REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

Número de atención 0 0 0 0 5 Fecha: 2019-Ago-05 Hora: 18:39

INFORMACION DEL PRESTADOR NIT X 892.170.002-1

Nombre E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA CC Número DV
Código 442790037301 Dirección prestador REGIMEN COMUN - CALLE 15 No. 21 - 31
Teléfono 7756084 Departamento LA GUAJIRA [ 44 ] Municipio FONSECA [ 279 ]

ENTIDAD A LA QUE SE INFORMA (PAGADOR)

Nombre Asociación Mutual SER Código ESS207

DATOS DEL USUARIO

1er apellido AREVALO 2do apellido ECHAVEZ 1er nombre CESIA 2do nombre SOFIA
Tipo de documento de identificación

X Registro civil Pasaporte Número de documento de identificación 1051679016

Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Fecha de nacimiento 2017-Jun-08

Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Número único de identificación

Dirección de residencia habitual SD Teléfono 7

Departamento LA GUAJIRA [ 44 ] Municipio FONSECA [ 279 ]

Cobertura en salud

Régimen contributivo Régimen subsidiado - parcial Población pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Régimen subsidiado - total Población pobre no asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORME DE LA ATENCION
Origen de la atención Clasificación Triage 1. Rojo
X Enfermedad general Accidente de trabajo Evento catastrófico X 2. Amarillo
Enfermedad profesional Accidente de tránsito 3. Verde
Ingreso a urgencias Fecha 2019-Ago-05 Hora: 16:04

Paciente viene remitido Si X No

Nombre del prestador que remite Código
Departamento [ ] Municipio [ ]

Motivo de consulta "FIEBRE"

Impresión diagnóstica CIE-10 Descripción

Diagnóstico principal K591 DIARREA FUNCIONAL
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del paciente

Domicilio Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre ELJAER ANDRES ROMERO MANJARRES Teléfono 7756084
Cargo ADMISIONISTA

lunes, 05 de agosto de 2019, 06:40:27 p.m. R-FAST 8.7s [ ADMISION # Admisionista ] ELJAERROMERO