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PERMISSÃO DE ENTRADA E TRABALHO - PET

N° 01
ESPAÇO CONFINADO - NR 33
DATA / HORA INICIO: ____/____/______ - ____:____ HS SOLICITANTE:
SITUAÇÃO : EMPRESA TERCEIRA SIM NÂO NOME EMPRESA: ÁREA ATUAÇÃO:
LOCAL DO ESPAÇO CONFINADO: ESPAÇO CONFINADO N⁰:
TRABALHO A SER AUTORIZADO:

RISCOS POTENCIAIS
CHOQUE MECÂNICO QUEDA MATERIAIS AGENTES IRRITANTES, ASFIXIANTES
CHOQUE ELÉTRICO EXPLOSÃO AGENTES COMBUSTÍVEIS/INFLAMÁVEIS
TEMPERATURA BAIXA PRESENÇA DE VAPOR/POEIRA QUEDA ALTURA
CALOR AGENTES TÓXICOS Outros
INCENDIO CORROSIVOS/QUIMICOS
EPI's NECESSÁRIOS EQUIPAMENT. A SEREM UTILIZADOS CHECK LIST PARA LIBERAÇÃO DO SERVIÇO.
S N S N S N NA
£ £ Avental de PVC £ £ Ar Comprimido
£ £ Avental de Raspa £ £ Ferrament Elétricas £ £ £ Ouve reunião pré - entrada para definir procedimentos??
£ £ Luva Nitrílica/Latex £ £ Ferrament. Isoladas
£ £ Luva de Vaqueta £ £ Solda Argônio £ £ £Foram realizados os bloqueios de energia hidráulica, vapor,
£ £ Luva Borracha Classe:__ £ £ Solda Elétrica mecânica, ar comprimido, outros?
£ £ Uniforme Classe:_____ £ £ Solda Oxi-acetileno £ £ £A desenergização foi realizada ?
£ £ Óculos de Proteção £ £ Lanterna Blindada £ £ £Foi feito a drenagem das tubulações e tanques?
£ £ Cinto de Segurança £ £ Maçarico £ £ £Foi isolado e sinalizado a área de trabalho?
£ £ Botina de Segurança £ £ Detector de Gás £ £ £Foi retirado materiais perigosos/inflamáveis do local?
£ £ Capacete de Segurança Extintores £ £ £Iluminação adequada?
£ £ Bota de Borracha/PVC £ £ Detector
CO2 de Gás £ £ £Equipamento de comunicação funcionando e certificado?
£ £ Protetor Auricular £ £ Detector
PQSPde Gás £ £ £Existe necessidades de proteger linhas, dutos, equip.?
£ £ Conjunto Impermeável £ £ Detector
AGP de Gás £ £ £As medidas de segurança para acessos por escadas ou trabalho
£ £ Protetor Facial £ £ Radio Comunicador em altura foram tomadas
£ £ Máscara para Solda £ £ Respirador Autonomo £ £ £Os aterramentos necessários foram feitos?
£ £ Máscara Semi-F. c/ Filtro £ £ Exaustor/Ventilador £ £ £Todos os EPIs indicados estão disponíveis?
£ £ Mascara Facial c/ Filtro £ £ Escadas £ £ £Os meios para acionar a equipe de resgate estão operantes?
£ £ Mascara Descartável £ £ Tripé
£ £ Cordas padrão NR 18 £ £ Linha de Vida £ £ £ Abertura entrada tem tamanho suficiente para resgate?
£ £ Acessórios trab. altura £ £ Kit Resgate £ £ £ Equipe de resgate está ciente da atividade?
£ £ Outros ____________ Outros: £ £ £ Temperatura abaixo de 32ºC?
____________ £ £ £ Procedimento de resgate estabelecido e atualizado?
TESTES ATMOSFÉRICOS
Medições Padrão Inicial Hora: Hora: Hora: Hora: Equipamento:

Oxigênio > 19,5 ou < 23% Marca:


Explosividade = 0% Modelo:
CO < 39 ppm Data Calibração:
Gases Tóxicos
H2S < 8 ppm Número Certificado:
Outros < LT (LTV) Obs.:

1- A entrada não pode ser permitida se algum campo do CHEK LIST LIBERAÇÃO DO SERVIÇO não for preenchido ou contiver a marca na coluna “não”.
2- A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação de risco à segurança dos trabalhadores, implica
no abandono imediato da área ·
3- Esta permissão de entrada deverá ficar exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.
QUALQUER ATIVIDADE QUE NÃO ESTIVER CONTEMPLADA NA DESCRIÇÃO ACIMA DEVE SER COMUNICADO AO SUPERVISOR DE ENTRADA PARA QUE POSA EFETUAR NOVA
AVALIAÇÃO.
As condições iniciais são aceitáveis para entrada? £ Sim £ Não
Data: ___ / ___ /___ Hora Início: ___:___ Hora Encerramento Parcial : __:__
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Responsável Equipe Resgate: Assinatura:
As condições iniciais permanecem aceitáveis para entrada? £ Sim £ Não
Data: ___ / ___ /___ Hora Início: ___:___ Hora Encerramento Parcial: __:__
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Responsável Equipe Resgate: Assinatura:
As condições iniciais permanecem aceitáveis para entrada? £ Sim £ Não
Data: ___ / ___ /___ Hora Início: ___:___ Hora Encerramento Parcial: __:__
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Responsável Equipe Resgate: Assinatura:
ENCERRAMENTO FINAL DA PET
Equipamentos removidos do espaço e devolvidos em boas condições? ( )Sim ( )Não
Espaço Confinado bloqueado? ( )Sim ( ) Não Bloqueios mecânicos/elétricos/hidraulicos/vapor/outros retirados? ( )Sim ( )Não
Supervisor de Entrada Responsável pelo Encerramento Final: Assinatura:

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