Cáncer de Prostata

SEMIOLOGIA DE LA PROSTATA
SEMIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA
Contenido
1. SEMIOLOGIA DE LA PRÓSTATA.................................................................................................. 5
1.2. Síntomas obstructivos: ....................................................................................................... 5
1.2. Síntomas irritativos: ........................................................................................................... 6
1.3. Retención aguda de orina. ................................................................................................. 6
1.4. Infección urinaria ............................................................................................................... 7
1.5. Incontinencia urinaria ........................................................................................................ 7
1.6. Hematuria........................................................................................................................... 7
1.7. Trastornos sexuales ............................................................................................................ 7
2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA LA PRÓSTATA ............................................................. 8
2.1Bandeleta urinaria (BU) ........................................................................................................ 8
2.2. Examen Citobacteriológico de la Orina (ECBU) .................................................................. 8
2.3. Hemocultivo ..................................................................................................................... 11
2.4. Antígeno prostático específico (PSA) ............................................................................... 13
2.5. Tacto rectal (TR) ............................................................................................................... 14
2.6. Creatininemia ................................................................................................................... 17
2.7. Numeración de fórmula sanguínea (NFS) ........................................................................ 18
2.8. Residuo post miccional ecográfico ................................................................................... 21
2.9. Flujometría ....................................................................................................................... 22
2.10. Uretrocistografía miccional ............................................................................................ 23
2.11. Examen urodinámico (eventualmente) ......................................................................... 24
2.12. Ecografía ......................................................................................................................... 24
2.13. Cistoscopia ..................................................................................................................... 25
2.14. Biopsia ............................................................................................................................ 25
3. GENERALIDADES SOBRE LAS PATOLOGÍAS DE PRÓSTATA ..................................................... 26
4. CÁNCER DE PRÓSTATA ............................................................................................................ 26
4.1. ANATOMÍA “ZONAL” DE LA PRÓSTATA ............................................................................ 27
4.2. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................... 28
4.3. FACTORES DE RIESGO....................................................................................................... 28
4.4. HISTORIA NATURAL .......................................................................................................... 29
Escuela de Osteopatía de Madrid Página 1

4.5. SIGNOS CLÍNICOS ............................................................................................................. 30

4.5.1. Signos funcionales ..................................................................................................... 30
4.5.2. Examen físico............................................................................................................. 30
4.6. EXAMENES BIOLÓGICOS .............................................................................................. 31
4.7.ANATOMO-PATOLOGÍA..................................................................................................... 32
4.8.ECOGRAFIA Y DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA .................................................... 32
4.9. ECODOPPLER Y DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA ................................................ 33
4.10. TRATAMIENTO................................................................................................................ 36
4.10.1. Tratamientos curativos .......................................................................................... 36
4.10.2. Tratamientos paliativos .......................................................................................... 37
4.10.3. Tratamientos sintomáticos ..................................................................................... 37
4.11. PRONOSTICO .................................................................................................................. 38
4.12. DETECCIÓN ..................................................................................................................... 38
5. HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA (HBP, ADENOMA) .................................................. 38
5.1. GENERALIDADES............................................................................................................... 38
5.2. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................... 39
5.3. ETIOPATOGENIA ............................................................................................................... 39
5.3.1. Desarrollo del adenoma ............................................................................................ 40
5.3.2. Histología................................................................................................................... 41
5.4. FISIOPATOLOGÍA .............................................................................................................. 41
5.4.1. Factores de obstrucción: ........................................................................................... 42
5.4.2. Consecuencias de la obstrucción cérvico- prostática:.............................................. 42
5.5. DIAGNOSTICO POSITIVO .................................................................................................. 43
5.6. DIAGNOSTICO CLÍNICO..................................................................................................... 43
5.6.1. Polaquiuria ................................................................................................................ 44
5.6.2. Síntomas disúricos..................................................................................................... 44
5.6.3. Dificultades de la continencia ................................................................................... 45
5.6.4. Dificultades no específicas ........................................................................................ 45
5.6.5. Diagnóstico ................................................................................................................ 45
5.7. EXAMEN FÍSICO ............................................................................................................... 46
5.8. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ..................................................................................... 47
5.8.1. Flujometría ................................................................................................................ 47
5.8.2. Medición del Residuo Post Miccional ....................................................................... 48

5.8.3. Ecografía .................................................................................................................... 48

5.8.4. IRM ............................................................................................................................ 49
5.9. EVOLUCIÓN ...................................................................................................................... 50
5.10. COMPLICACIONES .......................................................................................................... 50
5.11. TRATAMIENTO................................................................................................................ 51
5.11.1. Tratamiento: vigilancia ............................................................................................ 51
5.11.2. Tratamiento médico ............................................................................................... 51
5.11.3. Tratamiento quirúrgico .......................................................................................... 52
6. PROSTATITIS AGUDA ............................................................................................................... 54
6.1. DEFINICIÓN:...................................................................................................................... 54
6.2. FACTORES FAVORECEDORES: ........................................................................................... 55
6.2.1. Causas urológicas: ..................................................................................................... 55
6.2.2. Causas no urológicas (10 al 20%): ............................................................................. 56
6.3. FISIOPATOLOGÍA .............................................................................................................. 56
6.4. ANATOMOPATOLOGÍA ..................................................................................................... 56
6.5. CLÍNICA: ............................................................................................................................ 57
6.5.1. Signos funcionales: .................................................................................................... 57
6.5.2. Examen clínico: .......................................................................................................... 57
6.6. FORMAS CLÍNICAS ............................................................................................................ 58
6.7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO ....................................... 58
6.7.1. Cintilla urinaria .......................................................................................................... 59
6.7.2. BU y ECBU: ................................................................................................................ 59
6.7.3. Hemocultivo: ............................................................................................................. 60
6.7.4. Antígeno específico de la próstata (PSA) ................................................................. 60
6.7.5. Exámenes de imágenes: ............................................................................................ 60
6.8. EVOLUCIÓN: ..................................................................................................................... 61
6.9. COMPLICACIONES: EL ABCESO PROSTÁTICO ................................................................... 61
6.10. TRATAMIENTO................................................................................................................ 62
6.10.1. Tratamiento de las prostatitis agudas bacterianas ................................................ 63
4.10.2. Tratamiento urológico ............................................................................................ 63
6.10.3. Medidas generales: ................................................................................................. 63
6.10.4. Seguimiento ............................................................................................................ 63
7. PROSTATITIS CRÓNICA (O CATEGORÍA II DE LA NIH) .............................................................. 64

7.1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 64

7.2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS PROSTATITIS CRÓNICAS ........................................................... 65
7.2.1. Mecanismos de las prostatitis ................................................................................... 65
7.2.2. Microbiología ................................................................................................................ 65
7.2.3. Modificación secretoria durante las prostatitis ...................................................... 66
7.3. SINTOMATOLOGÍA ........................................................................................................... 66
7.4.EXAMENES COMPLEMENTARIOS ...................................................................................... 66
7.4.1. ECBU .......................................................................................................................... 66
7.4.2. Prueba microbiológica partida ................................................................................ 66
7.4.3. Otras investigaciones ............................................................................................... 67
7.5.TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO ................................................................................... 68
8. PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA/SINDROME DOLOROSO PELVIANO CRÓNICO (O
CATEGORÍA III DE LA NIH) ........................................................................................................... 68
8.1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 68
8.2. ETIOPATOGENIA ............................................................................................................... 68
8.2.1.Teoría infecciosa ........................................................................................................ 68
8.2.2. Teoría inflamatoria .................................................................................................... 68
8.2.3. Teoría de la hipersensibilización ............................................................................... 69
8.2.4. Teoría de la cistitis intersticial/síndrome doloroso vesical del hombre ................... 69
8.2.5. Teoría inmunológica .................................................................................................. 69
8.2.6. Teoría endócrina ...................................................................................................... 69
8.2.7. Teoría neurológica..................................................................................................... 70
8.2.8. Teoría psicológica ...................................................................................................... 70
8.2.9. Teoría neuromuscular .............................................................................................. 70
8.2.10. Teoría genética ....................................................................................................... 70
8.2.11. Teoría de los dolores proyectados .......................................................................... 70
8.2.12Otras teorías etiopatogénicas .................................................................................. 70
8.2.13. Prostatitis crónica/síndrome doloroso pelviano crónico: un síndrome ciertamente
multifactorial ....................................................................................................................... 71
8.3.DIAGNOSTICO.................................................................................................................... 71
8.3.1. Signos clínicos............................................................................................................ 71
8.3.2 Examen clínico ............................................................................................................ 73
8.3.3. Exámenes de laboratorio .......................................................................................... 74

8.4. TRATAMIENTO.................................................................................................................. 75
9. SÍNDROME DOLOROSO PELVIANO CRÓNICO ......................................................................... 76
9.1. TOPOGRAFÍA DEL DOLOR.............................................................................................. 76
9.2. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ...................................................................................... 77
9.3. NEURALGIA DEL PUDENDO ............................................................................................ 77
9.4. PATOLOGÍA DEL MÚCULO OBTURADOR INTERNO ...................................................... 79
9.5. DOLORES DE TOPOGRAFÍA ANTERIOR .......................................................................... 80
9.5.1. Músculo recto femoral (recto anterior) ................................................................ 80
9.5.2. Músculo psoas ......................................................................................................... 81
9.6. SÍNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO ............................................................................ 81
9.7. MÚCULO TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ ......................................................... 82
1. SEMIOLOGIA DE LA PRÓSTATA
Los síntomas son a la vez obstructivos o irritativos, o incluso los dos a la vez.
1.2. Síntomas obstructivos:
Si se trata de disuria, es decir, dificultad de orinar con una emisión débil. El paciente
debe esforzarse para orinar. La duración de la micción se alarga y provoca la salida
de gotas atrasadas. Las micciones pueden hacerse en dos o tres tiempos. El paciente
no vacía su vejiga de una vez.
Estos trastornos se traducen en:
- Necesidad de empujar para orinar,

- Reducción de la fuerza del chorro de orina,
- Dificultad “de terminar” la micción (gotas atrasadas).
Estos trastornos provienen de una dificultad progresiva del músculo de la vejiga para
contraerse. La vejiga se vacía mal y retiene un residuo de orina al final de la micción.
Este residuo aumenta el riesgo de infección urinaria.
El paciente aprende a compensar “empujando” con los músculos abdominales, lo que

puede provocar una hernia digestiva, un hundimiento del recto o hemorroides.
Por último, en ausencia de intervención médica, la distensión de la vejiga repercute

sobre el uréter y el riñón (hiperpresión e infección), y puede llevar a una insuficiencia
renal.

Estos trastornos del vaciado, que aparecen de manera más tardía en la evolución de
la enfermedad, son más graves que los trastornos de la retención, para la integridad
del aparato urinario.
1.2. Síntomas irritativos:
Se trata de polaquiuria, es decir micciones frecuentes, sobretodo por la noche, con

deseos frecuentes de orinar. El paciente no tiene tiempo de ir al servicio.
Estos trastornos se traducen en:
- Aumento de la frecuencia de las micciones durante el día,

- Aparición de micciones nocturnas,
- Necesidad imperiosa de orinar, a veces acompañada de escapes urinarios.
En esta etapa, algunos movimientos y/o acciones (cruce de los piernas, andar, frío…)
pueden generar necesidades urgentes de orinar.
Estos trastornos conducen a menudo al paciente a consultar al médico.
En determinados casos el paciente no se atreve más a salir, ir al cine, al teatro…

Existen fichas de evaluación sintomática, el IPSS o el resultado internacional
sintomático de la próstata.
Los resultados de 0 a 7 son poco sintomáticos, de 8 a 19 moderadamente

sintomáticos, de 20 a los 35 síntomas son severos.
1.3. Retención aguda de orina.
Se trata un de imposibilidad total y dolorosos de orinar. Es un urgencia urológica que

requiere hospitalización para drenar la orina, generalmente por sonda urinaria o por
catéter suprapúbico, en particular, cuando existe fiebre asociada.
El drenaje urinario es generalmente asociado a una toma de antibióticos después de

análisis cito- bacteriológico de orina. Esta retención aguda de orina va a requerir
probablemente de una intervención quirúrgica sin carácter urgente pero que se hará
en los días o las semanas que siguen a esta retención de orina, en particular, en caso
de infección urinaria asociada. Se podrá hacer antes una tentativa de ablación de
sonda.
Sin embargo la intervención no es obligatoria, en particular, en caso de retención

aguda de orina vinculada a un toma de fármacos (descongestión nasal y
neurolépticos) o de las retenciones de orina de origen neurológico.
A veces el simple drenaje de la orina durante 24 a 48 horas bastarán para que el

enfermo vuelva a tener micciones normales. Un test urodinámico y neurofisiológico
permitirá revelar determinada enfermedad neurológica en determinado caso.

1.4. Infección urinaria
La infección urinaria y un mal vaciado vesical, requieren generalmente un análisis

citobacteriológico de la orina y un tratamiento de antibióticos prolongado, en particular,
en caso de fiebre superior a 39°. Un tratamiento antibiótico de 21 días mínimos se
prescribirá con eventual drenaje vesical si es necesario. A veces la infección puede
afectar a los órganos genitales externos que causan una epididimitis, es decir, una
infección del epidídimo.
1.5. Incontinencia urinaria
Representa una fuga de orina por urgencia, pero puede tratarse de escapes
involuntarios, traduciendo dichas micciones por rebosamiento, es decir, que está
demasiado llena la vejiga y se evacua. El residuo vesical es permanente, pudiendo ir
de 500ml a 1litro. El paciente no tiene más de sensación de necesidad. Orina pues
frecuentemente de manera casi permanente con la evacuación del desbordamiento
vesical.
El globo vesical está puesto de manifiesto y el drenaje orina será necesario así como
un diagnostico completo para eliminar una posible repercusión sobre los riñones así
como la ausencia de cálculos en la vejiga.
1.6. Hematuria
Es otra consecuencia del adenoma. Puede verse durante la evolución del adenoma.
Hace falta eliminar absolutamente un tumor del aparato urinario por un frotis urinario y
una infección por un ECBU. A menudo se trata de hematuria inicial debida a un brote
congestivo del adenoma, en particular, en los pacientes que toman aspirina a largo
plazo.
Sin embargo en la aparición de una hematuria es necesario hacer los exámenes

complementarios en la búsqueda de otra causa.
Finalmente la complicación mayor actualmente es la insuficiencia renal en los

pacientes no seguidos médicamente, ésta no será siempre reversible después del
drenaje de la orina, seguida o no de una intervención quirúrgica.
1.7. Trastornos sexuales
Fisiológicamente, la próstata no interviene directamente en la sexualidad, sólo con

meta reproductora. Su papel en la sexualidad no reproductora (que sea
“amor”/lúdico/erótico) es indirecto y se traduce en una modificación de la eyaculación
(disminución de volumen, dolores, eyaculación retrógrada).

Desgraciadamente, el desconocimiento del papel exacto de la próstata sobre la

sexualidad es origen de confusión susceptible de repercutir sobre la sexualidad no
reproductora. Por ejemplo, la desaparición habitual de la eyaculación “normal” por el
pene, después de cirugía de hipertrofia de la próstata, puede ser responsable de una
“impotencia” en algunos hombres impacientes y debilitados (que piensan: ¡“no soy
más un hombre! ”). Esta “impotencia” es de origen psicológico puesto que esta cirugía
es realmente responsable de sólo una infertilidad.
2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA LA PRÓSTATA
2.1Bandeleta urinaria (BU)
Un cintilla urinaria o cintilla urinaria es un examen médico que permite la detección de

algunos problemas de salud, las infecciones de las vías urinarias, la ictericia, o
algunos problemas renales. La cintilla urinaria reactiva sumergida brevemente en la
orina, es luego leída por el terapeuta comparándola a una escala colorimétrica. Según
la cantidad de reactivos, puede permitir determinar el pH e investigar la presencia en la
orina de glucosa, cuerpos cetónicos, leucocitos, nitritos, proteínas, sangre,
urobilinógeno y bilirrubina.
2.2. Examen Citobacteriológico de la Orina (ECBU)
El examen citobacteriológico de la orina, (examen microscópico de la orina) es un

examen de biología médica, estudiando la orina de un paciente y determinando, en
particular, la numeración de los hematíes y de los leucocitos, la presencia o no de
cristales y gérmenes. Es frecuentemente utilizado para detectar una infección urinaria.
Técnica

Este examen debe ser hecho teóricamente antes de la puesta en marcha de un

tratamiento con antibióticos.
Después “higiene íntima” y desinfección cuidadosa de las mucosas con ayuda de un

antiséptico, se pide al paciente de orinar en un bote estéril. En la medida de lo posible,
se recoge el segundo chorro, el primero puede estar contaminado por los gérmenes
situados en la parte terminal de la uretra. Además, es necesario coger la orina de la
mañana, de modo que si hay infección, las bacterias sean en gran número bastante
importantes para ser detectadas.
En realidad, la extracción se hace “a mitad del chorro”, es la condición esencial para

evitar la contaminación de la extracción de orina por los gérmenes naturalmente
presentes en el meato uretral. Esta contaminación puede hacer las conclusiones del
examen aleatorizado o incluso imposibles. Se practicará así: la vejiga llena, se orinará
durante 10 a 15 segundos un hombre y 5 a 6 segundos para una mujer. Sin dejar de
orinar, se pondrá entonces bajo el chorro el frasco de extracción durante un segundo
luego, siempre sin dejar de orinar, se lo retirará de debajo del chorro y se terminará de
orinar.
Se puede igualmente, si el paciente es portador de una sonda urinaria (fino tubo de

silicona que va de la vejiga hacia el exterior), también coger directamente de la bolsa
de orina. En ningún caso el paciente o la paciente, debe ser sondado para efectuar
este examen (el sondaje es un medio clásico de adquirir una infección urinaria). Dado
que a menudo se contamina la bolsa de orina por bacterias extrañas, se puede pinzar
la sonda durante 10 a 15 minutos. Se pincha entonces esta sonda después de haberla
desinfectado, con una jeringuilla y una aguja. Luego se despinza la sonda.
La muestra está examinada al microscopio (“examen al directo”, y devuelto

rápidamente) con y sin una coloración de Gram. Esto permite de notar la posible
presencia de gérmenes cuando son en cantidad suficiente para ser vistos
(aproximadamente de 100.000 por ml) y de hacer un citología (evaluación de las
diferentes células presentes). La orina es entonces puesta en cultivo para realizar una
numeración de los gérmenes, una identificación bacteriana y, eventualmente un
antibiograma, lo que toma más de tiempo (muy habitualmente 24 horas para la
numeración, luego 24 horas para la identificación y el antibiograma, lo que representa
48 horas en total).
Resultados
- numeración de los hematíes y los leucocitos en gran número por mm. ³.

- presencia o no de cristales,
- presencia o no de gérmenes (= bacteriuria) que pueden cuantificarse.
Interpretación
Antibiograma que testa la Escherichia Coli encontrada sobre un examen

citobacteriológico de orina.

Un examen citobacteriológico de orina normal, no debe incluir más de algunos

hematíes o leucocitos y deben ser estériles.
La presencia de algunos hematíes es habitual en la mujer en período de regla.
Si existe numerosos hematíes, se habla de hematuria (microscópica si la orina es de

color normal, macroscópica si la orina está teñida de rojo). Si existen numerosos
leucocitos, se habla de leucocituria. Estos resultados se encuentran también cuando
se efectúa un recuento de Addis.
La presencia de un germen (en directo o en cultivo) sin leucocituria, es testigo de una

extracción imperfecta (contaminación del exterior) y no es patológico.
La presencia de un germen en una leucocituria es la prueba de una infección urinaria.

El germen es entonces identificado por diferentes técnicas. Se proporciona un
antibiograma de forma secundaria, permitiendo evaluar la sensibilidad de este germen
a los diferentes antibióticos.
Si existen varios gérmenes, se trata por regla general de una extracción imperfecta. Si
no existe leucocituria, queda así. En el caso contrario el examen citobacteriológico de
la orina se debe rehacer.
Si existe una leucocituria importante sin germen encontrado, puede tratarse de una
infección urinaria en curso de tratamiento con antibióticos (se dice entonces que ella
está “decapitada”). Puede tratarse también de gérmenes de cultivo delicados. Hace
falta pensar sistemáticamente en ese caso en una tuberculosis.
Escuela de Osteopatía de Madrid Página

10
2.3. Hemocultivo
Un hemocultivo es un examen sanguíneo esencial para detectar infecciones Consiste

en una extracción de sangre venosa, que luego se pone en cultivo con el fin de
investigar los microrganismos. Es efectuado si es posible antes de la puesta en
marcha de una antibioterapia. Se hacen en general 3 diferentes extracciones, con
algunas horas de intervalo, efectuadas si es posible en el momento de un pico de
hipertermia, hipotermia o con escalofríos que confirman una descarga bacteriémica.
El hemocultivo consiste pues en poner en cultivo una muestra de sangre, con el fin de
identificar uno o más gérmenes. La presencia de gérmenes es signo de una
bacteriemia. Ésta, si está acompañada de un síndrome infeccioso constituye la
septicemia, donde la forma más grave es el choque séptico. El hemocultivo permite
también realizar un antibiograma sobre el germen encontrado, y orienta así al médico
en la elección del tratamiento antibiótico.

11
A veces es necesario indicar al laboratorio el tipo de germen investigado como para la

listeriosis, las micobacterias, las bacterias de crecimiento lento o difícil (Brucella,
Campilobacter, Legionella, Micoplasma Ureaplasma, Leptoespira, Grupo HACEK,
Streptococcus defectuosos, Bartonella), las levaduras y mohos… ya que el germen en
cuestión requiere entonces un medio de cultivo específico (Bactec, Isolator…) y no se
desarrollará sobre los medios usuales convencionales.
La extracción de sangre debe ser hecha en condiciones de asepsia rigurosas, el

riesgo de falsear el examen contaminando la sangre con los gérmenes parásitos (por
ejemplo si los gérmenes que se encuentran sobre la piel se encuentran en la muestra,
se hablará de mancha o contaminación).
La sangre tomada es introducida (sembrado) en frascos especiales, se siembra en

dos tipos de frascos, un frasco aerobio y otro frasco anaerobio (sin oxígeno),
permitiendo así detectar los gérmenes aerobios y anaerobios.
Estos frascos se ponen luego en un estufa a 37 °C, y, si no se utiliza un robot, su

aspecto (búsqueda de un trastorno, pequeñas colonias sobre la alfombra de glóbulos
rojos básicamente, disco tornasolado bajo la superficie, etc) se comprobará
regularmente para controlar la ausencia o la presencia de germen. En general, se
“pican de nuevo” también estos frascos, es decir se siembran algunas gotas sobre las
gelosas nutritivas ricas, generalmente 24 y/o 48 h después de la extracción. Se
guardan los cultivos por término medio una quincena de días. Si se utiliza un robot, los
frascos son testados en los algunos minutos para detectar los signos de presencia
bacteriana (acidificación, disminución del oxígeno o presencia de CO2). En caso de
detección de bacterias se da una alerta para que un técnico intervenga y tome los
frascos rápidamente.
Resultados:
- Resultado normal o negativo
Los diferentes hemocultivos son estériles, ningún germen se ha encontrado.
Un hemocultivo negativo no quiere decir que no exista infección, pero eso indica que
en el momento preciso dónde la extracción se practicó no había gérmenes en sangre.
O mientras que el germen responsable de la infección tiene exigencias de cultivos

muy particulares y que no se desarrolle en los medios de cultivos usuales. El resultado
es entonces falso negativo. Sólo las bacterias y los hongos se desarrollan en los
hemocultivos y un virus no puede aislarse con esta técnica.
Una antibioterapia previa a la extracción puede también dar un resultado falso

negativo.
- Resultado anormal o positivo

12
Los cultivos no son estériles, un germen se ha rencontrado. En caso de cultivos

positivos, es necesario efectuar trasplantes para identificar precisamente el germen en
cuestión. Una vez aislado, es necesario entonces testar la sensibilidad de este germen
con una batería de diferentes antibióticos, esto es lo que se llama antibiograma.
Se encuentra el germen en algunos días, pero a veces se desarrolla más lentamente,

o porque el paciente fue tratado con antibióticos anteriormente a la extracción, o
porque se trata de gérmenes de crecimiento lento.
Antes de los hemocultivos positivos, se encuentran varios casos hipotéticos, siempre

para interpretar en función de la clínica:
Hemocultivos positivos con un único germen encontrado: si esto es una bacteria

patógena específica, el resultado es significativo que se encuentre este germen en
uno o más frascos.
Hemocultivos positivos con un único germen encontrado: si esto está un bacteria

patógena oportunista, el resultado será significativo si se lo encuentra en varios
frascos, pero se concluirá con contaminación probable si se lo encuentra sobre un
frasco, y en particular si se trata de estafilococos de coagulasa negativa, de
micrococcus, de corinebacteriass entre otras cosas.
Hemocultivos positivos con aislamiento de varios gérmenes: terreno debilitado (déficit

inmunitario, cirrosis…), foco infeccioso digestivo o cutáneo, colecistitis (polimicrobismo
habitual), contaminación en la extracción debido a una mala técnica (muy frecuente).
2.4. Antígeno prostático específico (PSA)
El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína fabricada exclusivamente por

la próstata; sirve para licuar el esperma con el fin de facilitar el desplazamiento de los
espermatozoides. Se supone también que ayuda a disolver la mucosa cervical,
favorable para la entrada del esperma.
El PSA está presente en la sangre de todos los hombres. La dosificación de su tasa

sanguínea es utilizada para el diagnóstico o el seguimiento del cáncer de próstata.
La tasa alta de PSA se asocia a la hipertrofia benigna de la próstata (HBP) y al cáncer

de próstata. El PSA está normalmente presente en la sangre de los hombres en una
tasa insignificante. Se encuentra bajo dos formas: libre o combinado. La tasa alta de
PSA sugiere la presencia de un cáncer de próstata. El PSA puede también
aumentarse en caso de infección de próstata, de irritación, de hipertrofia benigna de la
próstata, de eyaculación reciente, de examen rectal, etc.
La tasa considerada normal de PSA es de 4 ng/ml, si las tasas de más abajo han sido
propuestas, sin prueba de mejora de la relación beneficios/riesgos. Las tasas entre 4 y
10 ng/ml se considera como sospechosas. Sin embargo, la utilización del PSA, como

13
herramientas de detección sistemática del cáncer de próstata, no es la prueba de su

interés.
2.5. Tacto rectal (TR)
El examen rectal es un examen médico que forma parte del examen proctológico, en
el cual un médico introduce un dedo con guante y lubricado en el recto del paciente, a
través el ano. Permite examinar el ano, el canal anal y la parte inferior del recto. Es en
particular útil para la detección del cáncer de próstata.
Consiste la exploración de los estructuras anatómicas que forman el aparato génito-

urinario y tanto digestivo inferior en el hombre como en la mujer, por medio de la
palpación digital efectuado introduciendo un dedo a través del esfínter anal.
Es especialmente útil en las patologías de próstata o la extremidad distal del tracto

digestivo, así como para la evaluación de fecalomas.
Descripción
Antes de realizar el gesto, el paciente debe ser informado del gesto y su práctica, pero
sobretodo de su importancia para el diagnóstico.
El paciente puede adoptar diferentes posiciones:
- Posición en decúbito
- Posición en decúbito lateral
- Posición genupectoral
Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son

necesarios para la exploración física.
El médico utiliza siempre un guante, generalmente látex o de vinilo, y lubrifica el dedo

índice, con gel o sin anestésico, para evitar la más mínima molestia posible al
paciente.
Con las dos manos proveídas de guantes se separan las nalgas para visualizar el ano,
la piel peri-anal y sus alrededores (región sacro-coccígea, nalgas, base del escroto).
En la inspección pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, absceso,

hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y peri-anales, lesiones
neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante también de visualizar la
existencia de recientes signos de sangrados en relación con las lesiones citadas.
Previamente y sin lubricante se palparán las áreas, perineales y sacrocoxígeas, para

buscar la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, después de la
aplicación de lubricante sobre el dedo y sobre el orifico anal, se recuesta la yema del
dedo sobre la comisura anterior del orifico anal. Esto se realiza habitualmente con el 2º
dedo de la mano dominante, se penetra firme y cuidadosamente para vencer la

14
resistencia del esfínter, luego lentamente el dedo es introducido a través del canal
anal, lo más lejos posible dentro la ampolla rectal.
La profundidad máxima afectada depende de la longitud del dedo del médico, de la

constitución física del paciente y su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10
cm y la media de inserción efectiva es de 7,5 cm.
Durante el examen rectal se deben examinar de manera circunferencial la mucosa

rectal y el canal anal, evaluar las zonas de induración, tumefacción y fluctuación,
irregularidades, excrecencia y estenosis.
Durante dicho examen se pueden localizar las estructuras vecinas: próstata, cuello
uterino, y fondo de saco de Douglas. Después de haber terminado el examen rectal se
debe visualizar sobre el dedo utilizado, la existencia de restos hemáticos o de otros
restos.
En el hombre se palpa específicamente en la próstata:
- Surco mayor
- Surcos laterales
- Superficie
- Consistencia
- Vesícula seminales

15
Examen: vista lateral del aparato reproductor y urinario masculino, en particular, la

próstata, el recto y la vejiga.
Observación
El examen rectal va a establecer varios tipos de información:
Hacia delante, la próstata en el hombre: la próstata normal tiene un consistencia

flexible, regular y bilobulada (derecha e izquierda separado por un surco mediano).
En caso de prostatitis, la próstata está dolorosa, o incluso blanda, en caso de absceso

(situación muy rara).
En caso de hipertrofia benigna de próstata, ésta última puede aumentarse de volumen,

perder su surco mediano pero conservar un aspecto regular y homogéneo.
La mayoría de los cánceres se desarrollan en la zona periférica posterior de la próstata

y pueden ser accesibles en el examen rectal. En caso de cáncer de próstata, pueden
tener en cuenta un nódulo intra- prostático, un nódulo que desborda la próstata o al
máximo un aspecto fijado de la pelvis en caso de invasión extra prostática. En estos
casos, la próstata es irregular y pedregosa. Atención, un examen normal no elimina un
cáncer.
Por atrás y lateralmente, el recto: es necesario sistemáticamente notar una posible

lesión de la pared rectal.
El ano: el tono muscular se debe investigar, en particular en los pacientes afectados

de enfermedad neurológica.
Las heces: búsqueda de un fecaloma, de melena (heces negras y líquidas) o de una

rectorragia (¿hemorroides o lesión rectal?).
El fondo de saco de Douglas, situado hacia delante, sobre la próstata en el hombre.

Corresponde a un fondo de saco del perineo: en caso de dolor pelviano y abdominal,

16
el dolor en la palpación del fondo de saco de Douglas corresponde a una inflamación

peritoneal (peritonitis).
Indicación
El examen rectal está indicado:
- En urgencia para los dolores abdominales y los dolores pelvianos.

- En el marco de la detección del cáncer de próstata de 50 a 75 años , o incluso
a partir de 45 años de edad para los pacientes de riesgo de cáncer como el
afro-caribeño y los pacientes que tienen antecedentes familiares de cáncer de
próstata.
- En caso de exámenes médicos de rutina en la búsqueda de posibles lesiones
del recto.
- En caso de trastornos miccionales que pueden estar vinculados a una
hipertrofia benigna de la próstata.
- En caso de búsqueda de un cáncer de próstata cualquiera que sea la edad.
- En el marco del examen neurológico (tonicidad del esfínter).
2.6. Creatininemia
La creatinina (del griego kreas: carne) es un producto de la degradación del fosfato de

creatina en el músculo.
La creatinina está generalmente producida por el cuerpo en una tasa constante,

función de la masa muscular, para un individuo dado.
La creatinina es una molécula eliminada en su totalidad por el riñón. Ella está

completamente ignorada por el riñón (ni secretada, ni reabsorbida). Es decir la
trasmisión de la creatinina a través del Glomérulo renal vale 1. Ella es completamente
difundida y excretada en la orina.
La creatinina es una molécula muy útil en nefrología. La tasa de creatinina que es

estable para una persona (fuera de estado catabólico transitorio como el esfuerzo
deportivo o la fiebre) y siendo totalmente eliminada por el riñón, la creatinina
representa un muy bien indicador de la función glomerular, es decir de la función renal.
A pesar de todo, la secreción tubular de creatinina, aunque menor, cortocircuita el

glomérulo y provoca una leve sobrestimación de la depuración (clearance) de
creatinina, por lo tanto de la función renal. Esta sobrestimación, desdeñable cuando la
función renal es buena, vuelve la depuración (clearance) de la creatinina inutilizable
para medir una función renal muy baja.
El método más adecuado de medición de la depuración (clearance) de la creatinina es

la medición de la tasa de creatinina en una recogida urinaria de 24:00, asociada a una
medición de creatinina serosa. A pesar de todo, la fórmula de Cockroft y Gault o la

17
fórmula MDRD, que sólo requiere una medición serosa, permiten una estimación a
menudo suficiente.
La depuración (clearance) renal de la creatinina relativa a la superficie corporal de

referencia (1,73m ²) es de 1,5 a 2,3 ml/sec o 90 a 140 ml/min.
Interpretación, valor normal
- Se expresa la tasa de creatinina (creatininemia en micromoles/litro (o en mg/dl

en los Estados Unidos). 1 Mg·dl-1 de creatinina corresponde a 88,4 µmol·l-1.
- Para las mujeres, los valores de referencia son de cerca de 40-80 µmol·l-1 (0,5
a 1 Mg·dl-1), y en los hombres de 70-110 µmol·l-1 (0,9 a 1,4 Mg·dl-1). A pesar
de todo, este tasa puede duplicarse en un adepto del culturismo o al contrario
ser muy bajos en un persona muy fina o amputada, esto a pesar de una
función renal normal.
2.7. Numeración de fórmula sanguínea (NFS)
Es el análisis cuantitativo (numeración) y cualitativo (fórmula) de los elementos

figurados de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Ella está hecha por medio de una simple toma de sangre, después el análisis es
efectuado por un robot que mide el número de eritrocitos, la tasa de hemoglobina y el
hematocrito, luego calcula el VGM (volumen globular medio), el CCMH (concentración
corpuscular media en hemoglobina) luego el TCMH (contenido corpuscular medio en
hemoglobina).
Los resultados del hemograma varían fisiológicamente en función del sexo, la edad y
la etnia. Las normas siguientes son las de un adulto pero, en los niños o las mujeres
embarazadas, las normas difieren.
Una buena técnica de extracción mejora la calidad de los resultados del hemograma.
Se realiza por punción venosa, en un sujeto en ayunas pero a distancia de una
ingestión de cuerpos grasos, normo-hidratado. La extracción se realiza en un tubo que
contiene una sustancia anticoagulante (solución de EDTA) que va a impedir a la
sangre “gelificarse”. Si se realizan extracciones múltiples, las extracciones destinadas
a los análisis hematológicos - hemograma y coagulación deben realizarse primero.
Los extracciones no deben realizarse en un vena perfusada o a partir de una línea de
perfusión (riesgo de dilución de la sangre por el producto de perfusión). Si se realiza
un hemograma sobre catéter, se debe previamente purgar la línea de perfusión. Los
tubos de extracción (el color del tapón es normalizado en función del anticoagulante,
en este caso, el púrpura) utilizados dentro de la mayoría de los casos tienen un
nominal de 5 ml y se calibran para las extracciones de 3 a 4.5 ml.
Estudio cuantitativo
El examen informa sobre varios puntos:

18
Hombre: 13 a 17 g/dl
Hemoglobina Mujer: 12 a 16 g/dl
Recién nacido: 13,5 g/dl
Hombre: 4,5 a 6 T/L
Eritrocito
Mujer: 4 a 5,4 T/L
Hombre: 40 al 54%
Hematocrito
Mujer: 36 al 47%
Volumen globular medio
82 a 98 fl (flemtolitros o μm ³)
(VGM)
Concentración corpuscular media en
300 a 380 g·l-1; o sea 32 a 36
hemoglobina
g/100mL
(CCMH)
Contenido corpuscular medio en hemoglobina
27 a 32 pg
(TCMH)
Reticulocitos 20 a 120 g/l
Numeración sanguínea
El análisis de las constantes eritrocitarias: VGM (volumen globular medio), CCMH

(Concentración corpuscular media en hemoglobina) y TCMH (contenido corpuscular
medio en hemoglobina) es útil y permite hacer sospechar al médico la causa de la
anemia. Nos centramos así a analizar:
- VGM α Hematócrito/Eritrocito: da el volumen medio de un eritrocito (un VGM

superior a 95 fl signo un macrocitosis; si está asociado a una anemia es
calificada de anemia macrocitaria; un VGM inferior a 85 fl traduce una
microcitosis, y, en caso de anemia asociada, se habla de anemia microcitaria;
un VGM superior a 120 fl hace sospechar de una megaloblastosis (que no
puede afirmarse hasta el mielograma), en caso de anemia asociada se habla
de anemia megaloblástica
- CCMH α Hemoglobina/Hematocrito: da la concentración de hemoglobina en los
eritrocitos por término medio. Un valor inferior a 32 es signo un hipocromía; en
caso de anemia asociada se habla de anemia hipocroma. Un valor superior a
36 señala un error de medición, ya que este valor sería incompatible con la
vida del eritrocito)
- TCMH α Hemoglobina/Eritrocito: da la masa media de hemoglobina en un
eritrocito
Los reticulocitos son jóvenes hematíes, que acaban de dejar la médula para ir a la
sangre. La cuenta de los reticulocitos es importante de analizar y debería comunicar
todo hemograma: una elevación importante de los reticulocitos es signo de una
regeneración o un hemolisis, mientras que una bajada de los éstos es signo de
anemia arregenerativa traduciendo una no producción medular.
Granulocitos neutrófilos 45 al 70% 1700 a 7500/µl; o sea 1.7 a 7.5 G/l

Granulocitos eosinófilos 1 al 3% 40 a 300/µl; (debe ser inferior a 0,5 G/l)

19
Granulocitos basófilos 0.5% < 50/µl; (debe ser inferior a 0,2 G/l)
Linfocitos 20 al 40% 1000 a 4000/µl; o sea 1 a 4 G/l
Monocitos 3 al 7% 200 a 1000/µl; o sea 0.2 a 1 G/l
Fórmula sanguínea: % y numeración de los lineadas blancas
Nota: Se pueden también llamar polinucleares los granulocitos (un granulocito

neutrófilo es la misma cosa que un neutrófilo polinuclear). Por otra parte encontrarán
mucho más a menudo este término en los trabajos.
plaquetas 150.000 a 400.000/μl; o sea 150 a 400 G/l

Numeración de las plaquetas
Estudio cualitativo
El frotis sanguíneo permite: detectar anomalías de forma: los eritrocitos: se detectan

los esferocitos, los esquizocitos, la presencia de rodillos, los reticulocitos, etc
- de los leucocitos: se detectan así la anomalía de Pelger-Huet, el “virocitos”, etc

- de los trombocitos: se observa así las variaciones del aspecto de los
trombocitos, etc
- descubrir los parásitos sanguíneos, en particular el Plasmodium, agentes del
paludismo, o Borrelia recurrens.
Los variaciones de coloración del hematíe (los hematíes normales examinados

después de coloración usual tienen un aspecto sonrosado pronunciado y un aspecto
pálido del hematíe es tenido en cuenta en caso de defecto de síntesis de la
hemoglobina (hipocromía) así como las inclusiones intraeritocitarias permitan también
un detección fiable.
Se puede también hacer un examen de las plaquetas por sus numeraciones y sus
formulaciones para una mejor detección de enfermedades.
Interpretación
Sólo el número de glóbulos rojos, el número de glóbulos blancos, la tasa de

hemoglobina y el hematocrito se miden con el hemograma. Los otros valores se
deducen. Los valores fuera de las normas permiten detectar infecciones
hematológicas específicas y también la expresión sanguínea de otras enfermedades
(en particular, las infecciones, las distintas carencias, algunos cánceres, etc) pero es
solamente procediendo por diferentes etapas bien precisas que se puede tener la
mejor interpretación: es necesario determinar en primer lugar la tasa de hemoglobina y
el hematocrito, luego determinar el volumen globular medio) y determinar finalmente la
tasa de los reticulocitos.

20
Línea roja o anomalías del hemograma
Una anemia se define por una tasa de hemoglobina inferior a la normal. Su expresión
clínica depende más del valor de la hemoglobina que de su rapidez de instalación. Se
puede perfectamente tolerar tasas de 7 g Hb/100 ml siempre que las pérdidas sean
crónicas.
Existen diferentes formas de anemia como la anemia aislada, la anemia microcitaria, la

anemia normocitaria no regenerativa, la normo-anemia, macrocitaria regenerativa o la
anemia aguda.
La anemia aguda se manifiesta por una reacción adrenérgica, taquicardia, sudaciones,

redistribución de la sangre a los órganos vitales (corazón y cerebro), lo que provoca la
palidez de la cara.
Inversamente, la poliglobulia está definida por una tasa de hemoglobina supra-normal

que se manifiesta por una facies roja “colorada”, “vultuoso”, “pletórico”. La poliglobulia
es diagnosticada cuando la tasa de hemoglobina es superior a 18g/dl para los
hombres y 17g/dl para las mujeres. La causa más corriente de poliglobulia es el
tabaco en respuesta a una hipoxia crónica. Otra poliglobulia secundaria es la reacción
a la estancia prolongada en altitud. La poliglobulia primaria, policitemia vera o
enfermedad de Vásquez, es un síndrome mioproliferativo específico de la línea roja.
Otros síndromes mioproliferativos causan una poliglobulia. Ésta aumenta la viscosidad
de la sangre, y representa un factor de riesgo de trombosis.
2.8. Residuo post miccional ecográfico
Normalmente la vejiga debe quedar vacía después de la micción.
Hay casos donde un residuo de orina no permite la vacuidad total de la vejiga

después de la micción.
Este residuo es apreciado por la urografía intravenosa o incluso por ecografía.
La cistoscopia permite investigar la causa de este residuo y de apreciar la repercusión

sobre el aparato urinario alto.
Este residuo es en general el que forma el obstáculo en la emisión de orina.
Esta permanencia de orina en la vejiga, no permite la excreción normal de los riñones

y puede ser responsable de dilatación de la pelvis renal (hidronefrosis), o incluso en
una etapa más avanzada de la insuficiencia renal.
Causas
Puede ser:
- Un adenoma de próstata,

21
- Un cáncer de próstata (véase estos términos),

- Un malformación uretral,
- Un estrechamiento de la uretra,
- Un cálculo o un tumor vesical,
- O estar en relación con un trastorno nervioso.
- Pero puede ser un trastorno esfinteriano, tanto en el hombre como en la mujer.
2.9. Flujometría
El flujometría urinaria es un examen médico rápido y simple que permite evaluar la

cantidad de orina evacuada en un determinado tiempo de la micción.
Técnica que consiste en medir el derrame de un líquido dentro de un conducto o

simplemente su velocidad de derrame.
La flujometría es importante para juzgar el estrechamiento de un adenoma prostático

sobre el canal uretral.
Las indicaciones del test de flujometría urinaria son las siguientes:
- Disuria (dificultad de orinar);

- Polaquiuria (micciones frecuentes y poco abundantes);
- Incontinencia de orina;
- Hipertrofia de próstata;
- Disfunción neurológica.
En este examen, orinará en un aparato que se asemeja al váter, pero que está
equipado para medir la cantidad y la velocidad a la cual se evacúa la orina. El test dura
más o menos 10 minutos.
Flujometría urinaria

22
El flujo urinario varía según la edad y el sexo del paciente. Si el resultado de la

flujometría urinaria indica problemas, por ejemplo una obstrucción, e utilizarán otros
tests para clarifiquen el diagnóstico.
2.10. Uretrocistografía miccional
Examen radiológico de la vejiga y de la uretra
Indicaciones y contraindicaciones
La uretrocistografía miccional permite analizar el funcionamiento y la morfología de la

vejiga y la uretra. Pone de manifiesto un reflujo vésico-urétero-renal que indica una
malformación a la altura del punto de reunión del uréter en la vejiga. Ella está
contraindicada en caso de infección urinaria.
Diferentes tipos de uretrocistografía miccional

23
El examen puede practicarse en medio hospitalario o en una consulta de radiología.

Cualquiera que sea la técnica adoptada, consiste en tomar clichés antes, durante y
después de la micción, después de administrar un producto de contraste iodado y su
progresión en la vejiga y uretra.
— La uretrocistografía miccional practicada durante una urografía intravenosa

consiste en inyectar un producto de contraste por vía intravenosa. La vejiga
está así llenada de orina radio-opaca y el clichés radiográfico permiten evaluar,
además de la morfología de la uretra, la existencia de un residuo vesical post
miccional. El examen dura de 60 a 90 minutos.
— La uretrocistografía miccional por punción suprapúbica consiste en inyectar,
eventualmente bajo control ecográfico, un produce de contraste en la vejiga
con ayuda de una aguja introducida por vía suprapúbica. El examen, que
requiere de anestesia local, dura más o menos 30 minutos.
— La uretrocistografía miccional retrógrada, o uretrocistografía miccional
ascendente, consiste en inyectar un producto de contraste por una sonda
introducida en la uretra, luego hacerlo refluir hacia la vejiga. Este examen no
requiere anestesia. Dura más o menos 30 minutos.
Efectos secundarios
El sujeto puede reanudar a sus actividades inmediatamente después del examen; le

puede suceder que experimente leves dolores miccionales posteriores.
Contrariamente a la uretrocistografía por punción suprapúbica o a la uretrocistografía
retrógrada, un estudio practicado en el marco de una urografía intravenosa puede
causar reacciones de alergia al yodo (náuseas, vómitos, bajada de tensión arterial);
las evitan por un tratamiento antialérgico prescriben preventivamente a los pacientes
sensibles.
2.11. Examen urodinámico (eventualmente)
Este examen evalúa la presión y la función de la vejiga y la uretra. En algunos casos,

los trastornos urinarios no se deben a una hipertrofia de próstata, sino a una anomalía
en la próstata o en la uretra.
Es posible medir la presión en la vejiga con ayuda de un fino tubo. La flujometría se

practica al mismo tiempo.
Estas mediciones permiten saber si los problemas urinarios son causados por una
hipertrofia de la próstata o por una función anormal de la vejiga.
2.12. Ecografía
Practicada con ayuda de ondas sonoras, la ecografía es un examen que permite

visualizar un órgano. La ecografía puede desarrollarse por vía tanto externa (mediante

24
el abdomen) como interna (mediante el recto). Pero la ecografía interna aporta muchas
informaciones, ya que permite evaluar la talla, la naturaleza y la forma de la próstata
pasando por el ano y el recto.
El examen es practicado por medio de un pequeño dispositivo que se fija en la punta

del dedo y que se introduce por el ano de manera completamente indolora.
2.13. Cistoscopia
La cistoscopia es un examen interno de la vejiga y de la próstata. Para este examen,

se introduce un fino cistoscopio flexible en el pene y pasa por la uretra. El instrumento
flexible está proporcionado de una pequeña cámara y de una luz que permite al
urólogo ver el interior de la uretra, la próstata y la vejiga. El cistoscopio flexible es
también utilizado para introducir un líquido al medio del cual se llena la vejiga con el
fin de poder mejor examinarla. El examen está generalmente practicado bajo
anestesia de la mucosa.
El cistoscopio tiene fines diagnósticos y terapéuticos: observar la mucosa vesical, los

orificios uretrales, el cuello vesical y la uretra, efectuar la extracción de una lesión
sospechosa, introducir una sonda uretral, guiada hasta el riñón para investigar, por
ejemplo, el origen de un sangrado o de células tumorales; y también realizar
radiografías de las vías renales inyectando, por un sonda uretral, los producidos radio-
opacos, tratar algunos tumores vesicales por resección eléctrica o con l láser, destruir
o extraer los cálculos vesicales.
La cistoscopia diagnóstica no requiere hospitalización y se practica generalmente sin

anestesia en la mujer, y bajo anestesia local en el hombre, con aplicación de un gel.
La cistoscopia terapéutica se desarrolla en quirófano bajo anestesia general o
peridural.
El examen es practicado con la ayuda de un cistoscopio, tubo rígido o flexible

provisto de un sistema óptico, que se introduce en la uretra. El cistoscopio de tipo
flexible permite una exploración vesical no -traumática e indolora en el hombre.
2.14. Biopsia
Es a veces necesario examinar una porción de tejido, que se hace por medio de una
biopsia. Una biopsia permite extraer una pequeña sección de tejido con ayuda de una
aguja introducida en el recto por vía anal. El tejido es entonces examinado en el
microscopio. Este examen permite detectar la presencia de malignidad.
Probablemente vaya seguido de pérdidas de sangre en la micción, en la defecación o
en la eyaculación. A veces, puede también ir seguido de un leve aumento de la
temperatura corporal. Pero por regla general, estos menores problemas se reabsorben
espontáneamente.

25
3. GENERALIDADES SOBRE LAS PATOLOGÍAS DE PRÓSTATA
Infección:
 Prostatitis
 Inflamación de la glándula prostática
Adenoma de próstata:
 Hipertrofia BENIGNA de la próstata
Cáncer de próstata:
 Adenocarcinoma prostático
No hay CORRELACIÓN ENTRE ADENOMA Y CÁNCER +++
4. CÁNCER DE PRÓSTATA
Situada bajo la vejiga, delante del recto
Volumen en el hombre joven: más o menos 20 cc. (Talla un de una castaña)
3 tipos de tejidos:
 Glandular
 Fibroso
 Muscular
Rodea el canal de la uretra:
 Esfínter estriado a el ápex prostático

 Esfínter liso a la base prostática
Recibe los canales eyaculadores
Por atrás, 2 vesículas seminales: desembocan los conductos deferentes
Glándula exócrina: secreta el líquido espermático, almacenado en las vesículas

seminales
Líquido espermático:
 Entra en la composición del esperma

 Se mezcla con los espermatozoides producidos por los testículos

26
 No indispensable para la fecundidad ,pero lo favorece:

 Aporta el volumen al esperma
 Secreta enzimas que facilitan la travesía del cuello uterino
4.1. ANATOMÍA “ZONAL” DE LA PRÓSTATA
2 zonas individualizadas
 Zona de transición:
 Rodea la uretra
 ADENOMA
 Zona periférica:
 más a distancia de la uretra
 CÁNCER
Anatomía “zonal” de la próstata

27
Resumen de fisiología
4.2. EPIDEMIOLOGÍA
Cáncer más frecuente en el hombre > 50 años de edad

2ª causa de muerte por cáncer en el hombre (después del cáncer de pulmón)
10% de las muertes por cáncer
Incidencia en aumento (por detección +++)
Un paciente sobre 8, ve revelar un cáncer de próstata en su vida
Importancia de los cánceres latentes en el hombre mayor
 El cáncer oculto o latente encontrado en la autopsia aumenta de manera
exponencial:
 El 75% de los hombres de más de 85 años de edad tienen un cáncer

histológico
 Hasta los 65 años de edad: 75% riesgo de muerte específica si se
descubre un cáncer.
Las familias con genes responsables de cánceres hereditarios deben tener al menos
uno de los siguientes criterios:
 3 padres del primer grado o más hacen un cáncer de próstata

 3 generaciones sucesivas de cáncer de próstata
 2 padres del primer grado que hayan hecho un cáncer de próstata antes de los
55 años de edad.
4.3. FACTORES DE RIESGO
Familiares: 2 tipos
 Antecedentes familiares
 Forma hereditaria: 3 emparentados afectados con el 1º grado

28
Étnicos:
 Africanos
 De las Antillas
HBP (hipertrofia benigna de la próstata) está no es un factor riesgo.
Pero HBP + cáncer: mismo terreno: hombre>50ans
4.4. HISTORIA NATURAL
Extensión local:
 1 lóbulo prostático, luego 2

 Francamente capsulado
 Invasión a las vesículas seminales
Extensión Locoregional:
 Invasión vesical, rectal, uretral

 Adenopatías ilio-obturatrices
Extensión a distancia:
 Metástasis óseas +++

29
4.5. SIGNOS CLÍNICOS
4.5.1. Signos funcionales
 A menudo NINGUNO, asintomático (formas localizadas)

 Trastornos miccionales
 Alteración del estado general
 Dolores óseos: si metástasis óseas
4.5.2. Examen físico
 Examen rectal+++:
 Puede ser normal
 Próstata dura, irregular, nódulo no doloroso
 Fosas lumbares: ¿hidronefrosis?
Carcinoma de próstata

30
4.6. EXAMENES BIOLÓGICOS
PSA +++:
 Normal = 4 ng/ml
 Elevación: modo de revelación más frecuente
 NO ESPECÍFICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
Creatininemia:
 ¿Repercusión renal??
NFS:
 ¿Síndrome inflamatorio?
 ¿Anemia?
Interés del diagnóstico precoz
DIAGNÓSTICO POSITIVO = BIOPSIA
¿Cuándo?
 PSA elevado (> 4 ng/ml)

 Y/O examen rectal anormal
¿Cómo?
 Por vía transrectal

 Bajo dirección ecográfica
 Al menos 12 biopsias (6 en
 cada lóbulo)
 Después preparación:
₋ Rectal (normacol)
₋ Antibioprofilaxia
31
 Bajo anestesia local
4.7.ANATOMO-PATOLOGÍA
 Diagnóstico de certeza
 Adenocarcinoma en la mayoría de los casos
 Evaluación del tumor:
 Localización
 Número de biopsias positivas
 ¿Invasión la cápsula prostática?
 Determina el score de Gleason: resultado(score) pronóstico
 Anatomopatología indispensable para guiar la elección terapéutica
Extensión del
carcinoma de
la próstata a
la vejiga,
peritoneo y
pared rectal
Carcinoma de la próstata
4.8.ECOGRAFIA Y DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
Más de 50% de los cánceres tienen una ecografia normal. Más del 50% de los
cánceres son iso-ecógenos.
Los clásicos nódulos hipo-ecogénicos periféricos sólo son positivos en el 40% de los
casos
El 17 al 62% de las biopsias de los nódulos hipo-ecogénicos son negativos.

32
Playa hipo-ecogénica parte media derecha
Esta mala especificidad de los nódulos hipo-ecogénicos es bien conocido por los
urólogos que, con motivo de biopsias orientadas sobre estos nódulos, pueden hacer el
diagnóstico de inflamación prostática, de linfoma.
Playa hipo-ecogénica muy sospechosa del ápex izquierdo, deformando los contornos
4.9. ECODOPPLER Y DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
La mala sensibilidad y especificidad de la ecografía endorrectal de próstata y el

carácter reconocido en la literatura hipervascular del cáncer de próstata que da
esperanzas cuanto a la posibilidad de mejorar la detección del cáncer de próstata
acoplando a la ecografia el examen Doppler color.
El cáncer de próstata es en general hipervascularizado.

33
Corte parasagital Mismo paciente, corte transverso
Desgraciadamente el examen Doppler es un examen subjetivo, la noción de una

hipervascularización tumoral combinada a la proliferación de los micros vasos a nivel
de la zona tumoral, es diversamente apreciada en la literatura con las clasificaciones
múltiples que inmediatamente perturban la interpretación de las diferentes cifras
otorgadas en la literatura sobre la sensibilidad de la especificidad de este examen.
Por otra parte es necesario reconocer bien que el Doppler prostático es muy Operador
dependiente y puede variar en función de la presión de la sonda endorrectal sobre la
próstata, de la práctica del radiólogo…
Por el momento este examen Doppler miembros de especificad de zonas de transición

es en particular hipervascular de los tumores de la zona de transición, no podría ni
podrán identificar con este examen Doppler.
El estudio de la literatura parece encontrar un lugar a la ecografia Doppler cuando la

próstata es normal y la elevada tasa de PSA para investigar los tumores iso-ecógenos
ciertos autores han encontrado una correlación entre la hipervascularización al
Doppler de la zona tumoral y el carácter no diferenciado del tumor.
El sitio del eco Doppler color, permanece limitado
¿Cómo utilizar las imágenes en el diagnóstico locoregional?
Si la ecografía sigue siendo el examen de referencia en la detección del cáncer de

próstata, en biopsias seleccionadas al azar es la I.R.M que representa el examen
radiológico más estudiado en el diagnóstico locorregional del cáncer de próstata.
Allí también, la I.R.M endorrectal de próstata es un examen que tiene numerosos

límites.
El cáncer de próstata se caracteriza sobre las secuencias T2 de la I.R.M una zona de

hiposeñal periférica.

34
Adenocarcinoma Gleason
El interés potencial de la I.R.M está representado por la utilización de corte multiplanar

en el plano sagital, frontal, axial.
IRM: Cortes multiplanares
Diagnóstico de extensión
 IRM prostático: ¿Invasión de la cápsula?

 TDM abdominopélvica: ¿Adenopatías?
 Escintigrafía ósea

35
Nódulo en el lóbulo izquierdo de la próstata
4.10. TRATAMIENTO
Varios tipos de tratamientos:
 Curativos
 Paliativos
 Sintomáticos
Tratamiento curativo si la enfermedad está localizada o localmente avanzada
Tratamiento paliativo si la enfermedad es metastásica
Tratamiento discutido en REUNIÓN de CONCERTACIÓN PLURIDISCIPLINAR
4.10.1. Tratamientos curativos
Quirúrgico: prostatectomía total
 Vésiculo-prostatectomia total con anastomosis uretral vésico

 Vía abierta o celioscopico
 + limpieza gangliónica previa
Efectos secundarios de la prostatectomía total:
 Disfunción eréctil:
 60% de los casos
 Lesión de los cintillas nerviosas sobre las caras laterales de la próstata
 Incontinencia urinaria:
10% de los casos

36
 Lesión del esfínter estriado al ápex de la próstata

 Rehabilitación esfinteriana posoperatoria +++
 Infertilidad:
 100% de los casos
 Sección de los vesículas seminales y conductos deferentes
Efectos secundarios de la cirugía:
 Enfermedad venosa trombo-embolica

 Flebitis
 Embolia pulmonar
 Infecciones de cicatriz
 Infecciones urinarias (sonda vesical)
 Hemorragia/hematoma
Médico: Roentgenoterapia externa
 Sobre 6 semanas
 Si el enfermo es inoperable, > 75 años de edad o si elección del paciente
Efectos secundarios de la roentgenoterapia:
 Cistitis radica: hematuria, reducción de la capacidad vesical

 Rectitis radica: rectorragias
 Disfunción eréctil
 En 50% de los casos
 Aparición progresiva
 Estenosis uretral
4.10.2. Tratamientos paliativos
 Hormonoterapia:
 Bloqueo androgénico
 Supresión de la acción de los andrógenos
 Efectos secundarios: bajada de la libido, disfunción eréctil,
ginecomastia
 Castración quirúrgica:
 Pulpectomía bilateral
 Definitivo, simple, poco costoso
 Quimioterapia:
 En caso de fracaso de la hormonoterapia
 Taxotère® generalmente.
4.10.3. Tratamientos sintomáticos
 Antálgicos adaptados +++

 Tratamiento de una fractura ósea

37
 “Perforación” prostática:
 RTUP paliativa
 En caso de retención aguda de orina sobre cáncer de próstata
 Alternativa a la sonda en residencia, calidad de vida +++
 Bifosfonatos si hay hipercalcemia
 Transfusión sanguínea si hay anemia
4.11. PRONOSTICO
Factores sintomáticos:
 Score de Gleason
 Volumen tumoral (número de biopsia positiva)
 Tasa de PSA
 Estado general del paciente +++
En función de la etapa:
 Tumor metastásico
 un 50% de supervivencia a 2 años
 un 10% de supervivencia a 5 años
4.12. DETECCIÓN
 No a la detección de masa preconizada

 Es una detección INDIVIDUAL
 Para los grupos de riesgo:
 Antecedente familiar, etnia
 TR + PSA propuesto a partir de 45 años de edad
 Para otros:
 TR + PSA anual propuesto a partir de 50 años de edad
5. HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA (HBP, ADENOMA)
5.1. GENERALIDADES
Es el tumor benigno más frecuente del hombre, la hiperplasia benigna (o adenoma)

de próstata, es responsable de la mayoría de los trastornos miccionales del hombre
que envejece, y constituye por lo tanto, una preocupación creciente para el médico
terapeuta.
 Tumor benigno y frecuente

38
 Afecta al hombre>60 años de edad

 Repercusión miccional
 Diagnóstico clínico (T.R.)
 Tratamiento médico o quirúrgico.
5.2. EPIDEMIOLOGÍA
Es el tumor más frecuente del hombre: 1 hombre sobre 2 después de los 60 años de
edad.
Su incidencia histológica pasa de 8 al 90% de la cuarta a la novena década.
La frecuencia real de estas manifestaciones clínicas sigue siendo difícil de evaluar,

numerosos pacientes viven con los síntomas.
Numerosos estudios que utilizaban el score IPSS, no obstante mostraron el mayor

predominio de la enfermedad que alcanzaba un 40% de los hombres más allá de 50
años de edad y su vínculo con la edad.
Un estudio de Mac Farlane sustentadora sobre 2.000 hombres de más de 50 años de

edad mostro que 20% no tenía ningún síntoma, 60% de los síntomas modestos (IPS <
7), 15% de los síntomas moderados (IPS entre 13 y 20) y 5% de los síntomas severos.
Papel de la impregnación hormonal (testosterona): Tumor andrógeno-dependiente.
5.3. ETIOPATOGENIA
Se reconocen dos factores del origen del desarrollo del adenoma: la edad, así como
la presencia de andrógenos (testosterona) en la sangre que circula, y la capacita a
transformar esta testosterona en dihidrotestosterona, gracias a la presencia de 5-alfa-
reductasa.
Muy esquemáticamente, se puede considerar que el desarrollo de la hipertrofia

prostática benigna sigue la siguiente secuencia:
₋ Hacia la tercera década: desequilibrio entre los factores de crecimiento,

creando una formación micronodular estrómica;
₋ De la tercera a la quinta década: aumento progresivo sobre la influencia de la
dihidrotestosterona, del desequilibrio de los factores de crecimiento, del
volumen de los nódulos, que provoca la aparición de nódulos epiteliales y
fibrosos;
₋ Más allá de la quinta década: a causa del desequilibrio entre los andrógenos y
los estrógenos, aumento más o menos rápido del volumen de éstos
micronodulos que se unen para realizar una hipertrofia prostática benigna.

39
5.3.1. Desarrollo del adenoma
Se desarrolla en la porción de la próstata que rodea la uretra, dicha zona de transición,

y está habitualmente compuesta de dos lóbulos laterales, y se agrega, en una serie de
casos relativamente raros, la formación de lóbulo mediano que hace protrusión en la
luz vesical.
El aumento de volumen progresivo de este adenoma va a rechazar progresivamente a

la periferia el resto de la próstata, de modo que el adenoma aparecerá un huevo en su
huevera , dado que se representó a la huevera por el territorio de la glándula prostática
no interesada por el proceso adenomatoso. Es importante, existe un plano de
separación entre el adenoma y el resto de la próstata, explicando la posibilidad de la
enucleación quirúrgica.
Sobre el plano histológico, el adenoma prostático está formado por un conjunto de

nódulos donde se encuentra, en parte más o menos importante, del tejido glandular
(adenoma), fibroso (fibroma) y muscular (mioma), justificando el nombre de
adenofibromioma prostático. Hecho importante, el tejido epitelial propiamente dicho
sólo representa un 30% del volumen del adenoma, lo que explica la eficacia relativa de
las manipulaciones hormonales que apenas juegan sobre el volumen del tejido
epitelial.
Hipertrofia vesical por hipertrofia prostática
Hipertrofia prostática

40
Hipertrofia prostática
5.3.2. Histología
3 constituyentes:
₋ Tejido glandular: Adenoma

₋ Tejido muscular: Mioma
₋ Tejido conjuntivo: Fibroma
Se trata de un adenomiofibroma.
La zona fibrosa es lo “más importante” ya que no incluye glándulas prostáticas, no da

lugar a ninguna patología.
Anatomía zonal de la próstata.
5.4. FISIOPATOLOGÍA
La HBP es el resultado de 3 mecanismos:
- Proliferación celular
41
- Inflamación responsable de un edema

- Hipertonía de las células musculares
5.4.1. Factores de obstrucción:
Varios componentes han evocado para explicar el carácter obstructivo de una HBP:
₋ Componente mecánico en el caso de un lóbulo mediano.

₋ Componente estático vinculado a la masa adenomatosa que ciñe la uretra.
₋ Componente dinámico vinculado a la tensión del músculo liso del estroma que
está mediada por los receptores alfa1 adrenérgicos cuya repartición al cuello
vesical y a la región peri-uretral es especialmente abundante.
₋ Componente restrictivo vinculado a la cápsula prostática
Respuesta de la vejiga a la obstrucción
5.4.2. Consecuencias de la obstrucción cérvico- prostática:
El desarrollo de la HBP modifica el equilibrio funcional del aparato vésico-esfinteriano.

La resistencia uretral aumenta, se modificarían así las propiedades contráctiles del
músculo detrusor.
Cuando la HBP se vuelve obstructiva, van a sucederse cuatro fases:
 Una fase de lucha = disuria clínica y signos de una vejiga luchan

 Una fase de retención vesical crónica = aparición de un residuo e
hipertrofia del detrusor
 Una fase de distensión vesical = adelgazamiento progresivo del músculo
vesical y pérdida de su contractilidad
 Una fase de distensión del aparato alto = repercusión sobre la función renal
La HBP es responsable de signos urinarios secundarios a:
- Irritación vesical
- Compresión uretral

42
- Compresión ureteral
Resulta de 2 tipos de signos clínicos:
 Signos irritativos:
- Polaquiuria diurna y nocturna
- Micciones imperiosas
 Signo obstructivo
- Disuria
No existe correlación entre la severidad de los síntomas y el volumen de la próstata
5.5. DIAGNOSTICO POSITIVO
El interrogatorio es el elemento mayor del diagnóstico y la terapéutica.
Los signos clínicos deben investigarse ya que el paciente se acostumbra

progresivamente a la sintomatología, sobre todo teniendo en cuenta que la creencia
que es “un signo de envejecimiento” está ampliamente afianzada en la población.
5.6. DIAGNOSTICO CLÍNICO
 Denuncia funcional del paciente.

 Signos urinarios +++:
- DISURIA
- Polaquiuria nocturna
 Síntomas obstructivos
- Disminución del calibre y de la fuerza del chorro urinario
- Retraso del chorro
- Gotas post miccionales
- Sensación de vaciamiento vesical incompleto
- A veces y en una etapa tardía, retención completa de orina.
 Síntomas irritativos:
- micciones imperiosas: el 50 al 80% de los hombres que tienen los
síntomas de prostatismo (inestabilidad vesical)
- polaquiuria nocturna
 Examen +++: ↗ volumen prostático
Observación:
Siete síntomas son agrupados en el score IPSS y se considera que tres de ellos
refiriéndose al llenado vesical son de los síntomas “irritativos”: polaquiuria diurna,
polaquiuria: nocturna, necesidades imperiosas, mientras que los otros cuatro
acerca del vaciamiento vesical tienen síntomas “obstructivos”: disminución de la
fuerza del chorro, sensación de micción incompleta, micciones en varios tiempos y
necesidad de empujar.
43
5.6.1. Polaquiuria
Emisión demasiado frecuente y pequeñas cantidades de orina, es el síntoma más

común de los pacientes. En efecto, es la que provoca, en sus dos variantes diurna y
nocturna, el máximo de molestia social y deterioro de la calidad de vida.
La polaquiuria nocturna, en cuanto supere tres frecuencias, constituye una molestia

verdadera para sueño, tanto del paciente como de su pareja.
La polaquiuria diurna, con imposibilidad de contener las micciones más de 2 horas

durante el día, dificulta la práctica de las actividades sociales comunes a esta edad:
viajes, espectáculos, partidas de naipes, etc
La polaquiuria es a veces difícil de diferenciar de una poliuria vinculada, o una

inversión del ritmo nictemeral de la diuresis, A la menor duda, se pide al paciente un
“catálogo miccional” dónde tiene en cuenta el horario y la cantidad de cada micción.
Por último, la polaquiuria está a menudo asociada con contracciones vesicales

desinhibidas que no desaparecen siempre con el tratamiento de la obstrucción.
5.6.2. Síntomas disúricos
 Necesidad imperiosa (o micción imperiosa): se trata de un deseo urgente que

el esfínter estriado puede inhibir (necesidad) o que sobrepasa sus capacidades
(micción). Esta última situación provoca una molestia social mayor.
 Disminución de la fuerza del chorro: este síntoma es generalmente muy

progresivo, a menudo más señalado por la mañana (congestión pelviana o
distensión vesical por acúmulo de orina nocturna) y raramente considerado
como molesto. Esta “ausencia de presión” está generalmente en cuestión
erróneamente por el paciente como una “consecuencia de la edad”.
 Sensación de micción incompleta: ella se manifiesta por la necesidad de darse

la vuelta orinar algunos minutos después de haber terminado o por una
sensación de pesadez post miccional persistente.
 Micción en varios tiempos: a veces debida a la presencia de una litiasis

vesical o de un lóbulo medio oponiendo una válvula al derrame de orina, ella a
veces está constituida de gotas atrasadas, que manchan las prendas de vestir
a falta de haber podido expulsarlas en final de micción por expresión manual
del perineo.

44
 Necesidad de empujar para expulsar la orina: ilustra de manera evidente la

lucha contra la obstrucción. No obstante, este síntoma está más relacionado
con las prácticas miccionales que con el grado de obstrucción.
5.6.3. Dificultades de la continencia
 Incontinencia: presentada como de escapes urinarios por el paciente, el

terapeuta debe hacer la parte de las contracciones vesicales desinhibidas que
entran en el marco de las necesidades/micciones imperiosas, de los micciones
por desbordamiento secundarias a una retención crónica, con
“desbordamiento” urinario, comenzando generalmente por la noche, donde la
vigilancia es menor, en forma de enuresis sin chorro y de abundancia
moderada.
 Retención bajo dos formas:
- Aguda brutal, donde la incapacidad de vaciar la vejiga se acompaña de

un fuerte dolor suprapúbico con deseo imperioso;
- Crónica, mucho más insidiosa, descubierta en la etapa de micciones

por desbordamiento, o incluso con los signos clínicos o biológicos de
insuficiencia renal por distensión bilateral del aparato alto.
5.6.4. Dificultades no específicas
De los trastornos no específicos sólo pueden tener HBP por origen y este último es
pues un diagnóstico de eliminación:
- Una infección urinaria baja

- Una hematuria de repetición.
El descubrimiento, en estas circunstancias, de una litiasis vesical o de divertículos

vesicales lo autentifica.
5.6.5. Diagnóstico
IPSS Resultados
7 cuestiones 0 a 7: HBP poco sintomática
Score 0 a 5 por cuestión 8 a 19: HBP moderadamente
sintomática
Máximo: 35 20 a 35: HBP severa

45
5.7. EXAMEN FÍSICO
El examen rectal es el elemento fundamental del diagnóstico de HBP.
Practicado después del vaciado vesical y rectal, admite varias técnicas:
- Talla aumentada
- Consistencia elástica, flexible
- Lisa, homogénea, regular.
Examen

46
La talla de la próstata en el examen rectal es considerada:
- Menos de 30 g cuando el surco medio se palpa

- Más de 30 g cuando el surco medio no se palpa
El resto del examen físico consiste en:
- Una palpación abdominal en la búsqueda de un globo vesical (tumefacción

mate, renitente, de convexidad superior)
- Una palpación renal en la búsqueda de riñones dilatados y gruesos.
- Un examen neurológico somero.
5.8. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los expertos consideran, como sólo examen complementario y “muy

recomendado”para la búsqueda de una infección urinaria la cintilla reactiva.
Recomiendan para la primera evaluación añadir una dosificación de creatinina, una

dosificación de la " prostate specific antigen" (PSA), una flujometría, una medición
ecográfica del residuo post miccional y la elaboración de un catálogo miccional.
Consideran como opcionales los estudios urodinámicos presión-flujo, los exámenes de

imágenes del aparato alto o las exploraciones transrectales.
 Flujometría: Flujo<15ml/sec
 Residuos post miccional ecográfico: >100ml
 U.C.R.M. (Uretrocistografía retrógrada), fibroscopia
5.8.1. Flujometría
Mide el flujo miccional, o sea el volumen emitido por unidad de tiempo. Es a menudo
utilizada como criterio “objetivo” de la obstrucción.
Expresada en forma de una curva, la flujometría permite medir el flujo miccional medio,
o el flujo máximo expresado por la cumbre de la curva. Con tal de que no se perturbe
por un brote abdominal intempestivo, la medición del flujo máximo es aquélla que tiene
la mejor correlación con la obstrucción vinculada a la HBP.
Los valores normales son los de los datos estadísticos y se considera que un flujo
máximo superior o igual a 15 ml/s permite prácticamente eliminar una obstrucción baja
vesical.

47
Curvas de débitmétrie
> 15 ml/sec Normal

10 a 15 ml/sec ¿?
< 10 ml/sec Obstrucción
probable
Débitmétrie: cuantificación de la disuria, flujo máximo
5.8.2. Medición del Residuo Post Miccional
La ecografía supra-púbica post-miccional es el examen de elección para responder a

la recomendación internacional de medición del residuo.
Ella es fácil a acoplarse en la búsqueda de una dilatación del aparato alto y permite
por otro lado detectar litiasis renales y vesicales.
En Francia, la prescripción de una “ecografía urinaria” permite pues explorar

groseramente el aspecto y el volumen prostático, y sutilmente el residuo post
miccional, la presencia de cálculos, de divertículos y de una dilatación uréter-renal.
El descubrimiento fortuito de un tumor renal o vesical es un “subproducto”, a veces

interesante del examen.
Hace falta no obstante notar que la medición ecográfica del residuo post miccional no
es perfecta, a la vez debido a la variabilidad del residuo en el tiempo y de la
irregularidad de las formas geométricas que la medición asimila a una esfera.
5.8.3. Ecografía
Ecografia endo-rectal: Talla del adenomiofibroma
Ecografia renal y vesical: Repercusión más arriba.

48
Evaluación del HBP: ecografía transrectal
Ecografia reno-vésico-prostática:
- Repercusión sobre el aparato alto

- Repercusión vesical:
 Divertículos
 Espesamiento parietal
 Residuo post miccional
 Litiasis vesical de éstasis
Ecografia prostática: vía endo-rectal +++
- Volumen prostático
- ¿Nódulo prostático?
Hipertrofia prostática, lóbulo mediano
5.8.4. IRM

49
IRM: HBP
5.9. EVOLUCIÓN
La evolución natural de la HBP es hacia el aumento de volumen. Pero este aumento

se hace de manera no lineal, por brotes. Por eso, sólo existe una débil correlación
entre volumen y síntomas.
Al plano sintomático, de los estudios longitudinales mostraron un agravación lenta de

la sintomatología en la población, con de los variaciones individuales mayores.
Los síntomas que se empeoran con el tiempo son la debilidad del chorro, la sensación
de vaciamiento incompleta y la polaquiuria nocturna. No obstante, 25% de los
pacientes observados van a mejorarse.
5.10. COMPLICACIONES
Retención aguda de orina con globo vesical
Accidente infeccioso:
- Adenomita/prostatitis
- Epidimitis
- Cistitis
Litiasis vesical

50
Hematuria inicial o terminal (= diagnostico de eliminación)
Insuficiencia renal
Micción por reflujo y seudo- incontinencia
5.11. TRATAMIENTO
Elección del tratamiento en función:
- De la molestias del paciente

- De la repercusión sobre el aparato alto
- De la talla del adenoma
Observación:
No olvidar que la HBP está a menudo asociada a una prostatitis. ¡No tratar una sin la
otra!
5.11.1. Tratamiento: vigilancia
Poca molestia, no hay repercusión
- Vigilancia regular
- Reglas higieno-dietéticas
5.11.2. Tratamiento médico
Trastornos moderados (flujo 15 a 20ml/s)
- Descongestionante prostático: Tadenan, Permixon

- Alfa-bloqueantes: Xatral, Dysalpha, Hytrine. 50% de la presión uretral es
debida a un tono muscular A1 adrenérgica. Los alfa-bloqueantes disminuyen
este tono, provocando así una menor resistencia al flujo urinario
 Mejora de manera rápida y duradera los trastornos de la
 micción
 Disminuye el riesgo de complicaciones agudas y hospitalización
 No molesta la sexualidad
 Tomar solamente una vez al día
 Eficacia mantenida durante 24:00
- Inhibidor de la 5 alfa reductasa: Chibroproscar, Avodart
- Tratamiento hormonal: Finastéride.
 Inhibidor de la 5 alfa-reductasa: inhibición competitiva de la 5 alfa-
reductasa, (bloquea la transformación de la testosterona en
dihidrotestosterona).

51
 Reduce la talla de la próstata el 30%

 Aumenta el flujo urinario y reduce los síntomas pero requiere de 6 a 12
meses para actuar de manera óptima
 Disminuye el PSA (aproximadamente el 50%)
 Lesiona las funciones sexuales: reduce la libido, reduce el volumen del
eyaculado, impotencia reversible en 3 al 5% de los pacientes.
 Parece ser más eficaz con las próstatas > 40 cm3
 Reduce el número de intervenciones quirúrgicas del 50% en caso de
RUA y HBP si es tomado regularmente durante más de dos años.
- Fitoterapia: Permixon y Tadenan
5.11.3. Tratamiento quirúrgico
Trastornos importantes (flujo<15ml/s):
 Cirugía abierta: adenomectomía. Adenoma grueso (>80g)

 Cirugía endo-uretral : resección endo-uretral de próstata (R.E.U.P.):
- Adenoma < 80 g,
- Paciente frágil.
Por vía endoscópica:
- Resección trans-uretral de la próstata

- “virutas” de adenoma
- Bajo riesgo por glicocola
- Efectos secundarios:
 Eyaculación retrógrada +++
 Hiponatremia (reabsorción de glicocola)
- Envío de los virutas a anatomopatología +++.
La resección endo-uretral de próstata
Por vía “abierta”:
- Adenomectomía quirúrgica
- Corta media infra-umbilical

52
- Paso trans-vesical
- Enucleación del adenoma con el dedo
- La próstata periférica permanece en su lugar, no es una prostatectomía
- Efectos secundarios: Eyaculación retrógrada
- Indicaciones: adenomas de volumen grueso (>70-80 C.C.).
5.11.3.1. Indicaciones absolutas de cirugía
Es indicación absoluta e imperativa la supresión del tejido prostático obstructivo: son

todas las situaciones donde el adenoma prostático está complicado:
- De insuficiencia renal obstructiva, con distensión vesical y del aparato alto;

- De retención aguda de orina que recidiva;
- De hematuria incoercible;
- De infecciones urinarias rebeldes y repetitivas a pesar de un tratamiento anti-
infeccioso bien conducido;
- De repercusión importante de la hipertrofia prostática sobre la evacuación de la
orina,
vesicales, traduciéndose la presencia de un o de varios de los siguientes
elementos:
 Cálculo de vejiga;
 Residuo post miccional importante;
 Vejiga de lucha, o incluso al máximo, presencia de divertículos de vejiga.
5.11.3.2. Indicaciones de confort de la cirugía
La indicación terapéutica llevará al término de la confrontación entre el paciente y el

terapeuta, pesando las ventajas y los riesgos de las diferentes formas de tratamiento
de la historia natural de la enfermedad.
Es ciertamente posible dejarse guiarse por el resultado del score síntoma.
Es igualmente simple de plantear al paciente la siguiente cuestión: ¿los trastornos que

experimenta son tales que está dispuestos a someterse a la molestia de la
intervención quirúrgica para que desaparezcan?
Cuando el flujo urinario es inferior a 10 ml/s, los riesgos de alteración progresiva del
funcionamiento del detrusor y/o ocurrencia de una retención aguda de orina no son
desdeñables, y parecen razonables de proponer al paciente, si su estado general de
salud lo permite, una intervención de supresión del tejido prostático obstructivo.
Cuando el flujo es superior a 15 ml/s y que dominan esencialmente los trastornos de la

retención, el tratamiento médico solo es de puesta, y, en este tipo de situación, los
extractos de plantas son en general extremadamente eficaces.

53
Cuando el flujo está comprendido entre 10 y 15 ml/s y que existe probablemente un

síndrome obstructivo, el tratamiento médico indicado es probablemente el solo, por lo
menos en primera intención, y la elección está pendiente entre los extractos de
plantas, los fármacos alfa-bloqueantes, que tienen la ventaja de provocar un alivio
rápido de los síntomas al precio de algunos efectos secundarios a veces muy
molestos, y final, un inhibidor de la 5-alphareductasa que provocará, a más largo
plazo, una reducción del volumen de la glándula prostática, mientras que la reducción
de los síntomas funcionales y la mejora del flujo serán idénticos en líneas generales a
las obtenidas por los alfa-bloqueantes. Es posible, en este tipo de situación, en el
futuro, que las alternativas instrumentales poco invasoras al tratamiento quirúrgico
encuentren aquí una excelente indicación.
6. PROSTATITIS AGUDA
6.1. DEFINICIÓN:
La prostatitis aguda es una infección aguda del parénquima prostático. Afecta al

hombre en toda edad, pero es excepcional antes de la pubertad.
Bajo el término de prostatitis aguda se agrupan varias entidades patológicas que

poseen un fondo semiológico común: disuria, polaquiuria, dolor pelviano y presencia o
no de un síndrome general infeccioso con alteración de las secreciones prostáticas.
Se definen tres entidades distintas:
- Prostatitis aguda bacteriana: en las secreciones prostáticas se encuentran los

gérmenes y estigmas de la inflamación prostática.
- Prostatitis aguda no bacteriana: en las secreciones prostáticas no se encuentra
gérmenes pero solamente los estigmas de la inflamación prostática.
- Prostatodinia: en las secreciones prostáticas no se encuentran gérmenes ni
estigmas de la inflamación prostática.
Toda infección urinaria masculina debe considerarse como una prostatitis.
Su predominio que se estima en 9,7% con una incidencia de recurrencia del 20% al
50% 1. Un reflujo de orina en los canales prostáticos y eyaculadores permite luego la
entrada de microrganismos en la próstata.
Tipo Nombre Descripción

I Prostatitis aguda Infección aguda de la
bacteriana glándula prostática
II Prostatitis crónica Infección que recidiva la

bacteriana glándula prostática
III Prostatitis crónica no No hay infección

54
bacteriana (o síndrome objetivada

doloroso pelviano crónico)
IIIA Síndrome doloroso Leucocitos en la orina, las
pelviano crónico secreciones prostáticas o
inflamatorio en esperma
IIIB Síndrome doloroso No hay leucocitos en la

pelviano crónico no orina, las secreciones
inflamatorio prostáticas o en esperma
IV Prostatitis asintomática No hay sintomatología.

Aspecto histológico de
prostatitis de
descubrimiento fortuito o
casual de leucocitos en la
orina, secreciones
prostáticas o en esperma,
en caso de una
exploración hecha para
otras indicaciones bajo la
sospecha de infección.
Cuadro. Clasificación de las prostatitis elaboradas por el Nacional Institute of Health

(NIH)
Aspecto histológico de prostatitis de descubrimiento fortuito o de manera casual de

leucocitos en la orina, secreciones prostáticas o el esperma en caso de una
exploración realizada para otras indicaciones bajo la sospecha de infección.
Según el NIH y los datos de la literatura, la mayoría de los pacientes responden a los
criterios del tipo III. Los prostatitis bacterianas agudas y crónicas (tipos 1 y él) sólo
representarían un 5% al 10% de los prostatitis.
La duración de los síntomas permite diferenciar prostatitis agudas (síntomas que duran
menos de 3 meses) y prostatitis crónicas (persistencia de los síntomas durante al
menos 3 meses)
6.2. FACTORES FAVORECEDORES:
6.2.1. Causas urológicas:
• Estenosis congénita de la uretra (válvula posterior de la uretra) o adquirida (sondaje,

endoscopia, uretritis infecciosa (gonococo), traumatismo uretral…).
• Iatrogénicos (sondaje uretral, endoscopia, biopsia prostática…).
• Adenoma de la próstata.

55
• Trastornos neurológicos del funcionamiento vesical.
• Tumores vesicales infectados.
• Cálculos infectados de las vías urinarias.
• Malformación (ejemplo: desembocadura ectópica de un uréter en el tracto

genital…).
6.2.2. Causas no urológicas (10 al 20%):
• Infección a distancia, fuente de bacteriemia (absceso dental, supuración cutánea…).

- Fístula vésico-digestiva post sigmoiditis.
• A veces, ninguna causa se encuentra
6.3. FISIOPATOLOGÍA
La contaminación prostática es retrógrada por la uretra, o hematógena.
Existen varias vías posibles de infección:
- Ascendente: con motivo de una uretritis.

- Retrógrada: reflujo de orina infectada en los conductos prostáticos.
Hematógena: con motivo de una bacteriemia, cuyo origen puede variar
(cutánea, O.R.L., dental, digestivo…).
- Iatrogénica: biopsia prostática, endoscopia (RTUP…), sondaje uretral.
Los gérmenes responsables de prostatitis aguda son: E. Coli en 80% de los casos. En
20% de los casos, se trata de otros gérmenes (Protéus, estafilococos, gonococos,
providentia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa y
Serratia spp)
6.4. ANATOMOPATOLOGÍA
Se encuentra en los ácinos prostáticos las diferentes fases evolutivas de una

infección:
- Fase catarral.
- Fase de supuración con formación de micro abscesos.
- Fase de formación de abscesos con riesgo de fistulización.
- Por último, una reacción esclerosa alrededor del foco infeccioso,
molesta posteriormente la penetración de los antibióticos.

56
6.5. CLÍNICA:
Esquemáticamente, ella afecta:
- A los sujetos jóvenes, en pleno período de actividad genital, con los

antecedentes de uretritis a veces complicada por estrechamiento
uretral.
- A los sujetos mayores, con una próstata adenomatosa y a veces con
antecedentes de infección urinaria y/o maniobra endoscópica o de
sondajes vesicales.
La prostatitis aguda, bacteriana, del sujeto joven realiza un cuadro típico.
Se acompaña muy a menudo de una infección urinaria (cistitis) secundaria a la

infección prostática.
El cuadro clínico típico consiste en una infección urinaria febril. (Véase curso sobre la
cistitis más fiebre a 39° - 40°C).
A veces se tratará de una retención aguda de orina causada por el PA.
Po otra parte los signos clínicos serán dominados por la disuria, polaquiuria de los BM,
septicemia con signos urinarios poco marcados.
6.5.1. Signos funcionales:
Síndrome infeccioso seudo- gripal con fiebre a 39-40°C, escalofríos, jaquecas,

mialgias y artralgias.
Signos urinarios irritativos (quemaduras miccionales, urgencia, polaquiuria…) u

obstructivos (disuria, o incluso retención aguda de orina).
Dolores pelvianos difusos independientes de la micción, supra-sinfisarios, perineales o

lumbosacros, perineales, uretrales o inguino- escrotales, con los síntomas
micccionales irritativos y obstructivos (micciones frecuentes, a veces imperiosas,
disuria y una disminución de la fuerza del chorro, o incluso una retención urinaria
total).
Las prostatitis agudas pueden ser graves por su terreno de ocurrencia o la importancia
de sus manifestaciones: grave sepsis, choque séptico, retención aguda de orina.
6.5.2. Examen clínico:
Al examen rectal se encuentra clásicamente una próstata dolorosas, caliente,

aumentada de volumen, y un mayor tono claramente del esfínter anal, pero la

57
ausencia de dolor no debe hacer eliminar el diagnóstico. El examen rectal no debe ser
demasiado sostenido ni repetido, para evitar toda descarga bacteriana.
El masaje prostático está contraindicado en la prostatitis aguda, ya que es

extremadamente doloroso por una parte y pueden por otra parte causar un
urosepticemia.
La orina constituye un trastornos generalmente; se observa a veces una hematuria

terminal.
El resto del examen es normal;
Cuadro. Síntomas de la prostatitis bacteriana aguda:
 Dolores pelvianos o rectales

 Hematuria
 Disuria
 Hematospermia
 Urgencias miccionales y polaquiuria
 Piuria
 Síntomas generales (fiebre, cansancio, anorexia, etc)
 Síntomas urinarios obstructivos (latencia urinaria, disminución de la presión del
chorro)
6.6. FORMAS CLÍNICAS
Son numerosas:
- Forma del sujeto mayor portador de un adenoma prostático: adenomita. Se

revela con a menudo la forma de una retención aguda de orina febril.
- Forma sin signo urinario, donde domina el síndrome seudo- gripal.
En el hombre el TR debe ser sistemático ante toda fiebre persistente o todo síndrome
gripal atípico.
- Forma donde dominan los signos urinarios.

- Prostatitis aguda con clamidia o micoplasma.
- Absceso prostático: actualmente poco frecuente, sobretodo se debía al
gonococo. El absceso puede evolucionar y se fistuliza en la uretra, el recto o el
periné. Será necesario investigarlo ante la persistencia de la sintomatología o
su reaparición después de una respuesta favorable al tratamiento (en
particular, en los sujetos diabéticos). El examen rectal encuentra una zona
fluctuante y dolorosa. La ecografía endo- rectal confirma el diagnóstico.
- Prostatitis tuberculosa.
6.7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO

58
El umbral de leucocituria considerado como patológico es consensual: está fijado en >

104 /ml (o 10 /mm3).
 104 UFC /ml para las bacterias.
En todos los casos, el umbral no puede oponerse a un cuadro clínico evidente.

*
UFC: Unidades que Forman colonias
El NFS revela un aumento de los GB. Al ECBU se encuentran signos de infección

urinaria. Los gérmenes son colibacilos generalmente o gérmenes del grupo KEP
(Klebsiella, enterobacter, protéus).
Observación: en la fase aguda, el masaje prostático, así como las maniobras

instrumentales transurétrales están contraindicadas a causa del riesgo bacteriémico.
6.7.1. Cintilla urinaria
Requieren una extracción del 2º chorro urinario como para la realización de un

ECBU, la orina emitida recientemente en un recipiente limpio y seco pero no estéril.
No es necesario higiene previa.
La lectura debe hacerse a temperatura ambiente, después de 1 ó 2 minutos según los

tests.
6.7.2. BU y ECBU:
Un BU permite, en particular, la detección de una leucocituria (LE) y de nitritos (Ni).

No se sustituye al ECBU cuando la definición de las bacterias en cuestión y el
antibiograma son necesarios.
 BU: debe realizarse de urgencia. Tiene solamente un valor de orientación (si es

negativa, otra causa debe investigarse).
- Un BU negativo (NI - y LE -) correctamente realizada permite excluir una

excelente probabilidad para el diagnóstico de infección urinario.
- Un BU positivo (NI + y/o LE +) no permite afirmar el diagnóstico de infección
urinaria pero tiene un excelente valor de orientación.
 ECBU: tomado sistemáticamente antes del inicio de la antibioterapia sin

retrasar la aplicación. El umbral de bacteriuria en las prostatitis agudas está
fijado en 104 UFC/ml. El masaje prostático está contraindicado en fase aguda,
debido a su carácter doloroso y al riesgo de diseminación que provoque.
BU = Cintilla Urinaria, ECBU: Examen Citobacteriológico de orina

59
6.7.3. Hemocultivo:
Su realización está generalmente justificada. Es indispensable en las formas severas.
6.7.4. Antígeno específico de la próstata (PSA)
La dosificación del PSA en fase aguda no está recomendado, elevado es inconstante

(más o menos 60% de los casos). Después de elevación, 3 a 6 meses pueden ser
necesarios adelante su normalización. El aumento del PSA no constituye un criterio
diagnóstico.
6.7.5. Exámenes de imágenes:
- Una ecografía de las vías urinarias por vía suprapúbica se recomienda para la
búsqueda de un obstáculo, de una dilatación de las vías urinarias o de una
retención aguda de orina. La ecografía prostática por vía endo-rectal está no se
recomienda en fase aguda, es un examen difícilmente soportable en período
agudo porque es muy doloroso, permite visualizar las anomalías intr.-
prostáticas como un absceso o calcificaciones.
- La IRM de la próstata debe discutirse en primera intención en un paciente cuya

evolución no es favorable después de 72 horas (persistencia de la fiebre sin
mejoría clínica, aparición de signos de gravedad,…). Si no fuera posible hacer
una IRM (contraindicación, aparato no disponible,…), puede proponerse una
ecografía prostática por vía supra púbica, o incluso un escáner de la próstata,
después de debate con el radiólogo.
Cuadro. Acercamiento diagnóstico de la prostatitis bacteriana aguda
 Anamnesis y antecedentes. Investigar en particular los síntomas de infección

urinaria, los factores de riesgo y antecedentes de enfermedad sexualmente
transmisible los antecedentes médicos y quirúrgicos, incluida toda
manipulación urológica.
 Examen físico. Llevar atención a los signos vitales así como al abdomen, a los
órganos genitales externos, al periné y dolor a la próstata causada por el
examen rectal.
 Análisis y cultivo de orina.
 Fórmula sanguínea (no necesaria en un contexto de prostatitis aguda no
complicada).
 Hemocultivo (recomendada en presencia de cuadro séptico, de posibilidad de
absceso o inmunodepresión).
 Dosificación de los electrólitos de la urea y de la creatinina serosa, ecografía de
la vejiga, sobretodo en caso de sospecha de retención urinaria.
 Ecografía transrectal. Útil para el diagnóstico y drenaje de absceso de la
próstata.
60
 Tomodensitometría abdominopélvica. Útil para el diagnóstico de absceso de la

próstata o absceso pelviano, sobre todo cuando la ecografía transrectal da un
resultado ambiguo.
6.8. EVOLUCIÓN:
La evolución de una prostatitis aguda es en general favorable bajo tratamiento.
Las complicaciones que pueden ocurrir son la formación de absceso prostático o el

desarrollo de una epididimitis, o incluso de septicemias.
La recurrencia, la cronicidad: Clásicamente el paso hacia la cronicidad está evocado

ante la asociación de problemas sexuales (dolor a la eyaculación por ejemplo), de
dolores suprapúbicos o perineales vagos, de evolución variable con al TR un aspecto
nodular de la próstata. Ante tales cuadros, el análisis de las secreciones prostáticas es
imperativo. Si los gérmenes se encuentran en las secreciones prostáticas parece
lícito de evocar una prostatitis crónica.
6.9. COMPLICACIONES: EL ABCESO PROSTÁTICO
El absceso prostático es complicación de la prostatitis bacteriana aguda. Los

patógenos más frecuentes son actualmente Escherichia coli y Staphylococcus aureus,
mientras que antes se trataba generalmente de una gonococcia. Los factores que
predisponen son: diabetes o una inmunosupresión. El diagnóstico se plantea la mayor
parte del tiempo por tomografía computarizada pelviana o por IRM. La ecografía
transrectal no está indicada ya que es muy dolorosa.
Ecografía, absceso prostático

61
IRM, absceso prostático
IRM, absceso prostático
6.10. TRATAMIENTO
Las prostatitis agudas justifican generalmente una hospitalización.
El tratamiento de la prostatitis aguda asocia:
- Reposo en cama.
- Una antibioterapia adaptada al antibiograma. Ante los resultados de ésta, se
empezará la antibioterapia probabilista asociando una fluoroquinolona o una
cefalosporina de 3ª generación a un aminosido.
- En caso de retención urinaria aguda, la sonda uretral se debe proscribirse y la
orina drenará por un catéter suprapúbico.

62
6.10.1. Tratamiento de las prostatitis agudas bacterianas
Cefalosporina de 3ª generación por vía parenteral:
- Céfotaxime Vía inyectable (IM o IV): 1 g x 3/día, o incluso 2 g x 3/día

- Ceftriaxone Vía inyectable (IM o IV o SC): 1 g x1/día, o incluso 2 g x1/día
AINS durante una semana (eficaz para los signos funcionales urinarios): ejemplo:
NIFLURIL* 3 gel/día.
ALFA que bloquea: eventualmente, en caso de disuria.
4.10.2. Tratamiento urológico
Si hay retención aguda de orina: drenaje por vía suprapúbica.
Si hay absceso prostático: el tratamiento antibiótico es por sí solo generalmente eficaz.

El drenaje, si es posible con la aguja por vía endo-rectal o perineal, se impone sin
embargo en caso de evolución desfavorable a pesar de una antibioterapia adaptada.
6.10.3. Medidas generales:
- Reposo a la cama.
- Tratamiento sintomático de la fiebre y de los dolores.
- Laxantes leves en caso de dificultades para ir al váter (ejemplo: SORBITOL* 3
sobres/día
- Relaciones sexuales protegidas en caso de sospecha de enfermedad
sexualmente transmisible.
- Baños de asiento.
6.10.4. Seguimiento
ECBU bajo tratamiento antibiótico si hay evolución desfavorable (persistencia de la

fiebre más allá de 72 h a pesar de una antibioterapia adaptada).
ECBU a distancia del episodio (4 a 6 semanas después del final del tratamiento), en la
búsqueda, en particular, de una prostatitis crónica.
Una prostatitis aguda que puede ser el modo de revelación de un cáncer de próstata
en el hombre de más de 50 años de edad, una detección de este cáncer por TR y
dosificación del PSA debe efectuarse a distancia del episodio. Esperar 6 meses
después del episodio antes de realizar una dosificación del PSA.

63
7. PROSTATITIS CRÓNICA (O CATEGORÍA II DE LA NIH)
7.1. INTRODUCCIÓN
La prostatitis crónica bacteriana es una infección crónica o recidivante de la próstata

por agentes bacterianos (categoría II de la clasificación del NIH).
Está a menudo asociada a antecedentes de infección que recidiva del aparato urinario
(presentes en 25 al 43% de los pacientes), uretritis o epididimitis causadas por el
mismo agente bacteriano. Causa frecuente en hombre joven o de edad media.
Está favorecida por patologías del aparato urinario bajo (estenosis de la uretra,
adenoma de próstata, enfermedad del cuello vesical) o de los gestos diagnósticos o
terapéuticos sobre este aparato. Generalmente, la infección es de origen ascendente,
facilitado por una predisposición anatómica al reflujo en los canales prostáticos.
Categoría Tipo Características

I Prostatitis aguda
II Prostatitis crónicas Infección recurrente de las
bacterianas vías urinarias con el mismo
germen
III Prostatitis crónicas no
bacterianas (síndrome de
dolor pelviano crónico
inflamatorio)
IIIA Síndrome de dolor Presencia de leucocitos en
pelviano crónico el esperma y en la
inflamatorio secreciones
prostáticas
IIIB SDPC no inflamatorio Ausencia de leucocitos en
el esperma y en las
secreciones prostáticas
IV Prostatitis inflamatoria Ausencia de síntomas
asintomática subjetivos: descubrimiento
fortuito una biopsia de la
próstata o presencia de
leucocitos en las
secreciones prostáticas
tomadas para el estudio de
otros trastornos (tumores,
hipofertilidad)
Cuadro. Clasificación de las prostatitis adaptadas según el NIH

64
7.2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS PROSTATITIS CRÓNICAS

7.2.1. Mecanismos de las prostatitis
Es clásico de admitir que la infección de los ácinos glandulares prostáticos procede de

varios mecanismos:
• Vía uretrógena
O por vía ascendente tras maniobras endoscópicas, sondajes urinarios o infecciones

sexualmente transmisibles (uretritis), o por vía descendente (atributo del reflujo uretro-
prostático) durante el adenoma de próstata, de la estenosis uretral o de los disinergia
vésico-esfinteriana.
• Contaminación iatrogénica
La práctica urológica puede cuestionarse en la contaminación del parénquima

prostático por dos mecanismos principales: cateterismos uretrales sépticos y/o
traumáticos (cistoscopia, dilatación), pero sobretodo en la punción biopsia prostática,
generalmente realizada por vía transrectal.
• Contaminación rectal
1% de las biopsias prostáticas eco-guiadas transrectales se complican de prostatitis.
7.2.2. Microbiología
Los bacilos Gram negativo y el enterococo faecalis son los patógenos prostáticos
reconocidos, bacterias Gram positivas.
Cuadro. Microrganismos involucrados en las prostatitis crónicas bacterianas.
Patógenos prostáticos reconocidos

- Bacilos Gram negativo (Escherichia coli, Klebsiella, Protéus mirabilis, otros
enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa)
- Enterococo faecalis
Patógenos prostáticos sospechados

- Estafilococo aureus
- Estafilococo coagulasa-negativo
- Clamidia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
- Anaerobios
- Levaduras (Hongo)
- Tricomonas vaginalis
- Corynebactéries

65
7.2.3. Modificación secretoria durante las prostatitis
Las secreciones prostáticas sufren de modificaciones importantes en las prostatitis, en

particular crónicas. Estas variaciones corresponden a una disfunción de la glándula.
• Modificación del pH
El pH del líquido prostático se alcaliniza en curso de las prostatitis. Sus valores se

sitúan entonces entre 7,8 y 8,5. La alcalinización es mayor cuanto más la reacción
inflamatoria es importante.
• Otras modificaciones de las secreciones prostáticas
Se trata de una disminución de la relación LDH5/LDH1, del contenido en cationes

incluido el zinc, del ácido cítrico, de la espermina, del colesterol y la actividad
enzimática global.
• Factor antibacteriano prostático (FAP)
7.3. SINTOMATOLOGÍA
Los episodios infecciosos se manifiestan por los trastornos miccionales irritativos u

obstructivos y de dolores pelviperineales sin signos generales, a veces asociados a
una hematuria, un hemospermia, un derrame uretral o signos rectales.
7.4.EXAMENES COMPLEMENTARIOS
7.4.1. ECBU
El ECBU es positivo en 5 al 10% de los casos más o menos.
7.4.2. Prueba microbiológica partida
La prueba microbiológica de Meares y Stamey o test de los cuatro vidrios (análisis

partido y comparativo de la orina y las secreciones prostáticas obtenidas por masaje
prostático tienen por objetivo de localizar la infección y, en particular, investigar una
inflamación (presencia de leucocitos) o una infección (presencia de bacterias
uropatógenas) prostática.
Níquel propuso un test microbiológico simplificado (pre y post masaje test [PPMT]) que
incluye un análisis de orina, antes y después del masaje prostático o test de los dos
vidrios.

66
Prueba de los cuatro vidrios según Meares/Stamey [1]. Abreviaturas: VB (“voided

bladder”) 2 = orina de la mitad del chorro; EPS = secreción prostática expresada; VB3
= orina post masaje.
7.4.3. Otras investigaciones
La flujometría miccional acoplada a la evaluación del residuo vesical post miccional se

recomienda con el fin de eliminar un síndrome obstructivo sobre el aparato urinario
bajo.
La ecografía endo-rectal no permite distinguir las diferentes categorías de prostáticos

crónicos/síndrome doloroso pelviano crónico, pero elimina un absceso prostático
Categoría Designación Síntomas Dolores Cultiv Leucocito Cultivo Etiología

de cistitis prostáticos o de s en EPS de EPS, bacteriana
perineales VB2 VB3, VB3, frecuente
eyaculado eyaculad
o
I Prostatitis + + +1 + + Enterobacteriaceae
bacteriana
aguda
II Prostatitis + + +2 + + Enterobacteriaceae
bacteriana
crónica
IIIA Síndrome - ± - +3 -3 ¿?
algico pelviano
crónico
inflamatorio
IIIB Síndrome - ± - -3 -3 -
algico pelviano
crónica no
inflamatorio
IV Prostatitis - - - ±4 ± -
inflamatorio
asintomático
Cuadro. Clasificación según el NIH 1995 con indicaciones complementarias

67
7.5.TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, 2x 250 Mg
AINS, Mantas calientes, baños de asiento o masajes prostáticos de repetición pueden

también ser útiles.
8. PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA/SINDROME

DOLOROSO PELVIANO CRÓNICO (O CATEGORÍA III DE LA NIH)
8.1. INTRODUCCIÓN
Es un dolor pelviano génito-urinario sin bacterias que evolucionan desde hace al

menos tres meses, a veces asociado de los a trastornos miccionales y sexuales,
inflamatorio (IIIA) o no (IIIB) según la presencia o no de leucocitos en EPS, VB3 o el
esperma.
La etiología del síndrome algico pelviano crónico, sumando un 90% más o menos de
todos los casos de prostatitis crónica sintomática, sigue siendo misteriosa. Se trata de
una etiología multifactorial con una secuencia en cascada de factores etiológicos y
patógenos.
Un desequilibrio del ecosistema bacteriano uretroprostático como uno de los factores

etiológicos de las prostatitis no bacterianas. Afectan a los hombres entre 30 y 40 años
de edad, se asocian a menudo a infecciones sexualmente transmisibles.
8.2. ETIOPATOGENIA
8.2.1.Teoría infecciosa
Esta teoría reposa sobre la idea que de los agentes uropatógenos serían aún
desconocidos o imposibles de detectar por las exploraciones microbiológicas actuales
(teoría de la infección oculta). La infección actuaría como un acontecimiento iniciador
causando lesiones tisulares y una inflamación. Esta hipótesis se incorpora a la teoría
neurológica de hipersensibilización.
8.2.2. Teoría inflamatoria
En la “prostatitis” de categoría IIIB, no hay inflamación sino síntomas mientras que en

la “prostatitis” de categoría IV, hay una inflamación sin síntomas. Distintos

68
mecanismos pueden conducir a una inflamación prostática: un desequilibrio entre las

pro-citoquinas y antinflamatorios, procesos autoinmunes, una insensibilidad a los
andrógenos de origen genético.
8.2.3. Teoría de la hipersensibilización
La hipersensibilización es responsable de una alodinia (dolor causado por una

estimulación normalmente no dolorosa) y de una hiperalgesia (respuesta
anormalmente intensa a una estimulación dolorosa).
Un elemento nociceptivo inicial, desencadenante (infeccioso, inflamatorio, operatorio,

traumático) provoca una reacción local con secreción de sustancias algogénicas
(bradiquinina, serotonina, histamina, sustancia P, monóxido de nitrógeno, NGF,
prostaglandinas). Las activan las terminaciones de las fibras nerviosas aferentes y
favorecen la inflamación neurógena y la activación mastocitaria. El bombardeo de
influjos correspondientes modifica, reorganiza, los cuernos posteriores de la médula
(fenómeno de neuroplasticidad). La excitación de los neuronas convergentes provocan
luego una trasmisión exagerada de los mensajes dolorosos a las estructuras centrales
suprayacentes con umbrales bajos como respuesta.
8.2.4. Teoría de la cistitis intersticial/síndrome doloroso vesical del hombre
Manifestaciones urogenitales de patologías regionales o sistémicas: la prostatitis

crónica, la cistitis intersticial, el dolor pelviano crónico y el síndrome uretral poseen un
mecanismo fisiopatológico común, en este caso una disfunción del epitelio del aparato
urinario bajo con alteración de la permeabilidad urotelial.
8.2.5. Teoría inmunológica
En ausencia de correlación entre los leucocitos y los síntomas de otros marcadores y

mediadores de la inflamación se han estudiado.
Fue demostrado un desequilibrio entre las citoquinas pro-inflamatorias y una

disminución de las citoquinas antinflamatorios, con un aumento de TNFa, IFNy, IL6,
IL8, e IL 1 pro inflamatorio y una disminución de IL 10 antinflamatorio.
8.2.6. Teoría endócrina
Las hormonas sexuales pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de

las prostatitis. Durante una prostatitis, la inflamación debilita la actividad de la 5¬alfa-
reductasa, y disminuye la tasa de la DHT (Dihidrotestosterona), relativa a la tasa de la
testosterona.

69
8.2.7. Teoría neurológica
La prostaglandina E2 (PGE2) que es inhibidor de la 13 endorfina, tiene una

concentración entre 4 a 6 veces superior en el líquido prostático con relación a lo
normal.
El NGF (nerve growth factor) es un neurotransmisor y un amplificador de la inflamación

neurogénica, muy involucrado en la patogenia de las prostatitis no bacteriológicas
8.2.8. Teoría psicológica
El stress psicológico es frecuente, podría ser involucrado en la ocurrencia de los

síntomas o su percepción. Los pacientes que tienen una depresión, tienen una tasa
disminuida de IL 6 e IL 10.
8.2.9. Teoría neuromuscular
Un síndrome miofascial doloroso, con espasmo muscular pelviano podría ser el origen
de los síntomas de la prostatitis crónica/síndrome doloroso pelviano crónico.
8.2.10. Teoría genética
De las predisposiciones genéticas (en particular, de los polimorfismos en las regiones

promotoras de varias citoquinas) podrían constituir los factores de riesgo.
8.2.11. Teoría de los dolores proyectados
De los trabajos experimentales efectuados en la rata, se sostiene la hipótesis de los

dolores pelvi-perineales de tipo referidos de origen prostático por los mecanismos
neurológicos.
8.2.12Otras teorías etiopatogénicas
Se propusieron otras hipótesis para expliquen la prostatitis crónica/síndrome doloroso

pélvico crónico:
- Una elevación (simpático-mediada ) de la presión uretral prostática en la

micción;
- una elevación de la presión tisular intra-prostática;
- un reflujo urinario intra-prostático.

70
8.2.13. Prostatitis crónica/síndrome doloroso pelviano crónico: un síndrome

ciertamente multifactorial
La hipersensibilización neurológica ilustra el carácter multifactorial de la prostatitis

crónica/síndrome doloroso pélvico crónico. Según esta teoría, la infección y la
inflamación podrían estar involucradas en la patogenia de la prostatitis
crónica/síndrome doloroso pelviano crónico, no como causas directas sino como
elementos iniciadores de este fenómeno de hipersensibilización.
8.3.DIAGNOSTICO
La evaluación de una prostatitis crónica/síndrome doloroso pelviano crónico es

sobretodo clínico.
8.3.1. Signos clínicos
Modo de instalación del dolor (a menudo brutal), evolución desde hace al menos tres
meses), intensidad (a veces severo), asiento (a menudo perineal o genital pero
también hipogástrico, anorrectal o raquídeo lumbar) y evolución (a menudo variable
con los períodos de remisión o agudización).
Los trastornos miccionales asocian polaquiuria y urgencia. La disuria es más rara.
Las disfunciones sexuales comprenden los dolores en la eyaculación, en la

eyaculación prematura, en la disfunción eréctil y en la alteración del deseo. Los
dolores en la eyaculación serían específicos de la prostatitis crónica/síndrome
doloroso pelviano crónico y predictivos de una evolución más severa.
Cuadro. Evaluación de una prostatitis crónica/síndrome doloroso pelviano crónico

(categoría III).
Evaluación obligatoria
- Interrogatorio
- Examen clínico
- ECBU
Evaluación recomendada
- Cuestionario NIH-CPSI
- Flujometría miccional acoplado en base al residuo vesical post miccional
Evaluación opcional
- Prueba microbiológica partida
- Espermocultivo
- Extracción uretral
- PSA
- Citología urinaria
- Imágenes
- Cistoscopia

71
- Balance urodinámico completo
Cuadro. Diagnóstico diferencial de la prostatitis crónica/síndrome doloroso pelviano

crónico.
Patologías prostáticas
- Prostatitis granulomatosa
- Quistes prostáticos
- Adenoma de próstata
- Cáncer de próstata
Patologías de la uretra
- Estenosis de la uretra
- Divertículo de la uretra
- Patologías vesicales
- Litiasis vesical
- Hiperactividad vesical
- Cistitis radique
- Cáncer de vejiga
- Cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa
Otros diagnósticos urogenitales
- Infección del aparato urinario
- Fístulas urinarias
- Varicocele
- Obstrucción seminal
- Litiasis uretral
Diabetes
Compresión del nervio pudendo
Duración de los síntomas Al menos tres meses

Dolores Periné (46%), eventualmente,
escroto y testículos (39%), región
suprapúbica/vejiga (6%), pene (6%),
región lumbar o lumbosacra (2%)
Sexualidad Dolores durante o después de
la eyaculación
Posible disfunción eréctil (ED)
Función vesical (LUTS, lower urinary tract Síntomas irritativos y obstructivos con
symptoms) polaquiuria, micción imperiosa, debilidad
del chorro urinario, plazo miccional,
micción en varios tiempo
Cuadro. Síntomas típicos del síndrome algico pelviano crónico (NIH categorías
IIIA/IIIB).
La anamnesis recurre un score de síntomas.

72
8.3.2 Examen clínico
El examen está dirigido hacia el pene, el escroto y su contenido, el periné, la próstata,

las regiones peri-anal e inguinal. El examen rectal evalúa la próstata (volumen,
consistencia, simetría, sensibilidad). Generalmente la próstata es normal, pero existen
a veces puntos dolorosos en la próstata.
El examen investiga también los puntos gatillos miofasciales dolorosos y de las

anomalías músculo-esqueléticas.

73
8.3.3. Exámenes de laboratorio
El ECBU es generalmente estéril.
La presencia de leucocitos en la orina recogidas después de masaje prostático (VB3)

es predictivo de la presencia de leucocitos en las secreciones prostáticas (EPS) con
una fuerte sensibilidad y una fuerte especificad.
8.3.3.1. Prueba microbiológica partida
La presencia de leucocitos en la orina recogida después de masaje prostático es

predictiva de la presencia de leucocitos en las secreciones prostáticas con una fuerte
sensibilidad y una fuerte especificad.
El líquido prostático es obtenido por masaje prostático transrectal. Las maniobras

vigorosas deben evitarse, así como una palpación excesiva de las vesículas
seminales; éste último traería una mezcla del esperma y del líquido prostático.
Se observa la presencia de leucocitos (> 10 por campo con gran engorde o > 1000/l) y
macrófagos que contienen inclusiones lipídicas (cuerpos grasos ovales).
8.3.3.2. Espermocultivo
El objetivo del espermocultivo es idéntico a la prueba microbiológica partida: eliminar

la presencia de microrganismos e investigar los leucocitos.
8.3.3.3. Extracción uretral
La extracción uretral por limpieza y la búsqueda del Clamidias trachomatis por

amplificación génica sobre el primer chorro urinario, se indica ante los antecedentes
de infección sexualmente transmisible, de dolores penianos o uretrales, un derrame
uretral o una actividad sexual no protegida.
8.3.3.4 .PSA (antígeno prostático específico)
El PSA elevado es significativamente más elevado.
8.3.3.5. Balance urodinámico

La flujometría seguida de una evaluación del residuo vesical post miccional es
recomendada en caso de síndrome obstructivo sobre el aparato urinario bajo o un
disinergia vésico-esfinteriana.
8.3.3.6. Imágenes

74
La ecografia, el escáner y la IRM abdomino-pélvica, no permiten confirmar el

diagnóstico sino eliminar algunos diagnósticos diferenciales.
8.3.3.7. Cistoscopia
Está indicada en caso de una hematuria, de síntomas miccionales predominantes, de

anomalías de la citología urinaria y una flujometría anormal. Elimina un adenoma de
próstata, un tumor de vejiga y una estenosis de la uretra.
Cuadro. Acercamiento diagnóstico de la prostatitis bacteriana crónica 2
 Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, no diagnosticadas o de

prostatitis bacteriana aguda
 Síntomas desde hace al menos 3 meses: los más frecuentes son el dolor
abdominal bajo, escrotal, rectal, dorsal o perineal así como la disuria y distintos
síntomas urinarios irritativos u obstructivos (raramente, síntomas generales,
trastornos eréctiles y eyaculación dolorosa)
 Examen físico. Prestar atención a los signos vitales así como al abdomen, los
órganos genitales externos, al periné y a un dolor de próstata causada por el
examen rectal
 Resultado del NIH-CPSI* (National Institutes of Health (NIH)- Chronic
Prostatitis Symptom index (CPSI)
 Análisis y cultivo de orina, citología urinaria
 Medición del antígeno prostático específico, biopsia de la próstata en caso de
posibilidad de cáncer
 Análisis de las secreciones prostáticas (prueba de Meares-Starney) y cultivo 12
 Tomodensitometría abdominopélvica. Puede efectuarse con el fin de eliminar
otras afectaciones pelvianas que pueden asemejar a la prostatitis crónica.
*NIH Chronic Prostatitis Symptom Index
8.4. TRATAMIENTO
Se asocian habitualmente los antibióticos (quinolonas, el azithromycina, el

triméthoprime y las tetraciclinas) con el masaje prostático, o con los alfa-bloqueantes
para la descoordinación del esfínter del detrusor, con la obstrucción funcional, o
incluso la hiperplasia benigna de la próstata (tamsulosine, alfuzosine). Actualmente, es
necesario un tratamiento antibiótico, puesto que los papeles desempeñados por
Clamidia trachomatis y los micoplasmas parecen cada vez más aceptados.
El masaje prostático es realizado unas o dos veces por semana, está típicamente
asociado a los antibióticos sobretodo en los pacientes que presentaron una
mejoría después del primer masaje en el momento del diagnóstico. En los PCNB,
el mecanismo con el cual el masaje prostático mejora los síntomas es aún
desconocido. Puede actuar desbloqueando los acinis glandulares tapados por

75
las células inflamatorias que permiten así el drenaje del material infectado y que
facilitan la penetración de los antibióticos.
AINS (diclofenaco, ibuprofeno)
Fitoterapia: quercetina (bioflavonoïde), Cernilton, extraído de polen de gramíneas.
Otras opciones
Micro-ondas transurétrales (TUMT), masajes prostáticos repetidos, biofeedback,

“trigger point release” o acupuntura, que puede tener algunos resultados. La
estimulación eléctrica de nervios por vía transcutánea (TENS) o un estimulación de los
nervios sacros (SNS).
9. SÍNDROME DOLOROSO PELVIANO CRÓNICO
El examen clínico de los pacientes que sufren el síndrome regional doloroso complejo
(SRDC) pelvi-perineal, hace aparecer zonas musculares precisas dolorosas o
síndrome miofascial.
Algunos pacientes presentan dolores bastante mal definidos, pero centrados en la

región perineal, glútea o abdominopélvica. El examen clínico encuentra a menudo
puntos gatillos, o puntos de desencadenamiento (miofascial puntos triggers). Se trata
en realidad de un síndrome doloroso local que se integra en el contexto de un
síndrome miofascial.
9.1. TOPOGRAFÍA DEL DOLOR
Asienta generalmente sobre el territorio del nervio pudendo.
- Nervio hemorroidal inferior (o nervio anal o nervio rectal inferior)
Región peri-anal, ano, recto (sensación de cuerpo extraño intrarrectal) para la

rama sensitiva, y elevador del ano, esfínter externo del ano para la rama
motora,
- Nervio perineal
Núcleo fibroso central del periné, escroto, labios mayores, tercio inferior de la
vagina, para la rama sensitiva y músculos extensores (isquiotibiales y
bulbocavernoso), esfínter estriado de la uretra, para la rama motora,
- Nervio dorsal del pene o del clítoris, considerado como rama terminal sensitiva.

76
Nervio pudendo en el hombre
A veces el dolor irradia hacia las nalgas, el sacro, el cóccix, la cara posterior del
muslo, o incluso de la pierna (trayecto ciático) uni o bilateral. Los pacientes
pueden describir también dolores de tonalidad más anterior, pliegue inguinal,
parte inferior del abdomen, sínfisis púbica, glándulas testiculares, triángulo de
Scarpa, cara anterior, interna o externo del muslo, uni o bilateral.
9.2. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Los pacientes evocan quemaduras, picor, punzadas, calambres, torsiones, de

estricciones, pinzamientos, compresiones, sensaciones de cuerpo extraño
intrarrectal, a veces una hipersensibilidad al contacto cutáneo, pantalones
apretados, calzoncillos (alodinia).
Este dolor es sobretodo experimentado en la sedestación, los pacientes están

generalmente bien de pie y al andar, por supuesto en el lavabo. El dolor
desaparece acostado (salvo proctalgia fugaz que puede aparecer durante el día,
pero generalmente sobretodo por la noche), reaparece por la mañana a partir de
la bipedestación para aumentar por el día y ser máximo por la noche. El dolor
resiste a los antálgicos habituales.
9.3. NEURALGIA DEL PUDENDO
Los criterios diagnósticos de neuralgia pudenda (Criterios de Nantes) fueron

determinados por un equipo de especialistas reunidos en Nantes el 22 de
septiembre de 2006.
Estos criterios son indispensables para el diagnóstico del síndrome canalar del
nervio pudendo:
- Dolor en el territorio del nervio pudendo (del ano al pene o al clítoris),

77
- Empeorado en sedestación (aliviada

sobre un asiento de WC),
- Sin despertar nocturno por el dolor,
- Sin déficit sensitivo objetivo,
- Teniendo un bloque diagnóstico del nervio pudendo positivo.
De los criterios complementarios al diagnóstico de neuralgia pudenda se

establecieron también:
- Quemaduras, tirón, entumecimiento,

- Alodinia (hipersensibilidad al contacto, en particular, de las prendas de
vestir),
- Sensación de cuerpo extraño endocavitaria (“sympathalgie” rectal o
vaginal),
- Agravación del dolor durante el
día,
- Dolor de predominio unilateral,
- Dolor que aparece después de la defecación
- Dolor que aparece durante o después de la eyaculación,
- Datos del EMG en el hombre o la mujer nulípara.
Existen signos asociados que no excluyen el diagnóstico de neuralgia pudenda:
- Dolores glúteos en sedestación,

- Irradiaciones en el territorio ciático
(y/o cluneal),
- Dolores suprapúbicos,
- Polaquiuria y/o dolores al relleno
vesical,
- Dispareunia y/o dolores
después de las relaciones,
- Trastornos de la erección,
- Normalidad del EMG.
El diagnóstico de neuralgia pudenda no puede afirmarse en presencia de los

siguientes criterios de exclusión:
- Dolores exclusivamente perdefecatorios,

- Dolores solamente coxígeo, glúteo, púbico, hipogástrico,
- Prurito,
- Trastornos sensitivos objetivos,
- Anomalías de las imágenes que pueden explicar el dolor.

78
9.4. PATOLOGÍA DEL MÚCULO OBTURADOR INTERNO
Una hipertonía del segmento endopelviano provocará un dolor sobre el territorio

del nervio pudendo (anal, perineal, genital), por compresión de este nervio en el
canal de Alcock, debido a una tensión de la membrana obturadora interna debida
a la contractura del músculo obturador interno.
Una hipertonía del segmento exo-pelviano provocará un dolor ciático que podrá
descender hasta el pie. Como para el músculo Piriforme, esta ciática se calificará “de
atípica” puesto que no tendrá impulsividad a la tos, no hay Lasègue, no hay inicio
raquídeo. El tronco del nervio ciático desciende por la cara posterior del músculo
obturador interno, y puede ser irritado por la contractura de este músculo.
Fotografías de la disección del canal pudendo para parte inferior muestra la tuberosidad isquiática
(asterisco) y el ligamento sacrotuberositario (punta de flecha). La fascia obturadora está levantada
por el fórceps. El canal Pudendo y el paquete pudendo (flecha) se tiñen de azul de metileno.
Fotografías de la disección del canal pudendo con la fascia del obturador interno inclinado,
mostrando el paquete nervioso pudendo teñido de azul de metileno y por el anillo de embolización
(flecha) que fue ubicado en contacto con el paquete neurovascular por dirección de escáner.

79
Imágenes de la hemipelvis izquierda congelada de un cadáver. Fotografía de un corte longitudinal

pasando por el nivel del Espolón isquiático después de la inyección Ct-Guiada de colorante de
fluoresceína y la inserción de un anillo de embolización que muestra los ligamentos sacro-espinoso
(flecha corta) y sacrotuberositario (flecha larga), así como el paquete neurovascular pudendo teñido
en amarillo en el espacio interligamentario. A este nivel, el nervio ciático (asterisco) está próximo al
nervio pudendo.
Imágenes de la hemipelvis izquierda congelada de un cadáver. La radiografía del corte axial

muestra el carrete de embolización (flecha) junto a la arteria pudenda calcificada en el espacio
interligamentario en el Espolón isquiático.
9.5. DOLORES DE TOPOGRAFÍA ANTERIOR

9.5.1. Músculo recto femoral (recto anterior)
Sinergia con una hipertonía del psoas.

80
9.5.2. Músculo psoas
Una contractura del psoas puede, por acción mecánica, irritar, total o
parcialmente, las raíces de L1 a L4 (síndrome toracolumbar o desajuste
intervertebral menor lumbar).
- L1: Nervio iliohipogástrico (mayor abdominogenital), Nervio ilioinguinal (menor

abdominogenital). Territorio: tegumentos del pubis, testículos (glándulas),
labios mayores, uretra proximal, parte supero-interna del muslo, pliegue
inguinal,
- L2: Nervio génito-femoral (genitocrural). Territorio: triángulo de Scarpa, Cordón
espermático.
Nervio fémoro-cutáneo lateral (fémoro-cutáneo). Territorio: cara anteroexterna
de la nalga y del muslo,
- L2, L3, L4: Nervio femoral (crural). Territorio: cara anterior del muslo, Nervio
obturador. Territorio: cara interna del muslo.
9.6. SÍNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO
La presencia de una cuerda dura y dolorosa en el canal anal, constatada en el

examen rectal, hará sospechar de un contractura del elevador del ano; éste a veces
se vuelve imposible debido al dolor; en ese caso, se podrá entonces realizar una
presión sobre la punta y la cara anterior del cóccix, enganchándolo; el despertar un
dolor vivo hará pensar en el mismo síndrome.
La sintomatología de una hipertonía del elevador del ano se manifestará por:
- Sobre el segmento anterior, urológico, una disminución de la relajación

permiccional, teniendo por consecuencia una disuria, los pacientes describen
una sensación de vaciar mal su vejiga en el final de la micción y que prueba la
necesidad de micciones anormalmente próximas que presentan así un
cuadro de polaquiuria reaccional de compensación.
- Sobre el segmento medio, ginecológico, una tensión de los elevadores que

provocan una dispareunia orificial en el tercio externo de la vagina y
generalmente al principio de la relación, la lubricación vaginal facilita luego la
penetración; pero el dolor impide a menudo toda relación sexual.
- Sobre el segmento posterior, digestivo, una mala abertura del canal anal,
perdefecatorio provoca un estreñimiento terminal, acompañado de una
impresión de vaciar mal el recto, pudiendo hacer pensar en el síndrome de
Clara Fowler del periné posterior. Se puede constatar, en los ejercicios de
81
biofeedback presión, que si la relajación muscular es difícil, o incluso

imposible, la contracción también es muy limitada, indicando una pérdida
casi total de la movilidad de la musculatura perineal posterior (periné fijo o
congelado).
9.7. MÚCULO TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ
Una presión sobre su inserción de origen, uni o bilateral, despierta un dolor, hará
pensar en una contractura del músculo transverso profundo.
La hipertonía espástica del esfínter estriado uretral y del músculo transverso profundo,
puede no sólo constituir un obstáculo funcional a la evacuación de la orina por
ausencia de relajación permiccional, sino también causar una inhibición de la contracción
vesical, empeorando la retención de orina.
Observación:
El aspecto miofascial de los dolores pelvi-perineales puede revestir a tres diferentes

cuadros:
1) La hipertonía del piriforme y del obturador interno que provoca un dolor más
bien posterior sobre el territorio el nervio pudendo y/o de los nervios
ciáticos, cutáneo posterior del muslo cluneal,
2) La hipertonía del recto femoral y del psoas presentará un territorio doloroso
más bien anterior, pliegue inguinal, sínfisis púbica, caras anterior, interna o
externa del muslo, labios mayores, glándulas testiculares,
3) La hipertonía del elevador del ano y el transverso profundo del periné será
caracterizada por un dolor local que girará en torno al núcleo fibroso central,
más o menos acompañado de estreñimiento terminal, de disuria, de
dispareunia orificial.

82

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SEMIOLOGIA DE LA PROSTATA

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 1

4.5. SIGNOS CLÍNICOS ............................................................................................................. 30

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 2

5.8.3. Ecografía .................................................................................................................... 48

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 3

7.1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 64

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 4

1.2. Síntomas obstructivos:

Estos trastornos se traducen en:

- Necesidad de empujar para orinar,

El paciente aprende a compensar “empujando” con los músculos abdominales, lo que

Por último, en ausencia de intervención médica, la distensión de la vejiga repercute

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 5

1.2. Síntomas irritativos:

Se trata de polaquiuria, es decir micciones frecuentes, sobretodo por la noche, con

Estos trastornos se traducen en:

- Aumento de la frecuencia de las micciones durante el día,

Estos trastornos conducen a menudo al paciente a consultar al médico.

En determinados casos el paciente no se atreve más a salir, ir al cine, al teatro…

Los resultados de 0 a 7 son poco sintomáticos, de 8 a 19 moderadamente

1.3. Retención aguda de orina.

Se trata un de imposibilidad total y dolorosos de orinar. Es un urgencia urológica que

El drenaje urinario es generalmente asociado a una toma de antibióticos después de

Sin embargo la intervención no es obligatoria, en particular, en caso de retención

A veces el simple drenaje de la orina durante 24 a 48 horas bastarán para que el

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 6

1.4. Infección urinaria

La infección urinaria y un mal vaciado vesical, requieren generalmente un análisis

1.5. Incontinencia urinaria

Sin embargo en la aparición de una hematuria es necesario hacer los exámenes

Finalmente la complicación mayor actualmente es la insuficiencia renal en los

1.7. Trastornos sexuales

Fisiológicamente, la próstata no interviene directamente en la sexualidad, sólo con

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 7

Desgraciadamente, el desconocimiento del papel exacto de la próstata sobre la

2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA LA PRÓSTATA

2.1Bandeleta urinaria (BU)

Un cintilla urinaria o cintilla urinaria es un examen médico que permite la detección de

2.2. Examen Citobacteriológico de la Orina (ECBU)

El examen citobacteriológico de la orina, (examen microscópico de la orina) es un

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 8

Este examen debe ser hecho teóricamente antes de la puesta en marcha de un

Después “higiene íntima” y desinfección cuidadosa de las mucosas con ayuda de un

En realidad, la extracción se hace “a mitad del chorro”, es la condición esencial para

Se puede igualmente, si el paciente es portador de una sonda urinaria (fino tubo de

La muestra está examinada al microscopio (“examen al directo”, y devuelto

- numeración de los hematíes y los leucocitos en gran número por mm. ³.

Antibiograma que testa la Escherichia Coli encontrada sobre un examen

Escuela de Osteopatía de Madrid Página 9

Un examen citobacteriológico de orina normal, no debe incluir más de algunos

La presencia de algunos hematíes es habitual en la mujer en período de regla.

Si existe numerosos hematíes, se habla de hematuria (microscópica si la orina es de

La presencia de un germen (en directo o en cultivo) sin leucocituria, es testigo de una

La presencia de un germen en una leucocituria es la prueba de una infección urinaria.

Escuela de Osteopatía de Madrid Página

Un hemocultivo es un examen sanguíneo esencial para detectar infecciones Consiste

Escuela de Osteopatía de Madrid Página

A veces es necesario indicar al laboratorio el tipo de germen investigado como para la

La extracción de sangre debe ser hecha en condiciones de asepsia rigurosas, el

La sangre tomada es introducida (sembrado) en frascos especiales, se siembra en

Estos frascos se ponen luego en un estufa a 37 °C, y, si no se utiliza un robot, su

- Resultado normal o negativo