ALUNOS: ____________________________________________________________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO TERAPIA CAPILAR

Nome: D. Nasc:

Profissão: E-mail:

Telefone 1: Telefone 2:

1. Queixa principal?_______________________________________________________________________________

2. Queixas secundárias? ___________________________________________________________________________

3. A doença acomete outras áreas do corpo? ( ) não ( ) sim Quais:_______________________________________

4. Há quanto tempo o problema existe? ______________________________________________________________

5. O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo

6. O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço

7. Alterações no couro cabeludo:

( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) inflamação ( ) crostas ( ) feridas ( ) caspa ( ) oleosidade

( ) odor ( ) descamação

8. Já teve outras crises? ( ) não ( ) sim Quando:_____________________________________________________

Histórico Pessoal:

1. Tratamento anterior para o problema? O que usou? __________________________________________________

2. Descrever ultimas doenças (6 meses) , operações ou internações (2 anos)_________________________________

3. Você tem alguma doença atual? ( ) não ( ) sim Qual(s):____________________________________________

4. Tem algum problema hromonal ou endócrino? ( ) não ( )sim Qual:___________________________________

5. É cardíaco? ( ) não ( ) sim Usa marcapasso? ( ) não ( ) sim

6. Toma algum tipo de medicação? ( ) não ( ) sim Quais: ____________________________________________

7. Nos meses que precederam o problema você:

( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) teve alguma crise emocional

8. Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? ( ) não ( ) sim Qual: _______________________________

9. Está gestante? ( ) sim ( ) não Data da ultima gravidez:_____________________________________________

10. A gravidez piorou o problema atual? ( ) não ( ) sim

11. Tem alguma alteração menstrual? ( ) não ( ) sim Tipo: ____________________________________________

12. Come carne? ( ) não ( ) sim

13. Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) não ( ) sim

14. Alguém da família tem algum destes tipos de calvície?

Mulheres Homens

Cuidados com os Cabelos

1. Faz química nos cabelos? ( ) não ( ) sim Qual:_____________________________ Frequência:_____________

2. Usa: ( ) finalizadores ( ) bonés ( ) capacetes ( ) penteados presos ( ) escovas ( ) chapas

3. Frequência com que lava os cabelos? _______________________________________________________________

4. Quais os shampoos, condicionadores e outros produtos capilares em uso (marca e tipo):

_____________________________________________________________________________________________

Exame Físico

1. O volume dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( ) não ( ) sim

 2. O comprimento dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( )não ( ) sim

3. Tem algum tipo de química? ( ) não ( ) sim Qual: _________________________________________________

4. Os cabelos são: ( ) macios ( ) ásperos ( ) brilhantes ( ) opacos

5. As pontas dos cabelos são: ( ) íntegras ( ) quebradiças Região: _____________________________________

6. O couro cabeludo apresenta: ( ) oleosidade ( ) descamação ( ) inflamação ( ) manchas

( ) caspa ( ) odor ( ) outro tipo de alteração

7. Presença de: ( ) falhas ( ) entradas ( ) retrações. Em que regiões? _________________________________

8. Lesões ou áreas alopécicas: localização____________________________, número de lesões__________________,

formato________________________________tamanho______________________ e superfície do couro cabeludo
no local_______________________________________________________________________________________

Alteração

encontrada:________________________________________________________________________________________
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Protocolo Sugerido:

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EVOLUÇÃO
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