FACULDADE DE TECNOLOGIA EGÍDIO JOSÉ DA SILVA

CURSO DE RADIOLOGIA MÉDICA

SARAH ALVES DE SOUZA

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA MAMA

TEÓFILO OTONI – MG

2019
 SARAH ALVES DE SOUZA

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA MAMA

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao

curso de radiologia médica da Faculdade de Tecnologia
Egídio José da Silva, como Bacharel em Radiologia
Médica.

Orientador(a): Prof. Cecília Olímpia Souza Maciel

TEÓFILO OTONI – MG

2019
 Sumário
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 6
2. DESENVOLVIMENTO........................................................................................................................ 8
2.1. Câncer de mama ..................................................................................................................... 8
2.1.2 Tipos de câncer de mama ....................................................................................................... 8
2.1.3 Sintomas e sinais do câncer de mama .................................................................................... 9
2.1.4. Diagnóstico do câncer de mama ....................................................................................... 10
2.1.5. Mamografia ....................................................................................................................... 11
2.1.6. Ultrassonografia ................................................................................................................ 12
2.1.7. Ressonância magnética ..................................................................................................... 14
2.1.8. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário............................. 15
3. CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 17
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................................... 18
RESUMO

O objetivo deste presente trabalho é demonstrar a importância da ressonância

magnética como modalidade de exame por imagem, no diagnóstico do câncer de mama, e
como pode trazer benefícios ao paciente. Já que de acordo com a literatura científica a
ressonância magnética detecta o câncer sem a necessidade de processos invasivos, como
punção ou biópsia, apresentando, portanto, uma melhor avaliação dos focos de malignidade e
da real extensão da neoplasia.

Palavras-chave: Ressonância magnética, câncer de mama, diagnóstico.

ABSTRACT

The objective of this present work is to demonstrate the importance of magnetic

resonance imaging as an imaging modality, in the diagnosis of breast cancer, and how it can
bring benefits to the patient. Since according to the scientific literature magnetic resonance
imaging detects cancer without the need for invasive procedures, such as puncture or biopsy,
thus presenting a better evaluation of the foci of malignancy and the actual extent of the
neoplasia.

Keywords: Magnetic resonance imaging, breast cancer, diagnosis.

 6

1. INTRODUÇÃO
Atualmente no Brasil o principal tipo de câncer na população feminina é o de
mama, segundo os estudos do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, o
câncer de mama representa a neoplasia maligna mais frequente que acomete as mulheres
(excetuando-se o câncer de pele não melanoma) em todo o mundo. Esse é um fator que tem
grande relevância e deve ser averiguado de forma específica para que assim se possa chegar
ao melhor tipo de exame para seu diagnóstico direto.

Diante disso, a utilização dos métodos e exames para detectar o câncer de mama
está cada vez mais tecnológico e eficaz, a ressonância magnética (RM) das mamas está sendo
cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultrassonografia na
detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama.

A ressonância magnética das mamas (RMM) é um método complementar não

invasivo da propedêutica mamária. Esse exame tem passado por vários avanços nas últimas
décadas, possibilitando seu uso na detecção e consequentemente no diagnóstico do câncer de
mama. Vários estudos trazem que a ressonância magnética pode contribuir com informações
morfológicas similares a mamografia convencional nas lesões neoplásicas malignas invasivas,
sem a limitação da sobreposição dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinâmico pós-
contraste das lesões que é imprescindível para explorar o princípio da angiogênese e o
crescimento tumoral (DUARTE, 2013).

A ressonância magnética (RM) possibilita ainda, a obtenção de imagens

tomográficas do tecido examinado, sem utilizar radiações ionizantes, permite a diferenciação
dos estados dos tecidos (saudáveis ou não), apresentando maior contraste em relação aos
tecidos moles quando comparada a outros métodos diagnósticos por imagem, permitindo
ainda adquirir imagens de diferentes planos (transversal, longitudinal e oblíquo) e imagens
volumétricas. O princípio da ressonância magnética (RM) está baseado no comportamento do
átomo de hidrogênio, que é um elemento abundante no organismo e que apresenta
características simples, pois contém um único elétron e um único próton e ainda é sensível à
campos magnéticos. Correntes elétricas geram campos magnéticos e os prótons, quando
submetidos a campos magnéticos externos agem como pequenos imãs e alinham-se
espontaneamente ao longo das linhas de força do campo. De modo que quando um paciente é
submetido à um aparelho de ressonância magnética (RM), ele adquire um campo magnético
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próprio e a partir da incidência de ondas de radiofrequência (RF) é possível a obtenção de

imagens (Hage, 2009).

Contudo, é sabido que a mamografia é o método mais conhecido e utilizado nos

seguimentos de saúde para o rastreamento e diagnóstico do câncer mama, entretanto tal
técnica vem sendo estudada e avaliada para saber sua real eficácia no diagnóstico precoce do
câncer de mama.

No presente trabalho será analisado métodos diagnósticos por imagem para

detectar o câncer de mama, bem como o câncer de mama, o diagnóstico do câncer de mama,
entre outras abordagens pertinentes a melhor compreensão do leitor.
 8

2. DESENVOLVIMENTO

2.1. Câncer de mama

O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve nos seios. Todo câncer
é caracterizado por um crescimento rápido e desordenado de células, quando as células
adquirem características anormais, células dos lobos mamários, células produtoras de leite ou
dos ductos por onde é drenado o leite, podem causar uma ou mais mutações no material
genético da célula. Esta doença acontece quase exclusivamente em mulheres, porém existem
casos de homens com câncer de mama também. (BARROS, 2007).

Contudo, a carcinogênese, processo de formação do câncer, pode levar anos para

acontecer. Pois há um tempo, não previsível, para que a célula se prolifere e gere um tumor
que seja visível, o qual pode passar por vários estágios. (ALVARES, 2003). Assim como os
tipos existentes de câncer.

2.1.2 Tipos de câncer de mama

Quando falamos em câncer de mama não podemos deixar de mostrar as variações
existentes. Existem vários tipos diferentes de câncer de mama, sendo alguns mais agressivos
do que outros. Os tipos mais comuns são: Carcinoma ductal in situ (CDIS), Carcinoma
lobular in situ (CLIS) Carcinoma ductal invasivo (CDI), que são cerca de 80% dos cânceres
da mama invasores (ou invasivos), Carcinoma lobular invasivo (CLI), Carcinoma
inflamatório da mama, que é um câncer agressivo, mas raro.

O Carcinoma Ductal Invasivo é classificado como o mais 17 comum câncer de

mama invasivo. Ele origina-se nas células dos ductos mamários e, na maioria das vezes, já
tem invadido as células adjacentes aos ductos, quando o diagnóstico é feito. Esse pode
corromper outros tecidos e se espalhar por via venosa e linfática. É dividido em subtipos:
carcinoma tubular, carcinoma medular, carcinoma mucinoso, carcinoma papilífero e
carcinoma cribiforme; o Carcinoma Lobular Invasivo é o segundo tipo mais comum, inicia-se
nos lobos mamários e pode ser dividido em subgrupos de acordo com o padrão das células
cancerosas ou do aspecto das células invasivas; o Carcinoma Ductal in Situ (CDIS), dentre os
não invasivos, é o tipo mais comum, origina-se nas células dos ductos mamários, e se operado
quando ainda é in situ, não apresenta a capacidade de se espalhar. O Carcinoma Lobular in
Situ (CLIS) se distingue pelo crescimento anormal de células dos lobos, que pode expor a
paciente a desenvolver formas invasivas de câncer de mama. O Câncer de mama inflamatório,
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uma forma de câncer atípico em que células anormais se infiltram na pele e nos vasos
linfáticos da mama. Normalmente não produz nódulo distinto, que pode ser sentido e isolado
na mama. As células cancerosas bloqueiam os vasos linfáticos evidenciando os sintomas de
vermelhidão da mama, aumento da temperatura no local, mamilos invertidos e aparecimento
de gânglios maiores nas axilas. (MULLER, 2013).

A Doença de Paget, se origina no mamilo, causa grande irritação no local,

descamação, prurido e vermelhidão. Pode estar associado a carcinoma ductal in situ ou a
alguma outra forma invasiva de câncer em outros locais da mama. E por fim, o Câncer de
mama recidivado e metastático, nele após o tratamento pode ocorrer recidiva local ou
regional, ou mesmo o câncer pode se propagar para outros tecidos e órgãos, o que
denominasse de metástase. (MULLER, 2013).

Além de conhecer os tipos de câncer, é importante conhecer os sintomas e sinais

do câncer de mama.

2.1.3 Sintomas e sinais do câncer de mama

Para que haja uma identificação precoce da doença é importante que as mulheres
de acima de 40 anos façam o exame de auto toque, sendo que se for pré-disposta a ter
geneticamente aos 35 anos (precoce). É importante o auto exame para que se identificado algo
tenha um tratamento qualificado. Deve-se observar o tamanho, forma e cor das mamas, assim
como inchaços, abaixamentos, saliências ou rugosidades. é importante que se faça o exame de
7 a 10 dias depois da menstruação, quando não entrou na menopausa, pois, antes e durante a
menstruação os hormônios Estrogênio e Progesterona estão em alta, aumentando a glândulas
que circulam na linfa. (HOGA, 2003).

O toque pode ser realizado ao banho, que seria o auto exame em pé. A mulher terá
colocar um de seu braço acima, atrás do pescoço, ela deve começar pela parte axilar e
descendo com as polpas digitais lentamente para que sinta cada parte do corpo, deve se seguir
em sentido horário , depois feito de um lado seguir para o outro lado e apertar de leve a mama
e observar saída de secreção, cor, odor, quantidade, etc.s

Os sinais e sintomas do Câncer de Mama, que não devem ser ignorados. As

alterações do tamanho ou forma da mama; a vermelhidão, inchaço, calor ou dor na pele da
mama; Nódulo ou caroço na mama, que está sempre presente e não diminui de tamanho;
Inchaço e nódulos frequentes nas ínguas das axilas; assimetria entre as duas mamas, como,
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por exemplo, uma muito maior que a outra; presença de um sulco na mama, como se fosse um
afundamento de uma parte da mama; endurecimento da pele da mama, semelhante à casca de
laranja; coceira frequente na mama ou no mamilo; formação de crostas ou feridas na pele
junto do mamilo; liberação de líquido pelo mamilo, especialmente sangue; inversão súbita do
mamilo e veia facilmente observada e crescente.

2.1.4. Diagnóstico do câncer de mama

O diagnóstico do câncer de mama somente pode ser estabelecido mediante uma
biópsia da área suspeita, sendo essa analisada por um patologista e laudada como sendo
realmente um câncer. A realização dessa biópsia, no entanto, apenas ocorre em face de
alguma alteração suspeita, seja no exame físico ou na mamografia. Assim, quando a paciente
ou o médico encontram alterações, são solicitados exames adicionais como a ultrassom das
mamas e se houver suspeitas de processos invasivos, é recomendado a Ressonância
Magnética para detectar o a doença o quanto antes (FIALHO, 2008).

O rastreamento assim como a investigação diagnóstica de um nódulo palpável é

feito com base na mamografia. Não há idade limite para a realização de mamografia de
rastreamento, sendo que o bom senso dita que quando uma mulher tiver uma expectativa de
vida curta, não faz mais sentido rastrear o câncer de mama. No entanto, para uma mulher na
qual seja palpável um nódulo, não existe limite de idade para a mamografia de investigação.
Nesse sentido surge a ressonância magnética que é um dos exames existentes para a detecção
do câncer de mama, podendo diagnosticar o câncer em seu inicial estágio, analisar e avaliar
suas características (FIALHO, 2008).

Além da mamografia, ressonância magnética, ecografia e outros exames de

imagem que podem ser feitos para identificar uma alteração suspeita de câncer de mama, é
necessário fazer uma biópsia do tecido coletado da mama. É nesse material da biópsia que a
equipe médica identifica se as células são tumorosas ou não. Caso seja feito o diagnóstico, os
médicos irão fazer o estudo dos receptores hormonais para saber se aquele tumor expressa
algum ou não, além de sua classificação histológica. O tratamento vai ser determinado pela
presença ou ausência desses receptores na célula maligna, bem como o prognóstico do
paciente (FIALHO, 2008).

Os exames existentes para a detecção do câncer de mama têm, como principal

objetivo, identificar os riscos genéticos, diagnosticar o câncer em seu estágio inicial, analisar
e avaliar suas características, etc. O diagnóstico inicial inclui o auto exame, que consiste em
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apalpar a mama e proximidades em busca de alterações ou anomalias. A mamografia hoje é

considerada o exame de diagnóstico padrão. Caso seja detectado algo suspeito no auto exame
ou na mamografia uma investigação adicional é iniciada, como exames de ultrassonografia
mamário, ressonância magnética e biópsia (FIALHO, 2008).

2.1.5. Mamografia
A Mamografia pode ser Convencional (MC), Digital (MD) Direta ou Digital
indireta, a MD substituiu a Convencional, devido aos sistemas digitais apresentam
capacidades de armazenamento e comunicação e a possibilidade de otimização da qualidade
de imagem nas diferentes etapas. Desde os anos 90, a mamografia digital tem sido
desenvolvida e tornou-se opção de escolha de muitos especialistas quando comparada a
convencional. Existem dois tipos de sistemas em MD, num deles existe uma conversão da
radiação X em imagem digital no momento da exposição (conversão direta), no outro, a
radiação X vai pressionar uma Imagem Plate (IP) formando uma imagem latente que é
digitalizada posteriormente (conversão indireta). O desempenho da mamografia digital foi
significativamente melhor do que o convencional em mulheres com idades inferiores a 50
anos, aquelas que têm mama muito densa e que estão na pré-menopausa. Os novos avanços
em imaginologia mamária contribuem para uma melhoria na detecção da doença em estadios
precoces, como por exemplo, a Mamografia com Contraste, a tomossíntese e a Positron
Emission Tomography (PET). A mamografia com contraste é uma técnica que o meio de
contraste pode aumentar a visualização de alterações vasculares. As imagens são sujeitas a um
processamento, resultando numa imagem em que são mostrados essencialmente os tecidos
com aumento de contraste derivado da absorção do iodo. A tomossíntese tem o potencial de
aumentar e melhorar a detecção de diagnóstico de câncer em mulheres com mamas radio
densas e/ou fibroquisticas. Permitindo a obtenção de vários planos da mama, melhorando a
visualização de estruturas suspeitas ou ocultas pela sobreposição de tecidos mais densos. Já a
PET, permite através da marcação de moléculas de glicose com isótopo radioativo de flúor
(18F) acompanhar e registrar a captação desta pelas células bem como a sua acumulação -
efeito Warburg, tornandose um importante marcador biológico tumoral. Outro marcador que
se apresenta bastante promissor em PET/PEM é a FLT (18F-fluoro-L-timidina), pois a sua
captação é menos sensível a áreas de inflamação ou danos recentes, tais como biópsias.
(ALVARES, 2003).

A mamografia seja digital ou convencional apresenta limitações que atestam a

necessidade de melhoria no exame em si por utilizar radiação ionizante expõem as mulheres a
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riscos, por menores que sejam níveis de radiação, pode trazer consequências à saúde em longo
prazo. Além das taxas de exames falsos positivos que ocorrem nessa técnica, cerca de 5 a
15% dos laudos requerem exames complementares para confirmação de benignidade.
Somando se também a baixa qualidade da maior parte dos mamógrafos disponíveis para a
grande massa da população feminina, o que dificulta a leitura, levando a interpretações
errôneas, além de que só a mamografia não é suficiente para determinar se o tumor é benigno
ou maligno, sendo necessária a biopsia. Com base em todos os dados, nas pesquisas e nos
depoimentos de especialistas fica evidente a necessidade de outros exames mais eficazes e
que de fato contribuam para a diminuição da mortalidade por câncer de mama, ou até pelo
incremento das técnicas mamográficas disponíveis.

Figura 1 - Mamografia no diagnóstico do câncer de mama. Imagens da internet.

2.1.6. Ultrassonografia
Desde a década de 70 entusiastas demonstraram interesse e expectativa na
utilização da USG (ultrassonografia) para o diagnóstico de câncer de mama. Contudo, a
realidade foi, até certo ponto, frustrante, devido a uma série de fatores como a pouca
experiência em sua utilização, ao uso de transdutores inadequados, de aparelhos de baixa
qualidade e da sua incapacidade de detectar as microcalcificações suspeitas. Assim, por um
longo tempo essa técnica foi subvalorizada e até mesmo denegrida. Mas, na década de 80 com
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os avanços tecnológicos na área, com ecógrafos em tempo real e melhor resolução de

imagens, a USG assumiu um papel de destaque no diagnóstico de lesões mamárias. Possui
pontos positivos, bastante relevantes quando comparada a outros métodos, como a vantagem
de não ser invasivo, não usar radiação e ser bem tolerado pelas pacientes, além de trazer
informações valiosas que complementam o exame físico e a mamografia. Principalmente em
pacientes que possuem mamas densas, nas quais as lesões poderiam ser ignoradas pela
mamografia. Para utilizá-la como método de rastreamento ainda não foi unanimidade entre os
especialistas, ficando desacreditada, entretanto sua ajuda como método complementar de
diagnóstico já é indiscutível. A década de 90 foi um divisor de águas para a tecnologia da
USG, foi nesse período que surgiram modificações essenciais para seu desempenho até os
dias atuais, podemos citar: aparelhos de maior resolução com recursos de sonografia, a
chegada do Doppler colorido, a mamotomia acoplada à USG, o aparecimento de contrastes
especiais, os aparelhos com imagem tridimensional, sistemas computadorizados de detecção
de lesões sonográficas, a avaliação sonográfica perioperatória das margens do tumor, entre
outras novidades, corroboram para que a USG tenha seu uso ampliado e afirme ainda mais
seu papel como método complementar de extrema importância na mastologia.
(VASCONCELOS, 2011).

Apesar de todas as inovações e evoluções que a técnica vem sofrendo, desde sua
primeira utilização, o diagnóstico final é sempre firmado pelo laudo histopatológico e os
mastologistas levam sempre em consideração a margem de erro prevista em cada exame de
diagnóstico por imagem. Mais o principal determinante para a utilização da ultrassonografia
mamária, são as disparidades encontradas nos centros de saúde em nosso país, a população
procura por exames mais baratos, mas encontrar serviços que ofereçam aparelhos de
qualidade, operadores bem treinados e experientes é fundamental para o melhor desempenho
e resultado da técnica. (SEABRA, 2013).
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Figura 2 – Imagem ultrassonografia do nódulo retroareolar em mama esquerda.

Imagem da internet.

2.1.7. Ressonância magnética

A ressonância magnética apresenta vantagens frente a mamografia e a US,
como: menor exposição à radiação, melhor visualização, localização e morfologia de
lesões malignas e a real extensão do câncer, permitindo assim um tratamento menos
agressivo. (PAULINELLI, 2002).

A Ressonância Magnética das mamas é um método novo que consolidou-se

como uma ferramenta muito importante para o diagnóstico precoce e para o tratamento do
câncer de mama. Sua característica principal é a alta sensibilidade na detectação de
pequenos focos de tumor como os nódulos ou as microcalcificações (BARRA, 2012).

É possível definir a Ressonância Magnética como sendo um aparelho que

conectado a um computador, consegue fornecer “fotografias” tão nítidas do interior do
corpo que permitem ter uma excelente visão dele. Ainda mais, pode virtualmente fatiá-lo e
fornecer “fotografias” de cada uma dessas fatias. Assim, a ressonância magnética é sem
dúvidas o mais moderno e o mais perfeito exame de diagnóstico por imagem, fornecendo
imagens em alta definição dos órgãos internos do corpo através da utilização de um
campo magnético. Ela consegue detectar anomalias que os exames anteriores não
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conseguiam, além de permitir a 20 aquisição de imagens mais detalhadas que se consegue

com outros métodos de exame. O aparelho em que o exame é feito consta de um tubo
circundado por um grande imã, no interior do qual é produzido um potente campo
magnético (BARRA, 2012).

Normalmente as RM utilizadas para as investigações são para esclarecer o

diagnóstico de resultados inconclusivos em métodos de imagem convencionais. Porém, o
valor preditivo negativo da RM não é suficiente para evitar a biópsia de uma alteração
clínica ou radiológica suspeita que não apresente achado correspondente na RM (BARRA,
2012).

2.1.8. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário

Na RM mamária é importante analisar as características morfológicas
detalhadas da lesão, assim como a sua impregnação pelo contraste paramagnético. Após a
injeção endovenosa do Gd-DTPA, a grande maioria dos carcinomas apresenta
impregnação relacionada à vascularização e à permeabilidade vascular aumentada, fatores
que estão presentes nos tumores malignos e que propiciam o seu crescimento. Além da
impregnação pelo contraste paramagnético, os sinais mais importantes de lesão tumoral
maligna são a impregnação precoce, nos primeiro e terceiro minutos após a injeção
endovenosa do gadolínio, o “washout” precoce, a impregnação focal, seguindo a trajetória
de um ducto mamário, e a impregnação periférica da lesão tumoral. Apesar dessas
características específicas de impregnação do Gd-DTPA em tumores mamários malignos,
é necessária uma análise cuidadosa em lesões que apresentem outras formas de
impregnação, já que apenas lesões não-contrastadas podem ser consideradas benignas.
(Coulthard, 1999).

A RM das mamas é um método novo que se consolidou como importante

ferramenta no diagnóstico precoce e tratamento do câncer de mama. A principal
característica do método é sua altíssima sensibilidade (superior a 95%) na detecção de
pequenos focos de tumor, sejam eles nódulos ou microcalcificações. As principais
indicações do exame, já estabelecidas na literatura médica, são: o rastreamento de
pacientes de alto ou moderado risco para câncer (com antecedente na família) e mamas
muito densas. Segundo o American Câncer Society, a RM também deve ser realizada em
todas pacientes com diagnóstico confirmado de câncer, pois permite identificar outros
 16

focos ocultos na mesma mama e na mama contra-lateral, mudando o planejamento pré-

operatório (SLANETZ 2002).

A adição da ressonância magnética à mamografia na triagem diagnóstica de

mulheres com alto risco para câncer de mama ou com câncer em uma das mamas,
aumenta a taxa de detecção, mas, ao mesmo tempo, também aumenta o número de
diagnósticos falso-positivos. Seu emprego em pacientes portadoras de mutações nos
genes, pode apresentar relação de custo-efetividade razoável, se aplicada às faixas etárias
de maior risco. O emprego da RM pré-operatória pra delimitar a extensão do tumor com o
objetivo de maior precisão cirúrgica e menor risco de reintervenção, não possui, ainda,
respaldo na literatura. (KOMENAKA, 2004).

É importante salientar, que a ressonância magnética da mama obteve um

grande aprimoramento técnico através da introdução de contrastes paramagnéticos,
avanços nas bobinas de superfície, novos protocolos de realização de exames e aparelhos
de alto campo, facilitando e deixando os diagnósticos mais confiáveis.

Figura 3 - Ressonância magnética e ultrassonografia (C,D) mostram o tumor

principal na mama esquerda como nódulo. Imagens da internet.
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3. CONCLUSÃO
A ressonância magnética é uma ferramenta útil para o diagnóstico das patologias
mamárias, com uma precisão de imagens não obtidas pelos demais métodos convencionais.
Consegue demonstrar carcinomas invasores e intraductais que são clinicamente e
mamograficamente ocultos.

A ressonância magnética das mamas tem ainda outras indicações, tais como para
no controle pré e pós-quimioterapia para tratamento do câncer de mama; avaliação de próteses
mamárias, na avaliação da extensão de lesões mamárias e eventual acometimento da
musculatura peitoral, parede torácica e linfonodos regionais; na orientação de biópsias de
lesões identificadas apenas no exame de ressonância magnética.

Por fim deve-se esclarecer que a ressonância é sem dúvidas um meio eficaz para
detectar o câncer de mama, é um exame por imagem que utiliza um poderoso campo
magnético, pulsos de radiofreqüência e um computador para produzir imagens detalhadas de
órgãos, tecidos moles, ossos e praticamente todas as outras estruturas do corpo, também tem o
fator de não utilizar a radiação ionizante. A Ressonância Magnética da Mama oferece
informações valiosas sobre muitas condições de mama que não podem ser obtidas por outras
modalidades de imagem sem machucar o paciente.
 18

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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