HISTORIA CLÍNICA

I. Datos generales del paciente Folio:_________

Nombre Sexo
Fecha de Nacimiento Fecha de evaluación (inicial)
Edad cronológica Escolaridad Residencia

II. Motivo de consulta

III. Antecedentes
 Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas:
 Terapias que recibe actualmente:
 Familiares con algún trastorno mental o neurológico:
 Médicos:
 Psicológicos:
 Traumáticos:
 Quirúrgicos:
 Salud actual:
 Consumo de medicamentos:
 Otros:

IV. Historia del desarrollo

Información prenatal

 Deseado: intencional accidental

 No deseado: con o sin intento de borto
 Sexo deseado por los padres
 Número de embarazo
 Actitud emocional de los padres frente al embarazo
 Trastornos del embarazo (preclamsia u otros)

Información neonatal

 Lugar en el que se realizó el parto, características generales del mismo, peso al nacer, Apgar,
respiración y llanto espontáneo, etc.
 Otros

Desarrollo motor

 Control cefálico, sedestación, inicio del gateo, edad a la que comenzó a caminar, lateralidad,
control de esfínter.
Desarrollo del lenguaje y comunicación

 Respuesta a estímulos auditivos y verbales (reacciona cuando le hablan)-

 Balbuceo y llanto
 Primeras palabras
 Idiomas que conoce y utiliza

Desarrollo socioafectivo

 Socialización (Amigos preferidos, comportamiento ante los adultos, relación con los maestros,
relación con compañeros de clase).
 Reacciones afectivas.
 Relaciones familiares (familiares con los que conviven, relación con los hermanos, etc.)

V. Actividades de la vida diaria

Sueño y Alimentación

 Hábitos de sueño (Lugar y compañía, horarios, elementos de compañía como luz y juguetes, llanto
nocturno y reacción de los padres, pesadillas, insomnia, hipersomnia.
 Control de esfínteres (edad de control, frecuencia, etc.)
 Higiene y aseo personal.
 Alimentación

Juego

 Juegos preferidos, con quién juega, activo o pasivo, intensidad del juego, horas de juego, etc.

Escolaridad

Edad de inicio, características de la escuela, rendimiento, nivel de autoexigencia, actividades

extraescolares.

VI. Información familiar

Dinámica familiar

Personas con las que vive, lugar entre los hermanos, tiempo y características de la convivencia familiar,

Eventos relevantes

Perdida de seres queridos, separación de los padres, cambio de residencia, viajes, economía,

Otros

Economía, religión, etc.