Ficha de

avaliação clínica

Nome do paciente__________________________________________________________________

Nome do médico___________________________________________________________________

Telefone do paciente_ ______________________________ Telefone da Liga_____________________

Liga de Hipertensão de _________________________________

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 Dados 2

Prontuário________________________________ Ficha_ ______________ Data ____ / ____ / ____

Identificação
Nome___________________________________________________________________________

Endereço_________________________________________________________________________

Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado______ CEP______________

Telefone_ ________________________________________________________________________

Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______ Estado civil______________________

RG:__________________________ Convênio___________________________________________

Escolaridade
Analfabeto 1o grau Completo
Alfabetização rudimentar 2o grau Incompleto
Superior

Condições socioeconômica
Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado

Profissão_________________________________________________________________________

PA __________________________ Peso __________ kg Altura _____________ m

Circunferência abdominal _______________________ Glicemia ______________________________

Colesterol total_ ______________________________ HDL__________________________________

LDL________________________________________ Triglicérides_ ___________________________

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 Ficha de avaliação clínica 3

Anamnese Sim Não Coração

Hipertensão arterial na família ______________________________________

IM – infarto do miocárdio ______________________________________
AVC – acidente vascular cerebral ______________________________________
Fumo ______________________________________
Álcool diariamente
Sal (adiciona sal na comida pronta) Pulmões
Pílula anticoncepcional ______________________________________
Asma ______________________________________
Diabetes ______________________________________
Gota
______________________________________
Nefropatia
Claudicação Abdome
Indícios HA secundária ______________________________________
Impotência sexual
______________________________________
Insônia
______________________________________
Intolerância/contra-indicação ______________________________________
______________________________________
______________________________________ Sopro abdominal Sim Não

______________________________________ Edema membros Sim Não

______________________________________
Pulsos D E
______________________________________
Carotídeo
Medicação atual Radial
______________________________________ Femural
______________________________________
Pedioso
______________________________________
Tibial-posterior
______________________________________

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 Ficha de avaliação clínica (cont.) 4

Pressão arterial

MSD Decúbito dorsal

MSE Sentado

Ereto

Peso ideal: PESO

Índice de massa corpórea

SAL

CALORIAS
CONDU TA

MEDICAÇÃO

EFEITOS COLATERAIS

OBSERVAÇÕES

Exames Ácido Fundo

Creatinina Potássio Glicemia Colesterol Urina HDL-Col LDL-Col Triglicérides
complementares úrico de olho

___ /___ /___

___ /___ /___

D ATA

___ /___ /___

___ /___ /___

ECG

RAIO-X TÓRAX

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