ACCIDENTES QUIRÚRGICOS

GENERALIDADES
-Son circunstancias imprevistas que pueden modificar el pronóstico (px).
-La mayoría de estos accidentes pueden evitarse cumpliendo los principios elementales del
diagnóstico (dx), la elección de los candidatos, la planificación del tratamiento, la preparación del
acceso, la limpieza y la conformación, la obturación y la preparación de espacio para un poste.
-Es IMPORTANTE reunir la documentación medicolegal pertinente.
-Además, el odontológo debe reconocer los casos potencialmente difíciles y conocer muy bien sus
limitaciones.
-Se debe informar al paciente sobre:

 El incidente.
 Las medidas necesarias para corregirlo.
 Las alternativas terapéuticas.
 El efecto de este accidente sobre el px.
PERFORACIONES DURANTE LA PREPARACIÓN DEL ACCESO
-Se habla de:

 Perforación radicular lateral

 Perforación de la bifurcación

-Causas

 Cuando se ha preparado el acceso y la fresa no penetra paralela al eje longitudinal de un diente,

además no se comprueba la orientación de la primera.
 Coronas coladas no alineadas con el eje longitudinal del diente.
 Al intentar localizar la cámara pulpar o los orificios de los conductos a través de una cavidad de
acceso insuficiente.
 Cuando el odontólogo no se da cuenta de que la fresa ha atravesado una cámara pulpar en dientes
multirradiculares pequeña o discoidal.
 No tener en cuenta la inclinación axial del diente en relación con los dientes vecinos y el hueso
alveolar.
-Prevención

 Exploración clínica
• Conocer morfología dental.
• Evaluar la correlación entre posición y angulación del diente y la de los dientes contiguos y el hueso
alveolar.
• Radiografías tomadas desde diferentes ángulos.

 Técnicas operatorias
• Usar dique de goma, excepto en aquellos casos en los que es posible que surjan problemas a la
hora de localizar las cámaras pulpares.
• Utilizar una fresa de acceso de punta segura como Endo Z o una fresa moduladora pulpar.
• Usar dique “dividido” para aislar zona y visualizar la alineación corona-raíz.
• Colocar una fresa en el agujero de la preparación, inmovilizándola con bolitas de algodón. Después
tomar una radiografía.
• Orientación de las radiografías  rx vestibular directa (relación mesiodistal) y rx con angulación
mesial/distal (posición vestibulolingual).
• Iluminación con fibra óptica durante la preparación de acceso.
• Lentes de aumento (2,5 o más) o microscopio quirúrgico para localizar orificios pequeños.
-Identificación

 Localizadores apicales y rx graduadas.

 Hemorragia inmediata e ininterrumpida al perforar el ligamento periodontal (LPD) o el hueso NO
SIEMPRE
 Dolor brusco al intentar determinar la longitud de trabajo (LT), después de que la anestesia local
haya resultado adecuada durante la preparación de acceso.
 Dolor urente o mal sabor de boca al irrigar con hipoclorito sódico.
 Posición incorrecta de la lima en las rx’s.
 Lectura del LPD con un localizador apical que se queda muy corta respecto de la LT medida
anteriormente al introducir una lima.
Perforación radicular lateral
-Localización + tamaño  aspectos importantes
-Pronóstico

 Px favorable  efecto localizado a la altura del hueso crestal o por encima de este. Usar
amalgama, ionómero de vidrio o resina.
 Px desfavorable  defecto localizado por debajo del hueso crestal en el 1/3 coronal de la raíz
1. Extrusión ortodóntica de la raíz.
2. Elongar la corona, siempre y cuando este tratamiento no comprometa el resultado estético o
cuando los dientes adyacentes necesitan tratamiento periodontal quirúrgico.
Perforación de la bifurcación

-Tratamiento

 Tratamiento conservador
• Repetir tratamiendo endodóntico y reparar perforación con ATM.
• La reparación resulta difícil debido a posibles problemas de visibilidad, control de la hemorragia, y
manipulación y capacidad de sellado de los materiales de reparación.
 Tratamiento quirúrgico
• La cx requiere medidas restauradoras más complejas y una higiene oral más estricta por parte del
paciente.
• Alternativas como hemisección, radectomía, bicuspidización y reimplantación intencionada (px
reservado)
• Extracción (px desfavorable)
-Pronóstico
Factores que pueden influir en el px a largo plazo tras la reparación de una perforación:

 Localización del defecto en relación con el hueso crestal.

 Longitud del tronco radicular.
 Accesibilidad para la reparación.
 Tamaño del defecto.
 Presencia o ausencia de comunicación entre el periodonto y el defecto.
 Tiempo transcurrido entre la perforación y la reparación.
 Capacidad selladora del material de restauración.
 Algunos factores subjetivos como: pericia técnica del odontólogo y la actitud y la higiene oral del
paciente.

El px mejora si se identifica y
Revisiones periódicas son de
repara inmediatamente el
gran relevancia. Se debe
defecto. El sellado inmediato
vigilar los síntomas del
de la perforación disminuye el
paciente, cambios rx y el
riesgo de degradación
estado del periodonto
periodontal

ACCIDENTES DURANTE LA LIMPIEZA Y LA CONFORMACIÓN

-Formación de escalones.
-Creación de conductos artificiales.
-Perforación de las raíces.
-Rotura de los instrumentos.
-Extrusión periapical de la solución irrigante.
Formación de escalones
-Principales causas

 Acceso inadecuado en línea recta al conducto.

 Irrigación o lubricación insuficiente.
 Condensación de residuos en la parte apical del conducto.
 Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo con las limas.
-Prevención

 Evaluación preoperatoria: realizar un buen análisis de la curvatura, la longitud y el tamaño inicial

en la rx preoperatoria.
 Longitud: se debe procurar mantener los conductos abiertos.
 Curvaturas: si la curvatura apical es muy marcada se debe alternar la limpieza y la conformación
para mantener abierto el conducto.
 Tamaño inicial: Conductos pequeños, curvados y alargados son más propensos a los escalones
 Técnicas
• Es de gran importancia determinar con exactitud la longitud de trabajo, para no quedarnos cortos
al realizar la limpieza y el modelado.
• No se puede olvidar recapitular e irrigar con frecuencia, y si es posible, usar algún lubricante. La
lubricación facilita la introducción de las limas, reduce tensiones que soportan las limas y facilitan
la extracción de residuos.
• Las posibilidades de formación de escalones son menores al usar limas flexibles, como las de
níquel-titanio.
• Movimiento de ensanchamiento de 1/8 o 1/4 de vuelta  limado en 1/3 apical
• Movimiento de limado desde la bifurcación  forma de embudo + reducir la curvatura coronal.
• Se trabaja con cada lima hasta que se sienta o perciba cierta holgura, antes de pasar a la lima de
número superior.
• En conductos con una curvatura coronal muy marcada se debe utilizar una técnica de limpieza y
conformación por retroceso pasivo
• Sus ventajas:
1. Permite reducir la curvatura coronal y ampliar el conducto
2. Mejora el control sobre las limas durante la fase final de ensanchamiento y limpieza del 1/3 apical
del conducto
Nota: para lograr un embudo que se estreche gradualmente se utilizan limas rotatorias de mayor
estrechamiento
-Tratamiento

 Primer intento  esquivar escalón con una lima de acero #10 para recuperar la longitud de
trabajo. Se dobla la punta 2-3 mm y se introduce en el conducto siguiendo la dirección de la
curvatura. Después se aplica un movimiento de “enganche” para intentar detectar el conducto
original.
 Si se localiza el conducto original, hay que introducir la lima con un movimiento de
ensanchamiento, y en ocasiones, con un movimiento de entrada y salida, para mantener el espacio
y extraer los residuos.
 Si esto da resultado, se limpia y ensancha gradualmente el conducto apical hasta alcanzar un
tamaño apropiado.
 Tener en cuenta: se deben utilizar limas pequeñas y curvadas.

Nota: Si no se puede localizar el conducto original con este método hay que completar la limpieza y la
conformación del espacio existente a la nueva longitud de trabajo

-Pronóstico

 Este depende de la cantidad de residuos que queden en la parte del conducto sin instrumentar y
obturar.
 Escalones apicales cortos + limpios  buen pronóstico.
 Si posteriormente se presentan síntomas clínicos o se observan signos radiológicos de fracaso del
tratamiento, puede que se deba remitir al paciente para cirugía apical o repetición del tratamiento.
 Creación de un conducto artificial
-Causas y prevención

 Los factores iniciales son los mismos que intervienen en la formación de un escalón, por lo tanto,
para evitar la creación de conductos artificiales conviene seguir las mismas recomendaciones que
para prevenir la formación de escalones.
 Cuando se crea un escalón, se pierde la longitud de trabajo correcta, entonces el profesional
mientras trata de recuperar la longitud, perfora apicalmente con cada una de las limas, creando un
conducto artificial.
- Tratamiento

 Se debe comprobar que existe una perforación antes de obturarlo. Para esto se pueden utilizar
lecturas de un localizador apical, comprobar si hay restos de hemorragia en las puntas de papel
utilizadas para secar el conducto y obtener radiografías con una lima introducida.
 Si existe perforación  ajustar la longitud del trabajo, crear un tope apical a la longitud ajustada
utilizando limas de mayor tamaño e iniciar la obturación.
 No hay perforación  se obtura el conducto combinando gutapercha caliente o reblandecida con
un sellador de conductos radiculares.
-Pronóstico

 Px favorable  no existe perforación, se renegocia y obtura el conducto original.

 Px desfavorable  sin instrumentar ni obturar gran parte del conducto original.
 Fracaso del tratamiento  cirugía para resecar el conducto radicular sin instrumentar y obturar.
Perforaciones radiculares
Las raíces pueden perforarse a diferentes niveles durante la limpieza y la conformación:
-Perforaciones apicales

 Etiología: la perforación se produce cuando la instrumentación del conducto sobrepasa la

constricción apical o no se puede mantener la longitud de trabajo correcta.

 Indicadores
• Aparición de sangre fresca en el conducto o en los instrumentos.
• Aparición de dolor durante la preparación del conducto en un diente asintomático hasta el
momento.
• Pérdida repentina del tope apical.
• Penetración de una lima de mayor tamaño más allá del ápice radiológico.

 Prevención
• Determinar con exactitud la longitud de trabajo y mantenerla durante todo el procedimiento.
• En conductos curvos se debe tener en cuenta la flexibilidad de las limas en relación con su tamaño.
• Verificar la longitud de trabajo con un localizador apical después de completar las fases de limpieza
y conformación
• Nota: La limpieza y la conformación enderezan ligeramente el conducto y pueden reducir la longitud de
trabajo hasta 1-2mm (compensar esta reducción)

 Tratamiento
• Establecer una nueva longitud de trabajo 1-2 mm por encima del punto de perforación.
• Limpiar, conformar y obturar el conducto a la nueva longitud de trabajo.
• El cono maestro debe encontrar un tope apical positivo a la longitud de trabajo antes de proceder
a la obturación.

¿Aplicar ATM a modo de barrera apical? Esto previene la extrusión de los materiales

 Pronóstico
• El éxito del tratamiento depende de las dimensiones y forma del defecto.
• El pronóstico final depende de las posibilidades de reparación quirúrgica de la perforación.
-Perforaciones laterales (mesorradiculares)

 Etiología: si la presión y la fuerza que se aplican sobre la lima siguen una dirección equivocada,
puede formarse un conducto artificial y, en última instancia, una perforación apical o
mesorradicular.

 Indicadores
• Similares a los de una perforación apical.
• Indicador definitivo  salida del instrumento por la raíz en las radiografías.

 Tratamiento
• Confirmada la perforación se siguen los pasos explicados anteriormente para tratar conductos con
escalones.
• Establecer nueva LT limitada a la raíz.
• Limpiar, conformar y obturar el conducto a la nueva LT.

Si no se consigue negociar la parte apical, se debe limpiar, conformar y obturar el segmento
coronal del mismo: Irrigar conducto perforado con hipoclorito sódico al 0.5% o suero salino

 Pronóstico:
Este depende de:
• La longitud de conducto que ha quedado sin limpiar y obturar.
• El tamaño (*perforaciones pequeñas) y accesibilidad quirúrgica de las perforaciones
(*perforaciones hacia la superficie vestibular).

*mejor px

El fracaso del tratamiento conllevaría a recurrir la cirugía u otros métodos. La elección de estos
últimos dependerá de:
• La gravedad de la perforación.
• La importancia estratégica del diente.
• La localización y accesibilidad de la perforación.
(Cómo se confirma esto? Tomar una rx)

Técnicas de corrección

 Reparación de la zona perforada

 Resecación de la raíz a la altura de la perforación
 Amputación radicular
 Hemisección
 Reimplantación
 Extracción
-Perforaciones radiculares coronales
Ya se mencionaron al inicio
Instrumentos rotos
-Etiología

 Falta de flexibilidad y resistencia, además de su uso incorrecto.

 Causa principal  uso abusivo o la aplicación de una fuerza excesiva sobre las limas.
-Identificación

 Lima más corta con la punta roma.

 Pérdida de permeabilidad hasta la longitud original.
-Prevención

 Lubricar continuamente, ya sea con una solución irrigante o un lubricante.

 Comprobar cada instrumento antes de utilizarlo.
 Limas pequeñas deben ser cambiadas con frecuencia.
 Trabajar con la lima de cada número hasta que se muestre bastante “holgura” antes de pasar a la
lima superior.
-Tratamiento
1. Intentar extraer el instrumento.
2. Intentar evitarlo.
3. Preparar y obturar el conducto hasta el fragmento separado.
Si no se puede extraer, se intenta evitarlo. Si no se puede evitar, se debe recurrir al tercer tratamiento
-Pronóstico
 Px favorable  un instrumento grande se rompe cerca de la LT durante las fases finales de la
preparación.
 Px desfavorable  dientes con conductos sin desbridar en los que se parte un instrumento
pequeño lejos del ápice o más allá del agujero apical durante las fases iniciales de la preparación.
 Persistencia de síntomas o fracaso el tratamiento  tratamiento quirúrgico, el cual depende de
las posibilidades de acceder al ápice radicular poner.

OTROS ACCIDENTES
Aspiración o ingestión
-Signos
Tos violenta o arcadas del paciente.
Confirmación radiológica de la presencia de una lima en el tubo digestivo o vías respiratorias.
Gran parte de los pacientes se tragan los instrumentos y el otro porcentaje de casos los aspiran
Extrusión del irrigante
-Causas
Colocación de la aguja muy adentro del conducto.
Gran presión al irrigar.
-Prevención
Introducir con cuidado la aguja.
Irrigar con poca presión.
Utilizar una aguja perforada.
Signos y síntomas
Inflamación.
Aparición repentina de dolor agudo y prolongado  “Accidente por hipoclorito sódico”
Tratamiento paliativo
Analgésicos.
Revisiones periódicas.

ACCIDENTES DURANTE LA OBTURACIÓN

 -Infraobturación.
-Sobreobturación.
Infraobturación
-Etiología

 Presencia de una barrera natural en el conducto.

 Existencia de un escalón creado durante la preparación.
 Ensanchamiento insuficiente.
 Adaptación inadecuada del cono maestro.
 Presión insuficiente durante la condensación.
-Prevención

 Evitar barrera natural o artificial.

-Tratamiento

 Extraer la gutapercha insuficiente y repetir el tratamiento

 Tener en cuenta:
• No introducir la gutapercha a la fuerza para evitar fracturar la raíz.
• Cuando se utilice la técnica de condensación lateral se debe marcar el cono maestro para señalar la
LT.
• En caso de sospecha de que el cono maestro se ha desplazado, se debe tomar una rx. Luego se
extraen los conos en el orden inverso de su inserción.
Sobreobturación
-Etiología

 Sobreinstrumentación a través de la constricción apical.

 Falta de un estrechamiento apropiado en los conductos preparados.
 Reabsorción inflamatoria y desarrollo incompleto de la raíz.
-Prevención

 Seguir las pautas descritas para prevenir la perforación del agujero apical.
-Tratamiento

 Fracaso endodóntico  cirugía apical, con la cual se busca eliminar el material de los tejidos
apicales y obturar el extremo radicular.
-Pronóstico: este dependerá de:

 La calidad del selle apical.

 La cantidad y biocompatibilidad del material extruido.
 La respuesta de huésped.
 La toxicidad y capacidad selladora del material utilizado para obturar el extremo radicular.
 Fracturas radiculares verticales
-Etiología: pueden deberse al tratamiento endodóntico y a algunos factores asociados:

 Cementación de postes.
 Uso de unas fuerzas de condensación excesivas para obturar un conducto poco o demasiado
preparado.
-Indicadores

 Formación de una bolsa periodontal estrecha o de un estoma de una fistula sinusal, así como una
radiolucidez lateral (fracturas radiculares verticales de larga duración).
-Prevención: preparar adecuadamente los conductos y aplicar una presión equilibrada durante la
obturación

Cirugía exploratoria o retirar la restauración visualizar fractura

-Tratamiento: supresión de la raíz afectada (en diente multirradiculares) o extracción del diente
(en dientes monorradiculares).
-Pronóstico: el pronóstico más desfavorable dentro de los accidentes quirúrgicos es el de las
fracturas radiculares verticales.
ACCIDENTES DURANTE LA PREPARACIÓN DEL ESPACIO PARA UN POSTE

-Etiología

 Extraer gutapercha con un taladro.

 No se calcula bien ni se prepara adecuadamente el conducto.
-Prevención: extraer gutapercha hasta el nivel deseado con un atacador caliente o con un
calentador electrónico, como Touch N Heat.
-Indicadores

 Sangre durante la preparación de espacio para un poste (perforación radicular).

 Presencia de estoma fistuloso o de un defecto de sondaje que llega hasta la base de un poste
(fractura/perforaciones radiculares).
-Tratamiento

 Si se puede extraer el poste  reparación conservadora.

 Si no se puede extraer el poste  cx.
 Extracción.
-Pronóstico

 Perforaciones: depende del tamaño de la raíz, de la posición respecto de la inserción epitelial y

de las posibilidades de acceso a su reparación.
 Px favorable  Perforaciones radiculares pequeñas.
 Px desfavorable  Perforaciones extensas cercanas al surco gingival o inaccesibles.
 Muy desfavorable.