ay FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPIs EQUIPAMENTO DE PROTECAO INDIVIDUAL pom AlSs~ Sor Igy Se FORESTS Vik Beco FE BETOR ay Termo de Responsabilidade en Abd: 12 Sor bi ZK nem mori ono soe ns 6a DORER TOOLS Ace Eq Atos de Protecao individual (EPI’s) relacionados abaixo e por mim vistados. Declaro ter sido devidamente treinado quanto a uso correto destes EPI's, considerando inclusive o devido procedimento para a higienizagdo, guarda e conservac¢do dos mesmos. Declaro também estar cliente que é de minha inteira responsabilidade a solicitago e a retirada deste(s) EP!'(s), no local determinado pela Dormer, e que o ‘seu uso 6 obrigatério durante a execucdo de minhas tarefas na empresa, assim como em transito na Area fabril, ou em qualquer outra area que represente risco para a minha sdude e/ou integridade fisica conforme os mapeamentos de riscos especificos existentes, e que 0 ndo cumprimento destas regras @ demais normas e procedimentos de seguranca estabelecidos pela empresa e de meu conhecimento, se caracteriza como um ATO FALTOSO me sujeitando a ‘sangdes administrativas que poderdo ser impostas legalmente pela empresa Estou ciente de que os equipamentos sao de minha inteira responsabilidad e me comprometo a: * Usd-los somente para a finalidade que se destinam; * Responsabilizar-me por sua guarda e conservagao; '* Comunicar ao responsavel pelo setor ou ao Responsdvel pelo Depto. de Seguranga, qualquer alteragdo nos EPI's que 0 tornem impréprios para uso; * Devolvé-los quando na troca por outro ou no meu desiigamento da empresa; # Ressarcir os custos com a reposigao dos EPI's por extravio ou uso negligente; ‘© Deciaro, outrossim, que em casos de perda, extravio, furto ou inutilizagao, estou ciente de que devo solicitar a Empresa a sua it servindo os fatos como desculpa para nao utilizar os EPI's necessérios para a fungdo que desempenho. Ses Pow lo MG de Litetind do 20/8 a DATADE I DATA DE pts | a IIe eel (S| ist | IFES, Til ‘Assinatura quant, [oe Loz Lov OeDESCRIGAO A | eeeettacarro| pevotugio RUBRICA DO EMPREGADO | [Cume ote - | 40/55 > | fa es S PLAS @ | Cvang - fe (VLCOM7. PorEdos ce phe Kez | GENA to/ ot] i? ee with; 0 On Outil ad CK AF WW EGS S A he