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Secretaria

Municipal de
Saúde de Londrina
Fluxogramas
-2018-

Atualizado em 18/09/2018.
Este documento faz parte do processo de
atualizações do Manual do cuidado no pré-
natal e puerpério na APS.
Para facilitar o acesso estão disponibilizados
nesse arquivo todos os fluxos atualizados.
Orientamos a utilização desse documento
para manejo dos casos, visto que os
fluxogramas que estão no manual ainda não
foram atualizados simultaneamente.
Londrina, 18 de setembro de 2018.
Diretoria de Atenção Primária à Saúde - DAPS

Atualizado em 18/09/2018.
FLUXOGRAMA 1 - ABORDAGEM DA PESSOA COM SUSPEITA DE INFERTILIDADE ........................ 5
FLUXOGRAMA 2 - DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ ........................................................................... 6
FLUXOGRAMA 3 - ABORDAGEM SINDRÔMICA EM INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
(IST) NA GESTAÇÃO ....................................................................................................................... 7
FLUXOGRAMA 4 - RASTREAMENTO E CONDUTAS DO DIABETES GESTACIONAL 1º. TRIMESTRE15
FLUXOGRAMA 5 - TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA A GLICOSE (TOTG) – RASTREAMENTO E
CONDUTAS- DIABETES GESTACIONAL- 2º E 3º. TRIMESTRE ...................................................... 16
FLUXOGRAMA 6 - PERFIL GLICÊMICO AMBULATORIAL – ACOMPANHAMENTO DE GESTANTE
COM DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL NO 1º TRIMESTRE E COM BOA RESPOSTA A
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA (PACIENTE JÁ REFERENCIADA POREM QUE AINDA NÃO INICIOU
O SEGUIMENTO NA PATOLOGIA OBSTÉTRICA) ........................................................................... 17
FLUXOGRAMA 7 - GESTANTE COM DIAGNÓSTICO PRÉVIO À GESTAÇÃO DE DIABETES MELLITUS
TIPO 1 OU 2 ................................................................................................................................. 18
FLUXOGRAMA 8 – HEMOGRAMA RASTREAMENTO E CONDUTAS DA ANEMIA FERROPRIVA
GESTACIONAL .............................................................................................................................. 19
FLUXOGRAMA 9 - ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA - ABORDAGEM DAS
HEMOGLOBINOPATIAS (4) .......................................................................................................... 20
FLUXOGRAMA 10 - HBSAG- INVESTIGAÇÃO DA HEPATITE B ...................................................... 22
FLUXOGRAMA 11 - TESTE DO HIV – RASTREAMENTO E CONDUTAS .......................................... 23
FLUXOGRAMA 12 - TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH –RASTREAMENTO DE RISCO PARA
INFECÇÕES NO NEONATAL .......................................................................................................... 24
FLUXOGRAMA 13 - STREPTOCOCCUS DO GRUPO B- RASTREAMENTO DE RISCO PARA
INFECÇÕES NO NEONATO ........................................................................................................... 25
FLUXOGRAMA 14 - UROCULTURA COM PRESENÇA DE STREPTOCOCCUS DO GRUPO B............ 25
FLUXOGRAMA 15 - TOXOPLASMOSE RASTREAMENTO E CONDUTAS QUANDO EXAME
REALIZADO ANTES DA 16ª. SEMANA DE IDADE GESTACIONAL .................................................. 26
FLUXOGRAMA 16 - TOXOPLASMOSE - RASTREAMENTO E CONDUTAS QUANDO EXAME
REALIZADO APÓS A 16ª. SEMANA DE IDADE GESTACIONAL ...................................................... 27
FLUXOGRAMA 17 - TESTES RÁPIDO PARA SÍFILIS- RASTREAMENTO E CONDUTAS DA SÍFILIS NA
GESTAÇÃO ................................................................................................................................... 28
FLUXOGRAMA 18 – VDRL - RASTREAMENTO E CONDUTAS DA SÍFILIS NA GESTAÇÃO............... 29
FLUXOGRAMA 19 - TESTES PARA SÍFILIS- RASTREAMENTO E CONDUTAS DE PARCERIA (S)
SEXUAL (IS) .................................................................................................................................. 30
FLUXOGRAMA 20 - ATENDIMENTO A GESTANTE E/OU PARCERIAS SEXUAIS COM RELATO DE
ALERGIAS A PENICILINA............................................................................................................... 31
FLUXOGRAMA 21 - TSH: RASTREAMENTO E CONDUTAS NAS TIREOIDOPATIAS ........................ 32
FLUXOGRAMA 22 - URINA 1 ........................................................................................................ 33
FLUXOGRAMA 23 - UROCULTURA............................................................................................... 34
FLUXOGRAMA 24 – GESTANTE COM SINTOMAS URINÁRIOS ..................................................... 34
FLUXOGRAMA 25 - TESTE RÁPIDO HEPATITE C- RASTREAMENTO DA HEPATITE C NA GESTAÇÃO
..................................................................................................................................................... 36
FLUXOGRAMA 26 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA GESTAÇÃO ..................... 37
FLUXOGRAMA 27 - ATENÇÃO NAS ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO............................... 38
FLUXOGRAMA 28 - ATENÇÃO NAS PERDAS DE LIQUIDO VIA VAGINAL- SUSPEITA DE ROTURA
PREMATURA ................................................................................................................................ 39
FLUXOGRAMA 29 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ: < 20 SEMANAS
..................................................................................................................................................... 41

Atualizado em 18/09/2018.
FLUXOGRAMA 30 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ PRÉ-ECLÂMPSIA
SUPERPOSTA À HAS CRÔNICA (AGUARDANDO CONSULTA NA PATOLOGIA OBSTÉTRICA OU EM
CASO DE URGÊNCIA) ................................................................................................................... 42
FLUXOGRAMA 31 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ: >20 SEMANAS
..................................................................................................................................................... 43
FLUXOGRAMA 32 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NO PUERPÉRIO ..................... 44

Atualizado em 18/09/2018.
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FLUXOGRAMA 1 - ABORDAGEM DA PESSOA COM SUSPEITA DE INFERTILIDADE

Sem gestação anterior;


Pessoa com Suspeita Infertilidade após uma ou mais
de infertilidade gestações; abortamento habitual
ou de repetição ou Interrupção
gestação de até 20 semanas.

Casal com vida sexual ativa, e que


Mulher com menos de 30 Mulher com 30-39 anos e Mulher com 40-49 anos e possuem fator impeditivo de
anos e mais de dois anos mais de um ano de vida mais de seis meses de vida concepção (obstrução tubária
de vida sexual ativa sexual ativa sexual ativa bilateral, amenorreia prolongada,
azoospermia etc.),
independentemente do tempo de
união.

Exames Complementares:
Consulta inicial: Anamnese,
Médico ou Enfa. Faz a Para mulheres:TSH,
exame físico, avaliação do
consulta inicial e Prolactina, FSH (entre3º e
estado vacinal, indicação do
solicita os exames 5º dia do ciclo menstrual)
ácido fólico. (A solicitação de
complementares.
exames de rotina e Para Homens:
complementares se necessário Espermograma
podem ser deixada para o
profissional médico)

Médico avalia os exames. Os


NÃO SIM
exames estão normais ou
M apresentam alterações
possíveis de serem resolvidas
na atenção básica?

Encaminhar para Tratar na UBS. Se o problema não for


especialidade ginecologia resolvido ou se a gestação não ocorrer
esterilidade (ID46) em 6 meses encaminhar para
especialidade ginecologia esterilidade
(ID46) ou ginecologia HC

Não há oferta desta especialidade no momento

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FLUXOGRAMA 2 - DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

Sinais de certeza na
gravidez são: Ausculta dos
BCFs (à partir da 12ª.
Mulher com vida sexual ativa semana);
Consulta inicial: Percepção dos movimentos
e Atraso menstrual ≥ 15 dias
anamnese e exame fetais ativos após 18- 20
físico resumido: DUM, semanas; Visualização feto
atividade sexual, através USG (o saco
aumento mamas, gestacional intrauterino
volume abdominal. pode ser identificado na 5ª.
ou 6ª semana e, em torno
de 7-8 semanas, pode-se
Enfermeiro ou médico observar um polo fetal com
faz a consulta inicial movimentos e atividade
cardíaca).

NÃO
SIM
Sinais de certeza da gravidez

Realizar Teste rápido de *Iniciar rotina de pré-natal:


gravidez Anamnese e exame físico completo;
avaliar riscos gestacionais;
Aconselhamento em DST, coleta de
exames HIV/sífilis*,
Resultado Resultado Solicitação de exames laboratoriais e
Negativo Positivo agendamento coleta CO;
encaminhamento à odontologia etc.

Solicitar novo exame


preferencialmente 1ª.
urina manhã em 7 dias Resultado Resultado
Negativo Positivo

Faz ou fez uso de


NÃO contraceptivo hormonal SIM
nos últimos 60 dias?

· Orientar sobre possibilidade de associação com contraceptivo*;


· Se mulher não desejar engravidar orientar sobre método contraceptivo
não hormonal no período e retornar em 30 dias para novo teste HCG.
Encaminhar para consulta
médica para pesquisa de
· Caso o 2°, e eventualmente o 3º resultado do HCG seja negativo ou diante
de sintomatologia (dor abdominal, náuseas, vômitos, galactorreia,
amenorreia secundária.
cefaleia) encaminhar para consulta médica para pesquisa de amenorreia
secundária com USG Endovaginal, teste de TSH, FSH e Prolactina.

*Mulheres em uso de contraceptivo hormonal podem ter amenorreia mesmo após a suspensão. No caso da injetável combinado mensal pode ocorrer demora
de até 60 dias para retorno dos ciclos menstruais e no caso de injetável progestógeno trimestral o retorno da menstruação se dá em média de 6 meses após a
última injeção, mas em até 25% delas pode demorar até um ano para o restabelecimento do padrão normal.

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FLUXOGRAMA 3 - ABORDAGEM SINDRÔMICA EM INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
(IST) NA GESTAÇÃO

Critérios de risco:

• Parceiro com sintomas


Exame ginecológico
+ Anamnese e • Paciente com múltiplos parceiros
Avaliação de risco sem proteção
No 1º. Trimestre e 3º
• Paciente pensa ter sido exposta a
uma IST

Queixa de corrimento
vaginal, úlcera, verruga ou
NÃO
dor pélvica
(Avaliar critérios clínicos para tratamento
hospitalar / SAMU- quadro 18)
Proceder o exame ginecológico, ainda
SIM que a paciente seja assintomática buscar
por sinais e sintomas

Desconforto Dor pélvica Corrimento vaginal Úlcera genital Lesão verrucosa anogenital

Corrimento vaginal Úlcera genital Lesão verrucosa anogenital


Colo friável e dor à Critérios de risco História ou evidência de lesões Encaminhar para
mobilização do colo? positivo e/ou sinais de consulta ginecológica*
vesiculosas?
cervicite com Lesão verrucosa anogenital
Corrimento vaginal
mucopus/teste do
NÃO
Úlcera genital
SIM cotonete/friabilidade/ SIM NÃO
sangramento do colo História ou evidência LesãoEncaminhar para
verrucosa anogenital
consulta ginecológica*
- Consulta
Colo friável e dorDiagnóstico
à Corrimento vaginal de lesões vesiculosas?
médica
SIM
mobilização do colo?NÃO
diferencial: Úlcera
SIM genital NÃO
SIM NÃO Lesão verrucosa anogenital
Solicitar vulvovaginites Encaminhar para Lesões com
Hemograma, ITU (UI/URO), Consulta médica menosEncaminhar
de 4 para
Contrações consulta ginecológica*
semanas?
VDRL, VHS e
Uterinas
Corrimento
Encaminhar vaginal
para pH vaginal HistóriaTratamento
para ou evidência Lesão verrucosa anogenital
USG Vaginal
SIM NÃO e/ou Úlcera
Herpesgenital
SIM Genital** NÃO
correlacionar Consulta médica para
SIM Teste de
NÃO
para pesquisa de lesões vesiculosas?
com tratamento de KOH a 10%
DIP
Colo friável e dor à
crescimento Gonorreia e Clamídia SIMLesãoEncaminhar
verrucosaNÃO
anogenital
para
(Quadro 18)
mobilização do colo?
uterino; Corrimento vaginal Teste rápido
SIM NÃO Encaminhar para NÃO consulta
de sífilis ginecológica*
-Agendar SIM NÃO Úlcera
SIM genital
Consulta pH vaginal História ou médica
Consulta evidência Positivo?
Lesão verrucosa anogenital
médica pH< 4,5 e KOH (-)*** Teste de e/ou KOH (+)
pH> 4,5 para Tratamento Encaminhar
SIM Encaminhar
NÃO
(Quadro 18) Corrimento vaginal KOH a 10% de lesões vesiculosas? para CM para para CM para
Herpes Genital** Encaminhar para
NÃO
SIM
SIM NÃO Úlcera genital NÃOo tratamento
SIM o tratamento
consulta ginecológica*
Colo friável e dor à Teste
Pesquisar Corrimento branco de sífilis e rápido Sífilis, cancro
Corrimento:
mobilização do colo? pH< 4,5 e KOH (-)****Muco claropH> e 4,5 e/ou KOH (+) SIM de sífilis NÃOmole e
vulvovagi-Abundante, disúria Corrimento límpido,
vaginal ausência História ou evidência cancro mole
grumoso ou pH vaginal
de Encaminhar para Positivo?
SIM vulvar nites,
NÃOITU (UI e Teste de SIM NÃO donovanose.
eritema terminal, dispareunia,SIM inflamação vaginal
NÃO Consulta médica
URO), KOH a 10%
Úlcera
de lesõesgenital
vesiculosas? Encaminhar para
Encaminhar
Contrações queimação vaginal para Tratamento consulta ginecológica*
uterinas e/ou
pH< 4,5 e KOH (-)**** pH> 4,5 e/ou KOH (+)
Herpes Genital** SIM NÃOBiópsia
Corrimento: correlacionar Teste rápido
Colo friável e dor àNÃO
SIM SIM NÃO
grumoso ou com Corrimento branco SIM NÃO de sífilis
Tratar
mobilização do colo? Medidas para Vaginite Mucorreia: orientações
pH vaginal História ou evidência
Tratar vaginose bacteriana
crescimento Positivo?
eritema vulvar
Candidíase Abundante, disúria
citolítica
pH< 4,5 e KOH (-)**** pH>
Teste 4,5
de e/ou KOH (+) e tricomoníase Encaminhar para
uterino; SIM consulta ginecológica*
NÃO
terminal, dispareunia, KOH
Muco claro e a 10% de lesões vesiculosas?
Encaminhar para
SIM NÃO queimação
-Agendar CM vaginal límpido, ausência
NÃO de aconselhar, SIMConsulta médica NÃO
OBS: De modo geral para abordagem sindrômica SIM efetiva é importante
Mucorreia: oferecer
Tratar teste rápido para IST ou sorologia,
vaginose bacteriana
Corrimento: inflamação vaginal para Tratamento
vacinar contra hepatite B, Medidas
enfatizar para
pH<
a 4,5 e
adesão KOHao(-)****
tratamento, pH> 4,5
notificar,
orientações e/ou KOH
convocar(+) e tratar parceiros Teste rápido
e agendar retorno.NÃO
grumoso ou Herpes Genital** SIMde sífilis
Tratar
Colo friável e dor à Vaginose citolítica pH vaginal História e
outricomoníase
evidência Encaminhar para
*No caso de lesões
eritema vulvar Corrimento branco
extensas em gestantes, encaminhar para o pré-natal de Alto Risco.
Pesquisar
mobilização do colo? Teste de consulta ginecológica*
Positivo?
**Paciente quevulvovagi- Abundante,
apresentar queixadisúria
de dorSIMaguda, com piora NÃO progressiva, febre, ou instabilidade
de lesões vesiculosas? geral referenciar para CM no
Candidíase KOH a 10%
Mucorreia:
dia. Mesmo diante da suspeitadispareunia,
nites, terminal,
ITU (UI e de herpes,
pH< 4,5 efazer teste (s) para sífilis.
KOH (-)**** pH> 4,5 e/ou KOH (+)
Encaminhar para
Corrimento: URO), queimação vaginal orientações Tratar vaginose bacteriana SIM NÃO
*** Teste hidróxido Contrações
Medidas
de potássio (KOH):paraAplica-se 1-2 gts. do produto sobre lâmina com amédica
Consulta secreção. Considera-se positivo quando
grumoso ou Vaginose citolítica Teste rápido
há a liberação de aminas,
uterinas e/ou perceptível como odor de peixe Mucopodre.
claro e e tricomoníase
para Tratamento
eritema vulvar pH vaginal História ou evidência de sífilis
correlacionar límpido, ausência
pH< 4,5 e KOH (-)**** Mucorreia: de
pH> 4,5 Herpes Genital**
Colo friável e dorcom
à Corrimento branco Teste de e/ou KOH (+)
inflamação vaginal de lesões vesiculosas? SIM Positivo? NÃO
Tratar
mobilização do colo?
crescimentoAbundante, disúria orientações
KOH a 10%
Corrimento: uterino;terminal,
Medidas
dispareunia,
para Tratar vaginose bacteriana
Candidíase
grumoso ou queimação
Vaginose vaginal
citolítica
pH< 4,5 e KOH (-)**** pH> 4,5 e/ou KOH (+)
Encaminhar para
-Agendar CM Mucorreia: e tricomoníase
eritema vulvar Teste rápido
pH vaginal Consulta médica
orientações de sífilis
Teste de para Tratamento
Atualizado em 18/09/2018.
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QUADRO 1 - TRATAMENTO EM ABORDAGEM SINDRÔMICA PARA INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (ISTS)- DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Definição Causas/Etiologia Sinais e Sintomas Tratamento Comentários
(a partir 2º.trimestre)
É uma síndrome clínica - Ascensão de micro- Corrimento vaginal, dispareunia ou disúria, Encaminhar para avaliação
podem ocorrer na presença de cervicite ginecologista.
· Nas gestantes pode ocorrer:
caracterizada por uma organismos do trato prematuridade, ruptura prematura de
mucopurulenta. Sugestão de tratamento
infecção que genital inferior, Critérios diagnósticos (três critérios maiores + um conforme critério clínico: membrana, perdas fetais, retardo de
compromete o espontânea ou devida à critério menor OU um critério elaborado): 1. Ceftriaxona 250 mg, IM, crescimento intrauterino, endometrite
endométrio manipulação (inserção de Critérios maiores: dose única puerperal, além de conjuntivite e
- dor no hipogástrio; + pneumonias do recém-nascido.
(endometrite), DIU, biópsia de
trompas de Falópio, endométrio, curetagem, - dor à palpação dos anexos;
- dor à mobilização de colo uterino.
Metronidazol 500 mg, VO,
de 12/12 horas, por 10 dias
· Em caso de quadro abdominal grave
anexos uterinos e/ou entre outros), (irritação peritoneal); febre > 37,5º C;
Critérios menores: (após 1º. Trimestre
gravidez, abscesso tubo-ovariano,
estruturas contíguas comprometendo - temperatura axilar > 37,5ºC ou temperatura oral gestação)
ausência de resposta ao tratamento
(salpingite, endométrio > 38,3ºC; +
ambulatorial –encaminhar para
miometrite, ooforite, (endometrite), trompas - conteúdo vaginal ou secreção endocervical Ampicilina 500 mg, VO
anormal; 6/6horas por 10 dias.
referência hospitalar.
parametrite, de Falópio, anexos - massa pélvica; Cuidados:
pelviperitonite). uterinos e/ou estruturas
contíguas (salpingite,
- mais de cinco leucócitos por campo de imersão
em material de endocérvice;
- Repouso
abstinência
relativo,
sexual,
· As parcerias sexuais dos últimos dois
meses, sintomáticas ou não, devem
miometrite, ooforite, - leucocitose em sangue periférico; sintomáticos; Enfatizar a
ser tratadas empiricamente contra
- proteína C reativa ou velocidade de adesão ao tratamento,
parametrite, hemossedimentação (VHS) elevada; notificar, convocar e tratar
Neisseria gonohrroeae e Chlamydia
pelviperitonite). trachomatis.
- comprovação laboratorial de infecção cervical parceiros e agendar
Dentre os agentes pelo gonococo, clamídia ou micoplasmas. retorno.
etiológicos envolvidos Critérios elaborados: - DIU não precisa ser
- Evidência histopatológica de endometrite; removido (caso exista
estão a Neisseria - Presença de abscesso tubo-ovariano ou de indicação, a remoção deve
gonorrhoeae, e fundo de saco de Douglas em estudo de imagem -
ser realizada
Chlamydia trachomatis, laparoscopia com evidência de DIP;
Outros sintomas: sangramento vaginal anormal de somente após as duas
Bactérias facultativas pouca quantidade (spotting), dispareunia, descarga primeiras doses do
anaeróbias (ex: vaginal. esquema terapêutico.
Diagnósticos diferenciais de DIP: gravidez ectópica, Oferecer métodos
Gardnerella vaginalis, apendicite aguda, ITU, litíase ureteral, torção de tumor contraceptivos
Haemophilus influenza, cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de alternativos).
Streptococcus cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto),
diverticulite, entre outros.
agalactiae) Outros
microrganismos
Fonte: BRASIL. 2015b p.75-80.

Atualizado em 18/09/2018.
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QUADRO 2 - TRATAMENTO EM ABORDAGEM SINDRÔMICA PARA INFECÇÕES DO TRATO REPRODUTIVO (ITR)* E SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (ISTS)- CORRIMENTO
VAGINAL
Agravo Provável Definição Causas/ Etiologia Sinais e Sintomas Tratamento Comentários
Mucorreia Secreção vaginal mucoide Fisiológico Ausência de inflamação vaginal, ________________ Se for realizado exame de
principalmente no muco claro branco leitoso ou microscopia não será visto alterações
período fértil transparente, (podendo ser, inflamatórias, número de
algumas vezes, levemente leucócitos normais.
amarelada) homogêneo ou pouco • O pH normal, entre 4,0 e 4,5.
grumoso. Fluxo vaginal fisiológico.

Vaginose Corrimento vaginal, não Síndrome de O tratamento é dirigido no sentido de


Citolítica infeccioso causada pelo crescimento
· Prurido vaginal; • Queimação · Aplicar solução de
reduzir o número de lactobacilos
vaginal; • Dispareunia; • bicarbonato de sódio (1litro de
aumento do número de excessivo do elevando-se o pH vaginal. Se for
Disúria terminal; água morna com 1-2 colheres de
Lactobacillus sp no trato lactobacillus ou • Corrimento branco abundante sopa de bicarbonato de sódio) realizado Exame de microscopia
genital inferior, cérvix e citólise de Döderlein (piora na fase lútea) sem grumos via vaginal (VV), 2x/ semana, a fresco: aumento no número de
vagina, o que torna o pH aderidos. cada 2 semanas. lactobacilos e escassez de leucócitos;
local mais ácido. (Comum em pacientes OBS: Para aplicação da solução • Evidência de citólise.
hiperglicêmicas, gravidez, fase pode utilizar seringa de 5 ou 10
lútea, pré-menarca, climatério, uso mls.
de hormônios)
Candidíase vulvovaginal É uma infecção da vulva e (Cerca de 80 a 90% • Prurido vulvovaginal (principal Gestantes e nutrizes: O simples achado de cândida na
vagina, causada por um dos casos são sintoma, e de intensidade Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação citologia oncológica em uma
fungo comensal que devidos à Candida variável);• disúria; • (VV) à noite ao deitar-se, por 14 dias paciente assintomática, não justifica
OU
habita a mucosa vaginal e albicans e de 10 a dispareunia;• corrimento branco, o tratamento.
Miconazol creme a 2%, via vaginal,
a mucosa digestiva, que 20% a outras grumoso, inodoro e com aspecto um aplicador cheio, à noite ao deitar-
cresce quando o meio espécies caseoso (“leite coalhado”) • se, por 7 dias
torna-se favorável para o (C.tropicalis, C. hiperemia;• edema vulvar; • Puérperas que não amamentam:
seu desenvolvimento glabrata, C. krusei, fissuras e maceração da vulva; Pode ser usado tratamento VO mas
C. parapsilosis). • fissuras e maceração da pele. apenas para os casos de candidíase
• vagina e colo uterino recobertos resistente ao tratamento tópico:
por placas brancas ou branco Fluconazol, 150 mg, VO, dose única;
OU Itraconazol, 200 mg, VO, a cada
acinzentadas, aderidas à mucosa
12 horas, por 1 dia.
OBS: Outras patologias podem
causar prurido vulvovaginal sem
corrimento, como dermatites
alérgicas ou irritativas (sabonetes,
perfumes, látex) ou doenças da pele
(ex: líquen, psoríase)

Atualizado em 18/09/2018.
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Agravo Provável Definição Causas/ Etiologia Sinais e Sintomas Tratamento Comentários

Vaginose bacteriana (VB) Síndrome clínica Gardnerella •corrimento vaginal com odor APÓS O 1º TRIMESTRE: No 1º. Trimestre se for
caracterizada por um vaginalis, fétido, mais acentuado após o coito METRONIDAZOL 250 MG / imprescindível o tratamento utilizar
supercrescimento Bacteroides sp, e durante o período menstrual; VO 8/8 H, POR 7DIAS a Clindamicina 300 mg.
de várias bactérias Mobiluncus sp, • corrimento vaginal branco- OU
potencialmente micoplasmas, acinzentado, de aspecto fluido ou  Metronidazol 500 mg / VO O tratamento das parcerias sexuais
12/12 h, por 7dias
patogênicas da vagina, peptoestreptococos, cremoso, algumas vezes bolhoso; não está recomendado. Para as
OU
levando a desequilíbrio da associado a uma dor às relações sexuais (pouco puérperas, recomenda-se o mesmo
 Clindamicina, 300 mg/ VO,
flora vaginal normal. ausência ou frequente); tratamento das gestantes.
12/12 horas, por 7 dias.
diminuição OU
acentuada dos  Metronidazol gel a 0,75%, 1
lactobacilos aplicador (5 g), 1x/dia, por 5 dias
acidófilos (que são OU
os agentes  Clindamicina óvulos, 100 mg,
predominantes na 1x/dia, por 3 dias
vagina normal).  OU Creme vaginal 2%,
 1x/dia (por 7 dias)
Tricomoníase É uma infecção causada Trichomonas corrimento abundante, amarelado 1º. TRIMESTRE:
pelo Trichomonas vaginalis ou amarelo esverdeado, bolhoso; No 1º. Trimestre se for
vaginalis (protozoário • prurido e/ou irritação vulvar;
· CLINDAMICINA 300
imprescindível o tratamento utilizar
MG, VO, 2XDIA, POR
flagelado), • dor pélvica (ocasionalmente); 7 DIAS a Clindamicina 300 mg.
tendo como • sintomas urinários (disúria, APÓS O 1º TRIMESTRE:
reservatório a polaciúria); • Metronidazol, 2 g, VO, dose Nas parcerias sexuais o tratamento é
cérvice uterina, a • hiperemia da mucosa, com placas única; o mesmo. A tricomoníase vaginal
vagina e a uretra avermelhadas (colpite difusa e/ou OU pode alterar o resultado da citologia
focal, com aspecto de framboesa); • Metronidazol, 250 mg, VO, 8/8 oncótica. Por isso, nos casos em que
• teste de Schiller aspecto “tigróide” h, por sete dias; houver alterações morfológicas
OU celulares, deve-se realizar o
• Metronidazol, de 400 a 500 mg, tratamento e repetir a citologia para
via oral, 12/12 horas, por sete avaliar se há persistência dessas
dias alterações.
OU
 Clindamicina, 300 mg/ VO,
12/12 horas, por 7 dias.
OU
 OU Creme vaginal 2%,
1x/dia (por 7 dias).

Atualizado em 18/09/2018.
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Agravo Provável Definição Causas/ Etiologia Sinais e Sintomas Tratamento Comentários

Gonorreia Doença infecciosa do Neisseria • Primeira escolha: TODOS os parceiros dos Últimos 60
trato urogenital gonorrhoeae • Cervicites assintomáticas ( 70% a • Ceftriaxona, 500 mg IM, dose dias devem ser tratados com dose
conhecida também como 80%) única única.
blenorragia • Nos sintomáticos queixas mais MAIS Azitromicina 500 mg, 2 • Devido à possibilidade de
frequentes: corrimento vaginal, comprimidos, VO, dose única Coinfecção e desenvolvimento
sangramento intermenstrual ou da DIP justifica-se o tratamento
pós-coito, dispareunia e disúria. combinado de clamídia e gonorreia
- Achados ao exame físico: em TODOS os casos.
Clamídia Doença infecciosa e Chlamydia sangramento ao toque da espátula Primeira escolha: • As principais complicações da
transmissível trachomatis ou swab, material mucopurulento • Azitromicina, 1 g, VO, cervicite por clamídia e
sexualmente que no orifício externo do colo e dor à dose única. gonorreia, quando não tratadas,
acomete o trato mobilização do colo uterino. Segunda escolha: incluem: doença inflamatória
urogenital masculino e • Amoxicilina, 500 mg, VO, 8/8 pélvica (DIP), infertilidade,
feminino horas, por gravidez ectópica e dor pélvica
OBS: Outras formas de infecção 7 dias; crônica.
pelo gonococo são: a Infecção
gonocócica não complicada da
faringe, Infecção gonocócica
disseminada, Conjuntivite
gonocócica no adulto. Nestes casos
consultar material específico
“Protocolo de Cuidado em
Ginecologia na APS, da Secretaria
de Saúde de Londrina (no prelo)
OBS:
• Todos os casos de corrimento vaginal são considerados como ITR. Entre elas, somente a tricomoníase é considerada uma IST. As pessoas com queixa de corrimento vaginal, ao procurarem um
serviço de saúde, devem ser bem esclarecidas sobre essas diferenças. As medicações não disponíveis nas UBS podem ser adquiridas na farmácia do ambulatório de dst mediante a receita médica.
• Vulvovaginites: Termo genérico para toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice).
Sempre que possível deve ser evitado e substituído por outros mais específicos.
• Metronidazol: Durante o tratamento deve-se evitar a ingestão de álcool, pelo “efeito antabuse”, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e gosto metálico na boca
• A mulher pode apresentar concomitantemente mais de uma infecção, ocasionando assim corrimento de aspecto inespecífico; Durante o tratamento, devem ser suspensas as relações sexuais
Manter o tratamento se a paciente menstruar
Fonte: BRASIL2015a p.35-37; BRASIL, 2015b p.61-62.; Google imagens.

QUADRO 3 - TRATAMENTO EM ABORDAGEM SINDRÔMICA PARA INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (ISTS)- ULCERA GENITAL

Atualizado em 18/09/2018.
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Causas/Etiologia /Definição Sinais e Sintomas Tratamento Comentários

Herpes perioral e genital - Primo infecção herpética: lesões cutâneas e/ou mucosas com vesículas Primo-infecção em qualquer trimestre - O HSV-1 e HSV- Pertencem à
(HSV-1 e HSV-2) agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas úlceras da gestação: família Herpes viridae, da qual
arredondadas ou policíclicas. Nas mucosas, é incomum a evidenciação das  Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, fazem parte o Citomegalovírus
Síndrome clínica produzida por vesículas uma vez que seus tetos rompem muito facilmente. Mais VO, 8/8 hs, por 7 dias (CMV), a varicela zoster vírus, o
agentes infecciosos sexualmente raramente, a ocorrência de lesões pode ser acompanhada de sintomas OU Epstein-Barr vírus e o herpes
transmissíveis e que se manifestam gerais como febre, mal-estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção • Aciclovir 200mg, 1 comprimido, VO, 5x vírus humano 8. Embora os HSV-
como lesão ulcerativa erosiva, urinária. Se lesão no colo do útero, é comum o corrimento vaginal, que dia (7h, 11h, 15h, 19h, 23h), por 7 dias. 1 e HSV-2 possam provocar
precedida ou não por pústulas e/ou pode ser abundante. Recidiva: lesões em qualquer parte do
vesículas, acompanhada ou não de Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeção urinária baixa. • Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 8/8 corpo, há predomínio do tipo 2
dor, ardor, prurido, drenagem de A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos hs. por 5 dias nas lesões genitais e do tipo 1 nas
material mucopurulento, casos. OU lesões periorais.
sangramento e linfadenopatia As lesões têm regressão espontânea em sete a dez dias com ou sem cicatriz. • Aciclovir 200mg, VO, 1 comprimido, - O tratamento com antivirais são
regional. A tendência natural dos surtos é a de tornarem-se menos intensos e menos VO, 5x dia (7h, 11h, 15h, 19h, 23h,), por 5 eficazes para redução na
frequentes com o passar do tempo. dias). intensidade e duração do
- Surtos recidivantes: Quadros mais brandos do que na primo-infecção: Tratamento local: episódio, quando usado
prurido leve ou sensação de “queimação”, mialgias e “fisgadas” nas pernas, • compressas de solução fisiológica ou precocemente.
quadris e região ano degermante em solução aquosa, para - É importante mencionar que
genital. higienização das lesões não há associação entre herpes
Pomadas de antibiótico pode estar simples genital e câncer.
indicado nos casos de infecção - É recomendado retorno em uma
secundária. Além de Analgésicos orais semana para reavaliação das
podem ser utilizados, se necessário. lesões.

Causas/Etiologia /Definição Sinais e Sintomas Tratamento Comentários

- Cancroide, cancro mole, cancro Lesões múltiplas (podendo ser única) e habitualmente dolorosas, A borda Em qualquer trimestre: O tratamento sistêmico deve ser
venéreo ou cancro de Ducrey. é irregular, apresentando contornos eritematoedematosos e fundo -Ceftriaxona 250mg, IM, dose única acompanhado de medidas locais
(Haemophilus ducreyi) irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido À partir do 2º. trimestre: de higiene. O tratamento das
que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. - Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, parcerias sexuais é
No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e VO, dose única recomendado, mesmo quando
fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único. Raramente, assintomáticas.
apresenta-se sob a forma de lesão extragenital ou doença sistêmica. A O diagnóstico diferencial é feito
drenagem espontânea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifício com cancro duro (sífilis primária),
único. A cicatrização pode ser desfigurante. herpes genital, LGV, donovanose,
erosões traumáticas infectadas.

Atualizado em 18/09/2018.
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Linfo granuloma Venéreo O diagnóstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite A antibioticoterapia não
(Chlamydia trachomatis, sorotipos inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. A manifestação À partir do 2º. trimestre: apresenta um efeito dramático
L1, L2 e L3.) clínica mais comum é a linfo adenopatia inguinal femoral. A evolução da - Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, na duração da linfadenopatia
doença ocorre em três fases: 1. Inoculação: inicia-se por pápula, pústula VO, VO, 1x semana, por 21 dias inguinal, mas os sintomas agudos
ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar sequela. Muitas vezes,  Parceria sexual sintomática: mesmo são frequentemente erradicados
não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo profissional de tratamento que o caso índice; de modo rápido. Os antibióticos
saúde. 2.Disseminação linfática regional: desenvolve-se entre uma a seis  Parceria sexual assintomática: não revertem as sequelas como
semanas após a lesão inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos  Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, estenose retal ou elefantíase
casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. 3.Fase de sequelas: VO, dose única genital
O comprometimento ganglionar evolui com supuração e fistulização por OBS: O prolongamento da terapia pode
orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, ser necessário até a resolução da OBS: Orientamos que embora o
parcialmente, fundidos numa grande massa. A lesão da região anal pode sintomatologia. tratamento possa ser iniciado na
levar à proctite e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital pode UBS esta paciente seja
causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Pode ser encaminhada ao ambulatório
acompanhado de sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia, DST/AIDS
emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo, podem ocorrer
fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
Causas/Etiologia /Definição Sinais e Sintomas Tratamento Comentários

Donovanose Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais Tratar até o desaparecimento das lesões, O diagnóstico diferencial de
(Klebsiella granulomati) e inguinais, caracterizando o granuloma inguinal. O quadro clínico inicia-se por, no mínimo, 21 dias: donovanose inclui sífilis,
com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo À partir do 2º. trimestre: cancroide, tuberculose cutânea,
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração - Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, amebíase cutânea, neoplasias
evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou úlcera VO, 1x semana, por pelo menos 21 dias, ulceradas, leishmaniose
vegetante. Não ocorre adenite, embora raramente possam se formar ou até cicatrização das lesões. tegumentar americana e outras
pseudo bubões (granulações subcutâneas) na região inguinal, quase Apenas no 2º. Trimestre: doenças cutâneas ulcerativas e
sempre unilaterais. Sulfametoxazol-Trimetoprim granulomatosas. Embora o
(400/80mg), 2 comprimidos, VO, 2x dia. tratamento possa ser iniciado na
UBS esta paciente seja
encaminhada ao Ambulatório
DST/AIDS.

Sífilis primária Também conhecida como “cancro duro”, a lesão é ulcerosa, indolor, com Tratar com Penicilina G benzatina, 2,4
Treponema pallidum base endurecida e fundo limpo, geralmente única, que ocorre no local de milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada
· Gestantes alérgicas à penicilina
devem ser encaminhadas para
entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou glúteo),. Dose total de 2,4 milhões UI.
dessenssibilização em serviço
outros locais do tegumento). O aparecimento se dá de 10 a 90 dias (média
terciário de referência.
de três semanas) após o contato sexual com o indivíduo infectado. Esse
estágio pode durar entre duas e seis semanas, desaparecendo · Parcerias sexuais devem
espontaneamente, independentemente de tratamento. receber o mesmo tratamento da
gestante.

Fonte: BRASIL, 2015bp.66-74; Google imagens.

Atualizado em 18/09/2018.
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QUADRO 4 - ABORDAGEM PARA LESÃO ANOGENITAL


Causas/Etiologia /Definição Sinais e Sintomas Tratamento Comentários

Condiloma acuminado As lesões podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou - Lesões únicas: Ácido tricloroacético a 70% em Se lesões múltiplas ou em
Doença infecciosa, de transmissão frequentemente difusas e de tamanho variável, localizando-se na vulva, solução alcoólica, em pequena quantidade, com casos especiais: em casos
sexual, também conhecida como condiloma períneo, região perianal, vagina e/ou colo. Mais comum cotonete, microbrush ou escova endocervical especiais: gestantes,
acuminado, verruga genital ou crista de galo. em pacientes jovens. Se diagnosticada após a montada com algodão. Ao secar, a lesão ficará crianças, imunossuprimidos,
menopausa, encaminhar para biópsia para descartar branca. Se dor intensa, o ácido pode ser neutralizado doença disseminada ou
neoplasia. com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco. Repetir verrugas de grande volume
semanalmente até 10 semanas se necessário. Se encaminhar para referência
refratário ao tratamento com ácido tricloroacético, para exérese cirúrgica.
encaminhar para ginecologista.

Dermatose eritematosa ou Considerar candidíase, dermatite de contato, dermatite A dermatite de contato responde ao uso de Na dermatite de contato,
Eritemato descamativa seborreica e psoríase. Na presença de candidíase, corticoide tópico, à remoção do agente causal e aos frequentemente, mas nem
frequentemente, há corrimento branco e grumoso e cuidados gerais. Tratamento da dermatite sempre, o desencadeante é
intenso prurido, e o eritema é mais intenso. Em caso de seborreica e da psoríase está fora do escopo deste evidente.
dermatite seborreica ou de psoríase, geralmente há protocolo.
lesões em outras localizações.
Máculas, manchas, pápulas e Descartadas verruga vulgar e as dermatoses eritemato Encaminhar ao dermatologista ou ao ginecologista O líquen plano e o líquen
placas, de diferentes colorações, descamativas listadas no item anterior, o diagnóstico para diagnóstico diferencial e eventual biópsia. escleroso necessitam de
com ou sem atrofia diferencial é extenso, destacando-se líquen plano, acompanhamento
líquen escleroso e as neoplasias intraepiteliais vulvares. especializado.
As glândulas de Bartholin estão localizadas no terço O cisto se manifesta com um abaulamento da glândula Se assintomático ou com sintomas leves, orientar Marsupiallização: operação
interior dos grandes lábios. O cisto forma-se com líquido interior. Já o abscesso, resultado da quanto à benignidade do quadro e observar, cirúrgica que consiste em
quando o ducto de uma ou ambas é obstruído. O complicação do cisto resulta em uma massa quente, tratando os sintomas com banhos de assento com suturar as paredes de
cisto pode se complicar com a presença de dolorida à palpação, flutuante. A dor costuma ser água morna 3 a 4 vezes ao dia e analgésicos simples. um cisto aos lábios da
bactérias especialmente N. gonorrhoeae, C. intensa, podendo ser limitante para as atividades. Se cisto de Bartholin sintomático, encaminhar ao incisão cutânea, quando a
trachomatis, E. Coli dentre outras, formando ginecologista para cirurgia de marsupiallização . Em extirpação total não pode ser
um abcesso. caso de abscesso, está indicada a drenagem ou realizada).
aspiração, que pode ser feita na APS. Usar
antibióticos apenas se suspeita de IST, presença de
abscesso ou em caso de recorrência.

Fonte: BRASIL, 2015a p.31; BRASIL2015b p.84-85

Atualizado em 18/09/2018.
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FLUXOGRAMA 4 - RASTREAMENTO E CONDUTAS DO DIABETES GESTACIONAL 1º. TRIMESTRE

Fatores de risco para diabetes Orientações para Coleta de


gestacional Glicemia:
- Idade de 35 anos ou mais; - Abster de qualquer alimento
Solicitar
- Sobrepeso; líquido ou sólido (jejum) de 8-12
GLICEMIA DE JEJUM
- Obesidade ou ganho de peso
1ª. consulta horas;
excessivo na gestação atual; - Não fazer jejum acima de 12 horas
- Deposição central excessiva de para não interferir no exame de
gordura corporal; urina I (presença de cetose) e riscos
- Baixa estatura (≤ 1,50m);
de hipoglicemia acentuada;
- Crescimento fetal excessivo, ≤91 mg/dl ≥ 92 mg/dl
polidrâmnio, hipertensão ou pré-
- A água é permitida desde que em
eclâmpsia na gravidez atual; 92-125 mg/dl pequena quantidade
-Antecedentes obstétricos de
abortamentos de repetição;
Solicitação: TTG 75g jejum/1h/2h
Repita o exame de glicemia em jejum mais
- Malformações, morte fetal ou (Preferencialmente entre 24 a 28
breve
92-125possível
mg/dl (em até 1 semana)
neonatal; semanas)
-Macrossomia (peso ≥ 4,5kg) ou Vide fluxo n° 5
DMG; História familiar de DM em
parentes de 1º grau; 92-125 mg/dl
-Síndrome de ovários policísticos. Resultado 2ª. Glicemia FLUXOGRAMA 5 - GLICEMIA
em Jejum DE JEJUM – RASTREAMENTO
92-125 mg/dl E CONDUTAS DA DIABETES
GESTACIONAL 1º.
≤91 mg/dlSolicitação: TTG 75g jejum/1h/2h 92-125mg/dl
TRIMESTREOrientações para
≥ 126mg/dl
92-125 mg/dl Coleta de Glicemia:

≤91 mg/dl (24 a 28 sem) 92-125mg/dl ≥prévia,


126mg/dl
Diabetes Mellitus Gestacional Diabetes
- Abstermellitus tipo 2alimento
de qualquer com
(DMG) 92-125 mg/dl diagnóstico na gestação:
líquido ou sólido (jejum) de 8-12
Resultado normal: - Encaminhar parahoras;
Ambulatório de Alto Risco
≤91 mg/dl 92-125mg/dl
- Encaminhar para patologia obstétrica e ≥ 126mg/dl
- Solicitação: TTG 75g jejum/1h/2h e consulta odontológica;
consulta odontológica - Orientar Dietajejum
e Atividade
(Preferencialmente entre 24 a 28 semanas) - Não fazer acimaFísica
de 12(NASF).
horas
- Orientar Dieta92-125mg/dl
e Atividade Físicamg/dl
(NASF) - Fazer Hb1AC mais rápido possível com
Vide≤91 mg/dl
fluxo n° 5Solicitação: TTG 75g jejum/1h/2h 92-125 para não interferir no ≥ 126mg/dl
exame de
Após 07dias realizar um dia de Perfil atenção à valores ≥ 6,5 mg/dl;
urina I (presença
2 de cetose) e riscos
- Fazer PGAC HGT 5 medidas, após 2 dias de
(24 a 28 sem) Glicêmico Completo (PGAC2)
≤91 mg/dl 92-125mg/dl ≥ 126mg/dl
dieta. de hipoglicemia acentuada;

- A água é permitida desde que em


≤91 mg/dl 92-125mg/dl ≥ 126mg/dl
pequena quantidade
1 - Perfil glicêmico ambulatorial simplificado
(PGAS): Verificação de HGT ≤913 mg/dl
medidas/dia 92-125mg/dl ≥ 126mg/dl
Solicitação: TTG 75g jejum/1h/2h
(jejum, 2 h pós almoço e 2 h pós jantar (pós- PGAC2 5 valores
prandial). Para realização do HGT pós Jejum≤95 mg/dl
≤91 mg/dl (24 a 28 sem) 92-125mg/dl ≥ 126mg/dl
prandial é importante anotar o horário de Pré ≤95mg/dl
término da refeição mantendo jejum no 2h≤120 mg/dl
intervalo de 2 horas, sem ingerir qualquer
outro alimento ou guloseimas como balas, FLUXOGRAMA 5 - GLICEMIA
chicletes, café, chá, suco, sorvete, etc. Água é DE JEJUM – RASTREAMENTO
permitido. E CONDUTAS DA DIABETES
Solicitação: TTG 75g jejum/1h/2h
2 -- Perfil glicêmico Ambulatorial Completo GESTACIONAL 1º. TRIMESTRE
(PGAC): Verificação de HGT em 1 dia (ou
Normais
mais) em 5 momentos diferentes: Manhã em (24 a 28 sem) ≥ 2 valores alterados
jejum; antes do almoço; antes do jantar (pré-
prandial); 2 horas após o almoço e 2 horas FLUXOGRAMA 5 - GLICEMIA
após o jantar (pós-prandial). DE JEJUM – RASTREAMENTO
3 - Após a gestante ser admitida no - Manter orientação Dieta e Atividade
ambulatório de AR, as consultas na UBS
- Inserir informações adicionais na
E CONDUTAS DAregulação
DIABETESpara
Física (NASF). reclassificação de risco.
podem ser mensais intercalados Solicitação:entre TTG 75g jejum/1h/2h GESTACIONAL 1º.
- Manter consulta quinzenal na UBS,
médico e enfermeira; - Manter consulta quinzenal na UBS, até início de
até início de segmento em ambulatório TRIMESTRE Orientações3 para
4 - Na Avaliação da puérpera com Diabetes (24 a 28 sem) segmento em ambulatório de referencia
Mellitus Gestacional recomenda-se TOTG 6 de referencia***
- Manter controle mínimo de HGT 3x - Avaliar indicação Coleta de Glicemia:
de início do tratamento
semanas após o parto e glicemia de jejum
anualmente nos próximos 5 anos. na semana em horários alternados Farmacológico
- Abster de qualquer alimento
(PGAS1); - Se uso de Metformina (prescrita patologia
líquido ou sólido (jejum) de 8-12
- (Se valores HGT normais) solicitar obstétrica), manter controle de HGT 1x/dia ou a
horas;
Perfil glicêmico (PGAC) cada 2 dias (mínimo de 25 HGT/mês)
24-28 semanas. Vide fluxo n° 6 -Se uso de insulina, manter controle minimo de
- Não fazer jejum acima de 12 horas
- (se valores HGT alterados) seguir HGT 3X/dia (PGAS 1);
para não interferir no exame de
quadro da direita 4
-Reavaliação no puerpério
urina I (presença de cetose) e riscos
-Reavaliação no puerpério 4
de hipoglicemia acentuada;

- A água é permitida desde que em


pequena quantidade
Atualizado em 18/09/2018.
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FLUXOGRAMA 5 - TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA A GLICOSE (TOTG) – RASTREAMENTO E CONDUTAS- DIABETES
GESTACIONAL- 2º E 3º. TRIMESTRE

Solicitar preferencialmente entre


TOTG 24-28 semanas1

FLUXOGRAMA 7 - TESTE DE
TOLERÂNCIA A GLICOSE
Um ou mais valores alterados: (TTG) – RASTREAMENTO E Três valores normais:
Jejum ≥92 mg/dl Jejum < 92 mg/dl
1 h ≥ 180 mg/dl
CONDUTAS- DIABETES
1 h < 180 mg/dl
2h ≥ 153 mg/dl GESTACIONAL- 2º e 3º. 2h < 153 mg/dl
TRIMESTRESolicitar
TTG 24-28 semanas*

- Encaminhar para patologia obstétrica e consulta Manter rotina pré-natal 6


FLUXOGRAMA 7 - TESTE DE
odontológica
TOLERÂNCIA A GLICOSE
- Manter consulta quinzenal na UBS, até início de(TTG)
segmento
– RASTREAMENTO E
em ambulatório de referencia2 CONDUTAS- DIABETES
-Orientar Dieta e Atividade Física (NASF)
GESTACIONAL- 2º E 3º.
Após 07dias realizar um dia de Perfil Glicêmico TRIMESTRE
Completo
(PGAC3)

FLUXOGRAMA 7 - TESTE DE
TOLERÂNCIA A GLICOSE
(TTG) – RASTREAMENTO E
CONDUTAS- DIABETES
5 valores: GESTACIONAL- 2º e 3º.
Jejum ≤95 mg/dl
TRIMESTRESolicitar
Pré ≤95mg/dl
TTG 24-28 semanas*
2h≤120 mg/dl

FLUXOGRAMA 7 - TESTE DE
TOLERÂNCIA A GLICOSE
Normais
(TTG) – RASTREAMENTO E
≥ 2 valores alterados
CONDUTAS- DIABETES
GESTACIONAL- 2º e 3º.
- Manter orientação Dieta e - Inserir informações adicionais
TRIMESTRE
na regulação para reclassificação de risco.
Solicitar
Atividade Física (NASF). - Manter orientação Dieta e Atividade
TTG 24-28Física (NASF).
semanas*
- Manter consulta quinzenal na - Manter consulta quinzenal na UBS, até início de segmento em ambulatório de referencia
UBS, até início de segmento em - Avaliar indicação de início do tratamento Farmacológico
ambulatório de referencia - Se uso de metformina (prescrita patologia
FLUXOGRAMA obstétrica),
7 - TESTE DE manter controle de HGT 1x/dia ou a cada 2 dias
- Manter controle mínimo de TOLERÂNCIA A GLICOSE
(mínimo de 25 HGT/mês)
HGT 3x na semana em horários
manter –controle
-Se uso de insulina, (TTG) RASTREAMENTO
mínimo de HGT E3X/dia (PGAS);
alternados (PGAS4) CONDUTAS-
5 DIABETES
- se valores HGT alterados,
-Reavaliação no puerpério
GESTACIONAL- 2º E 3º.
seguir quadro da direita TRIMESTRE
-Reavaliação no puerpério 5

FLUXOGRAMA 7 - TESTE DE
TOLERÂNCIA A GLICOSE
(TTG) – RASTREAMENTO E
CONDUTAS- DIABETES
GESTACIONAL-
1. Orientações para Coleta do TOTG: Realizar o exame com dieta sem restrição 2º deEcarboidratos
3º. nos 3 dias anteriores ao teste; no dia do teste jejum
TRIMESTRE
de 8 h, (ingestão de água permitida)
2. Após a gestante ser admitida no ambulatório de patologia obstétrica, as consultas na UBS podem ser mensais.
3.. Perfil glicêmico Ambulatorial Completo (PGAC): Verificação de HGT em 5 momentos diferentes: Manhã em jejum; antes do almoço; antes do
FLUXOGRAMA 7 - TESTE DE
jantar (pré-prandial); 2 horas após o almoço e 2 horas após o jantar (pós prandial).
TOLERÂNCIA A GLICOSE
4. Perfil glicêmico ambulatorial simplificado (PGAS): Verificação de HGT 3 medidas/dia (jejum, 2 h pós almoço e 2 h pós jantar).
(TTG) – RASTREAMENTO E
5. - Na Avaliação da puérpera com Diabetes Mellitus Gestacional recomenda-se TOTG 6 semanas após o parto e glicemia de jejum anualmente nos próximos 5 anos.
CONDUTAS- DIABETES
6. Caso a gestante apresente a altura uterina acima doGESTACIONAL-
esperado, recomenda-se2º ecografia
E 3º. obstétrica.
TRIMESTRE

Atualizado em 18/09/2018.
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FLUXOGRAMA 6 - PERFIL GLICÊMICO AMBULATORIAL – ACOMPANHAMENTO DE GESTANTE COM DIAGNÓSTICO DE


DIABETES GESTACIONAL NO 1º TRIMESTRE E COM BOA RESPOSTA A MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA (PACIENTE JÁ
REFERENCIADA POREM QUE AINDA NÃO INICIOU O SEGUIMENTO NA PATOLOGIA OBSTÉTRICA)

Solicitar
Perfil glicêmico (PGAC3)
24-28 semanas1

FLUXOGRAMA 6 -
PERFIL GLICÊMICO
5 valores
AMBULATORIAL –
Jejum<95 mg/dl
ACOMPANHAMENTO
Pré <95mg/dl
DE GESTANTE
2h<120 mg/dl COM
DIAGNÓSTICO DE
DIABETES
GESTACIONAL NO 1º
≥ 2 valores alterados
TRIMESTRESolicitar Normais
Perfil glicêmico (PGAC)
24-28 semanas

FLUXOGRAMA - 6Manter- orientação Dieta e


- Inserir informações adicionais na
PERFIL Atividade Física (NASF).
GLICÊMICO
regulação para reclassificação de
AMBULATORIAL – consulta quinzenal na
- Manter
risco. ACOMPANHAMENTO 5
DE GESTANTE UBS COM, até início de segmento
- Manter orientação Dieta e
DIAGNÓSTICO em ambulatório de referência e
DE
Atividade Física (NASF).
DIABETES manter acompanhamento
- Manter consulta quinzenal na
GESTACIONAL NO 1º
odontológico;
TRIMESTRE
UBS, até início de segmento em
- Manter controle mínimo de
ambulatório de referência e
HGT 3x na semana em horários
manter acompanhamento
odontológico; FLUXOGRAMA alternados
6- (PGAS4);
- Avaliar indicação de inícioPERFIL
do GLICÊMICO
tratamento Farmacológico AMBULATORIAL –
- Se uso de Metformina (prescrita
ACOMPANHAMENTO
patologia obstétrica), manter
DE GESTANTE COM
controle de HGT 1x/dia ou a cada
2 dias (mínimo de 25 HGT/mês) DIAGNÓSTICO DE
-Se uso de insulina, manter DIABETES
GESTACIONAL NO 1º
controle mínimo de HGT 3X/dia
(PGAS4); TRIMESTRESolicitar
6
-Reavaliação no puerpério Perfil glicêmico (PGAC)
24-28 semanas

FLUXOGRAMA
1.Este fluxo será utilizado na UBS apenas se a paciente ainda não 6 - consulta na patologia obstétrica.
teve
PERFILobstétrica,
2. Após a gestante ser admitida no ambulatório de patologia GLICÊMICO
as consultas na UBS podem ser mensais.
3.. Perfil glicêmico Ambulatorial Completo (PGAC): Verificação
AMBULATORIAL 5–momentos diferentes: Manhã em jejum; antes do almoço; antes do
de HGT em
jantar (pré-prandial); 2 horas após o almoço e 2 horas após o jantar (pós-prandial).
4. Perfil glicêmico ambulatorial simplificado (PGAS): ACOMPANHAMENTO
Verificação de HGT 3 medidas/dia (jejum, 2 h pós almoço e 2 h pós jantar).
DEestiver
5. Solicitar USG Morfológica (20 a 24 sem), se ainda não GESTANTE COM
em acompanhamento na Patologia Obstétrica. P rincipais Alterações que devem ser
DIAGNÓSTICO
pesquisadas na USG da gestante com DMG: Circunferência DE fetal; ILA; Peso fetal; Espessura placentária; Malformações.
abdominal
6. - Na Avaliação da puérpera com Diabetes Mellitus Gestacional
DIABETESrecomenda-se TOTG 6 semanas após o parto e glicemia de jejum anualmente nos
próximos 5 anos.
GESTACIONAL NO 1º
TRIMESTRESolicitar
Perfil glicêmico (PGAC)
24-28 semanas

FLUXOGRAMA 6 -
PERFIL GLICÊMICO
Atualizado em 18/09/2018. AMBULATORIAL –
18

FLUXOGRAMA 7 - GESTANTE COM DIAGNÓSTICO PRÉVIO À GESTAÇÃO DE DIABETES MELLITUS


TIPO 1 OU 2

Gestante com DM
Tipo 1 ou 24

Em uso de insulina Em uso de hipoglicemiante oral Sem uso de medicamentos

- Referenciar para patologia - Referenciar para patologia obstétrica e PSO, -Referenciar para patologia obstétrica
obstétrica e PSO, via SAMU, para via SAMU; Orientação de Dieta e Atividade Física (NASF).
ajuste de dose de insulina -Orientação de Dieta e Atividade Física (NASF). - Realizar PGAC2
hospitalar; - Manter consulta médica semanal na UBS até -Encaminhar para consulta
-Orientação de Dieta e Atividade início do acompanhamento no ambulatório odontológica;
Física (NASF). de patologia obstétrica 1
- Encaminhar para consulta odontológica;
- Manter consulta médica semanal
- Solicitar hemoglobina glicada (HbA1c), uréia
na UBS até início do
e creatinina;
acompanhamento no ambulatório
- HGT 1x/dia ou cada 2 dias (25 medidas/mês)
de patologia obstétrica 1
em horários alternados (PGAS3) se
- Encaminhar para consulta manutenção do hipoglicemiante oral (se já em
odontológica; uso de metformina)
Solicitar hemoglobina glicada - Manter controle de HGT no mínimo 3X/dia
(HbA1c), uréia e creatinina (PGAS3) se uso de insulina
- Manter controle de HGT no
mínimo 3X/dia (PGAS3) ≥ 2 valores alterados Normal

- Anamnese da gestante com diagnóstico de


diabetes mellitus prévia à gestação: - Manter orientação
- Inserir informações adicionais na
1. Idade de início do diabetes; Dieta e Atividade Física
regulação para reclassificação de
2. Hábitos nutricionais; (NASF).
risco.
3. Atividades físicas; - Manter orientação Dieta e - Manter consulta
4. Controle glicêmico; Atividade Física (NASF). médica quinzenal na
5. Frequência e gravidade de episódios de - Manter consulta médica semanal UBS até início do
hipoglicemia; na UBS até início do acompanhamento no
6. Complicações do diabetes; acompanhamento no ambulatório ambulatório de
7. Associação com hipertensão; de patologia obstétrica 1 patologia obstétrica 1
8. Doença periodontal; - Se uso de metformina (prescrito - Manter controle
9. Medicamentos utilizados; patologia obstétrica), manter mínimo de HGT 3x na
10. Exame físico: estatura, peso, IMC, PA, controle de HGT 1x/dia ou a cada 2 semana em horários
palpação de tireóide, queixas visuais e dias (mínimo de 25 HGT/mês) alternados
avaliação dos pés (BRASIL, 2013, adaptado). (PGAS3) (PGAS3)
-Se uso de insulina, manter
controle mínimo de HGT 3X/dia
(PGAS3)

1. Após a gestante ser admitida no ambulatório de patologia obstétrica, as consultas na UBS podem ser mensais.
2. Perfil glicêmico Ambulatorial Completo (PGAC): Verificação de HGT em 5 momentos diferentes: Manhã em jejum; antes do almoço; antes do jantar
(pré-prandial); 2 horas após o almoço e 2 horas após o jantar (pós-prandial).
3. Perfil glicêmico ambulatorial simplificado (PGAS): Verificação de HGT 3 medidas/dia (jejum, 2 h pós almoço e 2 h pós jantar).
4. Solicitar USG Morfológica (20 a 24 sem), se ainda não estiver em acompanhamento na Patologia Obstétrica. P rincipais Alterações que devem ser
pesquisadas na USG da gestante com DMG: Circunferência abdominal fetal; ILA; Peso fetal; Espessura placentária; Malformações.

Atualizado em 18/09/2018.
19
FLUXOGRAMA 8 – HEMOGRAMA RASTREAMENTO E CONDUTAS DA ANEMIA FERROPRIVA GESTACIONAL

Solicitar
HEMOGRAMA
Na 1ª. consulta e 29-32º. semana

Resultado da dosagem
De Hemoglobina

> 11 g/dl 8 g/dl- 11 g/dl* < 8 g/dl*

- Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar as


AUSÊNCIA DE ANEMIA ANEMIA GRAVE
parasitoses, se presentes
- Tratar: 120 e 240mg de ferro elementar ao dia. Em
geral, recomenda-se 5 drágeas/dia de sulfato ferroso
200 mg (40mg de ferro elementar), via oral (2 drágeas
pela manhã 2 à tarde e 1 à noite), uma hora antes da
PRESCREVER Encaminhar Ambulatório de
refeição. Avaliar necessidade de encaminhamento
SUPLEMENTAÇÃO DE Alto RIsco
para Nutricionista;
FERRO E ÁCIDO FÓLICO:
- Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias;
SULFATO FERROSO: 1
- Se os níveis Hb aumentarem, manter tratamento até
COMPRIMIDO VO/ 60 MIN
a Hb atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose
ANTES DO ALMOÇO E
de suplementação (1 drágea ao dia, com 40mg de
ÁCIDO FÓLICO 400 MCG
ferro elementar).
VO 1 VEZ DIA /60 MIN
- Repetir dosagem no 3° trimestre
ANTES DO ALMOÇO**.
- Se a Hb permanecer em níveis estacionários ou se
diminuir, será necessário referir a gestante ao
pré-natal de alto risco.

QUADRO 7 - TIPOS DE ANEMIA DE ACORDO COM VOLUME CORPOSCULAR MÉDIO (VCM):

Anemia Microcíticas Anemia Normocítica Anemia Macrocítica


(VCM < 80 fl) (VCM 80 – 100 fl) (VCM > 100 fl)

• Anemia ferropriva • Anemia ferropriva em fase inicial • Anemia por deficiencia de ácido
• Talassemias • Anemia por hemorragia fólico
• Anemia por doenças crônicas • Anemia por doença crônica • Anemia por deficiência de vitamina
• Outras – sideroblástica, • Esferocitose hereditária B12
deficiência de cobre, intoxicação por • Anemia associada a hipotireoidismo • Anemia hemolítica induzida por
chumbo ou hipopituitarismo fármacos (ex. zidovudina)
• Anemia hemolítica autoimune • Anemia associada a retilulocitose
• Outras - supressão de medula óssea, • Outras - doença hepática, abuso
insuficiência renal crônica, de álcool, síndrome mielodisplásica
hemoglobinúria paroxística noturna

OBS: Em gestantes com Hb <11 g/dl e ausência de microcitose, fazer o diagnóstico diferencial de outras anemias como
anemia megaloblástica, talassemias, etc..

Fonte: Modificado de American College of Obstetricians and Gynecologists (2008).

Atualizado em 18/09/2018.
20
FLUXOGRAMA 9 - ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA - ABORDAGEM DAS HEMOGLOBINOPATIAS (4)

ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA

Presença de Presença de Hemoglobinas: Presença de Hemoglobinas: Presença de Hemoglobinas:


Hemoglobinas: A1:diminuído porém > 60%; A1: diminuído; A1: ausente; A2: qualquer
Hemoglobina A1 ≥ 95% A2: normal A2: aumentados (cerca de valor; F: qualquer valor;
Hemoglobina A2 ≤ 4% F: normal 6%); S:Presente >90%
Hemoglobina F ≤ 2% S: Presente <50% F: aumentado Anemia falciforme ou
Traço anemia falciforme S: ausente Outras variantes C, D, H
- Manter PN UBS; ajustar dose Betatalassemia (traço) Talassemia
RESULTADO NORMAL
sulfato ferroso conforme valor - Manter PN UBS; ajustar dose Hemoglobinopatia SC
MANTER PRÉ-NATAL NA
de ferritina; Manter ácido sulfato ferroso conforme Outras hemoglobinopatias
UBS fólico 5 mg/dia até o final da valor de ferritina; Manter - Encaminhar para PN AR
gestação; Avaliar exame de ácido fólico 5 mg/dia até o
ferritina trimestral. final da gestação; Avaliar
Atenção para I.T.U. exame de ferritina trimestral.
Atenção para I.T.U.

PESQUISAR PAI
DA CRIANÇA

Resultado normal Resultado Alterado

Orientações/ Orientações/
Aconselhamento aos Aconselhamento ao
Pais: Filho(s) do casal casal
com risco de 50% Investigação da criança
normal e 50% de traço / monitorar teste
falciforme pezinho

*Tipos e Valores de Referência para Hemoglobinas:


AA ou A1: Padrão 95-98%; A2: 1-4%; F: 0,5-2% (adultos); 70 a 90%, (RN);55 a 71,5%, (cça< 1 mês); 1,5a 33%, (cça de 1mês-1ano);0,2 a 2,0%;
(cças maiores); H: Ausente; S: Ausente; C: Ausente; D: Ausente
** Estes resultados
HBSAG-(paisINVESTIGAÇÃO
com traços e ou doença falciforme devem
DA HEPATITE B ser informados no cartão da gestante e posteriormente da criança de
forma a se fazer vigilância a Saúde do RN, com atenção ao teste do pezinho.

Fonte: BRASIL, 2012 p.18; NAOUM, 2014 (Adaptado)


OBS:*Tipos e Valores de Referência para Hemoglobinas:
AA: Padrão 95-98%; A2: 1-4%; F: 0,5-2% (adultos); 70 a 90%, (RN);55 a 71,5%, (cça< 1 mês); 1,5a 33%, (cça de 1mês-1ano);0,2 a 2,0%; (cças maiores); H:
Ausente; S:Ausente; C:Ausente; D: Ausente
** Estes resultados (pais com traços e ou doença falciforme devem ser informado no cartão da gestante e posteriormente da criança de forma a se fazer
vigilância a Saúde do RN, com atenção ao teste do pezinho.
*** Para o aconselhamento sugerimos a leitura do Anexo B- Aconselhamento pré-concepcional e as Hemoglobinopatias.
Atualizado em 18/09/2018.
21

Possíveis resultados e interpretações para exame eletroforese de hemoglobina


Tipo de Possíveis Interpretação Hb Ht (%) VCM Reticul Gravida Conduta Observações
Hemoglobina Resultados (g/dl) (μ3) óticos De
(Genótipo) e Clínica
Valores de
Referência
AA: Padrão 95- A1- 95-98% Hemoglobina Padrão Normal Normal Norma Normal Normal Nenhuma A hemoglobina A e o padrão
98% ; A2- 1-4% AA- Individuo Normal l normal
A2- 1-4%; F 0,5-2% das hemoglobinas
F: 0,5-2% A1: 55-60 Hemoglobina as Pessoas Assinto Normal Norma Normal Assinto Aconselhamento Paciente com traco falciforme e
(Adultos), A2: 01-03 sem doenças matico l matico assintomatico (ate 50% de HbS)
70 a 90%,(RN), 55 S: 38-45 falciforme, porem
a 71,5%, (cca < 1 heterozigoto para
mês), Hemoglobina S ou traço
1,5a 33%, ( cca de falciforme
1mes-1ano), 0,2 a A2:<3,5 Hemoglobina SS- Pessoa 7.5 22 93 11 Modera Aconselhamento +
2,0%; (ccas F:02-20 com Doença da (6.0- (18-30) (4-30) da a encaminhamento
maiores); S:80-90 Hemoglobina S ou 9.0) Severa hematologia
Anemia Falciforme
H- Ausente; A1: 15-30 Hemoglobina S Beta 11.0 32 76 3 Leve a Aconselhamento + A forma mais comum de herança
A2:> 3,6 talassemia- Pessoa com (8.0- (25-40) (1.5-6) modera encaminhamento genética desses dois tipos de
S-Ausente; F: 01-20 Doença Falciforme 13.0) da hematologia doença se caracteriza por um dos
S: 55-75 caracterizado pela genitores ser portador
C-Ausente; interação da Hb S com assintomático
talassemia beta de Hb AS e o outro
D: Ausente A2:> 3,6 Hemoglobina S/ Beta 8.0 25 69 8 Leve a Aconselhamento + também portador assintomático
F: 02-30 tal- (7.0- (20-36) (3-18) Severa encaminhamento de
S: 50-85 Pessoa com Doença 10.0) hematologia talassemia beta menor (Hb Ab
Falciforme caracterizado menor).
pela interação da Hb S
com talassemia beta
Zero(Sβ0)
Adaptado por Secretaria Municipal de saude/Diretoria de Atencao Primaria em saude/Gerencia de Programas Especiais/Coordenacao Saude da Mulher/ Colaboracao Dr. Fausto Trigo-Hematologista HURNPr. Agosto 2014

Atualizado em 18/09/2018.
22

FLUXOGRAMA 10 - HBSAG- INVESTIGAÇÃO DA HEPATITE B

Na 1ª consulta
Solicitar sorologia para hepatite B
(HBs Ag) ou Teste Rápido

HBs Ag Negativo/Não Reagente HBs Ag Positivo/ Reagente

- Manter Pré-natal na UBS; - Preencher a Ficha Epidemiológica de


- Verificar situação vacinal para Hepatites Virais;
hepatite B. Caso não seja vacinada ou - Coletar nova amostra para
vacinação incompleta, iniciar ou confirmação no LACEN via Vigilância
completar o calendário após o 1º Epidemiológica
trimestre gestacional.

LACEN: LACEN LACEN:


HBs Ag Não Reagente HBs Ag Não Reagente HBs Ag Reagente e
Anti HBc Não Reagente Anti HBc Reagente Anti HBc Reagente
HBs Ag Não Reagente

- Agendar consulta para a gestante - Agendar consulta para a gestante no


- Manter Pré-natal na UBS; no Ambulatório de Hepatites Ambulatório de Hepatites Virais do
- Verificar situação vacinal para Virais do CISMEPAR (não esquecer CISMEPAR (não esquecer que
hepatite B. Caso não seja vacinada que necessita do número do necessita do número do SINAN)*;
ou vacinação incompleta, iniciar ou SINAN); - Solicitar marcadores virais para os
completar o calendário após o 1º - Solicitar marcadores virais para comunicantes sexuais e domiciliares e
trimestre gestacional. os comunicantes sexuais e após a coleta, realizar 1º dose da
domiciliares e após a coleta, vacina de Hepatite B para os
realizar 1º dose da vacina de comunicantes sem esquema prévio;
Hepatite B para os comunicantes - Manter Pré-natal na UBS;
sem esquema prévio; - Anotar no Cartão de Pré-natal,
- Manter Pré-natal na UBS; haverá necessidade da
Imunoglobulina contra Hepatite B,
para aplicação nas primeiras 12 horas
de vida do bebê + 1ª dose vacina
hepatite B.
- Recém-nascido: deverá ser
acompanhado pela MI pediátrica/HC
O agendamento será realizado pela
UBS.

*Gestantes cujo exame no 1º trimestre foi não reagente e teve o esquema vacinal contra Hepatite B completo antes da
gestação podem ser dispensadas do exame no 3º trimestre

** Ao Preencher ficha epidemiológica (FE), Solicitar (via telefone) nº SINAN à Vigilância epidemiológica. Este número deve
constar na FE e no encaminhamento ao CISMPEPAR.

Atualizado em 18/09/2018.
23

FLUXOGRAMA 11 - TESTE DO HIV – RASTREAMENTO E CONDUTAS

Realizar Aconselhamento Pré-teste e oferece


Teste rápido ou sorologia HIV
1ª. Consulta, 2° e 3° trimestre

Aceitou colher Não aceitou*

Orienta a gestante que o


1º RESULTADO exame estará disponível
durante todo o período
gestacional

Sorologia Teste Rápido Continuar a


orientação até sua
aceitação ou não

NÃO REAGENTE OU Se aceitar


REAGENTE NÃO REAGENTE
REAGENTE NOVA COLETA

Agendar e coletar a Fazer novo exame com


nova amostra na outra metodologia
Manter Rotina
própria UBS diferente Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma
de Pré-natal
nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a
data da coleta desta amostra **

NÃO 2º RESULTADO
REAGENTE

REAGENTE

Agendar consulta no Ambulatório


DST/AIDS e Pré-natal HC.

IMPORTANTE!!
*Em caso de não aceitação da coleta da sorologia para HIV, é necessário registrar no prontuário com ciência da própria cliente. Bem como
a recusa no momento da entrega do resultado.
*Em caso de não aceitação da coleta da sorologia para HIV, é necessário registrar no prontuário com ciência da própria cliente. Bem como
a recusa no momento da entrega do resultado.
** Caso a UBS não tenha disponibilidade do 2º teste de outro laboratório, deve encaminhar a gestante para o Ambulatório de CIDI. Caso a
UBS não disponha de 2 metodologias diferentes não realizar o teste rápido. Colher sorologia

Atualizado em 18/09/2018.
24

FLUXOGRAMA 12 - TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH –RASTREAMENTO DE RISCO PARA


INFECÇÕES NO NEONATAL

Solicitar
TIPAGEM SANGUINEA e FATOR Rh 1ª. Consulta

RH POSITIVO RH NEGATIVO

Manter Rotina
Pré-natal Solicitar
COOMBS INDIRETO

NEGATIVO POSITIVO
Gestante sensibilizada
Gestante Não sensibilizada
POSITIVO

Repetir após a 24ª


semana Referir ao Pré-Natal
mensalmente até o de Alto Risco
final da gestação

Intercorrências que demandam a administração da Imunoglobulina anti D:


Após sangramento obstétrico (independentemente da idade gestacional);
Após o parto de mães com Coombs indireto negativo e recém-nascidos Rh positivo;
Procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial;
Após aborto, gravidez ectópica ou mola hidatiforme;

Atualizado em 18/09/2018.
25

FLUXOGRAMA 13 - STREPTOCOCCUS DO GRUPO B- RASTREAMENTO DE RISCO PARA


INFECÇÕES NO NEONATO

Cultura de Streptococcus do grupo B (EGB)


Anal e Vaginal
Entre 35ª.-37ª. semana

EGB NEGATIVO EGB POSITIVO

Registrar Registrar Resultado no cartão de pré-natal


Resultado no Indicado profilaxia intraparto, na
cartão de pré-
maternidade
natal

FLUXOGRAMA 14 - UROCULTURA COM PRESENÇA DE STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

UROCULTURA COM PRESENÇA DE


STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

Urocultura ≤ 10.000 UFC Urocultura ≥ 10.000 UFC


(104 ) (105 )
EGB NEGATIVO EGB POSITIVO

Não há indicação para tratamento Tratamento imediato


(Obstet Gynaecol Can. 2012 May;34(5):482-486. Penicilinas (ampicilina/Amoxicilina), Cefalosporinas,
doi: 10.1016/S1701-2163(16)35246-X) Clindamicina – conforme perfil alérgico da paciente
. Notificar no cartão da gestante, pois a condição de . Notificar no cartão da gestante, pois a condição de
EGB na urina dispensa a realização de swab (anal e EGB na urina dispensa a realização de swab (anal e
vaginal) entre 35ª e 37ª. Semana. vaginal) entre 35ª e 37ª. Semana.
Indicado profilaxia intraparto na maternidade. Indicado profilaxia intraparto na maternidade

Atualizado em 18/09/2018.
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FLUXOGRAMA 15 - TOXOPLASMOSE RASTREAMENTO E CONDUTAS QUANDO EXAME REALIZADO ANTES DA
16ª. SEMANA DE IDADE GESTACIONAL

Solicitar
TOXOPLASMOSE (IgM e IgG)
1ª. Consulta *

Solicitar
TOXOPLASMOSE (IgM E IgG)
1ª. Consulta
Resultado
Toxoplasmose (IgM e
IgG)
Solicitar
TOXOPLASMOSE (IgM E IgG)
1ª. Consulta
Resultado
Toxoplasmose (IgM e
IgG)
Solicitar
IgM Não Reagente IgM Reagente IgM Reagente* IgM Não Reagente
IgG Reagente IgG Reagente TOXOPLASMOSE (IgM EIgG IgG)Não Reagente IgG Não Reagente
Infecção antiga: Possibilidade de infecção 1ª. Consulta Infecção aguda ou Gestante Suscetível
GESTANTE IMUNE** durante a gestação Resultado IgM falso positivo
Toxoplasmose (IgM e
Solicitar
IgG)
IgM Não Reagente
IgG Reagente IgM Reagente TOXOPLASMOSE (IgM EIniciar
IgG) tratamento Orientar medidas
Não há necessidade 1ª. Consulta de prevenção
Infecção antiga: IgG Reagente Espiramicina
de novas sorologias Resultado
GESTANTE IMUNE* Possibilidade de infecção primária
para toxoplasmose
durante a gestação Toxoplasmose (IgM e
Resultado Solicitar
IgG)
IgM Não Reagente
Avidez (IgG) TOXOPLASMOSE (IgM EIniciar
IgG)sorologia
Repetir em 03
tratamento Repetir sorologias
IgG Reagente
1ª. Consulta semanas No 2º. e 3ºmedidas
Orientar trimestre
Infecção antiga: IgM Reagente
Resultado Espiramicina de prevenção
GESTANTE IMUNE* Resultado
IgG Reagente
de infecçãoToxoplasmose
Avidez IgG)
Possibilidade Solicitar
(IgM e primária
Repetir sorologias
IgM Não Reagente durante a gestação IgG) No 2º. e 3º trimestre
Avidez forte TOXOPLASMOSEAvidez Fraca(IgMRepetir
E IgG) sorologia em
IgG Reagente Resultado 1ª. Consulta Iniciar tratamento
Infecção antiga: adquirida há ou
Infecção Avidez IgG) 03 semanas Repetir sorologias
GESTANTE IMUNE* IgM Reagente
Intermediária
Resultado Espiramicina IgG e IgM Orientar medidas
mais de 4 meses (antes No 2º. e 3º trimestre
Infecção adquirida
Toxoplasmose (IgMhá e negativo? de prevenção
da gestação) IgG Reagente
Resultado Solicitar
menos IgG) de 4 meses primária
IgM Não Reagente Possibilidade de infecção
Avidez IgG) TOXOPLASMOSE (IgM E IgG)
(durante a gestação) Repetir sorologia em Repetir sorologias
IgG Reagentemeses) durante a gestação 1ª. Consulta Iniciar tratamento
No 2º. e 3º trimestre
Infecção antiga: Resultado
Resultado 03 semanas
GESTANTE IMUNE* Avidez IgG) Espiramicina
Espiramicina
Toxoplasmose (cp(IgM
500 emg Orientar
Repetir medidas
sorologias
IgM Reagente NÃO SIM
Avidez forte ou 1.500.000IgG) UI) 2cp de de prevenção
IgM Não-Manter
ReagenteRotina de Pré- IgG Reagente
Resultado
No 2º. e 3º trimestre
IgG Reagente 8/8 horas (3 gr/dia) até 16 primária
natal
Infecção adquirida há Possibilidade de
Avidez IgG) infecção Repetir sorologia em
Infecção antiga: semanas*** Iniciar tratamento
mais de 4 meses (antes durante a gestação Repetir sorologias
GESTANTE IMUNE* Resultado 03 semanas NÃO No
SIM
2º. e 3º trimestre
da gestação) Resultado
Ver Tratamento
Toxoplasmose (IgM e Espiramicina
Avidez IgG) (Quadro Orientar medidas
IgM Não Reagente meses) IgM Reagente IgG) I)
Repetir sorologias
de prevenção
IgG Reagente IgG Reagente
Resultado - Notificar VigilânciaRepetir sorologiaNÃO
em No 2º. SIM
e 3º trimestre
primária
Infecção antiga: - Manter - Suspender
Possibilidade
Avidez de infecção
IgG) Iniciar tratamento
GESTANTE IMUNE* Ver Tratamento
Epidemiológica; tratamento e
durante a gestação tratamento;
Avidez forte (Quadro I)para 03
- Encaminhar
semanas
referenciar
Espiramicina Repetir prevenção
sorologias
- Orientar
IgM Não Reagente Ambulatório de para
NÃO No 2º. SIM trimestre
e 3º
primária
Infecção adquirida há Referência; Orientar medidas
IgG Reagente IgM Reagente Ambulatório - Repetir sorologias
mais de 4 meses (antes Ver TratamentoRepetir sorologia
- Investigação de prevenção
Infecção antiga: IgG Reagente de Alto
em Risco por trimestre
GESTANTE IMUNE* da gestação) (Quadro I)
completa do RN Iniciar tratamento primária
Possibilidade de infecção
03 semanas NÃO SIM
meses) durante a gestação Espiramicina
Ver Tratamento
- Notificar
(QuadroVigilância
I) Orientar medidas
OBS:Avidez
* Avaliar sorologia prévia: IgM
Se Reagente
IgG positivo, pacienteEpidemiológica;
imune, não éRepetir sorologia
necessárias novasemsorologias na gestação. de prevenção
NÃO SIM
forte - Encaminhar paraou Iniciar tratamento
** Mesmo as gestantes imunes, quando IgG Reagente
usuárias de imunossupressores com risco para imunossupressão como HIV/AIDS,primáriadeverão ser
Ambulatório de 03 semanas
orientadas há sinaisPossibilidade
quanto aos
Infecção adquirida e sintomas de dereativação
infecção da Ver Tratamento
doença e controle sorológico.
Espiramicina
***Sedeaté
mais 16ª semana
4 meses durante
(antesde gestação não ainiciou
gestação
acompanhamentoReferência;
(QuadronoI) pré-natal de alto risco, iniciar esquema tríplice no pré-natal da UBS;
- Investigação NÃO SIM
da gestação)
completa do RN Orientar medidas
Repetir sorologia em
meses) Ver Tratamento de prevenção
(Quadro I) 03 semanas NÃO primária
SIM
Atualizado em 18/09/2018. - Notificar Vigilância
27
FLUXOGRAMA 16 - TOXOPLASMOSE - RASTREAMENTO E CONDUTAS QUANDO EXAME REALIZADO
APÓS A 16ª. SEMANA DE IDADE GESTACIONAL

Solicitar
TOXOPLASMOSE (IgM e IgG)

Solicitar
TOXOPLASMOSE (IgM e IgG)
Resultado

Solicitar
Toxoplasmose
TOXOPLASMOSE (IgM e IgG)
(IgM e IgG)

Solicitar
TOXOPLASMOSE (IgM e IgG)
Resultado
IgM Não Reagente IgM Reagente IgM Reagente
IgG Reagente IgG Reagente Toxoplasmose IgG Não Reagente IgM Não Reagente
Infecção antiga, Possibilidade de infecção Solicitar Infecção aguda ou IgG Não Reagente
(Gestante imune) durante a gestação. (IgM e IgG)
TOXOPLASMOSE (IgM e IgG)
IgM falso positivo

IgM Não Reagente IgM Reagente Solicitar IgM Reagente


IgG Reagente Resultado
IgG Reagente
Iniciar Tratamento imediato
TOXOPLASMOSE (IgM e IgG) Não (cp
IgG
Espiramicina Reagente
500 mg ou Gestante Suscetível
Infecção antiga,
Gestante IMUNE* Possibilidadecomp.
-Pirimetamina de infecção
25 mg
Toxoplasmose InfecçãoUI)
cp 1.500.000 aguda
2cpoude 8/8 -Orientar medidas de
(gestante imune)
Não há necessidade Dose durante
de a gestação.
Ataque-nos horas (3 gr/dia) prevenção primária
de novas sorologias Solicitar IgM falso positivo
primeiros 2 dias: 100 mg/dia (IgM e IgG)
IgM
paraNão Reagente
toxoplasmose TOXOPLASMOSE (IgM e IgG)
(02 cpsIgM
VO de 12/12
Reagente horas).
IgG Reagente
Dose de Manutenção- a IgM Reagente
Infecção antiga, IgG Reagente Repetir
partir do 3º dia: 50 mg/dia
Possibilidade de infecção Resultado IgG Nãosorologia
Reagente em Repetir sorologias
(gestante imune) (02 cps. VO em dose única Solicitar 03 semanas No 3° trimestre
durante a gestação. Infecção aguda ou
diária TOXOPLASMOSE
Toxoplasmose(IgM e IgG) gestação
IgM Não Reagente -Sulfadiazina comp. 500 mg Repetir sorologia
IgM falso em
positivo
IgG Reagente Dose: IgM Reagente
4 gramas (IgM e IgG)
ao dia (2 cps NÃO 03 semanas
SIM
Infecção antiga, 500 mgIgGVO Reagente
6/6 horas).
(gestante imune) IgM Reagente
Repetir sorologia
-Ácido Folínico de
Possibilidade Dose:15 mg-
infecção IgG e IgMem
IgG 03
Não Reagente
semanas
01 cp.VO ao dia.
durante a gestação. Resultado negativo?
NÃO Infecção aguda ou SIM
IgM Não Reagente
IgG Reagente Toxoplasmose Repetir sorologia em
IgM Reagente IgM falso positivo
Infecção antiga, 03 Resultado
semanas
(gestante imune) IgG Reagente (IgM e IgG)
NÃO (IgG)
SIM
Possibilidade de infecção Repetir sorologia
positivo? em
IgM Reagente
IgM Não Reagente
durante a gestação. IgG 03
Nãosemanas
Reagente
IgG Reagente Infecção aguda ou
- Notificar Vigilância Resultado -Suspender tratamento.
NÃO Repetir Resultado
sorologia em SIM - Orientar prevenção
Infecção antiga, IgM Reagente
Epidemiológica; IgM03falso positivo
Toxoplasmose semanas
(IgG)
(gestante imune) IgG Reagente
- Encaminhar para primária
positivo?
Possibilidade
Ambulatóriode de
infecção(IgM e IgG) - Repetir sorologias por
Repetir sorologia em
IgM Não Reagente durante a gestação.
Referência; NÃO IgM Reagente SIM trimestre
03 semanas
IgG Reagente - Investigação completa do IgG Não Reagente
Resultado
Infecção antiga, Recém-Nascido Infecção aguda ou
IgM Reagente Resultado (IgG) em
Repetir sorologia
(gestante imune) -Suspender tratamento.
IgG Reagente NÃO 03 positivo?
semanas
IgM falso positivo SIM - Orientar prevenção
Toxoplasmose
Possibilidade de infecção primária
IgM Não Reagente
durante a gestação. - Repetir sorologias por
IgG Reagente (IgM e IgG) IgM Resultado
Reagente
NÃO IgG Não Reagente trimestre
Infecção antiga, (IgG) SIM
(gestante imune) Infecção aguda ou
positivo?
Resultado IgM falso positivo -Suspender tratamento.
NÃO SIM - Orientar prevenção
Toxoplasmose Resultado
primária
(IgG)
IgM Reagente - Repetir sorologias por
(IgM e IgG) positivo?
IgG Não Reagente trimestre
Infecção aguda ou
Resultado
IgM falso positivo
-Suspender tratamento.
(IgG)
Atualizado em 18/09/2018. - Orientar prevenção
positivo?
28
FLUXOGRAMA 17 - TESTES RÁPIDO PARA SÍFILIS- RASTREAMENTO E CONDUTAS DA SÍFILIS
NA GESTAÇÃO

Este é o exame de Primeira


Realizar Teste de Sífilis Solicitar Teste Rápido para Sífilis (TR escolha. Na impossibilidade de
(VDRL ou TR) após aborto Sífilis) no 1º., 2º. e 3º. Trimestre e
realizar TR para TODAS as
se a mulher não colheu gestantes em TODOS os
após abortamentos*
durante a gestação ou o trimestres, priorizar para este
exame pelo menos aquelas com
último exame ocorreu há
maior vulnerabilidade para a
mais de 30 dias e era
doença, como as que iniciaram o
negativo. pré-natal após o 1º trimestre,
usuárias de drogas ou parceiras
de usuários, parceiras de
Resultado do Exame
população privada de liberdade
etc.

NÃO REAGENTE REAGENTE***

Ficou exposta a Sífilis primária, secundária e


situação de risco latente recente (com menos
nos últimos 30 de um ano de evolução)?
dias? NÃO SIM

SIM
- Iniciar tratamentoNÃO(Penicilina G benzatina, 2,4 milhões -Tratar com (Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI,
NÃO SIM UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo) IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo)
1 vez/semana** por 3 semanas. Dose total 7.200.000 UI Dose única;
- Convocar parceria sexual**** (ver fluxograma 18) - Convocar parceria sexual**** (ver fluxograma 18)
Considerar SIM
NÃO
- Fazer VDRL no diagnóstico e 1 vez/mês até o parto. - Fazer VDRL no diagnóstico e 1 vez/mês até o parto.
Manter possibilidade
NÃO SIM (Iniciar controle 30 dias após término de tratamento)
(Iniciar controle 30 dias após término de tratamento)
Rotina de de janela
Pré-natal imunológica e
repetir exame SIM
em 30 dias NÃO
NÃO SIM
VDRL controle tratamento
(Títulos em regressão?) SIM
NÃO
NÃO SIM NÃO SIM

SIM
NÃO
NÃO SIM NÃO de duas diluições ou mais nos
Se ocorrer aumento SIM
Fazer acompanhamento VDRL mensal até o
títulos (Ex: 1:8 para 1:32) considerar reinfecção ou parto, trimestral até 1 ano e semestral no
tratamento inadequado, reiniciar o mesmo
2º. ano SIM
tratamentoNÃOindicado anteriormente*****
NÃO SIM NÃO SIM

* As gestantes que já tiveram diagnóstico de sífilis na gestação e iniciaram tratamento não precisam mais fazer o teste treponêmico (Teste rápido ou FTA-Abs),
SIM
devendo apenas manter seguimento com VDRL mensal conforme rotina. NÃO
NÃO SIM NÃO SIM
** Doses perdidas: Gestante: reiniciar esquema se houver atraso de 1 dia da data prevista para aplicação da dose, Ex: data de aplicação agendada para 19 de
junho, porém compareceu ao serviço em 20 de junho: reiniciar esquema; Parceria sexual: reiniciar esquema se houver atraso de até 3 dias a partir da data
prevista para aplicação da dose, isso é, até 10 dias entre uma dose e outra. Ex: data de aplicação agendada para 20 de junho, porém compareceu ao serviço
em 24NÃOde junho: reiniciar SIM
esquema NÃO SIM
*** Diante de um exame treponêmicos reagente é importante fazer correlação com a história clínica do usuário como: a) tem história de sífilis anteriormente?
b) Se sim, fez tratamento completo? Qual a droga e dose utilizada? Já fez tratamento com Penicilina benzatina (independente da patologia)? Avaliar
possiblidade de cicatriz sorológica.
**** Considerando que a parceria sexual é potencialmente infectada, NÃO mesmo se resultado da testagem for não reagente, na ausência de cancro duro SIM (sífilis
primária) ou exantema (sífilis secundária), tal como a gestante, deverá ser tratada (o) como sífilis latente tardia ou terciária. Sendo o tratamento com uso de
Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI e após 30 dias do término
do tratamentoVDRL-
iniciar oRASTREAMENTO E CONDUTAS
controle de cura com VDRL trimestral até 1DA
anoSÍFILIS NAnoGESTAÇÃO
e semestral 2º. Ano (PARANÁ, 2016 p.19; BRASIL, 2015b p.94,95). SIM
NÃO
***** Após o tratamento correto, o teste não treponêmico (VDRL) tende a se negativar em 6 a 12 meses. Porém alguns casos podem permanecer com títulos
baixos por longos períodos de tempo ou até por toda a vida (memória ou cicatriz sorológica da sífilis). Os títulos devem declinar em torno de duas vezes em 1
mês ou quatro vezes em três meses e oito vezes em seis meses.
NÃO SIM

Atualizado em 18/09/2018.
29
FLUXOGRAMA 18 – VDRL - RASTREAMENTO E CONDUTAS DA SÍFILIS NA GESTAÇÃO
Este NÃO é o exame de Primeira
escolha. Na impossibilidade de
realizar TR para TODAS as
gestantes em TODOS os
Solicitar VDRL na 1ª consulta, 2º. e trimestres, priorizar para este
3º. Trimestre, parto e após exame pelo menos aquelas com
abortamentos maior vulnerabilidade para a
doença, como as que iniciaram o
pré-natal após o 1º trimestre,
usuárias de drogas ou parceiras
de usuários, parceiras de
Resultado do VDRL população privada de liberdade
etc.

NÃO REAGENTE REAGENTE

Manter Rotina Sífilis primária, secundária e


PN latente recente (com menos
de um ano de evolução)?

Centrolab
Encaminha e-mail para a UBS NÃO SIM
informando resultado VDRL
Reagente da gestante - Iniciar tratamento (Penicilina G -Tratar com (Penicilina G
benzatina, 2,4 milhões UI, IM, benzatina,SIM
2,4 milhões
Centrolab (1,2 milhão UI NÃO
em cada glúteo) UI, IM, (1,2 milhão UI em
1 vez/semana** por 3 semanas. cada glúteo)
encaminha email para a UBS
UBS Dose total 7.200.000 UI Dose única;
informando resultado positivo
Responde e-mail informando: - Convocar parceria sexual (ver - ConvocarSIM
parceria
da gestante NÃO 18) sexual
- Para diagnóstico: “Fazer FTA-Abs*”; fluxograma

Centrolab
- Para Controle: “Amostra Controle”
encaminha email para a UBS SIM
OBS: Noinformando
caso de diagnóstico, realizar
resultado Req Exame
positivo NÃO
Sorologia para Sífilis- FTA-Abs IgG (Gestante e
da gestante
RN) ID 344
Realizar Teste
SIM
Centrolab NÃO Treponemico
encaminha email para a UBS (TR ou FTA-ABS*)
informando resultado positivo
da gestante
* Na impossibilidade de realizar o teste confirmatório com teste rápido,
Não Reagente SIM
Reagente***
NÃO
solicitar FTA-Abs, desde que o resultado esteja disponível antes de 1
Centrolab
semana, quando é imperativo a leitura do exame para confirmação ou - Interromper o tratamento
encaminha email para a UBS - Investigar Colagenoses ou outra
- Continuar esquema
não do diagnóstico e consequentemente a continuação do tratamento, de tratamento
informando resultado positivo Não de
Possibilidade Reagente
reação cruzada. SIM
Reagente**
se for o caso. NÃO realizar novo - Repetir VDRLapós 30
da gestante - Na dúvida Diagnóstica,
** Doses perdidas: Gestante: reiniciar esquema se houver atraso de 1 VDRL em 15 dias e, se este apresentar dias do término do
dia da data prevista para aplicação da dose, Ex: data de aplicação elevação na titulagem, a gestante e seu tratamento e 1
agendada para 19 de junho, porém compareceu Centrolab ao serviço em 20 de vez/mês até o
SIM
encaminha email para a UBS
(s) Não Reagente
parceiro(s) devem ser
Reagente**
junho: reiniciar esquema; Parceria sexual: reiniciar esquema se houver NÃO
mediatamente tratados. parto****
atraso de até 3 dias a partir dainformando resultado
data prevista positivo
para aplicação da dose,
isso é, até 10 dias entre uma dose e da gestante
outra. Ex: data de aplicação
agendada para 20 de junho, porém compareceu ao serviço em 24 de Não Reagente Reagente**
junho: reiniciar esquema Centrolab Títulos em
encaminha
***Diante de um exame treponêmico reagente email para a UBS fazer
é importante regressão?
informando resultado positivo
correlação com a história clínica do usuário como: a) tem história de
da gestante
sífilis anteriormente? b) se sim, fez tratamento completo? Qual a droga Não
Se Reagente
ocorrer aumento de Reagente**
e dose utilizada? Já fez tratamento com Penicilina benzatina 2 diluições ou mais no Fazer
Centrolab
(independente da patologia)? Avaliar possiblidade de cicatriz sorológica títulos (Ex: 1:8 para acompanha-
(quando mesmo após tratamento correto osemail
encaminha títulospara a UBS baixo
permanecem 1:32) considerar NÃO SIM mento VDRL
informando resultado
≤ 1:4, por longos períodos de tempo ou até por toda a vida. positivo Não Reagente
reinfecção ou mensal até o
Reagente**
da gestante tratamento inadequado, parto, trimestral
**** Após o tratamento correto, o teste não treponêmico (VDRL) tende
reiniciar o mesmo até 1 ano e
a declinar e negativar em 6 a 12 meses. Porém alguns casos podem tratamento indicado NÃO semestral no 2º.
permanecer memória ou cicatriz sorológica da sífilis). anteriormente ano
Não Reagente Reagente**
NÃO

Atualizado em 18/09/2018. Não Reagente


30
FLUXOGRAMA 19 - TESTES PARA SÍFILIS- RASTREAMENTO E CONDUTAS DE PARCERIA (S) SEXUAL (IS)

Parceria sexual de Parceria sexual no


gestante caso de sífilis:
Qualquer pessoa
que tenha tido
contato sexual nos
últimos 12 meses*

Sífilis primária,
Realizar teste Rápido secundária e latente
ou VDRL recente (com menos de
um ano de evolução)

NÃO SIM

NÃO SIM
- Iniciar tratamento (Penicilina G -Tratar com (Penicilina G
benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2
milhão UI em cada glúteo) milhão UI em cada glúteo)
1 vez/semana** por 3 semanas . Dose Dose única*** SIM
NÃO
total 7.200.000 UI***

NÃO SIM
Resultado
exame VDRL ou
TR NÃO SIM

NÃO REAGENTE** REAGENTE**

NÃO SIM

Fazer testeNÃO
treponêmico confirmatório em
REAGENTE** REAGENTE**
30 dias após FINALIZAR O
TRATAMENTO**** FINALIZAR O TRATAMENTONÃO e fazer seguimento SIM
com VDRL trimestral no 1º ano e semestral no
REAGENTE**
NÃO REAGENTE** 2º. Ano. Se ocorrer aumento de 2 diluições ou
mais nos títulos (Ex: 1:8 para 1:32) considerar
NÃOinadequado, reiniciar
reinfecção ou tratamento SIM
REAGENTE**
o mesmo tratamento indicado
NÃO REAGENTE**
NÃO REAGENTE REAGENTE

REAGENTE**
Repetir exame se houver
NÃO REAGENTE** Fazer VDRL e ver
risco de exposição titulação
REAGENTE**
NÃO REAGENTE**

REAGENTE**
*No caso de ISTs a definição de parceria sexual pode ser relativa à doença em questão: Ex: tricomoníase: parceria atual; corrimento uretral ou infecção
NÃO REAGENTE**
cervical: nos últimos dois meses; DIP: nos últimos dois meses; ulceras: nos últimos três meses; sífilis secundária: nos últimos seis meses; sífilis latente: no
último ano (BRASIL, 2015b p.37).
REAGENTE**
** Parceria sexual: reiniciar esquema se houver atraso de até 3 dias a partir da data prevista para aplicação da dose, isso é, até 10 dias entre uma dose e
outra. Ex: data de aplicação agendada para 20 de junho, porém compareceu ao serviço em 24 de junho: reiniciar esquema
NÃOque
***Considerando REAGENTE**
a parceria sexual é potencialmente infectada, mesmo se resultado da testagem for não reagente, na ausência de cancro duro (sífilis
primária) ou exantema (sífilis secundária), tal como a gestante, deverá ser tratada (o) como sífilis latente tardia ou terciária. Sendo o tratamento com uso
de Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI e após 30 dias do
término do tratamento iniciar o controle de cura com VDRL trimestral até 1 ano e semestral no 2º. Ano (PARANÁ, 2016 p.19; BRASIL, 2015b p.94,95).
**** Teste confirmatório: teste treponêmico com qualquer metodologia (TR, FTA-Abs ou outros).

Atualizado em 18/09/2018.
31
FLUXOGRAMA 20 - ATENDIMENTO A GESTANTE E/OU PARCERIAS SEXUAIS COM RELATO DE
ALERGIAS A PENICILINA

Gestante ou parcerias
sexuais com Diagnóstico de
Sífilis Adquirida

Antibióticos Grupo Beta


Lactâmicos:
a. Penicilinas: Penicilina G
Benzatina, Benzilpenicilina,
Tem história de Alergias
Penicilina ou outros
procaína, Penicilina Cristalina,
antibióticos grupo Beta- Amoxicilina
Lactâmicos? b. Cefalosporina: Cefalexina;
Ceftriaxona, Cefazolina;
c. Carbapenem; Imipenem.

NÃO ou

NÃO SABE SIM

NÃOaou
Administrar medicação SIM
supervisionada em serviço de É gestante?
NÃO SABE
saúde com observação
mínima de 30 minutos após
aplicação*. NÃO SIM SIM
NÃO ou

NÃO SABE Tratar com droga alternativa Contactar o SAMU para


NÃO
(ver Quadro 5 -Tratamento SIM
da SIM
encaminhamento ao Serviço de
Sífilis em Gestantes e Não Referência terciário.
NÃO ou Gestantes.

NÃO SABE NÃO SIM SIM

NÃO ou NÃO SIM ServiçoSIM


de referência realiza
aplicação do Protocolo para
NÃO SABE
Pesquisa de Hipersensibilidade e
tomada de conduta pertinente
NÃO SIM SIM
NÃO ou

NÃO SABE
NÃO SIM SIM

NÃO ou
NÃO SIM
NÃO SABE

NÃO SIM
NÃO ou

NÃO SABE
*Conforme Portaria MS Nº 3.161 de 2/12/2011, a Penicilina pode ser aplicada nas UBS pela equipe de enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro),
médico ou farmacêutico, mantendo sempre acessível material e medicações de emergência como Epinefrina (Adrenalina) e prometazina.
Após a administração da Penicilina recomenda-se uma observação mínima no serviço de saúde de 30 minutos (período em que pode ocorrer a
maioria das reações anafiláticas tipo imediata. (Grumach et al, 2007). Ver item 3.7.12.7.2 - Esquema de tratamento de Anafilaxia (qualquer origem).

Atualizado em 18/09/2018.
32
FLUXOGRAMA 21 - TSH: RASTREAMENTO E CONDUTAS NAS TIREOIDOPATIAS

Parâmetros de
Valores TSH =
Solicitar TSH na 1ª
0.1-2,5 (1º Trim)
consulta pré-natal
0,2-3,0 (2º Trim)
0,3-3,0 (3º Trim)
Stagnaro-Green et al,
Thyroid 2011
TSH NORMAL?

SIM NÃO

Manter rotina de Solicitar T4 Livre,


SIM
Pré-Natal encaminhar
NÃO para consulta
médica na UBS

Manter rotina
SIMde Pré- NÃO
natal

SIM
Manter rotina de Pré- NÃO
TSH Baixo TSH Baixo TSH aumentado TSH aumentado
natal
T4 livre (T4L) aumentado T4L Normal T4 Livre baixo, OU T4 livre normal
Hipertireoidismo SIMHipertireoidismo TSH > 10 / T4L Normal
NÃO Hipotireoismo subclínico
transitório da gestação Hipotireoismo clínico
Manter rotina de Pré-
natal
SIM NÃO
Encaminhar para Manter rotinaManter
de Pré- PN UBS e - Avaliação médica, com - Avaliação médica, com
natal indicação para tratamento. indicação para tratamento.
ambulatório de Repetir
SIM TSH e T4L em - Repetir TSH mensalNÃOaté o final - Repetir TSH mensal até o
referência. 4-6 semanas da gestação
final da gestação
Se sintomática iniciar Manter rotina de Pré- - Encaminhar para Patologia
Obstétrica - Manter TSH dentro da
natal
SIM NÃO
tratamento - Manter TSH dentro da normalidade conforme o
normalidade conforme o trimestre da gestação
trimestre da gestação
Manter rotina de Pré-
natal
QUADRO 32- TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO E HIPOTIREOIDISMO
Quadro clínico TRATAMENTO OBSERVAÇÕES
Manter rotina de Pré-
Hipertireoidismo sintomática natal Propiltiourácil 100 a 300 mg / dia (ajustar dose conforme quadro Paciente sintomática necessita de
clínico da gestante) avaliação da Patologia Obstétrica com
urgência. Contato com regulação.
Hipotireoidismo Clínico, prévio a gestação Manter tratamento com levotiroxina sódica (L-T 4) e ajustar a Nomes comerciais L-T4: Puran®,
dose, com um aumento empírico de 30% (12,5-50 ug) na primeira Euthyrox®, Synthroid®);
consulta. Aumentando em 25 μg a cada quatro semanas até atingir
a dose suficiente para normalização do TSH conforme o trimestre
da gestação

Hipotireoidismo subclínico Iniciar levotiroxina sódica entre 25 e 50 μg/dia. para normalização Repetir exame TSH cada 4 -6 semanas
do TSH conforme o trimestre da gestação

Hipotireoidismo Clínico diagnosticado na Iniciar levotiroxina sódica na dose de 1 a 2 μg/kg/ dia. (American Deve ser ajustada para alcançar
gestação Thyroyd e American Association of Clinical Endrocrinologists (2011) ) valores de TSH conforme o trimestre
da gestação
Manejo do Hipotireoidismo no puerpério Hipotireoidismo Clínico - Reduzir em 30% na dose de levotiroxina
sódica, controle de TSH em 4 semanas, manter
seguimento com TSH com PSF.
Hipotireoidismo Subclínico – Suspender a levotiroxina no pós-parto
e repetir TSH em 06 semanas

OBS: a) administrar a levotiroxina em jejum de no mínimo 40 minutos pela manhã (melhor 1 hora). Deve-se evitar o uso concomitante com
sulfato ferroso, carbonato de cálcio ou vitaminas por interferência na sua absorção. Sugere-se usar esses suplementos após o intervalo de,
pelo menos 4 horas
b) pós-parto – Estar atento para o quadro de disfunção tireoidiana no primeiro ano pós parto – sintomas de alterações de peso, humor, queda
cabelo, mudança do padrão do sono pode indicar tireoidite pós parto.

Atualizado em 18/09/2018.
33

FLUXOGRAMA 22 - URINA 1

Solicitar
URINA I na 1ª consulta, 2º e 3º trimestre

Resultado da Urina I

Gestante Assintomática

URINA I

Proteinúria Cilindrúria Hematúria Leucocitúria

Proteinúria Repetir Descartar


- Se traços: repetir em 15 exame, se sangramento
dias. Se manter traço sem
persistir genital; Avaliação médica
outros sinais manter
referir AR . Pensar em para indicação de
rotina PN
tratamento
. Se + controlar a PA e litíase ou cistite;
repetir o exame . Fazer nova
(Teste rápido ou coleta com
laboratorial) e creatinina; tampão vaginal
- se mantiver + se hematúria for
encaminhar ao PN AR;
isolada
- Se a partir de (++)
referenciar ao AR.

Atualizado em 18/09/2018.
34

FLUXOGRAMA 23 - UROCULTURA

Orientar técnica de
coleta adequada ver
Gestante Assintomática coleta com uso de
UROCULTURA tampão genital
1ª consulta, 2º e 3º trimestre (absorvente
interno, ou
chumaço de gaze)
se necessário

Urocultura positiva Urocultura negativo ≤105 ufc/ml


≥105 ufc/ml≥105 ufc/ml

Indicado tratamento repetir urocultura 7 Segue rotina de pré-natal


dias após termino do medicamento

FLUXOGRAMA 24 – GESTANTE COM SINTOMAS URINÁRIOS

Gestante Sintomática

Cistite* Pielonefrite*
Disúria, dor supra púbica, urgência Febre; calafrios; taquicardia; náuseas;
miccional, aumento da frequência vômitos; dor lombar, com sinal de
urinária; nictúria; estrangúria; presença Giordano positivo. Regular via SAMU
de sangramento visível na urina. Referência secundária / terciária.
Solicitar Urina I e Urocultura de Solicitar urocultura de controle em 07
urgência iniciar tratamento de dias pós tratamento
imediato. Retorno precoce (48horas)
para reavaliação clínica e resultado da
urocultura com antibiograma.
Solicitar urocultura de controle em 07
dias pós tratamento

*Para gestantes com um episódio de pielonefrite ou acima de dois episódios de cistite, o médico pode indicar profilaxia com
nitrofurantoína 100 mg 1 cp. VO à noite até 36 semanas de gestação ou cefalexina 500 mg 1 cp. VO à noite até o final da gestação.
Urocultura com presença de Streptococcus do Grupo B (EGB ou S. Agalactiae) ver fluxo especifico.
. Notificar no cartão da gestante, pois a condição de EGB na urina dispensa a realização de swab (anal e vaginal) entre 35ª e 37ª. Semana
até o final da gestação.

Atualizado em 18/09/2018.
35

Escolha de Antibiótico para o Tratamento de Infecções Urinárias na Gravidez

Quadro 28 – Escolha de Antibiótico para o Tratamento de Infecções Urinárias na Gravidez

Antibiótico Evidência Posologia para Contraindicações


na gravidez tratamento de longa
duração

Cefalexina B Um comprimido de Contraindicada em pacientes que tenham


500mg via oral de 6 em 6 demonstrado alergia aos antibióticos do
horas por 7-10 dias. grupo das cefalosporinas ou penicilina.

Nitrofurantoína B Um comprimido de Contra indicado para pacientes com


100mg via oral de 6 em 6 insuficiência renal moderada.
horas por 7-10 dias.

Amoxicilina B Um comprimido de Pacientes com história de reações alérgicas


500mg via oral de 8 em e hipersensibilidade às penicilinas ou
8 horas por 7-10 dias. cefalosporinas.

Ampicilina B Um comprimido de
500mg via oral de 6 em
6 horas por 7-10 dias

Fosfomicina AeB Administrada, a noite


Trometamol* antes de dormir, na dose
única de 3g da
apresentação em pó,
diluída em água.

*Esta medicação não é fornecida pelo sistema único de saúde (SUS). Sua utilização pode ocorrer com
critérios clínicos (bacteriúria assintomática, cistite leve, preferencialmente no 1º. e 2º. trimestre).

Atualizado em 18/09/2018.
36

FLUXOGRAMA 25 - TESTE RÁPIDO HEPATITE C- RASTREAMENTO DA HEPATITE C NA GESTAÇÃO

Público alvo:
O Aconselhador Oferta Através do Gestantes que fazem
Aconselhamento o TR HEPATITE C uso de drogas injetáveis,
e/ou que tenham
parceiros usuários de
drogas injetáveis;
Múltiplos parceiros;
O Aconselhador Oferta Através do Infecção pelo HIV.
Aconselhamento o TR HEPATITE C

Resultado do Teste Rápido da


Hepatite C
O Aconselhador Oferta Através do
Aconselhamento o TR HEPATITE C
Resultado do Teste Rápido da
NÃO REAGENTE REAGENTE
Hepatite C

Resultado do Teste
O Aconselhador OfertaRápidoOda
aconselhador
Através do irá:
AconselhamentoHepatite
o TRC HEPATITE C
Manter Rotina Pré-natal Emitir o laudo; realizar a entrega e orientar
REAGENTE
NÃO REAGENTE
quanto importância da coleta por punção venosa
Resultado do Teste Rápidododamarcador viral (anti HCV); Orientar medidas
Hepatite C preventivas de sexo seguro.
O Aconselhador Oferta Através do
Aconselhamento o TR HEPATITE C
NÃO REAGENTE Resultado do Teste Rápido da REAGENTE
Hepatite C

O Aconselhador Oferta
Resultado do Teste Através
Rápido da do Resultado Anti-HCV
Aconselhamento o TRC HEPATITE C
Hepatite
NÃO REAGENTE REAGENTE

NÃORápido
Resultado do Teste REAGENTE
da REAGENTE
Hepatite C
O Aconselhador Oferta Através do
Aconselhamento o TR HEPATITE C
NÃO REAGENTE REAGENTE
Resultado do Teste Rápido da
Hepatite nova
Realizar C coleta • Preencher ficha
epidemiológica (FE) *
NÃOem
Anti-HCV REAGENTE
30 dias REAGENTE
• Agendar consulta no
O Aconselhador Oferta Através do
Aconselhamento o TR HEPATITE C Ambulatório de Hepatites
NÃO REAGENTE REAGENTE Virais do CISMEPAR*
• Fazer busca de
contatos e solicitar
marcadores virais para os
NÃO REAGENTE REAGENTE
comunicantes sexuais e
domiciliares;
NÃO REAGENTE REAGENTE • Encaminhar a F.E à V.E
(malote);
• Manter. Pré-natal na
UBS;
NÃO REAGENTE · Anotar
REAGENTE
no Cartão de
NÃO REAGENTE REAGENTE Pré-natal.
• Recém-nascido: deverá
ser acompanhado pela
MI pediátrica/HC.

NÃO REAGENTE REAGENTE

NÃO REAGENTE REAGENTE

Atualizado em 18/09/2018.
37
FLUXOGRAMA 26 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA GESTAÇÃO

Gestante com queixa de


sangramento vaginal Na avaliação do caso, o exame
especular deve ser realizado,
para o diagnóstico diferencial de
outras possíveis causas de
Gestante com queixa de hemorragia. Evitar o toque
vaginal, por ser prejudicial no
Avaliaçãosangramento
pelo médico ou vaginal
enfermeira caso de placenta prévia.
**Sinais de choque: Hipotensão (PA com anamnese e exame físico: Avaliar outras causas de
obstétrico e ginecológico sangramento como as DST
sistólica ≤ 80mmHg) Taquicardia (FC ≥
(cervicites/tricomoníase), Pólipos
140bpm) ou Bradicardia (FC ≤ 40bpm), Gestante com queixa de cervicais, câncer de colo uterino e
palidez, sudorese fria, alteração de vagina, lesões traumáticas,
sangramento vaginal
nível de consciência Avaliação pelo médico ou enfermeira outras.
com anamnese e exame físico:
Sangramento
obstétrico e ginecológico
Gestante come/ou
intenso* queixa de
instabilidade
sangramento vaginal
Hemodinâmica*?
Avaliação pelo médico ou enfermeira
com anamnese
NÃO
e exame físico:SIM
obstétrico
Gestante ecomginecológico
queixa de
Sangramento
sangramento vaginal Avaliação médica, para adoção de
Idade gestacional intenso* e/ou
SIM medidas de suporte (hidratação
Avaliação pelo instabilidade
< 20 semanas? médico ou enfermeira venosa).
(1ª. Metade da Regulação SAMU,
com anamnese e exame físico:
Hemodinâmica*?
gravidez)? Gestante com queixa de ao hospital de referência
obstétrico e ginecológico obstétrica.
sangramento vaginal SIM
NÃO SIMSangramento
Avaliação pelointenso*
médicoe/ou ou enfermeira
comGestante
anamnese com queixafísico:
e exame
instabilidade de SIM
Presença de Ver Quadro 21- Diagnóstico Diferencial entre
obstétrico
sangramento
SIM e ginecológico
vaginal
dor as FormasHemodinâmica*?
Clínicas de Abortamentos.
abdominal? Considerar suspeita de: Abortamento em curso,
gravidez ectópica:SIM
Avaliação pelo
Gestante médico
Referenciar com ou
comoqueixa enfermeira
de SAMU, ao
emergência,
com anamneseSIMSangramento
edeexame físico:
hospital
sangramento referência
intenso* e/ouvaginal obstétrica.
obstétrico e ginecológico
instabilidade SIM
NÃO
SIM SIM
Hemodinâmica*?
Gestante com queixa
Avaliação pelo médico de
ou enfermeira
sangramento
com anamnese vaginal
e exame físico:
SIM
Investigar placenta
NÃO prévia (ver item
4.3.4.1.2 - Placenta Previa:).
obstétrico
SIM SIM e ginecológico
Sangramento
Se sangramento ativo referenciar ao intenso*
-Suspeitar de e/ou
Descolamento prematuro
hospital (SAMU). placentainstabilidade
daGestante (DPP). (Ver
com queixaitem 2.3.4.1.1-
de SIM
Na ausência de sangramento vaginal, Avaliaçãosangramento
pelo médicoDPP).ou enfermeira
NÃO Hemodinâmica*?vaginal (SAMU)
- Encaminhar
SIM como emergência
manter acompanhamento na UBS com comSIM anamnese e exame físico:
ao hospital de referência obstétrica
avaliação mensal da USG. Caso não obstétrico e ginecológico
ocorra a migração da placenta até 28ª SIM
NÃO para o
semanas, encaminhar GestanteSangramento
com queixa de
SIM SIM intenso* e/ou
ambulatório de referência;
Avaliaçãosangramento
pelo médico ouvaginal
enfermeira
instabilidade
com anamnese e exame físico: SIM
NÃO Hemodinâmica*?
obstétrico e ginecológico
SIM SIM
Gestante com queixa de
sangramento vaginal SIM
NÃO Avaliação peloSangramento
médico ou enfermeira
comSIM SIM
intenso*
anamnese e/ou físico:
e exame
instabilidade
obstétrico e ginecológico
Gestante com queixa de SIM
Hemodinâmica*?
NÃO sangramento vaginal
SIM SIM
Atualizado em 18/09/2018. Avaliação pelo médico ou enfermeira
38

FLUXOGRAMA 27 - ATENÇÃO NAS ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO


Sinais de suspeita de alteração
Gestante com suspeita de líquido amniótico:
-Altura uterina (AU): inferior
alteração líquido amniótico ou superior àquela esperada
segundo a anamese e para a idade gestacional (IG);
exame físico
· Movimentação fetal:
aumentada ou diminuída;
· Palpação obstétrica:
Percepção fácil ou difícil das
Realizar Exame especular pequenas partes fetais

Realizar Exame
Presença especular
de líquido
aminiótico fluindo do canal
cervical ou em fundo de
saco vaginal?

Realizar Exame especular


Presença de líquido
Solicitar USG aminiótico fluindo do canal
Encaminhar gestante para
Obstétrica de cervical ou em fundo de serviço hospitalar (SAMU)
urgência saco?

Realizar Exame especular


Solicitar USG Presença de líquido
Obstétrica de aminiótico fluindo do canal
urgência ILA
Resultado cervical ou em fundo de
saco?
Resultado ILA
Solicitar USG Realizar Exame especular
Obstétrica
ResultadodeILA Presença de líquido
urgência
aminiótico fluindo do canal
Oligodrâmnio Resultado ILA Polihidrâmnio
cervical ou em fundo de Normal
ILA< 8 cm ILA> 18 cm ILA 8-18 cm
Solicitar USGILA saco?
Resultado
Oligodrâmnio Obstétrica de RealizarPolihidrâmnio
Exame especular
ILA< 8 cm urgência ILA
Resultado ILA> 18 cm
Presença de líquido
Oligodrâmnio aminiótico fluindo do canal
Polihidrâmnio Manter rotina de PN com
Resultado ILA
Referenciar (SAMU)
ILA< 8 para
cm avaliação Solicitar USG cervical ILA>
ou em 18fundo
cm de atenção aos sinais de suspeita
imediata e posterior seguimento no Obstétrica de · Em gestantes com
saco? de alteração líquido amniótico
Resultado ILA
ambulatórioOligodrâmnio
de patologia urgência sintomatologia acentuada,
RealizarPolihidrâmnio
Exame (Dispneia
especular Atenção aos sinais de suspeita
obstétrica, conforme idade e dor) encaminhar para serviço
ILA< 8 cm Resultado ILA ILA> 18 cm(SAMU). de alteração líquido amniótico
gestacional no diagnóstico. hospitalar de referência
Presença de líquido
· Manter PNOligodrâmnio
na UBS com retorno e
Solicitar
Resultado ·
USGILA Encaminhar
aminiótico ao ambulatório
Polihidrâmnio
fluindo do canal de
Obstétrica de patologia obstétrica 18(investigação de
USG semanaisILA< 8 cm
até consulta no cervical ILA>
ou em cm de
fundo
urgência ILA
Resultado possíveis causas)
ambulatório de alto risco. saco?
RealizarPolihidrâmnio
Exame especular
Oligodrâmnio
· No seguimento,ILA<se USG apontar
8 cm Resultado ILA
·Para todas, orientar a observação
ILA> 18 cm
diminuição do ILA do parâmetro Solicitar USG da perda de líquida via vaginal que
Presença de
pode caracterizar líquido
a aminorexe
anterior e/ou ILA ≤ 5 reencaminhar
Oligodrâmnio Obstétrica
Resultadode ILA Polihidrâmnio
urgência aminiótico
prematura. fluindo do canal
ao serviço hospitalar de referência
ILA< 8 cm ILA> 18 cm
cervical ou em fundo de
(SAMU). ·
Resultado ILA Solicitar usg morfológico se
Realizar Examesaco? especular
· Oligodrâmnio
Solicitar usg morfológico se diagnóstico Polihidrâmnio
entre 20 a 24 semanas
ILA< 8 cm Solicitar USG
Resultado ILAde gestação. ILA> 18 cm
diagnóstico entre 20 a 24 semanas Obstétrica de
de gestação. urgência ILA Presença de líquido
Oligodrâmnio Resultado Polihidrâmnio
ILA< 8 cm aminióticoILA>
fluindo
18 cm do canal
cervical ou em fundo de
Oligodrâmnio Solicitar USG RealizarPolihidrâmnio
Exame
saco?
especular
ILA< 8 cm Obstétrica de ILA> 18 cm
urgência
Oligodrâmnio Polihidrâmnio
Presença de líquido
ILA< 8 cm aminióticoILA> 18 cm
fluindo do canal
Atualizado em 18/09/2018.
Solicitar USG
39

FLUXOGRAMA 28 - ATENÇÃO NAS PERDAS DE LIQUIDO VIA VAGINAL- SUSPEITA DE ROTURA PREMATURA

Sinais de suspeita ou confirmação


Gestante com queixa de perda de para RPMO:
líquida via vaginal A altura uterina (AU): inferior àquela
(Qualquer idade gestacional) esperada para a idade gestacional (IG);
Movimentação fetal(MF) diminuída;
Palpação obstétrica: Percepção fácil
das pequenas partes fetais?
Gestante com queixa de perda de Exame especular: presença de líquido
Avaliação pelo médico
líquido viaou enfermeira com
vaginal aminiótico fluindo do canal cervical ou
anamnese e exame físico geral
( qualquer idade gestacional) em fundo de saco?
Temperatura axilar:≥37.8º.C

Gestante com queixa de perda de


líquido via vaginal
Avaliação pelo médico ou enfermeira com
(qualquer
Líquido idade gestacional)
aminiótico
anamnese e exame físico geral*
fluindo do canal
cervical ou em
fundo de saco
Gestante com queixa de perda de
vaginal?
líquido via vaginal
( qualquer
Avaliação idadeou
pelo médico gestacional)
enfermeira com
NÃO anamnese e exame físico geral* SIM

Gestante com queixa de perda de


Avaliar sinais de risco: líquido via vaginal
NÃO (qualquer
SIM
idade gestacional) Encaminhar gestante
- DOR lombar ou pélvica
- 2 ou mais contrações em Avaliação pelo médico ou enfermeira com
para serviço hospitalar
10 min. anamnese e exame físico geral*de referência (SAMU)
-Febre sem foco aparente
- MF diminuída NÃO Gestante com queixa de perda de SIM
líquido via vaginal
( qualquer idade gestacional)

SIM NÃO
NÃOAvaliação pelo médico ou enfermeira comSIM
anamnese e exame físico geral*
Gestante com queixa de perda de
Encaminhar gestante Solicitar USG obstétrica de via vaginal
líquido
para serviço SIM NÃO NÃO urgência
(qualquer idade gestacional) SIM
hospitalar de
referencia (SAMU)
Avaliação pelo médico ou enfermeira com
anamnesecom
NÃO Gestante
NÃO e exame
queixafísico geral*de SIM
de perda
SIM
Solicitar USG obstétrica de via vaginal
líquido
urgência
( qualquer idade gestacional)
Encaminhar gestante Oligodrâmnio ou
para serviço SIM NÃO
NÃO
Polihidrâmnio? SIM
hospitalar de Avaliação pelo médico ou enfermeira com
referência conforme Gestante com queixa de perda de
Solicitar USGanamnese
obstétricae de
exame físico geral*
líquido via vaginal
Idade Gestacional (IG)
NÃO urgência
(qualquer idade gestacional) SIM
SIM NÃO

Encaminhar gestante Ver fluxograma


NÃO anterior
Gestante
pelo com
24:
queixa de perda decomSIM
SIM NÃO Avaliação
Solicitar USG alterações
obstétrica
médico
de
ou enfermeira
para serviço Atenção nas do
líquido via vaginal
anamnese e exame físico geral*
urgência
líquido amniótico.
( qualquer idade gestacional)
hospitalar de
referência conforme
Idade GestacionalSIM
(IG) NÃO
NÃO SIM
Gestante com queixa de perda de
Solicitar USG obstétrica
Avaliação pelo de viaou
líquido
médico vaginal
enfermeira com
urgência
(qualquer idade gestacional)
anamnese e exame físico geral*
SIM NÃO
NÃO SIM
Encaminhar gestante
para serviço
Atualizado em 18/09/2018.
40

Hipertensão arterial
Conceito
Define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge valor ≥ 140 mmHg
e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥ 90 mmHg, em duas medidas com intervalo de
pelo menos quatro horas.

Para classificação das síndromes hipertensivas da gravidez consultar o quadro abaixo:

 Hipertensão arterial sistêmica crônica: é definida por hipertensão registrada antes da gestação, no período que
precede à 20ª semana de gravidez ou além de doze semanas após o parto;
 Pré-eclâmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria (excreção urinária de proteínas > 0,3
gramas em volume de 24 horas ou análise em amostra única com fita de proteinúria mostrando pelo menos 2 + na
ausência de infecção urinária após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas. Na ausência
de proteinúria significativa, o diagnóstico pode ser baseado na presença de cefaleia, turvação visual, dor abdominal,
plaquetopenia, elevação de enzimas hepáticas, comprometimento renal, edema pulmonar, distúrbios visuais ou
cerebrais, escotomas ou convulsão;
 Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria,
e ou os critérios para diagnóstico de pré-eclâmpsia citados acima, em gestantes portadoras de HAS crônica com idade
gestacional superior a 20 semanas;
 Eclâmpsia: corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras
causas.
 Hipertensão gestacional: Como a proteinúria pode aparecer tardiamente, o diagnóstico será retrospectivo, sendo
necessário afastar pré-eclâmpsia. Deve-se seguir as condutas clinicas e obstétricas recomendadas para pré-
eclâmpsias.
(1) Hipertensão transitória da gestação: a pressão arterial retorna ao normal até 12 semanas após o parto
(diagnóstico retrospectivo) ou
(2) Hipertensão Crônica: a elevação da pressão arterial persiste além de 12 semanas após o parto; (BRASIL, 2010
p.27).

Observação:
A fita de labsticks (fita de urinálise) encontra-se em processo de compra.

Atualizado em 18/09/2018.
41

FLUXOGRAMA 29 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ: < 20 SEMANAS

PAS / PAD ≥140/90


Avaliar Critérios Hipertensão arterial:
OU
de Risco1 História de Hipertensão Prévia à gestação
Para caracterização da HA, a gestante
deverá estar com P.A. ≥140/90 pelo
(Encaminhar para Patologia Obstétrica) menos em duas ocasiões distintas com
no mínimo 4 horas de intervalo e
medida após um mínimo de 10
Sugestão de seguimento até a consulta da minutos de repouso, na posição
patologia Obstétrica: sentada, com o braço na altura do
-Solicitar na primeira consulta Ácido Úrico, coração e o com manguito apropriado.
creatinina, proteinúria de 24h e ECG.
- Solicitar mensalmente após 20 semanas
Ácido Úrico
- Após 20 semanas, realizar a cada consulta Faz uso de anti-
Labsticks (se positivo, solicitar proteinúria de
24h) hipertensivo?
- Se Labsticks positivo > ou = 2+, encaminhar
para Serviço de Urgência (SAMU), conforme
fluxo PESA);
- Sinais de agravo fetal, como: RCIU,
oligodramnia, referenciar para Serviço de
Urgência (SAMU);
Não SIM

- Orientação de dieta hipossódica -Consulta médica com urgência para


(NASF); avaliar substituição do anti-
- AbordagemSIM intensiva ao uso de hipertensivo, SIM para Metildopa2
tabaco e derivados, álcool e outras (atenção: os IECA e BRA são proscritos
drogas; na gestação);
-Atividade física leve (NASF); - Orientação de dieta hipossódica
SIMda PA (apêndice M)
-Controle diário (NASF); SIM
com orientações Sinais de Alerta 3 e - Abordagem intensiva ao uso de tabaco
busca do serviço de Urgência e derivados, álcool e outras drogas;
(SAMU); -Atividade física leve (NASF);
SIM SIM
- Se elevação da PA, consulta -Controle diário da PA (anexo1) com
médica para reavaliar critérios para orientações Sinais de Alerta3 e busca do
início de tratamento serviço de Urgência (SAMU);
medicamentoso 2
SIM ; - Se elevação da SIMPA, consulta médica
-Consulta na UBS no mínimo mensal para reavaliar dose do tratamento
até iniciar acompanhamento na medicamentoso (Metildopa, dose
Patologia obstétrica; orientada 750mg/dia a 2g/dia, doses
SIM fracionadas 2 a SIM
4 vezes ao dia);
-Consulta na UBS semanal até
estabilizar a PA, e após quinzenal até
iniciar acompanhamento na Patologia
SIM obstétrica; SIM

SIM SIM

1 - Informar no encaminhamento para SIM Patologia Obstétrica, se uso de medicamentosSIM e/ou critérios de riscos para prioridade na
Regulação.
Critérios de Risco: Idade materna ≥40 anos; duração da hipertensão maior que 5 anos; P.A. ≥ 160/110 mmHg no início da gestação;
Diabetes mellitus; Miocardiopatias/ disfunção ventricular esquerda; tabagismo; Nefropatias; Retinopatia hipertensiva; Dislipidemia;
Colagenoses; Obesidade mórbida (IMC SIM≥40 anos); Coarctação da aorta; História pregressa SIMde infarto do miocárdio, acidente vascular
encefálico hemorrágico ou isquêmico; Hipertensão arterial secundária.
2 - Critérios básicos para utilização ou manutenção de anti-hipertensivos durante a gestação: PAD ≥95 mmHg ou PAS ≥ 150mmHg em
duas ocasiões; Presença de hipertrofia ou sobrecarga ventricular esquerda com PAD > 90 mmHg; Presença de nefropatia associada à
PAD > 90 mmHG SIM SIM
3 – Sinais de Alerta crise Hipertensiva: cefaleia, confusão, agitação, dor torácica, déficit neurológico focal, dispneia, oligúria, PA ≥160/110,
e outros.
SIM SIM
Atualizado em 18/09/2018.
42

FLUXOGRAMA 30 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ PRÉ-ECLÂMPSIA


SUPERPOSTA À HAS CRÔNICA (AGUARDANDO CONSULTA NA PATOLOGIA OBSTÉTRICA OU EM
CASO DE URGÊNCIA)

Sugestão de seguimento até


Gestante com histórico de hipertensão a consulta da patologia
Sinais de Iminência de
arterial e elevação dos níveis pressórico e Obstétrica:
Eclampsia: -Solicitar na primeira
ou sinais de Iminência
Cefaléia, Escotomas, consulta¹ ácido úrico,
borramento da visão, creatinina, proteinúria de
Dor abdominal 24h e ECG.
- Solicitar mensalmente após
20 semanas ácido úrico e
PAS entre 140 - 159 PAS / PAD ≥160/110 e/ ou realizar a cada consulta
PAD 90 - 109 Sinais de Iminência Labsticks (se positivo,
Sem Sinais de Iminência solicitar proteinúria de 24h e
encaminhar para Serviço de
Urgência (SAMU), conforme
fluxo PESA;
- Sinais de agravo fetal,
como: RCIU, oligodramnia,
referenciar para Serviço de
Urgência (SAMU);

Proteinúria
positiva (≥2+)?
(Labsticks)
SIM
NÃO

- Solicitar Proteinúria de 24h; SIM gestante para


Encaminhar
- Orientação NÃOde dieta serviço hospitalar de
(hipossódica) e repouso referência obstétrica
relativo; (SAMU)
-Controle diário da PA (anexo1)
SIM
NÃO
com orientações Sinais de
Iminência e busca do serviço
de Urgência (SAMU); SIM
- Reavaliar critérios
NÃO para início
ou ajuste de tratamento
medicamentoso (Quadro a Resultado Encaminhar gestante para
cima); Positivo
SIM da serviço hospitalar de
-Consulta na NÃOUBS até iniciar Proteinúria de referência obstétrica
acompanhamento na 24h? (≥ (SAMU)
Patologia obstétrica; 300mg/24h)
SIM
NÃO

SIM
NÃO
Resultado
Positivo?
SIM valor)
(qualquer
1: Proteinúria significativa NÃO
(≥ 0,3 g/24 horas ou labsticks ambulatorial ≥ 2+ proteínas); Elevação do ácido úrico (valor > 5,5 mg/dl
frequentemente é um sinal precoce de uma PESA).

SIM
Medicamentos anti-hipertensivos para crise hipertensiva
NÃO Resultado
Droga Dose inicial Positivo? Dose máxima
Hidralazina (primeira opção) 5-10mg EV a cada 20 min.
(qualquer
SIM valor) 30 mg
Labetalol NÃO 20-40 mg EV a cada 10-15min 220mg
Medicamentos anti-hipertensivos para uso crônico durante a gestação

Metildopa (primeira opção) 250mg oral 12/12horas SIM 2 g/dia (500mg 6/6 horas)
NÃO Resultado
Labetalol 100mg oral 12/12 horas
Positivo? 2400 mg dia
Hidroclorotiazida 25mg/dia (qualquer valor) 50 mg/dia
SIM
Atualizado em 18/09/2018.
NÃO
43

FLUXOGRAMA 31 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ: >20 SEMANAS

Sinais de Iminência Hipertensão arterial:


Gestante com Hipertensão Arterial SEM
Para caracterização da HA, a
de Eclampsia: Histórico prévio de HAS gestante deverá estar com P.A.
Cefaléia, Escotomas, (Encaminhar para Patologia Obstétrica) ≥140/90 pelo menos em duas
borramento da ocasiões distintas com no
visão, Epigastralgia. mínimo 4 horas de intervalo e
medida após um mínimo de 10
minutos de repouso, na posição
PAS / PAD <160/110 PAS / PAD ≥160/110 sentada, com o braço na altura
Sem sinais de e/ ou Sinais de Iminência do coração e o com manguito
Iminência apropriado.
Se for consistentemente mais
elevada em um braço, o braço
com os maiores valores deve
ser usado para todas as
medidas.
Proteinúria
positiva?
(Labsticks)

NÃO SIM

Encaminhar gestante para


- Solicitar Proteinúria de 24h;
serviço hospitalar de
- Orientação de dieta NÃO e SIM
referência obstétrica
repouso relativo;
(SAMU)
-Controle diário da PA (anexo1)
com orientações Sinais de
Alerta e busca do serviçoNÃOde SIM
Urgência (SAMU);
- Avaliar critérios para início de
tratamento medicamentoso
(Vide tabela); NÃO SIM Resultado
NÃO SIM Encaminhar gestante para
-Consulta na UBS até iniciar Positivo da
Proteinúria de serviço hospitalar de
acompanhamento na
24h? (≥ referência obstétrica
Patologia obstétrica;
NÃO
-Reavaliação de sinais de alerta
SIM 300mg/24h) (SAMU)
NÃO SIM
e gravidade com
referenciamento para serviço
de urgência SIM Resultado
NÃO
NÃO SIM
Positivo?
(qualquer valor)
NÃO
Sugestão de seguimento até a consulta da patologia Obstétrica:
SIM
NÃO NÃO SIM
- Solicitar mensalmente após 20 semanas Ácido Úrico e realizar a cada consulta Labsticks (se ≥2+, solicitar proteinúria de 24h e encaminhar para
Serviço de Urgência (SAMU), conforme fluxo a cima; Resultado
Positivo?
NÃO
Indicadores de Gravidade da pré-Eclâmpsia SIM(qualquer valor)
NÃO
Anormalidades
NÃO
Leve Grave
SIM
PAD < 100mmHg ≥ 110 mmHg
PAS <160 mmHg ≥ 160 mmHg
Cefaléia NÃO Ausente SIM Resultado Presente
NÃO Visuais
Distúrbios NÃO
Ausente Positivo? Presente SIM
Dor em andar superior do abdômen Ausente (qualquer valor) Presente
Oligúria Ausente Presente
Convulsões (eclampsia) Ausente Presente
NÃO SIM
Creatinina sérica Normal
NÃO Elevada SIM
NÃO
Trombocitopenia Ausente
Resultado Presente
Elevação das enzimas hepáticas Mínima Positivo? Exuberante
Restrição de crescimento fetal (RCIU) Ausente (qualquer valor) Evidente
Edema pulmonar NÃO Ausente SIM Presente
NÃO NÃO SIM
Resultado
NÃO SIM Positivo?
NÃO NÃO (qualquer valor) SIM

Atualizado em 18/09/2018.
44

FLUXOGRAMA 32 - ATENÇÃO NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NO PUERPÉRIO

Sinais de Miocardiopatia
periparto (até 12 meses Puérpera com Pressão Arterial controlada
após o parto): Edema,
Dispinéia/ortopnéia,
tosse seca, cansaço,
precordialgia, alterações
dos valores Pressóricos

Em uso de
medicação anti-
hipertensiva?

NÃO SIM

- Orientação de dieta; - Orientação de dieta;


-Controle daNÃOPA 3 x/semana -ControleSIM
da PA 3 x/semana
(anexo1) com orientações (anexo1) com orientações
Sinais de Alerta de crise Sinais de Alerta de crise
Hipertensiva/ Iminência de Hipertensiva/ Iminência de
NÃOdo serviço
Eclampsia e busca Eclampsia SIM
e busca do serviço
de Urgência (SAMU); de Urgência (SAMU);
- Avaliar critérios para início - Avaliar ajuste de dose
de tratamento medicamentosa, se alterações
medicamentoso, NÃO se alterações dos níveis SIM
da PA no puerpério
dos níveis da PA no puerpério (6 semanas) (Vide tabela a
(6 semanas) (Vide tabela a baixo);
baixo); - A persistência da HA após 6
NÃO semanasSIM do parto, caracteriza
Hipertensão Arterial Crônica,
sendo necessário seguimento
da ESF.
NÃO SIM

NÃO SIM
Segurança para o lactente com o uso de medicações anti-hipertensivas pela lactante:
Medicamentos Recomendação
NÃO
DIURETICO: Hidrociorotiazida e espironolactona SIM
Seguros
Inibidores adrenérgicos: alfametildopa e propranolol
Vasodilatadores: hidralazina e minoxidil
BCC: Verapamil, nifedipino, ninodipino e nitrenodipina
IECA: benazepril, captopril e enalapril
NÃO SIM

DIURETICO: Indapamida, furosemida e triantereno Moderamente seguros


Inibidores adrenérgicos: Atenolol, bisoprolol,
NÃO cavedilol, metoprolol e sotalol SIM
BCC: anlodipino, isradipino e nisoldipino
IECA: Isinopril e Ramipril
BRA: Candersatana e olmersatana. Telmisaratana após período perinatal
NÃO
Inibidores adrenérgicos: Resiprina, Prazosina e Terazosina SIM
Potencialmente perigosos
BRA: Telmisartana, no período perinatal e valsartana

NÃO SIM

NÃO SIM

Atualizado em 18/09/2018.
45

Sulfato Magnésio Endovenoso – Realizar em ambiente com suporte para emergência, intoxicação, parada
respiratória.

Indicações – Pré-eclâmpsia grave em trabalho de parto, Iminência de eclampsia, eclampsia, hipertensão


gestacional com sinais premonitórios de eclampsia (10% das eclampsias ocorrem antes que haja proteinúria
significativa – Chesley,1985)

Apresentações

MgSO4 7H2O a 50 % - 1 amp = 10 ml = 5 g

MgSO4 7H2O a 20% - 1 amp = 10 ml = 2 g

MgSO4 7H2O a 10% - 1 amp = 10 ml = 1 g

Esquema Dose ataque Dose manutenção


Pritchard
Pré eclampsia 10 g a 50% IM 5 g IM a 50% 4/4 horas
Eclampsia 4 g a 20 % EV e 10 gr a 50% IM 5g IM a 50% 4/4 horas
Zuspan modificado 4 g a 20% EV lentamente (em 20 2g EV/h a 50% (infusão continua)
min) – 8ml de MgSO4 7H2O a 50% + 5 amp a 50% em 450 ml de SG 5%,
12ml de SF 0,9% = 4 g= 20 ml a 40 ml/h em bomba de infusão
20% (infundir 1 ml/min.) contínua.
Cuidados para controle / toxicidade do Sulfato Magnésio

1.Diurese > 30ml/h

2.Presença de reflexos tendinosos profundos, principalmente patelar

3.Frequencia respiratória (no mínimo 16 mr/min)

4.Se possível dosagem de Magnesio sérico 4/4 horas.

- Antidoto – Gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio 1g, EV, suspender o Sulfato Magnesio – reverter depressão
respiratória – nível toxico do sulfato de magnésio.

Atualizado em 18/09/2018.
46

Tabela de Hadlock (Referência de valores – pesos fetais estimados)

Atualizado em 18/09/2018.
47

Valores do índice de líquido amniótico em gestações normais

Atualizado em 18/09/2018.
48

Atualizado em 18/09/2018.
49

APÊNDICE A - CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL E PESO


CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL E PESO
NOME________________________________________ID________________________________

UBS_____________________________________________________________________________Prescrição: Fazer
verificação do Peso e PA ___vez (es) / dia por _____________________________
(Período de acompanhamento: dias, semanas, meses ou continuo)

Medicação(es)/quantidade em uso___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Profissional: ______________________________________________________________________
(Carimbo e assinatura)

Data Horário Valor PA Valor Prof. Data Horário Valor PA Valor Prof.
Peso Peso

Atualizado em 18/09/2018.