Selección de Temas en Gineco - Obstetricia. Tomo III, Neonatología, PP 269 - 278. Guzmán E. 2014.

SELECCIÓN DE TEMAS EN
GINECOOBSTETRICIA
GINECOOBSTETRICIA
TOMO III
GINECOOBSTETRICIA
TOMO III
TOMO III
Eghon Guzmán
Eghon Guzmán Eghon Guzmán

SELECCIÓN DE TEMAS
EN GINECOOBSTETRICIA
TOMO III
GINECOOBSTETRICIA
TOMO III
Eghon Guzmán B.
Editor Principal Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología.

Hospital Dr. Sótero del Río.
Socio Honorario de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.
Maestro Chileno de Ultrasonografía en Medicina y Biología.
Chair Sección Chilena del American College Obstetric and Ginaecology.
Asesor Ministerial Programa de la Mujer (MINSAL).
Jefe del Servicio Ginecología y Obstetricia de Integramédica.
Horacio Croxatto A. Universidad Andrés Bello

Coeditor Past Presidente del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER).
Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Profesor Titular de la Facultad de Química y Biología de la Universidad de
Santiago de Chile. Centro de Investigación de Medicina Integrativa y Ciencia
Innovativa. Facultad de Medicina. Universidad Andres Bello.
André B. Lalonde Professor of OBS/Gyn

Coeditor McGill University and University of Ottawa
National/International Women's Health Specialist
Expert conseil, Santé de la femme á l'échelle nationale
et internationale.
4 Selección de temas en ginecoobstetricia. Tomo III
Guzmán E. Selección de temas en ginecoobstetricia Tomo III. 1ª ed. – Santiago de Chile 2014. 424 p
ISBN 956-8457
Inscripción Registro Propiedad Intelectual N° 241200
Producción: Ediciones Publimpacto, 2011, Robinson Crusoe 1150 Of. 904 Las Condes Santiago de Chile
Email: pganag@gmail.com - pgana@gmail.com Dirección Editorial: Patricio Gana G.
Corrección científica: Comité Editorial
Corrección de estilo y diagramación: Ediciones Publimpacto
Produción y diagramación: Paulina Gana P.
Corrección Periodística: Haydeé Cisternas
Diseño de Portada: Patricio Gana G.
Toda referencia o mención de fabricantes o marcas específicas no debe interpretarse como publicidad de
una compañía o un producto. Algunas marcas, patentes y diseños registrados a los que se refiere esta obra
son de hecho marcas registradas aun cuando no siempre se lo explicite en el texto. Por lo tanto, la aparición
de una marca sin la aclaración de que es registrada no debe tomarse como que el editor considera que es
de dominio público.
Esta obra, en su totalidad y en partes, está legalmente protegida por las leyes de derecho de autor. El uso,
la explotación y la comercialización que exceda los estrechos límites establecidos por las leyes de derecho
de autor, sin consentimiento del editor, son ilegales y están sujetos a acciones judiciales. Queda prohibida la
reproducción parcial o total de esta obra, por cualquier medio mecánico o electrónico, sin la debida autorización
escrita de Ediciones Publimpacto.
Nota importante: La medicina es una ciencia que está en constante desarrollo. Tanto la investigación como la
experiencia clínica amplían constantemente el conocimiento, sobre todo el conocimiento de los tratamientos y
los fármacos adecuados. En la medida en que esta obra menciona dosis o aplicaciones, el lector puede estar
seguro de que los autores, los correctores, los traductores y la editorial han hecho todo lo posible para que
esas referencias respeten el estado del conocimiento alcanzado al momento en que se escribió esta obra.
Sin embargo, esto no compromete, implica ni expresa ningún tipo de garantía o responsabilidad por parte de
la editorial respecto de toda dosis, y forma de aplicación descripta en esta obra. Cada usuario debe examinar
con cuidado los prospectos de los fabricantes que acompañan a cada fármaco y comprobar, de ser necesario
mediante interconsulta con otro especialista o médico, si la pauta posológica mencionada en ellos o las
contraindicaciones expresadas por el fabricante difieren de lo expresado en esta obra. El esquema posológico
y toda forma de aplicación que emplee el especialista queda bajo su responsabilidad y riesgo.
Impreso en Chile - Printed in Chile.

Selección de temas en ginecoobstetricia. Tomo III 5
COMITE EDITORIAL
Mauricio Cuello F.
Profesor Asociado. Director del Programa de Especialización en Obstetricia y Ginecología
División Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile
macuello@vtr.net
Alfredo Germain A.
Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM,
Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.
agermain@clc.cl
Eghon Guzmán B.
Gineco-obstetra, Hospital Dr. Sótero del Río.
Asesor Ministerial Programa de la Mujer (MINSAL).
eguzmanb@gmail.com
Hernán Muñoz S.
Ginecoobstetra. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.
obynuch@ctcinternet.cl
Omar Nazzal N.
MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asociado Facultad Medicina Universidad de
Chile, Campus Centro. Director Departamento Obstetricia y Ginecología Centro, Facultad de Medicina
Universidad de Chile, Unidad Ginecología Oncológica HCSBA. Secretario General SOCHOG
INTRODUCCIÓN
Hoy tengo una gran oportunidad y motivo especial para expresar algunas emociones intimas.
Hace muy poco me he quedado huérfano, sin mis raíces, se han ido mis progenitores con el sabor
del deber cumplido.
Ellos con mucha humildad y amor, sembraron dentro de mi, la semilla de la búsqueda constante
de la verdad, el sentido profundo de la felicidad, la esperanza de crear un mundo mejor, la superación
de los obstáculos, la capacidad de resiliencia y la lucha intensa por alcanzar los sueños, metas y
proyectos deseados.
Me enseñaron que los sufrimientos y penas te hacen crecer como persona, también que la justicia
es necesaria para la paz y otros tantos valores que están en lo profundo de mi ser. Por este motivo
este tercer volumen de esta obra es especialmente dedicado a ellos.
Sin embargo, nada de esto sería posible sin la entrega dadivosa de los autores y colaboradores,
fruto de su arduo trabajo. Ellos han comprendido que el mejor botín atesorado en el tiempo es la
ofrenda desinteresada “ siempre es más feliz el que da, que el que recibe”.
Este tercer Tomo es un complemento de los anteriores, es un intento de poner al día conocimientos
de utilidad para el ginecólogo-obstetra que en su quehacer diario debe enfrentar nuevos y más
exigentes desafíos.
Todo trabajo es siempre perfectible pero creemos que este libro es un aporte al acerbo cultural
del que lo lea.
Muchas gracias a todos, especialmente a sus familias, vaya mi gratitud a mi esposa e hijos por
su comprensión.
Dr. Eghon Guzmán B.

PRÓLOGO
La explosión del conocimiento que ocurrió en el siglo XX no ha cesado y continúa imponiendo en

todas las disciplinas una mayor especialización en la medida en que se hace cada vez más difícil
mantenerse al día en campos más amplios del conocimiento. La especialización y sub especialización
ya se han establecido como norma en Medicina pues resulta imposible mantenerse informado de los
progresos en una rama de esa profesión leyendo los centenares de páginas con nueva información
que se publican cada mes por el limitado tiempo disponible para ese objetivo. La industria farmacéutica
provee información actualizada sobre las antiguas y nuevas drogas de un modo útil y efectivo pero
a veces sesgado. Los congresos son un escenario donde especialistas dan cuenta de los avances
recientes en breves y rápidas presentaciones que dejan un barniz en la mente de los asistentes pues
estas se suceden a lo largo del día y se superponen en la memoria y el entendimiento superando
la capacidad de retención de una proporción importante de la información recibida. Un libro donde
cada tema relevante es tratado por un especialista que actualiza la información y lo hace dentro de
contextos regionales permite acceder al conocimiento actualizado del mejor modo posible que es la
lectura tranquila en momentos y ambientes escogidos lográndose una comprensión no limitada por
tiempo ni por la fugaz secuencia de diapositivas sino que profunda por lectura iterativa de aquello
que resulta más difícil de comprender y recordar.
Este libro, fruto del emprendimiento del Dr. Eghon Guzmán y de la colaboración de distinguidos
especialistas en los temas tratados, permite a ginecólogos y obstetras de habla hispana actualizarse
en los temas de mayor interés para su práctica profesional del modo más cómodo, eficaz y económico.
No es una aventura de autor primerizo ya que anteriormente se publicaron dos tomos que por su éxito
sumado a los nuevos avances tecnológicos y del conocimiento en el tiempo transcurrido justificaron
este tercer tomo renovado y actualizado.
Los autores de cada capítulo merecen nuestro agradecimiento por el esfuerzo realizado en la
actualización de sus temas. Contamos con la simpatía de otros especialistas que aunque fueron
invitados a contribuir con su sabiduría no pudieron hacerlo por diversos motivos sin que ello desmerezca
el valor de esta actualización en temas escogidos de ginecología y obstetricia.
Dr. Horacio Croxatto A.

INDICE
Páginas
Introducción 6
Prefacio 7
Sección I Obstetricia
Capítulo 1
Evaluación preconcepcional en mujeres con patologías médicas crónicas 21
Gustavo Rencoret P, Marcelo Pradenas A, Juan Luis Leiva B, Eduardo Sepúlveda S.
Capítulo 2
El Embarazo como test de estrés: La oportunidad de detectar facto res de riesgo para 31
el futuro de la mujer.
Lorena Quiroz V, Andrés Pons G, Juan Luis Leiva B, Hernán Muñoz S.
Capítulo 3
Aborto recurrente 41
Juan Luis Leiva B, Andrés Pons G, Emilio Fernández O, Alfredo Germain A
Capítulo 4
Parto prematuro: Controversias en prevención y tratamiento 55
Norma Urbano G, Lorena Quiroz V, Rodrigo Terra V, Carlos Barrera H.
Capítulo 5
Disfunción cervical 65
Rodrigo Terra V, Susana Aguilera P, Eduardo Sepúlveda S, Alfredo Germain A.
Capítulo 6
Crecimiento intrauterino retardado 75
Eduardo Sepúlveda S, Fátima Crispi, Gustavo Rencoret P, Andrés Pons G,
Susana Aguilera P, Eduard Gratacos.
Capítulo 7
Manejo clínico actual de la enfermedad hemolítica perinatal 85
Rafael Jensen, María José Soto, Ignacio Valenzuela, Tomás Prado, Sebastián E. Illanes.
Capítulo 8
Síndrome de transfusión feto fetal 95
Masami Yamamoto C, Julio Astudillo D, Daniel Pedraza S, José Fleiderman D,
Guillermo Hidalgo, Álvaro Insunza F, Marcelo González V.
Capítulo 9
Enfermedades reumatológicas y embarazo 103
Susana Aguilera P, Eduardo Waisntein, Gabriela Enríquez G, Alfredo Germaín A.
Capítulo 10
Obesidad y embarazo 119
Milenko Ivankovic B, Carlos Barrera H, Lorena Quiroz V, Marcelo Pradenas A.
Capítulo 11
Hipoglicemiantes orales durante el embarazo: Estado del Arte 129
Enrique Valdés R.
Capítulo 12
Várices y embarazo 135
Sergio Draper J.
Capítulo 13
Depresión en el embarazo y el posparto 141
Enrique Jadresic M.
Capítulo 14
Estreptococo grupo b y su importancia en ginecoobstetricia 151
Marcelo Pradenas A, Lorena Quiroz V, Norma Urbano G, Milenko Ivankovic B.
Capítulo 15
Trasplante y embarazo 167
Carlos Barrera H, Milenko Ivankovic B, Norma Urbano G, Hernán Muñoz S.
Capítulo 16
Estimulación vibro-acústica fetal. Utilidad actual 173
Pedro Faneite
Capítulo 17
Determinación de la edad gestacional y su aplicación clínica 183
Masami Yamamoto C
Capítulo 18
Neurosonografía fetal 189
Hernán Muñoz S, Alvaro Sepúlveda-Martínez, Francisco Diaz M, Gustavo Kiekebusch H.
Capítulo 19
Ecocardiografía fetal 209
Hernán Muñoz S, Gabriela Enríquez G, Ignacio Hernández, Maritza Nazaretian,
Dámaris R. Sosa R.
Capítulo 20
Tamizaje de cardiopatías congénitas 241
Hernán Muñoz S, Gabriela Enríquez G, Ignacio Hernández, Maritza Nazaretian,
Dámaris R. Sosa R, Francin de Martini.
Capítulo 21
Análisis de la situación actual de la cesárea 253
Eghon Guzmán M, Maximiliano Mujica R, Camilo Guzmán M,
Carina Fernández Z, Eghon Guzmán B.
Sección II Neonatología
Capítulo 01
Lesiones cerebrales del prematuro 269
María Teresa López C, Abraham Vallejos M.
Sección III Ginecología
Capítulo 1
Androgenos: Mama y riesgo oncológico 281
Patricio Barriga P.
Capítulo 2
La mastitis granulomatosa idiopática: una enfermedad heterogénea con 287
presentación clínica variable que merece nuestra atención
Patricio Barriga P, Alicia Benavides
Capítulo 3
Abordaje de la paciente adolescente en la consulta ginecológica 295
Pamela Oyarzún G.
Capítulo 4
Efectos de los anti inflamatorios no esteroidales sobre los procesos 307
reproductivos en la hembra
Horacio B. Croxato A.
Capítulo 5
Dispositivos Intrauterinos: Pasado, presente y futuro 313
David Escobar P.
Capítulo 6
El moco cervical en la fisiología reproductiva 325
Pilar Vigil P, Manuel E. Cortés, Bárbara Carrera, Roberto Hauyón, Carla Aravena.
Capítulo 7
Métodos naturales de regulación de la fertilidad: una aproximación holística a 335
la fertilidad y sexualidad de la pareja humana.
José Antonio Arraztoa, Manuel Donoso, María Elena Allende, Ximena Mallea,
María Teresa Gana.
Capítulo 8
Envejecimiento ovárico y edad fisiológica 365
Oscar González C.
Capítulo 9
Neuroprotección con neuro esteroides 371
Oscar González C.
Capítulo 10
Las lesiones preinvasoras del cuello uterino: Manejo diagnóstico y terapéutico 379
Eugenio Suarez P, Raúl Larraguibel P, Omar Nazzal N.
Capítulo 11
Preservación de fertilidad en pacientes oncológicas 393
Sergio Varela C, Mauricio Cuello F, Carlos Troncoso
Capítulo 12
Estado actual de la cirugía robótica en ginecología 401
Nicolás Sáez O, Mauricio Cuello F.
Capítulo 13
Anestesia y cirugía laparoscópica 415
Gabriel González L.
Capítulo 14
Nuevos conceptos en cáncer de ovario epitelial y
su impacto en el diseño de estrategias terapéuticas 427
Mauricio Cuello F, Sumie Kato C, María Isabel Barriga C,
Jorge Brañes Y, Gareth Owen.
INDICE DE AUTORES
Aguilera P. Susana
Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal,
Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.
Centro de Referencia Perinatal Santiago Oriente ( CERPO ), Santiago de Chile.
saguilera@clinicalascondes.cl
Allende María Elena

Programa de Cuidado y Estudio de la Fertilidad (PROCEF).
Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproducción.
Universidad de los Andes
Aravena Carla
Estudiante de Enfermería-Obstetricia. Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de
Chile. Santiago, Chile.
Arraztoa José Antonio

Universidad de los Andes jaarraztoa@miuandes.cl
Astudillo D. Julio
Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana.
Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado.
Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo
Barrera H. Carlos
cbarrera@clc.cl
Barriga C. María Isabel

Profesor Asistente. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Barriga P. Patricio
Ginecólogo – Mastólogo
Sociedad Chilena de Climaterio y Mastología. Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG)
Miembro de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS). Miembro de la Sociedad Internacional
de Endocrinología Ginecológica (ISGE). MD Fellow ACOG.
dr.patriciobarriga@gmail.com
Benavides Alicia
Patóloga Clínica Hospital del Profesor, Hospital San Juan de Dios.
Brañes Y. Jorge
Profesor Asistente. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina.
Carrera Bárbara
Bióloga. Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Cortés C. Manuel E.
Biólogo, PhD(c). Programa Teen STAR de Educación Afectivo-Sexual, Pontificia Universidad Católica
de Chile. Departamento de Ciencias Animales, Facultad de Agronomía e Ingeniería Forestal,
Pontificia Universidad Católica de Chile. mecortec@uc.cl
Crispi Fátima
Hospital Clinic, Barcelona España
Croxatto A. Horacio
Presidente del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER). Profesor Honorario de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile. Profesor Titular de la Facultad de Química y Biología de la
Universidad de Santiago de Chile. hcroxatto@icmer.org
Centro de Investigación de Medicina Integrativa y Ciencia Innovativa.
Facultad de Medicina. Universidad Andres Bello.
horacio.croxatto@usach.cl
Cuello F. Mauricio
Profesor Asociado. Director del Programa de Especialización en Obstetricia y Ginecología
macuello@vtr.net
Diaz M. Francisco
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
de Martini Francin
Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
Donoso Manuel
Draper J. Sergio
Médico Cirujano Vascular Periférico, Integramedica, Alto Las Condes
sdraperjuliet@hotmail.com
Enríquez G. Gabriela
Centro Cardiovascular Clínica Las Condes y Hospital Luis Calvo Mackenna.
Profesora Adjunto Universidad de Chile
Centro Cardiovascular Clínica Las Condes, Clínica Santa María, Hospital Calvo Mackenna.
Escobar P. David
Profesor adjunto Universidad de Chile Hospital Clínico San Borja Arriarán.
daescobarp@gmail.com
Faneite Pedro
Ginecoobstetra, Perinatólogo.
Profesor Titular. Universidad de Carabobo. Venezuela.
faneitep@hotmail.com
Fernández O. Emilio
Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.
Fernández Z. Carina
Becada Ginecología-Obstetricia, Hospital Padre Hurtado.
Fleiderman D. José
Gana Maria Teresa

Germaín A. Alfredo
Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM,
agermain@clc.cl
González C. Oscar
Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Board Member of Climacteric e International Society of Menopause.
oscargonzalez@doctor.com
González L. Gabriel
Jefe Anestesiología, Hospital Dr. Sótero del Río. ggonzalezlillo@gmail.com
González V. Marcelo
Gratacos Eduard
Hospital Clinic, Barcelona España.
Guzmán B. Eghon
Gineco-obstetra, Hospital Dr. Sótero del Río.
Asesor Ministerial Programa de la Mujer. eguzmanb@gmail.com
Guzmán M. Camilo
Alumno Medicina Quinto año, U. de Chile.
guzman.montenegro.camilo@gmail.com
Guzmán M. Eghon
Médico General, U. Diego Portales.
eghongm@gmail.com
Hauyón Roberto
Magíster en Física. Programa Teen STAR de Educación Afectivo-Sexual, Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Hernández Ignacio
Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
Hidalgo Guillermo
Illanes L Sebastián E.
Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina,
Universidad de los Andes, Santiago Chile
Insunza F. Álvaro
Ivankovic B. Milenko
mivankovic@clinicalascondes.cl
Jadresic M. Enrique
Profesor Asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Psiquiatra, Clínica Las Condes
ejadresic@gmail.com
Jensen Rafael
holasoyrafa@gmail.com
Kato C. Sumie
Investigador Adjunto. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile.
Kiekebusch H. Gustavo
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Lalonde André B.
Professor of OBS/Gyn McGill University and University of Ottawa. National/International Women's
Health Specialist Expert conseil, Santé de la femme á l'échelle nationale et internationale.
Larraguibel P. Raúl
MSOCHOG Ginecólogo Oncólogo Unidad de Ginecología Oncológica HCSBA
Leiva B. Juan Luis

Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM.
jleiva@clc.cl
López C. María Teresa

Pediatra Neonatólogo, Ecografista. Profesor Adjunto Medicina Servicio de Neonatología CABL.
Universidad de Chile.
maritelopcas@gmail.com
Mallea Ximena
Mujica Maximiliano
Médico General, U. Diego Portales.
Muñoz S. Hernán
Ginecoobstetra. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universidad de Chile.
obynuch@ctcinternet.cl
Omar Nazzal N
MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asociado Facultad Medicina Universidad de
Chile, Campus Centro. Director Departamento Obstetricia y Ginecología Centro, Facultad de Medicina
Universidad de Chile, Unidad Ginecología Oncológica HCSBA. Presidente SOCHOG
Nazaretian Maritza
Integramédica. Santiago. Chile.
Owen Gareth
Profesor Asociado. Departamento de Fisiología Facultad de Ciencias Biológicas.
Oyarzún G. Pamela
Profesora Asistente Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Presidente Sociedad Chilena de Ginecología Infantojuvenil
pameoyarzun@gmail.com
Parra Mauro
Profesor Titular Obstetricia y Ginecología Universidad de Chile.
Pedraza S. Daniel
Pons G. Andrés
Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM.
Hospital Sótero del Río, Santiago de Chile.
Pradenas A. Marcelo
Centro Especializado de vigilancia materno fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal,
mpradenas@clinicalascondes.cl
Prado Tomás
Quiroz V. Lorena
Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM
lquiroz@clinicalascondes.cl
Rencoret P. Gustavo
Hospital San Borja Arriarán, Santiago de Chile
grencoret11@gmail.com
Sáez O. Nicolás
Ginecólogo Obstetra Residente programa especialización Ginecología Oncológica
División de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile. nesaez@gmail.com
Sepúlveda Eduardo
eduardosepulveda@clc.cl
Sepúlveda-Martínez Alvaro
Obstetricia y Ginecología. Universidad de Chile.
Sosa R. Dámaris R.
Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
Soto María José

Suarez P. Eugenio
MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asistente Facultad Medicina Universidad
de Chile, Campus Centro. Jefe Unidad Ginecología Oncológica HCSBA Coordinador
Subcomisión Programa Nacional Cáncer Cuello Uterino Minsal. Medico Staff Clínica Santa
María, Santiago
eugenio.suarez@gmail.com
Terra V. Rodrigo
rterrav@gmail.com
Troncoso R. Carlos
Director Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI)
Urbano G. Norma
Centro de Vigilancia Materno Fetal (CEVIM) Clínica las Condes.
normaurbanog@gmail.com
Valdés R. Enrique
Profesor Asociado Universidad de Chile.
evaldes@vtr.net
Valenzuela Ignacio
Vallejos M. Abraham
Pediatra Neonatólogo, Servicio de Neonatología. CABL
Varela C. Sergio
Ginecólogo Obstetra Especialista en Medicina Reproductiva División Obstetricia y Ginecología
Pontificia Universidad Católica de Chile
sergiovarelac@gmail.com
Vigil P. Pilar
Médico Ginecoobstetra y Doctora en Ciencias Biológicas con mención en Ciencias Fisiológicas. Unidad
de Reproducción y Desarrollo, Depto. de Ciencias Fisiológicas, Facultad de Ciencias Biológicas,
Pontificia
Universidad Católica de Chile. pvigil@bio.puc.cl
Waisntein Eduardo
Departamento de Reumatología Clínica Las Condes
Yamamoto C. Masami
masami.yamamoto@gmail.com
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OBSTETRICIA
SECCIÓN I
23
Evaluación preconcepcional en mujeres con

patologías médicas crónicas
Dres. Gustavo Rencoret P, Marcelo Pradenas A, Juan Luis Leiva B, Eduardo Sepúlveda S.
grencoret11@gmail.com
Resumen hasta 15,1 el 2004, mientras que el porcentaje

La evaluación preconcepcional (EP) incluye de mujeres que se embarazan después de los
todas aquella medidas que individualizadas a 35 años ha aumentado desde el 10% en 1990
una madre o pareja son capaces de promover hasta un 16 % para el año 2006(1).El programa
la salud antes y durante el embarazo, identificar de riesgo cardiovascular en Chile atiende según
factores que pongan en riesgo el embarazo e fuentes del MINSAL (reporte 2006) alrededor
iniciar acciones destinadas a reducirlos. Se de 944 mil mujeres con riesgo cardiovascular
acepta que esta debe iniciarse al menos tres (hipertensas, diabéticas, tabáquicas, dislipidé-
meses antes del embarazo y si bien la gran ma- micas y obesas). De estas, al menos un 10% se
yoría de las mujeres acuden al menos una vez encuentran en edad reproductiva(20-44 años).
al año con su médico, por diversas razones es Es ampliamente conocido la relación temporal
poco frecuente el control preconcepcional. Se que existe entre la edad y las patologías médicas
estima que entre un 40 y 50% de las primeras crónicas implicando que en la práctica clínica
consultas de control prenatal ocurren a las 8 o va a ser cada vez más frecuente la asociación
más semanas de embarazo, etapa final de la de mujeres con patologías médicas crónicas lo
organogénesis. En este articulo se revisarán que requerirá una evaluación y consejo precon-
las recomendaciones preconcepcionales para cepcional diferente.
pacientes portadoras de patologías medicas El Colegio Americano de Obstetricia y Gine-
crónicas. cología (ACOG) realizó una revisión en el 2008 y
clasificó las recomendaciones pre concepcionales
Introducción dependiendo del nivel de evidencia y calidad
El control preconcepcional involucra detectar de ésta. En la tabla I están las enfermedades
condiciones médicas que pongan en riesgo la médicas crónicas que según el ACOG deberían
salud materna durante el embarazo y/o empeoren considerarse en la consejería preconcepcional
el resultado perinatal. Con el mayor desarrollo dado el nivel de evidencia que avala la mejora
económico del país, la tasa de natalidad (RN/1000 en el resultado perinatal al intervenir sobre éstas
habitantes) ha disminuido desde 23.3 en el 1990 en la etapa preconcepcional(2).
Tabla I. Enfermedades médicas crónicas de importancia en la evaluación preconcepción.
Diabetes Mellitus Enfermedad Tiroidea Fenilcetonuria

Epilepsia Hipertensión Enfermedad Reumática
Lupus Enfermedad Renal Enfermedad Cardiovascular
Trombofilia Asma
Peso preembarazo Esquizofrenia.
24 Capítulo 1 - Obstetricia
Materiales y métodos metabólico se debe poner atención en los fac-

En esta revisión se realizó una búsqueda tores de riesgo entre embarazos especialmente
en Pubmed y Medline de todos los artículos en mujeres obesas.
relevantes usando los términos: evaluación pre- La alta asociación de malformaciones congé-
concepcional y condiciones médicas crónicas. nitas asociadas a diabetes pregestacional que
Se seleccionaron artículos relevantes en inglés va en rangos de 6 a 12% (2-3% en población
y en español que abordan los distintos aspectos normal) y riesgo de aborto espontáneo de primer
de una evaluación preconcepcional. trimestre requiere de un consejo pregestacional
adecuado(8). Un adecuado control metabólico
Estado nutricional previo al embarazo- obe- previo al embarazo disminuye la tasa de malfor-
sidad y bajo peso maciones y abortos a valores equivalentes a los
El estado nutricional al tiempo de la concepción de una población sana(9).
es un importante determinante en el crecimiento La recomendación en la consulta preconcep-
del embrión y feto(3). El crecimiento de la placenta cional en mujeres que ya tienen el diagnóstico
y feto es muy vulnerable al estado nutricional de diabetes y están en tratamiento, es que al
materno antes y durante las primeras semanas momento del embarazo las glicemias deben es-
de embarazo. La obesidad, definida como un tar normales. Es especialmente importante y un
Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2 objetivo principal que la hemoglobina glicosilada
esta fuertemente relacionada con diabetes tipo A1C este bajo 6.1%(10). Se debe recomendar a
2, hipertensión, infertilidad, patología cardíaca, mujeres que no cumplen estos requisitos el uso
osteoartritis, etc. Algunos efectos adversos en de anticonceptivos o evitar el embarazo hasta
el embarazo asociados con obesidad es parto alcanzar las glicemias y valores de hemoglobina
prematuro, muerte fetal, hipertensión, macro- glicosilada normal, especialmente si esta está
somía y aumento la tasa de operación cesárea. sobre 10%.
Se recomienda que calculado el IMC en la visita Se debe solicitar un estudio de fondo de ojo
preconcepcional, si éste es de 25 Kg/m2 o mayor con un oftalmólogo y solicitar estudio de función
se deberá indicar una dieta con restricción de renal con clearance de creatinina y proteinuria. Si
calorías, aumento de la actividad física y esti- la creatinina es mayor a 1,2 mg/l y/o el clearance
mular el ingreso a un programa de reducción de menor a 45 ml/min se deberá derivar al nefrólogo
peso. Por otro lado, el bajo peso (IMC bajo 18,5 previo a la suspensión de la anticoncepción(12).
kg/m2) también con lleva riesgos para la salud Las mujeres diabéticas usuarias de hipo-
de la madre y el embarazo tal como bajo peso gliceminates orales deben ser aconsejadas a
al nacer, parto prematuro y mayor necesidad de usar metformina como tratamiento o como co-
intervención neonatal(4). Mujeres con IMC bajo adjudante con insulina al momento de planificar
18,5 deben aumentar su ingesta calórica y ser el embarazo o tan pronto se diagnostique éste.
evaluadas para descartar desórdenes alimentarios Todos los otros hipoglicemientes orales deberán
como anorexia y bulimia ser suspendidos.
En relación a la insulina, los análogos de insu-
Diabetes Mellitus lina rápida (lispro y aspart) son seguros durante
La frecuencia de diabetes mellitus en la el embarazo(11), no así los análogos de insulina de
población chilena es de 4,2%. La frecuencia es larga duración. La recomendación es la de usar
menor a menor edad, siendo de 0,1% en pobla- insulina NPH en la etapa preconcepcional si se
ción femenina entre 25 a 44 años y sobre el 9% está usando un esquema con insulina de larga
en mayores de 44 años(5). En general, menos del duración y no hay inconvenientes en mantener
1% de las embarazadas presentan una diabetes los análogos de insulina rápida si el esquema
pregestacional pero aproximadamente 14.4% de así lo requiera.
las mujeres mayores de 25 años desarrollarán En mujeres que no tengan el diagnóstico de
una diabetes gestacional(6) y a mayor edad mayor diabetes pero que sean obesas o con sobrepeso
es la prevalencia de esta patolología. Dado el alto (IMC > 25 kg/m2) y en mujeres que teniendo el
riesgo de recurrencia de diabetes gestacional antecedente de diabetes gestacional tengan más
(30-80%) en los embarazos sucesivos(7) y alto factores de riesgo (antecedente familiares, co-
riego de desarrollar diabetes mellitus y síndrome lesterol alto, hipertensión, etc) se deberá realizar
Rencoret G, et al. Evaluación preconcepcional en mujeres con patologías médicas crónicas. 25
una glicemia en ayuno o prueba de tolerancia a hormonales son mayores en primer trimestre y
la glucosa previo al embarazo. durante el embarazo, pero especialmente al ini-
cio(18) llegando a requerir dosis de 100-150 ug/
Enfermedad tiroidea día 02-2,5 ug/kg.
Es la segunda enfermedad endocrina más
común en mujeres de edad reproductiva pero Enfermedades convulsivas
solo el 0.3% y el 0.1-0.4% desarrollará hipertiroi- La epilepsia afecta al 1,7% de la población
dismo e hipotiroidismo respectivamente durante chilena y es la enfermedad neurológica más
el embarazo(12). La Asociación Americana de frecuente en el embarazo después de la migra-
Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomienda ña(19-20). Tanto la epilepsia como los medicamentos
el tamizaje a todas las mujeres como parte del utilizados en su tratamiento pueden tener serios
consejo preconcepcional, sin embargo esto no ha efectos sobre el embarazo. Se describe un 10%
sido avalado por el colegio americano de gineco de abortos, aumento de las crisis epilépticas
obstetricia(13,14). (30-70%), 15% de restricción de crecimiento fetal
El hipertiroidismo está asociado a malos (RCF) y el riesgo de malformaciones aumenta en
resultados obstétricos si no se trata, causando 2 a 3 veces (10%) en comparación a la población
preeclampsia, falla cardiaca, desprendimiento normal(21-23). La recomendación preconcepcional
de placenta, parto pretérmino, muerte fetal y para las mujeres epilépticas es la de conseguir
restricción de crecimiento fetal. un esquema mono droga si es que está siendo
El hipotiroidismo, tanto materno como fetal medicada con dos o más remedios(24). Además
han demostrado tener serios efectos adversos se debe llegar a la supresión de las convulsio-
en el embarazo como aborto, hipertensión ges- nes con la menor dosis posible y suplementar
tacional, desprendimiento de placenta, hemorra- la dieta con al menos 5 mg/día de ácido fólico
gia postparto, parto prematuro y restricción de por al menos un mes antes de la concepción y
crecimiento fetal(14,15). hasta la semana 12 de gestación(19). Siempre
Hay múltiples estudios que relacionan el existe la posibilidad de suspender el tratamiento
hipotiroidismo materno con déficit cognitivos en si es que no ha habido convulsiones en dos años.
la infancia y coeficiente intelectual de hasta 7 Si esto sucede, se sugiere dilatar el embarazo
puntos menor al compararlo con niños de madres hasta 6 meses después de haber suspendido
hipotiroideas tratadas(16). el tratamiento. Si es que no se ha abandonado
El hipotiroidismo subclínico no tiene una el tratamiento, se recomienda embarazarse si
asociación tan fuerte con efectos adversos en ha pasado al menos más de 9 meses sin crisis
el embarazo pero si se ha demostrado aumento epilépticas(24).
al triple en la frecuencia de parto prematuro bajo
las 32 semanas(17). Hipertensión arterial
En toda mujer con clínica de enfermedad La hipertensión arterial afecta al 3% de la
tiroidea o antecedente de patología tiroidea se población en etapa preconcepcional. Sus efec-
recomienda medir los niveles de TSH y T4 libre. tos adversos comprenden el agravamiento de
Para aquellas mujeres con hipertiroidismo la hipertensión, preeclampsia, eclampsia, daño
que han sido tratadas con Yodo radioactivo les renal crónico, parto prematuro, restricción de
sugerimos dilatar el embarazo hasta 6 meses crecimiento fetal, desprendimiento de placenta
después de la inyección con radioyodo y se y muerte fetal(25). Hasta ahora no hay evidencia
recomienda embarazo sólo si los niveles de que el tratamiento farmacológico para la hiper-
hormonas tiroideas alcanzan valores normales. tensión leve a moderada (PAS 140-169 mmHg
Para las mujeres en tratamiento para hipotiroi- y PAD 90-109 mmHg) mejore los resultados
dismo recomendamos controlar la TSH previo al maternos y perinatales(26). Las recomendaciones
embarazo y ajustar la dosis de levotiroxina entre de la ACOG para mujeres hipertensa crónicas
1,7-2.0 ug/kg/día. Siempre considerar que los que estén siendo medicadas con inhibidores
niveles de T4 libre se normalizan en pocos días de la enzima convertidora o bloqueadores del
mientras que la TSH demora alrededor de 4-6 receptor de angiotensina es el de suspenderlo.
semanas. La recomendación es la de alcanzar Se iniciará un tratamiento con hipotensores sólo
niveles de TSH bajo 2,5 mUI/l. Los requerimientos si la presión arterial previo o durante el embarazo
alcanza niveles sistólicos sobre 150-160 mmHg ser suspendidos en la etapa preconcepcional si
y diastólicos 100-110 mmHg. A todas las hiper- están en uso(38).
tensas de larga data (más de 5 años), se les La hidroxicloroquina es un medicamento que
solicitará un electrocardiograma, fondo de ojo evita la crisis en esta enfermedad. La suspensión
y estudio de función renal. De resultar alterado de este medicamento empeora el pronóstico del
alguno de estos exámenes se sugiere iniciar un lupus por lo que no se recomienda suspenderlo(34).
tratamiento farmacológico para el manejo de la Hay dos medicamentos inmunosupresores de
presión arterial(27-29). uso en el lupus, la azatriopina y ciclofosfamida.
La ciclofosfamida es un probado teratógeno por
Artritis reumatoide (AR) lo que su uso esta fuertemente contraindicado
Es la principal enfermedad reumática que antes y durante el embarazo. Si una mujer está
complica el embarazo. Afortunadamente la artritis bajo esta medicación se deberá ser enfático en
reumatoide remite en el 70-80% de los casos prohibir absolutamente el embarazo. No sucede lo
durante el embarazo. Sin embargo, en el restante mismo con la azatriopina, que de ser necesario se
20-30% la enfermedad permanece activa e in- puede mantener antes y durante el embarazo(35).
cluso puede empeorar(30-32). En la mayoría de los
casos la AR no reviste mayor riesgo para el feto Enfermedad renal crónica (IRC)
a excepción de los casos de artritis reumatoide La insuficiencia renal crónica en estadios 1-2
activa donde el riesgo de restricción de crecimiento (normal o daño renal leve con albuminuria) se
esta aumentado y donde el uso de prednisona presenta en el 3% de las mujeres entre 20 y 39
aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción años. Los estadios 3-5 (VFG < 60 ml/min) afecta
de crecimiento y de rotura ovular(33).Durante la a 1 de cada 750 embarazos(39,40).
visita preconcepcional el mayor problema está Las mujeres con falla renal crónica deben ser
enfocado en la medicación de esta enfermedad. informadas con respecto a los riesgos asociados
El uso de antiinflamatorios no esteroidales debe al embarazo. El riesgo depende principalmente
ser suspendido a partir de las 27 semanas. El del valor de la creatinina y la asociación con
metrotrexato y leflunomida son extremadamente hipertensión arterial(10). Se clasifica como IRC
teratogénicas y se deben suspender en pacientes leve con creatinina entre 0.9-1.4 mg/dl, moderada
que deseen embarazarse(34). 1.4-2.5 mg/dL y severa > 2.5 mg/dL(41).
Las mujeres con insuficiencia renal leve sin
Lupus eritematoso sistémico (LES) hipertensión tienen un 90% de probabilidad de
A diferencia de la artritis reumatoide, el lupus tener un embarazo exitoso a término(42). Por el
empeora en la mayoría de las mujeres durante contrario una mujer que se embaraza con una
el embarazo, especialmente si se embaraza con creatinina sobre 2 mg/dl tiene una probabilidad del
lupus activo. Sabida es la asociación entre lupus, 65% de tener feto con restricción de crecimiento
muerte fetal (25%) y prematurez (19%)(35). El pro- fetal, sobre 90 % de cursar una preeclampsia y
nóstico de la embarazada con LES es mejor si la un 10% de muerte perinatal. Desde el punto de
enfermedad ha estado en remisión durante los vista renal entre 50 a 70% de las mujeres pierden
últimos 6 meses previos al embarazo y cuando al menos el 25% de su función renal durante el
la función renal es normal. En esta condición la embarazo y postparto con un lamentable 35%
exacerbación de la enfermedad llaga hasta un de pacientes con falla renal terminal al año del
33% versus un 67% al embarazarse con lupus postparto(40). La asociación con hipertensión (PAM
activo(36). Por lo tanto en la consulta preconcepcional >105) y /o proteinuria (>1 gr/24h) empeoran re-
se debe hace énfasis en evitar el embarazo si es sultado perinatal y progresión de la enfermedad
que la enfermedad ha estado activa en los últimos renal(43,44). Las mujeres portadoras de una falla
6 meses y discutir el elevado riego de embarazo renal crónica deben saber que el embarazo con
si hay enfermedad renal asociado(37). Otro punto creatinina sobre 2 mg/dl acelera la progresión de
importante es el uso de medicamentos. Muy la enfermedad renal y que los riesgos asociados
buenos resultados se ha reportado en mujeres al embarazo son altos.
tratadas durante el embarazo con aspirina sola o Como consejo preconcepcional de debe
en combinación con prednisona o heparinas de reforzar la ingesta de ácido fólico y suspender
uso subcutáneo. Estos medicamentos no deben hipotensores derivados de inhibidores de enzima
convertidora o bloqueadores del receptor de pender los medicamentos antes del embarazo.
angiotensina y cambiarlos por medicamentos Se debe reafirmar que los medicamentos usados
como metildopa, bloqueadores de canal de calcio tal como broncodilatadores, corticoides orales e
o hidralazina(45). inhalatorios y modificadores de los leucotrienos
son seguros previos y durante el embarazo(53).
Trombofilias
Las trombofilias (predisposición inapropiada y Conclusión
espontánea a la formación de coágulos venosos) La consejería preconcepcional deberá con-
puede ser adquirida o heredada. La prevalencia vertirse en un futuro cercano en un pilar esencial
es variable y las más comunes son (heredada) en la planificación del embarazo. A medida que
mutación del Factor V de Leiden, del gen de la las mujeres han decidido retrasar el inicio de
protrombina y metilenhidrofolato reductasa y su primer embarazo y etapa reproductiva, nos
adquirida el síndrome antifosfolípidos(46). Los encontraremos con más mujeres portadoras de
riesgos asociados son la trombosis venosa pro- patologías crónicas y usuarias de medicamentos
funda, tromboembolismo pulmonar, accidentes potencialmente teratógenos. Será entonces la
vasculares, abortos recurrentes, muerte fetal, consulta preconcepcional una medida efectiva
restricción de crecimiento fetal, coagulación de en la evaluación de riesgo preconcepcional
vasos placentarios y muerte fetal. orientado esencialmente en la prevención de
Se recomienda que cualquier mujer con malformaciones, muerte fetal, parto prematuro
antecedentes familiares o personales de trom- y síndromes hipertensivos con el fin último de
bosis venosa profunda o eventos recurrentes o disminuir la morbilidad materna y fetal.
severos de mal resultado obstétrico (muerte fetal
inexplicada, preeclampsia severa, restricción Bibliografía
de crecimiento fetal severo, aborto recurrente 1. Departamento de Estadística e información en
y desprendimiento de placenta) sea estudiada salud en http://www.minsal.cl
para trombofilias(47). Aunque controversial, el 2. Brian W. Jack, Hani Atrash, Dean V. Coonrod,
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Merry-K Moos, Julie O’Donnell, Kay Johnson,
EdM. The clinical content of preconception care:
recomienda (basado en consenso y opinión de
An overview and preparation of this supplement.
expertos) el tratamiento para mujeres con mu- Am J Obstet and Gynecol 2008; Supp: 266-278.
tación homocigota para el factor V de Leiden y 3. Wu G, Bazer FW, Cudd TA, Meininger CJ, Spencer
protrombina G20210A, para la coexistencia de TE. Maternal nutrition and fetal development. J
mutación heterocigoto del Factor V de Leiden y Nutr 2004; 134: 2169-2172.
Protrombina, para deficiencias de proteina C y 4. Dietz PM, Callaghan WM, Cogswell ME, Morrow
S(46). Las mujeres que estén usando anticoagu- B, Ferre C, Schieve LA. Combined effects of
laciónoral como tratamiento de una trombofilia prepregnancy body mass index and weight gain
y deseen embarazarse beberán suspenderla y during pregnancy on the risk of preterm delivery.
reemplazarla por heparina(47). Epidemiology 2006; 17: 170-177.
5. Encuesta Nacional de Salud. Ministerio de Salud
(MINSAL), Reporte 2003.
Asma 6. Huidobro A, Fulford A, Carrasco E. Incidencia de
El asma afecta entre el 3 a 12% de las mujeres Diabetes Gestacional y su relacion con obesidad
embarazadas(48). Durante el embarazo el 20% en embarazos chilenos. Rev Med Chile 2004; 132:
de las mujeres empeoran su estado, con un 6% 931-938.
requiriendo hospitalización(49). La exacerbación 7. Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of
de su sintomatología ocurre ocasionalmente en gestational diabetes mellitus: a systematic review.
pacientes con asma severos gatillado por infeccio- Diabetes Care 2007; 30: 1314-1319.
nes virales en el segundo trimestre tardío y mala 8. Kitzmiller JL, Buchanan TA, Kjos S, Combs CA,
adherencia a corticoides inhalatorios. Diversos Ratner RE. Preconception care of diabetes,
congenital malformations, and spontaneous
estudios han asociado el asma mal controlado
abortion. Diabetes Care 1996; 19: 514-541.
con resultados perinatales adversos tal como 9. Rosen B, Miodovnik M, Combs CA, Ratner RE.
bajo peso al nacer, preeclampsia y mortalidad Glycemic thresholds for spontaneous abortion and
perinatal(50-52). La recomendación preconcepcional congenital malformations in insulin-dependent diabetes
en pacientes asmáticas es que no se debe sus- mellitus. Obstet Gynecol 1994; 84: 515-520.
10. American Diabetes Association. Preconception in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart,
Care of women with diabetes. Diabetes Care 2004; Lung and Blood Institute: 2000 Available at:http //
27: S76-78. www.nhlbi.nih.gov/guide-lines/archives/hbp_preg/
11. Diabetes in pregnancy. Nice guidelines nº 63 hbp_preg_archives.pdf May 5. 2004.
March 2008. at www.nice.org.uk/gidelines 29. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN, et al .The
12. Gartner R. Thyroid disease in pregnancy Curr Opin clinical content of preconceptional care: women
Obstet Gynecol 2009 Sept (ahead of reprint). with chronic medical conditions. AJOG; Supplement
13. Allan WC, Haddow JE, Faix JD, et al Maternal 2008: 310-325.
thyroid deficiency and pregnancy complications: 30. Dugowson CE, Koepsell TD, Voigt LF, Bley L, Daling
implications for population screening. J Med Sceen JR. Rheumatoid arthritis in women. Incidence
2007; 7: 127-130. rates in group health cooperative. Seattle. W
14. Gonzalez OG. Disfunción Tiroidea y embarazo 1987-1989. Artritis Rheum 1991; 34: 1502-1507.
Revista de endocrinologia y Nutrición 2005; 13(3) 31. Da Silva JA, Spector TD. The role of pregnancy in
Supl: 37-41. the course and aethiology of rhemathoid arthritis.
15. Wier. FA, Farley CL, Clinical controversies in Clin Rheumatol 1992; 11: 189-194.
Screening Women for Thyroid disorders During 32. Ostensen M, Husby GA, A prospective clinical
Pregnancy. Midwifery & Women´s Health 2006; study of the effect of pregnancy on rheumatoid
51(3): 152-158. arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum
16. Mitchell ML, Klein RZ . The sequelae of untreated 1983: 26: 1155-1159.
maternal hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2004; 33. Bowden AP, Barret JH, Fallow W, Silman AJ.
151(Suppl3): U45-U48. Women with polyarthritis have babies of lower
17. Stagnaro-Green A, Chen X, Bogden JD, Davies birth weigth. J Reumatol 2001; 28: 355-359.
TF, Scholl TO. The thyroid and pregnancy: a novel 34. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN, et al .The
risk factor for very preterm delivery. Thyroid 2005; clinical content of preconceptional care: women
15: 351-357. with chronic medical conditions. AJOG; Supplement
18. Casey BM Subclinical Hypotiroidism and Pregnancy 2008: 310-325.
Obstet Gynecol Surv 2006; 61(6): 415-420 . 35. Yuen SY, Krizova A, Ouimet JM, Pope JM. Pregnant
19. Guia Perinatal CEDIP MINSAL 2003. outcome in Systemic Lupus Erythematous (SLE)
20. Richmond J Epilepsy and Preganancy. An Obsteric is improving: Results from a case control Study
Perspective AJOG 2004; 190: 371-379. and Literature Review. The Open Rheumatology
21. Rivera E, Villagrán R. Epilepsia y Embarazo. Journal 2008; 2: 89-98.
Práctica Clínica. Revista Chilena de Epilepsia 36. Mok CC, Wong RW, Pregnancy insystemic lupus
2005 :1-5. erythematosus. Postgrad Med J 2001; 77: n157-
22. Cantrell DC el al. Epilepsy and Pregnanacy a study 65.
of seizure frecuency and patient demografics 37. Hayselett JP, Lynn RI, Effect of pregnancy in
(abstract) Epilepsia 1997; 38: 231. patients with lupus nephropaty. Kydney int 1980;
23. Committee on education Bulletins of the American 18: 207-220.
College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG 38. Bobrie G, Liote F, Houillier P, Grunfeld JP, Jungers
education bulletins. Seizure disorders in pregnancy. P, Pregnancy in lupus nephritis and related disorders
Int J Gynaecol Obstet 1997; 56: 279-286. Am J Kidney Dis 1987; 9: 339-343.
24. Practice Parameter Update. Management issues 39. Imbasciati E, Gregorinin G, Cabiddu G, Gammaro
for women with epilepsyFocus on Pregamancy. L, Ambroso G, DelGiudice A, et al. Pregnancy in
Neurology 2009; 73: 126-132. Hipertensión arterial CKD stages 3 to 5: fetal and maternal outcomes.
25. Sibai BM, Anderson GD, Preganacy outcome Am J Kidney Dis 2007; 49: 753-762.
of invasive therapy in severe hyperension in first 40. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in
trimester. Obstet Gynecol 1986; 67: 517-522. women with moderate or severe renal insufficiency.
26. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson- Smart DJ. N Engl JMed 1996; 335: 226-32.
Antihypertensive drug therapy for mild tol moderate 41. Ramin SM, Vidaef AC, Yeomans ER, Gilstrap
hipertensión during pregnancy. Cochane Database LC. Chronic renal desease in Pregnancy. Obstet
Syst Rev. 2007 Issue 1 Art No .: CD002252. DOI: Gynecol 2006; 108: 1531-1539.
10.1002/14651858. CD002252.pub2. 42. Lindheimer MD, Katz Al, Gestation in women with
27. Gilstrap LC, Rmin SM, ACOG practice bulletin kidney desease: Prognosis and management.
no. 29: chonic hypertension in pregnancy. Obstet Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994; 8; 387-
Gynecol 2001; 98: 177-185. 404.
28. National Heart, Lung and Blood Institute. National 43. Jungers P, Chauveau D, Choukroun G et al
High Blood P Pressure Education Program: Pregnancy in women with impared renal function.
Working Group Report on High Blood Pressure Clin Nephrol 1997; 47: 281-288.
44. Settler RW, Cunningham FG, Natural History of Thorax 2006; 61: 167-176.n1170-4
chronic proteinuria complicating pregnancy. Am 50. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP et al. Perinatal
J Obstet Gynecol 1992; 167: 1219-1224. outcomes in pregnancies of asthmatic women : a
45. Williams D, Davison J. Chronic Kidney desease prospective controlled analysis Am J Respir Crit
in pregnanacy. BMJ 2008; 336: 211-215. Care Med 1995; 151.
46. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN, et al. The 51. Stenious-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA.
clinical content of preconceptional care: women Acute asthma during pregnancy Thorax 1996; 51:
with chronic medical conditions. AJOG; Supplement 411-414.
Dec 2008: 310-325. 52. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP et al. Inrauterine
47. Hirsh J. Fuster V, Ansell J, Halperin JL, American growth is related to gestational pulmonary function
heart association/American College of Cardiolgy in pregnant asthmatic women. Keiser- Permanent
Foundation guide to warfarin therapy J Am Coll Asthma and pregnancy Study Group. Chest 1990;
Cardiol 2003; 41: 1633-1652. 98: 389-392.
48. Kurinczuk JJ, Parsons DE, Dawes V, et al The 53. M a n a g i n g A s t h m a D u ri n g Pre g n a n c y :
relationship between asthma and smoking during Recommendations for Pharmacologic Treatment
pregnancy. Wmen Health 1999; 29: 31-47. 2004 an update National Heart, Lung and Blood
49. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma Institute. National Asthma education and Prvention
exacerbations during pregnancy: incidence and Program Asthma and Preganacy working Group.
association with adverse pregnancy outcomes. J Allergy Clin Immunol January 2005.
31
El embarazo como test de estrés.

La oportunidad de detectar factores de riesgo
para el futuro de la mujer
Dres. Lorena Quiroz V(1,2,) Andrés Pons G(1,2,), Juan Luis Leiva B(1,2,), Hernán Muñoz S(2,).
1. Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM.
2. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.
lquiroz@clinicalascondes.cl
Introducción Cambios fisiológicos durante el embarazo

Durante el embarazo se producen en el orga- Durante el embarazo ocurren una serie
nismo de la madre una serie de cambios fisioló- de cambios en la fisiología de la madre, cuyo
gicos, los cuales son necesarios para permitir el propósito es adaptar al organismo a las nece-
adecuado desarrollo de la unidad fetoplacentaria, sidades de un feto en desarrollo como también
satisfacer todas las demandas requeridas para preparar a la mujer para el parto. En primer lugar
su desarrollo y preparar al organismo para el durante el embarazo se produce un aumento en
proceso del parto. la volemia de un 30 a un 50%. Dicho aumento
En la mayoría de los casos, esta adaptación en volumen plasmático supera el aumento de
se realiza adecuadamente y finalmente trasunta la masa de glóbulos rojos observándose, por lo
en un adecuado resultado perinatal. Sin embar- tanto, una hemodilución, lo que también ha sido
go, hay pacientes en que el incremento de las denominado como anemia fisiológica del emba-
demandas que el embarazo impone, determina razo. Esta modificación tiene un doble propósito
la aparición de enfermedades o condiciones ya que por un lado la hipervolemia sumado a la
subclínicas que pueden poner en riesgo al feto, disminución de viscosidad de la sangre asegura
la madre o ser un factor predisponente para la un adecuado aporte para el feto en desarrollo,
aparición de enfermedades en la vida futura de protege a la madre de la hipotensión y por otro lado
esa mujer. Clínicamente puede manifestarse prepara al organismo par la pérdida sanguínea
como un síndrome gestacional (pre-eclampsia, que ocurrirá durante el parto. Además existe una
hipertensión gestacional, desprendimiento pla- disminución de la resistencia vascular periférica
centario, diabetes gestacional, parto prematuro, dado principalmente por una refractariedad re-
alteraciones del crecimiento fetal y la muerte fetal lativa a la acción constrictora a la acción de la
in utero). Estos síndromes son más frecuentes angiotensina II, gracias en parte a la acción del
en el tercer trimestre, momento en el cual las oxido nítrico, prostaciclina y antioxidantes. Esta
demandas y la exigencia de adaptación alcanzan modificación de la resistencia vascular produce
su máximo. una disminución de la presión arterial a pesar
Lo interesante, y lo que pretendemos revi- de existir un aumento en el gasto cardíaco. Esta
sar, es si estas pacientes tienen mayor riesgo modificación también actúa a favor de mantener
de desarrollar enfermedades a nivel de estos un buen flujo sanguíneo a la unidad fetoplacenta-
órganos vulnerables en etapas posteriores de la ria(1). Previo al parto, parte del volumen plasmático
vida (enfermedades cardiovasculares, diabetes pasa al espacio extracelular, permitiendo que se
mellitus, enfermedad tiroidea, pituitaria y renal, produzca una autotransfusión para compensar
depresión, trombosis). la pérdida de volumen post parto.
Si es así, el embarazo constituiría una prueba Otra modificación que presenta el organismo
de estrés, al poner a prueba la homeostasis ma- durante el embarazo es un cambio a un estado
terna y revelando condiciones que signifiquen un procoagulante. Existe un aumento de todos los
riesgo para el futuro de la mujer y de esta manera factores de la cascada de la coagulación durante
nos entrega una de oportunidad para establecer el estado grávido (con excepción de los factores
prevención primaria en dichas personas. XII y XIII). Esto sumado a la supresión de los
sistemas anticoagulantes naturales (la proteína Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular

S disminuye en el embarazo) determina el es- Los cambios fisiológicos que se producen son
tado procoagulante que se observa durante el similares a un síndrome metabólico pro-aterogénico.
embarazo. Por otro lado el sistema fibrinolítico En forma precoz comienza a aumentar el gasto
esta suprimido debido a un aumento de los cardíaco, se desarrolla un estado de hipercoagu-
factores PAI (factor inhibidor del activador del labilidad y aumento de la actividad inflamatoria.
plasminógeno) 1 y 2(1). Estos cambios junto al Después de las 20 semanas desarrolla insulino-
aumento del volumen plasmático, preparan a la resistencia con dislipidemia. Estas adaptaciones
mujer para los cambios hemostáticos postparto, se ha visto que se encuentran exacerbadas en
Existe también un estado de insulino-resistencia pacientes que desarrollan síndrome hipertensivo
durante el embarazo cuyo fin sería el asegurar un del embarazo (SHE) y PE(1). A su vez, se ha visto
aporte continuo de glucosa aun en los estados que estas pacientes tienen un riesgo mayor de
de ayuno materno. Dicho estado es favorecido desarrollar una enfermedad cardiovascular (CV)
por la acción de una serie de factores entre los posteriormente en su vida.
que destacan el lactógeno placentario, cortisol, Durante los últimos 40 años, se han realizado
progesterona, prolactina, factor de necrosis varios estudios epidemiológicos y caso control,
tumoral α y leptina, aumento de ácidos grasos como estudios que han examinado cohortes de
libres, resistina y disminución de Adiponectina(1,3). mujeres con eventos cardiovasculares (ECV) y
Por último, para poder lograr la tolerancia han comparado la historia de sus embarazos
inmunogenética del feto existen cambios a ni- comparando por edad con libre de eventos. Estu-
vel inmunológicos que involucran un cambio de dios que asocian historia de SHE con resultados
dominancia de un estado T helper 1 a un estado cardiovasculares adversos a largo plazo, los cuales
supresor de la inmunidad como es el T helper a pesar de tener diferentes diseños, desordenes
2. De esta forma la madre es capaz de tolerar hipertensivos en el embarazo deberían identi-
el quimerismo que significa el embarazo sin ficar a mujeres con un riesgo incrementado de
establecer una respuesta inmune(1). morbilidad y mortalidad de futuras enfermedad
Las mujeres con historia de preeclampsia cerebro y cardiovascular (IAM, AVE y eventos
(PE), aborto espontáneo, parto prematuro (PP) tromboembólicos)(8,12) y es mucho mayor si la
o restricción de crecimiento fetal (RCF) tienen un PE fue severa y/o recurrente(12).
aumento de desarrollar enfermedades vascula- La asociación con el desarrollo de HTA cró-
res (cardiovascular y/o cerebrovascular) futuras, nica fue descrita en los años 60, pero con una
como el riesgo de morir en forma secundaria a serie de limitaciones. En 1986 Sibai(16), reporta
alguno de estos eventos(2). una incidencia significativamente mayor de
Se han intentado de explicar esta asociación hipertensión en pacientes con historia de PE o
de las siguientes 3 formas(2): Eclampsia (E) durante sus primeros embarazos
1. Las patologías del embarazo y enfermedades comparado con controles que su primer emba-
posteriores comparten factores de riesgo, pero razo fue normotenso. Además tienen un mayor
ellas tienen un mecanismo fisiopatológico riesgo si es recurrencia y si se presenta antes
diferente. de las 30 semanas.
2. Eventos patológicos del embarazo producen Se ha visto que después de un embarazo
daños permanentes, los cuales son respon- afectado por PE, pero antes del inicio de la enfer-
sables de enfermedades posteriores. medad clínica cardiovascular, existe evidencia de
3. Teoría del stress test: en la cual las enferme- la presencia de una disfunción endotelial subclínica
dades o condiciones maternas preexistentes materna(5). Chambers, utilizando la medición de la
son desenmascaradas por el stress producido dilatación del flujo de la arteria braquial demostró
por el embarazo, manifestándose clínicamente que mujeres con PE tienen una función endotelial
en este periodo y posteriormente en la vida dañada comparada con un grupo de mujeres con
frente a otros gatillantes estresores. Ambos un embarazo normal, con una mediana de 3 años
tienen una vía fisiopatológica común que post parto. Seguimientos largos, mostraron que
afecta al órgano o sistema vulnerable por entre 15 y 25 años posteriores tienen mayores
una predisposición pre existente, que muy niveles circulantes de moléculas de adhesión
probablemente es de origen genético. vascular y evidencia de insulino resistencia(26).
Quiroz L y cols. El Embarazo como test de estrés. La oportunidad de detectar factores de riesgo para el futuro de la mujer. 33
Tabla I. Enfermedad Cardiovascular.
Estudio Participantes Promedio Grupo estudio Resultados

seguimiento (IC 95%)
Smith, 2001 129.920 15-19 años EIC

PE RRA 2.0(1.5-2.5)
PE+PEG+<37 sem RRA 7.0 (3.3-14.5)
Smith, 2005 783.340 20.4 BPN MCV RRA 1.3 (1.2-1.4)
Jonsdottir, 1995 MEIC

Eclampsia RR 2.61(1.11-6.12)
PE RR 1.90(1.02-3.52)
HTGestacional RR 1.47(1.05-2.02)
Hannaford, 1997 PE HTA RR 2.35(2.08-2.65)

IAM RR 2.24 (1.42-3.53)
TEV RR 1.62 (1.08-2.41)
Irgens, 2001 626.272 13 MCV

PE RH 1.65 (1.01-2.70)
PE + < 37 sem RH 8.12 (4.31-15.33)
Kestenbaum, 2003 807.010 7.8 ECV

HTGestacional RRA 2.8 (1.6-4.8)
PE moderada RRA 2.2 (1.3-3.6)
PE severa RRA 3.3 (1.7-6.5)
Ray, 2005(6) 1.026.265 8.7 EV prematura

SPM HR 2.0 (1.7-2.2)
SPM + RCF HR 3.1 (2.2-4.5)
SPM + FMIU HR 4.4 (2.4-7.9)
PE HR 2.1 (1.8-2.4)
Wilson, 2003 3.593 15-19 PE y E OR 3.98 (2.82-5.61)
Arnadottir, 2005 HTG, PE y E Muerte EIC RR 1.66

(1.27-2.17)
Funai, 2005 PE Muerte ECV RR 3.07

(2.18-4.34)
Wikström, 2005 EIC

HTGestacional IRR 1.6 (1.3-2.0)
PE moderada IRR 1.9 (1.6-2.2)
PE severa IRR 2.8 (2.2-3.7)
Sibai, 1992 7.2 PE 25% vs 2%
Bellamy, 2007 21.030 10-14 PE o E HTA cr RR 3.7

EIC RR 2.16
Lykke, 2009 782.287 14.3 HTA cr

HTG HR 5.31 (4.9-5.75)
PE moderada HR 3.61 (3.43-3.8)
PE severa HR 6.07 (5.45-6.77)
Tabla II. Enfermedad Cerebrovascular.
Estudio Participantes Promedio Grupo Estudio Resultados

Pell, 2004 119.668 15-19 AVE mayor

BPN RRA 1.3 (1.0-1.6)
PP < 37 sem RRA 1.9 (1.4-2.7)
BPN + PP RRA 2.7 (1.4-5.1)
Wilson, 2003 3.593 15-19 ECeV

HTGestacional RRA 1.5 (0.7-3.3)
PE RRA 2.1 (1.0-4.3)
AVE fatal IRR 3.59
(1.04-12-4)
Irgens, 2001 626.272 13 Muerte AVE

PE + < 37 sem RH 5.08 (2.09-12.35)
Bellamy, 2007 21.030 10-14 PE o E AVE isquémico

RR 1.81
Wang, 2011(15) 4.715 4-8 AVE

SHE RHA 2.04 (1.18-3.51)
SHE + PP RHA 3.22 (1.48-6.99)
Las pacientes que desarrollan un síndro- Mecanismos comunes de SHE y ECV

me placentario materno (SHE, DPPNI, infarto 1) Disfunción endotelial: produce un estado de
placentario) tienen mayor riesgo de desarrollar vasoconstricción sistémica, secundario a un
una enfermedad vascular prematura coronaria, desbalance entre sustancias vasodilatadoras
cerebrovascular y/o periférica. Lo cual se ve y vasoconstrictoras producidas por el endo-
exacerbado si se acompaña de compromiso fetal telio(19). Este desbalance produce isquemia,
(RFC y/o FMIU), o si la paciente tiene factores lo cual es el sustrato patológico para la HTA
de riesgo como obesidad, hipertensión arterial y disfunción multisistémica. A su vez puede
crónica, diabetes mellitus 2, dislipidemia o ta- ser potenciado por el stress oxidativo, in-
baquismo(6). flamación y estado de hipercoagulabilidad,
El principal mecanismo de desarrollo de PE llevando a un circulo vicioso y daño vascular
es complejo y multifactorial, parece originarse de progresivo(8). Varios potentes mediadores han
complejas interacciones entre factores maternos sido demostrados estar up – regulados en la
constitucionales, incluyendo alteraciones meta- PE: fibronectina celular, factor Von Willebrand,
bólicas pre-existentes, productos derivados de la moléculas de adhesión celular: P-selectina,
placenta y mecanismos adaptativos exagerados VCAM-1, ICAM-1, ILA-6 y TNFα. La deficien-
que normalmente ocurren durante el embarazo, cia relativa de oxido nítrico puede contribuir
los cuales son sorprendentemente similares a a la vasoconstricción generalizada de la PE.
las a las alteraciones asociadas con ECV (ca- Pero permanece no claro si la desregulación
racterísticas del síndrome metabólico, respuesta de estas sustancias causa la disfunción en-
inflamatoria y estado de hipercoagulabilidad). dotelial, o si su up regulación representa un
En ambos la disfunción endotelial parece jugar marcador de injuria endotelial. La suma de
un rol crítico en la patogénesis(8,12). A su vez efectos de estas anormalidades es un estado
los diferentes mecanismos se interrelacionan, de vasoconstricción sistémica, isquemia sis-
potenciándose unos con otros y produciendo un témica y disfunción multisistémica. Recientes
daño vascular acumulativo(9). estudios demuestran en la PE se asocia a un
aumento de sFlt-1 que antagoniza los efec- favor de la última. Proteínas procoagulantes:
tos pro angiogénicos de VEGF y el aumento tPA, PAI-1, factor Von Willebrand, fibronectina,
de sus niveles induce disfunción endotelial, homocisteína y trombomodulina. Disminuyen
hipertensión y proteinuria(9). los niveles de proteínas anticoagulantes:
2) Alteraciones metabólicas: Obesidad, in- AT-III, proteína C y proteína S. El estado de
sulinoresistencia y alteraciones lipídicas hipercoagulabilidad materno con el flujo de
(aumento de LDL y triglicéridos (Pattern B), baja presión de la placenta, puede gatillar
son particularmente aterogénicos) actuando depósitos de fibrina y formación de trombos,
como factores de riesgo de PE y ECV. En la adicionalmente empeora la disfunción endo-
placenta se produce una “Aterosis aguda” telial e isquemia placentaria(9).
en las paciente con PE. La Leptina, es un
marcador de aumento de riesgo de ECV y Pacientes con síndromes hipertensivos del
esta aumentado en PE, sus niveles eleva- embarazo presentan enfermedad coronaria a eda-
dos sugieren una resistencia a los efectos des más precoces y a su vez tienen una historia
mebolicos y podría promover agregación familiar enfermedad cardiovascular prematura
plaquetaria y contribuir adicionalmente al (odds ratio: 2,34; IC 95% 1,17-2,39)(11).
estado de hipercoagulabilidad de la PE(8,9).
3) Stress oxidativo (EO): En PE como en la Síndrome metabólico
aterosis, el EO resulta desde la generación La presencia de síndrome metabólico se
de radicales libres contribuyendo a la disfun- asocia con un incremento de 2 veces el riesgo
ción endotelial(8) mediante la generación de cardiovascular en 5 a 10 años comparado con
radicales libres, contribuye a la disfunción su ausencia(25).
endotelial de la PE y aterosclerosis. Eviden- El síndrome metabólico también persiste
cia: aumento lipoperoxidación y disminución postparto en pacientes con que desarrollan PE
de la actividad de enzimas antioxidantes respecto a normotensas, evidenciándose por
(superóxido dismutasa y glucosa 6 fosfato mayores niveles de presión arterial, triglicéridos,
deshidrogenasa), disminución de los niveles colesterol total y LDL , por lo tanto, la PE puede
plasmáticos de ascorbato y aumento de la ser la primera manifestación de un síndrome
capacidad de las células placentarias en PE metabólico(3). También se ha visto que presentan
de generar especies reactivas del oxígeno(9). mayor cantidad de factores de riesgo para de-
4) Respuesta inflamatoria: Similar a la ateros- sarrollarlo posteriormente (mayor circunferencia
clerosis, la adhesión leucocitaria al endotelio abdominal, relación cintura/cadera, IMC, niveles
juegan un rol importante en la promoción de de insulina y baja relación G/I) respecto a pacien-
la inflamación(8). En el embarazo normal, la tes normotensas(4,10). A los 7 años después de
reacción inflamatoria a los antígenos fetales, haber tenido un embarazo con PE, el síndrome
se manifiesta como una respuesta inflama- metabólico es más prevalente y a su vez sus
toria exagerada, la cual se potencia en la madres tiene 1,6 veces más este síndrome,
PE, evidenciada por aumento de los niveles mostrando similitudes intergeneracionales en
de marcadores de activación de neutrófilos. los perfiles de factores de riesgo de enfermedad
Como en ECV en PE aumentan los niveles cardiovascular(10).
de proteína C reactiva(9). A si mismo, una mujer con una predisposición
5) Hipercoagulabilidad: Es un estado normal a desarrollar el síndrome metabólico es más
del embarazo y se encuentra potenciado probable que desarrolle PE durante el embarazo
en PE(8). Por otro lado las pacientes con PE y tiene una mayor probabilidad de desarrollar
tienen mayor incidencia de resistencia a la HTA, obesidad, aterosclerosis y DM tipo 2 en la
proteína C activada, déficit de proteína S, vida posterior(12).
anticuerpos anticardiolipina, Factor V Leiden Un estudio reciente muestra que 8 años
e hiperhomocisteinemía. El incremento de posteriores a un parto prematuro tienen mayores
ECV se asocia a la elevación de los niveles niveles de presión arterial, triglicéridos y LDL. Las
de procoagulantes, más notablemente en pacientes con antecedente de PP o PEG mayor
homocisteinemia y PAI-1. En PE existe un riesgo de desarrollar un síndrome metabólico OR
desbalance entre fibrinólisis y coagulación, a 1.76 (IC 95% 1.06-2.8)(28).
Trombofilia y embarazo ticas con una capacidad limitada de aumentar

En forma profiláctica a la presentación de su secreción de insulina en respuesta a los re-
una hemorragia post parto, durante el embarazo querimientos elevados durante la segunda mitad
normal existe estado de coagulación intravascular del embarazo(1,3). Generalmente en el periodo
crónica en la circulación materna y uteropla- post parto la tolerancia a la glucosa retorna a lo
centaria(1). Pudiendo manifestarse clínicamente normal. Pero estas pacientes dependiendo del
en cualquiera de los dos territorios (TVP, TEP, grado de severidad de la insulino resistencia, tiene
trombosis cerebral, PE, RCF, etc)(1). El riesgo de un riesgo de desarrollar DM tipo 2 de 20 a 70%
TVP aumenta 7 a 10 veces durante el embarazo dentro de 5 a 16 años del embarazo índice. Con
y es mayor en el periodo postparto(3). una incidencia acumulativa mayor los primeros 5
Muchas veces una TVP en el embarazo años postparto. Aumentando su riesgo 21 veces
es la primera manifestación de una trombofi- (IC 95% 4,6-96) en pacientes con glicemias de
lia hereditaria(3), ya que en este ambiente de ayuno alteradas (>112 mg/dL)(1,3).
hipercoagulabilidad permite que cualquiera de Se ha visto que estas pacientes en el período
las trombofilias heredables y/o adquiridas se post parto presentan más IR, disfunción células
manifieste clínicamente (TVP, PE severa y aborto beta, IMC, obesidad central e hiperlipidemia, por
recurrente(1,3). Siendo necesario en estas pacientes lo tanto, DG sería una manifestación transitoria
además de realizar el tratamiento anticoagulante de una disfunción metabólica a largo plazo(7).
adecuado, se debe realizar un estudio completo Incluso pacientes con que desarrollan una
de los diferentes tipos de trombofilia y reevaluar intolerancia leve a la glucosa en el embarazo
su historia familiar, para determinar su riesgo sin ser una diabetes gestacional probablemente
futuro de trombosis. A su vez, una mujer que se puede asociar a un aumento del riesgo de
tuvo una TVP tiene aumentado su riesgo de enfermedad cardiovascular(14).
morbilidad en la vida posterior por un síndrome Además se ha visto que mujeres con historia
post trombotico(1). de SHE tienen mayor IMC, mayor presión arterial
y niveles desfavorables de colesterol total, LDL y
Muerte fetal triglicéridos, bajos niveles de HDL. Pacientes que
Pacientes que presentan perdidas de sus presentan SHE tienen un riesgo sustancialmente
embarazos en forma espontánea tienen a los mayor de desarrollar diabetes mellitus tipo 2(13).
10 años de seguimiento aumentado el riesgo
de tener un IAM. En el caso de FMIU HR: 2.32 s$IABETESINSÓPIDAGESTACIONAL
(IC 95% 1.19-4.50) y de aborto recurrente (>3 La placenta produce la enzima vasopresinasa,
abortos) HR 5.06 (IC 95% 1.26-20.29)(22). la cual degrada la vasopresina. En respuesta la
Probablemente al igual que el caso de PE, la hipófisis posterior materna aumenta en 4 veces la
conexión entre aborto recurrente y futuros eventos secreción de vasopresina para ordenar la homeos-
cardiovasculares es la disfunción endotelial(26). tasis del agua. Durante el tercer trimestre cuando
la placenta expresa la mayor concentración de
Diabetes gestacional vasopresinasa, la mujer es incapaz incrementar
La diabetes gestacional se manifiesta en su secreción de vasopresina desarrollando dia-
pacientes con un grado preexistente de insulino betes insípida. Presentando poliuria y polidipsia
resistencia (IR) o tienen células beta pancreá- hasta el momento del parto. Aunque no existen
Tabla III.

Lykke, 2009 782.287 14.3 Tromboembolismo

HTG HR 1.03 (0.73-1.45)
PE moderada HR 1.53 (1.32-1.77)
PE severa HR 1.91 (1.35-2.70)
Tabla IV. Diabetes Mellitus.

Lykke, 2009 782.287 14.3 DM 2

HTG HR 3.12 (2.63-3.70)
PE severa HR 3.68 (3.04-4.46)
Magnussen, 2009 15.065 PE DM OR 3.8 (2.1-6.6)
estudios de seguimiento a largo plazo, la diabetes s%NFERMEDADESRENALES

gestacional insípida transitoria recurre en el tercer El incremento en el volumen plasmático se
trimestre de posteriores embarazos 1. acompaña de un aumento del flujo sanguíneo
renal y la filtración glomerular. Además el alto vo-
s%NFERMEDADTIROIDEA lumen se asocia a baja resistencia, lo cual puede
Hipertiroidismo afecta al 0,2% de los emba- desenmascarar una glomerulopatía subclínica,
razos e hipotiroidismo al 2,5%. presentando proteinuria precoz, frecuentemente
Mujeres con anticuerpos peroxidasa tiroidea masiva e hipertensión relativamente leve. Simu-
(aproximadamente 10% en el embarazo precoz) tienen lando una PE, pero que se diferencian porque
un aumento del riesgo de desarrollar hipotiroidismo en el Post parto la proteinuria mejora pero no
durante el embarazo y un 50% de posibilidad de desaparece(3).
desarrollar una disfunción tiroidea postparto 41%, Debe sospecharse en pacientes multíparas
la cual se presenta en el 5-9% de las mujeres, a que desarrollan PE o no desaparecer la protei-
su vez el 50% de ellas tienen AC antiperoxidas nuria post parto.
positivos y son hipotiroideas a los 6 años(1). En una cohorte de 87 mujeres con PE y SHE
fueron seguidas entre 3 meses y 6 años, solamente
s-IOCARDIOPATÓAPERIPARTO en 2,3% de los casos se identificó enfermedad
Es una forma idiopática de falla cardíaca, que renal. A los 10 años de seguimiento encuentran
afecta 1:10000 embarazos. una microalbuminuria significativa en 23% de las
Puede ser fatal o causar una leve reducción mujeres que desarrollaron PE, 16% SHE y 3%
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo normotensas. Siendo la microalbuminuria un factor
(VI). En general, la cantidad de función cardíaca de riesgo para el desarrollo de una enfermedad
residual es determinante en la sobrevida materna cardiovascular posterior(1).
y la función cardíaca de un futuro embarazo. Una
mujer con buena recuperación (FEVI > 50%), la s%NFERMEDADHEPÈTICA
demanda hemodinámica de un próximo embarazo El embarazo normal es una condición coles-
llega caer en promedio un 20% y usualmente tásica. Al progresar el embarazo van aumentando
se recupera en más del 50% postparto. Sin em- los metabolitos de las hormonas esteroidales
bargo, un 20% se recupera bien y un 44% no se en el hígado y la secreción en la bilis. Lo cual
recupera bien (FEVI < 50%), tienen una marcada en pacientes con alteraciones subclínicas como
caída en FEVI durante un embarazo posterior. defectos específicos del transportador de ácidos
Esto puede deberse a la recurrencia del proceso biliares, colelitiasis, hepatitis C o colangitis se
idiopático que causa la miocardiopatía, o por el incrementa el riesgo de desarrollar sintomatología
aumento del esfuerzo del embarazo relacionado al sobrepasar su limitada capacidad de excreción
a la sobrecarga hemodinámica. de metabolitos a través de la bilis. Desarrollando
A los 6 años de seguimiento, 14% tiene una una colestasia intrahepática del embarazo (CIE),
FEVI >50%, tienen una función cardíaca depri- la cual es casi siempre recurrente al existir una
mida y 31% tienen una FEVI <50%, sugiriendo alteración colestásica materna. Por lo tanto, en los
que se produce un deterioro progresivo. casos que existe recurrencia o no se normalizan
las alteraciones de la función hepática postparto Además es importante recordar el rol del
deben investigarse la existencia de alguna en- ambiente fetal en el origen de las enfermedades
fermedad hepatobiliar subclínica. del adulto, por lo cual, se realizaría prevención
El seguimiento de sobrevida de mujeres con en la madre como su descendencia.
falla hepática secundaria a PE/HELLP en gene- La mayoría de las alteraciones pueden ser
ral es buena, posterior a la recuperación de las modificadas con cambios en el estilo de vida, como
complicaciones multisistémicas de la disfunción el ejercicio y dieta. Incluso en algunos casos en
hepática aguda. los cuales no son suficientes se puede requerir de
una terapia farmacológica como hipoglicemiantes
s$EPRESIØNPOSTPARTO orales, insulina, antihipertensivos o estatinas.
Aproximadamente el 10% de las mujeres Ya en el periodo post parto se debe realizar una
desarrollan depresión postnatal no psicótica 4 a 6 evaluación cardiovascular y metabólica, realizar
semanas postparto y tienen un riesgo aumentado consejería y dar a la paciente la oportunidad de
de desarrollar posteriormente depresión. realizar cambios en su dieta y estilo de vida(21).
Menos del 0,2% desarrollan una depresión
severa psicótica postparto, lo cual se asocia con Bibliografía
70 veces aumento del riesgo de suicidio en el 1. Williams D. Pregnancy: a stress test for life. Curr
primer año postnatal. A 23 años de seguimiento de Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 465-471.
64 mujeres que han sido admitidas a un hospital 2. Samuels-Kalow M, Funai E. Is pregnancy a stress
psiquiátrico dentro de los 6 meses postparto, el test? Contemporary Ob/Gyn, Octubre 2007.
3. Kaaja R, Greer I. Manifestations of Chronic Disease
29% recurre la enfermedad psiquiátrica puerperal
During Pregnancy JAMA. 2005; 294(21): 2751-2757.
y 75% tiene enfermedad psiquiátrica posterior, 4. Pouta A, Hartikainen AL, Sovio U, Gissler M, et
no relacionada con el embarazo. al. Manifestations of Metabolic Syndrome After
Hypertensive Pregnancy Hypertension. 2004; 43:
Discusión 825-831.
Las mujeres pueden tener factores de riesgo 5. Agatisa P, Ness R, Roberts J, Costantino J, et
preexistentes o factores ambientales/genéticos al. Impairment of endothelial function in women
que predisponen al desarrollo de PE o RCF du- with a history of preeclampsia: an indicator of
rante el embarazo y estos mismos factores a su cardiovascular risk Am J Physiol Heart Circ Physiol
vez también pueden predisponer al desarrollo de 2004; 286: H1389-H1393.
6. Ray J, Vermeulen M, Schull M, Redelmeier D.
enfermedad cardiovascular en la vida posterior(17).
Cardiovascular health after maternal placental
Es muy importante identificar a estas pacientes, síndromes (CHAMPS): population-based
identificar las alteraciones que presenta, ya que retrospective cohort study Lancet 2005; 366:
claramente se puede prevenir su desarrollo clínico 1797-1803.
con una terapia aplicada en forma precoz. 7. Carpenter M. Gestational Diabetes, Pregnancy
Aunque no todas las mujeres con resultados Hypertension, and Late Vascular Disease diabetes
adversos en su embarazo van a desarrollar care, 2007; 30(2): S246-S250.
alteraciones cardiovasculares o metabólicas 8. Garovic V, Hayman S. Hypertension in pregnancy:
en su vida posterior. Se está trabajando en bio- an emerging risk factor for cardiovascular disease.
marcadores que permitan identificar mejor a las Nature Clinical Practice Nephrology november
2007; 3(11): 613-622.
mujeres que se beneficiarían con un seguimiento
9. Craici I, Wagner S, Garovic V. Preeclampsia and
regular y una intervención determinada. Entre future cardiovascular risk: formal risk factor or failed
ellos biomarcadores inflamatorio, particularmen- stress test? Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008 ; 2(4):
te la proteína C reactiva ultra sensible, la cual 249-259.
identifica a hombres y mujeres con mayor riesgo 10. Berends A, de Groot C, Sijbrands E, Sie M, et al.
de desarrollar enfermedad arterial coronaria. Shared Constitutional Risks for Maternal Vascular-
También se ha visto que se encuentra elevada Related Pregnancy Complications and Future
en pacientes con historia de eclampsia. Por lo Cardiovascular Disease Hypertension. 2008; 51:
tanto, es importante identificar a las mujeres con 1034-1041.
embarazos adversos y determinar estrategias de 11. Valdes G, Quezada F, Marchant E, Von Schultzendorff
A, et al. Association of Remote Hypertension in
prevención de las enfermedades crónicas que se
pregnancy With Coronary Artery Disease A Case-
manifiestan en la vida posterior. Control Study. Hypertension. 2009; 53: 733-738.
12. Harskamp R, Zeeman G. Preeclampsia: At Risk 21. Carbillon L. Pregnancy Is an Essential Spontaneous
for Remote Cardiovascular Disease. Am J Med Screening Stress Test for the Risk of Early Stroke
Sci 2007; 334(4): 291-295. in Women. Stroke 2008; 39: e138.
13. Magnussen E, Vatten L, Davey Smith G, Romundstad 22. Kharazmi E, Dossus L, Rohrmann S, Kaaks R.
P. Hypertensive Disorders in Pregnancy and Pregnancy loss and risk of cardiovascular disease:
Subsequently Measured Cardiovascular Risk a prospective population-based cohort study
Factors Obstet Gynecol 2009; 114: 961-970. (EPIC-Heidelberg). Heart 2011; 97: 49-54.
14. Retnakaran R, Shah B. Mild glucose intolerance 23. Catov J, Dodge R, Yamal JM, Roberts J. et al.
in pregnancy and risk of cardiovascular disease: Prior Preterm or Small-for-Gestational-Age Birth
a population-based cohort study CMAJ 2009; Related to Maternal Metabolic Syndrome. Obstet
181(6-7): 371-376. Gynecol 2011; 117: 225-232.
15. I-Kuan Wang, Shih-Ni Chang, Chien-Chang Liao, 24. Shammas AG, Maayah JF. Hypertension and its
Chih-Chia Liang, et al. Hypertensive Disorders in relation to renal function 10 years after pregnancy
Pregnancy and Preterm Delivery and Subsequent complicated by pre-eclampsia and pregnancy
Stroke in Asian Women A Retrospective Cohort induced hypertension. Saudi Med J 2000; 21:
Study.Stroke. 2011; 42. 190-192.
16. Saade, G. Pregnancy as a Window to Future Health 25. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ,
Obstetrics and Gynecology 2009;114(5): 58-960. Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the
17. Sibai B. Intergenerational Factors A Missing Link Metabolic Syndrome: A joint interim statement
for Preeclampsia, Fetal Growth Restriction, and of the International Diabetes Federation Task
Cardiovascular Disease? Hypertension 2008; 51: Force on Epidemiology and Prevention; National
993-994. Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
18. Lykke J, Langhoff-Roos J, Sibai B, Funai E, et al. Association; World Heart Federation; International
Hypertensive Pregnancy Disorders and Subsequent Atherosclerosis Society; and International
Cardiovascular Morbidity and Type 2 Diabetes Association for the Study of Obesity. Circulation
Mellitus in the Mother. Hypertension 2009; 53: 2009; 120: 1640-1645.
944-951. 26. Germain AM, Romanik MC, Guerra I, et al.
19. Herrera D, Mingorance C, Rodríguez-Rodríguez R, Endothelial dysfunction: a link among preeclampsia,
Alvarez de Sotomayor M. Endothelial dysfunction recurrent pregnancy loss and future cardiovascular
and aging: An update . Ageing Research Reviews events? Hypertension 2007; 49: 90e5.
2010; 9: 142-152. 27. Cuevas AM, Germain AM. A failed pregnancy stress
20. Vanhoutte P. Endothelial Dysfunction The First test: a new and under-recognized cardiovascular
Step Toward Coronary Arteriosclerosis. Circ J risk factor. Curr Atheroscler Rep 2011; 13(4): 285-
2009; 73: 595-601. 286.
41
Aborto recurrente
Dres. Juan Luis Leiva B(1), Andrés Pons G(1), Emilio Fernández O(2), Alfredo Germain A(1).
1. Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM,
2. Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.
jleiva@clc.cl, agermain@clc.cl
Introducción abortos previos, c) La mayoría de los tratamien-

Pese a los avances en el área de la medici- tos en estos casos aún son empíricos y d) Por
na reproductiva la pérdida gestacional o aborto último, la probabilidad de éxito en un siguiente
persiste como uno de los problemas frecuentes embarazo es de alrededor de 75% aún cuando
en la obstetricia. Esta condición afecta al 15% no se realice ningún tratamiento específico a la
de las mujeres que se embarazan y ocurre pareja(2,4,5).
principalmente durante el primer trimestre de la Existen dos conceptos a considerar al en-
gestación. Si bien en su mayoría se trata de un frentar el problema de la pérdida reproductiva,
evento esporádico o con baja tasa de recurren- sobretodo para decidir el momento adecuado y
cia, existe un subgrupo de entre 1 a 5% de las quién debe ser sometido a un estudio etiológico.
parejas que presentan aborto recurrente, lo que i) La vida extrauterina, es al parecer un fenó-
podría sugerir una causa específica para estos meno menos frecuente de lo que se acostumbra
casos(1,2). Un gran esfuerzo se ha dedicado a pensar. El éxito reproductivo (entendido como la
dilucidar la fisiopatología detrás de esta entidad, obtención de un recién nacido) al momento de
sin embargo, hasta hoy una parte importante de la concepción es el escenario menos probable.
los casos de aborto recurrente no tienen una Al aumentar la edad gestacional del embarazo
causa conocida. la posibilidad de vida extrauterina también au-
En esta revisión e examinaron las diferentes menta, hasta alcanzar un 98-99% luego de las
formas relacionadas con aborto recurrente (Tabla 10 semanas. Hoy en día, mediante la determi-
I) a excepción de disfunción cervical que es tema nación de la subunidad de la gonadotrofina
de otro capitula de este texto. coriónica humana ( HCG) en sangre, podemos
diagnosticar el embarazo muy precozmente, y
Definiciones consecuentemente, detectar un mayor número
La definición de aborto es clara y se describe pérdidas reproductivas sin necesidad de que
como la pérdida de la gestación previo a las 20 estas tengan algún significado patológico per-
semanas o de un feto de menos de 500 g. Sin manente para la pareja. Si tomamos en cuenta
embargo, la definición de aborto recurrente es el total de los embarazos, sólo el 30% llega a
motivo de controversia, ya que algunos consideran buen término, del resto un 30% se pierde por
2 o más abortos mientras que otros, hablan de 3 falla implantacional, otro 30% se pierde previo
o más. En cuanto al momento en que ocurre al al diagnóstico de embarazo y un 10% se pierde
aborto, este se define como temprano, si ocurre como aborto clínico (Figura 1)(6).
antes de las 10 semanas o tardío si ocurre des- ii) El segundo concepto es el que a menor
pués. Si la pérdida gestacional ocurre antes de edad gestacional de un aborto, mayor es la pro-
las 6 semanas se denomina preclínica(3,4). babilidad de que este sea de causa genética y
El enfrentamiento de esta patología representa por lo tanto no evitable. Esto debe considerarse
un desafío para el clínico por los siguientes mo- para la decisión de estudiar a la pareja ya que la
tivos: a) Se trata de un síndrome que responde meta detrás de determinar la causa del aborto es
a múltiples causas y tiene distintas formas de evitar la pérdida de embriones “cariotípicamente
presentación clínica, b) El riesgo de aborto au- normales”. De esta forma cobra importancia la
menta con la edad materna y con el número de determinación del cariotipo, ya que si una pa-
reja ha presentado 3 abortos en los cuales se embargo, existe alrededor de un 30-50% de las
ha demostrado en todos los casos un cariotipo mujeres con aborto recurrente en las que no se
alterado, no existe la indicación de realizar un pesquisa ninguna alteración luego de un estudio
estudio etiológico detallado, con la excepción acabado(2,7).
del hallazgo de una traslocación cromosómica
desbalanceada. La figura 2 muestra el riesgo de Alteraciones embrionarias
aborto y la probabilidad de alteraciones cromo- Las alteraciones cromosómicas dan cuen-
sómicas según la edad gestacional(3). ta de hasta un 70% de los casos de abortos
esporádicos, de las cuales más del 50% son
trisomías(3). En el caso de aborto recurrente las
aneuploidias son menos frecuentes, alrededor de
7%(8), las que en parte se deben a alteraciones
cromosómicas de los padres.
En grupos de pacientes con aborto recurrente
se ha podido observar hasta un 5% de alteraciones
estructurales de los cromosomas de los padres,
siendo la más común la traslocación balanceada
recíproca y la traslocación Robertsoniana. Los
portadores de estas alteraciones pueden presen-
Figura 1. Pirámide de la éxito reproductivo. Resumen tar infertilidad, aborto recurrente, feto muerto in
de resultados obstétricos de embarazos espontáneos.
útero, o descendencia con malformaciones feta-
Modificado de Macklon et al 2002.
les. Básicamente al presentar una traslocación
balanceada recíproca la producción de gametos
será desigual en cuanto a la distribución mate-
rial genético durante el proceso de meiosis y al
momento de la unión con el otro gameto dará
lugar a una traslocación desbalanceada (Figura
3). Estudios demuestran tasas de aborto de 72%
y de 61% si la alteración es de origen materno o
paterno respectivamente, comparados con 28%
del grupo control(2).
Figura 2. Riesgo de aborto y alteraciones cromosómicas De esta forma se sugiere, como parte del
según edad gestacional. Modificado de Stephenson estudio de una pareja con pérdida gestacional
et al 2008. recurrente, realizar cariotipo a ambos padres
para pesquisar una eventual alteración estructural
Las principales causas de aborto recurrente cromosómica cuando el análisis citogénetico da
se pueden clasificar en 3 grandes grupos: Altera- como resultado una traslocación cromosómica
ciones embrionarias (cromosómicas o genéticas), desbalanceada. En caso de encontrar una tras-
alteraciones de la placentación (trombofilias, locación cromosómica balanceada en alguno de
factor inmune, factor endocrino) y alteraciones los cariotipos paternos, se recomienda realizar
estructurales/funcionales uterinas (Tabla I). Sin consejería genética.
Tabla I. Causas de aborto recurrente.
Alteraciones Alteraciones de la Alteraciones

embrionarias placentación estructurales/funcionales
Defectos cromosómicos Trombofilias Malformaciones uterinas
Defectos genéticos Factor inmune Síndrome de Ashermann
Factor endocrino Disfunción cervical

Leiva JL, et al. Aborto recurrente 43
das, hacen de esta técnica poco accesible para

la práctica diaria. Las ventajas de esta técnica
abren las puertas al estudio de alteraciones
genéticas como causa de aborto recurrente y la
convierten en una herramienta fundamental en
la evaluación embrionaria(9).
Un punto todavía no aclarado es que hacer
frente a parejas que presentan aborto recurrente
de causa cromosómica en los que no se eviden-
cian traslocaciones. Un ejemplo de esto es el
caso de trisomías recurrentes. Sabemos que la
causa de esta alteración se encuentra en la ga-
metogénesis y específicamente en el proceso de
meiosis. En estos casos correspondería realizar
un estudio a los gametos de ambos padres para
dilucidar los factores involucrados en un proceso
meiótico defectuoso. De esta manera, pueden
surgir terapias para un grupo de pacientes en
las cuales hasta ahora han sido excluidas del
Figura 3. Génesis de la traslocación desbalanceada
manejo de este síndrome.
cuando un padre presenta traslocación balanceada.
En la figura se puede observar como uno de los Alteraciones de la placentación
padres presenta 2 cromosomas normales y el Trombofilias
otro presenta una traslocación balanceada. En el Los mecanismos de regulación hemostática
ultimo caso ha existido intercambio de un segmento están involucrados en los procesos de ovulación,
de los cromosomas en una de las copias de los implantación y placentación. El embarazo en si
cromosomas. Sin embargo, la información genética mismo es reconocido como un estado de hiper-
total no ha variado y la transcripción genética continúa coagulabilidad, caracterizado por aumento de
inalterada independiente de la ubicación del segmento
ciertos factores de coagulación y disminución de
cromosómico. Al momento de formar gametos se
formaran con información genética alterada cuando
algunos factores anticoagulantes. Este mecanismo
los cromosomas que poseen la traslocación migren adaptativo ayuda al proceso hemostáticamente
hacia distintos gametos. Luego al unirse para formar inestable que es la placentación. Sin embargo,
cigoto existirá un segmento de información genética este delicado balance entre hemorragia y coagu-
faltante y uno sobrante. Dependiendo de el segmento lación, necesario en condiciones normales, puede
comprometido son las complicaciones asociadas a verse afectado produciendo complicaciones en
este tipo de alteraciones. el embarazo. Cada vez existe más evidencia que
apoya el hecho de que algunos abortos tanto
tempranos como tardíos son causados por una
Otra técnica que esta ganando cada vez respuesta hemostática exagerada que lleva a
más seguidores es el estudio genético median- trombosis de la vasculatura placentaria con la
te la hibridación genómica comparativa (HGC). subsecuente pérdida gestacional(10-16).
Esta técnica utiliza microarreglos de ADN en Con el fin de relacionar un estado procoa-
los cuales se compara el material genético de gulante en pacientes con aborto recurrente se
la muestra con un control. De esta manera no han realizado estudios que evidencian que: a)
sólo se pueden detectar anomalías numéricas, las pacientes con aborto recurrente tienen una
sino también traslocaciones desbalanceadas mayor producción de trombina y mayor fuerza
e incluso microdeleciones que normalmente máxima del coágulo aún previo al embarazo al
pasan inadvertidas en el cariograma tradicional. compararlas con un grupo control(10), b) existe
Además la HGC no necesita cultivo celular y sus una mayor prevalencia de trombofilias en el
resultados se pueden observar mas rápido con grupo con esta patología, sobretodo en el caso
el cariograma. Lamentablemente su alto costo e del síndrome antifosfolípidos, c) al analizar la
incapacidad de detectar traslocaciones balancea- histología placentaria de las pacientes con aborto
recurrente se observan infartos placentarios diez de la frecuencia de déficit de antitrombina III,

veces más frecuentemente que en los controles y proteína S y proteína C en mujeres con aborto
d) al evaluar las complicaciones a largo plazo de recurrente(13). Posteriormente Brenner, et al en
este grupo de pacientes, la incidencia de enfer- 1999 identifica a las trombofilias como principal
medad vascular isquémica es 2,3 veces mayor si causa en más de 40% de mujeres con aborto
la paciente tuvo historia de abortos espontáneos recurrente(14). Una revisión de 69 artículos durante
versus abortos provocados(10). un período de 10 años evaluó la relación entre
Las trombofilias se han transformado en un trombofilias y aborto recurrente temprano(15). Los
foco de atención en obstetricia gracias a la cre- resultados mostraron una mayor frecuencia de
ciente literatura que relaciona estas entidades trombofilias (hiperhomocisteinemia, anticuerpos
con complicaciones durante el embarazo, inclu- antifosfolípidos, Factor V de Leiden y resistencia
yendo aborto recurrente. Las trombofilias son un a la proteína C en el grupo de estudio.
grupo heterogéneo de condiciones asociadas a En un reciente estudio realizado en Nápoles
un mayor riesgo de aparición de trombosis arte- se evaluó la frecuencia de trombofilias en un
riales y/o venosas. Se clasifican en hereditarias grupo de 90 pacientes con aborto recurrente
o congénitas, y en adquiridas (Tabla II). Actúan en las cuales se había descartado otra posible
mediante una alteración de alguna molécula o causa. La frecuencia de trombofilias en este gru-
factor relacionado con el proceso de coagulación po fue de 78% vs 16% en el grupo control. Las
que aumenta la predisposición a la formación trombofilias estudiadas en esta ocasión fueron:
de trombosis. Pueden actuar alterando tanto los mutación de MTHFR C677T, factor V de Leiden,
sistemas anticoagulantes como procoagulantes, Mutación de la protrombina, déficit de proteína S,
favoreciendo un estado procoagulante. C y antitrombina III, y síndrome de anticuerpos
Hoy, las trombofilias no son consideradas antifosfolípidos(16).
como una enfermedad propiamente tal, sino que Algunos centros dedicados a aborto recu-
se piensa en ellas como un factor de riesgo. Por rrente se han dedicado a explorar la posibilidad
lo tanto es frente una situación que aumente el de las alteraciones en la coagulación como po-
riesgo de trombosis, por ejemplo: reposo prolon- sibles factores etiológicos. En el 2005, el centro
gado, uso de anticonceptivos o embarazo, donde de trombosis y hemostasia de Dallas publica
estas condiciones pueden manifestarse con la su experiencia de cinco años de evaluación de
aparición de trombosis en diversos sectores del pacientes con aborto recurrente en las cuales se
organismo(11,12). habían descartado factores hormonales o ana-
En la década de los 90, comienzan los re- tómicos. Todas las pacientes fueron sometidas
portes que relacionan a las trombofilias como a una exhaustiva evaluación para la pesquisa de
posibles factores etiológicos en aborto recurren- trombofilias. De las 355 paciente derivadas en
te. En 1996, Sanson y cols, reportó aumento este período de tiempo 315 de ellas demostraron
Tabla II. Trombofilias congénitas y adquiridas.
Trombofilias Congénitas Trombofilias adquiridas
Mutación del factor V de Leiden

Mutación del gen de la protromina G20210A
Déficit de proteína C
Déficit de proteína S Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Mutación de MTHFR
Déficit de Antitrombina III
Polimorfismo PAI – I
Aumento de factor VIII
Polimorfismo de la ECA
alguna trombofilia al ser estudiadas. El 60% de en edad fértil, por lo que las implicancias clínicas
ellas presentó anticuerpos antifosfolípidos, el de esta disfunción autoinmune en el proceso
20% síndrome de plaquetas pegajosas, 12% reproductivo son de vital importancia. Mas aun,
mutación de la MTHFR y el 7% polimorfismo del esta relación es bilateral e involucra la influencia
PAI-I. Las pacientes fueron tratadas con aspirina de la autoinmunidad en complicaciones reproduc-
en bajas dosis y heparina en dosis profiláctica tivas como infertilidad y aborto recurrente entre
logrando un buen resultado obstétrico en el 99% otros, como también el impacto del embarazo
de los casos(8). en la evolución de la enfermedad autoinmune(18).
Recientemente ha surgido controversia res- Por lo tanto, el aborto recurrente puede ser
pecto del rol de estas condiciones en pacientes un evento relacionado con una respuesta disfun-
con mala historia obstétrica. Esto derivado de la cional del sistema inmunológico o un fenómeno
observación de que alrededor de 300 pacientes autoinmune que altere el proceso normal de
primigestas sanas y portadoras de estas anorma- implantación del cigoto, dificultando su desarrollo
lidades al ser seguidas durante su embarazo sin en etapas precoces del embarazo y últimamente
intervenciones no presentaron resultados obsté- produciendo la pérdida gestacional. Esta dis-
tricos adversos (o son de un impacto modesto) función del sistema inmune puede evidenciarse
al compararlas con controles(17). Sin embargo, tanto desde el punto de vista de la inmunidad
esto debe interpretarse con precaución ya que humoral como celular.
el grupo de pacientes con mala historia obsté-
trica y trombofilias son aquellas en que las que Inmunidad Humoral
adicionalmente a su trombofilia se ha expresado La asociación entre autoanticuerpos y aborto
fenotípicamente su condición genética. No sabemos recurrente es un hecho reconocido. Entre 18 a
que mecanismos podrían gatillar dicha expresión, 43% de pacientes con aborto recurrente presen-
sin embargo los genes paternos parecen estar ta autoanticuerpos(5), de los cuales la mayoría
involucrados ya que al cambiar la pareja también son anticuerpos antifosfolípidos. Sin embargo,
cambia la historia reproductiva. Esto significa el problema es saber cuales anticuerpos son
que existen diferentes grupos de riesgo entre las los responsables del daño placentario y cuales
pacientes portadoras de trombofilias y que, en deberíamos buscar en pacientes con aborto
nuestra opinión, al subgrupo con mala historia recurrente de causa desconocida o vinculados
obstétrica, al volver a embarazarse deben ser a enfermedades autoinmunes.
objeto de un manejo diferente y mas agresivo. Hasta el momento solamente los anticuer-
De esta manera se desprende que las alte- pos antifosfolípidos (anticardiolipinas, anti 2-
raciones de la coagulación tienen un rol en la glicoproteína I y anticoagulante lúpico) han sido
patogénesis del aborto recurrente especialmente claramente vinculados con aborto recurrente ya
cuando se han descartado otras causas. Este sea asociados a enfermedades autoinmunes como
grupo de pacientes se puede beneficiar del el lupus eritematoso sistémico o en la población
tratamiento anticoagulante con heparina con o general. Cerca del 10% de las pacientes con
sin aspirina. pérdida gestacional recurrente tienen anticuerpos
antifosfolípidos(18,19). Las pacientes portadoras
Factor inmune de estos anticuerpos presentan una incidencia
Una hipótesis frecuente es que mecanismos de aborto que va desde el 15 al 90%. Si bien el
inmunológicos estarían involucrados en el pro- tipo de aborto clásicamente asociado con esta
ceso de implantación. El cigoto, en parte, posee condición es el tardío (mayor de 10 semanas),
antígenos paternos y es por lo tanto considerado tanto estudios prospectivos como también estu-
un aloinjerto ante el cual la madre debe adaptar dios realizados en animales demuestran un rol
su sistema inmune para no rechazar. Este pro- también en abortos de 1er trimestre.
ceso es crucial para lograr una adecuada unidad El blanco principal de los anticuerpos an-
fetoplacentaria. tifosfolípidos es la placenta produciendo una
Los fenómenos autoinmunes han sido relacio- vasculopatía de las arterias espirales terminales.
nados con distintos aspectos de la reproducción Los vasos afectados son los de menor diámetro,
desde la década de los '90. Las enfermedades demostrando engrosamiento de la intima, ne-
autoinmunes tienen una predilección por mujeres crosis fibrinoide y trombosis intraluminal(18). El
mecanismo fisiopatológico que explica lo anterior observar en las biopsias de estas pacientes). El
es multifactorial y no solamente trombótico. Por trofoblasto durante su diferenciación externaliza
un lado existe un estado protrombótico causado en el sincitiotrofoblasto el fosfolípido fosfatidilseri-
por una interferencia con los inhibidores natu- na, lo que provee un blanco para los anticuerpos
rales de la coagulación (induce una resistencia antifosfolípidos. Frente a este gatillo, los anticuer-
a la proteína C e interfiere con la función de la pos antifosfolipídicos activan la vía clásica del
anexina V)(8,18) y un desbalance en la producción complemento, generando acumulación de C3a
de PGI2/TXA2, en favor de este último. Además, y C5a en la placenta. Estos productos atraen a
estudios in-vitro han demostrado que los anticuer- células inflamatorias como monocitos y neutro-
pos 2-glicoproteína I, inhiben la proliferación filos, los que a su vez producen activación de la
trofoblástica y la invasión a las arterias espirales vía alterna del complemento y más deposición
maternas. Como consecuencia de lo anterior, la de C3a y C5a. Esta activación exagerada del
síntesis de gonadotrofina coriónica se ve afec- complemento supera la capacidad del sistema
tada(2). El tratamiento habitual de este síndrome de proteínas inhibitorias creando de esta forma
en el embarazo es la heparina, la que es capaz un circulo proinflamatorio autoperpetuante. In-
de inhibir en forma dosis dependiente la unión teresantemente, la heparina es capaz de inhibir
de los anticuerpos con las células trofoblasticas la activación del complemento in vitro y por lo
restaurando su capacidad invasiva(20). tanto evitar la cascada inflamatoria a nivel de la
Existe otro mecanismo de reciente conoci- placenta(21).
miento por el cual el síndrome antifosfolipídico En el grupo de pacientes con anticuerpos
produce daño placentario. Es la inflamación antifosfolípidos el beneficio del tratamiento con
mediada por complemento. Esta hipótesis se heparina asociado o no a aspirina si ha sido
apoya en el hallazgo de inflamación no media- extensamente demostrado(2,5,7,8). Este beneficio
da por infección y en ausencia de alteraciones no solo se debe a las propiedades anticoagu-
trombóticas en biopsias placentarias de pacientes lantes de la heparina, sino también a su efecto
con aborto recurrente y síndrome antifosfolípidos. antiinflamatorio y a su capacidad de restaurar la
El embarazo normal es capaz de producir una capacidad invasiva de las células trofoblasticas. En
reacción inflamatoria mediada por complemento la Tabla III se muestran los trabajos prospectivos
la que se mantiene a un nivel controlado gracias randomizados que respaldan al uso de heparina
a proteínas inhibitorias presentes en las células en grupos de pacientes seleccionadas con aborto
trofoblásticas como son el factor aceleratorio de recurrente(22-24).
descomposición, proteína cofactor de membrana y Otros anticuerpos han sido vinculados con
CD 59. Una activación del complemento excesiva aborto recurrente además de los anticuerpos
puede producir no solo daño al trofoblasto sino antifosfolípidos, entre los cuales los más fre-
también al endotelio vascular (lo que se puede cuentes son los antitiroídeos (antiperoxidasa y
Tabla III. Estudios prospectivos randomizados que evalúan la heparina como tratamiento en
pacientes con síndrome antifosfolípidos y aborto recurrente.
antitiroglubulina) y anticuerpos antinucleares. la evidencia que apoya la relación causal entre

Múltiples estudios han abordado el problema de ANA y aborto recurrente es todavía escasa(18,30).
los anticuerpos antitiroídeos en aborto recurrente Además, la terapia esteroidal en pacientes con
y las conclusiones pueden resumirse en: a)Los aborto recurrente y ANA elevados como único
anticuerpos antitiroideos se encuentran con mayor elemento sólo aumenta el riesgo materno y fetal
frecuencia en pacientes con aborto recurrente sin mejorar la tasa de éxito reproductivo(7).
y b) las pacientes que presentan anticuerpos
antitiroideos tienen mayor riesgo de aborto que Inmunidad celular
las que no los presentan(25). Marai y cols, estudió La inmunidad celular también ha sido vinculada
a 38 mujeres con aborto recurrente realizando con posibles mecanismos productores de aborto
un panel de autoanticuerpos y las comparó con recurrente. Existe evidencia que apoya el hecho
un grupo control de 28 pacientes(26). Sus resul- de que las citoquinas derivadas de los linfocitos
tados demostraron una asociación significativa T juegan un papel importante en la regulación
con anticuerpos antitiroídeos, hecho que ha sido tanto de la sobrevida como del rechazo fetal(31).
corroborado por otros autores(5). El estudio mas Una vez activado un linfocito T CD4+, este
grande realizado en esta área fue el realizado puede diferenciarse hacia subtipos 1(Th1) o 2
por Kutteh y cols el 1999(27). En dicho estudio se (Th2). Los linfocitos T CD4+ tipo 1 (Th1) producen
comparó 700 mujeres con aborto recurrente con interleuquina 2 (IL-2), Factor de necrosis tumo-
200 controles. Los anticuerpos antitiroideos se ral (FNT- ) e interferon (IFN- ), principales
presentaron en un 22,5% en el grupo de estudio efectores de la defensa mediada por fagocitosis.
vs un 14,5% en el grupo control (p=0,01). Los Por otro lado, los linfocitos T CD4 + tipo 2 (Th2)
mecanismos fisiopatológicos que expliquen esta producen IL-4 (que estimula la producción de
asociación pueden ser: anticuerpos IgE e IgG), IL-5 , IL-13 e IL-10, a
1) La presencia de anticuerpos antitiroideos cargo de la defensa no mediada por fagocitosis.
refleja una activación generalizada del sistema La diferenciación hacia el subtipo 1 o 2 depen-
inmune que se manifieste específicamente en de de diversos factores, que pueden ser el tipo
la unidad fetoplacentaria. citoquinas presentes en el medio. Por ejemplo
2) La presencia de anticuerpos antitiroideos la presencia de IFN- , IFN-α e IL-12 estimula la
puede estar asociada con un déficit sutil de diferenciación hacia el tipo Th1, mientras que la
hormona tiroídea o una menor adaptación de IL-4 induce la diferenciación hacia el tipo Th2.
la glandula tiroidea al embarazo. De hecho los Las hormonas también afectan la diferenciación
niveles de TSH en pacientes con anticuerpos de las células T. La progesterona ha demostrado
antitiroideos es mayor (si bien dentro de límites ser un potente inductor de la respuesta Th2 y la
normales) al compararlas con mujeres sin estos relaxina estimularía la respuesta Th1(31,32).
anticuerpos, lo que podría reflejar una menor La relación entre el tipo de respuesta de la
reserva de la glándula que se manifiesta en célula T y la mantención o rechazo de un aloin-
momentos de mayor demanda, como sucede en jerto ha sido demostrada en forma consistente.
el embarazo(25). La terapia con levotiroxina en el Citoquinas asociadas a la respuesta Th1, tales
grupo de pacientes eutiroideas con anticuerpos como IFN- e IL-2 han sido detectadas en aloin-
antitiroideos ha demostrado tener beneficios en jertos rechazados, mientras que las citoquinas
disminuir la tasa de aborto(28), incluso a un nivel pruoducidas en la respuesta tipo 2 han sido
similar al que presentan pacientes sin anticuer- asociadas a la tolerancia del tejido trasplantado(32).
pos(29). De la misma manera la mantención del em-
Por último, la asociación entre anticuerpos barazo ha sido asociada a una respuesta normal
antinucleares (ANA) y perdida gestacional ha sido Th2 y por lo tanto fenómenos como la perdida
evaluada en múltiples estudios y si bien existe reproductiva estarían ligados a una respuesta
evidencia de cierta asociación, esta asociación fundamentalmente de predominio Th1. En grupos
esta vinculada principalmente a enfermedades de pacientes con aborto recurrente se ha logrado
autoinmunes. Si bien desde un punto de vista analizar el patrón de producción de citoquinas en
teórico la presencia de autoanticuerpos puede células deciduales, las que demuestran niveles
reflejar una activación de la autoinmunidad que disminuidos de IL-4 e IL-10, como también de
podría expresarse en daño a nivel de la placenta, Factor inhibitorio de leucemia (LIF) y de factor
estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF) de células Treg. Como vimos anteriormente las
(citoquinas asociadas también a la respuesta Th2) células Treg son las encargadas de mantener un
en comparación con tejido decidual de pacientes ambiente Th2, por lo que el equilibrio Th1/Th2 se
sometidas a aborto electivo(32). Además, existe desplazaría hacia Th1, dificultando el desarrollo
reciente evidencia que demuestra un aumento de una embarazo normal(36).
de receptores de quimioquinas (reguladores Una de las causas de este ambiente inflama-
importantes del reclutamiento linfocitario) de torio pueden ser las infecciones. Se ha observado
respuesta Th1 en sangre periférica en pacien- que en infecciones producidas por clamidias,
tes con aborto recurrente en comparación con micoplasmas, microorganismos largamente
controles(33). vinculados con complicaciones obstétricas, se
Otros grupos celulares recientemente incor- activa la vía del interferon, que como mencio-
porados al paradigma Th1/Th2 son las células T namos anteriormente estimula la diferenciación
regulatorias (Treg) y las Th17. Ambas provienen hacia Th1(36). A la luz de estas observaciones
de la diferenciación del linfocito T CD4+ al igual intervenciones como antibioterapia para tratar
que las células Th1 y Th2. El factor de crecimiento infecciones aún en etapas subclínicas parece
transformante estimula la diferenciación hacia prudente y debiera ser considerada en la etapa
Treg mientras que la presencia de IL-6 más fac- preconcepcional.
tor de crecimiento transformante estimula la Con respecto a la terapia para este grupo de
diferenciación hacia Th17. pacientes, se han realizado varios intentos de
Las células Treg se caracterizan por presentar inmunoterapia, específicamente para el grupo
un fenotipo CD4+ CD25+ y su función es favorecer de aborto recurrente de causa desconocida o de
un ambiente Th2, es decir de mantención del em- causa autoinmune. El tratamiento propuesto ha
barazo. El mecanismo por el cual efectúa este rol con inmunoglobulina intravenosa, sin embargo
es, hasta el momento, desconocido. La evidencia los dos estudios prospectivos randomizados
de su rol en la mantención del embarazo se basa realizados no muestran ninguna diferencia en el
en la acumulación de estas células en la decidua tratamiento con inmunoglobulina versus placebo(37).
durante todo el embarazo en modelos animales Recientemente se ha propuesto la terapia con
y en sangre periférica en mujeres embarazadas inhibidores del factor de necrosis tumoral asociado
al compararlas con grupo de no embarazadas. a inmunoglobulina. En un estudio retrospectivo
Además, las pacientes con aborto espontáneo realizado por Winger y cols. se analizó el efecto
presentan una menor cantidad de estas células del tratamiento con heparina como tratamiento
cuando se compara con pacientes con aborto único, asociada a inmunoglobulina o asociada
provocado(34). En pacientes con aborto recurrente a inmunoglobulina e inhibidores del factor de
también se ha demostrado una menor cantidad necrosis tumoral en un grupo de 75 pacientes
de células Treg en comparación con controles(35). con historia de aborto recurrente y demostración
Las células Th17 son productoras de IL-17, de alteración a nivel de la inmunidad celular (ín-
y son importantes en la respuesta inmune frente dice de citotoxicidad de NK elevado o biopsias
infecciones bacterianas y fúngicas. La IL-17, por endometriales con índices elevados de FNT),
su parte, es un factor proinflamatorio, que actúa inmunidad humoral (anticuerpos antifosfolípidos
en forma sinérgica con IL-1 y FNT-α activando la y anticuerpos antinucleares) o trombofilias. El
respuesta proteica de fase aguda y activando y grupo bajo estudio fue dividido en 3 según el
reclutando neutrófilos. Si bien los niveles de cé- tipo de tratamiento recibido (los 3 grupos eran
lulas Th17 se mantienen estables durante todo el comparables en cuanto a las alteraciones de
embarazo, en pacientes con aborto recurrente esto laboratorio). El grupo que recibió heparina como
niveles estarían elevados, siendo inversamente tratamiento único presento una tasa de éxito
proporcionales a los niveles de células Treg(36). reproductivo de 19%, en comparación el 54% y
Por lo tanto pareciera que el embarazo normal 71% que presentaron las pacientes que recibieron
necesita un ambiente inflamatorio moderado heparina + inmunoglobulina y heparina + inmu-
para desarrollarse, pero si el grado de inflama- noglobulina + inhibidores del factor de necrosis
ción aumenta (lo que puede verse reflejado en tumoral respectivamente(38). Si bien es necesario
el nivel de IL-6) se favorecería la diferenciación esperar estudios prospectivos randomizados en
a células Th17 en perjuicio de la diferenciación este respecto, la terapia inmune parece tener un
gran potencial en el tratamiento de este grupo es la suplementación de progesterona hasta la

de pacientes. 8ª semana de embarazo, momento en el cual la
La terapia con corticoides ha buscado perma- función del cuerpo lúteo ya no sería necesaria.
nentemente un lugar en el manejo de pacientes Recientemente, en una revisión sistemática de
con aborto recurrente de causa inmune. Si bien 15 estudios, que involucró a 2.118 pacientes, se
esta terapia no ha logrado demostrar beneficios evaluó el uso de progesterona para prevención
en pacientes con anticuerpos antinucleares como de pérdida gestacional. En el grupo de pacientes
hecho aislado, en el grupo de pacientes con al- con historia de aborto recurrente se demostró
teración de la respuesta Th1/Th2 pudiera tener beneficio al utilizar progesterona (OR: 0,38 IC: 0,2
cabida. Existe evidencia que la terapia esteroidal -0,7)(41). Por lo tanto, consideramos innecesario
estimula la diferenciación de células Treg, las que el someter a pacientes a estudio de defecto de
favorecen un ambiente Th2 de mantención del fase lútea ya que la suplementación empírica
embarazo(36). Dado la reciente incorporación del con progesterona esta recomendada para este
paradigma Th1/Th2 en la fisiopatología de este grupo de pacientes independiente de la causa.
síndrome, no existe hasta el momento evidencia La asociación entre el síndrome de ovario
clínica que evalúe la terapia esteroidal en este poliquístico y aborto recurrente es reciente y se
subgrupo de pacientes. basa en que las pacientes portadoras de este
síndrome tienen un riesgo de aborto de 1er
Factor endocrino trimestre de 20-50%(2). Además, el hallazgo de
Los factores endocrinológicos han sido tra- ovarios poliquísticos se presenta en una 40% de
dicionalmente asociados con aborto recurrente pacientes con aborto recurrente en comparación
y dan cuenta de entre un 7 y 15% de las causas con el 22% que se encuentra en la población fér-
en este grupo de pacientes(8,39). Las enfermeda- til(10). No obstante, los mecanismos por los cuales
des endocrinológicas relacionadas con mayor actuaría no están aclarados. Estudios previos no
frecuencia con perdida gestacional son: defecto han tenido éxito en relacionar las alteraciones
de fase lútea, síndrome de ovarios poliquísticos, hormonales observadas en este síndrome como
insulinoresistencia e hipotiroidismo. niveles de LH o hiperandrogenismo con aborto
El defecto de fase lútea se define como una recurrente y la morfología de ovarios poliquísticos
alteración del cuerpo lúteo, con la consecuente en pacientes ha demostrado no ser predictiva de
secreción inadecuada de progesterona ya sea en pérdida gestacional(2,5,10). La insulinoresistencia,
cantidad o duración. Esto resulta en una trans- en cambio, si ha demostrado tener una asociación
formación inadecuada del endometrio y dificulta significativa con aborto recurrente.
el proceso de implantación. Históricamente ha La insulinoresistencia se encuentra en alre-
sido definido como un desfase de 2 días del dedor de 50% de las pacientes con síndrome
desarrollo histológico endometrial. La medición de ovario poliquístico, 27% de las pacientes con
de progesterona plasmática < a 10 ng/ml en día aborto recurrente y 9,5% en pacientes fértiles(2,10).
7 post ovulación también puede utilizarse para El mecanismo fisiopatológico responsable de
hacer el diagnóstico(3). la pérdida gestacional estaría relacionado con
Si bien existe una asociación entre una de- alteración de la fibrinólisis en estas pacientes.
ficiencia de fase lútea y pérdida gestacional el Las pacientes con insulinoresistencia demuestran
problema radica en el diagnóstico. Sin importar el niveles elevados de PAI-I (inhibidor del activador
método utilizado, establecer el diagnóstico de esta del plasminogeno tipo 1). La insulina es capaz de
condición es difícil debido a: 1.- Existe diferencia aumentar la transcripción del PAI-I. Esta proteína
inter e intra observador al evaluar las biopsias inhibe al activador del plasminogeno que es la
endometriales, 2.- Existe una alta variabilidad proteína responsable de iniciar el proceso de fibri-
entre ciclos estudiados lo que demuestra que nólisis produciendo un estado de hipofibrinólisis
este defecto podría ser una condición esporádi- o protrombótico. El tratamiento con metformina
ca y por lo tanto un resultado negativo previo al en dosis de 850 mg c/8 hrs logra normalizar los
embarazo no descarta que el defecto se presente niveles del PAI-I en pacientes con insulinoresis-
durante la gestación y 3.- No se puede realizar tencia(42), y estudios caso control demuestran
diagnóstico durante el embarazo(40). disminución de tasas de aborto en pacientes
Por otro lado el tratamiento de esta condición tratadas con metformina durante el embarazo
(de 49,4% a 12,5%, P:0,002)(43). Sin embargo, Con respecto a la miomatosis uterina, la
no existen trabajos prospectivos randomizados evidencia apoya una relación causal con aborto
que evalúen si este tratamiento logra mejorar el recurrente. Sin embargo, no todos los miomas
éxito reproductivo en este grupo de pacientes. uterinos confieren riesgo de aborto. Los mio-
El hipotiroidismo no tratado puede aumen- mas submucosos, capaces de distorsionar la
tar el riesgo de aborto, aún en su presentación cavidad uterina son los que consistentemente
subclínica. De esta manera se recomienda a han sido asociados con perdida gestacional. El
toda paciente con historia de aborto recurrente rol de los miomas intramurales y sin alteración
la evaluación con TSH (hormona tiroestimulan- de la arquitectura uterina es menos claro. Los
te) y tratar a las pacientes previo al embarazo. mecanismos por los cuales este mioma uterino
Respecto de la evaluación de los anticuerpos actuaría sería mediante la compresión del en-
antitiroídeos ya se ha discutido respecto de su dometrio causando distorsión de su irrigación.
relación con aborto recurrente. Si bien su rol en Esta compresión, observada tanto a nivel arterial
la predicción de aborto no es clara, la paciente como venoso, altera la función endometrial difi-
con anticuerpos antitiroídeos esta en riesgo de cultando el proceso de implantación. La tasa de
desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo y aborto asociada a miomas submucosos es de
puerperio por lo que se recomienda monitorizar 41-60%, la que disminuye a 19-23% luego de la
a la paciente con TSH durante el embarazo. resección quirúrgica del mioma(48).
Otras alteraciones estructurales vinculadas a
Alteraciones estructurales uterinas aborto recurrente son los pólipos endometriales,
Hasta un 15% de las pacientes con aborto los que podrían actuar dificultando el proceso
recurrente presentan alguna alteración anatómi- de implantación. En un estudio realizado en la
ca(8,19,44). Las más comúnmente asociadas a esta Universidad de Sao Paulo, 60 pacientes con
condición son las malformaciones müllerianas, historia de tres abortos previos fueron evaluadas
miomatosis uterina y síndrome de Asherman. con histeroscopía con el fin de pesquisar altera-
De las malformaciones müllerianas es el ciones uterinas como factor causal. El 38% de
útero septado el que presenta el mayor riesgo de las pacientes estudiadas presentó una alteración
aborto, que es de hasta un 65%(19,45). La presencia anatómica, de las cuales el 13% fueron lesiones
de un septum avascular que dificulta el proceso polipoideas endometriales(49). La histerosonogra-
de implantación es probablemente el mecanis- fía es capaz de detectar estas lesiones las que
mo causal. La corrección se hace mediante la pueden resolverse mediante histeroscopía.
resección del septum por histeroscopía con una
tasa de éxito reproductivo de 75%(46). El resto de Manejo clínico
las malformaciones uterinas como útero bicorne Como podemos ver, el aborto recurrente es
o unicorne están principalmente asociados a una entidad en la cual pueden participar diversos
abortos de 2º trimestre(7). factores causales que pueden actuar en forma
El síndrome de Asherman es una condición única o veces combinada para impedir un co-
adquirida en la cual se observan adherencias rrecto desarrollo del embarazo en sus inicios.
post-traumáticas intrautrinas las que obliteran en De la misma manera, el enfrentamiento de este
forma parcial o total la cavidad uterina. Si bien un problema debe mantener un enfoque sindromático,
síndrome adherencial severo puede ser causa abarcando las distintas posibilidades etiológicas
de infertilidad, un grado de severidad menor de aquí presentadas. Sin embargo, la realización
adherencias puede provocar aborto recurrente. de un estudio completo a toda paciente que
Los posibles mecanismos asociados a la perdida consulta por una perdida gestacional no sólo es
gestacional son: 1) Constricción de la cavidad poco práctico, sino que resulta caro y engorroso.
uterina producto de las adherencias 2) Falta de Por lo tanto, nuestro abordaje debe ser en forma
suficiente tejido endometrial para sustentar una escalonada seleccionando adecuadamente que
correcta implantación y desarrollo de la placenta paciente continuará con el estudio.
y 3) Vascularización defectuosa del resto del El primer paso es decidir cuando realizar un
endometrio debido a la fibrosis. La resección estudio citogenético de los restos de aborto. Como
histeroscópica de las adherencias logra tasas se discutió anteriormente la probabilidad de que
de embarazo a término de hasta 79%(5,47). el aborto se deba a una alteración cromosómica,
las que consideramos como esporádicas, es histerosonografía o histerosalpingografía según el

mayor a menor edad gestacional, y baja a un criterio del clínico y la historia de la paciente. En
50% luego de las 6 semanas de gestación y a caso de encontrar alteraciones en esta primera
un 2-3% luego de las 10 semanas. Es por este línea de evaluación, la laparoscopía e histeros-
motivo que sugerimos un estudio citogenético a copía diagnóstica son métodos que permiten no
todo aborto mayor a 6 semanas independiente sólo certificar diagnóstico sino también realizar
de la historia reproductiva de la paciente. En el tratamiento. Con respecto al factor endocrino,
caso de que la paciente tenga historia de 1 aborto se recomienda el estudio de la función tiroidea
previo, recomendamos el estudio citogenético (incluyendo anticuerpos antitiroídeos) y de insu-
al segundo episodio independiente de la edad linoresistencia. Por último, el factor inmune y las
gestacional. El objetivo de esto es identificar los trombofilias deben ser abordados con estudios
embriones que son cariotípicamente normales, lo para trombofilias genéticas como Mutación del
que a su vez permitirá seleccionar las pacientes factor V de Leiden, mutación del gen de la pro-
que continuarán con el estudio etiológico. Si el trombina, mutación de la metilentetrahidrofolato
estudio citogenético demuestra una traslocación reductasa (MTHFR) y el polimorfismo del PAI-I.
cromosómica desbalanceada se recomienda Para el estudio de síndrome antifosfolípidos se
realizar estudio citogenético de los padres en sugiere realizar anticuerpos anticardiolipinas,
busca de portadores de una traslocación recíproca aticoagulante lúpico y anticuerpos anti 2 gli-
balanceada o Robertsoniana. En caso de que el coproteína I. La figura 5 muestra el detalle del
estudio citogenético demuestre cualquier otra estudio etiológico de aborto recurrente.
alteración numérica, se recomienda a la pareja
omitir el estudio etiológico e intentar un nuevo
embarazo. El único caso en que recomendamos
omitir el estudio citogenético es luego del primer
episodio de aborto con edad gestacional menor a
6 semanas. La figura 4 muestra el flujograma del
manejo de una paciente con pérdida gestacional.
Las pacientes seleccionadas para estudio
etiológico serán evaluadas con un enfoque
multifactorial, investigando las posibles causas
asociadas a aborto recurrente según lo discutido
anteriormente. El estudio del factor anatómico
se puede comenzar con ecografía transvaginal, Figura 4. Flujograma de manejo en aborto recurrente.
Figura 5. Estudio etiológico en aborto recurrente.

Aborto recurrente de etiología incierta heparina en pacientes con aborto recurrente de

Luego de un estudio acabado que abarque causa incierta(50-55).
todas las posibles causas conocidas involucradas
con la perdida gestacional, existirá un grupo de Conclusión
pacientes sin demostración de causa alguna. En conclusión, el aborto recurrente es una pa-
Este grupo puede llegar hasta el 50% de los tología difícil de abordar y representa un verdadero
pacientes sometidos a un estudio etiológico(7). desafío para el gineco-obstetra. Estas dificultades
Este grupo de pacientes, por otro lado, es el que se deben a que es una condición que responde a
tiene mayor probabilidad de éxito reproductivo múltiples causas o en la cual interactúan múltiples
sin mediar terapia específica(4). Este grupo a factores, algunos permanentes y otros esporádicos.
sido sujeto de múltiples intentos con distintas Muchos de estos factores permanecen descono-
terapias para mejorar la tasa de éxito reproduc- cidos, razón por la que todavía persiste un grupo
tivo, las que en su mayoría no han demostrado importante de pacientes en las cuales no se logra
beneficio alguno, salvo la terapia con heparina. demostrara causa alguna. Otro hecho que causa
La terapia empírica con heparina de bajo peso desconcierto es que aún sin tratamiento la pareja
molecular ha demostrado diversos grados de éxito tiene una alta probabilidad de éxito reproductivo en
en el grupo de paciente con aborto recurrente el siguiente embarazo. Es por esto que recomenda-
sin causa precisada. Es probable que sean los mos mantener un enfoque abierto en el manejo de
efectos antiinflamatorios no mediados por anti- estas pacientes y seguir una evaluación escalonada
coagulación los responsables de este beneficio. que permita seleccionar en forma adecuada las
En la Tabla IV se muestran los trabajos prospec- pacientes en riesgo para poder realizar un estudio
tivos randomizados que han evaluado el uso de etiológico en forma oportuna.
Tabla IV. Trabajos prospectivos randomizados que evalúan la heparina como tratamiento en aborto
recurrente idiopático.
Bibliografía 18. Cervera R, Balasch J. Autoimmunity and recurrent

1. Clark D, Coulam C. Unexplained sporadic and pregnancy losses. Clinical reviews in allergy and
recurrent miscarriage in the new millenium- a critical immunology 2009; octubre.
analysis if immune mechanisms and tratments. 19. Reddy U. Recurrent pregnancy loss: nongenetic
Human reproduction update 2001; 7: 501-511. causes. Contemporary obstetrics and gynecology
2. Carrington B, Sacks G. Recurrent miscarriage: 2007; junio: 63-71.
pathophysiology and outcome 2005; 17: 591-597. 20. Di Simone N, Caliandro D. Low molecular
3. Stephenson M. Recurrent pregnancy loss: is weight heparin resotres in-vitro trophoblast
evluation the missing link?. Contemporary obstetrics invasiveness and differentiation in presence
and gynecology 2008; octubre: 50-55. of immunoglubulin G fractions obtained from
4. Tzioras S, Polyzos N. How do you solve the problem patients with antiphospholipids syndrome. Human
of recurrent miscarriage. Reproductive biomedicine reproduction 1999; 14: 489-495.
online 2009; 19: 296-297. 21. Alijotas-Reig J, Vilardell-Tarres. Is Obstetric
5. Li T, Makris M. Recurrent miscarriage: aetiology, antiphopholipid syndrome a primary nonthrombotic,
management and prognosis. Human reproduction proinflamatory, complement-mediate disorder
update 2002; 8: 463-481. related to antiphospholipid antibodies? Obstetrical
6. Macklon N, Geraedts J. Conception to ongoing and gynecological survey 2009; 65: 39-45.
pregnancy: the black box of early pregnancy loss. 22. Rai R, Cohen H, Dave M, et al. Randomised
Human reproduction update 2002; 8: 333-343. controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin
7. Stephenson M, Kutteh W. Evaluation and in pregnant women with recurrent miscarriage
management of recurrent early pregnancy loss. associated with phospholipid antibodies (or
Clinical obstetrics and gynecology 2007; 50: 132- antiphospholipid antibodies). BMJ 1997; 314:
145. 253-257.
8. Bick R, Hoppensteadt D. Recurrent miscarriage 23. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated
syndrome and infertility due to blood coagulation recurrent pregnancy loss: treatment with heparin
protein/platelet defects: A review and update. and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin
Clinical and applied thrombosis/hemostasis 2005; alone. Am J Obstet Gynecol 1996; 174(5):1584-
11: 1-13. 1589.
9. ACOG comittee opinion. Array comparativegenomica 24. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M.
hibridization in prenatal diagnosis. Obstet Gynecol Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a
2009; 114: 1161-1163. randomized, controlled trial of treatment. Obstet
10. Rai R. Is miscarriage a coagulopathy? Current Gynecol 2002; 100(3): 408-413.
opinion in obstetrics and gynecology 2003; 255- 25. Kaprara A, Krassas G. Thyroid autoimmunity and
268. miscarriage. Hormones 2008; 7: 294-302.
11. Coppens M, Kaandrop S. Inherited Thrombofilias. 26. Marai I, Carp H. Autoantibody panel screening
Obstet Gynecol Clin N Am 2006; 33: 257-374. in recurrent miscarriages. American Journal of
12. Dentali F, Crowther M. Acquired thrombofilia during reproductive endocrinology 2004; 51: 235-240.
pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2006; 33: 27. Kutteh WH, Yetman DL. Increased prevalence
375-388. of antithyroid antibodies identified in women
13. Sanson B, Friederich P. The risk of abortion in with recurrent pregnancy loss but not in women
antithrombin-, protein C-, and proetin S deficient undergoing assisted reproduction. Fertil Steril
women. Thrmob Haemost 1996; 75: 387-388. 1999; 71: 843-848.
14. Brenner B, Sarig G. Thrombophilic polymorphisms 28. Negro R, Mangieri T. Levothyroxine treatment
are common in women with fetal loss without in thyroid peroxidase antibody-positive women
apparent cause. Thrmob Haemost 1999; 81: 6-9. undergoing assisted reproduction technologies: a
15. Krabbendam I, Franx A. Thrombophilias and prospective study. Hum Reprod 2005; 20: 1529-
recurrent pregnancy loss: a critical appraisal of 1533.
the literature. European journal of obstetrics and 29. Negro R, Formoso G. Levothyroxine treatment in
gynecology and reproductive biology 2005; 118: euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid
143-153. disease: effects on obstetrical complications. J
16. D’Uva M, Di Micco P. Etiology of hyper coagulable Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2587-2591.
state in women with recurrent fetal loss without 30. Carp H, Meroni P. Autoantibodies as predictors
other causesof miscarriage in southern Italy: new of pregnancy complications. Rheumatology 2008;
clinical target for antuthrombotic therapy. Biologics: 47: iii6-iii8.
targets and therapy 2008; 2: 897-902. 31. Piccinni, M.-P., Scaletti. Defective production of
17. Branch W. The truth about inherited thrombophilias LIF, M-CSF and Th2-type cytokines by T cells at
and pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 115: 2-4. fetomaternal interface is associated with pregnancy
loss. J Reprod Immunol 2001; 52: 35-43. obstet invest 2010; 69: 184-189.
32. Piccinni M-P. T cell tolerance towards the fetal 44. Propst AM, Hill JA. Anatomic factors associated with
allograft. Journal of Reproductive Immunology recurrent pregnancy loss. Seminars in reproductive
2010 (in press). medicine 2000; 18: 341-350.
33. Kheshtchin N, Gharagozloo m. The Expression of 45. Reichman D, Laufer M. Congenital uterine
Th1- and Th2-Related Chemokine Receptors in anomalies affecting reproduction. Best practice
Women with Recurrent Miscarriage: the Impact of and reaserch clinical obstetrics and gynaecology
Lymphocyte Immunotherapy. American Journal of 2009; 1-16.
Reproductive Immunology 2010 (in press). 46. Pace S, Cipriano L. Septate uterus: reproductive
34. Heikkinen J, Mo¨ tto¨nen M, Alanen A, Lassila O: outcome after histeroscopic metroplasty. Clinical
Phenotypic characterization of regulatory T cells and experimental obstetric and gynecology 2006;
in the human decidua. Clin Exp Immunol 2004; 33: 110-112.
136: 373-378. 47. Yu D, Wong Y. Asherman syndrome - one century
35. Yang H, Qiu L, Chen G, Ye Z, Lu¨ C, Lin Q: later. Fertility and sterility 2008; 89: 759-779.
Proportional change of CD4+ CD25+ regulatory T 48. Ouyang D, Economy K. Obstetric complications
cells in decidua and peripheral blood in unexplained of fibroids. Obstetrics and gynecology clinics of
recurrent spontaneous abortion patients. Fertil north america 2006; 33: 153-169.
Steril 2008; 89: 656-661. 49. Gulmaraes F, Mattar R. Prevalence of uterine
36. Bansal A. Joining the immunological dots in defects in habitual abortion patients attended on at
recurrent miscarriage. Am J Reprod Immunol, a university health service in Brazil. Arch Gynecol
2010; may: 1-9. Obstet 2006; 274: 345-348.
37. Kutteh W. Recurrent pregnancy loss: an update. 50. Kaandrop S, Van Der Post J. Aspirin plus heparin
Current opinion in obstetrics and gynecology 1999; alone in women with recurrent miscaririage. NEJM
11: 435-439. 2010, Mar: 1-11.
38. Winger E, Reed J. Treatment with Tumor 51. Laskin CA, Spitzer K. Low molecular weight heparin
Necrosis Factor Inhibitors and Intravenous and aspirin for recurrent pregnancy loss: results
Immunoglobulin Improves Live Birth Rates in from the randomized, controlled HepASA Trial. J
Women with Recurrent Spontaneous Abortion. Rheumatol 2009; 36: 279-287.
American Journal of Reproductive Immunology 52. Badawy A, Khiary M. Low molecular weight heparin
2008; 60: 8-16. in patients with recurrent early miscarriages of
39. Habayeb O, Konje J. The one-stop miscarriage unknown aetiology. Journal of obstetrics and
clinic: Evaluation of its efectiveness and outcome. gynaecology 2008; 28: 280-284.
Human reproduction 2004; 19: 2952-2958. 53. Fawzy M, Shokeir T. Treatment options and
40. Bukulmez O, Arici A. Lutehal phase defect: myth pregnancy outcome in women with idiopathic
or reality. Obstetrics and gynecology clinics of recurrent miscarriage: a randomized placebo-
north america 2004; 31: 727-744. controlled study. Arch Gynecol Obstet 2008; 278:
41. Hass DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing 33-38.
miscarriage. Cochrane review 2009. 54. Dolitzky M, Inbal A. A randomized study of
42. GLueck C, Wang P. Plasminogen activator inhibitor: thromboprophylaxis in women with unexplained
an independent risk factor for the high miscarriage consecutive recurrent miscarriages. Fertil Steril
rate durig pregnancy in women with polycystic ovary 2006; 86: 362-366.
syndrome. Metabolism 1999; 48: 1589-1595. 55. Gris J, Mercier E. Low-molecular-weight heparin
43. Nawaz F, Rizvi J. Conntinuation of metformin versus low-dose aspirin in women with one fetal
reduces early oregnancy loss in obese pakistani loss and a constitutional thrombophilic disorder.
women with polycystic ovarian symdrome. Gynecol Blood 2004; 103: 3695-3699.
55
Parto prematuro:
Controversias en prevención y tratamiento
Dres. Norma Urbano G, Lorena Quiroz V, Rodrigo Terra V, Carlos Barrera H

Centro de Vigilancia Materno Fetal (CEVIM) Clínica las Condes.
normaurbanog@gmail.com
El objetivo de este artículo, es revisar y pre- Recientemente a los PPT, que ocurren entre
sentar las controversias que existen actualmente 35+0 y 36+6 semanas, se les denomina “pre-
en relación a algunas áreas de la prevención y el término tardío” o “partos cerca del término” y
tratamiento del parto prematuro. Nos referiremos corresponden al 74%.
principalmente a tres áreas de desarrollo, iniciando
la revisión con el tema de tocólisis y corticoides Etiopatogenia
para inducción de madurez pulmonar, para luego A pesar de la heterogeneidad etiológica del
exponer la información existente en relación a la PPT, es usualmente clasificada en base a su
prevención de infección por estreptococo grupo b presentación clínica en:
(S. Agalactiae) en los recién nacidos, y finalmente 1) PPT de inicio espontáneo (incluido RPM)
comentar lo que existe descrito en referencia a 2) PPT por indicación médica por causas ma-
neuroprotección fetal en los partos prematuros, ternas y fetales.
para disminuir el riesgo de parálisis cerebral. En USA la frecuencia en embarazos únicos es
de 69% y 31% respectivamente, y en embarazos
Generalidades gemelares es de 44% y 56% respectivamente.
Según la Federación Internacional de Obs-
tetricia y Ginecología (FIGO) y la Organización Factores de riesgo
Mundial de la Salud (OMS), se denomina parto s 2IESGORELATIVOENTREYEMBARAZOMÞL-
prematuro o de pretérmino (PPT) al que tiene tiple, dilatación o borramiento cervical a las 32
lugar entre la 22 y 37 semanas de gestación, semanas, cirugía abdominal, parto prematuro
es decir entre 154 y 258 días. Las 22 semanas previo, anomalía morfológica uterina, longitud
completas de gestación equivalen a fetos con cervical menor de 15 mm por ultrasonido en el
500 g de peso. segundo semestre
Las cifras nacionales de prematurez se han s 2IESGORELATIVOENTREYIRRITABILIDADUTERI-
mantenido estables durante la última década na, polihidroamnios, trabajo de parto prematuro
siendo de aproximadamente del 5% (< 36+6 sem). previo, cono cervical, metrorragia después de las
Alrededor de 75-80% de las muertes perina- 12 semanas, un aborto de segundo trimestre.
tales ocurren en fetos que tienen su parto antes s 2IESGORELATIVOENTREYUNABORTODE
de las 37 semanas, y el 40% de esas muertes segundo trimestre, >10 cigarrillos / día, > dos
ocurren antes de las 32 semanas. Entre los niños abortos de primer trimestre, pielonefritis.
sobrevivientes, el PPT está presente en la mitad La ausencia de estos factores no significa
de las discapacidades neurológicas pediátricas, ausencia de riesgo de prematurez.
incluyendo la parálisis cerebral, morbilidad en el
largo plazo y altos costos en los cuidados médicos. Criterios diagnósticos
En Chile durante 1999 los recién nacidos (RN) s %DADGESTACIONAL SEMANAS
menores de 37 semanas explican el 65 % de la s #ONTRACCIONESUTERINASPERSISTENTESMINUTOS
mortalidad perinatal y el 52% de los menores u 8/60 minutos.
34 semanas. A las 34 semanas la mortalidad s #AMBIOSCERVICALESBORRAMIENTOODILA-
perinatal fue <46/1.000 RN vivos y la sobrevida tación cervical >1 cm.
neonatal tardía >97%. Las pacientes en las cuales se sospeche la
condición de trabajo de parto prematuro (TPP), administración oral de 20 mg cada 6 hrs. Debido
deben ser observadas por dos horas en orden a a que en promedio, su vida media es de 1.5 hrs.
confirmar el diagnóstico. En este período se debe 2. Esquema de uso: Iniciar uso oral (no reco-
certificar si se presentan cambios en la evalua- mendado uso sublingual) con tabletas de 20 mg,
ción del cérvix uterino, o si persiste la actividad cada 20 minutos y hasta tres dosis; continuar con
uterina contráctil. Si el diagnóstico es falso TPP, 20 mg cada 6 horas hasta un máximo de 120
se debe controlar en forma ambulatoria. Si se mg/día, por 48 hrs.
confirma el diagnóstico de TPP, existe una serie 3. Resultados: Constituyen la primera opción
de acciones a realizar. en tocólisis, ya que han demostrado la misma
efectividad que los betamiméticos, pero con menos
Tocólisis efectos adversos maternos. Además debiéramos
Un requisito fundamental previo a su indicación sumar su fácil administración oral, rápido inicio
es la rigurosidad en seguir las recomendaciones de acción y falta de asociaciones conocidas con
diagnósticas de TPP. Tener una edad gestacional morbilidad neonatal.
dentro de los límites en los cuales el feto sea bene- La base de datos Cochrane presentó un
ficiado con el tratamiento (24+0 - 34+6 semanas) trabajo que evaluó 12 estudios controlados
y la ausencia de contraindicaciones médicas u randomizados con 1.029 mujeres, demostrando
obstétricas (corioamnionitis, metrorragia severa, disminuciones en: el número de mujeres que
preeclampsia severa, inestabilidad hemodinámi- tenían el parto antes de 7 días (RR 0.7; 95%
ca, monitorización fetal ominosa, muerte fetal en IC 0.60-0.97), parto menor de 34 semanas (RR
embarazo único, anomalía congénita incompatible 0.84; 95% IC 0.69-0.99), efectos adversos ma-
con la vida, madurez pulmonar documentada). ternos (RR 0.14; 95% IC 0.05-0.36), síndrome
La experiencia publicada sugiere que su uso de dificultad respiratoria (RR 0.63; 95% IC 0.46-
en el enfrentamiento del TPP produce una pro- 0.88), enterocolitis necrotizante (RR 0.21; 95%
longación en el intervalo entre el diagnóstico y IC 0.05-0.96) y hemorragia intraventricular (RR
el parto de 48 horas. Evidencia reciente sugiere 0.59; 95% IC 0.36-0.98)
que este período podría prolongarse hasta 7 4. Efectos adversos maternos: rubicundez
días. Este es un tiempo muy importante para la facial (98%), cefalea (38%), náuseas ocasiona-
administración de corticoesteroides, la imple- les, hiperglicemia (consistentemente menos de
mentación adecuada de los recurso humanos y 120 mg/dl)
físicos para recibir a un RN de pretérmino o para 5. Contraindicaciones: no deben ser usados
la preparación del traslado hacia un centro que en mujeres con evidencia de enfermedad cardio-
posea aquellos recursos. vascular o se encuentren hemodinámicamente
Se sugiere no utilizar tocólisis más allá de inestables. El uso concomitante con sulfato de
las 35 semanas y suspenderla si la dilatación Magnesio aumenta el riesgo de bloqueo neuro-
progresa a 4 cm, o si teniendo una dilatación muscular, lo que hace aconsejable evitar su uso
inicial de 3 ó 4 cm, progresa a más de 6 cm. de manera combinada.
a) Bloqueadores Canales de Calcio: b) Betasimpaticomiméticos

1. Mecanismo de acción: Los antagonistas Constituyen fármacos de segunda línea.
de los canales de calcio ejercen su acción to- 1. Mecanismo de acción: Principalmente so-
colítica, uniéndose a canales de calcio voltaje bre los receptores beta-2 de la fibra del músculo
dependiente tipo-L de la membrana celular, im- liso uterino produciendo relajación muscular por
pidiendo de esta forma el influjo intracelular del estimulación del AMP cíclico al alterar el balance
calcio requerido para la contracción del miocito del calcio intracelular así como una inhibición
e impidiendo la liberación de calcio desde los específica de la miosina kinasa de cadena li-
depósitos intracelulares. viana. La infusión endovenosa de los agonistas
El bloqueador de calcio más ampliamente beta-adrenérgicos disminuye la intensidad y
usado es el Nifedipino, ya sea vía oral o sublingual, frecuencia de las contracciones uterinas. Se
tienen farmacocinéticas similares en la utilización produce un aumento inmediato de la frecuencia
como tocolítico y alcanzan concentraciones plas- cardiaca, este efecto es dosis-dependiente, en
mática maternas máximas no acumulativas con la general se mantiene entre 20 y 40 latidos por
Urbano N, et al. Parto prematuro: Controversias en prevención y tratamiento 57
minuto sobre la frecuencia previa. Se produce bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin
además un aumento en la presión diferencial, cambios en el ECG. Los efectos no deseados
aumentando la presión arterial (PA) sistólica en cardíacos y hemodinámicos, son potenciados
un promedio de 4 mm Hg y una disminución de por la asociación con sulfato de magnesio, ni-
la PA diastólica de 12 mm Hg. troprusiato de sodio, meperidina, atropina y con
2. Esquema de uso: Dosis inicial, 1 a 2 µg/ los anestésicos generales potentes.
min. Aumentar la dosis en 0,5 µg/min. cada 30 Una especial precaución debe tomarse con los
minutos hasta que cesen las contracciones signos precoces de edema pulmonar, como son
uterinas. Dosis máxima 4 µg/min. Suspender la persistencia de taquicardia materna sobre 140
la administración si el TPP persiste con dosis por minuto, dolor torácico, acortamiento y dificultad
máxima. Si se logra la detención del TPP (<3 en el esfuerzo respiratorio. La precaución general
contracciones/hora), continuar con la infusión por de este tipo de complicaciones es la restricción
12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis del aporte hídrico en las soluciones tocolíticas.
hasta 1-0,5 µg/min. El volumen total aportado, se debe mantener en
3. Resultados: Los meta-análisis publicados menos de 2 litros/día, minimizar el largo total del
concluyen que su uso (Ritodrina) es significati- tratamiento y mantener la frecuencia cardiaca
vamente mejor que el placebo en prolongar el materna menor a 130 latidos por minuto.
embarazo en 24 a 48 horas (RR 0.63 IC 95%
0.53-0.75) y en reducir el número de RN < 2500 c) Inhibidores de la ciclo-oxigenasa
grs. No se encontraron beneficios en mortalidad (COX1-COX2):
perinatal (RR 0.84; IC 95% 0.46-1.55) ni en SDR 1. Mecanismo de acción: Catalizan la conver-
(RR 0.87; IC 95% 0.71-1.08). sión de ácido araquidónico a prostaglandinas. La
4. Efectos adversos: Aumento en la glicemia, COX1 es constitutiva mientras que la COX2 es
insulinemia y ácidos grasos libres. Los niveles inducible. Las Prostaglandinas son importantes
normales se obtienen después de dos a tres intermediarios de varias vías de la cascada hacia
días de suspensión del tratamiento. Se produce el parto prematuro, y por tanto los inhibidores de
además una disminución del potasio sérico, sin la COX, son los únicos agentes tocolíticos dispo-
otras alteraciones hidroelectrolíticas. Efectos nibles que actúan reduciendo el principal síntoma
frecuentes son además la sensación de pal- del parto prematuro como son las contracciones.
pitaciones, tremor, náuseas, vómitos, cefalea El representante más ampliamente usado es la
y eritema. No se debe confundir estos efectos indometacina. La terapia ha sido limitada a 48
frecuentemente descritos con síntomas cardíacos horas y en embarazos bajo las 32 semanas.
como dolor toráxico y arritmias que ocurren en 2. Esquema de uso: El estándar de adminis-
aproximadamente en el 1 a 2% de las pacientes. tración es una dosis de carga de 50 a 100 mg en
Los agonistas beta-adrenérgicos y sus productos supositorios réctales, para disminuir la ocurrencia
conjugados cruzan la placenta, alcanzando la de efectos adversos gastrointestinales y obtener
circulación fetal. rápidas concentraciones séricas. Esta dosis de
5. Contraindicaciones: Existen contraindica- carga es seguida por 25 a 50 mg cada 6 horas
ciones formales a la tocólisis propiamente tal y sin sobrepasar los 200 mg diarios y por no más
específicas para los agonistas beta-adrenérgicos, de 48 horas. Por vía oral se alcanzan niveles
como enfermedad cardiaca materna, arritmias ma- máximos entre 1 y 2 horas.
ternas, hipertensión pulmonar, diabetes inestable, 3. Resultados: la revisión Cochrane, incluyó
y otras situaciones clínicas como: hipovolemia, 13 trabajos controlados randomizados, con
hipertensión severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, 713 mujeres. Diez de estos trabajos utilizaron
asma bronquial (ya tratada con agonistas beta) inhibidores no selectivos de COX (indometacina
y la hipersensibilidad conocida al producto. en 10 trabajos), sin mostrar diferencias con los
6. Precauciones especiales: El uso endovenoso inhibidores selectivos. Comparado con cualquier
de agonistas beta, produce un aumento del débito otro tocolítico, la inhibición no específica de la
cardíaco y por lo tanto de la demanda de oxígeno COX, resultó en una reducción en los partos
cardíaco. Se pueden producir alteraciones del antes de las 37 semanas (RR 0.53; tres trabajos,
ritmo cardíaco como: contracciones prematuras 168 pacientes) y en una reducción de reacción
auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular, adversa a drogas materna, que implicara el cese
del uso del fármaco (RR 0.07; cinco trabajos, 355 cierta controversia sobre su seguridad fetal en
pacientes) Sin embargo, esta información si bien el largo plazo. Es posible que su efectividad sea
es significativa, ha sido obtenida en un reducido comparable a los fármacos beta miméticos pero
número de pacientes, por lo tanto es aún insufi- con menos efectos colaterales.
ciente para recomendar su uso. Adicionalmente, 5. Efectos adversos: En general leves, destacan
estos ensayos no entregan información concluyente nauseas, cefalea, bochornos y discreta taquicardia.
acerca de la seguridad fetal del medicamento. Las contraindicaciones son semejantes a las de
4. Efectos adversos: Derivados de su vida la tocolisis en general.
media más larga y sus efectos sobre el riñón fetal,
con el consiguiente desarrollo de oligoamnios y e) Sulfato de magnesio
el cierre precoz del ductus arterioso. La evidencia disponible no respalda su eficacia
En la administración oral pueden ocurrir nau- ni su seguridad. El año 2004 una actualización
seas y reflujo gastroesofágico. También puede de la base de datos Cochrane, no encontró
inducir hipoperfusión renal, resultando en oliguria, efectos favorables del sulfato de magnesio sobre
retención de líquidos y exacerbación de hiperten- los controles (otros tocolíticos o placebo) en el
sión preexistente. Su uso está contraindicado en retraso del parto (RR 0.8 95% 0.58-1.25) y sí
pacientes con antecedentes de úlcera péptica. alto riesgo de muerte fetal y pediátrica, cuando
La evidencia actual no ha resuelto este aspecto era usado como tocolítico.
por lo que su uso clínico debe balancear riesgos
y beneficios. Terapias de mantención
Hay insuficiente evidencia para justificar
d) Antagonistas de los receptores de oxitocina el uso rutinario de tocolisis de mantención en
1. Mecanismo de acción: Corresponde a una parto prematuro. Esta se desprende de cuatro
molécula de oxitocina modificada y constituye revisiones sistemáticas y dos ensayos clínicos.
un inhibidor competitivo de esta. Al unirse a La mantención con Sulfato de Magnesio y beta
receptores de oxitocina en el miometrio y en la miméticos fue inefectiva en prolongar la gestación
decidua, impide la acción de la hormona sobre o reducir resultados fetales adversos. Un ensayo
órganos blancos. con Nifedipino, careció de fuerza estadística, y uno
2. Esquema de uso: Bolo inicial de 6.75 mg. con Atosiban mostró que prolongaba el embarazo,
seguido de una infusión de 300 mg/min por 3 pero la muestra fue muy pequeña para demostrar
horas y luego una dosis de mantención de 100 alguna reducción sustantiva en resultados fetales.
mg/min por hasta 45 horas. Recientemente una revisión de la base de datos
3. Resultados: El Atosiban es actualmente Cochrane evaluó los beta miméticos orales en te-
el único fármaco tocolítico que cuenta con es- rapia de mantención, después de tratar la amenaza
tudios en animales, preclínicos y clínicos, como de parto prematuro e incluyó 11 ensayos clínicos
en parto prematuro en humanos. Posee varias controlados randomizados, y encontraron que no
ventajas teóricas sobre otros agentes por ser hubo diferencias entre beta miméticos y placebo,
un inhibidor especifico de la actividad contráctil no tratamiento u otros tocoliticos, para mortalidad
miometrial y presentar un limitado pasaje trans- y morbilidad perinatal, concluyendo sus autores
placentario sin tener efectos directos sobre el que no hay evidencia disponible para soportar el
feto. El único estudio controlado, randomizado y uso de betamiméticos para terapia de mantención
doble ciego con placebo hoy disponible en 501 después de tratada la amenaza de parto prematuro.
pacientes, mostró que el número de pacientes
que se mantuvieron sin tener parto a las 24 h, Corticoides
48 h y 7 días, fue significativamente mayor en el En el año 1972, Liggins y Howey publicaron en
grupo de Atosiban que en el control (todos los p Pediatrics su señero trabajo sobre uso de beta-
a 0.008) en embarazos iguales o superiores a metasona en embarazos de pretérmino menores
28 semanas. Pese a que ha sido estudiado en de 35 semanas, con riesgo de parto prematuro.
trabajos controlados y randomizados, compa- Las dosis, vías de administración, intervalos de
rado con placebo, betamiméticos, e incluso con uso y eficacia no han presentado variaciones
nifedipino con buenos resultados en términos en el tiempo, constituyendo un estándar en el
de la prolongación de la gestación, aún existe manejo clínico de la amenaza de parto prema-
turo. Este trabajo estableció además un antes y adversos en los recién nacidos y con significati-
un después en la obstetricia y neonatología, al vos beneficios. La utilización de una dosis única
disminuir de manera significativa la morbilidad sin embargo, se ha asociado a trastornos de la
y mortalidad que representan los niños nacidos adaptación fisiológica del recién nacido a la vida
prematuramente. Han transcurrido 37 años des- extrauterina, que distorsionarían la respuesta del
de entonces y sin embargo, persisten algunos eje hipotalamico-hipofisiario fetal al estrés, incluido
aspectos de su aplicación no resueltos. A modo en este concepto el estrés de la prematurez y que
de facilitar la comprensión de aquellos aspectos por tanto no se estimula su uso.
de la terapia corticoesteroidal antenatal, que hoy La terapia corticoidal antenatal resulta en una
son materia de discusión, pudiéramos ordenarlos reducción de alrededor del 50% en el riesgo de
de la siguiente manera: síndrome de distress respiratorio (SDR) neonatal.
1. Grupos de riesgo o vulnerables: Grupos de Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde
pacientes o condiciones del embarazo en donde la administración de corticoides, muestran un
no conocemos con exactitud los beneficios y/o beneficio en la reducción de la hemorragia intra-
potenciales daños por el uso de corticoides. Bajo cerebral y la enterocolitis necrotizante (entre un
esta condición se incluyen embarazos gemela- 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal.
res, embarazos con restricción de crecimiento La reunión de consenso del Instituto Nacional de
intrauterino, embarazos con rotura prematura de Salud de los Estados Unidos (NIH) realizada en
membranas y embarazos en el límite de la viabi- 1994 y reevaluada en 1999, así como también la
lidad fetal (24 semanas). Pocas investigaciones revisión de la base de datos de Cochrane/Oxford,
existen en este campo, pero son reconocidas en han resumido la evidencia de los beneficios de su
la literatura como un tema pendiente. utilización. Su uso produce a nivel pulmonar fetal
2. Esquemas de inducción de madurez pulmo- cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos
nar fetal distintos del estándar: Nos referimos a la (reversibles), como el aumento de la síntesis de
utilización de corticoides, de un modo diferente al surfactante, de la compliance y del volumen pul-
tradicional, como respuesta a la información que monar máximo. A nivel cerebral su uso produce
sostiene la perdida del efecto corticoesteroidal maduración de la barrera hemato-encefálica,
después de una semana de su aplicación. Esto previene el daño hipóxico-isquémico y la hemo-
sumado a la persistencia de la condición de riesgo rragia intracraneana.
de prematurez en aquellos embarazos que se Considerando la evidencia publicada, las re-
mantienen sin resolver, es decir que amenazaron comendaciones son las siguientes: Toda paciente
constituirse en un parto prematuro pero que sin candidata al uso de tocólisis debe acompañarse
embargo al cabo de una semana, este no se ha por el uso de tratamiento corticoidal.
concretado. La terapia corticoidal antenatal es la interven-
No se discute el curso único de corticoides, es ción obstétrica antenatal más importante en la
decir, dos dosis de 12 mg de Betametasona diarias prevención de la morbimortalidad neonatal precoz.
cada 24 horas, después de las 24 semanas y con
acción máxima entre 48 horas y los siete días de Dosis
su aplicación. Aquí más bien se hace referencia Los esquemas que pueden utilizarse son: Be-
a la utilización de dosis repetidas de corticoides tametasona 12 mg. intramuscular cada 24 horas
semanales o bisemanales con resultados perina- por 2 dosis, o Dexametasona 6 mg. intramuscular
tales no uniformes según los distintos reportes. Un cada 12 horas por 4 dosis.
grupo particular, lo constituyen aquellos esquemas Los beneficios comienzan a las 24 horas
de corticoides que se aplican en un segundo desde la primera dosis y se mantienen por siete
curso completo en embarazos menores de 35 días. En pacientes con rotura prematura de mem-
semanas si se reitera el riesgo de parto prematuro branas, su uso es recomendado en ausencia de
y otros que han utilizado una dosis incompleta corioamnionitis clínica.
dentro de las 24 horas del parto cuando este se
hace inminente. A estas dos ultimas modalidades Cursos repetidos de corticoides antenatales
se les ha denominado “terapias de rescate”. La La evidencia disponible sugiere que la ad-
primera situación ha ganado aceptación y hay ministración de cursos repetidos de corticoides
experiencias clínicas que la avalan sin efectos puede reducir la ocurrencia de síndrome de dis-
tres respiratorio (33% v/s 41% RR 0.82, 95% IC anticuerpos maternos.

0.71-0.95) y disminuir la enfermedad pulmonar A la infección de inicio tardío (7 días a 3-4
severa (12% v/s 20%; RR 0.60, 95% IC 0.46-0.79) semanas después del parto), son igualmente
en comparación a grupos placebo. Además los susceptibles los recién nacidos de término y
niños expuestos a dosis repetidas de corticoides pretérmino.
requieren una menor duración de terapia con
oxígeno y de ventilación mecánica. Sin embargo, Screening
los efectos adversos potenciales en el largo plazo, El enfoque ideal para eliminar la infección
no han sido establecidos. Es posible plantear su neonatal por SGB, es el uso de vacunas para
utilidad en pacientes con embarazos menores SGB antes del embarazo o al inicio de este. Pero
de 32 semanas, y en quienes el parto sea de hasta que una vacuna llegue a estar disponible,
altamente probable en las siguientes 48 horas. el screening de colonización por SGB en mujeres
embarazadas y proporcionar profilaxis antibiótica
Profilaxis de infección neonatal por estrep- intraparto, seguirán siendo las principales inter-
tococo grupo B venciones para prevenir la infección por SGB en
El estreptococo grupo B (SGB), conocido neonatos, según el Centers for Disease Control
también como S. Agalactiae, es una bacteria and Prevention (CDC).
gram positiva encapsulada, habitante común del La prevalencia de cultivos positivos varía en
tracto gastrointestinal y genitourinario. relación a técnicas de cultivos, de toma de muestra
A pesar de la reducción en su incidencia y y de poblaciones estudiadas.
el aumento del uso de profilaxis antibiótica in- Debido a la superioridad de la estrategia de
traparto, la enfermedad por SGB sigue siendo cultivo rectovaginal de SGB, en prevenir la enfer-
una importante causa de morbilidad y mortalidad medad de inicio precoz por SGB en recién nacidos,
en recién nacidos en países desarrollados. La comparado con la aproximación basado en los
sepsis neonatal precoz se presenta como una factores de riesgo (presentes sólo en 40-50% de
enfermedad sistémica en los primeros 7 días los casos de SGB), la recomendación del CDC de
después del parto, e invade sangre, pulmones y Estados Unidos es que se debe realizar screening
líquido cefalorraquídeo. Los neonatos se pueden a todas las mujeres embarazadas entre las 35 a
infectar al pasar por un canal del parto coloniza- 37 semanas de embarazo y administrar profilaxis
do por SGB, por aspiración de líquido amniótico antibiótica intraparto a todas las mujeres en caso
contaminado, vía ascendente por rotura de de cultivos de SGB positivos. En caso de partos
membranas o mas raramente por vía sanguínea. prematuros, como estrategia de prevención se
El 6-45% (30%) de las mujeres presentan aconseja profilaxis antibiótica, y también en aque-
colonización por SGB asintomática durante el llos casos con factores de riesgo para infección
embarazo y alrededor del 20% son colonizadas neonatal por SGB.
al momento del parto. La colonización habitual-
mente es constante, pero puede ser transitoria Factores de riesgo para infección neonatal por
o intermitente. Cerca del 50 a 65% de los niños SGB:
que pasan por un canal del parto colonizado por s4RABAJODEPARTOPREMATURO
SGB, llegan a colonizarse. Sin embargo, sólo un s&IEBREMATERNAINTRAPARTO
1 a 2% de los niños colonizados de termino y s2OTURAPREMATURADEMEMBRANASMAYORA
un 8% de los recién nacidos de pretérmino, de- horas o de pretérmino.
sarrollará enfermedad invasiva de inicio precoz s#ORIOAMNIONITIS
por SGB. La mortalidad varia de un 5 a un 20%, s3IGNOSIMPORTANTESDECOLONIZACIØNPOR3'"
y es más alta en prematuros. ¤ Parto previo de recién nacido que tuvo en-
El 75% de los casos de infección por SGB, fermedad por SGB
son de inicio precoz. La septicemia ocurre en ¤ Bacteriuria por SGB durante el embarazo
25-40% de los casos, neumonía en 35-55% y s1UIENESNORECIBENADECUADAPROlLAXISANTIBIØ-
meningitis en 5-10%. La tasa de mortalidad es tica intraparto (Profilaxis antibiótica intraparto
4-6%, y mas alta en recién nacidos prematuros, apropiada se define como aquella administrada
en estos últimos, probablemente debido a defi- más de 4 horas previo al parto).
ciencia de opsoninas y transferencia limitada de La probabilidad de prevenir la transmisión
de SGB al neonato, es mayor cuando la profi- das. La base Cochrane analiza a los menores
laxis antibiótica se inicia tempranamente en el de 37 semanas, estableciendo una disminución
periodo intraparto. Cuando los antibióticos se de PC (RR 0.68; 95% IC, 0.54-0.87) y disfunción
dan menos de 1 hora previo al parto, el 46% de motora severa (RR 0.6; 95% IC, 0.43-0.83), sin
los recién nacidos se habrá colonizado (tasa cambios en la mortalidad perinatal. Al analizar
similar a las de los recién nacidos de madres a los menores de 34 semanas, se obtienen
colonizadas por SGB, no tratadas). Cuando el resultados similares. Se estima que el número
intervalo previo al parto es entre 2 y 4 horas, la necesario a tratar para evitar un caso de PC
tasa de colonización de los recién nacidos dis- varía entre 46 y 63.
minuye significativamente a 2,9%. Cuando los
antibióticos son administrados mas de 4 horas Mecanismos de acción
previo al parto, solo se colonizan alrededor de Aún no está completamente dilucidado el
1,2% de recién nacidos. Por tanto, la profilaxis mecanismo de protección neuronal frente a la
antibiótica es beneficiosa si se administra 2 a 4 injuria, del sulfato de magnesio. Se han planteado
horas antes del parto, y los mejores resultados diferentes hipótesis destacando:
se obtienen cuando se administran más de 4 s %XCITOTOXICIDADMAGNESIOIMPIDEELINGRESO
horas antes del parto. de calcio a la célula al impedir que se abran
La profilaxis antibiótica intraparto está indicada los canales de calcio de los receptores NMDA
para todas las portadoras de SGB, excepto aque- (N-metil-D-ácido aspártico) estimulados por
llas en que se planea una cesárea en ausencia glutamato.
de trabajo de parto o rotura de membranas. La s -ECANISMOVASOACTIVOMEDIANTELAPRODUCCIØN
penicilina G sigue siendo la droga de elección de vasodilatación cerebral y estabilización el
para la profilaxis antibiótica, con ampicilina tono vascular.
como agente alternativo. Para pacientes que s 2EDUCCIØNDERADICALESLIBRESDEOXÓGENO
son alérgicas a la penicilina, pero que no tienen s -ODULACIØN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
historia de anafilaxia, cefazolina es el antibiótico neuropatógena, reduciendo las citoquinas
de elección. La vancomicina es una alternativa proinflamatorias.
viable, para aquellas con historia de anafilaxia.
Eritromicina o clindamicina puede utilizarse si su Esquema de uso
sensibilidad se confirma previamente. No existe un esquema único de uso. Se reco-
En caso de corioamnionitis, está indicado el mienda usar la dosis mínima efectiva. En forma
tratamiento precoz de la madre, con antibióticos empírica se plantea indicar en pacientes con riesgo
de amplio espectro. inminente de parto prematuro (amenaza parto
prematuro que requiere de tocólisis de segunda
Neuroproteccion con sulfato de magnesio línea, rotura prematura de membrana o parto
Resultados prematuro iatrogénico por indicación materna o
La prematurez y en especial el desarrollo de fetal), antes de las 32 semanas y utilizar el es-
leucomalasia periventricular; es una de las cau- quema conocido de profilaxis de convulsiones en
sas más importante de parálisis cerebral (PC), la pacientes con pre-eclampsia severa (bolo de 4 g.
cual tiene una alto costo emocional y económico. endovenoso, seguido por una infusión continúa
Durante el año 2009 se han publicado una serie de 1 g/hora durante 24 horas). Suspender si des-
de revisiones sistemáticas y metaanálisis, en aparece el riesgo de parto prematuro. Reiniciar
base a estudios randomizados controlados pre- al aparecer nuevamente el riesgo.
viamente publicados respecto al uso de sulfato
de magnesio como tocolítico, profilaxis de con- Reacciones adversas
vulsiones o tratamiento de eclampsia(1-6). Todas Son conocidas en las madres una serie de
estas publicaciones muestran una disminución efectos menores como rubor, náuseas, letargia,
de la incidencia de parálisis cerebral, pero com- sensación de pecho apretado, visión borrosa o
parten las desventajas de heterogeneidad en la problemas en el sitio de inyección. Efectos mayores
población estudiada (edad gestacional, etiología como hipotensión y taquicardia pueden aumentar
del parto prematuro), dosis, esquema y duración hasta en un 50%, pero no hay diferencias en
del tratamiento, resultados y mediciones realiza- muerte, paro cardíaco, paro respiratorio, edema
pulmonar, depresión respiratoria y hemorragia 17. Romero R. An Oxytocin receptor antagonist

severa postparto. (atosiban) in the treatment of preterm labor:a
Sin efectos en mortalidad pediátrica ni resul- randomized, double- blind, placebo-controlled
tado neonatal. trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol
2000; 182(5): 1173-1183.
18. Crowther CA; Magnesium sulphate for preventing
Contraindicaciones preterm birth in threatened preterm labour,
No se recomienda el uso concomitante con Cochrane Database Syst Rev 2002;(4).
bloqueadores de canales de calcio, por aumentar 19. King J; Prophylactic antibiotics for inhibiting
el riesgo de desarrollo de parálisis neuromuscular. preterm labour with intact membranes
20. Crowter CA; Repeat doses of prenatal corticosteroids
Bibliografía for women at risk of preterm birth for preventing
1. International statistical classification of disease neonatal respiratory disease. Cochrane Database
an related health problems.10th revision, vol Syst Rev 2007; 18(3).
2.Geneva, Switzerland WHO; 1993. 21. Lumley J, M29. Method of delivery for Preterm
2. Goldemberg RL, Jobe AH. Prospects for research Infant Br J Obstet Gynaecol 2003.
in reproductive health and birth outcomes. JAMA 22. Dodd JM. Prenatal administration of progesterone
2001; 285: 633-639. for preventing preterm birth. Cochrane Database
3. Kramer MS.The contribution of mild and moderate Syst Rev 2006; 25(1). Cochrane Database Syst
preterm birth to infant mortality.Fetal and Infant Rev 2002; (4).
Health Study Group of the Canadian Perinatal 23. Da Fonseca EB. Prophilactic administration of
Surveillance System. JAMA 2000; 284: 843-849. Progesterone by vaginal suppository to reduce
4. Slattery MM. Preterm delivery. Lancet 2002; 360: the incidence of spontaneous preterm birth in
1489-1497. women at increased risk: a randomized placebo
5. Escobar GJ et al.Unstudied infants: Outcomes of –controled double- blind study. Am J Obstet
moderately premature infants in the NICU. Arch Gynecol 2003; 188(2): 419-424.
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: 238-244. 24. Da Fonseca E. Et al, Progesterone and the risk
6. Goldember RL et al. Prevention of premature of Preterm Birth among Women with a Short
birth. N Engl J Med 1998; 339: 313-320. Cervix. N Engl J Med 2007; 357(5): 462-469.
7. Gilbert WM et al. The cost of prematurity: 25. Meis PJ, Prevention of Recurrent Preterm Delivery
1UANTIlCATIONBYGESTATIONALAGEANDBIRTHWEIGHT by 17 Alpha- Hidroxyprogesterone Caproate, N
Obstet Gynecol 2003; 102: 488-492. Engl J Med 2003; 348(24): 2379-2385.
8. Petrou S.The economic consequences of preterm 26. ACOG Committee Opinion. Use Of Progesterone
birth during the first 10 years of life. Br J Obstet to reduce Preterm Birth, Obstet Gynecol 2003.
Gynaecol 2005; 112 supl 1: 10-15. 27. Dwight JR , A Trial of 17 Alpha- Hydroxyprogesterone
9. Ananth CV et al. Trends in preterm birth and Caproate to prevent Prematurity en Twins, N
perinatal mortality among singletons:united States Eng J Med 2007; 357(5): 454-461.
1989 through 2000.Obstet Gynecol 2005; 105: 28. Mackenzie R. et al. Progesterone for the prevention
1084-1091. of preterm birth among women at increased
10. Tsatsaris V. et al, Atosiban for preterm labor ; risk: systematic review and meta-analysis of
Drugs 2004; 64(4): 375-382. randomized controlled trials. Am J Obstet Ginecol
11. Papatsonis D.et al. Oxytocin receptor antagonists 2006; 194(5): 1234-1242.
for inhibiting preterm labor. Cochrane Database 29. Da Fonseca et al. Prematurity prevention: the
Syst Rev 2005; 20(3): CD004452. role of progesterone. Curr Opin Obstet Gynecol
12. Valenzuela et al. Placental passage of the Oxytocin 2009: 21(2); 142-147.
antagonist atosiban; AJOG 1995. 30. Dodd JM et al. Progesterone for prevention of
13. King JF. Calcium channel blockers for inhibiting preterm birth: a systematic rewiew. Obstet Gynecol
preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2008; 112(1): 127- 134.
2003; (1). 31. Rode L et al. Systematic rewiew of progesterone
14. King J. Ciclo-oxygenase (COX) inhibitors for for the prevention of preterm birth in singleton
treating preterm labour. Cochrane Database Syst pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;
Rev 2005; 18(2). 88(11): 1180-1189.
15. Anotayanonth S; Betamimetics for inbiting preterm 32. Constantine MM et al. Effects of antenatal
labour, Cochrane Database Syst Rev 2004; 18:(4). exposure to magnesium sulfate on neuroprotection
16. Dodd JM; Oral betamimetics for maintenance and mortality in preterm infants. Obstetrics &
therapy after threatened preterm labour, Cochrane Gynecology 2009; 114: 354-364.
Database Syst Rev 2006; 25(1). 33. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium
sulfate for the prevention of cerebral palsy in 35. ACOG. Magnesium sulfate befote anticipated
preterm infants less than 34 weeks´gestation:a preterm Barth for neuroprotection. Committee
systematic rewiew and metanálisis. AJOG 2009; opinión. Obstet & Gynecol 2010; 115 (3): 669-671.
595-609. 36. Tumbaga P. Philip A. Perinatal Group B Streptococcal
34. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Infections and the New Guidelines: An Update.
Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk NeoReviews 2006; (7); e524-e530.
of preterm birth for neuroprotection of the fetus 37. Lindahl G, Stålhammar-Carlemalm M, Areschoug
(Review). The Cochrane Library 2009, Issue 3. T. Clin Microbiol Rev. 2005; 18(1): 102-127.
65
Disfunción cervical
Dres. Rodrigo Terra, Susana Aguilera P, Eduardo Sepúlveda S, Alfredo Germain A.

rterrav@gmail.com
El parto pretérmino es la principal causa de La insuficiencia cervical ha sido definida

mortalidad y morbilidad perinatal. La tasa de como la incapacidad del cuello uterino para
nacimientos prematuros no ha disminuido los retener el embarazo en ausencia de contrac-
últimos 50 años y en Chile se ha mantenido ciones uterinas. Históricamente la funcionali-
entre el 5 y 6%(1). dad del cuello ha primado bajo este concepto,
En las últimas décadas ha habido un progreso teniendo un cuello completamente funcional
importante en la reducción de las muertes aso- (“competente”) o disfuncional (“incompeten-
ciadas con el parto prematuro principalmente te”). La diferencia entre estas definiciones se
por los avances existentes en cuidado neonatal, ha basado en la historia clínica de pérdidas
pero poco se ha avanzado en la reducción de fetales ocurridas después del primer trimestre
la tasa de éste. Las razones para esto no está en forma espontánea, asociadas a dilatación
clara, pero la evidencia acumulada señala que cervical no dolorosa y sin contracciones.
la mayoría de las estrategias que apuntan a la Con el análisis que se ha realizado con la
reducción del parto pretérmino en la población ultrasonografía cervical, en la actualidad, se
general no son efectivas. sugiere que la insuficiencia cervical puede
La etiología del parto prematuro es multifactorial corresponder a una variable continua con un
y de hecho, no se conoce una causa particular rango de diferentes grados de competencia y
que lo provoque. Hay componentes anatómicos que se puede expresar de manera distinta en
y funcionales relacionados junto con numerosos los embarazos(3,4).
factores iniciadores del proceso. Esto puede Las pacientes con insuficiencia cervical se
ser una de las razones que puedan explicar la podrían dividir en tres categorías: primero, se
mantención de las tasas, asociado a métodos de encuentra el grupo de mujeres que presentan la
screening insuficientes para identificar grupos de historia clásica del cuadro clínico, es decir, dos
riesgo y métodos de prevención poco efectivos. o más pérdidas fetales de segundo trimestre
Sin embargo, se han identificado algunos sin evidencia de contracciones uterinas que
factores de riesgo para parto prematuro, los las precedieran; la segunda categoría corres-
cuales pueden ser distribuidos en varios grupos pondería a pacientes en las cuales la evalua-
que incluyen antecedentes demográficos (edad ción ultrasonográfica del cuello ha detectado
materna, paridad, raza, consumo de tabaco, modificaciones en él, es decir, acortamiento
índice de masa corporal), historia de embarazos cervical. En el tercer grupo se incluyen pacien-
previos, embarazo actual asociados a marcadores tes con evidencia clínica de modificaciones
como dinámica uterina, longitud cervical, signos cervicales(dilatación y borramiento) pero sin
de infección cervico-vaginal o intraamniótica. historia de contracciones uterinas dolorosas(5).
Dentro de estos factores de riesgo, en la La real incidencia de la incompetencia
actualidad, está bien establecido que el riesgo cervical es difícil de evaluar debido a criterios
de parto prematuro espontáneo aumenta con la diagnósticos poco consistentes. Se ha estimado
disminución de la longitud cervical(2). En relación la relación entre cerclajes realizados y partos,
a este concepto se ha mencionado a la incompe- en un rango que va desde 1/200 a 1/2.000(6). Por
tencia cervical, actualmente llamada insuficiencia lo mismo existe una gran variabilidad en rela-
cervical como uno de los componentes de esta ción al manejo de pacientes con “insuficiencia
patología. cervical” con resultados igualmente diversos.
Patofisiología migración de macrófagos antes descrita.

La patofisiología de la insuficiencia cervical Como se ha comentado anteriormente, el
no es claramente conocida ni entendida. Se sabe cuello uterino es una estructura fibrosa com-
que el cuello uterino es una estructura anatómica puesta por colágeno, elastina, proteoglicanos,
dinámica y firme compuesta principalmente por glicoproteínas y músculo liso que en conjunto
colágeno, elastina, proteoglicanos y glicopro- participan en sus propiedades biomecánicas.
teínas(7). Además está compuesto hasta en un Se ha relacionado cambios estructurales y/o de
10% de músculo liso. Sirve durante la mayor cantidad de estos componentes con la generación
parte de la gestación como una barrera entre el de modificaciones cervicales. Se ha sugerido
feto y su ambiente intrauterino y la vagina. Se que la elastina, proteína que se encuentra en el
sabe además que la degradación del colágeno estroma cervical y que participa en la elasticidad
y el aumento de proteoglicanos está asociado y recuperabilidad de estos tejidos está disminuida
con el reblandecimiento y mayor flexibilidad en pacientes con insuficiencia cervical(10). También
del cuello cerca del parto, lo suficiente como se ha relacionado una incidencia aumentada de
para que comience a borrarse y dilatarse. Sin insuficiencia cervical en pacientes que presentan
embargo, no está claro por qué este proceso se mutaciones genéticas en la fibrilina, glicoproteína
puede producir antes del término, como en los esencial en la formación de fibras elásticas del
casos de insuficiencia cervical. Es probable que tejido conectivo(10). En relación al colágeno que
la etiología de esta condición sea muy variada es la proteína más abundante del cuello (80%
pudiendo incluir anomalías cervicales congénitas, colágeno tipo I, 20% colágeno tipo II), existe
trauma cervical, infección, inflamación, factores todavía controversia en que el proceso de remo-
genéticos. delación del cérvix se deba a degradación del
La llamada “quiescencia uterina” que corres- colágeno o a cambios estructurales en éste. A
pondería al estado de reposo del útero se logra pesar de esto, se destaca su importancia ya que
por niveles elevados de progesterona, que en se ha visto que el parto prematuro también está
los humanos se mantienen así durante todo el aumentado en pacientes que tienen defectos en
embarazo(8). Sin embargo, no hay claridad, toda- su síntesis o ensamblaje(11).
vía en explicar el por qué este estado de reposo Se ha observado que polimorfismos en
uterino se adelante en el tiempo originando partos los genes del colágeno tipo IA1 y Factor de
prematuros. crecimiento transformante Beta (TGF-beta) se
Se sabe que en partos de término como de ha asociado con enfermedades en las cuales
pretérmino se asocian a una respuesta inflamatoria hay alteraciones en el tejido conectivo y en la
en su origen. Esta respuesta se manifiesta con matriz extracelular(4). Estas observaciones han
el aumento de interleukinas en el líquido amnió- planteado la idea de que genes que participan
tico (LA) y la migración de células inflamatorias en el metabolismo del tejido conectivo pueden
(neutrófilos y macrófagos) al útero y cérvix(9). estar relacionados con la insuficiencia cervical.
Estas células secretan quimioquinas y citoqui- El primer caso corresponde a un polimorfismo
nas que activan factores de transcripción como de un nucleótido (SNP con cambios de guanina
el NF-kappa B en el miometrio, epitelio cervical por timina) que afecta una región del colágeno
y células del amnios. Estos factores activados, tipo IA1. Esto se ha asociado con producción
aumentan la expresión de genes que promueven anormal de la cadena alfa 1 en dicha fibra, for-
la contractibilidad miometrial como el receptor de mándose homotrimeros en vez de heterotrimeros
prostaglandina F2 alfa, la proteína conexina 43, en su estructura. Los polimorfismos en el gen del
el receptor de ocitocina y la ciclooxigenasa-2. En TGF-beta (polimorfismo Arg25Pro) conducen a
el caso de embarazos de pretérmino la infección cambios en su cantidad y modifican la interacción
intraamniótica y la corioamnionitis se asocian entre las células y la matriz extracelular, ejemplo:
con la generación del estímulo que provocará se altera el transporte de proteínas en el retículo
esta respuesta inflamatoria. En los embarazos endoplasmico celular. Tratando de identificar la
de término tanto la tensión mecánica provocada presencia de estos polimorfismos en pacientes
por el feto en crecimiento y señales hormonales con insuficiencia cervical Warren(12) realizó un
enviadas por él mismo estarían relacionadas con estudio caso-control incluyendo a 121 mujeres
la liberación de quimioquinas que promoverían la con esta condición y 165 controles. Observó que
Terra R, et al. Disfunción cervical 67
las pacientes con insuficiencia cervical presenta- logrado una observación más detallada del cuello
ban con mayor frecuencia el polimorfismo de la uterino durante el embarazo. Se ha observado
cadena de colágeno y del TGF-beta. Además se que corresponde a una estructura más bien
observó que casos con antecedentes e historia dinámica que, en general, permanece cerrada
familiar de insuficiencia presentaban frecuencias ante la presencia de contracciones uterinas y
mayores para el polimorfismo del gen del colágeno. otros estímulos al menos, hasta el término del
Por lo tanto, debido a las múltiples causas o embarazo.
condiciones que pueden originar la insuficiencia La evaluación ultrasonográfica del cuello uterino
cervical (infección intrauterina, cirugía cervical ha llegado a ser un método confiable y objetivo
como conización, suspensión de la acción de la para evaluar su longitud, que se aproximaría al
progesterona, desorden estructural de los com- borramiento cervical. Ampliamente observada
ponentes del cuello uterino, desorden congénito, es la relación entre parto prematuro y longitud
etc.) las cuales a su vez se ven afectadas por cervical, mientras más corto es el cuello en el
factores genéticos o medioambientales algunos segundo trimestre, mayor es el riesgo de parto
autores como Romero(13) han llevado a plantear la prematuro(2). También se han observado algunos
idea que la insuficiencia cervical es un síndrome. signos ecográficos de borramiento cervical como
Basado en las observaciones tanto seriadas es el funneling o embudo que correspondería a
como individuales del cuello a través de la ultra- la separación de los bordes y paredes laterales
sonografía en el cual se observa una estructura del segmento superior del canal cervical pro-
dinámica que a veces se puede abrir y cerrar, duciendo un espacio en forma de cuña. Se ha
no necesariamente en relación a contracciones descrito además la visualización ecográfica del
uterinas, Iams(14) propuso el modelo de la compe- borramiento cervical como una progresión desde
tencia cervical como un continuo que presenta una la letras T,Y,V hasta U expresando la relación del
variabilidad biológica natural, es decir la longitud segmento uterino inferior y el canal endocervi-
y la “compliance” cervical varía de mujer a mujer cal(16). No obstante, como ya se ha mencionado, la
y estas características corresponden a sólo una medición de la longitud cervical es la evaluación
parte del cuadro multifactorial que influiría en el más confiable y la más estudiada en relación a
momento del parto. la probabilidad de parto prematuro. Sin embargo,
la mayoría de los estudios publicados presentan
Diagnóstico resultados heterogéneos.
El diagnóstico de insuficiencia cervical, clá- Se ha evaluado la longitud cervical en po-
sicamente se ha limitado a la historia de pérdida blación de alto riesgo (historia previa de parto
fetal de segundo trimestre o del tercer trimestre prematuro o rotura de membranas, cirugía
temprano en pacientes que no refieren contraccio- cervical) a través de varios estudios observa-
nes uterinas dolorosas. Otras pacientes presentan cionales, randomizados y no randomizados en-
prolapso del saco amniótico a través del cuello contrándose buenas sensibilidades en algunos
uterino. También el diagnóstico de insuficiencia de ellos: Guzmán y cols(17), por ejemplo, evaluó
cervical es precedido por una historia de trauma una cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo
cervical como por ejemplo conización para biopsia entre las 15 y 24 semanas comparando en forma
o laceraciones durante el trabajo de parto. longitudinal, varios parámetros cervicales para
Sin embargo, no existe una evaluación es- predecir parto prematuro espontáneo encon-
tadística adecuada de estos signos o síntomas, trando sensibilidades de 94%, 91%, 83% y 76%
los cuales han sido ampliamente aceptados. Por para parto espontáneo en gestaciones <28, <30,
otro lado, tampoco existe un test diagnóstico <32, <34 semanas respectivamente; con valores
objetivo. Se han propuesto varios métodos predictivos negativos mayores del 96%. En otra
para diagnosticar esta condición en estado publicación del mismo autor se mostraron tasas
no grávido. Por ejemplo el uso progresivo de de acortamiento cervical semanales, como una
dilatadores a través del orificio cervical interno forma de detectar pacientes con incompetencia
(Hegar o Pratt)(15) o la demostración de la ca- cervical en población de alto riesgo. Los cuellos
pacidad del cuello uterino para sostener una incompetentes tenían una tasa de acortamiento
sonda Foley con su balón insuflado. significativamente mayor (4.1 mm vs 0.3 mm
Con la aparición de la ultrasonografía se ha por semana) que cuellos no incompetentes(18).
En otra publicación, Odibo y cols mostró, en Ninguno de estos trabajos demostró un beneficio
una población de 69 pacientes con longitud cer- significativo en las pacientes tratadas con cer-
vical <25 mm, que la progresión del acortamiento claje. Por otro lado, Dor(27) estudió 50 embarazos
cervical a 10 mm o menos era un buen predictor gemelares en los cuales tampoco se encontró
de parto prematuro(19). beneficio con el uso del cerclaje.
También se ha evaluado el rol de la longitud El estudio más grande fue realizado por el
cervical en población general(20,21). En 1996, Royal College of Obstetrics and Gynecology(28)
Iams, et al. examinó alrededor de 2.900 gesta- y enroló 1.292 pacientes con embarazos únicos
ciones únicas a las 24 semanas y alrededor de en riesgo de parto prematuro. En el análisis de
2.500 de estas a las 28 semanas y se evaluó la toda la población estudiada, se observo que la
relación entre la longitud cervical y el riesgo de frecuencia de parto antes de las 33 semanas
parto prematuro espontáneo. El riesgo relativo de fue significativamente inferior en las pacientes
parto de pretérmino aumentó cuando la longitud tratadas con cerclaje (13%) que en los controles
cervical disminuía(22). (17%) (Riesgo relativo 0.75, 95% IC 0.57-0.98).
Hassan en 2001, en una cohorte retrospec- Se realizó un análisis de 6 subgrupos diferen-
tiva de 6.800 pacientes encontró, para parto tes: pacientes con embarazos únicos y con 1,
prematuro temprano, un punto de corte de 15 2 ó 3 pérdidas fetales de segundo trimestre o
mm de longitud cervical con un valor predictivo parto prematuro sin antecedente de biopsia o
positivo de 47.6%, un valor predictivo negativo traumatismo cervical; pacientes con embarazos
de 96.7%, una sensibilidad baja de 8.2% y una únicos y antecedentes de biopsia o traumatismo
especificidad de 99.7%(23). cervical y pacientes con embarazos gemelares.
En Chile también se ha estudiado el uso Solo en la cohorte de 107 pacientes con 3 o más
de la longitud cervical como predictor de parto pérdidas fetales o parto prematuro se evidenció
prematuro en la población general. Gomez, et una reducción significativa en la frecuencia de
al en el año 2000 evaluó pacientes que ingre- parto prematuro antes de las 33 semanas en
saban con dinámica uterina y tacto vaginal sin el grupo de pacientes con cerclaje (15%) vs el
modificaciones <3mm de dilatación. En aquellas grupo control (32%).
con longitud cervical >30 mm, un 5% presentaba Basado en estos resultados algunos grupos
parto prematuro antes de las 35 semanas. En el (5) recomiendan el uso de cerclaje profiláctico
grupo con cervix <20 mm, un 60% tenía el parto en aquellas pacientes con historia de 3 o más
antes de las 35 semanas. pérdidas fetales en el segundo trimestre, el que
debiera ser realizado entre las 13 y 16 semanas.
Tratamiento No hay evidencia en aquellos casos con 1 ó 2
Tradicionalmente el cerclaje cervical ha sido pérdidas de segundo trimestre o por alguna
el manejo recomendado en pacientes con historia otra causa de parto prematuro a excepción de
clásica de dos o más pérdidas fetales de segundo los resultados globales descritos en el párrafo
trimestre, historia de dilatación cervical sin dolor anterior. Tampoco hay información rigurosa para
o historia de trauma cervical(24). Sin embargo, apoyar la realización de un cerclaje profiláctico en
podemos dividir el manejo de acuerdo a tres pacientes con historia de un cerclaje exitoso en
situaciones clínicas diferentes. embarazo anterior. Creemos que esta decisión
debe ser tomada caso a caso.
Manejo basado en la historia clínica En relación a pacientes con antecedentes
Hasta la fecha hay 4 estudios clínicos rando- de biopsia cervical (ya sea conización o LEEP)
mizados en los cuales se ha evaluado la eficacia no hay evidencia científica que compare la
del cerclaje indicado en base a la historia clínica realización de cerclajes versus pacientes sin
de las pacientes quienes tendrían factores de procedimiento. Si existe evidencia que mues-
riesgo para insuficiencia cervical y que por lo tra que la conización en frío está asociada en
tanto correspondería a un cerclaje profiláctico. forma significativa con un riesgo aumentado de
Rush(25) estudio 194 pacientes con embarazos la mortalidad perinatal y de partos prematuros
únicos que presentaban riesgo elevado para entre 28 y 30 semanas(29). Además se ha visto
parto prematuro. Lazar(26) estudió 506 embarazos que el riesgo de prematuridad aumenta con el
únicos con riesgo moderado de parto prematuro. número de biopsias y persiste independiente
de la técnica usada para la conización (LEEP vs ninguna). No hubo diferencia significativa en

vs técnica en frío)(30). la sobrevida neonatal entra ambos grupos.
La interpretación de estos resultados es difícil.
Manejo basado en hallazgos ecográficos Existe una amplia variablidad en las pacientes
Existen 4 trabajos randomizados que estudian incluidas en los diferentes estudios. Tanto Berghella
la utilidad del cerclaje en pacientes asintomáticas como Rust incluyeron embarazos gemelares en
en las cuales se les encuentra cuello uterino los cuales la causa de prematuridad y los valores
corto durante la exploración ultrasonográfica en de corte de longitud cervical no necesariamente
el segundo trimestre. son los mismos que en embarazos únicos. La
Rust(31) randomizó 113 pacientes con cuello mayoría de los estudios utilizaron una longitud
corto (<25 mm ) entre las 16-24 semanas, para cervical menor o igual a 25 mm para incluir a las
recibir ya sea tratamiento con cerclaje(tipo Mc pacientes y solo To usó un valor de corte inferior
Donald) o manejo expectante. Se incluyeron (menor o igual a 15 mm).
embarazos únicos, gemelares dobles y triples. Además, Berguella(35) publicó un metanálisis
No hubo una diferencia significativa en el parto basado en los 4 trabajos anteriormente descritos.
pretérmino entre las pacientes que recibieron Al comparar la población total de los estudios
cerclaje (35%) versus las que estuvieron con no se observó una diferencia significativa en el
manejo expectante (36%). parto antes de las 35 semanas entre el grupo
Berghella(32) estudió a 61 pacientes con cuello cerclaje versus el grupo control. Pero en el aná-
corto (menor a 25 mm) a las cuales randomizó lisis de subgrupos si se evidenció una reducción
en un grupo con cerclaje (técnica Mc Donald) y significativa en el parto prematuro antes de las
otro sin cerclaje. Este estudio incluyó pacientes 35 semanas en el grupo cerclaje versus el gru-
con y sin factores de riesgo para parto prematuro. po control tanto en los embarazos únicos (RR
Dentro del primer grupo se incluyeron mujeres 0.74, 95% CI 0.57-0.96), como en los embarazos
con el antecedente de uno o más partos de únicos con parto prematuro anterior (RR 0.61,
pretérmino menor a las 35 semanas, dos o más 95% CI 0.40-0.92) y en embarazos únicos con
legrados, conización cervical. Tampoco hubo di- antecedente de pérdida fetal de II trimestre (RR
ferencia significativa en el parto prematuro entre 0.57, 95% CI 0.33-0.99). Son, en todo caso,
las pacientes con cerclaje y las que no lo tenían. resultados que deben ser confirmados en un
To(33), por otro lado estudió solo embarazos estudio randomizado adecuado para cada grupo
únicos. Se randomizaron 253 pacientes que en de estos pacientes.
la ecografía de rutina entre las 22 y 24 semanas Por otro lado, en los embarazos gemelares
se les encontró una longitud cervical inferior a 15 se observó un aumento en la incidencia de
mm; 127 pacientes fueron randomizadas en el parto prematuro en el grupo de pacientes con
grupo cerclaje (tipo Shidokar) y 126 en el grupo cerclaje versus el grupo control (RR 2.15,95%
de manejo expectante. El resultado primario CI 1.15-4.01).
estudiado fue la frecuencia de parto prematuro Un reciente estudio de Owen(36) tuvo como
antes de las 33 semanas cumplidas y no se ob- objetivo la evaluación del cerclaje para prevenir el
servó diferencia significativa entre ambos grupos parto prematuro en pacientes con antecedente de
(22% en el grupo cerclaje vs 26% en el grupo parto antes de las 34 semanas y con cuello corto
control). Tampoco hubo diferencias en morbilidad menor a 25 mm en el embarazo actual. El período
o mortalidad perinatal ni materna. de la randomización fue hasta las 22 semanas.
Por último Althuisius(34) en el estudio CIPRACT En total, se randomizaron 302 pacientes de las
reclutó sólo pacientes con alto riesgo de parto cuales en el 32% del grupo cerclaje y en el 42%
prematuro espontáneo por tener historia sugeren- del grupo control se produjo parto antes de las 35
te de incompetencia cervical. Se randomizaron semanas, diferencia que no fue significativa (OR
19 pacientes con longitud cervical de 25 mm o 0.67, 95% CI 0.42-1.07). A analizar los subgru-
menos en el grupo cerclaje (Mc Donald) y 16 pos, se evidenció beneficio significativo en el uso
pacientes en el grupo de reposo en cama. El del cerclaje en pacientes con longitud cervical
parto prematuro antes de las 34 semanas fue inferior a 15 mm (OR 0.23, 95% CI, 0.08-0.66),
significativamente más frecuente en el grupo de pero ningún beneficio en el grupo de pacientes
reposo en cama que en el grupo cerclaje (7/16 con longitud cervical entre 15-24 mm.
Todos estos trabajos evalúan la longitud cervical ingresaba la paciente. Tampoco se protocolizó el
en el segundo trimestre. Existen algunos traba- tipo de cirugía ya que se realizaron 15 cerclage
jos que estudian la presencia de acortamiento tipo Shidokar y 4 Mc-Donald. La sobrevida obte-
cervical en el primer trimestre del embarazo nida fue de 80% (15 de 19) en el grupo cerclaje y
(principalmente entre las 11 y 14 semanas) y 75% en el grupo control (12 de 16). Otro estudio
su capacidad de predicción de parto prematuro. publicado por Lipitz(42) incluyó 32 cerclajes tipo
Ansaklis(37) realizó un estudio prospectivo McDonald en pacientes que tenían dilatación
que involucró 1.113 pacientes de bajo riesgo a cervical mayor a 1.5 cm y 50% de borramiento.
las cuales se les midió la longitud cervical entre No hubo grupo control y la sobrevida reportada
las 11 y 14 semanas de gestación y se evaluó fue del 48% (15 de 31).
la predictibilidad de parto prematuro. No se Una publicación más reciente(43) estudio 46
encontró ningún valor de longitud cervical esta- pacientes con dilatación cervical y membranas
dísticamente significativo para predecir el parto protruyentes. A 29 de ellas se les realizó cercla-
antes de las 32 ni de las 35 semanas. En otra je de emergencia (técnica McDonald) y 17 se
publicación(38) se comparó la medición del cuello rehusaron a tal procedimiento y constituyeron
entre las 10-14 semanas y las 20-24 semanas el grupo control (reposo en cama). La tasa de
como predictor de parto prematuro antes de las parto prematuro menor a las 32 semanas fue de
35 semanas, concluyéndose que la medición 31% en el grupo cerclaje y de 94% en el grupo
en el segundo trimestre era mejor predictora de en reposo (RR 0.33, 95% CI 0.19-0.57) y la so-
parto de pretérmino. brevida neonatal fue 96% en el grupo tratamiento
Por otro lado, Berghella(39) evaluó en 183 y 57% en el grupo control.
pacientes asintomáticas pero con alto riesgo de
parto prematuro la presencia de cuello corto (< 25 Progesterona
mm) antes de las 14 semanas y si este hallazgo A partir de los trabajos publicados el año
era predictor de prematurez. Se encontró que este 2003(44,45) en relación al uso de progesterona en
valor de cérvix era poco frecuente encontrarlo en pacientes con antecedentes de parto prematuro,
éste grupo de pacientes (sólo en el 5%) y que renació el interés por este medicamento y su
aparentemente los cambios cervicales asocia- acción a nivel uterino. Tanto estos estudios como
dos con parto prematuro ocurren principalmente un metanálisis de la base de datos Cochrane(46)
después del primer trimestre. concluyeron que el uso de progesterona está
En una publicación reciente(40), en la cual se relacionado con una disminución en el riesgo
midió la longitud cervical en 1.508 pacientes entre de parto prematuro antes de las 37 semanas en
las 11-14 semanas se observó que el cérvix era pacientes consideradas con un riesgo elevado
más corto en aquellos embarazos que finalizaron para ello. Esto es apoyado por una revisión re-
en forma espontánea antes de las 34 semanas ciente que incluye 4 estudios en los cuales se
que en los que terminaron después. evaluó el uso de progesterona en pacientes con
antecedentes de parto prematuro y se concluyó
Cerclaje de emergencia que las pacientes a las cuales se les adminis-
Actualmente no existen estudios adecuados traba progesterona en forma profiláctica tenían
que validen la utilización del cerclaje de emergencia menor riesgo de parto prematuro antes de las
en una paciente con hallazgo de dilatación y/o 34 semanas(47).
borramiento cervical, asociado o no a protrusión También se ha evaluado el uso de progesterona
de membranas a través del canal cervical. Existen en pacientes asintomáticas con cuello corto. Fon-
sesgos de selección de pacientes, criterios de seca(48) comparó pacientes con cuello corto menor
selección no consistentes, inadecuado número o igual a 15 mm en un grupo al cual administró
de pacientes en las cohortes estudiadas, etc. progesterona vaginal 200 mg por noche desde
Novy(41) comparó 19 pacientes con cerclaje de las 24 hasta las 34 semanas, versus un grupo
emergencia versus 16 pacientes manejadas con control. La reducción global de parto prematuro
reposo en cama, todas con membranas integras, en mujeres con cervix corto fue de 44%. Hubo
con dilatación cervical hasta 5 cm y borramiento menor frecuencia de parto prematuro antes de
cervical mayor a 60%. No hubo randomización las 34 semanas en el grupo con progesterona
ya que los médicos tratantes elegían a cual grupo versus en el grupo control (19.2% vs 34.4% RR
0.56, 95% CI 0.56-0.86). Sin embargo, no hubo dad permanece en duda y se requieren estudios
una diferencia significativa en la reducción de la adecuados para comprobarlo.
morbilidad neonatal. La utilidad del cerclaje en embarazos geme-
Un segundo estudio publicado por De Fran- lares no está comprobada. Por el contrario su
co(49) corresponde a un análisis de un subgrupo uso se ha asociado con un aumento en la tasa
de 46 pacientes con cuello menor a 28 mm en de parto prematuro.
las cuales se vio una reducción significativa en No hay estudios adecuados que evalúen el
la frecuencia de parto prematuro versus el grupo uso del cerclaje de emergencia, sin embargo, en
placebo. la mayoría de los trabajos publicados se muestra
Nuevos estudios se requieren por lo tanto un mayor beneficio en el grupo de pacientes con
para pacientes asintomáticas con cuello corto cerclaje vs el grupo en reposo.
mayor a 15 mm aunque alguna idea nos puede La progesterona profiláctica utilizada en
entregar el estudio anterior. También se requiere pacientes con antecedentes parto prematuro si
más información en pacientes con cuello muy ha mostrado efectividad en disminuir el riesgo de
corto (menor a 11 mm) ya que se desprende del parto antes de las 34 y 37 semanas.
estudio de Fonseca que la reducción de parto La progesterona utilizada en pacientes con
prematuro en estas pacientes no es tan impor- cuello corto (entre 10-20 mm) reduce en forma
tante como en el grupo total. global, los partos prematuros hasta en un 44-45%.
Por otra parte, en este estudio se incluyó No se ha visto utilidad de la progesterona en
además un pequeño grupo de embarazo geme- pacientes con embarazos gemelares.
lares en los cuales no se observó una diferencia
significativa en la frecuencia de parto prematuro Bibliografía
entre el grupo con tratamiento vs el grupo placebo 1. Guía Prevención de Parto Prematuro 2010. Fuente
lo cual coincide con otro estudio publicado por MINSAL.
Rouse(50) que utilizó 17-OH progesterona y no 2. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ et al : The length
encontró diferencias para partos antes de las of the cervix and the risk of spontaneous preterm
delivery. N Engl J Med 1996; 334: 567-572.
35 semanas.
3. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Recientemente, Romero(51) publicó un estudio Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. 2003;
multicéntrico randomizado y controlado que enroló 48.
pacientes asintomáticas con cuello corto entre 4. Warren J, Silver R. Genetics of the Cervix in
10 y 20 mm y a las cuales randomizó para recibir relation to preterm birth. Semin Perinatol 2009;
gel de progesterona vaginal. La administración de 33: 308-311.
progesterona en gel se asoció con una reducción 5. Harger JH. Cerclage and cervical insuficiency: an
del 45% en la tasa de parto prematuro antes de evidence-based analysis.Obstet Gynecol 2002;
las 33 semanas (8.9% progesterona vs 16.1% 100: 1313-1327.
placebo, RR 0.55, IC 95% 0.33-0.92, p=0.02). 6. American College of Obstetricians and Gynecologists
Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2003; 102: 1091-
También se asoció en forma significativa con una
1099.
reducción en la tasa de parto prematuro antes 7. Shennan A, Jones B. The cervix and prematurity:
de las 28 y 35 semanas, síndrome de distress aetiology, prediction and prevention. Seminars in
respiratorio, cualquier evento. Fetal and neonatal medicine 2004; 9: 471-479.
8. Mendelson Carole. Minireview: Fetal-maternal
En resumen podemos plantear Hormonal signaling in pregnancy and labor . Mol
El rol del cerclaje profiláctico en pacientes Endocrinol 2009; 23: 947-954.
con alto riesgo de parto prematuro no está claro. 9. Thomson AJ, Telfer JF, Young A, Campbell S,
Sólo un estudio ha mostrado cierto beneficio del Stewart CJ, Cameron IT, Greer IA, Norman JE.
cerclaje sólo en el subgrupo de pacientes con Leukocytes infiltrate the myometrium during
human parturition: futher evidence that labour is
historia de 3 o más pérdidas fetales.
an inflammatory process. Human Reprod 1999;
El cerclaje cervical utilizado en pacientes con 14: 229-236.
embarazos únicos y cuello corto (<15 mm) sin 10. Timmons B, Akins M, Mahendroo M. Cervical
factores de riesgo no ha mostrado utilidad en remodeling during pregnancy and parturition.
reducir la tasa de parto prematuro. En pacientes Trends in Endocrinology and Metabolism 2010;
con cuello cortos y factores de riesgo su efectivi- 21: 353-361.
11. Anum EA, Hill LD, Pandya A, Strauss JF. Connective 25. Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L,
tissue and related disorders and preterm birth : Chalmers I, Grant A. A randomized controlled
Clues to genes contributing to prematurity. Placenta trial of cervical cerclage in women at high risk of
2009; 30: 207-215. spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol
12. Warren JE, Silver RM, Dalton J. Collagen IA1and 1984; 91: 724-730.
transforming growth factor-B polymorphisms in 26. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R,
women with cervical insufficiency. Obstet Gynecol Pontinnier G, Papiernik E. Multicentred controlled
2007; 110; 619-624. trial of cervical cerclage in women at moderate risk
13. Romero R, Espinoza J, Erez O, Hassan S. The of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;
role of cervical cerclaje in obstetric practice: Can 91: 731-735.
the patient who could benefit from this procedure 27. Dor J, Shalev J, Mashiach G, Blankstein J, Serr
be identified ? Am J Obstet Gynecol 2006; 194: DM. Elective cervical suture of twin pregnancies
1-9. diagnosed ultrasonically in the first trimester
14. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest
C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: 1982; 13: 55-60.
a study of ultrasonographic cervical length and 28. Medical Research Council/Royal College of
obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; Obstetricians and Gynecologists Working Party
172: 1097-1103. on Cervical Cerclage. Final report of the Medical
15. Kiwi R, Neuman MR, Merkatz IR, Selim MA, Research Council/Royal College of Obstetricians
Lysikiewicz A. Determination of the elastic properties and Gynecologists multicentre randomized trial
of the cervix. Obstet Gynecol 1988; 71: 568-574. of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;
16. Zilianti M, Azuga A,Calderón F, Pages G, Mendoza 100: 516-23.
G. Monitoring the effacement of the uterine cérvix 29. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M,
by transperineal sonography. J Ultrasound Med Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes
1995; 14: 719-724. after conservative treatment for intraepithelial or
17. Guzman ER, Walters C et al. A comparison of early invasive cervical lesions: systematic review
sonographic cervical parameters in predicting and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 489-498.
spontaneous preterm birth in high-risk singleton 30. Ortoft G, Henriksen T, Hansen E, Petersen L. After
gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: conisation of the cervix, the perinatal mortality as a
204-210. result of preterm delivery increases in subsequent
18. Guzman ER et al . Longitudinal assesment of pregnancy. BJOG 2010; 117: 258-267.
endocervical canal length between 15 and 24 31 Rust OA, Atlas RO, Reed J, van Gaalen J,
week`s gestation in women at risk for pregnancy Balducci J. Revisiting the short cervix detected by
loss or preterm birth: transfundal pressure, coughing, transvaginal ultrasound in the second trimester:
and standing in predicting cervical incompetence. why cerclage therapy may not help. Am J Obstet
Obstet Gynecol 1998; 92: 31-37. Gynecol 2001; 185: 1106- 1112.
19. Odibo AO, Berghella V, et al. Does transvaginal 32. Berguella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for
ultrasound of the cerviz predict preterm premature prevention of preterm birth in women with a short
rupture of membranes in a high-risk population? cervix found on transvaginal ultrasound examination:
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 223-227. a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;
20. Rozenberg P, Gillet A, et al. Transvaginal sonographic 191: 1311-1317.
examination of the cervix in asymptomatic pregnant 33. To MS, Alfirevic Z,Heath VCF, Cacho AM,
women: review of the literature. Ultrasound Obstet Williamson PR, Nicolaides KH. Cervical cerclage
Gynecol 2002; 19: 302-311. for prevention of preterm delivery in women with
21. Welsh A, Nicolaides K. Cervical screening for short cervix: randomized controlled trial. Lancet
preterm delivery. Current opinion in Obstetrics 2004; 363: 1849-1853.
and Gynecology 34. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam
22. Iams JD et al. The length of the cervix and the risk DJ, van Geijn HP. Finals results of the Cervical
of spontaneous premature delivery. N Engl J Med Incompetence Prevention Randomized Cerclage
1996; 334: 567-572. Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed
23. Hassan SS, Romero R, et al. Patients with an rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol
ultrasonographic cervical length= 15 mm have 2001; 185: 1106-1112.
nearly a 50% risk of early spontaneous preterm 35. Berguella V, Obido AO, To MS, Rust OA, Althuisius
delivery. Am J Obstet Gynecol 1998; 12 : 318-322. SM. Cerclaje for short cervix on ultrasonography:
24. Williams M, Iams JD. Cervical Lenght measurement meta-analysis of trials using individual patient-level
and cervical cerclage to prevent preterm birth. Clin data.
Obstet Gynecol 2004; 47: 775-783. 36. Owen J, Hankins G, Iams J, Berguella V, Sheffield
J, et al. Multicenter randomized trial of cerclage 44. Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M.
for preterm birth prevention in high-risk women Prophilactic administration of progesterone by
with shortened midtrimester cervical length. Am vaginal suppository to reduce the incidence of
J Obstet Gynecol 2009; 201: 375 e1-8 spontaneous preterm birth in women at increased
37. Antsaklis P, Daskalakis J, Pilalis A, Papantoniou N, risk: a randomized placebo-controlled double-blind
Mesogitis S, Antsaklis A. The role of cervical length study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(2): 419-
measurement at 11-14 weeks for the prediction 424.
of preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 45. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP,
2011; 24(3): 465-470. Sibai B, Moawad AH et al. Prevention of recurrent
38. Ozdemir I, Demirci F, Yucel O, Erkorkmaz U. preterm delivery by 17 alpha-hydroxiprogesterone
Ultrasonographic cervical lenght measurement caproate. N Engl J Med 2003; 348(24): 2379-2385.
at 10-24 and 20-24 weeks gestation and the risk 46. Flenady D, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal
of preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod administration of progesterone for preventing
Biol 2007; 130(2): 176-179. preterm birth (Review). Cochrane database 2007
39. Berghella V, Talucci M, Desai A. Does transvaginal 47. Dodd J, Flenady V, Cincotta R, Crowther C.
sonographic measurement of cervical length before Progesterone for the prevention of preterm birth.
14 weeks predict preterm delivery in high-risk Obstet Gynecol 2008; 112: 127-134.
pregnancies? Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 48. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone
21(2): 140-144. and the risk of preterm birth among women with a
40. Greco E,lange A, Ushakov,Rodriguez J, Nicolaides short cervix. N Engl J Med 2007; 357: 462-469.
KH. Prediction of spontaneous preterm delivery 49. De Franco EA, O´Brien JM, Adair CD et al. Vaginal
from endocervical length at 11-13 weeks. Prenat progesterone is associated with a decrease in
Diagn 2011; 31: 84-89. risk for early preterm birth and improved neonatal
41. Novy J, Gupta A, Wothe DD, Gupta S, Kennedy outcome in women with a short cervix: a secondary
KA, Gravett MG. Cervical cerclage in the second analysis from a randomized , double-blind, placebo-
trimester of pregnancy: A historical cohort study. controlled trial . Ultrasound Obstet Gynecol 2007;
Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1447-1456. 30: 697-705.
42. Lipitz S, Libshitz A, Oelsner G, Kokia E, Goldenberg 50 Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM et al. A
M, Mashiack S, et al. Outcome of second-trimester trial of 17 alpha-hydroxiprogesterone caproate to
emergency cervical cerclage in patients with no prevent prematurity in twins. N Engl J Med 2007;
history of cervical incompetence. Am J Peritanol 357: 454-61.
1996; 13: 419-422. 51 Hassan S, Romero R et al. Vaginal progesterone
43. Daskalabis G, Papatoniou N, Mesogitis S, Antsaklis reduces the rate of preterm birth in women with a
A. Management of cervical insufficiency and sonographic short cervix: a multicenter, randomixed,
bulging fetal membranes. Obstet Gynecol 2006; double-blind, controlled trial. Ultrasound Obstet
107: 221-226. Gynecol 2011. Publicado online.
Crecimiento intrauterino retardado
Dres. Eduardo Sepúlveda S(1,2), Fátima Crispi(5), Gustavo Rencoret P(1,3), Andrés Pons G(1,2),
Susana Aguilera P(1,4), Eduard Gratacós(5)
1) Centro Especializado de vigilancia materno fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal,
2) Hospital Sótero del Río, Santiago de Chile.
3) Hospital San Borja Arriarán, Santiago de Chile.
4) Centro de Referencia Perinatal Santiago Oriente ( CERPO ), Santiago de Chile.
5)Hospital Clinic, Barcelona España.
eduardosepulveda@clc.cl
El crecimiento fetal anormal durante la gesta- pequeño para la edad gestacional (PEG), res-
ción ha sido asociado a mayor morbimortalidad tricción de crecimiento fetal (RCF), crecimiento
perinatal causada como consecuencia directa de intrauterino retardado (CIR). Algunas clasifi-
los cambios fisiopatológicos que determinan esta caciones incluyen dos de estos términos a fin
condición así como la prematuridad asociada a de diferenciar sub grupos de diferente riesgo y
su manejo. manejo. Existe consenso en incluir como grupo
Un adecuado diagnóstico y vigilancia ante- estudio a todos aquellos fetos cuyo percentil de
natal son fundamentales para disminuir su im- crecimiento sea menor a 10 subclasificándolos
pacto perinatal a mediano y largo plazo, siendo en diferentes categorías según su fisiopatología
frecuente preocupación de quienes trabajan en y severidad.
cuidados obstétricos. El crecimiento fetal normal
está regulado por factores maternos, fetales y Clasificación
placentarios. Será el normal comportamiento de Un 5 a 10% de los embarazos cursarán con
estos tres factores lo que permitirá al feto obtener un percentil bajo 10, fisiopatológicamente se
un crecimiento en talla y peso genéticamente debe diferenciar a los fetos constitucionalmente
predeterminado. pequeños de aquellos cuyo potencial genético
Existe evidencia que asocia la restricción de de crecimiento se ha visto limitado. El primer
crecimiento intrauterino con importantes altera- grupo denominados fetos pequeños para edad
ciones en la vida adulta tanto metabólica como gestacional (PEG) o pequeños sanos, repre-
cardiovascular (Baker, et al.). Incluso ya en la sentan el 50-70% de quienes cursan bajo peso.
infancia ha sido posible observar alteraciones en Del grupo patológico se debe diferenciar entre
el desarrollo neurológico y cardiovascular (Crispi). el debido a insuficiencia placentaria (20-30%)
Históricamente el manejo de esta condición y los secundarios a daño fetal o placentario in-
se ha centrado en evitar resultados perinatales trínseco como genopatías o infecciones. Es de
adversos como muerte fetal in utero. En la medida vital importancia establecer la mejor aproxima-
que tengamos conocimiento y conciencia de cómo ción diagnóstica, a fin de evitar la ocurrencia de
es posible interferir en resultados no neonatales acciones médicas innecesarias y concentrar los
estaremos en presencia de un cambio de con- recursos de seguimientos en aquellos embarazos
cepto y manejo de la restricción de crecimiento. donde sea posible limitar el impacto perinatal en
el mediano y largo plazo. Esto principalmente
Definición ocurre con el grupo cuya fisiopatología se basa
No existe acuerdo unánime en la literatura en insuficiencia placentaria. Como frecuentemente
respecto de la terminología a utilizar para aque- ocurre en medicina la clasificación diagnóstica
llos fetos cuyo crecimiento sea considerado sub no siempre es fácil debido a superposiciones de
óptimo, Han sido establecidos términos como cuadros clínicos.
restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), Según la edad gestacional de presentación
se denominaran precoces a aquellos cuadros restricción de crecimiento. Se ha propuesto usar

evidenciados antes de las 34 semanas y tardíos la razón cerebro placentario que ha demostrado
cuando ocurren después de esa edad gestacional. ser superior a la umbilical para detectar resultado
La fisiopatología, monitorización, finalización de perinatal adversos, aun así no es el parámetro
la gestación y pronóstico del RCIU precoces y ideal. En estos casos la monitorización y finaliza-
tardíos son radicalmente diferente. Los casos ción del embarazo no suele ser un gran problema
de inicio precoces tienden a ser más severos y ya que son leves y raras veces hay muerte o
asociados a preeclampsia, su morbilidad y mor- complicaciones graves.
talidad perinatal es alta, dada por prematuridad La RCIU precoz es un diagnóstico fácil pero
asociada. Tienen dos principales causas, una un reto para su monitorización, en cambio la
que agrupa infección, anomalías cromosómicas RCIU tardío es un reto en el diagnóstico.
y otros factores patológicos intrínsecos del feto. Esta clasificación toma cada día mayor interés
La otra gran causa es la secundaria insuficiencia al entender que tienen prioridades diferentes en
placentaria. En estos casos el grado de altera- su manejo, mientras su enfoque precoz está en
ción placentaria suele ser importante y por lo la relación a la prematuridad severa versus mor-
tanto el Doppler umbilical presenta muy buena talidad perinatal, los segundos por su condición
sensibilidad para detectarlos siendo útil para su cerca del término tienen su enfoque de manejo
diagnóstico y manejo. Como son casos graves, es evitar la morbilidad neurológica o metabólica
que nacen prematuros, con mal pronóstico, el a mediano y largo plazo asociada a la hipoxia
reto es la monitorización y decisión de cuando versus la morbilidad de la prematurez cercana al
finalizar la gestación. término de causa iatrogénica; así como un incre-
Los tardíos de más de 34 semanas y en mento en la probabilidad de un parto cesárea. A
especial los de término tienen habitualmente diferencia del grupo precoz, el tardío tiene una
su origen en una insuficiencia placentaria leve mala tolerancia a la hipoxia por sutil que esta sea.
y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene En los primeros el eje central de manejo si-
una sensibilidad muy baja (<30%) para detectar gue siendo la arteria umbilical mientras que en
aquellos que irán peor, debido a que en este los segundos probablemente el eje central se
grupo no suele estar alterada. concentre en la arteria cerebral media.
En este subgrupo el reto es el diagnóstico, Otro factor a considerar es entre aquellos que
ya que el Doppler de la arteria umbilical no es crecen en percentiles 3 a 10 de quienes lo hacen
suficiente y a menudo se clasifican como PEGs bajo el percentil 3, considerando que los fetos
casos que después dan problemas en el parto de este grupo tienen mayor morbilidad asociada
y postparto, que en realidad son verdaderas independiente de su fisiopatología basal.
Sepúlveda E. et al. Crecimiento intrauterino retardado 77
Fisiopatología central y periférico, upregulation del eje adreno-

El desarrollo placentario normal se inicia con cortical y desmineralización ósea.
una efectiva invasión del trofoblasto logrando un La respuesta circulatoria fetal a la insuficiencia
territorio placentario de muy baja resistencia y placentaria tiene mecanismos pasivos y activos.
alta capacitancia al flujo sanguíneo permitiendo En los mecanismos activos es posible ob-
un buen intercambio materno fetal de oxígeno servar una vasodilatación de territorio cerebral
y nutrientes, y en consecuencia una alteración sumando a la redirección de flujo altamente
primaria o secundaria de este proceso determi- oxigenado hacia el ventrículo izquierdo a través
nara una insuficiente capacidad de transporte del ductus venoso.
de los mismos. Este déficit de trasporte activará La sangre ricamente oxigenada proveniente de
en el feto una serie de mecanismos de adapta- la vena umbilical derivada hacia el ductus venoso
ción no perfectamente entendidos que incluyen evita mezclarse con la pobremente oxigenada que
cambios metabólicos, endocrinos, hematológicos, retorna por ambas venas cavas. Esto se logra
cardiovasculares y en el comportamiento fetal. primero al evitar el paso hepático y segundo por
Todos estos mecanismos usualmente ya han un fenómeno hidráulico de flujo laminar de alta
sido iniciados al momento de hacerse evidente la velocidad adquirida en el ductus que evita su
restricción de crecimiento. Algunos de ellos serán mezcla durante su paso por la aurícula derecha.
visibles en la vida antenatal y pueden tener un Ambos cambios permiten dirigir vía ventrículo
importante rol en el diagnóstico y manejo como izquierdo sangre ricamente oxigenada a territo-
son los cambios cardiovasculares (Doppler) y rios coronario y cerebral. Este cambio explica el
en el comportamiento (PBF) mientras que otros incremento del ratio cerebro placentario.
pueden expresar sus consecuencias en el periodo Conforme ocurre un mayor deterioro fetal el
neonatal o tan lejos como en la vida adula. flujo de la arteria umbilical progresa desde la
Una reducción en la perfusión de glucosa normalidad al aumento de resistencia mediante
y aminoácidos iniciara una downregulation de la disminución progresiva del flujo en diástole,
insulina, factor 1 crecimiento insulino símil y dis- que puede progresar hasta el flujo diastólico cero
minución del metabolismo hepático de la glucosa. y finalmente al flujo diastólico reverso.
Esto llevara a glicógenolisis con disminución del Un aumento de la postcarga del ventrículo
tamaño hepático, aumento de gluconeogenesis derecho sumado a disfunción ventricular llevan
en base a aminoácidos con una disminución en a un significativo aumento de la precarga que
carga proteica fetal asociada a reducción en la tiene su expresión clínica en la alteración de
transferencia de ácidos grasos que finalmente flujos venosos precordiales como ductus venoso
terminara en una disminución del crecimiento y vena umbilical. La alteración en estos vasos
longitudinal fetal. pone el sello diagnóstico de disfunción cardiaca
La respuesta hematológica inicial consiste en fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal.
un incremento compensatorio de la serie roja. El Este deterioro también es progresivo iniciándose
eje endocrino se altera de manera acorde con como aumento en el índice resistencia del Ductus
el grado de hipoxemia incluyendo hipotiroidismo venoso seguida de ausencia de flujo anterogrado
en la onda A correspondiente a la contracción resultados adversos como muerte fetal in utero ,

atrial de la curva trifásica propia de este vaso. En DPPNI y parto prematuro. Persistencia de Notch
casos más severos esta onda se hace retrograda tiene muy mala capacidad de predicción salvo
o incluso reversa y finalmente puede transmitirse que se asocie a preeclampsia. Se han realiza-
a la vena umbilical con flujo pulsátil. do múltiples esfuerzos en utilizar la evaluación
Los cambios en el comportamiento físico Doppler de arterias uterinas en predicción de estas
fetal son clínicamente evaluables en etapas tar- condiciones. Los resultados han sido variables
días. Corresponden a la perdida generalmente dependiendo del parámetro a utilizar, riesgo basal
secuencial conforme avanza la hipoxemia y de la población estudiada, edad gestacional del
aparece la acidosis. estudio así como la severidad de la RCF que se
Perdida de la reactividad en el monitoreo fetal intenta predecir (precoz o tardía). La tendencia
es reconocida como la primera fase, seguida de actual es considerar.
abolición de movimientos respiratorios, luego Para población de bajo riesgo y toda RCF la
de movimientos corporales y finalmente el tono sensibilidad es considerada pobre, cercana al
fetal. De manera paralela y en forma crónica 15%, mientras que en población de alto riesgo
se observa una disminución en el volumen de y buscando sólo RCF de desarrollo precoz se
líquido amniótico. reportan sensibilidades alrededor de 75%, en
especial si se asocia a preeclampsia.
Predicción Especial interés existe en la predicción de
En la predicción de RCF se han utilizado dife- RCF y preeclampsia durante el primer trimestre
rentes estrategias como: 1) Historia o hallazgos permitiendo en el futuro establecer estrategias
en embarazo actual 2) Doppler de arterias uteri- de manejo preventivo de mejor efectividad en
nas en segundo trimestre 3) Doppler uterinas y comparación a las utilizables luego del cribado de
bioquímica de primer trimestre 4) Combinaciones segundo trimestre. El Doppler de arterias uterinas
de las anteriores. alterado ha sido asociado a desarrollo RCF con
Un aspecto importante es entender que la resultados variables, pero en general con menor
capacidad predictiva será distinta para RCF sensibilidad y especificidad en comparación con
precoces versus tardías. En las primeras se logra su utilización en segundo trimestre. Creciente
habitualmente mejor capacidad de predicción evidencia a permitido una notoria mejoría en la
con la ventaja de ser ese grupo el de mayor capacidad predictiva si se asocia a parámetros
trascendencia en morbimortalidad. bioquímicos utilizados en cribado de aneuploidias
Factores de riesgo por historia son antecedente como proteína A asociada a embarazo y fracción
de RCF en embarazo previos, historia perdida libre se sub-unidad beta HGC.
reproductiva en especial en tercer trimestre, Combinaciones de parámetros incluyendo
enfermedad crónica que causen potencial daño historia, presión arterial, marcadores bioquímicos
vascular como diabetes, HTA, LES u otras mesen- y Doppler llegan a sensibilidades del 90% para
quimopatías, trombofílias, consumo de tabaco y preecampsia asociada a RCF(6).
otras drogas, desarrollo de algunas infecciones
maternas en especial citomegalovirus, toxoplasma Diagnóstico
y rubeola, pobre ganancia de peso durante el El elemento fundamental del diagnóstico de
embarazo, hemoglobinopatías, embarazo múlti- RCF es la adecuada datación de edad gestacional
ple, aneuploidias, anomalías placentarias como de acuerdo a los protocolos locales buscando
placenta previa, circunvallata, hemangiomas. la máxima acuciosidad. Cuando se dispone de
Edad materna extrema menor a 16 o mayor de ecografía de primer o segundo trimestre existe
35 años genera menos consenso, como factor consenso en considerarla suficientemente segura
de riesgo si se excluyen otras condiciones. como para asignar edad gestacional aunque la
La persistencia de valores elevados en índices discordancia sea de 1 día. En casos donde la
de resistencia de las arterias uterinas evaluados datación de embarazo se produce con ecografía
como IP promedio de ambos lados sobre per- de tercer trimestre se debe utilizar de manera
centil 95 o más recientemente IP menor de algún preferencial la valoración de biometrías cefálicas
lado sobre percentil 95, han sido asociados a seguido de longitud femoral.
desarrollo de RCF junto a preeclampsia y otros El examen clínico de la altura uterina ha
sido históricamente utilizado como cribado de Desde el punto de vista infeccioso las causas
crecimiento fetal anómalo. Sin embargo, su más comúnmente citadas son rubeola, toxoplas-
sensibilidad para RCF es baja, alrededor de un ma y Citomegalovirus. Nuevamente un estudio
30% con una alta variabilidad interobservador. anatómico detallado permite buscar evidencia
Podría mejorar al utilizar tablas estandarizadas indirecta de infección como ventriculomegalia,
por edad gestacional. Se puede complementar microcefalia, calcificaciones cerebrales, intestino
con percepción clínica de peso fetal a través de hiperrefringente, placentomegalia, polihidroamnios.
palpación abdominal (Royal College Obtetrics Considerando que Citomegalovirus puede no estar
and Ginecologist). Su uso masivo se justifica asociado a hallazgos ecográficos que sugieran
considerando que su coste es muy bajo. infección y puede cursar con oligohidroamnios ,
La ecografía de rutina y su utilización en debe considerarse su estudio serológico mediante
conjunto con tablas de crecimiento adecuadas IgG, IgM o incluso en líquido amniótico para los
para la población estudiada es el estándar de oro casos más severos.
para la valoración de peso fetal. La medición de Es importante completar la historia materna
circunferencia abdominal sola tiene una sensi- en busca de factores de riesgo y descartar hi-
bilidad para RCF de entre 48 y 87% que mejora pertensión arterial asociada mediante medición
sustancialmente con utilización de la estimación en reposo de presión arterial y en especial en
del peso fetal (EPF) ecográfica. Esta sensibilidad casos severos pesquisa precoz de proteinuria.
será alta para RCIU precoces pero es limitada Si bien la evidencia no justifica un estudio
en casos tardíos. sistemático todos las RCF, el estudio de anti-
La mejor tabla de crecimiento para uso como cuerpos antifosfolípidos u otras trombofilias debe
referencia es la creada con datos locales propios ser considerado en los casos muy severos, en
de la población en estudio. Idealmente con curvas especial si aparecen otros elementos sugeren-
de peso fetal y no neonatal considerando que tes en la historia como antecedentes familiares,
los neonatos de pre término son por definición fenómenos tromboticos previos, antecedente
patológicos. de perdida reproductiva severa, historia de des-
La pesquisa de esta condición deberá proto- prendimiento de placenta normoinserta o con-
colizarse según la infraestructura disponible en comitancia con preeeclampsia de inicio precoz.
cuidados antenatales siendo razonable establecer En caso de encontrar algún parámetro alterado
el examen clínico como de aplicación global y dejar considerar alguna indicación terapéutica sólo
la ecografía en tercer trimestre para pacientes del en casos severos y en evaluación caso a caso.
grupo de riesgo o con examen clínico alterado. Se sugiere confirmar estos hallazgos repitiendo
Una vez establecido un peso fetal estimado
bajo el percentil 10 es necesario diferenciar entre
pequeño sano o patológico.
Una valoración anatómica detallada incluyendo
evaluación acuciosa de corazón fetal, revisión de
resultados en cribado 11-14 si están disponibles
y una valoración anatómica de la placenta debe
ser realizada.
Estudio por velocimetría Doppler debe incluir
al menos arteria umbilical considerando que
existe evidencia suficiente para afirmar que su
utilización mejora el pronóstico perinatal en este
grupo de pacientes. De manera ideal se com-
plementara con arteria cerebral media (ACM) y
arterias uterinas.
El estudio cromosómico debe ser conside-
rado en casos muy severos y de inicio precoz,
cribado aneuploidias 11-14 no tranquilizador y
más aun en presencia de alguna malformación
o asociación con polihidroamnios.
las pruebas alteradas meses después del parto hayan sido descartadas anomalías estructurales
antes de realizar un diagnóstico definitivo. así como marcadores fetales o placentarios que
En suma se pueden diferenciar tres grupos: orienten a causa genética o infecciosa, podrán
s &ETOPEQUE×OPARAEDADGESTACIONAL0%' ser citados a control de crecimiento fetal en dos
normal, creciendo entre percentiles mayor semanas para nueva valoración de ausencia de
a 3 y menor a 10 con ausencia de prueba patología.
patológica alterada En caso de PEG anormales se debe orien-
s 0%'ANORMALCUANDOEXISTAUNAANOMALÓA tar el manejo y consejería según el diagnóstico
intrínseca fetal como causa genética o infec- obtenido.
ciosa. Entendiendo que la fisiopatología de la RCF
s 2ESTRICCIØNDECRECIMIENTOFETALINTRAUTERINO se basa la generación de un ambiente hipóxico
(RCIU-RCF), cuando existe algún Doppler intrauterino y a la fecha no existen estrategias
alterado o curva de crecimiento bajo per- curativas, el eje central del manejo de la RCF
centil 3. consistirá en valorar en qué momento la finali-
zación del embarazo aporta un beneficio mayor
Dentro del grupo de RCIU se han sugerido que la prematuridad.
algunas clasificaciones como la utilizada por el El seguimiento y control se basa en parámetros
grupo de trabajo del Hospital Clinic de Barcelona biofísicos y velocimetría Doppler. Existe evidencia
en base a evaluación Doppler y perfil biofísico. de alteración secuencial de estos parámetros
Tipo I: Peso fetal estimado (PFE) menor al de manera paralela al estado acido base fetal.
percentil 3 con Doppler normal La respuesta fetal a la hipoxia secundaria a
Tipo II: PFE Menor a percentil 10 con ICP anormal disfunción placentaria puede ser subdividida en
o Doppler arterias uterinas alterado en temprana y tardía.
evaluaciones repetidas separadas por La respuesta temprana incluye elevación de
más de 12 horas índices de resistencia en arteria umbilical, y redis-
Tipo III: PFE Menor a percentil 10 con flujo ausente tribución circulatoria consistentemente observados
de arteria umbilical durante la diástole en los casos de inicio precoz. Respuesta tardía
en evaluaciones repetidas separadas incluye el flujo diastólico ausente o reverso en
por más de 12 horas arteria umbilical y la alteración de flujos venosos.
Tipo IV: Vasodilatación de la arteria cerebral Estos hallazgos pueden verse acompañados
media (ACM) persistente en dos eva- en el deterioro de algunas variables en el PBF.
luaciones separadas por 24 horas (ICP
y resistencia ACM alteradas) Arteria umbilical
Tipo V: Alguno de los siguientes criterios La arteria umbilical ha sido el parámetro his-
s0"&PATOLØGICOPERSISTENTEENMÈSDE tóricamente más utilizado en el manejo de RCF
dos evaluaciones separadas en más de por ser útil tanto en su diagnóstico para los casos
12 horas ( < 4/8 o < 6/10 ) severos como en el seguimiento. Presenta un
s&LUJOREVERSODURANTEDIÈSTOLEENARTERIA deterioro progresivo y predecible conforme dismi-
umbilical en más de dos evaluaciones nuye progresivamente la superficie de intercambio
separadas en más de 12 horas placentaria, iniciando su alteración por aumento
s2EGISTROCARDIOTOCOGRÈlCODESACELERA- de resistencia al disminuir progresivamente el
tivo o silente en ausencia de medicación flujo diastólico llegando a la ausencia de flujo al
sedante final de diástole e incluso haciéndose reverso en
s!LTERACIØNGRAVEYPERSISTENTEENMÈS su etapa final. La evidencia en modelo animal en
de dos evaluaciones separadas en más base a embolización progresiva sugieren que
de 12 horas de flujos venosos incluyendo alteraciones mayores al 30% en la superficie
aumento resistencia DV, onda ausente de intercambio placentario es necesaria para
o reversa en DV y pulsación dicrota de el iniciar de una alteración en la valoración de
vena umbilical. Doppler arteria umbilical.
El uso de arteria umbilical en RCF ha sido
Seguimiento asociado a menor mortalidad perinatal y a una
Aquellos fetos PEG con Doppler normal, donde reducción en uso de recursos en su manejo.
En especial en las RCF en edades gestacio- vez se altera. Esto convierte al ratio cerebro
nales tempranas existe una buena correlación placentario en el futuro Gold standard para
temporal y progresiva entre la ausencia de diagnóstico de RCIU.
flujo diastólico o condición reversa de este y los
eventos finales antes de la muerte fetal in utero. Flujos venosos
Cercanos al término estos cambios vasculares En los casos de RCF de edades gestacionales
pueden ser menos evidentes. Su normalidad ha precoces existirá un lógico interés en evitar la
sido potentemente asociada a ausencia de mor- prematuridad en sí. Siendo esto más importante
talidad perinatal pero se debe tener en cuenta mientras más precoz se presenta el cuadro clínico.
que muchas de las respuestas adaptativas ya La alteración de flujo en arteria umbilical en estas
han comenzado antes de visualizar cambios en edades gestacionales tiende a seguir un patrón
la arteria umbilical. crónico por lo que no se asocian con muerte fetal
inminente. El progresivo avance de la hipoxemia
Arteria uterina llevara a acidosis metabólica que en sus etapas
Si bien su principal participación es en la finales condicionara una disfunción miocárdica.
predicción y orientación diagnóstica de RCF, su Este fenómeno tiene su expresión en alteración
anormalidad ha sido asociada a peor resultado de los vasos venosos cercanos al corazón secun-
perinatal en fetos creciendo bajo el percentil 10 darios a una disminución del flujo anterogrado
con umbilical normal. durante la contracción atrial. Los flujos venosos
han demostrado tener una alteración en fases
Arteria cerebral media (ACM) finales de acidosis y a su vez una mejor capacidad
Con el fenómeno de redistribución hemodi- de predicción de muerte fetal intrauterina pronta
námica puesto en marcha al detectar hipoxemia independiente de la edad gestacional.
fetal se produce una vasodilatación del territo- Aumento de resistencia en ductus venoso
rio cerebral y coronario. ACM por razones de tiene una sensibilidad para acidemia fetal de
factibilidad técnica ha sido el mejor parámetro 70% con 90% especificidad mientras que onda
representativo de este fenómeno. A ausente o reversa asociada pulsación multi
Su valoración se puede interpretar de manera fásica de vena umbilical tiene una sensibilidad y
aislada como índices de resistencia anormalmente especificidad de 65 y 95% respectivamente para
bajos, menores al percentil 5 para la edad ges- muerte fetal in utero.
tacional o en combinación con arteria umbilical Estudios longitudinales demuestran que el
o aorta en el denominado índice cerebro placen- ductus venoso se altera en etapas avanzadas
tario (ICP), siendo la alteración de este último de compromiso fetal precediendo en un 90% de
aparentemente más sensible en la detección de los casos, entre 48 y 72 horas al deterioro de
fetos sometidos a hipoxemia. perfil biofísico.
La ACM no tiene una alta sensibilidad para Su valoración entonces será de gran utilidad
resultados perinatales adversos severos como en el manejo de RCF precoces con alteración del
mortalidad intrautera en especial para los casos la arteria umbilical
de inicio precoz, sin embargo, existe creciente
evidencia que asocia su alteración independiente Registro electronico fetal
de la arteria umbilical, con peor resultado en Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal en su
morbilidad neonatal y secuelas de expresión modalidad no estresante es una de las primeras
tardías, como menor desarrollo sicomotor a los pruebas utilizadas en evaluación antenatal. Tiene
dos años de vida. como principal ventaja su simplicidad y accesibili-
Su principal utilidad se centra en la orientación dad técnica. Sin embargo, los parámetros utiliza-
diagnóstica ante un feto de crecimiento bajo y dos como frecuencia cardiaca basal, variabilidad,
en definir tiempos de finalización en los casos presencia de aceleraciones y magnitud de estas
cercanos al término del embarazo. pueden ser influenciadas por múltiples factores
Al comparar utilidad del ratio cerebro pla- independientes del bienestar fetal como madurez
centario versus umbilical sola, observaremos SNC fetal, uso de fármacos en la madre o estado
que en los casos precoces ambos suelen estar de reposo fetal. Si bien su interpretación se ha
alterados y en los tardíos arteria umbilical rara intentado estandarizar, mantiene una importante
variabilidad intra e interobservador. Su utilidad movimientos respiratorios seguida de disminución

clínica es dada principalmente por su alto valor de movimientos gruesos y perdida del tono flexor
predictivo negativo para ausencia de hipoxemia, fetal cuando aparece acidosis. Paralelamente con
sin embargo, un resultado anormal “no reactivo" la acidosis se pueden observar alteraciones en
se debe considerar como inespecífico dada su el registro cardiotocográfico expresadas como
alta tasa de falsos positivos. Con el objetivo de disminución de la variabilidad asociada o no a
disminuir esta variabilidad recientemente se presencia de desaceleraciones patológicas.
ha introducido la interpretación computarizada La abolición de tono flexor y movimientos
(cCTG) que permite un análisis más objetivo en gruesos tiene una consistente asociación con un
especial de la variabilidad a corto plazo (SVT) pH 7,1 a diferencia del resto de los parámetros
estableciendo como punto de corte en menos de cuya alteración ocurre de manera menos con-
3,5 milisegundos como útil en identificar acade- sistentemente asociada a un pH específico. Este
mia. El impacto clínico real de esta aplicación se hecho convierte al PBF en una buena herramienta
encuentra en estudio pero puede ser promisorio. para detección de acidosis pero tiene una pobre
correlación con su precedente hipoxemia, cons-
Evaluación líquido amniótico tituyendo una técnica cuya especial utilidad se
Su disminución ha sido asociada a pobre centra en las etapas finales del manejo de RCF.
resultado perinatal en especial cuando es severa Tiene el inconveniente que la actividad fetal es
o en presencia de otros marcadores. Si bien no regulada por SNC puede por tanto verse afectada
existe evidencia clara, en ausencia de rotura de por factores no hipóxicos al igual que monitoreo
membranas la evaluación de líquido amniótico fetal. Esto explica que tenga una buena sensibi-
supone una evaluación del flujo urinario fetal lidad para mal resultado perinatal pero con una
desde el segundo trimestre en adelante y por pobre especificidad.
tanto podría detectar la presencia del fenómeno En edades antes de la 32 semanas, las al-
de redistribución circulatoria fetal secundaria a teraciones del Doppler preceden hasta en dos
hipoxemia. semanas al las observadas en el perfil biofísico.
Tiene como desventaja la subjetividad en su Se puede posible observar flujos venosos pato-
evaluación. Los parámetros hoy ampliamente utili- lógicos sin alteración en el PBF. Por el contrario,
zados son índice de líquido amniótico (ILA) menos en fetos de término las alteraciones del Doppler
de 5 cm o bolsillo vertical máximo (BVM) menor de pueden ser muy sutiles o ausentes antes de la
2 cm. Si bien ambos han sido asociados a otros alteración del PBF.
marcadores de mal resultado perinatal como Apgar
bajo a los 5 minutos, no ha sido establecida una
clara asociación entre oligohidroamnios y acidosis
por lo que su interpretación no debe ser aislada.
Perfil biofisico fetal

Existe larga experiencia en observar como el
progresivo deterioro del bienestar fetal se asocia a
disminución o desaparición de actividad biofísica
fetal. En ausencia de un solo parámetro que per-
mita con fiabilidad establecer la condición fetal, la
sumatoria de múltiples parámetros agudos como
movimientos respiratorios, movimientos corpora-
les, tono y registro cardiotocográfico sumado a
evaluación de líquido amniótico como marcador
crónico han logrado establecer un test accesible y
reproducible test, que permita valorar la condición
fetal independiente de la condición fisiopatológica La disminución de líquido amniótico ocurre de
de base y la edad gestacional. manera progresiva conforme es mayor el compro-
Una vez que el compromiso fetal es impor- miso fetal. A diferencia de los otros parámetros
tante se puede observar una desaparición de del PBF, el líquido amniótico tiene una evolución
lenta por lo que su presencia habla de cronicidad En los casos de pretérmino la finalización
en el deterioro fetal. de la gestación debe ocurrir en un centro que
cuente con los cuidados neonatales acorde con
Manejo la edad gestacional y consejería neonatal en los
Las estrategias de manejo deben considerar casos muy precoces.
como eje central un equilibrio entre el riesgo de
mortalidad intrauterina y secuelas asociadas de Prevención
corto a largo plazo versus la morbimortalidad por No se han encontrado evidencia de prevención
prematuridad potencial. También debe tenerse en sistemática de RCF salvo el manejo específico
consideración el número y trascendencia de las de alguna patología preexistente
intervenciones asociadas así como expectativas Medidas terapéuticas que no han demostrado
de los padres. efectividad en su uso rutinario en prevención ni
manejo son reposo en cama, suplementación de
Guía de manejo nutrientes, Zinc ni Calcio, Oxigenoterapia materna,
De acuerdo a ello se procederá a controles uso heparina, betamimeticos, bloqueadores de
semanales para RCF tipo I y II, bisemanales para canales de Calcio ni suplementación hormonal
III y IV con ingreso a partir de las 32 semanas. (ACOG-RCOG).
Ingreso a partir de la viabilidad fetal en el El manejo con aspirina ha sido probado en
grupo V. múltiples protocolos principalmente seleccionando
Para pacientes hospitalizadas en control será población de riesgo por historia o Doppler arterias
intensivo con frecuencia que dependerá de cada uterinas en primer o segundo trimestre. Si bien
caso individual y la presencia o no de patologías existe alguna tendencia a disminuir la ocurrencia
asociadas. de preeclampsia y de manera más limitada RCF
Se indica maduración pulmonar con corticoides no se ha logrado el consenso necesario para jus-
entre las semanas 24 a 32 una vez realizado el tificar su uso de rutina. Aparentemente la eficacia
diagnóstico de RCF. será mayor cuando se inicia luego de cribado en
primer trimestre pero se requieren más estudios
Finalización de la gestación para una conclusión definitiva. Un metaanálisis
PEG: Seguimiento obstétrico normal siendo recientemente publicado que incluye 11.348
recomendada una mayor vigilancia intraparto. mujeres clasificadas como grupo de riesgo ha
PEG anormales: Manejo caso a caso. mostrado interesantes resultados con disminución
Restricción del crecimiento fetal: significativa de riesgo para preeclampsia (RR
Tipo I y II: Finalización electiva a las 37 0,47 IC 0,34-0,65), preeclampsia severa (0,09
semanas, se recomienda intento IC 0,02-0,37) y RCF (0,44 IC 0,30-0,65) cuando
de parto vaginal con vigilancia el tratamiento con aspirina fue iniciado antes de
intraparto las 16 semanas de gestación.
Tipo III: Finalización a las 34 semanas, se
sugiere cesárea electiva Bibliografía
Tipo IV: Finalización a las 34 semanas, 1. Miller J, Turan S, Baschat A. Fetal growth restriction.
pudiendo optar por parto vaginal, Sem in perinatology 2008; 32: 274-280.
en caso de asociarse a umbilical 2. Figueras F, Gratacós E. Crecimiento Intrauterino
ausente se recomienda la finaliza- Retardado, en Medicina Fetal, Gratacos et al.
Editorial Panamericana 2007
ción de la gestación por cesárea
3. Suneet Chauhan, Screening for fetal growth
a las 32 semanas restriction, Clin obtet and gynecol 2006; 49(2):
4IPO)6 s &LUJO REVERSO ARTERIA UMBILICAL 238-294.
se sugiere cesárea electiva 28 4. Zhong Y, Odibo O . Firs trimestrer assessment of
semanas placenta function and the prediction of preeclampsia
s !NTES DE LAS SEMANAS FI- and intrauterine growth restriction. Prenatal Diagnosis
nalización por cesárea ante la 2010; 30: 293-308.
presencia persistente de flujo 5. Suneet P, Chahuan et al. Intrauterine growth
reverso en ductus venoso, RCTG restriction: comparision of american college in
desacelerativo o PBF menor a 4. obstetrics and Gynecologits practice bulletin with
other national guidelines. AJOG 2009; 200: 409. 204(4): 288-300.

e1-409.e6 7. Bujold et al, prevention of preeclampsia and
6. Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: intrauterine growth restriction with aspirin started
new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, in early pregnancy. Obstetrics and gynecology
and management. Am J Obstet Gynecol 2011; 2010; 116(2) part 1.
85
Manejo clínico actual de la enfermedad

hemolítica perinatal
Dres. Rafael Jensen, María José Soto, Ignacio Valenzuela, Tomás Prado, Sebastián E. Illanes L.
holasoyrafa@gmail.com
Introducción ha disminuido dramáticamente(33). Sin embargo,

La enfermedad hemolítica del feto y neonato un porcentaje significativo (15-17%) de la pobla-
(EHFN) es causada por anticuerpos maternos ción caucásica en Europa y Norteamérica es D
dirigidos contra antígenos presentes en los eri- negativa(73), lo que asociado a la sensibilización
trocitos fetales. Estos anticuerpos se producen contra otros antígenos eritrocitarios como Kell
cuando los antígenos del sistema Rh presentes RhC/c, RhE/e, hacen pensar que esta patología
en los glóbulos rojos fetales y heredados del aún podría afectar a un alto número de emba-
padre son distintos a los maternos, de tal manera razos cada año, lo que puede tener grandes
que cuando el sistema inmune materno entra en implicancias desde un punto de vista de salud
contacto con un número significativo de estas pública y económico(2,37). De hecho, en países
células se crea una respuesta inmune contra desarrollados como el Reino Unido, alrededor
estos antígenos. Esto puede suceder debido al de 520 fetos desarrollan EHFN cada año, de los
traspaso de sangre a través de la placenta desde cuales cerca de 37 morirán en el periodo fetal
el feto a la madre (en eventos traumáticos durante o neonatal y 28 presentarán problemas en su
el embarazo, procedimientos obstétricos, parto desarrollo(20,54).
o cesárea) o por eventos no relacionados con Por otra parte, en fetos afectados por EHFN,
el embarazo, tales como transfusiones, contami- las tasas de supervivencia pueden exceder el
nación por uso de agujas, etc. Los anticuerpos 90% si la anemia es diagnosticada y tratada
maternos así generados (IgG) pueden cruzar la oportunamente con transfusiones de sangre
placenta y activar macrófagos en el bazo fetal, intrauterinas(76). Las mujeres con niveles crecien-
lo que causa destrucción eritrocitaria fetal con tes de anticuerpos, son usualmente referidas a
anemia hemolítica subsecuente. Esto conduce unidades terciarias de medicina materno-fetal
a ictericia y kernicterus en el recién nacido, o para manejo especializado. En este capítulo se
hidrops y muerte fetal. revisarán los desafíos actuales para el manejo
Previo a la década del 70, la EHFN era un de estas pacientes, que no están solamente en
problema obstétrico mayor, con un importante la habilidad requerida para la realización de la
impacto en la morbimortalidad fetal y neonatal. Hoy terapia invasiva, sino mas bien en la monitoriza-
en día, en la ausencia de un programa apropiado, ción no invasiva de la enfermedad, que permite
hasta un 50% de las EHFN terminarán en muerte predecir que pacientes están realmente en riesgo
o daño neurológico severo. En países en vías de de EHFN, como también evaluar el progreso de
desarrollo, especialmente en aquellos que care- esta enfermedad y así guiar la necesidad y mo-
cen de un programa de profilaxis eficiente, esto mento de la transfusión intrauterina, minimizando
causa un importante problema de salud pública. de esta manera los procedimientos invasivos(73).
De hecho, ha sido estimado que más de 50 mil
fetos pueden ser afectados por esta condición 2. Manejo no invasivo: Uso de DNA libre fetal
cada año en países como la India(80). Con el uso para la determinación del genotipo RhD fetal
establecido de profilaxis postnatal anti-D para La identificación de los genes y polimorfis-
mujeres Rh negativo, junto con un aumento en mos que codifican para los grupos sanguíneos
el uso de profilaxis antenatal rutinaria a las 28 ha permitido que la predicción de los fenotipos
semanas, la incidencia de la sensibilización Rh-D asociados a dichos grupos sea una realidad(9).
La fuente de DNA usada para predecir el grupo Diferentes estudios han permitido evaluar
sanguíneo fetal fue inicialmente obtenida de la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la
manera invasiva a través de muestras de líquido genotipificación del Rh fetal utilizando ffDNA en
amniótico o vellosidades coriales(26). Sin embar- el plasma materno. Un meta-análisis publicado
go, el riesgo asociado de los procedimientos el 2006 (Geifman-Holtzman O et al., 2006) reúne
obstétricos (0,5-1% de aborto)(53), junto al riesgo un total de 3.261 muestras de plasma materno
de la hemorragia materno fetal (17% en el caso en 37 publicaciones distintas y aproximadamente
de amniocentesis)(68), estaban asociados a un 500 protocolos de estudio para evaluar el diag-
aumento no deseado de la inmunización mater- nóstico en plasma materno del estado Rh-D
na(52), lo que llevó a buscar otras alternativas de fetal. Los resultados mostraron una precisión de
genotipificación fetal. 91,4% (94,8% si se excluyen los estudios con
La constatación de la presencia de DNA bajo número de muestras), con una variación
libre fetal o ffDNA (de sus siglas en inglés) en el de 31,8% a 100% dependiendo del protocolo,
plasma de mujeres embarazadas en cantidades diseño de estudio y edad gestacional al momen-
suficientes para la determinación del genotipo to de la toma de muestra. Con respecto a esto
Rh-D fetal(44) permitió la clasificación sanguínea último, dos estudios recientes han evaluado la
fetal a través de métodos no invasivos. Si la se- factibilidad de la realización de este diagnóstico
cuencia Rhesus está presente en la sangre de en el primer trimestre del embarazo. Akolekar et
una mujer D-negativa, es indicativo de que el feto al, tomaron muestras de pacientes a las 11-13
es D-positivo(46). Inicialmente, este DNA libre fue semanas usando una técnica robótica de alto
estudiado como un marcador tumoral en mujeres rendimiento, y concluyeron que era un método
no embarazadas(47), sin embargo el hallazgo de preciso con un valor predictivo positivo de 100%
la presencia de señales de cromosoma Y en el y un valor predictivo negativo de 96,5% (Akolekar
plasma de mujeres embarazadas de fetos de R et al, 2011). El segundo estudio reportó una
sexo masculino, pusieron de evidencia que esta sensibilidad de 100% y una especificidad de
técnica podría ser utilizada para determinar la 93% con un 97% de precisión diagnóstica para
condición genética fetal, así como para realizar la genotipificación de Rh-D en el primer trimes-
diagnósticos prenatales de manera no invasiva(46). tre del embarazo usando un método de PCR
En un embarazo normal, el tejido placentario pasa cuantitativo (Cardo et al., 2010). Otros estudios
por una remodelación fisiológica a través de la de validación de esta técnica han comparado la
necrosis y apoptosis de las vellosidades corióni- genotipificación fetal no invasiva de RhD con las
cas, lo que permite una liberación de este ffDNA muestras de serología postnatal tradicional (Müller
desde la placenta al plasma materno en concen- SP et al, 2008). Estos autores analizaron más
traciones crecientes a medida que el embarazo de mil muestras de sangre total de mujeres Rh-
progresa(78,4,34,28,6,35,37). El diagnóstico prenatal no negativas, a las 25 semanas de edad gestacional.
invasivo a través del uso de ffDNA es un foco de Las pruebas se realizaron usando un innovador
intensa investigación en la actualidad debido a sus método automático de extracción de DNA usando
múltiples usos potenciales. Está siendo evaluado bolas magnéticos y columnas de extracción que
para el diagnóstico no invasivo enfermedades fueron desarrollados recientemente por miem-
hereditarias y genéticas(45), tales como trisomía bros del Special Non-Invasive Advances in Fetal
21(23,24,64), trisomía 18 (64), Talasemia- (40,31,32), and Neonatal Evaluation Network of Excellence
hemofilia(71), desórdenes genéticos ligados al (SAFE NoE) (Chitty LS et al., 2008; Legler TJ et
cromosoma X(50) y acondroplasia(17). Además al., 2007). La sensibilidad de la genotipificación
cambios cuantitativos en niveles plasmáticos ma- del RhD fetal fue de 99,7% para las columnas
ternos de este ffDNA han sido propuestos como de extracción y 99.8% para las bolas magnéti-
potenciales marcadores de daño placentario en cas, siendo estos resultados comparables con
patología como la preeclampsia(32,35). El uso de la serología convencional (99,5%). En el caso
ffDNA en el plasma materno para la predicción de de la especificidad, la serología fue levemente
la condición D fetal(26) se encuentra actualmente superior (99,7% versus 99,2% para columnas de
disponible en varios países y ha pasado a ser un extracción y 98.1% para las bolas magnéticas).
método de diagnóstico clínico habitual en algunos También ha sido establecido que es un método
de ellos(20,25,26,39,62,70,72,74). aplicable en poblaciones multiétnicas, tales como
Jensen R, et al. Manejo clínico actual de la enfermedad hemolítica perinatal 87
Brasil, al usar dos o tres exones para el gen RhD investigadores proponen que la profilaxis guiada
(Amaral DR et al, 2011; Chinen PA et al, 2010). debería tener un menor costo que la profilaxis
Estos resultados demuestran que esta metodo- de rutina para todas las mujeres RhD negativo
logía puede ser utilizada en un contexto clínico (Daniels G et al, 2009). Sin embargo, un reciente
para el manejo de pacientes Rh negativas, y en estudio costo beneficio evaluó la implementación
los países en que se ha implementado reducir de esta estrategia en Inglaterra y Gales y estima-
drásticamente el número de procedimientos in- ron que el ahorro logrado no sería significativo
vasivos que se requerían para el manejo de las y que el incremento en sensibilización materna
pacientes sensibilizadas (Finning KM et al, 2004). podría ser inaceptablemente alto debido a las
Por otro lado, estudios para la evaluación imprecisiones del test en diferentes poblaciones
no invasiva para otros antígenos eritrocitarios étnicas minoritarias (Szczepura A et al, 2011). Se
fetales ha estado apareciendo consistentemente espera que las nuevas tecnologías cambien esta
en la literatura. Estos estudios abarcan al antí- situación. No obstante lo anterior, cualquier política
geno Kell, considerado la segunda causa más de prevención sobre administración innecesaria
importante de enfermedad hemolítica (Li Y et al., de productos derivados humanos, tal como es
2008), RhC/c y RhE/e (Li Y et al, 2008; Van der la profilaxis anti-D, es plausible ya que se deben
Schoot CE et al.,2003; Finning K et al., 2007). El tomar en cuenta la potencial contaminación de
International Blood Group Reference Laboratory los productos sanguíneos con patógenos que
en Bristol (Finning K et al, 2007) ha desarrolla- hoy en día no pueden ser reconocidos, tales
do y probado promotores de alelos específicos como virus y priones, y que podríamos estar
para la detección del alelo K del KEL y alelos de administrando innecesariamente a las pacientes
RhC/c y RhE/e (Van der Schoot CE et al, 2003) (Avent ND. 2008, Avent ND. 2009)
con gran precisión para cada uno de ellos, y
que puede llegar a detectar alelos fetales KEL 3. Detección no invasiva de anemia fetal con
en madres Kell negativas con una precisión de ultrasonografía
un 94% (Li Y et al., 2008). En un meta-análisis 3.1 Hallazgos ultrasonográficos de anemia fetal
reciente se estimó la precisión diagnóstica co- La anemia severa causa hipoxia tisular, con
lectiva de la genotipificación de RhCE, con una daño endotelial y permeabilidad capilar aumen-
precisión de la genotipificación fetal combinada tada. Esto puede llevar a perdida de proteínas
de un 96,3% para RhC/c y 98,2% para RhE/e hacia el espacio intersticial, hipoproteinemia y en
(Geifman-Holtzman O et al, 2009). Aun más, un consecuencia ascitis fetal (Nicolaides KH et al,
reciente estudio holandés reveló, tras siete años 1985). Por otra parte, en respuesta a la hemólisis
de genotipificación no invasiva de grupo sanguíneo de glóbulos rojos y anemia fetal, ocurre hema-
fetal desde muestras maternas sanguíneas para topoyesis extramedular, aumentando la presión
grupos D, K, C y E, que el diagnóstico puede ser venosa portal y umbilical. Esto puede afectar la
alcanzado en el 97% de los casos con una edad función hepática y la síntesis proteica, resultando
gestacional media de 17 semanas, sin falsos en empeoramiento de la hipoproteinemia que
positivos ni falsos negativos, implicando que es podría deteriorar el proceso de hidrops (Bowman
una herramienta diagnóstica precisa y aplicable JM, 1978; Socol ML et al, 1987). El aspecto eco-
en la práctica clínica (Scheffer P et al, 2011). gráfico del hidrops incluye ascitis (el signo más
El uso de ffDNA en plasma materno para la temprano), derrame pleural, derrame pericárdico,
genotipificación del RhD fetal podría eventual- edema del cuero cabelludo, edema subcutáneo
mente permitir el tamizaje de todas las mujeres y polihidramnios. Estos hallazgos indican de
embarazadas D-negativas, confinando de esta manera muy precisa un déficit de hemoglobina
manera la administración de profilaxis anti-D de más de 6 desviaciones estándar por debajo
durante el embarazo (28 semanas) únicamente del promedio normal para la edad gestacional y
a aquellos embarazos en los que es necesario, necesitan transfusión fetal intrauterina urgente
madre negativa con feto positivo (Bianchi DW (Nicolaides KH et al, 1988). Sin embargo, en
et al, 2005). Sin embargo, dado que la precisión ausencia de signos de hidrops, los numerosos
de la prueba actual no es del 100%, aún existe intentos en identificar características ecográficas
un debate sobre la ventaja de la introducción de anatómicas de anemia fetal no han tenido éxito
una política de estas características. Algunos (Queenan JT, 1982, De Vore GR et al, 1981, Ni-
colaides KH et al, 1988), debido principalmente solo Doppler de ACM para la monitorización y
a su imposibilidad de cuantificar el grado real predicción de anemia fetal en casos de pacientes
de anemia. (Nicolaides KH et al, 1988). Es por sensibilizadas no reportan un aumento de los
esto que los hallazgos ecográficos, incluyendo la casos de hidrops fetal (Abdel-Fattah SA et al,
evaluación del hígado y el bazo, se han abando- 2002) lo que demuestra nuevamente la utilidad
nado, ya que cuando mediciones de alta calidad y seguridad de la técnica. Además, el outcome
de Doppler se utilizan para predecir la anemia neonatal en los caso en que la transfusión ha
fetal, las evaluaciones anatómicas agregan muy sido planificada en base a los resultados del
poca información útil para la toma de conducta. Doppler fetal no resultan en un aumento de la
morbilidad fetal o neonatal (Abdel-Fattah SA et
3.2 Ultrasonografía Doppler fetal al, 2005). Existen varios rangos de referencia de
La ecografía Doppler es un método no invasivo normalidad para la velocidad de flujo sanguíneo
que se utiliza para el estudio de cambios hemodi- fetal en la ACM. Sin embargo, cuando son com-
námicos del feto en los vasos que irrigan órganos paradas en términos de poder discriminatorio,
fetales en respuesta a condiciones patológicas. sensibilidad y especificidad, la curva de Mari y
En fetos anémicos, la medición Doppler que des- sus puntos de corte tienen un mejor desempeño
cribe los cambios hemodinámicos que ocurren para predicción de anemia fetal (Mari G et al,
en respuesta a esta condición patológica ha sido 2000; Bartha JL et al, 2005).
intentada en varios vasos fetales. Sin embargo,
debido a los rápidos cambios hemodinámicos que 4. Método Invasivo
presenta la arteria cerebral media (ACM) frente La posibilidad de realizar una transfusión
a la presencia de anemia (Mari G et al, 2000), su intrauterina a fetos anémicos representa uno de
medición y específicamente el peak de su veloci- los grandes éxitos de la terapia fetal. Liley fue el
dad sistólica (El máximo cambio del Doppler en primero en intentarlo mediante una transfusión
la curva espectral) se han transformado hoy por intraperitoneal en el año 1963 (Liley AW, 1963) y
hoy en el gold standard para predicción de anemia posteriormente Rodeck (Rodeck CH et al, 1981)
fetal (Campbell S et al, 1995). Vyas (Vyas et al, describió la transfusión intravascular (TIV) me-
1990) describió por primera vez los cambios en diante la punción de la placa coriónica o de vasos
la velocidad sanguínea en la ACM en relación a umbilicales vía visión directa por fetoscopía. En
casos de anemia fetal y posteriormente Mari y 1982, Bang en Dinamarca describió la TIV tal
colaboradores estandarizaron que el grado de como se hace hoy en día, mediante la punción del
anemia fetal podía ser detectado con precisión cordón umbilical bajo visión ecográfica (Bang et
con la medición Doppler de la velocidad del flujo al, 1982). La TIV ha permitido el manejo y mejoría
sanguíneo en esta arteria, con una relación inversa en las tasas de sobrevida de fetos hidrópicos con
entre el peak de velocidad y el hematocrito fetal anemia severa, pero también en el manejo de
(Mari G et al, 2000). Posteriormente, también se fetos con anemia moderada o severa, pero sin
observo que el aumento del hematocrito fetal si- hidrops (Abdel-Fattah SA et al, 2002; Mari G et
guiendo a una transfusión intrauterina, resultaba al, 2000). Se estima que entre un 10% a 12% de
en una rápida reducción en el peak de velocidad todos los fetos con sensibilización RH requerirán
de la ACM. Estos resultados confirmaron que el una TIV (NICE 2008), y que este procedimiento
manejo tradicional de los embarazos complica- tiene una tasa de sobrevida sobre el 95% en
dos por isoinmunización RH con amniocentesis centros experimentados (Van Kamp IL et al, 2001).
invasivas seriadas para determinar los niveles Desde un punto de vista práctico, previo a la
de bilirrubina ya no era necesario. Estudios com- TIV se obtiene una muestra de la vena umbilical
parativos entre medición Doppler de la ACM y para evaluar el hematocrito fetal. Se prefiere la
amniocentesis seriadas con posterior uso de la vena ya que la punción arterial puede acarrear
curva de Liley, han demostrado que los primeros riesgo de bradicardia (Weiner CP et al, 1991). La
tienen mejor valor predictivo de anemia fetal, por concentración de hemoglobina (Hb) es medida e
lo que se debieran abandonar los procedimientos interpretada de acuerdo a la edad gestacional, y
invasivos para predecir anemia y solo utilizar el grado de severidad de la anemia se clasifica
Doppler de ACM para este fin (Oepkes et al, según la concentración de hemoglobina fetal en
2006). De hecho, los estudios que han usado leve (déficit de hemoglobina menor que 2 g/dl),
moderada (déficit de 2 -7 g/dl), y severa (déficit todos los procedimientos en algunos centros
mayor a 7g/dl) (Nicolaides KH et al, 1988). La TIV debidamente acreditados para la realización de
solo se intenta cuando una anemia moderada o transfusiones.
severa es detectada. Una vez decidida la TIV,
se calcula el volumen de sangre requerido para 5. Resultados neonatales
corregir la hemoglobina fetal, usando para este Para el neonato, las consecuencias de la
cálculo las siguientes variables: la hemoglobina EHFN son anemia, que cuando es lo suficien-
fetal pre-transfusión, la hemoglobina del donante temente severa puede requerir transfusión e
(sangre adulta con un hematocrito de alrededor hiperbilirrubinemia que puede llegar a requerir
de 70-80%) y la edad gestacional fetal (Nico- ex sanguíneo transfusión. Las transfusiones,
laides KH et al, 1986). El volumen calculado es aunque con riesgo bajo, conllevan una posibilidad
administrado lo más rápido posible, evaluando teórica de reacción anafiláctica y transmisión de
la frecuencia cardiaca fetal, y se espera que la enfermedad viral. En contraste, la ex sanguíneo
unidad feto-placentaria sea capaz de manejar la transfusión se asocia a una tasa de morbilidad
expansión de volumen sanguíneo mucho más de 5% y mortalidad 0,3%, aunque el número de
fácilmente que cuando se transfunden neonatos neonatos que requieren ex sanguíneo transfusión
sin el beneficio del territorio placentario, y se ha ha disminuido gracias a los avances en fototerapia.
calculado que la infusión de sangre a través de Pocos estudios han evaluado específicamente
una aguja de 15 cm de largo y calibre 20 gauge los resultados neonatales a corto plazo para em-
a velocidades de infusión de 1-10 ml/min no re- barazos afectados por isoinmunización Rh. Dos
sultan en una hemólisis significativa (Nicolaides estudios retrospectivos recientes han tratado de
KH et al, 1986). Después de que el volumen resolver esta materia. De Boer et al, en el 2008
para corregir el déficit de hemoglobina ha sido investigaron la morbilidad a corto plazo de neo-
administrado, una hemoglobina post-transfusión natos tratados por isoinmunización Rh con o sin
debe ser medida para ayudar al calcular el tiempo TIV. Se encontró que aquellos tratados con TIV
necesario para la siguiente transfusión. Después requirieron mayor número de transfusiones de
de dos o tres transfusiones, la producción de glóbulos rojos, y tuvieron menor necesidad de
glóbulos rojos por la médula fetal es suprimida fototerapia. No obstante, ambos grupos tuvieron
y los glóbulos rojos adultos transfundidos se similar necesidad de exsanguíneo transfusiones.
hacen dominantes, con lo que la caída de la El segundo estudio es un reporte escocés de
hemoglobina se hace más predecible a alrededor resultados postnatales después de TIV, que
de un 1% de hematocrito por día (Thein AT and mostró que un 20% de los neonatos necesitaron
Soothill P, 1998). Lo ideal es completar la última exsanguíneo transfusiones, 50% se realizaron
transfusión a las 35-36 semanas y después in- transfusiones de glóbulos rojos, y la mayoría de
ducir el parto a las 37 semanas para permitir la ellos requirieron fototerapia (McGlone L et al,
máxima maduración fetal pulmonar y hepática. 2009). Se necesita una mayor cantidad de estudios
Con este manejo, se pretende reducir o evitar que permitan evaluar los resultados neonatales
las exsanguineo transfusiones. y la morbimortalidad asociada, relacionando al
Con el manejo no invasivo, y las políticas de número de transfusiones, la edad gestacional
profilaxis anti-D, el número total de cordocentesis en la primera y última transfusión, y el nivel de
y transfusiones necesarias para el manejo de hemoglobina a la primera TIV.
fetos anémicos está disminuyendo, lo que plantea
el problema de cómo mantener las habilidades 6. Conclusión
necesarias para realizar estos procedimientos. El manejo de la EHFN representa uno de
Se ha sugerido que los operadores deben rea- los mayores éxitos de la terapia fetal. El manejo
lizar al menos 10 procedimientos anuales para clínico actual de esta patología ha pasado desde
mantener la competencia en la realización de un estudio invasivo mediante la realización de
transfusiones (Lindenburg IT et al, 2011), para así amniocentesis seriadas, a un acercamiento no
evitar las complicaciones asociadas tales como invasivo. En el caso de pacientes sensibilizadas,
hematoma del cordón, hemorragia, bradicardia este manejo no invasivo implica el uso de ffDNA
fetal y muerte intrauterina (Illanes S and Soothill en plasma materno para la detección del genotipo
PW, 2006). Una posible solución es concentrar D en madres que son Rh negativas. Si el feto es
D-negativo, entonces no está en riesgo y por lo disease. BMJ 1982; 284: 373-374.
tanto, ningún procedimiento es requerido; si es 11. Bartha JL, Illanes S, Abdel-Fattah S, Hunter A,
D-positivo el manejo apropiado del embarazo Denbow M, Soothill PW. Comparison of different
puede ser arreglado. Este manejo implica el se- reference values of fetal blood flow velocity in the
middle cerebral artery for predicting fetal anemia.
guimiento para la detección de anemia moderada
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(4): 335-340.
o severa a través del ultrasonografía Doppler. 12. Bianchi DW, Avent ND, Costa JM, van der Schoot
Cuando se sospecha anemia, una TIV puede CE.Noninvasive prenatal diagnosis of fetal Rhesus
ser planificada en un centro especializado en D: ready for Prime(r) Time. Obstet Gynecol 2005;
este tipo de procedimientos. Por otro lado en 106(4): 841-844. Review.
pacientes no sensibilizadas, la genotipificación 13. Bowman JM. The management of Rh isoimmunization.
Rh fetal mediante ffDNA puede eventualmente Obstet Gynecol 1978; 52: 1-16.
permitir el tamizaje de todas las mujeres emba- 14. Campbell S, Harrington K, Hecher K. The fetal
razadas D-negativas, confinando así la profilaxis arterial circulation. In: A colour atlas of Doppler
anti-D solo para los embarazos que realmente ultrasonography in obstetrics, Eds Harrington K,
Campbell S. Edward Arnold 1995; 59-69.
lo necesitan.
15. Cardo L, García BP, Alvarez FV. Non-invasive fetal
RHD genotyping in the first trimester of pregnancy.
Bibliografía Clin Chem Lab Med 2010; 48(8): 1121-1126.
1. Abdel-Fattah SA, Shefras J, Kyle PM, Cairns P, 16. Chinen PA, Nardozza LM, Martinhago CD, Camano
Hunter A, Soothill PW. Reassuring fetal middle L, Daher S, Pares DB, Minett T, Araujo Júnior E,
cerebral artery doppler velocimetry in alloimmunised Moron AF. Noninvasive determination of fetal rh
pregnancies: neonatal outcomes without invasive blood group, D antigen status by cell-free DNA
procedures. Fetal Diagn Ther 2005; 20(5): 341- analysis in maternal plasma: experience in a
345. Brazilian population. Am J Perinatol 2010; 27(10):
2. Abdel-Fattah SA, Soothill PW, Carroll SG, Kyle PM. 759-762.
Middle cerebral artery Doppler for the prediction of 17. Chitty LS, Griffin DR, Meaney C, Barrett A, Khalil
fetal anaemia in cases without hydrops: a practical A, Pajkrt E, Cole TJ. New aids for the non-invasive
approach. Br J Radiol 2002; 75(897): 726-730. prenatal diagnosis of achondroplasia: dysmorphic
3. Akolekar R, Finning K, Kuppusamy R, Daniels G, features, charts of fetal size and molecular confirmation
Nicolaides KH. Fetal RHD Genotyping in Maternal using cell-free fetal DNA in maternal plasma.
Plasma at 11-13 Weeks of Gestation. Fetal Diagn Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(3): 283-289.
Ther 2011; 29(4): 301-306. Epub 2011 Jan 8. doi: 10.1002/uog.8893. Epub 2011 Feb 1.
4. Alberry MS, Maddocks DG, Hadi MA, Metawi H, 18. Chitty LS, van der Schoot CE, Hahn S, Avent
Hunt LP, Abdel-Fattah SA, Avent ND, Soothill ND. SAFE-the Special Noninvasive Advances in
PW. 2009. Quantification of cell free fetal DNA Fetal and Neonatal Evaluation Network: aims and
in maternal plasma in normal pregnancies and achievements. Prenat Diagn 2008; 28: 83-88.
in pregnancies with placental dysfunction. Am J 19. Daniels G, Finning K, Martin P, Massey E.
Obstet Gynecol 200(1): 98.e1-6. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal blood group
5. Amaral DR, Credidio DC, Pellegrino J Jr, Castilho phenotypes: current practice and future prospects.
L. Fetal RHD genotyping by analysis of maternal Prenat Diagn 2009; 29(2): 101-107.
plasma in a mixed population. J Clin Lab Anal 20. Daniels G, Finning K, Martin P, Soothill P. Fetal
2011; 25(2): 100-104. blood group genotyping from DNA from maternal
6. Arnholdt H, Meisel F, Fandrey K, Lohrs U. Proliferation plasma: an important advance in the management
of villous trophoblast of the human placenta in and prevention of haemolytic disease of the fetus
normal and abnormal pregnancies. Virchows Arch and newborn. Vox Sang 2004; 87(4): 225-232.
B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1991; 60: 365-372. Review.
7. Avent ND. RHD genotyping from maternal plasma: 21. De Boer IP, Zeestraten EC, Lopriore E, van Kamp
guidelines and technical challenges. Methods Mol IL, Kanhai HH. Walther FJ. Paediatric outcome
Biol 2008; 444: 185-201. in Rhesus haemolytic disease treated with and
8. Avent ND. 2009. Large-scale blood group genotyping: without intrauterine transfusion. American Journal
clinical implications. Br J Haematol 2009; 144(1): of Obstetrics & Gynaecology 2008; 198(1): 54.e1-4.
3-13. 22. De Vore GR, Mayden K, Tortora M, Berkowitz RL,
9. Avent ND, Finning KM, Martin PG, Soothill PW. Hobbins JC. Dilation of the fetal umbilical vein in
Prenatal determination of fetal blood group status. rhesus hemolytic anemia: a predictor of severe
Vox Sang 2000; 78 Suppl 2: 155-162. disease. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 464-466.
10. Bang J, Bock JE, Trolle D Ultrasound guided fetal 23. Deng YH, Yin AH, He Q, Chen JC, He YS, Wang
intravenous transfusion for severe rehus haemolytic
HQ, Li M, Chen HY. Non-invasive prenatal diagnosis plasma of women who subsequently develop
of trisomy 21 by reverse transcriptase multiplex preeclampsia and intrauterine growth restriction.
ligationdependent probe amplification. Clin Chem Prenat Diagn 2009; 29(12): 1118-1112.
Lab Med 2011; 49(4): 641-646. 36. Illanes S, Soothill PW. 2006. Fetal therapy. In
24. Ehrich M, Deciu C, Zwiefelhofer T, Tynan JA, Progress in Obstetrics and Gynaecology. John
Cagasan L, Tim R, Lu V, McCullough R, McCarthy Studd (Ed). Elselvier; United Kingdom 2006; 65-
E, Nygren AO, Dean J, Tang L, Hutchison D, Lu 78.
T, Wang H, Angkachatchai V, Oeth P, Cantor 37. Illanes S, Soothill P. The non-invasive approach
CR, Bombard A, van den Boom D. Noninvasive for the management of haemolytic disease of the
detection of fetal trisomy 21 by sequencing of DNA fetus and newborn. Current aspects of the clinical
in maternal blood: a study in a clinical setting. Am management of haemolytic disease of the newborn
J Obstet Gynecol 2011; 204(3): 205.e1-11. Epub and foetus. Expert Review of Hematology 2009;
2011 Feb 18. 5: 577-582.
25. Finning K, Martin P, Daniels G. A clinical service 38. Legler TJ, Liu Z, Mavrou A, Finning KM, Hromadnikova
in the UK to predict fetal Rh (Rhesus) D blood I, Galbiati S, Meaney C, Hul; én MA, Crea F, Olsson
group using free fetal DNA in maternal plasma. ML, Maddocks DG, Huang D, Armstrong Fisher
Ann N Y Acad Sci 2004; 1022: 119-123. S, Sprenger-Haussels M, Soussan AA, van der
26. Finning KM, Martin PG, Soothill PW and Avent Schoot CE. Workshop report on the extraction of
ND, Prediction of fetal D status from maternal foetal DNA from maternal plasma. Prenat Diagn
plasma: introduction of a new noninvasive fetal 2007; 27: 824-829.
RHD genotyping service. Transfusion 42 (2002; 39. Legler TJ, Lynen R, Maas JH, Pindur G, Kulenkampff
pp. 1079-1085. D, Suren A, Osmers R, Kohler M. Prediction of
27. Finning K, Martin P, Summers J, Daniels G. Fetal fetal Rh D and Rh Cc Ee phenotype from maternal
genotyping for the K (Kell) and Rh C, c, and E plasma with real-time polymerase chain reaction.
blood groups on cell-free fetal DNA in maternal Transfus Apher Sci 2002; 27: 217-223.
plasma.Transfusion 2007; 11: 2126-2133. 40. Li Y, Di Naro E, Vitucci A, Grill S, Zhong XY,
28. Formigli L, Papucci L, Tani A, et al. Aponecrosis: Holzgreve W, Hahn S. Size fractionation of cell-free
morphological and biochemical exploration of a DNA in maternal plasma improves the detection of a
syncretic process of cell death sharing apoptosis paternally inherited beta-thalassemia point mutation
and necrosis. J Cell Physiol 2000; 182: 41-49. by MALDI-TOF mass spectrometry. Fetal Diagn Ther
29. Geifman-Holtzman O, Grotegut CA, Gaughan 2009; 25(2): 246-249. Epub 2009 Jun 5.
JP. Diagnostic accuracy of noninvasive fetal Rh 41. Li Y, Finning K, Daniels G, Hahn S, Zhong X,
genotyping from maternal blood-a meta-analysis. Holzgreve W. Noninvasive genotyping fetal Kell
Am J Obstet Gynecol 2006; 4: 1163-1173. blood group (KEL1) using cell-free fetal DNA in
30. Geifman-Holtzman O, Grotegut CA, Gaughan JP, maternal plasma by MALDI-TOF mass spectrometry.
Holtzman EJ, Floro C, Hernandez E. Non-invasive Prenat Diagn 2008; 28(3): 203-208.
fetal RhCE genotyping from maternal blood. BJOG 42. Liley AW Intrauterine transfusion of fetus in
2009; 116(2): 144-151. haemolytic disease. BMJ II 1963; 1107-1109.
31. Hahn S, Lapaire O, Tercanli S, Kolla V, Hösli I. 43. Lindenburg IT, Wolterbeek R, Oepkes D, Klumper
Determination of fetal chromosome aberrations FJ, Vandenbussche FP, van Kamp IL.Quality
from fetal DNA in maternal blood: has the challenge Control for Intravascular Intrauterine Transfusion
finally been met? Expert Rev Mol Med 2011; 13: Using Cumulative Sum (CUSUM) Analysis for the
e16. Monitoring of Individual Performance. Fetal Diagn
32. Hahn S, Rusterholz C, Hösli I, Lapaire O. Cell-free Ther. 2011; 29(4): 307-314. Epub 2011 Feb 8.
nucleic acids as potential markers for preeclampsia. 44. Lo YMD. Fetal RhD genotyping from maternal
Placenta 2011; 32 Suppl: S17-20. plasma: Ann Med 1999; 31: 308-312.
33. Hughes RG, Craig JIO, Murphy WG, Greer IA. 45. Lo YM, Chan KC, Sun H, Chen EZ, Jiang P, Lun
Causes and clinical consequences of Rhesus FM, Zheng YW, Leung TY, Lau TK, Cantor CR,
(D) haemolytic disease of the newborn: a study Chiu RW. Maternal plasma DNA sequencing
of Scottish population,1985–1990. Br J Obstet reveals the genome-wide genetic and mutational
Gynaecol 1994; 101: 297-300. profile of the fetus. Sci Transl Med 2010; 2(61):
34. Huppertz B, Kadyrov M, Kingdom JC. Apoptosis 61ra91.
and its role in the trophoblast. Am J Obstet Gynecol 46. Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, Rai V, Sargent
2006; 195: 29-39. IL, Redman CW, Wainscoat JS. 1997. Presence of
35. Illanes S, Parra M, Serra R, Pino K, Figueroa-Diesel fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet
H, Romero C, Arraztoa JA, Michea L, Soothill PW. 350: 485-487.
Increased free fetal DNA levels in early pregnancy 47. Lo YM, Tein MSC, Lau TK,Haines CJ, Leung TN,
Poon PMK, Wainscoat JS, Johnson PJ, Chang Doppler ultrasonography versus amniocentesis to
AMZ, Hjelm NM. Quantitative analysis of fetal DNA predict fetal anemia.N Engl J Med 2006; 355(2):
in maternal plasma and serum: implications for 156-164.
noninvasive prenatal diagnosis. Am J Hum Genet 60. Queenan JT. Current management of the Rh-
1998; 62: 768-775. sensitized patient. Clin Obstet Gynecol 1982; 25:
48. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive 293-301.
diagnosis by Dopplerultrasonography of fetal anemia 61. Rodeck CH, Kemp JR, Holman CA, Whitmore
due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl CA, Karnicki J,Austin MA. Direct intravascular
J Med 2000; 342: 9-14. fetal blood transfusion by fetoscopy in severe
49. McGlone L, Simpson JH, Scott-Lang C, Cameron Rhesusisoimmunisation. Lancet I 1981; 625-627.
AD, Brennand J. Short term outcomes following 62. Rouillac-Le Sciellour C, Puillandre P, Gillot R,
intrauterine transfusion in Scotland. Arch Dis Child Baulard C, Metral S, Le Van Kim C, Cartron JP,
Fetal Neonatal 2009; 23. Colin Y, Brossard Y. Large-scale pre-diagnosis
50. Miura K, Higashijima A, Shimada T, Miura S, study of fetal RHD genotyping by PCR on plasma
Yamasaki K, Abe S, Jo O, Kinoshita A, Yoshida DNA from RhD-negative pregnant women. Mol
A, Yoshimura S, Niikawa N, Yoshiura K, Masuzaki Diagn, 2004; 8: 23-31.
H. Clinical application of fetal sex determination 63. Scheffer P, van der Schoot C, Page-Christiaens G,
using cell-free fetal DNA in pregnant carriers of de Haas M. Noninvasive fetal blood group genotyping
X-linked genetic disorders. J Hum Genet 2011; of rhesus D, c, E and of K in alloimmunised pregnant
56(4): 296-299. Epub 2011 Feb 10. women: evaluation of a 7-year clinical experience.
51. Müller SP, Bartels I, Stein W, Emons G, Gutensohn BJOG 2011.
K, Köhler M, Legler TJ. The determination of the 64. Sehnert AJ, Rhees B, Comstock D, de Feo E,
fetal D status from maternal plasma for decision Heilek G, Burke J, Rava RP. Optimal detection
making on Rh prophylaxis is feasible. Transfusion of fetal chromosomal abnormalities by massively
2008; 11: 2292-2301. parallel DNA sequencing of cell-free fetal DNA from
52. Murray JC, Karp LE, Williamson RA, Cheng EY, Luthy maternal blood. Clin Chem 2011; 57(7): 1042-1049.
DA. Rh isoimmunization related to amniocentesis. Epub 2011 Apr 25.
Am J Med Genet 1983; 16: 527-534. 65. Socol ML, MacGregor SN, Pielet BW, Tamura RK,
53. Nanal R, Kyle P, Soothill PW. A classification of Sabbagha RE. Percutaneous umbilical transfusion
pregnancy losses after invasive prenatal diagnostic in severe rhesus isoimmunization: Resolution of
procedures: an approach to allow comparison of fetal hydrops. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:
units with a different case mix. Prenat Diagn 2003; 1369-1375.
23(6): 488-492. 66. Soothill PW, Nicolaides KH, Rodeck CH, Clewell
54. National Institute for Clinical Excellence: Technology WH, Lindridge J. Relationship of fetal hemoglobin
Appraisal Guidance 156. 2008, review date: may and oxygen content to lactate concentration in Rh
2011. Routine antenatal anti-D prophylaxis for isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1987;
women who are rhesus D negative. London, NICE. 69: 268-271.
55. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck 67. Szczepura A, Osipenko L, Freeman K. A new fetal
CH. Failure of ultrasonographic parameters to RHD genotyping test: costs and benefits of mass
predict the severity of fetal anemia in rhesus testing to target antenatal anti-D prophylaxis in
isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: England and Wales. BMC Pregnancy Childbirth
920-926. 2011; 11: 5.
56. Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck 68. Tabor A, Bang J, Nørgaard-Pedersen B: Feto-
CH, Mibashan RS, Campbell S. Fetal haemoglobin maternal haemorrhage associated with genetic
measurement in the assessment of red cell amniocentesis: results of a randomized trial. Br J
isoimmunisation. Lancet 1988; 1: 1073-1075. Obstet Gynecol 1987; 94: 528-534.
57. Nicolaides KH, Soothill PW, Rodeck CH, Clewell 69. Thein AT, Soothill P. Antenatal invasive therapy.
W Rh disease: intravascular fetal blood transfusion Eur J Pediatr 1998; 157 Suppl 1: S2-6.
by cordocentesis. Fetal Ther 1986; 1(4): 185-192. 70. Tounta G, Vrettou C, Kolialexi A, Papantoniou N,
58. Nicolaides KH, Warenski JC, Rodeck CH. The Destouni A, Tsangaris GT, Antsaklis A, Kanavakis
relationship of fetal plasma protein concentration E, Mavrou A. A multiplex PCR for non-invasive
and Hemoglobin level to the development of fetal RHD genotyping using cell-free fetal DNA.
hydrops in rhesus isoimmunization. Am J Obstet In Vivo 2011; 25(3): 411-417.
Gynecol 1985; 152: 341-344. 71. Tsui NB, Kadir RA, Chan KC, Chi C, Mellars
59. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, G, Tuddenham EG, Leung TY, Lau TK, Chiu
Windrim R, Kingdom J, Beyene J, Kanhai HH, RW, Lo YM. Noninvasive prenatal diagnosis of
Ohlsson A, Ryan G; DIAMOND Study Group. hemophilia by microfluidics digital PCR analysis
of maternal plasma DNA. Blood 2011; 117(13): watershed. Transfus Med Rev 2003; 17: 31-44.
3684-3691. 76. Van Kamp IL, Klumper FJCM, Bakkum RSLA, et al.
72. Tynan JA, Mahboubi P, Cagasan LL, van den Boom The severity of immune fetal hydrops is predictive
D, Ehrich M, Oeth P. Restriction enzyme-mediated for fetal outcome after intrauterine treatment. Am
enhanced detection of circulating cell-free fetal J Obstet Gynecol 2001; 185: 668-673.
DNA in maternal plasma. J Mol Diagn 2011; 13(4): 77. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler
382-389. Epub 2011 May 6. examination of the middle cerebral artery in anemic
74. Ubarniak S. The clinical application of anti-D fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-
prophilaxis. In: Alloimmune Disorders of Pregnancy: 1068.
Anaemia,Thrombocytopenia and Neutropenia in the 78. Wataganara T, Bianchi DW. 2004. Fetal cell-free
Fetus and Newborn. Andrew Hadley, Peter Soothill nucleic acids in the maternal circulation: new
(Ed). Cambridge University Press; Cambridge clinical applications. Ann N Y Acad Sci 2004;
2002; 97-121. 1022: 90-99.
74. Van der Schoot CE, Soussan AA, Koelewijn J, 79. Weiner CP, Wenstrom KD, Sipes SL, Williamson
Bonsel G, Paget-Christiaens, LG, de Haas M. RA. Risk factors for cordocentesis and fetal
Non-invasive antenatal RHD typing. Transfus Clin intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol
Biol 2006;13: 53-57. 1991; 165 (4 Pt 1): 1020-1025.
75. Van der Schoot CE, Tax GH, Rijnders RJ, de Haas 80. Zipursky A, Paul VK The global burden of Rh
M, Christiaens GC. Prenatal typing of Rh and disease, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;
Kell blood group system antigens: the edge of a 96(2): F84-5. Epub 2010 Oct 30.
95
Síndrome de transfusión feto fetal
Dres. Masami Yamamoto C, Julio Astudillo D, Daniel Pedraza S, José Fleiderman D,

Guillermo Hidalgo, Alvaro Insunza F, Marcelo González V.
Introducción identificar las anastómosis placentarias, y ocluirlas

El síndrome de transfusión feto fetal (STFF) por fotocoagulación láser. La demostración del
ocurre en embarazos múltiples con placentas mayor beneficio de la fetoscopía y fotocoagulación
monocoriales y consiste en hipervolemia e hi- láser por sobre el amniodrenaje fue publicado
povolemia de cada uno de los fetos, los cuales en el año 2004, donde se demostró que la so-
conducen a exceso y ausencia de líquido am- brevida a 6 meses del nacimiento fue 76%, en
niótico, respectivamente. La fisiopatología reside comparación con solo 51% del amniodrenaje a
en la placenta, la cual produce un desequilibrio repetición. Este estudio fue de gran importancia,
hemodinámico por paso neto de sangre preferente por demostrar el beneficio de una cirugía en un
hacia uno de los fetos a través de sus comuni- estudio aleatorio. Luego de la demostración del
caciones placentarias (Figura 1). beneficio del láser, los centros que realizan este
Históricamente, el tratamiento fue la realización tratamiento han buscado la optimización de los
de amniodrenajes a repetición, y desde el año resultados mediante mejoras en el diagnóstico
1995 se ha implementado la cirugía por fetoscopía y el tratamiento de sus complicaciones El parto
en distintos centros del mundo, convirtiéndose en prematuro después del tratamiento puede ser
el estándar. El tratamiento por fetoscopía busca debido a incompetencia cervical o recurrencia de
polihidramnios. El diagnóstico precoz de anemia,
twin anemia polycythemia sequence (TAPS) o
recurrencia aumentará las posibilidades de su-
pervivencia y el éxito global del tratamiento TTTS.
En el año 2009 se reportó el resultado perinatal
de los primeros casos de síndrome de transfu-
sión feto fetal tratados en Clínica Alemana, con
una sobrevida de al menos uno de los fetos de
72,8%. Actualmente el resultado acumulado es
79% en 44 casos, y la sobrevida en los últimos
11 casos es 90% de embarazos con al menos un
feto vivo. Esto ha probado que es factible realizar
tratamientos complejos en el ámbito nacional, a
pesar de sus diversos orígenes y lugares de parto.
Figura 1. Imagen anátomo patológica de una placenta monocorial. El embarazo presentó síndrome de
transfusión feto fetal que presentó trabajo de aborto antes de ser tratado. La imagen muestra los cordones y
las anatómosis. La flecha amarilla es el cordón del donante, la flecha roja es el cordón del receptor. Las tres
flechas blancas muestran anastomosis arterio venosas del donante hacia el receptor. Las características que
permiten afirmarlo son: 1) las arterias se cruzan por sobre las venas en la superficie placentaria. 2) Las arterias
llegan enfrentando a venas del receptor. 3) Los puntos de enfrentamiento de las arterias del donante con las
venas del receptor muestran una profundización de los mencionados vasos hacia la placenta, la cual tiene la
comunicación sanguínea en el espesor placentario, en un cotiledón que comparten, el cual es irrigado por el
feto donante y el feto receptor.
La principal inquietud al momento de establecer “stuck twin”, y un polihidroamnios con otro feto
la terapia y ofrecerla al país era si este tipo de libre en la cavidad, el diagnóstico es categórico.
tratamientos podía impactar favorablemente en la
población chilena, dado la diversidad de orígenes
en cuanto a ciudades de residencia, hospitales de
referencia, estado al momento de la derivación,
calidades de las maternidades de nacimiento
y capacidad de las unidades de neonatología.
Diagnóstico
El STFF se presenta solamente en el embarazo
monocorial, idealmente conocido con anterioridad.
El proceso de seguimiento de ecografía debe ser
cada dos semanas desde la semana 16 hasta la
26, período en que puede aparecer esta grave
complicación (Figura 2).
El diagnóstico de STFF se realiza por ecogra-
fía por la asociación de: 1) Polihidramnios en el
gemelo receptor, con un bolsillo máximo vertical
Figura 3. Imagen ecográfica de un feto donante
de al menos 8 cm o 10 cm, antes o después de
en un caso de síndrome de transfusión feto fetal.
20 semanas respectivamente, y 2) Oligoamnios
El donante está con oligamnios, y en esta imagen,
en el donante con un bolsillo de líquido amniótico la membrana rodea al abdomen del feto donante
de menos de 2 cm (Figura 3). La presencia de formando prácticamente un capullo. El receptor no está
un “stuck twin” o feto fijo en algún borde del saco en la imagen, sin embargo, todo el líquido amniótico
amniótico, y por ello a la pared uterina, sugiere que está por fuera de las membranas del donante
el oligoamnios extremo. Cuando se observa un corresponden al polihidroamnios.
Por definición, todos los embarazos geme-
lares monocoriales tienen grados variables de
transfusión feto fetal, por la presencia constante
de anastomosis. Solo algunos de ellos tienen
la condición que los lleva a la secuencia polihi-
droamnios/oligoamnios, la cual ha sido catalogada
como transfusión feto fetal severa, o “síndrome
de transfusión feto fetal” por el grupo Eurofetus.
Este criterio de severidad se asocia a la indica-
ción de fetoscopía.
La discordancia de peso de más de 20% ó
25% no es requisito para el diagnóstico. A su vez,
la presencia de vejiga visible en el feto donante
no descarta el diagnóstico. En particular, un caso
Figura 2. Imágenes ecográficas de 6 semanas (A y B) y postriormente de 11 semanas (C y D). Las de la
izquierda corresponden a un gemelar bicorial, en que se observa como hay un tabique entre los sacos refringente,
grueso, que corresponde al trofoblasto (A y C). El amnios no se observa en la 6ª semana, y la imagen circular
el saco vitelino (A y B). En la semana 11ª, el amnios ya se observa, y puede distinguirse claramente del saco
corionico (trofoblasto). El espacio entre el saco amniótico y el corion se denomina celoma extraembrionario. En
el embarazo monocorial, el celoma extraembrionario es una cavidad única (D), pues ambos sacos amnióticos
están dentro de un solo saco corial o trofoblasto. El corion, o trofoblasto, es lo que clásicamente se ha llamado
saco gestacional. La imagen B es la más difícil de interpretar de todas, pues en caso de no realizarse un
examen cuidadoso, con el barrido correcto, podría no verse nunca ambos embriones, e interpretarse como un
embarazo único. Indudablemente, en las ecografías sucesivas este diagnóstico se corregirá. A su vez, por lo
precoz de la edad gestacional, y por lo delgado de la membrana amniótica, este embarazo puede catalogarse
erróneamente como monoamniótico.
Yamamoto M, et al. Síndrome de transfusión feto fetal 97
de gemelar monocorial biamniótico con un cuadro la indicación de fetoscopía en la etapa I, por la

ecográfico sugerente de STFF, con un feto donante posible mortalidad asociada a la fetoscopía, sin
con oligoamnios de 2 cm, vejiga presente, y un embargo, esto está por probarse en un estudio
feto receptor con 7 cm, puede corresponder a randomizado internacional.
un RCIU selectivo. Signos que permiten diferen-
ciar entre una condición y otra son importantes,
pues la fetoscopía en RCIU selectivo no ha sido
beneficiosa para mejorar las cifras de sobrevida,
y por ello, no tiene indicación. A su vez, como la
cirugía tiene complicaciones, y no debe indicar-
se con una intencionalidad “preventiva”, antes
de cumplir los criterios ecográficos estrictos de
polihidroamnios y oligoamnios.
Otros elementos ecográficos que deben evaluar-
se en cada ecografía al momento del diagnóstico
son la medición del cérvix, el Doppler de arterias
umbilicales, Ductus venoso y arteria cerebral media.
El corazón del feto receptor puede tener diversos
signos de cardiopatía por sobrecarga de volumen,
los cuales han sido evaluados como predictores de
muerte.Sin embargo, esto no ha sido confirmado
por diversos estudios. Específicamente estos son:
cardiomegalia, reflujo tricuspídeo, elevación del Figura 4. Imágenes fetoscópicas. A) Pie de feto
índice de Tei (o MPI), derrame pericárdico. receptor, rojo por su hipervolemia. B) Mano de
La clasificación de Quintero fue puesta donante, colapsado por oligoamnios y pálido por su
en escena en 1999. La clasificación es muy hipovolemia. C) Un vaso placentario bajo el puntero
conveniente para describir los casos de una laser, que permite orientar la coagulación. D) Proceso
manera reproducible, pero el pronóstico no de fotocoagulación que muestra como el flujo se
está relacionado con la clasificación. Un estudio detiene y el lecho vascular queda blanco.
prospectivo de 52 casos mostró que el 15-60%
de los casos puede mejorar en la clasificación, Definición de caso
con una mortalidad similar entre los grupos. La Antes del uso de la ecografía y la posibilidad
edad gestacional al momento de presentación de diagnóstico antenatal, el STFF fue considerado
fue de 24, 20, 21 y 16 semanas para las eta- en los recién nacidos por una discordancia del
pas I a IV, sin diferencias significativas, en 175 20% en los pesos y una diferencia de 5g/dl en
casos consecutivos tratados con láser en otra la concentración de hemoglobina. Estos criterios
serie de París. Estas observaciones sugieren fueron dejados de lado debido a que no es posi-
que las etapas no ilustran diferentes etapas de ble demostrarlos antenatalmente por ultrasonido.
la progresión natural de la enfermedad, sino Además, éstos criterios se utilizan para gemelos
formas diferentes de presentación en relación a sobrevivientes, es decir, que nacieron vivos, y no
la vascularización y placenta. Por otra parte, la son aplicables en casos de muerte fetal doble o
clasificación de Quintero no tiene una utilidad individual, las cuales fueron posiblemente más
para otorgar grados progresivos en todos los afectados por transfusión feto fetal grave. Con
casos. Por este motivo, no tiene mayor sentido el desarrollo de la ecografía, se comprobó que
definir que la derivación fue tardía cuando se los nuevos hallazgos prenatales se correlacio-
realizó en etapa IV. La connotación de “severa” no naron con el resultado adverso. La secuencia
se aplica para estados de Quintero III ó IV, sino polihidramnios-oligoamnios ha demostrado tener
para todos los que presentan la discordancia de la más alta mortalidad en obstetricia, con un 90%
líquido amniótico de más de 8 ó 10 cm y menos sin tratamiento.
de 2 cm, respectivamente. “Transfusión feto fetal Recientemente se ha estudiado el efecto de
severa” corresponde a todos los casos desde la la fetoscopía en la discordancia de crecimiento
etapa I a IV. Recientemente se ha cuestionado (RCIU selectivo) y Doppler umbilical anormal,
sin resultados favorables. Hay casos de gemelar Estudios placentarios

monocorial que presentan anemia de uno de los La circulación feto placentaria normal se com-
gemelos y policitemia de otro, sin polihidramnios/ pone de dos arterias y una vena, que se dividen
oligohidramnios, llamados TAPS (twin anemia progresivamente en la placa coriónica (la superficie
polycythemia sequence). Estos escenarios fetal de la placenta), hasta la irrigación de cada
sugieren que la presencia de comunicaciones uno de los cotiledones es en forma separada.
vasculares son variables en número y tipo, los Esto significa que la vascularización normal de
que pueden conducir diferentes problemas fisio- las placentas puede ser claramente reconocida
patológicos. STFF es una situación compleja en por una visión desde el lado fetal. Las arterias
la que el crecimiento del feto, la volemia fetal, la cruzan por sobre las venas, su color es violáceo
discordancia de líquido amniótico y la anemia se en comparación con las venas. Todas las placentas
conjugan para producir una condición específica. monocoriales tienen comunicaciones vasculares
Como consecuencia de grados variables de entre los cordones, hecho que se demostró en 69
perfusión, oxigenación y daño tisular, la mortali- placentas. A pesar de este hallazgo, STFF sólo
dad y morbilidad puede presentarse de diversas ocurre en el 15% de los embarazos monocoriales.
maneras. Estas son STFF, RCIU selectivo, TAPS El patrón de las anastomosis es determinante
y óbito fetal. La comprensión de los mecanismos en la aparición de STFF. Las anastomosis se
que conducen a las complicaciones y la muerte clasifican en superficiales arterioarteriales (AA),
es importante para planificar las estrategias de superficiales veno-venosas (VV) y profundas ar-
diagnóstico y tratamiento. Con el uso de Doppler teriovenosas (AV). Las anastomosis superficiales
de alta resolución y la información de las imáge- son comunicaciones vasculares directas entre
nes 2D, 3D, diuresis fetal, anemia e hipervolemia. los vasos que vienen de cada cordón umbilical.
El estudio de estas complicaciones, así como la Se comunican arterias (AA) o venas (VV) direc-
posibilidad de tratarlos de forma independiente, tamente, y se llaman superficiales porque son
aumentará las posibilidades de supervivencia y visibles desde el lado fetal y no se producen en
la tasa global de éxito de las diferentes variantes la profundidad del parénquima placentario. La
del embarazo gemelar monocorial. Esta condición particularidad es que pueden compensar volú-
de “severa” no se aplica para describir estados menes de sangre de manera rápida, en ambas
de Quintero 3 ó 4 (explicado más adelante), sino direcciones, dependiendo de las diferencias de
para todos los que presentan la discordancia de presión entre los fetos. Las anastomosis “arte-
líquido amniótico. riovenosas superficiales” no existen, ya que pro-
ducirían una exanguinación de un feto en el otro
Tratamiento de primera línea por la gran diferencia de presión entre el sistema
Una revisión sistemática de cuatro estudios arterial y venoso. Las anastomosis profundas
que compararon dos enfoques terapéuticos para no son reales comunicaciones vasculares, si se
TTTS: amniodrenaje y coagulación láser por entiende como tubos que se conectan directa-
fetoscopía. Tres estudios fueron caso-control y mente, sino cotiledones que están irrigadas por
un ensayo clínico aleatorio 3. En esta revisión, una arteria de un feto y que es drenada por una
240 fetoscopías y coagulación láser (LPC) se vena del otro. Estas funcionan de una manera
compararon con 198 casos tratados con amnio- mucho más lenta, pues tienen una red capilar
rreducción seriada. La sobrevida total fue mayor entre medio y por ello son unidireccionales. La
en los casos LPC, siendo 56-62%. La sobrevida anatomía vascular de las placentas monocoria-
de al menos un gemelo en LPC fue 76-83%. les fue descrita por primera vez al principio del
Con amniorreducción, la sobrevida total y la siglo pero solo en los últimos años se realizaron
de al menos un gemelo fue 38-64% y 51-85%, estudios de series que permitieron conocer el
respectivamente. Todos los estudios informaron valor de esta angioarquitectura. El estudio de las
una menor morbilidad neurológica con LPC, con placentas requiere de una técnica estandarizada
odds ratios entre 0,43 a 0,15. En el ensayo alea- y un diagnóstico clínico claro con los criterios
torio Eurofetus, sin embargo, la sobrevida de al de inclusión y exclusión, para evitar el sesgo de
menos un gemelo fue mayor, como mencionado selección. Los métodos para las evaluaciones ex
previamente, 76%, en comparación con solo 51% vivo descritos en la literatura son de inyección
del amniodrenaje. de tinta de color, de leche, de aire, angiografía
y examen directo de la placenta. En la mayoría no son uniformes en métodos y criterios de

de las técnicas, es necesario cateterizar venas y selección(Tabla 1 resume los datos). La técnica
arterias de ambos cordones, con el fin de iden- aún no ha sido uniforme estandarizada. Bajoria
tificar los vasos comunicantes más fácilmente y y Denbow no están de acuerdo en el concepto
ser capaz de observar imágenes claras de los principal que AV es una condición fundamental
vasos. En nuestra experiencia, la visualización para la ocurrencia de STFF. A pesar de esta
directa es una técnica excelente, con una buena diferencia, todos apoyan la idea de que la falta
calidad de la identificación del vaso. El beneficio de superficiales puede generar un sistema de
de la inyección de tinta de color es que puede circulación que favorece el estado de hipervolemia
ser fácilmente fotografiado, de modo que permite de uno de los gemelos.
evaluaciones posteriores. No se conocen estudios
que comparen la visualización directa, inyección Experiencia en Chile
de aire o de inyección de tinta en términos de En Clínica Alemana y Hospital Padre Hurtado,
sensibilidad. La inyección tiene el problema de la Universidad del Desarrollo, la experiencia del
viscosidad del colorante y la trombosis vascular tratamiento por fetoscopía ha sido favorable. Se
que afecta a la perfusión de la circulación ter- resume a continuación. El diagnóstico antenatal
minal, y puede dar resultados falsos negativos. fue según los criterios habituales, consistentes
Normalmente, todos los vasos demostrados por en la secuencia de polihidroamnios/oligoamnios.
la inyección de tinta son bien vistos al examen Polihidroamnios se define por la presencia de un
directo. Rara vez un vaso que no se ve a simple bolsillo de líquido amniótico (LA) máximo vertical
vista será descubierto por la inyección de tinta. de al menos 8 cm antes de las 20 semanas y al
Por último, la muerte de uno de los gemelos va a menos 10 cm posteriormente. Oligoamnios se
producir una obliteración de las arterias y venas define por un bolsillo de LA máximo vertical de
del gemelo muerto, lo que dificulta un estudio menos de 2 cm. La fetoscopía se indicó hasta
de la inyección. Sin duda, el óbito de los fetos las 26 semanas, según los criterios habituales.
dificulta el estudio por inyección, lo que puede El diagnóstico fue realizado por los tratantes de
alterar la interpretación de los resultados, en las pacientes y confirmado en nuestra institución.
particular cuando el outcome más importante es La fetoscopía se realizó en todos los casos
justamente el óbito. Las diferencias en la etiología, con anestesia local y sedación materna, lo que
historia natural y las opciones de tratamiento permitió el correcto manejo del volumen. Se ocupó
son todavía un debate, y esto se relaciona con endoscopios Storz especiales para el procedi-
las diferencias en los estudios publicados. Los miento con diámetro externo de 3,3 mm, y una
siguientes estudios correlacionaron los hallazgos óptica de 2 mm. El equipo generador láser fue
en la placenta con los datos clínicos. Machin inicialmente YAG, posteriormente Diodo.
publicó un estudio con 69 placentas analizadas Las pacientes permanecieron hospitalizadas
de forma consecutiva. Se estudió la presencia de por 1 a 2 días. En algunos casos de Santiago, las
anastomosis vasculares, la proporción de placenta pacientes fueron trasladadas horas después del
y su correlación con la mortalidad perinatal, la procedimiento. El seguimiento recomendado fue
discordancia de crecimiento, edad gestacional al una ecografía semanal con biometría, Doppler de
parto y polihidramnios. Se proporcionó una buena arteria umbilical, cerebral media para la medición
clasificación de los modelos de anastomosis. En de la velocidad máxima, y medición de cérvix. Se
su estudio, el peor de los resultados clínicos fueron recomendó la interrupción del embarazo a las 35
los casos de distribución desigual de la placenta semanas en forma electiva, o antes en relación a
con la presencia de profundas anastomosis AV las complicaciones. El seguimiento fue realizado
y ausencia de anastomosis superficiales (60% en conjunto con los tratantes, buscando favorecer
de STFF dentro de este grupo). Bajoria, Denbow la mejor decisión para las pacientes.
y Bermúdez realizaron sus estudios también. A Se trataron 45 casos hasta la fecha. Solo un
pesar de que existen diferencias técnicas en el embarazo no ha resuelto su parto, el cual tiene 6
método, la principal conclusión es que el patrón semanas desde el momento del tratamiento, con
placentario más común en STFF es la presencia ambos fetos vivos y creciendo sin discordancia.
de anastomosis profundas AV en ausencia de De los restantes 44 embarazos resueltos, el se-
superficiales. Debe recalcarse que los estudios guimiento hasta la fecha de este artículo muestra
Tabla I. Comparación de estudios placentarios en embarazos monocoriales con y sin STFF.
Autor, año STFF STFF Observaciones

(STFF/
no STFF) Superficial Profunda Superficial Profunda
Placentas Placentas Placentas Placentas Placentas Placentas
with AA with VV with AV with AA with VV with AV
Machin 21% 14% 93% 56% 13% 56% Definición de

1996 STFF fue PHA,
no secuencia
(14/55) (3) (2) (13) (31) (7) (31) OHA/PHA
Bajoria 10% 10% 80% 100% 100% 100% Obitos fueron

1992-1993 incluidos, serie
(10/10) (1) (1) (8) (10) (10) (10) no consecutiva.
Denbow 24% 100% 100% 16% 16% 84% Buena selección,

1995-1998 protocol de inyección
(21/49) (5) (21) (21 ) (8) (8) (41) no descrita. Casos
con obito fueron
incluidos y analizados
en conjunto con casos
con ambos vivos.
Bermudez 21%* 99% 84%* 19% Sin criterios de selec

1997-2000 ción, placentas fueron
(105/26) (20) 104 (22) (5) tratadas con láser, y
técnica de inyección
de aire no es
comparable a tinta.
que 18 tienen ambos hijos vivos (40,9%), 17 con con las series publicadas en una revisión que
un hijo vivo (38,6%) y solamente 9 sin hijos vivos considera más de 1.000 casos, similar a otra
(20,5%). Las pérdidas se produjeron por óbito serie chilena de 33 casos, similar a una serie
fetal de ambos en 4 casos, aborto espontáneo brasileña de 19 casos y mejor que otra serie
en 3 casos y muerte neonatal en ambos recién brasileña de 30 casos. La mejora constante en
nacidos en 2 casos. De los 17 con un hijo vivo, los resultados puede ser interpretado de variadas
11 tuvieron óbito fetal post procedimiento, 5 formas: que el equipo de trabajo se ha consoli-
presentaron muerte neonatal de uno y un caso dado en experiencia, y que la mejora en diversos
presentó una muerte infantil a los 10 meses de aspectos del procedimiento van optimizando los
vida, atribuible a la prematurez severa y sus resultados globales.
complicaciones. En resumen, el 79,5% de los El diagnóstico del STFF debe realizarse
embarazos resultó con uno o ambos fetos vivos, en un seguimiento ecográfico cada 15 días en
lo que es completamente acorde con los resul- todo embarazo monocorial biamniótico desde
tados internacionales, los cuales refieren cifras la semana 16. En cada una de estas ecografías
entre 69% y 90%. El origen de las pacientes es quincenales debe evaluarse el crecimiento, el
28 del sistema público, y 16 del sistema privado. bolsillo vertical máximo de líquido amniótico y
Al analizar los 44 casos en bloques de 11, el Doppler de arteria umbilical. La indicación de
el porcentaje de casos con al menos un sobre- coagulación láser por fetoscopía se define por
viviente aumentó de 72,9% a 90,9% (Figura 5). la discordancia de líquido amniótico como en
El resultado refleja una experiencia acumulada y todos los centros. El saco del donante no debe
resultados excelentes. Este resultado es acorde tener un bolsillo vertical máximo de 2 cm, y el
receptor debe tener más de 8 cm antes de las constante alcanzando cifras de excepción. Esto
20 semanas, y más de 10cm después. Otros confirma los resultados inicialmente obtenidos,
factores que han mejorado el resultado es el y demuestra como la experiencia va generando
uso de cerclaje en pacientes con cérvix bajo mejores resultados. Estos resultados están
15mm preoperatorio, uso de amnioinfusión en disponibles para la población chilena, ya sea
casos con líquido hemorrágico y uso de láser para las beneficiarias del sistema público o
diodo de potencia adecuada para una óptima privado. Este proceso de integración público
fotocoagulación. privada permite ofrecer las ventajas de cada
sistema para nuestra población al menor riesgo
posible.
Bibliografía
1. Ville Y, Hyett J, Hecher K, Nicolaides K. Preliminary
experience with endoscopic laser surgery for severe
twin-twin transfusion syndrome. New Engl J Med
1995; 332: 224-227.
2. De Lia J, Kuhlmann R, Harstad T, Cruikshank D.
Fetoscopic laser ablation of placental vessels in
severe previable twin-twin transfusion syndrome.
Am J Obstet Gynecol 1995; 172 (4): 1202-1211.
3. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic
laser surgery vs serial amnioreduction for severe
Figura 5. Análisis de sobrevida de luego del tratamiento twin-to-twin transfusion syndrome. New Engl J
por fetoscopía, agrupados en forma correlativa en Med 2004; 351: 136-144.
iguales grupos de 11 embarazos, para el análisis de 4. Yamamoto M, Astudillo J, Pedraza D, Muñoz H,
mejora de resultados. El resultado global en los 44 Insunza A, Fleiderman J, Riveros R. Tratamiento
casos es 79,5%, y en los últimos 11 casos la sobrevida por fetoscopía del Síndrome de Transfusión feto
alcanzó el 90,9%. fetal en Clínica Alemana de Santiago. Rev Chil
Obstet Ginecol 2009; 74(4): 239-246.
5. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH. Staging
Los conceptos de curva de aprendizaje deben twin-twin transfusión síndrome. J Perinatol 1999;
ser revisados en forma cuidadosa. Los centros 19: 550-555.
que desean incorporarse como centros de trata- 6. Taylor MJ, Govender L, Wee L, et al. Validation of
miento deben asegurar buenos resultados, más the Quintero staging system for twin–twin transfusion
cuando ya existen equipos médicos capaces de syndrome. Obstet Gynecol 2002; 100: 1257-1265.
ofrecer los buenos resultados a las pacientes. 7. Yamamoto M, El Murr L, Robyr R, et al. Incidence
and impact of perioperative complications in 175
Para poder dar muestra objetiva de estos concep-
fetoscopy-guided laser coagulation of chorionic
tos, deberá revisarse los estudios que analizan plate anastomoses in Feto-Fetal Transfusion
las curvas de aprendizaje. Al respecto, Morris Syndrome before 26 weeks of gestation. Am J
publicó que su centro demoró 6 años en lograr Obstet Gynecol 2005; 193: 1110-1116.
la curva de aprendizaje necesaria para llegar 8. Fox C. Kilby M, Khan K. Contemporary treatments
al máximo de sus resultados, llegando a 85% for twin–twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol
de sobrevida de uno o ambos fetos. Las curvas 2005; 105: 1469-1477.
de aprendizaje son variables en tiempo y en el 9. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, et al. Endoscopic
número de casos, sin embargo, los centros con laser surgery versus serial amniocentesis in the
mayor experiencia, como Clínica Alemana, ya treatment of severe twin–twin transfusion syndrome.
pueden mostrar resultados destacados para el Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 717-724.
10. Johnson JR, Rossi KQ, O’Shaughnessy RW.
nivel internacional. Esto debe ser considerado
Amnioreduction versus septostomhy in twin–twin
por las pacientes al momento de la elección de transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001;
sus centros de tratamiento. 185: 1044-1047.
11. Machin G, Still K, Lalani T. Correlations of placental
Conclusión vascular anatomy and clinical outcomes in 69
Nuestra serie reporta los resultados de monochorionic twin pregnancies Am J Med Genet
sobrevida del STFF, que muestran una mejora 1996; 61: 229-236.
12. Bajoria R, Wigglesworth J, Fisk N. Fetus-Placenta- Prenat Diagn 2007; 27: 1033-1038.
Newborn: Angioarchitecture of monochorionic 18. Ruano R, Brizto ML, Liao AW, Zugaib M. Selective
Placentas in Relation to the Twin-Twin Transfusion Fetoscopic laser photocoagulation of superficial
Syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(3): placental anastomoses for the treatment of severe
856-863. Twin-Twin Transfusion Syndrome. Clinics 2009;
13. Denbow M, Cox P, Taylor M et al. Placental 64(2): 91-96.
angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: 19. Peralta, Cleisson Fábio Andrioli et al. Ablação dos
Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion vasos placentários com laser para tratamento da
syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet síndrome de transfusão feto-fetal grave: experiência
Gynecol 2000; 182(2): 417-426. de um centro universitário no Brasil. Rev. Bras.
14. Bermudez C, Becerra C, Bornick P et al. Placental Ginecol. Obstet [online] 2010; 32(5): 214-221.
types and twin-twin transfusión síndrome. Ultrasound 20. Robyr R, Boulvain M, Lewi L, Huber A, Hecher K,
Obstet Gynecol 2002; 187: 489-494. Deprest J, Ville Y. Cervical length as a prognostic
15. Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in Twin to factor for preterm delivery in twin-to-twin transfusion
Twin transfusion syndrome. Sem Fetal Neonat syndrome treated by fetoscopic laser coagulation
Med 2007; 12: 450-457. of chorionic plate anastomoses. Ultrasound Obstet
16. Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in Twin to Gynecol 2005; 25: 37-41
Twin transfusion syndrome. Sem Fetal Neonat 21. Morris RK, Selman TJ, Harbidge A, Martin WL, Kilby
Med 2007; 12: 450-457. MD. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-
17. Sepulveda W, Wong A, Dezerega V, Devoto J, to-twin transfusion syndrome: factors influencing
Alcalde JL. Endoscopic laser surgery in severe perinatal outcome, learning curve of the procedure
second-trimester twin-twin transfusion syndrome: a and lessons for new centres. B J Obstet Gynecol
three year experience from a latinamerican center. 2010: 117; 1350-1357.
103
Enfermedades reumatológicas y embarazo
Dres. Susana Aguilera P(1), Eduardo Waisntein(2), Gabriela Enríquez G(3),

Hernán Muñoz S(1), Alfredo Germaín A(1)
1. Centro Especializado de vigilancia materno fetal (CEVIM), Unidad de Medicina Materno Fetal,
Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes
2. Departamento de Reumatología Clínica Las Condes
3. Centro Cardiovascular Clínica Las Condes y Hospital Luis Calvo Mackenna.
saguilera@clinicalascondes.cl
Introducción folípidos será solo mencionado en sus aspectos

En los últimos años, la consejería en pacientes generales ya que su análisis detallado excede el
portadoras de enfermedades reumatológicas ha objetivo de esta revisión.
ido cambiando desde la prohibición de embara-
zarse, debido al alto riesgo materno y fetal(1,2), y 1. Artritis reumatoide (AR)
a la ausencia de razón para que la mayoría de a) Definición: Enfermedad inflamatoria autoin-
estas mujeres no tengan la oportunidad de ser mune de causa desconocida y multifactorial,
madres, con un adecuado control de la enferme- que ocurre cuando el recubrimiento de las
dad, y un monitoreo cercano y riguroso(3). articulaciones, la membrana sinovial, se
Durante el embarazo se producen cambios en inflama como resultado de un proceso en el
la respuesta inmuno-endocrina. Estos cambios cual el sistema inmunológico del propio orga-
hormonales son regulados por la unidad feto- nismo se ataca así mismo. Es una poliartritis
placentaria y dependen de las interacciones entre crónica, simétrica y erosiva que se presenta
la madre y el feto(4). El aumento fisiológico de en pacientes mayores de 16 años.
estrógenos, progesterona y cortisol llevan a una b) Frecuencia: Afecta al 1-2% de la población,
mayor tendencia hacia una repuesta inmune de siendo tres veces más frecuente en mujeres
tipo humoral mediada por citoquinas de la clase durante sus años reproductivos, constituye
Th2 (IL 4, IL 10), tanto en la interface materno- la segunda enfermedad autoinmune más
fetal, como a nivel sistémico, produciéndose a su frecuente durante el embarazo, constituyendo
vez una supresión de la respuesta inmuno celular el 22% de éstas.
Th1 (IL2, TNF alfa, interferón), la cual puede ser c) Criterios diagnósticos (Colegio Americano de
esencial para la sobrevida fetal. Reumatología 1987):
El lupus eritematoso sistémico (LES), es El diagnóstico se establece si están presentes
una enfermedad autoinmune mediada por la al menos 4 de los 7 criterios, los criterios del
respuesta Th2, por lo que biológicamente éstos 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6
pacientes deberían presentar exacerbaciones de semanas.
su enfermedad durante el embarazo. 1. Rigidez articular matutina y por una hora
En la artritis reumatoide (AR) por otro lado 2. Artritis de tres o más áreas articulares
el mecanismo de daño articular es mediado por 3. Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP)
la respuesta Th1, por lo que sería esperable una 4. Artritis simétrica
remisión de la enfermedad durante la gestación. 5. Nódulos reumatoídeos
En esta revisión se analizaran los efectos 6. Factor reumatoídeo sérico positivo
maternos y fetales del embarazo en LES, AR, 7. Radiología típica en manos y muñecas
Síndrome Sjögren, vasculitis y esclerosis sisté- d) Clasificación:
mica, con énfasis en los efectos sobre el feto y i) AR de inicio reciente: aquella que se encuentra
el recién nacido (Tabla I), especialmente en la en los 2 primeros años de evolución,
enfermedad cardíaca por bloqueo aurículo ven- ii) Grave/leve: Dependiendo si hay presencia
tricular congénito (BAVC). El síndrome antifos- de erosiones y dependiendo el número de
Tabla I.
Enfermedad Epidemiología Síntomas Laboratorio Complicaciones Complicaciones

comunes maternas fetales
LES Edad 15-45 Artritis, rash, ANA y anti DNA Menor fertilidad asociada Rash por lupus
Relac M/H 9:1 fiebre, nefritis, Antifosfolípidos, a uso Ciclofosfamida. neonatal
trombocitopenia, anti SSA/Ro y Más brotes en embarazo BAVC, RCF
enf. neurológica, SSB/La (35%), VHS, y postparto Perdidas fetales
alopecía tromcocitopenia, Hipertensión, preeclampsia, Parto prematuro
anemia, proteinuria, HELLP, mayor riesgo
complemento bajo cesárea
AR Edad 35-75 Artritis destructiva Factor reumatoideo, Brotes postparto Leve riesgo RCF
Relac M/H 3:1 aumento VHS, PCR, Diagnóstico inicial
erosiones óseas Postparto
articulares Hipertensión materna
Sd Sjogren Edad: 40-50 Artritis leve Anticuerpos SSA/Ro Brote durante el embarazo Rash por lupus
Relac M/H 9:1 Queratoconjuntivitis SSA/La (80%) o postparto neonatal,
y seca bloqueo AV
completo
Vasculitis Edad 15-60 Vasculitis de grandes VSH y PCR elevada, Menor fetilidad asociada Perdidas fetales
Enf. Relac M/H 9:1 vasos, enfermedad estrechez y a uso ciclofosfamida. Parto prematuro
Takayasu cardíaca valvular aneurismas Brotes en embarazo y
alternados en postparto hipertensión,
grandes vasos falla cardíaca congestiva,
daño Renal, ,
preeclampsia sepsis,
hemorragia anteparto, AVE
SAFL Edad 15-60 Trombos sanguíneos, Anticardiolipinas Trombosis RCIU

M>H pérdidas fetales, Anti B2 Pre-eclampsia Perdidas fetales
livedo reticularis, Glicoproteínas 1 Eclampsia Parto prematuro
trombocitopenia, enf Anticoagulante HELLP Trombocitopenia
cardíaca valvular Lupico, Trombocitopenia Neonatal
Trombocitopenia Trombosis
Proteinuria Neonatal
Esclerosis Relac M/H 3:1 Fenómeno Raynaud Fibrosis en Bp piel Deterioro hipertensión Pérdida fetal
sistémica Enf piel, hipertensión Fibrosis pulmonar pulmonar Parto Prematuro
pulmonar, falla renal Hipomotilidad Sd Mallory Ewiss
hipertensiva, reflujo esofágica e Hipertensión
esofágico, fibrosis intestinal Crisis renal
pulmonar Menor capacidad Brote postparto
difusión pulmonar
Proteinuria,
aumento creatinina
articulaciones afectadas nes proximales, rigidez matinal, FR negativo,

iii) Estadío final: Destrucción prácticamente aumento de reactantes de fase aguda (VHS
completa de las articulaciones del paciente, y PCR), no suele desarrollar erosiones, en
ya no hay actividad inflamatoria, pero hay general de buen pronóstico (remisión espon-
deformación articular, atrofia muscular, dolor tánea 6-24 meses).
a mínimos esfuerzos o en reposo, gran impo- e) Evolución de la enfermedad: Varios estudios
tencia funcional. muestran una mejoría significativa de la
iv) Pseudopolimiálgica: Aparece sobre los 60 enfermedad en el 75-95% de las mujeres
años, de comienzo brusco, afecta articulacio- embarazadas con AR. La mejoría comienza
Aguilera S, et al. Enfermedades reumatológicas y embarazo 105
en el primer trimestre y es máxima en el b) Frecuencia: Relativamente frecuente 0.5-2%

tercero. La diferencia con el LES se debe población, relación mujer: hombre 9:1.
a la diferencia en la respuesta autoinmune, c) Criterios diagnósticos: Clasificación interna-
que en la AR es mediada por una respuesta cional del Síndrome de Sjögren:
inmuno celular (Th1). Durante el embarazo se 1. Síntomas oculares (al menos uno): sen-
exacerba la respuesta inmuno humoral (Th2), sación de ojo seco diario por al menos tres
llevando a una sobre expresión de citoquinas meses, sensación de arenilla o tierra en los
Th2 tales como IL4 e IL10. Se cree que la IL10 ojos, uso de lágrimas artificiales mas de tres
incrementa la respuesta de autoanticuerpos veces al día
en el LES, pero que la suprime en la AR. Otro 2. Síntomas orales (al menos uno): sensación
factor que contribuye a la remisión de la AR diares de boca seco por al menos tres meses,
durante el embarazo es la disminución de la inflamación de glándulas salivales recurrente
función de polimorfonucleares neutrófilos en y persistente, necesidad frecuente de líquidos
el líquido sinovial por efecto de la alfafetopro- para deglutir alimentos secos.
teína, lo que reduce el grado de inflamación 3. Signos oculares (alteración de al menos una
en el líquido sinovial. Durante el período de las pruebas): Test de Schirmer realizada
postparto es frecuente que aparezcan brotes sin anestesia (menor o igual a 5 mm en 5
de la enfermedad. Además el comienzo de min, score de tinción ocular 4.
la enfermedad ha sido reportado 3-5 veces 4. Histopatología: Sialoadenitis linfocítica local
más frecuente durante este período. La en glándulas salivales menores.
asociación con síndrome antifosfolípidos, 5. Compromiso de glándulas salivales, mos-
anti-Ro y anti-La es infrecuente. trado por alteración de al menos una de las
f) Resultado materno fetal: Hay un pequeño au- pruebas diagnósticas: Flujo de saliva de
mento de riesgo de restricción de crecimiento glándula no estimulada, sialografía parotídea
(OR 1.2, 95% IC 1.05-1.38), preeclampsia mostrando sialectasias difusas sin obstruc-
(OR 2.22, 95% IC 1.59-3.11), y hospitaliza- ción del conducto mayor, centellografía de
ciones algo más prolongadas (RR 1.86, 95% glándulas salivales mostrando retardo en la
IC 1.32-2.6)(5,6). Sin embargo, no hay mayor captación, concentración reducida y/o retardo
incidencia de resultados adversos maternos en la excreción del trazador.
o fetales en pacientes con AR. 6. Autoanticuerpos: Presencia de anticuerpos
g) Medicamentos específicos: El acido acetilsa- Ro (SSA) o La (SSB) o ambos.
licílico es uno de los pilares del tratamiento c) Clasificación
por su excelente efecto antiinflamatorio, sin Primario: No asociado a la presencia de otra
embargo, tiene riesgo de hemorragia cerebral, enfermedad inmunológica.
cierre precoz del ductos arterioso y hemorragia Secundario: Se asocia a otras enfermedades
en parto. Debe suspenderse por lo menos 7 autoinmunos como la artritis reumatoidea,
días antes del parto. El uso de bajas dosis de lupus, esclerodermia, miositis, cirrosis biliar
prednisona, es una opción segura, que por su primaria, crioglobulinemia, vasculitis y tiroiditis.
efecto antiinflamatorio es útil para controlar el d) Evolución: Al igual que en el LES si la enferme-
dolor y retardar el daño articular, también el uso dad está bien controlada antes del embarazo
de bajas dosis de hidroxicloroquina, fármaco el pronóstico es bueno. Su asociación con
antirreumático modificador de la enfermedad, anticuerpos anti SSA/Ro y SSB/La es de un
que inhibe las enzimas lisosomales, in vitro 80% (el riesgo de bloqueo cardíaco fetal, será
inhibe las respuestas de PMN y linfocitos, e analizado más adelante). Se debe evitar el
inhibe la liberación de IL-1 y además protegería embarazo si la enfermedad está activa como
al cartílago. en el LES y en las vasculitis.
e) Resultado materno fetal: No hay diferencias
2. Síndrome Söjgren en el resultado perinatal (igual número de
a) Definición: Enfermedad autoinmuno caracte- abortos, partos prematuros, que pacientes
rizada por infiltrado linfocitario en glándulas sanas)(7). Sin embargo, hay un mayor riesgo
salivales y lagrimales, que lleva a la pérdida de bloqueos cardíacos congénitos (2-5% en
de la función secretoria de saliva y lágrimas. primigestas con anticuerpos Ro/La positivos y
20% en pacientes con hijos previos afectados). den a presentarse en grupos de mayor edad
f) Medicamentos específicos: Es importante por lo cual no son frecuentemente asociadas
mantener una terapia apropiada, tales como a embarazo. La enfermedad de Takayasu
lágrimas artificiales, bajas dosis de esteroides, es la vasculitis y es la que se presenta más
hidroquicloroquina y azatioprina (fármaco in- comúnmente en el embarazo excluyendo la
munosupresor, que bloquea la proliferación de vasculitis idiopática y la vasculitis del LES.
leucocitos al interferir en la síntesis de DNA), c) Criterios diagnósticos: Son específicos para
si éstos se usaban antes del embarazo. cada vasculitis pero el diagnóstico se basa en
la combinación de hallazgos clínicos, serológi-
3. Síndrome antifosfolípidos cos, histológicos y angiográficos. Clínicamente
a) Definición: Enfermedad caracterizada por hay compromiso del estado general (baja de
trombosis vascular (arterial o venosa) asociada peso, anorexia, astenia), fiebre, manifestacio-
a mala historia reproductiva (uno o más muer- nes variadas en la piel (exantema, púrpura,
tes fetales >10 semanas, uno o más partos nódulos subcutáneos, petequias, vesículas,
prematuros 34 semanas por preeclampsia úlceras, necrosis, lívedo reticularis, lesiones
o insuficiencia placentaria graves, tres o más tipo Pypoderma gangrenoso, eritema multifor-
abortos no explicados <10 semanas), lo cual me, síndrome de Sweet), neuropatía periférica
se asocia a la presencia de anticoagulante (frecuentemente mononeuritis múltiple, con
lúpico, anticardiolipina IgM e IgG> 40 GPL compromiso sensorial y/o motor), miopatía,
y B2 glicoproteinas IgM e IgG > pc99, todos artralgias y artritis, y compromiso visceral
medidos en al menos dos ocasiones separadas (frecuentemente vía aérea-pulmón y riñón).
por>12 semanas. d) Clasificación: Se clasifican según consenso
Puede ser primario o asociado a enfermeda- desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel
des autoinmunos como LES (30-40% de las Hill ) que se basa en :
pacientes), AR, esclerosis sistémica. Manifestaciones clínicas e histopatológicas,
b) Frecuencia: Prevalencia es desconocida, se tamaño de los vasos comprometidos, pre-
estima un 2% de la población obstétrica. sencia de marcadores serológicos como el
c) Evolución: Riesgo elevado de abortos, res- ANCA, y tejido comprometido (demostrado
tricción de crecimiento, preeclampsia, óbitos por inmunohistoquímica). La clasificación
fetales, etc. según el tamaño de los vasos afectados se
d) Resultado materno fetal: Este trastorno tiene muestra en la Tabla II.
múltiples implicancias desde el punto de vista e) Evolución: La enfermedad de Takayasu es
reproductivo que excede el objetivo de ésta la vasculitis que se ve más comúnmente en
revisión. embarazo (excluyendo la vasculitis idiopáti-
e) Medicamentos específicos: Aspirina + Hepa- ca y la vasculitis del lupus). Estas pacientes
rina 5000 UI cada 12 horas o de bajo peso suelen evolucionar bien, pero la enfermedad
molecular, desde que se establece vitalidad oclusiva renovascular, la hipertensión pulmo-
embrionaria (5-7 semanas). nar y la insuficiencia aórtica continúan siendo
problemas potenciales. La preeclampsia es
4. Vasculitis común. Durante el embarazo se recomienda
a) Definición: Grupo de enfermedades que se monitorización cuidadosa, tratamiento de la
caracterizan por presentar inflamación de los hipertensión, y manejo hemodinámico agresivo
vasos sanguíneos determinando obstrucción en el período periparto.
al flujo de sangre y daño en la pared vas- d) Resultado materno fetal: Es fundamental el
cular. La clínica está dada por la expresión control obstétrico frecuente (manejo oportuno
de isquemia de los tejidos irrigados por los de la hipertensión) y ultrasonido para evaluar
vasos comprometidos, además de presentar crecimiento en forma regular, importante rea-
frecuentemente fiebre, baja de peso y com- lizar Doppler uterinas 11-14 semanas como
promiso de estado general que acompañan predictor del riesgo. Madres con enfermedad
a la enfermedad sistémica. de Takayazu pueden presentar preclampsia
b) Frecuencia: En general las vasculitis son más sobreagregada en 60% de los casos 8,5% falla
frecuentes en hombres que en mujeres y tien- cardíaca congestiva, 5% hemorragia cerebral
y daño renal progresivo(9), de los fetos de ma- manos.

dres con enfermedad de Takayazu, el riesgo 2. Cicatrices digitales o pérdida de sustancia
de restricción de crecimiento está relacionado de los pulpejos de los dedos (áreas depri-
con el tiempo de tratamiento, severidad de la midas en las puntas de los dedos o pérdida
hipertensión y la extensión del compromiso de tejido en los pulpejos, como resultado
arterial(10,11). de isquemia.
En todas las vasculitis es importante que la 3. Fibrosis pulmonar basal bilateral en ausencia
enfermedad se encuentre inactiva antes del de enfermedad pulmonar primaria.
embarazo, ya que se ha encontrado mayor d) Clasificación: Asociación Americana de Reu-
riesgo de muerte materna y fetal cuando matología 1988.
la enfermedad está activa y no controlada. Dentro del primer año de presentación y
proteinuria y hematuria indican enfermedad diagnóstico:
activa, mientras que hipertensión seguida de Tipo 1. Limitada o Digital (solo dedos de manos
proteinuria generalmente indica preclampsia o pies).
al igual que en el LES. Tipo 2. Intermedia o proximal (porción proximal
e) Medicamentos específicos: En términos de extremidades o cara, no tronco).
generales se utiliza tratamiento esteroidal a Tipo 3. Difusa o Troncal (tórax o abdomen).
bajas dosis asociado a algún agente citotóxico: e) Evolución: En general el pronóstico es bueno
metotrexate, ciclofosfamida (que deben sus- si la enfermedad está estable al momento
penderse en embarazo por ser teratogénicos). de la concepción, pero pueden tolerar muy
La azatioprina, que dependiendo del tipo de mal el embarazo si previamente tienen una
vasculitis y compromiso, podría mantenerse. limitada función pulmonar, cardíaca o renal.
Los síntomas incluyen reflujo gastro-esofágico
5. Esclerosis sistémica (RGE) y disnea. La presencia de hiperten-
a) Definición: Enfermedad difusa del tejido con- sión pulmonar es una contraindicación para
juntivo caracterizada por endurecimiento y el embarazo (30-50% de riesgo de muerte
pérdida de elasticidad de la piel (escleroder- materna)(3,12).
ma), insuficiencia vascular, manifestaciones Pacientes con RGE y vómitos durante el em-
musculoesqueléticas y afección visceral en barazo pueden presentar Síndrome Mallory
particular a nivel de tubo digestivo, riñones, Weiss. Las manifestaciones cutáneas de la
pulmones y corazón. enfermedad en general tienden a mejorar
b) Frecuencia: Esta enfermedad afecta a las durante el embarazo, pero se deterioran
mujeres en sus últimos años reproductivos en el postparto. El fenómeno de Raynaud
(40-50 años) por lo cual el embarazo con en- mejora en II trimestre por aumento del gasto
fermedad establecida es poco común. Además cardíaco. Las pacientes hipertensas pueden
la fertilidad en pacientes con la enfermedad presentar crisis renales, la cual se diferencia
está reducida. Relación hombre: mujer 15:1, de la preclampsia por presentar incrementos
incidencia 1-2 por 100.000 hab/año. diarios en los niveles de creatinina en ausen-
c) Criterios diagnósticos: (Asociación Americana cia de proteinuria. Las crisis renales son más
de Reumatología 1980) frecuentes en pacientes con diagnóstico de
Requiere de un criterio mayor o dos, o más la enfermedad por menos de 5 años, si una
criterios menores. mujer presenta una crisis renal durante el
Criterio mayor. embarazo debería evitar un nuevo embarazo
Esclerodermia proximal: Engrosamiento, repor al menos 3-5 años hasta que la enferme-
tracción e induración simétrica de la piel de los dad se estabilice.
dedos y de la piel proximal a las articulaciones f) Resultado materno fetal: Mayor riesgo de
metacarpo-falángicas (los cambios pueden abortos en enfermedad difusa (13%) y tardía
afectar toda la extremidad, cara, cuello, tórax > de 4 años (42%), además del mayor riesgo
y abdomen). de parto prematuro (29%)(13).
Criterios menores. g) Medicamentos específicos: Mujeres con cri-
1. Esclerodactilia: Los cambios recién men sis renales son habitualmente tratadas con
cionados pero limitados a los dedos de las nifedipino, pero puede ser necesaria la inte-
Tabla II. Clasificación de las vasculitis según la conferencia de consenso de Chapel Hill.
Vasculitis Definición
Vasculitis de vaso de gran tamaño
Arteritis temporal Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predilección

para las ramas extracraneales de la arteria carótida. Frecuen-
temente afecta la arteria temporal. Suele afectar a pacientes
de más de 50 años y se asocia con frecuencia a polimialgia
reumática.
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vaso de mediano tamaño
Poliarteritis nodosa (PAN) Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas. General-

mente afecta a pacientes de menos de 50 años.
Enfermedad de Kawasaki Arteritis con afectación de arterias de pequeño, mediano y gran

calibre asociadas al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las
arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir
afectación de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a niños.
Vasculitis de vaso de pequeño tamaño
Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa con afectación del tracto respira-

torio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano
calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias). Es frecuente
la glomerulonefritis necrotizante.
Síndrome de Churg Strauss Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con afectación

del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante afectando a vasos
de pequeño y mediano calibre y asociando asma y eosinofilia.
Poliangeitis microscópica Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes

afectando a vasos de pequeño tamaño (capilares, vénulas o
arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando arterias
de pequeño y mediano tamaño. Es muy frecuente la glomeru-
lonefritis necrotizante. Puede exisr la capilaritis pulmonar.
Vasculitis por Púrpura de Vasculitis con depositos inmunes de predominio IgA afectando
hipersensibilidad Schonlein- a vasos pequeños. Afecta típicamente a la piel, intestino, y
(Vasculitis Henoch glomerulos y se asocia a artralgias y artritis.
leucocitoclástica cutánea)
Vasculitis crio- Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas afectando a
globulinémica vasos pequeños (capilares venulas o arteriolas). Y asociada a
esencial la presencia de crioglobulinas en suero. La piel y el glomérulo
se afectan con frecuencia.
Angeitis cutá- Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis sistémica y sin glo-
nea leucocito- merulonefritis.
clástica
rrupción del embarazo si no se logra controlar bajo; los brotes pueden ocurrir en cualquier mo-
la presión. Los inhibidores de la ECA pueden mento del embarazo o puerperio. También habrá
salvar la vida de la paciente con una crisis mayor riesgo de brotes si se ha suspendido la
renal, y podrían incluso iniciarse durante el terapia (Hidroxicloroquina) o hay enfermedad
embarazo en casos severos(14). renal preexistente.
6. Lupus eritematoso sistémico (LES) Aproximadamente ¼ de las pacientes lúpicas
Es una enfermedad autoimnume que afecta desarrollan trombocitopenia durante el embarazo
varios órganos y tejidos produciendo inflama- que puede ser debida a un síndrome antifos-
ción y daño. Afecta a mujeres jóvenes en edad folípidos concomitante, a una trombocitopenía
de procrear. La fertilidad está generalmente aguda autoinmuno, relacionada a una activación
conservada con una tasa de 2 a 2.4 embarazos del lupus, o como resultado de un Síndrome de
por paciente, excepto cuando: la función renal HELLP concomitante. No existe un test específico
está severamente comprometida (clearence de que permita hacer la diferencia.
creatinina <50 ml/min), la enfermedad está muy Dos tercios de las pacientes lúpicas que inician
activa, o cuando se produce amenorrea secun- el embarazo con enfermedad renal desarrollarán
daria a la terapia con ciclofosfamida. Estudios preeclampsia, comparado con menos del 20%
que comparan la fertilidad antes y después del de aquellas sin enfermedad renal previa.
diagnóstico de la enfermedad han encontrado una Es importante la ausencia de nefritis lúpica
caída significativa de la fertilidad al compararla activa previa al embarazo; la cual se caracteriza
con el grupo control de 3.4 a 2.1%(15). por:
La enfermedad pasa por períodos de actividad 1) Proteinuria >500 mg/día.
(brotes, cuando aparecen los síntomas) y remi- 2) Hematuria (más de 5 glóbulos rojos por cam-
sión. Se consideran síntomas de la enfermedad po), cilindros de glóbulos rojos.
sugerentes de actividad: rash malar y en palmas 3) Hipertensión (PA > 140/90).
de las manos, caída de cabello, edema facial y 4) Actividad extrarenal: Aumento de títulos de
en extremidades inferiores, síndrome del tunel DNA farr, C3 -C4 bajos (caída de un 25% del
carpiano, artralgias, mialgias y fiebre. Desde el nivel previo).
punto de vista de los parámetros de laboratorio Cuando no hay hematuria o cilindros de
útiles en evaluar actividad de la enfermedad: glóbulos rojos puede ser difícil diferenciar la
Disminución de los niveles de complemento nefritis lúpica de una preclampsia. Sin embargo,
(normalmente en embarazo aumentan), aumento generalmente hay actividad extra-renal al mismo
de VHS, trombocitopenia, aumento de los niveles tiempo (artralgias, mialgias, eritema malar y
de anticuerpos DNA de doble hebra, proteinuria palmas de manos, edema facial, manos y ex-
y hematuria microscópica. tremidades inferiores, síndrome túnel carpiano)
por lo cual habrá un aumento de los anticuerpos
6.1. Efectos maternos en el embarazo anti DNA, y caída de los niveles de complemento
Desde el punto de vista teórico, durante el C3 y C4 cuando la nefritis lúpica esté activa.
embarazo, podría haber más brotes de la en- Si hay asociadas características del Síndrome
fermedad, sin embargo, los siete estudios pros- HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
pectivos comparativos que se han publicado no plaquetas bajas), hipertensión e hiperuricemia es
permiten una repuesta definitiva; en tres de ellos más probable que se trate de una preeclampsia.
los brotes de las pacientes lúpicas fueron más Una mujer con enfermedad renal previa que
frecuentes durante el embarazo(16-18), y en cuatro desarrolla preclampsia podría no recuperar su
de ellos no fue así(19-22). En términos generales función renal basal. Es importante diferenciar, ya
los brotes durante el embarazo en todos estos que los corticoides serán necesarios para tratar
estudios fueron en promedio un 50%. la nefritis lúpica, pero éstos podrían agravar la
El riesgo de presentar un brote dependerá hipertensión en una preclampsia. La enfermedad
de la actividad de la enfermedad en los 6-12 renal activa se asocia con pérdida de embarazos,
meses previos a la concepción, si la enferme- partos prematuros y restricción del crecimiento
dad ha estado activa en ese período el riesgo intrauterino; estas complicaciones fetales pueden
de presentar un brote es alto, en cambio si la ser consecuencias de la hipertensión y de pre-
enfermedad ha estado en remisión el riesgo es clampsia/eclampsia que se presentan hasta en
un 35% de las pacientes con glomerulonefritis mal se presenta en 1 de cada 20.000 RN vivos,
lúpica. Se recomienda al menos seis meses de sin embargo esta incidencia es 3000 veces más
remisión de la nefritis lúpica previo a la concep- alta cuando ha habido un hijo previo afectado25
ción, y una vez que el embarazo se produce, En 80-85% de los casos la madre posee
las pacientes deben ser seguidas por un equipo anticuerpos anti-ribonucleoproteínas Ro y La,
multidisciplinario, para que todos los aspectos pudiendo ser completamente asintomática o tener
de la enfermedad y embarazo sean manejados el diagnóstico de LES, Síndrome de Sjögren o
de la forma más eficiente y segura tanto para de otra enfermedad autoimnune(26).
la madre como para el feto. El compromiso del Una madre primigesta con anticuerpos anti Ro
Sistema Nervioso Central del lupus en embarazo positivos tiene un riesgo de un 2% de tener un hijo
es raro, pero hay reportes de casos de corea y con bloqueo, si la madre tiene ambos anticuerpos
mielitis transversa inducidas o exacerbadas por positivos (Ro y La), el riesgo aumenta levemente
el embarazo. En pacientes con convulsiones a 5%, y si la madre tiene los anticuerpos más un
tardías, hipertensión y falla renal puede no ser hijo previo afectado con bloqueo AV o rash lúpico
distinguible un lupus cerebral de una eclampsia. el riesgo se eleva a casi un 20%.
6.2. Efectos fetales 6.3.2 Fisiopatología

Es importante que hasta un 40% de las Desde el punto de vista fisiopatológico es claro
pacientes con LES tienen síndrome antifosfolí- que los anticuerpos anti-ribonucleoproteínas Ro
pidos. Esto genera una mayor tasa de abortos, y La juegan un rol importante (presentes en 85%
muertes fetales, parto prematuro, restricción de de los casos). Sin embargo, cuando Brucatto et
crecimiento fetal y preeclampsia. al(27) evaluaron prospectivamente 118 embarazos
Otro importante factor del resultado neonatal en 100 pacientes con anticuerpos anti Ro positi-
en las pacientes con LES, es la presencia de vos, la frecuencia de bloqueo cardíaco congénito
anticuerpos específicos (en un 35% de las pa- fetal fue de sólo un 1.7%. Esta baja frecuencia
cientes con LES) asociados daño fetal (anti Ro sugiere que no sólo basta con la presencia de
y La) asociados a lupus neonatal y BAVC, que anticuerpos para producir el daño en el tejido
serán tratados por separado. éxito conductor cardíaco, debe existir además
Un estudio publicado recientemente que un “factor fetal” o un ambiente intrauterino que
comparó el resultado perinatal en pacientes lú- amplifique los efectos de los anticuerpos para po-
picas con pacientes sanas, mostró un aumento der causar el reemplazo fibrótico a nivel del nodo
del riesgo significativo de recién nacidos de bajo atrioventricular y en algunos casos fibroelastosis
peso, partos prematuros y neonatos pequeños endocárdica y miocarditis en el corazón fetal.
para edad gestacional (PEG): 6.15 (95% IC 4.15- El modelo in vitro de patogénesis del bloqueo
9.13), 4.19 (95% IC 2.77-6.36), y 4.25 (95% IC cardíaco congénito estudiado por Buyon et al
2.95-6.11), respectivamente. Sin embargo, este sugiere que la apoptosis fisiológica resulta de
aumento del riesgo fue menor en aquellas pacien- la translocación de los antígenos intracelulares
tes lúpicas que no fueron hospitalizadas durante Ro y La a la superficie celular(28), lo cual lleva a
el embarazo (bajo peso, parto prematuro y PEG: unión de los anticuerpos maternos (opsonización).
1.8 (95% IC 1.43-2.26), 1.62 (95% IC 1.30-2.03) Estos cardiocitos opsonizados son fagocitados
y 1.63 (95% IC 1.38-1.94), respectivamente)(23). por macrófagos(29), los cuales secretan citoquinas
El lupus neonatal incluye rash fotosensible, proinflamatorias y pro-fibrosantes como TNF
trombocitopenia, hepatitis, anemia hemolítica y alfa29 y TGF beta30 respectivamente. Otros
bloqueos cardíacos. experimentos del mismo grupo apoyan el rol en
El manejo de estas pacientes debe ser multi- la fibrosis del TGF beta: Fibroblastos humanos
disciplinario. Esquema de manejo en Tabla III(24). cardíacos expuestos a sobrenadante obtenido de
macrófagos incubados con cardiocitos apoptóticos
6.3. Bloqueo aurículo ventricular congénito opsonizados, aumentan la expresión de actina
(BAVC) de diagnostico prenatal de músculo liso asociada a cicatrices (SMAc),
este efecto es bloqueado al agregar anticuerpos
6.3.1 Introducción anti-TGF beta(31).
El BAVC con corazón estructuralmente nor- Estudios de inmunohistoquímica efectuados
Tabla III.
Manejo pacientes con LES
s 2ETRASAREMBARAZOHASTAMESESDEENFERMEDADINACTIVA
s .OSUSPENDERHIDROXICLOROQUINAENPACIENTESCONINDICACIØNPREVIADOSISDE MGDÓAHANDE-

mostrado ser seguras.
s %XÈMENESERCONTROL(EMOGRAMACONRECUENTODEPLAQUETASORINACOMPLETACLEARENCECREATININA

proteinuria 24 h, marcadores de actividad: Ac Anticuerpos Anti DNA Farr (RIA), C3 y C4. Riesgo de
bloqueo cardíaco congénito: Anticuerpos anti SSA/Ro y SSB/La. SAFL concomitante: Anticardiolipinas,
anticoagulante lúdico, B2 glicoproteinas.
s -ENSUALMENTECHEQUEARRECUENTODEPLAQUETASYCADAMESESCLEARENCECREATININAPROTEINURIA
horas, anticardiolipinas, C3 y C4, anti DNA Farr.
s 0ACIENTESCONENFERMEDADLEVE0REDNISONAMGDÓAENBAJASDOSISNOLLEGAALFETOPORMETABOLISMO
placentario), si es necesario AINES en segundo trimestre.
s %NACTIVIDADMODERADAYGRAVE0REDNISONAADOSISALTASMETILPREDNISOLONAEVINMUNOGLOBULINASEV

azatioprina. Evitar ciclofosfamida y mycofenolato15.
s %NTRELAS SEMECOCARDIOGRAMAFETALSEMANALENMADRESCON!NTI2O,A
s (IDROCORTISONAENDOSISDESTRESSESRECOMENDADAPARAELPARTOENPACIENTESSOMETIDASATERAPIAESFE-
roidal de larga data.
en corazones humanos de fetos o RN fallecidos prolina) y codón 25 (G C, arginina prolina) están

afectados comprueban la presencia de SMAc, asociados a las variaciones individuales en los
miofibroblastos y TGF beta en el tejido éxito- niveles de producción de TGF beta. Los codones
conductor, estos estudios efectuados en corazones 10 y 25 del gen TGF beta fueron estudiados en
de fetos controles comprobaron la ausencia de 88 niños y 74 madres resultando significativa-
estos mediadores(32). mente más elevado el polimorfismo TGF beta Leu
El hecho de que cuando ya se ha tenido un (asociado con incremento de fibrosis) en niños
hijo afectado por bloqueo cardíaco congénito el con bloqueo que en descendencia no afectada
riesgo para presentar otro hijo afectado aumente (frecuencia genotípica 60% vs 29% p=0.016)(34).
3.000 veces, es sugerente de que exista algún El riesgo de BAVC es mayor cuando hay
factor genético involucrado. presencia de Ac específicos contra los aminoá-
Al respecto se han evaluado los polimorfismos cidos 200-239 de Ro 52, que cuando se realizan
del gen TGB beta en estos pacientes. Ya que los test habituales para detectar Ac anti Ro 60
individuos que producen altos niveles de TGF y Ro 5235.
beta desarrollan significativamente más fibrosis Existe un 20% de fetos que presentan bloqueos
en respuesta a estímulos inflamatorios como cardíacos que no tienen asociada la presencia
radiación o quimioterapia. El gen humano que de anticuerpos Ro/La 36.
codifica el TGF beta está en el cromosoma 19q13 Su etiología es desconocida, se ha postulado
y es altamente polimórfico. Awad et al(33), han iden- que tal vez podría haber algún agente viral invo-
tificado 5 polimorfismos: 2 en la región promotora lucrado, pero esto aún no ha sido demostrado.
en posiciones -800 y -509, uno en posición +72
y 2 en la secuencia señal en posiciones +869 y 6.3.3 Diagnóstico
+915. Los polimorfismos en las posiciones +869 El bloqueo cardíaco congénito fetal se pre-
y +915 con cambio en el codón 10 (T C, leucina senta más frecuentemente entre las 16-24 se-
manas de edad gestacional. Su evolución puede A través de diversos estudios en que se

progresar a través de varios estadíos, pudiendo ha hecho seguimiento de madres en riesgo se
detectarse bloqueos de 1er, 2do y 3er grado o ha visto que la velocidad de progresión de un
bloqueo completo. estadío al otro, e incluso de ritmo sinusal nor-
Es posible medir en el feto el bloqueo de mal al bloqueo completo puede ser tan rápida
1er grado o prolongación del intervalo PR del como 7 días. Sin embargo, esto es variable ya
electrocardiograma, utilizando ecocardiografía(37), que a veces un bloqueo de 1er grado puede
a través de la onda que se dibuja al colocar el revertir espontáneamente, o mantenerse así
volumen de muestra del Doppler pulsado justo por un largo período y luego progresar a 2º o
en el punto de intersección del flujo a través de 3er grado.
la válvula mitral y la salida del flujo aórtico. Se
mide el tiempo que transcurre desde el inicio de 6.3.4 Impacto en morbimortalidad
la onda “A” del la mitral al inicio de la onda del La mortalidad del bloqueo cardiaco congénito
flujo aórtico en el mismo ciclo cardíaco ventricular es de alrededor de un 20-30% siendo mayor la
izquierdo (Figura 1). Este tiempo representa el fetal que la neonatal. En la serie de Toronto(38) de
“intervalo PR mecánico”. Su validez fue confirmada un total de 102 casos de pacientes con bloqueos
por su correlación con electrocardiograma neo- (29 Fetales, 33 neonatales y 40 infantiles) la mor-
natal(38,39). El valor normal del intervalo mecánico talidad en la presentación fetal fue de un 43%, la
PR fetal es 120± 20 mseg (95% IC 100 a 140). presentación neonatal tuvo un 6% de mortalidad
Cuando el intervalo PR mide > de 150 mseg y no hubo muertes en los casos diagnosticados
(3DS del promedio) se considera prolongado. en la infancia.
El bloqueo AV de 2º grado Mobitz 1 mostrará La morbilidad asociada también es conside-
que el intervalo PR se irá prolongando hasta no rable ya que más del 60% de los niños requieren
conducirse. El bloqueo de 2º grado Mobitz 2 es marcapasos permanentes; un 10-20% de los
posible diagnosticarlo con el modo M del equipo casos puede haber asociada una miocarditis/
de ultrasonido pasando el haz por aurícula y endocarditis. Puede presentarse una miocardio-
ventrículo, de esta manera podremos ver que una patía tardía incluso con marcapasos, hasta en un
contracción auricular se conduce al ventrículo y 5% de los casos. Fibrosis progresiva del sistema
otra no (2 por 1). éxito-conductor, fibroelastosis endocárdica, falla
cardíaca y muerte súbita pueden ocurrir antes de
los 5 años, incluso en pacientes con marcapasos.
Datos de seguimiento de niños nacidos de
madres con LES, han demostrado un aumento
del riesgo de problemas de aprendizaje como
dislexia, con inteligencia normal; esto se asoció a
la presencia de anticuerpos Ro/La, a enfermedad
activa y al uso de corticoides, como variables
independientes(39).
6.3.5 Riesgo de recurrencia

Cuando una madre ha tenido un hijo afectado
con bloqueo cardíaco congénito o rush lúpico el
riesgo de bloqueo cardíaco congénito se eleva
Figura 1. Intervalo PR mecánico. a un 20%.
6.3.6 Prevención
Se recomienda en las madres que tienen anti-
En el bloqueo de tercer grado o completo cuerpos Ro/La positivos, realizar seguimiento con
hay una disociación completa entre las contrac- ecocardiografía fetal seriada semanal desde las
ciones generadas en la aurícula y el ventrículo, 16 a 26 semanas y cada 2 semanas entre 26-34
la frecuencia ventricular generalmente fluctúa sem, con el objetivo de detectar precozmente:
entre 60-80 lat/min. Prolongación del intervalo PR (>150 ms), insufi-
ciencia tricuspídea, ecodensidades auriculares glucocorticoides. Como el tratamiento con corti-

(que podrían ser un signo precoz de fibroelas- coides no está exento de riesgos para la madre
tosis endocárdica). Según los resultados del (como infección, osteoporosis, osteonecrosis,
estudio PRIDE (PR Interval and Dexamethasone diabetes, hipertensión) y el feto (como restricción
Evaluation)(40), estudio prospectivo multicéntrico de crecimiento fetal, oligoamnios, alteración del
observacional donde 95 pacientes con anti- desarrollo neurológico) la terapia profiláctica
cuerpos Ro/La positivos fueron seguidas con universal no está recomendada. Estos efectos
ecocardiografía fetal semanalmente entre las adversos parecen estar más relacionados con
16-26 semanas y cada 2 semanas entre las 26-34 Dexametasona que con Betametasona(42), además
semanas, se consideró prolongado un PR >150 si consideramos que la revisión de Cochrane(43)
mseg (bloqueo 1er grado). Tres fetos presentaron mostró que sólo la Betametasona redujo signi-
bloqueo completo sin prolongación previa del PR, ficativamente la mortalidad neonatal se sugiere
pero en doc de ellos pasó más de una semana que sería preferible el uso de Betametasona
entre los controles, y se visualizó insuficiencia cuando esté disponible(44).
tricuspídea y ecodensidades auriculares antes Como se sabe además que los fetos con
de producirse el bloqueo completo. Tres fetos bloqueo completo no se beneficiarían del tra-
presentaron bloqueos de 1er grado, en dos se tamiento, es fundamental determinar el tiempo
prolongó el PR (a las 20 y 22 sem), y en ambos crítico para intervenir: Prolongación del PR con
se logró reversión a lo normal luego de una sem el impulso que alcanza el ventrículo (bloqueos de
de tratamiento con dexamentasona. Un feto que 1er y 2do grado) o cuando aparecen los primeros
tenía PR normales durante la gestación nació indicios de disfunción miocárdica (insuficiencia
prematuro a las 32 semanas y al nacer presentó tricuspídea, ecodensidades auriculares).
en el ECG PR prolongado, que persiste igual a En un estudio retrospectivo(45) se demostró
sus tres años de edad. que ninguno de los 21 fetos con bloqueo de
3er grado tratados con corticoides fluorinados
6.3.7 Tratamientos propuestos revirtieron el bloqueo, cuatro casos que tenían
a) Corticoides no fluorinados: Prednisona, bloqueos de 2do grado revirtieron a 1er grado
prednisolona y metil prednisolona sólo están luego de la terapia con corticoides al nacer. Sin
recomendados por indicación materna, no en embargo, el seguimiento posterior mostró pro-
la prevención del bloqueo cardíaco congénito, gresión a bloqueo de 2º grado, y en el grupo de
ya que la administración materna no reduce 22 fetos no tratados, 18 desarrollaron bloqueo
los niveles de los anticuerpos Ro y La, la 11 de 3er grado irreversible, dos tenían bloqueos de
deshidrogenasa placentaria no permite que la 2do grado alternante con bloqueo de 3er grado
droga alcance la circulación fetal. Sin embargo, que progresaron a 3er grado, como también lo
cuando son administrados en primer trimestre hicieron los dos pacientes con bloqueo de 2do
los resultados de un metanálisis muestran un grado. No hubo diferencias en mortalidad, pre-
aumento de 3.3 veces en la incidencia de fisura maturidad, grado de bloqueo final o necesidad de
labio-palatina(41). marcapasos entre ambos grupos. Sin embargo, la
b) Los corticoides fluorinados (Dexametasona o presencia de derrame pericárdico, pleural, ascitis
Betametasona) que son resistentes a las enzimas e hídrops mejoraron con el uso de corticoides.
placentarias han sido utilizados, sin embargo, Un estudio prospectivo multicéntrico realizado
esta terapia no ha tenido éxito en reducir el grado como parte del estudio PRIDE(46), llegó a conclu-
de bloqueo cuando el bloqueo completo ya se siones similares. En este estudio se comparó 30
ha establecido; lo cual no es sorprendente si se pacientes tratadas con dexametasona (22 con
consideran los resultados de estudios realizados bloqueos de 3er grado, seis con bloqueos de 2do
con inmunohistoquímica(32) en corazones de fe- grado y dos con bloqueos de 1er grado) con 10
tos que murieron por el bloqueo que muestran pacientes no tratadas (9 con bloqueos de 3er
una extensa fibrosis que reemplaza el nodo AV, grado, uno con bloqueo de 1er grado). Ningún
incluso a las 20-22 semanas. Sin embargo, otros paciente con bloqueo de 3er grado revirtió el grado
estudios han mostrado que grados menores de de bloqueo (con o sin tratamiento), de las seis
bloqueo han revertido a ritmo sinusal después pacientes con bloqueo de 2do grado tratadas,
de la administración materna de terapia con una progresó a bloqueo de 3er grado, tres se
mantuvieron en bloqueo de 2do grado durante el 16 fetos con BAVC no tratados, mostró mejor so-
embarazo (al nacer una requirió marcapasos y las brevida al año del grupo tratado 90%, comparado
otras dos progresaron a bloqueo de 3er grado) y con el grupo no tratado 46%, (p<0.02) y menor
dos convirtieron a ritmo sinusal (al nacer una de morbilidad (miocarditis, hepatitis, miocardiopatía)
ellas progresó a 2do grado). Los dos casos con en el grupo tratado (p<0.007)(48).
bloqueo de 1er grado convirtieron a ritmo sinusal d) Plasmaferesis. Con el objetivo de tratar de
en una semana y no hubo regresión luego de disminuir la cantidad de anticuerpos maternos
suspender el tratamiento. Del grupo no tratado transmitidos al feto esta terapia se ha utilizado
la paciente con bloqueo de 1er grado detectado en forma experimental. Sin embargo, en un
a las 38 semanas, presentó ritmo sinusal normal caso reportado el bloqueo persistió en el recién
al nacer. La edad gestacional al nacer fue en nacido, pero no hubo signos de miocarditis(49).
promedio 37 semanas para el grupo con dexa- Otro caso reportado en que la madre portadora
metasona vs 38 semanas en el grupo no tratado de Síndrome Sjögren con historia de dos hijos
(p=0.019). La prematuridad y fetos pequeños para previos afectados (una muerte fetal y otra neona-
edad gestacional se presentaron solo en el grupo tal) en su tercer embarazo recibió dexametasona
tratado. El uso de marcapasos y parámetros de desde la semana 10, azatioprina desde las 18
crecimiento fueron similares en ambos grupos semanas y plamaféresis día por medio por cinco
al nacer y al año de vida. Se concluye que la veces desde las 20 semanas, el embarazo se
terapia con dexametasona no debe usarse para interrumpió por cesárea a las 31 semanas por
revertir bloqueos completos establecidos, pero OHA, resultando una niña sana(50).
que podría ser útil en bloqueos menos avanzados e) Inmunoglobulinas EV (IVIG). La inmuno-
y asociados con miocardiopatía. globulina IgG obtenida del plasma de donantes
Otro estudio multicéntrico prospectivo (47) sanos es un agente promisorio, ya que podría
publicado recientemente, realizado en 70 fetos tener efecto en diferentes niveles propuestos en
de madres con Ac anti-SSA Ro positivas, en la cascada patológica.
que se usó cinetocardiograma fetal (usando Kaaja et al (51), usaron inmunoglobulina
Doppler tisular) semanal entre las 13-24 sem, endovenosa más corticoides para prevenir
para medir la prolongación del intervalo PR, el bloqueo congénito en 8 pacientes de alto
detectó bloqueo de 1er grado en seis fetos, la riesgo (anticuerpos Ro positivos + hijo previo
administración de dexamentasona rápidamente afectado). El objetivo es aumentar la eliminación
logró una normalización de la conducción AV, lo de anticuerpos maternos Ro y La (regulación
cual sugiere que este método es útil en la de- idiotipo-antiidiotipo) con el uso de IVIG, y dismi-
tección de bloqueos de 1er grado en los que la nuir la producción de anticuerpos en la madre
administración de corticoides fluorinados puede con el uso de corticoesteroides. Se administró
ser de utilidad debido al riesgo de progresión IVIG 1mg/kg a las 14 y a las 18 semanas. Se
rápida e irreversible a BAVC. comenzó con Prednisona a las 14 semanas a
c) Beta estimulantes. En fetos con bloqueo dosis de 40 mg/día hasta la semana 16, luego
cardíaco completo, si la frecuencia cardíaca se disminuyó a dosis a 20 mg/dia y se mantuvo
es menor de 60 lat/min, comienzan a aparecer hasta las 24 semanas, luego se disminuyó a
signos de insuficiencia cardíaca e hídrops. Con 10 mg/día y se mantuvo hasta el final del em-
el objetivo de aumentar la frecuencia cardíaca barazo. Los títulos de anticuerpos anti Ro y La
ventricular se han usado ß agonistas tales como fueron medidos antes y una semana después
ritodrina, terbutalina, salbutamol, generalmente en de la administración de IVIG, se observó una
asociación con corticoides, sin embargo, los resul- disminución del título anti Ro en seis de las ocho
tados muestran un leve aumento de la frecuencia pacientes. Una de las ocho pacientes recibió
cardíaca pero no mejoría significativa en términos sólo la IVIG y rechazó tomar prednisona, siete
del edema, probablemente debido a la pérdida de las ocho pacientes tuvieron un hijo sano, sin
completa de la coordinación auriculo-ventricular. bloqueo cardíaco congénito. La mujer que rechazó
Sin embargo, un retrospectivo reportado con 37 tomar corticoides tuvo nuevamente un hijo con
fetos afectados con bloqueo completo, donde se bloqueo cardíaco congénito (1/8, 12.5%). Para
comparó 21 fetos tratados con dexametasona + confirmar estos promisorios buenos resultados
beta estimulantes cuando la FC<55 lat/min, con se realizó otro estudio multicéntrico prospectivo
publicado recientemente en 20 pacientes con Bibliografía

anticuerpos Ro positivos con hijo previo afectado 1. Skomsvoll JF, Ostensen M, Irgens LM, Baste
por bloqueo o rash, en tratamiento con de 20 V. Perinatal outcome in pregnancies of women
mg de Prednisona y menores de 12 semanas with connective tissue disease and inflammatory
de embarazo, las pacientes recibieron IVIG 400 rheumatic disease in Norway. Scand J Rheumatol
1999; 28(6): 352-356.
mg/kg cada tres semanas desde las 12 a las 24
2. Märker-Hermann E, Fischer-Betz R. Rheumatic
semanas. Hubo tres pacientes que presentaron diseases and pregnancy. Current Opinion in
bloqueo (15%) y un paciente con rash neonatal. Obstetrics and Gynecology: 2010; 22(6): 458-465.
Ninguna paciente presentó alteraciones del PR 3. Gayed M and Gordon C. Pregnancy and rheumatic
previo al bloqueo, tampoco hubo variaciones en diseases. Rheumatology 2007; 46: 1634-1640.
los niveles de anticuerpos Ro, La y Ro 52 KD 4. Doria A, Tincani A and Lockshin M. Challenges
medidos durante la terapia o en el momento del of lupus pregnancies. Rheumatology 2008; 47:
parto. Por lo tanto lamentablemente esta terapia iii9-iii12.
no prevendría el bloqueo recurrente ni reduciría 5. Reed SD, Vollan TA, and Svec MA. Pregnancy
los títulos de anticuerpos maternos(52). Outcomes inWomen with Rheumatoid Arthritis
in Washington State. Maternal and Child Health
f) Hidroxicloroquina. Un estudio de casos y
Journal 2006: 10(4): 361-366.
controles publicado recientemente, que comparó 6. Lin HC, Chen SF, Lin HC, Chen YH. Increased risk
el riesgo de manifestaciones cardíacas del lupus of adverse pregnancy outcomes in women with
neonatal en fetos de madres lúpicas expuestas rheumatoid arthritis: a nationwide population-based
a hidroxicloroquina versus madres no expuestas, study. Ann Rheum Dis 2010; 69:715-717.
mostró un menor riesgo de manifestaciones 7. Haga HJ, Gjesdal CG, Koksvik HS, Skomsvoll
cardíacas en madres expuestas (p=0.002, JF, Irgens LM, Ostensen M. Pregnancy outcome in
OR 0.28; 95% IC 0.12-0.63). Sin embargo, patients with primary Sjögren’s syndrome. a case-
al realizar el análisis multivariado ajustando control study. J Rheumatol 2005 32(9):1734-1736.
por año de nacimiento, raza/etnia, estado de 8. Sharma BK, Jain S, Vasishta K. Outcome of
pregnancy in Takayasu arteritis. Int J Cardiol 2000;
anticuerpos, uso de corticoides no fluorinados
75: S159-62.
el riesgo asociado al uso de hidroxicloroquina 9. Fignon A, Marret H,Alle C, Jacquet A, Avigdor
fue de 0.46 (95% IC 0.18-1.18, p=0.10), por S, Descamps P et al. Association of Takayasu’s
lo tanto la exposición a hidroxicloroquina du- arteritis, pregnancy and Still’s disease.J Gynecol
rante el embarazo podría reducir el riesgo de Obstet Biol Reprod (Paris). 1995; 24(7): 747-50.
desarrollo de manifestaciones cardíacas de Review.
lupus neonatal(53), pero se requieren estudios 10. Wong VCW, Wang RYC, Tse TF. Pregnancy and
prospectivos para confirmarlo. Takayasu’s arteritis. Am J Med 1983; 75: 597-601.
g) Anticuerpos monoclonales. En los últimos 11. Sharma BK, Jain S, Vasishta K. Outcome of
años se han desarrollado nuevas estrategias de Pregnancy in Takayazu arteritis. International
Journal Of Cardiology 2000; 75(1): 159-162.
tratamiento orientadas a las bases fisiopatológicas
12. Barbera JA, Escribano P, Morales P, Gómez MA,
y celulares de la enfermedad (LES), dentro de
Oribe M, Martínez A et al. Estándares asistenciales
éstas destaca el uso de anticuerpos monoclo- en hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2008;
nales que ejercen su acción a diferentes niveles: 61: 170-84.
1. Depleción de células B: Rituximab, Epratuxu- 13. Steen VD. Pregnancy in women with systemic
mab, Belimumab, Humanizados (Ofatumumab, sclerosis. Rheum Dis Clin N Am 2007; 33: 345-
IMMU-106) 358.
2. Bloqueo de citoquinas proinflamatorias (TNF 14. Steen VD. Pregnancy in women with systemic
alfa e IL6) sclerosis. Obstet Gynecol 1999; 94: 15-20.
3. Bloqueo activación final del complemento 15. Fraga A, Mintz G, Orozco H. Fertility rates
(Eculizumab) fetal wastage and maternal morbidity in SLE. J
Reumathology 1974; 1: 93-298.
Algunos de éstos han sido utilizados con
16. Mintz G, Nitz J, Gutierrez G et al. Prospective study
éxito en paciente con LES grave refractario a
of pregnancy in systemic lupus erythematosus:
otras terapias. results of a multi-disciplinary approach. J Rheumatol
Sin embargo, su utilización durante el em- 1986; 13: 732-739.
barazo aún es categoría C, pero puede ser una 17. Lockshin MD, Reinitz E, Druzin ML, Murman M,
terapia promisoria en el futuro. Estes D. Lupus pregnancy:case-control prospective
study demonstrating absence of lupus exacerbation 32. Clancy RM, Kapur RP, Molad Y, Askanase AD,
during or after pregnancy. Am J Med 1984; 77: Buyon JP. Immuno-histologic evidence supports
893-898. apoptosis, IgG deposition and novel macrophage/
18. Urowitz MB, Gladman DD, Farewell VT, Stewart fibroblast crosstalk in the pathologic cascade
J, McDonald J. Lupus and pregnancy studies. leading to congenital heart block. Arthritis Rheum
Arthritis Rheum 1993; 36: 1392-1397. 2004; 50: 173-182.
19. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus 33. Awad MR, El.Gamel A, Hasleton P,Turner DM,Sinnott
flare in pregnancy: The Hopkins lupus pregnancy PJ,Hutchinson IV.Genotipic variation in the
center experience. Arthritis Rheum 1991; 34: 1538- transforming growth factor-beta 1 gene:association
1545. with transforming growth factor-beta1 production,
20. Ruitz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased fibrotic lung disease and graft fibrosis after lung
rate of lupus flare during pregnancy and the transplantation. Transplantation 1998; 66: 1014-
perperium. Br J Rheumatol 1996; 35: 133-138. 1020.
21. Wong KL, Chan FY, Lee XP. Outcome of pregnancy 34. Brucato A, Frassi M, Franceschini F et al.
in patients with systemic lupus erythematosus. Risk of congenital heart block in newborns of
A prospective study. Arch Intern Med 1991; 151: mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by
269-273. counterimmunoelectrophoresis. Arthritis Rheum
22. Tandon A, Ibañez D, Gladman DD, Urowitz MB. 2001; 44: 1832-1835.
The effect of pregnancy on lupus nephritis. Arthritis 35. Salomonsson S, Sonesson SE, Theander E,
Rheum 2004; 50: 3941-3946. Bremme K, Larsson P, Wahren-Herlenius M. A
23. Chen C, Chen Y, Lin H, Chen S. Increased risk of serologic marker for fetal risk of congenital heart
adverse pregnancy outcomes for hospitalisation of block. Arthritis Rheum 2002; 46: 1233-1241.
women with lupus during pregnancy: a nationwide 36. Brucato A, Grava Ch, Bortolati M, Ikeda K, Milanesi
population-based study. Clin Exp Rheumatol 2010; O et al. Congenital Heart Block Not Associated
28(1): 49-55. with Anti-Ro/La Antibodies: Comparison with Anti-
24. Ostensen M, Khamashta M, Lockshin M et al. Ro/La-positive Cases. Journal Rheumatol 2009;
Anti-Inflammatory and immunosuppressive drugs 36(8): 1744-1748.
and reproduction. Arthritis Research and Therapy 37. Glickstein JS, Buyon JP, Friedman D. The fetal
2006; 8: 209. PR interval: pulsed Doppler echocardiographic
25. Solomon DG, Rupel A, Buyon JP. Birth order assessment. Am J Cardiol 2000; 86: 236-239.
and recurrence rate in autoantibody-associated 38. Glickstein J, Buyon J, Kim M, Friedman D. The
congenital heart block:implications for pathogenesis fetal Doppler Mechanical PR Interval: A validation
and family counselling. Lupus 2003; 12: 646-647. study. Fetal Diagn Ther. 2004; 19: 31-34.
26. Buyon JP, Rupel A, Clancy RM. Neonatal Lupus 38. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED et al.
Syndromes. Lupus 2004; 13 : 705-712. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood
27. Brucato A, Frassi M, Franceschini T et al. diagnosis of isolated congenital atrioventricular
Risk of congenital heart block in newborns of block. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 130-137.
mothers anti- Ro/SSA antibodies detected by 39. Ross G, Sammaritano L, Nass R, Lockshin M.
counterimmunoelectrophoresis. Arthritis Rheum Effects of Mother’s autoimmune disease during
2001; 44: 1832-1835. pregnancy on learning disabilities and hand
28. Miranda ME, Tseng Ce, Rashbaum W et al. preference in their children. Arch Pediatr Adolesc
Accessibility of SSA/Ro and SSB/La antigens to Med 2003; 157: 397-402.
maternal autoantibodiesin apoptotic human fetal 40. Friedman DM, Kim MY, Copel JA et al. Utility of
cardiac myocytes. J Immunol 1998;1 61: 5061-5069. cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital
29. Miranda-Carus ME, Dinu-Askanase A, Clancy RM heart block. Circulation 2008; 29: 485-493.
et al. Anti-SSA/Ro and SSB/La autoantibodies 41. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti
bind the surface of apoptotic fetal cardiocytes ME, Beique L, Hunnisett L, et al: Birth defects after
and promote secretion of tumor necrosis alpha by maternal exposure to corticosteroids: prospective
macrophages. J Immunol 2000;1 65: 5345-5351. cohort study and meta-analysis of epidemiological
30. Clancy RM, Buyon JP. Clearence of apoptotic cells: studies. Teratology 2000; 62: 385-392.
TGG beta in the balance between inflammation 42. Urban R, Lemancewicz A, Przepiesc J, Urban J,
and fibrosis. J Luekoc Biol 2003; 74: 969-960. Kretowska M: Antenatal corticosteroid therapy:
31. Clancy RM, Askanase AD, Kapur RP et al. a comparative study of dexamethasone and
Transdifferentiation of cardiac fibroblasts a fetal betamethasone effects on fetal Doppler flow
factor in anti-SSA/Ro-SSB/La antibody-mediated velocity waveforms. Eur J Obstet Gynecol Reprod
congenital heart block. J Immunol 2002; 169: Biol 2005; 120: 170-174.
2156-2163. 43. Crowley P: Prophylactic corticosteroids for preterm
delivery. Cochrane Database Syst Rev 2000, 49. Barclay CS, French MAH, Ross LD et al. Successful
2:CD000065. pregnancy following steroid therapy and plasma
44. Jobe AH, Soll RF: Choice and dose of corticosteroid exchange in a woman with anti Ro (SSA) antibodies.
for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol Case report. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 369-371.
2004; 190: 871-885. 50. Yang CH, Chen JY, Lee SC, Luo SF. Successful
45. Saleeb S, Copel J, Friedman D, Buyon JP. Comparison preventive treatment of congenital heart block
of treatment with fluorinated glucocorticoids to the during pregnancy in a woman with systemic lupus
natural history of autoantibody-associated congenital erythematosus and anti-Sjögren’s syndrome A/Ro
heart block: retrospective review of the research antibody. J Microbiol Immunol Infect 2005; 38:
registry for neonatal lupus. Arthritis Rheum 1999; 365-369.
42: 2335-2345. 51. Kaaja R, Julkunen H. Prevention of recurrence
46. Friedman DM, Kim MY, Copel JA, Llanos C, Davis of congenital heart block with intravenous
C, Buyon JP. Prospective Evaluation of fetuses with immunoglobulin and corticosteroid therapy:
autoimmune-associated congenital heart block comment on the editorial by Buyon et al. Arthritis
followed in the PR interval and Dexamethesone Rheum 2003; 48: 280-281; author reply 281-2.
evaluation (PRIDE) study. Am J Cardiol 2009; 52. Friedman DM, Llanos C, Izmirly PM, Brock B,
103: 1102-1106. Byron J, Copel J, et al. Evaluation of fetuses in a
47. Rein AJ, Mevorach D, Perles Z, Gavri S, Nadjari study of intravenous immunoglobulin as preventive
M, Nir A,Elchalal U. Early Diagnosis and Treatment therapy for congenital heart block: Results of a
of Atrioventricular Block in the Fetus Exposed multicenter, prospective, open-label clinical trial.
to Maternal Anti-SSA/Ro-SSB/La Antibodies. Arthritis Rheum 2010; 62(4): 1138-1153.
Circulation. 2009; 119: 1867-1872. 53. Izmirly PM, Kim MY, Llanos C, U Le P, Guerra
48. Jaeggi E, Fouron JC, Silverman ED, Ryan G, MM, Askanase AD, et al. Evaluation of the risk
Smallhorn J, Hornberger LK. Transplacental Fetal of anti-SSA/Ro-SSB/La antibody-associated
Treatment Improves the Outcome of Prenatally cardiac manifestations of neonatal lupus in fetuses
Diagnosed Complete Atrioventricular Block Without of mothers with systemic lupus erythematosus
Structural Heart Disease. Circulation. 2004; 110: exposed to hydroxychloroquine. Ann Rheum Dis,
1542-1548. Mayo 2010. doi:10.1136/ard.2009.119263.
119
Obesidad y embarazo
Dres. Milenko Ivankovic B, Carlos Barrera H, Lorena Quiroz V, Marcelo Pradenas A.

mivankovic@clinicalascondes.cl
Consideraciones generales
IMC= peso (Kg) / altura (mts)2
El sobrepeso y la obesidad es un problema
mayor de salud pública, afecta ampliamente la
población mundial y ha adquirido proporciones Ej. : Para una mujer de 80 kgs, que mide 1,65
epidémicas en las últimas décadas. El sobre- mts su IMC es: 80 / (1,65 x 1,65) = 29,38.
peso y la obesidad por si sola o asociados a
otros cambios propios del síndrome metabólico El IMC es independiente de la edad y para
determinan un aumento del riesgo de diabetes ambos sexos se calcula de la misma forma, el
mellitus, enfermedad hipertensiva, alteracio- IMC puede no corresponder al mismo porcentaje
nes cardiovasculares, accidentes vasculares, de grasa corporal y distribución de ésta en dife-
enfermedad articular degenerativa, depresión, rentes poblaciones estudiadas por las variaciones
enfermedades oncológicas y incremento de la étnicas, destacando que en poblaciones asiáti-
mortalidad; la exposición de la mujer con tras- cas los puntos de corte que determinan mayor
tornos nutricionales y metabólicos al embarazo riesgo de diabetes mellitus y cardiovascular son
implica un incremento del riesgo tanto para la ligeramente menores que para las poblaciones
madre como para el feto, aumentando la ocu- de occidente, sin embargo, independiente de
rrencia de patología obstétrica y médica en ge- estas consideraciones cada país debe analizar
neral, los recién nacidos de madres obesas que sus resultados de acuerdo a la Tabla I, de esta
presentan alteraciones nutricionales en el útero: manera se pueden comparan los resultados
macrosomía fetal o restricción de crecimiento, entre regiones y cada país clasifica el estado
presentan un riesgo mayor de obesidad infantil nutricional de su población y puede realizar el
y en la adolescencia, como también un riesgo seguimiento de ésta(1-4 ).
mayor de síndrome metabólico en este periodo.
Definición y prevalencia de obesidad

La Organización Mundial de la Salud, utiliza Tabla I.
el Índice de Masa Corporal (IMC), para clasificar
el estado nutricional de las pacientes: bajo peso, Clasificación IMC
peso normal, sobrepeso y obesidad, los puntos
de corte y rangos establecidos para cada cate- Bajo peso Menor 18,50
Rango normal 18,50 – 24,99
goría se asocian a un riesgo en los indicadores
Sobrepeso 25,00 – 29,99
de salud, el riesgo aumenta progresivamente en
la medida que se aleja del rango definido como Obesidad Mayor o igual 30,00
normal. La obesidad se divide en tres clases, la Clase I 30,00 – 34,99
Clase III, corresponde a obesidad mórbida. Clase II 35,00 – 39,99
El IMC, relaciona el peso con la altura de la Clase III Mayor o igual 40,00
paciente y para su cálculo, el peso expresado en
kilos se divide por la altura expresada en metros FUENTE : Adaptado de WHO 1995,WHO 2000, WHO 2004.
al cuadrado.
Con las adolescentes se debe tener especial etc.(10-12).

consideración para clasificar su estado nutri- En Estados Unidos, aplicando el criterio del
cional, el IMC debe relacionarse a la edad de ATP III (Tercer Reporte del National Cholesterol
la paciente y se define como sobrepeso cada Education Program) el 23,7% de las mujeres
vez que el cálculo determine que su IMC para mayores de 20 años presentan la condición. En
la edad de la paciente es igual o mayor al per- Chile la encuesta de salud efectuada el 2003, fue
centil 95 y con riesgo de sobrepeso cuando el de 23 % para personas mayores de 17 años. Lo
percentil está entre 85 y 94,99, la ACOG en su importante es que la prevalencia de SM al igual
boletín de consenso, a recomendado adherirse que la prevalencia de obesidad ha aumentado
a esta definición(5). en forma dramática en los últimos 20 años, en
Los estudios de incidencia de sobrepeso en todas las poblaciones estudiadas, se atribuye
adolescentes publicados por el NHANES (National el aumento de la frecuencia a los cambios en
Health and Nutrition Examination Survey), mues- los hábitos de las personas en términos de su
tran que en el periodo 1972-1974, la incidencia actividad física y hábitos dietéticos(13-15).
de sobrepeso en adolescentes era de 6% y las
estadísticas del periodo 2003-004, fue del 16%, DEFINICIÓN SM ATP III
si se suman las pacientes adolescentes en riesgo
de sobrepeso la incidencia es de 32%. Requiere 3 criterios para el diagnóstico:
En todas las mujeres en edad reproductiva,
en el periodo 2005-2006 en USA la incidencia de
1. Hiperglicemia en ayunas > 110 mg/dl
sobrepeso y obesidad fue de 68 %. Los estudios
publicados por el MINSAL (Ministerio de Salud de 2. Hipertensión arterial 130/85 mm/hg
Chile) no difieren mayormente de los publicados
para los países occidentales(6,7). 3. Triglicéridos elevados > 150 mg/dl
Síndrome metabólico 4. C-HDL < 50 mg/dl

El síndrome metabólico (SM) se define como
un conjunto de anormalidades que se presentan 5. Obesidad abdominal > 88 cm
en forma simultanea en un individuo y deter- Tercer reporte del National Cholesterol Education Program.
minan un mayor riesgo de diabetes mellitus y
enfermedad cardiovascular y tiene como base la
obesidad central y/o la resistencia a la insulina.
Existen múltiples definiciones de SM, la OMS fue DEFINICIÓN SM, OMS
la primera en definirlo como tal el año 1999(8,9).
Los elementos más importantes a considerar Resistencia a la insulina
son: obesidad abdominal definida como aumento + 2 criterios:
de la grasa visceral, la resistencia a la insulina,
1. Hipertensión arterial: 140/90 mm/Hg o trat.
los cambios en el metabolismo lipídico de tipo
aterogénico, con incremento de los triglicéridos, 2. Dislipidemia con
reducción del colesterol HDL y aumento de las triglicéridos > 150 mmHg
partículas C-LDL pequeñas y densas, la hiperten- y/o C-HDL < 39 mg/dl.
sión arterial y cambios de tipo pro inflamatorios
o pro trombóticos, como son la elevación de las 3. Obesidad central con
citoquinas pro inflamatorias y proteína C reactiva índice cintura/cadera > 0,85 o IMC > 30 kg/m².
o manifestado por el aumento de fibrinógeno o
PAI-1. 4. Microalbuminuria
En la evaluación clínica de las pacientes en con un índice
albúmina/creatinina > 30 mg/dl en orina.
riesgo se han considerado otros elementos como
son: microalbuminuria, hiperuricemia, presencia
de síndrome de ovario poliquístico (SOP), hígado
graso no alcohólico, hiperleptinemia, hipoadino- Fisiopatología: obesidad y SM
pectinemia, anormalidades de la coagulación Los factores generales relacionados a obe-
Ivankovic M, et al. Obesidad y embarazo 121
sidad y aumento de la grasa visceral son múl- y obesidad, solo en mujeres en el rango de edad
tiples, los cambios epigenómicos, son cambios de 25 a 30 años se ha triplicado la proporción
en el fenotipo que son debido a modificaciones de obesas en los últimos 20 a 30 años, estos
de la expresión genética bajo la influencia de cambios de composición implican cambios en la
factores ambientales, la secuencia del DNA no fisiología y metabolismo. Existen múltiples fac-
se modifica, usualmente este reseteo ocurre en tores para explicarlo, siendo un factor mayor un
ciertos momentos de la vida y permanecen fijo a desbalance entre el ingreso y gasto de energía,
lo largo de ésta. En humanos las evidencias de hay numerosos estudios que demuestran como
alteraciones epigenética secundarios a cambios se ha reducido los niveles de actividad física
de nutrición es creciente, la teoría del origen fetal entre las mujeres jóvenes.
de algunas enfermedades indica que alteraciones Los cambios en la dieta son muy importantes
nutricionales en este periodo pueden determinar a manera de ejemplo, el ingreso de azúcar ha
riesgos posteriores de obesidad, diabetes mellitus incrementado marcadamente en varias partes
y SM en la vida de adulto(16-18). del mundo, en Noruega el consumo de azúcar
El perfil genético es un factor no modificable, la relacionados a la ingesta de bebidas incrementó
susceptibilidad a la obesidad tiene una influencia de 9 litros per cápita por año en 1950 a 100 litros
poligénica, como también los ejes patogénicos a final del siglo XX, constituyendo una fuente
relacionados a la resistencia a la insulina y el mayor de incorporación de sucrosa, existe una
déficit relativo de secreción de insulina al estí- cercana correlación positiva entre el consumo de
mulo con glucosa (Figura 1). sucrosa y los niveles de triglicéridos, otro fenó-
Entre las mujeres jóvenes en edad de procrear, meno que se agrega es la leptino resistencia, lo
se ha generado un desvío en la distribución del que conlleva a una disminución de la saciedad
peso y la grasa corporal, ha ocurrido un incre- y consecuentemente a un aumento de la ingesta
mento dramático de la prevalencia de sobrepeso calórica, adicionalmente los adipocitos producen
Figura 1
menos adinopectina, hormona que contribuye a determinan cambios sinérgicos pro-aterogénicos.

suprimir las alteraciones metabólicas asociadas Una falla progresiva en la función de las cé-
a síndrome metabólico. lulas beta en el páncreas determinará que este
La grasa visceral es un potente órgano en- no sea capaz de generar los niveles de insulina
docrino, un incremento de la grasa visceral por necesarios para controlar la glucosa en alza y
hiperplasia e hipertrofia de los adipocitos impli- se establece un estado de diabetes mellitus a
cará un aumento de secreción de citoquinas pro su vez se constituye en un factor de riesgo sig-
inflamatorias, adipoquinas y ácidos grasos libres. nificativo para enfermedades cardiovasculares,
La elevación de diferentes mediadores de infla- existe además una activación del sistema renina
mación como también de diferentes adipoquinas angiotensina, aumentando en forma directa la
determinan en forma directa un incremento en posibilidad de favorecer hipertensión arterial(19-21).
la insulino resistencia a nivel periférico, como en
los músculos, en los adipocitos y en el hígado. Riesgos para el embarazo
La leptina incrementa la reabsorción de sodio a La obesidad al inicio del embarazo, es un
nivel renal, con el consecuente aumento de la factor de riesgo determinante para diferentes
actividad simpática. patologías que involucran tanto a la madre como
La liberación masiva de ácidos grasos no al feto, en aquellas pacientes que presentan re-
esterificados, alteran la producción de lípidos sistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa,
hepáticos favoreciendo un perfil lipídico de tipo hipertensión arterial, obesidad central, desórdenes
aterogénico, la misma influencia es ejercida lipídicos, los cambios fisiológicos del embarazo
por las diferentes citoquinas pro-inflamatorias, incrementarán los riesgos de preclampsia, dia-
la liberación de ácidos grasos en forma directa betes gestacional, disfunción cardiaca crónica,
amplifica la resistencia insulínica y esto implica proteinuria, apnea del sueño y enfermedad de
la incapacidad de los tejidos periféricos para hígado graso no alcohólico entre otros.
responder a un nivel determinado de insulina, se
caracterizará por una menor actividad biológica Riesgos obstetricos asociados con obesidad
de la insulina, y esta se expresará en todas sus materna en gestacion temprana
acciones metabólicas siendo muy evidente en El aborto espontáneo, es más común en las
el metabolismo de los hidratos de carbono; la obesas que en el grupo de embarazadas normales,
elevación de la glucosa inducirá al páncreas a y la posibilidad de aborto recurrente es mucho
elevar su nivel de secreción de insulina, de tal mayor en el grupo de las obesas, las mujeres
manera que coexistirá un hiperinsulinismo con obesas que conciben luego de fertilización in vitro
una disminución de la sensibilidad a la insulina. con o sin inyección intracitoplasmática de esper-
En los obesos, más del 80% son insulino resis- mio, la taza de aborto también es más alta(22,23).
tentes, la sensibilidad a la insulina decrece en Las malformaciones congénitas como: de-
la medida que se observan más componentes fectos del tubo neural, espina bífida, defectos
del SM. cardíacos y onfalocele es mayor en el grupo de
Los cambios señalados se encuentran exa- obesas (Tabla II)(24-26).
cerbados en determinadas circunstancias como
el establecimiento de la pubertad, el embarazo, Tabla II. Riesgos asociados con obesidad en
el envejecimiento, en casos de SOP, utilización gestación temprana.
de algunos medicamentos etc.
Inducidos los cambios, se ha establecido un RR IC
estado de hiperinsulinemia, la resistencia a la
Aborto 1,2 1,01 - 1,46
insulina es predictor de ateroesclerosis y eventos Aborto recurrente 3,5 1,03 - 12,01
cardiovasculares, favoreciendo además disfunción Aborto post FIV 1,77 1,05 - 2,97
endotelial, la modificación de la función endotelial Defecto tubo neural 1,8 1,10 - 3,00
es un factor muy relevante en el establecimiento Espina bífida 2,6 1,50 - 4,50
de las enfermedades cardiovasculares, la actividad Defectos cardíacos 1,18 1,09 - 1,27
pro coagulante desarrollada vía la secreción de Onfalocele 3,3 1,00 - 10.30
PAI 1 y aumento de proteínas de coagulación y
factor tisular, junto a los cambios dislipidémicos, RR: Razón de riesgo, IC: Intervalo de confianza.
Riesgos obstétricos asociados con obesidad zo, igual tendencia se observa en el grupo con
en gestación tardía sobrepeso, la mayor incidencia de mortinato se
Las mujeres que son obesas antes de su mantiene aún ajustando por co variables como
embarazo están asociadas a un aumento de la edad materna, la diabetes gestacional y la
complicaciones médicas, en relación a las pa- hipertensión arterial. El riesgo de mortinato se
cientes en rango de peso normal, lo mismo ocurre incrementa en la medida que la edad gestacional
si presentan SM (Tabla III). aumenta en el grupo de pacientes obesas com-
paradas al grupo de pacientes de peso normal,
Tabla IV.
Tabla III.
IMC IMC
Tabla IV.
30 - 34,9 mayor o igual 35
Edad gestacional RR IC
Hipertensión RR: 2,5 RR: 3,2 (semanas)
gestacional
28 - 36 2,1 1,0 - 4,4
37 - 39 3,5 1,9 - 6,4
Preclampsia RR: 1,6 RR: 3,3. 40 o más 4,6 1,6 - 13,4
RR: riesgo relativo.
En relación a los estudios de un grupo cana-

diense, en el grupo de las pacientes obesas se
En el subgrupo de pacientes con diabetes demostró que el peso promedio de los mortinatos
gestacional si se comparan obesas con delgadas, fue mayor que el peso promedio de los nacidos
las primeras tienen mayor riesgo de preclampsia . vivos, en otro estudio efectuado por un grupo
El riesgo de preclampsia es menor en las pacien- danés los mortinatos tuvieron un peso promedio
tes obesas con diabetes gestacional que tienen menor que los nacidos vivos de las pacientes
un manejo activo de su diabetes comparado a obesas y se asociaron a cambios de disfunción
un manejo rutinario. placentaria en los estudios histológicos de las
Las mujeres obesas tienen disminuida la sen- placentas(30,31).
sibilidad a la insulina, por lo que la incidencia de En el grupo de pacientes obesas se puede
diabetes gestacional será mayor. La enfermedad inferir, que tanto niños macrosómico como pe-
será la manifestación clínica de la intolerancia a queños para la edad gestacional están en mayor
la glucosa en el embarazo(27-29). riesgo de pérdida fetal.
Morbilidad periparto en las pacientes emba-

Obesas Obesidad mórbida
razadas obesas
DMG RR: 2,6 (IC: 2,1-3,4) RR: 4,0 (IC: 3,1-5,2) Las complicaciones anestésicas son más co-
munes en las pacientes obesas. En la anestesia
RR: riesgo relativo, IC: intervalo de confianza. regional la ubicación de los catéteres regionales
resulta más difícil, múltiples intentos pueden ser
requeridos, en la anestesia general la intubación
puede resultar complicada y aumentan los epi-
El bajo peso corporal previo al embarazo y la sodios de apnea post parto.
pobre ganancia de peso en el embarazo, es un Las mujeres obesas tienen mayor frecuencia
factor de riesgo de parto prematuro indiscutido de cesárea con un IMC de 35-39.9, se duplica
y numerosas investigaciones lo demuestran, sin el riesgo comparado a pacientes con un IMC de
embargo, las mujeres con obesidad mórbida menos de 29,9 (Tabla V). En las pacientes con
también tienen incrementado el riesgo de parto cesárea previa el riesgo de una nueva cesárea,
prematuro (RR:1,5; IC : 1,1-2,1)(28). es mayor en el grupo de pacientes obesas com-
El riesgo de muerte fetal intrauterina es mayor paradas a las mujeres del grupo de peso normal
en las mujeres con obesidad previa al embara- (45,4% / 29,5% )(4,28).
pacientes y debe consignarse el resultado de

Tabla V. IMC riesgo de cesárea. estas mediciones en la ficha clínica.
Las adolescentes con sobrepeso tienen au-
IMC % de cesárea mentados sus riesgos de salud, pero además
presentan menores logros educacionales, tienen
Menor 29,9 20,7 con mayor frecuencia pérdida de su autoestima
30 – 34,9 33,8 y episodios de depresión, su imagen corporal no
35 – 39,9 47,7 les gusta y son tratadas inadecuadamente por
sus compañeras en clases recibiendo apodos y
descalificaciones(5,38,39).
En la paciente obesas las complicaciones Las adolescentes con sobrepeso pueden
post operatorias en relación a la cesárea son consultar por amenorrea, oligomenorrea o meno
más frecuente(32). metrorragia, frecuentemente tienen más altos
Complicaciones post operatorias: niveles de estrógenos libres por aumento de
s #OMPLICACIONESDEHERIDAOPERATORIA la aromatización periférica de andrógenos a
s %XCESIVAPÏRDIDASANGUÓNEA estrógenos, comúnmente las pacientes de estas
s 4ROMBOSISVENOSAPROFUNDA características tienen disminución de los niveles
s %NDOMETRITISPOSTPARTO de la globulina que liga las hormonas sexuales,
pueden tener más altos niveles de insulina, como
Crecimiento fetal también pueden tener aumentada la producción
La obesidad es un factor de macrosomía de andrógenos proveniente del tejido del estroma
fetal,en el grupo de las pacientes no obesas la ovárico aumentando la testosterona libre.
incidencia de macrosomía fetal fue : 8,3%, en las En las pacientes con SOP, la mitad de ellas
obesas : 13,3% y en obesidad mórbida: 14,6%. se presentaran con sobrepeso. El SOP está rela-
Los niños macrosómico tienen mayor riesgo de cionado a aumento de eventos cardiovasculares,
presentar en la adolescencia SM(33,34). resistencia a la insulina y diabetes mellitus en
En la población general aumentó la inciden- el adulto.
cia de sobrepeso y obesidad en los últimos 30 En la paciente adolescente con sobrepeso
años, en los recién nacidos los pesos promedios resulta imprescindible generar un cambio de estilo
y la incidencia de macrosomía fetal ha sido ma- de vida que debe traducirse en cambio de hábitos,
yor. Los factores que más contribuyen a estos tanto nutricionales con dietas que disminuyan el
cambios son : el peso previo al embarazo, la ingreso de calorías, como de actividad física en
ganancia de peso en el embarazo y la paridad. la cual aumenten los ejercicios y aumente el gasto
La talla de la madre y la edad participan menos de energía. Para lograr el impacto deseado se
en la modificación del peso de los recién nacidos debe desarrollar una estrategia que debe incluir
cuando son ajustados por las variables previas. una entrega de información adecuada de los
Las características antropométricas del padre problemas de salud que conlleva el sobrepeso
determinan muy poca variación del peso del , motivar a la paciente para que cumpla con los
recién nacido(35-37). objetivos de tratamiento, recurrir al personal
competente para brindar asesoría nutriólogas,
El rol del ginecologo, en la adolescencia, edad nutricionistas, médico internista (endocrinólo-
reproductiva y embarazo en la paciente obesa: go, diabetes–nutrición) etc. Se puede requerir
Las políticas de salud pública resultan impres- establecer grupos de trabajo para tratar a estas
cindibles para lograr un impacto poblacional en pacientes.
los términos de reducir las tazas de sobrepeso Las adolescentes con sobrepeso que pre-
y obesidad, los equipos médicos involucrados sentan SOP pueden requerir uso de anticon-
en la atención primaria, como los médicos que ceptivos orales para suprimir la producción de
trabajan en los consultorios, deberán estar atentos andrógenos ováricos. En caso de resistencia a
al diagnóstico oportuno de trastornos de alimen- la insulina debe considerarse el uso de metfor-
tación en las adolescentes. Los ginecólogos que mina. El médico ginecólogo debe considerar la
evalúan adolescentes deben disponer de las medicación aprobada para bajar de peso y las
tablas que precisan el estado nutricional de sus guías para referir a la paciente para evaluación
de cirugía bariátrica. moderado (caminar-nadar) siempre y cuando

La mujer obesa requiere de consejería previa al no existan contraindicaciones obstétricas a la
embarazo, en la que se establecerá un plan para actividad.
reducir de peso y se evalúa por problemas meta- Las anomalías congénitas son más frecuen-
bólicos asociados, esto es lo ideal, debe conocer tes, debe establecerse un plan de exámenes
los riesgos que conlleva enfrentar un embarazo ultrasonográficos; en el quinto mes del emba-
con obesidad o sobrepeso. Las obesas requieren razo se debe efectuar una ecografía obstétrica
glicemia pregestacional para descartar diabetes doppler para evaluar los riesgos de enfermedad
mellitus, lo que puede influir en los resultados hipertensiva y restricción de crecimiento fetal,
perinatales. Muchas mujeres no logran bajar de debe complementarse con determinaciones de
peso o ocurre un embarazo no deseado en ese proteinuria en muestra aislada de orina y si es
caso deberán seguir las recomendaciones para necesario cuantificar ésta en 24 horas para el
tener un alza de peso de acuerdo a las metas diagnóstico oportuno de preclampsia.
establecidas para las pacientes embarazadas En relación a la operación cesárea en em-
Tabla VI .Debe considerarse el rango superior barazadas obesas, se recomienda el uso de
de incremento de peso en adolescentes o en antibióticos profiláctico, se debe tener especial
embarazadas con mayor déficit de peso (bajo consideración al momento de efectuar la incisión
peso). En mujeres de talla baja, el valor inferior de la pared abdominal el desplazar adecuada-
de cada rango como lo óptimo(40). mente el panículo adiposo y posteriormente los
planos subcutáneos deben ser suturados en
Tabla VI. Recomendación alza de peso en varias capas, el uso de drenaje no es claro que
el embarazo. represente un beneficio. Debe minimizarse el
riesgo de trombosis venosa profunda, considerar
IMC Ganancia (Kg) deambulación precoz, medias de compresión
neumática y uso de heparina fraccionada(32).
Bajo peso 12 – 18 El hecho que muchas pacientes se embarazan
Peso normal 10 – 13 antes de recibir consejería pregestacional para
Sobrepeso 7 – 10 bajar de peso, pone el tema de la necesidad de
Obesa 6 – 7 cumplimiento de un programa de salud pública,
que incentive el fomento y los cambios de estilo
de vida, para lograr el efecto deseado de la re-
La obesidad en el embarazo dificulta los ducción de peso pre concepcional.
exámenes de selección para el diagnóstico de
anomalías congénitas, a mayor IMC aumenta la Cirugía bariátrica y embarazo
dificultad para lograr una adecuada visualización Una creciente población de mujeres en edad
ultrasonográfica de las estructuras fetales (en reproductiva accede a cirugía bariátrica, la cual
particular visualización del corazón y estructuras se recomienda una vez que la paciente efectuó
cráneo espinales). A mayor IMC, normalmente un tratamiento médico completo guiado por un
mayor aumento del volumen plasmático por lo equipo multidisciplinario y no logro el impacto
cual tienen una menor concentración de alfa- deseado, la paciente se mantiene en obesidad
fetoproteinas u otros marcadores bioquímicos mórbida clase III o clase II con comorbilidad
de alteraciones fetales, lo que dificulta el cálculo asociada. Los tipos de cirugía bariátrica han sido
de riesgo para el feto(41,42). clasificados en dos grandes grupos :
Las mujeres obesas en general son más 1. Procedimiento de tipo restrictivo
resistentes a la insulina, por lo cual los test de 2. Procedimiento que preferentemente modifican
selección para diabetes gestacional (glicemia la absorción.
post carga) deben ser realizados antes de lo
rutinario que corresponde entre la semana 24- A la mujer se le recomienda evitar el embarazo
28 de embarazo. Además del control nutricional luego de cirugía bariátrica por un periodo de 12
(disminución de la ingesta de calorías, aumento a 18 meses ,dado que en este periodo ocurre
de alimentos altos en fibras y carbohidratos una disminución sostenida de peso que refleja
complejos), debe realizar ejercicios a un nivel un alto catabolismo.
Las pacientes luego de la cirugía mejoran 24 y 28 del embarazo, y se puede complementar

su fertilidad y para evitar el embarazo debe re- con determinación de hemoglobina glicosilada
comendarse un adecuado método de control de para tener una visión del metabolismo de los
la natalidad, los anticonceptivos orales pueden hidratos de carbono.
ser menos eficaces luego de la cirugía bariátrica La paciente que en su cirugía bariátrica tenga
por alteraciones en su absorción. anastomosis, se prefiere no usar analgésicos
La paciente con cirugía bariátrica, requiere un antiiflamatorios no esteroidales para el manejo
seguimiento periodico de su evolución, el bstetra del dolor, incluido el momento del parto o cesá-
debe efectuar consejería preconcepcional, las rea por favorecer el riesgo de ulceración de la
deficiencias nutricionales son comunes e impor- anastomosis .
tantes ,incluso ocurren luego de procedimientos En la mujer que se embaraza luego de cirugía
restrictivos (ejemplo banda gástrica ajustable bariátrica, se debe efectuar un seguimiento del
laparoscópica, porque tienen intolerancia a de- crecimiento fetal con ultrasonografía, estudios
terminados alimentos). iniciales mostraron un riesgo de niños pequeños
Los test diagnósticos a realizar incluyen para la edad gestacional y parto prematuro. La
hemograma, para evaluar disminución de la he- incidencia de diabetes gestacional y enferme-
moglobina, disminución del volumen corpuscular dades hipertensivas es más alta en el grupo de
medio y hipocromía, el metabolismo del hierro se mujeres embarazadas con cirugía bariátrica previo
estudia determinando el hierro sérico,niveles de al embarazo, comparado al grupo de pacientes
ferritina y la capacidad de unión del hierro total. embarazadas con IMC normal, pero es menor el
Idealmente determinar: folemia, estudio de riesgo de diabetes gestacional y enfermedades
niveles vitamina B 12, 25 hydroxivitamina D, hipertensivas cuando las pacientes operadas se
electrolitos plasmáticos y muy importante glicemia comparan a su embarazo previo o embarazadas
y hemoglobina glicosilada. con igual IMC que no se efectuaron cirugía.
La paciente previo al embarazo debe suple- Se han descrito complicaciones médicas y
mentarse en forma permanente, y debe recibir quirúrgicas relacionadas a la cirugía bariátrica
multivitaminicos, citrato de calcio con vitamina D, durante el embarazo, los diagnósticos pueden
ácido fólico, vitamina B 12 y hierro elemental con ser difíciles de tal manera que el obstetra debe
vitamina C en consideración a los resultados de estar atento y trabajar estrechamente con el
los exámenes efectuados. Algunas pueden requerir cirujano bariátrico. En relación a banda gástrica
algunos suplementos nutricionales específicos. se ha descrito perforación de úlcera gástrica,
Una vez constituido el embarazo, la suple- migración de la banda gástrica, defectos de balón
mentación se mantiene, los multivitamínicos se y hemorragias gastrointestinales.
cambian por polivitamínicos de tipo prenatal, En un estudio reciente se comparó: morbilidad
debe evitarse dosis excesivas de vitamina A, perinatal y riesgos de enfermedades maternas
que se ha relacionado con efectos teratogénicos. según el procedimiento de cirugía bariátrica rea-
Las evaluaciones de laboratorio se repiten lizado, los resultados no mostraron diferencias
trimestralmente, aquellas pacientes con banda significativas de tal manera que es relevante la
gástrica pueden requerir ajuste de ésta, depen- evaluación pre concepcional y el control rigu-
diendo de la sintomatología inicial del embarazo, roso del embarazo, más que el tipo de cirugía
modificaciones de peso etc. Se requiere mayor realizado(43-46,).
evidencia en cuanto se refiere al manejo activo La obesidad de la infancia y adolescencia está
de la banda gástrica durante el embarazo. determinada en parte por el ambiente intrauterino
En aquellas pacientes sometidas a cirugía que influye en la nutrición fetal ,varios estudios
bariátrica de tipo preferentemente mal absorti- se han referido a los efectos a largo plazo de la
vas, puede estar contraindicado efectuar el test descendencia, luego que las pacientes se han
de la prueba de tolerancia a la glucosa para el sometido a cirugía bariátrica, los datos sugieren
diagnostico de diabetes gestacional porque se que la frecuencia de obesidad y probablemente
puede dar un efecto “dumping" importante, de tal de SM en la adolescencia disminuirían(47-55).
manera que se recomienda efectuar glucosa en
ayunas y 2 horas luego del desayuno, durante una Bibliografía
semana en forma ambulatoria entre la semana 1. WHO. Physical status: the use and interpetation of
anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. 16. McMillen C, Severence M, MacLaughlin, Beverly S.
WHO Technical report series 854.Geneva: World Muhlhausler, Sheridan Gentili, Duffield J, Janna L.
Health Organization, 1995. Morrison Developmental Origins of Adult Health and
2. WHO. Obesity: preventing and managing the Disease: The Role of Periconceptional and Foetal
global epidemic. Report of a WHO Consultation. Nutrition Journal compilation Nordic Pharmacological
WHO Thecnical Report Series 894.Geneva: World Society Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology
Health Organization, 2000. 2008; 102: 82-89.
3. WHI/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: 17. Remacle C, Dumortier O, Bol V, Goosse K,
redefining obesity and its treatment.Health Romanus P, Theys N, Bouckenooghe T, Reusens
Communications Australia: Melbourne, 2000. B. Intrauterine programming of the endocrine
4. The role of the obstetrician-gynecologist in the pancreas. Obesity and Metabolism 2007; 9: 196-
assessment and management of obesity. ACOG 209.
Committee Opinion No. 319. American College 18. Junien C, Nathanielsz P. Report on the IASO
of Obstetricians & Gynecologists. ObstetGynecol Stock Conference: early and lifelong environmental
2005; 106: 895-899. epigenomic programming of metabolic syndrome,
5. The Overweight Adolescent : Prevention, Treatement, obesity and type II diabetes. Obesity reviews 2006;
and Obstetrics-Gynecologic Implication.ACOG 8: 487-502
Committee Opinion No. 351. American College 19. Undurti N. Das.Pathophysiology of metabolic
of Obstetricians & Gynecologists. Obstet Gynecol syndrome X and its links to the perinatal period.
2006; 108: 1337-1348. Nutrition 2005; 21: 762-773.
6. Ogden Cl, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. 20. Potenza M, Mechnick J.The metabolic syndrome:
Prevalence and trends in overweight among US definition, global impact, and pathophysiology.
children and adolescents. Jama 2002; 288: 1728- Nutrition in Clinical Practice 2009; 24: 560-577.
1732. 21. Agrawal V et al. Impact on treating the metabolic
7. www.minsal.cl syndrome on chronic kidney disease. Natural.Rev.
8. Reaven GM. Role of insulin resistance in human Nephrol 2009; 5: 520-528.
disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607. 22. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is
9. World Health Organization: Definition, Diagnosis associated withincreased first trimester and recurrent
and Classification of Diabetes Mellitus and its miscarriage: matched case-control study. Hum
Complications: Report of a WHO Consultation. Reprod 2004; 19: 1644-1646.
Geneva,World Health Org 1999. 23. Fedorcsak P, Storeng R, Dale PO, Tanbo T, Abyholm
10. Expert Panel on Detection, Evaluation and T. Obesity is a risk factor for early pregnancy loss
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: after IVF or ICSI. Acta Obstet Gynecol Scand
Executive Summary of the Third Report of the 2000; 79: 43-48.
National Cholesterol Education Program (NCEP) 24. Waller DK, Mills JL, Simpson JL, Cunningham GC,
Expert Panel III. JAMA 2001; 285: 2486-2497. ConleyMR, Lassman ML, et al. Are obese women
11. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, et al. The metabolic at higher risk forproducing malformed offspring?
syndrome a new world wide definition. Lancet Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 541-548.
2005; 366: 1059-1062. 25. Cedergren MI, Kallen BA. Maternal obesity and
12. Scott CL. Diagnosis, Prevention and Intervention infant heart defects. Obes Res 2003; 11: 1065-1071.
for the Metabolic Syndrome. Am J Cardiol 2003; 26. Watkins ML, Rasmussen SA, Honeru MA, Botto
92(suppl): 35i-42i. LD, Moore CA. Maternal obesity and risk for birth
13. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The defects. Pediatrics 2003; 111: 1152-1158.
Metabolic Syndrome: Prevalence and associated 27. Sibai BM, Ewell M, Levine RJ, Klebanoff MA, Esterlitz
risk factor findings in the US population from the J, Catalano PM, et al. Risk factors associated with
Third National Health and Nutrition Examination subsequent preeclampsia in healthy nulliparous
Survey 1988-1994. Arch Intern Med 2003; 163: women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1003.1010.
427-436. 28. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA,
14. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the Comstock CH, et al. Obesity, obstetric complications
metabolic syndrome among US adults: finding from and cesarean delivery rate: a population based
the Third National Health and Nutrition Examination screening study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
Survey. JAMA 2002; 287: 356-359. 1091-1097.
15. Ford ES The metabolic Syndrome and mortality 29. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ,
from cardiovascular disease and all causes: findings Jeffries WS, Robinson JS, et al. Effect of treatment
from the National Health and Nutrition Examination of gestational diabetes on pregnancy outcomes.
Survey II Mortality Study.atherosclerosis 2004; N Engl J Med 2005; 352: 2477-2486.
173: 309-314. 30. Huang DY, Usher RH, Kramer MS, Yang H, Morin L,
Fretts RC. Determinants of unexplained antepartum 1616-1620.

fetal deaths. Obstet Gynecol 2000; 95: 215-221. 43. Bariatric surgery and pregnancy, ACOG Practice
31. Nohr EA, Bech BH, Davies MJ, Frydenberg M, Bulletin No. 105.American College of Obstetricians
Henriksen TB, Olsen J. Prepregnancy obesity and and Gynecologists .Obstet Gynecol 2009; 113:
fetal death: a study within the Danish National Birth 1405-1413.
Cohort. Obstet Gynecol 2005; 106: 250-259. 44. Lapolla A, Marangon M, Dalfra M, Segato G et al
32. Obesity in pregnancy. ACOG Committee Opinion .Pregnancy Outcome in morbidly Obese Women
No. 315. American College of Obstetricians and Before and After Laparoscopic astric Banding.
Gynecologists. Obstet Gynecol 2005; 106: 671- Obes Surg 2010; 20: 1251-1257.
675. 45. Sheiner E, Balaban E, Dreiher J, Levi J, Levy
33. Orskou J, Kesmodel U, Henriksen TB, Secher NJ. A.Pregnancy Outcome in Patients Following
An increasing proportion of infants weigh more Dufferent Types of Bariatric Surgeries. Obes Surg
than 4000 grams at birth. Acta Obstet Gynecol 2009; 19: 1286-1292.
Scand 2001; 80: 931-936. 46. Kaminiarek M. Pregnancy After Bariatric Surgery
34. Eastman NJ, Jackson E. Weight relationships in Obstet Gynecol Clin N Am 2010; 37: 305-320.
pregnancy. I. The bearing of maternal weight gain 47. Curhan GC, Cherton GM, Willet WC, Spiegelman
and pre-pregnancy weight on birth weight in full D, Colditz GA, Manson JE, et al. Birth weight
term pregnancies. Obstet Gynecol Surv 1968; 23: and adult hypertension and obesity in women.
1003-1025. Circulation 1996; 94: 1310-1315.
35. Abrams BF, Laros RK. Prepregnancy weight, weight 48. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Spiegelman
gain, and birth weight. Am J Obstet Gynecol 1986; D, Ascherio AL, Stampfer MJ. Birth weight and
154: 503-509. adult hypertension, diabetes mellitus and obesity
36. McKeown T, Gibson JR. Observations on all births in U.S. men. Circulation 1996; 94: 3246-3250.
(23,970) in Birmingham, 1947. II. Birth weight. Br 49. Martorell R, Stein AD, Schroeder DG. Early nutrition
J Soc Med 1951; 5: 98-112. andadiposity. J Nutr 2001; 131: 874S-80S.
37. Klebanoff MA, Mednick BR, Schulsinger C, Secher 50. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Nelson DE,
NJ, Shiono PH. Father’s effect on infant birth weight. Engelmau MM, Vinicor F, et al. Diabetes trends
Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1022-1026. in the U.S. 1990-1998. Diabetes Care 2000; 23:
38. Swallen KC, Reither EN, Haas SA, Meier AM. 1278-1283.
Overweight, obesity and health-related quality of 51 Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV,
life among adolescents: the National Longitudinal Banyas B, Allen K, et al. Prevalence of impaired
Study of Adolescent Health. Pediatrics 2005; 115: glucose tolerance among children and adolescents
340-347. with marked obesity [published erratum in N Engl
39. Erickson SJ. Robinson TN, Haydel F, Killen JD. Are J Med 2002; 346: 1756]. N Engl J Med 2002; 346:
overweight children unhappy? Body mass index, 802-810.
depressive symtoms, and overweight concerns in 52. Whitaker RC. Predicting preschooler obesity at
elementary school children. Arch Pediatr Adolesc birth: the role of maternal obesity in early pregnancy.
Med 2000; 154: 931-935. Pediatrics 2004; 114: 29-36.
40. Benavides X, González C, Rodríguez L, Moreno M. 53. Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, Brustman L.
www.minsal.cl Manual de atención personalizada Overweight and obese in gestational diabetes:
en el proceso reproductivo: 173-177. the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet
41. Hendler I, Blackwell SC, Bujold E, Treadwell MC, Gynecol 2005; 192: 1368-1376.
Wolfe HM, Sokol RJ, et al. The impact of maternal 54. Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS, Pettitt DJ,
obesity on mid trimester sonographic visualization Imperatore G, Gabir MM, et al. Intrauterine exposure
of fetal cardiac and craniospinal structures. Int J to diabetes conveys risks for type 2 diabetes and
Obstet Relat Metab Disord 2004; 28: 1607-1611. obesity: a study of discordant sibships. Diabetes
42. Hendler I, Blackwell SC, Treadwell MC, Bujold E, 2000; 49: 2208-2211.
Sokol RJ, Sorokin Y. Does advanced ultrasound 55. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic
equipment improve the adequacy of ultrasound syndrome in childhood: association with birth
visualization of fetal cardiac structures in the obese weight, maternal obesity and gestational diabetes
gravid women? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: mellitus. Pediatrics 2005; 115: 290-296.
129
Hipoglicemiantes orales durante el embarazo:

Estado del arte
Dr. Enrique Valdés R.

Profesor Asociado Universidad de Chile.
evaldes@vtr.net
Introducción relacionadas a una placentación alterada, como la

En la última década se ha acumulado evi- pre-eclampsia (PE) y la restricción de crecimiento
dencia científica que pretende revalidar el uso de intrauterino (RCIU)(12,13). Apoyando lo anterior, se
agentes hipoglicimiantes orales (HGO) durante ha demostrado que un aumento en la severidad
el embarazo en gestantes que sufren patologías de la insulinoresistencia durante el embarazo,
relacionadas a la alteración del metabolismo de evaluado a través de la alteración de la con-
los hidratos de carbono(1) Es así que afamadas centración de sus biomarcadores en diferentes
instituciones sanitarias han avalado su uso como estadios de la gestación (SHBG, adiponectina,
tratamiento alternativo en la diabetes gestacional leptina y factor de necrosis tumoral α) estarían
insulinorrequirente (DGI)(2). en estrecha relación con la aparición de abortos
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es de primer trimestre y de patologías que afectan
una patología caracterizada por una alteración al binomio madre-hijo, en cuya etiopatogenia se
del metabolismo de los hidratos de carbono de encuentra presente la disfunción endotelial y/o
severidad variable que se inicia o pesquisa por condiciones metabólicas predisponentes, que
primera vez durante el embarazo. En Chile pre- presentarían como denominador común una
senta una prevalencia en la población general placentación anómala como la observada en la
de embarazadas que ha ido en franco aumento, PE y/o RCIU(14,15). Es así que la preeclampsia
desde el 5-8% hasta un 10 a 14% en un periodo comparte una serie de hallazgos fisiopatológicos
de 10 años, esto debido principalmente al ascenso con el SIR entre otros; disfunción endotelial, ate-
dramático del sobrepeso pregestacional y a la roesclerosis e inflamación, lo que hace pensar
opción de embarazarse a cada vez a mayores que la SIR o grados mayores de insulinoresisten-
edades en la población femenina en edad fértil en cia durante el embarazo podrían jugar un papel
nuestro país. Ascenso que también es atribuido coadyuvante en el desarrollo de esta patología.
a otros factores de riesgo como el antecedente Los mecanismos involucrados que explicarían las
familiar de diabetes mellitus tipo 2, el haber altas cifras tensionales encontradas en adultos
presentado DG en embarazos anteriores y el de con SIR serían las mediadas por activación del
pertenecer a nivel socioeconómico medio-bajo, sistema nervioso simpático, retención de sodio,
entre otros(1,3-8). aumento del transporte catiónico y disfunción
Por otra parte, la insulinoresistencia progre- endotelial. Por lo anterior, se ha propuesto que
siva durante el embarazo es reconocida como drogas insulinosensibilizantes podrían jugar algún
un efecto fisiológico y necesario para asegurar rol en la prevención de estas patologías de alto
las demandas energéticas del feto, pero existe riesgo perinatal en pacientes con el antecedente
evidencia que grados mayores de esta condición preconcepcional de SIR(14,15).
podría influir negativamente en la salud materna Por último, al momento de indicar una droga
y en el resultado perinatal(9). Últimamente, es- durante el embarazo, se debe tener presente el
tudios han relacionado el síndrome del ovario costo beneficio de esta indicación, por lo que es
poliquístico (SOP), entidad estrechamente re- preciso conocer a cabalidad los riesgos de las
lacionada con síndrome de insulinoresistencia drogas que se pretenden utilizar, farmacodinamia,
(SIR), con riesgos aumentados de desarrollar, farmacocinética durante el embarazo, pasaje
no sólo DMG(9-11), sino que también patologías transplacentrio, potencial teratogénico, efectos
adversos maternos, en el recién nacido y la La acción farmacológica de estas se basa en la

seguridad de su uso durante la amamantación. liberación de insulina por parte de las células beta
Este capítulo pretende actualizar la eviden- pancreáticas y, secundariamente, aumentando
cia científica que permita avalar la seguridad y la sensibilidad tisular periférica de la insulina(1).
efectividad del uso de los dos principales HGO En los últimos años se ha recopilado informa-
en el tratamiento de entidades que afecten el ción que avalaría que las sulfonilureas de segunda
metabolismo de los hidratos de carbono; gliben- generación como la glibenclamida son seguros
clamida y metformina. durante el embarazo (FDA-C) y han demostra-
do ser tan eficaces como la insulinoterapia en
Desarrollo el control de la hiperglicemia de las gestantes
Es conocido que en pacientes con diagnóstico refractarias a la restricción calórica(1).
de DMG manejadas con dietoterapia y actividad La glibenclamida, cuya denominación química
física que no logren los objetivos metabólicos 1-[p-[2-(5-cloro-o-anisamido) etil] fenyl] sulfonyl]-
propuestos para alcanzar un mejor resultado 3-ciclohexilurea, es efectiva solo en pacientes
perinatal, deben ser tratadas con insulinoterapia, portadores de diabetes mellitus 2 que aún tengan
que si bien es cierto es considerada el patrón algún grado de función pancreática residual,
dorado, es una terapia que se caracteriza por su en estos pacientes la glibenclamida favorece la
engorroso manejo clínico y por la reticencia de su liberación de insulina por parte de las células
uso por parte de la gestante. Lo anterior debido beta de los islotes de Langerhans, siendo su
a que las embarazadas tratadas con insulina, no principal efecto extrapancreático la mejoría de la
sólo deben aceptar múltiples inyecciones durante utilización de glucosa. Farmacológicamente, la
el día, sino que también están expuestas a una glibenclamida presenta buena absorción por vía
mayor ganancia de peso y al riesgo de presen- oral y su metabolización es a nivel hepático. Por
tar hipoglicemias, efecto adverso que presenta otro lado, demora entre 2 a 3 horas en alcanzar
aproximadamente el 71% de las gestantes en su concentración plasmática, su volumen de
algún momento del embarazo, con el consecuente distribución se encuentra entre los 9 y 40 litros y
riesgo del bienestar fetal que esto significa(16). su vida media varía entre 7 a 10 horas. La dosis
Históricamente, el uso de hipoglicemian- inicial propuesta es 2,5/día mg con un máximo
tes orales (HGO) en el tratamiento de la DMG de 20 mg/día(17).
refractaria a la dieta, ha sido rechazado por la Dentro de las características de esta droga
comunidad médica sobre la base de unos pocos que la hace atractiva como alternativa terapéu-
estudios de tipo observacional con serias falencias tica a la insulina durante el embarazo es: la baja
metodológicas. Es así, que en EE.UU., el uso de incidencia de hipoglicemia materna en contraste
HGO se contraindicó basándose en tres premisas con la insulina (1%-5%) y el escaso paso trans-
que hoy en día no tienen asidero científico: placentario materno fetal (0,47%-1,1%)(19,20),
1. Mayor frecuencia de malformaciones congé- conclusión complementada con los siguientes
nitas. hallazgos(1):
2. Probable inducción de macrosomía fetal, se- 1. Los niveles plasmáticos del fármaco, así como
cundaria a la estimulación directa del páncreas la concentración plasmática de albúmina,
fetal con la consecuente hiperinsulinemia. no afectan la velocidad de transferencia del
3. Mayor frecuencia de hipoglicemias neonatales fármaco hacia el feto.
secundarias a hiperinsulinemia fetal(1). 2. La glibenclamida no es secuestrada ni me-
tabolizada por la placenta.
Glibenclamida 3. La tasa de intercambio feto-madre es similar
Las sulfonilureas se han caracterizado por a la tasa de intercambio madre-feto.
ser las principales drogas hipoglicemiantes
utilizadas en el control de la diabetes mellitus Con relación a su uso en pacientes portadoras
tipo 2. Las de primera generación incluyen entre de DMI, es decir de aquellas gestantes diabéticas
otras tolazamida, clorpropamida y tolbutamida. refractarias a la dietoterapia y actividad física,
En los últimos años, se han desarrollado las existen diversos estudios que apoyan la seguridad
sulfonilureas de segunda generación, donde se y efectividad de la glibenclamida como terapia
destacan glibenclamida, glipizida y glimepirida. alternativa a la insulina(1). Es así que Lim en
Valdés E. Hipoglicemiantes orales durante el embarazo: Estado del arte 131
1997(18), a pesar de una casuística reducida, fue en el metabolismo de los hidratos de carbono
el primero en concluir que no existían diferencias principalmente por dos mecanismos; el primero
significativas en el resultado perinatal utilizando disminuyendo los niveles séricos de glucosa a
una u otra terapia, con la salvedad que en el grupo través de la reducción de la gluconeogénesis
donde se utilizó glibenclamida presentó mayor hepática y de la menor absorción de glucosa a
macrosomía y que el 21,2% debió ser tratada nivel intestinal, y el segundo sensibilizando los
con insulina. Posteriormente Langer(19) demostró tejidos periféricos a la acción de la insulina(1).
con un estudio metodológicamente apto, que Mientras que la biguanida de primera gene-
no existían diferencias significativas entre las ración, fenformina, fue retirada del mercado por
glicemias y la concentración de hemoglobina asociarse con acidosis láctica, la metformina,
glicosilada de aquellas gestantes tratadas con una biguanida de segunda generación, demostró
el hipoglicemiante oral o con insulina, presen- ser bastante más segura ya que la incidencia
tando un fracaso de sólo 4%. De ese momento de acidosis encontrada fue sólo de 0,03/1.000
se publicaron diversos artículos que permitieron pacientes/año, por lo que la FDA la aprobó para
acumular evidencia acerca de esta indicación su uso en categoría B(1). Farmacológicamente,
versus insulinoterapia en el manejo de la DMI destaca su metabolización vía CYP450, su ex-
que se pueden concentrar en un metanálisis que creción por vía urinaria y su vida media cercana
incorpora a los tres estudios metodológicamente a las 6 horas.
más valorados, el cual concluye(20): La metformina en el campo de la Gineco-
1. Falta de diferencias significativas en el control Obstetricia ha comprobado ser de utilidad en el
metabólico entre ambos grupos, incluyendo tratamiento de una serie de patologías como por
glicemias en ayunas y post prandiales (2 ejemplo el SOP, la infertilidad de causa ovulatoria,
horas) y en el aborto de primer trimestre(23).
2. Incidencia similar de operaciones cesáreas El uso de la metformina ha demostrado
(rango 23%-52%) ser seguro durante el embarazo, a pesar que
3. Ausencia de diferencias significativas en el cruza libremente la placenta alcanzando en el
peso de los recién nacidos. feto concentraciones plasmáticas similares a
las maternas(1,16,30-34), ya que no ha demostrado
En contraste a estas conclusiones auspi- tener un efecto importante en el transporte de
ciosas, Bertini puso la voz de alerta al publicar glucosa fetal, siendo el consumo de glucosa a
que la incidencia de hiperglicemia neonatal fue nivel placentario mínimo, no presentando efectos
dramáticamente mayor en las madres usuarias teratogénicos y no provocando hipoglicemias
de glibenclamida (33% V/S 4%)(21). Pero el mayor neonatales.
problema que se le atribuye a la glibenclamida Una de las indicaciones de esta biguanida
son la ocurrencias de hipoglicemias, las que es en pacientes portadoras de SOP debido a su
son propias a todas las sulfonilureas con una alta asociación con síndrome de insulinoresis-
frecuencia que fluctúa entre 1% a 5%, lo anterior tencia (SIR). En estas pacientes de restringida
sumado a los efectos adversos presentes en el fertilidad, la metformina comparada con sus
3,2% y 4,1% de las pacientes tratadas (náuseas, respectivos controles, no sólo mejoró los índices
vómitos, dispepsia, prurito, urticaria, eritema, eri- de concepción, sino que disminuyó la tasa de
temas multiformes y maculopapilares y elevación abortos espontáneos (17% V/S 62%)(35) y las
de pruebas hepáticas), hicieron que la Food and complicaciones gestacionales asociados a esta
Drugs Administration (FDA) la clasificara en ca- condición endocrinológica(36). Es así que las
tegoría C. A pesar de lo anteriormente expuesto, gestantes con antecedente de SOP y que fue-
es importante destacar que el paso a través de ron tratadas con metformina presentaron menor
la leche materna de la glibenclamida es escaso riesgo de desarrollar DG comparadas con los
y no se han evidenciado hipoglicemias en el controles (31% V/S 3%)(37). Recientemente, otro
lactante(16,19-29). estudio prospectivo realizado en pacientes SOP
(sin placebo) que recibieron metformina hasta las
Metformina 37 semanas, encontró una disminución en las
Las biguanidas pertenecen a la familia de pacientes tratadas de las incidencias de abortos
fármacos insulinosensibilizantes que actúan espontáneos (9,1% V/S 20%; P<0,05), DG (0%
V/S 13%; P<0,005) e hipertensión arterial (0% incorporación de dieta y ejercicios complemen-
V/S 11%;0,005), no demostrando diferencias tarios y a la parcial correlación del SOP con SIR,
significativas en el desarrollo preeclampsia (0% ya que la resistencia a la insulina esta presente
V/S 3%; p=0,24)(38). Conclusión compartida con en sólo el 70% de las pacientes SOP.
estudio realizado por el autor, próximamente a En conclusión, a pesar que existe evidencia
publicarse. que apoyaría el uso de glibenclamida y metfor-
La metformina ha sido estudiada como trata- mina durante el embarazo, esta indicación aún
miento alternativo a la insulinoterapia en la DMI debe ser restringida a gestantes incluidas en
desde 1970, donde Coetzee(39) comunicó un protocolos de investigación en pos de alcanzar
control metabólico similar sin presentar efectos conclusiones metodológicamente válidas acerca
adversos graves (hipoglicemia y acidosis láctica). de su eficacia y seguridad.
Si bien es cierto, Hellmuth comunicó que aquellas
pacientes con DMGI tratadas con metformina Bibliografía
presentaron mayor riesgo de desarrollar pree- 1. Valdés RE, Soto-Chacón ER, Lahsen MR, Barrera
clampsia y óbito fetal, sus conclusiones fueron HC, Candia PA .Eficacia de los hipoglicemiantes
criticadas por la metodología utilizada, de hecho orales en el control metabólico de pacientes con
en futuras investigaciones estas asociaciones no diabetes mellitus gestacional Rev Méd de Chile;
2008; 136: 915-920.
han sido confirmadas(40).
2. National Institute for Health and Clinical Excellence.
El estudio de mejor diseño metodológico Guías en Diabetes y Embarazo.www.nice.org.
en que se comparó la efectividad y seguridad uk/guidance/index.jsp?actionbyID&o =11946.
de la metformina con la insulina en pacientes Consultado en junio 2009.
portadoras de DMGI, fue el realizado por la Dra. 3. Sepe SJ, Connell FA, Geiss LS, Teutsch SM.
Rowan quien incluyó a 751 pacientes las que Gestational diabetes. Incidence, maternal
fueron randomizadas entre las 20 y 33 semanas. characteristics, and perinatal outcome. Diabetes.
El fracaso en alcanzar los objetivos metabólicos 1985; 34(S2): 13-16.
de las usuarias de metformina fue de 7,4%. En 4. Landon MB, Gabbe SG. Diabetes and pregnancy.
aquellas gestantes manejadas exitosamente Med Clin North Am. 1988; 72: 1493-1511.
5. ACOG Practice Bulletin. Clinical management
no presentaron diferencias significativos en las
guidelines for obstetrician-gynecologists.
concentraciones de glicemias en ayunas, sin Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98:
embargo, obtuvieron valores menores de glice- 525-538.
mias pos prandiales medidas a las dos horas. La 6. Gabbe SG. Gestational diabetes mellitus. N Engl
incidencia de preeclampsia fue similar en ambos J Med. 1986; 315: 1025-1026.
grupos. Es importante destacar que los neonatos 7. Kühl C, Moldsted-Pedersen L. Pregnancy and
asignados a metformina no sólo presentaron diabetes: gestational diabetes. Diabetes Annu
menor tasa de hipoglicemias (3,3% V/S 8,1% 1987; 3: 242-251.
p= 0,008), sino que también la proporción de 8. Pedersen J. The pregnant diabetic and her newborn:
traumatismos, distocia de hombros, APGAR a los Problems and management. Filadelfia: Editorial
Williams & Wilkins, 1967; 113-126.
5 minutos menor de 7 y admisión a unidades de
9. Hanson RL. Evaluation of simple indices of
cuidados intensivos también fueron menores(41). insulin sensitivity and insulin secretion for use
Todo lo anterior apoyaría que el uso de la in epidemiologic studies. Am J Epidemiol 2000;
metformina durante el embarazo ha compro- 151: 190-198.
bado ser una indicación segura, a pesar de 10. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the
cruzar libremente la placenta alcanzando en el Metabolic Syndrome among US Adults: Findings
feto concentraciones plasmáticas similares a From the Third National Health and Nutrition
las maternas, no demostrando tener un efecto Examination Survey. JAMA 2002; 16: 356-359.
importante en el transporte de glucosa fetal, no 11. Ferrada C, Molina Ma, Cid L, Riedel G, Ferrada
presentando efectos teratogénicos y no provo- C, Arévalo R. Relación entre diabetes gestacional
y síndrome metabólico Rev Méd Chile 2007; 135:
cando hipoglicemia neonatales. Sin embargo, la
1539-1545.
mayoría de los estudios realizadas en pacientes 12. Caren G, Solomon, Ellen W. Seely. Hypertension in
con antecedente de SOP presentan algunas pregnancy: a manifestation of the insulin resistance
limitaciones metodológicas debido a la falta de syndrome? Hypertension. 2001; 37: 232-239.
utilización de placebo, bajo número muestral, la 13. Roberts JM, Gammill HS. Insulin resistance in
Valdés E. Hipoglicemiantes orales durante el embarazo: Estado del arte 133
pre-eclampsia. Hypertension 2006; 47: 341-342. 28. Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS,
14. Valdés ER, Muñoz HS, Barja PY, Papapietro Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide
KV, Lattes KA. First trimester Adiponectin and and insulin for the management of gestational
subsequent development of Preeclampsia or diabetes in a large managed care organization.
Restriction Growth Fetal Gynecolgic and Obstetrics Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 118-124.
Investigation 2011; 72(3): 152-156. 29. Goetzl L, Wilkins I. Gliburide compared to insulin
15. Valdés ER, Lattes KA, Muñoz HS, Cumsille MA. for the treatment of gestational diabetes mellitus.
Evaluación de la Globulina Transportadora de A cost analysis. J Perinat 2002; 22: 403-406.
Hormonas Esteroidales (SHBG) Crecimiento 30. Sirtori CR, Pasik C. Re-evaluation of a biguanide,
Intrauterino. Rev Med Chile. In press metformin: mechanism of action and tolerability.
16. Refuerzo JS. Oral hypoglycemic agents in Pharmacol Res. 1994; 30: 187-228.
pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 31. Briggs GG, Yaffe SJ, Freeman RK. Drugs in
38(2): 227-234, ix. Pregnancy and Lactation: A Reference Guide
17. Prendergast BD. Glyburide and glipizide, second- to Fetal and Neonatal Risk. Filadelfia. Editorial
generation oral sulfonylurea hypoglycemic agents. Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 687-690.
Clin Pharm 1984; 3(5): 473-485. 32. McCarthy EA, Walker SP, McLachlan K, Boyle J,
18. Lim JM, Tayob Y, O’Brien PM, et al. A comparison Permezel M. Metformin in Obstetric and Gynecologic
between the pregnancy outcome of women with Practice: A Review. Obstet Gynecol Surv. 2004;
gestation diabetes treated with glibenclamide and 59: 118-127.
those treated with insulin. Med J Malaysia 1997; 33. Vanky E, Zahlsen K, Spigset O, Carlsen SM.
52(4): 377-381. Placental passage of metformin in women with
19. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2005; 83:
Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin 1575-1578.
in women with gestational diabetes mellitus. N 34. Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Oral
Engl J Med. 2000; 343: 1134-1138. hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies.
20. Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, et al. Benefits Diabet Med. 2000; 17: 507-511.
and risks of oral diabetes agents compared with 35. Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, et al. Pregnancy
insulin in women with gestational diabetes: a outcomes among women with polycystic ovary
systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113(1): syndrome treated with metformin. Hum Reprod
193-205. 2002; 17(11): 2858-2864.
21. Bertini AM, Silva JC, Taborda W, et al. Perinatal 36. Vanky E, Salvesen KA, Heimstad R, et al. Metformin
outcomes and the use of oral hypoglycemic agents. reduces pregnancy complications without affecting
J Perinat Med 2005; 33(6): 519-523. androgen levels in pregnant polycystic ovary
22. Zucker P, Simon G. Prolonged symptomatic syndrome women: results of a randomized study.
neonatal hypoglycemia associated with maternal Hum Reprod 2004; 19(8): 1734-1740.
chlorpropamide therapy. Pediatrics. 1968; 42: 37. Glueck CJ, Wang P, Kobayashi S, et al. Metformin
824-825. therapy throughout pregnancy reduces the
23. Kemball ML, McIver C, Milner RD, Nourse CH, development of gestational diabetes in women
Schiff D, Tiernan JR. Neonatal hypoglycaemia in with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002;
infants of diabetic mothers given sulphonylurea 77(3): 520-525.
drugs in pregnancy. Arch Dis Child. 1970; 45: 38. De Leo V, Musacchio MC, Piomboni P, Di Sabatino
696-701. A, Morgante G. The administration of metformin
24. Piacquadio K, Hollingsworth DR, Murphy H. Effects during pregnancy reduces polycystic ovary syndrome
of in-utero exposure to oral hypoglycaemic drugs. related gestational complications. Eur J Obstet
Lancet. 1991; 338: 866-869. Gynecol Reprod Biol. 2011; 157(1): 63-66.
25. Notelovitz M. Sulphonylurea therapy in the treatment 39. Coetzee EJ, Jackson WP. Pregnancy in established
of the pregnant diabetic. S Afr Med J. 1971; 45: non-insulin-dependent diabetics. A five-and-a-half
226-229. year study at Groote Schuur Hospital. S Afr Med
26. Groop L, Luzi L, Melander A, Groop PH, Ratheiser J 1980; 58(20): 795-802.
K, Simonson DC, DeFronzo RA. Different effects 40. Glueck CJ, Bornovali S, Pranikoff J, et al. Metformin,
of glyburide and glipizide on insulin secretion and preeclampsia, and pregnancy outcomes in
hepatic glucose production in normal and NIDDM women with polycystic ovary syndrome. Diabet
subjects. Diabetes. 1987; 36: 1320-1328. Med 2004; 21(8): 829-836.
27. Kremer CJ, Duff P. Glyburide for the treatment of 41. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin
gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2004; versus insulin for the treatment of gestational
190: 1438-1439. diabetes. N Engl J Med 2008; 358(19): 2003-2015.
135
Várices y embarazo
Dr. Sergio Draper J.

Médico Cirujano Vascular Periférico, Integramedica, Alto Las Condes
sdraperjuliet@hotmail.com
Introducción de interconsultas a especialistas en cirugía vas-

En Chile hay entre 180.000 a 200.000 em- cular, tanto para realizar medidas terapéuticas
barazos al año. de protección durante el embarazo, como para
Una de cada tres mujeres presenta algún realizar algún tratamiento de las complicaciones
grado de patología venosa durante este período. varicosas durante este episodio, y/o para tratar
El 20% de los casos se presenta en la primera las venas enfermas en el período post-parto.
gestación y el 50% en la segunda (Figura 1). El enfoque moderno implica una visión mu-
cho mas activa frente al fenómeno y es carácter
preventivo, en el cual la paciente que tiene an-
tecedentes familiares, específicamente de los
padres, deben ser estudiadas con atención y en
el evento que exista algún grado de insuficiencia
vascular, ésta puede ser corregida antes de que
tenga un embarazo. De esta manera se han lo-
grado disminuir las complicaciones venosas en
las pacientes que han seguido un protocolo de
protección venosa, previamente establecido por
el cirujano vascular(1).
Figura 1.
Por sus condiciones fisiológicas y mecánicas,

el embarazo representa un factor importante de
aparición de várices, flebectasias y telangiectasias
de extremidades inferiores, además de várices
vulvovaginales y perineales (Figura 2).
Alrededor del 50% de las trombosis veno-
sas profundas que se pueden presentar en el
transcurso de la vida de una mujer, se producen
durante el embarazo. Gracias a las experiencias
realizadas con fibrinógeno marcado, es posible
determinar que alrededor del 8% de las embara-
zadas presentan una trombosis venosa profunda.
La presencia de várices y complicaciones del
sistema venoso profundo como es la trombosis,
aparentemente estaría aumentando en la actua-
Figura 2.
lidad, pero eso sólo obedece a la mayor cantidad
Fisiopatología una contracción de las pantorrillas, y por ende

La aparición de várices durante el embarazo aumenta el volumen residual (Figura 4).
y el puerperio, obedece a tres:
Factores:
a) Factor mecánico, b) Factor hormonal y c) Shunt
arterio-venoso placentario(2,3,4).
Factor mecánico
El ser humano en posición ortostática, es
similar a una columna líquida de carácter hi-
drostático; en la que la mayor presión está en la
base de esta columna, es decir en las regiones
maleolares y metatarsianas.
A partir de la décimoquinta semana de em-
barazo se produce progresivamente un aumento Figura 4. Curva pletismográfica (VO/VC).
del volumen abdominal, aumento de la lordosis
lumbar y compresión de la vena cava y músculos
psoas. Al factor de compresión mecánica se agrega
La compresión de las venas ilíacas produce el aumento del peso corporal (más o menos 12,5
estasia venosa hacia las extremidades inferiores Kg) durante todo el embarazo. De esta manera, la
lo que conlleva un aumento de la presión venosa capacitancia venosa que disminuye hacia el término
a nivel de los tobillos. De tal manera que durante del embarazo y durante las primeras 6 semanas
el tercer trimestre la posición de decubito dorsal, del puerperio se normaliza al cabo de 3 meses.
equivale en la embarazada a la posición de pie
(Figura 3). Factor hormonal
Presente en el primer trimestre del embarazo,
en el que aumentan los estrógenos placentarios
mas de 100 veces (28 mg/cada 24 hrs.) y se
duplican a partir del sexto mes.
Piulach y Vidal Barraquez han demostrado
que el aumento de la progesterona y de los
estrógenos durante la gestación produce una
hipotonía e incluso una atonía de todas las fibras
musculares lisas del organismo con el objeto de
obtener un tejido conjuntivo mas flexible, fenó-
meno que también altera la pared de las venas(5).
El tono venoso depende del sistema nervioso
autónomo y se ejerce por las fibras musculares
lisas de la pared venosa. Shiff y colaboradores,
han demostrado en ratas grávidas, que los es-
trógenos producen una impregnación acuosa de
la substancia fundamental de la pared venosa y
de los capilares del endometrio. Varios estudios
bioquímicos sostienen que la atonía venosa
gravidica depende de las modificaciones que las
Figura 3. En el círculo de la izquierda se grafica la hormonas femeninas de la gestación producen
comprensión de la vena cava durante el embarazo, en la actinomiosina presente en los leiomiosi-
la que no se presenta en ausencia de ésta (derecha). tos de las paredes venosas y de los conductos
anastomóticos arteriovenosos(4,7).
Los estudios neumopletismográficos, realizados La actividad de la actinomiosina disminu-
en el Laboratorio Vascular no Invasivo, demuestran ye en los casos de desequilibrio estrogénico,
que disminuye el volumen de eyección al realizar además estudios realizados por D. Álvarez
Draper S. Várices y Embarazo 137
han demostrado la existencia de una enzima

Anamnesis del sistema venoso
proteica de la gestación llamada pregnancy
Debemos recordar que existe un sistema
zone protein, dependiente de la fracción alfa 2,
venoso superficial, un sistema venoso profun-
que sería la responsable de la disminución de
do, un sistema perforante, uno comunicante y
la contractibilidad de la musculatura lisa(7,8). A
uno microcirculatorio o capilar. Por tal razón el
partir del 4º mes de embarazo pueden dilatarse
examen debe tratar de abarcar estos sistemas,
los orificios aponeuróticos de las extremidades
en forma integral.
inferiores, debido a la laxitud del tejido conecti-
El principal motivo de consulta en la patolo-
vo, lo que puede producir venas comunicantes
gía vascular es la enfermedad varicosa, cuyos
insuficientes. Además se observan alteraciones
síntomas son:
de la cascada de coagulación.
s Sensación de peso
Las fístulas arteriovenosas activas durante
s Cansancio
el embarazo representan un factor importante
s Disestesias
en la producción de várices y/o de la presencia
s Prurito
de pequeñas fístulas arteriovenosas cutáneas
s Dolor
que aparecen en la piel de la paciente emba-
s Ardor
razada(6).
s Fragilidad capilar
s Edema (como signo)
Shunt arterio-venoso placentario
Presente en el segundo trimestre del em-
Del grado de estasis distal producida por el
barazo, la placenta se constituye en una fístula
reflujo, se generará una hipertensión, bien del
arterio-venosa de gran tamaño, con una veloci-
sistema superficial o del profundo, que repercutirá
dad de flujo de alrededor de 400 ml/min; lo que
en el sistema microcirculatorio, haciendo de mayor
produce una sobrecarga importante en las venas
severidad o no los síntomas y signos físicos. Sin
de las extremidades inferiores, especialmente
embargo, hay pacientes con marcada insuficiencia
en aquellas pacientes que presentan una aval-
venosa y escasa sintomatología, mientras que
vulación congénita o secundaria a un síndrome
otros con simples telangiectasias, varículas o
post-flebítico, con un considerable aumento de la
venactasias presentan mayores molestias.
presión venosa del tobillo tanto en reposo como
Los síntomas se exacerban con el calor, el
en ejercicio.
período premenstrual o menstrual, la posición,
Se estima que los factores hormonales tendrían
bien de pie o sentado por períodos prolongados
mayor importancia que los factores mecánicos,
sin ejecutar ningún tipo de movimiento, y por
debido a los siguientes aspectos:
el contrario, disminuyen o desaparecen con el
s Las várices y flebectacias aparecen en las
decúbito y elevación de las extremidades.
embarazadas antes que el útero alcance
un tamaño suficientemente grande como
Examen físico
para ejercer compresión.
Éste debe practicarse en bipedestación,
s Los fibromiomas de tamaño considerable
observando el aspecto general de ambas extre-
no producen várices
midades. De acuerdo al siguiente orden:
s En casos de muerte fetal las várices
1. Si hay o no compromiso de sistema
desaparecen aun antes de la expulsión
safeno interno.
del feto.
2. Si hay o no compromiso de sistema
s Las alteraciones del volumen de eyección,
safeno externo.
volumen residual y volumen de reflujo,
3. Venas colaterales tortuosas.
se normalizan 2 a 3 meses después del
4. Dilataciones varicosas de trayectos anó-
parto(3).
malos.
5. Localización preferencial de las telangiec-
Cuadro clínico
tasias o varículas.
Con el advenimiento del Laboratorio Vascular
6. Asimetría en grosor y/o longitudinal de
no Invasivo para el estudio del paciente venoso han
una extremidad.
pasado al olvido las pruebas funcionales clínicas
7. Cambios de coloración.
de vital importancia como pilar del diagnóstico(9).
8. Cianosis.
9. Hiperpigmentación. Anatomía quirúrgica de las venas vulvares:

10. Presencia de úlceras. Comprende el estudio de las venas de los
11. Manchas o angiomas. labios mayores. Monte de Venus y vena isquiática.
12. Várices supra púbicas. La incompetencia y dilatación de estas venas
13. Cordones venosos indurados. lleva al cuadro de várices vulvares.
En los casos en que se asocian a estas in-
Las complicaciones venosas más frecuentes competencias insuficiencia de los ramos de la
durante la gestación son la varicoflebitis, la va- hipogástrica, a través de las glúteas isquiaticas,
ricorragia y la trombosis venosa profunda. Las pudendas internas por vía de la obturatriz, se
que tienen tratamiento médico y/o quirúrgico y llega al mismo cuadro clínico referido.
deben ser realizadas por un cirujano vascular.
Cuadro clínico y tratamiento
Várices vulvares Las várices vulvares durante el embarazo se
En el 95% de los casos se acompañan de hacen turgentes y dolorosas, y en muchos casos
várices de las extremidades inferiores. Cuando pueden llegar a provocar hemorragias. Esto se
luego de embarazos repetidos, éstas persisten, manifiesta preferentemente en las multíparas,
suelen ser voluminosas y presentan sintomato- en las cuales las várices adquieren tamaños
logía inversa de acuerdo al tamaño y a la zona gigantes. Además, debido a que estas venas
donde estén localizadas. son más débiles histológicamente, se producen
En los casos en que existen várices dependien- frecuentemente tromboflebitis o varicorragias.
tes del territorio de las ramas de la hipogástrica, En los casos que dependen de las venas
las várices vulvares se localizan en la región pudendas y las várices se localizan en la cara
posterior a la pierna cubriendo toda el área hasta interna del muslo, el dolor es el síntoma más
la zona posterior de la rodilla. precoz y se acentúa durante el coito.
Suelen localizarse en la región obturatriz, cara Las várices vulvares deben ser tratadas
anterior del muslo, pliegue subglúteo y región quirúrgicamente, previo estudio con eco-Dopler
posterior análoga. Se trata de un tipo de venas o flebografía, que permite visualizar el origen
como várices grado 2, acompañadas de grado trayecto de la vena.
1, con telangiectasias diseminadas en forma de
cabeza de medusa y dolorosas. Protección venosa durante el embarazo
El diagnóstico temprano de este tipo de vári- Se trata de medidas de tipo general y otras
ces vulvares es realizado por el médico obstetra de tipo local:
quien los observa durante todo el período de ges- 1. Régimen de alimentación y control del
tación. Si bien en la mayoría de los casos éstas peso físico. Es de gran importancia que la
desaparecen luego del parto, cuando persisten, paciente no aumente más de 8 a 10 kgs.
será el momento oportuno para pensar en un de peso durante la gestación (promedio:
tratamiento adecuado(10) (Figura 5). 750 a 1.000 g por mes)
2. Evitar la posición ortostática prolongada.
Se entiende bajo este concepto la posición
de pie e inmóvil por más de 2 hrs. Si por
razones laborales o de otra índole la pa-
ciente debe mantener esta posición, se le
aconsejará algún tipo de ejercicio in situ.
3. Uso de un soporte elástico adecuado en
las extremidades inferiores. Características:
Que tenga una presión de 25 mmHg en el
tobillo, el que debe disminuir en un 50 %
a nivel de la rodilla y en 75 % a nivel de la
ingle.La venda elástica es útil siempre que
comience desde la región metatarsiana
Figura 5 Várices vulvares gigantes. Deformidades hasta bajo la rodilla.
de la región vulvar. 4. Ejercicios durante el embarazo. Las
Draper S. Várices y Embarazo 139
embarazadas pueden y deben realizar la heparina (que no atraviesa la barrera

ejercicios físicos especialmente aquellos placentaria).Los anticoagulantes orales
que movilizan sus extremidades inferiores. atraviesan la placenta y se eliminan a través
Un ejercicio sencillo y eficaz es levantar de la leche materna.Los flebotónicos, sólo
rítmicamente los talones (empinarse) ya deben indicarse cuando el cuadro clínico
sea en posición sentada o de pie. Debe es severo (edema, sensación de pesadez,
realizarse en forma enérgica, repitién- dolor, calambres y prurito) o en las com-
dolo durante 10 veces cada 1 ó 2 horas plicaciones como son la periflebitis y la
(Figuras 6 y 7). varicoflebitis. La Diosmina micronizada,
asociada a la hesperidina ha demostrado
ser un fármaco útil, no teratogénico y no
tóxico; tampoco produce modificación en el
comportamiento de las plaquetas (no altera
el equilibrio prostaciclina-tromboxano).
8. Prevenir el riesgo de trombosis venosa
profunda y/o superficial durante el parto y
los 3 primeros días del puerperio. Aparte
de las medidas anteriormente señaladas,
pueden ser muy útiles el uso de heparina
Figura 6.
de bajo peso molecular o de Dextran
endovenoso, con las cuales se evita la
aparición de trombosis venosa profunda
en un alto porcentaje de pacientes.
Bibliografía
1. Poblete R. Patología Arterial y Venosa. Sociedad
de Cirujanos de Chile. 1994; 779.
2. Skudea P, Garrington DT. Venous disfunction of
late pregnancy persists after delivery. J Cardiol
Surg 1990; 31: 743-477.
3. Goren G, Yenina A. Primary varicose veins: to
geographic and hemodinamics correlations. J
Cardiol Surg 1990; 31: 672-677.
4. Wooley DE. On the secuential changes in level of
Figura 7. oestradiol and progesterona during pregnancy and
parturation and collagenolytic activity. En Kart A Piez
Reddi, A H (eds.): Extracelular Matriz-Biochemistry;
5. Posición de Trendelenburg durante el Elsevier Publishing & Co., 1984: 138.
descanso nocturno.Los pies de la cama 5. Hobbs JT. Pelvic varices treatment. J Cardiol Surg
debe estar elevada a más de 15º, con lo 1985; 216: 529.
cual se obtiene un flujo venoso normal y 6. Sydney S, Ari A. Some throughts the etiology of
una presión venosa a nivel de tobillo igual late pregnancy persists alter delivery. J Cardiol
a cero.No se deben colocar almohadas Surg 1990; 31: 748-752.
bajo las pantorrillas porque comprimen 7. Len HJ. Morphological aspects of change in the
venous wall. Phlebology 1980; 2: 223-231.
las venas y dificultan el flujo venoso.
8. Jurukova Z, Milenkov C. Ultraestructural evidence
6. Posición al dormir. Es ideal el decúbito of collagen degradation in the wall of the varicose
lateral izquierdo, lo que reduce la com- vein. Exp and Morf Pathol 1982; 37: 37-47.
presión mecánica a cero. 9. Ulloa J. Escleroterapia. Enfermedades Venosas.
7. Uso de fármacos. No deben administrarse Santa Fé de Bogotá, D.C. Colombia. 1999: 56.
medicamentos por vía endovenosa. Si se 10. Simkin R. Várices, Ulceras y Angiodisplasias. Buenos
necesita anticoagulación, puede usarse Aires, R. Argentina; López Libreros 1991; 180.
141
Depresión en el embarazo y el posparto
Psiquiatra Enrique Jadresic M.

Profesor Asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Psiquiatra, Clínica Las Condes
ejadresic@gmail.com
Introducción episodios depresivos de otras épocas de la vida.

Los trastornos depresivos son altamente Así, junto a síntomas cardinales de la depresión
prevalentes y producen importantes grados de −tales como el desánimo, el desinterés por las
limitación a las personas, estimándose que a actividades que antes resultaban atractivas, el
nivel mundial serán la segunda causa de años deterioro en la autoestima, la labilidad emotiva−
perdidos por discapacidad en 2020. En Chile, ya suelen presentarse síntomas como angustia,
en la actualidad, estos trastornos son el primer irritabilidad, desconcentración.
motivo de discapacidad en mujeres adultas(1). Cabe subrayar la importancia de la persisten-
Aparte de que el sexo femenino es un conocido cia del desánimo para hacer el diagnóstico de
factor de riesgo de depresión, la evidencia indi- depresión mayor. En efecto, según la definición
ca que la enfermedad tiende a concentrarse en de la Asociación Americana de Psiquiatría, para
el período de vida fértil de la mujer y afecta en diagnosticar una depresión mayor se requiere,
especial a las mujeres más pobres(2,3). entre otras características clínicas, que el des-
A diferencia de la idea común en el siglo ánimo se prolongue por al menos dos semanas
pasado, de que el embarazo se asociaba casi (Tabla I)(7).
siempre a un estado de bienestar emocional,
hoy se sabe que la gestación no protege de la
aparición ni tampoco de la persistencia de los
trastornos del ánimo. Tabla I. Síntomas de la depresión mayor*
En los últimos años se aprecia un interés
s Ánimo depresivo la mayor parte del tiempo,
creciente por diagnosticar y tratar la depresión
casi todos los días por dos semanas, y/o
materna del pre y/o posparto; esto se debe a s Pérdida de interés, o de la capacidad de
que un número cada vez mayor de estudios está gozar de, actividades que la persona habi-
mostrando que la depresión materna perinatal, tualmente disfruta
además de ocasionar sufrimiento e invalidez a s Fatiga o falta de energía
la mujer, puede tener efectos negativos en la s Inquietud o sensación de enlentecimiento
descendencia, ya sea en la etapa de feto/lactante s Sentimientos de culpa o minusvalía
o en épocas más tardías de la vida. s Dificultades para concentrarse
s Alteraciones del sueño
s Pensamientos recurrentes de muerte o
Depresión durante el embarazo
suicidio
Los estudios nacionales muestran que alrede-
dor del 30% de las embarazadas sufre síntomas *modificado de ref.7
inespecíficos de depresión y/o ansiedad(4). En
cambio, si uno considera solamente los trastornos
depresivos propiamente tales, la prevalencia de
depresión en este período es cercana al 10%(5), Algunas molestias propias de la gravidez, como
cifra similar a la encontrada en otras partes del por ejemplo la astenia, la labilidad emocional y
mundo(6). las alteraciones del sueño y del apetito, suelen
El cuadro clínico de la depresión del embarazo encontrarse durante la depresión. Asimismo, es
es básicamente el mismo que se observa en los pertinente recordar que las embarazadas pueden
sufrir de ciertas patologías médicas, tales como suicidio, son infrecuentes en las embarazadas
anemia, diabetes gestacional y disfunción tiroi- deprimidas(18-19).
dea, las cuales a menudo se asocian a síntomas Por otra parte, algunos síntomas propios de
depresivos. Por éste motivo, para minimizar el la depresión, como la anorexia, pueden alterar
riesgo de falsos positivos, se recomienda explo- algunos aspectos del embarazo, tales como el
rar sistemáticamente los síntomas psíquicos de aumento de peso, y así contribuir a resultados
depresión mayor, especialmente la anhedonia, adversos.
los sentimientos de culpa, la desesperanza y la La depresión materna per se puede afectar
ideación suicida. negativamente el desarrollo del feto(20). Así, se
Se dispone de diversas escalas para la de- cuenta con varios estudios que muestran una
tección de depresión durante el embarazo(8,9). asociación entre la depresión materna y factores
Sin embargo, el instrumento de tamizaje para que predicen pobres desenlaces neonatales,
depresión prenatal más usado en la actualidad en los que incluyen el embarazo de pretérmino,
todo el mundo es la Escala de Depresión Posnatal pesos de nacimiento menores, circunferencias
de Edimburgo (EPDS)(10), la cual ha sido validada craneales más pequeñas y puntajes APGAR
para ser empleada en el posparto en muchos más bajos(21-25). Con todo, una revisión reciente
países, pero también cuenta con validaciones en concluyó que, al menos en lo que atañe a los
el embarazo(11,12). Es una escala autoadministrada embarazos de pretérmino, los recién nacidos
de 10 ítems, en la que se le pide a la mujer que de PEG o de peso bajo, la evidencia actual no
responda cómo se ha sentido en los siete días permite apoyar ni refutar la validez de estas
previos. Para cada pregunta se obtiene un puntaje asociaciones específicas(26).
de 0-3 (de modo que el rango del puntaje final es Es posible que el aumento del cortisol
de 0-30) y no toma más de tres minutos en ser plasmático, como también el incremento de los
contestada (ver Anexo). Mientras en el posparto niveles de catecolaminas, típicamente presentes
se sugiere usar un punto de corte 9/10, durante en los pacientes con depresión, puedan afectar
la gravidez se recomienda usar un punto de corte la función placentaria a través de disminuir el
de 11/12(13) o 13/14(12). En Chile, el porcentaje de flujo sanguíneo uterino y de inducir irritabilidad
madres que acepta contestar la EPDS es superior uterina(27-28). A su vez, las alteraciones del eje
al 95%(14) y a veces llega al 100%(15). hipotálamo-hipófisis adrenal, propias de los es-
Como alternativa al uso de la EPDS en el tados depresivos, pueden tener un efecto directo
embarazo, en el Reino Unido, la guía del Natio- en el desarrollo fetal(29).
nal Institute for Health and Clinical Excellence Merece citarse un interesante estudio pros-
(NICE)(16) recomienda a los profesionales de la pectivo de una cohorte de más de 9.000 mujeres
salud hacer de rutina las, así llamadas, pregun- y sus hijo(a)s, realizado en Inglaterra, el cual
tas de Whooley(17) en todos los controles pre y incluyó la aplicación de la EPDS durante las
postnatales: 1) ¿Se ha sentido a menudo des- semanas 18 y 32 del embarazo, y luego a las
animada, deprimida o sin esperanza durante el ocho semanas y a los ocho meses posparto. El
último mes? y 2) ¿En el último mes, ha sentido seguimiento reveló que la presencia de síntomas
a menudo que tiene poco interés por las cosas depresivos persistentes en las madres durante el
o que no las disfruta? embarazo se asoció a un retraso en el desarrollo
de los niño(a)s, a los 18 meses de edad, en com-
Riesgos de no tratar la depresión materna paración a lo observado en los niño(a)s cuyas
durante la gestación madres no presentaron tales síntomas durante
En comparación a las gestantes no deprimi- la gestación. Se determinó la OR, encontrándose
das, las embarazadas deprimidas tienen más que fue de 1.34 (95% IC=1.01-1.78; P= .043).
riesgo de descuidar su embarazo, pudiendo, por Si bien tuvo la limitante de que la evaluación
ejemplo, abandonar los controles prenatales, no de los niños se basó únicamente en el reporte
seguir o seguir erróneamente las indicaciones de la madre, el estudio recalca la importancia
médicas, etc. Además, están más expuestas a de la depresión durante el embarazo. Como lo
abusar del tabaco, el alcohol y las drogas; todo sostienen los autores, algunos de los efectos
lo cual puede afectar el resultado obstétrico. en el desarrollo de los niño(a)s atribuidos a la
Afortunadamente, el suicidio, o los intentos de depresión puerperal parecieran ser causados,
Jadresic E. Depresión en el embarazo y el posparto. 143
en parte, por los síntomas depresivos durante Farmacoterapia. En general, se considera

la gravidez(30). su uso en embarazadas con depresiones mo-
Otro estudio reveló que aquellos adolescentes deradas a severas, gestantes que no hayan
cuyas madres tuvieron una depresión durante respondido a otros tratamientos o cuando hay
sus embarazos, presentaron un riesgo 4.7 veces una alta probabilidad de recidiva. Debido a obvias
mayor de estar deprimidos a los 16 años de edad, razones éticas, no se cuenta con estudios sobre
en comparación a aquellos cuyas madres no se la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento
deprimieron durante la gestación(31). de la depresión de mujeres embarazadas. Sin
Lo antedicho pone de relieve que la depresión embargo, no hay razones para pensar que la
de la gestante puede tener serias consecuencias respuesta terapéutica de las mujeres grávidas
en la descendencia, las que se pueden expresar debiera ser distinta a la observada en mujeres
en distintos ámbitos de su desarrollo. Adicional- no embarazadas. Es más, se cuenta con guías
mente, la depresión durante el embarazo aumenta para el tratamiento de la depresión durante la
en forma significativa el riesgo de la mujer de gestación(26,35-37).
deprimirse en el posparto y, en general, tensiona En la práctica, sigue siendo válida la reco-
y pone en riesgo la estabilidad del grupo familiar. mendación de evitar en lo posible el uso de psi-
cofármacos durante las primeras doce semanas
Tratamiento de la depresión durante el em- de gestación (período de organogénesis), debido
barazo al riesgo de malformaciones. Al respecto, es útil
Con frecuencia los trastornos depresivos conocer la clasificación del riesgo que represen-
mayores agudos del embarazo no se tratan o se tan los fármacos para el feto según la Food and
tratan en forma insuficiente(32,33). Es más, se sabe Drug Administration (FDA) de los EEUU (Tabla II).
que aún habiéndose hecho el diagnóstico de un
trastorno psiquiátrico durante el embarazo, éste
a menudo no se trata(32). Tabla II. Grado de riesgo que presenta para el
La finalidad de un tratamiento para la depre- feto el uso de fármacos durante el embarazo*.
sión en una embarazada es mejorar su estado
Categoría Interpretación
anímico, minimizando los riesgos para el embrión/
feto en desarrollo. Por cierto, se debe comenzar A Estudios controlados revelan
por estrategias de orden general tales como que nohay riesgo fetal.
recomendar interrumpir el consumo de cafeína, B No hay evidencia de riesgo hu-
nicotina y alcohol, o intentar maximizar las po- mano.
sibilidades de descanso. Puede ser beneficioso C No se puede excluir eventual
recurrir a técnicas de relajación, como también riesgo fetal.
a medidas de manejo ambiental. D Existe evidencia positiva de ries-
Intervenciones psicoterapéuticas. Muchas go, aunque los beneficios poten-
ciales pueden superar los even-
pacientes con depresiones leves a moderadas
tuales riesgos.
pueden ser tratadas exclusivamente con psicote- X Contraindicacion absoluta en el
rapia. Para tratar la ansiedad que frecuentemente embarazo
acompaña a la depresión, pueden ser muy útiles
tanto las técnicas de relajación, la terapia cognitivo- * Según la Food and Drug Administration (FDA) de los Esta-
dos Unidos de América.
conductual, como la psicoterapia de apoyo. Para
los síntomas anímicos, siempre que no sean
intensos, suele preferirse la terapia cognitivo-
conductual (TCC) o la psicoterapia interpersonal Esta categorización del riesgo asociado al
(Interpersonal Psychotherapy) (PIP). Por lo general uso de medicamentos durante el embarazo es
se usan en su modalidad individual, pero también un referente valioso pese a algunas limitaciones
se pueden emplear en su versión grupal(34). Pese importantes. Así, en 1992, la Sociedad Norteameri-
a que la evidencia a favor de la psicoterapia de cana de Teratología hizo ver que mientras entonces
orientación psicodinámica es limitada, los expertos sólo alrededor de veinte drogas eran reconocidas
plantean que se trata de una opción razonable si como teratógenos en humanos, en los manuales
no se dispone de TCC o de PIP. de la FDA de ese año aparecieron alrededor de
140 medicamentos con una clasificación D o X gravidez porque a menudo se asocia a síndrome
(las de mayor riesgo). Con posterioridad, algu- de discontinuación(47,48). Hace algunos años la
nos autores alertaron sobre el hecho de que FDA cambió a la paroxetina de categoría C a D
en EEUU se ha puesto fin innecesariamente a (Tabla III).
embarazos deseados por seguir muy de cerca En 2006, Chambers y colaboradores publicaron
las clasificaciones de la FDA. un estudio vinculando el uso de ISRS durante las
Cohen y colaboradores estudiaron mujeres etapas tardías del embarazo a un incremento en
que estaban tomando antidepresivos antes de la el riesgo de hipertensión pulmonar persistente
concepción y las siguieron durante el embarazo. en el recién nacido (HPPRN)(49). Pese a tratarse
Encontraron que la discontinuación del medica- de un riesgo no confirmado, ese mismo año, la
mento durante el embarazo se tradujo en un 68% FDA hizo una advertencia al respecto(50). Desde
de recidiva, en comparación a sólo un 25% de entonces, seis trabajos se han centrado en el
recidiva en mujeres gestantes que continuaron estudio de esta asociación, encontrando tres
el fármaco(38). de ellos que no había ningún vínculo; otros
La mayor cantidad de datos relacionados con tres han reportado un aumento en el riesgo de
los antidepresivos y el período grávido proviene HPPRN, con Odds Ratios de 2.4 a 6.1 (debe
del uso de los inhibidores selectivos de la recap- hacerse notar, sin embargo, que dos de estos
tura de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, estudios se basaron en la misma base de datos
citalopram y paroxetina). En general, el conjunto de pacientes)(51). Recientemente, la FDA ana-
de los datos reunidos hasta ahora muestra escasa lizó estos estudios y actualizó su advertencia,
evidencia de teratogénesis derivada del uso de señalando “dado los resultados contradictorios,
antidepresivos durante la gestación o de efectos es prematuro sacar cualquier conclusión acerca
adversos asociados a la exposición durante la de una posible asociación entre el empleo de
lactancia(39-42). ISRS en el embarazo y la HPPRN”(52). En un
Se puede concluir que los ISRS (salvo, tal vez, análisis reciente, Nonacs afirma: “Tomando en
la paroxetina) son una buena opción terapéutica consideración todos estos estudios, los datos
y suelen preferirse durante la gestación/posparto; que avalan una asociación entre la exposición
representan una alternativa segura, incluso en el a ISRS y la HPPRN es débil. En su conjunto, se
primer trimestre del embarazo. Algunos autores encontraron 50 niños con HPPRN entre 25.000
aconsejan evitar el uso de la paroxetina en ges- expuestos a los ISRS durante el embarazo. Es
tantes o mujeres que planean embarazarse(43). importante hacer notar que aun si asumimos un
La razón es que durante 2005 y 2006 algunos incremento modesto en el riesgo de HPPRN, el
estudios mostraron que los recién nacidos cuyas riesgo absoluto es extremadamente pequeño
madres habían tomado paroxetina en el primer y puede no justificar el evitar o discontinuar los
trimestre del embarazo tenían dos veces mayor antidepresivos antes del parto. Abstenerse de
riesgo de presentar malformaciones congénitas indicar antidepresivos en mujeres con historias
cardíacas, más comúnmente problemas del septum de depresiones recurrentes o graves, aumenta el
ventricular. En términos absolutos el riesgo es riesgo de depresión prenatal y posparto y puede
pequeño, de dos por cada 1.000 nacimientos; por no ser la opción más segura”(51).
lo cual no se puede considerar que este fármaco Los expertos coinciden en que durante el
sea un teratógeno mayor(44,45). Incluso un estudio período grávido/puerperal una alternativa a los
reciente, que incluyó 1.174 neonatos provenientes ISRS son las aminas secundarias, vale decir,
de ocho centros distintos, reveló que no había un desipramina (disponible en Chile) y nortriptilina,
aumento en el riesgo de malformaciones asocia- ya que producen menos efectos anticolinérgicos
do al uso de paroxetina en el primer trimestre(46). e hipotensión ortostática que los antidepresivos
Con todo, hace años se están reportando casos tricíciclos. Estos últimos se usaron en embara-
de síndromes de privación neonatal de ISRS zadas y puérperas durante varias décadas y aún
en niños cuyas madres los han ingerido en el se utilizan ocasionalmente. Algunos estudios
tercer trimestre, por lo que –independiente de si iniciales sugirieron que aumentaban el riesgo
finalmente se confirma o descarta el potencial de malformaciones de extremidades, lo cual no
teratogénico de la paroxetina– dicho fármaco fue confirmado posteriormente.
no constituye una buena alternativa durante la Los datos disponibles sobre los antidepresivos
Tabla III. Grado de riesgo que representa para el feto/lactante el uso de algunos psicofármacos durante
el embarazo/lactancia.
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

en el en la en el en la
embarazo lactancia embarazo lactancia
según la según la según la según la
FDA* AAP** FDA* AAP**
Antidepresivos Antipsicóticos
ISRS Citalopram C ND Atípicos Aripiprazole C ND
Escitalopram C ND Clozapina B Desc mp
Fluoxetina C Desc mp Olanzapina C ND
Paroxetina D Desc mp Quetiapina C Desc mp
Sertralina C Desc mp Risperidona C ND
Tricíclicos Amitriptilina C Desc mp Convencionales Clorpromazina C Desc mp
y aminas Clomipramina C Desc mp Haloperidol C Desc mp
secundarias Desipramina C Desc mp Flufenacina C ND
Imipramina C Desc mp Tioridacina C ND
Otros Bupropion B Desc mp Ansiolíticos
Duloxetina C ND Benzodiacepinas Alprazolam D Desc mp
Mirtazapina C ND Clordiacepóxido D ND
Venlafaxina C ND Clonacepam D ND
Cloracepato D ND
Diacepam D Desc mp
Loracepam D Desc mp
Oxacepam D ND
Estabilizadores del ánimo
Carbamacepina D Compatible
Carbonato de litio
Lamotrigina D Contraindicado
Oxcarbamacepina C ND
Ácido Valproico C ND
D Compatible
* Food and Drug Administration de los Estados Unidos de América.

** American Academy of Pediatrics
ND = No Disponible
Desc mp = desconocido, motivo de preocupación
Modificado de ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciansgyneecologists

Number 92, April 2008. Obstet Gynecol (ref.67)
atípicos, que no son ISRS ni tricíclicos (entre los Depresión posparto (DPP)
que se incluyen bupropion, duloxetina, mirtazapina En los meses posteriores al parto, período en
y venlafaxina), son limitados y no sugieren, por el que la mujer es muy vulnerable desde el punto
momento, un aumento del riesgo de teratogéne- de vista psíquico, al menos el 40% de las madres
sis o efectos obstétricos o neonatales adversos sufre de síntomas depresivo-ansiosos inespe-
asociados a su uso(53-55). En una revisión reciente, cíficos y del 10% al 15% desarrolla una DPP(4).
se sostiene que el bupropion sería una buena Se trata de un trastorno cuya sintomatología es
alternativa para tratar a embarazadas deprimidas en general muy similar a la de los episodios de
con problemas de tabaquismo y que deseen dejar depresión mayor que aparecen en otras épocas
de fumar. La razón es que cuenta con aprobación de la vida (Tabla I)(7). Ciertamente el contexto
de la FDA como tratamiento dirigido a interrum- de la maternidad influye en la presentación de
pir el consumo de tabaco. Además, podría ser los síntomas y así, por ejemplo, las ideas de
una opción apropiada en las mujeres con déficit culpa y minusvalía, que en forma habitual tiñen
atencional, ya que es un tratamiento de segun- el vivenciar de los deprimidos, aquí se traducen
da línea para este trastorno y debido a que se en sentimientos de incapacidad para asumir el
cuenta con más datos referidos a su seguridad rol de madre y hacerse cargo de las tareas que
reproductiva, en comparación a los alternativas involucra el cuidado del niño(a).
terapéuticas fármacológicas más usadas(56). La mayoría de los casos de DPP se presenta
durante el primer mes del puerperio o poco después El instrumento de tamizaje más empleado en
y por lo general los síntomas alcanzan su intensidad la actualidad para detectar probables casos de
máxima entre las 8 y las 12 semanas después de depresión posparto es la Escala de Depresión
que la mujer ha dado a luz. Posparto de Edimburgo (EPDS)(10). Existen dos
La disforia posparto (postpartum blues) es un validaciones hechas en Chile, una en puérpe-
trastorno transitorio muy común, presentándose ras de nivel socioeconómico medio(59) y otra en
en alrededor del 40 al 60% de las puérperas(57). puérperas de nivel socieconómico bajo(60). Ambas
Aparece los primeros días posparto, típicamente determinaron que el punto de corte 9/10 era el
alrededor del tercer día, durando sólo algunas horas mejor. Ahora bien, hay autores que han propuesto
y, a lo más, un día o dos. Se trata de un estado en que se utilicen los puntos de corte 9/10 y 12/13
que sobresalen la ansiedad, la labilidad emotiva y, como marcadores de depresión menor y mayor,
a veces, el ánimo depresivo, síntomas todos muy respectivamente(61). Actualmente se recomienda
pasajeros, por lo que no se requiere de tratamiento. la utilización de instrumentos de tamizaje para
La psicosis posparto tiene una incidencia, en depresión posparto en países como Australia
cambio, del 0,1 al 0,2%(58). El cuadro clínico es de y EEUU, no así en el Reino Unido(61). En éste
presentación dramática y representa una emergen- último país, la guía del NICE recomienda que
cia psiquiátrica. Por lo general comienza durante durante todo el período perinatal se utilicen las
las primeras dos semanas posparto, a veces a las dos preguntas de Whooley(17).
48 ó 72 horas después de dar a luz. Suele debutar
con síntomas tales como inquietud, irritabilidad y Riesgos de no tratar la depresión posparto
trastornos del sueño. Habitualmente la psicosis En la actualidad se cuenta con más de
puerperal evoluciona rápido, destacando entre los una veintena de estudios en los que se han
síntomas el ánimo deprimido o exaltado, el desajuste documentado los numerosos efectos adver-
conductual, la labilidad emocional, como también sos asociados a la depresión materna pos-
los delirios y las alucinaciones. Aún se debate si parto. Estas investigaciones han encontrado
la psicosis posparto es una entidad diagnóstica consecuencias negativas a nivel del vínculo
independiente o si se trata de una psicosis afectiva madre-hijo(a) y el desarrollo infantil, tanto en
(trastorno del ánimo) de evolución rápida. términos emocionales, conductuales como
Considerando que el parto es un evento pre- cognitivos(62). Hay et al, por ejemplo, encon-
decible, es conveniente conocer los factores de traron que los preadolescentes cuyas madres
riesgo de la patología anímica puerperal (Tabla IV). presentaron una depresión a los tres meses de
tenerlos; es decir, sufrieron de DPP, tuvieron
coeficientes intelectuales significativamente
Tabla IV. Factores de riesgo de trastornos menta- más bajos que los niños cuyas madres no se
les puerperales.
deprimieron en ese período(63). En otro estudio,
Trastorno Factores de riesgo este grupo de investigadores dio a conocer una
asociación entre DPP materna y violencia en
Disforia posparto Síntomas depresivos duran- los hijos(as), aún considerando la depresión
te el embarazo. durante la gestación, su historia de depresión
Historia de depresión. y las características de la familia. Los hijos(as)
Historia de trastorno disfóri- se mostraron más violentos(as) si las madres
co premenstrual.
Depresión posparto Depresión durante el emba-
habían estado deprimidas al tercer mes pos-
razo. parto y al menos en una ocasión más durante
Historia de depresión, espe- el seguimiento, el cual se extendió hasta que
cial mente depresión pos- 11 años después del parto(64).
parto. Pero la depresión puerperal no sólo puede
Conflicto conyugal. afectar el modo como la madre se relaciona con
Apoyo social insuficiente. su hijo sino también la manera como lo percibe.
Situaciones vitales adversas
durante el embarazo.
Se ha visto que las madres deprimidas perci-
Psicosis posparto Historia de trastorno bipolar ben más negativamente a sus hijos y que los
Primiparidad consideran más difíciles de criar que las madres
Psicosis posparto previa controles no deprimidas(65).
Tratamiento de la depresión posparto cualquier fármaco aparecerá en la leche. Este

Como se señaló, las disforias posparto no traspaso es significativamente menor que en la
requieren tratamiento debido a que la alteración situación intrauterina y, en la práctica, en lo que
anímica es leve y autolimitada. De todos modos, a los antidepresivos concierne, no se traduce
si llegara a consultar, es útil explicarle a la madre en problemas clínicos para el neonato en la
que lo que le sucede es normal, atribuible a los gran mayoría de los casos(67). Con todo, si un
cambios hormonales que está experimentando niño(a) desarrolla síntomas anormales, y cabe
y que cesará sin necesidad de tratamiento. la sospecha de que se relacionan a la ingesta
En cuanto a las psicosis, dado sus caracte- del antidepresivo por parte de la madre, se debe
rísticas (alteraciones conductuales, delirios y/o suspender la lactancia de inmediato.
alucinaciones) habitualmente son derivadas Desde fines de la década del 90 los ISRS
al psiquiatra. En lo substancial, se tratan igual han desplazado a los antidepresivos tricíclicos
que cualquier psicosis afectiva presente en otra en el tratamiento de madres que amamantan. Los
época de la vida. más estudiados son la fluoxetina y la sertralina.
En relación al tratamiento de las depresiones En cuanto a la fluoxetina, se ha visto que dosis
posparto no psicóticas, se deben considerar de 20-40 mg se traducen en niveles plasmáticos
tanto las estrategias psicoterapéuticas como los relativamente bajos en el lactante(68), pero más altos
tratamientos farmacológicos. que para otros ISRS. La norfluoxetina, el metabolito
Intervenciones psicoterapéuticas. Para las activo de la fluoxetina, tiene una vida media muy
mujeres en riesgo pero que permanecen asinto- larga, lo cual pudiera explicar algunos reportes de
máticas, o aquellas con síntomas leves de DPP, efectos adversos en los neonatos descritos en la
se recomiendan medidas de orden general, como literatura(69,70). La sertralina ha sido relativamente
la psicoeducación. Básicamente, consiste en bien estudiada(68,71). En 95 casos se estudiaron los
explicarle a la madre y a la familia, la naturaleza niveles en la leche materna y las repercusiones
del trastorno que aqueja a la paciente, haciendo en el lactante, encontrándose niveles bajos en la
hincapié en que se trata de una enfermedad y no leche materna e indetectables en el plasma de
de derrota o fracaso personal, modo de entender los niños(a). No se han descrito efectos adversos
el trastorno que uno a menudo encuentra en la en los lactantes expuestos(68). A su vez, tampoco
práctica clínica. Es aconsejable descartar alte- se ha descrito cambios en el transporte central o
raciones de las hormonas tiroideas. Asimismo, periférico de serotonina de los niños(72).
resulta fundamental perturbar lo menos posible Se desconoce la duración óptima del trata-
los ritmos circadianos. El tratamiento oportuno miento antidepresivo de la DPP. No obstante, la
de los problemas del sueño con frecuencia lo- recomendación habitual es mantener la terapia por
gra evitar el desarrollo de trastornos depresivos al menos 12 meses. Si por algún motivo se desea
puerperales en mujeres de alto riesgo. De ser abreviar el período de tratamiento, se aconseja
posible, se debe asistir (o relevar) a la madre en prolongarlo hasta después de verificados otros
el cuidado nocturno del niño ya que ello puede cambios hormonales (por ejemplo, el retorno de
ser muy beneficioso a través de favorecer el los ciclos menstruales).
descanso. Las psicoterapias avaladas por la Desde hace algún tiempo se cuenta con me-
investigación científica, para ser usadas en esta dios electrónicos que proporcionan información
etapa de la vida, son la cognitivo-conductual y la actualizada sobre el uso de medicamentos durante
interpersonal (PIP). Esta última se focaliza en la el embarazo y la lactancia (Tabla V).
transición de roles y en la adquisición de nuevas
destrezas vinculadas a la maternidad(66). Tabla V. Medios electrónicos con información ac-
Farmacoterapia. La lactancia tiene claros tualizada sobre el uso de medicamentos durante
beneficios para la madre y el niño(a) y, por cierto, el embarazo y lactancia.
la decisión de si usar o no un antidepresivo mien-
http://toxnet.nlm.nih.gov
tras se amamanta debe basarse en un análisis www.reprotox.org
cuidadoso de la relación riesgo/beneficio. www.mededppd.org
Se sabe que todos los fármacos pasan al www.postpartum.net
niño a través de la leche materna y que, en ge- www.womensmentalhealth.org
neral, sólo el 1% a 2% de la dosis materna de www.motherrisk.org
Bibliografía Chile: a randomised controlled trial. Lancet 2007;

1. Ministerio Servicio Nacional de la Mujer. Salud 370: 1629-1637.
Mental en el Gran Santiago, 2002. 15. Castañon C, Pinto J. Mejorando la pesquisa de
2. Patel V, Araya R, Ludemir A, Todd C, Lima M. depresión posparto a través de un instrumento
Women, poverty and common mental disorders de tamizaje, la escala de depresión posparto de
in four restructuring societies. Soc Sci Med 1999; Edimburgo. Rev Méd Chile 2008; 136: 851-858.
49: 1461-1471. 16. Antenatal and Posnatal Mental Health. Clinical
3. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acuña J, Lewis G. management and service guidance. Clinical
Common mental disorders in Santiago, Chile: Guideline 45. London: National Institute for Clinical
prevalence and socio-demographic correlates. Excellence (NICE), 2007.
Br J Psychiatry 2001; 178: 228-233. 17. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS.
4. Jadresic E, Nguyen DN, Halbreich U. What does Case-finding instruments for depression. Two
Chilean research tell us about pospartum depression questions are as good as many. J Gen Intern Med
(PPD)? J Affect Disord 2007; 102: 237-243. 1997; 12: 439-445.
5. Jadresic E, Jara C, Miranda M, Arrau B, Araya 18. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the
R. Trastornos emocionales en el embarazo y el first postnatal year. BMJ 1991; 302 (6769): 137-40.
puerperio: estudio prospectivo de 108 mujeres. 19. Marzuk P, Tardiff K, León A, Hirsch C, Portera
Rev Chil Neuro-Psiquiat 1992; 30: 99-106. L, Hartwell N, et al. Lower risk suicide during
6. Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB. Depression pregnancy. Am J Psychiatry 1997; 154(1): 122-123.
during pregnancy and the puerperium. J Clin 20. Nonacs R, Cohen LS. Assessment and treatment of
Psychiatry 1997; 58 (15 Supppl): 26S-32S. depression during pregnancy: An update. Psychiatr
7. American Psychiatric Association. Diagnostic Clin North Am 2003; 26: 547-562.
and Statistical Manual for Mental Disorders. 4th 21. Orr S, Miller C. Maternal depressive symptoms
Edition. Text Revision. Washington DC: American and the risk of poor pregnancy outcome. Review
Psychiatric Association, 2000. of the literature and preliminary findings. Epidemiol
8. Jadresic E, Jara C. Utilidad de un cuestionario Rev 1995; 17(1): 165-171.
(CSD-20) para la detección de cuadros depresivos 22. Orr ST, James SA, Blackmore Prince C. Maternal
en el embarazo. Rev Psiquiat Clin 1993; 30(2): prenatal depressive symptoms and spontaneous
97-104. preterm births among African-American women
9. Gorman L, O’Hara M, Figuereido B, Hayes S, in Baltimore, Maryland. Am J Epidemiol 2002;
Jacquemain F, Kammerer M, et al. Adaptation 156(9): 797-802.
of the structured clinical interview for DSM-IV 23. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, Herbel C, et
disorders for assessing depression in women during al. Role of anxiety and depression in the onset of
pregnancy and post-partum across countries and spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol 2002;
cultures. Br J Psychiatry 2004; 184(46): 17-23. 155(4): 293-301.
10. Cox J, Holden J. Perinatal psychiatry. Use and 24. Steer RA, Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL.
misuse of the Edinburgh Postnatal Depression Self-reported depression and negative pregnancy
Scale. Glasgow: The Royal College of Psychiatrists, outcomes. J Clin Epidemiol 1992; 45(19): 1093-
1994. 1099.
11. Murray D, Cox J. Screening for postnatal depression 25. Zuckerman B, Bauchner H, Parker S, Cabral H.
during pregnancy with the Edinburgh Postnatal Maternal depressive symptoms during pregnancy
Depression Scale (EPDS). J Reprod Infant Psychol and newborn irritability. J Dev Behav Pediatr 1990;
1990; 8: 99-109. 11(4): 190-194.
12. Rubertsson C, Börjesson K, Berglund A, Josefsson 26. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander
A, Sydsjö G. The Swedish validation of the TF, Dell DL, Stotland N, et al. The management
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) of depression during pregnancy: a report from the
during pregnancy. Nord J Psychiatry 2011; 65(6): American Psychiatric Association and the American
414-418. College of Obstetricians and Gynecologists 2009;
13. Matthey S, Henshaw C, Elliot S, Barnett B. 114 (3): 703-713.
Variability in use of cut-off scores and formats 27. Teixeira JM, Fisk NM, Glover V. Association between
on the Edinburgh Postnatal Depression Scale: maternal anxiety in pregnancy and increased uterine
Implications for clinical and research practice. artery resistance index: Cohort based study. BMJ
Arch Women Ment Health 2006; 9: 309-315. 1999; 318(7177): 153-157.
14. Rojas G, Fritsch R, Solís J, Jadresic E, Castillo 28. Glover V. Maternal stress or anxiety in pregnancy
C, González M, Guajardo V, Lewis G, Peters TJ, and emotional development of the child. BMJ 1997;
Araya R. Treatment of postnatal depression in low- 171: 105-106.
income mothers in primary-care clinics in Santiago, 29. Newport DJ, Wilcot MM, Stove ZN. Maternal
depression: A child’s first adverse life event. Semin 44. Kallen B, Otterblad Olausson P. Antidepressant
Clin Neuropsychiatry 2002; 7(2): 113-119. drugs during pregnancy and infant congenital heart
30. Deave T, Heron J, Evans J, Emond A. The impact defect. Reprod Toxicol 2006; 21: 221.
of maternal depression in pregnancy on early child 45. Källén BA, Otterblad Olausson P. Maternal use
development. BJOG 2008; 115(8): 1043-1051. of selective serotonin re-uptake inhibitors in early
31. Pawlby S, Hay DF, Sharp D, Waters CS, O’Keane pregnancy and infant congenital malformations.
V. Antenatal depression predicts depression in Birth Defects Res Res A Clin Mol Teratol 2007;
adolescent offspring: prospective longitudinal 79: 301-308.
community-based study. J Affect Disord 2009; 46. Einarson A, Pistelli A, Desantis M. Malm H, Paulus
113(3): 236-243. WD, Panchaud A, Kennedy D, Einarson TR, Koren
32. Flynn HA, O’Mahen HA, Massey L, et al. The impact G. Evaluation of the risk of congenital cardiovascular
of a brief obstetrics clinic-based intervention on defects associated with use of paroxetine during
treatment use for perinatal depression. J Womens pregnancy. Am J Psychiatry 2008; 165(6): 749-752.
Health (Larchmt) 2006; 15: 1195-1204. 47. Nordeng H, Lindemann R, Perminov KV, Reikman
33. Marcus SM, Flynn HA. Depression, antidepressant A. Neonatal withdrawal syndrome after in utero
medication, and functioning outcomes among exposure to selective serotonin reuptake inhibitors.
pregnant women. Int J Gynaecol Obstet 2008; Acta Paediatr 2001; 90: 288-291.
100: 248-251. 48. Ahmed M, Paramishwaran A, Swang P. Neonatal
34. Spinelli M, Endicott J. Controlled clinical trial of convulsions secondary to paroxetine withdrawal.
interpersonal psychotherapy versus parenting J Pak Med Assoc 2007; 57: 162.
education program for depressed pregnant women. 49. Chambers CD, Hernández-Díaz S, Van Marter LJ,
Am J Psychiatry 2003; 160: 555-562. Werler MM, Louik C, Jones KL, et al. Selective
35. Altshuler LL The expert consensus guideline series. serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent
Treatment of depression in women. Postgrad Med pulmonary hypertension of the newborn. New Engl
2001: 1-107. J Med 2006; 354(6): 579-587.
36. Wisner K, Gelenberg A, Leonard H, Zarin D, Frank 50. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/Postmarket
E. Pharmacological treatment of depression during DrugSafetyInformationforPatientsandProviders/
pregnancy. JAMA 1992; 282: 1264-1269. DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/
37. Yonkers K, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, PublicHealthAdvisories/ucm124348.htm
Cohen L, Miller L, et al. Management of bipolar Acceso verificado Enero 20, 2012.
disorder during pregnancy and the postpartum 51. http://www.womensmentalhealth.org/posts/ssris-
period. Am J Psychiatry 2004; 161: 608-620. and-pphn-the-fda-revises-its-warning/
38. Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Acceso verificado Enero 20, 2012.
Newport DJ, Viguera AC, et al. Relapse of major 52. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm283375.
depression during pregnancy in women who htm Acceso verificado Enero 20, 2012.
maintain or discontinue antidepressant treatment. 53. Kallen B. Neonate characteristics after maternal
JAMA 2006; 295: 499-507. use of antidepressants in late pregnancy. Arch
39. Wen S, Yang Q, Garner P, Fraser W, Olatunbosun Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 312-316.
O, Nimrod C, et al. Selective serotonin reuptake 54. Yaris F, Kadioglu M, Kesim M, Ulku C, Yaris
inhibitors and adverse pregnancy outcomes. Am E, Kalyoncu N, et al. Newer antidepressants in
J Obstet Gynecol 2006; 194: 961-966. pregnancy: Prospective outcome of a case series.
40. Malm H, Klaukka T, Neuvonen P. Risks associated Reprod Toxicol 2004; 19: 235-238.
with selective serotonin reuptake inhibitors in 55. Kesim M, Yaris F, Kadioglu M, Yaris E, Kalyoncu N,
pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106: 1289-1296. Ulku C. Mirtazapine use in two pregnant women:
41. Ellfolk M, Malm H. Risks associated with in utero is it safe? Teratology 2002; 66: 204.
and lactation exposure to selective reuptake 56. Cohen LS, Wang B, Nonacs R, Viguera AC, Lemon
inhibitors (SSRIs). Reprod Toxicol 2010; 30(2): LE, Freeman MP. Treatment of mood disorders
249-260. during pregnancy and postpartum. Psychiatr Clin
42. Sie SD, Wennink JM, van Driel JJ, Te Winkel AG, N Am 2010; 33: 273-293.
Boer K, Casteelen G, van Weissenbruch MM. 57. Kendell R, McGuire R, Connor Y, Cox J. Mood
Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: changes in the first three weeks after childbirth.
practical recommendations during pregnancy and J Affect Disord 1981; 3(4): 317-326.
lactation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 58. O’Hara M. Post-partum blues, depression, and
Jul 27. [Epub ahead of print]. psychosis: A review. J Psychosom Obstet Gynaecol
43. Soufia M. Aoun J, Gorsane MA, Krebs MG. SSRIs 1987; 7: 205-227.
and pregnancy: a review of the literature. Encephale 59. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the
2010; 36(6): 513-516. Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) in
Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Abnorm Psychol 1989; 98: 274-279.
Gynaecol 1995; 16: 187-191. 66. O’Hara M, Stuart S, Gorman L, Wenzel A. Efficacy
60. Alvarado R, Vera A, Rojas M, Olea E, Monardes of interpersonal psychotherapy for postpartum
J, Neves E. La Escala de Edimburgo para la depression. Arch Gen Psychiatry 2000; 57(11):
detección de cuadros depresivos en el posparto. 1039-1045.
Rev Psiquiatr 1992; 3-4: 1177-1181. 67. ACOG Practice Bulletin. Clinical management
61. Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J, guidelines for obstetrician-gynaecologists. Obstet
Price J, Gray R. A systematic review of studies Gynecol 2008; 11: 1001-19.68.
validating the Edinburgh Postnatal Depression 68. Gentile S. Use of contemporary antidepressants
Scale in antepartum and postpartum women. Acta during breastfeeding: a proposal for a specific
Psychiatr Scand 2009; 119: 350-364. safety index. Drug Saf 2007; 30(2): 107-121.
62. Hostetter B, Stowe Z. Postpartum mood disorders. 69. Hale T, Shum S, Grossberg M. Fluoxetine toxicity
En: Lewis-Hall F, Williams T, Panetta J, Herrera in a breastfed infant. Clin Pediatr 2001; 40(12):
J, editors. Psychiatric illness in women. Emerging 681-684.
treatments and research. Washington DC: American 70. Heikkinen T, Ekblad U, Palo P, Laine K.
Psychiatric Publishing Inc, 2002. Pharmokinetics of fluoxetine and norfluoxetine in
63. Hay D, Pawlby S, Sharp D, Asten P, Mills A, Kumar pregnancy and lactaction. Clin Pharmacol Ther
R. Intellectual problems shown by 11-year-old 2003; 73(4): 330-337.
children whose mothers had postnatal depression. 71. Lanza di Scalea T, Wisner KL. Antidepressant
J Child Psychol Psychiatry 2001; 42(7): 871-889. medication use during breastfeeding. Clin Obstet
64. Hay D, Pawlby S, Angold A, Harold G, Sharp D. Gynecol 2009; 52: 483-497.
Pathways to violence in the children of mothers 72. Epperson N, Czarkowski K, Ward-O’Brian D,
who where depressed postpartum. Dev Psychol Weiss E, Gueorguieva R, Jatlow P, et al. Maternal
2003; 39(6): 1083-1094. sertraline treatment and serotonin transport in
65. Whiffen V, Gotlib I. Infants of postpartum depressed breast-feeding mother-infant pairs. Am J Psychiatry
mothers: Temperament and cognitive status. J 2001; 158(10): 1631-1637.
151
Estreptococo grupo B y su importancia en

ginecoobstetricia
Dres. Marcelo Pradenas A, Lorena Quiroz V, Norma Urbano G, Milenko Ivankovic B.

mpradenas@clinicalascondes.cl
La infección connatal por Estreptococo Grupo En los últimos veinte años se ha producido
B (EGB) o Streptococcus Agalactiae sigue sien- un incremento de la incidencia de enfermedad
do una de las principales causas de morbilidad por EGB en el adulto no gestante en 2 a 4 ve-
y de mortalidad en los recién nacidos, tanto en ces, muchos de los cuales se encuentran en
Estados Unidos(1) como en el resto del mundo. condiciones de inmunidad desfavorable o son
Es por ello existe una revisión periódica de los mayores de 65 años, incluyendo este último grupo
distintos protocolos específicos para detección, a los casos de mayor fatalidad en los casos de
seguimiento y tratamiento de las pacientes infección por EGB. Es por ello que este grupo
portadoras de esta bacteria, siendo la última específico sería el que más se beneficiaría con
publicada en noviembre de 2010 por el CDC(2). la inmunización contra EGB.
Si bien el MINSAL en Chile y los programas de Durante el año 2002 se logró identificar la
salud no contemplan el seguimiento estricto secuencia genómica completa de los serotipos
de esta bacteria, es indispensable conocer su III y V de EGB, y más recientemente de los sero-
patología, prevención y tratamiento al momento tipos Ia, Ib, II,I V, VI y VIII, lo que abre una nueva
de enfrentar un cuadro de infección por EGB, opción para el desarrollo de mejores vacunas,
tanto por las repercusiones que puede tener la así como también el poder identificar claramente
infección en el recién nacido como las posibles los mecanismos de virulencia(5).
complicaciones que puede presentar la madre.
Características morfológicas y clasificación
Microbiología Características generales
Historia EGB pertenece al grupo de estreptococo que
Rebeca Lancefield describió en el año 1933 corresponde al grupo B de Lancefield, según el
la diferenciación de los distintos tipos de he- patrón de hemólisis que estos presentan: este se
mólisis de los estreptococos, logrando en ese basa en la reacción de precipitación capilar entre
entonces identificar a S. Agalactiae o EGB(3). Fue el grupo específico antígeno de pared celular y
en 1938 que se reportó por primera vez a EGB el antisuero de conejo hiperinmune.
como causa de patógeno humano en tres casos El grupo B es aerobio facultativo, gram posi-
fatales de sepsis puerperal(4), siendo reportado tivo, diplococo que se agrupa en cadenas y que
escasamente hasta comienzos de los años 60 crece en una variedad de medios bacteriológicos
como causa de infección humana. (Figura 1). Las colonias aisladas en agar de
Durante la década de los 70, EGB se convierte oveja son de 3 a 4 mm de diámetro de aspecto
en el patógeno principal causante de septicemia blanco grisáceo. Esta colonia plana mucoide está
y meningitis en neonatos y niños pequeños me- rodeada de una estrecha zona de ß hemólisis
nores de 3 meses, pero es en la década de los que para algunas cadenas es detectable sólo
90 que se implementan por primera vez las me- en colonias que crecen en agar (Figura 2). Entre
didas de profilaxis antibiótica intraparto, llevando 1% a 2% de las cadenas son no hemolíticas.
a un reducción importante de la enfermedad de Para poder mejorar el porcentaje de detección
presentación temprana neonatal así como una de muestras escasas desde sitios como zona
reducción importante en la enfermedad invasiva genital o gastrointestinal, es que se utilizan una
durante el embarazo. serie de medios de caldo de cultivos selectivos,
dentro de los que se encuentran medios Todd- Es la cápsula y sus componentes la que sí tiene
Hewitt con o sin glóbulos rojos de oveja y con capacidad inmunogénica y es indispensable para
agentes antimicrobianos como ácido nalidixico la invasión en el torrente sanguíneo (Figura 3).
y gentamicina o colistina(6).
Figura 3. Estructura de Streptococo Grupo B. Pared

celular: Posee el antígeno polisacarido, sin capacidad
de virulencia. Cápsula polisacárida: Posee numerosas
Figura 1. Streptococcus Grupo B obtenido de flujo proteinas en su interior y determinan los diferentes
vaginal: en la tinción gram obsérvese el agrupamiento serotipos.
en cadena. Imagen gentileza Laboratorio Microbiología
Clínica Las Condes.
Diagnóstico e identificación
Las muestras obtenidas para estudio de EGB,
posterior a 24 horas de incubación son subcul-
tivadas en agar sangre (Figura 2), y posterior a
un período entre 18 a 24 horas, aquellas colo-
nias sospechosas son identificadas finalmente
mediante pruebas específicas como el test de
CAMP (Figuras 4 y 5), el que identifica a una
proteína termoestable extracelular (factor CAMP)
que mejora la hemólisis en agar sangre de oveja
con la -lysina de Staphylococcus Aureus, lo que
se observa en el 98% de todos los EGB (virtual-
mente un 100%). Otros métodos bioquímicos
para la identificación de EGB son la resistencia a
bacitracina o trimetropin-sulfametoxazol, hidrólisis
positiva en hipurato de sodio y la producción de
Figura 2. Colonias aisladas en Agar de oveja. Placas pigmento naranjo que crece en ciertos medios.
de aspecto blanco grisaceo de 3 a 4 mm, rodeadas La combinación del test de CAMP con el test de
de Beta Hemolisis. sensibilidad a bacitracina son los más adecuados
en conjunto para diferenciar a EGB de otros tipos
de Streptococos -hemolíticos.
Estructura La clave en el diagnóstico definitivo de EGB se
Posee pared celular, que contiene el antí- basa en la identificación del antígeno específico
geno polisacárido, específico del grupo B y sin del grupo B de pared celular, para lo cual existe
capacidad inmunogénica. Por fuera de la pared un gran número de métodos serológicos que uti-
celular, se encuentra la cápsula polisacárida, lizan antisuero hiperinmune específico de grupo
con numerosas proteínas en su interior que se B, dentro de los cuales el método de aglutinación
expresan en forma variable según el serotipo. por látex es el más empleado(7) (Figura 6).
Pradenas M, et al. Estreptococo Grupo B y su importancia en Ginecoobstetricia 153
Pruebas rápidas de detección

Existen en la actualidad métodos de detec-
ción rápida, ya sea de muestras que provienen
de medios de cultivos enriquecidos (Todd-
Hewitt) o de muestras directas, que incluyen
sondas de ADN o tests de amplificación de
ácido nucleico (NAAT), como es PCR (Polyme-
rase Chain Reaction). Diversos estudios han
comparado los diferentes métodos comerciales
de NAAT en muestras no enriquecidas, arro-
jando rangos de sensibilidad de entre 62,5%
a 98,5% y de especificidad de 64,5% y 99,6%
si se le compara con el método establecido de
detección de muestras obtenidas de cultivos
Figura 4. Test Camp. Test descrito en 1944 por
Christie, Atkins y Much-Petersen. Detecta una proteína
enriquecidos(8). Estos test serían de utilidad
extracelular que aumenta la hemólisis producida por en casos específicos de pacientes admitidas
Staphyloccus aureus. Es una propiedad única de EGB. en trabajo de parto en las que se desconoce
su estado de portación de EGB, pero en la
actualidad sigue siendo el cultivo el método
indicado para identificar a aquellas pacientes
en riesgo de desarrollar enfermedad invasiva
por EGB.
Clasificación
Se diferencian serológicamente por el
tipo cápsula polisacárida y por su expresión
de proteínas de superficie de pared celular.
Lancefield describió dos antígenos carbohi-
dratos de pared celular, el grupo B-específico
o sustancia C común a todas las cadenas y la
sustancia S que permite la clasificación en los
tipos I, II y III(3). Posteriormente se identificaron
diferencias en las cadenas de tipo I, por lo que
Figura 5. Test CAMP, para reconocer a EGB. Gentileza se les designó Ia, Ib y Ic(9).
Laboratorio Microbiología Clínica Las Condes.
Esta nomenclatura de clasificación fue re-
visada en el año 1984 donde se estipuló que
era la cápsula polisacárida la que determinaba
los grupos antigénicos, pudiendo distinguir
además desde el IV al VIII y provisionalmente
un tipo IX(10).
Mecanismo de patogenicidad
Como todas las bacterias patógenas ex-
tracelular, lo primero que debe ocurrir es que
EGB colonice las superficies mucosas, sea
capaz de atravesarlas y entrar a sitios estériles
como el torrente sanguíneo. Se ha demostrado
recientemente que la presencia en EGB de
dos antígenos expuestos en la superficie que
tienen alto peso molecular y estructura tipo pili,
Figura 6. Aglutinación por latex: 2/B muestra la contribuirán tanto al proceso de adherencia
reacción positiva para prueba de EGB. como de invasión de la célula huésped(11).
Adherencia Factores de virulencia

EGB se une a numerosas células dentro La cápsula de EGB es la que inhibe la ac-
del ser humano, incluyendo el epitelio vaginal ción del complemento y la fagocitosis por parte
e intestinal, estructuras placentarias, epitelio de las células del organismo infectado, y esto a
del tracto respiratorio, endotelio de la barrera través de la liberación de sustancias que causan
hematoencefálica, entre otros. La forma como se inflamación o bien produciendo sustancias que
produce la adherencia a este numeroso grupo directamente dañan a la célula. Es también la
de células, está parcialmente dilucidado. En esto estructura única de la cápsula que favorece la
jugaría un rol importante una de las proteínas invasión de un serotipo sobre otro. Por ejemplo,
de superficie que es común a los serotipos el serotipo III invade el endotelio microvascular
de EGB tipo Ia, Ib, II y V, causantes del mayor en forma más eficiente que otros serotipos. La
número de enfermedad invasiva. Se trataría de cápsula de los tipos Ia, Ib, II, III, IV y V contiene
la proteína α, que es un prototipo de proteínas glucosa, galactosa, glucosamina y ácido siálico,
de cadena larga y que se repite una tras otra pero en ordenamiento diferente para cada sero-
en la superficie celular(12). tipo dentro de la cápsula misma. El ácido siálico
Existirían además otros tipos de factores que es el residuo terminal exclusivo de los tipos Ia,
favorecían la unión: un receptor de fibrinógeno Ib y III, actuando de tal forma que inhibe la vía
que facilitaría la adherencia de EGB a las células del complemento(17). Los serotipos VI y VIII no
epiteliales humanas. Se trataría del receptor tienen glucosamina en su cápsula y el serotipo
FbsA(13) y receptor FbsB, así como otros tipos VII contiene ramnosa, un monosacárido presente
de ligando del tipo lipoproteína Lmb (proteína en la pared celular de otras micobacterias(18).
ligante de laminina) que en conjunto contribuirían Recientemente se han descrito otros factores
al proceso de adhesión y posterior invasión(14). que permiten a EGB resistir las defensas del
huésped: una proteína de superficie que se
Invasión une al factor H del complemento, y que al unirse
Una vez producida la adherencia, EGB bloquea la activación del complemento, y otra
puede cruzar la barrera epitelial siguiendo una proteína tipo serina proteasa que facilitaría la
ruta paracelular, llevando luego la disemina- evasión de la opsonofagocitosis y que sería
ción a través de la translocación de la barrera fundamental para la destrucción del fibrinógeno
epitelial. La estructura más importante en el de la célula huésped(19,20).
daño celular es otra de las estructuras tipo pili:
-hemolysina/citolysina, la cual es responsable Respuesta del huésped
de la formación de poros que causan daño Se sabe desde la década de los 70 que los
celular destruyendo las células epiteliales y recién nacidos y los bebés de pocos días de vida
endoteliales, y alterando la función de barrera, y que tienen bajas concentraciones de anticuerpos
fenómeno muy notorio a nivel de células epi- maternos para el polisacárido capsular tipo III,
teliales y endoteliales respiratorias(15,16). Luego tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad
de la invasión, la cápsula polisacárida es el invasiva por EGB(21). Los niños prematuros, en
elemento más importante de virulencia en EGB, especial los menores a las 32 semanas, no
lo que le permite al microorganismo evitar la tienen la capacidad de adquirir anticuerpos de
opsonización y destrucción por parte de los tipo específico en niveles que los protejan, si
fagocitos del huésped. La producción en tanto se comparan con los niños de término. Por otro
de anticuerpos contra la cápsula polisacárida lado, aquellas madres portadoras de EGB, pero
es el elemento protector contra enfermedad que tienen hijos sanos presentan niveles de
invasiva, lo que se correlaciona con la mayor anticuerpos significativamente más altos que
incidencia de esta patología ante la presencia aquellas madres cuyos hijos desarrollaron la
de niveles bajos de anticuerpos. Por otra parte, enfermedad invasiva de comienzo temprano, así
ciertos tipos bacterianos, como el III, tienen como también se plantea que una baja cantidad
mayor predilección por las meninges, siendo de anticuerpos maternos para los serotipos Ia,
este subtipo capaz de producir mayor cantidad Ib, II y probablemente para el V al momento del
de cápsula polisacárida, lo que favorecería su parto sería uno de los factores importantes de
mecanismo de virulencia infección por EGB(22).
Epidemiología La colonización de EGB ocurre con mayor

Portación asintomática frecuencia en mujeres de raza negra que en otros
Según el método de cultivo que se utilice para grupos(26) y en diabéticas(27). Otro factor riesgo
la búsqueda, así como también a que población para la adquisición de EGB es el acto sexual(28)
se aplique, es que se puede aislar desde el tracto donde además se ha demostrado que múltiples
genital o desde la zona baja del aparato intestinal parejas y la actividad reciente, aumentan el riesgo
de las embarazadas en porcentajes que varían de adquisición de EGB.
entre un 15 % a un 40%. Por ejemplo, si la muestra Existe además una prevalencia de 5% de
es tomada desde el tercio inferior de la vagina y colonización orofaringea en la población general,
del recto, en vez del cuello uterino, y si además y en adultos mayores sanos de un 20% por el
se utiliza un medio de cultivo selectivo, puede cambio paulatino que implica el envejecimiento
mejorar en un 30% a 50% la tasa de detección y cambio de las condiciones de inmunidad(29).
en la colonización de EGB. El hecho de tomar
la muestra desde la semana 35 de embarazo Transmisión a recién nacido
también optimiza la sensibilidad para predecir El recién nacido se coloniza con EGB a tra-
colonización al momento del parto. vés de dos vías: una ascendente o in útero, y la
En Chile las tasas de portación varían entre otra al momento del parto. Sin mediar acción,
un 10% y un 20% en estudios realizados en la tasa de transmisión vertical de una madre
medios de cultivo selectivo(23,24). colonizada a su hijo es alrededor de 50%(30), y
El principal reservorio de EGB es el tracto aquellos recién nacidos cuyas madres tienen
intestinal bajo, y en general la proporción de una colonización importante o bien factores
aislamiento de recto versus vagina es mayor a 1, de riesgo (Tabla I) tienen mayor riesgo de de-
siendo el recto el sitio preciso para predecir por- sarrollar una infección invasiva de comienzo
tación crónica y posterior colonización del tracto temprano, es decir, la que ocurre dentro de
genital(25). Se cree que existen también reservorios los 6 primeros días de vida. La colonización
a nivel genital también, pero correspondería a por otra parte, puede ser también observada
grupos muy minoritarios de la población. en unidades de cuidado neonatal cuando exis-
Tabla I. Patogenia de infeccion temprana por EGB (dentro de los 6 dias de vida)(31).
Situación Detalles
Virulencia del microorganismo El tipo capsular (III por ejemplo), la cantidad de cápsula presente o
la mayor producción de hemolisina aumentan la virulencia de EGB
Inóculo genital El riesgo de bacteremia neonatal se correlaciona con alta densidad

de colonización genital materna
Rotura prematura de membranas El riesgo de infección aumenta con la rotura prematura de membra-
nas antes del inicio del trabajo de parto
Parto pretérmino La tasa de presentación de enfermedad invasiva temprana se corre-

laciona inversamente al peso de nacimiento y la edad gestacional
RPM prolongada El riesgo de enfermedad temprana aumenta significativamente

cuando la RPM se produce por más de 12 a 18 hrs antes del parto
Bacteriuria materna por EGB Bacteriuria se correlaciona tanto con inóculo genital importante,
RPM y parto pretérmino
Concentraciones en suero de Niveles bajos de de IgG maternos para la cápsula polisacárida del
inmunoglobulina (Ig) G para la microorganismo que coloniza aumenta el riesgo de infección
colonización por serotipos.
ten hospitalizaciones prolongadas, o bien por distintos serotipos. Es así como en la década de
propios miembros del grupo familiar, ambos los 70-80, el serotipo III era el causante principal
casos por contaminación de las mucosas de de la infección tardía (90%) y responsable de un
los recién nacidos. 30% de la infección temprana de recién nacidos,
así como también el responsable de la mayoría
Incidencia y frecuencia de serotipos de los casos de meningitis en cualquier edad de
Incidencia presentación. En los 90, se produce un cambio en
La incidencia de infección temprana en recién la prevalencia de serotipos, siendo ahora el tipo
nacido (antes de 1 a 3 por 1.000 nacidos vivos) Ia el responsable en un 30-40% de la infección
disminuyó en un 65% con la implementación de temprana, seguido por el serotipo III (25%-30%)
profilaxis antibiótica, y luego un 27% adicional y el serotipo V entre 15 a 20%(35). En el caso de
luego de la revisión de las guías del CDC de infección tardía de recién nacidos, así como
2002 (tasa de 0,34 por 1.000 RN)(32), pero este meningitis, sigue predominando el serotipo III.
fenómeno no se aprecia en la enfermedad de En conjunto, los serotipos Ia, III y V representan
comienzo tardío, la que ocurre después de la cerca del 75-80% de las colonias aisladas de
primera semana de vida, la que sigue teniendo mujeres embarazadas(36,37). Entre la población
una incidencia de 0.3 a 0,4 por 1.000 RN. adulta que no presenta embarazo, en la revisión
Durante el embarazo, entre 15 a 25% de la de 5.000 casos de enfermedad invasiva por EGB,
morbilidad febril es asociada a EGB(33), siendo el 31% era causada por el serotipo V, seguido
la colonización vaginal uno de los factores in- de 24% serotipo Ia, II (12%) y III (12%)(32). En la
dependientes para corioamnionitis, observando población anciana se ha reportado al serotipo V
mayor incidencia de este cuadro a mayor grado como el más común en cuanto a colonización.
de colonización. La enfermedad invasiva en el En distintos grupos poblacionales podemos
embarazo también ha logrado una disminución observar diferente distribución de los serotipos.
luego de la profilaxis antibiótica intraparto (0.20 En Chile, la mayor incidencia en enfermedad
por 1.000 RN en 1993 a 0,14 por 1.000 RN en invasiva se da en el serotipo III, seguido del Ia
2005)(32). Del total de embarazadas que desa- y II (36%, 33% y 21% respectivamente)(38). En
rrollan una enfermedad invasiva por EGB, 61% Brasil, los serotipos más frecuentes aislados en
presenta un aborto espontáneo o mortinato, 30% mujeres embarazadas son los Ic (32%), Ib (29%)
tiene RN sin enfermedad aparente, 5% tienen y II (16%)(39) en tanto que en Japón los serotipos
RN que desarrollará una enfermedad clínica(7). VI y VIII son los más frecuentes en aislamientos
En la población no gestante, se ha producido en mujeres embarazadas(40).
un aumento en la incidencia de la enfermedad
invasiva durante las dos últimas décadas, llegando Manifestaciones clínicas
a representar casi 75% del total de enfermos por Ante la sospecha de infección por EGB y
EGB en su forma invasiva. Muchos de ellos pre- desde el punto de vista obstétrico, es adecuado
sentan alguna condición médica, como diabetes considerar por separado lo que ocurre con la
mellitus, enfermedad crónica hepática o renal, madre y con su hijo, si bien puede existir una co-
infección por HIV, cáncer o accidente vascular rrelación entre la infección que ocurre en ambos,
encefálico. El grupo de edad mayor de 65 años es importante considerar que este fenómeno es
representa un tercio de los casos de enfermedad más grave en el niño, donde se distinguen dos
invasiva por EGB, cifra que aumenta en forma entidades: enfermedad de comienzo temprano
significativa en los hogares de ancianos por y enfermedad de comienzo tardío.
las condiciones de salud poco favorables que
puedan representar un riesgo para la salud de Infección neonatal de inicio temprano
este grupo(34). Se define como aquella donde se desarrolla
un cuadro de infección sistémica dentro de los
Serotipos primeros 6 días de vida, teniendo una media
Durante el transcurso de los años, la frecuen- de 12 horas de vida al momento del inicio del
cia de presentación de los distintos serotipos de cuadro. En este caso, las complicaciones obs-
EGB ha presentado cambios importantes, proba- tétricas maternas se presentan en un 50% a
blemente dado por un proceso adaptativo de los 60%, y aquellos niños que nacen antes de las
37 semanas tienen mayor riesgo de desarrollar que entre 1% a 2% de los hijos colonizados de
la enfermedad invasiva. madres portadoras desarrollaran la infección de
Los tres cuadros principales en este grupo son inicio temprano por EGB(42).
septicemia o bacteremia (80%-85%) sin foco apa- En cuanto a la colonización de la las emba-
rente, neumonía (10%) y meningitis (5%-10%)(32). razadas por EGB, puede ser transitoria, intermi-
En este caso, la mayoría de los síntomas y tente o permanente, y aunque muchas de esas
signos se presentan a las pocas horas de vida, mujeres que fueron portadoras de EGB durante
tales como letargo, falta de apetito, hipotermia o un embarazo y lo serán en los embarazos futu-
hipertermia, quejido respiratorio, palidez e hipo- ros, existe un grupo no despreciable que no será
tensión, e independiente del foco de la infección, portadora en gestaciones futuras(43).
los signos de distress respiratorio como cianosis, El reservorio primario de EGB corresponde al
apnea, quejido respiratorio están presentes en tracto gastrointestinal, y desde esa zona donde se
la mayoría de los casos. Es útil la radiografía de produce la colonización hacia la vagina, aunque
tórax que puede mostrar infiltrado pulmonar, lo existe un pequeño grupo donde el reservorio
que sugiere el cuadro de distress. En el caso puede ser la misma vagina u otras zonas como
de meningitis, los síntomas al inicio del cuadro la orofaringe, pero estas zonas contribuyen en
pueden ser muy similares de un cuadro infeccioso un porcentaje muy mínimo a la enfermedad
sin invasión meníngea. invasiva por EGB.
La vigilancia estricta del cuadro, así como el La colonización “heavy” o intensa o densa de
mejoramiento del tratamiento en la unidades de la zona vaginal, definida como aquella donde se
cuidado intensivo neonatales, han hecho que obtiene por cultivo a EGB de un medio común y
la mortalidad por infección de inicio temprano no de de un medio selectivo, también constituye
presente tasas desde 5% a 10%, mucho más en gran factor de riesgo para enfermedad invasiva
bajas que antes de iniciar con las pautas de de comienzo temprano(44).
seguimiento y tratamiento propuestas para in- La infección urinaria en cualquier trimestre
fección por EGB. Estas cifras de mortalidad son del embarazo se considera como colonización
inversamente proporcionales al peso y edad de densa y también se le asocia con gran riesgo de
nacimiento. enfermedad invasiva de comienzo temprano(45).
En la actualidad, se propone el screening Otros factores de riesgo son edad gestacional
de portación o colonización a toda la población menor de 37 semanas, gran intervalo entre la
de mujeres embarazadas entre las semanas 35 aparición de membranas rotas y la resolución
a 37, pudiendo de esa forma conocer el status del parto, infección intramniótica, gestante muy
de portador o no de EGB al momento del parto. joven o de raza afroamericana y bajos niveles de
Siguiendo ese principio, podríamos suponer en- anticuerpos anticapsulares de EGB maternos(46).
tonces que los cuadros de infección temprana se Cuando se produce en un embarazo previo
deben a algunas de las siguientes situaciones: el nacimiento de un niño que desarrolla enfer-
infección intraamiótica, madres que rechazan el medad de inicio temprano por EGB, este solo
tratamiento antibiótico profiláctico, o que no lo hecho constituye un factor de riesgo para los
reciben durante un trabajo de parto prematuro, embarazos siguientes, por lo que las medidas
o bien que su screening para colonización es de control, seguimiento y profilaxis se deben
negativo para EGB (falso negativo)(41). aplicar con mayor rigurosidad en estos casos(47).
Algunos estudios observacionales han repor-
Factores de riesgo para la infección de inicio tado la asociación entre la enfermedad de inicio
temprano temprano y ciertos procedimientos aplicados en
Sin duda que el primer y más importante factor obstetricia, como el uso de monitorización interna
de riesgo para esta entidad, es la colonización (poco frecuente en la actualidad) o el hecho de
materna y transmisión durante el parto, donde se realizar más de cinco o seis tactos vaginales una
señala que aquellas mujeres que son portadoras vez iniciado el trabajo de parto o una vez que las
de EGB tienen 25 veces más riesgo de que su membranas están rotas(46).
hijo presente enfermedad de inicio temprano Aunque existe cierto grado de preocupación
comparado con las que no son portadoras de ante ciertos procedimientos cada vez más co-
EGB(42). De no mediar ninguna acción, se estima munes, como el desprendimiento digital del polo
inferior de las membranas o bien las diferentes muerte fetal, neumonía y sepsis puerperal(32).
técnicas de maduración de cérvix en pacientes Se estima que EGB es responsable del 15%
portadoras de EGB, no existen aún datos si de endometritis postparto, 15% de bacteremias
pudieran aumentar el riesgo de inicio de enfer- puerperales y de 15% de infección de herida
medad temprana(48). operatoria de cesárea(50). Los síntomas y signos
Infección de inicio tardío de infección local por lo general se presentan
Se define como aquella infección que se dentro de las primeras 48 horas post parto. En
presenta entre los 7 días y los 89 días de vida, aquellas pacientes que son portadoras de EGB
con una media de 36 días. Se estima que un 50% y que tienen un parto vía cesárea, tienen más
de los niños afectados por esta enfermedad en riesgo de endometritis, mayor número de rotura
la actualidad corresponden a pretérmino, con prematura de membranas y fiebre postparto si
tasas de mortalidad de 3% a 5%. La bactere- se compara con el grupo de pacientes no colo-
mia sin foco de infección aparente (65%) y la nizadas que tuvieron cesárea. Muchas de las
meningitis (25%-30%) son las manifestaciones manifestaciones clínicas de endometritis pueden
clínicas más frecuentes(32). Se pueden presentar no ser tan específicas, pudiendo presentar fiebre
otros focos de infección asociados a bacteremia, con o sin calofríos, decaimiento, sensibilidad
como osteomelitis, artritis séptica y celulitis. Los uterina moderada y loquios de leve mal olor(51).
signos clínicos como letargia, irritabilidad, falta Las complicaciones más severas de una endo-
de apetito están acompañados de un síndrome metritis como el absceso pélvico, shock séptico
febril en la mayoría de los casos, pero existen o la tromboflebitis pelviana son raras de observar
cuadros de infección fulminante donde se obser- durante una infección por EGB.
va un deterioro progresivo del estado de salud Otra de las manifestaciones clínicas de EGB
del niño, llegando rápidamente a un cuadro de durante el embarazo corresponde a infección del
shock séptico y convulsiones, pudiendo tener tracto urinario, la que se puede manifestar en
una alta tasa de mortalidad o bien de secuelas cualquier trimestre, siendo en la mayoría de los
neurológicas graves y permanentes en los que casos asintomática, pudiendo dar manifestaciones
sobreviven. Se debe sospechar un cuadro severo como cistitis o más raro aún, pielonefritis.
de infección por EGB si el niño presenta un cuadro Hasta hoy no existe evidencia suficiente que
de neutropenia, convulsiones repetidas y altas indique a EGB como responsable de vaginitis, ya
concentraciones de antígeno para el serotipo tipo que al actuar como un microorganismo comensal
III en las muestras de líquido cefalorraquídeo. Entre de la vagina, es poco probable que desencadene
los niños que logran sobrevivir a una meningitis una respuesta inflamatoria. Sin embargo, en aque-
por EGB, ya sea esta de comienzo temprano o llos cuadros donde pudiese existir la sospecha
tardío, se estima que entre 25% a 50% tendrán de sintomatología de vaginitis debida a EGB, se
secuelas neurológicas permanentes(49). propone la administración de cursos cortos de
antibióticos para la resolución del cuadro.
Otras manifestaciones clínicas Otros cuadros poco frecuentes en la emba-
Desde el punto de vista obstétrico, podemos razada, pero donde EGB es agente causal, son:
observar una serie de infecciones que se aso- neumonía, endocarditis, artritis, osteomielitis,
cian a EGB, donde el tracto genital es la fuente infección de tejidos blandos y piel, y meningitis.
principal de este tipo de entidades. EGB es el Si bien muchos de estos cuadros se presentan
microorganismo aerobio más frecuente aislado en población mayor de 65 años o con factores de
como agente único o bien junto con una flora poli- riesgo que impliquen un deterioro en el estado
microbiana, en pacientes que presentan un cuadro inmunológico, se debe considerar como proba-
de endometritis postparto de inicio temprano. La ble agente etiológico en embarazo asociado a
mitad de los casos de bacteremia asociadas al estas patologías debido al mismo hecho que
embarazo se asocian con infección del tracto el embarazo en sí representa un cambio en el
genital superior, placenta o saco amniótico, y estado inmunitario de las pacientes(7).
provocando como resultado la muerte fetal. Otras
manifestaciones corresponden a bacteremia en Prevención de enfermedad de inicio temprano
un tercio de las pacientes y sin foco aparente, por EGB
endometritis sin muerte fetal, corioamnionitis sin El primer reporte sobre el uso de profilaxis
antibiótica endovenosa intraparto data del año no observado, pues la mayoría de las pacientes
1980, y desde entonces, los distintos trabajos reciben tratamiento antibiótico en centros de
clínicos en esta área han logrado establecer que salud donde la intervención es oportuna ante
se produce una reducción efectiva en la transmi- la sospecha de gravedad del cuadro. Se estima
sión vertical de EGB, medido tanto en el nivel de que entre 0,7% y 4,0% de todos los tratamientos
colonización del niño como de protección para con penicilina presentarán un cuadro de reacción
la enfermedad de inicio temprano. Los estudios alérgica, siendo la más común el rash macu-
recientes muestran que la efectividad de esta lopapular. En los hijos de madres que reciben
medida oscila entre 86% y 89% para prevenir la antibiótico profilaxis durante su parto, no existe
aparición de este cuadro(52). el riesgo de anafilaxis, puesto que estos niños
Otras estrategias propuestas para reducir la nunca antes han estado expuestos al antibiótico
colonización materna, y con ello la transmisión y porque los anticuerpos maternos específicos
vertical al recién nacido, incluyen la profilaxis IgE no cruzan la placenta, y aunque existe poca
antibiótica intramuscular intraparto, los antibióti- información disponible sobre el impacto de estos
cos ante natales orales o intramusculares, el uso antibióticos en la flora gastrointestinal neonatal,
de toallas vaginales con clorhexidina o duchas un estudio muestra que no habría diferencias
vaginales, pero hasta la fecha ninguno de estos en la colonización intestinal de enterobacterias
métodos ha logrado tener resultados alentadores resistentes a antibiótico(53).
en la reducción de la enfermedad de comienzo El amplio uso del tratamiento profiláctico
temprano. antibiótico intraparto para la prevención de la
Penicilina y ampicilina han demostrado ser útiles enfermedad de inicio temprano por EGB nos
en la prevención de infección por EGB. Las dosis lleva a pensar en la probabilidad de desarrollar
de ambos antibióticos en la profilaxis intraparto resistencia antibiótica por algunas cepas de EGB.
están dirigidas a alcanzar nivel adecuados en la Sin embargo, EGB continúa siendo sensible a
circulación fetal y en líquido amniótico evitando los penicilina, ampicilina y celafosporinas de primera
potenciales niveles séricos de daño neurotóxico generación(54). Esta situación no es la misma que
en la madre y en el feto. Esta administración debe se aprecia para resistencia in vitro para clinda-
ser al menos de 4 horas antes del parto para micina y eritromicina, donde se ha descrito un
lograr una prevención efectiva de transmisión de aumento de la resistencia durante los últimos
EGB. La eficacia de tratamientos alternativos a 20 años. La prevalencia de la resistencia en las
estos antibióticos en madres alérgicas a penici- cepas aisladas en enfermedad invasiva para
lina, para la prevención de enfermedad de inicio EGB en los Estados Unidos, va entre un 25% y
temprano, carece de estudios controlados. Se 32% para eritromicina y entre un 13% y un 20%
ha propuesto el uso de cefazolina, que tiene un para clindamicina según los reportes publicados
espectro de acción con similar farmacodinamia durante el 2006 y 2009(55).
que penicilina, pero existe un 10% de la población
alérgica a penicilina que presentará reacción de Identificación de pacientes candidatas a an-
hipersensibilidad inmediata con el uso de este tibiótico profilaxis intraparto(2) (Tabla II)
antibiótico. Por otro lado, el uso de clindamicina, 1. Mujeres con EGB aisladas de orina durante
eritromicina o vancomicina carecen de estudios cualquier momento del embarazo o que
que señalen su uso óptimo para lograr niveles tuvieron un embarazo anterior con un niño
bactericidas en la circulación fetal y en el líquido que desarrolló una enfermedad de inicio
amniótico(1). temprano invasiva por EGB. En ambos casos
La anafilaxis materna asociada a profilaxis no necesita realizar el screening de portación
antibiótica intraparto para EGB es un evento que durante el tercer trimestre. Aquellas mujeres
puede ocurrir, pero en general su incidencia es con infección del tracto urinario sintomática o
muy baja, y cualquier morbilidad secundaria a un asintomática detectadas durante el embarazo
episodio probable de anafilaxis es compensada deben ser tratadas de acuerdo al antibiograma
enormemente por la reducción de la incidencia actual y deberán recibir profilaxis antibiótica
de enfermedad invasiva materna y neonatal por para prevención de infección por EGB.
el uso de antibiótico profilaxis. La mortalidad por 2. A todas las pacientes embarazadas se les
anafilaxis en sí, es un evento muy aislado y casi deberá realizar examen vaginal y rectal para
Tabla II. indicaciones para uso de antibiótico-profilaxis en la prevención de enfermedad invasiva por EGB.
Antibiótico-profilaxis indicada Antibiótico-profilaxis no indicada
Hijo previo con enfermedad invasiva por EGB Colonización en embarazo previo (salvo que tenga el
embarazo actual indicación de profilaxis)
EGB en urocultivo presente en cualquier

trimestre del embarazo actual EGB en urocultivo en embarazos anteriores (salvo que
tenga el embarazo actual indicación de profilaxis)
Cultivo positivo para EGB en examen realizado

a la 35-37 sem Cultivo negativo para EGB realizado a las 35-37 sem
independiente de factores de riesgo
Status desconocido al momento del parto Cesárea programada antes del inicio del trabajo de
(cultivo no realizado, o incompleto o no se tiene parto en paciente con membranas íntegras,
resultado) con alguno de los siguientes factores: independiente del status de portadora o no de EGB
s0ARTOANTESDELASSEM EINDEPENDIENTEDEEDADGESTACIONAL
s-EMBRANASROTAS 18 hrs
s&IEBREINTRAPARTO 38°
s4ESTRÈPIDO0#2$.! POSITIVOPARA%'"
detectar colonización por EGB. membranas íntegras, independiente del

3. Al momento del parto o con rotura de mem- estatus de portadora –o no– de EGB o de la
branas, se indicará profilaxis antibiótica a edad gestacional que presente al momento
todas aquellas que son portadoras de EGB, de la cirugía. La profilaxis antibiótica perio-
excepto cuando se decida realizar una cesárea peratoria utilizada para la prevención de las
antes de que se inicie el trabajo de parto en complicaciones infecciosas es independiente
una paciente con membranas íntegras. del estatus de portador de EGB. Aquellas
4. En aquellas pacientes donde el screening pacientes que se les practicará una cesárea
resulte imposible de realizar al momento deberán ser testeadas para portación por EGB
del parto y nacimiento, se indicará profilaxis a las 35-37 semanas, ya que puede ocurrir
antibiótica a aquellas que tengan menos de rotura de membranas e inicio de trabajo de
37 semanas de gestación, que tengan mem- parto antes de la fecha estipulada para la
branas rotas por 18 horas, o temperatura cesárea.
38°C. 7. El médico o matrona deberá informar a su
5. En ausencia de infección del tracto urinario por paciente en relación a su estatus de portación
EGB no se debe utilizar terapia antimicrobiana de EGB y las recomendaciones a realizar
antes del período del parto para erradicar según su condición.
EGB en pacientes portadoras, porque dicho 8. En aquellos centros donde está disponible
tratamiento no es efectivo en la eliminación los test de amplificación de DNA para EGB
de la bacteria o para prevenir la enfermedad (PCR, pruebas rápidas), se podrá realizar el
neonatal y pudiese provocar consecuencias screening intraparto de una muestra vaginal-
adversas. rectal en aquellas pacientes que se desco-
6. La profilaxis antibiótica intraparto para preven- noce el estatus de portación de EGB y que
ción de enfermedad de inicio temprano por no presentan factores de riesgo intraparto
EGB no se recomienda como una práctica (temperatura 38°C o membranas rotas 18
de rutina en aquellas pacientes que se les horas) al momento de realizar el examen y que
practicará una cesárea electiva o cesárea tienen un parto término. Si durante su trabajo
antes del inicio del trabajo de parto y con de parto se presenta alguno de los factores
de riesgo mencionados, independiente del verdadero trabajo de parto.

resultado de la prueba rápida, deberá recibir En el caso de que el resultado del examen
proffilaxis antibiótica. fuera negativo y no se ha producido el parto al
9. Pacientes con pruebas de DNA positivas momento de realizar el screening a las 35-37
intraparto deberán recibir profilaxis antibiótica. semanas, se deberá repetir el examen para EGB
si el examen de inicio fue realizado antes de 5
Parto prematuro(2) semanas (Figura 7).
A las pacientes que ingresan con síntomas
de parto prematuro o membranas rotas antes Rotura Prematura de Membranas(2)
de las 37 semanas, se les deberá realizar el Los antibióticos indicados cuando se produce
examen para determinar colonización por EGB, una gran latencia en RPM con una adecuada
a menos que tengan un examen vagino-rectal cobertura para EGB, deberá incluir 2 gramos de
realizado dentro de las 5 semanas anteriores al ampicilina administrados endovenoso, seguidos
evento. Si se desconoce su estatus al momento de 1 gramo ev cada 6 horas por 48 horas, lo
del parto deberá realizarse profilaxis antibiótica que es suficiente para la profilaxis para EGB
intraparto, la que se descontinuará si no progresa si el parto ocurre durante la administración de
en trabajo de parto o el resultado del examen de los antibióticos. Los antibióticos orales no están
admisión es negativo. indicados como profilaxis.
Aquellas pacientes que al momento del ingreso Aquellas pacientes con RPM que no están
tuvieron un examen para EGB positivo, pero que en trabajo de parto y que están recibiendo anti-
no progresaron en su trabajo de parto, deberán bióticos por la latencia prolongada con cobertura
recibir tratamiento antibiótico cuando se inicie el para EGB, deberán ser manejadas de acuerdo
Figura 7. Screening de EGB y uso de antibiótico-profilaxis en pacientes con amenaza de parto prematuro.
a lo que establezca cada centro para RPM. El viable en el medio de transporte por un par de
resultado de EGB no deberá afectar la duración días a temperatura ambiente; sin embargo, el
del tratamiento antibiótico. rescate de colonias declina más allá de 1 a 4
Las embarazadas con RPM que no están en días, especialmente a temperaturas elevadas,
trabajo de parto y que no reciben antibióticos por lo que nos puede llevar a un falso negativo.
la latencia prolongada, o bien, reciben antibióticos Cuando sea posible, la muestra deberá ser
que no tienen adecuada cobertura para EGB, refrigerada antes de procesarla.
deberán recibir antibiótico-profilaxis por 48 horas s 3EDEBERÈINDICARLASOLICITUDESPECÓlCAPARA
a menos que tengan un resultado de examen EGB y en aquellas pacientes que son alérgicas
negativo menor a 5 semanas (Figura 8). a penicilina, determinar el riesgo de anafilaxis.
Cuando este riesgo es alto, se deberá solicitar
Toma de muestra para EGB específicamente antibiograma con estudio de
s 4OMARLAMUESTRADELTERCIOINFERIORDELAVAGI- resistencia para clindamicina y eritromicina.
na seguida del recto (atravesando el esfínter
anal). Se puede utilizar una tórula o dos. Las Tratamiento antibiótico profiláctico intraparto(2)
muestras cervicales, perianales, perirectales s 0ENICILINA'ENDOSISDEMILLONESEVSEGUI-
no son adecuadas para la determinación de dos de 2,5-3 millones ev cada 4 horas.
portación de EGB y no es necesario el uso s !MPICILINAGRAMOSEVSEGUIDOSDEGRAMO
de espéculo. ev cada 4 horas hasta el momento del parto.
s #OLOCARLAMUESTRAENUNMEDIODETRANSPORTE s %N PACIENTES ALÏRGICAS A LA PENICILINA SIN
adecuado (Stuart o Amies). La muestra es historia de anafilaxis, angioedema, distress
Figura 8. Screening de EGB y uso de antibiótico-profilaxis en pacientes con rotura prematura de membranas.
respiratorio o urticaria por penicilina, se deberá nacido de la enfermedad invasiva(57).

indicar cefalosporina: Cefazolina 2 gramos ev, En la actualidad existen estudios en fase 1
seguido de 1 gramo ev cada 8 horas hasta el y 2, en pacientes adultos y sin embarazo con
momento del parto. vacunas conjugadas monovalentes de proteína
s 0ACIENTESALÏRGICASAPENICILINACONALTORIESGO polisacárida de EGB, demostrando ser bien
de anafilaxis deberán recibir clindamicina si la toleradas e inmunogénicas(58).
colonia aislada es sensible: 900 mg ev cada Un reciente estudio doble ciego randomizado
8 horas hasta el momento del parto, o bien, para una vacuna conjugada de EGB del sero-
eritromicina 500 mg ev cada 6 horas hasta el tipo III en mujeres no embarazadas y en edad
momento del parto. reproductiva, mostró un significativo retraso en la
s %LTRATAMIENTOCONVANCOMICINAGREVCADA adquisición de la colonización por parte de estas
12 horas hasta el momento del parto está pacientes en relación al serotipo vacunado(59).
indicado en pacientes con alto riesgo de
anafilaxis por penicilina y en cuyas cepas ais- Manejo y prevención secundaria en niños
ladas se determina resistencia a eritromicina El ideal es poder detectar en forma precoz
y clindamicina (Figura 9). a aquellos recién nacidos que potencialmente
pueden desarrollar una sepsis, por lo que la re-
Vacunas para la prevención de EGB comendación de manejo debe seguir el algoritmo
Numerosas vacunas están en proceso de descrito en la figura 10 el que se propone como
investigación para reducir la colonización materna norma según el CDC para todos los RN.
y de este modo prevenir la transmisión de EGB 1. A todo RN con signos de sepsis se le debe
a sus hijos(56). Sin embargo, a la fecha no existen realizar una evaluación diagnóstica comple-
marcas comerciales disponibles en el mercado. ta que incluya hemocultivos, hemograma,
Se ha demostrado que cantidades suficientes de recuento de plaquetas, radiografía de tórax,
IgG específico en suero materno para cápsula y punción lumbar si está estable para tolerar
polisacárida de EGB, puede proteger al recién el procedimiento. El tratamiento antibiótico
Figura 9. Esquema de manejo antibiótico en pacientes portadoras de EGB al término del embarazo.
debe incluir drogas contra EGB (ampicilina laxis adecuada intraparto, deberán ser obser-
EV) y además que abarque a otras bacterias vados por período de 48 horas, sin necesidad
frecuentes como E. Coli. de practicar exámenes complementarios. La
2. En aquellos RN estables, sin evidencias de definición de profilaxis adecuada intraparto es
infección, pero cuya madre se sospechaba penicilina, ampicilina o cefazolina antes de 4
corioamnionitis, deberán recibir evaluación horas del parto. Cualquier otro medicamento
similar a la anterior, excepto por la radiogra- o duración menor se consideran inadecuados.
fía de tórax y punción lumbar, además de 5. RN sin evidencias de enfermedad, pero con
recibir antibióticos hasta el resultado de los indicación de profilaxis para EGB y que no
hemocultivos. En esta caso será el obstetra recibieron profilaxis adecuada, puede ser solo
el que transmitirá la información importante si observados hasta por 48 horas a menos que
se sospecha corioamnionitis para el manejo tengan menos de 37 semanas o membranas
del RN. rotas por más de 18 horas antes del parto, en
3. Aquellos RN que no muestran evidencias de cuyo caso se hará una evaluación limitada y
infección, ni su madre tuvo corioamnionitis, y observación por 48 horas.
no tenían indicación de profilaxis para EGB,, 6. RN sin evidencias de enfermedad con profilaxis
siguen con su control de rutina habitual. adecuada que nacen entre las semanas 35-36
4. RN sin evidencias de enfermedad, a cualquier no requieren evaluación diagnóstica rutinaria
edad gestacional y cuya madre recibió la profi- para infección.
Figura 10. Algoritmo manejo de RN para prevención secundaria de enfermedad de inicio temprano por EGB.
Bibliografía B streptococcal -hemolysin/cytolysin promotes

1. CDC. Trends in perinatal group B streptococcal invasion of human lung epithelial cells and the
disease, United States, 2000-2006. MMWR 2009; release of interleukin-8. J Infect Dis 2002; 185:
58: 109-112. 196-203.
2. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report www. 17. Kasper DL, Baker CJ, Edwards MS, et al: The type
cdc.gov/mmwr November 19, 2010 / Vol. 59 / No. III group B streptococcal capsular polysaccharide:
RR-10. Structure, immunospecificity, immunogenicity, and
3. Lancefield RC: The serological differentiation of relationship to virulence. In: Weinstein L, Fields BN,
human and other groups of hemolytic streptococci. ed. Seminars in Infectious Disease, vol. 4. Bacterial
J Exp Med 1933; 57: 571-595. Vaccines, New York: Thieme-Stratton; 1982: 275-
4. Fry RM: Fatal infections by haemolytic streptococcus 278.
group B. Lancet 1938; 1: 199-201. 18. Kogan G, Brisson JR, Kasper DL, et al: Structural
5. Tettelin H, Masignani V, Cieslewicz MJ et al: elucidation of the novel type VII group B streptococcus
Complete genome sequence and comparative capsular polysaccharide by high resolution NMR
genomic analysis of an emerging human patheogen, spectroscopy. Carbohydr Res 1995; 277: 1-9.
serotype V Streptococcus agalactiae. Proc Natl 19. Areschoug T, Stalhammar-Carlemalm M, Karlsson
Acad Sci U S A 2002; 99: 12391-12396. I, et al: Streptococcal beta protein has separate
6. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF: Selective broth binding sites for human factor H and IgA-Fc. J Biol
medium for isolation of group B streptococci. Appl Chem 2002; 277: 12642-12648.
Microbiol 1973; 26: 884-885. 20. Harris TO, Shelver DW, Bohnsack JF, et al: A novel
7. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s streptococcal surface protease promotes virulence,
Principles and Practice of Infectious Diseases, 202 resistance to opsonophagocytosis, and cleavage of
Streptocoocus Agalactiae. 7th ed. Copyright © 2009 human fibrinogen. J Clin Invest 2003; 111: 61-70.
Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier 21. Baker CJ, Kasper DL: Correlation of maternal
8. Scicchitiano L, Borbeau P. Comparative evaluation antibody deficiency with susceptibility to neonatal
of the AccuProbe group B Streptococcus culture group B streptococcal infection. N Engl J Med 1976;
test, the BD GeneOhm Strep assay, and culture 294: 753-756.
foe detection of group B streptococci in pregnant 22. Lin F-YC, Philips II JB, Azimi PH, et al: Level of
women. J Clin Microbiol 2009; 47: 3021-3023. maternal antibody required to protect neonates
9. Lancefield RC: The serological differentiation of against early-onset disease caused by group B
specific types of bovine hemolytic strptococci streptococcus type Ia: A multicenter, seroepidemiology
group B. Human and other groups of hemolytic study. J Infect Dis 2001; 184: 1022-1028.
streptococci. J Exp Med 1934; 59: 441-458. 23. Martínez MA, Reid I. Diagnóstico de Streptocoocus
10. Henrichsen J, Ferrieri P, Jelinkova J et al: agalactiae (grupo B) de muestras vaginales. Rev
Nomenclature of antigens of group B streptococci. Chil Infect 1995; 12: 160-163.
Int J Syst Bacteriol 1984; 34: 500. 24. Guzmán A, Abarzúa F, Belmar C, García P:
11. Rosini R, Rinaudo CD, Soriani M, et al: Identification Resultados de la aplicación del protocolo basado
of novel genomic islands coding for antigenic pilus- en screening para la búsqueda de Streptococcus
like structures in Streptococcus agalactiae. Mol agalactiae en el tercer trimestre del embarazo.
Microbiol 2006; 61: 126-141. Posible impacto sobre la sepsis neonatal precoz
12. Bolduc GR, Baron MJ, Gravekamp C, et al: The por este agente. Rev Chil Infect 2001; 18: 187-192.
alpha protein mediates internalization of group B 25. Dillon HC, Gray E, Pass MA, et al: Anorectal and
Streptococcus within human cervical ephitelial cells. vaginal carriage of group B streptococci during
Cell Micobiol 2002; 4: 751-758. pregnancy. J Infect Dis 1982; 145: 794-799.
13. Shubert A, Zakikhany K, Pietrocola G, et al: The 26. Campbell JR, Hillier SL, Krohn MA, et al: Group B
fibrinogen receptor FbsA promotes adherence of streptococcal colonization and serotype-specific
Streoptococcus agalactiae to human cells. Infect immunity in pregnant women at delivery. Obstet
Immun 2004; 72: 6197-6205. Gynecol 2000; 96: 498-503.
14. Tenenbaum T, Bloier C, Adam R, et al: Adherence 27. Ramos E, Gaudier FL, Hearing LR, et al: Group
to and Invasion of Human Brain Microvascular B streptococcus colonization in pregnant diabetic
Endothelial Cells Are Promoted by Fibrinogen- women. Obstet Gynecol 1997; 89: 257-260.
Binding Protein FbsA of Streptococcus agalactiae 28. Meyn LA, Moore DM, Hillier SL, et al: Association
. Infect Immun. 2005; 73(7): 4404-4409. of sexual activity with colonization and vaginal
15. Tamura GS, Rubens CE: Host-bacterial interactions acquisition of group B streptococcus in nonpregnant
in the pathogenesis of group B streptococcal women. Am J Epidemiol 2002; 155: 949-957.
infections. Curr Opin Infect Dis 1994; 7: 317-322. 29. Edwards MS, Rench MA, Palazzi DL, et al: Group
16. Doran KS, Chang JCW, Benoit VM, et al: Group B streptococcal colonization and serotype-specific
immunity in healthy elderly persons. Clin Infect streptococal disease in infants: a case control study.
Dis 2005; 40: 352-357. Arch Dis Child 2009; 94: 674-680.
30. Schuchat A, Oxtoby M, Cochi S, et al: Population- 46. Adair CE, Kowalsky L, Quon H et al. Risk factors
based risk factors for neonatal group B streptococcal for early-onset group B streptococal disease in
disease: Results of a cohort study in metropolitan neonates: a population –based case-control study.
Atlanta. J Infect Dis 1990; 162: 672-677. CMAJ 2003; 169:1 98-203.
31. Long: Principles and Practice of Pediatric 47. Faxelius G, Bremme K, Kvist-Christensen K et al.
Infectious Diseases Revised Reprint, 3rd ed. Neonatal septicemia due to group B streptococci-
CHAPTER 119-Streptococcus agalactiae (Group B perinatal risk factors and outcome of subsequent
Streptococcus) Morven S. Edwards,Carol J. Baker pregnancies. J Perinat Med 1988; 16: 423-430.
32. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al: Epidemiology 48. Boulvain M, Stran C, Irion O. Membrane sweeping
of invasive group B streptococcal disease in the for induction of labour. Cochrane database of
United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299: 2056- systemic reviews (online) 2005 (1): CD000451.
2065. 49. Wald ER, Bergman I, Taylor HG, et al: Long-term
33. Yancey MK, Duff P, Clark P, et al: Peripartum infection outcome of group B streptococcal meningitis.
associated with vaginal group B streptococcal Pediatrics 1986; 77: 217-221.
colonization. Obstet Gynecol 1994; 84: 816-819. 50. Gibbs RS, Roberts DJ: Case records of the
34. Henning KJ, Hall EL, Dwyer DM, et al: Invasive Massachusetts General Hospital. Case 27-2007:
group B streptococcal disease in Maryland nursing A 30-year-old pregnant woman with intrauterine
home residents. J Infect Dis 2001; 183: 1138-1142. fetal death. N Engl J Med 2007; 357: 918-925.
35. Lin F-YC, Clemens JD, Azimi PH, et al: Capsular 51. Gibbs RS, Blanco JD: Streptococcal infections in
polysaccharide types of group B streptococcal pregnancy: A study of 48 bacteremias. Am J Obstet
isolates from neonates with early-onset systemic Gynecol 1981; 140: 405-411.
infection. J Infect Dis 1998; 177: 790-792. 52. Matorras R, Garca-Perea A, Omeaca F et al.
36. Davies HD, Adair C, McGeer A, et al: Antibodies to Intrapartum chemoprophylaxis for early-onset
capsular polysaccharides of group B streptococcus group B streptococal disease. Eur J Obstet Gynecol
in pregnant Canadian women: Relationship to Reprod Biol 1991; 40: 57-62.
colonization status and infection in the neonate. J 53. Jaureguy F, Carton M, Panel P et al. Effects of
Infect Dis 2001; 184: 285-291. intrapartum penicillin prophylaxis on intestinal
37. Zaleznik DF, Rench MA, Hillier S, et al: Invasive bacterial colonization in infants. J Clin Microbiol
disease due to group B streptococcus in pregnant 2004; 42: 5184-5188.
women and neonates from diverse population 54. Panda B, Iruretagoyena I, Stiller R et al. Antibiotic
groups. Clin Infect Dis 1999; 30: 276-281. resistence and penicillin tolerenance in ano-vaginal
38. Martinez MA, Ovalle A, Durán C. Serotipos y group B streptococci. J Matern Fetal Neonatal Med
susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcis 2009; 22: 111-114.
agalactiae. Rev Med Chil 2004; 132: 594-555. 55. Castro ML, Whitney CG, Como-Sabetti K. Antibiotics
39. L C Benchetrit, S E Fracalanzza, H Peregrino, A A resistence patterns in invasive group B streptococal
Camelo and L A Sanches: Carriage of Streptococcus isolates. Infect Dis Obstet Gynecol 2008; 2008:
agalactiae in women and neonates and distribution of 727505.
serological types: a study in Brazil. J Clin Microbiol. 56. Schutat A, Wenger JD. Epidemilogy of group B
1982; 15(5): 787-790. streptococal disease: risks factors, prevention
40. Lachenauer C, Kasper DL, Shimada J, et al: Serotypes strategies, and vaccine development. Epidemiol
VI and VIII predominate among group B streptococci Rev 1994; 16: 374-402.
isolated from pregnant Japanese women. J Infect 57. Edwards MS. Group B streptococal conjúgate
Dis 1999; 174: 1030-1033. vaccine: a timely concept for wich the time has
41. Puopolo KM, Madoff LC, Eichenwald EC: Early-onset come. Human Vaccines 2008; 4: 444- 448.
group B streptococcal disease in the era of maternal 58. Baker CJ, Paoletti L, Wessels M et al. Use of capsular
screening. Pediatrics 2005; 115: 1240-1246. polysaccaharide-tetenus toxoid conjúgate vaccine
42. Boyer KM, Gotoff SP. Strategies for chemoprophylaxis for type II group B Streptococcus in healthy women.
of GBS early onset infections. Antibiot Chemother J Infect Dis 2000; 182: 1129-1138.
1985; 33: 445-449. 59. Hillier S, Ferris D, Fine D et al. Women receiving
43. Turrentine MA, RAmirez MM. Recurrence of group B group B Streptococcus serotype III tetenus toxoid
streptococci colonization in subsequent pregnancy. (GBS III-TT) vaccine have reduced vaginal and
Obstet Gynecol 2008; 112 (2 Pt 1): 259-64. rectal acquisition of GBS type III (Presentation)
44. Yancey MK, Duff P, Kubilis P et al. Risk factors for Annual Meeting of the Infectious Diseases Society
neonatal sepsis. Obstet Gynecol 1996; 87: 188-194. of America. Philadelphia, Pennsylvania. Oct 20-Nov
45. Heath PT, Balfour Gf, Tighe H et al. Group B 1 2009.
167
Trasplante y embarazo
Dres. Carlos Barrera H, Milenko Ivankovic B, Norma Urbano G, Hernán Muñoz S.

cbarrera@clc.cl
I. Introducción la literatura nacional e internacional, que nos

La literatura hace referencia a la primera ayuden a abordar el desafío de sacar adelante
paciente trasplantada y embarazo el año 1963 estos embarazos de la mejor manera posible
y correspondió a una mujer con un riñón donado para la madre, el recién nacido y la estabilidad
por su hermana gemela, con resultado de un re- del funcionamiento del órgano trasplantado.
cién nacido sano. Desde entonces ha aumentado Todo parece indicar, que tendremos un numero
significativamente el numero de pacientes con creciente de mujeres trasplantadas en nuestro
injertos que desarrollan un embarazo posterior medio, que alcancen la vida reproductiva y se
y se habla de mas de 14.000 en los últimos 50 embaracen.
años, sin conocer con exactitud el numero, debido
a los escasos registros confiables. II. Terapia inmunosupresora
En la medida que las técnicas quirúrgicas y El uso de fármacos inmunosupresores es la
particularmente el desarrollo de las terapias de piedra fundamental sobre la cual se ha construido
inmunosupresión han logrado avances signifi- el manejo médico de los pacientes trasplantados,
cativos, mayor numero de niñas y adolescentes previniendo el rechazo del órgano trasplantado y
bajo una condición medica grave por la falla de preservando su función. El rechazo constituye el
un órgano vital que inexorablemente morirían, mayor riesgo en los primeros tres meses siguientes
han alcanzado la edad reproductiva, han formado al trasplante y por tanto las dosis de los fármacos
pareja y se han embarazado, aunque lamenta- inmunosupresores, se encuentran en los niveles
blemente la mayor parte de estos embarazos, mas altos, para alcanzar en los meses siguientes
no programados. dosis de mantención. Por esta razón se recomienda
Inicialmente correspondió a trasplantes renales, aplazar los embarazos, al menos entre uno y dos
pero en la actualidad se ha extendido a hígado, años. La mayoría de los esquemas de inmuno-
pulmón, corazón, páncreas y combinaciones de supresión, utilizan asociaciones de fármacos que
estos órganos. actuando por diferentes mecanismos (corticoides,
A continuación revisaremos algunos aspec- antimetabolitos e inhibidores de la calcineurina),
tos relevantes sobre el problema, recogiendo producen efectos sinérgicos y disminuyen los
experiencias y recomendaciones reportadas en efectos tóxicos asociados (Tabla I).
Tabla I.
Inmunosupresores Agentes Mecanismos
Corticoides Prednisona y Prednisolona Inhibición de leucocitos totales
Inhibidores de la calcineurina Ciclosporina Inhibición de citoquinas necesarias para

Tacrolimus activación y proliferación de linfocitos T
Antimetabólitos Azatioprina Inhibición de la proliferación de linfocitos T

Sin embargo, todos los fármacos utilizados Frecuentemente en el manejo de pacientes

en inmunosupresión atraviesan la placenta y se trasplantados se realizan monitoreos de los
incorporan a la circulación fetal sin que se conoz- niveles plasmáticos de los fármacos inmunosu-
ca claramente aspectos de la farmacocinética y presores. Sin embargo, el desconocimiento de
de los potenciales efectos embrio y fetotóxicos. la farmacocinética de esos fármacos en mujeres
En un intento de clasificar los fármacos y su embarazadas, asociado a los cambios fisiológi-
capacidad de daño al ser usados en el emba- cos que experimentan durante la gestación en
razo, la FDA (Foods and Drugs Administration), el volumen plasmático, función renal y función
organismo autónomo en los Estados Unidos, ha hepática, afecta e interfiere en la dosificación y
propuesto desde hace mucho, una clasificación el monitoreo de los medicamentos durante el
de riesgo en el uso de esos fármacos durante embarazo. Por otro lado, se hace esencial contro-
el embarazo (Tabla II). lar la función hepática y renal de esas pacientes
gestantes a fin de mantener niveles terapéuticos
Tabla II. y evitar innecesarias toxicidades, en particular
para Ciclosporina y Tacrolimus.
Categoría de fármacos usados en el embarazo
(FDA) III. Lactancia y medicamentos inmunosu-
presores
A Estudios humanos bien controlados en mujeres La lactancia materna tradicionalmente se
embarazadas, no han mostrado un incremento ha contraindicado por el posible paso a la leche
del riesgo de anormalidades fetales. materna de los fármacos inmunosupresores y el
potencial daño al neonato. Los datos existentes
B Datos en animales no revelan evidencia de daño son imprecisos respecto de las concentraciones
sin estudios en embarazos humanos o estudios que estos alcanzan en la leche y en la circulación
animales demostrando efectos adversos, pero
del recién nacido y si bien hay reportes con se-
estudios en mujeres embarazadas demuestran
guimientos hasta los 24 meses sin evidencias de
ausencia de riesgo (Glucocorticoides).
alteraciones en el crecimiento, neurodesarrollo,
C Estudios animales demuestran efectos adversos anormalidades hematológicas o infecciones para
en el feto sin estudios controlados en embarazos Azathioprina y ausencia de resultados adversos en
humanos o ausencia de estudios en animales niños que fueron alimentados con leche materna
y humanos (Ciclosporina, Micofenolato, Tacro- durante el uso de Ciclosporina, los datos respecto
limus, Sirolimus). de la seguridad en el uso de esos fármacos no ha
sido comprobada. Mucho menos conocemos de
D Estudios controlados u observacionales en fármacos mas recientemente incorporados en el
humanos en mujeres embarazadas que han arsenal inmunosupresor. Hasta ahora y mientras
demostrado riesgo para el feto pero donde los no existan estudios concluyentes, se mantiene
beneficios de la terapia pueden sobrepasar el la indicación de suprimir la lactancia materna.
riesgo potencial (Azathioprina, Ciclofosfamida).
IV. Anticoncepción en pacientes trasplantadas
X Estudios bien controlados u observacionales
Notablemente, el trasplante ha mejorado
en animales o mujeres embarazadas que han
la calidad de vida de mujeres padeciendo una
demostrado evidencia definitiva de riesgo fetal
y por tanto contraindicados en mujeres que
condición terminal. Producto de la enfermedad
están o pueden embarazarse (Leflunomide). de base se producen serias alteraciones en la
capacidad reproductiva, que suelen restablecerse
posterior a recibir un injerto. El embarazo subse-
Evidentemente esta categorización tiene la cuente impone una serie de aspectos médicos que
limitante de no tener estudios controlados con resolver y se ha planteado que no debe ocurrir
placebo, éticamente no realizables y de no con- hasta después de 24 meses de haber recibido un
siderar que la teratogenicidad pudiera tener un órgano trasplantado, permitiendo una adecuada
componente especie-dependiente y por tanto no recuperación de la intervención quirúrgica, com-
necesariamente extrapolable desde los estudios pletar la profilaxis ante enfermedades infecciosas
experimentales en animales. virales y haber alcanzado dosis de mantención
Barrera C, et al. Trasplante y embarazo 169
de la terapia inmunosupresora. El retorno a la mujeres HIV positivas y sus respectivos controles.

fertilidad ocurre tan precozmente como a las tres Por ultimo, otro aspecto a considerar en la
semanas post trasplante y se hace imprescin- elección de un método anticonceptivo, son los
dible discutir con los pacientes alternativas de riesgos cardiovasculares, particularmente referidos
anticoncepción muy tempranamente. a Hipertensión o fenómenos tromboembólicas
Las recomendaciones sobre criterios para la presentes en poblaciones de mujeres trasplan-
adecuada elección de métodos anticonceptivos tadas y que pudieran agravarse al utilizar ACO,
de la OMS del año 2008, no incorpora al grupo parches dérmicos combinados o anillos vaginales.
de pacientes trasplantadas y existen pocas pu- Opiniones encontradas se han emitido desde
blicaciones al respecto. En la actualidad no hay la OMS y Sociedad Americana de Trasplante
evidencia sólida sobre la efectividad y seguridad de sobre el uso de este tipo de anticonceptivos y
los distintos métodos de anticoncepción salvo una el desarrollo o agravación de una hipertensión
reciente revisión por Melissa Paulen (Contracep- en pacientes trasplantadas.
tion 2010), que identifica todas las publicaciones De la revisión de Melissa Paulen se desprende
relevantes sobre el tema en PUBMED hasta 2009. que no existe evidencia sólida para recomendar
La mayoría de las publicaciones revisadas por o desaconsejar métodos de planificación familiar
estos autores están relacionadas con trasplantes en pacientes trasplantadas y será necesario
renales y dos a trasplantes hepáticos y enfatizan esperar estudios mejor diseñados y discutir con
los potenciales riesgos teóricos contrastándolos los equipos tratantes las mejores opciones para
con lo reportado en la literatura. De esta publica- cada caso en particular.
ción rescatamos algunos conceptos: De cualquier modo, se hace imperativo entregar
La metabolización de los anticonceptivos orales conceptos sobre anticoncepción y programación
(ACO), utiliza igual repertorio enzimático que los de futuros embarazos, a todas las pacientes, ideal-
fármacos inmunosupresores, pudiendo de esta mente desde la etapa pre-trasplante, de manera
manera llevar a una disminución de la eficacia sistemática y permanentemente controladas.
anticonceptiva o afectar de manera inversa, la
concentración de fármacos inmunosupresores, V. Resultados de embarazos en pacientes
incrementando o disminuyendo sus niveles plas- trasplantadas
máticos y potencialmente produciendo efectos La información disponible acerca de los
tóxicos o fenómenos de rechazo del injerto. Sin resultados de los embarazos en pacientes
embargo, no se ha demostrado hasta ahora, trasplantadas, fue conocida inicialmente, como
variaciones en las concentraciones de ACO en se ha dicho, a través de reportes individuales
mujeres usuarias de corticoides. o series de casos y no fue hasta el año 1991
Por otro lado los dispositivos intrauterinos que se crea el Registro Nacional de Pacientes
(DIU) actúan por medio de una reacción infla- Trasplantadas en USA y que permite a través de
matoria local a nivel endometrial mediada por un cuestionario llenado voluntariamente por los
macrófagos destruyendo espermios y alterando al pacientes o proveedores de salud de algunos
endometrio receptor, que también potencialmente centros que concentraban actividades de tras-
pudiera ser inhibida por la acción de fármacos plante, conocer de una manera más fidedigna
inmunosupresores y de esta manera disminuir lo que ocurre en aquellas pacientes portadoras
su efectividad. Sin embargo, se conoce hoy que de un injerto relacionado con el embarazo, en el
los agentes inmunosupresores tendrían un mí- órgano trasplantado y en el recién nacido. Otros
nimo efecto sobre la acción de los macrófagos. reportes luego se suman a esta experiencia en
Tampoco hay efectos de los agentes inmunosu- el Reino Unido (1997) y países Escandanivos.
presores sobre iones de Cobre o Levonorgestrel La tabla III muestra el numero de pacientes
frecuentemente usados adicionados a los DIU. trasplantadas de distintos órganos y el número
Otro aspecto vinculado a las complicaciones del de embarazos, según reporte del RNPT en USA
uso de DIU en pacientes inmunodeprimidas es 2009, acumulándose más de 1.800 resultados
el de la infección y salvo reportes aislados no de esos embarazos.
se han descrito complicaciones distintas de una La tabla IV, nos señala los resultados de
población inmunocompetente, como se ha de- los embarazos según reporte del RNPT el año
mostrado al utilizar como modelo poblaciones de 2006, donde se observa la significativa cifra de
Tabla III.
partos prematuros (33 a 77%) y la muy frecuente
y preocupante aparición de hipertensión gesta-
Embarazos en mujeres trasplantadas según Registro cional y preclampsia durante el embarazo. La
Nacional de Estados Unidos 2009 cifra global de recién nacidos vivos varía entre
un 60 y casi un 80%.
Órgano Receptor Embarazos Resultados
VI. Realidad chilena
Riñón 857 1.356 1.398
En nuestro medio se han hecho esfuerzos
Hígado 152 262 266 considerables por reportar experiencias en
ciertos grupos de mujeres trasplantadas como
Hígado-Riñón 4 6 7 en trasplante renal (Perucca y cols 2001) y se
Intestino 1 1 1
han comunicados experiencias de casos únicos
o pequeñas series. Sin embargo, estamos lejos
Páncreas-Riñón 43 77 79 de tener reportes nacionales. Se hace imperioso
entonces, implementar un Registro Nacional
Páncreas 1 4 5 de resultados de embarazos en pacientes tras-
Corazón 53 91 92 plantadas, tarea pendiente, pero perfectamente
posible y estamos comprometidos en poder
Corazón-Pulmón 5 5 5 hacerla realidad en el corto plazo.
Pulmón 18 24 26
VII. Recomendaciones
Total 1.134 1.826 1.879 El conjunto de resultados publicados a
lo largo de los años, ha permitido reconocer
Modificado de Coscia Lisa , Clinical Transplants 2009.
ciertas condiciones y conductas, que hoy ad-
Tabla IV.
Resultados de embarazos de acuerdo a órgano trasplantado.
Número de embarazos Riñón Hígado Riñón/Páncrea Corazón Pulmón

según órgano (n=750) (n=202) (n=73) (n=60) (n=17)
% % % % %
Hipertensión 57-69 34 66 43 53
Preeclampsia 29 22 34 11 10
Diabetes 5-12 5 4 3 24
Rechazo 2-4 7 6 19 24
Perdida injerto 5-11 8 19 0 18
Aborto espontáneo 12-22 19 23 18 12
Nacidos vivos 74-79 74 71 70 59
Prematuros (menos de 37 sem) 50-55 35 77 33 60
Edad gestacional promedio 35-36 37 34 37 35
Cesáreas 49-59 35 61 33 30
Registro Nacional de Trasplante y Embarazo USA (modificado de Armenti VT, 2006).

Barrera C, et al. Trasplante y embarazo 171
quieren características de recomendaciones la función del injerto al mes del nacimiento y en

en el cuidado de pacientes portadoras de un una adecuada consejería anticonceptiva.
injerto que eventualmente se embarazan. La El embarazo en pacientes trasplantadas se-
mayoría de estas, son provenientes de pa- guirá incrementándose y exigiendo de los equipos
cientes embarazadas trasplantadas de riñón, obstétricos y de trasplante, un enorme esfuerzo
lejos el órgano más trasplantado y que se han y un gran compromiso con la salud del binomio
extrapolado a otras experiencias de trasplante madre-hijo. Los datos disponibles en nuestro
de órganos sólidos. medio y los exhibidos en registros foráneos,
Previo al embarazo, la anticoncepción efectiva, señalan que pese a un número significativo de
debe retrasar en al menos un año (para algunos complicaciones durante la gestación, es posible
idealmente dos años), el inicio de una gestación, en la mayoría de los casos, alcanzar resultados
permitiendo alcanzar las menos dosis posible de favorables para la madre, el recién nacido y el
los fármacos inmunosupresores que eviten un órgano injertado.
rechazo agudo, tratamiento de las condiciones
co-mórbidas asociadas (hipertensión, diabetes), Bibliografía
discutir opciones de vacunas y educar respecto 1. Murray JE et al. Successful pregnancies after
de las probables condiciones riesgosas que se human renal transplantation. NEJ 1963.
pueden presentar durante el embarazo. 2. McKay DB et al. Pregnancies in solid recipients
En el curso de la gestación, el datar correcta of solid organ; effects on mother and child. NEJ
2006.
y precozmente la edad gestacional, utilizar las
3. Mastrobattista JM et al. Pregnancy after organ
herramientas disponibles para seleccionar pacien- solid transplantation. Obstetrics and Gynecolgy
tes con mayor riesgo de aparición de patologías 2008.
de embarazo (pre-eclampsia, restricción de 4. Paulen M et al. Contraceptive use among solid
crecimiento intrauterino) con estudios ultrasono- organ transplant patients: A systematic review.
gráficos y de evaluación Doppler de las arterias Contraception 2010.
uterinas, monitorear clínicamente y mediante 5. Coscia Lisa et al. Report from the National
pruebas de laboratorio mensualmente la función Transplantation Pregnancy Registry: Outcomes of
de los órganos y los niveles plasmáticos de fár- pregnancy after transplantation. Clinical Transplant
2009.
macos inmunosupresores hasta las 30 semanas
6. Bonanno Clarissa et al. Pregnancy after liver
y luego bisemanalmente, considerando las altas transplantation. Seminars in Perinatology 2007.
tasas de prematuridad, pesquisa de bacteriurias 7. Nataki C Douglas et al. Fertility and reproductive
asintomáticas mediante urocultivos mensuales, disorders in female solid organ transplant recipiente.
realizar tamisaje de diabetes gestacional según Seminars in Perinatology 2007.
recomendaciones OMS y diseñar un esquema 8. Coffin Carla et al. Pregnancy outcomes amog liver
de vigilancia fetal mediante un control clínico transplant recipient in the United States: A Nationwide
periódico y el uso programado del ultrasonido case-control análisis. Liver transplantation 2010
obstétrico. 9. Perucca E. Aspectos perinatales de pacientes
trasplantadas renales: revisión de 19 años. Rev
Respecto de la vía del parto, estará supeditado
Chil de Obstet-Ginecol 2001.
a las condiciones obstétricas y se optará por la 10. Armenti VT et al. Report from the National
cesárea cuando estas lo indiquen. Transplantation Pregnancy Registry (NTPR):
El post-parto debe centrarse en decisiones outcomes of pregnancy after transplantation.
respecto de la lactancia materna, evaluación de Clinical Transpl 2001.
173
Estimulación vibro-acústica fetal. Utilidad actual
Dr. Pedro Faneite

Ginecoobstetra, Perinatólogo.
Profesor Titular. Universidad de Carabobo. Venezuela.
faneitep@hotmail.com
Introducción clínica como método diagnóstico y su apoyo en

Los métodos destinados a evaluar la salud la conducta en el periodo perinatal.
fetal que emergieron durante la segunda mitad
del siglo pasado han pasado por la decantación Justificación
del tiempo, además de lo que se denomina más El médico moderno se encuentra rodeado
recientemente la medicina de la evidencia. Fue de un volumen inmenso de información, que
una verdadera impronta de la tecnología dirigida a cada día se incrementa exponencialmente. Estas
conocer el mundo intrauterino y saber del bienes- innovaciones abarcan la Medicina Preventiva,
tar de salud del huésped, quien se ha ganado el Diagnóstica, Terapéutica y de Rehabilitación. Ello
título de paciente. Ha sido un avance vertiginoso implica aspectos relacionados a medicamentos,
en esos últimos cincuenta años del siglo pasado procedimientos e instrumentos. A un lado de este
y primera década de este siglo XXI, hemos visto avance ha nacido la preocupación por la evalua-
nacer la tiranía de la tecnología perinatal, para ción de los beneficios, efectos en costos, riesgos
luego acoplarse a la metodología estadística de e impacto en el campo individual y colectivo.
evaluación correspondiente. Posterior a la Segunda Guerra Mundial la
En el área obstétrica y medicina perinatal mortalidad infantil inició un descenso importante
tenemos ejemplos notorios de la implementación en la mayoría de los países. Sin embargo, su
de tecnología no evaluada, entre ellos vale la componente de mortalidad perinatal ha sufrido
pena recordar el uso rutinario de la ecografía y pocas variaciones; ha sido por ello durante la
el monitoreo fetal intra-parto, incluso el uso del última parte del siglo XX se dedicó al estudio y
ultrasonido Doppler para medir resistencia vas- análisis del periodo perinatal. De esta manera
cular en población de bajo riesgo. Lo racional es nació una nueva sub-especialidad, cual es la
la implementación de la técnica del análisis de Medicina Perinatal, la que ha desarrollado nuevos
decisión, la cual va a proveer los conocimientos conocimientos fisiológicos y fisio-patológicos,
para la toma de decisión bien sustentada hacia avanzada tecnología (monitorización electrónica,
políticas clínicas o de salud. ecografía, líquido amniótico, hormonas, equilibrio
En este capítulo vamos a revisar un método de ácido-base, endoscopia, etc.). Por otra parte, el
evaluación de salud fetal, conocido como prueba criterio de riesgo ha dado la pauta a un manejo
de estimulación vibro-acústica fetal (EVA). Para de la paciente gestante aunado a la aparición de
ser concordantes con lo expuesto anteriormente, la organización perinatal, integrada a un criterio
inicialmente presentaremos investigaciones del de regionalización. Con todo esto, emerge una
tipo ensayos clínicos controlados o no, no aleato- renovación de la obstetricia y pediatría en la
rios, incluyendo diversos autores y la experiencia medicina moderna.
personal. Posteriormente damos a conocer los ¿Qué papel ocupan las afecciones perinata-
estudios con un mayor nivel de evidencia como les en Venezuela y demás países de la región?
son los controlados aleatorios. De esta manera Cuando revisamos este problema encontramos
estamos mostrando la actualidad de la informa- que en los últimos veinte años las afecciones
ción científica sobre el tema, y los conocimientos perinatales ocupan la cuarta causa de morta-
que pudieran sustentar o limitar su aplicabilidad lidad general con un 8,5%, y si le sumamos la
enfermedad congénita, subirían al tercer lugar, utilizarse la prueba mencionada en todas las
detrás de las enfermedades del corazón (19%) y embarazadas. Era necesario utilizarla con cautela
cáncer (12,6%). Es decir, estamos ante una de las (si es que se utilizaba) en mujeres expuestas al
primeras patologías de la medicina venezolana, peligro de parto pre-término, aquellas con placenta
y latinoamericana(1,2). Al analizar las afecciones previa, y otras en quienes se había practicado
perinatales en nuestro medio detectamos que una cesárea. Entre las limitaciones adicionales
el factor hipoxémico tiene preponderancia fun- estaban la duración de la prueba y la necesidad
damental, hasta el punto que puede contribuir de contar con un catéter intravenoso. Junto con
a la muerte fetal con el 57% y la neonatal 37%. la prueba con contracción, los investigadores
Otros autores dan cifras que oscilan entre el señalaron que las aceleraciones observadas
20% y 40%(1,2). durante su práctica guardaban relación con la
La medicina perinatal tiene un carácter me- salud fetal. Dichas observaciones constituyeron
ramente preventivo, es por ello que el perinató- la base para elaborar la prueba para valorar la
logo tiene especial interés en el área antenatal, actividad fetal. Dicho estudio, fue llamado más
los análisis estadísticos de la morbi-mortalidad tarde prueba sin contracción (NST), ella superó
perinatal han revelado que la mayoría de los muchos de los problemas propios de la prueba
sufrimientos fetales intra-parto no son más que con contracción (CST).
la reagudización de una insuficiencia placentaria Los investigadores han utilizado criterios
crónica, por otra parte, es conocido que el feto diferentes para definir lo que constituye una
es más afectado durante el período antenatal prueba normal o reactiva sin contracción. Quizá
que durante el parto, por lo que las dos terceras la definición más utilizada exige que ocurran dos
partes de las muertes fetales ocurren antes del aceleraciones de 15 latidos por minuto, y que en
parto, y en la mayoría de las ocasiones tienen total duren 15 segundos, durante un lapso de
su origen en una insuficiencia placentaria que vigilancia de 20 minutos. Existen otras definicio-
pudo haberse diagnosticado por procedimientos nes de reactividad. Hay que tener gran cautela
adecuados. Así tenemos, que en las últimas seis cuando se utilicen criterios más liberales para la
décadas se han desarrollado múltiples métodos interpretación de la prueba. Algunos autores han
para investigar salud y grado de bienestar fetal sugerido que pudieran ser igualmente fidedignos
durante el embarazo. 10 latidos por minuto con aceleraciones de 10
Para conocer el estado fetal se ha empleado segundos, particularmente en el feto pre-término.
el monitoreo fetal no estresante, la prueba de Sin embargo, éste criterio de reactividad pueden
oxitocina, prueba de la estimulación del pezón, acompañarse de una cifra mayor de pruebas fal-
el perfil biofísico, pruebas hormonales como el samente tranquilizadoras, situación que ocurre en
estriol, movimientos fetales, y más recientemente particular si no se conoce la edad de gestación.
la medición del flujo sanguíneo materno-fetal, Las pruebas sin contracción hechas en ges-
con el ultrasonido Doppler. tantes de alto riesgo son reactivas en 85% de los
casos. Los cambios en el despertamiento fetal
Evaluación de la salud fetal pueden ser beneficiosos en el 15 % de los pro-
La evaluación de la salud fetal ha estado ductos, en quienes los resultados de una NST no
centrada alrededor de la medición seriada de la son reactivos. Si el clínico se topa con una NST
frecuencia cardiaca del feto. En la década de los no reactiva, puede recurrir a otros métodos para
60 hubo la introducción de la vigilancia electrónica valorar con mayor precisión el estado del feto. La
del feto intra-parto, los investigadores plantea- premadurez y los estados de sueño del nonato son
ron que habría que ampliar y abarcar el periodo causas frecuentes de falta de reactividad de NST,
pre-parto, tomando en cuenta las relaciones y por ello se necesitan más datos confirmatorios
observadas entre los resultados de la frecuen- del estado del feto antes de intentar su nacimiento.
cia cardiaca del producto durante el parto y los La prueba con contracción se ha utilizado para
resultados neonatales. A fin de responder dichas confirmar una NST no reactiva. Incluso con ese
propuestas se creó la prueba con contracción objetivo, la prueba con contracción es difícil de
uterina (CST). La ausencia de desaceleraciones practicar y a veces está contraindicada. Además,
tardías en la gestante antes del parto al parecer dicha prueba puede ser un mejor indicador de la
indicaba bienestar del feto. Sin embargo, no podía reserva útero-placentaria, que un índice sensible
Faneite P. Estimulación vibro-acústica fetal. Utilidad actual 175
de deterioro fetal. En consecuencia, apareció un tuvieron audición normal, todos mostraron una
método más complejo, el perfil biofísico, emplea reacción de parpadeo y despertamiento con la
la ecografía y monitoreo electrónico, el valora estimulación vibro-acústica. La razón para practicar
múltiples parámetros fetales, trata en gran medida la prueba fue la detección prenatal de la sordera
mejorar la prueba con contracción para conocer del feto, pero no se encontró deterioro en los
el estado del producto, incluso en casos pre- productos que reaccionaron a la estimulación
término. Es en este momento cuando hace su vibro-acústica.
aparición y justificación la prueba de estimulación Serafini y colaboradores (1984), no detectaron
vibro-acústica fetal, como una forma de disminuir diferencias en los resultados perinatales entre
la falsa reactividad fetal de una manera simple, fetos con reactividad espontánea, al compararlos
sencilla y económica. También se han empleado con los que mostraron reactividad después de
con igual objetivo otros métodos con resultados un estímulo de un segundo y 1.220 Hz.
menos alentadores, como administración de Smith y colaboradores (1985), publicaron su
glucosa, estímulo luminoso, cambio de posición experiencia retrospectiva con la estimulación
materna, ejercicio, estimulación manual. vibro-acústica; compararon dos grupos de no-
natos, es decir, los que mostraban reactividad
Prueba vibro-acústica. Evolución espontánea y los que se volvían reactivos después
En 1927, Forbes describe por vez primera de aplicación de dicho estímulo. Encontraron
la capacidad del feto para responder a sonidos una disminución de la frecuencia de pruebas no
ambientales fuertes y súbitos. reactivas de 12,6 a 6,1%.
Sontag y Wallace (1936), señalaron que la Smith y colaboradores (1986), en un estudio
estimulación vibro-acústica, producía cambios comparativo y prospectivo estudió la prueba
constantes en la frecuencia cardiaca del feto vibro-acústica con en monitoreo no estresante.
después de las 28 semanas de gestación. Los fetos fueron distribuidos de modo aleatorio
Walker y colaboradores (1971), describieron para recibir estimulación vibro-acústica o practicar
la reacción del nonato al sonido y vibración apli- la prueba sin contracción. Los autores utilizaron
cados externamente en gestantes antes y durante el modelo de laringe artificial electrónica 5C.
el parto. Comentaron que surgía un incremento Hallaron falta de reactividad en 14% del grupo
importante en el número de aceleraciones de testigo y en 9% de los fetos estimulados con
la frecuencia cardiaca del producto, y también vibro-acústica. Los autores también evaluaron
había una mayor amplitud y duración de las el número de estímulos necesarios para des-
aceleraciones observadas. Casi todos los fetos encadenar un trazo reactivo de la frecuencia
reaccionaron. fetal en distintas edades de gestación. Al tener
Read y Miller (1977), son los primeros en mayor edad el producto, se necesitaron menos
utilizarla para evaluar la salud fetal. Publicaron estímulos para que la prueba sin contracción
su experiencia con la prueba de estimulación fuese reactiva. En embarazo a término el 73%
acústica fetal. Compararon la respuesta de la necesitó un estímulo, en comparación con 61%
frecuencia cardiaca fetal en mujeres a quienes en fetos de 27 a 32 semanas de edad.
se les había hecho vigilancia fetal pre-parto y la Smith y colaboradores (1988), estudiaron
prueba con contracción. Utilizaron un estímulo el valor predictivo de las pruebas reactivas. Al-
de cinco segundos con una frecuencia de 2.000 gunos autores expresaron su preocupación por
hertz (Hz). Cuando surgió una aceleración de 15 la fiabilidad predictiva de las pruebas reactivas
latidos por minuto en un lapso de 15 segundos, en las cuales los resultados se obtuvieron por
en las 43 pruebas se observó negatividad de la estimulación vibro-acústica. El valor predictivo
prueba con contracción. En caso de no haber de una prueba normal varió de 85 a 99 % entre
aceleración, cinco de ocho fetos (62,5%) mos- quienes recibieron el estímulo sonoro y de 87 a
traron positividad de la prueba con contracción. 99% en pacientes con pruebas espontáneas sin
Birnholz y Benacerraf (1983), la usaron para contracción. No hubo diferencia estadística entre
detectar sordera fetal antes del nacimiento, va- los dos grupos. Los datos comentados refuerzan
liéndose de una laringe artificial electrónica. La la opinión de que la estimulación vibro-acústica
frecuencia fundamental del dispositivo fue de 80 utilizada para producir una prueba reactiva sin
a 85 Hz. Los lactantes que en pruebas ulteriores estimulación tuvo la misma fiabilidad que otro
estudio idéntico pero con reactividad espontánea. pre-término al parecer disminuyó la repuesta a
Se supuso que la aplicación de la estimulación la estimulación vibro-acústica, lo cual sugiere
vibro-acústica alteró el estado de despertamiento una reacción de maduración a dicho estímulo.
fetal. Desde que se publicaron las investigaciones López y Cajal (2011), ha dado a conocer
originales, varios autores han detectado cambios la repuesta de la pupila del ojo fetal al estí-
en el estado de conducta fetal. mulo vibroacústico empleando ecografía, en
Gagnon y colaboradores (1988), encontraron estado basal la pupila es miótica, posterior al
respuestas fetales a la estimulación vibro-acústica estimulo se sucede una prominente dilatación,
en diversa edad de embarazo. En productos a la cual se detectó en el 87% de los fetos, y
término observaron un incremento sustancial el diámetro de pupila aumentó en promedio
en los movimientos corporales y disminución 57% más de lo basal. Concluyen que el EVA
en los respiratorios fetales. Los autores sugi- produce dilatación pupilar fetal producto de
rieron que ello tal vez representó un cambio en las funciones neurológicas y que es un signo
los estados conductuales fetales. En el nonato de atención(4).
Figura 1. EVA reactiva.
Figura 2. EVA no
reactiva
La repuesta fetal. Factores relacionados Fetales

Maternos 1. Presentación fetal. El sitio de mayor recep-
1. Edad de embarazo. Es el factor más im- ción es la cabeza fetal, cualquier otra posición
portante que condiciona la repuesta cardíaca o situación fetal aleja la zona receptora, debe
fetal. La madurez fetal está implícita en toda ubicarse la cabeza antes de emitir un estímulo
actitud fetal, y la estimulación vibro-acústica 2. Habituación. Es conocido la capacidad
no es la excepción. Es posible observar ca- fetal de aprendizaje y memoria, la habituación
pacidad de audición en los recién nacidos a a estímulos repetidos se ha referido como un
partir de la 26ª semanas. Se ha demostrado indicador integridad neurológica, en particular
un retraso en el desarrollo de la sensibilidad después de las 30 semanas(6,8).
a las frecuencias altas en los neonatos pre- 3. Drogas, medicamentos. Se debe tener
maturos que probablemente depende de una presente el efecto sedante fetal de diversos
rápida evolución de la maduración coclear fármacos suministrados a la madre que pasan
en las últimas semanas de la gestación. No con facilidad la placenta, inclusive hasta los cor-
obstante, audición no significa función cortical. ticosteroides, ellos afectan su respuesta motora
El procesamiento de la información sensitiva y cardiovascular.
a nivel cortical debe comenzar alrededor de
la 30ª semana de gestación. Intra-útero se Técnicos
pueden objetivar respuestas fetales a los es- 1. Intensidad. Estudio realizado utilizando
tímulos vibro-acústicos a partir de la 26ª-28ª tres intensidades de estímulos entre 90 y 103
semana(5,6). decibeles (dB), en 275 gestantes encontraron
Estudios han revelado que una respuesta que los niveles de alta intensidad produjeron una
reactiva antes de las 26 semanas se observa respuesta más constante. Con 103 dB el 78%
solo en el 7 a 22 % de los casos estimulados; hubo respuesta inmediata, con 92 dB el 47,7%.
después de éste límite cronológico la respuesta Concluyeron que la intensidad del estímulo puede
se hace reactiva entre 89 y 100% (Druzin y afectar la respuesta fetal (Yao, et al. 1990).
colaboradores 1989).También se ha referido 2. Duración del estímulo. Investigadores
una correlación inversa entre la cifra basal realizaron estudio estimulando durante uno, tres
inicial de frecuencia cardíaca fetal y edad de y cinco segundos a los fetos para conocer su
embarazo; es decir, la cifra basal inicial en el respuesta cardíaca. Encontraron aumento de la
pre-término pueden ser mayor, y esto afectar su frecuencia cardíaca significativa a partir de los
respuesta de aceleración; pero se pierde esta tres segundos. Concluyeron que la duración del
relación a partir de las 30 semanas (Gagnon estímulo podría afectar la respuesta fetal (Pie-
y colaboradores 1988). Estos hechos pueden trantoni, et al. 1991).
limitar la utilidad de este método en lo emba- 3. Número de estímulos. El número de veces
razo pre-término. que el feto es estimulado y la respuesta motora
2. Obesidad. Al haber mayor tejido entre la y cardiovascular está relacionada con la edad
fuente estimuladora y el feto, se puede atenuar de gestación y con su capacidad de habituación.
la cantidad de energía que llegue, afectando 4. Presión del equipo sobre el feto. La presión
la repuesta. con que se aplica el estimulador al abdomen de la
3. Ayuno. El estado de la glicemia fetal, gestante y el espesor de la pared pueden producir
se ha relacionado con la actividad del feto, el niveles diferentes de sonido intrauterino medido.
ayuno materno podría deprimir una reacción. Estudios han mostrado una mayor respuesta fetal
4. Volumen de líquido amniótico. La cantidad a un sonido de menor frecuencia en pacientes
del líquido también puede aminorar la recepción de mayor peso (Richards, et al. 1991).
de los estímulos, otros han planteado que el
oligoamnios puede afectar la repuesta. Implementación clínica
5. Estrés y ansiedad. Los niveles de estrés Las indicaciones que aparecieron inicialmente
y el estado de ansiedad elevados pueden in- en la literatura están orientadas fundamentalmente
fluenciar en el patrón de respuesta cardíaca a mejorar la calidad de las diversas pruebas que
fetal, presentando una respuesta bifásica, estudian el feto en el ante-parto, en especial las
aceleración, seguida de desaceleración(7). que toman en cuenta la frecuencia cardíaca fetal,
y en los casos de hipo-motilidad fetal(9). En nuestra indicación fue el compromiso de la salud fetal
Unidad de estudios perinatales decidimos estu- 81,13% (43/55). El resultado perinatal reveló
diar la EVA antes de aceptarla e implementarla morbilidad en 56,36% (31/55), representada
clínicamente. Los equipos utilizados fueron un en particular por baja puntuación de Apgar y
monitor fetal Corometrics modelo FMS 111, con restricción de crecimiento fetal; hubo muerte
sistema de transductor de ultrasonido para regis- feto-neonatal en 12,72% (7/55), sanos 30,90%
tro de la actividad cardiaca fetal, un transductor (17/55), se concluyó que la EVA no reactiva se
de presión para registro de la actividad uterina y relaciona con elevados resultados perinatales
movimientos fetales; el estimulador vibroacustico adversos, tales hallazgos implican un manejo
fetal fue de la misma casa comercial modelo cuidadosos de emergencia.
145, con audiofrecuencia de 75 Hz, intensidad Estos resultados han sido alentadores a favor
de sonido 74 dB a un metro de aire, duración del del uso de la prueba vibro-acústica. Al estimular
estímulo tres segundos. de una manera sorpresiva, el feto suele responder
En un trabajo inicial comparamos el monito- con movimientos fuertes, enérgicos, es por esto
reo no estresante con la EVA(1), se estudiaron que también se ha sugerido como un método
trescientas cuarenta y dos pacientes portado- para mejorar la visualización ecográfica fetal en
ras de embarazo de alto riesgo, con embarazo casos donde por su posición inicial es difícil para
de treinta o más semanas, y que no recibían una observación integral; por esa misma razón
depresores fetales, con otro grupo de ciento se ha sugerido que podría usarse como método
setenta que constituyó grupo testigo histórico; para versionar posiciones fetales anómalas. Y
los resultados revelaron duración promedio se ha llegado a más, en vista de la habituación
de registro para EVA 13,43 minutos, y para la fetal, y necesidad de integridad del sistema
monitoreo no estresante 24,83 minutos, lo que neuro-vascular para una respuesta efectiva, se
dio una diferencia estadística significativa, ade- ha planteado como auxilio en estudios de estos
más permitió una reducción de las pruebas no sistemas incluyendo el auditivo(6).
reactivas, disminuyó en casi el 50% el tiempo
de ejecución, minimizó costos y permitió reali- Ante-parto
zar mayor número de pruebas. Posteriormente s3ALUDFETAL
la empleamos prospectivamente en un grupo s-EJORARVISUALIZACIØNECOGRÈlCAFETAL
de 177 embarazos alto riesgo(2), el objetivo s6ERSIØNDEPRESENTACIØNFETAL
fue evaluar el valor predictivo de la misma; se s%VALUARSISTEMANERVIOSOFETALYAUDITIVO
demostró una relación significativa entre la
prueba y el estado perinatal (índice de Apgar, Otra indicación racional fue la de extrapolar
al minuto, sufrimiento fetal agudo, restricción las razones del ante-parto al periodo peri-parto.
del crecimiento intrauterino y morbimortalidad En este sentido se conoce que cuando se
fetal), la prueba fue más útil en la identificación encuentra un registro de frecuencia cardíaca
de la buena salud fetal y perinatal (valor pre- anormal durante el parto el obstetra debe es-
dictivo negativo osciló 89-100% y especificidad tudiar el estado ácido-base fetal para verificar
93-99%) y mediana utilidad en la detección de la condición fetal, y decidir su extracción. Hay
enfermedad fetal (valor predictivo positivo 14- estudios que han mostrado que el estímulo
78%, y especificidad 33-100%); sólo hubo dos vibro-acústico en estos casos identifica el 50%
muertes fetales pre-cesárea en los casos no de los verdaderos fetos no acidóticos al tener una
reactivos, se recomendó repetir las pruebas aceleración de la frecuencia cardíaca, evitando
a la hora en los casos no reactivaos o utilizar de esta manera una interrupción innecesaria
otros métodos para aumentar la sensibilidad. (Smith, et al 1986). También se ha empleado en
Más recientemente analizamos los casos con pacientes al inicio del trabajo de parto, como una
respuesta no reactiva(3), fue un estudio retros- manera de pronosticar los fetos que pudieran
pectivo descriptivo analítico de 55 pacientes, la hacer sufrimiento fetal durante el mismo, se ha
principal patología materna fue la hipertensiva encontrado reportes que señalan una mayor
(60,82 %), se emplearon 85 registros electró- intervención operatoria y estados de depresión
nicos, la resolución obstétrica determinante neonatal en los casos donde no hay respuesta
fue por cesárea 96,36% (53/55), la primera fetal inicial al estímulo (Ingemarsson, et al 1988).
1. Inicio de parto. decibeles (dB), ello incluye el ruido producto de

Prueba de admisión fetal. la circulación vascular materna; en animales los
2. Intra-parto. valores fueron entre 80-90 dB. El empleo de una
Prueba diferencial de sufrimiento fetal. laringe artificial mostró niveles de presión sonora
de 82 dB a 1 metro en el aire. En ovejas a quienes
Técnica se les estimuló vía trans-abdominal se recogió
Para recomendar una técnica única en este valor intrauterino de 100-110 decibeles. Smith, et
momento no hay la base científica, la siguiente al (1990), estudiando pacientes en trabajo parto
es la que empleamos y una de la más utilizada a las que les colocaron micrófonos, detectaron
por diversos autores(1-3), hay estudios que tratan nivel basal inicial de 72-88 dB, y luego de la
de mejorar los registros(10). estimulación entre 98-111 dB. Se sabe que una
exposición duradera de 110 dB puede ocasionar
Prueba de estimulación vibro-acústica daño, pero siendo los pulsos sonoros tan breves
a) Cuidados previos. la posibilidad es remota. Los estudios de Ohel,
1. Explicar el método. et al (1987) y de Nyman, et al (1992), no han
2. Verificar condiciones de monitorización: encontrado efectos en los fetos estimulados en
ayunas, drogas, patología. útero; éste último autor siguió 460 lactantes por
3. Posición lateral o semi-Fowler. cuatro años, con estudios audiométricos y neu-
4. Registro de signos vitales al inicio y cada rológicos. Hay casos publicados aisladamente
10 minutos. donde por la estimulación fetal se ha ajustado
5. Velocidad de registro: 3 cm/ minuto. una circular del cordón, sucediéndose sufrimiento
6. Movimientos fetales por monitor y/o aviso fetal, obligando a cesárea de emergencia. Estos
de la madre. resultados iniciales no pueden excluir en detalle
7. Monitorización externa. la inocuidad de la estimulación vibro-acústica en
8. Registro basal de 5 minutos, emisor colo- fetos humanos, sin embargo, los datos prelimina-
cado en cabeza fetal. Observar respuesta res sugieren que el aumento y duración del nivel
en 1 minuto, si no hay respuesta repetir de presión sonora dentro del útero posiblemente
por 2 ocasiones con intervalo 1 minuto. no cause daño fetal.
9. Ubicar la presentación fetal, estímulo du-
rante 3 segundos, intensidad de sonido 74 Utilidad clínica
dB y 74 Hz audiofrecuencia. Ante-parto
b) Durante el registro Evaluar la utilidad de la prueba vibro-acústica
1. Verificar calidad de registro ha sido el objetivo de varios autores, quienes han
2. Los fenómenos de aceleración o desace- empleado desde las técnicas analíticas sencillas
leración deben registrarse en el papel. y menos exigentes en epidemiología clínica, son
c) Interpretación final las descriptivas, hasta llegar a las más estrictas
1. Prueba Reactiva. Dos aceleraciones car- como meta-análisis. Este es un método que
díacas fetales por lo menos quince latido permite la síntesis al combinar la revisión siste-
por minuto y de duración mínima de treinta mática de las publicaciones disponibles con la
segundos, o una aceleración de por lo me- aplicación de métodos estadísticos cuantitativos
nos quince latidos por minuto y que dure a los datos, y más reciente se ha implementado
por lo menos un minuto. el meta-análisis acumulativo.
2. Prueba no reactiva. Uno de los autores que inicialmente realizó
Imposibilidad de lograr los criterios ante- una revisión crítica de la prueba para la evalua-
riores. ción de la salud fetal fue Romero, et al (1988).
Planteó que antes de aceptar esta prueba como
Riesgo fetal al estímulo válida en el ante-parto, era conveniente analizarla
Los aspectos de seguridad son de vital impor- para conocer su valor, seguridad y utilidad. Ellos
tancia al decidir implementar un estudio en una revisaron la literatura inglesa en la base de datos
gestante. En este momento las evidencias son Medline hasta julio de 1987, detallando hipótesis,
parciales. Estudios llevados a cabo en gestantes tamaño de la muestra, características de la po-
han revelado presión sonora intrauterina de 95 blación, tipo de estímulo, definición y adecuación
de las pruebas y las conclusiones. Encontraron publicidad en mayo del 2001, y que aún mantiene
ocho trabajos que llenaban sus requerimientos. su vigencia(11). Estos autores conociendo referen-
En cuanto al estímulo usado no hubo uniformidad cias de que la estimulación vibro-acústica fetal
de las características e instrumento utilizado; la aumenta la eficiencia de las pruebas ante-parto
intensidad varió entre 80-126 dB, la frecuencia se propusieron hacer el meta-análisis respectivo.
20-9000 Hz, duración del estímulo uno a diez Su objetivo fue conocer los méritos o efectos
segundos, número de pulsos uno a siete, intervalo adversos del uso de esta prueba en unión a otras
de pulsos un segundo a tres minutos. Las defini- pruebas evaluadoras de salud fetal. Para ello re-
ciones y nomenclaturas fue diversa de acuerdo visaron los trabajos registrados en la mencionada
al estudio; incluía el criterio de respuesta tran- biblioteca, debían ser publicados o no publicados,
quilizadora o no, características de la repuesta, pero controlados y aleatorios. Ambos revisores
su amplitud, duración, número y tiempo, también independientemente extrajeron datos y evaluaron
el período de observación. Otro aspecto anali- su calidad. Si fue necesario contactaron a los
zado fue el objetivo del trabajo, diseño, tamaño autores para información adicional. Identificaron
de la población, número de pruebas realizadas, 23 ensayos de acuerdo a su estrategia, pero
edad de gestación, resultados y conclusiones; solo 7 cumplieron con los criterios de inclusión,
por supuesto que en todo hubo diversidad de tres realizados en USA (Smith 1986 California,
criterios, llama la atención que sólo un trabajo era Sleuthel 1989 Utah, Marden 1997 Colorado)(10-12),
controlado y aleatorio. Este análisis descriptivo uno en Australia Newnham 1990(13), uno México
concluye que antes de aceptar esta prueba es Márquez 1993(14), uno Tailandia Tongsong 1994(15)
necesario uniformar su técnica, que debe ser y uno Grecia Salamalekis 1995(16).
evaluada antes de adoptarla automáticamente Un total de 4.325 gestantes se incluyeron.
como un recurso clínico. La prueba redujo la incidencia de monitoreos no
Gagnon (1989), revisa la literatura sobre el reactivos Peto Odds Ratio (OR) 0,61, 95% inter-
tema hasta octubre 1988; los criterios de inclusión valo de confianza (IC) 0,49-0,75. Hubo también
debían ser artículos de estudio de población y no reducción del tiempo promedio de realización de
casos individuales, los resultados debían guardar la prueba -4,55 minutos, 95% IC -5,96 minutos
correlación con los resultados y pronósticos pe- a -3,14 minutos. Además el estímulo provocó
rinatales, y el tiempo entre el estímulo y el parto más movimientos fetales palpables o visibles al
no más de una semana. Encontró cinco trabajos utilizarlo en conjunto con el monitoreo antenatal
y una revisión; los criterios de nomenclatura y (OR 0,08, 95% IC 0,06-0,12).
definición para respuesta cardíaca fue diversa, Los autores concluyeron que la estimulación
sin embargo la favorable de amplitud fue de 15 vibro-acústica ofrece beneficio en la disminución
latidos por minuto o más. A pesar de las dificul- del monitoreo no reactivo y reducción del tiempo
tades en uniformidad de criterios este análisis de la prueba. Se necesitan estudios aleatorios
descriptivo llega a las siguientes conclusiones: para determinar la intensidad óptima, frecuencia,
primero, en los trabajos revisados no hubo morta- duración y posición del sitio de estímulo. También
lidad perinatal en casos considerados reactivos, conviene evaluar la eficacia, valor predictivo,
el valor predictivo negativo fue100%. Segundo, seguridad y resultados perinatales de estos
el valor predictivo positivo en cuanto sufrimiento estímulos con el monitoreo fetal y otras pruebas
fetal fue de 40-50%, con máxima sensibilidad de bienestar fetal.
de 88%. Tercero, no se cuenta con definición En necesario reseñar que actualmente se
y nomenclatura uniforme. Cuarto, se necesita ha combinado la EVA con el perfil biofísico fetal,
urgentemente un estudio clínico multicéntrico, a fin de mejorar su capacidad diagnóstica con
para precisar la eficacia clínica e inocuidad de resultados favorables(12); incluso han llegado a
la prueba. emplear la combinación del EVA con las varia-
El trabajo de revisión más sustentado cien- bles agudas del perfil biofísico, como son los
tíficamente es el que utiliza metodología meta- movimientos fetales y respiración empleando
analítica con pruebas de significancia valederas. la ecografía(17). En nuestra Unidad desde hace
Es precisamente originario de la prestigiosa cinco años empleamos esta última modalidad,
biblioteca Cochrane la revisión realizada por con la variedad de que además determinamos
Tan y Smyth en octubre del año 2000, y dada a la frecuencia cardiaca fetal basal con el modo M
de ecografía, y la mensuramos posterior al estí- tras el EVA. Sin embargo, el 43,7% de los fetos
mulo, así mensuramos la reactividad cardíaca, con un valor de pH entre 7,20 y 7,25 mostraron
y en muchas ocasiones cuando se acompaña una respuesta reactiva.
de desaceleración podemos detectar la presen- Smith, et al (1984), encontraron en el diagnós-
cia de patologías del cordón, como circulares, tico de la acidosis intraparto empleando la prueba
compresión, etc. de EVA sensibilidad 100% y una especificidad
65%, esto en una serie en la que únicamente 18
Intra-parto fetos tuvieron un pH < de 7,25. Al contrario de
La utilidad diagnóstica de EVA para el bienestar estos resultados Ingermarsson (1988), evidenció
fetal intra-parto está en proceso de investigación fetos acidóticos con respuesta reaactiva al EVA.
a pesar de los diversos trabajos realizados desde González, et al (1991) considera que existen
la década de los ochenta del siglo pasado(13). serias dificultades para la valoración del test
Ingermarsson, et al (1988), utilizan la respuesta de EVA cuando el registro cardiotocográfico es
de la FCF a la EVA al inicio del trabajo de parto francamente sospechoso de sufrimiento fetal.
como prueba de detección primaria del estado Skupski, et al (2002), publicaron un meta-
fetal. El valor predictivo positivo de la prueba para análisis que toma en cuenta el rendimiento
establecer el riesgo de extracción fetal urgente o diagnóstico de la prueba de estimulación fetal
de puntuación baja del test de Apgar fue del 30% vibroacústica en la evaluación de la condición
en la muestra que estudió, y el valor predictivo intra-parto, el mismo revela que existe un like-
negativo de 98%, estos resultados coinciden lihood ratio o cociente de probablilidad positivo
con otros autores, con la limitante del tamaño de 5,06-15,68 y el negativo de 0,2-0,06. Estos
de muestras analizadas. valores parecen ser de utilidad, pues determina-
Entretanto, Richards, et al (1988), refieren rían probabilidad pre test de hipoxia; en efecto,
una incidencia de respuestas no reactivas al EVA la probabilidad post test calculada será de 90%,
intra-parto del 19%; en ninguno de estos casos si la prueba es positiva, y 5%, si es negativa. Es
se demostró la existencia de compromiso fetal, conveniente señalar, que estos estudios com-
no fue necesaria la extracción fetal urgente, ni paran la estimulación vibroacústica contra el
existió depresión neonatal, por lo que consideran pH de cuero cabelludo como estándar dorado,
imprecisa la prueba. y como sabemos, ello no siempre constituye
Hay publicaciones que correlacionan la res- un reflejo fidedigno de la verdadera condición
puesta fetal al EVA con el equilibrio ácido base respiratorio-metabólica fetal intra-parto. Lo que
cuando existen patrones cardiotocográficos si reafirman estos datos es que, ante una prueba
sugestivos de sufrimiento fetal(6). de estimulación positiva, se podría prescindir del
Polzin, et al (1988), encuentran que los fetos pH de cuero cabelludo(14). Existe una revisión
con una respuesta reactiva al EVA tenían un pH sistemática que efectuó el grupo de Cochrane
normal en todos los casos. La no respuesta se de los estudios randomizados disponibles para
asoció con un pH menor de 7,20 en el 90-100% conocer la utilidad clínica de esta prueba en la
de las ocasiones. Esta sensibilidad desciende práctica clínica habitual, la misma reveló que a
al 45% al intentar detectar los valores de pH < la fecha no hay estudios realizados que llenen
de 7,25. Para interpretar estos resultados es estas condiciones(15).
necesario tener en cuenta que la serie estu- Kumar y Sanjay (2011), acaban de publicar
diada está constituida por 100 gestantes con en la India un interesante estudio observacional,
patrones anormales de FCF, únicamente en 10 han empleando la técnica modificada que descri-
casos el pH obtenido en calota fue < de 7.20, y bimos anteriormente y que usamos en nuestra
en 8 ocasiones tuvo un valor comprendido entre Unidad, fueron 210 pacientes en inicio de trabajo
7,20 y 7,25. de parto, obtuvieron resultados muy alentadores,
Endersheim, et al (1987), describen que existe con una sensitividad 66,7%, especificidad 99%,
una buena correlación entre respuesta reactiva valor predictivo positivo 80%, valor predictivo
al EVA y pH superior a 7,25, aunque un 29% negativo 98%, y precisión 97,2%(18).
de los fetos que no respondieron al estímulo
tenían un pH normal; los 6 fetos en los que se Conclusión
demostró una acidosis resultaron no reactivos Uno de los mayores retos del obstetra y
perinatólogo es conocer el estado de salud del Takagi K, Ohta H, Konishi Y. Effect of maternal
feto, de ello se derivan manejos, conductas y stress on fetal heart rate assessed by vibroacoustic
pronóstico, esto pone a prueba la calidad de stimulation. J Int Med Res. 2009; 37(6): 1780-1788.
atención y el servicio que se brinda. 8. Dirix CE, Nijhuis JG, Jongsma HW, Hornstra G.
Aspects of fetal learning and memory. Child Dev.
La EVA ofrece beneficios al disminuir la inci-
2009; 80(4): 1251-1258.
dencia de resultados no reactivos de monitoreo
9. Velásquez TB, Ramírez CJA, Gallardo GJM,
fetal ante-parto, en consecuencia disminuye los Acevedo GS, Guzmán HME. Resultado perinatal
falsos positivos y puede aumentar la sensibilidad; de las pacientes evaluadas por hipomotilidad fetal.
por otra parte, reduce el tiempo de realización del Ginecol Obstet Mex. 2006; 74: 265-272.
monitoreo, disminuyendo costos. Se necesitan 10. Magenes G, Signorini M, Arduini D, Cerutti S. Fetal
otros estudios aleatorios para establecer una heart rate variability due to vibroacoustic stimulation:
técnica estandarizada, además debe estudiarse linear and nonlinear contribution. Methods of
la intensidad óptima y frecuencia del estímulo, Information in Medicine. 2004; 43: 47-51.
su duración y posición. Por otra parte debe estu- 11. Tan KH, Smyth RMD. Fetal vibroacoustic stimulation
diarse su eficacia, utilidad predictiva, seguridad for facilitation of tests of fetal wellbeing. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1.
y resultados perinatales de estos estímulos y
Art. No.: CD002963. DOI: 10.1002/14651858.
otras pruebas fetales. Se ha estado empleando
CD002963. Copyright © 2010 The Cochrane
como parte del perfil biofísico fetal. Durante el Collaboration. Published by John Wiley & Sons,
intra-parto, hay estudios no randomizados con- Ltd.
trolados que muestran beneficio de la prueba en 12. Papadopoulos V, Decavalas G, Kondakis X,
la diferenciación de registros cardiotocográficos Beratis N. Vibroacoustic stimulation in abnormal
de fetos con posibilidad de salud comprometida. biophysical profile: verification of facilitation of
A la luz de los conocimientos actuales la EVA es fetal well-being. Early Human Development.
un aliado al cual hay que continuar evaluando. 2007; 83: 191-197.
13. Barrena N, Carvajal J. Evaluación fetal intraparto.
Bibliografía Análisis crítico de la evidencia. Rev Chil Obstet
1. Faneite P, Salazar G, González X. Prueba de Ginecol. 2006; 71(1): 63-68.
Estimulación Vibro-acústica Fetal (PEAF). I. 14. Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS.
Comparación con la monitorización antenatal no Intrapartum fetal stimulation tests: a meta-analysis.
estresante (MANE). Rev Obstet Ginecol Venez. Obstet Gynecol. 2002; 99: 129-134.
1990; 50: 85-88. 15. East CE, Smyth R, Leader LR, Henshall NE,
2. Faneite P, Salazar G, González X. Prueba de Colditz PB, Tan KH. Vibroacoustic stimulation
estimulación vibro- acústica fetal. Eficacia y valor for fetal assessment in labour in the presence of
predictivo diagnóstico en el embarazo de alto riesgo. a nonreassuring fetal heart rate trace. Cochrane
Rev Obstet Ginecol Venez. 1990; 50: 161-172. Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.
3. Faneite P, González de Ch X, Salazar de G. Art. No.: CD004664. DOI: 10.1002/14651858.
Pruebas Vibro-acústicas fetales no reactivas. Rev CD004664.pub2.
Obstet Ginecol Venez. 1998; 58: 157-159. 16. Salamalekis E, Batalias L, Kassanos D, Loghis C,
4. López Ramón y Cajal C. Response of the foetal Pyrgiotis E, Zourlas PA. The acoustic stimulation
pupil to vibro-acoustic stimulation: a foetal attention test and antenatal cardiotocography as diagnostic
test. Early Hum Dev. 2011; 87(3): 199-204. tools in high risk pregnancies. J Obstet Gynaecol.
5. Song J, Jun H, Park S, Park Y, Lee K. Fetal 1995; 15: 292-294.
vibroacoustic stimulation for inspecting fetal mouth 17. Petrović O, Finderle A, Prodan M, Skunca E,
and fetal hand . Ultrasound in Medicine and Biology. Prpić I, Zaputović S. Combination of vibroacoustic
2006; 32: 119-120. stimulation and acute variables of mFBP as a
6. Suarez HM. Habituación fetal a la estimulación simple assessment method of low-risk fetuses. J
vibroacústica reiterada. Ciencias y Tecnología. Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22(2): 152-156.
Universidad de la Laguna, Islas Canarias, España 18. Kumar C, Sanjay L. Vibroacoustic stimulation
Servicios de publicaciones. Serie Tesis Doctorales. and modified fetal biophysical profile for early
2005. intrapartum fetal assessment. J Obstet Gynecol
7. Makino I, Matsuda Y, Yoneyama M, Hirasawa K, India. 2011; 61: 291-295.
183
Determinación de la edad gestacional

y su aplicación clínica
Dr. Masami Yamamamoto

5NIDADDE-EDICINA-ATERNO&ETAL$EPARTAMENTODE'INECOLOGÓAY/BSTETRICIA#LÓNICA!LEMANA
Objetivo EC no se utiliza clínicamente.

Entregar los elementos clínicos necesarios Fecha probable de parto (FPP): Se refiere
para el cálculo de la edad gestacional (EG) a los al día en que la paciente cumple 40 semanas,
prestadores del nivel primario de salud, para una desde la FUR. Su mayor defecto es que no es
uniformidad en las definiciones. La aplicación de verdaderamente la fecha del parto, y sabe que
esta recomendación buscará disminuir las con- espontáneamente, solo un 3% de los casos tienen
secuencias de las divergencias en el diagnóstico el parto este día. Es una forma para informar a
de la EG entre profesionales. la paciente sobre las fechas estimadas.
Seguridad: Se considera una FUR segura si
Definiciones la paciente la recuerda con precisión.
Fecha de última menstruación o regla (FUR): Confiabilidad: Se considera una FUR confia-
Corresponde al primer día de la última menstrua- ble si ella ocurre en un ciclo ovulatorio normal.
ción registrada por la paciente. Como requisitos de confiabilidad se requieren
Edad Gestacional: Se refiere al tiempo trans- todos los siguientes:
currido en semanas y días desde el primer día s .OHAYAESTADOENLACTANCIALOSÞLTIMOSTRES
de la última menstruación (FUR) hasta el día de meses.
la evaluación (actual). La ovulación puede ocurrir s !LMENOSTRESMESESDESPUÏSDEUNABORTO
en forma variable dentro del ciclo, por lo que la o parto.
FUR aporta siempre una inexactitud pequeña s .OHAYATOMADOANTICONCEPCIØNORALENLOS
pero inevitable. La EG es la forma universal para tres meses previos a la FUR.
expresar el tiempo transcurrido del embarazo s 1UETENGACICLOSMENSTRUALESREGULARESDE
desde antes que existiera la ecografía, y es uni- 21 a 35 días en los últimos tres meses.
versalmente utilizada. Si se calcula por la FUR,
se entenderá que existe una posible inexactitud Cuando la FUR es segura y confiable, la
subyacente, variable según la ovulación. El cálculo posibilidad de tener una discordancia con la EG
se realiza basándose en semanas cumplidas, y estimada por la ecografía es menor, aunque siem-
no según la semana en curso. pre es posible que ocurra. Diversos estudios han
Por ejemplo, si la fecha actual es el 15 de mostrado que hasta un 40% de las FUR seguras
febrero, y la FUR fue el 1 de enero, han transcu- y confiables tienen una ecografía discordante. Por
rrido 46 días, lo que corresponde a una EG de 6 este motivo, hay países que han recomendado
semanas y 4 días. Para efectos de uniformidad, abandonar la FUR, y utilizar solo la ecografía de
no se debiera decir que la paciente cursa su primer trimestre para la datación.
séptima semana. Fecha probable de concepción (FPC): Co-
Edad concepcional (EC): Se refiere al tiempo rresponde a la fecha estimada de concepción,
transcurrido en semanas y días desde la con- calculada por diversos métodos. Es muy utilizada
cepción hasta la actualidad. Es lo más exacto en en el extranjero y poco en Chile.
teoría, sin embargo, frecuentemente no se puede Formas de estimar la FPC:
conocer ya que la fecha probable de concepción 1. Por técnicas de reproducción asistida que
(FPC) rara vez está disponible. La EC se considera implican fecundación extracorpórea, como
por defecto dos semanas menos que la EG. La FIVET, ICSI. Si hubo criopreservación, debe
considerarse el día de la transferencia y por un profesional entrenado, la detección de

adicionar los días de gestación previa al latidos por alguno de estos métodos permite
congelamiento. Las técnicas de inseminación decir que el embarazo tiene al menos 18 ó 12
intrauterina no confieren exactitud mayor pues semanas desde ese momento, respectivamente.
frecuentemente están asociadas a relaciones Altura uterina: El tamaño uterino tiene un cre-
sexuales. Los ciclos inducidos permiten diag- cimiento constante, relacionado estrechamente
nosticar el día de la ovulación, y dado que el CONLA%'!NEXO 3UVARIACIØNESIMPORTANTEY
óvulo sólo puede fertilizarse en las primeras tampoco permite tomar decisiones sobre la edad
24 horas, se puede estimar la FPC. gestacional de la paciente. Permite una primera
2. Si hubo una fecha única de relación sexual, aproximación a la edad gestacional cuando la
alejada por más de 3 ó 4 meses de otras paciente tiene dudas sobre la FUR.
relaciones sexuales. Esta fecha puede obte-
nerse más frecuentemente en adolescentes Ecografía
o en casos de embarazo por agresión sexual Su introducción en la práctica clínica aportó
en que la paciente refiera que no hay pareja un grado mayor de precisión en el cálculo de la
sexual por meses. edad gestacional. Las variaciones de la biometría
3. En otros países esta fecha se estima con una fetal son escasas en embriones de la misma edad
ecografía de primer trimestre, y se le consi- gestacional, permitiendo determinarla con cierta
dera la fecha de referencia para la estimación precisión. Existen diversas publicaciones que
de la edad gestacional, incluso cuando la apoyan que la ecografía es más precisa que la
FUR es segura. Se calcula asumiendo que FUR segura y confiable para determinar la edad
la concepción ocurrió 1 días después de la gestacional(1).
FUR operacional. Esta definición no ha sido Las tablas de ecografía para predecir la edad
aplicada en Chile. gestacional fueron construidas a partir de la his-
toria de las pacientes, por lo que tienen implícito
Percepción de movimientos fetales: Es un ele- la variación propia dada por la ovulación. Ellas
mento clínico de extremada variabilidad, inutilizable fueron construidas con pacientes con FUR segura
desde el punto de vista clínico para el cálculo y confiable, que terminaron con niños sanos.
rutinario de la EG. Sólo en casos de embarazos Durante el primer trimestre, la edad gestacio-
mal controlados puede aportar información. La nal por ecografía se obtiene midiendo la longitud
percepción ocurre en embarazos normales al- CÏFALO NALGAS ,#. DEL INGLÏShCROWN RUMP
rededor de las 20 semanas en primigestas y 18 length” (CRL). Esta debe realizarse por ecografía
semanas en multíparas. En pacientes obesas suele transvaginal o abdominal, midiendo el embrión en
ser dos semanas más tarde. La utilidad clínica una imagen sagital, donde se puedan visualizar
reside en que aquellas pacientes que recuerdan claramente los extremos craneal y caudal.
el momento de inicio de los movimientos fetales Para la determinación de la EG en el primer
habrían tenido 18 o 20 semanas en ese momento. TRIMESTRESEUTILIZALA4ABLADE,#.O#2,,AS
Por ejemplo, si han transcurrido tres meses del tablas de referencia de mayor utilización son las
inicio de la percepción de movimientos fetales publicadas por Robinson y Hadlock(2,3) por tener
en una primigesta, el embarazo debiera tener menos diferencias con otros estudios(4-8). En el
al menos 30 semanas, pero difícilmente menos. !NEXOSEPRESENTALATABLADE2OBINSONMO-
La inexactitud es demasiado grande como para DIlCADAEXPRESADAENSEMANASYDÓAS!PESAR
tomar decisiones sin el apoyo de la ecografía en de ello, no existe un acuerdo por parte de las
estas condiciones. sociedades cuál tabla de referencia debe usarse.
0OREJEMPLOELSOFTWAREDEINFORMESECOGRÈlCOS
Examen físico 6IEW 0OINT CITA A 2OBINSON(9) Y !STRAIA CITA A
Auscultación de latidos fetales: Depende de la Robinson(10) y Kustermann(10). La Guía Perinatal
experiencia del profesional. Con un estetoscópio del Minsal presenta en su anexo una tabla con
de Pinard es posible desde las 18 semanas, y VALORESDE3UB"(#'Y,#.QUEEXPRESALA
con un equipo de Doppler continuo desde las 12 EG en semanas y decimales, lo que dificulta la
semanas. Su utilidad clínica reside en que dentro interpretación, sin mencionar tampoco su fuente.
de un contexto de controles prenatales seriados, Si la ecografía determina una EG diferente
Yamamoto M. Determinación de la edad gestacional y su aplicación clínica. 185
Anexo 1. !LTURAUTERINANORMALPARALAEDADGESTACIONAL(18).
Amenorrea Número de mediciones Percentiles ajustados (cm)

(sem) 10 50 90
20 17 16 18,5 23
21 24 17 19,5 23,5
22 42 18 20,5 24
23 26 19 21,5 24,5
24 30 20 22,5 25,25
25 29 20,5 23,5 26
26 47 21,5 24,5 27
27 57 22,5 25,5 28
28 47 23,5 26,5 29,25
29 68 24,5 27,75 30,25
30 89 25,25 28,75 31,25
31 80 26,25 29,5 32,25
32 64 27,25 30,5 33,25
33 114 28 31,25 34,25
34 101 29 32 35
35 121 29,75 32,75 36
36 125 30,5 33,50 36,75
37 146 31 34 37,25
38 115 31,5 34,25 37,5
39 89 32 34,5 38
40 51 32 34,5 38,5
41 26 32 34,5 38,5
que aquella aportada por la FUR, esta deberá las tablas de referencia de Snijders(12), Kurmana-
corregirse por la ecografía. En estos casos, debe vicius(13), Hadlock(14) o la de Chitty(15), reconocidas
asignarse una FUR operacional (FUR op), una internacionalmente. Las primeras dos tablas han
fecha que se determina retrospectivamente a partir usado el método de medición del DBP llamado
de la ecografía que demuestra la discordancia con externo-externo, que quiere decir que la medición
la FUR. Si una mujer tiene varias ecografías, la se hace entre los límites externos del hueso parietal
primera de ellas es la que mejor puede determinar en la imagen. Sin embargo, la práctica habitual
esta FUR op. La discordancia aceptable entre en Chile es la medición externo-interno, como fue
la ecografía y la FUR son crecientes a mayor realizado por Chitty o Hadlock. La comparación
EG, resumiéndose en el anexo 4. Esta tabla ha entre estas dos curvas muestra pocas diferencias,
sido creada partir de múltiples publicaciones y como ha sido aceptado por Chitty en su publica-
la discordancia aceptable ha sido definida como ción, lo que valida a ambas para uso clínico. Existe
aquella que cae dentro de los percentiles 5 y UNACURVACHILENADE!STUDILLO(16), recientemente
95. Ya en 1992, Hadlock demostró que a mayor publicada que necesita aún la validación del medio
EG, mayor dispersión de los valores normales CIENTÓlCONACIONALPARASUUTILIZACIØN6IEW0OINT
de CRL, siendo ±5 días a las 9 semanas y ± 8 utiliza las curvas de Snijders y Chitty como tabla
días a las 14 semanas. DEREFERENCIA!STRAIAOFRECEMÈSDECURVASDE
Si la edad gestacional es mayor a 14 sema- referencia, dejando la opción de elegirla. La guía
NAS,#.MAYORQUEMM LORECOMENDABLE perinatal publicada por el Ministerio de Salud
es utilizar DBP para corroborar la FUR, debido a presenta en su anexo una tabla de circunferencia
que el mismo Hadlock considera sus valores de craneana, de Hadlock(17), sin embargo, ésta no es
CRL diferentes a las de otras publicaciones. En una medida de uso frecuente en nuestro medio. En
este caso lo recomendado es utilizar el DBP, de el anexo 3 se presenta la tabla de Hadlock de DBP.
Anexo 2. 4ABLADE,#.DE2OBINSON
Anexo 3. Tabla de DBP de Hadlock.
%DAD'ESTACIONAL ,#.DE2OBINSON
(Semanas + dias) (mm) DBP EG DBP EG
mm mm
5+5 4.6
5+6 5.1
6+0 5.6 20 13 + 1 60 24 + 3
6+1 6.2 21 13 + 3 61 24 + 6
6+2 6.8
6+3 7.5 22 13 + 4 62 25 + 1
6+4 8.1 23 13 + 6 63 25 + 4
6+5 8.8 24 14 + 0 64 25 + 6
6+6 9.5
7+0 10.3 25 14 + 2 65 26 + 2
7+1 11.1 26 14 + 4 66 26 + 4
7+2 11.9 27 14 + 5 67 26 + 7
7+3 12.7 28 15 + 0 68 27 + 3
7+4 13.6
7+5 14.5 29 15 + 2 69 27 + 5
7+6 15.4 30 15 + 3 70 28 + 1
8+0 16.4 31 15 + 5 71 28 + 4
8+1 17.4
8+2 18.4 32 15 + 7 72 28 + 6
8+3 19.4 33 16 + 2 73 29 + 2
8+4 20.5 34 16 + 4 74 29 + 5
8+5 21.6
8+6 22.7 35 16 + 5 75 30 + 1
9+0 23.9 36 17 + 0 76 30 + 3
9+1 25.0 37 17 + 2 77 30 + 6
9+2 26.3
9+3 27.5 38 17 + 4 78 31 + 2
9+4 28.8 39 17 + 6 79 31 + 5
9+5 30.1 40 18 + 1 80 32 + 1
9+6 31.4
41 18 + 3 81 32 + 4
10 + 0 32.8
10 + 1 34.1 42 18 + 5 82 32 + 7
10 + 2 35.6 43 19 + 0 83 33 + 3
10 + 3 37.0 44 19 + 2 84 33 + 6
10 + 4 38.5
10 + 5 40.0 45 19 + 4 85 34 + 2
10 + 6 41.5 46 19 + 6 86 34 + 5
11 + 0 43.1 47 20 + 1 87 35 + 1
11 + 1 44.6
11 + 2 46.3 48 20 + 4 88 35 + 4
11 + 3 47.9 49 20 + 6 89 36 + 0
11 + 4 49.6 50 21 + 1 90 36 + 3
11 + 5 51.3
11 + 6 53.0 51 21 + 3 91 36 + 6
12 + 0 54.8 52 21 + 5 92 37 + 3
12 + 1 56.6 53 22 + 1 93 37 + 6
12 + 2 58.4
54 22 + 3 94 38 + 2
12 + 3 60.2
12 + 4 62.1 55 22 + 5 95 38 + 5
12 + 5 64.0 56 23 + 1 96 39 + 1
12 + 6 65.9 57 23 + 3 97 39 + 5
13 + 0 67.9
13 + 1 69.9 58 23 + 5 98 40 + 1
13 + 2 71.9 59 24 + 1 99 40 + 4
13 + 3 74.0 100 41 + 1
13 + 4 76.0
13 + 5 78.1
13 + 6 80.3
14 + 0 82.4
Yamamoto M. Determinación de la edad gestacional y su aplicación clínica. 187
Anexo 4. Diferencia aceptable entre EG por FUR y por eco.
Medida Edad Gestacional obtenida Dispersión aceptable

por la medición
,#. (ASTASEMANAS DIAS

DBP 12 a 17 semanas ± 7 días
DBP 29 o más semanas ± 21 días
Bibliografía Gynecology, pp295-304, Boston, Little Brown.

1 Mongelli M, Wilcox M, Gardosi J. Estimating the 10 Robinson HP, Fleming JEE. A critical evaluation
date of confinement by ultrasonographic biometry of sonar “crown-rump length” measurements. Br
versus certain menstrual dates. Am J Obstet I Obstet Gynaecol 1975; 82: 702-710.
Gynecol 1996; 174 (1): 278-81. 11 Kustermann A, Zorzoli A, Spagnolo D, Nicolini U.
2 Hadlock F, Shah Y, Kanon D, Lindsey J. Fetal Transvaginal Sonography for fetal measurements
Crown Rump Length: Reevaluation of relation to in early pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1992; 99:
menstrual age (5-18 weeks) with high resolution 38-42.
real time US. Radiology 1992; 182: 501-505. 12 Snijders R, Nicolaides K. Fetal Biometry at 14-
3 Robinson HP. Sonar measurements of fetal crown- 40 weeks´gestation. Ultrasound Obstet Gynecol
rump length as means of assessing maturity in 1994; 4: 34-48.
first trimester of pregnancy. Br Med J 1973; 4: 13 Kurmanavicius J, Wright E, Royston P, Wisser J,
28-31. Huch R, Huch A, Zimmermann R. Fetal ultrasound
4 Drumm JE, , Clinch J, MacKenzie C. The ultrasonic biometry: 1. Head reference values. Br J Obstet
measurement of fetal crown-rump length as a Gynecol 1999; 106: 126-135.
method of assessing estational age. Br J Obstet 14 Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB Park S. Fetal
Gynaecol 1976; 83: 417-421. biparietal diameter: Rational choice of plane of
5 Selbing A. Gestational age and ultrasonic section for sonographic measurement. AJR 1982;
measurement of gestational sac, crown-rum length 138: 871-4.
and biparietal diameter during first 1 weeks of 15 Chitty L, Altman D, Henderson A, Campbell S.
pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; Charts of fetal size 2: Head measurements. Br J
61: 233-235. Obstet Gynaecol 1994; 101: 35-43.
6 Pedersen JF. Fetal crown-rump length measurement 16 Astudillo J, Yamamoto M, Carrillo J, Polanco M,
by ultrasound in normal pregnancy. Br J Obstet Hernandez A, Pedraza D, Valentini P, Valdivia J,
Gynaecol 1982; 89: 926-930. Insunza A. Curvas de biometría fetal con edad
7 Bovicelli L, Orsini LF, Rizzo N, Calderoni P. Pazzaglia gestacional determinada por ecografía de primer
FL, Michelacci L. Estimation of gestational age trimestre. Clínica Alemana de Santiago. Rev Chil
during the first trimester by realtime measurement Obstet Ginecol 2008; 73(4): 228-235.
of fetal crown-rump length and biparietal diameter. 17 Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB Park S. Fetal
JCU 1981; 9: 71-75. head circumference: relation to menstrual age.
8 Nelson LH. Comparison of methods for determining AJR 1982; 138: 649-653.
crown-rump measurement by realtime ultrasound. 18 Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J,
JCU 1981; 9: 67-70. Sainz de Vicuña L: Diagnosis of intrauterine
9 Robinson HP (1993) Gestational Aged Determination: growth retardation by a simple clinical method:
First Trimester. En Chevernak FA, Isaacson GC, measurement of uterine height. Am J Obstet
Campbell S (eds) Ultrasound in Obstetrics and Gynecol 1978; 131: 643.
189
NEUROSONOGRAFIA FETAL
Dres. Hernán Muñoz S.(1), Álvaro Sepúlveda-Martínez(2), Francisco Díaz M(3), Gustavo Kiekebusch H(3).
1. Profesor Asociado, Obstetricia y Ginecología. Universidad de Chile. Clínica Las Condes.
2. Obstetricia y Ginecología. Universidad de Chile.
3. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
hmunoz@clc.cl
Introducción embrión en desarrollo (Timor-Trisch y cols. 2004)

En obstetricia las enfermedades responsables (Figura 1). En la 9ª semana es posible visuali-
de más del 90% de la morbimortalidad perinatal zar las tres vesículas cerebrales primarias con
son derivadas de patologías que condicionan claridad, y desde las 11 semanas la estructura
un mal resultado materno o perinatal, donde refringente de los plexos coroideos ocupando gran
los principales exponentes son parto prematuro, parte de los ventrículos laterales es la estructura
restricción de crecimiento intrauterino, pree- predominante (Figura 2). La osificación de la
clampsia y malformaciones fetales (McCormick calota se inicia alrededor de las 11 semanas en
y cols. 1985). En la actualidad el ultrasonido es el hueso occipital, lo que puede ser evidenciado
la principal herramienta tanto para el diagnóstico en el examen ultrasonográfico como una hipe-
como para la determinación del riesgo de apari- recogenicidad del cráneo en comparación con
ción de estas enfermedades. el tejido subyacente.
Las malformaciones congénitas tienen una
incidencia de aproximadamente 2 de cada 100
recién nacidos vivos. En lo mortinatos su inciden-
cia es de aproximadamente 5% y están presen-
tes en cerca del 20% de las muertes infantiles
(Ewigman y cols. 1993; Levi 1998; Chitty y cols.
1991; González y cols. 1999).
Las malformaciones del sistema nervioso
central (SNC) tienen una incidencia de 20 a 24
de cada 1.000 recién nacidos vivos, una leta-
lidad cercana al 40% y sólo el 7% tiene algún
antecedente de riesgo. La sensibilidad global del
ultrasonido en las malformaciones del sistema
nervioso central es una de las más altas y en Figura 1. Embrión de 7 semanas con vesículas
todas las series es superior al 80% (González cerebrales primitivas.
y cols. 1999).
Examen normal. Con los equipos de ultra-
sonido 2D, empleados actualmente, es posible
evaluar el desarrollo normal del SNC fetal, así
como también la detección de un gran número
de anomalías estructurales, incluso desde las
primeras semanas de gestación.
En la 7ª semana es posible visualizar la vesí-
cula romboencefálica como un área sonolúcida
en el extremo cefálico del embrión, la cavidad del
diencéfalo (futuro 3er ventrículo) hacia posterior
y en corte sagital es posible observar la cavidad
mesencefálica en la forma de un tubo curvado Figura 2. Plexos coroídeos en hemisferios cerebrales
con su parte rostral apuntando hacia caudal del en gestación de 11 semanas.
La sensibilidad descrita para la pesquisa de gestación, o entre 44 - 88 mm de diámetro

de anormalidades estructurales del SNC fetal biparietal (DBP); su no visualización, se asocia a
mediante ultrasonido, es de aproximadamente alteraciones estructurales como holoprosencefalia,
80% (Pilu y cols. 2000; González y cols. 1999). agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia severa
Cuando el feto se encuentra en presentación ce- o displasia septo-óptica.
fálica, la vía transvaginal, al utilizar transductores La porción posterior del ventrículo lateral, en
de mayor frecuencia (6,5 – 10 MHz), permiten donde confluyen las prolongaciones temporal
mejor definición de las estructuras anatómicas, occipital y frontal constituye el atrium caracte-
así como la visualización 3D o el empleo del rizado por la visualización del plexo coroideo
Doppler color, pueden mejorar la capacidad (estructura ecorefringente) y por la prolongación
diagnóstica del método. hacia posterior del cuerno occipital, que aparece
Evaluación básica. Lo que se ha llamado como cavidad llena de fluido. Normalmente, las
exploración básica del SNC fetal (ISUOG 2007), paredes medial y lateral aparecen paralelas a la
incorpora una evaluación cualitativa y una línea ínter hemisférica, y con el glomus del plexo
cuantitativa del sistema nervioso central, siendo coroideo ocupando casi totalmente su espacio
considerado una evaluación de cribado para la a nivel del atrium (Figura 3).
población general:
Evaluación cualitativa
Puede ser lograda mediante la visualización
de 3 planos axiales y la exploración meticulosa
de la columna fetal, tiene como objetivo la iden-
tificación de diversas estructuras en tres planos
diferentes (Tabla I).
Tabla I. Estructura del sistema nervioso

central identificadas en el examen básico.
s &ORMADELACABEZA Figura 3. Corte axial a nivel del plano transventricular

s 6ENTRÓCULOSLATERALES en gestación de segundo trimestre.
s #AVUMSEPTUMPELÞCIDO
s 4ÈLAMO El hemisferio cerebral más cercano al transduc-
s #EREBELO tor, no es claramente visible debido a artefacto de
s #ISTERNA-AGNA la imagen secundario a la osificación de la calota,
s #OLUMNAFETAL por lo cual la evaluación se limita al hemisferio
más alejado del transductor. Las alteraciones
estructurales severas son usualmente bilatera-
les o determinan desviación del eco medio, por
Plano transventricular: Corresponde a un lo que ante normalidad del hemisferio distal se
plano axial en donde es posible observar la por- asume simetría del hemisferio proximal.
ción anterior (frontal) y posterior del ventrículo Plano Transtalámico: También denominado
lateral, a nivel del cavum septum pelúcido (CSP) plano del diámetro biparietal, corresponde a
(Figura 3). un nivel intermedio entre el transventricular y el
El ventrículo lateral, en su porción anterior, transcerebelar, que permite la visualización de
se visualiza como una estructura en forma de la porción anterior del ventrículo lateral, el CSP,
coma, llena de fluido, limitado hacia lateral con el tálamo y el girus del hipocampo (Figura 4).
una pared bien definida, y hacia medial, por el Si bien no aporta más información anatómica
cavum septum pelúcido (CSP). La visualización que el plano transventricular descrito, se utiliza
del CSP, como una cavidad econegativa entre para mediciones de la cabeza fetal, diámetro
2 membranas delgadas, debiera ser siempre biparietal (DBP) y diámetro fronto-occipital (DFO).
posible identificar entre las 18 y las 37 semanas Plano Transcerebelar: Se logra en un nivel
Muñoz H, et al. Neurosonografía fetal 191
más inferior con respecto al plano transventri- Columna Fetal: La columna fetal debe ser
cular, inclinando el transductor discretamente evaluada en forma sistemática, incluyendo un
hacia caudal en la región posterior del cerebro plano transverso, en toda su longitud, en que es
fetal. En este plano, se logra visualizar la porción posible visualizar, desde las 14 semanas, los 3
frontal del ventrículo lateral, el CSP, el tálamo, núcleos de osificación (uno dentro del cuerpo
cerebelo y Cisterna Magna (Figura 5). vertebral, y los otros 2 entre lámina y pedículo a
El cerebelo aparece como una estructura en cada lado) y un corte sagital en que se observa-
forma de mariposa con sus extremos laterales rá dirigidamente la piel que recubre la columna
redondeados (hemisferios cerebelares) unidos al (Figura 6 a y b). El ultrasonido 3D nos permite
centro por una estructura algo más ecogénica y una muy buena visualización de la columna fetal,
angosta (vermis cerebelar) (Figura 5). La Cisterna especialmente en sus variantes diseñadas para
Magna (cisterna cerebelo-medular) aparece como la exploración volumétrica de huesos (Figura 7).
un espacio lleno de líquido separando el cerebelo La anomalía estructural severa más frecuen-
del hueso occipital, con una amplitud, en sentido te de la columna es la espina bífida abierta, la
antero posterior, que se mantiene estable en la cual se asocia a alteraciones intracraneales,
segunda mitad de la gestación, entre 2 y 10 mm; que pueden ser detectadas en la exploración
normalmente es posible observar septos en su ultrasonográfica.
interior, que no deben confundirse con quistes
o estructuras vasculares anormales.
6a
Figura 4. Corte axial a nivel del plano transtalámico

en gestación de segundo trimestre. 6b
Figura 5. Corte axial a nivel del plano transcerebelar Figura 6 (a-b). Visualización de columna fetal. a:
en gestación de segundo trimestre. plano sagital, b: corte axial.
Figura 7. Visión El DBP y DFO, pueden ser medidos en los

3D de columna planos transventricular o transtalámico. Para su
fetal. medición, se sugiere ubicar los cálipers exter-
namente a la línea refringente que representa
la calota fetal, si bien existen tablas biométricas
que están construidas en base a la medición
“externa-interna” de los cálipers y por ende, pu-
dieran generar un pequeño error en el cálculo
final; la recomendación, en definitiva, es utilizar
la técnica de medición que fue considerada en
la tabla o fórmula de peso empleada.
La CC puede ser medida directamente usando
la elipse en el equipo de ultrasonido, o calculada
mediante la fórmula:
CC=1,62 x (DBP+DFO).
La medición del atrium ventricular se realiza

Evaluación cuantitativa ubicando los cálipers en el margen interno de
La evaluación biométrica de rutina en el las paredes del ventrículo lateral, las cuales
segundo trimestre de la gestación, incluye la usualmente, son claramente visibles como dos
medición del diámetro biparietal (DBP), diámetro líneas refringentes paralelas. La medición se
fronto-occipital (DFO), que permiten calcular la realiza con una orientación perpendicular a la
circunferencia craneana (CC), además de la am- cavidad del ventrículo, a nivel del glomus del
plitud del atrium ventricular, diámetro cerebelar plexo coroideo. La medida del atrium realizada
transverso, y cisterna magna (Figura 8 a y b). de ésta forma, se mantiene estable durante el
segundo y tercer trimestre de la gestación, entre
6 y 8mm, siendo normal un valor menor a 10 mm
(Pilú y cols. 1999; Kelly y cols. 2001; Wax y cols.
2003; Achiron y cols. 1993). Dada la falta de una
estandarización universal en el sitio exacto del
asta posterior en la cual realizar la medición del
atrium, Guibaud propone usar como punto de
referencia la medición a nivel del surco parieto-
occipital, siendo de esta manera una medición
reproducible inter-observador (Guibaud L. 2009).
El diámetro transverso cerebelar, tiene una
buena correlación con la edad gestacional, in-
crementando 1mm por cada semana durante el
segundo trimestre del embarazo.
La Cisterna Magna (CM) se mide entre el
margen externo del vermis cerebelar y la superficie
interna del hueso occipital. Normalmente mide
entre 2 y 10 mm. (Mahony y cols. 1984). En los
casos de aumento discreto de la CM, se debe
repetir la medición siendo muy cuidadoso de
visualizar correctamente la superficie interna del
hueso occipital, además de verificar que el ángulo
en el que se realiza la medición es el adecuado,
Figura 8 (a-b). Evaluación cuantitativa de cerebro fetal. es decir, en un correcto plano transcerebelar.
a: medición de atrium, b: evaluación de fosa posterior La medición de la circunferencia craneana
fetal (biometría diámetro cerebelar y cisterna magna). (CC) junto al DBP, son los parámetros biométricos
más adecuados durante el segundo trimestre de suavemente la presentación o incluso la utilización

la gestación, para la estimación de la edad del de un transductor intravaginal. Esta evaluación
embarazo en casos de edad gestacional dudosa debe ser limitada a mujeres con factores de riesgo
(EGD). Por otro lado, la medición rutinaria de DBP, de patología del SNC en el feto o con hallazgos
CC, diámetro transverso cerebelar, CM, y atrium, patológicos en la evaluación básica durante el
nos permiten sospechar patologías que nos obligan segundo trimestre.
a una evaluación más detallada del SNC fetal. Planos sagitales: El plano mediosagital o plano
Neurosonografía. La recomendación actual medio, permite la visualización del cuerpo calloso
para una evaluación más detallada del SNC fetal, en toda su extensión, cavum septum pelúcido
denominada neurosonografía fetal, de acuerdo a (CSP), así como también tronco cerebral, cuarto
la guía de evaluación ultrasonográfica del SNC ventrículo, cerebelo y cisterna magna (Figura 9).
fetal propuesta por la Sociedad Internacional de Al emplear Doppler color es posible evidenciar
Ultrasonografía (ISUOG) en el año 2007, debe la arteria cerebral anterior, la arteria pericallosa
ser realizada por especialistas, obteniendo la y la vena de Galeno (Figura 10).
visualización de 3 planos sagitales y 4 planos El plano parasagital u oblicuo se logra rea-
coronales, los cuales permitirían una adecuada lizando pequeño movimiento de angulación en
visualización de las estructuras intracerebrales 45°, lo que permite la completa visualización del
(ISUOG 2007), e incluso una evaluación de las ventrículo lateral (asa anterior, inferior y occipital),
circunvoluciones del cerebro fetal. La obtención plexo coroideo, tejido periventricular y corteza
de los planos adecuados puede requerir mover cerebral (Figura 11).
Figura 9. Plano mediosagital 2D. Figura 10. Plano mediosagital 2D con Doppler color,
visualizando la presencia de la arteria pericallosa.
Planos coronales: Los planos coronales se

obtienen en forma paralela desde anterior a
posterior. Los tres primeros se obtienen acce-
diendo por la fontanela anterior, mientras que
el último es obtenido a través de la fontanela
posterior.
Plano Transfrontal. En el plano Transfrontal
se visualiza la línea interhemisférica en una
situación rostral al genu del cuerpo calloso,
por lo cual aparece ininterrumpida, además de
Figura 11. Plano parasagital u oblícuo. ambas órbitas y el hueso esfenoidal (Figura 12).
Plano Transcaudado o mediocoronal 1. Se Plano Transcerebelar u occipital. Permite la

obtiene a nivel del núcleo caudado, permite la visualización de ambos hemisferios y vermis
visualización de la porción anterior del cuerpo cerebelar, además de la cisura interhemisférica
calloso, genu, que aparece como un área más y la porción más posterior de los ventrículos
refringente que interrumpe línea ínter hemisfé- laterales (Figura 15).
rica. Bajo el cuerpo calloso, se puede observar Neurosonografía 3D. Reportes en la literatura
un área discretamente triangular e anecogénica durante los últimos años han mostrado la utilidad
que corresponde al cavum septum pelúcido de los volúmenes 3D, tanto vía transabdominal
(CSP). En este plano se observan también los como transvaginal, para una adecuada evalua-
ventrículos laterales y corteza cerebral, con las ción ultrasonográfica del SNC, por la posibilidad
cisuras Silvianas hacia el extremo lateral en
ambos lados (Figura 13).
Plano Transtalámico o medio coronal 2. Permite
la visualización del tálamo a ambos lados, con el
Polígono de Willis y quiasma óptico en relación
a la base del cráneo (Figura 14).
Figura 14. Plano Transtalámico o medio coronal 2.
Figura 12. Plano transfrontal.
Figura 13. Plano Transcaudado o mediocoronal 1. Figura 15. Plano Transcerebelar u occipital.
de reevaluar las imágenes en forma diferida humanos, existiría una progresión desde acrania
(Timor-Trisch y cols. 2007), o permitiendo una a exencefalia y finalmente anencefalia, producto
evaluación adecuada con sólo la captura de un de la degeneración del tejido cerebral expuesto
volumen (“single shot image”) (Muñoz y cols. al líquido amniótico por ausencia de la calota. El
2008), que permite la evaluación de los distintos diagnóstico, si bien puede ser difícil, puede ser
planos en cortes paralelos y no oblicuos como en realizado ya en el examen de las 11-14 sema-
el 2D, obteniendo una evaluación semejante al nas siendo el signo patognomónico la acrania
TAC o la resonancia nuclear magnética. Además asociada a grados variables de distorsión en la
permite evaluar simultáneamente los tres planos visualización de las estructuras intracerebrales
(axial, sagital y coronal). La neurosonografía 3D (Johnson y cols. 1997) (Figura 16).
consta de tres pasos fundamentales: adquisición,
almacenamiento y post-proceso (Monteagudo y
cols. 2009):
Adquisición: es probablemente la etapa
fundamental de la evaluación 3D. Para esto es
necesario previamente obtener una adecuada
visualización en 2D, ya que una captura en una
imagen 2D insuficiente va a dar como resultado
un volumen 3D deficiente. Factores como movi-
mientos fetales y adiposidad materna también
influirán en la captura del volumen.
Almacenamiento: el examen debe almacenarse
como un volumen y no como una imagen, para
permitir su posterior análisis. Una de las ventajas
de almacenar un volumen es la posibilidad de ser Figura 16. Feto acráneo durante primer trimestre.
enviada electrónicamente a un experto para su
evaluación, y facilitar la docencia (Monteagudo
y cols. 2000). Diagnóstico: El diagnóstico ultrasonográfico
Post proceso: la evaluación diferida del de anencefalia en el segundo trimestre, se basa
volumen capturado permite diversas funciones en la demostración de ausencia de calota y tejido
como la visualización de los planos ortogonales cerebral (Figura 17 a), es posible también obser-
(multiplanar), la obtención de múltiples cortes var una protrusión característica de los globos
paralelos de los diferentes planos, la evaluación oculares (Figura 17 b). Como se mencionó ante-
de cavidades excluyendo el parénquima cerebral riormente, existe una progresión desde acrania a
(modo de inversión), angiografía 3D, etc. exencefalia y finalmente anencefalia, por lo que
en los casos afectados ya a las 11 semanas sería
Malformaciones posible notar la ausencia de calota, asociada a
Defectos del tubo neural. El cierre del tubo grados variable de distorsión en la estructura del
neural, en el embrión humano, se completa a los tejido cerebral. Lesiones espinales asociadas se
28 días de gestación. encuentran en alrededor del 50% de los casos.
Los defectos de cierre del tubo neural (DTN) La anencefalia es una condición letal en las
se clasifican en: cráneo bífido y espina bífida. El primeras horas, y menos frecuentemente días,
primero se refiere a la falla en el cierre del cráneo luego de ocurrido el nacimiento.
(Pooh RK (a). 2012) e incluye la anencefalia/exen- Encefalocele. El encefalocele corresponde a
cefalia, encefalomeningocele, encefalocistocele un defecto del cráneo, que puede ser de locali-
y cráneo bífido oculto. La espina bífida abierta zación occipital en el 75% de los casos (Icenogle
se clasifica en meningocele, mielomeningocele, y cols. 1981; Kline-Fath y cols. 2011), parietal o
mielocistocele y mielosquisis (Pooh RK (b). 2012). fronto-etmoidal, defecto que permite la salida del
Anencefalia. En la anencefalia, existe una contenido intracraneal en la forma de estructura
ausencia de la calota (acrania), y hemisferios sacular constituida sólo por líquido o junto a una
cerebrales. Según estudios en animales y en cantidad variable de tejido cerebral herniado
concordancia con los reportes ultrasonográficos en (Naidich y cols. 1992).
17a 18a
17b 18b
18c
Figura 17 (a-b). Anencefalia durante el segundo
trimestre. a) ausencia de calota, b) protrusión
característica de globos oculares.
Diagnóstico: El encefalocele se visualiza

en la ecografía como una estructura sacular,
herniada, conteniendo sólo líquido o asociado a
una cantidad variable de tejido cerebral herniado,
de localización occipital en el 75% de los casos
(Figura 18 a) (Icenogle y cols. 1981), parietal
o fronto-etmoidal (Figura 18 b). La resonancia Figura 18 (a-c). Encefalocele. a) encefalocele occipital,
magnética nos permite objetivar la cuantía del b) encefalocele frontal, c) visualización de encefalocele
defecto así como las características del tejido por resonancia nuclear magnética.
contenido en el encefalocele (Figura 18 c).
Pronóstico: El pronóstico del encefalocele esta gestación. Este defecto, puede ocurrir a cualquier
inversamente relacionado con la cantidad de tejido nivel en el arco neural, más frecuentemente a
cerebral herniado, así como a la localización y nivel lumbar (80%), dorso lumbar o lumbo sacro,
malformaciones concurrentes. La literatura des- ubicándose el resto de los casos a nivel cervical o
cribe mortalidad neonatal de aproximadamente sacro (Welch y cols. 1987), con daño secundario
40% con compromiso neurológico o déficit mental de los nervios expuestos. Los defectos pueden
en más del 80% de los que sobreviven (Lorber ser abiertos, cuando el tejido neural esta expuesto
1967; Mealy y cols. 1970; Chervenak y cols. 1984). directamente o solo cubierto por una delgada
Espina bífida. En la espina bífida, existe un membrana, o cerrados, cuando esta cubierto por
defecto de cierre del tubo neural, el cual normal- piel. Estos últimos tiene escasa signología y son
mente ocurre alrededor de la sexta semana de de difícil diagnóstico en la vida fetal.
Incidencia: Hay gran variación geográfica y 19a

temporal. Los defectos del tubo neural se descri-
ben en aproximadamente 5 en 1000 nacimientos.
Anencefalia y espina bífida con similar incidencia
de 1 en 500, constituyen alrededor del 95% de
los casos, y encefalocele el 5% del total de casos
DTN. En Chile, se ha reportado una incidencia
al nacimiento de aproximadamente 1,8 casos
DTN en 1000 nacimientos (Nazer y cols. 2001).
Etiología: En la mayoría de los casos, la
etiología es desconocida. En cerca del 10% de
los casos, su ocurrencia se asocia a alteraciones
cromosómicas esporádicas, Diabetes Mellitus,
o ingesta de teratógenos, en especial fármacos
anticonvulsivantes. El riesgo de recurrencia,
luego de un hijo o un padre afectado es 5-10%. 19b
(Hall y cols. 1988)
La suplementación con Ácido fólico pericon-
cepcional con 0,4 mg en los casos de prevención
primaria o 4 mg en los casos en que se quiere
evitar una recurrencia, reducen en un 50 y 70%,
respectivamente el riesgo de ocurrencia de DTN
-2#6ITAMIN 3TUDY 2ESEARCH 'ROUP
American Academy of Pediatrics 1999; CDC
1991; Czeizel y cols. 1992). Basado en este
conocimiento, en Chile se está fortificando la 19c
harina de trigo con 0,22 mg de ácido fólico cada
100 gr. de harina. Los efectos han disminuido la
incidencia de los defectos abiertos del sistema
nervioso central en cerca de un 50%.
Diagnóstico: La espina bífida se visualiza en
el examen ultrasonográfico, como una imagen
en forma de “U” debido a falta de cierre del arco
neural, en el corte transverso de la columna, aso-
ciado a imagen sacular econegativa que protruye
con contenido medular (mielomeningocele) o sin
contenido medular (meningocele) (Figura 19 a).
El corte sagital de la columna permite apreciar
también la protrusión del tejido herniado, además
puede ayudar en la determinación de la extensión 19d
de la lesión (Figura 19 b). Las técnicas de 3D
logran imágenes de gran calidad (Figura 19 c)
sin embargo el estándar dorado corresponde a
la resonancia magnética, que en todos los ca-
sos nos permite una clara evaluación del grado
de protrusión del cerebro medio por el foramen
mágnum (Figura 19 d) (Muñoz y cols. 2008).
Figura 19 (a-d). Espina bífida. a) Visión transversa de columna

fetal con imagen en “U”, b) Corte sagital de columna fetal que
demuestra defecto, c) Imagen 3D que confirma espina bífida,
d) Espina bífida demostrada por resonancia magnética.
Los signos craneales asociados a la exis- Pronóstico: En los casos de espina bífida,
tencia de espina bífida, pueden ser los primeros el pronóstico depende del nivel superior de la
hallazgos que alerten al sonografista acerca lesión, de la extensión, de su ubicación y si se
de la existencia de una lesión. La presencia de trata de una lesión cubierta o no. Todos los niños
ventrículomegalia de severidad variable esta presentan un compromiso motor, que va desde
presente en un gran porcentaje de los casos, y mínima dificultad en la marcha hasta la parálisis
es el primer signo de alerta en el diagnóstico de de extremidades inferiores. El compromiso de la
espina bífida (Figura 20 a). Grados variables de continencia urinaria y rectal es frecuente. En los
desplazamiento del vermis cerebelar, 4to ven- casos de hidrocefalia secundaria la colocación de
trículo y médula oblonga a través del foramen shunt de derivación es frecuente. La inteligencia
mágnum (Malformación de Arnold-Chiari, o Chiari de estos niños es normal.
tipo II) están presentes en prácticamente todos Recientemente el estudio colaborativo MOMS
los casos de espina bífida abierta, resultando en comparó en 183 pacientes la utilidad de la repa-
cambios de forma del cerebelo y obliteración de ración del defecto en el período antenatal previo
la cisterna magna, conocido como “signo de la a las 26 semanas con la reparación clásica post
banana” (Figura 20 b). Los cambios peculiares natal y demostró que la primera se asocia con un
en el contorno de la calota a nivel frontal, que ha 30% de reducción de la mortalidad perinatal y 52%
llevado a ser conocido como “signo del limón”, menos necesidad de shunt ventrículo peritoneal
pueden ser también frecuentemente observados al año de vida. Además se asoció con incremen-
en embarazos menores de 25 semanas, después tos en la función motora y desarrollo mental a
de esta edad gestacional este signo desaparece los 30 meses de vida. Sin embargo, el grupo
(Figura 20 c) (Nicolaides y cols. 1986). La sensi- intervenido antenatalmente tuvo una incidencia
bilidad descrita de estos signos craneales en el significativamente mayor de prematuridad que
examen ecográfico del segundo trimestre, para los intervenidos en el período postnatal (Adzick
la pesquisa de espina bífida, es mayor de 90%. y cols. 2011). Más investigación es necesaria en
(Blumenfeld y cols. 1993). esta área, con seguimientos a largo plazo.
Iniencefalia. Corresponde a una malformación
compleja y letal. Las tres características princi-
20a
pales son: Defecto del occipucio, que afecta al
Foramen Magnum, retroflexión de la columna y
defecto abierto de la columna de grado variable
(Gadodia y cols. 2010). Se divide en tipo abierto
(iniencefalia apertus) en que existe un encefalocele
occipital, y tipo cerrado (iniencefalia clausus).
Prevalencia: Es de rara ocurrencia, reportán-
dose en la literatura entre 1 a 6 casos por 10.000
nacimientos. El 90% de los fetos afectados son
femeninos.
Diagnóstico: Es posible realizarlo ya desde
20b la semana 12 de gestación. La cabeza fetal
aparece en retroflexión en el plano sagital, sin
visualizarse el cuello fetal, la columna se observa
generalmente con lordosis. En los casos abiertos,
es posible observar el defecto abierto en el plano
transverso, a nivel del occipucio. Hasta en el 84%
de los casos se pueden observar anormalidades
asociadas del SNC (Foderaro y cols. 1987). Den-
tro de éstas destacan: anencefalia, encefalocele,
ausencia de mandíbula, ciclopía e hidrocefalia.
Figura 20 (a-c). Signos cerebrales indirectos de espina Sin embargo, se han reportado asociaciones con
bífida. a) Ventriculomegalia en feto con espina bífida, malformaciones extra cerebrales como pie Bot
b) Signo de “banana” en fosa posterior. y cardiopatías congénitas (Tugrul y cols. 2007).
Pronóstico: La mayoría de los fetos con esta

condición, son mortinatos (Shipp y cols, 2000).
Ventriculomegalia e Hidrocefalia. 6ENTRICULO-
megalia se define como la dilatación del ventrí-
culo lateral entre a 10 y 15 mm. Se observa en
aproximadamente el 1% de los embarazos entre
18-23 semanas (Benacerraf y cols, 1987). Hidro-
cefalia se define como la dilatación patológica
de los ventrículos cerebrales (mayor de 15 mm).
La mayoría de los casos de ventriculomegalia
no progresan a hidrocefalia (Main y cols. 1986)
Etiología: La ventrículomegalia puede ser el
resultado de alteraciones cromosómicas (3,2%
a 14,2%) (Patel y cols. 1994; Graham y cols. Figura 21. Ventriculomegalia en ultrasonido 2D.
2001), síndromes genéticos, lesiones destructivas
cerebrales (porencefalia, insultos vasculares),
alteración en la migración o proliferación neuronal
(lisencefalia o esquizencefalia), anomalías liga-
das al cromosoma X (5% de casos), infecciones
(incluyendo citomegalovirus, rubéola y toxoplas-
mosis) o hemorragias intrauterinas. Sin embargo,
en la mayoría de los casos no es posible precisar
la etiología. La obstrucción o mal desarrollo del
acueducto de Silvio resulta en hidrocefalia.
Diagnóstico: El diagnóstico se realiza frente
al hallazgo de un diámetro transverso del atrium
ventricular, medido a nivel del glomus del plexo
coroideo, igual o mayor de 10 mm en el segundo
trimestre de la gestación. La medición debe ser
Figura 22 .Resonancia magnética en embarazo con
realizada en un corte transversal de la cabeza
diagnóstico de ventriculomegalia.
fetal a nivel del cavum septum pelúcido, con una
orientación perpendicular a la línea interhemisfé-
rica, justo en el extremo distal del plexo coroideo. en general de buen pronóstico, con desarrollo
La apariencia del plexo coroideo completamente neurológico normal en más del 90% de los casos
rodeado por fluido, y que se moviliza frente a la si se presenta como hallazgo aislado (Gaglioti y
compresión de la cabeza fetal, es un hallazgo cols. 2009). En los casos de ventriculomegalia
cualitativo sugerente de ventrículomegalia (Fi- entre 13 y 15 mm, en que se encuentra como
gura 21). La resonancia magnética además de hallazgo aislado en el ultrasonido, un 10% de los
confirmar el diagnóstico nos permite descartar casos se asocian a retraso del neurodesarrollo
patologías asociadas a la ventriculomegalia, leve a moderado, asociadas a alteraciones del
cambiando el diagnóstico hasta en un 46% de desarrollo (lisencefalia) o lesiones destructivas
los casos (Figura 22). (leucomalacia periventricular) (Lipitz y cols. 1998).
Pronóstico: El pronóstico perinatal en los Una revisión de 241 casos de ventriculomega-
casos de ventrículomegalia está asociado a la lia leve (10-15 mm), como hallazgo aislado en el
existencia de alteraciones cromosómicas u otras ultrasonido, mostró un resultado perinatal adverso
malformaciones fetales asociadas. La asocia- en 23% de los casos, con muerte perinatal en
ción a malformaciones depende del grado de 4%, anormalidad cromosómica, principalmente
ventriculomegalia, reportándose tasas de 41% trisomía 21 en 4% y retraso del desarrollo motor
y 76% en ventriculomegalia leve (10 a 12 mm) o cognitivo en 11% de los casos (Pilu y cols.
y moderada (12,1 a 14,9 mm) respectivamente 1999). Un resultado perinatal normal se ha des-
'AGLIOTIYCOLS 6ENTRICULOMEGALIALEVEES crito en un 96% y 76% de las ventriculomegalias
decir entre 10 y 12 mm de diámetro se considera leves y moderadas respectivamente (Gaglioti y
cols. 2009). Sin embargo, una revisión reciente

demostró que un 11% de los embarazos con
ventriculomegalia leve aislada presentaron un
retraso del desarrollo neurológico en la infancia
(Melchiorre y cols. 2009), información que debiera
ser considerada en la consejería de la paciente.
La dilatación ventricular mayor de 15 mm,
a menudo está relacionada a otras anomalías
cerebrales, como defectos del tubo neural o de
la línea media. Diversos reportes recientes han
demostrado una asociación de 58 a 65% con
malformaciones en fetos con hidrocefalia, siendo
una de las más frecuentes la agenesia del cuerpo
calloso (Morris y cols. 2007; Breeze y col. 2007). Figura 23. Quiste de plexos coroideos.
La asociación a alteraciones cromosómicas ha
sido demostrada en más del 15% de los casos, Holoprosencefalia Alobar: Corresponde a la
si están asociados a otras malformaciones, mien- condición más severa. Se caracteriza por una
tras que en hidrocefalias aisladas la asociación cavidad monoventricular con fusión de los tálamos.
con aneuploidía es baja. Cuando es un hallazgo Holoprosencefalia semilobar: Existe seg-
aislado, usualmente corresponden a estenosis mentación parcial de los ventrículos laterales
acueductales, o hidrocefalia comunicante, condi- y hemisferios cerebrales posteriormente, con
ciones que tienen, a pesar de las múltiples revi- fusión incompleta del tálamo.
siones en la literatura, aún un pronóstico incierto. Holoprosencefalia lobar: En esta situación,
Quiste de plexo coroideo. Son formaciones existe separación normal de ventrículos y tálamo,
quísticas, habitualmente bilaterales, que se ubi- con ausencia del cavum septum pelúcido.
can en los plexos coroideos de los ventrículos Microcefalia y anormalidades faciales, a
laterales cerebrales. menudo aparecen asociadas en los casos de
Prevalencia: Se encuentran en aproximadamente holoprosencefalia alobar y semilobar (Pooh RK.
el 2% de los fetos antes de las 20 semanas de 2012).
gestación, disminuyendo su incidencia en el tercer Prevalencia: Esta condición se describe en
trimestre del embarazo debido a que más del 90% aproximadamente 1 de 10.000 nacimientos.
de ellos se resuelven antes de las 28 semanas. Etiología: Su ocurrencia se encuentra fre-
Etiología: Los quistes del plexo coroideo con- cuentemente en el contexto de anormalidades
tienen líquido cerebro-espinal y detritus celulares. cromosómicas (Trisomía 13 en particular) o sín-
Diagnóstico: El diagnóstico consiste en la dromes genéticos, con transmisión autosómica
visualización de una o múltiples áreas anecoicas, dominante o recesiva, sin embargo en muchos
en general, no mayores de 2 mm de diámetro en casos la etiología resulta desconocida. En los
uno o ambos plexos coroideos (Figura 23). En casos no relacionados a síndromes genéticos o
aproximadamente el 90% de los casos, no hay cromosómicos, la recurrencia empírica se estima
otra anormalidad detectada en el ultrasonido. alrededor del 6% (Munke 1989)
Pronóstico: Usualmente su visualización como Diagnóstico: En el plano de visualización
hallazgo aislado, no tiene significado patológico, transverso a nivel transventricular, se observa
pero se asocian con un riesgo aumentado de una cavidad ventricular única que reemplaza
Trisomía 18, en particular si se encuentra otra los dos ventrículos laterales (Figura 24 a). La
anormalidad en el examen ultrasonográfico. resonancia magnética confirma el diagnóstico
Desaparecen espontáneamente, en la mayoría de las holoprosencealia de tipo alobar (Figura
de los casos, después de las 25 semanas de 24 b), pero es imprescindible para el diagnóstico
gestación. de las de tipo semi y lobar. En los tipos alobar y
Holoprosencefalia. Corresponde a un espec- semilobar, frecuentemente se encuentran anor-
tro de anormalidades cerebrales derivadas de malidades faciales asociadas, como hipotelorismo
alteración en el clivaje del cerebro anterior. Se o ciclopía, fisura labio palatina, hipoplasia nasal
describen tres tipos: o prosbosis (Figura 25 a y b).
24a Pronóstico: La holoprosencefalia alobar y se-

milobar son condiciones letales. En la condición
lobar existe retardo mental de grado variable.
Agenesia del cuerpo calloso. El cuerpo ca-
lloso corresponde a un grupo de fibras que se
forma tardíamente en la ontogénesis cerebral,
alrededor de las 14-18 semanas de gestación,
conectando ambos hemisferios cerebrales. La
agenesia puede ser completa o parcial (dis-
genesia del cuerpo calloso), afectando sólo al
extremo posterior.
Prevalencia: 6ARÓAENFORMAIMPORTANTEEN
los diferentes reportes de literatura, dependiendo
24b de la población estudiada y el método empleado
para su diagnóstico. En la población general,
se describe en alrededor de 5 a 7 por 1.000
nacimientos.
Etiología: Heterogénea. Factores cromosómi-
cos son predominantes, observándose frecuen-
temente asociado a alteraciones cromosómicas
(Trisomías 18, 13 y 8 en alrededor de un 20%)
o variados síndromes genéticos. Anormalidades
anatómicas se asocian en aproximadamente
el 50% de los casos, frecuentemente Malfor-
mación de Dandy-Walker y defectos cardíacos.
Esta condición también puede ser debida a un
Figura 24. Holoprosencefalia alobar. a) visión ultrasonido
2D, b) visión con resonancia magnética.
mal desarrollo cerebral o secundario a lesiones
destructivas.
Diagnóstico: La agenesia del cuerpo calloso
25a
puede ser sospechada al no visualizarse el cavum
septum pelúcido entre las 17 y las 37 semanas
de gestación, o por la forma en lágrima de los
ventrículos laterales (ensanchamiento del cuerno
posterior), con ascenso del tercer ventrículo (Fi-
gura 26 a). La confirmación del diagnóstico puede
realizarse mediante la visualización de la cabeza
fetal en planos medio sagital y medio coronal de
la cabeza fetal, los cuales pueden ser difíciles
de obtener en presentación de vértice; en estos
planos se observa la ausencia total o parcial del
cuerpo calloso, con distorsión o ausencia de la
25b
arteria pericallosa (Figura 26 b). En estos casos,
puede ser de gran utilidad la exploración intrava-
ginal, o la captura de volúmenes 3D del cerebro.
La resonancia magnética permite comprobar el
diagnóstico y descartar anomalías asociadas
(Figura 26 c y d).
Figura 25 (a,b): Alteraciones faciales asociadas a

holoprosencefalia alobar.
26a
En los casos de agenesia parcial del cuerpo
calloso, la porción más caudal está ausente en
grado variable (disgenesia del cuerpo calloso).
Los hallazgos al ultrasonido pueden ser sutiles, y
por ende, su diagnóstico antenatal no es realizado
en muchos casos (Gupta y cols. 1995; Paupe y
COLS6OLPEYCOLS
Pronóstico: Dependerá de la causa subyacen-
te. En aproximadamente el 90% de los casos de
agenesia del cuerpo calloso aislada, con cariotipo
normal, el desarrollo neurológico evaluado ha
resultado ser normal (Pilu y cols. 1994). En los
casos de agenesia parcial o hipoplasia del cuerpo
26b calloso, el pronóstico dependerá en parte de las
malformaciones asociadas, demostrándose un
desarrollo neurológico semejante a la agenesia
completa. Sin embargo, dada la escasa infor-
mación publicada en las variantes parciales, su
pronóstico aún es incierto (Ghi y cols. 2010).
Complejo Dandy-Walker. Se refiere a un
espectro de alteraciones que afectan la fosa
posterior, en particular, vermis cerebelar, cuarto
ventrículo y cisterna magna. Esta condición se
clasifica en:
Malformación Dandy- Walker: agenesia
26c completa o parcial del vermis cerebelar, con en-
sanchamiento de la cisterna magna, y dilatación
quística del cuarto ventrículo.
Variante Dandy-Walker: Agenesia parcial del
vermis cerebelar sin ensanchamiento de fosa
posterior.
Mega cisterna magna: Ensanchamiento
cisterna magna con vermis cerebelar y cuarto
ventrículo normales.
La malformación de Dandy-Walker, está fre-
cuentemente asociada con otros defectos neurales,
particularmente ventriculomegalia, defectos de
línea media (holoprosencefalia, agenesia cuerpo
calloso, encefalocele), así también como riñones
26d multiquisticos, defectos cardíacos o la existencia
de fisura labio palatina. Estudios post natales
describen asociación con otras malformaciones
en un 50-70% de los casos (Ulm y cols. 1997).
Prevalencia: La malformación de Dandy-
Walker clásica, se describe en aproximadamente
1 en 30.000 nacimientos, siendo encontrada en
4 - 12 % de los casos de hidrocefalia infantil. La
Figura 26 (a-d). a) Sospecha de agenesia de cuerpo
calloso en corte axial transventricular, b) Plano
sagital con Doppler color que demuestra ausencia de
arteria pericallosa, c y d) Agenesia de cuerpo calloso
confirmada con resonancia magnética.
incidencia de la variante Dandy-Walker y mega- (Figura 27 a). En más del 50% de los casos hay
cisterna magna es desconocida. Sin embargo, se hidrocefalia u otros defectos extracraneales aso-
ha descrito que la megacisterna magna corres- ciados. La megacisterna magna es diagnosticada
ponde al 50% de las malformaciones quísticas si la distancia entre el vermis cerebelar al borde
de la fosa posterior (Shekdar K. 2011). interno de la calota es mayor a 10 mm (Figura
Etiología: El complejo Dandy-Walker es una 27 b y c). La asociación de megacisterna magna
alteración inespecífica resultado de alteraciones con hidrocefalia nos orienta a un diagnóstico
cromosómicas (usualmente Trisomías 18, 13 o errado, debiendo descartar lesiones quísticas
triploidías), síndromes genéticos, infección conde la fosa posterior.
génitas o uso de teratógenos como Warfarina, Es importante en la evaluación de estructuras
aunque también puede ser un hallazgo aislado. en fosa posterior, un correcto ángulo de insona-
La megacisterna magna corresponde a una mal- ción en especial para la correcta medición de la
formación quística de la fosa posterior, pudiendo cisterna magna y para evitar falsos positivos en
diferenciarse de los quistes aracnoídeos en la el diagnóstico de hipoplasia del vermis.
ausencia de hidrocefalia por no presentar altera- En los inicios del segundo trimestre de la
ción del drenaje hacia el espacio subaracnoídeo. gestación, la existencia de un cuarto ventrículo
Diagnóstico: En la malformación de Dandy- relativamente grande y una porción inferior del
Walker, el corte transverso de la cabeza fetal, vermis cerebelar parcialmente desarrollado,
a nivel suboccipito-bregmatico, demuestra la pueden dar la falsa impresión de un defecto, por
dilatación quística del cuarto ventrículo, con lo cual la recomendación es reevaluar luego de
agenesia parcial o completa del vermis cerebelar las 18 semanas antes de realizar un diagnóstico,
siendo de ayuda la visualización sagital para evitar
27a errores derivados de ángulo de insonación en
el plano transverso.
Pronóstico: La malformación de Dandy-Walker
se asocia con aproximadamente un 20% de mor-
talidad postnatal y alteraciones neurológicas o
cognitivas severas en aproximadamente el 50%
de los casos afectados (Gandolfi y cols. 2012). En
los casos de ensanchamiento de cisterna magna
o agenesia parcial del vermis cerebelar aislados,
la experiencia es limitada y el pronóstico aún no
bien determinado (Aletebi y cols. 1999). Un reporte
reciente de 6 casos de malformación Dandy-Walker
y variante Dandy-Walker aislados demostró que
27c 27b
Figura 27 (a-c). Complejo Dandy-Walker.

a) Malformación Dandy-Walker, se observa agenesia
de vermis cerebeloso, b y c) Megacisterna magna.
todos los sobrevivientes requirieron instalación

de ventriculoperitoneal por desarrollar hidroce-
falia postnatal, incluso aquellos con ausencia de
dilatación antenatal del cuarto ventrículo, lo que
refuerza la evaluación precoz de la fosa posterior
en el período neonatal (Guibaud y cols. 2012).
La megacisterna magna aislada se ha asociado
a un alto porcentaje de resolución espontánea
antenatal y con desarrollo neurológico normal a
los cinco años de vida en más del 90% de los
casos (Gandolfi y cols. 2012).
Microcefalia. Esta condición se refiere a la
existencia de tamaño de cabeza y cerebro pe- Figura 28. Feto afectado por microcefalia.
queños. La asociación de menor masa cerebral
y menor número de células totales ha sido bien ción. Craneosinostosis es también un hallazgo
establecida, sin embargo, no es del todo claro aún, asociado a microcefalia.
el valor de corte de la anormalidad, empleando Pronóstico: Depende de la causa subyacente,
algunos autores una circunferencia craneana fetal pero en general, en aproximadamente el 50%
menor a 3 DS, y otros un valor menor a 2 DS, de los casos hay retardo mental severo (Pilu y
para su diagnóstico. Sin embargo, el valor de 3 cols. 1998).
DS tiene una alta asociación con retardo mental. Megalencefalia. Aumento en el tamaño de
Prevalencia: Se describe en aproximadamente cabeza y cerebro.
1 en 1.000 nacimientos. Prevalencia: La megalencefalia es una con-
Etiología: Puede ser el resultado de alteraciones dición rara.
cromosómicas o genéticas, hipoxia fetal, infec- Etiología: Usualmente es familiar, condición
ciones congénitas (en especial citomegalovirus, autosómica dominante, sin consecuencias
toxoplasma y rubéola), exposición a radiación u adversas. Sin embargo, también puede estar
otros teratógenos como Warfarina. Frecuente- relacionado a síndromes genéticos, como Sin-
mente se encuentra en relación a encefalocele, drome de Beckwith-Wiedemann, Acondroplasia,
porencefalia, lisencefalia y holoprosencefalia. Neurofibromatosis, Síndrome del cromosoma X
Diagnóstico: El desarrollo progresivo de esta frágil y Esclerosis Tuberosa. La megalencefalia
condición, a menudo no permite un diagnóstico unilateral, es una condición esporádica.
en edades gestacionales tempranas. Por otra Diagnóstico: Se basa en el hallazgo de una
parte, las medidas cefálicas pueden afectarse relación cabeza/abdomen fetal por encima del
por incorrecta evaluación de la edad gestacional percentil 99 para la edad gestacional, sin evi-
o por restricción del crecimiento intrauterino. dencia de hidrocefalia o masas intracraneales.
En la actualidad, el diagnóstico se basa en la La megalencefalia unilateral se caracteriza por
demostración de una relación entre circunferencias macrocranea, con desplazamiento de línea media,
cefálica/abdominal menor al percentil 1 para la asociado a ventriculomegalia y girus atípico en
edad gestacional. En microcefalia, típicamente, el hemisferio afectado.
hay una desproporción entre el tamaño del cráneo Pronóstico: la megalencefalia aislada, es una
fetal y la cara, afectándose más los hemisferios condición asintomática. Megalencefalia unilateral
cerebrales que las estructuras diencefálicas y se asocia con retardo mental severo y la aparición
romboencefálicas (Figura 28). de crisis convulsivas de difícil manejo (Timor-Tritsch
La evaluación cualitativa de las estructuras y cols. 2004).
intracraneales es un ayuda útil a la biometría en Lesiones destructivas cerebrales. Son un gru-
el diagnóstico, puesto que muchos casos son po de lesiones donde hay defectos severos de la
asociados con ventriculomegalia, esquizencefalia, estructura cerebral secundario a destrucción del
espacios subaracnoídeos aumentados, ventrí- parénquima debido a diversas etiologías. Se inclu-
culos laterales rudimentarios, etc. Patrones de yen: hidranencefalia, porencefalia, esquizencefalia.
circunvoluciones anormales, macro o microgiria, Hidranencefalia. Se caracteriza por la ausencia
son encontradas frecuentemente en esta condi- total de los hemisferios cerebrales, con preserva-
ción de cerebro medio y cerebelo. daño focal (Larroche 1986).

Prevalencia: Se observa en alrededor de 1 en Esquizencefalia. En la esquizencefalia, se
10.000 nacimientos. observa una lesión que comunica ventrículos
Etiología: La hidranencefalia corresponde al cerebrales con espacio sub-aracnoídeo. El 67%
resultado final de diferentes condiciones, tales de los casos son unilaterales (Pooh RK. 2012).
como, oclusión vascular en el territorio de las Prevalencia: De rara ocurrencia.
arterias carótidas internas, hidrocefalia severa y Etiología: La esquizencefalia es producida por
prolongada, así como también resultado de una una falla del desarrollo o migración neuronal del
infección fetal por toxoplasma o citomegalovirus. sistema nervioso central.
Diagnóstico: La ausencia total de ecos en Diagnóstico: En la esquizencefalia la ausencia
fosa cerebral anterior y media, además de la de parénquima es generalmente más extensa,
presencia de corteza cerebral remanente que muchas veces simétrica y con más frecuencia
rodea la cavidad, con visualización del eco medio, comunica con los ventrículos y o el espacio sub-
permiten diferenciar la hidranencefalia de hidro- aracnoídeo, siendo observado claramente con
cefalia severa (Figura 29). La alteración del patrón resonancia magnética (Figura 30 a y b).
vascular del Polígono de Willis se ha descrito de Pronóstico: Al igual que en el caso de poren-
utilidad en el diagnóstico de esta entidad. cefalia, su pronóstico está directamente relacio-
nado a la magnitud de la lesión del parénquima
cerebral (Komarniski y cols. 1990).
Aneurisma de la vena de Galeno. Corres-
ponde una dilatación aneurismal de la vena de
Galeno, en la forma de una gran malformación
arteriovenosa o de múltiples comunicaciones
arteriovenosas más pequeñas, asociadas en
algunos casos a cambios circulatorios de tipo
hiperdinámico.
30a
Figura 29. Feto afectado por hidranencefalia.
Pronóstico: Es usualmente letal, con retardo

mental profundo en los casos que sobreviven.
Porencefalia. La condición de porencefalia,
se caracteriza por cavidades quísticas dentro del
parénquima cerebral que comunican con sistema
ventricular, espacio sub-aracnoídeo o ambos.
Prevalencia: Se observa en alrededor de 1
en 10.000 nacimientos 30b
Etiología: La porencefalia se asocia a infarto de
arterias cerebrales, hemorragias en el parénquima
cerebral, muerte de un gemelo y eventualmente
secundario a infecciones (citomegalovirus) o
traumas (Pooh RK, 2012).
Diagnóstico: En la porencefalia hay cavidades
quísticas, generalmente de pequeño tamaño
que pueden o no estar comunicadas al espacio
sub-aracnoídeo o a los ventrículos.
Pronóstico: Es dependiente de la severidad
del daño cerebral. Los que sobreviven usualmente
tienen retardo mental moderado a severo asociado Figura 30 (a-b). Resonancia magnética de feto
a presencia de convulsiones y otros síntomas de afectado por esquizencefalia.
Prevalencia: El aneurisma de la vena de 31a

Galeno es de rara ocurrencia.
Etiología: Anormalidad de ocurrencia espo-
rádica.
Diagnóstico: El diagnóstico se realiza con
la visualización de una imagen econegativa,
alargada, que se ubica en la línea media a nivel
supratentorial, y que presenta intenso flujo arte-
riovenoso al Doppler color (Figura 31 a, b). Puede
asociarse a insuficiencia cardíaca de debito alto
producida por la hipervolemia y por el secuestro
de volumen producido por el aneurisma.
Pronóstico: Aproximadamente el 50% de los
recién nacidos se presentan con falla cardiaca.
Cuando se produce la insuficiencia cardiaca,
esta es de difícil tratamiento y tiene una elevada 31b
mortalidad. El resto de las lesiones puede ser
asintomáticas. En el periodo neonatal e infantil,
se asocia a hidrocefalia y hemorragia intracere-
bral. Buenos resultados se han observado con
EMBOLIZACIØNDELAMALFORMACIØN6INUELAYCOLS
1992). La tasa de mortalidad asociada a la re-
paración quirúrgica es de alrededor de un 20%.
Conclusiones
Las malformaciones del SNC, son una de las
más frecuentes, tienen un alto impacto en mor-
talidad y mortalidad perinatal. Desde el punto de
vista diagnóstico son sospechadas en un elevado
porcentaje ya que producen alteraciones severas
del tamaño o de las estructuras del SNC. Figura 31 (a-b): Aneurisma de vena de Galeno
El ultrasonido constituye la herramienta más visualizada con Doppler color.
poderosa para la evaluación de estas malforma-
ciones. Se debe realizar en forma rutinaria durante
el embarazo y no sólo nos entrega información
biométrica, sino que también nos entrega una Bibliografía
1. Achiron R, Schimmel M, Achiron A. Fetal mild
evaluación anatómica del SNC. Este examen idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a
resultará normal en más del 95 % de la población. correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet
En aquellas pacientes con sospecha de malfor- Gynecol 1993; 3: 89-92.
maciones deben ser derivadas a un nivel secundario 2. Adzick N, Thom E, Spong C, Brock J, Burrows P,
o terciario donde la ultrasonografía transfontanelar, Johnson M, et al. A Randomized Trial of Prenatal
ya sea transvaginal o trans abdominal, sumado a la versus Postnatal Repair of Myelomeningocele. N
resonancia magnética, nos entregaran el diagnóstico Engl J Med 2011; 364: 993-1004.
definitivo. En estos casos la integración transversal de 3. Aletebi FA, Fung KF. Neurodevelopmental
múltiples especialistas, que incluyen el especialista outcome after antenatal diagnosis of posterior
fossa abnormalities. J Ultrasound Med 1999; 18:
en medicina materno fetal, especialista en imáge-
683-689.
nes, neuroradiologo, neurocirujano, genetista, entre 4. American Academy of Pediatrics. Committee on
otros, permite asegurar el mejor resultado perinatal. genetics. Folic acid for the prevention of neural
Si bien esta técnica permite una gran cantidad tube defects. Pediatrics 1999; 104: 325-327.
de hallazgos mórbidos, su utilización racional da 5. Benacerraf BR, Birnholz JC: The diagnosis of fetal
tranquilidad a más del 90% de las madres sobre hydrocephalus prior to 22 weeks. J Clin Ultrasound.
la salud de hijo no nacido. 1987; 15: 531-536.
6. Blumenfeld Z, Siegler E Bronshtein M. The early 21. Guibaud L. Fetal cerebral ventricular measurement
diagnosis of neural tube defects. Prenat Diagn and ventriculomegaly: time for procedure
1993; 13: 863-871. standardization. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;
7. Breeze ACG, Alexander PMA, Murdoch EM, 34: 127-130.
Missfelder-Lobos HH, Hackett GA, Lees CC. 22. Guibaud L, Larroque A, Ville D, Sanlaville D, Till
Obstetric and neonatal outcome in severe M, Gaucherand P, et al. Prenatal diagnosis of
ventriculomegaly. Prenat Diagn 2007; 27: 124-129. ‘isolated’ Dandy–Walker malformation: imaging
8. DC. Use of folic acid for prevention of spina bifida findings and prenatal counseling. Prenat Diagn
and other tube defects, 1983-1991. MMWR 1991; 2012; 32: 185-193.
40: 513-515. 23. Gupta JK, Lilford RJ. Assessment and management
9. Chervenak FA, Isaacson G, Mahoney MJ. Diagnosis of fetal agenesis of the corpus callosum. Prenat
and management of fetal cephalocele. Obstet Diagn 1995; 15: 301-308.
Gynecol 1984; 64: 86-90. 24. Hall JG, Friedman JM, Kenna BA. Clinical, genetic
10. Chitty LS, Hunt GH, Moore J, Lobb MO. Effectiveness and epidemiological factors in neural tube defects.
of routine ultrasonography in detecting fetal structural Am J Genet 1988; 43: 827-837.
abnormalities in a low risk populations. BMJ 1991; 25. Icenogle DA, Kaplan AM. A review of congenital
303: 1165-1169. neurologic malformations. Clin Pediatr 1981; 9:
11. Czeizel AE, Dudás I. Prevention of the first occurrence 565-576.
of neural tube defects by periconceptional vitamin 26. ISUOG. Sonographic examination of the fetal central
supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832- nervous system: guidelines for performing the
1835. “basic examination” and the “fetal neurosonogram”.
12. Ewigman BG, Crane JP, Firgoletto FD, LeFevre Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 109-116.
ML, Bain RP, McNellis D, and the RADIUS Study 27. Johnson SP, Sebire NJ, Snijders RJM, Tunkels S,
Group. Effect of prenatal ultrasound screening on Nicolaides KH. Ultrasound screening for anencephaly
perinatal outcome. N Engl J Med 1993; 329: 821- at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet
827. Gynecol 1997; 9: 14-16.
13. Foderaro AE, Abu-Yousef MM, Benda JA. Antenatal 28. Kelly EN, Allen VM, Seaward G, Mild ventriculomegaly
ultrasound diagnosis of iniencephaly. J Clin in the fetus, natural history, associated findings
Ultrasound 1987; 15: 550-554. and outcome of isolated mild ventriculomegaly: a
14. Gadodia A, Gupta P, Sharma R, Kumar S, Gupta literature review. Prenat Diagn 2001; 21: 697-700.
G. Antenatal Sonography and MRI of Iniencephaly 29. Kline-Fath B, Calvo-Garcia M. Prenatal Imaging
apertus and clausus. Fetal Diagn Ther 2010; 27(3): of Congenital Malformations of the Brain. Semin
178-180. Ultrasound CT MRI 2011; 32: 167-188.
15. Gaglioti P, Danelon D, Bontempo S, et al. Fetal 30. Komarniski CA, Cyr DR, Mack LA, Weinberger E.
cerebral ventriculomegaly: outcome in 176 cases. Prenatal diagnosis of schizencephaly. J Ultrasound
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 372-377. Med 1990; 9: 305-307.
16. Gaglioti P, Oberto M, Todros T. The significance 31. Larroche JC. Fetal encephalopathies of circulatory
of fetal ventriculomegaly: etiology, short- and long- origin. Biol Neonate. 1986; 50(2): 61-74.
term outcomes. Prenat Diagn 2009; 29: 381-388. 32. Levi S. Routine Ultrasound Screening of Congenital
17. Gandolfi Colleoni G, Contro E, Carletti A, Ghi T, Anomalies: An Overview of the European Experience.
Campobasso G, Rembouskos G, et al. Prenatal Annals of the New York Academy of Sciences.
diagnosis and outcome of fetal posterior fossa fluid 1998; 847: 86-98.
collections. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 33. Lipitz S, Yagel S, Malinger G. Outcome of fetuses
625-631. with isolated borderline unilateral ventriculomegaly
18. Ghi T, Carletti A, Contro E, Cera E, Falco P, diagnosed at mid-gestation. Ultrasound Obstet
Tagliavini G, et al. Prenatal diagnosis and outcome Gynecol 1998; 12: 23-26.
of partial agenesis and hypoplasia of the corpus 34. Lorber J. The prognosis of occipital encephalocele.
callosum. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: Z Kinderchir. 1979; 28: 347-351.
35-41. 35. McCormick MC. The contribution of low birth weight
19. González R, et al. Anomalías congénitas en to infant mortality and childhood morbidity. N Engl
población de bajo riesgo: screening con ultrasonido J Med 1985; 312: 82-90.
prenatal en un sistema publico de salud. Rev. Chil 36. Mahony BS, Callen PW, Filly RA. The fetal cisterna
Obstet Ginecol 1999; 64(5): 247-255. magna. Radiology 1984; 153: 773-776.
20. Graham E, Duhl A, Ural S, et al. The degree of 37. Main DM, Mennuti MT. Neural tube defects: Issues
antenatal ventriculomegaly is related to pediatric in prenatal diagnosis and counseling. Obstet
neurological morbidity. J Matern Fetal Med 2001; Gynecol 1986; 67: 1-16.
10: 258-263. 38. Mealy J, Dzenitis AJ, Hockey AA. The prognosis of
encephaloceles. J Neurosurg 1970; 32: 209-218. of 35 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:
39. Melchiorre K, Bhide A, Gika AD, Pilu G, 318-329.
Papageorghiou. Counseling in isolated mild fetal 52. Pilu G, Falco P, Gabrielli S. The clinical significance
ventriculomegaly. Ultrasound Obstet Gynecol of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly:
2009; 34: 212-224. report of 31 cases and review of the literature.
40. Monteagudo A, Timor-Tritsch I, Mayberry P. Three- Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 320-326.
dimensional transvaginal neurosonography of 53. Pilu G, Falco P, Milano V et al. Prenatal diagnosis
the fetal brain: “navigating” in the volume scan. of microcephaly assisted by vaginal sonography
Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 307-313. and power Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol
41. Monteagudo A, Timor-Tritsch I. Normal sonographic 1998; 11: 357-360.
development of the central nervous system from 54. Pilu G, Perolo A, Falco P, et al. Ultrasound of the
the second trimester onwards using 2D, 3D and fetal central nervous system. Curr opin Obstet
transvaginal sonography. Prenat Diagn 2009; 29: Gynecol 2000; 12(2): 93-103.
326-339. 55. Pooh RK. Normal anatomy by three-dimensional
42. Morris JE, Rickard S, Paley MNJ, Griffiths PD, ultrasound in the second and third trimesters.
Rigby A, Whitby EH. The value of in-utero magnetic Semin Fetal Neonatal Med 2012; 17: 269-277.
resonance imaging in ultrasound diagnosed foetal 56. Pooh RK. Imaging diagnosis of congenital brain
isolated cerebral venticulomegaly. Clin Radiol anomalies and injuries. Semin Fetal Neonatal Med
2007; 62: 140-144. 2012; 17: 360-376.
43. MRC Vitamin Study Research Group: Prevention 57. Shekdar K. Posterior Fossa Malformations. Semin
of Neural Tube Defects: Results of the Medical Ultrasound CT MRI 2011; 32: 228-241.
Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 58. Shipp TD, Bromley B, Benacerraf B. The prognostic
338: 131-137. significance of hyperextension of the fetal head
44. Munke M. Clinical, cytogenetic and molecular detected antenatally with ultrasound. Ultrasound
approaches to the genetic heterogeneity of Obstet Gynecol 2000; 15: 391-396.
holoprosencephaly. Am J Med Genet 1989; 34: 59. Timor-Tritsch I, Monteagudo A, Cohen H,
237-245. Ultrasonography of the prenatal and Neonatal
45. Muñoz H, Pedraza D, J. Astudillo, Yamamoto M, Brain. The Mc Graw-Hill Companies. Ed. 2004.
Valentini P, Carrillo J, et al. Neurosonographic 60. Timor-Tritsch I, Monteagudo A. Three and four-
fetal assessment with the single shot technique in dimensional ultrasound in obstetric gynecology.
transabdominal 3-D multiplanar ultrasound during Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 157-175.
routine 20-24 weeks’ gestation scan. Ultrasound 61. Tugrul S, Uludogan M, Pekin O, Uslu H, Çelik
Obstet Gynecol 2008; 32(3): 317. C,Ersan F. Iniencephaly: Prenatal diagnosis with
46. Naidich TP, Altman NR, Braffman, BH. Cephaloceles postmortem findings. J Obstet Gynaecol Res 2007;
and related malformations. Am J Neuroradiol 1992; 33(4): 566-569.
13: 655-690. 62. Ulm B, Ulm M R Deutinger J. Dandy-Walker
47. Nazer J, Cifuentes L, Rodríguez M, Rojas M. malformation diagnosed before 21 weeks
Central nervous system malformations in a Clinical of gestation: Associated malformations and
Hospital of Universidad de Chile and in Chilean chromosomal abnormalities. Ultrasound Obstet
maternity hospitals that participated in the Latin Gynecol 1997; 10: 167-170.
American Collaborative Study of Congenital 63. Vinuela F et al (eds). Interventional Neuroradiology:
Malformations (ECLAMC)]. Rev med chile 2001; Endovascular therapy of the Central Nervous
129(10): 1163-1170. system. New York, Raven Press, 1992; p113.
48. Nicolaides KH, Campbell S, Gabbe SG, Guidetti 64. Volpe P, Paladini D, Resta M, Stanziano A, Salvatore
R. Ultrasound screening for spina bifida: cranial M, Quarantelli M, De Robertis V, Buonadonna AL,
and cerebellar signs. Lancet 1986; 2: 72-74. Caruso G, Gentile M. Characteristics, associations
49. Patel MD, Filly AL, Hersh DR, et al. Isolated mild and outcome of partial agenesis of the corpus
fetal cerebral ventriculomegaly: clinical course and callosum in the fetus. Ultrasound Obstet Gynecol
outcome. Radiology 1994; 192: 759-764. 2006; 27: 509-516.
50. Paupe A, Bidat L, Sonigo P, Lenclen R, Molho 65. Wax JR, Bookman L, Cartin A. Mild fetal cerebral
M, Ville Y. Prenatal diagnosis of hypoplasia of the ventriculomegaly: diagnosis, clinical associations,
corpus callosum in association with non-ketotic and outcomes. Obstet Gynecol Surv 2003; 58:
hyperglycinemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 407-414.
20: 616-619. 66. Welch K, Winston KR. Spine bifida. In Myrianthopoulos
51. Pilu G, Sandri F, Perolo A, et al. Sonography of NC, ed. Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam:
fetal agenesis of the corpus callosum: a survey Elsevier 1987; 6: 477-508.
209
Ecocardiografía fetal
Dres. Hernán Muñoz S(1), Gabriela Enríquez G(2), Ignacio Hernández(3),

Maritza Nazaretian(4), Dámaris R. Sosa R(5).
1. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología Universidad de Chile. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
2. Hospital Luis Calvo Mackenna. Universidad de Chile. Santiago. Chile. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
3. Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
4. Integramédica. Santiago. Chile.
5. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
obgynuch@ctcinternet.cl
Introducción cardiopatías congénitas como un examen que

Las malformaciones cardíacas congénitas se realiza a toda la población, en una edad ges-
son el tipo de malformación más frecuente, con tacional de 20 a 24 semanas y se incorpora a la
una incidencia entre 8 y 15 de cada 1.000 recién rutina del ultrasonido en el embarazo (ISUOG
nacidos vivos. Dan cuenta de un 20% de las 2006-2012).
muertes neonatales y de cerca de un 50% de
la mortalidad infantil debido a malformaciones Tabla I. Indicaciones de ecocardiografia fetal.
(ISUOG 2006 - 2012, Young 1987, Ferencz y
cols. 1978, Gembruch y cols. 1997, Gillum y cols. Indicaciones
1994, Bull 1999, González y cols. 1999). 1. Factores de riesgo fetal
Las malformaciones cardíacas más frecuentes Anomalías extra cardíacas
son: comunicaciones interventriculares e inte- Alteraciones del ritmo cardíaco
rauriculares, que representan entre un 20 y un Hidrops fatal no inmune
Sospecha de malformación fetal en ecografía
8%, de las malformaciones cardíacas congénitas nivel I
(Abu Harb y cols. 1994, Allan y cols. 1994): si bien Translucencia nucal aumentada
estas malformaciones tienen un bajo impacto
hemodinámico, actualmente tienen utilidad en 2. Factores de riesgo materno
el tamizaje de aneuploidías. Teratógenos cardíacos
En este capítulo analizaremos el tamizaje Carbonato de litio
Progestinas
de cardiopatías congénitas y revisaremos el
Anfetaminas
examen de ecocardiografía fetal así como una Alcohol
descripción de las principales alteraciones del Anticonvulsionantes
ritmo y estructurales. Alteraciones metabólicas maternas
Diabetes
Indicaciones Fenilketonuria
La población considerada de riesgo representa Infecciones maternas
s2UBÏOLA
las indicaciones clásicas de la ecocardiografía
s4OXOPLASMOSIS
fetal y las podemos agrupar en indicaciones s#OXAKIE
maternas y fetales (Tabla I). s#ITOMEGALOVIRUS
Sin embargo, de los recién nacidos cardiópa- s3ARAMPIØN
tas solo el 5 a 20% de ellos presenta alguna de
estas indicaciones durante su vida intrauterina. El 3. Factores familiares
otro 80 a 95% de los recién nacidos cardiópatas
se encuentra en la población general (Cooper y Técnica
cols. 1995, Ott 1995, Garne y cols. 2001, Perolo Las técnicas que se utilizan incluyen los
y cols. 2001). modos B, modo M, modo Doppler en todas sus
Por este motivo es que los diferentes países modalidades y ultrasonido 3D, especialmente
y organizaciones han propuesto el tamizaje de con la incorporación de STIC (spatio temporal
image correlation). La técnica de STIC nos

Tabla II. Tamizaje de cardiopatías congénitas. Es-
entrega la posibilidad de obtener un volumen tructuras analizadas en cuatro cámaras y tractos
del corazón en movimiento. Esto representa, en de salida.
manos de expertos, una ventaja diagnóstica no
significativa. Sin embargo, para el no experto, 1. Situs y visión de salida
representa la posibilidad de derivar, en forma s 0OSICIØNFETAL
virtual a la paciente, a un hospital, país o conti- s %STØMAGOYCORAZØNAIZQUIERDA
nente vecino, para que el volumen del corazón s «REACARDÓACAUNTERCIODELTØRAX
se reexaminado en forma virtual por un experto s #ORAZØNAIZQUIERDA
en el área (DeVore y cols.; 2003, Viñals y cols. s %JECARDÓACOA
s #UATROCÈMARAS
2003). Estos volúmenes son también de gran
s 2ITMOREGULAR
importancia en el entrenamiento de nuevas s 3INHIDROPERICARDIO
generaciones de ecocardiografista ya que po-
sibilitan la realización de exámenes virtuales de 2. Aurículas
una gran variedad de malformaciones cardíacas. s $OSAURÓCULASDETAMA×OSIMILAR
A continuación describiremos en detalle la s &LAPDEFORAMENOVALEABREAIZQUIERDA
metodología de examen del corazón fetal por s 3EPTUMPRIMUM
ultrasonido, describiendo la utilidad específi- s !LMENOSDOSVENASPULMONARESENAURÓCULA
ca de cada uno de los modos utilizados en la izquierdo.
evaluación del corazón normal y patológico
3. Ventrículos
(Tabla II).
s $OSVENTRÓCULOSDETAMA×OSIMILAR
s "ANDAMODERADORAENVENTRÓCULODERECHO
Examen del corazón fetal s 3EPTUMINTERVENTRICULAR
Distinguiremos un examen de tamizaje que se
realiza a toda la población (ISUOG 2006 - 2012, 4. unión atri ventricular y válvulas
Copel y cols. 1987), y un examen tomográfico s #RUZDELCORAZØN
detallado de las estructuras cardíacas fetales, s $OSVÈLVULAS!6QUEABRENLIBRES
que corresponde a los mismos planos de sec- s 6ÈLVULATRICÞSPIDEMASAPICALQUEMITRAL
ción utilizados en la ecocardiografía de adultos
e infantil, y que corresponde a la ecocardiografía 5. Grandes vasos
s !ORTATIENEUNARCODELCUALSALENRAMAS
fetal diagnóstica.
s GENERALMENTESALE6)
s 0ULMONAR5NTRONCOQUESEDIVIDEENDOSGE-
Tamizaje de cardiopatías neralmente sale VD.
Este examen que se debe realizar en toda la
población entre las 20 y 24 semanas de gestación
y forma parte de la rutina de esta ultrasonografía. aorta abdominal y vena cava inferior (Figura 1).
Los requisitos técnicos incluyen transductor Luego ascendemos el plano de sección hacia
de la mayor frecuencia posible, sólo una zona cefálico del feto hasta obtener la visión de las
focal, persistencia baja y rango dinámico de cuatro cámaras y observaremos la punta del
modo de obtener el máximo número de cuadros corazón hacia izquierda con un área cardiaca
por segundo, desactivar harmónicas y filtros de cercana al 30% (Figura 1). El eje que configura
color si están disponibles. El tamaño del cora- el septum interventricular con el diámetro antero
zón en la pantalla debe ocupar al menos el 30 POSTERIORDELTØRAXDEBESERDEGRADOS
a 50% (ISUOG 2006-2013). La opción de cine La combinación de estos dos planos de sección
es de gran utilidad para la revisión de un evento permite el diagnóstico de alteraciones del situs,
que ocurre en un órgano que se mueve muchas así como las alteraciones del área cardiaca y
veces por minuto. de aquellas que describiremos en la imagen de
Técnica. En el examen debemos identifi- cuatro cámaras (ISUOG 2006-2013).
car la presentación y posición del feto in utero. Luego ascendemos con el plano de sección
El examen comienza con un plano axial en el más hacia cefálico y observaremos primero el
abdomen identificado la sombra gástrica a la tracto de salida de la arteria aorta y luego más
izquierda y también con la identificación de hacia cefálico el tracto de salida de la arteria pul-
Muñoz H, et al. Ecocardiología fetal. 211
monar (Figura 1). Al ascender en forma paralela Imagen de cuatro cavidades. En este plano
hacia el mediastino superior observaremos el de sección debemos observar que el corazón
denominado plano de sección de los tres vasos ocupa aproximadamente un tercio del tórax. El
y tres vasos traquea (Figura 1) (ISUOG 2006 - ápex está hacia la pared anterior del tórax, el
2013). La utilidad diagnóstica de cada uno de ventrículo derecho es más anterior, el ventrículo
estos planos la describiremos luego. izquierdo está más cerca de la columna.
El ascenso de los planos se puede realizar en En este plano, se observan fácilmente ven-
forma de planos paralelos sucesivos o angulando trículos, aurículas con sus respectivos septum,
levemente el transductor hacia cefálico del feto foramen oval, válvulas aurículo-ventriculares y
(ISUOG 2006-2013). venas pulmonares (Figura 2). Se debe obser-
Figura 1. Planos de sección transversales ascendentes. Sesde cefálico a cuadal, abdomen, cuatro cámaras,
tracto de salida de aorta, tracto de salida de pulmonar, tres vasos traquea.
2a 2b 2c
Figura 2. Visión de 4 cámaras del corazón fetal. A Esquema, B imagen modo B, C imagen Doppler color. AD=
aurícula derecha; VD= ventrículo derecho; AI= aurícula izquierda; VI= ventrículo izquierdo.
var ambas aurículas y ventrículos de tamaño derecho del feto. Esta imagen muestra a la arteria
similar. Debemos también observar dos válvulas aorta saliendo desde el ventrículo izquierdo. La
aurículo-ventriculares que abren en diferentes pared anterior de la aorta aparece en un continuo
ventrículos. El ventrículo derecho es levemente con el septum interventricular. La válvula mitral
más grande que el izquierdo, presenta además aparece continuándose con la pared posterior de
un engrosamiento en la punta denominado banda la arteria aorta (ISUOG 2006 - 2013) (Figura 4).
moderadora, y la inserción de la válvula tricúspide
es levemente más apical que la mitral. También
es útil la visualización de la lengüeta del foramen
oval que se moviliza en la aurícula izquierda. En 4a
la aurícula izquierda es posible ver la llegada de
al menos una de las venas pulmonares.
Especial atención debemos poner en la deno-
minada cruz del corazón, donde se insertan los
velos valvulares y los septum auricular y ventri-
cular, zona que permite identificar o sospechar
una importante proporción de malformaciones
cardíacas.
Este plano de las cuatro cámaras permite pes-
quisar alteraciones de las cámaras, de los septum,
y de los aparatos valvulares (Copel y cols. 1987,
ISUOG 2006-2013). Sin embargo muchas de las
alteraciones denominadas ductus dependiente no 4b
es posible diagnosticarlas en este plano.
Imagen de cinco cámaras y tractos de

salida izquierda. Es una modificación de la
imagen de cuatro cámaras y se obtiene incli-
nando el plano de sección más hacia cefálico.
Permite la visualización del tracto de salida de
la arteria aorta entre aurículas y ventrículos, se
puede visualizar la sigmoidea aórtica (ISUOG
2006- 2013) (Figura 3).
La visión del tracto de salida izquierdo se
obtiene rotando el transductor, desde el corte
anterior, de modo que el plano de sección esté
ubicado entre la cadera izquierda y el hombro Figura 4. Imagen de eje largo. a) Esquema, b) imagen
modo B, AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo
izquierdo; Ao = aorta.
3a
3b 3c
Figura 3. Imagen de 5 cámaras. a) Esquema. b) Imagen modo B. c) Imagen Doppler color.

Imagen de tracto de salida derecho. A partir Las imágenes de eje largo izquierdo y derecho,
del plano del tracto de salida izquierdo En se nos permiten certificar la concordancia ventrículo-
puede obtener el tracto de salida de la cavidad arterial en cavidades izquierda y derecha, de gran
ventricular derecha, para lo cual desplazamos utilidad en patologías como tetralogía de Fallot y
levemente el transductor hacia la derecha y hacia transposición de los grandes vasos, entre otras.
cefálico del feto y obtenemos de esa forma la
visualización de la arteria pulmonar y su válvula Imagen de los tres vasos y tres vasos tra-
sigmoidea que se observa saliendo desde el quea. Este plano se obtiene ascendiendo el plano
ventrículo derecho, para bifurcarse luego en sus de sección hacia el mediastino superior en forma
ramas y su continuidad con el ductus arterioso paralela al plano de las cuatro cámaras pasando
(ISUOG 2006-2013) (Figura 5). por aorta y pulmonar. En este plano observaremos
la arteria pulmonar a izquierda la región ístmica de
la arteria aorta y la vena cava superior a derecha
5a
(Figura 6). Este plano fácil de realizar es de gran
importancia en el diagnostico de las lesiones
obstructivas de los grandes vasos así como en
defectos de conexión de los grandes vasos (Yoo
y cols. 1997, Yoo y cols. 1999, Yagel y cols. 2001,
Viñals y cols. 2003, ISUOG 2006-2013).
6a
5b
6b
5c
Figura 5. Imagen de tracto de salida de ventrículo

derecho. a) Esquema, b) imagen modo B, c) imagen
Doppler color. Ao= aorta; Pulmonar= arteria pulmonar Figura 6. Imagen de tres vasos. a) imagen modo B,
y sus dos ramas. b) imagen Doppler color.
Doppler color. Si bien la utilización del Doppler color punta y de la base así como la visión de arcos
nos es imprescindible en el tamizaje de cardiopatías aórtico ductal y de venas cavas. Se adiciona el
congénitas, es altamente recomendable su uso diagnostico de ritmo y muchas veces la evalua-
(ISUOG 2006-2013). Su uso permite la observación ción hemodinámica fetal.
de estructuras normales, venas pulmonares aorta Eje corto. Se obtiene rotando el transductor en
y pulmonar, así como la visualización de defectos 90 grados, a partir de los planos de eje largo, de
septales y estenosis o insuficiencias valvulares. modo que el plano de sección sea perpendicular
a éste. Permite la visualización de un corte de
Ecocardiografía fetal sección transversal de las cavidades ventricu-
El examen ecocardiográfico se realiza por lares hacia la punta del corazón. Es posible en
expertos en Medicina Materno fetal o pediatras este corte identificar los músculos papilares del
cardiólogos, especialistas en cardiología fetal ventrículo izquierdo y, más hacia cefálico, las
(ISUOG 2010). El examen puede ser realizado válvulas aurículo-ventriculares (Figura 7).
a cualquier edad gestacional después de las 12 Eje corto de grandes vasos. Es el mismo
semanas, siendo la mejor edad entre las 25 y 30 plano de sección del corte anterior pero más
semanas de gestación. En el examen se reali- hacia cefálico. Se visualiza la arteria aorta en un
zan los mismos planos de sección del examen plano transversal, y el ventrículo derecho con su
del recién nacido y del adulto. La metodología tracto de salida que se continúa con la arteria
de examen comienza con una identificación pulmonar, la que se bifurca en sus ramas, inclui-
adecuada tanto de la presentación como de la do el ductus arterioso (Figura 8). Este plano de
posición fetal. Y a los planos de sección descritos sección es de gran utilidad en el diagnóstico de
en tamizaje, se adicionan los ejes corto de la lesiones obstructivas del tracto de salida derecho.
7a 7b
Figura 7. Imagen de eje corto a través de cavidades ventriculares. a) Esquema, b) imagen modo B.
8a 8b
Figura 8. Imagen eje corto de grandes vasos. a) Esquema, b) imagen modo B.

Arco aórtico. No corresponde a un plano Eje largo vena cava. Esta imagen tampoco
tomográfico clásico. Se obtiene realizando un corresponde a un corte ecocardiográfico clásico.
plano de sección longitudinal del feto hacia la Se obtiene haciendo un corte longitudinal del
izquierda de la columna vertebral. Se observa feto y desplazando el transductor a derecha
parte de la aurícula derecha, aorta ascendente, de la columna. Se observa la aurícula derecha
cayado y aorta torácica. Se visualizan también donde llegan las venas cava inferior y superior.
las arterias subclavias, carótida común izquierda Una modificación de este plano permite visualizar
y tronco braquiocefálico (Figura 9). en sentido longitudinal la vena umbilical intrahe-
Esta imagen es de utilidad en el diagnóstico pática el ductus venoso y vena cava inferior en
de transposición de grandes vasos y coartación un plano (Figura 11). Este plano de sección es
aórtica. de gran utilidad en el diagnóstico de síndromes
Arco ductal. Desde el plano anterior se de isomerismo cardíaco. También evaluamos la
desplaza el transductor a derecha obteniendo velocimetría Doppler de ductus venoso y vena
el tracto de salida del ventrículo derecho con la umbilical.
arteria pulmonar que se continúa con la arteria Ritmo normal y diagnóstico de arritmias.
aorta ístmica a través del ductus arterioso. Este El ciclo cardíaco normal se inicia con la des-
plano tomográfico es de utilidad en las lesiones polarización del nódulo sinusal, al que siguen
obstructivas del ventrículo derecho y en los casos las aurículas, nódulo aurículo-ventricular y por
de estenosis del ductus arterioso (Figura 10 a, b). último ventrículos, con un ciclo mecánico en la
9a 9b
Figura 9. Imagen del arco aórtico. a) imagen modo B, b) imagen Doppler color.
10b
10a
Figura 10a,b. Imagen de arco ductal.

11a 11b
Figura 11. Imagen de eje largo de vena cava inferior. a) modo B. b) Imagen Doppler de poder.
secuencia auricular y ventricular. De esta forma

los eventos eléctricos son sucedidos por los
eventos mecánicos en la misma secuencia. Es-
tos acortamientos de las fibras miocárdicas son
registrados por el modo M. Al realizar un plano de
corte, generalmente de cuatro cavidades en que
el plano del modo M registre simultáneamente
aurículas y ventrículos, permite establecer un ritmo
normal, en que cada contracción ventricular esté
precedida de una contracción auricular (Figura
12). Otras alternativas para ritmo son registrando
simultáneamente con Doppler pulsado, eventos
producidos por aurículas y ventrículos. Estos si-
Figura 13. Flujo en mitral y aorta.
tios incluyen tracto de salida izquierdo y entrada
de válvula mitral (Figura 13), ramas de arteria
y venas pulmonares, aorta descendente y cava Medición de cámaras, septum, arterias y
inferior (Muñoz y cols. 2006). válvulas. Las imágenes descritas en el modo
Estas técnicas permiten diagnosticar con bidimensional de cuatro cámaras, ejes corto y
gran exactitud los diferentes tipos de arritmias, largo han sido utilizadas para la medición de
ya sea de baja o alta frecuencia. cámaras, paredes, septum interauriculares y
ventriculares. Los movimientos efectuados por
las paredes auriculares, ventriculares y válvulas
mitral y tricúspide son claramente registrados por
el modo M, y permiten la fácil medición de ellas.
Las cámaras auriculares son medidas en diástole
en un plano de sección de cuatro cámaras en un
eje perpendicular al septum interauricular. Los
ventrículos son medidos también en diástole
en el mismo plano que las aurículas, en un eje
perpendicular al septum interventricular que pasa
inmediatamente hacia el ápex de las válvulas
aurículo-ventriculares (Muñoz y cols. 2006).
Las válvulas mitral y tricúspide presentan un
movimiento similar al corazón infantil y adulto
con ondas características. La arteria aorta se
Figura 12. Ecocardiografía modo-M para establecer mide preferentemente en eje largo de ventrículo
ritmo normal. Cada contracción ventricular está izquierdo. Estas mediciones permiten evaluar
precedida de una contracción auricular. normalidad y hemos realizado curvas para cada
una de las estructuras mencionadas (Loureriro

y cols. 1992).
En los casos de derrame pericárdico, éste se
identifica como una franja econegativa por fuera
de las paredes cardíacas en cualquiera de los
planos de sección (Figura 14).
Figura 15. Velocidad de flujo a través de válvulas

mitral. Sus dos componentes: onda e, llenado pasivo
ventricular y onda a, contracción auricular.
Figura 14. Diagnóstico de derrame pericárdico por

ecocardiografía modo-M. Franja econegativa por fuera
de cavidades cardíacas.
El informe de la ecocardiografía fetal debe

incluir situs, tamaño del corazón, ritmo y la con-
cordancia aurículo-ventricular y ventrículo arterial.
Las mediciones de las estructuras generalmente
no están incluidas en el informe (ISUOG 2008).
Estudio funcional del corazón fetal. La Figura 16. Velocidad de flujo a través de válvulas
técnica de velocimetría Doppler nos permite tricúspide. Sus dos componentes: onda e, llenado
evaluar velocidad, dirección y forma de la onda pasivo ventricular y onda a, contracción auricular.
de flujo caracterizando fácilmente vasos arteria-
les o venosos, lo que resulta de gran utilidad en El flujo a través de las válvulas semilunares
malformaciones cardíacas complejas. consta de un solo componente y sus valores
La exploración cardíaca con Doppler nos en- han sido determinados en el embarazo normal
trega información acerca de las velocidades de (Loureriro y cols. 1992) (Figuras 17 y 18).
flujo en las válvulas aurículo-ventriculares, válvulas
semilunares y, eventualmente, en venas cavas,
pulmonares, foramen oval y ductus arterioso.
La velocidad de flujo a través de las válvulas
aurículo-ventriculares está caracterizada por dos
componentes. El primero que ocurre durante el
diástole, es denominado onda e, y corresponde al
llenado del ventrículo, y el segundo, componente
onda a que corresponde a la contracción auricular
(Figura 15 y 16). Estas ondas difieren cuantitati-
vamente del examen del corazón adulto en que
la onda e es de mayor velocidad, probablemente
debido a una menor distensibilidad de las fibras
miocárdicas fetales, o un mayor aporte de la con- Figura 17. Velocimetría Doppler de arteria aorta que
tracción auricular en el volumen diastólico final. se obtiene en imagen de cinco cámaras.
Figura 18. Velocimetría Doppler de arteria pulmonar Figura 19. Velocimetría Doppler de ductus arterioso.
que se obtiene en imagen de eje corto de grandes
vasos.
El examen con Doppler de las válvulas aurículo- Anomalías del corazón fetal
ventriculares y semilunares nos permite hacer Las anomalías del corazón fetal se pueden
diagnósticos de insuficiencia o estenosis valvulares clasificar en alteraciones del ritmo y alteraciones
o subvalvulares. En los casos de insuficiencia, estructurales.
registraremos la existencia de flujo retrógrado en Alteraciones del ritmo. Si bien es cierto, la
períodos del ciclo en que la válvula debe estar sospecha diagnóstica de anomalías del ritmo
cerrada. Y en casos de estenosis encontraremos cardíaco fetal se plantea con la auscultación
aumento de la velocidad de flujo el que, aplicando realizada al feto, es la ecocardiografía el proce-
el principio de Bernoulli, nos informa del grado dimiento de elección para precisar la alteración
de severidad de la lesión (Schmidt y cols. 1989). del ritmo cardíaco fetal (Friedman y cols. 1993,
La relación temporal de apertura y cierres de Meijboom y cols. 1994).
las válvulas AV y de las sigmoideas, evaluada Los trastornos del ritmo pueden estar con
con Doppler pulsado o tisular nos da una relación relativa frecuencia asociados a cardiopatías con-
tanto de la función sistólica como diastólica, la génitas complejas, comprometiendo por lo general,
que junto a otros índices ha sido utilizada para la severamente la situación hemodinámica del feto.
evaluación de la función miocárdica fetal, siendo La arritmia sinusal, la taquicardia y bradicardia
los más utilizados, los índices de Tei y Tei modi- sinusal, aún siendo situaciones de origen fisiológico,
ficado (DeVore 2005, Tsutsumi 1999, DiSalvo y suelen ser motivo de derivación para evaluación
cols. 2005, Larsen y cols. 2006). ecocardiográfica, pero rara vez constituyen un
El examen de velocimetría Doppler del real problema. Los trastornos propiamente pato-
ductus arterioso (Figura 19) si bien no es lógicos, identificables en edad fetal, se pueden
rutinario en el examen ecocardiográfico, es agrupar fundamentalmente en tres entidades: las
imprescindible, cuando efectuamos trata- extrasístoles, las taquicardias supraventricular y
mientos con fármacos que reconocidamente ventricular, y los bloqueos aurículo-ventriculares
provocan cierre precoz del ductus (Heymann (Muñoz y cols. 2006).
y cols. 1978), como la Indometacina en el Extrasístoles. Las extrasistolías, definidas
tratamiento del polihidroamnios o del parto como contracciones prematuras que se pueden
prematuro. originar en cualquier sitio anatómico del corazón,
La mayor utilidad de la velocimetría Doppler son el motivo de derivación más frecuente, para
consiste en el registro de las ondas de velocidad ecocardiografía fetal (Ferrer y cols. 1991). Desde
de flujo en ductus venoso. Este registro nos el punto de vista electrofisiológico y anatómico
permite estudiar la función cardíaca sistólica estas pueden ser de origen supraventricular y de
y diastólica y por tanto realizar un diagnóstico origen ventricular. Se entiende por supraventricular
precoz de insuficiencia cardíaca, esto será aquellas que se originan por sobre la bifurcación
tratado in extenso en la sección respectiva. del haz de His, siendo las ventriculares aquellas
que se gestan bajo esta ubicación anatómica. y también son las que gatillan las taquicardias
Las extrasístoles supraventriculares, son las por reentrada en aquellos pacientes portadores
más frecuentes, pueden ser conducidas o no de el síndrome de Wolff -Parkinson -White, que
conducidas hacia el nivel ventricular; tienen una corresponden al 1 a 5 por 1.000 recién nacidos
evolución muy satisfactoria, por lo que pueden vivos (Muñoz y cols. 2006).
ser consideradas, en general, como trastornos En nuestra experiencia, de un total de 203
de tipo benigno. Las extrasístoles ventriculares fetos portadores de algún trastorno del ritmo, las
son poco frecuentes y tienen, generalmente, un extrasistolías corresponden al 83% de ellas; sólo
comportamiento benigno. 3 presentaron de tipo ventricular (Figura 21). La
El diagnóstico de las extrasístoles se realiza mayoría de los fetos, incluyendo los portadores
fundamentalmente mediante el modo M, al apre- de extrasistolía ventricular, tuvieron una evolución
ciar contracciones auriculares o ventriculares favorable sin trastorno hemodinámico, llegando
prematuras, seguidas de una pausa compen- a un embarazo de término y desapareciendo la
satoria (Figura 20 a). El registro Doppler, a nivel extrasístole dentro del transcurso de los primeros
de las válvulas aurículo-ventriculares, muestra días de vida.
ondas de contracción auricular (Figura 20 b, c). Taquicardias. Consideraremos taquicardia a
Las extrasístoles supraventriculares consti- una frecuencia cardiaca que persistentemente se
tuyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del encuentre sobre los 170 a 180 latidos por minuto,
ritmo, en edad fetal (Ferrer y cols. 1991) (Figura por un tiempo o condición limitada.
21 a, b, c). Lo habitual es que no comprometan La taquicardia puede manifestarse intermitente
la hemodinamia fetal, y tienen una evolución sa- o en forma permanente, pudiendo comprometer
tisfactoria, permitiendo una evolución normal del en forma significativa la hemodinamia fetal. El in-
crecimiento fetal y del embarazo. Prácticamente cremento en la frecuencia cardíaca compromete
todas ellas desaparecen en forma espontánea el llenado ventricular, primero el componente de la
durante las primeras semanas de vida. Debe- contracción auricular, luego el llenado lento y final-
mos tener en cuenta que las extrasistolías se mente el llenado rápido. Cuando se compromete
presentan en forma más frecuente asociadas a éste ultimo, generalmente con frecuencias mayores
malformaciones que dilatan la aurícula derecha, de 240 latidos por minuto, se produce insuficiencia
20a
20b
20c
Figura 20 a,b,c. Extrasístole supraventricular. a) Modo

M. b) Doppler vena cava inferior. c) Modo M color.
cardíaca, que puede llegar a una situación extrema de El mecanismo involucrado en el origen de
hidrops fetal y muerte fetal (Meijboom y cols. 1994). la taquicardia es el de la reentrada (Naheed y
Las taquicardias se pueden dividir electrofisio- cols. 1996). Este se refiere a un doble sistema
lógica y anatómicamente como supraventriculares de conducción paralelo, siendo uno el sistema
y ventriculares. Las taquicardias supraventricular, de conducción normal y otro un sistema que
aquellas ocasionadas sobre la bifurcación sobre el une el nivel auricular con el ventricular, de modo
haz de His, según el nivel de origen se agrupan en: que el impulso eléctrico puede conducirse si-
a) auriculares, entre las que destacan la taqui- multáneamente por las dos vías. La expresión
cardia y la fibrilación auricular y una manifestación máxima de este mecanismo es el síndrome de
rara, que es la taquicardia auricular caótica Wolff Parkinson White.
b) de la conjunción, originada en las cercanías La forma de presentación más habitual, en
de la unión aurículo-ventricular (Meijboom y cols. la edad fetal, es la taquicardia supraventricular
1994, Guntheroth y cols.1996). (60-70%) y la fibrilación auricular (40-30%) (Mei-
Las formas que habitualmente son identificables jboom y cols. 1994, Van Engelen y cols.1994).
en edad fetal son la fibrilación auricular y la taqui- En el grupo de los pacientes con taquicardia
cardia supraventricular (Figura 22), propiamente supraventricular la frecuencia auricular tienen un
tal, la que en edad neonatal, por lo general, se conducción uno es a uno, y las frecuencias están
logra evidenciar electrocardiográficamente como entre 210 a 250 latidos por minuto. En los fetos
de la conjunción, y el flutter auricular (Figura 23) sin hidrops la respuesta a las drogas es mucho
que generalmente está asociado a bloqueo A-V mejor. Por un lado el control de la taquicardia es
variables (2 ó 3 por 1). mas rápido y por otro la necesidad de asociar
21a 21b
Figura 21. Extrasístole ventricular. Aislada y ritmo bigeminado.
Figura 22. Taquicardia supraventricular. Una contracción

ventricular es seguida de una contracción ventricular. Figura 23. Flutter auricular con bloqueo 2 por 1.
drogas es menor. Si existe hidrops la respuesta al Bloqueo aurículo-ventricular completo

tratamiento es más lenta, requiriendo con mayor congénito. El bloqueo aurículo-ventricular congé-
frecuencia asociación de drogas (Van Engelen nito completo es otro de los trastornos del ritmo,
y cols. 1994). fácilmente detectable por ecocardiografía fetal.
En lo casos de flutter auricular el diagnóstico Su incidencia no se conoce con exactitud, pero
se hace en presencia de contracciones auriculares clásicamente se ha establecido en 1 de 20.000
por sobre los 400 latidos por minuto, frecuencia recién nacidos (Schmidt y cols. 1991).
que no puede ser conducida por el nódulo AV, Dentro del grupo de las bradicardias, se
y lo bloquea en una secuencia de dos o tres es encuentra la bradicardia sinusal, donde hay una
a uno. La suficiencia cardíaca va a depender de disminución de la frecuencia de descarga del
la frecuencia ventricular (Meijboom y cols. 1994, nódulo sinusal. La frecuencia cardiaca gene-
Van Engelen y cols. 1994). ralmente esta sobre los 70 latidos por minuto,
Se han utilizado innumerables fármacos y la conducción AV es 1 es a 1. Por lo general
antiarrítmicos con respuestas variables, en la tienen una buena evolución, sin requerir medidas
actualidad la droga de elección es decididamente terapéuticas especiales (Friedman y cols. 1995).
la digital (Meijboom y cols. 1994, Van Engelen y Los bloqueos de segundo grado variables y de
cols. 1994, Allan y cols. 1991, Perry y cols. 1991). segundo grado fijo, deben ser seguidos ya que
La Flecainide, en los últimos años, ha demostrado ellos pueden evolucionar a bloqueo completo. En
ser una muy buena alternativa, sin presentar los el examen se observa una contracción ventricular
efectos indeseados que se pueden presentar por cada dos contracciones auriculares en una
al ser administrada en edad pediátrica (Nora secuencia constante (Figura 24).
1987, Copel y cols. 1987). Entre otras destacan: El bloqueo AV completo desde el punto de
Amiodarona, Verapamil, Quinidina, Procainamida, vista electrofisiológico es una completa disociación
Propanolol y últimamente el Sotalol (Meijboom y entre la contractilidad auricular y la contractilidad
cols. 1994, Van Engelen y cols. 1994, Fish y cols. ventricular, no existiendo relación entre éstas.
1991, Flack y cols. 1993, Gutiérrez-Larraya y cols. El ritmo ventricular lo toma un nivel inferior del
1996, Tipple 1991). La vía de administración más sistema éxito-conductor. Ecocardiográficamente
usual es la oral, administrada a la madre. Otras se evidencia al registrar simultáneamente la con-
susceptibles de usar son la transplacentaria, tractilidad auricular y la contractilidad ventricular,
la intravascular, a través de cordocentesis, y la pudiéndose apreciar con facilidad la no relación
intraperitoneal fetal (Gutiérrez-Larraya y cols. entre ellas (Schmidt y cols. 1991) (Figura 25 a). En
1996), pero cada vez se usan menos. el registro simultáneo de vena y arteria umbilical
La Digoxina, se emplea iniciando una carga de es posible determinar el ritmo auricular mediante
MGDÓAEVENTRESDOSISDURANTELASPRIMERAS las pulsaciones de la vena umbilical y el ritmo
24 horas para pasar a una dosis de mantención ventricular por el flujo de la arteria umbilical,
0.5 a 0.75 mg vía oral por día. La idea es lograr evidenciándose la completa discordancia entre
UNNIVELTERAPÏUTICOQUEVARÓEENTREANG ambas (Figura 25 b).
ml. La Flecainida se indica en dosis de 100 a 150 Fundamentalmente existen dos formas
mg oral dos veces al día (Muñoz y cols. 2006). de presentación: aquella forma en la cual el
En nuestra serie tenemos treinta y siete casos corazón es estructuralmente normal y aquella
de taquicardias (Muñoz y cols. 1999, Hasbún y cols. en la cual el bloqueo completo está asociado
1996). Diecinueve de los cuales eran flutter, dieciocho a cardiopatías congénitas. Estas dos formas
taquicardias supraventriculares y dos de la conjun- se distribuyen equitativamente en frecuen-
ción. De los 37 casos de taquicardias, 6 fueron a cia. El bloqueo se relaciona con cardiopatías
interrupción inmediata ya que su edad gestacional congénitas complejas como: aurícula única,
era cercana al término. Los 31 que fueron tratados in isomerismos auriculares, ventrículo único, canal
utero con Digoxina como primera elección, en cinco aurículo-ventricular y la transposición de las
fallo el tratamiento y el embarazo fue interrumpido, grandes arterias, asociadas, por lo general,
tres fallecieron y dos sobrevivieron. En 22 de los a isomerismo atrial izquierdo. Es importante
26 tratados la terapia fue efectiva, requiriendo en destacar que en este grupo de pacientes, con
5 casos asociar Flecainide a la Digoxina (Muñoz cardiopatías complejas, el intento de manejar
y cols. 1999, Hasbún y cols. 1996). el bloqueo in utero, es frustro; son fetos que
dada la gravedad de su cardiopatía congénita Aquellos fetos con bloqueo completo con
tienen un muy mal pronóstico y por lo general corazón estructuralmente normal, representan
fallecen antes de nacer. Aquellos que logran el grupo más interesante, ya que un diagnóstico
sobrevivir difícilmente tienen un manejo mé- oportuno y un manejo adecuado de su bloqueo
dico y quirúrgico óptimo, siendo su mortalidad permite en un mayor número de casos, llevar al
mayor al 90%. niño a un bienestar fetal que permita un emba-
razo de término (Schmidt y cols. 1991, Groves
y cols. 1996).
En el grupo de los niños con cardiopatías
congénitas complejas, la etiología del bloqueo
completo es de origen estructural por una dis-
rupción del tejido de conducción. Sin embargo,
en aquellos fetos con corazón normal la etiología
es absolutamente diferente, siendo ella de origen
comprobadamente inmunológico. La presencia de
bloqueo completo en hijos de madres portadora
de mesenquimopatías como Lupus Eritematoso,
Síndrome de Sjögren y Síndrome Mixto, ha motivado
innumerables estudios. Al respecto, cabe destacar
la alta incidencia con que en estos niños se logra
determinar anticuerpos antinucleares, anti-52 kDa
Figura 24. Bloqueo AV de segundo grado. RO (SSA), anti-60 kDa RO (SSA), anti-48 kDa
La (SSB) y anti-nDNA, que, provenientes de la
madre, vía transplacentaria, van a comprometer
directamente el nódulo aurículo ventricular y el
25a
sistema éxito-conductor, estableciendo en forma
definitiva la desconexión eléctrica entre el nivel
superior y el inferior del sistema (Taylor y cols.
1986, Teng y cols. 1996, Buyon y cols. 1995). Este
compromiso inmunológico no sólo involucra el tejido
de conducción, sino también, placenta, miocardio,
pericardio y válvulas (Silver y cols. 1992, Weber
y cols. 1994, Horsfall y cols.1991).
El diagnóstico del bloqueo se basa fundamen-
talmente en la auscultación fetal; la bradicardia
es fácil de advertir por cualquier profesional
relacionada con el control prenatal. Las frecuen-
cias cardíacas bajo 50 a 55 latidos por minuto
25b son determinantes de elementos clínicos de
insuficiencia cardíaca, siendo la manifestación
máxima, el hidrops fetal.
La evolución de los casos donde existen blo-
queos asociados con cardiopatías congénitas
complejas tiene una mortalidad ya sea in útero o
después de haber nacido cercana a 100%. Los de
origen inmunológico tienen una evolución favorable
con una sobrevida general cercana al 90%. Se han
establecido como elementos de mal pronóstico el
que los fetos presenten frecuencias auriculares
igual o menor a 120 latidos por minutos, frecuen-
Figura 25. Bloqueo aurículo-ventricular completo. a) cias ventriculares menores a 55 latidos por minuto
Modo M. b) Doppler cordón umbilical. y aquellos fetos que presenten hidrops (Buyon y
cols. 1998). También, al igual que las taquicardias, que resulta una operación paliativa o definitiva a
el bloqueo completo con compromiso hemodiná- esta edad. La única malformación cuyo pronóstico
mico, es decir, con insuficiencia cardíaca, es una resulta satisfactorio, es la transposición de grandes
situación causante de mortalidad fetal y también arterias, la que por tener un sentido normal de la
del inicio de trabajo de parto prematuro (Schmidt circulación sanguínea, no ofrece inconvenientes.
y cols. 1991, Groves y cols. 1996). En nuestra experiencia (Sepúlveda y cols.
El manejo médico del bloqueo aurículo-ventri- 2000, Muñoz y cols. 2000), nos ha correspondido
cular completo, in utero, considera varios recursos asistir a 29 fetos con bloqueo congénito, siendo 3
terapéuticos. Uno, que es previo a la eventual de ellos de segundo grado, evolucionando uno a
presentación del bloqueo, que dice relación con bloqueo aurículo-ventricular completo, luego de
medidas profilácticas. En una madre portadora haber nacido, y otro que revirtió con tratamiento
de una mesenquimopatía y con antecedente de esteroidal a la madre. De los 26 bloqueos comple-
haber tenido un hijo con bloqueo completo, se tos, 8 eran portadores de cardiopatías congénitas
puede considerar la administración de corticoides complejas los cuales fallecieron in utero o bien
desde las primeras semanas de embarazo, con a las pocas horas de haber nacido. Los otros 18
el objeto de manejar los aspectos inmunológi- recién nacidos tenían un corazón estructuralmen-
cos que operan en la génesis de esta patología te normal y sus madres tenían anticuerpos del
(Kaaja y cols. 1991, Jaeggi y cols. 2005, Berg y tipo Ro-SSA o Ro-SSB en todos los casos. Tres
cols. 2005). Una vez establecido el bloqueo, la de estos fetos presentaban hidrops al momento
administración de corticoides a la madre no ha del diagnostico y fallecieron in utero. De los 15
demostrado ser capaz de revertir la enfermedad sobrevivientes doce requirieron la colocación de
(Anandakumary cols. 1996, Jaeggi y cols. 2005, marcapasos transitorio, vía umbilical, inmediata-
Berg y cols. 2005). Sin embargo, aquellos fetos MENTEDESPUÏSHABERNACIDOYOPOSTERIORMENTE
con bloqueos de menor grado, la administración uno definitivo. Tres recién nacidos evolucionaron
de corticoides ha demostrado ser útil (Jaeggi y en forma satisfactoria sin requerir marcapasos.
cols. 2005, Berg y cols. 2005). El Salbutamol ha
probado ser una buena alternativa para elevar la Alteraciones estructurales
frecuencia cardíaca fetal, logrando, incluso, me- Los defectos estructurales como grupo, tienen
jorar la función ventricular (Groves y cols. 1995), una frecuencia menor que las alteraciones del
sin embargo el nivel de evidencia aún es pobre. ritmo. Los clasificaremos desde el punto de vista
Si un feto con un corazón estructuralmente topográfico en alteraciones de la visión de cuatro
normal tiene una frecuencia cardíaca por sobre cámaras y de los tractos de salida.
los 55 latidos por minuto, lo más probable es que
la evolución sea satisfactoria pudiendo llegar a un Alteraciones de la visión de cuatro cámaras.
parto de término sin inconvenientes, con un feto Corresponde a un grupo heterogéneo de
en buenas condiciones. Dada esta situación, es malformaciones, algunas de las cuales pueden
factible que luego del nacimiento sea necesario ser malformaciones extracardíacas que afectan
solo observar, sin requerir probablemente ninguna la posición o eje del corazón fetal, pasando por
terapia especial. Sin embargo, si la frecuencia alteraciones del tamaño hasta cardiopatías es-
cardiaca es inferior a esta cifra establecida como pecificas como son lo defectos septales, corazón
crítica, lo usual es que este feto curse con ele- hipoplásico y corazón univentricular y algunos
mentos de insuficiencia cardiaca que, junto con defectos de los grandes vasos, los que describi-
requerir una terapia prenatal, va a requerir con remos en detalle en la sección respectiva.
relativa seguridad la instalación de marcapasos Entre las alteraciones de los grandes vasos
transitorio inmediatamente luego de haber nacido, capaces de alterar la imagen de cuatro cámaras
para posteriormente instalar uno definitivo. Aque- encontramos las estenosis o insuficiencias severas
llos fetos con cardiopatías congénitas complejas y o críticas. Cuando la estenosis es tal la cámara
bloqueo completo, como se mencionara, tienen un precedente no se desarrollara y evoluciona hacia
pronóstico bastante ominoso; los que logran nacer una hipoplasia. En los casos de estenosis severa o
vivos por lo general fallecen a las pocas horas de crítica, como se detalla más adelante, el ventrículo
vida dada sus severas anomalías estructurales se dilata o hipertrofia, como ocurre en la estenosis
cardiovasculares, y por lo difícil y mal pronóstico aortica crítica y estenosis pulmonar respectivamente.
Alteraciones de la posición del corazón fetal.

Es importante definir que cuando la punta del
corazón está sobre el estómago y ambos a la
izquierda se denominan situs solitus. Cuando
solo la punta del corazón está a la derecha se
denomina dextroposición, generalmente se-
cundario a lesiones que ocupan el hemitórax
izquierdo. Y cuando el estómago y corazón
está a la derecha se denomina situs inverso y
corresponde al grupo de enfermedades deno-
minadas isomerismo, que describiremos más
adelante en este capítulo.
Las dextroposiciones tienen una frecuencia
de 3 a 5 en 1.000 recién nacidos. Las causas
más frecuentes son hernia diafragmática,
malformación adenomatosa quística, y otro Figura 27. Dextroposición en secuestro pulmonar.
tumores mediastínicos o de menor frecuencia.
En el caso de la hernia diafragmática, la punta
del corazón está a la derecha pero la arqui- Las extrínsecas generalmente se deben a in-
tectura del corazón es normal con cavidades fecciones, hipervolemia y menos frecuentemente
izquierdas, a la izquierda y las derechas a la a daño miocárdico por anticuerpos Ro SSa o SSb
derecha, el hemitórax izquierdo se encuentra como lo describimos en el bloqueo AV completo.
ocupado por el estómago y asas intestinales En los casos de infección, los virus de la Rubeola,
(Figura 26). En la malformación adenomatosa Citomegalovirus, Herpes y Parvovirus B19 son los
quística, el corazón esta en similar ubicación, más frecuentemente identificados (Pedra y cols.
y el hemitórax izquierdo esta ocupado por una 2002). En los caso de hipervolemia, la sobrecarga
imagen ecorrefringente que corresponde a la cardíaca ocurre en enfermedades fetales como
malformación adenomatosa quística o secuestro anemia severa, Síndrome de transfusión feto-fetal,
pulmonar (Figura 27). Síndrome de perfusión arterial reversa, o tumores
vascularizados como teratoma sacro-coccígeo o
coriangioma. En estos casos se observa un corazón
con un contractilidad adecuada, buena fracción de
acortamiento y alteraciones en los flujos venosos,
ya que alcanza a manejar la precarga aumentada
(Pedra y cols. 2002) (Figura 28).
Figura 26. Dextroposición en hernia diafragmática.
Alteraciones del tamaño y eje del corazón fetal.

El aumento global del tamaño del corazón fetal se
define como un incremento del área cardiaca por
sobre el 50% del área torácica en el plano de las
cuatro cámaras. Dan cuenta de aproximadamente
el 8% de las malformaciones cardiacas (Pedra
y cols. 2002). Las podemos dividir en causas
extrínsecas e intrínsecas. Figura 28. Cardiomegalia en anemia fetal.
Entre las causas intrínsecas observamos las El pronóstico de las causas extrínsecas va a
miocardiopatías. En estos casos también se observa depender del manejo de la causa y en general
el corazón aumentado de volumen pero con una es reservado. En las miocardiopatías en cambio,
función contráctil alterada incluso con zonas aqui- frecuentemente se usan digitálicos y su mortalidad
néticas. Las más frecuentes son la miocardiopatía perinatal es superior al 60% (Pedra y cols. 2002).
dilatada y la falta de compactación del miocardio. En Los aumentos del corazón pueden ser también
la miocardiopatía dilatada generalmente existen otros localizados. En este grupo destacan los tumores
MIEMBROSDELAFAMILIAAFECTADOSYOCARACTERÓSTICO cardíacos, las hipertrofias septales en pacientes
del examen es una gran dilatación del corazón y diabéticas, y los aneurismas e infartos.
con suficiencia cardíaca conservada (Figura 29). Los tumores cardíacos, que revisaremos en
En la falta de compactación la dilatación es menor detalle más adelante, son frecuentemente rab-
con zonas que pueden estar hipo o aquinéticas, domiomas. Debemos descartar obstrucciones
y lo característico es la visión de los ventrículos en los tractos de entrada y de salida. Y debemos
aserrados o socavados y que se llenan con sangre también descartar la ocurrencia de Esclerosis
durante el ciclo cardíaco (Figura 30). Tuberosa que se asocia a rabdomiomas hasta en
un 60% de los casos. La forma de diagnosticar el
compromiso cerebral de la Esclerosis Tuberosa
es mediante resonancia magnética.
La hipertrofia característica de las pacientes
portadoras de diabetes mellitus se produce por
el depósito de glicosamin glicanos cuando están
expuestas a períodos prolongados de hipergli-
cemia. Al examen observamos un corazón de
paredes engrosadas, pero en especial el Septum
interventricular (Figura 31). En cuanto al pronós-
tico, puede ocluir el tracto de salida y provocar
insuficiencia cardíaca e incluso muerte.
Figura 29. Cardiomegalia en miocardiopatía dilatada.
Figura 31. Cardiomegalia en madre diabética.
Los aneurismas y divertículos, son muy in-

frecuentes y corresponden a zonas de dilatación
generalmente de los ventrículos. Al examen se
observa una zona de defecto de la pared ventri-
cular, de tamaño variable, que secuestra parte
del volumen expulsivo (Figura 32). El pronóstico
depende del tamaño de la lesión y puede compro-
Figura 30. Cardiomegalia en falta de compactación meter la suficiencia cardiaca cuando el volumen
del miocardio. secuestrado es importante.
Debido a las características de la circulación

fetal, en que la presencia del foramen oval impide
la identificación adecuada del septum interauricular,
el diagnóstico antenatal de los defectos tipo septum
secundum son extremadamente infrecuentes.
Ventriculares. Los defectos de septum interventri-

cular son muy frecuentemente diagnosticados en
el neonato al igual que en el feto, con una inciden-
CIAESTIMADADERECIÏNNACIDOSVIVOS
(Fyeler y cols. 1980), Son clasificados de acuerdo
a su ubicación en subpulmonar, perimembranoso
Figura 32. Aneurisma de ventrículo izquierdo. (Figura 34 a), que son los más frecuentes (80%) y
están ubicados bajo la válvula aórtica; en el tracto de
Las alteraciones del eje cardiaco son general- entrada del ventrículo derecho y, por tanto, pueden
mente con un aumento por sobre los 60 grados. comprometer la inserción de las cuerdas tendíneas
Las causas más frecuente son alteraciones de los de la válvula tricúspide; y trabecular, localizado en
tractos de salida o eventualmente compresiones la porción muscular del septum. Estos defectos son
extrínsecas. Al examen observamos un corazón generalmente asintomáticos en la vida intrauterina
"recostado" en el tórax con un ángulo mayor de y neonatal.
90 grados. El pronóstico va a depender de la
causa por la cual el eje esta alterado.
Defectos septales
Auriculares. Los defectos septales auriculares
son los más frecuentemente diagnosticados en
niños (Fyeler y cols. 1980), y en menor proporción
en la vida intrauterina. Su severidad es variable,
y pueden ser clasificados en tipo septum primum
y septum secundum y menos frecuentemente
de tipo seno venoso y de tipo seno coronario. El
defecto tipo septum primum es el más frecuen-
temente diagnosticado en la vida intrauterina y
corresponde a grados variables de canal atrio-
ventricular (Figura 33). El defecto tipo septum
secundum es menos frecuente y forma parte Figura 34. a) CIV perimembranosa.
el síndrome de Holt-Oram (Brons y cols.1988).
El diagnóstico antenatal está basado en la
identificación de un defecto del septum interven-
tricular, con modo B (Benacerraf y cols.1987) que
tiene una sensibilidad limitada (Figura 34 b,c), la
que mejora significativamente utilizando Doppler
color o de amplitud (Figura 36 c). La presencia de
un flujo bidireccional por el defecto nos indica que
existe un gradiente de presiones relativamente
similares entre ambos ventrículos (Benacerraf y
cols. 1987). La presencia de flujo unidireccional
indica la existencia de una malformación en los
tractos de salida. Debemos tener en cuenta que
para una visualización adecuada con modo B o
Doppler color debemos realizar una aproximación
Figura 33. CIA septum primum. lateral y recorrer el septum en toda su extensión, en
busca de la zona con defecto. La visualización de Canal Atrio-ventricular. El canal atrio-ventri-

los defectos en 3D también es posible y evidencia cular está asociado a un deficiente desarrollo
la condición espacial de los defectos (Figura 34 d). de los cojinetes endocárdicos y corresponde a
un defecto del septum atrio-ventricular asociado
34a a defectos del septum interauricular del tipo
septum primum y un defecto interventricular
alto, sumado a válvulas aurículo-ventriculares
desplazadas hacia el ápex a un mismo nivel,
y la válvula aortica es más alta y el tracto de
salida izquierdo es más largo. Su incidencia es
de 0,12 por 1.000 recién nacidos vivos (Fyeler
y cols.1980). La asociación de esta patología
con Trisomía 21 ha sido descrita más del 50%
de los casos (Machado y cols. 1988).
Son clasificados en parciales o completos
de acuerdo al compromiso de los septum inte-
rauricular, ventricular o ambos. Y de acuerdo
al tamaño de los ventrículos se clasifican en
bien compartidos, de preponderancia izquierda
34b
o derecha. Los defectos más severos pueden
estar asociados a alteraciones del ritmo del
tipo bloqueo A-V.
En el examen observamos un defecto au-
RICULARYODEFECTOVENTRICULARCONUNAVÈLVULA
AV única o al menos al mismo nivel (Figura
35 a,b). Con Doppler color de esta válvula, se
revela generalmente la existencia de una vál-
vula insuficiente (Figura 35 c). Las imágenes
3D en superficie nos permiten visualizar la
extensión del defecto y además nos permiten
examinar la arquitectura de la válvula aurícula
ventricular (Figura 36 a, b).
En nuestra experiencia de los primeros 25
34c casos, 10 se asociaron a aneuploidía (Trisomía
21 y 18), y 2 de ellos presentaron alteraciones
del ritmo tipo bloqueo A-V completo.
35a
Figura 34. b) Muscular modo B, c) Muscular Doppler

color, d) Muscular 3D color.
35b Hipoplasia ventricular y corazón univentricular.

Síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo.
El síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo se
caracteriza por un ventrículo izquierdo pequeño
secundario a una atresia de la válvula mitral o
aórtica. El flujo hacia el cuello, cabeza y coro-
narias se realiza vía ductus arterioso en forma
retrógrada. La incidencia de esta malformación
es de 0,16 por 1.000 recién nacidos vivos (Fyeler
y cols. 1980). Se asocia a insuficiencia cardiaca
in útero en aquellos casos con insuficiencia de
las válvulas aurículo-ventriculares.
35c
Al examen ecocardiográfico observamos un
ventrículo izquierdo disminuido de tamaño (Sahn y
cols. 1982) con flujo de entrada univalvular (Figura
37 a,b), con una aorta ascendente hipoplásica. El
corazón derecho (aurícula y ventrículo) y arteria
pulmonar están generalmente aumentados de
tamaño. Con la técnica de Doppler color es posible
demostrar flujo reverso en la aorta ascendente
proveniente del ductus arterioso en el plano de
Figura 35 a,b. Canal atriventricular. a) Imagen modo B. b) arco ductal o más fácilmente en plano de los tres
canal AV incompleto, c) Flujo de entrada por válvula única. vasos (Figura 38).
36a 37a
36b 37b
Figura 36. Canal AV en reconstrucción 3D. A) Cuatro

cámaras, b) Plano axial de válvula AV.
Generalmente no presentan alteraciones hemo-

dinámicas in utero, pero, en los casos severos, la Figura 37. Síndrome de hipoplasia ventricular izquierda.
insuficiencia valvular puede producir falla cardiaca. a) Modo B, b) Dopper color.
39a
Figura 38. Síndrome de hipoplasia ventricular izquierda,

plano de tres vasos.
39b
El pronóstico es siempre muy ominoso y los

recién nacidos mueren en los primeros días
de vida. El tratamiento quirúrgico paliativo o
trasplante cardíaco representan la única opción
de sobrevida (Jonas y cols. 1994; Bailey y cols.
1993). En nuestra serie tenemos 24 casos na-
cidos con dos sobrevidas hasta el 2002. Desde
el 2003, el trabajo en red y la modificación de
la técnica quirúrgica ha permitido que cerca
60% de los niños con hipoplasia VI sobrevivan
(Enríquez G. 2008).
Ventrículo único. El término de ventrículo

único está definido como el grupo de malfor-
maciones en que la unión atrio-ventricular está
conectada a sólo un ventrículo (Becker y cols. Figura 39 a,b. Ventrículo único. a) Imagen modo B,
1981). De esta forma los casos de ventrículo b) Imagen 3D.
único incluyen casos en que las dos aurículas
están conectadas a un ventrículo único con
dos entradas o una entrada, y también casos Enfermedad de Ebstein e insuficiencias
en que por agenesia de la válvula mitral o tri- valvulares. Las insuficiencias valvulares con-
cúspide uno de los ventrículos es rudimentario génitas son muy infrecuentes en el neonato
o ausente. La clasificación más funcional los y excepcionalmente diagnosticadas in utero.
divide en: con dos salidas, aorta y pulmonar Las insuficiencias de las válvulas aurículo-
saliendo desde el ventrículo único, y con ventriculares son más frecuentemente identifi-
una salida, es decir con atresia de aorta o cadas in útero. Estas pueden ser secundarias a
pulmonar. En este último grupo el pronóstico una dilatación del anillo valvular, como ocurre
es más ominoso. El diagnóstico se realiza por en casos de hidrops fetal, o a una estenosis
la identificación de una cavidad ventricular pulmonar o aórtica (Figura 40 a,b). También
única, con uno o dos entradas y uno o dos ocurren como consecuencia de un defecto pri-
vasos de salida. El ultrasonido 3D nos ayuda mario del aparato valvular, como en los casos
en la identificación de la cavidad ventricular de canal atrio-ventricular o en la enfermedad
única (Figura 39 a,b). de Ebstein.
40a
40b
Figura 40 a,b. Insuficiencia valvular. a) mitral, b)

tricúspidea.
La enfermedad de Ebstein corresponde a

un desplazamiento de un velo valvular de la tri- Figura 41 a,b. Enfermedad de Ebstein. a) Modo
cúspide hacia la cavidad del ventrículo derecho B, b) Doppler color.
(Roberson y cols. 1989). La severidad de la en-
fermedad depende del grado de desplazamiento
de la válvula que puede ser mínimo hasta severo. Tumores cardíacos. Los tumores cardíacos
Este desplazamiento del velo produce grados durante el período fetal son extremadamente
variables de insuficiencia, la que puede provocar infrecuentes, con una incidencia que no supera el
una alteración hemodinámica mínima, hasta 0,5% de las malformaciones cardíacas congénitas
una gran dilatación de la aurícula derecha con (Freedom y cols. 1992). Estos tumores pueden
insuficiencia cardíaca. ser pericárdicos, intramurales o cavitarios. El
El diagnóstico se realiza, en los casos se- 70% de los tumores cardíacos congénitos son
veros, por una gran asimetría de las cavidades rabdomiomas, provienen del miocardio pudien-
cardíacas producida por una dilatación de la do ser múltiples y estar asociados a Esclerosis
aurícula derecha y el desplazamiento apical del Tuberosa en un 60 a 90% (De Ruiz y cols. 1985).
velo valvular tricuspídeo que provoca atrialización Su evolución es generalmente a una disminución
de un segmento variable del ventrículo derecho progresiva de su tamaño siendo excepcional el
(Figura 41 a). La evaluación con Doppler color tratamiento quirúrgico (De Ruiz y cols. 1985).
revela una insuficiencia aurículo-ventricular ma- Los teratomas son el segundo en frecuencia con
siva (Figura 41 b). un 25% de los casos. Los fibromas son el 12%
El pronóstico de la enfermedad de Ebstein de los tumores del corazón, son intramurales y
depende del grado de severidad de la lesión, se localizan en la pared ventricular o en septum
pudiendo requerir sólo terapia médica en los interventricular. A diferencia de los rabdomiomas
casos más leves, siendo, en los casos severos, su evolución es continuar creciendo (De Ruiz y
irremediablemente letal (Roberson y cols. 1989). cols. 1985).
Su pronóstico depende de la eventual obs- dinamia u oxigenación depende del flujo ductal,
trucción de las entradas o tractos de salida, y cuando el ductus fisiológicamente se cierra,
o si producen taquicardias fetales (Hirakubo estos niños van a presentar cianosis, insuficiencia
y cols. 2005). Sin embargo, la más temida cardíaca y eventualmente muerte. La mayoría de
asociación corresponde a la Esclerosis Tube- estas malformaciones presenta mínimas o nulas
rosa, la que llega a 51 a 91% de los casos de alteraciones de la visión de cuatro cámaras, y
rabdomiomas cardíacos (Kelekci y cols. 2005, frecuentemente no son diagnosticadas durante
Tworetzky y cols. 2003). Para el diagnóstico el periodo antenatal.
de estos tuberos en el cerebro es necesaria
la resonancia magnética. Defectos conotruncales
El diagnóstico ecocardiográfico de los Es un grupo heterogéneo de malformaciones
tumores cardíacos se efectúa mediante la que comprometen la región conotroncal y parte
identificación de una masa ecorrefringente de los ventrículos. Corresponden al 20 a 30% de
intramural o cavitaria en la visión de cuatro las cardiopatías congénitas (Fyeler y cols. 1980).
cámaras (Figura 42 a). De gran importancia En general son bien toleradas in útero, pero en
en el pronóstico y manejo perinatal es la eva- la vida extrauterina corresponden a la principal
luación del grado de obstrucción del tumor de causa de cianosis de origen cardíaco. El diagnós-
los tractos de entrada o salida de la cavidad tico prenatal de este grupo de malformaciones
cardíaca comprometida. En esta evaluación generalmente presenta una imagen de cuatro
es de gran utilidad la técnica de velocimetría cámaras normal y requiere un examen detallado
Doppler color. de los tractos de salida. Tienen también una alta
Nuestra experiencia corresponde a 20 casos asociación con la micro deleción del 22q 11, que
de fibroma, uno de los cuales era del ventrículo va desde 0 a 50% (Fokstuen y cols. 1998).
derecho diagnosticado en el tercer trimestre de
la gestación y que corresponde al primer caso Tetralogía de Fallot. Tiene una prevalencia
descrito en la literatura con sobrevida (Muñoz de 1 de cada 3.600 recién nacidos vivos. Los
y cols. 1996). Debemos destacar que desde defectos presentes en la Tetralogía de Fallot
la incorporación de la resonancia magnética son: comunicación interventricular, estenosis
en la búsqueda del compromiso cerebral de la pulmonar infundibular, aorta que cabalga sobre
Esclerosis Tuberosa, la hemos encontrado en el septum interventricular e hipertrofia del ven-
dos tercios de los casos (Figura 42 b) (Muñoz trículo derecho (Shinebourne y cols. 2006). La
y cols. 2008). Tetralogía de Fallot puede estar asociada a otras
malformaciones cardíacas. Las más caracterís-
Alteraciones de los grandes vasos ticas son canal atrio-ventricular en el 4% de los
Este grupo de defectos son un conjunto de casos, atresia de la válvula pulmonar en 20%
malformaciones cardíacas que involucran a las (Prandstraller y cols. 1996). El seguimiento de los
válvulas sigmoidea o directamente al vaso, como casos con Tetralogía de Fallot diagnosticados in
ocurre en la coartación o en la interrupción del útero ha permitido comprobar que la hipertrofia
arco aórtico. En este grupo se encuentran la mayor del ventrículo derecho está siempre ausente en
parte de las malformaciones ductos dependiente el período fetal y que se desarrolla después del
es decir aquellas enfermedades donde la hemo- nacimiento (Prandstraller y cols. 1996).
42a
Figura 42. Rabdomioma.a) Imagen cardíaca, b) Esclerosis tuberosa cerebral.

Las alteraciones hemodinámicas asociadas a En términos generales tiene buen pronósti-

la Tetralogía de Fallot en el recién nacido dependen co, y requiere una cirugía reparadora con muy
del grado de severidad de la hipoplasia del tracto buenos resultados con sobrevidas superiores al
de salida del ventrículo derecho, esto produce una 90% a los 20 años (Shinebourne 2006). En los
disminución del flujo pulmonar y un aumento de la casos complejos asociados a atresia de la válvula
presión del ventrículo derecho, lo que aumenta el pulmonar el pronóstico es reservado.
paso de sangre de derecha a izquierda a nivel de la
aorta ascendente con disminución de la saturación Tronco arterioso. Tiene una prevalencia de 1 a
del oxígeno sistémico. En el feto, sin embargo, no 2 en 10.000 recién nacidos vivos y corresponde
existe esta alteración ya que, independiente del a cerca del 10% de las anomalías conotroncales.
grado de estenosis de la arteria pulmonar, el gasto Se asocia en cerca de un 20% con aneuploidía
cardíaco combinado es eyectado por la aorta y luego (Fyeler y cols. 1980). Se clasifica en cuatro tipos
distribuido a la circulación pulmonar por el ductus de acuerdo al modo de emergencia de las arterias
arterioso, por lo tanto no hay hipertrofia ventricular. pulmonares (Calder y cols. 1976).
No hay retardo de crecimiento intrauterino en fetos En el diagnóstico prenatal observamos una
con Tetralogía de Fallot. arteria única que sale del corazón, y de la cual se
El diagnóstico ecocardiográfico de la Tetralogía origina las arterias pulmonar y aorta. Este tronco
de Fallot se realiza identificando un defecto inter- es de mayor diámetro que la aorta normal y ca-
ventricular, generalmente perimembranosos, y de la balga sobre el septum interventricular (Figura 44
arteria aorta que cabalga sobre el septum interven- a). La ecografía 3D nos permite una identificación
tricular (Shinebourne y cols. 2006) (Figura 43 a). La precisa de la división del tronco común (Figura
velocimetría Doppler color es de gran utilidad en el 44 b). El diagnóstico diferencial se realiza con la
diagnóstico del defecto del septum interventricular y Tetralogía de Fallot y atresia pulmonar.
en la evaluación del flujo por la arteria pulmonar, de
gran importancia en la evaluación de la severidad y
pronóstico de la Tetralogía de Fallot (Figura 43 b).
43a
43b
Figura 44. Tronco arterioso. A) Imagen B, b)

Figura 43. Tetralogia de Fallot. a) modo B, b) Doppler color. Reconstrucción 3D
No hay compromiso hemodinámico durante la 45a

vida fetal. Desde el punto de vista hemodinámico
no es una cardiopatía ductus dependiente pero
sin embargo el recién nacido cae en insuficiencia
cardíaca en las primeras semanas de vida. Por
tanto requiere corrección quirúrgica en el recién
nacido, donde la sobrevida es de 80% a 5 años.
Transposición de los grandes vasos (TGV).

La transposición de los grandes vasos tiene una
incidencia de 2 por 10.000 recién nacidos vivos
(Fyeler y cols. 1980) y en el 50% de los casos
presenta otras anomalías cardíacas asociadas
siendo las comunicaciones interventriculares las
más frecuentes. Se clasifica en transposición
completa y corregida. La forma completa se ca- 45b
racteriza por una concordancia atrio-ventricular
con una discordancia ventrículo-arterial. De esta
forma la arteria aorta sale desde el ventrículo
derecho y la arteria pulmonar desde el ventrí-
culo izquierdo. De acuerdo a Becker y Anderson
(Becker y cols. 1981) tres son las variantes: TGV
con septum interventricular indemne (con o sin
estenosis pulmonar); TGV con comunicación
interventricular; TGV con comunicación inter-
ventricular y estenosis pulmonar.
La transposición corregida de los grandes
vasos involucra una discordancia atrio-ventricular
y ventrículo-arterial. La aurícula derecha está
conectada al ventrículo izquierdo y éste conec-
tado a la arteria pulmonar. La aurícula izquierda 45c
conectada al ventrículo derecho y éste a la
arteria aorta.
El examen ecocardiográfico de ambas formas
de TGV demuestra a los dos grandes vasos sa-
liendo en forma paralela de la base del corazón, y
aorta desde el ventrículo derecho y arteria pulmonar
desde el ventrículo izquierdo (Figura 45 a). En el
plano de los tres vasos observamos sólo aorta
en una gran extensión y vena cava superior, ya
que la arteria pulmonar esta más posterior y baja
(Figura 45 b) (Viñals y cols. 2006). El ultrasonido
3D nos permite una orientación volumétrica de la Figura 45. Transposición de grandes arterias. a) vasos
alteración de los vasos de salida (Figura 45 c). La paralelos modo B, b) imagen de tres vasos anormal,
identificación de la concordancia atrio-ventricular c) reconstrucción 3D con vasos paralelos.
debe ser realizada por los reparos anatómicos
de los ventrículos (banda moderadora, inserción de la persistencia de la circulación fetal ya sea
de los velos valvulares, etc.). por el ductus arterioso o por el foramen oval
In utero ambos tipos de TGV no presentan para su supervivencia. En los casos de TGV
alteraciones hemodinámicas a menos que pre- corregida las alteraciones hemodinámicas no
senten otra anomalía cardíaca mayor asociada. existen ya que la sangre de la aurícula derecha
Los recién nacidos con TGV completa dependen sale finalmente por la arteria pulmonar y la de la
aurícula izquierda por la arteria aorta. y subvalvular (Fyeler y cols. 1980). La forma sub-
Desde el punto de vista hemodinámico no valvular puede ser de tipo fijo, a consecuencia
presenta alteraciones en la vida fetal, pero en de una obstrucción fibrosa o fibromuscular, o de
el recién nacido la dependencia ductal es total. tipo dinámico con obstrucción del tracto de salida
Requiere cirugía correctora con sobrevida su- por engrosamiento del septum interventricular
perior al 90%. (Becker y cols. 1981).
Doble tracto de salida del ventrículo dere- Dependiendo del grado de severidad de la
cho. La incidencia de esta malformación es obstrucción valvular, la alteración hemodinámica
de 1 por 10.000 recién nacidos vivos (Fyeler asociada provoca una hipertrofia del ventrículo
y cols. 1980), y corresponde a un tercio de las izquierdo y, en los casos más severos, la sobre-
anomalías conotruncales. La estenosis de la carga del ventrículo puede provocar una isquemia
arteria pulmonar es la malformación más fre- subendocárdiaca y deteriorar la función cardíaca
cuentemente asociada, sin embargo, es posible y es responsable de la fibroelastosis subendo-
encontrar también estenosis de la arteria aorta cárdica, característica de esta lesión (Allan y
(Stewart y cols. 1985). En el doble tracto de sa- cols. 1981). Existe una gran asociación de esta
lida del ventrículo derecho las válvulas aórtica enfermedad con retardo de crecimiento intrau-
y pulmonar salen completa o mayoritariamente terino debido, probablemente, a las alteraciones
del ventrículo derecho y siempre está presente hemodinámicas descritas.
una comunicación interventricular. La relación de En el examen ecocardiográfico podemos
los vasos puede variar y por tanto puede estar observar un ventrículo izquierdo dilatado, de
asociada a Tetralogía de Fallot, Transposición de paredes gruesas, endocardio ecorrefringente,
los grandes vasos o ventrículo único. arteria aorta disminuida de diámetro con veloci-
En el examen ecocardiográfico destaca cua- dades aumentadas y flujo turbulento, asociado a
tro cámaras normales con CIV, y en la visión de insuficiencia mitral y flujo reverso por el foramen
tractos de salida ambos vasos salen desde el oval (Figura 47 a, b, c). En nuestra experiencia
ventrículo derecho (Figura 46). sólo tenemos tres casos, dos con desenlace fatal
Las alteraciones hemodinámicas del doble en el periodo de recién nacido inmediato y un
tracto de salida del ventrículo derecho depen- tercero que evoluciono a Síndrome de hipoplasia
den de la malformación asociada. Sin embargo ventricular izquierdo.
en el recién nacido es también dependiente de
47a
la persistencia del ductus arterioso, y requiere
corrección quirúrgica.
47b
Figura 46. Doble salida de ventrículo derecho.
Lesiones valvulares
Estenosis aórtica. Esta malformación tiene
una incidencia de 0.04 por 1.000 recién nacidos
vivos y es clasificada en: valvular, supravalvular
48b
48c
Figura 47. Estenosis aórtica. a) Dilatación ventrículo
izquierdo con fibroelastosis subendocárdica. b) Aorta
estenótica al Doppler pulsado. c) Insuficiencia mitral
y flujo reverso por el foramen oval.
La estenosis del tipo supravalvular y subaórtica

por lo general no provocan sintomatología en el
recién nacido o en el feto.
Estenosis pulmonar. Representa el 2 al 5% de

las cardiopatías congénitas. La más común de
las formas de estenosis pulmonar es la valvular Figura 48. Estenosis pulmonar. a) aurícula derecha
debido a la fusión de los velos. Las alteraciones dilatada, b) insuficiencia tricúspidea, c) estenosis de
hemodinámicas, al igual que en la estenosis aórtica, arteria pulmonar.
dependen del grado de severidad de la lesión. La
obstrucción al flujo impone una sobrecarga del Al nacer el flujo pulmonar es dependiente
ventrículo derecho y provoca una y dilatación de de la permeabilidad del ductus arterioso y de
éste, dilatación del anillo valvular y regurgitación la severidad de la estenosis. En los casos de
tricuspídea pudiendo llegar a una insuficiencia estenosis leve y moderada no existe una obs-
cardíaca (Todros y cols. 1988) (Figura 48 a, b, c). trucción severa la flujo, a diferencia de los casos
severos, especialmente con septum intacto donde
la cirugía neonatal es urgente, ya sea con balón
48a o cielo abierto (Todros y cols. 2003).
Agenesia de la válvula pulmonar. Es una infre-

cuente malformación y consiste en la ausencia o
existencia de una rudimentaria válvula pulmonar,
y generalmente coexisten insuficiencias severas
y grados variables de estenosis (Pinsky y cols.
1978). Se asocia en gran cantidad de los caso a
Tetralogía de Fallot, malformaciones extracardicas
y alteraciones cromosómicas o microdeleciones
del 22q11 en el 25% de los casos (Volpe y cols.
2004). Desde el punto de vista hemodinámico
produce una gran regurgitación desde la arteria
pulmonar al ventrículo derecho lo que produce
sobrecarga con dilatación e hipertrofia secun-
daria (Figura 49 a). Esta sobrecarga ventricular
produce aumento del volumen diastólico final y Síndromes cardioesplénicos. En estos síndro-
del volumen de eyección lo que produce una gran mes, el feto tiene dos lados derechos. Constituyen
dilatación de la arteria pulmonar y sus ramas los llamados isomerismos izquierdos o derechos,
(Figura 49 b). Esta dilatación de la pulmonar y o asplenia poliesplenia.
sus ramas produce compresión y broncomalasia La poliesplenia es definida también como
secundaria de los bronquios principales (Volpe isomerismo izquierdo. El estómago y la aorta
y cols. 2004). Debido a estos fenómenos y a la están en el lado derecho del feto. Las anomalías
asociación con otras malformaciones su letalidad cardíacas asociadas incluyen: interrupción de la
es muy elevada (Volpe y cols. 2004). vena cava inferior con retorno vía ácigos (75%),
retorno venoso anómalo parcial, cava superior
49a bilateral, transposición de grandes vasos o doble
tracto de salida, defectos septales variados, y
estenosis de la arteria aorta (Sheley y cols. 1995,
Quiroz y cols. 2005, Carvalho y cols. 2005). Ge-
neralmente hay varios bazos, a veces bilaterales,
siendo muy difícil visualizarlos in utero. El hígado
es generalmente central y tiene lóbulos simétricos.
La metodología más utilizada para la iden-
tificación de estos segmentos se basa en el
análisis segmentario del corazón. Esto consiste
en analizar las aurículas, ventrículos, arterias y
sus relaciones (Carvalho y cols. 2005).
En nuestros casos el hallazgo más frecuente,
49b ha sido la ausencia de vena cava inferior con
retorno vía vena ácigos que se observa en el
tórax posterior a la arteria aorta (Figura 50 a, b).
50a
49c
50b
Figura 49. Agenesia de válvula pulmonar pulmonar. A) Figura 50. Agenesia de velos pulmonar. a) Insuficiencia
Hipertrofia ventrículo derecho, b) Dilataron de arteria de válvula pulmonar. b) Dilatación de arteria pulmonar
pulmonar y sus ramas. principal y sus ramas
Utilidad del examen del corazon fetal imprescindible en la evaluación antenatal del
En la población general el diagnóstico de corazón fetal.
cardiopatías se ha basado principalmente en la Por otra parte la evaluación de la translucencia
visualización del corte de cuatro cámaras. Los nucal entre las 11 y 14 semanas ha demostrado
resultados en este grupo son poco alentadores ser capaz de identificar hasta un 50% de las car-
y el diagnóstico antenatal no sobrepasa al 20% diopatías mayores (Matias y cols. 1998, Hyett y
de las cardiopatías (Ewigman y cols. 1993, Luck cols. 1996, Matias y cols. 1999, Carvalho 1999,
1992). Por este motivo que el tamizaje de cardio- Favre y cols. 2003). La asociación de la veloci-
patías congénitas debe incluir cuatro cámaras y metría Doppler del ductus venoso a permitido, en
tractos de salida (ISUOG 2006-2012). recientes comunicaciones, mejorar esta sensi-
En el grupo de alto riesgo estos resultados bilidad hasta un 83% (Maiz y cols. 2008). Varios
mejoran significativamente y la detección de mal- estudios han demostrado que es posible hacer,
formaciones cardíacas congénitas por la visión en población general, tamizaje de cardiopatías
de cuatro cámaras fue de hasta un 96% en las en el examen de 11 a 14 semanas utilizando el
primeras comunicaciones, con especificidad mayor mismo esquema del segundo trimestre con la
de un 99% (Copel y cols. 1986). Sin embargo, visualización de 4 cámaras y tractos de salida,
estos resultados se basaron principalmente en la mayoría de ellos con sensibilidades por sobre
el seguimiento de los pacientes diagnosticados el 80%.
como anormales, y no en aquellos diagnostica- El futuro del diagnóstico estará probablemente
dos como normales. Recientes investigaciones, en el análisis, en el primer trimestre, con alta
en centros especializados a población de alto resolución o mediante el análisis remoto por un
riesgo, demuestran que el diagnóstico antenatal especialista altamente entrenado en ecocardio-
de malformaciones cardíacas tiene una sensibili- grafía fetal, off line, del volumen de información
dad de alrededor del 70% (Vergani y cols. 1992, capturado por un médico obstetra ginecólogo
Bromley y cols. 1992), existiendo cardiopatías de general. El análisis de este volumen de infor-
difícil diagnóstico (Tabla III). Nuestra experiencia mación está disponible en algunas máquinas
muestra que identificamos adecuadamente el de ultrasonido de tres dimensiones y permite
83% de las cardiopatías congénitas mayores en más de un 97% de los casos examinados la
(Muñoz y cols. 2006). visualización adecuada de todas las estructuras
del corazón fetal (Viñals y cols. 2003, DeVore y
cols. 2003).
Tabla III. Patología de difícil diagnóstico por Bibliografía

ecocardiografia fetal 1. Abu Harb M, Hey E, Wren C. Death in infancy from
unrecognized congenital heart disease. Arch Dis
s $UCTUSARTERIOSO0ERSISTENTE Child 1994; 71: 3-7.
s &ORAMENOVALPERSISTENTE 2. Allan LD, Chita K, Sharland G, Maxwell D, Priestley K.
s $EFECTOSSEPTALESPEQUE×OS Flecainide in the treatment of the fetal tachycardias.
s !LTERACIONESVALVULARESMÓNIMAS Br Heart J 1991; 65: 46-8.
s !NORMALIDADESDEVENASPULMONARES 3. Allan LD, Desai G and Tynan MJ. Prenatal
echocardiography screening for Ebstein’s for mothers
on lithium therapy. 1981. Lancet, 2, 875-6.
4. Allan LD, Sharland GK, Milburn A, Lockhart SM,
Groves AMM, Anderson RH, Cook AC, Fagg NLK.
Desde el punto de vista clínico las preguntas Prospective diagnosis of 1006 consecutive cases
más importantes son ¿Cuál es el pronóstico de of congenital heart disease in the fetus. J Am Coll
Cardiol 1994; 23: 1452-1458.
la lesión?, y ¿Requiere un tratamiento neonatal 5. Bailey LL, Gundry SR, Razzzoux A, et al. Bless the
inmediato? La respuesta a estas preguntas babies: one hundred fifteen late survivors of heart
dependen de si el corazón esta normalmente transplantation during the first year of life. J Thorac
desarrollado y si no es así, ¿Cuán comprometi- Cardiovsc Surg. 1993. 105, 805-815.
do esta el flujo pulmonar o sistémico? Por este 6. Benacerraf BR, Pober BR and Sanders SP. Accuracy
of fetal echocardiography. Radiology. 1987, 165,
motivo en el examen del corazón fetal la visión 847-849.
detallada de las cuatro cámaras es necesaria, 7. Berg C, Geipel A, Kohl T, Breuer J, Germen U. et al.
pero la visualización de los grandes vasos es Atrioventricular block detected in fetal life: associated
anomalies and potential prognostic markers. Ultrasound prenatal ultrasound screening in perinatal outcome.
Obstet Gyncol; 26: 4-15. N Engl J Med. 1993. 329, 21-7.
8. Bromley B, Estroff JA, Sanders SP, et al. Fetal 24. Favre R, Y. Cherif, M. Kohler, A. Kohler, M.-C.
echocardiography accuracy and limitations in a Hunsinger, N. Bouffet, M. Tanghe, M. Cancellier, I.
population at high and low risk for heart defects. Am Nisand. The role of fetal nuchal translucency and
J Obstet Gynecol 1992; 166: 1473-1481. ductus venosus Doppler at 11-14 weeks of gestation
9. Brons, JT, van Geijn HP, Wladimiroff JW, et al. Prenatal in the detection of major congenital heart defects.
ultrasound diagnosis of the Holt-Oram Syndrome. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Volume
Prenat Diagn 1988; 8: 175-181. 21, Issue 3, 2003. Pages: 239-243.
10. Bull C. Current and potential impact on fetal diagnosis 25. Ferencz C, Neill CA, Baughman JA, Rubin JD, Brenner
on prevalence and spectrum of serious congenital JI, Perry LW. Congenital cardiovascular malformations
heart disease at term in the UK. Lancet 1999; 354: associated with chromosome abnormalities: an
1242-7. epidemiological study. J Pediatr 1989; 114: 79–86.
11. Buyon J, Hibiert R, Copel J, Craft J, et al. Autoimmune- 26. Ferrer PL, Quetel T, Bezjian A, Gelband H. Outcome
Associated Congenital Heart Block: Demographics, of fetal and perinatal cardiac arrhythmias. A seven
Mortality, Morbidity and Recurrence Rates Obtained years experience. J Ultrasound Med 1991; 10:S1-
From a National Neonatal Lupus Registry. JACC Vol. S104.
31, No. 7 June 1998: 1658-66. 27. Fish FA, Gilette PC, Benson DW Jr. Proarrhythmia,
12. Buyon JP, Waltuck J, Kleinman CS, Copel JA. In cardiac arrest and death in young patients receiving
utero identification and therapy of congenital heart encainide and flecainide. J Am Coll Cardiol 1991; 18:
block. Lupus 1995; 4: 116-21. 356-65.
13. Calder L, Van Praagh R, Van Praagh S, et al. Truncus 28. Flack NJ, Zosmer N, Bennett PR, Vaughan J, Fisk
arteriosus communis. Clinical, angiocardiographic, NM. Amiodarone given by three routes to terminate
and pathologic findings in 100 patients. Am Heart fetal atrial flutter associated with severe hydrops.
J. Jul 1976; 92(1): 23-38. Obstet Gynecol. 1993; 82: 714-6.
14. Carvalho J, Ho Y, Shinebourne EA. Sequential 29. Fokstuen S, Arbenz U, Artan S, Dutly F, Bauersfeld
segmental analysis in complex fetal cardiac U, Brecevic L, Fasnacht M, Röthlisberger B, Schinzel
abnormalities: a logical approach to diagnosis. A. 22q11. 2 deletions in a series of patients with non-
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 105–111. selective heart defects: incidence, type of defects
15. Carvalho JS. Nuchal translucency, ductus venosus and and parental origin. Clin Genet 1998; 53: 63–9.
congenital heart disease: an important association - a 30. Freedom RM, Benson LN. Cardiac neoplasms.
cautious analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; In Freedom RM, Benson LM, Smalhorn JF, eds.
14: 302-306. Neonatal Heart Disease. New York, Springer Verlag,
16. Cooper M, Enderlein M, Dyson D, Roge C, Tarnoff 1992: 7239.
H. Fetal echocardiography: retrospective review of 31. Friedman AH, Copel JA, Kleinman CS. Fetal
clinical experience and an evaluation of indications. echocardiography and fetal cardiology: indication,
Obstet Gynecol 1995; 86: 577-82. diagnosis and management. Semin Perinatol 1993;
17. Copel JA, Pily G, Green J. et al: Fetal echocardiographic 17: 76-88.
screening for congenital heart disease. The importance 32. Friedman DM, Borg M, Rutkovsky L, Buyon JP. Benign
of the four-chamber view. Am. J. Obstet. Gynecol. fetal bradycardias diagnosed by echocardiography.
1987; 157: 648. Am J Perinatol 1995; 12: 87-90.
18. Copel JA. Pilu G, Kleinman CS: Congenital heart 33. Fyeler, DC, Buckley LP, Hellenbrand WE, et al. Report
disease and extracardiac anomalies: Association of the New England Regional Cardiac Program.
and indications for fetal echocadiography. Am. J. Pediatrics. 1980, 65 (Suppl), 375-461.
Obstet. Gynecol. 1986; 154: 1121. 34. Garne E, C. Stoll*, M. Clementi and THE EUROSCAN
19. De Ruiz M, Potter JL, Stavinoha J, Flournoy JG, GROUP. Evaluation of prenatal diagnosis of congenital
Sullivan BM. Real time ultrasound diagnosis of heart diseases by ultrasound: experience from 20
cardiac fibroma in a neonate. J Ultrasound Med European registries. Ultrasound in Obstetrics &
1985; 4: 367-9. Gynecology. Volume 17 Issue 5 Page 386 - May
20. Devore GR, Falkensammer P, Sklansky MS and 2001.
Platt LD. Spatio-temporal image correlation (STIC): 35. Gembruch U. Prenatal diagnosis of congenital heart
new technology for evaluation of the fetal heart. disease. Prenat Diagn 1997; 17: 1283–98.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 380–387. 36. Gillum RF. Epidemiology of congenital heart disease
21. DeVore GR. Assessing fetal cardiac ventricular in the United States. Am Heart J 1994; 127: 919-27.
function. Semin Fetal Neonat Med 2005; 10:515-541. 37. González R, Carstens M, Gómez R et al. Anomalías
22. DiSalvo G, Russo MG, Paladini D, Pacileo G, Felicetti Congénitas en población general de bajo riesgo:
M, Ricci C, Cardaroopli D, Palma M, Caso P, Calabro screening con ultrasonido prenatal en un sistema
R. Quantification of regional left and right ventricular público de salud. Rev Chil Obstet Ginecol 1999;
longitudinal function in 75 normal fetuses using 64(4): 247-55.
ultrasound-based strain rate and strain imaging. 38. Groves AM, Allan LD, Rosenthal E. Outcome of
Ultrasound Med Biol 2005; 31:1159-62. isolated congenital complete heart block diagnosed
23. Ewigman BG, Crane JP, Frigolleto FD, et al. Effect of in utero. Heart 1996; 75: 190-4.
39. Groves AM, Allan LD, Rosenthal E. Therapeutic trial 54. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides
of sympathomimetics in three cases of complete heart K. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac
block in the fetus. Circulation 1995; 92: 3394-6. defects and increased nuchal translucency thickness.
40. Guntheroth WG, Cyr DR, Shields LE, Nghiem HV. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Mar; 31(3): 256-60.
Rate-based management of fetal supraventricular 55. Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides
tachycardia. J Ultrasound Med. 1996; 15: 453-8. KH. Screening for chromosomal abnormalities at
41. Gutierrez-Larraya F, Galindo A, Olaizola Y, Velasco 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow.
JM, Merino G, de la Fuente P. Fetal supraventricular Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 380- 384.
tachycardia. Rev Esp Cardiol. 1996; 49: 444-50. 56. Matias A, Huggon I, Areias JC, Montenegro N,
42. Hasbun J, Muñoz H, Díaz C, Oyarzún R, Hernández Nicolaides KH. Cardiac defects in chromosomally
I. Diagnóstico y tratamiento antenatal de taquicardia normal fetuses with abnormal ductus venosus blood
supraventricular fetal. Revista Chilena de Obstetricia flow at 10-14 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol
y Ginecología. 61(2): 116-119. 1996. 1999; 14: 307- 310.
43. Heymann M, Rudolph A: Closure of the ductus 57. Meijboom EJ, van Engelen AD, van de Beek EW,
arteriosus in premature infants by inhibition of Weijtens O, Lautenschutz JM, Benatar AA. Fetal
prostaglandin synthesis. N. England J. Med. 1978; arrhythmias. Curr Opin Cardiol 1994; 9: 97-102.
295: 530. 58. Muñoz H, Guerra F, Hernández I, Díaz C, Palominos
44. Hirakubo Y, Ichihashi K, Shiraishi H, Momoi MY. G, Nazaretian M, Puga M, Villa S. Congenital complete
Ventricular tachycardia in a neonate with prenatally atrio-ventricular (AV) block. Prenatal diagnosis and
diagnosed cardiac tumors: a case with tuberous perinatal outcome. Ultrasound in Obstetrics and
sclerosis. Pediatr Cardiol. 2005 Sep-Oct; 26(5): Gynecology Volume 16, Issue s1, Page 64, Oct 2000.
655-7. 59. Muñoz H, Hernández I, et al. Ecocardiografía Fetal. en
45. Horsfall AC, Venables PJ, Taylor PV, Maini RN. Ro Temas seleccionados de Obstetricia y Ginecología.
and La antigens and maternal anti-La idiotype on Eghon Guzmán. Ediciones Publimpacto. 2006.
the surface of myocardial fibres in congenital heart 60. Muñoz H, Sherer DM, Sanchez J, Hernandez I, et
block. J Autoimmun 1991; 4: 165-76. al. Prenatal sonographic findings associated with
46. Hyett JA, Moscoso G, Papanagiotu G, Perdu M, large cardiac fibroma. J Ultrasound Med. 1996; 14:6,
Nicolaides KH. Abnormalities of the great arteries in 479-82. 1995.
chromosomally normal fetuses with increased nuchal 61. Naheed ZJ, Strasburger JF, Deal BJ, Benson DW
translucency thickness at 11-13 weeks of gestation. Jr, Gidding SS. Fetal tachycardia: mechanisms and
Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 245-250. predicyors of hydrops fetalis. J Am Coll Cardiol. 1996;
47. Jaeggi ERT, Hornberg LK, Smallho JF, Fouron JC. 27: 1736-40.
Prenatal diagnosis of complete atrioventricular block 62. Nora JJ, Nora AH. Maternal transmission of
associated with structural heart disease: combined congenital heart diseases: New recurrence risk
experience of two tertiary care centers and review figures and questions of cytoplasmatics inheritance
of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; and vulnerability of teratogens. Am J Cardiol. 1987;
26: 16–21. 59:459.
48. Jonas RA, Hansen D, Cook N, Wessel D. Anatomical 63. Ott WJ. The accuracy of antenatal fetal echocardiography
subtype and survival after reconstructive operation for screening in high- and low-risk patients. Am J Obstet
hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovsc Gynecol 1995; 172: 1741-7; (discussed 1747-9).
Surg. 1994. 107, 1121-8. 64. Pedra Simone, MD; Smallhorn Jeffrey F. MBBS;
49. Kaaja R, Julkunen H, Ammala P, Teppo AM, Kurki Ryan Greg, MB; Chitayat David, MD; Taylor Glenn
P. Congenital heart block: successful prophylactic P., MD; Khan Rubina, MD; Abdolell Mohamed, MSc;
treatment with intravenous gamma globulin and Hornberger Lisa K., MD. Fetal Cardiomyopathies.
corticosteroid therapy. Am J Obstet Gynecol 1991; Pathogenic Mechanisms, Hemodynamic Findings,
165: 1333-4. and Clinical Outcome. Circulation. 2002; 106: 585-
50. Kelekci S, Yazicioglu HF, Yilmaz B, Aygün M, Omeroglu 591.
RE. Cardiac rhabdomyoma with tuberous sclerosis: 65. Perolo A, Prandstraller D, Ghi T, Gargiulo G, Leone
a case report. J Reprod Med. 2005 Jul; 50(7): 550-2. O, Bovicelli L and Pilu G. (2001) Diagnosis and
51. Larsen LU, Petersen OB, Norrild K, Sorensen K, management of fetal cardiac anomalies: 10 years
Uldbjerg N, Sloth E. Strain rate derived fro color of experience at a single institution. Ultrasound in
Doppler myocardial imaging for assessment of fetal Obstetrics and Gynecology 18: 6, 615-618.
cardiac function. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 66. Perry JC, Ayres N, Carpenter R. Fetal supraventricular
27: 210-3. tachycardia treated with flecainide acetate. 1991;
52. Loureriro O, Muñoz H, Brugere S, Hasbun JH, Walton 118:303-5.
R, Hernández II, Oyarzún R, Palominos A, Polanco 67. Pinsky WW, Nihill MR, Mullins CE, Harrison G,
M, Parra MC: Ecocardiografía fetal II: Biometría del McNamara DG. The absent pulmonary valve syndrome.
corazón fetal normal. Revista Chilena de Obstetricia Considerations of management. Circulation. 1978
y Ginecología. 1992. 57(1): 13-15. Jan; 57(1): 159-62.
53. Machado MV, Crawford DC, Anderson RH, et al. 68. Prandstraller D, Pilu G, Perolo A, et al. Prenatal
Atrioventricular septal defects Atrioventricular septal diagnosis of conotruncal malformations. In Ultrasound
defects in prenatal life. 1988, Br Heart J. 59, 352-5. and the fetal heart. Phartenon Publishing. 1996. 61-
70. evaluation for myocardial performance in fetuses

69. Quiroz L, Muñoz H, Parra M, Álvarez P. Síndrome and neonates using a new Doppler index. Pediatr
cardioesplénico. Presentación de casos clínicos. Int 1999; 41:722-7.
Rev Chil Ultrasong 2005; 8: 114-116. 86. Tworetzky W, McElhinney DB, Margossian R, Moon-
70. Roberson DA, Siverman NH. Ebstein’s anomaly: Grady AJ, Sallee D, Goldmuntz E, van der Velde
echocadiographic and clinical features in the fetus ME, Silverman NH, Allan LD. Association between
and neonate. 1989. J Am Coll Cardiol 14: 1300-7. cardiac tumors and tuberous sclerosis in the fetus and
71. Rowland TW, Hubbell, JP, Nadas AS. Congenital heart neonate. Am J Cardiol. 2003 Aug 15; 92(4):487-9.
disease in infants of diabetics mothers. J Pediatric, 87. Van Engelen AD, Weijtens O, Brenner J, Kleinman CS,
1973. 83, 815-20. Copel JA, Stoutenbeek P, Meijboom EJ. Management
72. Sahn DJ, Shenker L, Reed KL, and Anderson CF. Outcome and Follow-Up of fetal Tachycardia. J Am
Prenatal ultrasound diagnosis of hypoplstic left heart Coll Cardiol 1994; 24: 1371-5.
syndrome in utero associated with hydrops fetalis. 88. Vergani P, Mariani S, Ghidini A, et al. Screening for
Am hearrt J.1982. 104, 1368-72. congenital heart disease with the 4-chamber view
73. Schmidt K, Silverman N: The fetus with cardiac of the fetal heart. 1992. Am J Obstet Gynecol, 167,
malformation. En Harrison, Golbus, Filly. The unborn 1000-3.
patient. Saunders Company 1989, Philadelphia, USA. 89. Viñals F, Heredia F, Giuliano A. The role of three
74. Schmidt KG, Ulmer HE, Silverman NH, Kleinman vessels and trachea view (3VT) in the diagnosis of
CS, Copel JA. Perinatal outcome of fetal complete congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol
atrioventricular block: a multicenter experience. J 2003; 22:358-67.
Am Coll Cardiol 1991; 91: 1360-6. 90. Viñals F, Pobrete P, Giuliano A. Spatio-temporal
75. Sepúlveda C, Toche P, Muñoz H, Hernández I. image correlation (STIC): a new tool for the prenatal
Bloqueo cardíaco congénito en hijo de madre con screening of congenital heart defects. Ultrasound
anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti La (SSB). Revista Obstet Gynecol 2003; 22: 388–394.
del Hospital Clínico Universidad de Chile. 2000. 91. Volpe P, Paladini D, Marasini M, Buonadonna AL,
76. Sheley RC, Nyberg DA and Kapur R. Azygous Russo MG, Caruso G, Marzullo A, Arciprete P,
continuation of the interrupted inferior vena cava: a Martinelli P, Gentile M. Characteristics, associations
clue to prenatal diagnosis of cardiosplenics syndromes. and outcome of absent pulmonary valve syndrome in
1995, J Ultrasoun Med; 14, 381-7. the fetus. Department of Obstetrics and Gynecology,
77. Shinebourne EA, Babu-Narayan SV, Carvalho JS. Hospital Di Venere, Castellana Grotte, Bari, Italy.
Tetralogy of Fallot: from fetus to adult. Heart. 2006 Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Nov; 24(6): 623-8.
Sep; 92(9):1353-9. 92. Weber HS, Myers JL. Maternal collagen vascular
78. Silver MM, Laxer RM, Laskin CA, Smallhorn JF, Gare disease associated with fetal heart block and
DJ. Association of fetal heart block and massive degenerative changes of the atrioventricular valves.
placental infarction due to maternal autoantibodies. Pediatr Cardiol 1994; 15: 204-6.
Pediatr Pathol 1992; 12: 131-9. 93. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal
79. Stewart, PA, Wladimiroff JW, Becker AE: Early heart by five short-axis views: a proposed screening
prenatal detection of double outlet right ventricle by method for comprehensive cardiac evaluation.
echocardiography. Br heart J. 1985. 54, 340-2. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 367-9.
80. Taylor P, Scott J, Gerlis L, Path F, Esscher E, Scott 94. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Ryu HM, Kim MY, Choi
O. Maternal antibodies against fetal cardiac antigens HK, Cho KS, Kim A. Three-vessel view of the fetal
in congenital complete heart block. N England J Med upper mediastinum: an easy means of detecting
1986; 315: 667-72. abnormalities of the ventricular outflow tracts and
81. Teng CE, Caldwell K, Feit S, Chang E, Buyon J. great arteries during obstetric screening. Ultrasound
Subclass distribution of maternal and neonatal anti-Ro Obstet Gynecol 1997; 9: 173–82.
(SSA) and La (SSB) antibodies in congenital heart 95. Yoo SJ, Young HL, Kyoung SC. Abnormal three-
block. J Rheumatol 1996; 23: 925-32. vessel view on sonography: a clue to the diagnosis
82. Tipple M, Sandor G. Efficacy and safety of oral of congenital heart disease in the fetus. AJR Am J
sotalol in early infancy. Pacing Clin Electrophysiol Roentgenol 1999; 172: 825–30.
1991; 14(2): 2062-5. 96. Young ID, Clarke M. Lethal malformations and perinatal
83. Todros T, Paladini D, Chiappa E, Russo MG, Gaglioti mortality: a ten year review with comparison of ethnic
P, Pacileo G, Cau MA, Martinelli P. Pulmonary difference. BMJ 1987; 295: 89–91.
stenosis and atresia with intact ventricular septum 97. Muñoz H, Hernández I, Nazaretian M. Ecocardiografía
during prenatal life. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 fetal 2 parte. Revista Chilena de Ultrasonografía en
Mar; 21(3):228-33. Medicina y Biología. Vol. 2. N 4. 132-146. 1999.
84. Todros T, Presbitero P, Gagliotti J, and Demarie D. 98. Becker AE, Anderson RH. Pathology of Congenital
Pulmonary stenosis with intact ventricular septum: Heart Disease. 1981. London: Butterwhorts.
documentation of development of the lesion 99. Luck CA. Value of routine ultrasound screening at 19
echocardiographically during fetal life. Int J Cardiol. weeks: a four year study of 8849 deliveries. 1992.
1988. 19, 355-60. 304, 1474-8.
84. Tsutsumi T, Ishii M, Eto G, Hota M, Kato H. Serial 100. Enríquez, G. Comunicación personal 2008.
241
Tamizaje de cardiopatías congénitas
Dres. Hernán Muñoz(1), Gabriela Enríquez(2), Ignacio Hernández(3),

Maritza Nazaretian(4), Dámaris R. Sosa R(5). (5).
1. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología Universidad de Chile. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
2. Hospital Luis Calvo Mackenna. Universidad de Chile. Santiago. Chile. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
3. Hospital Roberto del Rio. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
4. Integramedica. Santiago. Chile.
5. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
hmunoz@clc.cl
Introducción
Las alteraciones cardíacas congénitas son nografía prenatal (Abu Harb y cols. 1994), por ello
el tipo de malformación más frecuente, con una diferentes países y organizaciones han propuesto
incidencia entre 4 y 13 por cada 1.000 recién el “tamizaje de cardiopatías congénitas”, con el
nacidos vivos (ISUOG 2013), dan cuenta de un fin de abarcar toda la población, entre 20 y 24
20% de las muertes neonatales y de cerca de un semanas e incorporarlo a la rutina del ultrasonido
50% de la mortalidad infantil debido a malforma- en el embarazo (ISUOG 2006- 2013).
ciones (ISUOG 2006 - 2013, Young 1987, Ferencz
y cols. 1989, Gembruch y cols. 1997, Gillum y Tabla I. Indicaciones de ecocardiografia fetal
cols. 1994, Bull 1999, González y cols. 1999). Indicaciones
La tasa de detección prenatal varía amplia-
mente de acuerdo a la malformación cardíaca 1. Factores de riesgo fetal
que se trate, así pues, las más frecuentes son Anomalías extra cardíacas
las comunicaciones interventriculares e interau- Alteraciones del ritmo cardíaco
riculares, que representan entre un 20 y un 8%, Hidrops fetal no inmune
respectivamente (Abu Harb y cols. 1994, Allan Sospecha de malformación fetal en eco
y cols. 1994), que si bien tienen un bajo impacto grafía nivel I
hemodinámico, actualmente tienen utilidad en el Translucencia nucal aumentada
tamizaje de aneuploidías.
Este capítulo analizará el tamizaje de cardio- 2. Factores de riesgo materno
Teratógenos cardíacos
patías congénitas y se revisará someramente la
Carbonato de litio
ecocardiografía fetal.
Progestinas
Anfetaminas
Indicaciones Alcohol
La población considerada de riesgo representa Anticonvulsionantes
las indicaciones clásicas de la ecocardiografía Alteraciones metabólicas maternas
fetal y las podemos agrupar en indicaciones Diabetes
maternas y fetales (Tabla I). Fenilcetonuria
Sin embargo, entre los recién nacidos cardió- Infecciones maternas
patas solo el 5 a 20% presenta alguna de estas Rubéola
indicaciones durante su vida intrauterina, el otro Toxoplasmosis
80 a 95% de los recién nacidos cardiópatas se Coxsackie
encuentra en la población general (Cooper y Citomegalovirus
cols. 1995, Ott 1995, Garne y cols. 2001, Perolo y Sarampión
cols. 2001). Además las anomalías estructurales
cardíacas son el principal hallazgo de la ultraso- 3. Factores familiares
242 Capítulo 20- Obstetricia
Técnica es de gran utilidad para la revisión de un evento

Las técnicas que se utilizan incluyen los que ocurre en un órgano que se mueve muchas
modos B, modo M, modo Doppler en todas sus veces por minuto.
modalidades y ultrasonido 3D, especialmente con Técnica. En el examen se debe identificar la
la incorporación de STIC (spatio temporal image presentación y posición del feto in útero. El exa-
correlation). La técnica de STIC nos entrega la men comienza con un plano axial en el abdomen,
posibilidad de obtener un volumen del corazón evidenciando la sombra gástrica a la izquierda y
en movimiento. Esto representa, en manos de también con la identificación de aorta abdominal
expertos una ventaja diagnóstica no significativa, y vena cava inferior (Figura 1). Luego se asciende
sin embargo, para el no experto, representa la el plano de sección hacia cefálico del feto hasta
posibilidad de derivar, en forma virtual a la pacien- obtener la visión de las cuatro cámaras, obser-
te, a un hospital, país o continente vecino, para vando la punta del corazón hacia la izquierda con
que el volumen del corazón se reexaminado, en un área cardiaca cercana al 30% (Figura 1). El
forma virtual, por un experto en ecocardiografia eje que forma el septum interventricular con el
fetal. (DeVore y cols.; 2003, Viñals y cols. 2003). diámetro antero-posterior del tórax debe ser de
Es considerado también de gran importancia en 45° ± 20°. La combinación de estos dos planos
el entrenamiento de nuevas generaciones de de sección permite el diagnostico de alteraciones
ecocardiografistas, ya que posibilitan la realización del situs, alteraciones del área cardiaca y de
de exámenes virtuales de una gran variedad de aquellas que serán descritas en la imagen de
malformaciones cardíacas. cuatro cámaras (ISUOG 2006 - 2013).
A continuación describiremos en detalle la Ascendiendo hacia un plano de sección más
metodología del examen del corazón fetal por hacia cefálico se observa primero el tracto de
ultrasonido, indicando la utilidad específica de salida de la arteria aorta y luego más hacia ce-
cada uno de los modos utilizados en la evaluación fálico el tracto de salida de la arteria pulmonar
del corazón normal y patológico. (Figura 1). Al continuar el ascenso paralelo hacia
el mediastino superior se evidencia el denomi-
Examen del corazón fetal nado plano de sección de los tres vasos y tres
Distinguiremos un examen de tamizaje vasos traquea (Figura 1) (ISUOG 2006 - 2013).
(ISUOG 2006 - 2013, Copel y cols. 1987), y un El ascenso de los planos se puede realizar en
examen diagnostico, detallado de las estructuras forma de planos paralelos sucesivos o angulando
cardíacas fetales. El primero, de acuerdo a las levemente el transductor hacia cefálico del feto
nuevas recomendaciones de la ISUOG, incluye (ISUOG 2006 - 2013). La utilidad diagnóstica de
además del corte superior del abdomen y la vi- cada uno de estos planos será descrita luego.
sión de cuatro cámaras, a los tractos de salida Imagen de cuatro cámaras. Se deben evidenciar
(ISUOG 2013). El segundo, la ecocardiografía fetal en primera instancia el situs cardíaco, área que
diagnóstica, corresponde a los mismos planos ocupa y eje del mismo. El ritmo y la frecuencia
de sección utilizados en la ecocardiografía de cardíaca también deben ser confirmadas.
adultos e infantil. El ápex está hacia la pared anterior del tórax,
el ventrículo derecho es más anterior, el ventrículo
Tamizaje de cardiopatías izquierdo está más cerca de la columna. Ambas
Este examen se debe realizar en toda la po- aurículas tienen apariencia y tamaños similares.
blación entre las 20 a 24 semanas de gestación, El foramen oval abre hacia el atrio derecho. La
y forma parte integral del examen del segundo “cruz cardíaca” está formada por la parte más baja
trimestre. del tabique interauricular, la porción más alta del
Los requisitos técnicos incluyen transductor tabique interventricular, y lateralmente por el sitio
de la mayor frecuencia posible, sólo una zona de inserción de ambas válvulas aurículo ventri-
focal, persistencia baja y rango dinámico de culares (Tabla II). Se deben observar al menos
modo de obtener el máximo número de cuadros dos venas pulmonares drenando en la aurícula
por segundo, desactivar harmónicas y filtros de izquierda, por lo que no basta con la observa-
color si están disponibles. El tamaño del cora- ción en modo B, sino que es necesario también
zón en la pantalla debe ocupar al menos el 30 evidenciar el flujo de entrada hacia la cámara
a 50% (ISUOG 2006 - 2013). La opción de cine auricular izquierda por medio del Doppler color.
Muñoz H y cols. Tamizaje de cardiopatías congénitas 243
Figura 1. Planos de sección transversales ascendentes. Desde caudal a cefálico, abdomen, cuatro cámaras,
tracto de salida de aorta, tracto de salida de pulmonar, tres vasos traquea.
Ambos ventrículos tienen tamaño similar por pesquisar alteraciones de las cámaras, de los
lo que para distinguirlos es necesario conocer septum, y de los aparatos valvulares (Copel y
características que los hacen particulares desde cols. 1987, ISUOG 2006 - 2013). Sin embargo,
el punto de vista ecográfico, tales como: el ven- muchas de las alteraciones denominadas ductus
trículo derecho es levemente más grande que el dependiente no es posible diagnosticarlas en
izquierdo, presenta además un engrosamiento este plano.
en la punta denominado banda moderadora, la Imagen de tractos de salida. La nueva publi-
inserción de la válvula tricúspide es levemente cación de la ISOUG consideran estas imágenes
más apical que la mitral (Tabla II), debido a la como parte integral del tamizaje de malformaciones
distribución muscular impresiona que el ápex está cardíacas. Entre las recomendaciones destaca
formado solo por el ventrículo izquierdo (Figura 2). determinar la normalidad de ambos vasos al
El septum interventricular ha de ser examinado observar: tamaño similar, la adecuada conexión
con especial atención, ya que sus defectos no ventrículo- arterial, cruce posterior a la salida
siempre son fáciles de evidenciar, por lo tanto, de su ventrículo correspondiente y adecuada
se debe insonar en un ángulo completamente apertura valvular arterial (Tabla II).
perpendicular al septum, abarcando desde la Imagen de cinco cámaras y tracto de salida
cruz hasta la punta cardíaca, recorriendo des- izquierdo. Es una modificación de la imagen
de la porción más anterior hacia lo posterior, y de cuatro cámaras y se obtiene inclinando el
siempre se ha de complementar esta evaluación plano de sección más hacia cefálico. Permite
con Doppler color. Debemos también observar la visualización del tracto de salida de la arteria
dos válvulas aurículo-ventriculares distintas, que aorta entre aurículas y ventrículos, y se puede
abren separada y libremente. visualizar la válvula sigmoidea aórtica (ISUOG
Este plano de las cuatro cámaras permite 2006 - 2013) (Figura 3).
La visión del tracto de salida izquierdo se obtie-

Tabla II . Tamizaje de cardiopatias congenitas.
ne rotando el transductor, desde el corte anterior,
Estructuras analizadas en cuatro cámaras
de modo que el plano de sección esté ubicado
y tractos de salida.
entre la cadera izquierda y el hombro derecho
del feto. Esta imagen muestra a la arteria aorta
1. Situs y visión general
Posición fetal saliendo desde el ventrículo izquierdo. La pared
Estomago y corazón a izquierda anterior de la aorta aparece en un continuo con
Área cardiaca un tercio del tórax el septum interventricular, por lo que éste plano
Corazón a izquierda de sección permite el diagnostico de defectos
Eje cardiaco 45° ± 20° ventriculares septales, que pasan desapercibidos
Cuatro cámaras en el corte de cuatro cámaras. La válvula mitral
Ritmo regular aparece continuándose con la pared posterior de
Sin hidropericardio la arteria aorta (ISUOG 2006 - 2013) (Figura 4).
Las válvulas sigmoideas aorticas deben moverse
2. Aurículas libremente.
Dos aurículas de tamaño similar Imagen de arteria pulmonar y tracto de salida
Flap de foramen ovale abre a izquierda derecho. Al ascender en forma paralela desde
Septum primum cuatro cámaras visualizamos la arteria aorta y
Al menos dos venas pulmonares en luego la arteria pulmonar dividiéndose en sus
aurícula izquierda dos ramas.
También es posible obtener el tracto de salida
3. Ventrículos derecho a partir del plano del tracto de salida
Dos ventrículos de tamaño similar izquierdo se puede obtener el tracto de salida
Banda moderadora en ventrículo de- de la cavidad ventricular derecha, para lo cual
recho se desplaza levemente el transductor hacia la
Septum interventricular derecha y hacia cefálico del feto, obteniendo la
visualización de la arteria pulmonar y su válvula
4. Unión atrioventricular y válvulas sigmoidea, saliendo desde el ventrículo derecho,
Cruz del corazón se dirige hacia la izquierda y mas posterior que la
Dos válvulas AV que abren libres aorta ascendente, para bifurcarse luego en sus
Válvula tricúspide más apical que mitral ramas y su continuidad con el ductus arterioso
que la conecta con la aorta descendente (ISUOG
5. Grandes vasos 2006-2013) (Figura 5).
Aorta tiene un arco del cual salen
Las imágenes de eje largo izquierdo y derecho
ramas, generalmente sale de VI
son de gran utilidad en patologías como tetralogía
Pulmonar Un tronco que se divide en
de Fallot y transposición de los grandes vasos,
dos, generalmente sale de VD
entre otras.
2a 2b 2c
Figura 2. Visión de 4 cámaras del corazón fetal. a) Esquema. b) imagen modo B. c) imagen Doppler color.
AD= aurícula derecha; VD= ventrículo derecho; AI= aurícula izquierda; VI= ventrículo izquierdo.
3a 3b 3c
Figura 3. Imagen de 5 cámaras. a) Esquema. b) imagen modo B. c) imagen Doppler color
4a 4b
Figura 4. Imagen de eje largo. a) Esquema. b) imagen modo B, AI= aurícula izquierda; VI= ventrículo izquierdo;
Ao= aorta.
Imagen de los tres vasos y tres vasos traquea. vista técnico debemos utilizar una caja de color lo
Este plano se obtiene ascendiendo el plano de mas pequeña posible que permita ver la estructura
sección hacia el mediastino superior en forma deseada. Permite la observación de estructuras
paralela al plano de las cuatro cámaras pasando normales, venas pulmonares, arterias aorta y
por aorta y pulmonar. En este corte se evidenciará pulmonar, así como la visualización de defectos
la arteria pulmonar a izquierda la región ístmica septales y estenosis o insuficiencias valvulares,
de la arteria aorta y la vena cava superior a de- por lo que es parte integral de la ecocardiografía
recha, se debe evaluar su relación entre sí, la fetal cumpliendo un rol diagnóstico que no debe
relación con la tráquea, tamaño, alineamiento y ser desestimado (ISUOG 2013) (Figuras 3-6).
disposición (Figura 6). Este plano fácil de realizar
es de gran importancia en el diagnóstico de las Ecocardiografía fetal
lesiones obstructivas de los grandes vasos así El examen ecocardiográfico se realiza por
como en defectos de conexión de los grandes especialistas en medicina materno fetal, pediatras
vasos (Yoo y cols. 1997, Yoo y cols. 1999, Yagel cardiólogos ó especialistas en cardiología fetal
y cols. 2001, Viñals y cols. 2003, ISUOG 2006 (ISUOG 2008). El examen puede ser realizado
- 2013). a cualquier edad gestacional después de las 12
Doppler color. Si bien la utilización del Doppler semanas, siendo la mejor edad entre las 25 y 30
color nos es imprescindible en el tamizaje de car- semanas de gestación. En el examen se reali-
diopatías congénitas, es altamente recomendable zan los mismos planos de sección del examen
su uso (ISUOG 2006-2013). Desde del punto de del recién nacido y del adulto. La metodología
5a 6a
5b
6b
5c
Figura 6. Imagen de tres vasos. a) imagen modo B,
b) imagen Doppler color.
y de la base, así como la visión de arcos aórti-

co ductal y de venas cavas. En este estudio se
evalúa y diagnostican patologías del ritmo y la
hemodinámica fetal.
Eje corto. Se obtiene rotando el transductor en
90 grados, a partir de los planos de eje largo, de
modo que el plano de sección sea perpendicular
a éste. Permite la visualización de un corte de
sección transversal de las cavidades ventricu-
lares hacia la punta del corazón. Es posible en
Figura 5. Imagen de tracto de salida de ventrículo este corte identificar los músculos papilares del
derecho. a) Esquema, b) imagen modo B, c) imagen ventrículo izquierdo y, más hacia cefálico, las
Doppler color. Ao= aorta; Pulmonar= arteria pulmonar válvulas aurículo-ventriculares (Figura 7).
y sus dos ramas
Eje corto de grandes vasos. Es el mismo plano
de sección del corte anterior pero más hacia ce-
de examen comienza con una identificación fálico y hacia la base del corazón. Se visualiza la
adecuada tanto de la presentación como de arteria aorta en un plano transversal, el ventrículo
la posición fetal al igual que en el tamizaje, sin derecho con su tracto de salida que se continúa
embargo, a los planos de sección descritos en con la arteria pulmonar, la que se bifurca en sus
el mismo se adicionan los ejes corto de la punta ramas, incluido el ductus arterioso. (Figura 8).
7a 7b 7c
Figura 7. Imagen de eje corto a través de cavidades ventriculares. a) Esquema, b) Imagen modo B, c) Defecto
septal doble.
8a 8b
Figura 8. Imagen eje corto de grandes vasos. a) Esquema. b) imagen modo B.
Este plano de sección es de gran utilidad en el aorta ístmica a través del ductus arterioso. Este
diagnóstico de lesiones obstructivas del tracto plano tomográfico es de utilidad en las lesiones
de salida derecho. obstructivas del ventrículo derecho y en los ca-
Arco aórtico. No corresponde a un plano sos de constricción del ductus arterioso (Figura
ecotomográfico clásico. Se obtiene realizando 10 a, b).
un plano de sección longitudinal del feto hacia Eje largo vena cava. Esta imagen tampoco
la izquierda de la columna vertebral. Se observa corresponde a un corte ecotogomográfico clá-
parte de la aurícula derecha, aorta ascendente, sico. Se obtiene haciendo un corte longitudinal
cayado y aorta torácica. Se visualizan también del feto y desplazando el transductor a derecha
las arterias subclavias, carótida común izquierda de la columna. Se observa la aurícula derecha
y tronco braquiocefálico (Figura 9). Esta imagen donde llegan las venas cava inferior y superior.
es de utilidad en el diagnóstico de transposición Una modificación de este plano permite visualizar
de grandes vasos y coartación aórtica. en sentido longitudinal la vena umbilical intrahe-
Arco ductal. Desde el plano anterior se pática el ductus venoso y vena cava inferior en
desplaza el transductor a derecha obteniendo un plano (Figura 11). Este plano de sección es
el tracto de salida del ventrículo derecho con la de gran utilidad en el diagnóstico de síndromes
arteria pulmonar que se continúa con la arteria de isomerismo cardíaco. También evaluamos la
9a 9b
Figura 9. Imagen del arco aórtico. a) imagen modo B, b) imagen Doppler color.
10a
10b
Figura 10. Arco ductal. a) Imagen modo B. b) Imagen

Doppler color.
producidos por aurículas y ventrículos. Estos si-

tios incluyen tracto de salida izquierdo y entrada
velocimetría Doppler de ductus venoso y vena de válvula mitral (Figura 13), ramas de arteria
umbilical. y venas pulmonares, aorta descendente y cava
Ritmo normal y diagnóstico de arritmias. inferior (Muñoz y cols. 2006). Estas técnicas
El ciclo cardíaco normal se inicia con la des- permiten diagnosticar con gran exactitud los
polarización del nódulo sinusal, al que siguen diferentes tipos de arritmias, ya sea de baja ó
las aurículas, nódulo aurículo-ventricular y por alta frecuencia.
último ventrículos, con un ciclo mecánico en Medición de cámaras, septum, arterias y
la secuencia auricular y ventricular. De esta válvulas. Las imágenes descritas en el modo
forma los eventos eléctricos son sucedidos por bidimensional de cuatro cámaras, ejes corto y
los eventos mecánicos en la misma secuencia. largo han sido utilizadas para la medición de
Estos acortamientos de las fibras miocárdicas cámaras, paredes, septum interauriculares y
son registrados por el modo M. Al realizar un ventriculares. Los movimientos efectuados por
plano de corte, generalmente de cuatro ca- las paredes auriculares, ventriculares y válvulas
vidades en que el plano del modo M registre mitral y tricúspide son claramente registrados por
simultáneamente aurículas y ventrículos, per- el modo M, y permiten la fácil medición de ellas
mite establecer un ritmo normal, en que cada (Muñoz y cols. 2006).
contracción ventricular esté precedida de una En los casos de derrame pericárdico, éste se
contracción auricular (Figura 12). identifica como una franja econegativa por fuera de
Otra alternativa para ritmo son registrando las paredes cardíacas en cualquiera de los planos
simultáneamente con Doppler pulsado, eventos de sección (Figura 14).
Figura 14. Diagnóstico de derrame pericárdico por

Figura 11. Imagen de eje largo de vena cava.
ecocardiografía modo-M. Franja econegativa por fuera
de cavidades cardíacas.
El informe de la ecocardiografía fetal debe incluir

situs, tamaño del corazón, ritmo y la concordancia
aurículo-ventricular y ventrículo arterial. Las medi-
ciones de las estructuras generalmente no están
incluidas en el informe (ISUOG 2008).
Estudio funcional del corazón fetal. La técnica
de velocimetría Doppler nos permite evaluar velo-
cidad, dirección y forma de la onda de flujo, carac-
terizando fácilmente vasos arteriales o venosos,
lo que resulta de gran utilidad en malformaciones
cardíacas complejas.
La exploración cardíaca con Doppler nos
entrega información acerca de las velocidades
Figura 12. Ecocardiografía modo-M para establecer de flujo en las válvulas aurículo-ventriculares,
ritmo normal. Cada contracción ventricular está válvulas semilunares y, eventualmente, en ve-
precedida de una contracción auricular. nas cavas, pulmonares, foramen oval y ductus
arterioso.
La velocidad de flujo a través de las válvulas
aurículo-ventriculares está caracterizada por dos
componentes. El primero que ocurre durante el
diástole, es denominado onda e, y corresponde
al llenado del ventrículo, y el segundo, compo-
nente onda a que corresponde a la contracción
auricular (Figuras 15 y 16). Estas ondas difieren
cuantitativamente del examen del corazón adulto
en que la onda e es de mayor velocidad, proba-
blemente debido a una menor distensibilidad
de las fibras miocárdicas fetales, o un mayor
aporte de la contracción auricular en el volumen
diastólico final.
El flujo a través de las válvulas semilunares
consta de un solo componente y sus valores han
sido determinados en el embarazo normal (Loure-
riro y cols. 1992) (Figuras 17 y 18). El examen con
Doppler de las válvulas aurículo-ventriculares y
Figura 13. Flujo en mitral y aorta. semilunares nos permite hacer diagnósticos de
insuficiencia o estenosis valvulares o subvalvu-

lares. En los casos de insuficiencia, se registrará
la existencia de flujo retrógrado en períodos del
ciclo en que la válvula debe estar cerrada. Y en
casos de estenosis encontraremos aumento de
la velocidad de flujo el que, aplicando el principio
de Bernoulli, nos informa del grado de severidad
de la lesión (Schmidt y cols. 1989). La relación
temporal de apertura y cierres de las válvulas
AV y de las sigmoideas, evaluada con Doppler
pulsado o tisular nos da una relación tanto de la
Figura 15. Velocidad de flujo a través de válvulas función sistólica como diastólica, la que junto a
mitral. Sus dos componentes: onda e, llenado pasivo otros índices ha sido utilizada para la evaluación
ventricular y onda a, contracción auricular.
de la función miocárdica fetal, siendo los más
utilizados, los índices de TEI y TEI modificado
(DeVore 2005, Tsutsumi 1999, DiSalvo y cols.
2005, Larsen y cols. 2006).
El examen de velocimetría Doppler del ductus
arterioso (Figura 19) si bien no es rutinario en
el examen ecocardiográfico, es imprescindible,
cuando efectuamos tratamientos con fármacos
que reconocidamente provocan cierre precoz del
ductus (Heymann y cols. 1978), como la Indo-
metacina en el tratamiento del polihidroamnios
o del parto prematuro.
Figura 16. Velocidad de flujo a través de válvulas
tricúspide. Sus dos componentes: onda e, llenado
pasivo ventricular y onda a, contracción auricular.
Figura 19. Velocimetría Doppler de Ductus arterioso.
La mayor utilidad de la velocimetría Doppler

Figura 17. Velocimetría Doppler de arteria aorta que consiste en el registro de las ondas de veloci-
se obtiene en imagen de cinco cámaras. dad de flujo en ductus venoso. Este registro nos
permite estudiar la función cardiaca sistólica y
diastólica y por tanto realizar un diagnóstico
precoz de insuficiencia cardíaca.
Utilidad del examen del corazon fetal

En la población general el diagnóstico de
cardiopatías se ha basado principalmente en la
visualización del corte de cuatro cámaras. Los
resultados en este grupo son poco alentadores
y el diagnóstico antenatal no sobrepasa al 20%
de las cardiopatías (Ewigman y cols. 1993, Luck
Figura 18. Velocimetría Doppler de arteria pulmonar
1992). Por este motivo que el tamizaje de cardio- resolución o mediante el análisis remoto por un
patías congénitas debe incluir cuatro cámaras y especialista altamente entrenado en ecocardio-
tractos de salida (ISUOG 2013). grafía fetal, off line, del volumen de información
En el grupo de alto riesgo estos resultados capturado por un medico obstetra ginecólogo
mejoran significativamente y la detección de mal- general. El análisis de este volumen de infor-
formaciones cardíacas congénitas por la visión mación está disponible en algunas máquinas
de cuatro cámaras fue de hasta un 96% en las de ultrasonido de tres dimensiones y permite
primeras comunicaciones, con especificidad mayor en más de un 97% de los casos examinados la
de un 99% (Copel y cols. 1986). Sin embargo, visualización adecuada de todas las estructuras
estos resultados se basaron principalmente en del corazón fetal (Viñals y cols. 2003, DeVore y
el seguimiento de los pacientes diagnosticados cols. 2003).
como anormales, y no en aquellos diagnosticados
como normales. Bibliografía
Recientes investigaciones, en centros espe- 1. Abu Harb M, Hey E, Wren C. Death in infancy from
unrecognized congenital heart disease. Arch Dis Child
cializados a población de alto riesgo, demuestran
1994; 71: 3-7.
que el diagnóstico antenatal de malformaciones 2. Allan LD, Sharland GK, Milburn A, Lockhart SM, Groves
cardíacas tiene una sensibilidad de alrededor del AMM, Anderson RH, Cook AC, Fagg NLK. Prospective
70% (Vergani y cols. 1992, Bromley y cols. 1992), diagnosis of 1006 consecutive cases of congenital
existiendo cardiopatías de difícil diagnóstico, ya heart disease in the fetus. J Am Coll Cardiol 1994; 23:
sea por su evolutividad, tamaño o que simplemente 1452-1458.
3. Bromley B, Estroff JA, Sanders SP, et al. Fetal
son estructuras normales durante la vida fetal. echocardiography accuracy and limitations in a population
Nuestra experiencia muestra que identificamos at high and low risk for heart defects. 1992. Am J Obstet
adecuadamente el 83% de las cardiopatías con- Gynecol, 166, 1473-1481.
génitas mayores (Muñoz y cols. 2006). 4. Bull C. Current and potential impact on fetal diagnosis
Desde el punto de vista clínico las preguntas on prevalence and spectrum of serious congenital heart
disease at term in the UK. Lancet 1999; 354: 1242-1247.
más importantes son: ¿Cuál es el pronóstico de 5. Carvalho JS. Nuchal translucency, ductus venosus and
la lesión?, y ¿Requiere un tratamiento neonatal congenital heart disease: an important association - a
inmediato? La respuesta a estas preguntas cautious analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;
dependen de si el corazón esta normalmente 14: 302-306.
desarrollado y si no es así, ¿Cuán comprometi- 7. Cooper M, Enderlein M, Dyson D, Roge C, Tarnoff H.
Fetal echocardiography: retrospective review of clinical
do esta el flujo pulmonar o sistémico? Por éste
experience and an evaluation of indications. Obstet
motivo en el examen del corazón fetal la visión Gynecol 1995; 86: 577-582.
detallada de las cuatro cámaras es necesaria, 8. Copel JA, Pily G, Green J. et al: Fetal echocardiographic
pero la visualización de los grandes vasos es screening for congenital heart disease. The importance
imprescindible en la evaluación antenatal del of the four-chamber view. Am. J. Obstet. Gynecol. 1987;
corazón fetal. 157: 648.
9. Copel JA. Pilu G, Kleinman CS: Congenital heart
Por otra parte la evaluación de la translucencia disease and extracardiac anomalies: Association and
nucal entre las 11 y 14 semanas ha demostrado indications for fetal echocadiography. Am. J. Obstet.
ser capaz de identificar hasta un 50% de las car- Gynecol. 1986; 154: 1121.
diopatías mayores (Matias y cols. 1998, Hyett y 10. Devore GR, Falkensammer P, Sklansky MS and Platt
cols. 1996, Matias y cols. 1999, Carvalho 1999, LD. Spatio-temporal image correlation (STIC): new
technology for evaluation of the fetal heart. Ultrasound
Favre y cols. 2003). La asociación de la veloci-
Obstet Gynecol 2003; 22: 380–387.
metría Doppler del ductus venoso a permitido, en 11. Semin Fetal Neonat Med 2005; 10: 515-541.
recientes comunicaciones, mejorar esta sensi- 12. DiSalvo G, Russo MG, Paladini D, Pacileo G, Felicetti
bilidad hasta un 83% (Maiz y cols. 2008). Varios M, Ricci C, Cardaroopli D, Palma M, Caso P, Calabro
estudios han demostrado que es posible hacer, R. Quantification of regional left and right ventricular
en población general, tamizaje de cardiopatías longitudinal function in 75 normal fetuses using ultrasound-
based strain rate and strain imaging. Ultrasound Med
en el examen de 11 a 14 semanas utilizando el Biol 2005; 31: 1159-1162.
mismo esquema del segundo trimestre con la 13. Ewigman BG, Crane JP, Frigolleto FD, et al. Effect of
visualización de 4 cámaras y tractos de salida, prenatal ultrasound screening in perinatal outcome. N
la mayoría de ellos con sensibilidades por sobre Engl J Med. 1993. 329, 21-27.
el 80% (Persico 2011). 14. Favre R, Y. Cherif, M. Kohler, A. Kohler, M.-C. Hunsinger,
N. Bouffet, M. Tanghe, M. Cancellier, I. Nisand. The
El futuro del diagnóstico estará probablemente role of fetal nuchal translucency and ductus venosus
en el análisis, en el primer trimestre, con alta
Doppler at 11-14 weeks of gestation in the detection of KH. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses
major congenital heart defects. Ultrasound in Obstetrics with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14
and Gynecology. Volume 21, Issue 3, 2003. Pages: weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 307-310.
239-243. 30. Muñoz H, Loureiro O, Brugere S, Hasbun JH, Walton
15. Ferencz C, Neill CA, Baughman JA, Rubin JD, Brenner R, Hernández I, Oyarzún R., Palominos A., Polanco
JI, Perry LW. Congenital cardiovascular malformations M., Parra MC: Ecocardiografía fetal III: Diagnóstico de
associated with chromosome abnormalities: an alteraciones estructurales y del ritmo. Revista Chilena
epidemiological study. J Pediatr 1989; 114: 79–86. de Obstetricia y Ginecología. 1992. 57(1): 16-22.
16. Garne E, C. Stoll*, M. Clementi and THE EUROSCAN 31. Muñoz H, Hernández I, et al. Ecocardiografía Fetal. en
GROUP. Evaluation of prenatal diagnosis of congenital Temas seleccionados de Obstetricia y Ginecología.
heart diseases by ultrasound: experience from 20 Eghon Guzmán. Ediciones Publimpacto. 2006.
European registries. Ultrasound in Obstetrics & 32. Ott WJ. The accuracy of antenatal fetal echocardiography
Gynecology. Volume 17 Issue 5 Page 386 - May 2001. screening in high- and low-risk patients. Am J Obstet
17. Gembruch U. Prenatal diagnosis of congenital heart Gynecol 1995; 172: 1741-7; (discussed 1747-9)
disease. Prenat Diagn 1997; 17: 1283–1298. 33. Perolo A, Prandstraller D, Ghi T, Gargiulo G, Leone O,
18. Gillum RF. Epidemiology of congenital heart disease Bovicelli L and Pilu G. (2001) Diagnosis and management
in the United States. Am Heart J 1994; 127: 919-927. of fetal cardiac anomalies: 10 years of experience at a
19. González R, Carstens M, Gómez R et al. Anomalías single institution. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
Congénitas en población general de bajo riesgo: screening 18: 6, 615-618.
con ultrasonido prenatal en un sistema público de salud. 34. N. Persico, J. Moratalla*, C. M. LombardiI‡, V. Zidere,
Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(4): 247-255. L. Allan and K. H. Nicolaides. Fetal echocardiography
20. Heymann M, Rudolph A: Closure of the ductus arteriosus at 11–13 weeks by transabdominal.
in premature infants by inhibition of prostaglandin 35. High-frequency ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol
synthesis. N. England J. Med. 1978; 295: 530. 2011; 37: 296–301.
21. Hyett JA, Moscoso G, Papanagiotu G, Perdu M, 36. Schmidt K, Silverman N: The fetus with cardiac
Nicolaides KH. Abnormalities of the great arteries in malformation. En Harrison, Golbus, Filly. The unborn
chromosomally normal fetuses with increased nuchal patient. Saunders Company 1989, Philadelphia, USA.
translucency thickness at 11-13 weeks of gestation. 37. Tsutsumi T, Ishii M, Eto G, Hota M, Kato H. Serial
Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 245-250. evaluation for myocardial performance in fetuses and
22. ISUOG Guidelines. Cardiac screening examination of the neonates using a new Doppler index. Pediatr Int 1999;
fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended 41: 722-727.
basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 38. Vergani P, Mariani S, Ghidini A, et al. Screening for
27: 107–113. congenital heart disease with the 4-chamber view of
23. Carvalho JS, Allan LD, Chaoui R, Copel JA, DeVore the fetal heart. 1992. Am J Obstet Gynecol, 167, 1000-
GR, Hecher K, Lee W, Munoz H, Paladini D, Tutschek 1003.
B, Yagel S. ISUOG practice guidelines (updated): 39. Viñals F, Ascenzo R, Poblete P, Comas C, Vargas G,
sonographic screening examination of the fetal heart. Giuliano A. Simple approach to prenatal diagnosis of
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 348–359.’ Larsen transposition of the great arteries. Ultrasound Obstet
LU, Petersen OB, Norrild K, Sorensen K, Uldbjerg N, Gynecol. 2006 Jul; 28(1): 22-25.
Sloth E. Strain rate derived fro color Doppler myocardial 40. Viñals F, Heredia F, Giuliano A. The role of three vessels
imaging for assessment of fetal cardiac function. and trachea view (3VT) in the diagnosis of congenital
Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 210-213. heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:
24. Lee, W. Allan, J.S. Carvalho, R. Chaoui, J. Copel, G. 358-367.
Devore, K. Hecher, H Muñoz, T. Nelson, D. Paladini and 41. Viñals F, Pobrete P, Giuliano A. Spatio-temporal image
S. Yagel. ISUOG consensus statement:what constitutes correlation (STIC): a new tool for the prenatal screening
a fetal echocardiogram? Ultrasound Obstet Gynecol of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol
2008; 32: 239-242. 2003; 22: 388–394.
25. Loureriro O, Muñoz H, Brugere S, Hasbun JH, Walton 42. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal
R, Hernández II, Oyarzún R, Palominos A, Polanco heart by five short-axis views: a proposed screening
M, Parra MC: Ecocardiografía fetal II: Biometría del method for comprehensive cardiac evaluation. Ultrasound
corazón fetal normal. Revista Chilena de Obstetricia y Obstet Gynecol 2001; 17: 367-369.
Ginecología. 1992. 57(1): 13-15. 43. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Ryu HM, Kim MY, Choi HK,
26. Luck CA. Value of routine ultrasound screening at 19 Cho KS, Kim A. Three-vessel view of the fetal upper
weeks: a four year study of 8849 deliveries. 1992. 304, mediastinum: an easy means of detecting abnormalities
1474-1478. of the ventricular outflow tracts and great arteries during
27. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides obstetric screening. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;
K. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac 9: 173–182.
defects and increased nuchal translucency thickness. 44. Yoo SJ, Young HL, Kyoung SC. Abnormal three-vessel
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Mar; 31(3): 256-260. view on sonography: a clue to the diagnosis of congenital
28. Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides heart disease in the fetus. AJR Am J Roentgenol 1999;
KH. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 172: 825–830.
weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound 45. Young ID, Clarke M. Lethal malformations and perinatal
Obstet Gynecol 1998; 12: 380-384. mortality: a ten year review with comparison of ethnic
29. Matias A, Huggon I, Areias JC, Montenegro N, Nicolaides difference. BMJ 1987; 295: 89–91.
253
Análisis de la situación actual de la cesárea
Dres. Eghon Guzmán M(1), Maximiliano Mujica R(1), Camilo Guzmán M(2),
Carina Fernández Z(3), Eghon Guzmán B(4).
1. Médico General, U. Diego Portales.
2. Alumno Medicina Quinto año, U. de Chile.
3. Becada Ginecología-Obstetricia, Hospital Padre Hurtado.
4. Gineco-obstetra, Hospital Dr. Sótero del Río.
Historia de la cesárea Es a partir del año 1876 en que se hace énfasis

Según la mitología clásica, el nacimiento de en la infección como primera causa de muerte de
los dioses Esculapio y Baco fue por cesárea. En la cesárea, aspecto señalado por Cavallini en el
la mitología griega hay referencias a nacimientos año 1868 y luego con la sutura uterina que practica
de dioses o semidioses por vía abdominal, como Wiel desde el año 1835, entramos en una nueva
el que se refiere a Hermes que sacó a Dionisio era de progreso(4-6). Autores como Porro, Müller,
por mandato de Zeus del vientre de Semele, y Taylor y otros, hacen distintas innovaciones en
Apolo que abre el abdomen de Coronis, extra- ese sentido.
yendo a Esculapio(1). Sanger, ayudante de Kredé (Leipzig), en 1882
La palabra “Cesárea” de origen latino, caedere incorpora la sutura de la pared uterina a puntos
o scaedere, que significa cortar, podría ser una separados en dos planos paralelos.
de las razones del origen de la denominación. En el siguiente siglo, Kröing en Alemania
Otros orígenes podrían derivar de la ley regia (1912), práctica la incisión vertical uterina, y
de Numa Pompilius del siglo VIII AC, que im- advierte sobre la ventaja de practicarla en el
pedía inhumar a la mujer muerta embarazada segmento inferior. Por último Kehr crea su clásica
sin haber sacado previamente al niño por una incisión segmentaria transversal que se practica
incisión abdomino-uterina “ley de los césares”, hasta nuestros días.
como también de la leyenda que cuenta que Julio
César nació por esta vía(1). Epidemiología de la cesárea en Chile y el
La ley romana llamada “Lex Regia” del año 715 mundo
AC establecía que cualquier mujer con embarazo La Organización Mundial de la Salud (OMS)
avanzado debía ser operada poco después de estableció en 1985 un nivel aceptable de partos
la muerte, si el niño estuviese vivo. vía operación cesárea en un 15%, basándose
El primer registro de un niño nacido vivo en los índices de menor riesgo de morbimorta-
mediante cesárea fue en Sicilia, en el año 508 lidad materno-perinatal observados en países
AC, según Boley(2). desarrollados(7).
Luego la primera referencia histórica de una Este porcentaje no ha sido actualizado, sin
cesárea en una mujer viva corresponde a la embargo, se considera que un nivel aceptable
practicada por Nufer en el año 1500, que empleó estaría alrededor de un 20%.
una navaja de rasurar y el niño nació vivo. Chile actual es un ejemplo en el mundo en
En los siglos XVII y XVIII la cesárea cayó términos de los indicadores de salud materna,
rápidamente en descrédito por su alta mortalidad perinatal e infantil, evidenciando una relación
materna(3). gasto/eficiencia muy favorable en comparación
En Inglaterra en el año 1799, Barlow fue el a países desarrollados.
primer médico en realizar la operación cesárea Aunque Chile ha alcanzado cifras que lo
con supervivencia materna. No hubo otro caso colocan en un nivel privilegiado a nivel mundial,
favorable en ese país hasta el año 1834. gastando menos en salud que la mayor parte
de los países desarrollados, sin una ley para el (Tabla I(8) y Figuras 1-4).
aborto y usando menos anticoncepción que otros Existe consenso que la incidencia de cesá-
países, Chile muestra una de las cifras más altas rea es un indicador de la calidad de la atención
de operación cesárea (40%)(7). Este aumento de materno-perinatal. Diferentes publicaciones han
las cesáreas no ha significado una mejoría de demostrado que el aumento de la operación
los índices biomédicos. cesárea no se relaciona con mejoría del pronós-
Algunos países latinoamericanos como Uru- tico perinatal. De hecho, y por el contrario, este
guay, tienen buenos indicadores, no sobrepasando procedimiento se asocia con mayor necesidad
el 23% de cesáreas. de uso de antibióticos en el puerperio, con mayor
Chile cuenta con un buen departamento de morbimortalidad materna, mayor morbimortalidad
estadística e informática que nos permite evaluar fetal-neonatal, aumento de prematurez y mayor
de forma confiable las acciones en salud. En el número de hospitalizaciones de los recién nacidos
sistema público, la cesárea representó un 37% el en unidades de cuidado intensivo(7,17-19).
año 2010 y 39,4% en el año 2013. En el sistema La tabla I nos permite visualizar un descenso
privado correspondería a un 76% 2010 (DEIS) del número absoluto de partos de 191.024 en el
Tabla I. Porcentaje de cesáreas en el Sistema Público 2001 - 2010
Año Total Partos N° Cesáreas %
2001 191.024 58.573 30,7

2002 184.291 56.596 30,7
2003 176.947 54.636 30,9
2004 168.278 53.191 31,6
2005 165.796 53.746 32,4
2006 162.543 54.806 33,7
2007 164.921 57.192 34,7
2008 166.912 59.534 35,7
2009 171.810 62.543 36,4
2010 171.405 63.466 37,0
Fuente: DEIS
Figura 1. Total de partos en el sistema público chileno Figura 2. Número de cesáreas en el sistema público
2001-2010 (Fuente: DEIS - MINSAL). chileno 2001 - 2010 (Fuente: DEIS - MINSAL).
Guzmán E. Análisis de la situación actual de la cesárea 255
Figura 3. Total de partos y número de cesáreas en el Figura 4. Porcentaje de cesáreas en el sistema público
sistema público chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS-MINSAL). chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS - MINSAL).
año 2001, a 171.405 al año 2010. Esto significa país corresponde a Talcahuano (Octava Región)
un 10% de disminución de partos en el sistema y al Servicio de Salud Sur Oriente (Región Metro-
público. Sin embargo, el número de cesáreas en politana). En contraste, la Sexta Región presenta
el mismo período aumentó de 58.573 a 63.466, el índice más alto.
es decir que hay un aumento de un 9% en el En el aumento del índice de cesárea, una de
número de partos por cesárea, y esto equivale las causas principales es el uso indiscriminado de
a un aumento de 7% en la resolución de partos la monitorización electrónica de los latidos cardiaco
por vía alta en la década(8). fetales que nos ha llevado a un incremento del
También es interesante observar la situación intervencionismo, por la no despreciable cantidad
en las distintas regiones del país entre los años de falsos positivos. Debemos replantearnos el
2007-2009 (Figura 5)(8). uso de la monitorización electrónica versus la
En el análisis por regiones, observamos que auscultación intermitente de los latidos fetales(7).
uno de los índices de cesárea más bajo a nivel Otra causa es la gran cantidad de induccio-
Figura 5. Distribución porcentual de cesáreas en el sistema público chileno 2007 - 2009 (Fuente: DEIS - MINSAL).
nes sin justificación. El Colegio Americano de 137 países de un total de 192 miembros de las
Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no permite naciones unidas del mundo, representado el 95%
inducciones antes de las 39 semanas, salvo en de los nacimientos globales en el año 2008(9).
aquellos casos en que existan indicaciones médicas En 133 países, las tasas de cesáreas dispo-
precisas; esto es lo que ellos han denominado nibles, obtenidas de las bases de datos de cada
“The Golden Rule”. Los canadienses hacen lo país, fueron consideradas las tasas nacionales.
mismo y han logrado un descenso gradual del Para 4 países de ingresos económicos medios
número de partos vía cesárea(7). y bajos, los datos fueron estimados de tasas
La principal dificultad para lograr una disminu- hospitalarias ajustadas(9).
ción significativa, es la gran cantidad de multíparas La OMS calculó que aproximadamente 18.5
con cesárea anterior. Alrededor del 50% de las millones de cesáreas se realizan anualmente
cesáreas en multíparas es por cesárea anterior. en el mundo. Alrededor del 40% de los países
Por lo tanto debemos mejorar la indicación de tienen tasas de cesáreas bajo el 10%. El 10%
la primera cesárea, ya que 35-38% de causa de de los países tienen tasas entre 10 y 15%, y
cesárea es la distocia; de aquí la importancia de aproximadamente el 50% de los países tiene
restringir las inducciones mal indicadas(7). tasas sobre el 15% (Tabla II).
Uno de los factores no médicos que inciden El número total de nacimientos a nivel mun-
en una mayor proporción de cesárea, es la au- dial, estimados por la OMS, es de 128 millones(9).
tonomía de las pacientes para tomar decisiones Del análisis de la tabla II, se deduce que 54
terapéuticas sobre la vía de parto, otro es el temor países con tasas de cesárea bajo el 10% corres-
sobre el bienestar materno-neonatal y el dolor del ponden al 25% de los 18.5 millones de cesáreas
trabajo de parto y parto. Todo esto en el contexto a nivel mundial, pero equivale al 60% del número
de una relación médico paciente cada vez más total de nacimientos mundiales.
horizontal(7). Por otro lado, el 73% del número total de
Además debemos considerar la judicialización cesáreas, son practicadas en los 69 países con
de la medicina, la cual continúa en aumento. Se- tasas de cesárea sobre el 15%, y que correspon-
gún cifras de la Fundación de Asistencia Legal den al 37.5% del número total de nacimientos.
Médica de Chile (FALMED), hasta el año 2007, un Por lo tanto es necesario revisar la situación
26% de los juicios contra médicos correspondió en los distintos países.
a la especialidad de obstetricia y ginecología(7). Del análisis algunos países como Chad,
A nivel mundial, una revisión realizada por Burkina Faso, Nigeria, Etiopia, Cameroon, Sierra
la OMS, estudió la epidemiología con el fin de Leona, tienen una tasa inferior al 10%.
estimar el número de cesáreas necesarias en Los países que tienen tasas de cesárea por
países con bajas tasas, como también el núme- sobre el 15%, se destaca Brasil, Republica Do-
ro de cesáreas innecesarias en países donde minicana, México, Cuba, Chile y China con cifras
la cesárea esta discutiblemente sobreindicada. que van desde el 30 al 40% aproximadamente(9)
Las tasas de cesárea fueron obtenidas de (Tablas III y IV).
Table II. Countries distribution and number of cesarean sections and births according to the ce-
sarean section rate categories.
Cesarean section rates Countries Annual number of Annual number of

cesarean sections births (year 2006)
(thousands) (thousands)
N % N % N %
<10% 54 39.4 4,556 24.7 77,417 60.0

Between 10 and 15% 14 10.2 414 2.2 3,177 2.5
>15% 69 50.4 13,479 73.1 48,390 37.5
Total 137 100.0 18,449 100.0 128,984 100.0

Table III. Cesarean section rates, number of cesarean sections needed and estimated cost for year 2008 for
those countries showing cesarean section rates below 10% sorted according the contribution on number of
cesarean section needed.
Country Cesarean Cesarean sections needed for year 2008 Estimated cost
section rate per year
(%) N (%) Cumulative % (US dollars)
Nigeria 1.8 494,296 15.5 15.5 68,411,688

India 8.5 403,695 12.7 28.2 42,213,047
Ethiopia 1.0 278,370 8.7 36.9 36,940,008
Congo Democratic Republic 4.0 173,160 5.4 42.4 22,755,622
Pakistan 7.3 144,099 4.5 46.9 22,179,934
Indonesia 6.8 135,040 4.2 51.1 19,532,824
United Republic of Tanzania 3.2 120,428 3.8 54.9 16,790,318
Uganda 3.1 101,154 3.2 58.1 14,225,390
Kenya 4.0 90,360 2.8 60.9 12,563,130
Bangladesh 7.5 85,750 2.7 63.6 8,411,331
Sudan 3.7 81,648 2.6 66.2 12,771,298
Yemen 1.4 72,756 2.3 68.5 11,345,196
Niger 1.0 71,190 2.2 70.7 9,032,588
Mozambique 1.9 70,956 2.2 72.9 9,732,704
Burkin Faso 0.7 67,053 2.1 75.0 9,369,356
Madagascar 1.0 61,830 1.9 77.0 7,942,153
Cameroon 2,0 56,320 1.8 78.7 8,135,070
Nepal 2.7 53,436 1.7 80.4 5,167,033
Chad 0.4 47,808 1.5 81.9 6,671,882
Mali 1.6 45,528 1.4 83.3 6,122,609
Malawi 3,1 41,331 1.3 84.6 5,502,267
Zambia 3,0 37,940 1.2 85.8 5,635,761
Guinea 1.7 32,536 1.0 86.9 4,230,705
Senegal 3.3 31,490 1.0 87.8 4,450,548
Morocco 5.4 29,716 0.9 88.8 5,011,048
Cambodia 1.8 29,602 0.9 89.7 4,390,270
Rwanda 2.9 28,613 0.9 90.6 3,932,504
Algeria 6.0 28,560 0.9 91.5 5,720,662
Côte d’ Ivoire 6.4 25,992 0.8 92.3 3,980,374
Ghana 6.9 23,467 0.7 93.1 3,190,301
Benin 3.6 21,888 0.7 93.7 3,099,599
Uzbekistan 6.3 20,461 0.6 94.4 2,757,576
Zimbabwe 4.8 19,656 0.6 95.0 2,749,128
Haiti 3.0 19,110 0.6 95.6 2,950,103
Sierra Leone 1.5 18,955 0.6 96.2 2,406,541
Togo 2.0 17,040 0.5 96.7 2,255,330
Tajikistan 2.1 15,247 0.5 97.2 2,043,552
Eritrea 2.7 13,286 0.4 97.6 1,851,706
Central African Republic 1.9 12,474 0.4 98.0 1,957,447
Philippines 9.5 11,180 0.4 98.4 1,699,029
Liberia 3.5 9,425 0.3 98.7 1,278,555
Mauritania 3.2 7,344 0.2 98.9 1,184,720
Turkmenistan 3.8 6,882 0.2 99.1 1,237,991
Kyrgyzstan 5.8 5,040 0.2 99.3 693,914
Azerbaijan 7.6 3,984 0.1 99.4 597,771
Libyan Arab Jamahiriya 7.5 3,675 0.1 99.5 1,831,130
Tunisia 8.0 3,280 0.1 99.6 1,148,971
Lesotho 5.1 2,891 0.1 99.7 584,603
Mongolia 5.0 2,500 0.1 99.8 466,605
Oman 6.6 2,074 0.1 99.8 1,262,700
Gabon 5.6 1,760 0.1 99.9 635,007
Viet Nam 9.9 1,494 0.0 99.9 223,244
Comoros 5.3 987 0.0 100.0 139,393
Switzerland 7.9 735 0.0 100.0 165,915
Total 3,185,492 100.0 431,578,091
Table IV. Cesarean sections rates, number of unnecessary cesarean sections and estimated cost for year
2008 for those countries showing cesarean sections rates above 15% sorted according the contribution
on number of unnecessary cesarean section.
Country Cesarean Unnecessary cesarean sections Estimated cost

section rate (%) for year 2008 per year
N % Cumulative % (US dollars)
China 25.9 1,976,606 31.8 31.8 326,574,644

Brazil 45.9 960,687 15.4 47.2 226,777,248
United States 30.3 673,047 10.8 58.0 687,167,996
Mexico 37.8 467,172 7.5 65.5 122,783,410
Iran 41.9 373,372 6.0 71.5 108,495,217
Egypt 27.6 253,890 4.1 75.6 41,085,585
Argentina 35.2 139,178 2.2 77.9 32,742,409
Italy 38.2 126,672 2.0 79.9 103,505,894
Colombia 26.7 107,406 1.7 81.6 23,027,552
Republic of Korea 37.7 102,604 1.6 83.3 30,381,162
Germany 27.8 85,248 1.4 84.6 72,307,555
Turkey 21.2 83,576 1.3 86.0 17,738,346
South Africa 20.6 61,096 1.0 87.0 12,241,688
Venezuela 25.1 60,499 1.0 87.9 15,395,020
Dominican Republic 41.9 60,256 1.0 88.9 16,125,808
Peru 24.1 55,663 0.9 89.8 11,316,358
Spain 25.9 53,519 0.9 90.7 39,899,298
United Kingdom 22.0 52,010 0.8 91.5 38,814,108
Russian Federation 18.0 46,350 0.7 92.3 32,191,503
Ecuador 29.8 41,650 0.7 92.9 9,574,142
Australia 30.3 40,851 0.7 93.6 37,990,115
Canada 26.3 39,889 0.6 94.2 47,598,044
Chile 30.7 39,407 0.6 94.6 11,107,876
France 18.8 28,576 0.5 95.3 23,122,638
Paraguay 32.2 26,466 0.4 95.7 5,701,984
Japan 17.4 24,816 0.4 96.1 28,186,982
Cuba 35.6 24,308 0.4 96.5 23,457,645
Thailand 17.4 23,448 0.4 96.9 3,948,376
Portugal 34.0 19,950 0.3 97.2 23,885,569
Romania 23.6 18,404 0.3 97.5 4,546,021
Hungary 28.0 12,870 0.2 97.7 25,833,427
El Salvador 25.0 12,400 0.2 97.9 3,024,630
Switzerland 28.9 10,147 0.2 98.1 20,277,952
Bolivia 18.6 9,468 0.2 98.2 1,573,282
Austria 27.1 9,196 0.1 98.4 10,232,906
Bulgaria 26.8 8,614 0.1 98.5 2,296,566
Uruguay 31.8 8,400 0.1 98.7 3,289,353
Nicaragua 20.6 7,890 0.1 98.8 1,488,783
Ireland 26.2 7,728 0.1 98.9 14,925,165
Israel 19.1 5,740 0.1 99.0 3,648,685
Jordan 18.5 5,495 0.1 99.1 1,688,279
Lebanon 23.3 5,478 0.1 99.2 2,237,762
Belarus 20.5 5,280 0.1 99.3 2,994,307
Albania 25.6 4,876 0.1 99.3 1,058,556
Costa Rica 20.8 4,350 0.1 99.4 1,149,694
Poland 16.1 4,092 0.1 99.5 1,031,147
Denmark 21.4 3,968 0.1 99.5 6,106,812
Georgia 22.2 3,744 0.1 99.6 693,756
Continuation Table IV.
Country Cesarean Unnecessary cesarean sections Estimated cost

section rate (%) for year 2008 per year
N % Cumulative % (US dollars)
Czech Republic 18.4 3,706 0.1 99.7 2,753,787

New Zealand 20.4 3,132 0.1 99.7 5,752,100
Slovakia 20.0 2,750 0.0 99.8 847,305
Sweden 17.3 2,461 0.0 99.8 3,263,538
Panama 18.2 2,240 0.0 99.8 687,235
Latvia 23.3 1,909 0.0 99.9 10,989,789
Lithuania 20.5 1,705 0.0 99.9 3,698,045
Belgium 15.9 1,071 0.0 99.9 861,686
Norway 16.6 928 0.0 99.9 1,915,956
Estonia 20.0 800 0.0 99.9 5,333,068
Finland 16.3 767 0.0 100.0 810,936
Malta 32.0 680 0.0 100.0 570,687
Croatia 16.4 588 0.0 100.0 736,864
Luxembourg 24.0 450 0.0 100.0 1,624,920
The FYR of Macedonia 16.9 418 0.0 100.0 489,542
Slovenia 16.8 342 0.0 100.0 648,372
Serbia 16.9 152 0.0 100.0 86,426
Bahrain 16.0 140 0.0 100.0 76,645
Qatar 15.9 135 0.0 100.0 563,930
Andorra 23.7 87 0.0 100.0 219,653
Iceland 15.6 30 0.0 100.0 541,213
Total 6,220,844 100.0 2,323,712,950
Definiciones e indicación de cesárea Cesárea versus parto vaginal

Se define como parto vaginal la expulsión del En relación a la morbilidad materna existen
feto a través de la vagina y parto cesárea al pro- diferentes publicaciones que han demostrado
cedimiento quirúrgico a través del cual se extrae que el aumento de la operación cesárea no se
al feto de la madre, por medio de una incisión relaciona con mejoría del pronóstico perinatal.
del abdomen materno y del útero(10). La cesárea se ha relacionado con mayor
Según las guías del NICE, existen recomen- necesidad de uso de antibiótico en el puerperio,
daciones absolutas de cesárea, que pueden ser mayor morbilidad y mortalidad perinatal, prema-
de causa materna, fetales y ovulares. turez y mayor número de hospitalizaciones en
Las causas maternas absolutas de indicación UCI neonatal(7,17-19) (Tabla V y VI)(7,41).
de cesárea, incluyen doble cesárea anterior, En relación a la mortalidad materna, existen
cáncer de cuello uterino, VIH y desproporción pocas publicaciones con un diseño ideal, y un
céfalo-pelvica. adecuado poder de estudio para establecer la
Las causas fetales incluyen sufrimiento fetal relación entre modalidad de parto y mortalidad
agudo, presentación podálica, presentación de materna(12).
tronco, segundo gemelar en presentación podá- La mortalidad atribuible a cesárea podría ser
lica, macrosomía fetal. el resultado de una enfermedad preexisistente
Las causas ovulares incluyen placenta pre- más que la cirugía misma. Vadnais et al, en el año
via, desprendimiento prematuro de placenta 2006 publicó una revisión en países desarrollados
normoinserta, rotura prematura de membranas, donde concluye que existe fuerte evidencia que
procidencia de cordón(11). sugiere que podría no existir un incremento en
el riesgo de mortalidad materna con cesárea y sépsis, son las más prevenibles, y podrían ser
electiva comparada con parto vaginal(7,13). las principales contribuyentes a la mortalidad
Aun cuando la evidencia es contradictoria materna(13).
o insuficiente en relación al riesgo de muerte De hecho, comparando mujeres que tienen
materna, es importante destacar que esto se un parto vaginal versus cesárea en trabajo de
refiere a un primer parto donde se compara parto, estas últimas muestran un riesgo elevado
cesárea electiva v/s intención de parto vaginal. de endometritis puerperal, transfusiones san-
Basta aumentar el número de cesáreas después guíneas y trombosis venosa profunda(12). No es
de la primera para que los riesgos de morbilidad de extrañar que la comparación entre cesárea
y mortalidad se eleven significativamente. electiva y cesárea en trabajo de parto favorezca
Existen varios reportes recientes que mues- a la primera ya que presenta un menor riesgo de
tran estancamiento o aumento de los índices de morbilidad febril puerperal, hemorragia postparto
mortalidad materna, atribuible a los problemas precoz, lesión traumática intraoperatoria y menor
de placenta previa, acretismo placentario y ro- morbilidad materna en general(12).
tura uterina, relacionados con las cicatrices de Por otra parte es interesante notar que la
cesáreas previas(7). cesárea electiva posee un riesgo mayor de
Gourisankar K, et al. demostraron en su estudio morbilidad febril puerperal en comparación con
analítico observacional, que el riesgo de muerte todas las pacientes que tuvieron una opción de
materna debido a cesárea es significativamente parto vaginal, incluyendo aquellas que terminaron
alto cuando se compara con parto vaginal, parti- en cesárea intraparto(12). Al igual que en otras
cularmente cuando se practica durante el parto. publicaciones, el único beneficio evidenciado en
Las complicaciones anestésicas, hemorragia el grupo de mujeres con cesárea electiva fue un
Tabla V. Potenciales ventajas y desventajas maternas de la cesárea electiva versus intención de parto vaginal.
Ventajas Ventajas intención Sin diferencias o

cesárea de parto vaginal con evidencia
electiva contradictoria
Dolor intraparto ü
Dolor postparto precoz (3 días) ü
Lesión vaginal ü
Hemorragia postparto precoz ü
Compromiso hemodinámico ü
Tiempo de hospitalización ü
Histerectomía obstétrica por inercia ü
Paro cardio respiratorio ü
Muerte materna ü
Dolor postparto tardío (4 meses) ü
Lesión vía urinaria ü
Lesión cervical ü
Lesión quirúrgica latrogénica ü
Tromboembolismo pulmonar ü
Infección herida operatoria ü
Rotura uterina ü
Ventilación mecánica ü
Falla renal ü
Trombosis venosa ü
Transfusión sanguínea ü
Infección puerperal ü
Histerectomía ü
Complicaciones anestésicas ü
Fuente: NICE clinical guideline, 13217.
Tabla VI. Potenciales ventajas y desventajas neonatales de la cesárea electiva versus intención de parto vaginal.
Ventajas Ventajas intención Sin diferencias o

cesárea de parto vaginal con evidencia
electiva contradictoria
Ingreso a UCI neonatal ü

Encefalopatía hipóxico isquémica ü
Hemorragia intracraneal ü
Morbilidad respiratoria neonatal ü
Mortalidad neonatal ü
Apgar <7 a los 5 minutos ü
Fuente: NICE clinical guideline, 13217
menor riesgo de hemorragia postparto precoz en s )MPLEMENTACIØN DE SEGUNDA OPINIØN PARA
comparación con la opción de parto vaginal(7). operación cesárea (cuando es factible).
Liu S, et al en su publicación del año 2007, s !DIESTRAMIENTO DE ESPECIALISTAS EN PARTO
en mujeres primíparas con embarazos únicos, vaginal operatorio.
mostró aumento del riesgo de paro cardíaco, s 0ROTOCOLOSENINCENTIVOSINSTITUCIONALES
hematomas de herida operatoria, histerectomía, s 'UÓASDEATENCIØNONORMAS
infecciones puerperales, complicaciones anes- s 2ECONOCIMIENTOFORMALDEESPECIALIDADESY
tésicas, tromboembolismo venoso y hemorragia subespecialidades médicas.
requiriendo el uso de histerectomía, en pacientes
que tuvieron una cesárea primaria electiva(7,20). Morbilidad y mortalidad neonatal
De los antecedentes previos presentados surge Por más de 15 años, las estadísticas de USA
la necesidad de precisar las indicaciones de la vía han mostrado un aumento del riesgo de mortali-
operatoria cuando las condiciones así lo ameriten. dad neonatal, después de un parto por cesárea
En este contexto queremos mencionar algunas (electivo o en trabajo de parto), en comparación
recomendaciones entregadas en una revisión de con parto vaginal. Esto se ha asumido debido a
Medwave del año 2012 respecto al tema(7), para la mayor proporción de embarazos de alto riesgo
disminuir el número de intervenciones. que nacen por cesárea.
Datos más específicos sobre cesárea electiva
Recomendaciones para lograr una reducción del en embarazo no complicado, son contradictorios(21).
número de intervenciones: Mozurkewich, et al. reportaron un significativo
s %DUCACIØN QUE IMPLEMENTE MEDIDAS PARA incremento en las muertes neonatales e intraparto
fortalecer el deseo de la paciente y de los entre infantes de término y sin malformaciones,
equipos médicos para obtener un parto normal. sometidos a trabajo de parto, comparados con
s $IAGNØSTICOCORRECTODETRABAJODEPARTO aquellos que fueron sometidos a cesárea electiva
s %DUCACIØNSOBRELASTÏCNICASDEINDUCCIØN repetida(22).
del trabajo de parto. Un estudio Norteamericano basado en datos
s 5SOAPROPIADODELREGISTROELECTRØNICODELA poblacionales, mostró que la mortalidad neonatal
frecuencia cardiaca fetal. se incrementó en más de dos veces después del
s 0ERMANENCIADELMÏDICOENELSITIODONDESE nacimiento por cesárea, incluso excluyendo neo-
desarrolla el trabajo de parto. natos con anormalidades congénitas y sospecha
s %DUCACIØNPARAREDUCIRELMIEDOALOSJUICIOS de hipoxia intraparto (Apgar > 4)(21).
de mala práctica.
s 5SOADECUADODEANESTESIADECONDUCCIØN Morbilidad respiratoria
s #RITICADELOSPARESATRAVÏSDEAUDITORÓAS Los infantes nacidos por cesárea electiva,
periódicas de las intervenciones. presentan mayor morbilidad respiratoria que
s 2EGISTROSCOLECTIVOSYPERSONALES aquellos nacidos por parto vaginal(24,25).
Hansen, et al. refieren que los infantes nacidos infección está ligada a altas tasas de parálisis
por cesárea electiva a las 37 semanas tienen un cerebral(30,31). Hay escasos datos que comparan
10% de incidencia de morbilidad respiratoria, las tasas de sospecha y confirmación de sepsis
definida como taquipnea transitoria, síndrome neonatal, en infantes nacidos por cesárea electiva
de distres respiratorio o hipertensión pulmonar versus parto vaginal programado.
persistente, comparado con un 2,8% entre infantes Hook, et al. compararon los resultados de
nacidos por vía vaginal(23). infección neonatal entre 497 mujeres sometidas
Las guías de práctica clínica de la ACOG a cesárea electiva repetida versus 492 mujeres
especifican que sin determinación bioquímica de sometidas a parto vaginal luego de cesárea
la madurez pulmonar fetal, el parto electivo no previa. Ambas tasas, sospecha y confirmación,
debe llevarse a cabo antes de las 39 semanas fueron significativamente menores en el grupo
de gestación(24). de cesárea electiva repetida, con un 2% versus
5% en sospecha, y un 0% versus 1% para sepsis
Asfixia neonatal o encefalopatía y daño neu- demostrada. Basado en estos datos, se necesi-
rológico permanente tarían 76 cesáreas electivas para prevenir 1 caso
A pesar del aumento de las tasas de cesárea de sepsis neonatal confirmada(31).
en las últimas tres décadas, la parálisis cerebral
en infantes de término mayor de 2.500 gramos, Daño plexo braquial
no ha disminuido(26). Varios estudios han examinado el potencial
Los datos obtenidos que evalúan la vía del beneficio de la cesárea profiláctica para prevenir
parto con el resultado neurológico a largo y corto el daño de plexo braquial en aquellos fetos en los
plazo, son dispersos y conflictivos(27). que se sospecha macrosomía, pero hay pocos
Si es que la cesárea electiva previene la datos que apunten al impacto de la cesárea electiva
parálisis cerebral, teniendo en cuenta que la sobre las tasas de daño de plexo braquial en fetos
tasa de parálisis cerebral de EE.UU., es de 2 a no macrosómicos. Comparando el parto vaginal
3 por 1.000 nacidos vivos, habría que practicar espontaneo versus cesárea electiva, Towner, et
3.000 a 5.000 cesáreas electivas para prevenir al. encontró que el daño de plexo braquial fue
un caso(26,29). significativamente menor en cesárea electiva
(0,03% versus 0,08%), y significativamente mayor
Hemorragia intracraneal en parto vaginal operatorio(13).
Es esperable que la vía del parto influya en
las tasas de hemorragia intracraneal en neonatos Cesárea v/s parto vaginal en relación a la
tanto subdural, intraventricular y subaracnoidea. disfunción del piso pélvico ¿Es la cesárea
Towner, et al. en una revisión retrospectiva protectora del piso pélvico?
en más de 583.000 nacimientos con pesos entre Las disfunciones del piso pélvico comprenden
2.500-4.000 gramos, en nulíparas de California, la incontinencia urinaria de esfuerzo, la inconti-
encontraron tasas de hemorragia intracraneal de nencia fecal y el prolapso de los órganos pélvicos.
un 0,4% en el parto vaginal operatorio (fórceps), Una de cada diez mujeres tendrá que ser
en un 0,1% en cesárea con trabajo de parto, en sometida a una intervención quirúrgica por disfun-
un 0,05% en parto vaginal espontáneo y en un ción de piso pélvico durante su vida, con la mayor
0,05% en parto por cesárea sin trabajo de parto. expectativa de vida estas cifras irán en aumento.
Mientras el riesgo fue significativamente Son múltiples las razones para el aumento de
mayor para el parto vaginal operatorio y cesárea demanda de la cesárea por parte de la madre,
durante trabajo de parto, no hubo diferencia sig- siendo una de ellas el temor a los daños del
nificativa en el riesgo de hemorragia intracraneal piso pélvico.
entre mujeres que fueron sometidas a cesárea Publicaciones al respecto hay bastante, pero
pre-trabajo de parto y en aquellas que tuvieron hasta el momento ninguna con nivel de evidencia
un parto vaginal espontáneo(28). tipo I como para definir la vía del parto con el
único objetivo de proteger el piso pélvico.
Sospecha y confirmación de sepsis neonatal El parto vaginal puede provocar trastornos
La sospecha de infección neonatal es la funcionales del tracto urinario inferior y del piso
principal razón de admisión a UCI neonatal. La pélvico como consecuencia del traumatismo en
los órganos pélvicos, alteración de la función beneficio claramente demostrado, la protección

neuromuscular y de la morfología. de la continencia anal no debe ser un criterio
Varios estudios epidemiológicos sugieren que para elegir el parto por cesárea(39).
el parto por cesárea reduce significativamente el En relación al prolapso de los órganos pél-
riesgo para incontinencia urinaria de esfuerzo. vicos, Larsson, et al. del instituto Karolinska,
El parto por cesárea implica una cirugía mayor estudiaron una población de 1,4 millones de
y los estudios indican que los efectos protecto- mujeres demostrando que el parto por cesárea
res de la cesárea para la incontinencia urinaria se asoció con menor riesgo de prolapso de ór-
disminuyen con el tiempo e incluso desaparecen ganos pélvicos(14).
después de múltiples partos(32-38). El año 2009 Sze y Hoobs de la Universidad
Handa, et al comparó la cesárea sin trabajo de Yale, publicaron una cohorte prospectiva en
de parto con el parto vaginal, este último tiene la cual se demostró que el parto vaginal no está
un mayor riesgo de incontinencia con una pro- asociado con mayor incidencia de prolapso grados
babilidad de 2,9 veces mayor. III y IV (según clasificación POPQ), pero si esta
Aunque existe la creencia de que la cesárea asociado a defectos de grado II.
protege contra las futuras disfunciones del piso El estudio The Oxford Family Planning, un
pélvico, la evidencia actual es escasa y las con- estudio de cohorte prospectivo de más de 17.000
clusiones acerca de la importancia del modo del mujeres seguidas durante 17 años, encontró que,
parto permanecen poco claras. en comparación con la nuliparidad, el riesgo de
Algunos autores proponen que el embarazo ingreso hospitalario para el prolapso de órganos
por si solo es un factor de riesgo importante para pélvicos aumentaba notablemente para el primer
el desarrollo de la incontinencia urinaria de es- hijo (cuatro veces), para el segundo (ocho veces),
fuerzo(39,40). Tal como lo publica Van brummen al y luego aumentaba con menor rapidez para los
realizar un estudio prospectivo, encontró que no nacimientos posteriores: 9 veces para el tercero
existe diferencia estadísticamente significativa en y 10 veces para el cuarto(14).
la sintomatología urinaria baja, un año después Un panel de expertos del NHI en el año 2006
del parto, entre mujeres con parto vaginal versus concluyó que existe apenas una débil evidencia
cesárea(39,40). que soporte la cesárea electiva como protecto-
La incontinencia fecal es un problema de salud ra del piso pélvico, y que se requiere que siete
muy molesto para las mujeres que lo padecen, mujeres den a luz a todos sus hijos por cesárea
afectando de forma importante su calidad de vida. para evitar que una de ellas tenga disfunción del
La prevalencia es variable, dependiendo piso pélvico posteriormente en su vida. Incluso
principalmente de la población de estudio y las si la cesárea demostrara algún beneficio en los
definiciones utilizadas. Guise, et al. publicaron el trastornos del piso pélvico, se debe tener en
año 2007, un estudio basado en una población cuenta todos los riesgos que ésta conlleva y
en Oregon, dirigido a determinar la prevalen- sopesar estos riesgos con los beneficios(14).
cia de la incontinencia fecal, sobre un total de
8.774 mujeres encuestadas. La prevalencia fue Consideraciones bioéticas sobre la cesárea
estimada en un 29%, acorde a las definiciones La operación cesárea, utilizada al comienzo
del NHI & HD (National Institute of Health and como solución a problemas en el transcurso del
human development” (USA)(39). parto, se ha ido utilizando cada vez más para
El índice de masa corporal (IMC) aumentado, resolver otras amenazas que también compro-
pujo prolongado, parto asistido con fórceps, lace- meten la salud de la madre y del niño.
raciones perineales grados III-IV y tabaquismo, Su realización se ha hecho más segura
fueron asociados con incontinencia fecal severa. tanto para el niño como para la madre pero, a
La revisión sistemática realizada por la pesar de todo, desde hace unas décadas se
Base Cochrane en febrero 2010 sobre un total tiene la sensación de que se prodiga con una
de 31.698 mujeres, obtenido de 21 estudios, largueza innecesaria, no impuesta por criterios
encontró que sólo un reporte demostraba be- estrictamente médicos. La preocupación por el
neficios de la cesárea por sobre el parto vaginal aumento de cesáreas es quizás una faceta más
como protector de la continencia anal, en base a de la insatisfacción con la asistencia obstétrica
estos hallazgos los autores concluyen que sin un institucional(15).
Se ha conocido recientemente la interesante la inherente influencia de sus valores albergados

proposición de importantes organismos científi- en su vida como ente socio-moral, tiene la obli-
cos internacionales en favor de que la cesárea gación de no hacer daño y de procurar en cada
a solicitud de la paciente sea considerada una caso médico los métodos más propicios para un
opción válida a discutir en el proceso de toma de diagnóstico certero y plan terapéutico apropiado.
decisiones sobre la mejor vía de parto(15). El médico no sólo tiene la obligación de no
En este escenario surge la pregunta: ¿es hacer daño a los enfermos, sino de procurar la
correcto –de parte del médico– acceder a rea- mayor beneficencia posible, entregando en cada
lizar una cesárea a solicitud del paciente sin situación los medios terapéuticos más adecuados
otra indicación médica concurrente? O también y proporcionados, en este caso: el evitar una
¿es correcto acceder a realizar una cesárea a cirugía innecesaria y llevar adelante la opción
solicitud del paciente con el fin de proteger la de un parto vaginal asistido, con lo mejor de sus
vida y disminuir los riesgos del hijo por nacer?(16) capacidades(16).
La opción es fundamentalmente entre la
cesárea programada o el parto vaginal. Este pro- Consideraciones éticas finales
ceso de toma de decisiones incluye argumentos En la opinión de los autores, al hacer un aná-
basados en principios éticos(16). lisis desde el principialismo, la ética fundamental
se encuentra en el ojo del huracán. Vemos la
Razones a favor de una cesárea programada transformación de la relación médico-paciente,
El principal argumento proviene del principio de una relación vertical a una horizontal. Lle-
del respeto a la autonomía de la paciente. Desde gando a extremos de pasar a ser una relación
el principialismo de Beauchamp y Childress, médico-cliente, lo cual dificulta la capacidad del
éste es un principio fundamental, si no el más médico de persuadir al paciente a tomar una
importante. buen decisión, informada y madura.
Se respeta uno de los principios fundamentales Se contraponen los principios básicos, de
de la bioética, y que hoy en día se ha dado un autonomía versus no maleficencia y salud ver-
enfoque completamente distinto con respecto a sus daño.
la toma de decisiones, basadas en la autonomía Sin embargo, existe algo más importante que
del paciente, y no en el paternalismo antiguo en cualquier teoría ética, que cualquier método diag-
donde el médico tomaba la decisión y la acción nóstico, acto terapéutico o perfección técnica, el
a seguir. respeto a la vida. Frente a esto, el médico debe
El paciente, para poder ejercer el principio buscar la persuasión por el respeto a la vida
de autonomía, requiere de libertad y de accionar humana, siempre tomando en cuenta el más
de forma independiente, sin influencia alguna importante de los hábitos médicos, la prudencia,
de terceros. aquella virtud práctica que nos permite tomar las
De acuerdo al punto de vista autónomo, el mejores decisiones por el bien de los pacientes.
individuo hace un juicio racional acerca de las
opciones y decide en consecuencia. Se trata Bibliografía
de llevar adelante un proceso de compartir las 1. Ceballos C, Matorras R, Nieto D, Ortega G. Historia
grandes decisiones con respeto mutuo entre de la cesárea. Tokoginelol 1997; 56(4): 189-93.
médico y paciente(16). 2. Fernández H, Roque Y. La cesárea, mitología
o realidad? Rev Cubana Obstet Ginecol 1996;
Razones en contra de la cesárea programada 191(2): 27-29
3. Lugones M. La cesárea en la historia. Rev Cubana
La no-maleficencia, beneficencia y justicia
Obstet Ginecol 2001: 27(1): 53-56. ISSN 1561-
son principios asociados al deber médico de no 3062.
producir intencionalmente daño con sus acciones, 4. Gentile G, Fornell G, Renaldi AM, Palam S.
producir el máximo posible de beneficio y admi- Evolution of the indications for cesarean section.
nistrar los recursos entregados a su disposición Result of a retrospective study. Clin Exp Obstet
con justicia(16). Gynecol 1991; 18: 103-107.
Desde la estricta definición de estos principios, 5. Glezerman M. The history of cesarean technique.
pareciera que el médico, bajo una prudencia Lurie A. J. Obstet Gynec 2003; 189: 1803-1806.
personal y social, adquirida con el estudio y con 6. Todman D, Eduardo P. The development of
caesarean section. J Gynecol Obstet 2007; 7(2): delivery versus planned vaginal delivery at term.
7. Farías M, Oyarzún E. Elective Caesarean section CMAJ 2007; 176(4): 455-460.
versus vaginal delivery. Medwave 2012; 12(3): 21. Macdorman MF, Declercq E, Menacker F, Malloy
e5335 doi: 10.5867/medwave.2012.03.5335 MH. Infant and neonatal mortality for primary
8. Guzmán E. Epidemiological profile of caesarean cesarean and vaginal births to women with “no
section in Chile in the decade 2000-2010. Medwave indicated risk,” United States, 1998-2001 birth
2012; 12(3): e5331 doi: 10.5867/medwave. cohorts. Birth. 2006; 33: 175-178.
2012.03.5331 22. Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat
9. Gibbons L, Belizán JM, Lauer JA, Betrán AP, cesarean delivery versus trial of labor: a meta-
Merialdi M, Althabe F: The global numbers and analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J
costs of additionally needed and unnecessary Obstet Gynecol. 2000; 183: 1187-1197.
caesarean sections performed per year: overuse 23. American College of Obstetrics and Gynecology.
as a barrier to universal coverage. In World Health Induction of labor. ACOG Technical Bulletin [No.
Report 2010. Edited by World Health Organization. 10] Washington DC: American College of Obstetrics
Geneva, World Health Organization; 2010: in press and Gynecology 1999.
10. Christilaw JE. Cesarean section by choice: 24. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen
constructing a reproductive rights framework for TB. Elective caesarean section and respiratory
the debate. Gynaecol Obstet 2006; 94: 262-268 morbidity in the term and near-term neonate.
11. National Collaborating Centre for Women’s and Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 389-394.
Children’s Health. Caesarean m Section. Clinical [PubMed]
Guideline. London: RCOG Press; 2004. 25. Viswanathan M, Visco AG, Hartmann K, Wechter
12. Kamilya G, Seal SL, Mukherji J, Bhattacharyya ME, Gartlehner G, Wu JM, Palmieri R, Funk MJ,
SK, Hazra A. Maternal mortality and cesarean Lux LJ, Swinson T, Lohr KN. Cesarean Delivery on
delivery: an analytical observational study. J Obstet Maternal Request. Evidence Report/Technology
Gynaecol Res 2010; 36(2): 248-253. Assessment No. 133. AHRQ Publication No.
13. Signore C, Klebanoff M. Neonatal Morbidity and 06-E009. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Mortality After Elective Cesarean Delivery, Clin Research and Quality 2006.
Perinatol. 2008; 35(2): 361-366. 26. Wax JR, Cartin A, Pinette MG, Blackstone J.
14. Naser M, Manríquez V, Gómez M. Effects of Patient choice cesarean: an evidence-based
pregnancy and childbirth on the pelvic floor. review. Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 601.
Medwave 2012; 12(3): e5336 doi: 10.5867/ 27. Paneth N, Hong T, Korzeniewski S. The descriptive
medwave.2012.03.5336 epidemiology of cerebral palsy. Clin Perinatol 2006;
15. Comisión de Bioética de la Sociedad Española de 33: 251-267.
Ginecología y Obstetricia, Consideraciones éticas 28. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al. Intrapartum
sobre la cesárea. Prog Obstet Ginecol 2001; 44; risk factors for newborn encephalopathy: the
02: 46-55. Western Australian case-control study. BMJ 1998;
16. González R. Bioethical considerations: Caesarean 317: 554-558.
section at the request of the patient and autonomy. 29. Blair E, Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: a rare
Medwave 2012; 12(3): e5334 doi: 10.5867/ cause of cerebral palsy. J Pediatr 1988; 112: 515-
medwave.2012.03.5334 519.
17. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli 30. Nelson KB, Willoughby RE. Infection, inflammation
G, Velazco A, et al. Caesarean delivery rates and and the risk of cerebral palsy. Curr Opin Neurol
pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey 2000; 13: 133-139.
on maternal and perinatal health in Latin America. 31. Wu YW, Colford JM. Chorioamnionitis as a risk
Lancet. 2006; 367(9525): 1819-1829. factor for cerebral palsy: A meta-analysis. JAMA
18. Levine EM, Ghai V, Barton JJ, Strom CM. Mode 2000; 284: 1417-1424.
of delivery and risk of respiratory diseases in 32. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S;
newborns. Obstet Gynecol 2001; 97(3): 439-442. Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence
19. Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, Landon MB, after vaginal delivery or cesarean section. N Engl
Thom E, Spong CY, et al. National Institute of Child J Med 2003; 348(10): 900-907.
Health and Human Development Maternal-Fetal 33. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean
Medicine Units Network. Fetal injury associated birth in the United States: epidemiology, trends,
with cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006; and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35(2): 293-
108(4): 885-890 307.
20. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve 34. Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Henry MM. Injury
R, Kramer MS. Maternal mortality and severe to innervation of pelvic floor sphincter musculature
morbidity associated with low risk planned cesarean in childbirth. Lancet 1984; 2(8402): 546-550.
35. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal 39. van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol
nerve damage during labour: prospective study G, Heintz AP, van der Vaart CH. The effect of
before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol vaginal and cesarean delivery on lower urinary
1994; 101(1): 22-28. tract symptoms: what makes the difference? Int
36. Persson J, Wolner-Hanssen P, Rydhstroem H. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18(2):
Obstetric risk factors for stress urinary incontinence: 133-9. Epub 2006 Apr 21.
a population-based study. Obstet Gynecol 2000; 40. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S,
96(3): 440-445. Amankwah K, Cheng M, et al. Maternal outcomes
37. Larsson C, Källen K, Andolf E. Cesarean section at 2 years after planned cesarean section versus
and risk of pelvic organ prolapse: a nested case- planned vaginalbirth for breech presentation at
control study. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(3): term: the international randomized Term Breech
243.e1-4. Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(3): 917-
38. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. 927.
The prevalence of pelvic floor disorders and their 41. NICE clinical guideline No. 132. Caesarean section.
relationship to gender, age, parity and mode of Manchester, United Kingdom: National Institute
delivery. BJOG. 2000; 107(12): 1460-1470. for Clinical Excellence, 2011.
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3%##)».))
269
Lesiones cerebrales del prematuro
$RES-ARÓA4ERESA,ØPEZ#(1)!BRAHAM6ALLEJOS-(2).
1. Pediatra Neonatólogo, Ecografista. Profesor Adjunto Medicina Servicio de Neonatología CABL.
Universidad de Chile.
2. Pediatra Neonatólogo, Servicio de Neonatología. CABL
maritelopcas@gmail.com
La lesión cerebral en el niño prematuro es más o menos intensa según el componente he-
un gran problema debido al número creciente morrágico y el tiempo de evolución de la lesión.
que nacen anualmente y a su mayor sobrevida. Generalmente es unilateral (si es bilateral, son
Cerca del 85-90% de los recién nacidos con claramente asimétricos), globulosa, habitualmente
peso inferior a 1500 gramos sobreviven oscilan- de forma triangular o de media luna. Se extiende
do la prevalencia de parálisis cerebral entre un desde el ángulo externo del ventrículo lateral y
5-15%. Además, hasta un 25-50% sufrirán otras puede llegar hasta la región corticosubcortical
discapacidades menores del neurodesarrollo que en los casos más graves, siendo conveniente
afectan no sólo a aspectos motores sino también realizar proyecciones tangenciales para obser-
a las áreas del conocimiento. var esta región y así delimitar la extensión del
Las lesiones cerebrales que, en general, se infarto. Puede estar localizado en cualquier área
acompañan de déficits motores espásticos, con periventricular, aunque es más frecuente en la
o sin déficits intelectuales, son la leucomalacia región frontal o parietal pudiendo abarcar ambas
periventricular (LPV) y el Infarto hemorrágico regiones.
periventricular (IHP), éste último considerado Evolutivamente, observaremos una progresi-
como una complicación de la hemorragia de va disminución de la ecogenicidad de la lesión,
la matriz germinal intraventricular (HMG/HIV). apareciendo áreas hipoecoicas que traducen
Aproximadamente un 15% de niños con HMG/ lesiones destructivas quísticas que por lo general
HIV presentan un IHP asociado. confluyen en un gran quiste que se comunica con
Las principales lesiones de las cuales co- el ventrículo lateral, o cavidad porencefálica. En
mentaremos son: IHP, LPV, HMG/HIV y VPH caso de no producirse dicha comunicación, por
(Ventriculomegalia posthemorrágica). no existir una ruptura del epéndimo, el ventrícu-
lo lateral adyacente a la lesión presentará una
).&!24/(%-/22«')#/0%2)6%.42)#5,!2 dilatación por afectación de la sustancia blanca.
El sustrato es una necrosis hemorrágica de En dicho supuesto, la lesión quística del infarto
la sustancia blanca periventricular. podría reducirse de tamaño con el tiempo, por
Generalmente son grandes, unilaterales y en cicatrización glial.
caso de ser bilaterales, son asimétricos.
El IHP se detecta en un 15% de prematuros Clínica
que presentan una HMG/HIV 12. Se asocia a En el periodo neonatal inmediato puede ser
hemorragias cuantiosas (en un 80%), ocurre en asintomático. Hay que tener en cuenta que ésta
el mismo lado donde la HMG/HIV es mayor, y lesión puede tener un origen antenatal o ser de
generalmente se desarrolla y progresa después desarrollo muy precoz. En otras ocasiones, puede
de la aparición de la HMG/HIV. producirse un deterioro súbito con anemización,
convulsiones, incluso shock hipovolémico coin-
Diagnóstico cidiendo con la aparición de una hemorragia
El diagnóstico se realiza mediante ultrasonidos. intraventricular cuantiosa o la progresión de una
La USC muestra una imagen hiperecogénica, ya existente.
270 Capítulo 1 Neonatología
A medio-largo plazo aparecerán hemiplejia vascularización terminal. Los vasos pene-

espástica, con diplejía o cuadriplejia espástica trantes largos discurren desde la superficie
asimétrica en casos de afectación bilateral, pial, hasta la sustancia blanca periventricular
con/sin deficiencias intelectuales. En general, profunda.
la hemiplejia espástica afecta tanto a las extre- Provienen de la arteria cerebral media, y
midades inferiores como a las superiores, ya en menor medida, de las arterias cerebral
que la localización de la lesión periventricular anterior y posterior. La etiopatogenia de la
afecta a las fibras descendentes de la corteza forma más difusa de LPV se explica en rela-
motora. Si bien ha sido asociado a una elevada ción con fenómenos isquémicos en áreas de
morbilidad, con un 86% de problemas motores sustancia blanca más periférica, donde existe
mayores y un 64% con afectación cognitiva(3), una precaria vascularización debido a la falta
por afectarse fibras con importante función de conexiones entre los vasos penetrantes
asociativa y de integración neurosensorial, otros largos, para la sustancia blanca profunda, y
estudios han mostrado sólo déficit motor espás- los vasos penetrantes cortos, de la sustancia
tico en el 44% de los niños(4). Hay que tener en blanca subcortical.
cuenta que el pronóstico de cada paciente va Regulación vascular cerebral. La pérdida de
a depender de muchos factores relacionados autorregulación del flujo sanguíneo cerebral
con la localización y extensión ventricular. Ge- puede darse en situaciones de inestabilidad
neralmente son grandes, unilaterales y en caso o gravedad clínica, estableciéndose una per-
de ser bilaterales, son asimétricos. fusión del cerebro dependiente de la presión
El IHP se detecta en un 15% de prematuros arterial sistémica (circulación presión-pasiva).
que presentan una HMG/HIV(1). Se asocia a Es más, en presencia de una autorregulación
hemorragias cuantiosas (en un 80%), ocurre cerebrovascular conservada, los factores
en el mismo lado donde la HMG/HIV es ma- moduladores del tono vascular cerebral, en
yor, y generalmente se desarrolla y progresa particular el CO2, pueden motivar fluctuaciones
después de la aparición de la HMG/HIV. Estos importantes del flujo sanguíneo al cerebro,
datos, junto a los hallazgos neuropatológicos, justificando la asociación observada entre la
sugieren que la HMG/HIV causaría obstrucción hipocarbia y LPV.
de las venas terminales y congestión venosa Vulnerabilidad intrínseca de la sustancia
periventricular, lo que secundariamente pro- blanca periventricular del prematuro. Los
duciría una isquemia periventricular e infarto oligodendrocitos inmaduros de la sustancia
periventricular hemorrágico(2). blanca periventricular son muy vulnerables,
Es difícil distinguir de la LPV tanto neuro- particularmente en relación al desarrollo del
patológicamente como por neuroimagen, sin componente más difuso de LPV. La inflamación
embargo hay que tener en cuenta que pueden y el estrés oxidativo son factores determinan-
coexistir y generar confusión en las interpreta- tes de esta mayor vulnerabilidad respecto a
ciones de ultrasonografias craneales. la célula madura.
Infección/Inflamación intrauterina y liberación
,%5#/-!,!#)!0%2)6%.42)#5,!2 de citoquinas. Existe una interrelación entre
La LPV constituye la necrosis de la sustan- infección prenatal materna, parto pretérmino,
cia blanca periventricular, dorsal y lateral a los lesión cerebral, tanto HMG/HIV como LPV, y
ángulos externos de los ventrículos laterales. parálisis cerebral. Citoquinas IL1-1L6 ,TNF,
Generalmente hay participación de la región proinflamatorias pueden conducir a lesión
adyacente a los trígonos y cuerpo occipital, cerebral durante la infección prenatal. La
asta frontal y cuerpo ventricular (centrum interrupción de la cascada proinflamatoria
semiovale). podría prevenir la aparición de discapacida-
des, fundamentalmente en los niños nacidos
%TIOPATOGENIA cerca del final del segundo trimestre.
En la LPV están implicados varios factores. Glutamato. En la etiopatogenia de la LPV
Factores anatómicos vasculares: Las lesiones se ha sugerido un exceso extracelular de
focales necróticas de LPV están localizadas glutamato que podría ser tóxico para los
en áreas consideradas como territorios de oligodendrocitos.
López MT, Vallejos A. Lesiones cerebrales del prematuro. 271
#,!3)&)#!#)/.%3$%,%3)/.%3$%353-
4!.#)!",!.#!
62)%3-/$)&)#!$!
s 'RADO(IPERECOGENICIDAD PERIVENTRICULAR
(igual o superior a la ecogenicidad de plexo
coroideo) que persistente más de 15 días;
generalmente se produce un aumento del
tamaño ventricular, de contorno irregular.
s 'RADO%VOLUCIØNQUÓSTICALOCALIZADAENEL
ángulo externo del ventrículo lateral.
s 'RADO%VOLUCIØNQUÓSTICAQUESEEXTIENDE
a las región periventricular fronto-parietal y/o
occipital.
s 'RADO%VOLUCIØNQUÓSTICAQUESEEXTIENDE
a la región cortico-subcortical.
Figura 2. Leucomalacia periventricular bilateral.
#,!3)&)#!#)/.$%,%3)/.%33534!.#)!
",!.#!%6/,54)6!(Servicio Neonatología.
CABL, López, et al.)
s HPV: Hiperecogenicidad periventricular de
sustancia blanca.
s LMPV: Leucomalacia periventricular cuando
persiste hiperecogenicidad periventricular por
15 dias.
s LMPV multiquística: Leucomalacia periven-
tricular multiquística al mes de edad.
s Ventriculomegalia exvacuo: Dilatación de los
ventrículos laterales sin aumento de presión
intracraneana a las 40 semanas EGC o dos
meses de vida.
Figura 3. Leucomalacia multiquística bilateral.
Figura 1. Hiperecogenicidad periventricular bilateral. Figura 4. Ventriculomegalia exvacuo.

)-«'%.%3%#/'2«&)#!3$%,%3)/.%3$% fica en sustancia blanca que traduce una lesión

3534!.#)!",!.#! establecida antenatalmente.
Clínica 1. Infección prenatal
En fase aguda la LPV es asintomática o La relación entre la infección materna/corioam-
levemente sintomática. Hemos observado en nionitis y lesión cerebral ha sido intensamente
algunos pacientes hiperexcitabilidad y temblores estudiada. Por tanto, el diagnóstico precoz y el
finos anteriores a la aparición de alteraciones tratamiento antibiótico adecuados podrían ser
manifiestas del tono muscular. preventivos de cara al desarrollo de la LPV. Hay
La principal secuela de la LPV es la diplejía que estudiar y valorar cada paciente en particular,
espástica. Las extremidades inferiores son las pero es posible que el parto prematuro sea en
más afectadas, debido a la topografía de las estos casos un escape del feto ante un vientre
fibras descendentes desde la corteza motora. intrauterino hostil. El tratamiento con antibióticos
Cuando es más extensa la lesión, con afec- cuando existe una rotura prematura de membra-
tación del centrum semiovale y corona radiata, nas (sin contracciones) conduce a prolongar el
existe también afectación de los miembros embarazo y a disminuir la morbilidad neonatal,
superiores(5). La presencia de déficits intelec- incluida la hemorragia intracraneal.
tuales podría explicarse por la afectación de la
sustancia blanca que contiene fibras encargadas 2. Prevención del parto prematuro
de la asociación de las funciones visual, auditiva Cuanto más inmaduro sea el recién nacido,
y somestésica. más precaria va a ser su autorregulación cerebral.
La LPV podría ocasionar trastornos de la Además, es en el prematuro enfermo donde existe
organización cortical debido a lesión neuronal, mayor riesgo de que se produzcan alteraciones
a lesión de astrocitos de migración tardía que de la hemodinámica cerebral secundarios a la
son importantes en la organización de las capas inestabilidad cardiopulmonar.
corticales superficiales, o bien hallazgos con
el fin de no infravalorar la prevalencia de esta 3. Mantener una perfusión cerebral adecuada
patología. La relación entre el flujo sanguíneo cerebral
actual y el daño cerebral isquémico permanece
%STADÓOSULTRASONOGRÈlCOSDELALEUCOMALACIA sin esclarecer, no habiéndose definido todavía
periventricular un valor de flujo sanguíneo por debajo del cual
En general los resultados de la USC son de se produzca daño cerebral isquémico. Se puede
gran valor en la predicción de alteraciones en el deducir, a partir de estudios realizados en prema-
seguimiento. Así, la detección de hiperecogeni- turos, que el establecimiento de lesión cerebral
cidad persistente, quistes y dilatación ventricular va a depender más de la capacidad y adaptación
de contorno irregular, han sido asociados con a las necesidades metabólicas del SNC, que de
trastornos en el neurodesarrollo. valores aislados de flujo sanguíneo cerebral,
En general la LPV quística y la ventriculome- siendo compatibles valores bajos de éste con la
galia secundaria a lesión de la sustancia blanca, ausencia de lesión estructural cerebral. En estos
tienen un importante valor pronóstico en relación casos probablemente el bajo flujo se compensa
a diplejía espática y otros déficits neurológicos. mediante un incremento de la extracción de O2
Entre un 60 y 90% de los niños con estos ha- para atender a la demanda metabólica.
llazgos tienen déficits neurológicos Un aspecto que tiene gran importancia es la
TAC cerebral no ha demostrado mayor utilidad vigilancia y tratamiento adecuado de las pausas
en lesiones de sustancia blanca de apnea; el soporte ventilatorio, con particular
Resonancia magnética cerebral muy útil en atención al CO2 evitar la hipocarbia deben ser
el seguimiento,especialmente después de los muy prioritario.
cuatro a seis meses.
(%-/22!')! ).42!#2!.%!, $%, 02%-
Prevención -!452/
La prevención de la LPV es complicada. La hemorragia de la matriz germinal intraven-
De hecho existen prematuros en los que ya al tricular es la más característica del prematuro.
nacimiento observamos una alteración ecográ- Es importante porque aún mantiene una gran
incidencia, ha aumentado exponencialmente la · Parto por cesárea

supervivencia del prematuro especialmente los · Reanimación agresiva
de menos de 1.500 g. Se presenta el 90% en · Volúmenes aumentados
las primeras 72 horas de vida, siendo el 50% · Alteraciones de flujo
durante las 6 primeras horas. · SDR ventilación mecánica, escapes aéreos
La HIV por lo general se origina en la matriz · Sexo masculino
germinal, zona situada en los ventrículos laterales, · Drogas vasoactivas
subependimaria, cerca de la cabeza del núcleo · Trastorno de la coagulación
caudado y que está irrigada, fundamentalmente, · DAP
por ramas perforantes de la arteria recurrencial de · Otros.
Huebner, rama de la arteria cerebral anterior, y otros
ramos perforantes de la arteria cerebral media. #,!3)&)#!#)».$%(%-/22!')!3).42!-
La matriz germinal está constituida fundamen- #2!.%!.!3
talmente por células con gran actividad prolifera- Las hemorragias intracraneanas se dividen en
tiva, que son precursoras de las neuronas en las cuatro grados acordes a la clasificación de Papile:
semanas 10 y 20 de la vida intrauterina de las s 'RADO)(EMORRAGIASUBEPENDIMARIA
neuronas y de los astrocitos y oligodendroglías s 'RADO))(EMORRAGIAINTRAVENTRICULARSINDILA-
en el último trimestre. Los elementos de soporte tación ventricular
en ésta zona son pobres y están inmersos en s 'RADO ))) (EMORRAGIA INTRAVENTRICULAR CON
numerosos canales vasculares de paredes muy dilatación
finas (en ocasiones sin capas musculares o de s 'RADO)6(EMORRAGIAPARENQUIMATOSA)(06
colágeno) y venas que drenan al sistema veno- Las Hemorragias grado I y II tienen buena
so profundo, siendo los capilares, entre estos evolución.
dos elementos vasculares, muy rudimentarios, Las formas graves III y IV pueden evolucionar
además la zona carece de mielina y estas con- a hidrocefalia poshemorrágica por bloqueo de la
diciones hacen que el área sea muy susceptible circulación del LCR o por aracnoiditis obliterante en
a cualquier noxa. un 35% de los casos, 5% de estos RN requerirán
Cuando se produce un sangramiento, este tratamiento inmediato porque la progresión de la
se disemina hacia los ventrículos laterales, ge- dilatación es rápida y se hará necesario la colocación
neralmente de manera asimétrica, teniendo la de una derivación ventricular. En el 65% restante
sangre la tendencia a coleccionarse en la región la dilatación se detiene, pero estos niños deben
de los cuernos occipitales y en la fosa posterior, evaluarse hasta el año de edad por la posibilidad de
pudiendo producir oclusión de la salida de líquido hacer una hidrocefalia tardía. Los RN con dilatación
cefalorraquídeo (LCR) en el IV ventrículo por la ventricular poshemorrágica persistente tienen alto
acción de la masa de sangre o por aracnoiditis riesgo de secuelas motoras y cognitivas, siendo estas
química. También puede ocluirse el acueducto de menor magnitud, si la dilatación es transitoria.
de Silvio y bloquearse el espacio subaracnoideo El grado IV en realidad para la nueva clasificación
de la convexidad, de por sí inmaduro en éstos según Volpe, es una lesión de la sustancia blanca,
prematuros. Todos estos eventos son los que es un infarto venoso en el área periventricular (IPV)
pueden provocar una hidrocefalia . Es habitualmente unilateral, asimétrico y de alta
Es importante porque aún mantiene una gran mortalidad. Acorde a su extensión, se presentaran
incidencia, ha aumentado exponencialmente la déficit motores como hemiparesias espástica o he-
supervivencia del prematuro especialmente los miplejía que pueden comprometer tanto miembros
de menos de 1.500 g. Se presenta el 90% en inferiores como superiores en un 90% de los casos
las primeras 72 horas de vida, siendo el 50% y además secuelas cognitivas.
durante las 6 primeras horas. Ecográficamente aparece una imagen hipere-
cogénica en forma de abanico, triangular, unilateral
&ACTORESDERIESGO a nivel del área periventricular, acompañada de
· Prematuridad sangrado de la matriz e intraventricular. Esta le-
· Partos múltiples sión necrótica se reabsorbe dejando una cavidad
· Trabajo de parto prolongado quística que se comunica con el ventrículo (quiste
· Asfixia perinatal porencefálico).
s 2ESUELVE
s 0ROGRESA
s 0ROGRESIØNRÈPIDA
s 0ROGRESIØNLENTAMÈSALLÈDELACUARTA
semana con detención de la dilatación rápida
y se hará necesario la colocación de una
derivación ventricular. En el 65% restante
la dilatación se detiene, pero estos niños
deben evaluarse hasta el año de edad por
la posibilidad de hacer una hidrocefalia
tardía. Los RN con dilatación ventricular
poshemorrágica persistente tienen alto riesgo
de secuelas motoras y cognitivas, siendo
estas de menor magnitud si la dilatación
es transitoria.
s 0ROGRESIØNLENTAMÈSALLÈDELACUARTA Figura 7. Hemorragia intraventricular. Grado 3.
semana con posterior dilatación rápida.
Figura 5. Hemorragia subependimaria. Grado 1. Figura 8. 1) Hemorragia intraventricular. Grado 3.

2) Infarto hemorragicoperiventricular
$)!'.»34)#/
Se realiza mediante ultrasonografía que tiene
la ventaja de efectuarse al lado del paciente, ésta
debe realizarse:
1. De rutina a los RN de menos de 1500 g en
las primeras 72 horas o a cualquier RN con
factores de riesgo.
2. Se recomienda una segunda ecografía entre
los 7 y 15 días de vida. Cuando hay HIV con
riesgo de progresión se sugiere control cada
dos semanas durante la hospitalización.
3. Ecografía pre alta o a las 36 semanas EGC.
TAC cerebral para precisar las lesiones
Figura 6. Hemorragia intraventricular. Grado 2. Resonancia magnética cerebral de seguimiento.
42!4!-)%.4/ TA. El flujo cerebral también puede comprometer-

Objetivo: mantener dentro del rango normal se en la hipovolemia, en la hipo e hipercapnia, en
la PIC y evitar la lesión del parenquima cerebral. las infusiones rápidas, en el ductus arterioso, con
Punción lumbar seriadas, se realiza para dis- maniobras de rutina como la aspiración del TET y
minuir el volumen del LCR, el volumen a extraer la administración de surfactante, el stress y el dolor.
será entre 10-15 ml/kg, (hay evidencia de no
realizar como único tratamiento esta opción por El flujo cerebral se puede valorar por:
el riesgo de infección e ineficacia de la misma). s %SPECTROSCOPÓAINFRARROJACERCANAATRAVÏSDE
Punciones ventriculares por un neurociruja- la valoración en los cambios de la oxigenación
no, el riesgo es infección y daño al parénquima intravascular cerebral.
cerebral. s $OPPLERDEVASOSCEREBRALESVALORACIØNDE
Conducta transitoria: colocación de una la resistencia de los vasos cerebrales a partir
ventriculostomia, un reservorio, una derivación de la velocidad de flujo (índice de Pourcelot)
subgaleal. e índice de resistencia.
Conducta definitiva: la colocación de una s !MBASTÏCNICASSEPUEDENREALIZARSINTENER
válvula ventrículo peritoneal el problema que que trasladar al RN, son de fácil ejecución y
hay que esperar un peso alrededor de 2.000 g no requieren sedación.
para el procedimiento.
No hay evidencias de que el uso de diuréticos -!.%*/02%6%.4)6/
al igual que la acetazolamida sea beneficioso por Prenatal
sus múltiples efectos colaterales como una gran a. Prevención parto prematuro.
acidosis metabólica con difícil reversión b. Manejo oportuno y adecuado del trabajo de
El crecimiento ventricular se puede seguir parto prematuro.
por control ecográfico seriado, al igual que la c. Uso de corticoides en la madre. Es la más
respuesta al tratamiento instituido. Un método importante medida preventiva.
práctico es medir cc diario y es mal signo si crece d. Uso de antibioticos en coriomnionitis maternal.
más de 2 cm semanales e Uso apropiado de drogas vasoactivas, indo-
El aumento de la PIC puede detectarse por el metacina, ibuprofeno para el DAP.
estudio Doppler cerebral antes de que aparezcan f. Tener presente. Lesiones en otras localiza-
signos clínicos de HEC ciones: cerebelo, ganglios de la base, tronco
cerebral, etc.
).#)$%.#)! g. Hipotiroxinemia transitoria.
Las formas graves (G III y IV )
s G Postnatal
s G a. Reanimación adecuada cuando exista asfixia
s G b. Evitar uso de soluciones hipertónicas
s G c. Prevenir cambios bruscos de la presión
arterial, (aspiración prolongada, punciones
0!4/'%.)! periféricas repetidas, manipulación excesiva,
Vulnerabilidad de la matriz germinal: la matriz mala regulación de la velocidad de fleboclisis
germinal que se encuentra en la zona sudepen- etc.)
dimaria y periventricular es altamente celular d. Manejo precoz y adecuado de complicaciones
(precursores de neuronas y glía) y ricamente como neumotórax, apneas, convulsiones y
vascularizada. Es prominente entre las 24-32 desacople con ventilador mecánico
semanas la celularidad y la vascularización van e. Corrección oportuna de hipoxia, hipercapnia
disminuyendo con el avance de la edad gestacio- y acidosis
nal e involuciona entre las 35-36 semanas, esto f. Tratar a tiempo trastorno de la coagulación.
explica la disminución de la incidencia de las HIV.
Alteración del mecanismo de autorregulación Lesiones Parenquimatosas
del flujo cerebral: Esto resulta de una circulación- Secuelas:
presión pasiva, en la cual no hay modificaciones del s -OTORAS
flujo cerebral con el aumento o disminución de la s #OGNITIVAS
s %PILEPSIA presentaron un 3,6% a las 40 semanas de EGC,

s 3ENSORIALES un 13% a los dos meses, un 16,5% a los cuatro
meses y 12% a los seis meses de EGC. De los
,-06 121 recién nacidos que no presentaron HPV en
s ,ESIØN ISQUÏMICA DE LA SUSTANCIA BLANCA la primera semana de vida se encontró a los 4 y
periventricular 6 meses de EGC alrededor de un 3% de VMExV.
s 2ELACIONADACON()6 06PORLOSMECANISMOS Estadísticamente fue significativo la HPV como
patogénicos predictor de secuelas graves de sustancia blanca
s #OEXISTECONLA()6 06 a las 40 semanas y los dos meses de EGC.
s 3ECUELASFUNDAMENTALMENTEMOTORASY DE El ultrasonido cerebral se ha probado al-
EEII. tamente sensible y específico en la detección
precoz de hemorragia intracraneal en el neonato
02/.»34)#/ y ser valioso en la detección y seguimiento de
s %N RELACIØN AL GRADO DE HEMORRAGIA Y leucomalacia periventricular. La hiperecogenici-
presentación de hidrocefalia, que además se dad periventricular es el hallazgo más precoz de
correlaciona a cierto grado de déficit en el DSM daño hipóxico-isquémico de la sustancia blanca
s 'RADO) 'ENERALMENTEEVOLUCIONANBIEN que puede evolucionar a lesiones graves como
s 'RADO)) RETRASO$3-ADISPLEJÓAES- son la leucomalacia periventricular multiquísti-
pástica, dificultad en valoración visual motora ca y ventriculomegalia exvacuo. El objetivo es
y problemas de aprendizaje. demostrar la importancia del hallazgo de hipe-
s 'RADO))) RETRASO$3-ACUADRIPLEJIAY recogenicidad periventricular como predictor de
diplejía, el 50% requiere educación especial estas lesiones graves.
s 'RADO)6 2$3-ADISCAPACIDAD El segundo estudio tuvo como objetivo predecir
mayor, hemiparesia contralateral. PC a los dos años de EGC en todos los RNPT
extremos dados de alta en base a la presencia
%80%2)%.#)!,/#!,3%26)#)/.%/.!4/- e intensidad del daño cerebral diagnosticado
,/')!#!", por USC.
En el Servicio de Neonatología del Hospital Los resultados de la USC se dividieron en:
Barros Luco Trudeau, Santiago de Chile, tene- grupo A (USC normal), grupo B (con lesiones
mos alrededor de 2% de recién nacidos menor cerebrales favorables) y grupo C (lesiones des-
de 1.500 g. Somos un centro de referencia de favorables), y se registra el diagnóstico de PC a
otros hospitales de menor complejidad, por lo que los dos años de EGC. 247 niños fueron dados
decidimos a contar del año 2000 protocolizar la de alta pero sólo 171 (69,2%) completaron el
evaluación ecográfica en todos los menores de seguimiento. En el grupo A hubo 3 de 78 niños
1.500 g o menores de 32 semanas EG Se realizó que presentaron PC (3,8%), no se registraron
un set de ecografía a través de fontanela anterior casos en los 45 niños del grupo B, y en el grupo
con 5 cortes coronal anterior, coronal posterior, C presentaron PC 15 de 48 niños (31,2%). En
sagital, parasagital izquierdo y derecho con ecó- total se registraron 18 casos de PC (10,5%), 13
grafo portátil LG MD 400 transductor sectorial de ellos de carácter invalidante (7,6%) y 10 casos
neonatal de frecuencia variable un solo operador fueron asociados a HIV. Al juntar los grupos de
a la semana, un mes, 40 semanas de EGC. USC normal y favorable (A y B) y confrontarlos
Se han realizado varios estudios con este con el grupo de USC desfavorable (C) se observa
protocolo. Dos de ellos publicados. En el primero que la USC para predecir PC tiene una sensi-
se efectuó seguimiento ultrasonográfico a todos bilidad de 83,3%, especificidad de 78,4%, valor
los prematuros menores de 1.500 g hasta los 6 predictivo positivo de 31,3% y negativo de 97,6%.
meses de EGC. De un total de 252 recién naci- Se encontró una prevalencia de PC similar
dos que sobrevivieron a la semana de vida, 109 a otras publicaciones. La USC demostró utilidad
presentaron persistencia de HPV, de los cuales en seleccionar pacientes de mayor riesgo neu-
un 14,6% presentó LMPVMQ a las 40 semanas romotor aunque no predice PC a largo plazo y
de v/s un 6% de los que no tenían HPV. A los no determina el manejo neuro-kinésico posterior.
dos meses de EGC un 7%. A los cuatro meses Dado lo trascendente del diagnóstico de PC
EGC un 8% y a los seis meses EGC 4%. VMExV resulta importante saber que 1 de 3 niños con
USC desfavorable la desarrollarán.

Se ha efectuado otros dos estudios descriptivos
relacionando la USC con lesiones de sustancia
blanca y hemorragia intracraneana del RNPT.
Ambos sometidos a la protocolización descrita
en el Servicio de Neonatología. CABL.
El primer estudio relaciona la USC con lesiones
de sustancia blanca y hemorragias intracraneanas
en el RNPT. Se relacionó antropometría, EG,
Apgar, presencia de asfixia, vía del parto, SDR
y presencia de infección. Se excluyó a recién
nacidos fallecidos antes de las 72 horas de vida,
malformados y RN con ecografía normal. De un Gráfico 1. Distribución de las lesiones de sustancia
blanca (2001-2005).
total de 599 nacimientos, desde el 01 de enero
del 2001 al 31 de diciembre de 2005, se analizó
232 prematuros que presentaron algún tipo de
lesión de sustancia blanca. El análisis de las
variables se realizó con prueba de Chi cuadrado
(p < 0.05 de significancia).
En la primera ecografía se encontró un 90.3%
de HPV, un 7.4% LMPV y un 2.3% LMPVMQ. En
la ecografía de las 40 semanas EGC, persiste
HPV en un 15.7%, se normalizó en 48.5%, dis-
minuyó LMPV a un 4.8% y LMPVMQ a un 9.6%
y aumentó VM exvacuo a un 21.4%.
De los factores analizados, se encontró asocia-
ción significativa sólo con presencia de infección,
no encontrándose asociación significativa con
los otros factores analizados. Gráfico 2. Evolución HIVa las 40 sem EGC (2001-2005).
En relación a las hemorragias se encontró
en 599 prematuros menores de 32 semanas
o menores de 1.500 g, nacidos entre el 01 de (n= 7.232 ecografías cerebrales). El 14.5% de
enero del 2001 y el 31 de diciembre de 2005, 192 éstas se efectuó en menores de 32 semanas.
presentó algún grado de HIV (32%. La primera La primera ecografía a la primera semana de
ecografía mostró un 40,2% de HSE; 37,1% HIV vida, la segunda al mes y una tercera a las
GII; 16,9% HIV GIII y 5,8% HIV GIV. La ecogra- cuarenta semanas de EGC y las que fueran
fía de las 40 semanas mostró normalización en necesarias según la gravedad de la patología
49%, HSE disminuyó a 14,6%, HIV GII 13%, encontrando una incidencia de 6.6% de HIV
HIV GIII 10,4% y la HIV GIV 5,7%; Se constató G III y IV y 2.4% de hidrocefalia post hemorrá-
un 5,2% de Hidrocefalia y un 2,1% de Quistes gica. LMPVMQ 1.6% y VM exvacuo 4.6%. Se
poroncefálicos (ver Gráfico2). muestran los resultados de la incidencia de las
Se concluye: lesiones de la sustancia blanca y HIV (Gráfico
s ,A(3%YLA()6'))SONLASMÈSFRECUENTES 4 y 5 respectivamente).
presentándose en el 77% de los casos. Se concluye en general que a lo largo de
s ,OSFACTORESASOCIADOSA()6')))Y')6SON estos años ha aumentado la normalidad en los
la: Asfixia, APGAR bajo al 1 y 5 minutos, parto exámenes, una disminución importante en la
vaginal y edad gestacional < 28 semanas. incidencia de lesiones de sustancia blanca, las
lesiones hemorrágicas con un leve descenso.
Un segundo estudio descriptivo analizó la Nos ha permitido realizar protocolos, manejos
utilidad de las ecografías no solo en prematuros más especializados, oportunos y validar la ultra-
si no a todos los recién nacidos con alguna sonografía como método de detección precoz y
patología neurológica desde el 2000 – 2010 seguimiento ideal para el prematuro.
KJ, Koopman C, Groenendaal F. Ultrasound

abnormalities precedins cerebral palsy in high risk
preterms infant. JPediatric 2004; 144: 815-820.
5. Neuroultrasonografia Clínica Perez Higueras A,
Cabañas F. ed. 1990 p 78-97.
6. Lesiones encefálicas del neonato Dra Ximena
Vascope, Marcela Castellanos.
7. Clinics in Perinatology. 09.2009
8. Diagnóstico por ecografìa Rumack Wilson
Charboneau 2ª ed 1999.
9. Systematic review of biomarkers of brain injury
in term neonatal encephalopathy. Ramaswamy
V, Horton J, Vandermeer B, Buscemi N, Miller S,
Yager. J Pediatr Neurol 2009; 40(3): 215-226.
10. Perinatal infections and fetal/neonatal brain injury.
Gráfico 3. Incidencia de patología SNC (2000-2010).
Ledger WJ Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20(2):
120-124.
11. Khwaja O, Volpe JJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2008; 93 (2): F153 –F161. doi:10.1136 /
adc.2006.108837.
12. Haynes Robin L, Xu Gang, Folkerth Rebecca D,
Trachtenberg Felicia L, Volpe Joseph J, Kinney
Hannah C. Potential Neuronal Repair in Cerebral
White Matter Injury in the Human Neonate. Pediatric
Research. 2011; 69(1): 62-67.
13. Volpe JJ. The Encephalopathy of Prematurity-Brain
Injury and Impaired Brain Development Inextricably
Intertwined. Semin Pediatr Neurol. 2009; 16(4):
167-178.
14. van Haastert I, Groenendaal F, Uiterwaal C,
Gráfico 4. Lesiones sustancia blanca (2000-2010). Termote J, van der Heide-Jalving M, Eijsermans
M, Gorter JW, Helders P, Jongmans MJ, de Vries
LS. Decreasing Incidence and Severity of Cerebral
Palsy in Prematurely Born Children. J Pediatr 2011;
159: 86-91.
15. Haynes RL, Xu G, Folkerth RD, Trachtenberg FL,
Volpe JJ, Kinney HC. Potential Neuronal Repair
in Cerebral White Matter Injury in the Human
Neonate. Pediatric Research, 2011; 69(1).
16. Bassan H, Feldman HA, Limperopoulos C, Benson
CB, Ringer SA, Veracruz E, Soul JS, Volpe JJ, du
Plessis AJ. Periventricular Hemorrhagic Infarction:
Risk Factors and Neonatal Outcome. Pediatr Neurol
2006; 35: 85-92.
Gráfico 5. Hemorragias Intraventriculares (2000-2010). 17. Volpe JJ. Neurobiology of Periventricular
Leukomalacia in the Premature Infant. Pediatric
Research 2001; 50(5).
"IBLIOGRAFÓA 18. López MT. Hiperecogenicidad periventricular como
1. Volpe J J. Neurology of the newbort (ed 3) Philadelfia, predictor de lesiones severas de la sustancia
W Saunders 1995. blanca. Rev Chil Ultrasonog 2003; 6: 4-9.
2. Volpe JJ. Mechanism of prenatal brain injury. 19. Salas R. Ultrasonografía y predicción de parálisis
Semin Neonatal 2000; 5: 3-16. cerebral en prematuros extremos. Rev Chil
3. Guzzetal F, Shakelford GD, Volpe S et al. Ultrasonog 2007; 10: 30-36.
Periventricular intraparenchimal echodensities in 20. Morgues M, Henríquez MT, Tohá D, Vernal P,
the premature newborn. Critical determinant of Pittaluga E, Vega S, Reyes. Sobrevida del Niño
Neurology outcome.Pediatrics 1986; 78: 995-1006. Menor de 1500 g en Chile. Rev Chil Obstet Ginecol
4. de Vries LS, van Hasster TIC, Rademarket 2002; 67(2): 100-105.
#!0¶45,/s').%#/,/'¶!
GINECOLOGÍA
SECCIÓN III
281
Andrógenos: Mama y riesgo oncológico
Dr. Patricio Barriga P.

Ginecólogo – Mastólogo
Sociedad Chilena de Climaterio y Mastología
Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG)
Miembro de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS)
Miembro de la Sociedad Internacional de Endocrinología Ginecológica (ISGE)
MD Fellow ACOG.
Introducción El efecto de los andrógenos sobre el riesgo de

El ovario y las glándulas suprarrenales pro- cáncer mamario es particularmente controversial.
ducen una cantidad relativamente elevada de
andrógenos que, al igual que los estrógenos, Estrógenos, andrógenos y desarrollo mamario
tienen gran influencia sobre muchos órganos y En general, se puede decir que los estró-
funciones fisiológicas femeninas (eje hipotálamo- genos estimulan y los andrógenos inhiben el
hipófisis-ovario, glándula mamaria, útero, hueso, desarrollo mamario. El aumento de estrógenos
sistema cardiovascular, etc.). Se ha establecido que se produce en la pubertad hace que se de-
la importancia de los estrógenos endógenos sarrollen las mamas en las niñas, y también en
como estimulantes de la proliferación epitelial y ocasiones, de forma transitoria, en los varones.
el crecimiento de la glándula mamaria, así como En estos últimos, el predominio de la acción de
su rol como promotores del cáncer de mama. los andrógenos sobre los estrógenos reprime
Gran cantidad de evidencias, tanto clínicas este desarrollo. En los casos de las mujeres
como experimentales, sugieren que los andrógenos con desarrollo sexual prematuro, los niveles de
actúan contrarrestando los efectos estrogénicos estradiol son significativamente superiores y
a nivel de la glándula mamaria. El epitelio mama- los de testosterona significativamente inferiores
rio posee tanto receptores de estrógenos (RE) a los de las mujeres prepuberales normales, y
como de andrógenos (RA), lo que sugiere que recientemente se ha descrito que esto podría
los efectos de ambas hormonas pueden estar estar relacionado con una mayor actividad me-
integrados a nivel de la célula epitelial mamaria. tabolizadora del CYP34A en estas pacientes. En
El periodo post menopáusico se caracteriza el extremo opuesto, el exceso de andrógenos
con una disminución tanto de los niveles de ocasionado por una hiperplasia o tumoración en
estrógenos y progesterona producidos por los las adrenales, suprime o modifica el desarrollo
ovarios, así como el de andrógenos lo que se normal de las mamas en las niñas, a pesar de
ha asociado a la aparición de algunas enferme- que estas tengan niveles normales de estradiol.
dades crónicas, como la diabetes tipo II, entre Este papel de estrógenos y andrógenos
otras. En los últimos años, los andrógenos han se desarrolla de forma independiente del sexo
aparecido como una alternativa de tratamiento genético. Así, en transexuales de masculino a
en la salud de la mujer menopáusica. femenino, tras la castración y posterior adminis-
Existe evidencia limitada de que la terapia an- tración de terapia feminizante con estrógenos se
drogénica puede tener un efecto potencialmente produce un desarrollo de la glándula mamaria
beneficioso sobre varios parámetros de salud, con formación acinar y lobular completa, y una
incluyendo función sexual, densidad mineral ósea, estructura tisular femenina normal. También, en
y pérdida de masa magra. Los andrógenos no han pacientes con cáncer de próstata, recibiendo
formado parte de los esquemas tradicionales de estradiol, se produce desarrollo mamario, con
terapia hormonal (TH) debido en parte a la falta supresión de la actividad gonadal y disminución
de datos específicos sobre eficacia y seguridad de los niveles de testosterona. En el extremo
en su indicación. opuesto, cabe destacar que los transexuales
282 Capítulo 1 - Ginecología
de femenino a masculino o los atletas de alta hormonas están integrados a este nivel.
competición que toman andrógenos sufren una La unión de los andrógenos al RA desenca-
atrofia del tejido mamario. denan una cascada de señalización que incluye
El papel inhibitorio de los andrógenos sobre la fosforilación del receptor y su cambio confor-
el desarrollo mamario es confirmado por el hecho macional, lo que disocia el complejo que forma
de que el bloqueo del RA con el antiandrógeno, con proteínas citoplasmáticas, migrando hacia
flutamida produce ginecomastia, y la delección el núcleo. El RA activado por ligando regula la
del RA o las mutaciones inactivantes producen expresión génica uniéndose a los elementos de
macromastia (e incremento de la incidencia de respuesta androgénica (ERA) presentes en la
cáncer de mama). región promotora o amplificadora de los genes.
No ha sido posible hasta el momento determi- Como ocurre con otros muchos receptores, el
nar los ratios estrógenos/andrógenos predictivos RA lleva a cabo la regulación transcripcional en
de estimulación o inhibición del crecimiento ma- concierto con otras proteínas nucleares que sirven
mario. Varias razones lo explicarían: los ensayos de coactivadores o corepresores de la misma.
de determinación de los niveles de hormona no Es muy interesante destacar que el producto
son muy sensibles en los rangos más bajos, y del gen de susceptibilidad al cáncer de mama 1
además sólo detectan los niveles de hormona (BRCA1) se une al RA potenciando sus efectos
libre y no la unida a la globulina transportadora mediados por andrógenos. Esto indica que las
de hormonas sexuales (SHBG). Por otro lado, la mutaciones de este oncogen podrían interferir o
secreción hormonal está sometida a variaciones anular los efectos de los andrógenos (pacientes
circadianas, dependientes de la dieta, el estrés, con elevado riesgo de padecer cáncer de mama
etc. por lo que las mediciones puntuales son y ovario).
inadecuadas para valorar la exposición tisular El gen que codifica para el RA tiene una re-
real. Así mismo, está el hecho de que tanto el petición de la secuencia CAG (que codifica para
estradiol como la testosterona pueden ser sinteti- el aminoácido glutamina) en el exón 1 que es
zados en los tejidos diana a partir de precursores altamente polimórfica. Los receptores que poseen
como la dehidroepiandrosterona (DHEA) o la secuencias más largas de poliglutamina están
androstenediona. asociados con una disminución de la potencia
De hecho, parece ser que la mayor parte de del RA in vitro. La significación de este hecho in
la acción androgénica en las mujeres proviene vivo, en relación con el riesgo de padecer cáncer
de este modo de acción intracrino. de mama, es incierta.
El tejido mamario, es capaz de sintetizar Sin embargo, en un estudio realizado sobre
localmente tanto estrógenos como andrógenos. 304 pacientes portadoras de mutación en BRCA1,
Tanto en el tejido mamario normal como en el se demostró una aparición de la enfermedad
canceroso existiendo todas las enzimas necesa- mucho más precoz en aquellas pacientes con
rias para su síntesis a partir de los precursores. un RA cuya cola de poliglutamina era más larga
(es decir con un RA menos eficiente). No obs-
El receptor de andrógenos tante, hay que decir que este hallazgo no ha sido
Los andrógenos ejercen sus acciones tras confirmado en otros estudios realizados sobre
unirse al RA intracelular, que es miembro de la la población general.
familia de receptores nucleares para hormonas
esteroides. Como todos los miembros de esta Andrógenos circulantes y cáncer de mama
familia, el receptor contiene un dominio de unión s$ATOSEPIDEMIOLØGICOS
al ADN, el dominio de unión a la hormona, y los Los datos acumulados hasta ahora parecieran
dominios de activación. La expresión del RA en indicar que la TH a largo plazo, especialmente
el tejido mamario, tanto normal como canceroso, la combinada (E+P), incrementa la incidencia
es abundante. Dicho receptor se encuentra co- de cáncer de mama. La asociación con algunos
localizado con el RE y también con el de proges- esquemas de progestágenos de acción seme-
terona (RP) en las células epiteliales mamarias, jante a la progesterona endógena (micronizada
no encontrándose en el estroma mamario o en y dihidropregesterona) a su vez, ofrecerían un
el mioepitelio. Esta co-localización de los recep- riesgo menor. La ruta de administración tendría
tores sugiere que los efectos de ambos tipos de un efecto neutro al respecto. El papel de los
Barriga P. Andrógenos: Mama y riesgo oncológico 283
estrógenos exógenos solos, aparentemente andrógenos en la mujer pre y postmenopáusica

puede incluso disminuir este riesgo, de acuerdo se centra en el andrógeno adrenal androstenediol,
a recientes publicaciones. Desde el punto de que se comportaría como un agonista débil del
vista endógeno, los estrógenos principalmente RE. Este andrógeno en la mujer premenopáusica
debido a su acción promotora de la proliferación (con elevados niveles de estrógenos) podría tener
epitelial, así como otros efectos carcinogénicos efectos anti-estrogénicos, mientras que en la
para los metabolitos del estradiol, en una acción mujer postmenopáusica el efecto agonista podría
intracrina acumulativa durante la vida, serían el ser el predominante. Existen, no obstante, otras
principal factor de riesgo para cáncer de mama. posibles explicaciones. Por ejemplo, en ratas en
No obstante, ha sido difícil correlacionar en los las que se ha inducido experimentalmente cán-
estudios epidemiológicos los niveles séricos de cer de mama, se ha demostrado que la DHEA
estradiol con el riesgo de padecer cáncer de mama. suprime el desarrollo de cáncer, aparentemente
En los últimos años gran número de estudios a través de efectos mediados por el RA.
epidemiológicos han examinado la correlación Es posible que en la mujer premenopáusica,
entre los niveles de andrógenos circulantes y el el entorno rico en estrógenos promueva la con-
riesgo de padecer cáncer de mama. Estudios versión androgénica y la expresión del RA en el
prospectivos observacionales, han mostrado una tejido mamario, mientras que en el caso de la
asociación positiva entre andrógenos endógenos postmenopáusica, el microambiente deficiente
y riesgo de cáncer mamario, con un incremento 2 en estrógenos lo desfavorezca, predominando
a 3 veces mayor en mujeres postmenopáusicas el efecto netamente estrogénico.
en el cuartil superior de niveles de testosterona Nuevamente, la mayor limitante de estos
(T), si se les compara con las del cuartil inferior. estudios radica en el método de medición de los
Pocos estudios epidemiológicos evalúan los andrógenos: falta de sensibilidad, mediciones
efectos de la terapia androgénica y riesgo de puntuales que no reflejan los cambios de secre-
cáncer. Tamini et al en el Nurses’ Health Study, ción de hormonas que existen durante el día, la
encuentra un riesgo relativo de 2.48, comparado no detección de la fracción de hormona unida
con la no usuaria de un esquema con metiltestos- a la SHBG, y sobre todo la no detección de los
terona oral (mT). Este riesgo es significativamente andrógenos producidos de forma intracrina en los
mayor si se le compara a estrógeno terapia sola tejidos diana. A pesar de ello, se han publicado
y levemente mayor comparado con E + P (sólo numerosos resultados, con conclusiones muy
significativo en los primeros 5 años del estudio). heterogéneas y a menudo contradictorias. Por
Un estudio más reciente de Roberta et al un lado, estudios como los de Secreto y cols.
(2009), encuentra que existiendo un aumento del indican una mayor incidencia de cáncer de mama
riesgo este no es significativo y este es mayor en mujeres pre y postmenopáusicas con niveles
mientras menor sea el tiempo de exposición. elevados de andrógenos. Estudios, como el de
Por otro lado los estudios observacionales Lee y cols., indican lo contrario: la incidencia
retrospectivos a 5,8 años de Dimitrakakis et al de cáncer de mama es mayor en las mujeres
(2004) no encuentra aumento del riesgo, com- premenopáusicas con niveles de andrógenos
parándolo al riesgo de la nunca usuaria. disminuidos. Dentro del abanico de resultados,
Los intentos de correlacionar los niveles de existen varios trabajos en los que no se establece
precursores adrenales de los esteroides sexuales ninguna asociación entre el nivel de andrógenos
con el riesgo de desarrollar cáncer de mama han y la aparición de este tipo de cáncer.
sido más categóricos: al parecer existiría una Todas estas discrepancias indican que es
menor incidencia de dicho cáncer en las mujeres muy difícil separar los efectos potenciales direc-
premenopáusicas con mayores niveles de andró- tamente atribuibles a la testosterona circulante
genos adrenales. Esto refleja probablemente el de su potencial para ser aromatizados a E.
importante rol de la ruta intracrina, anteriormente Resulta evidente que una medición puntual
mencionada. En la mujer postmenopáusica, sin del nivel sérico de hormona es poco probable
embargo, varios estudios indican que son las que refleje la exposición real de esa mujer a largo
mujeres con cáncer de mama las que poseen plazo o su riesgo específico de padecer cáncer
mayores niveles de andrógenos adrenales. Una de mama. De hecho no parece haber ninguna
posible explicación a los efectos opuestos de los explicación biológicamente plausible por el que
los andrógenos, actuando como andrógenos, previenen o inhiben el desarrollo de este tipo
pudieran promover el cáncer de mama, dado de cáncer. Por ejemplo, la DHEA previene el
que prácticamente todos los datos clínicos su- desarrollo del cáncer de mama inducido por
gieren justo lo contrario. Si los niveles elevados 7,12 dimetilbenzoantraceno (DMBA) en la rata,
de andrógenos contribuyeran directamente a la mediante su conversión a testosterona y ac-
aparición de cáncer de mama, las mujeres con tivación del RA, ya que el efecto protector es
signos evidentes de hiperandrogenismo (como inhibido por el antiandrógeno flutamida. Este
por ejemplo, los casos de pacientes con síndro- mismo efecto ha sido observado in vitro en líneas
me de ovario poliquístico o con hiperplasia de celulares de ratón. Otro estudio indica que los
adrenales congénita (CAH)) experimentarían andrógenos inhiben la proliferación de las célu-
tasas mayores de cáncer de mama, situación que las de cáncer de mama ZR-75-1 vía activación
no ocurre. Por otro lado, aún cuando los niveles del RA y regulación a la baja del RE, si bien en
de andrógenos en los hombres están elevados gran medida los resultados obtenidos parecen
de forma crónica, la incidencia de cáncer de depender de la línea celular objeto de estudio
mama es de menos del 1% con respecto a las ya que en otros estudios sobre líneas celulares
mujeres. De hecho, la disminución de niveles de diferentes favorecen la proliferación. También es
andrógenos en los hombres (como por ejemplo destacable el hecho de que los andrógenos han
ocurre en el síndrome de Kleinefelter y otros sido utilizados como terapia del cáncer de mama
síndromes hipogonadales) genera un incremen- con resultados de efectividad comparables a los
to del riesgo de padecer cáncer de mama. Los de otros tratamientos hormonales.
estudios epidemiológicos realizados en hombres Un mecanismo protector adicional de los
con cáncer de mama, demuestran que aquellos andrógenos ha sido propuesto recientemente
pacientes con niveles más bajos de eliminación ya que se ha observado que pueden regular a
urinaria de androsterona y menores niveles de la baja los niveles del proto-oncogen bcl-2 por
testosterona sérica libre, son los que experimen- un mecanismo que depende del RA, lo que
tan un desarrollo más precoz de la enfermedad, promueve la apoptosis en líneas celulares de
con un mayor índice de reincidencia, y una peor cáncer de mama.
respuesta a la terapia endocrina. Estudios experimentales de Wood y cols. 2009
en primates encontraron que la administración
Andrógenos y cáncer de mama de testosterona (T) no modifica los índices de
s$ATOSEXPERIMENTALES actividad proliferativa en el tejido mamario ni a
En datos experimentales, el rol de los andró- nivel endometrial, por lo que la T, no tendría un
genos como estimulantes o represores del cáncer efecto antagonista sobre TH combinada sobre
de mama, es en muchos casos contradictorio, al la proliferación mamaria y la actividad del RE.
igual que ocurre con los estudios epidemiológicos. Este y otros estudios, demuestran que el grado
Varios son los estudios experimentales que de aromatización de T a E es mínimo, no demos-
concluyen que los andrógenos tienen un papel trándose aumento de E en el plasma.
promotor del cáncer de mama. Así, estudios in Un estudio sueco (M. Hofling, 2008) en mujeres
vitro realizados con líneas de cáncer de mama postmenopáusicas que evalúa la asociación entre
han demostrado que algunos de los factores de niveles de T y proliferación celular y receptores
crecimiento sintetizados bajo inducción andro- de progesterona (RP) en tejido mamario sano y
génica manifiestan actividad oncogénica. canceroso, demostrando un efecto antiproliferativo
Tal es el caso del factor de crecimiento de de los andrógenos. Este efecto en las pacientes
queratinocitos, inducido por andrógenos, y que con cáncer, puede ser mediado por un fenómeno
juega un papel importante en la proliferación del de downregulation de los RP, dato que resulta muy
epitelio mamario, tanto normal como neoplásico. interesante al considerar el incremento del riesgo
También hay que destacar los estudios realiza- de cáncer mamario asociado a los esquemas de
dos con ratas de la cepa Noble en los que los TH con E + P en mujeres postmenopáusicas.
andrógenos disminuyen el periodo de latencia
del cáncer de mama inducido por estrógenos. Andrógenos y terapia hormonal estrogénica
Por otro lado, existen otros muchos estudios Estudios epidemiológicos han tratado de
en los que se demuestra que los andrógenos establecer una asociación entre el consumo de
Barriga P. Andrógenos: Mama y riesgo oncológico 285
anticonceptivos orales y un incremento en el riesgo Densidad mamaria y andrógenos

de contraer cáncer de mama. Situación que se La densidad mamaria puede representar
ha tratado de establecer con los esquemas estro- un fenotipo intermedio para cáncer de mama
génicos sustitutivos, en especial cuando además (Lancet Oncol 2005 , Boyd y cols.). En estudios
se utilizan progestágenos de forma simultánea. epidemiológicos se la considera como un potente
Si los andrógenos protegen frente al cáncer de e independiente factor de riesgo. Refleja el efecto
mama, como en algunos casos se ha señalado, de factores hormonales intrínsecos y genéticos
los tratamientos con estrógenos no sólo incre- individuales.
mentarían la incidencia de la enfermedad por Trabajos recientes de M. Hofling y cols.(Clima-
aumento de la exposición a estradiol, sino que teric , 2007) al adicionar parches de testosterona
además disminuirían la actividad androgénica (300 mc/ 24 h) a un esquema de de 2 mg de E2
endógena. La terapia con estradiol disminuye +1 mg de NETA no afectan la densidad mamaria
la cantidad de andrógeno libre, estimulando la en un período de 6 meses de observación cuando
síntesis de SHBG, y suprime la secreción de se le compara con placebo. Las bases fisiológicas
LH, inhibiendo la producción de andrógenos que explican el aumento de la densidad mamaria
en el ovario. La administración de cualquier no se conocen con exactitud y parecen reflejar
tratamiento estrogénico altera drásticamente la un cambio en la composición del estroma, más
relación estrógenos/andrógenos. Apoyan esta que epitelial.
teoría estudios realizados en ratas y en monos Aún cuando se presenta una asociación entre
a las que se les administra un tratamiento de densidad y proliferación, no existe una relación
estrógenos, provocando una proliferación del directa que explique las características físicas y
epitelio mamario, que es suprimida en gran dinámicas de ella. El porcentaje de proliferación
medida cuando se administra simultáneamente celular puede triplicarse a quintuplicarse con
metiltestosterona. Estudios clínicos en mujeres los esquemas de TH, aunque la mayoría de las
a las que se administran dosis fisiológicas de células epiteliales permanecen en reposo.
testosterona arrojan idénticos resultados. Estudios recientes (Lundstrom,Climateric;
Resulta difícil interpretar la información de 2006) han asociado el aumento de la densidad
los estudios de diferentes esquemas de TH que mamaria a un abrupto incremento de los pro-
disponemos que pueden determinar un aumen- teoglicanos del estroma.
to del desarrollo de cáncer de mama. Algunos Se observa una relación inversa entre los
esquemas específicos de E + P continua con niveles fT en la mujer menopáusica no tratada
NETA o DIENOGEST (Conner y cols. 2003), y los cambios observados post TH, tanto en la
demostraron aumento de la proliferación celular densidad como en la sintomatología.
mamaria, así como de la densidad mamográfica, Niveles elevados de SHBG, se asociarían
considerado por si sólo un marcador de riesgo de también con aumentos en la densidad, (Gynecol
cáncer mamario. Estudios de TH con estradiol + Endocrinol, 2005).
NETA y DIENOGEST demostraron un aumento
de la SHBG y una disminución de Testosterona Conclusiones
libre (fT), que se correlacionan con un aumento La medición de los niveles circulantes de
de la proliferación. hormonas sexuales y sus metabolitos demuestra
La regulación de la proliferación celular ma- que la actividad androgénica es muy elevada en
maria in vivo es muy compleja y es por ello que las mujeres durante todo su ciclo vital.
existen efectos diferentes cuando se trata de Los estudios epidemiológicos que investigan
andrógenos endógenos o exógenos. la relación existente entre la concentración séri-
Estudios de Cline, Soderqvist, Battresby, entre ca de T o andrógenos adrenales y el riesgo de
otros, demuestran un efecto downregulation de padecer cáncer de mama presentan importantes
los RP con algunos progestágenos exógenos, limitaciones, tanto teóricas como metodológicas,
situación que no ocurriría con los endógenos. con lo que las conclusiones son muy divergentes,
Finalmente a este complejo mecanismo de sin que se llegue a un consenso.
acción de los receptores de esteroides se suman Existen datos observacionales clínicos así
las diferentes interacciones de diferentes factores como datos experimentales que indican que los
de crecimiento ( IGF- 1, EGF, VEGF etc ). andrógenos pueden inhibir el crecimiento mamario.
Los andrógenos han sido utilizados con un Sterility 2002; 77(4, Suppl. 4): S26-S33.
éxito similar al del tamoxifeno en el tratamiento 6. Ferro P, Catalano MG, Dell’Eva R, Fortunati N,
del cáncer de mama Pfeffer U. The androgen receptor CAG repeat: a
No es claro que los tratamientos estrogéni- modifier of carcinogenesis? Molecular and Cellular
Endocrinology 2002; 193: 109-120.
cos sustitutivos con o sin P, puedan resultar en
7. Haiman CA, Brown M, Hankinson SE, Spiegelman
una supresión de la actividad androgénica del D, Colditz GA, Willett WC, Kantoff PW, Hunter DJ.
ovario, incrementando de este modo el riesgo The androgen receptor CAG repeat polymorphism
de padecer cáncer de mama. and risk of breast cancer in the Nurses’ Health
Aún no se ha establecido un esquema, dosis Study. Cancer Research 2002; 62(4): 1045-1049.
o vía que pueda minimizar el potencial aumento 8. Liao DJ, Dickson RJ. Roles of androgens in the
de cáncer de mama inducido por andrógenos development, growth, and carcinogenesis of the
exógenos, así como los efectos en el largo plazo mammary gland. Journal of Steroid Biochemistry
en los esquemas actualmente en uso. and Molecular Biology 2002; 80: 175-189.
Se debe seguir profundizando tanto en la 9. Park JJ, Irvine RA, Buchanan G, Koth SS, Park
JM, Tilley WD, Stallcup MR, Press MF, Coetzee
eficacia y esquemas de tratamientos con dosis
GA. Breast cancer susceptibility gene 1 (BRCA1)
fisiológicas de andrógenos no aromatizables, a fin is a coactivator of the androgen receptor. Cancer
de mantener la relación estrógenos-andrógenos Research 2000; 60: 5946-5949.
lo más semejantes a los de la mujer en etapa 10. Santen RJ. Inhibition of aromatase: insights from
reproductiva. recent studies. Steroids 2003; 68: 559-567.
El uso de andrógenos en la mujer debe fun- 11. Vihko P, Härkönen P, Oduwole O, Törn S, Kurkela
damentarse en indicaciones y objetivos claros de R, Pulkka A, Isomaa V. 17ß-Hydroxysteroid
tratamiento, advirtiéndole sobre sus beneficios dehydrogenases and cancers. Journal of Steroid
y potenciales riesgos, siendo la decisión de su Biochemistry and Molecular Biology 2002; 83:
uso tomada en conjunto con su médico. 119-122.
12. Bitzer J et al. Maturitas 2008; 59: 209-218.
13. Brinton et al. Br. J Cancer 1986; 54: 825-32.
Bibliografía 14. Ewertz M. Influence of non contraceptive exogens
1. Brodie AMH, Njar VCO. Aromatase inhibitors
and endogens ser hormones on breast cancer risk
and their application in breast cancer treatment. in Denmark. Int J Cancer 1988; 42(6): 832-838.
Steroids 2000; 65: 171-179. 15. Colditz el al. The use of estrogens and progestins
2. Carolin KA, Pass HA. Prevention of breast cancer. and the risk of breast cancer in post menopausal
Critical Reviews in Oncology and Hematology women. N Eng J Med 1995; 332(24): 1589-1593.
2000; 33: 221-238. 16. Dimitrakis C, Jones RA, Liu A, Bondy CA. Breast
3. Davis SR. The therapeutic use of androgens cancer incidence in postmenopausal women
in women. Journal of Steroid Biochemistry and using testosterone in addition to usual hormone
Molecular Biology 1999; 69: 177-184. therapy. Menopause 2004; 11(5): 531-535.
4. Davison SL, Davis SR. Androgens in women. 17. Tamini RM, Hankinson SE, Chen WY, Rosner B,
Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Colditz GA. Combined estrogen and testosterone
Biology 2003; 85: 363-366. use and risk of breast cancer in posmenopausal
5. Dimitrakakis C, Zhou J, Bondy CA. Androgens women. Arch Intern Med 2006; 166(14): 1483-
and mammary growth and neoplasia. Fertility and 1489.
287
La mastitis granulomatosa Idiopática: Una

enfermedad heterogénea con presentación clínica
variable que merece nuestra atención
Dres. Patricio Barriga P(1), Alicia Benavides(2)

1. Sociedad Chilena de Climaterio y Mastología MS-ISGE member M.D. Fellow ACOG
2. Patóloga Clínica Hospital del Profesor, Hospital San Juan de Dios.
Introducción el caso de lesiones no palpables que son biop-

La mastitis granulomatosa idiopática (MGI), siadas, como también a un mayor número de
también conocida como mastitis lobular granu- pacientes que son manejadas en forma deficiente
lomatosa, es una enfermedad inflamatoria en nuestro medio, al no reconocerse como una
benigna y poco frecuente de la mama, des- entidad anátomo clínica independiente.
crita por primera vez por Kessler y Wolloch
en 1972 que puede simular las características Características clínicas
clínicas y radiológicas de un cáncer de mama. La mediana de edad de las mujeres afectadas
La mayoría de las pacientes son relativamente en general bordea los 35,3 años (rango: 22-52),
jóvenes, en general menores de 50 años de edad y encontrándose la mayoría de las pacientes en
entre sus factores predisponentes se ha asociado etapa reproductiva. El antecedente del uso de
el embarazo, la lactancia, y los anticonceptivos anticonceptivos orales, en general combinados
orales. Histológicamente la MGI corresponde a puede estar presente al momento del diagnóstico,
una inflamación granulomatosa no caseificante, la mayoría ha tenido hijos y el antecedente de la
focalizada en los lóbulos mamarios o lobulitis ne- lactancia materna suele estar presente, aunque no
crotizante granulomatosa, con o sin microabscesos. siempre. La enfermedad puede incluso aparecer
Por lo general, la enfermedad afecta la durante el embarazo, en especial hacia el tercer
mama de manera unilateral, en cualquier trimestre e incluso en el período de lactancia.
cuadrante, excepto el área retro areolar. Los síntomas más comunes de presenta-
La información clínica y la descripción de ción son de una tumoración en la mama
las características radiográficas de la MGI y dolor. Estas son generalmente muy firmes y
puede ayudar en la diferenciación entre esta duras, con un tamaño clínico que oscila entre los
entidad y el cáncer de mama, sin embargo, 1.3 - 9 cm (media 3,6 cm), en general acompa-
la confirmación histológica es necesaria para ñadas de signos inflamatorios de la piel que las
el correcto diagnóstico y tratamiento de la recubre. Umbilicación del pezón, adenopatías
lesión. Las opciones de tratamiento incluyen los axilares y fistulas pueden también encontrarse
corticoesteroides, antibióticos, drenaje de abs- dependiendo de la agresividad y estado de
cesos, la resección quirúrgica amplia, e incluso avance de la enfermedad, como la condición
la mastectomía y en algunos casos el uso de inmunológica de la paciente. Pueden afectarse
inmunosupresores como el metrotrexato (MTX). indistintamente cualquiera de las dos mamas,
El tratamiento óptimo de estas pacientes no existiendo predisposición por uno u otro lado.
continúa siendo incierto. La información obtenida El compromiso sincrónico o metacrónico de la
de la literatura y propias experiencias pretende mama contralateral no se ha descrito.
ayudar a un mejor criterio de manejo y resolución
de una patología que aunque benigna, cada vez Diagnóstico
se diagnóstica con mayor frecuencia, como es El diagnóstico definitivo se puede estable-
cer sobre la base del estudio histológico y no

sólo en los aspectos clínicos y radiológicos de
la mamografía o ecografía. Para un correcto
diagnóstico de MGI, otras causas deben ser
excluidos, como la mastitis granulomatosa
tuberculosa (MGTB), sarcoidosis, reacción
a cuerpo extraño, infección micótica, ectasia
ductal, granulomatosis de Wegener, la histo-
plasmosis, enfermedad por rasguño de gato,
enfermedades autoinmunes sistémicas, etc.
La obtención de una muestra para estudio
histopatológico puede realizarse por diferentes
métodos:
Punción por aguja fina (PAAF) puede ser
Figura 1. Tumor único y área de inflamación
correspondiente en una MGI.
usada como medio diagnóstico según algu-
nos autores, pero muchas veces no permite
evaluar correctamente ni hacer el diagnóstico
diferencial entre diversos tipos de mastitis
granulomatosa.
Por lo tanto la punción con aguja gruesa
ó “core” y/o la escisión quirúrgica permiten
obtener más y mejor material para una mejor
precisión diagnóstica.
Es importante tener en cuenta que poste-
riormente a un estudio biópsico puede haber
complicaciones como úlceras ó fístulas, aso-
ciándose procesos inflamatorios agudos que
en general son menos supurativo que en las
mastitis agudas piógenas.
Evolución y seguimiento
Figura 2. Múltiples áreas de supuración en regresión El curso de la enfermedad se caracteriza
en una presentación multitumoral después de uso por la lenta resolución, que a menudo está
inicial con corticoides. marcada por la formación de un absceso o
descarga secundaria a la formación de los
senos, sobre todo después de biopsias reali-
zadas con aguja tipo core (CNB).
No es claro si la presencia de condiciones
de comorbilidad interfieren con la curación y
promueven la formación de senos o si se trata
del curso natural de la MGI.
Las tasas de recurrencia son altas,
incluso de hasta un 50% , sin embargo,
el tiempo que estos pacientes necesitan se-
guimiento no se ha determinado.
Debido a que el tiempo de recurrencia
se desconoce, una recomendación puede
ser su seguimiento y evaluación cada 3-6
meses, junto con el examen clínico durante
los 2 primeros años y luego anualmente.
Figura 3. Frecuente ver área tumoral de gran tamaño El hallazgo de síntomas clínicos puede re-
y zonas fluctuantes (abscesos). querir de un trabajo diagnóstico adicional.
Barriga P y col. La mastitis granulomatosa Idiopática: una enfermedad heterogénea con presentación clínica
variable que merece nuestra atención 289
Estudio radiológico La resonancia magnética (RM) muestra una

La mamografía, ecotomografía y la resonan- masa focal muy evidente y homogénea con
cia magnética (RMI) se utilizan sobre todo para bordes irregulares y distorsión del parénquima
descartar malignidad en lugar de confirmar el circundante, pero es difícil de diferenciar también
diagnóstico de MGI. de un cáncer(3). El papel de la RM en la carac-
Los hallazgos mamográficos no son específi- terización de los procesos inflamatorios de la
cos y con frecuencia se parecen a un carcinoma mama no es específico, pero es útil en pacientes
mamario. que no tienen ningún hallazgo significativo en la
mamografía o en la ultrasonografía.
Figura 6. Muestra RM de una mastitis granulomatosa.
Figura 4. Mamografía que muestra un tumor mamario Estudio histopatológico

de gran tamaño correspondiente a una MGI. La evaluación histológica tiene un papel muy
importante en los casos de MGI. El diagnóstico
se puede establecer por aspiración con aguja fina
(PAAF) o biopsia por escisión o core y sólo des-
La ecotomografía revela generalmente una pués de excluir otras posibilidades, especialmente
gran masa no homogénea e hipoecoica con carcinoma de mama, y otras causas conoci-
estructura de carácter tubular alrededor(2). das de enfermedades granulomatosas, como
la micosis, protozoasis, sarcoidosis, la artritis
reumatoide, eritema nodoso, granuloma anular
y la tuberculosis.
El papel diagnóstico de la PAAF puede ser
discutible, algunos autores abogan por su uso,
mientras que otros concluyen que distintos tipos
de inflamación granulomatosa crónica no pue-
den confirmarse por este método, criterio que
también compartimos.
La biopsia con aguja gruesa o core confirma
el diagnóstico en todos los casos que se presenta
como una masa, pero la escisión quirúrgica se
realiza cuando existe inconsistencia entre los
hallazgos radiológicos y la biopsia con aguja. La
Figura 5. Ultrasonido de lesión tumoral de una MGI, distribución lobular característica de la inflamación
indistinguible de un carcinoma mamario. granulomatosa se ha visto en todos los casos.
Tratamiento
El tratamiento de elección para la MGI aún
no ha sido establecido. Opciones de tratamiento
disponibles incluyen un seguimiento cercano,
la terapia con antibióticos, escisión quirúrgica
amplia o circunscrita, uso de esteroides e inmu-
nosupresores, tales como MTX y azatioprina.
Existe una tasa muy variable de recurrencia
(16-50%) en pacientes que se mantienen bajo
estricto seguimiento y sin tratamiento.
Un estudio realizado por Lai y cols.los pacien-
tes se mantuvieron en estrecho seguimiento sin
tratamiento, el 50% se recuperó, mientras que en
el otro 50%, la enfermedad se mantuvo estable.
Los resultados de este estudio han llevado a la
conclusión de que el tratamiento con es-
teroides o escisión quirúrgica debe ser
considerado como opción de tratamiento sólo
para pacientes con MGI refractaria o recurrente.
Existen datos limitados sobre el uso de la tera-
pia con antibióticos en el manejo de la MGI. Sin
embargo, muchos pacientes desarrollan celulitis,
abscesos y drenaje de senos subyacentes, siendo
en estos casos donde el tratamiento empírico
inicial con antibióticos por 7 a 10 días es reco-
mendado, con espectro que cubra estafilococos
y/o estreptococos.
Tratamiento Quirúrgico
Figura 7. Histología de MGI, en * células Gigantes La escisión quirúrgica sigue siendo la mo-
multinucleadas de Langhans características. dalidad de tratamiento más común de la MGI,
aunque algunos estudios han revelado una alta
incidencia de defectos en la cicatrización de las
heridas, fístula o formación de abscesos y alta
Es el sello distintivo de esta lesión, por lo recurrencia. Diferentes tasas de recurrencia
que la término “mastitis granulomatosa lobular” (rango: 5-50%) de formación de abscesos o de
se ha recomendado. Esta distribución lobular fístulas (rango: 4,7 a 30%) se han reportado
característica lo diferencia de la sarcoidosis, después de escisión quirúrgica.
en el que los granulomas están difusamente En estos casos, una nueva escisión, junto
presentes. No existe dilatación ductal, que es con el tratamiento con esteroides es el enfoque
un hallazgo característico en la mastititis ectasio más adecuado de tratamiento.
ductal / periductal (ED / MP), condición que imita El drenaje quirúrgico de los abscesos en la
clínicamente e histológicamente la MGI. MGI difiere de la encontrada las mastitis agudas
La tuberculosis es la principal diagnóstico piógenas. En la MGI el proceso es más difuso y
diferencial de la MGI. En países como Turquía, la cantidad de pus es mínimo y siempre presente
donde la tuberculosis es endémica, se debe en pequeños múltiples lóculos que se comunican
tener especialmente en cuenta al establecer a través de diminutos canales.
el diagnóstico diferencial. Los esteroides pue- La eliminación de estas celdillas es obligatoria
den agravar la tuberculosis en pacientes con para evitar que cicatricen de forma inadecuada
mastitis, por el contrario, tratamiento anti-TB con formación de ulceras, escaras o fístulas. La
a los pacientes con MGI puede disminuir los resección amplia de la toda la masa inflamatoria
efectos de los otros tratamientos. no está indicada y puede incluso ser imposible,
ya que el resultado estético sería inaceptable, no deseados como una intolerancia a la glucosa
especialmente cuando la enfermedad afecta a y síndrome de Cushing.
más de un cuadrante.
Figura 9. Corresponde a remisión de lesiones

tumorales de cuadrantes superior e inferior luego de
drenaje ambulatorio del absceso, antibióticos y uso
de corticoides por 8 semanas.
Figura 8. Drenaje de área abscedada de MGI,
previo inicio de antibióticos y corticoides (fotografía En los pacientes que son resistentes al trata-
corresponde a una recidiva). miento con esteroides y aquellos que desarrollan
efectos no deseados, tales como la intolerancia a la
Tratamiento esteroidal glucosa o síndrome de Cushing, así como aquellos
El uso de esteroides fue propuesta primero que desarrollaron recurrencia, los inmunosupresores
por Dehetrogh y cols. en 1980. Varios otros es- agentes tales como MTX puede ser utilizado
tudios han reportado el éxito del tratamiento de como una alternativa.
la MGI con esteroides.
Se han utilizado, ya sea después o antes Tratamiento inmunosupresor
de la cirugía, pero para los casos complejos En la búsqueda bibliográfica no aparecen
y resistentes, los esteroides se deben ad- más de cinco estudios publicados relacionados
ministrar después de la escisión quirúrgica. con el uso de MTX en el manejo de la MGI. El
El tratamiento esteroidal disminuye el ta- MTX, un análogo del ácido fólico, es un agente
maño de la masa, por lo que se puede inmunosupresor que se une reversiblemente
utilizar para las lesiones inoperables an- a la enzima dihidrofolato reductasa y se utiliza
tes de la cirugía. La terapia con esteroides comúnmente en las enfermedades autoinmunes
con prednisona, 50-60 mg / día, se recomienda como la artritis reumatoide. Se recomienda su uso
desde una semana o extenderse de acuerdo en dosis semanal única en conjunto con el ácido
a datos de la literatura hasta los 22 meses. fólico, debido a su larga duración de acción que
Estudios previos, han mostrado tasas de recupe- puede resultar en una deficiencia de ácido fólico.
ración total de 42 a 93,5% después del tratamiento Sólo cinco estudios sobre MTX utilizado solo o
con esteroides (algunos casos con repetición del en combinación con esteroides en el tratamiento
tratamiento), recuperación parcial de 6.4 a 58% de la MGI se han publicado hasta la fecha .
y una tasa de no respuesta del 6,5%. En estos estudios, el MTX fue iniciado en las
Los esteroides podrían exacerbar enfer- diferentes etapas en el tratamiento de 12 mujeres
medades infecciosas de la mama, por lo que pacientes con edades comprendidas entre 21-
es esencial excluir las etiologías infeccio- 40 años. En nueve pacientes, el tratamiento fue
sas antes de dar esteroides. Por otro lado, cambiado a MTX debido a la falta de respuesta
la terapia con esteroides puede producir efectos a tratamiento con esteroides, la recurrencia o la
diabetes inducida por esteroides mellitus, mientras no necrotizantes, que incluyen células gigantes
que en los otros tres pacientes con MTX en com- de Langhans, linfocitos y células plasmáticas.
binación con esteroides fue el tratamiento inicial. Es rara la presencia de microabscesos y no
Resultados satisfactorios se lograron en 10 se observa vasculitis.
de los 12 pacientes (83,3%) después de trata- Por lo general se presenta durante los años
miento con MTX, y sólo 2 (16,7%) experimentaron reproductivos, entre el segundo y cuarta décadas,
recurrencia y se le sometió a una mastectomía. y por lo general ocurre dentro de 2 meses a 15
En otro estudio [Sami Akbulut et al. julio 2010] años después del parto.
cuatro de los casos presentados respondieron La MGI es una enfermedad poco frecuente en
completamente al uso de MTX como tratamiento. sí, benigna e idiopática. Los mecanismos que se
No hay suficientes estudios sobre este tema en han propuesto como factores etiológicos incluyen
la literatura, lo que hace difícil sacar conclusiones. la reacción química en relación con los anticon-
Parece razonable que pacientes en que ocu- ceptivos orales (ACO), fenómenos autoinmunes,
rra una Diabetes Mellitus inducida por es- la reacción local a las secreciones químicas o
teroides o que no responden a los trata- procesos infecciosos. Algunas condiciones como
mientos y que no tengan contraindicaciones el embarazo, la lactancia materna, traumatismos
para su uso, se recomiende el uso de MTX. mamarios, hiperprolactinemia con galactorrea y
En síntesis, el MTX administrado como terapia la deficiencia de a-1-antitripsina se han asociado
inmunosupresora puede ser eficaz para reducir con un mayor riesgo de desarrollar MGI.
el uso de esteroides, controlar el proceso infla- Diferentes tasas de incidencia se han observado
matorio y, por tanto, la prevención de las más (rango: 8,3 a 77%) con el uso de anticonceptivos
complicaciones mas graves a los esteroides. La orales en pacientes con MGI. Se ha sugerido una
importancia de los inmunosupresores como al- posible relación entre un desequilibrio hormonal
ternativa terapéutica se espera que aumente aún y la aparición de una MGI por las siguientes ra-
más, sin embargo, más estudios son necesarios zones: la mayoría de los pacientes afectadas se
para apoyar este punto de vista. encuentra en etapa reproductiva, una alta tasa de
asociación con el uso de ACO (a pesar de que esta
Discusión última asociación a perdido fuerza como factor
La mastitis granulomatosa (MG), es una en- causal), su aparición en pacientes embarazadas
fermedad inflamatoria benigna de la mama, poco o en periodo de lactancia y el desarrollo dentro
frecuente, que al examen clínico puede simular de un corto período de tiempo después del parto.
un carcinoma. Por lo tanto, el diagnóstico debe La MGI también se ha asociado con enferme-
basarse en los resultados del examen histológico dades autoinmunes, tales como eritema nodoso,
y no sólo en los hallazgos clínicos o radiológicos. alveolitis linfocítica observada en la sarcoidosis,
granulomatosis de Wegener, arteritis de células
Hay dos tipos de MG: gigantes y poliarteritis nodosa.
s%SPECÓlCA-'% De esta manera, debido a que la MGI se ha
s)DIOPÈTICA-') asociado con enfermedades autoinmunes y las
La MG específica puede verse en la tuber- altas tasas de recuperación observada con el
culosis, sarcoidosis, las infecciones micóticas y tratamiento con esteroides e inmunosupresores,
parasitarias como las causas más frecuentes y se supone que la MGI puede tener un origen
existe como su nombre lo indica una etiología autoinmune.
que la explica. La MGI generalmente como señalamos, se
La MG idiopática es la forma más común- presenta de forma unilateral, con una masa o
mente observada y que macroscópicamente se tumoración, firme a la consistencia, de sensibi-
manifiesta como una masa de consistencia firme, lidad y tamaño variables (0,5 a 10 cm ), además
gris blanquecina, de aspecto nodular y como ya de acompañarse de inflamación de la piel que
se mencionó histológicamente se caracteriza recubre la tumoración, aunque a veces puede
por presentar granulomas que comprometen y a manifestarse con masa no dolorosa o solo dolor.
veces destruyen el lobulillo, pudiendo extenderse Cabe mencionar que hoy con la introducción
al estroma y conductillos vecinos. de la ecotomografía mamaria es posible encontrar
En general se trata de granulomas epiteloideos, lesiones no palpables y que gracias a su estudio
histológico guiado por ultrasonografía, también 1559-1560.

son diagnosticadas MGI, correspondiendo a una 9. Patel RA, Strickland P, Sankara IR, Pinkston G,
Many W Jr, Rodriguez M. Idiopathic granulomatous
etapa más temprana o precoz de la enfermedad.
mastitis: case reports and review of literature. J Gen
La retracción del pezón, la formación de Intern Med 2010; 25(3): 270-273.
fístulas y adenopatías axilares también pueden 10. Kuba S, Yamaguchi J, Ohtani H, Shimokawa I, Maeda
observarse. S, Kanematsu T (2009) Vacuum-assisted biopsy and
La forma más común de presentación es una steroid therapy for granulomatous lobular mastitis:
report of three cases. Surg Today 2009; 39(8): 695-
masa mamaria de tamaño variable (48-100%),
699.
fístulas o abscesos (16-52%) o inflamación o 11. Attar SM. Adverse effects of low dose methotrexate
eritema (11%). in rheumatoid arthritis patients. A hospital-based
study. Saudi Med J 2010; 31(8): 909-915.
Conclusiones 12. Ocal K, Dag A, Turkmenoglu O, Kara T, Seyit H, Konca
K. Granulomatous mastitis: clinical, pathological
La patogenia de la MGI no se entiende com-
features, and management. Breast J 2010; 16(2):
pletamente. La falta de factores predisponentes 176-182.
evidentes y las formas variables de presentación 13. Donn W, Rebbeck P, Wilson C, Gilks CB. Idiopathic
clínica, hacen que su diagnóstico sea todo un granulomatous mastitis. A report of three cases and
reto. La parida, la historia de la lactancia ma- review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1994;
118(8): 822-825.
terna, y la etnia son los factores asociados que
14. Yip CH, Jayaram G, Swain M. The value of cytology
necesitan ser confirmados por el estudio de un in granulomatous mastitis: a report of 16 cases from
mayor número de casos. Malaysia. Aust NZ J Surg 2000; 70(2): 103-105.
Creemos que el manejo de pacientes con 15. Yau FM, Macadam SA, Kuusk U, Nimmo M, Van
MGI por un equipo multidisciplinario de mama es Laeken N. The surgical management of granulomatous
mastitis. Ann Plast Surg 2010; 64(1): 9-16.
capaz de ofrecer una interpretación más precisa
16. Bani-Hani KE, Yaghan RJ, Matalka II, Shatnawi NJ.
de las imágenes de la mama y los hallazgos Idiopathic granulomatous mastitis: time to avoid
histológicos, ayudando a una planificación más unnecessary mastectomies. Breast J 2004; 10(4):
racional del tratamiento, evitando una cirugía 318-322.
innecesaria. 17. Tse GM, Poon CS, Ramachandram K, Ma TK,
Pang LM, Law BK, Chu WC, Tang AP, Cheung HS.
Granulomatous mastitis: a clinicopathological review
Bibliografía of 26 cases. Pathology 2004; 36(3): 254-257.
1. Erozgen F, Ersoy YE, Akaydin M, Memmi N, Celik AS, 18. Lai EC, Chan WC, Ma TK, Tang AP, Poon CS, Leong
Celebi F Guzey D, Kaplan R. Corticosteroid treatment HT. The role of conservative treatment in idiopathic
and timing of surgery in idiopathic granulomatous granulomatous mastitis. Breast J 2005; 11(6): 454-
mastitis confusing with breast carcinoma. Breast 456.
Cancer Res Treat 2010; 123(2): 447-452. 19. Ozturk E, Akin M, Can MF, Ozerhan I, Kurt B, Yagci
2. Boarki K, Labib M. Imaging findings in idiopathic G, Tufan T (2009) Idiopathic granulomatous mastitis.
lobular granulomatous mastitis, case report and Saudi Med J 2009; 30(1): 45-49.
review of literature. Gulf J Oncol 2010; 7: 46-52. 20. Diesing D, Axt-Fliedner R, Hornung D, Weiss JM,
3. Kok KY, Telisinghe PU. Granulomatous mastitis: Diedrich K, Friedrich M. Granulomatous mastitis.
presentation,treatment and outcome in 43 patients. Arch Gynecol Obstet 2004; 269(4): 233-2361.
Surgeon 2010; 8(4): 197-201. 21. Olfatbakhsh A, Beheshtian T, Djavid GE. Granulomatous
4. Maffini F, Baldini F, Bassi F, Luini A, Viale G. Systemic mastitis, erythema nodosum, and oligoarthritis in a
therapy as a first choice treatment for idiopathic pregnant woman. Breast J 2008; 14(6): 588-590.
granulomatous mastitis. J Cutan Pathol 2009; 36(6): 22. Schelfout K, Tjalma WA, Cooremans ID, Coeman
689-691. DC, Colpaert CG, Buytaert PM . Observations of
5. Kim J, Tymms KE, Buckingham JM. Methotrexate in an idiopathic granulomatous mastitis. Eur J Obstet
the management of granulomatous mastitis. ANZ J Gynecol Reprod Biol 2001; 97(2): 260-262.
Surg 2003; 73(4): 247-249. 23. Su FH, Liu SC, Suen JH, Chen DS, Sister Mary
6. Raj N, Macmillan RD, Ellis IO, Deighton CM. Ann Lou. Idiopathic granulomatous mastitis: a case
Rheumatologists and breasts: immunosuppressive successfully treated with a minimum dose of a steroid.
therapy for granulomatous mastitis. Rheumatology Chang Gung Med J 2005; 28(6): 431-435.
(Oxford) 2004; 43(8): 1055-1056. 24. Baslaim MM, Khayat HA, Al-Amoudi SA. Idiopathic
7. Katz U, Molad Y, Ablin J, Ben-David D, Paran D, Gutman granulomatous mastitis: a heterogeneous disease
M, Langevitz P. Chronic idiopathic granulomatous with variable clinical presentation. World J Surg 2007;
mastitis. Ann NY Acad Sci 2007; 1108: 603-608. 31(8): 1677-1681.
8. Schmajuk G, Genovese MC (2009) First report 25. Cserni G, Szajki K . Granulomatous lobular mastitis
of idiopathic granulomatous mastitis treated with following drug-induced galactorrhea and blunt trauma.
methotrexate monotherapy. J Rheumatol 2009; 36(7):
Breast J 1999; 5(6): 398-403. SG. Prednisone management of granulomatous

26. Going JJ, Anderson TJ, Wilkinson S, Chetty U. mastitis. N Engl J Med 1980; 303(14): 799-800.
Granulomatous lobular mastitis. J Clin Pathol 1987; 43. Fletcher A, Magrath IM, Riddell RH, Talbot IC.
40(5): 535-540. Granulomatous mastitis: a report of seven cases. J
27. Asoglu O, Ozmen V, Karanlik H, Tunaci M, Cabioglu Clin Pathol 1982; 35(9): 941-945.
N, Igci A, Selcuk UE, Kecer M (2005) Feasibility of 44. Jorgensen MB, Nielsen DM (1992) Diagnosis and
surgical management in patients with granulomatous treatment of granulomatous mastitis. Am J Med 1992;
mastitis. Breast J 2005; 11(2): 108-114. 93(1): 97-101.
28. Gu¨ven HE, Pak I, Oral S. Granulomatous mastitis: 45. Miliauskas JR, Pieterse AS, Williams RS (1995)
surgical outcomes. J Coll Physicians Surg Pak 2006; Granulomatous lobular mastitis. Aust NZ J Surg
16(6): 431-433. 1995; 65(2): 139-141.
29. Imoto S, Kitaya T, Kodama T, Hasebe T, Mukai K. 46. Goldberg J, Baute L, Storey L, Park P (2000)
Idiopathic granulomatous mastitis: case report and Granulomatous mastitis in pregnancy. Obstet Gynecol
review of the literature. Jpn J Clin Oncol 1997; 27(4): 2000; 96(5): 813-815.
274-277. 47. Newnham MS, Shirley SE, McDonald AH.
30. Erhan Y, Veral A, Kara E, Ozdemir N, Kapkac M, Granulomatous lobular mastitis. A case report and
Ozdedeli E, Yilmaz R, Koyuncu A, Erhan Y, Ozbal review of the literature. West Indian Med J 2001;
O. A clinicopathologic study of a rare clinical entity 50(3): 236-238.
mimicking breast carcinoma:idiopathic granulomatous 48. Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a
mastitis. Breast 2000; 9(1): 52-56. lesionclinically simulating carcinoma. Am J Clin
31. Kfoury H, Al Bhlal L. Granulomatous lobular mastitis: Pathol 1972; 58: 642-646.
a clinicopathological study of 12 cases. Ann Saudi 49. Tavassoli FA (1999) Pathology of the Breast, 2nd
Med 1997; 17(1): 43-46. Edition, NewYork, McGraw-Hill, p 7933. Lai EC, Chan
32. Salesi M, Karimifar M, Salimi F, Mahzouni P. A case WC, Ma TK, et al. (2005) The role of conservative
of granulomatous mastitis with erythema nodosum treatment in idiopathic granulomatous mastitis. Breast
and arthritis. Rheumatol Int 2009. J 2005; 11: 454-456.
33. Al-Khaffaf BH, Shanks JH, Bundred N. Erythema 50. Bani- Hani KE, Yaghan RJ, Matalka II, et al. (2004)
nodosum-an extramammary manifestation of Idiopathic granulomatous mastitis: time to avoid
granulomatous mastitis. Breast J 2006; 12(6): 569-570. unnecessary mastectomies.Breast 2004; J 10: 318-
34. Akcan A, Akyildiz H, Deneme MA, Akgun H, Aritas Y. 322.
Granulomatous lobular mastitis: a complex diagnostic 51. Azlina AF, Ariza Z, Arni T, et al. Chronic granulo-
and therapeutic problem. World J Surg 2006; 30(8): matousmastitis: diagnostic and therapeutic
1403-1409. considerations. World J Surg 2003; 27: 515-518.
35. Azlina AF, Ariza Z, Arni T, Hisham AN. Chronic 53. Tse GM, Poon CS, Law BK, et al. (2003) Fine needle
granulomatous mastitis: diagnostic and therapeutic aspiration cytology of granulomatous mastitis. J Clin
considerations. World J Surg 2003; 27(5): 515-518. Pathol 2003; 56: 519-521.
36. Wilson JP, Massoll N, Marshall J, Foss RM, Copeland 54. Asoglu O, Ozmen V, Karanlik H, et al. Feasibility of
EM, Grobmyer SR (2007) Idiopathic granulomatous surgical management in patients with granulomatous
mastitis: in search of a therapeutic paradigm. Am mastitis. Breast J 2005; 11: 108-114.
Surg 2007; 73(8): 798-802. 56. Han BK, Choe YH, Park JM, et al. Granulomatous
37. Hovanessian Larsen LJ, Peyvandi B, Klipfel N, Grant mastitis:mammographic and sonographic appearances.
E, Iyengar G. Granulomatous lobular mastitis: imaging, Am J Radiol 1999; 173: 317-320.
diagnosis, and treatment. AJR Am J Roentgenol 57. Memis A, Bilgen I, Ustun E, et al. Granulomatous
2009; 193(2): 574-581. mastitis:imaging findings with histopathologic
38. Afridi SP, Memon A, Shafiq-ur-Rahman, Memon correlation. Clin Radiol 2002; 57: 1001-1006.
A. Granulomatous mastitis: a case series. J Coll 58. Kocaoglu M, Somuncu I, Ors F, et al. Imaging findings
Physicians Surg Pak 2010; 20(6): 365-368. inidiopathic granulomatous mastitis. A review with
39. Sato N, Yamashita H, Kozaki N, Watanabe Y, Ohtsuka emphasis onmagnetic resonance imaging. J Comput
T, Kuroki S Nakafusa Y, Ota M, Chijiiwa K, TanakaM. Assist Tomogr 2004; 28: 635-641.
Granulomatous mastitis diagnosed and followed up 59. Kaur AC, Dal H, Muezzinoglu B, et al. Idiopathic
by fine-needle aspiration cytology, and successfully granulomatous mastitis. Report of a case diagnosed
treated by corticosteroid therapy: report of a case. with fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1999;
Surg Today 1996; 26(9): 730-733. 43: 481-484.
40. Hirata S, Saito T, Kiyanagi K, Kitada M, Yamazaki K, 60. Fletcher A, Magrath IM, Riddell RH, et al. Granulomatous
Sasajima T, Ohsaki Y, Miyokawa N. Granulomatous mastitis: a report of seven cases. J Clin Pathol 1982;
mastitis diagnosed by core-needle biopsy and 35: 941-945.
successfully treated with corticosteroid therapy: a 61. Gombos EC, Esserman LE, Weisberg S, et al.
case report. Breast Cancer 2003; 10(4): 378-381. Granulomatous mastitis. J Women’s Imaging 2004;
41. Gupta RK. Fine needle aspiration cytology of 6: 136-139.
granulomatous mastitis: a study of 18 cases. Acta 62. Going JJ, Anderson TJ, Wilkinson S, et al.
Cytol 2010; 54(2): 138-141. Granulomatous lobular mastitis. J Clin Pathol 1987;
42. DeHertogh DA, Rossof AH, Harris AA, Economou 40: 535-540.
295
Abordaje de la paciente adolescente en la

consulta ginecológica
Dra. Pamela Oyarzún G.

Profesora Asistente Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Presidente Sociedad Chilena de Ginecología Infantojuvenil
pameoyarzun@gmail.com
Introducción indicación que responda a los requerimientos y

En 1985, año internacional de la juventud, la necesidades de la paciente.
Asamblea General de las Naciones Unidas definió Una característica fundamental a tomar en
“persona joven” como aquellas que tienen entre cuenta es que el periodo comprendido lleva
10 y 24 años. Posteriormente define “joven” como incluye a personas cuyo desarrollo puberal,
aquellos entre 15 y 24 años. UNICEF agrega a psicológico y por tanto de madurez y autonomía
la estratificación etárea el concepto de adoles- es muy variada. El ACOG (American College of
cencia, como el periodo comprendido entre los Obstetritians and Gynecologists) recomienda la
10 y 19 años. Esta definición delimita, enfoca y primera visita ginecológica de la niña entre los 13
atrae la atención del mundo médico y político a y 15 años (4). En reuniones de expertos NASPAG,
un periodo de la vida que lleva asociado grandes ALOGIA, SOGIA, (asociación norteamericana
cambios evolutivos, que dependiendo de diferentes de ginecología pediátrica y de la adolescente,
intervenciones, los resultados de este periodo Asociación latinoamericana de ginecología
pueden ser muy diferentes. La adolescencia infantil y de la adolescencia y sociedad chilena
corresponde al periodo en el que una persona, de ginecología infantil y de la adolescencia) la
dependiendo de las condiciones ambientales y recomendación es al inicio del desarrollo puberal.
personales, del autocuidado y de la capacidad de Estas recomendaciones ponen en evidencia que
sobreponerse a los riesgos y experiencias, tiene las sociedades científicas dedicadas a la salud
la posibilidad de desarrollar sus potencialidades sexual y reproductiva de niñas y adolescentes
en distintas magnitudes, por lo que una oportuna concuerdan en la importancia de la consulta
intervención puede ser trascendente en el futuro de una adolescente a temprana edad. Como lo
de este individuo(1-3). explicita la ACOG, esta consulta ofrece una ex-
Al abordar a una adolescente en su primera celente oportunidad para comenzar una relación
consulta ginecológica hay que tener presente médico paciente y brinda la oportunidad de ofrecer
que, independiente del hecho de que las mo- consejería, y elementos de medicina preventiva
tivaciones para esta primera cita son variadas; para adolescentes, además de contener los ele-
control sano, duda en relación a desarrollo mentos directamente relacionados con aspectos
puberal, sexualidad, deseo de anticoncepción propios de salud sexual y reproductiva, como son
o una situación patológica, siempre es una real desarrollo puberal, ciclo menstrual, infecciones,
“oportunidad” para promoción y prevención en apoyo en sexualidad e inicio de actividad sexual.
salud y por tanto manejar y poner en práctica Esta consulta es la instancia en que la ado-
ciertos aspectos propios de la entrevista y el lescente comienza sus controles ginecológicos,
examen para aprovecharla en su cabalidad es la cantidad de elementos que puede incluir la
de gran importancia(4). consulta es enorme por lo que se hace necesa-
Las características de la atención en salud rio tener una rutina y priorizar los aspectos más
sexual y reproductiva en una adolescente atienden relevantes. Si logramos generar el vínculo la
a la necesidad de crear un vínculo que permita paciente volverá al control y aquellos aspectos
hacer un diagnóstico biopsicosocial, detectar que no fueron evaluados en la primera consulta
riesgos, proporcionar consejería, entregar ele- podrán abordarse en esa segunda instancia.
mentos educativos, además de concluir con una Si tratamos de abarcar todo, en forma rápida y
concreta podemos fallar en la parte humana y momento fuera de la consulta, tranquilizar a

perder a esta paciente(5). la mamá y a Laura, explicar que esto es ru-
La consulta debe ser empática, resolutiva tina en la consulta y que tiene que ver con la
y confidencial, tiene una dinámica propia que etapa del desarrollo de Laura, está creciendo
se caracteriza por ciertos tiempos y espacios y es recomendable brindar la oportunidad de
a respetar: hacer preguntas y expresar con mayor libertad
1) Entrevista adolescente con el adulto que la algunas inquietudes que pudiera tener. Evitar
acompaña el sentimiento de amenaza tanto de Laura
2) Entrevista a la adolescente en privado como de la mamá. Si prefiere la presencia
3) Examen físico en presencia o ausencia del de la mamá, no presionar, se pospone la
adulto, según lo desee la paciente entrevista privada para otra consulta. Explicar
4) Entrega de indicaciones los límites de la confidencialidad.
5) Asegurar que las indicaciones fueron com- 3) Preguntar a Laura qué es lo que a ella le
prendidas preocupa, ¿su desarrollo? ¿Algo de su
6) Cierre de la consulta en conjunto con el adulto cuerpo? ¿La menstruación? ¿Expectativas
de talla? ¿Pololeo? Explorar relaciones en el
El objetivo de este capítulo es entregar he- hogar, en el colegio con pares y profesores,
rramientas prácticas para la primera atención en confianza con los padres. Cómo esta siendo
salud sexual y reproductiva de una adolescente. su conducta, cómo duerme, cómo se alimenta,
Como metodología se eligió análisis de al- actividad física, utilización de tiempo libre,
gunos casos clínicos para análisis práctico de conocimientos de sexualidad. Preguntarle
los distintos momentos de la consulta y que son si le gustaría hablar de cómo se siente en
representativos de distintos tipos de consulta y relación a la enfermedad de la madre. Este
de la problemática mas frecuente que debe ser espacio es útil para diferenciar las inquietudes
abordada y resuelta por el profesional. de la madre y las propias de Laura, ambas
legítimas y que requieren respuesta. Evaluar
Caso 1: El primer control de la adolescente en conjunto como se sentiría con apoyo desde
temprana salud mental.
Laura 12,5 años. La mamá la trae para un
control ¿Cómo preguntar?
Cursa 7EB, buen rendimiento, aunque últi- Explorar sexualidad, tabaco, consumo de
mamente ha presentado algunos problemas de alcohol en esta etapa pudiera resultar amena-
conducta en el colegio. zante, por lo tanto es recomendable iniciar la
No ha tenido su menarquia, hecho que le conversación con:
preocupa porque la mayoría de sus compañeras Estás en 7EB …¿Cómo lo estás pasando?
ya menstrúa. ¿Te gustaría contarme por ejemplo qué haces
Es la mayor, tiene 1 hermana de 10 años. los fines de semana? … vas a fiestas? A estas
Vive con la madre y hermana. Según la mamá alturas, en algunas fiestas no falta el que lleva
es muy madura y no presenta problemas. Dentro trago… pasa también en las que tú vas?, alguna
de los antecedentes destaca que los padres estan de tus amigas fuma? Y tú?
en proceso de separación, esto ha significado Y cómo son las niñas? Generalmente en 7EB
cambios en la dinámica familiar. hay algunas mas adelantadas que otras, pasa
¿Cómo proceder? en tu curso?
¿Hay alguna pololeando? ....y tú? ¿Como
Recomendación son los pololeos? Estar atento a las reacciones,
1) Entrevista a Laura con la mamá, si durante para ver si proseguir con esa línea de preguntas
la consulta se hace necesario explorar con o cambiar hacia otros aspectos con… ¿y quieres
la mamá algunos aspectos de la dinámica hablar de qué te gusta hacer? Y te encuentras
familiar, solicitar a Laura este espacio. buena en eso…?
2) Explicar en el marco de esta entrevista el
sentido de un espacio privado, preguntando 4. Previo a examinar: explicar en qué consistirá
a Laura si le parece que la mamá espere un el examen. “Te voy a pesar, medir y mirar…
Oyarzún P. Abordaje de la paciente adolescente en la consulta ginecológica 297
no voy a hacer nada sin pedirte permiso y no secundaria, acompañada por la mamá Menar-
voy a hacer nada invasivo, ni que te moleste. quia a lo 14 años, le ha llegado la menstruación
Tienes derecho a negarte a cualquier parte del en algunas oportunidades y hace 4 meses que
examen”. Preguntar a Laura si prefiere que no menstrúa. Practica un poco de ejercicio y se
la mamá esté presente durante el examen. siente bien de peso… la mamá dice que Antonia
siempre ha sido delgada y que la encuentra bien,
Pedir permiso antes de examinar. puede ser que” sea un poco estresada”...
Preguntar si desea seguir el examen con
espejo. Explicar para que sirve: para que veas ¿Que haría en este caso?
como asearte, para que conozcas tu cuerpo. Preguntar por antecedentes personales, me-
Evaluar grado de desarrollo puberal(6). narquia, antecedentes mórbidos, medicamentos,
Explicar a Laura los hallazgos del examen es primera vez que ocurre?
físico, dar espacio para preguntas. Antecedentes familiares: no olvidar anteceden-
Terminar la consulta en conjunto con la mamá, tes de patología del campo de la salud mental,
explicar hallazgos, dejar indicaciones de exáme- antecedentes tromboembólicos.
nes complementarios, explicar lo que se espera Explorar la relación con los padres, demás
de ellos. Aclarar dudas, educación en desarrollo miembros de la familia, situaciones estresantes,
puberal, cuando puede tener su menarquia, ex- cambio de peso, dietas, ejercicios, imagen corpo-
pectativas de talla. Puede aprovechar la instancia ral, autoexigencia, exigencia del entorno. Estos
para educar en ciclo menstrual, enseñar uso de aspectos deben ser explorados en presencia de
calendario menstrual, higiene. Aclarar. Explorar la madre y con posterioridad ratificar en privado
y derrivar mitos, educar en autocuidado, hábitos con la adolescente.
de vida saludable. En ocasiones es algún miembro de la familia
Indicación de vacunas(7-12), Eventual recomen- el que está preocupado por el peso por la imagen
dación de consulta en salud mental. corporal de la paciente, el observar la dinámica
Terminar con ¿Te quedas con alguna duda? entre la madre y la adolescente nos puede orientar.
Si todo está bien, explicar la necesidad de Siempre el espacio privado debe respetarse,
control anual. se debe explicar a la madre y la adolescente
esto al comienzo de la consulta explicando los
Como resumen objetivos de la confidencialidad y asegurando los
1) Hacer pasar a la adolescente con su acom- límites; riesgo que pueda comprometer la integri-
pañante, llamarla por su nombre, saludar, dad y la vida de la paciente o de terceros.…Es
mirar a los ojos, sonreír. bueno anticiparse a la resistencia, explicar que
2) Preguntar por motivo de consulta tiene que ver con la edad, con la autonomía, es
3) Explorar antecedentes familiares y personales un espacio para aclarar dudas y permitir una
de importancia conversación libre, fluida, con mayor libertad, a
4) Acoger inquietudes de la mamá, explicar pro- los 15 años, Antonia requiere de este espacio y
cedimiento de la consulta, y confidencialidad, debemos ser más insistentes que en el caso de
con sus límites Laura. Si la mamá no acepta? Entonces explicar
5) Solicitar al acompañante un espacio privado que la calidad de la consulta se verá afectada,
con la paciente, no presionar. evaluar en conjunto la necesidad o aporte que
6) Enfocarse en crear vínculo. Preguntar en una consulta en salud mental pudiera tener.
forma cuidadosa, atento a las respuestas, En el espacio privado, en el curso de una
par generar una conversación fluida que no conversación, ir explorando, cuidadosamente
sea amenazante, adecuada al desarrollo y distintos aspectos que nos armarán un cuadro
madurez de la paciente. general acerca de la adolescente. Sin embargo,
7) Terminar la consulta con la mamá explicando cuidado como se pregunta, siempre aclarar
hallazgos e indicaciones, acogiendo las dudas. que las preguntas que se harán son parte de
Haciendo consejería la entrevista que se hace de rutina a todas
las adolescentes, de tal modo de evitar que la
Caso 2: Anamnesis adolescente se sienta prejuzgada. También es
Antonia 15 años, consulta por amenorrea necesario aclarar que solo debe responder si se
siente cómoda, de no ser así, es necesario que ansiosos como dolores abdominales, trastor-
lo exprese y decir por ejemplo “de eso prefiero nos del transito intestinal molestias disúricas a
no hablar por ahora”. repetición con URO negativo. Ideación suicida.
Preguntar que es lo que a ella le preocupa, Exploración de autoimagen corporal. ¿Como
Son realmente las menstruaciones irregulares? te sientes con tu cuerpo? ¿Hay algo que te
¿Por qué? La preocupación podría relacionarse preocupe? Como está tu peso?
con una aprehensión en relación a su fertilidad La recomendación es una conversación en
futura, o puede que no le interese menstruar lo posible no demasiado estructurada, pero que
o que piense que podría estar embarazada…. aborde los distintos aspectos que nos orientan
Y tal vez la amenorrea le es cómoda y es una hacia un diagnóstico de salud mental y hacia el
preocupación de la mamá. real motivo de consulta y la conducta a seguir.
Las preguntas y como hacerlas dependerán Importante es lograr crear un vínculo durante
de la edad y la madurez que muestre durante la entrevista: Escuchar, No emitir juicios, no dar
la entrevista, no es la misma dinámica con una sermones, acompañar y orientar a la adolescente
paciente de 13 años que una de 17 aún cuan- para que sea ella la que se reconozca en sus
do consulte por el mismo motivo, en este caso propios recursos y desde ahí busque y encuentre
amenorrea. No obstante los aspectos a explorar salida a sus dificultades(5).
son similares y ante una amenorrea debemos
descarta embarazo en primer lugar… lo impor- Resumen: ¿Que preguntar?
tante es como se pregunta. ¿A que te dedicas?
Se explora la calidad de las relaciones familia- ¿Cómo te va en… (lo que hace)?
res, partir preguntando con quien vive, Donde vive. ¿Con quién vives?
Como es su relación con los distintos miembros ¿Como lo estas pasando?¿En tu casa? ¿En tus
de la familia. Confianza con los padres. actividades?
Actividad: ¿A que te dedicas? ¿Estudias? ¿Como duermes? ¿Cómo te alimentas?
¿En que nivel? ¿Rendimiento? ¿Te gusta ir al ¿Que haces en tus tiempos libres? ¿Que cosas
colegio? ¿Como lo pasas? ¿te cuesta? ¿O … te gustan?
Trabajas? Atención a la deserción escolar. Es un ¿Tienes o has tenido alguna relación de pareja?
factor de riesgo para embarazo y patología del ¿A que grado de intimidad has llegado? ¿Te has
campo de la salud mental. protegido?
Relaciones con sus pares, como lo pasas en ¿Fumas? ¿Qué fumas?
el colegio, que haces los fines de semana con ¿Cómo te manejas en el tema del alcohol?
quien sales, vas a fiestas? Discos? Estas polo- ¿Hay alguna duda que yo pueda ayudarte a
leando o saliendo con alguien?. Has pololeado? resolverla?
Amigos parejas…
Preguntar por actividad sexual, Siempre soli- Caso 3: Del examen físico
citando permiso para preguntar, explorando edad Sofía 15 años 1EM
de inicio, ¿Qué tipo de relación tenías con esa Consulta por menstruaciones irregulares y
pareja? En que circunstancias? ¿Te proteges? dolorosas viene con la mamá, quien al entrar
¿Como te proteges? ¿Te protegiste la última vez? a consulta explica que la paciente no quería
Explicar el sentido de estas preguntas, nunca consultar y no quiere ser examinada
emitir juicio ni hacer comentarios. Es importante Sofía se ve “gordita”, tímida y durante la
estar atento a las respuestas y explorar, en mo- entrevista parece tener una relación estrecha y
mento adecuado, inquietudes relacionadas con dependiente de la mamá.
sexualidad, orientación sexual, practicas sexuales, Las menstruaciones son cada 20-50 días, no
mostrarse abierto e incentivar a plantear dudas. anota, son dolorosas.
Explorar conductas de riesgo-fumas. ¿Qué Recomendación: proceder al igual que en
fumas? ¿Tomas? ¿Cuanto tomas? ¿Te cuesta los casos anteriores. Anamnesis, en conjunto
parar? ¿Cuándo paras? con la mamá, explorando motivo de consulta,
Conducta alimentaria, ejercicio, calidad del antecedentes personales y familiares, como está
sueño, rendimiento escolar, presencia de otra descrito en caso anterior. Explicar la dinámica y
sintomatología que pudiera atribuirse a estados tiempos de la consulta,
Preguntar a Sofía si le parece una entrevista americana de cáncer (ACS) lo recomienda como
sola, explicar los términos de la confidencialidad, parte del examen a partir de los 20 años. La re-
explicando que es parte rutinaria de la consulta. comendación es practicar palpación mamaria si
Antes de examinar pedir permiso, aclarar su es motivo de consulta, o si a la simple inspección
derecho a negarse a alguna parte o a todo el hay dudas diagnósticas, la búsqueda de masas
examen y explicar en que consistirá este. Pre- puede resultar en alarmas innecesarias(13-15).
guntar si desea ser examinada en presencia de
la mamá o acompañante. 3. Exámen genital
Restringir el examen a lo que sea realmente Si bien el examen genital da herramientas im-
necesario portantes para el diagnóstico de distintos estados,
existen consultas en las cuales los hallazgos geni-
Examen físico general tales no van a modificar la conducta y la paciente
La recomendación es cuidarse de hacer puede sentirse vulnerada. La recomendación es
comentarios en relación a los hallazgos del evaluar la necesidad de examen dependiendo del
examen físico. motivo de consulta. Si el profesional considera
que es necesario, plantearlo y ofrecer examinar
1. Peso y talla, debe ser evaluado de rutina. en presencia de la madre y/o con espejo, esto
Si la paciente presenta sobrepeso, el que el último de especial utilidad cuando la paciente
profesional pregunte al momento de examinar … tiene dudas en relación a la normalidad de sus
¿haces ejercicio? ¿Te has dado cuenta que estas genitales como por ejemplo la forma o tamaño
pasada en tu peso? posiblemente provoque verde sus ninfas o para educar en higiene y uso de
güenza y en definitiva genere en la adolescente tampones vaginales.
sentimiento de rechazo. No olvidar que es muy La prioridad es establecer un vínculo y evitar
probable que la paciente haya tenido múltiples que esta primera consulta resulte particularmente
consultas e intervenciones por este tema. Es incómoda. El examen genital en una paciente
preferible abordar el sobrepeso al momento de sin antecedente de actividad sexual debe en lo
plantear la hipótesis diagnóstica y la conducta posible limitarse a la inspección.
terapéutica, una vez que ya se ha alcanzado un El tacto rectal en este grupo de paciente
grado de confianza, explorado el componente an- debe practicarse solo en casos especialmente
sioso asociado a esta problemática y los recursos justificados, como dolor y/o masas pélvicas, en
que la adolescente tiene para manejarlo. Tal vez, si lo posible con examen ultrasonográfico previo
está cursando con un cuadro depresivo, es mejor que oriente hacia que es lo que se quiere evaluar
dejarlo para otro momento. No es raro escuchar y practicado por profesionales con experiencia.
queja de pacientes por la forma de abordar el El examen vaginal durante la primera consulta
tema del peso en alguna atención médica previa, está indicado solo en pacientes con actividad sexual
en algunos casos ha sido motivo de abandono de y que así lo requieran. La ACOG no recomienda
los controles médicos, o incluso asociado al desa- el examen pélvico en la primera consulta(4).
rrollo de un trastorno de la conducta alimentaria El Pap esta reservado para mayores de 21
posterior. ( no siendo necesariamente la causa) años, bajo consentimiento, tal como aparece
en diversas publicaciones de recomendaciones
2. Inspección internacionales(16-22). Esta recomendación cambia
Grado de desarrollo puberal, presencia de a tratarse de pacientes inmunocomprometidas(22).
acné, distribución del vello, presencia de acan- Las recomendaciones internacionales para
tosis nigricans. tamizaje de clamidias en adolescentes es anual y
La inspección de las mamas debe hacerse la CDC además recomienda tamizaje de gonococo
de rutina, evaluando grado de desarrollo puberal, anual en adolescentes activas sexualmente de
tamaño, forma, asimetrías, y especialmente para riesgo, en lo posible con técnicas de amplificación
resolver dudas. de ácidos nucleicos(23-32).
La palpación de las mamas en forma rutinaria La academia norteamericana de Pediatría
es controversial. Dada la ansiedad generada recomienda la indicación de pesquisa de VIH
por la alta frecuencia del cáncer de mama hay de rutina en adolescentes, lo que en Chile está
quienes recomiendan esta práctica. La sociedad limitado por la normativa vigente(33).
4. Examenes complementarios, dependerán del En el espacio privado, Fernanda, en un

motivo de consulta y la patología a estudiar. comienzo refiere que el dolor es intenso, no ha
El estudio ultrasonográfico es una herramien- faltado al colegio, pero le molesta mucho y que
ta de apoyo, no invasiva y que da información se estresa porque no sabe cuando le va a llegar
morfológica y funcional de gran valor. En este la menstruación. Después de un rato de con-
sentido es importante que el ultrasonografista versación relata que si bien no está pololeando,
esté en conocimiento de lo que se esta estudian- tuvo una relación sexual, no protegida, y que le
do para que su informe sea de real apoyo. Es gustaría cuidarse.
una practica habitual la ultrasonografía pélvica Recomendación: cuidado con hacer comen-
transrectal sin embargo en adolescentes y niñas tarios en relación a lo fisiológico del ciclo antes
no es recomendable a menos que un estudio de la entrevista privada.
transabdominal no sea posible o no entregue la Explorar otras conductas de riesgo, como
información necesaria y la ganancia en cuanto consumo de alcohol y otras sustancias, estado
a imágenes compense la incomodidad de la pa- de ánimo. Proseguir tal como está explicitado
ciente. En todo caso, si la decisión es un examen en caso 2
transrectal debe ser claramente explicado a la La “consulta encubierta” es aquella cuyo
paciente y al acompañante, solicitar consenti- motivo explícito puede ser leucorrea, menstrua-
miento, informando que existe la alternativa de ciones dolorosas, irregularidad menstrual, a
la vía transabdominal con las limitaciones que veces acné, o exceso de vello, y es una forma
esta vía pueda tener. La decisión debe ser de la frecuente de acercarse por primera vez a una
paciente y su acompañante consulta ginecológica. Si no estamos atentos y
respetamos el espacio privado en la consulta,
En resumen: Del examen físico: se puede pasar por alto la real motivación de la
Primer objetivo es lograr un vínculo adecuado consulta. La entrevista privada asegurando con-
El examen debe ser acorde al motivo de fidencialidad es de vital importancia para lograr
consulta y a los objetivos que el profesional se detectar la real necesidad de la adolescente y
propone; no excederse en el examen. entregar la atención que en este caso requiere.
No es necesario examen pélvico en la primera
consulta La confidencialidad es un derecho de todas
Debe contar con consentimiento de la paciente. las personas, esta ratificado por los enunciados
En adolescentes con actividad sexual tamizaje internacionales, SAM position dice “La confi-
de clamidias dencialidad es un componente esencial en la
Evaluar la necesidad de solicitar la presencia atención de adolescentes”(34), ACOG, la eviden-
de otro profesional durante el examen cia científica muestra que el temor a la falta de
confidencialidad limita la consulta, especialmente
Caso 4: La consulta encubierta de los jóvenes con más factores de riesgo(35-41).
Fernanda 16 años, 2 EM . En esta oportunidad Los adolescentes en Chile tienen resguardada
la trae la abuela porque sus padres están traba- por ley su derecho a atención confidencial, a recibir
jando, explica que tiene muy buena relación con información y prescripción en anticoncepción.
la abuela. Buena alumna, preocupada por que Este derecho esta expresamente señalado
las menstruaciones son dolorosas e irregulares. en la ley # 20418 artículo 3, que fija normas so-
A la anamnesis RM 6-7/30-35 dismenorrea cede bre información, orientación y prestaciones en
parcialmente a AINE, acné leve. Además “Pierde Materia de regulación de la fertilidad y que dice
líquido por la vagina, desde siempre” “Toda persona tiene derecho a la confidencialidad
Parece una consulta muy sencilla que pudiera y privacidad sobre sus opciones y conductas
tentar al profesional a educar en relación a la nor- sexuales”(42,43). Los objetivos de la confiden-
malidad de los ciclos a Fernanda y a su abuela, cialidad enunciados en la sociedad americana
prescribir un antiinflamatorio y citar a control en de adolescencia son: promover la consulta por
caso de persistir la dismenorrea. parte de los adolescentes y para que durante
Sin embargo, como por rutina debe haber esta entreguen información fidedigna, la que
confidencialidad, le solicitamos al acompañante es indispensable para otorgarles las mejores
que por favor deje este espacio privado. alternativas de cuidado(34).
En resumen cente. Aprovechamos en esta oportunidad de

1. La confidencialidad es una condición irrenun- entregar elementos educativos que le ayudarán
ciable en la atención de adolescentes a comprender conductas propias de esta etapa
2. Permite aprovechar la oportunidad para de- del desarrollo y a estar atenta a conductas de
tectar conductas de riesgo, y por tanto apoyar riesgo que por las características de la adolescen-
y orientar en toma de decisiones, además de te, pueden tener relevancia en la dinámica de la
prevenir conductas que pueden ser de real consulta y las indicaciones. Este es el momento,
peligro para la paciente además, de explicar sobre la confidencialidad de
3. Lo ideal es contar con el conocimiento y el la consulta y sus límites, cautelando las condi-
apoyo de alguno de los padre, pero no es ciones propias de la paciente.
una condición para otorgar atención Al momento de consultar con Constanza
4. Permite incentivar una adecuada comunicación la recomendación es mantener el esquema de
con los padres consulta habitual, primero atender a Constanza
con la mamá, luego explicar la necesidad de un
Caso 5: Rol del acompañante espacio privado y el sentido de este.
Constanza 15 años 7 meses Antes de practicar el examen físico preguntar
Primera consulta. Viene solo la madre, deri- si prefiere ser acompañada por la madre. Al mo-
vada por psicóloga. mento de la decisión del método anticonceptivo
Muy preocupada por diagnóstico reciente de ofrecer la posibilidad de elegirlo en conjunto con
su hija: Trastorno de la personalidad, CI normal la mamá, mostrando las ventajas que esto puede
lento. tener para ella(44).
La mamá solicita anticoncepción. Explicita El adulto acompañante es un segundo actor
que le gustaría método inyectable, duda de la en la escena de la consulta, cuyo rol es nece-
adherencia a la toma diaria de su hija. sario considerar sin perder de vista quien es la
Cursa octavo año de enseñanza básica. Re- paciente El grado de autonomía que tiene, sus
pitente por segunda vez. Colegio normal necesidades y cual es su voluntad
Ha tenido pololeos, máxima duración: 4 me- Somos los profesionales de salud los respon-
ses, no ha iniciado actividad sexual. sables de resguardar los derechos de nuestras
Recibe medicamentos: Metformina, Topira- pacientes y en definitiva de realizar la mejor
mato y Venlafaxina indicación para ellas.
Como procedemos? Las intervenciones e indicaciones que hace el
Alternativas: profesional en el momento de la consulta deben
a) Explicarle a la mamá que por confidencialidad estar centradas en las necesidades, fortalezas
no la podemos atender sola, sencillamente y debilidades, vulnerabilidad y autonomía de la
negar la consulta. paciente, tomando en cuenta toda la información
b) Acoger la información de la mamá, obviar obtenida . Especialmente en pacientes con gra-
el espacio de privacidad con la paciente, dos de discapacidad o patología del ámbito de
evaluando a la paciente en presencia de la la salud mental, los adultos pueden ser actores
mamá. Esto, atendiendo a la discapacidad fundamentales para la continuidad de la indicación,
de la adolescente? especialmente importante en el momento de la
c) Recomendación: La consulta de la madre en elección de un método anticonceptivo.
un espacio privado puede entregar antece-
dentes importante al profesional médico, los Caso 6: Cuando consulta sola…
que serán en definitiva de beneficio para la Carolina 14 años 6 meses
adolescente, más aún, atender a las necesi- Consulta en servicio público porque “quiere
dades de la madre en relación a la salud de cuidarse,” pololeando hace 6 meses, mantiene
su hija forma parte de una atención integral vida sexual desde hace 1 mes.
de la adolescente. MAC: condón ocasional.
Además, esta entrevista permitirá a la madre Sus padres desconocen que está consultando
conocer al profesional, crear una relación de y actividad sexual .
confianza, generar una alianza en pro de lograr Sin antecedentes mórbidos, no recibe fármacos
la mejor indicación y seguimiento de la adoles- Desconoce antecedentes familiares.
Conducta en cuenta. Sin embargo, estos no difieren par-

Como profesionales se nos presentan dudas ticularmente de las establecidas para cualquier
en relación a como proceder, sin dejar de lado mujer. Las contraindicaciones están claramente
el hecho de que como adultos cada uno de no- establecidas en los criterios de elegibilidad de
sotros tiene su propia escala de valores que sin los anticonceptivos de la OMS cuarta edición
embargo no debería interferir con la atención 2009(48,49).
que brindamos. El objetivo de este análisis es revisar "el cómo"
Se nos presenta la duda en relación a la auto- se indica el método.
nomía de la paciente y a nuestro deber de hacer La elección del método debe hacerse en
participar a los padres o adultos responsables conjunto con la adolescente, explorando posibles
de la situación. Desde esta perspectiva podría: contraindicaciones, analizando pro y contra de
a) No atenderla porque debe venir acompañada los distintos métodos, exponiendo claramente los
de alguno de sus padres efectos adversos, revisando mitos, y aclarando
b) Atenderla y preguntar por datos de los padres todas las dudas y temores existentes frente al
para comunicarse con ellos uso de un MAC. Hacer presente que es la ado-
c) Atenderla, escucharla, felicitarla por el uso lescente es la que en definitiva elegirá el método
de condón y educarla en su uso consistente, Los pasos a seguir son:
pero decidir citarla a otro control, en compañía 1. Para descartar contraindicaciones a anticon-
de sus padres para indicar método cepción hormonal: Preguntar por antecedentes
mórbidos, Antecedente de jaquecas, uso de
Cualquiera de estas conductas implica la medicamentos(50-54).
decisión del clínico de participar a los adultos Antecedentes tromboembólicos familiares
responsables de una situación que corresponde que si bien no son contraindicación para
a adolescente decidir. anticoncepción hormonal, es recomendable
Estaríamos exponiendo a la adolescente a estar en conocimiento y hacer una adecuada
una situación de riesgo, negándole la atención consejería(55-57).
que solicita y por tanto tomar decisiones madu- 2. Mostrar los distintos métodos, explicar en
ras de autocuidado. Los derechos ratificados en forma sencilla mecanismo de acción
Resolución de la ONU 27/4/2012 en Nueva York 3. No hay un mejor método, el mejor es el que
que promueve los derechos sexuales y reproduc- para ti sea el de mas fácil acceso, uso y
tivos de los adolescentes haciendo hincapié en: cumpla con las expectativas que tu tienes
El derecho de todos los jóvenes de decidir en de él: regulación de ciclo, mejoría de acné
todas las materias relacionadas con su sexuali- y vello, confidencialidad (que se note o no)
dad …protección y promoción de los derechos frecuencia de la toma del método(58).
de la gente joven a controlar su sexualidad libre No olvidar el tema del precio … es sumamente
de violencia, discriminación o coerción, respeto importante la continuidad del método y des-
de la confidencialidad y no discriminación(45-47). de esta perspectiva el proyectarse y aclarar
La conducta adecuada en el caso de Carolina el tema de la accesibilidad económica. El
es: atenderla, escucharla, felicitarla por el uso objetivo es empoderar a la adolescente, ver
de condón y educarla en su uso consistente. en conjunto sus recursos y sus debilidades
Ayudarla a elegir el método adecuado para para que sea ella quien conciente de estos
ella. En ese contexto, explorar en conjunto con aspectos tome la decisión, guiada por la
la adolescente posibles adultos que la apoyen experiencia y la recomendación de nosotros
y ofrecer mediar en caso que desee revelar la como profesionales(63).
situación a sus padres . En ocasiones un adulto si es que es acompa-
ñada por este o la pareja puede participar en
En relación a la indicación del anticonceptivo esta decisión. En este sentido las preguntas
para Carolina: simples son de gran ayuda:
¿Existe un anticonceptivo especial para ¿Cuán disciplinada te encuentras? ¿Crees
adolescentes? que te vas a acordar de tomarte la píldora
En la indicación de un método anticonceptivo todos los días a la misma hora?
son muchos los aspectos que hay que tomar ¿Tienes algún problema con el hecho de ser
inyectada? ¿Dónde te vas a inyectar? hacer es : dejar de tomarlas antes de los 21

Necesitas de que el método sea absoluta- días o descansar más que 7 ó 4 días (según
mente confidencial? Si es así ...¿Donde vas corresponda para el ACO indicado).
a guardar las pastillas? ¿Como vas a hacer 8. Asegurarse que entendió la indicación, con
para acordarte? por ejemplo ¿quieres explicarme cuando vas
Si necesitas de un método confidencial a empezar y como vas a seguir el método,
¿Qué dudas tienes en relación al anillo? ¿A especialmente importante en la anticoncepción
los parches? oral ¿Cuándo te va a llegar la menstruación?
Un método de larga duración como el implan- 9. ¿Alguna Duda?
te…
¿Y el DIU? Indicaciones
¿Quien va a comprar el método…? La recomendación al entregar indicaciones es:
No hay método contraindicado en la adoles- 1. Explicar claramente que es lo que se está
cencia por concepto de edad(48,49,62). indicando, anticonceptivo, un examen com-
Se recomienda, en lo posible, uso de an- plementario, o un tratamiento.
ticonceptivos con mayores contenidos de 2. Explicar para que es la indicación.
estrógenos(63).por la preocupación, no com- 3. Que se espera lograr con la indicación.
probada, existente en cuanto al riesgo de 4. Que puede ocurrir.
menor ganancia de masa ósea asociado a 5. Aclarar y dejar por escrito como seguir las
menores dosis de estrógenos en los distintos indicaciones.
preparados, sin embargo, estos no están 6. En caso de medicamentos confirmar que se
contraindicados, y los beneficios del uso de entendió la indicación.
cualquier anticonceptivo supera al eventual
riesgo(64-70). ¿Cómo cerrar la consulta?
4. Una vez elegido el método explicar posibles Si bien la consulta normalmente termina con
efectos adversos, probabilidad de spotting, las indicaciones la recomendación en la consulta
molestias gástricas, mastalgia. Riesgo del de una adolescente es:
consumo de tabaco al usar anticoncepción Antes de hacer entrar al adulto,
hormonal. 1. Asegurarle que lo conversado es confidencial,
5. Ser claro en la importancia de la rigurosidad 2. Preguntar si hay algo en lo que le gustaría
en la toma de ACO, que hacer en caso de nuestra mediación, como revelar alguna si-
olvido, interacciones medicamentosas. Que tuación.
pasa si vomita. 3. Educar en relación a que es lo que se pre-
6. Educar en doble protección, uso de condón tende con las indicaciones. Según el tipo de
7. Si la decisión es ACO hacer una demostración consulta en presencia del adulto o sola.
de cómo tomar las píldoras. 4. Y por último preguntar si se resolvieron las
Puede iniciar en el mismo momento de la inquietudes. No es raro que como profesionales
consulta, agregando un segundo método nos enfocamos en resolver lo que desde el
los primeros 10 días. Puede explicar uso punto de vista médico es lo importante, sin
de ciclos extendidos, solo si esta seguro de embargo puede ocurrir que la adolescente
que la adolescente entendió muy bien las abandone la consulta con la misma duda con
indicaciones. De lo contrario se prestará para la que entró.
confusión. Puede decirle, “La menstruación
te va a llegar en el periodo de descanso de Conclusiones
las pastillas (o durante el placebo si son de La primera consulta en salud sexual y repro-
28 comprimidos) ...por lo que si quieres cam- ductiva de una adolescente es una gran opor-
biar la fecha tu puedes hacerlo prolongando tunidad que debe ser aprovechada a cabalidad
la toma de pastillas activas por el número para generar un vínculo de confianza entre la
de días que desees... esta perfectamente adolescente y el profesional médico.
permitido programar tu menstruación, esta El objetivo de este primer encuentro puede
te va a llegar entre 1-3 días después de que variar de acuerdo al motivo de consulta, edad,
suspendas las píldoras”. Lo que "no" puedes y situación psicosocial de la adolescente. Sin
embargo, independientemente de estos factores, 6. Marshall WA, Tanner JM. Variations in patterns of
siempre se debe crear un espacio confidencial, pubertal changes in girls. Arch Dis Childs 1969;
donde la adolescente se sienta cómoda y recep- 44: 291.
tiva a los contenido educativos, donde la paciente 7. Recommended Childhood and Adolescent
Immunization Schedules-United States Committee
entregue libremente la información necesaria que
On Infectious Diseases, 3630. Pediatrics 2012;
permita detectar y enfrentar factores de riesgo, 129; 385.
que de la oportunidad de descubrir propias for- DOI: 10.1542/peds.2011-. Disponible en Web: http://
talezas, y donde aclare sus dudas y se permita pediatrics.aappublications.org/content/129/2/385.
destruir mitos. full.html
La consulta debe proporcionar 8. Committee on Adolescent Health Care; ACOG
1. Acogida y resolución del motivo de consulta Working Group on Immunization. ACOG Committee
2. Educación en cuanto a desarrollo puberal, Opinion No. 344: Human papillomavirus vaccination.
ciclo menstrual, adecuado al desarrollo y Obstet Gynecol. 2006; 108(3 Pt 1): 699-705.
necesidades de la paciente 9. Vacunas contra el virus del papiloma humano.
Documento de posición de la OMS 2009, 84,
3. Detección de situaciones de riesgo
117–132. No. 15 10 de abril de 2009/ Año 84.
4. Promoción de hábitos de vida saludable Disponible en Web: http://www.who.int/wer
5. Consejería en sexualidad, prevención de ITS 10. ACOG committee opinion No.184: Hepatitis B
y embarazo immunization for adolescents. Committee on
6. Detección de ITS, Chlamydias y Gonorrea Adolescent Health Care. American College of
en adolescentes sexualmente activas Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol
7. Papanicolau para mayores de 21 años Obstet. 1997; 58(3): 341.
8. Indicación de vacunas. 11. Curso “Actualizaciones en Vacunas 2010”.Año
2010. (Santiago, Chile). ¡Porque vacunar a
En resumen, se trata de desarrollar una con- adolescentes?. Dra. Katia Abarca. Sociedad Chilena
de Infectología. Disponible en Web: http://www.
sulta acogedora, respetuosa, con visión preventiva
sochinf.cl/mailing/2010/pdf/Programa_curso_
y a la vez resolutiva en los distintos aspectos vacunas_2010.pdf
de la salud sexual y reproductiva, abordando la 12. Pickering L., Baker C, Freed G et all Immunization
integralidad que ello significa. Programs for Infants, Children, Adolescents and
adults: Clinical Practice Guidelines by the Infectious
Bibliografía Disease Society of America. IDSA Immunization
1. Organización mundial de la salud. La salud de Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:
los jóvenes; Un desafío para la sociedad. Informe 817-840.
de un grupo de estudio de la OMS acerca de los 13. Johnson P. Breast Lumps in the Adolescent Female.
jóvenes y la salud para todos en el año 2000. J Pediatric health care 2002; 16(1): 43, 47-48.
Ginebra, serie de estudios técnicos N 731, 1986. 14. American Cancer Society: Learn About Cancer.
Disponible en Web: http://whqlibdoc.who.int/trs/ Early Detection The importance of finding breast
WHO_TRS_731_spa.pdf cancer early. October 2010.
2. UNICEF. Adolescence: An age of Opportunity. 15. ACOG Committee Opinion No. 350. Breast
State of the World’s Children 2011. Disponible en concerns in the adolescent. ACOG Committee on
Web: http://www.unicef.org/sowc2011/ Adolescent Health Care. Obstet Gynecol 2006;
3. Naciones Unidas, Asamblea general. Aplicación 108(5): 1329-1336.
del programa de acción mundial para los jóvenes 16. Nelson R. Updated Guidelines Released for Cervical
hasta el año 2000 y años subsiguientes. 1999. Cancer Screening CA Cancer J Clin Published
A /54/59. Dissponible en http://www.cinu.mx/ online March 14, 2012.
minisitio/UNjuventud/docs/A_54_59 17. Feldman S . Making Sense of the New Cervical-
4. The Initial Reproductive Health Visit. Committee Cancer Screening Guidelines Engl J Med 2011;
Opinion No. 460. American College of Obstetricians 365: 2145-2147.
and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010; 116: 18. American Cancer Society, American Society for
240-243. Colposcopy and Cervical Pathology, and American
5. Tomescu, Ginsburg. Interviewing the adolescent; Society for Clinical Pathology screening guidelines
strategies that promote Communications and foster for the prevention and early detection of cervical
resilience, EN. S. Jean Emans and Marc R. Laufer. cancer Screening Guidelines for the Prevention
Pediatrics and Adolescent Gynecology, 6th edition and Early Detection of Cervical Cancer CA Cancer
(eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Page, 21-28 J Clin 2012.
19. Setse R, SiberryG, Moss W. Cervical Pap Screening 14):7.

Cytological Abnormalities among HIV-Infected 32. Centers for Disease Control and Prevention.
Adolescents in the LEGACY Cohort, J Pediatr Revised Recommendations for HIV Testing of
Adolesc Gynecol. 2012; 25(1): 27-34. Adults, Adolescents, and Pregnant Women in
20. Ministerio de Salud. Guía Clínica Cáncer Health-Care Settings. MMWR 2006;55(No. RR-
Cervicouterino. Santiago: Minsal, 2010.Disponible 14): 7.
en web http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/7 33. Committee On Pediatric Aids Adolescents and
20bfefe91e9d2ede04001011f010ff2.pdf HIV Infection: The Pediatrician’s Role in Promoting
21. Cervical Cancer in Adolescents: Screening, Routine Testing Pediatrics;128 (5), November 2011
Evaluation, and Management. Committee Opinion 34. Sam position statement, Journal or adolescent
No. 463. American College of Obstetricians and health 2004; 35: 160-167.
Gynecologists. Obstet Gynecol 2010; 116: 469-72. 35. Ford C, Millstein S, Halpern-Felsher M. Influence
22. Anna-Barbara Moscicki, J. Thomas Cox. Practice of Physician Confidentiality Assurances on
Improvement in Cervical Screening and Management Adolescents’ Willingness to Disclose Information
(PICSM): Symposium on Management of Cervical and Seek Future Health Care A Randomized
Abnormalities in Adolescents and Young Wome J Controlled Trial. JAMA 1997; 278(12): 1029-1034.
Low Genit Tract Dis. 2010 January; 14(1): 73–80. 36. Ford C, Thomsen S, Compton B. Adolescents’
23. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Interpretations of Conditional Confidentiality
Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Assurances. J Adolesc Health 2001; 29: 156-159.
MMWR. 2010; 59(RR12);1-110. 37. Ford, C., Evidence Supports the Need to Protect
24. Tu W, Batteiger B, Wiehe S. Time From First Confidentiality in Adolescent Health Care Editorial,
Intercourse to First Sexually Transmitted Infection Journal of Adolescent Health 2007; 40: 199-200.
Diagnosis Among Adolescent Women, Arch Pediatr 38. American Medical Association Council on Scientific
Adolesc Med 2009; 163(12): 1106-1111. Affairs. Confidential health services for adolescents
25. American College of Obstetricians and Gynecologists. JAMA 1993; 269: 1420-1424.
Primary and preventive health care for female 39. Lehrer, JA., Pantell, R., Tebb, K., Shafer, MA., Forgone
adolescents. Tool kit for teen care. 2nd ed. health care among U.S. adolescents: associations
Washington (DC): ACOG; 2009 between risk characteristics and confidentiality
26. Association of Public Health Laboratories. Laboratory concern. J Adolesc Health 2007;40:218 –26.
diagnostic testing for Chlamydia trachomatis and 40. English A, Ford CA. Editorial: more evidence
Neisseria Silver Spring : APHL; 2009. Disponible en supports the need to protect confidentiality in
Web http://www.aphl.org/aphlprograms/infectious/ adolescent health care Journal of Adolescent
std/Documents/CTGCLabGuidelinesMeetingReport. Health 2007; 40: 199-200.
pdf. 41. Coble Y, et al. Health services for adolescents
27. Low N, Bender N, Nartey L. Effectiveness of council on scientific affairs. JAMA 1993; 269(11):
chlamydia screening: systematic review.,International 1420-1424.
Journal of Epidemiology 2009; 38: 435-448 42. Ley nº 20.418 Publicada en el diario oficial de
28. Nelson HD, Somath S, Helfand M. Screening for 28.01.10 Fija normas sobre información, orientación
Chlamydial infection. Systematic Evidence Review y prestaciones en Materia de regulación de la
No. 3 (Prepared by the Oregon Health Sciences fertilidad. Disponible en Web.
University Evidence-based Practice Center under 43. Oyarzún P, Romero P. SEMINARIO Anticoncepción
contract no 290-97-0018). AHRQ Publication no. en adolescentes ¿Que dicen las leyes? Impacto de
01-S003. Agency for Healthcare Research and las leyes 19927 y 20418 en la atención en salud de
Quality. March 2001. las adolescentes al consultar por anticoncepción
29. Centers for Disease Control and Prevention. impacto de las leyes 19927 y 20418 en la atención
Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases en salud de las adolescentes al consultar por
Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No anticoncepción . SOGIA, UNFPA. Santiago 2011
Longer Recommended for Treatment of Gonococcal 44. Confidentiality in Adolescent Health Care” and
Infections. MMWR 2007.56(No. RR-14).332-336. “ACOG Adolescent Visit Record in Tool Kit for
30. Centers for Disease Control and Prevention Teen Care. EN Tool Kit For Teen Care, Second
Program Operations Guidelines for STD Prevention Edition, Copyright © 2011 The American College
Screening for Chlamydial Infection, Topic. June of Obstetricians and Gynecologists,
2007. U.S. Preventive Services Task Force. 45. Luengo Ximena. Aspectos éticos en la atención
31. Centers for Disease Control and Prevention. de Adolescentes y en la Prevención del embarazo
Revised Recommendations for HIV Testing of no deseado. Bioética. Fundamentos y dimensión
Adults, Adolescents, and Pregnant Women in práctica". Editorial Mediterráneo. Santiago-Chile,
Health-Care Settings. MMWR 2006; 55(No. RR- 2004. (pp. 210-223).
46. Código de ética médica .Confidencialidad: Título 61. Molina R, Sandoval J, Montero A, Oyarzún P,
I, artículo 10; 1997. Comparative Performance of a Combined Injectable
47. 45th UN Commission on Population and Development Contraceptive (50 mg Norethisterone Enanthate
New Report stresses reproductive health care for Plus 5mg Estradiol Valerate) and a Combined
Routh 23-27 April 2012 | United Nations,New York Oral Contraceptive (0.15 mg Levonorgestrel plus
48. Department of Reproductive Health, World 0.03 mg Ethinyl Estradiol) in Adolescents J Pediatr
Health Organization Medical eligibility criteria Adolesc Gynecol 2009; 22: 25-31.
for contraceptive use Fourth edition, 2009 62. Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) Instituto
Disponible en web: http://whqlibdoc.who.int/ Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER)
publications/2011/9789243563886_spa.pdf Asociación Chilena de Protección de la Familia
49. World Health Organization, Reproductive Health (APROFA) Tecnicas y Guias Clinicas Sobre
and Research. Improving access to quality care Regulacion de la Fertilidad Pag 121-131.
in family planning: medical eligibility criteria for 63. Dayananda I, Emans J, Goldberg A. Contraception:
contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. EN. S. Jean Emans and Marc R. Laufer. Pediatrics
Dispnible en Web: http://www.bvsde.paho.org/ and Adolescent Gynecology, 6th edition (eds.).
texcom/cd050998/omscrite.pdf Lippincott Williams & Wilkins, 2012; 447-472.
50. Crawford P. Best Practice Guidelines for the 64. Depot Medroxyprogesterone Acetate and Bone
Management of Women with Epilepsy. Epilepsia Mineral Density in Adolescents-The Black Box
(2005); 46: 117-124. Warning: A Position Paper of the Society for
51. Sabers A. Pharmacokinetic interactions between Adolescent Medicine Journal of Adolescent Health
contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure 2006; 39: 296-301.
2008; 17: 141-144. 65. Hartard M, Kleinmond C, Wisemanet M. Detrimental
52. Beral V, Hermon C, Kay C, Hannaford P. Mortality effect of oral contraceptives on parameters of
associated with oral contraceptive use: 25 year bone mass and geometry in a cohort of 248 young
follow up of cohort of 46 000 women from Royal women, Bone. 2007; 40(2): 444-450.
College of General Practitioners’ oral contraception 66. Isley MM, Kaunitz AM. Update on hormonal
study 1999. BMJ 1999; 318: 96. contraception and bone density. Rev Endocr
53. Chang C, Donaghy M, Poulter N. Migraine and Metab Disord. 2011; 12(2): 93-106.
stroke in young women: casecontrol study BMJ 67. A.E. Bonny et al. Relationship between Weight and
1999; 318: 13-18. Bone Mineral Density in Adolescents on Hormonal
54. Harrisa M, Kaneshirob B. An evidence-based Contraception. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011
approach to hormonal contraception and headaches. 24: 35-38.
Contraception 2009; 80: 417-421. 68. Cromer B. Hormonal Contraception and Bone
55. Cosmi B, Legnani C, Bernardi F, Coccheri S, Mineral Density Unique Issues in Adolescent and
Palareti G. Role of family history in identifying Young Adult Women, Clinical Reviews in Bone
women with thrombophilia and higher risk of venous and Mineral Metabolism, 2004; 2(2): 123-134.
thromboembolism during oral contraception, Arch 69. Rui-jian LIU, Ling GAI, Yi-fang JIA, Ping GAI,
Intern Med. 2003; 163(9): 1105-1109. Xiao-jie YU, Effect of Two Kinds of Different
56. Lars Hougaard Nielsen Venous thrombosis in users Combined Oral Contraceptives Used on Bone
of non-oral hormonal contraception: follow-up Mineral Density in Women of Reproductive Age.
study, Denmark 2001-10. BMJ 2012; 344: 2990. J. of Reproduction & Contraception 2011; 22(3):
57. Trenor CC, Chung RJ, Michelson AD. Hormonal 145-151.
contraception and thrombotic risk: a multidisciplinary 70. Hartard M, Kleinmond C, Kirchbichler A. Age at first
approach, Pediatrics 2011; 127(2): 347-57. oral contraceptive use as a major determinant of
58. Gordon C, Pitts S. Approach to the Patient: Approach vertebral bone mass in female endurance athletes
to the Adolescent Requesting Contraception, J Bone 2004; 35: 836-841.
Clin Endocrinol Metab 2012; 97(1): 9-15. 71. Cromer B, Scholes D, Berenson A. Depot
59. Gupta N, Corrado S, Goldstein M. Hormonal Medroxyprogesterone Acetate and Bone Mineral
contraception for the adolescent. Pediatr Rev. Density in Adolescents-The Black Box Warning:
2008; 29(11): 386-396. A Position Paper of the Society for Adolescent
60. Fuqua J, Sims E. Contraception Quandaries: Medicine 2006; 39: 296-301.
Oral Contraceptive Decisions in the Pediatric 72. Black A, Francoeur V, Rowe T. Canadian
Endocrinology Office. J clin Endocrinol Metab Contraception Consensus. J Obstet Gynaecol
2012; 97(1): 73-76. Can 2004; 26(3): 219-254.
307
Efectos de los anti inflamatorios no esteroidales

sobre los procesos reproductivos en la hembra
Dr. Horacio Croxatto A.

Centro de Investigación de Medicina Integrativa y Ciencia Innovativa
Facultad de Medicina
Universidad Andres Bello.
horacio.croxatto@usach.cl
Introducción caracterizan por la presencia en su estructura de

Los anti inflamatorios no esteroidales (AINES) un ciclo pentano y dos cadenas lineales que en
se usan vastamente en la actualidad en forma total suman 20 carbonos(2). Todos los prostanoides
aguda o crónica para aliviar el dolor, la fiebre o la son derivados de ácidos grasos almacenados en
hinchazón. Hay numerosos productos farmacéu- las membranas celulares y su biosíntesis ocurre
ticos que corresponden a esta clase de drogas y en tres fases:(i) liberación de ácido araquidónico
es muy probable que la industria siga generando de los fosfolípidos de membrana por acción de la
nuevas versiones con propiedades más específicas fosfolipasa A2 ; (ii) conversión del ácido araqui-
buscando reducir sus efectos adversos, aumentar dónico por la COX en un intermediario inestable,
su potencia y eficia y mejorar la tolerancia a su el PGH2, y (iii) la conversión de este por una
uso. La propiedad farmacológica común a todos sintetasa en un prostanoide (Figura 1)(3-6) que
ellos es que inhiben a la enzima cicloxigenasa actúa a través de un receptor transmembrana
(COX)(1). Esta enzima es la que convierte el acido acoplado a proteína G o en algunos casos a
araquidónico en PGH2, el precursor de diversas través de un receptor nuclear(28-30).
prostaglandinas (PGs) y otras moléculas afines(2)
que tienen un rol preponderante en los procesos
inflamatorios y que se generan a través de las
prostaglandina sintetasas(3). Isoformas de la COX
se encuentran distribuidas en todo el organismo
cumpliendo diversas funciones siendo la COX-1 y
la COX-2 las mejor caracterizadas(4-7). La expresión
de COX-1 es generalmente constitutiva, mientras
que la de COX-2 es regulada por factores de cre-
cimiento, citoquinas y una variedad de estímulos
inflamatorios. La expresión de estas enzimas en
los órganos del sistema reproductor de la hembra
permite suponer que los AINES pueden afectar la
función reproductiva en la mujer. Los AINES son
las drogas más usadas en el mundo y su uso en
mujeres que están tratando de embarazarse se
ha asociado con infertilidad reversible(8-13). Más
específicamente, el uso de inhibidores de COX
causa el síndrome de folículo no roto luteinizado
(LUF)(14) y estudios en animales indican que las
PGs participan en el proceso ovulatorio, la fecun-
dación, la implantación y el parto(15-26). También Figura 1.
participan en la menstruación en la mujer(27).
Las PGs junto con las prostaciclinas y los
tromboxanos son prostanoides pertenecientes La vía de síntesis de prostaglandinas.
a la gran familia de los eicosanoides, que se PLA2 = fosfolipasa A2; COX = cicloxigenasa;
NSAIDs= drogas anti-inflamatorias no esteroidales; PGs se reforzó al comprobar que los anticuerpos
COXIBs= Inhibidores de COX; PGIS= sintetasa de contra PGs bloqueaban la rotura folicular en rato-
prostaciclina; TXAS= sintetasa de tromboxano; nes(37) y por investigaciones que demostraron que
PGDS = sintetasa de PGD2; PGES= sintetasa la administración de PGs podía revertir el bloqueo
de PGE2; PGFS= sintetasa de PGF2α 9K- en animales tratados con indometacina(36,39,42). En
PGR= 9-keto-PGE2 reductasa. la década de los 90 se desarrollaron inhibidores
El paso limitante en la síntesis de prostanoides selectivos de la COX-2 y celecoxib en ratón(43),
es la COX conocida también como sintetasa de NS-398 en rata(44), meloxicam en conejo(45,46) y
prostaglandinas, sintetasa de endoperóxidos de rofecoxib y meloxicam en la mujer(51-53) mostraron
prostaglandinas o sintetasa de prostaglandinas ser eficaces para interferir con la ovulación.
G/H. Debido a que genera potentes mediadores La descarga preovulatoria de gonadotrofinas
de la inflamación esta enzima es el blanco de los gatilla un aumento en la expresión de COX2 y
AINES que incluyen a la aspirina, indometacina, un marcado aumento de la síntesis de PGs en
ibuprofeno, celecoxib y rofecoxib y otros(1, 31). La el folículo precediendo por 1-2 horas a la rotura
enzima exhibe dos actividades catalíticas con- folicular(54-58).
secutivas, una cicloxigenasa responsable de la La evidencia más definitiva del rol de la
bisoxigenación del acido araquidónico a PGG2 cicloxigenasa en la ovulación emergió de los
y una actividad peroxidasa que reduce el PGG2 estudios genéticos en los que se inactivaron los
a PGH2(3,4). Hasta el momento se conocen tres genes que codifican a la COX-1 y a la COX-2(59,60).
COX con actividades similares pero derivadas Mientras que los ratones con mutación negativa
de dos genes distintos. de COX-1 eran fértiles(59), aquellos deficientes en
La COX-1 es un homodímero que se expresa COX-2 eran infértiles debido a múltiples fallas en
en forma constitutiva, se localiza preferentemente el proceso reproductivo, incluyendo falla en la
en el retículo endoplásmico y participa en fun- ovulación(61,62) que podía revertirse administrando
ciones homeostáticas(3). PGE2(61). En general la inactivación genética de
La COX-2 es indetectable en la mayoría de COX-2 resultó en efectos más severos sobre la
los tejidos y puede ser inducida por diversos ovulación que la inhibición farmacológica de la
estímulos(6) y se localiza preferentemente en la enzima(43). A veces el efecto no es 100% debido
envoltura peri nuclear. a que la actividad de COX-1 reemplaza parcial-
La COX-3, fue caracterizada más recientemente mente a la de COX-2(62). Un estudio realizado
en perros, ratas y ratones pero su expresión en en ratón dejó muy en claro que la actividad de
humanos aun no se confirma(7, 32). Esta isoforma la COX-2 es esencial para que ocurra la rotura
se expresa en abundancia en el sistema nervioso folicular. En estos animales se eliminó el gen que
y es sensible al acetaminofen. codifica esta enzima (COX-2(-/-)) y se observó
Las PGs son mediadores importantes de una que las hembras eran infértiles. Al investigar la
variedad de procesos fisiológicos y patológicos causa de la infertilidad se descubrió que ella era
y que como ya se dijo participan en procesos debida a que los folículos no se rompen de modo
reproductivos fundamentales en la hembra que que el óvulo queda atrapado dentro del cuerpo
se detallan a continuación. lúteo. Esto demostró que la actividad de la COX-2
es esencial para que se rompa el folículo en el
Prostaglandinas y el proceso ovulatorio ratón. Esta función de la enzima se ha investiga-
El proceso ovulatorio comprende una serie de do también en monos(48) y en la mujer(53) y se ha
eventos bioquímicos y biofísicos que conducen a comprobado que la administración de Meloxicam
la ruptura folicular y a la liberación de un oocito previo a la ruptura folicular impide o retrasa este
que ha completado su primera división meióti- fenómeno lo cual ha llevado proponer que el Me-
ca(33). Las PGs juegan un papel fundamental en loxicam podría usarse como anticonceptivo de
la regulación de estos procesos, lo cual quedó en emergencia al igual que el levonorgestrel cuando
evidencia cuando se demostró que los inhibidores la mujer aun no ha ovulado(53). Para este uso se
de la síntesis de PGs, tales como indometacina, propone administrar 30mg diarios durante cinco
aspirina, naproxeno y meloxicam prevenían la días que es el tiempo que pueden sobrevivir los
rotura folicular en diversos animales(21,34-48) y en espermatozoides en el tracto genital de la mujer.
humanos(49-53). La relación de este efecto con las Mientras que el proceso ovulatorio, la madu-
Croxato H. Efectos de los anti inflamatorios no esteroidales sobre los procesos reproductivos en la hembra 309
ración del oocito y la fecundación están alterados NK, Tomsik J, Elton TS and Simmons DL COX-
en ratonas deficientes en COX-2 o en PTGER2, 3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by
el crecimiento folicular en cambio permanece acetaminophen and other analgesic/antipyretic
normal. drugs: cloning, structure, and expression. Proc
Natl Acad Sci USA 99, 13926–13931, 2002.
8. Akil M, Amos RS, Stewart P.Infertility may sometimes
Prostaglandinas e implantación be associated with NSAID consumption. Br J
La expresión de COX-1 y COX-2 en el útero Rheumatol 35:76-8, 1996.
del ratón al tiempo de la implantación sugiere 9. Thylan S. NSAIDs and fertility. Br J Rheumatol
que las PGs juegan un rol importante en este 36:145-6, 1997.
proceso(63). PGE2 es sintetizada por la COX-2 en 10. Mendonça LL, Khamashta MA, Nelson-Piercy C, Hunt
abundancia en el endometrio humano donde se BJ, Hughes GR. Non-steroidal anti-inflammatory
encuentran también sus receptores PTGER1-4(64). drugs as a possible cause for reversible infertility.
La expresión de estos factores en el endometrio Rheumatology (Oxford) 39:880-2, 2000.
está regulada a su vez por la gonadotrofina co- 11. Norman RJ. Reproductive consequences of COX-2
inhibition. Lancet 358 (9290):1287-8, 2001.
riónica(65), una de las señales embrionarias más
12. Stone S, Khamashta MA and Nelson-Piercy C.
tempranas sintetizada por el sinciciotrofoblasto(66). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and reversible
Los inhibidores de la síntesis de PGs y los anta- female infertility: is there a link? Drug Safety 25,
gonistas de PGs o la deleción de los genes que 545–551, 2002.
codifican a la COX2 o a los receptores de PGs, 13. Norman RJ and Wu R The potential danger of
interfieren con el inicio de la implantación y con COX-2 inhibitors. Fertil Steril 81, 493–494, 2004.
la decidualización del endometrio en murinos y el 14. Killick S, Elstein M. Pharmacological production
efecto de los inhibidores de la síntesis se puede of luteinized unruptured follicles by prostaglandin
revertir administrando PGs(67). - synthetase inhibitors. Fertil Steril 47:773-7, 1987.
Aunque la implantación y la decidualizaciòn 15. Evans CA and Kennedy TG. The importance
of prostaglandin synthesis for the initiation of
están alteradas en ratonas deficientes en COX-2,
blastocyst implantation in the hamster. J Reprod
estos procesos son normales en ratonas defi- Fert 54:255-261, 1978.
cientes solo en PTGER2. Mientras que la PGE2 16. Armstrong DT. Prostaglandins and follicular
es esencial para la ovulación vía activación de functions. J Reprod Fertil 62, 283–291, 1981.
PTGER2, la prostaciclina PGI2 es la principal 17. Priddy AR and Killick SR (1993) Eicosanoids and
prostaglandina que se expresa a nivel de los sitios ovulation. Prostagl Leukot Essent Fatty Acids 49,
de implantación y actúa activando al receptor del 827–831, 1993.
proliferador del peroxisoma (PPAR)-d(68). 18. Murdoch WJ, Hansen TR and McPherson LA A
review—role of eicosanoids in vertebrate ovulation.
Bibliografía Prostaglandins 46, 85–115, 1993.
1. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as 19. Kniss DA Cyclooxygenases in reproductive medicine
a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nat and biology.J Soc Gynecol Investig 6:285-92,
New Biol 231, 232–235, 1971. 1999.
2. Funk CD. Prostaglandins and leukotrienes: advances 20. Matsumoto H, Ma W, Smalley W, Trzaskos J, Breyer
in eicosanoid biology. Science 294, 1871–1875, RM and Dey SK. Diversification of cyclooxygenase-2-
2001. derived prostaglandins in ovulation and implantation.
3. Smith WL and Marnett LJ. Prostaglandin Biol Reprod 64, 1557–1565, 2001.
endoperoxide synthase: structure and catalysis. 21. Sirois J, Liu J, Boerboom D and Antaya M.
Biochim Biophys Acta 1083, 1–17, 1991. Prostaglandins and ovulation: from indomethacin
4. Garavito RM and Mulichak AM. The structure of to PGHS-2 knockout. In Adashi EY (ed) Ovulation:
mammalian cyclooxygenases. Annu Rev Biophys Evolving Scientific and Clinical Concepts. Springer,
Biomol Struct 32, 183–206, 2003. New York, pp 208–220, 2000.
5. Murakami M and Kudo I. Recent advances 22. Olson DM. The role of prostaglandins in the initiation
in molecular biology and physiology of the of parturition. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
prostaglandin E2-biosynthetic pathway. Prog Lipid 17, 717-730, 2003.
Res 43, 3–35, 2004. 23. Sales KJ, Jabbour HN.Cyclooxygenase enzymes
6. Smith WL, DeWitt DL, Garavito RM. Cyclooxygenases: and prostaglandins in pathology of the endometrium.
structural, cellular, and molecular biology. Annu Reproduction 126: 559-67, 2003.
Rev Biochem 69:145-82, 2000. 24. Helliwell RJ, Berry EB, O’Carroll SJ and Mitchell MD
7. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, Evanson Nuclear prostaglandin receptors: role in pregnancy
and parturition? Prostagl Leukot Essent Fatty Acids Stevens VC The effect of indomethacin of HMG-
70, 149-165, 2004. HCG induced ovulation in the rhesus monkey.
25. Jabbour HN, Sales KJ. Prostaglandin receptor Prostaglandins 9, 645–658, 1975.
signalling and function in human endometrial 41. Maia H, Jr, Barbosa I and Coutinho EM Inhibition of
pathology. Trends Endocrinol Metab 15: 398-404, ovulation in marmoset monkeys by indomethacin.
2004. Fertil Steril 29, 565–570, 1978.
26. Shah BH, Catt KJ. Roles of LPA3 and COX-2 in 42. Downey BR and Ainsworth L Reversal of
implantation. Trends Endocrinol Metab 16:397-9, indomethacin blockade of ovulation in gilts by
2005. prostaglandins. Prostaglandins 19, 17–22, 1980.
27. Baird DT, Cameron ST, Critchley HO, Drudy TA, Howe 43. Reese J, Zhao X, Ma WG, Brown N, Maziasz TJ and
A, Jones RL, Lea RG, Kelly RW. Prostaglandins Dey SK. Comparative analysis of pharmacologic
and menstruation. Eur J Obstet Gynecol Reprod and/or genetic disruption of cyclooxygenase-1 and
Biol 70:15-7, 1996. cyclooxygenase-2 function in female reproduction
28. Breyer RM, Bagdassarian CK, Myers SA and Breyer in mice. Endocrinology 142, 3198–3206, 2001.
MD Prostanoid receptors: subtypes and signaling. 44. Mikuni M, Pall M, Peterson CM, Peterson CA,
Annu Rev Pharmacol Toxicol 41, 661–690, 2001. Hellberg P, Brannstrom M, Richards JS and
29. Wright DH, Abran D, Bhattacharya M, Hou X, Hedin L The selective prostaglandin endoperoxide
Bernier SG, Bouayad A, Fouron JC, Vazquez-Tello synthase-2 inhibitor, NS-398, reduces prostaglandin
A, Beauchamp MH, Clyman RI et al. Prostanoid production and ovulation in vivo and in vitro in the
receptors: ontogeny and implications in vascular rat. Biol Reprod 59, 1077–1083, 1998.
physiology. Am J Physiol Regul Integr Comp 45. Salhab AS, Gharaibeh MN, Shomaf MS and Amro
Physiol 281, R1343–R1360, 2001. BI Meloxicam inhibits rabbit ovulation. Contraception
30. Lim H and Dey SK A novel pathway of prostacyclin 63, 329–333, 2001.
signaling-hanging out with nuclear receptors. 46. Salhab AS, Amro BI and Shomaf MS Further
Endocrinology 143, 3207–3210, 2002. investigation on meloxicam contraceptivity in
31. Vane JR Aspirin and other anti-inflammatory drugs. female rabbits: luteinizing unruptured follicles, a
Thorax 55(Suppl 2), S3–S9, 2000 microscopic evidence. Contraception 67, 485–489,
32. Dinchuk JE, Liu RQ and Trzaskos JM. COX-3: in 2003.
the wrong frame in mind. Immunol Lett 86, 121, 47. Zanagnolo V, Dharmarajan AM, Endo K and
2003. Wallach EE. Effects of acetylsalicylic acid (aspirin)
33. Espey LL and Lipner H Ovulation. In Knobil E and and naproxen sodium (naproxen) on ovulation,
Neill JD (eds) Physiology of Reproduction, vol 1. prostaglandin, and progesterone production in
Raven Press, New York, pp 725–781, 1994. the rabbit. Fertil Steril 65, 1036–1043, 1996.
34. Armstrong DT and Grinwich DL Blockade of 48. Hester KE, Harper MJ, Duffy DM. Oral administration
spontaneous and LH-induced ovulation in rats of the cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor meloxicam
by indomethacin, an inhibitor of prostaglandin blocks ovulation in non-human primates when
biosynthesis. Prostaglandins 1, 21–28,1972. administered to simulate emergency contraception.
35. Orczyk GP and Behrman HR. Ovulation blockade Hum Reprod 25:360-7, 2010.
by aspirin or indomethacin—in vivo evidence for a 49. Athanasiou S, Bourne TH, Khalid A, Okokon EV,
role of prostaglandin in gonadotrophin secretion. Crayford TJ, Hagstrom HG, Campbell S and Collins
Prostaglandins 1, 3–20, 1972. WP Effects of indomethacin on follicular structure,
36. Tsafriri A, Koch Y and Lindner HR Ovulation rate and vascularity, and function over the periovulatory
serum LH levels in rats treated with indomethacin period in women. Fertil Steril 65, 556–560, 1996.
or prostaglandin E2. Prostaglandins 3, 461–467, 50. Nargund G and Wei CC Successful planned delay
1973. of ovulation for one week with indomethacin. J
37. Armstrong DT, Grinwich DL, Moon YS and Zamecnik Assist Reprod Genet 13, 683–684, 1996.
J Inhibition of ovulation in rabbits by intrafollicular 51. Pall M, Friden BE and Brannstrom M. Induction
injection of indomethacin and prostaglandin F of delayed follicular rupture in the human by the
antiserum. Life Sci 14, 129–140, 1974. selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized
38. Lau IF, Saksena SK and Chang MC. Prostaglandins double-blind study. Hum Reprod 16, 1323–1328,
F and ovulation in mice. J Reprod Fertil 40, 467–469, 2001.
1974. 52. Uhler ML, Hsu JW, Fisher SG and Zinaman MJ.
39. Diaz-Infante A, Jr, Wright KH and Wallach EE The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Effects of indomethacin and prostaglandin F2 on ovulation: a prospective, randomized clinical
on ovulation and ovarian contractility in the rabbit. trial. Fertil Steril 76, 957–961, 2001.
Prostaglandins 5, 567–581, 1974. 53. Jesam C, Salvatierra AM, Schwartz JL, Croxatto HB.
40. Wallach EE, Cruz A, Hunt J, Wright KH and Suppression of follicular rupture with meloxicam, a
Croxato H. Efectos de los anti inflamatorios no esteroidales sobre los procesos reproductivos en la hembra 311
cyclooxygenase-2 inhibitor: potential for emergency prostaglandin E2 and interleukin-1 . Endocrinology

contraception. Hum Reprod 25:368-73, 2010. 140, 2685–2695, 1999.
54. Huslig RL, Malik A and Clark MR. Human chorionic 62. Wang H, Ma WG, Tejada L, Zhang H, Morrow JD,
gonadotropin stimulation of immunoreactive Das SK and Dey SK Rescue of female infertility
prostaglandin synthase in the rat ovary. Mol Cell from the loss of cyclooxygenase-2 by compensatory
Endocrinol 50, 237–246, 1987. upregulation of cyclooxygenase-1 is a function of
55. Hedin L, Gaddy-Kurten D, Kurten R, DeWitt DL, genetic background. J Biol Chem 279, 10649–10658,
Smith WL, Richards JS. Prostaglandin endoperoxide 2004.
synthase in rat ovarian follicles: content, cellular 63. Chakraborty I, Das SK, Wang J, Dey SK.
distribution, and evidence for hormonal induction Developmental expression of the cyclo-oxygenase-1
preceding ovulation. Endocrinology 121:722-31, and cyclo-oxygenase-2 genes in the peri-
1987. implantation mouse uterus and their differential
56. Curry TE, Jr, Bryant C, Haddix AC and Clark MR regulation by the blastocyst and ovarian steroids.
Ovarian prostaglandin endoperoxide synthase: J Mol Endocrinol 16:107-22, 1996.
cellular localization during the rat estrous cycle. 64. Catalano RD, Wilson MR, Boddy SC, and Jabbour
Biol Reprod 42, 307–316, 1990. HN. Comprehensive expression analysis of
57. Duffy DM and Stouffer RL The ovulatory prostanoid enzymes and receptors in the human
gonadotrophin surge stimulates cyclooxygenase endometrium across the menstrual cycle. Molecular
expression and prostaglandin production by the Human Reproduction 17, 182–192, 2011.
monkey follicle. Mol Hum Reprod 7, 731–739, 2001. 65. Sales KJ, Grant V, Catalano RD, Jabbour HN.
58. Sirois J and Doré M. The late induction of Chorionic gonadotrophin regulates CXCR4
prostaglandin G/H synthase-2 in equine preovulatory expression in human endometrium via E-series
follicles supports its role as a determinant of the prostanoid receptor 2 signalling to PI3K-ERK1/2:
ovulatory process. Endocrinology 138, 4427–4434, implications for fetal-maternal crosstalk for embryo
1997. implantation. Mol Hum Reprod 17:22-32, 2011.
59. Langenbach R, Morham SG, Tiano HF, Loftin CD, 66. Spencer TE, Bazer FW. Conceptus signals for
Ghanayem BI, Chulada PC, Mahler JF, Lee CA, establishment and maintenance of pregnancy.
Goulding EH, Kluckman KD et al. Prostaglandin Reprod Biol Endocrinol 2:49-64, 2004.
synthase 1 gene disruption in mice reduces 67. Kennedy TG, Gillio-Meina C & Phang SH.
arachidonic acid-induced inflammation and Prostaglandins and the initiation of blastocyst
indomethacin-induced gastric ulceration. Cell 83, implantation and decidualization. Reproduction
483–492, 1995. 134: 635–643, 2007.
60. Lim H, Paria BC, Das SK, Dinchuk JE, Langenbach 68. Hyunjung Lim, Rajnish A. Gupta, Wen-ge Ma,
R, Trzaskos JM and Dey SK Multiple female Bibhash C. Paria, David E. Moller,Jason D. Morrow,
reproductive failures in cyclooxygenase 2-deficient Raymond N. DuBois, James M. Trzaskos, and
mice. Cell 91, 197–208, 1997. Sudhansu K. Dey. Cyclo-oxygenase-2-derived
61. Davis BJ, Lennard DE, Lee CA, Tiano HF, Morham prostacyclin mediates embryo implantation in the
SG, Wetsel WC and Langenbach R Anovulation mouse via PPAR . Genes Dev 13: 1561–1574,
in cyclooxygenase-2-deficient mice is restored by 1999.
313
Dispositivos intrauterinos:
Pasado, presente y futuro
Dr. David Escobar P.

Profesor Adjunto Universidad de Chile
Hospital Clínico San Borja Arriarán-
daescobarp@gmail.com
Introducción sexualidad mejoraría. Su DIU fue utilizado por los

Se estima que 160 millones de mujeres son alemanes durante los años del nazismo en mujeres
usuarias de dispositivos intrauterinos (DIUs) a con problemas físicos o psicológicos como una
nivel mundial, con una mayor proporción de su forma de limitar las posibilidades de “impurezas
uso en países asiáticos. El DIU es, en preva- a la raza aria”. Gräefenberg fue posteriormente
lencia, el segundo método anticonceptivo más perseguido por su origen judío y con la ayuda
usado después de la esterilización femenina (200 de sus colegas logró escapar a EEUU en 1940,
millones de mujeres) y el primero como método estableciéndose en el Hospital Mont Sinai hasta
reversible, casi duplicando el número de usuarias mediados de los 50. El médico epidemiólogo Dr.
de anticonceptivos orales (90 millones de muje- Christopher Tietze del mismo hospital, durante
res). Siendo un método muy eficaz y económico la creciente preocupación acerca la explosión
se espera que su prevalencia global aumente en demográfica evidente después de la post guerra,
la próxima década. De acuerdo a estimaciones revisó los datos de Gräefenberg y con estos llegó
recientes más de 1 millón de mujeres en Chile al convencimiento de la utilidad de este método
son usuarias de DIUs, llegando su prevalencia en anticonceptivo. Organizó entonces, el Primer Con-
atención primaria cercana al 40 %, situación que greso dedicado al DIU en 1962. A este congreso
excede el promedio mundial cercano al 25%. Con la asistieron como invitados estelares los Doctores
incorporación de nuevos métodos anticonceptivos Lazar Margulies y Jack Lippes quienes presen-
notamos una paulatina disminución en la preva- taron sus dispositivos plásticos que significaban
lencia del uso de DIU, que representa como nos un notable avance, pues permitían la inserción
acercamos al promedio mundial, aunque también de los DIUs por medio de cánulas que no nece-
muchas veces el motivo de esta disminución son sitaban de dilatación cervical y a la vez eran de
temores respecto a su seguridad y eficacia que fácil extracción. Todos estos colegas pueden ser
en la actualidad no tienen fundamentos. considerados como los pioneros de los DIU y los
padres de los DIUs de primera generación (DIU
Historia de los DIUs inertes) (Figura 1).
El origen de los DIUs no está claro. Muchas
veces hemos escuchado la historia del uso de
piedras colocadas en el útero de dromedarios
durante las largas caravanas de tribus nómades
en el desierto, sin embargo la única certeza es
que el primer documento médico en donde se
comunica la utilización de un DIU, en base a seda
y celulosa, fue realizado por el médico alemán
Richter en el año 1909. En 1920 el Dr. Ernst Gräe-
fenberg, alemán de origen judío, siguiendo esta
idea diseño un DIU circular en base a filamentos
de plata. Gräefenberg quién trabajaba sobretodo en
Figura 1. Dr. Ernst Gräefenberg y anillo de Gräfenberg
el ámbito de la sexualidad, pensaba que al liberar
Adaptado de Thiery M. Pioneers of the intrauterine
a la mujer de la preocupación de un embarazo su device. Eur J Contracep 1997 .
A finales de los años 60 dos chilenos, en forma intrauterino (SIU) para diferenciarlos de aquellos
independiente, aportaron notables estudios que de segunda generación. Actualmente existen
significaron un gran cambio en la historia de los cerca de 10 millones de usuarias a nivel mundial
DIUs. Por una parte el Dr. Jaime Zipper presen- del SIU liberador de levonorgestrel (Thiery M,
tó los estudios que demostraban la utilidad del 1997) (Figura 3).
cobre como elemento que aumenta la eficacia
anticonceptiva del los DIUs. Por otro lado Dr.
Horacio Croxatto publicó las propiedades del
Silastic como elemento que permite la difusión
uniforme de los esteroides en el tiempo, dando
inicio a la anticoncepción prolongada y de libe-
ración sostenida. Zipper unió sus esfuerzos con
el médico norteamericano Howard Tatum que a
esa fecha había diseñado el DIU con forma de
T y así entre ambos dieron vida a la T de cobre,
primer DIU medicado y primer exponente del DIU
de segunda generación. Con nuevos estudios
se demostró que la eficacia aumentaba a mayor
superficie de cobre expresada en mm cuadrados, Figura 3. Dr. Tapani Luukkainen y SIU- LNG
hasta llegar al gold standard actual: T de Cobre Adaptado de Thiery M. Pioneers of the intrauterine
con más de 300 mm de Cu (Figura 2). device. Eur J Contracep 1997.
DIU y Siu-Lng en la actualidad

Existe mucha información y experiencia
clínica acumulada sobre todo en nuestro país.
Pero ¿Está de acuerdo nuestra experiencia con
la evidencia actual? Afortunadamente una serie
de revisiones recientes nos permiten aclarar al-
gunas de las dudas más frecuentes: ¿Son micro
abortivos?, ¿Son menos eficaces que los MAC
hormonales?, ¿Tienen relación con enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP) e infertilidad?, ¿Están
contraindicados en nuligestas?, ¿Cuál es su
Figura 2. Dr. Jaime Zipper y T de Cobre 380 relación con embarazos ectópicos? y ¿Cuándo
Adaptado de Thiery M. Pioneers of the intrauterine están contraindicados?
device. Eur J Contracep 1997. Durante muchos años existía la idea de que los
DIUs actuaban principalmente por mecanismos
post-fertilización: alteración de la velocidad de
Las investigaciones de Croxatto derivaron en transporte del embrión, daño o destrucción del
el inicio de los implantes anticonceptivos pero embrión y prevención de la implantación. Esta
también fueron la base de los DIU medicados creencia estaba fundamentada en trabajos en
hormonales, con progesterona en un primer conejas realizados tempranamente en los años
momento (Progestasert®) y luego con Levon- 60. Sin embargo, la evidencia actual apunta a
orgestrel agregado como deposito en la rama los mecanismos pre-fertilización: inhibición de
vertical de un DIU tipo la migración y viabilidad espermática en cérvix,
Nova T (SIU-LNG). Esta última idea es de endometrio y trompas; alteración de velocidad de
propiedad del médico Finlandés Dr. Tapani transporte del ovocito y daño o destrucción del
Luukkainen. En un primer momento fue llamado ovocito. Estos mecanismos, en los DIUs inertes,
Levonova® para luego cambiar su nombre a Mi- son provocados por el aumento de leucocitos,
rena® (Bayer Schering Pharma). Estos DIUs de citoquinas y mediadores tóxicos para espermios
tercera generación son conocidos como sistema y óvulos, secundarios a la reacción inflamatoria
Escobar D. Dispositivos Intrauterinos: Pasado, presente y futuro 315
endometrial. En los DIUs con cobre se mantiene muy cercanos a las cifras de los implantes sub-
estas condiciones y se agrega la liberación de dérmicos y esterilización femenina. Es necesario
iones de cobre, espermicida y bactericida, que agregar en este análisis que la eficacia teórica
interfieren con procesos enzimáticos y metabó- de los DIUs es similar a la real, pues no depende
licos en espermatozoides, y que se encuentran del cumplimiento de la mujer o de la pareja a di-
presentes desde el moco cervical. Los SIU-LNG ferencia de lo que ocurre con los anticonceptivos
tienen como mecanismos de acción el espesa- hormonales combinados (orales, inyectables,
miento del moco cervical y un importante efecto parches y anillos). Otro elemento importante es la
de atrofia endometrial que también afecta la continuidad, superando a los métodos hormonales.
motilidad, capacitación y fertilización. Respecto a De esta manera su efectividad anticonceptiva,
esto último la presencia constante y la gran con- que incluye la eficacia, cumplimiento y continui-
centración intrauterina del levonorgestrel induce dad, supera con creces a los anticonceptivos
la aparición de la Glicodelina A, glicoproteina de hormonales, con la excepción de los implantes
origen endometrial que aparece normalmente en subdérmicos. La tasa acumulativa de embarazo
la segunda fase del ciclo menstrual y que está para la T de Cu es de 1,9 x 100 mujeres en 12
ausente en condiciones normales durante la años. El SIU-LNG tiene una tasa de 1,1-1,4 x
ventana de fertilización. Se ha demostrado que 100 mujeres en 7 años. A modo de referencia la
la Glicodelina A impide la adhesión del espermio tasa acumulativa de embarazo para esterilización
a zona pelúcida, por lo tanto este efecto es cla- femenina de acuerdo al estudio CREST es de
ramente un mecanismo pre-fertilización, único 1,7 x 100 mujeres en 10 años, es decir la eficacia
del SIU con levonorgestrel (Ortiz M & Croxatto contraceptiva de los DIUs es igual o superior a
H, 2007). la esterilización femenina (Mac Isaac L & Espey
Los DIUs son muy eficaces desde el punto E, 2007) (Tabla I).
de vista anticonceptivo. Su porcentaje de fracasos Una de las grandes preocupaciones respecto
en 100 mujeres durante el primer año es de 0,8 a los DIUs es su relación con la EIP, sin embargo,
para el DIU T de Cu y de 0,2 para el SIU-LNG, esta también se fundamentaba en trabajos anti-
Tabla I. Efectividad anticonceptiva.
Adaptado de Trusell J. Contraceptive efficacy. En: Hatcher et al. Contraceptive Technology: Nineteenth revised
Edition. New York; Ardent Media, 2007 & Mac Isaac L - Espey E. Obstet Gynecol Clin N Am 2007
guos y con sesgos importantes. La mayor parte previamente se pensaba. No existen argumentos
de los trabajos comparaba el riesgo de EIP, con para pensar que los DIUs producen aumento
diferentes definiciones, DIU inerte y DIU con cobre de riesgo de Infertilidad (Hubacher D, 2007). La
en forma indiferenciada y con grupos controles eficacia anticonceptiva es la misma multíparas
usuarias de otros métodos (ACOs y métodos de y nulíparas. El riesgo de perforación es igual en
barrera) que conocidamente tienen un riesgo de ambas, sin embargo el porcentaje de expulsión
EIP significativamente más bajo que la mujer no y de retiro por dolor o alteración de flujo rojo es
usuaria de método anticonceptivo. Luego de una mayor en nulíparas. Esto es válido en T de Cu
gran revisión encargada por la OMS a comienzo (tamaño estándar) no así en tamaños menores
de los años 90 se logró establecer que el riesgo como tampoco con SIU-LNG. Las nulíparas que
la EIP tiene una incidencia variable (1-10 /1.000) no están en riesgo de ITS son un grupo que está
dependiendo de su definición, edad, comporta- en categoría 2 de la OMS y por lo tanto puede
miento sexual, métodos anticonceptivos, etc. El ser utilizado.
DIU aumenta en 6,3 (3,4-11,6) veces el riesgo El riesgo de producir un embarazo ectópico
de EIP solo durante los 20 primeros días desde (EE) es también una situación ampliamente
su inserción para luego mantener un riesgo de debatida y a la luz de nuevos antecedentes se
1,0-1,2 (0,4-2,4) similar a la no usuaria, por el ha establecido que los DIUs inertes y con Cu,
resto del tiempo (Meirik O, 2007) Pese a este cuando fallan, se ven asociados a un embarazo
aumento que tiene relación directa con la inser- ectópico en un 3 - 4% de los embarazos clínica-
ción, revisiones recientes de la base de datos mente reconocidos. Los SIUs con progesterona o
Cochrane no demuestran utilidad del uso de levonorgestrel, cuando fallan, se ven asociados
antibióticos en forma profiláctica quedando de a un embarazo ectópico en un 25%. Los DIUs
manifiesto que la EIP se produce en paciente y SIUs tienen un mayor riesgo relativo (al igual
con infección durante la inserción y por lo tanto que implantes y esterilización) pero gracias a su
lo adecuado es hacer un tratamiento completo gran efectividad anticonceptiva, las tasas de EE
en ellas. Considerando esta situación es indis- en usuarias T de CU y SIU-LNG son 10 veces
pensable realizar una buena selección de las menores a la no usuaria de MAC. Por lo tanto
pacientes antes de insertar un DIU y esta debiera tienen un menor riesgo absoluto. Las tasas de
considerar, en lo posible, la pesquisa mediante EE son de 6,5 x 1.000 para mujeres sin méto-
examen de flujo, particularmente en busca de do anticonceptivo; 0,6 x 1000 en esterilización
Chlamydia. Además, en la actualidad se acepta femenina; 0,4 x 1.000 en usuaria de ACO y 0,2
que la eficacia anticonceptiva del DIU T de Cu x 1.000 en usuarias de DIU, siendo ligeramente
es de 10 años (5 años en caso de SIU-LNG). Al menor en SIU-LNG. La historia de EE está en
respetar estos plazos se disminuye la probabilidad categoría 1 OMS.
de EIP asociado a la inserción. Las contraindicaciones del DIU y SIU-LNG
Numerosos estudios en multíparas han ob- quedan expuestas al analizar las recomenda-
jetivado que el retorno a la fertilidad en usuarias ciones de la OMS contenidas en los criterios
de DIUs es igual a la no usuaria y por lo tanto de elegibilidad de los métodos anticonceptivos:
el DIU no produce infertilidad. Quién produce la categoría 3 “los riesgos superan a los beneficios”
infertilidad es la infección por Chlamydia y no y categoría 4 “riesgos inaceptables para la salud”.
el DIU por sí solo, y esto ha sido demostrado al En términos simples, para ambas condiciones,
estudiar a una gran población de pacientes con estos métodos no deben ser utilizados. Tabla II
Infertilidad primaria, con y sin antecedente de (OMS 2004 y actualización 2008).
uso de DIU y en las cuales se midió la presencia
de anticuerpos en contra de Chlamydia. Solo Seguridad de DIU y SIU-LNG
la presencia de anticuerpos, independiente del El efecto de los DIUs es fundamentalmente
antecedente de uso de DIU, es estadísticamente local. El paso de cobre a circulación sistémica es
significativo. En este estudio fueron incorporadas insignificante y de dudoso efecto farmacológico,
pacientes nuligestas con el antecedente de uso y por lo tanto no esta restringido en condiciones
de DIU, situación que es practica común en otros médicas especiales. El SIU-LNG por otra parte,
países. Los estudios actuales sugieren que el es un sistema intrauterino que libera 20 µg/ 24
uso de DIU es mucho más seguro que lo que horas de levonorgestrel con una tasa media
Tabla II.
de 14 µ/ 24 hr durante los 5 años. Aunque su Salud ósea: Está influenciada por múltiples fac-
efecto es fundamentalmente local, con niveles tores los cuales incluyen raza, actividad física,
sistémicos de LNG muy bajos (150-200 pg/ml), tabaquismo, status hormonal como el embarazo,
estos niveles deben ser considerados desde el lactancia, menopausia y uso de tratamientos
punto de vista de seguridad. hormonales entre otros. Los anticonceptivos
Existe nueva evidencia respecto a la seguridad hormonales combinados tienen poco efecto sobre
del SIU-LNG que apoya su uso en mujeres que la Densidad Mineral Ósea (DMO) y de escaso
deseen espaciar sus embarazos, sin importar significado clínico. La preocupación ha estado
su edad, más aun si se desea mantener como centrada en el uso de progestágenos solos, sobre
protección endometrial en mujeres perimeno- todo aquellos en altas dosis capaces de provocar
páusicas; y en mujeres en condiciones médicas hipoestrogenismo secundario. La evidencia actual
especiales tales como: Diabetes Mellitus tipo I y confirma que el uso de progestágenos solos en
II, Obesidad, mujeres en tratamientos anticonvul- baja dosis contenidos en pastillas, implantes y
sivantes y también en pacientes con tratamientos en SIU-LNG no afectan la DMO. Distinta es la
anticoagulante, no incrementando el riesgo de la situación con AMPD que sí puede provocar una
condición médica basal y no interfiriendo en la disminución de un 0,5 DS en la DMO de cadera
evolución de la enfermedad ni en el tratamiento y columna al comparar con no usuarias. Si bien
de esta. Esta nueva evidencia sugiere que SIU- esta situación puede ser revertida en 2 a 3 años
LNG provoca un escaso impacto en salud ósea, luego de su suspensión, la preocupación se fo-
marcadores de enfermedad cardiovascular, meta- caliza en pacientes menores de 18 años que no
bolismo de lípidos, metabolismo de carbohidratos han alcanzado su máximo de masa ósea y en
y trastornos de la hemostasia. pacientes mayores de 45 años que no tienen la
oportunidad de recuperar la pérdida en su DMO bólicos e inflamatorios los cuales se asocian a

(WHO 2006). Medir la DMO permite predecir ries- la aparición de enfermedades cardiovasculares
go de fracturas, sin embargo este no es el único y Diabetes Mellitus tipo II. Pero su seguridad va
factor a considerar. Por esta razón es importante más allá. En un trabajo prospectivo, randomizado,
tener evidencia clínica la cual se puede obtener al publicado en el 2005 (Rogovskaya y cols, 2005)
revisar los antecedentes de las mujeres que han se comparó el metabolismo de carbohidratos
tenido fracturas. En un reciente estudio de gran durante un año en pacientes con Diabetes tipo1
escala, casos y controles, realizado en Dinamarca, con DIU tipo T de Cu versus SIU-LNG. En este
de pacientes con fracturas (Vestergaard y cols, trabajo de nivel de evidencia 1 no se encontró
2008) se compararon 3 grupos ajustados por diferencias significativas en los niveles de glice-
edad: sin antecedente de uso de AMPD o SIU- mia, hemoglobina glicosilada y requerimientos
LNG, grupo con antecedente de uso de AMPD diarios de insulina en las participantes, ni aún a
y grupo con antecedente de uso de SIU-LNG. las 6 semanas de evaluación en donde los niveles
Los resultados obtenidos fueron de RR 1,44 de levonorgestrel sistémico pudiesen ser más
(95% IC 1.01-2.06) de riesgo de fractura para altos. En la conclusión los autores sugieren a
el grupo AMPD y RR 0,75 (95% IC 0.64-0.87) la OMS el cambio de SIU-LNG en las pacientes
de riesgo de fracturas para el grupo SIU-LNG. diabéticas de categoría 2 a 1, sin restricción en
El menor riesgo relativo de SIU-LNG respecto a el uso, considerando el nulo impacto sobre el
grupo control no tiene fundamento teórico, pero metabolismo de carbohidratos. En otro estudio
si aclara que no lo aumenta, coincidiendo con prospectivo, randomizado (Ying Woo y cols, 2009),
las recomendaciones de la OMS: el SIU-LNG no evidencia 1, en el cual se comparan parámetros
tiene impacto significativo clínico en la salud ósea. de metabolismo lipídico en pacientes usuarias de
DIU tipo T de Cu versus SIU-LNG, se concluye
Riesgo cardiovascular: La anticoncepción hormonal que este último no tiene impacto sobre colesterol
combinada esta asociada a riesgo cardiovascular total, trigliceridos, LDL-C, niveles de Apo A-1 y
lo cual se hace más evidente en pacientes fuma- B. Solo muestra un descenso del HDL-C a los 6
doras mayores de 35 años o pacientes mayores meses para luego volver a valores preinserción.
de 40 años no fumadoras. El riesgo en mujeres Todos estos parámetros fueron medidos preinser-
menores de 40 años y no fumadoras es bajo y ción y luego con intervalo de 6, 12 y 18 meses.
sobretodo menor al riesgo cardiovascular que
confiere un embarazo. En un estudio publicado en Alteraciones de la coagulación: Son más frecuentes
el 2008 (Mourin-Papunen y cols, 2008) se com- de lo sospechado previamente. La Enfermedad
paran parámetros metabólicos e inflamatorios en de Von Willebrand es la más común de las enfer-
pacientes controles y usuarias de anticoncepción medades de la coagulación con una prevalencia
oral combinada y SIU-LNG. La cohorte investiga- de 1% en población general considerando sus
da fue de 2814 mujeres de 31 años siendo 687 tipos 1, 2 y 3. La hemofilia A y B son las comunes
usuarias de ACO, 168 usuarias de SIU-LNG y dentro de los cuadros severos de coagulación.
1959 sin uso de anticoncepción hormonal. Los Otros tipos de alteraciones de coagulación como
resultados mostraron que las usuarias de SIU- deficiencias de fibrinógeno, protrombina (primaria),
LNG presentaban presiones arteriales sistólicas factores V, VII, X, XI y XIII, o déficit de cantidad y
y diastólicas, índices de Colesterol total y HDL-C, calidad de plaquetas, son situaciones de menor
PCR, glicemias e insulinemias, sin diferencias prevalencia. Otra situación frecuente es el uso de
significativas al compararlas con el grupo control tratamientos anticoagulantes. Si bien, la evidencia
(sin uso de anticoncepción hormonal). Al comparar es aún escasa, todos los estudios realizados y que
usuarias de SIU-LNG versus grupo control sin incluyen estas diferentes alteraciones, orientan a
anticoncepción hormonal, el SIU-LNG no provoca que SIU-LNG con su efecto de atrofia endometrial,
cambios en la sensibilidad a insulina ni respuesta mejora significativamente las menorragias y la
compensatoria con aumentos de esta hormona, calidad de vida de estas pacientes sin afectar su
medido con glicemia, insulina y calculo de HOMA enfermedad basal (Kadir R & Chi C, 2007). No
%S. Los autores concluyen que SIU-LNG puede existe evidencia respecto a SIU-LNG y riesgo
ofrecer beneficios a largo plazo considerando de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)
su escaso impacto en estos parámetros meta- y/o Embolismo Pulmonar (EP). Sin embargo, los
estudios llevados a cabo por la OMS sugieren estas pacientes: pueden ser usado sin restricción.
que existe escaso o nulo riesgo de ETV/EP, ACV
o IAM asociados al uso de anticonceptivos de Fármacos anticonvulsivos: son potentes inducto-
solo progestágeno a dosis bajas. En los criterios res del sistema enzimático del citocromo p 450,
de elegibilidad para el uso de anticonceptivos la provocando un aumento del metabolismo de los
OMS considera que los beneficios de SIU-LNG son esteroides en general. De esta manera pueden
mayores a los potenciales riesgos y por lo tanto reducir la eficacia anticonceptiva. A la inversa,
está en categoría 2 en pacientes con historia de muchos ACO combinados pueden afectar el
ETV/EP y mutaciones trombogénicas conocidas: metabolismo hepático de los medicamentos anti-
factor V de Leiden, mutación de protrombina, convulsivos e interferir con los niveles plasmáticos
deficiencias de proteína S,C y antitrombina, y en que aseguran una adecuada protección frente a
pacientes en tratamiento anticoagulante (OMS crisis convulsivas. Los métodos anticonceptivos
2004 y 2008). hormonales parenterales que no tienen un primer
paso hepático también pueden ser afectados por
Obesidad: Tiene una prevalencia que ha in- la inducción enzimática. También existe la posibi-
crementado en el último tiempo y afecta trans- lidad de interacción farmacológica sin que medie
versalmente a todas las edades, por lo tanto inducción enzimática, situación que ocurre por
también esta presente en pacientes en edad ejemplo con el Lamotrigine: los ACO combinados
fértil causando preocupación desde el punto de aumentan la biodisponibilidad de este fármaco
vista anticonceptivo tanto por su eficacia como lo cual se evidencia en el aumento de riesgo de
su seguridad. El aumento de peso y del índice crisis convulsivas durante la semana de placebo
de masa corporal (IMC) puede afectar el meta- del ACO, es decir cuando disminuye esta interac-
bolismo esteroidal por un aumento del índice ción (Teal S & Ginosar D, 2007) Considerando
basal metabólico, aumento del metabolismo de estas situaciones las recomendaciones actuales
enzimas hepáticas y por depósito de esteroides apoyan el uso de DIU y SIU-LNG como excelentes
en la grasa corporal. De acuerdo a múltiples métodos anticonceptivos, basados en evidencia
estudios el peso excesivo o altos IMC pueden grado B de recomendación. La OMS por su parte
provocar fallas anticonceptivas en pacientes sitúa a SIU-LNG en categoría 1, sin restricción
con implantes subdérmicos, ACO combinados a su uso en estas pacientes. La baja dosis de
de baja dosis y ACO de solo progestina en baja levonorgestrel sistémico hace poco probable que
dosis. En un estudio caso control se demostró un interfiera con el tratamiento anticonvulsivante, y
incremento de un 60 % de riesgo de embarazo su efecto fundamentalmente local asegura una
en usuarias de ACO combinados con IMC > 27,3 adecuada protección anticonceptiva.
y un aumento del 70 % de riesgo de embarazo
en pacientes usuarias de ACO combinados con Mujeres mayores de 40: Desde el punto de
IMC > 32,2. Asociado a la eficacia, también exis- vista anticonceptivo, este grupo de mujeres
te la preocupación por el número creciente de plantean desafíos y dificultades en la selección
pacientes jóvenes sometidas a cirugía bariátrica de un método anticonceptivo, sin considerar
con el consecuente síndrome de mala absorción, aún, la posibilidad de aparición de enfermeda-
y por lo tanto de un mayor riesgo de embarazos des tales como Hipertensión y/o condiciones
a causa de esta situación. Por otra parte, en los como Hipercolesterolemia o Sedentarismo que
riesgos asociados a la obesidad se debe considerar aumentan el riesgo de enfermedades cardio-
que las pacientes obesas tienen un mayor riesgo vasculares. El SIU-LNG es muy eficaz y seguro
de enfermedades tromboembólicas, sobretodo en pacientes sobre 40 años. La recomendación
aquellas con uso de ACO combinado (Teal S & de la OMS para DIU y SIU-LNG en pacientes
Ginosar D, 2007) Con todos estos argumentos y mayores de 40 años es categoría 1, es decir
dado que el mecanismo de acción del SIU-LNG es sin restricción en su uso. Adicionalmente a la
fundamentalmente local, su eficacia y seguridad excelente anticoncepción, SIU-LNG ofrece
es incuestionable en estas pacientes, más aún una adecuada protección endometrial que es
si otorga protección frente al riesgo asociado de de mucha utilidad en el control de las altera-
hiperplasia endometrial en pacientes obesas. DIU ciones menstruales y en el manejo hormonal
y SIU-LNG están en categoría 1 de la OMS en de la perimenopausia.
SIU-LNG en metrorragia idiopática Las indicaciones del SIU-LNG reconocidas a

Las alteraciones en el flujo rojo tienen sus nivel mundial comprenden: Anticoncepción, Me-
definiciones precisas, pero no existe un término trorragia Idiopática y Protección Endometrial en
apropiado para el concepto general. Si bien pacientes con Terapia de Reemplazo Hormonal
estas alteraciones podrían semánticamente ser (TRH). Si bien el SIU-LNG fue planificado como
denominadas como metrorragia, este término se método anticonceptivo, produce una intensa atrofia
asocia equivocadamente con cantidad, y es por endometrial mediante la reducción de la expresión
esto que en la literatura extranjera se utiliza el de los receptores de estrógenos y progesterona
concepto de Sangrado Uterino Anormal (SUA) para endometriales, entre alguno de los mecanismos
englobar a todas las alteraciones de frecuencia y comprobados. Numerosas publicaciones interna-
cantidad en relación a flujo rojo; y de menorragia cionales demuestran su utilidad en el manejo del
cuando el volumen menstrual sobrepasa los 80 ml, SUA. De acuerdo a revisiones recientes, el SIU-LNG
excluyendo causas relacionadas con embarazo es superior al tratamiento con ACO combinados y
y patología de cuello uterino. El SUA constituye progestágenos cíclicos, y también superior a los
el principal motivo de consulta en ginecología y otros tratamientos médicos en el largo plazo con-
es responsable de una importante proporción siderando las pérdidas hemáticas y satisfacción de
de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos la usuaria (Grimes D y cols 2008).
que con el paso del tiempo han evolucionado a Durante los años 80 emergen los métodos
numerosas alternativas con distintas validacio- ablativos endometriales (MAE) como alternativa con-
nes, tanto para mejorar el diagnóstico como para servadora a la Histerectomía en aquellas pacientes
ofrecer tratamientos médicos y quirúrgicos más refractarias a tratamientos médicos y que deseaban
racionales que ayudan en su conjunto a evitar alternativas conservadoras. Nuestra experiencia con
histerectomías innecesarias. la Resección Endometrial mediante histeroscopía
Desde el punto de vista diagnóstico, el manejo quirúrgica, concordante con la internacional, fue de
actual del SUA involucra la evaluación clínica un 87.5 % de éxito considerando a las pacientes
acompañada de una ECO TV, Histeroscopía con amenorrea, hipomenorrea o eumenorrea, con
diagnóstica (HCP) y biopsia directa o dirigida. seguimientos prolongados (Alvarado C & Escobar D,
Si no se cuenta con HCP debe realizarse una 2002). La anatomía patológica reveló miohipertrofias,
Histerosonografía (HSG) y toma de biopsia miomas micronodulares, adenomiosis superficial e
dirigida. Otra buena alternativa es evaluación histopatología normal entre los éxitos y adenomiosis
clínica más ECO 3D con biopsia dirigida ó bien profunda en los fracasos. Sin embargo, para obtener
evaluación clínica más HSG 3D con su respectiva estos resultados es necesario contar con la expe-
biopsia. Estos manejos permiten identificar a las riencia endoscópica, y seguir criterios de inclusión
pacientes sin lesiones orgánicas o aquellas con y exclusión bastantes claros. Estos criterios son los
causas focales del SUA, y por lo tanto seleccio- mismos que pueden ser utilizados en el manejo
nar a aquellas pacientes que se beneficiarán de de menorragias con SIU-LNG, adicionando los
un tratamiento médico o quirúrgico conservador criterios de elegibilidad de la OMS para el uso del
(Escobar D & Alvarado C, 2007). SIU-LNG (Tabla III).
Tabla III.
Se ha comparado los resultados del SIU-LNG y estadísticamente significativa disminución del

con MAE. En un reciente metanálisis publicado SUA de acuerdo a Pictogramas utilizando como
(Kaunitz y cols, 2009) quedó de manifiesto que índice de menorragia un puntaje mayor a 185
no existen diferencias significativas al comparar puntos (Janssen C et al, 2005) Figura 4. Con el
resultados de SIU-LNG v/s MAE a lo 6, 12 y paso del tiempo, en experiencia aún no publicada,
24 meses post tratamiento, con la ventaja que hemos acumulado cerca de 30 pacientes en esta
el SIU-LNG evita el riesgo quirúrgico y ofrece condición y con resultados similares. Este hecho
anticoncepción segura. En una pequeña serie es de gran importancia considerando las distintas
de caso de pacientes con adenomiosis y uso de frecuencias de morbi-mortalidad perioperatoria
SIU-LNG (Fedele y cols, 1997) se reportó éxito las cuales tienen un incremento exponencial con
en el manejo de la menorragia, y además, una el paso de un ASA al siguiente, considerando
leve pero significativa reducción de los volúmenes como referencia la clasificación de la Sociedad
uterinos Por lo tanto, los MAE debieran disminuir Americana de Anestesia. Este aumento de
en el futuro a expensa del SIU-LNG. No obstante, morbi-mortalidad puede ser evitada utilizando
es necesario dejar presente que, se mantiene el el SIU-LNG para el manejo de la menorragia en
rol de la histeroscopía como método diagnóstico pacientes de alto riesgo quirúrgico.
y quirúrgico en la resección de tabiques, pólipos
endometriales y miomas que causan SUA y SIU-LNG y protección endometrial en TRH
dificultan una correcta inserción, permanencia El SIU-LNG libera LNG directamente en
y resultados del SIU-LNG. cavidad uterina alcanzando concentraciones en
Además de estas consideraciones, existe endometrio de 470 a 1500 ng/gr de peso de tejido,
un grupo especial de pacientes en las cuales la mientras que las concentraciones en tejidos ad-
indicación del SIU-LNG es perentoria: pacientes yacentes (miometrio y trompas de Falopio) varían
de alto riesgo quirúrgico. Al respecto es intere- entre 1,8 a 2,4 ng/gr de peso de tejido. De esta
sante mencionar nuestra experiencia preliminar manera se establece una concentración de LNG
(Escobar D y cols, 2007) con la utilización de este que es 1.000 veces más alta en cavidad uterina
SIU-LNG como alternativa a la histerectomía en que la observada a nivel sistémico. Los niveles
este grupo de pacientes. En ella se usó SIU-LNG de LNG en los tejidos del útero son muy superio-
en cardiópatas, nefrópatas, trastornos de hemos- res a aquellos alcanzados con la administración
tasia, pacientes en tratamiento anticoagulante de LNG por vía oral. La concentración de LNG
y obesas mórbidas, demostrando una objetiva intracavitario provoca: disminución del número
Figura 4 . Pictogramas de
pacientes de alto riesgo quirúrgico
en quiénes se utilizó SIU-LNG
como alternativa a histerectomía.
Escobar D, Alvarado C, Valdés
P. Rev Chil Obstet Ginecol 2007.
de receptores de estrógeno y progesterona, ex- mialgias del piso pélvico y puntos de gatillo. En
presión de citoquinas y respuesta variable de los la medida que encontremos lesiones que origi-
factores de crecimiento y enzimas involucradas nen dolor y seamos capaces de solucionarlas
en el modelaje de la matriz extracelular, como aumentarán las posibilidades de mejoría para
también cambios morfológicos en la vasculariza- la paciente. El manejo es multidisciplinario (Es-
ción endometrial. Si además consideramos que cobar D, 2005)
LNG tiene una potencia progestacional 10 veces Desde el punto de vista ginecológico, la
mayor que la progesterona, es fácil entender su endometriosis se debe plantear como causa y
importante efecto antiproliferativo endometrial el por lo tanto buscarse dirigidamente. La laparos-
cual se expresa con una intensa y uniforme atro- copia es fundamental en el manejo del DPC y
fia endometrial con decidualización del estroma. su indicación no debe ser retrasada. El máximo
Esta situación se mantiene aún con tratamiento esfuerzo quirúrgico debe orientarse a tratar pa-
en altas dosis de estrógenos exógenos (Sitruk- tologías identificadas, erradicar totalmente los
Ware, 2008). focos endometriósicos encontrados, como a su
La administración de progestina local es vez restaurar la anatomía normal de la pelvis y
una aproximación lógica y segura, que deja eventualmente resecar fibras nerviosas como
abierta la posibilidad de indicar libremente el medida paliativa. No obstante lo anterior, es
tipo, dosis y vía de estrógenos (oral, gel o par- importante proveer a las pacientes con DPC de
ches transdérmicos) haciendo la TRH más fácil un adecuado soporte psicológico para enfrentar
y segura. La eficacia del SIU-LNG para prevenir los efectos de esta condición.
la Hiperplasia Endometrial (HE) inducida por Aunque la evidencia es limitada y se requieren
estrógenos en mujeres perimenopaúsicas ha de estudios de largo plazo, el SIU-LNG es una
sido investigada en estudios comparativos, no alternativa de tratamiento médico para algunas
comparativos, y extensas revisiones, utilizando mujeres que sufren de endometriosis, dolor
diferentes regímenes, tipos y vías de adminis- pélvico crónico y dismenorrea (Bahamondes L
tración de estrógenos. Sin importar la dosis, el y cols, 2008). Esta alternativa tiene que ser bien
tipo o la vía de los estrógenos no se demostraron aplicada, y al respecto las mejores indicaciones en
HE en estos estudios y por lo tanto su uso en pacientes sin deseo concepcional son: pacientes
estas condiciones es una indicación probada y con DPC central en quienes se desee evitar una
aprobada en general a nivel mundial. Pero su laparoscopía, dolor pélvico central recidivado
efecto no se limita solamente a la prevención posterior a una cirugía o como tratamiento post
de HE ya que adicionalmente –y concordante quirúrgico inmediato para evitar estas recidivas.
con la experiencia acumulada en TRH– existe Son interesantes dos experiencias prospectivas
evidencia recientemente publicada de una serie randomizadas en donde se demuestra la utilidad
de casos con revisión sistemática del uso de SIU- del SIU-LNG posterior a laparoscopía conservadora
LNG en pacientes con HE establecida (Buttini en pacientes con endometriosis: en la primera, se
y cols, 2009). En esta revisión se concluye que demuestra que el grupo de pacientes con SIU-
el SIU-LNG es un efectivo tratamiento de la HE LNG tiene un 10% de recidiva de dolor dentro
sin atípias y puede ser una alternativa válida en de un año versus 45% de recidiva en el grupo
algunos casos seleccionados de HE con atípias. de pacientes con manejo expectante (Vercellini
P y cols, 2003). En la segunda experiencia, se
SIU-LNG y dolor pélvico, dismenorrea y en- demuestra que SIU-LNG y análogo de GnRH son
dometriosis igualmente efectivos en evitar recidivas de dolor
Las fuentes orgánicas del dolor crónico en post cirugía (Petta C y cols, 2005) con la ventaja
pelvis y parte inferior del abdomen pueden estar de que el SIU-LNG es de menor costo y puede
dentro o fuera del tracto reproductor. La historia ser utilizado por al menos 5 años. El SIU-LNG
clínica y el examen físico son las herramientas puede reemplazar en forma satisfactoria a las
fundamentales que en una primera instancia neurectomías pre-sacras, que efectuamos en
orientan adecuadamente respecto el origen del algunos casos seleccionados de DPC central,
dolor: digestivo, urinario, músculo-esquelético, en la laparoscopia de exéresis de focos endo-
ginecológico o mixto. Es necesario excluir otras metriosicos (Escobar D & Alvarado C, 2003).
causas de dolor, sobretodo las relacionadas con Por el momento, solo en algunos países está
aprobado el uso del SIU-LNG en dismenorrea, systematic review. Australian and New Zealand
dolor pélvico y endometriosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009;
49: 316-322.
Futuro de los DIU y SIU 4. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos. OMS. Cuarta edición 2008.
El DIU ha demostrado en el tiempo ser un
5. Escobar D, Alvarado CL, Barros JC, Molina M.
método muy efectivo y económico. Las dudas Neurectomía Presacra por laparoscopía. Rev
respecto a su mecanismo de acción y su segu- Chil Obstet Ginecol 2003; 68(2): 87-92.
ridad han sido despejadas en el último tiempo. 6. Escobar D. Dolor Pélvico Crónico. Selecciones
El DIU es un método confiable y que puede ser de temas en Ginecoobstetricia . Eghon Guzmán.
usado en pacientes con condiciones médicas que Editorial Publimpacto Tomo I, 2005: 733-743.
contraindiquen la anticoncepción hormonal. Los 7. Escobar D, Alvarado C, Valdes P, Varas C. Uso
nuevos DIU gracias a su diseño y menor tamaño de DIU-LNG como alternativa a la histerectomía
disminuyen el contacto de superficie y así atenúan en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Rev Chil
las molestias que tradicionalmente provocaban – Obstet Ginecol 2007; 0(4): 217-221.
8. Escobar D, Alvarado C. Actualización en el
dismenorrea y menorragia– dejando como principal
diagnóstico y manejo del sangrado uterino anormal.
mecanismo de acción las propiedades hostiles Selecciones de temas en Ginecoobstetricia.
de los iones de cobre para los espermatozoides. Eghon Guzmán. Editorial Publimpacto Tomo II
Los SIU-LNG con su mecanismo único de 2007: 725-731.
acción aumentan la eficacia anticonceptiva y 9. Grimes D, Lopez L, Manion C, Schultz K. Revisión
disminuyen significativamente la dismenorrea y sistemática de estudios sobre DIU en la Cochrane
los flujos menstruales, pero además provocan Library: lecciones aprendidas. Contraception 75
cambios progestativos y son una excelente vía en español (2008): 61-66.
de administración local de progestágenos. En la 10. Hubacher D. Copper intrauterine device use by
actualidad Los SIU-LNG también están aproba- nulliparus women. Contraception (75) 2007: S8-
S11.
dos para su uso en el manejo de metrorragias
11. Janssen C, Scholten P, Heintz P: A simple visual
idiopáticas y disfuncionales –excluidas hiperpla- assessment technique to discriminate between
sias con atipías y cáncer endometrial– y como menorrhagia and normal menstrual blood loss.
protección endometrial en terapias de reemplazo Obstet Gynecol 1995; 85: 977-982.
hormonal. Aunque aún no está aprobado en otras 12. Kadir R, Chi C. Levonorgestrel intrauterine system:
condiciones, existen numerosos estudios que bleeding disorders and anticoagulant therapy.
avalan su utilidad en el tratamiento de hiperpla- Contraception 2007; 75: S123-S129.
sias endometriales sin atipías, miomatosis, dolor 13. Kaunitz, Meredith, Inki et al. Levonorgestrel-releasing
pélvico y endometriosis. Este SIU será –con toda intrauterine system and endometrial ablation in
seguridad– el gold standard de los DIU futuros. heavy menstrual bleeding. A Systematic Review
and Meta-Analysis. Obstetrics & Gynecology.
En la actualidad se está trabajando con SIU
2009 (5) 1104-1116.
con antiprogestágenos para mejorar aún más la 14. Mac Isaac L, Espey E. Intrauterine contraception:
aceptabilidad y disminuir los sangrados irregulares The pendulum swings back. Obstet Gynecol Clin
de los primeros meses que produce el SIU-LNG N Am (34) 2007: 91-111.
actual (Nayak N y cols, 2007). 15. Meirik O. Intrauterine device-Upper and lower
tract infections. Contraception (75) 2007: S41-S47
Bibiografía 16. Mourin-Papunen L et al. Comparison of metabolic
1. Alvarado C, Escobar D, Barros J, Gonzalez R, and inflammatory outcomes in women who used
Corvetto M. Resección Endometrial Transcervical: oral contraceptives and the levonorgestrel-releasing
Una alternativa a la Histerectomía. Rev Chil Obstet intrauterine device in a general population. Am J
Ginecol 2002; 67 (6): 456-460 Obstet Gynecol 2008; 199: 529.e1-529.e10.
2. Bahamondes L, Petta C, Fernandes A, Monteiro 17. Nayak N et al. Antiprogestin-releasing intrauterine
I. Uso Del sistema intrauterino liberador de devices: a novel approach to endometrial
levonorgestrel em mujeres com endometriosis, contraception. Contraception (75) 2007: S104-S111.
dolor pélvico crónico y dismenorrea. Contraception 18. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized
75 en español (2008): 145-150 clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine
3. Buttini M, Jordan S, Webb P. The effect of the system and a depot GnRH analogue for the
levonorgestrel releasing intrauterine system on treatment of chronic pelvic pain in women with
endometrial hyperplasia: An Australian study and endometriosis. Hum Reprod 2005;20:1993-1998.
19. Ortiz M, Croxatto H. Copper T intrauterine device 24. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina
and levonorgestrel intrauterine system: biological B, Crosignani PG. Comparison of a levonorgestrel-
bases of their mechanism of action. Contraception releasing intrauterine device versus expectant
(75) 2007: S16-S30. management after conservative surgery for
20. Rogovskaya S et al. Effect of a levonorgestrel symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil
intrauterine system on women with tipe 1 Diabetes: Steril 2003;80: 305-309.
A Randomized Trial. Obstetrics & Gynecology. 25. Vestergaard P et al. The effects of depot
2005; 105: 811-815. medroxyprogesterone acetate and intrauterine
21. Sitruk-Ware R. El sistema intrauterino de device use on fracture risk in Danish women.
liberación de levonorgestrel en mujeres peri y Contraception 2008; 78: 459-464.
post menopáusicas. Contraception 2008: S167- 26. WHO Statement on hormonal contraception and
172. bone health. Contraception 2006; 73: 443-444.
22. Teal S, Ginosar D. Contraception for Women with 27. Ying Woo et al. Effects of Mirena (levonorgestrel-
Chronic Medical Conditions. Obstet Gynecol Clin releasing intrauterine system) and Ortho Gynae T
N Am 2007; 34: 113-126. 380 intrauterine copper device on lipid metabolism
23.Thiery M. Pioneers of the intrauterine device. Eur a randomized comparative study. Contraception
J Contracep 1997; 2: 15-23. 2009; 79: 24-28.
325
El moco cervical en la fisiología reproductiva
Dres. Pilar Vigil P(1,2), Manuel E. Cortés(3,4), Bárbara Carrera(5), Roberto Hauyón(6), Carla Aravena(7).
'INECOOBSTETRA0H$&!#/'0ROGRAMA4EEN34!2DE%DUCACIØN!FECTIVO 3EXUAL0ONTIlCIA5NIVERSIDAD#ATØLICADE#HILE
&UNDACIØN-ÏDICA3AN#RISTØBAL
"IØLOGO0H$C 0ROGRAMA4EEN34!2DE%DUCACIØN!FECTIVO 3EXUAL0ONTIlCIA5NIVERSIDAD#ATØLICADE#HILE
$EPARTAMENTODE#IENCIAS!NIMALES&ACULTADDE!GRONOMÓAE)NGENIERÓA&ORESTAL0ONTIlCIA5NIVERSIDAD#ATØLICADE#HILE
"IØLOGA&ACULTADDE#IENCIAS"IOLØGICAS0ONTIlCIA5NIVERSIDAD#ATØLICADE#HILE
-AGÓSTEREN&ÓSICA0ROGRAMA4EEN34!2DE%DUCACIØN!FECTIVO 3EXUAL0ONTIlCIA5NIVERSIDAD#ATØLICADE#HILE
%STUDIANTEDE%NFERMERÓA /BSTETRICIA%SCUELADE%NFERMERÓA0ONTIlCIA5NIVERSIDAD#ATØLICADE#HILE3ANTIAGO#HILE
pvigil@uc.cl
I. Introducción estas mucosidades destaca el moco cervical, que

El cérvix (o cuello) uterino es una estructura puede ser definido como una substancia pegajo-
anatómica de paredes relativamente gruesas, sa, medianamente viscosa, translúcida u opaca,
que comunica la vagina con el útero. El cérvix producida en el cuello del útero de la mujer(6).
está cubierto por un epitelio que consiste aproxi-
madamente de un 95% de células secretoras y Composición química del moco cervical
un 5% de células ciliadas. Las células secretoras El moco cervical es un hidrogel y está com-
se ubican en las criptas cervicales y producen puesto por dos fases:
moco cervical (también conocido como secre- s &ASEACUOSAELMOCOCERVICALESTÈFORMADO
ción o fluido cervical), en tanto que las células mayoritariamente por agua en una proporción
ciliadas están organizadas en forma de cepillo de un 90 a 95%; valor que puede aumentar
junto con microvellosidades en la superficie de hasta un 99% durante el período periovula-
la mucosa(1). Los cilios se mueven en dirección torio(7). Esta fase también es conocida como
vaginal, originando una corriente mucociliar (si- fracción soluble o plasma cervical y en ella
milar a una «correa transportadora de moco») se encuentran diversos compuestos de baja
que expele células y diversas partículas hacia la masa molecular, tales como sales inorgáni-
vagina(2). El cérvix posee un rol importante en el cas (electrolitos), carbohidratos (ej. fructosa
ascenso de los espermatozoides hacia el sitio de y glucosa), proteínas solubles, enzimas e
la fecundación(3-5), función que es atribuida a las inmunoglobulinas, aminoácidos y lípidos, entre
características variables del moco presente en el otros(8). Las sales inorgánicas más abundantes
canal cervical(3). Así, una vez que los espermato- en esta secreción son el KCl, CaCl2 y NaCl,
zoides son depositados en la vagina, la primera que representan alrededor del 1 % de la masa
y probablemente una de las más importantes seca del moco(9-11).
tareas que los espermatozoides deben efectuar s &ASEGELTAMBIÏNDENOMINADAENALGUNAS
en su viaje hacia el lugar de la fecundación es la ocasiones como fracción sólida o insoluble(12),
de traspasar la secreción cervical(4,5). está compuesta por glicoproteínas, biomoléculas
Debido a su relevancia biológica, el objetivo de de alta masa molecular. Se ha planteado que
este capítulo es mostrar los principales aspectos estas glicoproteínas son quienes le otorgan
del moco cervical, con especial énfasis en su las propiedades estructurales y biofísicas ca-
composición, propiedades biofísicas, ultraes- racterísticas al moco(13). Estas glicoproteínas
tructura, funciones fisiológicas y modificaciones se denominan mucinas(14,15).
durante el ciclo reproductor femenino.
Las mucinas son producidas y secretadas por
II. EL MOCO CERVICAL las células caliciformes presentes en el epitelio que
Las substancias mucoides cumplen una recubre las criptas cervicales(15). Los genes que co-
importante función fisiológica en la protección difican para las mucinas humanas son denominados
de superficies epiteliales de sistemas como el genes MUC, seguido por un número relacionado
reproductor, gástrico, visual y respiratorio. Entre con el orden cronológico de su descubrimiento;
así, por ejemplo, MUC1 fue el primer gen de mu- ha sido estudiado extensivamente desde el punto
cina humana en ser identificado(15). Actualmente de vista de la física de fluidos. Las investigaciones
más de 20 genes MUC han sido identificados en sobre sus propiedades biofísicas se iniciaron a
humanos(16) y al menos 13 de ellos se expresan mediados del siglo pasado, destacando los tra-
en el tracto genital femenino(15,17-19). La estructura BAJOSDEL$R%RIK/DEBLADMÏDICOYFÓSICOSUECO
molecular de las mucinas codificadas por dichos 3EGÞN/DEBLAD(25) dichas propiedades son impor-
genes se caracteriza por poseer un esqueleto tantes ya que están relacionadas con la biología
polipeptídico (20 a 25%) que está unido a múlti- molecular del moco cervical y su conocimiento
ples cadenas de heterosacáridos (75 a 80%)(10), es útil para la comprensión de la fisiología y la
lo que explica que las mucinas estén altamente arquitectura molecular de la secreción cervical(25).
glicosiladas. Los estudios de secuenciación han El estudio del moco cervical no es sencillo,
permitido clasificar a las mucinas en dos categorías porque sus características físicas varían en el
principales: i) las mucinas secretadas, representa- transcurso del ciclo menstrual; esto principalmente
das por mucinas grandes formadoras de geles y por la estimulación neuro-hormonal cíclica que
mucinas solubles más pequeñas, y ii) las mucinas experimentan las criptas cervicales(26). Se sabe
asociadas a membranas(15,20,21). En el epitelio del que las propiedades biofísicas más importantes
tracto reproductor femenino se expresan tanto en relación a la función reproductora son aquellas
las mucinas secretadas (formadoras de geles y relacionadas con su reología , destacando la
solubles) así como las asociadas a membranas, viscosidad, la elasticidad y la filancia:
junto a otras que aún no han sido satisfactoria- Viscosidad: es la resistencia u oposición que
mente clasificadas(15). Las mucinas formadoras de presenta el moco cervical ante la tendencia a
geles son las proteínas más grandes conocidas y fluir. La viscosidad es una propiedad muy repre-
se asocian entre sí formando agrupaciones ma- sentativa de la secreción cervical(27).
cromoleculares(15), que son responsables de las Elasticidad: corresponde a la capacidad del
llamadas propiedades reológicas (mencionadas moco cervical de mantener su forma y su tamaño
más adelante) del moco cervical y de otras mu- cuando se les aplica una fuerza y de recuperar
cosidades(22). Se ha propuesto que la estructura tales características después de cualquier defor-
característica del moco, para la cual las mucinas mación, sin disipar energía. Ambas propiedades,
son muy importantes, surge cuando estas glico- viscosidad y elasticidad, varían durante el ciclo
proteínas forman una especie de red de moléculas menstrual (véase más adelante), siendo ocasio-
interconectadas entre sí(23). nalmente estudiadas bajo el concepto mixto de
Las mucinas poseen diversas funciones, entre visco-elasticidad.
las cuales destacan: i) el ser ligandos para diver- Filancia: también denominada fibrosidad o spin-
sos compuestos tales como lectinas, moléculas nbarkeit, es la capacidad del moco cervical de
de adhesión, factores de crecimiento, citoquinas extenderse hasta formar finos hilos.
y quimioquinas(24); ii) tener una gran capacidad /TRAPROPIEDADFÓSICAIMPORTANTEPARAELESTUDIO
de hidratarse, uniendo grandes volúmenes de del moco cervical es su capacidad de cristalizar,
agua. Este carácter hidrofílico es atribuido a las que es una de las características más llamativas
/ GLICOSILACIONES DE LA APOMUCINA(15), lo cual de ésta y otras secreciones biológicas:
explica el comportamiento de gel altamente
hidratado observado para el fluido cervical(24); Cristalización del moco cervical
iii) la propiedad de excluir, por efecto estérico, a Este fenómeno fue descrito por Papanicolau(28)
moléculas más grandes y microorganismos(24); y a mediados de la década de los cuarenta, cuando
iv) la capacidad de repeler moléculas cargadas reconoce estructuras arboriformes –similares a
negativamente y de retener a las positivas, debido hojas de helechos y de palma– en las cristaliza-
al efecto de las cargas negativas presentes en ciones del moco(28). Posteriormente se demostró
los oligosacáridos de las mucinas(24). que tales variaciones de la apariencia microscópica
del moco cervical estaban asociadas en forma
III. PROPIEDADES BIOFÍSICAS DEL MOCO paralela a los cambios en la función ovárica(29). En
CERVICAL la década de los setenta se postula claramente
El moco cervical es un hidrogel y posee pro-
La reología es la ciencia que estudia las propied des rela-
piedades biofísicas de gran importancia. El moco cionadas con el flujo y la deformación de las substancias.
Vigil P y cols. El moco cervical en la fisiología reproductiva 327
que el fenómeno de arborización (o ferning) es una Comienza a secretarse en respuesta al alza inicial
propiedad muy útil para el estudio del moco cervical de estrógenos en el período de selección folicular(39).
y, por lo tanto, del ciclo reproductor femenino(26). Moco EP: Similar en estructura al moco tipo
Elstein(30) propuso que, de entre todos los EL, mostrando un patrón de cristalización en
atributos del moco cervical, la arborización es forma de helecho; sin embargo, posee ramifica-
indudablemente uno de los más sensibles a las ciones en 60º respecto al eje principal. Se divide
variaciones en los niveles de los esteroides sexua- ENCINCOSUBTIPOS%0A&IGURA$ %0&IGURA
les durante el ciclo menstrual(30). Actualmente se 1B), EP4, EP6B, y EPt.(33-35,37,40,41) Se observa en
sabe que una de las maneras en que esta ciclici- mayor cantidad en el día de cúspide estrogénica o
dad hormonal se relaciona con los cambios en la el día de máxima sensación de lubricación a nivel
mucosidad cervical es mediante la modificación vulvar(40). El subtipo EP6B posee una geometría
de las características de su cristalización y las muy llamativa, similar a una estrella con seis ejes
propiedades reológicas ya mencionadas(31,32). bien definidos, a partir de los cuales protruyen
Hoy en día se reconocen varios patrones de ramificaciones en ángulos de 60°(26). Éstas a su
cristalización para el moco cervical(33), los cuales vez poseen sub-ramificaciones de longitud variable
se presentan principalmente en el período perio- &IGURA#
vulatorio. Entre la diversidad de formas observa- Es notable que una de las principales diferencias
das destacan las ya mencionadas estructuras de composición entre los mocos ES, EL y G es su
arborescentes, formas estrelladas con ejes bien contenido de agua, siendo de 98% para el ES, de
definidos y otras con apariencia de filamentos 95% para el EL y de 90% para el G(42). El efecto
simétricos y con un alto grado de ramificación de estradiol sobre la presencia y la abundancia
PARALELAOPERPENDICULAR&IGURA %LESTUDIODE de los distintos tipos de moco cervical se verá
las cristalizaciones de moco cervical ha permitido más adelante; sin embargo es importante indicar
CLASIlCARLOCOMOMOCOESTROGÏNICO% &IGURA QUEDEACUERDOCONLOPROPUESTOPOR/DEBLAD(43),
1) o progestativo (gestagénico, G)(5,31,34-36). Ba- sería específicamente a través del moco ES y
sado principalmente en estudios realizados por EP6B –que se presentan en respuesta a altos
/DEBLAD(33,37,38) y de acuerdo a su cristalización y niveles de estrógenos– que los espermatozoides
a sus propiedades biofísicas, hoy se sabe que el migran a las criptas, en donde pueden ser alma-
moco E se divide en tres tipos: el tipo ES, EL y cenados(43) o bien dirigirse directamente hacia la
%0&IGURA cavidad uterina(42).
La clasificación para los patrones cristalinos Los arreglos cristalinos arborescentes (ej.,
de moco E se describe a continuación. hojas de helechos o ramas de palma) en forma
de plumas o en disposiciones estrelladas son
Tipos de cristalización del moco cervical es- uno de los aspectos más intrigantes del moco
trogénico: cervical, debido a su patrón altamente ordenado.
Moco ES: Presenta un patrón de cristaliza- Esta geometría de cristalización, caracterizada por
ción de finas líneas paralelas. Es muy fluido y los una alta simetría, está presente también en otras
espermatozoides pueden migrar rápidamente a secreciones biológicas(44,45)2ECIENTEMENTESEHA
través de él, por lo que se ha propuesto que su propuesto(46) que estos subtipos de cristalización
función es el transporte espermático desde el obedecen a un patrón de cristalización de tipo
lugar de su depósito hasta las criptas cervica- fractal(46) . Lo anterior ha sido corroborado por
les(40). Esta subdividido, a su vez, en ES1, ES2 y NUESTROSESTUDIOSPRELIMINARES&IGURA
ES3(33-35,37,40,41). Es secretado en respuesta a altos
niveles de estrógenos(40). IV. ULTRAESTRUCTURA DEL MOCO CERVI-
Moco EL: Caracterizado por una morfología CAL HUMANO
similar a una hoja de palma, con un eje central La ultraestructura corresponde a aquellas
YRAMIlCACIONESENÈNGULOSDE &IGURA! características que son visualizadas mediante
Probablemente es responsable de brindar sostén métodos capaces de resolver estructuras de
al moco tipo ES, al tiempo que evita el ascenso
de espermatozoides anormales(33-35,37,40,41). Esto ya
Un fractal es una estructura compuesta por partes más
que posee una viscosidad media y los esperma- pequeñas que se asemejan a la estructura original, pero
tozoides se desplazan en el más lentamente(39). en una escala menor.
Figura 1. Algunos patrones de cristalización del moco cervical estrogénico al ser observado a microscopía de
luz. A. Patrón de cristalización de moco EL (400X); B. Patrón de cristalización de moco EP2 (100X); C. Patrón
de cristalización de moco EP6B (400X); y D. Patrón de cristalización de moco EPa (400X).
Figura 2. Geometría tipo fractal en las cristalizaciones de moco cervical. A. Se observa una cristalización de
moco estrogénico, mostrando las típicas disposiciones similares a hojas de helechos (moco EP2, 100X); B. La
imagen observada en A se presenta en blanco y negro, apreciándose con mayor facilidad su patrón altamente
arborizado; C. Se ha seleccionado una zona que contiene una estructura en forma de helecho, para su posterior
análisis; y D. Estructura en forma de hoja de helecho que presenta una geometría de tipo fractal, mostrando
bifurcaciones dendríticas, complejidad constante y autosimilaridad. Su dimensión fractal es de 1,63 ± 0,03
(SD). Una de las sub-ramificaciones (cuyo inicio se indica con la flecha azul) posee una dimensión fractal de
1,61 ± 0,02, valor muy cercano al obtenido para la estructura completa mostrada en D. Lo anterior demuestra el
escalamiento en la geometría de la cristalización del moco, propiedad característica de las estructuras fractales.
mayor resolución que lo obtenido mediante mi- mucinas durante el ciclo(2). La producción y tipo
croscopía de luz(47). En el caso del moco cervical de mucinas secretadas es afectada por los nive-
humano, los estudios ultraestructurales han les de esteroides sexuales, lo cual explicaría la
utilizado principalmente microscopía electrónica existencia de mallas estructural y funcionalmente
DEBARRIDO&IGURA distintas durante el ciclo menstrual(2). Por su parte,
Se han propuesto principalmente dos mode- el moco cervical postparto se caracteriza por una
los descriptores de la ultraestructura del moco malla densa, de apariencia rocosa, mostrando
cervical. El primero de ellos propone que el moco similitudes con el moco progestativo (moco G), y
se organiza en forma de malla, estando formada que no permitiría el avance espermático(3)4AM-
por zonas con subunidades fibrilares (filamentos) bién es posible encontrar en el moco postparto
interconectadas que presentan una orientación algunas áreas de apariencia esponjosa mezclada
paralela entre sí(48) y por otras zonas donde las con una malla densa que sólo ocasionalmente
fibras no poseen ninguna orientación aparente(49). permitirían la migración de los espermatozoides(3).
El segundo modelo es el más aceptado y propone &INALMENTELAULTRAESTRUCTURADELMOCOTAMBIÏN
que el moco está caracterizado por una forma se vería alterada por la presencia condiciones
de red, con unidades canaliculares, evidenciado fisiopatológicas, como el síndrome de ovario
esto por los poros presentes en ella(49-51). Según POLIQUÓSTICO3/0VÏASEMÈSADELANTE (53,54).
esta idea, la ultraestructura del moco cervical La existencia de estas ultraestructuras dife-
varía durante el ciclo menstrual, observándose rentes estaría relacionada con cambios en los
una malla laxa con canales que comienzan a niveles hormonales durante el periodo periovu-
aumentar de tamaño a medida que se acerca latorio(17,19), variaciones que modificarían princi-
la ovulación(50-53). En el período periovulatorio palmente el grado de hidratación y las mucinas
esta malla permitiría la selección y el ascenso presentes en el moco, según lo reportado por
espermático(2,5)&IGURA 0OROTRAPARTEENLA algunos estudios(17,19).
fase lútea se observa una malla más densa,
con poros de diámetro menor(51-53). El hallazgo V. FUNCIONES DEL MOCO CERVICAL
de estas diferencias en la ultraestructura del El moco cervical es una secreción biológica de
moco durante el ciclo menstrual probablemente gran importancia ya que posee varias funciones
se relaciona con la secreción diferencial de las en relación al proceso reproductivo, destacando
Figura 3. Ultraestructura del moco cervical humano. Microfotografía electrónica de barrido del moco cervical
secretado en una mujer normal durante el período periovulatorio. La escala de barra equivale a 10 micrómetros.
las siguientes: responsables de la producción y secreción de

i. Proteger el tracto reproductivo de la mujer moco cervical(26,59). El alza en sus niveles, que
gracias a la mantención de un ambiente ocurre a mediados de la fase folicular produce
húmedo y lubricado(26). un aumento notorio en la secreción de moco
ii. Participar en el transporte espermático como cervical estrogénico(26,59). Se ha observado que
primer medio utilizado por los espermatozoides en esta fase el moco es acuoso, transparente,
en su ascenso hacia el lugar de la fecunda- filante, cristalino y tiende a formar los ya men-
ción(4,5). Además, el moco cervical actúa como cionados patrones geométricos característicos
un obstáculo selectivo, permitiendo el paso &IGURA SIMILARESAHOJASDEPALMAMOCO%,
de sólo algunos espermatozoides a través líneas rectas (moco ES1, ES2 y ES3), hojas
del tracto reproductivo de la mujer(4,5,12,55). de helecho y plumas (moco EP2 y EPa) y en
iii. Modular la reacción acrosómica o exocitosis arreglos estrellados con seis ejes (moco EP6B),
acrosomal(55,56). La reacción acrosómica es un entre otras disposiciones(26,33,37-39,53,61). Además, su
cambio morfológico y ultraestructural complejo porcentaje de hidratación, que varía durante el
que experimentan los expermatozoides, ad- ciclo, aumenta en un 5 a 7% durante el período
quiriendo con esto su capacidad de fecundar periovulatorio(33), debido a la acción estrogénica.
al ovocito(55,56); es afectada por una serie de El moco durante este periodo contiene un 98 a
compuestos presentes en el tracto reproductor 99% de agua.
femenino, destacando entre ellos las hormo-
nas esteroidales sexuales(55-58). Se sabe que Acción de la progesterona: el moco G
el estradiol (presente en el moco cervical en La progesterona, que actúa de manera con-
altos niveles durante el período periovulatorio) traria a la del estradiol (acción antiestrogénica),
ejerce una importante función fisiológica al inhibe su producción y cambia sus características,
evitar el desencadenamiento prematuro de entre ellas el contenido de agua, que disminuye
la exocitosis acrosomal(56,57), manteniendo la a un 94 o 95%. El moco G (progestativo o post-
capacidad fecundante del espermatozoide ovulatorio) se caracteriza por ser opaco, poco
hasta su encuentro con el ovocito. filante y además pierde su capacidad de cristalizar
iv. Constituir una barrera inmunitaria que inhibe en forma de hojas de helecho o de palma, o en
el ascenso y la colonización de los microorga- líneas rectas(61).
nismos, ya que algunos de los componentes Por otra parte, durante la lactancia materna,
del moco cervical son capaces de inhibir la donde los niveles de estrógenos y progesterona
penetración y proliferación microbiana(24,59- 61). son bajos, el porcentaje de hidratación es de un
95 a 96%(3,33).
VI. MODIFICACIONES DEL MOCO CERVICAL
DURANTE EL CICLO MENSTRUAL Cambios en la viscosidad del moco cervical
El moco cervical experimenta diversas modi- por acción hormonal
ficaciones durante las fases del ciclo reproductor. El moco cervical presenta variaciones en su
Si bien aún no se han establecido la totalidad viscosidad durante el ciclo menstrual(25-27,42,62,63).
de los mecanismos involucrados en ellas, pro- La magnitud de la viscosidad es inversamente
bablemente el responsable es un cambio en el proporcional a la migración espermática in vi-
tipo de mucina secretada o una variación en los tro(27). La reducción de la viscosidad del moco
componentes asociados a la mucina(15,17-20,61). hasta su menor valor en el momento previo a la
En términos generales, los diversos cambios ovulación(33) maximizaría su permeabilidad a los
observados se relacionan con la alta influencia espermatozoides(64,65). Paralelamente, las mucinas
de las hormonas esteroidales sexuales sobre el del moco serían más elásticas en la fase folicular
cérvix y, por lo tanto, sobre las características y lútea que en el período periovulatorio(26,27), lo
del moco secretado. que concuerda con la descripción de un moco
escaso, espeso y viscoso para la fase lútea y que
Acción estrogénica en la fase periovulatoria: se relacionaría con la limitación del paso de los
el moco E espermatozoides durante esta fase(64,65). De esta
Se sabe que los estrógenos, que afectan manera, la visco-elasticidad de las mallas de gli-
las células secretoras del cuello del útero, son coproteínas del moco –principalmente formadas
por mucinas– también sería mínima en el período ultraestructura al ser comparada a la de mujeres
periovulatorio. Se ha propuesto(66) que los cambios con ciclos menstruales normales(53). Las mujeres
de la asociación entre los componentes de la CON3/0PRESENTANUNAALTERACIØNENLASIMETRÓA
fase acuosa del moco cervical con las mucinas de la malla de filamentos de glicoproteínas y un
pueden ser la causa subyacente inmediata de las diámetro promedio de poros menor(53), lo que
variaciones en la visco-elasticidad observadas probablemente afecte el potencial de fertilidad
en el ciclo reproductor(66). DELASMUJERESQUEPADECEN3/0
Es razonable suponer que los cambios en
éstas y otras propiedades biofísicas reflejan las VIII. CONCLUSIONES
variaciones en la composición molecular y en las El moco cervical posee funciones fisioló-
propiedades de las mucinas cervicales producto gicas muy importantes en relación al proceso
de la ciclicidad hormonal(67). La expresión de las reproductivo, razón por la cual su estudio brinda
mucinas MUC4 y MUC5 así como el porcentaje información valiosa respecto a la fertilidad de la
de hidratación del moco cambian por acción del mujer. En términos generales, es el patrón en-
estradiol(18,19). Estos cambios en la composición docrino característico del ciclo menstrual el que
molecular determinarían las modificaciones controla las funciones del cérvix y, por lo tanto,
ultraestructurales que se observan en el moco también controla la composición bioquímica y las
cervical durante el ciclo menstrual. propiedades biofísicas de la secreción cervical. Por
lo tanto, la alteración de dicho patrón endocrino,
VII. MODIFICACIONES DEL MOCO CERVICAL especialmente en lo que respecta a los niveles
DURANTE ESTADOS PATOLÓGICOS de hormonas esteroidales sexuales, afectará las
características del moco. Las investigaciones
El moco cervical puede verse alterado ante en esta área debiesen enfocarse en determinar
diversos estados patológicos, que afectan aspec- la expresión diferencial de las glicoproteínas
tos tales como su hidratación, secreción, carac- (mucinas) presentes en el moco durante el ciclo
terísticas biofísicas y bioquímicas. Entre estos menstrual de mujeres normales así como en
desórdenes destacan todas aquellas patologías aquéllas que padecen desórdenes endocrinos
endocrinas que en general alteran los niveles de y otros estados fisiopatológicos.
esteroides sexuales(52,67,68) y, como consecuencia,
afecten la cantidad secretada y las características Bibliografía
biofísicas del moco ya que éstas, como se ha 1. Iyer S, Gaikwad RM, Subba-Rao V, Woodworth
mencionado anteriormente, se encuentran bajo CD, Sokolov I. Atomic force microscopy detects
un estricto control por parte de los niveles de differences in the surface brush of normal and
esteroides sexuales(29,30,38). Algunas patologías cancerous cells. Nat Nanotechnol 2009; 4(6): 389.
2. Ceric F, Silva D, Vigil P. Ultrastructure of the human
específicas que inciden sobre las características
periovulatory cervical mucus. J Electron Microsc
del moco cervical son los tumores de las células 2005; 54(5): 479.
de la granulosa(69), las infecciones bacterianas 3. Vigil P, Pérez A, Neira J, Morales P. Post-partum
del tracto reproductor femenino(68,38), los estados cervical mucus: Biological and rheological properties.
de estrés psicológico(38,52), los cánceres gineco- Hum Reprod 1991; 6(4): 475.
lógicos(70-73), junto a causas iatrogénicas tales 4. Barros C, Vigil P, Herrera E, Pérez A, Guadarrama
como la ingesta de drogas anti-estrógenos(74) y A, Bustos-Obregón E. In vitro interaction between
de anticonceptivos orales(74-77). human cervical mucus. Microsc Electrón Biol Cel
3EHADEMOSTRADOQUELAPRESENCIADE3/0 1983; 7: 13.
puede alterar las características del moco cer- 5. Barros C, Argüello B, Walker R. Selection of
morphologically abnormal sperm by human cervical
vical(53,68),ASMUJERESCON3/0ENCOMPARA-
mucus. Arch Androl 1984; 12(suppl): 95.
ción a mujeres con ciclos normales, presentan 6. Vigil P, Valdez E. Bases científicas de la planificación
alteraciones en los patrones característicos de natural de la familia. Actual Ginecol Obstet 1989;
cristalización del moco, observándose disposicio- 3(2): 59.
nes con un menor orden y simetría(53). Además, 7. Kopito L, Kosasky H, Sturgis S, Lieberman B,
el estudio mediante microscopía electrónica de Schwachman H. Water and electrolytes in human
barrido(53) muestra que el moco cervical de las cervical mucus. Fertil Steril 1973; 24(7): 499.
MUJERESCON3/0PRESENTAALTERACIONESENSU 8. Schumacher GF. Biochemistry of cervical mucus.
Fertil Steril 1970; 21(10): 697. Annu Rev Physiol 1990; 52: 157.
9. Lippes J, Enders RG, Pragay DA, Bartholomew 24. Becher N, Waldorf KA, Hein M, Uldbjerg N. The
WR. The collection and analysis of human Fallopian cervical mucus plug: structured review of the
tubal fluid. Contraception 1972; 5(2): 85. literature. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88(5):
10. Elstein M, Moghissi K, Borth R. Cervical Mucus 502.
in Human Reproduction: based on a colloquium 25. Odeblad E. The physics of the cervical mucus.
held in Geneva on 18-20 September 1972, within Acta Obstet Gynec Scand 1959; 38: 44.
the WHO Expanded Programme of Research, 26. Menárguez M. Caracterización morfológica de
Development, and Research Training in Human diversos tipos de moco cervical humano mediante
Reproduction. Scriptor, Copenhagen, 1973, págs. microscopía de luz y microscopía electrónica de
1-163. barrido. Tesis doctoral. Universidad de Murcia,
11. Casselen B, Nilsson B. Human uterine fluid, Murcia, 1998, págs. 1-205.
examined in undiluted samples for osmolarity 27. Kesserü E, Westphal N. Variación de la relación
and the concentrations of inorganic ions, albumin, del ácido siálico y proteína en el moco cervical
glucose and urea. Am J Obstet Gynecol 1984; humano. Reproducción 1975; 2(2): 131.
150(7): 877. 28. Papanicolaou GN. A general survey of the vaginal
12. Rutllant J, López-Béjar M, López-Gatius F. smear and its use in research and diagnosis. Am
Ultrastructural and rheological properties of bovine J Obstet Gynecol 1946; 51: 316.
vaginal fluid and its relation to sperm motility and 29. MacDonald RR. Cyclic changes in cervical
fertilization: A review. Reprod Dom Anim 2005; mucus. 1. Cyclic changes in cervical mucus as an
40(2): 79. indication of ovarian function. J Obstet Gynaecol
13. Gibbons RA, Glover FA. The physicochemical Br Commonw 1969; 76(12): 1090.
properties of two mucoids from bovine cervical 30. Elstein M. Cervical mucus: Its physiological role
mucin. Biochem J 1959; 73(2): 217. and clinical significance. Brit Med Bull 1978; 34(1):
14. Sheehan JK, Carlstedt I. Electron microscopy 83.
of cervical-mucus glycoproteins and fragments 31. Odeblad E. Biophysical techniques of assessing
therefrom. The use of colloidal gold to make visible cervical mucus and microstructure of cervical
‘naked’ protein regions. Biochem J 1990; 265(1): epithelium. En: Elstein M, Moghissi K S, and Borth
169. R (eds) Cervical Mucus in Human Reproduction:
15. Gipson IK. Human endocervical mucins. Ernst based on a colloquium held in Geneva on 18-20
Schering Res Found Workshop 2005; 52: 219. September 1972, within the WHO Expanded
16. Rose MC, Voynow JA. Respiratory tract mucin Programme of Research, Development, and
genes and mucin glycoproteins in health and Research Training in Human Reproduction.
disease. Physiol Rev 2006; 86(1): 245. Copenhagen, Scriptor, 1973, págs. 58-74.
17. Gipson IK, Ho SB, Spurr-Michaud SJ, Tisdale 32. Morales P, Roco M, Vigil P. Human cervical mucus:
AS, Zhan Q, Torlakovic E, Pudney J, Anderson Relationship between biochemical characteristics
DJ, Toribara NW, Hill JA. Mucin genes expressed and ability to allow migration of spermatozoa. Hum
by human female reproductive tract epithelia. Biol Reprod 1993; 8(1): 78.
Reprod 1997; 56(4): 999. 33. Odeblad E. The discovery of different types of
18. Gipson IK, Spurr-Michaud S, Moccia R, Zhan Q, cervical mucus and the Billings Ovulation Method.
Toribara N, Ho SB, Gargiulo AR, Hill JA. MUC4 Bull Nat Fam Plan Council Victoria 1994; 21(3): 1.
and MUC5B transcripts are the prevalent mucin 34. Brown JB, Blackwell LF, Holmes J, Smyth K. New
messenger ribonucleic acids of the human assays for identifying the fertile period. Suppl Int
endocervix. Biol Reprod 1999; 60(1): 58. J Gynecol Obstet 1989; 1: 111.
19. Gipson IK. Mucins of the human endocervix. Front 35. Burger HG. Estradiol: The physiological basis of
Biosci 2001; 6: D1245. the fertile period. Suppl Int J Gynecol Obstet 1989;
20. Gendler SJ, Spicer AP. Epithelial mucin genes. 1: 5.
Annu Rev Physiol 1995; 57: 607. 36. Roetzer J. Family planning the natural way: A
21. Moniaux N, Escande F, Porchet N, Aubert JP, complete guide to the sympto-thermal method
Batra SK. Structural organization and classification including questionnaires, charts, and reliable
of the human mucin genes. Front Biosci 2001; 6: procedures. F. H. Raven, New Yersey, 1981.
D1192. 37. Menárguez M, Pastor LM, Odeblad E. Morphological
22. Desseyn JL, Buisine MP, Porchet N, Aubert JP, characterization of different human cervical mucus
Degand P, Laine A. Evolutionary history of the types using light and scanning electron microscopy.
11p15 human mucin gene family. J Mol Evol 1998; Hum Reprod 2003; 18(9): 1782.
46(1): 102. 38. Odeblad E, Ingelman-Sundberg A, Hallström L,
23. Verdugo P. Goblet cells secretion and mucogenesis. Höglund A, Leppänen U, Rudolfsson-Åsberg K,
Lisspers K, Perenyi E, Sahlin K, Lindström-Sjögren Br J Obstet Gynaecol. 1976; 83(9): 738.

C. The biophysical properties of cervical-vaginal 55. del Río MJ, Godoy A, Toro A, Orellana R, Cortés
secretions. Int Rev Nat Fam Plann 1983; 7: 1. ME, Moreno RD, Vigil P. La reacción acrosómica
39. Croxatto H.B, Vigil P, Ortiz ME. Ciclo menstrual. del espermatozoide: avances recientes. Rev Int
En: A. Pérez, E. Donoso (eds) Obstetricia. Editorial Androl 2007; 5(4): 368.
Mediterráneo. Santiago, 2011, págs. 46-69. 56. Vigil P, Orellana RF, Cortés ME. Modulation of
40. Elstein M, Daunter B. The structure of cervical spermatozoon acrosome reaction. Biol Res 2011;
mucus. In: Jordan JA, Singer A (eds). The Cervix. 44(2): 151.
W.B. Saunders, London, 1976, págs. 137-147. 57. Vigil P, Toro A, Godoy A. Physiological action of
41. Steinberger E, Rodríguez-Rigau LJ, Ayala C, Smith oestradiol on the acrosome reaction in human
KD. Consequences of hyperandrogenism during spermatozoa. Andrologia 2008; 40(3): 146.
adolescence on the ovarian function of the adult 58. Vigil P, Barrientos VM, Vargas GG, Machuca DA,
female. Serono Symposia Publications from Raven Cortés ME. Assessment of the effect of testosterone
Press. Reproductive Med 1993; 93: 254. on the acrosome reaction of human spermatozoa.
42. Odeblad E. The functional structure of human Andrologia doi: 10.1111/j.1439-0272.2011.01241.x:
cervical mucus. Acta Obstet Gynecol Scand 1968; in press.
47: 57. 59. Vickery BH, Bennett JP. The cervix and its secretion
43. Hafez ESE. Sperm transport in the human and in mammals. Physiol Rev 1978; 48(1): 135.
mammalian cervix. En: Jordan JA, Singer A (eds). 60. Eggert-Kruse W, Botz I, Pohl S, Rohr G, Strowitzki
The Cervix. W.B. Saunders, London, 1976, págs. T. Antimicrobial activity of human cervical mucus.
164-175. Hum Reprod 2000; 15(4): 778.
44. Parodi MB, Giusto DD. Ocular fluid ferning test 61. Vigil P. La Fertilidad de la Pareja Humana. Ediciones
and fractals. Ophthalmic Res 1993; 25(5): 307. Universidad Católica de Chile. Santiago, 2004,
45. Shen Y, Xie A, Zhang J, Cui F, Zhu H. Fractal págs. 1-116.
structures precipitated from A gall of patient. 62. Karni Z, Polishuk WZ, Adoni A, Diamant Y. Newtonian
Physica B: 2005; 363(1-4): 61-68. viscosity of the human cervical mucus during the
46. Yand G-D, Yang Z-J, Zhou H-F, Huang T-R. Fractal menstrual cycle. Int J Fertil 1971; 16(4): 185.
analysis of the fern-leaf crystallization of cervical 63. Ishijima S, Oshio S, Mohri H. Flagellar movement
mucus. J Yunnan Univ Nationalities 2011; 20: 75. of human spermatozoa. Gamete Res 1986; 13(3):
47. Brändström J. Morphology of Norway spruce 185.
tracheids with emphasis on cell wall organisation. 64. Moghissi KS. The function of the cervix in fertility.
Acta Universitatis Agriculturae Sueciae. Silvestria, Fertil Steril 1972; 23(4): 295.
Uppsala, 2002, pp. 1-39. 65. Wolf DP, Blasco L, Khan MA, Litt M. Human cervical
48. Barros C, Argüello B, Jedlicki A, Vigil P, Herrera mucus. II. Changes in viscoelasticity during the
E. Scanning electron microscope study of human ovulatory menstrual cycle. Fertil Steril 1977; 28(1):
cervical mucus. Gamete Res 1985; 12(1): 85. 47.
49. Yudin AI, Hanson FW, Katz DF. Human cervical 66. Brunelli R, Papi M, Arcovito G, Bompiani A,
mucus and its interaction with sperm: a fine- Castagnola M, Parasassi T, Sampaolese B,
structural view. Biol Reprod 1989; 40(3): 661. Vincenzoni F, De Spirito M. Globular structure of
50. Poon WW, McCoshen JA. Variances in mucus human ovulatory cervical mucus. FASEB J 2007;
architecture as a cause of cervical factor infertility. 21(14): 3872.
Fertil Steril 1985; 44(3): 361. 67. Odeblad E. Investigations on the physiological
51. Chrétien FC, Dubois R. Effect of nomegestrol basis of fertility awareness. Bull Ovul Method Res
acetate on spinability, ferning and mesh dimension Ref Cent Aust 2002; 29(1): 2.
of midcycle cervical mucus. Contraception 1991: 68. Vigil P, Blackwell LF, del Río JP, Cortés ME.
43(1): 55. Reconocimiento de la fertilidad: un signo de
52. Vigil P, Ceric F, Cortés ME, Klaus H. Usefulness salud para la mujer. In: Selected Members
of monitoring fertility from menarche. J Pediatr Communications, 18th General Assembly, Pontifical
Adolesc Gynecol 2006; 19(3): 173. Academy for Life, Rome, 2012, págs. 19-39.
53. Vigil P, Cortés ME, Zúñiga A, Riquelme J, Ceric 69. Wentz AC, McCranie WM. Circulating hormone
F. Scanning electron and light microscopy study levels in a case of granulosa cell tumour. Fertil
of the cervical mucus in women with polycystic Steril 1976; 27(2): 167.
ovary syndrome. J Electron Microsc 2009; 58(1): 70. Lapertosa G, Baracchini P, Fulcheri E, Tanzi
21. R. Patterns of mucous secretion in normal and
54. Daunter B, Chantler EN, and Elstein MV. The pathological conditions of the endocervix. Eur J
scanning electron microscopy of human cervical Gynaecol Oncol 1986; 7(2): 113.
mucus in the non-pregnant and pregnant states. 71. Gilks CB, Young RH, Aguirre P, DeLellis RA,
Scully RE. Adenoma malignum (minimal 74. Check JH. Diagnosis and treatment of cervical
deviation adenocarcinoma) of the uterine cervix. mucus abnormalities. Clin Exp Obstet Gynecol
A clinicopathological and immunohistochemical 2006; 33: 140.
analysis of 26 cases. Am J Surg Pathol 1989; 75. Hume K, Odeblad E. The biology of the cervix.
13(19): 717. Bull Ovul Method Res Ref Cent Aust 1998; 25: 17.
72. Yamagata S, Yamamoto K, Tsuchida S, Kawamura 76. Rivera R, Yacobson I, and Grimes D. The
N, Nakamura T, Sugawa T. Clinicopathological, mechanism of action of hormonal contraceptives
ultrastructural and immunohistochemical study on and intrauterine contraceptives devices. Am J
adenoma malignum of the uterine cervix. Nippon Obstet Gynecol 1999; 181: 1263.
Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1991; 43: 57. 77. Guven S, Kart C, Guvendag Guven ES, Serdar
73. Sasaki A. Clinicopathological and histochemical study Gunalp G. The underlying cause of cervical cancer
of adenoma malignum of the uterine cervix. Nippon in oral contraceptive users may be related to cervical
Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1992; 44: 427. mucus changes. Med Hypotheses 2007; 69: 550.
335
Métodos naturales de regulación de la fertilidad:

Una aproximación holística a la fertilidad
y sexualidad de la pareja humana
Dres. José Antonio Arraztoa, Manuel Donoso, María Elena Allende,

Matrona Sra. Ximena Mallea, Enfermera Matrona Sra. María Teresa Gana .
jaarraztoa@miuandes.cl
Introducción relación sexual según su deseo de obtener

Los métodos naturales para regular la fer- o evitar un embarazo.
tilidad (MNRF) son un grupo de técnicas que 2º La PFN constituye una forma de vida que
permiten que la mujer, adecuadamente instruida, involucra abstinencia sexual periódica, elegi-
diagnostique su ventana de fertilidad. Ajustando da libremente por la pareja para alcanzar la
su conducta a la información obtenida, la pare- familia proyectada y enriquecer su sexualidad
ja, decide libremente seleccionar los días para y el diálogo conyugal.
tener relaciones sexuales: los días infértiles 3º La PFN es un proceso educativo. Con la
si quieren posponer un embarazo, o los días ayuda de profesionales y no profesionales,
fértiles para intentar lograr un embarazo. Por la comunidad enseña a la juventud las res-
estas características fundamentales de método ponsabilidades de la edad adulta, prepara a
diagnóstico de la fertilidad de la pareja, estos los novios para el matrimonio y motiva a la
métodos permiten ser usados tanto para emba- pareja para que tenga una relación plena de
razarse como para evitar un embarazo(1,2). En ese madurez y autonomía.
sentido, son métodos para vivir completamente Es evidente que subyace al concepto ex-
la planificación familiar o la regulación de la presado de PFN o MNRF una comprensión de
fertilidad. No sólo para evitar el embarazo, que la sexualidad humana que desborda los límites
es, a nuestro juicio, sólo un aspecto de la planifi- estrictamente biológicos y se entrelaza indisolu-
cación familiar. Esta característica debe tenerse blemente con la esfera afectiva y espiritual de la
presente durante el proceso de instrucción de pareja humana. También es cierto que un programa
los usuarios y, obviamente, durante el tiempo de instrucción de MNRF no puede ofrecer sólo
que se utilicen como método de regulación de una información técnica-biológica, descuidando
la fertilidad. Involucra una participación activa y los aspectos psico-afectivos de la pareja, a ries-
protagónica de ambos miembros de la pareja y go de ser incompleta. Nos parece que estamos
una revisión periódica de las motivaciones para frente a una situación clínica, frecuente por lo
evitar o lograr un embarazo. demás en medicina, donde se hace imperativo
Esta conceptualización de los MNRF coincide un enfrentamiento multidisciplinar.
con la definición de Planificación Familiar Natu- Hay varios tipos de MNRF, el primero de los
ral (PFN) dada por los delegados a la Segunda cuales fue descrito por los médicos Ogino y Knauss,
Asamblea General de la Federación Internacional al descubrirse que la ovulación no ocurría durante
de Acción Familiar en Dublín, Irlanda, el año 1980 la menstruación. Esta información, junto al des-
3. Esta definición estima que la PFN contiene cubrimiento de la sobrevida del cuerpo lúteo, de
tres conceptos distintos, pero complementarios: alrededor de 14 días, permitió sistematizar una
1º Los métodos de la PFN son medios que utiliza aproximación diagnóstica, clínicamente útil, al
la paciente para la observación diaria de los período de fertilidad. Así nació el método del
signos y síntomas de las fases fértiles del ciclo calendario o del ritmo(3). El inconveniente de esta
menstrual, con el propósito de programar la aproximación es la dependencia a la regularidad
menstrual, situación no siempre presente en la losa que rodean el ovocito y las células tecales,
realidad clínica de la mujer. Un derivado actual en contacto con el estroma ovárico. Durante el
de este método, es el método del día estándar proceso de la foliculogénesis, el folículo crece
(Standard Day), introducido por la Universidad en tamaño a expensas del número de células
de Georgetown, con la finalidad de masificar los de la granulosa y tecales, y de la formación del
MNRF con un método simple y eficaz(4). antro folicular(8). El mayor número de células de
Un segundo MNRF se basa en el efecto bioló- la granulosa permite una creciente producción
gico a nivel central de la progesterona producida de estradiol, hormona esteroidal sexual, funda-
por el cuerpo lúteo, en la segunda fase del ciclo mental para obtener en el tracto genital femenino
ovárico. Se sabe que la progesterona tiene un condiciones óptimas que permitan la fecundación
efecto sobre la temperatura basal corporal, por e implantación posterior del embrión. Entre los
lo que si una mujer se ha tomado su tempera- efectos que se observan por el estradiol, destaca
tura corporal basal, será capaz de observar un la proliferación endometrial y los cambios a nivel
aumento sobre la línea basal de la temperatura de cuello uterino.
corporal, lo que le está indicando que hay pro- El cuello uterino, uno de los órganos blancos
gesterona plasmática, y, por lo tanto ya ovuló y del estradiol, es un cilindro de tejido colágeno
que ha comenzado su período infértil(3). que une la vagina con el cuerpo uterino. Se
Un tercer grupo de MNRF, se basa en los observan en él dos tipos de epitelio: un epitelio
síntomas que generan en el cuerpo de la mujer pluriestratificado, similar al de la pared vaginal,
las variaciones hormonales relacionadas al pro- llamado epitelio ectocervical o escamoso(9). Este
ceso de la foliculogénesis, ovulación y formación se observa desde los fondos de sacos vaginales
del cuerpo lúteo. Esta información puede ser hasta el límite escamo-columnar, que general-
utilizada sola o en combinación con los cambios mente coincide con el orificio cervical externo.
en la temperatura corporal. Se puede basar sólo Este límite marca el inicio del segundo epitelio
en los cambios observados a nivel vulvar por las presente en el cuello uterino, el epitelio columnar
variaciones cíclicas del moco cervical, o en los o endocervical. A diferencia del anterior, este
síntomas generales que la mujer tiene en relación epitelio contiene una monocapa de células que se
a la ovulación. En el primer caso se habla del distribuyen en células ciliadas y células secretoras,
método de la ovulación o método Billings; si se y su límite interior es el orificio cervical interno(9).
acompaña de síntomas y temperatura, se llama Durante su trayecto por el canal endocervical, se
método Sintotérmico. observa una serie de pliegues o invaginaciones
Por último, también se han desarrollado de este epitelio, lo que se describe como criptas
dispositivos domésticos capaces de monitorear endocervicales. La importancia de este epitelio
los cambios en los niveles de las hormonas radica en su rol en la formación de una sustancia
esteroidales sexuales, a través de la medición viscoelástica llamada moco cervical(10).
de los metabolitos urinarios(5), destacando entre
ellos, el PersonaTM (6). Composición del moco cervical
En este capítulo, nos centraremos solamente El moco cervical (MC) es un hidrogel com-
en el método de la ovulación, el que tiene ciertas puesto mayoritariamente por agua (85 a 99% del
características que lo hacen bastante más simple, peso total, dependiendo del momento del ciclo) y
flexible y versátil que el resto de los MNRF(7), sin por componentes solubles e insolubles. Entre los
perder por ello su efectividad. Además, desde primeros, se encuentran proteínas, carbohidratos,
el punto de vista médico ginecológico, entrega lípidos y electrolitos en una solución coloidal. Esta
información muy interesante sobre la salud re- fracción soluble también se denomina plasma
productiva de la mujer (y de la pareja) al médico cervical. El componente insoluble es una mucina,
adecuadamente entrenado para interpretar los secretada por las células secretoras del epitelio
registros de fertilidad. endocervical, y es la que le da la consistencia
a este hidrogel. Es una glicoproteína, altamente
Bases fisiológicas de los MNRF con especial viscosa y de un alto peso molecular (10 x 106
referencia al Método de la Ovulación Da) compuesta de una proteína central de 1000
La unidad funcional del ovario es el folículo aminoácidos a la cual se le unen oligosacáridos
ovárico, que está formado por células de la granu- en cerca de 800 residuos aminoacídicos, deter-
Arraztoa JA, et al. Métodos naturales de regulación de la fertilidad: una aproximación holística a la fertilidad y ... 337
minando una zona glicosilada y otra desnuda, no dependerá del momento del ciclo (de los niveles
glicosilada(10). En la zona glicosilada se observan de estradiol y progesterona)(12,13). Así, en la fase
cerca de 200 oligosacáridos que contienen de 7 ovulatoria (estradiol alto, progesterona baja) las
a 10 cadenas de monosacáridos cada uno. Entre hebras de mucinas secretadas desde las criptas
los monosacáridos se encuentran: L-Fucosa, D- endocervicales se unirán en paquetes dejando
Galactosa, N-acetil-D-glucosamina, N-acetil-D- espacios entre ellas (espacios intermicelares)
galactosamina y ácido acetilneuromínico (ácido que contienen agua, electrolitos y proteínas.
siálico). Además de otorgarle al moco cervical sus Las hebras de mucina están rígidas y extendi-
típicas propiedades viscoelásticas o rheologicas, das, debido a la repulsión electrostática por los
las mucinas tienen otras funciones, tales como: iones cargados negativamente en los extremos
1) ligandos de lectinas, moléculas de adhesión, carboxílicos de los espacios terminales de los
factores de crecimiento y citokinas; 2) permiten oligosacáridos. Esta rigidez permitirá un espa-
la hidratación del moco cervical uniendo molécu- cio intermicelar a través del cual penetrarán los
las de agua; 3) inhibición estérica de moléculas espermios en dirección a la cavidad uterina,
grandes y bacterias; 4) retención de moléculas orientados por la espacialidad de la misma red
cargadas positivamente y 5) inhibición de repli- de micelas. Durante la fase folicular temprana
cación viral(10,11). (bajo estradiol) y la fase lútea (niveles altos de
El contenido y la composición del moco cer- progesterona) las mucinas no tienen esta rigidez,
vical cambian durante el ciclo menstrual. En la sino que son elásticas, por la deshidratación y la
fase preovulatoria el contenido de agua aumenta acidificación del moco cervical. Esto se traduce
en 10 a 20 veces, lo que resulta en un aumento en un cierre de los espacios intermicelares que
del moco cervical y una dilución de todos sus impiden el paso de los espermios. Esto es en lo
componentes. Este aumento se relaciona con fundamental el comportamiento del cuello uterino
el alza de estradiol. Otros componentes del MC y del moco cervical, como una válvula biológica
también aumentan durante la fase preovulatoria que al estar “abierta” permite el paso espermático
pero menos que el contenido de agua, por lo que y es el tiempo de la fertilidad; al “cerrarse” define
su concentración se ve disminuida. Entre ellos a su vez, el tiempo de infertilidad(10).
se encuentran las mucinas, el NaCl y proteínas. La aplicación clínica de este conocimiento
En general las proteínas que se encuentran es claro y es lo que ha llevado a utilizar esta
en el MC son similares a las del plasma, pero información como marcador biológico de la
algunas como amilasa, fosfatasas alcalinas, fertilidad. El Dr. John Billings comenzó el año
ribonucleasas, lisosimas, lactoferrina e IgA y 1953 la búsqueda de un marcador de fertilidad
su componente secretor (SC) se encuentran fácilmente reconocible por la mujer. Junto a su
en concentraciones mayores en el MC que en esposa la Dra. Evelyn Billings, fueron capaces de
el plasma, lo que indica su secreción activa por reconocer el patrón de moco cervical producido
parte de las células endocervicales. En el plasma por las mujeres, refinarlo como marcador, siste-
cervical se encuentran, además de la IgA y su matizar la instrucción para detectarlo fácilmente
SC, la IgG e IgM y todos los componentes para y correlacionarlo con los niveles hormonales, de
fijar complemento. Otra característica del MC, manera que lograran establecer lo que se llama
es su alto contenido de carbohidratos solubles el Método de la Ovulación(14).
tales como glucosa, fructosa, manosa, maltosa, Entre los aportes más importantes al desarrollo
galactosa, hexosamina y polisacáridos como de este Método de reconocimiento de la fertilidad,
glicógeno. Se piensa que juegan un rol como figuran los trabajos del Prof. Dr. Erik Odeblad.
nutrientes de los espermatozoides permitiendo En un primer momento trabajando en paralelo
su sobrevida en presencia de MC(10). con los Drs. Billings y luego en conjunto, el Prof.
El moco cervical, compuesto en definitiva por Odeblad fue capaz de describir los diferentes
las hebras de mucina interconectadas como una tipos de moco cervical que se pueden recono-
red, actúa como una verdadera válvula biológica cer en el cuello uterino, a través de patrones de
controlando la migración y penetración esper- cristalización, microscopía de luz y electrónica
mática desde la vagina a la cavidad uterina. Los y de métodos utilizados en investigación, como
cambios biofísicos que se producen en esta red, resonancia nuclear magnética(13,15). Estos trabajos
y que definen la interacción con los espermios, permitieron reconocer dos tipos principales de
moco: el moco tipo G (gestagénico), altamente de esta característica propia de los MNRF.
viscoso, en relación a baja cantidad de estradiol Así, la adquisición y desarrollo de conceptos
o niveles altos de progesterona, impermeable a como aprecio y valoración de la propia fertilidad
los espermatozoides, asociado a una sensación y del cuerpo de la mujer; rescatar la conciencia
de sequedad vulvar en la mujer; el moco tipo E de paternidad por parte del hombre y su propia
(estrogénico) por su parte, es un moco altamente responsabilidad en el manejo de la fertilidad, no
estirable (spinnbarkeit), relacionado con niveles sólo de la mujer, es parte del proceso educativo
altos de estradiol, completamente permeable al para lograr entender y vivir adecuadamente los
paso de los espermatozoides y asociado a una MNRF. Esto lleva a comprender que la fertilidad
sensación de humedad y lubricación en los geni- es un proceso normal y natural que se puede vivir
tales femeninos(14,16). El moco tipo G no cristaliza en forma responsable, generosa y compartida.
como hoja de helecho en un vidrio portaobjeto El uso de un MNRF para evitar un embarazo
al dejarlo secar; el moco tipo E, en cambio, requiere abstenerse de relaciones sexuales y
cristaliza en forma de helecho al observarlo bajo contacto genital durante los períodos fértiles. El
microscopio de luz al dejarlo secar en el vidrio esfuerzo compartido por el hombre y la mujer de
portaobjeto. Con el tiempo, el Prof. Odeblad, no tener relaciones sexuales esos días, si es un
describió diversos subtipos de moco tipo E, en objetivo de ambos y parte del plan de vida de la
relación a los diferentes patrones de cristalización pareja, puede hacer más intensa las relaciones
como también a las imágenes observadas en afectivas y contribuye al crecimiento de la rela-
microscopía electrónica. Describió el moco tipo S ción matrimonial. El hombre y la mujer aprenden
(S=sperm transmission mucus) y el moco tipo L que la verdadera sexualidad es más que la sola
(L=locking-on mucus) capaz de filtrar espermios dimensión física o genital, es también espiritual,
con malformaciones. Posteriormente, describió intelectual y afectiva, es decir, personal. Más
el moco tipo P (P=moco del día Peak), también abajo, mostraremos datos de nuestra población
subtipo del E. Cada uno de estos subtipos tie- que avalan lo comentado.
nen baja viscosidad (EL>ES) comparada con En el programa de métodos naturales (Procef)
el moco tipo G, medida por resonancia nuclear del Departamento de Obstetricia y Ginecología y
magnética. La diferencia entre el S y el P, es en Biología de la Reproducción de la Universidad de
la forma de cristalizar(15). los Andes enseñamos el Método de la Ovulación
Desde el punto de vista clínico, hay una utilizando una adaptación del Modelo Creighton,
clara correlación entre los niveles de estradiol y desarrollado por el Dr. Thomas Hilgers, en Esta-
progesterona y cada uno de estos tipos de moco dos Unidos(17,18).
cervical, y lo que es más importante clínicamen- Entre las características del Método de la
te, la mujer es capaz de diferenciar entre estos Ovulación se puede destacar que es sano, es
tipos de mocos, especialmente entre el tipo G decir, no produce alteraciones en el cuerpo del
y el tipo E, por la sensación que ellos producen hombre ni de la mujer; es fácil de aprender con
a nivel vulvar. la ayuda de una instructora calificada; es efectivo,
tanto para lograr o evitar un embarazo; puede ser
Instrucción del método de la ovulación usado en cualquier etapa de la vida de la mujer,
Como ya se señaló más arriba, desde el co- como por ejemplo durante la lactancia o en el
mienzo del proceso de instrucción, se le señala periodo cercano a la menopausia; no depende
a los usuarios que este método para regular la de que los ciclos sean regulares, pueden usarlo
fertilidad es útil tanto para espaciar o evitar un mujeres con ciclos largos o irregulares; constituye
embarazo como para lograrlo. Es importante un elemento de ayuda importante para aquellas
esta definición conceptual, pues atraviesa toda parejas que tienen dificultades para concebir; y,
la instrucción y su uso posterior. Creemos que por último, es natural, es decir, coopera con la
esto marca una diferencia conceptual esencial en pareja en el proceso natural de transmisión de
relación al uso de contraceptivos. El modo cómo la vida. La versatilidad de este método es una
se monitoriza la instrucción, el lenguaje que se de sus más potentes características y se basa
utiliza para analizar los posibles embarazos y en que sus fundamentos biológicos dependen
el énfasis en el cultivo de la afectividad de los de eventos que llevan a la ovulación, que son
usuarios, debieran, a nuestro juicio, dar cuenta pesquisados por la mujer a través de una obser-
vación diaria de un modo prospectivo. Si no hay ayudar a los usuarios en el crecimiento personal
ovulación, la mujer se dará cuenta por la ausencia y de pareja. Se dan a conocer los fundamentos
de estos marcadores biológicos, como ocurre en antropológicos, éticos y científicos del cuidado
la lactancia. Si la ovulación se retrasa, como en de la fertilidad y de la salud general de la mujer.
un ciclo largo, la ventana de fertilidad definida Durante el período de instrucciones a los
por la presencia de los marcadores biológicos, usuarios se los capacita para:
comenzará más tarde. Incluso en casos de pre- 1. Comprender las bases fisiológicas del método
sencia excesiva de secreción genital o descarga de la ovulación, entendiendo que el método se
mucosas, la usuaria bien instruida podrá reconocer basa en el reconocimiento del moco cervical
los días de fertilidad, por el cambio del patrón de y la importancia de éste en su fertilidad.
descarga mucosa(19). 2. Observar la mucosidad cervical en el introito
El proceso de enseñanza del Método de la vaginal: cómo, qué y cuándo hacerlo.
Ovulación parte con una charla introductoria y 3. Registrar en la cartola las características del
luego continúa con una serie de controles como moco cervical y el símbolo correspondiente,
se especifica más adelante. cada día.
La charla introductoria, individual o grupal, es 4. Interpretar las observaciones de mucosidad
la primera instancia educativa formal del método a lo largo del ciclo menstrual y realizar un
y puede ser considerada como el primer paso diagnóstico diario de su fertilidad.
para el uso a largo plazo de un método natural. 5. Hacer que la pareja tome conciencia de la
Es importante motivar a ambos miembros de la correlación entre su intención al usar el Mé-
pareja a que asistan, ya que el aprendizaje de todo de la Ovulación y el uso real que hacen
los dos en relación al método es fundamental o harán de éste.
para poder usarlo de manera adecuada. 6. En el caso que utilicen el Método para espa-
El objetivo de la charla es entregar información ciar o evitar embarazos, ayudar a las parejas
suficiente para que los usuarios puedan decidir a utilizar el período de abstinencia periódica
si desean o no aprender este método y entregar como un tiempo de preparación afectiva y
los datos biológicos para que comprendan sus emocional de manera de enriquecer el en-
fundamentos y puedan empezar a observar los cuentro sexual en los períodos de infertilidad.
marcadores biológicos de fertilidad. Se hace
una revisión de la fisiología y anatomía de los Las Instrucciones Básicas del método de la
sistemas reproductores femenino y masculino y ovulación
de las bases fisiológicas del Método. Además se Es necesario para potenciar la efectividad
les dan instrucciones a la pareja para comenzar a del Método, realizar las observaciones siempre
registrar en forma inmediata, se les entrega una en forma rutinaria. Para definir los períodos de
cartola de registro, de tal manera que cuando fertilidad e infertilidad en forma precisa, se requie-
asisten al próximo control (donde se realizará el re observar el 100% del tiempo independiente
ingreso al programa) ya vienen con dos semanas de la intención de la pareja de evitar o lograr un
de registro. embarazo.
En cada una de las sesiones se revisa la Se recomienda registrar al final de cada día,
técnica de observación y registro enseñados en definido como el momento de acostarse indepen-
la charla inicial y se va profundizando en algu- diente de la hora del día, sólo el signo más fértil
nos de los conceptos mencionados en el primer y el número de veces que se observó.
encuentro e incorporando algunos nuevos en
forma paulatina. De esta manera se va logrando ¿Cómo Observar los signos de fertilidad?
que la pareja realice un autodiagnóstico de su Es imprescindible para detectar la presencia
estado de fertilidad para utilizarlo como medio o ausencia de los marcadores biológicos de
de regulación de la familia. fertilidad, desarrollar un hábito de observación
Cada sesión tiene una duración aproxima- rutinaria para asegurar que la mujer identificará
da de 40 - 45 minutos en la cual además de ir la presencia de moco en sus genitales, cada vez
enseñando la parte técnica del Método de la que esté presente.
Ovulación, para el reconocimiento personal de la Hay tres pasos a seguir para detectar la
fertilidad, se abordan otros temas de interés para presencia de moco:
1. Sentir: Limpiar el introito vaginal con papel (al menos 4 veces al día), ya que con frecuen-
higiénico poniendo atención a la sensación cia el moco puede presentarse sólo una vez
que éste produce. La sensación se deter- al día. Es importante además observar cada
mina en el momento en que el papel pasa vez antes y después de orinar, así como antes
sobre el periné, antes de mirar el papel (se y después de obrar. La observación antes de
sugiere realizarlo con los ojos cerrados). La orinar u obrar asegura que el moco, si está
sensación es extremadamente importante presente, no se pierda al ser lavado o eliminado
y es algo que la mujer siente, no algo que por el flujo de orina. La observación después
se ve. de orinar u obrar es igualmente importante,
2. Observar el papel para determinar la pre- ya que en ambos casos al pujar se facilita la
sencia o ausencia de moco. bajada del moco hacia la entrada de la vagina.
3. Tocar el papel: Si hay moco, se toma para
examinarlo entre los dedos índice y pulgar, ¿Cómo registrar las observaciones?
y determinar el estiramiento y consistencia. Al usar el método de la ovulación es im-
Para determinar el color o aspecto se levanta portante llevar un registro diario y preciso de
a nivel de los ojos y se mira al trasluz. las observaciones realizadas. El registro, es
requisito indispensable para desarrollar la
¿Cuándo observar? confianza durante el aprendizaje. Con este fin
La técnica de observación descrita ante- se han diseñado cartolas de registro y colores
riormente se practica en forma rutinaria para de uso universal. Además facilita la detección
asegurar la detección del moco. Esto significa precoz de alteraciones del aparato genital de
que la mujer observa cada vez que va al baño la mujer en addendum (figura 1).
Figura 1. Anverso y reverso de la cartola de registro de fertilidad que se utiliza en el Programa de Métodos
Naturales del Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproducción de la Universidad de
los Andes.
En el anverso, se consignan los datos generales de la usuaria y los síntomas asociados a la presencia de los
marcadores biológicos de la fertilidad, según la simbología resumida en el cuadro inferior. Cada cartola está
diseñada para 3 ciclos.
En el reverso, hay un resumen de las definiciones e instrucciones básicas para su uso, a modo de recordatorio.
Ver texto para detalle.
Cada color tiene un significado propio. ciclo (fase pre ovulatoria) es desde el fin de la
Rojo: Indica presencia de sangre en menstruación hasta el día “Peak”, y se puede
los genitales. subdividir en fase pre “Peak” infértil (sin presencia
Verde: Indica ausencia de moco y de de marcadores de fertilidad) y pre “Peak” fértil
lubricación, sequedad (días (desde el comienzo de la ventana de fertilidad
infértiles). hasta el día “Peak”). La fase post “Peak”, equivale
Blanco con a la fase lútea.
guagua: Indica presencia de moco y/o Una vez evaluada la aplicación de observa-
de lubricación (días fértiles). ciones y conocimientos de conceptos, se procede
a revisar la técnica de registro y a corregir la
Durante los primeros controles se enseña y cartola. Esta sección se revisa en cada control.
evalúa la terminología usada en el registro de las En cada control se dan las instrucciones de
observaciones valiéndose de material visual (fo- uso del método correspondientes a la etapa de
tografías de los distintos tipos de observaciones). aprendizaje.
Además se evalúa el conocimiento de los usua- Las sesiones de instrucción son cada dos
rios de ciertos conceptos o definiciones básicas semanas los dos primeros meses de aprendizaje
como son: el día “Peak”, moco tipo “Peak” y moco y cada cuatro semanas hasta los seis meses.
tipo no “Peak”, fases del ciclo: pre y post “Peak”. Luego las citaciones son cada tres meses hasta
En general esta sección no requiere evaluación completar un año de instrucción. Posteriormente
más allá del cuarto control. Esta terminología los controles de seguimiento se realizan cada
se basa en las características sintomáticas que seis o doce meses, para resolver posibles dudas
la mujer observa en sus genitales. Así, el moco y reforzar los conocimientos adquiridos.
tipo “Peak”, significa un moco con algunas de La programación de las sesiones puede ser
las siguientes características: sensación lubri- variable, dependiendo de la situación reproductiva
cada que genera el paso del papel en la zona de la mujer (Tabla I) y también del progreso en
perineal después de pasarlo entre los labios o el aprendizaje. Sin embargo, es importante la
estiramiento del moco más de 21/2 cm (estirable asistencia regular a las sesiones educativas para
ó 3+) o moco transparente. El día “Peak”, es el adquirir confianza en el método. La instrucción
último día con algunas de esas características. se realiza de modo gradual y en complejidad
El moco tipo no “Peak” es aquel moco que no creciente, siempre en forma individual.
genera sensación de lubricación ni es estirable En estos casos, además de las definiciones e
(3+) ni es transparente. La fase pre “Peak” del instrucciones básicas, se entregan instrucciones
específicas dependiendo de cada situación particular. período fértil y la aceptación del propio cuerpo,
Además se considera en el proceso de instruc- se asocian a interés y elección de MNRF. Todo
ción las circunstancias específicas de cada una esto sugiere que más accesibilidad y mayor
de las usuarias, como: ovulación precoz o ciclos soporte cultural probablemente aumentarían su
cortos, ciclos largos, oligoanovulación, goteo pre prevalencia(20).
Tabla I. Situaciones reproductivas. Evaluación y clasificación de los embarazos

Para mantener la calidad de un programa
Situaciones reproductivas de enseñanza de Métodos Naturales de Regu-
lación de la Fertilidad es esencial realizar una
s 0OSTPARTO evaluación de los embarazos que ocurren en el
s ,ACTANCIAEXCLUSIVA programa. Además, de ser un elemento de control
s ,ACTANCIAPARCIAL de calidad de la instrucción que se realiza en el
s 0OSTABORTO programa, permite conocer más a fondo algunos
s 0REMENOPAUSIAMUJERA×OS patrones de comportamiento que se observan
s 0OSTPÓLDORASOINYECCIONESANTICONCEPTIVAS en los usuarios.
s )NFERTILIDAD Cuando se enseñan correctamente y usan
consistentemente, los métodos naturales moder-
nos para regular la fertilidad son efectivos para
y post menstrual y secreción continua de moco. evitar embarazo(2,21,26)
Muchos de estos casos requerirán evaluación En planificación familiar, en general, se clasi-
ginecológica específica, transformando el uso fican los embarazos como deseados (intentados
de los MNRF en una excelente herramienta de y antes de tiempo o “mistimed”) y no deseados.
promoción de la salud ginecológica de la mujer Los no intentados –más de la mitad- incluyen los
Los usuarios cuentan con material disponible antes de tiempo y los no deseados(27). La motiva-
para profundizar en sus conocimientos acerca ción para tener hijos subyace al comportamiento
del Método de la Ovulación: procreativo. Esta motivación se hace consciente
s -ANUALDE)NSTRUCCIØN en los deseos de cada miembro de la pareja, afec-
s 0ÈGINAWEBDE02/#%&0ROGRAMADE#UI- tando sus intenciones y comportamiento. Existen
dado y Estudio de la Fertilidad) procesos subconscientes en el comportamiento
www.procef.cl donde podrá encontrar todo contraceptivo, lo que se manifiesta en aumentar
acerca del método: un deseo de embarazo y en interferir con los
Manual de instrucción (para imprimirlo si así esfuerzos para evitar embarazo. En los casos de
lo desea) embarazo no intentado hay menor comunicación
Cartolas de registro. entre ellos. Esto afecta la regularidad del uso de
contraceptivos, lo que se sigue de embarazo no
Duración proceso de Instrucción intentado(28).
En general cualquier mujer sana, que acude Existe consenso creciente que las actuales
regularmente a sus controles, logra autonomía en mediciones de embarazo intentado y no intentado
el uso del MO en 4 a 5 sesiones. Esta duración son simplistas y pueden conducir a malinterpre-
dependerá de factores que puedan interferir con taciones. Se han ido incorporando a los estudios
la presencia o reconocimiento de los marcadores contraceptivos mediciones más detalladas, con-
de fertilidad. ceptualmente más robustas que incluyen a ambos
miembros de la pareja. Consideran elementos
Aceptabilidad tales como felicidad, motivaciones para tener
Un alto porcentaje de mujeres expresa inte- hijos, para evitarlos, comportamiento sexual,
rés en usar MNRF, lo que discrepa con la baja comportamiento contraceptivo, comportamiento
prevalencia de su uso. Las mujeres que saben de búsqueda de embarazo(29).
sobre MNRF y las que esperan efectos positivos En MNRF -por ser métodos para lograr y evitar
de la abstinencia sobre la relación de pareja se embarazo- proactivos y dinámicos, la evaluación
interesan más. Percibir como acuciosa la auto es más acabada y se clasifica con otros criterios.
observación para identificar correctamente el Para afinar este proceso y disminuir diferencias
en la categorización de un mismo caso, lo hemos la evaluación del embarazo. Antes de iniciar la

estandarizado. Recurrimos a una entrevista, evaluación se explica a la pareja que la evaluación
ojala con la pareja. Consideramos el momento del embarazo es un proceso durante el cual se
de la relación sexual probablemente fecundante realizan muchas preguntas. Es necesario crear
(idealmente apoyándonos con ecografía) y sus un ambiente de confianza desde el comienzo
circunstancias. Si fue en el período reconocido de la evaluación de manera que la pareja no se
como fértil, se trata de un embarazo relacionado sienta cuestionada ni criticada. Es un proceso
con una conducta para lograr embarazo. Pen- formativo tanto para los usuarios como para el
samos que el deseo de embarazo conduce a equipo instructor. Permite entender qué circuns-
intenciones que llevan a comportamientos. Esto tancias llevaron a un embarazo y considerarlas
puede tomar múltiples formas, especialmente en un futuro uso del MNRF.
cuando hay dos voluntades implicadas. Puede Para orientar la evaluación de un embarazo
haber una aproximación indirecta. Un alejamien- se ha elaborado una pauta especial, compuesta
to de la observación y registro de rutina puede por varias secciones, a saber:
ser una. Tomar chances al comienzo o final del Información General
período fértil, otra. Debemos sólo considerar la Técnica de Observación
situación inmediatamente precedente a la relación Técnica de Registro
fecundante, sin confundirnos con la aceptación Relaciones sexuales o Contacto Genital
posterior del embarazo, ese es un punto diferente Instrucciones de uso
a evaluar. Intenciones de uso
Cabe consignar que algunos consideran solo Uso de métodos alternativos en ciclo que se
las conductas observadas como las descritas produjo el embarazo.
para clasificar los embarazos(1,21,26). Otros con- Observaciones y Registro del Ciclo de Con-
sideran además de las conductas, los deseos cepción
e intenciones expresadas(22,25). Distinguen entre Y por último llegar a la “Clasificación del
búsqueda de embarazo y uso consciente. embarazo.”
Si se produjo en el período reconocido como
infértil, puede ser relacionado con enseñanza Contextualizamos también si fue en un ciclo
aprendizaje o con el método. Un punto crítico es difícil (período fértil prolongado, doble “Peak”
preguntar por el grado de certeza en la detección etc.). No es lo mismo un problema de enseñanza/
de fertilidad, el día de la relación probablemente aprendizaje en un ciclo difícil que en uno sencillo; o
fecundante. No basta con solo mirar lo consignado un uso consciente en un período fértil prolongado
en el registro. Introdujimos una escala en el re- que en uno de duración promedio. En relación
gistro para discernir al comienzo de cada ciclo, el al embarazo enseñanza/aprendizaje, en algunos
deseo (anhelo) e intención (lo que efectivamente casos hay elementos de uso consciente. Cuando
pretende hacer) de cada miembro de la pareja, hay duda del diagnóstico de fertilidad, es distinta
en cuanto a lograr o evitar embarazo. Esto con la situación a cuando con certeza la persona se
la limitación de que pueden cambiar libremente equivoca creyéndose infértil.
su intención en cualquier momento. Eventos no relacionados tales como uso de
La evaluación de un embarazo dura aproxi- barreras, coito interrumpido, uso prevalente de
madamente una hora. La entrevista debiera otro indicador de período fértil (por ej. hormonas)
tener lugar en una atmósfera tranquila, donde la pueden mezclarse entre medio.
instructora y la pareja puedan hablar claramente El estudio de cada caso puede agotarse en
y sin prejuicios respecto a las circunstancias del diferentes instancias, permitiendo algún grado
embarazo. de clasificación, aunque por permanecer sin
Es importante que la evaluación de un em- resolverse cabalmente, se categorice como no
barazo sea realizada en persona, si esto no es clasificado. Aparte de la pauta para la entrevista,
posible se puede obtener la información por te- usamos un diagrama de flujo (Figura 2) que apunta
léfono. Indudablemente una entrevista personal a diferentes escenarios, usuales en la práctica
es mucho más productiva que una entrevista del uso de MNRF. Todo esto se acompaña de
telefónica. definiciones. La información generada se resume
Es muy importante que el esposo asista a en un código (ver ejemplo).
Con este acercamiento estandarizado pode- sólo como métodos contraceptivos. Si a esto
mos arribar sin ambigüedades a las categorías sumamos los múltiples acercamientos de los
gruesas para clasificar embarazo usuales en estudios de efectividad para evaluarlos, basados
MNRF, manteniendo la posibilidad de comparar en variados métodos, mediciones de intención y
con otros estudios de efectividad de MN y ge- comportamiento, tiempo de uso, usuarios, tene-
nerando de paso información acabada de cada mos como resultado desconfianza y confusión,
caso resumible en un código. También es posible lo que contribuye a su subutilización.
evaluar los índices de embarazo durante el uso Entre los factores que influyen en la dificul-
perfecto, imperfecto y típico (sin separar los ciclos tad para medir su eficiencia como métodos de
por consistencia de uso). planificación familiar, nos parece que destacan
Se pueden dar diferentes definiciones de uso algunas consideraciones formales y otras de
perfecto (método, método+enseñanza-aprendizaje) fondo. Entre las formales, cabe resaltar que la
e imperfecto (uso consciente, uso consciente + efectividad de los MNRF son dependientes del
enseñanza/aprendizaje) para evitar embarazo. proceso de enseñanza-aprendizaje. En otras
Uso típico sería el perfecto más el imperfecto palabras, la capacitación de la instructora y las
para evitar embarazo. características del Programa, influirá en el modo
Se puede también evaluar los embarazos de usar estos Métodos(21). Estos Métodos tienen la
como intentado, a destiempo, y no deseado. particularidad de poder ser enseñados por usuarias
Aunque se podría pensar que clasificar bien a otras usuarias, sin embargo, lo que puede ser
a fondo un embarazo complica y solo es apli- una ventaja en cierto sentido, se puede transfor-
cable en situaciones de investigación, esto no mar en un riesgo por cuanto no siempre existe
es así. Claramente, en la práctica nos ayuda a una capacitación formal de la usuaria-instructora,
nosotros y a nuestras parejas a entender mejor como instructora propiamente tal. La experiencia
la dinámica del uso de MNRF del mundo real, clínica demuestra que hay situaciones durante la
en orden a mejorar. instrucción en que es necesario una derivación
oportuna para una evaluación ginecológica de
la candidata. Este ambiente, de un proceso de
instrucción sistematizado y regulado, no siempre
se da en casos de mujeres que utilizan MNRF.
Probablemente, esto influye en la efectividad final.
Un segundo aspecto que influye en la contro-
versia y dificultad de medir la efectividad de los
MNRF, es de fondo y tiene que ver con el marco
conceptual en el que se instruye a las usuarias
de MNRF. Como se ha dicho más arriba, estos
Métodos favorecen una concepción de la fertili-
dad como algo natural y propio de la pareja, una
característica que es buena en sí misma y que se
respeta sin alterarla. Se usa o no selectivamente,
según las motivaciones de la pareja, para intentar
o no un embarazo. Esta conceptualización, co-
rrespondiente a un estilo de vida que promueve
una interacción y un diálogo frecuente entre la
pareja, no siempre se encuentra en usuarias de
métodos contraceptivos artificiales, donde subyace
una intención, explícita o no, de eliminar, temporal
Figura 2. o definitivamente la fertilidad de la pareja. En la
práctica, esta diferenciación conceptual se tra-
Efectividad clínica del uso de los MNRF duce en que desde el primer día de instrucción,
El hecho de que los MNRF se usen para la instructora explicita a las candidatas que los
evitar o lograr embarazo generalmente no es MNRF sirven tanto para embarazarse como
comprendido/aceptado y se insiste en evaluarlos para no embarazarse. En la medida que dejen
de usar el Método para no embarazarse lo están Ahora bien, es importante intentar objetivar qué
usando para lograr un embarazo. Es un método se le está ofreciendo a los usuarios de MNRF en
totalmente reversible. Trussel lo describe como cuanto a capacidad de regular su fertilidad según
un método “que no perdona” (unforgiving)(30). lo que ellos deseen. Por esta razón, nosotros
En el fondo, se está señalando que los MNRF clasificamos los embarazos según la siguiente
son un método diagnóstico, no contraceptivos, nomenclatura:
y que la información que entregan puede ser s %MBARAZORELACIONADOALMÏTODO
usada por la pareja para lo que ellos se sientan s %MBARAZORELACIONADOALPROCESOENSE×ANZA
motivados en ese momento, independiente de aprendizaje
la intención que hayan manifestado al momento s %MBARAZORELACIONADOAUSOCONSCIENTEDEL
de ingresar al Programa: intentar embarazarse o período fértil.
evitar un embarazo. En este marco conceptual, s %MBARAZOBUSCADO
que resalta el valor diagnóstico del método y su s %MBARAZONOCLASIlCABLE
reversibilidad inherente, no parece muy adecuado
las categorías utilizadas habitualmente para ana- Tradicionalmente se ha evaluado la efectivi-
lizar la efectividad de los contraceptivos: si hay dad de un método anticonceptivo utilizando tres
embarazo, es una falla del método o una falla del tipos de mediciones: la efectividad teórica, que
uso. El énfasis aquí está puesto en la categoría corresponde a la capacidad intrínseca del método
“falla” o “error”. Así surge la clasificación de uso en cuestión de evitar un embarazo; la efectividad
perfecto y uso imperfecto o típico. En el marco clínica, que es la medición de la efectividad en el
conceptual del uso contraceptivo de un método, uso habitual o real o típico del método evaluado;
esta terminología parece adecuada. Sin embar- y la efectividad demográfica o de uso extendi-
go, no nos parece coherente esa terminología do, que se refiere a la medición del número de
en un proceso de instrucción que fomenta más embarazos en una unidad de tiempo del uso de
bien el ejercicio de la libertad de los usuarios y un método en particular, independiente de si
su posibilidad de utilizar la información en uno hubo abandonos o no del método por parte de
u otro sentido. ¿Se puede considerar una “falla las usuarias. Esta última medición comprende
del método” si una pareja hace un diagnóstico a las dos primeras y por lo mismo, es siempre
adecuado de su fertilidad y conscientemente tiene más baja. Por la información que da, que tiene
relaciones sexuales ese día?. Es evidente que lo que ver con la tasa de fecundidad de una zona
que está mostrando el método es una dinámica particular en un tiempo determinado, en general
de comportamiento compleja, que requiere un es más bien del interés de los epidemiólogos(21,35).
análisis detallado y más fino. Esta realidad, de La efectividad teórica, por su parte, es difícil de
aparente inconsistencia, es frecuente en el uso medir de manera segura, pues supone conocer
de los MNRF, donde la mayoría de los embara- cada evento posible que lleve a un embarazo,
zos provienen de relaciones sexuales en días información que no siempre está disponible
diagnosticados claramente como fértiles(31), pero de manera confiable. Además, esta efectividad
no es exclusiva de ellos. Efectivamente, en la supone el “uso perfecto” del método que se
literatura se describe la inconsistencia en el uso evalúa, lo que no siempre es factible en la vida
de los contraceptivos, aún cuando se explicita que real. En la medida que la efectividad del método
no se está planificando un nuevo embarazo(32,33). dependa menos de la voluntad actual de los
Probablemente una de las razones que inciden usuarios o, visto desde otro punto de vista, deje
en esta conducta, es la ambivalencia respecto menos espacios para la libertad del usuario, la
a un nuevo embarazo, actitud encontrada en un efectividad teórica (que depende de las caracte-
tercio de 441 mujeres en edad fértil encuestadas rísticas intrínsecas del método) será similar a la
de modo prospectivo sobre su intención de un efectividad clínica. Esta última, que es la que le
nuevo embarazo(34). Entre los factores encontrados interesa al clínico, considera los errores de uso
como predictores de esta ambivalencia, destaca típico en la vida real como también los errores
el uso de MNRF (OR= 3,31 IC 1,39-7,9)(34). Es del proceso enseñanza-aprendizaje.
posible que nuestra población de usuarias sea una Los resultados del estudio de la efectividad en
población autoseleccionada con una disposición el uso de los MNRF en el Programa de Métodos
más proclive a un nuevo embarazo. Naturales del Departamento de Obstetricia y
Ginecología y Biología de la Reproducción de la para lograr embarazo.

Universidad de los Andes, Procef, fue publicado 5. Embarazo no clasificable: con la información
en la Revista Chilena de Ginecología y Obstetri- disponible no fue posible clasificarlos dentro
cia(26). Se trata de un estudio con un diseño de de las categorías definidas.
cohorte prospectiva, donde se analizaron todos
los participantes en el Programa desde el 1 de Las tasas de embarazo se determinaron por
enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2003. curvas de Kaplan-Meir a los 6, 9, 12 y 18 meses. De
La intervención realizada fue la aplicación de un las 389 pacientes que ingresaron al Programa, 263
modelo de enseñanza desarrollado por el Grupo lo completaron al finalizar el período de estudio. De
de Trabajo en Métodos Naturales de la Universidad ellas, 143 ingresaron para evitar un embarazo, las
de Chile(36,37). Este modelo se basa en módulos que aportaron 2.987 ciclos para el análisis de tabla
de enseñanza que repasan los siguientes aspec- de vida. El promedio de edad fue de 32,7 años y el
tos: 1) la percepción espontánea y provocada promedio y mediana de seguimiento, fueron de 20,8
por el paso del papel en los genitales externos; y 11,6 meses, respectivamente. Las características
2) las características de consistencia, cantidad socio demográficas se muestran en la Tabla II.
y color del flujo cérvico vaginal recogido por el
paso del papel entre los labios mayores y 3) la Tabla II.
determinación de la temperatura basal corporal.
Cabe señalar que desde el 2004 hasta ahora, el Estado civil N Porcentaje
modelo de enseñanza aplicado en nuestro De-
partamento ha cambiado al descrito más arriba. Casada 114 79,7
Los embarazos se analizaron y clasifica- Soltera 9 6,3
ron por al menos dos integrantes del equipo, Separada 5 10,4
habitualmente un médico y una instructora. Si Convivencia 15 10,4
la información recogida en la ficha y/o cartola
no fue suficiente para clasificar el embarazo, Instrucción N Porcentaje
se realizó una entrevista con la pareja usuaria.
Los embarazos se clasificaron de acuerdo a los Básica incompleta 4 2,8
siguientes criterios: Básica completa 13 9
1. Embarazo relacionado al proceso enseñanza- Media incompleta 22 15,3
aprendizaje: en base a la información obte- Media completa 69 48,2
nida, el embarazo se debió a una aplicación Superior incompleta 3 2,1
inadecuada de las instrucciones por error en Superior completa 32 22,3
el proceso enseñanza-aprendizaje.
2. Embarazo relacionado al método: usuarios Actividad laboral N Porcentaje
que han aprendido y seguido adecuadamen-
te las instrucciones de uso y el método no Dueña de casa 93 65
fue lo suficientemente certero como método Administrativa 7 4,9
diagnóstico del período de fertilidad. Estudiante 3 2,1
3. Embarazo relacionado a uso consciente Oficio 17 11,8
del período fértil, sin deseo explícito de em- Profesional 13 9,1
barazo: embarazos en usuarias que tienen Técnico 10 6,9
relaciones sexuales en días que sabían que
eran fértiles a pesar de no manifestar explí- Religión N Porcentaje
citamente un deseo de embarazo. El método
fue lo suficientemente sensible como método Católica 108 75,5
diagnóstico del período de fertilidad y la pareja Cristiana 10 6,9
tuvo relaciones sexuales conscientes de la No declara 1 0,7
posibilidad de embarazo. No disponible/consignada 24 16,7
4. Embarazo relacionado a uso consciente del
período fértil, con deseo explícito de embarazo: La efectividad a los 12 meses entre las usua-
usuarias que utilizan el registro de fertilidad rias que manifestaron la intención de espaciar un
embarazo y mostraron una conducta coherente y efectividad considerando uso consciente del
con esa intención, fue de 94,3% (IC: 86,8-97,6). período fértil, 84,6%)(25).
Si se suma a este grupo aquellas usuarias que, La adecuada interpretación del comportamien-
haciendo un diagnóstico adecuado de su esta- to de este subgrupo, el cual se analiza usando
do de fertilidad, utilizaron los períodos fértiles las categorías de efectividad de uso extendido
para tener relaciones sexuales, la efectividad a o demográfico acuñada por Tietze(35), es com-
los 12 meses disminuye a 79,8% (IC: 71-86,2), pleja. Probablemente este subgrupo refleje las
como es de esperar. En la Tabla III se muestran variaciones en la fuerza de las motivaciones que
los resultados a diferentes tiempos de análisis. caracteriza las decisiones humanas; también
Como se menciona más arriba, dado el marco pueden encontrarse usuarios que han cambiado
conceptual en que se enseña el Método, donde de intención sin haberlo explicitado o usuarios
se recalca que sirve tanto para embarazarse que se les hace difícil vivir la abstinencia en un
como para evitar un embarazo, la constatación determinado momento. La respuesta a esta in-
del cambio conductual supone dejar de usar el terrogante exige una investigación ulterior.
Método como método para evitar un embarazo Desde el punto de vista clínico, uno puede
y empezar a usar el Método como medio para ofrecerle a la paciente concreta, que la efectividad
lograr un embarazo. No le exigimos a la paciente del MNRF usado de acuerdo a las instrucciones,
que adelante e informe al equipo su decisión para tiene una efectividad del orden del 94% a 12
comprobar que cambió de intención. Nos parece meses. A su vez, es importante comentarle, que
que esa decisión es privada y pueden tomarla en el alrededor de 15 a 20% de las parejas que ingre-
momento que ellos decidan. Es parte del ejercicio san a un programa de MNRF con la intención de
de su libertad. Esta es la conducta descrita por evitar un embarazo, utilizan la información que
Trussel como “tomadora de riesgo” 30 o salida les otorga el Método para embarazarse durante
consciente de las instrucciones de uso para evitar los primeros meses o, dicho de otra manera,
un embarazo. Es de esperar que la efectividad al menos muestran una conducta que sugiere
global disminuya al considerar este subgrupo. una búsqueda de embarazo. Creemos que el
En general, los investigadores que discriminan objetivo del proceso de instrucción es capacitar
entre el grupo de usuarias que siguen las instruc- a la paciente a realizar un diagnóstico preciso y
ciones adecuadamente de aquellas que utilizan adecuado de su período fértil y darle las herra-
conscientemente el período fértil, reportan cifras mienta para que decidan de manera autónoma
similares a las nuestras. Por ejemplo, Howard et qué hacer con esa información.
al 21 reporta una efectividad clínica de 97,2% que
disminuye a 87,1% al considerar los embarazos Efectos del uso del MNRF en la vida en pareja
obtenidos al no seguir conscientemente las ins- Una de las particularidades del uso de
trucciones para evitarlos. Incluso si uno reanaliza MNRF es que requiere la participación de ambos
los trabajo de la OMS publicados en la década miembros de la pareja. Dado que su efectividad
del 80, y separa los embarazos obtenidos por el depende de la selección del momento del ciclo
subgrupo que se sale conscientemente de las donde tener relaciones sexuales, exige una ins-
instrucciones, observa cifras similares, aunque tancia de comunicación al interior de la pareja y
la comparación es difícil por estar expresadas una conducta de respeto a esa decisión. Lejos
como índice de Pearl (efectividad clínica 96,1 de ser una desventaja, esta característica nos
Tabla III.
Meses de observación Efectividad clínica Efectividad demográfica
6 meses 96,9 (90,6 – 99,0) 90,5 (83,8 – 94,5)

12 meses 94,3 (86,8 – 97,6) 79,8 (71,0 – 86,1)
18 meses 94,3 (86,8 – 97,6) 76,1 (66,6 – 83,2)
Resultados del programa de MNRF para espaciar embarazos. Total de 143 pacientes; 2.987
ciclos de estudio (Promedio e IC 95%).
parece un aspecto positivo de los MNRF, pues Entre las categorías “positivas” destacadas por
estimula una dinámica de diálogo y consideración los respondedores figura una mejora en la re-
al otro. Interesantemente, y a pesar de lo que la lación (en aspectos como la comunicación de
creencia general piensa, hay datos en la literatura pareja, compartir responsabilidades, respeto
que muestran similar frecuencia de relaciones mutuo, apreciación de la sexualidad); mayor co-
sexuales en los usuarios de MNRF respecto a nocimiento del cuerpo y de la sexualidad propia
las parejas que usan otros métodos(38). En efecto, y de la pareja; enriquecimiento espiritual (más
Sinai et al, describen una frecuencia coital en cercanía con Dios) y adquisición de confianza
promedio de 5,5 mensual. Sus resultados se en el método logrando un mejor auto-control y
basan en análisis realizados en más de 8000 manteniendo la salud corporal.
ciclos de usuarios de dos métodos naturales Entre las categorías “negativas”, 13% consi-
(Standard Day y TwoDay) de cuatro países (Perú, deró que el uso del Método tensaba el diálogo
Guatemala, Bolivia y Filipinas), entre 18 y 39 años sexual al tener dificultades con la abstinencia,
de edad (23% de los usuarios con menos de 25 disminuyendo la frecuencia y espontaneidad
años). Como es de esperar, la frecuencia coital de las relaciones sexuales y al no tener sintonía
tiende a aumentar en relación al tiempo de uso entre la líbido de la mujer y los períodos infértiles.
del Método. En los primeros ciclos es de 5,27/ El empeoramiento de la relación de pareja, por
mes llegando a 5,8 al ciclo 13. Es interesante el frustración y angustia y problemas con falta de
cambio conductual que se observa en los usuarios confianza con el método, también fueron reco-
en cuanto al momento de la relaciones sexuales. nocidos como categorías “negativas” por parte
Hay reporte de actividad coital en cerca del 20% de los respondedores(39). A pesar del número
de los primeros dos ciclos, mientras que al ciclo interesante de parejas que respondieron, el
número 6 el porcentaje de ciclos con relaciones porcentaje de encuestas respondidas es bajo
sexuales en el período fértil es de alrededor (24%), lo que significa una debilidad del estudio.
de 2% y al cabo del año, 1%. Esta disminución Nuestro grupo de trabajo quiso explorar en
en la frecuencia de relaciones sexuales en los nuestras propias pacientes usuarias algunos
períodos fértiles se acompaña de un aumento aspectos de la relación de pareja entre usuarias
de frecuencia de relaciones sexuales en el ciclo de MNRF comparadas con usuarias de métodos
completo 38. Este cambio conductual refleja contraceptivos(40). Se aplicó como instrumento de
un aprendizaje por parte de los usuarios de las medición el cuestionario “Escala de ajuste diádico”
características del método. (DAS)(41). Se trata de un cuestionario autoaplicado
Otro de los aspectos controversiales del uso de 32 ítems que valora el ajuste marital, y que se
de MNRF, es el impacto que tienen sobre la vida utiliza tanto en investigación como en la práctica
en pareja. Encuestas realizadas en los años 60 clínica diaria(42). Este instrumento se aplicó a 138
indicaban que el uso de MNRF estaba asociado parejas, separadas en 2 grupos: 69 usuarias de
a stress psicológico y que dañaba las relaciones MNRF y 69 usuarias de métodos contraceptivos.
maritales(39). Otros estudios, sin embargo, reportan Todos mayores de 18 años, con pareja estable al
mejoras en la comunicación y en la vivencia de menos por 1 año y usuarias de MNRF al menos
la intimidad; capacidad de compartir responsa- por 6 meses consecutivos. Se excluyeron aquellas
bilidades, paz mental, confianza y auto control parejas cuya exploración psicopatológica previo
y, en general, un bienestar espiritual(39). a la aplicación del instrumento DAS, arrojara
El estudio de Vande Vusse et al(39), consigna síntomas psicológicos que puedan afectar el
cuatro categorías de respuestas “positivas” y tres funcionamiento conyugal.
“negativas” en un reporte de una encuesta de Se muestran a continuación algunos de los
dos preguntas abiertas realizada a 334 parejas resultados aún no publicados. La constitución
casadas (promedio 15 años de matrimonio), familiar predominante en ambos grupos fue la
usuarias de MNRF en promedio por 10,5 años. de familia nuclear biparental, siendo el 89,9%
Las respuestas a las preguntas (Cómo ayudó o de los usuarios de MNRF casados vs. 73,9% de
cómo dañó al matrimonio el uso de MNRF) fue- los usuarios de métodos contraceptivos. Como
ron mayoritariamente positivas (74%, negativas es de esperar, hay mayor número de usuarios
26%). En general, no hubo respuestas exclusi- de MNRF católicos y que declaran mayor com-
vamente positivas o exclusivamente negativas. promiso religioso. El total de años de relación
estable, como el número de hijos no muestra problemas de adicción. La vida en pareja no es

diferencias estadísticas. una enfermedad, claro está, pero pensamos
Al analizar la frecuencia de relaciones sexua- que puede promoverse para desarrollarse ple-
les (RS), el grupo usuario de MNRF reporta una namente, ayudando de ese modo a la felicidad
media (IC) de 6,9 (6,0-7,7) vs. 9,1 (7,9-10,4) del de nuestros pacientes.
grupo de usuarios de contraceptivos, lo que arroja
un p=0,007. Estadísticamente hay diferencias, Aplicaciones médicas de los MNRF
aunque no parezca clínicamente muy relevante. El Registro de fertilidad debe ser considera-
De hecho, al indagar sobre la satisfacción con la do como un perfil endocrinológico femenino. Un
frecuencia de RS, ambos grupos expresan ma- registro mensual de duración normal, con una
yoritariamente y sin diferencias entre ellos, que menstruación en días y cantidad adecuada, se-
la encuentran adecuada. Al analizar las diversas guida de un período fértil reconocible y una fase
fases de la respuesta sexual, se encuentran di- lútea de duración normal nos habla de indemni-
ferencias a favor del grupo de MNRF en cuanto dad del eje hipotálamo- hipófisis – ovárico. Las
a deseo sexual (las mujeres del grupo contra- alteraciones específicas de distintos parámetros
ceptivo describen una disminución en su libido) del ciclo menstrual nos orientan a patologías
y en relación al orgasmo (la mujeres usuarias de gineco endocrinológicas u orgánicas femeninas.
MNRF reportan una respuesta aumentada). No En la Tabla V se exponen los promedios de
hubo diferencias en la fase de excitación sexual. los distintos parámetros del período fértil de un
La exploración sobre el impacto en la rela- grupo de 40 mujeres sanas de nuestro centro,
ción de pareja del uso de MNRF mostró que en las cuales se analizaron 152 ciclos. La edad
mayoritariamente los usuarios de este método promedio de este grupo fue de 31,9 años (rango
consideraron que su uso ha mejorado o ha me- entre 17 y 48 años). Se analizaron un promedio
jorado notablemente su relación de pareja de de 3,8 ciclos por paciente.
alguna manera (sobre 60% la suma de ambos
ítems, tanto en varones como mujeres). Sólo el Variaciones del largo del ciclo menstrual y preci-
1,4% de los varones consideró que los MNRF la sión para determinar el día de la ovulación
empeoraron gravemente. El 65% de las parejas Como se muestra en la Tabla V, el ciclo
usuarias de contraceptivos, consideró que su menstrual normal tiene una duración promedio
relación no se modificó, el 11% que se ha me- de 28 días con una desviación estándar de 4 y
jorado y el 20% que ha empeorado. Las áreas un rango que fluctúa entre 21 y 36 días.
de la relación de pareja que se ven mejoradas Estos datos son similares a los encontrados
son: comunicación, calidad de la relación sexual, por otros autores como Creinin, que evalúa la
cambios en la expresión de afectos, grado de longitud de 786 ciclos en 130 parejas usuarias
intimidad y cercanía, sentimiento de compromi- de preservativos(43) y Fehring, que evalúa 1.181
so con la pareja, confianza mutua, satisfacción ciclos de 165 parejas usuarias de monitores de
sexual propia y satisfacción sexual con la pareja fertilidad, que detectan elevaciones urinarias del
(Tabla IV). nivel basal de estrógenos, con lo cual marcan
Los MNRF son métodos exigentes pero que, el inicio del período fértil y el “Peak” de LH en
en la medida que se entienda la dinámica inhe- orina, con lo cual marcan el día de la probable
rente a ellos, dan respuesta a las necesidades ovulación(44).
de regulación de la fertilidad y de diálogo sexual Tanto Creinin como Fehring muestran varia-
y afectivo de la pareja. Nos parece que es un bilidades de la longitud del ciclo superiores a 7
desafío del proveedor de salud, mostrarles a días en sobre el 40% de las mujeres. Esto no es
las parejas candidatas estas características y un impedimento para las parejas usuarias del
apoyarlas en su decisión, o directamente o a método de la ovulación, debido a que la mujer
través de un sistema de derivación oportuna al reconoce prospectivamente esa variabilidad en
especialista en manejo familiar. El enfrentamiento sus ciclos.
al manejo de la sexualidad y la regulación de la La longitud de la fase folicular, que es la suma
fertilidad debiera ser multidisciplinario, del mis- de los días de regla, de goteo post menstrual y
mo modo cómo se entiende los programas de de período fértil, en nuestras pacientes suman
patologías crónicas como obesidad, diabéticos, 15,46 días y para Fehring es de 16,5 días.
Tabla IV.
¿Cree que el uso del actual Parejas usuarias de Parejas usuarias de P

método ha afectado o MNRF (n=69) métodos
cambiado su relación de pareja? anticonceptivos (n=69) Varón/mujer
Varones Mujeres Varones Mujeres <0,001/<0,001

Ha empeorado gravemente 1,4 0,0 0,0 1,4
Ha empeorado 0,0 1,4 23,2 20,3
No se ha modificado 37,7 34,8 65,2 65,2
Ha mejorado 42,0 40,6 11,6 11,6
Ha mejorado notablemente 18,8 23,2 0,0 1,4
Áreas
Comunicación <0,001/<0,001
Ha empeorado 0,0 0,0 11,6 4,3
Ha mejorado 40,6 43,5 10,1 13,0
Calidad de la relación sexual <0,001/<0,001

Ha empeorado 0,0 2,9 15,9 18,8
Ha mejorado 34,8 36,2 11,6 11,6
Cambio en la expresión de afectos <0,001/<0,001

Ha empeorado 1,4 0,0 7,2 11,6
Ha mejorado 33,3 43,5 8,7 10,1
Grado de intimidad y cercanía <0,001/<0,001

Ha empeorado 1,4 2,9 13,0 13,0
Ha mejorado 31,9 31,9 7,2 8,7
Sentimiento de compromiso con pareja <0,001/<0,001

Ha empeorado 0,0 0,0 2,9 1,4
Ha mejorado 29,0 46,4 8,7 5,8
Confianza mutua <0,001/<0,001

Ha empeorado 0,0 0,0 5,8 2,9
Ha mejorado 30,4 40,6 13,0 7,2
Satisfacción sexual en la pareja <0,001/<0,001

Mucha menor satisfacción 2,9 0,0 0,0 1,4
Menor satisfacción 2,9 1,4 21,7 15,9
No percibe cambios 33,3 46,4 65,2 72,5
Mayor satisfacción 52,2 39,1 13,0 10,1
Mucha mayor satisfacción 8,7 13,0 0,0 0,0
Tabla V.
Promedios de los distintos biomarcadores del ciclo menstrual de 40 mujeres sanas del Programa
de Métodos Naturales del Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproduc-
ción de la Universidad de los Andes.
Parámetro Promedio Desviación Mínimo Máximo

(días) estándar (días) (días) (días)
Largo del ciclo 28,26 4,00 21 36

Goteo pre menstrual 0,30 0,71 0 3
regla 3,25 0,88 1 6
Goteo post menstrual 1,98 1,14 0 5
Período infértil pre ovulatorio 4,02 2,71 0 11
Período de sensación fértil 6,34 3,06 0 14
Período infértil post ovulatorio 12,80 2,59 7 19
La duración de la sensación fértil en nuestro 86% y bastante más preciso que el criterio del
grupo es de 6,34 días. Esta duración es similar a alza térmica (71% ó 79%). Se concluyó que la
la “ventana de fertilidad” reportada por Dunson evaluación de los cambios en el flujo cervicova-
y Wilcox(45,46). ginal es un acucioso indicador de ovulación(48).
En realidad, la ventana de fertilidad en parejas La fase lútea estimada por el método de la
usuarias del método de la ovulación incluye los 6 ovulación en nuestro centro es de 12,8 días con
días de sensación fértil y los tres días posteriores un rango entre 7 y 19 días. Los datos de Fehring
al último día de sensación fértil conocido como para esta fase son de 12,4 días con un rango
día “Peak”. Esto es debido a que los embarazos entre 8 y 17 días(44).
se pueden observar en todo este período(47). De esta forma, considerando las variacio-
En un intento para determinar la precisión en nes fisiológicas de los biomarcadores del ciclo
la determinación del día de la ovulación, y no sólo menstrual, es probable que ciclos con frecuencia
la ventana fértil, nuestro equipo realizó un estudió menstrual distinta a los rangos clásicos de 21 y 35
en 15 usuarias de MNRF durante 29 ciclos(48). días sean completamente normales. Para poder
Se comparó la determinación de la ovulación a responder a la pregunta sobre la normalidad de un
través de la percepción del flujo cérvico vaginal, ciclo, además de evaluar la frecuencia menstrual,
hormonas urinarias y temperatura basal, com- se debe observar otros biomarcadores:
parándolos con la ultrasonografía, como patrón a) ¿Es un ciclo ovulatorio o no? Determinado por
de oro. Las usuarias percibieron los cambios en la presencia de período fértil diagnosticado
el flujo cérvicovaginal a nivel vulvar para iden- por la mujer.
tificar su ovulación. Agregaron la medición de b) Si es ovulatorio. ¿Tiene una fase lútea mayor
temperatura basal, muestras hormonales para a 10 días o no?
glucurónidos de estrógeno y progesterona en
orina, y se sometieron a ecografía transvaginal En relación a la primera pregunta podemos
seriada. Considerando un período de ± 1 día de afirmar que en una paciente que identifica un
la detección ultrasónica de ovulación (definido período fértil claro y cuya menstruación ocurre
como día 0) o permitiendo un día extra (-1 a entre 10 y 16 días después del último día de
+2), las mujeres determinaron la ovulación con moco fértil, tenemos un altísimo grado de certeza
el flujo cérvicovaginal vulvar en un 76% ó 97% que ese ciclo es ovulatorio a pesar de tener una
de los ciclos. La precisión en el diagnóstico del longitud aparentemente anormal (Figura 3).
día de ovulación fue mayor al compararla con Un porcentaje bajo de mujeres tiene ciclos de
la determinación hormonal (Ratio Eg/Pg, usa- estas características, 3,6% de los ciclos según
do habitualmente en estudios de período fértil Fehring(44) y se debe considerar como normal
como patrón de oro para determinar ovulación, desde el punto de vista endocrino.
superior al “Peak” de LH) el cual fue de 76% ó Si por el contrario, encontramos un registro
de fertilidad sin un período fértil claro o sólo algu- (Figura 4).

nos días fértiles, con pocos signos de fertilidad, Si este patrón es persistente, esta paciente
alternados con días infértiles sin una adecuada debiera tener una evaluación gineco-endocri-
fase lútea, estamos frente a un ciclo anovulatorio nológica donde se investigue la causa de su
Descripción del registro de fertilidad: registro de 3 días de regla, dos de goteo, 6 días verdes. Aparecen marcadas relaciones
el día 7, luego el 11 en día verde antes del inicio del período fértil; luego 5 ds fértiles 3 y post peak verde y luego 24 ds
verdes. Aparecen relaciones de nuevo al 5, 9 y 14 post peak
Evaluación del embarazo: parámetros y códigos

Fuente información: ella y él(3)
Registro: con registro(2)
Tipo ciclo: sin dificultad(1)
Actividad sexual fecundante: coito(1).
El día 11 del ciclo. Gestación por ecografía coincide con peak.
Reconocimiento fertilidad: insegura (2)
Día fertilidad incierta: por observación incompleta, dejó de observarse bien(1). Consciente de estar dudosa, prefirió
consignar el día como infértil.
a Día fértil. Probabilidad embarazo. Búsqueda indirecta de embarazo: accede a tener relaciones pensando que, aunque
ella no está bien decidida –prefiere esperar otro poco– su marido hace tiempo que desea embarazo. No anunciado: no
ha comentado nada de esto en el centro(21).
Status terminal: Búsqueda embarazo(2).
Resumen y codificación
Fuente Registro Ciclo Actsxfec Recfert Fert Inc? Satus Terminal
3 2 1 1 2 21 1 2
Figura 3. Cartola de
registro de fertilidad de
mujer de 28 años con un
ciclo de 38 días, en el cual
se observa un período
fértil de 5 días y una fase
lútea de 10 días. Ella
presenta frecuentemente
ciclos mayores de 35
días, pero normales en
cuanto a función ovárica.
Figura 4. Cartola de
registro de fertilidad de
un ciclo anovulatorio
de 39 días con 3 días
de presencia de moco,
intercalados con días
infértiles y una fase post
peak de 21 días.
anovulación. Las causas más frecuentemente d) Descarte de otras patologías que pueden pro-
encontradas son, el síndrome de ovario poliquís- ducir anovulación crónica (hiperprolactinemia,
tico, hiperprolactinemia, trastornos tiroídeos o trastornos tiroideos) y/o hiperandrogenismo
disfunciones hipotalámicas por índices de masa (insuficiencia suprarrenal congénita no clásica,
corporal extremos (habitualmente IMC<20), estrés tumores productores de andrógenos)
o alteraciones del ánimo.
Un ejemplo de lo anterior se muestra en las En este contexto y como lo explicamos
figuras 5 y 6. Ahí se puede observar un registro anteriormente el registro de fertilidad (RF) nos
de fertilidad de un ciclo normal alternado con permitirá:
ciclos anovulatorios ocasionales o seguidos. Sospechar el cuadro clínico de síndrome de
Este patrón, asociado con el examen físico y ovario poliquístico:
los exámenes de laboratorio normales, sugiere 1) El RF puede mostrar ciclos persistentemente
fuertemente el diagnóstico final de disfunción anovulatorios en una paciente aparentemente
hipotalámica-hipofisiaria, generalmente debido sana. En estos casos el estudio gineco- endo-
a estrés (Figuras 5 y 6). crinológico nos permitirá llegar al diagnóstico
En otros casos podremos observar un ciclo luego de una evaluación gineco - endocrino-
con un patrón fértil claro pero con una fase post lógica rigurosa.
ovulatoria persistentemente menor a 10 días. En 2) Manejar una paciente con SOP conocido:
estos casos es mandatario descartar alteraciones En estos casos el RF puede ser usado como
tiroídeas o hiperprolactinemia, que pueden mani- parte del manejo gineco-endocrinológico. En
festarse exclusivamente con un acortamiento de estas pacientes el seguimiento y la conducta
la fase lútea con ovulación presente (Figura 7). tendrán que ser individualizados y dependerá
Una de las causa de oligoanovulación es el del deseo de fertilidad de la pareja.
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). Se con- a) Mujeres que busquen embarazarse:
sidera la endocrinopatía femenina más frecuente i.SOP sin infertilidad: En pacientes SOP
ya que afecta al 5 a 7% de mujeres en edad fértil bien controladas que busquen embarazarse,
(1 de cada 20 mujeres)(49). Sus criterios diagnós- además de la educación en relación a su
ticos definitivos aún están en revisión. Una de las patología y el control metabólico adecua-
clasificaciones más usada actualmente es la del do con dieta e insulinosensibilizadores,
consenso de Rotterdam(50) que exige la presencia como la metformina, según necesidad, el
de al menos 2 de los siguientes criterios: RF podrá ser de utilidad para detectar el
a) Disfunción ovulatoria período fértil y así lograr su objetivo sin
b) Signos clínicos de hiperandrogenismo (hir- necesidad de medicalizar excesivamente
sutismo, acné o alopecía androgénica) o el período de búsqueda de embarazo.
hiperandrogenemia bioquímica (se puede ii. SOP e infertilidad: En estos casos de-
utilizar el índice de andrógenos libres) penderá de la terapia usada para inducir
c) Ovarios de morfología ecográfica poliquística ovulación.
Figuras 5 y 6. Paciente
de 37 años cuyo primer y
tercer ciclo son normales.
El segundo ciclo
presenta polimenorrea
y en el cuarto ciclo una
oligomenorrea con un
intento ovulatorio y un
último período fértil con
una fase lútea corta
asociado a que comenzó
un trabajo nuevo. Tiene
un estudio hormonal
completo dentro de
rangos normales. El
diagnóstico final es
disfunción hipotalámica
por estrés.
Figura 7. Registro de
fertilidad de paciente
con lactancia parcial, que
mezcla leche materna y
alimentación artificial.
Presenta c ic los de
longitud normal pero
en el primer y segundo
ciclo se observa una fase
lútea corta de 5 y 7 días,
respectivamente. Esta
alteración es debida a
la hiperprolactinemia
fi s iológ i c a d e este
período.
En casos donde se usen inductores de En estas pacientes el RF tiene una utilidad

ovulación con acción anti estrogénica limitada. En estos casos podrá ser nece-
como el citrato de clomifeno o tamoxifeno sario un seguimiento folicular ecográfico
estos interferirán con la detección del pe- para determinar la ovulación.
ríodo fértil debido a que se bloquean los En casos de inducción de ovulación con
receptores estrogénicos a nivel cervical. gonadotrofinas, inhibidores de la aromatasa
o la fulguración ovárica quirúrgica (drilling marcadores con una herramienta estadística

ovárico), el RF ayudará a determinar el que así lo permite (GEE). Lo esperado, es que
período fértil y el estado ovulatorio. En las diferencias del grupo SOP respecto a las
mujeres sometidas a inducción médica pacientes normales desaparezcan en el tiempo,
de la ovulación con gonadotrofinas o producto del tratamiento. Se observaron tres tipos
inhibidores de la aromatasa, es manda- de respuesta:
torio evaluar la ovulación a través de la 1. Para los biomarcadores goteo pre y post
ecografía. Por el contrario, en pacientes menstrual y el largo del período mucoso fér-
sometidas a drilling ovárico, el RF permite til, las diferencias en las curvas desaparece
determinar el período fértil y optimizar la precozmente al segundo ciclo de tratamiento.
consecución de un embarazo hasta que Significa que el tratamiento normalizó estos
se decida adicionar otra terapia. parámetros clínicamente relevantes, especial-
b) Mujeres con SOP que no buscan emba- mente el largo del período fértil, sugiriendo
razarse. un restablecimiento de la ovulación (Gráficos
En estas pacientes el manejo habitual es 1 al 3).
con contraceptivos orales combinados (es- 2. Los biomarcadores relacionados con intentos
trógeno + progestágenos). Los más usados ovulatorios y el largo del período infértil post
son aquellos que tienen un anti androgé- “Peak” (fase lútea) demoraron más tiempo en
nico como la ciproterona y últimamente normalizarse, desapareciendo la diferencia
también la drosperinona. Sin embargo, con las pacientes normales, recién al 6to
sobretodo en estratos socioeconómicos ciclo de observación (Gráficos 4 y 5).
más bajos, la gran mayoría de estas mu- 3. No hubo respuesta clínica al tratamiento en el
jeres tienen sobrepeso u obesidad y los tiempo de observación, en los biomarcadores
contraceptivos orales pueden interferir con que muestran el largo del período infértil pre
el control adecuado del peso o agravar “Peak” y la longitud del ciclo (Gráficos 6 y 7).
las co-morbilidades metabólicas. Por otra
parte, un porcentaje no despreciable de En estas pacientes se logra la descamación
mujeres discontinúa el uso de contracep- endometrial en promedio cada 40 días con una
tivos orales debido a efectos adversos o duración de la menstruación adecuada y la pre-
simplemente a olvido de la toma diaria. sencia de días fértiles e infértiles que les permiten
Según algunos autores, entre un 32 y 45% a las parejas adecuar su actividad sexual evitando
de las pacientes discontinúa la terapia con embarazarse si así lo desean.
anticonceptivos orales dentro del primer En este estudio, se les enseñó a las pacientes
año de uso(51,52). a analizar el comportamiento de su ciclo el día
20 desde el inicio de la última menstruación. Si la
En estas mujeres una posible opción es paciente determinó que ese ciclo era anovulato-
el manejo individualizado que incluirá control rio tomó 10 mg. de medroxiprogesterona por 10
metabólico, antiandrógenos periféricos como la días o se inyectó 100 mg de progesterona oleosa
espironolactona y uso de progesterona en ciclos intramuscular. El uso de progesterona fue nece-
aparentemente anovulatorios para asegurar una sario en 53 ciclos (40,15%) debido a sospecha de
adecuada descamación endometrial. anovulación. La descamación endometrial ocurrió
Nuestro grupo evaluó este enfrentamiento en en promedio 7,8 días (DE=4, IC: 6,5-9) luego de
30 mujeres con SOP en quienes se analizaron 132 la inyección intramuscular y 2,8 días luego de
ciclos y se les comparó con un grupo de mujeres suspender la toma de medroxiprogesterona, lo
sanas. La comparación se realizó analizando que equivale a 12,8 días (DE=1,94, IC: 11,3-13,2)
distintos biomarcadores, como el porcentaje de desde el inicio de la ingesta de medroxiprogestero-
ciclos ovulatorios, los intentos ovulatorios, el na, lográndose crear una fase lútea farmacológica
largo del ciclo, la longitud del período infértil pre normal, con un período infértil del final del ciclo
ovulatorio, el largo del período fértil y el período adecuado en cuanto a sensación vulvoperineal
infértil post ovulatorio. y calidad de la secreción cervical.
Se realizó un análisis de estimación de las El manejo individualizado de las pacientes
tendencias en el tiempo de los distintos bio- con SOP enfatizando cambios en el estilo de
Análisis en el tiempo de la respuesta al tratamiento a pacientes con SOP vs. normales evaluada por diferentes
biomarcadores. Gráficos 1 al 7. Muestran la evolución en el tiempo de los biomarcadores estudiados de
pacientes con SOP manejadas con progesterona y otros fármacos según necesidad (linea verde) comparada
con pacientes sanas (linea roja)
Gráficos 1 al 3. La similitud de las curvas sugiere que el tratamiento normalizó estos parámetros precozmente.
Gráficos 4 y 5. La progresión de las curvas sugiere que toma más tiempo a estos biomarcadores para responder
al tratamiento.
Gráficos 6 y 7. La diferencia entre las curvas se mantiene, sugiriendo que no hubo respuesta clínica al
tratamiento por parte de estos biomarcadores, al menos en el tiempo de seguimiento.
vida y el uso de progesterona según necesidad gineco - endocrinológica e inducción de ovulación

evaluada por RF, además de la medidas con in- según la causa de anovulación. La utilidad del RF
sulinosensibilizadores y/o antiandrógenos, tiene en estos casos ya fue comentada.
una buena respuesta clínica. En parejas cuyas mujeres tienen ciclos regu-
La comparación con el tratamiento estándar lares, donde aparentemente no hay anovulación
usando la combinación de estrógenos y proges- el RF permitirá:
tágenos requiere de estudios randomizados, al a) Confirmar el estado ovulatorio
igual que la evaluación de la satisfacción de las b) Conocer la ventana de fertilidad y optimizar la
pacientes a los diferentes aproximaciones. actividad sexual en los días de mayor fertilidad.
c) Detectar alteraciones de la ventana de fertilidad
Uso de los MNRF en Infertilidad (calidad del moco cervical)
La infertilidad es definida como la ausencia de
consecución de un embarazo luego de un año de Las parejas con ciclos menstruales regulares
actividad sexual regular sin métodos que eviten habitualmente ovulan pero en ocasiones este
la concepción en mujeres de menos de 35 años evento no se produce. El RF cumple la función de
y luego de 6 meses en mujeres mayores a 35 un seguimiento folicular, permitiéndole a la pareja
años(53). Los factores que provocan infertilidad son diagnosticar el estado ovulatorio de manera menos
tanto masculinos como femeninos. En la mujer las invasiva y a menor costo que la de una evaluación
causas más frecuentes de infertilidad son debidas ecográfica seriada y que, además, se perpetúa en
a 1) anovulación, 2) obstrucciones tubáricas o el tiempo luego de que la pareja ha completado
alteraciones de la relación tubo ovárica, 3) for- la instrucción del método de la ovulación.
maciones intracavitarias y 4) alteraciones de la Como ya comentamos, la ventana de fertilidad
calidad del moco cervical o de la interacción entre en mujeres fértiles se estima que es de 6 días(46,55).
el moco y los espermios. El factor masculino, la Cuando analizamos la ventana fértil con el mé-
anovulación y el factor tuboperitoneal dan cuenta todo de la ovulación se determina que los días
del 90% de todas las alteraciones. En alrededor potencialmente fértiles son 9, siendo los días más
de un 10% de las parejas no se encuentra cau- cercanos al día “Peak”, los de mayor probabilidad
sa alguna de su infertilidad. En ellas se asume de embarazo(47).
que tienen una fecundabilidad reducida debido En mujeres infértiles la probabilidad de em-
a alteraciones sutiles del proceso reproductivo. barazo para un mismo día en el período fértil es
El enfrentamiento de las parejas infértiles con- menor que en pacientes sanas(47). Esto puede
templa el estudio de los factores antes mencionados. explicarse en algunos casos, debido a que las
La primera preocupación del clínico será investigar mujeres de parejas infértiles tienen moco cervical
las características de los ciclos menstruales. Un de menor cantidad y calidad que el de mujeres
grupo de investigadores alemanes publicaron fértiles. Además, las mujeres infértiles pueden tener
en el año 2003 los resultados de la probabilidad menos días de fertilidad, es decir, una ventana
acumulada de embarazo de una cohorte de 346 fértil de menor duración, lo que redunda en una
parejas usuarias de métodos naturales. El 92% de fecundabilidad reducida (Figura 8).
estas parejas logró embarazarse dentro del primer En ocasiones no existe un período fértil reco-
año de búsqueda de un embarazo. El 88% de las nocible a pesar de tener ovulación demostrada por
parejas que finalmente se embarazó lo consiguió seguimiento folicular ecográfico (Figura 9). Esta
a los 6 meses 54. Hilgers, a su vez, estudiando situación clínica sugiere fuertemente un factor
50 parejas de fertilidad aparentemente normal, cervical como causa o agravante de la infertilidad.
observó que 98% de ellas se embarazaron a los En nuestro centro analizamos 124 ciclos de 24
6 meses utilizando el reconocimiento clínico del pacientes infértiles con ciclos de duración normal
período fértil 1. Estos datos, nos sugieren que el y los comparamos con nuestra cohorte de mujeres
reconocimiento del período fértil efectivamente sanas (154 ciclos)
optimiza la fecundabilidad de las parejas que El 71% de las pacientes consulta por infertilidad
buscan embarazarse. primaria. El promedio de edad es de 31,3 años
Si estamos frente a una pareja con un mujer (rango de 21 a 41).
que presenta oligomenorrea o amenorrea, el es- Los factores infertilidad reconocidos se mues-
tudio se centrará inicialmente en una evaluación tran en la figura 10.
Figura 8. Cartola
con un período fértil
reducido a sólo dos
días con escasos
signos de fertilidad.
La laparoscopía reveló
una endometriosis
leve.
Figura 9 pág 23.

Cartola de registro de
fertilidad de paciente
c o n I nfer ti l id ad.
No existe período
fértil reconocible
sin embargo
el seguimiento
folicular confirma
que hubo ovulación.
En este caso, se
muestra una cartola
especial diseñada
para pac ientes
infértiles a quienes
se les interviene
médicamente el ciclo.
Figura 10. Causas de infertilidad (en porcentajes) de 24 pacientes que consultan por infertilidad con ciclo
menstruales de duración normal. El factor tubo peritonel es la suma de pacientes con endometriosis y PIP crónico.
Al analizar los ciclos se evidencia una reduc- objeto de optimizar las condiciones fisiológicas
ción significativa en la duración del período fértil para conseguir un embarazo(58). Para definir este
de las pacientes infértiles. Los días de regla son enfoque clínico se ha acuñado el término Napro-
más largos en pacientes infértiles lo que clínica- Tecnología (NaproTechnolgy por su significado
mente no parece relevante (Tabla VI). en inglés: Natural Procreative Technology). La
Finalmente, de las 24 pacientes, sólo 8 (33%) muestra estudiada fueron parejas infértiles, con
tuvo ciclos normales, 4 (16.5%) tuvieron ciclos un promedio de edad de 35,8 años (rango 25 a
mucosos limitados (CML), 5 (20.8%) tuvieron 48), en quienes se había descartado causas no
ciclos dudosos permanentemente y 7 (29.16%) corregibles como la azoospermia y la falla ovárica
tuvieron un patrón mixto en el cual alternaron prematura entre otras. El promedio de duración
ciclos normales, dudosos y anovulatorios. de la infertilidad fue de 5,6 años (rango 1 a 20
En mujeres que tienen ciclos mucosos limitados años) y un 33% se había realizado previamente
o ausentes, con menor o nula cantidad y calidad técnicas de reproducción asistida que incluyeron
de moco cervical es posible usar estimuladores la fecundación In Vitro y el ICSI. Las pacientes
de la producción del moco como el oxido nítrico fueron instruidas para registrar su fertilidad,
o fluidificadores de las secreciones como los según el modelo Creigthon, y luego de 3 meses
mucolíticos. Otros autores plantean de utilidad de registro se les aplicó un tratamiento indivi-
para mejorar la calidad del moco cervical el uso dualizado según las alteraciones encontradas. A
de vitaminas del complejo B y antibióticos betalac- un 75% de las pacientes se les indicó citrato de
támicos como la amoxicilina(56,57). Nosotros hemos clomifeno, un 85% recibió soporte hormonal de
utilizado mucolíticos y vitaminas del complejo B su fase lútea y 71% recibió medicamentos que
en algunas pacientes con resultados variables. mejoran la producción de moco cervical.
En los casos analizados alrededor de un tercio En esta cohorte de pacientes hubo 354 em-
refiere mejoría del moco cervical. Aún nos falta barazos clínicos con niños vivos en 2 años de
mayor casuística para confirmar la utilidad de seguimiento. La tasa cruda de embarazos fue de
este manejo. 19,1 por cada 100 parejas en 12 meses y 25,5
embarazos por cada 100 parejas a los 24 meses
Resultados del manejo de la infertilidad con de seguimiento. Si se analizan las parejas que
el apoyo del registro de fertilidad permanecen en el programa, eliminando aquellas
Stanford et al publicaron la experiencia del que abandonaron el tratamiento, la tasa ajustada
manejo de 1.072 parejas irlandesas infértiles fue de 27,1% a los 12 meses y 52,8% a los 24
utilizando una aproximación clínica basada en meses de seguimiento. De las parejas que se
la información del registro de fertilidad com- embarazan el 75% lo hace a los 12 meses y 93%
plementada con terapia individualizada con el lo logra a los 18 meses.
Tabla VI.
Biomarcadores del ciclo menstrual en pacientes sanas e infértiles con ciclos de longitud normal.
Parámetro ciclo Pacientes Fértiles Pacientes Infértiles P

(en días) Media (ds) media (ds)
Duración ciclo 28.30 (4.01) 27.90 (3.15) 0.434

Días de regla 3.25 (0.89) 3.89 (1.36) *0.008
Goteo premenstrual 0.30 (0.71) 0.70 (2.66) 0.124
Goteo postmenstrual 1.99 (1.14) 1.49 (2.79) 0.138
Pfertil 6.26 (3.13) 4.71 (3.99) *0.020
Goteo final 0.26 (0.65) 0.43 (1.20) 0.409
Moco final premenstrual 0.46 (1.14) 0.17 (0.51) 0.091
Sangrado intermenstrual 0.07 (0.37) 0.34 (2.53) 0.198
Intentos ovulatorios 0.28 (0.75) 0.22 (0.55) sin dif
Estos datos sugieren que el manejo indi- ductivas y endocrinas que posee una intensa
vidualizado de las parejas infértiles con un actividad durante la vida fértil de la mujer. En
análisis fino del registro de fertilidad que per- los extremos de la edad reproductiva la funcio-
mita diagnosticar y tratar alteraciones sutiles nalidad del eje hipotálamo–hipófisis–ovárico
del período fértil, que habitualmente pasan puede alterarse. Esto trae consigo la aparición
desapercibidas en las evaluaciones rutinarias de quistes ováricos funcionales, habitualmente
de parejas infértiles, puede lograr buenos re- foliculares, que se manifiestan en algunos ci-
sultados en lo referente a tasas de embarazo, clos con un aumento en los días de moco fértil,
con una intervención médica prudente y menos lo que puede acompañarse de alteraciones
invasiva de la sexualidad de las parejas. menstruales como goteo o metrorragia. Estas
alteraciones son transitorias. La confirmación
Patología endometrial de este hecho se hace mediante una ecografía.
La menstruación dura en promedio 3,25 Es necesario repetir la ecografía al cabo de tres
días con un rango entre 1 a 6 días y los días ciclos menstruales para asegurar la desaparición
de goteo pre y postovulatorio no son más de de la lesión anexial. En ocasiones es necesaria
3 días. Si una mujer presenta hipermenorrea, la suplementación con progesterona cíclica ya
metrorragia o goteo pre y post menstrual es que puede haber anovulación asociada.
necesario descartar patología endometrial.
Esta evaluación contempla una ultrasonografía Vulvovaginitis
transvaginal, histerosonografía y eventualmente El RF le permite a la mujer ejercitar una
una histeroscopía. Como ya se ha señalado, el habilidad especial para captar la secreción
RF nos permitirá evaluar el estado ovulatorio. normal y diferenciarla del flujo vaginal anormal.
Si el patrón es ovulatorio y hay formaciones Además, las infecciones vaginales dificultan la
intracavitarias será mandatoria una resección detección de los signos de fertilidad habituales.
histeroscópica. La patología más frecuentemen- Es por esto que la mujer usuaria del método de
te encontrada son los pólipos endometriales y la ovulación consulta prontamente al ginecólogo
con menor frecuencia los miomas submucosos. dándole a entender que su secreción vaginal es
También hemos observado sangrados originados patológica, lo que se traduce en un diagnóstico
en la cicatriz de cesáreas previas. y tratamiento oportuno de su patología.
Si el patrón es anovulatorio, aún cuando Hay otras causas de leucorrea patológica
existan imágenes ecográficas o histeroscópicas que son no infecciosas. Estas son:
sugerentes de pólipos, lo aconsejable es ase- 1. Las alteraciones anatómicas del cérvix, como
gurar la descamación endometrial regular con el ectropion y los desgarros cervicales, que
progesterona el día 20 del ciclo por al menos se muestran en las fotos siguientes.
2 meses ya que las imágenes antes descritas 2. Los tumores cervicales benignos, como
pueden corresponder a pseudo-pólipos por pólipos y miomas.
descamación endometrial incompleta la que 3. El cáncer cervicouterino exofítico o ulcerado.
se resuelve con tratamiento médico. cuerpos extraños como el DIU.
Si se va a realizar un tratamiento médico 5. Algunos medicamentos como los anticon-
es mandatoria una biopsia endometrial previa ceptivos orales y los mucolíticos.
que descarte patología premaligna o maligna 6. Llos quistes funcionales foliculares que
del endometrio. Esta biopsia puede realizarse producen mucorrea.
con cánula de aspiración o de preferencia tomar
una biopsia dirigida a través de una visualiza- En el anverso, se consignan los datos ge-
ción histeroscópica . Si al cabo de 3 meses nerales de la usuaria y los síntomas asociados
las alteraciones endometriales persisten es a la presencia de los marcadores biológicos de
necesario realizar una histeroscopía quirúrgica la fertilidad, según la simbología resumida en
para resecar las formaciones intracavitarias el cuadro inferior. Cada cartola está diseñada
visualizadas. para 3 ciclos.
En el reverso, hay un resumen de las defi-
Quistes ováricos funcionales niciones e instrucciones básicas para su uso,
El ovario es un órgano con funciones repro- a modo de recordatorio. Ver texto para detalle.
Figura 11. Colposcópicas del cuello. Cuello sano con Figura 12. Colposcópicas del cuello. Ectropion extenso.
límite escamo columnar visible en toda su extensión.
El cuello está entreabierto y hay moco cervical en el
canal, imagen típica del período fértil.
Imágenes colposcópicas de cuello patológicos. Figura 13. Pólipo endocervical que protruye por el
Figura 12. Cuello con un ectropion y un desgarro orificio cervical externo y guías de un DIU visibles
cervical que compromete principalmente la comisura con una leucorrea anormal abundante.
izquierda.
Conclusiones finales La efectividad del método de la ovulación

El Registro de fertilidad es una herramienta es similar a otros métodos que buscan evitar el
que permite diferenciar en forma detallada las embarazo.
distintas fases del ciclo menstrual. En parejas infértiles, el RF es una ayuda en
Las mujeres que conocen su fertilidad pueden el proceso de estudio y manejo de la infertilidad
reconocer los cambios normales de aquellos evitando la excesiva medicalización de la fertilidad
eventos patológicos. y sexualidad de la pareja.
Los ginecólogos que conocen el RF pueden En las parejas que buscan espaciar sus hijos,
orientar su evaluación según los hallazgos del la pausa que confiere el período fértil es una
ciclo menstrual. oportunidad que tienen los esposos de explorar
Las parejas usuarias del método de la ovu- otras facetas y vivencias de la sexualidad y el
lación pueden evitar las relaciones sexuales en amor matrimonial.
el período fértil o tener relaciones en los días de El registro de fertilidad es una excelente he-
mayor fertilidad según su intención de regular su rramienta médica que puede ser utilizada para
fertilidad o buscar un nuevo embarazo. promover la salud general de la mujer. Por las
características de la dinámica de su uso, permite 14. Billings EL, Brown JB, Billings JJ, Burger HG.
también, una promoción en la vida afectiva y Symptoms and hormonal changes accompanying
espiritual de las parejas usuarias. ovulation. Lancet 1972; 1: 282-284.
15. Menarguez M, Pastor LM, Odeblad E. Morphological
characterization of different human cervical mucus
Bibliografía
types using light and scanning electron microscopy.
1. Hilgers TW, Daly KD, Prebil AM, Hilgers SK.
Hum Reprod 2003; 18: 1782-1789.
Cumulative pregnancy rates in patients with
apparently normal fertility and fertility-focused 16. Hilgers TW, Prebil AM. The ovulation method--
intercourse. The Journal of reproductive medicine vulvar observations as an index of fertility/infertility.
1992; 37: 864-866. Obstetrics and gynecology 1979; 53: 12-22.
2. Hilgers TW, Stanford JB. Creighton Model 17. Hilgers TW. Standardization of teaching. In:
NaProEducation Technology for avoiding pregnancy. Hilgers TW, ed. The Medical & Surgical Practice
Use effectiveness. The Journal of reproductive of NaProTechnology. Omaha, Nebraska, USA:
medicine 1998; 43: 495-502. Pope Paul VI Institute Press. 2004: 57-82.
3. Liskin LS, Fox G. Abstinencia Periódica. Baltimore, 18. Hilgers TW. Introduction to the Creighton Model
MD, USA: The Johns Hopkins University; 1982. System. In: Hilgers TW, ed. The Medical & Surgical
Report No.: 3. Practice of NaProTechnology. Omaha, Nebraska,
4. Arevalo M, Jennings V, Sinai I. Efficacy of a new USA: Pope Paul VI Institute Press; 2004: 43-56.
method of family planning: the Standard Days 19. Cvetkovich LC, Hilgers TW, Gentrup B. Continous
Method. Contraception 2002; 65: 333-338. mucus: correlation of point of change with
5. Vigil P, Del Río P, Kolbach M, Riquelme R. Nuevas preovulatory rise in estradiol-17 . Int Rev Nat Fam
metodologías y avances en Planificación Natural Plan 1988; 12: 340-352.
de la Familia. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66: 20. Mikolajczyk RT, Stanford JB, Rauchfuss M. Factors
132-137. influencing the choice to use modern natural family
6. May K. Monitoring reproductive hormones to detect planning. Contraception 2003; 67: 253-258.
the fertile period: development of Persona--the first 21. Howard MP, Stanford JB. Pregnancy probabilities
home use system. Advances in contraception : the during use of the Creighton Model Fertility Care
official journal of the Society for the Advancement System. Arch Fam Med 1999; 8: 391-402.
of Contraception 1997; 13: 139-141. 22. European multicenter study of natural family
7. Billings EL. The simplicity of the Ovulation Method planning (1989-1995): efficacy and drop-out. The
and its application in various circumstances. Acta European Natural Family Planning Study Groups.
Europaea fertilitatis 1991; 22: 33-36. Advances in contraception : the official journal of
8. Adashi EY. The ovarian follicle: life cycle of a the Society for the Advancement of Contraception
pelvic clock. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks 1999; 15: 69-83.
Z, eds. Reproductive Endocrinology, Surgery and 23. Frank-Herrmann P, Heil J, Gnoth C, et al. The
Technology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: effectiveness of a fertility awareness based method
212-34. to avoid pregnancy in relation to a couple’s sexual
9. Fernández-Cid A. Anatomofisiología del canal behaviour during the fertile time: a prospective
vaginal. In: Fernández-Cid A, ed. Tratado y Atlas longitudinal study. Hum Reprod 2007; 22: 1310-
de Vaginitis. 2 ed. Barcelona, España: Salvat 1319.
Editores; 1986: 3-36. 24. Xu JX, Yan JH, Fan DZ, Zhang DW. Billings natural
10. Gorodeski GI. The Cervical Cycle. In: Adashi EY, Rock family planning in Shanghai, China. Advances in
JA, Rosenwaks Z, eds. Reproductive Endocrinology, contraception : the official journal of the Society
Surgery and Technology. Philadelphia, Pennsylvania, for the Advancement of Contraception 1994; 10:
USA: Lippincott-Raven; 1996: 301-324. 195-204.
11. Becher N, Waldorf KA, Hein M, Uldbjerg N. The 25. A prospective multicentre trial of the ovulation method
cervical mucus plug: structured review of the of natural family planning. II. The effectiveness
literature. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: phase. Fertility and sterility 1981; 36: 591-598.
502-513. 26. Arraztoa JA, Donoso M, Danilla S, et al. Efectividad
12. Chretien FC. Involvement of the glycoproteic clínica del método mucotérmico para regular la
meshwork of cervical mucus in the mechanism fertilidad: resultados de un programa aplicado
of sperm orientation. Acta Obstet Gynecol Scand en la comuna de San Bernardo. Rev Chil Obstet
2003; 82: 449-461. Ginecol 2006; 71: 189-195.
13. Odeblad E. The discovery of different types of 27. Kaufmann RB, Morris L, Spitz AM. Comparison of
cervical mucus and the Billings Ovulation Method. two question sequences for assessing pregnancy
Bulletin of the ovulation method research and intentions. American journal of epidemiology 1997;
reference centre of Australia 1994; 21: 3-35. 145: 810-816.
28. Miller WB, Pasta DJ. The Motivational Substrate 43. Creinin MD, Keverline S, Meyn LA. How regular is
of Unintended and Unwanted Pregnancy1. Journal regular? An analysis of menstrual cycle regularity.
of Applied Biobehavioral Research 2002;7:1-29. Contraception 2004; 70: 289-292.
29. (Accessed 2012, at http://www.cdc.gov/nchs/nsfg. 44. Fehring RJ, Schneider M, Raviele K. Variability
htm.) in the phases of the menstrual cycle. Journal of
30. Trussell J, Grummer-Strawn L. Contraceptive failure obstetric, gynecologic, and neonatal nursing :
of the ovulation method of periodic abstinence. JOGNN / NAACOG 2006; 35: 376-384.
Family planning perspectives 1990; 22: 65-75. 45. Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ, Weinberg CR.
31. Ryder RE. “Natural family planning”: effective birth Day-specific probabilities of clinical pregnancy
control supported by the Catholic Church. BMJ based on two studies with imperfect measures
1993; 307: 723-726. of ovulation. Hum Reprod 1999; 14: 1835-1839.
32. Wu J, Meldrum S, Dozier A, Stanwood N, Fiscella 46. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of
K. Contraceptive nonuse among US women at risk the “fertile window” in the menstrual cycle: day
for unplanned pregnancy. Contraception 2008; 78: specific estimates from a prospective study. BMJ
284-289. 2000; 321: 1259-1262.
33. Frost JJ, Singh S, Finer LB. Factors associated 47. Stanford JB, Smith KR, Dunson DB. Vulvar mucus
with contraceptive use and nonuse, United States, observations and the probability of pregnancy.
2004. Perspectives on sexual and reproductive Obstetrics and gynecology 2003; 101: 1285-1293.
health 2007; 39: 90-99. 48. Alliende ME, Cabezon C, Figueroa H, Kottmann
34. Schwarz EB, Lohr PA, Gold MA, Gerbert B. C. Cervicovaginal fluid changes to detect ovulation
Prevalence and correlates of ambivalence accurately. American journal of obstetrics and
towards pregnancy among nonpregnant women. gynecology 2005; 193: 71-75.
Contraception 2007; 75: 305-310. 49. Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer
35. Tietze C, Lewit S. Statistical evaluation of ES, Yildiz BO. The prevalence and features of
contraceptive methods: use-effectiveness and the polycystic ovary syndrome in an unselected
extended use-effectiveness Demography 1968; population. The Journal of clinical endocrinology
5: 931-994. and metabolism 2004; 89: 2745-2749.
36. Mena P, Alliende ME, Jensen L, et al. Metodología 50. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria
de la enseñanza de métodos naturales para la and long-term health risks related to polycystic
regulación de la fertilidad (especial referencia al ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19:
método Billings). Rev Chil Obstet Ginecol 1984; 41-47.
49: 187-198. 51. Gilliam ML, Neustadt A, Kozloski M, Mistretta S,
37. Mena P, Jensen L, Alliende ME, Mazuelos E, Tilmon S, Godfrey E. Adherence and acceptability
Miranda E. Factores de aceptabilidad de métodos of the contraceptive ring compared with the pill
naturales para la regulación de la fertilidad: fases among students: a randomized controlled trial.
de inscripción e instrucción. Rev Chil Obstet Obstetrics and gynecology 2010; 115: 503-510.
Ginecol 1984; 49: 175-186. 52. Halpern V, Grimes DA, Lopez L, Gallo MF.
38. Sinai I, Arevalo M. It’s all in the timing: coital Strategies to improve adherence and acceptability
frequency and fertility awareness-based methods of hormonal methods for contraception. Cochrane
of family planning. Journal of biosocial science Database Syst Rev 2006: CD004317.
2006; 38: 763-777. 53. Definitions of infertility and recurrent pregnancy
39. Vande Vusse L, Hanson L, Fehring RJ, Newman loss. Fertility and sterility 2008; 90: S60.
A, Fox J. Couples’ views of the effects of natural 54. Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, Frank-
family planning on marital dynamics. Journal of Herrmann P, Freundl G. Time to pregnancy:
nursing scholarship : an official publication of results of the German prospective study and
Sigma Theta Tau International Honor Society of impact on the management of infertility. Hum
Nursing / Sigma Theta Tau 2003; 35: 171-176. Reprod 2003; 18: 1959-1966.
40. Barroilhet S, Arraztoa JA, Señoret C, Fritsch R. 55. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing
Satisfacción Conyugal en parejas usuarias de of sexual intercourse in relation to ovulation.
Métodos de Planificación Familiar. In: Universidad Effects on the probability of conception, survival
de los Andes. of the pregnancy, and sex of the baby. The New
41. Spanier GB. Use of recall data in survey research England journal of medicine 1995; 333: 1517-
on human sexual behavior. Social biology 1976; 1521.
23: 244-253. 56. Hilgers TW. NaproTechnology in infertility:
42. Touliatos J, Perlmutter B, Straus M. Handbook of Evaluation and Treatment. In: Hilgers TW, ed. The
family measurement techniques. Newbury Park, Medical & Surgical practice of NaproTechnology.
CA. USA: Sage; 1990. Omaha, Nebraska, USA: Pope Paul VI Institute
Press; 2004: 509-540. Press; 2004: 643-52.

57. Stanford JB. Fecundity and the Mucus Cycle Score 58. Stanford JB, Parnell TA, Boyle PC. Outcomes
in Couples Using the CrMS. In: Hilgers TW, ed. The from treatment of infertility with natural procreative
Medical & Surgical practice of NaproTechnology. technology in an Irish general practice. J Am Board
Omaha, Nebraska, USA: Pope Paul VI Institute Fam Med 2008; 21: 375-384.
365
Envejecimiento ovárico y edad fisiológica
Dr. Oscar González C.

Introducción Una vez ocurrida la menopausia, se puede

Uno de los primeros signos del envejecimiento afirmar con seguridad que ya no existen folículos
ovárico son las menstruaciones irregulares que ováricos. El funcionamiento de los que queda-
se producen al final de una fase lútea insuficiente, ban comenzó a declinar en la premenopausia.
o tras el descenso de un peak de estradiol sin Pero en la perimenopausia ocasionalmente hay
ovulación ni formación de cuerpo lúteo. formación de un cuerpo lúteo funcionante, por lo
Los niveles hormonales, a igual edad, varían que la probabilidad de embarazos no esperados
considerablemente en las mujeres durante la pe- aun persiste y, como ya se dijo, sólo la ausencia
rimenopausia, incluso en aquellas con períodos de folículos y los niveles elevados de FSH y LH
menstruales regulares que presentan niveles la descartan por completo(3).
altos de FSH y bajos de estradiol. Los cambios
que se inician posteriormente en la menstrua- Menopausia natural
ción son producidos fundamentalmente por el La menopausia natural, definida como falla
acortamiento de la fase folicular, en que la FSH ovárica primaria, origina el cese de los períodos
alcanza valores postmenopáusicos, superiores menstruales, de la fertilidad y la sintomatología
a 40 mUI/ml, con LH dentro de rangos normales. climatérica a diferentes edades, en un rango
Como la inhibina retroalimenta negativamente que va de los 42 a los 55 años. La insuficiencia
a la FSH, provoca su elevación en esta etapa ovárica es considerada primaria, si el ovario no
por su deterioro funcional, lo que implica riesgo responde normalmente a la estimulación de las
de embarazo en la perimenopausia, riesgo que gonadotropinas hipotálamo-hipofisiarias; y se-
puede ser reconsiderado sólo ante la ausencia cundaria cuando el hipotálamo y la hipófisis no
de folículos y niveles elevados tanto de FSH estimulan adecuadamente los ovarios(4).
como de LH(1). Si la menopausia ocurre antes de los 39 años,
La declinación del funcionamiento de los se le denomina comúnmente menopausia precoz
folículos ováricos en la premenopausia, anun- o falla ovárica prematura espontánea y presenta
cia la certeza de su pronta desaparición, lo los mismos signos y síntomas de la menopausia
que ocurre poco después de producida la falla más tardía. Pero, es importante precisar que la
ovárica, donde el nivel plasmático de FSH au- falla ovárica prematura espontánea (FOPE) no
menta hasta 20 veces por sobre la LH, que se es sinónimo de menopausia precoz. Durante
eleva alrededor de 3 veces –lo que evidencia mucho tiempo, sus nomenclaturas se conside-
la falla ovárica– alcanzando ambas hormonas raron sinónimos y la fisiopatología de la FOPE
su nivel máximo entre el primer y tercer año de como equivalente a la de la menopausia precoz
postmenopausia, descendiendo gradualmente –una forma temprana del proceso menopáusico
en los años siguientes(2). normal– con sus efectos de cese permanente
Aunque la producción de ambas gonadotro- de las menstruaciones y pérdida irreversible del
pinas es semejante, los niveles de la FSH se potencial reproductivo. Estos conceptos están
mantienen más elevados, debido a su mayor obsoletos(5).
vida media que es de 4 horas, en relación con la Actualmente, hay suficiente evidencia para
media hora que demora la LH en ser eliminada sostener que la falla prematura no corresponde
de la sangre. a una menopausia temprana, ya que en ésta los
ovarios han terminado sus folículos primordiales las gonadotropinas hipofisiarias en forma precisa
y, permítase la redundancia, carecen de ellos, lo y adecuada.
que no ocurre en la FOPE(6). Una mención especial merece la inhibina, un
El 50% de las mujeres con falla ovárica pre- péptido no esteroidal producido por las células de
matura presentan folículos primordiales ováricos la granulosa como consecuencia de la acción de
que, aunque disfuncionales, pueden secretar la FSH, que está formada por dos unidades: alfa
irregularmente estradiol y a veces ovular en y beta. Forma parte del sistema de retroalimen-
forma impredecible, con la consecuencia de tación en el que la FSH regula la producción de
embarazos espontáneos muchos años después inhibina, la que por feed-back, regula a su vez
del diagnóstico. La “falla” que se observa en esta la secreción de FSH. Los niveles de inhibina, en
patología no es permanente y en algunos casos la etapa fértil, suben en paralelo con el estradiol
puede persistir por décadas, donde el 5% al 10% durante la fase folicular preovulatoria y detiene
de estas mujeres se embarazarán sin interven- la acción de la FSH, permitiendo la emergencia
ción médica, y muchas veces años después de del folículo (el más sensible a esta hormona) el
iniciado el cuadro clínico(7). cual prosigue su evolución a pesar de la dismi-
Una adecuada historia clínica con el tiempo nución de la FSH. La inhibina, que regula a la
suficiente, examen físico riguroso y de laborato- FSH, deja de producirse durante la menopausia
rio, es el curso indispensable en el diagnóstico normal o prematura y en la postmenopausia. Al
y tratamiento de la paciente que tiene una falla disminuir los niveles de inhibina aumenta la FSH
ovárica. Porque la diferencia entre menopausia en mujeres desde los 45 años, lo que ratifica que
natural, precoz o falla ovárica prematura es- el efecto más importante de la inhibina es inhibir
pontánea no es sólo conceptual, determina una la secreción de FSH por la hipófisis(9); y aunque
serie de necesidades en las mujeres, que exigen con la edad puede disminuir la inhibina esto no
respuestas concretas y verdaderas de parte de significa que disminuya el estradiol, el que aun
médicos informados, con entrenamiento adecuado está sujeto a la hiperestimulación.
y discurso común, que puedan comprenderlas y
ayudarlas real y eficientemente(8). La incapacidad de secretar estrógenos en
forma directa
El cese de la inhibina Por otra parte, los andrógenos ováricos son
Los esteroides sexuales circulan en el torrente sintetizados principalmente por las células de la
sanguíneo unidos a proteínas. Las globulinas teca y convertidos en estrógenos en la granulosa
transportadoras de hormonas sexuales (SHBG) y posteriormente por el cuerpo lúteo. Como las
son beta-globulinas que principalmente transportan células de la granulosa y células luteales ovári-
el estradiol y la testosterona. Sólo un pequeño cas constituyen el sitio de aromatización de los
porcentaje de hormonas circulantes son libres andrógenos, en la postmenopausia la pérdida de
y biológicamente activas, las que se encuentran folículos competentes determina en el ovario la
unidas a la SHBG son inactivas. Es la pequeña incapacidad de secretar en forma directa estró-
fracción libre la que tiene mayor acción, pero se genos, pero sí manteniendo casi inalterada la
admite que el complejo formado por la globulina síntesis de testosterona en el estroma y células
transportadora y la hormona tienen una acción hiliares.
específica en la entrada de los efectores. En esta aromatización interviene la aromatasa,
Como ocurre en la etapa fértil de la mu- que es la enzima que cataliza la conversión de
jer –lo que cambiará fundamentalmente en la testosterona en estradiol en estrecha relación con
menopausia– el colesterol que se ingiere en la la hormona folículoestimulante (FSH) y la hormona
alimentación es indispensable en la síntesis de luteinizante (LH). El ovario es el tejido más rico
los esteroides. Inicialmente se metaboliza a preg- en aromatasa en la mujer premenopáusica, por
nenolona, compuesto del que se originan, entre lo tanto, la principal fuente de estrógenos. En la
otros, estrógenos, andrógenos y progesterona. complejidad de estas líneas metabólicas, mientras
Para que esta función se realice es necesario la FSH regula la expresión de aromatasa en el
que existan enzimas y sustratos especiales en compartimiento de la granulosa, la LH controla
las células tanto del ovario como de las glándulas la producción de andrógenos por las células del
suprarrenales y que además haya estímulo de compartimiento tecal del folículo(10).
González O. Envejecimiento ovárico y edad fisiológica 367
LH y FSH actúan sincrónicamente, de modo postmenopáusicos aun más altos, continuando

que la teca produce los andrógenos que consti- el sangrado menstrual con niveles de LH que
tuyen el sustrato de la aromatasa, mientras que se mantienen todavía dentro del rango normal.
la granulosa produce la enzima que convierte el En todo caso el aumento de FSH refleja un
sustrato en estrógenos. La actividad de ambos deterioro de la regulación, debido a la retroa-
tipos celulares incrementa hasta 10 veces el nivel limentación negativa ejercida por la inhibina.
de estradiol circulante justo antes de la ovulación. La disminución de los estrógenos ováricos se
Así, la aromatización es favorecida por la FSH, debe a la reducción constante de la cantidad de
lográndose la producción de estrógenos los que unidades foliculares residuales alrededor de los
a su vez promueven la acción de la FSH sobre 50 años. La atresia aumentada redunda en la
la granulosa. La dihidroepiandrosterona (DHEA) mayor reducción de folículos, y al haber menos
también se elabora en el ovario, aunque su mayor folículos, la producción de estrógenos disminuye
producción se efectúa en la corteza suprarrenal. cada vez más.
Después de la menopausia el ovario deja A medida que los ciclos se hacen irregulares,
de responder al estímulo de FSH, por lo que la se produce sangrado endometrial al final de una
aromatasa deja de sintetizarse en cantidades fase lútea inadecuada o después de un peak de
relevantes. En consecuencia, casi toda la síntesis estradiol no seguido de ovulación y formación de
de estrógenos tiene lugar en tejidos extraováricos, cuerpo lúteo(13).
principalmente en la grasa periférica por conversión Con el transcurso del tiempo, se han agotado
de la androstenediona, con una correlación clara hasta los folículos más antiguos y lentos, descen-
entre estrona y estradiol plasmáticos e índice de diendo al máximo la producción de estrógenos
masa corporal. Sin embargo, la aromatización que proviene casi por completo de fuentes indi-
de los andrógenos a estrógenos no se limita al rectas, por conversión periférica de precursores
tejido adiposo, ya que ha sido observada en casi ováricos o suprarrenales a estrógenos menos
todos los tejidos con receptores estrogénicos activos como la estrona.
alfa y beta(11).
Durante los ciclos menstruales de la época La postmenopausia suprarrenal
fértil la teca y la granulosa ovárica se entrelazan Los niveles de estradiol circulante después
coordinando la actividad esteroidogénica, con la de la menopausia son de aproximadamente
finalidad de inducir el crecimiento de los folículos 10-20 pg/ml, y en su mayor parte derivan de la
y la obtención en forma cíclica de la ovulación. conversión periférica a estrona, cuyos niveles
En la premenopausia, este mecanismo se ve circulantes son más altos que los de estradiol,
obstaculizado por la declinación de la cantidad con valores medios de alrededor de 30-70 pg/ml.
de folículos que disminuyen aceleradamente al El ritmo medio de producción de estrógenos es
acercarse la menopausia. Con un número menor de aproximadamente 45 ug/24 horas y casi todo,
de folículos la secreción de estradiol disminuye, si no todo, se origina de la conversión periférica
secreción que además puede ser interferida por de androstenediona(14).
los andrógenos producidos en el estroma ovárico. En la menopausia los ovarios dejan de produ-
Por lo tanto, la proporción andrógeno/estrógenos cir estrógenos, pero estos sin embargo pueden
cambia notoriamente después de la menopausia, alcanzar niveles importantes principalmente,
debido al marcado descenso de los estrógenos, como ya se dijo, debido a la conversión extra-
lo que tendrá un impacto muy importante en la glandular de androstenediona y testosterona. El
mujer que envejece(12). impacto de estos estrógenos varía de una mujer
postmenopáusica a otra, dependiendo del grado
Mecanismo del flujo menstrual perimeno- de producción extraglandular, todo esto modificado
páusico por diversos factores. Eventualmente el estroma
Las mujeres que aun mantienen menstrua- ovárico se agota y, pese a la enorme elevación
ciones regulares en la perimenopausia, pueden reactiva de FSH y LH, la actividad gonadal ya
tener inicialmente niveles más bajos de estradiol no genera una esteroidogénesis significativa.
y altos de FSH. Después, sus ciclos comienzan A medida que la edad avanza, las suprarre-
a cambiar principalmente por el acortamiento de nales ya no aportan precursores suficientes para
la fase folicular, donde la FSH alcanza niveles la producción de estrógenos. Entonces, éstos no
bastan para mantener los efectores secundarios pequeñas variaciones durante el ciclo, alcanzando
en el resto de los tejidos del organismo. Es inte- sus mayores niveles plasmáticos en el período
resante destacar que la permanencia en el ovario preovulatorio. La testosterona, la androstene-
de los folículos más antiguos, sin estimulación diona y la dehidroepiandrosterona, a su vez,
gonadotrópica, no es enteramente fortuita, se muestran variaciones circadianas de un 20% a
debe a la inherente resistencia de aquellos a un 30%, mientras que los niveles de sulfato de
un estímulo que en otras circunstancias habría dehidroepiandrosterona permanecen estables
sido apropiado. En consecuencia, cada período en el transcurso del día.
de crecimiento folicular es más breve, cuando Casi el 50% de la testosterona plasmática
finalmente se activan, no pueden alcanzar más se origina de la conversión periférica de an-
que un grado limitado de diferenciación con menor drostenediona y de dehidroepiandrosterona;
producción de estrógenos(15). y dependiendo de la concentración de 5 alfa-
reductasa, la testosterona se transformará en 5
Los marcadores del envejecimiento hormonal alfa-dihidrotestosterona, su metabolito activo en
Los andrógenos, que en el transcurso de la mayoría de los efectores. Es importante insistir
la vida de la mujer, son siempre secretados que a iguales niveles de testosterona plasmática,
en mayor cantidad por la corteza suprarrenal la transformación a 5 alfa-dihidrotestosterona
son la dehidroepiandrosterona (DHEA), la será diferente de una mujer a otra, dependiendo,
dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S), y la entre otros factores, de la proporción de 5 alfa-
androstenediona, aunque la DHEA y la DHEA-S reductasa que mantenga, que si es alta podrá
son las que se producen en mayor proporción, provocar mayor hirsutismo, acné u otros efectos
su acción verdadera no está clara todavía, así androgénicos(17).
como tampoco su potencia. La síntesis de estos En la menopausia, aunque la actividad hor-
andrógenos también disminuye en el fenómeno monal cíclica del ovario llega a su fin, continúa
de la declinación postmenopáusica. secretando testosterona en proporciones mayores
Se ha establecido, eso sí, que los niveles que en la época fértil y también androstenediona,
circulantes de esteroides suprarrenales pueden en un menor pero importante porcentaje, equiva-
servir como marcadores de envejecimiento hor- lente aproximadamente a la mitad del producido
monal. Está claramente establecido que en los en la época fértil(18).
años posteriores a la menopausia, los niveles Mientras que la androstenediona, la testoste-
plasmáticos de DHEA y de DHEA-S descienden, rona y la dehidroepiandrosterona son secretadas
permaneciendo relativamente estables los de tanto por los ovarios como por las glándulas
estrógenos, testosterona y androstenediona(16). suprarrenales, el sulfato de dehidroepiandros-
La androstenediona, que se produce principal- terona es secretado casi exclusivamente por
mente en las suprarrenales y en menor proporción las suprarrenales. La secreción androgénica de
en el ovario, desciende a la mitad durante la los ovarios es estimulada por la LH y la de las
menopausia. Los niveles de testosterona ovárica glándulas suprarrenales, por la corticotropina(19).
postmenopáusica se mantienen iguales o con En el plasma, sólo alrededor del 1% de la
tendencia al incremento en algunas mujeres. testosterona circula como testosterona libre, y
Aunque al agotarse los folículos ováricos –y por aproximadamente el 20% se encuentra ligada
ende los estrógenos– la elevación de la FSH-LH a albúmina y el 80% restante a la SHBG. La
estimula una mayor producción de testosterona a capacidad de ligar de la SHBG es limitada, pero
partir del estroma ovárico remanente, ésta para- presenta una alta afinidad por la testosterona.
dojalmente disminuye. Esto se explica porque la Los estrógenos tienen influencia positiva en el
mayor parte de la testosterona, se origina a partir hígado para la producción de SHBG y los andró-
de la conversión periférica de androstenediona genos inhiben esta acción. Los niveles de SHBG
que, como ya se dijo, está reducida en un 50%. son importantes para el control de la relación
estrógeno-andrógenos(20).
Proporciones mayores de testosterona en la Las mujeres mayores (después de los 43
menopausia años), no presentan el aumento característico
Durante la vida reproductiva de la mujer, la de testosterona libre y androstenediona, de
producción de andrógenos plasmáticos muestra las mujeres jóvenes en la mitad del ciclo. Una
González O. Envejecimiento ovárico y edad fisiológica 369
mujer de 43 años tiene aproximadamente la Edad cronológica versus edad fisiológica

mitad de los niveles de testosterona, que una Como se ha dicho, la declinación del ovario
mujer de 20 años. Las mujeres premenopáu- origina niveles hormonales muy variables, incluyen-
sicas tienen niveles más altos de testoste- do los extragonadales, determinando así niveles
rona que las mujeres postmenopáusicas. La plasmáticos muy personales, por lo que el ritmo
disminución es muy gradual y se produce por de envejecimiento es distinto e impredecible de
la declinación de la función ovárica y adrenal una mujer a otra. De este modo, la misma edad
del envejecimiento(21). cronológica no coincide necesariamente con la
En las mujeres con menopausia natural los edad fisiológica.
niveles plasmáticos de testosterona y de andros- Y aunque esta interpretación y sus efectos
tenediona disminuyen dependiendo de la edad y no siempre es sencilla, ya que no todos los
de la función ovárica. La menopausia natural no acontecimientos son atribuibles al hipoestroge-
está asociada con un cambio significativo de los nismo, la terapia hormonal de reemplazo iniciada
niveles circulantes de testosterona, la ooforectomía precozmente en la menopausia antagoniza el
bilateral –incluso después de la menopausia– sí previsible deterioro. Además, como se ha es-
disminuye significativamente su nivel(22). tablecido recientemente, no hay razones para
El sulfato de dehidroepiandrosterona dismi- imponer limitaciones obligatorias a su duración;
nuye un promedio de 2% anual, por lo que una la decisión de continuar o no la terapia debe
mujer a los 80 años, mantiene niveles de sulfato ser a discreción de la mujer bien informada y
dehidroepiandrosterona correspondientes aproxi- de su médico especialista, dependiendo de los
madamente al 20% de los que tenía a los 25 años. objetivos específicos y de una estimación clara
Los diferentes andrógenos son casi la única de los beneficios y riesgos en curso(27,28).
fuente precursora de estrógenos en la postme- De este punto de vista, la evidencia establece
nopausia y se originan en los ovarios, en la claramente que, dada la creciente longevidad de
glándula suprarrenal o por conversión periférica, la mujer, la terapia estrogénica personalizada,
en proporciones diferentes a las que ocurren en oportuna y a largo plazo, supera significativa-
la época fértil(23). mente los riesgos, ofreciendo beneficios que
pueden prevenir sustancialmente el deterioro de
Hipoestrogenismo e itinerario del deterioro los tejidos y la patología involutiva, contribuyendo
En la postmenopausia tardía y hacia la se- fisiológicamente a un envejecimiento más sano,
nectud, el estroma ovárico ya se ha agotado y seguro y esperanzador(29,30).
es incapaz de una esteroidogénesis que tenga
alguna significación en los efectores, pese a los Bibliografía
niveles mantenidamente elevados de FSH-LH. 1. te Velde ER, Scheffer GJ, Dorland M et al.
Las glándulas suprarrenales, por su parte, agotan Developmental and endocrine aspects of normal
el aporte de precursores para la producción de ovarian aging. Mol Cell Endocrinol 1998; 145(1-2):
estrógenos, lo que resulta en la disminución de 67-73.
2. González Campos O. La esteroidogénesis
sus receptores y de su acción específica en los
postmenopáusica. Bol Soc Chil Clim 1997; 2(3):
efectores(24). 4-5.
Los estrógenos, por lo tanto, no desapare- 3. Chow GE, Criniti AR, Soules MR et al. Antral follicle
cen de manera abrupta, pero su disminución count and serum follicle-stimulating hormone levels
progresiva lleva a una pérdida secuencial de to assess functional ovarian age. Obstet Gynecol
las funciones dependientes: ovulación, función 2004; 104(4): 801-804.
menstrual, resistencia de los tejidos vaginal, uretral 4. Sinha P, Kuruba N. Premature ovarian failure. J
y vulvar, para llegar a la atrofia con deterioro de Obstet Gynaecol 2007; 27(1): 16-19.
todos los tejidos de origen mesodérmico, debido 5. González O. Falla ovárica prematura espontánea y
a los efectos directos e indirectos del hipoes- menopausia precoz. En Norambuena Casas Cordero
J, Manzur Yanine A. eds. Salud Reproductiva de la
trogenismo. La progresión de estos fenómenos
mujer. Santiago, Chile: Ediciones Trimage, 2006;
y su interrelación, tiene como consecuencia el 85-88.
importante detrimento de los caracteres sexuales 6. Dragojević-Dikić S, Rakić S, Nikolić B, Popovac
secundarios que se observa finalmente en la S. Hormone replacement therapy and successful
mujer anciana(25,26). pregnancy in a patient with premature ovarian
failure. Gynecol Endocrinol 2009; 25(12): 769-772. during the menopausal transition. J Clin Endocrinol
7. Nelson LM, Covington SN, Rebar RW. An update: Metab 2009; 94(8): 2945-2951.
spontaneous premature ovarian failure is not an 20. Sowers MF, Zheng H, McConnell D et al.
early menopause. Fertil Steril 2005; 83(5): 1327- Testosterone, sex hormone-binding globulin
1332. and free androgen index among adult women:
8. González Campos O. Métodos de Evaluación del chronological and ovarian aging. Hum Reprod
Sindrome Climatérico. Rev Iberoam Menop 1999; 2009; 24(9): 2276-2285.
1(1): 3-10. 21. Panay N, Fenton A. The role of testosterone in
9. Rosencrantz MA, Wachs DS, Coffler MS et al. women. Climacteric 2009; 12(3): 185-187.
Comparison of inhibin B and estradiol responses 22. NAMS Board of Trustees. The role of testosterone
to intravenous FSH in women with polycystic ovary therapy in postmenopausal women: position
syndrome and normal women. Hum Reprod 2010; statement of The North American Menopause
25(1): 198-203. Society. Menopause 2005; 12(5): 497-511.
10. Nagao T, Kira M, Takahashi M et al. Serum 23. Vermeulen A. Plasma Androgens in women. In
estradiol should be monitored not only during Estrogen/androgen therapy in the care of the
the peri-menopausal period but also the post- Postmenopausal Patient. XV Figo World Congress
menopausal period at the time of aromatase of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen,
inhibitor administration. World J Surg Oncol 2009; Denmark, 1997.
7: 88. 24. Arnal JF, Laurell H, Fontaine C et al. Estrogen receptor
11. Sowers M, Zheng H,Tomey K. Changes in body actions on vascular biology and inflammation:
composition in women over six years at midlife: implications in vascular pathophysiology. Climacteric
ovarian and chronological aging. J Clin Endocrinol 2009;1 2 Suppl 1: 12-17.
Metab 2007; 92(3): 895-901. 25. Cheng V, Doshi KB, Falcone T, Faiman C.
12. González Campos O.Endocrinología de la Hyperandrogenism in a postmenopausal woman:
Perimenopausia. Bol Soc Chil Clim 2004; 9(4): 2. diagnostic and therapeutic challenges. Endocr
13. Miro F, Parker SW, Aspinall LJ et al. Sequential Pract. 2011; 17(2):1 -5.
classification of endocrine stages during reproductive 26. Maggio M, Ceda GP, Lauretani F, et al. SHBG,
aging in women: the FREEDOM study. Menopause Sex Hormones, and Inflammatory Markers in Older
2005; 12(3): 281-290. Women. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(4):
14. Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian 1053-1059.
aging: mechanisms and clinical consequences. 27. DW. Sturdee and A. Pines on behalf of the
Endocr Rev 2009; 30(5): 465-493. International Menopause Society Writing Group.
15. Al-Azzawi F, Palacios S. Hormonal changes during Updated IMS recommendations on postmenopausal
menopause. Maturitas 2009; 63(2): 135-137. hormone therapy and preventive strategies for
16. Markopoulos MC, Demetrios R, Valsamakis G, et midlife health. Climacteric 2011; 14: 302-320.
al. Hyperandrogenism in Women with Polycystic 28. Bluming AZ, Tavris C. Hormone replacement
Ovary Syndrome Persists after Menopause J. Clin. therapy: real concerns and false alarms. Cancer
Endocrinol. Metab 2011; 96: 623-631. J 2009; 15(2): 93-104.
17. González O. Andrógenos en la post menopausia. 29. González O. Evaluación de la Mujer Climatérica
En Guzmán E, Lalonde A, eds. Selección de temas para una Terapia Hormonal Oportuna, Personalizada
en Ginecoobstetricia Tomo II. Santiago, Chile: y Segura. Rev Iberoamer Educ Med Cont 2004;
Editorial Publimpacto 2007; 529-537. 1(23): 8-12.
18. Sprague BL, Trentham-Dietz A, Gangnon RE, et 30. LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JE, et
al. Circulating sex hormones and mammographic Al. WHI Investigators. Health outcomes after
breast density among postmenopausal women. stopping conjugated equine estrogens among
Horm Cancer. 2011; 2(1): 62-72. postmenopausal women with prior hysterectomy:
19. Crawford S, Santoro N, Laughlin GA et al. Circulating a randomized controlled trial. JAMA 2011; 305(13):
dehydroepiandrosterone sulfate concentrations 1305-14.
371
Neuroprotección con neuroesteroides
Dr. Oscar González C.

Introducción los avances en neuroendocrinología para no es-

Este capítulo tiene por finalidad llamar la pecialistas de esta área y sugerir una exhaustiva
atención de los ginecólogos, endocrinólogos, revisión de la literatura recomendada, para contri-
cardiólogos, neurólogos, cirujanos vasculares y buir –a través de prescripciones fundamentadas
médicos generales sobre la acción neuroprotectora o de derivación oportuna– a disminuir la patología
de los estrógenos, progesterona y testosterona, del envejecimiento cerebral en mujeres con una
a través de nuevos y demostrados conceptos indiscutible longevidad, pero con una prevalencia
en el cerebro humano. Pese a los numerosos de enfermedades del sistema nervioso tres a
trabajos publicados, algunos médicos ignoran cuatro veces mayor que los hombres.
todavía estos efectos y mantienen sobre sus
pacientes ideas obsoletas y sin rigor científico, Neuroesteroides y función cerebral
en que las advierten, por ejemplo, del riesgo de Las hormonas esteroidales tales como los
infarto o de trombosis con la terapia hormonal a estrógenos, progesterona, progestágenos y
largo plazo; o del riesgo de muerte si la paciente andrógenos, que son metabolizadas dentro del
utiliza estrógenos después de una isquemia o sistema nervioso central, o sintetizadas allí de
accidente vascular cerebral. novo, se denominan neuroesteroides. El térmi-
Hay actualmente evidencia demostrada que no neuroesteroide no designa una clase o tipo
sostiene que el estradiol y la progesterona regulan, particular de esteroide, sino que hace referencia
directa o indirectamente, la función de todos los al sitio de síntesis o metabolización. El estra-
tipos celulares del sistema nervioso; y que los diol endógeno o exógeno, por ejemplo, es una
neuroesteroides tienen importantes efectos en la hormona producida por los ovarios, la glándula
función cerebral, modulando la neurotransmision, suprarrenal, o de síntesis, pero también es con-
influyendo en la supervivencia neuronal, en la siderada un neuroesteroide porque puede ser
diferenciación y mielinización de las neuronas y metabolizada o sintetizada en el cerebro y en
de la glía en el sistema nervioso central, al regular los nervios periféricos(2).
la expresión génica de factores neurotróficos y Los esteroides sexuales, a través de receptores,
moléculas antiinflamatorias. han demostrado su relación y sus importantes
Las hormonas ováricas diferencian y mantienen efectos sobre el ánimo, la conducta alimentaria,
la función cerebral, no sólo desde el punto de el sueño, la actividad motora y, primordialmente,
vista de la acción gonadal y del comportamiento sobre las funciones cognitivas y sensoriales.
sexual, sino en acciones propias de protección Su disminución, como ocurre en la insuficiencia
neuronal, crecimiento de axones y desarrollo estrogénica por procesos disfuncionales o por
de sistemas metabólicos antiestrés oxidativo. El ooforectomía durante la vida fértil, o en la falla
estrés oxidativo, aumenta progresivamente con ovárica menopáusica, determina una probabi-
el envejecimiento y provoca un daño mediado lidad mayor no sólo de las patologías neurode-
por radicales libres, y relacionado con patolo- generativas descritas, sino de una serie de otros
gías como la ateroesclerosis, la enfermedad de trastornos neurológicos(3).
Parkinson, Alzheimer y la esclerosis múltiple(1). Los esteroides sexuales intervienen, a lo
Así pues, nos parece fundamental como ob- largo de la vida de la mujer, en funciones que
jetivo educacional, dar a conocer sucintamente se extienden mucho más allá de la reproducción.
Sus efectos abarcan la cognición, la plasticidad determinar, mediante marcadores isotópicos y

sináptica, la memoria, la neurogenesis y la neu- técnicas histoquímicas, el tipo de receptores
roprotección, incluso ante el daño cerebral. El hormonales y las áreas del cerebro en que existe
estrógeno y la progesterona tienen receptores una mayor concentración de cada cual.
específicos en el sistema nervioso central y son Se agrega a esto que en las enfermedades
capaces de regular el desarrollo, la plasticidad y neurodegenerativas, que implican un daño
excitabilidad neuronal; la producción de energía crónico, la activación prolongada de las células
mitocondrial; la síntesis de neurotransmisores, su de la microglía, puede contribuir a aumentar el
liberación, y transporte. Con respecto a la exci- daño neuronal. Las células de glía constituyen
tabilidad neuronal, el estradiol y la progesterona una población heterogénea que consta de tres
tendrían efectos opuestos, siendo el estradiol tipos principales: la microglía, la astroglía y la
estimulante y la progesterona y su metabolito oligodendroglía. Las células de la microglía son
alopregnenolona inhibitorios(4). de origen mesodérmico y tienen un papel de
El rol de los esteroides sexuales en la regu- defensa inmunitaria del sistema nervioso central.
lación y balance de la actividad neuroexcitatoria El estradiol y la progesterona regulan la plas-
o neuroinhibitoria neuronal, desempeñan un ticidad sináptica en el hipocampo, inhibiendo la
papel muy importante en la sensibilidad clínica actividad de la microglía. Cuando hay inflamación
a diferentes condiciones neurológicas como la crónica, lo que ocurre habitualmente, como se
migraña, la depresión al inicio de la pubertad, dijo, en las enfermedades neurodegenerativas,
el trastorno disfórico premenstrual, la depresión o cuando hay daño cerebral, el estradiol y la pro-
postparto y el sindrome climatérico(5). gesterona restringen la reactividad de la microglía,
Se ha descrito además, que en la mayor por el mecanismo de reducir en sus células la
prevalencia de anorexia nerviosa en mujeres, los secreción de citoquinas pro-inflamatorias .
estrógenos facilitan la respuesta a los tratamien- Durante el embarazo se produce una dismi-
tos farmacológicos, contribuyendo a la vez a la nución clara de la intensidad de la sintomatología
desensibilización de los neurocircuitos identifica- de la esclerosis múltiple; lo que se explica por
dos mediante la modulación de la serotonina, la el aumento dosis dependiente de los efectos
inhibición del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal antiinflamatorios descritos de la progesterona
y la regulación de la dopamina(6). sobre la microglía.
Los capilares cerebrales están en remode- Del punto de vista neuroendocrinológico, en
lación durante toda la vida de la mujer, y se ha las células de la astroglía, se sabe que la 5a-
descrito neurofisiológicamente una correlación reductasa y la 3a-hidroxiesteroide dehidrogenasa
muy estricta entre la angiogénesis y la actividad son enzimas que intervienen en el metabolismo
neuronal(7). La neoformación de vasos sanguí- de la testosterona. La testosterona se transfor-
neos es especialmente importante en las áreas ma en dihidrotestosterona por acción de la 5a-
llamadas de penumbra asociadas a un infarto reductasa y, a su vez, la dihidrotestosterona se
cerebral. El estradiol promueve la angiogénesis convierte en 5a-androstano 3a, 17b-diol (3a-diol),
cerebral, aumentando fisiológicamente la expresión por la acción enzimática de la 3a-hidroxiesteroide
de angiopoietina-1, lo que ha sido demostrado dehidrogenasa.
además en modelos experimentales de isquemia Por este conocido mecanismo, las células de
cerebral focal(8). la astroglía contribuyen al metabolismo de los
Los efectos regeneradores de los estrógenos, andrógenos en el sistema nervioso, produciendo
la progesterona, y los andrógenos después de un dihidrotestosterona, que tiene alta afinidad con el
accidente vascular cerebral, en la isquemia con o receptor de andrógenos. Como en condiciones
sin infarto por ejemplo, han sido demostrados en patológicas, los astrocitos, al igual que las células
estudios recientes . Se han establecido claramente de la microglía, se activan, estimulando a la aro-
los mecanismos moleculares de la neuropro- matasa para que transforme la testosterona en
tección, que están mediados por dos isoformas estradiol; cuando se provoca un daño cerebral, los
de receptores de estrógenos, ERa y ERb, que astrocitos, a partir de la testosterona circulante,
intervienen a nivel de los astrocitos corticales, producen localmente estradiol, que mediante
neuronas, y células endoteliales, favoreciendo sus conocidos efectos neuroprotectores, reduce
la neuroprotección esteroidal. Además se pudo el daño cerebral.
González O. Neuroprotección con neuroesteroides 373
El mecanismo genómico también se le denomina “mecanismo lento”.

La activación hormonal sobre el sistema ner- Con nuevos fundamentos se describió otro
vioso central, se produce a través del mecanismo sistema, el “no genómico” o de activación de
de acción de los esteroides sexuales, mediado por receptores de membrana y “rápido” porque al
receptores específicos intranucleares, también ser activado necesita poco tiempo para lograr
denominado mecanismo genómico. Las hormo- la respuesta. Los esteroides y sus metabolitos
nas ingresan a la célula efectora por medio de pueden actuar sobre receptores de membrana
la membrana citoplasmática, donde se realiza la para neurotransmisores y de esta manera modular
unión de éstas a los receptores citoplasmáticos. la excitabilidad neuronal con acciones de mayor
Este complejo hormona-receptor se dirige hacia el velocidad. Se han identificado recientemente
núcleo e induce modificaciones en la transcripción receptores de membrana para corticoides y para
genética. Este mecanismo, que fue originalmente progestágenos(19).
descrito en los tejidos periféricos, es similar en Uno de los ejemplos de receptores de mem-
las células del sistema nervioso central(14). brana, es el receptor del sistema del ácido gama
Se ha postulado que el cerebro de la mujer es amino butírico (GABA), un receptor de membrana
diferente al del hombre, por su distinta y precoz que posee un canal clorado y está compuesto
impregnación hormonal en su desarrollo y por por cinco subunidades, en que cada una de ellas
los receptores de estrógenos ERa y ERb en el es un sitio de unión específico para el GABA:
sistema nervioso central, que tienen una espe- anestésicos, barbitúricos, benzodiazepinas y
cificidad semejante a la descrita en el útero(15). metabolitos derivados de la progesterona, entre
A este respecto, las áreas del sistema nervioso ellos la alopregnenolona, definida anteriormente
en que se ha demostrado recientemente mayor como inhibitoria de la excitabilidad neuronal. La
acción estrogénica, con una mayor densidad de interacción de estas sustancias con el receptor,
receptores estrogénicos son: corteza, sistema regula el flujo del canal clorado, manteniendo la
límbico, hipocampo, cerebelo, locus ceruleous, apertura o el cierre del canal, ejerciendo de esta
hipotálamo, amígdala y área preóptica. Se ha forma sus acciones modulatorias(20).
demostrado además que los receptores de es-
trógenos y progesterona no sólo existen en las Neurotransmisores y función cerebral en la
neuronas, sino también en las células de la glía(16). mujer
La progesterona y los andrógenos tienen Los neurotransmisores originados en las
receptores con una distribución similar a la de neuronas y liberados a través de sus axones,
los estrógenos. Su estudio presenta dificultades pasan al espacio intersináptico para luego unirse
difíciles de sortear, como son la rápida metaboli- a receptores específicos en la membrana postsi-
zación de la progesterona y sus derivados en el náptica para establecer la neurotransmisión. Los
sistema nervioso central(17). A su vez, en relación neurotransmisores se clasifican biológicamente
con los andrógenos, la presencia de aromata- en tres grupos según su origen: las monoaminas,
sas cerebrales metabolizan con gran rapidez los aminoácidos y los péptidos. El mecanismo de
los andrógenos a estrógenos(18). La velocidad cómo los neuroesteroides interactúan a través de
de las líneas metabólicas, podría dificultar la sistemas de neurotransmisión sobre el sistema
interpretación de los efectos específicos de cada nervioso central, se conoce cada vez mejor. Los
neuroesteroide en el sistema nervioso central, neurotransmisores son esenciales en múltiples
generando conclusiones incorrectas, lo que exige funciones del sistema nervioso central y parti-
más investigación y antecedentes. cipan a la vez en la regulación de las funciones
neuroendocrinas(21).
El mecanismo no genómico rápido Se han establecido relaciones más precisas
En estudios experimentales, se observó una entre los circuitos de neurotransmisión y las
respuesta rápida a las hormonas esteroidales funciones neuroendocrinas, determinando una
que no era posible por el mecanismo clásico de correlación directa y concordante entre los neu-
receptores intranucleares o mecanismo genómi- rotransmisores y las variaciones de las funciones
co, ya que desde la activación del sistema hasta cerebrales en la mujer. Hay efectos directos de
lograr la síntesis proteica se necesita un lapso ciertos péptidos hipotalámicos sobre las fun-
mínimo. Es por ello que al mecanismo genómico ciones psiconeuroendocrinas, que se expresan
durante el ciclo menstrual, lo que concuerda con res, por estimulación de la síntesis e inhibición
las modificaciones de los niveles plasmáticos del catabolismo; el envejecimiento cerebral de
de estrógenos y progesterona. La falla ovárica la mujer, con su condición de carencia estrogé-
postmenopáusica, a su vez, determina una reduc- nica establece una situación inversa: se frena
ción de la biodisponibilidad de neurotransmisores, la síntesis y se acelera el catabolismo de los
disminuyendo sustancialmente los niveles de neurotransmisores, iniciando así patologías como
adrenalina, acetilcolina, histamina, glutamato, el Parkinson y la Enfermedad de Alzheimer(25).
aspartato, glicina, ß-alanina, taurina, oxitocina
y vasopresina(22). Envejecimiento y enfermedades
neurodegenerativas
Neurotransmisores y deprivación estrogénica Las enfermedades neurodegenerativas
La administración de estrógenos puede au- constituyen un amplio grupo de patologías cuya
mentar notablemente la concentración de neuro- prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor
transmisores en un cerebro deprivado de estradiol en las mujeres que en los hombres, sobre todo
durante años, al variar su síntesis, liberación y en aquellas con déficit estrogénico precoz. Ade-
catabolismo en diversas áreas del sistema ner- más de las mutaciones genéticas transmitidas
vioso central. Esto se explica fundamentalmente por herencia, las causas son múltiples, siendo
porque la producción de las enzimas de síntesis las más importantes en la mujer que envejece
y catabólicas, que participan en el metabolismo el daño mitocondrial, la disfunción sináptica y el
de los neurotransmisores, está regulada por estrés oxidativo, que tienen como denominador
los neuroesteroides circulantes. Entre estas común la pérdida progresiva de las hormonas
enzimas se encuentran la tirosina-hidroxilasa esteroidales. Sin embargo, pese a los avances
que participa en la síntesis de catecolaminas, en el conocimiento de la fisiopatología, aun no
la 5 OH-triptamina-decarboxilasa que interviene se ha podido precisar si el estrés oxidativo aso-
en la formación del triptofano y serotonina y la ciado a la muerte neuronal es una causa o una
dopa-decarboxilasa que actúa en la síntesis consecuencia del proceso degenerativo.
de dopamina. En la postmenopausia, al cesar El óxido nítrico es una molécula, que se pro-
inicialmente la producción de progesterona y duce en muchas células del organismo, y que
posteriormente de estradiol, las enzimas frenan regula diversas funciones tales como la neuro-
su acción biosintética(23). transmisión y control de la memoria a largo plazo,
Cuanto mayor es la concentración de neuro- la presión arterial, la vasodilatación y aumento
transmisores en el sistema nervioso central, mejor del flujo arterial. Pero, en concentraciones supra-
se desarrollan las funciones neurobiológicas. Esto fisiológicas, puede acelerar la muerte de células
es válido para casi todos los neurotransmisores, neuronales, gliales y de células neurosecretoras,
excepto para aquellos que son inhibidores media- por necrosis o apoptosis. Esto es porque en las
dos por el GABA, que al aumentar sus síntesis, enfermedades neurodegenerativas, el óxido ní-
incrementa la remoción de glutamato desde trico produce efectos antagónicos y paradojales:
las sinapsis en los astrocitos. Actualmente hay o causa muerte celular por apoptosis o protege
estudios que aportan nuevas interpretaciones de la apoptosis, Dichos efectos dependen del
en la complejidad de este proceso, al describir tipo de disfunción y metabolismo celular, de la
los cambios observados en el balance –entre la presencia de moléculas altamente oxidantes y
neurotransmisión excitatoria e inhibitoria– en favor de otros metabolitos anormales(26).
de la inhibición; sugiriendo en este nivel que los La apoptosis, o "muerte celular programada",
receptores de estradiol alfa y beta, desarrollan que es un proceso normal de reemplazo celu-
roles opuestos en el cerebro(24). lar en el sistema nervioso central y periférico,
Contrariamente, las enzimas que catabolizan cambia su comportamiento en la mayoría de
neurotransmisores, como la monoaminooxidasa las patologías de deterioro como la demencia
(MAO) y la catecoloximetiltransferasa (COMT) au- ateroesclerótica, la enfermedad de Alzheimer,
mentan su concentración en estados de carencia la enfermedad de Huntington, la enfermedad de
estrogénica, disminuyendo aun más los niveles Parkinson, la esclerosis múltiple y la esclerosis
de neurotransmisores. Así como los estrógenos lateral amiotrófica, originando una importante
mejoran la biodisponibilidad de neurotransmiso- pérdida neuronal por muerte celular acelerada.
A pesar de los sorprendentes hallazgos sobre nenolona en el sistema nervioso que en plasma
la etiopatogenia y fisiopatología de las enfer- y la concentración mantenida de pregnenolona
medades neurodegenerativas, obtenidos por la en el cerebro después de la castración y adre-
investigación básica, los avances con respecto nalectomía. A partir de estas evidencias se inició
a su terapéutica son todavía insuficientes. La el estudio de la síntesis de neuroesteroides en el
prevención debe garantizar el correcto funcio- sistema nervioso; y aunque se discute aún cual
namiento del sistema nervioso ante situaciones es la interacción entre las hormonas esteroidales
adversas. El tratamiento debe incluir medicamen- circulantes y los neuroesteroides de novo, últimos
tos neuro-reparadores de tejidos dañados, que trabajos demuestran por primera vez, biosínte-
favorezcan su plasticidad para adaptarse a las sis de neurosteroides regulada por hormonas
injurias y cambios ambientales. Entre estos, es esteroidales periféricas, con acción específica
muy promisorio el uso de estrógenos, factores en el cerebro bajo estrés en los vertebrados(28).
de crecimiento y antioxidantes.
En el sistema nervioso los neuroesteroides La neuroprotección hormonal
intervienen como moduladores neuroendocrinos La isquemia cerebral constituye una secuen-
y de la conducta sexual, y también como factores cia de acontecimientos a corto y largo plazo que
tróficos; y se han demostrado los efectos neuro- convergen en dos tipos etiológicos distintos de
protectores de las hormonas sexuales, específi- muerte celular: aguda o por necrosis y programada
camente en la isquemia cerebral focal. Por otra o por apoptosis. Actualmente, los mecanismos
parte los estrógenos inducen la expresión de la se conocen cada vez mejor, lo que permite fun-
aromatasa, que convierte la testosterona en es- damentar el uso de las terapias neuroprotectoras
tradiol. La inhibición experimental de la aromatasa descritas, en la práctica clínica.
cerebral aumenta la degeneración ante estímulos Para el médico no especialista, conocer el
nocivos. La acción del estradiol a través de los proceso de la isquemia y la respuesta de la mi-
receptores estrogénicos, depende además de croglía y la macroglía es muy importante, pero
su interacción con el factor de crecimiento IGF-I. lo fundamental es prevenir el daño con terapia
La síntesis de receptores de estradiol nuclear, hormonal, evitando la necrosis o retardando la
requiere indispensablemente de un nivel ade- apoptosis y defendiendo al máximo el tejido so-
cuado de estrógenos circulantes, por lo que las breviviente. Esto significa literalmente neuropro-
terapias neuroprotectoras con estrógenos deben tección. La complejidad fisiopatológica del daño,
plantearse siempre a largo plazo(27). hace indispensable definir a la neuroprotección
como primaria, secundaria o terciaria(29).
El cerebro como efector Muchos estudios sobre deterioro cognitivo,
Como hemos insistido, el cerebro es el principal establecen que gran parte del desmedro intelectual
órgano efector de las hormonas esteroidales, con observado en los test psicométricos, está rela-
receptores altamente específicos que permiten cionado, más que con un daño cerebral objetivo,
a dichas hormonas modificar las funciones de con diversos tipos de deterioro, fundamentalmente
todo el sistema nervioso central y periférico, porque la mayor longevidad de las mujeres va
a través de la regulación de la concentración asociada indefectiblemente a una progresiva
de neurotransmisores y de enzimas. A esto se disminución de sus estrógenos. Desde este punto
agrega que el cerebro, los nervios periféricos y de vista, innumerables estudios observacionales
las células de la glía sintetizan neuroesteroides a largo plazo, sugieren que el uso de estrógenos
a partir del colesterol, constituyendo una im- se ha asociado con múltiples beneficios a nivel
portante fuente productora, independiente de la cerebral tales como regeneración neuronal, sín-
declinación gonadal menopáusica. Para ello, el tesis de factores neurotróficos, mayor depuración
sistema nervioso está provisto de las enzimas de amiloide y mayor flujo cerebral(30).
necesarias para sintetizar esteroides a partir Los resultados del Women’s Health Initiative
del colesterol, como la citocromo P-450 y la 3 Memory Study (WHIMS) causaron preocupación
b-dehidrogenasa. en relación al tiempo y al tipo de hormonas em-
Los primeros indicios observados de la sín- pleadas en el estudio. Los estrógenos conjugados
tesis de neuroesteroides en el cerebro, fue la de equino, utilizados como terapia estrogénica,
constatación de niveles más elevados de preg- contienen 10 estrógenos diferentes identificados y
otros que no se han precisado todavía, incluyendo Bibliografía

varios que no produce el ovario, así como otros 1 Luchetti S, Huitinga I, Swaab DF. Neurosteroid
esteroides biológicamente activos. and GABA-A receptor alterations in Alzheimer’s
Un estudio reciente, analizó separadamen- disease, Parkinson’s disease and multiple sclerosis.
te la acción de cada estrógeno identificado Neuroscience 2011; 191: 6-21.
2 González Campos O. Aspectos psiconeuroendocrinos
en los estrógenos conjugados de equino y
del climaterio. En Jadresic A, Ojeda C, Pérez G,
los mecanismos moleculares que otorgaron eds. Psiconeuroendocrinología. Santiago, Chile:
neuroprotección estrógenica a través de su Editorial Mediterráneo, 2000; 77-90.
interacción con los receptores de estrógenos. 3 Henderson VW. Alzheimer’s disease and other
Los resultados demostraron que los estrógenos, neurological disorders. Climacteric 2007; 10 Suppl
17 alfa-estradiol, 17 beta-estradiol, equilina, 2: 92-6.
17 alfa-dihidroequilina, equilenina, 17 alfa- 4 Yao J, Chen S, Cadenas E, Brinton RD. Estrogen
dihidroequilenina, 17 beta-dihidroequilenina y protection against mitochondrial toxin-induced
Delta 8,9-dehidroestrona son neuroprotectores, cell death in hippocampal neurons: antagonism
al reducir el daño celular neuronal inducido by progesterone. Brain Res 2011; 1379: 2-10.
5 Finocchi C, Ferrari M. Female reproductive steroids
por glutamato. De estos estrógenos, el 17
and neuronal excitability. Neurol Sci 2011; 32 Suppl
beta-estradiol y la Delta 8,9-dehidroestrona 1: S31-5.
demostraron mayor eficacia en la protección 6 Keating C. Sex differences precipitating anorexia
neuronal al inhibir el depósito de la proteína nervosa in females: the estrogen paradox and a novel
beta-amiloide 25-35. Además se estableció framework for targeting sex-specific neurocircuits
que la administración conjunta de 3 estrógenos and behavior. Curr Top Behav Neurosci 2011; 8:
neuroprotectores, 17 beta-estradiol, equilina 189-207.
y Delta 8,9-dehidroestrona, es más eficaz 7 Krause DN, Duckles SP, Pelligrino DA. Influence of
en la neuroprotección, que los estrógenos sex steroid hormones on cerebrovascular function.
individuales, lo que implica prevención de J. Appl. Physiol 2006; 101: 1252-1261.
8 Ardelt AA et al. Estradiol regulates angiopoietin-1
la neurodegeneración asociada a la edad,
mRNA expression through estrogen receptor-alpha
como ocurre en la enfermedad de Alzheimer. in a rodent experimental stroke model. Stroke
El estudio afirma en la conclusión, que esta 2005; 36: 337-41.
es la primera documentación del perfil neuro- 9 Liu M, Kelley MH, Herson PS, et al.Neuroprotection
protector, de cada estrógeno contenido en la of sex steroids. Minerva Endocrinol 2010; 35(2):
gragea de 0.625 mg de estrógenos conjugados 127-43.
de equino(31). 10 Micevych P, Bondar G, Kuo J. Estrogen actions
on neuroendocrine glia. Neuroendocrinology 2010;
Conclusión 91(3): 211-22.
En la escala zoológica la experiencia del en- 11 McEwen BS, Akama KT, Spencer-Segal JL et
al. Estrogen effects on the brain: Actions beyond
vejecimiento es un fenómeno netamente humano,
the hypothalamus via novel mechanisms. Behav
en que después de la menopausia, los efectos de Neurosci 2012; 126(1): 4-16.
la edad sobre el sistema nervioso son un ejemplo 12 Acs P, Kipp M, Norkute A et al. 17beta-estradiol
ostensible de la compleja interacción entre los and progesterone prevent cuprizone provoked
determinantes orgánicos y mentales de la mujer. demyelination of corpus callosum in male mice.
Aun cuando el cerebro declina según un modelo Glia 2009; 57(8): 807-814.
predecible en la curva ascendente de los años, los 13 Azcoitia I, Arevalo MA, De Nicola AF, Garcia-Segura
cambios en la función individual varían enorme- LM. Neuroprotective actions of estradiol revisited.
mente. Como hemos sostenido consistentemente, Trends Endocrinol Metab 2011; 22(12): 467-473.
hay evidencia demostrada de que los estrógenos 14 Marshall KM. Introduction to the interaction between
gonadal steroids and the central nervous system.
son neuroprotectores, que regulan, directa o indi-
Curr Top Behav Neurosci 2011; 8: 1-13.
rectamente, las funciones celulares del sistema 15 Gillies GE, McArthur S. Estrogen actions in the
nervioso, y que administrados a largo plazo por brain and the basis for differential action in men
su indispensable necesidad en longevidad de las and women: a case for sex-specific medicines.
mujeres, obtendrán importantes beneficios en la Pharmacol Rev 2010; 62(2): 155-198.
prevención del deterioro y en la mantención de 16 Morissette M, Le Saux M, D’Astous M, et al.
la función neurológica y cognitiva(32). Contribution of estrogen receptors alpha and beta
to the effects of estradiol in the brain. J Steroid modeling of donepezil and N-[(5-(benzyloxy)-1-
Biochem Mol Biol 2008; 108(3-5): 327-338. methyl-1H-indol-2-yl)methyl]-N-methylprop-2-yn-1-
17 Fusaro DJ, Gurucharri CA. Hormonas esteroidales amine hybrids as new multipotent cholinesterase/
y sistema nervioso central. En González Campos monoamine oxidase inhibitors for the treatment of
O, Arteaga Urzúa E, Contreras Castro P, eds. Alzheimer’s disease. J Med Chem 2011; 54(24):
Menopausia y Longevidad:Perspectiva Clínica 8251-8270.
y Epìdemiológica en Latinoamerica. Editorial 26 Sanchez AM, Flamini MI, Polak K et al. Actin
Bywaters, Santiago de Chile, 1998; 115-132. cytoskeleton remodelling by sex steroids in neurones.
18 González Campos O. Diferencias de Género en el J Neuroendocrinol 2012; 24(1): 195-201.
Cerebro Humano. Efectos Psiconeuroendocrinos de 27 Hamilton RT, Rettberg JR, Mao Z et al. Hippocampal
las Hormonas Sexuales. En Muñoz H, Kaempffer responsiveness to 17 -estradiol and equol after
AM, Castro R, Valenzuela S, eds. Nacer en el long-term ovariectomy: implication for a therapeutic
Siglo XXI: de vuelta a lo Humano. Santiago, Chile: window of opportunity. Brain Res. 2011; 1379: 11-
Editorial Laboratorio Chile, 2001; 25-37. 22.
19 Labombarda F, González Deniselle MC, De Nicola 28 Haraguchi S, Koyama T, Hasunuma I et al. Acute Stress
AF, et al. Progesterone and the spinal cord: good Increases the Synthesis of 7α-Hydroxypregnenolone,
friends in bad times. Neuroimmunomodulation a New Key Neurosteroid Stimulating Locomotor
2010; 17(3): 146-149. Activity, through Corticosterone Action in Newts.
20 Haam J, Popescu IR, Morton LA, et al. GABA Is Endocrinology 2012; 153(2): 794-805.
Excitatory in Adult Vasopressinergic Neuroendocrine 29 Arango-Davila C, Escobar-Betancourt M, Cardona-
Cells. J Neurosci 2012; 32(2): 572-582. Gómez GP, Pimienta-Jiménez H. Fisiopatología
21 Lanzenberger R, Mitterhauser M, Kranz GS, et al. de la isquemia cerebral focal: aspectos básicos
Progesterone level predicts serotonin-1a receptor y proyección a la clínica. Rev Neurol 2004; 39:
binding in the male human brain. Neuroendocrinology 156-165.
2011; 94(1): 84-88. 30 Kipp M, Berger K, Clarner T et al. Sex steroids
22 Reddy DS. Neurosteroids: endogenous role in control neuroinflammatory processes in the brain:
the human brain and therapeutic potentials. Prog relevance for acute ischaemia and degenerative
Brain Res 2010; 186: 113-137. demyelination. J Neuroendocrinol. 2012; 24(1):
23 González-Flores O, Gómora-Arrati P, García-Juárez 62-70.
M, et al. Progesterone receptor isoforms differentially 31 Zhao L, Brinton RD. Select estrogens within
regulate the expression of tryptophan and tyrosine the complex formulation of conjugated equine
hydroxylase and glutamic acid decarboxylase in estrogens are protective against neurodegenerative
the rat hypothalamus. Neurochem Int 2011; 59(5): insults: implications for a composition of estrogen
671-676. therapy to promote neuronal function and prevent
24 Tan XJ, Dai YB, Wu WF et al. Reduction of dendritic Alzheimer’s disease. BMC Neurosci 2006; 7: 24.
spines and elevation of GABAergic signaling in the 32 Bao YJ, Li LZ, Li XG et al. 17Beta-estradiol
brains of mice treated with an estrogen receptor differentially protects cortical pericontusional zone
ligand. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012; 109(5): from programmed cell death after traumatic cerebral
1708-1712. contusion at distinct stages via non-genomic and
25 Bolea I, Juárez-Jiménez J, de Los Ríos C, et al. genomic pathways. Mol Cell Neurosci. 2011; 48(3):
Synthesis, biological evaluation, and molecular 185-194.
379
Las lesiones preinvasoras del cuello uterino:

Manejo diagnóstico y terapéutico
Dres. Eugenio Suárez P(1), Raúl Larraguibel P(2), Omar Nazzal N(3).
1. MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asistente Facultad Medicina Universidad de Chile,
Campus Centro. Jefe Unidad Ginecología Oncológica HCSBA Coordinador Subcomisión Programa Nacional
Cáncer Cuello Uterino Minsal. Medico Staff Clínica Santa María, Santiago
2. MSOCHOG Ginecólogo Oncólogo Unidad de Ginecología Oncológica HCSBA
3. MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asociado Facultad Medicina Universidad de Chile,
Campus Centro. Director Departamento Obstetricia y Ginecología Centro, Facultad de Medicina Universi-
dad de Chile, Unidad Ginecología Oncológica HCSBA. Secretario General SOCHOG
eugenio.suarez@gmail.com
Introducción alteraciones celulares, que pueden llevar al de-

El cáncer cervicouterino constituye la tercera sarrollo de una lesión preinvasora. Esta lesión se
neoplasia más frecuente en la mujer, estimán- caracteriza por ser asintomática, presentándose
dose en 529.000 nuevos casos nuevos por año una serie de eventos progresivos y de larga evo-
y 270.000 muertes anuales, 90% de ellos en lución a nivel del epitelio cervical, que conducen
los países con menor desarrollo y menor gasto a que una atipia celular se transforme en una
en salud; generando de esta manera un claro neoplasia intraepitelial. Estos cambios pueden
marcador de inequidad en salud(1). Las tasas ser pesquisados por la citología exfoliativa y
de incidencia y mortalidad generalmente se confirmados histológicamente por una biopsia
relacionan la una con la otra. Menos del 50% de guiada mediante la visión colposcópica.
las mujeres diagnosticadas con cáncer invasor La introducción de los programas de tamizaje
en los países en vías de desarrollo, sobreviven organizados y de alta cobertura, basados en la
más de 5 años y muchas de las víctimas son citología exfoliativa (test de Papanicolaou) han
habitualmente mujeres jóvenes en edad fértil. logrado reducir significativamente la incidencia
En contraste con los países desarrollados donde y mortalidad del cáncer cervicouterino. Sin
la sobrevida alcanza cifras del 66% a 5 años(2). embargo, las tasas de enfermedad preinvasora
En Chile, se diagnostican alrededor de 1.300 permanecen altas en todo el mundo. En Chile se
nuevos casos de cáncer cervicouterino por año, estiman anualmente 15.000 nuevos casos según
con 635 muertes por esta causa, y una tasa de datos del MINSAL.
mortalidad ajustada de 5.9 por cien mil mujeres La infección persistente por los genotipos
el año 2008 De esta manera se constituye en la de alto riesgo del virus papiloma humano (VPH)
sexta causa de muerte por cáncer en la mujer, en constituye la condición escencial en la patogénesis
nuestro país, presentando un descenso progre- del cáncer cervicouterino y sus etapas preinvaso-
sivo en los últimos 20 años gracias al programa ras. Hoy se sabe que existen 15 a 18 genotipos
de prevención nacional (fuente DEIS/MINSAL). virales asociados con cáncer cervical, entre ellos
En Europa, la incidencia estimada promedio es los VPH 16, 18, 31 y 45 son responsables de
de 15.7/100.000 mujeres, con una tasa variable cerca de un 80% de los casos(4-7).
de mortalidad según los diferentes países, regis- El genotipo 16 seguido del 18 son los más
trándose las menores en los países del norte de frecuentemente asociados a los cánceres esca-
Europa e Inglaterra(3). mosos. En los adenocarcinomas, el genotipo 18,
La historia natural del cáncer cervicoute- presenta una alta prevalencia(8).
rino, se inicia con la infección persistente por En las lesiones intraepiteliales de bajo y alto
un genotipo de alto riesgo del virus papiloma grado, encontramos también mayor prevalencia
humano (VPH), la cual condiciona una serie de de los genotipos 16 y18, apareciendo genotipos
de bajo riesgo sólo en lesiones de bajo grado y alrededor de 15 a 18 de alto riesgo (16, 18, 31,
en porcentaje mínimo(9). 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26,
Si se comparan otros factores de riesgo 53 y 66) y 12 de bajo riesgo (6, 11, etc.). El DNA
bien conocidos para cáncer en el hombre, tales viral se identifica en el 99,7% de los casos de
como el tabaco (cáncer de pulmón) y el virus canceres invasores(12-15).
de la Hepatitis B (cáncer de hígado) el riesgo
asociado de virus papiloma y cáncer cervical, es Historia natural de la neoplasia intraepitelial
mucho más alto. El riesgo relativo es alrededor Si bien la exposición de la población femenina
de 10 para fumar y cáncer de pulmón, 50 para al VPH es muy frecuente, el cáncer cervicouterino
el cáncer de hígado y virus hepatitis. Este riesgo es un fenómeno neoplásico bastante raro. La
es 500 veces para la relación de VPH de alto mayoría de las lesiones de bajo grado como las
riesgo y cáncer cervical. Otros factores de riesgo NIE I, están asociadas a una proliferación viral
para el desarrollo de neoplasia intraepiIlitelial y de carácter transitorio y la inmensa mayoría de
cáncer cervicouterino incluyen el comportamiento ellas regresaran espontáneamente sin mediar
sexual, la edad, historia de tabaquismo, dieta, tratamiento alguno. Los estudios muestran tasas
multiparidad, uso de anticonceptivos orales y de regresión para NIE I de un 70 a 80% de los
inmunodeficiencias. casos y en adolescentes y mujeres menores de
Se ha estimado que hasta un 60-80% de 25 años incluso de un 90%(16-18).
las mujeres y hombres se han expuesto al me- En contraste, las lesiones de alto grado, es-
nos una vez al virus durante su vida, esto hace pecialmente las NIE III, presentan un potencial
que la infección por VPH sea la enfermedad de de progresión mucho mayor con tasas globales
transmision sexual más prevalente y el cáncer de 36 a 40% (19) La NIE II, presenta un com-
cervicouterino, constituya la, consecuencia rara portamiento biológico errático, desde su repro-
de esta infección. La exposición a estos virus ducibilidad diagnóstica hasta su real potencial
ocurre generalmente durante la relación sexual, oncogénico. Muchos clínicos enfrentan las NIE
siendo la adolescencia el periodo de mayor expo- II como verdaderas lesiones precancerosas y las
sición, relacionado con efectos hormonales que tratan igual que las NIE III, mientras que otros
condicionan el cervix en esta etapa de la vida. llegan a discutir su valor como entidad diagnóstica
Es necesario destacar que no es indispesable el independiente. Algunas se comportarán como NIE
coito para esta transmision puesto que el conta- I y otras como NIE III con reportes de regresión
gio puede verificarse también por el contacto de de la NIE II hasta un 50% en el seguimiento a
piel a piel. La prevalencia de la infección viral en largo plazo(20,21).
mujeres, es alrededor de 30% antes de los 25 Si bien en algunas circunstancias se aprecian
años, disminuyendo gradualmente a cerca de un progresiones rápidas desde la infección por VPH
10% entre los 30 y 50 años, y menos de un 5% al cáncer invasor, la mayoría de la evidencia
en las mayores de 50. Aunque algunos estudios apunta a que esto es excepcional y lo habitual
revelan un segundo aumento de prevalencia en es que dicho fenómeno presente una lenta
estas mujeres, así como también una mayor tasa progresión, en un plazo variable de 10 hasta 30
de persistencia de la infección(10,11). años(22). Investigaciones recientes demuestran
La mayoría de estas infecciones por VPH son que las lesiones asociadas al VPH 16, tienen
transitorias con una duración media de 6 a 8 meses más posibilidades de progresión a cáncer invasor
para los virus de bajo riesgo y 12 a 24 para los de que otros genotipos virales(16,23).
alto riesgo. En una pequeña proporción de ellas El objetivo principal del diagnostico y tratamien-
(cerca de un 10%) se produce la integración del to de una lesión preinvasora es evitar un cáncer
VPH a la célula huésped causando una infección invasor. La obtención de una muestra de tejido
persistente la que puede ser detectada mediante cervical y el adecuado diagnóstico histológico de
la presencia de RNA mensajero E6/E7. Aquellas ella, hacen posible el manejo de la lesión. En la
mujeres con integración del genoma viral tienen un mayoría de las circunstancias, la paciente será
riesgo significativamente más alto de desarrollar derivada a estudio, por presentar una sospecha
una lesión de alto grado y un cáncer posterior. diagnóstica originada en una alteración citológica
La lista actual de genotipos de VPH que guar- significativa. En ocasiones la paciente será re-
dan relación con cáncer cervicouterino incluye ferida por la visualización a la especuloscopía
Suarez, et al. Las lesiones preinvasoras del cuello uterino: Manejo diagnóstico y terapéutico 381
de una lesión clínicamente sospechosa. Otra llevó al desarrollo y evaluación de métodos sen-
alternativa de referencia, menos empleada en sibles y de aplicación clínica para detección del
nuestro medio, son los algoritmos basados en DNA viral(15,27-30).
la tipificación positiva para VPH de alto riesgo. La tipificación del DNA de virus de alto riesgo
La implementación del sistema de Bethes- es un marcador muy sensible para mujeres en
da para el reporte de las citologías, se originó
(24)
riesgo de neoplasia intraepitelial moderada y
en la necesidad de homogeneizar los informes severa así como de cáncer cervicouterino, sin
ante situaciones médicas, técnicas y también embargo, el método tiene una especificidad
médico-legales. Como todo cambio, inicialmente menor que la citología(31,32).
su aceptación fue discutida, pero rapidamente las Este tipo de ensayos mide DNA viral y por
ventajas de tener un lenguaje común que abarca ello es solo un marcador de presencia viral y
todas las posibilidades de situaciones citológicas, no de integración viral en la célula del huésped,
se ha impuesto casi universalmente. Además, apareciendo esto como la explicación de su alta
este sistema tiene el mérito de haber agrupado sensibilidad y baja especificidad para lesiones de
las alteraciones que sugerían una lesión intrae- alto grado. La máxima utilidad la entrega un test
pitelial en sólo dos niveles, de bajo y alto grado, negativo, constituyendo un muy buen predictor de
facilitando la interpretación y manejo de estas bajo riesgo para la enfermedad. Su utilización ha
lesiones. Con pequeñas modificaciones, esta forma sido aprobada como método anexo al tamizaje
de comunicar los resultados citológicos, se ha citológico (co-test) en mujeres mayores de 30
ido consolidando y ha llegado a ser el lenguaje años(33,34).
preferido para referirse a situaciones clínicas, También para complementar el estudio de
analisis poblacionales y por ende también, en la citologías atípicas de significado incierto(35,36) y
literatura de la patología cervicouterina. en el seguimiento (curación o persistencia) de
En Chile, los criterios de referencia a estudio lesiones preinvasoras tratadas(37). Se ha plan-
de patología cervical, han sido ampliamente teado su uso, aunque sin alcanzar un consenso,
discutidos y posteriormente consensuados para en mujeres mayores de 50 años, con controles
la redacción de las Guías Clínicas del MINSAL. citológicos ordenados, como una forma de cerrar
Estas guías han sido validadas en todo el país el tamizaje(38).
a través de la implementación del Sistema de Otro escenario es aquel en que no se cuente
Garantías Explícitas de Salud (GES). En estas con facilidades de laboratorios citológicos apropia-
se definen los motivos de referencia, que son: dos, en el cual un procedimiento de tamizaje con
1. PAP positivo. PAP que presente alguna de análisis automatizado puede ser la alternativa.
las siguientes situaciones: En el futuro su empleo puede extenderse en el
a. PAP sugerente de cáncer invasor. tamizaje a población vacunada como un co-test,
b. PAP que sugiere Neoplasia Intraepitelial en donde el primer paso del tamizaje sería la
(NIE I, II y III o Ca in situ). tipificación viral y en los casos positivos realizar
c. Primer PAP Atípico, que no descarta lesión una citología, considerando que la disminución
de alto grado o mayor. de casos positivos puede afectar el valor predic-
d. Primer PAP Atípico glandular tivo del examen citológico. Los test más usados
e. Segundo PAP Atípico inespecífico. son los de captura híbrida y PCR o reacción en
2. Sospecha Clínica: cadena de polimerasa.
a. Visualización a la especuloscopía de le-
sión cervical proliferativa, sangrante y/o Diagnóstico
friable(25). Para la confirmación diagnóstica se requie-
re de un informe histológico positivo de lesión
Tipificacion viral pre-invasora o cáncer de cuello uterino. Los
La ocurrencia de lesiones intraepiteliales de procedimientos utilizados para este objetivo son:
alto grado (NIE II/III) y de cáncer cervicouterino colposcopia, biopsia exocervical dirigida, biopsia
invasor no puede ser posible sin la existencia endocervical y la biopsia escisional.
previa de una infección persistente por genotipos Situación especial se produce al enfrentar
de alto riesgo de virus papiloma humano(12,13,26). una mujer embarazada con citología positiva. En
Esta simple, pero revolucionaria aseveración, estos casos el único objetivo es descartar una
lesión invasora, para lo cual puede ser suficiente

la colposcopia en manos experimentadas, reser-
vándose la biopsia para la sospecha colposcópica
de cáncer invasor por el riesgo de cervicorragia.
El legrado endocervical esta contra indicado.
La colposcopia
Se basa en la visualización magnificada del
cuello uterino mediante un instrumento óptico,
el cual permitirá dirigir el sitio de la biopsia, el
colposcopio.
El colposcopio fue diseñado por Hans Hin-
selmann en 1925, en Hamburgo, Alemania(39).
Mediante un acucioso trabajo de recopilación
y de correlación histológica, logró describir un
conjunto de imágenes correspondientes al cer-
vix sano y patológico. La conducta reprobable
de Hinselmann durante la II Guerra Mundial, lo
llevó a la deshonra y postergaron la aceptación
de sus logros científicos iniciales(40). Sin embargo,
la Colposcopía siguió difundiéndose en Europa
gracias al esfuerzo de sus discípulos, entre los Figura 1. Video Colposcopio.
cuales cabe señalar a Mestwerd, Burghardt
y Kolstad, quienes refinaron y modificaron los
conceptos originales de Hinselmann. La apa-
rición y desarrollo de la Colposcopía moderna
angloamericana se atribuye en gran parte al
esfuerzo de M. Coppleson y de otros como Stalf,
Burke, Richart. Ellos redefinen la colposcopía, ya
no sólo como la aislada magnificación de lesiones,
sino como una disciplina clínica con una relación
íntima con la citología y la histología, en la que
no caben preeminencias ni antagonismos para
la obtención del diagnóstico.
El Colposcopio
Está conformado básicamente por un esta-
bilo o pedestal, una fuente de luz incidente, de
preferencia fibra óptica y un sistema de lentes,
binocular, de aumento fijo o variable entre 5 y 40x,
con filtros de color. Los modernos instrumentos,
además del equipo básico, pueden contar con
sistemas de video, fotografía, zoom óptico y
software diseñados para el almacenamiento de
información y casuística. Estos adelantos téc- Figura 2. Colposcopio Hinselmann 1939.
nicos pueden ser muy útiles para fines clínicos
como también para propósitos de investigación maños e incluir retractores laterales para paredes
y docencia. vaginales muy redundantes.
s%LESPÏCULOENDOCERVICALESUNINSTRUMENTO
Instrumentos e insumos de poca aceptación, pero en ocasiones puede
s%SPÏCULOS,ACOMPLETAEXPOSICIØNDELCERVIX facilitar la visión de la porción inferior del canal
require disponer de espéculos de diferentes ta- cervical.
s "IØTOMOS SU CALIDAD Y VARIEDAD DEBEN vasoconstrictor, es necesaria una aplicación

asegurar la obtención de una muestra histológica abundante y esperar al menos dos minutos
adecuada, sin la cual no se logra el objetivo final para su acción. Estos son detalles que permi-
del examen. Existe una amplia gama de mode- ten obtener la óptima reacción acetoblanca de
los y tamaños, destacándose entre ellos los de la mucosa cervical. El epitelio columnar y el
Tischler, Schumacher, Eppendorfer y Kevorkian. atípico, como también la metaplasia inmadura,
s "IØTOMO ENDOCERVICAL 0ERMITE OBTENER reaccionan con un color blanco a su aplicación,
material histológico del canal cervical y existen de diferentes tonos y opacidades (blanco nieve,
diferentes modelos, de los cuales la cureta fe- opaco, grisáceo ostra, etc.) La vascularización
nestrada de Kevorkian, sin canastillo, es la más inicialmente restringida se hace evidente sobre
utilizada. Unidades desechables (Pipelle), pueden el epitelio blanco, con detalles de tamaño y
emplearse cuando el canal es estrecho, con ella, distribución. Esta aplicación de ácido acético,
en ocasiones, se obtiene una muestra adecuada fundamental en el examen colposcópico, debe
de epitelio intacto y con un menor disconfort en repetirse durante el procedimiento para visuali-
la paciente. zar la aparición y duración de las alteraciones
Otros instrumentos necesarios son: Pinzas epiteliales y vasculares.
de Bosseman, ganchos de tracción, pinzas de s3OLUCIØNDE,UGOL%LEPITELIOESCAMOSOMA-
Pozzi, de Foester, histerómetro. duro contiene glicógeno el cual al interactuar con
Es imperativo considerar que este instru- el Lugol se tiñe de un color caoba característico.
mental tiene una vida útil limitada, por lo que es El epitelio glandular, la metaplasia inmadura y
necesaria su reposición periódica. el epitelio atrófico, no contienen glicógeno por lo
que no captan la tinción y adquieren diferentes
tonalidades de amarillo mostaza a marrón claro.
Variaciones de color podemos encontrar también
para los diferentes grados de neoplasia intrae-
pitelial dada la progresiva desdiferenciación y
por ende, ausencia de glicógeno que afecta al
epitelio, por esta razón, en las zonas de NIE III o
carcinoma in situ y carcinoma invasor esta reac-
ción al Lugol es mínima. Esta inespecificidad del
test, limita su aplicación, pero puede emplearse
para determinar los límites y orientar zonas de
mayor gravedad en una lesión ya identificada
por la colposcopía.
s3OLUCIØNOGELDE-ONSEL%SUNASOLUCIØNDE
subsulfato férrico con propiedades hemostáticas
superiores a las del nitrato de plata y es menos
irritante. Ha resultado ser de inapreciable utilidad
para cohibir molestos sangramientos post biopsia.
Evaluación colposcópica
Para interpretar adecuadamente las imá-
Figura 3. Instrumental e insumos colposcopia y biopsia.
genes, es imprescindible conocer los cambios
histológicos que se producen en el cuello uterino
Soluciones químicas y de que modo estos se traducen en la imagen
s3OLUCIØNSALINAOlSIOLØGICAPERMITEELIMI- viva que se recibe a través del colposcopio. La
nar el exceso de flujo vaginal, no es mucolítica y imagen que éste entrega, se basa en la relación
facilita la observación inicial de la vascularización recíproca que existe normalmente entre el epitelio
cervical. y el estroma, cuyo patrón visual es imprecindi-
s!CIDOACÏTICO'ENERALMENTESEUTILIZAEN ble conocer. La magnificación directa permite
solución acuosa al 3-5% con buena tolerancia distinguir las alteraciones llamadas “imágenes
y buen efecto mucolítico. Posee además efecto atípicas”, que caracterizan las diferentes lesiones
que van a configurar el diagnóstico colposcópico.

El epitelio hace las veces de filtro, a través del
cual debe pasar la luz; este filtro normalmente
es semitransparente a ella, siendo el estroma
rosado por su vascularización el que le otorga
su color característico. De esta forma, la visión
colposcópica, dependerá del epitelio cervical, de
los diferentes planos de éste, de su espesor, así
como de la arquitectura vascular del estroma.
Se considera requisitos principales para un
correcto examen colposcópico, la visualización
completa del cérvix y la unión escamo colum-
nar, como asimismo la zona de transformación
circundante, lo que se conoce como colposco-
pia satisfactoria. La ausencia de cualquiera de
ellos debe ser consignada y considerada como
limitante para el diagnóstico. También puede
conducir a un diagnóstico, aquella colposcopía
que describe vasos bizarros, atípicos, necrosis,
hemorragia y otras características propias de una
lesión proliferativa invasora, aún cuando el límite
de los dos epitelios originales se haya perdido
en medio del trastorno neoplásico.
Figuras 5 y 6. LIE Alto Grado.
arborescente.
s/TRASIMÈGENES%PITELIOATRØlCOINmAMACIØN
Figura 4. LIE Bajo Grado. de diferentes etiologías (vaginosis, tricomonas,
candidiasis), pólipos, efecto actínico.
Imágenes colposcópicas atípicas

Imágenes colposcópicas benignas Afectan fundamentalmente a la zona de trans-
s%CTROPIONESLAEXTERIORIZACIØNDELAMUCOSA formación. Se agrupan para fines descriptivos
endocervical. Sus limites pueden ser netos o den- en aquellas de origen epitelial y las de origen
tados, dependiendo de la extensión o antigüedad vascular. Es importante determinar la extensión
del proceso metaplásico asociado, reparativo del de la anormalidad y la coexistencia de diferentes
epitelio escamoso. imágenes atipicas de carácter epitelial o vascular,
s:ONADETRANSFORMACIØN:4 ESELLÓMITE como ocurre en el llamado “complejo colposcó-
dinámico entre el epitelio escamoso y el columnar. pico”, pues esa condición generalmente refleja
Puede ser antigua o cerrada (quistes de Naboth) la severidad del proceso neoplásico.
o reciente y abierta (metaplasia inmadura y orifi- s!NORMALIDADESEPITELIALESSONLALEUCOPLA-
cios glandulares). Su vasculatura es típicamente sia y el epitelio acetoblanco. La leucoplasia o
queratosis se ve directamente y puede tratarse Recientemente, en julio 2012, la Federación

de un fenómeno benigno, de una infección viral Internacional de Patología Cervical y Colposco-
condilomatosa, de una NIE subyaciendo bajo la pía, en un esfuerzo por unificar criterios, publica
capa de queratina, o incluso, como parte de un la Nomenclatura 2011, la cual recomienda debe
cáncer queratinizante invasor. En el epitelio aceto- remplazar todas las anteriores. Nos parece que
blanco se debe señalar su grosor, densidad, tipo siendo la intención válida, no resuelve todas las
de bordes (lineales o cartográficos), el grado de necesidades en este ámbito y requiere de más
blanqueamiento y brillo, así como la duración del análisis(42).
fenómeno. Todas estas características ayudan a
diferenciar una lesión intraepitelial de bajo grado La biopsia dirigida
de una de alto grado. La elección adecuada de la zona a biopsiar es
s !NORMALIDADES VASCULARES ES NECESARIO un paso fundamental para el correcto diagnostico.
distinguir, por una parte el mosaico y el puntea- El colposcopista deberá seleccionar el punto más
do más propios de la lesión intraepitelial y por representativo entre las imágenes atípicas que
otra, los vasos atípicos que son producto de la ofrece el examen. En general se considera que
neoangiogénesis tumoral, con gran variación en dos a tres muestras deberían ser suficientes para
su calibre, curso y pérdida del patrón arborescen- lograr este objetivo. Esta focalización es muy re-
te de división, constituyendo capilares bizarros, levante en el caso de la embarazada, pues existe
varicosos, enroscados, que reflejan la anarquía una sola oportunidad para tomar la muestra en un
del proceso de multiplicación celular asociada a cervix muy vascularizado que puede sangrar en
una neoplasia invasora. forma dramática. Este procedimiento se justifica
El mosaico y el punteado vascular, ubicados en el embarazo, sólo cuando existe una sospecha
generalmente en una zona acetoblanca tienen cito-colposcópica razonable, que hace necesario
características diferentes según sea la gravedad descartar o confirmar una lesión invasora.
de la lesión intraepitelial. En las LIE de bajo Es importante también la elección del biótomo
grado estas alteraciones son finas, fugaces y para tener una muestra adecuada, recordando
con mínima distancia intercapilar. En cambio, que el examen histológico está dirigido al epitelio,
en las LIE de alto grado, el punteado y el dibujo por lo tanto, la muestra no necesita ser tan amplia
vascular en mosaico aparecen a veces antes de ni profunda, pues el exceso de estroma no va
aplicar ácido acético, luego la lesión se resalta aportar más información al patólogo, pero si una
marcadamente acetoblanca frente al ácido y poco mayor molestia y sangramiento innecesario a la
a poco aparece en forma nítida la red capilar con paciente. La pequeña cervicorragia post biopsia
baldosas epiteliales grandes y de forma variada puede cohibirse con la aplicación de solución
(mosaico), en cuyo centro puede aparecer una o gel de Monsel. Ocasionalmente, se requiere
punta vascular (umbilicación). Este patrón vas- utilizar una gasa intravaginal compresiva, por
cular grueso y burdo en su dibujo, prolongado unas pocas horas.
en su duración, con distancias intervasculares
aumentadas es altamente sugerente de una La biopsia endocervical
lesión de alto grado. El curetaje del canal cervical es un tema
Con el índice Colposcópico de Ried, es po- polémico. Algunos especialistas lo realizan ru-
sible cuantificar las caracteristicas epiteliales, tinariamente como parte obligatoria del estudio
vasculares y de captación del Lugol para obtener cervical. La posición más aceptada que es la
una orientación que diferencie una lesión de bajo utilizada en nuestro centro, es realizarlo en forma
con una de alto grado(41). selectiva en casos en los que no se visualiza
Aparte de los diferentes sistemas de graduación totalmente la unión escamo-columnar, o la zona
difundidos, muchos centros realizan este examen de transformación, o bien, si la lesión se prolonga
siguiendo su propia iniciativa o rigurosidad en el introduciéndose al canal. También es importante
diagnóstico. Esta anarquía ha sido una limitante en considerarla en pacientes conizadas, que pre-
la comunicación y en la literatura sobre el tema, sentan una alteración citológica en los controles
existiendo una evidente necesidad de ordenar la de seguimiento o en el control periódico de una
clasificación, nomenclatura colposcópica y modo paciente con adenocarcinoma in situ, que se
de informar el examen. trató en forma conservadora.
En todo caso, hay que tener presente que la inspección del cuello uterino con una lupa y una
muestra obtenida por legrado del canal es limi- fuente de luz, previa aplicación de acido acético
tada, pero ofrece una información adicional que al 5% sobre el cuello (IVA); una variante es la que
puede ser útil si se seleccionan adecuadamente utiliza solución de Lugol (IVL) Con cualquiera de
las situaciones. estos métodos, lo que se pretende es distinguir
áreas anormales del epitelio, con el fin de realizar
Biopsia escisional su tratamiento inmediato con criocoagulación.
Esta muestra obtenida mediante un asa ra- Estos métodos, pueden ser validos ante la ca-
dioquirúrgica o con bisturí, entrega la totalidad rencia de laboratorios capaces de procesar los
de la zona de transformación y parte del canal volúmenes necesarios de exámenes y centros
cervical, para un procesamiento histológico en de diagnóstico y tratamiento especializado, se
cortes seriados, que deberían informar cabal- realizan en campañas de penetración poblacio-
mente el grado de la lesión, su extensión y el nal y son llevados a cabo por personal de salud
exacto tamaño, por lo menos en dos dimensio- previamente capacitado, no necesariamente
nes, en el caso que exista una invasión inicial médico (IARC 2012).
del estroma. Estas capacidades le permiten
lograr un diagnóstico definitivo de la lesión en TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAE-
estudio. Su falla o fracaso se establece cuando PITELIAL
no logra este objetivo y subdiagnostica una lesión El conocimiento que se tiene sobre la historia
existente, induciendo una subetapificación y por natural de la neoplasia cervical, nos ha permitido
ende, un tratamiento insuficiente. La persistencia establecer un manejo terapéutico racional y seguro.
o recurrencia de una lesión intraepitelial no es El propósito final del tratamiento de la NIE es
razón, para catalogar una biopsia escisional de evitar un cáncer invasor, ello debe ser llevado a
insuficiente o fallida, si el diagnóstico que se ob- cabo generando la menor morbilidad y de la ma-
tuvo con ella fue el correcto, dado que su primer nera más costoefectiva. Esta establecido que solo
objetivo es el diagnóstico y secundariamente es una fracción de las neoplasias intraepiteliales está
posible obtener en un alto porcentaje de casos, destinada a transformarse en una lesión invasora
el tratamiento definitivo de la lesión. y dado que cualquier procedimiento terapéutico
Actualmente la biopsia escisional con asa, ha invasivo puede asociarse a efectos adversos, el
reemplazado casi totalmente a la antigua “coni- buen manejo de estas lesiones debe considerar
zación en frío”, persistiendo a veces, la inexacta la adecuada selección de aquellas mujeres con
denominación de “cono con asa”, para referirse mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor. La
a este moderno y eficiente procedimiento. Otro selección debe considerar entre otros factores,
término de interpretación discutible se refiere al el grado de la neoplasia intraepitelial, su locali-
valor predictivo que podrían tener los bordes de zación, extensión, deseo de fertilidad y la edad
sección, en circunstancias que la fulguración de la paciente. Se debe tener presente que el
del lecho y bordes después de la escisión, así diagnóstico histológico de la NIE presenta variabi-
como el proceso cicatrizal intrínseco ulterior, lidad inter-observador, es así que una proporción
pueden modificar los márgenes histológicos. No de NIE I pueden ser sobre diagnosticados en la
ocurre lo mismo en el caso del adenocarcinoma práctica clínica diaria, como se comprobó en el
in situ, en el que bordes de sección endocervical estudio ALTS y la diferenciación entre NIE II y
positivos tienen importancia pronóstica e inciden III puede ser equívoca, generando posibilidades
en el manejo ulterior, debido a las particulares de sobretratamiento o seguimientos prolongados
características biológicas de esta patología. innecesarios. Por esto el manejo de estas lesiones
En el desarrollo del tema tratamiento de la LIE es recomendable que sea realizado en centros
alto grado, se hará referencia a las indicaciones especializados (Unidad de Patología Cervical) o
y técnica de este procedimiento. por especialistas capacitados.
Otros metodos Principios generales

Hay numerosas experiencias, en regiones 1. La elección del tratamiento se basa en un
que poseen desarrollo sanitario muy limitado, diagnóstico adecuado:
con la utilización de otros métodos, basados en la s%NLA.)%DEBAJOGRADODEBEEXISTIRCON-
cordancia entre la citología y la histología, los casos, estos procedimientos constituyen la

con una colposcopía satisfactoria. terapia definitiva. Se debe tener presente que
s ,A.)%.)%YELADENOCARCINOMAin situ, estos tratamientos conllevan un aumento del
requieren para su confirmación del estudio riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y
histológico seriado, en un espécimen de aumento de la mortalidad perinatal en embarazos
conización (con Asa o en frío). Esta es la subsecuentes(43,44).
forma apropiada de descartar una lesión Por esto su empleo debe ser llevado a cabo
invasora. con racionalidad y suficiente evidencia médica
s 3EDEBECONSIDERARQUEELDIAGNOSTICODE en aquellas pacientes que presenten verdadera
sospecha citológica, por sí solo, no justifica potencialidad de evolucionar hacia una lesión
ni respalda una conducta terapéutica, aún invasora
existiendo patologías benignas concomi- s"IOPSIAESCISIONALCON!SA 2ADIOQUIRÞRGICA
tantes. "%!2,%%0,,%4:hCONOCONASAv
2. Factores a considerar para la elección del s#ONIZACIØNQUIRÞRGICAOhENFRÓOv
tratamiento: s#ONIZACIØNCON,ÈSER
s $ELALESIØNDIAGNOSTICOHISTOLØGICOGRADO
ubicación y extensión en superficie. 3. Histerectomía (abdominal, vaginal).
s $ELAPACIENTE%DADDESEOSDEFERTILIDAD
adherencia al seguimiento y patología Manejo clínico de la LIE de bajo grado. NIE I
concomitante. Frente a esta entidad diagnóstica son nece-
sarias algunas consideraciones:
Procedimientos terapéuticos utilizados en Debe existir concordancia entre la sospecha
las neoplasias intraepiteliales citológica, el diagnostico colposcópico y la histo-
logía, disminuyendo así el riesgo de una lesión
1. Seguimiento y vigilancia de mayor grado. Los estudios de tipificación viral
Consiste en la vigilancia activa de una neo- no constituyen a la fecha, un aporte al manejo de
plasia, empleando citología, colposcopía y/o estas lesiones ya que generalmente demuestran
tipificación viral gran dispersión en los tipos virales, siendo la
Su uso esta principalmente indicado para mayoría de alto riesgo oncogénico(45-47).
los casos de NIE I o aquellos de paciente La NIE I representa la expresión de cambios
portadora de NIE II/III con alguna causa celulares asociados a la infección por VPH, la que
medica que justifique el diferir el tratamiento habitualmente es transitoria y auto limitada, con
(embarazo, comorbilidades) una tasa cercana al 90% de regresión espontá-
nea, especialmente en adolescente y mujeres
2. Procedimientos ablativos o destructivos: jóvenes. Aún en aquellas NIE I persistentes, el
Pretenden destruir el epitelio afectado, rem- riesgo de progresión es muy bajo y la mayoría
plazándolo por uno nuevo de características de ellas finalmente regresaran(48). La Guía Clínica
normales: Nacional de Cáncer de Cuello Uterino, la de la
s#RIOCOAGULACIØN. -UYDIFUNDIDOYCON Sociedad Americana de Colposcopia y Patología
ventajas prácticas. Cervical (ASCPP) y las Guías Europeas reco-
s%LECTROCOAGULACIØN!CTUALMENTEENDESUSO miendan el manejo observacional en mujeres
por desventajas comparativas. con NIE I y una colposcopia satisfactoria(49,50).
s6APORIZACIØN CON ,ÈSER ,IMITADO POR EL El manejo observacional considera el control
costo del aparato. colpocitológico cada 6 meses durante dos años.
Algunos algoritmos incluyen la tipificación viral;
2. Procedimientos escisionales: una tipificación viral negativa para VPH de alto
Consisten en la resección de toda la zona de trans- riesgo permite terminar el seguimiento.
formación y parte del canal cervical, en algunos Aquellas pacientes cuyo seguimiento (dos
casos. Su objetivo primario es la confirmación años) muestra una persistencia de la NIE I
diagnóstica, con el estudio histológico seriado citohistológica, con colposcopia satisfactoria y
del cervix, se logra el diagnóstico definitivo del canal cervical negativo, pueden ser consideradas
tipo y extensión de la lesión. En la mayoría de para un tratamiento ablativo (criocoagulación);
continuar con el seguimiento, también es una subyacente, puede alcanzar el 7% en aquellos

conducta aceptable(25). Respecto al empleo de casos con examen colposcópico insatisfactorio(53).
un procedimiento escisional en estos casos, Es por esto que frente a un diagnóstico histológico,
el estudio TOMBOLA muestra con suficiente mediante una biopsia exo y/o endocervical, de
evidencia que su realización no incrementará NIE II o III (carcinoma in situ), debe realizarse
significativamente los diagnósticos de NIE II o NIE el estudio histológico seriado de toda la zona de
III si se le compara con el diagnostico obtenido transformación y en algunos casos, de la parte
con biopsias dirigidas, y realizado por especia- inicial del canal cervical. El método que actual-
listas capacitados(51). Esta conducta puede llevar mente se prefiere es la biopsia escisional con
a sobre tratamientos y morbilidad innecesarias. ASA"%!2,%%0,,%4:OCONIZACIØNCONASA
Consideración especial requieren aquellos casos por ser un procedimiento seguro, económico y
con diagnostico histológico de NIE I endocervical, confiable respecto de la calidad del espécimen
en los que se debe tener en cuenta el riesgo de para estudio histológico, permitiendo preservar la
una lesión mayor en el conducto. anatomía y función del cervix. Estas caracterís-
La posibilidad de un tratamiento escisional, ticas lo han llevado a remplazar, prácticamente
se recomienda en caso de una biopsia de NIE I, en todas las situaciones, a la conización en frío
en concomitancia de una citología que sugiere o quirúrgica. Sin embargo, es necesario tener
LIE de alto grado(52). Esta situación, llamada “di- presente la morbilidad asociada, específicamente
sociación cito-histológica”, requiere del estudio riesgo de parto prematuro y ruptura prematura
histológico seriado de la biopsia escisional para de membranas(54).
descartar o confirmar la duda citológica de una
NIE II o III(25). Situaciones especiales
s%MBARAZOELTRATAMIENTODEUNA,)%DEALTO
Procedimiento (Criocoagulación) grado no esta justificado durante el embarazo. En
Previo al procedimiento se debe descartar este grupo se recomienda el seguimiento me-
la existencia de una gestación. Se recomienda diante citología y colposcopia cada 12 semanas.
realizarlo en el periodo post menstrual dado que Debe realizarse revaluación cito-colpo-histológico
en dicho momento el cérvix esta menos con- 6 semanas después del parto. No hay contrain-
gestivo y se asegura la no coexistencia de un dicación para resolución vaginal del parto.
embarazo. Se procede a aplicar la crio sonda más s!DOLESCENTESYMUJERESJØVENES3IBIENLA
adecuada a la arquitectura del cérvix y congelar Guía Clínica Nacional de cáncer de cuello uterino
a presión optima para el equipo obteniendo una y las Guías clínicas en países con programas
temperatura para la sonda de a lo menos -20°C. organizados de prevención, no recomiendan
Para ello se requiere habitualmente entre 3 a 5 el tamizaje en población menor de 21 años, es
minutos de aplicación, obteniéndose un halo de muy posible tener que enfrentar un diagnóstico
congelación de 5mm. por fuera de la sonda lo citológico y/o histológico en estas pacientes. Ante
que garantiza entre 5 y 7mm de profundidad. El una citología sugerente de LIE alto grado, siem-
fundamento de la técnica es congelar las células, pre deberá efectuarse colposcopia. Si la biopsia
las que al ser principalmente de contenido acuo- dirigida no demuestra NIE II o III, con un canal
so se expanden y rompen la membrana celular endocervical negativo, esta indicado el control
generando la destrucción del tejido dañado y cito colposcópico cada 6 meses durante dos
su reemplazo por uno sano. Este mismo hecho años. Cuando el diagnóstico histológico precisa
es el que explica la intensa hidrorrea que expe- una NIE II, la observación durante un periodo
rimentan estas pacientes por entre 7 y 12 días. de 24 meses es de elección, siendo también
Es recomendable el uso de antibióticos locales aceptable su tratamiento, este dependerá de la
para evitar la sobreinfección de la escara. topografía, tamaño y localización de la lesión,
pudiendo ser de tipo ablativo o escisional. Toda
Manejo de la LIE de alto grado (NIE II y NIE III lesión histológica de NIE III deberá ser tratada,
o carcinoma in situ) la elección de tratamiento dependerá de los ha-
El objetivo principal en el manejo de una LIE llazgos colposcópicos y la histología del conducto
alto grado es descartar la presencia de una lesión cervical(25,54).
invasora. En la población con este diagnóstico - Condiciones anatómicas: ante una paciente
histológico, el riesgo de un carcinoma invasor que por alteraciones de la anatomía vaginal o
cervical, no es posible efectuar un procedimiento s #ERVICORRAGIAQUEREQUIEREHOSPITALIZACIØN

escisional, se debe contemplar la histerectomía y/o transfusión): 0,1 a 0,5%
para el diagnostico definitivo y eventual tratamiento. s 0)0AGUDO!4/ 4RATAMIENTOCONHOSPI-
talización: 0,1 a 03%.
Técnica del procedimiento escisional (BEAR) s 3OSPECHADELESIØNINTESTINALINCISIØNDEL
Equipos e insumos: fondo de saco vaginal) que requiera una
Sala de procedimientos en ambiente qui- laparotomía exploradora: 0,1%.
rúrgico, con recurso de anestesista disponible. b) Complicaciones menores: En conjunto 1,2 a
Equipo de radiofrecuencia (de elección) o en 2,5%
su defecto electro bisturí con opción de mezcla s #ERVICORRAGIAINTRAOPERATORIA1UEREQUIERE
corte/coagulación. Asas de escisión de diferentes punto de sutura: 0,2 a 0,5 %
medidas y electrodo de bola. Mesa quirúrgica s #ERVICORRAGIATARDÓALEVE3ECOHÓBECON
e iluminación adecuada. Uso de instrumentos taponamiento ambulatorio: 0,5%
teflonados (especulo y pinzas). Aspirador de s )NFECCIØNLOCALOPÏLVICALEVE3OLUCIONABLE
humo (independiente o aspiración central). Vía con antibióticos y antiinflamatorios orales:
venosa permeable y oxímetro. 0,5 a 2%,
Secuencia Manejo del Adenocarcinoma in situ (AIS)

s 6ISUALIZACIØNØPTIMADELCÏRVIX Esta particular lesión preinvasora del cervix
s !SEPSIACERVICOVAGINALSOLUCIØNDEPOVIDONA es una entidad con características biológicas y
s !NESTESIAYABALONAMIENTODELCÏRVIX3OLU- comportamiento clínico diferentes a su homólogo
ción de Lidocaína al 1%. Se inyectan 10ml, escamoso, razón por la cual, su manejo diagnóstico
(en radios 2-5-7 y 10) intracervical. Para y terapéutico difieren de aquel. Su incidencia es
esta infiltración considerar uso de extensor baja, con un incremento de más o menos 6 veces,
metálico entre la jeringa y una aguja 23. observado en los últimos 10 años. Ocurre que
s 5BICARLALESIØNBAJO#OLPOSCOPÓAOBASARSE aproximadamente un 2% del total de las lesiones
en el informe colposcópico precisando la intraepiteliales son AIS, en tanto el adenocarcinoma
lesión. Puede también utilizarse tinción con llega a ser un 6 a 18% de las lesiones invasoras
Lugol. Acorde con el tipo y extensión de la del cervix. Esto permite suponer que la progresión
lesión o si hay compromiso endocervical, se hacia la condición glandular invasora es breve y
elige las asas a emplear. que el diagnóstico de la etapa preinvasora, en
s #ONMEZCLADECORTEYCOAGULACIØNBLEND Y muchos casos, no se alcanza a realizar. La edad
potencia regulada según equipo a emplear, se de aparición del AIS es en mujeres jóvenes, entre
realiza la escisión de la zona de transforma- 29 y 35 años, y su velocidad de progresión, aunque
ción, de preferencia, en un fragmento central no establecida, se piensa que es más rápida que
coneiforme o en varios, según anatomía del la del CIS escamoso.
caso. La muestra de canal se obtiene con un Su diagnóstico, tanto la sospecha citológica así
asa de 10mm (“cow- boy hat”). como la impresión colposcópica, es técnicamente
s #OAGULACIØNDEPUNTOSSANGRANTESYlGURACIØN muy difícil, por cuanto la lesión AIS se encuentran
del lecho y bordes. en glándulas por debajo de la superficie de la
s !PLICACIØN DE SOLUCIØN O PASTA DE -ONSEL zona de transformación. Así se entiende que sus
(subsulfato férrico) a la zona cruenta. manifestaciones en el frotis y en la colposcopía
sean difíciles de detectar y su hallazgo histológi-
Complicaciones de los métodos escisionales co, sea frecuentemente incidental, como lesión
1. Conización en frío: que coexiste con una intraepitelial escamosa. Su
Cervicorragias intra y postoperatorias - Este- ubicación en el canal cervical es variable, a veces
nosis cervical - Infecciones locales y pélvicas puede ser alta, pudiendo extenderse en este y
s&ERTILIDADCOMPROMETIDA $ISTOSIACERVICAL con frecuencia tiene una distribución multifocal(55).
en el parto. (En conjunto alcanzan de un 5 a Siempre que se encuentre un AIS en una biopsia
12 %). parcial o se sospeche por el Papanicolau o la col-
"IOPSIA%SCISIONAL"%!2,%%0O,,%4: poscopía, deberá realizarse una biopsia escisional
a) Complicaciones mayores: En conjunto 0,3 a con estudio histológico seriado para establecer la
0,8 %. exacta naturaleza y extensión de la lesión.
La evidencia actual apunta a que el manejo con una alteración citológica, no autoriza omitir
del AIS debe ser diseñado considerando algunos el estudio completo de la alteración cervical
puntos: presunta, antes de plantear cualquier trata-
1. Los márgenes negativos de una biopsia esci- miento.
sional (LEEP o cono con asa) no dan seguridad
respecto de una extirpación total de la lesión. Seguimiento post-tratamiento en la neoplasia
Las cifras de persistencia/recurrencia postcono, intraepitelial
en el AIS, son entre 0 y 9%(55). Una vez excluida la posibilidad de un cáncer
2. Una vez confirmado el diagnóstico de AIS, el invasor todas las pacientes (independiente del
tratamiento de elección es la histerectomía informe de los márgenes) quedan en seguimiento.
total. Tres diferentes opciones son las más utilizadas:
3. El deseo de preservar la fertilidad, puede ser colposcopia, citología y tipificación viral. El uso
una situación que no sea infrecuente, dado conjunto de la citología y la colposcopia es lo más
el grupo etario de esta patología. En caso de utilizado a través de 3 controles cito-colposcópicos
bordes (+), debe repetirse el procedimiento separados por 4 a 6 meses entre si(25), sin embargo,
escisional seguido de un legrado del canal durante la última década el empleo de la tipificación
durante el procedimiento. Después de esta viral a demostrado en algunos estudios ser más
conducta conservadora, la paciente deberá predictivo para el diagnóstico de recurrencias, el
permanecer en estricto seguimiento cito-colpo- valor predictivo negativo de una citología y una
histológico y de VPH-ADN. tipificación viral negativa a los 6 meses post tra-
tamiento sería de un 99%(56).
Histerectomía en la neoplasia intraepitelial Si los controles resultan ser negativos, la pacien-
Este recurso de tratamiento quirúrgico está te egresa con un informe para el centro referente,
plenamente justificado en determinadas circuns- donde continuará con sus controles preventivos
tancias definidas claramente y validadas por la habituales. Por el contario cualquiera alteración
evidencia. Este planteamiento no debe ser terreno que se pesquise durante el seguimiento generará
de abusos ni tampoco justificación para realizar una reevaluación completa de la situación
sobre tratamientos, conductas que sin considerar el Aquellas pacientes con márgenes quirúrgicos
real beneficio de la paciente, se observan ocasio- positivos concentran la mayoría de las recurren-
nalmente en la practica clínica. El análisis de cada cias sin embargo un 60% o más de ellas tendrán
situación y de sus propias variables, será en último un seguimiento normal, esto se explica tanto por
término lo determinante para tomar una decisión. un efecto inmunológico local como en la técnica
He aquí algunas de las situaciones en que misma de escisión con asa en la cual se fulgura
la histerectomía se presenta como una opción el lecho y los bordes post escisión, es por ello,
plenamente justificada: que seguimiento colpocitológico es muy confiable
En la NIE residual comprobada histológica- y evita histerectomías innecesarias con piezas
mente (LIE de alto grado), en paciente sin deseos operatorias sin lesión residual.
de preservar su fertilidad. Un Pap anormal por si La persistencia de una LIE post-escisión, no
solo, no es argumento suficiente. La técnica ope- significa una falla del procedimiento. El rol primordial
ratoria debe considerar incluir un mango vaginal de la BEAR es diagnóstico y sólo lo incumple, si
en la exéresis. omite una invasión oculta o microscópica, pues la
s #ERVIXANATØMICAMENTEhNOCONIZABLEv%SUNA paciente queda sub etapificada y recibe un trata-
situación que puede presentarse en pacientes miento insuficiente. Después de una histerectomía,
con atrofia postmenopáusica o por sinequias el control recomendado es anual, con citologías de
cicatriciales. Se recomienda en lo posible, para la cúpula. El seguimiento a largo plazo muestra un
estos casos, tener un estudio previo de canal 1 a un 7% de VAIN en pacientes histerectomizadas
cervical. por NIE persistente.
s !DENOCARCINOMAin situ (AIS) tiene en la histe- 1. Después de realizado un procedimiento ablativo
rectomía su indicación de preferencia, siendo o escisional (LIE de bajo o de alto grado), la
el manejo conservador escisional, la excepción paciente se controla:
para pacientes que deseen futuros embarazos. s$URANTEELPRIMERA×O
s 5NAPATOLOGÓAUTERINABENIGNAMIOMAPROLAPSO s3ILOSCONTROLESRESULTANSERNEGATIVOSLAPA-
pólipos, hiperplasia simple, etc.) que coexiste ciente egresa de la UPC con un informe para
el consultorio referente, donde continuará con Oncol 2004; 95: 618–623.

sus controles preventivos habituales. 9. Carmen G Ili et al. Genotyping of Human Papillomavirus
in Cervical Intraepithelial Neoplasia in a High-Risk
s,Ah2EEVALUACIØNvSEREALIZAFRENTEACUALQUIERA
Population J Med Virol 2011; 83: 833-837
alteración que se pesquise durante el segui- 10. Rozendaal L,Westerega J, van der Linden JK, Walboomers
miento en la UPC JM, et al: PCR based risk HPV testing is superior to
2. Interpretación de “bordes quirúrgicos (+) del neural network based screening for predicting incident
cono”: CIN III in women with normal cytology and borderline
s3ETRATADEUNCONCEPTOHEREDADODELACONI- changes. J Clin Pathol 2000;53:606-611
11. Melkert PW, Hopman E, van den Brule AJ, Risse EK,
zación en frío, no aplicable a terapia escisional et al: Prevalence of HPV in citomorphologically normal
con asa. En esta, la fulguración de los bordes cervical smears, as determined by the polymerase
y del lecho cambian el resultado final. chain reaction, is age-depended. Int J Cancer 1993;
s%LSEGUIMIENTOCOLPOCITOLØGICOESMUYCONlABLE 53: 919-923
y evita histerectomías innecesarias con piezas 12. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah
KV: The causal relation between human papillomavirus
operatorias sin lesión residual.
and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55:244-265
3. La persistencia de una LIE post-escisión, no 13. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX,
significa una falla del procedimiento. El rol Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meiher CJ,
primordial de la BEAR es diagnóstico y sólo Muñoz N: Human papillomavirus is a necessary cause
lo incumple, si omite una invasión oculta o of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:
microscópica, pues la paciente queda sube- 12-19
14. Bosch FX, Muñoz N: The viral etiology of cervical cancer
tapificada y recibe un tratamiento insuficiente. (review). Virus Res 2002, 89: 183-190
4. En el embarazo, si la evaluación y los controles 15. Muñoz N, Bosch FX, de San Jose S, et al: Epidemiologic
cercanos han descartado un proceso invasi- classification of human papillomavirus types associated
vo, el tratamiento de una NIE se posterga al with cervical cancer N Engl J Med 2003;348: 518-527
puerperio tardío. 16. Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C et al. Rate of and
risks for regression of cervical intraepithelial neoplasia
5. Después de una histerectomía, el control reco-
2 in adolescents and young women. Obstet Gynecol
mendado es anual, con citologías de la cúpula. 2010; 116: 1373–1380.
El seguimiento a largo plazo muestra un 1 a un 17. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK et al. Regression of
7% de VAIN en pacientes histerectomizadas low-grade squamous intra-epithelial lesions in young
por NIE persistente. women. Lancet 2004; 364: 167–883
18. Cox JT, Schiffman M, Solomon D, & ASCUS-LSIL Triage
Study (ALTS) Group. Prospective follow-up suggests
Bibliografía similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia
1. Arbyn M, Castellsague X, de SS, Bruni L, Saraiya M,
grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial
Bray F, et al. Worldwide burden of cervical cancer in
neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed
2008. Ann Oncol 2011;22(12):2675-86.
biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1406–1412
2. Annual Report Figo on the Results of Treatment in
19. Goldie SJ, Kohli M, Grima D et al. Projected clinical
Gynecological Cancer. Int. J. Gynecol. Obstet. Vol 95,
benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus
Sup 1, Nov 2006
16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 604–615
3. Globocan 2008-IARC 2010 www.globocan.iarc.fr acceso
20. Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM & Solomon D.
Agosto 2012.
Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial
4. Zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic
neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol 2009; 113: 18–25
studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2002; 2:
21. Schiffman M & Rodríguez AC. Heterogeneity in CIN3
342–350.
diagnosis. Lancet Oncol 2008; 9: 404–406
5. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus
22. Rodríguez AC, Schiffman M, Herrero R et al. Longitudinal
infection and cervical cancer. Clin Sci (Lond) 2006; 110:
study of human papillomavirus persistence and cervical
525–541
intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration
6. Sellors JW, Mahoney JB, Kaczorowski J et al. Prevalence
of infection. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 315–324
and predictors of human papillomavirus infection in
23. Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM & Solomon D.
women in Ontario, Canada. Can Med Assoc J 2000;
Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial
163: 503–508.
neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol 2009; 113: 18–25
7. Andersson S, Safari H, Mints M et al. Type distribution,
24. Salomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, et al: The
viral load and integration status of high-risk human
2001 Bethesda System JAMA 2002; 287: 2114-19
papilloma-viruses in pre-stages of cervical cancer (CIN).
25. Guía Clínica Cáncer Cuello Uterino Minsal 2010 www.
Br J Cancer 2005; 92: 2195–2200.
minsal.cl
8. Derchain SF, Rabelo-Santos SH, Sarian LO et al.
26. Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, et al: Prevalence of
Human papillomavirus DNA detection and histological
human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide
finndings in women referred for atypical glandular cells
perspective. International biological study on cervical
or adenocarcinoma in situ in their Pap smears. Gynecol
cancer study group. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796 Federation for Cervical Pathology and Colposcopy
27. Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, Obstet Gynecol 2012; 120: 166–72
et al: Relation of human papillomavirus status to 43. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C et al. Perinatal mortality
cervical lesions and consequences for cervical-cancer and other severe adverse pregnancy outcomes
screening: A prospective study. Lancet1999, 354: associated with treatment of cervical intraepithelial
20-25 neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008; 337. a1284.
28. Jacobs MB, Zielinski D, Meijer CJ, et al: A simplified 44. Kyrgiou M, Koliopoulos G & Martin-Hirsch P. Obstetrics
and reliable HPV testing or archival Papanicolaou- outcomes after conservative treatment for intraepithelial
stained cervical smears: application to cervical smears or early invasive cervical lesions: systematic review
from cancer. Br J Cancer 2000, 82:1421-1426 and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 489–498
29. Castle PE, Wacholder s, Lorincz AT, et al: A prospective 45. ASCUS-LSIL triage Study (ALTS) Group. Results of
study of high-grade cervical neoplasia risk among a randomized trial on the management of cytological
human papillomavirus-infected woman. J Natl Cancer interpretations of ASCUS. Am J Obstet Gynecol 2003;
Inst 2002; 94:1406-1414 188:1383-1392
30. Solomon D, Schiffman SH, Tarone R: Comparison of 46. Sherman ME, Schifman M, Lorincz AT, et al: Toward
tree management strategies for patients with atypical objective quality assurance in cervical cytophatology:
squamous of undetermined significance: baseline correlation of cytophatologic diagnosis with detection
results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst of high-risk human papillomavirus types. Am J Clin
2001; 93: 293-299 Pathol 1994; 102: 182-87
31. Herbert A, Johnson J: Personal view: Is it reality or 47. Guido R, Schiffman M, Salomon D, et al: ASCUS-
an illusion that liquid-based cytology is better than LSIL triage Study (ALTS) Group. Post colposcopy
conventional cervical smears? Cytopathology 2001, management strategies for women referred with
12:383-389 low-grade squamous intraepithelial lesions or human
32. Cuzick j, Beverley E, Ho l, et al: HPV testing in primary papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells
screening of older women. Br J Cancer199; 81: 554- of undetermined significance. A two-year prospective
558 study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1401-05)
33. Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al: HPV 48. Brummer O, Hollwitz B, Böhmer G et al. Human
DNA testing in cervical cancer screening: Result for papillomavirus-type persistence patterns predict the
woman in a high-grade province of Costa Rica JAMA clinical outcome of cervical intraepithelial neoplasia.
2000;283: 87-93 Gynecol Oncol 2006; 102: 517–22
34. Wright TC Jr, Denny L, Kunh L; et al: HPV DNA 49. Jordan J, Arbyn M, Martin-Hirsch P et al. European
testing of self-collected vaginal samples compared guidelines for quality assurance in cervical cancer
with cytological screening to detect cervical cancer screening: recommendations for clinical management
JAMA 2000; 283:81-86 of abnormal cervical cytology, part 1. Cytopathology
35. Solomon D, Schiffman SH, Tarone R: Comparison of 2008; 19: 342–54
tree management strategies for patients with atypical 50. Wright Jr. TC, Massad LS, Dunton CJ et al. 2006
squamous of undetermined significance: baseline consensus guidelines for the management of women
results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma
2001; 93:293-299 in situ. J Low Genit Tract Dis 2007; 11: 223–39
36. Ferris DG, Wright TC Jr, Litaker MS, et al: Triage of 51. TOMBOLA group et al. Biopsy and selective recall
woman with ASCUS and LSIL on Pap smears reports: compared with immediate large loop excision in
Management by repeat Pap smears, HPVDNA testing management of women with low grade abnormal
or colposcopy? J Fam Pract 1998; 46:124-134 cervical cytology referred for colposcopy: multicentre
37. Nobbenhuis MA, Meijer CJ; van der Brule AJ, et al: randomised controlled trial. BMJ 2009; 339. b2548
Addition of high-risk HPV testing improves the current 52. Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates
guidelines on follow-up after treatment for cervical of abnormal cervical cytology classified using the
intraepithelial neoplasia. Br J Cancer 2001; 84:796- Bethesda system. Gynecol Oncol. 2001; 82: 516-522
801 53. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP.
38. Chan YM, Luesley DM: Screening, Diagnosis and Natural history of cervical squamous intraepithelial
Staging of Cervical Cancer.Gershenson DM, McGuire lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1998;
WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G(eds.) Gynecologic 92:727-735
Cancer: Controversies in Management. Ed. Churchill 54. ACOG Committee Opinion Cervical Cancer in
Livingstone 2004, pp 31-45 Adolescents Obstet Gynecol august 2010; 116, 2:
39. Possibility of improving the inspection of the vulva, 469-72
vagina and cervix. Munch Med Weekly Magazine 55. 2006 Consensus Guidelines for the Management
1925; 77:1733) of Women With Cervical Intraepithelial Neoplasia
40. Weinberger Ruth; The Jewish Daily, Jan 2007 or Adenocarcinoma In Situ J Low Gen Tract Disea
41. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. An 2007; 11,4: 223-39
improved colposcopic index for differentiating benign 56. Nobbenhuis MA, Meijer CJ, van den Brule AJ et
papillomaviral infections from high-grade cervical al. Addition of high-risk HPV testing improves the
intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1985; current guidelines on follow-up after treatment for
153: 611–8 cervical intraepithelial neoplasia. Br J Cancer 2001;
42. 2011 Colposcopic Terminology of the International 84: 796–801.
393
Preservación de fertilidad en pacientes oncológicas
Dres. Sergio Varela C(1), Mauricio Cuello F(2), Carlos Troncoso R(3).
1. Ginecólogo Obstetra Especialista en Medicina Reproductiva División Obstetricia y Ginecología
Pontificia Universidad Católica de Chile
2. Profesor Asociado. Director del Programa de Especialización en Obstetricia y Ginecología
3. Clínica de Medicina Reproductiva Ivi
sergiovarelac@gmail.com
Introducción del especialista.

Se estima que mas de 1.5 millones de hom- Dentro de las alternativas se encuentra, la
bres y mujeres serán diagnosticados de cáncer supresión ovárica por medio de agonistas de
al año en EEUU, de estos aproximadamente un hormona liberadora de gonadotrofinas, la crio-
10% serán menores de 45 años y un 1% menores preservación de embriones, la criopreservación
de 20 años. La probabilidad de que un recién de ovocitos, la criopreservación de tejido ovárico
nacido tenga un cáncer antes de los 20 años es y la transposición ovárica.
de 1/300 en niños y de 1/333 en niñas(1).
Si consideramos que los tratamientos de las Radioterapia y quimioterapia
patologías neoplásicas mas frecuentes, logran El ovario a diferencia del testículo, tiene un
una sobrevida a 5 años cercana al 80% para numero acotado de células germinales, las cuales
pacientes en edad fértil y que una de cada 250 alcanzan su numero máximo de 6 a 7 millones
personas adultas será un sobreviviente de un aproximadamente a las 22 semanas de gesta-
cáncer en la infancia(2), es importante considerar ción, para luego de esto disminuir su población
la calidad de vida de los mismos a largo plazo. por medio de apoptosis, alcanzando solo uno a
Donde la capacidad reproductiva cumple un rol dos millones de ovocitos al momento del naci-
muy importante. Aproximadamente el 75% de miento(7). Luego de esto continua una depleción
los pacientes menores de 35 años que no tienen progresiva durante la vida de la mujer, que se
hijos al momento del diagnostico del cáncer, si acentúa desde los 37 años en adelante y que
les gustaría ser padres en el futuro(3). El 81% culmina en la menopausia, aproximadamente
de los jóvenes con diagnostico de cáncer y el a los 50 años de vida. Ambos, quimioterapia y
93% de los padres de estos, están interesados radioterapia pueden aumentar la depleción ovo-
en la preservación de la fertilidad(4). A pesar de citaria, llevando a una disminución de la fertilidad
esto y de que el 95% de los oncólogos reporto de la mujer secundaria a una disminución de la
discutir los efectos del tratamiento sobre la fer- reserva ovárica, a una falla ovárica prematura o
tilidad con sus pacientes, solo el 39% de ellos a una menopausia precoz(8,9).
rutinariamente los refiere con un especialista en
medicina reproductiva(5). Efectos de la radioterapia
El tratamiento de las patologías neoplási- Las gónadas son sensibles a la irradiación y
cas, puede resultar en una esterilidad de las el grado de daño dependerá del campo irradiado,
pacientes secundaria a la depleción prematura de la dosis total, del intervalo entre las sesiones
de las células germinales de las gónadas como y de la edad de la paciente al momento de recibir
resultado del efecto toxico de la quimioterapia el tratamiento. La irradiación de cuerpo comple-
y la radioterapia. El grado de daño ovárico esta to, abdominal o pelviano, causa daño ovárico
relacionado con la edad de la paciente, el grado y eventualmente daño uterino(10). La depleción
de exposición y dosis de la radiación y a la dosis del numero de ovocitos primordiales luego de
y tipo de agente antineoplásico(6). La elección la radioterapia, es proporcional a la cantidad
de la técnica de preservación de fertilidad para de ovocitos totales como muestra el modelo de
cada paciente dependerá de diferentes factores y Faddy- Gorden(11). Es así como para una deter-
estará fuertemente relacionada a la experiencia minada dosis de radiación, a menor edad de la
paciente al momento de la radioterapia, mas Doxorrubicina y otros agentes alquilantes símiles

tardío el inicio de la menopausia prematura(11). como cisplatino y carbaplatino, están en una
La dosis de radiación a la cual la falla ovárica categoría de riesgo medio(24-27). Y metotrexato,
prematura ocurre de manera inmediata luego bleomicina, 5-fluoracilo, actinomicina-D, mer-
del tratamiento en el 97.5% de las pacientes, captopurina y vincristina, se consideran de bajo
se conoce como dosis efectiva de esterilización, riesgo de disfunción gonadal(12,28-34). Los agentes
esta disminuye a medida que aumenta la edad alquilantes aumentarían en 9 veces el riesgo a la
a la cual se realiza el tratamiento. falla ovárica prematura(35). Esto como resultado
La dosis efectiva de esterilización es de 20,3 de la destrucción de folículos primordiales y cé-
Gy al nacimiento, 18,4 Gy a los 10 años, 16,5 Gy lulas de la granulosa, que no solo resulta en la
a los 20 años y 14,3 Gy a los 30 años. De esta disfunción reproductiva, si no también endocrina.
forma Wallace et al. puede calcular con un 95% La dosis y la edad de la paciente al momento del
de limite de confianza, la edad a la cual ocurrirá tratamiento deben ser consideradas al estimar el
la falla ovárica prematura para una determinada riesgo de falla ovárica prematura. En el caso de
dosis de radiación ovárica a una determinada los agentes alquilantes como la ciclofosfamida,
edad. Desde 1 Gy de dosis efectiva de esteriliza- el riesgo de falla ovárica prematura aumenta 4
ción y desde el nacimiento hasta los 50 años de veces en menores de 21 años y aumenta 27 veces
vida(12). Por ejemplo, la irradiación ovárica a los en pacientes entre 21 y 25 años de edad(36). Una
10 años de edad, con 3, 6, 9 y 12 Gy, resultara amenorrea permanente se reporto con dosis de
en una falla ovárica a los 36,7; 26,5; 19,7 y 15,3 5 grs de ciclofosfamida en pacientes mayores de
años de edad respectivamente. 40 años y con dosis de 9 y 20 grs en mujeres de
30 a 40 y de 20 a 30 años, respectivamente(37). La
Efectos de la Quimioterapia combinación de agentes neoplásicos aumenta la
Los agentes antineoplásicos se pueden toxicidad gonadal. Luego de una quimioterapia
agrupar en 5 clases, según su modo de acción: combinada con clorotamina, vincristina, procar-
agentes alquilantes, inductores de aneuploidias, bacina, prednisona, doxorubicina, bleomicina,
inhibidores de topoisomerasa II, antimetabolitos vinblastina se presento una amenorrea en el
y radiomimeticos. Frecuentemente estos agentes 89% de las pacientes mayores de 25 años y en
se utilizan en combinación, ya que su efecto an- el 20% de las pacientes menores de 25 años(38).
tineoplásico es complementario. Los ovarios son
muy sensibles al tratamiento citotoxico, especial- Estrategias de preservación de fertilidad
mente a los agentes alquilantes, los cuales son La opción para la preservación de fertilidad
clasificados como de alto riesgo gonadal, dentro de la paciente dependerá de la edad, del diag-
de estos se encuentran la ciclofosfamida, busulfan, nóstico y del tiempo hasta el inicio del tratamiento
melfalan, clorambucil, dacarbazina, procarbazina, antineoplásico.
ifosfamida tiotepa y nitrógeno de mostaza(13-23).
Tabla I. Agentes citotóxicos según su grado de gonadotoxicidad.
Riesgo Alto Riesgo Medio Riesgo Bajo
Ciclofosfamida Doxorrubicina Metotrexato

Busulfán Cisplatino Bleomicina
Melfalán Carboplatino 5-Fluoracilo
Clorambucil Actinomicina-D
Dacarbazina Mercaptopurina
Procarbazina Vincristina
Ifosfamida
Tiotepa
Mostaza de Nitrógeno
Varela S, et al. Preservación de fertilidad en pacientes oncológicas 395
Tabla II. Factores de riesgo de falla ovárica rica con gonadotrofinas y un proceso posterior
inducido por quimioterapia(82). de fecundación in vitro para lograr un embara-
zo, técnica disponible desde hace mas de 30
s%DADDELAPACIENTE años y con millones de nacidos vivos hasta la
s(ISTORIAOVÈRICAFAMILIAR fecha. La estimulación ovárica puede iniciarse
s2ESERVAOVÈRICA en cualquier momento del ciclo menstrual y
s(ISTORIADECIRUGÓASPÏLVICASUOVÈRICASPREVIAS requiere de aproximadamente 8 a 12 días de
s1UIMIOTERAPIASPREVIAS administración de gonadotrofinas. Durante este
s2ADIOTERAPIASPÏLVICASOABDOMINALESPREVIAS periodo el desarrollo folicular es monitorizado
s&3(ELEVADA a través de los niveles plasmáticos de estradiol
s4IPODEAGENTEANTINEOPLÈSICO y de la medición ecográfica de los folículos en
s%NFERMEDADESCONCOMITANTES desarrollo. Una vez estimada la maduración de
s$OSISYTIEMPODEUSODEQUIMIOTERAPIA los ovocitos por el tamaño folicular, estos son
removidos por medio de una punción y aspiración
folicular por vía ecográfica transvaginal. Este
Agonistas de GnRH ultimo procedimiento requiere una sedación
Para las pacientes que no cuentan con el anestésica mínima y tiene una recuperación
tiempo suficiente o que no desean una estimu- rápida. El tratamiento antineoplásico indicado
lación ovárica, la supresión medica de la función según el diagnóstico de la paciente, puede
ovárica podría ser una alternativa. Los agonistas iniciarse al día siguiente. Una vez obtenidos
de la hormona de liberación de gonadotrofinas los ovocitos maduros, se puede optar por dos
podrían suprimir directamente los folículos pri- alternativas, la criopreservación de embriones,
mordiales durante el tratamiento antineoplásico. para lo cual requiere de la fertilización de los
Existe poca evidencia que avale este tratamiento, ovocitos, o la criopreservación de ovocitos sin
pero existen algunos estudios pequeños que fertilizar. La criopreservación de embriones es
muestran que la administración de agonistas del la técnica mas efectiva de preservación de fer-
GnRH, antes o durante la quimioterapia, resulta tilidad hasta la fecha. Los embriones humanos
en la mantención de la menstruación en un alto sobreviven a la desvitrificación en el 95% de
porcentaje de mujeres, particularmente en las las veces, y la tasa de embarazo acumulada
menores de 40 años de edad(39-41). puede ser cercana a un 60% si disponemos
Un reciente estudio prospectivo randomizado de múltiples embriones(44), con una tasa de
del uso concomitante de agonistas del GnRH implantación de un 30%.
durante la quimioterapia en pacientes preme- Las pacientes solteras pueden optar al uso de
nopaúsicas con cáncer de mama, muestra que semen de donante, pero esta alternativa, junto
aproximadamente el 90% de las usuarias de al mal pronostico de vida de algunas pacientes,
agonistas reanudo sus ciclos menstrual y que el hacen discutible éticamente esta técnica para
69% reinicio ovulaciones espontaneas posterio- algunos centros.
res a la quimioterapia, comparado con el 33.3% En el caso de la criopreservación de ovocitos
del reinicio de ciclos menstruales y un 25,6% de el reciente uso de la vitrificación permite una so-
ovulaciones espontáneas en mujeres que reci- brevida del 81% de los ovocitos desvitrificados,
bieron solo la quimioterapia(42). Sin embargo, es con una tasa de fertilización de un 60-70% con
importante destacar que la preservación de los el uso de la inyección intracitoplasmatica de los
ciclos menstruales no necesariamente asegura espermatozoides(45-47).
un potencial de fertilidad. Se estima que la tasa de implantación es de
Considerando la falta de evidencia, la socie- un 6-8% por ovocito que sobrevive a la desvitri-
dad americana de oncología clínica solo propone ficación(48).
esta técnica como una alternativa en pacientes En pacientes con tumores con receptores
que deciden participar en estudios clínicos(43). hormonales positivos, como el cáncer de mama,
el aumento suprafisiológico de los niveles hormo-
Criopreservación de embriones u ovocitos nales durante la estimulación podría aumentar
Esta es un alternativa para pacientes post el riesgo de recurrencia. Frente a esta situación
menárquicas, requiere de una estimulación ová- se planteo el uso concomitante de inhibidores
de aromatasa con letrozol, lo que logra mitigar tanto en animales como en seres humanos. Sin
los niveles plasmáticos de estrógenos(49). La embargo, hasta la fecha solo existen 20 recién
estimulación ovárica con gonadotrofinas en com- nacidos vivos reportados posterior al trasplante de
binación con letrozol resulta en una significativa tejido ovárico criopreservado(54-65). Es importante
disminución de los niveles de estradiol y reduce considerar la edad de la paciente al momento de
en un 50% los requerimientos de gonadotrofi- elegir esta técnica, ya que la experiencia en seres
nas(50). Un trabajo prospectivo con un seguimiento humanos muestra que las mujeres mayores de
a 23 meses de las pacientes tratadas con este 40 años no serian buenas candidatas conside-
esquema con letrozol en pacientes con cáncer rando la baja posibilidad de embarazo posterior
de mama y receptores hormonales positivos, no al trasplante ovárico(66).
muestra diferencias en la recurrencia y sobrevida La seguridad de esta técnica es crucial con-
en comparación con los controles(51). siderando el riesgo de reintroducción de células
En el caso de las pacientes con el diagnos- cancerígenas existente en ciertas neoplasias,
tico de un tumor anexial de tipo borderline, es incluido el cáncer de mama. En ausencia de en-
importante informarles que la estimulación ovárica fermedad sistémica, el compromiso ovárico oculto
se ha asociado con un aumento del riesgo de es raro en cáncer de mama(67-70). La mayor parte
recidiva. Una revisión reciente, muestra que el de las metástasis ocultas en el ovario ocurre en
riesgo de recidiva de un tumor borderline luego el carcinoma lobulillar invasor, el cual es menos
de una estimulación ovárica con gonadotrofinas frecuente que el subtipo ductal(70).
es de un 19.4% (12/62). Sin embargo, ninguna El trasplante de tejido ovárico puede ser
de estas recidivas resulto en la muerte de la ortotopico o heterotopico(71), pero un embarazo
paciente(52). espontaneo puede ocurrir solo en el caso de
trasplante ortotopico. Para el trasplante ortotopico,
Criopreservación de tejido ovárico el tejido ovárico puede ser trasplantado tanto al
Técnica utilizada en pacientes premenárqui- ovario remanente como a un bolsillo peritoneal
cas o en pacientes en las que no se cuenta con en la fosa ovárica, Aparentemente el trasplante
tiempo suficiente para una estimulación ovárica. al ovario remanente tiene ventajas y mayores
Esta técnica consiste en la obtención de bandas posibilidades de embarazo espontaneo a no
de corteza ovárica de uno o de ambos ovarios, ser que el ovario remanente sea muy atrófico(72).
por vía laparoscópica. La corteza ovárica con- El trasplante heterotopico es una alternativa
tiene principalmente folículos primordiales, estos al ortotopico, aun no esta claro cual es el sitio
últimos son resistentes al proceso de desconge- ideal para este trasplante, pero independiente del
lación, con una sobrevida de aproximadamente lugar, este logra restablecer la función endocrina
un 70-80%(53). y la obtención de ovocitos maduros(73-77) hasta
La criopreservación de tejido ovárico y pos- ahora no existen recién nacidos vivos mediante
terior trasplante de este, a probado ser exitoso esta técnica.
Figura 1. Protocolo de estimulación ovárica con Letrozol y Gonadotrofinas

Transposición ovárica of survivors’ attitudes and experiences. Cancer.

Consiste en la transposición quirúrgica de los 1999; 86(4): 697-709.
ovarios fuera del campo de radiación planeado, 4. Burns KC, Boudreau C, Panepinto JA. Attitudes
habitualmente se traslada en sentido craneola- regarding fertility preservation in female adolescent
cancer patients. J Pediatr Hematol Oncol. 2006;
teral para luego ser fijado y marcado con clips
28(6): 350-354.
(78-79). Si el procedimiento es realizado previo 5. Forman EJ, Anders CK, Behera MA. A nationwide
al inicio de a radioterapia en pacientes menores survey of oncologists regarding treatment-related
de 40 años, la función ovárica logra conservarse infertility and fertility preservation in female cancer
en el 85% de los casos. patients. Fertil Steril. 2010; 94(5): 1652-1656.
El procedimiento puede ser realizado al mo- 6. Jadoul P, Dolmans M, Donnez J. Fertility preservation
mento de la resección tumoral o eventualmente in girls durig chilhood: is it feasible, efficient and
de manera diferida por vía laparoscópica. Dentro safe and to whom should it be proposed?. Human
de los riesgos o complicaciones reportadas, Reprod Update. 2010; 16(6): 617-630.
se encuentra el infarto tubario, la formación de 7. Himelstein-Braw R, Byskov AG, Peters H, Faber
M. Follicular atresia in the infant human ovary. J
quistes ováricos persistentes, dolor crónico o la
Reprod Fertil. 1976; 46(1): 55-59.
migración de los ovarios a su posición nativa en 8. Whitehead E, Shalet SM, Blackledge G, et al. The
la pelvis(80). effect of combination chemotherapy on ovarian
function in women treated for Hodgkin’s disease.
Embarazo posterior al tratamiento Cancer. 1983; 52: 988-993.
antineoplásico 9. Wallace WH, Shalet SM, Crowne EC, et al. Ovarian
El tiempo optimo necesario previo a un em- failure following abdominal irradiation in childhood:
barazo posterior al tratamiento antineoplásico natural history and prognosis. J Clin Oncol. 1989;
no se conoce. La mayor parte de los expertos 1: 75-79.
recomienda un lapso de por lo menos dos años 10. Wallace WH, Anderson RA, Irvine DS. Fertility
preservation for young patients with cancer: who
luego del tratamiento ya que se cree que este
is at risk and what can be offered?. Lancet Oncol,
es el periodo de mayor riesgo de recidiva. En 2005; 6: 209-218.
pacientes con indicación de hormonoterapia 11. Wallace WH, Thomson AB, Kelsey TW. The
como tamoxifeno, la recomendación es completar radiosensitivity of the human oocyte. Hum Reprod.
la duración del tratamiento hormonal, que en 2003; 18: 117-121.
general es de 5 años. 12. Wallace WH, Thomson AB, Saran F, Kelsey TW.
Es importante aclarar que estudios que in- Predicting age at ovarian failure following radiation
cluyen más de 4.000 partos de sobrevivientes to a field that includes the ovaries. Int J Radiat Biol
de una patología neoplásica sometidos a un Phys.2005; 62(3): 738-744.
tratamiento citotoxico, no muestran diferencias 13. Warne GL, Fairley KF, Hobbs JB and Martin FI.
Cyclophosphamideinduced ovarian failure. N Engl
significativas ni en malformaciones congénitas ni
J Med. 1973; 289: 1159-1162.
en enfermedades neoplásicas en la infancia(81). 14. Koyama H, Wada T, Nishizawa Y, Iwanaga T and
Aoki Y. Cyclophosphamide-induced ovarian failure
Bibliografía and its therapeutic significance in patients with
1. Altekruse S, Kosary C, Krapcho M, et al. SEER breast cancer. Cancer. 1977; 39: 1403-1409.
Cancer Statistics Review,1975-2007. Bethesda, MD: 15. Fisher B, Sherman B, Rockette H, Redmond C,
National Cancer Institute. Based on November2009 Margolese R and Fisher ER. Phenylalanine mustard
SEER data submission, posted to the SEER web (L-PAM) in the management of premenopausal
site; 2010. Updated June 30, 2010. http://seer. patients with primary breast cancer: lack of
cancer.gov/csr/1975_2007/index.html. Accessed association of diseasefree survival with depression
October 7, 2010. of ovarian function. National Surgical Adjuvant
2. Bath LE, Critchley HO, Chambers SE, Anderson Project for Breast and Bowel Cancers. Cancer.
RA, Kelnar CJ and Wallace WH. Ovarian and 1979; 44: 847-857.
uterine characteristics after total body irradiation 16. Viviani S, Santoro A, Ragni G, Bonfante V,
in childhood and adolescence: response to sex Bestetti O and Bonadonna G. Gonadal toxicity
steroid replacement. Br J Obstet Gynaecol. 1999; after combination chemotherapy for Hodgkin’s
106: 1265-1272. disease. Comparative results of MOPP vs ABVD.
3. Schover LR, Rybicki LA, Martin BA, Bringelsen Eur J Cancer Clin Oncol. 1985; 21: 601-605.
KA. Having children after cancer: a pilot survey 17. Mackie EJ, Radford M and Shalet SM. Gonadal
function following chemotherapy for childhood in patients undergoing postoperative adjuvant

Hodgkin’s disease. Med Pediatr Oncol. 1996; 27: treatment of osteosarcoma. Cancer Treat Rep.
74-78. 1981; 65: 739-746.
18. Teinturier C, Hartmann O, Valteau-Couanet D, 30. Stillman RJ, Schinfeld JS, Schiff I, Gelber RD,
Benhamou E and Bougneres PF. Ovarian function Greenberger J, Larson M, Jaffe N and Li FP.
after autologous bone marrow transplantation in Ovarian failure in long-term survivors of childhood
childhood: high-dose busulfan is a major cause malignancy. Am J Obstet Gynecol. 1981;139,62–66.
of ovarian failure. Bone Marrow Transplant. 1998; 31. Sudman PD, Rutledge JC, Bishop JB and Generoso
22: 989-994. WM. Bleomycin: female-specific dominant lethal
19. Legault L and Bonny Y. Endocrine complications effects in mice. Mutat Res. 1992; 296: 143-156.
of bone marrow transplantation in children. Pediatr 32. Bines J, Oleske DM and Cobleigh MA. Ovarian
Transplant. 1999; 3: 60-66. function in premenopausal women treated with
20. Meirow D, Lewis H, Nugent D and Epstein N. adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin
Subclinical depletion of primordial follicular reserve Oncol. 1996; 14: 1718-1729.
in mice treated with cyclophosphamide: clinical 33. Bower M, Rustin GJ, Newlands ES, Holden L, Short
importance and proposed accurate investigative D, Foskett M and Bagshawe KD. Chemotherapy
tool. Hum Reprod. 1999; 14: 1903-1907. for gestational trophoblastic tumours hastens
21. Blumenfeld Z, Shapiro D, Shteinberg M, Avivi I menopause by 3 years. Eur J Cancer. 1998; 34:
and Nahir M. Preservation of fertility and ovarian 1204-1207.
function and minimizing gonadotoxicity in young 34. Sonmezer M and Oktay K. Fertility preservation in
women with systemic lupus erythematosus treated female patients. Hum Reprod Update. 2004; 10:
by chemotherapy. Lupus. 2000; 9: 401-405. 251-266.
22. Kenney LB, Laufer MR, Grant FD, Grier H and 35. Byrne J, Fears TR, Gail MH, Pee D, Connelly RR,
Diller L. High risk of infertility and long term Austin DF, Holmes GF, Holmes FF, Latourette HB,
gonadal damage in males treated with high dose Meigs JW et al. Early menopause in long term
cyclophosphamide for sarcoma during childhood. survivors of cancer during adolescence. Am J
Cancer. 2001; 91: 613-621. Obstet Gynecol. 1992; 166: 788-793.
23. Tauchmanova L, Selleri C, De Rosa G, Pagano 36. Larsen EC, Muller J, Schmiegelow K, Rechnitzer
L, Orio F, Lombardi G, Rotoli B and Colao A. C and Andersen AN. Reduced ovarian function in
High prevalence of endocrine dysfunction in long-term survivors of radiation- and chemotherapy-
longterm survivors after allogeneic bone marrow treated childhood cancer. J Clin Endocrinol Metab.
transplantation for hematologic diseases. Cancer. 2003; 88: 5307-5314.
2002; 95: 1076-1084. 37. Shalet SM. Effects of cancer chemotherapy on
24. Hortobagyi GN, Buzdar AU, Marcus CE and Smith gonadal function of patients. Cancer Treat Rev.
TL. Immediate and long-term toxicity of adjuvant 1980; 7: 141-152.
chemotherapy regimens containing doxorubicin 38. Schilsky RL, Sherins RJ, Hubbard SM, Wesley
in trials at M.D. Anderson Hospital and Tumor MN, Young RC and DeVita VT. Long-term follow
Institute. NCI Monogr. 1986; 1: 105-109. up of ovarian function in women treated with MOPP
25. Wallace WH, Shalet SM, Crowne EC, Morris-Jones chemotherapy for Hodgkin’s disease. Am J Med.
PH, Gattamaneni HR and Price DA. Gonadal 1981; 71: 552-556.
dysfunction due to cis-platinum. Med Pediatr 39. Del Mastro L, Catzeddu T, Boni L, et al. Prevention
Oncol. 1989; 17: 409-413. of chemotherapy-induced menopause by temporary
26. Maneschi F, Benedetti-Panici P, Scambia G, Salerno ovarian suppression with goserelin in young, early
MG, D’Agostino G and Mancuso S. Menstrual and breast cancer patients. Ann Oncol. 2006; 17(1):
hormone patterns in women treated with high-dose 74-78.
cisplatin and bleomycin. Gynecol Oncol. 1994; 54: 40. Fox KR, Scialla J, Moore H. Preventing chemotherapy-
345-348. related amenorrea using leuprolide during adjuvant
27. Tangir J, Zelterman D, Ma W and Schwartz PE. chemotherapy for early-stage breast cancer [abstract
Reproductive function after conservative surgery 50]. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22: 13.
and chemotherapy for malignant germ cell tumors 41. Urruticoechea A, Arnedos M, Walsh G, Dowsett
of the ovary. Obstet Gynecol. 2003; 101: 251-257. M, Smith IE. Ovarian protection with goserelin
28. Van Thiel DH, Ross GT and Lipsett MB. Pregnancies during adjuvant chemotherapy for pre-menopausal
after chemotherapy of trophoblastic neoplasms. women with early breast cancer (EBC). Breast
Science. 1970; 169: 1326-1327. Cancer Res Treat. 2008; 110(3): 411-416.
29. Shamberger RC, Rosenberg SA, Seipp CA and 42. Badawy A, Elnashar A, El-Ashry M, Shahat M.
Sherins RJ. Effects of high-dose methotrexate Gonadotropin-releasing hormone agonists for
and vincristine on ovarian and testicular functions prevention of chemotherapy-induced ovarian
damage: prospective randomized study. Fertil 55. Meirow D, Levron J, Eldar-Geva T, Hardan I, Fridman
Steril. 2009; 91(3): 694-697. E, Zalel Y, et al. Pregnancy after transplantation
43. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P, of cryopreserved ovarian tissue in a patient with
Wallace WH, Hagerty K, Beck LN, Brennan LV, ovarian failure after chemotherapy. N Engl J Med
Oktay K. American Society of Clinical Oncology 2005; 353: 318-321.
Recommendations on Fertility Preservation in 56. Demeestere I, Simon P, Emiliani S, Delbaere
Cancer Patients. J Clin Oncol, 2006; 24(18): 2917- A, Englert Y. Fertility preservation: successful
2931. transplantation of cryopreserved ovarian tissue in
44. Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for a young patient previously treated for Hodgkin’s
female patients with malignancies. Curr Opin disease. Oncologist 2007; 12: 1437-1442.
Obstet Gynecol. 2005; 17(3): 299-308. 57. Andersen CY, Rosendahl M, Byskov AG, Loft A,
45. Fabbri R, Porcu E, Marsella T, Rocchetta G, Venturoli Ottosen C, Dueholm M, et al. Two successful
S, Flamigni C. Human oocyte cryopreservation: pregnancies following autotransplantation of
new perspectives regarding oocyte survival. Hum frozen/thawed ovarian tissue. Hum Reprod 2008;
Reprod. 2001; 16(3): 411-416. 23: 2266-2272.
46. Oktay K, Cil AP, Bang H. Efficiency of oocyte 58. Roux C, Amiot C, Agnani G, Aubard Y, Rohrlich
cryopreservation: a metaanalysis. Fertil Steril. PS, Piver P. Live birth after ovarian tissue autograft
2006; 86(1): 70-80. in a patient with sickle cell disease treated by
47. Noyes N, Porcu E, Borini A. Over 900 oocyte allogeneic bone marrow transplantation. Fertil
cryopreservation babies born with no apparent Steril 2010; 93(2413): e15-19.
increase in congenital anomalies. Reprod Biomed 59. Sanchez-Serrano M, Crespo J, Mirabet V, Cobo
Online 2009; 18: 769-776. AC, Escriba MJ, Simon C, et al. Twins born after
48. Cobo A, Bellver J, Domingo J, Pe´rez S, Crespo transplantation of ovarian cortical tissue and
J, Pellicer A, Remohi J. New options in assisted oocyte vitrification IVF outcome in patients with
reproduction technology: the Cryotop method of orthotopically transplanted ovarian tissue. Fertil
oocyte vitrification. Reprod Biomed Online. 2008; Steril, 2010; 93(1): 268.
17: 68-72. 60. Silber SJ, DeRosa M, Pineda J, Lenahan K, Grenia
49. Oktay K. Further evidence on the safety and D, Gorman K, et al. A series of monozygotic twins
success of ovarian stimulation with letrozole and discordant for ovarian failure: ovary transplantation
tamoxifen in breast cancer patients undergoing in (cortical versus microvascular) and cryopreservation.
vitro fertilization to cryopreserve their embryos for Hum Reprod 2008; 23: 1531-1537
fertility preservation. J Clin Oncol. 2005; 23(16): 61. Revel A, Laufer N, Ben Meir A, Lebovich M, Mitrani
3858-3859. E. Micro-organ ovarian transplantation enables
50. Oktay K, Hourvitz A, Sahin G, et al. Letrozole pregnancy: a case report. Hum Reprod. 2011;
reduces estrogen and gonadotropin exposure in 26(5): 1097-1103.
women with breast cancer undergoing ovarian 62. Dittrich R, Lotz L, Keck G, Hoffmann I, Mueller A,
stimulation before chemotherapy. J Clin Endocrinol Beckmann MW, van der Ven H, Montag M. Live birth
Metab. 2006; 91(10): 3885-3890. after ovarian tissue autotransplantation following
51. Azim AA, Costantini-Ferrando M, Oktay K. Safety overnight transportation before cryopreservation.
of fertility preservation by ovarian stimulation with Fertil Steril. 2012; 97(2): 387-390.
letrozole and gonadotropins in patients with breast 63. Donnez J, Squifflet J, Jadoul P, Demylle D,
cancer: a prospective controlled study. J Clin Oncol. Cheron AC, Van Langendonckt A, Dolmans MM.
2008; 26(16): 2630-2635. Pregnancy and live birth after autotransplantation
52. Denschlag D, von Wolff M, Amant F, Kesic V, Reed of frozen-thawed ovarian tissue in a patient with
N, Schneider A, Rodolakis A. Fertility preservation in metastatic disease undergoing chemotherapy
borderline ovarian neoplasm (tumor of low malignant and hematopoietic stem cell transplantation. Fertil
potential): ovarian stimulation and oocyte retrieval Steril. 2011; 95(5): 1787.
after conservative surgery. Gynecol Obstet Invest. 64. Müller A, Keller K, Wacker J, Dittrich R, Keck G,
2010; 70: 160-165. Montag M, Van der Ven H, Wachter D, Beckmann
53. Newton H, Aubard Y, Rutherford A, Sharma V, MW, Distler W. Retransplantation of cryopreserved
Gosden R. Low temperature storage and grafting ovarian tissue: the first live birth in Germany. Dtsch
of human ovarian tissue. Hum Reprod 1996; 11: Arztebl Int. 2012; 109(1-2): 8-13.
1487-1491. 65. Donnez J, Jadoul P, Pirard C, Hutchings G, Demylle
54. Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, D, Squifflet J, Smitz J, Dolmans MM. Live birth after
Pirard C, Squifflet J, et al. Livebirth after orthotopic transplantation of frozen-thawed ovarian tissue
transplantation of cryopreserved ovarian tissue. after bilateral oophorectomy for benign disease.
Lancet 2004; 364: 1405-1410. Fertil Steril. 2012 Jun 13. [articulo en prensa].
66. Von Wolff M, Donnez J, Hovatta O, Keros V, 74. Kim SS, Hwang IT, Lee HC. Heterotopic
Maltaris T, Montag M, et al. Cryopreservation and autotransplantation of cryobanked human ovarian
autotransplantation of human ovarian tissue prior tissue as a strategy to restore ovarian function.
to cytotoxic therapy-a technique in its infancy but Fertil Steril 2004; 82: 930-932.
already successful in fertility preservation. Eur J 75. Kim SS, Lee WS, Chung MK, Lee HC, Lee HH,
Cancer 2009; 45: 1547-1553. Hill D. Long-termovarian function and fertility after
67. Rabban JT, Barnes M, Chen LM, Powell CB, Crawford heterotopic autotransplantation of cryobanked
B, Zaloudek CJ. Ovarian pathology in risk-reducing human ovarian tissue: 8-year experience in cancer
salpingo-oophorectomies from women with BRCA patients. Fertil Steril 2009; 91: 2349-2354.
mutations, emphasizing the differential diagnosis 76. Rosendahl M, Loft A, Byskov AG, Ziebe S, Schmidt
of occult primary and metastatic carcinoma. Am KT, Andersen AN, et al. Biochemical pregnancy
J Surg Pathol 2009; 33: 1125-1136. after fertilization of an oocyte aspirated from a
68. Sanchez-Serrano M, Novella-Maestre E, Rosello- heterotopic autotransplant of cryopreserved ovarian
Sastre E, Camarasa N, Teruel J, Pellicer A. tissue: case report. Hum Reprod 2006; 21: 2006-
Malignant cells are not found in ovarian cortex 2009.
from breast cancer patients undergoing ovarian 77. Oktay K, Buyuk E, Veeck L, Zaninovic N, Xu
cortex cryopreservation. Hum Reprod 2009; 24: K, Takeuchi T, et al. Embryo development after
2238-2243. heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian
69. Perrotin F, Marret H, Bouquin R, Fischer- Perrotin tissue. Lancet 2004; 363: 837-840.
N, Lansac J, Body G. Incidence, diagnosis and 78. Bisharah M, Tulandi T. Laparoscopic preservation
prognosis of ovarian metastasis in breast cancer. of ovarian function: an underused procedure. Am
Gynecol Obstet Fertil 2001; 29: 308-315. J Obstet Gynecol. 2003; 188: 367-370.
70. Borst MJ, Ingold JA. Metastatic patterns of invasive 79. Bloemers MC, Portelance L, Legler C, Renaud MC,
lobular versus invasive ductal carcinoma of the Tan SL. Preservation of ovarian function by ovarian
breast. Surgery 1993; 114: 637-641. transposition prior to concurrent chemotherapy
71. Kim SS, Battaglia DE, Soules MR. The future of and pelvic radiation for cervical cancer. A case
human ovarian cryopreservation and transplantation: report and review of the literature. Eur J Gynaecol
fertility and beyond. Fertil Steril 2001; 75: 1049- Oncol. 2010; 31: 194-197.
1056. 80. Meirow D, Nugent D. The effects of radiotherapy
72. Demeestere I, Simon P, Emiliani S, Delbaere and chemotherapy on female reproduction. Hum
A, Englert Y. Orthotopic and heterotopic ovarian Reprod Update. 2001; 7(6): 535-543.
tissue transplantation. Hum Reprod Update 2009; 81. Hawkins MM. Pregnancy outcome and offspring
15: 649-665. after childhood cancer. BMJ. 1994; 309(6961):
73. Oktay K, Economos K, KanM, Rucinski J, Veeck 1034.
L, Rosenwaks Z. Endocrine function and oocyte 82. Tomao F, Spinelli GP, Panici PB, Frati L, Tomao
retrieval after autologous transplantation of ovarian S. Ovarian function, reproduction and estragies
cortical strips to the forearm. JAMA 2001; 286: for fertility preservation after breast cancer. Critical
1490-1493. reviews in oncology hem. 2010; 76: 1-2.
401
Estado actual de la cirugía robótica en ginecología
Dres. Nicolás Sáez O(1), Mauricio Cuello F(2).

1. Ginecólogo Obstetra Residente programa especialización Ginecología Oncológica
División de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
División Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
nesaez@gmail.com
Introducción tradicionalmente consideradas terreno exclusivo

Los avances tecnológicos pueden producir de la cirugía por vía abierta (ej. pacientes con
cambios profundos en un campo particular de la úteros grandes producto de múltiples miomas o
medicina y así establecer un nuevo paradigma tumores anexiales de gran tamaño, etapificación
de manejo para determinadas condiciones clí- del cáncer de endometrio/ovario). Algunos de los
nicas. Por ejemplo, la introducción de las cintas avances que han permitido el crecimiento pro-
vaginales libres de tensión (ej. TVT o tensión-free gresivo de la endoscopia incluyen: el diseño de
vaginal tape) determinó un cambio radical en la instrumentos más precisos, de pequeña dimensión
forma en que enfrentamos un problema común y multifacéticos que combinan movimientos rota-
de la mujer, esto es la incontinencia de orina(1). torios, capacidad prensil y que usan modalidades
Junto a cambiar los conceptos fisiopatológicos más seguras de energía (ie.: pinza bipolar de
que explicaban el origen del problema, cambió Robi®, ligasure®, ultrascition®), la incorporación
la forma en que se resuelve quirúrgicamente tal de fuentes de luz fría más potentes (ie.: fuentes
condición, privilegiando el soporte por sobre la de Xenón) y de cámaras de alta resolución, el
oclusión de la uretra. De existir múltiples alternativas diseño de puertos de entrada más versátiles con
de complejidad técnica variable y con resultados accesos múltiples que permiten realizar cirugías
similares, se pasó a privilegiar una técnica más con un menor número de puertos de entrada
simple, con fácil curva de aprendizaje, con baja (ej. single port technique), o que aprovechan
tasa de complicaciones, con resultados del todo accesos naturales (ej. vía vaginal), entre otros.
comparables a las precedentes en términos de Tales avances han permitido depurar la técni-
corrección del defecto pero probablemente superior ca, generalizar su uso y ampliar el espectro y
en durabilidad y satisfacción del usuario. Así la complejidad de las patologías accesibles de ser
cinta libre de tensión, llegó a a convertirse en la tratadas por vía edoscópica. Junto a ello, estos
técnica de elección, el “gold estándar terapéutico” avances han permitido desarrollar técnicas efec-
para esta condición. De manera similar, en el tivas y seguras para determinadas patologías
campo de la reproducción asistida, la introducción asociándose a menos dolor perioperatorio, menos
nuevas técnicas de fertilización in vitro cambió pérdidas sanguíneas (reduciendo la necesidad
para siempre el manejo y pronóstico de la pareja de transfusiones), con menos impacto en la ima-
infértil dando la oportunidad de descendencia a gen corporal (al dejar menos y más pequeñas
muchas parejas que con las técnicas tradiciona- cicatrices), estadías hospitalarias más cortas
les no habrían tenido chance alguna (por ej. la y permitiendo una reincorporación laboral más
técnica de ICSI en casos de infertilidad masculina precoz(3,4). Así se explica, entonces, que para
y azooespermia) y por el contrario ofreciendo muchos sea considerado como gold estándar el
más de un intento (ej. vitrificación de oocitos abordaje quirúrgico laparoscópico en la mayoría
o criopreservación de embriones en etapa de de los tumores anexiales benignos (ej. teratoma)
balstocisto)(2). Este mismo concepto se aplica, y en el manejo de la endometriosis.
en términos generales, a la incorporación de la Pese a los aportes hechos por la endoscopia
endoscopia, donde los avances tecnológicos han tradicional en ginecología general (vía laparosco-
traído mejorías notorias al campo de la cirugía pia e histeroscopia), existen ciertos factores que
haciéndola mínimamente invasiva para condiciones aún limitan que su uso sea más generalizado en
ciertas patologías o condiciones, en particular sistema robótico más usado en la actualidad (Da
en oncología ginecológica. En primer lugar, hay Vinci®), sus ventajas y desventajas, los usos que
limitaciones inherentes a la visión 2D que ofrecen ha tenido en ginecología general, para finalmente
las cámaras tradicionales, lo cual restringe la abordar la evidencia existente sobre el uso de
visión en perspectiva y en profundidad. A ello se esta técnica en oncología ginecológica.
agrega, la rigidez de los instrumentos que ofrece
una movilidad restringida, restricción que se ve Breve historia de la cirugía robótica
agravada cuando el punto de pivote es más amplio La tecnología robótica en medicina inició su
(ej. en pacientes obesas, donde la pared es de desarrollo a fines de la década de los ochenta
mayor grosor, el punto de apoyo es mayor, limi- de la mano de las investigaciones realizadas por
tando el movimiento de oscilación). Otra limitante la NASA a fin de diseñar brazos articulados, con
es la transmisión de los movimientos involuntarios control remoto, que pudiesen usarse en el trabajo
del cirujano (ie.: temblor esencial) o la falta de de los astronautas en el espacio. De dichas in-
precisión de los movimientos de éste durante la vestigaciones se originaron los primeros sistemas
curva de aprendizaje o producto del cansancio en robóticos guiados que contribuyeron al desarrollo
cirugías prolongadas, lo cual aumenta el riesgo de la cirugía estereotáxica del cerebro(7), de la
de complicaciones(5). En oncología ginecológica, mama, por nombrar algunos. Desde entonces
donde los procedimientos son complejos (por surgieron paulatinamente sistemas cada vez
distorsión anatómica o acceso restringido) y más complejos ampliando sus potencialidades
de larga duración, el cirujano está obligado a de uso al ámbito de la urología, ginecología y
alcanzar un alto nivel de destreza, precisión y traumatología. La Tabla I resume los hitos más
resistencia física (adoptando posiciones que no importantes acaecidos en el desarrollo de la
necesariamente respetan la ergonomía) a fin de cirugía robótica en los últimos 20 años. Los pri-
minimizar el riesgo. A ello se suma, el que no in- meros intentos de comercialización de la cirugía
frecuentemente tales procedimientos se ejecutan robótica comienzan a principios de la década de
en pacientes que poseen factores de riesgo, tales los noventa, pero no es hasta fines de ella cuando
como edad avanzada y obesidad, que predisponen se desarrollan los primeros sistemas robóticos
a complicaciones graves (ej. tromboembolismo completos. El sistema robótico Zeus® (Computer
pulmonar), cuya incidencia correlaciona con el Motion, Goleta, CA, USA)(8) y el sistema robótico
tiempo operatorio. Más importante, de la suma Da Vinci (Intuitive Surgery, Mountain View, CA,
de todas estas condicionantes, la laparoscopia USA) fueron los dos primeros sistemas comer-
debe ofrecer los mismos resultados en cuanto ciales completos en ser desarrollados. Ambos
a morbilidad operatoria y tasas de curación que sistemas tienen manipuladores remotos que
la cirugía abierta. Por tanto tales limitantes que son controlados desde una estación de trabajo
ofrece la laparoscopia tradicional, resultan rele- quirúrgica. En el año 2003, la compañía Intuitive
vantes para el ámbito oncológico, constituyendo
un freno al uso generalizado de la endoscopia. A
fin de superar estas limitaciones y poder avanzar Tabla I. Cirugía robótica en el tiempo.
en el campo oncológico como en otros similares,
las empresas tecnológicas han centrado los 1985 PUMA 560: primer robot usado para
esfuerzos en desarrollar sistemas completos de cirugía estereotáxica de cerebro.
asistencia robótica que ofrezcan una imagen me- 1989 PROBOT: primer robot usado para
jorada, utilicen instrumentos con mayor grado de prostatectomías.
libertad y con cuya manipulación se minimice la 1992 ROBODOC: utilizado para reemplazo
transmisión de errores de movimiento del cirujano. de caderas.
Así entonces, se abre una nueva puerta en la 1993 AESOP: primer robot disponible apro-
especialidad: el campo de la cirugía robótica, en bado por la FDA.
este caso aplicada a patologías más complejas, 1996 ARTREMIS: sistema manipulador ro-
tales es el caso de la oncología ginecológica(6). bótico.
En el presente capítulo, nos referiremos EndoAssist: porta cámara robótico.
de manera resumida a la historia de la cirugía 1998 Zeus disponible de forma comercial.
robótica, los componentes que constituyen el 2000 Da Vinci aprobado por la FDA.
Sáez N, et al. Estado actual de la cirugía robótica en ginecología 403
Surgery compró a Computer Motion, por lo que dante con acceso directo a la cirugía. El sistema
Zeus desapareció del mercado y el sistema Da cuenta con tres componentes principales (Figura 1).
Vinci se convirtió en el único sistema telerobótico Consola del cirujano (surgeon console): Un
disponible de forma comercial. Desde su creación computador transmite los movimientos del cirujano
este sistema ha sido paulatinamente aprobado a los instrumentos con un filtro para disminuir
por la Food and Drug Administration (FDA) de el temblor fisiológico y sin el efecto pivote de la
los EEUU para su utilización en cirugía general laparoscopía (Figura 2).
(año 2000), urología (año 2001), ginecología Sistema de visión Insite®: Utiliza un endoscopio
(año 2005), cardiocirugía (año 2005) y cirugía con un diámetro de 12mm con ángulo de 0 ó 30
otolaríngea (año 2008)(9). grados. Tiene la particularidad de permitirle al
cirujano operar con visión tridimensional (visión
Sistema Da Vinci® 3D) y en alta definición gracias a que cuenta
El sistema robótico Da Vinci es el estándar en con dos cámaras y dos fuentes de luz. Además
práctica de cirugía robótica donde el cirujano opera posee la capacidad de magnificación de 6x hasta
a distancia desde su consola y cuenta con un ayu- 10x (Figura 3).
Figura 1. Sistema robótico

Da Vinci Si HD. © 2012
Intuitive Surgical, Inc.
Figura 2. Consola del cirujano. ©2012 Figura 3. Sistema de visión Insite®. ©2012 Intuitive Surgical, Inc
Intuitive Surgical, Inc.
Carro del paciente (patient side cart): Cuenta un incremento en el precio de todos los pro-
con 3 ó 4 brazos robóticos a los que se le adosan cedimientos quirúrgicos. Es de esperar que a
los instrumentos quirúrgicos EndoWrist® (Figura medida que el uso del sistema se masifique, los
4). Dichos instrumentos son articulados, lo que costos asociados disminuyan. Sin embargo, se
los convierte en uno de los pilares fundamentales hace necesario generar centros de referencia en
del sistema robótico gracias a su capacidad de cirugía robótica para minimizar los costos, tanto
simular los movimientos de la mano humana y para los pacientes como para los sistemas de
su muñeca (mayor número de grados de libertad salud, y agilizar la curva de aprendizaje de los
de movimiento). cirujanos. La Tabla II nos grafica la evolución que
ha tenido el número de procedimientos de cirugía
robótica a nivel mundial hasta el año 2008. En la
Figura 5 se muestra la distribución mundial del
sistema a junio del año 2012(10).
Tabla II. Procedimientos Robóticos en el tiempo.

©
2012 Intuitive Surgical, Inc.
Figura 4. Instrumentos EndoWrist®. ©2012 Intuitive

Surgical, Inc
Figura 5. Equipos Da Vinci distribuidos en el mundo.

Los costos asociados a la instalación de un ©
2012 Intuitive Surgical, Inc.
sistema robótico de este tipo son muy eleva-
dos, lo que ha hecho cuestionar su real costo/
beneficio. El sistema Da Vinci S tiene un costo Ventajas
de aproximadamente 2 millones de dólares, con La cirugía robótica ofrece varias ventajas
un costo de mantención que bordea los 200 mil sobre la cirugía laparoscópica entre las que se
dólares por año. El uso de cada instrumento encuentran: visión tridimensional, uso de instru-
EndoWrist® tiene un costo de 330 dólares por mentos articulados y la posición ergonómica del
vez. Además, la curva de aprendizaje tiene un cirujano mientras desarrolla la cirugía.
costo promedio de 217 mil dólares por cirujano. La visión tridimensional en alta definición
Este elevado costo de implementación lleva a le permite al ginecólogo mejorar su habilidad
para identificar los diferentes planos (visión en particular debido al mayor tiempo que se requiere
profundidad) y reconocer las estructuras (vascu- mientras el equipo quirúrgico se familiariza con
lares y nerviosas) mientras opera. Avalando la el ensamblaje y desensamblaje del sistema. Una
importancia de la visión tridimensional, diferentes vez alcanzada la curva de aprendizaje, el tiempo
estudios reportan una disminución en las pérdidas operatorio puede disminuir y ser incluso más
sanguíneas gracias al respeto de las estructuras corto que en cirugía laparoscópica, alcanzado
vasculares (menos lesiones inadvertidas) y al rendimientos de tiempo del todo comparables(13).
mejor control vascular (sección y coagulación Si bien la ausencia de sensación táctil es una
selectiva de dichas estructuras)(11,12). limitación de la cirugía robótica, también lo es
Por otra parte los instrumentos articulados para la cirugía laparoscópica convencional. Sin
facilitan al ginecólogo las disecciones dificulto- embargo, esta desventaja puede ser compensada
sas, tal es el caso de las linfadenectomías o la por la magnificación y visión tridimensional, en
ejecución de nudos intracorpóreos, junto con alta definición, que esta tecnología ofrece.
permitirle abordar los órganos objeto de interés Tal como lo mencionamos en relación a los
desde distintos ángulos, haciéndose comparable costos, uno de los mayores problemas, en par-
a la laparotomía. Además, la articulación de los ticular cuando se inicia un programa de cirugía
instrumentos le permite al cirujano eliminar el robótica, es lograr agilizar la instalación del robot.
efecto de pivote que se produce en la laparosco- Múltiples trabajos mencionan que la instalación
pía, disminuyendo así la posibilidad de desgarrar del robot en torno a la mesa quirúrgica y el posi-
tejidos. Junto a ello, esta característica le permite cionamiento de los brazos de éste en relación a
al cirujano aumentar el rango de movimientos, los trócares dispuestos en la paciente, constituye
incluyendo movimientos laterales, verticales y un desafío a superar para el equipo quirúrgico.
rotatorios, todos de ejecución más precisa y Este tiempo de ensamblaje puede ser reducido
libres de temblor. con la práctica, pero es un paso adicional ausente
Por último la posición ergonómica le permite al en la cirugía laparoscópica convencional [13].
cirujano permanecer sentado durante la cirugía, El aumento del tiempo operatorio, producto del
lo que ayuda a disminuir la fatiga e incomodidad ensamblaje del sistema, puede predisponer a
durante procedimientos quirúrgicos complejos y algunos efectos adversos tales como trombosis
prolongados. venosa profunda, enfisema subcutáneo, edema
posicional, escaras y efectos adversos asociados
Desventajas a la anestesia. Sin embargo, hasta la fecha no
Las principales desventajas de la cirugía hay estudios que evalúen o demuestren que la
robótica radican en su costo, las dimensiones incidencia de estas complicaciones es mayor en
del robot y su consola asociada, la limitada cirugía robótica aplicada a la ginecología.
cobertura por parte de los sistemas de salud, Dado que la mesa operatoria y el sistema
la ausencia de sensación táctil y la necesidad robótico no se comunican entre sí, una vez
de entrenamiento de todo el equipo quirúrgico ensamblado el robot, no es posible mover a la
(residentes, ginecólogos, enfermeras y personal paciente en ninguna dirección, esto incluye la
de pabellón). posición de Trendelenburg. Por tanto, cualquier
El análisis de los costos asociados a la im- necesidad de reposicionar al paciente durante
plementación de un equipo robótico fue tratado la cirugía conllevará el tener que reensamblar el
previamente en este capítulo. Al respecto, solo sistema, prologando la cirugía.
queremos enfatizar que los costos fijos son sus- Finalmente, dado el tamaño del sistema
tanciales y por tanto la compra de estos equipos robótico y de la consola del cirujano, el tama-
demanda un volumen de cirugías robóticas muy ño del quirófano se convierte en una variable
elevado a fin de justificar la incorporación e imple- a considerar al momento de adquirirlo. Así, el
mentación de esta tecnología. Junto a ello, no se pabellón necesita ser de dimensiones mayores
puede obviar los costos adicionales que existen a las habitualmente requeridas por la cirugía
durante el período de entrenamiento del personal abierta o la laparoscopia convencional.
de salud. Durante la curva de aprendizaje hay Abordadas las características más relevantes
reducción en la productividad de los cirujanos, del sistema robótico, a continuación nos referire-
ello asociado al mayor tiempo operatorio, en mos a los usos de la esta tecnología en gineco-
logía, en particular en el ámbito oncológico. Es del sistema se reducían sustancialmente en la

importante señalar, que pese a la masificación medida que el grupo adquiría experiencia (curva
experimentada con esta tecnología, aún no existe de aprendizaje).
evidencia sólida y suficiente que permita com-
parar y demostrar los beneficios de esta nueva
modalidad respecto de la cirugía tradicional, en Tabla III. Resultados iniciales en histerectomía
especial cuando se compara con laparoscopia robótica. Clínica Mayo, 2007.
convencional.
Pacientes (n=91) Promedio (DE)
Usos actuales de la cirugía robótica en Gine-
cología General Tiempo de consola (min) 73,00 (30)
a) Histerectomía Tiempo de instalación (min) 2,95 (1,77)
La histerectomía es la cirugía ginecológica Tiempo de pabellón (min) 127,82 (35,43)
más común y se puede realizar de diferentes Estadía (días) 1,35 (0,69)
formas: por vía abdominal abierta (tradicional o Pérdida sanguínea (mL) 78,56 (43,81)
con técnica mínimamente invasiva), vía vaginal,
vía laparoscópica, o alguna combinación de las
anteriores (en especial cuando se trata de úte- En otro estudio, se comparó de forma parea-
ros grandes y se debe privilegiar la forma más da los resultados quirúrgicos de las 40 primeras
expedita y segura de extraer la pieza quirúrgica). histerectomías robóticas por indicación benigna
Una revisión sistemática que incluyó 27 ensayos con los resultados obtenidos con histerectomías
clínicos randomizados comparó la histerectomía realizadas con laparoscopia convencional [16].
vaginal, abdominal y laparoscópica concluyendo Hecho relevante de este estudio fue la ausencia
que la histerectomía realizada por vía laparos- de conversión a laparotomía y de complicacio-
cópica debe ser preferida a la realizada por vía nes peri-operatorias severas. Sólo hubo cuatro
abdominal, en todas aquellas condiciones donde casos de fiebre y uno de infección urinaria en el
la vía vaginal no es factible(14). Los pacientes que grupo de cirugía robótica, mientras hubo solo
se someten a cirugías laparoscópicas tienen una infección de herida operatoria en el grupo
una recuperación más rápida, una estadía hos- laparoscópico. Para la mayoría de las variables
pitalaria más corta y lel promedio de pérdidas quirúrgicas analizadas no se encontró diferencia
sanguíneas es menor. Sin embargo, la tasa de entre ambas modalidades. Sólo hubo diferencia
lesiones ureterales y vesicales es mayor en el estadística a favor del grupo laparocoscopia
grupo laparoscópico (OR 2,6; IC 95% 1,2-5,6). convencional en términos de tiempo operatorio
Establecido el beneficio de la laparoscopia por y costos asociados a la técnica. Los resultados
sobre la vía abierta, algunos estudios han tratado más relevantes de dicho estudio se muestran
de comparar los resultados entre histerectomía en la tabla IV.
realizada con laparoscopia convencional y con b) Reanastomosis tubaria
laparoscopia asistida por sistema robótico. Dentro Dentro de las cirugías realizadas en medicina
de ellos, un estudio realizado en la Clínica Mayo reproductiva, la reanastomosis tubaria quizás sea
en el año 2007 analizó los resultados obtenidos la que demanda mayor precisión y habilidad por
con esta tecnología en 91 pacientes sometidas a parte del cirujano. Por tanto, es posible plantear
histerectomía(15). Dicho trabajo demostró que los que algunas de las características de la robótica
tiempos quirúrgicos promedio en histerectomías (ej. visión tridimensional aumentada y de alta
robóticas eran comparables a los obtenidos con definición y el uso de instrumentos articulados,
cirugía laparoscópica convencional de otras libres de temblor), ofrezcan una ventaja relevante
series en términos de estadía hospitalaria y al momento de efectuar esta cirugía.
promedio de pérdidas sanguíneas. En la Tabla Un estudio realizado el año 2003 en Cle-
III se resume los resultados iniciales obtenidos veland Clinic con el uso sistema robótico Zeus
con histerectomía robótica en dicha institución. comparó la reanastomosis tubaria robótica con
Un aporte importante de este estudio fue el de- la laparoscópica(17). En dicho estudio se encontró
mostrar que los tiempos de permanencia en la diferencias significativas en el tiempo total de
consola por parte del cirujano y de ensamblaje pabellón, el tiempo de cirugía (consola) y en el
Tabla IV. Resultados de histerectomía robótica versus histerectomía laparoscópica. Suiza, 2010.
* datos presentados como promedio (rango).
Da Vinci® Laparoscopía P
Número de pacientes 40 40 -
Tiempo de instalación (minutos)* 21 (14- 60) -
Tiempo operatorio (minutos)* 109 (50-180) 83 (55-165) <0,001
Pérdida sanguínea estimada (mL)* 81 (20-200) <50 NS
Peso del útero (g)* 217 (35-520) 195 (50-551) NS
Hospitalización (días)* 3,3 (2-6) 3,9 (2-7) NS
Costo total ( ) 4.066 2.150 <0,005
sangrado estimado, a favor de la laparoscopia ectópico (Tabla VI). En este estudio se estimó
convencional. No hubo diferencias significativas que la realización de cirugía robótica implicaba
en el tiempo en la sala de recuperación ni en la un exceso de costos de US$1.446 comparado
estadía hospitalaria (Tabla V). con la mini laparotomía.
Un estudio posterior, realizado en el mismo c) Miomectomía
centro, en el año 2007, esta vez utilizando el La posibilidad de tratar los miomas uterinos
sistema robótico da Vinci(18), comparó la rea- de forma endoscópica es uno de los mayores
nastomosis tubaria robótica con aquella realizada avances en la cirugía mínimamente invasiva
por mini laparotomía. Se encontraron diferencias en ginecología. Dos estudios prospectivos han
significativas en el tiempo de anestesia, tiempo demostrado que la morbilidad postoperatoria es
de cirugía (consola) y costos a favor de la mini menor y la recuperación es más rápida cuando
laparotomía. Sin embargo, hubo diferencia signi- se compara la miomectomía laparoscópica con
ficativa en el tiempo de reincorporación laboral a la miomectomía por laparotomía(3,19). A pesar de
favor de la cirugía robótica. No hubo diferencias esto, la mayoría de los casos siguen operándose
en estadía hospitalaria, pérdidas sanguíneas esti- por vía abierta, lo que puede ser explicado por
madas, tasas de embarazo o tasas de embarazo las dificultades técnicas que conlleva el abordaje
Tabla V. Reanastomosis tubaria robótica versus laparoscópica. Cleveland Clinic, 2003.

* datos presentados como promedio ± desviación estándar.
Robótica (n=10) Laparoscópica (n=15) P
Tiempo de pabellón (minutos)* 365 ± 51 241 ± 63 0,0006

Tiempo de consola / cirugía (minutos)* 284 ± 50 190 ± 58 0,0005
Pérdida sanguínea estimada (mL)* 70 ± 67 20 ± 16
Tabla VI. Reanastómosis tubaria robótica versus mini laparotomía. Cleveland Clinic, 2007.
* datos presentados como mediana (rango)
Robótica (n=26) Mini laparotomía (n=41) P
Tiempo de anestesia (minutos)* 283 (267-290) 205 (170-230) <0,001

Tiempo de consola / cirugía (minutos)* 229 (205-252) 181 (154-202) 0,001
Reincorporación laboral (semanas) 0,8 (0,5-2,9) 2,8 (1-3,4) 0,013
laparoscópico y la necesidad de contar con un en las complicaciones intraoperatorias en favor

cirujano laparoscópico avezado que pueda lidiar del sistema robótico. Los datos se presentan en
con las limitaciones inherentes a esta forma de la tabla VII.
abordaje de tal forma que sea capaz de enu- d) Colposacropexia
clear el mioma y realizar un cierre satisfactorio El aumento en la expectativa de vida ha lle-
por capas del miometrio. El cierre defectuoso vado consigo un aumento en la prevalencia de
es otro temor que favorece la vía abierta(20,21). ciertas condiciones asociadas al envejecimiento,
A pesar que la tasa de embarazos obtenidos tal es el caso del prolapso genital. Una revisión
después de la miomectomía laparoscópica es sistemática de tres ensayos clínicos randomiza-
similar a aquella obtenida con miomectomía vía dos demostró que la colposacropexia abdominal
abierta, existe preocupación por la calidad de la (Figura 6) era mejor que la fijación al ligamento
cicatriz uterina y la posibilidad de rotura uterina sacroespinoso por vía vaginal para corregir el
en embarazos futuros. Por último, el riesgo de prolapso de la cúpula vaginal(24). Dicha técnica se
recurrencia pareciera ser mayor con la cirugía asociaba con una menor tasa de recurrencia del
laparoscópica cuando se compara con la cirugía prolapso (RR 0,23; IC 95% 0,07–0,77) y menos
abierta. Estos múltiples factores parecieran explicar dispareunia (RR 0,39; IC 95% 0,18–0,86). Sin
la preferencia de la comunidad ginecológica en embargo, la fijación al ligamento sacroespinoso
realizar miomectomías por laparotomía. se asociaba con menor tiempo operatorio, menor
¿Qué sabemos sobre el rol de la robótica en la costo y una reincorporación a las actividades
miomectomía?. Un estudio retrospectivo realizado habituales más precoz.
en la Universidad de Duke el año 2007(22) com-
paró de forma pareada 58 pacientes sometidas
a miomectomía robótica con casos sometidos
a miomectomía por laparotomía. Dicho estudio
demostró que los costos y el tiempo operatorio
fueron mayores en el grupo de cirugía robótica.
Sin embargo, las pérdidas sanguíneas y la estadía
hospitalaria fueron significativamente menores en
el grupo de cirugía robótica. No hubo diferencias
en la tasa de complicaciones.
En el año 2009, el grupo de la Clínica Mayo(23)
publicó un estudio retrospectivo en que comparó
la miomectomía robótica con la laparoscópica.
En dicho estudio se demostró diferencias signi- Figura 6. A. Prolapso de cúpula. B. Pelvis después de
ficativas en las pérdidas estimadas de sangre y colposacropexia. ©2012 Intuitive Surgical, Inc.
Tabla VII. Miomectomía robótica versus laparoscópica. Clínica Mayo, 2009.

* datos presentados como promedio.
Robótica (n=41) Laparoscópica (n=40) P
Tiempo operatorio (minutos)* 141 166 0,06

Tiempo de consola (minutos)* 69 -
Tiempo de instalación (minutos)* 32 -
Pérdidas estimadas de sangre (mL)* 100 250 0,02
Hospitalización >2 días, n (%) 5/41 (12%) 9/40 (23%)
Resolución de síntomas, n (%) 22/26 (85%) 25/30 (83%)
Complicaciones intraoperatorias, n (%) 1/41 (2%) 8/40 (20%) 0,01
Complicaciones postoperatorias, n (%) 4,36 (11%) 6/35 (17%) 0,45
Rehospitalización, n (%) 2/41 (5%) 1/40 (3%) 0,99
La colposacropexia laparoscópica es una Robótica en oncología ginecológica

técnica dificultosa que demanda la disección del Como ocurrió con la laparoscopia conven-
espacio prasacro y del tabique rectovaginal para cional, en los últimos años, se ha producido
la colocación de una malla interpuesta, la cual se una progresión natural tendiente a incorporar
debe suturar tanto a la cúpula como al promon- la robótica en oncología ginecológica. Avalando
torio, a fin de corregir el defecto. Tal dificultad ha dicha tendencia, la mayor fuente de publicacio-
impedido que esta técnica se generalice y gane nes relacionadas con robótica en ginecología se
popularidad, a pesar de estar asociada a menor encuentra en esta área.
pérdida sanguínea y a una estadía hospitalaria En el año 2005 se publicaron los primeros
más corta. estudios de factibilidad en Europa y Estados
En el año 2006, el grupo de la Clínica Mayo Unidos. El primero de ellos evaluó 12 casos de
publicó una serie de casos de colposacropexia cáncer ginecológico, cinco cáncer de endometrio
robótica(25). En dicha serie se trataron de forma y 7 de cuello uterino(27). En dicho trabajo se logró
satisfactoria 31 casos de prolapso de cúpula resecar un promedio de 11 linfonodos (rango
severo con un tiempo operatorio promedio de 4-21) y no se reportaron casos con metástasis
212 minutos y con un 13% de recurrencia de en los sitios de inserción de los trócares para un
prolapso luego de un año de seguimiento. Hubo seguimiento promedio de 10 meses. Otro estudio
2 casos de infección del puerto central y 2 casos incluyó 7 pacientes con cánceres ginecológicos
de erosión de malla. lográndose resecar un promedio de 15 linfo-
Un estudio realizado en la Universidad de nodos (rango: 4-29)(28). Estos estudios pioneros
Duke comparó 73 colposacropexias robóticas demostraron la factibilidad de aplicar la asistencia
con 105 colposacropexias abiertas(26). Ambas robótica a la cirugía etapificadora de cánceres
técnicas fueron comparables en el grado de ginecológicos sin necesariamente aumentar la
mejoría del defecto (punto “C” del POP-Q en -9 tasa de complicaciones ni comprometer la técnica
y -8, respectivamente). La técnica robótica se quirúrgica. Desde ese entonces se han publica-
asoció a menos pérdida sanguínea, a una estado múltiples series de casos que comparan las
día hospitalaria más corta, un tiempo operatorio distintas técnicas quirúrgicas disponibles para la
más prolongado y un número mayor de casos de etapificación del cáncer ginecológico (vía abierta,
fiebre en el postoperatorio (Tabla VIII). No hubo laparoscopia convencional y robótica).
diferencias en los otros parámetros analizados. En En el año 2008 apareció el primer estudio
dicho trabajo se concluye que la colposacropexia comparativo que incluyó a la histerectomía radi-
robótica ofrece resultados similares en términos cal robótica como una alternativa de tratamiento
de durabilidad a corto plazo en la reparación para el cáncer de cuello uterino(11). Este estudio
del defecto comparado con la colposacropexia comparó los tres métodos en poblaciones de
abierta. Sin embargo, los autores señalan que se mujeres comparables entre sí (en términos de
requiere de mayor seguimiento a fin de evaluar edad e índice de masa corporal). Los conteos
su durabilidad a largo plazo, los efectos en la de linfonodos obtenidos con las tres técnicas de
calidad de vida y en la función sexual y urinaria etapificación fueron comparables entre sí. Sin
postoperatoria. embargo, con una estadía hospitalaria más corta
Tabla VIII. Colposacropexia robótica versus abierta. Duke University, 2008.

Nota: datos presentados como promedio ± DE.
Robótica (n=73) Abierta (n=105) P
Tiempo operatorio (minutos)* 328 ± 55 225 ± 61 <0,008

Pérdidas estimadas de sangre (mL)* 103 ± 96 255 ± 155 <0,001
Estadía hospitalaria (días) 1,3 ± 0,8 2,7 ± 1,4 <0,001
Fiebre postoperatoria (%) 4,1 0 0,04
y con pérdidas sanguíneas estimadas menores de los centros líderes en esta área es el MD
para el grupo de cirugía robótica. Los tiempos Anderson Cancer Center en Houston (Texas,
operatorios resultaron comparables entre sí, sin EE.UU.), donde Ramírez, et al demostraron la
complicaciones intraoperatorias ni necesidad de factibilidad y seguridad de realizar traquelecto-
conversión desde endoscópica a cirugía abier- mías radicales robóticas en pacientes con cáncer
ta (Tabla IX). Eso sí, hubo dos complicaciones cervico-uterino precoz que desean preservar su
postoperatorias (7,4%) en el grupo de cirugía potencial fértil(30).
robótica, un neumotórax espontáneo y un de- Varios estudios han evaluado la utilidad de la
rrame pleural bilateral. robótica en el manejo del cáncer de endometrio.
El mismo año, Bogges y cols, publicaron su La mayoría de ellos demuestran que la técnica
serie comparando las tres técnicas aplicadas para es comparable a la laparoscopia convencional,
histerectomía más etapificación ganglionar para en términos de etapificación, complicaciones
cáncer de endometrio(29). Este estudio mostró que (incluyendo conversión a laparotomía), estadía
con la linfadenectomía robótica era posible resecar hopitalaria, ofreciendo el mayor beneficio para
un mayor número de linfonodos comparado con el grupo de pacientes obesas mórbidas(11,29,31-33).
las otras modalidades. Sin embargo, el tiempo Un estudio reciente realizado en la Universidad
operatorio de la cirugía robótica fue mayor que de Columbia(34) comparó la efectividad de la
el de la cirugía abierta, pero menor que el de la histerectomía robótica con aquella realizada por
cirugía laparoscópica. La tasa de conversión a laparoscopia convencional para el tratamiento del
laparotomía fue similar a la laparoscopia con- cáncer de endometrio. En dicho estudio se com-
vencional (Tabla X). pararon 1.027 mujeres sometidas a histerectomía
Actualmente existen estudios randomizados laparoscópica con 1.437 mujeres sometidas a
en curso que pretenden demostrar cuál de las histerectomía robótica. La tasa complicaciones
vías de abordaje ofrece los mejores resultados fue similar entre ambos grupos, con un 9,8% para
comparativos en cáncer de cuello uterino. Uno la cirugía laparoscópica y 8,1% para la cirugía
Tabla IX. Comparación entre Histerectomía Radical Robótica, Laparoscópica y Abierta. Uni-
versidad Yale, 2008.
N Edad (años) Tiempo op Linfonodos Pérdidas Estadía

(minutos) (prom±rango) sangre hospitalaria
(mL) (días)
Robot 27 50±15,6 189±43 25,9±6,3 133±108 1,7±0,9

Lpx 31 54,9±14,3 220±37 25,9±7,8 208±105 2,4 (1,5) (P=0,001)
(P<0,001) (P=0,5) (P=0,001)
Abierta 35 50,9±8,6 167±33 27,7±6,6 443±253 3,6±1,2
Tabla X. Comparación entre Histerectomía Radical Robótica, Laparoscópica y Abierta. Univer-

sidad North Carolina, 2008.
N Tiempo op Linfonodos Pérdidas Estadía H. Complic. Convers.

(minutos) (prom±rango) sangre (mL) (días) (%) (%)
Robot 103 191,2±36 32,9±26,2 74±101 1±0,2 5,8% 2,9

Lpx 213,2±34,7 23,1±11,4 146±105 1,2±0,5 13,6% 4,9
(P<0,001) (P<0,001) (P<0,001) (P<0,001)
Abierta 146,5±48,4 14,9±11,3 266±185 4,4±2 29,7% -
(P<0,001) (P<0,001) (P<0,001) (P<0,001 (P<0,001))
robótica (P=0,13). Tampoco hubo diferencias tomía + remoción de enfermedad peritoneal). Se

significativas en las tasas de complicaciones prefiere la laparotomía en los casos que requieren
intraoperatorias (OR 0,68; IC 95% 0,42–1,08), en dos o más procedimientos mayores en la misma
complicaciones de los sitios de punción (OR 1,49; cirugía para obtener la cituoreducción óptima
IC 95% 0,81–2,73), en complicaciones médicas (resección intestinal de cualquier tipo, resección
(OR 0,64; IC 95% 0,4–1,01), o en el número diafragmática, resección de implantes hepáticos
de hospitalizaciones prolongadas (OR 0,85; IC y esplenectomía). En este estudio, la sobrevida
95% 0,6–1,14). Este estudio, además comparó a cinco años no se vio afectada por el tipo de
los costos de ambos procedimientos. El costo cirugía (Tabla XI).
promedio de la cirugía robótica fue US$10.618 Es importante señalar, que pese a que la
comparado con US$8.996 para la cirugía laparos- evidencia disponible apoya el uso de la cirugía
cópica (P<0,001). Este estudio concluyó que la robótica en oncología ginecológica, particular-
cirugía robótica es significativamente más costosa mente en pacientes obesas(33), aún existe con-
que la laparoscópica sin ofrecer otras ventajas troversia en el área, ello porque ningún estudio
comparativas. Sin embargo, este estudio no in- ha cumplido hasta ahora con los criterios de
cluye análisis de mortalidad global a largo plazo inclusión exigidos por la Cochrane Library. En el
por lo cual no se puede hacer recomendaciones primer número del año 2012 de dicha base de
que privilegien un procedimiento por sobre otro. datos, se publicó una revisión sistemática de la
Los estudios que evalúan la utilidad de la literatura que reconoce que, si bien se plantea
cirugía robótica en el estudio y tratamiento del una reducción en las pérdidas sanguíneas, en
cáncer de ovario son más escasos, pues es las estadías hospitalarias y en las tasas de
globalmente aceptado que la exploración de la complicaciones, no existe a la fecha ni un solo
cavidad peritoneal en la etapificación del cáncer ensayo clínicos randomizado que demuestre
de ovario se logra de mejor forma por vía abierta. los beneficios de la cirugía robótica por sobre
El año 2011 se publicó un estudio retrospectivo la laparoscopia convencional y que toda la evi-
caso-control realizado en la Clínica Mayo(35) que dencia disponible proviene de ensayos clínicos
comparó de forma pareada (edad, peso y tipo con importante sesgo(36).
de procedimento) los resultados perioperatorios En conclusión, si bien la cirugía oncológica en
de la cirugía robótica, laparoscópica y abierta en ginecología parece ser el campo más promisorio
cáncer epitelial de ovario. Este estudio concluye de aplicación de la tecnología robótica, faltan
que se prefiere el abordaje laparoscópico y robó- estudios de buena calidad que avalen el uso de
tico por sobre la laparotomía en pacientes que ésta por sobre otras técnicas. Además, como se
sólo requieren etapificación o un procedimiento trata de cáncer, se necesita estudiar la sobrevida
adicional para alcanzar la citoreducción óptima a largo plazo para poder concluir que la cirugía
(i.e. histerectomía + anexectomía + omentectomía robótica es similar o superior a los estándares
+ linfadenectomía pélvica y aórtica + apendicec- actuales de tratamiento(37).
Tabla XI. Comparación entre Robótica, Laparoscopía y Laparotomía en Cáncer de Ovario. Clínica Mayo, 2011.
Nota: Datos expresados como promedio±DE.
N Tiempo op Pérdida Estadía Ganglios Ganglios Complic. Sobrevida

(min) sangre hospit. pélvicos aórticos Intra/Post global
(mL) (días) (n) (n) (%) (%)
Robot 25 315±102 164±113 4±3 11,7±6,9 13,6±9,9 12/24 67,1

(p=0,009)
Lpx 27 254±83 267±300 3±2 13,9±4,9 8,9±6,1 11/4 75,6
(p<0,001) (p<0,001)
Abierta 119 261±77 1307±1060 9±7 13,6±7,1 9,5±6 13/33 66,0
(p<0,001) (p<0,001)
Corolario 7. Kwoh YS, Hou J, Jonckheere EA, Hayati S. A robot

Aunque la evidencia en su favor aún sea with improved absolutepositioning accuracy for
cuestionable, no cabe duda que la cirugía robó- CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans
tica corresponde a una de esas tecnologías que Biomed Eng 1988; 35: 153-160.
8. Boehm DH, Reichenspurner H, Detter C, Arnold M,
llegó para quedarse y a la cual paulatinamente
Gulbins H, Meiser B. Clinical use of a computer-
los cirujanos nos adaptaremos y finalmente no enhanced surgical robotic system for endoscopic
querremos abandonar. Aunque hoy en día se coronary artery bypass grafting on the beating
objete su costo, son múltiples las ventajas que heart. Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:198-202.
ofrece y con las mejoras que experimente, las 9. Schreuder H, Verheijen R. Robotic Surgery. BJOG
que ofrecerá. A destacar son los rápidos avances 2009; 116: 198-213.
ocurridos en seguridad para docencia guiada (con- 10. Investor Presentation, Intuitive Surgical. [www.
solas dobles, controladores para el tutor), visión intuitivesurgical.com]. Acceso 08 de junio de 2012.
tridimensional cada vez más realista, sensores 11. Magrina JF, Kho RM, Weaver AL, Montero RP,
que agregarán en el futuro sensación táctil y con- Magtibay PM. Robotic radical hysterectomy;
comparison with laparoscopy and laparotomy.
solas que ofrecen comodidad al equipo quirúrgico
Gynecol Oncol 2008; 108: 86-91.
muy apreciada en procedimientos prologandos 12. Payne TN, Dauterive FR. A comparison of total
y complejos (ej. Oncología ginecológica), todos laparoscopic hysterectomy to robotically assisted
factores que terminarán por convencernos y per- hysterectomy: surgical outcomes in a community
mitirán que la robótica más temprano que tarde practice. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 286-
se imponga. Si a eso se agrega la masificación y 291.
reducción de los costos asociados, parece poco 13. Kho RM, Hilger WS, Hentz JG, Magtibay PM,
probable que los estudios de no inferioridad que Magrina JF. Robotic hysterectomy: technique and
surjan lleguen a desautorizar su elección. Como initial outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:
ha pasado con el VHS y los CD, donde cada vez 113.e1-4.
14. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr
más los usuarios prefiere ver una película en
L, Garry R. Methods of hysterectomy: systematic
alta definición en una sala confortable, ya sea review and meta-analysis of randomized controlled
en el cine o en la casa, así también la evolución trials. BMJ 2005; 330:1 478.
indica que tanto el paciente como el cirujano 15. Kho RM, Hilger WS, Hentz JG, Magtibay PM,
preferirán el procedimiento que les ofrezca la Magrina JF. Robotic hysterectomy: technique and
mayor comodidad y seguridad. Ahí la robótica, initial outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:
sin lugar a dudas ha de tener su lugar. 113.e1-113.e4.
16. Sarlos D, Kots L, Stevanovic N, Schaer G. Robotic
Bibliografía hysterectomy versus conventional laparoscopic
1. Ward K, Hilton P. United Kingdom and Ireland hysterectomy: Outcome and cost analyses of a
Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective matched case–control study. Eur J Obstet Gynecol
multicentre randomized trial of tension-free vaginal Reprod Biol 2010; 150: 92-96.
tape and colposuspension as primary treatment 17. Goldberg JM, Falcone T. Laparoscopic microsurgical
for stress incontinence. BMJ 2002; 325: 67. tubal anastomosis with and without robotic
2. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the assistance. Hum Reprod 2004; 18(1): 145-147.
reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 18. Rodgers AK, Goldberg JM, Hammel JP, Falcone
2: 366. T. Tubal anastomosis by robotic compared with
3. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla outpatient minilaparotomy. Obstet Gynecol 2007;
E, Melis GB. Laparoscopic versus abdominal 109(6): 1275-1280.
myomectomy: a prospective, randomized trial to 19. Doridot V, Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier
evaluate benefits in early outcome. AM J Obstet A, Babaki-Fard K. Recurrence of leiomyomata after
Gynecol 1996; 174: 654-658. laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol
4. Paraiso MF, Walters MD, Rackley RR, Melek S, Laparosc 2001; 8: 495-500.
Hugney C. Laparoscopic and abdominal sacral 20. Advincula AP, Song A. The role of robotic surgery
colpopexies: a comparative cohort study. Am J in gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;
Obstet Gynecol 2005; 192: 1752-1758. 19: 331-336.
5. Stylopoulos N, Rattner D. Robotics and ergonomics. 21. Manyonda I, Sinthamoney E, Belli AM. Contreversies
Surg Clin North Am 2003; 83: 1321-1337. and challenges in the modern management of
6. Visco A, Advincula A. Robotic Gynecologic Surgery. uterine fibroids. BJOG 2004; 111: 95-102.
Obstet Gynecol 2008; 112: 1369-1384. 22. Advincula AP, Xu X, Goudeau S, Ransom SB.
Robot-assisted laparoscopic myomectomy versus Oncol 2010; 116: 512-515.

abdominal myomectomy: a comparison of short- 31. Paley PJ, Veljovich DS, Shah CA, Everett EN,
term surgical outcomes and immediate costs. J Bondurant AE, Drescher CW, et al. Surgical
Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 698-705. outcomes in gynecologic oncology in the era of
23. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, et al. Comparison robotics: analysis of first 1000 cases. Am J Obstet
of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Gynecol 2011; 204: 551.e1-9.
Obstet Gynecol 2009; 201: 566.e1-5. 32. Lim PC, Kang E, Park DH. Learning curve and
24. Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, surgical outcome for robotic-assisted hysterectomy
Hagen S. Surgical management of pelvic organ with lymphadenectomy: case-matched controlled
prolapse in women. The Cochrane Database comparison with laparoscopy and laparotomy for
of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art, No.: treatment of endometrial cancer. J Minim Invasive
CD004014. DOI: 10.1002/14651858.CD004014. Gynecol 2010; 17: 739-748.
25. Elliott DS, Chow GK, Gettman M. Current status of 33. Tang KY, Gardiner SK, Gould C, et al. Robotic
robotics in female urology and gynecology. World surgical staging for obese patients with endometrial
J Urol 2006; 24: 188-192 cancer. Am J Obstet Gynecol 2012; 206(6): 513.
26. Geller J, Siddiqui N, Wu J, Visco AG. Short-term 34. Wright J, Burke W, Wilde E, Lewin S, Charles A,
outcomes of robotic sacrocolpopexy compared Kim JH, Goldman N, Negut A, Herzog T, Hershman
with abdominal sacrocolpopexy. Obstet Gynecol D. Comparative effectiveness of robotic versus
2008; 112(6): 1201-1206. laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer.
27. Marchal F, Rauch P, Vandromme J, Laurent J Clin Oncol 2012; 30: 783-791.
I, Lobontiu A, Ahcel B. Telerobotic-assisted 35. Magrina JF, Zanagnolo V, Noble BN, Kho RM,
laparoscopic hysterectomy form benign and Magtibay P. Robotic approach for ovarian cancer:
oncologic pathologies: initial clinical experience Perioperative and survival results and comparison
with 30 patients. Surg Endosc 2005;19:826-31. with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol
28. Reynolds RK, Burke WM, Advincula AP. Preliminary 2011; 121: 100-105.
experience with robot-assisted laparoscopic staging 36. Lu D, Liu Z, Shi G, Liu D, Zhou X. Robotic assisted
of gynecologic malignancies. JSLS 2005; 9: 149- surgery for gynaecological cancer. The Cochrane
158. Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1.
29. Bogges J, Gehring P, Cantrell L, Shafer A, Art. No.: CD008640. DOI: 10.1002/14651858.
Ridgway M, Skinner E. A comparative study of CD008640.pub2.
three surgical methods for hysterectomy with 37. Obermair A, Gebski V, Frumovitz M, Soliman P,
staging for endometrial cancer; robotic assistance, Schmeler K, Levenback C, Ramirez PT. A phase
laparoscopy, laparotomy. Am J Obstet Gynecol III randomized clinical trial comparing laparoscopic
2008; 199: 360.e1-9. or robotic radical hysterectomy with abdominal
30. Ramirez PT, Schmeler KM, Malpica A, Soliman PT. radical hysterectomy in patients with early stage
Safety and feasibility of robotic radical trachelectomy cervical cancer. J Minim Invasive Gynecol 2008;
in patients with early-stage cervical cancer. Gynecol 15: 584-588.
415
Anestesia y cirugía laparoscópica
Dr. Gabriel González L.

Servicio Anestesiología. Hospital Dr. Sótero el Río. Santiago. Chile.
ggonzalezlillo@gmail.com
Introducción 1.- Fisiopatología del neumoperitoneo

La laparoscopía nació en el siglo pasado, Las repercusiones del neumoperitoneo son
en la década del 70 cuando algunos visiona- seguidas sin consecuencia en el caso de pa-
rios utilizaron los instrumentos ópticos de la cientes sanos, pero en caso de pacientes con
cistoscopía urológica para observar la cavidad patologías asociadas, especialmente de origen
peritoneal, introduciendo estos aparatos a través cardiorespiratorias, pueden tener características
de pequeñas incisiones en la pared abdominal. muy serias. Clásicamente, las repercusiones más
Los primeros usos de esta novedosa técnica importantes se ejercen sobre la hemodinamia,
fueron en el campo de la exploración diagnóstica sobre la circulación regional y sobre la función
ginecológica, a la cual después de un tiempo, se respiratoria.
sumaron pequeños procedimientos terapéuticos. a. Efectos sobre la hemodinamia
La distensión abdominal necesaria para poder Desde hace ya varias décadas, numerosos
realizar la exploración laparoscópica se hacía trabajos experimentales en animales han sido
mediante la insuflación intraperitoneal de oxí- realizados para estudiar las variaciones del gasto
geno, el que fue reemplazado por el protóxido cardíaco inducidas por el aumento de la presión
de nitrógeno y luego por el CO2, gas este último intraperitoneal(25,30). A pesar de utilizar protocolos
que permite una exploración más segura al experimentales muy diferentes, todos estos tra-
facilitar el uso de equipos como bisturí y pinzas bajos señalan un mantenimiento o aumento del
que transmiten electricidad mono y bipolar, sin gasto cardíaco por presiones intraperitoneales
que se produzca incendios o inflamaciones del débiles, seguido de una caída del gasto cardíaco
gas al interior del abdomen. proporcional al aumento de la presión intrape-
Con el tiempo y mejorando las técnicas de ritoneal, una vez que ésta sobrepasa los 8 mm
abordaje y exploración, los procedimientos se Hg(24). Esta disminución del débito cardíaco se
hicieron más fáciles y menos agresivos, con lo explica, por una parte por una disminución im-
que su uso se extendió a otras especialidades portante del retorno venoso(30) por compresión
médicas, como la cirugía del aparato digestivo, la de la vena cava inferior y aumento de la presión
urológica, la oncológica, la ginecológica mayor y intratoráxica y, por otra parte, por una elevación
otros campos cada vez más numerosos. Se han de las resistencias vasculares sistémicas. El
beneficiado con ello pacientes de mayor edad, aumento del gasto cardíaco cuando las presio-
portadores de patologías complejas como las nes intraperitoneales son débiles, corresponde
cardio respiratorias, metabólicas y de diversos a un fenómeno de captación venosa a partir de
orígenes, a quienes anteriormente se les ofrecía territorios esplácnicos antes que se alcance la
otras alternativas quirúrgicas más riesgosas y presión de oclusión de la vena cava inferior.
menos seguras. Sin embargo, el aumento de Posteriormente, estudios realizados en
la presión intraperitoneal y la posición de Tren- seres humanos encontraron los mismos fe-
delenburg muchas veces necesaria para una nómenos(29,54). La persistencia de resistencias
cirugía exitosa, continúan presentando problemas vasculares elevadas después de la exuflación,
en el transcurso del acto anestésico, situación hizo pensar en la existencia de otro efecto me-
que trataremos de analizar someramente en el cánico de la compresión vascular, un fenómeno
presente capítulo. de origen humoral, describiéndose un aumento
de la hormona antidiurética(27,43) posiblemente Al manejar a los pacientes con ventilación

por la estimulación de receptores de volumen controlada en el intraoperatorio, la insuflación
en la aurícula derecha. De la misma manera, peritoneal produce una elevación de las presiones
se ha observado un aumento de los niveles de de plateau dentro de las vías respiratorias de un
noradrenalina circulante(2). 81%(6), mientras que el débito cardíaco disminuye,
El efecto del aumento de la presión peritoneal en concordancia a un aumento del efecto espa-
que se ejerce sobre el retorno venoso explica cio muerto. Estas modificaciones se exacerban
el importante rol de la volemia dentro de las con el Trendelenburg a que son sometidos los
perturbaciones engendradas por la hipertensión pacientes, describiéndose por algunos autores
abdominal. El aumento relativo de la volemia y un aumento de la gradiente PaCO2–PetCO2(4,8,10).
de presiones de reemplazo en posición de Tren- Esta mayor gradiente no ha sido encontrada por
delenburg explican las escasas repercusiones otros autores, pero si parece aumentar por la
hemodinámicas observadas en ciertos estudios prolongación de la intervención, las patologías
en los que la insuflación del neumoperitoneo se cardiovasculares y la obesidad(27,44,55).
ha realizado después de poner en posición al
paciente(40). 2.- Evaluación preoperatoria
b. Efectos sobre las circulaciones regionales El neumoperitoneo es el elemento clave que
La elevación de la presión intraperitoneal pro- va a condicionar la evaluación preoperatoria y
duce efectos importantes sobre las circulaciones las contraindicaciones en el uso de esta técnica
regionales, destacando las siguientes: quirúrgica. Para cada paciente deberá discutir-
s 5NACAÓDAIMPORTANTEDELDÏBITOMESENTÏRICO se los riesgos y beneficios del procedimiento
el que puede generar fenómenos isquémicos anestésico–quirúrgico. Importante rol juegan la
en el músculo liso del intestino(33). habilidad quirúrgica del cirujano, el neumoperi-
s 5NADISMINUCIØNDELADIURESISDEBIDANO toneo, la posición del paciente, la obesidad y la
solo al menor gasto cardíaco producto de la existencia de patologías agregadas. Hay que tener
disminución del retorno venoso a la aurícula presente, y es importante señalar al paciente,
derecha, sino también a una caída importante la posibilidad de conversión en laparotomía y
de la perfusión renal(14). la frecuencia de la morbilidad post operatoria
s 5NAMANTENCIØNDELACIRCULACIØNCEREBRAL (dolores, náuseas, vómitos).
concordante a una elevación de la presión El contar con un protocolo anestésico adap-
intracraneana(12). tado y una técnica quirúrgica segura y probada,
en la que se consideren no solo la habilidad del
c. Efectos sobre la función respiratoria cirujano sino el equipamiento adecuado, permitirán
La hipercapnia suele ser la consecuencia beneficiar con las ventajas intra y post operatorias
más llamativa de la insuflación peritoneal, seña- de esta técnica a un gran número de pacientes.
lándose como posibles orígenes los siguientes De manera sucinta veamos los aspectos más
fenómenos: importantes de una evaluación preoperatoria que
s 5NAABSORCIØNDEL#/2 a partir de la cavidad hay que tener en consideración.
peritoneal, la que se produciría solo en pre- a. Enfermedades cardiovasculares
sencia de presiones intraperitoneales bajas, En los pacientes coronarios, la tolerancia cir-
siendo limitada por el colapso de los vasos culatoria se va a ver influenciada negativamente
peritoneales. Las absorciones masivas de por el aumento de las resistencias vasculares
CO2 pueden observarse en caso de insufla- sistémicas y a la mayor demanda de O2 del mio-
ciones extraperitoneales: retroperitoneales o cardio(47)5NESTUDIOADECUADOPREVIOALACIRUGÓA
subcutáneas accidentales(16,23,34,38). de estos pacientes permitirá disminuir o soslayar
s 0ORMODIlCACIONESENLAMECÈNICATORACO- el riesgo y mejorar el resultado de la intervención.
pulmonar con una disminución del 20% de Este estudio debe considerar las reservas car-
la capacidad residual funcional y una caída díacas, en especial la contractilidad miocárdica y
de la compliance toracopulmonar(36). la fracción de eyección. La necesidad de contar
s 0ORALTERACIONESDELARELACIØNVENTILACIØN con algún otro monitoreo específico surge de los
perfusión que intervienen sobre todo en caso resultados de estos exámenes preoperatorios.
de insuflación peritoneal elevadas. Los pacientes portadores de una valvulopatía
González G. Anestesia y cirugía laparoscópica 417
son extremadamente sensibles a toda disminución Por otra parte, en la literatura hay descrito
de la precarga, siendo especialmente notorio en casos de hemorragias retinianas en el curso de
casos de estenosis mitral, en los que cualquier cirugías laparoscópicas(53).
variación de la pre carga afecta el funcionamiento e. Hipertensión intracraneana
del ventrículo. En presencia de una hipertensión endocranea-
En estos pacientes, se recomienda la in- na aguda, el neumoperitoneo va a ejercer efectos
suflación progresiva de un neumoperitoneo de deletéreos, los que serán más influenciados por
presión inferior a 12 mm Hg, con un ligero decli- la posición quirúrgica que deba adoptarse. Es
ve(24). El uso de una suspensión parietal reduce recomendable instalar previamente una derivación
las consecuencias de un neumoperitoneo(46), ventricular externa previa a la cirugía. Por lo tanto,
recomendándose un despertar progresivo, junto en estos casos, la interconsulta con un equipo
con un recalentamiento y normalización de la neuroquirúrgico es de absoluta necesidad(12). Lo
capnografía, con lo que se disminuye el riesgo mismo se recomienda en casos de hipertensión
de isquemia miocárdica. endocraneanas crónicas. Se debe señalar que
b. Patologías respiratorias las válvulas de derivación ventriculares de LCR
Las modificaciones de la mecánica ventilatoria poseen un sistema anti reflujo, lo cual constituye
y especialmente de las presiones intratoráxicas un elemento favorable para este tipo de pacientes.
debidas al aumento de la presión intra abdominal f. Embarazo
son elementos que pueden condicionar la reali- La laparoscopía es una intervención frecuen-
zación de una cirugía laparoscópica en algunos te en el curso del embarazo, pero hay que ser
pacientes. Este aumento de las presiones en las cautos con su eventual uso indiscriminado, ya
vías aéreas puede tener graves consecuencias que estudios en animales han mostrado que el
para los pacientes que presentan, por ejemplo, aumento de la presión intra abdominal produce
una neumopatía obstructiva(48). La regulación de en el feto una disminución de la Pa O2 y del pH,
los parámetros de ventilación controlada deberá así como un aumento del ritmo cardíaco. Las
apuntar a limitar en todo lo posible las presiones parturientas presentan frecuentemente episodios
inspiratorias buscando asegurar una ventilación de hipoxias y acidosis respiratorias(19).
lo suficientemente eficaz para mantener una
EtCO2 próxima a aquella durante la intervención. 3.- Anestesia
Este compromiso es tal vez difícil en razón de a. Medicación preanestésica
las perturbaciones de la mezcla ventilatoria en En caso de celioscopía quirúrgica de una
relación con la patología pre existente. El uso de duración estimada superior a 1 hora, es reco-
presión positiva al final de la espiración (PEEP) mendable la profilaxis con heparina de bajo peso
es recomendable para evitar zonas alveolares molecular iniciada en la víspera de la intervención
con tendencia a la atelectasia por el aumento y mantenida hasta que se recupere la actividad
de la presión intratoráxica. normal dada la estasia venosa que se produce
c. Obesidad en las extremidades inferiores(22). Se discute la
La obesidad constituye un riesgo per se, utilidad de la compresión neumática intermitente
debido a la posible falla en la introducción de los de los miembros inferiores; sin embargo el uso de
trócares y la eventual insuflación preperitoneal. un vendaje o una media elástica, sí se justifica.
5NABUENAMANERADEEVITARESTOSPROBLEMASES En ausencia de factores predisponentes y en
el uso de una suspensión parietal. caso de intervenciones cuya duración se estime
d. Glaucoma menor a una hora, la profilaxis sistemática, no
Solo el paciente con glaucoma agudo pue- se considera necesaria.
de tener problemas derivados de hiperpresión La medicación preanestésica recomienda el
intratoráxica y la posición de Trendelenburg que uso de un ansiolítico la víspera y la mañana de la
pudieran derivar en un aumento de la presión intervención, aunque no siempre sea necesario.
intraocular. Se recomienda, por lo tanto, una La prescripción de un antagonista de receptores
evaluación previa por el oftalmólogo en caso de histamínicos H2 puede ser justificado en razón al
requerirse una cirugía de duración prolongada riesgo discutible de regurgitación pre operatorias.
YOQUEREQUIERADEUNAPOSICIØNDE4RENDELEN- La clonidina(26) permite limitar las variaciones
burg acentuada. hemodinámicas y el aumento de catecolaminas.
Este tipo de premedicación responsable de la c.2. Anestesia general

hipotensión y bradicardia no parece ser reco- La anestesia general es la que se usa en la
mendable usar sino en pacientes ASA I. inmensa mayoría de los casos. Debe asegurar el
Según la intervención a realizar y en consenso confort del paciente, procurar excelentes condicio-
con el cirujano, la antibioticoterapia profiláctica nes operatorias y reducir, dentro de lo posible, las
puede ser prescrita. consecuencias cardiovasculares y respiratorias
b. Ingreso a pabellón e instalación del neumoperitoneo. En pacientes ambulatorios,
El paciente generalmente se ubica en decú- es fundamental obtener un despertar rápido y un
bito dorsal sobre la mesa quirúrgica. Idealmente mínimo de efectos secundarios.
y con el objetivo de dejar un buen acceso y una c.3. Intubación
visión libre a las pantallas al operador y a sus Aunque la ventilación espontánea con mas-
ayudantes, uno o los 2 brazos pueden ser colo- carilla ha sido propuesta para las laparoscopías
cados a lo largo del cuerpo debidamente sujetos. diagnósticas de muy corta duración, en cirugía
Cuando sea posible, es más cómodo mantener laparoscópica la intubación traqueal y la ventilación
separado el brazo sobre el cual se instalarán la controlada, debido al hecho de las repercusiones
vía venosa y el manguito para medir la presión respiratorias y el riesgo de regurgitación, debe-
arterial. Especial cuidado debe tenerse con una ría ser la regla. Por estas mismas razones y a
posible elongación del plexo braquial, por lo que causa de las presiones respiratorias elevadas, el
se recomienda que la separación del brazo no empleo de la máscara laríngea está formalmente
debiera superar los 70°, lo que a menudo es contraindicada(9).
difícil de conseguir debido al número de obser- La intubación debe hacerse después de una
vadores y a la acumulación de material dentro ventilación espontánea de O2 por mascarilla,
del pabellón. La posición ginecológica no es efectuada inmediatamente antes de la inducción,
deseable ni necesaria y una simple separación tratando de obtenerse niveles de 100% de SpO2.
de los miembros inferiores es suficiente. El uso La ventilación manual con mascarilla se realizará
de hombreras, apoyos plantares y sujetadores evitando en lo posible el riesgo de crear una dis-
laterales permiten resguardar posibles compre- tensión digestiva, causa de posibles perforaciones
siones sobre diversas partes del cuerpo que al introducir los trócares y de molestias para el
eventualmente pudieran verse afectadas por una operador. El aire insuflado al estómago franquea
posición viciosa o mal controlada. con facilidad frecuentemente el píloro y no puede
Debido al escape del gas insuflado, el que ser evacuado, en ese caso, por una sonda gás-
no está ni calentado ni humidificado, la pérdida trica, la cual debiera instalarse inmediatamente
calórica es a lo menos igual a la observada en efectuada la intubación endotraqueal a fin de
el curso de laparotomías(42), lo que justifica el evitar el vaciamiento gástrico hacia el yeyuno.
uso de un sistema de recalentamiento en caso c.4. Elección de agentes anestésicos
de operaciones largas. Como de costumbre, la elección del agente
c. Técnicas anestésicas anestésico será función del terreno. En la ac-
c.1. Anestesia regional tualidad, en la mayoría de los casos se utiliza el
La anestesia regional tiene el inconveniente propofol, debido a que produce una inducción
de que, para asegurar una buena analgesia peri- tranquila y rápida y que en caso de mantención con
toneal, el bloqueo sensitivo debe extenderse por alguno de los agentes halogenados, disminuye el
lo menos desde T4 a S5, generando las clásicas riesgo de vómitos post operatorios. La intubación
repercusiones hemodinámicas y ventilatorias será facilitada por un curare, idealmente en un
propias de un bloqueo de esta extensión, las que plazo de instalación corto, el que podrá obtenerse
se vienen a sumar a aquellas propias del proce- por una pre curarización o por el empleo de los
dimiento laparoscópico. Por ello, solo es posible nuevos curares, como el rocuronium. La asociación
ofrecer un beneficio a pacientes jóvenes, ASA I de propofol y de un curare desprovisto de acción
y que se sometan a procedimientos breves. Per- vagolítica puede exponer a bradicardias severas,
sonalmente, no recomiendo esta técnica, ya que en tanto que la insuflación peritoneal aumenta
suele presentar más problemas que beneficios, el tono vagal, justificando la administración de
y hay otras técnicas mucho mejores, como las atropina ya sea sistemáticamente durante la
que someramente señalaremos a continuación. inducción, o en la medida de la disminución de
la frecuencia cardíaca. c.6. Ventilación controlada

Para la mantención de la anestesia, la elec- Ella es mandatoria, regulándose los parámetros
ción debe ser de productos de poco efecto cardio ventilatorios por los valores de la capnopgrafía.
depresor y que tengan una acción vasodilatadora; Si se desea un aumento del volumen minuto, se
agentes halogenados como el isoflurano, el se- recomienda actuar más sobre la frecuencia que
voflurano y el desflurano(29), así como el propofol sobre el volumen, para evitar las fuertes presio-
en administración continua pueden ser de elec- nes traqueales y los movimientos diafragmáticos
ción(7). El uso de remifentanil en infusión continua muy amplios. El hecho de añadir una presión
ha mejorado mucho la técnica de la anestesia espiratoria positiva (Peep) inferior a 5 mm Hg no
general, al otorgar una inducción y despertar rá- modifica de manera sensible las repercusiones
pidos y placenteros, dando una mayor estabilidad hemodinámicas del neumoperitoneo y se opone
cardiovascular y utilizando una menor cantidad a la baja de la capacidad residual funcional.
de drogas anestésicas, especialmente si se usa d. Monitoreo
en forma de TIVA junto con el propofol o alguno El monitoreo del paciente que se va a someter
de los halogenados mencionados anteriormente. a una cirugía laparoscópica presenta algunas
El óxido nitroso puede ser utilizado porque no especificaciones que es importante tener en
aumenta ni la distensión intestinal ni las náuseas cuenta para adaptar mejor la sobrevida de los
ni los vómitos en el período postoperatorio. La pacientes en función de la intervención y de su
difusión del N2O en el neumoperitoneo es rápi- patología.
da e inevitable; ella expone al riesgo teórico de d.1 Electrocardioscopía (ECC)
explosión del hidrógeno o del metano en caso La vigilancia electrocardioscópica durante una
de perforación digestiva(39). cirugía laparoscópica permite detectar rápidamen-
La curarización, que debe ser profunda y este los problemas del ritmo cardíaco que pueden
table, facilita la visualización quirúrgica, disminuye generarse debido a la hipercapnia. La aparición
las presiones intraperitoneales e intrabrónquicas y brusca de un microvoltaje puede traducir un enfi-
evita los movimientos intempestivos del diafragma, sema subcutáneo o un neumomediastino(56). Las
que pueden ser el origen de complicaciones. El modificaciones del eje generadas por los cambios
monitoreo de la curarización es particularmente de posición y el neumoperitoneo transforman en
interesante en este contexto, en tanto que han caducos todo trazado de referencia, y el uso de
podido ser descritas modificaciones farmacológi- un coagulador monopolar parasita el trazado de
cas(3). Los tiempos de cierre parietal prácticamente manera importante.
inexistentes hacen preferir a los curares de muy d.2 Oximetría de pulso
corta duración, como el mivacurium(13), aunque el La vigilancia de la oxigenación (SpO2) es
uso de rocuronio es también una buena elección, indispensable como para toda anestesia, más
ya que muchas veces no requiere de dosis de aún en caso de una celioscopía, puesto que la
refuerzo a la utilizada para la intubación. penumbra de la sala y el uso eventual de lentes
c.5. Introducción de la Aguja de Veress e insu- de protección en caso del uso del láser dificultan
flación del neumoperitoneo el diagnóstico de una cianosis. Las complicacio-
La punción con la aguja que hará la insu- nes, como una embolía gaseosa, un neumotórax
flación inicial de CO2 debe ser realizada en un o una intubación monobronquial se traducirán
paciente curarizado. El cirujano podrá así se- por una caída rápida y brutal de la SpO2, la que
parar lo más posible la pared abdominal de los aparece en general varios minutos después de
grandes vasos y reducir el esfuerzo de punción, las variaciones del CO2 espirado.
causa originaria de accidentes de perforacio- d.3 Presiones intraperitoneales
nes vasculares y viscerales. La insuflación se Es fundamental llevar un control cercano de
hará de manera cuidadosa y progresiva a fin la presión intraperitoneal como elemento básico
de evitar reacciones vagales, de detectar una del monitoreo anestésico. El equipo de insufla-
insuflación ectópica y de disminuir las reper- ción debe contar con un sistema de regulación
cusiones cardiovasculares del neumoperitoneo. automática, en el que todo aumento de la presión
Idealmente, para obtener estos objetivos, ella intraperitoneal debe activar una alarma y una de-
se realizará en un paciente normovolémico y tención inmediata de la insuflación. Hasta ahora,
con un ligero Trendelenburg. la mayoría de los insufladores no permiten una
disminución de la presión intraperitoneal, la que la capnografía en la sala de recuperación.

debe efectuarse eliminando en forma manual el s 4ODA ALTERACIØN CIRCULATORIA DISMINUIRÈ LA
exceso de gas intraperitoneal, a partir de un trócar. espiración de CO2(32)5NABAJARÈPIDADELA
d.4 Monitoreo Hemodinámico Pet CO2 puede traducir una caída del gasto
En el monitoreo hemodinámico debe con- cardíaco o una disminución del retorno ve-
siderarse que la simple medición de la presión noso, pero también una obliteración arterial
arterial no es un buen reflejo de la hemodinámica pulmonar. Es el caso de embolías gaseosas
debido al aumento de las resistencias vasculares. masivas que se traducen en una caída de
La medición de la presión arterial directa puede la Pet CO2 proporcional en importancia en
en ciertos casos justificarse, más aun si pensa- duración al volumen de CO2 embolizado(53).
mos que la existencia de un catéter arterial nos Los cambios de posición como en el Trende-
permitirá efectuar los controles de gasometría lenburg o el decúbito lateral pueden modificar el
sanguínea las veces que se estime necesarias. valor de la Pet CO2(41).
Por otra parte, la aparición de variaciones cíclicas La evaluación a veces incorrecta de la Pa CO2
“ritmadas” por la ventilación podrían constituir por la Pet CO2 a hecho proponer el monitoreo del
un testimonio de disminución de la precarga, CO2 transcutáneo, que sería un mejor reflejo de
corrigiéndose mediante la administración de la Pa CO2, pero que posee un cierto número de
volumen endovenoso. problemas técnicos. En el caso de pacientes de
La medición de la presión venosa central riesgo y en caso de variaciones importantes de
(PVC) es poco práctica, porque sufre alteracio- la Pet CO2 o de parámetros hemodinámicos, la
nes con el cambio de posición del enfermo, y medición de de Pa CO2 se impone.
por el alza de la presión intra abdominal que se
transmite al tórax a través del diafragma, lo que 4.- Complicaciones
ocurre con mucha frecuencia en el curso de una a. Embolías gaseosas
cirugía laparoscópica(25). La embolía gaseosa es una complicación
La medición del gasto cardíaco por Doppler potencial de la insuflación de gas dentro de la
esofágico y la electrocardiografía transesofági- cavidad peritoneal que debe ser tenida en cuenta
ca(11,37) son técnicas poco invasivas todavía en permanentemente. Su incidencia varía de 0 a
curso de evaluación dentro de la cirugía laparos- SEGÞNLOSAUTORESINGRESANDOEL
cópica que deberían en el futuro aportar mucho gas dentro de una vía venosa a una presión
en la vigilancia de pacientes de riesgo. entre los 15 y 20 mm Hg(21). La detección de una
d.5 Monitoreo del CO2 embolía de CO2 puede ser sospechada por las
La presión de CO2 medida al final de la espi- variaciones de la Pet CO2, pero el medio más
ración (Pet CO2) es el reflejo de la producción de precoz es la ecografía transesofágica, o en su
CO2 por el metabolismo celular, de la absorción y defecto, el doppler esofágico(20).
transporte del gas a partir de la cavidad peritoneal, b. Problemas del ritmo cardíaco
y de los intercambios pulmonares. Recordemos Descritas desde que se comenzó con esta
que el gradiente entre la Pet CO2 y la Pa CO2, técnica en ginecología, fueron asociadas a las
puede variar en el curso de la laparoscopía y que severas hipercapnias que aparecían cuando se
toda modificación brusca de la Pet CO2 traduce realizaba la laparoscopía en anestesias gene-
una complicación: rales bajo halotano y el paciente se mantenía
s 5NAELEVACIØNRÈPIDADEALGUNOSMM(GAL- con ventilación espontánea. Las nuevas técnicas
canzada en algunos minutos desde las cifras anestésicas ya no permiten esta asociación y
basales, puede ser el testigo de embolías con ello, las alteraciones del ritmo cardíaco que
gaseosas mínimas de CO2. se presentan, son menos frecuentes y de origen
s 5NAELEVACIØNMÈSPROGRESIVAYDURABLEENEL distinto.
tiempo traduce a menudo una difusión extra- c. Reacciones vagales
peritoneal de CO2 (preperitoneal, subcutáneo, Ellas son frecuentes, ligadas generalmente
retroperitoneal, mediastínico, etc(5,38). Este a la distensión peritoneal o a la tracción de las
crecimiento del CO2 espirado se prolonga serosas, corrigiéndose habitualmente con el uso
incluso varias horas más allá de la insuflación de atropina endovenosa.
del neumoperitoneo y justifica la vigilancia de d. Neumotórax y neumomediastino
Si la cirugía se realiza en las proximidades calmado y progresivo, con un control de todos

del hiatus esofágico, es posible que se produzca los parámetros. La ventilación debe mantenerse
una difusión del CO2 dentro del tórax. En general, asistida durante el tiempo necesario para que la
son poco sintomáticos y de diagnóstico fortuito, extubación se realice en un enfermo despierto,
pero pueden tomar un carácter compresivo dra- decurarizado, en estabilidad hemodinámica,
mático (con elevación de presiones respiratorias, ventilatoria y térmica.
hipercapnias mayores, síndrome de cava superior, b. Dolores postoperatorios
colapso), que impone la exuflación rápida del El dolor después de la laparoscopía está
neumoperitoneo. principalmente en relación con una irritación del
e. Enfisema subcutáneo peritoneo y los originados en los sitios de pene-
Es más frecuente de lo que se cree, pudien- tración parietal. Los movimientos respiratorios
do a veces ser masivo, y alcanzar el rostro(31). son débiles, y a veces, escasos. Sin embargo,
Se produce siempre en relación con una fuga el dolor no se presenta significativamente más
pre o retroperitoneal a partir de un trócar, y el débil que aquel observado después de una
diagnóstico se hace en base a la elevación del laparotomía equivalente al cabo de 48 horas(27).
CO2 espirado y por la visualización del enfisema. Este plazo corresponde a la reabsorción del CO2
Ello impone al cirujano verificar todos los puntos residual dentro de la cavidad peritoneal. El CO2,
de penetración de trócares y bajar la presión de al transformarse en ácido carbónico, genera una
insuflación. En el período postoperatorio, estos inflamación de la serosa peritoneal, lo que explica
enfisemas se reabsorben en el lapso de algunas la eficacia de los anti inflamatorios no esteroidales
horas, pueden ser responsables de una hiper- en el control de los dolores postoperatorios(35,51).
capnia persistente y de dolores, que requieren Los dolores escapulares derechos, muy
de un tratamiento analgésico efectivo. frecuentes después de la cirugía laparoscópica
f. Complicaciones quirúrgicas podrían estar ligados a una tracción del hígado
Habitualmente son accidentes de perforación sobre los ligamentos freno hepáticos por infil-
vasculares, digestivos o urinarios. Los vasculares tración del CO2 entre el hígado y el diafragma.
son complicaciones que deben ser resueltas 5NA ELIMINACIØN LO MÈS COMPLETA POSIBLE
de inmediato, aunque a veces pueden ser de del CO2 intraperitoneal al final de la cirugía es
diagnóstico tardío, al persistir una hemorragia no esencial para la analgesia postoperatoria. Algu-
advertida y al cabo de algunas horas, generar nos autores han ensayado con éxito reemplazar
un cuadro de hemoperitoneo. Si son digestivos la exuflación pasiva por una aspiración del gas
o urinarios, pueden producirse problemas de contenido en el peritoneo, y el uso de un drenaje
diagnóstico, siendo estos con frecuencia hechos de Redon dejado en la cavidad peritoneal durante
después de la intervención. las 6 primeras horas postoperatorias parece ser
igualmente muy eficaz(1).
5. Período postoperatorio El recurso de anestésicos locales dispuestos
a. Despertar en las cúpulas diafragmáticas o en el sitio ope-
Al despertar el paciente, se pueden presentar ratorio ha sido propuesto(52), pero la eficacia de
3 fenómenos que hay que tener en cuenta: la esta técnica ha sido discutida.
aparición de una crisis hipertensiva porque la c. Náuseas y vómitos
eliminación del neumoperitoneo va a aumentar el Su incidencia es elevada: 36 a 77%, observán-
retorno venoso, con un aumento de la precarga, la dose más frecuentemente en mujeres jóvenes
que se produce en el momento en que las resisten- en período menstrual.
cias vasculares sistémicas están aún elevadas(50). Se han propuesto diferentes tratamientos
Al mismo tiempo, puede haber la aparición de preventivos (metoclopramida, droperidol, escopo-
temblores musculares, ya que el paciente, que es lamina, efedrina, antagonistas de la serotonina,
a menudo enfriado durante la intervención(42), va acupuntura, etc) con resultados discutibles.
a intentar restaurar su homeostasis térmica por d. Función respiratoria postoperatoria
temblores musculares. El otro aspecto que hay Si la cirugía laparoscópica se acompaña de
que observar es la persistencia de la hipercapnia, perturbaciones respiratorias durante la interven-
consecuencia de la reabsorción de CO2 peritoneal ción, ella presenta numerosas ventajas en el
o subcutáneo. El despertar debe ser, entonces, período postoperatorio(28)5NINTERESANTEESTUDIO
retrospectivo comunicado en 1993 muestra que pneumoperitoneum moitored with continuous

la incidencia de neumopatías después de cole- spirometry. Anaesthesia 1993; 48: 309-311.
cistectomías laparoscópicas es la mitad a la de 7. Bazin JE, et als. Hemodynamic effects of
cirugías por laparotomía(54). Varios estudios han pneumoperitoneum of 4 hours during isoflurane,
desflurane and propofol anesthesia in pigs.
mostrado que los parámetros ventilatorios están
[Abstrsct]. Anesthesiology 1994; 81: A664.
menos afectados después de la laparotomía y
8. Brampton WJ, et al. Arterial to end-tidal carbon
regresan a la normalidad en 24 horas(15,17,18,45). dioxide tensión difference during laparoscopy.
Este beneficio da indudablemente crédito de Anaestheswia 1990; 45: 210-214.
una disfunción diafragmática menos marcada y 9. Brimacombe J, et al. Laparoscopy and the laryngeal
menos durable(49). mask airway? Anaesth Intensive Care 1992; 20:
245.
6. Resumen final 10. Ciofolo MJ et als. Ventilatory effects of laparoscopy
La irrupción de esta novedosa técnica quirúrgica under epidural anesthesia. Anesth Analg 1990;
ha obligado a los anestesiólogos a verse enfren- 70: 357-361.
tados a situaciones en que pacientes ancianos, 11. Cunningham AJ, et als. Transesophageal
assessment of hemodynamic function during
portadores de variadas y complejas patologías,
laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993;
deben ser intervenidos teniendo como única
76: S64.
posibilidad de resolver o paliar su enfermedad, 12. Delpech M et als. Intracranial pressure changes
el hacerlo a través de una laparoscopía. during laparoscopy [Abstract]. Br J Anaesth 1995;
El uso de una técnica mucho menos invasiva, 74: A176.
con un post operatorio mucho mejor tolerado, la 13. Ding Y, et als. Use of mivacurium during laparoscopic
recuperación en tiempos mucho menores y su surgery: effect of reversal drugs on postoperative
reincorporación más rápida a su medio social, recovery. Anesth Analg 1994; 78: 450-454.
laboral y familiar, sin duda alguna justifican todos 14. Duale C, et als. Effect of increased intraabdominal
estos esfuerzos tendientes a ofrecer al paciente un pressure on diuresis during laparoscopic
mejor pronóstico post operatorio. Los problemas hysterectomy [Abstract]. Anesthesiology 1993;
79: A56.
que suelen presentarse, habitualmente derivados
15. Erice F, et als. Diafragmatic function before and
del neumoperitoneo y de situaciones específicas
after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology
de cada técnica quirúrgica se pueden resolver 1993; 79: 966-975.
con una buena técnica anestésica, en la cual la 16. Fitzgerald SD, et als. Hypercarbia during carbon
vigilancia cercana y certera así como un cabal dioxide pneumoperitoneum. Am J Surg 1992; 163:
conocimiento de los riesgos que eventualmente 186-190.
se corren en cada caso en particular, permiten 17. Frazee RC, et als. Open versus laparoscopic
ofrecer con seguridad esta novedosa y cada vez cholecystectomy. Ann Surg 1991; 213: 652-653.
más popular técnica a muchos pacientes. 18. Freeman JA et al. Pulmonary function test before and
after laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia
Bibliografía 1994; 49: 579-582.
1. Alexander GD et al. Abdominal pain after 19. Galan HL, et als. Maternal and fetal effects of
laparoscopy: the value of a gas drain. Br J Obstet laparoscopic insufflation. Anesthesiology 1994;
Gynaecol 1987; 94: 267-269. 81: A1159.
2. Aoki T, et als. Cardiovascular changes and 20. Gillart T, et als. Any body can detect minimal
catecholamine levels during laparoscopic surgery. CO2 embolism with a transesophageal Doppler
Anesth Analg 1994; 78: S8. [Abstract] Br J Anaesth 1994; 72: A24.
3. Aoki T et als. Effects of peritoneal CO2 insufflation 21. Gillart T, et als. Visualization of venous injury during
on the neuromuscular blockade of vecuronium and laparoscopy: assessment of pressure conditions
pancuronium during laparoscopic cholescystectomy. promoting gas embolism [Abstract]. Br J Anaesth
[Abstract] Anesthesiology 1994; 81: A306. 1995; 74: A125.
4. Baraka A et als. End-tidal carbon dioxide tensión 22. Goodale RL, et als. Hemodynamic, respiratory and
during laparoscopic cholecystectomy: correlation metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy.
with the baseline value prior to carbón dioxide Am J Surg 1993; 166: 533-537.
insufflation. Anaesthesia 1994; 23. Hall D, et als. Profound hypercarbia late in the
5. Bard PA et al. Subcutaneous emphysema associated course of laparoscopic cholecystectomy: detection
with laparoscopy. Anesth Analg 1990; 71: 101-102. by continuous capnometry. Anesthesiology 1993;
6. Bardoczky GI, et als. Ventilatory effcets of 79: 173-174.
24. Ishizaki Y et als. Safe intraabdominal pressure 40. Odegerg S, et als. Hemodynamic effects of
of carbón dioxide pneumoperitoneum during pneumoperitoneum and the influence of posture
laparoscopic surgery. Surgery 1993; 114: 549-554. during anaesthesia for laparoscopic surgery. Acta
25. Ivankovitch AD, et als. Cardiovascular effects of Anaesthesiol Scand 1994; 38: 276-283.
intraperitoneal insufflation with carbón dioxide and 41. Pansard JL, et als. Variation in arterial to end-tidal
nitrous oxide in the dog. Anesthesiology 1975; 42: CO2 tension differences during anesthesia in the
281-287. “Kidney Rest” lateral decubitus position. Anesth
26. Joris J, et als. Clonidine reduces the hemodynamic Analg 1992; 75: 506-510.
changes induced by pneumoperitoneum during 42. Pujol A, et als. Is body temperature monitoring
laparoscopic cholecystectomy. [Abstract] Br J useful during laparoscopic cholecystectomy?.
Anaesth 1995; 74: A124. [Abstract]. Br J Anaesth 1995; 74: A57.
27. Joris J, et als. Metabolic and respiratory changes 43. Punnonen R, et al. Vasopressin release during
after cholecystectomy performed via laparotomy laparoscopy: role of increased intraabdominal
or laparoscopy. Br J Anaesth 1992; 69 :341-345. pressure. Lancet 1982; 1: 175-176.
28. Joris J, et als. Ventilatory effects of CO2 insufflation 44. Puri GD, et al. Ventilatory effects of laparoscopy
during laparoscopic cholecystectomy. [Abstract]. under general anaesthesia. Br J Anaesth 1992;
Anesthesiology 1991; 75: A121. 68: 211-213.
29. Joris JL, et als. Hemodynamic changes during 45. Putensen-Himmer G, et als. Comparison of
laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993; postoperative respiratory function after laparoscopiy
76: 1067-1071. or open laparotomy for cholecystectomy.
30. Kashtan J, et als. Hemodynamic effects of increased Anesthesiology 1992; 77: 675-680.
abdominal pressure. J Surg Res 1981; 30: 249- 46. Rademaker BM, et als. Laparoscopy using abdominal
255. wall retraction versus CO2 pneumoperitoneum:
31. Kent RB. Subcutaneous emphysema and hypercarbia effects on hemodynamics and gas exchange.
following laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg [Abstract]. Anesthesiology 1994; 81: A763.
1991; 126: 1154-1156. 47. Safrand D et als. Laparoscopy in high-risk patients.
32. Khan RM, et als. Correlation of end tidal CO2 and Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 548-554.
hemodynamic variation following CO2 insufflation 48. Sha M, et als. Relationship between intraabdominal
during laparoscopic cholecystectomy [Abstract]. pressure and airway resistance during laparoscopic
Anesthesiology 1992; 77: A464. cholecystectomy. [Abstract] Anesthesiology 1994;
33. Kleinhaus S, et als. Effects of laparoscopy on 81: A1450.
mesentery blood flow. Arch Surg 1978; 113: 867- 49. Sharma R, et als. Diafragmatic function after
869. laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1994;
34. Lister DR, et als. Carbon dioxide absorption is not 72: S18.
linearly related to intaperitoneal carbon dioxide 50. Shelly MP, et als. Haemodynamic effects following
insufflation pressure in pigs. Anesthesiology 1994; surgical release of increased intraabdominal
80: 129-136. pressure. Br J Anaesth 1987; 59: 800-805.
35. Liu J, et als. Laparoscopic cholecystectomy: effect 51. Shenton OH, et als. Evaluation of Toradol for
of Ketorolac on postoperative pain and ventilatory pain control after laparoscopic cholecystectomy
funtion [Abstract]. Anesthesiology 1992; 77: [Abstract]. Anesthesiology 1992; 77: A440.
A1255. 52. Snyder D, et als. Topical versus mesosalpinx
36. Makinen MT. Dynamic lung compliance during inyected bupivacaine block foro ut patient Yoon
laparoscopy cholecystectomy. [Abstract]. Anesth ring tubal occlusion [Abstract]. Anesthesiology
Analg 1994; 78: S261. 1993; 79: A11.
37. Monk TG, et als. Hemodynamic and echocardiografic 53. Wadhwa RK, et als. Gas embolism during
alterations during laparoscopic surgery. [Abstract] laparoscopy. Anesthesiology 1978 ; 48 : 74 – 76.
Anesthesiology 1993; 79: A54. 54. Westerband A, et als. Cardiovascular changes
38. Mullet CE, et als. Pulmonary CO2 elimination during laparoscopic cholecystectomy. Surg Gynecol
during surgical procedure using intra or extra Obstet 1993; 175: 535-538.
peritoneal CO2 insufflation. Anesth Analg 1993; 55. Wittgen CM, et als. Analysis of the hemodynamic and
76: 622 -626. ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy.
39. Neuman GG, et als. Laparoscopy explosión Arch Surg 1991; 126: 997-1001
hazards with nitrous oxide. Anesthesiology 1993; 56. Yogasakaran N. Laparoscopy, surgical emphysema
78: 875-879. and ECG voltaje. Anesthesiology 1992; 47: 720.
425
Nuevos conceptos en cáncer de ovario epitelial y

su impacto en el diseño de estrategias terapéuticas
Dres. Mauricio Cuello F(1), Sumie Kato C(2), María Isabel Barriga C(3), Jorge Brañes Y(3), Gareth Owen(4).
División Obstetricia y Ginecología. Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC).
2. Investigador Adjunto. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. PUC.
3. Profesor Asistente. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. PUC..
4. Profesor Asociado. Departamento de Fisiología Facultad de Ciencias Biológicas. PUC.
Revisión bibliográfica efectuada con el apoyo de FONDECYT Nº 1120292
macuello@vtr.net
Introducción tarea relevante de nuestro quehacer, el poder

El cáncer de ovario constituye la neoplasia desentrañar los misterios y entender mejor
ginecológica más letal en todo el mundo. Repre- los mecanismos detrás del origen del cáncer
senta la quinta causa de muerte por cáncer en de ovario. Esto ayudará a identificar nuevos
la población femenina. Estadísticas mundiales tratamientos para esta condición, tratamientos
establecen que anualmente se diagnostican que sean aún más eficaces, particularmente al
aproximadamente 225.000 nuevos casos de momento de enfrentar la recurrencia(11,12).
este tipo de cáncer y alrededor de 140.200
fallecen a causa de esta condición en el mismo Etiología del cáncer epitelial de ovario: Un
período(1). Su letalidad se explica principalmente origen diverso, donde la inflamación crónica
por su diagnóstico habitual en etapa avanzada. juega un papel preponderante
Alrededor de tres cuartas partes de los casos Durante varias décadas, algunas hipótesis
son diagnosticados cuando la enfermedad se prevalecieron entre los investigadores para
ha diseminado ampliamente en el abdomen, explicar el origen del cáncer de ovario. La
condición conocida como carcinomatosis perito- primera de ellas, la hipótesis de la ovulación
neal(2,3). Las razones para este diagnóstico tardío incesante, atribuía la génesis de cáncer de
incluyen la ausencia de síntomas premonitorios ovario al daño y reparación cíclica que expe-
que puedan alertar a las pacientes y las motiven rimentaba el epitelio superficial del ovario du-
a consultar al médico. A ello se suma, el que rante la ovulación. Tal fenómeno exponía a las
hasta la fecha no existe ninguna herramienta células epiteliales de ovario a adquirir errores
de detección o tamizaje que permita mejorar la de replicación del ADN predisponiendo a la
sensibilidad de diagnóstico en etapa temprana(4). carcinogénesis. Una segunda teoría, la hipó-
Por otra parte, la asociación de cirugía agresiva tesis de las gonadotropinas, establecía que los
–para lograr citoreducción óptima con quimio- niveles altos de gonadotropinas gatillaban un
terapia, basada en platino– otorga una buena aumento en el estímulo estrogénico del epitelio
respuesta inicial, para la mayoría de los casos superficial del ovario, particularmente de las
(80% de los casos), la que lamentablemente no células epiteliales atrapadas en los quistes de
es duradera(5,7). La mayoría de los casos (60- inclusión, y tal desbalance hormonal favorecía
80%) recurrirá al cabo de un lapso de tiempo la proliferación y transformación maligna. Por
(entre 6 y 24 meses después del tratamiento último, la hipótesis hormonal, le asignaba un
inicial), esta vez con una enfermedad refractaria papel predisponente a los andrógenos, quienes
a la quimioterapia y que finalmente progresará estimularían la proliferación de células epiteliales
causando la muerte (6, 8-10). Así, la sobrevida de ovario, mientras daba un rol opuesto a las
global a 5 años esperada para la enfermedad progestinas(13-15).
avanzada es pobre y por lo general no supera En los últimos años, una teoría alternativa
el 30% a 40%(10). Por lo tanto, constituye una ha adquirido importancia creciente; esta es la
hipótesis llamada ‘teoría de la inflamación”. Esta apoyan que la respuesta inflamatoria inducida
teoría establece que el epitelio superficial del en condiciones fisiológicas puede fomentar el
ovario, un componente natural del revestimiento desarrollo de EOC.
peritoneal, está normal y continuamente expuesto Condiciones patológicas, como la endome-
a factores ambientales presentes en la cavidad triosis, también pueden contribuir a generar un
abdominal (agentes cenobíticos) los cuales microambiente inflamatorio al cual las células
generan estrés metabólico y la mayoría de los epiteliales de ovario son expuestas. La endo-
cuales posee propiedades pro-inflamatorias. En metriosis peritoneal y ovárica, bajo la influencia
condiciones fisiológicas, la ovulación se asemeja hormonal, pueden desencadenar una reacción
a una reacción inflamatoria en la que, en cada inflamatoria local que conduce a la activación
ciclo, tiene lugar la infiltración por leucocitos, de macrófagos, a la liberación de citoquinas y
ocurre la liberación de óxido nítrico y de citoquinas a la elevación de factores que promueven creci-
inflamatorias, hay vasodilatación y se produce miento(22). Varios estudios clínicos y patológicos
la reparación del ADN con remodelación tisular han relacionado la endometriosis con COE(23,25).
en el epitelio superficial del ovario(14). Durante la Histológicamente, un porcentaje de cánceres de
fase pre-ovulatoria, tanto las células de la teca ovario variedad células claras y endometrioide
como las células epiteliales de la superficie se asocia con lesiones endometriósicas lo que
proliferan a fin de permitir el crecimiento del apoya la naturaleza pre-maligna de esta entidad(26).
folículo y posteriormente experimentan la apop- Tradicionalmente, ha sido ampliamente acep-
tosis cuando la envoltura del folículo, próximo a tado que más del 90% de los cánceres de ovario
la eclosión, se hace más delgada. Antes de la se originan en el epitelio superficial del ovario.
rotura del folículo, las capas de tejido conectivo Sin embargo, llama la atención la heterogenei-
circundante deben debilitarse para que la pared dad no sólo histológica sino de comportamiento
del folículo se pueda romper. Este proceso de biológico que existe entre las distintas formas
debilitamiento es probablemente dependiente de cáncer que afectan al ovario. Esto es más
de la liberación de colagenasas y proteasas, evidente cuando se compara tumores benignos,
una respuesta normal de los tejidos frente a una de malignidad limítrofe y carcinomas propiamente
reacción inflamatoria. Además, la transformación tales. Actualmente, ocho subtipos histológicos
del folículo ovulado en un cuerpo lúteo requiere son clasificados como cáncer de ovario epitelial,
de angiogénesis. Todos estos acontecimientos todos ellos bastante disímiles unos de los otros
predisponer al epitelio superficial del ovario a desde un punto de vista histológico. Los más
la persistencia del daño genético causado por frecuentes son el tipo seroso, endometrioide,
factores inflamatorios, favoreciendo la transfor- células claras y mucinoso, representando cerca
mación maligna de las células epiteliales ováricas del 98% de los casos de cáncer de ovario(27).
dañadas(16-20). Curiosamente, varios de los me- Al analizar, desde un punto de vista parental,
diadores de la inflamación descritos durante la el aspecto histológico de cada uno de ellos
ovulación (IL-8, CCL2/MCP-1, CCL5/RANTES) pareciera que ninguno tuviese su origen en
se superponen con los presentes en el cáncer un tipo celular primariamente presente en el
de ovario epitelial (COE)(20). Así, el reclutamiento tejido ovárico. Ello ha llevado a varios autores a
de colagenasas y proteasas implicadas en la plantear que el desarrollo de cada una de estas
degradación y la invasión de la matriz extra- entidades se produciría a partir de fenómenos
celular, la activación de angiogénesis, ambos de "neometaplasia mulleriana" experimenta-
procesos presentes durante la ovulación normal, dos por el mesotelio ovárico(13,27). De manera
también son procesos críticos implicados en la alternativa, otros autores han planteado que el
capacidad de invasión y potencial metastásico origen de las neoplasias epiteliales ováricas no
de los cánceres epiteliales. Estudios recientes sería común, y que algunas de ellas tendrían
además han demostrado que el exceso de es- su origen en remanentes mullerianos presentes
trógenos y andrógenos contribuiría a amplificar en el ovario o en el mesotelio de las estructuras
la respuesta inmune mediante el reclutamiento vecinas(13). Avalando esta hipótesis, estudios
de células inflamatorias y efectores molecu- anátomo-patológicos recientes mostrarían el
lares(21). En conjunto, las tres teorías, parece origen alternativo, a partir de la fimbria de las
no ser mutuamente excluyentes y en conjunto trompas de Falopio, de ciertas neoplasias ová-
M. Cuello et al. Nuevos conceptos en cáncer de ovario epitelial y su impacto en el diseño de estrategias terapéuticas. 427
ricas(14,27,28). En un estudio realizado a trompas estudio canadiense descubrió un mayor riesgo

extirpadas (salpingo-ooforectomía profiláctica) de COE en mujeres con antecedentes de PIP
a pacientes portadoras de mutación en el gen (OR IC 95% 1-2,1)(33). Esta asociación era más
BRCA se identificó lesiones precursoras de fuerte si el PIP se había producido a una edad
cáncer seroso papilar sólo en la fimbria tubárica temprana, si las mujeres eran nulíparas, esté-
y no en el ovario(29). Según estos hallazgos, en riles o habían sufrido episodios recurrentes de
algunos casos, las trompas de Falopio podría PIP, lo que avala la relevancia de la cronicidad
ser responsable del origen y la posterior siembra del cuadro inflamatorio en determinar el riesgo
de tumor hacia los órganos vecinos, en este oncológico. Otro estudio anátomo-patológico
caso el ovario. De la misma forma que ocurre encontró evidencias de salpingitis crónica en
en el epitelio superficial del ovario, la trompa 53% de los casos de cáncer de ovario, lo que
de Falopio también está expuesta a estímulos apoya una relación entre estas dos entidades(34).
inflamatorios presentes en el medio ambiente Avalando esta idea, las pacientes sometidas a
peritoneal. Así, por ejemplo, durante la menstrua- la ligadura tubaria y a histerectomía, condición
ción y en condiciones fisiológicas, la trompa de que obstruyen o impiden el contacto de la cavi-
Falopio se expone a un flujo menstrual retrógrado dad abdominal con factores inflamatorios de la
enriquecido con mediadores de la inflamación, parte baja del tracto genital superior, tuvieron
tales como la IL-8, TNF-alfa, factor estimulador un menor riesgo de COE(35). Curiosamente, la
de colonias de granulocitos y macrófagos (GMS- ligadura de trompas realizada previo a la his-
F), todos los cuales se encuentran también en terectomía ofrece una protección más efectiva
concentraciones altas en pacientes portadoras que la histerectomía sola, haciendo hincapié
de cáncer de ovario(30,31). Más aún para algunos en la importancia de la trompa de Falopio en
autores, en condiciones como la endometriosis, la iniciación del COE(35,36).
donde el flujo retrógrado es mayor, la fimbria Además del PIP y la endometriosis, algunas
flotaría en líquido peritoneal sanguinolento de condiciones ambientales inductoras de reac-
carácter inflamatorio donde se expondría a la ciones inflamatorias en otros tejidos, también
acción del hierro catalítico y al efecto genotóxico constituirían posibles factores de riesgo para
de especies reactivas de oxígeno (ROS) todos el cáncer de ovario. Entre ellos, la exposición
derivados desde la hemólisis de eritrocitos in- pélvica a asbesto, el uso genital de talco y el
ducida por los macrófagos pélvicos activados y tabaquismo, todos aumentarían el riesgo de
las citoquinas por ellos secretadas(28). Por último, cáncer de ovario(15).
y al igual como ocurre en el epitelio del cuello Tomando en su conjunto todo lo antes men-
uterino, en la fimbria existe una transición de un cionado, parece que cualquier condición que
epitelio a otro. Esta transición desde un epitelio expone el epitelio superficial del ovario o a la
ciliado (endosalpinx) a mesotelio peritoneal sería trompa de Falopio a un ambiente inflamatorio
más susceptible a la inflamación inducida por el crónico es capaz de promover su transforma-
flujo sanguinolento, y en consecuencia, un sitio ción maligna en el tiempo. Más importante aún,
potencial de origen para el cáncer(14). Esta expo- algunos cánceres que pensábamos se origi-
sición no se limitaría a la inflamación asociada naban en el ovario, ahora tendrían su origen
al flujo menstrual, sino también estaría presente en la trompa de Falopio o surgirían en relación
en otras condiciones patológicas como son los a focos endometriósicos(27). Tales entidades,
procesos inflamatorios pélvicos (PIP). Como no necesariamente responderán de la misma
sabemos los PIP incluyen desde endometritis, forma a las terapias que considerábamos como
pasando por salpingo-ooforitis hasta el absceso estándar para cualquier cáncer de ovario de
tubo-ovárico. La exposición de la pelvis a pató- origen epitelial. En la figura 1 se ilustra los
genos de transmisión sexual como Chlamydia nuevos conceptos en etiopatogenia del cáncer
Trachomatis provoca una inflamación tubárica o de ovario epitelial. En esta nueva concepción
salpingitis que puede determinar daño crónico el carcinoma seroso tendría un origen tubario,
e irreversible del epitelio tubárico(32). En relación el mucinoso en el epitelio ovárico, mientras las
al potencial oncológico de estos cuadros, algu- variedades endometrioide y de células claras
nos estudios epidemiológicos han encontrado se originarían o estarían asociados a focos de
una asociación positiva entre PIP y el COE. Un endometriosis(27).
Figura 1. Etipatogenia del cáncer de ovario epitelial. Se destaca el origen diferente que tendrían la variedad
serosa, células claras y endometrioide. Se destaca como el ambiente proinflamatorio afecta no sólo al epitelio
ovárico sino también a la fimbria tubaria, remanentes mullerianos, quistes de inclusión o focos de endometriosis.
(Figura adaptada desde las referencias (13,27,28))
Cáncer de ovario y medio ambiente: la hete- determina su agresividad(27). Así, en la actualidad,

rogeneidad de una enfermedad y el rol del es posible distinguir al menos 5 tipos principales
entorno en su biología, dos factores afectando de cáncer de ovario: el carcinoma seroso papilar
el éxito terapéutico de alto grado (70% de los casos), el carcinoma
endometrioide (10%), el carcinoma de células
Para diseñar estrategias terapéuticas que claras (10%), el carcinoma mucinoso (3%) y el
sean más efectivas en cáncer de ovario resulta carcinoma seroso de bajo grado (<5%). En la
imprescindible el conocer al enemigo que se Figura 2 se grafican los tipos histológicos antes
enfrenta y cuales son las fortalezas y debilidades mencionados, y cuan evidentes son las diferencias
que posee a través de su historia evolutiva (des- que existen a la microscopia de luz entre ellos.
de que lo diagnosticamos, lo tratamos o llega a En conjunto, ellos representan más del 98% de
ser resistente o sucumbir a la terapia indicada). los cánceres ováricos, todos distinguibles al mi-
Desde un punto de vista etiopatogénico, y tal croscopio de luz y con grandes diferencias, entre
como lo mencionamos en párrafos anteriores, sí, en términos de factores de riesgo epidemio-
resulta ingenuo pensar que el cáncer de ovario lógicos y genéticos, de lesiones precursoras, de
epitelial se trata de una entidad única, cuyas vías de diseminación y de eventos moleculares
diferencias se deben a la pesquisa en distintas que determinan la carcinogénesis, sensibilidad
etapas de avance para una historia natural única. a quimioterapia y pronóstico(27). En la tabla 1 se
Del análisis histológico, del registro del compor- resumen las principales características de estas
tamiento biológico durante el seguimiento clínico cinco entidades. Las diferencias ahí esbozadas
y de la caracterización genética y molecular determinan que tanto el comportamiento biológico
de casos de cáncer de ovario ha sido posible como la respuesta a una terapia sea diferente
entender que tal diversidad existe. Probable- entre ellos. Así en algunos subtipos pareciera
mente entidades consideradas histológicamente tener un rol preponderante la quimioterapia
similares, en realidad, corresponden a tumores mientras en otros el mayor beneficio se obtendría
biológicamente distintos, con un origen que no de la citoreducción quirúrgica, dada la pobre
es común, y con una impronta genética la cual respuesta a la quimioterapia. A modo de ejemplo
Figura 2. Histologías más comunes en cáncer de ovario epitelial. Nótese, las diferencias histológicas entre
una estirpe y la otra. estirpe serosa, mucinosa y endometrioide 20X, células claras 40X, H-E).
el carcinoma seroso de alto grado se beneficia tratamiento, personalizadas, que consideren las
de la citoreducción y es particularmente sensible características particulares de cada tumor.
a la quimioterapia (80% respuesta) mientras el Sin embargo, las diferencias no se restringen
carcinoma de células claras responde pobre- sólo a los cinco grupos ya mencionados. Cada
mente a ella (15% respuesta) y se beneficia tipo histológico experimenta a su vez cambios
más del esfuerzo quirúrgico. Independiente de evolutivos y adaptativos que les permiten so-
la eficacia terapéutica, la sobrevida a 5 años brevivir al ambiente circundante, en presencia
pareciera ser mejor para la variedad serosa o ausencia de tratamiento. El tumor no es el
comparado al carcinoma de células claras (30% mismo al momento del diagnóstico o de finalizar
versus 20%)(37,39). Tal diferencia, ejemplificada en el tratamiento. Dentro de la población tumoral
estos dos cánceres, es una razón que justifica ocurren cambios. Durante esta transición, en un
el identificar y diseñar nuevas estrategias de mismo tumor coexisten estirpes celulares que
Tabla 1. Características clínicas y moleculares de las 5 formas más comunes de cáncer de ovario epitelial
(tomado y adaptado desde la referencia (27).
Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma

seroso alto seroso bajo endometrioide células claras mucinoso
grado grado
Factores de BRCA 1/2 ¿? HNPCC* ¿? ¿?

riesgo
Lesiones Carcinoma Tumor de Endometriosis Endometriosis Tumor de

precursoras intraepitelial malignidad atípica atípica malignidad
tubario limítrofe limítrofe/
seroso cistoadenoma
Vías de Diseminación Diseminación Usualmente Usualmente Usualmente

diseminación muy transcelómica confinado a la confinado a la confinado al
temprana pelvis pelvis ovario
transcelómica
Alteraciones BRCA, P53 BRAF, k-RAS PTEN, AR1D1A HNF1, AR1D1A k-RAS, erb2
moleculares
Sensibilidad a Alta Intermedia Alta Baja Baja

quimioterapia
Pronóstico Malo Intermedio Favorable Intermedio Favorable
* HNPCC: carcinoma de colon no poliposo hereditario
presentan distinta respuesta a la terapia, pese estas características. Producto de ello, la eficacia
a haber tenido un origen común. Tal adaptación fue limitada debido a la capacidad de adaptación
evolutiva es crucial para la supervivencia tumoral y y la redundancia de estrategias evasivas que las
la adquisición de resistencia por parte de algunas células cancerosas poseen.
poblaciones al interior del tumor. Este mecanismo En los últimos años, importantes avances se
adaptativo, aplicable también al cáncer de ovario, han producido en la caracterización de todas
se origina en las características que determinan estas habilidades biológicas que la célula tumoral
la biología de la célula cancerosa. adquiere durante el proceso de múltiples eta-
Al respecto, en las tres décadas anteriores pas que caracteriza la carcinogénesis. Mayores
seis características principales de la célula determinantes del proceso son la inestabilidad
cancerosa fueron establecidas. Entre ellas, del genoma, condición que acelera la carcino-
la capacidad de proliferación sostenida, la de génesis, y la inflamación, un jugador clave que
eludir el efecto de inhibidores de crecimiento, la fomenta muchas de las otras características antes
resistencia a la muerte celular, la activación de mencionadas. Por otra parte, dos características
los mecanismos que controlan la inmortalidad se han añadido a la lista, la capacidad de evadir
de replicación, la inducción de angiogénesis, y la destrucción inmune y la reprogramación del
la activación de los mecanismos de invasión y metabolismo energético(41).
de metástasis(40). El objetivo de establecer estos Un gran avance conceptual en la comprensión
principios fue comprender mejor las complejida- de la biología del cáncer es "la importancia del
des de la célula cancerosa. En ese entonces, la microambiente del tumor en el comportamiento
mayor parte de los esfuerzos se centraron en el biológico de las células cancerosas". Las cé-
diseño de terapias dirigidas en contra de una de lulas de cáncer por sí solas son incapaces de
mantener el crecimiento y la progresión tumoral. factores bioactivos reguladores, como la IL-1

Los tumores contienen una serie de células alfa, los cuales estimulan a las células vecinas
normales reclutadas las cuales contribuyen a viables a proliferar, facilitando la progresión
crear un entorno propicio para la adquisición y del tumor(47). Además, las células inflamatorias
mantenimiento de los rasgos propios del cáncer. pueden liberar sustancias químicas, tales como
Así, los tumores son más que masas insulares las especies reactivas del oxígeno (ROS), que
de células cancerosas sobresaliendo desde los son mutagénicas para las células cercanas,
tejidos circundantes aparentemente normales, acelerando su evolución genética a un estado
sino que son tejidos complejos compuestos de maligno(47). La intercomunicación establecida
una variedad de diferentes tipos de células can- entre las células cancerosas y las células del
cerosas y células normales reclutadas, todos las estroma adyacente (incluyendo miofibroblastos)
cuales establecen relaciones de conveniencia también estaría implicada en la adquisición de la
entre sí(41,42). Entre las células reclutadas están las capacidad de crecimiento y la de dar metásta-
células inflamatorias del sistema inmune. Estudios sis(53,55). Las células cancerosas epiteliales deben
patológicos en varios tipos de cáncer epitelial, sufrir un proceso de transformación llamado "la
incluyendo el cáncer de ovario, han demostrado transición epitelio-mesenquimal" (EMT), antes
que las células tanto del sistema inmune innato de adquirir la capacidad para invadir, diseminar
como adaptativo infiltran densamente algunos y para resistir la apoptosis(56). El proceso de la
tumores, condición que remeda la respuesta EMT es orquestado por un conjunto de factores
inflamatoria observada bajo condiciones no neo- de transcripción, incluyendo Snail, Slug, Twist,
plásicas en los tejidos normales(43-45). El estímulo y ZEB 1/2, la mayoría de los cuales participan
pro-inflamatorio liberado por las células necróticas en diversas etapas de la morfogénesis embrio-
presentes en el tumor atrae a estas células a fin naria y la cicatrización de las heridas(57,58). Estos
de cuantificar el grado de daño sufrido por los reguladores transcripcionales conducirían a la
tejidos y eliminar los restos necróticos(46-47). Sin pérdida de las uniones adherentes, a la conversión
embargo, en el contexto de la neoplasia, estas desde células epiteliales poligonales delgadas
células inmunes pueden promover activamente el a una morfología fibroblástica, a la expresión de
desarrollo tumoral(41). En la actualidad, la lista de enzimas que degradan la matriz, al aumento de
células promotoras incluye diferentes subtipos de la motilidad y a la resistencia a la apoptosis(59).
macrófagos, mastocitos, neutrófilos y linfocitos (T EMT se caracteriza por el incremento en la expre-
y B)(42,48,49). En este sentido, la inflamación puede sión de marcadores mesenquimales (vimentina,
contribuir a mantener múltiples características N-cadherina, vitronectina, trombospondina),
del cáncer mediante el suministro de moléculas aumento en la expresión de componentes de la
bioactivas al medio ambiente, tales como factores matriz extracelular (colágeno IV y fibronectina),
de crecimiento que promueven la proliferación a la disminución de la expresión de marcadores
(por ejemplo EGF), factores que ayudan a las epiteliales (E-cadherina, ocludina, desmoplaquina,
células cancerosas a evadir la muerte celular, mucina-1), a la localización anormal de factores
factores angiogénicos (VEGF, FGF2) y enzimas de transcripción (NFkB, SOX10, Beta-catenina,
que modifican la matriz extracelular (MMP-9, entre otros) y a la activación de quinasas (ERK1,
proteasas del tipo cisteína-catepsina y hepa- ERK2, PI3/AKt)(60). En la actualidad, la evidencia
ranasa) y favorecen la angiogénesis, invasión apoya que la células del estroma circundante pue-
y metástasis(45,47,49,50). Estas células también den inducir la expresión de fenotipos malignos a
liberan citoquinas y quimioquinas que a su vez través de la activación de estos factores de trans-
amplifican la señal inflamatoria (Figura 3). En cripción(45,61,62). Las células inflamatorias, también
el cáncer de ovario una citoquina liberada por presentes en este microambiente, contribuirían
los macrófagos pareciera jugar un rol crucial en también a este proceso mediante el suministro
promover el crecimiento y diseminación tumoral, de señales inductoras de la activación de EMT(45).
la IL-6. De hecho anticuerpos que bloquean su Sin embargo, no todas las células de un tumor
acción, impidiendo la unión al receptor presente sufren EMT a la vez, sólo las células cancerosas
en la célula cancerosa, determina inhibición del en los márgenes invasores estarían sujetas a la
crecimiento tumoral en modelos animales(51,52). influencia de este estímulo del microambiente,
Las células necróticas también liberan estímulo distinto al que recibirían las células situa-
das al centro de las lesiones(63). Así, solo algunas celular de cáncer de ovario, donde cada fenotipo
células cancerosas, y otras no, las que tendrían celular contenido en él muestra una sensibilidad
la capacidad de invadir y de dar metástasis. Por diferente a la terapia (ej. estatinas). Apoyando la
lo tanto, el microambiente circundante determi- importancia del microambiente, las células que
naría la formación de una población heterogénea dieron origen a la metástasis (nos referimos a
de células cancerosas (Figuras 3 y 4). Como las células de cáncer que experimentaron EMT)
reflejo de la heterogeneidad del tumor, muchos pueden experimentar el proceso inverso, una
tumores epiteliales son histopatológicamente vez colonizado su nuevo destino. Este proceso,
diversos, conteniendo áreas en distinto estado denominado ‘transición mesenquimal epitelial’
de diferenciación, proliferación, vascularización, (MET) se desencadena por el microambiente
inflamación, necrosis e invasión. En la figura 5 nuevo donde ya no hay un estroma activo que
mostramos la heterogeneidad celular de un cultivo promueva la invasión/EMT tal como el que existía
Figura 3. Microambiente del tumor de ovario y la influencia de noxas inflamatorias en las interacciones célula-
célula. El cáncer de ovario está constituido por una población heterogénea de células. En dicho microambiente
conviven las células cancerosas en diversas etapas de diferenciación (células iniciadoras del cáncer [CICs], células
diferenciadas [non-CIC], células cancerosas experimentando la transición mesenquimal o viceversa [EMT], y las
células necróticas), las células del estroma que proporcionan soporte y factores nutricios, las células inmunes que
han sido atraídas y las células progenitoras endoteliales. Entre todos estos tipos celulares se establecen relaciones
cooperativas entre sí para permitir el crecimiento tumoral, su progresión y diseminación. Noxas ambientales que
promueven la inflamación, por ej. leptina (habitualmente presente en la circulación en concentraciones elevadas en
pacientes obesas) contribuyen a mantener un microambiente pro-inflamatorio donde las células del sistema inmune
que han sido reclutadas juegan un papel determinante. Estas células inmunes liberan factores inflamatorios (por
ejemplo IL-6) fomentando la trans-diferenciación de las células de cáncer de ovario pasando por fases de células
iniciadoras (CICs), células EMT y células diferenciadas (no-CIC). Así también puede ocurrir la diferenciación de
células progenitoras vasculares. El estímulo inflamatorio también influye en las células estromales de soporte, que
a su vez contribuyen a la proliferación de células cancerosas y al crecimiento tumoral.
Figura 4. Heterogeneidad tumoral en cáncer de ovario, influencia del microambiente en diferentes etapas y aislamiento
de diferentes subpoblaciones de células tumorales. La heterogeneidad de la célula que caracteriza el cáncer de ovario.
Tanto en el tumor primario como en la ascitis o metástasis, distintos linajes de células de cáncer de ovario se presentan.
CIC, las células de la EMT, y no CIC-conviven en cada entorno, pero la relación entre las subpoblaciones es diferente
debido a las condiciones ambientales particulares. Las células de la EMT cuentan con una capacidad de la migración y
la invasión. Se derivan de CICs experimentando EMT, entonces son la liberación en la ascitis y se diferencian tan pronto
como llegan y se adaptan al nuevo entorno (metástasis), inversa proceso llamado economía de mercado. Mediante el
uso de tallo seleccionar medio, las células cancerosas con propiedades similares a las del tallo crecer como esferoides.
Estos esferoides representan y de la población enriquecida de células CICs y la EMT. Tan pronto estos esferoides están
expuestos a un medio común, CICs y células EMT sufren una transformación a un fenotipo más diferenciado.
Figura 5. Microfotografía que muestra la heterogeneidad de fenotipos celulares presentes en un cultivo primario
establecido de un cáncer seroso avanzado del ovario. (visto bajo microscopia de luz a 20X). Nótese que luego
del aislamiento de ambos tipos celulares, aquella subpoblación con fenotipo epitelial experimenta apoptosis
en presencia de simvastatina a 10uM (agente conocido por producir apoptosis en cánceres ginecológicos (116).
Por contraste la subpoblación con fenotipo mesenquimal es resistente y no experimenta muerte celular.
en el tumor primario(56,64,65). Esta plasticidad puede ratones inmunocompetentes sí son capaces de

dar lugar a la formación de nuevas colonias de iniciar tumores en ambos tipos de escenarios(69,73).
tumor donde las células cancerosas exhiben una Un proceso llamado "immunoedición", explica
histopatología similar a las células que nunca este comportamiento. Este proceso implica la
experimentaron EMT en el tumor primario(41). eliminación rutinaria de las células cancerosas
Además, experimentos recientes han demostrado más inmunogénicas por parte de individuos in-
que esta plasticidad no se produce al azar, las munocompetentes, lo cual genera la selección
células metastásicas se ven obligadas a adaptar de células débilmente inmunogénicas las cuales
a un nuevo microambiente, uno potencialmente pueden posteriormente crecer y generar tumores
hostil. En este nuevo microambiente, las células sólidos. Estas células cancerosas sobrevivientes
metastásicas experimentan la deprivación de nu- son capaces de colonizar y generar tumores tanto
trientes obligándolas a gatillar autofagia como una en huéspedes inmunodeprimidos como inmu-
forma de supervivencia. Dicho estado de reposo nocompetentes. Por el contrario, las células de
vegetativo es reversible y se mantiene hasta que las cáncer derivados de ratones inmunodeficientes
condiciones nutricionales cambien en el entorno, no se seleccionan prosperando tanto la variante
lo que les permite reanudar el crecimiento y la inmunogénica como la débilmente inmunogénica.
proliferación(66,67). Otros mecanismos de latencia Estas células cancerosas no editadas, cuando
puede incluir señales anti-crecimiento presentes son trasplantadas por primera vez en anfitriones
en el tejido receptor, las acciones supresoras inmunocompetentes, experimentan el rechazo
del desarrollo tumoral mediadas por la matriz de la hacia las células cancerosas inmunogé-
extracelular y por el sistema inmune locales(68,69). nicas por parte del sistema inmune competente
Este proceso de adaptación ofrece una posible del huésped secundario, evitando la formación
explicación para la recurrencia tardía observado de tumores(74). De todos modos, cabe señalar
en varios tumores epiteliales, incluyendo el cán- que algunas células cancerosas, a pesar de
cer de ovario, después de un tratamiento inicial ser inmunogénicas, también pueden adquirir la
aparentemente exitoso. capacidad de evadir la respuesta inmune. Para
La heterogeneidad dentro de la población ello, las células cancerosas pueden paralizar
de células cancerosas no se limita al potencial a los linfocitos citotóxicos infiltrantes (CTL) y a
metastásico. También incluye diferencias en las células asesinas naturales (NK) mediante la
términos de vías de generación de energía secreción de factores inmunosupresores (por
entre ellas. Algunos tumores parecen contener ejemplo TGF-beta)(75-76). Esta maniobra evasiva
dos subpoblaciones de células cancerosas que incluye el reclutamiento de células inflamatorias
difieren en sus fuentes de energía. Algunas de que son activamente inmunosupresoras de lin-
las células dependen como fuente de energía focitos T citotóxicos, como las células T regula-
de la glucosa y secretan lactato, mientras que doras (Tregs) y las células supresoras derivadas
otras importan y utilizan preferentemente el mieloides (MDSCs)(75).
lactato como su principal fuente de energía(70).
Estas dos subpoblaciones trabajan simbiótica- Nueva dimensión en la heterogeneidad del
mente, las células cancerosas hipóxicas utilizan tumor: Células iniciadoras de tumores (TICs)
principalmente la glucosa como combustible y o células madre del cáncer (CSC) o células
secretan lactato como residuo, mientras el lactato iniciadoras del cáncer (CICs)
es utilizado como combustible por la contraparte
mejor oxigenada(71,72). Durante los últimos años se ha ido acumu-
Las células cancerosas también difieren en lado evidencia que apoya la existencia de una
términos de inmunogenicidad. La evidencia que nueva dimensión en la heterogeneidad intra-
apoya este hecho proviene de experimentos tumoral, una subclase de células cancerosas
con trasplante de tumor, condición en cual las denominadas ‹células madre del cáncer’ (CSC) o
células cancerosas originadas en ratones in- ‘células iniciadoras de tumores’ (TICs) o ‹células
munodeficientes son a menudo ineficientes en iniciadoras del cáncer’ (CICs). A pesar de que
originar tumores secundarios en ratones inmuno- todavía constituye materia de debate, las CICs
competentes, mientras que células cancerosas se caracterizan operativamente por su capacidad
obtenidas desde tumores que se originaron en de inducir la formación de tumores en ratones
huésped inoculados con ellas. Esta definición se mantenimiento de CICs. Es importante señalar
complementa con la expresión de marcadores que las células cancerosas que se sufren EMT
que suelen estar presentes en las células madre pueden experimentar el proceso inverso en el
normales en el tejido de origen(75,77,78). El consenso sitio de metástasis, ello determina una plasticidad
actual establece que CICs son células en el tumor fenotípica que opera dentro de un tumor y que
que poseen la capacidad de auto renovarse y genera la interconversión bidireccional entre las
de generar completamente todo el linaje hete- células del CICs y las no CICs. Este fenómeno de
rogéneo de células cancerosas que forman un plasticidad puede modificar la abundancia relativa
tumor(41). Dichas células han sido aisladas tanto y la prevalencia de CICs en los tumores primarios
en tumores sólidos como hematológicos, tales y metastásicos. La plasticidad fenotípica implícita
como leucemia, cáncer de mama, cerebro, colon, en el estado de CICs también puede permitir la
próstata, cáncer de páncreas y ovario, entre otros formación de las subpoblaciones funcionalmente
(79-89)
. CICs representan un pequeño subconjunto diferentes dentro de un tumor y apoyar el cre-
de las células cancerosas en un tumor las que cimiento de tumores en general. Sorprendente-
expresan varios marcadores de superficie, in- mente, estudios recientes han demostrado que
cluidos CD24, CD44, CD133, CD166, EpCAM, CICs de glioblastoma, así como CICs de ovario
entre otros(90). Después de ser trasplantadas en pueden sufrir trans-diferenciación hacia células
ratones inmunodeficientes, el número de célula endoteliales y servir como progenitor vascular y
requeridas para formar el tumor es de varios permitir la formación de neovasculatura asociada
cientos de células positivas marcador, mientras al tumor(94-95).
que para las células negativas marcador se
requiere un número mayor de células, de varios Heterogeneidad fenotípica y la plasticidad en
órdenes de magnitud, para lograr la misma el cáncer epitelial de ovario: Identificación de
frecuencia de formación de tumores(90,91). Por híbridos epitelio/mesenquimal con caracte-
otra parte, evidencias experimentales sugieren rísticas de células madres, resistentes a la
que estas células serían las mediadoras de la quimioterapia
resistencia a la quimioterapia y la causa de la
progresión tumoral(44). CICs parecen ser capaces Anteriormente hablamos de que aproxima-
de sobrevivir a los regímenes terapéuticos con- damente el 98% de los cánceres afectando el
vencionales, los que normalmente apuntan a las ovario se originaban en el epitelio superficial del
células que se dividen rápidamente, y pueden ovario o de la trompa de falopio. Ambos epitelios
dar lugar a la recurrencia de tumores que son originados en el mesodermo posee características
más quimio resistentes y más agresivos(44,92). Esto epiteliales y mesenquimales, expresando tanto
tiene implicaciones importantes para el éxito de queratina como vimentina(13,96). Curiosamente,
las terapias contra el cáncer. niveles bajos de E-cadherina son detectables en
Recientemente se ha establecido una co- células del epitelio superficial del ovario (OSE) y
nexión entre las propiedades de las CICs con dicha expresión se circunscribiría a los quistes
el programa de la EMT. La activación de este de inclusión y a las fisuras profundas, mismas
programa puede gatillar muchos de los rasgos áreas donde tendrían lugar los primeros eventos
definitorios de las células madre, incluyendo de la transformación maligna(97,98). Se cree que
la auto-renovación y los fenotipos antigénicos las células OSE deben adaptarse a los cam-
asociados con las células madre normales y el bios que ocurren en el microambiente durante
cáncer. Parece que el programa de la EMT no la ovulación u otras condiciones inflamatorias,
sólo confiere a las células cancerosas la capaci- tal proceso adaptativo involucraría transiciones
dad de dar metástasis desde el tumor primario, entre el estado epitelial y el mesenquimal(96).
sino también la capacidad de auto-renovación Estas habilidades de adaptación habitualmente
que es crucial para su expansión clonal en los están restringidas a los epitelios inmaduros, de
sitios de diseminación(93). Por lo tanto, es posible regeneración, o a los neoplásicos y por lo tanto tal
plantear que las mismas señales liberadas, por un plasticidad fenotípica del epitelio ovárico resulta
estroma activo e inflamatorio, y que provocaron bastante única. Varios autores han planteado que
la activación del programa de la EMT, también el origen del cáncer de ovario se encontraría en
puede ser importantes en la generación y el esta plasticidad epitelial/mesenquimal, la cual
tendría lugar principalmente en las células madre que expulsan las drogas desde el interior de la
somáticas presentes en el epitelio superficial del célula, desarrollo de mecanismo de reparación
ovario(89,99,100). Apoyando este origen, las células del ADN y un bajo índice mitótico). La magnitud
OSE normales expresan tanto CD44 y CD117, ya del intervalo hasta la recidiva depende no sólo
sea en la superficie del ovario o en el epitelio que del número de CICs sobrevivientes sino también
rodea los quistes de inclusión(101,102). Así, durante de las condiciones que ofrece el microambiente
las etapas tempranas del desarrollo tumoral y su local. Si el ambiente es favorable las CICs ex-
progresión, se produciría una activación autocrina perimentan crecimiento, se diferencian en los
de la cascada SCF/CD117 gatillada ya sea por distintos linajes y regeneran un tumor esta vez
la ovulación, por las gonadotropinas o mediada resistente.
por la inflamación(89-101). Esta transformación que El aislamiento, identificación y caracterización
experimentarían las células OSE es apoyada de las células iniciadoras del cáncer se logró por
por estudios de inmunohistoquímica donde se primera vez el año 2005 para el cáncer de ovario.
evidencia la expresión diferencial de marcadores Bapat y cols. fueron capaces de aislar dos clones
tanto epiteliales como mesenquimales en las diferentes de células desde el líquido ascítico de
distintas etapas del cáncer de ovario. A diferen- pacientes que podían proliferar independiente
cia de los otros tipos de cáncer epitelial que se de anclaje y formar estructuras esféricas (es-
caracterizan por la pérdida de las propiedades feroides) en cultivo, estructuras similares a las
del epitelio durante la progresión tumoral, en el que se encuentran naturalmente en ascitis(82,107).
epitelio ovárico se observa un aumento en la Estos clones fueron capaces de formar tumores
expresión de E-cadherina en las etapas tempra- en ratones inmunosuprimidos, con una histopato-
nas(103). Sin embargo, este cambio inicial hacia logía similar a los tumores parentales humanos.
un fenotipo más diferenciado es seguido por la Este estudio proporcionó una fuerte evidencia
readquisición de las características mesenqui- de la existencia de heterogeneidad celular y de
males en los estadios más avanzados de cáncer un subconjunto de células iniciadoras de cáncer
de ovario, implicando una pérdida secundaria de con propiedades de células madre en cáncer de
E-cadherina(103,104). Esta adaptación fenotípica ovario. Desde entonces, otros investigadores
epitelial/ mesenquimal de las células OSE se han sido capaces de aislar y caracterizar estas
observa también en el tejido epidérmico normal células en cáncer de ovario(89,108-110). Para ello,
durante la cicatrización de heridas y reparación, la mayoría de los investigadores han usado
y ha sido también encontrado en la ola invasora protocolos que tienen en cuenta condiciones
de los cánceres de colon y de mama(105-106). selectivas de cultivo para células madre. Estas
¿Qué hace a un tumor refractario al tratamien- condiciones incluyen el cultivo en medio libre de
to, sobre todo a la quimioterapia? La respuesta suero (DMEM-F12), complementado con algunos
a esta pregunta sigue siendo desconocida. factores de crecimiento específico (EGF, bFGF,
Sin embargo, varios autores han postulado la insulina, entre otros)(111). En estas condiciones,
«teoría de las células madre del cáncer” como las células de cáncer de ovario con propiedades
una posible explicación para la aparición de re- de células madres o progenitoras se propagan
sistencia durante la evolución del tumor. Según in vitro como esferoides no adherentes (Figura
este modelo, el desarrollo de tumores resistentes 4). Estos esferoides corresponder a poblaciones
a los fármacos surge de un grupo de células de células cancerosas que expresan varios
iniciadoras del cáncer. Después de lograr una marcadores de superficie propios de las células
buena respuesta con el tratamiento inicial y con madre como CD117, CD133, CD44 y factores
un tiempo variable libre de enfermedad, estas de transcripción celular como Nanog, Oct4,
células son capaces de regenerar todo el tumor, Sox2, nestina, ABCG2, Notch-1, Bmi-1, entre
incluyendo todos los linajes celulares en distintas otros(89,92,109,110,112).
etapas de diferenciación. Esta recaída se debe Además de la capacidad de recapitular todo
a la incapacidad de las terapias de erradicar las el tumor, las células iniciadoras del cáncer de
células iniciadoras del cáncer. Al momento de la ovario poseen un perfil genético distintivo que
recurrencia, estas células poseen varias caracte- les confiere también la capacidad de proliferar en
rísticas que confieren resistencia a quimioterapia presencia de quimioterapia y por tanto de promo-
(expresión de transportadores de membrana ver la recidiva(92,108). Las CICs en ovario aisladas
de ascitis y tumores sólidos se caracterizan por nutrientes, la suplementación con factores de

ser CD44+, MyD88+, tener actividad constitutiva crecimiento, o el co-cultivo con células epiteliales
NFkB, producir citoquinas y quimioquinas, tener y mesenquimales in vitro(114). Por lo tanto, los
alta capacidad para la reparación, ser resisten- esferoides ováricos, por lo general considera-
tes a las quimioterapias convencionales, y a la dos como una población enriquecida de células
apoptosis mediada por TNF(108). Por lo tanto, el madre de cáncer de ovario parecen representar
tratamiento estándar actual (cirugía más qui- más bien una población enriquecida de células
mioterapia) para el cáncer de ovario, a pesar de híbridas E/M con propiedades de células madre
eliminar la mayor parte del tumor, dejaría atrás (Figuras 4 y 6). Una población, especialmente
un núcleo de estas células iniciadoras del cáncer resistente a la quimioterapia, con la capacidad para
con una alta capacidad para la reparación y de mantener su auto-renovación, transdiferenciarse
regenerar un tumor resistente, apoyando la teoría desde fenotipos epiteliales a mesenquimales u
de las células madre del cáncer. originar otros linajes (ej. las células progenitoras
Recientes evidencias experimentales, tanto vasculares que son necesarios para el creci-
in vitro como in vivo, han confirmado la hete- miento del tumor y la metástasis) en función
rogeneidad de células de cáncer de ovario y del estímulo del microambiente local al cual se
la existencia de un nicho de CICs resistentes exponen (por ejemplo CICs flotando en líquido
(89,108-113)
. Estas células pluripotenciales tienen ascítico enriquecido en factores de crecimiento
la capacidad de dar lugar a células hijas fe- o rodeados por un estroma favorable al interior
notípicamente diferentes. Esta capacidad está del tumor primario o la metástasis).
intrínsecamente vinculada con los fenómenos Tomando todo lo anterior en conjunto, durante
de la EMT y MET(114). En este sentido, Strauss los últimos años hemos postulado que la plasticidad
y cols. han sido capaces de aislar e identificar de las células iniciadoras del cáncer de ovario
subpoblaciones de células que se encuentran constituye un factor clave para la adquisición de
en una etapa híbrida transitoria del tipo epitelial/ resistencia y la aparición de la recidiva tumoral.
mesenquimal en cáncer de ovario (es decir, célu- Conocer que factores ambientales modulan dicha
las que, simultáneamente, expresan marcadores plasticidad es uno de los esfuerzos actuales de
epiteliales y mesenquimales)(114). Estas células nuestro grupo. Tal esfuerzo buscar identificar
no son homogéneas y contienen subconjuntos posibles blancos que permitan diseñar nuevas
que se comportan de forma diferente, tanto in estrategias terapéuticas, terapias que ataquen a
vitro como in vivo, dependiendo de los estímulos las distintas poblaciones que constituyen el cáncer
ambientales a que están expuestas. Los subcon- de ovario, en sus distintas etapas de diferenciación.
juntos se pueden distinguir sobre la base de una Ello permitiría aumentar la eficacia de la terapia
serie de características fenotípicas, incluyendo inicial y minimizar el riesgo de recurrencia y la
la localización subcelular de E-cadherina y los aparición de enfermedad resistente(115).
niveles de expresión de TIE2, CD133 y CD44. Actualmente nuestro grupo trabaja en aislar
Un subconjunto celular, llamado E/M-MP (E- y caracterizar células iniciadoras de cáncer
cadherin membrana bajo/ E-cadherina citoplasma (CICs) presentes en líneas celulares de cáncer
alto/CD133alto, CD44 alto, Tie2 bajo), es uno de ovario. Esta subpoblación, tal como lo mues-
altamente enriquecido en células que forman tra la figura 6, expresa marcadores de células
tumor y muestran características generalmente totipotenciales (CD44+, CD133+, Oct-4, Nanog,
asociadas con la células madre en cáncer. Entre SOX-2), crecen formando esferoides en medios
los marcadores de células madre, estas células especializados y muestran mayor resistencia a la
expresan Nanog, Oct4, y Sox2. Estas células quimioterapia (cisplatino, paclitaxel) comparado
también son muy positivas para los inductores con el resto de la población diferenciada. Aunque
EMT Snail, Twist, y NGAL, en particular las células representan un pequeño porcentaje respecto del
que forman esferoides. Estas células CD133+/ total poblacional, este grupo de células resiste a
CD44+ son capaces de diferenciarse en distintos condiciones adversas y es capaz de regenerar
linajes, bajo determinadas condiciones, y tienen el tumor resistente. Por ello, es nuestro interés
la capacidad de auto-renovación. La plasticidad identificar condiciones farmacológicas que pro-
fenotípica de estas células es dependiente de muevan su diferenciación y sensibilización a las
factores externos tales como la ausencia de terapias disponibles.
Figura 6. Proceso de aislamiento y caracterización de células iniciadoras de cáncer de ovario epitelial variedad
serosa. Se muestra el proceso de aislamiento desde tumor o ascitis o desde línea celular (línea SKOV3 y ascitis
de tumor primario ASUC074). Se evidencia la expresión de marcadores para células totipotenciales por Real-
Time PCR (Oct-4) y por inmunohistoquímica (CD44+) en las ovósferas aisladas (IF, 20X). Como control de
totipotencialidad se muestra la expresión de los marcadores en la línea de coriocarcinoma JAR. Nótese la mayor
expresión de los marcadores medidos por Real Time en células CICs aisladas desde el tumor y línea celular.
Resumen final neidad de este cáncer no se limita al plano de la

Basado en el estado actual del conocimiento, histología sino que ella también existe dentro de
es posible afirmar que el cáncer de ovario epi- la población tumoral misma. La población que le
telial no es una enfermedad única. Hasta ahora, constituye comprende células cancerosas en dis-
en dicha entidad, habíamos agrupado distintas tinta etapa de diferenciación y células del entorno
patologías, que por parecer visualmente al ciru- que proveen del microambiente favorable para su
jano y patólogo como surgiendo del ovario, las crecimiento. Dentro de dichas subpoblaciones, la
considerábamos originadas en él. Sin embargo, presencia de células con capacidad totipotencial
desde un punto de vista genético, molecular y (CICs) es crucial. Son ellas las que determinan
biológico, el cáncer seroso del ovario no es lo la falla y eventual reaparición de enfermedad
mismo que el cáncer mucinoso o el cáncer de resistente.
células claras o el endometrioide. Parentalmente Por ahora, la citoreducción primaria seguida
hablando, ellos tiene origen distinto, ya sea desde de quimioterapia o la neoadyuvancia seguida de
el epitelio ovárico, la fimbria tubaria, remanentes cirugía son las mejores opciones disponibles para
embrionarios mullerianos o en focos de endome- esta entidad tan heterogénea. Tanto para aquellos
triosis atípica. Así también dentro de la misma cánceres que responden como los resistentes,
estirpe, por ejemplo la variedad serosa, algunos el comprender mejor su biología particular, su
son más y otros menos agresivos (independiente evolución durante el tratamiento, contribuirá a
de la etapa al diagnóstico). Esperar por ende agregar o reemplazar nuevas opciones terapéu-
que todos respondan de manera uniforme a las ticas al arsenal. Por tanto, resulta imprescindible
modalidades terapéuticas actuales resulta una esforzarse en caracterizar de mejor manera
quimera y por tanto se justifica buscar y planificar cada caso individual. No todo carcinoma seroso
terapias diferenciadas que resulten más efectivas será igual al otro, algunos serán más agresivos
en cada escenario particular. (cáncer seroso de alto riesgo), otros de curso
De lo descrito en este capítulo, la heteroge- más indolente (cáncer seroso de bajo riesgo).
Caracterizar e identificar variables pronósticas 11. Barrena Medel NI, Wright JD, Herzog TJ. Targeted
propias de cada estirpe (ej. expresión de recep- therapies in epithelial ovarian cancer. J Oncol 2010;
tores para factores de crecimiento como erb-b2, 2010: 314-326.
12. Gardner GJ, Jewell EL. Current and future directions
VEGFR, mutaciones de BRCA, P53, k-RAS, of clinical trials for ovarian cancer. Cancer Control
etc), más allá de la etapa, la histología clásica 2011; 18: 44-51.
o el grado de diferenciación, permitirá planificar 13. Kurman RJ, Shih Ie M. The origin and pathogenesis
de mejor manera el esquema individual y consi- of epithelial ovarian cancer: a proposed unifying
derar la adición de terapias biológicas dirigidas theory. Am J Surg Pathol 2010; 34: 433-443.
a aquellos blancos moleculares que el cáncer 14. Shan W, Liu J. Inflammation: a hidden path to
en cuestión posee. De esta forma, un mejor breaking the spell of ovarian cancer. Cell Cycle
2009; 8: 3107-3111.
conocimiento de la enfermedad permitirá ofrecer 15. Sueblinvong T, Carney ME. Current understanding
la mejor combinación de esfuerzo quirúrgico, of risk factors for ovarian cancer. Curr Treat Options
quimioterapia y terapias biológicas específicas Oncol 2009; 10: 67-81.
para cada caso, aumentando la probabilidad 16. Murdoch WJ. Ovarian surface epithelium, ovulation
de éxito terapéutico. Sin embargo, se necesita and carcinogenesis. Biol Rev Camb Philos Soc 1996;
conocer además la constitución intrínseca del 71: 529-543.
17. Murdoch WJ. Proteolytic and cellular death mechanisms
tumor (qué poblaciones están presentes en él
in ovulatory ovarian rupture. Biol Signals Recept
al momento del diagnóstico?, por ejemplo hay 2000; 9: 102-114.
una mayor proporción de células iniciadoras de 18. Murdoch WJ. Carcinogenic potential of ovulatory
cáncer?) a fin de garantizar que cada tipo celular genotoxicity. Biol Reprod 2005; 73: 586-590.
que lo compone se vea expuesto a una terapia 19. Murdoch WJ, McDonnel AC. Roles of the ovarian
a la cual sea sensible. surface epithelium in ovulation and carcinogenesis.
Reproduction 2002; 123: 743-750.
20. Freedman RS, Deavers M, Liu J, Wang E. Peritoneal
Bibliografía
inflammation - A microenvironment for Epithelial
1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E,
Ovarian Cancer (EOC). J Transl Med 2004; 2: 23.
Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J
21. Orvieto R, Fisch N, Yulzari-Roll V, La Marca A.
Clin 2011; 61: 69-90.
Ovarian androgens but not estrogens correlate
2. Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med
with the degree of systemic inflammation observed
2004; 351: 2519-2529.
during controlled ovarian hyperstimulation. Gynecol
3. Shih KK, Chi DS. Maximal cytoreductive effort in
Endocrinol 2005; 21: 170-173.
epithelial ovarian cancer surgery. J Gynecol Oncol
22. Ness RB, Modugno F. Endometriosis as a model for
2010; 21: 75-80.
inflammation-hormone interactions in ovarian and
4. Cragun JM. Screening for ovarian cancer. Cancer
breast cancers. Eur J Cancer 2006; 42: 691-703.
Control 2011; 18: 16-21.
23. Mandai M, Yamaguchi K, Matsumura N, Baba T,
5. Bristow RE, Eisenhauer EL, Santillan A, Chi DS.
Konishi I. Ovarian cancer in endometriosis: molecular
Delaying the primary surgical effort for advanced
biology, pathology, and clinical management. Int J
ovarian cancer: a systematic review of neoadjuvant
Clin Oncol 2009; 14: 383-391.
chemotherapy and interval cytoreduction. Gynecol
24. Ness RB. Endometriosis and ovarian cancer: thoughts
Oncol 2007; 104: 480-490.
on shared pathophysiology. Am J Obstet Gynecol
6. Harter P, Hilpert F, Mahner S, Heitz F, Pfisterer J,
2003; 189: 280-294.
du Bois A. Systemic therapy in recurrent ovarian
25. Ogawa S, Kaku T, Amada S, Kobayashi H, Hirakawa
cancer: current treatment options and new drugs.
T, Ariyoshi K, et al. Ovarian endometriosis associated
Expert Rev Anticancer Ther 2010; 10: 81-88.
with ovarian carcinoma: a clinicopathological and
7. Ibeanu OA, Bristow RE. Predicting the outcome of
immunohistochemical study. Gynecol Oncol 2000;
cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer:
77: 298-304.
a review. Int J Gynecol Cancer 2010; 20 Suppl 1:
26. Sainz de la Cuesta R, Eichhorn JH, Rice LW, Fuller
S1-11.
AF, Jr., Nikrui N, Goff BA. Histologic transformation
8. Chua TC, Liauw W, Robertson G, Morris DL. Second-
of benign endometriosis to early epithelial ovarian
line treatment of first relapse recurrent ovarian cancer.
cancer. Gynecol Oncol 1996; 60: 238-244.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010; 50: 465-471.
27. Prat J. Ovarian carcinomas: five distinct diseases
9. Guarneri V, Barbieri E, Dieci MV, Piacentini F, Conte
with different origins, genetic alterations, and
P. Timing for starting second-line therapy in recurrent
clinicopathological features. Virchows Arch 2012;
ovarian cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2011;
460: 237-249.
11: 49-55.
28. Maccio A, Madeddu C. Inflammation and ovarian
10. Ozols RF. Treatment goals in ovarian cancer. Int J
cancer. Cytokine 2012; 58: 133-147.
Gynecol Cancer 2005;15 Suppl 1: 3-11.
29. Crum CP, Drapkin R, Kindelberger D, Medeiros F,
Miron A, Lee Y. Lessons from BRCA: the tubal fimbria 46. Galluzzi L, Kroemer G. Necroptosis: a specialized
emerges as an origin for pelvic serous cancer. Clin pathway of programmed necrosis. Cell 2008; 135:
Med Res 2007; 5: 35-44. 1161-1163.
30. Darai E, Detchev R, Hugol D, Quang NT. Serum and 47. Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity,
cyst fluid levels of interleukin (IL) -6, IL-8 and tumour inflammation, and cancer. Cell 2010; 140: 883-899.
necrosis factor-alpha in women with endometriomas 48. Coffelt SB, Lewis CE, Naldini L, Brown JM, Ferrara
and benign and malignant cystic ovarian tumours. N, De Palma M. Elusive identities and overlapping
Hum Reprod 2003; 18: 1681-1685. phenotypes of proangiogenic myeloid cells in tumors.
31. Strandell A, Thorburn J, Wallin A. The presence of Am J Pathol 2010; 176: 1564-1576.
cytokines and growth factors in hydrosalpingeal fluid. 49. DeNardo DG, Andreu P, Coussens LM. Interactions
J Assist Reprod Genet 2004; 21: 241-247. between lymphocytes and myeloid cells regulate
32. Cooper MD, Rapp J, Jeffery-Wiseman C, Barnes RC, pro- versus anti-tumor immunity. Cancer Metastasis
Stephens DS. Chlamydia trachomatis infection of Rev 2010; 29: 309-316.
human fallopian tube organ cultures. J Gen Microbiol 50. Murdoch C, Muthana M, Coffelt SB, Lewis CE. The
1990; 136: 1109-1115. role of myeloid cells in the promotion of tumour
33. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Moroni S, dal angiogenesis. Nat Rev Cancer 2008; 8: 618-631.
Pino D, Fedele L. Pelvic inflammatory disease and 51. Wang Y, Li L, Guo X, Jin X, Sun W, Zhang X, et
risk of ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers al. Interleukin-6 signaling regulates anchorage-
Prev 1996; 5: 667-669. independent growth, proliferation, adhesion and
34. Seidman JD, Sherman ME, Bell KA, Katabuchi H, invasion in human ovarian cancer cells. Cytokine
O’Leary TJ, Kurman RJ. Salpingitis, salpingoliths, and 2012.
serous tumors of the ovaries: is there a connection? 52. Kulbe H, Chakravarty P, Leinster DA, Charles KA,
Int J Gynecol Pathol 2002; 21: 101-107. Kwong J, Thompson RG, et al. A dynamic inflammatory
35. Green A, Purdie D, Bain C, Siskind V, Russell P, cytokine network in the human ovarian cancer
Quinn M, et al. Tubal sterilisation, hysterectomy and microenvironment. Cancer Res 2012; 72: 66-75.
decreased risk of ovarian cancer. Survey of Women’s 53. Pietras K, Ostman A. Hallmarks of cancer: interactions
Health Study Group. Int J Cancer 1997; 71: 948-951. with the tumor stroma. Exp Cell Res 2010; 316:
36. Ness RB, Grisso JA, Cottreau C, Klapper J, Vergona 1324-1331.
R, Wheeler JE, et al. Factors related to inflammation 54. Rasanen K, Vaheri A. Activation of fibroblasts in
of the ovarian epithelium and risk of ovarian cancer. cancer stroma. Exp Cell Res 2010; 316: 2713-2722.
Epidemiology 2000; 11: 111-117. 55. Shimoda M, Mellody KT, Orimo A. Carcinoma-
37. du Bois A, Luck HJ, Meier W, Adams HP, Mobus V, associated fibroblasts are a rate-limiting determinant
Costa S, et al. A randomized clinical trial of cisplatin/ for tumour progression. Semin Cell Dev Biol 2010;
paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line 21: 19-25.
treatment of ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 56. Hugo H, Ackland ML, Blick T, Lawrence MG, Clements
95: 1320-1329. JA, Williams ED, et al. Epithelial--mesenchymal and
38. Takano M, Kikuchi Y, Yaegashi N, Kuzuya K, Ueki M, mesenchymal--epithelial transitions in carcinoma
Tsuda H, et al. Clear cell carcinoma of the ovary: a progression. J Cell Physiol 2007; 213: 374-383.
retrospective multicentre experience of 254 patients 57. Micalizzi DS, Farabaugh SM, Ford HL. Epithelial-
with complete surgical staging. Br J Cancer 2006; mesenchymal transition in cancer: parallels between
94: 1369-1374. normal development and tumor progression. J
39. Berns EM, Bowtell DD. The changing view of high- Mammary Gland Biol Neoplasia 2010; 15: 117-134.
grade serous ovarian cancer. Cancer Res 2012; 72: 58. Yang J, Weinberg RA. Epithelial-mesenchymal
2701-2704. transition: at the crossroads of development and
40. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. tumor metastasis. Dev Cell 2008; 14: 818-829.
Cell 2000; 100: 57-70. 59. Peinado H, Marin F, Cubillo E, Stark HJ, Fusenig
41. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the N, Nieto MA, et al. Snail and E47 repressors of
next generation. Cell 2011; 144: 646-674. E-cadherin induce distinct invasive and angiogenic
42. Egeblad M, Nakasone ES, Werb Z. Tumors as properties in vivo. J Cell Sci 2004; 117: 2827-2839.
organs: complex tissues that interface with the entire 60. Turley EA, Veiseh M, Radisky DC, Bissell MJ.
organism. Dev Cell 2010; 18: 884-901. Mechanisms of disease: epithelial-mesenchymal
43. Dvorak HF. Tumors: wounds that do not heal. transition--does cellular plasticity fuel neoplastic
Similarities between tumor stroma generation and progression? Nat Clin Pract Oncol 2008; 5: 280-290.
wound healing. N Engl J Med 1986; 315: 1650-1659. 61. Karnoub AE, Dash AB, Vo AP, Sullivan A, Brooks
44. Mor G, Yin G, Chefetz I, Yang Y, Alvero A. Ovarian MW, Bell GW, et al. Mesenchymal stem cells within
cancer stem cells and inflammation. Cancer Biol tumour stroma promote breast cancer metastasis.
Ther 2011; 11. Nature 2007; 449: 557-563.
45. Qian BZ, Pollard JW. Macrophage diversity enhances 62. Karnoub AE, Weinberg RA. Chemokine networks
tumor progression and metastasis. Cell 2010; 141: and breast cancer metastasis. Breast Dis 2006; 26:
39-51. 75-85.
63. Hlubek F, Brabletz T, Budczies J, Pfeiffer S, Jung CD133 and tumorigenicity of CD133+ ovarian cancer
A, Kirchner T. Heterogeneous expression of Wnt/ cells. Oncogene 2009; 28: 209-218.
beta-catenin target genes within colorectal cancer. 81. Bapat SA. Human ovarian cancer stem cells.
Int J Cancer 2007; 121: 1941-1948. Reproduction 2010; 140: 33-41.
64. Spaderna S, Schmalhofer O, Hlubek F, Jung A, 82. Bapat SA, Mali AM, Koppikar CB, Kurrey NK. Stem
Kirchner T, Brabletz T. Epithelial-mesenchymal and and progenitor-like cells contribute to the aggressive
mesenchymal-epithelial transitions during cancer behavior of human epithelial ovarian cancer. Cancer
progression. Verh Dtsch Ges Pathol 2007; 91: 21-28. Res 2005; 65: 3025-3029.
65. Davidson B, Trope CG, Reich R. Epithelial- 83. Collins AT, Berry PA, Hyde C, Stower MJ, Maitland
mesenchymal transition in ovarian carcinoma. Front NJ. Prospective identification of tumorigenic prostate
Oncol 2012; 2: 33. cancer stem cells. Cancer Res 2005; 65: 10946-
66. Kenific CM, Thorburn A, Debnath J. Autophagy and 10951.
metastasis: another double-edged sword. Curr Opin 84. Fang D, Nguyen TK, Leishear K, Finko R, Kulp AN,
Cell Biol 2010; 22: 241-245. Hotz S, et al. A tumorigenic subpopulation with stem
67. Lu Z, Luo RZ, Lu Y, Zhang X, Yu Q, Khare S, et al. The cell properties in melanomas. Cancer Res 2005; 65:
tumor suppressor gene ARHI regulates autophagy 9328-9337.
and tumor dormancy in human ovarian cancer cells. 85. Galli R, Binda E, Orfanelli U, Cipelletti B, Gritti A,
J Clin Invest 2008; 18: 3917-3929. De Vitis S, et al. Isolation and characterization of
68. Barkan D, Green JE, Chambers AF. Extracellular tumorigenic, stem-like neural precursors from human
matrix: a gatekeeper in the transition from dormancy glioblastoma. Cancer Res 2004; 64: 7011-7021.
to metastatic growth. Eur J Cancer 2010; 46: 1181- 86. O’Brien CA, Pollett A, Gallinger S, Dick JE. A human
1188. colon cancer cell capable of initiating tumour growth
69. Teng MW, Swann JB, Koebel CM, Schreiber RD, in immunodeficient mice. Nature 2007; 445: 106-110.
Smyth MJ. Immune-mediated dormancy: an equilibrium 87. Ophorst OJ, Radosevic K, Klap JM, Sijtsma J, Gillissen
with cancer. J Leukoc Biol 2008; 84: 988-993. G, Mintardjo R, et al. Increased immunogenicity of
70. Kennedy KM, Dewhirst MW. Tumor metabolism of recombinant Ad35-based malaria vaccine through
lactate: the influence and therapeutic potential for formulation with aluminium phosphate adjuvant.
MCT and CD147 regulation. Future Oncol 2010; 6: Vaccine 2007; 25: 6501-6510.
127-148. 88. Prince ME, Sivanandan R, Kaczorowski A, Wolf
71. Feron O. Pyruvate into lactate and back: from the GT, Kaplan MJ, Dalerba P, et al. Identification of a
Warburg effect to symbiotic energy fuel exchange in subpopulation of cells with cancer stem cell properties
cancer cells. Radiother Oncol 2009; 92: 329-333. in head and neck squamous cell carcinoma. Proc
72. Semenza GL. Tumor metabolism: cancer cells give Natl Acad Sci U S A 2007; 104: 973-978.
and take lactate. J Clin Invest 2008; 118: 3835-3837. 89. Zhang S, Balch C, Chan MW, Lai HC, Matei D,
73. Kim R, Emi M, Tanabe K. Cancer immunoediting from Schilder JM, et al. Identification and characterization
immune surveillance to immune escape. Immunology of ovarian cancer-initiating cells from primary human
2007; 121: 1-14. tumors. Cancer Res 2008; 68: 4311-4320.
74. Smyth MJ, Dunn GP, Schreiber RD. Cancer 90. Gupta PB, Chaffer CL, Weinberg RA. Cancer stem
immunosurveillance and immunoediting: the roles cells: mirage or reality? Nat Med 2009; 15: 1010-
of immunity in suppressing tumor development and 1012.
shaping tumor immunogenicity. Adv Immunol 2006; 91. Quintana E, Shackleton M, Sabel MS, Fullen DR,
90: 1-50. Johnson TM, Morrison SJ. Efficient tumour formation
75. Mougiakakos D, Choudhury A, Lladser A, Kiessling by single human melanoma cells. Nature 2008; 456:
R, Johansson CC. Regulatory T cells in cancer. Adv 593-598.
Cancer Res 2010; 107: 57-117. 92. Guddati AK. Ovarian cancer stem cells: elusive
76. Yang L, Pang Y, Moses HL. TGF-beta and immune targets for chemotherapy. Med Oncol 2012.
cells: an important regulatory axis in the tumor 93. Singh A, Settleman J. EMT, cancer stem cells and
microenvironment and progression. Trends Immunol drug resistance: an emerging axis of evil in the war
2010; 31: 220-227. on cancer. Oncogene 2010; 29: 4741-4751.
77. Cho RW, Clarke MF. Recent advances in cancer 94. Alvero AB, Fu HH, Holmberg J, Visintin I, Mor L,
stem cells. Curr Opin Genet Dev 2008; 18: 48-53. Marquina CC, et al. Stem-like ovarian cancer cells
78. Lobo NA, Shimono Y, Qian D, Clarke MF. The biology can serve as tumor vascular progenitors. Stem Cells
of cancer stem cells. Annu Rev Cell Dev Biol 2007; 2009; 27: 2405-2413.
23: 675-699. 95. Soda Y, Marumoto T, Friedmann-Morvinski D, Soda
79. Al-Hajj M, Wicha MS, Benito-Hernandez A, Morrison M, Liu F, Michiue H, et al. Transdifferentiation of
SJ, Clarke MF. Prospective identification of tumorigenic glioblastoma cells into vascular endothelial cells.
breast cancer cells. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108: 4274-4280.
100: 3983-3988. 96. Wong AS, Auersperg N. Normal ovarian surface
80. Baba T, Convery PA, Matsumura N, Whitaker RS, epithelium. Cancer Treat Res 2002; 107: 161-183.
Kondoh E, Perry T, et al. Epigenetic regulation of 97. Auersperg N, Ota T, Mitchell GW. Early events in
ovarian epithelial carcinogenesis: progress and SE, Oegema TR, Jr., Skubitz AP. Ovarian carcinoma
problems in experimental approaches. Int J Gynecol ascites spheroids adhere to extracellular matrix
Cancer 2002; 12: 691-703. components and mesothelial cell monolayers.
98. Sundfeldt K, Piontkewitz Y, Ivarsson K, Nilsson Gynecol Oncol 2004; 93: 170-181.
O, Hellberg P, Brannstrom M, et al. E-cadherin 108. Alvero AB, Chen R, Fu HH, Montagna M, Schwartz
expression in human epithelial ovarian cancer and PE, Rutherford T, et al. Molecular phenotyping
normal ovary. Int J Cancer 1997; 74: 275-280. of human ovarian cancer stem cells unravels the
99. Ness RB, Cottreau C. Possible role of ovarian epithelial mechanisms for repair and chemoresistance. Cell
inflammation in ovarian cancer. J Natl Cancer Inst Cycle 2009; 8: 158-166.
1999; 91: 1459-1467. 109. Ma L, Lai D, Liu T, Cheng W, Guo L. Cancer stem-like
100. Chang HL, MacLaughlin DT, Donahoe PK. Somatic cells can be isolated with drug selection in human
stem cells of the ovary and their relationship to human ovarian cancer cell line SKOV3. Acta Biochim Biophys
ovarian cancers. 2008. Sin (Shanghai) 2010; 42: 593-602.
101. Parrott JA, Kim G, Skinner MK. Expression and 110. Shi MF, Jiao J, Lu WG, Ye F, Ma D, Dong QG, et
action of kit ligand/stem cell factor in normal human al. Identification of cancer stem cell-like cells from
and bovine ovarian surface epithelium and ovarian human epithelial ovarian carcinoma cell line. Cell
cancer. Biol Reprod 2000; 62: 1600-1609. Mol Life Sci 2010; 67: 3915-3925.
102. Cannistra SA, Abu-Jawdeh G, Niloff J, Strobel T, 111. Dyall S, Gayther SA, Dafou D. Cancer stem cells
Swanson L, Andersen J, et al. CD44 variant expression and epithelial ovarian cancer. J Oncol 2010; 2010:
is a common feature of epithelial ovarian cancer: 105269.
lack of association with standard prognostic factors. 112. Ponnusamy MP, Batra SK. Ovarian cancer: emerging
J Clin Oncol 1995; 13: 1912-1921. concept on cancer stem cells. J Ovarian Res 2008;
103. Hudson LG, Zeineldin R, Stack MS. Phenotypic 1: 4.
plasticity of neoplastic ovarian epithelium: unique 113. Curley MD, Garrett LA, Schorge JO, Foster R, Rueda
cadherin profiles in tumor progression. Clin Exp BR. Evidence for cancer stem cells contributing to
Metastasis 2008; 25: 643-655. the pathogenesis of ovarian cancer. Front Biosci
104. Cho EY, Choi Y, Chae SW, Sohn JH, Ahn GH. 2011; 16: 368-392.
Immunohistochemical study of the expression of 114. Strauss R, Li ZY, Liu Y, Beyer I, Persson J, Sova P, et
adhesion molecules in ovarian serous neoplasms. al. Analysis of epithelial and mesenchymal markers
Pathol Int 2006; 56: 62-70. in ovarian cancer reveals phenotypic heterogeneity
105. Savagner P, Arnoux V. [Epithelio-mesenchymal and plasticity. PLoS One 2011; 6: e16186.
transition and cutaneous wound healing]. Bull Acad 115. Aguilar-Gallardo C, Rutledge EC, Martinez-Arroyo
Natl Med 2009; 193: 1981-1991; discussion 1992. AM, Hidalgo JJ, Domingo S, Simon C. Overcoming
106. Varnat F, Duquet A, Malerba M, Zbinden M, Mas C, Challenges of Ovarian Cancer Stem Cells: Novel
Gervaz P, et al. Human colon cancer epithelial cells Therapeutic Approaches. Stem Cell Rev 2012.
harbour active HEDGEHOG-GLI signalling that is 116. Kato S, Smalley S, Sadarangani A, Chen-Lin K,
essential for tumour growth, recurrence, metastasis Oliva B, Branes J, et al. Lipophilic but not hydrophilic
and stem cell survival and expansion. EMBO Mol statins selectively induce cell death in gynaecological
Med 2009; 1: 338-351. cancers expressing high levels of HMGCoA reductase.
107. Burleson KM, Casey RC, Skubitz KM, Pambuccian J Cell Mol Med 2010; 14: 1180-1193.

Selección de Temas en Gineco - Obstetricia. Tomo III, Neonatología, PP 269 - 278. Guzmán E. 2014.

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Tabla I. Enfermedad Cardiovascular.

Estudio Participantes Promedio Grupo estudio Resultados

Smith, 2001 129.920 15-19 años EIC

Smith, 2005 783.340 20.4 BPN MCV RRA 1.3 (1.2-1.4)

Jonsdottir, 1995 MEIC

Hannaford, 1997 PE HTA RR 2.35(2.08-2.65)

Irgens, 2001 626.272 13 MCV

Kestenbaum, 2003 807.010 7.8 ECV

Ray, 2005(6) 1.026.265 8.7 EV prematura

Wilson, 2003 3.593 15-19 PE y E OR 3.98 (2.82-5.61)

Arnadottir, 2005 HTG, PE y E Muerte EIC RR 1.66

Funai, 2005 PE Muerte ECV RR 3.07

Wikström, 2005 EIC

Sibai, 1992 7.2 PE 25% vs 2%

Bellamy, 2007 21.030 10-14 PE o E HTA cr RR 3.7

Lykke, 2009 782.287 14.3 HTA cr

Tabla II. Enfermedad Cerebrovascular.

Estudio Participantes Promedio Grupo Estudio Resultados

Pell, 2004 119.668 15-19 AVE mayor

Wilson, 2003 3.593 15-19 ECeV

Irgens, 2001 626.272 13 Muerte AVE

Bellamy, 2007 21.030 10-14 PE o E AVE isquémico

Wang, 2011(15) 4.715 4-8 AVE

Las pacientes que desarrollan un síndro- Mecanismos comunes de SHE y ECV

Trombofilia y embarazo ticas con una capacidad limitada de aumentar

Estudio Participantes Promedio Grupo Estudio Resultados

Lykke, 2009 782.287 14.3 Tromboembolismo

Tabla IV. Diabetes Mellitus.

Estudio Participantes Promedio Grupo Estudio Resultados

Lykke, 2009 782.287 14.3 DM 2

Magnussen, 2009 15.065 PE DM OR 3.8 (2.1-6.6)

estudios de seguimiento a largo plazo, la diabetes s%NFERMEDADESRENALES

Introducción abortos previos, c) La mayoría de los tratamien-

Tabla I. Causas de aborto recurrente.

Alteraciones Alteraciones de la Alteraciones

Defectos cromosómicos Trombofilias Malformaciones uterinas

Defectos genéticos Factor inmune Síndrome de Ashermann

Factor endocrino Disfunción cervical

s .OSUSPENDERHIDROXICLOROQUINAENPACIENTESCONINDICACIØNPREVIADOSISDE MGDÓAHANDE-

s %XÈMENESERCONTROL(EMOGRAMACONRECUENTODEPLAQUETASORINACOMPLETACLEARENCECREATININA

s %NACTIVIDADMODERADAYGRAVE0REDNISONAADOSISALTASMETILPREDNISOLONAEVINMUNOGLOBULINASEV