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Universidade Federal do Recôncavo da Bahia

Centro de Ciências da Saúde


Curso de Medicina
Internato em Saúde da Mulher

Parto pré-termo

Adrian São Pedro

Santo Antônio de Jesus


2019
Declaração de conflito de interesse

Não existem conflitos de interesse nessa apresentação

Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina/Resolução RDC 96/2008 da ANVISA


Sumário
Considerações iniciais Marcadores

Definições Prevenção

Etiologia Conduta

Fatores de Risco RPMO

Diagnóstico “E se eu estiver...”

Referências
Considerações iniciais
2010 houveram 14,9M prematuros → 12% nascidos vivos → América Latina 8,6 %

No Brasil em 2017 foram ~300K prematuros → ~10,8% nascidos vivos

Na Bahia em 2017 foram ~21K prematuros → ~10,4% nascidos vivos

Em SAJ em 2017 foram 609 prematuros → 10,53% nascidos vivos

DataSUS / Rezende 13ªed. Pág. 688-689


Considerações iniciais
Problema de Saúde Pública → Principal causa morbimortalidade neonatal

Superou defeitos congênitos em mortalidade

Risco de complicações no neurodesenvolvimento, respiratórias, gastrointestinais

O parto pré-termo aumenta em até 16% a chance em nova gravidez.

Rezende 13ªed. Pág. 688-689 / Brasil, 2012 pág. 70


Definições
Pré-termo: > 20-22 semanas e < 37 semanas

Pré-termo extremo: < 28 semanas Baixo peso < 2500g

Muito pré-termo: 20s-30s6d Muito baixo peso < 1500g

Pré-termo precoce: 31s-33s6d Extremo baixo peso < 1000g

Pré-termo tardio: 34s-36s6d 2/3 prematuros são baixo peso

Rezende 13ªed. Pág. 689/ Brasil, 2012 pág 70


Definições

Rezende 13ªed. Pág. 690


Etiologias
I – Espontâneo e RPMO Iatrogenia, PNAR ...

II - Indicação

Aumento por indicação

Hemorragia, HAS e CIUR

Rezende 13ªed. Pág. 691/ Brasil, 2012 pág 71


Fatores de Risco
Estresse psicológico e físico Fatores fetais

Distensão uterina excessiva Comportamentos de risco

Fatores cervicais Idades extremas

Infecções Determinantes sociais

Fatores placentários População negra

Rezende 13ªed. Pág. 691/ Brasil, 2012 pág 70


Diagnóstico
Trabalho de parto prematuro

4 contrações em 20 min OU
Dilatação > 2 cm OU

8 contrações em 60 min COM +

Apagamento cervical > 80%


Alterações do colo

Ameaça de trabalho de parto

Rezende 13ªed. Pág. 698


Marcadores
USG transvaginal

Indicado para alto risco

OI → OE < 25 mm de 18 a 24 sem

Rezende 13ªed. Pág. 702/ Brasil, 2012 pág 71


Marcadores
Fibronectina
Importante VPN

Adesão interface U/P e Decídua


Sintomáticas, < 3cm ,24-35 s

Não está presente até o termo


50ng/ml → 30% em 1s | 41% em 2s

Coletado em fundo de saco post.

Rezende 13ªed. Pág. 697


Prevenção
Medidas sem evidências: Medidas com alguma evidência:

Repouso absoluto Suplementação com progest.

Abstinência sexual Interrupção do uso de drogas

Tocólise profilática e de manuten. Cerclagem

ATB para assintomáticas Redução de atividade física

Uso de escores de risco Tratamento de infecções vaginais

Rezende 13ªed. Pág. 698-702/ Brasil, 2012 pág 71


Prevenção
Cerclagem

Técnica de McDonalds

Diagnóstico retrospectivo

Perdas de 2ºTrimestre, indolores

Canal cervical > 8mm| Velas Hegar

Ideal 12-16s | 16-24s emergência

Rezende 13ªed. Pág. 700-701


Prevenção
Suplementação com progestágeno

Histórico = usar entre 20-34s

USG 20-24s + < 20mm

Uso via vaginal 100-200mg à noite

Rezende 13ªed. Pág. 702


Conduta
Trabalho de parto <20-22s e > 34s = interrupção da gestação

Ganhar tempo | Tocólise

Neuroproteção | Sulfato de Mg+

Maturação pulmonar | Corticoides

Prolonga TP ~7d

Rezende 13ªed. Pág. 698-700/ Brasil, 2012 pág 72-75


Conduta
Tocólise com Bloqueador de Canal de Cálcio

Nifedipino máx. 160 mg/d 10 mg VO 20-20 min, máx. 4 doses

30 mg VO ataque Manutenção XL: 20mg 8/8h

XL: 20 mg 4-6h OU Contraindicado <PA, ICC, disf. VE

Proibitivo uso com sulfato de Mg+

Rezende 13ªed. Pág. 698-700/ Brasil, 2012 pág 72-75


Conduta
Tocólise com Inibidores da Prostaglandina

Indometacina Não utilizar > 48-72h ou após 32s

100 mg Via Retal 12/12h


Oligodraminia e fechamento DA

25-50 mg VR 4/4h, máx. 3d


Contraindicado <PLQ, Asma

Eficaz em reduzir o parto em 48h

Rezende 13ªed. Pág. 698-700/ Brasil, 2012 pág 72-75


Conduta
Tocólise com Betamiméticos

Terbutalina EV/SC Salbutamol

2,5mcg/min até 25mcg/min 5 amp em 500ml SF (5mcg/ml)

0,25 mg 20/20min até máx. 3h + 10gts/min a cada 20 mim

Cessar contrações/ efeito colat. Cardiopatas, glaucoma, Hbss,EAP

Rezende 13ªed. Pág. 698-700/ Brasil, 2012 pág 72-75


Conduta
Tocólise com Antagonista de Ocitocina

Atosiban 300mcg/min EV em 3h

Maior eficácia em IG + avançadas 100mcg/min EV em 3,5h

6,75mg EV em 1min Sem contraindicações

Rezende 13ªed. Pág. 698-700


Conduta
Sulfato de MG+

Tocólise ou Proteção neuronal? Manutenção 3-4g/h em BI

Só usar em > 23s e <31s6d Níveis séricos 2-4h

Parto iminente ou previsão em 24h Rflx patelar, FR e débito urinário

ATQ 4-6g EV 20/20min Miastenia gravis e uso de Bloq Ca++

1g Gluconato de Ca 10% 5-10 min.


Rezende 13ªed. Pág. 703/ Brasil, 2012 pág 72-75
Conduta
Corticoterapia

Todo risco TPP 24-34s


Pneumócitos Tipo II → Surfactante

Betametasona ou Dexametasona

↑ leuco 30%| ↓ Linf 45%| DM

24 mg IM em 48h

Rezende 13ªed. Pág. 707-708/ Brasil, 2012 pág 72-75


Parto
Avaliar via de parto + profilaxia de SGB

Contraindicações de Tocólise 24>IG>34

Doença materna descontrolada


Corioamnionite Falha na tocólise
Óbito ou má formações
Sofrimento Fetal Não se justifica cesárea de rotina
Instabilidade hemod. Materno
Maturidade pulmonar comprovada

Teste de Clemens → lecitina LA

Rezende 13ªed. Pág. 704-705/ Brasil, 2012 pág 75-76


Parto
Profilaxia de Streptococcus do Grupo B

PN Risco habitual não se rastreia

Todo TPP sem exames → Cesarea

Penicilina G→ A: 5M UI |M: ½ 4/4h

Ampicilina→ A: 2g |M: ½ 4/4h

Cefazolina, Clinda, Eritromicina...

Rezende 13ªed. Pág. 705-706/ Brasil, 2012 pág 75-76


Parto
Profilaxia Intraparto

Cultura (+) entre 35-37s Risco de infecção neonatal:

Fator de risco sem cultura TP < 37s

Fator de risco e exames > 5s Temp. intraparto >38º

GBS na urinocultura Aminiorrexe > 18h

Filho anterior com sepse por GBS

Rezende 13ªed. Pág. 705-706/ Brasil, 2012 pág 75-76


RPMO
Rotura antes de 37s

Inflamação e infecção Teste Fenol Vermelho

Fatores de risco AmniSure

DX = História clínica + espéculo Alfafeto proteína

Teste de Nitrazina ↑PH Cristalização de secreção vaginal

Rezende 13ªed. Pág. 714-724/ Brasil, 2012 pág 79-83


RPMO
Afastar infecção

Febre (>T 37,8º) + 2 critérios: LA fétido

Leucometria > 15K Sensibilidade uterina

Taquicardia Materna Interrupção e parto natural pref.

Taquicardia Fetal Ampi + Genta 48h após lise febril

Brasil, 2012 pág 86


RPMO
Profilaxia

Azitromicina 1g VO dose única

Ampicilina 2g EV 6/6h por 48h

Amoxicilina 500mg VO 8/8h 5d

Brasil, 2012 pág 85


E se eu estiver no interior ou na prova de residência?
-Conduta
-Epidemiologia
24<IG>34 = parto
Taxas nacionais em torno de 10%
Tocólise + Corticoide → Mg se <32s
Principal causa de morbimortalidade neonatal
Cuidado com as contraindicações
Nifedipino 30mg + 20mg 4-6h
-Fatores de risco
Dexa ou Betametasona 24mg em 48h
Prematuridade em parto anterior
Profilaxia para GBS?
-Prevenção
Todo TPP espontâneo sem exames
Progestágeno
Penicilina G 5M Ui + 2,5M 4/4h
Mudança de hábitos de vida
Cerclagem
RPMO
Se contração? Tocólise
-Definição/Diagnóstico
Sempre Corticoide + ATB
Contração + Modificação do colo <37s =TPP
Azitromicina 1g DU + Ampicilina (48h) 2g
USG e Fibronectina? Diagnóstico de
6/6h + Amoxixilina (5d) 500mg 8/8h
acompanhamento
Atenção a sinal de infecção = interrupção
da gravidez
Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de


Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da
Saúde, 2012.

Rezende obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende


Filho. - 13. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017.

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