ALTERACIONS CONGÈNITES

DE LA FUNCIÓ PLAQUETÀRIA

Dr. Ginés Escolar,

Servei d’Hemoteràpia i Hemostàsia
Hospital Clínic,
Barcelona
 FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS

FIB
GPIIb-IIIa
FVW
GPIa-IIIa
GPIV
GPVI
GPIb GPIIb-IIIa
Colágeno FVW

CONTACTO ADHESIÓN AGREGACIÓN Y LIBERACIÓN

Disfunción plaquetaria Patología

ALTERACIONES CONGÉNITAS
AFECTACIÓN
PATOLOGÍA MECANISMO
FUNCIONAL
PREVALENCIA DIÁTESIS

S. Bernard-Soulier GPIB-IX-V Contacto/Adhesión <1/1.000.000 Moderada/ Grave

T. Glanzmann GPIIb-IIIa Agregación 1/1.000.000 Moderada/ Grave

Defectos de
Alfa/Densos Liberación 1/500.000 Moderada
almacenamiento

Defectos de Metabolismo AA,

COX 1/1.000.000 Moderada
liberación Señalización

Colágeno, ADP,
Otros Receptores TXA2
Señalización 1/1.000.000 Variable

von Willebrand FVW Adhesión 1/1000-5000 Moderada/ Grave

E. Bernard-Soulier Patología

GPIb-IX-V

Reconoce proteínas del subendotelio

E. Bernard-Soulier Patología

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER
CUADRO CLÍNICO
• Trombopenia, volúmen aumentado, sintomatología
hemorrágica
• Herencia autosómica recesiva
ETIOPATOGENIA
• Déficit o ausencia de GPIb
DIAGNÓSTICO
• Respuesta de agregación plaquetaria disminuida frente
a la ristocetina
FISIOPATOLOGÍA
• La adhesión de las plaquetas sobre el subendotelio
mediada a través del GPIb/FVW es defectuosa
E. Bernard-Soulier Morfología: Microscopía

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER
E. Glanzmann Patología

GPIIb-IIIa (αIIbβ3)

Se une a secuencias peptídicas en moléculas de adhesión

E. Glanzmann Patología

TROMBASTENIA DE GLANZMANN

CUADRO CLÍNICO
• Sintomatología hemorrágica
• Autosómica recesiva
ETIOPATOGENIA
• GPIIb-IIIa ausente o deficiente
DIAGNÓSTICO
• La agregación plaquetaria mediada a través de la
GPIIb-IIIa está disminuida o ausente
FISIOPATOLOGIA
• La formación de agregados que constituyen el
tapón hemostático está inhibida
Déficits GPs Patología

INTERACCIÓN PLAQUETA-SUBENDOTELIO

Control

Thrombastenia de
Glanzmann

Síndrome de
Bernard-Soulier
Defectos liberación/secreción Patología

DEFECTOS “ASA-LIKE” / ALMACENAMIENTO

CUADRO CLÍNICO
• Sangrado moderado

ETIOPATOGENIA
• Defectos en CLOX/TXA2
• Trastornos en el almacenamiento o liberación de los
gránulos

DIAGNÓSTICO
• La agregación mediada a través de la vía del ácido
araquidónico y/o GPIIb-IIIa están reducidas

FISIOPATOLOGÍA
• La formación del tapón hemostático está disminuida
E. von Willebrand Patología

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

CUADRO CLÍNICO
• Hemorragia predominantemente de mucosas
ETIOPATOGENIA
• Defecto cuantitativo o funcional del FVW
CLASIFICACIÓN
• Tipo 1 (disminuido cuantitativamente)
• Tipo 2 (variantes funcionales)
• Tipo 3 (ausente)
DIAGNÓSTICO
• Aglutinación reducida frente a la ristocetina
• Niveles reducidos de FVW
• Tiempo de cefalina discretamente prolongado
E. von Willebrand Patología

¿TROMBOPATÍA EN LA EVW?
E. von Willebrand Patología

CARACTERISTICAS DE LA MOLÉCULA FVW

GPIb PLAQUETARIA

PLAQUETA
PLAQUETA
(RGDS)

FVIII

COLÁGENO
Disfunción plaquetaria Diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE

LA HEMOSTASIA (PRIMARIA)
• Historia Clínica; Evaluación de Sintomatología Hemorrágica

• Pruebas Básicas de Coagulación

• PFA-100 / Tiempo de Sangría

• Agregometría

• Estudios complementarios

• Estudios Genéticos
E. von Willebrand Patología

PUNTUACIÓN: SINTOMATOLOGÍA HEMORRÁGICA

Síntomas 0 1 2 3
Transfusión de sangre o
Epistaxis No o insignificante Presente Taponamiento, cauterización
terapia sustitutiva

Cutáneos No o insignificante Petequias o contusiones Hematomas Consulta

Sangrado tras Presente

No o insignificante Consulta Hemostasia quirúrgica
heridas leves (1-5 episodios al año)

Hemostasia quirúrgica/
Cavidad oral No o insignificante Presente Consulta
transfusión de sangre

Hemorragia GI No o insignificante Presente Consulta Cirugía/ transfusión de sangre

Extracción
No o insignificante Presente Sutura o vendaje Transfusión de sangre
dentaria
Cirugía No o insignificante Presente Cirugía o reintervención Transfusión de sangre

Transfusión de sangre,
Consulta, medicación,
Menorragia No o insignificante Presente
tratamiento con hierro
histerectomía, dilatación y
curetaje

Hemorragia Transfusión de sangre,

No o insignificante Si, tratamiento con hierro Histerectomía
postparto dilatación curetaje, sutura

Hematomas
No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía
musculares

Hemartrosis No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía

0 1 2 3

Gravedad del sangrado

Rodeghiero F, et al.: J Thromb Haemost 2005: 3:2619
Disfunción plaquetaria Diagnóstico

PRUEBAS BÁSICAS DE COAGULACIÓN

Factores de Contacto

FIX Tromboplastina

FVIII FVII
Tiempo Tiempo
de FX
de
cefalina Quick
(25-30s) (12-14s)
FV

FII

Fibrinógeno → Fibrina

Recuento de plaquetas: 125-300.000 μl

Disfunción plaquetaria Diagnóstico

ANALIZADOR DE LA FUNCIÓN
PLAQUETARIA (PFA-100TM)

Impresora

Pantalla
Teclado

Contenedor de la
solución activadora
Cartucho
Cassette

Carrusel
Disfunción plaquetaria Diagnóstico

INTERPRETACIÓN DE ALTERACIONES DE LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA CON EL PFA-100®

Normal Aspirina EVW Diátesis grave

COL-ADP Normal Normal Prolongado Muy prolongado

COL-EPI Normal Prolongado Prolongado Muy prolongado

0 1 2 3
Gravedad del sangrado

Valores de normalidad COL-ADP COL-EPI

T. obturación (s) 87 ± 18 113 ± 24
+1 SD 105 137
+2 SD 123 161
Disfunción plaquetaria Diagnóstico

AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Disfunción plaquetaria Diagnóstico

AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Ac. Araquid
Col Risto 1.2

ADP 4 Epi
Risto 0.8

ADP 2 U 46619
Agregometría Diagnóstico

TROMBASTENIA DE GLANZMANN

ADP Ristocetina Ác. Araquidónico

GPIIb-IIIa GPIb Metabolismo PGs

CONTROL

TROMB.
GLANZMANN
Agregometría Diagnóstico

TROMBOPATÍA: S. BERNARD-SOULIER

ADP Ristocetina Ác araquidónico

GPIIb-IIIa GPIb metabolismo PGs

CONTROL

BERNARD-
SOULIER
 Agregometría Diagnóstico

TROMBOPATÍAS: ALTERACIONES SECRECIÓN

Control ASA-like SPD I SPD II

Ac. Araquid

ADP 4 ADP 4

ADP 2 ADP 2

Col Col
 Diagnóstico

PRUEBAS ADICIONALES
• Glicoproteínas de membrana (FACS o PAGE)

• Ultraestructura plaquetaria

• Contenido y liberación ATP/ADP

• Actividad FVW, antígeno y RiCof /Multímeros

• Estudios de perfusión

• Transducción de señal (Fosforilación)

• Estudios genéticos
Pruebas adicionales Diagnóstico

CITOMETRÍA DE FLUJO

Anticuerpos-PE / -FITC

Y
Y

Y
Y Y

Fijación Marcaje Análisis

Pruebas adicionales Diagnóstico

TROMBASTENIA DE GLANZMANN
CITOMETRÍA DE FLUJO VS. ELECTROFORÉSIS

GPIb GPIIb
CONTROL
TROMBASTENIA
GLANZMANN

GPIIIa GPIIb/IIIa
Pruebas adicionales Diagnóstico

DEFECTO DE ALMACENAMIENTO
Contenido de los Gránulos Densos: ADP/ATP, Ca++, 5-HT.

Control: Sección transversal Control: “Whole mount” S. Hermansky Pudlak

Pruebas adicionales Diagnóstico

CONTENIDO Y LIBERACIÓN DE NUCLEÓTIDOS

CONTROL

AA COL ADP

DEFECTO DE
LIBERACIÓN
E. von Willebrand Diagnóstico

ELISA: FVW:Ag; FVW:RCo; FVW:CB

FVW:Ag FVW:RCo FVW:CB

FVW
ANTICUERPO GPIb-humana Colágeno humano

Estructura multimérica
E. von Willebrand Diagnóstico

HMWM
Cuadro Hemorrágico: Leve
Tiempo de cefalina: 35 s (30s)
Recuento plaquetas: 205.000 / μL
PFA-100 Col ADP: 135 s (87-123 s)
PFA-100 Col Epi: 168 s (113-161 s)

FVW:Ag 37% (60-140%)

FVW: Co 45% (60-160%) Enfermedad VW Tipo 1
FVIII 45% (60-135%)
Disfunción plaquetaria

TRATAMIENTO

ƒ Desmopresina (DDAVP)
ƒ Antifibrinolíticos
ƒ Concentrados Factor von Willebrand
ƒ FVIIar
ƒ Atención a las transfusiones de plaquetas
en pacientes Bernard-Soulier o con
trombastenia de Glanzmman
E. von Willebrand Diagnóstico

CONSIDERACIONES
• Los trastornos congénitos de la función plaquetaria que
producen sintomatología hemorrágica grave son raros.
• Con la excepción de los déficits congénitos de glicoproteínas,
la correspondencia entre alteración de las pruebas y
significación clínica es irregular.
• La historia clínica y una buena anamnesis son de gran utilidad
en el diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia.
• Es aconsejable la aplicación de sistemáticas para una
gradación de la sintomatología hemorrágica.
• El PFA-100 permite la determinación de tiempos de sangrado
“in vitro” y facilita la orientación diagnóstica de las
alteraciones de la hemostasia primaria.
• Son precisas varias tecnologías para alcanzar un diagnóstico
específico de la patología.
 AGRADECIMIENTOS

• Carmen Altisent
• Maribel Díaz-Ricart
• Marc Pino
• Juan Monteagudo
• Juan Carlos Reverter
• Dolors Tassies

http://www.platelet-research.org/
Pruebas adicionales Diagnóstico

DEFECTO DE ALMACENAMIENTO
Síndrome de las plaquetas grises: Déficit gránulos alfa
E. von Willebrand Diagnóstico

Cuadro Hemorrágico: Grave HMWM

Tiempo de cefalina: >50 s (30s)
Recuento plaquetas: 259.000 / μL
PFA-100 Col ADP: >300 s (87-123 s)
PFA-100 Col Epi: >300 s (113-161 s)

FVW:Ag <2% (60-140%)

FVW: Co <2% (60-160%) Enfermedad VW Tipo 3
FVIII <5% (60-135%)
E. von Willebrand Diagnóstico

Cuadro Hemorrágico: Moderado

Tiempo de cefalina: 36 s (30s) HMWM
Recuento plaquetas: 120.000/ μL
PFA-100 Col ADP: > 250 s (87-123 s)
PFA-100 Col Epi: > 300 s (113-161 s)

FVW:Ag 26% (60-140 %

FVW: Co 14% (60-160%) Enfermedad VW Tipo 2B
FVIII 12% (60-135%)