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COMENTANDO CONSENSOS E DIRETRIZES

Diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica - 2015


Guidelines for pediatric cardiopulmonary resuscitation - 2015

Paulo Roberto Antonacci Carvalho1, Alexandre Rodrigues Ferreira2, Valéria Bezerra da Silva3, Luiz Fernando Loch4

INTRODUÇÃO Evaluation: www.gradeworkinggroup.org), que é um sistema de


revisão de evidências altamente estruturado, com o objetivo de
Na década de 1960, o Dr. Peter Safar, um anestesista melhorar a consistência e a qualidade das revisões sistemáticas de
austríaco que atuava na Universidade de Pittsburgh (EUA), 2015 e, (2) o SEERS (Systematic Evidence Evaluation and Review
promoveu a divulgação das primeiras orientações para padronizar System), uma plataforma desenvolvida pela AHA na internet
a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Esse feito começou a mudar para que os revisores trabalhassem juntos, online, na discussão
substancialmente a perspectiva de sobrevida das vítimas de e conclusão das revisões sistemáticas.
parada cardiorrespiratória (PCR). Nesse meio século que passou, A atualização das diretrizes da RCP de 2015 foi baseada
inúmeras atualizações das diretrizes da RCP têm ocorrido sob a em versão recente das definições da AHA para as Classes de
liderança da American Heart Association (AHA), sendo que nos Recomendação e os Níveis de Evidência (Quadro 1). Ela incluiu
últimos 15 anos, elas passaram a ter uma abrangência e aceitação 315 recomendações classificadas: 78 na Classe I (25%), 217 na
internacional, sempre incorporando avanços de pesquisa clínica Classe II (68%) e 20 na Classe III (7%). Da mesma forma, três
e experimental. (1%) estão baseadas em Nível de Evidência (NE) A, 50 (15%) em
NE B-R (estudos randomizados), 46 (15%) em NE B-NR (estudos
Processo de Revisão e Atualização não-randomizados), 145 (46%) em NE C-LD (dados limitados), e
A última atualização das diretrizes da RCP, publicada em 73 (23%) em NE C-EO (consenso de opinião de experts).
2015, foi promovida pelo ILCOR (International Liaison Committee Todos esses processos estabeleceram uma nova sistemática
on Resuscitation) e a AHA, com a participação de 250 experts de atualização das diretrizes da RCP, que a partir de agora passarão
(médicos e pesquisadores) de 39 países, que revisaram mais de a ocorrer continuamente e não mais a cada cinco anos, ou seja,
150 tópicos sobre o tema. sempre que ocorrer um novo fato ou descoberta relevantes.
Foram utilizados dois processos padronizados: (1) o GRADE Os aspectos mais enfatizados na atualização das diretrizes
(Grading of Recommendations, Assessment, Development and da RCP, e motivo de mudanças em relação às orientações da edição

1
Professor Titular - Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Doutor em Pediatria pela UFRGS; Pediatra
Intensivista da UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; Instrutor do Curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria da Sociedade Brasileira de
Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA), Porto Alegre, RS, Brasil.
2
Professor Associado - Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Doutor em Pediatria pela UFMG; Coordenador da
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da UFMG; Instrutor do Curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria da Sociedade Brasileira de
Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA). Belo Horizonte, MG, Brasil.
3
Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de Pernambuco; Instrutora dos Cursos Suporte Avançado e Básico de Vida em Pediatria da Sociedade
Brasileira de Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA); Coordenadora da Disciplina Suporte Básico de Vida da Sociedade Brasileira de Pediatria;
Coordenadora da Emergência Pediátrica - Real Hospital Português de Beneficência de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
4
Professor de Pediatria - Universidade Luterana do Brasil; Pediatra Intensivista; Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria da Sociedade
Brasileira de Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA), Porto Alegre, RS, Brasil.

Endereço para correspondência:


Paulo Roberto Antonacci Carvalho.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Av. Bagé, nº 900/1101, Bairro. Porto Alegre - RS. Brasil. CEP: 90460-080. E-mail: carvalho.conex@gmail.com

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Quadro 1. Classes de Recomendação e Níveis de Evidência da AHA. medida em que os fatos se repetem (registro de dados) e
Classe da o sistema é reiteradamente mobilizado, corrigindo erros e
Nível das Evidência
Recomendação melhorando resultados.
• Nível A: evidências de alta qualidade de mais
• Classe I (Forte)
de um ensaio randomizado controlado (ERC); Recomendação
meta-análises de ERC de alta qualidade; um ou As diretrizes da RCP de 2015 recomendam atenção especial
- Benefício >>> Risco
mais ERC corroborados por estudos de registro para dois sistemas distintos na RCP: o intra-hospitalar (IH) e
de alta qualidade.
o extra-hospitalar (EH) para atendimento de vítimas de PCR,
• Nível B-R: evidências de qualidade moderada sugerindo inclusive duas cadeias de sobrevivência para um e
• Classe IIa
de um ou mais ERC; meta-análises de ERC de outro atendimento, uma vez que tanto as estruturas quanto
(Moderada)
alta qualidade.
os processos serão distintos nesses ambientes.
• Nível B-NR: evidências de qualidade
moderada de um ou mais ensaios não
- Benefício >> Risco randomizados (ENR) ou estudos observacionais
Nas vítimas de PCR EH, os elementos para o
• Classe IIb (Fraca) ou estudos de registro bem elaborados e atendimento estarão na comunidade: circunstantes leigos
executados; meta-análises desses tipos de devem reconhecer a PCR, chamar ajuda e iniciar a RCP até
estudo. que uma equipe treinada do Sistema Médico de Emergência
• Nível C-LD: estudos observacionais e de (SME) chegue ao local, assuma a responsabilidade pela RCP
registro randomizados ou não, com limitações e faça o transporte para um setor de emergência ou uma
- Benefício ≥ Risco de método e execução; meta-análises desses
Classe III: Nenhum Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para cuidados avançados
tipos de estudo; estudos fisiológicos ou
benefício (Moderada) mecanísticos em seres humanos.
e de pós-ressuscitação.
- Benefício = Risco No caso de vítimas de PCR IH, além de sistema de
• Nível C-EO: consenso de opinião de
especialistas com base em experiência clínica
vigilância e de prevenção de PCR organizado (Time de Resposta
Rápida ou Equipe Médica de Emergência), quando a PCR
• Classe III: Danos
(Forte)
ocorre o paciente é prontamente atendido por uma equipe
- Risco > benefício multidisciplinar de profissionais capacitados a prover uma
Adaptado do Novo Sistema de Classificação da American Heart Association RCP de alta qualidade, desfibrilação se for o caso, e suporte
para Classes de Recomendação e Nível de Evidência1. Na Classe de avançado de vida. Os dois sistemas são complexos, e ainda
Recomendação, a Classe III foi subdividida em duas: moderada - se tratamento que o ambiente IH favoreça mais a obtenção de melhores
utilizado, não causa benefício ou dano; forte - se utilizada, causa dano. Nos resultados, em ambos a organização, o treinamento e a
Níveis de Evidência, os níveis B e C foram subdivididos em dois níveis, de
capacidade de atuar em condições imprevisíveis e adversas
acordo com os tipos e força das evidências.
determinarão os resultados esperados.

de 2010, dizem respeito tanto à organização do sistema de PCR Intra-Hospitalar


atendimento da PCR quanto aos Suportes Básico e Avançado Os Times de Resposta Rápida (TRR) ou Equipes Médicas
de Vida e aos Cuidados Pós-Ressuscitação. de Emergência, que atuam preventiva ou precocemente em
pacientes que estão deteriorando clinicamente para evitar
Sistemas de Atendimento e Melhoria da Qualidade a PCR IH, utilizando sistemas de classificação de risco (como
Todo sistema de cuidados à saúde requer elementos o PEWS - Pediatric Early Warning System), têm se mostrado
fundamentais para a obtenção de bons resultados, efetivos na redução da ocorrência de PCR e da mortalidade.
especialmente estrutura bem montada e processos adequados.
A estrutura envolve pessoas, equipamentos, educação e Recomendação
registro de dados, enquanto os processos envolvem políticas, As diretrizes da RCP de 2015 recomendam a implementação
protocolos e procedimentos. Todos esses elementos, quando de TRR e de sistemas de classificação de risco em unidades
funcionando de forma integrada, determinarão um cenário de gerais que atendem crianças com doenças de alto risco
melhoria da qualidade continuada no atendimento de pessoas. (Classe IIb, NE C-LD).
Assim, o sistema de atendimento de pessoas vítimas de
parada cardiorrespiratória (PCR) será mais eficiente e produzirá Hospitais devem manter equipes bem treinadas
melhores resultados se funcionar de forma integrada. para realizar a RCP que incluam também um médico com
Sabe-se que a sobrevivência após uma PCR depende do experiência em ressuscitação e expertise em supervisionar
reconhecimento precoce (pessoas treinadas/procedimentos), médicos em treinamento de RCP. Esse profissional deve realizar
da ativação imediata do sistema de resposta de emergência debriefings (reflexões e discussões) após cada atendimento de
(equipamentos/protocolos) e da qualidade da ressuscitação PCR enfocando vários domínios: habilidades psicomotoras,
cardiopulmonar (educação/políticas) que se estabelece aspectos cognitivos, funcionamento de equipe e aspectos
naquele momento. E a melhoria da qualidade acontece na emocionais relacionados à equipe e à família.

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Recomendação Ressuscitação de Alta Qualidade
As diretrizes da RCP de 2015 consideram razoável que os Recomendação
hospitais implementem política de realização de debriefings As diretrizes da RCP de 2015 recomendam a manutenção
voltados para a performance de socorristas após cada PCR dos cinco componentes para uma RCP de alta qualidade:
IH em adultos e crianças (Classe IIa, NE C-LD).
• Assegurar compressões torácicas na frequência
PCR Extra-Hospitalar adequada (110 a 120/min)
Inúmeros estudos com vítimas de PCR EH demonstraram • Assegurar compressões torácicas na profundidade
melhora nas taxas de sobrevida e desfecho neurológico adequada (4 a 6 cm),
favorável nas comunidades que mantinham programas de • Permitir o retorno do tórax à posição de repouso
acesso público ao desfibrilador externo automático (DEA). entre as compressões,
• Minimizar interrupções entre as compressões e
Recomendação • Evitar ventilação excessiva.
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que sejam
implementados programas de acesso público ao DEA nas Sequência inicial da RCP: C-A-B vs. A-B-C
comunidades de indivíduos com risco de PCR EH (Classe I, A sequência inicial da RCP foi revisada, mas não
NE C-LD).
foram encontrados estudos em humanos comparando as
duas sequências. Estudos em manequins adultos e crianças
O reconhecimento adequado de uma vítima de PCR demonstram que o tempo para a primeira ventilação é
EH por um circunstante é um importante aspecto a ser retardada em apenas 6 segundos e o tempo de início das
considerado no caso de haver um sistema de comunicação compressões é reduzido.
com o regulador do SME. Essa identificação vai propiciar o
início imediato da RCP realizada por um leigo e orientada
Recomendação
pelo regulador. As diretrizes da RCP de 2015 mantêm a recomendação de que
a sequência C-A-B seja utilizada em detrimento da sequência
Recomendação A-B-C (Classe IIb, NE C-EO).
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que reguladores
do SME, além de obter a informação do local do evento,
Frequência e profundidade das compressões
considerem se a vítima está em PCR e orientem o início da
torácicas
RCP (Classe I, NE C-LD).
Os dados dos estudos que avaliaram as compressões
torácicas em crianças também foram insuficientes. Por isso, o
Suporte Básico de Vida Pediátrico
grupo de estudo se baseou nas evidências e recomendações
No Suporte Básico de Vida Pediátrico, algumas
feitas para o SBV de adulto, o que também permite mais
recomendações foram mantidas e outras foram re-enfatizadas
facilidade para o treinamento do SBV. Nas diretrizes de 2010
em relação à edição de 2010: os algoritmos do SBV Pediátrico
o SBV de adultos recomendava frequência de compressões de
e da Parada Cardíaca Pediátrica com um e dois ou mais
pelo menos 100 por minuto. As diretrizes de 2015 incorporaram
socorristas, a comparação da sequência inicial C-A-B versus
novas evidências sobre a necessidade de um limite máximo
A-B-C, a profundidade e a frequência das compressões
acima do qual a ressuscitação pode ser negativamente afetada.
torácicas e a RCP com “compressões apenas”.
Nas diretrizes da RCP de 2015, os algoritmos com
Recomendação
apenas um (Figura 1) e com dois ou mais socorristas (Figura 2)
As diretrizes da RCP de 2015, na ausência de dados
foram separados para melhor orientar os socorristas por meio
pediátricos, recomendam que para bebês e crianças sejam
dos passos iniciais da RCP. Nestes novos algoritmos foi seguidas as orientações do SBV de adultos, quanto à
enfatizado o uso de telefones celulares na busca por ajuda, já frequência de compressões, isto é, de 100 a 120 por minuto
que esta nova tecnologia permite que um socorrista sozinho (Classe IIa NE C E-O).
acione o SME, dando início mais rápido à RCP. Estes novos
algoritmos recomendam a avaliação do pulso no mesmo As evidências encontradas para revisar a recomendação
momento que a respiração, em um tempo não inferior a 5 na profundidade das compressões torácicas em crianças
segundos e não superior a 10 segundos, da mesma forma também foram limitadas. É também razoável que, para
que enfatizam prioridade na obtenção rápida de desfibrilador pacientes pediátricos, os socorristas realizem compressões
externo automático (DEA) em PCR súbita testemunhada pela torácicas que deprimam o tórax pelo menos um terço do
sua provável etiologia cardíaca. diâmetro anteroposterior do tórax, não ultrapassando 6,0 cm

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Atualização de 2015. Adaptado de Atkins et al.3

Figura 1. Algoritmo de SBV para profissionais da saúde com um socorrista.

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Atualização de 2015. Adaptado de Atkins et al.3

Figura 2. Algoritmo de SBV para profissionais da saúde com dois ou mais socorrista.

em adolescentes. Um estudo em adultos mostrou que durante RCP com “compressões apenas”
a ressuscitação manual as lesões são mais comuns quando a Em um grande estudo observacional no Japão, no qual
profundidade de compressão ultrapassa 6,0 cm5. foram registrados os dados de RCP em PCR pediátrica fora do
hospital, o uso de compressões apenas, quando comparado
Recomendação com a RCP convencional (compressões e ventilações), foi
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que as compressões associado com pior sobrevivência neurológica aos 30 dias.
torácicas em crianças deprimam o tórax em 1,5 polegadas A natureza da PCR na infância predominantemente asfíxica
(4,0 cm) no bebê, e 2,0 polegadas (5,0 cm) em crianças (Classe determina um melhor resultado quando as ventilações são
IIa NE C L-D). A partir da puberdade, a recomendação da associadas aos esforços de ressuscitação.
profundidade é a mesma do adulto, de pelo menos 5,0 cm,
mas não mais do que 6,0 cm, (Classe I, NE C-LD).

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Recomendação Ressuscitação de fluidos no Choque Séptico
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que a RCP Nos últimos anos tem ocorrido uma diminuição
convencional (15 ou 30 compressões para 2 ventilações) na mortalidade no choque séptico, muito em decorrência
sempre deve ser usada na parada cardíaca pediátrica (Classe de um aumento das publicações envolvendo o tema, e o
I, NE B-NR). estabelecimento de diretrizes que buscam sistematizar
medidas como uso de oxigenoterapia, antibiótico precoce,
Retorno completo do tórax após cada vasopressores, inotrópicos e monitoração hemodinâmica,
compressão (SBV de adultos) todas associadas à reposição rápida e precoce de volume.
A revisão sistemática de 2015 em adultos procurou Seja para prevenir a progressão de um choque
evidências acerca do retorno completo do tórax após as compensado para um choque descompensado, ou reverter um
compressões, quando comparado com retorno incompleto. O choque descompensado, a administração de fluídos no choque
retorno completo do tórax ocorre quando o esterno retorna séptico tem sido difundida em pediatria baseada em estudos
para sua posição neutra durante a fase de descompressão observacionais6. Após as diretrizes de 2010, foi publicado um
da RCP. O retorno do tórax promove uma pressão negativa grande ensaio clínico, controlado-randomizado, com pacientes
intratorácica que permite o retorno venoso e o fluxo sanguíneo pediátricos africanos que apresentavam doença febril aguda
cardiopulmonar. Inclinar-se sobre o tórax entre as compressões grave. Os resultados demonstraram uma diminuição da
prejudica o retorno do tórax à posição neutra, aumentando a sobrevida associada a grandes expansões volêmicas7. Como
pressão intratorácica e reduzindo o retorno venoso, a pressão características do local onde o estudo foi realizado, foram
de perfusão coronariana e o fluxo sanguíneo miocárdico, descritas limitações de acesso a medicamentos inotrópicos
podendo prejudicar potencialmente o resultado da RCP. Este e ventilação mecânica, resultando nos piores resultados em
aspecto não foi estudado pelo grupo de estudos que revisou pacientes que receberam grandes bolus de fluídos.
o SBV em crianças.
Recomendação
Ventilação com via aérea avançada na RCP As diretrizes da RCP de 2015 trazem como recomendações,
No SBV de adulto a recomendação de ventilação com que a administração inicial de bolus de fluidos de 20 ml/kg
via aérea avançada foi avaliada. Quando a vítima tiver uma para lactentes e crianças com choque é aceitável (Classe
via aérea avançada durante a RCP, os socorristas não mais IIa, NE C-LD), incluindo quadros graves, como dengue e
oferecem ciclos de 30 compressões para duas ventilações (isto malária (Classe IIb, NE B-R). No entanto, em locais com
é, não mais interrompem as compressões para ventilar). Em acesso limitado à ventilação mecânica e suporte inotrópico,
vez disto, eles aplicam uma ventilação a cada 6 segundos (10 a administração de fluído deve ser cuidadosa (Classe IIb, NE
por minuto), enquanto as compressões estão sendo realizadas. B-R). É importante sempre manter a reavaliação do paciente
Isso representa uma simplificação das diretrizes de 2010, a fim após cada administração de fluidos e sempre considerar as
condições associadas como desnutrição e anemia, bem como
de padronizar um único número para os socorristas.
os recursos locais (Classe I, NE C-EO).
Recomendação
Na maioria dos estudos revisados não foram
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que, no caso
de haver uma via aérea avançada, as ventilações sejam
encontrados benefícios do uso de coloides em relação aos
realizadas a cada 6 segundos (10/minuto) enquanto as cristaloides7-12, exceção de um estudo em pacientes com
compressões estão sendo realizadas (Classe IIb, NE C-LD). choque devido à dengue, em que foram observados melhores
resultados quanto ao tempo de resolução do choque no grupo
Suporte Avançado de Vida em Pediatria que recebeu coloide13.
No Suporte Avançado de Vida em Pediatria, a revisão
realizada não trouxe novas recomendações, mas sim um Atropina como pré-medicação para intubação
aprofundamento de algumas já existentes. Os guidelines traqueal de emergência
2015 apresentam informações quanto à reposição de fluidos A bradicardia em decorrência da hipóxia, resposta
nas doenças febris, uso de atropina como pré-medicação na vagal à laringoscopia, ventilação com pressão positiva, e efeito
intubação traqueal, monitoração invasiva da pressão arterial farmacológico de alguns medicamentos como succinilcolina ou
no ajuste da reanimação cardiopulmonar, o uso de lidocaína e fentanil, é um fato frequente durante intubação na emergência.
amiodarona na fibrilação ventricular e taquicardia ventricular O uso da atropina com o objetivo de se evitar a bradicardia
sem pulso. No entanto, na grande maioria, são classificadas durante o procedimento tem sido recomendado. As evidências
como recomendações fracas e de muito baixa qualidade de de seu uso têm sido baseadas em estudos observacionais,
evidência. alguns extrapolados da experiência de intubação eletiva em
procedimentos operatórios. As evidências são conflitantes

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quanto à diminuição da incidência de arritmias ou choque Monitoração do CO2 exalado para guiar a
pós-intubação com o uso da atropina como pré-medicação qualidade da RCP e monitoração hemodinâmica
na intubação de emergência14,15. durante a RCP
Uma dose mínima de 0,1 mg EV de atropina foi As diretrizes de 2010 recomendavam que diante
recomendada após relato de bradicardia paradoxal em de uma pressão parcial do CO2 exalado consistentemente
lactentes muito pequenos que receberam baixas doses16. menor que 15 mmHg, esforços para melhoria da qualidade
ntretanto, em duas recentes publicações de séries de casos, da RCP deveriam ser objetivados. Na revisão de 2015 não
doses menores de 0,1 mg foram utilizadas, sem os pacientes foi encontrada nenhuma evidência na literatura pediátrica
apresentarem bradicardia paradoxal, demonstrando serem sustentando que a monitoração do CO2 exalado melhora os
seguras e efetivas14,17. resultados na PCR.

Recomendação Recomendação
As diretrizes da RCP de 2015 ponderam que os resultados As diretrizes da RCP de 2015 colocam que a monitoração
que avaliam o uso da atropina como pré-medicação para do CO2 pode ser considerada para avaliar a qualidade da
intubação em crianças e lactentes para evitar a bradicardia compressão torácica, mas valores específicos para guiar
paradoxal e outras arritmias são conflitantes. Pode ser a terapia não foram estabelecidos para a faixa pediátrica
considerada em situações onde existe o risco aumentado, (Classe IIb, NE C-LD).
como no uso de succinilcolina (Classe IIb, NE C-LD). Doses
inferiores a 0,1 mg podem ser consideradas quando a Pa ra p a c i e nte s q u e p o s s u e m m o n i to ra çã o
atropina vai ser utilizada para intubação na emergência hemodinâmica invasiva durante a PCR, pode ser aceitável
(Classe IIb, NE C-LD). utilizar a onda de curva e a pressão arterial para guiar a
qualidade da RCP (Classe IIb, NE C-DE). Valores específicos
Cuidados pré-parada de lactentes e crianças de alvo de pressão sanguínea durante a RCP não têm sido
com miocardite ou cardiomiopatia dilatada estabelecidos em crianças.
Na revisão de 2015 não foram encontradas evidências
na literatura quanto a melhor estratégia a ser utilizada em Vasopressores durante a PCR
lactentes e crianças com miocardite ou cardiomiopatia dilatada O uso de vasopressores durante a PCR pode restaurar a
nos cuidados da iminência de PCR. Estudos observacionais circulação espontânea pela melhoria da perfusão coronária com
têm relatado bons resultados quanto ao uso da Oxigenação consequente manutenção da perfusão cerebral. Entretanto,
Extracorpórea (ECMO) em crianças com miocardite aguda pode ter como efeito indesejado uma vasoconstrição
fulminante. com aumento do consumo de oxigênio, o que traz efeitos
deletérios. Não existem estudos pediátricos que demonstram
Recomendação efetividade de algum vasopressor na PCR.
As diretrizes da RCP de 2015 sugerem que o uso da ECMO As diretrizes da RCP de 2015 consideram razoável
pode ser considerado nos pacientes com miocardite aguda administrar epinefrina na PCR (Classe IIa, NE C-LD).
fulminante que possuem risco iminente de PCR (Classe IIb,
NE C-EO).
Amiodarona e Lidocaína para Fibrilação
Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso
Reanimação cardiopulmonar com ECMO (ERCP)
Baseados em estudos pediátricos de série de casos
na PCR pediátrica intra-hospitalar ou estudos em adultos com curto tempo de seguimento, as
Estudos observacionais não demonstraram melhores diretrizes de 2005 e 2010 recomendavam o uso preferencial
resultados quanto ao uso de ECMO em relação à RCP da amiodarona em relação à lidocaína no tratamento da
convencional que ocorre em ambiente intra-hospitalar. Em taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular.
uma revisão retrospectiva foram encontrados melhores Estudo pediátrico posterior18 demonstrou bons resultados
resultados com a ERCP em pacientes com doença cardíaca com o uso da lidocaína. O uso da lidocaína foi associado a
quanto comparados aos pacientes sem doença cardíaca. significativo aumento da probabilidade de recuperação pós-
PCR.
Recomendação
As diretrizes da RCP de 2015 colocam que o uso da ERCP
Recomendação
pode ser considerado para pacientes pediátricos com doença
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que no choque
cardíaca que apresentam PCR em ambiente intra-hospitalar,
refratário por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular
onde houver protocolos estabelecidos de ECMO com expertise
sem pulso, tanto lidocaína quanto amiodarona podem ser
e material apropriado (Classe IIb, NE C-LD).
utilizadas (Classe IIb, NE C-LD).

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Doses de energia para desfibrilação Controle da Oxigenação
Recomendação Estudos experimentais sugerem que a hiperoxia
As diretrizes da RCP de 2015 mantiveram a recomendação após a RCE pode causar lesão oxidativa tecidual. Um estudo
da dose inicial de 2 a 4 J/kg para desfibrilação, tanto observacional de crianças vítimas de PCR intra e extra-
monofásicas como bifásicas, na PCR por fibrilação ventricular hospitalar demonstrou que a presença de normoxemia (PaO 2

ou taquicardia ventricular sem pulso (Classe IIa, NE C-LD). entre 60 e 300mm Hg) resulta em melhor sobrevida dos
Para choque refratário, doses subsequentes de 4 J/kg devem pacientes comparada à hiperoxemia (PaO > 300mm Hg) após 2

ser consideradas (Classe IIb, NE C-EO), podendo ser utilizados o RCE20.


aumentos gradativos nos níveis de energia nas doses
subsequentes, não excedendo 10 J/kg ou a dose máxima de
Recomendação
adultos (Classe IIb, NE C-LD).
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que a saturação
da hemoglobina seja mantida entre 94 e 99% (Classe IIb NE
Cuidados Pós-Ressuscitação B-NR), evitando tanto a hipoxemia quanto a hiperoxemia no
Nos Cuidados Pós-Ressuscitação não houve modificação período pós-PCR. Hipercapnia e hipocapnia também devem
substancial em relação às recomendações da edição anterior. ser evitadas (Classe IIb NE C-LD).
Os pontos mais enfatizados para os cuidados após o retorno
da circulação espontânea (RCE) dizem respeito ao controle BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
da temperatura, ao suporte hemodinâmico e ao controle dos
níveis de oxigenação nos tecidos. 1. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins DL, Bhanji F, et al.
Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines
Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascu-
Controle da Temperatura lar Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S315-67. DOI: http://dx.doi.
A febre em pacientes pós-PCR é comum e está org/10.1161/CIR.0000000000000252
associada a desfechos piores. As recomendações de 2010 2. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, Edelson DP, Berg RA, Billi JE, et al. Part 4:
sugeriam controle agressivo da febre em todos os pacientes Systems of Care and Continuous Quality Improvement: 2015 American
e hipotermia terapêutica para alguns pacientes. Contudo, Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl
não há evidências que apoiem o uso da hipotermia pós-PCR
2):S397-413. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000258
em crianças.
3. Atkins DL, Berger S, Duff JP, Gonzales JC, Hunt EA, Joyner BL, et al. Part
11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation
Recomendação Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Car-
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que em diopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circu-
lactentes e crianças que permanecem comatosos após lation. 2015;132(18 Suppl 2):S519-25. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/
CIR.0000000000000265
uma PCR é aconselhável fazer monitoramento contínuo
4. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, Hickey RW, Scott HF, et al.
da temperatura corporal (Classe I NE B-NR) e tratamento
Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association
agressivo da febre quando presente (Classe I NE B-NR). Em Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
crianças comatosas ressuscitadas de uma PCREH, manter Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S526-42. DOI:
cinco dias de normotermia (36°C a 37,5°C) ou dois dias de http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000266
hipotermia contínua inicial (32°C a 34°C), seguidos de três
dias de normotermia (Classe IIa NE B-R). Para crianças que BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
permanecem comatosas após PCRIH, não está recomendada
hipotermia, devendo ser mantida normotermia. 5. Hellevuo H, Sainio M, Nevalainen R, Huhtala H, Olkkola KT, Tenhunen J,
et al Deeper chest compression - more complications for cardiac arrest
patients? Resuscitation. 2013;84(6):760-5. PMID: 23474390 DOI: http://
Suporte Hemodinâmico dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.02.015
Estudos demonstraram pior prognóstico em crianças 6. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric
que ficaram hipotensas após o RCE. Um estudo mostrou que septic shock. JAMA. 1991;266(9):1242-5. PMID: 1870250 DOI: http://
valores de pressão sistólica abaixo do percentil 5 para idade dx.doi.org/10.1001/jama.1991.03470090076035
foram associados a piores desfechos neurológicos19. 7. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO,
et al.; FEAST Trial Group. Mortality after fluid bolus in African children with
severe infection. N Engl J Med. 2011;364(26):2483-95. PMID: 21615299
Recomendação DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549
As diretrizes da RCP de 2015 recomendam a utilização de
8. Upadhyay M, Singhi S, Murlidharan J, Kaur N, Majumdar S. Randomized
fluidos e medicamentos vasoativos, com o objetivo de manter evaluation of fluid resuscitation with crystalloid (saline) and colloid
uma pressão sistólica maior do que o percentil 5 para idade (polymer from degraded gelatin in saline) in pediatric septic shock. Indian
(Classe I NE C-LD), bem como a monitoração contínua invasiva Pediatr. 2005;42(3):223-31. PMID: 15817970
da pressão arterial (Classe I NE C-EO).

Residência Pediátrica 2016;6(3):155-163.


162
9. Maitland K, Pamba A, Newton CR, Levin M. Response to volume resuscita- 15. Fastle RK, Roback MG. Pediatric rapid sequence intubation: incidence
tion in children with severe malaria. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(4):426- of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr
31. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.PCC.0000090293.32810.4E Emerg Care. 2004;20(10):651-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.
10. Cifra H, Velasco J. A comparative study of the efficacy of 6% Haes-Steril pec.0000142947.35394.81
and Ringer’s lactate in the management of dengue shock syndrome. Crit 16. Dauchot P, Gravenstein JS. Effects of atropine on the electrocardiogram
Care Shock. 2003;6:95-100. in different age groups. Clin Pharmacol Ther. 1971;12(2):274-80. PMID:
11. Dung NM, Day NP, Tam DT, Loan HT, Chau HT, Minh LN, et al. Fluid replace- 5554942 DOI: http://dx.doi.org/10.1002/cpt1971122part1274
ment in dengue shock syndrome: a randomized, double-blind comparison 17. Jones P, Peters MJ, Pinto da Costa N, Kurth T, Alberti C, Kessous K, et al.
of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis. 1999;29(4):787-94. Atropine for critical care intubation in a cohort of 264 children and reduced
PMID: 10589889 DOI: http://dx.doi.org/10.1086/520435 mortality unrelated to effects on bradycardia. PLoS One. 2013;8(2):e57478.
12. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, Wills B, Nguyen VM, Nguyen TQ, et al. Acute DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0057478
management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind 18. Valdes SO, Donoghue AJ, Hoyme DB, Hammond R, Berg MD, Berg RA, et al.;
comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Inves-
Infect Dis. 2001;32(2):204-13. PMID: 11170909 DOI: http://dx.doi. tigators. Outcomes associated with amiodarone and lidocaine in the tre-
org/10.1086/318479 atment of in-hospital pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular ta-
13. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le TT, et al. Comparison chycardia or ventricular fibrillation. Resuscitation. 2014;85(3):381-6. PMID:
of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N 24361455 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.12.008
Engl J Med. 2005;353(9):877-89. PMID: 16135832 DOI: http://dx.doi. 19. Topjian AA, French B, Sutton RM, Conlon T, Nadkarni VM, Moler FW, et al.
org/10.1056/NEJMoa044057 Early postresuscitation hypotension is associated with increased mortality
14. Jones P, Dauger S, Denjoy I, Pinto da Costa N, Alberti C, Boulkedid R, et al. following pediatric cardiac arrest. Crit Care Med. 2014;42(6):1518-23. DOI:
The effect of atropine on rhythm and conduction disturbances during 322 http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000216
critical care intubations. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(6):e289-97. DOI: 20. Ferguson LP, Durward A, Tibby SM. Relationship between arterial partial
http://dx.doi.org/10.1097/PCC.0b013e31828a8624 oxygen pressure after resuscitation from cardiac arrest and mortality in
children. Circulation. 2012;126(3):335-42. PMID: 22723307 DOI: http://
dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.085100

Residência Pediátrica 2016;6(3):155-163.


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