Autorización para intervención floral

(COMPLETAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

Yo, _________________________________________________ Rut: _________________

(Nombre y apellidos)

Autorizo a recibir un tratamiento de Terapia Floral, a cargo de la psicóloga y terapeuta floral

jjdjcfnsknfkansvca, desde mayo hasta diciembre del 2019.

Dicha intervención floral se enmarca en una derivación del área de convivencia escolar
delsdfjsdjfajfjskda, a cargo de kljeafkdjsks y se encuentra bajo un marco terapéutico,
considerando y definiendo que las esencias florales que se me prescriban y suministren son
inocuas y no generan daño alguno en el organismo.

Estoy informado en que consiste el proceso de intervención floral, del procedimiento, lugar
y profesional que lo realizara, los objetivos y los beneficios que me ofrece dicha intervención.

Así mismo, toda información y datos personales que contiene este consentimiento y que se
abra en el proceso terapéutico, serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la
vigente normativa de protección de datos.

Por lo tanto, en____________________ con fecha _____ de ____________ de _________.

Firma y Rut Nombre, Rut y firma de la

persona que informa y recibe
la autorización