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Tema: HISTORIA CLINICA, ANAMNESIS, ENTREVISTA

Docente: Dra. Liliana Larrea

Periodo académico:
Escuela Profesional Semestre:
MEDICINA HUMANA Unidad:
 Conceptos
• SEMIOLOGÍA:

– Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas

manifestaciones de enfermedad.

– Está dividida en dos grandes partes, la semiotecnia (técnica de la búsqueda del signo) y
la clínica propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los
signos y síntomas para llegar al diagnóstico).
• SÍNTOMA:

– Es la manifestación subjetiva de la enfermedad, es decir, la percibida exclusivamente

por el paciente y que el médico puede descubrir sólo por el interrogatorio.

– Son ejemplos: el dolor y la disnea.

• SIGNO:

– Es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico mediante

el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los métodos
complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo pulmonar).

– Algunos signos pueden ser percibidos por el paciente y transformarse en un motivo de

consulta.
• SÍNDROME:

– Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, es decir, que

tienen una fisiopatología común y que obedecen a diferentes
etiologías.

– Cuando un conjunto de síntomas y signos obedece a una sola causa, se

constituye una enfermedad.
• PATOGNOMÓNICO:

– Se denomina así a un síntoma o signo

específicamente distintivo o
característico de una enfermedad y que
por lo tanto basta por sí solo para
establecer el diagnóstico.

– Esto implicaría una sensibilidad y una

especificidad del 100%, es decir la
ausencia de falsos positivos y negativos
prácticamente imposible en medicina.
 HISTORIA CLÍNICA

• Es un documento:
– Médico
– Científico
– Legal
– Económico
– Humano

• Instituida por hipócrates hace 25 siglos.

 HISTORIA CLINICA DE PACIENTE INTERNADO

• Definición:

– La historia clínica es una narración ordenada y detallada de los

acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, que surge de
la anamnesis, examen físico, y de elaboración intelectual del médico, y
que permite emitir un diagnostico de salud o enfermedad.
Métodos de registro
 ESTRUCTURA
1. Anamnesis
1.1. Datos Personales
1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes Personales
1.4.1 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3. De Medio
1.4.4. Hábitos

2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones diagnósticos
5. Evolución diaria
6. Epicrisis
 Ventajas

• Nos lleva directamente al diagnóstico o nos lo facilita enormemente.

– Diagnóstico aproximado sólo con la historia: 70% de los casos.
– Diagnóstico aproximado con historia y exploración: 85 % de los casos.

• Nos ayuda a ganar la confianza del enfermo por lo que facilita la relación
médico-enfermo y el tratamiento.
 1.1 DATOS PERSONALES
• Nombre y apellido • Vivienda
• Nacionalidad • Situación socio-económica
• Edad
• Ocupación y deportes
• Sexo
• Persona Responsable
• Estado civil
• Lugar de residencia
o Actual
o Anteriores
• ETNIA

– Existe incidencia racial de algunas enfermedades:

• Hemocromatosis: prácticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de

los suecos
• Intolerancia a la lactosa común en los europeos del norte
• Hipertensión arterial mayor incidencia entre los negros
• EDAD

– Deberemos consignar la
edad real y la aparente.
– Importante por la existencia
de patologías prevalentes
en diferentes edades:
• SEXO

– Prevalencia de enfermedades
dependiendo del sexo. P.Ej:
• Lupus eritematoso sistémico
en mujeres
• Gota en hombres
• Enfermedades dependientes
del sexo P.Ej: cáncer de
próstata en hombres
• ESTADO CIVIL

– Interesa saber si es casado y si tiene

hijos.
– En el medio familiar puede encontrarse
el problema derivado de preocupaciones
propias del matrimonio
– La viudez puede estar asociada a
síndromes depresivos
– Etc.
• Vivienda

– Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee

– Especialmente por las enfermedades trasmisibles

• Tipo de paredes
• Agua corriente
• Luz eléctrica
• Desague
• Etc.
 LUGAR DE RESIDENCIA

• LUGAR DE RESIDENCIA
SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA

– Está ligada a la posibilidad de acceder a

diferentes medios de prevención, tratamiento y
rehabilitación

ESCOLARIDAD
– Relacionada a la comprensión de su estado
mórbido y/o la necesidad de controles periódicos
– Para observar la evolución de su enfermedad
– Para realizar estudios preventivos. P.Ej.
Papanicolau
PROFESIONES Y DEPORTES
1.2 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN

Es la razón (síntoma o signo) que

impulsa al paciente a buscar ayuda.
Es lo que siente con mayor intensidad
o lo que más lo preocupa. En esta
parte del interrogatorio el paciente
relata (en general espontáneamente)
el motivo de la consulta.
 1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES
• Es el núcleo del interrogatorio.

• Aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las características de todos

y cada uno de:
– Los síntomas y/o signos del paciente.
– Los tratamientos efectuados.
– Resultados de los tratamientos
– Causas de abandono, etc...

• De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito.

 FASES

• Primera fase : se deja hablar al enfermo y una vez que este se ha

explayado.

• Segunda fase: donde de manera paulatina y cautelosa, tomamos

la dirección de la anamnesis.
o - Cuando?
o - Que fue lo primero que sintió?
o - Como evolucionó?
o - Porque?
o - Consultó?
o - Repercursión?
• Se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para
preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar
por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente
con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas
importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o
ignorancia.
• Se deberá dilucidar cual es en realidad la fecha inicio de su patología, ya
que muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree.

• A medida que el médico avanza irá formándose una idea del síndrome
que puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas, pero
sin orientar la respuesta
ANTECEDENTES PERSONALES
• 1.4.4 HABITOS

• ALIMENTACIÓN: Calidad Y Cantidad

 Hiperorexia
 Hiporexia
 Anorexia

Actividad Física

DIURESIS

Poliuria: > 3 l/24hr

Oliguria: < 500 cc/24 h
Anuria
Disuria
Polaquiuria
1.4.4 HABITOS
• CATARSIS: Normal 1-2/día
 Acolia
 Melena
- Hábitos sexuales
 Hematoquexia
 Heces Acintadas

• SUEÑO: Normal en adulto 8 h/día, lactante 20h, anciano 4-5 h/d

 Hipersomnia
 Insomnio: Conciliación , terminación ALCOHOLISMO: 60g H y 40 g M, produce
enfermedad
 Somnolencia
 Afectación SNC y Periférico
 Hepatopatías Tóxicas
 Gastritis
 Desnutrición
• Hábitos tóxicos
– Alcoholismo
– Tabaquismo
– Ingesta de mate
– Ingesta de medicamentos
– Drogas ilícitas
– Etc.
• En todos los casos consignar tiempo de la
adicción, cantidad o periodicidad
• En caso de que la hubiera abandonado: tiempo
transcurrido
 1.4.5 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

• Deberán consignarse las patologías padecidas por sus ascendientes descendientes y

colaterales, es conveniente agregar las de los convivientes s/t en caso de enfermedades
transmisibles.

• Este item adquiere especial importancia en el caso de patologías con una importante
carga hereditaria p. Ej: diabetes, hipertensión arterial, algunas anemia, etc.

• En ésta como en cualquier parte de la historia puede tener trascendencia el dato negativo,
éstos deben ser consignados
 2. REVISIÓN POR SISTEMAS

• En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un
diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar
atención o referencia oportuna.

• Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el

apartado apropiado.
• - Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
• - Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema,
cianosis, acúfenos.

• Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis,
disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a distancia.
• - Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea,
vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis,
aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis,
características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, pujo, tenesmo y prurito anal .
• - Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria,
tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario,
nictámero, urgencia, características del chorro urinario.
• - Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de
peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribución de la grasa corporal,
astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares.
• -Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre,
fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias.
• - Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos
del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones,
trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
• - Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la
marcha, hipotonía, disminución del volumenmuscular, limitación de movimientos y
deformidades
• - Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas,
lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
• - Órganos de los sentidos: : alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del
gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
• - Esfera psíquica ; Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos,
ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía
 3. EXAMEN FÍSICO

Al momento de efectuar el examen físico, es

conveniente tener presente los siguientes aspectos:

– Respetar el pudor del paciente.

– Ser delicado al momento de examinar.
– Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen
examen físico.
– Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.
– Informar al paciente.
3. EXAMEN FÍSICO

• Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser

registrados los datos que se obtienen mediante Las maniobras semiológica
básicas (los SIGNOS) a saber :
Inspección
Percusión
Palpación y
Auscultación
 3. EXAMEN FÍSICO
• Los primeros datos a anotar serán los referidos a los
Signos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc) y
al Estado de conciencia (Lucidez, orientación en el
tiempo y en el espacio, etc.)
• Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un
orden Topográfico, por órganos o por aparato.
• Así se comenzará a anotar los datos surgidos del
examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el torax (ap.
Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.)
 4. RESUMEN SEMIOLÓGICO
• Esta constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico

Historia Clínica Base para

Abreviada consideraciones Dx
 5. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

• Una vez finalizado el examen físico tendremos que estar en

Condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico
sindrómico.
• Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y
el resultado de los mismos con el fin de llegar a un
Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir en el
diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los
posibles diagnósticos (diagnósticos diferenciales)
6. EVOLUCIÓN DIARIA
7. EPICRISIS
• La historia clínica y en general todos los registros médicos, constituyen
documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta
administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la
calidad de atención de los pacientes.
1. Acto médico:
– Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende
los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de
pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de
exclusivo ejercicio del profesional médico.
2. Atención de salud:
– Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona, las cuales tienen como objetivo la
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que son efectuadas por el equipo de
salud.
3. Comité de historia clínica:
– El comité de historia clínica es un comité del cuerpo médico de los establecimientos de salud del II y III
nivel de atención, y de las direcciones regionales de salud en el caso de establecimientos de salud de
primer nivel, teniendo la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la historia clínica así como
el cumplimiento de todas las disposiciones incluidas en la presente norma.
4. Consentimiento informado:
– Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con
respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente,
después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención,
incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual
debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable.
– Se exceptúa de consentimiento informado en caso de situación de emergencia, (ley general de salud, artículos 4º y
40º)
5. Egreso:
– Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su hospitalización.
6. Establecimiento de salud:
– Constituye la unidad operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en una categoría e implementada con
recursos humanos, materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que
permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitación tanto
intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad.
7. Historia clínica:
– Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados
con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el
médico u otros profesionales brindan al paciente.
9. Hoja de autorización de ingreso:
• Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la hospitalización y la
puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los profesionales
de la salud consideren oportunas y que no precisen de una hoja de consentimiento
informado.
10. Hoja de retiro voluntario:
• Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derecho deja constancia de su
decisión de abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado, o en observación para el caso de
emergencias, en contra la opinión médica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal
decisión pudieran derivarse, en caso que esté en peligro la vida, se deberá comunicar a la autoridad judicial
competente, para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente.
(Conforme a lo señalado en el artículo 4 de la ley general de salud).

11. Médico tratante:

• Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atención de un paciente.

12. Paciente
• Es toda persona sana o enferma que recibe una atención de salud.
 HISTORIA CLINIA ORIENTADA AL PROBLEMA

• Orientada a pacientes ambulatorios.

• Involucra todos los acontecimientos de salud que se presentan a
lo largo de la vida de una persona y que permite identificar
diversos problemas y elaborar estrategias para la búsqueda de la
solución mas adecuada.
• En 1960 L. Weed desarrollo la historia clínica orienta a
problemas.
 ESTRUCTURA

• BASE DE DATOS

• LISTADO DE PROBLEMAS

• NOTAS DE EVOLUCIÓN
 VENTAJAS
• Incorpora no solo problemas biológicos sino aquellos de índole psicológica o
social.
• Diferencia problemas temporarios de aquellos que requerirá seguimiento a
lo largo del tiempo.
• Facilita la recopilación de datos ya sea para fines de investigación o de
auditoría.
• Falicita el trabajo interdisciplinario.
 1. Base de datos
• Anamnesis y evolución
• Datos de filiación
• Estado civil, ocupación
• Antecedentes personales de
importancia
• Antecedentes familiares
• Medicamentos
• Examen físico
• Datos de laboratorio
 2. Listado de problemas
• Es la parte mas importante.
• Entendiéndose por problema todo trastorno o alteración que
motiva la consulta o evaluación medica.
• No necesariamente un problema es una enfermedad definida,
puede ser un signos, alteración de laboratorio, alteración
psicosocial o factor de riesgo
• Los problemas se clasifican en 2 categorías.
– Problema activo: problemas crónicos (dm, hta, ar), infecciones( neumonías,
tbc).
– Problema pasivo o inactivo: resueltos en el momento de la evaluación
• El listado esta en constante dinamismo.
• Este listado ofrece al profesional una rápida y precisa información
acerca de la situación que padece el paciente.
 3. Notas de evolución
• Los problemas de salud se evolucionan de forma separada, una evoluciona para
cada una de ellas.

• S (subjetiva): descripción resumida del problema

• O (objetiva): datos positivos del examen físico, laboratorio, etc.
• A (apreciación): evaluación, valoración y pronostico del profesional.
• P (plan): las estrategias a seguir, puede ser:
– Diagnostico.
– Terapéutico.
– Educacional.
MUCHAS GRACIAS