Você está na página 1de 11

Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017

Ü Introducción.
Los niños y adolescentes presentan trastornos de ansiedad como los adultos. Determinados sucesos, corno el
comienzo del colegio, el nacimiento de un hermano, la pérdida de un familiar o el cambio de casa, pueden precipitar
la aparición del problema.
o Algunos son más frecuentes que otros, por ejemplo la ansiedad generalizada + que el pánico.
o Otros son muy comunes y específicos de una edad determinada, como la ansiedad al separarse de los padres o
de otros familiares.
A pesar de compartir muchas similitudes, la reacción del niño difiere significativamente de la de los adultos. Las
repercusiones de la ansiedad infantil pueden ser más negativas, dado que interfieren el proceso de desarrollo y, en
algunos casos, se cronifican o evolucionan hacia patologías más severas.

Ü Descripción Clínica.
1. Trastornos de la Ansiedad por Separación.
La ansiedad al separarse de los padres o de las figuras de apego es muy frecuente en la infancia. Se inicia alrededor
de los 6 meses de edad y a los 2 años se intensifica.
o Durante la infancia temprana el temor a la ausencia de las personas ligadas afectivamente al niño supone un
mecanismo de protección frente a los peligros del entorno.
o Sin embargo, cuando la ansiedad es desproporcionada, porque supera notablemente a lo esperado para el
desarrollo evolutivo y afecta a su funcionamiento, se convierte en un trastorno psicológico.
El TAS es el trastorno de ansiedad más prevalente en niños menores de 12 años.
1. La prevalencia anual disminuye con la edad estimándose en el 4% en la infancia y en el 1,6% en la adolescencia.
2. En población general es más común en las niñas, pero en población clínica es igual de prevalente en ambos
géneros debido quizá a un sesgo de remisión a tratamiento.
3. En cambio, hay diferencias de edad y género en las características clínicas, por ejemplo los mayores presentan
preocupaciones sobre desastres específicos como accidentes, secuestro o muerte de la figura de apego y las
niñas muestran mayor oposición a ir al colegio.
4. Es el trastorno de ansiedad de aparición más temprana. La edad media de los niños que padecen el trastorno
es aproximadamente 9 años.
Para diagnosticarlo se requiere que la ansiedad excesiva se manifieste al menos con 3 de las siguientes
características clínicas:
1. Malestar excesivo provocado por la separación,
2. Preocupación excesiva por la pérdida o el bienestar de las figuras de apego,
3. Preocupación excesiva porque un desastre produzca la separación,
4. Oposición a salir, a estar fuera de casa o a ir al colegio,
5. Oposición a estar solo o sin las figuras de apego,
6. Oposición a dormir fuera de casa o lejos de las figuras de apego,
7. Pesadillas sobre la separación,
8. Quejas de dolor de cabeza, de estómago, de náuseas o de vómitos al producirse o anticiparse la separación.
La ansiedad persiste al menos durante 4 semanas y repercute de forma negativa en la actividad diaria del niño. Suele
asociarse al TAG y a la fobia específica. También se relaciona con el rechazo y los miedos escolares.
2. Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Se define como la ansiedad excesiva, especialmente preocupación de difícil control, ante un gran nº de
acontecimientos y actividades, presente la mayoría de días durante al menos 6 meses, que se manifiesta con 1 o
varias de las siguientes características:
1) Inquietud o sensación de tener los nervios de punta,
2) Facilidad para fatigarse,
3) Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco,
4) Irritabilidad,
5) Tensión muscular,
6) Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar o mantener el sueño, sueño inquieto o no reparador.
La ansiedad desproporcionada afecta al niño, a la familia, a la escuela y/o a las relaciones sociales.

Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de


1 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
o La preocupación de los niños y adolescentes con este trastorno abarca una amplia gama de áreas: la
competencia personal, el rendimiento académico y deportivo, la aprobación social incluso cuando no se
encuentra expuesto a la evaluación de los demás, la puntualidad, catástrofes como terremotos o guerra nuclear.
o Suelen ser conformistas, perfeccionistas e inseguros de sí mismo. Repasan las tareas persiguiendo la excelencia
y están insatisfechos si no logran los resultados esperados.
o La preocupación se acompaña de malestar físico: dolor de cabeza, dolor muscular, náusea, diarrea, síndrome de
intestino irritable, etc.
Costello, Egger, Copeland, Erkanli y Angold realizan sendos meta-análisis con 13 y 26 conjuntos de datos
epidemiológicos estimando la prevalencia en 1,7% y en 1,9%, en niños de 6 a 12 años y en adolescentes de 13 a 18
años respectivamente.
No se encuentra diferencias de género en la infancia. En la adolescencia el trastorno es más frecuente en chicas.
3. Trastorno de Pánico.
Un ataque de pánico es la aparición brusca de malestar. que alcanza su máxima intensidad en pocos minutos,
durante el cual se experimenta al menos 4 de los siguientes síntomas:
1) Palpitaciones o golpes de corazón, 8) Mareo, inestabilidad o desmayo,
2) Sudoración, 9) Escalofrío o sofocación,
3) Temblores o estremecimiento, 10) Entumecimiento u hormigueo,
4) Sensación de ahogo o asfixia, 11) Sensación de irrealidad o de despersonalización,
5) Sensación de atragantamiento, 12) Miedo a perder el control o a volverse loco,
6) Malestar o dolor torácico, 13) Miedo a morir.
7) Malestar abdominal o náuseas,
Para diagnosticar el trastorno al menos uno de los ataques de pánico debe producir en el mes o meses siguientes:
o Preocupación por nuevos ataques de pánico y sus repercusiones negativas,
o Cambios de comportamiento desadaptados como evitar el ejercicio físico y situaciones desconocidas por miedo a
sufrir un ataque.
Los ataques pueden ocurrir a diario, semanal o mensualmente y su gravedad varía ampliamente.
Es el trastorno de ansiedad que se inicia más tarde, entre 13 y 14 años, siendo raro en la infancia.
1) Los estudios epidemiológicos han encontrado tasas de prevalencia vital, entre los 12 y 18 años, de 0,5% a 2,5%.
La discrepancia puede deberse a que el estudio más reciente no toma en consideración que los ataques de
pánico causen grave deterioro.
2) Con criterios estrictos la prevalencia se sitúa alrededor del 1%, siendo más frecuente en las chicas.
3) El curso tiende a ser crónico y es común la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad especialmente
agorafobia, con la depresión y con el trastorno bipolar.
4. Otros Trastornos Relacionados.
4.1. TOC.
Se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes, que repercuten negativamente en
el niño, la familia, la escuela y/o las relaciones sociales, consumen varias horas al día desatendiendo las tareas
escolares o exigen a los padres que participen.
o Las obsesiones.
• Son pensamientos (p. ej., de contaminación), impulsos (p. ej., de agredir) o imágenes (p. ej., de atropellos),
recurrentes, persistentes, intrusos e indeseados, que causan ansiedad intensa y que el niño intenta ignorar, suprimir
o neutralizar con otro pensamiento o acción, por ejemplo realizando una compulsión.
o Las compulsiones. Son acciones manifiestas: lavarse las manos para evitar contagiarse, revisar una y otra vez
los deberes del colegio para asegurarse de que están bien u ordenar la mesa de estudio.
O encubiertas: rezar, contar o repetir mentalmente palabras, que el niño se ve obligado a realizar en respuesta a
una obsesión o siguiendo normas rígidas con el fin de reducir o prevenir la ansiedad o alguna situación
espantosa, aunque la relación entre las acciones y los acontecimientos horribles que pretenden prevenir sea
poco realista o claramente excesiva.
Algunos niños, sobre todo los más pequeños, no saben explicar las razones por las que las llevan a cabo.
En la infancia son comunes los rituales carentes de connotación patológica:
• A los 2 años y 1/2 se relacionan con la comida y el aseo personal (pasar mucho tiempo en el baño).
• A los 5 años se relacionan con el juego (pisar baldosas blancas y esquivar rojas).

Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de


2 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
Entre el 0,5 y el 1% de los niños y adolescentes presentan obsesiones y compulsiones con significación clínica.
4.2. TEPT.
Se desencadena por un acontecimiento traumático como amenazas de muerte, violencia sexual, lesiones graves o
muerte, del que se tiene experiencia directa o indirecta (ser testigo, tener noticia de que le ha sucedido a un familiar o
a un amigo), que provoca durante más de un mes, una amplia gama de alteraciones:
1) Psicofisiológicas: pesadillas, hipervigilancia, sobre-activación, etc.
2) Cognitivas: amnesia disociadora, dificultades de concentración, pensamientos automáticos, etc.
3) Conductuales: recreación del trauma a través del juego, evitación, conducta autodestructiva, etc.
Terr (1979) fue pionero en la descripción del trastorno en la infancia.
• Observó a un grupo de niños que revivía el secuestro a través de juegos estereotipados y repetitivos.
• También afirmaban haberlo soñado antes de que ocurriera y habían recuperado conductas extinguidas propias
de etapas evolutivas anteriores.
Sin embargo, no todos los niños y adolescentes que sufren una experiencia traumática desarrollan el trastorno.
Factores como la resiliencia infantil y el apoyo de los adultos significativos protegen al niño y pueden impedir la
aparición del trastorno a pesar de la experiencia traumática.
Nader, Pynoos, Fairbanks y Frederick constatan que el 26% de los niños NO presenta el trastorno 14 meses
después de haber sufrido el trauma. La prevalencia anual en Europa se estima por debajo de 0,5 -1% de los adultos.

Ü Modelos Explicativos.
Las teorías cognitivo-conductuales explican el origen y persistencia de los trastornos de ansiedad mediante procesos
de condicionamiento o por aprendizaje socio-cognitivo. La predisposición biológica y la vulnerabilidad psicológica
facilitan su aparición.
1. Trastorno de Ansiedad por Separación.
Además de la preparatoriedad biológica que se observa en numerosas especies de mamíferos y de aves, influyen:
1. características psicológicas: como la inhibición conductual o la sensibilidad a la ansiedad,
2. características sociales: como el apego inseguro o la sobreprotección de los padres.
El factor clave, sin embargo, son las
experiencias de separación.
1. Por un lado, la ausencia o escasez
de separaciones impide al niño
habituarse a estar sin los padres.
2. Por otro, el apego excesivo y el
refuerzo de las conductas de
dependencia limitan el
comportamiento autónomo y
promueven la búsqueda del
contacto y protección paternos.
Por último, las experiencias estresantes y/o
traumáticas, como el inicio de la
escolarización, la hospitalización, el divorcio
conflictivo de los padres o la muerte de un
familiar, pueden exacerbar la ansiedad por
separación y en algunos casos
desencadenar de forma aguda el trastorno.
2. Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Algunos autores plantean si la ansiedad generalizada es un trastorno o una característica de personalidad, en
concreto, ansiedad rasgo muy elevada. Al margen del debate, el niño con ansiedad generalizada está firmemente
convencido de que los acontecimientos amenazadores y peligrosos son impredecibles.
1) Las expectativas de falta de control son fruto de experiencias traumáticas inevitables, azarosas o
accidentales, como haber vivido la muerte de un familiar o haber sido víctima de una agresión física.
2) La inconsistencia educativa de los padres afianza la creencia infantil de que los sucesos son
incontrolables y debilitan las expectativas de autoeficacia, confirmando la profecía de que los acontecimientos
negativos son muy difíciles o imposibles de afrontar con éxito.

Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de


3 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
El sesgo atencional o hipervigilancia a potenciales estímulos amenazadores favorece la aparición del trastorno.
1) La atención aumentada a los acontecimientos negativos contribuye a percibir estímulos neutros como
amenazas, generando preocupación y malestar excesivos e impidiendo concentrarse en tareas productivas.
2) La interpretación errónea de la mirada distraída de la profesora dispara la ansiedad del niño asaltándole el
pensamiento automático de que ha hecho algo mal.
3) Para reducir el malestar y la preocupación realiza conductas de escape o de evitación que se refuerzan
negativamente.
4) El alivio momentáneo de la ansiedad tiene el efecto de cronificar el trastorno (ojos que no ven…).
3. Trastorno de Pánico.
El DSM-5 señala 3 grupos de factores de riesgo:
1) Temperamentales: el afecto negativo, la sensibilidad a la ansiedad y, en menor medida, la expectación
aprensiva originada por haber experimentado síntomas sin llegar a producirse el ataque de pánico.
2) Ambientales: el abuso físico y sexual, el fumar, acontecimientos vitales como la muerte de un familiar.
3) Genéticos y fisiológicos: padres con trastornos ansioso, depresivo o bipolar, enfermedades como el asma.
Se ha resaltado el papel de la hiperventilación.
o El ritmo respiratorio se acelera cuando el organismo necesita más oxígeno como en situaciones de estrés o
de ejercicio físico.
o Si se respira rápido cuando no es necesario, se reduce el dióxido de carbono aumentando el grado de
alcalinidad sanguínea (pH) y disminuyendo la presión arterial con sensación de ahogo y asfixia, taquicardia,
opresión torácica y otras sensaciones desagradables.
o Paradójicamente la sensación de falta de aire impulsa a respirar más deprisa cerrándose el círculo vicioso.
o Los quimiorreceptores medulares de algunos adolescentes con trastorno de pánico son hipersensibles al
dióxido de carbono de forma que la hiperventilación es el mecanismo para hacer descender el nivel de co2.
El CC explica la ocurrencia de los ataques de pánico por procesos de asociación. Ejemplo: Un adolescente se
encuentra en un centro comercial y de repente siente un fuerte malestar que crece rápidamente, se ahoga, el corazón
late desbocado como si fuera a salirse del pecho, cree que va a sufrir un infarto y se asusta enormemente. Llama por
el móvil a sus padres, que alarmados le llevan a urgencias. A partir de ese día cada vez que experimenta un cambio
corporal insignificante, que antes pasaba desapercibido, ahora provoca intensa ansiedad y se malinterpreta. Con el
tiempo desarrolla respuestas de escape, corre al hospital a la primera señal, y de evitación (no ir al cine, etc.).
4. Otros Trastornos Relacionados.
4.1. TOC.
A la mayoría de los niños les asaltan ideas fijas o hábitos mentales automáticos, como música que no se les va de la
cabeza o sumar números de las matrículas, sin embargo muy pocos desarrollan obsesiones patológicas.
Para que esto suceda se debe interpretar catastróficamente los pensamientos intrusos y otorgarles
credibilidad, aún sin pruebas sobre su certeza.
o Para escapar de la ansiedad causada por las obsesiones el niño realiza las compulsiones. Ej.: después de
orinar se lava las manos para aliviar el malestar provocado por la creencia de que la orina está contaminada.
o La exposición es tan breve que impide la habituación o extinción de la ansiedad y de este modo cae en la trampa
del reforzamiento negativo, es decir, las compulsiones, que solo suprimen la ansiedad temporalmente, tienden a
repetirse una y otra vez.
o Progresivamente al ir al aseo anticipa el contagio, siente ansiedad más intensa, se lava las manos más y más,
con productos más fuertes.
o Puesto que no lleva a cabo la prueba de realidad, o sea, no deja de lavarse las manos para comprobar que no
contrae una enfermedad grave, su creencia se reafirma (círculo vicioso) y el proceso se automatiza y generaliza.
è Contribuyen a la aparición del trastorno:
1) Vulnerabilidad biológica: el déficit de serotonina.
2) Características psicológicas: como la indecisión.
3) Responsabilidad excesiva o la rigidez moral, y la historia de aprendizaje: modelos obsesivo-compulsivos.
è Precipitan el TOC.
o Acontecimientos negativos como que se le escape la orina al niño y pase tiempo hasta que pueda lavarse o
que tenga un mal día y la idea de que la orina es asquerosa, que hasta entonces había rechazado sin
problema, de pronto empiece a preocuparle seriamente.

Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de


4 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
o Una “hipótesis sugestiva” es la que atribuye el trastorno a la bacteria estreptococos grupo A beta
hemolíticos, muy habitual en las infecciones de garganta. La lesión del tejido neuronal del ganglio basal,
causada por los anticuerpos generados para combatir la agresión bacteriana, sería responsable del trastorno.
4.2. TEPT.
El trastorno es resultado de la interacción de procesos de condicionamiento clásico y operante.
1) Durante la situación traumática el niño asocia el acontecimiento a estímulos a los que confiere las propiedades
del suceso original y que elicitan respuestas de ansiedad.
2) La sirena de una ambulancia puede provocar en un niño que ha sido atropellado, miedo, pensamientos
catastróficos y recuerdos del accidente de tráfico.
3) Para prevenir o eliminar el malestar evita o escapa de los estímulos condicionados por el trauma, reforzándose
negativamente la conducta.
4) Huir de los desconocidos que le recuerdan al agresor y negarse a hablar de la violación suprime el malestar en la
adolescente, pero impide la habituación y mantiene el problema.

Ü Evaluación.
El objetivo es obtener información que permita conocer con detalle el trastorno de ansiedad e identificar las variables
que explican su mantenimiento, para planificar el tratamiento de acuerdo con la familia. En el proceso de evaluación
se examina:
1) Las características de las reacciones de ansiedad, es decir, la naturaleza: malestar, preocupación, evitación.
2) Los parámetros: intensidad, duración, frecuencia
3) Los estímulos antecedentes y consecuentes de las respuestas, para realizar el análisis topográfico y funcional.
También se recogen datos sobre: el niño (vulnerabilidad, salud, habilidades, etc.), la historia del trastorno (aparición,
evolución, etc.) y las expectativas con respecto a la terapia (repercusiones negativas, tratamientos anteriores,
motivación, etc.).
El primer contacto con la familia se realiza a través de la entrevista, por lo que también se aprovecha para establecer
una relación cordial y empática con el niño y sus padres. Con objeto de agilizar la entrevista con el niño y solventar
las dificultades de olvido, se recomienda centrarse en la conducta actual y en las condiciones presentes, así como
formular preguntas específicas en vez de cuestiones genéricas.
Para el diagnóstico se utilizan entrevistas “semi-estructuradas” elaboradas según los criterios de la APA o la OMS.
DOS de las más utilizadas son:
1) Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada (DICA-R)
2) Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y adolescentes (ADIS-C): que es más
específica, válida y fiable. Se administra en hora y media y se dispone de versión española.
También se emplea la observación y los cuestionarios o escalas generales. La Escala de Ansiedad Infantil de
Spence: Consta de 38 ítems sobre trastornos de ansiedad infantiles y 6 positivos para controlar el sesgo de
respuesta negativo. Ejemplos de ítems de cada trastorno:
⇒ TAS (6 ítems): Estoy nervioso o tengo miedo por las mañanas antes de ir al colegio.
⇒ TAG (6 ítems): Cuando tengo un problema me siento nervioso.
⇒ Trastorno de pánico/agorafobia (9 ítems): De repente tengo mucho miedo sin motivo.
⇒ TOC (6 ítems): Me molestan pensamientos tontos o malos, o imágenes en mi mente.
⇒ Fobia específica (5 ítems): Me da miedo la oscuridad.
⇒ Fobia social (6 ítems): Me da miedo hacer un examen.
1. Trastorno de Ansiedad por Separación.
La observación conductual es muy adecuada para evaluar la reacción del niño al separarse de los padres.
1) Consiste en una serie de tareas de menor a mayor alejamiento de las figuras de apego que realiza el niño,
mientras el terapeuta observa su comportamiento.
2) Puesto que los ítems están graduados NO suelen observarse respuestas de ansiedad como llanto, quejas,
protestas, rabietas, o correr en busca de los padre.
3) Se le pide que evalúe su miedo al concluir cada tarea mediante escalas de estimación tipo Likert de 3 o 5 puntos,
donde 0 significa “nada de miedo” y el valor superior “máximo miedo”.
4) Con niños pequeños o con discapacidad mental se recurre a análogos visuales, por ejemplo caras con expresión
desde feliz y sonriente hasta muy asustada.

Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de


5 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
La Escala de Ansiedad por Separación en la Infancia
El Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio
(Méndez, Espada, Orgilés, Hidalgo y Gcía.-Fdez. para niños
Temprano (CASIT)
de 8 a 12 años)

Evalúa 3 aspectos de la ansiedad y 1 factor de protección Se puede cumplimentar por los padres de niños
4 Sub-escalas de 5 ítems menores de 8 años
o Preocupación sobre la separación: ¿Te preocupa que te
pase algo malo?
o Malestar por la separación: ¿Sientes ganas de llorar Los 24 ítems evalúan la ansiedad provocada por:
cuanto tu mamá o tu papá te deja en el colegio? o sucesos traumáticos corno la pérdida de un ser querido,
o Oposición a la separación: ¿Intentas convencer a tu o ir a dormir
mamá o a tu papá para que no se vaya de viaje? o acontecimientos cotidianos corno el colegio.
o Tranquilidad ante la separación: ¿Estás tranquilo cuando
tu mamá o tu papá no está contigo?

2. TAG.
Dos cuestionarios clásicos son:
1) Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para niños (STAIC).
2) Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta en niños (RCMAS): que proporciona 1 medida global de la ansiedad
y 3 medidas específicas: ansiedad fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad.
Una característica fundamental del trastorno es la preocupación que se puede evaluar con el Worries inventory (WI)
o el Worry list questionnaire (WLQ): centrados en las preocupaciones cotidianas de niños y adolescentes.
Desde un punto de vista clínico es más interesante el PSWQ (Penn State worry questionnaire): discrimina el TAG de
otros trastornos de ansiedad. Sandín y Chorot (2010) han realizado la versión española.
También se emplea la observación: sobre todo en situaciones de evaluación social o académica, que provocan
elevada ansiedad en niños con este trastorno.
3. Trastorno de Pánico.

Ayuda a diagnosticar los ataques de pánico en niños mayores y adolescentes.


Cuestionario de ataques de
CAPN Incluye una valoración de las interpretaciones catastróficas, del nivel de
pánico en niños y adolescentes.
interferencia en la vida del niño y de la historia reciente de sucesos vitales.
Childhood anxiety sensitivity Evalúa uno de los principales factores de riesgo del pánico y dispone de
CASI
index far children. versión española. (Sandín).
Recogen información relacionada con el ataque de pánico, como el día, la hora,
Autorregistros
el lugar, la gravedad, los síntomas, etc.
Pruebas de inducción del pánico.
Se usan para medir la gravedad del problema
Ej.: hiperventilación voluntaria

4. Otros Trastornos Relacionados.


4.1. TOC.

La Escala de obsesiones y
CY- La más utilizada para evaluar la gravedad de los síntomas y la respuesta al
compulsiones para niños de Yale-
BOCS tratamiento de niños y adolescentes entre 6 y 17 años.
Brown.
Evalúa la sintomatología y los rasgos obsesivos. Versiones para niños y
El Inventario de obsesiones
LOI-CV adolescentes que evalúan: la preocupación por estar limpio y ser ordenado, el
Leyton (versión niños).
sentimiento de ser o estar incompleto y la comprobación de repetición.
Inventario Maudsley de Elaborado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos:
MOCI
obsesiones y compulsiones limpieza, verificación, lentitud obsesiva/repetición y duda/escrupulosidad.
IP El Inventario de Padua Describe los síntomas obsesivo-compulsivos más importantes y frecuentes.

La utilización de autorregistros es necesaria, diseñándolos según la problemática específica. También la observación.


4.2. TEPT.
La evaluación se inicia con una entrevista semi-estructurada para recoger información sobre el suceso traumático
desde la perspectiva del niño. Algunos de los aspectos a evaluar son:
Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de
6 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
1) Las consecuencias del suceso traumático: si corrió peligro su vida, si causó daño a él o a otros, etc.,
2) Los síntomas de re-experimentación del suceso traumático: re-escenificación del trauma a través del juego,
pesadillas, recuerdos recurrentes, activación psicofisiológica ante el recuerdo del trauma, etc.,
3) Las conductas de evitación de los estímulos asociados al suceso traumático: la evitación de conversaciones,
pensamientos, actividades, lugares, etc., asociados al trauma,
4) Las alteraciones cognitivas y psicofisiológicas: dificultad para concentrarse, hipervigilancia, insomnio, etc.,
5) Las repercusiones negativas: pérdida de amigos, bajo rendimiento académico, rechazo de sus compañeros, etc.
La observación del comportamiento infantil permite conocer la reacción del niño ante estímulos y situaciones que le
recuerdan el suceso. Se lleva a cabo durante el juego libre o en situaciones estructuradas basadas en la descripción
del suceso traumático y de los estímulos asociados.

Ü Tratamiento.
Puesto que los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten de forma
considerable en la vida del niño y en su entorno, surge la necesidad de intervenir a edades tempranas.
1. Tratamientos de Elección.
Según la Sociedad de Psicología Clínica Infantil y Adolescente, de la APA, el único tratamiento bien establecido y que
cuenta con más datos de investigación a favor es la TCC, que debe ser la 1ª elección terapéutica. Numerosos
ensayos controlados aleatorios prueban la eficacia de la TCC aplicada:
1. Individualmente al niño 5. Grupalmente al niño y grupalmente a los padres.
2. Individualmente al niño e individualmente a los padres 6. Familiarmente (grupo familiar).
3. Grupalmente al niño. 7. Escolarmente (grupo escolar).
4. Grupalmente a los padres.
Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian y Chorpita revisan 165 grupos de tratamiento y hallan que los 3
procedimientos más utilizados son: la exposición (88%), las técnicas cognitivas (62%) y la relajación (54%).
1.1. Exposición.
La exposición gradual, en vivo o en imaginación, es el principal componente de la TCC. Si se realiza en
imaginación como en el procedimiento estándar de DS, conviene llevar a cabo previamente el entrenamiento en
imaginación. Méndez, Orgilés y Espada indican la forma de efectuarlo en la clínica:
“En posición de relajación, sentado cómodamente y con los ojos cerrados, el niño escucha la descripción pormenorizada de una
escena agradable como jugar en casa con su hermano. El terapeuta pide que la imagine como si realmente fuera verdad y que
cuando la visualice claramente diga “ya”. Una vez que el niño avisa, deja transcurrir unos instantes, solicita que abra los ojos y
formula preguntas concretas, “¿de qué color eran los pantalones de tu hermano?”, “¿con qué juguetes estabais jugando?”. Si no
sabe contestar porque ha pensado la situación en vez de imaginarla, le instruye para que la vea vívidamente en su mente como si
fuera una película y se repite el ejercicio.
Después de aprender a formar imágenes mentales se explica la diferencia entre imaginación neutral y emocional. Cuando se
adopta una actitud pasiva se ven las imágenes desde fuera sin participar como quien contempla indiferente una postal. Por el
contrario, si alguien se implica en las imágenes siente lo que está viendo, como sucede en las pesadillas que se siente miedo si
nos persigue un perro furioso. Se comprueba que las imágenes mentales suscitan las emociones correspondientes. El niño
experimenta tranquilidad cuando imagina escenas relajantes, como estar tumbado en un prado contemplando las nubes, y
ansiedad al imaginar una situación de separación como estar solo en casa.
1.2. Técnicas Cognitivas.
El entrenamiento en auto-instrucciones consiste en modificar las verbalizaciones internas y sustituirlas por otras
más apropiadas para afrontar la ansiedad. Se trata, por tanto, de modificar las instrucciones encubiertas con el fin de
alterar positivamente el comportamiento manifiesto.
Así, un adolescente que sufre ataques de pánico, detecta una alteración en su organismo que le hace temer una
crisis -> la aceleración del ritmo cardíaco (variable estimular interoceptiva) la interpreta de forma negativa (respuesta
cognitiva): “mi corazón se va a petar”, “voy a desmayarme”, lo que provoca una mayor activación, la aparición de
nuevos síntomas, como sensación de ahogo, y la intensificación de los presentes (taquicardia).
El procedimiento es el siguiente:
1) Educación: se enseña al niño el papel de las verbalizaciones negativas como variables que incrementan y
mantienen las respuestas de ansiedad.
2) Identificación: se detecta las verbalizaciones que el niño realiza cuando se siente ansioso.
3) Elaboración: se crea un listado de verbalizaciones para afrontar la ansiedad en los diferentes fases de la
situación:
Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de
7 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
o Preparación: “tengo que acordarme de respirar tranquilo”, “pasará rápido”.
o Confrontación: “no tiene porqué pasar nada malo”, “me relajo y enseguida estaré mejor”.
o Momentos Críticos: “estoy nervioso, pero voy a intentar tranquilizarme y pronto estaré mejor”.
o Valoración: “no ha sido para tanto”, “bien, he estado un poco nervioso, pero me he controlado”.
4) Aplicación: se realizan ensayos en imaginación, por ejemplo: “imagina ahora que estás estudiando y comienzas a
sentirte muy nervioso. No te puedes concentrar en los apuntes. Sientes que el corazón te late deprisa y que sudas mucho. Te
dices, 'tranquilo, estoy tenso porque he tenido un mal día', 'es normal que ahora esté así', 'voy a respirar como he aprendido'.
Lo haces y pronto te sientes más calmado. Te dices: '¿ves como estoy ahora mejor?', 'respirando despacio consigo relajarme'
'soy un campeón, me ha costado pero lo he hecho muy bien”.
Los objetivos de la reestructuración cognitiva son cuestionar los pensamientos negativos y sustituirlos por
otros más positivos. Refiriéndose al trastorno de ansiedad por separación Eisen y Schaefer (2005) señalan que
tranquilizar -> “no te preocupes, cariño, todo irá bien, no va a pasar nada”, aumenta la dependencia infantil. Por este
motivo la terapia cognitiva pretende enseñar a decirse frases tranquilizadoras utilizando 2 preguntas clave:
è ¿Que Pruebas Tienes?.
Para mostrar como investiga un detective, el niño y el terapeuta discuten argumentos a favor y en contra de los
pensamientos negativos. Ej.: el terapeuta debate con el niño la preocupación de que la madre que se retrasa a
recogerle del colegio haya sufrido un accidente:
• T: ¿Qué pruebas tienes de que tu madre haya tenido un accidente?
• N: (Silencio)
• T: ¿Cuántos años hace que tiene el carné tu madre?
• N: No sé, muchos.
• T: ¿Ha sufrido alguna vez un accidente?
• N: ¡Qué va! Si conduce como una tortuga.
• T: O sea, es una conductora prudente
• N: Y que lo digas
• T: ¿Cuál es la probabilidad de que una conductora prudente sufra un accidente?
• N: La verdad, no mucha.
• T: ¿No es más probable que se haya retrasado por un atasco, porque se le ha hecho tarde en la peluquería, porque se ha
detenido a hablar con una amiga, porque …
• N: Eso, eso. Cuando voy con mi hermana al centro tardamos 10’, con mi madre media hora. Es una pesada, se para a cada
paso para hablar con la gente.
• T: ¿Entonces quedamos que es más fácil que se haya entretenido con alguien y no que haya tenido un accidente?
• N: Creo que sí.
è ¿Y Si...?.
Con miedos de separación leves, por ejemplo estar solo en una habitación a pesar de que los padres están en
casa, la discusión se basa en la pregunta: “¿qué es lo peor que podría suceder?”. La respuesta lógica es que lo peor
que puede ocurrir es que el niño experimente ansiedad.
Con miedos de separación más graves, por ejemplo al abandono, se pregunta:¿qué es lo más probable que
podría suceder?”.
La resolución de problemas se enseña a través de 5 pasos:
1) Definir el problema: ¿Cuál es la situación de ansiedad?.
2) Proponer soluciones: ¿Qué puedo hacer para tener menos ansiedad?.
3) Valorar soluciones: ¿Qué soluciones son adecuadas?.
4) Elegir la mejor (o las mejores) solución: ¿Cuál es la solución preferible?.
5) Poner en práctica la solución elegida: ¿Cuál ha sido el resultado?.
Se practica el procedimiento en situaciones neutras: ¿qué podrías hacer para encontrar la cazadora que has perdido
en casa?, y de ansiedad de dificultad creciente: ¿qué podrías hacer para no estar tan preocupado por el examen?.
1.3. Relajación.
El método más utilizado es la relajación progresiva y sus variantes. Se basa en la premisa de que la reducción de
la tensión fisiológica alivia las sensaciones subjetivas de ansiedad. Como estrategia de afrontamiento ayuda a
mantener la ansiedad en un nivel tolerable. Para el entrenamiento se advierte al niño que vista ropa cómoda y se
acondiciona la sala: 24ºC, 50-60% de humedad relativa, iluminación tenue, ambiente silencioso sin distracciones.
Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de
8 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
1) Evaluación: La pregunta no debe ser “¿sabes relajarte?”, sino “¿alguien te ha enseñado alguna vez a relajarte,
quién, cuándo, dónde, cómo ... ?”.
Con niños < de 9 años o mayores con discapacidad mental se comprueba si poseen las habilidades
imprescindibles: Permanecer quieto al menos 5’’. Mantener el contacto ocular al menos 5’’. Imitar los movimientos
del terapeuta. Cumplir órdenes verbales sencillas. Si el niño no supera la prueba se moldean las destrezas
mínimas mediante instigación verbal, guía física y reforzamiento material y social.
2) Educación: Se expone la lógica del procedimiento. Méndez, Orgilés et al. (2008) dan la siguiente explicación:
“Cuando estás ansioso, nervioso o preocupado, algunos músculos de tu cuerpo se ponen tensos provocando sensaciones
desagradables. Ej.: los nervios en el estómago producen dolor de barriga, el ceño fruncido y la frente arrugada causa dolor de
cabeza, un nudo en la garganta crea dificultades para tragar, etc. Si aprendes a identificar y a relajar esos músculos, entonces
cuando se pongan tensos te darás cuenta y podrás relajarlos sintiendo sensaciones agradables de relajación. Te sentirás a
gusto, tranquilo y relajado porque tus músculos están relajados. Te voy a enseñar la relajación haciendo que primero tenses
los músculos (el terapeuta cierra las manos y aprieta los puños) y después los relajes (abre las manos y afloja los dedos). Los
ejercicios de tensión te ayudarán a identificar los músculos que pones tensos para que los relajes. No se puede estar tenso y
relajado al mismo. Si aprendes a relajarte como te enseño y practicas como te digo, dentro de poco serás capaz de relajarte
cuando estés ansioso, nervioso o preocupado, por ejemplo si tu madre te dice que tiene que hacer un recado y te deja solo en
casa en vez de enfadarte y gritarle que no se marche podrás relajarte. ¿De acuerdo?, ¿quieres preguntar algo?”.
3) Entrenamiento: Antes de empezar se le recuerda que puede ir al aseo si lo desea. Se le pide que se siente
cómodamente en una silla baja en la posición del cochero: la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante, los
ojos cerrados con suavidad, la espalda apoyada en el respaldo, las piernas flexionadas en ángulo recto, los pies
descansando en el suelo sin cruzar, las muñecas sobre los muslos de modo que las manos queden sueltas.
La secuencia de práctica es: 1. Tensar el grupo muscular. 2. Sentir la tensión en el grupo muscular (5’’). 3.
Relajar el grupo muscular. 4. Sentir la relajación en el grupo muscular (15’’).
Con niños se entrena < de 10 grupos musculares y se puede utilizar juguetes (robot de hierro, muñeco trapo).
Concluidos los ejercicios con los grupos musculares se tensa y se relaja todo el cuerpo al mismo tiempo
mediante la técnica de la marioneta:
1. “¡Tensión! (enérgicamente). Tira de los hilos hacia arriba, levántate, tira de los brazos, levántalos, tira de las
cejas, levántalas .. . , tira de las piernas, ponte de puntillas. Fíjate en las sensaciones de tensión en todo tu
cuerpo, los brazos, las cejas ... , las piernas”.
2. “Relajación (delicadamente). Afloja los hilos despacio, baja suavemente los brazos, afloja y baja las cejas ... ,
afloja las piernas, apoya las plantas de los pies en el suelo, siéntate despacio, ponte en la posición del cochero.
Fíjate en las sensaciones agradables de la relajación en todo tu cuerpo”.
Una vez que ha aprendido a diferenciar la tensión de la relajación, se procede a relajar directamente sin tensar.
Las sesiones de 15-20 minutos se celebran a diario o, si no es posible, en días alternos.
Otros modalidades de relajación y procedimientos alternativos para disminuir la activación vegetativa excesiva y
controlar la ansiedad:
a) Imágenes Mentales. El método de Koeppen induce la relajación por medio de imágenes (imagina que eres
un limón (tensión) o un gato (relajar) o una tortuga, un chicle, etc. Las escenas de animales son atractivas
para los niños.
b) Respiración Diafragmática: la respiración se emplea de forma independiente, sobre todo en el trastorno de
pánico, o asociada a la relajación muscular. El niño o el adolescente cómodamente sentado practica varias
veces el ciclo de respiración: Inhalación -> Retención -> Exhalación.
c) Masaje Relajante: El niño se tumba cómodamente boca abajo en una colchoneta y se coloca una pequeña
almohada debajo del estómago. Se masajea con presión moderada la espalda y las extremidades en
dirección al corazón mientras se repite frases como “es bueno estar relajado”.
2. Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad.
2.1. Trastorno de Ansiedad por Separación y TAG.
Los programas “El gato valiente”, “Friends” y “Fortius”. En el trastorno de ansiedad por separación son útiles las
guías que enseñan a los padres a educar sin caer en la sobreprotección y a fomentar la autonomía personal -> como
la de Méndez y Pascual que se acompaña de un “psicocuento” para el niño.
a) El Gato Valiente “Coping Cat”. Consta de 16 sesiones de una hora divididas en 2 fases de 8 sesiones.
1ª Fase: sesión inicial de presentación, una sesión con los padres, 6 sesiones individuales con el niño de
psicoeducación, relajación, reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autocontrol, de acuerdo con el
acrónimo TEMOR.
Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de
9 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
2ª Fase: otra sesión con los padres, 6 sesiones individuales en las que el niño se expone a situaciones de
ansiedad leve, moderada y elevada y una sesión final de recapitulación.
Mendlowitz et al, -> adaptado en Canadá donde se
conoce como “El oso valiente (Coping bear)”,
potenciando la participación de los padres que asisten a
sesiones de grupo en las que aprenden con la ayuda de
un libro a reforzar las conductas de afrontamiento del
niño.
Barrett et al, -> adaptado en Australia han creado “El
koala valiente (Coping koala). En España, Méndez et al,
ha elaborado “El lince valiente (Coping lynx)”
El programa original y sus adaptaciones se aplica a
niños y adolescentes de 7 a 14 años.
b) Friends. Shortt et al. (2001) diseñaron el programa que es un acrónimo que originalmente significa:
• Feeling worried?: ¿Te sientes preocupado?
• Relax and feel good: Relájate y siéntete bien.
• Inner thoughts: Pensamientos íntimos.
• Explore plans: Haz planes.
• Nice work, so reward yourself!: ¡Buen trabajo, recompénsate!
• Don't forget to practice!: No te olvides de practicar.
• Stay calm: Mantén la calma.
El programa se revisa periódicamente y en 2016 había 4 versiones con 5 sesiones de 2 horas a 2 horas y 1/2:
1) Amigos divertidos: para niños de 4 a 7 años,
2) Amigos para siempre: para niños de 8 a 11 años,
3) Mis amigos de juventud: para adolescentes de 12 a 15 años
4) Resiliencia adulta: para adolescentes de 16 a 18 o más años.
c) Fortius. Méndez, Llavona, Espada y Orgilés han creado este programa, dirigido a niños de 8 a 12 años con el
objetivo de desarrollar la fortaleza psicológica y prevenir las dificultades emocionales.
1) Basándose en el lema olímpico, Citius, Altius, Fortius (más rápido, más alto, más fuerte), el programa enseña
a enfrentar las situaciones difíciles y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad.
2) Existe una adaptación para adolescentes de 13 y 14 años.
Consta de un manual para el monitor y de un CD-ROM con las diapositivas y los materiales para imprimir: carteles,
registros, tareas para casa, diplomas, escalas de valoración, etc. El foco es más amplio que los anteriores porque
incluye ansiedad, depresión, ira y enfado. Tiene una valoración positiva de niños, padres y profesionales.
Se compone de 12 sesiones más varias de fortalecimiento, de aproximadamente una hora. Se celebra una sesión
con los padres con el fin de informar, solicitar el consentimiento informado y motivar para que supervisen y colaboren,
sobre todo, con las tareas para casa.
Se estructura en 3 bloques:
1) Emocional: orientado a disminuir la activación vegetativa excesiva característica de los estados de ansiedad,
mediante entrenamiento en relajación muscular progresiva, en respiración lenta y profunda, y en visualización
tranquilizadora.
2) Conductual: dirigido a nivel interpersonal a practicar la escucha activa y las habilidades sociales y a nivel
personal a planificar el estudio y programar el tiempo libre incluyendo actividades agradables.
3) Cognitivo: centrado en modificar la preocupación, los pensamientos negativos y la indecisión, por medio de
reestructuración cognitiva, resolución de problemas y auto-instrucciones facilitadoras de la reflexión.
2.2. Trastorno de Pánico.
El “Tratamiento de Control del Pánico” para adolescentes es un programa cognitivo-conductual de 11 sesiones
individuales de 1 hora o 1 hora y 1/2.
El estudio de Pincus, May, Whitton, Mattis y Barlow con 13 adolescentes de 14 a 17 años consiguió importantes
mejoras en el pánico, la ansiedad y la depresión, que aumentaron a los 3 meses y se mantenían 6 meses después.
Otro ensayo controlado con 21 adolescentes de 13 a 17 años destacó el valor del componente cognitivo de la terapia,
ya que la psicoeducación redujo los ataques de pánico y la reestructuración cognitiva el nivel de ansiedad.
Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de
10 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
Tema 4 – Trastornos de la Ansiedad Infantil 2017
2.3. Otros Trastornos Relacionados.
è TOC. Freeman et al. revisan 18 estudios aleatorios
controlados, con niños y adolescentes de 3 a 19 años, y
concluyen que la terapia cognitiva-conductual aplicada:
a) individualmente al niño/adolescente o a la familia es un
tratamiento probablemente eficaz,
b) grupalmente al niño/adolescente o a la familia es un
tratamiento posiblemente eficaz,
c) tecnológicamente al niño/adolescente a través del teléfono
o de cámara web es un tratamiento experimental.
Las tasas de remisión tuvieron mejoría de moderada-baja (d+ = 0,40) a muy alta (d+ = 2,77). Varias características
del tratamiento predicen una mejor respuesta a la terapia: duración superior a 12 semanas, implementación intensiva
(+ 1 sesión semanal), tratamiento de los problemas exteriorizados, estrategias centradas en la familia.
El tratamiento incluye 3 fases: Cognitiva, Conductual y Prevención de Recaídas.
è TEP. La TCC focalizada en el trauma es un tratamiento flexible entre 8-20 sesiones, con el niño y los padres
juntos y por separado. El programa incluye: psicoeducación, exposición gradual mediante la narración del
trauma, reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades de afrontamiento (relajación y auto-
instrucciones) y entrenamiento a padres. La terapia se centra en el trauma, por ejemplo en el caso de abuso
sexuales se añade educación sexual y prevención de embarazos no deseados. Si la respuesta al tratamiento no
es buena, una terapia alternativa es la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
Ü Caso Clínico.
Primera Entrevista: Recogida de Información. Miriam 13 años.
Problemas desde hace 3. Cambio de residencia. Habitaciones
individuales. Miedo de separación, preocupación por los padres.
Entrevista con los padres: Es la menor de 3 hermanos. Niña
responsable. Problema diario. Enuresis hasta los 8.
Entrevista con Miriam: cuando se pone nerviosa necesita que un
adulto la acompañe. A cualquier hora y en cualquier lugar, por la
noche es mayor. Motivación al tratamiento alta.
Instrumentos de Evaluación: Cuestionario de Ansiedad por
Separación (CASIT). Registro de observación. Elaboración de
jerarquía de situaciones problemáticas. Inventario de Miedos. STAIC.
Discusión del Análisis Funcional y plan de Tratamiento: Se informa de la evaluación, se establecen hipótesis y se
plantean los objetivos. Cumple los criterio del DSM para el diagnóstico de ansiedad por separación y generalizada.
Objetivos: Eliminar/reducir los síntomas. Modificar pensamientos. Elaborar un plan. Lograr el afrontamiento.

Ü Conclusiones y Tendencias de Futuro.


Es conveniente iniciar el tratamiento psicológico tan pronto como se detecte el problema. A menudo los padres
tienden a subestimar los problemas de ansiedad. La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la infancia es un
4% menor cuando la estimación la realizan los padres.
La TCC es el tratamiento de elección y el único bien establecido para los trastornos de ansiedad en la infancia. El
predominio de las técnicas cognitivo-conductuales se ha puesto de manifiesto en abundantes trabajos que aplican
una metodología cualitativa y cuantitativa de la eficacia de los tratamientos. Aproximadamente el 76% de los niños
que reciben tratamiento psicológico mejoran clínicamente. Los programas incluyen una amplia gama de
procedimientos terapéuticos y se desconoce hasta el momento la contribución de cada técnica al éxito terapéutico.
Una necesidad a considerar es la de realizar extensos seguimientos en los estudios para comprobar si la mejoría
persiste a largo plazo. El mantenimiento de las ganancias terapéuticas adquiere gran importancia en los niños y
adolescentes debido al riesgo de recaída o recurrencia del trastorno.
Un campo de estudio relevante es el referido al desarrollo de programas de:
1. prevención activa: como Fortius, que fomentan las habilidades de afrontamiento en niños y adolescentes,
2. prevención pasiva: que modifican los factores ambientales de riesgo.
Es conveniente contar con técnicas y programas diseñados específicamente para población infantil, que se adapten a
las peculiaridades de niños y adolescentes y a las particularidades de los trastornos.
Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de
11 TCI – Ness Uned ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.