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Prof. Dr. Francisco A. Eleta

Osvaldo Velan Dr. Oscar B. Blejman
Alejandro Rasumoff Dr. J. L. San Román
. Patricia Farias Dr. Ricardo García Monaco
 DIAGNOSTICO P O R IMAGERIES

PARA ALUMNOS Y

MEDICOS RESIDENTES

ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP

FRANCISCO A. ELETA
OSVALDO VELAN OSCAR BLEJMAN
ANDRO RASUMOFF J. L. SAN ROMÁN
' - ¡ C I A FARIAS RICARDO GARCÍA MONACO
Tercera edición, 2003
Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta obra puede ser reproducida,
archivada en un sistema recuperable, o transmitida en
cualquier forma o por cualquier medio electrónico,
mecánico, fotocopias u otros, sin previo permiso de
los Editores.

Copyright 1999.
I.S.B.N. 950-9539-38-4
por los Autores
Hecho el depósito previsto por la ley 11.723 y el
decreto 12.063/57
Printed in Argentina
Impreso en la Argentina.

Fotocromia e impresión:
TALLERES BOLGRAPH
Buenos Aires, Argentina

ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP
 AUTORES:

PROFESOR TITULAR:

Dr. Francisco A.EIeta

PROFESORES ADJUNTOS:

Dr. Osvaldo Velan

Dr. José Luis San Román
Dr. Ricardo García Monaco
DOCENTES:
Dr. Oscar B.BIejman
Dr. Alejandro Rasumoff
Dra. Patricia Farías

Dr. Francisco A.EIeta Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.

*Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la UBA.
*Profesor Coordinador de la Enseñanza del Diagnóstico
por Imágenes en la Facultad de Medicina de la UBA.
^Director de la Unidad Académica del Hospital Italiano de
la Carrera de Especialistas en Diagnóstico por Imágenes
de la Facultad de Medicina de la UBA.
Dr. Osvaldo Velan
*Médico del Plantel del Servicio de Diagnóstico por
Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
^Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina de la UBA.
*Encargado de la Enseñanza de Pregrado en el Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Dr. B. Oscar Blejman
*Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes.
*Médico del Plantel del Servicio de Diagnóstico por
Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Encargado del Area de Control de Calidad del Servicio de
Diagnóstico por Imágenes de! Hospital Italiano de
Buenos Aires.
*Docente en Diagnóstico por Imágenes, grado y
posgrado.
Dr. Ricardo García Monaco
*Médico Consultor del Servicio de Diagnóstico por
*Profesor Adjunto de Diagnóstico por Imágenes de la
Facultad de Medicina de la UBA.
Dr. José Luis San Román
*Subjefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Profesor Adjunto de Diagnóstico por Imágenes de la
Facultad de Medicina de la UBA.
*Subdirector de la Carrera de Especialistas en Diagnóstico
por Imágenes de la UBA.
*Encargado del Area de Radiología del Servicio de
Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Dr. Alejandro Rasumoff
*Médico del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Director de Tcba.
^Director Adjunto de la Carrera de Especialistas en
Diagnóstico por Imágenes de la UBA, en TCba.
*Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de la
UBA.
Dra. Patricia Farías
*Médica del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del
Hospital italiano de Buenos Aires.
*Docente Adscripta a la Carrera Docente de la Facultad de
Medicina de la UBA.
 DEDICADO A NUESTROS
ALUMNOS Y DISCÍPULOS

AGRADECIMIENTOS:

AL Laboratorio Temis Lostaló que editó nuestra

obra para contribuir al mayor conocimiento del
Diagnóstico por imágenes.

A la Fundación Jaime Roca quién colaboró

mediante ayuda económica en la preparación del
material de esta obra.

A la Sra Margarita Ríos y a la Srta Mónica Amor,

quienes realizaron una meritoria labor
mecanográfica.
 INTRODUCCIÓN
El Diagnóstico por Imágenes se desarrolló
vertiginosamente en los últimos veinte años convirtiéndose
en una especialidad imprescindible para el reconocimiento
y el control evolutivo y terapéutico en la mayoría de las
patologías. Abarca numerosos procedimientos que el
médico generalista y el especialista deben conocer para
indicarlos a sus pacientes e interpretarlos. Estos
procedimientos son la radiología simple, la ecografía, la
medicina nuclear, la tomografía computada, la
angiografía, la resonancia magnética y una serie de
maniobras instrumentales que se realizan bajo guía de las
imágenes y que globalmente se las denomina radiología
intervencionista: que son biopsias, drenaje de colecciones
líquidas, dilatación de arterias y otros conductos,
extracción de cálculos, etc.
El médico tratante debe solicitar los estudios
diagnósticos cuando espera recibir una información que le
permita adoptar una actitud terapéutica, esto es indicar un
tratamiento, continuarlo o modificarlo. El médico tratante
debe indicar los métodos que permitan arribar a un
diagnóstico en forma rápida y poco invasiva. Para lograr
este objetivo debe estar familiarizado con los mismos.
En general existen secuencias o algoritmos de
exámenes diagnósticos aplicables a cada síndrome. Deben
conocerse, pero es imprescindible manejarlos con
flexibilidad según las características de cada paciente. Es
necesario un permanente diálogo entre el médico tratante
y el imagenólogo. Son conocimientos que deben abordarse
en la enseñanza de pregrado y posgrado.
En la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires, desde 1994 y junto a un amplio grupo de
docentes, hemos mejorado significativamente la
enseñanza de la asignatura Diagnóstico por Imágenes. Esto
se logró mediante un trabajo mancomunado de la Cátedra
y las Unidades Docentes Hospitalarias. Para todos estos
desinteresados y entusiastas colaboradores vaya mi
reconocimiento y agradecimiento.
Escribir, corregir, ¡lustrar e imprimir cada capítulo de
este libro ha sido un gran esfuerzo, que realizamos con
mucho cariño, considerando que puede ser útil para la
formación de nuevas carnadas de médicos y el consiguiente
beneficio para la salud de la población.
La primera edición de esta obra fué en 1992. Tuvo
excelente acogida entre estudiantes y médicos por lo que
debió ser reeditada en dos oportunidades. En todas estas
ediciones dedicamos la obra a quién fuera nuestro amigo y
maestro, el Dr.Jaime Roca.
Esta nueva impresión se basa en las anteriores pero ha
sido ampliada de acuerdo con los nuevos conocimientos
producidos en la especialidad durante el último lustro. La
obra ha sido ahora dedicada a quienes constituyen nuestro
objetivo de trabajo: Los alumnos y discípulos.

Prof. Dr. Francisco A. Eleta

 2.4.-Broncoqrafía. 33
ÍNDICE POR MATERIAS 2.5.-Anqioqrafía convencional y diqital (AD). 33
2.6.-Medicina Nuclear (MN). 33
CAPÍTULO 1 2.7.-Ecoqrafía (Eco). 34
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES 2.8.-Tomoqrafía Computada (TC). 34
2.9.-Resonancia Magnética (RM). 34
1 .-Introducción. 21 2.10.-Radiología Intervencionista (Rl). 34
2.-Radiologfa. 21 3.-Signos en las radiografías simples que
2.1.-Principales propiedades de los Rayos X (Rx). 21 son indicadores de la topografía de ciertas
2.2.-Tubo de Ravos X. 22 lesiones. 34
2.3.-Formación de las ¡máqenes. 23 3.1.-Siqno del broncoqrama aéreo. 34
2.3.1.-Radioscopia. 23 3.2.-Siqno de la silueta. 35
2.3.2.-Radioqrafía. 23 3.3.-Siqno del ánqulo. 35
2.3.3.-lntensificador de imágenes, pantalla 4.-lnfecciones pulmonares. Tuberculosis.
reforzadora, chasis y parrillas Inmunodepresión. 35
a nti difusoras. 24 4.1.-Conceptos qenerales. 35
2.4.-Procesamiento de la película, revelado, 4.1.1 .-Infiltrados pulmonares. 36
fijado v secado. 25 4.2.-Tuberculosis (TBC). 37
2.5.-Tomoarafía Convencional. 25 4.3.-lnmunodepresión. 38
2.6.-Sustancias de contraste. 26 5.-Bronquiectasias. 38
2.7.-Indicaciones de la radioloaía simóle. 26 5.1.-Introducción. 38
2.8.-Radioloqía diqital. 26 5.2.-Diaqnóstico por imáqenes. 38
3-Ecoqrafía o Ultrasonoqraf ía (Eco). 26 6.-Hemitórax opaco o blanco. Atelectasia. 39
4.-Medicina Nuclear (MN). 27 6.1 .-Introducción. 39
5.-Tomoqrafía Computada (TC). 27 6.2.-Atelectasia. _40
6.-Resonancia Maqnética. 28 7.-Pulmón hiperclaro o negro. Enfisema. 40
7-Anqioqraf ía o Arterioqraf ía Convencional 7.1.-Introducción. 40
v Diqital (AD). 29 7.2.-Obstrucción bronquial de tipo valvular. 40
S.-Radioloqía Intervencionista. 29 7.3.-Enfisema pulmonar. 40
r -Reaistro de las imáqenes. 29 7.4.-Síndrome bronquiolítico. 41
7.5.-Neumotórax. 41
CAPÍTULO 2 8.-Enfermedades pulmonares difusas. 43
SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y 8.1.-Introducción. 43
DIAFRAGMA 8.2.-Infiltrados pulmonares difusos. 43
8.3.-Fibrosis pulmonar difusa. 43
1.-Anatomía normal. 31 9.-Masa o nodulo pulmonar único. Tumores
1.1.-Vías aéreas. 31 primitivos. Granuloma inflamatorio. 44
1-2.-Pulmones. 31 9.1.-Introducción. 44
1.3.-Pleura. 32 9.2.-Conceptos generales. 44
1.4.-Mediastino. 32 9.3.-Cáncer de pulmón. 44
1 5.-Diafraqma. 32 9.4.-Otros tumores. 45
1.6.-Anatomía radiolóqica del tórax. 32 9.5.-Granuloma inflamatorio. 46
2--Ve:odos de Diaqnóstico por Imáqenes. 32 10.-Nodulos y masas pulmonares múltiples.
Zl.-Radioqrafías simóles (Rx). 32 Metástasis. Parasitosis. 46
2.1.1.-Aspectos técnicos de la Rx de tórax. 33 10.1.-Introducción. 46
i

22.-Rad¡oscopia (TV). 33 10.2.-Metástasis. 46

23--Tomoqrafia simple o convencional. 33 10.3.-Hidatidosis. 46
11.-Lesiones miliares. 15.1.-Alteraciones de la movilidad y de la
Cavidades pulmonares. 47 posición del dlafraqma. 56
11.1.-Patrón miliar. 47 15.2.-Lobulaciones, eventraciones y hernias
11.2.-Cavidades pulmonares. 47 diafraqmáticas. 57
11.2.1.-Abscesos. 47 16.-Traumatismos del tórax. 57
11.2.2.-Cavernas. 48 16.1.-Introducción. 57
11.2.3,-Neumatoceíes. 48 16.2.-Lesiones de las paredes torácicas y del
11.2 A-Bullas. 48 diafraqma.- 58
11.2.5.-Quistes. 48 16.3.-Lesiones de la pleura. 58
11.2.6.-Tu mores ca vitad os. 48 16.4.-Lesiones de las vías aéreas y de los
12,-Hilios grandes. Edema pulmonar. pulmones. 58
Hipertensión pulmonar. 16.5.-Lesiones del mediastino. 59
Tromboembolismo e infarto pulmonar. 49 16.6.-Lesiones del corazón y de los
12.1.-Huios qrandes. 49 qrandes vasos. 59
12.1.1 .-Hiperfluio pulmonar. 49
12.2.-Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar.49 CAPÍTULO 3
12.2.1.-Edema pulmonar no cardioqénico. 49 CORAZÓN Y SISTEMA CIRCULATORIO
12.3.-Hipertensión pulmonar. 50
12.4.-Tromboembolismo e infarto pulmonar. 50 1.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes. 61
13.-Mediastino. Patología vascular. 1.1.-Radiografías simples. 61
Tumores. 51 1.1.1.-Posiciones o incidencias radiológicas. 62
13.1.-Introducción. 51 1.1.2.-Tamaño de la silueta cardiovascular. 62
13.2.-Patoloqía vascular. 51 1.1.3,-Forma de la silueta. Morfología
13.2.1.-Aorta desenrollada. 51 cardíaca. 62
13.2.2.-Aneurisma de aorta. 51 1.1.4.-Cambios en la silueta y restante
13.2.3.-Síndrome de la vena cava superior. 52 morfología causados por el aumento
13.3.-Tumores y seudotumores. 52 de tamaño de las cavidades cardíacas. 63
13.3.1.-Bocio descendente o endotorácico. 52 1.1.5.-Cambios causados por la
13.3.2.-Timo normal. 52 enfermedades valvulares. 64
13.3.3.-Ti moma. 52 1.1.6.-Cambios causados por las
13.3.4.-Teratoma y Dermoide. 53 miocardiopatías. 65
13.3.5.-Almohadillas adiposas normales. 53 1.1.7.-Cambios causados por el derrame
13.3.6.-Adenomegalias. 53 pericárdko. 66
13.3.7.-Linfomas. 53 1.1.8.-Cambios causados por las
13.3.8.-Masas de la tráquea y del esófago. 53 cardiopatías congénitas. 66
13.3.9.-Tumores neurogénicos. 54 1.1.9.-Aneurisma de la aorta torácica. 66
13.3.10.-Masas de origen vertebral o 1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares. 67
paravertebral. 54 1.2.-Tomoqrafía Computada. 67
13.4.-Mediastinitis. 54 1.3.-Resonancia Maqnética. 67
13.5.-Neumomediastino. 55 1.4.-Medicina Nuclear. 67
14.-Pleura: Derrames infecciosos. Tumores. 55 1.5.-Angiocardiografía por cateterismo. 68
14.1.-Introducción. 55 2.-Cardíopatías. 68
14.2.-Derrame pleural. 55 2.1.-Malformaciones conqénitas. 68
14.2.1.-Derrames infecciosos. Empiema 2.1.1 .-Malposiciones cardíacas. 68
pleural. 56 2.1.2.-Comunicaciones. 68
14.3.-Tumores. 56 2.1.3.-Obstrucciones con y sin
15.-Diafragma. Hernias. 56 comunicaciones. 70
 2.1.4.-Obstrucciones con regurgitaciones. 71 6.2.-Fisiopatoloqía. 90
2.1 ^.-Transposiciones. 71 6.3.-Diagnóstico por imágenes, 90
2.2.-Isquemia del miocardio. Coronariopatías. 71 7. -Abscesos abdominales. 90
2.2J^-lnfarto del miocardio (IM). 72 TA .-Diagnóstico por Imágenes, 91
2.2.2.-Coronariopatías_ 2 72 7.2. -Diagnóstico etiológico. 92
2.3 .-Mtocard iopatfas. 73 8. -Faringe. 92
2.3.1. -Miocardiopatías dilatadas. 73 8.1.-Anatomía. 92
2.3.2.-M¡ocardiopatías hipertróficas. 73 8.2.-Diagnóstico por Imágenes. 92
2.3.3.-Miocardiopatía restrictiva. ?3 8.3. -Patoloqía.. 92
2.4. -Va Ivulopatías. 73 8.3.1.-Anomalías congénitas,, 92
2.4.1.-Estenosis valvular aórtica, 74 8.3.2.-lnflamaciones. .92
2.4.2. -Regurgitación o insuficiencia 8.3.3.-Divertículos, falta de relajación del
valvular aórtica. 74 músculo cricofaríngeo y membranas. 92
2.4.3.-Estenosis mitral. 74 8.3.4.-Tumores. 93
2.4.4.-Regurgitación mitral. 75 9. -EsófaflQ. 93
2A5.-Estenosis pulmonar 75 9.1.-Anatomía. 93
2.4.6.-Regurgitación valvular pulmonar. 75 9.2.-Diagnóstico por Imágenes. 93
2.4.7.-Estenosis tricuspídea, 75 9.3.-Patología. . 93
2.4.8.-Regurgitación tricuspídea. 75 9.3.1.-Anomalías congénitas, 93
2.5. -Diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca (IC). 75 9.3.2. -Esofaqitis. 93
2.5.1.-Diagnóstico por Imágenes, 76 9.3.3. -Trastornos de la motilidad. 94
2.6. -Tumores del corazón y grandes vasos. 77 9.3.4.-Tumores benignos. 95
2.7. -Enfermedades del pericardio, 78 9.3.5.-Tumores malignos. 95
2.7.1-Derrame pericárdico. 78 9.3.6.-Hernias diafragmáticas. 96
2.7.2.-Pericarditis constrictiva. 78 9,3.7.-Otras lesiones. 96
3. -Enfermedades de la aorta. 79 10. -Estómago e intestino delgado. 96
3.1. -Aneurismas. 79 10.1. -Anatomía. 96
3.2. -Disección. 80 10.2. -Diagnóstico por Imágenes. 97
3.3. -Aneurisma del seno de Valsalva, 81 10.3. -Patoloqía. 97
3.4. -Aortitis. 81 10.3.1.-Ulcera gástrica. 97
4. -Vasos del cuello. 82 10.3.2. -Tumores benignos del estómago. 97
5. -Arterias renales. 8? 10.3.3. -Tumores malignos del estómago. 98
6. -Otras ramas de la aorta abdominal. 83 10.3.4.-Otras lesiones gástricas, 98
7. -Arterias ilíacas y de los miembros 10.3.5. -Ulcera duodenal. 99
inferiores. 83 10.3.6. -Lesiones del intestino delgado. 100
11. -Colon. 100
CAPÍTULO 4 11.1.-Anatomía. , 100
ABDOMEN EN GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 11.2.-Diagnóstico por Imágenes, 101
11.3.-Patoloqía. 101
1--Introducción. 85 11.3.1 .-Alteraciones congénitas. 101
2. -Anatomía normal del abdomen y de 11.3.2.-Colitis. 101
sus espacios. 85 113.3.-Enfermedad diverticular, 101
3. -Métodos de Diagnóstico por Imágenes. 86 11.3.4. -Vólvulo. 102
4. -Gas intraabdominal. 87 11.3.5. -Tumores. 102
5. -Calcificaciones abdominales. 88 12. -Mención de los métodos no radiológicos
6. -Isquemia intestinal. 90 para el estudio del tubo digestivo. 104
6.1.-Anatomía. 90 13. -Páncreas. 104
 13.L^Anatomía. 104 L3.4.-Anomalías de posición, 114
13.2. -Diagnóstico por Imágenes. M4 1.3.5.-Anomalías de la estructura. 115
13.3. -Patolooía. 1114 1.4.-Uropatía obstructiva. Ufi
13.3.1 .-Pancreatitis aguda. 1114 1.4.1 .-Técnicas de exploración. Ufi
13.3.2. -Pancreatitis subaquda verónica. 104 1.5.-Patoloqía inflamatoria, ; 116
13.3.3. -Complicaciones deja pancreatitis^ 104 1.5.1 .-Pielonefritis aguda. 116
13.3.4. -Tumores. 105 1.5.2.-Pielonef ritis crónica. 117
14. -Vesícula y vía biliar. 10$ 1.5.3.-Pielonefritis tuberculosa. 117
14.1. -Anatomía. 106 1 ^.-Calcificaciones. 117
14.2. -Diagnóstico por Imágenes. IOS 1.6.1.-Cálculos. 112
14.3. -Patoloqía. 10$ 1.7.-Tumores. UZ
14.3.1. -Anomalías_congénitas, 106 1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms], 118
14.3.2. -Litiasis biliar. 1Q$ 1.7.2.-Carcinomas de células claras
14.3.3. -Síndrome de colestasis. 10$ (hipernefroma). Ufi
14.3.4. -Colecistitis. 10$ 1.7.3.-Oncocitoma. 118
14.3.5. -Colangitis. 1fi7 1.7.4.-Hamartoma renal o
14.3.6. -Tumores. 1117 angiomioJipoma. U2
15. -Hígado. 108 17.5.-Tumores de las vías excretoras. 119
15.1. -Anatomía. 108 1.8.-H¡pertens¡ón renovascular. 120
15.2. -Diaqnóstico por Imágenes. 1QS 1.8.1.-Tratamiento. 12Q
15.3-Patología. Hffi 1.9.-lnsuficiencia renal. 120
15.3.1. -Patoloqía parenguimatosa difusa^_108 1.9.1.-Exámenes por imágenes. 120
15.3.2. -Ouistes. 108 2.-Veiiqa. 120
15.3.3.-Abscesos. 108 2.1.-Malformaciones congénitas. 120
15.3.4. -Tumores. WS 2.2.-Patología inflamatoria. 12Q
16. -Bazo. Ufi 2.3.-Cálculos. 12Q
16.1.-Anatomía. 110 2.4.-Traumatismos. 121
16.2.-Diagnóstico por Imágenes, 110 2j.-Desplazamiento y compresión vesical. 121
16.3. -Patología. U0 2.6.-Divertículos. 121
16.3.1. -Quistes. 110 2.7.-Fístulas. 121
16.3.2. -Abscesos. 110 2.8.-Tu mores. 121
16.3.3. -lnfartos. U0 3,-Uretra. . 122
16.3.4.-Tumores. 110 3.1 .-Malformaciones congénitas, 122
16.3.5. -Esplenomeqalia. U0 3.1.1 .-Válvulas uretrales. 122
17. -Traumatismos abdominales (TA), VM 3.1.2.-Hipospadias. 122
17.1.-Diagnóstico por Imágenes. 111 3.2.-Patologta inflamatoria. ¡23
3.3.-Traumatismos. 123
CAPÍTULO 5 3.4.-Cálculos. 122
SISTEMA GENITOURINARIO 3.5.-Tumores. 122
4.-Próstata. 123
1 .-Riñon v vías urinarias. U3 4.1.-Generalidades. 122
1.1. -Anatomía. U3 4.2.-Anatomía descriptiva. 122
1.2. -Técnicas de examen. 113 4.3.-Anatomía prostática lobar y zonal, 123
1.3. -Anomalías congénitas. 114 4.4.-Técnicas de exploración de la próstata por
1.3.1. -Anomalías de número. 114 imágenes. 124
1.3.2. -Anomalías de fusión. U4 4.5.-Prostatitis. 125
1.3.3. -Anomalías de tamaño, U4 4.5.1.-Prostatitis aguda. 125
 4.5.2.-Prostatitis crónica. 125 6.1.-Patología benigna y maligna
4.6.-Hipertrofia prostética benigna. 125 de las trompas. 140
4.7.-Cáncer prostético. 125 6.1.1.-Enfermedad pélvica
4.8.-Biopsia prostética. 126 inflamatoria (EPI). 140
5.-Testículo. 127 6.1.2.-Absceso tuboovárico. 141
5.1.-Anatomía. 127 6.1.3.-Carcinoma de la trompa. 141
5.2.-Anomalías conqénitas. 127 7.-Mama. 141
5.3.-Hidrocele. 127 7.1.-Examen de la mama mediante
5.4.-Torsión del cordón espermático. 127 Radioloqía v Ecoqrafía. 141
5.5.-Traumatismos escrotales. 128 7.1.1.-Mamografia normal. 141
5.6.-Procesos inflamatorios (epididimitis y 7.1.2.-Patoloqía mamaria. 142
epididimioorquitis). 128 7.2.-Aporte de la Ecoqrafía. 143
5.7.-Varicocele. 128 7.3.-Utilidad de la biopsia mamaria. 143
5.8.-Tumores. 129 8.-Obstatricia. 143
8.1.-Primer trimestre normal. 143
CAPÍTULO 6 8.2.-Primer trimestre patolóqico. 144
SISTEMA GINECOLÓGICO Y OBSTETRICIA 8.2.1.-Amenaza de aborto. 144
8.3.-Enfermedad trofoblástica gestacional. 145
1.-Introducción. 131 8.3.1.-Mola. 145
2.-Anatomía. 131 8.3.2.-Mola invasiva. 146
3.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes. 131 8.3.3.-Coriocarcinoma. 146
4.-Ovarios. 132 8.4.-Embarazo ectópico. 146
4.1.-Quistes funcionales. 132 8.5.-Edad gestacional. 146
4.1.1 .-Quistes foliculares. 132 8.6.-Placenta normal, previa,
4.1.2.-Cuerpo lúteo quístico. 132 desprendimientos y otras alteraciones. 147
4.1.3.-Qu¡stes tecaluteínicos. 132 8.6.1.-Placenta acreta, increta y percreta. 147
4.2.-Quistes serosos. 133 8.6.2.-Corioanqioma. 147
4.3.-Poliquistosis ovárica. 133 8.7.-RCIU (Retardo de crecimiento
4.4.-Quistes endometrósicos. 133 intrauterino). 148
4.5.-Absceso tuboovárico. 134 8.8.-Hidrops fetal. 148
4.6.-Torsión de ovario. 134 8.9.-Malformaciones fetales más frecuentes. 148
4.7.-Masas ováricas neoplásicas. 134
5.-Útero. 136 CAPÍTULO 7
5.1.-Anomalías conqénitas. 136 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
5.2.-Miomas. 137 •

5.3.-Adenomiosis-adenomioma. 138 1.-Introducción. 153

5.4.-Endometrio normal. 138 2.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes. 153
5.5.-Patología endometrial benigna. 138 2.1.-Evaluación de los huesos y de las
5.5.1 .-Enqrosamiento endometrial. 138 articulaciones. 153
5.5.2.-Pólipos. 138 2.1.1.-Radioloqía (Rx). 153
5.5.3.-Sinequias. 138 2.1.2.-Medicina Nuclear (MN). 154
5.5.4.-Atrofia endometrial. 139 2.1.3.-Tomografia Computada (TC). 154
5.5.5.-Hiperplasia endometrial. 139 2.1.4.-Resonancia Nuclear
5.5.6.-Medicación. 139 Maqnétka (RNM). 155
5.6.-Carcinoma de endometrio. 139 2.1.5.-Derisitometría. 155
5.7.-Cáncer cervical. 140 2.1.6.-Intervencionismo. J56
S.Trompas. 140 2.1.7.-Ecoqrafía (Eco). 156
 2.2.-Evaluación de las partes blandas. 156 4.7.1.-Artritis reumatoidea. 177
2.2.1-Radioloqía. 156 • ••
4.7.2.-Espondilitis anquilopoyética.
i i - •• — * •••• m i l i • i E • •» - • ^ — i —
178
2.2.2.-Ecografía. 156 4.7.3.-Artritis séptica. 178
2.2.3.-Tomografía Computada J
_156 4.7A-Gota. 179
2.2.4.-Resonancia Nuclear Magnética. _156 4.8.-Artrosis. 179
2.2.5.-Angiografía e Intervencionismo. 157 4.9.-Raquis. 180
3.-Semiología de las imágenes en el sistema 4.9.1.-Malformaciones conqénitas. 180
músculoesquel etico. 157 4.9.2.-Hernia discal. 181
3.1.-lmáqenes óseas. 157 4.9.3.-Conducto estrecho. 182
3.1.1.-Edad y sexo. 157 4.9.4.-Tumores. 183
3.1.2.-Antecedentes. 157 4.10.-Tumores y seudotumores
3.1.3.-Distribución de las lesiones. 157 de partes blandas. 183
3.1. A-Localización. 157
3.1.5.-Forma y tamaño. 158 CAPÍTULO 8
3.1.6.-Márqenes. 158 CABEZA ÓSEA
3.1.7.-Características de la lesión. 158
3.1.8.-Comportamiento del hueso 1 .-Introducción. _185
huésped. 159 2.-Anatomía de la cabeza ósea. *
_185
3.1.9.-Estensión. 160 3.-Métodos por imágenes para el
3.2.-lmáqenes articulares. 161 estudio de la cabeza ósea. 186
3.3.-lmáqenes de las partes blandas. 162 3.1 .-Radioqrafías simples. _186
4.-Imágenes de la patología del sistema 3.2.-Tomoqrafía Computada. _186
músculoesqueletico. 163 3.3.-Resonancia Maqnética. 188
4.1.-Traumatismos. 163 4.-Diagnóstico por Imágenes de las
4.1.1.-Trauma óseo. 163 patologías frecuentes en las
4.1.2.-Trauma articular. 165 _ principales regiones de la cabeza ósea. 188
4.1.3.-Trauma de partes blandas. 166 4.1.-Calata. 188
4.2.-Infecciones óseas. Osteomielitis. 167 4.2.-Base del cráneo. 188
4.3.-Tumores y seudotumores óseos. 168 4.3.-Fosas nasales y senos paranasales. _189
4.3.1 .-Tumores formadores de hueso. 168 4.4.-Rinofarinqe o cávum. 191
4.3.2.-Tumores formadores de cartílago. 170 4.5.-Región selar. 192
4.3.3.-Otros tumores. 171
4.3.4.-Lesiones seudotumorales. 172 CAPÍTULO 9
4.3.5.-Metástasis óseas. 172 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
4.4.-Malformaciones óseas congénitas. 172
4.4.1 .-Osteocondrodisplasias. 172 1 .-Anatomía. 195
4.5.-Alteraciones metabólicas y endocrinas. 173 1.f,«Encéfalo. 195
4.5.1.-Osteoporosis. 173 1.2.-Médula espinal y conducto raquídeo. 197
4.5.2.-Raquitismo. Osteomalacia. 173 2.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes. 197
4.5.3.-Hiperparatiroidismo. 174 3.-Enfermedades que afectan el encéfalo.
4.5.4.-Osteodistrofia renal. 174 las meninges y los vasos arteriales y
4.5.5.-Enfermedades por depósito. 175 venosos del endocráneo. 197
4.6.-Otras lesiones óseas. Miscelánea. 175 4.-Imágenes causadas por las
4.6.1.-Enfermedad de Paqet. 175 enfermedades endocraneales. _197
4.6.2.-Isquemia ósea. 176 4.1 .-Malformaciones hereditarias
4.7.-Artropatías inflamatorias, infecciosas y conqénitas. _197
y metabólicas. 176 4.1.1.-Meningoceles y cefaloceles. 197
 4.1.2.-Síndromes de Chiari. 198 4.-Nefrostomía percutánea. 217
4.1.3.-Enfermedad y síndrome de 5.-Procedimientos terapéuticos
Dandv-Walker. 198 percutáneos en la vía biliar. 218
4.1.4.-HoloDrosencefalia. 198 6.-Resección percutánea del
4.1.5.-Desórdenes en la miqración osteoma osteoide. 218
neuronal. 198 7.-Tratamiento del dolor. 219
4.1.6.-Otras enfermedades malformativas 7.1.-Cáncer y dolor. 219
relativamente frecuentes. 199 8.-Alcoholización de tumores. 220
4.2.-Tumores. 199 9.-Gastrostomía percutánea. 221
4.3.-Infartos. 201 10.-Marcación de lesiones para su
4.3.1.-Diaqnóstico por Imáqenes. 202 resección quirúrgica. 221
4.4.-Hemorraq¡a endocraneal. 202 10.1.-Marcación de un nodulo pulmonar. 221
4.4.1.-Diaqnóstico por Imáqenes. 203 10.2.-Marcación de lesión esquelética. 222
4.5.-Enfermedades del sistema vascular 11.-Otros procedimientos no vasculares. 222
intracraneal. 205 12.-Radiología intervencionista
4.6.-Traumatismos craneoencefálieos. 205 endovascular. 222
4.7.-Enfermedades demielinizantes y 12.1.-Técnicas terapéuticas. 222
desmielinizantes. 207 12.1.1.-Embolización. 223
4.8.-Infecciones. 207 12.1.2.-Quimioterapia locorreqional. 223
5.-Enfermedades de la médula espinal 12.1.3.-Fibrinolisis. 224
y del conducto raquídeo. 208 12.1.4.-Anqioplastía. 224
5.1.-Malformaciones hereditarias 12.1.5.-Colocación de endoprótesis
v conqénitas. 209 (stents, filtro cava, etc). 224
5.2.-Traumatismos. 210 .12.1.6.-Punción biopsia transyuqular. 224
53.-Tumores. 210 12.1.7.-Anastomosis vascular percutánea. 224
5.4.-Enfermedades demielinizantes primarias. 210 12.1.8.-Extracción de cuerpos extraños
•
5.5.-Malformaciones vasculares. 211 intravasculares. 224
5.6.-Resumen. 211 13.-Indicaciones globales en territorios
específicos. 225
CAPÍTULO 10 13.1.-Sistema Nervioso Central (SNC). 225
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA 13.2.-Cabeza y cuello. 226
13.3.-Tórax. 226
1.-Introducción. 213 13.4.-Sistema diqestivo. 226
2.-Biopsias. 213 13.5.-Sistema nefrourológico. 227
2.1.-Métodos quia. 213 13.6.-Pelvis y extremidades. 227
2.1.1.-Radioscopia. 213 14.-Conclusiones. 227
2.1.2.-Ecoqrafía. 214
2.1.3.-Tomoqrafía Computada. 214 BIBLIOGRAFÍA
2.1.4.-Técnica radioquirúrgica en
lesiones mamarias. 215
2-2.-Aquias. 215
2.3.-Principios qenerales del procedimiento. 216 larry produciones :)
2.4.-Indicaciones. 216
2.5.-Contraindicaciones. 216
2.6.-Complicaciones. 216
3 -Drenaje percutáneo de abscesos
abdominales. 216
 | MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
POR IMA GENES
J
mm

Principios físicos, formación de las imágenes, características e indicaciones de cada método

2 • R A D I O L O G I A

La radiología es una especialidad de la medicina
dedicada al diagnóstico. En los últimos 25 años la
radiología ha sido enriquecida por la incorporación
de nuevos métodos de diagnóstico como la
ecografía, medicina nuclear, angiografía digital,
tomografía computada y recientemente la
resonancia magnética. Inclusive abarca métodos
terapéuticos intervencionistas que son guiados por
ias imágenes.
Con estos aportes, el nombre de la especialidad
cambió por el de Diagnóstico por imágenes, que es
amplio y abarcativo.
Los métodos del Diagnóstico por Imágenes
utilizan, para generar las imágenes, diferentes tipos
de energía (Cuadro 1-1).
Se inicia con el descubrimiento de los Rayos X por
el físico W. C. Roentgen en el año 1895. En 1901
Roentgen recibió por su descubrimiento el primer
premio Nobel de Física.
2.1 .-Principales propiedades de
los Rayos X (Rx)
Constituyen una vibración electromagnética de
menor longitud de onda que los rayos luminosos
(Fig. 1.1). Los Rx tienen varias propiedades, algunas
de las cuales describiremos por su utilidad en la
Radiología.
Una de las propiedades es pasar a través de los

CUADRO 1-1
ENERGÍA UTILIZADA POR CADA MÉTODO "o
T—

METODO ENERGIA
Ondas Eléctricas
Radiología Rayos X
CO
o

Tomografía Computada Rayos X c

(0
O
c
o •

Angiografía Digital Rayos X c O

•
ingituiú de Onda

Medicina Nuclear Radiaciones Gamma Di

O Ondas Radiales
^^^^ * ^^^^ » W ^^P^W ^^^^ w ^^^r

Ecografía Ultrasonido
o

Resonancia Magnética Magnetismo y CM

radiofrecuencia
1

o o
1 Rayos Infrarrojos
O
Rayos Visibles
co
O I Rayos Ultravioletas
El médico generalista debe tener noción de las
físicas y biológicas de estos métodos, de los % i Rayos X
principios que rigen la formación de sus imágenes y o
Rayos Gamma
O
de las principales indicaciones que permiten
CNJ
1 Rayos Cósmicos
izar las secuencias o protocolos de estudio o

el diagnóstico presuntivo. Con estos

imientos el médico se encuentra en
iones de arribar al diagnóstico definitivo de Fig. 1.1 - Espectro de las ondas electromagnéticas.
paciente con la mayor rapidez, el menor grado
de invasión y el más bajo costo posible.
objetos, brindando información sobre las sustancias Veamos cómo tiene lugar este fenómeno.
que los componen. Esto depende de las La ampolla que genera los Rx funciona como una
características específicas de las mismas y en lámpara electrónica. Tiene un ánodo y un cátodo: en
particular de su capacidad para absorber (atenuar) el cátodo se encuentra un filamento o resistencia,
los Rx. por el cual se hace circular una corriente de bajo
Otra propiedad de los Rx es generar luz al incidir voltaje que causa su incandescencia y la formación
sobre sustancias fluorescentes. de una "nube de electrones" que se ubica a su
Los Rx son una radiación ionizante, capaz de alrededor.
disociar determinadas moléculas en sus iones Aplicando una importante diferencia de
constitutivos. Tienen, en consecuencia, una potencial eléctrico entre el cátodo y el ánodo se
"actividad biológica" capaz de alterar reacciones produce una corriente de electrones a partir de la
químicas y provocar mutaciones celulares en los nube. Los electrones se desplazan desde el cátodo
tejidos orgánicos, fundamentalmente a nivel de las hacia el ánodo.
cadenas ADN contenidas en el núcleo celular. Esta Los electrones que llegan al ánodo con alta
propiedad de los Rx obliga a los médicos en general velocidad y chocan contra el "blanco", compuesto
y en particular a los radiólogos y radioterapeutas, al habitualmente por tungsteno, producen el efecto
conocimiento de los efectos nocivos de las Compton por el que se genera Rx y calor.
radiaciones ionizantes, que en elevadas dosis son La ampolla de vidrio donde tiene lugar este
cancerígenas y nocivas para la herencia. fenómeno se encuentra incluida en un tubo
En el diagnóstico moderno, el desarrollo de los metálico cuyas paredes están forradas con una capa
nuevos equipos, adecuadamente protegidos y las de plomo. El plomo absorbe los Rx. Con el objeto de
medidas protectoras ambientales, en pacientes y solo permitir la salida de radiación útil del tubo
operadores, determinan la casi ausencia de (para fines diagnósticos y terapéuticos), hay una
contraindicaciones para los exámenes radiológicos, pequeña abertura en la cubierta del plomo
tanto esporádicos como periódicos. No ocurre igual denominada ventana, a través de la cual emerge el
en radioterapia por la utilización de dosis muy haz de Rx (Fig. 1.2).
elevadas de radiaciones, necesarias para la acción
terapéutica.
t
Las correctas indicaciones clínicas de los métodos
de exámenes radiológicos constituyen las principales
medidas protectoras de los pacientes. Debe evitarse
la irradiación de las gónadas en niños y jóvenes, y del
feto en la mujer embarazada por la mayor
sensibilidad de los tejidos embrionarios a las
radiaciones ionizantes. Con este objeto se los
protege con materiales plomados. En obstetricia el
uso de la ecografía ha reemplazado la exploración
radiológica.
Las propiedades biológicas de los Rx, por las que
interfieren en el metabolismo celular, permiten su
uso en la radioterapia para el tratamiento de los
tumores malignos y de otras enfermedades. Esta
obra está destinada al diagnóstico por imágenes,
Fig. 1.2.- Tubo de rayos X. 1) Ampolla de vidrio al vacio.
que es una especialidad diferente de la radioterapia.
2) Cátodo con el filamento. 3) Dirección del flujo de electrones.
4) Ánodo. 5) Rayos X que se emiten en línea recta. 6) Coraza
2.2.-Tubo de Rayos X metálica con una ventana por donde emerge la
radiación. 7) Cono de radiación útil.
Los Rx se originan dentro de una ampolla de
vidrio que está ubicada en el interior de un tubo
metálico, mediante un "salto" de los electrones que
giran en una órbita cercana a los núcleos atómicos,
hacia una órbita más alejada o directamente a otro
punto de la materia. Este cambio orbital provoca A su salida, el haz de rayos es aún más colimado
una liberación energética en forma de Rx y calor, por la acción de diafragmas. La cantidad y calidad de
recibiendo la denominación de efecto Compton. los Rx se modifican aplicando al tubo de rayos
diferentes valores eléctricos en miliamperes (mA), en
kilovoltios (Kv) y en el tiempo de exposición.

2.3.-Formación de las imágenes

Cuando los Rx pasan a través de un objeto son
atenuados, frenados o absorbidos por los tejidos y
las sustancias que debieron atravesar. Cuanto más
'densas'* son éstas (mayor su peso atómico), más Rx
absorben. Cada tejido cuenta con una particular
capacidad de atenuar los Rx. De esta forma, a la
salida del organismo, tendremos un haz de Rx que
encierra información de las estructuras atravesadas
(Fig. 1.3).

Piorno, Bario,
lodo, Calcio,
Hueso

Músculos, Líquidos
r Ligamentos
Tendones i
ì

Grasa
f
í

Fig. 1.4 - Radioscopia. Se pueden ver en la pantalla los

Gases latidos cardíacos y los movimientos respiratorios. 1) Tubo de
1 3 rayos X; 2) Pantalla fluoroscópica.

Fig. 1.3- Atenuación de ios rayos X. 1) Rayos X de igual

intensidad. 2) Diferentes tejidos atravesados por la
radiación. 3) Rayos emergentes. 4) Efecto sobre una película
radiográfica.

2.3.2.-Radiografia

Si en cambio el haz de Rx atenuado incide sobre

Para dar a esta información una utilidad una película radiológica (fotográfica), precipitará las
diagnóstica, se hace incidir el haz de Rx emergente sales de plata contenidas en su superficie. Una vez
(del organismo) sobre una pantalla fluoroscópica o revelada, fijada y secada la película tendremos un
sobre una película radiológica. registro estático y perdurable del sector orgánico
examinado (Figs. 1.5 y 1.6). .
2.3.1 .-Radioscopia El registro radiológico puede realizarse bajo
control radioscòpico, por ejemplo un estudio
La pantalla fluoroscópica contiene sustancias contrastado del tubo digestivo, o en forma directa
fluorescentes que se iluminan al ser incididas por el como se realizan habitualmente los exámenes del
haz de rayos X atenuado. Examinado un sector tórax y esqueleto.
orgánico con una pantalla fluorescente, basta La película radiológica es una lámina formada
irradiarlo en forma continua para obtener su por una base sintética, cubierta por una emulsión
visualización directa y dinámica. A esto se denomina que contiene las sales de plata. La película, una vez
radioscopia" (Fig. 1.4). procesada, recibe la denominación de "radiografía ".
 2.3.3.-lntensificador de i m á g e n e s ,
pantalla reforzadora, chasis y parrillas
antidifusoras

Para mejorar la calidad de las imágenes y reducir

la irradiación del paciente, se utilizan diversos
dispositivos como el intensificador de la imagen en
la radioscopia, las pantallas reforzadoras, los chasis y
las parrillas antidifusoras.
El intensificador de imágenes es un instrumento
electrónico que multiplica la luminosidad y
resolución de la imagen radioscópica. Permite
reducir la cantidad de radiación sobre el paciente y
Fig. 1.5.- Radiografía. El técnico radiólogo protegido
mejorar la calidad de las imágenes. Estas se
detrás de una mampara con vidrio plomado, está por
proyectan sobre la pantalla de un monitor para su
realizar una radiografía del pie. El paciente está sentado
mejor visualización (Fig. 1.7).
en la mesa y apoya su pie sobre el chasis que contiene la
película radiográfica. La flecha indica la dirección de los
rayos X.

Fig. 1.7.- Intensificador de imágenes con circuito

cerrado de TV El médico radiólogo mira el estudio en el
monitor de TV. Se protege de las radiaciones con un
delantal y anteojos plomados.

Fig. Ennegrecimiento de la película. El grosor de Los intensificadores de imágenes y los monitores

las flechas representa la intensidad de los rayos X. 1) Huesohan reemplazado a la vieja pantalla fluoroscópica de
largo visto en un corte de través. 2) Película con los diferentes visión directa, que exigía oscuridad ambiental.
ennegrecimientos que se producen. Los chasis son contenedores cuya forma es la de
una caja marcadamente aplanada. Sobre el lado
interno de ambas caras están adosadas las pantallas
reforzadoras, y entre ambas se coloca la película
(Fig. 1.8).
Fig. 1.8.- Chasis radiográfico abierto. 1) Pantallas
reforzadoras. 2) Película introduciéndose.
La pantalla reforzadora tiene como objeto
intensificar el efecto fotográfico del haz de Rx,
permitiendo de esta forma reducir notablemente la
cantidad de radiación que debe aplicarse al
paciente.
La parrilla antidifusora consiste en un objeto
plano que se interpone entre el objeto irradiado (el
organismo) y el chasis que contiene la película. Está
formada por laminillas de plomo dispuestas en
forma paralela entre sí y a la dirección del haz
central de Rx. Estas laminillas permiten el paso de Jos
Rx que llevan una dirección recta, perpendicular a la
superficie de la parrilla antidifusora, en cambio
absorben a los Rx oblicuos, formados por radiaciones
secundarias que no favorecen la alta resolución de la
imagen.
2.4.-Procesamiento de la
T Una variante de la Radiología es la tomografia
Una vez expuesta a los Rx, la película radiológica
(fotográfica) debe ser procesada mediante sucesivos
pasos por sustancias químicas. El primero consiste en
el 'revelado'' mediante el cual se transforman los
granos de sales de plata, contenidos en la emulsión,
en partículas de plata metálica negra.
El siguiente paso es el "fijado'' que causa la
precipitación de estas partículas metálicas de plata.
Posteriormente siguen el lavado y secado de la
película, que se convierte en una radiografía. Este es
un documento transportable, de valor diagnóstico y
legal, que debe ser cuidadosamente archivado en las
instituciones hospitalarias y por los pacientes que
deben ser informados al respecto. En la mayoría de
los servicios de imágenes, el procesado de las
películas se realiza en la actualidad con máquinas
automáticas en las cuales se introduce la película
luego de exponerla a los Rx (u otros tipos de
radiaciones) para emerger en escaso tiempo ya seca
y en condiciones de ser analizada en el negatoscopio
(Fig. 1.9).
Fig. 1.9 - Procesado de una película en una máquina
automática. 1) Entrada de la película. Mediante rodillos es
llevada a la cubeta de revelado (R), a la de fijado (F) y al secado
(S). Emerge por el otro extremo, 2) de donde se la retira para
su análisis en un negatoscopio.
2.5.-Tomoqrafía convencional
simple o convencional, denominación que permite
diferenciarla de la tomografia computada y de otros
métodos de estudio tomográficos. Se basa en un
movimiento solidario del tubo de Rx y de la película
(incluida en el chasis) que se desplazan en sentido
opuesto, en forma sincrónica y solidaria, a igual
velocidad. Se selecciona un plano del organismo que
se desea "cortar", explorar. Este plano es irradiado y
proyectado en el mismo sitio de la película durante
todo el trayecto que la misma y el tubo realizan. De CUADRO 1-2
esta forma los elementos anatómicos que se MEDIOS DE CONTRASTE HABITUALMENTE
encuentran en este plano se registran con nitidez y UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO POR
IMÁGENES
sin la superposición de los elementos contenidos en
los restantes planos, que tienden a borrarse, a MÉTODO CONTRASTE PRINCIPALES
desaparecer. El desarrollo impetuoso de la INDICACIONES
tomografía computada y de otros métodos como la *Estudio del tubo digestivo
administrado por vía oral
resonancia magnética, ha reemplazado a la
Sulfato de (esófago, estómago,ID) o
tomografía convencional cuyas indicaciones son
bario por sonda rectal (colon). Se
actualmente muy escasas. lo combina con aire en la
técnica de doble contraste
2,6.-Sustancias de contraste RADIOLOGÍA *Para el sistema urinario,
administrado por vía endo-
Para aumentar el realce o resolución de contraste Ioduro venosa (urograma excretor)
y la resolución anatómica de numerosos tejidos y sódico *Para uretrocistografía
administrado por vía uretral
órganos, se utilizan con gran éxito medicamentos
(ascendente o retrógrada)
denominados "sustancias o medios de contraste".
*Para ciertos estudios
Los contrastes pueden hacer visibles órganos y diqestivos,fistuloqrafías, etc.
estructuras anatómicas. Se los utiliza con los *Estudio del sistema vascu-
diferentes métodos del diagnóstico por imágenes; lar administrado por vía
Ioduro
tienen indicaciones precisas que definen su utilidad intraarterial y venosa
ANGIOGRAFI'A sódico
tal como lo indica el Cuadro 1-2. *Estudio de algunos
tumores y malformaciones
2.7.-lndicaciones de la radiología vasculares
^Tinción, para su reconoci-
simple Sulfato de
miento, de las visceras hue-
bario
cas, por vía oral o rectal
Son muy amplias. La radiología simple y
*Tinción de parénquimas
contrastada ocupa el 80% del trabajo de un Servicio TC
normales, de la vía excre-
de Diagnóstico por Imágenes dotado de todas las Ioduro
tora urinaria, de tumores
modalidades técnicas. La radiología suele iniciar la sódico y de otras patologías,
mayoría de los exámenes de diagnóstico por administrado por vía
imágenes, si bien no todos. Sus principales endovenosa
indicaciones se encuentran en los sistemas * Tinción de patologías
respiratorio, óseo, digestivo, urinario y tumorales e inflamato-
RM Gadolinio
cardiovascular. rias, administrado por vía
endovenosa

2.8.-Radiología diaitai
Es la transformación digital de la información
contenida en el haz de Rx atenuado. es procesada y registrada.
Se realiza mediante dos diferentes mecanismos: Ambos sistemas de radiología digital permiten la
manipulación de las imágenes por el operador.
1) Equipos radiológicos digitaiizados donde la
información digitalizada pasa a computadoras para
su procesamiento y posterior registro.

2) Uso de placas sensibles de fósforo o selenio
(inteligentes) en lugar de las pantallas reforzadoras.
Las placas son cargadas con la información
contenida en el haz de rayos atenuado y luego son
introducidas en un equipo que sustrae la
información y descarga la placa, que puede ser
nuevamente utilizada. La información digitalizada
Hemos visto que los Rx constituyen la energía
exploradora utilizada en la radiología. En la
ecografia (ECO) la energía utilizada es el
ultrasonido.
Vimos también que la característica tisular
estudiada por la radiología, y en la cual se basa la
formación de las imágenes, es la capacidad de la
materia de absorber los Rx. En ecografía se estudia
la impedancia acústica tisular, que es otra
característica, parámetro o propiedad física y
biológica de los tejidos. El ultrasonido se aplica con
la forma de un haz que penetra en el organismo y
atraviesa los tejidos. A medida que progresa, el
ultrasonido rebota (eco) o pasa a través de las
estructuras orgánicas según sus características. Este
comportamiento es registrado por el mismo
transductor que originó el haz de ultrasonido. Los
ecos receptados son procesados y luego proyectados
sobre la pantalla de un monitor donde se forma la
imagen (Fig. 1.10).
Basada en el efecto Doppler se ha desarrollado
una importante rama de la ecografía cuyas
principales indicaciones son el estudio de las
estructuras vasculares y del corazón.
V i
1
I
S i
l u i d
Consiste en la captación tisular de fármacos que
emiten rayos gamma. Estas radiaciones son ondas
electromagnéticas con características similares a los
Rx, pero con diferente longitud de onda.
Los fármacos marcados se incorporan al
organismo por vía endovenosa y con escasa
frecuencia por otras vías. Captadas selectivamente
por los tejidos normales y patológicos, las sustancias
emiten radiaciones gamma que son receptadas por
detectores externos pertenecientes al equipo
(Cuadro 1-3).

CUADRO 1-3
DROGAS MAS UTILIZADAS EN MN
ESTUDIO WLWKÈ
RADIOFÁRMACOS * VÍA
Centellograma tiroideo Te 99m Pertecnetato EV
1 131-Captación Oral
I 131 -Rastreo EV
Centellograma oseo Te 99m Fosfonatos (MDP) EV
Centellograma puimonar Te 99m DTPA -Ventilación Aerosol
Te 99m MAA -Perfusión EV
Fig. 1.10. Equipo de Ecografía. 1) El operador se
Centellograma Te 99m +Análogos IDA EV
encuentra investigando una lesión quística en el hígado. hepatobiliar (Acido iminodiacético)
2) Transductor; las flechas indican el recorrido del haz
sónico. 3) Equipo con su computadora. 4) Monitor de TV
Imàgenes/Galio Ga 67 -Tumores e
inflamaciones
E V
H
donde se proyecta la imagen del quiste. Centelloqrama renai Te 99m DTPA EV
Perfusión Miocardica TI 201 -Cloruro EV
Te 99m -Sestamibi EV
Ventriculograma Te 99m -Glóbulos rojos EV
Radioisotópico marcados
El ultrasonido atraviesa con facilidad los líquidos *) 1: lodo; Ga: Galio; Te: Tecnecio; TI: Talio
y en menor grado y velocidad los tejidos blandos
(que se diferencian entre sí). No atraviesa el aire y el
hueso. Por esto tiene sus principales indicaciones en
el estudio de los órganos contenidos en el abdomen
y la pelvis, y es poco efectivo para el cráneo y el tórax. Una variante de la gammagrafía es la SPET, sigla
Pero puede ser utilizado para el examen del inglesa que significa Single Photon Emission
endocráneo en neonatos (a través de las fontanelas) Tomography. Sus principios físicos combinan las
y para el diagnóstico de los derrames líquidos en el características de la centellografía con cortes
espacio pleural (a través de los espacios tomográficos multiplanares.
intercostales).
La ecografía sigue a la Rx simple en frecuencia de
utilización. Su demanda es creciente por ser un
método no invasivo, de bajo costo, de sencilla y
Es un método radiológico, puesto que utiliza los
rápida realización, repetible cuantas veces resulte Rx como energía exploradora y se basa en la
necesario y que puede transportarse hasta la cama capacidad de los tejidos y sustancias orgánicas de
del paciente (internado o externo) y el quirófano. atenuar y absorber la radiación.
 La diferencia con la radiología convencional
radica en que la exploración se lleva a cabo
mediante cortes tomográficos, habitualmente
transversales al eje longitudinal del organismo, y
que el haz de Rx atenuado (a la salida del objeto) es
captado por detectores electrónicos en lugar de la
película radiológica o la pantalla fluoroscópica,
como ocurre en la radiología convencional (Fig. 1.11).
Fig. 1.11- Tomógrafo Computado. El tubo de Rayos X sobre la pantalla de un monitor, para su estudio y
gira alrededor del paciente enfrentando siempre los detectores.registro (Fig. 1.12).
El haz de Rx atenuado estimula los detectores y
genera una corriente eléctrica que pasa a las
computadoras, cuya función es reconstruir la imagen
de la rodaja orgánica examinada para luego
proyectarla en la pantalla de un monitor donde se
estudia y registra.
Los cortes axiales transversos se reconstruyen en
los restantes planos -frontal, sagital y oblicuos-
mediante la computadora, con imágenes
bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D).
Por su elevada resolución anatómica y de
contraste, la TC diferencia los tejidos entre sí,
muestra pequeños detalles orgánicos y estructuras
blandas no visibles con la radiología.
Las indicaciones de la TC son muy amplias. Igual
que la ECO se ha convertido en un método de uso
rutinario. Sus indicaciones abarcan todo el
organismo. No se la utiliza en obstetricia por la
acción nociva que los rayos X pueden tener sobre los
tejidos embrionarios.
Se dispone ahora de una nueva generación de
equipos que por la particular tecnología de
exploración radiológica utilizada -irradiación sin
intervalos del sector orgánico examinado
mediante un movimiento espiralado- se
denominan tomógrafos computados helicoidales
o espiralados (TCE).
La información recibida por la compleja
computadora de estos equipos y la dramática
reducción del tiempo del examen, posibilita
examinar por fases poscontraste los parénquimas
sólidos, obtener una alta resolución anatómica,
realizar exámenes vasculares y reconstrucciones
tridimensionales. El futuro de la TC se encuentra en
esta tecnología que es muy superior a la
anteriormente utilizada.
Se basa en la magnetización de los átomos de
hidrógeno o protones del organismo y su posterior
carga energética con ondas de radiofrecuencia. Al
interrumpirse la aplicación de la radiofrecuencia, los
protones del sector orgánico explorado eliminan la
energía incorporada y emiten señales de
radiofrecuencia que contienen la información
tisular. Estas son procesadas en la computadora del
equipo que reconstruye la imagen y la proyectan
Fig. 1.12 - Resonancia nuclear magnética. El paciente
se encuentra dentro del equipo. Las señales son procesadas por
las computadoras. Las imágenes se proyectan en un monitor de
TV de la consola del operador.
Mediante el magnetismo y la radiofrecuencia, la
RM explora diversas características o parámetros
tisulares, siendo los más importantes: el tiempo de
relajación T1, que expresa la relación entre los
protones de hidrógeno y el medio ambiente que los
rodea, el tiempo de relajación T2 que corresponde a
la relación interprotónica, la densidad protónica que
estudia la cantidad de átomos de hidrógeno libres
(en condiciones de ser estimulados por la
radiofrecuencia), la acción de sustancias de
contraste, como el gadolinio (Gd), la presencia de
otras sustancias paramagnéticas como la sangre, etc.
Según sus parámetros o características particulares,
los tejidos y sustancias orgánicas emiten señales
específicas en RM, a través de las cuales se los
identifica y diferencia cuando son transformados en
imágenes.
Con el desarrollo tecnológico, las indicaciones
de la RM se han incrementado, siendo las
principales: el estudio del sistema nervioso central
incluyendo el encéfalo y la médula espinal, la mé-
dula ósea y el tejido óseo, las articulaciones, el cue-
llo, el tórax, el sistema cardiovascular, el abdomen
y la pelvis. En el SNC, esqueleto, articulaciones y
partes blandas, la RM es un método de uso Fig. 1.13.- Angiografía digital. El paciente tiene un
rutinario. catéter dentro de la aorta que se colocó a través de la
arteria femoral. Una bomba inyectora inyecta la
7 • AMGIOGRAFIA O sustancia de contraste mientras que en un monitor de TV
ABTJE •ü
se ve la aorta y algunas de sus ramas teñidas. El tubo de
rayos X se encuentra bajo la mesa y sobre el paciente se
ve el intensificador de imágenes.

La angiografía convencional es un examen

basado en la inyección intravascular de contraste
iodado mediante el cateterismo endovascular
(habitualmente por método de Seldinger) y su
diagnósticas, y para guiar las diversas técnicas
registro radioscopio) y radiológico, con la finalidad
intervencionistas endovasculares como la angioplas-
de visualizar las estructuras vasculares de interés
tia, embolización de tumores hipervascularizados,
diagnóstico.
colocación de endoprótesis, obstrucción de
En la década del 80 se desarrolló la AD, con
aneurismas, etc.
ayuda de la computadora que facilita y mejora el
estudio contrastado del sistema vascular. La
sustancia o contraste iodado llega a las arterias y
venas mediante cateterismo, como en las TERVEIUCIOMISTA
angiografías no digitales, y se efectúan registros
Bajo esta denominación se encuentran una serie
radiológicos en la región de interés, antes y después
de procedimientos instrumentales que se realizan
de inyectado el contraste. La información obtenida
bajo la guía de las imágenes. Mediante esta técnica
en ambos registros -convertida en información
se obtienen biopsias de los tejidos y se realizan
digital- pasa a la computadora que sustrae, anula o
diversos procedimientos terapéuticos como: el
borra de la imagen todas las estructuras no
drenaje de líquidos, la dilatación de arterias
contrastadas. El resultado es una excelente visión de
estenosadas y obstruidas, extracción de cálculos,
los vasos, inclusive de los más pequeños y periféricos,
embolización de malformaciones vasculares y de
utilizando menor dosis de contraste iodado,
tumores, etc.
catéteres más delgados y menos traumáticos, en
menor tiempo y en forma más segura que la
angiografía convencional (Fig. 1.13). 9 • JREGISTRO DE LAS
La AD es el método por imágenes más sensible y
específico para el diagnóstico de la patología Ya hemos visto que las radiografías constituyen
endovascular, como son las estenosis y los el medio de registro permanente en la radiología
aneurismas. convencional. Pero además existen otras formas de
Con el progreso técnico del Doppler, RM y TCE es registro que se desarrollaron a partir de la
posible estudiar el flujo sanguíneo y las paredes digitalización de las imágenes. En TC, RNM, ECO y
vasculares en forma no invasiva, por lo que estos radiología digital las imágenes se proyectan en un
métodos compiten con la AD. Ésta ha quedado monitor de TV. Esta información puede ser volcada
reservada para el estudio de las pequeñas arterias y en películas, similares a las radiográficas, o en
de casos donde los restantes métodos dejan dudas papeles sensibles, utilizando cámaras impresoras.
 vT7 It
SISTEMA RESPIRATORIO,
MEDIASTINO Y DIAFRAGMA

1 « ANATOMIA NORMAL La bifurcación bronquial o carina se proyecta a la

altura de la 5' vértebra dorsal. El ángulo formado
1

por la bifurcación bronquial es agudo (no supera los

1,1 .-Vías aéreas 75°), pero puede aumentar por adenopatías
subcarinales o agrandamiento de la aurícula
Normalmente la tráquea se ubica sobre la línea izquierda. El bronquio principal derecho es más
media, levemente desplazada hacia la derecha por la vertical y corto que el izquierdo, lo que facilita la
aorta. Vista de perfil, se dirige oblicuamente hacia broncoaspiración.
abajo y atrás, relacionándose por adelante con e
corazón y los grandes vasos y por detrás con e 1.2.-Pulmones
esófago (Fig. 2.1). La tráquea puede ser desplazada
de su posición normal por tumores o aneurismas. Los pulmones están divididos en lóbulos y éstos a
su vez en segmentos. La segmentación bronquial se
corresponde en general con la pulmonar y recibe
igual denominación (Cuadro 2-1).

CUADRO 2-1
SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y
DIAFRAGMA.
SEGMENTACIÓN RRONCOPULMONAR
PULMÓN DERECHO PULMÓN IZQUIERDO
LÓBULO SEGMENTO LÓBULO SEGMENTO
Apical Apicoposterior
SUPERIOR Anterior SUPERIOR Anterior
Posterior Lingular superior
Lingular inferior
MEDIO Externo
Interno
Apical
Apical
INFERIOR Anterior
Anterior
Posterior
INFERIOR Posterior
Externo
Externo
Interno

El parénquima pulmonar está constituido por

Fig. 2.1.- Relaciones de la tráquea y los bronquios. No
se ha dibujado el corazón; los vasos se ven en forma
parcial: 1) Tráquea y bronquios; 2) Cayado de la aorta; 3)
Tronco arterial braquiocefálico; 4) Arteria subclavia; 5 y 5')
Ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar; 6)
Aorta descendente; 7) Esófago.
numerosos lobulillos secundarios que son estructuras
poligonales separadas entre sí por septos
conjuntivos. En su interior contienen ácinos,
formados a su vez por grupos de alvéolos.
Se puede dividir al pulmón en dos espacios: el
alveolar o acinar (que normalmente contiene aire) y
el intersticial (formado por los espacios
interalveolares, el tejido de sostén que rodea a las
ramas bronquiales y vasculares y los septos
interlobulillares).
Las arterias y venas pulmonares se dividen en
cada pulmón en ramas superiores o ascendentes, e
inferiores o descendentes. Las arterias siempre
acompañan a los bronquios, en cambio las venas y
linfáticos siguen a los septos conjuntivos. Los
linfáticos pulmonares drenan hacia diversos grupos
ganglionares del mediastino (hiliares, subcarinales,
cadenas paratraqueales derecha e izquierda, etc.).
1.3,-Pleura
En el lado derecho hay dos cisuras: la oblicua o
mayor y la horizontal o menor. En el lado izquierdo
solo una, la oblicua, ya que no existe el lóbulo
medio. En un porcentaje de la población existen
cisuras accesorias (de la vena ácigos, paracardiacas,
etc.) (Fig. 2.2).
Fig. 2.2.- División pulmonar. Ambos pulmones vistos
de frente y de perfil por su cara mediastínica. PD)
Pulmón derecho: 1) Lóbulo superior; 2) Lóbulo medio;
3) Lóbulo inferior; 4) Hilio; 5) Cisura mayor u oblicua; 6)
Cisura menor; Pl) Pulmón izquierdo; 7) Lóbulo superior;
8) Lóbulo inferior; 9) Hilio; 10) Cisura oblicua. A:
anterior; P: posterior.
1.4. -Mediastino
Contiene al timo, corazón y los grandes vasos,
tráquea y bronquios, esófago, numerosos grupos
linfáticos, varios nervios y abundante tejido adiposo.
1.5. -Diafragma
Está formado por dos cúpulas musculares, un
área central tendinosa (el centro frénico) y dos
pilares o cruras. A través del diafragma pasan la vena
cava inferior, el esófago, la aorta, el conducto
torácico y las venas ácigos.
1.6. -Anatomía radiológica
del tórax
Conceptos a tener en cuenta:
La llamada "trama pulmonar" normalmente
corresponde a las ramas de las arterias y venas
pulmonares.
Los vasos pulmonares se distinguen porque se
ramifican y sus ramas se van afinando hacia la
periferia.
Con el paciente de pie o sentado, el flujo vascular
predomina en las bases: en cambio si está acostado
el flujo se distribuye tanto hacia arriba como hacia
abajo.
La imagen en "escopeta de doble caño"
corresponde a la vista de frente de un bronquio
acompañado de una rama de la arteria pulmonar.
Generalmente el hilio izquierdo es más alto que
el derecho (por la presencia del corazón).
Durante la espiración se produce un
ensanchamiento del mediastino y del corazón, así
como un aumento de la trama vascular.
En la mayoría de la población el hemidiafragma
derecho es más alto que el izquierdo (diferencia de
1 a 2 espacios intercostales).
Los fondos de saco pleurales posteriores son los
más profundos, seguidos por los laterales, lo que
explica la acumulación inicial de los derrames en
esos sectores.
En las radiografías (Rx) de tórax con frecuencia
existen imágenes superpuestas que no deben ser
confundidas con patología (Cuadro 2-2).
2.1.-Radiografías simples (Rx)
Las Rx simples de frente y perfil continúan siendo
el primer examen por imágenes del tórax. Las Rx
simples son parte de la rutina clínica de todos los
 CUADRO 2-2
IMÁGENES SUPERPUESTAS EN LA RX DE TÓRAX
Líneas
Pliegues cutáneos
Bordes musculares (esternocleidomastoideo, etc.)
Bordes óseos (costillas, escápulas, etc.)
Cisuras pulmonares normales
Trama vascular pulmonar
Artefactos (ropas, catéteres, sondas, etc.)
Líneas de contacto pleural anterior y posterior
Opacidades
Mamas (a veces asimétricas)
Músculos (pectorales, etc.)
Escápulas superpuestas
Almohadillas adiposas (ángulos cardiofrénicos)
Falsas cavidades
Entrecruzamientos vasculares
Entrecruzamientos costales
Bronquios vistos de frente
Falsos nodulos
Pezones (uní o bilaterales, mujeres u hombres)
Nevus cutáneos
Vasos pulmonares vistos de frente
Calcificaciones de los cartílagos costales
Artefactos (electrodos, botones, etc.)
Venas ácigos
pacientes y brindan mucha información a bajo costo.
Permiten una visión panorámica del tórax y en la
práctica son suficientes para el manejo de muchas
enfermedades.
Como todos los métodos radiológicos simples,
tiene la limitación de mostrar una superposición de
imágenes en un plano, por lo que algunas lesiones
pueden pasar inadvertidas. Asimismo, para conocer
la posición de una lesión generalmente son
necesarias dos incidencias, el frente y el perfil.
2.1.1.-Aspectos t é c n i c o s de la Rx
del t ó r a x
Conceptos a tener en cuenta:
Rx de tórax: generalmente se efectúa con el
paciente de pie y en apnea inspiratoria. El disparo se
realiza a una distancia de 1,8 m (telerradiografía) a
fin de lograr una imagen de tamaño real, evitando
la magnificación.
En la Rx de frente, si el paciente se encuentra
rotado se observa que las clavículas no son
equidistantes de la línea media, los arcos costales
son asimétricos y la silueta cardiaca aparece
deformada.
Rx en cama: se utilizan en pacientes en mal
estado general. Habitualmente se logra un menor
grado de inspiración, lo que produce un
ensanchamiento del corazón y del mediastino. Los
pequeños derrames pleurales y neumotorax pueden
pasar inadvertidos.
Rx en espiración forzada: es útil para detectar
atrapamiento aéreo (cuerpos extraños, enfisema,
etc.), pequeños neumotorax y alteraciones de la
movilidad del diafragma.
Rx descentradas de vértice: se emplean en
algunos casos para estudiar mejor los ápices
pulmonares.
2.2.-Radioscopia (TV)
Permite un examen dinámico del tórax
(movimientos respiratorios, latidos cardiacos y
vasculares). Se la emplea rutinariamente en los
exámenes contrastados (esofagograma, fistulogra-
fía, etc.). También es útil para guiar
procedimientos intervencionistas (colocación de
catéteres, sondas, etc.).
2.3.-Tomografía simple o
convencional
Muestra el tórax en planos, disminuyendo las
superposiciones. Ha sido reemplazada por la TC.
•
2.4,-Broncoqrafía
Ha sido reemplazada por la fibrobroncoscopia y
a TC de alta resolución. Puede estar indicada en
algunos casos de bronquiectasias y fístulas
broncopleurales.
rafia convencional
Se la emplea principalmente para el estudio de la
patología vascular (aneurismas, malformaciones
arteriovenosas, secuestros pulmonares, tromboem-
bolismo pulmonar) y para guiar procedimientos
terapéuticos endovasculares.
2.6.-Medicina nuclear (MN)
Los exámenes se realizan con equipos de cámara
gamma o SPECT, que agrega cortes tomográficos. Se
emplea para el diagnóstico de tromboembolismo e
infartos pulmonares. Mediante la inyección
endovenosa y la inhalación de radiofármacos se
estudia la perfusión y la ventilación de los pulmones.
La MN también se utiliza para detectar lesiones
óseas y otras aplicaciones.
 2.7.-Ecografía (ECO)
El ultrasonido no penetra adecuadamente el aire
y el hueso, lo que limita su uso en el tórax. Sin
embargo, es útil para detectar derrames pleurales
(aprovechando los espacios intercostales y el hígado
como "ventanas acústicas"), para definir la
naturaleza sólida o líquida de las masas que están en
contacto con las paredes torácicas y para guiar con
seguridad las punciones pleurales.
La ECO está indicada también para estudiar la
movilidad del diafragma, buscar colecciones líquidas
supradiafragmáticas o infradiafragmáticas, y
examinar el corazón, pericardio y la raíz de los
grandes vasos (ecocardiografía).
la médula espinal (que pueden estar comprometidas
en diversos tumores e infecciones del tórax), las
paredes torácicas y la región diafragmática.
2.10.-Radiología
intervencionista (Rl)
En el tórax, las punciones biopsias percutáneas
de los pulmones, la pleura, el mediastino y las
paredes torácicas, se hacen en su mayoría bajo la
guía de la TC. La ECO se emplea generalmente para
dirigir las punciones diagnósticas o evacuadoras de
los derrames pleurales. Existen numerosos
procedimientos terapéuticos por vía endovascular
que son guiados mediante la AD.

2.8.-Tomografía computada (TC)

Si bien siempre debe estar precedida por la Rx
simple, la TC es el método que brinda mayor
información sobre el conjunto del tórax, evaluando
simultáneamente los pulmones, la pleura, el
mediastino y las paredes torácicas. Los cortes 3.1.-Signo del broncograma
tomográficos evitan las superposiciones de las Rx. aereo
Con la ayuda del contraste iodado endovenoso, se
facilita el diagnóstico de aneurismas de la aorta, Se produce cuando existen áreas de
obstrucciones de las venas cavas y masas hiliares o condensación pulmonar (imagen blanca); los
del mediastino. bronquios que transcurren a través de ellas y tienen
La TC está indicada para el estudio de los contenido aéreo (imagen negra) se hacen visibles
tumores primitivos o metastáticos del tórax, visibles por contraste (Fig. 2.3).
o no en los exámenes simples. También es útil en
derrames pleurales, abscesos y otras cavidades
pulmonares, en toda la patología del mediastino y
en muchas otras alteraciones.
La TC de alta resolución es una técnica especial
en la que se emplean cortes muy delgados para
examinar la estructura fina del parénquima
pulmonar. Está indicada para el diagnóstico del
enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades
difusas pulmonares (fíbrosis pulmonar, neumonitis,
etc.).
La TC espiralada o helicoidal requiere de equipos
de alta velocidad, que pueden "barrer" en pocos
segundos todo el tórax, lo que permite examinar
pacientes en mal estado, efectuar estudios
vasculares con contraste y realizar reconstrucciones
en todos los planos y tridimensionales, entre otras
ventajas.

2.9.-Resonancia magnética (RM)

La RM no está indicada para el diagnóstico de las
esiones pulmonares que se observan mejor con TC.
En el tórax, se la utiliza especialmente para el Fig. 2.3.- Signo del broncograma aéreo (flecha) en
estudio del mediastino y del corazón. También es una consolidación del lóbulo superior derecho.
muy adecuada para examinar la columna vertebral y
 El broncograma aéreo indica que la patología
asienta en el pulmón, principalmente en el espacio
alveolar. Generalmente se trata de infiltrados
neumónicos, aunque también hay otras causas
(síndrome de dificultad respiratoria del niño y del
adulto, etc.). Este signo no se observa en las lesiones
de la pleura, la pared torácica o el mediastino.
3.2.-Siano de la silueta
Cuando dos imágenes de similar densidad se
ponen en contacto, el límite entre ambas se hace
borroso. Teniendo en cuenta este signo es posible
iocalizar diversas lesiones a partir de la Rx de tórax
de frente.
Las imágenes densas que borran los contornos
cardiacos son anteriores, mientras que las que no los
borran son posteriores (Fig. 2.4). Así las opacidades
del lóbulo medio del pulmón derecho (neumonías,
atelectasias, masas, etc.) borran el contorno de la
aurícula derecha y las del segmento ungular del
pulmón izquierdo lo hacen con el arco del ventrículo
izquierdo. Las opacidades de los lóbulos inferiores
(que están por detrás) no afectan la silueta cardíaca.
3.3.-Siano del ánaulo
El ángulo que forma una masa con la pared del
tórax orienta sobre su origen. Las masas que crecen
desde el pulmón forman un ángulo agudo con la
pared. En cambio, las que crecen desde afuera hacia
adentro, producen un ángulo obtuso, que indica un
origen extrapulmonar (pleural, costal, etc.).
4 • INFECCIONES
PULMONARES.
4.1 .-Conceptos qenerales
Pueden ser producidas por virus, clamidias,
micoplasmas, bacterias, micobacterias (TBC), hongos
y parásitos.
Pueden tener un curso agudo (neumonías
bacterianas, virales, etc.) o crónico (TBC, micosis,
etc.).
Causan lesiones pulmonares muy diversas
(Cuadro 2-3) de acuerdo con las características del
agente etiológico y el estado del huésped.

CUADRO 2-3
CUADROS RADIOLÓGICOS OBSERVADOS
TORIAS
a) Infiltrados pulmonares
de tipo neumónico
de tipo bronconeumónico
difusos (alveolares e intersticiales)

b) Cavidades pulmonares
Abscesos
Cavernas
Neumatoceles
Quistes
Bronquiectasias

c) Alteraciones de la ventilación
Atelectasias
Hiperinsuflacíón

d) Alteraciones pleurales
Derrames pleurales
Neumotorax
Fig. 2.4.-Signo de la silueta: a) Masa anterior que toma
e) Adenopatías
contacto con el corazón y borra su contorno; b) Masa
posterior que no afecta a la silueta cardíaca. f) Nodulos y nodulillos inflamatorios
M: masa.
g) Secuelas (fibrosis, calcificaciones, etc.)
 Generalmente su aspecto en las imágenes no es
específico, ya que un mismo germen puede
manifestarse por distintos cuadros radiológicos y un
mismo cuadro radiológico puede deberse a distintos
gérmenes.
El diagnóstico etiológico de la enfermedad
depende del cuadro clínico, la epidemiología, los
resultados de análisis y cultivos y la anatomía
patológica.
El rol de las imágenes es confirmar la sospecha
clínica de infección, definir su localización y
extensión, monitorear la respuesta al tratamiento y
establecer la existencia de complicaciones y secuelas.
El examen por imágenes de un paciente en el
que se sospecha una infección respiratoria comienza
con la Rx de tórax de frente y perfil, que en la
mayoría de los casos aporta datos suficientes para el
manejo clínico. Si el diagnóstico no es claro o se
piensa en complicaciones (derrames, abscesos,
bronquiectasias, etc.) se recurre a la TC, o menos
frecuentemente, a otros métodos.
A continuación nos ocuparemos de los infiltrados
pulmonares, que son la expresión radiológica más
común de los procesos infecciosos. La mayoría de los
restantes cuadros radiológicos son tratados en
detalle en otros apartados de este capítulo.

4.1.1.-Infiltrados pulmonares

El término "infiltrados pulmonares" se aplica en

radiología a zonas densas, de forma imprecisa, que
ocupan el parénquima pulmonar. Pueden ser únicos
o múltiples, localizados o difusos. El diagnóstico de
"infiltrado pulmonar" es inespecífico. Son
producidos por infecciones (neumonía,
bronconeumonía, TBC, etc.), cuadros alérgicos,
edema pulmonar (insuficiencia cardiaca, síndrome
de dificultad respiratoria, etc.), aspiración,
hemorragias (traumatismos, infarto pulmonar, etc.),
neoplasias (carcinoma, linfoma) y otras causas.

ráelos O tipo neumónico

Generalmente aparecen en las Rx como áreas

densas, bastante homogéneas, de distribución lobar
o segmentaria. Sus contornos pueden ser borrosos
(algodonosos) o netos (si limitan por ejemplo con
una cisura). Con frecuencia se observa broncograma
aéreo en su interior. Cuando toman contacto con el
corazón u otras estructuras producen el signo de la
silueta (Fig. 2.5).
Pueden ser causados por virus, micoplasmas, TBC
u otros agentes patógenos, pero predominan los de
origen bacteriano. Fig. 2.5.- Ejemplos de bloques neumónicos, a) Lóbulo
En la práctica, se observan infiltrados de forma y superior derecho; b) Lóbulo superior izquierdo (signo de
densidad muy variables, que van desde opacidades la silueta con el corazón); c) Lóbulo medio.
leves hasta netos bloques de condensación. Si e
tratamiento ha sido efectivo se aprecia una marcada
reducción de la condensación o su desaparición en
poco tiempo (1 a 2 semanas). Cuando las neumonías
se hacen persistentes o recurrentes, lo más probable
es que exista otra causa subyacente (broncoaspira-
ción, obstrucción bronquial por un tumor,
bronquiectasias, déficit inmunitario, etc.).

Infiltrados pulmonares de tipo

bronconeumónico.

En estos casos la infección se extiende siguiendo

las vías bronquiales afectando al parénquima
pulmonar vecino. Al igual que las neumonías,
pueden tener distintas causas, entre las que
prevalecen las bacterias. Son más frecuentes en
pacientes en mal estado general (terapia intensiva,
posoperatorio, etc.).
En las Rx se manifiestan como infiltrados
múltiples, en "parches", de contornos borrosos, que
tienden a la confluencia. Con frecuencia afectan a
ambos pulmones.

4.2.-Tuberculosis (TBC)
La Rx de tórax juega un rol muy importante en el
diagnóstico de la TBC, junto a la clínica y los
restantes exámenes complementarios. La
enfermedad puede manifestarse por cuadros
radiológicos muy diversos, a veces bastante
inespecíficos. Suele decirse que ante la presunción
de TBC, cualquier imagen radiológica es sospechosa
hasta que se demuestre lo contrario. La TC es útil,
especialmente para descubrir lesiones iniciales que
pueden pasar inadvertidas en los exámenes simples
o ante imágenes dudosas. .
Con la llegada del bacilo al pulmón se inicia un
proceso inflamatorio local que se extiende hacia los
ganglios linfáticos (infección inicial o TBC primaria).
Esta fase se observa generalmente en niños. Las Rx
muestran infiltrados de aspecto neumónico o
atelectásico, que son más frecuentes en el pulmón
derecho. En la mayoría de los casos existen
adenopatías hiliares o mediastínicas asociadas o no
al infiltrado pulmonar. En los niños el derrame
pleural es muy poco frecuente y no se observan
cavernas. En los pocos casos de TBC primaria del
adulto, las adenopatías son raras; en cambio el
derrame pleural es más común.
De acuerdo al estado inmunitario del paciente la
TBC primaria puede curar, seguir su evolución (TBC
primaria progresiva), diseminarse por vía
hematógena (TBC miliar) (Fig. 2.6) o permanecer
latente y reactivarse muchos años después (TBC
reactivada o secundaria).
Si las defensas triunfan o el paciente es tratado
con drogas antituberculosas, los infiltrados
Fig. 2.6.- TBC miliar. Imagen ampliada del pulmón
derecho que muestra múltiples imágenes nodulillares.
pulmonares van reduciéndose lentamente durante
varias semanas hasta desaparecer, o dejan como
secuela una cicatriz pulmonar o un nodulo periférico
(granuloma). En algunos casos se observan
calcificaciones del granuloma y de los ganglios
linfáticos, lo que constituye un signo característico
de la infección tuberculosa inicial.
Si la enfermedad progresa, se desarrollan otras
lesiones en los bronquios, pulmones, pleura y en
otros sectores del organismo. Cuando se produce la
siembra hematógena, las lesiones miliares solo se
manifiestan radiológicamente luego de varias
semanas.
En la TBC reactivada, las Rx y la TC muestran
imágenes más "típicamente" tuberculosas. Las
lesiones predominan en los lóbulos superiores. Se
observan infiltrados, nodulos y cavernas únicos o
múltiples (Fig. 2.7). Las cavernas pueden ser de
diverso tamaño, con paredes gruesas o finas. A veces
se descubren "bronquios de drenaje", como
imágenes tubulares que se dirigen desde las lesiones
apicales hacia el hilio pulmonar. La TBC también
causa estenosis bronquiales, bronquiectasias y

Fig. 2.7.- Caverna tuberculosa.
fístulas broncopleurales. La infección puede
diseminarse a otros sectores del pulmón por vía
bronquial, produciendo imágenes de aspecto
bronconeumónico. Los exámenes por imágenes
también pueden demostrar masas pulmonares,
zonas de fibrosis, adenopatías, derrame,
engrosamiento y calcificaciones pleurales.
4.3.-lnmunodepresión
Las deficiencias inmunitarias pueden deberse a
múltiples causas: SIDA, corticoides, antineoplásicos,
drogas ¡nmunodepresoras (trasplantes),
radioterapia, leucemias y linfomas, alteraciones de
la médula ósea, diabetes, desnutrición, neoplasias
avanzadas, insuficiencia renal y hepática,
alcoholismo, vejez, anomalías congénitas y otras.
Los pacientes con inmunodepresión sufren un
mayor número de infecciones y son afectados por
gérmenes oportunistas, que en condiciones
normales no causan enfermedad y son de difícil
tratamiento.
En los pacientes con SIDA, las infecciones
pulmonares (TBC, Neumocistis carinii, neumonías
bacterianas, virales y por hongos, etc.) están
presentes desde el inicio de la enfermedad, durante
todo su desarrollo y suelen ser la causa de muerte.
En las Rx de tórax pueden observarse patrones
muy diversos, que van desde la aparente ausencia de
lesiones hasta la afectación difusa de ambos
pulmones.
La incidencia de TBC es muy alta. El aspecto
radiológico suele no ser típico, debido a la menor
respuesta defensiva.
En las neumonías por Neumocistis, las Rx de
tórax pueden parecer "normales" durante un
período; en estos casos la TC de alta resolución suele
demostrar lesiones (infiltrados en "vidrio
esmerilado", en "parches", pequeñas bullas). El
aspecto clásico de infiltrado difuso, bilateral,
semejante al edema pulmonar, solo se observa en un
porcentaje de pacientes. El derrame pleural es raro.
Las áreas de condensación o abscedación
generalmente son producidas por neumonías
bacterianas, aunque también se observan en la TBC,
micosis y otras causas.
Los derrames pleurales, las adenopatías y los
nodulos pulmonares se asocian especialmente a la
TBC, micosis y a los tumores (sarcoma de Kaposi y
linfomas).
Debemos recordar que las imágenes son sólo
orientadoras, el diagnóstico etiológico depende de
los exámenes de laboratorio y la anatomía
patológica.
5.1. -Introducción
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles
del árbol bronquial. Por su forma se las clasifica en
cilindricas, varicosas y saculares.
Son causadas por bronquitis crónica, neumonías,
TBC, enfermedad fibroquística, cuerpos extraños,
malformaciones congénitas, etc.
5.2. -Diagnóstico por imágenes
En las Rx simples, las bronquiectasias no se
detectan a menos que sean de cierto volumen.
Generalmente aparecen como imágenes tubulares
de paredes engrosadas ("en vías de ferrocarril") o
como cavidades (a veces con un nivel hidroaéreo en
su interior). Cuando son numerosas y se asocian a
fibrosis pulmonar difusa pueden darle al pulmón un
aspecto en "panal de abeja", que indica una
enfermedad pulmonar severa y crónica.
La broncografía se emplea cada vez menos y ha
sido reemplazada por la TC de alta resolución. En los
cortes tomográficos las bronquiectasias cilindricas se
identifican por su aspecto en "doble vía" (corte
longitudinal) o en "anillo de sello" (corte transversa En cambio, en el hemitórax "opaco y retraído"
a su eje) (Fig. 2.8). A diferencia de los bronquios (Fig. 2.9) las Rx muestran el desplazamiento del
normales que se van ramificando y afilando hacia la mediastino hacia ese lado, elevación del
periferia, las bronquiectasias cilindricas mantienen hemidiafragma y retracción de los espacios
su calibre y son más grandes si se las compara con los intercostales. Existen diversas causas (Cuadro 2-4).
bronquios vecinos. Las bronquiectasias varicosas
tienen un aspecto arrosariado. Las saculares o
quísticas deben ser diferenciadas de otras causas de
cavidades pulmonares.

as*

Fig. 2.8.- Bronquiectasias. a) Según sea el corte tomográfi-

co paralelo o transverso a la luz del bronquio producen el
signo de la doble vía o del anillo de sello, b) Cuando se infectan
se llenan de detritus y puede opacificarse el pulmón vecino.

Fig. 2.9.- Ejemplos de hemitórax opaco: a) retraído y

b) expandido. Obsérvese el desplazamiento que sufre el
6 • HEMITORAX OPACO O mediastino (flechas).
BLANCO. ATELECTASIA
6.1.-Introducción
CUADRO 2-4
En el hemitórax "opaco y expansivo", las Rx
CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO Y RETRAÍDO
muestran la opacidad completa de un campo
pulmonar acompañada por desplazamiento del *Atelectasia completa de un pulmón
mediastino hacia el lado opuesto, descenso del *Neumonectomía
hemidiafragma y espacios intercostales separados. *Agenesia pulmonar
La causa más común son los derrames pleurales *Fibrotórax
*Paquipleur¡tis
voluminosos (Fig. 2.9).
 6.2.-Atelectasia
La causa más frecuente de atelectasia son las
obstrucciones bronquiales (secreciones espesas,
carcinoma, granuloma, cuerpo extraño, etc.). Otras
causas incluyen la compresión del pulmón (masas,
derrame, neumotorax, etc.), la disminución de los
movimientos respiratorios (coma, anestesia, ascitis,
etc.) y la reducción del surfactante pulmonar
(síndrome de dificultad respiratoria del neonato y
del adulto).
Las atelectasias por obstrucción de las vías aéreas
pueden afectar a todo el pulmón (hemitórax opaco)
o a un sector del mismo (lobar o segmentaria). En las
Rx aparecen como imágenes densas, similares a
infiltrados neumónicos, pero con un signo
diferencial que es la pérdida de volumen (hay
retracción de las cisuras vecinas, elevación del
diafragma, desplazamiento del mediastino, etc.),
que se acentúa con el paso del tiempo.
Las atelectasias de los lóbulos superiores se
manifiestan por opacidades triangulares, de base
superior. Las atelectasias de los lóbulos inferiores
aparecen como opacidades triangulares de base
inferior (Fig. 2.10).
Las llamadas atelectasias "laminares" o
"discoides" son comunes en los pacientes en reposo
prolongado o durante el periodo posoperatorio y se
deben a la disminución de los movimientos
respiratorios. En las RX se las reconoce como
Fig. 2.10.- Atelectasia: a) Del lóbulo inferior derecho;
imágenes lineales o en banda, horizontales,
b) Del lóbulo superior derecho.
generalmente múltiples y localizadas en los lóbulos
inferiores, cerca del diafragma.
En algunos casos es necesario recurrir a la TC,
especialmente cuando existe la sospecha de una
lesión subyacente que causa la atelectasia (cáncer de
principalmente la salida del aire. En las Rx se
pulmón, TBC, etc.). La fibrobroncoscopia permite
manifiestan por hiperinsuflación localizada (mayor
confirmar la causa de la atelectasia y en muchos
transparencia y aumento de volumen) de un
casos logra solucionar el problema, removiendo por
segmento, un lóbulo o todo el pulmón. Se aprecian
ejemplo un tapón mucoso o un cuerpo extraño.
mejor en las Rx en espiración; la zona afectada
permanece insuflada mientras que el resto del
pulmón pierde su transparencia.
7 • PULMON HIPERCLARO
O NEGRO. ENFISEMA 7.3.-Enfisema pulmonar
7.1 .-Introducción El término Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC) incluye al enfisema, la bronquitis
El pulmón hiperclaro puede ser unilateral o
crónica y el asma. El enfisema se define por la rotura
bilateral. Sus causas son múltiples (Cuadro 2-5).
de las paredes alveolares en la anatomía patológica.
Existen diversos tipos (Cuadro 2-6).
7.2.-Obstrucción bronquial de Al comienzo de la enfermedad, los exámenes
tipo valvular radiológicos suelen ser negativos. En esta etapa, el
Las obstrucciones completas de la luz bronquial diagnóstico solo es posible mediante la TC de alta
causan atelectasia, pero las obstrucciones resolución, que permite estudiar los lobulillos
incompletas (cuerpos extraños, etc.) pueden pulmonares.
producir un mecanismo valvular que dificulta Con el progreso de la enfermedad las Rx
 CUADRO 2-5
CAUSAS DE HIPERTRANSPARENCIA A
PULMONAR BILATERAL
inspiración muy profunda (jóvenes, atletas)
*Sobreexposición (error técnico, paciente muy
delgado)
*Cifosis marcada
*Enfisema
*Asma
*Bronquiolitis en niños
^Enfermedad fibroquística
*Alteraciones de la pared torácica (ausencia de
pectorales, mastectomía bilateral)
^Obstrucción laríngea o traqueal (cuerpo
extraño, anillos vasculares, estenosis
posintubación, tumores, etc.)
*Otras

CUADRO 2-6
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA DEL
H.T I -4 EMA

TIPO UBICACIÓN COMENTARIO

Asociado al déficit de
Panlobuliilar o Predomina en alfa 1 antitripsina y
oanacinar lóbulos inferiores bronquitis crónica
Centrolobulillar o Predomina en Asociado a
centroacinar lóbulos superiores bronquitis crónica
Asociado a bullas y
Paraseptal o Predominan en los neumotorax
seriacinar sectores subpleurales espontáneo en
pacientes jóvenes
Asociado a TBC,
5
aracicatrizal Vecino a cicatrices silicosis y otras
neumoconiosis, etc.

muestran mayor transparencia pulmonar, reducción

del número de los vasos sanguíneos y bullas
Fig. 2.11.- Enfisema pulmonar. Obsérvese la mayor
(cavidades redondeadas, de paredes finas y
transparencia pulmonar en la mitad superior de ambos
contenido aéreo). Otros signos incluyen: aumento
hemitórax, el aplanamiento del diafragma y el
del diámetro anteroposterior ("tórax en barril"),
agrandamiento del espacio aéreo retroesternal.
agrandamiento del espacio aéreo retroesternal,
ensanchamiento de los espacios intercostales y
sobre todo aplanamiento o incluso inversión de las
cúpulas diafragmáticas. Muchos de estos signos se
aprecian mejor en la Rx de perfil del tórax (Fig. 2.11). es el sincitial respiratorio. En las Rx se observa
También se aprecia "corazón en gota". Si se hiperinsuflación pulmonar bilateral y pequeños
desarrolla hipertensión pulmonar las arterias infiltrados perihiliares.
pulmonares principales se hacen prominentes (hilios
grandes con reducción de los vasos pulmonares 7.5.-Neumotorax
periféricos).
En el neumotorax, la cavidad pleural virtual se
7.4.-Síndrome bronquiolítico convierte en real por el ingreso de aire que separa
las hojas parietal y visceral. Existen múltiples causas
Es producido por distintos virus, el más frecuente de neumotorax (Cuadro 2-7).
 CUADRO 2-7
CAUSAS DE NEUMOTORAX
*Traumático o ¡atrogénico (toracocentesis,
catéter subclavio, respiradores mecánicos,
etc.).
*Síndrome de dificultad respiratoria del
neonato y del adulto.
*Espontáneo por ruptura de bullas
pulmonares.
*Enfisema pulmonar.
*Neumonías, abscesos, fístulas
broncopleurales, etc.
*Enfermedad fibroquística.
*Asma.
*Enfisema mediastinal.
*MTS (osteosarcoma).
*Otras

Fig. 2.12.- Neumotorax. El pulmón izquierdo se

La detección de un neumotorax en las Rx encuentra parcialmente colapsado; por fuera de la
depende del volumen del mismo y del decúbito de pleura visceral no hay vasos (*).
paciente. El principal signo es la visualización de
contorno pleural (visceral) que está separado de la
pared torácica por un espacio completamente
radiolúcido en el que no se observa trama vascular
pulmonar.
Los neumotorax pequeños pasan fácilmente
inadvertidos, especialmente si las Rx han sido
tomadas en decúbito dorsal o están sobreexpuestas.
En estos casos conviene realizar el examen en
posición vertical y recurrir a Rx en espiración o
subexpuestas.
Las colecciones aéreas tienden a ubicarse en los
sectores más altos de la cavidad torácica. Con el
paciente de pie o sentado, los neumotorax
pequeños se localizan en el vértice pulmonar. Si la
colección aérea es mayor, se extiende hacia abajo,
separando al pulmón de la pared (Fig. 2.12).
El colapso del pulmón sobre el hilio, con
desplazamiento del mediastino hacia el lado
opuesto y descenso del diafragma en las Rx hace
sospechar un neumotorax "a tensión", que pone en
peligro la vida del paciente y debe ser drenado
rápidamente (Fig. 2.13).
El neumotorax puede estar asociado a derrame
pleural (hidroneumotórax). El signo diagnóstico más
importante es la presencia de un nivel hidroaéreo
Fig. 2.13.- Neumotorax. El pulmón derecho se ha
que varía según el decúbito del paciente.
colapsado completamente sobre el hilio.
En los casos dudosos puede recurrirse a la TC,
que es el método más sensible para el diagnóstico de
neumotorax e hidroneumotórax.
 neumoconiosis, neumonitis por hipersensibilidad,
8 •I enfermedades autoinmunes, fármacos como la
PUL amiodarona, etc.).
8.1.-Introducción La fibrosis pulmonar idiopática es la más
frecuente. Se describen una fase aguda o inicial
El término "enfermedades pulmonares difusas" ("neumonitis descamativa" o "alveolitis"), en la que
se emplea para describir a un conjunto numeroso y predominan los infiltrados acinosos y una fase
heterogéneo de patologías que afectan en forma crónica ("neumonitis intersticial usual"), en la que
extensa o generalizada al parénquima pulmonar. Si predomina la fibrosis intersticial.
bien durante mucho tiempo se utilizó en la Al comienzo de la enfermedad las Rx suelen ser
bibliografía el nombre de "enfermedades normales. Luego aparecen infiltrados reticulares
intersticiales pulmonares", esta denominación no es difusos y trazos lineales múltiples, que se aprecian
del todo correcta, ya que no solo afectan al espacio especialmente en las bases. Posteriormente se
intersticial, también comprometen a los espacios observan imágenes en "panal de abeja", de gran
alveolares o más frecuentemente a ambos. importancia porque indican que esa zona sufre un
proceso crónico e irreversible de fibrosis y
Las enfermedades pulmonares difusas se
destrucción del parénquima (Figs. 2.14 y 2.15). Estas
clasifican en dos grandes grupos: las de causa
alteraciones causan hipertensión pulmonar y "cor
desconocida (fibrosis pulmonar idiopática,
pulmonale". También son comunes las infecciones,
colagenopatías, vasculitis, sarcoidosis, etc.) y las de
las atelectasias y las bronquiectasias.
causa conocida (infecciones pulmonares,
neurríoconíosis, neumonitis por hipersensibilidad,
inducidas por drogas, radiaciones, etc.).
El cuadro clínico puede ser agudo o crónico. Con
frecuencia evolucionan hacia la fibrosis pulmonar,
que es la etapa terminal o la vía final común de
muchos de estos procesos.
El diagnóstico por imágenes se inicia con las Rx
del tórax y continua con la TC de alta resolución que
permite descubrir alteraciones precoces incluso
cuando los exámenes radiológicos son negativos. En
muchos casos está indicado realizar una biopsia
pulmonar.

8.2.-Infiltrados pulmonares
Fig. 2.14.- Fibrosis pulmonar avanzada. Imagen
ampliada de la base pulmonar que muestra imágenes en
Los infiltrados difusos de tipo alveolar o acinar se "panai de abeja".
manifiestan en las Rx por un aumento de la
densidad pulmonar, bastante homogénea, de
aspecto algodonoso y con broncograma aéreo en su
interior.
Los infiltrados de tipo intersticial son
heterogéneos. Se observan imágenes reticulares,
nodulillos y trazos lineales (líneas B de Kerley).
Finalmente aparece el patrón en "panal de abeja"
(grupos de pequeñas cavidades).
En la práctica, las causas más comunes de
infiltrados difusos agudos en las Rx de tórax son el
edema pulmonar (cardiogénico o no cardiogénico) y
las neumonitis infecciosas (por virus, micoplasma,
etc.). Los infiltrados crónicos generalmente se deben
a fibrosis pulmonar.

8.3.-Fibrosis pulmonar difusa Fig. 2.15.- Fibrosis pulmonar. TC de alta resolución

que muestra áreas opacas en "vidrio esmerilado",
La fibrosis pulmonar puede ser primaria nodulillos y finas bandas.
(idiopática) o secundaria (infecciones pulmonares,
 La TC de alta resolución permite detectar los
cambios agudos (imágenes en "vidrio esmerilado") y
potencialmente reversibles con el tratamiento
(Fig. 2.15). Las lesiones crónicas son fácilmente
identificadas (engrosamiento de los septos
interlobulillares, "panalización"). También se la
emplea para guiar la biopsia pulmonar.
9 • MASA O MODULO
TUMORES PRIMITIVOS.
GRANULOMA
9.1 .-Introducción
El significado clínico de una masa o de un nodulo
pulmonar único es muy variable. Puede tratarse de
una lesión benigna, sin riesgo para el paciente o por
el contrario indicar la presencia de un tumor
maligno, primitivo o secundario (Cuadro 2-8).
CUADRO 2-8
CAUSAS DE NODULO PULMONAR ÚNICO
*Artefacto (vasos, calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
*Nódulo inflamatorio (tuberculoso o
inespecífico)
*Carcinoma broncopulmonar
*Hamartoma
*Tumor carcinoide
*MTS única
*Malformación arteriovenosa
*Hematoma e Infarto
*Absceso y quiste (congénitos, parasitarios,
etc.)
*Otras
nodulo orienta hacia el diagnóstico de benignidad.
Que la lesión sea grande (masa) o pequeña
(nodulo) no indica su naturaleza benigna o maligna.
Los contornos (regulares o irregulares) tampoco son
un signo confiable.
En un paciente adulto y fumador, la presencia de
un nodulo suele corresponder a un carcinoma
pulmonar. De la misma manera, la aparición de un
nodulo en la Rx de un paciente oncológico hace
sospechar una metástasis.
El siguiente paso diagnóstico luego de la Rx de
tórax es la TC
La TC es el método más sensible para detectar
nodulos pulmonares (incluso no visibles en las Rx) y
para determinar la presencia de calcio o grasa. En
muchos casos descubre otras lesiones que aclaran el
diagnóstico (adenopatías mediastinales, otros
nodulos, etc.).
Si los datos orientan hacia una lesión maligna, el
nodulo debe ser biopsiado, mediante
fibrobroncoscopia, punción percutánea bajo TC o
cirugía.
9.3.-Cáncer de pulmón
El carcinoma broncopulmonar es el tumor
maligno más frecuente en el hombre y es el que
causa mayor mortalidad.
Los exámenes se inician con las Rx de tórax de
frente y perfil. Los carcinomas periféricos con forma
de nodulo o masa (Fig. 2.16) son los más fáciles de

9.2.-Conceptos generales
La mayoría de los nodulos pulmonares solitarios
se descubren en Rx de tórax de rutina. La causa más
frecuente son los granulomas inflamatorios
secuelares (de origen tuberculoso o inespecífico).
En muchos casos solo se trata de imágenes falsas
o artefactos que simulan nodulos (pezones, nevus,
botones, vasos vistos de frente, etc.).
Siempre conviene cotejar el examen actual con
estudios anteriores, con el objeto de determinar la
velocidad de crecimiento de la lesión.
Fig. 2.16.- Cáncer de pulmón. Voluminosa masa
En general se acepta que un nodulo que no ha
parahiliar izquierda de contorno lobulado e irregular.
crecido en un lapso de 2 años suele ser benigno.
La existencia de calcificaciones o grasa dentro del
descubrir. Generalmente se trata de nodulos de
bordes irregulares o espiculados, que se extienden
hacia el pulmón vecino y hacia la pleura.
Con cierta frecuencia los tumores sólidos se
necrosan y se transforman en cavidades de paredes
gruesas e irregulares, con mamelones en su interior
(signo del "peñón").
Los tumores centrales que se originan en los
bronquios principales permanecen más tiempo
ocultos al examen radiológico simple. Suelen
manifestarse por alteraciones debidas al proceso
obstructivo (atelectasia, neumonía recurrente, etc.)
o por un aumento de tamaño del hílio pulmonar
(masa hiliar).
Otras formas de presentación radiológica son el
tumor de Pancoast (masa en el vértice pulmonar con
invasión de la pared torácica y del cuello), el
ensanchamiento del mediastino (por adenopatías
metastáticas) y el derrame pleural.
En la práctica, toda lesión descubierta en la Rx de
tórax de un paciente fumador de más de 40 años
debe ser considerada como sospechosa de un cáncer
de pulmón hasta que se demuestre lo contrario.
Si existe la sospecha clínica de una neoplasia
pulmonar y las Rx son negativas, está indicado
realizar una TC.
El examen tomográfico permite establecer la
extensión del tumor y su estadificación (Fig. 2.17) de
gran importancia para elegir el tratamiento más
adecuado. Es muy útil para demostrar adenopatías
metastáticas hiliares o mediastínicas, invasión del
mediastino o de la pared torácica, metástasis en el
propio pulmón o en el contralateral y lesiones
secundarias en otros órganos.
No pocos pacientes debutan con un cuadro
clínico causado por las metástasis a distancia
(cerebro, hígado, suprarrenales, huesos, etc.). En la
actualidad se considera a la RM de cerebro con
contraste (gadolinio) como el método más sensible
para detectar metástasis. La extensión al hígado,
glándulas suprarrenales y otros órganos suele
diagnosticarse mediante TC o ECO. La búsqueda de
metástasis óseas generalmente se hace con MN.
El diagnóstico del carcinoma se establece por
biopsia obtenida mediante fibrobroncoscopia
(tumores centrales), punción percutánea guiada por
TC (tumores periféricos) o cirugía.
Fig. 2.17.- Cáncer de pulmón: a) La Rx de frente
muestra un nodulo espiculado y ensanchamiento
9,4.-Otros tumores
lobulado del mediastino (flecha). Las líneas
Si bien existen diversos tumores, solo nos punteadas marcan- los planos de corte de los
referiremos muy brevemente a dos: el carcinoide y el esquemas de TC. b) TC que muestra el nodulo con
hamartoma pulmonar. espfculas que llegan a la pleura, una adenomegalia
En el pasado, el tumor carcinoide era clasificado mediastinal (flecha blanca) y una metástasis
erróneamente como "adenoma bronquial". En osteolítica vertebral.
realidad los adenomas benignos son muy raros, en
su mayoría se trata de carcinoides malignos, que
pueden producir metástasis. Pueden ubicarse dentro
del árbol bronquial (atelectasia, infiltrados) o en el
pulmón (nodulo). La TC y la fibrobroncoscopia
facilitan el diagnóstico.
El hamartoma pulmonar es en realidad una
lesión seudotumoral. Suelen observarse en adultos
sanos y se descubren accidentalmente en una Rx de
tórax. Con frecuencia tienen calcificaciones en su
interior (a veces en "pochoclo"). La presencia de
calcio o grasa en la TC orienta el diagnóstico.
9.5.-Granuloma inflamatorio
Los granulomas inflamatorios aislados son la
causa más frecuente de nodulo pulmonar solitario.
Generalmente son pequeños y periféricos. En su
mayoría están calcificados y no crecen, lo que facilita
el diagnóstico al examinar las Rx o la TC. Su valor
patológico es escaso, ya que se trata de nodulos
fibróticos que son la secuela de un proceso
inflamatorio pasado.
Los granulomas inflamatorios múltiples tienen
otro significado, ya que son producidos por diversas
enfermedades infecciosas o inflamatorias activas
(TBC, micosis, neumoconiosis, etc.) y se incluyen en el
síndrome radiológico de nodulos múltiples
pulmonares que veremos a continuación.
10 • MODULOS Y
PULMONARES
10.1 .-Introducción
Las causas del síndrome radiológico de nodulos y
masas pulmonares múltiples se superponen
parcialmente a las de las lesiones únicas (Cuadro 2-9).
Las metástasis son las más frecuentes.
CUADRO 2-9
CAUSAS DE NODULOS PULMONARES
*Artefactos (vasos, calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
^Metástasis
Tuberculosis y Micosis (histoplasmosis, etc.)
*Carcinoma bronquioloalveolar
*Embolos sépticos y abscesos
*Hematomas e infartos
*Quistes hidatídicos
*Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, etc.)
*Granulomatosis de Wegener y nodulos
reumatoideos
*Otras
10.2 .-Metástasis
El pulmón es uno de los órganos que con más
frecuencia recibe metástasis originadas en
neoplasias de todo el organismo. En los adultos
provienen principalmente de tumores de mama,
pulmón, riñon, testículo, ovario, tubo digestivo,
tiroides y melanoma entre otros. En los niños y
jóvenes, se originan generalmente en tumores de
Wilms (riñon), neuroblastomas, osteosarcomas,
rabdomiosarcomas.
El aspecto radiológico de las metástasis es
variable. En la mayoría de los casos producen
imágenes nodulares densas, sólidas, únicas o más
frecuentemente múltiples, de tamaño variable y casi
siempre periféricas (Fig. 2.18). El método más
sensible para detectarlas es la TC. La mayoría de las
metástasis son redondeadas y de bordes nítidos (Fig.
2.19). Cuando se produce necrosis del nodulo debido
a un crecimiento tumoral muy rápido o por acción
de la quimioterapia, pueden cavitarse o presentar
un contorno borroso.
En algunos casos las metástasis son de gran
tamaño, en "suelta de globos"(por ej.: tumores
gonadales), en otros, se manifiestan por una siembra
miliar (por ej.: carcinoma de tiroides).
Otra expresión de una siembra neoplásica en los
pulmones es la llamada "linfangitis carcinomatosa",
que puede ser producida por diversos tumores
(pulmón, mama, estómago, páncreas, etc.). Las Rx
de tórax muestran infiltrados intersticiales que son
más visibles en las bases. Utilizando cortes delgados
de TC de alta resolución se demuestra el
engrosamiento, generalmente arrosariado, de los
septos interlobulillares.
El diagnóstico de metástasis pulmonares se
confirma mediante la biopsia pulmonar.
10.3.-Hidatidosis
En la hidatidosis o equinococosis con frecuencia
se desarrollan quistes parasitarios únicos o más
frecuentemente múltiples que se manifiestan en las
Rx como nodulos o masas pulmonares.
El cuadro radiológico varía de acuerdo a que se
trate de un quiste cerrado (no complicado) o abierto
(complicado).
Los quistes no complicados aparecen en las Rx
como imágenes densas y redondeadas, de bordes
lisos. Pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o
bilaterales. La TC permite distinguirlos por su
contenido líquido. A diferencia de lo que ocurre en
otros órganos (hígado, bazo, etc.), los quistes
hidatídicos pulmonares no se calcifican.
Cuando un quiste se complica (generalmente se
abre hacia un bronquio), una parte o la totalidad de
 que la mayoría de los pacientes tienen quistes en
este órgano.

Fig. 2.18.- Metástasis múltiples.
Ti • LESIONES MILIARES.
CAVIDADES PULMONARES
11.1. -Patrón miliar
En el patrón miliar existen múltiples nodulillos
muy pequeños, de unos 2 mm de diámetro (como
cabezas de alfileres), dispersos por ambos pulmones.
La causa más frecuente es la diseminación
hematógena de la TBC que se produce en los
pacientes con defensas inmunológicas muy
disminuidas. También puede observarse en la
histoplasmosis y otras micosis profundas, sarcoidosis,
metástasis (cáncer de tiroides, melanoma, etc.),
neumoconiosis (silicosis, etc.) y en la hemosiderosis
pulmonar (primaria o secundaria).
Al principio del proceso, cuando las lesiones son
muy pequeñas, las Rx de tórax son negativas. Con el
crecimiento de los nodulillos, éstos se van haciendo
visibles, dando al tórax el aspecto clásico de la
siembra miliar, con lesiones extendidas que no
respetan a ningún sector de los plumones (Fig. 2-6).
La TC de alta resolución es actualmente el método
más sensible para detectar imágenes de tamaño
miliar.

11.2. -Cavidades pulmonares

Las cavidades pulmonares pueden ser de origen
congénito (quistes broncogénicos, etc.) o adquirido.
Entre estas últimas la mayoría son producidas por
infecciones pulmonares (abscesos, cavernas,
Fig. 2.19.- Metástasis múltiples, algunas cavitadas de neumatoceles, quistes hidatídicos, etc.). (Fig. 2.7).
un cáncer de colon. Otras se deben a procesos destructivos del pulmón
(bullas enfisematosas, etc.) o a la necrosis de lesiones
sólidas (cáncer de pulmón, metástasis, etc.).
Las cavidades pulmonares producen imágenes
su contenido líquido se evacúa y es reemplazado por anulares ("en anillo"), de paredes finas o gruesas y
aire. La membrana del quiste puede quedar en su contenido aéreo o hidroaéreo. Pueden ser únicas o
interior o puede eliminarse. De acuerdo a estas múltiples y su tamaño es variable (Fig. 2.20).
posibilidades aparecen diversos signos radiológicos
bastante característicos: signo del "neumoperiquis- 11.2.1.-Abscesos
te", del "neumoquiste", del "camalote", de la
"membrana encarcelada". Inicialmente las Rx de tórax muestran un área de
Los quistes con contenido aéreo aparecen en las
condensación de tipo neumónico, que suele ser
Rx y en la TC como imágenes cavitadas y de paredes
expansiva. Luego la lesión se va circunscribiendo y
finas. Es frecuente observar un nivel hidroaéreo en
su interior. aparece como una masa de límites borrosos. A
Ante la sospecha clínica de hidatidosis, además diferencia de otras lesiones cavitadas, los abscesos
de los exámenes de laboratorio y las Rx de tórax, suelen estar rodeados de infiltrados pulmonares.
conviene realizar una ECO o una TC de hígado, ya Cuando se drena hacia un bronquio, adopta el
 presencia de lesiones sospechosas de TBC.
Las cavernas tuberculosas pueden sobreinfectar-
se con el hongo Aspergillus (aspergilosis). En estos
casos puede apreciarse en las Rx o en la TC una
"bola" (micetoma) que se mueve dentro de la
caverna con los cambios de decúbito.

11.2.3.-Neumatoceles

Los neumatoceles son cavidades pulmonares de

Fig. 2.20.- Ejemplos de cavidades de diversas
características.
paredes finas. Se observan generalmente en niños
como consecuencia de una neumonía por
estafilococo u otras bacterias agresivas. También
pueden ser causados por traumatismos del tórax o
por la aspiración accidental de hidrocarburos.
En las Rx aparecen como imágenes ovoideas, de
paredes finas y con contenido aéreo que crecen
rápidamente dentro del área de neumonía. Pueden
ocupar gran parte de un campo pulmonar y suelen
comprimir y desplazar al mediastino. El pronóstico es
bueno ya que en la mayoría de los casos desaparecen
luego de varios meses.

aspecto de una cavidad de paredes gruesas e 11.2.4-BuMas

irregulares. Su contenido se hace aéreo o
hidroaéreo. Las bullas son cavidades de paredes finas que se
La TC es muy útil para el diagnóstico de los observan en el enfisema pulmonar, como
abscesos, aun cuando las Rx son dudosas. Los cortes consecuencia del proceso destructivo. Las de mayor
tomográficos demuestran precozmente la cavitación tamaño se detectan en las Rx simples del tórax, las
y permiten observar su contenido líquido o aéreo más pequeñas pueden ser diagnosticadas
que lo distingue de una masa sólida. Con el precozmente mediante la TC de alta resolución.
contraste iodado endovenoso, el contorno del
absceso generalmente se tiñe "en anillo". 11.2.5. -Quistes
Debemos señalar que cualquier cavidad
pulmonar, congénita o adquirida, puede Además de los quistes parasitarios (hidatidosis,
sobreinfectarse y transformarse en un absceso. Así amebiasis), también existen quistes pulmonares
ocurre a veces en los carcinomas broncopulmonares, congénitos (quistes broncogénicos). Se descubren
los quistes broncogénicos y otras cavidades generalmente en las Rx de tórax de niños como
preexistentes. imágenes redondeadas y densas, de aspecto nodular.
Pueden estar ubicadas en el pulmón o en el
11.2.2.-Cavernas mediastino. La TC permite demostrar que se trata de
un quiste de pared fina y lleno de líquido. Cuando se
Generalmente se forman en pacientes con TBC rompen e ingresa aire, se transforman en una
reactivada. En las Rx de tórax aparecen como cavidad con contenido aéreo o hidroaéreo.
cavidades de paredes finas o gruesas, con
contenido aéreo o hidroaéreo. Se ubican 11.2.6. -Tumores cavitados
preferentemente en los vértices y regiones
subclaviculares de los lóbulos superiores. Se asocian Los carcinomas broncopulmonares y las
a otras lesiones tuberculosas como infiltrados metástasis pueden cavitarse como resultado de la
apicales, nodulos (calcificados o no), trazos necrosis propia del tumor o por la acción del
fibrosos, "bronquios de drenaje", engrosamiento tratamiento (quimioterapia, radioterapia). Los
de la pleura apical, adenopatías y retracción de los exámenes por imágenes muestran cavidades de
hilios o del mediastino. La TC puede confirmar la paredes gruesas e irregulares.
 12 • HILIOS GRANDES. 12.2.-Insuficiencia cardíaca y
EDEMA PULMONAR. edema pulmonar
La insuficiencia cardíaca izquierda es la causa
más frecuente de hilios grandes bilaterales que se
producen por la congestión venosa pulmonar. En las
Rx se manifiesta por cardiomegalia, con hilios
aumentados de tamaño, de bordes borrosos y
acompañada de edema pulmonar. También es
Los hilios están formados por las arterias y venas frecuente el derrame pleural derecho o bilateral.
pulmonares principales y los bronquios fuentes. En El edema cardiogénico aparece en las Rx de
condiciones fisiológicas su tamaño es variable. diversas formas, de acuerdo al grado de falla
Dejando de lado las variantes normales, la cardíaca. En las fases iniciales el examen radiológico
presencia de hilios aumentados de tamaño (uni o es "normal" o solo hay engrosamiento del intersticio
bilateral) constituye un síndrome radiológico que (líneas B de Kerley). Cuando progresa y ocupa los
debe alertar sobre una probable patología de origen alvéolos aparecen infiltrados densos, en "vidrio
vascular o tumoral, entre otras causas (Cuadro 2-10). esmerilado", que afectan en forma difusa a ambos
pulmones y son más notorios en las regiones
perihiliares (imagen en "alas de mariposa") (Fig.
2.21). Este patrón clásico solo se observa en un
CUADRO 2-10 porcentaje de los pacientes, en otros adopta formas
CAUSAS DE AUMENTO DE TAMAÑO DEL menos típicas.
HILIO PULMONAR
*Carcinoma broncogénico
*TBC
*Micosis profundas
*Linfoma
*MTS
*Carcinoide
^Embolia pulmonar masiva
*Sarcoidosis
*Dilatación arterial pulmonar
(posestenosis valvular)
*Otras

El diagnóstico se inicia con las Rx simples de

tórax de frente y perfil. En muchos casos se debe
recurrir a la TC con contraste iodado endovenoso o a
la RM a fin de diferenciar los elementos vasculares Fig. 2.21.- Edema pulmonar. Imagen en alas de
(flujo sanguíneo) de las adenopatías y tumores mariposa".
(masas sólidas). La fibrobroncoscopia permite
examinar en forma directa a los bronquios y efectuar
biopsias si es necesario.

12.1.1.-Hiperflujo pulmonar 12.2.1.-Edema pulmonar no

En diversas cardiopatías congénitas (CIA, CIV,

ductus persistente, etc.) se produce un cortocircuito
Existen diversas causas de edema pulmonar no
de izquierda a derecha, con sobrecarga de la
cardiogénico. La más importante es el síndrome de
circulación pulmonar que se manifiesta en las Rx por
dificultad respiratoria del adulto, bastante común en
un arco de la arteria pulmonar prominente y
las unidades de cuidados intensivos y que se
aumento de tamaños de los hilios y de los vasos
asocia a una alta mortalidad. Se observa en
pulmonares (hiperflujo pulmonar).
politraumatismos, quemaduras extensas, inhalación
de gases tóxicos, aspiración, sepsis, pulmón de
bomba, pulmón de respirador, politransfundidos,
entre otras causas.
No es raro que durante las primeras horas el
examen radiológico sea negativo, lo que contrasta
con la gravedad de la dificultad respiratoria.
Posteriormente aparecen infiltrados algodonosos
confluentes, generalmente bilaterales, que indican
la presencia de edema. Los antecedentes clínicos y la
ausencia de cardiomegalia y derrame pleura
orientan el diagnóstico.

12.3.-Hipertensión pulmonar
El aumento de la presión en el sistema pulmonar
puede deberse a distintas causas (enfisema,
Fig. 2.22 - Infarto de pulmón. La Rx muestra una zona
cardiopatías con cortocircuito de izquierda a
de condensación de base pleural y vértice orientado
derecha, valvulopatía mitral, tromboembolismo
hacia el hilio.
pulmonar, etc.).
En las Rx se observan hilios grandes bilaterales
con reducción de la trama vascular pulmonar
("pulmones negros con hilios grandes"). En la silueta
cardiaca se aprecia un arco pulmonar muy marcado neumonía, etc.).
y signos de sobrecarga derecha (aumento de tamaño El examen de perfusión y ventilación normal
del ventrículo derecho). prácticamente descarta el diagnóstico de TEP. En
cambio, un centellograma positivo junto a una Rx
12.4.-Tromboembolismo e normal es altamente sospechoso. La probabilidad
infarto pulmonar aumenta si los defectos de perfusión son múltiples y
periféricos.
La gran mayoría de los tromboembolismos En casos dudosos y ante la decisión de
pulmonares (TEP) se originan en trombos formados anticoagular al paciente, se recurre a la angiografía
en las venas de los miembros inferiores y de la pelvis. pulmonar o la TC espiralada (angio TC) (Fig. 2.23).
Algunos factores predisponentes incluyen la edad
avanzada, el reposo prolongado, el período
posoperatorio y la hipercoagulabilidad, entre otros.
El examen comienza con la Rx de tórax, cuyo
valor principal consiste en descartar otras
enfermedades que pueden confundirse clínicamente
con un TEP. Los signos radiológicos propios del TEP
son bastante inespecíficos (infiltrados, derrame
pleural, etc.) y un examen "normal" no descarta el
diagnóstico.
El infarto pulmonar solo se produce en el 10% de
los TEP. Las Rx muestran una zona de condensación
de aspecto "neumónico", generalmente ubicada en
la periferia de los lóbulos inferiores y acompañada
de derrame pleural. Su evolución es lenta y pueden
cavitarse (Fig. 2.22).
El siguiente paso diagnóstico es la MN
(perfusión-ventilación), que es el método indicado
para la detección del TEP. Permite descubrir una o
varias zonas mal perfundidas pero bien ventiladas Fig. 2.23.- TC espiralada con contraste que muestra un
que indican la presencia de embolias pulmonares. Es trombo dentro de la rama derecha de la arteria pulmonar.
necesario interpretar sus resultados junto con las Rx
de tórax a fin de descartar imágenes falsas (bullas,
 El diagnóstico de la trombosis venosa profunda
de los miembros inferiores se realiza mediante ECO
Doppler color o flebografía.
M Vi
i'i M » J i
13.1 .-Introducción
Se ha dividido al mediastino en diversos inadvertidas en los exámenes simples (adenopatías,
compartimientos que son útiles para orientar el tumores pequeños, etc.). La TC puede distinguir
diagnóstico de diversas lesiones, de acuerdo al lugar entre diversas densidades (líquido, aire, calcio, grasa,
que ocupan (Cuadro 2-11).
El estudio del mediastino comienza con las Rx de diagnóstico. Con la ayuda del contraste endovenoso
tórax de frente y perfil que permite localizar las es posible diferenciar los procesos expansivos de
CUADRO 2-11
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO SEGÚN
a) Mediastino anterior.
*Timo (normal, timoma, etc.)
Tiroides (bocio intratorácico, tumores, etc.)
*Adenopatías (linfoma, MTS, etc.)
^Vasculares (tortuosidad del tronco
innominado, aneurisma de aorta ascendente)
Tejido adiposo (grasa normal, lipomatosis,
lipoma, etc.)
Teratoma
*Lesiones esternocostales o diafragmáticas
*Otras
b) Mediastino medio
*Adenopatías (MTS, linfoma, TBC, etc.)
*Vasculares (aneurismas aórticos, etc.)
*Alteraciones de la tráquea (tumores,
granulomas, etc.)
*Lesiones del esófago (acalasia, tumores, etc.) y
hernia hiatal
*Quistes malformativos congénitos
(broncogénicos, enterógenos, etc.)
*Corazón (aneurismas, seudoaneurismas,
tumores, etc.) y pericardio (quistes,
pericarditis, etc.)
*Alteraciones propias del mediastino
(mediastinitis, hematomas, fibrosis, etc.)
*Otras
c) Mediastino posterior
Tumores neurogénicos (neurofibroma,
neuroblastoma, etc.)
*Vasculares (aneurisma de la aorta
descendente)
*Lesiones de la columna (MTS, espondilitis,
TBC, etc.)
^Alteraciones de la pared costal y del
diafragma
*Adenopatías ( MTS, linfoma, etc.)
*Otras
lesiones de acuerdo a su proyección radiológica. Los
procesos expansivos (tumorales o no tumorales)
causan deformación o ensanchamiento de la silueta
del mediastino de manera localizada o extensa, uni
o bilateral, de acuerdo a su origen. Otro signo
importante a tener en cuenta es el desplazamiento
de la tráquea.
El siguiente paso diagnóstico es la TC con
contraste iodado endovenoso. Los cortes
tomográficos permiten localizar con mayor precisión
las lesiones y descubrir otras que pueden pasar
tejidos blandos, etc.), aportando datos útiles para el
origen vascular de los tumorales.
La RM también permite un estudio detallado del
mediastino, especialmente cuando se trata de
evaluar al corazón y los grandes vasos, la columna
vertebral y los espacios paravertebrales. Los
exámenes angiográficos están indicados para el
diagnóstico de la patología vascular. La ECO es el
método de elección para la evaluación inicial del
corazón, la raíz de los grandes vasos y el pericardio,
(ecocardiografía), pero tiene pocas aplicaciones para
el estudio del mediastino en su conjunto.
13.2.-Patología vascular
Incluye alteraciones congénitas (coartación de la
aorta, arco aórtico derecho, vasos aberrantes, etc.) y
adquiridas.
13.2.1. -Aorta desenrollada
La aorta "desenrollada" o "tortuosa" se observa
en la mayoría de las personas de edad avanzada y
tiene un valor patológico relativo. En las Rx de tórax
de frente, el "botón aórtico" es muy notorio y los
contornos de la aorta ascendente y descendente se
hacen convexos. Es importante no confundir una
aorta tortuosa con un aneurisma o una masa, para lo
cual a veces se debe recurrir a la TC.
13.2.2. -Aneurisma de aorta
Los aneurismas de la aorta se deben a la
dilatación de las paredes vasculares por diversas
causas (arterioesclerosis, hipertensión, etc.).
En las Rx con frecuencia se aprecian
calcificaciones que "dibujan" el contorno del
aneurisma. Generalmente se trata de dilataciones
fusiformes, aunque también existen aneurismas
saculares.
Cuando las Rx muestran un aneurisma con
bordes borrosos o que aumenta rápidamente de
tamaño (comparando con Rx previas) y se asocia a
derrame pleural izquierdo, se debe sospechar la desplazamiento de la tráquea hacia el lado opuesto
ruptura del mismo. Si existen dudas puede recurrirse a la MN o la TC
Los aneurismas o, mejor denominados, (Fig. 2.24).
hematomas disecantes son aquellos en los que se ha
roto la capa íntima de la aorta y se va produciendo
la separación o disección de ésta respecto de la
pared del vaso.
En la actualidad el diagnóstico de todos los tipos
de aneurisma se realiza con seguridad mediante la
TC con contraste endovenoso o la RM. Estos
exámenes permiten medir el diámetro de la aorta.
En los casos de disección se aprecia una imagen en
"semiluna" que indica el contenido sanguíneo
dentro de la pared aórtica y un "flap" que
corresponde a la capa íntima desplazada.
En algunos casos es necesario completar el
examen con angiografía digital.
La ecocardiografía permite diagnosticar los
aneurismas de la porción ascendente de la aorta y su
disección. Las dilataciones del cayado y de la porción
descendente pueden ser estudiados mediante la ECO
transesofágica.

1 3 . 2 . 3 . - S í n d r o m e de la vena cava
superior

Diversos procesos patológicos pueden producir la

obstrucción de la vena cava superior o de la aurícula
derecha (invasión del mediastino por un cáncer de
pulmón u otros tumores, trombos asociados a
catéteres, trombos tumorales, radioterapia, etc.).
En las Rx se observan dilataciones venosas y
ensanchamiento del mediastino sobre el lado
derecho. La TC y la RM están indicadas para detectar
lesiones endoluminales o exoluminales que
obstruyen el flujo sanguíneo. En casos complejos
puede ser necesaria una flebografía.

13.3.-Tumores v seudotumores
Las lesiones tumorales y seudotumorales del
mediastino varían en frecuencia en los distintos
compartimientos.
Ante una masa en el mediastino anterior, las
sospechas deben orientarse hacia la glándula
tiroides (bocio endotorácico), el timo (normal,
timoma, etc.), el teratoma y los linfomas
(adenopatías). En el mediastino medio predominan
las adenopatías (linfomas, metástasis, TBC,
sarcoidosis, etc.) y los quistes congénitos
(broncogénicos, enterógenos, pericárdicos). En el
mediastino posterior, generalmente se trata de
tumores de origen neural (neuroblastoma en niños,
ganglioneuromas, neurofibromas, etc.).
13.3.1.-Bocio descendente o
endotorácico
La mayoría ocurre en mujeres adultas o ancianas
que presentan un bocio benigno, de largo tiempo de
evolución. En las Rx de tórax de frente se observa un
ensanchamiento del mediastino unilateral o menos
frecuentemente bilateral. El bocio produce el
Fig. 2,24.- Bocio endotorácico. Imágenes que produ-
ce en las Rx y la TC de tórax. Obsérvese el
ensanchamiento del mediastino y el desplazamiento y
13.3.2.-Timo normal
En las Rx de tórax de frente de los lactantes y
niños pequeños el timo normalmente produce un
ensanchamiento del mediastino uni o bilateral. A
veces es tan notorio y asimétrico que se lo confunde
con una masa mediastínica o una opacidad
pulmonar. Se han descripto diversos signos ("vela de
barco", "ondas") de acuerdo a la forma que adopte.
La Rx de perfil es útil al demostrar su ubicación
anterior.
13.3.3.-Timoma
Es el tumor primitivo más frecuente del timo. En
su mayoría son benignos, aunque pueden
malignizarse. Afecta a los adultos y está claramente
asociado a la miastenia gravis. El diagnóstico se
realiza mediante Rx de tórax y TC que muestran una
masa sólida, generalmente unilateral, en e
mediastino anterior.

13.3.4.-Teratoma v Dermoide

Son tumores embrionarios, generalmente

benignos, que suelen ubicarse en el mediastino
anterior. Se descubren en una Rx de tórax como una
masa unilateral, con o sin calcificaciones. En la TC
pueden ser sólidos o quísticos. La existencia de tejido
adiposo, dientes o fragmentos óseos prácticamente
es diagnóstica de teratoma.
Fig. 2.25.- Adenomegalia mediastinal por un cáncer
13.3.5. -Almohadillas adiposas normales
de pulmón.

Las almohadillas adiposas normales pueden

ocupar uno o ambos senos cardiofrénicos,
especialmente en los adultos obesos y no tienen
significación patológica. Su importancia radica en no
confundirlas con un tumor.
En las Rx simples tienen una densidad
ligeramente menor a la del corazón o el diafragma,
lo que permite sospechar su origen graso. Cuando
existen dudas la TC confirma el diagnóstico.
13.3.6. -Adenomegalias
Las adenomegalias son una causa muy frecuente
de masas en el mediastino, especialmente en los
compartimientos anterior y medio. En la práctica, la
mayoría de las adenomegalias de cierto volumen son
de origen maligno y se deben a linfomas o
metástasis.
En las Rx las adenomegalias pueden manifestarse
de diversas formas. En algunos casos se aprecia el
aumento de tamaño de un hilio pulmonar, en otros
una masa localizada. Cuando son múltiples lo más
típico es observar imágenes polilobuladas que
deforman los contornos del mediastino en forma uni
o bilateral.
La TC y la RM son los mejores métodos para
detectar adenomegalias. Ambos exámenes permiten
descubrir los ganglios linfáticos aumentados de
tamaño, incluso cuando no se observan en las Rx
simples (Fig. 2.25).
Las adenomegalias tienen un diámetro
transverso mayor a 1 cm, forma redondeada u
ovoide, densidad homogénea y no suelen teñirse
con el contraste endovenoso. Cuando son muy
grandes o forman conglomerados pueden tener un
aspecto heterogéneo debido a zonas de necrosis.
Los exámenes por imágenes no permiten
determinar si una adenomegalia es de origen
benigno (infecciosa) o maligno (linfoma, metástasis);
el diagnóstico definitivo depende de la biopsia. Sin
embargo, la edad del paciente, los antecedentes
clínicos y los exámenes por imágenes pueden
orientar sobre su origen. En muchos casos la TC
muestra simultáneamente las adenomegalias y el
tumor primitivo (por ejemplo, un carcinoma
broncopulmonar), facilitando el diagnóstico.
13.3.7.-Linfomas
Con gran frecuencia los linfomas de Hodgkin
(61%) y los no Hodgkin (43%) afectan al tórax
produciendo múltiples adenopatías en uno o varios
de los compartimientos del mediastino,
especialmente el anterior y el medio.
Generalmente la enfermedad se extiende a otros
sectores anatómicos (cuello, abdomen, pelvis, etc.).
Las Rx muestran ensanchamiento del
mediastino, deformación de sus contornos (bordes
polilobulados) y ocupación del espacio retroesternal,
entre otros signos.
Si se sospecha un linfoma está indicado realizar
una TC del tórax, abdomen y pelvis para la
estadificación. La presencia de adenomegalias en el
mediastino junto a esplenomegalia o múltiples
adenopatías retroperitoneales prácticamente hace
diagnóstico de linfoma e indica el compromiso
supradiafragmático e ¡nfradiafragmático que ubica
al paciente en un estadio avanzado.
13.3.8.-Masas de la t r á q u e a y
del e s ó f a q o
Diversas lesiones benignas o malignas de la
tráquea o más frecuentemente del esófago pueden
ocupar el mediastino y desplazar a otros órganos.
Las masas propias de la tráquea son
bastante raras y se diagnostican mediante las
Rx simples o la TC.
Una causa frecuente de masa retrocardiaca son
las hernias gástricas hiatales por deslizamiento, que
a veces adquieren gran volumen, especialmente en
los ancianos. En las Rx de tórax se observa una
imagen redondeada que en la incidencia de frente
se superpone al corazón y en el perfil se ubica entre
éste y la columna dorsal. Si presenta un nivel
hidroaéreo el diagnóstico es sencillo. En otros casos
solo tienen contenido aéreo y simulan una cavidad
pulmonar o están rellenas de líquido y aparecen
como una masa densa. El diagnóstico se confirma
mediante un esofagograma.
El megaesófago puede producir un Fig. 2.26.- RM del tórax que muestra una masa d
ensanchamiento del mediastino, particularmente mediastino posterior.
sobre el borde derecho. Su contenido es
heterogéneo por la presencia de restos alimentarios
y burbujas aéreas, a veces hay un nivel hidroaéreo. El
esofagograma aclara el diagnóstico.
Los tumores benignos (leiomiomas) o malignos RM permite demostrar el ingreso del tumor al
(leiomiosarcomas) del esófago también pueden conducto raquídeo a través del agujero de
producir deformación de los contornos del conjunción (tumor en "reloj de arena"), así como la
mediastino o desplazamiento de órganos vecinos. compresión de la medula espinal.

13.3.9.-Tumores n e u r o g é n i c o s 13.3.10.-Masas de origen vertebral o

Los tumores neurogénicos que ocupan los
canales paravertebrales son la causa más frecuente
de masas del mediastino posterior.
En los niños predomina el neuroblastoma
(maligno), en cambio en los adultos son más
frecuentes el neurofibroma y el neurilemoma
(schwannoma).
En las Rx de tórax de frente aparecen como una
masa redondeada u ovoide, densa, que se ubica en
el canal o gotera paravertebral. Pueden quedar
ocultos por detrás de la sombra del mediastino. La
incidencia de perfil permite descubrirlos en el sector
posterior, superpuestos a la columna vertebral.
Cuando adquieren un tamaño mayor erosionan las
costillas vecinas y agrandan los agujeros de
conjunción vertebrales. Los tumores neurogénicos
benignos o malignos pueden calcificarse.
El diagnóstico se confirma mediante TC o RM. La
TC facilita la detección de focos de calcio en estos
tumores, sin embargo la RM es en la actualidad el
método más adecuado para el estudio de las masas
paravertebrales o del conducto raquídeo (Fig. 2.26).
En el examen con RM las masas neurogénicas se
observan como imágenes sólidas y homogéneas, con
señal isointensa en T1 (tonalidad gris) y algo
hiperintensa en T2 (tonalidad gris clara) y se tiñen
luego de la inyección de gadolinio endovenoso. La
paravertebral
Otra causa de masas en el mediastino posterior
son las lesiones de origen vertebral o paravertebral.
En las Rx se manifiestan generalmente por la imagen
clásica en "huso" que rodea ambos lados de la
columna. Pueden ser de causa traumática (fractura y
hematoma), infecciosa (espondilitis), o neoplásica
(MTS). El diagnóstico se confirma mediante TC o
mejor aun RM, seguido de la biopsia cuando es
necesario.
13.4.-Mediastinitis
Las infecciones del mediastino siempre son
graves. Las mediastinitis agudas generalmente son
una complicación de la cirugía cardiovascular. Otras
causas incluyen la perforación del esófago, los
traumatismos del tórax y la extensión de infecciones
desde órganos vecinos.
La Rx de tórax suele mostrar ensanchamiento del
mediastino de contornos borrosos y burbujas
aéreas. La TC es el método de elección para el
diagnóstico de las mediastinitis y de los abscesos del
mediastino, incluso cuando las Rx son negativas o
dudosas. En los cortes tomográficos se aprecia un
aumento de la densidad del tejido graso debido al
proceso inflamatorio. También pueden descubrirse
colecciones líquidas cuyas paredes se tiñen con e
contraste iodado endovenoso, burbujas y niveles
hidroaéreos.
Las mediastinitis crónicas siguen un curso clínico
más insidioso y generalmente producen granulomas
y fibrosis. Se observan en pacientes con procesos
infecciosos o inflamatorios crónicos (TBC, sarcoidosis,
fibrosis retroperitoneal, etc.) o luego de
radioterapia.
13.5.-Neumomediastino
El neumomediastino se debe al pasaje de aire
desde órganos o regiones vecinas (vías aéreas,
pulmón, esófago, cuello, abdomen) hacia el
mediastino o por su entrada al tórax a través de un
traumatismo abierto.
Se manifiesta en las Rx de tórax por burbujas
aereas y líneas o bandas radiolúcidas que delimitan
los bordes del corazón y los grandes vasos. En los
niños suele marcar los contornos del timo. En la
incidencia de perfil el contenido aéreo se ubica
oreferentemente en el mediastino anterior.
El diagnóstico se facilita cuando se observa la
extensión del aire hacia el cuello causando un
enfisema subcutáneo más fácil de visualizar. La TC
permite descubrir colecciones de aire muy pequeñas
que pueden pasar inadvertidas en las Rx.
CUADRO 2-12
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
insuficiencia cardíaca
*Embolia e infarto pulmonar
infecciones pulmonares o pleurales
(bacterianas, virales, TBC, etc.)
*MTS (cáncer de pulmón, mama, etc.)
*Mesotelioma maligno o difuso
Traumatismo de tórax
*Abscesos subfrénicos
*Pancreatitis, cirrosis y ascitis
insuficiencia renal y diálisis peritoneal
*Otras
(Fig. 2.27). Con grandes volúmenes se aprecia un
hemitórax opaco y expansivo. El derrame también se
introduce en las cisuras, engrosándolas en forma de
"huso" o "cigarro" y produce a veces imágenes
seudotumorales ("tumor fantasma").
Cuando el derrame coexiste con neumotorax se
denomina hidroneumotórax y en las Rx y la TC
forma un nivel hidroaéreo (Fig. 2.27).

14 • PLEURA: DERRAMES

14.1 .-Introducción
En condiciones normales la mayoría de la serosa
r jral no es visible en las Rx de tórax, solo pueden
observarse parcialmente las cisuras de acuerdo a su
posición respecto al haz de rayos X.
La alteración más frecuente de la pleura son los
cerrames líquidos. En su mayoría se deben a tres
causas principales: la insuficiencia cardiaca, los
procesos inflamatorios o infecciosos pulmonares o
pleurales y las neoplasias primitivas o metastáticas.

14.2.-Derrame pleural Fig. 2.27.- Derrame pleural. En el lado derecho con

Los derrames pleurales pueden ser libres (más
frecuentes) o tabicados. Existen múltiples causas de
derrames pleurales (Cuadro 2-12).
Los signos radiológicos de los derrames libres
varían de acuerdo a su volumen y al decúbito del
paciente. En posición de pie o sentado, el primer
signo de derrame es la ocupación del seno
costofrénico posterior (que es el más profundo) y
luego el lateral. Con mayor cantidad de líquido se
observa la clásica línea ascendente de curvatura
cóncava hacia el pulmón (signo del "menisco")
una curva ascendente (signo del menisco); a la izquierda
coexiste con un neumotorax y forma un nivel hidroaéreo
(flecha).
Los derrames muy pequeños pueden pasar
inadvertidos en las Rx simples, especialmente
cuando se realizan en decúbito dorsal. La ECO y la TC
permiten el diagnóstico. En algunos casos los
derrames se ubican debajo del pulmón (derrame
subpulmonar) y es difícil diagnosticarlos en las RX; oncológico es sospechosa de metástasis. El
también en estas circunstancias la ECO o la TC diagnóstico diferencial entre un derrame maligno y
pueden resolver el problema. uno benigno depende de la punción pleural o de la
Al examen por ECO el derrame pleural aparece biopsia.
como una colección líquida, hipoecogénica En las Rx de tórax estos derrames no presentan
(tonalidad oscura). En la TC el derrame se observa características distintivas, aunque la presencia de
como una imagen en "semiluna", con densidad otras lesiones torácicas puede orientar el
líquida, que ocupa los senos costofrénicos y desplaza diagnóstico. La TC con frecuencia es capaz de
al pulmón hacia adentro. Además la TC puede demostrar el origen neoplásico del derrame, al
mostrar lesiones ocultas por el derrame (masa descubrir nodulos o engrosamientos irregulares de
pulmonar, Iisis costal, etc). la pleura, metástasis pulmonares o costales u otras
Para determinar el contenido de un derrame claves diagnósticas.
(pus, sangre, linfa, etc.) es necesario recurrir a una El mesotelioma (también llamado mesotelioma
punción pleural que conviene realizar bajo guía de maligno o difuso) es un tumor maligno y poco
la ECO. frecuente. Se presenta en pacientes adultos y está
Los derrames tabicados o loculados se forman claramente vinculado con la exposición al asbesto,
cuando la colección líquida es altamente proteica aunque la neoplasia suele desarrollarse muchos años
(como ocurre en los empiemas y hemotórax) y tiende después.
a producir adherencias. A diferencia de los derrames El tumor comienza como una masa localizada y
libres no se desplazan con los cambios de decúbito. se extiende luego en forma difusa sobre la pleura y
En las Rx aparecen como imágenes densas, de forma el pulmón. Casi siempre está acompañado de
ovoide o fusiforme, que asientan sobre la pared derrame pleural. Produce metástasis linfáticas y a
torácica. El diagnóstico se confirma mediante ECO o distancia e invade las paredes del tórax, así como
TC que demuestran su contenido líquido denso y sus otros órganos.
paredes gruesas. En las Rx puede observarse un extenso
engrosamiento irregular de la pleura, múltiples
14.2.1.-Derrames infecciosos. masas y derrame pleural. Cuando el derrame es muy
Empiema pleural voluminoso puede ocultar al tumor. La presencia de
placas calcificadas en la pleura es altamente
La causa más frecuente de este tipo de sospechosa de asbestosis, que antecede al
derrames es la neumonía bacteriana (derrames mesotelioma. Está indicado efectuar una TC o una
paraneumónicos), aunque la pleura también puede RM a fin de precisar la verdadera extensión del
sufrir infecciones propias (pleuritis). En las Rx se tumor. El diagnóstico definitivo depende de la
observa el derrame y la condensación neumónica. En biopsia pleural, generalmente guiada por TC.
la mayoría de los casos estas colecciones evolucionan
favorablemente y se reabsorben con la curación de
la neumonía.
15 • DIAFRAGMA.
La infección directa de la cavidad pleural por
bacterias piógenas produce un proceso purulento
(empiema) asociado a engrosamiento pleural. En las
15.1.-Alteraciones de la
Rx de tórax no presenta características particulares, movilidad y de la posición del
pero en la ECO o la TC se aprecia una colección con
un contenido espeso y engrosamiento de la pleura.
El diagnóstico depende también de la punción El diafragma es inervado principalmente por los
pleural. nervios frénicos que se originan en la medula
cervical y descienden por el tórax a ambos lados del
mediastino.
14.3.-Tumores La parálisis o la paresia diafragmática pueden
La pleura puede ser afectada por tumores deberse a causas que se ubican por encima, a nivel o
primitivos de origen mesotelial (mesotelioma) o por debajo del diafragma. Entre las primeras se
conectivo (fibroma), por tumores secundarios incluyen las lesiones del sistema nervioso central, de
(metástasis) o por la invasión directa de neoplasias la medula cervical y de los nervios frénicos en todo
de origen pulmonar (cáncer de pulmón), de la pared su recorrido (traumatismos, cirugía torácica, etc.).
torácica (metástasis costales, sarcomas, etc.) o Los movimientos del diafragma también pueden
neoplasias sistémicas (línfomas). ser afectados por relajantes musculares (anestesia),
La presencia de un derrame pleural tóxicos o por procesos inflamatorios vecinos
(especialmente si es voluminoso) en un paciente (pleuritis, peritonitis, abscesos subfrénicos, etc.).
 En las Rx de tórax se observa el ascenso del
diafragma y áreas de atelectasia en las bases
pulmonares. La radioscopia con TV permite un
examen dinámico del diafragma. El hemidiafragma
afectado se encuentra elevado y no se desplaza o lo
hace muy escasamente (menos de 1 espacio
intercostal) durante la respiración. En algunos casos
se observa un movimiento paradojal en "sube y
baja" (durante la inspiración el lado enfermo
asciende pasivamente mientras que el
hemidiafragma sano desciende normalmente).
Conviene recurrir primero a la ECO que permite
a la vez realizar un examen dinámico y descubrir
otras causas de desplazamiento diafragmático
(absceso s'ubfrénico, hepatomegalia, tumores,
quistes, etc.).
El diafragma y las regiones vecinas también
pueden ser estudiadas mediante TC o RM.
15.2.-Lobulaciones,
eventraciones y hernias
maticas
Con cierta frecuencia las cúpulas del diafragma
presentan pequeñas protuberancias que
corresponden a lobulaciones o digitaciones
diafragmáticas sin valor patológico.
Las eventraciones son muy comunes y tampoco
tienen mayor trascendencia clínica. Corresponden a
sectores débiles del diafragma formados solo por
tejido tendinoso. En las Rx de tórax forman
abombamientos localizados de tamaño muy
variable. Si existen dudas, la ECO demuestra que por
debajo del diafragma solo hay contenido abdominal
normal.
Las hernias diafragmáticas pueden ser
congénitas o adquiridas. A diferencia de las
eventraciones, en las hernias existe un orificio o
solución de continuidad en el diafragma que
permite el pasaje de visceras abdominales hacia el
tórax.
Actualmente es posible realizar el diagnóstico
prenatal de las hernias diafragmáticas congénitas
mediante la ECO durante el embarazo. En los recién
nacidos las Rx de tórax pueden mostrar imágenes
aéreas, líquidas o mixtas dentro del tórax, según el
contenido de la hernia (asas intestinales, visceras
sólidas, etc.). De acuerdo a su volumen producen
mayor o menor compresión y desplazamiento del
pulmón y del mediastino. Si quedan dudas puede
recurrirse a la instilación de aire o pequeños
volúmenes de bario a través de una sonda
nasogástrica a fin de confirmar la presencia de
visceras huecas en el tórax.
Las hernias adquiridas son causadas por
traumatismos cerrados o abiertos del tórax o del
abdomen o por lesiones quirúrgicas del diafragma.
Son poco frecuentes y difíciles de diagnosticar.
Las hernias son más frecuentes del lado
izquierdo. A la derecha el hígado actúa como una
barrera, bloqueando el pasaje de las visceras
abdominales hacia el tórax.
Las Rx suelen mostrar ascenso y borrosidad del
diafragma y derrame pleural. También puede
observarse un "escalón" o "joroba" localizada en la
zona de la ruptura. Cuando hay pasaje del
estómago, el intestino u otras visceras dentro del
tórax se aprecian imágenes similares a la de las
malformaciones congénitas El tubo digestivo suele
mostrar un estrechamiento al atravesar el orificio de
la hernia.
La TC de tórax y abdomen pueden mostrar la
aparente "ausencia" del estómago o del bazo por
debajo del diafragma izquierdo, debido a su ascenso
hacia el tórax. La ECO y la RM, por medio de cortes
de frente y perfil, pueden demostrar con más
facilidad la verdadera ubicación de las visceras
respecto del diafragma, así como identificar las
lesiones del mismo.
Al referirnos al mediastino, ya hemos tratado
sobre las hernias gástricas que ingresan al tórax a
través del hiato diafragmático.
16,1 i n t r o d u c c i ó n
La mayoría de los traumatismos del tórax están
vinculados con accidentes graves, especialmente
automovilísticos. Por lo común son traumas cerrados,
las lesiones abiertas o penetrantes (objetos
punzantes, heridas de bala, etc.) son menos
frecuentes.
Generalmente se trata de pacientes
politraumatizados con lesiones en múltiples
regiones del cuerpo, cuyo manejo exige
entrenamiento y gran cuidado. Al realizar los
estudios por imágenes (Rx, TC, etc.) se debe evitar
todo movimiento innecesario que pueda causar
desplazamientos de la columna vertebral que
comprometan a la medula espinal. La rutina de
examen básico en estos casos esta compuesta de una
triada radiológica que incluye una Rx de columna
cervical de perfil, una Rx de tórax de frente y una RX
de pelvis de frente, a las que pueden agregarse otras
incidencias. En los traumatismos graves
habitualmente se realiza una TC de cráneo,
columna, tórax, abdomen y pelvis, que rápidamente
permite descubrir lesiones graves, muchas veces
ocultas al examen físico.
 16.2.-Lesiones de las paredes
torácicas ma
Si bien las fracturas costales son bastante
frecuentes, la mayor preocupación debe estar
dirigida a demostrar lesiones en las visceras
subyacentes. Estas fracturas adquieren mayor
trascendencia cuando son múltiples y producen un
tórax con paredes inestables y movimientos
paradojales (colapso de la pared durante la
inspiración) (Fig. 2.28).
16.3.-Lesiones de la pleura
Las dos complicaciones a tener en cuenta en las
lesiones pleurales son el neumotorax y el
hemotórax.
Los neumotorax pueden pasar inadvertidos en
las Rx de tórax en decúbito dorsal. La TC permite
descubrir neumotorax pequeños. Como los cortes
tomográficos se realizan con el paciente acostado,
los pequeños neumotorax se observan como una
semiluna con densidad aérea que se ubica entre la
pared torácica anterior y el pulmón. Cuando son
más grandes se extienden rodeando al pulmón
(Fig. 2.29).
Los hemotórax se deben a traumatismos que
lesionan a las paredes torácicas, los pulmones o al
aparato cardiovascular. Los exámenes por imágenes
solo muestran un derrame pleural. El diagnóstico
depende de la punción pleural (Fig. 2.29).

Fig. 2.28.- Traumatismo torácico. La Rx muestra

hundimiento de varias costillas, enfisema subcutáneo e
hidroneumotórax.
Fig. 2.29.- Traumatismo. Los cortes tomográficos
muestran enfisema subcutáneo, derrame pleural
derecho y neumotorax izquierdo.

Las fracturas de la parrilla costal que cubre los

hipocondrios deben alertar sobre heridas del
hígado, el bazo u otras visceras del abdomen
16.4.-Lesiones de las vías aéreas
superior. Las fracturas de la 11 y 12 costillas hacen
a a y de los pulmones
sospechar lesiones renales. Las fracturas de la 1 y 2
a a

En su mayoría, las lesiones de las vías aéreas se

costillas y de la unión esternociavicular con luxación
producen en la vecindad de la carina o en el origen
del extremo interno de la clavícula hacia atrás del bronquio fuente.
pueden afectar a la aorta o sus ramas, la tráquea y el Las Rx y la TC suelen mostrar signos indirectos
esófago. como neumomediastino, neumotorax y colapso
Las fracturas del esternón suelen asociarse a pulmonar. Un neumotorax que no mejora con el
lesiones del mediastino, del pericardio y del corazón. drenaje pleural hace sospechar una rotura o una
Para ser demostradas requieren de una Rx de tórax fístula bronquial.
de perfil o de TC. Las lesiones pulmonares pueden ocurrir tanto en
los traumatismos abiertos como en los cerrados. La
ausencia de fracturas costales no descarta el
compromiso pulmonar.
Debemos distinguir dos tipos de lesiones: las
contusiones y las laceraciones pulmonares. En las
primeras sólo hay áreas de edema y hemorragia en
el parénquima pulmonar. En las laceraciones o
desgarros, el pulmón sufre una solución de
continuidad en la que se forma un hematoma
(Fig. 2.30).
bronquios, al esófago y sobre todo al corazón y los
grandes vasos.
El examen clínico y radiológico simple de las
lesiones del mediastino es poco confiable. Con
frecuencia se debe recurrir a la TC, la angiografía u
otros métodos para establecer el diagnóstico.
Las roturas del esófago permiten el pasaje
de aire y contenido esofágico hacia el
mediastino y hacia la cavidad pleural. En las Rx
de tórax pueden observarse signos indirectos
como neumomediastino, enfisema subcutáneo
e hidroneumotórax del lado izquierdo.
Para demostrar la perforación es necesario
efectuar un esofagograma bajo radioscopia con TV.
Para este estudio se debe emplear contraste iodado
hidrosoluble parcialmente diluido, vigilando
atentamente bajo radioscopia la salida del contraste
hacia el mediastino.
Con frecuencia la perforación del esófago es
seguida por una mediastinitis muy grave. En estos
casos la TC muestra burbujas aéreas, aumento de la
densidad del tejido adiposo y colecciones líquidas
que acompañan al proceso infeccioso.

16.6.-Lesiones del corazón y de

los grandes vasos
Las heridas del corazón pueden provocar
rápidamente la muerte, especialmente si se produce
un taponamiento cardiaco por el volcado brusco de
sangre hacia la cavidad pericárdica.
Fig. 2.30.- Hematoma pulmonar (*) y derrame pleural
Las Rx simples solo muestran un aumento de
por herida de bala.
tamaño de la silueta cardiaca, aunque este signo es
altamente sospechoso en un paciente joven con un
trauma torácico. La ecocardiografía y la TC permiten
un diagnóstico precoz del derrame pericárdico.
En las lesiones de los grandes vasos (aorta, arteria
pulmonar, vena cava y sus ramas) los exámenes por
En las Rx, los focos de contusión aparecen como imágenes muestran signos de hemorragia en el
infiltrados o zonas de condensación, únicas o mediastino. En las Rx de tórax se observa
múltiples, de bordes borrosos. Las zonas de ensanchamiento progresivo y borrosidad de los
laceración presentan al principio un aspecto similar, contornos del mediastino, debido a la colección
pero mientras que los focos contusos se resuelven en hemática. Las lesiones de la aorta tienen un alto
pocos días, los hematomas que ocupan los desgarros índice de mortalidad. Generalmente están
permanecen por mucho tiempo (semanas o meses) y acompañadas de un derrame pleural izquierdo y
luego se transforman en cavidades de paredes finas desviación de la tráquea o de la sonda nasogástrica
(neumatoceles o seudoquistes postraumáticos). hacia la derecha.
La TC es muy superior al examen radiológico Si el estado del paciente lo permite, el
simple para el diagnóstico de las lesiones diagnóstico se confirma con TC que muestra la
pulmonares y sus complicaciones. imagen densa del hematoma que contrasta con el
tejido graso del mediastino (hipodenso). Con ayuda
16.5.-Lesiones del mediastino del contraste iodado endovenoso pueden
descubrirse lesiones vasculares subyacentes
Los traumatismos cerrados o abiertos del tórax (laceraciones traumáticas, aneurismas, etc.), aunque
que afectan al mediastino siempre deben ser generalmente se debe recurrir a la angiografía que
considerados como muy graves y potencialmente es el estudio más efectivo en estos casos cuando urge
mortales, ya que pueden involucrar a la tráquea y los el tratamiento quirúrgico.
 •

CORAZÓN Y SISTEMA
CIRCULA TORIO

1 • METODOS DE cardiovasculares causan en pulmones, pleuras,

hígado, ríñones, encéfalo, etc. Con la técnica
IMAGENES . — •- 1
— — ' —
espiralada y las reconstrucciones bidimensionales y
I M . - - -

tridimensionales el progreso ha sido significativo y el

En el estudio de las enfermedades método clínicamente aceptado.
cardiovasculares, los tres componentes básicos del La RM es también un método con gran
diagnóstico son la historia clínica, el examen aceptación en el examen del sistema circulatorio,
semiológico y los estudios complementarios. El incluido el corazón. Su futuro es promisorio y es
diagnóstico por imágenes (DI) forma parte de estos probable que modifique los protocolos del estudio
últimos, sus modalidades son las radiografías simples cardiocirculatorio. En el corazón provee información
del tórax (Rx), la ecografía (ECO) incluido el Doppler, muy detallada de la anatomía y de la función
la medicina nuclear (MN), ia tomografía computada incluidas las válvulas y el miocardio, muestra el
(TC) especialmente la ultrarrápida con técnica sector proximal de las arterias coronarias, estudia la
espiralada (TCE) o helicoidal y con haz concentrado perfusión miocárdica, mide los volúmenes y los flujos
de electrones, la resonancia magnética (RM) y la sanguíneos de las cavidades cardíacas, de la aorta y
angiocardiografía. de la pulmonar, de las venas cavas y de las arterias
El examen angiográfico por cateterismo coronarias, y aporta otras informaciones que más
endovascular puede realizarse con sustracción adelante trataremos.
digital (AD) o en forma convencional. Es el método La RM es muy útil para el estudio de los grandes
más sensible para el diagnóstico de la patología vasos arteriales y venosos, y para sus ramas primarias
arterial y venosa, pero es invasivo si bien su y secundarias incluidos los vasos del cuello,
mortalidad y morbilidad son escasas con los recursos intracraneales, renales y arterias periféricas. Igual
técnicos modernos. Los métodos de diagnóstico que la TC, también provee imágenes diagnósticas de
vascular no invasivos como el Doppler, la RM y la TCE las lesiones parenquimatosas causadas por las
tienden a reemplazar la angiografía e inician los enfermedades vasculares.
protocolos de diagnóstico. Analizaremos por separado las Rx, TC, RM, MN y
Trataremos especialmente las Rx, la TC y la RM. angiocardiografía. El espacio destinado a las Rx es
Las Rx en incidencia de frente y de perfil constituyen generoso, pues incluye conocimientos válidos para
un examen de rutina que permite una visión todos los métodos por imágenes.
panorámica y muy útil, si bien poco sensible, del
corazón, del pedículo vascular cardíaco, de los vasos 1.1.-Radiografías simples
pulmonares, de los pulmones y pleura.
La TC se utiliza para el diagnóstico de las Las Rx de tórax en las posiciones de frente (F) y
enfermedades del pericardio, de los tumores y de los perfil (P) habitualmente inician los exámenes del
traumatismos del corazón y de los grandes vasos, de sistema cardiovascular torácico.
la enfermedad oclusiva de las arterias coronarias, de En las Rx se reconoce el sistema cardiovascular
los aneurismas y disecciones de ia aorta y de la por su contorno o "silueta" y por su interior que
arteria pulmonar, de las trombosis y embolias de las normalmente es homogéneo. No se diferencian los
arterias pulmonares, de patologías en arterias componentes anatómicos del corazón, pues con este
pequeñas como las renales, mesentérica superior, método las estructuras cardíacas y la sangre tienen
hepática, carótidas y vertebrales, y de las igual densidad radiológica. En pacientes normales
alteraciones secundarias que las enfermedades tampoco se diferencia el corazón del pericardio.
 En algunas situaciones patológicas como la
presencia de calcificaciones, el aumento de tamaño
de la aurícula izquierda (Al), y los aneurismas y
disecciones de la aorta, las Rx muestran diferencias
en el interior de la silueta cardiovascular
posibilitando el diagnóstico.
La normalidad de la silueta cardiovascular no
excluye la presencia de patología.
El corazón y su pedículo vascular ocupan un
amplio sector del mediastino anterior. Hay
patologías del mediastino, de los pulmones, de la
pleura y del diafragma que simulan alteraciones de
la silueta cardiovascular.
1.1.1. -Posiciones o incidencias
• i i ii i r n • i i i •
radiológicas
En ninguna posición radiológica del tórax, las
cuatro cavidades cardíacas forman simultáneamente
el contorno de la silueta; el ventrículo derecho (VD)
no forma borde en el frente y la Al solamente
cuando aumenta de tamaño; la aurícula derecha
(AD) no forma borde en el perfil y el ventrículo
izquierdo (VI) solamente cuando alcanza un gran
tamaño. Por esto se requiere siempre disponer del F
y P para juzgar el estado de las cuatro cavidades.
En realidad, para un exhaustivo estudio de la
silueta cardiovascular mediante Rx de tórax,
deberían realizarse ambas incidencias oblicuas
(izquierda y derecha) además del F y P, pero desde la
incorporación de la ecocardiograf ía fueron
abandonadas las incidencias oblicuas quedando el F
y P como las posiciones de rutina para el estudio
inicial y el seguimiento de los pacientes.
1.1.2. - T a m a ñ o de la silueta
cardiovascular
El tamaño de la silueta cardiovascular
habitualmente expresa el tamaño del corazón y de
los vasos que componen su pedículo. Algunos
tumores torácicos y el derrame pericárdico, entre
otras patologías, pueden simular un falso aumento
de la silueta, pero no son hechos frecuentes. Un
corazón grande causa siempre un incremento del
tamaño de la silueta en las Rx del tórax y lo mismo
ocurre con la aorta y la arteria pulmonar.
Con el objeto de aumentar la sensibilidad y
seguridad del diagnóstico, fueron propuestos varios
métodos para medir el corazón en las Rx de tórax. Ya
no se usan en la actualidad por haber sido
reemplazados con mayor eficacia por la
ecocardiografia. Sin embargo quien estudia una Rx
simple debe siempre juzgar el tamaño del corazón
cuyo diámetro transverso en el frente debe ser
aproximadamente la mitad del diámetro transverso
del tórax.
1.1.3.-Forma de la silueta.
Morfología cardíaca
La forma de la silueta es sensible a los cambios de
tamaño y de forma de las cuatro cavidades cardíacas
y de los componentes del pedículo vascular.
Debe recordarse que las cavidades cardíacas
están dispuestas sobre los planos sagital y
verticofrontal del tórax. Sobre el primero, el VD es
anterior y la Al es posterior; sobre el segundo, la AD
es derecha y el VI es izquierdo. Visto el corazón en
un corte axial transverso del tórax, la disposición de
las cavidades cardíacas dibuja una cruz como lo
muestra el siguiente esquema.
VD
AD VI
Al
La ecografía, RM y TC son métodos tomográficos
(mediante corte o sección) que reproducen la
anatomía cardíaca en el plano axial, transverso como
lo muestra el esquema, y en otros planos también. La
capacidad resolutiva anatómica y las posibilidades
multiplanares de la RM son grandes ventajas para el
estudio morfológico del corazón.
En el frente la silueta normal está formada por
dos arcos a la derecha y tres a la izquierda.
En el contorno derecho, el arco superior -que
más que un arco tiende a ser una línea vertical- está
formado por la vena cava superior (VCS) mientras
que el arco inferior corresponde a la AD.
De los tres arcos del borde izquierdo, el superior
está formado por el sector posterior del cayado de la
aorta y recibe el nombre de "botón" aórtico; el
medio corresponde a la porción distal o
prebifurcación de la arteria pulmonar, si bien con
frecuencia la arteria pulmonar no sobresale en la
silueta y solo forma una hendidura o una pequeña
línea recta en lugar de un arco; y por último el arco
inferior que es bien amplio y corresponde al VI
(Fig. 3.1 aV
Es relativamente frecuente encontrar un
acumulo o "bola" de grasa en los ángulos
cardiofrénicos derecho e izquierdo que borra la
característica angulación en estos puntos de
contacto del corazón con el diafragma. Constituyen
variaciones anatómicas y se encuentran en personas
de edad mediana y avanzada y en obesos.
Fig. 3.1.- a) Tórax frente. Las dos flechas de la
derecha corresponden a la vena cava superior y a la
aurícula derecha. Las tres flechas de la izquierda
corresponden de arriba abajo al cayado de la aorta, el
tronco de la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo,
b) Tórax perfil. Al: aurícula izquierda; AO: aorta
ascendente; E: esófago; VD: ventrículo derecho.
b)Forma de la silueta en la Rx de perfil
lx\ esta pcovecáón e\ contovno atvtenot está
formado, desde arriba hacia abajo por \a VCS y sus
afluentes (los troncos venosos braquiocefálicos), la
porción ascendente del cayado aórtico y el VD con su
cono de salida. El VD toma contacto con la pared
torácica anterior mientras que la aorta y la VCS se
alejan de la misma, dirigiéndose hacia arriba y atrás.
El borde posterior está formado por la Al que
toma contacto con el esófago cuyo relleno baritado
solía utilizarse para el diagnóstico indirecto de los
aumentos de tamaño de la Al (Fig. 3.1b).
1.1.4.-Cambios en la silueta y restante
m o r f o l o g í a causados por el aumento
de t a m a ñ o de las cavidades c a r d í a c a s
a) Aumento de la aurícula derecha
En la radiografía de frente se produce el
aumento del diámetro transverso cardíaco, el
aumento de altura del arco inferior derecho y
cuando \a orejuela de \a aurícula es suficientemente
grande, aparece también en el borde derecho de la
silueta formando un "hombro". (Fig. 3.2a).
En la radiografía de perfil el borde anterior de la
silueta se relaciona con el esternón y el borde
posterior sobrepasa el esófago sin desplazarlo ya que
la AD no toma contacto con el mismo (Fig. 3.2b).
b) Aumento de la aurícula izquierda
En la radiografía de frente se observa la
aparición de un cuarto arco en el borde izquierdo de
la silueta. En los grandes aumentos la aurícula
izquierda se desplaza hacia todos lados, forma
borde en el lado izquierdo y también en el derecho
donde puede llegar a constituir la totalidad del
contorno (Fig. 3.3a).
En la radiografía de perfil se observa el
crecimiento posterior de la aurícula que comprime y
desplaza el esófago hacia atrás (Fig. 3.3b).
c) Aumento del ventrículo derecho
En la radiografía de frente se observa el aumento
del diámetro transverso con elevación de la punta
del corazón (corazón en zueco) (Fig. 3.4a).
En la radiografía de perfil hay aumento de
contacto del contorno anterior cardíaco con la pared
anterior del tórax (Fig. 3.4b).
 B B
Fig. 3.2.- Cambios que produce en la silueta cardíaca
el aumento de tamaño de la aurícula derecha.
d) Aumento del ventrículo izquierdo
En la radiografía de frente se observa el
aumento del diámetro transverso con la punta del
corazón hacia abajo, que se "oculta" en el
diafragma (Fig. 3.5a).
En la radiografía de perfil, cuando el aumento es
considerable, el contorno posterior del ventrículo
crece hacia atrás y sobrepasa al esófago sin
desplazarlo, pues no toma contacto con el mismo
(Fig. 3.5b).
A continuación estudiaremos las modificaciones
de la silueta cardiovascular y de la restante
anatomía causadas por las enfermedades
Fig. 3.3.- Aumento de tamaño de la aurícula izquierda.
valvulares cardíacas, las miocardiopatías, el
derrame pericárdico, las cardiopatías congénitas,
el aneurisma de la aorta y las calcificaciones.
I-I-S.-Cambios causados por las
enfermedades valvulares
Pueden ser congénitas o adquiridas, estas últimas
son mucho más frecuentes. Ambos tipos serán
estudiados más adelante.
La radiología simple muestra los aumentos de
tamaño que se producen en las cavidades cardíacas y
las modificaciones en la circulación arterial y venosa
pulmonar.
En la insuficiencia aórtica hay aumento del
 Fig. 3.4.- Aumento de tamaño del ventrículo Fig. 3.5.- Aumento de tamaño del ventrículo
derecho. izquierdo.

ventrículo izquierdo y en una etapa posterior

aumenta la aurícula izquierda.
En la estenosis mitral aumenta la aurícula
izquierda mientras que en la enfermedad mitral 1.1.6.-Cambios causados por las
aumentan la aurícula y el ventrículo izquierdos. miocardiopatías
Las restantes valvulopatías son menos frecuentes
y suelen asociarse con malformaciones congénitas. En las afecciones miocárdicas la radiología simple
La Rx simple y sobre todo la TC muestran las juega un modesto papel. Muestra el aumento
calcificaciones valvulares. cardíaco global y de las cavidades afectadas, pero no
La ecocardiografía y la RM muestran en un indica la causa de la cardiomegalia.
mismo examen las válvulas y las cavidades cardíacas. Hacen excepción ciertas isquemias miocárdicas y
La ecocardiografía es el método más específico y sus secuelas. Por ejemplo, el infarto antiguo puede
económico para el diagnóstico de las lesiones mostrar una calcificación oval que es más frecuente
valvulares. en el ventrículo izquierdo si bien puede asentar en
La resolución anatómica de la RM es mayor y de cualquier sector cardíaco.
más fácil lectura que la ofrecida por la Puede también formarse un aneurisma cardíaco
ecocardiografía. que en las Rx simples es visible solamente cuando

•
asienta en una pared que forma borde y que "taponamiento" cardíaco, mientras que en las
habitualmente es el VI, quedando oculto cuando cardiomegalias que cursan con insuficiencia cardíaca
compromete la cara diafragmática y el tabique hay remora venosa pulmonar, con el consiguiente
interventricular. Según su localización, se requieren aumento de la circulación venosa.
incidencias de F, P u oblicuas para demostrar el En cuanto a las calcificaciones pericárdicas, son
aneurisma. bien visibles en las radiografías simples, siendo
En las miocardiopatías infecciosas (miocarditis conveniente el estudio en diferentes posiciones a fin
virósicas) y parasitarias (chagásica) la silueta indica de perfilarlas y establecer su topografía.
un aumento de tamaño global del corazón o La ecocardiografía es el método más sensible y
solamente de las cavidades afectadas cuando no son seguro para el diagnóstico de los derrames
todas. Se estudian bien con ECO y RM. pericárdicos.
La gammagrafía es muy útil para el diagnóstico
de las miocardiopatías. La ecografía muestra bien las 1.1.8.-Cambios causados por las
lesiones isquémicas crónicas y la presencia de cardiopatías congénitas
aneurismas.
La radiología simple permite su clasificación
1.1.7.-Cambios causados por el derrame primaria, siendo necesario continuar el estudio
pericárdico mediante otros procedimientos (ECO, RM,
angiografía) para alcanzar un diagnóstico preciso.
El diagnóstico mediante Rx simples de ios Según el flujo pulmonar se las clasifica en:
derrames pericárdicos requiere la acumulación de
una importante cantidad de líquido. En estas
a) Cardiopatías con híperflujo pulmonar
condiciones se modifican el tamaño y la morfología
de la silueta cardíaca que adquiere la forma de un
Son causadas por comunicaciones de izquierda a
botellón o triángulo de vértice superior romo. Es
derecha como la comunicación ¡nterauncular (CIA),
fácil confundir esta imagen con una cardiomegalia
comunicación interventricular (CIV), ductus
(Fig. 3.6).
persistente, anomalías de las almohadillas
Presta importante ayuda diagnóstica estudiar la
endocárdicas, tronco arterioso, etc.
circulación pulmonar en las radiografías de frente.
En los derrames pericárdicos voluminosos la
b) Cardiopatías con hipoflujo pulmonar
circulación pulmonar está disminuida por el

La más conocida es la tetralogía de Fallot.

c) Cardiopatías as con ujo

MJlmonar normal

La más conocida y frecuente es la estenosis

pulmonar.
La ecografía, la RM y la angiografía son los
exámenes más sensibles y seguros. En los últimos
años se ha producido un avance importante de la
resonancia magnética debido a su capacidad en
reproducir la anatomía cardíaca. La angiografía se
utiliza cada vez menos para estos diagnósticos por
ser invasiva y reemplazable por los restantes
métodos.

1.1.9.-Aneurisma de la aorta t o r á c i c a

Un aneurisma es una dilatación sectorial (sacular)

o difusa de un vaso, en este caso la aorta. A mayor
Fig. 3.6.- Derrame pericárdico. Forma de botellón de tamaño del aneurisma, mayor es el riesgo que se
la silueta cardíaca. complique (fisura o ruptura). Es frecuente que su
pared presente depósitos de calcio y que contenga
trombos murales. Se lo estudia mediante de asistencia externa electrónica como
radiografías simples de frente y de perfil, TC con estimuladores medulares e implantes cocleares,
contraste endovenoso y RM. debido a la interferencia que el campo magnético
causa sobre los motores y baterías. También está
1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares contraindicada en las poscirugías de aneurismas de
las arterias cerebrales tratados con clips metálicos
Los depósitos de calcio son visibles en las Rx
ferrosos. No así en las poscirugías de las arterias
simples del tórax por su elevada densidad
coronarias y demás vasos del organismo.
radiológica. Con frecuencia asientan en las válvulas
El éxito de la RM radica en la demostración de la
aórticas y mitral, y en la aorta. Son poco frecuentes
las calcificaciones del miocardio por antiguos anatomía, la fisiopatología y de la patología
infartos, reumatismo cardíaco, ciertos tumores y cardiovascular en forma no invasiva y en ocasiones
otras patologías, y en el pericardio por la secuela de superando a los restantes métodos.
infecciones, tratamientos radiantes, etc. La RM muestra la porción proximal de las arterias
De acuerdo con su lugar de asiento, las coronarias y en algunas situaciones y técnicas las
calcificaciones se proyectan en el contorno y en el ramas mediales; mide la dirección, velocidad y
interior de la silueta cardíaca y es posible identificar volumen del flujo sanguíneo; investiga el tránsito de
sus etiologías más frecuentes por la interpretación un bolo de contraste como el gadolinio (Gd) a través
de su morfología y localización. del miocardio o de un tumor, estudia el movimiento
Las calcificaciones en las arterias coronarias son cardíaco en tiempo real y seudorreal, ofrece una
muy raras de ver en las Rx simples por su escaso
excelente demostración anatómica y funcional de las
tamaño. Pero son fácilmente demostradas por la TC
cuatro cavidades cardíacas, de sus tabiques, válvulas
ultrarrápida con técnica espiralada (helicoidal) y aún
y paredes, y de los grandes vasos del cuello,
mejor mediante el haz concentrado de electrones.
La RM es un mal método para demostrar las endocráneo, tórax, abdomen, pelvis y miembros, con
calcificaciones. sus ramas.
La RM se utiliza en las malformaciones
1.2. -Tomografía computada congénitas, en la isquemia miocárdica, en las
miocardiopatías infecciosas, en las valvulopatías, en
Utiliza los Rx como energía para la formación de los tumores primarios cardíacos y en las invasiones
las imágenes. El haz de Rx atraviesa una rodaja del tumorales regionales, en los aneurismas y estenosis
sector orgánico examinado y al emerger (haz de Rx de la aorta, en las estenosis de las arterias renales, de
atenuado) sensibiliza detectores electrónicos dando las arterias de la pelvis y miembros inferiores, en las
origen a señales que son luego procesadas por una
obstrucciones de la vena cava inferior y de otras
computadora.
venas, etc.
La TC espiralada (TCE) significó un gran progreso
del método para el diagnóstico de la patología de Una parte del éxito de la RM radica en su
los grandes vasos y de sus ramas, como aneurismas, capacidad de registrar imágenes en todos los planos
estenosis ateromatosas, coartación de la aorta, y incluyendo las incidencias oblicuas.
otras. Se aplica al estudio de las arterias renales en la
hipertensión arterial y al diagnóstico del 1.4,-Medicina nuclear
tromboembolismo pulmonar.
La TC no ha demostrado ser útil en el estudio de La MN permite el estudio de la función cardíaca,
las valvulopatías, miocardiopatías y malformaciones el volumen cardíaco, la perfusión y la viabilidad
congénitas; pero aporta interesantes datos en las miocárdica.
alteraciones secundarias que estas enfermedades
La principal aplicación de la MN es determinar la
provocan en la circulación pulmonar.
capacidad funcional cardíaca global y sectorial en
La RM compite con éxito frente a la TC, salvo
diversas enfermedades, particularmente en la
para el diagnóstico de las calcificaciones y
traumatismos. isquemia miocárdica.
Se utilizan varios tipos de radioisótopos como el
tecnecio 99 (99m Te) y el talio 201. La función
1.3. -Resonancia magnética
cardíaca es estudiada en dos tiempos: el primero es
La RM está contraindicada en pacientes a los 30 segundos de la inyección del 99m Te, cuando
portadores de marcapasos y de otros instrumentos el isótopo transcurre por la circulación sanguínea
central, pasando a través de las cavidades cardíacas;
el segundo corresponde a un período tardío donde
el isótopo se encuentra homogéneamente difundido
en la sangre y ocupa simultáneamente las cuatro
cavidades cardíacas.
1.5.-Anpiocardiografía por
cateterismo
Provee información valiosa y fácilmente
comprensible de la anatomía y de la función del
corazón, de las arterias y venas.
En el corazón permite realizar una serie de
procedimientos que incrementan la utilidad básica
del método como es el monitoreo hemodinámico,
las pruebas electrofisiológicas intracardíacas y la
biopsia endomiocárdica.
Una de las prácticas angiográficas fundamental
es la coronariografía, de probada utilidad en la
isquemia miocárdica. Una extensión terapéutica del
método es la coronarioplastia transluminal.
La mortalidad global actual de la angiografía es
del 0,1%. La morbilidad para estudios cardíacos es
del 1,5% al 2% en las coronariografías y del 6% al
7% en las valvulopatías. La morbilidad incluye
arritmias, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, otras complicaciones vasculares, etc.
Además se encuentran las complicaciones por la
sustancia de contraste como la insuficiencia renal
aguda y las reacciones anafilácticas.
2 • CARDIOPATÍAS
Estudiaremos a continuación los principales
rasgos de las malformaciones congénitas, isquemia
miocárdica, miocardiopatías, valvulopatías,
insuficiencia cardíaca y otras enfermedades del
corazón.
2.1--Malformaciones congénitas
Son frecuentes, se presentan en 8 a 10 de cada
1.000 niños nacidos vivos. La gravedad es muy
variable, hay casos leves y asintomáticos y otros
graves e incompatibles con la vida. Un cuarto a un
tercio de los pacientes con malformaciones cardíacas
son sintomáticos en su primer año de vida. Con
frecuencia requieren el tratamiento quirúrgico.
Las malformaciones congénitas son en general el
resultado de varios factores dependientes de la
genética y del medio ambiente uterino, como ciertas
infecciones del primer trimestre del embarazo
(rubéola), citomegalovirus, Coxsackie virus y herpes;
medicaciones como los anticonvulsionantes, sales de
lithium, anfetaminas y progesterona; la diabetes, y
el alcoholismo, etc.
Los métodos por imágenes utilizados son la Rx, el
Doppler, la RM y la angiocardiografía cuyo uso se
reduce. En la primera parte de este capítulo, que
trata los aportes de la Rx y demás métodos por
imágenes, fueron tratados los signos patológicos
causados por las comunicaciones y otras anomalías
congénitas.
Describiremos las principales malformaciones
que a los fines de la descripción han sido agrupadas
en: malposiciones cardíacas, comunicaciones,
obstrucciones con y sin comunicaciones,
obstrucciones con regurgitaciones y transposiciones.
2.1.1. -Malposiciones c a r d í a c a s
Son la dextrocardia, levocardia y mesocardia. La
más frecuente es la dextrocardia que puede ser
aislada o situs inversus solitus y combinada con las
visceras abdominales o situs inversus totalis (imagen
en "espejo").
2.1.2. -Comunicaciones
Son malformaciones frecuentes que en muchas
ocasiones se asocian con otras anomalías. El flujo .
sanguíneo pasa a través de la comunicación según el
juego de presiones que generalmente imponen una
dirección de izquierda (I) a derecha (D).
La implicancia hemodinámica, clínica y en las
imágenes varía mucho según el tamaño de la
comunicación y la presencia de otras anomalías. En
consecuencia, las imágenes oscilan entre lo normal y
lo marcadamente patológico.
Las comunicaciones de I a D con imágenes
patológicas tienen un patrón común que varía según
el caso. El corazón se encuentra aumentado de
tamaño (en rango muy variable), hay aumento de la
AD y del VD que causa una elevación de la punta del
corazón, éste tiende a despegarse del diafragma y
en los casos graves adopta la forma de un zueco. Hay
hilios prominentes por el aumento de tamaño de las
arterias pulmonares que reciben un hiperflujo
sanguíneo (Fig. 3.7). Por la misma causa está
incrementada la vascuiatura pulmonar periférica. En
caso de producirse una hipertensión pulmonar
periférica se instala una cardiomegalia con
prominencia de los hilios y disminución de los vasos
periféricos.

Fig. 3.7.- Comunicación interventricular (CIV).
Aumento de tamaño del ventrículo derecho y de los
hilios pulmonares.
De acuerdo con el sitio de la comunicación
se agrupan en auriculares, ventriculares,
ventriculoauriculares, entre la aorta y las arterias
pulmonares, entre la aorta y el ventrículo derecho y
fístulas arteriovenosas.
Comunicaciones auriculares
Son más frecuentes en las mujeres. Se
denominan según la localización de la abertura en el
tabique auricular.
La comunicación más frecuente asienta en el
foramen oval (fossa ovalis u ostium secundum) y
constituye una de las anomalías congénitas cardíacas
más frecuente del adulto.
Como las restantes comunicaciones, las
auriculares pueden presentarse aisladas o
combinadas con otras malformaciones, y ser
pequeñas y asintomáticas o grandes con
manifestaciones clínicas y radiológicas.
Comunicaciones ventriculares
Son también anomalías frecuentes y pueden
presentarse aisladas o combinadas con otras
malformaciones. La comunicación interventricular es
la anomalía congenita que más frecuentemente
causa manifestaciones clínicas.
El sector membranoso del tabique, ubicado en la
parte alta y cercana a las aurículas y a las válvulas
auriculoventriculares, es el sitio de preferencia de los
defectos ventriculares.
Las pequeñas comunicaciones ventriculares son
asintomáticas y suelen cerrar espontáneamente en
los primeros años de vida. Las Rx son normales.
Comunicación ventricuíoauricuiar
El tabique auriculoventricular se encuentra
normalmente separado en un sector superior o
auricular y uno inferior o ventricular por la inserción
de las válvulas auriculoventriculares, mitral a la
izquierda y tricúspide a la derecha. La inserción de la
tricúspide es un poco más baja que la inserción de la
mitral, quedando una pequeña porción del tabique
por encima de la tricúspide que limita la parte más
alta del VI con la más baja de la AD. Los defectos en
este sector del tabique ventricular causan una
comunicación ventriculoauricular que puede
asociarse con anomalías en la válvula tricúspide.
Comunicaciones entre la aorta y fas arterias
pu!m<
Son la persistencia del ductus arteriosus, el
defecto de tabique aortopulmonar y el truncus
arteriosus.
a) Persistencia del ductus arteriosus
El ductus arteriosus o ligamento arteriosum es
una porción del sexto arco que en el feto comunica
la aorta descendente con la arteria pulmonar
izquierda permitiendo un normal pasaje de sangre
desde la aorta hacia la arteria pulmonar. Entre las 12
hs y 24 hs del nacimiento el ductus comienza a
cerrarse, proceso que concluye una o dos semanas
después.
La persistencia del ductus es más frecuente en
mujeres, en prematuros nacidos con distrés
respiratorio y con antecedentes de rubeola durante
la gestación. Según el tamaño y sitio del ductus, y el
grado de comunicación de I a D varía el fenómeno
hemodinámico y las imágenes. En casos graves la
complicación habitual es la hipertensión pulmonar
periférica.
 b) Defecto del tabique aortopulmonar arteria pulmonar) aorta larga y en el 20% de los
casos con arco hacia la derecha (Fig. 3.8).
Es raro, consiste en una comunicación entre la La ecocardiografia, la RM y la angiocardiografía
aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar. proveen el diagnóstico.

c) Truncus arteriosus

Es una de las anomalías de la septación

aortopulmonar. Una gran arteria nace de la base del
corazón y da origen a la aorta, la pulmonar y las
coronarias. El truncus generalmente nace sobre un
defecto del tabique interventricular y se vincula
predominantemente con uno u otro ventrículo.
En el hemitruncus una de las arterias pulmonares
nace de la aorta y la otra del VD.
Son frecuentes otras anomalías como el arco a la
derecha y el arco interrumpido, anomalías cardíacas
y de las arterias coronarias.

Comunicaciones entre la aorta y el VD

Son la fístula arterial coronaria, el aneurisma

Fig. 3.8.- Tetralogía de Fallot. Corazón en zueco",
congénito del seno de Valsalva y el origen anómalo
hipoflujo pulmonar y arco medio hundido.
de la arteria coronaria izquierda del tronco
pulmonar. No son frecuentes.

2.1.3.Obstrucciones con y sin

comunicaciones
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

b) Coartación de la aorta
Las principales son la tetralogía de Fallot, la
anomalía de Ebstein, la atresia tricuspídea, la La coartación más típica asienta en el istmo
coartación de la aorta, el ventrículo único y el aórtico que es una zona estrecha de la aorta del feto
síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. y del recién nacido situada entre el origen de la
Estudiaremos algunas de ellas. arteria subclavia izquierda y el ductus arteriosus.
Este estrechamiento fisiológico normalmente
a) Tetralogía de Fallot desaparece a los 3 meses de vida.
En la coartación hay una membrana que cierra el
Constituye la causa cardíaca de cianosis más arco aórtico. Se encuentra fija a la curvatura mayor
frecuente en el primer mes de vida. del arco, opuesta al ductus o ligamento arteriosum
Las cuatro anomalías son: la estenosis pulmonar, que se origina en la curvatura menor del arco. Como
la comunicación interventricular, la dextrorrotación de parte de la malformación o debido a la hipertensión
la aorta (desplazamiento hacia la derecha o preestenótica, se produce una dilatación del arco
cabalgamiento interventricular) y la hipoplasia del VD aórtico que en ocasiones involucra al tronco
que se encuentra en el nacimiento y que luego braquiocefálico, carótidas primitivas y subclavia
evoluciona hacia la hipertrofia. Frecuentemente se izquierda. Distal a la coartación suele haber otra
asocia con otras malformaciones cardíacas. dilatación de la aorta que se continúa con una aorta
Las imágenes radiológicas varían de acuerdo con descendente hipoplásica. Cuando el ductus es
la severidad de las lesiones, pero habitualmente se proximal a la coartación, la sangre pasa a través de
encuentra silueta cardíaca de tamaño normal con ésta hacia el sistema pulmonar.
elevación de la punta de su eje por lo que adopta el Son frecuentes otras malformaciones asociadas.
aspecto de "corazón en zueco", hipoflujo pulmonar, Las Rx muestran un arco anómalo en el. 60% de
arco medio izquierdo hundido (correspondiente a la los casos. El signo más característico es la "figura
en 3" del contorno izquierdo de la aorta,
correspondiendo la coartación a la incisura central,
entre dos sectores dilatados de la aorta. Puede
distinguirse la dilatación de la subclavia izquierda.
Las Rx también muestran la erosión de los canales
neurovasculares costales producidos por el
incremento de tamaño y de flujo sanguíneo en las
arterias intercostales que sirven como ramas
colaterales.
La RM, la TCE y la angiografía muestran las
anomalías descritas (Fig. 3.9).
Fig. 3.9.- Coartación de ¡a aorta. Angiorresonancia
que muestra el estrechamiento aórtico por detrás de la
subclavia izquierda y vasos de derivación aumentados de
tamaño.
2.1.4.-Obstrucciones con
regurgitaciones
Son la estenosis pulmonar con tabique
ventricular normal, la regurgitación valvular
pulmonar, la ausencia de válvula pulmonar, los
anillos y otras anomalías del arco aórtico.
La estenosis pulmonar puede ser valvular,
subvalvular y supravalvular, en forma aislada o
combinada. En todos los casos se produce una
obstrucción -de grados muy diversos- a la salida de la
sangre del VD. Los anillos y otras malformaciones del
arco aórtico son el doble arco aórtico, el arco aórtico
derecho con ligamento arterioso izquierdo, origen
anómalo de las arterias del arco aórtico, etc.
2.1.5.-Transposiciones
Son las transposiciones de las grandes arterias, la
doble salida del ventrículo derecho, la transposición
corregida y las anomalías en el drenaje de las venas
pulmonares.
a) Transposición de los grandes vasos
Es una malformación ventriculoarterial donde la
aorta nace del VD y la pulmonar del VI. Después de
la tetralogía de Fallot es la segunda causa de cianosis
por enfermedades cardíacas en la infancia.
Se denomina transposición parcial de los grandes
vasos al origen de la aorta y pulmonar del VD junto
con un defecto en el tabique ventricular que permite
el pasaje de sangre al VI.
El Doppler, la RM y en especial la
angiocardiografía muestran las malformaciones
presentes.
b) Drenaje venoso pulmonar anómalo
Puede ser parcial o total. La forma parcial actúa
hemodinámicamente como un defecto en el tabique
auricular.
• En el drenaje anómalo total las venas
pulmonares no desembocan en la Al y lo hacen en
otras venas situadas por encima y por debajo del
diafragma.
En las Rx hay aumento de tamaño de los vasos
pulmonares, edema pulmonar y ensanchamiento del
mediastino por las grandes venas anómalas. Cuando
el drenaje supradiafragmático desemboca en la vena
braquioencefálica o innominada izquierda se forma
un mediastino con la forma de un ocho. Cuando el
drenaje es infradiafragmático y se forma una gruesa
vena pulmonar única que en forma curva y tamaño
creciente desciende por el sector medial del pulmón
derecho en busca de la VCI u otro afluente, produce
el signo radiológico de la cimitarra.
2.2.-Isquemia del
miocardio.Coroñariopatías
Se denomina isquemia del miocardio a la
disminución del flujo sanguíneo coronario, que
coloca al músculo por debajo de sus requerimientos
de oxígeno. La isquemia miocárdica se debe a
diversas enfermedades con un claro predominio de
la arterioesclerosis y la trombosis de las arterias
coronarias.
Otras causas son raras, como el espasmo, el
aneurisma y las malformaciones congénitas
coronarias; el abuso de cocaína, traumatismos del
tórax, miocarditis viral e intoxicación con monóxido
de carbón.
La enfermedad obstructiva coronaria causa
alrededor del 25% de las muertes totales. Provoca
angina de pecho estable e inestable, infarto agudo
de miocardio, arritmia cardíaca, insuficiencia
cardíaca congestiva, aneurisma ventricular,
regurgitación mitral y embolias a partir de trombos
en el VI.
El 45% de las isquemias del miocardio se
producen en pacientes menores de 65 años y el 5%
debajo de los 40 años de edad.
El papel de las imágenes en la isquemia del
miocardio y en su habitual etiología la enfermedad
obstructiva coronaria es: proveer el diagnóstico de
la enfermedad coronaria, el estado del miocardio, la
función ventricular, la existencia de complicaciones
como la regurgitación mitral, ruptura del tabique
ventricular, formación de un aneurisma ventricular,
insuficiencia cardíaca congestiva aguda y crónica
con sus complicaciones pulmonares y en otros
órganos, etc.
2.2.1.-Infarto del miocardio (IM)
Es el resultado de la isquemia miocárdica más
adverso para la salud.
Cuando el flujo sanguíneo coronario disminuye
por debajo de las necesidades metabólicas del
miocardio, se produce un infarto agudo cuya
localización, extensión en superficie y profundidad,
y evolución varían de acuerdo con varios factores.
Estos son principalmente: las ramas coronarias
obstruidas, la presencia de vasos colaterales, y el
estado del miocardio al momento de producirse el
infarto. Los infartos ventriculares y en particular del
VI son los que tienen importancia clínica y
patológica. La más frecuente complicación del
infarto de miocardio es la insuficiencia cardíaca
izquierda, que puede ser aguda e incompatible con
la vida o ser menos grave.
Otras complicaciones del infarto de miocardio
son: la regurgitación mitral, la ruptura del músculo
papilar, del tabique ventricular y de la pared
ventricular. Son causa de insuficiencia cardíaca
izquierda que puede ser aguda o crónica según la
gravedad del caso.
Cuando el paciente sobrevive, el miocardio
infartado evoluciona a la cronicidad con la
formación de un tejido fibroso sin capacidad
contráctil y en ocasiones con movimientos
paradójicos con los movimientos de contracción y
relajación del miocardio normal.
Con los años se depositan sales de calcio en el
tejido fibroso cicatrizal postinfarto y cuando son
abundantes se reconocen en las TC y Rx.
Una complicación crónica y poco frecuente del
infarto de miocardio es la formación de un
aneurisma ventricular, por debilitamiento de la
pared y la permanente actividad contráctil del
miocardio normal. El aneurisma se reconoce por el
tamaño y la deformación que causa en el contorno
cardíaco y su localización habitual es la cara
anterolateral y punta del VI.
Imágenes en e! infarto de miocardio; en el
infarto agudo el 5% de los pacientes estudiados con
Rx y TC presentan algún signo de hipertensión
venosa pulmonar y en ocasiones edema pulmonar,
debido a la falla del VI o a la presencia de otras
complicaciones. La imagen cardíaca es por lo general
normal.
El método más sensible para el diagnóstico del
infarto agudo es el SPECT con talio.
Se utiliza la RM con técnicas especiales para
establecer la extensión en superficie y profundidad
del tejido necrosado.
*
2.2.2.-Coronariopatías
La enfermedad de las arterias coronarias es la
obstrucción total o parcial de su luz, causal de
isquemia miocárdica.
La arterioesclerosis es la etiología habitual de
estenosis coronaria con una severidad muy variable
según el caso. Provoca reducción de la luz y
trombosis en una y con mayor frecuencia en más
arterias. Pueden verse afectados los troncos
arteriales principales y sus ramas.
El diagnóstico por imágenes, dominado por la
coronariografía por cateterismo arterial, establece el
tipo, la extensión y localización de las lesiones, y es
fundamental para el pronóstico y la planificación
terapéutica que con frecuencia deriva en cirugía o
angioplasty.
 2.3.-Miocardiopatías
Son las enfermedades primarias del miocardio,
no causadas por otras preexistentes.
Se las clasifica en dilatadas, hipertróficas y
restrictivas.
2.3.1 . - M i o c a r d i o p a t í a s dilatadas
La injuria miocárdica provoca una disminución de
la contractilidad con depresión de la función sistólica
y progresiva dilatación de las cámaras ventriculares
particularmente el VI. Secundariamente se produce
insuficiencia mitral y tricuspídea, y moderada
regurgitación venosa pulmonar. Pueden formarse
trombos ventriculares murales y trombosis venosa
periférica, y producirse embolia pulmonar.
La causa más frecuente de miocardiopatía
dilatada es la secuela de miocarditis de origen
chagásico y virósico.
Las Rx muestran un aumento de tamaño de la
silueta cardíaca con participación de todas las
cavidades y predominio del VI. Hay escasa dilatación
de las venas pulmonares y habitualmente no se
encuentra edema pulmonar.
La ecocardiografía es muy útil para demostrar las
alteraciones cardíacas.
2.3.2.-Miocardiopatías hipertróficas
Hay hipertrofia de la pared del VI -y
ocasionalmente del VD- con cámara de tamaño
normal o reducido.
La hipertensión arterial crónica, que es una causa
habitual de hipertrofia del VI, no se incluye en las
etiologías de las miocardiopatías por ser una
afección secundaria y no primaria del miocardio.
Igual ocurre con la estenosis valvular aórtica y la
coartación.
Las Rx muestran un corazón normal o
aumentado de tamaño según el grado de
hipertrofia. Cuando la cavidad ventricular izquierda
es muy estrecha, causa regurgitación mitral e
insuficiencia cardíaca izquierda con regurgitación
venosa pulmonar y eventualmente edema.
La ecocardiografía y la RM muestran la
hipertrofia del VI y en algunas ocasiones se suma el
derecho.
2 , 3 . 3 . - M i o c a r d i o p a t í a restrictiva
Es la menos frecuente. Los ventrículos tienen
tamaño y contractilidad normales pero una
relajación diastólica anormal. En el inicio de la
enfermedad, el corazón no se encuentra dilatado o
hipertrófico, pero con la evolución puede desarrollar
una hipertrofia ventricular izquierda.
Las Rx son poco demostrativas de la enfermedad.
El mayor aporte de las imágenes proviene de la
ecografía y la RM.
2.4.-Valvulopatías
Las valvulopatías pueden ser estenóticas,
insuficientes y ambas combinadas. Cualquiera de las
cuatro válvulas puede enfermar, pero el compromiso
de la aórtica y de la mitral es mucho más frecuente
que el de la pulmonar y tricuspídea. Pueden
afectarse una o más válvulas a la vez.
Las valvulopatías derivan en una sobrecarga del
volumen y de la presión sanguínea en las cámaras
afectadas, que habitualmente son una o dos si bien
todo el corazón está involucrado. El ventrículo
afectado inicialmente reacciona con una hipertrofia
y en caso de descompensación pasa a la dilatación,
pero esto solo ocurre en estadios tardíos y
terminales. Las aurículas se dilatan.
El VI y la Al son las cavidades más
frecuentemente afectadas. La sobrecarga ventricular
deriva en una mayor demanda de oxígeno que causa
incremento del flujo coronario, pero con la
cronicidad y la descompensación se reduce el
volumen sanguíneo de salida y en consecuencia la
perfusión coronaria, derivando en una isquemia
miocárdica.
Las valvulopatías más frecuentes son; el
prolapso de la mitral, la estenosis aórtica por
malformación bicuspídea y la degeneración y
calcificación aórtica en los pacientes añosos. La
enfermedad mitral por fiebre reumática ha reducido
mucho su frecuencia con el mejor control antibiótico
de las infecciones estreptocóccicas.
Las imágenes utilizadas son las Rx, la ecografía, la
RM y el cateterismo cardíaco incluyendo el estudio
coronario y la medición de los gradientes de presión
a través de las válvulas. Las imágenes no solamente
informan sobre el estado de las válvulas y de las
cámaras cardíacas, sino también sobre la circulación
y el edema pulmonar, y la presencia de
enfermedades asociadas como el aneurisma y la
disección de la aorta.
 2.4.1 .-Estenosis valvular a ó r t i c a

Se debe a una malformación congénita, a una

fiebre reumática y, en el paciente añoso, a una
degeneración con calcificación.
La estenosis valvular se reconoce por ECO
Doppler y RM, y mediante angiografía con
mediciones intracavitarias. Las calcificaciones
valvulares son fáciles de identificar por TC y Rx.

2.4.2. - R e g u r g i t a c i ó n o insuficiencia
valvular a ó r t i c a

Es debida a una malformación congénita, a una

infección y a la dilatación de la aorta ascendente que
lleva al aumento de tamaño del anillo valvular. Debe
también conocerse la elevada frecuencia con que las
estenosis cursan con una insuficiencia que
habitualmente es pequeña y clínicamente oculta.
Las malformaciones congénitas son raras y con
frecuencia forman parte de amplios síndromes.
Las infecciones son frecuentes si bien se
redujeron con el uso de antibióticos. En la
estreptococcia por fiebre reumática se fusionan las
comisuras de las valvas, en las endocarditis se
perforan las valvas y se forman vegetaciones y en las
aortitis -que son raras- se dilata la aorta y
secundariamente el anillo valvular.
Las dilataciones aórticas más frecuentes son por
aneurisma arterioescleroso o traumático, con o sin
disección de la pared.
En las Rx es frecuente hallar una cardiomegalia a
expensas de las cavidades izquierdas y dilatación de
la aorta. Suele haber calcificaciones de la válvula y
de la aorta (Fig. 3.10).
La ecografía, la RM y la angiografía proveen el
diagnóstico. Fig. 3.10.- Insuficiencia aórtica, a) Cardiomegalia a
expensas de las cavidades izquierdas, b) Perfil de otro
2.4.3. -Estenosis mitral paciente que muestra la calcificación del anillo de la
válvula aórtica. )

La principal causa de estenosis mitral es la

secuela de una fiebre reumática padecida entre los 5 * «

y los 10 años previos. Causas raras son las

malformaciones congénitas como el síndrome del
corazón izquierdo hipoplásico y otras, el prolapso de
un trombo o de un tumor auricular como el mixoma,
la secuela de una endocarditis y la calcificación del
anillo valvular.
La estenosis mitral tempranamente causa una
sobrecarga en el circuito menor con redistribución
venosa hacia los lóbulos pulmonares superiores;
líneas B de Kerley, que expresan el compromiso
intersticial; aumento de tamaño de las arterias
pulmonares, hipertrofia ventricular derecha que al
descompensar deriva en una dilatación,
regurgitación valvular pulmonar debido al aumento
de tamaño de la arteria pulmonar y regurgitación
tricuspídea por falla del VD que provoca una
dilatación de la AD y remora en las venas cavas.
Las Rx muestran signos de hipertensión
pulmonar con Al grande y VI normal. Con TC de alta
resolución se aprecia el compromiso intersticial por
edema y fibrosis.
El diagnóstico preciso lo dan la ecocardiografia,
la RM y el cateterismo cardíaco.

2 . 4 . 4 . - R e q u r q i t a c i ó n mitral

Reconoce numerosas causas siendo las más

frecuentes el prolapso valvular mitral, la secuela de
fiebre reumática y de endocarditis bacteriana, los
aumentos de tamaño ventriculares por muy diversas
etiologías que derivan en una incompetencia
valvular por dilatación del anillo, y la secuela de
infarto de miocardio con compromiso del músculo
papilar.
Hemodinámicamente se produce una
regurgitación venosa en la Al y en las venas
pulmonares, durante la sístole ventricular. Fig. 3.11.- Insuficiencia mitral que provoca un
Como en todas las valvulopatías, las Rx varían marcado agrandamiento de las cavidades izquierdas.
mucho en la regurgitación mitral según la rapidez
de instalación y la severidad de las lesiones. Las
formas agudas y severas, que son las menos
frecuentes, presentan hipertensión pulmonar con
edema y corazón normal, luego de numerosos días
2.4.8.-Requrqitación tricuspídea
comienza el aumento de tamaño cardíaco y con el
tiempo se cronifica la enfermedad retrocediendo el
La causa más frecuente es la dilatación del anillo
edema que es reemplazado por líneas B de Kerley y
valvular y del VD secundarios a una hipertensión
fibrosis intersticial, otros signos de hipertensión
pulmonar por enfermedad mitral.
vascular pulmonar y aumento de las cavidades
izquierdas (Fig. 3.11).
2.5.-Diagnóstico de la
Con los métodos especiales que son la ecografía, insuficiencia cardíaca (IC)
la RM y el cateterismo se establece el diagnóstico.
•

La función del corazón es generar la fuerza

2.4.5. -Estenosis pulmonar
Actúa obstruyendo la salida de sangre del VD. El
origen más frecuente son las malformaciones
congénitas, las formas adquiridas son raras.
2.4.6. - R e a u r a i t a c i ó n valvular pulmonar
La insuficiencia generalmente se debe a una
enfermedad adquirida siendo la hipertensión
arterial la más frecuente.
2.4.7.-Estenosis t r i c u s p í d e a
Hay causas congénitas como la anomalía de
Ebstein y adquiridas donde predomina la
enfermedad reumática.
necesaria para que la sangre circule y vehiculice el
oxígeno, los nutrientes y los detritus del
metabolismo celular. Siendo éste muy variable según
el estado funcional del organismo (reposo,
digestión, ejercicio, tensión, etc.) la función cardíaca
varía para adecuarse a los cambiantes
requerimientos tisulares. Esto se logra con la
adecuada coordinación y funcionamiento de un
complejo sistema regulatorio.
Cuando por diversas causas el corazón no cumple
esta función de bomba o músculo eyector, se
encuentra en insuficiencia.
Clínicamente se define la insuficiencia cardíaca
(IC) como un síndrome caracterizado por una
disfunción ventricular con reducción de la capacidad
de ejercicio.
La IC reconoce numerosas etiologías que han
sido previamente tratadas. Se la encuentra en todas
las edades de la vida, pero es mucho más frecuente
en pacientes añosos, por encima de ios 65 años de
edad.
Pese a los avances de la medicina el pronóstico de
la IC es con mucha frecuencia malo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes muere
dentro de los primeros años de realizado el
diagnóstico y de ellos la mitad lo hace en el primer
año.
2 . 5 . 1 . - D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
La IC es un síndrome causado por diversas
enfermedades y las imágenes varían según el caso.
Las vasculopatías, la isquemia miocárdica por
enfermedad oclusiva coronaria, las miocardiopatías
infecciosas y las restantes etiologías causantes de IC,
se manifiestan por sus particularidades en los
diversos métodos por imágenes.
Con mucha frecuencia en la IC se produce un
aumento de tamaño global del corazón o de algunas
de sus cavidades que por lo general son el VI y la Al.
Trataremos a continuación las imágenes que la IC
causa en los vasos e intersticio pulmonar, y en la
pared bronquial, para luego pasar al edema
pulmonar y al derrame pleural.
El calibre de los vasos pulmonares refleja el
volumen de su flujo sanguíneo. Cuando éste
disminuye por una comunicación de derecha a
izquierda y otras alteraciones, los vasos pierden
tamaño y se tornan menos densos.
Cuando se produce un incremento del flujo
sanguíneo pulmonar debido a una comunicación de
izquierda a derecha o por el incremento del flujo
venoso por remora en el drenaje hacia la Al, los
vasos pulmonares centrales y periféricos,
rápidamente y con elevada sensibilidad, aumentan
de tamaño. Esto último es característico en la
insuficiencia cardíaca izquierda.
En la IC aumenta el flujo sanguíneo hacia los
lóbulos superiores cuyos vasos -particularmente las
venas- pasan a ser los predominantes. El edema
pulmonar, que tiende a ser gravitacional y afectar
más a los lóbulos pulmonares inferiores, es un factor
determinante en la redistribución vascular hacia los
lóbulos superiores, cuya capacidad funcional es
mayor que los inferiores edematizados.
La redistribución vascular pulmonar se manifiesta
en las Rx y TC y constituye un signo de alto valor
diagnóstico.
Los hííios pulmonares se tornan grandes por eí
aumento de tamaño de las venas y en menor grado
de las arterias. Es otro signo de mucho valor.
Cuando la IC está compensada, la distribución de
sangre es similar en los lóbulos superiores e
inferiores.
Con frecuencia la IC cursa con aumento global
del tamaño cardíaco y en forma particular de las
cavidades izquierdas. Esto constituye otro valioso
componente de las imágenes diagnósticas.
En un grado más avanzado, la IC causa un franco
edema pulmonar, derrame pleural y se asienta una
insuficiencia cardíaca derecha que deriva en una
congestión venosa (pasiva) del hígado. Más adelante
nos referiremos a estos fenómenos hemodinámicos.
En la IC, con el incremento de la presión venosa
aumenta el pasaje de fluidos hacia el intersticio en
una cantidad que excede la capacidad de retorno de
la vía linfática, con la consiguiente acumulación de
líquidos en el lecho intersticial.
Los resultados iniciales de este fenómeno se
expresa en las Rx y TC por las líneas B y A de Kerley,
aumento difuso del intersticio y aumento de tamaño
con pérdida de la nitidez de la pared bronquial.
/; Consisten en un
engrosamiento de los tabiques interlobulares
ubicados en el sector externo de las bases
pulmonares que, con el paciente de pie y en la
incidencia frontal, se orientan paralelamente al haz
de rayos lo que permite su visualización.
Son líneas cortas, de 0,5 cm a 1,5 cm de longitud,
con frecuencia hay más de una y suelen disponerse
paralelas; se encuentran en la parte externa de la
base pulmonar, encima del ángulo costofrénico,
habitualmente son superficiales y están cercanas o
en contacto con la pleura visceral (subcostales); se
encuentran en ambas bases pero son más frecuentes
y evidentes en el lado derecho que en el izquierdo.
Líneas A de Kerley; Kerley denominó "líneas
A" a otras más largas, de varios centímetros de
longitud, que también corresponden a tabiques
interlobulares engrosados y suelen encontrarse en
los lóbulos pulmonares superiores. Están situadas en
la profundidad pulmonar y alejadas de la pleura.

Se lo define como un incremento anormal del
líquido extravascular.
Es causado por diversas enfermedades, cardíacas
y no cardíacas.
El edema pulmonar hidrostático se produce en la
IC descompensada y es causado por una remora en
el flujo sanguíneo con elevación de la presión
venosa pulmonar.
El edema pulmonar de la IC se manifiesta
mediante varios patrones radiológicos. El más clásico
y familiar es el edema perihiliar bilateral, en "alas de
mariposa", que puede ser simétrico o asimétrico; y el
edema de los lóbulos inferiores (Fig. 3.12).
Fig. 3.12.- Edema pulmonar debido a insuficiencia
cardíaca.
El edema pulmonar de la IC tiene una fuerte
tendencia a ser gravitacional y afectar a los hiIios
pulmonares y a los lóbulos inferiores.
En otras ocasiones es bilateral pero asimétrico,
unilateral; con distribución lobar, en un lóbulo
inferior, en uno superior, en ambos (bilobar); ser
focal, en focos únicos o múltiples, unilaterales y
bilaterales, generalmente centrales pero también los
hay periféricos.
c en el edema
pulmonar: La TCAR significó un gran progreso para
el diagnóstico de la patología pulmonar. En el
edema muestra varios signos que son la opacidad en
"vidrio esmerilado", el engrosamiento de los
tabiques interlobares y el engrosamiento y aumento
de la densidad del tejido intersticial
peribroncovascular. Además la TCAR muestra otros
signos de la IC, como el aumento de tamaño y la
redistribución del flujo en las arterias y venas, el
engrosamiento y derrame pleural, el aumento de
tamaño cardíaco, etc.
La opacidad pulmonar en "vidrio esmerilado"
merece una descripción particularizada. Se la define
como un área de mayor densidad pulmonar que no
impide la visualización de las estructuras vasculares.
Estas se ven a "través" de la opacidad difusa.
En la IC con frecuencia se produce derrame
pleural y engrosamiento de las cisuras.
El derrame es trasudado, expresa una IC severa o
descompensada, puede ser bilateral o unilateral, con
frecuencia predomina en el lado derecho y
raramente es muy abundante.
tas hepáticas por fC
Debemos recordar que las venas hepáticas
desembocan en la vena cava inferior (VCI) cerca de la
AD, y que el incremento de la presión intraauricular
se refleja hemodinámicamente en las venas
hepáticas, causando dificultad evacuatoria y
congestión venosa centrilobular.
El hígado tiene un aumento de tamaño
"congestivo o pasivo", a la palpación es grande y
discretamente doloroso debido a la distensión de la
cápsula. Se produce también una disfunción
hepática que al inicio cursa sin clínica, con el tiempo
se acentúa con la progresiva instalación de una
fibrosis centrilobular hasta llegar a la cirrosis.
2.6.-Tumores del corazón y
randes vasos
Los tumores más frecuentes del corazón y
grandes vasos son MTS e invasiones regionales. Entre
las MTS predominan los carcinomas y melanomas.
Los tumores regionales son carcinomas
mediastinales y pulmonares, y linfomas.
 2.7.-Enfermedades del izquierda. Otras etiologías son las pericarditis
pericardio espontáneas y posquirúrgicas, las colagenopatías,
tumores, terapia radiante, reacción a medicamentos,
El pericardio es una serosa similar a la pleura y al traumatismos, insuficiencia renal crónica e
peritoneo. Adopta la forma de una bolsa que cubre hipoalbuminemia.
el corazón y el origen y desembocadura de ios
grandes vasos. 2.7.2.-Pericarditis constrictiva
Como ocurre con la pleura y el peritoneo, el
pericardio es poco visible por las imágenes cuando es Es un engrosamiento fibroso y en ocasiones
normal. En estado patológico aumenta su grosor y se calcificado del pericardio, que ocupa el espacio
acumula líquido en el espacio pericárdico lo que pericárdico y rodea el corazón restringiendo su lleno
fácilmente se demuestra por ecocardiografía, TC y diastólico.
RM siendo poco sensibles las Rx de tórax. Es causado por una pericarditis viral, tuberculosa
El grosor normal del pericardio es cercano a loso purulenta, por una complicación infecciosa
2 mm y alcanza cerca de 4 mm en la cara posquirúrgica, por secuela de una hemorragia
diafragmática. Hay entre 25 ml y 50 mi de líquido pericárdica posquirúrgica o de otras etiologías, por
pericárdico. la uremia de una insuficiencia renal crónica y otras
causas menos frecuentes.
2.7.1.-Derrame p e r i c á r d i c o Las Rx de tórax muestran un corazón de tamaño
normal. Las calcificaciones están presentes en la
El derrame líquido separa el pericardio del mitad de los casos y son muy características, rodean
corazón, el saco se distiende homogéneamente y en la silueta cardíaca en extensiones variables
las Rx de tórax se borran las curvaturas cardíacas. adoptando la forma de una cascara de huevo. La TC
Con el incremento del líquido aumenta el tamaño de es más sensible que las Rx para mostrar las
la silueta cardíaca y en casos extremos raramente calcificaciones y el engrosamiento pericárdico
visibles en la actualidad, adopta la forma de un (Fig. 3.14).
botellón.
Pero la mayor sensibilidad diagnóstica se logra
con la ecocardiografía, la TC y la RM que muestran
las pequeñas colecciones líquidas y los
engrosamientos pericárdicos (Fig. 3.13).
La causa más frecuente de derrame pericárdico
es el infarto de miocardio con falla ventricular

Fig. 3.13.- Derrame pericárdico. Fig. 3.14.- Calcificaciones pericárdicas.

 la circunferencia aórtica. Se llama verdadero el
aneurisma que tiene todas las capas de la aorta en su
pared y falso el que tiene una abertura en la íntima
y media.
Son malformaciones congénitas y enfermedades El origen de los aneurismas es variado, hay
adquiridas. Las primeras fueron en general tratadas, debilidades congénitas de la pared aórtica como en
por lo que solamente mencionaremos las más el síndrome de Marfan, hay infecciones y
importantes que son: el arco aórtico a la izquierda, traumatismos, pero la causa habitual es la
arco aórtico a la derecha, doble arco aórtico, arterieesclerosis asociada con hipertensión arterial
hemitroncus, coartación y seudocoartación. crónica y envejecimiento.
Las enfermedades adquiridas son el aneurisma, Las imágenes permiten un diagnóstico certero y
la disección, el aneurisma de Valsalva, la aortitis y el sencillo de los aneurismas. Las Rx de tórax muestran el
traumatismo. mediastino ancho, la aorta dilatada, deformada y
desplazada según el sitio y tipo de lesión, depósitos
de calcio en la pared aórtica, compresión y
3.1 .-Aneurismas
desplazamiento de la tráquea y el esófago (Fig. 3.15).
El tamaño de la aorta torácica y abdominal varía
según la edad, sexo y biotipo; en el adulto el
diámetro medio de la aorta ascendente es de 3 a
3,5 cm, el cayado es de 3,5 cm a 4 cm y la porción
descendente de 2,5 a 3 cm.
Cuando el diámetro de la aorta excede la media
normal se la llama dilatada o ectásica y cuando el
exceso supera el 50% (1,5 el tamaño normal) se
habla de aneurisma. Cuando la aorta ascendente es
mayor de 5 cm y la descendente de 4 cm, se
consideran aneurismas. Si el aneurisma involucra un
amplio segmento de la aorta se lo denomina
dilatación aneurismática. Se reserva el término
aneurisma para los aumentos sectoriales.
La aorta no solamente se dilata en sentido radial.
Se denomina aorta elongada a la dilatación
longitudinal y aorta desenrollada a la pérdida de la
forma y dirección por dilatación y elongación. Es
característica la dilatación y elongación del arco o
cayado de la aorta en pacientes hipertensos y
arterioescleróticos. La incurvación en S itálica del
tercio medio e inferior de la aorta descendente,
previo al pasaje por el diafragma, también se vincula
con ambas enfermedades.
Es frecuente que se asocien dilataciones y
aneurismas de la aorta torácica y abdominal y que
presenten depósitos de calcio en su pared y trombos
murales que pueden ser laminares, simétricos y
asimétricos. Es también frecuente una reacción
fibrótica periaórtica en los aneurismas, que se
identifica fácilmente por la TC.
Un aneurisma sacular es una dilatación
excéntrica con forma de saco o bolsa, unida por un
cuello a una de las caras de la aorta, el cuello puede
ser amplio o estrecho. El aneurisma es fusiforme Fig. 3.15.- Ejemplos de aneurismas de la aorta torácica.
cuando envuelve más o menos uniformemente toda
 La TC y la RM son los métodos más sensibles y
permiten estudiar simultáneamente la luz interna y
el contorno externo de los aneurismas y dilataciones,
la presencia de calcificaciones con TC, trombos
murales, disecciones e inflamaciones y ffbrosis
periaórticas (Fig. 3.16 y 3.17).
Fig. 3.16.- Aneurisma aórtico parcialmente trombo-
sado. TC espiralada; corte transverso con contraste EV y
reconstrucción 3D.
La aortografía contrastada mediante cateterismo
es un buen método diagnóstico pero es invasivo y
solo muestra la luz aórtica.
En el abdomen la ecografía es un método de
diagnóstico sensible y rápido pero suele ser
Fig. 3.17.- Angiorresonancia. Aneurisma de la aorta
ascendente.
insuficiente para establecer el compromiso de las
arterias renales.
3.2.-Disección
La disección de una arteria consiste en la
separación de sus capas intima y adventicia. La
mayoría de las disecciones tienen una fisura o rotura
de la íntima que da paso a una parte de la corriente
sanguínea que termina formando un túnel o falso
canal de tamaño y longitud muy variables. No es
infrecuente la continuidad abdominal en las
disecciones de la aorta torácica. En el extremo distal
del falso lumen puede nuevamente abrirse la íntima
permitiendo la salida de sangre.
En el túnel es frecuente la formación de trombos
que en las disecciones sin abertura distal ocupan
toda la luz.
Hay disecciones con entradas y salidas múltiples.
Algunas disecciones crecen en sentido retrógrado y
cuando esto se produce en la aorta ascendente
puede ser causa de una oclusión de la coronaria
derecha o de una regurgitación valvular aórtica. Si
bien el sitio habitual de origen es la aorta torácica,
hay disecciones que solo afectan la aorta abdominal.
La etiopatogenia de la disección es discutida,
todos aceptan el papel que juega la hipertensión
arterial. Es probable que la disección comience con
una fisura o ruptura de la íntima y continúe
formándose por la acción disecante de la presión
arterial.
Hay pocas disecciones sin fisura de la íntima. En
estos casos se supone que el falso canal es el
resultado de una hemorragia intramural a nivel del
vasa varosum.
El 70% de las disecciones aórticas se producen en
pacientes hipertensos. El síndrome de Marfan es la Fig. 3.18.- Tipos de hematomas disecantes.
causa más frecuente de disección aórtica en
pacientes menores de 40 años. Otras enfermedades
predisponentes son la válvula aórtica bicúspide, la
coartación aórtica y complicaciones postquirúrgicas
luz, separada de la pared aórtica. Pero el diagnóstico
de la aorta.
es sencillo por TC, RM y angiografía (Fig. 3.19).
Cuando en un aneurisma preexistente se
produce una disección o secundariamente el
aneurisma se forma por la debilidad que la disección 3.3.-Aneurisma del seno de
causa en la pared aórtica, tendremos un aneurisma Valsalva
disecante.
Afecta a uno o más senos y puede involucrar el
La clasificación más aceptada divide a las
origen y porción ascendente de la aorta.
disecciones en los tipos A y B según su sitio de origen
Los aneurismas del seno de Valsalva raramente
y localización. El tipo A involucra la aorta
calcifican. Sus complicaciones son la regurgitación o
ascendente mientras que el B se origina a unos 2 cm-
insuficiencia aórtica por dilatación del anillo valvular
2,5 cm del ostium de la arteria subclavia izquierda y
y la ruptura del aneurisma en una de las cavidades
se extiende distalmente. Hay disecciones tipo B que cardíacas, generalmente el VD y AD. Pueden
siguen una dirección retrógrada pero son poco involucrar el origen de la coronaria que
frecuentes (Fig. 3.18). frecuentemente es la derecha.
El tipo A abarca el 60% de las disecciones El diagnóstico por imágenes se realiza por
torácicas y el B el 40%. En el tipo A es frecuente la ecocardiografía, RM y aortografía. Los grandes
regurgitación valvular aórtica. aneurismas aorticoanulares se visualizan por Rx de
La complicación habitual de la disección es la tórax.
ruptura que en el tórax puede abrirse en el
pericardio, mediastino y espacio pleural. En el 3.4.-Aortitis
abdomen se abre en el retroperitoneo, más
frecuentemente en el lado izquierdo donde se Como todo el árbol arterial, la aorta es afectada
localizan la mayoría de las disecciones de la aorta por infecciones e inflamaciones no infecciosas. Las
abdominal. Ya fueron mencionadas otras infecciones son raras siendo las micóticas más
complicaciones como el compromiso de la coronaria frecuentes que las bacterianas, que se vinculan con
izquierda y la regurgitación valvular. una complicación postquirúrgica o un traumatismo
El diagnóstico de las disecciones no asociadas con abierto. Antiguamente era bastante común el
aneurismas es difícil por Rx de tórax. Tiene mucho aneurisma sifilítico de la aorta.
valor la visualización de una calcificación lineal en la En cambio son relativamente frecuentes las

Fig. 3.19.- Hematoma disecante tipo B. TC espiralada
con reconstrucción que sigue el plano de la aorta. Se
identifica la íntima desplazada ( ),^a luz verdadera del
vaso y la falsa luz.
aortitis vinculadas con cambios en la inmunidad y
con otras enfermedades de discutida etiopatogenia
como el Takayasu, la inflamación a células gigantes,
la artritis reumatoidea, el síndrome de Reiter, la
espondilitis anquilopoyética, la fiebre reumática y el
síndrome de Behcet.
Las aortitis, además del engrosamiento mural,
causan estenosis o dilataciones, inclusive aneurismas.
El Takayasu y la aortitis de células gigantes provocan
estenosis que pueden ser severas.
4 • VASOS DEL CUELLO
La patología más frecuente e importante de los
vasos del cuello es la estenosis y obstrucción por
arterieesclerosis. Otras causas menos frecuentes de
estenosis son las angeítis y las displasias.
Si bien las lesiones arterioescleróticas asientan en
todo el árbol arterial, en el cuello habitualmente
comprometen la bifurcación de las carótidas
comunes y el origen de las carótidas internas y
externas. Las estenosis y obstrucciones de las
carótidas internas tienen gran importancia clínica
por ser estos vasos, junto con el circuito
vertebrobasilar, los que proveen sangre al encéfalo.
En las carótidas, estenosis mayores del 80% en
pacientes sintomáticos y del 70% en asintomáticos, y
placas ulceradas en pacientes con clínica neurológica
son indicaciones quirúrgicas.
El diagnóstico por imágenes de estas patologías
se realiza por Doppler, RM y TC. El método más
sensible pero invasivo es la arteriografía por
cateterismo, pero el progreso de los métodos no
invasivos han relegado el uso de la arteriografía
(Fig. 3.20).
5 • ARTERIAS RENALES
Son un asiento frecuente de patología con
predominio de las estenosis de origen
arterioesclerótico y displásico que pueden causar
hipertensión arterial. Otras patologías menos
frecuentes son los aneurismas, las malformaciones
arteriovenosas, los angiomas, las fístulas
arteriovenosa, y las angeítis.
El interés por las estenosis vinculadas con
hipertensión arterial se incrementó en los últimos
años por la posibilidad de tratarlas con angioplastia
endoluminal y diagnosticarlas mediante métodos no
invasivos como el Doppler, la RM y la TC. Pese al
progreso logrado con estos métodos, continúa
siendo la angiografía por cateterismo el más
sensible.
 6 • OTRAS RAMAS DE LA
AORTA ABDOMINAL

La patología arterioesclerótica con asiento en la

aorta puede comprometer el origen de sus ramas
como las mesentéricas superior e inferior, que
causan cuadros clínicos abdominales cuya gravedad
varía según el grado y agudeza de la obstrucción.
El diagnóstico de las lesiones aórticas se realiza
por ecografía y TC, pero el estudio de las ramas
requiere por ahora la arteriografía por cateterismo.

También aquí la patología más frecuente e

importante es la estenosis y obstrucción de origen
arterioesclerótico. En las ilíacas debe agregarse el
aneurisma por arterioesclerosis y con mucha menor
frecuencia por infecciones, traumatismos y
poscirugias.
Un sitio frecuente de estenosis y aneurismas
arterioescleróticos es la bifurcación ilíaca y las ilíacas
externas. Otro es la arteria femoral común y sus
ramas femoral superficial y profunda, y la arteria
poplítea que es continuación de la femoral
superficial. Hacia distal las lesiones
arterioescleróticas suelen comprometer a las tibiales
anteriores y peronea y con frecuencia se asocian con
tabaquismo y diabetes.
El diagnóstico por imágenes se realiza por
Doppler, RM y TC. Los vasos menores requieren el
uso de la arteriografía.

Fig. 3.20.- Vasos del cuello, a y b) Ejemplos de

estenosis carotidea visible mediante angiografia digital
y angiorresonancia. c) Angio TC que muestra una placa
calcificada carotidea.
 ABDOMEN EN GENERAL Y
APARATO DIGESTIVO

línea media.
1 • INTRODUCCION Cuatro planos (dos horizontales y dos verticales)
dividen al abdomen en nueve regiones que son: 3
superiores (hipocondrios derecho e izquierdo y
El abdomen es asiento frecuente de numerosas
epigastrio), 3 mediales (flancos y umbilical) y 3
patologías entre las que se destacan los procesos
inferiores (hipogastrio y fosas ilíacas). Esta división es
infecciosos, obstructivos, tumorales y las lesiones
útil para determinar la posición de las visceras,
traumáticas.
localizar lesiones o áreas de dolor y describir las
Desde el descubrimiento de los Rx el abdomen
incisiones quirúrgicas (Fig. 4.1).
ha sido objeto de estudio mediante radiografías
simples y contrastadas. Luego se agregó la
angiografía y, finalmente, la Medicina Nuclear (MN),
la Ecografía (ECO), la Tomografía Computada (TC) y
la Resonancia Magnética (RM).
En la actualidad todos los métodos del
diagnóstico por imágenes son potencialmente
aplicables en el estudio de las patologías
abdominales y del tubo digestivo. Cada método
tiene sus indicaciones precisas; algunos son más
invasivos o costosos que otros por lo que hay que
conocer sus alcances, limitaciones y disponibilidad de
manera de aplicar secuencias diagnósticas racionales
que resuelvan en forma eficaz el problema
diagnóstico. Por otra parte debemos tener en cuenta
que estas secuencias diagnósticas no son estáticas
sino que, por el contrario, cambian y se van
modificando de acuerdo, principalmente, con los
avances y cambios tecnológicos y con la
incorporación de nuevos conocimientos.

2 • ANATOMIA NORMAL
DEL ABDOMEN Y DE
H IT Ufi

El abdomen es la parte del tronco comprendida

entre el tórax y la pelvis. Se extiende desde el
diafragma, que forma su techo, hasta el estrecho
superior de la pelvis. Contiene la cavidad peritoneal,
la mayor parte de los órganos del tubo digestivo, el Fig. 4.1.- División del abdomen: 1 y 1') Hipocondrios
hígado y el sistema biliar, el bazo, el páncreas, los derecho e izquierdo; 2) Epigastrio; 3 y 3) Flancos; 4)
ríñones y la porción superior de los uréteres, las Umbilical; 5 y 5') Fosas ilíacas; 6) Hipogastrio.
glándulas suprarrenales, nervios, linfáticos, arterias y
venas.
La cavidad abdominal, junto con la pelviana,
forman la cavidad abdominopelviana. El abdomen
tiene una pared compuesta principalmente por La cavidad peritoneal está revestida por el
músculos, que se ubican de a pares a cada lado de la peritoneo parietal, que es una delgada serosa; a su
vez el peritoneo recubre las visceras abdominales
(peritoneo visceral).
La disposición del peritoneo es muy compleja
debido a las modificaciones que se producen
durante el desarrollo embrionario; entre algunas
hojas del peritoneo, denominadas mesos,
transcurren los vasos que irrigan los órganos de la
cavidad abdominal.
Por detrás del peritoneo parietal posterior se
encuentra el retroperitoneo que está dividido por
las fascias renales en tres compartimientos: 1) el
pararrenal anterior, en el que se localizan el
páncreas, gran parte del duodeno, el colon
ascendente y el colon descendente; 2) el perirrenal
que contiene los ríñones, pelvis renales, uréteres y
glándulas suprarrenales y 3) el pararrenal posterior
que solo contiene grasa (Fig. 4.2).
Cuando se eviscera la cavidad abdominal
quedan al descubierto el peritoneo parietal
posterior y la raíz de ligamentos y mesos que
delimitan una serie de compartimientos o espacios
(Fig. 4.3).

Fig. 4.3.- Cavidad abdominal evíscerada: 1) Espacio

subfréníco derecho; 2) Espacio subhepático; 3)
Trascavidad de los epipiones; 4) E. subfréníco izquierdo;
5y 5) E. mesenterocolónicos derecho e izquierdo; 6y 6)
E. parietocólicos; 7) Raíz del mesocolon transverso; 8)
Ligamento frenocólico; 9) Raíz del mesenterio; 10)
Ligamento triangular del hígado.

y la ECO prestan mayor utilidad.

Fig. 4.2.- Retroperitoneo. Rayado vertical: espacio
pararrenal anterior: 1) Colon ascendente; 2) Colon
descendente; 3) Duodeno; 4) Páncreas. Punteado: espacio
perirrenal: 5) Ríñones. Rayado horizontal: espacio
pararrenal posterior. Adelante (6), la cavidad peritoneal.
3 • METODOS DE
DIAGNOSTICO POR
I ¿ilSÜÉ L Ü
El abdomen se estudia con los diferentes
métodos del diagnóstico por imágenes.
Las radiografías simples
constituyeron durante un largo período el primer
método diagnóstico para los cuadros clínicos agudos
y crónicos abdominales. Aún siguen siendo útiles,
pero menos, debido a que otros métodos como la TC
Se realizan con el paciente acostado, en
decúbito dorsal, y de pie, con rayo horizontal. Esta
última posición incluye las cúpulas diafragmáticas,
ya que es debajo del diafragma donde puede
acumularse el gas libre (neumoperitoneo). Las Rx
simples muestran la distribución del gas
intraabdominal (normal y patológico), el efecto de
masa de algunas patologías expansivas, el
borramiento de planos anatómicos, la presencia de
calcificaciones y cuerpos extraños radioopacos y el
estado del esqueleto.
Se pueden teñir órganos y
sistemas, vasos, trayectos y cavidades con sustancias
iodadas, baritadas o aire.
El tubo digestivo se examina con sulfato de
bario que es una sal soluble en agua, radioopaca,
que no se absorbe por la mucosa intestinal. El
estudio del esófago, del estómago y del duodeno se
realiza a través de la vía oral (tránsito esofágico,
seriada gastroduodenal) con técnicas de relleno
•

total o de doblé contraste. Como el sulfato de bario 4 • GAS INTRAABDOMINAL

no se absorbe, en el caso de perforaciones se utilizan
sustancias iodadas hidrosolubles. El relleno del En un individuo normal existe gas dentro del
intestino delgado se realiza por vja oral, como estómago, en el intestino delgado y en el colon.
continuación de una SGD, o mediante una sonda Junto con los líquidos intestinales y los residuos
nasoyeyunal. alimenticios delimitan en las imágenes el contorno
El colon se estudia con enemas de sulfato de de las asas intestinales. Según su localización, el gas
bario aplicando técnicas de relleno total o de doble proviene de la deglución o de la fermentación
contraste. bacteriana.
La vía biliar se opacifica con iodo por vía La acumulación patológica de gas puede ocurrir
percutánea (colangiografía percutánea), por vía dentro o fuera de la luz intestinal; en ambas
retrógrada (colangiografía endoscópica retrógrada) situaciones las causas son numerosas.
o a través de tubos y sondas abocados al exterior. Las enfermedades que cursan con distensión
gaseosa del intestino pueden ser obstructivas o no
Los trayectos fistulosos y las cavidades se
obstructivas; varias de ellas provocan un abdomen
contrastan con iodo que se inyecta a través de
agudo (Cuadro 4-1).
orificios cutáneos o por catéteres.
El primer estudio por imágenes suele ser las Rx
Con ecografía se estudian las visceras
del abdomen que se realizan con el paciente
sólidas abdominopelvianas, los compartimientos
acostado y de pie, con rayo horizontal. Ambos
supramesocolónicos y la cavidad pelviana. En
exámenes son complementarios; las Rx en decúbito
ocasiones se la utiliza en algunas patologías
dorsal muestran la distribución anatómica del gas
intestinales y de la cavidad abdominal
intraintestinal, mientras que en la posición de pie se
inframesocolónica.
busca la existencia de niveles hidroaéreos o aire
Es el método de rastreo para las enfermedades
extraintestinal (Fig. 4.4).
de la vesícula y de la vía biliar. También es muy útil
para evaluar riñon, pelvis renal, uréter, vejiga y
glándula suprarrenal. El ECO Doppler examina el
flujo en vasos, malformaciones vasculares y tumores.
Con cabezales especiales se realizan ecografías
por vía rectal (próstata) y vaginal (útero y ovarios).
Entre los avances recientes se encuentran la
ecoendoscopia, que combina la ecografía con
métodos endoscópicos, y el uso de contrastes
inyectables.
La ECO es uno de los métodos que guían
algunos procedimientos de la, radiología
Intervencionista.
T o m o g r a f í a computada: La TC se utiliza
ampliamente en el abdomen en diversas patologías
que afectan a visceras sólidas y huecas, a cavidades y
espacios y a los vasos.
En la TC de abdomen resulta imprescindible la
tinción del tubo digestivo con sustancias de
contraste que se incorporan al organismo por vía
oral, por sonda nasogástrica o por enema. También
se inyectan contrastes por vía endovenosa para teñir
vasos, parénquimas y muchas patologías.
Con la TC helicoidal se realizan reconstrucciones
Fig. 4.4.- Rx del abdomen de pie que muestra
multiplanares, tridimensionales, endoscopias
múltiples niveles hidroaéreos en una obstrucción
virtuales, etc.
mecánica..
La TC sirve de guía para, numerosos
procedimientos de la radiología intervencionista.
Resonancia magnética. Se utiliza para detectar
y caracterizar lesiones de las visceras sólidas y de los
grandes vasos. Con técnicas especiales reproduce, sin De acuerdo con el cuadro clínico y con los hallazgos
necesidad de inyectar contrastes, imágenes de la vía radiográficos el estudio continúa con exámenes
urinaria y biliar. contrastados (SGD, colon por enema, etc.) o TC.
 CUADRO 4-1 abdominal reciente y una úlcera gástrica o duodenal
CAUSAS DE ACUMULACIÓN ANORMAL perforadas.
DE GAS INTESTINAL Las Rx simples (de pie y acostado) inician el
CONDICIÓN CAUSAS estudio radiológico pudiendo complementarse con
Con obstrucción: exámenes contrastados, ECO o TC (Fig. 4.5). La TC es
•Úlcera péptica (60 - 65 %) el método más sensvt'wo para detectar gas
•Tumor (30 - 35 %) extraintestinal, aun en pequeñas cantidades.
•Otras (vólvulo, inflamación, anomalía
congenita, hipertrofia pilórica, etc.).
DISTENSION Sin obstrucción:
GÁSTRICA •Poscirugía
CUADRO 4-2
•Traumatismo abdominal CAUSAS DE ACUMULACIÓN DE GAS
•Inflamación o dolor abdominal severo EXTRAINTESTINAL
•Inmovilización
CONDICIÓN CAUSAS
•Otras (paresia gástrica en diabetes,
Perforación de viscera hueca:
anomalías neuromusculares,
• Ulcera gástrica o duodenal (causa
vagotomía, etc.)
más frecuente)
Atresia duodenal (Signo de la doble
• Carcinoma de estómago o colon
burbuja sin gas en intestino delgado)
NEUMOPERITO- • Diverticulitis colònica
Estenosis duodenal (Signo de la doble
NEO • Megacolon tóxico (C.ulcerosa)
OBSTRUCCION burbuja con gas en intestino delgado)
M • TBC
O ESTENOSIS Páncreas anular.
Traumatismo
DUODENAL Otras (diafragma duodenal, úlcera
latrogénico
postbulbar, Crohn, TBC, pancreatitis,
quiste de duplicación, etc) NEUMATOSIS Idiopàtica
Generalizado: INTESTINAL Enterocolitis necrotizante
• Posquirúrgico (Gas en la pared Enfermedad vascular mesenterica
• Peritonitis del intestino) Otras
• Medicación RETRONEUMO- Perforación del duodeno o recto
• Disbalance electrolítico, enfermedad PERITONEO. (trauma, diverticulitis, inflamatorias)
metabólica GAS Absceso renal
ÍLEO Localizado: PERIRRENAL Pancreatitis
ADINÁMICO • Asa centinela (pancreatitis, colecistitis,
apendicitis, diverticulitis) • Absceso (renal, hepático, esplénico,
• Colónico (secundario a cirugía o a pancreático)
GAS EN • Posembolización
proceso inflamatorio). PARÉNQUIMAS
• Intestino delgado • Traumatismo
• Retención urinaria • Metástasis
• Otras • Infarto
• Aerobilia (posquirúrgica, Íleo biliar)
• Adherencias fibrosas (75% de todas las
• Colecistitis enfisematosa
OBSTRUCCION obstrucciones de I.D.) GAS • En la vena porta (gangrena
DEL • Hernias externas (2 causa)
a

INTRALUMINAL intestinal,
INTESTINO • Hernias internas EXTRAINTESTI- neumatosis intestinal)
DELGADO • Otras (vólvulo, neoplasias, íleo biliar, NAL • En la vejiga (cistitis enfisematosa,
invaginación, íleo meconial, congenita). fístula, iatrogénica)
• Enfermedad de Hirschsprung • En la pelvis renal y uréter
MEGACOLON • Colitis ulcerosa
(infección, ¡atroqénico)
• Tóxico
GAS EN LA • Abscesos
• Tumor
PARED DEL • Posquirúrgico
• Vólvulo (signo del grano de café)
ABDOMEN • Traumatismo
OBSTRUCCION • Adherencias
• Hernias
DEL COLON • Hernias GAS EN BURBU- • Abscesos
• Bolo fecal JAS FIJAS • Oblitos

Fuera de la luz intestinal el gas puede localizarse 5 • CALCIFICACIONES

en la propia pared del intestino, en otras visceras, en ABDOMIIUí
la cavidad peritoneal, en el retroperitoneo o en la
pared abdominal (Cuadro 4-2). Las tres causas más Con elevada frecuencia los exámenes del
importantes de neumoperitoneo son una cirugía abdomen muestran calcificaciones que, a menudo,
 (
Fig. 4.5.- Gas extraintestinal, a) Neumoperitoneo
causado por una úlcera de estómago perforada. El gas se
acumula por debajo del diagfragma en el lado derecho y
en menor cantidad en el lado izquierdo; b) Colecistitis
enfisematosa. Gas en la pared y dentro de la vesícula
donde forma un nivel hidroaéreo.
no tienen mayor significación patológica; en otras
ocasiones son la manifestación de diversas
enfermedades, agudas o crónicas, que presentan
diferentes niveles de gravedad (Cuadro 4-3).
Las calcificaciones se ven muy bien en las Rx
simples y en la TC. La ECO es muy útil en las litiasis
vesiculares y de la via biliar y en las litiasis renales
(Fig. 4.6).
CUADRO 4-3
CAUSAS DE CALCIFICACIONES ABDOMINALES
•Hígado: TBC, histoplasmosis, quiste
hidatídico, tumores primarios y
metastáticos
•Bazo: Histoplasmosis, TBC, quistes
(simple, hidatídico), hematoma, infarto
•Páncreas: Pancreatitis crónica,
seudoquiste, tumores quísticos
(cistoadenoma, cistoadenocarcinoma)
•Riñon: Nefrocalcinosis, riñon en
esponja, necrosis papilar, TBC,
pielonefritis xantogranulomatosa,
tumores
•Suprarrenal:^Hemorragia neonatal,
VISCERALES infarto, TBC, quistes, tumores
(meduloblastoma, feocromocitoma)
•Tubo digestivo: Mucocele, tumores
(leiomioma, carcinoma mucinoso)
•Vesícula: de porcelana, bilis calcica,
adenocarcinoma mucinoso
•Uréter: Esquistosomiasis, TBC
•Vejiga: Esquistosomiasis, TBC, tumores
•Genital femenino: Mioma uterino,
quiste dermoide, tumores de ovario,
TBC, salpingitis, litopedion
•Genital masculino: Vasos deferentes,
vesículas seminales, próstata (adenoma)
•Ganglios
•Carcinomatosis, otros tumores, TBC,
PERITONEALES
peritonitis meconia
VASCULARES •Arterieesclerosis, aneurismas, trombosis
de la vena porta, flebolitos
•Biliar: Vesicular, coledociana, de los
conductos hepáticos
LITIASIS • Urinaria: Piélica, ureteral, vesical
•Prostática: Prostatitis
•Tubo digestivo: Apendicolito,
enterocolito
De las calcificaciones se estudia su número,
morfología, tamaño, localización, relación y efecto
sobre estructuras anatómicas y si se encuentran o no
vinculadas a otras lesiones abdominales.
Por último debe tenerse en cuenta aquellas
alteraciones o elementos normales que pueden
simular calcificaciones abdominales (Cuadro 4-4).
 hipoperfusión; la oclusión arterial es la mas
frecuente (Cuadro 4-5).

CUADRO 4-5
CAUSAS DE ISQUEMIA INTESTINAL
CONDICIÓN ETIOLOGÍA
• Placa ateromatosa
• Trombo
OCLUSIÓN • Embolismo
VASCULAR • Arteritis
ARTERIAL • Aumento de la presión
intestinal endoluminal
(obstrucción)
OCLUSIÓN • Hipercoagulabilidad
VASCULAR • Hipertensión portal
VENOSA • Uso de estrógenos
• Falla cardíaca
HIPOPERFUSIÓN • Shock no cardiogénico
Fig.4.6.-Ecografia hepatobiliar. Cálculos en la
vesícula (c), con sombra acústica posterior.

6.3,- Diagnóstico por imágenes

La isquemia intestinal se estudia con Rx simples y
con TC, que es el mejor método para el estudio
CUADRO 4-4 inicial de esta patología (Fig. 4.7).
SEUDOCALCIFICACIONES ABDOMINALES
Las imágenes de la isquemia/infarto intestinal
• Tratamientos intravasculares que pueden observarse son:
(quimioembolización)
• Arcos costales
• Cuerpos extraños
• Bario intraintestinal Engrosamiento circunferencial de la pared
• Bario extraintestinal (perforación)
(debido a edema o hemorragia) que provoca
• Prótesis, implantes
estenosis segmentaria.
Dilatación
Gas en la pared (neumatosis)

Engrosamiento de las venas mesentéricas.

Es una patología común con una elevada tasa de Gas en las venas mesentéricas o en la porta.
mortalidad. Como la isquemia puede derivar en un Oclusión (ausencia de tinción en la TC con
infarto del intestino, el diagnóstico precoz es crucial. contraste EV).

6.1.- Anatomía Cavidad abdomina

Con excepción de la primera parte del duodeno, Neumoperitoneo

todo el intestino delgado está irrigado por la arteria Líquido libre
mesenterica superior (AMS); el colon recibe su
irrigación de la AMS y de la arteria mesenterica
inferior.

6.2.- Fisiopatologia Los abscesos abdominales afectan a las visceras

sólidas, la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y la
La isquemia intestinal se puede producir por pared del abdomen. La mayoría se localiza por
oclusión vascular (arterial o venosa) o por arriba del mesocolon transverso. Son secundarios a
 los tejidos siguiendo los planos que marcan las
fascias renales.

7 . 1 D i a g n ó s t i c o por imágenes
Un foco séptico no diagnosticado puede llegar a
tener una mortalidad muy elevada, por lo que el
diagnóstico por imágenes juega en la actualidad un
rol fundamental, tanto para detectar como para
excluir la presencia de un absceso abdominal.
Rx simples: Pueden detectar la presencia de
gas patológico como burbujas de gas fijas,
neumoperitoneo o colección con nivel hidroaéreo.
Cuando las colecciones líquidas son voluminosas
pueden tener efecto de masa, borrar planos
anatómicos y desplazar visceras.
Si bien las Rx son útiles, presentan un elevado
porcentaje de falso negativos, por lo que los
métodos de elección son la ECO y la TC.
ECO Es un método altamente sensible para
detectar colecciones líquidas especialmente si se
encuentran en los hipocondrios y en la pelvis. Los
abscesos se ven como masas anecogénicas o con ecos
•

en su interior producto del pus o los detritus.

Cuando existe gas, actúa como una barrera que
impide el paso del ultrasonido.
TC Es un método de elevada sensibilidad y
especificidad que debe realizarse sin y con inyección
de contraste EV. Los abscesos se comportan como
masas hipodensas, avasculares, que no se tiñen con
el contraste endovenoso aunque a veces se tiñe un
anillo periférico cuando se encuentra dentro de
visceras sólidas (Fig. 4.8). No es un signo específico ya

Fig. 4.7.- Isquemia intestinal, a) Tránsito del ID que

muestra estenosis segmentaria; b) TC; engrosamiento
circunferencial de la pared del intestino.

enfermedad de la vía biliar, del páncreas o de los

ríñones, a diverticulitis, apendicitis, traumas y
septicemias. En más del 50% de los casos existe el
antecedente de una cirugía abdominal reciente. Fig. 4.8.- Múltiples abscesos hepáticos.
Pueden ser bacterianos (los más frecuentes),
parasitarios o micóticos.
En las visceras tienden a ser redondos y a veces
de contorno irregular; en ocasiones son
subcapsulares. En la cavidad peritoneal se ubican y que algunos tumores se tiñen periféricamente en
diseminan según los espacios ya estudiados; con forma similar. El gas puede verse como pequeñas
frecuencia forman membranas piógenas que burbujas; cuando se acumula en mayor cantidad y
tienden a delimitarlos. En el retroperitoneo disecan coexiste con líquidos forma un nivel hidroaéreo.
 7.2.- Diaqnóstico etioloqico retrofaríngeos son los que producen la mayor
cantidad de consultas radiológicas.
Le corresponde a la punción y aspiración de la La hipertrofia adenoidea se produce en los niños
colección bajo la guía ecográfica o de la TC (ver el como consecuencia de las frecuentes infecciones de
capítulo de intervencionismo). la vía aérea superior. Cuando la adenoides es muy
voluminosa obstruye la vía aérea nasofaríngea
dificultando o impidiendo la respiración nasal. Se la
estudia mediante Rx de perfil del cavum que
8 • FARINGE muestra el aumento de espesor de las partes blandas
de su pared posterosuperior.
8.1Anatomía La hipertrofia adenoidea, que es tan frecuente
en niños, es rara en los adultos. En éstos el aumento
Es un órgano impar, medio y simétrico, localizado de tamaño de las partes blandas del cavum orienta
en el cuello entre la base del cráneo y el esófago y más al diagnóstico de un tumor.
constituido básicamente por una estructura Los pólipos suelen originarse en los bordes de las
musculomembranosa. coanas o en la cola del tabique nasal.
Dos planos horizontales que pasan por el Radiológicamente el pólipo se aprecia unido a la
paladar óseo y por el hueso hioides dividen la mucosa que le dio origen y delimitado por el aire
faringe en tres segmentos. que llena la faringe.
Los abscesos retrofaríngeos son secundarios con
- Superior, faringe nasal, rinofaringe o cavum. mayor frecuencia a:

- Medio, faringe bucal, orofaringe o fondo de la a) Una supuración adenoidea

garganta.
b) Cuerpos extraños
- Inferior, hipofaringe, faringe laringe o
laringofaringe. c) Infecciones del raquis cervical (espondilitis)

Los dos primeros participan en la vía aérea, los Las Rx simples y la TC muestran el aumento de
dos últimos en la vía digestiva y la orofaringe en espesor de las partes blandas de densidad
ambos sistemas.
homogénea o con burbujas de gas en su interior o
niveles hidroaéreos.
8.2. - Diagnóstico por imágenes El absceso retrofaríngeo puede descender hacia
el mediastino.
La faringe se estudia con diferentes técnicas
según el segmento involucrado y el tipo de
8.3.3.- D i v e r t í c u l o s , falta de r e l a j a c i ó n
patología. Los exámenes que más se utilizan son: las
el m ú s c u l o c r i c o f a r í n q e o
Rx simples, la TC y las Rx con contraste baritado. La
RNM se usa cada vez más en el caso de lesiones membranas
tumorales.
Son patologías de la hipofaringe. Los
divertículos son raros; el más frecuente es el
8.3. - Patología divertículo de Zenker que se forma en la parte
inferior de la pared posterior y en el límite con el
8.3.1.- A n o m a l í a s c o n a é n i t a s
esófago cervical (Fig. 4.9). El divertículo de Zenker se
diagnostica mediante un estudio contrastado con
Son raras. Las más frecuentes son la atresia e
bario y por endoscopia. A veces, cuando son
hipoplasia de coanas. El diagnóstico radiológico se
realiza con una Rx del cavum de perfil con el voluminosos, se presentan como un ensanchamiento
paciente acostado boca arriba y luego de instilar del mediastino superior en las Rx del tórax de frente.
contraste por las fosas nasales. Cuando existe La falta de relajación del músculo cricofaríngeo
atresia, el contraste se acumula en las fosas nasales y produce, durante el estudio con contraste baritado,
no pasa a la faringe; en la hipoplasia puede verse un una característica depresión sectorial en la cara
desfiladero entre la fosa nasal y la rinofaringe. posterior de la unión de la hipofaringe con el
esófago cervical (Fig. 4.9).
8.3.2.- Inflamaciones Las membranas se forman en la hipofaringe y en
el esófago. En ocasiones están vinculadas a una
Los procesos inflamatorios son frecuentes en la anemia ferropénica (Síndrome de Plummer-Vinson).
faringe. La hipertrofia, los pólipos y los abscesos Son delgadas bandas horizontales que asientan
 menos frecuencia los sarcomas.
Estos tumores se estudian con TC y RNM. Las
imágenes patológicas son asimetrías, una
deformación local, un nodulo vegetante o masas
más voluminosas que se tiñen con los contrastes
endovenosos. Los carcinomas comprometen más
frecuentemente el hueso que los linfomas,
produciendo erosiones y destrucción de la base del
cráneo y del macizo facial.

Fig. 4.9.- Dibujos que muestran tres patologías

faríngeas: a) Falta de relajación del cricofaríngeo; b) 9 • ACO
Divertículo de Zenker; c) Membrana.

9.1.- Anatomía
El esófago es un tubo relativamente recto que se
preferentemente en la cara anterior extiende desde el nivel del músculo cricofaríngeo
faringoesofágica (al contrario que la falta de (5 - 6 vértebras cervicales) hasta su unión con el
a a

relajación del cricofaríngeo) (Fig. 4.9). Con estómago, por debajo del diafragma. El esófago se
frecuencia asientan en toda la periferia del tubo divide en tres segmentos que son el cervical, el
adoptando una forma anular. torácico y el abdominal; el segmento torácico se
El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y ubica en el mediastino posterior, por detrás de la
radiología contrastada con bario. tráquea y del corazón y por delante de la aorta y del
raquis dorsal. La mucosa del esófago corresponde a
8.3.4. Tumores un epitelio escamoso.
Diversas estructuras mediastinales provocan
Los tumores faríngeos son poco frecuentes; compresiones extrínsecas cuando el esófago se
predominan los fibroangiomas, los carcinomas y los encuentra distendido con bario o aire.
linfomas.
9.2. - Diagnóstico por imágenes
Fibroangioma
Es el tumor primitivo benigno más frecuente. El esófago se estudia con radiología contrastada,
Afecta habitualmente a varones entre los 12 y los 20 generalmente con sustancias baritadas, en forma
años de edad. simple o con doble contraste (aire y bario).
Es una masa vegetante con gran capacidad En tumores y perforaciones se usa también la TC
invasora de las partes blandas y del esqueleto, para estudiar la extensión regional de la lesión. En
inclusive del endocráneo. ocasiones se utiliza el contraste iodado por vía oral
Las Rx simples muestran la tumoración de para estudiar perforaciones y dehiscencias
densidad homogénea que ocupa la rinofaringe y posquirúrgicas esofagogástricas.
provoca velamiento de las regiones invadidas.
La TC estudia la masa tumoral y la invasión de 9.3. - Patología
los tejidos blandos y óseos; la invasión de partes
blandas y, especialmente, del endocráneo se evalúa 9.3.1. A n o m a l í a s c o n g é n i t a s
mejor con la RNM.
El tratamiento es quirúrgico; como paso previo En el esófago hay atresias y fístulas congénitas
es conveniente la embolización endovascular del con la vía aérea visible en neonatos y niños. En la
tumor a través de ramas de la carótida externa, para atresia esofágica, como no hay aire deglutido que
reducir la hemorragia intraoperatoria e incrementar pase al estómago, las Rx del abdomen muestran la
el éxito quirúrgico. ausencia de gas intestinal.
En las atresias (por el reflujo) y en las fístulas
Tumores malignos suelen observarse cuadros de infección mediastinal y
Son los tumores más frecuentes e importantes pulmonar.
en toda la faringe. Por su mayor incidencia se
destacan los carcinomas y entre ellos los de células 9.3.2. Esofagitis
escamosas y epidermoides y los adenocarcinomas.
Luego se encuentran los linfomas y con mucho Los procesos inflamatorios del esófago son muy
comunes y producidos por una variada gama de CUADRO 4-7
enfermedades (Cuadro 4-6). HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN
LA ESOFAGITIS
CUADRO 4-6 puntiformes
CAUSAS DE ESOFAGITIS Úlceras lineales
redondeadas
Péptica o por reflujo (incluye esófago de Engrosamiento de pliegues
Barrett) Nodularidad de la mucosa
Estenosis
Infecciosa Pólipos inflamatorios
- Candidiasis Seudodiverticulosis intramural
- Herpes simple Motilidad anormal
- Cytomegalovirus (CMV)
- Otras (bacterias, TBC, hongos)

Otras causas
- Corrosiva -
- Radiación, etc. del esófago es la de transportar material desde la
cavidad oral hasta el estómago. El transporte está
controlado por la peristalsis; la peristalsis primaria es
una onda de contracción que empuja el contenido
esofágico hacia el estómago y que se inicia en el
extremo superior del esófago. Hay, además, ondas
El reflujo gastroesofágico (RGE) es la causa más de peristalsis secundarias que se inician en otros
común de esofagitis. El RGE se estudia con MN y con niveles y ondas terciarias que no son propulsivas. Las
el esofagograma contrastado. Mientras que la MN ondas terciarias son más comunes en ancianos.
evalúa sólo la función del esfínter esofagogástrico, La evaluación radiográfica se realiza bajo control
la radiología examina la función y la morfología radioscópico, con el paciente acostado en posición
visceral. prona mientras deglute tragos de bario (Cuadro 4-8
Mediante el estudio radioscópico se constata si y Fig. 4.10).
existe reflujo, que puede producirse en forma
espontánea o luego de maniobras que lo provoquen
y se estudian los cambios en la mucosa esofágica y CUADRO 4-8
gástrica. Las imágenes van desde la confirmación del TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD.
RGE con mucosa normal hasta las lesiones CAUSAS MÁS FRECUENTES.
provocadas por la esofagitis: nodulos,
PATOLOGÍA HALLAZGOS
engrosamiento de pliegues mucosos,, erosiones y
RADIOGRÁFICOS
úlceras, estrecheces y retracción, etc. Disfunción de! esfínter esofágico
ACALASIA
E s ó f a g o ele Barrett: Se considera que el inferior y aperistalsis
esófago de Barrett es una consecuencia del RGE. Se ESPASMO
caracteriza por el reemplazo del epitelio escamoso ESOFÁGICO Motilidad anormal intermitente
del esófago distal por un epitelio columnar. PRIMARIOS DIFUSO
Con alta frecuencia se asocia a hernia hiatal; Menos peristalsis normal e
también pueden verse estricturas, pliegues gruesos e incremento del número de
irregulares, úlceras, etc. El esófago de Barrett es un PRESBIESÓFAGO contracciones no peristálticas.
Ocasionalmente disfunción del
precursor del adenocarcinoma esofágico.
esfínter esofágico inferior
Las esofagitis infecciosas ocurren casi siempre en
ENFERMEDA- Ausencia de peristalsis
individuos que presentan disminución de sus
SECUNDA- DES DEL Hernia hiatal
defensas (por tumores, diabetes, trasplante de RIOS COLÁGENO. Esofagitis por reflujo
órganos, SIDA). El diagnóstico se realiza mediante el CHAGAS Hallazgos similares a la acalasia
examen contrastado y la esofagoscopia.
Las esofagitis producen, como ya se ha
mencionado, diversas imágenes radiográficas
(Cuadro 4-7) (Fig. 4.13).

9.3.3.- Trastornos de la motilidad Los desórdenes de la motilidad pueden ser

primarios, donde el esófago está afectado en forma
En reposo el esófago se encuentra colapsado con única o predominante, o secundarios a diversas
el esfínter superior y el inferior, cerrados. La función patologías.
 Fig. 4.10.-Trastornos de la movilidad del esófago a)
Acalasia; estenosis del esófago terminal con marcada
dilatación por encima con abundantes restos alimenticios
en su interior; b) Enfermedad de Chagas; c)
Presbiesófago; ondas terciarias.

9.3.4.- Tumores benignos

Son más raros que los tumores malignos; muchos

son asintomáticos y constituyen un hallazgo
r
adiográfico. Se originan en la mucosa o, más
Fig. 4.11.- Tumores de esófago: a) T. benignos
frecuentemente, en los tejidos mesenquimatosos
submucosos vistos de frente y de perfil; b) T. malignos;
submucosos (Cuadro 4-9).
uno es vegetante, el otro es constrictivo anular con una
El más común es el leiomioma (50%). Se
pequeña ulceración (flecha).
presenta como una masa ovoidea de márgenes
bien definidos y superficie lisa. A veces se calcifica
(Fig. 4.11).

escamosas; el adenocarcinoma es mucho menos

CUADRO 4-9 común y se asocia al esófago de Barrett.
TUMORES BENIGNOS DEL ESÓFAGO
Otros tumores muy raros son carcinosarcomas,
Intra mu ra les (submucosos) iinfomas, sarcomas y otros.
- Leiomioma La mayoría de los cánceres de esófago se
- Fibroma encuentran en un estadio avanzado en el momento
- Hemangioma del diagnóstico. Consecuentemente el pronóstico es
- Lipoma pobre con bajas tasas de sobrevida a los 5 años. La
- Otros estadificación correcta del tumor es esencial para
determinar el tipo de tratamiento a efectuar; se basa
Mucosos en el sistema TNM.
- Pólipos (fibrovascular, inflamatorio)
El diagnóstico del cáncer esofágico se establece
- Papiloma
por endoscopia con cepillado o biopsia de la lesión.
El tránsito esofágico con bario se utiliza para ver la
morfología y la extensión de la lesión.
Los patrones radiológicos clásicos son:
constrictivos anulares, polipoideos, infiltrantes y
9.3.5. Tumores malignos ulcerados (Fig. 4.11). En ocasiones se desarrollan
fístulas con el mediastino y con el árbol
Son relativamente raros en comparación con los traqueobronquial.
tumores del resto del tracto digestivo. Afectan más a La TC y la ECO endoscópica se utilizan
hombres que a mujeres (4:1) y a no blancos que a preoperativamente para estadificar el tumor y en los
blancos (2:1). El 95% son carcinomas de células controles postratamiento.
 9.3.6.- Hernias d i a f r a g m á t i c a s
Las hernias diafragmáticas se producen a través
del hiato o por otros orificios o defectos del
diafragma.
Hay dos tipos de hernias hiatales: por
deslizamiento y paraesofágica (Fig. 4.12).
Fig. 4.12.- Hernias hiatales: a) Por deslizamiento; b)
Paraesofágica. Las flechas señalan el
gastroesofágico.
La hernia por deslizamiento es la más común; el
vestíbulo esofágico y una parte del estómago se
desplazan hacia el tórax.
Cuando la hernia es pequeña se identifican uno
o dos anillos que marcan los límites del vestíbulo.
En la hernia paraesofágica el cardias se
encuentra en posición normal por debajo del hiato;
parte del estómago se hernia hacia el tórax junto al
esófago.
Las hernias diafragmáticas no hiatales son la de
Bochdaleck, que se produce a través de un defecto
congénito en la parte posterior del diafragma, junto
al raquis, y la hernia de Morgagni, que se produce a
través de una abertura entre las fibras del diafragma
y sus inserciones en las costillas y el esternón.
9.3.7.- Otras lesiones
Los divertículos representan herniaciones de la
mucosa a través de defectos musculares. Se
reconocen tres localizaciones: la unión
faringoesofágica (divertículo de Zenker), la unión
esofagogástrica y el esófago medio.
Los divertículos de la unión esofagogástrica se
denominan epifrénicos. La mayoría se asocia a
trastornos de la motilidad.
Los del esófago medio se los conoce como
divertículos por tracción. Suelen ser secundarios a
linfadenitis que fijan parte de la pared del esófago;
cuando éste se mueve la tracción repetida origina el
divertículo.
Los divertículos se rellenan con el contraste
baritado dando imágenes como de globos inflados
que nacen de la pared del esófago (Fig. 4.13).
Las várices dan imágenes de defecto de relleno
de tipo serpiginoso y suelen encontrarse en el
esófago inferior y en el techo gástrico. Son el
resultado de una hipertensión portal con circulación
centrípeta.
El megaesófago puede alcanzar un tamaño
gigantesco y visualizarse en las radiografías simples
del tórax. Puede ser el resultado de una acalasia, un
tumor del esófago inferior o un trastorno funcional
de la motilidad (Fig. 4.13).
límite
Fig. 4.13.- a) Divertículo esofágico (flecha); b)
Estenosis producida por esofagitis con dilatación
supraestenótica; c) Megaesófago.
10.1.- Anatomía
En el estómago se reconocen diversos sectores
que son el fundus o techo, el cuerpo (con sus caras
anterior y posterior, y curvaturas menor y mayor), el
antro, la región prepilórica y el píloro.
El intestino delgado está constituido por el
duodeno, el yeyuno y el íleon.
En el duodeno hay cuatro porciones que son: la
primera o bulbo, con forma de cono, la segunda o
descendente donde asienta la ampolla de Vater, la
tercera u horizontal y la cuarta o ascendente que se
continúa con el resto del intestino delgado a través
del ángulo de Treitz.
El yeyuno y el íleon miden en conjunto entre 5 y
7 metros y ocupan gran parte de la cavidad
abdominal. El íleon terminal desemboca en el colon
en el límite superior del ciego.
El íleon se invagina en el ciego creando la válvula
ileocecal.

10.2. - Diagnóstico por imágenes

El estómago y el duodeno se estudian con la
seriada gastroduodenal (5GD) simple o, mejor, con
doble contraste. En ocasiones, particularmente para
evaluar la extensión de un tumor, se utiliza la TC.
Como en el resto del tubo digestivo la endoscopia
juega un rol complementario fundamental.
El intestino delgado se estudia a continuación
de una SGD (tránsito de intestino) o se lo rellena a
través de una sonda nasoyeyunal.

10.3. - Patología Fig. 4.14.- Por encima de la barra: Esquemas de

pequeños carcinomas vistos de frente y de perfil. Por
10.3.1.- Ú l c e r a g á s t r i c a debajo de la barra: úlceras vistas de frente y de perfil. Las
flechas señalan el nicho ulceroso.
El diagnóstico radiológico de la úlcera gástrica
es muy importante ya que un porcentaje de estas
lesiones (5% - 15%) corresponde a un tumor
maligno. Más del 90% de las úlceras gástricas se
localizan en la curvatura menor o en la cara
posterior del estómago y en el 20% de los casos son
múltiples.
La representación radiológica más importante
de la úlcera es el nicho que se presenta como una
colección de bario de forma redonda u ovoidea;
también hay úlceras lineales, estrelladas y de
contorno irregular. Suelen verse pliegues gástricos
convergiendo hasta el borde del nicho. Cuando se ve
de perfil la úlcera se proyecta más allá del contorno
gástrico (Figs. 4.14 a 4.16).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las
úlceras malignas que habitualmente aparecen,
cuando se las radiografía de frente, como nichos
irregulares excavados en una discreta tumoración,
con nodulos periféricos y pliegues gástricos
amputados antes de llegar a la lesión. Cuando se ve
de perfil la úlcera tumoral se proyecta por dentro del
contorno gástrico (Fig. 4.14).
Casi siempre el diagnóstico de la úlcera incluye
la endoscopia y la biopsia de la lesión.

W.3.2.- Tumores benignos

Fig. 4.15.- Úlcera gigante de la curvatura menor vista

Pueden ser mucosos (pólipos) o submucosos. Los
con relleno total.
pólipos, al contrario que en el colon, no son

Fig. 4.16.- Úlcera gástrica de cara posterior. Técnica
de doble contraste.
frecuentes en el estómago. La mayoría son
hiperplásicos; pueden ser únicos o múltiples, sésiles o
pediculados.
En realidad no son verdaderos tumores desde el
punto de vista histológico, sino que representan una
respuesta inflamatoria del epitelio gástrico.
Los pólipos adenomatosos constituyen la
mayoría de los otros pólipos gástricos.
Radiográficamente se ven como defectos de
relleno de forma redondeada y pared lisa. Cuando
son pediculados, y el pedículo es largo, puede
observarse bajo radioscopia su movimiento dentro
del estómago. Si están cerca del píloro pueden
prolapsarse hacia el duodeno.
Los tumores submucosos benignos son
leiomiomas (el más frecuente), lipomas, tumores
neurogénicos, tumores vasculares y fibromas. Todos
tienen su contrapartida maligna, siendo muy difícil o
imposible la diferenciación radiológica. Se presentan
como masas redondeadas de contorno nítido o
produciendo imágenes de compresión extrínseca del
estómago. A veces se ulceran (Fig. 4.17).
10.3.3. - Tumores malignos
del e s t ó m a g o
La mayoría son adenocarcinomas, y con menos
frecuencia linfomas y sarcomas. También hay
metástasis (mama, por ejemplo) e invasiones
tumorales desde el colon y el páncreas, que
habitualmente son carcinomas.
El adenocarcinoma gástrico es una de las causas
principales de mortalidad por cáncer; según el grado
de invasión se clasifica en precoz y avanzado.
El carcinoma precoz está limitado a la mucosa y
submucosa, independientemente de la presencia o
ausencia de compromiso ganglionar.
La imagen radiológica del carcinoma temprano
es multifacética: nicho ulceroso, interrupción y
deformación de los pliegues; superficies planas,
sobreelevadas o hundidas de la mucosa;
irregularidades del contorno gástrico, etc. (Fig. 4.16).
Muchos pacientes tienen un carcinoma
avanzado en el momento del diagnóstico que, según
su apariencia, pueden ser polipoideos (o fungoides),
ulcerados o infiltrantes.
En el carcinoma avanzado, además de la
úlcera encastrada ya descrita, puede verse:
deformaciones irregulares muy acentuadas del
contorno gástrico, defectos del relleno baritado,
masas polipoideas, grandes distorsiones en el
dibujo de los pliegues, estenosis de la luz,
invasiones del cardias y del esófago inferior,
fístulas a otros órganos, etc. (Fig. 4.18).
Las v í a s de d i s e m i n a c i ó n del cáncer
gástrico son múltiples:
- Por extensión directa: invaden estructuras y
órganos vecinos.
- Por vía linfática: el 90% de los pacientes con
cáncer avanzado presenta metástasis ganglionares.
- Metástasis hematógenas: el hígado y el pulmón
son los sitios más comúnmente afectados (35%),
seguidos por las glándulas suprarrenales.
- Siembra peritoneal.
Los linfomas son menos frecuentes que los
carcinomas, dan imágenes indiferenciables con
aquellos y el diagnóstico lo establece la anatomía
patológica.
10.3.4. - Otras lesiones g á s t r i c a s
Hipertrofia pílórica
Es la causa más frecuente de obstrucción en
niños, entre la 3 y la 6 semana de vida. Las Rx
d a
contrastadas muestran dilatación gástrica con
peristalsis activa y el píloro angosto y elongado.
 Se desarrollan en pacientes con hipertensión
portal como resultado de un incremento del flujo en
las venas gástricas submucosas y subserosas. La causa
más común es la cirrosis hepática.
En las radiografías contrastadas aparecen como
gruesos pliegues, a veces serpiginosos,
predominando en el techo gástrico o en la mitad
proximal del cuerpo con extensión al esófago distal.
La ecografía, la TC y la RNM aportan al diagnóstico
al detectar gruesas venas colaterales.

10.3.5.- Ú l c e r a duodenal

Las úlceras duodenales son 2 ó 3 veces más

frecuentes que las úlceras gástricas. Más del 95% se
localizan en el bulbo y la mayoría de ellas se
£\Aeuev\tt& a \ ó Z cm dte( cac\a( p((ácíca equidistantes
de la curvatura mayor y de la menor. La forma más
común es la de un nicho redondeado que, cuando
se lo ve de perfil, sobresale del contorno mucoso;
con menos frecuencia son irregulares o lineales (Fig.
4.19). Cuando producen cicatrices o se acompañan

Fig. 4.17.- Tumor submucoso de estómago.

Correspondió a un leiomioma.

Fig. 4.19.- Úlcera de duodeno de cara posterior. El

examen de relleno total muestra la úlcera cuando se la
coloca de perfil (flecha). De frente queda oculta por la
sustancia de contraste; solo se observa una asimetría en
Fig. 4.18.- Cáncer avanzado del estómago que toma
la forma del bulbo.
gran parte del cuerpo gástrico.
de duodenitis, se detectan cambios en el bulbo
consistentes en deformaciones, seudodivertículos,
estrechamientos, pliegues radiados, etc.
Las úlceras múltiples no son raras (10% - 15%);
en la mayoría de los casos se localizan en caras
opuestas dando una imagen denominada "en beso".
Las complicaciones más frecuentes de la úlcera
duodenal son la obstrucción, la perforación (gas
extraintestinal en las Rx simples del abdomen) y la
hemorragia cuyo estudio más apropiado es la
angiografía.
•
Los tumores son muy raros, pueden ser benignos
o malignos.
El duodeno puede participar en el enfermedad
de Crohn, especialmente en los estadios tardíos. Se
presenta con pequeñas ulceraciones y El linfoma es la neoplasia más frecuente del ID.
engrosamiento de los pliegues.
Los divertículos duodenales son frecuentes y casi
siempre son hallazgos radiográficos; a menudo son
múltiples. Son similares a los divertículos de otros
sectores, con la particularidad de que casi siempre
son voluminosos.
103.6. Lesiones del intestino delgado
La patología del intestino delgado (ID) será
tratada a continuación en forma resumida.
Es un síndrome producido por un defecto en la
absorción intestinal de carbohidratos, proteínas y
grasas que conduce a un cuadro clínico
caracterizado por esteatorrea y diarrea, distensión
abdominal y pérdida de peso.
Las principales entidades que se asocian a
malabsorción son el sprue, la enfermedad de
Whipple y la esclerodermia.
El examen contrastado muestra dilatación de
asas, con fragmentación de la columna de bario,
engrosamiento de pliegues e hipersecreción que
produce floculación del contraste y niveles HA en las
Rx en posición de pie.
El diagnóstico se completa con la biopsia del
intestino delgado.
Las enteritis son producidas por diversas
patologías: inflamatorias no específicas (por ej., la
enfermedad de Crohn), infecciosas (TBC), isquemias,
etc.
Enfermedad de Crohn: Esta enfermedad afecta
con más frecuencia el íleon terminal juntamente con
el colon. En las etapas iniciales el examen
contrastado muestra afinamiento de la luz del
intestino, distorsión de los pliegues, nodulos y
ulceraciones. Más tarde las úlceras se agrandan; hay
parches de mucosa indemne. En etapas tardías son
frecuentes las fístulas ciegas o comunicadas con asas
vecinas, vejiga o piel.
La mayoría de los tumores benignos son
adenomas, leiomiomas, lipomas y hemangiomas. El
estudio radiológico muestra masas intraluminales,
sésiles o pediculadas, de borde liso o lobulado o
imágenes de defecto de repleción de borde nítido y
forma redondeada.
Entre los malignos se destacan el linfoma, el
adenocarcinoma y los tumores carcinoides.
Se presenta como nodulos únicos o múltiples, a veces
ulcerados, masas polipoideas o formas infiltrantes. A
veces son masas muy voluminosas con úlceras,
fístulas y cavidades comunicadas con la luz
intestinal.
El adenocarcinoma da imágenes similares a las
lesiones que produce en el colon.
Los tumores carcinoides son frecuentes en el ID.
Los tumores pequeños se presentan como masas
circunscritas submucosas. Cuando crecen dan
imágenes con infiltración y retracción de pliegues.
Además del examen contrastado, la TC es muy
útil para evaluar la masa tumoral, la raíz del
mesenterio, el retroperitoneo y el hígado. La
angiografía es un método muy útil para localizar los
tumores carcinoides.
11 • COLON
11.1.- Anatomía
Tiene una longitud aproximada de 150 cm y un
diámetro entre 3-8 cm. Se divide en varios
segmentos que son, desde distal hacia proximal:
recto, sigmoide, descendente, ángulo esplénico,
transverso, ángulo hepático, ascendente, ciego y
apéndice.
Algunos sectores del colon están fijos, adheridos
a la pared posterior (recto, colon ascendente y colon
descendente). El colon transverso y el sigmoides
tienen mesos (mesosigma, mesocolon transverso) lo
que permite su movilidad.
La mucosa del colon está caracterizada por la
existencia de haustras, que pueden faltar en la zona
del descendente y del sigmoide.
 11.2. - Diagnóstico por imágenes
El diagnóstico radiológico se realiza mediante
colon por enema baritado, simple y doble contraste.
Esta última técnica es mucho más demostrativa que
el examen baritado simple. La endoscopia es un
complemento eficaz del colon por enema.
La TC es un excelente método para estadificar
los tumores del colon y diagnosticar inflamaciones y
oerforaciones.

11.3. - Patología
11.3.1. - Alteraciones c o n g é n i t a s

Son atresias, imperforación anal y duplicaciones.

En general pertenecen a la patología pediátrica.

11.3.2. - Colitis

Implica en amplios términos inflamación del

colon. Puede ser de etiologías muy variadas como
TBC, herpética, gonocócica, posirradiación; pero, las
dos formas de colitis más importantes son la colitis
ulcerosa y la colitis granulomatosa.

De origen desconocido, tiene mayor incidencia

en hombres y se presenta entre los veinte y cuarenta
años. Es una rectocolitis que, en forma progresiva,
Duede afectar a todo el colon sin alternancia de
sectores indemnes (a diferencia de la enfermedad de
Crohn). El hallazgo radiológico más temprano
corresponde a la fase aguda con edema de la
mucosa. Su representación radiológica es una fina
granulación (pequeños depósitos de bario). Otro
nallazgo corresponde a ulceraciones que pueden ser
finas, puntiformes o más profundas y se las asemeja
a un botón de camisa (Fig. 4.20).
Con el avance de la enfermedad aparecen
seudopólipos inflamatorios y posinflamatorios.
El 20% de las colitis ulcerosas se asocian con una
inflamación del íleon terminal (ileítis).
Otras alteraciones radiológicas de las colitis
son el acortamiento del colon en forma de tubo y
el ensanchamiento del espacio presacro (mayor
de 1 cm).
Las complicaciones de la colitis ulcerosa son el
megacolon tóxico, las perforaciones y el carcinoma.
: Se estima que, entre el 15% y el 30% de los
« •*
4^ £
De etiología desconocida, compromete a toda la
pared colónica. Se acompaña de fístulas anales.
Afecta al colon por parches dejando zonas
Fig. 4.20.- Colitis ulcerosa. Ulceraciones en botón de
camisa.
indemnes; puede respetar el recto.
El examen contrastado muestra úlceras lineales y
transversales que se entrecruzan, dando origen a la
imagen en empedrado.
Se acompaña de fístulas con el mismo colon y
con otros órganos de la vecindad (intestino delgado,
vejiga, vagina, piel, etc.). Puede complicarse con un
carcinoma o un linfoma.
11.3.3.- Enfermedad diverticular
Los divertículos son saculaciones de distinto
tamaño de la pared colónica. Aunque pueden
afectar a todo el colon, son más frecuentes en
el sigma y excepcionales en la ampolla rectal
(Fig. 4.21).
pacientes con divertículos, desarrollará una
diverticulitis, que puede complicarse con fístulas,
abscesos, obstrucción y perforación.
El examen de rutina es el colon por enema y
ante la duda de complicación es útil la TC, que

Fig. 4.21.- Divertículos colónicos.
visualiza los componentes intramurales y frecuente del tubo digestivo y una de las principales
extraluminales del proceso inflamatorio.
11.3.4. - V ó l v u l o
Afecta a los sectores del colon que poseen meso
con un neto predominio a nivel del sigma (90%).
Consiste en una rotación del asa sobre su meso, en
sentido horario o antihorario.
Se produce una estrangulación y obstrucción con
compromiso del aporte vascular. Si no es tratado se
producen necrosis, neumatosis y perforación.
La imagen típica del vólvulo sigmoide es, en la
Rx simple, la de un asa dilatada, con forma de grano
de café o de U invertida, orientada hacia la fosa
ilíaca izquierda (Fig. 4.22).
El colon por enema muestra la obstrucción en
"pico de pato" en la unión rectosigmoidea.
11.3.5. - Tumores
El colon tiene tumores benignos y malignos,
ambos de variada histología. Son mucho más
frecuentes en el recto y sigma que en los restantes
segmentos colónicos.
Entre los benignos hay adenomas simples,
vellosos y mixtos, hamartomas y lipomas.
Entre los malignos predominan netamente los
carcinomas (especialmente adenocarcinomas), pero
hay también linfomas y sarcomas (estos últimos son
raros).
Fig. 4.22.- Vólvulo del colon sigmoide. Marcada
dilatación del sigma (signo del "grano de café").
El cáncer colorrectal es el tumor maligno más
causas de fallecimientos por tumores malignos. El
cáncer de colon se vincula a numerosos factores de
riesgo: dietéticos, hereditarios, enfermedad
inflamatoria intestinal, antecedentes oncológicos y
ocupacionales y otros.
El aspecto macroscópico del carcinoma depende
de la localización del tumor. En el colon proximal
tienden a ser masas vegetantes voluminosas; en eí
colon distal y recto comúnmente son infiltrantes y
comprometen la circunferencia del intestino en
forma anular (Fig. 4.23).
Los tumores benignos y malignos pueden
adoptar diferentes morfologías: pólipos, masas
vegetantes e infiltrantes.
Los pólipos son un hallazgo frecuente en la
endoscopia y radiología del colon. Entre los
benignos, los más frecuentes son los hiperplásicos
y los adenomas simples, vellosos y mixtos. Los
pólipos malignos son casi siempre carcinomas.
Cuanto mayor es el tamaño del pólipo, menor su
pedículo y más ancha y anfractuosa su base de
implantación es más probable su etiología
maligna. Pero el diagnóstico definitivo se hace
por endoscopia y biopsia (Fig. 4.24).
Los carcinomas, habitualmente adenocarcinomas,
pueden adoptar formas polipoideas o de masas
vegetantes y/o infiltrantes. En estos casos causan
estenosis centrales o excéntricas, irregularidades en
la mucosa, defectos de relleno, ulceraciones y
fístulas.
 Fig. 4.23.- Imágenes que producen los tumores
malignos del colon: a) Pequeño tumor con retracción de
la base; b) T. vegetante; c) T. infiltrante, imagen en
virola .
Fig. 4.24.- Pólipo pediculado con cuello largo.
Técnica de doble contraste.

Con su crecimiento endocavitario terminan

obstruyendo la luz colónica y con su expansión
extracavitaria invaden los órganos y tejidos
pericolónicos.
varios, y aun muchos pólipos adenomatosos no
Las vías de diseminación dei cáncer de indica necesariamente que estamos en presencia de
colon son; una poliposis familiar.
La poliposis familiar es una enfermedad
- Invasión directa de estructuras adyacentes. hereditaria, los pólipos suelen superar el número de
- Diseminación linfática. 100; las lesiones individuales son similares a los
- Metástasis hematógenas: la mayoría se produce pólipos adenomatosos, pero se manifiestan mucho
por vía portal. Los sitios más afectados son el hígado más temprano que éstos (2 década de la vida). Su
a

y el pulmón y, con menos frecuencia, glándulas vinculación al cáncer colónico es directa, el que
suprarrenales, huesos, ríñones, páncreas, bazo y aparece entre los 20 y 40 años en todos los pacientes
sistema nervioso central. no tratados.
- Siembra peritoneal. El diagnóstico es clínico (antecedentes
- Implantes intraluminares. familiares), radiológico y endoscópico.
La expansión extracolónica de los carcinomas se La poliposis colónica se asocia a otras lesiones
estudia por TC. La estadificación requiere el estudio para constituir diversos síndromes. En el síndrome de
del hígado, donde llegan con frecuencia las Gardner a osteomas múltiples (cara y mandíbula),
metástasis. El hígado se examina con ECO, TC y RNM. quistes cutáneos queratinosos y tumores en los
tejidos blandos.
Poliposis familiar En el síndrome de Turcot se combinan pólipos
colónicos y tumores del SNC.
No es infrecuente el hallazgo de más de un En el de Cronkhite-Canada hay lesiones
pólipo en el intestino grueso. Pero la presencia de ectodérmicas (alopecia, hiperpigmentación de la piel
y atrofia de las uñas).
El síndrome de Peutz-Jeghers es una poliposis
juvenil con múltiples pólipos de tipo hamartomatoso
asociados a pigmentaciones maculares de la piel y de
la mucosa.
13.3.- Patología
La patología del páncreas es amplia, pero dos
son las entidades más importantes por su frecuencia
y significación: la pancreatitis (aguda y crónica) y los
tumores.

13.3.1.- Pancreatitis aquda

En la Argentina el 75% de los casos son causados

por patología biliar, habitualmente una litiasis. Le
sigue el alcoholismo crónico y, con menor frecuencia,
los traumatismos y las complicaciones posquirúrgicas
del abdomen.
•
Hay dos formas anatomopatológicas que son: la
En la patología pilórica y duodenal pediátrica se edematosa y la necrótico-hemorrágica, cuyo cuadro
utiliza con éxito la ecografía (hipertrofia del píloro y es más grave.
agenesias-duplicaciones duodenales). El mejor método de diagnóstico para las
Los tumores y procesos inflamatorios graves de pancreatitis agudas es la TC que muestra
todo el tubo digestivo, desde la faringe al recto, se aumento de tamaño del páncreas, contornos
los examina con TC para establecer la extensión difusos, parénquima heterogéneo, invasión
regional y a distancia. En el tórax y la pelvis inflamatoria de la grasa peripancreática,
comienza a usarse con éxito la RNM. colecciones líquidas en varios espacios del
Las isquemias del intestino grueso y delgado retroperitoneo y en otras regiones vecinas, "eo
requieren el uso de la angiografía selectiva de las paralítico regional, etc. (Fig. 4.25).
arterias mesentéricas superior e inferior.
Las hemorragias digestivas crónicas y agudas, sin 13.3.2.- Pancreatitis subaquda v c r ó n i c a
diagnóstico, requieren la realización de exámenes
vasculares selectivos del tronco celíaco y ambas Pueden corresponder a la evolución de
arterias mesentéricas. pancreatitis agudas o tener un inicio más solapado,
Reiteradamente mencionamos el papel de la TC lento, de instalación progresiva, sin cuadros agudos
en el diagnóstico de la extensión extraluminal de la iniciales; sus causas son también la patología
patología tumoral e inflamatoria del tubo digestivo. tumoral y el alcoholismo crónico.
En el curso de las pancreatitis subagudas y
crónicas pueden instalarse cuadros agudos con la
consiguiente reactivación de la sintomatología
13 • P Á N C R E A S clínica.
De acuerdo a estas posibilidades evolutivas se
producirán diversos cuadros por imágenes. Los
13.1.- Anatomía cuadros graves y con agravamientos agudos se
asemejan a las pancreatitis agudas.
Es una glándula de secreción externa (digestiva) Los cuadros leves suelen cursar con menos
e interna (hormonal), situada en el retroperitoneo, signos: moderado aumento de tamaño pancreático,
delante de las celdas renales y de la columna borramiento del contorno y cierta ocupación de la
vertebral. En el páncreas se reconocen tres porciones grasa peripancreática, no hay colecciones líquidas ni
que son la cabeza, el cuerpo y la cola, y dos otras alteraciones.
conductos: el principal de Wirsung y el secundario de Es frecuente el hallazgo de calcificaciones en el
Santorini. cuerpo del páncreas.

13.2.- Diagnóstico por imágenes 13.3.3- Complicaciones de la

El diagnóstico moderno del páncreas se realiza
mediante TC, ECO y la angiografía para los tumores
funcionantes de los islotes pancreáticos (apudomas).
Con mucha frecuencia se recurre a la punción
biópsica transparietal con aguja fina, guiada por las
imágenes para alcanzar el blanco deseado.
pancreatitis
Se ven en los cuadros agudos y entre las formas
subagudas y crónicas más graves.
Una complicación frecuente es el seudoquiste
pancreático. Consiste en una colección líquida
encarcelada delimitada por el proceso inflamatorio,
 Fig. 4.25.- Pancreatitis aguda. TC sin y con contraste
Fig. 4.26.- Carcinoma de páncreas. Tumor en la
EV. donde se observa líquido en el espacio pararrenai
cabeza del páncreas (T) que provoca marcada dilatación
anterior (*) y la necrosis de gran parte del páncreas. P:
del Wirsung (1) y de la vía biliar intrahepática (A).
páncreas sin necrosis

de ubicación intra y/o extrapancreática. De forma aumento de tamaño pancreático y la invasión

generalmente redonda u ovalada, tamaño variable y tumoral regional.
contenido líquido citrino y homogéneo. En general, en el momento del diagnóstico son
La TC y la ECO muestran bien los seudoquistes y tumores invasores, de gran tamaño. Con elevada
guían la punción transparietal evacuadora. frecuencia metastatizan en el hígado.
El diagnóstico definitivo proviene de la
13.3.4.- Tumores punción-aspiración celular (con aguja fina)
guiada por ECO o TC.
Son el adenocarcinoma, que es el más frecuente, En ocasiones, los carcinomas comprometen la vía
el cistoadenoma, el cistoadenocarcinoma y los excretora pancreática impidiendo la eliminación de
apudomas o tumores funcionantes que incluyen los jugos pancreáticos, lo que da origen a una
insulinomas, gastrinomas y glucagonomas. Los pancreatitis, subaguda o crónica. En estos casos el
restantes tumores son poco frecuentes. diagnóstico diferencial entre tumor e inflamación es
a) El adenocarcinoma se diagnostica por ECO y difícil.
TC. El cuadro clínico y las imágenes varían según b) Los cistoadenomas (benignos) y cistoadeno-
asiente en la cabeza, el cuerpo o la cola. Los de carcinomas (malignos) se estudian por ECO y TC.
cabeza causan aumento de tamaño cefálico del Asientan en la cola y porción distal del cuerpo
páncreas y colectasía extrahepática e intrahepática pancreático. Se caracterizan por presentar un quiste
(con ictericia clínica), por la compresión e invasión en cuya pared hay tejido tumoral que puede o no
del colédoco (Fig. 4.26). formar nodulos.
Los de cuerpo y cola se identifican por el c) Los apudomas son pequeños, únicos o
múltiples; el mejor método de diagnóstico es la
arteriografía selectiva (de la mesenterica superior y
del tronco celiaco) que muestra la
hipervascularización que caracteriza a estos
tumores.
14 • VESICULA Y VIA
BILIAR
14.1, - Anatomía
La vía biliar está constituida por el colédoco,
conductos hepáticos común, derecho e izquierdo y
sus ramificaciones intrahepáticas, la vesícula y el
conducto cístico. El colédoco presenta una porción
suprapancreática y retropancreática y otra
intrapancreática. Desemboca en la 2 porción dela
duodeno en forma aislada o, más frecuentemente,
junto con el conducto de Wirsung (ampolla de
Vater).
14.2, - Diagnóstico por imágenes
El principal método de examen para la vía biliar
y la vesícula es la ECO, que ha reemplazado a la
colecistografía oral. Luego se recurre a la TC y,
menos frecuentemente, a la colangiografía
transparietohepática (anterógrada) y retrógrada
(por endoscopia duodenal) que son técnicas
invasivas cuya indicación debe ser precisa.
La colangiografía por el tubo en T, en los
postoperatorios de vía biliar, es un método útil para
estudiar la permeabilidad del colédoco y las litiasis
residuales.
La colangiorresonancía se ha incorporado para
el estudio de la vía biliar con elevada sensibilidad,
particularmente en la evaluación de la colestasis.
14.3, - Patología
14.3.1.- A n o m a l í a s c o n g é n i t a s
Las anomalías congénitas de la vesícula son
raras, salvo la presencia de septos que, cuando se
localizan en el fundus, dan una configuración
vesicular denominada en "gorro frigio".
Las anomalías de la vía biliar son la atresia biliar,
el quiste coledociano y la enfermedad de Caroli. La
atresia biliar es una enfermedad grave, del sector
extrahepático, que requiere una cirugía correctiva
que puede llegar al trasplante hepático. Con alta
frecuencia se asocia a otras anomalías congénitas del
tórax y del abdomen y puede complicarse con
cirrosis, várices, esplenomegalia y ascitis; se la
estudia con ECO, MN y TC.
El quiste de colédoco no es un verdadero quiste
sino una dilatación sectorial del árbol biliar; puede
coexistir con atresia de la vía biliar.
Las imágenes muestran una masa de contenido
líquido en el hilio hepático, junto a la cabeza del
páncreas.
La enfermedad de Caroli consiste en dilataciones
saculares de la vía biliar intrahepática. Las imágenes
son semejantes a pequeños quistes o abscesos.
14.3.2. - Litiasis biliar
Los cálculos asientan comúnmente en la vesícula
y en ocasiones en la vía biliar. En su mayoría están
constituidos en diferentes proporciones por
pigmentos biliares, colesterol y calcio. Los cálculos
puros son raros.
Según la distribución de sus componentes serán
homogéneos o heterogéneos.
La litiasis vesicular se diagnostica con ECO y, en
menor medida, con TC y Rx simples. La litiasis
coledociana, que con frecuencia se complica, se
estudia con ECO, estudios contrastados de la vía
biliar (colangiografía percutánea o retrógrada
endoscópica) o con colangiorresonancía (Fig. 4.27).
En la medida que sea mayor la concentración
de calcio más fácil será su detección en Rx simples
y en TC.
14.3.3. - S í n d r o m e de colestasis
Etimológicamente, colestasis significa estasis
biliar que puede ser provocada por una obstrucción
de la vía biliar o ser de causa metabólica. El 75% de
las colestasis son de causa obstructiva; dentro de
ellas las más frecuentes son la litiasis coledociana, la
litiasis residual del colédoco (luego de una
colecistectomía) y el cáncer de páncreas.
La colestasis se estudia con ECO, TC y RNM. La
colangiografía retrógrada endoscópica tiene
indicaciones precisas, vinculadas al diagnóstico y, es-
pecialmente, a conductas terapéuticas (papilotomía,
colocación de stents).
Las i m á g e n e s deben investigar:
El estado de la vía biliar (normal-dilatada)
Si hay obstrucción
El nivel de la obstrucción
Su etiología
14.3.4. - Colecistitis
La colecistitis puede ser aguda o crónica. La
causa más importante de colecistitis aguda es la
obstrucción del cístico por un cálculo.
El diagnóstico se basa en la ecografía, menos en

Fig. 4.27.- Dos pacientes con litiasis coledociana. a)
Colangiografia percutánea; b) Colangiorresonancia. En
ambos casos la litiasis produce defectos de relleno dentro
del colèdoco que se encuentra dilatado.
TC, que muestran la vesícula distendida y de paredes
gruesas, habitualmente conteniendo cálculos y bilis
densa, y cambios perivesiculares producidos por
edema o inflamación.
Colecistitis complicada: Ocurre en el 25% al 30%
de los casos; las complicaciones más frecuentes son el
empiema, la gangrena y la perforación.
Colecistitis crónica: Las imágenes pueden ser
similares a las de la colecistitis aguda, pero a
menudo la vesícula es pequeña. A veces se detecta
calcio en la pared de la vesícula ("vesícula de
porcelana").
Colesterolosis y a d e n o m i o r n a t o s í s : Son
entidades caracterizadas por la proliferación
benigna, no inflamatoria, de la pared vesicular. En la
colesterolosis se forman pólipos sobre depósitos de
colesterol en la íntima. La adenomiornatosís se
caracteriza por el engrosamiento de la pared
muscular de la vesícula, con proliferación del epitelio
mucoso y eventraciones de la mucosa dentro de la
pared vesicular (divertículos intramurales).
14.3.5. -Colangitis
La colangitis supurada aguda se presenta
habitualmente en pacientes con obstrucción o con
litiasis biliar; con más frecuencia es producida por
microorganismos gramnegativos.
Cuando los microorganismos son productores de
gas puede existir neumobilia. Con ECO o TC se puede
ver la dilatación de la vía biliar, el gas dentro de los
conductos, los cálculos y las complicaciones como los
abscesos que suelen ser múltiples.
La colangiografía endoscópica retrógrada puede
utilizarse en la fase diagnóstica y como terapéutica
desobstruyendo el conducto afectado.
14.3.6, - Tumores
La mayoría de los tumores de la vía biliar son
adenocarcinomas (90%); el resto se distribuye entre
carcinomas escamosos, carcinomas mixtos y
sarcomas.
El carcinoma vesicular ocurre más
frecuentemente en la 6 década y predomina en
a
mujeres. Con mucha frecuencia se asocia a litiasis. Se
lo estudia con ECO, TC y, a veces, con RNM.
El carcinoma de los conductos biliares
(colangiocarcinoma) puede originarse en cualquier
sector del árbol biliar. Puede presentarse como una
masa o ser de tipo infiltrante con marcada esclerosis.
Cuando asienta en la vía biliar extrahepátíca debuta
con un síndrome de colestasís, con dilatación de los
conductos biliares intrahepáticos. Una variante de
este tumor es el colangiocarcinoma hiliar (tumor de
Klatskin o del Carrefour).
El diagnóstico por imágenes incluye los métodos
seccionales (ECO, TC y RNM) y los estudios
contrastados (colangiografía percutánea,
colangiografía retrógrada endoscópica y
colangiorresonancia).
 15 • HÍGADO

15.1.- Anatomía
ammmmmmmmmmaamimmmmmm&mmamm

El hígado se divide en 8 segmentos por tres

planos verticales, que pasan por las venas
suprahepáticas, y un plano horizontal que pasa por
las ramas derecha e izquierda de la vena porta.
El lóbulo caudado debe considerarse separado,
ubicándose ventral a la vena cava inferior y separado
del lóbulo izquierdo por la cisura del ligamento
venoso.
El hígado recibe su irrigación vascular a través de
la vena porta (80%) y de la arteria hepática (20%).

15.2. - Diagnóstico por imágenes

El hígado se estudia por ECO, gammagrafía, TC y
RNM. Con menor frecuencia se utiliza la
arteriografía selectiva (tronco celíaco y mesentérica
superior). El método más sensible es la ECO
intraoperatoria; se aplica el transductor
directamente sobre la superficie hepática (guía la
mano del cirujano), le siguen la RNM, la ECO
transparietal y la TC dinámica y espiralada trifásica.

15.3. - Patología
Fig. 4.28.- Quistes hepáticos: a) Poliquistosis
El hígado puede ser asiento de enfermedades hepatorrenal; b) Quiste hidatídico.
difusas y focales; dentro de estas últimas las más
frecuentes son los quistes, los abscesos y los tumores.
Otras son los hematomas y los infartos.
La presencia de las vesículas hijas, adheridas a la
15.3.1. - P a t o l o g í a parenquimatosa pared del quiste y los tabicamientos internos,
ifusa permite un seguro reconocimiento. Hay quistes
hidatídicos de contenido líquido homogéneo, donde
Abarca la cirrosis, que suele acompañarse de una
no se encuentran tabiques y vesículas parasitarias. El
hipertensión portal, la hemocromatosis y la
diagnóstico de los quistes hepáticos es resorte de la
degeneración grasa, parcial o total.
ECO y de la TC.
Estas patologías son bien diagnosticadas por TC
En ECO los quistes simples se ven como masas
y ECO y por RNM. De ser necesario se realiza biopsia
guiada por ECO o TC. En la cirrosis y hemocromatosis anecogénicas (negras) con refuerzo ecogénico de la
debe siempre buscarse la complicación tumoral pared posterior. En TC se presentan de baja densidad
(hepatocarcinoma). (color gris, intermedio entre la densidad de los
músculos y de la grasa) y no se tiñen con el contraste
15.3.2. - Quistes endovenoso.
Circunstancialmente se detectan quistes con
Los de origen congénito (simples) son únicos RNM. Son oscuros (hipointensos) con la ponderación
o múltiples. Cuando son múltiples y diseminados de T1 y claros (hiperintensos) en T2.
en todo el parénquima hepático, corresponden a
una poliquistosis, que suele asociarse a igual 15.3.3.- Abscesos
patología de los riñones y en raras ocasiones del
páncreas (Fig. 4.28). Los abscesos piogénicos ocurren como una
El quiste hidatídico puede ser único o complicación de una infección del árbol biliar, del
múltiple, en cuyo caso no suelen ser más de dos o colon o del apéndice, luego de traumas o
tres ( Fig. 4.28). septicemia, en pacientes inmunocomprometidos y,
con más frecuencia, luego de una cirugía abdominal. CUADRO 4-9
Pueden ser únicos o múltiples. En las imágenes IMÁGENES DEL CONTENIDO DE UN ABSCESO
se ven como masas redondeadas o de contorno MÉTODO GAS
LÍQUIDO
irregular de contenido líquido, a veces también con • Anecogénico (negro) Detiene el
gas (Cuadro 4-9). ECO • A veces con ecos en sonido
En la actualidad la mayoría de los abscesos son su interior producidos
tratados mediante el drenaje percutáneo guiado por por detritus
ECO o TC. • Densidad homogénea
(gris) entre las densidades Burbujas o
TC sin y con de la grasa y de los con nivel HA.
15.3.4.- Tumores contraste EV parénquimas. Densidad de
No se modifica luego de aire (negro)
El hígado es frecuente asiento de tumores, tanto inyectar el contraste EV
primarios como metastáticos. Las metástasis, por Hipointenso
RM T1 Hipointenso (gris)
lejos, son las lesiones más frecuentes. El linfoma (negro)
también puede asentar en el hígado (Cuadro 4-10). RM T2 Hiperintenso (blanco) Hipointenso
(negro)
Tumores benign*AC

El más frecuente es el hemangioma; afecta más CUADRO 4-10

a mujeres. Habitualmente son asintomáticos y se TUMORES HEPÁTICOS PRIMARIOS M Á S
descubren durante un examen del hígado, indicado FRECUENTES
por otros motivos, con ECO o con TC. Suelen ser ORIGEN BENIGNOSMALIGNOS
pequeños aunque los hay gigantes (> de 10 cm de Hepatocarcinoma
diámetro); únicos o múltiples y predominan en el EPITELIALES Adenoma Colangiocarcinoma
lóbulo derecho hepático. Hepatoblastoma
Hemangioma Angiosarcoma
tas i m á g e n e s típicas del hemangioma son: MESENQUIMÁTICOS Hamartoma

a) En ECO: una masa hiperecogénica.

b) En TC: una masa hipodensa en el examen sin
contraste; al inyectar el contraste y realizar múltiples
cortes seriados sobre la lesión (TC dinámica) se tiñe
intensamente desde la periferia hacia el centro,
hasta confundirse con la densidad del resto del
hígado en los cortes tardíos.
c) En RM: son hipointensos en T1, blancos en T2
y se hacen más brillantes con el 2° eco.
TC espiralada trifásica resulta de gran utilidad para
el estudio de los tumores hepáticos, primarios y
metastáticos. Consiste en el estudio de todo el
parénquima hepático con contraste endovenoso,
que se introduce con una bomba inyectora, en las
fases de tinción arterial, portal y parenquimatosa (3

Tumores malignos

El carcinoma hepatocelular es el
tumor maligno primario más común; casi siempre
asienta en un hígado cirrótico.
Se reconocen varios patrones: solitario,
multifocal o difuso y diversos subtipos histológicos,
lo que se relaciona con una variedad de
presentación en las imágenes.
Como ya dijimos, son las lesiones
tumorales más frecuentes; provienen generalmente
de tumores del tubo digestivo, de la mama y del
pulmón.
Su apariencia en las imágenes es variable
dependiendo del tipo histológico, el tamaño, la
presencia o no de necrosis, hemorragia,
quistificación, calcificaciones, etc.(Fig. 4.29).
Fig. 4.29.- Metástasis hepáticas de un cáncer de mama.
Si son múltiples, el diagnóstico se facilita, más
aun, cuando existe un antecedente oncológico. La
fases). Con ello se logra, en alguna de las fases la
máxima diferenciación de densidad entre el tumor y
el parénquima normal así como caracterizar el tipo
de vascularización de la lesión.
El diagnóstico etiológico se realiza a través de la
biopsia percutánea bajo la guía ecográfica o por TC.
16.1- Anatomía
El bazo está localizado en el hipocondrio
izquierdo, en íntimo contacto con el diafragma, el
estómago, el ángulo espiénico del colon, la cola del
páncreas y el riñon izquierdo. Su orientación en el
espacio es variable dependiendo del hábito del
individuo. Tiende a ser vertical en los longilíneos y
horizontal en los brevilíneos.
Su superficie es lisa y convexa, excepto en su cara
medial que presenta concavidades que coinciden
con el fundus gástrico y el riñon izquierdo. Mide
aproximadamente 12 cm x 7 cm x 4 cm.
•
16.2. Diagnóstico por imágenes
El bazo se estudia fundamentalmente con los
métodos seccionales, en particular ECO y TC. Las Rx
simples son de poca utilidad; la angiografía está
indicada en las lesiones vasculares y en los
traumatismos (aunque va siendo reemplazada por
técnicas especiales de RM y por la TC espiralada). En
algunas patologías está indicada la MN.
16.3," Patología
16.3.1.- Quistes
Pueden ser parasitarios (hidatidosis) o no
parasitarios. La hidatidosis esplénica es frecuente en
los países con áreas endémicas, aunque menos que
en el hígado y en el pulmón.
Los quistes hidatídícos pueden ser únicos o
múltiples. Se presentan como masas de contenido
líquido, con calcificaciones en su pared (10% - 20%)
o con membranas y vesículas hijas en su interior que
hacen sospechar fuertemente su diagnóstico.
Los quistes no parasitarios pueden ser
verdaderos, con un revestimiento epitelial o falsos,
secundarios habitualmente a infartos y hematomas.
En ECO se ven como masas anecogénicas
(oscuras); en TC son hipodensos (oscuros) y no se
tíñen con el contraste EV; en RM son hipointensos
(oscuros) cuando se pondera T1 e hiperintensos
(claros) en T2.
16.3.2.- Abscesos
Habitualmente son secundarios a endocarditis
bacteriana, traumatismos, infecciones regionales e
intervenciones quirúrgicas.
Se los estudia con ECO y TC que muestran masas
de contenido líquido con detritus o gas, de pared
mal definida e irregular.
El diagnóstico etiológico se realiza mediante la
punción y aspiración del contenido bajo la guía de
las imágenes.
16.3.3.- Infartos
El infarto espiénico puede ocurrir en una
variedad de entidades clínicas (embolia de origen
cardíaco, complicación de terapias endovascuiares,
hemoglobinopatías, cirrosis, etc.).
El infarto agudo suele tener una forma
triangular con base en la cápsula esplénica y vértice
en el hilio.
En angiografía se ve como un área sin perfusión
y en TC como un área hipodensa que no se tiñe con
el contraste EV.
16.3.4.- Tumores
Los tumores primarios, tanto benignos como
malignos, no son frecuentes. En cambio es frecuente
la afectación esplénica en la enfermedad de
Hodgkin y en los lihfomas no Hodgkin (entre el 25%
y el 40% de los casos).
Hay formas de presentación difusas que pueden
cursar con esplenomegalla y focales con nodulos de
diferentes tamaños. Los nodulos suelen ser
hipoecogénicos, en ECO; hipodensos en TC y en RM
hipointensos en T1 e hiperintensos en T2.
Las metástasis son causa frecuente de lesiones
focales (10% de las autopsias). Los tumores
primarios suelen ser melanomas y carcinomas de
pulmón, ovario y mama.
16.3.5.- Esplenomeqalia
El agrandamiento del bazo responde a múltiples
causas. Entre las que provocan el mayor aumento de
tamaño se encuentran la leucemia mieloide crónica,
la mielofibrosis, la enfermedad de Gaucher y los
iinfomas.
Otras causas de esplenomegalia moderada y
leve son las enfermedades por depósito, las anemias,
otras leucemias, infecciones, etc.
El diagnóstico es clínico. Las imágenes pueden
ayudar en la búsqueda de lesiones dentro del bazo,
en el abdomen y en eí tórax.
 17 • TRAUMATISMOS TABLA 4-1
ABDOMINALES (TA) TRAUMATISMOS ABDOMINALES PENETRANTES
INCIDENCIA RELATIVA DE ÓRGANOS

Los TA son una importante causa de muerte, ÓRGANO PORCENTAJE (%)

especialmente en personas menores de 40 años. Intestino delgado . l l P t 30 • .
Los TA pueden ser penetrantes (armas blancas, Epiplón y Mesenterio 18
proyectiles, diversos objetos) o cerrados; la Hígado 16
incidencia relativa de órganos afectados es diferente Colon 9
Diafragma 8
según el tipo de traumatismo (Tablas 4-1 y 4-2).
Estómago 7
En el caso de lesiones penetrantes, si hay Bazo 6
evidencias de lesión peritoneal o del diafragma, se Riñon 5
impone una exploración quirúrgica. Vasos mayores 4
Como regla general, el manejo del paciente con Páncreas 3
TA cerrado dependerá de su estado hemodinámico. Duodeno 2
Un paciente inestable hemodinámicamente requiere Vejiga 1
una exploración quirúrgica. Uréter 1
Cuando el paciente no se encuentra Arbol biliar 1
manifiestamente inestable se puede realizar el
lavado peritoneal: si es positivo para hemorragia se
procede con una laparotomía; si es negativo, puede
seguir en observación o estudiárselo con TC.
En el paciente hemodinámicamente estable, si el
examen físico es anormal o hay deterioro de la TABLA 4-2
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
conciencia, habitualmente se lo estudia con TC o,
CERRADOS. INCIDENCIA RELATIVA DE
menos frecuentemente, con ECO. ÓRGANOS AFECTADOS
En muchas instituciones se recurre cada vez más
precozmente al diagnóstico por imágenes aún en ÓRGANO PORCENTAJE (%)
pacientes hemodinámicamente inestables. Bazo 25
Hígado 15
Retroperitoneo 13
17.1.- Diagnóstico por imágenes Riñon 12
Intestino delgado 9
Incluye: Rx simples, TC, ECO y a n g i o g r a f í a Vejiga 6
Mesenterio 5
Las Rx evalúan las partes blandas del abdomen Intestino grueso 4
(gas extravisceral, efecto de masa producido por Páncreas 3
hematomas, cuerpos extraños) y el esqueleto Uretra 2
(fracturas y luxaciones). A veces se recurre a los Diafragma 2
exámenes contrastados (urograma excretor, Vasos mayores 2
uretrocistografía, etc.). Estómago 1
Duodeno 1
La ECO es útil, especialmente a nivel del
abdomen superior y de la pelvis.
La TC es el método que se utiliza con más
frecuencia en los TA cerrados ya que provee mayor
información sin exclusiones tanto de las partes
blandas como del esqueleto. b) Retroperitoneo
La angiografía queda reservada para aquellos - Hematomas pararrenales y perirrenales y del
casos en los que se sospecha la ruptura de un vaso músculo psoas
retroperitoneal o pelviano, ya sea como método c) Pelvis
diagnóstico o terapéutico (embolización). - Hematomas
- Ruptura vesical
Las principales lesiones agudas detectahfes d) Visceras sólidas
por las i m á g e n e s seccionales son: - Hematomas parenquimatosos y subcapsulares
- Rupturas parciales o totales
a) Cavidad abdomina - Infartos
- Hemoperitoneo (líquido libre) e) Esqueleto
- Gas extraintestina - Fracturas y luxaciones
 SISTEMA GENITOURINARIO

1 • RIÑON Y VÍAS d) Uretroctstocjraf ía retrógrada

Se utiliza para el estudio de la patología vesical y

JCL-

uretral. Se coloca la punta de un catéter a nivel del

meato urinario y bajo condiciones estrictas de
1,1,-Anatomía esterilidad se inyecta contraste. Está contraindicado
Los ríñones se ubican en el retroperitoneo y cuando existe uretritis aguda.
presentan un tamaño longitudinal entre 11 y 12 cm. En niños y adolescentes que presentan
El polo superior renal se proyecta a nivel de la infecciones urinarias a repetición se utiliza este
duodécima vértebra dorsal. método para diagnosticar la presencia de reflujo
vesicoureteral.
Se diferencian un sector cortical y un sector
medular. El hilio renal se ubica en el borde medial y
e) Medicina nuclear
comprende a la pelvis renal, la arteria renal y las
venas, los plexos nerviosos y los linfáticos. Las
Se realiza con trazadores radioactivos para
arterias renales nacen de la aorta. Las arterias
evaluar la función renal y muchas veces la anatomía.
renales se dividen en segmentarias, luego en arterias
interlobulares; y estas últimas originan a las arterias
f) Ecografía
arcuatas.
El sistema colector comprende la pelvis renal, Es un método muy utilizado dada su inocuidad y
que recibe la orina de los cálices mayores y drena su bajo costo (Cuadro 5-1).
hacia los uréteres, que entran a la vejiga en su sector
posterior a nivel de los bordes laterales del trígono.

1.2.-Técnicas de examen CUADRO 5-1

INDICACIONES DE LA EC AFIA
a) Rx de abdomen simple
I: Masas renales y vesicales
Permite demostrar la posición, forma y tamaño II: Anomalías congénitas
de las siluetas renales, así como identificar III: Uronefrosis
IV: Evaluación del trasplante renal
claramente los músculos psoas.
V: Evaluación de la patología urinaria fetal
VI: Insuficiencia renal
b) Urograma excretor «
Vil: Patología prostática
VIII: Patología testicular
Constituye el estudio habitualmente inicial IX: Guía para procesos intervencionistas
cuando se desea explorar el aparato urinario. Se
efectúa la inyección endovenosa de contraste
iodado para poder identificar claramente los
ríñones, uréteres y vejiga.

cj Fieiogr g) A n g í o g r a f í a

Se realiza mediante un catéter introducido en el h) Tomografia computada

uréter por medio de un endoscopio.
Las indicaciones fundamentales son para Permite una muy buena evaluación de la
investigar lesiones a nivel del uréter o del sistema patología urinaria y el retroperitoneo en general
colector alto. (Cuadro 5-2).
 CUADRO 5-2 bilateral o unilateral. La agenesia bilateral es muy
INDICACIONES DE LA TC rara y no es compatible con la vida.

*Masas renales (quistes, tumores,

abscesos, hematomas, seudotumores, etc.)
*Evaluación oncológica Es muy raro, afecta más a varones y en el lado
.-Detección tumoral izquierdo. Se halla más predispuesto a infecciones.
.-Estadificación tumoral
.-Seguimiento 1 . 3 . 2 . - A n o m a l í a s de f u s i ó n
*Falla renal
.-Enfermedad parenquimatosa
.-Hidronefrosis
*Procesos intervencionistas En general, se identifican el riñon derecho e
*Trauma izquierdo unidos por un punto parenquimatoso a
* Infartos través de la línea media, habitualmente por los polos
*Procesos perirrenales inferiores. La posición más frecuente es la situación
lumbar baja o pélvica.

1 . 3 . 3 . - A n o m a l í a s de t a m a ñ o

)
¡3 í Hipertrofia rena

Se identifica un aumento de tamaño renal con

Es un método muy útil que no utiliza radiaciones
mayor capacidad funcional en forma compensadora
ionizantes ni contraste endovenoso iodado. Se utiliza
de una agenesia, hipoplasia o atrofia renal del otro
en la evaluación de los ríñones trasplantados, masas
riñon.
renales tumorales, quísticas, seudotumores, y en la
identificación de patología vascular.
opiasta r
Pueden utilizarse contrastes del tipo Gadolinio
para aumentar la sensibilidad del método.
Se debe al desarrollo insuficiente y anormal por
el cual el riñon no logra el tamaño del adulto.
1.3.-Anomalías congénitas
1 . 3 . 4 . - A n o m a l í a s de p o s i c i ó n
El 10% de todos los fetos nacidos vivos presentan
anomalías urinarias. s
Hay ciertos hallazgos clínicos que sugieren la
existencia de esta posibilidad: El riñon se observa descendido por una pérdida
a) En el período prenatal el oligoamnios es el de los soportes anatómicos, siendo más común en
signo dominante. mujeres y en el riñon derecho.
b) En el recién nacido y niño cuando se identifica
una masa abdominal, dificultades en la micción,
anomalías genitales, hematuria, otras anomalías
congénitas múltiples, incontinencia, infecciones Durante el desarrollo embrionario el riñon
urinarias recidivantes, etc. asciende a la región lumbar, y la pelvis, que estaba
Las anomalías congénitas pueden clasificarse de orientada ventralmente sufre una rotación medial
la siguiente manera: de 90° para adquirir su posición normal. Si esto no
1) Anomalías de número. ocurre, nos encontramos frente a diferentes tipos de
2) Anomalías de fusión. malrotación.
3) Anomalías de tamaño.
4) Anomalías de posición. e
5) Anomalías de la estructura.
A continuación se describirán brevemente las La mayor parte de los ríñones ectópicos se sitúa
principales variaciones. inferiormente en la región más baja y pelvis menor
(Fig. 5-1).
1 . 3 . 1 . - A n o m a l í a s de n ú m e r o
ff) Ectopia cruzada

Uno de los ríñones se sitúa en el lado contrario

Consiste en la ausencia del órgano. Puede ser cruzando la línea media.

Fig. 5.1.- Urograma excretor. Riñon ectópico pélvico
izquierdo (f).
1 . 3 . 5 . - A n o m a l í a s de la estructura
En este ítem consideramos la enfermedad
quística congénita que comprende diversas
anomalías (Cuadro 5-3).
i rusa
• I: Es de carácter
vi w J¡
autosómico recesivo.
1) La forma del recién nacido presenta ríñones
grandes con función alterada.
2) La forma infantil se identifica en la infancia
tardía. Los ríñones presentan mayor tamaño que los
normales con quistes que predominan en la médula
y hepatoesplenomegalia.
non poliquístico c adulto: Es autosómica
dominante. Clínicamente suele manifestarse entre la
4ta y 5ta década de la vida siendo anteriormente
asintomática. Se presenta con hipertensión,
hematuria, dolor, proteinuria o una masa palpable
abdominal.
Los ríñones tienen múltiples quistes de diversos
tamaños existiendo tejido normal entre ellos. Suelen
asociarse a la presencia de quistes pancreáticos y
hepáticos.
CUADRO 5-3
ENFERMEDAD QUÍSTICA RENAL CONGENITA
1.- Enfermedad quística difusa
a) Riñon poliquístico infantil (tipo Potter I)
b) Riñon poliquístico del adulto (tipo Potter III)
2. -Quistes medulares
a) Ectasia tubular (riñon en esponja)
b) Enfermedad quística medular o
nefronoptisis
3.- Quistes del corte
a) Quistes secundarios a una obstrucción
urinaria baja (tipo Potter IV)
b) Quistes asociados con síndromes
4. - Displasias
a) Riñon multiquístico (tipo Potter II)
b) Quiste multiloculado
5. - Quiste pielogéníco (divertículo calicial)
edutare<
2»
tctasi i a 51 Es un
defecto en el desarrollo de la porción medular renal
con dilatación de los túbulos colectores distales,
puede ser unilateral o bilateral y no tiene carácter
hereditario.
ar o nefronopti-
sis: Presenta una incidencia familiar dominante o
recesiva. Los pacientes presentan insuficiencia renal,
poliuria, pérdida de sales en la orina, polfdipsia,
anemia, hipostenia e historia familiar positiva de
sedimento urinario normal, sin presentar edema ni
hipertensión.
stes sec r struccion bai
inaria: generalmente son quistes subcapsulares
que aparecen en niños con ureteroceles o válvulas
de la uretra posterior.
. : son quistes
corticales que se identifican en síndromes como:
1) Síndrome de Turner
2) Esclerosis tuberosa
3) Síndrome de Down
4) Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Riñon multiquístico: Se presenta en el recién
nacido como una masa abdominal y es la forma más
severa de displasia renal. Rara vez es bilateral.
El riñon afectado es más grande y presenta
quistes de diferentes tamaño, a arteria renal está CUADRO 5-4
ausente o es hipoplásica. NIVELES DE OBSTRUCCIÓN

Se diferencian 6 niveles de obstrucción

1. - Cáliz ínfundíbulo
Es un quiste que comunica con el sistema
2. - Unión ureteropiélica
pielócalícial. 3. - Uréter lumbar
4. - Uréter pélvico
1,4,-Uropatía obstructiva 5. - Unión ureterovesical
6. - Tracto de salida vesical y uretra
La obstrucción al flujo de orina en el tracto
urinario provoca cambios funcionales y anatómicos
que dependerán del grado, ubicación y tiempo
transcurrido desde la presencia de la alteración.

a) Obstrucción aguda: Suele ser provocada por

un proceso reversible (por ej. cálculos) y por lo tanto
las anomalías funcionales suelen ser transitorias.
b) Obstrucción crónica: Se desarrolla en forma
silente y produce deterioro en la función y
estructura renal.
La manifestación de la uropatía obstructiva es la
hidronefrosis.
Los exámenes por imágenes que se realizan
tienen como finalidad determinar la causa y nivel
de la obstrucción, ver si es unilateral o bilateral y
servir como guía de procesos intervencionistas
(por ej., drenaje) (Cuadro 5-4). Fig. 5,2.- Ecografìa. Uronefrosis manifiesta con
dilatación del uréter proximal y escaso parénquima.
1.4,1.-Técnicas de e x p l o r a c i ó n U: uréter; C: cálices.
sm

Permite demostrar un riñon aumentado de

tamaño por la hidronefrosis y a veces, sugerir la
etiología de la obstrucción (calcificaciones, masas
pélvicas, obliteración del psoas, etc.). Es un método excelente para diagnosticar las
uropatías obstructivas determinadas por compresión
1 8 « ! ¿"tí Iff
extrínseca del uréter, alteraciones retroperitoneales,
v g * % f. V e

aneurisma, tumores, etc.

Permite demostrar el grado de obstrucción, la
localización, etiología y extensión del daño renal.

Los métodos por imágenes se utilizan como

guía para la colocación de nefrostomías
Es un estudio altamente fidedigno para percutáneas.
demostrar la dilatación del sistema excretor renal
(Fig. 5.2).
Muchas veces pueden diagnosticarse la causa de 1.5.-Patoloaía inflamatoria
la obstrucción (cálculos, tumores, compresiones
extrínsecas, etc). 1.5.1.-Pielonefritis aquda

Es un proceso inflamatorio intenso del sistema

colector y parénquima renal. Las vías de invasión
Se utilizan isótopos para evaluar el grado de bacteriana pueden ser ascendente desde la vejiga o
deterioro de la función renal. hematógena.
 Como factores predisponentes podemos
mencionar el reflujo ureteral, litiasis, vejiga
neurogénica, diabetes, inmunosupresión, obstruc-
ción urinaria y embarazo.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por
la clínica y el laboratorio (bacteriuria, cultivo de
orina positivo, piuría y leucocitosis).
El urograma excretor es normal en el 75% de los
pacientes que presentan cuadros no complicados.
• En la mayoría de los cuadros no complicados, el
estudio ecográfico suele ser normal; puede
observarse en algunos pacientes aumento del
tamaño renal y áreas focales hipoecogénicas en el
parénquima.
El proceso inflamatorio puede afectar el espacio
perirrenal denominándose perinefritis; en estos
casos es muy útil la tomografia computada que
permite identificar el espacio engrosado.
Las complicaciones incluyen al absceso renal,
pionefrosis (pus en el sistema colector) y la
pielonefritis enfisematosa. Esta última es una
infección necrotizante que presenta un 40% de
mortalidad, siendo más frecuente en pacientes
inmunosuprimidos y diabéticos. Fig. 5.3.- Urograma excretor. Pielonefritis crónica.
Cálices en palillo de tambor.
1.5.2. -Pielonefritis c r ó n i c a

Se caracteriza por presentar focos inflamatorios

múltiples en diversos sectores del parénquima renal,
que al evolucionar causan necrosis tisular y fibrosis
con retracción del contorno.renal y las papilas.
Los cálices vecinos al foco pielonefrítico se
deforman tornándose redondeados y adoptan la
forma de una clava.
Estas alteraciones son evidenciabies en el
urograma excretor, la ecografía y la TC (Fig. 5.3).
1.5.3. -Pielonefritis tuberculosa
La vía de acceso habitualmente es la hematógena.
El compromiso ureteral es mayor y suelen
presentarse estenosis y dilataciones ureterales que
en ocasiones toman una forma "arrosariada".
En la etapa final de la tuberculosis renal
podemos observar la presencia del "riñon mástic'* que
en realidad corresponde a una autonefrectomía, con
destrucción del parénquima por caseificación y
posterior calcificación.
1.6.-Calcificaciones
1.6.1.-Cálculos
La litiasis renal es la patología más frecuente del
aparato urinario. Hay condiciones predisponentes
entre las que se incluyen las dietas, alteraciones
hormonales, inmunológicas, geográficas, etc.
Clínicamente se presenta con dolor tipo cólico o
en flanco, hematuria, fiebre y a veces sepsis. Los
métodos para estudiar la litiasis son las Rx simples, el
urograma excretor, la TC y la ecografía.
El 90% de los cálculos pueden demostrarse
mediante Rx simple.
Los cálculos coraliformes son aquellos que
forman un molde a nivel del sistema pielocalicial. Se
asocian a procesos infecciosos.
El urograma excretor permite establecer el
estado del riñon y de las vías excretoras. También se
identifica la ubicación del cálculo.
Mediante ecografía se identifican los cálculos
como una imagen ecogénica con sombra acústica,
sean radioopacos o no. Demuestra también la
presencia de uronefrosis y atrofia del parénquima.
La TC permite identificar la litiasis y el estado del
parénquima renal y la vía excretora.
Cuando la litiasis renal no es tratada puede
complicarse con hidronefrosis, pielonefritis crónica
y/o atrofia posobstructiva (Fig. 5-4).
La uronefrosis es causada por la acción mecánica
obstructiva del cálculo (compromete a toda la vía
excretora situada por encima).
1.7.-Tumores
Las masas tumorales que corresponden al
aparato urinario se clasifican en renales y de las vías
excretoras.
 CUADRO 5-5
TUMORES RENALES CLASIFICACION DE
AFIP (EEUU )
a)
*Nefroblastoma (T.de Wilms)
*Nefroma quístico y nefroblastoma quístico
parcialmente diferenciado
*Nefroma mesoblástico
*Tecoma de células claras
p11 /o *Tumor rabdoide
IP 5 5
« 12 82
u >
V
M i •- ' :
-irti.
- • • • :• - •
*Tumores raros (neurogénicos, Ca renal, etc).

Fig. 5.4 a y b.- Litiasis pélvica ( A) dilatación b) Adultos.

uronefrótica de grupos caudales.
*Ca de células renales:
De células claras (hipernefroma)
Papilar
De células granulares
De células cromófobas
Los tumores que comprometen al riñon Tipo tacomatoide
presentan diferencias histológicas según afecten a De los ductos colectores
niños o adultos (Cuadro 5-5). * Adenoma cortical renal
En los estudios por imágenes los tumores renales *Oncoc¡toma
se identifican como masas expansivas e invasivas que *Tumores raros con diferenciación epitelial o
causan deformación en el sistema pielocaliciai. parenquimatosarrenal (carcínoide, de células
La ecografía y la TC son ios exámenes más pequeñas, teratomas)
habituales. El tumor se identifica como una masa *Tumores mesenquimátícos (leiomioma,
ocupante que puede ser sólida, quística o cavitada. hemangioma, lipoma, linfangioma, nefroma
También puede observarse la extensión regional, y mesoblástico, angiomiolipoma, etc.)
si existe compromiso vascular. Para este último ^Lesiones tumorales no neoplásicas:
pielonefritis xantogranulomatosa.
diagnóstico, también pueden realizarse estudios con
ecografía Doppler, RNM y arteriografía.
La RNM es un excelente método para evaluar la
grasa retroperitoneal, la cápsula renal, las CUADRO 5-6
adenopatías y los vasos para determinar el estadio TUMOR DE WILMS: ESTADIOS
tumoral. ESTADIO I
A continuación describiremos los tumores más
frecuentes. /' *Tumor limitado al riñon, con cápsula intacta

ESTADIO II
1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms)
*Tumor que sobrepasa al riñon invadiendo la
vena cava
Se presenta como una masa palpable con dolor ESTADIO III
abdominal, fiebre, vómitos, hematuria e
hipertensión pudiendo ser unilateral o bilateral. *Afectación abdominal sin lesión hepática
Es la neoplasia más común en los niños y da
ESTADIO IV
metástasis en pulmón e hígado (Cuadro 5-6).
*Tumor con MTS hepáticas, pulmonares, etc.
ESTADIO V
1.7.2.-Carcinoma de c é l u l a s claras *Afectación renal bilateral
(hipernefroma)

Es más frecuente en varones y puede ser

bilateral. Metastiza a distancia en pulmón, ganglios 1.7.3.-Oncocitoma
linfáticos, hígado, hueso y cerebro.
La TC es el estudio de elección y permite Es un tumor benigno de crecimiento lento y
estadificar la lesión (Cuadro 5-7) y (Fig. 5.5). asintomático.
 CUADRO 5 /
CARCINOMA RENAL: ESTADIOS
Estadio I:
*Masa confinada al parénquima rena
Estadio II:
*lnvasión de la grasa perirrenal
Estadio III:
*a) Invasión de la vena cava
*b) Invasión de ios ganglios linfáticos
regionales
*c) Invasión de a) y b)
Estadio IV:
*a) Invasión a órganos vecinos
*b) MTS a distancia
Fig. 5.5.- Hipernefroma. a) Tumor solico del riñon
derecho, b) Invasión tumoral de la vena cava en otro
paciente (corte ecográfico longitudinal).
• Se observan con mayor frecuencia en varones
entre los 50 y 60 años.
Los estudios por imágenes no pueden realizar un
diagnóstico diferencial certero con el carcinoma.
1.7.4.-Hamartoma renal o
anaiomionpoma
— . — - p
Puede ser unilateral o bilateral. Se asocia a
esclerosis tuberosa y es más frecuente en mujeres
entre 30 y 50 años. Debido a su contenido graso
puede identificarse en la placa simple como un área
radiolúcida. En ecografía se identifica como una
masa con aumento de la ecogenicidad y en la TAC se
puede demostrar la presencia de grasa si se mide la
densidad de la masa.
Se convierten en tumores sintomáticos cuando
sangran (Figs. 5.6).
Fig. 5.6.- Angiomiolipoma. Es hiperecogénico en ECO
(a) e hipodenso (densidad de grasa) en TC (b).
1.7.5.-Tumores de las v í a s excretoras
Los tumores del uroepitelio pueden ser benignos
(papilomas) y malignos (carcinomas).
El más común en la pelvis es el carcinoma de
células transicionales que puede ser unilateral o
bilateral. Se presenta en varones de edad avanzada
y se asocia con tumores del uréter y la vejiga;
provoca uronefrosis. En el urograma excretor y en la
TC se observan como un defecto de relleno (Fig. 5.7).

Fig. 5.7.- TC Tumor de células transicionales. Masa
pélvica izquierda ( * ).
1.8. -Hipertensión renovascular
Bajo la denominación hipertensión vasculorrenal
se engloban una serie de casos de hipertensión en
los que existen alteraciones de la circulación vascular
renal y que pueden ser tratadas quirúrgicamente.
Se considera que corresponden al 1-5% de los
pacientes hipertensos.
El examen de elección es la angiografía digital
que puede detectar la lesión de la arteria renal en
95% de los casos.
En la actualidad también son de utilidad la RNM
y el ECO Doppler.
1.8.1 .-Tratamiento
La hipertensión renovascular es una de las
formas de hipertensión que puede ser tratada
quirúrgicamente. Con la aparición de técnicas
radiológicas intervencionistas se amplió la
posibilidad de tratamiento de la estenosis de la
arteria renal. Para realizar la dilatación se utilizan
catéteres con balones y los éxitos del procedimiento
son de alrededor del 95%.
1.9. -Insuficiencia renal
Es la disminución bilateral de la función renal.
Si la afección es reciente y progresa con rapidez,
se habla de insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal crónica evoluciona a lo
largo de meses o años y ocurre en enfermedades
renales crónicas. Casi siempre se asocia con
^disminución del tamaño renal.
1 . 9 . 1 . - E x á m e n e s por i m á g e n e s
La ecografía se ha convertido en el examen
inicial para poder precisar si la falla renal puede ser
corregible.
El diagnóstico histológico de la enfermedad
renal es de suma importancia; actualmente se
realizan las tomas biópsicas bajo control ecográfico
con agujas tipo tru-cut y pistolas automáticas para
biopsias.
Son de utilidad los estudios tomográficos, la
centellografía y la angiografía, esta última cuando
existen alteraciones a nivel del pedículo vascular.
2 • VEJIGA
2.1 .-Malformaciones congénitas
No son frecuentes. Entre ellas se encuentran la
extrofia, las anomalías del uraco, la duplicación y la
agenesía vesical.
La extrofia vesical predomina en varones (2:1). La
malformación afecta también las estructuras
musculoesqueléticas y no raramente la porción
inferior del tracto gastrointestinal. La vejiga se halla
abierta y evertida en la superficie de la pared
abdominal.
Las Rx simples muestran la separación de los
huesos del pubis con rotación externa de los huesos
ilíacos.
*
2.2.-Patoloaía inflamatoria
La infección del tracto urinario inferior es muy
frecuente, más en mujeres. En la patología aguda
simple, los estudios por imágenes suelen ser
normales; se utilizan en pacientes con infecciones
recurrentes, para evaluar anomalías anatómicas que
pueden ser predisponentes y para excluir factores
complicantes como son el reflujo y la litiasis vesical.
La cistitis enfisematosa es más frecuente en
pacientes diabéticos y resulta de la infección por
gérmenes productores de gas.
La cistitis tuberculosa es siempre el resultado de
una infección del tracto urinario superior. En los
casos avanzados la vejiga es pequeña y de pared
irregular.
Otras cistitis son de origen micótico,
radiante, etc.
23.-Cálculos
Se forman en vejigas de varones que sufren
retención urinaria. Facilitan la formación de cálculos:
la infección, inmovilización, cuerpos extraños,
cálculos renales, etc.
 Los cálculos se pueden manifestar como
~agenes radioopacas en las Rx simples, algunas
e:es en capas de aposición u homogéneos.
Ecográficamente su identificación es fácil;
instituyen imágenes ecogénicas con sombra
i estica posterior. Los cambios de decúbito
"vilizan los cálculos y ello es visible con ecografía
-.~ tiempo real (Fig. 5.8).
Fig. 5.8.- Ecografia. Litiasis vesical ( ^ ). Imàgenes
riogénicas con sombra acùstica.
2.4.-Traumatismos
Más de la mitad de los pacientes con lesión
:-aumática del tracto urinario inferior y fracturas
tienen lesión uretral, un tercio lesión vesical y un
cuarto ambos.
La uretrografía demuestra la lesión uretral y la
: stografía retrógrada la lesión vesical. Cuando la
esión es extraperitoneal el contraste escapa de la
.ejiga y queda fijo en posición parauretral o
zaravesical.
Cuando la ruptura es intraperitoneal el contraste
i~ localiza en el fondo de saco de Douglas y en las
zoteras paracólicas. La TC es un excelente método
en el diagnóstico de esta patología, identifica las
•-acturas óseas, los hematomas pélvicos y, cuando se
nyecta contraste, permite identificar perfectamente
a localización del mismo en la vejiga o fuera de la
misma.
2.5.-Desplazamiento y
compresión vesical
La vejiga llena de orina puede mostrar
compresiones por estructuras anatómicas normales o
oor patología aledaña.
La ecografía, la resonancia nuclear magnética o
a tomografia computada demostrarán la
compresión vesical y la patología pélvica cercana.
Las causas comunes son: masas uterinas, tumores
ováricos, ganglios pélvicos paravesicales, tumores
presacros (cordoma, meningocele anterior, etc.),
hipertrofia o tumor prostético, abscesos pélvicos,
tumores óseos pélvicos extensos, linfoceles
posquirúrgicos, hematomas postraumatics o
hemofílicos, etc.
2.6. -Pivertículos
Están asociados a obstrucción del tracto de salida
e infección.
Son múltiples y tienen poca capa muscular; son
saculaciones de la mucosa.
Ecográficamente es posible ver el contenido del
divertículo y su vaciamiento en la micción.
En el urograma excretor y en la TC con contraste EV
suelen llenarse con el contraste. La RNM muestra una
tumoración de contenido líquido junto a la vejiga.
2.7. -Fístulas
Las fístulas adquiridas son relativamente
frecuentes; las que se producen entre el intestino
grueso y vejiga obedecen a diverticulitis previa o a
cáncer colorrectal.
Las que se generan entre el intestino delgado y
vejiga tienen como antecedente en su mayoría una
enfermedad de Crohn.
El cáncer de vejiga también es causa de fístulas
vesicodigestivas.
Las fístulas vesicovaginal son causadas por
cirugía ginecológica con histerectomía total por
patología benigna o maligna, radioterapia por
tumores de cervix o útero, tumores de. vejiga,
traumatismos o ruptura de huesos pélvicos, etc.
La cistografía al mostrar el escape de sustancia de
contraste permite el diagnóstico.
2.8. -Tumores
La mayoría de los tumores malignos son
carcinomas de células transicionales, y un bajo
porcentaje corresponde a carcinomas de células
escamosas y adenocarcinomas.
El papiloma benigno generalmente es pequeño
(menos de 2 cm) y se ubica predominantemente en
la pared lateral y el trígono.
El urograma excretor y la cistografía permiten la
detección de un tumor vesical en no más del 70% de
los casos. La manifestación radiológica puede ser
una masa intraluminal, una pared infiltrada
irregular o rígida, o una obstrucción ureteral con
uronefrosis o anulación funcional renal.
En ecografía el tumor se expresa como una masa
ecogénica o mixta que crece desde la pared
generando un defecto de lleno vesical. Cuando es
invasivo atraviesa la pared y se manifiesta como una
masa pélvica extravesical con ecogenicidad menor a
la grasa perivesical (Fig. 5.9).
La TC muestra claramente el tumor que protruye
hacia la luz vesical y el engrosamiento de la pared.
La TC es buena para detectar la extensión del tumor
a estructuras vecinas, pared pélvica y órganos
distantes.
La RM muestra la pared normal vesical como una
línea de baja intensidad en T2 y la disrupción de la
Fig. 5.9.- a) Ecografía. Tumor vegetante intravesical,
b) TC del mismo paciente. Voluminosa masa vegetante
que compromete la desembocadura del uréter y provoca
uronefrosis. c) Esquema de un tumor vegetante (^ ) que
infiltra la desembocadura del ureter que se dilata (flecha
abierta).
misma puede significar infiltración muscular
profunda. El T1 al mostrar mayor intensidad de la
grasa facilita la visión de la extensión tumoral
perivesical y de los ganglios aumentados de tamaño.
La insistencia en la estadificación se basa en que
cuando existe extensión perivesical los tumores
tienen MTS en el 75%; cuando están confinados a las
capas musculares 15% y los tumores limitados a la
mucosa no tienen habitualmente MTS (Cuadro 5-8).
0: Carcinoma in situ
A: Confinado a lámina propia
B1: Microinvasión superficial del músculo
B2: Invasión muscular profunda
C1: Invasión perivesical (grasa-linfáticos)
D1: Invasión de órganos adyacentes, ganglios
pélvicos positivos
D2: Metástasis distantes
Tumores secundarios de vejiga j
Invaden la vejiga tumores.de órganos vecinos
como cuello uterino, útero, próstata, recto, etc.
Puede haber MTS de pulmón, mama, estómago y
melanoma.
Constituyen una frecuente causa de obstrucción
del tracto urinario inferior en niños.
Las válvulas uretrales tipo I se localizan distales i
verumontanum, en las paredes laterales de la urer=
prostática, próximas al esfínter externo. Son las r=.
frecuentes y se las denomina en "vela de barco. 5~
distienden cuando la orina sale y pueden colapsa
contra la pared cuando se efectúa una uretrogra- i
retrógrada. En este caso es difícil su identif¡cacical
(Fig. 5.10).
Las válvulas uretrales como causa obstruc:.¿
producen hipertrofia de la pared vesical, divertícu :\
vesicales, reflujo ureteral y megauréteres. m
consecuencia de ello la uronefrosis termina pal
afectar la función renal.
Se caracteriza por desembocadura ventral dá
meato.
 i son radiotransparentes debe hacerse el diagnóstico
4á
f/g. 5.10.-Cistouretrografia. Válvula de uretra
oosterior baja.
En la cistouretrografía la uretra muestra
curvatura ventral.
3.2. -Patología inflamatoria
Las alteraciones inflamatorias propias de la
uretra se reducen a la gonorrea y la tuberculosis. La
primera de ellas afecta a la uretra bulbosa
especialmente (glándulas parauretrales de Littré) y
termina en extensas estenosis. La TBC es poco
frecuente y casi siempre secundaria al compromiso
del tracto urinario superior.
La uretrografía puede mostrar los cambios
morfológicos.
3.3. -Traumatismos
Los traumatismos producen efracción uretral y
como consecuencia de ello la reparación espontánea
o quirúrgica puede generar zonas estrechas.
El escape de contraste en una uretrografía
retrógrada demuestra claramente la efracción.
3.4. -Cálculos
En el paso de la vejiga hacia el exterior pueden
quedar atascados cálculos en la uretra. Los cálculos
radioopacos son visibles en las Rx simples. Cuando
diferencial con otras lesiones localizadas de la uretra
como papilomas, coágulos, tumores transicionales,
pólipos granulomatosos o carcinomatosos,
condilomas, etc.
3.5.-Tumores
Los tumores propios de la uretra son carcinomas
epidermoides, raramente adenocarcinomas y
carcinomas de células transicionales.
Los tumores uretrales generan estrechez,
irregularidad o defecto de repleción nodular en la
uretra demostrable por contraste en una
uretrografía miccional o retrógrada. La anatomía
uretral es demostrable con ecografía y llenado de la
uretra con gel estéril.
4 • PRÓSTATA
4.1 .-Generalidades
La próstata en adultos jóvenes mide
aproximadamente 4 x 2 x 3 cm y pesa 25 g. La
patología más frecuente después de la pubertad la
constituyen los procesos inflamatorios o prostatitis; a
partir de los 40 años el agrandamiento benigno
debido a hiperplasia, y después de los 60 años el
cáncer prostático.
4.2. -Anatomía descriptiva
La próstata tiene forma cónica, su base contacta
con la base de la vejiga a nivel del cuello y su vértice
se apoya en el diafragma urogenital.
La uretra posterior atraviesa la glándula. Las
vesículas seminales contactan arriba y atrás con la
base prostática. Los conductos deferentes se insertan
en la parte medial de las vesículas seminales y
forman los conductos eyaculadores, que atraviesan
la próstata, laterales a la línea media, para
desembocar en la uretra prostática a nivel del
verum.
4.3. -Anatomía prostática lobar y
zonal
En base a los trabajos de Lowsley (1912) se
describen en la próstata cinco lóbulos: anterior,
medio, posterior y laterales. Esta división está
basada en estudios embriológicos fetales y no
considera la histología.
En los últimos 20 años el concepto de anatomía
lobar fue reemplazado por anatomía zonal. Su
máxima aplicación clínica está en relación a la
utilización de los métodos seccionales de imágenes
que permiten reconstruir la próstata
dimensiones con reconocimiento de
zonas (Fig. 5.11 a y b).
El tejido glandular está constituido
que comprenden tres cuartas partes de
Constituye más del 70% de la glándula.
El 70% de los carcinomas asientan en esta zona.
No genera hiperplasia.
7 r i M ¿A i"i- WT k ¿i í
El 10% de los carcinomas se originan en esta
zona. No es asiento de hiperplasia.
ZOMA TR . • ..
Está constituida por dos pequeños lóbulos a cada
lado de la uretra. Es asiento del 20% de carcinomas
y este sector origina hiperplasia prostática benigna
(Fig. 5.12).
Fig. 5.11 a) Anatomía prostática zonal. Corte
coronal, b) Anatomía prostática zonal. Corte sagital. ZP:
zona periférica; V: verum; CE.: conducto eyaculador;
V.S.: vesícula seminal; Z.C.: zona central; U: uretra.
Zona Transicional
Zona Central
^ Estroma Fibromuscular
Zona Periférica
ÍVesicula Seminal
Fig. 5.12.- Integración anatómica zonal.
en las tres 4.4.-Técnicas de exploración de
las distintas la próstata por imágenes
por 4 zonas a) Rx simple
la próstata.
Permite identificar cálculos prostéticos o lesiones
óseas atípicas secundarias a un carcinoma prostático
en pelvis o columna. Estas lesiones casi siempre son
osteocondensantes.
b) Urograma excretor
Expresa la dilatación unilateral o bilateral de los
uréteres cuando hay obstrucción del tracto de salida.
Cuando la próstata está agrandada, generalmente
por hipertrofia, eleva el piso vesical en la cistografía
del urograma.
c) Uretrocistografía retrograda miccional
Un paciente con hipertrofia muestra la uretra
prostática afinada y elongada, impronta en el piso
vesical y residuo de orina posmiccional.
d) Ecografía convencional
Valora el tamaño total prostático sin estudio
detallado de la patología zonal. Permite evaluar la
impronta vesical y el residuo de orina posmiccional.
e) Ecografía protastica transrectal
Es el examen de preferencia y el primero que
corresponde efectuar. Se introduce un transductor
en el recto y se estudia la próstata y las vesículas
seminales con alta resolución.
La ecografía prostática transrectal, por la
proximidad y alta resolución, permite una
identificación zonal y el estudio detallado de la
patología que afecta a las mismas (atipias,
hipertrofias, prostatitis, calcificaciones, quistes, etc.).
f) ECO Doppler Color
Esta metodología permite identificar la
vascularización aumentada en carcinomas y
prostatitis visualizadas o no en ecografía
convencional. En este último caso es un instrumento
de guía para la biopsia transrectal.
g) Tomografía computada
Determina el tamaño y el contorno prostático.
No diferencia las zonas parenquimatosas. Es útil en
estadios avanzados del carcinoma, donde hay
invasión de órganos adyacentes de la pelvis y en el
estudio de adenomegalias y MTS a distancia.
 h) R e s o n a n c i a n u c l e a r m a g n é t i c a

Sustituyó a la TC en la detección del cáncer

prostático que no excede los límites de la glándula y
se proyecta como un método de utilidad en la
detección de la invasión capsular, grasa
periprostática, vesículas seminales, ganglios pélvicos
y retroperitoneales y MTS a distancia.

4,5,-Prostatitis
4.5.1. -Prostatitis aguda

Los gérmenes que producen cistitis aguda

pueden ser los agentes etiológicos de la prostatitis.
El cuadro clínico se manifiesta por fiebre,
escalofríos, disuria, dolor perineal y rectal.
El tacto rectal revela una próstata grande y
dolorosa. Las secreciones prostáticas pueden ser
positivas.
La prostatitis aguda puede manifestarse
ecográficamente como un área hipoecogénica en
cualquier localización indistinguible por la imagen
de una atipia.

4.5.2. -Prostatitis c r ó n i c a

Se manifiesta por disuria, polaquiuria, Fig. 5.13.- a) Ecografia prostética transvesical.

hematospermia, dolor perineal, escrotal, etc. Cápsula quirúrgica calcificada (J^). Anatomía.zonal poco
La causa más común es la bacteriana que tiene identifícable. b) Ecografía transrectal. Zona periférica
como agente principal la Escherichia coli. homogénea. (?) Zona transicional ligeramente
Se cree que las prostatitis crónicas no bacterianas hipertrófica (T).
tienen un origen autoinmune.
Por ecografía transrectal no hay imagen
específica, el patrón es heterogéneo y puede tener
cualquier localización.

4.6.-Hipertrofia prostética 4.7.-Cáncer prostático

benigna
Más del 40% de las personas de más de 60 años,
Se origina en la glándula interna constituida por y más del 80% por encima de 90 años tienen Ca
la zona transicional y las glándulas periuretrales. prostático en el estudio histopatológico. Estos
Casi todos los hombres, después de los 40 años, tumores no siempre llegan a tener expresión clínica.
tienen algún cambio histológico de hipertrofia, pero Existen varios conceptos generales que es
la mayoría no desarrolla signología clínica. necesario recordar:
El área que separa la zona hipertrofiada de la
periférica se llama cápsula quirúrgica. Esta cápsula se a) El Ca prostático tiene que contar con
expresa como un halo hipoecogénico, una banda de determinado volumen para invadir y atravesar la
calcificaciones o un cambio bien definido de cápsula.
ecogenicidad (Fig. 5.13 a y b). b) El Ca prostático no compromete ganglios
La zona hipertrofiada se expresa en ecografía hasta que no atraviesa la cápsula.
transrectal de distintas maneras: c) Las MTS a distancia están en relación al
compromiso ganglionar y a la invasión extraprostática.
a) Único foco bien delimitado (adenoma). d) El riesgo de recurrencia se incrementa en el
b) Múltiples nodulos hiperplásicos. postratamiento si el tumor se extiende fuera de los
c) Hipoecogenicidad heterogénea, áreas quís- límites de la próstata antes de la terapéutica
ticas. instituida.
 e) La mortalidad se eleva si hay ganglios
comprometidos previo a la terapéutica.

El Ca prostático, que habitualmente es un adeno-

carcinoma, se origina en la periferia (70%), en la
zona central (10%), o en la zona transicional (20%).
El 35% de los cánceres están extendidos al
momento del diagnóstico y la supervivencia a 5 años
es de un 75% (Fig. 5.14).

Fig. 5.15.- Ecografía transrectal. Carcinoma

prostático (C). Pérdida de la anatomía zonal,
irregularidad del contorno y dísrupción de la
cápsula ( j ).

CUADRO 5-9
EST TÁTICO. (A.U.A
A. - Lesión no palpable
B. - Limitado a la próstata
C- Extensión local
D.- Metástasis
Fig. 5.14.- Ecografia transrectal. Carcinoma
prostático periférico. Zona hipoecogénica periférica
posterior y lateral derecha (C).

El PSA, antígeno específico prostático es una

glucoproteína que se produce tanto en la zona
periférica como transicional y los aumentos de
tamaño por hipertrofia generan valores elevados de
PSA en sangre, en relación al volumen de la
glándula, sin que exista atipia.
El valor promedio establecido es de 4 ng/dl.
Su sensibilidad en la búsqueda de atipia va del
70 al 90%.
Ecográficamente cuando un tumor es visible,
en un 85% de los casos se manifiesta como
hipoecogénico y en un 15% como ecogénico
(Fig. 5.15).
Fig. 5.16.- Ecografía transrectal. Corte sagital.
La sensibilidad de la ecografía para la detección
Invasión manifiesta tumoral de vesículas seminales (VS).
del cáncer prostático es del 60%, el doble que el
tacto rectal (Cuadro 5-9).
La sensibilidad de la ecografía en diferenciar
estadio B de C no supera el 50%.
Es claro que existe necesidad, para establecer la La RM, con bobinas intrarrectales, permite
terapéutica y para valorar el pronóstico, de contar detectar la extensión tumoral.
con la ayuda de las imágenes para detectar Es posible ver disrupción de la cápsula e
extensión tumoral (Fig. 5.16). infiltración de la grasa, extensión a las glándulas
seminales o adenomegalias pélvicas y retroperito- criptorquidia. Significa detención del descenso del
neales. testículo en cualquier punto de su trayecto normal
Algunos trabajos hablan de una positividad (lumbar, inguinal, escrotal alto).
cercana al 90% en diferenciar estadio B de C con RM La zona inguinal es la más frecuente y si no se
y bobina transrectal. realiza orquidopexia es común su atrofia (Fig. 5.17).
Los individuos con criptorquidia tienen un riesgo
mayor de presentar tumores malignos testiculares.

La ecografía transrectal permite biopsiar nodulos

visibles por esta metodología coincidentes con la
palpación u otros nodulos no detectados
clínicamente. Esta metodología permite hacer
biopsias randomizadas en búsqueda de at i pía
motivados por el aumento de PSA o MTS alejadas.
Se utiliza la vía transrectal con guía ecográfica.
La precisión es milimétrica. Se utiliza aguja gruesa 18
G con pistola automática y el material es suficiente
para un estudio histopatológico.
La complicación más frecuente es la infección, a
pesar de la cobertura antibiótica previa y posterior al
procedimiento.

Fig. 5.17.- Ecografia inguinal bilateral. Ambos

testículos de ubicación anómala ( A ).

El testículo está formado por lóbulos que

contienen túbulos seminíferos, estos convergen a la
red testicular.
El esperma formado en los túbulos seminíferos
llega a la red testicular y por los conductos
deferentes a la cabeza del epidídimo.
El testículo está envuelto en una capa fibrosa, la
albugínea.
Todo el testículo está contenido en una bolsa, el
escroto. La pared del escroto está constituida por
varias capas; la más interna corresponde a la túnica
vaginalis formada por la capa parietal que cubre el
escroto por dentro y la capa visceral que rodea el
testículo, el epidídimo y parte del cordón
espermático.
El epidídimo está situado en el sector
posterolateral del testículo, la cabeza del mismo
junto al polo superior.
El testículo está irrigado por la arteria testicular
(espermática interna) rama directa de la aorta. El
plexo pampiniforme es la red venosa que se origina
en el testículo, transcurre por el cordón y drena a la
vena espermática interna.
Los linfáticos siguen el trayecto de las arterias y
venas espermáticas.
Son la agenesia, la criptorquidia y la ectopia.
Por su frecuencia interesa fundamentalmente la
5.3. -Hidrocele
Es una colección de líquido acumulado entre la
hoja visceral y la parietal de la túnica vaginalis.
Los hidroceles más comunes son los
adquiridos; ellos pueden ser idiopáticos o estar
relacionados a procesos inflamatorios, traumatis-
mos, neoplasias, etc.
La ecografía es el método de diagnóstico ideal.
Si el líquido acumulado corresponde a sangre se
denomina hematocele y si el contenido es séptico,
piocele (Fig. 5.18).
5.4. - T o r s i ó n del cordón
espermático
Se produce con más frecuencia en adolescentes
entre 12-18 años; para que ello ocurra es necesario
que el medio de fijación testicular esté ausente o sea
laxo. Inicialmente, se comprimen las venas con
congestión y edema del testículo y cordón, y
posteriormente se cierran las arterias.
La sintomatología es significativa con intenso
dolor, ascenso y aumento de tamaño del testículo.
Los métodos de imágenes adquieren relevancia
en el diagnóstico, ya que la solución quirúrgica
dentro de las primeras 6 horas permite conservar la
integridad anatómica y funcional del testículo.
La ecografía convencional muestra el testículo
 Fig. 5.19.- Ecografía convencional. Torsión testicular.
Testículo derecho con parénquima hipoecogénico (*).
Fig. 5.18.- Ecografia. Colección liquida septada
paratesticular. Piocele. T: Testículo.

grande e hipoecogénico (Fig. 5.19).

El ECO Doppler muestra falta de flujo en
testículo y epidídimo.
La centellografía muestra falta de captación en
el testículo y halo hipercaptante periférico.

5.5. -Traumatismos escrotales

La ecografía es de gran valor en el examen del
escroto doloroso postraumático.
Se pueden diagnosticar hematomas en el
parénquima testicular, epidídimo, cordón, pared
escrotal y sangre libre en cavidad (hematocele).
Los hematomas en el parénquima se expresan Fig. 5.20.- Ecografía. Traumatismo. Hematoma y
como masas ecogénicas o heterogéneas, que en días focos contusívos en el parénquima testicular (A).
pueden modificar su estructura a áreas quísticas de
contorno irregular y septadas (Fig. 5.20).
La ruptura testicular es menos frecuente, pero
factible de identificar por ecografía.

5.6. -Procesos inflamatorios 5.7.-Varicocele

(epididimitis y
epididimoorquitis) Significa dilatación venosa del plexo
pampiniforme.
La infección generalmente comienza en la cola Ocasionalmente da síntomas como dolor,
del epidídimo y se propaga desde allí al cuerpo y tumefacción y atrofia testicular, pero es de interés
cabeza. La mayor parte de las epididimitis son incluso cuando es clínicamente silencioso por su
causadas por infección retrógrada desde vejiga o incidencia en la fertilidad.
uretra. El 10% de la población tiene varicocele y el
Ecográficamente se observa aumento de tamaño mismo está presente en el 20-40% de los hombres
del epidídimo en forma generalizada o localizada. infértiles.
Con frecuencia hay hidrocele asociado (Fig. 5.21). La ecografía confirma los varicoceles
Cuanto más intenso es el proceso inflamatorio sospechados, determina su unilateralidad o
existe más posibilidad de extensión al testículo. bilateralidad y detecta varicoceles clínicamente
El ECO Doppler muestra aumento de flujo en las negativos (Fig. 5.22).
lesiones de epidídimo y testículo. El ECO Doppler color ayuda al diagnóstico.
 tumores malignos del testículo.- Los tumores
primarios se dividen en germinales (95%) y
estromales (5%).
Los tumores germinales se componen de tumores
seminomatosos y no seminomatosos en igual
proporción.
Los linfáticos testiculares drenan a ganglios
lumbares desde la bifurcación aórtica hasta las
correspondientes venas renales, siguiendo a las
venas espermáticas.
Por ese motivo la extensión ganglionar de un
carcinoma, en un paciente no operado se estudia
con TC o RM de abdomen.

Fig. 5.21.- Ecografia. Ehg rosa miento inflamatorio

manifiesto de epididimo derecho ( 4 ).

1 1 jrtl -

Fig. 5.23.- Ecografia. Nodulo sólido testicular.

Seminoma (*).

Fig. 5.22.- Ecografia. Venas espermáticas muy

dilatadas por detrás del testículo ( A ). CUADRO 5 10
TUMOR DE TESTÍCULO: CLASIFICACIÓN DE
LA OMS (TIPOS HISTOLÓGICOS)
Seminoma
Carcinoma embrionario
5.8.-Tumores TUMORES Teratoma
GERMINALES Poliembrioma
Como concepto general, se estima que las masas Coriocarcinoma
parenquimatosas son malignas y los procesos
extratesticulares son benignos. TUMORES DE LAS T.de las células de Leydig
La sensibilidad de la ecografía en detectar CÉLULAS DE T. de las células de Sertoli
masas dentro del testículo es cercana al 100% SOSTÉN T.de la granulosa
(Fig. 5.23).
La edad preponderante del tumor de testículo es TUMORES DEL
Leucemia aguda
de 20 a 35 años. TEJIDO LINFOIDEO Y
Linfoma
La masa tumoral puede verse como un pequeño HEMATOPOYÉTICO
nodulo hipoecogénico hasta un tumor grande
heterogéneo con áreas quísticas, calcicas, etc. Estas TUMORES
Próstata, Pulmón, Riñon,
variaciones dependen del tipo de tumor, necrosis, SECUNDARIOS
Estómago, etc.
hemorragia, etc. MTS
La presentación clínica más común es un
TUMORES DEL
nodulo palpable no doloroso. Si el tumor sangró Gonadoblastoma
BROTE GONÁDICO
en su interior a la masa palpable se agrega dolor
(Cuadro 5-10).
OTROS Carcinoide
Los tumores primarios constituyen el 95% de los
 SISTEMA GINECOLÓGICO
Y OBSTETRICIA

para formar los ligamentos anchos. La arteria

uterina, rama de la ilíaca interna, próxima al cervix
uterino cruza el uréter y asciende lateral al útero, en
el ligamento ancho.
En el sector ginecológico y especialmente en el
Desde los cuernos uterinos la arteria uterina se
obstétrico la ecografía se ha constituido en un
dirige hacia afuera hasta alcanzar el hilio del ovario
examen de rutina con alta capacidad diagnóstica y
y termina uniéndose a las arterias ováricas que
costo relativamente bajo.
nacen de la aorta, debajo de las renales y penetran
En este capítulo las descripciones pasan por la
al ovario después de atravesar el ligamento
ecografía en primer término y secundariamente por
suspensorio del ovario. La vena ovárica derecha
los otros métodos.
desemboca en la vena cava y la izquierda en la vena
renal del mismo lado.
En la etapa reproductiva los ovarios son bien
visualizados por ecografía convencional o mejor por
vía transvaginal por la presencia de pequeños
quistes foliculares, en distinto grado de
En los métodos de imágenes y en especial la
maduración, que interrumpen la homogenicidad del
ecografía con vejiga llena, en cortes transversos, son
parénquima.
evidentes el útero en una situación central, los
Los ovarios posmenopáusicos, por su menor
ovarios lateralmente y la vejiga por delante. Siempre
tamaño y por no contar con folículos, son de difícil
son identificables lateralmente, constituyendo los
identificación.
límites de la pelvis, los músculos psoas ilíacos y
Se acepta que el volumen normal es de
obturador interno.
aproximadamente 10 cm . El volumen surge de
3

Los ovarios son órganos elipsoides localizados en

multiplicar las tres medidas y dividirlas por 2
la fosita ovárica situada en la pared pélvica externa.
(volumen de un elipsoide).
Limitan la fosa ovárica el uréter y la arteria ilíaca
Las trompas no se identifican claramente si no
interna por detrás y la vena ilíaca externa por
sufren dilatación.
arriba.
El útero es claramente identificable con su
Las trompas uterinas miden aproximadamente
aspecto piriforme característico. Sus medidas
10 cm y se ubican en la parte alta del ligamento
promedio son 7 x 4 x 3 cm.
ancho.
El endometrio se observa como una estructura
El extremo fimbriado está abierto a cavidad
lineal central, con variaciones de características de
peritoneal y próximo al ovario y el sector interno es
acuerdo al momento del ciclo.
redondo y similar a un cordón.
El útero está localizado en la parte central
pélvica con la vejiga por.delante y el rectosigma por
detrás. La posición uterina es variable en lo que se
refiere a distintos grados de versión. TICO POR-
La superficie anterior del útero está cubierta por
el peritoneo. Posteriormente el repliegue peritoneal
se extiende hasta la parte posterior de la vagina En obstetricia se evita el uso de radiaciones
formando el fondo de saco de Douglas. ionizantes sobre los tejidos fetales, por lo que se
Lateralmente la membrana peritoneal se repliega utiliza ecografía habitualmente y de excepción
radiología u otros métodos. La RM se puede utilizar
en el diagnóstico de ciertas malformaciones
congénitas fetales. El ECO Doppler permite estudios
del cordón y placenta, retardo de crecimiento
intrauterino, (RCIU), primer trimestre normal y
patológico, etc.
Otro panorama hay en ginecología, donde se
utiliza una amplia gama de métodos de diagnóstico
por imágenes que describimos a continuación:
i a) R a d i o g r a f í a simple abdorninopelviana
Una masa pélvica calcificada de aspecto
heterogéneo tiene alta probabilidad
corresponder a un mioma. La presencia de piezas
dentarias, calcificaciones, osificaciones y tejido graso
en una masa pelviana es indicadora de teratoma
anexial.
Los grandes tumores abdominopelvianos causan
una imagen densa y desplazamiento de asas
intestinales.
Los dispositivos intrauterinos son radioopacos y
visibles en las Rx simples.
b) E c o g r a f í a
Inicia todos los exámenes por imágenes del
sistema ginecológico femenino. La ecografía
transvaginal (TV) permite una visión más detallada
de la anatomía pélvica.
: K
c) ECO Ooppier '..- " El cuerpo lúteo quístico se constituye por una
Se agrega a la ecografía la posibilidad de
detectar vascularización arterial y venosa,
cuantificación de la misma y dirección.
d) Tomoqrafsa computada
Es útil para el diagnóstico de la patología
oncológica, particularmente en el estudio de la
extensión regional pelviana y más alejada, en el
abdomen, tórax, esqueleto, SNC, etc.
También se utiliza la TC en las infecciones graves
uterinas y pélvicas asociadas o no a postoperatorios.
e) Histerosafpmgograf ía {HSG)
Hoy queda reservada para los estudios de la
cavidad uterina y trompas en casos de infertilidad
(malformaciones, obstrucciones tubárias, etc.).
f) Scnohisterografta (SHG)
*
Esta metodología une ecografía transvaginal a la
inyección de solución salina en cavidad uterina como
contraste a través de un catéter colocado en cavidad.
Permite el estudio de las patologías endometriales
(pólipos, hiperplasias, tumores, miomas
submucosos).
. g) Resonancia nuclear m a g n é t i c a (RNIVI)
La calidad actual de las imágenes permiten el
estudio del tumor pélvico y su extensión local y a
de distancia (tumores de endometrio, cuello uterino y
ovario).
4 • OVARIOS
4,1.-Quistes funcionales
4.1.1. -Quistes foliculares
Los quistes foliculares resultan de una falla en la
involución apropiada. El folículo se distiende y mide
más de 3 cm.
No dan síntomas, a menos que adquieran mucho
tamaño y sufran ruptura, torsión o hemorragia.
4.1.2. -Cuerpo l ú t e o q u í s t i c o
hemorragia exagerada en un folículo que ovuló y
está en etapa de regresión.
Los cuerpos lúteos quístícos son sintomáticos con
mucha frecuencia.
Ambos quistes funcionales se resuelven en dos o
tres ciclos.
4.1.3. -Quistes t e c a l u t e í n i c o s
Se trata de múltiples quistes foliculares con
luteinización de células fecales.
Ambos ovarios están muy aumentados de
tamaño llegando en algunas situaciones a medir
15 cm.
El crecimiento folicular múltiple depende de
inducción medicamentosa o de niveles altos de
gonadotrofina en enfermedades trofloblásticas
(mola, coriocarcinoma). Regresan cuando se suprime
la causa (Fig. 6.1).
 FIG. 6.1.- Ecografia TV. Ovario muitiquistico.
Estimulación medicamentosa. Fig. 6.2.- Ecografia. Ovarios aumentados de volumen
e hipoecogénicos. Poliquistosis ovárica.

4.2-Quistes serosos
terminando obstruidas.
Son quistes que se originan por la inclusión de La lesión más detectable por las imágenes está
epitelio de la corteza del ovario en sucesivas constituida por los quistes endometrósicos que se
ovulaciones. No son funcionales y son más forman a partir de los implantes ováricos
frecuentes en mujeres menopáusicas. configurando los quistes "achocolatados".
La ecografía muestra quistes de paredes
4.3. "Poliquistosis ovárica relativamente gruesas e irregulares con débiles
ecos en su interior debido al contenido hemático
Se describe este síndrome como cambios (Fig. 6.3).
escleroquísticos en el ovario, más amenorrea,
infertilidad e hirsutismo.
Se observa agrandamiento bilateral de ovarios
con quistes subcorticales de menos de 1 cm con
incremento de tamaño del estroma y fibrosis
subcapsular.
La ecografía transvagínal es el método ideal para
el examen detallado del ovario (Fíg. 6.2).

4.4. -Quistes endometrósicos

Clínicamente se manifiesta por dismenorrea,
dispareunia e infertilidad.
Endometrosis significa implantación y
crecimiento de endometrio funcional fuera de la
cavidad uterina (trompas, ovarios, peritoneo, pared
intestinal, o sectores extraperitoneales).
En la endometrosis crónica el sangrado periódico
de los implantes genera una peritonitis química que
Fig. 6.3.- Ecografia. Quiste endometrósico derecho
provoca una fibrosis progresiva. Las trompas se
(j). UT: útero.
involucran habitualmente en este proceso de fibrosis
 La RM puede mostrar una masa intensa en T1 y limitados al ovario la curación excede el 85%; los
T2 cuando el contenido hemático es reciente. tumores con extensión al abdomen o fuera del
mismo tienen una sobrevida a 5 años menor al 15%.
4.5.-Absceso tuboovárico En la ecografía y en otras metodologías los
tumores malignos tienen una morfología que puede
Los abscesos tuboováricos son producto de una resultar algunas veces sospechosa.
enfermedad pélvica inflamatoria generalmente
ascendente. Los DIU incrementan el riesgo. Masa o v á r i c a sospechosa de malignidad:
Clínicamente existe dolor pélvico, fiebre y 1) Masa mixta s ó l i d o - l í q u i d a
laboratorio de infección; posteriormente masa 2) Pared gruesa
palpable. 3) Pared trreguíar
Ecográficamente la masa es unilocular o 4) Septo grueso
multilocular con paredes gruesas e irregulares y 5} Proyecciones papilares
contenido líquido. 6) Masa s ó l i d a
En algunos casos se reconoce el ovario por los
folículos en este cuadro inflamatorio.
La presunción de un proceso maligno está dada
La ecografía en la enfermedad pélvica
por la invasión de órganos vecinos, adenomegalias
inflamatoria (EPI) determina la existencia de un
pélvicas o retroperitoneales, ascitis, metástasis,
absceso y monitorea su respuesta a la terapéutica
uronefrosis, etc.
antibiótica. Ecográficamente se puede obtener
Para el estudio del tumor localizado del ovario y
material por punción para cultivo y antibiograma;
sus características preferimos la ecografía
también se puede drenar con guía ecográfica
transvaginal. Para la extensión pélvica y abdominal
transvaginal.
la ecografía convencional y TC o RM.
Los tumores de ovario derivan de tres capas:
4.6.-Torsión de ovario superficie epitelial, células germinales, y células
estromales y del cordón sexual (Cuadro 6.1).
El signo clínico que domina el cuadro es el dolor.
En la mayoría de los casos existe masa pélvica
palpable.
CUADRO 6-1
En primer término se compromete el drenaje TUMORES OVÁRICOS
venoso y posteriormente el riego arterial. El ovario
*80% benignos
aumenta su tamaño inicialmente por edema.
*15% malignos
Ecográficamente se observa una masa de *5% metastaticos
ecogenicidad elevada que se reconoce como ovario Superficie epitelial (75%)
por presentar folículos en su periferia. El ECO *Seroso
Doppler no permite identificar flujo. *Mucinoso
*Carcinoma endometroide
Germinales (15%)
4.7.-Masas ováricas neoplásicas *Teratoma
*Disgerminoma
Muchas veces el cuadro clínico no es significativo; *Tumor del seno endodérmico
Estromal-Cordón sexual (5-10%)
consecuencia de ello, dos tercios de las pacientes *Tumor de células fecales
consultan con enfermedad avanzada. *Tumor de células granulosas
Los estadios se pueden esquematizar de la *Fibroma-Tecoma
siguiente manera: *Androblastoma (Sértoli-Leydig)
Metástasis (5%)
a) Enfermedad limitada a los ovarios.
b) E x t e n s i ó n a estructuras pélvicas.
c) P r o p a g a c i ó n a cavidad abdominal.
d) Metástasis h e p á t i c a o enfermedad por
encima del diafragma. Los tumores más comunes son los cistoadenomas
serosos y mucinosos; son masas quísticas con septos;
Es importante mencionar que para los tumores los mucinosos tienen más septos y la mucina se
expresa como material punteado ecogénico dentro
del quiste por ecografia (Fig. 6.4).

Fig. 6.4.- Ecografia. Masa quística septada.

Cistoadenoma benigno. V: vejiga; Q: quiste.

La contrapartida maligna tiene agregados

sectores sólidos, que se expresan como vegetaciones
o extensiones papilares dentro del quiste; se Fig. 6.5 a) Ecografía. Masa anexiai mixta, sólido-
denominan cistoadenocarcinoma seroso y mucinoso. quística. Cistoadenocarcinoma (M). b) Metástasis sólido-
Estos se expanden por contigüidad a la región quísticas perihepáticas ( ^ ).
pélvica u órganos cercanos o por linfáticos a la zona
ilíaca o peritoneal, pero su diseminación habitual es
por exfoliación y siembra peritoneal (Fig. 6.5 a y b).
Los teratomas quísticos o tumores dermoides, del
grupo de tumores germinales, contienen elementos
de las tres capas embrionarias y por lo tanto están
formados por distintos tejidos: hueso, cartílago,
pelo, sebo, tejido nervioso, etc.
En la ecografía estas masas se manifiestan como
masas mixtas, en las cuales es posible detectar
calcificaciones de huesos o piezas dentarias que dan
sombra acústica posterior o zonas ecogénicas que
4

corresponden al componente graso (Fig. 6.6).

La Rx simple puede ser diagnóstica al mostrar
piezas dentarias, osificaciones o calcificaciones y
zonas hipodensas correspondientes a constitución
grasa. Fig. 6.6.- Ecografía. Masa anexiai parauterina
En TC o RM la detección de grasa contribuye al izquierda con centro ecogénico de constitución grasa.
diagnóstico. Teratoma (*).
Las metástasis al ovario derivan de carcinoma
endometrial, carcinoma de mama, estómago, colon,
leucemia, linfoma, etc.
Generalmente son sólidas pero como su
crecimiento es rápido terminar presentando áreas quísticas.
necróticas o hemorrágicas ecográficamente Debemos recordar que la extensión tumoral
puede ser directa a los órganos pélvicos adyacentes
como útero, uréter, vejiga, sigma o a distancia, a
través de linfáticos con adenomegalias pélvicas y
retroperitoneales. La extensión tumoral más
frecuente se hace por exfoliación a través del
peritoneo generando implantes en peritoneo,
mesenterio, epiplón, ligamento gastrocólico, etc.
La TC y la RNM compiten en el diagnóstico del Atresia Vaginal Unicorne
tumor y de la extensión pélvica y abdominal.
(Cuadro 6.2).
Sigue siendo válido el concepto genérico que es
probable un tumor maligno de ovario sí se detecta
una masa anexiai, pélvica o abdominopelviana
sólida o mejor mixta (sólido-líquido) con ascitis libre
abdominal.
Didelfo Bicorne

CUADRO 6-2
GICA
I. Tumor limitado al ovario
II. Extensión pélvica (útero y ascitis)
III. Implantes peritoneales metastáticos,
superficie de hígado, adenomegalias
retroperitoneales e ilíacas
IV. Metástasis hepáticas, derrame pleural y Septado Utero en T
metástasis a distancia
Fig. 6.7.- Esquemas de malformaciones uterinas,

Para interpretar adecuadamente las imágenes

Son desórdenes del desarrollo que pueden estar
asociados en la vida adulta con prematuridad,
abortos recurrentes, infertilidad, etc.
Las anomalías obstructivas se asocian en los
recién nacidos con hidrocolpos-hidrómetra y en la
menarca con hematocolpos-hematómetra; estas
alteraciones se manifiestan con frecuencia como
masas pélvicas. Estas anomalías surgen del mal
desarrollo de los conductos de Müller. Los conductos
originan proximalmente las trompas y se fusionan
distalmente para formar el útero, cuello y vagina
(Fig. 6.7).
Las anomalías se pueden dividir en 6 clases:
IV: Bicorne
V: Septado
Vi: Arcuato
conviene separar los desórdenes de agenesia (clase l)
de las anomalías de duplicación (clase II a VI).
En el primer desorden existe agenesia vaginal de
distinta magnitud desde parcial a completa.
En relación a la afectación vaginal puede haber
distinto grado de desarrollo del cuello y del útero
hasta la agenesia total.
En las anomalías de duplicación existe una fusión
parcial o ausencia de fusión del conducto de Müller
o desarrollo incompleto de uno de los conductos.
El útero didelfo presenta dos cuernos, dos cuellos
y vagina septada por completa falta de fusión.
La RM contribuye con claras imágenes a este
diagnóstico (Fig. 6.8).
El útero unicorne presenta agenesia de uno de
los dos conductos.
En el útero bicorne se identifican con claridad
dos cuernos y un cuello por ecografía o RM. Si al
útero lo miramos por fuera observamos los dos
cuernos claramente separados.
La ecografía transvaginal efectuada en período

Fig. 6.8.- RM. Corte coronal. Útero didelfo. Dos
hem i úteros y dos cuellos.
secretorio, cuando el endometrio es más ecogénico y
grueso, delimita ambos cuernos (Fig. 6.9).
La RM con cortes similares permite estudiar el
endometrio y el músculo y construir una anatomía
que facilita la diferenciación.
Fig. 6.9.- Ecografía. Corte transverso que muestra
endometrio secretorio en ambos cuernos (*).
El útero septado se produce por falta de
absorción del septum medio que se genera por la
fusión de los conductos de Müller.
La falta de absorción origina un septo que se
extiende desde el fondo al cuello del útero. Si la
absorción es parcial el tabique es incompleto y el
útero se denomina subsepto.
5.2.-Miomas
El mioma es el tumor benigno más frecuente de
la pelvis femenina; por su ubicación se describe
como intramural, subseroso y submucoso; estos dos
últimos con posibilidad de ser pediculados.
Está constituido por músculo liso y tejido
conjuntivo. Afecta a más del 20% de las mujeres de
más de 35 años. Pueden ser únicos o múltiples.
Los miomas intramurales, y más los submucosos,
desarrollan signología clínica. La hipermenorrea
domina el cuadro. Cuando son grandes pueden
provocar dolor. Los subserosos pediculados pueden
torcer su pedículo y generar un cuadro agudo.
Constituyen la principal causa de agrandamiento
uterino (Fig. 6.10).
Pueden sufrir degeneración quística, hialina,
Fig. 6.10.- Ecografía. Útero grande con múltiples
núcleos miomatosos intramurales y submucosos (*).
mixomatosa, necrosis, calcificación, etc.
Crecen por influencia de los estrógenos durante
la etapa reproductiva y regresan en la menopausia.
Los miomas submucosos plantean el diagnóstico
diferencial con pólipos endometriales, hyperplasia
focal, atipia endometrial, etc.
Los miomas subserosos pediculados simulan
masas anexiales sólidas.
La ecografía convencional da una visión
completa de la pelvis; es de utilidad indiscutible
cuando el útero es muy grande o hay miomas
subserosos difíciles de observar con la ecografía
transvaginal.
La ecografía transvaginal detecta muchos
miomas pequeños de menos de 2 cm que escapan a
la ecografía transabdominal.

5.3.-Adenomiosis-adenomioma

La adenomiosis significa crecimiento de

endometrio funcionante en el músculo uterino. El
miometrio puede estar comprometido en forma
difusa o focal. El adenomioma corresponde a éste
último.
En la hísterosalpingografía las imágenes son muy
características. El contraste, desde la cavidad uterina,
. . . ,. . Fig. 6.11.- Ecografia TV. Endometrio trilaminar ( A ).
se introduce en pequeñas cavidades diverticulares. r

El adenomioma es indistinguible de un mioma.

5.4.-Endometrio normal

Se identifica como una línea ecogénica en el

medio del útero. La mejor metodología para su
identificación, medición y análisis morfológico la
constituye la ecografía transvaginal.
Las mediciones se efectúan en
longitudinales.
Medidas promedio para las distintas fases del
ciclo:
a) Fase menstrual 1 a 4 m m .
b) Fase p r o l í f e r a t i v a 4 a 8 m m .
c) Fase secretoria 7 a 14 m m .
d) Posmenopaussa 4 a 8 m m (sin
tratamiento hormonal)
e) Postmenopausia 6 a 10 m m
(con tratamiento hormonal)
Las medidas se toman del borde externo
ecogénico del endometrio al borde externo opuesto.
No se incluye el halo hipoecogénico que se considera
corresponde al miometrio.
En el período periovulatorio el endometrio es
trilaminar y está rodeado del halo hipoecogénico
mencionado (Fig. 6.11).
En el período secretorio es ecogénico, grueso y
homogéneo.
El endometrio fino de la posmenopausia se
correlaciona casi siempre con atrofia.
5.5.-Patología endometrial
5.5.1. -Engrosamiento endometrial
cortes
El endometrio es receptor directo de las
alteraciones funcionales hormonales.
5.5.2. -Pólipos
Pueden ser únicos o múltiples, pequeños o
grandes.
Producen engrosamiento difuso o focal del
endometrio lo cual es manifiesto en la ecografía
transvaginal. La sonohisterografía con llenado
líquido de la cavidad uterina con solución fisiológica
permite la delimitación del contorno de los mismos
con identificación de su unión a la pared en forma
sésil o pediculada (Fig. 6.12).
5.5.3. -Sinequias
Son defectos de relleno netos y anfractuosos en
la hísterosalpingografía. Las adherencias de ambos
endometrios enfrentados cruzan la cavidad como
puentes. Habítualmente hay antecedentes de
raspados previos o endometritis. Ecográficamente
son puentes hipoecogénicos o ecogénicos que
alteran la ecogenicidad homogénea endometrial.
 El adenocarcinoma es el tipo histológico más
común.
El pronóstico está en relación al estadio clínico
tumoral, al grado histológico, a la invasión
miometrial y a la presencia de ganglios metastáticos
o metástasis a distancia (Cuadro 6.3).

CUADRO 6-3
CLASIFICACIÓN FIGO: Ca DE ENDOMETRIO
Estadio I:
Carcinoma confinado al cuerpo uterino.
Estadio II:
Carcinoma que compromete cuerpo y cérvix

Fig. 6.12.- Ecografia TV. Pólipo endometrial

claramente visible (P).
5.5.4.-Atrofia endometrial
Constituye un hallazgo común en mujeres
postmenopáusicas con sangrado. La ecografía
muestra un endometrio fino de menos de 5 mm. Los
vasos son frágiles y se rompen con facilidad.
La experiencia actual señala que en una mujer
posmenopáusica sin medicación y con sangrado
vaginal es de excepción un carcinoma por debajo confinados al útero y extendidos fuera del mismo.
de 5 mm de espesor endometrial y es seguramente
patológico (benigno o maligno) por encima de pronóstico si están confinados al endometrio o se
10 mm.
5.5.5.-hyperplasia endometrial
Se produce por una proliferación anormal de las III y 10% para el estadio IV.
glándulas endometriales y el estroma.
La bíopsia establecerá el diagnóstico.
5.5.6.-Medicación
Es válido como ejemplo de engrosamiento el que
produce la utilización de tamoxifeno en e
tratamiento del cáncer de mama.
5.6.-Carcinoma de endometrio
•
Estadio III:
Tumor que invade serosa y anexos, hallazgos
perifonéales positivos
Metástasis vaginales
Metástasis en ganglios de la pelvis y
paraaórticos ,
Estadio IV:
Invasión tumoral de la vejiga o mucosa
intestinal.
Metástasis a distancia incluyendo abdomen o
ganglios inguinales
La gran división se establece entre tumores
En los que están limitados al útero tiene valor
extienden al miometrio.
A los 5 años la sobrevida para cáncer de
endometrio es de aproximadamente 75% para el
estadio I, 50% para el estadio II, 30% para el estadio
La ecografía transvaginal también puede
detectar el grado de invasión miometrial (Fig. 6.13).
El ECO Doppler puede registrar alto flujo con
diástoles elevadas en los vasos tumorales y en las
arterias uterinas.
La RM en tiempos de relajación T2, muestra el
endometrio hiperintenso y el músculo hipoíntenso.
Los tumores no invasivos, limitados al
endometrio muestran mayor grosor del mismo, pero
indemnidad del miometrio.

Los tumores invasivos superficiales comprometen

Es el segundo tumor en frecuencia del sistema el miometrio hasta la mitad. Los invasivos profundos
reproductor después del cáncer de mama. El 85% se se extienden también a la mitad externa del
da en pacientes posmenopáusicas. miometrio.
 Fig. 6.13.- Ecografia TV. Endometrio muy grueso y
heterogéneo. Invasión de la mitad interna del
miometrio. Carcinoma endometrial (E).
5.7,-Cáncer cervical
El cuello del útero mide de 2 a 4 cm de longitud.
Tiene forma cilindrica y se proyecta en la vagina.
El cáncer cervical constituye el 20% de todos los
cánceres genitales femeninos. El promedio de edad
en el momento del diagnóstico es de 45 años.
La ecografia transvaginal, la convencional y la
resonancia nuclear magnética son los métodos de
elección para el estudio de esta patología.
El cáncer cervical comienza como una displasia
en la unión escamosocolumnar, y se describe como
una neoplasia intraepitelial. Esta lesión progresa
lentamente en años, no tiene linfáticos
comprometidos y el tratamiento local es suficiente.
La ecografía en el cáncer cervical es buena para
medir el tumor y para determinar si existe
acumulación de líquido en cavidad uterina.
En RM el cuello es hipointenso por su
composición de colágeno predominante. Los
parametrios se ven intensos en T1 y en T2 por su
constitución grasa. Los cortes sagitales permiten
visualizar en el mismo plano el cuerpo uterino y la
vagina. < flujo vaginal séptico, secreción purulenta cervical,
El tumor se estudia, si es posible, en los tres
planos. Los cortes axiales determinan invasión del
estroma del cuello e indemnidad o no de
parametrios. Es posible determinar la invasión total
del parametrio hasta la pared pélvica (Fig. 6.14).
Los cortes sagitales muestran la invasión del
cuerpo uterino y la vagina, aunque esto último es
apreciado con facilidad por la semiología.
La RM puede establecer si existe compromiso de
Fig. 6.14.- RNM. Corte sagital. Tumor cervical
manifiesto (T).
ganglios paracervicales, pélvicos y cadenas
paraaórticas.
Establecer el tamaño del tumor es importante;
tumores de menos de 5 mm no tienen propagación
a ganglios, y la sobrevida con conización o
histerectomía es de casi la totalidad de las pacientes.
6.1,1.-Enfermedad p é l v i c a inflamatoria
(EPI)
Esta denominación comprende el proceso
infeccioso que incluye endometritis, salpingitis,
periooforitis y absceso tuboovárico.
La infección más común es la ascendente. Las
manifestaciones clínicas son: dolor pélvico, fiebre,
síntomas urinarios, leucocitosis, etc.
Las trompas no se ven habitualmente con
ecografía abdominal o transvaginal, a menos que
tengan líquido en su interior, alrededor de las
mismas o presenten paredes engrosadas (Fig. 6.15).
Con ecografía transvaginal se identifica muy bien
las trompas dilatadas. Diferenciamos la trompa de
intestino por la falta de peristalsis, y de elementos
venosos por no presentar flujo en el ECO Doppler.

Fig. 6.15.-a) Histerosalpingografía. Dilatación tubaria
bilateral, b) Ecografía TV. Ovario normal con folículos
(4 )• Dilatación de la trompa aledaña (*).
•
En el piosalpinx, el líquido tubario se reconoce
ecográficamente con débiles ecos en su interior o
nivel.
6.1.2.-Absceso t u b o o v á r i c o
Es una masa mixta de contenido purulento que
compromete la trompa y el ovario. Algunas veces es
posible identificar el ovario en este magma por sus
folículos.
Casi siempre hay antecedentes de una salpingitis
previa como parte de una EPI.
Las imágenes ecográficas son inespecíficas. El
diagnóstico diferencial debe hacerse con embarazo
ectópico, un tumor anexiai benigno o maligno, etc.
El cuadro clínico es de fundamental apoyo.
6.1.3.-Carcinoma de la trompa.
Es poco frecuente. Se manifiesta como masa
pélvica, sangrado vaginal, dolor pélvico.
Por ecografía, la masa anexiai tubaria se
confunde, a menudo, con patología ovárica.
7 • MAMA
7.1.-Examen de la mama
mediante radiología v ecoaraf ía
La mamografía y la ecografía se utilizan para el
diagnóstico de la patología mamaria.
La mamografía constituye el examen por
imágenes más específico; permite diferenciar los
tejidos normales de los patológicos.
Cada vez más se utiliza la ECO, especialmente
combinada con la mamografía.
Debido a la escasa diferencia de densidades en
los tejidos de la mama, el estudio radiológico
requiere equipos especiales, diseñados exclusiva-
mente para ese fin. Utilizan un tubo de rayos X con
ánodo de molibdeno, parrillas, soportes,
compresores, mecanismos para la ampliación de las
imágenes, etc. Las películas radiológicas deben tener
mayor definición y contraste.
Si bien existen numerosas enfermedades
mamarias, la principal indicación de la mamografía y
de la ecografía es el diagnóstico de los tumores,
particularmente del carcinoma. De todos los modos
disponibles para identificar el cáncer mamario, la
mamografía y la ECO son los mejores. Pueden,
inclusive, diagnosticarlo antes que se manifieste
clínicamente, motivo por el cual se los utiliza como
métodos de rastreo en la población asintomática de
mayor riesgo (añosa, antecedentes hereditarios,
etc.). Obviamente, también se los utiliza en el
estudio de pacientes con nodulos palpables y con
otros signos clínicos que orientan al diagnóstico de
tumor de la mama.
7 . 1 . 1 , - M a m o q r a f í a normal
No existe un patrón mamográfico normal único,
debido a los cambios (especialmente de origen
hormonal), que se producen en la mama, durante las
diferentes etapas de la vida.
En las adolescentes y en las mujeres jóvenes la
mamografía muestra mamas de alta densidad
radiológica, que en general son de una tonalidad
blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores.
 En la vida adulta las imágenes mamarias son
heterogéneas, producidas por el tejido de sostén
(ligamento de Cooper), por el parénquima mamario,
por los conductos galactóforos y por la grasa.
A partir de la menopausia y en la vejez, las
mamas se hacen homogéneas por el predominio
graso en su constitución (tonalidad gris).

7.1.2.-Patolocría mamaria

Las principales enfermedades de las mamas

producen imágenes nodulares, calcificaciones y
combinaciones de ambas.

Fig. 6.16.- a) Nodulo de borde liso y homogéneo;

a) (Módulos
b) Nodulo espiculado.

Los nodulos pueden ser solitarios o únicos, y

múltiples; se estudia la densidad, el contorno, el
tamaño, el efecto sobre los tejidos vecinos y la
presencia de calcificaciones.
Las lesiones benignas generalmente no afectan
Densidad las estructuras vecinas; en cambio los carcinomas
pueden provocar distorsión y retracción.
Debe estudiarse su densidad, que puede ser baja,
habitualmente correspondiente a lesiones benignas, Calcificación
puede ser intermedia o mixta que suele también
deberse a procesos benignos, o de alta densidad en Las calcificaciones del contorno y del interior del
cuyo caso puede deberse a patologías benignas o nodulo, especialmente cuando son grumosas y de
malignas (Cuadro 6.4). gran tamaño, se asocian a patologías benignas
(quiste y fibroadenoma). Las microcalcifícaciones se
CUADRO 6-4 asocian más con carcinomas.
RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD
RADIOLÓGICA DE LOS NODULOS DE MAMA Y umero
SUS ETIOLOGÍAS
D E N S I D A D Los nodulos múltiples en general corresponden a
BAJA MIXTA ALTA una displasia mamaria o son fibroadenomas. Los
(Gris oscuro) (Gris claro (Gris claro- quistes y los fibroadenomas no calcificados son
Gris oscuro) blanco) similares en la mamografía; para definir el
^ Quiste oleoso Ganglio Absceso diagnóstico por una u otra patología debe recurrirse
Lipoma linfático Hematoma
a la ecografía (Fig. 6.18).
O Quiste con Hematoma Quiste
O aire Absceso Fibroadenoma
-1
(Neumoquistografía) Fibroadenolipoma Carcinoma b) Calcificaciones
O Linfoma
Ipil ^:^4 '
V
' S S J S i P S Metástasis Pueden ser redondas, lineales, en anillo,
UJ Liposarcoma irregulares, de tamaño grande o pequeño
(microcalcifícaciones).
Las microcalcificaciones numerosas, agrupadas e
Contornos irregulares, se observan con alta frecuencia en los
carcinomas (Fig. 6.17).
El contorno puede ser liso, lobulado, irregular y Los fibroadenomas se calcifican en grumos de
espiculado. Los primeros suelen corresponder a gran tamaño, los quistes pueden calcificar su pared
lesiones benignas (quiste, fibroadenoma y (imagen en anillo); en las mastitis crónicas se
lipoma) y los últimos a patologías malignas detectan calcificaciones lineales que son
(carcinoma) (Fig. 6.16). intraductales.
 •
O
o
,
0*
• •
7.3.-Utilidad de la biopsia
mamaria
Es el método que, luego de las imágenes, define
el diagnóstico. En las lesiones no palpables de la
B mama como microcalcifícaciones agrupadas, etc., la
A
11 mamografía es utilizada para guiar la punción
biópsica y la inyección de colorantes que permiten
una precisa localización para su inmediata biopsia
ir quirúrgica.
En nodulos ecográficamente visibles se utiliza
>

C ' "" ,
D también este método para guiar las biopsias.

F/g. 6.17.- Calcificaciones mamarias, a) Redondas y

en anillo (benignas); b) ¡ntraductaies, lineales
(benignos y malignos); c) En bandas paralelas
(arteriales) y en grandes acúmulos (fibroadenoma);
d) Microcalcifícaciones agrupadas, fragmentadas
(muchas veces malignas).
8.1.-Primer trimestre normal
En la actualidad es preferible, por su mejor
resolución, la utilización de ecografía transvagina
en el diagnóstico de la normalidad o patología de
7,2,-Aporte de la ecografía primer trimestre.
Múltiples indicaciones generan la utilización de
Es un complemento indispensable de la esta metodología diagnóstica: sangrado vaginal,
mamografía. También se utiliza en técnicas de vitalidad embrionaria, dolor, masa anexiai, sospecha
rastreo para el hallazgo de tumores no palpables de embarazo ectópico, detección de anomalías
(subclínicos). embriológicas, amenaza de aborto, edad
La ecografía es fundamental para establecer si gestacional, mola, embarazo múltiple, aborto
un nodulo palpable o mamográfico es de incompleto, etc. j
consistencia líquida o sólida. En el primero de los La fertilización se realiza en la trompa. El cigoto
casos tiene alta probabilidad de corresponder a un se convierte en mórula y entra en la cavidad uterina.
quiste simple (Fig. 6.18). Por incorporación de agua se transforma en
La ECO presta gran utilidad para guiar punciones blastocisto y como tal se implanta.
biópsicas. Cuando el blastocisto se implanta, el endometrio
que cicatriza sobre el mismo, forma la decidua
capsular. La decidua que cubre el resto de la cavidad
uterina se denomina parietal.
La decidua que hace contacto con la parte más
profunda del blastocisto se llama decidua basal y
forma la parte materna de la placenta (Fig. 6.19).
La implantación del huevo en el endometrio
grueso de la segunda fase del ciclo ocurre
aproximadamente a las 3 semanas de edad
menstrual (contado desde el primer día de última
menstruación).
El huevo, blastocisto en esta etapa, no es
identifiable ecográficamente.
El saco gestacional se identifica por primera vez
en el útero a las 4-5 semanas de edad menstrual con
Fig. 6.18.- Ejemplos de dos nodulos de contomo liso,
ecografía transvaginal y a las 5 semanas con ECO
de alta densidad. Los recuadros muestran su
convencional.
comportamiento en ecografía. En a) se trata de un quiste
La primera estructura que aparece en el saco es
y en b) de una masa sólida.
el saco vitelino. Con la ecografía transvaginal puede
 Decidua
Parietal

Decidua Basal
Cavidad
Uterina
Vellosidades
Amnios Coriónicas

Corion 1
Cavidad Amniotica
Decidua Cavidad Coríónica
Capsular

Fig. 6.20.- Ecografia. Gestación íntegra de 5-6

semanas. Embrión y saco vitelino. E: embrión; ( f ) saco
viteiino.

Fig. 6,19.- Esquema. Desarrollo gestational. gestación que se encuentra entre 5 y 8 semanas

Entre 5 y 9 semanas el saco gestacional tiene por

ser detectado cuando el saco tiene 0,8 a 1 cm de
diámetro.
Cuando el embrión tiene 2 a 3 mm
ocasionalmente es posible detectar dos vesículas,
una a cada lado del embrión correspondientes al
saco vitelino y al amnios.
El embrión de 5 mm (6-7 semanas), tiene siempre
actividad cardíaca visible mediante estudio de
ecografía transvaginal. A esta gestación corresponde
un saco de 2 cm (Fig. 6.20).
Las medidas del embrión hasta las 12 semanas
tienen un bajo error en la asignación de edad
gestacional (más o menos una semana).
La medida del saco gestacional es útil hasta las 9
a 10 semanas, tiene un error similar, pero se utiliza
habitualmente hasta que aparece el embrión.
lo menos 5 mm más que el diámetro cefalonalga. Si
ello no ocurre, la posibilidad de aborto es muy
grande.
r
Con la ecografía transvaginal se considera que la
actividad cardíaca debe ser positiva en todo embrión
que supere 5 mm.
Si ecográficamente se asegura que no se trata de
un embarazo temprano o un seudosaco gestacional,
un saco vacío es patológico de por sí. Un saco de
25 mm sin embrión no ofrece dudas (Fig. 6.21).

8.2.-Primer trimestre patológico

- La mayor parte de los estudios se realizan para Se cree que es debida al desprendimiento de los
estudiar las características del saco, localizar el márgenes placentarios. El tamaño de la hemorragia
embrión, determinar actividad cardíaca y/o explicar parece tener influencia en el pronóstico.
causa de sangrado vaginal.

8.2.1.-Amenaza de aborto
carena
El pronóstico es pobre si la actividad cardíaca
tiene menos de 80 pulsaciones por minuto en una
Con la ecografía transvaginal a las 4-5 semanas el
saco gestacional tiene 5 mm y es visible.
Se debe detectar el saco vitelino cuando se
aproxima a los 8 mm y el embrión con actividad
cardíaca positiva cuando tiene 16 mm. El no

Fig. 6.21.- Ecografia. Gestación de 9 semanas
detenida. Saco anembrionado de ubicación baja
(cervical). Aborto en curso. UT: útero; C: cuello.
cumplimiento de esta secuencia ecográfica normal
debe hacer sospechar anormalidad del desarrollo
gestacional.
g) Crecimiento del saco
Un saco normal crece 1,1 mm por día y un saco
anormal crece la mitad o menos.
h) R e a c c i ó n decidua!
Son signos de anormalidad, la menor
ecogenicídad de la reacción decidual, menor grosor
e irregularidades.
i) Cavidad uterina con contenido e c o g é n i c o
y pruebas de embarazo positivas
Es común que ecográficamente se plantee el
diagnóstico diferencial entre embarazo temprano,
aborto con restos y embarazo ectópico con reacción
decidual.
8.3.-Enfermedad trofoblástica
gestaciona
La mola hidatiforme, la mola invasiva y el
coríocarcinoma constituyen la enfermedad
trofoblástica gestacional.
Todas tienen como hecho histológico común la
proliferación de trofoblasto y un marcador biológico
e inmunológico de la enfermedad, la subunidad
beta de la gonadotrofina corióniea humana (hCG).
8.3.1.-Mola
Su incidencia es de 1 en 2 mil embarazos. La
frecuencia aumenta en mujeres mayores y en
aquellas que han tenido una mola en embarazo
previo.
Las vellosidades coriales se tumefacían y
proliferan las células trofoblásticas. Desaparecen los
vasos sanguíneos de las vellosidades y no hay tejido
fetal.
En la ecografía, un tejido anómalo ecogénico
apretado inicialmente y con vesículas
posteriormente llena la cavidad uterina.
En el segundo trimestre a la imagen molar con
vesículas se le agregan imágenes ecolúcidas,
generalmente periféricas, de hemorragia por
desprendimiento (Fig. 6.22).
El nivel alto de hCG se acompaña de quistes
Fig. 6.22 - Ecografia TV. Cavidad uterina ocupada por
múltiples vesículas. Mola (M).
tecaluteínicos que ecográficamente se encuentran
en ambos ovarios; son multitabicados y regresan
lentamente, en meses, después de la evacuación de
la mola.
Los niveles séricos decrecientes de hCG serán el
mejor parámetro de evacuación completa (2 a 3
meses).
 8.3.2.-Mola invasiva En una paciente con hCG elevada, útero vacío,
masa anexial y líquido en el fondo de saco de
En el 10 a 15% de las molas, después de la Douglas la sospecha de un embarazo ectópico será
evacuación, se desarrollará mola invasiva. Se muy considerable con la ECO. La masa anexial puede
mantiene el cuadro histopatológico de la mola, pero algunas veces mostrar estructura gestacional (saco y
la proliferación es en el interior del miometrio. vesícula vitelína) lo cual confirma el diagnóstico.
Ecográficamente, en especial con la ecografia Un 10 a 20% de las pacientes con embarazo
transvaginal y Doppler, es factible observar zonas ectópico no tienen signología ecográfica, por lo
alteradas del miometrio presuntivas de esta menos en la etapa temprana.
patología. La punción-aspiración de líquido del fondo de
saco de Douglas en búsqueda de sangre, cuando se
8.3.3.-Coriocarcinoma visualiza en la ecografia, es un recurso más a utilizar
en el diagnóstico.
En el 5% de las molas, después de la evacuación,
se desarrolla un coriocarcinoma.
Éste se origina en la mitad de ios casos de
embarazos molares, en un 25% después de un
aborto, 23% luego de un embarazo normal y 2%
después de un embarazo ectópico.
Habitualmente penetra como una masa invasora
la musculatura uterina.
Las MTS se dirigen a pulmón, encéfalo, hígado,
hueso, etc.
Incluso con MTS los índices de curación de esta
enfermedad superan el 80%.

8.4.-Embarazo ectópico
Aunque el embarazo ectópico aumentó su
frecuencia en las últimas décadas, la mortalidad
materna disminuyó por la posibilidad del
diagnóstico previo a la complicación.
La casi totalidad de los embarazos ectópicos
tiene localización tubaria (98%).
Existe una relación clara del embarazo ectópico Fig. 6.23.- Ecografia. Embarazo ectópico tubario
con infertilidad y enfermedad pélvica inflamatoria derecho. Utero vacío. Saco gestacional con embrión
(salpingitis aguda y crónica). Las cicatrices tubarias extrauterino ( £ ).
son el principal factor etiológico.
Una masa anexial palpable, dolor y sangrado
vaginal en una paciente con atraso menstrual
configuran un cuadro muy sugestivo de embarazo
ectópico.
Hoy, la ecografia y el radioinmunoensayo 8.5.-Edad qestacional
altamente sensible a la detección de hCG, son los dos
métodos que el clínico utiliza para apoyar su Por convención se ha establecido que la
diagnóstico. gestación se comienza a contar desde el primer día
La ecografia, en primer término, permite de la última menstruación. En realidad la ovulación
detectar inmediatamente las gestaciones se produce a los 14 días aproximadamente, posterior
intrauterinas. Es excepcional la gestación a ello la fertilización y a la semana, la implantación.
intrauterina y extrauterina simultánea.
Ecográficamente el elemento certero de Parámetros medióles
diagnóstico lo constituye la visualízación de un saco Z5 estación
gestacional fuera del útero con estructura aicta
embrionaria viva (Fig. 6. 23).

i
 SC: Indice C e f á l i c o
CC: Circunferencia C e f á l i c a
CA: Circunferencia Abdominal
§ UF: Longitud Femoral
Otras medidas: diámetro orbitario, cerebelar,
clavicular, pie, etc.
La utilización de varios parámetros o la
combinación de los mismos predicen con mayor
exactitud la edad gestacional.
afecta el margen placentario y tiende a disecar por
debajo de las membranas, por lo cual la mayoría de
las mujeres tienen sangrado vaginal. Se considera
que este desprendimiento se origina en el desgarro
de las venas marginales y que el sangrado es de baja
presión con sintomatología clínica sugestiva
(Fig. 6. 24).

8.6.-Placenta normal, previa,

desprendimientos y otras
alteraciones

La placenta tiene unos 20 cm de diámetro y su

espesor no es mayor de 4 cm.
La ecografia es el método de elección para
estudiar la ubicación placentaria.
La anormalidad de ubicación más importante
constituye la placenta previa.
La podemos separar en previa completa simétrica
y asimétrica, previa marginal y de ubicación baja.
La placenta previa completa cubre totalmente el
orificio cervical interno uterino.
La placenta previa marginal cubre parcialmente
el orificio interno, y la placenta de ubicación baja no Fig. 6.24.- Ecografia. Desprendimiento marginal
placentario subcorial. P: placenta; H: hematoma.
cubre el orificio interno pero su borde queda
próximo al mismo.
El diagnóstico ecográfico de una placenta previa
oclusiva completa obliga a cesárea.
La placenta diagnosticada como de ubicación
baja o marginal en el segundo trimestre requiere de 8.6.1. -Placenta acreta, increta y
la ecografia al fin del tercer trimestre, ya que el percreta
crecimiento del útero y el desarrollo del segmento la
alejarán del orificio interno del cuello. Las vellosidades placentarias se adhieren al
El desprendimiento prematuro de la placenta se miometrio, lo invaden o lo atraviesan. Las cicatrices
reconoce clínicamente en el 1% de los embarazos. por cesáreas y la ubicación placentaria anterior baja
Fuera de la hemorragia materna son o previa facilitan esta alteración.
complicaciones de la placenta previa: el retardo de El diagnóstico se hace por ecografia y Doppler al
crecimiento intrauterino, el parto prematuro y la no reconocer claramente el miometrio anterior que
muerte perinatal, todas en relación a los es reemplazado por lagunas vasculares.
desprendimientos posibles.
El desprendimiento retroplacentario produce 8.6.2. -Corioangioma
hemorragia por detrás de la placenta y se debe
habitualmente a la ruptura de las arterias Es una malformación vascular que se comporta
espiraladas. Cuando el hematoma es grande, es como un tumor benigno que genera un cortocircuito
habitual la sospecha clínica. arteriovenoso. Se visualiza ecográficamente como
El riesgo de muerte fetal está en relación a la una masa sólida que en general protruye en el lado
cantidad de placenta desprendida. Se considera que fetal de la placenta.
con menos de 30% de superficie placentaria Se complica con polihidramnios, hidropesía fetal,
desprendida no hay riesgo de muerte fetal. retardo de crecimiento intrauterino y hasta muerte
El desprendimiento marginal de la placenta fetal.
 8.7.-RCIU (Retardo de pleural, etc. (Fig.6.25).
crecimiento intrauterino) La ecografia permite una terapéutica correcta de
los fetos afectados guiando transfusiones del feto
El término retardo de crecimiento intrauterino con sangre compatible inyectada en la vena
describe un feto de crecimiento retardado, cuyo umbilical o en la cavidad peritoneal fetal.
peso se encuentra por debajo del percentilo 10 para Los no inmunológicos configuran una larga lista
la edad gestacional y se relaciona con incremento de que genéricamente comprende: anomalías estructu-
a morbimortalidad neonatal. rales y rítmicas cardíacas, defectos gastrointestinales,
Podemos clasificar a los RCIU en simétricos y anomalías genitourinarias, anomalías torácicas,
asimétricos. displasias esqueléticas, síndromes genéticos u
Los simétricos están afectados por factores anomalías cromosómicas, anomalías neurológicas y
intrínsecos como anomalías cromosómicas, defectos malformaciones arteriovenosas fetales o placenta-
estructurales congénitos, infecciones, drogas y rías, alteraciones metabólicas, alteraciones
medicamentos en la etapa temprana del embarazo. infecciosas (citomegalovírus, toxoplasmosis, parvovi-
Estas alteraciones son irreversibles y no se benefician rus, etc.).
con el parto más temprano. La causa puede residir en anomalías fetales
Los asimétricos están en general afectados por placentarías o maternas. Un 15% de los hidrops no
factores extrínsecos como hipertensión materna o tienen etiología clara.
insuficiencia placentaria. Estos fetos se benefician El hidrops no inmunológico constituye el 90% de
más de la terapéutica y en algunos casos del parto los hidrops y tiene una mortalidad del 50 a 95%.
temprano.
En el retardo simétrico la noxa actúa en el primer
trimestre y comienzo del segundo. Disminuye el
tamaño de la cabeza tanto como del abdomen.
En el retardo asimétrico el hígado es más
pequeño y la marcada disminución del tejido
subcutáneo hacen al abdomen más pequeño. La
cabeza mantiene su tamaño normal por mecanismos
de perfusión preferencial.
La ecografia y el Doppler son métodos
diagnósticos de apoyo muy significativos.
El US identifica anomalías fetales, oligoamnios,
impedancia de la placenta por el Doppler y todos los
parámetros medióles y la relación entre ellos.

8.8.-Hidrops fetal
Se caracteriza por colección de líquido en por lo
menos dos compartimientos fetales (derrame
Fig. 6.25.- Ecografia. Hidrops inmune. Ascitis fetal.
pleural, derrame pericárdico, ascitis, edema
subcutáneo, edema placentario, polihidramnios).
El hidrops se divide en inmune y no inmune. En
el primero hay una sensibilización materna a un
antígeno del grupo sanguíneo fetal, en la mayoría
de los casos Rh.
La madre desarrolla anticuerpos contra los 8.9.-Malformaciones fetales más
glóbulos rojos fetales por liberación previa de
sangre fetal en la circulación materna en partos
frecuentes
anteriores, abortos, amniocentesis, etc.
El ecografista debe estar atento a identificar Es posible, ecográficamente, detectar en el
signos mínimos de engrosamiento dérmico, período prenatal las malformaciones y patologías
hepatoesplenomegalia, derrame pericárdico, que se van a mencionar y efectuar en muchos casos
líquido ascítico mínimo entre asas, derrame el diagnóstico correcto.
 Riñon displásico multiquístico unilateral
Malformación adenomatoidea quística Riñon multiquístico infantil
Hernia diafragmática congenita
Quistes broncogénicos del tracto urinario:
Secuestro pulmonar Ureteropélvico
Ureterovesical
ELLO: Uretral valvular
Higroma quístico (Figs. 6.26 a 6.34).
Teratoma

PARED ABDOMINAL
Gastrosquisis
Onfalocele

fvlALFORMACiONES
OiVÏINOPELVfA
Atresia esofágica
Atresia duodenal
Estenosis de intestino delgado
Imperforación anal

Quistes de colédoco
Quistes renales
Quistes de ovario
Quistes mesentéricos
Teratomas quísticos Fig. 6.26.- Ecografia. Quiste adenomatoideo
Linfangiomas quísticos pulmonar de gran tamaño con desplazamiento de
Duplicación intestinal mediastino y corazón hacia el lado opuesto. (*) quiste;
C: corazón.
AC! O
Anencefalia
Hidranencefalia
Hidrocefalia
Hoioprosencefalia
Encefa lócele
Síndrome de Dandy-Walker
Quistes porencefálieos
Agenesia del cuerpo calloso
Malformación de Chiari
Mielomeningocele
Meningocele

TICAS

Acondroplasia
Acondrogénesis
Displasia tanatofórica
Osteogenesis imperfecta
Fig. 6.27.- Ecografia. Gastrosquisis. Las asas
intestinales flotan libremente en el liquido amniotico
MALFORMACIONES ARIA
(J ). LA: liquido amniotico.
Agenesia renal
 Fig. 6.30.- Ecografia. Síndrome de Dandy-Waíker.
Cortes básales de la cabeza fetal (compárese con fig. 9.3
de pág. 199). Se observa una voluminosa cisterna magna
comunicada con el IV ventrículo (*).
Fig. 6.28,- Ecografia. Riñon multiquístico infantil.

Fig. 6.29.- Ecografia. Obstrucción de intestino Fig. 6.31.- Hidrocefalia. Dilatación de ventrículos.
delgado. Múltiples asas intestinales proximales El plexo coroideo más distal pende por gravedad,
dilatadas ( 4 )• V: ventrículos; (j¿ ) plexo coroideo.
 Fig. 633.- Ecografia. Enceialócele pequeño occipital
constituyendo un síndrome de Meckel ( $ )•

Fig. 6.32 a) Ecografía. Corte sagital del raquis. Es

visible la separación de ¡os núcleos de osificación
Fig. 6.34.- Ecografía. Displasia tanatofórica. Acorta
laterales, b) Corte transverso. Es visible el meningocele
miento manifiesto rizomiélico. (Q) húmero.
( £ ) lumbar con contenido líquido.
 CUADRO 7-1
1 • INTRODUCCIÓN MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACIÓN DE
LOS HUESOS Y DE LAS ARTICULACIONES.

Los exámenes del sistema musculoesquelético *Radiología

*Medicina Nuclear
representan un caudal de trabajo muy importante
*Tomografía Computada
dentro de un servicio hospitalario de diagnóstico *Resonancia Nuclear Magnética
por imágenes. Los estudios óseos y del tórax *Ecografía
constituyen, por lejos, el mayor número de *Densitometría
prácticas radiológicas en un Servicio, otro tanto "intervencionismo
ocurre con los exámenes de resonancia magnética
musculoesqueléticos, que resultan los más
numerosos entre los efectuados con este método.
Los primeros estudios radiológicos óseos, no son
sino las primeras radiografías obtenidas por
Roentgen en 1895. CUADRO 7-2
Este capítulo está organizado en tres partes: la MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DE
primera de ellas se ocupa de las características y de LAS PARTES BLANDAS.
la utilidad de los diferentes métodos de diagnóstico. Radiología
En la segunda parte, se describen los signos que nos
permiten orientar el diagnóstico de diversas Ecografia
patologías en las imágenes. Esta semiología de las
imágenes hará hincapié en los hallazgos Tomografia Computada
radiológicos, y se ocupará en menor medida de las
Resonancia Nuclear Magnética
imágenes obtenidas por otros métodos,
entendiendo que resulta más importante para un Angiografía e Intervencionismo
médico generalista, interpretar lesiones con los
estudios iniciales del algoritmo diagnóstico, y que
la utilización de metodología más compleja
determina mayor responsabilidad en el médico
especialista en imágenes. La tercera parte de este
capítulo, se ocupará de la patología del sistema 2.1.-Evaluación de ios huesos y
musculoesquelético y de sus imágenes más de las articulaciones
representativas.
2 . 1 . 1 . - R a d i o l o g í a (Rx)

Es el método que habitualmente inicia el

2 • METODOS DE protocolo diagnóstico: otorga una visión
DI AG NOSTBCO POR panorámica de la zona en estudio y es de bajo costo.
Requiere de la obtención de al menos dos
incidencias, preferentemente con una diferencia de
Vamos a describir la utilidad de los diferentes 90° entre ellas (generalmente frente y perfil) para
métodos de manera separada para el estudio de los poder ubicar una imagen en los tres planos del
huesos y articulaciones por un lado, y para las espacio.
partes blandas por otro, aunque esta división solo Una radiografía técnicamente apropiada es
obedece a una intención de ordenamiento aquella que permite al observador visualizar al
(Cuadros 7.1 y 7.2). mismo tiempo las partes blandas y el hueso. Hay
algunos exámenes radiológicos, que utilizan
sustancias de contraste inyectadas por diferentes
vías. La artrografía lo hace por vía percutánea,
dentro de la cavidad articular y en la actualidad su
única indicación es la evaluación dinámica articular.
El iodo, que constituye un contraste positivo
(adquiere color blanco en las Rx), puede combinarse
con la administración de aire (neumoartrografía). En
el raquis puede recurrirse a la inyección de contraste
intratecal, lo que se conoce como mielografía o
mielorradiculografía. Actualmente solo tiene valor
en la evaluación de los conductos estrechos, por la
posibilidad de obtener imágenes dinámicas en
diversos grados de flexoextensión. La RNM
reemplazó a la mayor parte de los exámenes
artrográficos o mielográficos.
Una variante también radiológica, que permite
la obtención de cortes gruesos, es la tomografía Fig. 7.1.- Examen de MN que muestra un foco
lineal. Este método, que también ha perdido hipercaptante sobre el lado derecho de la cuarta
vigencia, puede ser utilizado en instituciones que vértebra lumbar, que corresponde a un osteoma
carecen de tecnología más compleja, para la osteoide.
demostración de lesiones cuya identificación resulta
más apropiada en los planos frontal o sagital La TC
y la RNM han determinado que la tomografía lineal
prácticamente haya desaparecido del arsenal del
diagnóstico por imágenes.
complementa con la administración de otra droga
2.1.2.-Medicina nuclear (MN) que es el galio 67.
El concepto general que debe recordarse es que
La droga más utilizada para la centellografía la MN es un método muy sensible de baja resolución
ósea es el tecnecio 99, administrado por vía anatómica.
endovenosa. La droga suministrada, habitualmente
ligada a MDP (metiiendifosfonato) es captada por el 2.1.3.-Tomografía computada (TC)
hueso, dependiendo su fijación del aporte
sanguíneo local, la permeabilidad vascular y la Genera imágenes en las que la diferencia de
intensidad del recambio óseo metabólico. densidad (al igual que en las radiografías) se
A diferencia de los demás métodos, la MN aporta produce en relación al grado de atenuación tisular al
información funcional, orientadora de la actividad paso de los rayos X. Se obtienen imágenes
de las lesiones. Posee escasa resolución anatómica, localizadas de la zona en estudio. con alta
resultando menos precisa la localización de las discriminación anatómica. Los cortes obtenidos
lesiones. evitan la superposición de estructuras, que limitan la
Sus indicaciones principales son: a) detección de capacidad diagnóstica de los exámenes radiológicos.
MTS esqueléticas; b) diagnóstico temprano de Por estos motivos, la TC permite un estudio más
osteomielitis; c) detección de fracturas ocultas o por detallado y la detección de lesiones más pequeñas.
estrés; d) detección de complicaciones en Las evaluaciones se realizan con ventanas adecuadas
artroplastias totales, e) detección del "nido" en el para la valoración de las partes blandas y de los
osteoma osteoide (Fig. 7.1}. huesos. Pueden realizarse reconstrucciones bi y
Aunque habitualmente los hallazgos positivos tridimensionales.
("calientes") son mostrados como focos de La administración de contraste iodado
hipercaptación (aumento de la concentración del endovenoso es habitual y provoca mejor
radiotrazador), en algunas circunstancias las diferenciación entre tejidos normales y patológicos
patologías pueden presentarse como áreas "frías" (sin cuando estos absorben el contraste, o resultan
fijación de la droga activa), como por ejemplo, en hipervascularizados, y facilita la ubicación de los
etapas precoces de procesos infecciosos o en MTS elementos vasculares cercanos a las lesiones.
agresivas con alta proporción de necrosis. En el estudio de las articulaciones también puede
Para mejorar la sensibilidad del método en los inyectarse el iodo y/o por vía percutánea en el
cuadros infecciosos óseos o articulares, se espacio articular (neumoartrografía-TC).
 La TC resultará una indicación adecuada en
aquellos procesos que provoquen compromiso de la
cortical del hueso, determinen esclerosis ósea, o
cuando la composición del tejido en estudio
presente calcio o grasa: es útil en la localización de
fragmentos óseos y en la evaluación de fracturas
complejas.
2.1.4. Resonancia nuclear m a g n é t i c a
(RNM)
Sus principales aportes y beneficios diagnósticos
se producen por su muitiplanaridad, su alta
resolución de contraste tisular (gran capacidad para
mostrar, como distintos, tejidos que por otros
métodos no resultan diferenciables) y por una
adecuada discriminación anatómica. En la mayoría
de los estudios destinados al sistema
musculoesquelétíco no se precisa suministrar
sustancias de contraste extrínsecas.
Las técnicas que se aplican para la generación de
las imágenes buscan alcanzar la mejor conjunción
entre las que muestran una anatomía detallada y
aquellas que demuestran con mayor facilidad
(infiriendo mayor sensibilidad) las lesiones.
El impacto principal de la RNM
musculoesquelética es su capacidad para mostrar en
forma directa estructuras 'invisibles" o de difícil
evaluación por otros métodos, como por ejemplo:
cartílago articular, fibrocartílago, ligamentos (Fig.
7.2), médula ósea, etc. Las alteraciones de la médula
ósea que no comprometan de manera significativa
Fig. 7.2.- Corte de perfil de RNM que pondera T1.
Ligamentos cruzados normales.
al hueso esponjoso no son radiológicamente
demostrables, son difíciles de detectar por TC e
inespecíficas por MN; en cambio por RNM son
fácilmente reconocibles. Por el contrario, la RNM
falla en la detección de calcificaciones o en la
evaluación de la cortical ósea.
La RNM se ha constituido en el principal método
de evaluación de las articulaciones. También, es
indiscutible su utilidad en la evaluación de procesos
que se extiendan desde el hueso a las partes blandas,
o viceversa. Además, es la manera más apropiada de
estudiar patología musculoesquelética que por su
topografía, secundariamente afecte al sistema
nervioso central, como por ejemplo en el raquis.
2.1.5,,-Pensitometría
Este método permite la evaluación no invasiva de
la masa ósea. Principalmente utilizado en el estudio
de la osteoporosis, posee una alta capacidad para
detectar cambios en la mineralización ósea y
cuantificarlos, lo que resulta de valor para el manejo
terapéutico de la patología ósea metabólica,
prediciendo el riesgo de fractura (Fig. 7.3).
L2 Comparado con referencia
1.44
1.28 -
DMO
2
(g/cm ) 8.96
8.72 i
28 48 188
EDAD (Anos)
L2 DMO <g/cm*)i 8.736 ± 8 . 8 3
L2 'A Conp con Jouen^ 61 ± 3
L2 'A Comp por Edad3 81 ± 3
Fig. 7.3.- Examen de Densitometría Osea de la
columna tumbar (vista frontal).
 2.1.6.-lntervencionismo 2.2.1.-Radioioqía

Hay una variedad de procedimientos Para la evaluación de las partes blandas se

intervencionistas manejados habitualmente por
radiólogos y destinados al diagnóstico o al
tratamiento de afecciones musculoesqueléticas,
mencionaremos algunos de ellos. En primer término
la punción biopsia, que guiada por las imágenes
permite alcanzar blancos precisos. Para ello se
utilizan agujas especialmente diseñadas y, como
guía de la punción radioscopia o TC para las lesiones
óseas. Además de la obtención del material para el
estudio citológico e histológico, también se obtienen
muestras para cultivo de gérmenes en procesos
infecciosos.
requieren Rx menos expuestas. Esto permite
observar tejidos que por su escasa atenuación
radiológica son " encubiertos" al obtener imágenes
adecuadas para el diagnóstico de la patología ósea.
Así, pequeñas calcificaciones (como en la
esclerodermia o en enfermedades por depósitos de
cristales) pueden hacerse evidentes, lo mismo que
cuerpos extraños o acúmulos de tejido adiposo
(lipomas).
2.2.2.-Ecoqrafía

Por vía percutánea pueden suministrarse drogas

(corticoides en algunos quistes) o material
cementante (como en las vertebroplastias).
También pueden realizarse resecciones de
lesiones como osteomas osteoides, que son
removidos con el uso de trocares gruesos por vía
percutánea. Este procedimiento, alternativo de la
cirugía, resulta menos agresivo que la intervención
quirúrgica y permite una recuperación más rápida
del paciente.
2.1.7.-Ecografía ( E C O )
Es probablemente el método que más ha
avanzado en los últimos años para el estudio de las
partes blandas, además de la RNM. Se realizan
exámenes localizados, dirigidos a la zona de dolor o
clínicamente sospechosa de patología, aplicando el
transductor precisamente en ese área. La evaluación
ecográfica de músculos y tendones, permite
comprobar su estado, y determinar la repercusión
dinámica que estas lesiones ocasionan durante las
contracciones musculares. Su bajo costo e inocuidad
permite además efectuar controles evolutivos.

Su participación en los protocolos diagnósticos 2.2.3.-Tomoqrafía c o m p u t a d a

de la patología ósea o articular es limitada, sin
embargo, en la infancia es útil en la evaluación de
algunas articulaciones, como por ejemplo, en la
displasia de cadera, aprovechando que aún no se ha
completado la osificación.
2 . 2 . - E v a l u a c i ó n d e le v
b l a n d a s (Cuadro 7.3).
Aunque en sus comienzos provocó una mejora
sensible en la capacidad de los imagenólogos de
estudiar las partes blandas, la aparición de la RNM y
el uso cada vez mayor de la ecografía la postergan a
un segundo plano.
2 . 2 . 4 . - R e s o n a n c i a n u c l e a r magnética

Resulta un método ideal para el estudio de las

partes blandas. Puede ser superada en sensibilidad
CUADRO 7-3
por la ecografía en la evaluación de músculos y
VALORACIÓN DE LOS MÉTODOS POR
IMÁGENES EN LA EVALUACIÓN DE LAS tendones, en determinadas regiones anatómicas, o
PARTÍ por la TC en el estudio de tejidos calcificados.
A las secuencias utilizadas para valorar T1 y 12,
M E T 0 D 0 S
#

Tejido 0
habitualmente es necesario adicionarles secuencias
Estructura Rx TL* TC Artrografía ArtroTC RNM ECO MN que posibiliten la supresión de la señal proveniente
Ligamentos 0 0 + 0 + ++ + 0 del tejido adiposo. La administración de contraste
Tendones 0 0 + +(a) +(a) ++ ++ 0 (Gadolinio) no mejora sustancialmente la capacidad
Músculos 0 0 +.. 0 ¡8 , ++ « I diagnóstica o la calidad de las imágenes.
Vasos 0 0 + 0 0 ++ + 0
Constituyen indicaciones de la RNM la
Tejido celular
evaluación, estadificación y caracterización de los
subcutáneo 0 0 ++ 0 0 ++ + oto)
Referencias: ++Visualización adecuada*TL:Tomografía íineaí tumores benignos y malignos de partes blandas y sus
+ Visualizado!) regular(a)Puede variar según ía controles evolutivos. Complementa o suplementa a
articulación estudiada la ecografía en las lesiones traumáticas musculares y
0 Visuaüzación mala o nula (b)Puede variar de acuerdo ai
tendinosas, inflamaciones e infecciones (abscesos y
tipo de patología en estudio miositis).
 2.2.5.-Ancfioarafía e intervencionismo
La angiografía ha ido paulatinamente perdiendo
espacio en el campo diagnóstico a mano de los
métodos seccionales. El estado de los vasos de mayor
calibre en procesos oncológicos es estudiado por
Doppler, angiografia por RNM (RMA) o aun por
angiografía en estudios de TC espiralada (TCE).
Sus indicaciones han quedado limitadas a la
evaluación de malformaciones vasculares de partes
blandas, hemangiomas o fístulas AV. El mapeo de
lechos vasculares previo a la embolización o
quimioterapia intraarterial es otra de sus posibles
aplicaciones.
Otras maniobras intervencionistas, como las
biopsias y el drenaje de colecciones, son realizadas
bajo la guía de imágenes obtenidas por ECO, TC o
RNM.
3 • SEMIOLOGIA DE LAS
IMAGENES EN EL
SIST
3.1.-lmáqenes óseas
Nadie duda que una Rx de tórax es la
representación estática de estructuras dinámicas. En
efecto, para limitar en cierta medida los
movimientos, es que se solicita al paciente que
contenga la respiración en inspiración al tiempo de
obtener una Rx. Aun así, el corazón se mantuvo en
movimiento, aunque la Rx no lo muestre. Por
supuesto, cuando se toma una Rx de un miembro, la
mayor parte de las estructuras son estáticas, pero
este concepto de estatismo que habitualmente
asociamos al hueso es el que debemos dejar de lado
para iniciar el recorrido de la semiología de las
imágenes óseas.
Los huesos son tejidos que sufren un importante
recambio metabólico, de tal manera que bien
podemos decir que nuestros fémures a los 20 años
poco tienen en común con nuestros propios fémures
a los 40 años de edad. Procesos de síntesis y
reabsorción permanentes renuevan nuestro
esqueleto.
La aparición de lesiones genera una reacción en
el hueso, cuyas características dependerán del tipo
de interacción que se produzca entre la lesión y el
hueso que la soporta y que se encuentra
influenciada por numerosas circunstancias.
_
3.1.1.-Edad v sexo
El hueso reacciona ante las agresiones de
diversas maneras, pero el número de respuestas es
limitado y a menudo se repite independientemente
de la edad. Así el significado de una lesión
osteolítica en un paciente menor de 1 año podrá
resultar una MTS de un neuroblastoma, y una lesión
similar en un niño de 12 años puede corresponder a
un osteosarcoma o a una osteomielitis. Se espera
encontrar lesiones pagéticas o míelomas en
poblaciones adultas o ancianas y sabemos al mismo
tiempo que los hombres son más propensos a sufrir
la enfermedad de Paget que las mujeres.
Encontramos entonces, que la distribución
demográfica de las lesiones constituye una ayuda
importante para orientar al diagnóstico.
3.1.2.-Antecedentes
Es de suma importancia conocer los antecedentes
del paciente, particularmente los traumáticos para
acentuar por ejemplo la búsqueda de una fractura.
En ocasiones un traumatismo puede ocasionar el
lallazgo de una lesión oculta o provocar una
fractura patológica. Por otro lado, no debemos
menospreciar aquellas imágenes que resulten
atribuibles a un trauma y perder la oportunidad de
alcanzar el diagnóstico correcto. En algunas lesiones
metabólicas, hereditarias o infecciosas resulta
fundamental estar al tanto de los antecedentes para
alcanzar el diagnóstico correcto.
3.1.3. -Distribución de las lesiones
Las lesiones pueden ser mono o poliostóticas, o
difusas.
Numerosas entidades poseen una o unas pocas
localizaciones en el esqueleto, donde pueden
encontrarse (target áreas), lo que también
contribuye a reducir el número de posibilidades
diagnósticas. Por ejemplo, el osteosarcoma
predomina en fémur distal, tibia y húmero
proximales. Las MTS óseas, el mieloma, el tumor de
Ewing y el linfoma se localizan donde existe médula
ósea roja, con lo cual es esperable la afectación de
los sectores apendicular y axial del esqueleto en
pacientes jóvenes, en tanto que en los adultos
resulta más comprometido el sector axial, donde
permanecen los sectores activos de hematopoyesis.
También resulta de utilidad determinar el tipo de
hueso donde se localizan las lesiones (largo, corto o
plano), puesto que hay tumores u otras patologías
que predominan en un tipo de hueso específico.
3.1.4. - L o c a l i z a c i ó n
En una lesión ósea también resulta últil evaluar
su ubicación con respecto a los dos ejes de un hueso
largo, el transverso y el longitudinal.
 determinar la benignidad o malignidad de una
1
s
imagen. En forma genérica, podemos establecer que
Epífisis: Condroblastoma, ganglion intraóseo las lesiones óseas benignas son más limitadas en
Diáfisis: Tumor de Ewing, displasia fibrosa extensión y tamaño. En la diáfisis, crecen
Metáfisis: Osteosarcoma, fibroma no osificante acompañando al desarrollo del hueso cuando se las
(Fig. 7.4) controla evolutivamente. La irregularidad y el mayor
tamaño son más representativos de procesos
Centrales: Encondroma, infarto óseo malignos, que además progresan rompiendo la
Excéntricas: Quiste óseo aneurismatico, TCG cortical y extendiéndose a las partes blandas.
Corticales: Osteoma osteoide
Yuxtacorticales: Osteocondroma 3.1.6.-Márqenes
(Fig. 7.4)
En general, el margen es un reflejo de la
interacción entre la lesión y el hueso huésped. Las
Tumores
Sarcoma lesiones menos agresivas permiten al hueso
Displasia de Ewing
D Fibrosa Cortical
de célulasi Mieloma establecer zonas de transición bien definidas, a
redondas Linfoma
i menudo con esclerosis, como puede verse en la
A
F osteomielitis TBC o en un condroblastoma. En
I
S cambio, los procesos que llevan a una destrucción
Osteoma Displasia Fibrosa
i
Osteoide rápida, no dejan responder al hueso y sus márgenes
S
aparecen imprecisos, como sucede en la osteomielitis
Fibroma Fibrosarcoma
Condromixoide piógena aguda o en el condrosarcoma.

Defecto Fibroso
Osteocondroma Cotical 3.1.7.-Características de la lesión
M
E Fiboma no
T ; .: • Osificante La agresión al hueso puede determinar una
A
F acción osteoclástica, y conducir a la aparición de
I Encondroma^ Osteoblastoma lesiones líticas o puede originar reacciones
S
I CondrosarcomaJ fuiste óseo simple osteoblásticas con respuesta esclerótica; o bien
S
Osteosarcom puede dar lugar a una respuesta mixta, donde se
combinen ambos patrones (lisis más esclerosis).
A su vez, en las lesiones líticas, pueden
E TCG
P reconocerse diferentes patrones de destrucción;
\ Condrobasto estos son:
F
I a) Geográfico: es una lesión lítica con margen
bien definido y fácilmente reconocible. Es el patrón
I Ganglion
lítico menos agresivo y en general observado en
lesiones benignas.
Fig. 7.4.- Esquema de la distribución de las lesiones c) En sacabocados: múltiples agujeros, con
óseas tumorales y seudotumorales en un hueso largo. márgenes imprecisos entre el hueso sano y la lesión.
Esto indica mayor agresividad del proceso
•
patológico y menor respuesta ósea. Estas imágenes
•
pueden verse en procesos benignos como en
osteomielitis o en tumores malignos de agresividad
intermedia.
Las Rx pueden resultar insuficientes para
Estas clasificaciones no son estrictas y el determinar la zona de transición entre lesión y
crecimiento de una lesión puede determinar que hueso, y puede requerirse del uso de la RNM para
desde su posición inicial, avance hacia otra zona, o evaluar la extensión lesional.
aun, que no sea posible reconocer el sitio de origen. c) PmmeaiíMo: lesión con gran potencial de
De manera similar, puede dificultarse la localización crecimiento, que supera la respuesta del huésped.
de lesiones pequeñas que asientan en huesos No resulta sencillo establecer sus límites. En general,
delgados, como el peroné. es provocada por tumores malignos y detectada por
RNM más precozmente que en los exámenes
3.1.5.-Forma v tamaño de la lesión radiológicos (Fig. 7.5).
En las lesiones esclerosas, predomina la respuesta
Ninguno de estos parámetros por sí solo permite reparativa del hueso. La reacción puede provocar
 una zona delgada de esclerosis como en los quistes
simples, o bien un área de mayor espesor, como en
el osteoma osteoide.
En las lesiones mixtas, coexisten patrones líticos y
esclerosos. En el linfoma, en varios tipos de MTS (Fig.
7.6) y en la enfermedad de Paget se puede observar
este comportamiento.
También es posible reconocer la densidad que
caracteriza.a la matriz que forma el tejido tumoral.
Así, la matriz condral presenta un característico
punteado, o calcificaciones en "pochoclo". La matriz
ósea es densa, muy similar al hueso vecino, como se
observa en el osteosarcoma. La matriz fibrosa es la
menos densa y acompaña a algunas alteraciones
como la displasia fibrosa, apareciendo como una
imagen "en vidrio esmerilado".

Fig. 7.6.- Rx de perfil del raquis lumbar. Esclerosis del

cuerpo de LUI. Metástasis de un carcinoma de próstata.

Fig. 7.5 a) Patrón permeativo: las Rx tienen dificultad

en mostrar este patrón cuando la destrucción de las
trabéculas no es significativa, b) Corte de RNM de frente
3.1.8.-Comportamiento del hueso
ponderando T2 en el mismo paciente. Hay reemplazo de
huésped r

la médula ósea por un tejido con señal hiperintensa

(color blanco). Extensión a las partes blandas de la cara
Reacción perióstica: Cuando las lesiones alcanzan
interna de la rodilla. Osteosarcoma.
a comprometer la cortical toman contacto con el
periostio, cuya respuesta varía de acuerdo a la
agresividad de la lesión.
Se denomina reacción sólida a aquella aposición
de hueso perióstico continua, a veces con forma
ondulada y cuyo grosor depende por un lado de la
erosión endóstica provocada por la lesión y por otro
del grado de proliferación perióstica. Se aprecia en
lesiones benignas como la osteomielitis o en etapas
curativas de fracturas.
La reacción en "catáfila de cebollas" o "laminada"
(Fíg 7.7) índica la ocurrencia de lesiones repetitivas,
o de agresiones discontinuas en el tiempo sobre el
periostio, en las que alternan fases de mayor
agresión con otras de mayor respuesta. Cuanto más
ordenadas se encuentren las láminas, el diagnóstico
se orienta hacia procesos más benignos. Se puede
encontrar este tipo de reacción en el síndrome del
niño maltratado o en tumores óseos como el
osteosarcoma o el tumor de Ewing.
Fig. 7.7 - a)Reacción perióstica: espicuiada. b)
Reacción perióstica: "cata filas de cebollas" o laminada, c)
Reacción perióstica. Corte transverso de TC: sarcoma de
Ewing con reacción laminada.
La reacción espiculada está casi siempre
relacionada con un proceso maligno, e indica
permeación a través de la cortical de células
tumorales que invaden a manera de "dedo de
guante" y solo permiten que el periostio forme
delgados tabiques perpendiculares a la cortical.
Puede semejar los rayos de un sol como en los
osteosarcomas (imagen en "sol naciente") o un
"peine", como en el sarcoma de Ewing (Fig. 7.7).
Finalmente en los márgenes de un tumor o
proceso infeccioso puede aparecer una elevación
triangular (de Codman) del periostio, que,
despegado por el proceso patológico se osifica lejos
de la cortical. Además de varios tumores malignos
que pueden mostrar esta reacción, los hematomas
subperiósticos también la pueden presentar.
3.1.9.-Extensión
Cuando se realiza la evaluación por imágenes de
una lesión ósea, hay que establecer el compromiso
de las partes blandas y de las articulaciones
adyacentes. Aun los tumores malignos más
agresivos, encuentran en ¡as articulaciones límites a
su crecimiento, tanto es así, que podemos sentenciar
que una masa con extensión a una articulación rara
vez corresponde a un tumor. Las infecciones y
algunas artritis por depósito son causas más
frecuentes de este comportamiento. El cartílago
articular constituye una "barrera natural" para el
progreso de la mayor parte de las células tumorales.
Cuando tas lesiones en su crecimiento invaden las
partes blandas, la evaluación radiológica resulta
claramente insuficiente. La TC o, mejor aún, la RNM
son las que establecen el estado de los vasos y
restantes tejidos blandos. De todos modos, en las Rx
debe prestarse atención al desplazamiento de
planos grasos y a la presencia de matriz densa o
calcificaciones, que ayudan a determinar el tipo de
tejido que da origen a la masa de partes blandas.
Como conceptos finales, que pueden resumir la
semiología de las lesiones óseas diremos:
a) Que el especialista en imágenes reconoce
patrones que orientan hacia procesos patológicos de
mayor o menor agresividad (esto no resulta
exactamente igual a establecer la benignidad o
malignidad de las lesiones).
b) Que el reborde esclerótico y la delimitación de
la lesión son observadas en procesos de baja
agresividad.
c) Que la falta de esclerosis y la definición
imprecisa de los márgenes, son indicativos de un
proceso agresivo.
d) Hay que recordar que existen excepciones a
estas reglas generales. Algunas MTS, como la del
carcinoma renal o el mieloma pueden aparentar ser
lesiones poco agresivas. El quiste óseo aneurísmático
y el granuloma eosinófilo (ambos benignos) pueden c) Estrechamiento de la luz articular
ener imágenes de aspecto muy agresivo.
Se origina en la destrucción del cartílago
3.2.-imáaenes articulares articular. Es un hallazgo observable en diferentes
artropatías, a veces precedido por ensanchamiento
Hay un espectro amplio de lesiones que del espacio articular en etapas más precoces de la
requieren del diagnóstico por imágenes para evolución de la enfermedad (Fig. 7.8). Podemos
conocer su etiología, establecer el grado de advertir este signo en la AR, artritis seronegativas,
severidad del compromiso articular, determinar su artrosis y artritis infecciosas.
extensión y distribución y controlar su evolución en
el tiempo o bajo la acción de las terapéuticas
aplicadas.
Como sucede en las lesiones óseas, desde las
imágenes podemos evaluar la interacción entre la
agresión y la respuesta de ios tejidos articulares.
La radiología representa el método que inicia el
algoritmo diagnóstico, que puede concluir en este
punto o bien requerir de otros exámenes como
RNM, TC, MN o aun ECO o estudios contrastados.
La semiología de las artropatías que se reseñará
quedará limitada a las imágenes radiológicas
(Cuadro 7.4).

CUADRO 7-4
SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE LAS ARTROPATÍAS Fig. 7.8.- Signos radiográficos de las artropatías:
edema de partes blandas (flecha curva), estrechamiento
*Aumento de volumen de las partes blandas
*Osteopenia de la luz articular (flecha recta grande), erosiones (flechas
*Estrechamiento de la luz articular rectas pequeñas) y subluxación (flecha curva hueca).
*Erosiones óseas
*Proliferación ósea, esclerosis subcondral,
osteofitosis
*Quístes subcondrales
*Anquílosis
*Desalineación, subluxación •

Pueden ocasionarse en los márgenes articulares

a) Aumento de volume
blandas
Es el resultado de la distensión articular por
hidrartrosis o por el compromiso inflamatorio de las
partes blandas. Puede ser difuso, a manera de
"manguito" periarticular como en la artritis
reumatoidea (AR), lobulado y de mayor densidad
como en la gota, o aparentar una masa tumora
como en la amiloidosis (Fig. 7.8).
sfeopen
La disminución de la densidad radiológica
periarticular, se aprecia en la AR o en menor grado
en las artropatías seronegativas y artritis infecciosas.
(Fig. 7.8), donde el cartílago no cubre al hueso y
resulta por ello más vulnerable; en posición central,
traspasando el cartílago articular, o en ambas
localizaciones a la vez. Las erosiones marginales son
apreciadas en las artropatías inflamatorias e
infecciosas, en tanto que las erosiones centrales se
ven en la artrosis. En la gota se pueden encontrar
ambos tipos de erosiones.
Proliferaci c
La esclerosis subcondral representa la respuesta a
la agresión lenta y repetida ocasionada por el
compromiso articular. Es un signo frecuente en las
artrosis, artropatías por depósitos de cristales,
osteonecrosis y en las neuroartropatías.
La formación de osteofitos, es otro tipo de
respuesta del hueso que se aprecia en la artrosis. Los
osteofitos son espolones triangulares, que nacen en
los márgenes o áreas que no soportan carga de una
articulación.
En las artropatías seronegativas se encuentran
proliferaciones óseas (diferentes a los osteofitos) a
partir del periostio, en los márgenes articulares y en
las inserciones tendinosas (entesitis) fenómenos que
las distinguen de las artropatías seropositivas; los
sindesmofitos de la espondilitis anquilopoyética son
un ejemplo.

f) Quistes subcondrales - -
•

Se los aprecia en varias artropatías diferentes,

como AR, artritis seronegativas y artrosis. Se
originan por destrucción del cartílago articular y se
encuentran ocupados por líquido sinovial. Su
tamaño y número resultan muy variables.

g) Anquüosts ósea - .

Es la fusión de los huesos que conforman una

articulación. Se puede observar en la AR y en
algunas artritis seronegativas afectando al carpo y al
tarso. También en las neuroartropatías y en el
estadio final de algunas artritis infecciosas.

h) Desalineación, s u b l u x a c i ó n Fig. 7.9. - Signos radiográficos de artrosis en el raquis:

osteofitos (flechas largas), esclerosis subcondral de las
La pérdida del equilibrio en la dinámica articular, plataformas vertebrales, neumodisco L5-S1 y
lleva a una desigual distribución de cargas y fuerzas desalineación L4-L5 (flecha).
que se traduce en pérdidas de la alineación y de los
ejes. Con frecuencia constituye un hallazgo tardío en
la evolución de las diferentes artropatías.
En el raquis, se pueden apreciar fenómenos resultan datos insoslayables para quien debe
similares a los descritos en forma general para todas examinar una Rx.
3.3.-Imágenes de las partes
•

las articulaciones (Fig. 7.9), que determinan los

siguientes hallazgos:
blandas
1) Disminución del espacio intervertebral por
degeneración discal (a veces con gas intraarticular). La información aportada por las imágenes, en la
2) Osteofitos, sindesmofitos. patología propia de las partes blandas fue hasta
3) Fusiones vertebrales. hace dos décadas bastante escasa. La radiología
4) Desalineaciones y subluxaciones vertebrales. podía determinar la presencia de calcificaciones, u
osificaciones heterotópicas, gas o partículas
Otras consideraciones generales en ef metálicas, eventualmente demostrar la presencia de
diagnóstico de las artropatías- tejido adiposo en un lipoma o liposarcoma, pero no
brindaba mucho más que un examen físico riguroso.
El diagnóstico de la patología articular descansa Las nuevas modalidades diagnósticas, desde la
en una tríada de la cual las imágenes resultan uno de ecografía a la RNM abrieron un nuevo campo de
sus integrantes, junto a la clínica y al laboratorio. En estudio; aun así, en la mayoría de las circunstancias
varios de estos procesos reumatológicos se requiere la radiología constituye el primer eslabón en el
de la presencia positiva de varios criterios, que algoritmo diagnóstico. Es indispensable la
sumados, permiten catalogar a la enfermedad. correlación con los antecedentes del paciente,
Las enfermedades reumatológicas, presentan especialmente los antecedentes traumáticos, edad y
predilección por atacar ciertas articulaciones en sexo.
particular, por lo que conocer esta distribución es Las imágenes deben intentar establecer el sitio
de suma importancia para alcanzar el diagnóstico. de origen de la lesión (intra-extramuscular, tejido
De igual manera el sexo y la edad del paciente celular subcutáneo, etc.). Tanto mediante ecografía
(preferible habitualmente por accesibilidad y costo) el tejido óseo no llega a fracturarse en su corteza,
como por RNM se deben determinar el tamaño, la pero si se rompen algunas trabéculas de la
forma, los márgenes y la composición de la lesión. La esponjosa; a esta situación se la denomina
ecografía resulta un método confiable en la contusión. Y aun puede existir indemnidad de las
caracterización de las lesiones quísticas y sólidas. El trabéculas, con edema y hemorragia entre ellas. Esta
diagnóstico se orienta hacia lesiones benignas situación ha sido demostrada por los exámenes de
cuando presentan tamaño pequeño a intermedio, RNM y constituye el grado más leve de contusión
forma redonda u ovoidea, límites bien definidos, ósea.
cápsulas o seudocápsulas y composición homogénea Las fracturas se presentan con variada
del tejido en su interior. Lo contrario sucede en morfología de acuerdo a la interreiación que se
procesos malignos; sin embargo hay un importante produzca entre el agente traumático y el hueso
grado de superposición entre los aspectos de afectado (Figs. 7.10 a 7.13).
procesos benignos y malignos que hace
imprescindible en la mayoría de las situaciones la
confirmación histológica.
También es necesario determinar en las imágenes
el grado de la extensión lesional y su situación
intracomparti mental o extracompartimental.
Llamamos compartimientos a aquellos espacios
cerrados, limitados por fascias, aponeurosis,
membranas o huesos. Así, son compartimientos, el
sector anterolateral del muslo o de la pierna,
siempre limitado por fascias, incluso proximal y
distalmente. No son compartimientos, los espacios
perivasculares (proximal y distalmente continúan
hacia otros sectores), la axila o el hueco poplíteo, por
ejemplo.

4.1 .-Traumatismos Fig. 7.10.- Fracturas transversas de tibia y peroné en

Rx de frente y de perfil.
Es la etiología más común de las lesiones del
sistema musculoesquelético. El número creciente de
accidentes automovilísticos, la práctica de deportes
con alta exigencia física y la violencia social
contribuyen a suponer que en los años siguientes
esta tendencia creciente no va a modificarse.
Vamos a analizar la acción traumática sobre cada
uno de los componentes de este sistema, y solo
iremos más allá de la descripción general, cuando
entendamos que la frecuencia o importancia de las
lesiones, lo justifique.
>

4.1.1.-Trauma ó s e o

Conocemos con el nombre de fractura a la

interrupción completa o incompleta de la
continuidad normal del tejido óseo. Como
consecuencia de un trauma, la fractura ósea es el
peor de los resultados. El hueso, fue incapaz de Fig. 7.11.- Fractura en "tallo verde" del radio distal en
absorber (en especial la cortical que es el área más Rx de frente y perfil.
resistente) la fuerza del impacto. En otras ocasiones
 La curación consiste en la consolidación de los
fragmentos óseos. La curación no quirúrgica o
espontánea, implica la formación de un callo óseo y
la unión de los fragmentos. La curación quirúrgica
facilita la alineación por medio del uso de prótesis o
fijaciones.

Complicaciones de las fracturas

a) Desalineación
b) Unión retardada: prolongada más allá de lo
esperable teniendo en cuenta la localización de la
fractura, edad y estado del paciente
c) Falta de unión: ausencia de callo óseo.
Conduce a la seudoartrosis.
d) Necrosis avascular: la fractura compromete la
vascularización y nutrición de un fragmento, lo que
deviene en "muerte de tejido óseo".
e) Infección: más frecuente cuando las fracturas
son expuestas.
f) Osteopenia regional severa o atrofia de
Sudeck.

Fig. 7.12.~ Fractura avulsión del troquíter.

La anatomía del raquis y los mecanismos más

comunes de acción del trauma determinan que las
lesiones se produzcan en algunos niveles con mayor
frecuencia que en otros. Las vértebras más
comúnmente afectadas son: atlas y axis (Fig. 7.14),
CV, CVi y CVII, DXII, Ll y Lll. Una quinta parte de las
fracturas vertebrales se asocia a fracturas óseas en
otros sectores del organismo.

Fig. 7.13.- Fractura por estrés del segundo metatar Fig. 7.14.- Corte transverso de TC que muestra dos
siano. Reacción perióstica exuberante. fractura de los pedículos de CU.
 Tanto o más importante que la evaluación de la CUADRO 7.5
vértebra resulta el estudio de la médula y raíces DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LAS
nerviosas, por lo que luego del examen radiológico FRACTURAS
inicial, si existe compromiso neurológico, es habitual
*Superposición de imágenes normales.
recurrir a una RNM.
*Falta de fusión de núcleos de osificación o
Además de las fracturas, es importante
cierre incompleto del cartílago de crecimiento.
establecer la existencia de luxaciones y
*Canales vasculares (en el cráneo).
subluxaciones. Denominamos dislocación o luxación
^Variantes óseas anatómicas (rótula bipartita, os
a la pérdida de contacto completo entre dos
odontoideum, etc.).
superficies articulares. Subluxación se llama a la
pérdida parcial de contacto entre ellas.
Las incidencias radiográficas más útiles en la
región cervical son: perfil con rayo horizontal y
frente con boca abierta. Es de rigor determinar el
estado de CVII y DI. 4.1.2.-Trauma articular
A nivel lumbar, si se sospecha espondilólisis como
causa de una espondilolistesis además de las
3*

incidencias de frente y perfil puede recurrirse a

tomas oblicuas, para establecer el estado de las algunos trazos fracturarios pueden
láminas y apófisis articulares. afectar superficies articulares. Ante esta situación,
La TC ayuda a establecer la severidad de las resulta importante, por un lado, establecer el grado
lesiones óseas por su discriminación anatómica de estabilidad del o de los fragmentos: luego de la
superior a la de la radiología, y al evitar curación quirúrgica o espontánea determinar la
superposiciones. Como en el caso de las alineación y regularidad de la superficie articular
dislocaciones interfacetarias y en el estudio de resultante (Fig.. 7.15). Este tipo de lesiones, debe ser
lesiones de la transición craneocervical. estudiada mediante Rx y de resultar necesario con
TC o RNM.
• Osteocondritis disecante: aunque se considera
al trauma un factor importante en su desarrollo,
también se cree que otros factores, sobre todo de
Se considera a la pelvis un "embudo" que
naturaleza vascular, condicionan su aparición.
presenta tres anillos óseos: los dos obturadores y la
Compromete áreas del cartílago articular y del
circunferencia pelvicoabdominal, separación
hueso subcondral sometidos a carga o estrés. Sus
anatómica entre estas dos regiones. En cada anillo la
localizaciones más frecuentes son: rodilla y tobillo.
identificación de una fractura obliga a buscar un
Predomina en adolescentes (rodilla) o adultos
segundo trazo, que siempre se producirá, en cada
jóvenes (tobillo).
uno de estos anillos, como consecuencia de la
Las imágenes deben establecer el estado del
redistribución de los vectores de fuerzas. La TC
hueso, del cartílago, la estabilidad del fragmento y
constituye un aliado indispensable para evaluar los
la presencia de cuerpos libres intraarticulares.
acetábulos y las mitades posteriores de la pelvis,
También se debe descartar la existencia de otros
especialmente las articulaciones sacroilíacas y el
focos de osteocondritis, ya que en un 25% de los
sacrococcis. casos el compromiso es bilateral.
Las Rx son el primer examen, y aunque pueden
F r a c t u r a s die c resultar diagnósticas en alta proporción de casos, la
información que aportan puede resultar
Son una causa muy importante de limitación insuficiente. La RNM es el principal método para la
funcional en ancianos, un 20% de las mujeres de 80 evaluación de la osteocondritis y resulta además,
años presentará una fractura de este tipo. La más precoz para su detección que las Rx (Fig. 7.16).
osteoporosis es una de las principales etiologías. La Lesiones licjamentarias; los ligamentos
más frecuente es la fractura subcapital. constituyen uno de los medios de unión articular
En la evaluación pueden aparecer complicaciones más fuertes, llegando a resistir tensiones superiores
como: seudoartrosis, necrosis avascular de la cabeza a las que soporta el hueso, lo que puede dar lugar a
femoral e infecciones. avulsiones óseas traumáticas.
No analizaremos las fracturas de los miembros y Las Rx solo pueden establecer el estado de los
cintura escapular en forma específica. En el Cuadro ligamentos de manera indirecta, cuando se somete a
7.5 se enuncian algunas imágenes que pueden la articulación a estrés mecánico, o bien
simular fracturas. considerando las lesiones óseas asociadas.
 La RNM, permite la observación directa de los
ligamentos a la vez que puede servir para demostrar
otras lesiones articulares.
Los ligamentos de la rodilla y el tobillo son los
que más frecuentemente se lesionan (Fig. 7.17). La
corrección quirúrgica de las injurias más severas,
requiere del conocimiento preoperatorio detallado
del tipo de lesión para su reparación plástica
posterior, como sucede ante la ruptura de los
ligamentos cruzados en la rodilla.

Fig. 7.15.- Rx de frente que muestra fractura de ¡a

plataforma externa de la tibia, con desplazamiento de
un fragmento y deformación de la superficie articular.

Fig. 7.17.- Corte de perfil de RNM (densidad

protónica). Ruptura completa del ligamento
cruzado anterior (LCA). Hay líquido (hemorragia y
edema) en reemplazo de las fibras ligamentarias.
Comparar con la Fig. 7.2.

ocarxiiaqos meniscos:
también resultan estructuras que no pueden ser
evaluadas mediante Rx, que solo brinda en
ocasiones la posibilidad de detectar calcificaciones.
Su patología es demostrada mediante el uso de la
RNM (Fig. 7.18). Así puede establecerse si existen
rupturas, su tipo y localización, la presencia de
fragmentos libres, quistes parameniscales, o
desprendimientos del fibrocartílago marginal.
•

4.1.3.-Trauma de partes blandas

•

Fig. 7.16.- Corte de RNM de frente ponderando T2. L e s i o n e s m u s c u l a r e s •, '

Osteocondritis disecante. Obsérvese los cartílagos de
crecimiento del fémur y la tibia que permanecen Las imágenes deben establecer la presencia de
abiertos. hematomas, distinguir entre distensiones y
desgarros, determinar el grado y la extensión de la

Fig. 7,18.- Corte de perfil de RNM ponderando Tí,
que muestra al menisco interno de la rodilla con
características normales.
lesión y evaluar el proceso de reparación o fibrosis.
La ecografía es el método de elección por su alta
sensibilidad y bajo costo.
Lesiones tendinosas • .
Las rupturas parciales o completas y los cambios
degenerativos generalmente subyacentes son
estudiados por ecografía o RNM. En esta decisión
influye sobre todo la localización del tendón
afectado y su accesibilidad al transductor ecográfico.
4.2.-Infecciones óseas.
a) Inoculación (trauma penetrante)
b) Diseminación hematógena.
c) Por contigüidad desde las partes blandas.
El agente más frecuentemente involucrado en
los procesos agudos es el Staphylococcus aureus. La
TBC adopta formas de evolución crónicas.
Describiremos los hallazgos radiológicos en las
formas aguda y crónica de la enfermedad.
*
imágenes de la osteomielitis aguda
La Rx es positiva luego de 1 a 2 semanas de
evolución. La MN y RNM son métodos que permiten
una detección precoz.
En las Rx puede observarse:
a) Aumento de volumen de las partes blandas,
con obliteración de pianos grasos.
b) Area lítica única o múltiples zonas de iisis, de
rápida progresión.
c) Reacción perióstica (en láminas) y reabsorción
endóstica.
d) Más tardíamente esclerosis, secuestros e
involucros.
Se denomina secuestro al tejido óseo necrótico
que se halla separado del hueso viable por tejido de
granulación. El secuestro es más denso que el hueso
huésped. El involucro es causado por elevación del
periostio y la formación de hueso nuevo alrededor
del secuestro.
En los niños la localización más frecuente es la
metafisaria, en tanto que en los adultos es más
común el compromiso epifisario.
Imágenes ele la osteomielitis crónica •
Las Rx pueden presentar las siguientes
características (Figs 7.19 y 7.20):
a) Engrosamiento cortical con esclerosis o patrón
mixto.
b) Lesiones iíticas rodeadas por esclerosis
(absceso de Brodie) de forma ovoidea,
habitualmente ubicadas en las zonas metafisarias y
más frecuentes de encontrar en niños.
c) Reacción perióstica (periostitis), cloacas,
secuestros.
Fig. 7.19.- Osteomielitis, a) Absceso de Brodie. b)
Osteoesclerosis con reacción perióstica sólida (flechas),
c) Destrucción ósea y reacción perióstica laminada.

Fig. 7.20.- Rx de frente y de perfil. Esclerosis ósea y
reacción perióstica. Osteomielitis crónica.
d) Formas con esclerosis difusa (osteomielitis de
Garre).
La MN es útil para determinar la actividad del
proceso infeccioso y la TC para el estudio de los
secuestros.
4.3,-Tumores y seudotumores
óseos
En este apartado describiremos las características
más significativas de algunos procesos tumorales y
seudotumoraies. Privilegiaremos la descripción de
las lesiones más frecuentes o de aquellas, cuyas
imágenes resulten importantes para el diagnóstico,
tratamiento o pronóstico del paciente.
Los tumores óseos primarios son raros. Las
imágenes orientan la decisión terapéutica médica.
Debe biopsiarse toda lesión de apariencia maligna o
sospechosa, y controlarse toda lesión de aspecto
benigno, que también requerirá bíopsia si en su
evolución genera alarma o dudas.
Además, las imágenes determinarán la
extensión, estadificación, servirán para planificar e
tratamiento y controlarán su posterior evolución.
de ;
primarlos (abreviada).
1) Tumores formadores de hueso (osteoma,
osteoma osteoide, osteosarcoma).
2) Tumores formadores de cartílago (condroma,
condroblastoma, osteocondroma, condrosarcoma).
3) Tumores formadores u originados en tejido
fibroso (fibroma no osificante).
4) Tumores histiocíticos o fibrohistiocíticos (TCG,
fibrohistiocitoma maligno).
5) Tumores de contenido adiposo.
6) Tumores vasculares (hemangioma).
7) Tumores de la médula ósea (¡infoma, leucemia,
plasmocitoma solitario o múltiple, sarcoma de
Ewíng).
8) Tumores o seudotumores de origen
desconocido.
9) Miscelánea (quiste óseo simple, quiste óseo
aneurismático).
4.3.1.-Tumores formadores de hueso
i: predomina en mujeres. Se reconoce
una forma medular o enostosís y otra forma clásica
(exostosis).
Signos r a d i o g r á f i c o s : lesión densa, redon-
deada, de bordes definidos. El clásico se puede
observar en calota y senos paranasales. El
osteoma medular es un hallazgo radiológico
relativamente frecuente.
Osteoma osteoide: es un núcleo de tejido
osteoide vascularizado, que puede calcificar.
Predomina en varones y se manifiesta con. mayor
frecuencia en la 2 y 3 décadas de la vida. Causa
a a
dolor, que clásicamente calma con la administración
de aspirinas.
Signos radiográficos: área iítica, rodeada por
esclerosis; cuando calcifica, su núcleo tiene aspecto
de escarapela. Puede ubicarse en la cortical o la
medular y se localiza en la mayoría de los casos en
fémur y tibia (Fig. 7.21). Cuando afecta a cuerpos
vertebrales puede ser la causa de escoliosis
dolorosas.
Determina, en ocasiones, esclerosis extensa y
aumento del espesor de la cortical. Característica-
mente en los exámenes centellográficos es
hipercaptante (Fig. 7.1). Radiológicamente puede
resultar difícil su observación, resultando negativa
en hasta un 25% de los casos. La TC es una
alternativa diagnóstica en algunas localizaciones
(vertebrales).
Osteofolastoma: se considera que es un
osteoma osteoide de más de 2 cm de diámetro, y en
 existoso, resulta habitual que se reduzca el tamaño
de la masa de partes blandas y que se densifique y
calcifique todo el tumor.
La RNM es utilizada para determinar la extensión
medular, la presencia de MTS intraóseas saltatorias
(skip MTS) y la extensión hacia las partes blandas
(Fig. 7.22 a y b).

Fig. 7.21.- Osteoma osteoide. Rx de perfil que

muestra un área litica con bordes definidos, rodeada por
intensa esclerosis. Engrosamiento cortical.

comparación con el osteoma osteoide, se localiza

con mayor frecuencia en el raquis.

la forma más común es la

denominada convencional, de ubicación central. Es
un tumor agresivo, de localización metafisaria, de
aparición habitual en 2 y 3 décadas de la vida y que
a a

afecta más a varones. Sus localizaciones más

comunes son metáfisis distal de fémur, proximal de
tibia y proximal de húmero.
I ¿i?
: Lesión lítica, esclerosa o mixta, que en la
mayoría de los casos destruye la cortical y presenta
masa de partes blandas voluminosa. Genera reacción
perióstica (espiculada, laminada o triángulo de
Codman). La extensión intraósea aparece mal
delimitada. Si el tratamiento quimioterápico es
Fig. 7.22.- Osteosarcoma. En las Rx se presenta como
una lesión osteoesclerótica con reacción perióstica
(triángulo de Codman). En la RM, ponderando T1, la
lesión es hípointensa (oscura); invade la epífisis y, hacia
adelante, las partes blandas. Obsérvese el límite proximal
neto que presenta la extensión endomedular del tumor.
 La TC no es rutinaria en la evaluación de la
extensión local, pero sí lo es en la evaluación
pulmonar, frecuente asiento de MTS aún en
osteosarcomas diagnosticados tempranamente.
Los diagnósticos diferenciales incluyen: sarcoma
de Ewing, fibrosarcoma, y fibrohistocitoma maligno.
4.3.2.-Tumores formadores de cartílago
forma cartílago
maduro, puede ser único o múltiple. Predomina en
huesos cortos de manos, fémur y húmero (Fig. 7.23).
Tiene potencialidad maligna, especialmente en las
formas múltiples, dando lugar a condrosarcomas.
Fig. 7.23.- Condroma en la cabeza del quinto
metacarpiano. Lesión expansiva con depósitos de calcio
en su interior y fractura patológica.
lesión litica, de
localización medular, frecuentemente con
calcificaciones amorfas, puntiformes o en "copos de
maíz". Es expansivo, con bordes definidos. En huesos
largos presenta ubicación metafisaria.
Condroblastoma: es un tumor infrecuente que
se caracteriza por localizarse, en la mayoría de los
casos, en epífisis o apófisis de pacientes jóvenes
(previo al cierre del cartílago de crecimiento), más
comúnmente en hombres que en mujeres (relación
2:1). El húmero proximal es la localización más
característica.
lesión lítica, de bordes
definidos, con anillo escleroso a su alrededor,
expansiva, que avanza hacia la metáfisis o hacia el
sector subcondral articular. Su matriz puede
calcificarse en focos en un 30-50%.
D i a g n ó s t i c o s diferencíales: TCG, ganglión
subcondral, necrosis avascular.
Osteocortdroma: tumor frecuente, que se
origina en la superficie ósea cercana a las metáfisis y
que crece en forma exofítica (sésil o pediculado). Su
superficie periférica se halla cubierta por cartílago.
Sus localizaciones preferenciales son: fémur distal y
tibia proximal. En un 90% son únicos y en un 10%
constituyen formas múltiples.
Habituaimente asintomáticos, su presencia se
descubre en forma casual o en casos donde provoca
bursitis, se fractura o se palpa en el examen físico.
lesión ósea exofítica, cuya
cortical, periostio y trabéculas son continuos con los
del hueso normal. Su periferia cubierta por cartílago
es el sector que crece, alejándose de la articulación
vecina (Fig. 7.24).
Oiagnósticos diferenciales: miositis osificante,
osteosarcoma parosta
Co i
Va'-
%m tumor cartilaginoso que
afecta a huesos que han sufrido osificación
endocondral. Puede ser primario o secundario a
encondromas u osteocondromas. Predomina su
forma central (medular) sobre su forma periférica
(de la superficie ósea).
Es un tumor que afecta a la población adulta, con
un rango etario extendido.
• M v#Ci!C condrosarcoma
medular presenta lesiones líticas, extendidas, cuya
característica principal está dada por la calcificación
de la matriz condroide, produce erosión endóstica y
destrucción de la cortical, con compromiso de las
partes blandas. Reacción perióstica ausente o
mínima. Predomina en huesos largos, en metáfisis o
diáfisis, fundamentalmente en húmero y fémur.
El condrosarcoma periférico se encuentra en las
cinturas escapular y pelviana.
 Fig. 7.24.- Osteocondroma de fémur con matriz
condmide calcificada.

Fig. 7.25.- TCG de la extremidad distal del fémur.

4.3.3-Otros tumores

TCG n dh ufas v'ttr —

también
conocido como osteoclastoma se caracteriza por la
presencia de elementos celulares gigantes,
multinucleados. Se considera un tumor intermedio
entre los clasificados como benignos o malignos.
Se origina en las metáfisis, aunque
habitualmente lo hace cuando el cartílago de
crecimiento ya está cerrado. Posteriormente invade
las epífisis. Afecta al fémur distal, tibia proximal,
húmero proximal y radio distal.
lesión lítica, excéntrica ;
—r
perióstica, característicamente en "catáfila de
cebolla" o en "peine". Muestra extensión a partes
blandas.
os diferenciases: osteosarcoma,
osteomielitis.
aloma: puede presentar localizaciones únicas
(plasmocitoma solitario) o múltiples, que son las
formas más habituales de presentación. Constituye
el tumor óseo primario más frecuente.

Compromete a pacientes adultos mayores, con

expandida que produce afinamiento de la cortical
un pico máximo de incidencia en la sexta década y al
(Fig. 7.25).
doble de hombres que de mujeres.
es un tumor de la infancia,
Los huesos más afectados son los que tienen
maligno, originado en la médula ósea. Su
médula ósea activa en su interior: vértebras,
localización habitual es diafisaria o costillas, cráneo, pelvis y esternón.
metafisodiafisana y afecta predominantemente al múltiples lesiones
fémur, tibia, húmero y coxal. osteolíticas, en "sacabocado", con escasa o nula
lesión lítica o mixta, esclerosis a su alrededor, sin reacción perióstica. Da
permeativa y extensa con márgenes mal definidos, lugar a colapsos y fracturas vertebrales similares a las
con disrupción cortical e importante reacción de la osteoporosis.
 4.3.4.-Lesiones seudotumoraies
Son lesiones de origen desconocido, que parecen
tumorales por las imágenes que presentan. Entre
ellas encontramos: el quiste óseo simple, el defecto
fibroso metafisario (muy típico en metáfisis femoral
distai), la displasia fibrosa, las histiocítosis y el quiste
óseo aneurismatico.
4.3.5.-Metástasis óseas
Las MTS óseas son 25 veces más frecuentes que
los tumores primarios en todo su conjunto. Si bien
predomina el patrón lítico, también hay lesiones
mixtas o esclerosas. El 80% de las MTS provienen de
carcinomas originados en la mama, pulmón,
próstata o riñon. Las prostáticas son las MTS
esclerosas más frecuentes; las MTS de tumores
mamarios tienden a esclerosarse luego del
tratamiento quimioterápico o radioterápico.
Las MTS se producen en sectores de médula ósea
roja, por lo que hay que buscarlas en vértebras (Fig.
7.26), pelvis, cráneo, costillas, fémur y húmero
proximales en pacientes adultos.
Fig. 7.26.- Corte de perfil de RNM ponderando TI.
Múltiples lesiones que comprometen cuerpos y arcos
posteriores vertebrales. MTS de cáncer de mama.
Obsérvese la compresión de la médula espinal.
Las Rx son negativas en hasta un 40%, por eso es
importante el rol de la MN, cuyos exámenes solo
muestran falso negativos en alrededor de un 5%
4.4.-Malformaciones óseas
conqénitas
Sin perseguir el objetivo de analizar la gran
cantidad de lesiones congénitas que afectan al
sistema musculoesquelético, optamos por analizar
algunas enfermedades que consideramos
interesantes por su frecuencia o características
imagenológicas.
4.4.1.-Qsteocondrodisplasias
Son anomalías en el desarrollo de los tejidos
cartilaginosos y óseos, de origen desconocido.
Pueden afectar al raquis o a los miembros, limitarse
a un sector de los huesos tubulares (diáfisis,
metáfisis, etc.), o comprometer la raíz de los
miembros (rizomiélicas), su sector medio
(mesomiélicas), o su porción distal (acromiélicas).
Muchas de estas displasias determinan una
reducción en el tamaño de los miembros, del raquis
o de ambos, configurando diversos tipos de
enanismos como en la acondroplasía que es una
displasia rizomiélica, asociada a anomalías
craneofaciales: cráneo grande con protrusión
anterior de los frontales y desproporción
craneofacial, depresión del puente nasal y reducción
en el tamaño del foramen magno y de la silla turca.
En el raquis hay acortamiento de la distancia
interpedicuiar y los pedículos son cortos,
determinando un conducto estrecho constitucional,
más acentuado a nivel lumbar.
Los huesos tubulares están acortados en forma
simétrica, y con compromiso predominante de las
raíces de los miembros.
Osteogenesis imperfecta: los pacientes que
sufren esta enfermedad son enanos, con miembros
cortos, laxitud ligamentaria, hipotonía muscular y
fragilidad ósea. En el cráneo y en la cara, se observa
la bóveda poco osificada, formación imperfecta de
los dientes y escleróticas azules.
La formación de la matriz ósea es deficiente,
alterándose tanto la osificación endocondral como
la perióstica. Esto causa osteopenia severa, fracturas
por afinamiento cortical y estructura trabecular
deficiente. Luego, callos fractúranos exuberantes o
en ocasiones telescopaje de las fracturas. También se
puede observar incurvación de los huesos largos. En
el raquis se encuentra: cifoescoiiosis con vértebras
colapsadas o bicóncavas. En el cráneo: calota
adelgazada y huesos wormianos escasamente
osificados.
Osteopetrosis: enfermedad hereditaria
caracterizada por presentar una falla en la
reabsorción osteoclastics. Hay formas infantiles (mas
severas) y adultas.
Se caracteriza por una esclerosis generalizada,
homogénea, con escasa diferenciación entre la
corteza y la médula ósea. Contrariamente a lo que se
puede suponer, este hueso escleroso es frágil.
4.5.-Alteraciones metabólicas
endocrinas
4.5.1.-Osteoporosis
Se define como una disminución de la matriz
ósea, con mineralización e histología normales. La
osteoporosis puede ser localizada o generalizada.
Las causas más importantes de osteoporosis
generalizada son:
a) Por envejecimiento (senil o postmenopáusica)
b) Idiopática
c) Por aumento de la acción esteroidea (Cushing,
medicamentosa)
d) Hipogonadismo
e) Hiperparatiroidismo
Se requiere una pérdida de masa ósea de
alrededor del 20-40%, para que sea detectable
radiológicamente. Para un diagnóstico más precoz
de la enfermedad se recurre a la densitometría. El
hueso trabecular se halla más afectado que el hueso
cortical.
Signos r a d i o g r á f i c o s (Fig. 7.27):
En huesos largos: disminución de la densidad
ósea, afinamiento cortical, reabsorción de
trabéculas, seudofracturas.
Fig. 7.27.- Signos de la rarefacción ósea: a)
Disminución del número de trabéculas, con persistencia
de las más resistentes, b )Adelgazamiento cortical, c)
Vértebras bicóncavas. Aplastamientos. Acuñamientos.
En v é r t e b r a s : menor densidad ósea, pérdida de
las trabéculas horizontales, con mantenimiento de
las verticales, que resultan en forma relativa más
densas debido a la menor densidad ósea difusa.
Plataformas deprimidas, que dan lugar a cuerpos
bicóncavos, fracturas-aplastamientos.
La principal complicación de la osteoporosis es la
aparición de fracturas de cadera y vertebrales. La
respuesta al tratamiento medicamentoso puede ser
monitoreada mediante densitometría.
La osteoporosis localizada se produce
frecuentemente por desuso o inmovilización de los
miembros. Otra causa es el síndrome de Sudeck u
osteodistrofia simpática refleja.
4.5.2.-Raquitismo-Osteomalacia
Es una mineralización incompleta o insuficiente
de la matriz ósea, que es normal.
Causas m á s frecuentes:
En niños: déficit de vitamina D, síndrome de mala
absorción.
! nefropatías. -
Signos r a d i o l ó g i c o s :
Adultos y niños:
Osteopenia generalizada (Cuadro 7.6).
CUADRO 7-6
CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD
Ó S E A GENERALIZADA (Osteopenia)
*Osteoporosis
osteomalacia
*Raquist¡smo
*Osteodistrofia renal
*Hiperparatiroidismo
Pérdida de la definición de las trabéculas
Seudofracturas (bandas radiolúcidas que resultan
perpendiculares a la cortical, de pocos centrímetros
de longitud). Sus localizaciones más frecuentes son:
fémur proximal, cubito proximal, escápula (Fig. 7.28).
as, en ios ir
a) Irregularidad en las placas epifisarias y pérdida
de la banda de calcificación provisional,
reemplazada por una zona radiolúcida ancha debido
al osteoide no mineralizado.
b) Metáfisis en forma de "copa", deflecadas (Fig.
7.28).
c) Retraso madurativo.
d) Deformación, con incurvación de los huesos
largos. Fracturas vertebrales por compresión.
En el raquitismo, los cambios son más frecuentes
 YBié*

Fig. 7.28.- Signos dei raquitismo y de la osteomalacia:

a) Seudofracturas. b) Metáfisis ensanchada y deflecada.

- f

en las zonas de mayor crecimiento, como el fémur

distal, radio dista!, tibia proximal y húmero
proximal.

4.5.3.-Hiperparatiroidismo

En el hiperparatiroidismo primario (causado por

un adenoma, carcinoma o hiperplasia paratiroideos),
o secundario (a insuficiencia renal crónica) hay una Fig. 7.29.- Rx de perfil del raquis lumbar. Vértebras en
secreción incontrolada de hormona paratiroidea. camiseta de rugby".
Signos radiográficos: son evidentes en alrededor
del 50% de los pacientes. Deben investigarse las
manos, el cráneo, la mandíbula y las costillas. Se
aprecia:
a) Osteopenia generalizada (hiperparatiroidismo
primario).
b) Esclerosis difusa (incluyendo apariencia
vertebral en "camiseta de rugby) (Fig. 7.29).
c) Reabsorción ósea (frecuente en falanges, tibia
y fémur), localizada en los sectores subperióstico,
subcondral, subligamentario, intracortica! (tuneliza-
ción) y endostal. También se produce reabsorción de
la lámina dura periodóntica (Fig. 7.30).
d) Lesiones osteolíticas (tumores pardos)
compuestas por acúmulos de osteoclastos, células
gigantes y tejido fibroso. Son expansivas^ con
márgenes bien definidos (Fig. 7.30).
e) Cráneo en "sal y pimienta" (por reabsorción
trabecular en el diploe).

4 . 5 . 4 „ - O s t e o d i s t r o f i a renal

A causa de la insuficiencia renal crónica, las Fig. 7.30.- Signos del hiperparatiroidismo: a) Pérdida
imágenes resultan de una combinación de los de la lámina dura periodóntica. b) Reabsorción de la
expansión ungueal (1), reabsorción subperióstica (2) y
efectos de la osteomalacia y el hiperparatiroidismo
tumor pardo (3).
secundario.
 4.5.5.-Enfermedades por d e p ó s i t o

El hueso se halla comprometido por varios tipos

de mucopolisacaridosis y en la enfermedad de
Gaucher (acumulación de esfingolípidos). En esta
última enfermedad, las imágenes muestran el efecto
que produce la infiltración de la médula ósea
(osteoporosis generalizada) con deformidad del
fémur distal en "frasco de Erlenmeyer" y la presencia
de infartos óseos múltiples.

4.6.-Otras lesiones óseas.

Miscelánea
Se incluyen en este grupo una serie de lesiones,
en las cuales las imágenes juegan un rol diagnóstico
importante y no fueron incluidas en los grupos
previos.

4.6.1.-Enfermedad de Paqet

Es una enfermedad de etiología desconocida,

que se caracteriza por afectar a pacientes por lo
general de más de 50 años, un alto número de los
cuales se encuentra asintomático al momento del
diagnóstico.
Puede ser monostótica o poliostótica,
localizándose, en esta última circunstancia en
cráneo, vértebras, pelvis y huesos largos (fémur y
tibia especialmente). Hay una alteración en la
estructura del hueso, producto de una actividad
exagerada y desordenada del proceso remodelativo.
Por ello hay un exceso de las actividades Fig. 7.31.- Enfermedad de Paget en el cráneo, a)
osteoblásticas y osteoclásticas que dan lugar a las Estadio precoz: Osteoporosis circunscrita, b) Estadio
imágenes de esta enfermedad y justifican la avanzado; aposición ósea irregular. Aumento de tamaño
presencia de focos hipercaptantes en los estudios del cráneo.
centellográficos.
En la fase aguda, predomina la acción
osteoclástica con producción de lesiones líticas. En e
cráneo se aprecian en las regiones occipital y fronta CUADRO 7-7
y se conocen como áreas de osteoporosis CAUSAS DE AUMENTO DE LA DENSIDAD
"circunscrita" (Fig. 7.31). En los huesos largos, se OSEA GENERALIZADA (Osteoesclerosis)
ubican ¡nicialmente en los márgenes articulares y *Osteodistrofia renal
crecen hacia la diáfisis en forma de "llamarada" u *MTS escleróticas (próstata)
"hoja de pasto". *Paget
Luego de la fase aguda hay una reacción blástica, *Mielofibrosis
que determina engrosamiento de las corticales y de *Fluorosis
las trabéculas, con pérdida de la diferenciación Osteopetrosis
corticomedular. Esto conlleva al aumento de tamaño *Picnodisostosis
de algunos huesos, particularmente de aquellos que
forman el cráneo, vértebras y huesos largos, donde
es frecuente que también exista incurvación (Fig.
7.32). Paget, es habitual que coexistan imágenes que
Por último, en períodos inactivos de la caractericen a diferentes fases simultáneamente,
enfermedad hay una tendencia hacia la esclerosis apreciándose patrones líticos, mixtos y esclerosos en
ósea difusa. (Ver Cuadro 7.7). forma conjunta (imagen en "copos de algodón" en el
Durante el desarrollo de la enfermedad de cráneo) (Fig. 7.31).

WM un halo osteoporótico que representa al tejido
Bf
• hipervascularizado, con actividad osteoclástica, que
HH espacio articular hasta etapas finales de la
•
:::
•
• hipercaptantes, aunque depende del período de la
F/g. 7.32.- Enfermedad de Paget: a) Húmero: pérdida
de ¡a estructura ósea, trabécuias desorganizadas,
esclerosis y deformación, b) Raquis: vértebra aumentada
de densidad y de tamaño (Ul).
4.6.2.-ísquemia ósea
Se produce por la interrupción del aporte
sanguíneo. Es causada por una trombosis vascular
(anemia de células falciformes), por una enfermedad
que altera las paredes de los vasos (lupus
eritematoso sistémico), por una enfermedad del
hueso circundante (tumores, enfermedad de
Gaucher), por un traumatismo o en forma
idiopática. Característicamente los infartos
medulares (diafisarios) se producen en zonas donde
predomina el componente adiposo (médula ósea
amarilla).
Cuando el compromiso vascular afecta una
epífisis, el proceso se conoce con el nombre de
necrosis aséptica. En la osteocondritis disecante no
está totalmente aclarado el mecanismo de
producción, pero se considera importante el papel
vascular isquémico en su desarrollo.
La radiología es negativa en etapas precoces.
Con el transcurso del tiempo, se pueden observar en
los infartos medulares calcificaciones en grumos,
irregulares y esclerosis, en ocasiones rodeadas por
intenta reestablecer la estructura ósea normal.
En la necrosis aséptica, no hay compromiso del
enfermedad. En etapas más tempranas hay
esclerosis, con fracturas subcondrales que aparecen
como bandas semilunares radiolúcidas y más
tardíamente colapso y deformación de la superficie
articular, con fragmentación y artrosís secundaria
(Fig. 7.33).
Los exámenes de M N son en general
enfermedad en la que se han realizado.
La RNM es un método tan precoz como la M N
para la detección, aunque es superior en la
caracterización de la fase en la que se encuentra el
proceso avascular.
Los infartos medulares son hallazgos radiológicos
en la mayoría de los casos y son frecuentes en la
diáfisis femoral (Fig. 7.34). La necrosis aséptica
puede comprometer las cabezas femorales (a
menudo en forma bilateral), cabezas humerales y
cóndilos femorales. Hay formas localizadas de
necrosis avascular en pequeños huesos, como en el
semilunar (enfermedad de Kienböck), en el
escafoides tarsiano (enfermedad de Köhler), etc.
4.7,-Artropatías inflamatorias
infecciosas y metabólicas
Dentro de este grupo de artropatías
encontramos a las enfermedades del tejido
conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso

Fig. 7.33.- Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
RNM que muestra compromiso bilateral con diferentes
tiempos de evolución.
Fig. 7.34.- Rx de perfil de fémur dista!. Infartos óseos
medulares calcificados.
•.'".-"•V . 1 - : -
sistémico, esclerod'ermía, etc.), a las artritis asociadas
a espondilitis (espondilitis anquilopoyética,
síndrome de Reiter, psoriasis, etc), a las artritis
infecciosas, y a la gota, como ejemplo de artropatía
metabólica.
La artritis reumatoidea constituye probablemen-
te el tipo de artropatía que puede ser tomada como
ejemplo para describir los efectos que los procesos
inflamatorios tienen sobre el cartílago articular, el
hueso subcondral y restantes estructuras intraarticu-
lares.
4.7.1.-Artritis reumatoidea
La artritis reumatoidea (AR) es una poliartritis
difusa, simétrica, con tendencia a afectar al
esqueleto apendicular, particularmente las
articulaciones distales de la mano. Compromete a
pacientes entre 25 y 55 años de edad, con una mayor
incidencia sobre las mujeres. La enfermedad, que
habitualmente empieza en forma brusca, no
presenta cambios radiológicos iniciales. Las primeras
alteraciones radiológicas se observan en las
articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofa-
lángicas e interfalángicas proximales de manos y
pies.
Las modificaciones iniciales en la AR comienzan
en la membrana sinovial. Es en esta zona donde
prolifera un tejido granulomatoso, que se conoce
como pannus, que comienza a agredir al cartílago,
provocando reducción de la luz articular y luego
erosiones óseas, que comprometen al hueso
localizado en los márgenes del cartílago articular.
Esta zona de hueso, que comienza a presentar
erosiones se conoce con el nombre de área
"desprotegida". También con el progreso de la
enfermedad puede haber compromiso lesional del
cartílago articular, con destrucción e invasión
subsecuente del hueso subcondral en el centro de las
articulaciones. Las primeras erosiones deben ser
buscadas en las caras radiales de las falanges
proximales y en los metacarpianos 2 y 3 . Luego
o o
comienzan a prolíferar erosiones, que inicialmente
se sitúan alrededor de las descritas, y que después se
extienden para comprometer al carpo, y otras
articulaciones distales en miembros inferiores
(Fig. 7.35).
En la AR, se observan quistes subcondrales con
relativa frecuencia. Se especula que son el producto
de un mecanismo tendiente a disminuir la presión
¡ntraarticular, encontrándose ocupados por líquido
sinovial.
Además del compromiso apendicular, la artritis
reumatoidea también puede comprometer
articulaciones axiales. El hallazgo más característico
es la afectación de las articulaciones occipitoatloidea
y atloideoaxbidea. El pannus erosiona la apófisis
:
,.'
odontoides, y a menudo, por compromiso

Fig. 7.35.- Imagen focalizada en tres articulaciones
metacarpofalángicas en una paciente con artritis
reumatoidea. Hay pinzamiento de las articulaciones,
erosiones óseas y edema de las partes blandas.
ligamentario, provoca luxación atloideoaxoidea
anterior. El compromiso de otros niveles vertebrales
es menos frecuente.
Las caderas, rodillas, hombros y codos, si bien no
son sitio inicial de esta patología articular, a menudo
resultan afectados en etapas avanzadas.
La AR también compromete estructuras
extraarticulares. Correderas tendinosas y bolsas
sinoviales afectadas, provocan erosiones en los
huesos adyacentes y cambios inflamatorios en las
partes blandas. Además, el compromiso de
ligamentos y tendones da lugar a desalineaciones y
deformidades articulares. Por último, y también
como manifestación extraarticular, se pueden
apreciar nodulos reumáticos que se hallan rodeando
articulaciones como el codo o aun en situación
extraesquelétíca, en duramadre, esclerótica,
pulmones, etc.
La evolución de la enfermedad lleva a estadios
terminales con anquilosis.
La RNM puede tener un papel en el diagnóstico
temprano de esta enfermedad, habiéndose
demostrado su capacidad para detectar erosiones en
forma más precoz que la radiología. También, luego
de la administración de gadolinio logran
evidenciarse las alteraciones sinoviales que
caracterizan a esta enfermedad, y puede evaluarse
el compromiso de las partes blandas tendinosas y
ligamentarias. Es de utilidad en el estudio de las
articulaciones occipitoatloidea y atloideoaxoidea.
4.7.2.-Espondilitis a n q u i l o p o y é t i c a
La espondilitis anquilopoyética (EA), como su
nombre lo indica se caracteriza por comprometer
fundamentalmente ai raquis y a las articulaciones
sacroilíacas. Afecta a poblaciones entre 15 y 35 años
y, a diferencia de la AR, es más frecuente en el sexo
masculino.
El compromiso inicial se localiza en las
articulaciones sacroilíacas, si bien al principio, puede
haber afectación unilateral, luego la sacroileitis se
hace bilateral. Esta enfermedad provoca periostitis,
con esclerosis del hueso subcondral y proliferación
ósea, que en el raquis da lugar a sindesmofitos, que
resultan de la calcificación de las fibras más
periféricas del anillo fibroso del disco intervertebral.
Son imágenes características de la EA la tendencia a
la cuadratura de los cuerpos vertebrales, y la
osificación de ligamentos amarillos e interespinosos.
Todas las alteraciones mencionadas en el raquis,
contribuyen a provocar una columna rígida, que se
conoce con el nombre de "caña de bambú*.
Las Rx son útiles para definir el compromiso
articular, fundamentalmente a nivel del raquis. La TC
puede resultar un complemento adecuado para
evaluar los diámetros del conducto, la presencia de
fracturas vertebrales, que resultan una complicación
de esta enfermedad y el estado de las articulaciones
sacroilíacas.
4.7,3--Artritis s é p t i c a
Las artritis sépticas son procesos que afectan
preferentemente a población joven, y el
compromiso es generalmente monoarticular. La
patogenia de esta alteración, contempla la
posibilidad de contaminación, a través de
diseminación hematógena, por contigüidad, por
implantación directa o como resultado de una
complicación posquirúrgica. La vía de
contaminación, es orientadora del tipo de germen
implicado en el proceso. El Staphylococcus aureus, es
el germen más frecuente de encontrar en las artritis
de evolución aguda.
Las localizaciones preferenciales de la artritis
séptica resultan las rodillas y las caderas, estas
últimas, sobre todo en niños.
El proceso habitualmente se inicia por un foco
que coloniza la metáfisis o la epífisis. A partir de
estas zonas se produce la invasión articular.
Radiológicamente se aprecia derrame articular,
luego disminución en forma concéntrica de la luz
articular, y con posterioridad defectos óseos
subcondrales y áreas líticas en la metáfisis (Fig. 7.36).
Cuando la articulación coxofemoral es la
comprometida, pueden resultar complicaciones del
proceso: luxación de cadera, coxa magna, o
desaparición de cabeza y cuello femorales. La
curación en etapas tardías, también da lugar a
deformidades en el eje, acortamientos y anquilosis.
No es infrecuente la presencia de osteonecrosis en la
cabeza femoral.
El principal diagnóstico diferencial, desde el
 de dolor articular importante y fases o intervalos
intercríticos, que separan los ataques.
Habitualmente la primera crisis artropática gotosa
ocurre alrededor de la 5 década.
a

Las imágenes radiológicas son negativas en

Fig. 7.36.- Artritis infecciosa: a) En la articulación de
dos huesos largos. Hay tumefacción y destrucción ósea,
b) En el raquis (espondilitis): disminución de altura del
disco intervertebral, erosiones en las plataformas
vertebrales comprometidas y huso paravertebral (flecha).
estadios iniciales. En el primer episodio agudo,
alcanza a observarse aumento de las partes blandas
periarticulares que luego de la remisión clínica,
desaparece sin dejar habitualmente secuela ósea o
articular. Con el tiempo puede observarse
calcificación de los tofos periarticulares. En las
articulaciones hay paulatinamente anormalidades
en el espacio interarticular, hasta que en etapas
tardías puede alcanzarse ta anquilosis ósea.
Es muy frecuente la observación de erosiones
intraarticulares o paraarticuiares. Las erosiones son
redondas y orientadas en el eje mayor del hueso;
pueden tener esclerosis marginal. En ocasiones
puede observarse proliferación ósea en los
márgenes. Además de las lesiones que se localizan
en el pie, puede existir compromiso de manos,
muñecas, codos y rodillas.
-

4.8.-Artrosis
punto de vista de las imágenes es la enfermedad de
La artrosis es una enfermedad degenerativa de
Perthes.
las articulaciones, en donde hay compromiso inicial
Otra localización relativamente frecuente de las del cartílago articular, que se afina y sufre
artritis sépticas es el raquis (Fig. 7.36). En este caso la
microfracturas en su estructura. También hay
espondilitis se caracteriza por comenzar en el hueso sufrimiento del hueso subcondral, con
subcondral. Luego con el avance de la enfermedad microfracturas y esclerosis reparativa.
se produce la invasión del disco intervertebral, y más Hay causas sistémicas y locales que favorecen la
tarde aún la invasión de los espacios perivertebrales aparición de artrosis. Se ha encontrado cierta
y, lo que resulta de mayor importancia, del espacio predisposición genética a sufrir esta enfermedad y,
epidural anterior, donde el proceso infeccioso puede por supuesto, que la artrosis es más frecuente a
ascender o descender por el interior del conducto. medida que la edad progresa. También está
En las formas piógenas de esta enfermedad, establecido que la actividad exageradamente
habitualmente se encuentran comprometidos dos disminuida, aumentada o el mayor estrés que sufre
cuerpos y el disco interpuesto, y las partes blandas una articulación favorecen la aparición de cambios
paravertebrales son de poco volumen. En la degenerativos y que los traumas repetidos facilitan
espondilitis TBC, a menudo se encuentran partes el desarrollo de la artrosis, al igual que la previa
afectación por un proceso artrítico.
blandas voluminosas, que dan lugar a abscesos
paravertebrales, deformidades en la columna con Radiológicamente la enfermedad se caracteriza
formación de gibas y extensión subligamentaria a por presentar una disminución de la luz articular,
encontrándose esclerosis en los márgenes vecinos.
mayor distancia.
Hay proliferación ósea con aparición de osteofitos;
con el devenir de la enfermedad comienzan a
4.7,4.-Gota aparecer colapsos óseos con tendencia a las fusiones
en las pequeñas articulaciones, fragmentación con
La gota es una artropatía metabólica, en la que aparición de cuerpos intraarticulares y pérdida de la
se depositan cristales de urato en las articulaciones. dinámica articular por desalineación y
Son características de esta enfermedad: la presencia deformaciones (Fig. 7.37).
de hiperuricemia, la posible aparición de cálculos También como un mecanismo para disminuir la
renales, y la artritis, que característicamente presión intraarticular, en esta enfermedad se
compromete a las articulaciones metatarsofalángi- encuentran quistes subcondrales.
cas e interfalángicas del dedo gordo de un pie. La artrosis predomina en articulaciones de tipo
Esta enfermedad transcurre con períodos agudos sinovial, aunque afecta articulaciones cartilaginosas
 Fig. 7.37.- Artrosis de la rodilla. Signos radiográficos:
osteofitos, pinzamiento articular, esclerosis ósea, gas
intraarticular y desalineación.

con menor frecuencia. Resultan complicaciones de la

artrosis: la osteonecrosis y desalineación y
subluxación articulares.

4.9.-Raquis
La columna vertebral constituye a la vez un
estuche óseo que protege a la médula espinal y el
eje que sostiene el peso del tronco. Por ello, es algo
más que la suma de las vértebras y de las
articulaciones que la constituyen y necesita ser
analizada en conjunto.

4.9.1.-Malformaciones c o n q é n i t a s

Hay múltiples malformaciones que puede

presentar una vértebra. El arco posterior puede
presentar falta de osificación o de fusión, cuyo
grado puede ser mínimo, resultando la mayoría de
las veces un hallazgo radiológico, o puede ser de
mayor importancia coexistiendo con meningoceles o
mielomeningoceles.
Las malformaciones del cuerpo incluyen el
acuñamiento, o la falta de fusión de las dos mitades
vertebrales en su línea media. Este defecto se conoce
con el nombre de "vértebra en mariposa". También
puede existir una sola mitad vertebral presente,
denominándose en este caso hemivértebra. Varias
de estas malformaciones dan lugar a escoliosis
congénitas (Fig. 7.38).
Formando parte de fallas en la segmentación,
pueden existir uniones de dos o más cuerpos
vertebrales. En el sector cervical el síndrome de
Klippel-Feil presenta uniones vertebrales múltiples,
cuello corto, hemivértebras y costillas cervicales.
Fig. 7.38.- a) Vértebra en "mariposa" (LIV). b)
Se conoce con el nombre de espondilólisis a la
Hemivértebra, en la transición dorsolumbar.
falta de fusión de la pars interarticularis. Esta

•
malformación puede ser congénita, o incluso
aparecer luego del nacimiento, alrededor de la
segunda década, sobre un sector óseo hipoplásico.
En la mayoría de los casos ocurre a nivel L3-L4 y L4-
L5. La incidencia radiológica donde se demuestra de
mejor manera es en la oblicua, aunque también se la
puede apreciar en las incidencias de frente y de
perfil (Figs.7.39 y 7.40). Muchas veces se acompaña
de un desplazamiento hacia adelante de la vértebra
superior, denominado espondilolistesis.
Fig. 7.39.- Espondilólisis con espondilolistesis.
Disrupción de la pars interarticularis (flechas negras).
Desplazamiento (listesis) anterior de LV (flecha hueca).
También debe mencionarse a la diastematomie-
lía, otra malformación intraespínal. Está constituida
por un tabique óseo o fibroso anteroposterior, que
puede separar a la médula en mitades. Es
diagnosticada por medio de TC o RNM.
Las vértebras de los diversos sectores de la
columna presentan algunas diferencias morfológicas
entre ellas. En los límites, una vértebra puede
adoptar características del sector vecino. Las
vértebras transicionales, además de poder dar lugar
a sintomatología clínica, representan una posible
fuente de error en la nomenclatura vertebral. Es por
ello que hay que prestarles importancia, puesto que
Fig. 7.40.- Esquema de una incidencia radiológica
oblicua donde se aprecia la espondilólisis (flecha). Se
conoce como la imagen del" collar del perrito".
un error en la designación de una vértebra, puede
dar lugar a un abordaje equívoco en una cirugía
(Fig. 7.41).
4.9.2.-Hernia discal
El disco ¡ntervertebral puede desplazarse desde
su posición normal en cualquier sentido. Por
supuesto, que las hernias clínicamente significativas
son aquellas que se dirigen en dirección posterior o
lateral, comprimiendo a las raíces nerviosas. En
realidad, existe una gradación de lesiones discales
que comienza con la protrusión del anillo y que
sigue con la hernia, que puede permanecer en
posición subligamentaria (contenida por el
ligamento vertebral común posterior) o incluso
romper a este ligamento y tomar contacto directo
con la duramadre del saco tecal o raíces nerviosas.
Un fragmento discal puede ascender o descender
desde el nivel de la hernia por debajo del ligamento
vertebral común posterior o por el espacio epidural.
Un fragmento migrado es aquel que se halla
desplazado de su nivel y que ha perdido continuidad
con el resto del disco herniado.
 Fig. 7.42.- RNM del raquis cervical que muestra una
hernia C5-C6.

Fig. 7.41.- Vértebra de transición lumbosacra

(sacralización de LV).

Las Rx simples pueden mostrar signos de la

patología discal, como puede ser la presencia de gas
(neumodisco) secundario a su degeneración, o
cambios en las plataformas vertebrales vecinas, que
pueden observarse con esclerosis marginal,
osteofitós o, desde ya, acercadas por disminución de
altura del disco intervertebral.
Las hernias discales son más frecuentes en los
niveles lumbar y cervical. Las alturas más afectadas
son L4-L5, L5-S1 y C5-C6.
La RNM resulta el método ideal para la
evaluación de las discopatías en todos los niveles
vertebrales (Figs. 7.42 a 7.45).
Fig. 7.43.- Cortes de perfil de RNM (ponderando T2)
que muestran herniación del cuarto disco lumbar y
4.9.3.-Conducto estrecho
degeneración del tercero.
Se conoce con el nombre de conducto estrecho a
una entidad clínica, cuyas manifestaciones
provienen de una desproporción entre el volumen
del continente (conducto raquídeo) y el contenido
(saco dural y raíces nerviosas). En la gran mayoría de
las veces, es la disminución de volumen del vertebrales, tumores del conducto, lesiones discales
continente lo que origina esta alteración. Así, múltiples, desalineaciones y tistesis son otras causas
existen estrecheces constitucionales debido a un de conducto estrecho.
tamaño inadecuado de las vértebras, como en la Las imágenes son las encargadas de demostrar el
acondroplasia, o estrecheces adquiridas como los nivel y la causa de la estrechez, pero además
cambios que ocurren en la espondiloartrosis, con permiten graficar mediante evaluaciones dinámicas
osteofitós e hipertrofia facetaría. Fracturas mielográficas las modificaciones de los diámetros

Fig. 7.44.- Esquema de dos cortes transversos que
representan hernias discales (flechas): a) Hernia
posterocentral. b) Hernia posterolateral izquierda.
Fig. 7.45.- Corte transverso de RNM (densidad
protónica). Hernia central del cuarto disco lumbar
(mismo paciente que en la Fig. 7.43).
que se producen durante la flexión del raquis, donde
mejora y en la extensión, donde los diámetros se
reducen.
4.9.4.-Tumores
Como fue visto previamente el raquis es asiento
de lesiones tumorales primarias y secundarias,
favorecido en este último caso por la presencia de
sectores hipervascularizados con médula ósea activa
hasta edades avanzadas en el interior de los cuerpos
vertebrales.
El angioma vertebral presenta una apariencia
típica: vértebra osteopénica, con refuerzo de las
trabéculas verticales que no son erosionadas por el
angioma, y que puede darle un aspecto de "pila de
monedas". Puede dar lugar a colapsos vertebrales,
que pueden ser estudiados por TC o RNM.
El cordoma es un tumor que se origina en
remanentes de la notocorda fetal y que asienta en
los extremos caudal y craneal del raquis, donde
también compromete a la base del cráneo. Es
predominantemente lítico e invade las partes
blandas vecinas, a menudo provocando compresión
de estructuras nerviosas. La RNM es el método más
adecuado para evaluar su extensión.
4.10.-Tumores y seudotumores
de partes blandas
La disponibilidad actual de los diferentes
métodos imagenológicos, permite caracterizar a la
mayoría de las lesiones tumorales de partes blandas.
Lipoma. • • •
Se observa como un área de baja densidad en Rx
o TC y con señal hiperintensa, cuando se pondera T1
(color blanco) e intermedia a alta, cuando se
pondera T2 (color gris claro) en RNM. Bordes
definidos y una cápsula evidenciable son otras de sus
características, además del gran tamaño, que por lo
general presenta, en el momento de su detección.
Hemanqioma.
La RNM lo muestra como una masa inhomogé-
nea, en la que predominan elementos vasculares
serpiginosos, que aparecen con ausencia de señal
debido al flujo sanguíneo en su interior. A veces en
su estroma hay calcificaciones o flebolitos, que la
RNM no puede detectar y son apreciados en Rx o TC.
Sw^y f síes.
Los quistes de Baker en la rodilla o los gangliones
paraarticulares pueden representar una causa de
preocupación clínica por su aspecto tumoral. La ECO,
la TC y la RNM son capaces de alcanzar el diagnóstico
preciso, mostrando con claridad su estructura y la
relación con las sinoviaies vecinas.
• Tumores malignos.
La RNM es el método más adecuado para
determinar la extensión y características de la lesión,
que en muchos casos orientan hacia el tipo
histológico, aunque es la anatomía patológica la que
determina finalmente el tipo celular del tumor. La
planificación prequirúrgica actual no puede
prescindir de la información brindada por las
imágenes.
 CABEZA OSEA
1 • INTRODUCCIÓN
La cabeza ósea es un complejo e importante
sector anatómico, compuesto por regiones y
subregiones con espacios y vericuetos poco
accesibles al examen semiológico. Su patología es
muy variada y compleja lo que ha dado lugar a que
numerosas especialidades médicas como neurología,
neurocirugía, cirugía de cabeza y cuello,
otorrinolaringología, oftalmología, odontología y
otras, confluyan en el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades de la región.
Por la escasa accesibilidad semiológica y la
compleja anatomía y patología, las imágenes juegan
un papel destacado en el diagnóstico de la cabeza
ósea.
Principalmente se la estudia con radiografías
simples, TC y RM. La TC espiralada o helicoidal (TCE)
incrementó significativamente la resolución
anatómica del método y mejoró las reconstrucciones
bidimensionales y tridimensionales con proyecciones
en todos los planos.
La medicina nuclear es muy sensible para e
diagnóstico de las lesiones focales de origen tumora
y seudotumoral, como la histiocitosis e inflamatorias,
si bien su resolución anatómica es escasa y menor a
la obtenida con las Rx, TC y RM.
Se recurre a la angiografía digital en los tumores
hipervascularizados como el fibroangioma y el
quemodectoma, y en malformaciones vasculares. La
AD provee estos diagnósticos cuando los restantes
métodos no han sido categóricos, pero su mayor
utilidad se encuentra en la planificación
prequirúrgica y en la guía de métodos terapéuticos
endovasculares como embolización y administración
de quimioterápicos.
La cabeza ósea es, con mucha frecuencia,
portadora de patología originada en los órganos
blandos que aloja en sus cavidades que son el
endocráneo, fosas y senos paranasales, boca, cavum,
órbitas y oído.
También es afectada por enfermedades primarias
del hueso que pueden ser locales o generales.
Cuando se sospecha que una lesión de la cabeza
ósea forma parte de una enfermedad general de
esqueleto, debe realizarse MN y Rx de ios principales
sectores óseos (pelvis, columna, huesos largos,
costillas, etc.) en la búsqueda de otras lesiones que
aporten nueva información diagnóstica. Cuando el
rastreo es positivo, por lo general se utiliza la TC y la
RM para explorar los nuevos focos patológicos, y por
último la biopsia percutánea para la definición
diagnóstica.
2 • ANATOMIA DE LA
CABEZA OSEA
La cabeza ósea se divide en cráneo y cara. El
cráneo también llamado cráneo cerebral o
neurocráneo, aloja el encéfalo. La cara o cráneo
visceral contiene diversos órganos vinculados con los
sistemas respiratorio y digestivo, con la visión y el
olfato.
Una circunferencia que pasa atrás por la
protuberancia occipital externa y adelante por la
unión de los huesos propios de la nariz con las
apófisis orbitarias internas del frontal, divide al
cráneo en base y calota o calvaría (Fig. 8.1).
La base del cráneo es sumamente irregular, plena
de sobresaliencias y depresiones, de estructuras y
detalles anatómicos vinculados con la compleja
anatomía de la base del encéfalo y de los nervios,
arterias y venas endocraneales, muchos de los cuales
atraviesan la base por orificios y conductos. En la
base, especialmente vista por su cara interna, se
distinguen tres fosas que son la anterior, media -en
realidad son dos, una derecha y otra izquierda
separadas por el cuerpo del esfenoides- y posterior.
Sobre la fosa anterior apoya la cara inferior de los
lóbulos frontales, en las fosas medias se encuentra la
superficie inferior de los lóbulos temporales, y en la
línea media la hipófisis y las estructuras
hipotalámicas, y en la posterior el tronco cerebral y
el cerebelo.
La cara ósea se encuentra fusionada y articulada
con la superficie externa de las fosas craneales
medias y anterior de la base del cráneo. La cara se
divide en una parte superior o mandíbula superior y
en otra inferior o mandíbula inferior (Fig. 8.1).

Fig. 8.1.- División de la cabeza ósea: 1) Galota; 2) Base;
3) Maxilar superior; 4) Maxilar inferior o mandíbula.
La cabeza ósea está formada por 22 huesos
(Cuadro 8-1).
En la cabeza ósea se reconocen numerosas
regiones y subregiones cuya descripción excede los
objetivos de esta obra. Solamente mencionaremos
los más importantes que son: la calota y base del
cráneo, fosas nasales y paranasales, órbitas,
rinofaringe (cavum), boca, oídos y región selar.
3.1 .-Radiografías simples
Hay un elevado número de posiciones para
explorar la cabeza ósea. A continuación se
mencionan las principales y se indican las regiones
anatómicas que mejor estudian (Cuadro 8-2).
Las indicaciones de las radiografías simples son
amplias. Por lo general, inician los exámenes por
imágenes en cada región anatómica. Las Rx tienen
mayor utilidad en la calota, senos paranasales,
cavum, silla turca, el oído externo y medio y maxilar
inferior, y son menos sensibles y específicas en la
CUADRO 8-1
HUESOS DE LA CABEZA OSEA
*Huesos pares: Parietal y témpora
CRÁNEO *Huesos impares: Frontal, occipital,
esfenoides y etmoides
*Superior: Maxilar superior, malar,
unguis, cornete inferior, huesos
propios de la nariz y palatino (Son
todos huesos pares)
*lnferior: Maxilar inferior (hueso
impar)
CUADRO 8-2
EZA ÓSEA
NOMBRE DE LA POSICIÓN REGIONES ANATÓMICAS
Cabeza o cráneo de frente Calota y base del cráneo
Cabeza o cráneo de perfi Calota y base del cráneo
Base del cráneo Base del cráneo
Frontonasoplaca (FNP) Cara, fosas nasales, senos
paranasales y órbitas
Mentonasoplaca (MNP) Cara, senos maxilares y
frontales y órbitas
Perfil de cavum Cavum y rinofaringe
mayor parte de la base del cráneo y en las órbitas
donde la TCE y la RM son los métodos de elección.
Los siguientes dibujos reproducen las imágenes
de las principales incidencias radiológicas simples
(Figs. 8.2 a 8.6).
3.2,-Tomografía computada
Estudia mediante cortes tomográficos la cara y e
cráneo, en los planos basal (axial-transverso) y
frontal (verticofrontal). Mediante computación se
reconstruyen las imágenes en los restantes planos en
forma bidimensional (2D) y.tridimensional (3D).
La TC y aún más la TCE, muestran la'anatomía de
la cabeza ósea con exquisitos detalles, especialmente
con la generación más moderna de equipos dotados
de técnica espiralada o helicoidal. También muestra
con mucha sensibilidad, los tejidos blandos como el
encéfalo, la faringe y el globo ocular. Aplicaciones
muy frecuentes de la TC son las cavidades nasales y
paranasales, las órbitas, la base del cráneo, el cavum
y el oído.
Las indicaciones de la TC son amplias e incluyen
las malformaciones congénitas, las infecciones, los
tumores y los traumatismos, Pero los exámenes
habitualmente se inician con Rx y en caso de
 Fig. 8.2.- Rx. de cráneo de frente: 1) Articulación de
los parietales y de éstos con el occipital; 2) Senos
frontales (entre ambos y abajo la crista galli; 3) Orbitas;
4) Malar; 5) Temporal; 6) Maxilar superior; 7) Fosas
nasales; 8) Mandíbula.
Fig. 8.4.- Base del cráneo: 1) Superposición de las
órbitas y los senos maxilares; 2) Mandíbula; 3) Cavum; 4)
Temporales; 5) Atlas; 6) Apófisis odontoides; 7) Agujero
occipital; 8) Occipital; 9) Apófisis mastoides.

•
•

Fig. 8.3.- Rx de cráneo de perfil: 1) Calota; 2)

Depresiones de la tabla interna provocadas por el seno
esfenoparietal y la arteria meníngea media; 3) Senos
Fig. 8.5.-Mentonasoplaca (MNP): 1) Senos frontales; 2)
frontales; 4) Orbitas; 5) Silla turca; 6) Temporales; 7)
Orbitas; 3) Fosas nasales; 4) Senos maxilares; 5) Peñascos.
Maxilares; 8) Mandíbula.
 esto obligatoriamente, inician todos los protocolos
diagnósticos y, en caso de ser necesario, se continúan
con los restantes métodos que son la TCE y la RM.

Enfermedades oye afectan la caiota

Son traumatismos, tumores primarios y

Fig. 8.6.- Rx del cavum: 1) Cavum nasofaríngeo; 2) Su
pared posterosuperior; 3) Paladar blando; 4) Lengua.
requerirse mayor información se continúan con TC y
eventualmente con RM.
3.3.-Resonancia magnética
Su mayor utilidad diagnóstica en la cabeza ósea primitivos como el osteoma y el osteosarcoma
es el estudio de tumores e infecciones graves de la
base del cráneo, fosas nasales y rinofaringe.
La RM es un método exquisito para mostrar los
tejidos blandos del endocráneo, cara, faringe y de carcinoma de próstata y de otros carcinomas
cuello que, con mucha frecuencia, están
involucrados en patologías que afectan la cabeza
ósea.
secundarios, infecciones, enfermedades endocrinas,
metabólicas y alimentarias, histiocitosis, displasias y
enfermedades congénitas y hereditarias.
Descripción de las imágenes patológicas de la
caiota.
Serán descritas las más características y sus causas
más frecuentes.
Osteólisis única y circunscrita: Metástasis
(MTS) única, mieloma unifocal, tumores primitivos
como el colesteatoma y el angioma plano, linfoma,
osteomielitis, histiocitosis, invasión de tumores
extracraneales como carcinomas de piel y de
tumores intracraneales como meningiomas a forma
osteolítica y gliomas (Fig. 8.7).
a; MTS,
mieloma, histiocitosis y leucemias en los niños,
osteomielitis, Paget en su etapa inicial e
hiperparatiroidismo (Fig. 8.8).
steoesclerosis circunscrita: Tumores
osteoproductor, e invasión de meningiomas
intracraneales a forma osteocondensante.
Osteoesclerosis extendida o difusa: MTS
bajo tratamiento quimioterápico, enfermedad de
Paget, displasia fibrosa, hiperfosfatasemia, hiper-
paratiroidismo tratado, mieloesclerosis, anemias
hemolíticas hereditarias y enfermedades congé-
nitas como la marmórea (Albers-Schómberg)
(Fig. 8.9).
Lesiones traumáticas: Son fracturas,
hundimientos óseos y diastasis articulares. Las
fracturas pueden ser simples o conminutas, con o sin
desplazamientos.
Los trazos de fractura deben diferenciarse de las
suturas y de los surcos vasculares.

4.2.-Base del cráneo

4.1.-Caiota
La base es afectada por las mismas enfermedades
Las enfermedades que afectan la caiota pueden de la caiota y por tumores regionales invasores
ocalízarse allí, extenderse a la base del cráneo y a la provenientes del endocráneo, senos paranasales,
cara, comprometer los tejidos blandos cavum, parótida y parte alta del cuello, etc. Son
endocraneales y extracraneales, invadir las partes carcinomas, linfomas, sarcomas, metástasis, tumores
blandas de la cara, e inclusive formar parte de neurogénicos y quemodectomas; y también tumores
enfermedades esqueléticas sistémicas, primarias y óseos y endocraneales como el condrosarcoma,
secundarias. cordoma, adenoma hipofisario, neurinoma del
En la caiota las Rx de frente y de perfil juegan un acústico y meningioma.
excelente papel diagnóstico. Muestran las osteólisis Los tumores que afectan la base del cráneo se
y osteoesclerosis, las fracturas y otras lesiones. Por estudian con Rx, TC y RM. Estas últimas muestran las

•

Fig. 8.7.- Lesión osteolítica solitaria: Colesteatoma. Rx
digital y TC (imagen ampliada de la caiota).
lesiones óseas y el frecuente compromiso de las
partes blandas endocraneales y exocraneales
(Fig. 8.10).
Los traumatismos del cráneo con elevada
frecuencia causan fracturas en la base. Se las
diagnostica por TC, en exámenes donde la
exploración debe también abarcar el endocráneo.
Fig. 8.8.- Ejemplos de lesiones osteoi¡ticas múltiples:
a) Metástasis; b) Mieloma (reconstrucción 3D).
4.3.-Fosas nasales y senos
paranasales
Constituyen un sector de compleja anatomía,
constituido por cavidades y vericuetos comunicados
entre sí. Para la demostración de esta anatomía y de
su patología se cuenta con las Rx, especialmente en
frontonasoplaca (FNP) y mentonasoplaca (MNP) y
cuando hay lesiones destructivas e invasivas -
 Fig. 8.9.- Osteoesclerosis difusa. Enfermedad
Albers Schömberg.
habitualmente tumorales, infecciosas y traumáticas-
se recurre a la TC y a la RNM.
En niños con sintomatología inflamatoria
rinosinusal se explora simultáneamente los senos
paranasales y el cavum con Rx simples.
Enfermedades de tas fosas nasales y senos
paranasales
Son malformaciones congénitas como agenesias
e hypoplasias, traumatismos, alergias, inflamaciones
e infecciones que suelen asociarse con quistes y
pólipos en los senos maxilares, mucoceles y pioceles,
y tumores de los cuales el carcinoma es el más
de
Fig. 8.10.- RM que muestra la extensa lesión
osteolítica producida por un tumor maligno de la base
del cráneo.
frecuente en los adultos y el rabdomiosarcoma en
los niños.
Descripción de ías i m á g e n e s p a t o l ó g i c a s de
tas cavidades nasales y paranasales en cada
enfermedad
En las alergias, inflamaciones e infecciones se
encuentran velamientos, hipertrofia de la mucosa,
niveles hidroaéreos, quistes y pólipos. Son más
frecuentes en los senos maxilares (uni o bilateral),
fosas nasales, etmoides y senos frontales, en ese
orden de frecuencia. Afectan a una cavidad aislada,
a dos o más. En las infecciones muy agresivas hay
osteolisis en las paredes sinusales y en las crónicas
puede producirse osteocondensación (Fig. 8.11).
Descripción de las imágenes patológicas del
cavum
Hipertrofia adenoidea: Se presenta en niños y
adolescentes, causa aumento de espesor de las
partes blandas de la pared posterosuperior del
cávum, donde se alojan las adenoides linfáticas, con
reducción del calibre de la vía aérea que puede estar
totalmente ocupada (Fíg. 8.12).

Fig. 8.11.- Hallazgos en la sinusitis: 1) Engrosamiento

de la mucosa; 2) Velamiento del seno; 3) Niveles
hidroaéreos.

En los niños frecuentemente se asocian con

hipertrofia adenoidea.
En los tumores hay velamiento de las cavidades
afectadas (una o más contiguas) y con la invasión
hay I i sis de las paredes óseas y ocupación de las Fig. 8.12.- Hipertrofia adenoidea.
regiones vecinas. La extensión tumoral debe
estudiarse por TC y RM.

4.4,-Rinofaringe o cavum
Corresponde anatómicamente al tercio superior Deben recordarse las variaciones anatómicas de
de la faringe y se relaciona por su anatomía y las adenoides de acuerdo con la edad; los recién
patología con las fosas nasales y paranasales, con las
nacidos y los adultos tienen adenoides pequeñas y la
órbitas y la base del cráneo. pared posterosuperior del cavum es cóncava en la Rx
de perfil; en cambio, los niños y los adolescentes
Enfermedades del cavum tienen normalmente adenoides grandes que se
expresan radiológicamente por un cavum convexo.
Son la hiperplasia o proliferación adenoidea, Tumores: Los más frecuentes en los adultos son
pólipos, abscesos, quistes y tumores. los carcinomas y luego los linfomas. En niños y
De todas estas enfermedades interesan, por su jóvenes hay fibroangiomas y con baja frecuencia
mayor frecuencia, las hipertrofias adenoideas en los linfomas.
niños y los tumores en adultos y jóvenes. Todos ellos causan aumento de tamaño de los
tejidos blandos donde se originan y cuando son
invasores provocan osteólisis y ocupación de los
territorios vecinos, óseos y blandos.
Los tumores del cavum se estudian por TC y RM.
Los fibroangiomas juveniles suelen estudiarse por
angiografía, que muestra la hipervascularización
característica del tumor. Un útil recurso terapéutico
prequirúrgico es la embolización del tumor.
4.5.-Región selar
Es una región de anatomía y patología
complejas, donde el diagnóstico por imágenes juega
un papel importante.
Anatomía
Está compuesta por la silla turca y la hipófisis, y
diversas estructuras periselares: seno esfenoidal,
senos cavernosos que contienen la carótida interna y
varios pares craneanos (III, IV, VI y rama oftálmica del
V), el tallo pituitario y el quiasma óptico que están
contenidos en la cisterna supraselar o quiasmática
(Fig. 8.13).
Fig. 8.13.- Región selar. a) Esfenoides: 1) Silla turca; 2)
Conducto óptico; 3) Apófisis clinoides anteriores; 4)
Hendidura esfenoidal; 5) Ala mayor, b) Cortes frontal y
sagital: 1) Piso de la silla turca; 2) Hipófisis; 3) Diafragma
selar; 4) Seno cavernoso; 5) Carótida; 6) Seno esfenoidal.
Métodos por imágenes
Son las Rx simples en posición de perfil y de
frente, la TC, la RM y ocasionalmente la angiografía.
nfermedades de la región selar
Las que se estudian por las imágenes son en su
mayoría tumores y en menor grado aneurismas
carotídeos y granulomas inflamatorios.
Descripción de ías imágenes patológicas en
la región selar
Adenomas hipof isaríos: Las imágenes
dependerán del tamaño del adenoma.
Los microadenomas deforman escasamente las
paredes selares y causan cambios localizados en el
tejido hipofisario. Se diagnostican por RM y TC sin y
con contraste endovenoso, la RM es más sensible.
Cuando tienen acción hormonal se manifiestan
precozmente, es el caso de los prolactinomas que
causan hiperprolactinemias (síndrome de
amenorrea-galactorrea, junto a otros signos y
síntomas); secretores de adrenocorticotrofina
(ACTH) que causan el síndrome de Cushing;
secretores de hormonas del crecimiento que
provocan acromegalia en el adulto y ocasionalmente
gigantismo en la juventud, etc. (Fig. 8.14). '
Los macroadenomas deforman y osteolizan las
paredes de la silla, aumentan los diámetros selares, y
en la TC y RM se muestran como masas expansivas,
que alcanzan variados tamaños según el caso.
Fig. 8.14.- Microadenoma hipofisario.
Pueden crecer hacia todos lados, inclusive ocupar el
seno esfenoidal, la cisterna supraselar donde
comprimen el quiasma óptico (causando
hemianopsia bitemporal) y los senos cavernosos (Fig.
8.15). Los adenomas gigantes invaden el tercer
ventrículo y alcanzan los orificios de Monro
provocando hidrocefalia de los ventrículos laterales.
Los adenomas no funcionantes se diagnostican
tardíamente, cuando son grandes y ejercen acción
compresiva sobre el quiasma óptico.
Tumores supraselares: Son varios, siendo los
habituales el craneofaringioma, que es más
frecuente en niños que en adultos, tumores
embrionarios y congénitos como germinomas y
teratomas que se encuentran en niños y jóvenes; los
gliomas ópticos y del tallo pituitario en niños y
adolescentes, y los meníngiomas en los adultos.
Fig. 8.15.- Macroadenoma hipofisario que invade el
esfenoides y la cisterna supraselar.
Salvo cuando alcanzan gran tamaño, los tumores
supraselares no causan alteraciones selares
significativas. En cambio, casi siempre resulta muy
evidente la masa tumoral y la ocupación de la
cisterna supraselar, el tercer ventrículo y otras
regiones vecinas. Las mejores imágenes las provee
la RM.
Aneurismas carolídeos: Suelen ocupar el seno
cavernoso. Hay otros que simulan tumores
hipofisarios o supraselares por su ubicación medial y
su gran tamaño. Toda tumoración supraselar o
paraselar puede corresponder a un aneurisma. El
diagnóstico lo provee la RM y la angiografía. Se
comienza por el primero de ambos exámenes por no
ser invasivo y solamente en casos dudosos,
prequirúrgicos y en el intervencionismo se continúan
los exámenes con una angiografia (Fíg. 8.16).
Fig. 8.16.- Aneurisma carotideo trombosado parase-
lar que compromete el seno cavernoso izquierdo.
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1 • ANATOMIA
El sistema nervioso central está formado por e
encéfalo y la médula espinal. El primero está alojado
en el endocráneo y la segunda, en el conducto
raquídeo.
1.1.-Encéfalo
Está compuesto por los hemisferios cerebrales, e
cerebelo y el tronco cerebral (Fig. 9.1).
Los hemisferios cerebrales tienen una superficie
rugosa en la que se distinguen circunvoluciones y
cisuras. Estas últimas contribuyen, junto con otros
reparos anatómicos internos, a dividir cada
hemisferio en cuatro lóbulos que son el frontal,
parietal, occipital y temporal. Entre ambos
hemisferios se encuentran varias estructuras
denominadas interhemisféricas, siendo las más
importantes: el cuerpo calloso, el quiasma óptico, la
glándula pineal, el tuber cinereum con el tallo
pituitario y la hipófisis.
El cerebelo está formado por el vermís y ambos
hemisferios cerebelosos.
El tronco cerebral se extiende desde la médula
cervical hasta la base de los hemisferios cerebrales
donde se continúa con los tálamos. En su trayecto se
comunica con el cerebelo a través de los pedúnculos
cerebelosos inferiores, medios y superiores. El tronco
está formado, desde abajo hacia arriba, por el bulbo
raquídeo, la protuberancia anular y los pedúnculos
cerebrales. En el dorso de los pedúnculos cerebrales
se encuentra la tabla cuadrigeminal compuesta por
cuatro tubérculos.
El sistema nervioso central contiene cavidades
ventriculares que están comunicadas entre sí
constituyendo un sistema. De arriba hacia abajo son
los ventrículos laterales, cada uno de los cuales se
aloja en su correspondiente hemisferio cerebral, el
tercer ventrículo que está situado en la línea media
entre ambos hemisferios cerebrales, el acueducto de
Silvio que corre entre el dorso de los pedúnculos
cerebrales y la placa cuadrigeminal, y el cuarto
ventrículo, situado entre el dorso de la
protuberancia anular y el bulbo por delante y la
parte ventral del cerebelo por detrás. El sistema
ventricular está ocupado por LCR que circula
(Fig. 9.1c).
El sistema nervioso central está compuesto por
dos tipos de tejido nervioso que son: la sustancia
gris, rica en núcleos neuronales, que forma una
corteza periférica y una serie de núcleos ubicados en
el cerebelo, en el tronco y en la profundidad del
cerebro; y la sustancia blanca que está recorrida por
axones, ricos en mielina.
Las meninges son capas o láminas que en número
de tres cubren el encéfalo y la médula espinal. De
afuera hacia adentro son: la duramadre, la
aracnoides y la piamadre. La primera se encuentra
adherida a la cara interna del cráneo y la última a la
superficie nerviosa. Entre la duramadre y el cráneo
hay un espacio virtual denominado epidural o
extradural; entre la dura y la aracnoides hay un
espacio denominado subdural; entre la aracnoides y
la piamadre otro denominado subaracnoideo, y
entre la piamadre y el tejido nervioso otro espacio
llamado subpial que es virtual debido a Jas firmes
adherencias que unen ambas superficies (Fig. 9.1d).
El espacio subaracnoideo es amplio y por él
circula LCR. En algunos sitios del endocráneo, el
espacio subaracnoideo alcanza tamaños mayores
debido a las anfractuosidades que tiene la anatomía
del encéfalo. Estas partes dilatadas reciben el
nombre de cisternas que salvo algunas se
denominan de acuerdo con los sectores anatómicos
que las limitan: supraselar o quiasmática,
interpeduncular, cuadrigeminal, prepontina, magna
(cerebelosa posterior), retrotalámica, ambiens, etc.
El LCR es cristalino. Se forma en los plexos
coroideos de los ventrículos, circula por el sistema
ventricular en dirección distal y emerge del mismo
por los orificios de Luschka y Magendie para ingresar
al espacio subaracnoideo donde termina siendo
absorbido.
Las arterias que irrigan el endocráneo son ramas
de la carótida interna y de las vertebrales, y algunas
ramas de la carótida externa (meníngeas). De las
carótidas internas se originan las arterias cerebrales,
anterior y media; del tronco basilar (originado por la
unión de las arterias vertebrales), nacen las arterias
 Fig. 9.1.- a ) Vista lateral: 1) Lóbulos frontal; 2) Lóbulos
parietal; 3) Lóbulo occipital; 4) Lóbulos temporal; 5)
Cerebelo; 6) Protuberancia; 7) Bulbo, b) Corte sagital: a)
Cuerpo calloso; 2) Tercer ventrículo; 3) Hipófisis; 4)
Pedúnculo; 5) Acueducto de Silvio; 6) Cuarto ventrículo,
c) Sistema ventricular: 1) Ventrículos laterales; 2) Tercer
ventrículo; 3) Acueducto de Silvio; 4) Cuarto ventrículo, d)
cerebrales posteriores. Directamente de las
vertebrales nacen las cerebelosas. Todas las arterias
dan ramas que merecen un estudio más específico.
Meninges: 1) Calota; 2) Duramadre; 3) Aracnoides; 4)
Piamadre; 5) Encéfalo; 6) Espacio subdural; 7) Espacio
subaracnoideo. e) Corte frontal: 1) Sustancia gris; 2)
Sustancia blanca; 3) Cuerpo calloso; 4) Ventrículo lateral; 5)
Tálamo; 6) Núcleo lenticular, f) Corte basal: 1) Cuerpo
calloso; 2) Ventrículo lateral; 3) Tálamo; 4) Núcleo lenticular;
5) Cápsula interna; 6) Cabeza del núcleo caudado.
El sistema venoso de drenaje está formado por
venas superficiales y profundas, y por amplios
canales que corren por los espacios meníngeos,
especialmente por el epidural, denominados senos
de la duramadre (longitudinal superior,
esfenoparietal, cavernoso, petroso, lateral, recto,
etc.).

1.2.-Médula espinal y conducto

raquídeo
Son muy diversas y numerosas: malformaciones
La columna vertebral contiene la médula espinal, hereditarias y congénitas, tumores, infartos,
las cubiertas meníngeas, ligamentos, vasos y tejido hemorragias, infecciones, parasitosis, atrofias,
graso, conectivo y linfático. Todo está alojado en el hidrocefalias, trastornos degenerativos como los que
conducto raquídeo. alteran la mielinización de las neuronas,
La médula se extiende desde el orificio occipital, traumatismos, etc.
donde se continúa con el bulbo raquídeo, hasta la Deben a esto agregarse las enfermedades
parte alta lumbar (primera o segunda vértebra), propias de los vasos arteriales que son:
donde forma el cono medular y el filum terminal.
obstrucciones, aneurismas, malformaciones arterio-
De la médula nacen raíces nerviosas que
venosas, dispiasias, angeítís, angiomas, etc.
emergen del conducto raquídeo por los orificios
neurales de la columna vertebral. Las raíces
inferiores, que se originan en la parte distal de la
médula, forman una "cola de caballo" al descender
en busca de los orificios neurales lumbares y sacros.
En el conducto raquídeo se encuentran las
mismas capas meníngeas que en el endocráneo,
pero las aracnoides y la duramadre se fusionan, con
lo que desaparece el espacio subdural. En cambio Serán mencionadas o descritas sólo las
hay un amplio espacio epidural o extradural principales y en forma resumida.
(ocupado mayoritariamente por grasa) que es virtual
en el endocráneo. El espacio subaracnoideo también 4,1.-Malformaciones hereditarias
es amplio, especialmente a nivel lumbar donde ya no y congénitas
hay médula espinal y solo contiene las raíces de la
"cola de caballo". Se las estudia con Rx, ECO, RM y TC.
Se denomina membrana tecal a la fusión de las Se las clasifica según la alteración se deba a
membranas aracnoidea y duramadre, y saco tecal al defectos en el cierre del tubo neural, en el desarrollo
amplio espacio subaracnoideo lumbar. estructural y en la migración neural.
Los defectos en el cierre del tubo neural son los
meníngoceles y cefaloceies, los síndromes de Chiari,
2 • METODO! los quistes dermoides y epidermoides, y los senos
DIAGNOSTICO POR dérmicos.
Los trastornos en el desarrollo estructural son la
holoprosencefalia , el lipoma, el quiste aracnoideo y
otras tumoraciones maiformativas, la enfermedad y
Son la tomografía computada (TC) y su variante
el síndrome de Dandy-Walker y la díastematomielia
tecnológica más moderna la tomografía computada
con y sin médula bipartita.
espiralada o helicoidal (TCE), la resonancia nuclear
magnética (RM) y la angiografía que puede Las alteraciones en la migración neuronal son las
realizarse mediante técnica convencional o con heterotopías de la sustancia gris cerebral, la
sustracción digital (angiografía digital: AD). La TC y isencefalia (agiría y paquigiria), la esquincefalia, etc.
la RM generalmente se realizan antes y después de
inyectar contraste por vía endovenosa, iodo en la TC 4.1.1.-Meninqoceles v cefaloceies
y gadolinio en la RM.
La ecografía es útil para el estudio endocraneal Son más frecuentes los primeros y a nivel lumbar,
de los neonatos (a través de las fontanelas) y a través por raquísquisis (espina bífida). Se presentan
de las aberturas quirúrgicas (intraoperatoria y/o aislados o lo que es más frecuente participando en
posoperatoria) del cráneo y columna. un síndrome de Chiari II.
 4 . 1 . 2 . - S í n d r o m e s de Chiari

Se dividen en cuatro tipos. En el Chiari I hay un

descenso de las amígdalas cerebelosas que no
sobrepasan más de 5 mm el orificio magno. En
ocasiones también desciende el vermis. Un 25%
cursa con hidromíelia. Puede ser asintomático.
El Chiari II o síndrome de Arnold-Chiari es una
anomalía compleja con marcado descenso del
cerebelo, pasaje de las amígdalas cerebelosas a
través del orificio magno, hidromielia, meningocele
lumbar, y en ocasiones mielomeningoceles más altos,
anclaje medular, lipomatosis lumbar, etc. Las
malformaciones encefálicas supratentoriales son
varias destacándose la hipoplasia del cuerpo calloso
y de los sectores posteromediales e inferiores de
ambos hemisferios, el aumento de tamaño de la
sustancia nerviosa intertalámica, la deformación en
pico de la tabla cuadrigeminal y la hidrocefalia
(Fig. 9.2).
El Chiari III consiste en un tipo II más un
cefalocele cervicooccipital. El Chiari IV es raro,
consiste en una grave hipoplasia cerebelosa, no
asociada a descenso amigdalino.

4.1.3.-Enfermedad s í n d r o m e de
Dandv-Walker

La enfermedad consiste en una fosa posterior

agrandada por un cuarto ventrículo dilatado, de
aspecto quístico. Suele acompañarse de hidrocefalia
y otras anomalías supratentoriales.
Es más frecuente el síndrome o variante del
Dandy-Walker donde se encuentra una hipoplasia
de los hemisferios cerebelosos y agenesia del vermis
con una gran cisterna magna comunicada a través
de la valécula con el cuarto ventrículo (Fig. 9.3).

4.1.4.-Holoprosencef alia

Según el grado de alteración de la holoesfera se

la clasifica en alobar, semilobar y lobar.
En la alobar el cerebro es una esfera hipoplásica
e indivisa, con ventrículo único hidrocefálico,
agenesia callosa y otras anomalías (Fig. 9.4).
En la semilobar hay una rudimentaria división
hemisférica y lobar, y suelen estar presentes otras
anomalías encefálicas.
La forma lobar es más leve.
Fig. 9.2.- Hallazgos comunes en el Síndrome de Chiari
II. a) Herniación de las amígdalas cerebelosas a través del
4 . 1 . 5 . - D e s ó r d e n e s en la m i g r a c i ó n
agujero occipital ( f) y dilatación del cuarto ventrículo.
neuronal
Hidromielia (*); b) Meningocele lumbar (*).

En la séptima semana de gestación las células de


Fig. 9.3.- Síndrome de Dandy-Walker. Hipoplasia de
los hemisferios cerebeíosos y agenesia del vermis. El
cuarto ventrículo se comunica con la cisterna magna, a)
RM (T1); b) TC.
la matriz germinal migran centrífugamente para
formar la corteza gris cerebral. Los desórdenes en
esta migración constituyen núcleos heterotópicos de
sustancia gris que son bien demostrados por la RM.
Fig. 9.4.- Holoprosencefalia. Ventrículo único
hidrocefálico.
4.1.6.-Otras enfermedades
malformativas relativamente
frecuentes
Son la esclerosis tuberosa o enfermedad de
Bournevilie, la neurofibromatosis tipo I y II
(enfermedad de Von Recklinhausen), la enfermedad
de Von Hippei-Lindau, malformaciones de la cara y
base del cráneo, etc.
Apretadamente describiremos la neurofibroma-
tosis. Afecta más a varones que a mujeres. Hay
lesiones muy diversas en piel, SNC y esqueleto. En la
piel hay manchas de color café con leche y nodulos
cutáneos correspondientes a neurofibromas cuyo
número puede ser muy elevado. En el SNC hay
hamartomas, gliomas y meningiomas (en el tipo I) o
neurinomas (en el tipo II) que pueden ser únicos o
múltiples. La columna presenta escoliosis y erosión
de los orificios neurales por los neurofibromas. En
el esqueleto periférico suele encontrarse osteólisis
(Fig. 9.5).
4.2.-Tumores
Se presentan con mayor frecuencia en adultos
que en niños. En los adultos pueden ser primitivos o
secundarios. Los primeros son mayoritariamente
gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligodendro-
glioma, ependimoma y formas mixtas), meningioma,
adenoma de hipófisis, neurinoma del acústico y
 CUADRO 9-1
SIGNOS CAUSADOS EN LAS IMÁGENES POR
LOS TUMORES ENDOCRANEALES
Visualización del tejido
tumoral
Necrosis tumoral
DIRECTOS Degeneración quística
Visualización Hemorragia tumoral
del tumor Calcificación tumoral
Vascularización tumoral
Velocidad del crecimiento
tumoral (seguimiento con
las imágenes)
Número de tumores
Edema y gliosis peritumoral
Efecto de masa
INDIRECTOS (compresivo)
Cambios en los Hidrocefalia
tejidos vecinos Hernias encefálicas
debido a la Osteólisis
presencia del tumor Hiperostosis
Deformaciones óseas

CUADRO 9-2
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES
ENDOCRANEALES FRECUENTES, SEGÚN EDAD Y
LOCALIZACIÓN
EDAD HEMISFERIOS REGION SELAR FOSA POSTERIOR
CEREBRALES
Niños y Craneofaringioma Meduloblastoma (**)
adolescentes Gliomas (*) Gliomas supraselares
Fig. 9.5.- Neurofibromatosis tipo II. a) Dos nodulos
e hipotalamicos Gliomas
enfrentados a los porus acústicos. TC con contraste
endovenoso; corte frontal, b) Neurofibroma cervical que Adenoma hipofisario Neurinoma del
Gliomas Craneofaringioma acustico
crece dentro y fuera del conducto raquídeo, se expande
Adultos entre Meningioma Meningioma Gliomas
por un orificio neural erosionándolo, visible en un corte
20 y 40 años Metástasis Gliomas supraselares Meningioma
basal de RM.
e hipotalamicos Metastasis
Metastasis Hemangioblastoma

Adenoma hipofisario Metastasis

Gliomas
tumores hamartomatosos entre los que predomina Craneofaringioma Gliomas
Adultos de más Metástasis
el craneofaringioma. Las metástasis (MTS) más Meningioma Neurinoma del
de 40 años Meningioma
frecuentes son de carcinoma de pulmón en el Metastasis acustico
hombre y de mama en la mujer. Pueden ser únicas o Meningioma
múltiples. En los niños se encuentran gliomas, (*) Gliomas: Astrocitoma, glioblastoma, ependimoma,
craneofaringiomas, meduloblastomas de la fosa oligodendroglioma y formas mixtas. (**) TNEP. Tumor
posterior y otros tumores neuroectodérmicos neuroectodermico primitivo.
primitivos (TNEP) de la región pineal y más
raramente de otras zonas.
Los tumores se diagnostican por TC y RM evolutiva. El siguiente cuadro resume los signos
contrastadas. La RM es superior a la TC. causados por los tumores (Cuadro 9.1).
En meningiomas y otros tumores hipervasculari- En el Cuadro 9.2 se resumen los principales
zados ocasionalmente se realiza angiografía. tumores endocraneales, de acuerdo con la edad de
Los tumores endocraneales dan signos directos e aparición y localización, que constituyen pautas de
indirectos en las imágenes, que varían según el tipo gran utilidad para el diagnóstico presuntivo del tipo
histológico del tumor, localización, tamaño y forma de tumor.
 Fig. 9.6.- Ejemplos de tumores del endocráneo.
Adenoma de hipófisis.
Como regla general conviene recordar que de
acuerdo con su frecuencia, de tres tumores
endocraneales diagnosticados en adultos uno es un
glioma, uno es una MTS y uno es meningioma,
adenoma de hipófisis o neurinoma del acústico. En
la hipófisis nos referimos a los macroadenomas,
excluyendo a los microadenomas cuya elevada
incidencia -en especial los secretores de prolactina
en mujeres jóvenes- modificaría la ecuación
enunciada (Fig. 9.6).
a) Astrocitoma temporal; b) Meningioma; c) Metástasis; d)
4.3,-lnfartos
El infarto encefálico o cerebral es causado por
una obstrucción vascular, generalmente arterial. La
falta de irrigación sanguínea impide el metabolismo
celular y causa la muerte del tejido nervioso. Del
tamaño y tipo de la rama arterial obstruida, y de su
número dependerá el territorio encefálico infartado
que varía desde focos y lagunas únicas o múltiples,
hasta infartos regionales y masivos.
El infarto encefálico o cerebral es una
enfermedad muy frecuente y de elevada mortalidad
y morbilidad. Está asociado con hipertensión
arterial, arterieesclerosis, hiperlipidemia e
hipercolesteroíemia, obesidad, tabaquismo, cardió-
patas, angiopatías (angeítis y displasias), y otras
enfermedades predisponentes, y con edad
avanzada.
La causa más frecuente de obstrucción arterial es
la enfermedad arterioesclerótica, habitualmente en
pacientes hipertensos.
La insuficiencia c a r d í a c a por diversas
enfermedades como isquemias miocárdicas,
valvulopatías y miocardiopatías, es una etiología
muy frecuente de infarto cerebral. La falla central
deriva en menor flujo encefálico que es causal
directa del infarto o se suma a otros condicionantes,
particularmente estenosis arteriales subyacentes. Se
considera que no menos del 50% de los infartos
cerebrales son de origen central. Debe recordarse la
frecuente asociación de arterioesclerosis y
cardiopatías.
Los traumatismos tienen al infarto encefálico
entre sus complicaciones.
Las obstrucciones venosas, especialmente de los
senos de la duramadre, son una causa poco
frecuente de infarto cerebral.
4 . 3 . 1 . - D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
El infarto encefálico se diagnostica por TC, RM y
MN. Las enfermedades vasculares se estudian con
Doppler, RM, TC y AD.
La bifurcación carotídea es un sitio frecuente de
lesiones arterioescleróticas. Las placas reducen el
calibre arterial y en consecuencia el flujo sanguíneo;
con frecuencia, emiten émbolos hacia distal que son
habituales en las placas ulceradas. La bifurcación
carotídea inicialmente se estudia con Doppler y
angiorresonancia (AR), o angiotomografía (ATC) y
en caso de persistir dudas se recurre a la AD que es
el método más sensible y seguro pero invasivo, si
bien con muy bajo porcentaje de complicaciones
cuando se utilizan materiales y técnicas modernas.
En términos generales, los pacientes sintomáticos
con estenosis de las arterias carótida común y/o
carótida interna (en la bifurcación) por encima del
80% de la luz son tratados quirúrgicamente
(endarterectomía) y por debajo del 80% son
medicados con antiplaquetarios (aspirina) y con
otras medidas preventivas de la arterioesclerosis.
Cuando los pacientes son asintomáticos la decisión
quirúrgica se adopta a partir de estenosis del 70% de
la luz.
imágenes de los infartos encefálicos
Varían según el sitio, extensión, causa y etapa
que cursa el infarto.
En las obstrucciones arteriales, cuanto más
grueso y proximal es el vaso, mayor es el tamaño del
infarto.
Las arterias endocraneales irrigan territorios bien
determinados, en los infartos la identificación del
territorio afectado indica el vaso obstruido. El
territorio más afectado es el irrigado por la arteria
cerebral media o silviana, que ocupa el lóbulo
temporal y amplios sectores de los lóbulos frontal y
parietal. Le sigue el lóbulo occipital que es irrigado
por la arteria cerebral posterior. Con mucha menor
frecuencia los infartos asientan en la cara inferior y
posterior del hemisferio cerebeloso que recibe flujo
de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), en el
sector medial del lóbulo frontal que es irrigado por
la arteria cerebral anterior, en la parte alta del
hemisferio cerebeloso que recibe sangre de la
arteria cerebelosa superior, etc. (Fig. 9.7).
Los infartos encefálicos más frecuentes son los
lacunares por obstrucción de las arteriolas
terminales. De acuerdo con sus localizaciones
afectan a ios núcleos básales, y, con mayor
frecuencia aún a la sustancia blanca periventricular y
subcortical y de los centros semiovales. Los infartos
focales y lacunares son habituales en pacientes
adultos y añosos con diversos factores de riesgo
clínico y en particular hipertensión arterial crónica,
falla cardíaca, hipercolesteroíemia y dislipidosis,
diabetes, vasculitis, tabaquismo, etc. (Fig. 9.8).
Las obstrucciones de las arteriolas provenientes
del tronco basilar infartan el tronco cerebral, más
frecuentemente la protuberancia anular y luego el
bulbo raquídeo. La RM es el método de elección
para el diagnóstico de ios infartos lacunares muchos
de los cuales no se visualizan en TC.
Se denomina infarto hemorrágico al que
contiene una significativa cantidad de sangre en el
tejido necrótico.
4.4.-Hemorragia endocraneai
Igual que los infartos constituye una patología
frecuente y grave. Se produce la ruptura de un vaso
arterial y raramente venoso, generalmente
patológico, con extravasación de la sangre que
ocupa el parénquima nervioso y otros
compartimientos del endocráneo.
La causa más frecuente de hemorragia
endocraneai es la hipertensión arterial que está
habitualmente asociada con arterioesclerosis. Luego
se encuentran los traumatismos y las. malformacio-
nes vasculares como aneurismas, angiomas y MAV.
Las restantes etiologías son menos frecuentes.
Se denominan espontáneas a las hemorragias
producidas sin un antecedente traumático reciente u
otra etiología conocida.
Para la clasificación de las hemorragias
predominan dos criterios, el clínico evolutivo y el
topográfico. Por el primero se las diferencia en
agudas y crónicas, reconociéndose también una
etapa intermedia subaguda. Por topografía se las
divide en:

Fig. 9.7.- Infartos cerebrales: a) Por obstrucción de la
arteria silviana derecha; b) Por obstrucción de la arteria
cerebral posterior izquierda.
•
a) Encefálicas: Cerebrales,cerebelosas y troncales
b) Intraventriculares.
Fig. 9.8.- Infarto lacunar (flecha).
c) Meníngeas: Epidurales o extradurales, subdu-
rales, subaracnoideas y subpiales. Las epidurales se
ubican por fuera de la duramadre, entre ésta y la
tabla interna del cráneo; las subdurales entre la
duramadre y la aracnoides y las subpiales entre la
piamadre y la superficie del encéfalo.
4.4.1.-Diacinóstico oor i m á a e n e s
El diagnóstico por imágenes de las hemorragias
endocraneales se realiza por TC y RM. La TC es el
método más útil para identificar las hemorragias
agudas y la RM para las formas subagudas y crónic^s.
En la TC la sangre aguda es hiperdensa
manifestándose por un color blanco en las imágenes
y una acción compresiva sobre las estructuras
blandas vecinas. Con el envejecimiento, el
hematoma vira hacia la isodensidad con relación al
tejido nervioso normal, y con la cronicidad a la
hipodensidad y retracción con atrofia del tejido
nervioso local. La atrofia causa dilatación del espacio
subaracnoideo y de las cavidades ventriculares en la
zona patológica (Fig. 9.9).
El tiempo que tarda el hematoma en virar de la
hiperdensidad a la isodensidad e hipodensidad en la
TC, es muy variable según la localización, la cantidad
de sangre extravasada y la etiología. Las
hemorragias de localización subaracnoidea viran
rápidamente hacia la isodensidad, demorando
aproximadamente una semana; en esto influye el
"lavado" de la sangre por el LCR circulante. En el otro
extremo se encuentran las hemorragias epidurales
 Fig. 9.9.- Hemorragias cerebrales agudas en TC: a) Parenquimatosa; b) Epidural; c) Subdural; d) Subaracnoídea e
intraventricular (*).
que tardan hasta 8 semanas por encontrarse
circunscritas entre la calota y la duramadre. Las
encefálicas y ventriculares tardan entre 2 y 3
semanas y las subdurales de 4 a 6 semanas.
También con RM la imagen del hematoma varía
con el pasar del tiempo, pero sigue otros
parámetros. En la etapa aguda la sangre emite una
señal variable según el caso y el tiempo de relajación
^^^^^^^^••^^^^^Ê :
T1 o T2 ponderado, siendo por lo general
hipointensa y manifestándose en las imágenes con
un color gris oscuro o negro. A partir de la primera
semana la sangre se torna hiperintensa y adopta un
color blancobrillante, muy característico de la
hemorragia subaguda y crónica temprana. En la
cronicidad avanzada suele ser nuevamente
hipointensa y de un color negro.
 Con ambos métodos diagnósticos la periferia del
hematoma, particularmente en la etapa subaguda y •
crónica temprana, tiñe con el contraste endovenoso
(iodo en TC y Gd en RM).

4.5.-Enfermedades del sistema

vascular intracraneal
El diagnóstico se realiza por TCE, RM y AD. La
angiorresonancia y la angiotomografía, ambas no
invasivas, son ampliamente utilizadas en el examen
de los vasos intracraneales. El método diagnóstico
más específico continúa siendo la angiografía
(Fig. 9.10).
Los aneurismas son dilataciones arteriales cuya
primera manifestación clínica es por lo general una
hemorragia subaracnoidea, que suele ocupar
sectores vecinos del parénquima cerebral y de las
cavidades ventriculares.
Las malformaciones arteriovenosas se
demuestran por TC, RM y en caso de optarse por una
terapéutica quirúrgica o embolígena, se realiza
también AD. Las complicaciones de las
malformaciones arteriovenosas son la hemorragia,
los infartos y los focos isquémicos en el tejido
nervioso vecino a la malformación.

4.6.-Traumatismos
craneoencef áticos
Hay quienes prefieren denominarlos
encefalocraneanos para enfatízar la gravedad de las
lesiones endocraneales. En los traumatismos
"cerrados" hay lesiones endocraneales y no se
acompañan de lesiones en el cráneo.
Los traumatismos son una patología frecuente y
grave donde generalmente existe un paralelismo
entre la gravedad de las lesiones y del trauma, si
bien hay casos donde esto no se cumple.
Las lesiones encefálicas se estudian por TC y RM,
y con AD cuando se piensa en una complicación
vascular traumática (disección, ruptura). La TC es el
método de elección en el traumatismo agudo,
permite estudiar simultáneamente el encéfalo -
donde predominan las hemorragias- y el cráneo
donde hay fracturas con o sin desplazamientos. La
RM es también útil y supera a la TC en la
demostración de las lesiones encefálicas vecinas a
la base del cráneo y de la parte alta de la calota
(Fig. 9.11).
El traumatismo crónico o secuela traumática se
estudia por TC y RM.
Las radiografías simples son muy útiles en todas
las etapas del traumatismo óseo de la cara y el Fig. 9.10.- Ejemplos de aneurismas vasculares
cráneo, pero deben ser complementadas por TC. intracerebraies detectados con diferentes métodos: a)
Las imágenes dependen de las lesiones Angiografía digital. Aneurisma de la arteria cerebelosa
presentes, cuya clasificación se encuentra en los posteroinferior (flecha); b) Angiorresonancia. Aneurisma
siguientes cuadros (Cuadros 9.3 y 9.4). de la arteria cerebral anterior (flecha); c) Angío TC
Entre las lesiones agudas predominan el edema, Aneurisma de la arteria basilar.
la contusión y la hemorragia del encéfalo; la
 CUADRO 9-3
LESIONES CEFÁLICAS AGUDAS Y CRÓNICAS
EN LOS TRAUMATISMOS
DE LA CABEZA OSEA Fracturas, disyunciones y
diastasis articulares
* Encefálicas
Edema
Contusión
Hemorragia
Infarto
Laceración
AGUDAS DEL ENDOCRANEO Infección
Herniación
•Hemorragias
extraencefálicas
Ventricular
Epidural, subdural,
subaracnoidea y subpial
* Neumoencéfalo
Encefálico
Ventricular
DE LA CABEZA OSEA •Osteólisis
•Osteomielitis
•Atrofia encefálica
•Hidrocefalia
•Quiste y cavidad
CRONICAS porencefálica
DEL ENDOCRANEO •Hematoma subdural
•Aneurisma
•Fístula arteriovenosa
•Fístula de LCR
•Quiste leptomeníngeo
•Calcificación subdural

CUADRO 9-4
DIVERSAS CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS Y
RADIOLÓGICAS EN LAS LESIONES TRAUMÁTICAS
DE LA CABEZA ÓSEA

*Fracturas
Completa e incompleta (fisura)
Localización
Forma del trazo: Lineal, curvo,
Fig. 9.11.- Traumatismos encefalocraneanos. a) He- estrellado, zig-zag, anular
matoma frontal con efecto de masa, comprime y Longitud
desplaza hacia atrás a la prolongación frontal del AGUDAS Número
ventrículo lateral, b)Fractura del hueso temporal; Fragmentación
obsérvese además de los trazos de fractura el velamiento Conminuta, astillas o esquirlas
de tas celdillas mastoideas y del ep¡tímpano por la Desplazamiento
hemorragia y el neumoencéfalo (flecha). Hundimiento
•Disyunciones y diastasis
articulares
•Proyectiles
Osteólisis
hemorragia y laceración de las meninges, y las CRÓNICAS Osteomielitis
fracturas con o sin hundimientos y minutas del Fístula de LCR
cráneo. En los traumatismos abiertos hay peligro de Quiste leptomeníngeo transcraneal
infección endocraneai, particularmente de
meningitis.
Se denomina traumatismo abierto ai que pone
en comunicación el medio ambiente y el
endocráneo.
Una complicación aguda relativamente
frecuente de los traumatismos craneoencefálicos es
el infarto cerebral.
Entre las lesiones crónicas endocraneales son
frecuentes la atrofia y la hidrocefalia en el encéfalo,
y el hematoma subdural y epidural en las meninges.
Habitualmente los traumatismos causan lesiones
endocraneales -leves o graves- en la vecindad del
sitio de impacto en el cráneo, con o sin fractura y
hundimiento del mismo. Pero no son infrecuentes
lesiones en el lado opuesto del encéfalo, debido a la
basculación y choque que éste sufre contra el
cráneo, al ser movilizado por la acción del impacto.
A este mecanismo traumático se lo denomina golpe-
contragolpe.

4,7.-Enfermedades Fig. 9.12.- Enfermedad demielinizante. Múltiples

demiel in izantes "y~
desmielinizantes
Las enfermedades desmielinizantes son las
causadas por una deficiencia en la formación de
mielina, mientras que las demielinizantes provienen
de una destrucción acelerada de mielina cuya
formación es normal. Las primeras suelen
presentarse en niños y las segundas en adultos.
Estas enfermedades se estudian mediante RM
que muestra los focos y áreas de desmielinización y
demielinización, generalmente múltiples y
diseminados en el SNC, particularmente en la
sustancia blanca; emiten una señal medianamente
intensa y se expresan por un color blanquecino en
las imágenes cuando son estudiados con técnicas
que ponderan el T2 tisular (Fig. 9.12).
Las enfermedades desmielinizantes se deben a
deficiencias hereditarias de enzimas que participan
en el metabolismo de la mielina.
La enfermedad demielinizante más frecuente es
la esclerosis múltiple y por lo general causa focos en
la sustancia blanca periventricular, en los centros
semiovales, en el cuerpo calloso, en la protuberancia
anular, en los pedúnculos cerebrales medios y en la
médula espinal.
i
4.8.-Infecciones
Las infecciones endocraneales afectan el
encéfalo, las meninges, los ventrículos y en ocasiones
el cráneo y la cara, y se presentan en todas las
edades. El SIDA, los trasplantes y otras
enfermedades ¡nmunodepresivas como la diabetes y
las oncológicas han causado un incremento de esta
patología.
focos hiperintensos paraventriculares ponderando T2.
Las infecciones bacterianas se deben a
complicaciones postquirúrgicas, a la extensión
endocraneai de las infecciones del cráneo,
particularmente del oído medio y de los senos
paranasals, a septicemias, a estados infecciosos
generales, y a embolias sépticas de origen cardíaco y
otros. Causan meningitis, cerebritis, ventriculitis y
abscesos en el encéfalo y en los espacios meníngeos.
Las infecciones virósicas afectan el encéfalo y las
meninges. En niños los más frecuentes son el tipo
herpes. Causan encefalitis en cualquier sector del
encéfalo con predominio en los lóbulos temporales,
frontales y parietales en ese orden.
El HIV se presenta mayoritariamente en jóvenes
entre los 20 y 35 años de edad. En el encéfalo causa
habitualmente infecciones virósicas (especialmente
por HIV), y bacterianas, parasitosis (toxoplasmosis),
demielinización difusa, isquemia por vasculitis y
raramente un linfoma.
Las infecciones micóticas primarias son raras,
pero se encuentran como complicaciones del SIDA y
de otras causas de inmunodepresión como los
tratamientos oncológicos.
Los parásitos, además de la toxoplasmosis
vinculada al SIDA, son la cisticercosis y la hidatidosis.
La localización de estos últimos en el SNC es poco
frecuente en la Argentina. En cambio, la cisticercosis
nerviosa es muy frecuente en México y en países
andinos.
Las infecciones endocraneales se estudian por
RM y TC sin y con contraste endovenoso, siendo más
sensible y útil el primero de ambos métodos.
El tejido nervioso infectado se torna hipodenso
en TC e hiperintenso en RM cuando se pondera el 12
tisular. Con ambos métodos las cerebritis tiñe en
forma difusa, irregular y escasa con los contrastes
endovenosos. Los abscesos tiñen periféricamente
formando un grueso anillo que rodea el tejido
central necrosado y purulento (Fig. 9.13).
Fig. 9.13.- Infecciones del endocráneo: a) TC con
contraste endovenoso. Absceso piógeno. Se tiñe
intensamente en su periferia y está rodeado por edema;
b) RM ponderando T1. Corte frontal con contraste
endovenoso. Infección por Nocardia. Tinción periférica
de la lesión, que comprime y deforma el tercer
ventrículo y a un ventrículo lateral.
En la meningitis subaguda y crónica hay tinción
meníngea difusa, mayor en las cisternas básales, e
hidrocefalia. A diferencia de lo que ocurre en el
encéfalo, las meningitis se diagnostican mejor con
TC que con RM (Fig. 9.14).
Los focos de toxoplasmosis y demás parásitos
tiñen con el contraste haciéndose muy evidentes.
Fig. 9.14.- Meningitis tuberculosa. Acentuada tinción
con el medio de contraste de todas las cisternas básales.
5 • ENFERMEDADES DE LA
MEDULA ESPINAL Y DEL
CONDUCTO
Como en el resto del SNC, en la médula espina
hay distintas patologías, como malformaciones
hereditarias y congénitas, traumatismos, tumores,
enfermedades demielinizantes, isquemias, hemorra-
gias y malformaciones vasculares.
La columna vertebral, que es el reservorio de la
médula, tiene numerosas enfermedades congénitas,
degenerativas, infecciosas, traumáticas y tumorales
que comprometen el contenido neural (médula
espinal y nervios raquídeos).
5.1.-Malformaciones hereditarias
y congénitas
Son los síndromes de Chiari, el mielomeningocele
y el meningocele, la diastematomielia, las agenesias,
Fig. 9.15.- Anomalías congénitas raquimedulares. a)
Meningocele occipital; RM de perfil ponderando Tí; b)
Hemivertebra lumbar que provoca escoliosis; c-d)
Diastematomielia; la TC muestra el tabique óseo; los
cortes de frente de la RM muestran ambas hemimédulas
y la hendidura longitudinal que se ha producido.
la médula bífida, el anclaje medular, etc. (Fig. 9.15).
El meningocele es más frecuente a nivel lumbar.
Se diagnostica por la clínica y se estudia por Rx, TC y
RM. Con menor frecuencia se recurre a a ecografia,
Las malformaciones congénitas vertebrales
participan con frecuencia en las malformaciones del
SNC, particularmente de la médula espinal. Las
malformaciones vertebrales son más frecuentes a
nivel lumbar y cervical, su frecuencia es menor a
nivel dorsal. Son aberturas del arco posterior por
defectos de osificación (raquisquisis), hemivertebras,
vértebras en mariposa, fusiones vertebrales, etc.

5.2.-Traumatismos
Las lesiones traumáticas frecuentemente afectan
las vértebras causando fracturas, aplastamientos y
luxaciones. El conducto raquídeo, la médula y los
nervios suelen verse comprometidos por
hemorragias, compresiones, secciones, etc.
(Fig. 9.16).
La patología traumática se estudia con Rx,
TCyRM.

Fig. 9.16.- Ejemplos de fracturas del raquis.

Fig. 9.17.- Meningioma. Tumor del conducto

raquideo intradural, extramedular que se tine en forma
intensa con el contraste endovenoso.
5.3.-Tumores
El conducto raquídeo presenta tumores que se
resumen en el siguiente cuadro según su topografía
y la edad de presentación, considerando solamente
5.4.-Enfermedades
a los más frecuentes (Cuadro 9.5). demielinizantes primarias
Los tumores del conducto raquídeo se estudian
por RM. El compromiso vertebral se estudia por Rx, La que habitualmente afecta la médula espinal
RM y TC (Fig. 9.17). es la esclerosis múltiple. Se estudia por RM del sector
cervical donde el método es más sensible que a nivel
dorsal. Debe siempre estudiarse el encéfalo, donde
los focos de esclerosis son más numerosos y
evidentes que en la médula (Fig. 9.18).

5.5. -Malformaciones vasculares

Son angiomas medulares, malformaciones
arteriovenosas y venosas. Se estudian por RM y AD.

5.6. -Resumen
Como síntesis de utilización de los métodos debe
saberse que la Rx y TC se utilizan para el estudio de
la columna vertebral y la RM para la columna y su
contenido neural.

Fig. 9.18.- Múltiples focos de demielinización en la

médula cervical.

CUADRO 9-5
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES FRECUENTES DEL CONDUCTO RAQUÍDEO SEGÚN LA EDAD
DE PRESENTACIÓN Y EL NIVEL DE LA COLUMNA COMPROMETIDA
*IV (Invasión desde las vértebras)
•

EDAD CERVICAL DORSAL LUMBAR SACROCOXÍGEO

Gliomas Gliomas Lipoma (asociado a Lipoma
Niños Meduloblastoma Meduloblastoma malformaciones) Teratoma
(primitivo o MTS) (primitivo o MTS) Teratoma Quiste embrionario
Neurofibroma Neurofibroma MTS de meduloblastoma Dermoide
Quiste embrionario Neurofibroma
Neurofibroma
Gliomas Gliomas Gliomas Cordoma (IV)
Adolescentes Meduloblastoma Meduloblastoma Lipoma
y jóvenes (primitivo o MTS) (primitivo o MTS) Teratoma
Hemangioblastoma Hemangioblastoma
Gliomas Gliomas Neurinoma
Adultos jóvenes Hemangioblastoma Neurinoma Meningioma Cordoma (IV)
Neurinoma Meningioma Gliomas
Gliomas Gliomas Linfoma Tumores vertebrales
Adultos menores de Neurinoma Linfoma Cordoma primitivos
40 años Hemangioblastoma MTS (IV) Tumores vertebrales
Meningioma Hemangioblastoma primitivos
Linfoma Tumores vertebrales
MTS (IV) primitivos
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
Gliomas Gliomas MTS (IV) MTS (IV)
Meningioma MTS (IV) Mieloma (IV) Mieloma (IV)
Neurinoma Mieloma (IV) Linfoma (IV) Linfoma (IV)
MTS (IV) Linfoma (IV) Neurinoma Cordoma (IV)
Adultos mayores de Mieloma (IV) Neurinoma Meningioma Tumores vertebrales
40 años Linfoma (IV) Meningioma Cordoma (IV) primitivos
Hemangioblastoma Tumores vertebrales Tumores vertebrales
Cordoma (IV) primitivos primitivos
Tumores vertebrales
primitivos
 RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CUADRO 10-1
1 » INTRODUCCIÓN INCIDENCIA POR ÓRGANOS Y
REGIONES DE LAS BIOPSIAS GUIADAS
POR IMÁGENES
La Radiología Intervencionista (Rl) agrupa una Musculoesquelético 2092
serie de procedimientos que tienen en común el uso Raquis (1092)
de las imágenes para guiar agujas, catéteres, u otros Periférico (1000)
elementos dentro del organismo para el diagnóstico Pelvis 1248
y/o tratamiento de diversas afecciones. Próstata (845)
Tórax 1110
Los métodos guía son la radioscopia,
Pulmón (765)
radiografías, ECO y TC, que permiten elegir vías de Abdomen 1092
acceso seguras, de escaso riesgo para los pacientes. Hígado (985)
La Rl es practicada por médicos intervencionistas, Retroperitoneo 735
habitualmente radiólogos, específicamente entrena- Riñon (383)
dos en imágenes y en el manejo clínico-quirúrgico de Cabeza y cuello 587
los pacientes. Tiroides (515)
La vía de acceso que más se utiliza es la Mama 359
percutánea, luego la endovascular y por último la
transmucosa.
En el presente capítulo desarrollaremos los
procedimientos más importantes.
El objetivo principal de las biopsias es la
obtención de tejidos para su examen
2 • BIOPSIAS histopatológico y otológico. La morbilidad del
método es muy baja, constituyéndose en el
procedimiento de elección para arribar al
La mayoría de las biopsias se realiza por vía diagnóstico etiológico de muchas lesiones orgánicas.
percutánea (BP), otras por vía endocavitaria La mayoría de las punciones se realiza con anestesia local.
(BE) y pocas por vía endovascular. La BP es el
procedimiento que más se practica en la Rl. 2.1. Métodos quia
(Cuadro 10-1).
Los estudios microscópicos de células humanas se 2.1.1. Radioscopia
remontan a la primera mitad del siglo XIX. Las
primeras lesiones que se biopsiaban eran aquellas La radioscopia se utiliza en la actualidad para
visibles o palpables. Con el descubrimiento de los Rx la biopsia de algunas lesiones óseas y pleuropul-
y el uso de la radioscopia las biopsias se extendieron monares y, más raramente, en ganglios y otros
a patologías demostradas con ese método, en tejidos que se tiñen con sustancias de contraste
particular a nivel de hueso y pulmón. para hacerlos visibles.
El uso de sustancias de contraste amplió el De ser posible, se utiliza un equipo biplano
campo de acción hacia órganos hasta ese momento para ubicar en el espacio la aguja y la lesión. Bajo
invisibles. el control radioscópico se introduce la aguja
Una notable expansión se produjo en la década orientándola hacia el blanco elegido; se realizan
del 70 con la incorporación de la ecografía y la TC. radiografías para documentar el procedimiento
Con estos métodos se accede a pequeñas lesiones en (Fig. 10.1).
cualquier sector del organismo eligiendo vías de Los Rayos X también se utilizan, con equipos
acceso seguras que evitan las áreas de mayor riesgo. especiales, para la biopsia estereotáxica mamaria.

Fig. 70.7.- Biopsia ósea con equipo radioscòpico
biplano. Posición dei tubo de Rx e imagen que se
proyecta en el monitor de TV.
2.1.2. E c o a r a f í a
La ecografía es muy valiosa para guiar las
biopsias del hígado, ríñones, páncreas, órganos y
tejidos de la pelvis menor, partes blandas del cuello
y de las extremidades, y mama. En algunas ocasiones
se utiliza en lesiones torácicas y peritoneales.
Las ventajas de la ecografía son su bajo costo, la
rapidez del procedimiento, la visión directa de la
punción (tiempo real) y que no utiliza radiaciones
ionizantes (Fig. 10.2). Inclusive el equipo puede
trasladarse hasta la habitación del paciente cuando
éste no puede ser movilizado hasta el Servicio de
Diagnóstico por Imágenes.
Su principal desventaja radica en que la
interposición de hueso o gas impide su uso ya que
los ultrasonidos no se transmiten a través de esos
elementos limitando su campo de acción.
Con transductores especialmente diseñados se
usa por vía transvaginal y por vía transrectal.
i • transvaginal: . La ecografía
transvaginal se utiliza como guía para diferentes
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. La
punción se efectúa previa antisepsia con
lodopovidona y en la mayoría de las pacientes se
utiliza anestesial local.
Entre los procedimientos más habituales se
ubican la punción para aspiración folicular,
transferencia de gametos-embriones, aspiración de
Fig. 10.2.- Punción bajo ECO. a) identificación de la
lesión; b) ingreso de la aguja; c) aguja dentro de la
lesión.
quistes, tratamiento del embarazo ectópico tubario
y aspiración con aguja fina de masas pelvianas.
El procedimiento es simple, altamente confiable,
de bajo costo y mínima invasión.
Se halla contraindicado cuando la paciente
presenta alteraciones de coagulación y/o infecciones
pelvianas.
Punción transrectal; Esta vía es muy utilizada
para efectuar biopsias prostáticas. También pueden
realizarse drenajes de colecciones posquirúrgicas,
punciones de tumores de recto y punciones de masas
y/o quistes ováricos en pacientes donde no pueden
ser realizadas por vía transvaginal. El procedimiento
es bien tolerado por el paciente.
,-' En el caso de biopsias prostáticas por vía
transrectal la toma se efectúa con aguja 18 Gauge
tipo Trucut y pistola de disparo automático.
2.1.3. T o m o q r a f í a computada
La TC tiene las más amplias indicaciones; permite
realizar biopsias en todo el organismo.
Debido a su alta discriminación anatómica, la TC
detecta pequeñas lesiones y establece con precisión
su ubicación, sus características y su relación con las
estructuras adyacentes; de esa manera determina
con certeza las mejores vías de acceso disminuyendo
el riesgo de lesionar estructuras vitales. El
procedimiento no es interferido por el gas o el calcio
(Fig. 10.3). Para realizar la punción se desplaza a
paciente desde la posición que ocupa dentro de
equipo. Luego de colocada la aguja se lo reposiciona
y se efectúa un control tomográfico.
La TC muestra cortes en el plano transverso del
organismo, por lo que se dificultan las punciones
que son oblicuas a ese plano. La duración del
procedimiento es mayor que bajo ECO.
Para la biopsia cerebral se utiliza un cabezal
especial y se ingresa al endocráneo a través de un
pequeño orificio en la calota.
 mamográfica. La marcación se realiza con sustancias
colorantes (micropartículas de carbón) o con
arpones.
b) Resección en quirófano del área marcada.
c) Radiografía del tejido extraído, para constatar
en el mismo la presencia de la lesión.
d) Examen histopatológico de la pieza quirúrgica.
e) La TRQ se aplica, la mayoría de las veces, en
nodulos y microcalcificaciones.

2.2. Aquias
En la actualidad existe un número considerable
de agujas destinadas a la punción biopsia. Se
distinguen por su longitud, diámetro, espesor y
diseño de la punta.
Hay agujas hasta de 30 cm de longitud. Según su
diámetro externo se clasifican en delgadas (calibres
25 a 19) y gruesas (calibres 18 a 14).
En la figura 10.4 se esquematiza el diseño de la
punta de las más comúnmente utilizadas.
Las agujas para la punción de partes blandas son
de pared fina, flexibles, mientras que para la biopsia
de lesiones óseas osteoformadoras se utilizan agujas
más gruesas y rígidas.
Las agujas extraen muestras tisulares de
diferentes maneras pero se las puede agrupar según
obtengan los tejidos por aspiración o por corte; estas
últimas suelen tener incorporado un mecanismo
disparador (Fig. 10.5).
Fig. 10.3.- Biopsia bajo TC: a) de un nodulo de
pulmón; b) de una masa hepática.

i*
2.1.4, T é c n i c a r a d i o q u i r ú r g i c a en
lesiones mamarias

La mamografía detecta lesiones que no tienen

expresión clínica. En ese caso las conductas a seguir
pueden ser diversas, condicionadas por las
características de las imágenes y los antecedentes de
las pacientes:

. La resección con técnica radioquirúrgica (TRQ) es

un método combinado donde intervienen
radiólogos, cirujanos y anatomopatólogos. A B c D
La TRQ consta ele los siguientes pasos:
Fig. 10.4.- Agujas para biopsias de partes blandas: a)
Chiba; b) Turner; c) Greene; d) Franseen.
a) Marcación de la lesión con guía ecográfica o

Fig. 10.5.- Extracción de las muestras: a) por
aspiración; b) por corte.
2.3. Principios generales del
procedimiento " tratadas con terapias específicas mientras que las
Los principios generales que se aplican en as
biopsias guiadas por las imágenes son:
1) Detección de la lesión por alguno de os
métodos.
2) Elección de la vía de acceso más segura.
3) Preparación del área de acceso en forma
similar a un procedimiento quirúrgico
4) Colocación de la aguja en la lesión.
5) Extracción del material.
6) Procesamiento del mismo (exámenes de
laboratorio, cultivos, físico-químico, histología,
citología, etc).
2.4. Indicaciones
La punción biopsia está indicada cuando es
necesario establecer la etiología de una lesión de
aspecto tumoral, de una infección o de una
colección líquida, con el objeto de planear la
terapéutica correcta.
Otras veces se recurre a la biopsia sin que exista
un blanco definido, en enfermedades que afectan
órganos en forma difusa (hígado, riñon, médula
ósea).
•
2.5. Contraindicaciones
Son escasas. La contraindicación mayor para una
biopsia percutánea o transmucosa es la presencia de
una coagulopatía.
La mayoría de las veces ésta se puede corregir terapéutico para el tratamiento de los abscesos
con simples medidas terapéuticas que colocan al abdominales y otras colecciones líquidas.
paciente en condiciones correctas para realizar el
procedimiento.
Son contraindicaciones relativas la punción de
masas con riesgo potencial aumentado de
complicaciones, como por ejemplo masas hepáticas
hipervascularizadas sin escudo de tejido normal o un
tumor en la cabeza del páncreas en un paciente
ictérico con dilatación de la vía biliar.
Debe evitarse la punción de asas distendidas por
obstrucción ya que puede producirse un derrame del
contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal, o
contaminar lesiones quísticas estériles.
La falta de cooperación de los pacientes (niños y
adultos) se resuelve con sedación o anestesia.
2,6. Complicaciones
Aunque la incidencia de complicaciones
significativas es baja, deben ser tenidas en cuenta al
programar una punción biopsia.
Las complicaciones se clasifican en mayores y
menores. Las mayores son aquellas que deben ser
menores se controlan con parámetros clínicos e
imágenes (Rx, ECO o TC).
La mortalidad vinculada al método es muy baja;
habitualmente ocurre en pacientes en mal estado
general y como consecuencia de hemorragias no
controladas.
Las hemorragias suceden con relativa frecuencia;
casi siempre son pequeñas y asintomáticas; a veces
deben ser tratadas con transfusiones. Las
hemorragias en el pulmón pueden provocar
hemoptisis.
El neumotorax es la complicación más frecuente
(10% - 20% de las punciones pulmonares). Suelen
ser de escaso volumen y asintomáticos; se los
controla con Rx del tórax.
Cuando es voluminoso puede ser tratado por el
médico intervencionista que, a continuación de la
punción lo evacúa. Pocos casos necesitan internación
y drenajes con presión negativa.
El dolor pospunción no es frecuente.
Otras complicaciones con muy baja incidencia
son: infección, fístulas arteriovenosas traumáticas y
siembra tumoral en el trayecto de la aguja.
3 • DRENAJE
PERCUTAIUEO DE
El drenaje percutáneo constituye un gran avance
Es una técnica sencilla, de escaso riesgo, poco
agresiva y aplicable a una población de pacientes,
que se ha ido incrementando a medida que se
reconocieron las posibilidades terapéuticas del
procedimiento. En la actualidad se considera que,
salvo contraindicación específica, es el método de
elección que cumple con los requisitos establecidos
por Oschner y DeBakey que, en 1938, decían que el
drenaje ideal está caracterizado pqr tener una vía de
acceso directo, ser simple, completo y que evita la
innecesaria contaminación de área,s circundantes.
El drenaje se realiza bajo la ggía de la ecografía
y la TC y a veces bajo radioscopia. La técnica incluye
en primer término la punción percutánea y
aspiración con aguja fina para corroborar el
diagnóstico y, con el material obtenido, identificar
en el laboratorio los gérmenes de manera de
establecer rápidamente una antibioticoterapia
racional.
La punción y la colocación de los drenajes se
realizan con técnicas de acceso al absceso similares a
las utilizadas para la biopsia percutánea, en general
con anestesia local (Fig. 10.6).

Fig. 10.7 a y b.- Drenaje bajo TC de un absceso hepático.

Las sondas quedan colocadas hasta que dejan de

Fig. 10.6.- Técnica del drenaje percuta neo de un
absceso: a) indentificación de la lesión; b) punción; c)
colocación del catéter; d) evacuación del absceso.
Se usan catéteres multiperforados de diferentes
calibres, con extremo recto, en J o "pigtail" (cola de
cerdo). En general consisten en una sonda flexible y
una camisa y mandril metálicos. Algunos adicionan
•
drenar y se normaliza el estado clínico del paciente y
su curva térmica.
La efectividad del método varía según diferentes
series entre el 70% y el 90%. Su morbilidad es baja
(6-15%) y está relacionada con la invasión a
estructuras torácicas (derrame pleural, neumotorax)
bacteriemias y punción de asas intestinales. La
mortalidad, que varía según las series investigadas
entre el 0 y el 13%, no se debe en general a
complicaciones de la técnica, sino al compromiso
sistémico del paciente por la sepsis.
4 • IUEFROSTOMIA

dilatadores y guías flexibles.

Aunque un absceso abdominal puede tener
diferentes y múltiples localizaciones, la mayoría se
ubica en el hemiabdomen superior (hígado, espacios
subfrénicos y bazo) (Fig. 10.7).
La causa más frecuente es una, cirugía previa,
luego se ubican las infecciones abdominales y los
traumatismos. En un grupo importante de pacientes
no puede detectarse la etiología (criptogenéticos).
PERCUTANEA
Se utiliza para descomprimir la vía urinaria
superior-y para restablecer la funcionalidad renal
cuando existe una obstrucción mecánica distal
(neoplásica, por litiasis, por compresión, etc.) que no
puede ser manejada por otros medios en forma
inmediata. Puede ser transitoria o permanente,
unilateral o bilateral.
Consiste en la colocación de una sonda especial
en la pelvis renal por vía percutánea lumbar bajo la
guía ecográfica, de ser posible junto con control
radioscópico. Se realiza con anestesia local; se
utilizan dilatadores y guías introductorias flexibles.
*

El catéter se fija a la piel del paciente y se

completa el estudio con un examen contrastado del
árbol urinario a través del mismo.
La sonda se conecta a un tubo de drenaje y a
una bolsa externa que suele estar marcada con
niveles para medir el volumen urinario diario.

La colecistostomía percutánea se realiza en

general en pacientes con colecistitis y colangitis
agudas, que presentan un riesgo quirúrgico elevado
con mal estado general y patología compleja. Se
efectúa bajo la guía ecográfica a través del hígado.
Una vez colocado el catéter se tiñe el árbol biliar con
contraste hidrosoluble bajo radioscopia y se
efectúan registros radiográficos.
El drenaje percutáneo de la vía biliar se aplica en
pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Sus
indicaciones más frecuentes son: neoplasias
avanzadas que obstruyen la vía biliar principal,
colangitis aguda refractaria al tratamiento médico,
lesión quirúrgica de la vía biliar y litiasis coledociana.
Se realiza bajo control radioscópico; como paso
previo se tiñe la vía biliar mediante una
colangiografía percutánea (Fig. 10.8).
A partir del acceso percutáneo a la vía biliar se
pueden realizar otros procedimientos terapéuticos:
litotomía vesicular y coledociana; drenajes biliares
interno-externo, colocación de prótesis expandióles
y dilatación percutánea de estenosis biliares.
6 • RESECO
PERCUTANEA DEL
OSTEOMA OSTEOIDE
El osteoma osteoide es un tumor óseo benigno,
de pequeño tamaño, constituido por un nido
central, no mayor de 1 cm de diámetro, muchas
veces rodeado por esclerosis reactiva. El tratamiento
suele ser quirúrgico y consiste en la resección del
nido y de la esclerosis perifocal. El procedimiento se
realiza con anestesia general o peridural; aunque
Fig. 10.8.- Drenaje externo de la vía biliar que se
encuentra dilatada debido a una estenosis en el
colédoco distal por un cáncer de páncreas.
escasa, tiene la morbilidad de todo procedimiento
quirúrgico óseo.
La resección percutánea bajo la guía de la TC,
cuando existe una vía de acceso adecuada, ha
resultado una alternativa eficaz que se ha
desarrollado en los últimos años. Cuando se localiza
en los miembros inferiores (el sitio más frecuente) el
procedimiento se realiza con anestesia raquídea; la
recuperación es rápida y en 24-48 horas los pacientes
pueden deambular con descarga del miembro
intervenido (Fig. 10.9).
La técnica que se aplica es la siguiente:
a) Localización del tumor con TC.
b) Colocación en su centro de una guía metálica
por vía percutánea.
c) Dilatación de las partes blandas mediante
camisas telescópicas.
d) Ingreso con una aguja trefina hasta el borde
de la lesión.
e) Profundizaron de la trefina con taladro.
f) Extracción del tumor.

Fig. 10.9.- Resección percutánea del osteoma
osteoide. a) Osteoma osteoide cortical; b) Imagen luego
de la resección.
7 • TRATAMIENTO DEL
DOLOR
Existen en la actualidad numerosos
procedimientos que se realizan bajo la guía de las
imágenes para el tratamiento del dolor de diversos
orígenes. Mediante ECO o TC se guían agujas y
catéteres hasta diferentes compartimientos
anatómicos con el objeto de inyectar anestésicos,
antiinflamatorios o neurolíticos con fines antiálgicos
y para romper el círculo vicioso "dolor-inflamación".
Las dos áreas principales de acción son el sistema
musculoesquelético y el tratamiento del dolor
oncológico de origen visceral.
Dentro de los procedimientos que se aplican al
sistema musculoesquelético se encuentra el bloqueo
perirradicular (BPR).
El BPR es un test diagnóstico y terapéutico. Casi
todos los bloqueos son lumbares y algunos
cervicales.
El BPR se aplica en pacientes con radiculalgias sin
déficit motor. Se fundamenta en que las alteraciones
morfológicas (hernia de disco, estenosis foraminal)
no son suficientes para explicar el síndrome irritativo
radicular sino que, además, existe un proceso
inflamatorio concomitante, producto de cambios
químicos locales, al que se lo considera el principal
factor desencadenante del dolor.
El BPR se realiza bajo la guía de la TC.
Los pasos de la técnica son los siguientes:
1) Ubicación del espacio afectado con TC
2) Determinación de los parámetros para colocar
una aguja en la emergencia de la raíz a nivel
funicular.
3) Colocación de la aguja según esos parámetros
4) Control tomográfico
5) Inyección de los medicamentos (xílocaína y
acetato de metilprednisolona) (Fig.10.10).
Fig. 10.10.- Bloqueo perirradicular lumbar. El
extremo de la aguja se encuentra a nivel de la
emergencia de la raíz lumbar.
7.1. Cáncer y dolor
Un enfoque particular merece el paciente con
cáncer y dolor. El 70% de los pacientes con cáncer
avanzado padece dolor como síntoma más
•
importante.
Según su origen el dolor puede ser somático o
visceral.
Los estímulos nociceptivos de origen visceral son
conducidos por vías dependientes del sistema
nervioso vegetativo.
Existen plexos bien definidos que se encargan de
conducir las aferencias nociceptivas viscerales:
 1) Simpático cervical
2) Simpático dorsal
3) Plexo solar o celíaco
4) Simpático lumbar.
Los estímulos viscerales originados en e
hemiabdomen superior dependen del plexo solar.
Este es una formación impar, medial, vecina a la
aorta abdominal que rodea a la raíz del tronco
celíaco y a la arteria mesentérica superior.
Comprende ganglios nerviosos (semilunares,
mesentéricos superiores y aorticorrenales), ramas
aferentes y ramas eferentes (Fig. 10.11). Sus fibras
vegetativas sensitivas participan en la transmisión de
los estímulos nociceptivos viscerales conscientes.
Fig. 10.11.- Plexo solar. Localización de los ganglios
nerviosos del plexo solar.
Cuando el dolor visceral no puede ser abolido a
través de los tratamientos convencionales con
analgésicos no esteroideos u opiáceos, puede
realizarse el bloqueo de los nervios esplácnicos. La
técnica que más se utiliza es la neurólisis del plexo
solar con alcohol con guía y control de la TC.
El método consiste en colocar una o más agujas
a nivel del plexo solar por vía posterior o anterior
bajo la guía tomográfica, verificar su exacta posición
mediante la inyección de contraste hidrosoluble que
se difunde por el tejido laxo periganglionar y
proceder al tratamiento específico (Fig. 10.12).
Se inyecta una mezcla de alcohol 96% y
bupivacaína 0,75% en un lapso de 20 a 30 minutos
con 3 ó 4 interrupciones donde se controla la tensión
arterial. El procedimiento se realiza con anestesia
local. La mayoría de ios pacientes refiere la cesación
de los dolores en forma casi inmediata.
Fig. 10.12.- Bloqueo del plexo solar. Se ha colocado
la aguja por delante de la aorta y se verificó la
distribución de los líquidos inyectando contraste
• ALCOHOLIZA
TUMORES
La resección quirúrgica y la quimioembolización
han sido los tratamientos de elección del
hepatocarcinoma. La cirugía en particular, presenta
un incremento de la morbilidad y la mortalidad ya
que el tumor asienta con alta frecuencia en
pacientes con un hígado cirrótico. Por otra parte los
pacientes con enfermedad crónica hepática son
estudiados y controlados con diferentes métodos
seccionales (US, TC y RNM) descubriéndose muchos
hepatocarcinomas de pequeño tamaño. Estos
tumores pueden ser tratados en la actualidad
mediante alcoholización percutánea (AP) con
resultados de sobrevida similares a la cirugía y con
marcada disminución de la morbimortalidad.
La AP es un método terapéutico local; el alcohol
inyectado en la masa tumoral provoca coagulación
de las proteínas y deshidratación.
La técnica de aplicación es sencilla y sólo existe
la dificultad esporádica de un acceso difícil a la
lesión. Consiste en localizar el tumor con US o TC,
colocar en su interior una aguja delgada con las
técnicas habituales de una punción biopsia
percutánea e inyectar en su interior alcohol 96°.
Usualmente se utilizan agujas tipo Chiba calibre 20 ó
22 aunque se han diseñado agujas especiales de
descarga del líquido en forma lateral. La cantidad
que se inyecta es variable, dependiendo del número
y tamaño de las lesiones.
Con técnica similar se tratan algunos tumores
paratiroides.
 La alimentación de los pacientes que se
encuentran inhabilitados para comer y tragar es un
desafío terapéutico; en esos casos los nutrientes
pueden ingresar al organismo por vía enteral o
parenteral. La vía enteral es la ruta de eleccción
cuando existe un funcionamiento correcto del
intestino pero el paciente no puede tragar. Cuando
el período de alimentación es corto se utiliza una
sonda nasogástrica; cuando el mismo se prolonga
una alternativa eficaz es la alimentación mediante
una gastrostomía percutánea (GP).
La GP consiste en colocar una sonda,
especialmente diseñada, dentro del estómago a
través de la pared abdominal anterior que queda
fijada a la piel y por la que se aportarán los
nutrientes necesarios.
La técnica de colocación de la GP más usual
combina la ecografía y la radioscopia. Bajo control Fig. 10.13.- Gastrostomía percutánea: a) estómago
ecográfico se delimita y marca en la piel del paciente distendido con aire a través de una sonda nasogástrica;
el borde anteroinferior del lóbulo izquierdo b) fijación del estómago a la pared anterior del abdomen
hepático. (gastropexia); c) punción y colocación de una guía
Luego se coloca una sonda nasogástrica y bajo flexible; d) sonda colocada.
radioscopia se distiende el estómago con aire.
A continuación se punza el cuerpo gástrico por
debajo del hígado, entre el reborde costal inferior y
el colon transverso. A través de la aguja se
introducen amarras que fijan la cara anterior del
estómago a la pared abdominal en dos o más dificultosa o imposible.
puntos. Una vez fijada la viscera, se punza Aplicando esta metodología, las intervenciones
nuevamente el estómago y por la aguja se introduce quirúrgicas suelen ser más rápidas y menos invasivas.
una guía flexible que servirá para colocar Las marcaciones se realizan habitualmente bajo
dilatadores y finalmente la sonda seleccionada. La el control de la TC.
sonda se fija a la piel mediante puntos cutáneos. Ejemplos típicos son la marcación de un nodulo
(Fig. 10.13). pulmonar y de lesiones esqueléticas.

10.1, Marcación de un nodulo

MARCACION DE
PARA SU
La marcación de lesiones para su resección
quirúrgica es una técnica de reciente utilización. Se
basa en los principios que rigen la técnica
radioquirúrgica mamaria y se aplica en diferentes
sectores del organismo.
Las marcaciones pueden ser con sustancias
colorantes (suspensión acuosa de micropartículas de
carbón) o mediante la colocación de arpones;
también se ha descrito una técnica colocando
pequeños tornillos.
En general se marcan lesiones que pueden ser de
difícil acceso o aquellas cuya detección quirúrgica es
pulmonar
Combina la marcación con arpón y la técnica de
resección toracoscópica. Los nodulos pulmonares
solitarios son casi siempre un dilema diagnóstico ya
que, aun con el antecedente de un tumor primario
conocido extratorácico, pueden corresponder a
diferentes patologías: granulomas, tumor benigno,
tumor maligno primario, metástasis.
Los nodulos solitarios se estudian con TC de alta
resolución, ya que esta metodología brinda aportes
significativos sobre su etiología.
Si el nodulo está totalmente calcificado o
presenta calcio central, probablemente corresponda
a un antiguo granuloma. La excepción a esta regla le
corresponde al osteosarcoma que suele dar
metástasis pulmonares que calcifican. La densidad
de grasa dentro del nodulo se vincula a patología
benigna o de baja agresividad biológica.
Luego de la evaluación clinicorradiológíca
puede decidirse una intervención quirúrgica. En
estos casos una alternativa eficaz es la cirugía
toracoscópíca. Es una técnica menos invasiva que la
cirugía convencional; se aplica en nodulos periféricos
que se resecan junto con una cuña pulmonar. Como
el nodulo puede no detectarse durante la cirugía
previamente se lo marca con una arpón.
10.2, Marcación de lesión
esquelética ~~~~~ mmmmmm
La marcación suele hacerse con carbón que
produce una mancha negra intensa. Se inyecta para
localizar lesiones de difícil acceso (por ej., una hernia
discai dorsal) o que no se ven en la superficie ósea
(por ej., un osteoma osteoide).
Ya vimos anteriormente que el osteoma
osteoide puede resecarse por vía percutánea;
cuando el médico tratante decide resecarlo
quirúrgicamente la marcación previa por vía
percutánea es de gran utilidad ya que señala en el
periostio el sitio debajo del cual se encuentra la
lesión .
11 «OTROS
a) Vertebroplastía: Consiste en el relleno con
sustancias cementantes (metacrilato) del cuerpo de
una vértebra para darle mayor resistencia. Se utiliza
en vértebras osteoporóticas y en algunas Invasiones
tumorales.
b) Braquiterapia: Los métodos seccionales (Eco,
TC) pueden ser utilizados para colocar agujas
gruesas en un tumor, a través de las cuales se
depositan semillas radioactivas para el tratamiento
del mismo.
c) Reducción-fijación de fracturas bajo TC.
d) Tratamiento de tumores con ondas de radio-
frecuencia.
v
En los últimos años, el mejor conocimiento de la
anatomía funcional vascular y el avance tecnológico
permitieron el desarrollo de la radiología
intervencionista (Rl) endovascular. Esta especialidad,
también denominada angiografía terapéutica o
cirugía endovascular, utiliza la navegación
intravascular a través de arterias y/o venas para
acceder a las lesiones de distintos sectores del
organismo con el fin de realizar un tratamiento
específico. De tal manera pueden tratarse lesiones
de diversa etiología (traumática, tumoral,
malformativa, degenerativa, etc.) en diversos
territorios intravascufares o extravasculares (sistema
nervioso central, cabeza y cuello, tórax, abdomen,
miembros, etc.).
Es importante no confundir el acto terapéutico
en sí (angioplastía, embolización, etc.) con la
especialidad integral. Esta es mucho más amplia y
requiere, por necesidad, un rol mucho más activo en
el manejo clínico del paciente por parte del
radiólogo. Es un hecho habitual en Rl endovascular
hacer consultas clínicas, ocuparse de la internación y
del seguimiento hospitalario de un paciente
intervenido, así como examinarlo periódicamente en
consultas clínicas ambulatorias en el mediano y largo
plazo. De tal forma, la responsabilidad del radiólogo
excede el ámbito exclusivamente diagnóstico para
comprometerse intensamente en el manejo global
del enfermo incluyendo el tratamiento, sus cuidados
y potenciales complicaciones. Se comprende,
entonces, que al igual que en otras ramas de la
medicina, se requiere un entrenamiento serio
durante varios años para obtener una eficacia y
seguridad suficientes.
12.1.- Técnicas terapéuticas
Los procedimientos de Rl endovascular se
realizan en una sala de angiografía, adecuadamente
equipada con sustracción digital, fluoroscopia de
alta resolución y de ser posible un soft vascular
intervencionista (road-mapping, sustracción
fluoroscópica, adquisición rotacional, etc.). Los
procedimientos se efectúan habitualmente bajo
anestesia local y sedación ligera.'La excepción la
constituyen los niños, en los cuales las intervenciones
se realizan bajo anestesia general.
El acceso endovascular se logra habitualmente
por punción percutánea de la arteria femoral,
ocasionalmente por vía humeral, yugular o directa
intralesional. El instrumento para acceder a una
lesión es el cateterismo hiperselectivo que es
siempre monitoreado en tiempo real con
fluoroscopia de alta resolución. Para ello se utilizan
diferentes tipos de catéteres y guías (Tabla 10-1) que
se colocan en forma directa o coaxial a través del
acceso endovascular percutáneo.
Las técnicas terapéuticas que pueden realizarse
por vía endovascular son numerosas y aplicables a
diferentes órganos. Las más frecuentes se resumen
en la Tabla 10-2 y se describen a continuación.
 TABLA 10-1
CATÉTERES Y GUÍAS DE USO FRECUENTE
A
EN Rl ENDOVASCULAR

CATÉTERES
CONVENCIONALES (4F A 8F)
HIDROFILICOS (4F A 6F)
MICROCATÉTERES GUIADOS POR EL FLUJO
(1.5F A 3 F)
MICROCATÉTERES GUIADOS
GEOMÉTRICAMENTE (2F A 3F)
MICROCATÉTERES CON BALÓN FIJO DISTAL
CATÉTERES Y MICROCATÉTERES DE
ANGIOPLASTIA
CATÉTERES Y MICROCATÉTERES
MULTIAGUJEREADOS PARA FIBRINÓLISIS
GUÍAS
METÁLICAS CONVENCIONALES (0,21 A 0,38)
METÁLICAS DE NITINOL (0,21 A 0,38)
HIDRÓFILAS (0,21 A 0,38)
MICROGUÍAS CONVENCIONALES (0,10 A 0,18) B
MICROGUÍAS HIDRÓFILAS (0,10 A 0,18)
GUÍAS SUPERSTIFF (0,35 A 0,38)

TABLA 10-2
DIFERENTES TÉCNICAS DE TERAPÉUTICA
ENDOVASCULAR: EMBOLIZACIÓN

QUIMIOTERAPIA LOCORREGIONAL
FIBRINÓLISIS
ANGIOPLASTIA
COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS
COLOCACIÓN DE FILTROS CAVA Fig. 10.14 a y b.- Angiografía selectiva femoral que mues-
PUNCIÓN BIOPSIA TRANSYUGULAR tra una hemorragia aguda traumática manifestada por la
ANASTOMOSIS VASCULAR PERCUTÁNEA abundante extravasación del medio de contraste (flecha). B.-
EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS Cese de la hemorragia luego de la oclusión endovascular por
embolización transarterial.

12.1.1.- E m b o l i z a c i ó n

Así se denomina a la oclusión de un territorio 12.1.2.- Quimioterapia locorregional

vascular (arterial, capilar o venoso) (Fig. 10.14). Está
indicada principalmente para: cohibir una
hemorragia, desfuncionalizar un órgano, obtener
una devascularización prequirúrgica, lograr un
efecto antálgico, inhibir una secreción tumoral,
ocluir una fístula o malformación arteriovenosa,
aneurismática, etc. El material de embolización es
variable y depende del objetivo terapéutico. Los
agentes embolizantes más usados son el
polivinilalcohol (PVA), cianocrilato, espongostan,
alcohol, co/7s y los balones desprendibles.
La infusión intraarterial, preferentemente
intratumoral, de drogas antiblástícas permite
aumentar la concentración local del antimitótico y
disminuir el pasaje sistémico de la droga, por ende
su toxicidad general. La concentración local
antiblástica infundida por vía arterial local es
muchas veces superior (más de 20 veces) comparada
con una infusión sistémica. Esta quimioinfusión
puede ser asociada a una embolización
(quimioembolización) que potencia aún más el
efecto antiblástico en ciertos tumores. Sus
indicaciones principales son ios tumores hepáticos,
en particular hepatocarcinomas y metástasis
carcinoides. También se utiliza quimioterapia
intraarterial en ciertos tumores cerebrales, vesicales,
del sistema musculoesquelético, etc.
12.1.3. - F i b r i n ó l i s i s
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmtmmmmm*
Consiste en desobstruir un vaso trombosado por
medio de una infusión fibrinolítica in situ, a través
del cateterismo selectivo intratrombótico. Se indica
en trombosis agudas o subagudas arteriales, venosas
o durales, así como también en las trombosis de
anastomosis (shunts) quirúrgicas. Los agentes vena cava, que se indican para prevenir embolias
fíbrinolíticos más usados son la urokinasa y el Tpa. pulmonares en pacientes de alto riesgo (Fig. 10.16).
12.1.4. - Angioplastia
Consiste en dilatar, utilizando un balón
expandióle, un vaso estenosado (Fig. 10.15). Su
indicación fundamental es el tratamiento de la
patología ateromatosa, pero también estenosis
arteriales de otro origen, como la displasia
fibromuscular, el vasoespasmo cerebral, las fístulas
de hemodiálisis, etc. La angioplastia también está
indicada en patologías estenóticas de origen venoso
como el síndrome de vena cava superior, síndrome
de Budd-Chiari, o estenosis de venas periféricas. En
el sistema venoso la angioplastia casi siempre debe
ser complementada con la colocación de una
endoprótesis (stent) para evitar la recidiva.
Fig.10.15.- Estenosis de la arteria ilíaca primitiva
izquierda (flecha) y su tratamiento mediante un balón
inflado a esa altura.
12.1.5. - C o l o c a c i ó n de e n d o p r ó t e s i s
(stents, filtro cava, etc.)
wmmmmma^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmK^
Consiste en colocar, a través de un acceso
endovascular, elementos protésicos en una arteria
y/o vena. Las prótesis metálicas autoexpandibles
(stents) están indicadas para el tratamiento de
estenosis arteriales o venosas refractarias al
tratamiento angioplástico (ateromas ilíacos,
compresiones vasculares tumorales, síndrome de
Budd-Chiari, malfunción de fístulas de hemodiálisis,
etc.) o en ciertos aneurismas de aorta abdominal.
Otros tipos de prótesis metálicas son los filtros de
12.1.6. - P u n c i ó n biopsia transyugular
Consiste en obtener un trozo de tejido de un
órgano sólido para análisis anatomopatológico
(biopsia), a través de una aguja colocada en forma
coaxial luego del cateterismo venoso del órgano en
cuestión, por vía transjuguíar. Su indicación principal
es la biopsia hepática en los pacientes cirróticos con
ascitis y trastornos de la coagulación donde una
biopsia percutánea directa se encuentra
contraindicada. Esta técnica también se utiliza
ocasionalmente para biopsias renales en pacientes
con trastornos de la coagulación.
12.1.7. - Anastomosis vascular
percutánea
Consiste en realizar una anastomosis percutánea
entre dos territorios vasculares. Clínicamente se
utiliza en hígado (TIPS: "transjuguíar intrahepatic
portosystemic shunt") para realizar un shunt entre
una rama venosa suprahepática y portal con el fin de
obtener una derivación de sangre portosistémica. Su
indicación es la hipertensión portal grave con ascitis
refractaria y/o várices hemorrágicas con
hematemesis reiteradas no controlables por
esclerosis endoscópica.
12.1.8. - E x t r a c c i ó n de cuerpos e x t r a ñ o s
intravasculares
A través del cateterismo endovascular con un
sistema de pinzas o de lazos es posible recuperar
cuerpos extraños alojados en las cavidades cardíacas
o estructuras vasculares, sin necesidad de una
cirugía a cielo abierto. La indicación principal son
los catéteres centrales rotos y migrados, menos
frecuentemente proyectiles.
 A 13 • INDICACIONES
• *
4
B menor medida en los aneurismas intracraneales. La
Fig. 10.16.- a) Estenosis suboclusiva de la vena ilíaca primer caso se utilizan microcoils como agentes de
(flecha) que ocasiona un edema del miembro inferior, b) oclusión y en el segundo balones desprendibles.
Angiografía de control que muestra la desaparición de la
estenosis luego de un tratamiento con angioplastia y
colocación de stent. c) Rx simple. Se observa el stent
autoexpansible colocado en la vena iliaca.
TERRITORIOS
13.1.- Sistema nervioso central
TSÑCj
Un número importante de lesiones vasculares del
SNC pueden ser tratadas por vía endovascular, ya sea
como único tratamiento o combinado con cirugía o
radioterapia complementaria. La embolización es la
técnica de Rl más utilizada, especialmente indicada
en malformaciones arteriovenosas (MAV) y en
angioplastia y la fibrinólisis son de indicación menos
frecuente en el SNC.
En el grupo de las MAV la embolización puede
ser curativa por sí misma en lesiones
monopediculadas de pequeño tamaño, en fístulas
piales o durales y en las malformaciones
aneurismáticas de la vena de Galeno. En todos estos
casos debe ser usado un material embólico de
oclusión permanente, el cianocrylato por ejemplo,
para obtener una cura definitiva.
En otras ocasiones, la embolización se utiliza
como paso previo a una cirugía compleja de una
MAV, con el fin de disminuir el sangrado
intraoperatorio y el tiempo quirúrgico, facilitando
por ende la exéresis de la lesión vascular. En algunas
ocasiones, pacientes considerados a priori
inoperables pueden ser tratados quirúrgicamente
luego de una correcta embolización. La
embolización complementada con radioterapia solo
está indicada en aquellos casos en que el nido
postembolización residual de una MAV sea menor a
3 cm de diámetro.
La embolización también está indicada en las
MAV incurables (inoperables), que se acompañan de
déficit neurológico progresivo o de convulsiones
incontrolables aun bajo tratamiento anticomicial. En
estos casos la embolización suele ser útil en paliar los
síntomas del paciente.
En los últimos años la embolización también ha
sido aceptada como una alternativa terapéutica en
los aneurismas intracraneales, especialmente en
aquellos que por su tamaño, morfología o por las
condiciones clínicas del paciente presentan alto
riesgo quirúrgico. De acuerdo a la localización y
tamaño del aneurisma, el tratamiento endovascular
está dirigido a ocluir selectivamente el aneurisma o
directamente la arteria portadora del mismo. En el
La angioplastia y la fibrinólisis son técnicas de
uso menos frecuente, pero con indicaciones
específicas en el SNC dirigidas al tratamiento de las
lesiones estenótico-oclusivas.
La angioplastia asociada a la infusión de
papaverina intraluminal, es una alternativa al
tratamiento del vasoespasmo secundario a
hemorragia subaracnoidea. La experiencia inicial
con este tratamiento demuestra buenos resultados
cuando el mismo se realiza en forma temprana. La
angioplastia también puede utilizarse para el
tratamiento de lesiones ateromatosas intracraneales
en circunstancias especiales, por ejemplo estenosis
progresivas del tronco basilar o de la arteria cerebral
media.
La fibrinólisis in situ está indicada en pacientes
con tromboembolismo agudo vertebrobasilar o de la
cerebral media, con sintomatología progresiva de
pocas horas de evolución.
13.2.- Cabeza y cuello
Varias lesiones del territorio otorrinolaringológi-
co y maxilofacial pueden ser tratadas con técnicas
endovasculares. Un grupo importante son los
tumores de base de cráneo, especialmente aquellos
hipervasculares (angiofibroma, paraganglioma,
meningioma, etc.). En estos tumores la embolización
prequirúrgica está indicada con el fin de disminuir el
tamaño tumoral y el sangrado intraoperatorio para
facilitar la cirugía complementaria.
La embolización también está indicada como
tratamiento paliativo para el control sintomático del
dolor o hemorragia en pacientes con tumores
inoperables. Otra indicación de la vía endovascular
son aquellos tumores inoperables que responden a
la quimioinfusión intraarterial, o la ablación
percutánea de adenomas paratiroideos en pacientes
con contraindicación quirúrgica.
Las malformaciones vasculares maxilofaciales,
incluyendo las malformaciones arteriovenosas,
capilarovenosas y linfovenosas, constituyen otra
indicación de la embolización. Esta puede ser
prequirúrgica o estar dirigida a tratar las complica-
ciones sintomáticas (hemorragia, dolor, estéticas) de
pacientes inoperables.
La embolización también tiene una indicación
formal en el tratamiento de las epistaxis incoercibles
independientemente de su causa (traumática,
¡diopática, tumoral, Rendu, Osier, etc.). La oclusión
endovascular es altamente efectiva en controlar los
episodios agudos de epistaxis y constituye un
tratamiento de elección.
La angioplastia endoluminal es una técnica
alternativa a la cirugía para el tratamiento de
estenosis arteriales del circuito vertebral o carotídeo.
Existen reportes en la literatura de tratamientos
exitosos de placas ateromatosas, estenosis
posquírúrgicas, displasias fibromusculares o
estenosis actínicas. Sin embargo, el verdadero rol del
tratamiento endovascular, y su eficacia comparativa
con la cirugía todavía no ha sido determinado.
13-3.- Tórax
Diversas técnicas terapéuticas de Rl endovascular
son de utilidad en las patologías torácicas.
La embolización bronquial es altamente efectiva
para el tratamiento de las hemoptisis graves, con
indicación particular en pacientes con contraindica-
ción quirúrgica. La embolización también está
indicada para el tratamiento de las fístulas
arteriovenosas pulmonares, siendo el tratamiento de
elección tanto en pacientes sintomáticos como
asintomáticos.
La vía endovascular percutánea también es
utilizada para colocar catéteres venosos centrales y
para el tratamiento de sus complicaciones. Un
catéter venoso central mal posicionado puede ser
reposicionado correctamente por vía endovascular.
De la misma manera pueden extraerse
percutáneamente catéteres rotos y migrados a las
cavidades cardíacas o arterias pulmonares, evitando
así una cirugía a cielo abierto.
El síndrome de vena cava superior constituye
una indicación precisa de terapia endovascular. A
través del cateterismo es posible repermeabilizar y
reconstituir el trayecto de la vena cava con técnicas
de angioplastia y colocación de stents en tándem
para mantener la permeabilidad de la circulación
venosa.
La trombectomía endovascular por tromboaspi-
ración mecánica y la fibrinólisis in situ son técnicas
alternativas en el tratamiento del tromboembolismo
pulmonar grave, solo indicadas en circunstancias
especiales. La colocación de un filtro de la vena cava
inferior, en cambio, es un método frecuentemente
utilizado para evitar el tromboembolismo pulmonar
recidivante en pacientes con contraindicación al uso
del heparina.
13-4.- Sistema digestivo
La Rl endovascular es de indicación frecuente en
la patología abdominal, tanto para el tubo digestivo
como para los órganos sólidos.
En el tubo digestivo adquiere gran importancia
la embolización para el tratamiento de hemorragias
incoercibles, especialmente en pacientes con
elevado riesgo quirúrgico. La embolización es
altamente efectiva en controlar el sangrado
esofágico y gastroduodenai, cualquiera sea su
origen (síndrome de Mallory-Weiss, rotura de
várices, úlcera gastroduodenai, pancreatitis, etc.). En
el tubo digestivo bajo, en cambio, las indicaciones de
la embolización son más reducidas por ser
técnicamente más dificultosa y presentar más riesgo
de complicaciones debido a la anatomía vascular
particular de esta región.
Las lesiones estenótico-oclusivas digestivas, que
conducen a isquemias agudas o crónicas, pueden
ocasionalmente tratarse con fibrinólisis in situ o
angioplastia según la etiología (tromboembólica o
ateromatosa) de la lesión.
El hígado es un órgano que presenta numerosas
patologías posibles de tratamiento endovascular. Los
tumores inoperables, hepatocarcinoma y metástasis
de tumores endocrinos especialmente, son muy
sensibles a la quimioembolización. Esta técnica
presenta excelentes resultados, muy superiores a los
de la quimioterapia sistémica, cuando se respetan
sus indicaciones y se realiza una técnica adecuada. La
embolización portal ofrece la posibilidad de realizar
hepatectomías a pacientes considerados a priori
inoperables, al hipertrofiar el parénquima hepático
sano.
La embolización es también sumamente útil en
el tratamiento de las hemorragias hepáticas
(hemobilia, hemoperitoneo, hematomas) constitu-
yéndose en la terapéutica de elección y evitando
frecuentemente la necesidad de realizar una cirugía
a cielo abierto.
Muchos pacientes con hipertensión portal
también requieren realizar un procedimiento de Rl
endovascular: biopsia hepática transyugular,
embolización de várices esofágicas, una derivación
portosistémica (TIPS: "transjugular intrahepatic
portosystemic shunt"), etc. En ciertas circunstancias
la angioplastia seguida o no de la colocación de
stents puede resolver una estenosis o trombosis
portal, un shunt porto-cava trombosado o un
síndrome de Budd-Chiari. En los pacientes con hipe-
resplenismo grave la embolización permite realizar
una esplenectomía endovascular, ya sea como
tratamiento definitivo o para facilitar una exéresis
quirúrgica complementaria.
13.5,- Sistema nefrourológico
En el territorio nefrourológico la Rl endovascular
adquiere importancia en el manejo de la
hipertensión nefrovascular, así como en el
tratamiento de las hemorragias y de ciertos tumores.
La angioplastia tiene excelentes resultados en el
tratamiento de la hipertensión secundaria a
estenosis renal, constituyéndose en la terapéutica de
elección. Ocasionalmente, sobre todo en
ateromatosis, debe complementarse con un stent
endoluminal.
La embolización es también de elección en las
hemorragias incoercibles (pospunción, coagulopa-
tías, trauma, etc.). Los aneurismas de la arteria renal
y las fístulas arteriovenosas son fácilmente accesibles
por vía endovascular, por lo cual la embolización ha
desplazado totalmente a la cirugía como método
terapéutico.
En los tumores renales la embolización está
indicada ocasionalmente como paso previo a la
cirugía, para disminuir el sangrado intraoperatorio,
especialmente en aquellos tumores gigantes con
trombosis completa de la vena renal. En aquellos
pacientes con contraindicación quirúrgica
(metástasis a distancia, etc.) la embolización es un
excelente tratamiento paliativo que resuelve los
síntomas preocupantes como la hematuria y el dolor.
En ciertos casos de cistitis hemorrágica (cistitis
actínica, tumoral inoperable, etc.) la embolización
resuelve los síntomas del paciente en forma rápida.
13.6.- Pelvis y extremidades
La Rl endovascular tiene ciertas indicaciones
terapéuticas en el sector genital y fundamentalmen-
te en los ejes vasculares de ambos miembros
inferiores.
La embolización permite curar en forma
ambulatoria el varicocele, y está indicada en casos de
infertilidad o dolor persistente. La embolización
uterina es una indicación formal en las hemorragias
incoercibles postpartum (placenta acreta) evitando
la necesidad de realizar una histerectomía.
Las extremidades constituyen un territorio de
frecuente indicación terapéutica para el tratamiento
de la enfermedad estenótico-oclusiva arterial, y en
menor medida venosa o de fístulas de hemodiálisis.
Efectivamente, ante una trombosis y/o estenosis que
comprometan las ilíacas y en menor medida las
arterias femorales o poplíteas, la fibrinólisis in situ,
la angioplastia o la colocación de un stent puede
resolver correctamente la patología vascular
sintomática.
El mal funcionamiento de las fístulas de
hemodiálisis por estenosis o trombosis vascular,
también es pasible de tratamientos endovasculares
de recanalización con muy buenos resultados.
Una indicación accesoria de la Rl endovascular
en miembros, es el tratamiento de las
malformaciones vasculares y de ciertos tumores
musculoesqueléticos, con técnicas de embolización
y/o infusión locorregional de quimioterapia
intraarterial.
14 • CONCLUSIONES
La radiología intervencionista endovascular tiene
una gama de indicaciones en diversas patologías. Su
aplicación requiere un medio hospitalario de alta
complejidad, no solo por la tecnología necesaria
para su realización, sino por el enfoque
multidisciplinario habitualmente involucrado en el
tratamiento de estas afecciones.
La realización de la terapéutica endovascular
requiere un conocimiento profundo de la clínica, de
la anatomía funcional y experiencia en las técnicas
de cateterismo. El conocimiento clínico permite
seleccionar las indicaciones precisas de tratamiento.
El estudio anatómico y la experiencia en cateterismo
son esenciales para evitar complicaciones y favorecer
el éxito terapéutico. Teniendo en cuenta estos
principios básicos, la radiología intervencionista
endovascular constituye una alternativa altamente
eficaz para el tratamiento de un sinnúmero de
patologías.

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creaciones larry :)