vírus de RNA, onde a transmissão pode ser por espirros
(multiplicação na nasofaringe) ou por via orofecal (multiplicam nas placas de
Peyer da lâmina própria intestinal), e as infecções muitas das vezes podem
acarretar viremia.
 A incidência 30 vezes maior até um ano de idade. Incubação é de 3 a 7 dias do
contato com secreções respiratórias, até 10 dias do início dos sintomas ainda há
transmissão.
 Sintomatologia é similar à dengue (Febre, cefaleia, mialgias, fotofobia), mas o
sintoma principal é a rigidez da nuca. Em bebês, o principal sintoma é o
abaulamento de fontanela (<50%), mas a desidratação (vômito e diarreia) faz
com que não ocorra o abaulamento. Podem ocorrer sequelas (<1%), em crianças
menores de um ano pode ocorrer lesão neurológica permanente (10%).
Meningite Bacteriana
 Fatores de risco: IVAS (fazem vasodilatação, facilitando bacteremia), PN,
Sinusite, OMA (Otite média aguda), Mastoidite. Pacientes com imunodeficiência.
Contatos domiciliares. Os principais agentes causadores são a Neisseria
meningitidis e a Influenza B (Haemophilus). Streptococcus agalactiae, Escherichia
coli K1 e Listeria monocytogenes possuem Invasina.
 Sintomatologia: De início súbito ou secundário pós-infecção. Febre, cefaleia
resistente à medicação, inquietação, confusão mental, hipertonia muscular
causada pela rigidez da nuca, sinais oculares, convulsões (15 a 30%), rash
petequial ou purpúrico (característica de meningococo). Petéquias podem se
confluir e acarretar até perda de membros – BGN  Possuem LPS, que é um
endotoxina, que vai causar a lesão.
 Teste de Brudzinski – Criança deitada tenta encostar o queixo no pescoço, caso
a perna da criança suba, o resultado é positivo.

Haemophilus influenzae b
Cocobacilos GRAM negativos pequenos pleomórfico. Requer NADH, Hemina e CO2 para
crescimento. Possui adesinas, IgA protease, cápsula polissacarídica e LPS (endotoxina)
como fatores de virulência.
Pode causar sinusite, otite média, pneumonia, bacteremia, meningite em crianças.
Possui alta letalidade para crianças menores de dois anos. Grupos de risco envolvem as
crianças, imunodeficientes e estados de má nutrição.

Neisseria meningitidis
É um diplococo GRAM negativos reniformes (meningococo). São colonizantes
transitórios da nasofaringe, ocorrendo até produção de Ac específicos. Fatores de
virulência incluem a cápsula polissacarídica, pili (adesina), oligossacarídeo (OLS –
endotoxina), faz ligação à transferrina, lactoferrina e hemoglobina humana. Esse agente
pode causar meningococcemia (meningite mais bacteremia).

Patogenia – Choque séptico (choque hipovolêmico) se dá quando o MO é apresentado


por um APC, resultando em uma resposta inflamatória/imune exacerbada, acarretando
uma grande vasodilatação (diminui a pressão do aporte sanguíneo) e ocorre uma
coagulação exacerbada, isso tudo gera hipóxia (microcirculação) e necrose.
Meningite criptocócica
Causada por Cryptococcus neoformans, que é um fungo leveduriforme com cápsula
polissacarídica espessa. É adquirida por inalação de esporos, causando uma
meningoencefalite, de forma expansiva – forma um abscesso no encéfalo.

Diagnóstico.
Análise do LCR (líquido cefalorraquiano) – Aumento ou não da pressão liquórica,
pleocitose (resposta inflamatória), aumento ou não da proteinorraquia, diminuição ou
não da glicorraquia, presença do MO viável. Também pode ser feito pesquisa de
antígeno (Látex).

Tratamento
 Meningite asséptica (viral) – Tratamento de suporte (hidratação e analgésicos –
Dipirona), Anticonvulsivantes (Midazolan, barbitúricos e fenitoína), e também
podem ser utilizados corticoides (dexametasona).
 Meningite purulenta – Tratamento rápido para minimizar sequelas. Depende da
susceptibilidade do MO ao ATB, da atividade bactericida e penetração no SNC.

Sem etiologia: ATB empírica e cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima).


Pneumococo (22% PBP alterada): 10 a 14 dias com penicilina G/ampicilina; 10 a 14 dias
com cefalosporinas de 3ª geração (pode chegar até 21 dias).
Meningococo: 7 dias com penicilina G/ampicilina; 7 dias com cefalosporinas de 3ª
geração.
H. influenzae (30-50% de betalactamases): 10 dias com ampicilina, cefalosporina de 3ª
geração ou cloranfenicol.
L. monocytogenes: 14 a 21 dias com ampicilina ou penicilina G, sulfametoxazol-
trimetoprim.
Alternativas (menos H.i e L.m) – Meropenem (convulsiva) e/ou vancomicina (função
renal).

 Quimioprofilaxia – Contatos domiciliares de 24h a 30 dias, para eliminar


portadores. Rifampicina VO 12/12h por dois dias, ou minociclina por dois dias.
Também pode ser utilizado ciprofloxacina em dose única de 750mg em adultos.
 Vacinação - Anti- Haemophilus influenzae b, Anti-Pneumocócica e Anti-
Meningocócica.

PARASITOSES EMERGENTES
Síndrome de Loeffler – Causada por todo parasita que faz ciclo de Loss (intestino –
pulmão). Febre, tosse, eosinofilia, RX mostra campos pulmonares semeados de
pequenas manchas isoladas ou confluentes que desaparecem espontaneamente;
Bronquite, pneumonia e asma.

LAGOCHILASCARIS MINOR
A lagoquislascaríase é uma zoonose, e trata-se de um pequeno nematoide da família
Ascarididae. Após um felino se alimentar de um roedor infectado, as larvas L3 migram
para a região rinofaringiana do felino, e após dez a vinte dias, se transformam em
vermes adultos.
Em humanos, a L. minor produz lesões granulomatosa crônicas, sob a forma de nódulos,
pseudocistos ou abscessos localizados, principalmente na região posterior à orelha. Nas
lesões e pus encontram-se as formas adultas, larvas e ovos.

SCHISTOSOMA MANSONI
É uma doença conhecida como esquistossomose, e os parasitas estão localizados nas
vênulas da parede do intestino grosso, sigmoide e reto. Nas formas mais graves há
hepatoesplenomegalia, hipertensão do sistema porta.

Ciclo biológico: Os vermes adultos possuem o corpo em forma de fenda. A casca do ovo
é dupla, com uma espícula lateral. O ovo é colocado imaturo, levando cerca de sete dias
para amadurecer, liberando miracídeos. Os ovos necessitam de umidade, luz e calor
para eclodirem. Os miracídeos possuem um formato oval e são revestidos por grande
número de cílios, e possuem glândulas adesivas e de penetração. Os miracídeos vão
adentrar o caramujo Biomphalaria tenagophila. Dentro do caramujo eles viram
esporocistos I e depois o esporocisto II. O caramujo libera cercárias, que são de vida livre
e é a forma infectante. Possui um corpo com cauda bifurcada. Elas fazem a penetração
ativa da pele. Ao adentram o corpo humano, elas chegam à forma de esquistossômulo
(fase juvenil do verme adulto), e depois em vermes adultos. Esses vão para o sistema
porta intra-hepático. A postura de ovos se dá apenas no plexo hemorroidário, onde os
ovos vão conseguir penetrar a mucosa e cair na luz intestinal.

Patogenia – A forma de cercária gera dermatite cercariana, eritema, edema e pequenas


pápulas. Os esquistossômulos após três dias são levados aos pulmões, e após uma
semana estão nos vasos do fígado; durante esse período ocorre febre, eosinofilia,
linfoadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia, urticária. Os vermes adultos mortos
causam lesões no fígado, enquanto os vivos fazem ação espoliativa (consomem 2,5mg
de ferro por dia).
 Fase aguda: Febre, diarreia, desidratação, hepatomegalia dolorosa,
esplenomegalia.
 Fase crônica: Diarreia mucosanguinolenta, dor abdominal, tenesmo,
peristaltismo e constipação, fibrose da alça retossigmóide. Fígado aumenta, e os
ovos prendem-se nos espaços porta, acarretando a formação de numerosos
granulomas. Também ocorre a obstrução dos ramos intra hepáticos da veia
porta, levando à hipertensão portal.
 Forma esplênica – Congestão do ramo esplênico, levando a um desenvolvimento
da circulação colateral anormal, levando a formação de varizes esofagianas.
Diagnóstico: Exames de fezes (Kato-Katz, sedimentação espontânea), Biópsia,
Intradermorreação, ELISA.
CRIPTOSPORIDIOSE
Causada pelo Cryptosporidium parvum. O oocisto mede 4um com quatro esporozoítas,
sendo os oocistos infectantes imediatamente quando eliminados, podendo assim
ocorrer a transmissão direta pessoa a pessoa, autoinfecção (fecal-oral) e por inalação.
O oocisto é altamente resistente a desinfetantes, porém é susceptível à radiação UV.
A criptosporidiose é uma das maiores causadoras de doenças transmitidas pela água.
Em Imunocompetentes pode ser assintomática ou sintomática (diarreia com até 20
evacuações/dia; Dor abdominal, náuseas, vômitos, perda de peso e desidratação).
Em imunocomprometidos ocorre diarreia crônica e intermitente acompanhada de
cólicas abdominais, perda de peso acentuada, febre alta e vômitos, podendo ocorrer
manifestações extraintestinais em pacientes com AIDS.

Diagnóstico: Pesquisa de oocistos (fezes, biopsia intestinal, Ziehl-Neelsen modificado,


Safranina modificada: laranja-avermelhado), imunodiagnóstico (imunofluorescência e
ELISA) e PCR.

PARASITOSES INTESTINAIS
A especificidade das parasitoses intestinais pode ser de três tipos, entre elas há os
Estenoxeno (alta especificidade – ex.: Trichuris trichiura), o Eurixeno (ampla
especificidade – ex.: Toxoplasma gondii) ou Oligoxeno (pouca especificidade – ex.:
Plasmodium malariae).

De acordo com o ciclo também pode ser de três tipos: Monoxeno (apenas em um
hospedeiro - Ascaris lumbricoides), heteroxeno (mais de um hospedeiro – Taenia
saginata, Plasmodium) ou autoxeno (duas fases, larva e adulto, no mesmo hospedeiro).

Ectoparasitas (artrópodes): Sarcoptes scabiei, Pediculus humanus, Phthirus pubis.


Parasitas cavitários (De órgãos e vísceras ocas): Protozoários (Entamoeba histolytica,
Giardia, Trichomonas vaginalis), Platelmintos (Hymenolepis nana, Taenia saginata,
Taenia solium, Echinococcus granulosus), Nematelmintos (Enterobius vermiculares,
Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenalis).
Parasitas intracelulares (somente protozoários): Trypanosoma cruzi em células
musculares lisas, nervosas ou reticulares e plasma; Leishmania spp em macrófagos,
fígado e pele. Toxoplasma gondii em vários tecidos. Plasmodium spp nos glóbulos
vermelhos.

Manifestações clínicas:
Oclusão/Infestação: Ascaris lumbricoides;
Prurido anal: Enterobius vermicularis;
Prolapso retal: Trichuris trichiura;
Síndromes absorção: Giardia lamblia, Diphyllobothurium latum;
Diarreia paciente HIV +: Cryptosporidium, Cycloisospora;
Síndrome de Loeffler: Necator, Ascaris, Strongyloides e Ancylostoma;
Cisticercose: Taenia solium;
Abscesso hepático: Entamoeba histolytica, Echinococcus granulosus.

ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA
Causada pelo Strongyloides stercoralis. Tratamento é feito com tiabendazol ou
ivermectina.

Ciclo biológico: As larvas rabditoides são eliminadas nas fezes por dois ciclos, o direto
(partenogenético) e o indireto (vida livre). A fêmea (3n) faz a postura de três tipos de
ovos, que dá origem a três tipos de larvas rabditoides: “3n” (origina larva filarióide
infectante), “2n” (origina fêmeas de vida livre) e as “n” (origina machos de vida livre).
No ciclo direto, as larvas no solo ou na região perianal, após 24 a 72h, se transformam
em larvas infectantes, enquanto no ciclo indireto, as larvas sofrem quatro
transformações no solo e após 18 a 24h transformam-se em machos e fêmeas de vida
livre. Ambos os ciclos se completam com a penetração de larvas L3 no hospedeiro.
As larvas chegam aos capilares pulmonares onde se transformam em L4, e atravessam
a membrana alveolar, e migrando pela árvore brônquica, chegam à faringe, onde vão
ser expelidas ou deglutidas, atingindo o intestino delgado, aonde vão se transformar em
fêmeas partenogenéticas. Vale lembrar que a transmissão pode ser tanto pela
primoinfecção como pela autoinfecção. O período pré-patente é de 15 a 25 dias.
Na autoinfecção, as larvas rabditoides ainda na luz intestinal se transformam em larvas
infectantes que penetram na mucosa intestinal, podendo causar uma hiperinfecção em
imunocomprometidos, podendo se disseminar por diversos órgãos.

Patogenia: Cutânea (edema, prurido e pápulas hemorrágicas), pulmonar (tosse com ou


sem expectoração, até broncopneumonia e insuficiência respiratória), intestinal (dor
epigástrica – melhor com alimentação, diarreia, náuseas, vômitos).
Diagnóstico: Clínico (50% dos casos são assintomáticos), Parasitológico (necessário
utilização de métodos específicos como o Baermann-Moraes e a coprocultura), Métodos
indiretos (RX par alterações pulmonares, métodos imunológicos – Imunofluorescência
indireta e ELISA).

INFECÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL E GASTRITE


Disenteria – É a diarreia acompanha de sangue e resposta inflamatória.
Diarreia – É uma resposta inespecífica a doenças inflamatórias, infecciosas, drogas ou
alimentos, e é caracterizada por três ou mais evacuações diárias, ou pelo menos 200g
de fezes por dia.
 Diarreia por agente toxigênico: Aquosa, abundante, sem muco, pus ou sangue;
 Diarreia por agente invasor: Material escasso, com estrias de sangue e/ou pus
e/ou muco, pastosas ou disentéricas.

Mecanismos de defesa do TGI: Microbiota endógena, peristaltismo, mucina, HCl, sais


biliares, lisozima, IgA secretória.

Diarreia Aguda Infecciosa


Pode ser causada por bactérias (Escherichia coli, Compylobacter spp, Salmonella spp,
Shigella spp, Vibrio spp, Clostridium difficile, Yersinia spp, Aeromonas spp, Bacillus
cereus, Staphylococcus aureus), por vírus (Adenovírus, Rotavírus, Vírus Norwalk,
Citomegalovírus) ou parasitas.

Ingestão de toxina pré-formada


Staphylococcus aureus – Enterotoxinas termoestáveis A, B, C1, C2, C3, D e E, e são
resistentes à fervura, autoclavação e resistentes ao pH gástrico. Necessita apenas a
ingestão de 1mcg de toxina para ter sintomatologia.
Bacillus cereus – Pode causar a Síndrome emética e a síndrome diarreica.

Escherichia coli
Seis tipos: ETEC (enterotoxigênica), EPEC (enteropatogênica), EAEC (enteroagregativa),
EIEC (enteroinvasiva), EHEC (enterohemorrágica), DAEC (aderência difusa).

ETEC – Diarreia dos viajantes: Diarreia abundante e aquosa, onde vômitos, náusea e
febre são ratos. Causada pelas toxinas LT (ativa adenilato ciclase, acumulando AMPc
intracelular) e das toxinas ST (ativa guanilato ciclase, acumulando GMPc). O acumulo de
AMPc e GMPc fazem indução do transporte ativo de cloro com hipersecreção de
eletrólitos e água, e diminuição da absorção por células das microvilosidades, além de
sinalizar aos receptores neuronais com aumento da mobilidade intestinal.
EPEC – Diarreia infantil em crianças menores de dois anos, com alta mortalidade, pois é
uma diarreia liquida inflamatória. Causa uma lesão do tipo A/E (ataque-elimine),
fazendo inicialmente a agregação bacteriana e adesão celular, acarretando a destruição
das células das microvilosidades e suas conexões. Isso gera a síndrome de má absorção,
hipersecreção de ânions e água, além de grande resposta inflamatória (PMN).

EIEC – Diarreia liquida seguida de disenteria. É uma diarreia inflamatória semelhante à


Shigella spp. Ocorre a produção de enterotoxinas secretórias, além de invasão celular
com infecção de células adjacentes.

EHEC – Início (1 a 2 dias) com diarreia liquida, dor abdominal e febre baixa, seguido de
disenteria com fortes dores abdominais e febre (4 a 10 dias). Pode causar a Síndrome
Hemolítico-Urêmica que é uma insuficiência renal aguda, Trombocitopenia, anemia
microangiopática hemolítica, apresentando creatinina elevada, azotemia (aumento de
compostos nitrogenados no sangue), hiperuricemia, hiperpotassemia, Hiperfosfatemia,
além de plaquetopenia <100mil/mm³, anemia hemolítica, leucocitose, hematúria.
Também pode causar Colite hemorrágica, que é uma disenteria grave, causada pela E.
coli O157:H7 (Shiga-like toxina – Stx, lesão A/E, hemolisinas).

EAEC – Diarreia persistente mucoide de pequeno volume. Causa hipersecreção de muco


pelos enterócitos.

Salmonella spp.
Salmonella Enteritidis, S. typhi, S. choleraesuis. Causam uma enterite com diarreia e dor
abdominal, febre. Fazem a invasão dos enterócitos com atividade citotóxica, causando
uma resposta inflamatória (neutrófilos e aumento da permeabilidade), causando injúria,
lesão e necrose tecidual. Ativam também adenilciclase, aumentando AMPc intracelular,
causando a secreção de ânions.
Podem causar febre entérica (S. typhi): Possuem duas fases, a primeira com febre alta,
mal estar, dor de cabeça, tosse, dor de estômago, rash cutâneo, constipação; e a
segunda fase com febre, mal estar e diarreia.

Shigella spp
S. flexneri, S. sonnei, S. dysenteriae, S. boydii. Pode causar a shiguelose ou Disenteria
bacilar. A sintomatologia inclui náuseas, vômitos, febre, irritabilidade, dor abdominal,
diarreia que evolui para mucosanguinolenta. Pode haver peritonite com quadro
hemorrágico.
A Shigella faz invasão celular e possui citotoxina Shiga toxina (Stx1 e 2) que destrói
ribossomos (RNA), bloqueio da síntese proteína, alteração do citoesqueleto e apoptose
maciça dos enterócitos. (Quase o mesmo efeito de EIEC + EHEC).
Campylobacter jejuni
É um BGN microaerófilo curvo. É caracterizada por uma diarreia com ou sem sangue,
vômitos, náusea, dor abdominal e febre. Faz a invasão da mucosa com resposta
inflamatória semelhante à Shigella e EIEC, citotoxina, produção de enterotoxina a ETEC
e Vibrio cholerae. 1:1000 pessoas infectadas desenvolvem Guillain-Barré (Síndrome
associada a polirradiculoneurite).

Clostridium difficile
Diarreia associada ao uso prolongado de antimicrobianos de largo espectro. É uma colite
pseudomembranosa. É um BGP anaeróbico esporulado que produz Toxina A (Citotoxina)
e a formação de uma pseudomembrana.

Vibrio cholerae
BGN não entérico em forma de vírgula. Os principais são o sorotipo O1 e O139. Tem
ação da toxina colérica, com intensa perda de fluidos e eletrólitos, diarreia aquosa, além
de câimbras, tonturas, queda na pressão sanguínea. Pode haver perda de até 20 litros
de fluídos/dia.

Rotavírus
Transmissão orofecal de início abrupto, com quadro viral de IVAS, seguidos de náuseas,
vômitos e febre alta, com diarreia aquosa abundante e desidratação. A diarreia pode
durar até 14 dias. Morfologicamente, o Rotavírus apresenta o formato de “roda”, além
de possuir capsídeo formado de três camadas de proteínas, não ser envelopado. O
sorogrupo A, B e C são os envolvidos em doença humana. São resistentes a desinfetantes
comuns, estáveis em pH entre 3 e 9, e mantém a infecciosidade por vários meses em
temperatura entre 4°C e 20°C.

Fisiopatologia: NPS4 aumenta a mobilidade intestinal por estímulo das terminações


nervosas; Induz a secreção de eletrólitos e água por ação da proteína NPS4 com efeito
sobre a bomba de cloro; Aumenta a concentração do Ca++ intracelular levando à
desorganização do citoesqueleto e das junções celulares; Causa destruição do epitélio
por atividade lítica durante a replicação.

Diagnóstico: Coprocultivo (baixa seletividade, cultivo específico), pesquisa de toxinas,


pesquisa de partículas virais, pesquisa de leucócitos fecais e lactoferrina.
Prevenção: Vacina oral atenuada, duas doses (Um mês e 15 dias a três meses e 15 dias
de vida; três meses e 15 dias a cinco meses e 15 dias de vida).

GASTRITE E ÚLCERA PÉPTICA


A Helicobacter pylori está envolvida em 70 a 80% das gastrites inflamatórias ativas, até
98% das úlceras duodenais e 70% das gástricas, 70 a 80% dos adenocarcinomas gástricos
e 90 a 100% dos casos de linfoma de células B de tecido linfoide associada à mucosa
gástrica (linfoma MALT); 80% dos infectados são assintomáticos.
A gastrite é definida como uma doença inflamatória aguda (superficial) ou crônica (com
infiltrado de PMN) ocorrida no estômago.
A úlcera péptica é uma doença inflamatória crônica com solução de continuidade que
se estende através da mucosa para o tecido muscular. É causada por autodigestão, sito
é, por exposição do trato digestivo à secreção cloridopéptica. A úlcera pode ser gástrica
ou duodenal.
Estima-se que dois terços da população está contaminada (países em desenvolvimento);
isso se deve a condições sanitárias precárias, transmissão oro-fecal e oral-oral e
presença de placa bacteriana, mucosa gástrica e duodenal.
A Helicobacter pylori é um bacilo gram-negativo helicoidal flagelado, microaerófilo,
catalase positivo e oxidase positivo. Este microorganismo é uréase positivo, de forma
que degrada a uréia e torna o meio mais básico (formação de amônia), permitindo sua
sobrevivência no estômago.
A evolução clínica da infecção por este microorganismo segue o seguinte fluxo:

Helicobacter pylori
É um bacilo GRAM negativo helicoidal flagelado, microaerófilo, catalase + e oxidase +.
Evolução clínica: Infecção, e após sete dias ocorre uma gastrite aguda que pode perdurar
por 10 dias. Depois o paciente pode ser assintomático, ter a doença recidiva, ou se
tornar uma gastrite crônica, essa Última pode causar uma ulcera péptica que vai gerar
uma metaplasia gástrica intestinal, que por sua vez pode evoluir para uma displasia e
por fim, um adenocarcinoma ou linfoma. Sintomatologia: Náusea, vômitos, azia. Dor
epigástrica (UD: Dói, come, passa; UG: Come, dói, passa).

Fatores de virulência: Adesinas, HspB (amplifica a hipocloridria e induz apoptose de e


proliferação celular), urease (eleva pH permitindo a colonização), motilidade, LPS
(resposta inflamatória), superóxido dismutase, mucinase e fosfolipase (degradam o
muco), citotoxinas. Cepas mais virulentas: gente CagA (induz resposta inflamatória;
altera atividade celular, induz apoptose e induz proliferação celular clonal) e VacA
(citotoxina vacuolante; alteração do balance osmótico).

Diagnósticos da úlcera péptica: Métodos invasivos: Endoscopia digestiva (urease,


cultura e histopatológico); Métodos não invasivos: Teste respiratório com carbono
marcado (administra solução com nitrogênio e carbono, o H. pylori vai utilizar, e liberar
CO2), sorologia, detecção de antígenos nas fezes, PCR.

A doença ulcerosa péptica pode ser tratada com não salicilatos (não-seletivos,
parcialmente seletivos e seletivos para COX-2) e com salicilatos (AAS). Outras causas da
doença ulcerosa péptica podem ser: tabagismo, estresse, dieta e infecção por H. pylori.
A fisiopatologia por aquisição H.pylori segue o seguinte fluxograma:

Os objetivos terapêuticos da úlcera péptica envolvem a resolução dos sintomas, redução


da secreção de ácido. Promoção da cicatrização epitelial, evitar complicações
relacionadas à úlcera e evitar sua recorrência.
Tratamento não farmacológico da doença ulcerosa péptica

 Redução de estresse psicológico, tabagismo e utilização de AINEs;


 Evitar determinados alimentos e bebidas: alimentos picantes, cafeína e álcool.

As diretrizes para avaliação e manejo de um paciente que apresenta sintomas


dispépticos e ulcerosos segue o seguinte fluxograma (WELLS, DIPIRO, SCHWINGH,
2016):

A doença ulcerosa péptica tem indicação de tratamento em caso de aparecimento de


ferimentos na mucosa ou tecido linfoide a ela associada, ressecção endoscópica de
câncer gástrico e dispepsia não esclarecida.
Tratamento farmacológico inicial para Doença Ulcerosa péptica – Helicobacter pylori

 Inibidor de bomba de prótons (IBP), claritromicina e amoxicilina/metronidazol


por 10 a 14 dias;
 Alérgicos a penicilina: usar metronidazol;
 Estratégia alternativa: IBP ou antagonistas de receptores de H2, adicionado de
bismuto, tetraciclina e metronidazol (10 a 14 dias);
 Terapia sequencial: IBP e amoxicilina (5 dias), seguido de IBP, claritromicina e
metronidazol (5 dias).

Erradicação após falha de tratamento inicial

 Evitar antibióticos anteriores;


 Terapia quádrupla: bismuto, tetraciclina, metronidazol e IPB/ARH2 (10 a 14 dias);
 IBP com levofloxacino e amoxicilina (10 dias).

Princípios básicos para a farmacoterapia: avaliação de eficácia, tolerância, adesão e


baixo custo.
Uma erradicação bem sucedida depende do regime medicamentoso, resistência aos
antibióticos, duração da terapia, adesão à terapia e polimorfismo genético.
A opção pelo retratamento (segunda linha) depende de antibióticos não utilizados
corretamente ou uso de antibióticos não associados à resistência, uso de droga com
efeito tópico e extensão de tratamento para 14 dias.
Recomendações para o tratamento e acompanhamento

 Avaliar alergias a penicilinas;


 Avaliar uso de álcool e produtos que o contenham;
 Avaliar uso de anticoncepcionais;
 Avaliar probabilidade de não adesão;
 Recomendar combinação diferente de antibióticos em caso de falha no
tratamento;
 Informar mudança na cor das fezes em caso de salicilato de bismuto;
 Monitorar efeitos adversos;
 Monitor interações medicamentosas;
 Monitorar a toxicidade de salicilatos.
 Monitorar pacientes que sintomas persistem ou são recorrentes após 14 dias de
tratamento;
 Educação em saúde.

RESISTÊNCIA EM BGN

Níveis de Resistência:

 Multirresistentes (MDR): foi definida como a não-susceptibilidade adquirida


apelo menos um agente em três ou mais categorias antimicrobianos.
 Extensivamente resistentes (XDR): foi definida como a não-sensibilidade a pelo
menos um agente, mas em quase todas as categorias de antimicrobianos (o
agente permanece sensível a pelo menos um antimicrobiano pertencente a uma
ou duas categorias).
 Pan-resistentes (PDR): foi definida como a não-susceptibilidadea todos os
agentes em todas as categorias antimicrobianos.

Origem da Resistência:

 Natural: Intrínseca, codificada em cromossomo.


 Adquirida: Plasmídeos (Integrons, Transposons), Mutações espontâneas.
 Fisiológica: biofilmes.

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA:
1. Perda de Porinas:Mecanismo de resistência para ATB não lipossolúveis (beta-
lactâmicos - Cefoxitina em enterobactérias e Imipenem em P. aeruginosa).

2. Bombas de Efluxo:Eliminação da droga por bombas dependentes deenergia,


normalmente associado a outros mecanismos, não respeita classe de
antimicrobiano - resistênciacruzada “aleatória” (Beta-lactâmicos,
Fluoroquinolonas, Tetraciclinas, Tigeciclina, Linezolida, Aminoglicosídeos,
Clindamicina).

3. Resistência a Aminoglicosídeos: alteração do antimicrobiano


(Fosfotransferases, Acetiltransferases, Nucleotidiltransferases),
Impermeabilidade (potencial elétrico), Efluxo do antimicrobiano, Alteração do
alvo (mutação rRNA16S, metilação do rRNA).

4. Resistência a Sulfas: Alteração do alvo (criação de vias metabólicas alternativas).

5. Quinolonas: resistência cromossomal (Mutações na DNA girasse - gyrA e na


Topoisomerase - parC, Efluxo ativo, porinas), resistência plasmidial (K.
pneumoniae).
 Em Salmonella spp.: Mutações pontuais no gene gyr A.
 Em outras Enterobactérias: Mutação nos genes gyr A e parC e sistemas de efluxo.
 Em Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.: Mutações pontuais ne genes que
codificam as topoisomerases e sistemas de efluxo.

6. Polimixinas: produção de LPS modificado (alteração do alvo)

BETA-LACTÂMICOS:

1. Beta-lactamases Primordiais (TEM-1, TEM-2 e SHV-1): degradam cefalosporinas de


1ª geração e ampicilina.
2. Beta-lactamases de amplo espectro (ESBL): degradam cefalosporinas de 1ª, 3ª, 4ª
geração e aztreonam. Os principais agentes que produzem ESBL são: E. coli, K.
pneumoniea e Proteusmirabilis. (Pode tratar com carbapenemicos).
 CTX-M: tipo de ESBL que degrada Cefotaxima.
3. Beta-lactamasecromossomal induzível (AmpC): resistência intrínseca as
cefalosporinas de 1ª e 2ª geração e resistência induzível nas cefalosporinas de 3ª G.
a resistência é induzida quando há contato com um ATB.
 Grupo MSPACE (Morganella, Serratia, Providencia e Pseudomonas,
Aeromonas, Citrobacter, Enterobacter).
4. Carbapenemases:
 KPC: gene localizado em plasmídeos de Enterobactérias possui resistência a
todos os beta-lactâmicos, inclusive os carbapenemicos (sempre resistente ao
Ertapenem, mas pode ou
não ser sensível ao
Meropenem ou
Imipenem).
 MBL: são adquiridas – IMP,
VIM, SPM (Pseudomonas),
NDM (Enterobactérias).
 OXA: comuns em Acineto.

Pseudomonasaeroginosa:

 Resistência intrínseca: Cefalosporinas de primeira e segunda geração,


macrolídeos,tetraciclinas, sulfa-trimetoprim,, cloranfenicol,
rifampicina,TIGECICLINA.
 Resistência Adquirida: todos os ATB.
 Multiresistência (Intrínseca+Adquirida): Carbapenens (MBL/ OXA, Perda de
porinas, Ativação de bombas de efluxo), Cefalosporinas e Aztreonam
(hiperprodução de AmpC, ESBL, ativação de bombas de efluxo),
Fluoroquinolonas(mutações nos sítios das topoisomerases, ativação de bombas
de efluxo), Aminoglicosídeos(enzimas modificadoras e efluxo).

Acinetobacterbaumanni:

 Resistência intrínseca: Cefalosporinas de primeira e segunda geração,


cloranfenicol (ausência de PBP).

Resistência Adquirida: todos os ATB. (mecanismos de resistência a carbapenens


adquiridos: beta-lactamases, perda de porinas,alteração de PBP).

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA DAS INFECÇÕES DE TRATO


URINÁRIO
Objetivos funcionais: diferenciar ITU complicada e não complicada, relacionar agentes
etiológicos, entendimento da patogenicidade da E.coli, tratamento de ITU e descrição
de diagnóstico laboratorial.
Infecção urinária é uma das infecções mais incidentes em adultos, sendo mais frequente
em mulheres – 50% das mulheres apresentarão uma ITU na vida, 15% desenvolvem ITU
a cada ano, 25% terão uma ou mais recorrências e índices de 0,5 a 0,7 episódios de
cistite/pessoa/ ano em mulheres sexualmente ativas.
As ITU são a 3ª infecção bacteriana mais comum, com incidência aproximada de 4,5
milhões ao ano.
Podem ser de origem comunitária ou associadas ao cateter (nosocomiais). A Escherichia
coli é responsável por 80 a 90% de todas as ITU não complicadas.

 Bacteriúria associada a cateter: maioria assintomática, alta taxa de recorrência.


 Recém-cateterizados: possui relação com o tempo de permanência do cateter,
podendo haver a formação de biofilme nas superfícies externa e interna do
cateter e bloqueio do fluco de urina da bexiga.

Na terapêutica da infecção urinária é importante diferenciar infecção alta de baixa,


comunitária de hospitalar e complicada de não complicada. A diferenciação entre cistite
complicada, não-complicada e pielonefrite é vital devido aos aspectos relacionados à
evolução clínica e à escolha e duração da antibioticoterapia.
Associação de sintomas clínicos:

 Frequência urinária;
 Disúria e/ou urgência miccional;
 Outros: hematúria, dor nas costas, dor em ângulo costovertebral aumentam a
probabilidade de ITU superior.

Cistite não complicada: sintomas urinários, indivíduos com trato urinário normal,
ausência de comorbidades clínicas. É considerada ITU não complicada: mulher jovem
imunocompetente.
São fatores de risco para ITU:

 Comunitárias: sexo feminino (30x maior incidência em mulheres);


 Hospitalares: cateterismo, aumento da 3 a 10% ao dia de ITU;
 Alteração do fluxo ou resíduo vesical: anormalidades anatômicas e fisiológicas
do TU;
 Hospitalização: procedimentos invasivos, antimicrobianos;
 Alteração imunofisiológica;
 Virulência dos microorganismos;
 Mulheres jovens, com atividade sexual recente ou frequente;
 Uso do espermicida;
 Alteração na flora vaginal: menopausa, uso de antibióticos;
 Alterações no esvaziamento vesical: cistocele ou prolapso uterino.

Epidemiologia das ITU:

Diagnóstico de infecção urinária em mulher jovem sexualmente ativa:

CASO CLÍNICO 1. M.R.F., sexo feminino, 23 anos, procura atendimento no setor de


ginecologia do ambulatório de HC do HU referindo urina turva e fétida, disúria,
polaciúria, urgência miccional e ardência ao urinar. Revelou que havia se casado há 1
mês, não estar grávida e não possuir nenhuma doença crônica.
→ Paciente possui urgência miccional e disúria; diagnóstico de cistite não-complicada.
O tratamento empírico está indicado em mulheres com disúria e polaciúria, na ausência
de leucorréia e irritação vaginal, devido à elevada probabilidade de infecção urinária,
não sendo necessário solicitar exames.
O tratamento de ITU objetiva realizar a erradicação de microorganismos, evitar ou tratar
as complicações sistêmicas e prevenir recidivas.
O manejo envolve a avaliação inicial do paciente, seleção da antibioticoterapia, duração
do tratamento e evolução do paciente.

 Nitrofurantoína: macrodantina. Agente antibacteriano específico do trato


urinário. Inibe síntese proteica, síntes de DNA e RNA e síntese da parece celular.
Amplo mecanismo de ação.
 Sulfametoxazol-trimepoprima: o sulfametoxazol tem efeito bacteriostático
(inibição do ácido fólico), enquanto a trimetoprima inibe a formação do
metabólito ativo do ácido tetra-hidrofólico.
 Fosfomicina: inibe a síntese da parede celular bacteriana. Diminui a adesão de
bactérias às células epiteliais do TU.
 Ciprofloxacino, levofloxacino e Norfloxacina: inibem a atividade da DNA girasse
ou topoisomerase II, enzima essencial à síntese do DNA bacteriano.
 Beta-lactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenens e monobactans.
Interfere na síntese do peptideoglicano (responsável pela integridade da parede
bacteriana).
CASO CLÍNICO 1. Prescrição médica de norfloxacina 400mg 12/12 por 3 dias. Entretanto,
após 6 meses, a paciente procurou o PS do HU, referindo novamente sintomas urinários.
Negava febre, mas relatou ter apresentado náuseas, vômito e diarréia. Relatou ter
usado norfloxacina associado fenazopiridina em um episódio de ITU anterior, há 3
meses, e que, por ter apresentado melhora da sintomatologia, utilizou dose única. Desta
vez repetiu o tratamento, porém no segundo dia sentiu desconforto gástrico após
ingerir o antimicrobiano. Comentou que utilizou um antiácido e interrompeu o
tratamento, mas a sintomatologia não desapareceu.

→ O uso de antiácidos pode prejudicar a absorção de antibacterianos. A norfloxacina foi


utilizada em dose única, enquanto o tratamento deveria ter durado três dias.
Recomenda-se a não utilização de fenazopiridina (antisséptico) associada à
antibioticoterapia por período superior a dois dias, em virtude de sua potencial
toxicidade e por determinar alterações em exames laboratoriais, incluindo a uroanálise.

As infeções de ITU recorrentes são caracterizadas como:


 Dois ou mais episódios de ITU em 6 meses;
 Três ou mais epiusódios ao ano após 1ª cura.

O tratamento de ITU inferior recorrente deve seguir a seguinte terapêutica:

 Nitrofurantoína: 50mg 1x/dia por 6 meses;


 Sulfametoxazol-trimetoprima: meio comprimido (400/80mg) 1x/dia por 6
meses.
São terapias profiláticas alternativas:
 Ingestão de suco ou cápsulas de cranberry (dificulta adesão do microorganismo
às células);
 Antibioticoprofilxia pós-coito (dose única) – nitrofurantoína 50 a 100mg. Não
recomendado em caso de relações sexuais de frequência diária

CASO CLÍNICO 1. Diante do quadro de recorrência, o médico solicitou exames


laboratoriais como exame de Urina tipo I, Bacterioscopia urinária e urocultura.

A cistite complicada tem como sinais clínicos: febre de acima de 38C, náuseas, vômitos,
dor abdominal, anormalidades urológicas ou renais crônicas, entre outros. Necessários
testes diagnósticos e anamnese.

 Uroanálise: útil no diagnóstico de ITU recorrente; a negatividade não exclui a


probabilidade de Itu, que deve ser investigada por meio de urocultura. São feitas
análises física, química e microscópica, além da avaliação de leucocitúria e
bacteriúria. Atenção à positividade de nitrito. A coleta da amostra deve ser por
micção espontânea (jato médio – frasco estéril de boca larga), partir de cateter
alívio ou demora ou punção-subrapúbica.
 Bacterioscopia urinária: tem como vantagem a permissão de identificação do
agente e melhor orientação na indicação de terapia para pacientes.
 Urocultura: cultivo quantitativo – alça calibrada e laminocultivo.

CASO CLÍNICO 1. Urocultura revelou E.coli norfloxacina resistente.

Agente etiológico mais comum: E. coli, além de Proteus mirabilis e Klebsiella


pneumoniae. Bactérias gram-positivas: Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus
agalactiae e Enterococcus spp.

 Escherichia coli uropatogênica: agente mais comum de ITUs. Possui fatores de


virulência como fímbrias, adesinas, cápsula, hemolisina, sideróforo e resistência
sérica. As adesinas podem auxiliar na penetração nas células uroepiteliais e na
translocação no compartimento intersticial, além da ligação às fibras de
colágeno.
 Proteus mirabilis: colonização do prepúcio de RN. Presente em infecções
urinárias recorrentes.

CASO CLÍNICO 1. Passa a ter diagnóstico de cistite recorrente, sendo então prescrito
nitrofurantoína 50mg/dia por 6 meses.

CASO CLÍNICO 1. Após 1 ano a paciente retorna ao ambulatório para realização de pré-
natal. Relata estar bem e o médico solicita exames de rotina, entre eles urina I e
urocultura.
→ Mulher não grávida: não tratar. Tratar bacteriúria assintomática em gestantes, RN de
baixo peso, transplantados renais e paciente neutropênico.

Gravidez leva a alterações anatômicas e funcionais, com dilatação do sistema coletor


renal e hidronefrose fisiológica da gravidez.

CASO CLÍNICO 1. De posse do exame parcial de urina o médico constatou que a paciente
apresentava bacteriúria assintomática e decidiu tratar pelo risco da mesma
desenvolver pielonefrite, por estar grávida e apresentar infecção urinária de repetição.

Não se deve fazer uso de nitrofurantoína, quinolonas ou tetraciclinas! Sendo assim, o


tratamento de cistite aguda não complicada em gravidez deve seguir o seguinte
esquema terapêutico:
1. Amoxicilina-clavulanato (7 dias);
2. Cefalosporina (3 -7 dias);
3. Sulfametoxazol-trimetoprima (7 dias) – evitar o uso durante o terceiro
trimestre, risco de teratogênica ou Kernicterus.

CASO CLÍNICO 1. Foi prescrito cefalexina 500 mg VO 6/6 h, por 3 dias. Dez dias depois a
paciente retornou ao consultório médico para verificação do resultado da cultura,
estando tratado a infecção. Na 35ª semana a paciente retornou e realizou novo exame
de urina e urocultura.
→ Resultado: Streptococcus agalactiae (103 UFC/mL) e Escherichia coli (102 UFC/mL).
Resistência a norfloxacina, cefalotina, cefepime, aztreonam e sulfametoxazol.

CASO CLÍNICO 1. O médico decidiu não tratar por considerar que só houve
desenvolvimento de microbiota normal e o parcial de urina estava normal. Um ano após
o nascimento da criança, a paciente procurou Pronto socorro da Maternidade
Municipal, apresentando dor em baixo ventre, dor lombar, febre, disúria, ardência ao
urinar, vômito, tremores e sudorese.
→ Todos os sintomas indicam uma hipótese diagnóstica de pielonefrite. Conduta:
internação, hidratação, coleta de urina e tratamento empírico via endovenosa.

O tratamento para pielonefrite aguda complicada segue os seguinte esquema:


Para terapia antimicrobiana ambulatorial em caso de pielonefrite:

CASO CLÍNICO 1. A paciente retornou no quarto dia e na quarta semana, após o término
do tratamento e realizou os exames solicitados pelo médico: parcial de urina, urocultura
e PCR.
→ Ausência de bactérias, cultura negativa, leucócitos em valores de referência.

CASO CLÍNICO 2. ALGP, 21 anos e 8 meses, sexo feminino. Atendida no Pronto Socorro.
Relata disúria, ardência e polaciúria. Nega ITU anterior. Solicitado exame parcial de
urina, urocultura, hemocultura e hemograma.
→ Leucocitúria e nitrito positivo, com três cruzes de bactérias. HD de ITU sintomática.

CASO CLÍNICO 3. RN de VP, 4 dias de idade, sexo masculino. Apresentou dois episódios
de vômito. Internado no PSP. Solicitados exames: parcial de urina, urocultura,
hemocultura e hemograma.

DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA

Caracterizadas por serem arboviroses; ou seja vírus que podem ser transmitidos ao
homem por vetores artrópodos.
 Togaviridae: Chikungunya;
 Flaviridae: Febre amarela, dengue e zika.
Os ciclos de transmissão variam. Homem - artrópodo - homem: Dengue, Chikungunya,
Zika e febre amarela urbana. Pode também ser animal – artrópode – homem: febre
amarela selvática. Ambos ciclos podem ocorrer com alguns arbovírus, como afebre
amarela.

Dengue

A dengue é definida como uma doença infecciosa febril aguda, de amplo espectro
clínico, incluindo desde formas inaparentes até quadros graves, podendo evoluir para o
óbito. É uma arbovirose transmitida por mosquito do gênero Aedes com 4 tipos distintos
de vírus: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4.

Vírus da Dengue (de RNA): Tem imunidade específica, todos os sorotipos


podem causar doença severa e fatal, existem variações genéticas dentro do
sorotipo (genótipo) e alguns genótipos parecem ser mais virulentos e com maior
potencial epidêmico.

Ciclo de vida

O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito fêmea infectado que alimenta-se


durante o dia e habita os arredores de residências.

1. Via intrínseca
 Vírus é transmitido para o homem através da saliva do mosquito;
 Vírus replica-se em células musculares estriadas, lisas, fibroblastos e
linfonodos;
 Vírus circula livre no plasma ou no interior de monócitos/macrófagos.

2. Via extrínseca
 Um segundo mosquito ingere sangue contaminado com vírus;
 Vírus se replica no intestino do mosquito e outros órgãos, infectando suas
glândulas salivares;
 Vírus se replica nas glândulas salivares.

A susceptibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um


mesmo sorotipo (homóloga). A imunidade transitória existe temporariamente (2 a 3
meses). A resposta imunológica pode ser primária ou secundária. A susceptibilidade
em relação à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) não está totalmente esclarecida.
São fatores de risco do hospedeiro: Lactente; mulher; raça branca; bom estado
nutricional; doença crônicas (diabetes, asma, anemia); intensidade da resposta imune
(resposta das células T CD4+ e CD8+).

Deve-se suspeitar de um caso de dengue:


 Todo paciente com doença febril aguda com duração de até 7 dias,
acompanhado de pelo menos 2 sintomas;
 Associado ou não à presença de hemorragia;
 Estado nos últimos 15 dias em área de transmissão de dengue ou que tenha sido
registrada a presença de Aedes aegypti;
 Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Sanitária
 A presença de sinais de alerta, indica possibilidade de gravidade do quadro
clínico e de evolução para dengue hemorrágica e/ou síndrome de choque.
O período de incubação do vírus varia de 3 a 15 dias.

Os sintomas clínicos da dengue em fase aguda são:

 Febre de início abrupto (39 a 40◦C);


 Cefaléia;
 Adinamia;
 Mialgia;
 Dor retroorbitária;
 Presença ou não de exantema e/ou prurido;
 Anorexia, náuseas, vômitos e diarreias (2 a 6 dias);
 Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a
apresentar sinal de alarme da dengue.

Manifestações hemorrágicas (5-30%): gengivorragias, petéguias, epistaxe, metrorragia.


Raramente hematêmese e hematúria.

Em crianças há síndrome febril com sinais inespecíficos, como apatia, sonolência, recusa
na alimentação, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Em menores de dois anos há
sintomas de cefaleia, mialgia e altralgias manifestados por choro persistente, perda de
força muscular, irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias.
Pode haver aparecimento de exantema maculopapular nas primeiras 24 horas do
período febril.

Alguns pacientes de maior risco devem ter um acompanhamento clínico diferenciado.


São eles: gestantes, idosos (>65 anos), portadores de hipertensão arterial, diabetes
mellitus, asma, pacientes com neoplasias, portadores de imunodeficiências adquiridas
e outras doenças crônicas (hematológica, renal, cardiovascular e auto-imune).

A febre hemorrágica da dengue é caracterizada por manifestações da dengue em fase


aguda, seguida de outros sintomas durante a defervescência da febre. São eles:
 Vômito;
 Dor abdominal;
 Hepatomegalia dolorosa;
 Desconforto respiratório e letargia;
 Derrames cavitários (pleural, pericárdico e ascite).
 Manifestações hemorrágicas espontânea ou provocada
 Petéquias (prova do laço) – indica fragilidade capilar;
 Hematomas;
 Sangramento nos locais de punção venosa;
 Epistaxe e gengivorragia – comum
 Sangramentos gastrointestinais volumosos (raros);
 Sinais de insuficiência circulatória;
 Pode evoluir para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão, taquisfigmia
(acima de 60 a 100bpm) e choque.

Caso confirmado de FHD: extravasamento de plasma devido ao aumento de


permeabilidade capilar.
 Hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão;
 Queda do hematócrito em 20%, após o tratamento adequado;
 Presença de derrame pleural, ascite e hiperproteinemia.

São sinais de alerta e alarme:


 Dor abdominal intensa e contínua;
 Vômitos persistentes;
 Hipotensão postural e/ou lipotimia;
 Hepatomegalia dolorosa;
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
 Sonolência e/ou irritabilidade;
 Diminuição da diurese;
 Diminuição repetida da temperatura corpórea ou hipotermia;
 Aumento repentino do hematócrito;
 Queda abrupta de plaquetas;
 Desconforto respiratório.

Sinais de choque incluem: hipotensão arterial, pressão arterial convergente (PA


diferencial < 20mmHg), extremidades frias, cianose, taquisfigmia e enchimento capilar
lento (>2 segundos).

Sinais de dengue com complicações:


 Alterações neurológicas;
 Disfunção cardiorrespiratória;
 Insuficiência hepática;
 Plaquetopenia ≤ 50.000/mm3
 Hemorragia digestiva;
 Derrames cavitários;
 Leucometria global de ≤ 1.000/mm3.

Os pacientes são divididos em três grupos: A, B, C e D.


 GRUPO A: sem sinal de alarme ou de choque; pesquisa negativa para
sangramento de pele espontâneo, prova do laço, condição clínica especial, risco
social ou comorbidades.

 GRUPO B: sem sinal de alarme ou de choque; pesquisa positiva para


sangramento de pele espontâneo, prova do laço, condição clínica especial, risco
social ou comorbidades.

 GRUPO C: com sinal de alarme ou choque; presença de algum sinal de alarme.

 GRUPO D: com sinal de alarme ou choque; presença de algum sinal de choque.

Ao que se concerne a exames específicos para dengue:


 Para períodos não epidêmicos: solicitar exames de todos os casos suspeitos;
 Períodos epidêmicos: solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas
no diagnóstico.
Solicitar sempre: gestante (diagnóstico diferencial de rubéola), crianças, idosos
(hipertensos, diabéticos e outras comorbidades).

Exames inespecíficos são recomendados para todos os pacientes com dengue,


especialmente:
 Lactentes (menores de 2 anos);
 Gestantes;
 Adultos com idade acima de 65 anos;
 Hipertensão arterial;
 Doenças hematológicas crônicas;
 Doença renal crônica;
 Doença acidopéptica;
 Doença auto-imune.

Diagnóstico laboratorial (FHD/SCD): hipoproteinemia, elevação das transaminases e


uréia. Hiponatremia, diminuição da albumina sérica e albuminúria.

Isolamento viral: inoculação em culturas celulares, animais e mosquitos; detecção de


antígenos virais (ELISA ou IFI), detecção do genoma viral (RT-PCR); feita durante a fase
aguda.

Diagnóstico sorológico: limitado pois tem alta reatividade cruzada com outro flavivírus;
é melhor detectado a partir do 6º dia do início da doença. Anticorpos específicos
podem ser detectados por muitos anos.

Medidas de controle: programas permanentes e desenvolvimentos de campanhas de


informação e mobilidade social.

Manifestações clínicas mais comuns: febre, rash cutâneo, artralgia, mialgia, cefaléia,
conjuntivite.

 Dengue: chama atenção a forte mialgia.


 Zika: chama atenção a conjuntivite e ausência de febre.
 Chikungunya: chama atenção a artralgia e linfopenia.

Sinais de alarme para dengue: dor abdominal, vômitos, acúmulo de líquidos,


hipotensão postural, hepatomegalia, hemorragias e aumento de hematócrito.

Notificação: São doenças de notificação compulsória. Os óbitos e os casos de


Chikungunya em áreas sem transmissão são de notificação compulsória imediata.
 Chikungunya
Suspeito: Febre de início súbito maior que 38,5ºC e artralgia ou artrite intensa de
início agudo, não explicado por outras condições, residente ou tendo visitado
áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas,
ou que tenha vínculo epidemiológico com caso importado confirmado.

Confirmado: É todo caso suspeito de chikungunya confirmado


laboratorialmente.

 Zika
Suspeito: Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso
acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: febre baixa;
hiperemia conjuntival sem secreção e prurido; poliartralgia; edema periarticular.

Confirmado: É todo caso suspeito de zika confirmado laboratorialmente.

FEBRE AMARELA
A febre amarela é definida como uma doença febril aguda, de curta duração (máximo
12 dias), com gravidade variável – infecções subclínicas e/ou leves até formas graves,
fatais.

Evolução bifásica:

 Período de infecção: vírus na circulação (Febre, calafrios, cefaléia, mialgia, dor


lombar, hepatomegalia e dor abdominal)
 Período de remissão: melhora dos sintomas (Período afebril)
 Período de intoxicação: reaparecimento da febre e dos sintomas (Surgem os
anticorpos, desaparece a viremia, volta a febre, icterícia se instala, insuficiência
renal aguda, manifestações hemorrágicas, coma, choque, óbito).

Forma crônica: icterícia, hemorragias e insuficiência renal.


Vetor: febre amarela silvestre (Haemagogus) e febre amarela urbana (Aedes aegypti).

Na febre amarela silvestre o hospedeiro natural é o primata não-humano (macaco); o


homem entra no ciclo acidentalmente.

Na febre amarela urbana (FAU) o vetor é o Aedes aegypti e o hospedeiro natural; o


homem.

A transmissão ao homem pode partir de qualquer um destes mosquitos.


O sangue do doente é infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas e
até 3 a 5 dias após. O período de incubação é de 3 a 6 dias.

Quadro clínico da febre amarela:


 Assintomático: 50% dos infectados;
 Fromas leves ou moderadas: 30% (doença febril não específica ou podendo
cursar com icterícia);
 Formas ictéricas graves: 20%;
 Formas malignas: 5 a 10% (icterícia, disfunção de múltiplos órgãos e
hemorragias, tendo evolução fatal).

O diagnóstico é tomado seguindo sinais clínicos, epidemiológicos e laboratoriais.

 Isolamento viral: sangue ou tecido hepático (detecção do antígeno);


 Detecção de anticorpos: sorologia (MAC-ELISA-IgM);
 Leucopenia ocorre na fase aguda da doença;
 Albuminúria: disfunção renal;
 Elevação da bilirrubina e transaminases séricas;
 Trombocitopenia;
 Tempos de protrombina e coagulação prolongados.

Nas formas leve e moderada da doença é de difícil diagnóstico. Nas formas graves ou
fulminantes há sinais de hepatite fulminante e sintomas parecidos com leptospirose,
malária, FHD e septicemias.

O caso é confirmado caso apresente alguma das seguintes condições:


 Isolamento do vírus;
 MAC-ELISA positivo;
 Laudo histopatológico compatível e com vínculo epidemiológico;
 Elevação de 4 vezes ou mais o título de anticorpos IgG através da técnica de
inibição de hemaglutinação;
 Detecção do genoma viral;
 Todos os indivíduos assintomáticos ou oligossintomáticos originados de busca
ativa que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA)
positiva para febre amarela.
O caso é descartado caso:
 Casos suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove
que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente;
 Casos suspeito com diagnóstico de outra doença.

Não existe tratamento antiviral específico. Sendo assim, o tratamento é sintomático.


Paciente deve permanecer em repouso com reposição de líquidos. Casos clássicos ou
fulminantes são encaminhados para Unidades de Tratamento Intensivo, com objetivo
de reduzir complicações e letalidade.

Existe a vacina YF-17D. Esta é constituída por um vírus atenuado, altamente


imunogênica, segura e efetiva. Indicada para indivíduos com mais de 6 meses de idade.
Dose única por via parenteral, com reforço para cada 10 anos – última diretriz indica
que seja tomada apenas uma vez. Pode causar cefaleia (10% dos indivíduos). Não deve
ser administrada para gestantes e indivíduos em imunodeficiência).

MALÁRIA
Agente etiológico: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax e Plasmodium malariae.

São registrados cerca de 300-500 milhões de caso de malária nas áreas subtropicais e
tropicais a cada ano. Mais de um milhão de mortes a cada ano, sendo a maioria
crianças. A Amazônia brasileira tem registro de cerca de 500mil casos/ano.

São formas evolutivas extracelulares: esporozoítos, merozoítos e oocineto.


São formas evolutivas intracelulares: trofozoítos, esquizontes e gametócitos.

 Esporozoíto: forma infectante para o hospedeiro vertebrado, se aloja nas


glândulas salivares de mosquitos fêmeas do gênero Anopheles.

 Criptozoíto: É uma massa citoplasmática com milhares de núcleos filhos


originado após penetração do esporozoíto no hepatócito. O esporozoíto perde
as organelas do complexo apical e o parasito se torna arredondado (trofozoíto),
realizando sucessivas divisões celulares , originando merozoítos.

 Merozoíto: São células capazes de invadir somente hemácias. Pode ter 2 origens:
pré-eritrocítica e sanguínea.

 Hipnozoítos: Formas dormentes originadas a partir dos esporozoítos ao


invadirem os hepatócitos (somente existentes nas espécies P. vivax e P. ovale).
O ciclo biológico ocorre da seguinte forma: forma sexuada no mosquito e assexuado
no humano, realizando o ciclo pré-eritrocítico no fígado e o eritrocítico nas hemácias -
uma das fontes de nutrição do trofozoíto é a hemoglobina.

 A febre terçã (ciclo de 48 horas) : P. falciparum, P. vivax.


 A febre quartã (ciclo de 72 horas): P. malariae.

A patogenia envolve alguns mecanismos:


1. Destruição dos eritrócitos parasitados;
2. Toxicidade resultante da liberação de restos e metabolitos;
3. Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar (P. falciparum): induz
modificações na superfície da célula parasitada que permitem a sua adesão à
parede endotelial dos capilares – obstrução da microcirculação = infarto;
4. Lesão capilar por deposição de imunocomplexos: glomerulonefrite transitória e
autolimitada.

O quadro clínico da malária varia com o período de incubação e a espécie do plasmódio.


Geralmente caracterizada por mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia.

Quadro clínico:

1. O ataque paroxístico agudo ou acesso malárico ocorre com a ruptura das


hemácias e é acompanhado de intenso calafrio;
2. É seguido por uma elevação rápida da temperatura (podendo atingir 41ºC ou
mais) acompanhada de náuseas e/ou vômitos, dor de cabeça, dores musculares
e abdominais;
3. À medida que a temperatura começa a baixar, o doente apresenta intensas
sudorese e fraqueza;
4. Anemia, falta de apetite, hepatoesplenomegalia, fraqueza e distúrbios
gastrintestinais também podem estar presentes;
5. Depois de algumas horas os sintomas desaparecem e o paciente sente-se
melhor.

Informações epidemiológicas:
1. Informações sobre área de residência, relatos de viagem e áreas endêmicas;
2. Sintomas inespecíficos;
3. Informações sobre transfusão sanguínea ou uso de agulhas contaminadas.

Diagnóstico Laboratorial:

Visualização do parasito na sangue periférico pelo método da gota espessa ou pelo


esfregaço através da microscopia ótica. Permite diferenciação específica dos parasitos a
partir de seu morfologia.

A profilaxia envolve proteção individual: evitar áreas de risco, usar repelentes, telar
portas e janelas e dormir com mosquiteiros. A quimioprofilaxia envolve drogas de ação
esquizonticida; não deve ser utilizada indiscriminadamente em razão do
desenvolvimento de resistência dos plasmódios. Envolve também o combate ao vetor,
saneamento básico e melhora das condições de vida: informações, educação e
comunicação para evitar exposição à transmissão.

SÍFILIS

Treponema pallidum: Bactéria patogênica, não cultivável in vitro, destruído pelo calor
e falta de umidade. Possui alta camada de lipídeos, não corando no gram.
Formas de Transmissão: sexual, placentária, outras formas raras – transfusão de
sangue, acidente de trabalho e transplante de órgãos.

 O Treponema passa a placenta e pode causar aborto, má formação ou sífilis


congênita.
 A transmissão transfusional é rara, pois sempre é feito triagem clínica para doar
sangue e este fica estocado a uma temperatura de 4ºC. A sorologia é mantida,
pois o Treponema serve como um marcador de DST (Se tem sífilis, fez sexo sem
camisinha).

Classificação da Sífilis:

 Aquisição: adquirida ou congênita.


 Evolução: recente (menos de 2 anos) e tardia.
 Quadro clínico: primária (lesão na porta de entrada), secundária (cai na corrente
sanguínea e atinge outros órgãos, a resposta imune é muito intensa), latência
(devido RI intensa entra nos tecidos – sem sintomas), terciária (irreversível –
nervosa, cardiovascular, óssea e tegumentar).

1. Sífilis Adquirida Recente Primária:


 Lesão no local da infecção contagiosa.
 Cancro Duro: lesão única, indolor, com bordas elevadas e endurecidas.
 Área central limpa coberta com material seroso.
 Ausência de inflamação perilesional e linfadenopatia regional indolor.
 Região genital, labial, anus, língua, dedos.
 De 2 a 6 semanas desaparece sem cicatriz devida resposta imune que faz a
bactéria ir para o linfonodo mais próximo.
 Exame: microscopia de campo escuro

2. Sífilis Adquirida Recente Secundária:


 Disseminação do Treponema pallidumpela pele, mucosas e órgãos internos
através da circulação sanguínea.
 Sintomas gerais: Mal-estar, indisposição, anorexia, febre baixa, cefaléia,
artralgia, mialgia,hepatoesplenomegalia, iridociclite, Adenomegalia
generalizada.
 Lesões na pele e mucosas: lesões eritematosas (roséola sifilítica), lesões
palmares ou plantares, condiloma plano, lesões altamente contagiosas.
 Resposta imune muito intensa faz as lesões desaparecerem.
 Evolução clínica: 1/3 cura clínica e sorológica, 1/3 progridem sem sintomas e
com sorologia positiva, 1/3 progridem com manifestações terciárias.
 O bebe pode ser infectado nesta fase, pois a bactéria está na circulação.
Gestante deve ser tratada para diminuir chances de passar para o feto.

3. Sífilis Adquirida Tardia Latente:


 Devido resposta imune intensa, o Treponema sai da circulação e entra em
algum tecido, não tendo manifestação de sintomas (exame: sorologia).

4. Sífilis Adquirida Tardia Terciária:


O tratamento não é eficaz e a lesão não desaparece. Não tem mais a presença do
Treponema, a lesão é devido à resposta inflamatória crônica em função da bactéria.
 Terciária tegumentar: Granulomas, lesões localizadas.
 Terciária cardiovascular: Aneurisma aórtico, aortite em 70% dos casos.
 Neurosífilis: invasão das meninges pelo Treponema. Desaparece na maioria
dos casos sem tratamento, mas quando persiste pode ser assintomático ou
sintomático (encefalite, paralisia geral,demência, Tabes dorsalis). O LCR está
anormal.

5. Sífilis Congênita:
 Toda criança cuja mãe possui evidência clínica para sífilis e/ou sorologia não
treponêmica reagentepara sífilis com qualquer titulação, que não tenha sido
tratada ou que tenha recebido tratamento ineficaz.
 Todo indivíduo com menos de 13 anos com as seguintes evidências
sorológicas:
– Titulações ascendentes nos testes não treponêmicos e/ou
– Teste não treponêmico reagente após 6 meses e/ou
– Teste treponêmico reagente após 18 meses e/ou
– Título em teste não treponêmico maiores do que o da mãe.

Diagnóstico:
1. Microscopia de campo escuro (sífilis primária).
2. VDRL: (não pega fase 1ª, mas fase 2ª sempre é positivo)
 Triagem, qualitativo e quantitativo.
 Antígeno fosfolípide: cardiolipina.
 Detecta anticorpos IgM e IgG contra antígeno lipídico liberado das células
lesadas do hospedeiro e lipoproteínas-like liberadas do T. pallidum.
 PURO E DILUÍDO 1:10 e EFEITO PRÓ ZONA ????

3. Testes específicos:
 Possui o Treponema como Antígeno.
 Enzimaimunoensaio (ELISA), Imunofluorescencia indireta (FTA-Abs),
Microhemaglutinação (MHA-Tp), – Microaglutinação com partículas
gelatina.
 Anticorpos específicos IgG e IgM, qualitativos, não utilizados para
seguimento terapêutico e não recomendados para o LCR.

Diagnóstico Laboratorial de Sífilis Congênita:

 Se o bebe nascer com lesão, pesquisar o Treponema.


 Se IgM do bebe for reagente é infectado
 Se o VDRL do bebe for 4x maior que o da mãe, possui sífilis congênita.

Tratamento: Pen G benzatina e para neurosífilis – Pen G procaína ou cristalina. Quanto


mais avançada à infecção, maior a dose.

PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)


É um vírus DNA envelopado que infectam o epitélio escamoso como as células
metaplásicas, células com alterações por processo inflamatório e células profundas do
epitélio escamoso.
O HPV pode estar na forma EPISSOMAL (não integrados ao DNA da célula hospedeira),
formando tumores benignos ou na forma INTEGRADO AO DNA, formando os tumores
malignos.
São descritas 3 regiões genômicas no DNA do HPV:

 Região de codificação precoce E


 Região de codificação tardia L
 Região não codificante

Proteínas virais interferem no mecanismo de interação e de instalação na célula


hospedeira, resultando no efeito citopático e na formação de neoplasias.

 Coilócitos ???

As oncoproteínas E6 e E7 inativam as proteínas celulares supressoras de tumor, p53 e


pRb, levando a formação de mutação, falha mitótica ou apoptose.

 E6 estimula a ubiquitinação e degradaçãoda p53.


 E7 liga-se ao Rb liberando o fator detranscrição E2F

HPV foram agrupados de acordo com seu potencial de oncogenicidade:

 Alto risco (associados com Ca cervical): 16 e 18 – oncogênese.


 Baixo risco (associados aos condilomas): 6 e 11 - lesões exofíticas.

Fatores de risco: Início precoce das atividades sexuais, Multiplicidade de parceiros,


DSTs prévias, Não utilização de preservativos.
Manifestações clínicas: Leucorréia, Ardência, Prurido, Dispareunia, Assintomáticos.
Diagnóstico da infecção viral: Exame citológico, Teste de Schiller, Colposcolpia, Biópsia,
Biologia molecular.

 Hibridização in situ: detectada sequências específicas de DNA utilizando


sequências de ácidos nucleicos marcados com cromógenos - cortes de tecidos /
preparados citológicos.
 Captura híbrida: microplaca utilizando anticorpos detectáveis por QL (Tipo de
HPV - quantificar a carga viral).
 PCR: identifica tipos de HPV ainda não conhecidos, faz a caracterização de
variantes virais, quando complementada pelo estudo de sequenciamento
automatizado.

Tratamento:

 Medidas gerais: higiene, controle dasinfecções associadas e do tabagismo;


 5-fluoro-uracil creme a 5% (5FU): agente citostático que interfere na síntese de
DNA, porém é teratogênico;
 Ácido tricloroacético (ATA): tem ação cáustica e destrói o epitélio pela
desnaturação de proteínas;

Crioterapia, cirurgia e vacina.

DOENÇAS CONGÊNITAS E PERINATAIS - DOENÇAS SEXUALMENTE


TRANSMISSÍVEIS
Principais síndromes clínicas: corrimento vaginal, corrimento uretral, dor pélvica,
úlceras genitais, verrugas genitais.
Microbiota Vaginal Normal:

 Menacne: Lactobacilos, Dfiteróides, Estafilococos, Estreptococos,


Enterobactérias, Leveduras.
 Pré-púberes e Menopausa: Estafilococos e Difteróides.

Abordagem Sindromica:

 Vulvite: Cândidaspp, Trichomonasvaginalis, Microbiota inespecífica.


 Vaginite: Trichomonasvaginalis e Cândida spp. em mulheres em idade fértil e
Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae e Streptococcusagalactiae em
crianças e idosos.
 Vaginose Bacteriana: Gardnerellavaginalis e anaeróbios.
 Cervicite: Clamídia e Gonorreia.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:
É uma infecção da vulva e da vagina por um fungo
comensal, que faz parte da microbiota normal.
Fatores predisponentes: gravidez, obesidade, DM, contraceptivos orais, ATB,
imunossupressão.

 Sinais e sintomas: prurido vulvovaginal, ardor ou dor à micção; corrimento


branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado").
 Características clínicas: hiperemia, edema vulvar, fissuras emaceração da
vulva;vagina e colo recobertos por placas brancas oubrancas acinzentadas,
aderidas à mucosa.
 Exames: a fresco, esfregaço corado (Gram,Papanicolaou, Giemsa ou Azul de
Cresil), cultura e teste de pH vaginal.
 Tratamento: é recomendado o uso tópico para tratamento inicial e utilização no
período noturno. Miconazol (cremes ou óvulos de 3 a 7 dias), Tioconazol
(aplicação única) e para tratamento sistêmico utilizar Fluconazol, Cetoconazol e
Itraconazol por via oral.
 Em gestantes não deve ser feito o tratamento sistêmico e o parceiro não precisa
ser tratado.

CERVICITE MUCOPURULENTA:
É uma inflamação da mucosa endocervical, podendo ser gonocócica (N.gonorrhoeae)
ou não gonocócica (Chlamydiatrachomatis).

1. Clamídia:

É um parasita intracelular obrigatório que reside dentro de um vacúolo especializado.


Tem ciclo de vida bifásico (Corpúsculos elementares e reticulares).
a) Uretrite: causa exsudato mucopurulento,ardência, disúria e gota matinal nos
homens. Pode estar associada a N.gonorrhoeae.
b) Cervicite nas mulheres: sintomática na maioria das vezes e pode levar a sérias
complicações.
 Sintomas genitais leves: corrimento vaginal,dispareunia ou disúria, ducto
de Bartholin (abscesso agudo e doloroso).
 Colo uterino: habitualmente edemaciado, sangrando facilmente ao
toque da espátula; às vezes tem presença de mucopus no orifício externo
do colo.
2. Gonorreia:

Os homens apresentam sintomas agudos de uretrite com exsudato purulento e as


complicações são raras.

Já as mulheres podem ser assintomáticas e o


cérvix é o local primário de infecção. Quando
são sintomáticas apresentam aumento
secreção cervical, disúria, dor abdominal,
sangramento.
3. Diagnóstico da Cervicite Mucopurulenta:
a) Cervicite:
 Secreção endocervical: Pesquisa de DGN ao GRAM e cultura para
gonococos.
 Raspado de mucosa endocervical: pesquisa de clamídias.
b) Uretrite:
 Secreção uretral: Pesquisa de DGN (GRAM), cultura gonococos, cultura
micoplasma.
 Raspado de mucosa uretral: pesquisa de clamídiaspor IFD
c) Exame Bacterioscópico: Tem presença de diplococos G- intracelulares,
diplococos G- extracelulares e aumento de leucócitos.

4. Tratamento:
 Azitromicina (dose única) ou Doxiciclina, (7 dias) + Ceftriaxona (dose única).
 Gestantes: Doxiciclina e Tetraciclinas são contraindicadas. Pode usar
Amoxicilina.
 Parceiros: Azitromicina + Ofloxacina (dose única).

TRICOMONÍASE:
É assintomática nos homens e nas mulheres após menopausa. Pode pegar a vulva, a
vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite.
Sintomas: corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com
mau-cheiro; prurido e/ou irritação vulvar; dor pélvica, sintomas urinários (disúria,
polaciúria); hiperemia da mucosa com placas avermelhadas, teste de Schiller positivo.
Metade das mulheres é portadora assintomática e deve-se tratar o parceiro também.
Diagnóstico: Exame direto a fresco (parasitas flagelados se movimentam), esfregaço do
conteúdo vaginal, cultura e teste do pH vaginal.
Tratamento: Metronidazol (usado em gestantes após 1º tri), Tinidazol e Secnidazol.

SEPSE E TERAPIA
A sepse é definida como uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
causada por agentes infecciosos como vírus, bactérias ou fungos.
Existe a síndrome da resposta antagonista mista, modulada pela SIRS (Sistemic
Inflammatory Response Syndrome) e a CARS (Compensatory Antiinflamatory Response
Syndrome).
O estímulo pró-inflamatório é dado pela inflamação (adesão de polimorfonucleares e
quimiotaxia e liberação de fatores como IL-1, Il-8 e TNF-alfa). A coagulação ocorre com
a inibição da atividade anticoagulante e inibição da fibrinólise.
O estímulo anti-inflamatório é dado pela inibição do TNF-alfa, proteínas de fase aguda,
imunoglobulinas, inibição de microorganismos e da coagulação.
Quando há homeostase vascular o endotélio vascular está íntegro. Há ativação da
cascata de coagulação e agregação plaquetária diante de alguma lesão. Da mesma
forma, a inibição da coagulação ocorre de forma normalizada; assim como a fibrinólise.

 Fisiopatologia da SIRS

Inicialmente, presença de produtos microbianos (PAMPS) realiza a ativação do


complemento de forma direta ou indireta, assim como ativação de neutrófilos e
monócitos. A liberação de TNF e IL-1 culmina também na ativação endotelial. Feita a
ativação, há ativação de proteína C e ativação da cascata de coagulação, induzindo a
formação de coágulos e supressão de fibrinólise – trombose microvascular (CID),
isquemia tecidual e insuficiência suprarrenal). Feita a ativação endotelial ocorre
também a expressão de adesinas e integrinas para o rolamento de neutrófilos,
facilitando diapedese pra tecido subjacente. Este processo gera vasodilatação e
aumenta a permeabilidade dos capilares, de forma que água extravase destes e culmine
em perfusão diminuída – hipovolemia e anasarca. Considerando a baixa perfusão
sanguínea, as células passam a realizar respiração anaeróbica, gerando altos níveis de
lactato. O acúmulo de citocinas e mediadores inflamatórios levam a efeitos sistêmicos
como a febre, contratilidade miocárdica diminuída e anormalidades metabólicas. Altos
níveis de IL-10 leva à imunossupressão. Todos estes fatores combinados levam o
paciente a uma falência múltipla de órgãos e choque hipovolêmico.
Levam-se em conta os seguintes critérios para identificação de sepse:

 Diminuição PaO2/ FiO2;


 Rebaixamento do nível de consciência;
 Aumento de bilirrubina;
 Plaquetopenia;
 Aumento de creatinina + oligúria;
 Hipotensão;
 Altos níveis de lactato.

Para o diagnóstico rápido da sepse avaliam-se três critérios; a positividade para dois
deles indica um quadro séptico. Este método é denominada Quick Sepsis-Related Organ
Failure Assessment / Quick SOFA/ qSOFA. Os critérios envolvidos são:
1. Frequência respiratória ≥ 22ipm (taquipnéia);
2. Pressão arterial sistólica ≤ 100mmHg (bradicardia);
3. Alteração do nível de consciência (Glasgow ≤ 13

São fatores de risco para sepse:

 Prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos;


 Portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia, uso de corticoide,
doenças crônicas ou AIDS;
 Usuários de álcool e drogas ilícitas;
 Vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos e ferimentos
por arma de fogo;
 Pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas.

São exames de diagnóstico realizados:

 Gasometria;
 Lactato;
 Hemograma – observação de plaquetas e leucócitos;
 TAP, INR e KPTT:
 Bilirrubinas, AST/ALT;
 Eletrólitos;
 Creatinina;
 Raio X de tórax;
 Proteínas de fase aguda: PCR (detectada em 6 horas após lesão tecidual) e
procalcitonina (detectada em 4 horas após o estímulo, indetectável nos
indivíduos saudáveis);
 Hemocultura e pesquisa de antígenos.

A Surving Sepsis Campaign, da Society of Critical Care Medicine determina que devem
ser tomadas várias ações em até hora a partir da identificação da sepse:
1. Medir lactato sérico;
2. Obter hemocultura antes da administração do antimicrobiano;
3. Administrar antibiótico de amplo espectro;
4. Administrar 30mL/kg cristalóide, se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L;
5. Aplicar vasopressor se a hipotensão não responder ao fluido inicial (PA média ≥
65mmHg);
6. Se persistir hipotensão ou lactato ≥ 4mmol/L : medir pressão venosa central (PVC
≥8 mm Hg), medir saturação de oxigênio central (ScvO2≥70%) e medir lactato se
o inicial estiver elevado (normal).

O manejo da sepse envolve:

 Ressuscitação inicial;
 Reposição volêmica: administração de 1000mL de cristaloide e 300-500mL de
colóide. Início com 30mL/kg/h;
 Identificação do agente infeccioso;
 Antibioticoterapia: precoce e adequada. Reavaliar tratamento com resultados
das culturas. Bactérias resistentes, infecções polimicrobianas e pacientes
neutropênicos exigem tratamento combinado. Considerar diagnóstico mais
provável, uso prévio de antimicrobiano, padrão de resistência local, padrão de
resistência local, penetração da droga (PK), comorbidades, funções renal e
hepática, alergia, toxicidade potencial, risco de indução a resistência e interações
medicamentosas.
 Controle do sítio da infecção;
 Vasopressores: objetiva realizar o enchimento capilar, “aquecer” membros e
extremidades, elevar pressão arterial média, aumentar a diurese e elevar o nível
de consciência. Uso de aminas simpatomiméticas. Atenção à possível a arritmia.
 Terapia inotrópica: uso de aminas simpatomiméticas, objetiva o aumento da
contratilidade cardíaca e aumento da pressão arterial (efeito pós-carga).
 Noradrenalina: age em α1 e β1, usada no choque, vasoconstritora,
inotrópica;
 Dobutamina: age em β1 e β2 1-20µg/kg/min, inotrópica e vasodilatadora.
 Reposição de esteroides: inibe a síntese de óxido nítrico sintetase, diminui a
transcrição de citocinas inflamatórias, previne ativação do complemento,
previne a agregação e aderência de PMN, diminui a produção de TNF, PG e
expressão de adesinas e melhora a sensibilidade dos receptores das
catecolaminas.
 Corticoterapia: para pacientes que não respondem bem aos vasopressores
permanecendo em choque. Hidrocortisona 50mg de 6/6h por 5 a 7 dias ou de
até 300mg divididas em 4 doses. Não deve ser administrada para pacientes em
sepse porém sem choque.
 Transfusão sanguínea: administração de hemácias se Hb < 7g/dL e concentrado
de plaquetas e plasma fresco em caso de CID.
 Controle glicêmico: pacientes em sepse podem apresentar resistência e
aumento da gliconeogênese. Objetivo nos pacientes com sepse: controle 80 a
180 mg/dL.
Resumindo o manejo:

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