LA NEUROPSICOLOGIA.

Se trata de la ciencia que estudia la relación entre cerebro y comportamiento.

Para Muriel Lezak (2004), la Neuropsicología Clínica es una ciencia aplicada que se
ocupa de la expresión comportamental de las disfunciones del cerebro.

En este sentido la autora remarca la importancia de considerar a la disciplina como

una entidad flexible, que debe cambiar a lo largo del tiempo adecuándose al avance
de la ciencia y el desarrollo de las nuevas tecnologías.

LA EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA (ENP).

La evaluación neuropsicológica (ENP), es una herramienta muy útil para la

valoración diagnostica de pacientes con trastornos psiquiátricos y neurológicos pero
también para dar cuenta del funcionamiento cognitivo y comportamental en sujetos
normales o con algún trastorno o disfunción que tienen una etiología lesional.

La aplicación de técnicas neuropsicológicas es un proceso que implica al clínico,

supone pericia, técnica y conocimiento de los instrumentos de evaluación pero
requiere de la capacidad clínica de interpretar la información de manera adecuada
en el contexto del paciente, por eso decimos que debe tener un marco ético y
ecológico.

Si bien, podemos diseñar algunos protocolos o algoritmos para llevar adelante el

trabajo que implica la evaluación, no es necesariamente un procedimiento
estandarizado, es decir, hay un protocolo a modo de hoja de ruta para llevar
adelante el trabajo, pero se ajusta a cada paciente, a sus posibilidades, a sus
condiciones particulares en relación a su vida cotidiana.
Respecto a las técnicas, consideramos que se deben respetar las consignas de los
test estandarizados y avalados por investigaciones a nivel internacional, (en esto,
somos muy rigurosos, porque si alteramos o no seguimos las consignas de los test,
como el WISC u otros, estamos haciendo caer la validez de los constructos de estas
pruebas); pero conjuntamente, podemos utilizar otras propuestas, (pedagógicas,
psicopedagógicas, metodología y dispositivos de pensamiento lateral o técnicas de
la psicología cognitiva), pruebas creadas por nosotros o desarrolladas por otros, que
pueden presentar andamiajes, en el sentido “vigotskiano”, con intervenciones y
estrategias que nos permitan aproximarnos al estilo particular de resolución de
problemas de un sujeto, y captar la distancia entre el nivel de desarrollo real y el
potencial. La ENP nos permitirá diseñar un perfil de funcionamiento del paciente, nos
puede dar datos de como la persona responde a la demanda del entorno de acuerdo
a los recursos que tiene, y cuán adaptativa es su respuesta.
Es importante que todo clínico imprima a la ENP un valor ecológico, a partir de sus
intervenciones, de su mirada, de su contención y andamiaje en diferentes
propuestas, de su compromiso empático con el vínculo que establece con el
paciente, de tener en cuenta las variables socioculturales (nivel socioeducativo, lugar
de procedencia, etc) en el marco de la historia del paciente.

Correctamente implementada, la ENP nos permite posicionarnos como

investigadores, siguiendo rastros, develando y desmontando naturalizaciones y
prejuicios que producen estigma o etiquetan, nos permite contextualizar la
intervención, dando valiosa información para médicos, familia y escuelas y en
especial, brindando insumos para el diseño de un plan de tratamiento en el que caso
que lo requiera, que apunte a mejoren la calidad de vida del paciente y su entorno.

En el caso de los trastornos del desarrollo, la base cerebral y los patrones anómalos
del desarrollo cerebral orientados por la relación entre genes que están asociados a
una condición particular y el ambiente en que el paciente está inserto, ya no se
discute. La genética de los trastornos del desarrollo condiciona su neurobiología y
ésta condiciona la vida del paciente, quien presentará determinado tipo de
conductas, tendrá determinado tipo de funcionamiento marcado por dificultades que
le impone la propia base neurobiológica, pero que podrán expresarse, así como
mejorar o empeorar , en virtud de como esa persona, niño, adolescente o adulto se
posicione frente a sus síntomas o padecimientos, y como un medio familiar
contenedor, comprensivo y cuidadoso lo apoye, asi como un contexto escolar que
comprenda lo que le sucede y facilite la apropiación de una trayectoria curricular
que no se trunque; esto implica trabajar en conjunto terapeutas, paciente, familia y
escuelas respetando las modalidades de aprendizaje del niño o adolescente, y sus
tiempos de construcción nuevas subjetividades, sostenidas ahora, en lo que el sujeto
puede, y no en lo que no puede.

Algo muy importante en Neuropsicología, es poder diferenciar, entre lo que se llama

endofenotipos cognitivos.

Los endofenotipos, son indicadores de base genética o ambiental que expresan el

riesgo aumentado de padecer una enfermedad, expresados a nivel conductual,
cognitivo, anatómico fisiológico o bioquímico.
Por ejemplo:

Un paciente con autismo nace con la tendencia a presentar dificultades vinculadas al

desarrollo de procesos típicos dela cognición social. Presentan disminuido contacto
visual, menor capacidad de atención conjunta, menos predisposición a aprender por
imitación patrones sociales de conducta y alteraciones viso-constructivas que
disminuyen su capacidad de desarrollar habilidades vinculadas a diferentes tipos de
expresión del pensamiento, de construcciones gráficas, etc. Los endofenotipos
cognitivos del autismo están directamente relacionados a la cognición social y
aprendizaje de habilidades sociales. Por eso un paciente con autismo puede
aprender a leer pero siempre tendrá dificultad para leer entre líneas o que el autor
quiso decir. Leer es una habilidad instrumental, pero comprender, y más aún leer
entre líneas es una habilidad social.
Hay que tener en cuenta que los endofenotipos no son patognomónicos sino que
pueden ser compartidos por más de un trastorno.

En una ENP, valorar la capacidad de aprendizaje es indispensable, para ello hay que
observar en el paciente:
Cómo hace frente a la novedad.
Si transfiere aprendizajes previos.
Si hace frente a situaciones de conflicto y cómo las resuelve.
Cómo regula la frustración
Cuán creativo es para resolver situaciones que se le presentan
Cómo regula la ansiedad para que el aprendizaje sea posible.

La ENP es una mirada particular, realizada y sostenida por un clínico y orientada al

comportamiento (no es neurocognitiva, es neuropsicológica) con el fin de hacer
hipótesis funcionales acerca del comportamiento del paciente. Debe responder a la
pregunta acerca de cómo el paciente resuelve problemas, se adapta al entorno en
que vive y aprende.
Durante un proceso de ENP en general se evalúan:
Funciones cognitivas:
Atención
Senso-percepción
Memoria
Lenguaje
Viso-construcción
Razonamiento
Funciones regulatorias del comportamiento:
Regulación emocional
Cognición social
Funciones ejecutivas
Metacognición.
De este modo, la ENP se orienta a mirar que recursos usa el paciente para
adaptarse al entorno y sostener sus aprendizajes funcionales.
Nos parece muy interesante y útil operativamente, un concepto de R. Barkley, que
plantea que hay que considerar al niño o adolescente como un contexto en si mismo:

“Considerar al chico como un contexto: la idea de que las características únicas del
chico, sus predisposiciones y rasgos influencian el curso de su desarrollo” Señala
también la importancia de “considerar además el chico del contexto: proviene de
un background que implica la interrelación de una familia, pares, aula , docentes,
escuela, comunidad,, influencias culturales” Y no dejar de mirar al chico en
contexto: “el niño es una estructura dinámica que cambia rápidamente. Las
descripciones hechas en diversos momentos de su vida pueden variar
notablemente”.

LIMITES DE LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

El cerebro. Es el primer límite, porque no es fácil de aprehender. Hacer hipótesis
sobre su funcionamiento, es un desafío y un riesgo para el neuropsicólogo. Las
señales de las técnicas neuropsicológicas son ambiguas a veces en relación a la
anatomía del SNC y áreas que se activan ante la realización de una tarea. Por eso
las hipótesis en general son funcionales.

Para hacer hipótesis anatómicas a partir de una ENP, el neuropsicólogo debe tener
suficiente conocimiento y experiencia sobre otras herramientas complementarias de
diagnóstico, como las neuroimágenes, el EEG, etc, de modo de poder correlacionar
resultados.

Las técnicas. Los test deben entenderse como herramientas que nos sirven para
aproximarnos más al modo de funcionamiento de la persona y realizar hipótesis.
Pero nunca usar una sola técnica, ni tampoco creer que una batería de pruebas dará
respuestas a todas mis preguntas.

Otro aspecto tiene que ver con la interpretación de las misma, el análisis cuanti y
cualitativo; es necesario conocer a fondo las pruebas que utilizamos, y sobre todo,
familiarizarnos y estudiar en profundidad el marco teórico que las sustenta, porque
por ejemplo, si seguimos interpretando el WISC IV , dando un CI total y valores de
índices, y haciendo foco en el análisis de lo que explora cada Subtest , en lugar de
estudiar los agrupamientos clínicos, como recomienda Alan Kaufman, y estudiando a
fondo la teoría CHC para dar cuenta de los tipos de inteligencia, y explorando lo que
da sustrato científico a la batería, no sólo estamos desaprovechando la herramienta,
sino que nos estamos etiquetando a un chico sobre bases falaces que no reflejan su
modalidad cognitiva.

Otro tema con las pruebas es que asi como el WISC se actualiza y modifica cada 20
años aproximadamente, ya que opera lo que se llama el “Efecto Flynn”, las
sociedades evolucionan y la adaptación activa a la tecnología hace que
respondamos cada vez mejor a las pruebas de inteligencia, como lo señala el
investigador neozelandés, las hipótesis y teorías sobre las que se construyeron
algunos test ya no dan cuenta de la realidad neuropsicológica de las personas, esto
sucede, según nos ha explicado el propio Alan Kaufman, con un test que en su
momento parecía revolucionario por sus constructos basados en la psicología
cognitiva y neuropsicología, el ITPA. Kaufman nos contaba que hace más de 15
años que no se utiliza el test en USA, debido a que nuevas investigaciones
invalidaron sus constructos. Cómo ven, el campo de la Evaluación Neuropsicológica
es sumamente dinámico y siempre nos enfrenta a nuevos desafíos.

Un concepto que nos parece fundamental a tener en cuenta es que las pruebas
deben poder correlacionar adecuadamente, entre ellas, pero sobre todo, las
observaciones clínicas con hallazgos y rendimientos encontrados, pero nunca dar a
las técnicas supremacía frente a la clínica del evaluador.

Los pacientes. Cada paciente individualiza su enfermedad o padecimiento como

decía André Rey y es difícil hacer buenas evaluaciones neuropsicológicas si el
clínico se apega más a la literatura que lo sustenta que al paciente que está
evaluado. No todos los pacientes con determinado trastorno se comportan de la
misma manera ni expresan en una ENP el mismo perfil. Luria decía que eso obliga al
clínica a hacer aproximaciones cualitativas al enfermo, ajustar los procedimientos de
evaluación al paciente en particular.

El evaluador. La formación, el marco teórico, la experiencia, los conocimientos que

tiene, la familiaridad con los instrumentos, la vocación, el interés y la dedicación y
compromiso para con los pacientes, supone sin duda un riesgo para que sus
evaluaciones sean buenas. Debe aprovechar la información brindada por las
técnicas para hacer interpretaciones e inferencias cualitativas que permitan
comprender más cabalmente el estilo de funcionamiento y de aprendizaje de una
persona en particular.
Porque hay que tener siempre presente que, como señalaba Robin Morris (1984):

“Cada chico es como todos los chicos, como algunos otros chicos y como ningún
otro chico”.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.
Barkley, R. 2006. AttentionDeficit Hyperactivity Disorder: a handbook for dianosis
and treatment. NY Guilford Press.

Castaño, J. 2003. Trastornos del aprendizaje. Los caminos del error diagnóstico.
Arch. Argent. Pediatría 101(3), 211.
Kandel, E et coll 2004. Principios de Neurociencia. 4ta ed. NY McGraw-Hill.
Kaufman, A., Flanagan, D. (2009) Essentials of WISC-IV Assessment – Wiley -USA
Lezak, M. et coll, 2004 Neuropsychological Assessment NY Oxford University Press.
Luria, A. 1977, El cerebro en Acción. Barcelona. Editorial Fontanella.

Morris, R. 2005 Evidence based assessment of Learning Disabilities in children and

adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescents Psychology. Vol. 34.