Termo de Responsabilidade Modelos Para Micropigmentação

Eu, ___________________________________________________ portadora do

R.G. n°_____________ e C.P.F. n°_______________________________,
afirmo que fui devidamente informada com respeito ao processo que realizarei de
livre e espontânea vontade.
O processo trata-se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais
exógenos na
camada superficial da pele com a finalidade de correção e embelezamento
estético, conhecida como
micropigmentação ou maquiagem definitiva. Tratando-se de uma técnica
superficial, esta necessitará
de um retoque após 30 dias da primeira aplicação, pois neste período de
cicatrização o trabalho sofrerá um clareamento de 50% aproximadamente e
ocorrendo falhas na maioria dos casos.
Durante o período de cicatrização é necessário utilizar uma loção cicatrizante
cosmético, além
de manter o local limpo, livre de cremes e esfregaços, evitando-se o sol, mar,
piscina e sauna durante
10 dias. Fui devidamente informada que o trabalho será realizado por aluno (as)
em Período de
Aprendizagem, sob a supervisão dos professores e que ocasionalmente o trabalho
poderá não resultar
no esperado.
O valor pago pela aplicação corresponde apenas pelo material utilizado (100,00
cem reais),e o mesmo valor será cobrado a cada
retoque que se fizer necessário. Com as devidas informações prestadas, venho ser
modelo para aprendizado no treinamento de Micropigmentação no Centro Layne
Sobrancelhas nesta
respectiva data ___/___/____, permitindo assim que o/a aluno realize o
procedimento de
pigmentação de:
_________________________________________________________________
________________
_________________________________________________________________
________________
Tendo o conhecimento de que como o trabalho será realizado por um aluno
poderá necessitar de 2 ou
mais retoques após o seu clareamento, que acontece após 30 dias da data que foi
realizado o trabalho,
desta maneira, de minha livre e espontânea vontade, tenho consciência da técnica
de aplicação e os
cuidados necessários após a mesma. Pede-se por gentileza, preencher por
completo o questionário
abaixo:

Page 2
Informações de Antecedentes
(___) Cirurgias Plásticas (___) Herpes (___) Diabetes
(___) Hipertensão (___) Verrugas (___) Cicatrizes
(___) Alergia a Cosméticos (___) Hepatite B (___) Quelóide
(___) Tumor / Câncer
(___)Medicamentos
Quais:_________________________________________________
• O atendimento à modelo somente será feito após o pagamento da taxa de R$
100,00
• O pagamento da mesma é obrigatório tanto na 1° vez de cada procedimento,
bem como no retorno,
quantas vezes se fazer necessário.
• O pagamento deverá ser feito antes do início dos procedimentos.
• Todos os retornos devem ser agendados com antecedência.
Estou de acordo com a veracidade das informações cedidas e consciente da
técnica de aplicação.
Feira de Santana/Ba, ______ de ____________.
Assinatura:_____________________________________________________