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NASCER E CRESCER

revista do hospital de crianças maria pia


ano 2005, vol XIV, n.º 4

Abordagem diagnóstica e terapêutica


das bronquiolites - revisão bibliográfica
Anabela Bandeira1, Clara Vieira1, Lúcia Gomes2, Guilhermina Reis2, Margarida Guedes3

RESUMO utilizados, estudos controlados e rando- ser feito com: asma do lactente, refluxo
As bronquiolites são um problema mizados a provar a sua eficácia(2). Enten- gastro-esofágico, fibrose quística, pneu-
de saúde frequente e potencialmente gra- de-se por bronquiolite um episódio agudo monia de aspiração ou infecciosa, tosse
ve nos lactentes. Representam uma das de sibilância, no contexto de um quadro convulsa, aspiração de corpo estranho,
principais causas de internamento hospi- respiratório de origem virusal, que afecta anomalia congénita pulmonar ou cardía-
talar nos meses de Outono e Inverno. a criança com menos de 2 anos. ca ou imonudeficiência.
Até à data não existem estudos Os agentes etiológicos mais fre-
controlados e randomizados a provar a quentes(3) são o vírus Sincicial Respirató- AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
eficácia da maioria das atitudes terapêu- rio (VSR) em 60-90% dos casos; o vírus A avaliação da gravidade(4) é basea-
ticas. Os broncodilatadores, a adrenalina Influenza e o Parainfluenza em 5-20% da em critérios clínicos (frequência respi-
e os corticóides têm sido usados no tra- dos casos; o Adenovírus, o Rhinovírus e ratória, aspecto geral da criança, presen-
tamento, sem evidência comprovada da o Metapneumovirus em 20-60% dos ca- ça de sinais de dificuldade respiratória)
sua eficácia. sos. e no registo das saturações de oxigénio
Os autores fazem uma revisão dos A clínica mais habitual, frequente- em ar ambiente por oximetria de pulso
conceitos de bronquiolite e dos níveis mente associada à infecção por VSR, (quadro II).
de evidência das várias atitudes tera- caracteriza-se por um pródromo de 2-3 São factores de risco(3,4,5) para uma
pêuticas, apresentando uma proposta dias de sintomas das vias aéreas supe- maior gravidade clínica a prematuridade
de abordagem diagnóstica e terapêutica riores (rinorreia anterior sero-mucosa (idade gestacional inferior a 34 semanas),
de acordo com a gravidade da situação e obstrução nasal), tosse, febre (acima idade cronológica inferior a 6 semanas, a
clínica. dos 38,5ºC em 50% dos casos(4)) e recu- existência de doença cardíaca, doença
Palavras-chave: bronquiolite; bron- sa alimentar. Segue-se uma fase aguda pulmonar crónica, doença neurológica ou
codilatadores, adrenalina, corticóides caracterizada por sinais de dificuldade neuromuscular; imunodeficiência, baixas
respiratória: taquipneia, tiragem, adejo condições socio-económicas ou aglome-
Nascer e Crescer 2005; 14(4): 286-291 nasal. No ex-pré termo e/ou no lactente rados populacionais, história familiar de
com menos de 6 meses podem surgir cia- asma ou atopia e criança não amamen-
nose e apneias. tada. Os critérios de internamento(3,4,6)
INTRODUÇÃO De acordo com o agente etiológico, incluem factores de risco clínico, a gravi-
As bronquiolites representam uma existem algumas particularidades clíni- dade da apresentação clínica e factores
das patologias mais frequentes na crian- cas (quadro I). sociais (quadro III).
ça, principalmente nos meses de Outono Dependendo da apresentação clí- A identificação do agente etiológico
e Inverno. A percentagem de internamen- nica, o diagnóstico diferencial poderá tem importância epidemiológica, clínica
tos aumentou cerca de 200%, entre 1980
e 1996, nos EUA(1). Mesmo sendo uma
patologia muito frequente, a abordagem
Quadro I – Bronquiolite: particularidades da apresentação clínica
terapêutica é muito controversa e não
dos vários agentes etiológicos
existem, para a maioria dos fármacos
Agente Particularidades da apresentação clínica
___________ Influenza A e B Sinais sistémicos: febre alta e aspecto tóxico
1
Interna Complementar de Pediatria do Parainfluenza 1, 2, 3 Sem febre, mais sintomas das vias aéreas superiores
HGSA SA Adenovirus Otite média aguda em 50% dos casos e diarreia
2
Assistente Hospitalar de Pediatria do Rhinovirus Lactentes mais pequenos
HGSA SA Metapneumovirus Semelhante ao VSR* (clínica mais habitual)
3
Assistente Hospitalar Graduada de
Pediatria do HGSA SA * vírus sincicial respiratório

286 artigos de revisão


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Quadro II - Bronquiolite: avaliação da gravidade da apresentação clínica e para a aplicação de medidas de isola-
Gravidade da mento de prevenção secundária, nome-
Leve Moderada Grave adamente de isolamento de contacto,
apresentação clínica
Frequência aos lactentes e crianças internadas com
Normal Taquipneia Apneias recorrentes
Respiratória bronquiolite. A identificação do vírus VSR
Toxicidade sistémica no lavado nasofaríngeo pode ser realiza-
Boa hidratação Recusa alimentar parcial
Aspecto geral Má perfusão periférica
Boa tolerância oral Sinais de desidratação da através de testes rápidos, ou seja, téc-
Factores de gravidade
Tiragem ligeira a moderada Tiragem global nicas de enzyme-linked immunosorbent
Sinais de dificuldade assay (ELISA), com uma sensibilidade
Tiragem discreta Dificuldade respiratória Adejo nasal
respiratória
com a alimentação Uso dos músculos acessórios de cerca de 90% e/ou por imunofluores-
Saturação de oxigénio > 95 % 90-94 % < 90% cência, técnica mais demorada mas mais
específica. A pesquisa dos outros vírus
respiratórios é feita por técnicas de imu-
Quadro III - Bronquiolite: critérios de internamento
nofuorescência.
1) Presença de factores de risco: A telerradiografia torácica pode ser
a) Lactente < 2 meses (pretermo com idade corrigida < 3 meses) realizada no caso de dúvidas no diagnós-
b) Doença cardíaca e/ou pulmonar crónica
c) Imunodeficiência tico clínico, se existir diminuição localiza-
d) Doença neurológica ou neuro-muscular da dos sons respiratórios ou sinais clíni-
2) Presença de compromisso respiratório ou hemodinâmico: cos de insuficiência cardíaca congestiva.
a) Apneias / Dificuldade respiratória severa As imagens de hiperinsuflação pulmonar;
b) Hipoxémia (saturação menor que 94 % em ar ambiente) espessamento brônquico, consolidação
c) Desidratação / recusa alimentar segmentar ou colapso pulmonar são as
3) Impossibilidade de tratamento no domicílio mais frequentemente encontradas. O
a) Más condições sócio-económicas hemograma e a proteína C reactiva são
b) Má acessibilidade aos cuidados médicos
exames inespecíficos que podem ser re-
alizados na presença de imagem de hi-
potransparência no Rx de tórax e/ou na
Quadro IV - Níveis de evidência das atitudes terapêuticas
suspeita de sobre infecção bacteriana.
Nível de A gasimetria deverá ser reservada para
Atitudes terapêuticas
evidência
situações graves quando se pondera a
Aspiração nasal melhora o score clínico 8 a 10 B
necessidade de tratamento em cuidados
Nebulização com solução salina não é recomendada 3 A
intensivos.
Nebulização com salbutamol melhora o score clínico 11, 12 D
Prova terapêutica com salbutamol e/ou adrenalina 13 a 15 D
Nebulização com salbutamol em grupos específicos de doentes (definidos no texto) 5 B ATITUDES TERAPÊUTICAS: NÍVEIS
Nebulização com adrenalina aumenta a oxigenação e aumenta o score clínico 16 a 19 B DE EVIDÊNCIA
Nebulização com brometo de ipratrópio tem um efeito semelhante ao efeito placebo 3 B Vários estudos foram realizados
Corticóides em nebulização não são recomendados 20, 21 B no sentido de verificar a eficácia clínica
Corticóides sistémicos diminuem a duração do internamento 22 B das atitudes terapêuticas utilizadas nas
Percussão, vibração e drenagem postural não é recomendada 25 D bronquiolites. Foram definidos níveis de
Expiração prolongada e tosse provocada são recomendadas 3 C evidência(7) para cada um dos fármacos
Antibióticos não têm benefício clínico 1 B usados (quadro IV e V).
Ribavirina em aerossol não é recomendada 26 B A aspiração nasal melhora o score
Imunoglobulinas inespecíficas não têm benefício clínico 4 B clínico da criança, diminui a necessidade
Profilaxia com palivizumab ou imunoglobulina específica para VSR nos grupos de risco 30 A
de broncodilatadores e diminui a necessi-
dade de oxigénio(8,9,10).
O uso de agonistas beta-adrenér-
Quadro V - Definição dos níveis de evidência
gicos (salbutamol) melhora a pontua-
Nível de evidência Tipo de estudo realizado ção clínica(11,12) mas não diminui a ne-
Revisões sistemáticas ou meta-análises de todos cessidade de oxigénio, nem o número
A
os ensaios controlados e randomizados de internamentos ou duração do inter-
B Ensaios controlados e randomizados bem desenhados namento(4,11,12). Vários artigos aconse-
C Estudos caso-controlo ou cohorte bem desenhados lham a realização de uma prova terapêu-
D Opinião de consenso dos autores tica(13,14,15), pela existência de grupos de
Fonte: National Health and Medical Research Council. How to use evidence: assessment and doentes nos quais possa existir melhoria
application of scientific evidence. Canberra: NHMRC, 2000 clínica. Estes grupos específicos(5), que

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têm uma maior probabilidade de obter ABORDAGEM TERAPÊUTICA os conselhos aos pais sobre as medidas
uma resposta positiva à nebulização com A abordagem terapêutica no pri- gerais de tratamento sintomático.
salbutamol e à corticoterapia, incluem o meiro episódio de bronquiolite (figura 1) Se não se verificar melhoria clínica
lactente ou a criança com história familiar depende da classificação da gravidade com a prova terapêutica com salbutamol,
de atopia; a criança com história pessoal (quadro II). pode ser efectuada uma prova terapêutica
de hiper-reactividade brônquica ou com Se estamos perante um episódio com L-adrenalina nebulizada. Se houver
outros factores de risco para o desenvol- leve, o tratamento será feito no domicílio melhoria em 60 minutos, a criança poderá
vimento de asma. com hidratação e alimentação fracciona- ser orientada para o domicílio, fornecen-
Alguns estudos demonstram que da por via oral, elevação da cabeceira do as mesmas recomendações referidas
a nebulização com adrenalina(16,17,18,19) da cama a 30º e administração de anti- para a forma leve. Ponderar a prednisolo-
aumenta a oxigenação, melhora a pon- piréticos, se necessário. A medida mais na via oral como descrito acima.
tuação clínica e diminui a percentagem eficaz consiste na desobstrução das vias A forma grave exige sempre interna-
de internamentos em ambulatório. Mas aéreas por lavagem nasal frequente com mento hospitalar, necessidade de pausa
não existe evidência de melhoria clínica soro fisiológico e aspiração de secre- alimentar e hidratação endovenosa. As
em internamento: não diminui a duração ções. A reavaliação clínica pelo médico medidas gerais devem ser asseguradas.
de internamento, nem a necessidade de assistente deverá ser efectuada em 24 a Ponderar a administração de prednisolo-
oxigénio. 48 horas. na endovenosa, 1-2 mg/kg/dia durante 1
Os anticolinérgicos (brometo de Devem ser dados conselhos aos a 3 dias.
ipratrópio)(3,12) não parecem ter qualquer pais ou prestadores de cuidados sobre Considerar a transferência para
utilidade clínica, sendo o seu efeito se- medidas gerais de tratamento sintomáti- uma Unidade de Cuidados Intensivos(2)
melhante ao efeito placebo. co (quadro V) e alertar para a necessi- se hipoxia e/ou hipercápnia refractárias
Os corticóides em nebulização(20,21) dade de vigilância do aparecimento de com Fi O2 de 40 a 50% com Pa O2 < 60
não apresentam benefício, tanto na fase sinais de agravamento como dificuldade mmHg; Pa CO2 > 50 mmHg e pH <7,25;
aguda como na prevenção da hiperreac- respiratória, agitação, mau aspecto geral, ou na presença de episódios de apneias
tividade brônquica. O uso de corticóides apneias, recusa alimentar ou vómitos. recorrentes.
sistémicos mantém-se controverso (21). A abordagem terapêutica na forma
Uma meta-análise(22) demonstra que o moderada exige observação médica du- COMPLICAÇÕES E SEQUELAS
seu uso está associado a uma melho- rante algumas horas, no serviço de ur- Na fase aguda, as bronquiolites
ria dos sintomas e a uma diminuição da gência ou internamento de curta duração, podem ter complicações(27) respiratórias
duração do internamento. Os corticóides com revisão dos critérios de internamen- (as mais frequentes), hemodinâmicas,
sistémicos poderão estar associados a to. Deve ser assegurada uma hidratação metabólicas ou infecciosas. As complica-
algum benefício clínico em ambulató- e alimentação fraccionadas conforme to- ções respiratórias compreendem as ate-
rio(23,24). Como já foi mencionado, os lerância ou, se necessário, fluidoterapia lectasias, a hiperinsuflação pulmonar, a
corticóides são benéficos em grupos es- endovenosa. As medidas gerais de trata- insuficiência respiratória, as apneias ou o
pecíficos, nomeadamente naqueles com mento sintomático: elevação da cabecei- pneumotórax. Podem surgir hipotensão,
hiper-reactividade brônquica ou facto- ra da cama a 30º, desobstrução das vias choque, arritmias, hipocaliémia ou hiper-
res de risco para o desenvolvimento de aéreas por lavagem nasal frequente com caliémia, anemia ou hiperglicemia. A otite
asma(3). soro fisiológico e aspiração de secreções média aguda e a pneumonia bacteriana
Nos países Anglo-saxónicos, a ci- devem ser mantidas. Oxigénio suplemen- são as intercorrências infecciosas mais
nesiterapia respiratória não apresenta tar será fornecido se saturações, em ar frequentes.
evidência de benefício clínico, pelo que ambiente, inferiores a 94%. As principais sequelas(28,29) consis-
não é recomendada(25). Nestes países O benefício clínico da utilização do tem na sibilância recorrente, na sensibi-
são utilizadas técnicas de percussão, broncodilatador (β2 agonista) em nebuli- lização alérgica e nas anormalidades da
vibração e drenagem postural. A cinesi- zação pode ser testado com uma prova função pulmonar a longo prazo (nomea-
terapia está recomendada na presença terapêutica, em lactente de idade supe- damente a bronquiolite obliterante).
de atelectasias. Nos países francófo- rior a 3 meses. Se se verificar uma me-
nos, que utilizam técnicas de expiração lhoria clínica em 30 a 60 minutos, man- PROFILAXIA
lenta prolongada e tosse provocada, têm-se as nebulizações com β2 agonista Em relação à prevenção primária é
existe evidência de benefício clínico, de 6/6 horas. Devem ser considerados consensual que pode ser obtida através
pelo que estas técnicas têm sido reco- os critérios de internamento, podendo ou de medidas muito simples. O ensino aos
mendadas(4). não a criança ser orientada para o domi- pais ou prestadores de cuidados ajuda a
O uso de ribavirina(26) não é aconse- cílio, com nebulizações com β2 agonista diminuir o número de crianças internadas
lhado por rotina, pelo risco de teratoge- (6/6 horas, 3 a 5 dias) e ponderando a por bronquiolite. Algumas destas medidas
nicidade na administração em aerossol e administração de prednisolona via oral são: lavar as mãos antes de prestar qual-
pelo seu elevado custo económico. (1-2 mg/kg/dia, 1 a 3 dias). Não esquecer quer cuidado ao lactente (o vírus sincicial

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Quadro VI - Conselhos aos pais ou prestadores de cuidados controversa a administração de palivizu-


mab a lactentes com idade gestacional
Conselhos aos pais ou prestadores de cuidados: entre as 32 e as 35 semanas de gesta-
ção. Pode ser feita profilaxia aos prema-
i. Registar a temperatura corporal duas vezes por dia turos com doença cardíaca congénita,
ii. Assegurar uma hidratação oral adequada. cianótica ou não, hemodinamicamente
iii. Evicção da exposição ao fumo passivo. significativa, deixando esta de ser uma
iv. Não frequentar o infantário até ao desaparecimento completo dos sintomas.
contra-indicação. Nenhuma recomenda-
v. Oferecer um ambiente tranquilo e não sobreaquecer o bebé
ção foi feita em relação à prevenção da
Colocar o bebé em decúbito dorsal, com uma inclinação do leito a 30º, com ligeira
hiperextensão infecção nosocomial por VSR, à excep-
ção das medidas de isolamento de con-
tacto, especialmente a higiene das mãos
e a rápida identificação do vírus.
Quadro VII - Indicações do palivizumab A imunoglobulina específica para o
VSR também foi aprovada, no entanto, é
menos usada devido ao seu maior custo,
Indicações do palivizumab:
dificuldade na administração (perfusão
i. Ex pré-termo com idade gestacional inferior a 28 semanas durante o primeiro ano endovenosa durante 4 horas), interfe-
de vida rência com o calendário vacinal e estar
ii. Ex pré-termo com idade gestacional entre as 28 e as 30 semanas que não tenham contra-indicada nos lactentes e crianças
completado os 6 meses de idade pós-natal até ao início da época de risco com doença cardíaca congénita hemodi-
iii. Crianças com displasia broncopulmonar namicamente significativa.
Durante o primeiro ano de vida
Durante o segundo ano de vida se, nos 6 meses anteriores necessitaram CONCLUSÃO
de terapêutica com oxigénio suplementar, diuréticos, corticóides ou
As bronquiolites podem, na maio-
broncodilatadores durante mais que uma semanas consecutiva.
ria dos casos, ser tratadas no domicílio.
Uma minoria de lactentes com doenças
Fonte: Administração do Anticorpo monoclonal anti-virus sincicial respiratório (Palivizumab). subjacentes ou factores de risco apre-
Disponível em http:// www.spp.pt; secção de Neonatologia. Consultado em Setembro de 2005.
senta um maior risco de doença grave,
pelo que devem ser internados para rece-
ber hidratação, oxigenação e tratamento
respiratório sobrevive 30 minutos na pele vos, sem diminuição da necessidade de de suporte adequado.
e 6 a 7 horas nos objectos); não deixar ventilação mecânica. O palivizumab foi Continua a surpreender a falta de
partilhar chupetas e brinquedos; evitar o aprovado pela Food and Drug Adminis- consenso no que respeita ao tratamento
contacto entre o lactente e familiares e tration em 1998, na dose de 15 mg/kg, inicial mais apropriado. Vários estudos
amigos constipados; evitar lugares com administração mensal intra-muscular, randomizados e controlados, meta-análi-
grande concentração de pessoas e /ou nos 5 meses de maior prevalência do ses ou revisões sistemáticas falham em
locais poluídos com fumo e incentivar o VSR (quadro VII). Em 2003, após uma demonstrar um benefício consistente no
aleitamento materno. Para os profissio- revisão das indicações do palivizumab, tratamento com broncodilatadores, adre-
nais de saúde evitar internamentos elec- a Associação Americana de Pediatria nalina ou corticóides.
tivos de lactentes com doença pulmonar (AAP)(30) recomenda a sua administra- O uso rotineiro dos broncodilata-
e/ou cardíaca crónica (hipertensão pul- ção a crianças com idade inferior a 24 dores, da adrenalina ou dos corticóides
monar) durante a época de epidemia. No meses com doença pulmonar crónica, para tratar as bronquiolites, na ausência
internamento, assinalar a necessidade com necessidade de tratamento médico de benefício clínico demonstrado, pode
de descontaminação de objectos e su- nos últimos 6 meses que antecipam a não ser justificado. A prova terapêutica
perfícies de trabalho (nomeadamente os época do VSR e a todos os prematuros com broncodilatador e/ou adrenalina é,
estetoscópios), assim como medidas de com idade gestacional igual ou inferior no entanto, recomendada. A corticotera-
isolamento de contacto. Quando for pos- a 32 semanas, mesmo sem doença pul- pia sistémica é considerada como uma
sível, proceder ao isolamento em quarto monar crónica. medida terapêutica benéfica, tanto em
ou cohorte. Lactentes com idade gestacional in- internamento como no ambulatório mas,
Nos ex-pretermos, a utilização de ferior a 28 semanas beneficiam de profi- não é consensual a sua utilização. Só a
anticorpos monoclonais (palivizumab) laxia no primeiro ano de vida e os lacten- adopção de protocolos de actuação per-
para o VSR tem mostrado eficácia na di- tes com idade gestacional entre as 29 a mitirá avaliar de modo mais seguro a efi-
minuição do número de hospitalizações 32 semanas beneficiam de profilaxia nos cácia das diferentes atitudes terapêuticas
e internamentos nos Cuidados Intensi- primeiros 6 meses de vida. Mantém-se (fármacos, doses e indicações).

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1º episódio
de bronquiolite no SU / OBS

LEVE MODERADO e GRAVE

Medidas gerais Prova terapêutica com salbutamol

Hidratação 0,03 ml/kg/dose diluído em 50% de SF com oxigénio a 6 L/min


Alimentação fraccionada Dose mínima: 0,25 ml (7 gotas)/dose
Desobstrução nasal Dose máxima: 0,5 ml/dose.

Domicílio
Recomendações Sem melhoria clínica Melhoria clínica
Reavaliar em 24-48 horas

Prova terapêutica com adrenalina nebulizada

L-adrenalina (1/1000) 0,05 a 0,1 ml/kg/dose, Ver critérios de internamento


diluída em SF até completar 5 ml com
oxigénio a 6 L/min, máximo de 4/4 horas.
Reavaliação clínica em 1-2 horas

Internamento
Domicílio
Medidas gerais e Oxigenoterapia
Recomendações
Neb. com salbutamol se houver resposta clínica
Neb. com salbutamol 6/6 h
Corticoterapia sistémica, ev
Corticoterapia sistémica, vo
Ponderar Cuidados Intensivos

Figura 1 – Algoritmo da abordagem do 1º episódio da bronquiolite no SU / OBS

Para concluir, recordar que medidas Bronchodilators, epinephrine and Nascer e Crescer 2005; 14(4): 286-291
simples de profilaxia da infecção e me- corticosteroids have all been used in the
didas gerais de tratamento sintomático treatment of bronchiolitis. As with older BIBLIOGRAFIA
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