FICHA DE EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD PARTICIPANTE

Nombre y Apellido completo: Competencia

……………………………………………………………………… ………………………….

Piloto Navegante Año …………………….

Esta ficha de equipamiento de seguridad será válida para la temporada y competencia indicada. Toda
modificación o sustitución de alguno de estos elementos, deberá ser comunicada por escrito por el competidor
al ACRG.
1. BUZO, BOTAS, GUANTES Y ROPA INTERIOR – NORMA FIA 8856-2000

Nº homologación Buzo Antiflama Botas Guantes Ropa interior (camiseta larga,

capucha y medias)
1° RS: ……………-…….……
2° RS: ……………-…….……
2. Cascos – NORMA FIA 8856-2000
Norma Marca Modelo Tipo (cerrado / Abierto

1°
……………. ………………. …………… …………………….

2°
…………… ……………… …………… ……………………..

3. Dispositivo de retención de cabeza / Tiras – NORMA FIA 8856-2000

Norma Marca Modelo Tiras

1°
……………. ………………. …………… …………………….

2°
…………… ……………… …………… ……………………..
4. Butaca y Arnés

Nº homologación Marca Modelo Fecha

1° FIA: ……………-…….……
2° FIA: ……………-…….……
Mediante su firma, el abajo firmante da su palabra de que todas las declaraciones y menciones realizadas por él,
en el presente formulario, son exactas y completamente ciertas. Declara que TODO EL EQUIPAMIENTO DE
SEGURIDAD indicado en este formulario ESTÁ EN TOTAL CONFORMIDAD con las disposiciones del REGLAMENTO
GPH (ACRG-ADELFA) Y TODOS SUS ANEXOS y con toda la reglamentación aplicable a la presente COMPETENCIA y
será el que utilice durante todo evento automovilístico que organice el AUTOMOVIL CLUB RIO GRANDE/ADELFA.

Fecha Hora Firma con "Leído y aceptado" del competidor o

representante

Nombre del Piloto o Copiloto Firma

Nombre del Verificador Firma