Rx - Te - RM - Ecograña

Carlos Camargo P,
Luis Ulloa G,
. Enrique Calvo P,
Alfonso Lozano C,
 .;

Edición 2001

DERECHOS RESERVADOS

Prohibida la reproduc ción total o parcial de esta obra, por

cualquier medio , sin autort zaci ón escrita del editor.

Copyrig ht © 2001, por LIBRERIA MEDICA CELSUS

Diagona l 127A (Av. 127) NQ32-25 Apartado 102578 Te!. 2144020

Sucursal: Carrera 7' No. 42-41 Te!. 2455917 - FAX: 6200629

ISBN: 958-9327-15-X

Impreso en Colombia Printed in Colombia

Impreso por Quebecor World Bogotá S.A.

I
Dedicado a nuestros hijos:

Carlos Andrés y Sara,

Ingrid, Aida y Rocío,
Enrique y Ana María,
Juan Mauricio, Alfon so Ja vier y Amalia Ana María
Autores
Carlos Camargo Pedraza
Profesor Asistente, Departamento de Imágenes Diagnósticas,
Universidad Nacional de Colombia

Luis Ulloa Guerrero

Profesor Asistente, Departamento de Imágenes Diagn ósticas,
Universidad Naci onal de Colombia

Enrique Calvo Páramo

Profesor Asistente, Departamento de Imágenes Diagn ósti cas,
Universidad Nacional de Colombia

Alfonso Lozano Castillo

Profesor Asistente, Departamento de Imágenes Diagnósticas,
Universidad Nacional de Colombia
Colaboradores

Julio Araqu e González

Profesor Asistente, Departamento de Imág enes Diagnósticas,
Univ ersidad Na cional de Colombi a

Alvaro Ariza Fonseca

Médico Radió logo,
Universidad Nacional de Colombi a

Aydee Báez Guzmán

Médica Radi óloga,
Univ ersidad Na cional de Colombia

J orge Carrillo Bayona

Profesor Asistente, Departamento de Imágenes Diagnósticas,
Universidad Nacio nal de Colombia

Martha Cruz de la Torre

Médica Radióloga,
Universidad de Nuestra S eñora del Rosario

Rubén Montoya Cárdenas

Profesor Asistente, Departamento de Imágenes Diagnósticas,
Universidad Nac ional de Colombia

Fabián N eira Escobar

Profesor Asistente, Departamento de Im ágenes Diagnósticas.
Universidad Nacional de Colombia

Natalia Rueda León

Médica Radióloga,
Uni versidad Nacional de Colombia

Vfctor Ruiz Granada .

Médico Radió logo,
Universidad Nacional de Colombia

Pedro Soto Ospina

Médico Radiólogo ,
Universidad Na cional de Colombia
Prólogo

Este libro se r ealizó, debido a que muchos de nu estros alu m-

nos de pregrad o n os p re gun taban en dón de podían leer
acerca de los temas dictad os en clase y nosotros solame n te
podíamos re mitirlos a libros es pecia lizados, más indicados
para un estu dian te de postgrado o un especialista qu e pa ra
alguien que desea recibir la s ba ses fundam entales del
diagnóstico por imagen. Los capítulos cont emplados reunen
conceptos de diferentes autores y pr opios, expuestos de la
manera más sencilla y práctica posib le y al fin al del libr o
se recomi endan algunas obras de auto res que pueden ser
con sul tado s para profundizar en los tópicos desead os.
Agradececemos a la doctora Glori a Qu intana, médica y
excelente ilustradora, y a la Editor ial Médica Celsus por su
permanente apoyo y colab or ación como edito res.

Carlos Camargo
Contenido

CAPITULO 1

Princip ios generales

Los rayos x.. 1

Ecografia 5
Doppler 7
Tomografia computadorizada 10
Resonancia magnética 13
Medicina nuclear 16

CAP ITULO 2

Tórax
Tórax normal ........................................................................................................... 19
Medidas útiles 36
Anatomía subsegrnentaria 43
Alteraciones de la transparen cia 47
Alteraciones de la vascularización 60
Mediastino 66
Cardiopatías congénitas y adquiridas 68
Tomografía axial computadorizada 78

CAPITULO 3

Abdomen

Radiografia simple 107

Anatomía axial 112
r
I

Tracto gastrointestinal 126

Esófago 127
Estómago ......................................................•.......................................................... 131
Duodeno .. 135 .,
Intestino delgado 136
Colon :.......................... 140
~~ ~
Conductos biliares y vesícula _............................. 152
Páncreas 156
Bazo 161

CA PITULO 4

Sistema genitourinario

Métodos diagnósticos 165

Patología 169
Es croto 181
Tuberculosis renal ........................................................................ 182
Uropatía obstructiva 184
Calcificaciones y liti asis 185
Masas renales .......................................................................................................... 186

CAPITULO S

Radiología articular

Anatomía articular 191

Técnicas radiológicas 192
Artritis reumatoidea 196
Artritis reumatoidea ju venil 203
Lupus eritematoso sisté mico 206
Esclerosis sistémica pr ogresiva ............................................................................... 207
Espondiloartropatías seronegativas 207
Artropatías degenerati vas e isquém icas 216
Enfermedades por depósitos de cristales 223
Infección articular 227
Metaplasia y neoplasias 227

CAPITULO 6

Neurorradiología

Rad iología simple de crán eo . 229

El cráneo anormal 234
Columna vertebral ................................................................................................... 236
Tomografia axial de cráneo 251
Tomogr afia axial de columna 256
Angiografia 257
Ultrasonido 258
Resonan cia magnética 260
Neurorradi ología interv encionista 264
Senos paranasales 266

CAPITULO 7

Ecografía en obstetric ia y gine cología

Ecografia en obstetricia ............ ......... ....................................... .............. ................. 267

Hemor ragi a del primer t rim estre 279
Retardo de creci mie nto in trauterin o 280
El perfil biofísico .
Utero grande para la edad gestacional 282
Malformaciones fetal es 284
Enfermedad trofoblástica 289
Muerte fetal 291
Ecografia en ginecología 292

Bibliografía 299
Luis H. Ulloa Guerrero
Pedro So to Ospi na: CAPITULO 1
PRINCIPIOS GENERALES

Introducción FORMAS Longitud de Onda USOS

,
La especialidad médica de la radiología nació
con el descubrimiento de los rayos X realizado
por el físico alemán W. Roentgen el8 de noviem-
bre de 1895, y ha tenido un vertiginoso desarro-
Rayos X y
Rayo s Gamma
...,-
,~ -
,
,
,
Rayos Cósmicos

Radiografía ~
Industrial y .
Terapia
llo con la aparición de nuevas modalidades de
diagnóstico por medio de imagen , convi rtiéndo- Rayos X
'"
,
..- Radiografía ~
" : .'....' .. '
~.
se así mismo en apoyo valioso y de rutina en la muy Suaves 1 Médica ~,

práctica médica. Rayos Ultravioleta 10

~
100
Medida e ro Nanómetros Luz 1.000 Fotografía
LOS RAYOS X

I
Rayos 10.000
Infrarrojos
100.000
Definición y propiedades
Los rayos X son una forma de radiación electro-
...., Radar
¡¡¡¡
magnética similar a la luz visible, pero con una
longit ud de onda mu cho más corta. Los utili za-
1
Medidaen Metros
.,
dos en medicina tienen solo una diezmilésima 1
parte de la longitud de onda de la luz, lo que en 10

~
té r minos ma tem áti cos correspo nde a 0 .055 Ondas de Radio 100
nanómetros (un nan ómetro es un a millonésim a 1.000 Radío
pa r t e de un milím etro) o a 0 .5 unidades 10.000
Angstrom. (F ig. 1. 1) . \00.000
Radiación Asociada
Estos rayos cumplen todas las leyes físicas 1.000.000
con Ondas Eléctricas
de la luz y además tienen ciertas propiedades de 10.000 .000
es pecial inte rés como : 100.000 .000
Son capaces de pen etrar mate riales qu e ab-
sorben o reflejan la luz visible a causa de su Flgura1.1 El espectro electromagnético.

longitu d de onda en extre mo corta.
• Estimu lan ciertas sustancias fluorescent es
para que emitan luz visible.
Los rayos X hacen parte del espectro electromagnético
pre sentand o longitud es de onda al red edor de 0 .05
nanómetros ó 0.5 unidades Angstrom, es decir 1110.000
parte de la longitud de onda de la luz visible.
1
2 RADIOLOGIA BASICA
• Producen al igual que la luz una imagen so-
bre una película fotográfica, la que se hace
visible con el proceso de revelado.
• Generan cambios biológicos, lo que en u n
principio permit ió que se emplearan en te ra -
pía, pero de igual manera causan efectos no -
civos como dep res ión de l sistema
hematopoyéti co, alteraciones en los
cromosomas con potenciales alteraciones
genéticas, lesiones superficiales en piel y
mucosas, etc.
• Ionizan gases, propiedad utilizada para me-
dir y controlar exposiciones de radiación.
El tubo de rayos X
Consiste en un t ubo al vacío por el cual se hace
pasar corriente eléctrica de alto voltaje, te nien-
do entonces un flujo de electrones que sale del
cátodo (.) calentado en forma eléctrica, para es-
trellarse contra un blanco qul' I'S el ánodo ( +)
donde SI' producen rayos X y calor.
Formación de la imagen radiográfica
Cuando un haz de r ayos X pen etra I'n un orga-
nismo (radiación incidente), esta ra diació n es
abso rbida en diferente forma e intensidad según
la composición y den sidad de los órganos y es-
tructuras del caso. La radiación emergente pre-
senta entonces diferencias de intensidad que
constituyen la «imagen latente de radiación»que
es invisible, de la cual hay dos métodos para
hacerla "visible":
• Como imagen permanen te en una placa
radiográfica.
• Como imagen t ransitoria y cambian te en una
pantalla fluoroscópica.
La rad iog rafia
Es un registro fotográfico visible que se produ-
ce al pasar los rayos X a través de un objeto o
del cuerpo, registra do en una película especial .
Dicha pelfcula está comp uesta por una base de
material plás tico recubierta con un a emulsión
fotose ns ible, por lo general cris tales de bromuro
de plata. (Fig. 1.2)
Para proteger la placa radiográfica de la luz
es necesario introducirla en une estuche plan o
denomi nado "chasis" o "cassette", en cuyas ca-
ras internas se encuentran unas láminas llama-
das -pantallas reforzadoras», las que en el mo-
mento de tomar una radiografia son estimula-
das por los rayos X para producir luz visible de
color azu lo verde, que ju nto con la radiación '1'
van a generar una im agen laten te en la placa
ra diográfica. Para obtene r una imagen satisfac-
toria, el técnico de rayos X, además de poner al
paciente en forma correcta, debe utilizar facto-
res de exposición radiológica adecuados de acuer-
do con la región anatómica que vaya a estudiar-
se; tales valores variables son kilovoltaje,
miliamperaje y tiempo. Una vez tomada la ra-
diografía, lá placa se somete a un proceso de
reve lado donde la imagen latente se convierte
en permanente.
\1\.'1-\-_ Muslo
';:;':>1'1--1-''- Fémur
Illii!i¡~I~11
Pantalla de Refuerzo
PeHculacon Imagen Laten
Cnasis
Pantalla de Refuerzo
I Chasis
Figura 1.2 La radiografia.
Los rayos X producidos en el ánodo del tubo al yacio atra-
viesan la region a examinar y alcanz an las pantallas
reforzadoras y la placa radiográfica contenidas en el cha-
sis.
Densidades radiográficas
E l grado de e nnegrecimiento de la pl a ca
radiográfica depende de la cantidad de rayos que
lleguen a la película, fenómeno que a su vez de-
pende de las densidades de los tejidos atravesa-
dos.

En el diagnósti co radiológico se emplean los
tér minos radi olúcido y radioopaco para descr i-
bir el aspecto vis ual de las estructuras anatómi-
cas radiografia das que va rían entre negro
(radiolúcido) y blanco (radioopaco).
Muy radiolúcidas (negro) Gas pulmón
Moderadamente radiolúcidas Tejidos grasos
Intermedias (menos blanco) Agua
Tejidos blandos
Sangre
Cálculos
Colesterol
Acido úrico
•\foderadamente
rad ioopacas (blanco) Hu eso
JI uy radioopaca (blanco) Sal es de Calcio
Metales pesad os
Bario
Proyectil metálico
Fluoroscopia
Es el pr ocedimiento radiol ógico mediante el cual
se obse rvan en tiempo real las estr ucturas in-
t ernas del organismo.
En los equipos modernos de radiologia se ob-
serva n en un a pantalla de televisión las im áge-
nes dinámi cas de la fluor oscopia, despu és qu e la
radi ación produc ida por el t ubo de rayos X ha
atravesad o al pacien t e, incidiendo en un dispo -
sit ivo electrónico llamado «int ensificador- don-
de se forma y refuerza la imagen que se envía a
dicha pan talla de televisión .
nte
Imagen digital de rayos X
Las imáge nes diagnóst icas médicas están expe-
rimen tando un cambio revo lucio nario en cuan-
to a su obtención y mani pulación. Con la inco r-
poraci ón de los computadores al disgnóstico vi-
sual surge una nueva metodologia para logr ar
imágenes médicas, bas ada en la transformación
de las imágenes análogas convencio nales en
digital es permit ien do pr ocesar los datos digital es
y most rarlos de tal manera que parezcan una
imagen convencional. Las técnicas de digitaliza.
ción de la ima gen se aplican en tomografía
computadorizada, ecografia, garnrnagrafía, re-
PRINCIPIOS GENERALES 3
sonancia magnéti ca, fluoroscopia digital y ra-
diografía digital.
La radiografía digital se diferen cia de la con-
vencional en que no ut iliza película como rece p-
to r de la radiación , empleando en su lugar de- ;
tectores de radiación cuyo estímulo y señal de
salida son proporcional es a la intensidad de la
radi ación detectada. En un principio la salida
es análoga, pero se transforma en digital. La
imagen final se muestra en un monitor de tele-
visió n después de haber sido procesada por el
comp utador y de la cual se pueden obten er co-
pias en placa radiogr áfi ca o en papel. Hay quie-
nes piensan que la radiografía digital sustituirá
en un futu ro a la convencional.
La sustracción digi tal es el procedi mien to
computadorizado qu e permite retirar de la ima-
gen radi ográfi ca estructuras no buscad as , con
el pr opósito de observar sin superposicio nes los
eleme ntos de interés y que la mayoría de las ve-
ces corres ponden a art eri as y venas opacificadas
con medi o de contraste (an giogr afía por sustrac-
ción digital).
Protección en diagnóstico radiológico
La causa más importante de exposición huma-
na a la radiación de fuentes artificiales es el
radi odiagnóstico. Desde principios de siglo se
está trabajando en el aspecto de la protección
en las aplicaciones méd icas de las radi aciones,
creando aparatos y técnicas qu e limitan en un
gran porcen taje sus riesgos y por tanto es inex-
cusable efectuarex ámenes exponie ndo de man e-
ra in necesaria al paciente. Siempre debe apli -
carse el principio básico de mantener todas las
dosis de radi ación «de una manera razon ab le
tan bajas como sea posible».
La dosis de radi ación se mide en rad (gr ay) o
milirad y la ex posició n a la r adia ció n en
roen tgens (cou lornbios/kg) o miliroentgens.
Para medir la exposición de r ad iólogos y técni-
cos rad iólogos, la unidad u t ilizada es el rem
(sievert) o milirem. El rem es la unidad de dos is
equivalente y se emplea en los propósitos de pro-
tecció n radiológica. Aunq ue los términos expo-
sición, dosis y dosis equivalen te t ienen claros y
dist in tos sign ificados, en radiologia se utilizan
de man era indistinta porque les corresponde el
mismo va lor numéri co.
Si se qui eren em plear en forma correcta los
4 RADIOLOGIA BASICA

té rm inos, exposición (H) hace referen cia a la can - Tomografía lineal

tida d de rad iación qu e hay en el aire ; la dosis
Es una variación del método radiográfico sim -
(rad) mide la energía de la radiación abso rbida
ple, qu e permite obtener radiografías de cortes
duran te la exposición y se emplea para identifi-
de tejid os o de estruct uras. "
car la radiación de los pacientes; la dosis equi-
valente (re rn) identifica la efectividad biológíca Durante la exposición de rayos X el t ubo y la
de la energía de la radiación absorbida. placa radi ográfica; conec tados por una barra,
se mu even en direccion es opuestas. El estudio
Por lo general esta unidad se em plea, como
tomográfico está diseñ ado para enfocar sólo los
se dijo con anteriori dad , en person as que por su
objetos situados en un determinado plano de ·
trabajo están expuestas a la rad iación . La dosis
interés, haciendo borrosas las estructuras que
máxima permitida para el personal de radiolo-
lo rodean. En la práct ica diaria se utilizan los
gía es de 5.000 mrem/año (50 m Sv/año). La ex-
movi mientos lineales del tubo y de la placa
periencia ha dem ostrado que lo normal es qu e
radiográfica, así como los circu lares , ovales,
las dosis recibidas en el año sean menores de
hipocicloidal es y espirales.
manera no table, sin superar los 500 mrem/año
(5 m Sv/año). La dosis qu e recib e el pacien te en Desde la in traducción de la t omogra fía
radiología diagnóstica suele comunicarse de una compu tadorizada la tomografía lin eal se está
de las tres siguientes formas : exposición de la usando con men os frecu en cia; sin embargo, con-
su perficie de entrada o dosis cutánea, qu e se ti núa siendo útil en la valoración de laringe y
proporcio na con mayor frecuencia, pu es resulta tráquea, esternón, lesiones vertebrales, articu -
fácil medirla; dosis gonadal, de gran impo r tan- lación temporo mandibular, muñeca y en la
cia por las sospechadas res puestas genéticas que urografía excretora.
pueden producirse y por último dosis de la mé-
dula ósea, muy importante porque es señalada Medios de contraste
como respon sable de la leucemi a induci da por la
En radiología con frec uencia se emplean algu-
radiación.
nas sustancias conocidas como medi os de con-
Radiación en diversos estudios t raste qu e tien en diferente den sidad a los rayos
radiográficos X en relación con el resto del cue rpo, sie ndo
posible ubicarlos en va rios órganos y cavida-
Factores Dosis Dosis des, ve nas y arterias. Es así como se obtienen
Examen técnicos cutánea med ular radiografías del interior de órganos v vasos san-
<KV/mAs) (m rad) (m ra d) guíneos.
Los medios de contraste que se usan por lo
Tórax 110/3 10 < 1
general son:
Abdomen 74/60 400 125
• Gas es (aire, oxígen o, C02, nit rógeno), Son
Cráneo 76/50 200 < 1
radi olúcid os a los rayos X y por tanto produ -
Columna lumbar 72/60 300 225 cen imágenes negras en las radiografías. Se
Extremidades 60/5 50 < 1 utili zaron de manera amplia en neurología
TACcráneo 125/300 3.000 50 para reali zar ventriculografías y encefalo-
TACpelvis 124/400 4.000 3.000 gr afías. En la actualidad se emp lean junto
con medios de contraste opacos en el estudio
del tubo gastrointestinal (técnica de doble
Siempre que el médico elija para los pacien -
contraste) y de las articulaciones (neurnoar-
tes los estudios r adiogr áficos que en realidad
trografía) .
estén indicados y siem pre que los especialistas
qu e utili cen las radiaciones empleen esta arma • Sales de met ales pesados. El bario es el metal
de gran valor con la mayor precisión posibl e y pesad o más utilizado en ra diología. Como
te nie ndo en cuenta las medidas de protección de sulfato de bario se usa de rutina en el estudio
sí mism os, del personal y de los pacien tes, no del tracto esófago -gastrointestinal.
parece que en el futuro el uso médi co de la ra- • Compuestos yodados. Hay diferentes sustan-
diación vaya a ser peligroso. cias yodadas, divididas en hidrosolubles y

Iiposolubles. Los productos yodados bidro-
solubles se eliminan en forma selectiva por
los riñones o el hígado. Los de eliminación
renal se emplean sobre todo para efect uar
ur ografías , angiografías , tom ografías
compu tadorizadas , etc.; los más conocidos en
nu es tro m edio s on los diatri zoatos de
meglumin a y de sod io, el iot álamo y el
m e tri zo at o. Los medios de contraste
hidrosolubles de eliminación hepática se uti-
lizan en la pr áctica cada vez meno s frecuente
de colecistografías y colangíografías Iv, que
han sido reemplazadas por la exploración
hepatobiliar con ecografía. Los nu evos me-
dios de contras te yodados de t ipo no iónico
tienen meno s osmolaridad, menores efectos
colaterales y menor toxi cidad por lo que es-
tán siendo muy utilizados, pero son signifi-
cat ivam ente más costosos. Los medios de con-
t raste yodados liposolubles poseen gran vis-
cosida d, lo qu e no permite introducirlos por
vía vascular. S e u tilizan para reali zar
bron cografias y Iinfangiografias, siendo el más
conocido el lipiodol.
ECOGRAFIA
Introducción
El rango de la audición human a normal oscila
entre 20 y 20.000 Hz. El hertzio (Hz), es una
unida d de frecu en cia : 1 Hz = 1 oscilación o ci-
clo por segundo. En ese rango de frecuencia, las
variaciones de presión en el aire detectadas por
el oído humano se con ocen como son ido audi-
ble. El ultras on ido (US) es cualquier sonido con
una frec ue ncia más alta, razón por la cual no
puede oírse.
Las ondas de US viajan a través de los t eji-
dos sólidos a una velocidad promedio de 1.540
m/s eg. Las primeras fu entes a r t ificia les de
ult raso nidos apareciero n en la décad a de 1870.
Los hermanos Jacques y P ierre Cu rie fueron
los primeros en descub r ir el "efecto piezoeléc-
trico", o ca mbio de la distribu ción de las cargas
eléct r icas de ciertos mat eriales cristalinos t ras
un impacto mecánico. Solo hasta la segu nda
gue rra mundial el US se utilizó de manera pr ác-
tica con el desarrollo del SONAR, siste ma de
navegación y locali zación por sonido, muy utili-
zado por los barcos para detectar submarinos
PRINCIPIOS GENERALES 5
enemigos. A partir de la década de los 50 el US
empezó a usarse en medicina, en especial con
fines diagnósti cos.
Naturaleza y producción del ultrasonido
El US es un ti po de onda longi tudinal qu e se
propaga pro vocando compresión y descompre-
sión de las molécul as de un medi o a través del
cual viaja. A diferencia de la rad iación electro -
magn ética, las ondas sonoras requieren un me-
dio para transmitirse.
Los rayos X pueden viajar en el vacío . La
tran sm isión del sonido exige la presencia de
materi a . La pr opagación del sonido en los gases
es pobre a cau sa de la separación de sus molécu-
las. La cercanía de las moléculas en los líquidos
y sólid os, los hace buenos conductores del soni-
do. El pulmón y el intestino, que contien en aire,
conducen el sonido de una maner a tan pobre
que se hace dificil estudiarlos con los aparatos
de US y las estructuras que están det rás de ellos
no pueden ser vistas.
Los transductores son dispositivos qu e tie-
nen la propiedad de convertir una form a de ene r-
gía en otra. La mayoría de transductores ultra-
sónicos tienen como elemento fundamental un
cristal de titanato circo nato de plomo , al qu e se
le apli ca un voltaje eléct rico qu e le produce de-
formación o movim ien to mecánico, efecto que a
su vez produ ce ondas de ul trason ido (efect o
piezoeléctrico directo ). De manera inve rs a al
movimiento mecánico que producen en el cr ís-
tallas ondas ultrasónicas reflejadas por los tejí-
dos, gene ra voltaje eléctrico (efecto piezoeléctrico
inverso), qu e por últ imo es am plificado y con-
vertido en im ágen es mostradas en un a pantalla
de televisión. (Fíg. 1.3).
En medicina diagnóst ica se usan dos tipos de
US, de onda cont inua y de onda pul sad a. Du -
rante la emisión de onda continua el dispositivo
gen erador de US, "el transductor ", vibra en for-
ma continua. Esta clas e de emisión de onda se
utiliza sobre todo en exámenes del corazón fetal
y del flujo sanguíneo con el métod o Doppler. El
US pul sad o se utiliza en casi todos los estudios
de diagn óst ico visual, incl uyendo los llamados
modo A, modo B, modo M y tiempo real. Estas
mod alidades se basan en las t écnicas de «pulso-
eco », cons iste ntes en que se emite un pulso de
ultras on ido y la onda reflejad a, el eco, es recibi-
6 RADIOLOGIA BA51CA

da por el mismo transductor después de un cie r- minador ver los movimientos. Por tal razón se
to tiempo. han conve rtido en el sistema más usado, com-
a plem entándose en ocasiones con modos estáti-
cos (modo A, modo B, modo M).
Órgano Los transductores vienen en diferentes fre~1'
cuencias , por lo gen eral de 2,5, 3,5, 5,7 Y 10
MHz. El incremento de la frecuen cia aumenta
la resolución pero disminuye la penet ración , as í
Pulso Eléctrico
que los transductores de 5,7 Y10 MHz son utili-
Cristal Haz De zados para estudiar órganos y estructuras su-'
Sonido perfi ciales; bajar la fr ecuencia au men ta la pen e-
t ración , pero dism inu ye la resolu ción . Por ot ra
parte , hay tran sductores diseñ ados para reali-
b
zar exáme nes endocavitarios por vía vagi nal,
rectal y esofágica. Aquellos qu e aún son más
Órgano
pequeños, colocado s en el extremo de catéteres ,
se pueden introducir en vasos, colédoco o en
uréteres (t ransductores t ransluminales). (Figs.
Pulso Eléctrico 111 1.4-1.5 ).
Monitor

T ransductores

Figura 1.3 Principio del "pulso-eco".

. .,'.
Cuando un pulso eléctnc o golpea el cristal piezoe léctrico
del transductor, éste emite ondas de ultrasonido que pene-
tran al orga nismo en donde se producen diferentes ecos,
Q-¡¡;J- --
que de regreso van a estimular el cristal para que genere
pulsos eléctricos .

Figu ra 1.5 Ec6grafo.

Cristal Piezoeléctri0 Un equipo versátilde ultrasonidocuenta con transductores
de diversas frecuencias y diseños, con los que es posible
rea liza r diferen tes exploraciones.

Al aplicar ondas de US en el cuerpo human o,

Figura 1.4 El transductor ultrasónico.
Su eleme nto fundamental es el cristal piezoeléctrico, que
convierte pulsos de energ ía eléctrica en ondas de ultraso-
nido y viceversa.
Los aparatos de tiempo real proporcionan una
imagen inm ediata del cuerpo y permiten al exa -
éstas se transmiten con facilidad en las sus tan-
cias líquidas dando un tono negro en el monitor
y llamado anecoico, como el observado en la ve-
jiga y en los qu istes. En los órganos sólidos hay
un a men or propagación de las ondas resultan-
do diferentes tonalidades de gris, moti vo por el
cual se pued e utilizar el higado como patrón y
del cual se dice que es ecogénico. Cuando el con-
t raste dad o por un órgano es de menor tono se
denomina h ipoecoico (por ejemplo la corteza re-
 PRINCIPIOS GENERALES 7

nsl), y cuando el contraste tiene un mayo r tono

se denomina hiperecoico (por ejemplo un a calci- Efectos bíológícos
ficación. (Fig. 1.6).
La ecografía diagnóstica se viene utilizan do hace
Ecografía Doppler más de vent icinco años. Dados los beneficios
conocidos y su aceptada eficacia para el diag-
La física del US Doppler se basa en el comporta- nóstico médico, incluyend o su empleo durante
miento de ondas sónicas de alta frec uencia al el embarazo, el American Instit ute of Ultra-
ser re flejadas por un líqui do en movimiento, por sou nd in Medici ne expone lo siguiente sobre la
lo general la sangre. Con el Doppler se calcula seguridad clínica de tal uso: "Nunca se han co-
la velocidad de desplazami ento de la sangre en municado efectos biológicos confirmados sob re
un vaso sanguíneo y midie ndo su diámetro se los pacien tes o los operadores del instrumento,
calcula su flujo. producidos por exposició n a las intensidades de
A continuación se explícan las diferentes mo- los actuales instrumentos de diagnóstico. Los
dal idades que se han desarrollado en la ecografía datos actuales indican qu e los beneficios que tie-
Doppler: ne para el pacien te la utilizaci ón pruden te de la
Doppler de onda continua: utiliza tran sduc-
tores con dos cristales, un o que emite ultra-
sonido en forma continua y ot ro qu e recibe la
señal reflejada por el torre nte sanguí neo en
movimiento. La frec uencia de la onda de re-
greso ade más puede convertirse en una señal
audible, lo qu e resulta útil deb ido a que en
general las venas tienen un murmullo bajo,
mien tras qu e las arteri as tienen un patrón
más variable con un componente sistólico
alto.
Doppler pulsado: el transductor tiene un cris-
tal que act úa como emiso r en forma int ermi -
tente yen las pausas entre las emisiones re-
cibe la señal re flejada por el blanco. La pro-
fundidad de un vaso se calcula con el tiempo
que se dem ora la onda en ir y regr esar.
Doppler color: en este sistema a la ecografía
de modo B en tiempo real se superpone un
sistema Doppler que codifica en escala de azu -
les toda señal Doppler negativa, pro ducida
por los flujos que se alejan del t rans ductor, y
en escala de rojos toda señal Doppler positi-
ya, prod ucida por los flujos qu e se acercan al
transductor.
Dúplex: es el sistema más utilizado en la ac-
tualidad. Combina un sistema de modo B en
tie mpo real con un sistema de Doppler conti-
nuo o pulsado.

Figura 1.6 Ecogenicidades.

8 RADIOLOGIA BASICA

ecografía diagnóstica superan a los posibles rie s- Riñones y vejiga

gos , si es que ex iste alguno"
Aumento de la temperatura de los tejidos,
"efecto de cavi tación " o form ación de diminu tas
burbuja de gas y "efecto de estrés de viscocidad"
referente a la formación de microtorren tes en
los fluidos se han descrito en el labo ratorio con
niveles de in tensidad de US muy elevad os ( >
lOOmW/cm' ), que no se empl ean en ecografía
diagnóstica médica.
Diferenciación en tre masa sólida y qu ística. De-
m os t r a ci ón d e h idron efr os i s y d e riñó n
poliquístico. Detección de cálcul os renales y de .~
colecciones per irrenaI es .
La vejiga se estudia cuando está distendida,
ident ificán dose tu mo res que hacen gruesas sus
paredes . Así mismo, el tamaño y las lesiones de
la próstata son dem ostrable s, en especial por
vía transrectal.

Aplicaciones clinicas del ultrasonido Suprarrenales

Los exámenes con US son de uso rutinario en Se estudian mejor por medio de la to mografía
la práctica clínica. Han probado ser de particu- computadorizada. No obstante, masas su prarre-
lar impo rtancia en obstetricia, donde desplaz a-
ro n la radiología convencio nal, y tambié n ti e-
nen preponderancia en gin ecología, pediatría,
valoración de órganos abd om inales y en lesio-
nes cardiovasculares. El estudio ecográfico del
sist ema m usculotendin oso y de las llamad as
"pequeñas partes" como tiroides , testícu lo, seno ,
etc., también ahora es rutinario.
Procedimientos invasivos controlados con US
se reali zan cada vez m ás , por ejemplo la pun-
ción - biop sia de masas, dren aje de abscesos, etc.

Hígado y vías biliares

Identificació n de quistes, abscesos, hem atomas ,
metástasis y neoplasias primarias. Los tumor es
por lo general se ve n como áreas de baj a
ecogenicidad y los quistes redondeados y sin ecos.
";n la ictericia obstructiva los con ductos biliares
se observan dilatad os ; en la ictericia no obs-
tructiva, el hígado se encuentra normal y sin
dilatación de vías biliares.
Cuando el paci ente está en ayunas la vesícu-
la se aprecia con facilida d y los cálculos se reco-
nocen como imágenes nodular es móvil es que
producen fuertes ecos y "sombra acústica". (Fig,
1.7).
P áncreas
Este órgano se agranda y su ecogenicidad dis-
min uye cuan do hay pancreatitis aguda. Con fre-
cuencia se identifican flegrnones, abscesos y
pseudoquistes. Los tumo res pan creáticos apa-
recen en forma de masas que prod ucen un agran-
Figura 1.7 Cclelitla sis.
damiento focal del pán cr eas.

nales medianas y gr and es se demuestran con
ecografía en su típica relación con los polos su-
periores de los riñ ones.
Aorta y vasos mayores
Con el US son fáciles de identificar la ao rta, sus
ramas mayores (tronco celi aco y mesentérica
superior) y la vena cava inferior. Los aneuris mas
de la aorta ab domi nal se demuestran bien, de-
tectándose sígnos de trombosis mu ral y disec-
ción.
Aneurisma de arterias per iféricas como la
femoral , poplítea y carótida, son susceptibles de
ident ificar y medir con US o
Masas retroperitoneales
Es t ípico encont r ar adyacentes a la aorta abdo-
mi nal edenomegalias y mas as ret roperitoneales
primarias tipo sarcomas.
Tó r ax
A causa del aire en los campos pulmonares, la
ecografía está lim itada a la demost ración de pa-
tología adyacent e a la pleu ra. Se observan y
pu ncionan los derrames y las masas dependien -
te s o relacionad as con la pleura.
Pequeñas partes y sistema
musculotendinoso
Con t ransductores de alta frecuencia, de 5 MHz
en adelante, se estudian las llamadas "peq ue-
ñas partes" como testículo, tiroides, glándulas
sal ivales, cue llo, seno y diferentes regiones del
sistema mu sculotendinoso, por ejemplo hombro,
regió n poplítea , cade ra del lactan t e, etc.
Sist e m a nervioso central
Usando la fontanela como ven t ana , es posible
demostrar en los niños hidrocefalia, hernorra-
gia, quistes e inclusive masas intracerebrales.
Obstetricia y ginecología
El US encontró en la obstetr icia una de sus ma-
yores aplicaciones clíni cas, convirtiéndose en
técnica vital para el con trol del embarazo nor-
mal y anormal
En el comienz o del embarazo, a parti r de la
cuarta semana, se det ecta el saco gestacional y
de la sexta semana en adelante se observa el
PRINCIPIOS GENERALES 9
emb rió n . Entre las anor mali da des que es posi-
ble evaluar en este período se encuentran el abor -
to retenido e incomplet o, embarazo ectópico y
anembrionado, mola hid at idiforme, etc .
Durante el segu ndo y tercer trimestre del em-
barazo se cont inúa evaluan do el desarrollo fet al
de acuerdo con la edad gestacional, obteni énd ose
med idas del diámetro bip arietal (DBP) , longi-
tud femoral (LF) y circunfere ncias tanto abdo-
minal como craneal, entre otros parámetros,
permitiendo estimarse de manera aproxi mada
el peso fetal.
Es posib le diagnosticar alteraciones fetales
de cráneo, columna y otros órganos internos ,
así como la muerte fetal. Por rutina se evalúa la
cant idad y el aspecto del líqu ido amnióti co, y la
localizació n, madur ez V anormalidades OP IR
placenta.
En ginecología el US también es de uso ruti-
nario en la evaluación del útero y de los anexos.
Es posible determinar la naturaleza sólida o
qu ístiea de una masa ginecológica y con frecuen-
cia definir su origen ovárico o uterino.
P or lo general los q uistes s imples son
unilocul ares. Un quiste multilocul ado o un a
masa mixta, só lida y qu ística, sugieren la pos i-
bilidad de malignidad . Otras masas extraute-
rinas en las que el US es de val or compre nden
hid rosalpinx, absceso tubo ovárico y endome-
triosis.
Los miomas uterinos casi siempre se ven como
masas sólidas de la pared uteri na que pueden
contener ecos fuertes por la presencia de calcifi -
caciones. Se controla en forma adecuada la po-
sición correcta de un dispo siti vo anticonceptivo
intrauterin o.
La cada vez más difundida utili zación de los
transducto res mtravagin ales perm ite el diagn ós-
tico más tem prano y preciso de alteraciones
gineco lógicas y de l primer período del embara-
zo.
Cardiología
El US es muy empleado en la investigación de
lesiones card iacas. Los métodos que más se em -
plean son el modo M y el bidimen sional en ti em-
po real .
La ecocardiografía con modo M presenta el
movi mie nto de las estruct uras del coraz ón a
partir de un haz sencillo de ultrasonido, qu e es
10 RADIOLOGIA BAS ICA

registraao en papel como líneas correspondien-
tes a cada una de esas est ructuras. La ecocar-
diografía bidimensional (2 DE l, proporciona
imágenes en tiempo real utili zando tran sduc tores
sectoriales .
El modo M proporciona información detalla-
da ace rca del movimien to de las válv ulas o de
las paredes cardiac as, mien tras que el eco
bidime nsional da informaci ón referente a las re-
lacion es esp aciales y la an atomía. La opción del
color de los ecógrafos dúplex, permi te es tudiar
la dirección de los fluj os y demostrar en for ma
directa cortocircuitos in t racardiacos.
les son modificadas según el coeficiente de ab-
sorció n de los diferent es tej idos atravesados.
Estas radiacion es modificadas son capt adas
en el lado opuesto por un os «detectores), de es -
tado sólido (ioduros), o de estado gaseoso (xen ón •
presur izado). Las vibraciones o la ion ización
produ cidas por los rayos X en las moléc ulas del
detector se convierten en señales eléctricas que
son transmit idas a un computador, ~1 que a su
vez las a nal iza, elabor a y con duce tra nsforma-
das en imágen es digitalizad as a una pant all a de
t elevisión ubicada en la consola del ope rador.

Doppler
Tubo De Rx~~~~~~i~:
Se utili za con amplitud en monitoreo fet al,
cardiología y est udios vasculares. De manera
específica se emplea para valorar el flujo del cor-
dón u mbilical, definir la naturaleza vas cular de
determinada es tructura, difere nciar en tre arte-
ria y vena, estudiar dirección , velocida d y volu-
men de un flujo vascu lar, valorar estenosis y
oclusión de un vaso , investigar rechazo de un Consola de
transplante renal, evaluar el flujo arterial del Operador
pen e en algunos casos de impotencia y, com o se
men cion ó, en cardiología para compl etar el es-
t udio ecográfico al estudiar de manera directa
la direcci ón del flujo sanguíneo, sie ndo de mu-
cha utilidad en la investigación de cortocircuitos .

TOMOGRAF~COMPUTADOR~DA

Introducción
El método diagnóstico conocido como tomografía
com putarizada.
com pu tadorizada (TC), TAC o escanografía, es
un método n o inv asívo qu e permit e estudiar el
interior del organismo en cortes ana tómicos , por
lo gen eral axiales.
Ideada desde hace varios a ños, la tomografía
computadorizada tan sólo se hi zo realidad cuan-
do se con tó con una adecuada tecnología basa-
da en los compu tadores, sie ndo el ingeniero in -
glés G. Hou nsfield qu ien produjera en 1971 el
primero de estos aparatos, lo cual le valió el
Premio Nobel de Medi cin a en 1979.
Generalidades
E l equ ipo está constituido por un tubo de rayos
X que gira alrededor del paci ente emitiendo ra-
diaciones que atravies an el organismo, las cua-
Figura 1.8 Elementos básicos de un equipo de tomografía
Las imágenes de los cortes t ransversales de
la T C deben se r analizadas como si se obse rva-
ran desd e un plano inferior al presen tad o. La
imagen en TC es tá constituida por un conjunto
de celdas, cada una con un valor numérico, que
se visu alizan en el mon itor de te levis ión como
niveles de brillo o densid ad . Los escanógrafos
modernos u til iza n ma trices de 512 x 512, es de-
cir 262. 144 celdas.
Ca da ce lda de in formación es u n " pixel"
(pict u re element o elemento de imagen ), y la in-
form ación con tenida en cada uno de est os pixel
es un número de T C o "u n idad Hounsfield ". El
pixel es una representación bidime ns ional del
correspon diente volumen de tejido, el cual reci-

be el nombre de "voxel" (volume element o ele-
me nto de volume n ), y lo definen el tamaño del
pixel mult iplicado por el grosor del cor te reali -
zado.
La escala de gr ises emp leada en la TC es si-
milar a la utilizada en la ra diología general. Por
ejemplo, altas densidades como las del hueso
aparecen en blanco y bajas densidades como las
del aire en negr o; gr as a, fluidos y tejidos blan-
dos representan den sidades intermedias . Para
los est udios de TC se creó u na escala arbitraria
llamada la "es cala de Houn sfield" en donde el
ag ua represe n t a un valor 'de O u n id a de s
Hou nsfield (00) y el aire 1.000 UH. La grasa
es menos densa que el agua y se encuentra en el
ra ngo de -50 a · 150 00; los teji dos blandos es-
tá n alrededor de 35 UH y ..1hueso den so entre
500 y 2.000 UH. Las im ágenes de TC son capa-
ces de mostrar diferencias de aten uació n de los
ray os X tan pequeñas como un 0.5%.
..,..
- 1.000 Hueso Compacto HUeSO} 8Go-
..,.. 1.000 general los actuales escanógrafos están en ca-
800 Calcificación pacidad de hacer cortes que varían de 1 a 12 mm
600
400
200
100
O men es muc ho más rápido y además obtener in-
- 100
- 200
-,
, -,
,,
,-,
,,
--500 , computadorizada
Pulmón -,
-0 00
_ 4 000 Aire
Figura 1.9 La escala de Housenfield.
Se usa para medir la densidad de tos diferentes tejidos en
iC. En el lado derecho de la figu ra se tiene undetalle de las
:::ensidades de la región central de la escala, en donde se
Jbtcan los valores de las estructuras corporales.
La pantalla del monitor de TC tiene dos ajus -
tes básicos utilizados en cualq uier estudio: el
PRINC IPIOS GENERALES 11
"ancho de ventana" y el "nivel de ventana ". El
primero corresponde a un ran go de densidades
expresadas en unidades Hounsfield que serán
mostradas en la pantalla y el segundo es exacta-
men te él valor medio de ese rango escogído. En
un estudio de abdome n es frecuente utilizar un
nivel de ventana dé +35 00 (densidad de partes
blan das) y una ancho de ventana de 400 (entre -
100 Y +3 00 UR) .
Desde su inv ención, los aparatos de TC han
tenido sucesivas modificaciones técnicas para
mejorar las imágenes del examen y acortar los
tiempos de adquisición y procesamien to de da-
tos, razón por la cual se han fabricado cuatro
generaciones de tomógrafos siendo los de las dos
últ imas generaciones los que se usan en la ac-
tualidad, los dos con bu enos res ultados.
Los escanógrafos de la cuarta gen eración tie -
nen un anillo completo y est ático de detectores ,
a diferencia de los equipos de la tercera genera-
ción en los que un grupo de detectores gíra en
for ma sincronizada con el tu bo 'de rayos X. En
de espesor, en tiem po variab les de 1 a 5 segun-
dos .
En los últimos años se han pr odu cido esca-
nógrafos helicoidales o de anillo deslizan te, que
per miten la rotación continua del t ubo y los de-
tectores mie ntras el pacie nte se va desplazando
a través del gantry, lo qu e permite realizar exá -
formac ión tridimensional y volumétrica de los
órganos.
Aplicac iones de la tomografia
Las indicacio nes de la TC son muy amplias y se
explican en los diferentes capítulos de este li-
bro. A continuación se presenta un resumen de
sus principales aplicaciones :
Cr áne o
• Trauma: contusiones, hematomas epidura
les y subdurales, neumocéfalo.
• Accidentes cerebrovasculares: isquemi a Vs .
hemorragía.
• Hemorragia subaracnoidea.
12 RAD IOLOGIA BA51CA

• Tumores : gliomas, metástasis, menin giomas ,
etc.
• Infecc iones: encefalit is , abscesos, lesiones
fecciosas focales, m en ingitis , empiema.
• Lesiones congénitas, hidrocefalia.
• Atrofia encefálica.
• S P N y oídos: traumas, in tec ci én , neoplas ias .
• Silla turca: adenomas.
• Orbitas: trauma, espacio retroocular, etc.
En general, para el estudio del trauma y de
los accidentes cer ebrovas culares es suficiente la
TC simple de cráneo. Por el cont ra rio, en la eva -
luación de t umores y de in fección se req uiere de
la escanografía con medio de contraste.
Columna
• Hernia discal .
• Trauma.
• Estenosis del canal y enfermedad articular
degen erativa.
• Diastematomelia, disrafísmo espinal.
• Lesi on es tumorales e in fecci osas.
Cuello
• Tumores, adeno me galias.
• Estudio de faringe y laringe .
• Cuerpos ex trañ os.
• Abscesos .
• Tráquea: tumores, estenosis.
Cuerpo
Tórax (med iastino , pulmones, caja
torácica).
• Medias tino: ensanchamiento mediastinal .
Masas, adenomegalias.
Ane urisma, disección .
Medias tinitis.
Pulmo nes: mas as , nódul o pu lmonar solita-
rio, metástasis.
Enfi sema, bulas , bronquiectasias.
Absceso Vs. empiema.
Enfermed ad intersticial (alt a resolución ).
Mesote lioma.
• Caja torácica: exte nsión directa de tu mores.
Lesiones óseas y de partes blandas.
In-
Abdomen y pelvis
• Hígado: infiltración grasa, hemosiderosis.
Quistes, metástasis, neoplasia primaria.
Abscesos.
Dilata ción biliar, icter icia, cirros is .
Trauma.
• Bazo: masas, es plenomegalia.
Infartos, trau ma
• Pá ncreas : pan creatitis agu da y crónica.
Pseud oquistes, flegmo nes, abscesos.
Tumores, ictericia.
• T ubo digestivo y cavidad peritoneal: estadiaje
carc ino mas.
Lin fomas.
Eval uación recidivas.
En ferm ed ad de Crohn. TBC.
Enferm edad diverticular.
Fístulas , abscesos .
Ascitis.
Infiltración mesenté rica inflamatoria .
Implan tes tumorales .
• Retrop eritoneo: tumores prim arios, linfo mas.
An eurismas , dis eccion es .
Abscesos, hem orragi a .
• R iñones: mas as sólidas y qu ísticas.
Estadiaje tu moral . Recidivas .
Riñón no funcionante .
Abscesos r en ales y perirrenales.
Pielon efriti s xan togranulomatosa.
Trau ma.
• Adrenales: masas primarias.
Síndrome adrenoge nital.
Metás tasis.
• Utero y ovarios: exte nsión de tumo res .
Abscesos.
• Vejiga. uréteres, próstata y vesículas semina -
les: extens ión de tumores.
• Sistema musculoesquelético : tu mores óseos
y de partes blandas.

Fracturas complejas.
Mal alineamiento patelofemoral.
Alteraciones rotacionales de MMU.
Barras tarsianas.
Otras indicaciones
• Biopsia de masas.
• Drenaje de abscesos.
• ' Localización de cuerpos extraños.
• Osteodensitometría.
• Reconstrucción de imágenes bidimensionales
y tridimensionales. . Naturaleza y producción de la
RESONANCIA MAGNETICA (RM)
Introducción
A mediados de los años 40 dos grupos de inves-
tigadores dirigidos por Félix Bloch de la Uni-
versidad de Stanford y Edward M. Purcell de
Harvard, establecieron las bases experimenta-
les de la espectrografia de resonancia nuclear
magnética, utilizadas en química para aclarar
la composición de moléculas complejas y en físi-
ca para estudiar el movimiento molecular, 10-
CampoMagnético
Figura 1.10 Esquema simplificado de la producción de imágenesde RM.
Una estructura (como la rodilla) se coloca en un campo
magnético y además recibe ondas de radiofrecuencia (RF)
generadas en una antena. La estructura, una vez se pro-
duce el fenómeno de la resonancia, emite señales de radio
PRINCIPIOS GENERALES 13
gros que les hicieron merecedores del Prem io
Nobel de Física en 1952.
En 1973, dos décadas después, Paul Lauterbur
publicó la primera imagen de RM de tejidos mos-
trando ia sección de dos capilares llenos de agua
y Rayrnond Damadian en 1975 obtuvo las pri -
meras imágenes de animales.
Los primeros equipos de RM para estudiar el
cerebro humano aparecieron en 1978, seguido
muy poco tiempo después por equipos para la
exploración del cuerpo entero.
resonancia magnética
El término Resonancia Nuclear Magnética se
basa en que algunos núcleos de átomo con nú-
mero impar de protones se comportan como
pequeños imanes.Los núcleos del hidrógeno
(protone s), son en particular convenientes para
producir imágenes de RM, ya que están presen-
tes en la mayor parte de los tejidos y en el agua
del cuerpo.
La obtención de las imágenes comprende cua -
tro pasos fundamentales:
• Se coloca al paciente en un campo magnéti co
de alta intensidad, lo que produce alineamien-
que van a ser captadas por otra antena (que puede ser la
misma) conectada a un computador, el que elabora y con-
vierte en imágene s la información recibida.
14 RADIOLOGIA BASICA

to y precesión de los núcleos de hidrógeno en

la dirección de dicho campo (rotación similar
a la del tro mpo).
Los campos magn éticos de los equipos usa-
dos en la práctica clínica se encu entran entre
0.15 y 1.5 Tesla{1.500 a 15.000 Gauss), bas -
tante poderoso s en comparación con el cam-
po magnético de la tierra que es de 0.5 Gau ss .
Se aplica una energía correspondiente a pul -
sos de ond as de radio (RF) , en frec ue ncia y
fase adecuadas para desalinear dichos núcl eos
(protones), siendo este el fenómeno de reso-
nancia .
Al suspender la radiofrecuencia (RF) hay
realineamiento de los n úcleos durante el cual
éstos libe ran la energía absorbida, tam bién
en forma de onda s de rad io de la mi sm a fre-
cue ncia que son captadas por una an te na.
Esta se ñal de regreso es proporcional a la
concentración de prot ones y es la bas e para
el regístro digital del contenido de protones
de los tejidos examinados.
o Utilizando un a técnica similar a la empleada
Figura 1.11 Imagen de RM Je la rodilla.
en to mografía computadorizada (algoritmos
de reconstrucción ), el registro digit al es con-
vertido por el computador en imagen análo-
ga de la región examinada y presen tad a en - Imagen mult iplanar dir ecta (ax ial , sagítal,
una pan talla de televisión. (Fig, 1.10). coro nal) .
- Mejor resolución de ·bajo contraste.
La modificación de la frecuencia e intensida d
- Sin artefactos deb idos al aire o a los hue sos.
de la emisión y recepción de los pulsos de
radiofrecuencia sobre el organis mo permite ob- Imagen y medida de flujos sanguíneos.
ten er imágenes con diferen te «potenciación», No invas iva.
sie ndo las m ás u tiliz adas las pot en ciad as o tra- Las desven tajas que prese n ta son :
bajadas en spin eco (SE) y eco grad iente (EG)
Alto costo de los equipos.
TI y T 2, densidad de proton es (DP), in versió n
recu peración (IR), et c Exámenes más o menos prolongados.
E n un a im agen de RM pot en ciad a en TI el - Imposibilidad de dem ostrar en forma directa
tejido graso aparece de alta se ñal (hiperin tensa), el calcio y el hueso.
con una tonalidad blanca en la escala de gri ses E st a co n t rai n dicad a en pacien t es co n
y el líquido muestra una señal baja (hipotensa) m arca pa s os car diacos y. con pró tesi s
de co lor n egr o, e l qu e presentan e l líq ui do ferromagnéticas.
cefa lorraquídeo en los ventrículos cerebrales, la Riesgo de accidente si no se cumpl en normas
bilis en la vesícula, los quistes, etc. Las imáge- de segu ridad en el área del magneto: at rac-
nes potenciadas en T2 mu estran los líquidos con ción de material ferrom agn ético, dañ o en re-
alta se ñal. (Fíg. 1.12). lojes mecán icos, cámaras y t ajetas de crédi-
Ventajas y desventajas too
La RM ti en e las sigu ien tes ventajas sobre los
demás sistemas de diagnóstico por imagen ern-
Medios de contraste
pleados en la actualidad : El más ut ilizado es el Ga dólinio-DTPA, agen te
 PRINCIPIO S GENERALES 15

Figura 1.12 Imágenes

de RM del cerebro en
T1 y T2.

paramagn ético que acorta el tiempo de relaja- • Procesos infecciosos.

ción Tl de los tejidos en los que se acumula. El
Gado linio diferencia los tejidos histológicamente
ist intos pero con similar carácter magnético.
S empleo IV es opcional y com pleme ntario en
el estudio de patologia neoplás ica e inflam ator ia.
plicaciones clínicas
Sistem a nervioso central
Lesiones tumorales.
Enfermedades cerebrovasc ulares.
Lesiones se lares y paraselares .
• Postinfecciosos.
• Procesos desmielin izant es y heterotopias .
Procesos que compromet en la fosa posterior.
Evaluación de la órbita.
• Compromiso tumoral, infeccioso y traumático
de la médul a esp inal.
• Segui mien t o del desarrollo del sistema ner-
vioso central post natal, del lactante y del niñ o
menor.
• Evaluació n del siste ma vascul ar cerebral.
16 RADIOLOGIA BASICA
Cu e ll o
o Estadificación de neoplas ias .
• Procesos infecciosos.
• Compromisos vasculares.
o Larin ge y far inge.
o Valoración del posto peratorio.
Tórax
• Valoración del corazón y grandes vasos, aneu-
rism a, disección .
• Procesos congénitos cardiovasculares.
o Estadificación de neo plasias al igual que el
TAC. T. de Pancoast.
o Com pro miso dudoso de las partes de la caja
torácica , es truc turas vasculares, pIejo bra-
quial, hili os y mediastino .
Abdomen
• Procesos tumorales e infecci osos en órganos
só lidos com o riñón, hígado, bazo, páncreas y
glá ndulas adrenales.
• Procesos retroperiton eal es.
• Algunos cambios met abólicos, en especial en
hígad o, bazo y páncr eas.
Pelvis
o Estadificación de procesos tumorale s de l sis-
tema genitourinario.
o Evaluación de colecciones pélvicas.
o Se aplica en menor proporción qu e el TAC en
tra uma pélvico .
S istema musculoesquelético
La r esonancia ha superado la t om ografía
computadoriza da en la eva luación del sistema
mu sculoesqu elético, debido a que permite obser-
var con mayor resolución los planos anat órni-
cos mu sculares, ligamentosos y s upe rficies
caps ula res.
Sus principales indicacion es so n:
o Evaluación de la colu mna.
o Articulación temporomandibul ar.
o Articulación atlantoaxoidea.
o Articu lación de l hombro .
• Articulación del codo , muñeca y man o.
• Articu lación sac roili aca.
• Articulaci ón coxofemoral.
• Gran importan cia en la evaluación anatóm i-
ca de la rodilla. (Fig. 1.11).
'í
o Articulaciones del cue llo del pie.
o Estadificación planeamien to en el tratamie n-
to de tumores óseo s.
o Procesos Iinfoproliferat ivos que comprom e-
ten el sistema óseo .
o Estadi ficación de los t u mo res musculares.
MEDICINA NUCLEAR
Los exáme nes de medi cina nu clear depend en de
la det ección de radiación gamma emit ida por
trazadores radioa ctiv os que han sido introduci-
dos en el cuerpo, en gen eral por vía intrave nosa,
pero tamb ién en otros sitios como estó mago,
vejiga o es pacio subaracnoideo. Una variedad
de mecanism os físicos y metabólico s permiten
que la sustancia radioactiva se local ice en sitios
anatómicos específicos. Los r esu ltados de los
exáme nes de medicin a nucl ear se registran como
imágenes estáticas qu e muestran la distribu ción
de la act ividad de isótopo dentro de u n órgano o
tejido, o como imágen es de secue ncia rápida que
demuestran el tránsito de un bolo radi oactiv o a
trav és de vasos u órganos.
Aunque la resoluc ión de los exá menes de me-
dicina nucl ear es más o menos baja en compara-
ción con los de radiología conve ncional, los es-
t udios con radi oisót opos proporcionan una idea
única de la actividad funci onal de varios órga-
n os. Otr as ven tajas de lo s exá men es con
radi onúclid os son la aus encia de reacciones
alérgícas o tóxicas y la frecuente alta se ns ibili-
dad en la detección temprana de estados patol ó-
gícos, comparada con otras modalidad es.
El radionúclido más utilizado es el tec necio
99 m. Est e trazador radioact ivo es combinado
con DTPA (ácido pentacético diet ilenet riamina)
para estudios del riñón y del sistema nervioso
cen tral, con piro fosfato para el estudio de los
huesos (Fig, 1.13) Ydel infarto del corazón , con
macr oagregad os o mi cr oesferas de albú mina
para la valo ración gammagráfica de la perfu-
sión pulmon ar, y con coloide sulfuro para el es -
tudio de hígad o y de bazo.
 PRINCIPIOS GENERALES 17

Otros radionúclidos empleados con frecu en-

cia son el citrato de galio 67 y el Indio 111, mar-
eando glóbulos rojos para la localización de abs -
cesos , yodo 131 y yodo 123 para el estudio de la ~
glándula tiroides, talio 201 para la valoración
de la perfusión mioc árdica y xenón ·133 para la
gammagrafía de ventilación del pulmón .

Figura 1.13 Gammagrafía ósea.

Carlos Cama rgo Pedraza
Alfonso Lozano Castillo
Víctor Ruiz Granada CAPITULO 2
TORAX NORMAL
CONCEPTO SEMIOLOGICO Por esta razón ve mos una silueta cardio-
vasc ular y no discriminamos las paredes de las
Signo de la silueta cámaras cardiacas porque ellas están en con-
tacto con la sangre y como sabemos que el agua
Para qu e en un a radiografía los límites de un a
estruct ura puedan ser bien vis ualiza dos es ne-
cesa rio qu e las est r ucturas qu e lo rodean po-
sean un a densidad diferente, por éste motivo
vemos muy bien la silueta cardiovascular que
esta rod ead a de pulmón , el primero tiene den si-
dad de tejidos blandos y el segu ndo de aire, es
DD DJ
1 -1
decir que hay un a interface de densidades.
Se conoce como el signo de la silu eta cuando
dos est ructuras de igual densidad ent ran en con-
tacto borran sus contornos En la figura 2.1 dos
cuadrados de igual den sidad aparecen en un a
radiografia como un rectángulo al borrarse sus
límites de contacto. Figura 2.1 Signo de la silueta.

Figura 2.2 Silueta cardiaca.

19
20 RADIOLOGIA BA51CA
y los tejidos blandos tienen la misma dens idad,
ento nces borran sus contornos de vecindad. (Fig.
2.2).
Este signo es útil para la localizaci ón
radiográfica de ciertas lesiones pulmonares que
por su densida d pu eden borrar contorno s de la
silueta cardiovascular, por eje mplo un a neumo-
n ía del lóbul o medi o bor ra el con torno de la
aurícul a derecha. (F ig. 2.3).
CONCEPTOS PRELIMINARES
Antes de consi derar las estructuras anatómicas
del tó rax es impor tante tener un estudio
radiológico adecuado y para logr arlo éste debe
cumphr siempre los sigui entes pu ntos:
1. Par radiológico
2. Cen.trado
3. Penetrado
4. Inspi rado
Tome un estudio de tór ax y siéntese frente a
un negatoscopio.
Par radiológico
El tórax es un a estructura tridimensi onal , mien-
tras qu e la radiografía es una imagen plasmada
en dos planos, por lo qu e idealmente debem os
contar con dos puntos de vista. La razón de pre-
ferir las proy ecciones .posteroanterior (PA) y
••
Figura 2.3 Neumonfa del lóbulo
medio.
lateral izquierda (LI) se basa en que, siendo el
corazón un a estru ctur a más anterior que poste-
rio r y más izquierda que derecha, al estar cerca
a la película sufre menos magnificación y se pro-
du ce un a imagen más real . (F ig, 2.4).
Un objeto cercano a la película presenta me-
nos divergen cia del haz de rayos que un objeto
alejado de la película. (Fig. 2.5).
La radi ogr afía PA qui ere decir qu e el rayo
ent ra por la espalda y sale por delant e, con el
pacien te en contacto con el chasis que contiene
la placa En la LI el hemitórax izquierdo está en
contacto con el chasis y el haz de rayos entra
por el hemitór ax derec ho. Para tomar estas pro-
yecciones el paciente debe estar de pie y la dis-
tancia foco-pelícu la debe ser de 1.80 m (distan-
cia calculada para qu e la imagen obtenida sea
del mismo tamaño qu e el paciente).
 TORAX NORMAL 21

FotoPA

';-

Figura 2.4 Estudio radiológico

de tórax PA y Lateral.

FotoLateral

del haz. De tal manera, con el paci ente acost a-

do, la silueta cardiaca se magnifica al qu edar el
corazón más lejos de la película y el foco más
cerca del mismo. (F ig, 2.6).

Figura 2.5 Varia ción en la distancia objeto placa .

Cuando el paciente se encuentra en mal esta- Figura 2.6 Va riación en la distancia foco placa .
do, es necesario t omar la radi ogr afía acostado y
anteroposterior (AP). Con el paciente en la mesa
Tórax bien centrado
de rayos X no es posible alejar el foco más de un
metro, lo cual magnifica más la imagen, pues al La radiografía PA está bien centrada cua ndo los
acercar el foco a la película.hay más divergencia extremos medial es de las clavículas so n
22 RADIOLOGIA BASICA

Figura 2.7 Proyección PA bien centrada.

equidistantes a la lín ea media?es decir a la línea

qu e un e las apófisis espinosas. (Fig. 2.7).
La pr oyección lateral bien centrada es aqueo
lla en la qu e un arco costal post eri or de un
hemitórax se distancia del contrala teral en máxi -
mo un centímetro. La medida se reali za gene-
ralmente en los arcos costales bajos . (Fig, 2.8).

Tó rax bien pe netrado

\
1 cm.
\

I
La proyección PA está bien pen etrad a cua n-
do nos per mit e ver los espacios intervertebr ales
a través de la si lueta cardiaca ; se consi de ra muy
penetrado cuando se pueden ver todas las es -
tructuras de los cuerpos vertebrales (pedículos,
láminas, etc .), y poco pen etrado cuando no ve-
mos los espacios intervertebrales . (Fig. 2.9 ).
Figura 2.8 Proyección lateral bien centrada .

La importancia de un a pr oyección bien pen e-
trada del tó rax es qu e podemos observar las es-
ruc turas que quedan por det rás del corazón;
esto no se consigue si la radiografía está poco
penetrada , pero si la radiogr afía queda muy pe-
netrada se nos van a "quemar" infiltrados o
masas.
En la p ro yecci ón la t eral no ex is t e un
parámet ro muy apropiado para valora r la pen e-
tración, pero a! mirar mu chas radi ogr afías po-
mos ir adqui riendo ex periencia para consíde-
rar que si vemos las estruct uras adecuadamen-
te, es un tórax bien penetrado.
TORAX NORMAL 23
Flg u ra 2.9 PA Con adecuada penetración
Tórax bien inspirado
Cuando una radiografía está espirada los vasos
pulmonares qu edan muy unidos, dan do la falsa
apariencia de infiltrados o no permitiendo la
adecuada valoració n de éstos, o de masas cuan-
do existen. (F ig. 2.10 ).
Se considera un tórax bien inspirad o en la
proyección PA cua ndo podemo s contar diez (lO)
espacios in ter cost ales posteriores. Hay que te-
ne r en cuenta que la primer a y segunda costilla
se superponen en la radiografía, de ma nera que
el pri mer espaci o intercostal que vemos es real-
Figura 2.10 PA espirada.
24 RADIDLOGIA BASICA
mente el segu ndo; lo tomamos como referencia
para contar desd e all í. (Fig. 2. 11).
La proyección lateral bien inspirada es aque-
lla donde podemos ver abajo de TI0; to ma mos
como referencia el ángulo de Lou is (unión ent re
el ma nubrio y el cuerpo del este rnón); trazando
un a lín ea perpendicular a éste se llega general-
mente al cuerpo de T4 o al espacio intervertebral
T4 -T5 y desd e allí se cuenta . (F ig. 2.12).
Record emos entonces
• Par radiológico
.,
Figura 2.11 PA bieninspirada.
• Centrado
• Pen etrado
• Inspirado
ESTRUCTURAS ANATOMICAS NORMALES
Cuan do estudiamos el tórax para efectos acadé-
micos, podemos considerar siempre cuatro pun-
tos para su valo ración. Con base en esos cuatro
puntos va mos a trata r de es t ablecer u nos
parámetros, que observados rutinariamente per-
Figu ra 2.12 Lateral bien inspirada.
\

mit en una valoración adecuada de lo qu e es un
tórax normal.
• Caja torácica
• Transparencia pulmonar
Patró n de vascu larizacián
Silueta cardiomediastínica
CAJA TORACICA
Debemos evaluar las partes blandas y estructu-
ras óseas.
Partes blandas
Tener en cuenta la sombra producida por el cue-
llo, músculo esternocleidomastoideo y el m ús-
TORAl< NORMAL 25
culo pectoral mayor, sombra acompanante de la
clavícula y en las mujeres la producida por los
senos . (Fig. 2.13).
Partes óseas ..
Iden tifiqu emos el húmero, las escá pu las , el es-
ternón , las clavículas, los cuerpos vertebrales y
arcos costales con sus porcio nes posterior, me-
dia y anterior.
Figura 2.13 Partes blandas.
Escápulas
De las escápulas debemos identificar la espina,
el ángulo inferior, el borde medial , el borde late-
ral y el acromión. Deben quedar fue ra de los
campos pu lmonares (no es posible en el pacie n-
te acostado), para qu e su borde medial no pro-
yecte sombra, que puede llegar con fundirse con
neumotórax. En la lateral se proyectan como
dos sombras lineales sobre los vértices, no siem-
pre qu edan alineadas y el espacio qu e dejan en-
t re sí pu ede confundirse con la tráqu ea para un
observador no entrenado. (Fig. 2.14).
Clavículas
Las clavícu las se articulan medialme nte con el
esternón y lateralmente con el acromión. (Fig.
2.15).
Arcos costales
El arco posteri or costal se ve en toda su exte n-
26 RADIOLOGIA BASICA

'.

Figura 2.15 Clavícula.

 TORAX NORMAL 27

Figura 2.16 Arco costal.

sión y su extremo medial se articula con la apó-

fisis transversa y cuerpos vertebrales. El arco
anterior no se ve en totalmente por la presencia
del cartílago costocondral. El cartílago no se ve,
a menos que esté calcificado. (Fig. 2.16).
Cuando su calcificación es extensa se proyec-
tan sobre los campos pulmonares y deben ser
reconocidos para no confundirlos con infiltra-
dos . Los arcos costales anteriores se dirigen
hacia abajo . Calcifica en punta en las mujeres y
cóncavo en los hombres. (Fig, 2.17) .

Figura 2.17 Calcificación de cartílagos costales.

28 RADIOlOGIA BA51CA

·t

Figura 2.18 Esternón.

Esternán
Tiene un manubrio y un cuerpo con una apén-
dice o apófisis xifoideoEn la proyección PA el
manubrio, o parte de él, se proy ecta sobre el
mediastin o, y se recon oce por su form a hexagon al
y por su unión con la clavícula. El cuerpo no se
ve por quedar superpuesto a la columna y silue-
ta cardiaca. En la lateral generalmen te se ve y
es útil identificar la unión del man ubrio con el
cuerpo (ángu lo de Louis). (Fig. 2.18).

Colum na
En la proyección PA deben ver se los cuerpos
vertebrales, los ped ículos, las lám inas, las apó-
fisis transversas y las espinosas de las primeras
vértebras torá cicas ; desde T5-T6 por superposí-
ció n con el mediastino solo ve rno s . espacios
intervertebrales y cuerpos. En la proyecci ón la-
teral las vértebras inferio re s son más
radiolúcidas que las superiores debido a que arri-
ba hay superposición de las escápulas y masas
musculares. (F ígs. 2.19 Y2.20).

Figura 2.19 Vértebra.


TRANSPARENCIA PULMONAR
En la transparencia pulm onar debemos consi-
derar cua tro as pectos:
• Simetría en la transparencia pulmonar.
Puntos críticos de la transparencia en la PA
• Puntos criticos de la transparencia en la late-
ral.
• Límites de la transparencia pulmonar.
Las vías aéreas solamente se ven centralmente
y no en la periferia, es decir qu e pode mos ver la
tráquea y bronquios fuentes, pero no los bron-
quios segmentarios y muc ho m e n o s lo s
bronquiolos terminales, debido a que estos se
encuentran rodeados de a lvéolos y más
bronquiolos, no dando lugar a que haya
interfaces de densidades. Por lo tanto, ai re ro-
deado de aire n os da una imagen negra.
En la PA, la tráquea se ve com o u na columna
de ai re en la línea media o ligeramen t e desviad a
hacia la derech a, con la escotadura del arco
aórtico en la pared lateral izquie rda ; la pode-
TORAl< NORMAL 29
Figura 2.20 Columna.
mas segu ir hasta la carina y el or igen de los
bronquios fuentes. En la la t eral, la t ráquea se
observa como una colu mna de ai re con pared
an terior y posterior termi nando en dos estruc-
tu ras radiolúci das circulares, una antera-supe-
rior y otra infero -pos ter ior, que corresponden a
los b ro nquios de los lób ulos superio res de recho
e izq uierdo respect ivamente. (Fig, 2.21).
Simetría de la transparencia pumonar
E n los campos pul mon ares vamos a ver unas
estructu ras lin eal es blancas o radiopacas que
so n los vasos y u n fondo negro"que es el conj u n-
to de to dos los alvéolos y bronquios peq ueños.
Por ahora nos vamos a olvidar de los vasos.
Un hemitórax deb e ser de la m isma den sidad
del otro hemitórax. Para examinarlo de manera
prácti ca tape la radiografia con una h oja y vaya
descubriendo de los vértices hacia las bases com-
parando los dos campos pulmon ares. Esto nos
da tin a idea rápida de la simetría de la transpa-
rencia pulmonar. (F ig, 2.22 ).
30 RADIOLOGIA BA5 1CA

~f4=,b':'"'
Bronquio fuente
derecho
izquierdo

Tráquea

\ Rama

~nqUiO de
Izquierda
A . Pulmonar

I /6bUI~:r,,::,~or ~

/1 Bronquio del
Lóbulo Superior
Izquierdo
O
b

Figura 2.21 Tomografía lineal vfas aéreas PA y lateral.

Puntos críticos de la transparencia En la proyección lateral vamos a considerar

p ulm o n ar en la PA
Ciertos sitios en los qu e la patología puede pa-
sar desapercibid a y deberá n ser exa minados
rutinariamen te son: los vértices pulmonares, los
recesos cardiofrénicos y costofrén icos. (F ig.
2.23).
Puntos crític os e n la late ral
En la proyección lateral son los puntos de ma-
yor atenció n: el espacio ret roest ernal, el vértice
pulmon ar y el espacio ret rocardiaco. (Fig, 2.24).
un aspecto . Por existir en la porci ón superi or
interposición de mayor tejido muscular y
escápulas, siemp re los cuer pos vertebrales van
a ser más blan cos o más radiopacos que los infe -
riores porque ahí solamente se interponen las
costillas y los mú sculos intercostales. Ese pun-
to debe se r considerado también cuando veamos
el espacio retrocardiaco; si usted ve los cuerpo s
vertebrales en la proyecció n lateral más blan-
cos o tan blancos como arriba, tien e que pensar
que exist e patología en pared torácica, en pleura,

en parén quima pulmonar o en los mism os cuero
pos vertebrales que está aumentando esta den-
sida d.
El receso cos tofrén ico posterior es más bajo
qu e el ante rior y por eso allí se verán más fácil-
mente los derrames pleurales .
El espacio retroest erna! debe ser negro y hay
qu e va lorarlo cuidadosame nte, ya qu e pu ede es-
tar ocupado por masas medi astinales.
TORAX NORMAL 31
Figura 2.2 2 Simetria pulmonar.
Figura 2.23 Puntos críticos
proyección
posteroanterior.
Límites de la transparencia pulmonar
Los lími tes más imp ortantes en la transparen-
cia pulmon ar son los hemidiafragrnas .
En la proyección PA el hemidiafragrna der e-
cho es más alto que el izquierdo, de 1-3 cm
aproximadamente, en la gr an mayoría de los
pacientes. En la latera! el hemidíafragrn a izquier -
do es más alto qu e el derecho debido a qu e está
más cerca de la películ a, y por ta! razón el rece-
so costofréni co post erior izquierdo es más alto
y más anteri or qu e el derecho.
32 RADIOLOGIA BASICA
Figura 2.24 Puntos críticos proyección lateral.
El diafragma tien e forma de arco y su parte
más alta se conoce como cúp ula diafragm ática.
Cuan do el paciente está atrapando aire el arco
se ap lana, de modo que si al arco le t razamos
una flecha ésta no mid e más de 1.5 cm. (Fig,
2.25).
Diafragma P-A
Figura 2.25 Límitepulmonar.
Recordemos entonces
• Simetría de la transparencia pulmonar.
• Puntos críticos en la PA.
• Puntos críticos en la lateral. .,
• Límites de la t ra nsparencia pul monar
Patrón de vascularización pulmonar
Recordemos que en los cam pos pulmonares solo ·
debe haber aire y vasos. Estos vasos son arte-
rias y venas pulm onares ; la diferencia entre vena
y arteria no es de extrema importancia y por
eso los llamaremos vasos pulmonares. Conside-
remo s entonces cuatro as pectos de los vasos
pulmonares:
1. Los vasos son mas numerosos y gruesos en
las bases que en los vertices
2. En la periferia pulmonar los vasos se ven poco
3. Las arterias disminuyen lenta y progresiva-
mente de tama ño
4. En los hi lios los vasos estan bien definidos
Vamos pues a analizar cada un o de éstos pun-
to s.
Los vasos son mas numerosos y gruesos en
las bases que en los vértices
Se hace una ventana de 10 cm en una hoja de
papel y se sobrepone en la base pulmonar donde
se observan vasos más gruesos y numerosos ,
comparados con los de los vértices en donde son
delgados y escasos. (Fi g. 2.26).
\~
'é
Q
He'midiafragmas-Lateral
~
 TORAX NORMAL 33

En la periferia pulmonar los vasos se ven

poco
Con la misma ventana la situamos en la perife-
ria pulmonar (tercio externo) y observamos qu e
los vasos casi no se ven , a diferencia del hilio y
la zona media (tercio medio). (Fig. 2.27).

Figura 2.26 Vasos gruesos en bases y delgados ápices.

Figura 2.21 Va sos en la periferia.

34 RADIOLOGIA BASICA

Figura 2.28 Disminución lenta y progresiva de tam año.

Figura 2.29 Vasos del hilio.

 TORAX NORMAL 35

Las arterias disminuyen lenta y

progresivamente de tamaño
Se observa cómo los vasos disminuyen de tama-
ño lenta y progresivamente del centro a la peri-
feria. Normalme nte casi no deben verse en el
tercio externo de los campos pulmon a res. (Fig,
2.28) .
E n los hilios los vasos están bien definido s
En el hi lio se reúnen todas las estructuras
vasculares. Las ramas de la arteria pulmonar,
por su calibre y la buena interface con el aire
que las rodea, per miten que las veamos muy bien
delimitad as. (F ig. 2.29).
Figura 2.30 Silueta cardiaca .

Recordemos entonces las características de vena innominada, y el arco inferior por la

la vascularización pulmonar: aurícula derecha. En el lado izquierdo hay bási-
Más numerosos y gruesos en las bases que camente tres arcos: el cayado aórtico, el tron co
en los vért ices . de la arteria pulmonar y el ventrículo izquier-
do. (Fig. 2.31).
E n la periferia pulmon ar los vasos se ven Vena Innominada Cayado Aórtico
poco.
• Arterias disminuyen lenta y progresivame n- Vena Cava Superior
te de tamaño.
En los hilios los vasos están bien definidos.

Silueta cardiovascular
Solamente se ve una silueta cardiovascu lar y
no discriminamos cámara por cámara, pero sa -
be mos dónd e se proyectan en esa silueta. (Fig,
2.30) .
En la PA en el lado derecho hay dos a rcos : el
superior dado por la vena cava su perior y la Figura 2.31 Arcos en la proyección PA.
36 RADIOlOGIA BASICA

En la proyecció n lateral anteriormente se ven Cayado

Aorta
tres arcos que corresponden a: ventrículo dere-
cho, el tronco de la pulmonar, el cayado aórtico.
En la parte posterior de la proyección la teral
izquierda el primer arco co r respon de a la
au rícu la izquierda y el segundo al ventrículo
izquierdo. (Fig, 2.32) .
Ventriculo
Derecho Ventrículo
MEDIDAS UTILES EN LA RADIOLOGIA DE Izquierdo
TORAX

Silueta cardiaca Figura 2.32 Arcos en la proyección lateral.

Indice cardiotorácico
a = di st a n cia del borde más externo de la
au rícu la derech a has t a la lín ea media.
b = distancia del borde lateral del ventrícu lo
izquierdo hasta la línea media.
c = corresponde a la distancia entre los bordes
internos de los arcos costales medios a ni -
vel del domo diafragmá t ico.
a +-b
Indice Cardiotorácico
e
E n el índice cardioto rácico se re laciona el ta-
ma ño de la silueta cardiaca con el diámetro del
tórax ; esta re lació n en el adulto n o debe se r
mayor de 0.5.

Aorta Figura 2.33 lndlce cardiotcr ácico.

Elongación
d = segmento desde la parte superior del cayado
aórtico hasta el t al le cardiaco
e =segmento desde el t al le cardiaco hasta el
hemidiafragma derech o.
El in tervalo d debe ser aproximadamente igual
,f_--__-_____ _
al intervalo e; si el intervalo d es mu cho mayor
ento nces hablamos de elongación aó rtica. (Fig,

.[ -- - ---- ----"
2.34).
Ensanchamiento aórtico
f = la distancia en t re la pa red más medial del
botón aórtico hasta su pared izquierd a . Medida Normal
Elongación Aórtica
Figura 2.34 Elongación aórtica.
No debe se r mayor de 3 cm en menores de 30
años; n o debe sobrepasar 4 cm en mayor es de 40
La ar te riosclerosis es la causa más frecue nte
años. (Fig. 2.3 5).
de elongación, ensanchamiento y aumento de
Aumento de densidad aórtica densidad aó rtica, pero ot ras en t idades pueden
La ao rta en la placa lat eral n o debe verse por elon ga rla y ensancharla.
debajo de T 5. (F ig. 2.36). • Aneuri sm as
 TORAl< NORMAL 37

• Hipertensi ón arterial
• Coartación aórt ica
• Persiten cia del du ctu s

Figura 2.35 Ensanchamiento aórtico.

Aorta
Descendente

Figura 2.36 Aorta aumentada de

densidad.
38 RADIOLOGIA BASICA

.,

Figura 2.37 Aurícula derecha.

Figura 2.38 Crecimiento aurícula derecha.

Aurícula derecha
Si el intervalo e es mucho mayor que el interva-
lo d hay crecimiento de la aurícula derecha. (Fig,
2.37 ).
g = distancia entre la lín ea media y el extremo
derecho de la au rícula derecha.
No debe ser mayor de 6 cm, de lo contrario
hay crecimiento de aurícula derecha. (Fig. 2.38).
Causas frecuentes de agrandamiento:
C.LA.
o Cor pu lmonale

• Insuficiencia tricuspídea . Figura 2.39 Tronco A. pulmonar.

T ro nco de la A. pulmonar
h = línea entre el extremo izquierdo del cayado
aórtico y el extremo izquierdo del ventriculo
izquierdo.
El tron co de la arteria pulmonar no debe so-
bre pasar dicba línea. (F ig. 2.39).
Existe otra apreciación en el tronco de la A.
pu lmon ar que se va adqui rie ndo con la expe-
rienci a y es que éste debe ser plano, cóncavo o
levement e con vejo. Si es notoriamente con vejo
existe crec imiento del t ron co de la A. pulmonar.
Las causas más frecu entes son:
• Hipert en sión pulmon ar precapilar
• Corto circuito de izquierda a derech a
Tromboembolis mo pulm onar
Ramas de la A. pulmonar
Adic ionalme nte cons ide remos la medida de la
ra ma descendente derecha de la a . pulmonar en
la PA.
i = distancia de la rama des cendente ent re su
ext remo medial y su extremo lateral; en la
parte más proximal que se pueda medir. No
debe medir más de 1.8 cm en hombres y 1.6
cm en mujeres. (Fig. 2.40).
j = la distancia entre el borde superior del bron-
qui o y el borde superior de la arteria. La
ram a izquierda de la arteria pulmon ar se
mide en la lat eral. Ella abraza el bronquio
del lóbu lo superior izquierdo, semejando un
pequ eñ o cayad o aórtico. No debe med ir más
de 2.2 cm (F ig. 2.41).
La medid a de las ramas de la A. pulmon ar se
pueden usar como sign os adicionales a la medi -
da del tronco de ésta.
 TORAX NORMAL 39

===---

Figura 2.40 Arteria pulmonar derecha,

Figura 2.41 Arteria pulmonar izquierda.

Las causas más frecuentes de aumento son : Aurícula izquierda

Hipertens ión pu lmonar En la silueta cardiaca la au rícula izqui erda es
Corto circuito de izquierda a derec ha. una es truct ura superior e izquierda, cuand o crece
40 RADIOLOGIA BAS tCA

Figura 2.42 Crecimiento

aurícula izquierda.

E l cuarto arco corresponde a la auriculilla y

aparece entre el tronco de la A. Pulmonar y el
arco formado por el ventrículo izquierdo (Fig,
2.42 ). El crecimiento de la aurícula izquierda
desplaza y comprime el esófago, pudiendo valo-
rarse fácilmente tomando una placa lateral
/ / -----
cuando toma un sorbo de bario (estudio de co-
, ~ / 4° Arco razón y grandes vasos). (Fig. 2.43 ).
/ 'f
1 / / /1
:::::::--,
....,~
;{\ . : /// 1\ -->(
11 " / ' ------'~
\ \\~- Doble Contorno '\ _________

lo hace en todas direcciones, hacia la izquierda

produce el cuarto arco, a la derecha el doble con -
torno de la aurícula derecha y hacia atrás des -
plaza el esófago

Figura 2.43 Corazón y grandes vasos.

 TORAX NORMAL 41

Figura 2.44 Crecintlento ventriculo

. izquierdo.

Las causas más frecuentes de crecimiento son:

• Valvul opatía mitral ~~II
• e.LV:
• Duetus persistente \\

Ventrículo izquierdo
k =línea perpendicular desde el tercio medi o de
la clavícul a (línea medi o clavicular).
Si el vent rículo toca o sobrepasa esta línea,
entonces hay crecimiento ven tricular izqui erdo.

e
(Fig. 2.44 ).
Ventriculo Izquierdo

B 1.8 Cm.
[ r Para evaluar el ventrículo izqu ierdo nos ayu-
dam os de la vena cava in ferior; su intersección
con el diafragma derech o la llam aremos punto
A, de allí subimos 2 cm y este punto lo llam a-
mos B. Se traza una perpendicular a la línea A·
B, has ta su in tersección con la pared más poste-
E rior del ventrícu io izqu ierd o, punto.qu e llama-
u
N
rem os C, la distancia B-C la llamarem os el in-
tervalo l el cual no debe ser mayor de 1.8 cm.
A
(Fig. 2.45).
Las causas más frec uentes de crecimiento del
ven t riculo izquierdo son:
Ven a Cava • Hipert en sión art erial
• LC.C. de predominio izqui erdo
Figura 2.45 Crecimiento ventriculo • Valvulopatía aó rtica
izquierdo lateral. • Coartaci ón aórt ica
42 RADIOLOGIA BA51CA

Figura 2.46 Crecimiento ventrículo derecho .

Las causas más frecuentes de crecimiento de

ventrículo derecho son:
• Hipertensión pulmonar precapilar
• Cor pulmonale
• C.I.A.

• Duct us persisten te
• e.Lv.

Ventrículo derecho
Normalmente el ventrículo derecho toca el ter-
cio inferior del esternón, cuando crece lo toca
en más de un tercio o sea que va ocupando el
espacio retroesterna!. (Fig. 2.46).

~!-\0
----------
~ ~ ~
n.J;.
~-
~ 'm
-------.
----------

-............
Figura 2.47 Pedículo vascular.
 TORAX NORMAL 43

Pedículo vascular
Se mid e la distancia ente el bord e más lateral de
la vena cava superio r y la línea med ia, y ent re
ésta y la sali da de la subclavia izquierda del ca-
ya do aór tico, m y n. (Fig. 2.47).
El ped ícu lo vascular mide normalmente 5.4
cm. ~
'B
Está aume ntado más frec uente mente en : l!!
"O.
• Sobrecarga de volumen ~
OC
• Le .C. ~
:2
• Sobrehidratación ~
g-
JI
ANATOMIA SUBSEGMENTAR IA y FISIOLOGIA
'"
i!!
~
o
~
De interés para la compre nsion de infiltrados «
Pa ra el entendimiento de la imagen de los infil-
8
~
CI)
trados debemos conocer algunos as pectos ana- >.

tómicos que explicaremos a conti nuación. ~

13
~
-g
Acino pulmon ar o
U
El bronquiolo terminal es la última est ructura Figura 2.48 Acino pulmonar.
puramente co n d uc tora de l fl ujo aéreo . El
parénquima pulmonar distal al bronquiolo te r-
P oros d e Khon
minal se conoce como acino pulmonar y com-
prende: bro nquiolo terminal, bronquiolo respi- Son comunicaciones qu e existen ent re los dife-
ratori o, conducto alveolar, saco alveolar y al- rentes alvéolos. (Fig. 2.49).
véolo. (F ig. 2.48).
El bronquiolo respiratorio contiene alvéolos Canales de L amb ert
en su s paredes. El acino tiene un a medid a que Son comun icaci ones que exi st en entre los
va ent re 6 a 10 mm. bronquiolos distales y los alvéolos vecinos.

Poros de Koh n Lobulillo secundario de Miller

Figura 2.49 Poros de Khon.
Aunque existe el Iobulillo primario, éste no tie-
ne una adecuada representación radiográfica y
por lo tanto no lo consideraremos.
El lobuliJIo secunda rio de MiJler es la por-
ción más pequ eñ a del pulmón separada por ta-
biques de tejido conectivo y est á form ada por un
racimo de 3 a 5 bronquiolos terminales con sus
respectivo s acinos .
Mide aproximadamente de 1 a 2.5 cm y está
mejor definido en las supe r ficies anterior y late-
ral de los lóbul os inferi or es, y pobremente en
las region es centrales .
En las bas es pulmonares"se ori en tan perpen-
dicu larmen te a la pleura y en los vértices se
44 RADIOLOGIA BA51CA

'i

Figura 2.50 Lobuli11o secundario de MiIler.

orientan ra dial mente hacia el hilio (como taja-

das de ponque). (F íg, 2.50).
Normalmente sus septos no se ven, pero al
Figura 2.51 lineas B y A de Kerley.
estar engrosados aparecen como líneas, las lla-
madas líneas Ay B de Kerl ey. (Fig. 2.51).

Intersticio pulmonar
El intersticio pulmonar es la estructu ra que so-
porta el tejido pulm onar. P uede dividirs e en tres
partes:
1. Tejido conecti vo periférico
2. Tejido conectivo axial
3. Pared alveolar
\'
Est as tres partes se comunican libr emente .-/
Intersticio
ent re sí. (Fig. 2.52). Axial

Tejido conecti vo periférico

Los septos interlobulillares son bandas qu e pe-
netran profundamente en el pulmón y contie-
nen venas y algunos linfáticos. Se continúan
directamente con la pleura.

Tej ido conecti vo axial

Es una vaina que rodea las estructuras bronco- Figura 2.52 Intersticio pulmonar.
vasc ulares, también llam ado peribron quial y
per ivascular. Está compu esto por fibras de teji- dean bronquios y vasos, y se extiende periféri -
do conectivo laxo que se originan del hilio, ro- camente hasta la pared alveolar.

La pared alveolar
También ha sido llamada el teji do conectivo
parenquimatoso. La pared alveolar tiene una
forma denominada - lado grueso -lado delgado».
La pared delgada es donde se realiza el inter-
cambio gaseoso (membran a alveolo-capilar). La
pared gr uesa está compuesta de proteoglicanos,
libras elásticas y libras colágenas, tejido que está
en continuidad con el tejido conectivo axial y
con el periférico. A diferencia del tejido conectivo
axial laxo, es un tejido conectivo más denso. (Fig.
2.53).
Membrana Basal
:~;'-\-~~- Eritrocito
NeumocitoTipoI
Figura 2.53 Pared alveolar.
De inte rés para la comprensión de la
vascularización pulmonar
Para el entendimiento de las alt eraciones de la
vasculatura pulmonar, es indispensable cono -
cer algunos conceptos histológicos de la anato-
mía subsegmentaria y de la lisiología que tien en
que ver directam ente con ellos.
TORAX NORMAL 45
Histología
Toda arteria tiene 3 capas: adven ticia, med ia e
íntima. En la capa media de las arteria s
pulmonares proximales predomina el tejido elás-
tico, mientras que en las arteri as más distal es
predomina el tejido muscular. (Fig, 2.54).
lntsna
TúnicaMedia
Arteria Pulmonar Proximal Elásticas
Figura 2.54 Arterias pulmonares-Histologla.
Al aumen tar el volume n en el lecho pu lmonar,
las arterias elásticas y musculares se dilatan ,
per o después de cierto tiemp o las arterias mus-
culares pueden contraerse, no así las elásti cas.
Por otro lad o, las arterias musculares pueden
contraerse ante estímulos como la hipoxia (ej.
bronquit is crónica)
Intersticio pulmonar
Como vimos anteriormente, el tejido intersticial
se divide en tejido conectivo periférico, axial y
pared alveolar.
46 RADIDlOGIA BASICA

Zonas de presión pulmonares

Figura 2.57 l ey de Starling.
Vértice mejor Ventilado

Figura 2.55 Dinámica intersticio pulmonar.

El intersticio de la pared alveolar (in terst icio

parenquimatoso) es más den so qu e el intersti-
cio axial (vai na peribroncovascular) y que el in-
te rsticio periférico (tej ido conectivo periférico),
de ma ne ra qu e al hab er exceso de líquido en la Base mejor Perfu ndida
pared alveolar éste líquido es succio nado hacia
Los vasos en las bases son más gruesos y nume-
la periferia produciendo en gr osam ien to de los
rosos que en los vértices . La razón para es to es
septos interl obulillares (lín eas B y A de Kerl ey)
que e.n el pulmón existen t res zonas en don de la
y hacia el in tersti cio axial, produciendo engro-
presión hidrostát ica de los vasos está
samiento de la vaina perib ronquial y perivascular
influenciada por la gravedad.
(man gu it os períbronquiales). (Figs, 2.55 Y2.56).

Arteria

Bronqu io

Aspecto Normal en Corte Manguito Peribronquial

Transversal por Edema Intersticial

Figura 2.56 Dinámica intersticio pulmonar Figura 2.58 Vasos pulmonares paciente erecto.
 TORAX NORMAL 47
120/80
La presión alveolar es constante en todo el
pulmón, de manera que en un paciente en posi-
ción erguida la presión hidroeoitica de las hases
es mayor que la presión alveolar, y en los vérti-
ces la presión alveolar es mayor qu e la presión
hidrost ática , lo cual produce un a mayor perfu-
sión hacia las bases y por lo tanto un mayor
grosor y número de vasos observados.

i-

'. L,

';'.

~
20

~~~~
.-;
10 30
:'i":-._"

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"
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10
~' : .,-- ,.'

Figura 2.60 Gradientes de presiones.

20
..... ,
30
1'Y'"

Figura 2.59 Vasos pulmonares paciente de cabeza.

Si el paciente se enc uentra en decúbito las
presio nes se igualan en vértices y en bases, y
los vasos se ven de igu al grosor. Si el paciente
se pusiera " de cabeza" un tiempo y se le tomara
una radiogr afí a, encon traríamos que los vasos
de los vértices serán tanto más gruesos y nume-
rosos que los de las bas es. Esto quiere decir que
existen en los vé rtices unos vas os colapsados
que se "reclutan n ant e ciertas alteraciones hemo-
din ámicas. Es te reclutam ien to se conoce como
derivación de circ ulación hacia los'vértices.
P r esiones del cir cuit o pulmonar
El circuito pulmonar es un circuito de baja re-
sistencia que funciona fundamentalmente por
gradiente de presiones, lo cual explica porqué el
ventrículo derecho tiene poca masa muscular,
pues no tiene que reali zar mayor esfuerzo. (F i g,
2.60).
ALTERACIONES DE LA TRANSPARENCIA
PULMONAR
Enfermedades que disminuyen la
transparencia
Son aquellas que aumentan la radiooacidad y
básicamente podemos agruparlas en:
Infiltrado s
Nó d ulo pu lmonar soli tario.
Masas
Derrame pleural
Atelectasias
Infi ltrados pulmonares
Los infiltrados se definen como un grupo de
opacidades que aparecen donde normalmente
existía transparencia pulmonar. Es decir, son
imágen es radiopacas que aparecen donde nor-
ma lmente había im ágenes radiolúcidas.
Para efectos académicos podemos dividirlos
en dos tipos:
• Los que comprometen el espacio aéreo , que
son los infiltrados de tipo alveolar y
48 RADIOLOGIA BASICA

• Los qu e compr omete n el intersticio, qu e son

los infiltrad os intersticiales .

Infiltrados alveolares. Características .,

1. Nodulo acinar
2. Tendencia a coalescer Sombra Acinar

3. Broncograma aereo Broncograma Aéreo

4. Bordes mal definidos

Si pudi éramos llenar con líquido solame nte

un acino obte ndr íamos una pequeña opacidad
que parece un grano de maíz, conocido como la
imagen en roseta de maíz o nódul o acinar. Como
general me nte lo qu e llena el espacio aéreo es
líquido y este puede ocupar un acino y comu ni-
carse con ot ros .por los poro s de Khon y los ca-
nales de Lam bert, entonces ésta opacidad t íen-
de a form ar opacidades mayores qu e semejan
copos de algodón, es decir tiende a coalescer.
Estas opacidades qu e empiezan a aparece r en el
pulmón hacen interface de den sidades con los
bronquiolos vecinos o con aeinos no ocupados
haciendo que éstos se vean, ya que normalm en- Figura 2.61 Caracteristicas infiltrado alveolar.
te no se ven pues no existe ínterfase ent re ellos
(vecindad aire-aire ahora líquido-aire). Esto es
lo que se conoce como broncograma aéreo o
Infiltrados al veolares agudos
alveolograma cuando se dibujan grupos de FRECUENTES
alvéolo s. Recordemos que anteriormente se ha- Focales difusos
bía dicho que de las víasa éreas solamente se ve Consolidación Neumónica Neumonía difusa
la t rá quea y los bronquios principales a nivel de
• Broncoaspiración • Edema pulmonar
los hilios.
Infarto - Cardiogénico
Grupos de acinos llen os en diferen tes sitios
no pro ducen bordes bien defin idos como los de - Hematoma - No cardiogénico
un mas a, entonces la característica final del in- Edema de alturas
filtrado alveolar es la de tener bord es mal defi- Neurogénico
nidos. (Fi gs . 2.61 Y2.62). S.D.RA
Como resumen fin al podemos decir qu e el in - T.E.P. Graso
filtrado alveolar tiene cuatro característi cas prin- Reacción alérgica
cipales:
1. Sombra acinar (roseta de maíz) Aqu í se conte mpla por lo men os el 90% de las
2. Tendencia a coalescer (los copos de algodón) posibilidades diagnósticas.
3. Broncograma aéreo (bronquios periféricos RAROS
dibujados) Focales Difusos
4. Bordes mal definidos. Linfoma • Hemorragia pulmonar
• Enfermedades paras itarias
Los infilt rados alveolares casi siempre repre-
• N eumon fa por radiación
sentan enfermedades agudas, pero en raras oca-
siones pueden representar enfer meda des crón i- Cuando los infil trados alveola res persisten
cas. después de un mes y la radiografía presen ta poca
 TORAX NORMAL 49

Figura 2.62 Infiltrado alveolar.

• Micosis (paracoccidiodomicosis)
• Carcinoma bronquiolo alveolar
• Neumonía obstructiva
RAROS
• Protei nosis alveolar
• Granul omatosis lin fomat oidea
• Granulomatosis de Wegen er
• Neu monía intersticial descamativ a
• Sarcoidosis

Inñltrados intersticiales. Cara cterístic as

o ninguna modificación o por el contrario au - Hay t res tipos de patrones
mento, los llamamos infiltrados alveolares cró- 1. Lineal
nicos . Estos pueden ser focales, en un solo cam-
po pulm on ar, o bilaterales. 2. Nodular
3. R etículo nodular
Infiltrados alveola res crónicos Los in filtrados inters ticiales generalmente co-
FRECUENTES rrespond en a enfermedades crónicas, aunque en
• TBC algunas situaciones que pueden ser agudas. (Fig'.
2.63).

O
o o Figura 2.63 Patrones
interstid :;les
O
0 0 °
Lineal Nodular Retículo Nodular
SO RADIOLOGIA BA5 1CA
Figura 2.64 Infiltrado lineal.
Para algunos infiltrados interticiales hay co-
rrelación anatómica y patológica con la imagen,
para otros esta correlación no es tan adecuada
como con el infiltrado alveolar.
Infiltrados lineal (reticular)
Recordemos el tej ido intersticial peribronquial
y perivascular, el parenquimatoso y el periféri-
co. Si una enfermedad compromete el intersti-
cio los septos interlobulillares se nacen visibles ,
es decir que veremos líneas A y B de Kerley; por
engrosamiento del intersticio peribronquial y
perivascular se observarán manguitos
peribronquiales y perivasculares y reforzamiento
de la trama vascular, lo que produce un patrón
.,.
lineal parecido a una red, infiltrado intersticial
reticular. (Fig. 2.64) .
AGUDO
• Edema pulmonar cardiogénico
CRON/CO
• Enfermedades del colágeno (esoleroderrma, AR )
• Diseminación linfangítica de neoplasias
• Neumonías interticiales
• Asbestosis
• Toxicidad a drogas
Infiltrado nodular
Cuando el intersticio se compromete pueden
aparecer imágenes nodulares, con las cuales
desafortunadamente no existe una correlación
exacta pues se ha visto que en la tuberculosis
miliar, en donde se observan nódulos pequeños
diseminados en las radiografías al corte histo-
lógico , se observan también nódulos que sola-
mente se ven al microscópio, de modo que se -
rían subliminales y no explicarían exactamente
porqué aparecen en la radiografía; es posible que
sean la suma de varios de estos nódulos a lo
largo de todo el pulmón plasmados en un solo
plano. El caso es que determinadas enfermeda-
des al comprometer el intersticio producen es -
tos nódulos, patrón conocido como infiltrado
intersticial tipo nodular. Estos nódulos pu eden
ser pequeños (micronodular) o más grand es,
características que pueden orientar hacia la en -
fermedad subyacente. (Fig, 2.65).
 TORAX NORMAL 51

Figura 2.65 Infiltrado nadular.

FRECUENTE Enfermedades del colágeno

• TBC miliar Sarcoidosis
• Neumoconiosis Neumoconiosis
• Histoplasmosis
• Sarcoidosis Finalmente podríamos cons iderar un patrón
• Enfermedad metastásica (tiroides, disemina ción severo de tipo lin eal, el patrón en panal de ab e-
linfangítical jas, que produce imágenes quísticas como con -
secu en cia de fibr osis pulmonar y es un a etapa a
INFR ECUEN TE la cual pueden llegar mu chas de las enfer meda-
des an teri ormen te men cionarlas .
• Linfoma
• Neumonías virales Existen más de 100 enfermedades que pueden
producir patrón intersticial y por lo tan to el en-
• Microlitiasis alveolar
foque imagenológico deb e estar sustentado con
• Amiloidosis una bu ena bas e clínica para poder llegar a un
Infiltrado reticulonodu lar diagn óstico. Sin embargo, algunas en fermeda-
des tie nden a producir un patrón rad iogr áfico
Aunqu e no es aceptado por todo el mundo, pue-
tan característ ico que lim ita el nú mero de posi -
de exis tir la mezcla de los dos pat rones, es decir
bilidades diagnós ticas. Ver cuadros .
el patrón intersticial lineal y el nodular, conoci-
do como patrón intersticial retículonodular. (Fig, De man era que cua ndo observamos una ima-
2.66 ). gen radiográfica con un patrón intersticial el
sigu iente paso se rá determinar si se trata de un
FRECUENTE patrón lin eal, nodular o re tículo-nodu lar. Pos-
• TBC teriormen te se observar án los signos radioló-
- 52 RADIOLOGIA BA51CA

Figura 2.66 Infiltrado retículo nodular

Estos hallazgos sumados a la clínica del pa-

ciente pueden orientarnos hacia la enfermedad
causante en un buen número de casos) pero tam-
bién en un número importante de pacientes a
pesar de las observaciones anteriores el diag-
nóstico final solo se obtiene mediante biopsia
pulmonar a cielo abierto. Esto nos lleva a con-
cluir que en las enfermedades intersticiales la
radiografia de tórax es un elemento diagnóstico
muy importante, pero debemos aprender a no
esperar de ella más de lo que puede ofrecernos.

Nódulo pulmonar solitario

gicos asociados, es decir en dónde está predomi-
nando el patrón: ¿en las bases? ¿en los vértices?
Después mirar si existen cambios a nivel
mediastinal o pleural, por ejemplo engrosamiento
o derrame pleural o calcificaciones ganglionares
en cáscara de huevo, alteraciones óseas, etc .
Es una opacidad redondeada, no mayor de 3cm,
rodeada de parénquima pulmonar, que aparece
como lesión única. (Fig. 2.67).
El nódulo pulmonar es susceptible de ser be-
nigno o maligno y las características radiográ-
ficas pueden orientarnos.

Características de benignidad o malignidad

Benigno Maligno

Calcificación Gruesa y central Ausente o puntiforme y excéntrica

Bordes Redondeados y bien definidos Umbilicados, espiculado o mal

definido

Crecimiento Negativo en dos años de seguimiento Positivo en tres meses de control

 TORAX NORMAl 53

Causas

FRECUENTES
Carcinoma broncogénico
Granulomas (TBC, Histoplasmosis)
Metásta sis
Ima gen de pared torácica (pezón, lesi ón cos tal, tu-
mor de piel)
• Absceso
• Hamartoma

INFRECUENTE
Hematoma pulmonar
• Coágulo de fibrina
Linfoma
• Fístula arteriove nosa
Masa
Cuando una opacidad mide más de 3 cm se
llama masa y deberá ser considerada maligna
hasta que se demuestre lo contrario. (Fig, 2.68).
Derrame pleural
El líquido pleural produ ce una opacidad qu e se
de posita en los sit ios declive del pul món. La
imagen clás ica es la del men isco qu e oblitera el
seno costofrénico. (Fig. 2.69).
Debem os ten er en cuenta un a imagen mu y
frecuente, conocida como derrame s ubpulmon ar
Figura 2.67 Nódulo pulmonar solitario.
(derram e pleural basal) (Fig. 2.70), qu e en el
lado derecho tiene los siguientes signos :
• eleva ción "diafragmática".
• desplazamiento lateral de la cúpula diafrag-
mática.
• falta de visualización de vasos a. través del
diafragma.
En el lado izquierdo el signo más valioso es
la separación del " dia fr agma" y la cú pula
gás trica (esta distancia no debe medir más de 1
cm).{Fig. 2.71).
Cuando el derrame es masivo produ ce opaci-
dad completa del hemitórax comprometido y des-
plazami ento hacia el lado contrario d el
cardiomediastino.
54 RADIOLOG IA BASICA

".

Figura 2.68 Masa puimc nar.

Figura 2.69 Derrame pleural.


Figura 2.70 Derrame subpulmonar derecho .
Atelectasia
Significa pérdida de volumen de un segmento,
un lóbulo o todo el pulmón . Produce una opaci -
dad que desvía las cisuras y tracciona las es-
tructuras vecinas. (Figs. 2.72, 2.73 Y2.74 ).
Aunqu e su causa puede ser compresión ex-
t rínseca (neumotórax , derrame pleura\) o cica-
trización por fibrosis, cuando observemos algu -
na atelectasia tenemos que descartar obstruc-
ción bronquial por neoplasia.
Cuando la atelectasia es masiva se produce
una opacidad completa del hemitórax con trac-
ción del cardiomediastino hacia el mismo lado.
TORAX NORMAL 55
Figura 2.71 Derrame subpulmonar izquierdo.
Enfermedades que aumentan la
transparencia
Son aquellas qu e aumentan la radiolucidés
pumonar. Habrá mayor cantidad de aire donde
usualmente no debería estar. De manera prácti-
ca podemos dividirlas en focalizadas y difu sas .
Focalizada
Vamos a encontrar un área de pulmón más
radiolúcida, fácilmente detectable cuando com-
paramos la sim etría de la tran sp aren cia
pulmonar; al encontrar esta zona observemos
si tiene una pared o no, si esta bien definida o si
es delgada o gruesa.
56 RADIOLOGIA BA51CA

Figura 2.72 A tele cta sia .

Colapso Lóbulo Superior

Co lap so
Lóbulo Medi o

P-A
Lateral Derecha
Figura 2.73 Patrón de atelecta sia derech os .
 TORAX NORMAL 57

Colapso Lóbulo
Colapso Lóbulo Superior
Superior
Izquierdo

Colapso Lóbulo
Inferior

P-A
Lateral Izquierda Figura 2.74 Patrón de atelectasia izquierdos.

Causas Bula
• N eumotórax Es un a zona avascular, generalmente redond ea-
• Bula da con una pared muy fina. (F ig. 2.76).
• Neumatocele
• Cavitación
• Bronquiectasias

Neumotórax
La imagen clásica es la de una zona radiolúcida
que sigue el contorno externo del pul món y pre-
senta un a línea de demarcación muy fina. (Fig.
2.75).

Figura 2.75 Neumotórax .

58 RADIOLOGIA BASICA

.,

Neumatocele
Es una dilatación del espacio aéreo como conse-
cuencia de obstrucción bronquial por proceso
infeccioso. Sus paredes generalme nte son finas,

Figura 2.76 Bula.

Figura 2.77 Neumatocele.

 TORAl< NORMAL 59

pero suele estar r od e ad o d e i nfiltrados Difusa

alveo lares. Frecu en tem ente producid os por es-
tafilococo y Klebsiella. (Fig. 2.77).
Cavitación
La tubercul osis, el carcinoma broncogénico y
los abscesos pulmonares tienden a producir ca-
vidades. Estas cavidades a diferencia de las bu-
las y neumatoceles son de paredes gruesas e irre-
gulare- (Fig. 2 7 R) .
Puede se r bil at eral o u n ilateral.
Bilateral
EPOC
Atrapamiento aéreo: produce principalm ente
aplanamiento de hemidiafragmas y aumento del
espacio retroesternal

Figura 2.79 Bronquiectasias.

-,

Bronquiectas ias
Son dilataciones bronquiales como consec uen-
cia de procesos infecciosos crónicos que pueden
dar formas t ubulares o qu íst icas, ge neralme nte
múltiples, de paredes fin as , más frecuen tes en
las bas es pulmonares y pueden con tener niveles
líquidos. (F ig. 2.79).
60 RADIOLOGIA BA5 rCA
Se han descrit o varios patrones para la valo-
ració n del atrapamien to aéreo. Se habla de qu e
el tór ax se ve más radiolúcido, qu e las costillas
están más separadas, aum ento del diámetro
anteroposterior del tórax , etc. Sin emb argo, al-
gunos de ellos no son muy cons istentes. Por ejem-
plo a mayor Kv mayor pen etración y más enne-
gr ecimi en to de la placa, entonces el tórax se ve
más r adiolúcido. A mayor eda d el pa ciente
adquiere más cifosis dorsal, lo qu e va a produ-
cir hor izontalización de las costillas y au mento
del diám etro antero posterior del tórax. Esto s
hallazgos pueden hacer pensar falsamente en
atra pamiento aéreo y por eso nosotros consi de-
ramos qu e el apl anamiento de Jos diafragmas es
el signo de mayor valor. Otro muy importante
es el aumento del espacio retroe st ernal, o sea el
espacio qu e queda det rás del esternón y la parte
más ante rior de la aorta ascendente, que nor-
malmente mide meno s de 3.5 cm. Estos son los
dos signos más confiables y a ellos podemos agre-
gar les los otros, clásicamente des critos como
coadyuva ntes. (Fig. 2.80).
.,
Figura 2.80 Atrapamiento aéreo.
Unilateral
La causa más común es el Síndrome de Swyer-
James que consiste en una este nos is bronquial
que produce atrapam iento aéreo de un solo pul-
món .
Un trombo en un a arteria pulm onar proximal
pued e también produ cir un pulmón hipertran s-
patente al disminuir la vascularización de ese
hem it órax .
ALTERACIONES DELAVASCULARIZACION
PULMONAR
Antes de empezar este capítulo record emos rá-
pidamente los cuat ro parámetros bási cos qu e
habíam os dad o previam ente para eva luar la
vascularización pulmon ar normal.
1. Los vasos son mas numerosos y g ruesos en
las bases qu e en los vértices
2. En la periferia pulmonar los vasos se ven poco
 TORAX NORMAL 61

Figura 2.81 Atrapam iento unilateral.

Figu ra 2.82 T rombo proximal en

arteria pulmonar.
62 RADIOlOGIA BASICA
3. Las arterias disminuyen lenta y progresiva-
mente de tamaño
4. En los hilios los vasos estan bien definidos
Las alterac iones básicas que se producen en
el patón de vascularización pulmonar tiene apli-
cación práctica y son las siguientes:
1. Derivación de la circulacion hacia los vertices.
2. Hilios borrosos, lineas b y a de kerl ey.
3. Aumento del flujo pulm onar.
4. Pérdida del patron de atenuación vascular
normal.
Desa rro llemos cada una de estas:
Derivación de la circulación hacia los
vértices
Si recordamos las zonas pulmonares en donde
los vasos son más numerosos en las bases que
en los vértices por presión hidrostáti ca, cuando
veamos que éstos vaso s son iguales o más grue-
sos en los vértices, lo llamamos deri vación de la
circulación.
Esta deri vación se produ ce porq ue en los vér-
tices existe un cierto número de vasos qu e están
sin llenar o sin «reclutar», los cuales van a ser
reclutados ante situaciones de estrés.
Al aumentar la presi ón en las venas pulmo-
nares (postcapilar), los vasos que no estaban
llen os van a ser recl utados para compensar el .•
au me nto de la presió n hidr ost ática. A esta deri -
vación contribuye también la constricción de los
vasos de las bas es pulmonares por un mecanis-
mo reflejo no establecido claramente.
En resumen, cuando nosotros encontramos
derivaci ón hacia los vértices significa que au-
mentó la presión post-capilar o sea que hay algo
a nivel de la aurícula izquierda que está aumen-
tando la presión y transmitiéndola hacia atrás.
Las sit uaciones qu e pu eden au mentar dicha
presión son la estenosis mit ra l y la insu ficien-
cia cardiaca izqu ierda, qu e transmite su presión
hacia atrás, de modo que el primer signo de fa-
lla cardiaca es la derivación .
Existen algunas entidades más infrecuentes
que pueden prod ucir estos mismos cambios como
podría ser un tumor en la aurícula izquierda,
generalmente mixomas , o cualquier defecto res-
t rictivo que comprometa las cámaras cardiacas
izqui erdas, por eje mplo un a miocardi opatía res-
trictiva, pero so n situacio nes más raras .
La deri vación de la circulación hacia los v ér-
tice s ocurre cuando la presión venosa está alre -
dedor de los 10 a 12 mm de Hg. (Fig. 2.83).
Hilios borrosos
A nivel de los hilios pulmonares los vas os se
Figura 2.83 Derivación de la circulación.
 TORAX NORMAL 63

Figura 2.84 Hilios borrosos y

ven con paredes bien definidas; cuando el tejido

peribronquial y perivascular se encuentra lleno
de lfquido estos vasos presentan paredes borro-
sas y aparecen los manguitos peribronquiales y
perivasculares.
Cuando la presión post-capilar supera los 12
a 18 mm de Hg se transmite hacia atrás al capi -
lar porque ya saturó la posibilidad de defender-
se con la derivación de la circulación, entonces
se aumenta la presión a nivel del capilar. En el
capilar normalmente sale líquido al intersticio,
parte del cual se llevan los linfáticos y parte va
nuevamente al lecho capilar gracias a la pre- intersticial parenquimatoso denso que contiene
sión oncótica. Al estar aumentada la presión el líquido remanente; este engrosamiento se
hidrostática en el capilar, sale líquido al inters- manifiesta como líneas A y B de Kerley. (F ig,
ticio, parte se llevan los linfáticos, parte retor- 2.85).
na al lecho capilar pero queda un remanente
Una vez se satura esta capacidad del espacio
intersticial. Este remanente se encuentra en el
peribronquial, perivascular y de los septos, el
tejido intersticial parenquimatoso que es un te-
líquido pasa a sitios donde encuentra menos
j ido denso, el cual es continuo con el tejido
presión, y menos resistencia, estas partes son
intersticial laxo peribronquial y perivascular, ra -
los espacios pleurales ocasionando así el derra-
zón por la cual el líquido remanente va a ser
succionado de manera fácil desde un tejido den - me pleural. (Fig. 2.86).
so hasta un tejido laxo, engrasándolo y dando Como habíamos dicho que las líneas B son
lu ga r a los manguitos peribronquiales y más notorias en las bases y los derrames pleu-
perivascular es y a la mala definición de las pa- rales se a depositan primero en las bases, en ese
redes de los vasos por edema del tejido que los momento es muy difícil ver las líneas B de Kerly.
rodea. (Fig. 2.84). Cuando la presión supera los 20 ó 25 mm de
Simultáneamente se van a hacer notorios los Hg el líquido ya empieza a transpasar a otros
septos de los lobulillos secundarios de Miller por sitios superando la membrana alveolar, se llen a
ser también éstos continuos con el tejido el espacio alveolar y produce el infiltrado
64 RADI OLOGIA BA5 1CA

.,

Figura 2.85 blneas A y B de Kerley.

<,
Figura 2.86 Derrame pleural-e-

alveolar propiamente dicho o sea el edema del Solamente existe una sit uación que pr oduce
espacio aéreo; és ta es obviamente una etapa ya todos éstos camb ios y es la ICC, de modo que
avanzada. cuando ust ed los observe se encuentra frente a

una ICC . Nótese que para hacer este diagnósti-
co no se ha tenido en cuenta el tamaño del cora-
zón.
Aumento del flujo pulmonar
El tronco de la arteria pulmonar y sus ramas
proximales son grandes y los vasos se ven muy
bien en el tercio medial del pulmón. (Fig . 2.87).
Aquí juega un papel importante la histología
de la media de los vasos proximales y distales
que se comportarían en este caso como tuberías
I por donde transcurriría agua; si esta tubería es
elástica y se le hecha más agua entonces se
distiende y al estar distendida se observaran fá-
\ cilmente en la periferia pulmonar, situación que
se conoce como aumento del flujo pulmonar.
Si el aumento del flujo pulmonar es fácilmen-
te detectado, nos debería hacer pensar solamen-
te que estamos frente a un cortocircuito de iz-
quierda a derecha, que en el adulto son básica-
mente el CIA, el CIV y el ductus.
Aunque algunas otras situaciones que aumen-
ten la volemia o la frecuencia cardiaca pueden
aumentar el flujo pulmonar (embarazo, hiper-
tiroidismo, anemia crónica, etc.). Este aumento
es leve y detectado generalmente por el observa-
dor experimentado.
En resumen, podemos concluir que cuando
usted ve los vasos muy bien a todo nivel, está
ante un cortocircuito de izquierda a derecha.
TORAX NORMAL 65
Figura 2.87 Flujo pulmonar.
Pérdida del patrón de atenuación vascular
Hipertensión pulmonar precapilar
Cuando el tronco de la arteria pu lmonar y sus
ramas proximales son grandesv.pero los vasos
periféricos son muy pequeños o 'n o detectados.
Esto da lugar a que una rama central de un
vaso disminuya bruscamente de tamaño.
Este hallazgo significa que existe hipertensi ón
pulmonar precapilar. (Fig. 2.88).
Juega aquí nuevamente un papel muy impor-
tante la capa media de las arterias pulmonares.
Por ejemplo, en un corto circuito de izquierda a
derecha de larga evolución las arterias, en don -
de predomina la media elástica (a r t er ias
proximales), solo pueden reaccionar ante el au -
mento de presión dilatándose, pero las arterias
en donde predomina la media muscular reaccio-
nan ante este aumento de presión sostenida
66 RADIOLOGIA BA51CA
constriñéndose, dando lugar a la pérdida brus-
ca del patrón de atenuación vascular.
La vasoconstriccián que inicialmente es re-
fleja, posteriormente se hace orgánica obliteran-
do compl etamente el vaso .
Recordemos también que las enfermedades que
producen hipoxemia crónica cursan con vaso-
constricción pulmonar, llevando a hipertensión
pulmonar precapilar.
Causas más frecuentes:
• Corto circuito de izquierda a derecha
• EPOC (bronquitis crónica)
• Tromboembolismo pulmonar múltiple
• Fibrosis pulmonar
.,
Podemos con siderar una última alt erac ión en
la vascularización pulmonar que es el patrón de
oligoemia.
Cuando los vasos son poco visibles proximal
y distalmente. Significa que hay alguna cosa qu e
está obstruyendo, que no permite que esos va-
sos se llenen bien. Esta patología es meno s fre-
cuente en el adulto, pero puede ser cualquier
cosa,que esté obstruyendo la salida del lado de-
recho del corazón; por ejemplo, una estenosis
de la arteria pulmonar, tromboembolismo
pulmonar severo, tetralogía de Fallot.
MEDIASTINO
El mediastino es un compartimiento de la caja
torácica, limitado lateralmente por la reflexión
de la pleura parietal a 10 largo del as pecto medial
de los pulmones, anteriormente el esternón, pos-
teriormente por superficie anterior de los cuer-
pos vertebrales torácicos, en la parte superior
por el opérculo torácico e inferiormente por el
diafragma.
Para efectos anatómicos el mediastino ha sido
dividido por diferentes autores en var ios como
partimientos a los cuales asignan diferentes lí-
mites.
 TORAl< NORMAL 67
Para fines prácticos dividiremos al mediastino
en tres partes. (Fig. 2.89).
• Mediastino anterior: limitado en su parte an -
terior por el esternón y posteriormente con
el borde anterior de la silueta cardiaca. Con-
tiene el timo, ganglios linfáticos y grasa.
• Mediastino medio: es el espacio comprendido
entre el borde anterior y post erior de la silue-
ta cardiaca, comprende el corazón y algunos
ganglios linfáti cos.
• Medias tino posterior : lim itado ante rio rmen-
te por el bord e posterior de la silueta car diaca
y posteriormen te por los cue rpos vertebrales
torácicos. Contiene la porción descendente de Medio
la aorta, esófago , traquea.
La mayo ría de las lesiones med ias tinales son
detectadas inicialmente en la radiografía de tó-
rax bien sea en estudios de ruti na o en pacien-
tes sintomáticos.
En general las masas mediastinales forman
ángulos obtusos con el mediastino mientras que
las masas pu lmon ares forman ángulos agudos, Figura 2.8 9 Divisiones del med iastino.
sin embargo grandes masas mediastinalespue-
den formar ángulos agudos. Un vez se identifi- de un compartimiento, otras solo entran en con-
ca la mas a se busca defini r sus localización en tacto con él, no de detectan pequ eño s cambios
uno o más compartimientos del mediastino; su de densidad, por esto el TAC ocupa un papel pre-
morfología y bordes, la presen cia 'de calcifica - ponderante ya que permite una mejor definición
ciones y si se acompaña o no de otras alteracio- de los planos anatómicos, establece más fácil-
nes (enfermedad in tersticial, masas hiliares). me nte la relación de las masas con las estructu -
El diagnóstico de una lesió n med iastínica por ras vecinas y permite una más exacta caracteri-
la radiografía de tórax está lejos de ser una cien - zación de las mismas . Por estas razones solo se
cia exacta. Algunas de las lesiones ocupan más mencionan las masas más frecu en tes.'

Figura 2.90 Ma sa de mediastino anterior.

Teratoma.
68 RADIOLOGIA BA51CA

Mediastino anterio r
Las lesiones más frecuentes son originadas del
timo o t iroides , tu mor de células germinales
(t eratorna) y el linfo ma, (Fig, 2.90).

Mediast ino medio

En primera instancia se observa nódulos
linfáticos aumentados de tamaño ; quiste
broncogénico, qu ist e ple uropericardico y los
aneurismas de la aorta. (Fig. 2.91).

A. Proyección lateral

B. Proyección PA
Figura 2.91 Masa de mediastino medio.

Mediastino posterior CARDIOPATIAS CONGENITAS y

ADQUIRIDAS DELADULTO
Son frec uentes los t um ores de or igen neurog é-
nico, el meningocele, los quistes de neu roen- Para estud iar este capítulo tenemos que cons i-
téricos y los de duplicación in tes tina!. (Fig. 2.92). derar algu nos aspectos embriológicos y herno -
 TORAX NORMAL 69

Figura 2.92 Masa de mediastino posterior « Schwanoma).

cardíaco, el cual posteriormente va ha presen-

tar un as dilataciones parcialmen te separadas que
se conocen como asas, son cuatro : bulbo cardía-
co, ven trículo primitivo, aurícula primitiva y
sen o venoso. (Fig. 2.94).

dinámicos que son de importancia para su com-

Ostium Secundium
prensión .

Embriolog ia cardíaca
• P.
Os üum nmum -tt-- - ',.\--c~-¡r- Spetum Primum
(.:t--<-"'?'''';'' Almohadilla EndocárdiCi
La fusión de los tubos cardíacos endote!iales en
la línea media forman inicialmente un solo tubo Orificio Interventricular

Ventriculo Der&eho
SeptumSecundum Ventriculo Izquierdo
Ostium Secundum Vena Cava Superior

SeptumPrimum

Aur ícula
Derecha

ue Intraventricular
Almohadilla Endocárdica Válvula Tricúspide
Músculo Papilar
Figura 2.93 Tabicamiento cardíaco
70 RADIOlOGIA BAS ICA

Arcos Arteriales Aórticos

\

\ r~
Aurícula Derecna
~r ~ Tronco Arterioso
ff
,,;< -
'&""'---<:A
V"
Ventrículo
e-- ea
í( 4
~
f~4
ti!
"
r
./
~í.;;
"1'- Aurícula
';'{;<. ,.. _~ .. .. ,
'/,,:~ ' . ~Asa Bulbo Ventricular
-<-ti.,
.~:~.

Seno Venoso

Figura 2.94 Embriología cardíaca.

Ventrículo Izquierdo
Este tubo cardíaco está con tenido dentro del la parte superior del tabique interventricular o
saco pericárdico, y se desarrolla mu cho más r á- tabique membranoso. En el desarrollo posterior,
pidam ente qu e el saco haciendo qu e el tubo se en el septum primum aparecen perforacion es
dobl e hacia la derecha como «asa a la derecha» que se unen para formar el ostium secundum
y es lo que permite que el ventrículo derecho una vez se cierra ostium primum, luego se desa-
quede a la derecha y adel ante y el ven trículo rrollara ot ro tabique hacia el lado derecho de la
izqui erdo quede a la izquierda y atrás. Simultá- aur ícul a que se conoce como se ptu m secun dum
neam ente es tas asas se empiezan a tabi car para el cual no se fusi on a totalmente originando así
dar origen a las cavidades cardiacas. el foramen oval. Lo anterior ayuda a compren-
La aurícula está dividida de arriba hacia abajo der qu e pueden formarse diferentes tip os de co-
por un tabique denominado septu m primum, ta- municaciones interauricular es como el tipo:
bique que en su desarrollo deja un orificio infe- ostium primum, ostium secundum, foramen
rior, conocido como el ostium prirnum, el cual oval e, seno venoso y diferentes tipos de cornu -
nicaciones interventriculares como: mem brano-
se cierra por la formación de los cojinetes en do-
so y el muscular. (Fig. 2.93).
cárdicos qu e también contribuyen al cierre de
>
•
·u
.. :1 _ .:
Aorta
\
_ _ Arteria Pulmona r

»;«: Arteria Pulmonar - -f!r--%hci-

,~ ~
Aurrcula Derecha

ique

~ M rtico-pulmona~
Ventrículo Derecho

Ventricu lo Izquierdo
Figura 2.95 Tabicamiento tronco arterioso.
 TORAX NORMAL 71
120/80

Especial consideración merece la tabicación

del tro nco arterioso la cual se produce en forma
zquierda de espiral lo que permite que una estructura
como la aorta que nace posteriormente después
se dirija hacia adelante y lo contrario sucede
con la arteria pul mo nar. La i nadecuada
tabicación de este tro nco a rterioso da luga r a
sit uacio nes como la trans pos ición de los gran-
des vasos o la persistencia del tronco arterioso.
(Fig. 2.95).
As pectos hemodinámicos pertinentes
Para entender la morfo logía radiológica de las
cardiopatías congén itas y adq uiridas, ten em os
que hacer algunas consideraciones hem odin á-
o micas bás icas .
20
lar o 1. Una cámara cuando recibe u na sobrecarga
erior; de volumen, o diastólica, se dilata.
anes
2. Una cámara cuando recibe un a sobrecarga
dum
de presión, o sistólica, se hi pertrofia .
I08a-
l e la 3. Una insuficiencia valvular (a uriculovent ri-
durn cular, aórtica o pulmonar), produce sobrecar-
) así ga diastólica a la cámara que queda atrás y Figura 2.96 Circuito de presiones.
ren - sobrecarga diastólica a la cámara que queda
~ co- hac ia adelan te . du cido por el ventríc ulo es muy fuerte, capaz
ipo: de dila tar un vaso, que es predom inant emen -
4. Una estenosis produ ce hipertrofia de la cá-
te elástico y queda por delante, de manera
nen mara que esta atrás y chorro (jet) a gran pre-
mu- que vamos a encont rar una dilatación impo r-
sió n sobre la cámara siguiente; esto varia si
ino- tante de este vaso.
se trata de una cámara auriculoventricular,
pulmonar o aórtica, de la siguiente manera: 5. Por tener las cavidades de rechas me nor pre-
sió n que las izquierd as , cualquier comu nica-
El chorro en una válvu la a uricu loventricular
ció n entre ellas producirá un corto circuito
no es tan fuerte como para que pueda dilatar
de izquierda a derecha. (Fig. 2.96 ).
la cámara que queda por delante, es decir los
ventrículos, dado que éstos tienen una masa Por esto, si se produce tal comunicación, las
muscular importante y la presión que es ca- cavidades de rechas tendrán un mayor volumen
uierda paz de producir la a urícula es muy poca. En que será trans mitido hacia los vasos pulmona-
el caso de la aó rt ica y la pulmonar, eljet pro - res, produ ciend o aumento en el flujo pulm onar.

)
ierno

Figura 2.97 Flujo pulmonar normal y aumentado.

72 RADIOLOGIA BASICA

Cualquier aumento del flujo pulmonar, en un

ad ul to, se puede considerar un cortocircuito de
izquierda a derecha. (Fig. 2.97).

Cardiopatias adquiridas
E stenosis aórtica
La estenosis aórtica produ ce hipertr ofia sobre
el ventrículo izquierdo por sobrecarga sistólica
y un chor ro qu e dilata la aorta asce ndente. (Fig,
2.98).

Figura 2.98 Estenosis aórtica.

,,
/
Causas
Aunqu e la ima gen varí a si la causa es valvular,
subvalvula r o supravalvular, hay que, cons ide-
rar que el ti po valvular es el m ás frecuente y
corresponde aproximadamente al 90 % de los
casos. La estenosis aórt ica valvular por lo ge-
neral es de t ipo congénito, y los pacien t es pre-
se nta n un orificio es te nótico a cambio de las tres
valvas, o un a válvula con solo dos valvas .
Ot ra causa important e, pero rara, es la este-
nosis aórtica de ori gen re umático deb ida a es-
clerosis de la válvula.

Insuficiencia aórtica
La insuficiencia aórtica producirá una sob re-
carga diastólica sobre el ven trículo dilatándolo
y una sobrecarga diastólica sob re el vaso poste-
rio r a la vá lvula o sea la ao rta ascenden te, dil a-
tándola también. (Fig, 2.99).
Causas
La más fre cuente de in suficiencia aórtica es la
dilatación del anillo valvula r, qu e se puede en-
cont rar en pacientes ancianos o en pacientes con
hiperten sión sistémica .

Otras, menos frecuentes, corresponden a en -
fermeda des de la pared aór tica como, dilatación
ane urismática, o a las asociadas con sí filis o
compro miso de las valvas aórticas como en la
endocarditis bacteriana.
Estenosis pulmonar
P roduce los mismos cambios hemodinámicos que
hemos considerado anteriormente para la est e-
nosis aórtica . Genera una sobrecarga sistólica
sobre el ventrículo derecho y una dilatación so-
bre el tronco de la arteria pulmonar. Aquí hay
que considerar que generalmen te la rama iz-
quierda presenta may or dilatación por estar
muy cerca del chorro y el flujo pul mon ar puede
dism inu irse según la severidad de la estenosis.
TORAX NORMAL 73
Figura 2.99 Insuficiencia aórtica.
Causas
Como anom alía aislada es un hallazgo infrecuen -
te en el adulto y por lo gen eral se asocia con
ot ro tipo de cardiopatías; entre las que se en-
cuentra la Tetralogía de Fallot .
Insuficiencia pulmonar
La insufi cien cia pulmonar es una patología rara
qu e produ ce dilatación del ventrículo derecho y
del tronco de la ar teria pulmonar. Si no está
asociada a hipertens ión pulmonar, es una lesión
benigna.
Estenosis mitra!
Gen era sobrecarga sistó lica sob re la aurícula
74 RADIOLOGIA BA51CA

-- -- -
I /
/
/'

I
I I
I
, I

,
I

,,
A.I . I
\
\
\
, /
I

..... ,
/ ~

Figura 2.100 Estenosis mitral.

izquierda, produciendo su crecimiento con los Causas

sign os radiográficos descritos anteriormente y
que son presencia de cuarto arco, dobl e con tor-
no derecho y el desplazamiento posterior la co-
lu mn a de bario. (Fig, 2.100 ).
Como ya se había dicho su presión no es sufi-
ciente para producir dilatación ventricular, por
lo cual el ventrículo izquierdo es de tamaño nor-
mal .
El aumento de la presí ón sistólica se trans-
mite hacia las venas pulmonares con la consi-
guiente de rivación de la circulación hacia los
vértices. En resumen, produce derivación de la
circulación hacia los vértices ~ crecimi ento de
la aurícula izquierda sin compromiso del
ventrículo izquierdo.
La más frecuente es el compromiso valvular reu-
mático, que no su ele se r puram ente es tenótico;
la causa congénita es rara. El mi xom a auricu-
lar pu ede producir tamhién estenosis mitra!.
Insuficiencia mitral
La insuficiencia de la válvula mi tral produce di-
latación de la aurícula izquierda y dilatación del
ventrículo izquierdo como ya se había consi de-
rado a nteriorme n te. Una vez falla el ventrícu lo
izqui erd o, la presi ón es trans mit irla hacia atrás
hasta ll evar a un cu adr o de in su fici encia
cardiaca. (Fig. 2.10 1).

Causas
La más frecuente es el compromiso valvular reu-
mático, siendo también, importan tes la endocar-
diti s bacteriana y el prolapso de la válvula mitra!.
Otra causa importante es la enfermedad cardiaca
isquémica por ruptura del músculo papilar. Igual -
mente las dilataciones de los anillos valvulares
en las valvulopatías con insuficiencia, por ejern-
plo la ca rdiom iopatí a .
Estenosis tricúspidea
Es un a entida d muy rara qu e puede deberse a
un trombo auricular derecho o a un mixoma
asociado a lupus eritematoso o a fib roelastosis
endocárdica. El flujo pu lmonar está notoriam en -
te di sminuido y la siluet a ca rdiaca a umentada
d ebi d~~_gran tamaño de la au ríc ula der ech a.
TÓRAX NóRMAL 75
A~ _
) -,
"" ----
I
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/
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t I
I I
I I
\ I
\
, ,I
, /
" .. __ ....... ..-
Figura 2.101 Insuficiencia mitral,
Insuficiencia tricúsp idea
Consideramos lo mismo. Se dilatan el ventrículo
y aurícula d erech os y el patrón vascula r es
oligohémi co, estimando que es una patología
rara.
Card iopatias congénitas
Debem os cons iderar que la mayoría de las cardio-
patías del adulto, son debidas a corto circu itos
de de rech a a izqu ierda, en el adulto encontrare-
mos básicamen te el CrA, el CN, el Ductus Per-
sistente y la Tetralogía de Fallot que correspon-
de no solo a un corto circuito .
CIA
Puede variar hemodin ámicam en te de acuerdo al
76 RADIOLOGIA BASICA
---
-->< "
. .
)(
Figura 2.102 CIA.
sitio donde se encuentre el compromiso, y hay
ostium primun, ostium secundum, foramen ovale
y seno venoso. Veamos la hemodinamia básica
del CIA
Hemodinamia
La CIA es una comunicación entre la aurícula
izquierda y la aurícula derecha, el flujo pasa de
izquierda a derecha sobrecargando diastólica-
mente la aurícula derecha, sobrecarga que se
transmite al ventrículo derecho y de allí al flujo
pulmonar que aumentándolo será recogido en
la aurícu la izquierda, por ser generalmente un
agujero grande, parte de este flujo pasa a la
aurícula derecha y parte es recibido por la
HEMODINAMIA
Flujo pulmonar : i
A. Derecha : t
V. Derecho : t
A. Izquierda : -
V. Izquierdo : -
Aorta : .j.
aurícula izquierda sin sufrir ningún aumento
en su tamaño por no recibir exactamente una
sobrecarga diastólica, como tampoco , el
ventrículo izquierdo, de manera que las cavida-
des izquierdas permanecen indemnes. Hay que
anotar que la aorta recibe un flujo menor que el
habitu al siendo característico radiográficamente
en la CIA ver una aorta pequeña. (Fig, 2.102 ).
CIV
Es una comunicación entre los ventrículos qu e
puede ser membranosa o muscular.
La hemodinamia del CIV varía si el orificio
es pequeño o grande, en cual quiera de los dos
casos siempre habrá un aumento del flujo
 TORAX NORMAL 77

HEMODIN AMIA
Flujo pulmonar: i
A. Derecha :
V. Derecho : t 0-
A. Izquierda : t
v. Izquierdo : i
Aorta :

Figura 2.103 CIV.

pulmonar y por tanto un aume nto en el retorno Persistencia del ductus

veno so hacia la aurícula izqui erda qu e recibe
un a sobrecarga de volumen aumentand o su ta-
maño; esta sobrecarga se transmite también al
ventrículo izquierdo aumentando su tamaño. Si
el agujero es grande siempre existirá un paso
durante la diástole y la sístole al ventrículo de-
rech o, el cual, al recibir una sobrecarga de vo-
lumen (dias tólica), también se aumenta rá; si el
aguj er o es grande existirá un creci mie nto
biven tricular. Si el agujero es pequeñ o la comu-
n icaci ón so lo existirá duran te la s ís t ole
ve ntricular, lo que no produce so breca rga
diastólica sobre el ventrículo derecho el cual
permanecerá de tamaño normal. (Fig. 2.103).
Las presion es en la aorta son de 80-120 mm de
Hg mientras qu e en la pulmonar son de 12-25
mm de Hg; por tanto, cualquier comunicación
de la aorta y la pulmonar producirá un paso de
sangre durante la diást ole y sístole, produ cien-
do un aumento en el flujo pulmonar y aumen -
tando el retorno venos o que va a con ducir a una
sobr eca rga diastólica sobre la aurícul a y el
ventrículo izqui erdos, produciendo crecimiento
de cavidades izqui erd as sin compromiso de cavi-
dades derechas. (F ig. 2.104).
Tetralogía de Fallot.
Aunque no es una cardiopatía frecuente en el
adulto, ocasionalm ente puede ser vista y es la
78 RADIOLOGIA BAS ICA
Fig ura 2.104 Ouctus persistente.
causa más frecuente qu e se ve más allá del pe-
riad a neonatal, Consta básicamen te de defecto
interventricular, acab algami ento aór tico sobre
los ventrícu los, obstrucción al tracto de salida
del ventrículo derecho e hip er trofia ventricular
derecha.
Su aspecto radiográfico más característ ico co-
rresponde a un patrón vascular disminu ido, que
se conoce como oligohem ia pulmonar, y la ima-
gen clásicamente des crita es la de corazón en
form a de zapato sueco. (F'ig . 2 .105 ).
.,
HEMODINAMIA
Flujo pulmonar: i
A. Derecha : -
V. Derecho : -
A. Izquierda : i
V . Izquierdo : t
Aorta : i
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTA DORIZADA
DE TORAX
Modalidad diagnóst ica no invasiva, que elabora
im ágenes basadas en las propiedades de absor-
ción y atenuación de la radiación ion izant e por
el tejido corpora!. El tomógrafo cons ta de: un a
mesa donde se coloca al paciente, un "GANTRY"
que contie ne el t ubo fuente de rayos x, los detec-
tores de radiación ioni zan te y el sis tema de ad-
qu isición de imágen es. Un computador y la con-
sola para el cont rol del operador. La fuent e de
radiación ionizante genera un haz de rayos XI
los cuales despu és de at rave sar al pacien te en
forma de cortes axia les, inciden sobre los det ec-
 TORAl< NORMAL 79

HEM ODINAMIA

Flujo pulmonar : .J,

A. Derecha : t
V. Derecho : t
A Izquierda :
V. Izquierdo :
Aorta :
t

~I I 1/1
/ l' \

Figura 2.105 Tetralogía de Fal1ot .

,. "

tores de radiación ionizante , qui enes la convi er-
ten en señal eléctrica) que es procesada por el
computador, qu e usando los algoritmos de re-
construcción de imágenes la convierte en ima-
gen tomogr áfica.
Terminologia usada en TAe
escala comprende un rango desde + 1000 UH. a
-1000 UH., est ru ctu ras muy densas como el
hueso tendrán un valor cercano a + 1000 U.H.;
estructuras de densidad intermedia como el agua
tendrán un va lor cercano a o UH. y est ruct u-
ras de densidad t an baja como el aire tendrán
un valor de -1000 UH. (Fig. 2.106).

Densidad Contraste
Se refier e a qué tan blanca o qu é t an negra se Es la diferen cia de den sidades.
o bs e rva una estructura en la im ag en
tomográfica, de acuerdo a su cons titución bio-
lógica. En TAe se usa la escala de unidades Ancho de ventana
Hounsfield (U.H.), como escala de densidad. Esta Número de unidades de densidad (U H .) qu e
80 RAOIOLOGIA BA51CA

'1 .000U .H .
intrave noso cuan do se sos pecha un a ano rmali -
dad vascu lar, la grasa mediastínica es escasa o
cuando el paciente tiene una en fe r medad
Hueso pleuroparenquimatosa compleja. En gen eral, se
utiliza una ventana para parenquima pulrnonar x
de -800 UH. a + 600 U H . para incl uir el tejido
Lesión pulmonar qu e ti ene densidad cercana a la del
calcificada aire (-800 UH .) y el tejido óseo de la pared
torácica con den sidad de estruct ura sólida (+ 600
U H.). La ot ra ventana usada es para med ias tino '
que va desde -100 U H . para visualizar grasa y
tejidos blandos hasta + 400 UH. qu e es la den-
Músculo
sidad ósea.
• 100

o Agua Indicaciones

- 100
La radiografía simple de tórax continúa siendo
Grasa
el método de primera elección en el estudio de
patologia to rácica; la TAC es usada com o se-
gunda línea diagn óstica en problemas no resuel-
tos por la radiografía convencional.

Pulmón Las principales indicacion es de TAC so n:

Aire
-1 .000 U.H .
Figura 2.106 Escala de Hounsfield.
podemos ver en la pantalla; por ejemplo si se
utilizan densidades entre -200 UH. y +600 UH.
el ancho de ventana será de 800 UH. El ancho
de ventana determina el con tras te y se escoge
de acue rdo al área anatóm ica que se va a es tu -
diar.
Nivel de ventana
Es el valor medio de un an cho de ven tana esco -
gid o, en el ejemplo anterior entre -200 UH. y
+ 600 UH. el nivel de ventana sería de +200
U H.
Técnica del examen
La TAC de tórax es tomada con el paciente en
decúbito supino, con los miembros superiores
levantados por encima de la cabez a, en apnea
inspiratoria. Se ut iliza medi o de contraste
1. Estudio de cánce r pulmonar.
2. Estudio de nódul os o masas pu lmonares.
3. Patología qu e compromete pleura y
parenquima pulmonar.
4. Patologia de la colu mna torácica.
5. Evaluación del parenquima pulmonar, en pa-
cientes con pruebas funcionales pulm onares
an ormales y radiografia normal.
6. Cáncer ocuIto.
7. Infección de origen desconocido.
Cómo miramos una TAC de tórax
Estructuras vascular
Para efectos prácticos y facilidad en la ori enta-
ción, la vent ana para mediastino se estudia a
partir de u n primer corte situado a nivel del arco
aórtico; post eriormente se observan los cortes
superiores e inferiores a este. (Fig. 2.107 ).
En el primer cor te a niv el del arco aórtico,
és te tiene u n curso oblicuo, extendiéndose pos-
terio r mente y a la izquierda en estrecha rela-
ción con la vena cava inferior y la t ráqu ea . (F ig.
108).
A es te mismo nivel observamos el tim o ocu -
pan do el mediastino an terior. El ti mo cambia de
apariencia de ac ue rdo a la edad. En la infan cia
 TORAX NORMAL 81

10

9
6 11

_ _ _ -f-_...,....ój.-I'-+ -- - - B
- - -+ -f- - - - ----'T---- - A
3

Figura 2.108 Arco aórtico nive l A.

Figura 2.109 Timo.

82 RADIOLOGIA BASICA

posee bordes convexos y densidad igual a la del

mú sculo; después de la pubertad inicia su invo -
lución con aplanamiento de sus bordes y dismi-
nución de su densidad por atrofia e infiltración
grasa. (Fig. 2.109). 'í

En cortes superiores al arco aórtico identifi-

camos casi rutinariamente cinco vasos.
1. Arteria subclavia izquierda: es el vaso relati-
vamente más posterior, a la izquierda y adya-
cente a la tráquea.
2. Arteria carótida común izquierda: a la izquier-
da de la tráquea por delante de la a. subclavia
izquierda.
3. Tronco de la arteria braquiocefálica: estruc-
tura medial y anterior a la tráquea.

Figura 2.110 Estructuras

s upra órtícas nivel B.

4. Vena braquiocefálica derecha: ubicada a la
derecha del tronco de la a . braquiocefálica.
5. Vena braquiocefálica izquierda: su porción
superior tiene un curso vertical y en la por-
ción inferior toma un curso horizontal, cru-
zando la línea media para unirse con la vena
braquiocefálica derecha, formando la vena
cava superior. (Figs. 2.110 Y 2.111 ).
En cortes inferiores al arco aórtico encontra-
mos las siguientes estructuras vasculares. Ar·
terias pulmonares, vena cava superior, aorta as -
cendente y aorta descendente. (Fig. 2.112) .
En corte aún más inferior encontramos el co-
razón, aorta descendente, y venas ácigos y
hemiácigos. (Fig. 2.113 ).
Vía aérea
Compuesta por la tráquea, la carin a, bronquios
principales, lobares, segmentarios y subseg-
mentarios. La tráquea se observa redonda u
ovalada, presenta una pared delgada, aplanada
posteriormente, delineada internamente por la
columna aérea y externamente por la grasa
mediastinal, el esófago guarda estrecha relación
con su pared posterior. (Fig, 2. 114 ).
 TORAX NORMAL 83

Figura 2.111 Estructuras supra6rticas nivel C.

Aorta ascendente

,,,
¡

Aorta descendente

Figura 2.112 Corte a nivel

tronco A. pulmonar.
84 :.:.,... ',o~: G !A BASiCA

Figura 2.113 Corte a niIveI card iaco.

Jy (
\ ~
r -<

Tráquea _!Jj{( .~
/z~ "
Figura 2.114 Corte a nivel de la
tráquea.
 TO RAl< NORMA L 85

En el primer corte se obs ervan la carina y el

bronquio para el segmento apical del lóbulo su -
perior derecho (B'l), acompañado de la arteria
-----.,.v.r--7~~""'_z<T--A medialmen te y de la vena lateralmen te para el
segme nto apical.(Fig. 2.116).
En el segu ndo corte el bronquio para el lóbu-
------'=I~"-<llrk"""'------ B lo superio r es encon t rado justo debajo de la
carin a, observán dose su divisi ón en segmento
------J:~'------- c anterior (B2) y post erior (B3). En el ángulo for-
mad o por la bifurcación corre la ven a pulmonar
superio r derecha; en ocasiones se identifica el
tro nco anterior de la arteria pu lmon ar derecha
an terior al bronquio para el lóbulo superior. (Fig.
2.117).
---~'7"'1B-------- E
En el te rcer corte el bronq uio interm ediario
(B.I.) se extiende justo desde el origen del bron -
qui o para el lóbulo superior derecho, hast a el
origen del bronquio para el lóbulo medio; a este
nivel se observa la fisura menor como una zona
hipovas cular. La arteria interlobar derecha y la
Figura 2.115 Bronquios segme ntarios derechos .

Anatomía segmentaria del pulmón derecho

Para su estudio se usan cinco cortes sec uen-
ciales que son:
1. Carina.
2. Bronquio para el lóbu lo supe rior derecho.
3. Bronquio in termed iario de recho.
4. Bronquio para el lóbulo med io.
5. Bronqui o para el lóbu lo in ferio r derecho.

Figura 2.1 16 Corte a nivel de

la carina.
86 RADIOLOGIA BASICA

vena pulmonar derecha le dan un contorno

nodular al hilio pulmonar. (Fig. 2.118).

Figu ra 2.117 Corte a nivel de l bronquio lóbulo superior.

Fig ura 2.11 8 Corte a nivel del

bronquio intermediario .
 TORAX NORMAL 87

En el cuarto corte se observa el bronquio para

el lóbulo medio (B.L.M.) con sus bronquios
segmentarios lateral (B4) y medial (B5), mar-
cando el punto de origen del bronquio para el
lóbulo inferior derecho. En el borde lateral del
bronquio para el lóbulo medio y el bronquio para
el lóbulo inferior corre la arteria pulmonar
interlobar derecha. (Fig . 2.119) .
En el quinto corte se aprecia el bronquio para
el lóbulo inferior que continúa aproximadamen-

Figura 2.119 Corte a nivel del

bronquio lóbulo medio.

te de 7 a 10 mm como tronco basal, para luego derecha se ubica posterolateral al tronco basal,
dividirse en sus troncos segmentarios: superior para luego dividirse en las ramas arteriales
(B6), medial (B7), anterior (B8), lateral (B9) y seginentarías para el lóbulo inferior. (Fig. 2.120).
posterior (BlO). La arteria pulmonar interlobar

Figura 2.120 Corte a nivel del

bronquio lóbulo inferior.
88 RADIDLOGIA BA51CA

Anatomía seg merüaria del pulmón izquierdo
Igual que en el pu lmón derecho, se obtienen
cinco cortes característicos . Las variantes ana-
tómicas so n más frecuentes en el pulm ón izquier-
do.
---t;"",,",~P"':'+----,J*----- A
- - -- - ----'f:z..-,fH¡r¡:l;---"f--- - C
-----~,¡=:~~r--- O
El pri mer corte a n ivel de la carina muestra
los bron qu ios apical (B1) y posterior (B3), ra-
mas del bronquio a picoposterior (E l +3) para el
lóbulo superior izqui erdo. (Fig, 2.122).
El segundo corte a nivel del bron quio ínt er - .,
mediaría muestr a el bronquio apicoposterior
(El +3) antes de su división rodeado por la arte-
ria y vena pul mon ar para el lóbulo superior izo
quierdo; en ocasiones se puede observar el bron-
quio para el segmento anterior (B2) del lóbulo
superior izquierdo..(Fig, 2.123 ).
Tercer corte sob re la porció n superior del
bronquio pa ra el lób ulo su perior izquierdo
(Fig. 2.124) .

-------\i~~----- E

Figura 2.121 Bronquios segmentarios izquierdos.

Figura 2.122 Corte a nivel de

la carina.

1. Ca rina. (B.L.S.I.) , en cuya porción distal se origina el

2. Br on qu io intermedi ario. bronqu io para el segmen to apico pos terior (B
1 + 3). La a rteria pulmon ar izquierda pasa so-
3. Bronqui o para el lóbulo superior izqu ierdo.
bre el bronquio para el lóbulo su perior izquier-
4. Bro nq u io para la língula. do in den tando la pa red posterior y superior de
5. Bron qu io para el lóbul o inferior izq uie rdo . éste.
 TORAXNORMA L 89

~
~:. .:¡~-~::::::-- Fj,
Figura . el del bronquio
2.123 Corte a "IV . .In termediario.

4 Corte a nfvel del

Figura 2.12 bronquio lóbulo

superior.
90 RADIOLOGIA BASICA

Cuarto corte a nivel de la porción in ferio r del

bronquio para el lóbu lo su perior izqui erdo, en
cuya parte distal se observa el origen del bron-
quio para la língula con sus segmentos superio r
(84) e inferi or (B5); a este nivel se iden tifica la
arteria inte rlobar izquierda . (Fig, 2.125).
El quin to corte a nivel del tronco basal del
bronq uio para el lóbul o infe rior izqui erdo se di-
vide en los segmentos superio r (B6), lat eral (B9),
post er ior (B10), y anter iomedial (B7 +8 ) que se
origina en un tronco común . Las ramas de la
arteri a pulmonar para el lóbul o inferi or corren
posteriores y lat eral es al bronquio basilar del
lóbu lo inferior. (Fig. 2.126).

Figura 2.125 Corte a nivel del

bronquio lingula.

Figura 2.126 Corte a nivel de

segmentación lóbulo inferior.
 TORAl( NORMAL 91

Figura 2.127 Timoma.

Masas mediastinales
Una gran vari eda d de lesiones qu e se presentan
como mas as mu estran fuerte predilección por
alguno de los tres compartimientos mediastí-
nicos . Por ello, las masas mediastínicas se clasi-
fican según su localización anatómica.

Masas mediastínicas anteriores

Timoma
Produce aumento de tamaño asimét rico del timo;
el 30 % so n maligno s. Los pa ci e ntes co n
Miasten ia Gravis, en un 65%, tienen hiperplas ia
t írnica y en un 15% presentan timom a. La
hiperplasia tímica produce aumento sim étrico
del timo . (Fig. 2.127) .
T umores CÚ! células germinales
Se originan por la detenci ón de la migración de
cé l ulas ge r m in a les primitiva s dentro del
mediastino. Ellos comprenden : qui st es dermoi-
des, terat omas, se minomas, carcinoma embrio-
nario, tum ores del seno endodérmico, coriocar-
cino mas. La mayor proporción de lesiones be-
nignas está compuesta por qu istes dermoides y
teratomas ben ignos ; mien tras que los teratomas
malignos componen la mayor parte de lesiones
malignas, éstos se caracterizan por las diferen-
te s densidades qu e contienen . (F ig, 2.128 ).
Masas tiroideas
Generalmente son el resultado del crecimiento
del tiroides dentro del mediastino anteri or a
partir del polo inferior o del istmo tiroideo. Nor-
malmente estas lesiones son bocios nodulares
coloides .
Las cara cterísticas tomográficas son :
1. Continuidad anató mica con el ti roides eervi -
cal.
2. Calcificacion es locales.
3. Alta densidad .
4. Aum en to marcado de den sidad después de
administrar medio de contraste.
Bordes irregulares y pérdida del plano graso
sugieren carcinoma, pero este es infrecuente.
(Fig. 2.129).
92 RADIOLOOIA BA5 1CA

Figura 2.128 Tumores de células germ inales.

Figura 2.129 Masa tiroidea.

 TORAX NORMAL 93

Figura 2.130 Neoplasias

mesenqulmatosas.

Neoplasias mesenquimatosas
Estas incluyen lipoma, fibroma, hemangioma,
linfangioma. El lipoma, si bien es más frecuente
en mediastino anterior, puede presentarse en
cualquier compartimento. Este tiene apariencia
característica en la TAC, observándose como le-
sión focal encapsulada de densidad grasa (-70 a
-130 U.H.). Las anomalías de la distribución gra-
sa pueden ser difusas, como la lipomatosis. (Fig.
2.130).
Masas del mediastino medio
Agrandamiento de ganglios linfáticos
Indudablemente es la causa más común de en -
sanchamiento mediastínico. El número prome-

Figura 2.131 Ganglios linfáticos.

94 RAD IOLOGIA BASICA

dio de ganglios linfáticos es de 64, el 80% de los

cuales se encuent ra adyacente al á r b ol
traqueobro nquial. Se ha establecido qu e el ta-
maño normal de un ganglio linfát ico es de 1 cm
en su eje cor to. Las alteraciones patológicas de .,
los gangli os linfáticos consisten en : aume nto en
número y tamaño, disminución de su densidad

r'~
por necro sis y aumento de densidad por calcifi-
cación . Los ganglios edematosos y aumentados
de tamaño pueden confluir formando grandes
conglomerados y mas as. Los cam bios an orma-
les son producido s más frecue nteme nte por :
I
T.B.C., micosi s, sarcoidosis, me tástasis, linfoma, •
SIDA, leucemia; otras entidades menos frecuen- o
o
tes son la mononuc1eosis infecciosa, amiloidosis,
escleroderma, enfermedad de Cas tleman. (Fig.
2.131).

Figura 2.132 Quiste broncogeno.

Quiste broncogeno Quiste ple uroperic árdi co

De orige n congé nito, es cons iderado componen-
te del espect ro del secuest ro pulmonar. Se divi-
den en medias tínicos e intrapulmonares y estos
últi mo s se puede n comun ica r con el árbo l
traqueobronquial, siendo causa de infección re-
currente ; los quist es mediastínicos son más fre-
cuentes y se localizan preferentemente a lo lar-
go de la pared paratraqueal derech a, cerca a la
carina en el med iastino medio. Su aparien cia
to mográfica es de lesiones red ond eadas , pared
delgad a y densidad del agua ; si ha sufr ido infec-
ción pr evia su densidad puede ser mayo r. (Fig,
2.132).
Son defectos de embriogénesis de la cavidad
celómica, más a menudo localizad os en el ángu-
lo ca rdiofré nico o en el borde inferior del
pericardio. En la TAC tienen apariencia quística,
con bordes bien definidos, densidad de agua y
forma redonda, ovalada o irregu lar. (Fig. 2.133).
Hernia a través del aguj ero de Morgagni
Los forámenes de Morgagni son pequeños de-
fectos triangu lares del diafragma, a unos pocos
cms de la línea media; cuando son mayo res de lo
normal permiten que se hernie el conte nido ab-
domin al al int erior del tórax, siendo más fre -
 TORAX NORMAL 95

Figura 2.133 Quiste pfeuroperícárdlco .

Figura 2.134 Hernia a través del

agujero de Morgagni.
96 RADIOLOGIA BASICA

cuentes del lado derech o. Cuando el contenido

herniario es epiplón su apariencia la TAC será
la de un a lesión grasa. El hígad o, colón, intestí-
no delgado pueden herniarse. (Fig, 2.134).

An eurisma aórtico torácico

Es la dilatación anormal de todas las capas de
'.
la pared arterial, se diagnostica en TAC si el
diám etro de la aor ta torácica supera los 4 cms .
Sin embargo, da da la variabilidad del diám et ro
aórtico, pri ncipalmen t e de la aorta to rácica des-
cendente , se ha to mado como guía práctica que
el diám etro de la aorta descendente nunca dehe-
ría ser mayor que el de la aorta ascendente, man-

Figura 2.135 Aneurisma aórtico

torácico.

teniendo una rel ación de 1.5 a 1. En la TAC se ción aórtica se ha clasificado en ti po A y B. El

puede apreciar : dilatación, trombo intramural,
despl azam iento o erosión de estruct uras adya-
centes, engros amiento perian eurismático y he-
inorragia. (F ig. 2.135 ).
Disección aórtica
Esta resu lta de un corte en la capa íntima de la
aorta, con penetración de san gre en la capa me-
dia, creándose un falso lumen entre el tercio in-
te rno y los dos tercios externos de la capa me-
dia; rara vez com pro met e más de la mi tadde la
circunferencia aórtica. Dentro de los factores
pred isponen t es se mencion a en primer lugar la
hi pertensió n ar te r ial, siendo ot ras patologias
asociadas e l síndrome de Marfan, embarazo, s í-
filis y coartación aórtica. Clásicamente la disec-
tipo A com pro mete la aorta ascendente; sin tra-
tamient o so n cas i siempre fatales por ru ptura
den tro del pe ricardio, por lo tanto la interven -
ción quirúrgica afecta significativamente el pro-
nóst ico. (Fig. 2. 136).
El tipo B compromete solame nte la aorta des-
cendente, usualmente originado jus tamen te
distal al naci miento de la arteria subclavia iz-
quierda, característicamente no conlleva riesgo
de extensión proximal, por lo tanto son pri mor-
dialmente de trat ami ento médico (Fig. 2.137),
El diagnósti co de disección se basa en la dem os-
t ración de dos canales (l úmenes) separados por
un colgajo de la íntima (flap).
 TORAX NORMAL 97

Figura 2.136 Disección aórtica Tipo A.

Figura 2.2.137 Disección aórtica

Tipo B.
98 RADIDLOGIA BASICA

'f

Figura 2.138 Tumor neurogénico.

Masas de mediastino posterior

Tumores neurógenos
Pueden originarse a partir de los nervi os perifé-
ricos (Neurofíbromas , Schwan omas) o de la ca-

Figura 2.139 Meningocele.

 TORAX NORMAL 99

dena simpática (ga ngli o neu r oma , ganglio

neuroblastoma y neuroblastoma). Característi-
camente tienen baja densidad por su contenido
de lípidos; son frecuentes las calcificaciones y
los espacios quísticos (Fig. 2.138).

Meningocele (Mielomeningocele)
Se produ ce por la herniación de las leptomeni n-
ges a través de un foramen intervebral; un
L:;:-
t .,. . . . .
men ingocele cont iene solo líquido cefalora quídoo;
un mielomeni ngocele contiene además elemen-
tos nerviosos. A la TAC es característico el agr an-
damie nto del foramen in tervertebral, y la pre-
se ncia de una masa quística de bordes bien defi-
nidos y de densi dad de agua. (F ig, 2.139).

Quistes neuroentéricos y de duplicación

intestinal
Son indistinguibles, desd e el pu nto de vista
tomográfico, de un quiste broncóge no ubicado
en el medias tino posteri or. (F ig, 2.140). Figura 2.140 Quiste de duplicación intestinal.

TAC de tórax en otras patologías seriados no muestran crecimiento en un perío-

pulmonares
Nód ulo pulmonar
Los criterios de benignidad incl uyen: tamaño
menor de 2 cm, bordes bien definidos y lisos,
calcificación especial mente punteada central, la-
minada o en forma de (palomitas de maíz). Su
densidad es mayor de 200 U.H. y en estudios
do de dos años.
Los criterios de malignidad incluyen : tama-
ño mayor de 2 cm, bordes mal defin id os,
lobulados y/o umbilicados, densidad men or de
200 U.H. La calcificación es muy rara, pero cuan-
do se presenta es excéntrica. Infortunadamente
un nódulo solitario es la form a más común de
100 RADIOLOGIABASICA

Figura 2.141 Nódulo pulmonar solitario.

~a .
presentación de un carcino ma broncogénico
asintomático. (Figs. 2.141 Y2.142).

Figura 2.142 Nódulo pulmonar.

 TO RAl< NORMAL 101

Carcinoma broneog énico

La apari en cia tomográfica más común del C.A.
broncogéni co es una masa produciend o obstruc-
ción bro nquial, dando como resul tado at elec-
tasi a, rete nción obstru ctiva de sec reciones y
neumonitis obstructiva. El estrecham iento bron-
quial pu ede ser demostrado por TAC.
En el estadiaje de carcinoma broncogén ico la
TAC es importante porque demu est ra el com-
promiso gan glionar, ext ensión a pared torácica ,
pulmón contralate ral, espacio pleural, estruc-
turas mediastinicas y glándulas adrenales. (Figs.
2.143 Y 2.144).

Figura 2.143 Carcinoma

broncogénico.

Figura 2.144 Ca rcinoma broncogénico.

102 RADIOLOGI A BASICA

Enfermed ad pulmonar difusa

Patrón alveolar
Resulta de la ocupación del espacio alveolar por
sangre, líquido, exudado de células inflamatorias
o una mezcla de las tres . En la fase inicia! se
.,
presenta n como nódulos pobremente defin idos,
que progresivam ente coaleascen para formar
grandes áreas de opacidad; son característicos
el broncograma aéreo, el compromiso segmenta!
y los bordes mal definidos. Los ejemplos típicos
son neumonía bacteriana aguda, hemorragia,
edema, neu mo nías intersticiales en fase
exudativa. (Fig. 2.145).

Figura 2.145 Patrón alveolar .

Figura 2.146 Patrón intersticial.


Patrón intersti cial
Es mejor valora do con TAC de alta resolución;
engrosamiento se ptal exte nso, distorsión de la
morfología pulmonar norm al, con trayectoria
alterada de los vasos sanguíneos, son sus ca-
racterísticas. Pequeños espacios quísticos, con
paredes gruesas, más comúnmente en lóbulos
inferiores, determinan el llamado patrón en pa-
nal de abejas vía común de las enfermedades
in t e rs t icia les de larga evolución como
sa rcoidos is , neumoconiosi s, colagenosis ,
histiocitos is X. (Fig. 2.146).
Enfermed a d bullosa
La bulla se define como un espacio de paredes
finas lleno de aire den tro del pulmón , puede ser
TORAX NORMAL 103
única o múltiple; se presenta con parénquima
pulmonar sano o asociada a EPOC. Son gene-
ralm ente el resultado de la destrucción de la pa-
red alveolar. (F ig, 2.147 ).
Cavitación
Se defin e como foco de den sidad aumentada,
cuya porció n central ha sido reemplazada por
aire. Generalmente implica necrosis de tejido y
expulsión del material necrótico en el árbol bron-
quial. Las causas más frecuentes son TBC, mi-
cos is, carcinoma broncogéno primario, absceso
pul monar, hematomas post-traumáticos ,
tromboembolis mo pulmonar, granulomatosis de
Wegener. (Fig. 2.148).
Figura 2.147 Múltiples bulas.
104 RADIOLOGIA BA51CA

"'

Figura 2.148 Cave ma TBC

Figura 2.149 Oerrame pleural

bilateral.
 TORAX NORMAL 105

Derrame pleural
El liquido libre en la cavidad pleural puede co-
rresponder a trasudado, exudado, hemorragia o
empi ema; sus causas son múltiples y entre ellas
se pued en enumerar: insuficiencia cardíaca
congestiva, neumonía, T.B.C., trauma, carcino-
matosis, colagenosis, etc . Este se observa en la
TAC como área de densidad líquida homogénea,
en zona de declive. formando imagen de menis-
co y cambiando de localización con los movi-
mientos del paciente. (Fi g. 2.149).

Figura 2.150 LIquido libre en cavidad perttcneal .

sólo llega hasta este ligamento, que impide su

paso medialmente. En contraste el líquido en
cavidad pleural se observa cruzando medialmen-
te. (Fig. 2.150 ).

Mesotelioma
El mesotelioma pleural maligno se caracteriza
por engrosamiento pleural con nodularidad, de-
rrame pleural maligno y metástasis a distancia.
(Fig. 2.15 1).

El derrame pleural en el ángulo costofrénico pue- Pared torácica

de verse por debajo de la base pulmonar seme-
jando líquido en la cavidad peritoneal; el diag-
nóstico diferencial se basa en el área desnuda
del hígado, la cual es limitada por el ligamento
coronario; el líquido libre en cavidad peritoneal
El compromiso infeccioso: piógeno, tuberculo-
so. micótico de la pared torácica, as í como la
patología traumática y neoplásica, puede ser es -
tudiado en forma adecuada por la TAC. (Fig,
2.152 ).
106 RADIOLOGIA BA51CA

'f

Figura 2.151 Mesotelioma.

Figura 2.152 Sarcoma de pared

torácica.
Fabián N eira Escobar
Jorge Carrillo Bayona
En el estudio imagenológico del abdomen se uti-
lizan la r adiografia convencional, el ultrasoni-
do y la TAC. La RMI y la Medicin a Nuclear se
emplean en situaciones clínicas específicas que
se mencionarán posteriormente.
RADIOGRAFíA SIMPLE DE ABDOMEN
La proyección básica que se utiliza es antero-
posterior en posición supina, pero en condicio-
nes clínicas específicas se debe complementar con
una radiografía en bipedestación . El análisis de
este est udio debe ser sistemático y el orden pro-
puesto es el síguiente:
• Den sídades de tejído blando
• Gas intestinal
• Calcifica cíones
• Estructuras óseas y bases pulmonares
Densidades de tejidos blandos
Normales
Las es tr uct uras con densidad de tej ido blan-
do qu e podemos identificar usualmente son : hí -
gado, riñones y mú sculos psoas ; con men or fre-
cuencia es posible definir la vejiga y el bazo. La
grasa qu e r odea es tos órga n os produce una
in t erfase qu e permite su visualización .
La patología del hígado no se valora con este
estudio e incluso su tamaño n o se logra estimar
CAPITULO 3
ABDOMEN
de manera confiable excepto en los casos de
hepatomegali a severa (mejor definida en el exa-
m en clínico).
El aspecto de los riñones en la radiografía de
abdomen s erá tratado en el capítulo d e
imagenología genitourinaria,
Los mú scul os psoas se identifican por la gra-
sa retroperitoneal adyacente y se reco n ocen por
su posición (lateral a la columna lumbar) y su
trayecto . Borramiento de las líneas grasas o de
los músculos pu ede relacionarse con patología
retroperitoneal (inflam atoria o neopl ási ca), qu e
se es tudia con gran ventaja mediante el TAC y
la (Fig. 3.1).
Apart e de las líneas grasas de los psoas , po-
demo s ide n t ifica r en el flan co cuatro lín eas
radiolúcidas. La línea más medial repre senta la
grasa ex t r a per it o n ea l , llamada ta mbié n
"preperitone al", limitada medialmente por el
peritoneo pariet al y lateralmente por el múscu-
lo transverso abdominal. Las restantes líneas
radiolúcidas están relacionadas con los mú scu-
los obli cuos abdominales y la grasa que los se-
para. El borramien to d e la lín ea gra s a
preperitoneal indica líquido libre intraabdominal,
siendo la ecografía la de mayor sens ibilidad para
demostrar es ta an or malidad.
Anormales
Las cau sas más importantes de den sidades anor-
males de t ejidos bla n dos en la radiografía sim -
1D7
108 RADIOLOGIA BASICA
pie son visceromegalias, masas y colecciones lí-
quidas. No nos detendremos en el análisis de
es tas sit uaciones, pues en caso de sospecha clí-
nica deben valorarse con ecografía y/o TAC
Gas Intestinal
Normal
Por lo general se define gas mezclado con heces
en el colon. El gas de la cúpula gástrica se acom-
paña de u n nivel hidro aéreo en la proyección en
bipedestación . En el intestino delgado se debe
ver gas en condiciones normales solo hasta el
bulbo du odenal, con excepci ón de los paci entes
qu e llevan algún tiempo acostados o qu e se han
practicado enemas reciente. Diferenciación en-
t re el gas presen te en colon e intestino de lgado
se puede entender mejor cuando hay dilatación
de las asas y la explicaremos en la descripción
del íleo.
Anormal
Podemos identifica r 2 ti pos de alteraciones
relacionadas con el gas in testinal¡ el primero se
.,
Figura 3.1 Radiografia simple de abdomen.
Se resalta el contorno y las relaciones de los órganos sóli-
dos abdominales. Hígado (H), Riñones (RO. RI), Músculos
Psoas (MP), Vejiga (V) y Bazo (B).
r efi e r e a di stribu ción an ormal d el gas
intraluminal (íleos adinámico y mecánico); el
segundo est á relacionado con presencia de gas
extraluminal .
El íleo adin ámico se presenta acompañando
una serie de condiciones como trauma o ciru gía
reciente , entidades que produ zcan in moviliza-
ción del paciente, disb alan ce hidroelectrolít ico
o drogas que disminuyen la motilidad intest í-
nal. La característica principal del íleo adin á-
mico es la presencia de múltiples asas intestina-
les distendidas incluyendo estóm ago, intestino
delgado y colon (F ig. 3.2). El principal diagnós-
tico difer encial lo cons tituyen la obstr ucción
colónica baja. E n algu nos pac ientes con íleo
adinámico, sólo se presenta distensión del in-
testino delgado y colon transver so, pu es en la
posición su pina el gas t iende a locali zarse en la
porción más a nteri or del abdomen . En estos ca-
sos se pueden obte ner radiografías en decúbito
que demuestren una libre movili zación del gas
en todos los segmentos intestinales.
En el íleo mecánico la dilatación de las asas
puede ser mu y severa y se identifican m últiples

niveles hidroaéreos qu e con la evolución del cua-
dro produce n un patr ón "en escalera" (muy or-
denado) (Fig. 3.3 ). Cuando las burbujas gaseo-
sas son pequeñ as y quedan atrapadas por líqui-
do, se produce una ser ie de imágenes radiolúci-
das pequeñas conocidas como "collar de cuen-
tas" . La presencia de gas distal depend e del tiem-
po de evolución del cu adro, pudiendo estar pre-
sente en las pr imeras 24-48 horas y luego
reabsorberse. El nivel de obs trucción, se sospe-
cha en algu n os ca sos de acuer do a l patrón
ra diológico de las asas distendidas y su localiza-
ción. El yeyuno dilatado presenta un patrón
paralelo de sus válvulas conniven tes en forma
de fuelle. En el colon dilatad o se vis ualizan
mu escas ex ternas y se recon ocen las haustr as
que no se une n en la línea media. El íleon pre-
senta un patrón intermedio entre ambos, con
pliegues paralelos, más distanciados qu e en el
yeyuno y algu nas mu escas exte rnas qu e seme-
jan las del colon .
Algu nas patologías como el vólvu lu s del
sigmoide presen tan un as pecto radiológico casí
específico por dilatación del colon y desplaza-
ABDOMEN 109
Figura 3.2 lIeo reflejo.
Dilatación ce asas delgadasy colon conniveleshidroaéreos.
Neumoperitoneo (visible en localización subdiafragmática
derecha). Paciente con peritonitis por perforación de visee-
ra hueca.
mien to del asa doble al hemiabdomen super ior,
produciend o la imagen descrita como "grano de
café". (Fig. 3.4).
La dem ostración de gas extralum inal es una
ind iCación impo rtante de la radiografía simple
de abdomen .
El neumoperitoneo o aire libre en la cavida d
abd omin al, se visualiza mejor en un a ra diogra-
fía fro ntal de tórax en biped estación , aunq ue en
algunos pacientes es necesario dem ostrarlo en
proyección de abdomen en decúbito late ral iz-
qui erdo con rayo hori zontal.
La causa más frec uente de neumoperitoneo
es el antecedent e de cirugi a ab dominal. En pa-
cientes sin este antecedente el neum operi toneo
se as ocia pri ncip almente con ruptura de víscera
hueca en esp ecial estómago y duodeno, y en
menor frecuencia colon. En ocasiones el gas pro-
viene del pulmón como extensión de neumotórax
o neumomediastin o a la cavidad abdom inal. La
imagen de neu moper iton eo se visualiza en la Fi-
gu ra 3.2 .
El gas en la vía biliar (neumobilia) se identi-
110 RADIOLOGIABASICA

"

Figura 3.3 lIeo me cáni co.

Dilatación de asas de lgadas y colon con niveles hidroaéreos
en "escalera" Escaso gas distal (cuadro clínico de 36 horas
de evol ución ).

Figura 3.4 Vo lvu lus del sigmoides.

Imagen diagnóst ica de obstrucció n del colon descrita como
Mgrano de café".
 ABDOM EN 111

fica en el cuadrante superior derech o, como imá- Calcificaciones

genes lin eales radiolúcidas en la regi ón de la
Aunqu e de manera es tricta las calcificac iones
porta h epatis. La causa más frecuen te d e
neumobilia es la perforación del colédoco o la en la radiografía de abdomen son an ormales, en
pacientes de edad encont ram os con gran frecuen-
vesicula al tracto intestinal por cálculos. Tam-
cia imágenes de den sidad cálcica, en especia l
bién podemos definir neumobilia en algunos pa-
fleboli to s proyectados en la pelvis qu e ca rece n
cientes con colangitis y por cirugias previas
por completo de sign ificado patológic o. Los
como esfinterotomía, coleci stoduodenostomía o
flebolitos s e id entifi can por s u im a g e n
coledocoenterostomía.
radiolúcida cen t ra !.
El gas en la vía porta puede presentarse de
En la vesícula biliar con frecuencia se encuen-
forma similar al gas en la vía biliar, siendo ca-
tran cálc ulos, en especial en personas de edad,
racterística su localización en la periferia del
los cuales son identificados en el 10% a 15% de
hígado como imágenes lineales radiolúcidas
los cas os. Por su localización pueden confu ndir-
subcapsu lares . En el adulto las caus as más fr e-
se con cálculos del polo superior del ri ñó n dere-
cu e n t e s d e gas portal so n las oclu siones
cho , siendo en ocasiones necesari o practicar
arteriales mesentéricas, procesos infecciosos
radiografías oblicuas para aclarar la posición .
severos del tracto gastrointestinal y, en algunos
(Fig. 3 .6).
casos, de íleo mecánico .
En el páncreas es posible definir calcificacio -
En algunas patologias infl amat ori as severas nes, as ociadas de man er a invariab le a
de víscera hueca se visualiza gas en la pared, pancreatitis crónica. Se identifican por su loca-
como en la colecistis enfisematosa, una forma lización, presentándose en númer o variable y
rara pero de alta morbimortalidad de colecistitis. por lo gene ral con u n diám etro me nor de 10 mm .
(Fig. 3.5) .

Figura 3.5 Cc lecistitis enfisematosa.

Gas en fa pared de fa vesícula biliar.
112 RADIOLOGIA BASICA
En el hígado y-el bazo también hay patolo-
gías que se pueden calcificar, siendo una causa
frecue nte en nu estro medio el trauma. También
debemos men cionar enfermedades granuloma-
tosas (TBC e histoplasmosis) como causas de
calcificación en estos órganos.
Las calcificaciones vasculares son muy fre-
cuentes en las personas de edad, relacionadas
en especial con la aorta abd ominal y sus ramas
princi pales . Se identifican por su morfología li-
neal y disposición paralela a la pared de la aorta
y pueden incluso diagnosticarse dilatacion es
aneurismáticas cuando están calcificadas las dos
paredes del vaso.
Las calcificaciones asociadas al tracto urina-
rio será n estudiadas en el capitulo correspon-
diente. Es posible identificar cuerpos ext raños
Figura 3.6 Colelitlasts.
Imágenes nodulares radioopacas con centroradiolúcido en
hipocondrio derecho.
radioopacos en situaciones clínicas muy varia-
das qu e esca pan a esta revisión. (Fig. 3.7).
En la actualid ad no se justifica el empleo in-
discriminado de la radiografía de abd omen en
un número importante de patologías abdomina-
les, incluyendo el dolor abdominal. Este estudio
debe solicitarse esperan do hallazgos asociados
a una patología sospechada clín icamente y re-
comendamos su utili zacion en 3 condiciones clí-
nicas especificamente :
• Obstrucción intestinal
• Búsqueda de gas extraluminal
• Cólico renal
ANATOMÍA AXIAL DEL ABDOMEN
El impacto qu e en el diagnóstico, plan eación de
ias conductas y man ej o han produ cido las nu e-
vas téc nicas imagenológicas (ultras onido, TAC
y RM) ha moditicado la visión qu e desde el pun -
to de vista r ad iol ógi co se tien e del t racto
gastrointestinal y del abdomen, haciend o nece-
sario el estudio de la anatomía ax ial en relación
con estas modalidades diagnósticas. Resulta pr ác-
tico hacer un breve recuento de la anatomía y
las principales patologías de cada un o de los

órganos intraabdominales, así como de las cavi-
dades peritoneal y retroper itonea!.
Diafragma
Est e mú scul o es más delgad o en su por ción
supe romedial (te ndinosaj'y gru eso en su perife-
ri a, pero a este nivel es difícil de evaluar ya que
las costillas lo ocultan; en la ecografía se obser-
va como un a línea ecogéni ca que representa la
interfase con el pulm ón más que su grosor real;
en TAC y RM se observa por la interfase con la
grasa subdiafragm ática o extrapleural. Las fi-
bras de las cruras diafr agmáticas (más la dere-
cha) se ven en r e la ció n co n los bordes
anterolaterales de los cuerpos vertebrales de T 12
a L3 y se deben diferen ciar de masa y ganglios
retroperitoneales. (Figs, 3.9, 3.10, 3.18, 3.19 Y
3.20).
Hlgado
Dividimos al hígado en lóbulos (derecho, izquier-
do y caudado) y segmentos con base en las ve-
ABDOMEN 113
Figura 3.7 Cuerpo extraño radioopaco
Dispositivode contracepción en posición anómala. La ima-
gen radioopaca en pelvis corresponde a cálculo ureteral
izquierdo.
nas hepáticas que son in terlobul ares e inter-
segmentarías, las cuales se corresponden con
algunos r eparos y fisu ras anatómicas de la su-
per ficie he pática. El lóbulo derecho se divide
del izquie rdo por un a lín ea imagi naría qu e va
de la fosa o fisura oblicua de la vesíc ula biliar a
la vena cava inferi or. y se cor res ponde con la
posición de la ven a hepática medi a ; este lóbu lo
se divide en segmentos anteri or y posterior por
la vena hepática derecha. El lóbulo de recho del
h ígado es tá un ido post erosu periormente al
diafragma por los ligamentos coronales supe-
rior e inferior derechos, los que marcan un área
libre de peritoneo a nivel posteromedial del hí-
gado; este lóbulo normalmente tiene un a pro-
longación inferior (lóbulo de Reidel) que no debe
confundirse con hepatomegalia. El lóbulo hep á-
tico izquierdo se divide por la ven a hepática iz-
qu ierda en los segme ntos medial (cuya porción
inferior se conoce como lóbul o cuadrado) y late-
ral qu e se corresponde superficial mente con la
fisu ra sagital o fisura del ligam ento teres. Este
lób ulo es var iable en tamaño y se une al
114 RADIOLOGIA BASICA
diafragma por un ligamento coronario izquier-
do único. El lób ulo caudado se divide del lóbulo
izquierdo por la fisura coronal o fisura del liga-
mento venoso ex ternamen te y por el tronco de
la vena porta internamente; tiene suplencia san-
guínea separada y se continúa con el lóbulo he-
pático derecho por el proceso caudado qu e se
halla ent re la vena porta y la vena cava inferior.
La ven a porta entra en el h ígado a nivel de la
porta hepatis junto con el con ducto hepáti co
comú n y la arteria hepática, y siguen un patrón
de ramificación símílar síendo íntral obulares e
irÍtrasegmentarios; estas ven as tienen paredes
ecogé n icas y una posición más caudal respecto
de las venas hepáticas. (F igs . 3.8, 3.10 a 3. 15 y
3.17 a 3 .22 ).
Conductos biliares y vesícula biliar
La bili s producida por los hepatocitos es vert ida
en los "ca pilares biliares" que se unen para for-
mar los conducto s biliares, los cuales a su vez
formarán los conductos hepáticos derecho e iz-
quierdo; éstos luego de salír del hígado se u nen
para form ar el conducto hep ático común el cual
'mide de 2 a 3 cm aproximadamente, antes de
unirse a l conducto cístico para fo rmar el
colédoco. Estos conductos biliares ti enden a se-
guir un cu rso paralelo al sistema venoso portal
y al sist ema a rt erial hepátíco (t ria da portal); a
ni vel del hilio hepático estas tres estructuras
cursan den tro del ligamento hepatoduodenal
for ma n do el borde anterior del foramen de
Win slow, lu ego el coléd oco se dirige pos te rior.
me nte, detrás del du odeno y sob re el as pecto
post erolateral de la cab eza pancreática, para
entrar en la segu n da porción du oden al . La vesí-
cula bili ar es una estructura sacula r llen a de
líquido, por lo general en forma de pera, cuyo
volumen , forma y posición var ían mucho depen -
diendo de factores com o el hábi t o corp oral, ta-
ma ñ o hepático, grado de distensión y varia bles
congé nitas. El fondo vesicula r es la porción más
variable en pos ición , mientras que la más fija es
el cue llo, el cual siempre se dirige hacia el hilio
hepá t ico. Con frecuencia la vesícula biliar se
dobla so b re s í mísma y presenta pli egu es
mu cosos y tabiques, así como un a dilatación
proximal (bolsa de Hartrnann). Es raro que es té
duplicada, presente agenesia o se encuentre en
posiciones infrecuentes como la intrahepática .
Las vías biliares in t ra hepát icas n o se visua lizan
en TAC o eco a menos que estén dilatadas (F igs ,
3.9,3.10,3.18 , 3 .21 Y 3.54 ).
Páncreas
•
Se dispone e n posición oblicua de derecha a iz-
qui erda en el hemiabdomen supe rior, mid e de 12
a 15 cm de longitud y se divide en cabez a, cue -
llo, cue rpo y cola; la cabeza es tá rodeada por los
tres segmentos del duodeno y presen ta un a ex-
tensión caud al que rodea los vasos mesen téricos
superiores llamada PROCESO UNC1NAD O. El
cue llo es una porción delgada y cor ta en estre-
cha r elaci ón con la conflue ncia de las ve nas
esplénica y mesentérica superior al formar la
vena porta. El cuerpo y la cola pancreáticos si-
guen una dirección superior sobre los vasos
es plénicos y se disponen posteriores al antro del
cuerpo gástrico llegando hasta el hil io esplén ico.
E l parénquima pancreático se divide e n
lobulillos por mú ltiples tabiques fibrosos visi-
bles según el con tenido de grasa del paci ente, lo
que permite una amplia variación en el cont or-
no n orm al de la glándula que puede mostrar u n
borde en empedrado en pacientes obesos, hasta
el contorno borroso de los pacientes de escaso
contenido graso. El cond ucto pancreático au -
menta en forma progresiva su diámetr o a rnedi -
da qu e se acerca a la papila du odenal, ub icad a
por lo ge neral en el aspecto posterom edial de l
duodeno de scendente. El diámet ro a ntero pos-
t erior de la cabez a no debe ser mayor al diám e-
t ro t ransversal del cuer po vert eb ral adyacente.
El cue r po y cola n o deben supe rar los dos ter-
cios (F igs . 3.8, 3.14 Y3.21).
Bazo
Se ubica en el cuadrante superior ízqui erd o y es
un órgano intraperitoneal, aunque por lo co-
mún se extiende posteriormente al riñón izquier-
do, al cual se une por el ligamen to es plenorrenal
y al estómago por eLlígamen to gastroes plénico;
es posible encontrar bazos accesorios en es tas
estructuras hasta en u na cuarta parte de la po-
blación . El t ejido es plén ico es de a par iencia ho-
mogénea al ser estudiado por TAC y ul trason i-
do, con valo res de aten uación y de ecoge nicidad
levemente menores qu e los del hígado; su tama-
ño varía, pero se acepta como diámetro mayo r

15 cm en la placa simple y 14 cm en la ecografía.
Ante la sospecha de patología esplén ica, el estu-
dio de elección es la ecografía qu e mues t ra alta
sensibilida d seguido por la torn ografía ax ia l
computadoriza da; en men or nú mero es necesa-
ria la práctica de estudios angiográficos; la mor-
fología puede evaluar se en forma adec uada en
los estudios simples de abdomen (Figs. 3.16 a
3.20).
Cavidad peritoneal
Resulta fundamental una compresión básica de
la anatomía de la cavidad peritoneal para en-
te nde r la dinám ica de las coleccio nes in tra-
cavitarias. La cavidad periton eal pu ede ser di-
vidida en varios espacios en los cuales es más
posible que el líquido libre se coleccione; la for-
mación de estos compartamientos está dada por
pli egu es perit oneales , ligamentos o por los
ór ganos a dy acentes . El es pacio s ub frén ico
derecho está separado del es pacio subhépatico
por el ligamento coronario derech o y el área des-
nuda del hígado; el espacio subfr éni co izquier-
do está separa do del saco menor med ialmente
por el ligamento coronario izqui erdo y lateral-
mente por el ligamento gastroesplénico. El
receso superior del saco menor rodea parte del
lóbul o cauda do, el cual se halla sobre el fora-
men de Winslow que se ub ica infe rior al proce-
so caudado entre el tro nco de la vena porta y la
vena cava inferior. El omento men or separa el
saco men or posteriorm ente del es paci o
gastrohepáti co an teriorme nte . Los comparti-
men tos peritoneales posteriores pueden exten -
derse detrás de es t ructuras retroperitoneales
como los riñon es y el colón as cende nte y des-
cendente ; en t re ellos está el es pacio hepa-
torren al (bolsa de Morr is on) y el es pac io
esplenorre nal, los que se ubican detrás de los
polos renales superiores. Las goteras paracólicas
se pu eden extende r detras del colon ascendente
formando un mesocolon posterio r ; el líquido
coleccionado en estos e s pa ci os pu ed en
confundirsen con líquido retroperitoneal (F igs.
3.8 a 3.26).
Glándulas adrenales
Estas glándulas se ubi can dentro del espacio
perirren al limitado por la fas cia de Gerota. La
glándula adrenal derech a se halla posteri or a la
A6aOMEN 115
ve na cava inferior y an terosup er ior al riñón
der echo; la glándula adrenal izquierda es un poco
más baja y se ub ica anteromedial al polo supe-
rior del riñón izqui erdo, lateral a la ao rta y pos-
terior a la cola del pán creas y a la vena esplénica.
Al corte axial tienen.form a de "Y" invertida; la
"cola" de la "Y" se dirige ante romedialme nte .
Cada glándula es su plida por tres arterias y
dren an por un a única vena cen tral . La porción
más inte rn a de las glándulas suprarrenales está
ricam ente vas cularizada por los si nu soides y la
vena central, mient ras que la corteza es más
rica en colesterol, lo que permite su diferencia-
ción por TAC, RMN y ult ras onid o (F ig. 3.20).
Riñones
Se ubi can dentro del espacio perinéfri co rode a-
dos por la fascia de Gerota; la corteza ren al for-
ma un arco contin uo alrededor de cada riñón y
se extiende en tre las pirámides medulares para
formar las columnas corticales. Las pirámides
medulares son más homogéneas en textura qu e
la corteza y sus puntas pap ilares se proyectan
den tro del seno renal. La gr asa del seno rodea
el sistem a colecto r y los vasos sanguíneos en el
hilio renal ; es ta grasa renal usualmen te apare-
ce ecogénica en el estudio ultrasonogr áfico y
puede acompañar a los vasos interlobares y
arcuatos facilitando su eval uación ecogr áfica.
La corteza y la médula pueden ser diferenciadas
porecograña y TAC. Las columnas corticales
hip ertróficas son variantes normales que pu e-
den mime tizar masas y junto con la llam ada jo-
roba de dromedario del riñón izquierdo, que es
un engrosam iento norm al localizado en la cor-
teza renal sobre el borde medial de el bazo, de-
ben ser diferenciadas de masas lo que se practi-
ca en forma fácil mediante ecografía y TAC (Figs.
3.16 y 3.18 a 3.22).
Espacio retroperitoneal
Este espacio a nivel de los riñones está divid ido
por la fase renal en t res compartimientos: el es-
pacio pararrenal anterior que se ubi ca entre el
peri ton eo parietal posteri or y la fascia ren al
anterior, contie ne el duodeno, cabeza y cuerpo
del pán creas y colon ascendente y descendente ;
espacio perirren al que se ubica entre las capas
anterior y posterior de la fascia renal y contiene
116 RADIOLOGIA BA5 1CA
los riñones, las glándulas su prarrenales y la
grasa que los rodea; espacio pararrenal poste-
rior que se ubica entre la faseia renal posterior
y la fascia transversalis, se extiende dentro de
los flancos como la grasa pro peritoneal y den-
tro de este compartimiento las colecciones líqui -
das retroper itonea!es pueden extendersen de los
flancos hacia la pared abdominal anterior y el
ombligo. La grasa perir renal se extiende
superiormente y para delinear el área medial del
diafragma y las cruras; los dos compartimien-
tos perirrenales pueden comúnicarse uno con el
otro por delante de la aorta y la vena cava. Por
abajo de los riñones los espacios perinéfrico,
pararrenal anterior y pararrenal posterior se
hacen continuos (Figs. 3.8, 3.13 a 3.15 y 3.17a
3.23).
Tracto digestivo
El estómago es globular a la izqu ierda (fondo
gástrico) y tubular a la derecha (cuerpo gástri-
co); el car dias marca la unión del estómago con
el esófago abdo minal y tienen forma de cono y
se orienta normal mente en formas horizontal;
el esófago abdo minal con frec ue ncia no está
opacificado por el med io de cont ras te ora l y no
debe ser confundido con un a mas a. El an tro
gást rico se identifica por ser la porción más distal
del cuerpo y el engrosamiento focal de su s plie-
gues en su unión con el duodeno marca la posi-
ción del esfinter pilórico. El duoden o rodea la
CORTES ECOGRAFICOS RE PRESENTATIVOS DE LA ANATOMlA NORMAL DE LA CAVIDAD
ABDOMINAL
cabeza pancreática y está separado de él por la
grasa periduodenal y vasos sanguineos; el bul -
bo duodenal es fácil de reconocer por su apa-
riencia en forma de cono, mientras que el duo -
deno transverso se extiende de manera hori zon-v
tal a t ravés de la línea media entre la aorta y la
arteria mesentérica superior, siendo un excelente
marcador del páncreas inferior. El duodeno as-
cendente y la unión duodeno-yeyunal se ubican
a la izquierda de la línea media por debajo del '
cuerpo pancreático . El colon as cendente,
descedente y el recto son estructuras ext r a-
peritoneales, mientras que el ciego y el colón
transverso y sigmoide son intraperitoneales. La
flexura hepática del colon está en relación cons -
tante con la vesícula biliar y se ubica inferior y
detrás del lóbu lo cuadrado, aunque en ocasio-
nes está anterior interpon iéndose entre el híga-
do y el diafragma y más raramente a nivel
su prahepático posterior mimetizando una mas a
hepática o un defecto diafragmático. El colon
transverso por lo comú n se dispone por debajo
de l estó mago, pero su posición es muy variable
en dependiend o del tamaño del mesocolon . El
colon tran sverso distal y la flexura esplénica por
lo gen eral se ubi can anteriores al bazo y latera-
les al es tómago, pero en ocas iones se puede en-
contrar es ta flexur a entre el bazo y el riñan iz-
quierdo dentro del espacio espl enorren al (F igs.
3.18 a 3.26).
..
./. ;;.:..•• V T
~~.::.~.¡ :, .
Figura 3.8 Corte 1 longitudinal en
hipocondrio derecho.
Se identifica la vena cava inferior (Ve l) en su
llegada a la aurícula derecha (AO) . l óbulo
hepático derecho (LHD)
 ABDO MEN 117

.~

Figura 3.9 Corte 2 oblicuo en

hipoco ndrio derecho a nivel
de la vesicula bilia r.

Visualizamos la ves ícula biliar (V .B.) en toda su extensión

com o una estructura s a c u lar de pa rede s d el gada s
ecogénicas y contenido anecoico .

PO

Figura 3.10 Corte 3 oblicuo en

hipocondri o dere cho a nivel
de la porta hepatitis.

El cond ucto hepát ico común (CHC)

se dispone anterior a la arteria
hepática (AH), para lelo a la vena
porta (VP), contormanco la "triada.
portal" Posteriormente se identifica
la vena Cava Inferior (VC I)
118 RADIOLOGIA BASICA

'.

Figura 3.11 corte 4 Tranverso

en epigastrio a nivel del
lóbulo izquierdo del hígado.

El patron de ecogénic idad de l lóbul o izquierdo es

homogeneo. El ligamento venoso (LV) se observa como
una línea ecogénica. Posteriormente visualizamos la vena
cava inferior.

LHI

LHD

.:
VCI

Figura 3.12 Corte 5 transverso en

epigastro a nivel de las venas
supra hepáticas .

Las venas supra hepéñc as izquierda,

media y derecha (VHI, VHN, VHD)
son identificadas como estructuras
tubulares anecoicas que confluyen
en la vena cava inferior (Ve l)
 ABDOMEN 119

Figura 3.13 Corte 6 transverso en epigastrio a nivel del

tronco celiaco.
El tronco celiaco (Te) emerge anteriormente de la Aorta
(AO) y da origen a la arteria hepática (AH) y a la arteria

¿J~.'~
LHI esplénica (AE). Lóbulo izquierdo del higado (IHI).
AE
• AH
VP Te
.
If@r) ~A(
~ CEP

ve l ~
ev

W<----'I- VE

Figura 3.14 Corte 7 transverso en

epigastro a nivel del páncreas .

El páncreas (P) se observa

posterior al lóbulo izquie rdo (LH1) .
Posteriorme nte a l pancreas la
e structura tubular anecoica
corresponde a la vena esplénica
(VE). La aorta (A a) se situa
anterior al cue rpo vertebral (eV) .
La vena renal izquie rda (VR I)
cruz a por de lan te de la a rte ria
mesentér ica superior (AMS) hacia
la vena cava inferior (Ve l)
120 RADIOLOGIA BAS ICA

.~

La aorta (AO) se define como

una estructura tubula r anecoica.
Anterior a la aorta es posible
visualiza r la salida de la arter ia
mesentérica supe rior (AMS ) el
páncreas (P) es posterior al lóbu lo
izquierdo del hígado.

Figura 3.15 Corte 8 longi tudinal en epigastro a nivel de la

aorta.

/ B

Figura 3.16 Corte 9 oblicuo en

hipocondrio izquierdo .

El bazo (B) es de ecogénicidad

homogenea. La corteza del nñon
izquierdo (CRI) es hipoecoica con
relación al bazo . El sen o renal
izquierd o (SRI) es ecog énico .
por fas interfases de estructuras
cole ctoras, vasculares y la grasa.
(MP ) músculo psoas.
 ABDOME N 121

CORT ES AX IALES TOMOG RAFICOS REPRESE NTATIVOS DE LA ANATOM IA NORM AL

DE LA CAVIDAD ABDOM INAL.

Se aprec ia la porción más alta del

higado (HI) obs ervá ndose las
. ve nas suprahepáticas (VSH ) como
sombras .lineales de baja
atenuación confluyend o en la
vena cava inferior ,(Ve ll oAnterior
al Cuerp o Ve rtebral (CV) la Aorta se
identifi ca como es tructura
redo nde ada y anterior a ella la
Unió n Gastroesofág ica (UGE)
como una masa bu lbosa , El fond o
gástrico (EST) contiene material
heterogéneo y g as , a su
izquie rda el Bazo (B) con valores
de atenuación similares a las del
hígado da una imagen en media
luna.

Fig u ra 3.18 Corte 2 TAC simple.

Corte a nive l de la porción media
del hígado.
Las estr ucturas vas culares
intrahepáticas no real zadas
con contraste mues tran un
aspecto de líneas de baja
ate nuación dirigiéndose hacia la
porción de la Porta Hep atis (PH)
en donde se identifican estru ctuas
redo ndead as correspond ientes a
la ve na porta. Arteria hepatica y
vía biliar. La vena cava inferior
(Ve l) se dispone anterior a la
Crura Diafragmatica De recha
(CDD). Se identi fican el estóma go.
(EST) el Bazo (B ) y el polo sup erior
del Riño n Izqu ierdo (RI)
122 RADIOLOGIA BASICA

Las estructuras vascu lares

realzadas con el cont raste
muestran altos valores de
atenuación, observándose densas . "
La excresión renal del medio de
contraste se evidencia por el
aumento en atenuación de la
corteza y la clara visualización de
los cálices del polo superior del
Rin ón Derecho (RO), ahora
radiopacosl La vena Cava inferior
no seidentrñcaya que al aumentar
en densidad se hizo ' fsodensa'
con el parenquima hepático vecino.
Se aprecia la Crura Diañaqrn ática
Izquierda (COI) como una estructura
líneal medial al RI y posterior a la
Aorta (AO).

Figura 3.19 Corte 3 TAC con contraste endovenoso. Corte

a nivel de la porta hepatis

Figura 3.20 Corte 4 lAG simple.

Corte a nivel de qlandula: sdrenales
y porta hepatis .

Las estructuras venosas del sistema

Porta (VP) radian desde la porta
hepatis (PH) Las cisuras del ligamento
Teres ü.Tj y el ligamento venoso
(LV) Se observan claramente. La
glándula Adrenal derecha (AD) se
observa posterior a la vena cava
inferior (Vel) ; la Adrenal izquierda
(Al) se dispone anterior al polo
superior del riñan izquierdo (RI),
muestran la clásica forma de ~ y~
invertida. Se aprecia la porción
inferior del Bazo (B) y el cuerpo
gástrico (EST).
 ABDOMEN 123

La vesicula biliar distendida (V8 )

se identifica como una estructura
sacutar " ipodensa imelOmedla\ al
lóbulo hepático de recho (LHD) El
páncreas (P) muestra un contorno
en empedrado y en su cabeza se
encuentra una imagen red ondead a
de baja atenuaci ón dada por el
co lédoco intrapancreático (flecha - ),
a la dere cha se halla la segunda
porción del duodeno (O) Anterior al
cuerpo y a la cola pancreáticas se
identifican la porción más baja del
lóbulo hepático izquierdo (l HI) y el
Antro gás trico (EST)
respectivamente.

Figura 3.22 Corte 6 TAG con contraste endovenoso. Corte

a nivel de los hilios renales .

Significativo aume nto en la

de nsidad de la cortez a renal dad a
por la "concentracion" del medio de
contraste , el cual-al ' excrete-se'
opacifica los sistemas colectores.
La vena renal izquierda (VRI)
cruza la línea media entre la Aorta
(AO) (que presenta una peque ña
calcificación mural) y los vasos
mese nté ricos (VM), para entrar
en la vena cava infe rio r (V e l) ,
se observ a ta m bién l a ven a
Re na l Dere cha(VRD ) lleg ando a la
(Vel ). Las asas intestinales sin
cont raste se observa n como
estru ct uras tu bulares con
contenido hetpr:;:ge':eo.
124 RADIO LOGIA BA51CA

Se observan las arterias iliaca s

Comunes (A le) inmediata mente por
debajo de la bifu rcación aórtica
como est ructuras redondeadas , la '1'
derecha co n una pequeña
calcificación m ural posterior; la Vena
Cava Inferior (Vel) se dispone.a su
derecha. Los músculos Psoas (MP)
se e ncue ntran com o masas
paravertebrales . El ureter izqu ie rdo
(UI) se .identiñca anterior al pso as
ipsilateral. Colon Tra nsverso (en
y Colon Ascendente (CA) con
conten ido fecal de aspe cto
heterogéneo.

CT Figu ra 3.23 Corte 7 TAC simple corte a nivel de la bifu rca-

AIC ción aórtica .

Los vas os iliacos (VI) descienden

enteromedialmente a los músculos
Psoas (MP) ; el mús culo ilíaco (M I)
y el Gluteo Medio (GM) se ven en
posición anterior y posterior a los
Alerones lliacos (Al) . La articula ción
sacroiliaca (AS I) y el sacro(S ) se
evalúan claramente. El cieg o(C)
con mate ria.feca l mues tra un
conteni do heterogéneo.

Figura 3.24 Corte 8 TA C simp le.

Corte a nivel del ciego .
 ABDOM EN 125

Se observan las asas de l s igm oide

(SI) ocup ando la parte med ia de la
pelvis sin contraste es dificil
d ife re nciar con exactitud ros vasos
Hia cos, uret eres , venas gon ada tes y
. el paquete neurom uscular g lúteo
M en or (G m ) glúteo Medio (G M) y
Gl úteo Mayor (G Ma) ;
poste rom edial me nte el M úscul o
P iriforme (M P) y antero m ed ialme nte
el lliopsoas (MI? ). El sacro en su
porción inferior se ve
posteroce ntral {S) .

Figura 3.25 Corte 9 TAC simple. Corte a nivel del sigmoideo

CAA
~--~
Gm

la veji ga urin ari a (VU) sin contraste

se observa ante rior al recto (R).
Los ureteres (UR) se divisan hacia
adela nte pa ra entrar en el tr ígono
vesical. El paquet e vásc ulonervioso
Femoral (PV F) se ub ica ant erior
a la Columna anter ior Acetabular
(CM) ; también se ident ifica la
Columna Posterior del Acetáb ulo
(CA P) , la ca beza femoral (C F) y el
cóccix (C).

Figura 3.26 Corte 10 TAC sim ple .

Corte a nive l de los ace tabulos .
126 RADIO LOG IA BA Sl e A
TRACTO GASTROINTESTINAL
El est udio imagenológico del tracto gas t rom-
testinal se basa en la opacificación de los dife-
rentes segmentos con sustancias radioopacas
(medios de cont ras te). obteniendo radiografías
en diferentes posiciones y con diferentes técni -
ca s qu e permiten demostrar alteraciones
morfológicas y funcionales.
Los medios de cont ras te utilizad os son el
s u lfa to de bario y los medios yo dad os
hid rosolubl es ent re los cuales se prefiere elpri-
mero, por su mejor contraste y men or costo .
Para una mejor evaluación del patrón mu coso
se utiliza bario de alta densidad y aire (técnica
de doble contraste).
Los riesgos asociados con la utilización del
sulfato de bario incluyen perforación intestinal,
impactación, obstrucción y enfermedad subya-
cente. La complicación potencial más seria es la
extraluminización del sulfato de bario por la
perforación .del tracto gastrointestinal produ-
ciendo mediastinitis, empiema o peritonitis, se-
gún el nivel de ruptura. La complicación más
seria del uso de agentes hidrosolubles yodados
es la aspiració n, qu e puede llevar a ede ma
pulmonar agudo debido a las características de
hiperosmolaridad de la sustancia empleada.
Semiologia básica
En el t racto gastrointesti nal se encue ntran dos
tipos bási cos de procesos patológicos: lesiones
protruy entes como pólipos, tum efaccion es
inflamatorias y tumores maligno s; lesion es de-
primidas como úlceras y divertículos. Las ma- ';
nife staciones radiológicas básicas de estos tipos
de lesion es s on similares en todo el t racto
gastrointesti nal. Otras alteraciones morfológicas
importantes son áreas de est rec hez y dilatación
de asas intestinales.
En los es t udios por r elle no, las les iones
protruyen tes se visualizan como acúmulos anor-
males de bario. En la técnica por doble contras-
te el aspecto de la lesión depende en gr an med i-
da de su localización (super ficie declive, no de-
clive anterior y post erior ). Un pólipo de la su-
perficie decliv e aparece como un defe ct o
radiolúcido de rep leción, en tanto qu e una le-
sión similar en la superficie no declive aparece
como un a sombra anular. (Fig. 3.27).
figura 3.27 Poüpo.
lesión pediculada de co ntornos
regulares. Imagen descrita
corno " sombrero mexicano".
 ABDOMEN 127

La demostración de una úlcera es fácil cuan-

do se localiza en una superficie declive, eviden-
ciando la colección anormal de bario. Sin ern-
bargo, si el cráter ulceroso es superficial, el bao
rio puede escapar dejando una sombra anular
(cráter vacío).(F ig. 3.28 ).

Esofago
Anatomía radiológica
El es ófa go se extiende desde el mú sculo
cricofaríngeo (a la altura de C6), hasta el cardias
(a la altura de TlO ). Desde el pu nt o de vista
práctico consideramos una porción cervical, ex-
tendiéndose hasta el límite superior del arco
aórtico, un a porción torácica y la uni ón
gastroesofágica. (Fi g. 3.29).

Figura 3.28 Ulcera.

Colección anorma l de bario en la
curvatura menor del estó mago
correspondiente a nicho ulceroso

Figura 3.29 Esofagograma.

Estudio por contraste simple del esófago en el que se
visualizan los pliegues normales. El contorno sinusoide está
dado por las compresiones normales de la aorta y el cora-
z ón,
128 RADIOLOGIA BASICA

Técnicas d e e st u dio
El est udio inicial de la patología esofágica se
realiza con medio de contraste (simple o doble),
visualizando el paso del mismo con fluoroscopia
y obteniendo radiografias en diferentes proyec- ••
ciones . La TAC y el ultrason ido endoscópico se
utilizan en el estadiaje de lesiones neo plásícas
(malignas).

E n tidades p atológicas frecuentes

Esofagitis
Las patologías inflamatorias del esófago consti-
t uyen las entidades que con mayor frecuencia
se diagnostican en un estudio ra diológico de vías
digestivas altas. Con los estudios de contraste
simple solo era posible su dem ost ración en esta-
dos muy avanzados, pero con las técnicas de doble
contraste se diagn ostican en forma temprana y
con excelen te correlación con la endoscopia.
Los cambios radiológicos iniciales son :
• Ulceraciones, Se visual izan al principio como
rayas o puntos de bario, por lo general en el
esófago distal o en la unión gastroesofágica.
Si hay pr ogreso de la úlcera, ésta pr esenta
las caracte rísticas de cualquier úlcera en el Figura 3.30. Esofagitis herpética.
tracto gast rointestinal. Ulceraciones y engrosamiento de pliegues (ver texto).

• En grosamiento de pliegues. Los pliegues gru e-

sos tien en un espesor mayor de 3 mm y sus
contornos son lobul ados o irregulares .
• No d u lari dad. Se en cue n t ra un as pecto
nod ular por la presen cia de múltiples úlceras
en una mucosa edematosa.
• Estrec hez . En gene~al 'secundaria a cicat r i-
zación de úlceras . Su importancia radica en
el diagnóstico diferencial con est recheces ma-
lignas.
Aparte de la esofagisis por reflujo, es frecuen-
te encontrar esofagitis infecciosa por candida
a lbica ns o virus del her pes en pa ciente s
in munocompro me tidos , siendo los hallazgos
radiológicos similares en mayor o menor grado
a los enunciados con anterioridad. (Fí g. 3.30).
Hern ia hiatal
Su importancia radica en la asociación frecuen-
te de reflujo gast roesofágico y hernia hiatal. Las
hernias hiatales se definen como paso del estó-
mago al tórax a través del hiato esofágico. El
tipo más común (90%) es por deslizami ento, en
el cual la unión esofagogástrica es la porció n
del estómago que pasa al tórax. Las hernias de
gr an ta ma ño son de fácil demostración en el es-
tudio convencional de vía s digestivas altas,
visualizán dose incluso en la radiografia simple
de tórax. Cuan do son de tamaño pequeñ o su diag-
nóstico es muy dificil y se basa en la demostra-
ción del anillo mucoso esofágico inferior por
encima del hiato.
R efluj o gastroesofágico
En la mitad de los pacientes con refluj o gastro-
esofágico no se vísualizan cambios de esofagitis,
motivo por el cual es importante su dem ostra-
ción . El método más sensible de diagnóstico es
el monitoreo del Ph durante 24 horas, realizado
en nuestro medio en pocos centros .
Alt ernativamente se usan métodos diagnós-
ticos por imagen para demostrar el reflujo (v ías

digestivas altas y gamagraña), los cuales tienen
como principio de mostrar el paso del medio de
contraste o radiotrazador del estómago al esó-
fago. La sensibilidad de am bos métodos es va-
riable y su empleo depen de en la mayoría de los
casos de la dispon ibilidad tecn ológica.
TU11JOres esofági cos
El carcinoma de esófago representa entre 5% y
10% de los tumores malignos del tubo digestivo.
El 90% son escamocelulares y su localización es
pri ncipalmente distal. Como factores predispo-
nen-tes podemos mencionar: alcohol, tabaco,
estenosis, postcá usticos, es tenosis post irradia-
ción , acalas ía, etc.
La mayoría de estos tumo res están ava nza-
dos en el momento del diagn óstico. Los patro-
nes radiológicos bás icos son:
• Anular co nstrictivos: consistente en área de
estrechez descrita como en "corazón de man-
zana". (Fig. 3.3 1).
o Polipoide: en la que se defi ne una masa
polipoide de base ancha que prot ru ye a la luz
form ando un ángulo agudo con la pared.
ABDOMEN 129
Infiltrativo: se pre sen ta por diseminación
submucosa y puede similar un a estrechez be-
nigna. Asimetría o nodularidad de la est re -
chez debe alertar sobre la posibilidad de rna-
lign idad.
• Varicoso: recuerda al pat rón observado en las
várices esofágicas, pero una transición brus -
ca entre el tumor y la pared define el diagnós-
tico .
Una vez se define la locali zación , exte ns ión
longitudinal y situación del tumor con el
esofagograma, es importante definir el estadiaje.
El sistema TNM para carcinoma esofágico fue
revisad o en 1987. Au nque con gran controver-
sia, se ace pta el u so de la ultrason ogra fía
endoscópica para valorar el grado de invasión
en enfe rmedad limitad a y la TAC para determi-
nar invasión de órganos adyacentes y rnetásta-
sis a distancia . Hasta el mom ento la RM y la
Figura 3.31 Carcinoma de esófago.
Extensa área de estenos is con ulceraciones y formaciones
polipoid es .
130 RADIOLOGIA BA51CA

Figura 3.32 Carcinoma de esófago.

TAC. Engrosamiento de la paredsinevidencia de invasión a
órganos adyacentes ni adenomegalias regionales.

TAC tien en grandes inconvenientes en la demos -

t ració n de metástasi s a ganglios linfáticos re-
gionales. (F ig. 3.32).
Los tumores benignos del esófago son poco
frecuentes y ent re ellos el leiom ioma es el mas
importante. (Fig. 3.33 ).

Alteraciones motoras
La peristalsis es el principal mecanism o para el
transporte del bolo alimenticio a través del esó-
fago. Con la deglución se inici a una serie de
eventos neuromotores que gen eran ond as
propulsivas secu enciales o peristalsis primaria;
como respu esta a la estimulación local del es é-

Figura 3.33 l eiomioma de esófago.

Masa polipoide no ulcerada.

fago se pro duce n contracciones focales o
peristalsis secundaria. Los esfínteres esofágicos
superior (músculo cricofaríngeo ) e inferior, man-
tienen un estado tónico en reposo y se relajan
ante el estímulo peristáltico.
La evaluación radiológica de la motilidad
esofágica se realiza mediante fluoroscopia, in-
cluyendo valoración de la ap ertura o incompe-
tencia de los esfínteres, actividad peristáltica,
calibre y vaciamiento. Un gran número de enti-
dades se asocian a disfunción esofágica motora
y se clasifican como pri marias o secu ndarias.
Dentro de las primarias debemos considerar
la acalasía producida por disminución o ausen-
cia en el esófago de células ganglionares del plexo
de Auerbach. En ocasiones su diagnóstico se
realiza en la radiografia simple por la visualiza-
ción del esófago dilatado con nivel hidroa éreo.
En el eso fagogr ama se define un a dilatación
an ormal del esófago con est rechez distal en "pico
de loro " y ausencia de peristalsis (Fig. 3.34). La
enfermedad de Chagas es indistingu ible de la
acalas ía y su diagnóstico se hace por el test de
Mecolil.
ABOOME 131
Figu ra 3.34 Acalasia.
Aperistalsis con gran dilatación. Estrechez del esfínter
esofágico inferior (imagen en "pico de loro").
Otras en fermedades sistémicas se acompañar
de alteración moto ra del esó fago por comprom i-
so del mú sculo est ria do, como la dermatomiositis
y la esclero sis lateral o sisté mica progresiva .
Estómago
Ana t o mía r adiológic a
El estómago se divide en cuatro part es: el fon -
do, por encima de la lín ea horizon tal qu e pasa
por el cardias; el cue rpo, entre el cardias y la
porción horizontal de l estó mago, señalado por
la incisura angularis de la curvatura men or; el
ant ro de la inci sura angularis hast a el píloro y
la región pilóri ca. (Fig. 3.3 5).
Técnicas d e estudio
La patologia del estómago se estudia pr incipal-
mente con endo scopia ; sin emb argo, las irnáge-
132 RADIOLOGIA BASICA
Figura. 35. Estómago normal.
Estudio pordoble contrastequepermite visualizarcon gran
ventaja el patrón mucoso.
nes diagnósticas juegan un papel importante en
el estudio de las enfermedades más frecuentes
de este órgano y es importante su revisión.
Entidades patológicas frecuentes
Ulcera gástrica
Es una entidad de etiología desconocida y
patogénesis pobremente entendida (aparente-
mente multifactorial), de gran importancia por
su alta morbi - mortalidad. Se localiza por lo
gen eral en el epitelio transicional presente en la
unión de las mucosas corporal y antral (en la
región de la curvatura menor).
En los estudios baritados convencionales, el
diagnóstico de úlcera se sospecha por la presen-
cia de pliegues anormales de la mucosa, edema
o espasmo. No obstante, para un diagnóstico
definitivo, se debe demostrar un a colección de
bario que representa el nicho ulceroso. Como
Fig ura 3.36 Ulcera gástrica benigna.
Cráter ulceroso con plieg ues simétricosque llegan hasta el
borde de la lesi6n .
explicamos con anterioridad el aspecto radio-
lógico de la úlcera varía según su posición. Se
han descrito las úlceras benignas como un crá-
ter regular con pliegues simétricos, radiados,
que llegan hasta el cráter (Fig. 3.36). Teniendo
en cuenta estos parámetros, se excluye malig-
nidad con una con fiabilidad de 80% - 95%. Con
las técnicas de doble contraste y un sistema de
informe que define las úlceras como benigna,
equívoco y maligna (Fig. 3.37), se han logrado
disminuir en forma importante los diagnósti-
cos falsos negativos de carcinoma.
La hemorragia representa una complicaci ón
frecuente de esta patología y en un grupo de
pacientes la arteriografía representa la mejor
opción diagnóstica y terapéutica por medio de
embolización selectiva del vaso sangrante.
Carcinoma gástrico
Esta entidad es de gran incidencia en nuestro
 ABD OMEN 133

Figura 3.37 Ulcera gástrica maligna.

Nodularidad y asimetría de los
pliegues relacionados con la
lesión

país con más de 2000 casos nuevos por año, la

mayo ría de ellos diagnosticados en estadíos muy
avanzados . El carcinoma gástrico se divide en
dos categorías amplias : temprano y avanzado.
El temprano se consi dera confinado a la muco-
sa y submucosa y su díagnóstico es hist ológico;
en Japón se diagnóstica con gran frecu encia
mediante estudios de tamizaje con endoscopia y
vías digestivas altas con dobl e contraste, debido
a la alta frecuencia de esta patologia en ese país
(F ig. 3.38).

Carcinoma gástrico avanzado

En nu estro medi o la gran mayoría de lesio-
nes se diagnostican en la categoría avanza da y
se utiliza básicamente la endoscopia para tal fin.
Los ,t u mor es avanzados se clasifican segú n
Borrmann en cuatro tipos:
I. Lesión polopoidea mayor de 3 cm de diá-
metro
n. Defecto de repleción con márgenes bien de-
finidas
III. Lesión mayor que la II con defecto de re-
pleción y rigidez de la pared gástrica. (Fig.
3.39 ).
Iv. Carcinoma infiltrante difu so

Es importante anotar que en nuestro medio

el estudio de vías digestivas altas para el diag-
nóstico precoz de cáncer gástri co no se utili za,
en contraste con otros países con mayor expe -
riencia en esta patología en los cuales dicha téc-
nica es de amplio uso con exce lentes resultados.
El estadiaje del carcinoma gástrico es un te ma
de controversia, aunque la TAC permanece como

Figura 3.38 Carcinoma gástrico

temprano.
Lesión infiltrada de la
curvatura menor.
134 RADIOlOGIA BASICA
el primer estudio por imagen . Para este propósi-
to, hay que recono cer sus grandes limitantes en
la valoración de exte nsión del tumor a órgano s
vecinos y la det ección de met ást asis a gan glios
regionales. La ult rasonogr afía endoscópica ha
demostrad o su utilidad en det erminar la pro -
fundidad de la invasi ón a la pared y la detección
de gang lios linfáticos regio nales . Mejoría en las
técni cas de TAC y desarrollo de la ecografía
endoscópica constituyen el futur o en el manejo
de este problema . (Fig. 3.40). .,.
Figu ra 3.39 Carcinoma gástrico ava nzado.
Infiltración difusa con pérdida del patrón normal de plie-
gues. Reducción de la luz con área de estenosis concéntrica
en el cuerpo.
Figura 3.40 Carcinoma gástrico.
TAC . Engrosam iento de la pared
del antro gástrico con
adenomegalias regionales y líquido
libre en cavidadabdominal

Ellinfoma gás trico primario o sec unda rio es
un tumor poco frecu en te se confun de con
ade noca rcinoma infiltrante. Las neoplasias be-
nignas de estómago por su poca frecuencia no
son revisadas en este texto.
Duodeno
Anatomía radiológica
El duodeno se divide en cua t ro segmentos, el
primero de ellos es el bulbo duodenal que se ex-
ti end e hasta la flexura duodenal posterosu perior
en un a extensión de 4 a 5 cm; se cont inúa con el
duoden o descen dent e, si t io de dren aje del
colédoco y el conducto pancreático a través de
las papil as mayor y menor. La te rcera por ción
es hor izontal, con una longitud de 8 a 10 cm y
un trayecto de derecha a izqui erda . El punto
dond e el du oden o toma una orientación vertical
es el comienzo de la cuarta porción que termina
en la un ión du odenoyeyunal en el ligamento de
Treit z. El bulbo duo denal es intraperitone al y
los restantes segment os son retroperit oneales.
ABDOMEN 13 5
Técnicas de estudio
El estudio radiológico del d uoden o se practica
como parte del estudio de VD.A. con ba rio me-
dian te técnica de doble contraste, observándo-
se un patrón fino e irregu lar a nivel del bulbo
.
mientras que en las restantes porciónes comien-
'
zan a definirse los pliegue s circulares de las vá l-
vulas conniventes (Fig, 3.41).
Entidades patológicas frecuentes
Ulcera duodenal
Constit uye la patologia más frecuente del du o-
den o. Su ocurre ncia es 2 lJ 3 veces mayor q ue la
de la úlcera gástrica. El diagnóst ico de úlcera
du odenal constituye un reto para el radiólogo,
pues su tamaño pequ eñ o hace dificil su dem os-
traci ón .
Com o en otr as lesiones ulcerosas , es ese ncial
el nicho para confirmar el diagn óst ico. Esto ofre-
ce espec ial dificultad en las lesiones de pared
anteri or que neces itan proyecci on es espe ciales
y man iobras de compresión para su vis ua liza-
ción . Las úlceras mayores de 2 cm de diám etro
Figura 3.41 Duodeno normal.
Se visualiza el patrón mucoso del bulbo y las restantes
porciones {ver texto).
136 RADIOLOGIA SASICA
o "úlceras gigantes" son de especial importan -
cia por sus potenciales complicaciones como
obstrucción, sangrado y perfo ración.
Síndrome de Zollinger Ellison
Esta entidad es producida por un tum or de célu-
las no delta de los islotes pancreáticos que se-
creta gastrina. Su diagnóstico se establece con
la cuantificación de niveles de gastrina. En la
radiografia encontramos úlceras múltiples en
localizaciones poco frecuentes (por lo general
post -bulbares).
Interstino delgad o
Anatomía radiológica
El intestino delgado comienza en la umnn
duodenoyeyunal y te rmina a nive l de la válvu la
ileocecal; en sus tres quintas partes proximales
se denomina yeyuno y en su porción más distal
íleon, para una longitud total que varía entre 3
y 5 m. En términos generales consideramos que
el íleon ocupa mesogas t rio y flanco izquierdo,
mientras que el yeyu no se localiza principalmen-
t e en hipogast r io y fosas ilíacas. El aspecto
ra diológico está rel acionado con la presen cia de
pliegues circulares de la mucosa (válvulas con-
niventes), las cuales están más desarrolladas en
duodeno distal y yeyu no, disminuyendo su ta-
maño y número en el íleon.
Técnicas d e e xamen
El papel de la radiografía simple de abdomen en
la patologia obstructiva <!'el intestino delgado ya
fue revisado.
El paciente con sospecha de patologia de in-
testino delgado se estudia con el denominado
"transito intestinal" .
En este examen se ~dministra bario oral, con-
trolando la progresión del medio de contraste
por los diversos segmentos del intestino mediante
el empleo de la fluoroscopia y practicando ra -
diografias seriadas en los momentos indicados.
Este estudio tiene varios inconveni entes, el pri-
mero de los cuales está relacionado con la alta
exposición del paciente a los rayos X, pues el
tiempo del tránsito puede ser muy extenso en
algunos casos. Además, en el estudio conven-
cional no es posible lograr una adecuada dilata-
ción de todos los segmentos que permita valo-
rar su patrón mucoso y la superposición de és -
tos ocultan un número importante de lesiones.
Por esto se prefiere la enteroc!isis para valorar
la patologia del intestino delgado . La enteroc!isis
se practica avanzando una sonda has ta el duo r
deno dist al inyectando bario y metilcelulosa, lo
que permite una mayor distensión de todas las
porciónes y un tiempo de tránsito más corto.
En nuestro medio la técnica de enteroc!isis está
desarrollada en muy pocos centros y se utiliza
de rutina el "transito intestinal" (Fig. 3.42).
Semiología básica
En los estudios del intestino delgado debemos
consi derar:
o Form a de los pliegues: con el intestino dis -
te ndido las válvulas conniventes cr uzan el eje
longitudinal en un trayecto recto, con sus
lados paralelos, y se unen a la pared intesti-
nal en forma de esquinas redondeadas.
o 'Grosor de los pliegues: se considera patológi-
co si es mayor de 2.5 cm en yeyuno y 2 mm en
íleon .
o Diámetro de la luz: no debe sobrepasar 4.5
cm en yeyuno superior, 4 cm en la porción
media y 3 cm en el íleon.
o Grosor de la pared: es invariable a través de
todo el intestino y no debe ser mayor de 2
mm.
o Tiempo de tránsito: se desarrolla en 1-3 ho-
ras, pero su amplia variabilidad en pacientes
sanos obliga a una interpretación cuidadosa
como hallazgo patológico.
o Segmentación: acúmulos gruesos de bario en
segmentos dilatados, separados entre sí, que
al vaciarse dejan colecciones más pequeñas,
lo que se conoce como fragmentación .
o Floculación: pequeñas partículas de bario pro-
du cidas por alteración del bario relacionada
con aumento del líquido intestinal y distri-
buidos en "fl óculos",
Patologias más frecuentes
Síndrome de mala absorción
Este término es común a una serie de patolo-
gias primarias o secundarias del intestino del-
gado que producen defectos de absorción de
carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas y
minerales.

Consideramos el esprue tropical como el ejem-
plo clásico de estos trastornos, teniendo en cuen -
ta que las manifestaciones radiológicas son co-
munes a las patologías causantes de éste sín-
drome. El hallazgo r adiológico característico de
esta entidad es la presencia de dilatación en duo-
deno y yeyuno, sin cambios locales inflamatorios
o nodul ares en el pat rón mu coso. También po-
demos enco nt rar segmentación, fragmentación
floculación y aumento del líquido intraluminal.
(Fig. 3.43).
Enteritis
Las lesion es infl amatorias del intestino delgado
son variadas y entre ellas podemo s considerar
patologías no infecciosas como la enfermedad
de Crohn y el síndr ome de Behcet, y entidades
in fecciosas como la t uberculosis y la ileitis por
yersinia.
La enfermedad de Crohn, conocida también
como ileitis regional, es un a en fermedad de etio -
logía desconocida y de poca ocurrencia en nu es-
tro medio que se caracteri za por com promiso
segmentarío, especialmente del ileon terminal y
con men or frecuencia del colon . Los hallazgos
ABDOMEN 137
Figura 3.42 Tránsito intestinal convencional.
La presencia de válvulas conniventes es característica prin-
cipalmente del yeyuno.
ra diológicos dependen del curso de la enferme-
dad. En un pr incipio encontramos engrosamien-
to de los pliegues mu cosos, no dularidad y pe-
queñas úlceras que van au me ntando de tamaño
y presen tan convergencia de los pliegu es. En
ocas iones la presencia de úlceras longitudi nales
y transversales, con restos de mu cosa en forma
de islotes intermedios, produce la apariencia de
"e mpedrado: visible en el 60% de los casos. El
compro miso de la serosa favorece la adherenci a
de las asas y la exte ns ión de fístulas hacia otros
órganos, especialme nte la vejiga. (Fig. 3.44).
Tuberculosis
El área iliocecal es el segmento del intest.ino que
con más frec uencia se afecta por tuberculosis.
Su ocurrencia en nuestro país ha disminuido en
forma importante. El compromiso intestinal por
TBC pu ede relaciónarse con 3 mecanismos pri n-
cipales:
• Ingestión de esp uto con bacilos.
• Disem inación hematógena de focos pulmo-
nares activos a nódulos linfáticos submucosos.
138 RADIOLOGIA BA51CA

"Q

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o" ; . :
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Figura 3.43 Síndrome de mal a absorción.

Dilatación y pérdida de las válv ulas
connive ntes con floculación y fragmentac ión de l medio de
contraste.

Compromiso princ ipalmente del colon con úlceras

estenosis y trayecto fistu laso en relación con asa s
Figura 3.44 Enfermedad de Crohn. delgad as.
 ABDOMEN 139

• In fe cció n p r i maria por lech e de vaca

(Micobacter ium hovis ),

Los hallazgos radiológicos más comunes en

ésta localización son engrosamiento de la vál-
vula ilocecal con efecto de masa , rápido vacia-
miento del íleon terminal estrecho "sign o de
Stierlin", signo de Fleischn er o del paraguas in-
vertido. (F ig. 3.45).

Figura 3.45 T uberculosis

intestinal.

Irregularidad y estrec hez de l

ciego con úlce ras e insufic iencia
de la válvula ileocecal.

N eoplasias Malignas delgado son aún menos frecu ent es y su revi si ón

Los tumor es malign os del intestino delgado son
poco frec uentes y representan solo el 1% de las
lesiones malignas del tracto gastrointes tinal. Los
t ipos h is toló gicos má s frec uentes s o n
adenocarci noma, carcin oide maligno, leiomiosar-
coma y linfoma .
Las man i fe stacio ne s radio lógicas del
ade nocarcinoma son si milares a las que presen-
ta en otros si tios del tu bo digesti vo y las más
frecu entes son zonas de est recha miento de la
luz, defectos de llenamiento y úlceras.
La TAC es importante en la valoración de la
exte ns ión t umoral, pero por la poca frec uencia
de es tos tumores no hay una buena experiencia
al res pecto . Los tumores benignos de l intestino
esca pa a la inten ción de es te texto .
Divertículo de Meckel
Es la an omalí a congénita más frecuente del in-
testino delgado. Se presenta por persistencia del
conducto onftalomesentérico y es una causa
potencial de sangrado digestivo bajo, sobre todo
en niños. Su diagn ósti co puede realizarse me-
diante enterocl isis , pero la medicin a nu clear,
utilizando Tecnecio 99, es de mayor sens ibilidad
diagnóstica dem ostrando la mu cosa gástrica
presente en el divertículo.
140 RADIOlOGIA BASICA
Colon
Anatomía radiológica
Técnicas de examen
El colon se ha es tudiado mediante la técni ca de
relleno con bario intr oducido a través de un a
cánu la rectal. En la actualme n te se prefiere el
colon por ene ma con t écn ica de doble contraste,
que pe rmite lograr una distens ión adecua da de
los diversos segroen tos pa ra detecta r les iones
peq ueñas inadvertidas en los estudios tradicio-
nales . (Fig. 3.46).
La TAC se utiliza para valorar la extensión
de lesiones n eoplásicas en recto , sigrooide y en
gen eral las patologías locali zadas en la pelvis
menor (infla ma torias y neoplási cas ),
En casos de sangrado dig estivo de origen
colonico es útil la arteriografia para locali zar el
sitio preciso de la hemorragia y en pacie n tes qu e
no son candidatos para cirugía, se emboliza el
vaso sangrante en el mismo procedimien to, con
excelen tes resultados .
Entidades patologicas frecuentes
Colitis Ulcerativa Idiopatica y Enfermedad de
Crohn (Figs . 3.47 Y3.48)
•
Colitis Infecciosas .
La colitis am ehiana es una entidad muy frecuen-
te en nues tro medio, pero sólo en caso s excep-
cio nales se pract ican exámenes diagnósticos
imagenológicos.
En el estud io con enema se pued en demos-
t rar alteración del patrón de haustración y úl -
ceras en "bot ón de camisa". Se ha descrito el
"a mebo rna" , que es un granu loma hip erpl ás ico
con invasi ón bacteriana, relacionado con estre-
chez de la lu z y que debe diferenciarse de un
carcinoma.
No sobra recordar qu e en nuestro medi o las
colit is en su in me nsa mayoría son de etiología
Figura 3.46 Colon oor enema .
Estudio con técnica de doble contrasteque permite valorar
el patrón mucoso de los diferentes segmentos.
 ABDOMEN 141

X
(
/ \

Figura 3.47 Colitis ulcerativa.

Fase Aguda . Pérdida del patrón de haustración, mucosa
nadular y múltiples úlceras "en botón de camisa"

Figura 3.48 Colitis ulcerativa fase crónica.

Comprom iso uniforme con pérdida de haustras. estrechez
y acortamiento (colon en • tuberia de plomo").
142 RADIDLOGIA BA51CA

amebiana y el resto de diagn ósticos diferencia- res de 70 años. Se acepta que las dietas pobres
les deben consi dera rse solo después de haber e n residuo, características de los países occiden -
descartado de manera confiable esta etiología. tales, juegan un papel importante en la géne sis
de esta alteración . Los divertículos del colon son
Colitis l squ émica en realidad pseudodivertículos (de pulsión ) com- .•
Relacionarla con diversas condiciones clínicas puesto s de mucosa y muscularis mucosa que se
como arterioscle rosis, policitemia, leucemia o presentan como pequeñ as saculaciones a través
uso de medicamentos como anov ulato rios. Ora- del mú sculo circular, en el sit io dond e las pe-
les, derivados del ergot, anfetaminas, etc . queñ as arterias penetran la pared intestinal. La
diverticulosis no complicada es asíntomática y
Puede presentarse como una alteración re-
se diagnostica en el examen de colon por enema,
versible, como cuadro subagudo o una gangre-
como imágenes saculares relle nas de bario con
na aguda del colon .
cuello corto y tamaño variable (entre 5 y 20 mm ),
Los casos de gangrena agu da se presentan cuyo as pecto va ría dependiend o de la presen cia
con íleo y shock. En la rad iografía simple de de materia fecal en el divertículo o engrosamien-
abdome n encont ramos gas en la pared intesti - to de la mu scular de la pared. (F ig. 3.49).
nal y, de acuerdo a la evolución, gas en el siste -
La inflamación del diver tículo (diver ticulitis)
ma porta del hígado.
es la complicación más frecuen te y su inciden-
En la isquemia subaguda inicialmente el ede- cia es variable.
ma y la hemorragia in tramural pro duce n con
cierta frec uencía imágenes en "huella de dedo".
Después aparecen úlceras lineales similares a
las observadas en la enfermedad de Crohn. Es-
tas lesio nes mucosas pueden desaparecer que-
dando un patrón granular leve. El compromiso
de las res tantes capas de la pared puede or igi-
nar áreas de es trechez segme ntar ía cuan do ter-
mina el proceso de curación.

Enfermeda d Diverticular
Es la entidad más frec uente del colon con una
incidencia su perio r al 50% en pacientes mayo-

Figura 3.49 Diverticulosis

del colon.

Múltiples formaciones saculares

de cuello corto. algunas
de ellas con nivel hidroaéreo
(bario ).
 ABDOMEN 143

En algunas se ries se mencion a que e nt re 15 y Lesi ones p olipoides d el colon

30% de los pacientes con divertículos desarro- Los pólipos del colon son frecuentes, enco ntr án -
llan diverticulitis. La clínica de esta en t idad es do se en algu nas se ries hasta e n el 10% de pa -
variab le e inespecífica y con frecuencia estos cien tes exam inados con téc nica de doble cont ras-
pacientes requieren valoración radiológica para te . Su potencial de malignizaci ón hace qu e ésta
aclarar el diagn ósti co. Sie mpre se ut ilizó el ene- pato logía tenga gran im portancia y me rezca un
ma de contraste (con bario o medio hidrosolubl e) análisis deten ido.
para con fir mar el diagnóst ico, sin embargo por El t ipo más comú n de pólipo qu e se e ncue n-
se r es ta entidad e n es pecial extramucosas y tra en el colon es el h iperplásico (n o n oopl ásico),
perico lónica el enema ti ene limitacion es im por - por lo general menor de 4 m m y sin potenc ia l
tantes . La TAC ti en e en el m omento un papel mal igno. Los pólip os epitelia les beni gn os repre-
mu y im portante en la valoración de es tos pa- se ntan la neoplasia más común del colon y son
cientes por su capacidad para valo rar el compo- m a yores de 5 m m ; t ienen potencial de
nente in flamatorio extralu m inal. Los hall azgos malignización lo que está determinado por su
más comu nes en TAC son inflamación de la grao ti po hi stológico y tamaño. Se con sidera qu e e n
sa peric ólica, demostración del divertículo y en- pólipos mayo res de 2 cm se desarro lla carcino-
grosamiento de la pared del colon . ma en un 46% y el adeno ma velloso tiene mayor
Recientes estudios han mostrado la u tili dad riesgo de malign izarse. (Fig, 3.50 ).
del ult ras on ido en el diagnóstico de abscesos
peridiverticulares y masas pericolónicas como
indicadores de divert iculit is.
En ocas iones el proceso inflamato rio se ex-
tiende a órganos veci nos, sobre todo a vejiga e
in test in o delgado, con formaci ón de fístulas a
estos órganos .
La hem orragia re ct al masíva es otra com pli-
cación pot en cial de los divertícul os, cuyo diag-
nósti co se pu ede realiza r con es t udios de medi-
cina n uclear o a ngi ografía (diagn óst ico y tera-
péutica por téc nicas de embolización ).

Figura 3.50 Pólipo del colon .

Pólipo sésil hiperplásicc de
contornos regulares .Imagen
correspondiente a pólipo
hiperplásico.
144 RADIOLOGIA BASICA
El aspecto radiológico de los pólipos en colon
no difier e de los que se presentan en otros sitios
del tracto gastrointestinal.
Entre los pacientes con pólipos, aquellos que
presen tan síndromes de poliposis merecen espe-
cial importancia por su mayor riesgo de cáncer
de colon . Se debe sospechar la presencia de un
sínd rome de poliposis cuando se encuentren
pólipos en un paciente joven; cuando se presen-
ten múltiples pólipos o cuando se diagnostique
un carcinoma de colon en un paciente menor de
40 años.
Los síndro mes de pólipos pueden ser heredi-
tarios o no . Entre los hereditarios debemos men-
cionar la poliposis familiar múltiple, el síndro-
me de Gardner y el síndrome de Peutz-Geghers,
Entre las formas no hereditarias tenemos la
poliposis juvenil y el síndrome de Cronkhite-
Canadá.
Carcinoma de colon
El carcinoma de colon ha incrementado en for-
ma significativa su incidencia en nuestro me-
Figura 3.51 Carcinoma de colon.
dio. Su presentación clínica es variable y está
relacionada con el segmento del colon compro-
metido. Se acepta que la mayoría de carcinomas
de colón se originan en pólipos adenomatosos
que progresan de manera lenta y sin clínica "
manifiesta hasta llegar a lesiones avanzadas
incurables. Es por esto que los estudios de
tamizaje para detectar lesiones tempranas cada
vez tendrán más importancia y entre ello el co-
lon por enema con doble contraste ocupa un lu-
gar destacado; sin embargo, en nuestro medio
no disponemos de protocolos para pacientes de
alto riesgo para desarrollar carcinoma de co-
lon . En general, los criterios radiológicos para
malignidad incluyen contorno irregular del t u-
mor, pólipo de base ancha o mayor de 1 cm de
diámetro y lesión que aumente su diámetro en
un estudio de control.
Aparte del patrón polipoide mencionado, el
carcinoma puede presentarse desde el punto de
vista radiológico como una lesión anular o cons-
tructiva (la más frecuente), que produce un área
Extensa áreade infiltración conestrechez anular, ulceración
y pérdida del patrón de haustración.
 ABD OME 145

de estrechez, casi siempre corta (4 • 5 cm) con Figura 3.52 Carcinoma de recto.

una zona de transición brusca en el colon sano. Infiltración anularconmasa pclipoide y aumentodel espacio
(F igs. 3.51, 3.52 Y3.53). Con men or frecuencia presacro (límite mayor de 10 mm) .
se encuentra un patrón infiltrante de crecimien-
to intramura! con apariencia aplanada, por lo
qu e se confunde con una lesión benigna.
Figura 3.53 C arcinoma de recto.

TAC. Engrosamien to irregular

de la pared del ciego con
estrech amiento de la luz por
carcinoma .
146 RAD IOLOGIA BASICA
Despu és de resecar un carcino ma de colon es
importante ten er de base un colon por ene ma
por la alta posibilidad de tum ores sincrónicos ,
metac r ón icos y de recurrencia tumoral post-qu i-
rúrgica.
Hígado
Técnicas de examen
La ecografía es el método ini cial de elección en
el est udio del hígado siendo frecuentem ente in-
necesario el uso de otros métodos de dia gnóst i-
co por im ag en . La tomografí a ax ial compu-
t adorizad a es, no obstante de gran importan cia
en la evalu ac ión de la patol ogía h ep ática,
traum áti ca o neoplásica, Los estudios isotópicos,
la resonancia magnética y la arteriogr afía jue-
gan un pap el secundario en el est udio de este
órgano y sus usos específicos se mencionarán
adelante. Para propósitos práctico s hemo s divi-
dido la patología hepática en difu sa y focal (be-
nign a y maligna), agregando revi sion es sobre
patología vascu lar y trauma hepático.
Entidades patológicas frecuentes
Enferm edad hepática difusa
CIRROS IS
La cirrosis es definida por la üMS como un pro-
ceso difuso, caracterizado por fibrosi s y reem-
pla zo de la arquitectura normal hepática por
nódulos estru cturalmente anormales. El co ns u-
mo de alcohol es la causa m ás frecuen te de
cirrosi s e n nu estro medio . Lo s hallazgos
ecográficosincluyen :
'f
• Cambio en la ecogenicidad hepática, qu e al
comienzo puede aumentarse en forma difusa
(" hígado brillante" ), pero luego se vu elv e
mixta con áreas hipoecoicas producidas por
nódulos de regene ración.
• Irregul aridad en los contornos por presenci a
de una supe rficie nodular.
• Cambios derivados de la hipertensión portal
asociada, qu e se discutirán en la revi si ón es -
pecífica de esta patología.
• Redistribución del vol umen. En estadías ini -
ciales de la cirrosis el hígado puede estar au -
mentado de tamaño; sin embargo, con el pr o-
greso de la en fermedad el hígado disminuye
de tamaño a expensas del lóbulo derecho con
Figura 3.54 Cirrosis hepática . TAC.
Hígado pequeño de contorno nodular
con aumento relativo en el tamaño
del lóbulo caudado; se aprecian
estructuras nodulares en curvatura
menorgástrica y en la porta hepatis
sugestivas de varice por circulación
coletera'. Ascitis abundante en
espacios perihepático y penesplénlco.
14 8 RADIOLOGI A BASICA
Figura 3.56 Esofagograma. Hipertensión portal.
Estructuras serpinginosas en tercio medio y distal del esó-
fago dadas por varices. Paciente con cirrosis hepática.
otras causas de infiltración grasa son diabetes
mell itu s, desnutrición , hiper alimen tación ,
esteroides exógenos.
Los hallazgos écográñcos depend en de la se-
veridad de la infil tración y van desde un ligero
incremento en la ecogenicidad del hígado casi
indistinguible del parénquima normal, hasta un
incremento marcado de la ecogenicidad con la
disminución o ausencia de la visualización de
las marcas vasc ulares y el diafragm a. En algu -
nos pacientes la infi ltración grasa no es unifor-
me y plantea problemas diagnósticos con lesio-
nes focales he páticas que pueden resolverse por
la au sen cia de efecto de masa de la infiltración
gra sa. El diagnóstico por TAC se basa en la com-
paración del valor de atenuación del hígado y el
bazo. Normalmente el valor de atenuación del
hígad o es de 5 a 10 U.R ., mayor que la del bazo ;
la infiltración grasa está presente cuando el va-
lor de at enuación del hígado es igualo menor a
la del bazo.
Otras alte raciones difusas del hígad o qu e es-
capan al objeti vo de este texto, per o que deben
ser mencionarlas , incluyen hemoside rosi s,
hemocromatosis y enfermedades por alteración
de almacenamiento del glu cógeno.
Enfermedad hepática focal benigna
QUISTE HEPATI CO
Por lo gen eral el quiste hepático se encuen t ra
en estudios solicitados por otras causas, con una
in cidencia aproximada del 2.5% . Aunque se
creen que su naturaleza es congénita, no se sabe
el porqué sólo se manifiestan en la edad adulta;
en la ecografía se caracterizan por ser lesion es
anecoicas de pared delgada y con reforzami ento
acústico posterior; en ocasion es es tos quistes
presentan san grado, lo que complica el diagnós -
tico haciend o inclu so necesaria su aspiración
guiada por ecogr afía para confirmar el diagn ós-
tico .

ABSCESO HEPATICO AMEBlANO
Es un a en tida d de gran ocu rrencia en nu estro
medio. La ameba llega al hígado por la vía colon
-w énu las mesentéricas -s vena porta. La mayo-
ría se locali za en el lóbulo derech o. Los hall az-
gos ecográficos incluyen una lesión redonda u
ovalada, hipoecoica, con ecos finos en su inte-
rior, sin pared prominente y con reforzamiento
acústico post erior. El as pecto ecográfico no es
diagnóstico por sí solo y la confi rmac ión de be
hacers e re un iendo ade más datos clínicos y de
labora torio. El t ratamiento es médico en la ma-
yoría de los casos, pero ab scesos con más de 10
cm de diámetro cercan os al hem idiafragma, lo-
calizados en el lóbulo ízquíerdo del hígado y con
sos pecha de sobreinfección bacteriana, pueden
reque ri r drenaje, prefiriéndose la vía percu tánea
gu iad a por ecografía o TAC. La ide n t ificación
de una lesión persí stente no in dica falla en la
terapia, pues has ta dos años se requieren para
la resolución de la lesión (F ig, 59 ).
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Puede origi narse por extensión directa de infec-
ción del á rbol bilíar, a través del sistema ven oso
porta, en pacientes con apendicitis o diverticu-
litís, o como com plicación de trauma penetran-
te; la causa se encue nt ra sólo en la mitad de los
casos. Los hallazgos ecográficos son variad os.
Por lo comú n son redondos u ovoides con una
pared cuya apariencia va de írregul ar y gruesa
ABDOMEN 149
a bien d e finid a y delgada; el interior d el abs c e s o
es quísti co, hipoecoico con ecos en s u interio r o
de aspecto sólido. Con la sos pecha de ab sceso
piógeno se debe realizar punción - as pirac i ón
gu iada por ultrasonido y el es p écime n debe ser
envia do al lab ora t or io para cultivo de ae ro bios
y anaerobios. Una vez el diagnóstico se ha con-
firmarlo en el laboratorio, la colecc ión debe ser
dren ad a pe rc utá nea me n te usa n do g uía
ecográfica o TAC.
HEMANGIOMA CAVERNOSO
Es el tumor ben ign o más común del h ígad o. En
su gran mayoría so n pequeños, asi ntomáticos y
su hall azgo es in cidental. Los de gran tamaño
son sin tomáticos po r hemorragia y/o t rom bos is
de n tro del t u mo r. La a pariencia ecográfica típi-
ca es de u na m asa hip erecoica pequeñ a de bor-
des bien defi n idos en el lóbu lo derecho. Es de
gran importancia el diagnóstico diferen cial de
.......~/
'-- ----....-
\~~.
\\ ~:-'¿/ /
-~
Figu ra 3.57 Absceso hep ánco.
Ecografía.
Aumen to en tamañ o de l lóbulo
caudado por masa de
ecogenicidad mixta, bien
de limitada; posterior a drenaje
pe rcuta neo probo ser un
absceso amebiano.
150 RADIOLOGIA BAS ICA
Figura 3.58 Hemangioma hepático. Ecografía.
Pequeña masa marcadamente ecogénica, bien delimitada
en lóbulo hepático derecho.
hem angi oma con lesi ón ne oplási ca, primaria o
met astásica. El TAC confirma el diagnóstico de
hem angioma por el comportamiento de la lesión
luego de la administ ración de medio de contras-
te . En los casos de hallazgos atí picos se debe
recurrir a la resonancia magnéti ca o estudios
isot ópicos ( con glóbulos rojos marcados) (Fig.
60).
HI PER PLASIANODULAR FOCAL
Es un t umor benigno raro del hígad o, compues-
to de hepatocitos y células de Kupffer. La mayo-
ría es asi nto má t ica, su hallazgo es incid ental y
su frecue ncia es mayor en mujeres. El aspecto
ecográfico es inespecífico; la lesión puede ser
isoecoica, hipoecoica o hiperecoic a. El tamaño
varía entre 1 y 20 cm . El est udio más útil para
confirmar el diagnóstico es el sulfuro coloidal
marcado con Tc99, pues el t umor por con tener
células de Kupffer capta el rad iotrazador de igual
manera que el parénquima hepático normal.
ADENOMAHEPATICO
Es un tumor benigno poco común del hígad o.
Sin emb argo, su incidencia ha aumentado desde
los años 70 por el uso de contraceptivos orales.
En .un porcentaje de pacientes es sintomá tico
por la presen cia de sangr ado o infarto dentro de
la lesión. El as pecto ecogr áfico es inespecífico,
siendo hipo, iso o hiperecoicos y de tam año va-
riable. En el exame n con su lfuro-coloidal no to-
man el radiotrazador apareciendo como áreas
frías Ca diferencia de la hiperpla sí a nodular
focal). Por su potencial maligno y la posibilidad
de complicaciones, se recomienda como trat a-
miento la resección quirúrgica.
Enfermedad hepática focal maligna
CAR CIN OMA H EPATOCEL ULAR (CHC)
Su incidencia es alta en nuestro medio. Los fac-
tores eti ológicos involu crados son múltiples y
cambian segú n la distribución geográfi ca. La
cirrosis alcohólica , la infección cróni ca por vi-
rus de la hepatitis B y metabolitos t óxicos como
las af1a to xin as se han relacionado con la

patogénesis de ésta neopl as ía. La ecografia y la
alfa- feto proteína se recomiendan como estudios
iniciales de búsqueda de CHC.
La apariencia sono gráfica es variable. El tu-
mor es so litar io, múltiple o in filt ra n te. La
ecogen icidad de los nódulos tumorales var ía se-
gún el tipo h isot ológico y el tamaño . Los t u mo-
res sólidos sin necrosis son típicamente
hipoecoicos. Los tumo res con necrosis parcial
muestran ecogenicidad mixta, mie ntras la apa-
riencia hipereco ica se atribuye a me tamo rfosis
grasa o a dilatación sinusoidal. En TAC la apa-
riencia también es variable y se reconocen los
tres patrones m en cionad os en ecografia. En TAC
sin contras te es tos tumores son en general
hi poden sos con re lación al parén quima hepáti-
co. Lu ego de la adm inist ración del medio de con-
traste la a par ie ncia tumoral varía según la
vasc ularización del tumor y la distribución del
medio , no alcanzando en la mayoría de los ca-
sos los valores de atenuación del parénquima
no rmal. La capacidad de la R.M. para detectar
CHC varía directamen te con el tamaño de la le-
sió n y es com parable al TAC dinámi co con me-
dio de con t raste (Fig. 56 Y 61).
ENFERMEDAD METASTAS1CA
Las metástasis son el tumor maligno más co-
mún del hígad o. Con los avances de la cirugía,
la quimioterapia y la radioterapia, la det ección
y caracteri zación del número, tamaño y locali-
zación de las metás tasis hepá ti cas es cada vez
ABDOMEN 151
más importa nte. No hay en el mo me nto u n mé-
todo de diagnóstico por imagen que ofrezca una
info rmación adecuada sobre localización y nú-
mero de metástasis en especial en lesiones me-
n ores de 2 cm. Aun con las limitaciones com u-
nes a t od as la s m odalidades di agnóst ico, la
ecografia es u n b uen m ét odo de búsqueda por
su bajo costo, seguridad y carencia de radiacio-
nes ionizantes. Se han descri to diversos patro-
nes ecográficos de metástasi s que in cluyen le-
si o nes isoeco icas , hipoecoi ca s , qu íst icas ,
calcificadas, en diana e infiltra t ivas . Por esta
variada apariencia el diagnóstico solo es posible
hacerlo en conjunto con los hall azgos clínicos y
de laborat orio. El TAC din ámico contrastado es
aceptado en el mom ento como la t écni ca ópt ima
de TAC para evaluar el hígado. La se nsibilidad
de este estudio en el diagnóstico de metástasi s
se ha informado entre el 70 y el 100%; sin em-
bargo, és ta dism inuye en forma notoria si tra-
Figura 3.59 Hepatocarcinoma.
Ecografía.
Ma sa ecogénica de contornos mal
definidos en lóbulo hepático
'derecho que comprime y desplaza
a I~ vena porta derecha .
152 RADIOLOGIA BASICA
tamos de est ablecer el número específico de le-
sion es. Las técnicas de TAC acompañadas con
angi ografía mejoran la sensibilidad en la detec-
ción de lesiones, pero este es un estudio invasivo
y costoso. La RM ofrece pocas ventajas en el
momento sobre el TAC en el estudio de dicha
pato logia. La apariencia de estas lesiones en TAC
es variable y depende de su vascularidad, siendo
la mayoría hipodensos con relación al parén-
quima.en los estudios simples e hipocaptantes
en los estudios contrastados.
Hipertensión portal
La presión normal en la vena porta es de 5-10
mm Hg (14 cm H,o) . La hipertensión portal es
definida como una presión en cuña de la vena
hepática o una presión en la vena porta mayor
de 5 mm Hg en relación con la presión de la
vena cava inferior; presión en la vena esplénica
mayor de 15 mm de Hg o presión en la vena
porta mayor de 30 cm de H,O. De acuerdo con la
fisiopatología la hipertensión portal se divide en
presinusoidal e intrahepática dependiendo de si
la presión en cuña de la vena hepática es nor-
mal (presinusoidal) o elevada (int rahepática).
La hipertensión portal presinusoidal puede di-
vidirse en intra y extrahepática. La hipertensión
portal presinusoidal extrahepática se relaciona
con obstrucción de la vena porta (extrahepática)
o esplénica por procesos hematológicos
(policitemia - mielofibrosis), anovulatorios ora-
les o procesos neoplásticos en la vecindad. La
hipertensión portal presinusoidal intrahepática
está relacionada con lesiones dentro de la zona
portal de higado como cirrosis biliar primaria,
fibrosis hepática congénita o tóxicos como
metrotexate. La cirrosis es responsaable del 90%
de los casos de hipertensión portal intrahepática.
Los hallazgos ecográficos de hipertensión
portal incluyen esplenomegalia, ascitis y circu-
lación colateral portosistémica. El calibre de la
vena porta puede incrementarse en un princi-
pio; sin embargo, con el desarrollo de circula-
ción colateral disminuye. Los hallazgos ecográ-
ficos relacionados con cirrosis ya fueron revisa-
dos. El TAC demuestra los cambios de cirrosis y
pu ede valorar la esplenomegalia, las colaterales
venosas y las várices esofágicas. Estudios diná-
micos de TAC con medio de contraste pueden
valorar la hipertensión portal. El ultrasonido
doppler ofrece información adicional acerca de
la dirección del flujo portal, pero se obtienen
falsos resultados por colaterales periportales en
pacientes con trombosis venosa portal o flujo
portal hepatofugal. Cuando el paciente va ha
ser llevado a cirugía es necesario un estudi~'"
angiogr áfico.' El método más empleado para
visualizar el sistema venoso portal es la
portografía arterial cateterizando el tronco
celiaco, inyectando medio de contraste y regis-
trando la fase arterial y venosa tardía, lo qu e
permite demostrar las venas esplénica, porta y
las várices esofágicas, opacificándose por flujo
hepatofugal, es decir, contrario al flujo hacia el
hígado (Figs. 55, 56 y 58).
Trauma hepático
Se presenta como resultado de trauma abdomi-
nal cerrado o penetrante o como complicación
de cirugía, colangiografía percutánea, biopsia o
procedimientos de drenaje biliar. Exceptuando
los casos de heridas penetrantes con hemorra-
gia severa o shock, que son llevadas a cirugía
inmediatamente, la radiología juega un papel
importante en la evaluación del posible daño
hepático y de órganos adyacentes, y en ocasio -
nes desempeña un papel terapéutico mediante
la angiografíay embolización. El estudio de elec-
ción es sin duda la TAC sobre todo en casos de
trauma abdominal cerrado. La TAC pu ede de-
mostrar hematomas subcapsulares, intrahepá-
ticos y perihepáticos, así como lesiones de otros
órganos. Se prefiere el empleo de TAC con me-
dio de contraste, pues la sangre fr esca puede ser
isodensacon el parénquima hepático. En pacien-
tes con TAC inicial y en quienes se ha decidido
manejo conservador, la ecografía pu ede ser útil
en el seguimiento de la lesión.
Conductos biliares y vesícula biliar
Técnicas de examen
En los estudios simples de abdomen algunas
veces se aprecian signos de afección patológica
de la vía biliar; es posible ver los cálculos biliares
y la bilis misma cuando tienen suficiente con-
centración de calcio para ser radiopacos. Se apre-
cia la calcifi cación de las paredes vesículares
produciendo la "vesícula en porcelana"; igual-
mente, se aprecia gas a nivel de la vesícula bi-
liar en la "colecistitis enfisematosa" o a nivel de
la vía biliar en las fístulas bilio-entéricas. La

coleci s t o gr a fí a oral y la co la ngiografía
intravenosa han caído en desuso en favor de otra
técnicas como la ecografía y la tom ografía .
La colangíografia transpa rietohepa tica jun-
to con la colan gíografía ret rograda en doscopica
permiten la opacificación directa del a rbol biliar
en pacientes con dilatación de moderada a seve-
ra de la vía biliar, en qui enes es posib le practi -
car en forma sím ultánea procedim ientos tera-
péu t íco s d e dila taci ón o derivación; la
colan gíografía retrógrad a endoscópíca posee la
ventaja d e po der v is ualiza r el co nducto
pancreático, así como permite la extracción de
cálc ulos en clavados en el colédoco y la práctica
de papil otom ías transduoden al es. El ul trasoni -
do es en la actualídad el método de tamizaje ante
la sospecha de patología de la vía biliar intra y
extrahepátíca, así como de la vesícula bil iar. La
TAC permíte un a evaluación de la vía bilia r y es
utilizad a principalmen te en el estadiaje de tu-
mores que obs tr uyen la misma y permite eva-
luar otros órganos a bdominales. En algunos
casos específicos la garnagrafía con derivados
Figura 3.60 Vesicula biliar. Colecistografia oral normal.
ABDOMEN 153
del HIDA ma rcados con tec nesio 99 pe rmite te-
ner información funcion al re spect o del flujo bi-
liar, pero se utiliza como métod o de segunda elec-
ción (F igs . 60 y GI).
•
Entida des patológicas
COLECI8TITI8 AGUDA
La causa más frecu en te de colecistitis aguda es
la obstrucci ón del conducto cístico por un cá l-
culo ; la vesícula obstruida muestra edema y su
luz se distiende con bilis que puede ser coloniza-
da por bacterias posterio rmente; por lo ge ne ral
la ob strucción cede y el proceso infl a matori o
mejora de manera es pontánea, pero si la obs-
truccíón se pe rpetua se presenta perfo ración de
la ves ícula a peritoneo, a órganos adyacentes o
se desarrolla colecístitís en fisematosa. Los ha-
llazgos radíológícos en el es t udio simple de ab -
domen muestran cálculos, gas en el área de la
vesícula e íleo local , pero el estudio de elecció n
es la ecografía que muestra signos específicos
como edema de la pared vesícular, colelitiasís y
C ontornos regulares y aspecto sacular usual sin defectos
de lIenamiento en una vesícula biliar normal. Conducto
cístico de calibre normal.
/
154 RADIOLOGIA BASICA
Figura 3.61 Ascaridia sis biliar. Cola nqioqraña transparíeto-
hepática.
colecciones perivesfculares, En caso s infrecu en-
tes la colecistitis aguda no se as ocia a liti asis en
pacie nte con enfermedades vasculares, falla re-
nal, en fermedades de colágeno , traumatismos,
situaciones severas de es t res y algu nas en t ida-
des infecc iosas como la sal mo nelosis (F ig, 62).
COLEC/8 T/T/8 CRON /CA Y COt ELIT/A8/8
Se cons idera que hasta el 10% de la pobl ación
adu lta presenta colelitiasis, siendo el factor más
importan te en el desarrollo de cálculos la exis-
tencia de estasis a n ivel de la vesícul a biliar. Se
ha relacion arlo con entidades como la cirros is,
pancreatitis, obesidad y embarazo entre otras,
siendo más frecuente en mujeres que to man
anticonce ptivos orales. Has ta el 90% de los cál-
culos están com puestos fu n damentalme nte por
colestero l y son radiolúcidos; el resto lo consti-
t uyen cálculos pigm en tarios qu e poseen can t i-
dades variables de calcio siendo vis ibles en el
estudio sim ple. La colecistiti s crón ica se as ocia
por lo general a enfermedad litiásica y ataq ues
pr evios de colecist it is aguda con pérdida de la
Defectotubular de Ilenamiento dado porAscarisencolédoco
y conducto hepático izquierdo con moderada dilatación se-
cundaria de la vía biliar intra y extra hep ática .
función de la vesícula . En la radiografía enco n-
t~amos una ves ícula con paredes engrosadas y
contraídas, con múltiples cálcul os en su inte-
rior; se ha relacion ado con mayor incidenc ia de
pan creati tis, icte ricia obstructiva y tal ve? car-
cino ma de ves ícula. Hasta el 15% de los pacien -
tes con colelit iasís presenta cálc ulos e n la vía
biliar y de és t os cas i todo s presen tan cálcu los
en la vesícula. El estudio de elección ante la sos -
pecha de colédoco litiasis es la ecografía qu e
mostrará un colédoco dilatado en un pacien te
con sindrome clínico biliar obstructivo; en un
mín imo porcentaje es posible apreciar el cálculo
in traluminal, ya qu e usualmente está impactado
a nivel distal en donde el gas del du oden o difi-
culta su apreciación; ante esta circunstanci a,
se indica una cola n giografía qu e si se hace por
la vía endoscópica permite la posibilidad de ex-
tracción del cálculo o la práctica de papilotomía.
Entre las complicaciones import antes de la
coledocolitiasis se hallan la colangitis ascenden -

= vesiculares engrosadas por el proceso inflamatorio mues-
te, pan cr eatitis y desarrollo de cir rosis biliar
entre otros (F igs. 6, 63, 64 Y 65).
Otras entidades
Las colecistosis son entidades benignas carac-
terizadas por engrosamiento de la pared vesicular
ocasionalmente con aspecto de acúmulos
hiperecogénicos a la ecografía co mo en la
colesterolosis, en la cu al se presen tan múltiples
d epósi t os a n orm a les d e col esterol. La
adenomiosis es la más frecuente y mu estra en -
grosamiento de la capa mu scular con num ero -
_ sos pliegu es, algu nas veces asociados a cálculos
intraluminales.
La colangit is esclerosante es una entidad in-
frec ue nte asociada a entidades como la colitis
ABDOME N 155
Figura 3.62 Colecistitis aguda por áscaris.
Ecografía. Imagen serpinginosa intravesicular. Las paredes
tran el signo de doble pareo ".
M
ulcerati va, esclerodermia, síndromes pu r p úri cos
y fibrosis re tro perito neal entre ot ras, presen-
tá ndose en pacien tes con cua dro de ict ericia
obstructiva. En la radiografia se aprecian estre-
checes con aspecto de rosario por la presencia
de áreas extensas de fibrosis.
Neoplasias
El t umor malign o más frecuente en la vesícula
bili ar es el carcinoma primario que se asocia a
cálculos en el 90% de los casos, siendo más fre-
cue nte en pacien tescon vesículas en porceJana;
la ecografía mostrará colelitiasis con una mas a
pericolecísti ca con o si n compromiso ganglionar
en el hilio hepático. Si hay extensión al coléd oco
se puede enco ntrar dilatación proximal de la vía
biliar. Los t umores benignos de la vesícul a bi-
liar son infrecuentes.
El carcino ma de los conductos biliares puede
presentarse a cualquier nivel y casi siempre como
un área cor ta de es te nosis con algún gr ado de
dilatación proxim al. Cuando se ubica en la con -
fluencia de los conductos hepát icos se conoce
como tumor de KIatskin. el colangi carcinoma
es un ca rcinoma primario de los conductos
biliares pequeño s int rahepáticos, que de mane-
156 RADIDLOGIA BASICA
Figura 3.63 Coledocolitiasis residual . Colangiografía trans-
parietohepática
ra característica pr oduce una masa infiltrante
con distorción y es trec hami ento de los conduc-
tos en una áre a bien defin ida . El carcino ma
am pular muestra los signos de obstrucción del
colédoco di stal con presencia de una mas a
int raluminal polipoide en 'su porció n sup ra duo-
denal; puede,'sin embargo, producir estrec ha-
miento regular siendo dificil de disti nguir de un
carcinoma pancreático o de una estenosis be-
nign a. Es frecu ente encontr ar pacien tes con
invas íon neoplásica directa por lesion es en ór-
ganos adyace ntes que produ cen un est recha-
mien to irregu lar de los con d uctos bilia res
extrahepáticos a nivel de la porta hepatis. En el
análisis de pacien tes con ictericia los estudios
deben demostrar si el proceso no es obstructivo,
lo cual indica la práctica de un a biopsia he páti-
ca, o si es de causa obs tructiva, en cuyo caso se
debe procurar localizar la lesión ya que las cau-
sas son difer entes según el nivel en el que se
compro meta la vía biliar. En la actualidad el
método de tamizaje es la ecogr afia, por su alta
[
i
Múltiples cálculos facetados radiolúcidos se proyectan en
colédoco distal. Se observa marcada dilatación de la vta
biliar y del muñón crsnco (colecístectomla previa).
sensibilidad y especificida d, estando in dicados
estudios adic ionales según la clínica y los ha-
llazgos enco ntrados (fig. 66).
Páncreas
Técnicas de examen
Los estudios sim ples de tórax y abdomen son
útiles, en es pecial en procesos inflamatorios en
los que en más del 70% de los casos se encuen-
t ran anomalías pleuropulmonares que incluyen
e levación del hemi diafragma izqu ierdo,
atelectasias subsegmentarías, consolidación y
derrame pleural . Un íleo local o una asa centi-
nela y la presen cia de calcificaciones usualmen-
te irregu lares en el área de la glá ndula pancreá-
tica, sigieren el diagn ósti co; algunas veces gran-
des mas as son identificadas en el hemi abdome n
superior. Los est udios baritados de vías digest i-
vas altas permiten demostrar hallazg os como el
 ABDOMEN 1 57

Cálculo único ecogén ico con

sombra acústica posterior
proyectad o a nivel de l c uello
vesicula.r; la s p arede s vesicu la res
son de lgadas y el conten id o
aneco ico .

Figura 3.64 Cole litia sis . Ecografia .

~'
cG::".,- --"=~~~~ . /'
- _~---i:if- ';:::~ / /
/

-:

Figura 3.65 Colelitiasis. Eccqrafia .

Múlt iples cá lculos con superficie
regu lar y sombra acústica
posterior.
158 RAOJOLOGIA BASICA
desplazamiento, compresión o infiltranción del
marco duodenal o del aspecto posterior del estó-
mago en paci entes con proce so s pancre áti cos.
La ultrason ografia es útil en la detecci ón de tu-
mores, pseudoquist es y metástasi s hepáticas ,
siendo meno s confiable en procesos agudos por
el íleo asociado . La TAC resulta útil en la eva-
luación de la enfermedad inflamatoria y sus com-
plicaciones, as í como en la detección de tumores
pan creáticos y su est adificación . La angiogr afía
está ind icad a en la va lo r a ció n de t u mo r es
funcio nantes endocrinos que por lo común son
de ta maño peque ño. La pancreatografía retró-
grada endoscópica permit e evaluar en forma
apropiada la anato mía du ctal ante la sos pecha
de procesos neoplásicos qu e se originan del epi-
t elio du ctal (Figs. 14, 21 Y 63) .
.~
Figura 3.66 Carcinoma ampular.
TAC Importante dilatación de la vía biliarintrahepática evi-
denciada como estructuras tubulares y redondeadas con
bajos valores de atenuación dentro del parénquima hepáti-
co. U qukfolibre intraperitoneal en espacios pennepáticos y
flancos .
Entidades patológi cas
NEOPLASIAS PANCREATICAS
El adenocarcin oma pancreático es con mucho
la entidad neoplásica más frecuente del pán creas
represen tando el 3% de todos los cánceres, sien-
do diagnost icado en estados avanzados; cerca
del 60% de los pacientes lo presentan en la cabe-
za del páncreas, encontrándose en más de la
rnrtad ict eri cia . La evaluación in icial es la
ecografía, que muestra signos dp. obstrucción
biliar, compromiso retropen toneal ganglionar,
metás tas is hepática y se ve la mas a tumoral
has ta en el 60% de los casos. La tomografía con
med io de contraste ha most rado mayor exacti-
tud en definir el sitio y la caus a de la obstr uc-
ción, llegando a diagn osti carla hasta en el 96%
de los casos . La colan giografía transpari etohepá-
tica y la colangiografia ret rograda endoscó pica
permiten dibujar la an ato mía de los cond ucto s
biliares detectando cualquie r irregularidad en
sus paredes y tiene la ventaja de permitir la prác-
tica de técn icas de derivación como tratamien -
tos paliativos. Con frec uencia es impos ible la
diferenciación de un proceso neoplásico de un
proceso inflamatorio por lo cual es necesaria la
práctica de un a biopsia percután ea (Figs. 63 y
69).
Figura 3.67 Carcinoma de cabeza ae páncreas. Colanqio-
grafía transparietohepática.
Notoria dilatación de la via biliar intra y extrahepática con
estrecham iento concéntrico e imagen en ..cola de ratón" a
nivel del colédoco distal dado por la infiltración neoplásica.

Figura 3.68 Carcinoma de cabeza

de páncreas .
TAC Imagen redondeada de baja
atenuación dada por dilatac ión del
colédoco intrapancreático a nivel
de la cabeza pancreática, la cual
se halla aumentada de tamaño
por la lesión neoplásica.
160 RADID LDGIA BASICA
NE OPLASIAS QUISTICAS DEL PANCREAS
Estos t umores se han suhdividido en formas be-
nign as con variedades se rosa y mucinosa, sien-
do est a última la únic a con potenci al maligno.
Los cistadenomas serosos pres entan múltiples
y pequ eños quistes con contenido líquido, pro-
duciend o la aparien cia de panal de abejas mien-
t ras qu e lo s cis t ade noma s mucinosos son
mul tiloculares o unil oculares con qui stes hijos
en sus paredes y con un material más den so,
sanguinolento o con res tos necrót icos.
En la ra diogr afía es probable encontrar cal-
cificaciones a nivel de las paredes tumorales. Las
caracte rísticas de pequeños qui stes con conte-
nido claro de los cistadenomas seroso s sugieren
con fuerza el diagnóstico. En ocasion es es dificil
,la diferenciación de lesiones mu cino sas por lo
que es útil la práctica de biopsia y la determina-
ción de la presencia de glicógeno qu e es tí pico de
los tumores serosos.
TUMORES DE CELULAS DE LOS IS LOTES
PANCREATICOS
Estos tumores secretores de horm onas son co-
nocidos como apudomas y se clasifican según la
célula de la cual deriven , llamándose por tanto
in sulin om as, .g lu cago nomas , gastrinomas,
somatos tinomas y vipomas. Producen síntomas
cuan do tie ne n un tamaño men or de 2 cm, por lo
que su determ inación por ecografía y TAC es
dificil, siendo el estu dio de elección la angiografia,
que muestra las pequeñas masas bien delimi ta-
das hipervasculares características . La determí-
nación a nivel de las venas pancreáticas de las
hormonas ayu dan en la cara cterización del tipo
de t umor. En la actu alidad y con el fin de no
practicar pan createctomía a ciegas qu e produ-
cen mayor morbilidad y mortalidad, se propone
e l uso de la ecografía intr aop eratoria con
transductores de alta frec uencia, que ub icados
sob re la supe rficie de la glán dula determ inan
las pequeñas lesiones. Las características de la
presenta ción clínica depende del tipo de tumor,
pero hasta el 25% son tumores no funcionantes
que al momento del diagnóstico mu estran gran-
des masas, la mayoría de ellas con metástasis a
distancia.
PANCREATITIS AGUDA
La pancreátitis es un proceso fisi opatológico
complejo, de severidad y cuadro clín ico varia-
ble, producto de la inflamación del pán creas y
de los tejidos vecinos; se asocia con un a.am plia
variedad de factores predisponentes como el al-
coholismo, enfermedad de las vías biliares, trau-
ma e hiperlipidemia entre otros, pero el meca -
nismo exac t o por el cual se produ ce la
autodigestión pancreática no está completamente
ente ndido, aunque se ha relacionado con un blo-
qu eo te mporal del conducto pancreático por pre-
cipitados proteicos de orige n tóxico (alcoholis-
mo) o mecán ico de origen biliar (litiasis). En
nu estro medio el factor más relacion ado es el
alcoholismo.
Es dificil la evaluación clínica por la ubica-
ción retroperitoneal de la glándula, con presen -
cia de mínimos signos de irritación peritoneal;
lo anterior resalta la importancia de las prue-
bas de laboratori o que mostrarán elevación de
la am ilasa sé rica en más del 90% de los casos .
Sin embargo, ésta también se presenta en ot ras
entidades como la úlcera gástrica perfora da o el
infarto intestinal Es de gran importancia el
diagnóstico no invasivo de la pancreatitis agu -
da, ya que la exploración quirúrgica durante la
fase aguda de la enfermedad está asociada con
una tasa de mortalidad hasta del 80%. El espec-
tro de la presentación de la pancreatitis agu da
es amplio, yendo desde la pan creatitis adema tosa
que se caracteriza por un aume nto difu so en el
volume n de la glándula, hasta la pan creatitis
aguda hem orrágica en la cual hay destru cción
del tejido pancreático, necrosis, gr as a y eros ión
de los vasos sa nguíneos con hem orragía. En pa-
cientes con síntomas que per sisten más allá de
la primera semana se considera que existe una
pancreatitis complicada, la cual se asocia a co-
lecciones de líquido a nivel pancreático y en la
región per ipan creática.
La evaluación de la enfermedad pan creática
inflamatoria se realiza en principio con estudios
ecogr áficos en los qu e es posible ver el au me nto
en el volume n de la glán dula, alteración en su
ecogenicida d (que por caract erística es baja),
irregularidad en los contornos, signos de calci-
ficaciones (antecedente de pancreatitis crón ica)
y presencia de colecciones líquidas peripancre á-
ticas o en la cavidad abdominal y es pacios
pleurales. Ante un paciente con sintomatología
de pancreatitis aguda, los estudios de abdomen
simple mostrarán íleo du odenal focal, as citis y

presencia de burbujas de aire en el área pancreá-
tica (sugest ivos de abs ceso a es te nivel). Es út il
la radiología del tórax al mostrar sign os como
la elevació n del bemi diafragma izq uie rdo ,
atelectasias basales y derrames pleu r ales. Está
indicada la práctica de TAC con med io de con-
trast e endovenoso, en donde es posibl e eva luar
en detalle las alte raciones glandulares, el infil -
t rado inflamato rio, el gr ad o de necrosis, signos
de complicaciones como absceso, flegmon , co-
lecciones peripancreáticas, sangrado o pseu do-
qu istes, los cuales so n colecciones bien defini-
das de paredes gruesas ubi cad as por lo gen eral
en el saco menor y que en su mayoría requiere
de man ejo qui rúrgi co. Estos pseudoquistes se
deben diferen ciar de las colecciones líquidas
pancreáticas y ex trapancreáticas , las cuales no
están bien delimitadas y muestran alta tasa de
reabsorción es pontánea sin necesidad de mane-
jo quirúrgico. La hemorragi a puede ser locali-
zada por TAC y se deberá com pleme ntar su es-
tudio con angiografia lo qu e permite ubicar el
sitio exacto de sangrado y la embolización selec-
tiva como procedim ient o terapeútico (fig. 57).
Figura 3.69 Pancreatrtis aguda coleliti asls.
TAC Colecciones líquidas en flancos con infiltración
inflamatoria de lagrasa mesentérica . Vesfcula biliar distendida
con múltiples cálculos pequeños y redondeados con altos
valores de atenuación.
ABDOMEN 161
PANCREATITIS CIW NICA
Los ataqu es recurrentes de pancreati tis aguda
llevan algu nas vece s a pancreatitis crónica, par-
tic ular mente en pacientes con antecedentes de
a lc o ho lis mo . Lo s p ri n cipal es ha ll a zgos
radiológicos incluyen la com binación de at ro fia
parenquimatosa con superficie nodular ir re gu -
lar, producto de la fibr osis in teracinar y pr esen-
cia de calcificaciones múltiples con estenosis y
obstrucción de los pequeños conductos; est as cal-
cificaciones muestran distribución pancreática
(fi g, 68).
El bazo
Entidades pa tológicas
N EOPLAS IAS
La enfer medad met ás t asica constit uye la ca usa
más frecu ente de afección focal del baz o, origi-
162 RADIOLOG IA BASICA
nándose usualmente a partir de un carcinoma
de pulmón, ovario o melanómas; en la ecografía
son lesiones de ecogenicidad mixta con áreas de
licuefacción y calcificaciones; en la escanografía
se aprecian lesiones de baja den sid ad que mues-
tran áreas de densidad cálcica. El bazo es un
sitio de compromiso frecuen te por linfoma, en
especial del tipo no Hodgkin, encont rándose por
lo gen eral es plen om egal ia con hipoden sidad di-
fusa del órgan o y en ocasiones múltiple s área
focales de baja densidad o hipoecoicas en el es-
tudio ecográfico. Los tumores primarios del bazo
son raros e incluyen hamartomas y hemangio-
mas (he ma ngiomatosis capilar) y con menos fre -
cuencia sarcomas (Figs, 16 y 18).
QUIS TES
Es frecuen te encontrar de m an era incidental,
...
Figura 3.70 Pancreatitis crónica.
Abdomen simple.
Múltiples calcificaciones con distribución pancre ática en
meso y epigástrico
en es tudios prácticos po r otra indicación , quis-
tes a nivel del parénquima esplénico como es -
tructuras es féricas de baja atenuación y bien
delimitadas en su s con t ornos, que usualmente
no requieren man ejo quirúrgico a menos que
sean muy grandes o sintomáticos
TRA UMA
El m étodo prefirido en el estudio de pacientes
con sospecha de lesión traumática es plénica es
el de la TAC con medio de con t raste en dovenoso
qu e permite apreciar s angre en la cav idad
peritoneal o ret ropetironeal y muestra evide n-
cia direct a de lesión en los órganos sólidos ab-
dominal es; es posible apreciar hem atomas
subcapsul ar es o intraparenquimat oso s ,
laceracion es y colecciones periesp lénicas ,
utilizandose la ecografía o la TAC como es t udio
de seguimiento cuando se adopta una conducta
conservadora. Ante la sospecha de una lesión
vascul ar es tá indicada la práctica de un es t udio
de angiografía selectiva que mostrará las lesio-
nes durante la fas e arterial y lac eraciones o
hem atomas durante la fase capilar. También está
indicada la TAC ante la sospecha de ruptura
e splénica espontánea en pacientes co n
mononucleosis infecciosas, hepatitis viral o de-

rectos en los mecanismos de coagulación, lesio -
nes éstas que junto a ent idades infecciosas pro-
pias de nuestro medio como el paludismo o el
Rala-Zar muestran esplenomegalia variable.
IN FARTO
El infarto esp lénico es produ cto de una vari e-
dad de entidades clínicas que incluyen el embo -
lismo cardiaco, hemoglobinopatías y cirrosis; las
áreas infartadas aparecen como no perfundidas
en el est udio arteriográfico, de baja aten ación y
sin realce en el estudio tomográfico, con morfo-
logía triangular apu ntando el ápex hacia el hilio
esplénico ; en forma tardía aparecen irregu lari-
dades en el contorno asociado a calcificaciones.
ABDOMEN 163
Los infartos espl éni cos repetidos de los pacien-
tes con anemia de células falciformes pueden
producir un bazo cicatricial calcificado de pe-
queño volumen (autoesplenectomía).
ABSCESOS
Ante la sospecha de un absceso esplénico es tá
indicada la práctica de una ecografia, que mos-
trará de manera característ ica un a lesión focal
redondeada hipoecoica mal defin ida con restos
necrótico s en su interior, algunas veces con pre-
sencia de gas; es tos mism os hall azgos se eva -
lúan en forma apropiada por la TAC, sirviendo
ambos métodos para guiar la punción percután ea
diagnóstica y terap éuti ca,
Na talia Rueda León
Aydee B áez Guzmán
IMAGENES DEL SISTEMA
GENITOURINARIO
METODOS DIAGNOSTICOS
Urografía excretora
Es uno de los métodos más utilizados, y ofrece
información de la función y morfología del sis-
tema urinar io. Antes de realiza r la urogr afía se
debe te ne r en cue nta :
• Reporte de creatinina s érica, en especial en
aq uellos pacientes con riesgo de en fermedad
parenquimatosa ren al, ya que el medio de con-
traste puede preci pitar o aumentar una falla
ren al preexistente.
• P reparación con dieta líquida el día anterior,
un laxan te y un an ti fiatulen to, con el objeto
de evitar gas y materia fecal que puedan alte-
rar la imagen .
• Ayuno, para disminuir el riesgo de bronceas-
piraci ón , ya qu e el medio de contraste produ-
ce náuseas y vómito , o en caso de ser nece sa-
rio reanimar al paciente por presentar reac -
ción al medio de contraste .
• Además se valo ran estado general. hidrata-
ción, y condiciones hemodinám icas del pacien-
te, para decidir la inyección del medio de con-
traste.
Al in iciar el examen se to ma un a radiografía
del abd omen para valorar la adecuada prepara-
ción in t estinal, y nos informa la presen cia de
imágenes cálcicas y masas abd ominales.
CAPITULO 4
La inyección del medio de contraste (60 ce
aprox. para un adulto pro medio), se realiza a
t ravés de una ven a periféri ca. estando aler ta de
cualquier indi cio de reacci ón alérgica; una tor-
ma fácil es hacer qu e el paciente respond a pre-
guntas senc illas, qu e se le formulan du ran te la
inyecci ón .
Despu és de inyectado el medio de contraste,
se toman r a diografía s en número y tiempo va-
ri abl e. Un esque ma útil es el siguien te:
P rimera placa: un minuto después de la in-
yección, en la cual se observa la fase nefrográfica,
es decir la captació n del med io de contraste por
el parénquima renal, que debe ser simétrica en
los dos riñones, y uniforme. Tambi én se valora
la form a y contorno de los riñones, así com o su
posición . (F ig. 4.1).
Segunda placa: se toma a los 3 · 5 minutos de
la inyección y valora la elimi nación o excreción
del medi o de contraste .
Eviden cia los cálices menores que ti enen for-
ma de copa, cuya concavidad corresponde al v ér-
tice de las pirám ides re nales . Los cálices men o-
res se unen formando los cálices mayores, gene-
ralmente tres, los que a su vez conforman la
pelvis renal. Estas estructuras tienen un con-
torno bien defin ido, y la opacificación por el
medio de contraste debe ser hom ogén ea (Fig.
4.2).
165
166 RA DIOLOG IA BASICA

Figura 4.1 Netrograma

Riñones paraverteb rales lumbares
oblic uos y con fo rma de frij ol.

Riñón Izq uierdo

Ureter
Pelvis Renal

Figura 4.2 Urografía .

Norm almente el riñón izquierdo se
localiza más arriba que el,derecho.

Figura 4.3 Riñones, ureteres y vejiga.
Se ven los riñones y uréteres sin dilatación. Vejiga sin defectos en su interior.
Tercera placa: se toma a los 10 - 12 minutos
de la inyección, observándose los si stemas co-
lector es, los uréteres, y la vejiga parcialmente
llen a por orin a opacificada con el medi o de con-
traste. Los ur éteres tienen un trayecto oblicuo
desd e la unión pieloureteral, hasta entrar en la
pelvis menor dond e se la teraliza n ligeram ente
para introducirse en la vejiga ; generalmente si-
gu en el ápice de las apófisis t ransversas de la
columna lumba r. Los uréteres no se observan
e n todo su trayecto d ebido a l peristaltis mo
uretera1. (Fig. 4.3).
Placa con la vejiga llena: debe tener un con-
torno liso y bi en definido, forma ovoidea , y
opacificada en forma homogénea. (Fig, 4.4 ).
Placa con vejiga vacía: evidencia las caracte -
rísticas de la muco sa, que es finamente irregu -
lar. Se toma cuando se desea valorar residu o
postmiccional en los procesos obstructivos de la
uretra, del cuello vesical, o en el estudio de in-
feccione s de vías urinarias bajas a repetici ón .
IMAGENES DEL SISTEMA GENITOUR INARIO 167
Opcionalmente se toman proyecci ones adicio -
nales para acla rar dudas qu e pudieran su rgir
en el curso del estudio.
Ecografía
Es cada día más utilizada en el estudio de los
riñones y el tracto urinario. No requi ere prepa-
ración y no existe contraindicación alguna. Se
observa la cápsula renal ecog énica, con la cor-
teza renal de ecogen icidad más baja que el híg a-
do; la pirámides medu la res son a ún más hipo-
ecoicas (F íg, 4.5). El seno re nal es hip erecoico y
representa la pelvis, los vasos y la grasa de hilio
renal. También es posible visualiza r los vasos
renal es . Los urét eres no se observan en cond i-
ciones normales. La vejiga puede se r observada
si se encuentra distendida por orina .
La ecografía ta mbién es ú til en el es tudio de
la próstata y el conten ido escrota1.
168 RADIOLOGIA BA5 1CA

•
/

Dispositivo de Contracepción Figura 4.4 Vejiga.

Ureter Vejiga de contornos regulares. con impresión extrínseca en
el techo por el útero que tiene DIU.

Impresión Uterina -

Figura 4.5 Ecografia renal normal.

Hígado
Pirámide

Corteza

Tomografia axial computadorizada (TAC )
Da una información morfol ógica y funci onal
Además de valo rar los riñones, uréteres y veji-
ga, permite valoració n del espacio retroperito-
neal y los vasos renales (Fig. 4.6). Se deben te -
ner las mism as precauciones que en la urogr afía,
ya qu e en la mayor ía de los casos se aplica me-
dio de contraste.
Patologia del sistema urÍnarÍo
HALLAZGOS RADIOLOGICOS DURANTE LA
UROGRAFIA
Alteraciones de la fase nefrográfica
Alteraciones de la posición
El riñón derecho es más baj o que el izquie rdo
(1·2 cm), en la mayorí a de los casos. Normal-
men te los do s riñ one s están or ie ntados
oblic uamente, con sus polos su periores más
mediales que los inferíores.
1. Riñó n ectópico: Por alteración en el desarro-
lloembrionario no ascendieron completamente
y tiene una localización más baj a . En la
urografia se observa un ri ñón peq ueño gene-
ralmente adyacente a la vejiga, mal rotado y
con uréter co rto .
Il-MGENES DELS\S1El-M GENI10URlNARIO 169
/'
":::::::=::::==~::I=-::===~::::~R;;:in:ó'n Izquierdo
Cuerpo Vertebral
Figura 4.6 TAC abdominal.
Se observan los riñones laterales
a la columna y la vena renal
izquierda pasando por delante de
la aorta .
2. Ectopia ren al cruzada: En este caso un riñón
se localiza en el lado contrario y su uréter
cruza la línea media para insertarse normal-
mente en la vejiga. La urografia mues t ra dos
riñones en el mism o la do (F ig. 4 .7). La
eco gra fía evidencia au sencia de riñ ón en una
fosa renal, y al otro lado un riñón aumen ta-
do de tamaño en caso de qu e estén fusiona-
dos, o los dos ri ñones del mismo lado.
3. Malrotación: En las primeras semanas de vida
embriona ria los riño nes se encuentran loca-
lizados en la pélvis, con los sistemas colecto-
res orientados ventralmente ; posteriormente
ascienden y ro tan has ta alcanzar la posición
adulta a las 12 semanas de gestación. Cuan-
do este proces o fall a pu ed e existi r u na
malrota ci ón, que es fácilmente evidenciada en
170 RADIOLOGIA BA51CA

.,

Figura 4.7 Ectopia renal cruzada y malrotación.

Los dos riñones se encuentran al iado izquierdo asociados a malrotaci6n.

la urografía porque se visualiza la pelvis re-
nal en una ubicación diferente a la normal.
4. Riñó n en herradura: Es un a fusión de los
polos inferiores de los riñones en la línea
media, por un teji do que pu ede ser funcio nal
o no y se den omina its mo. La urografía mu es-
tra los riñones, bajos, con sus polos inferio-
res ha cia la lín ea medi a y los sistemas colec-
tor es ventrales al parén qu ima. El itsmo se
.vis ual iza o no dependiendo de su func iona-
lidad. (Fig. 4.8).

Figura 4.8 Riñón en herradura.

Riñones fusionados por sus polos
inferiores.
 IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 171

Alteraciones en el número
Cuando solamente se observa una silueta renal
dura nte la urografía , se deben tener en cue nta /
los siguientes diagnósti cos diferenciales (Fig,
4.9):
1. Agenesia re nal: La forma bilateral es in com-
pa t ible con la vida extra uterina . La forma
unil ateral no afect a la sobrevida y se asocia a
ausenc-ia del urét er, arte ria renal y la mitad
ipsilateral del trígono vesical. E n la urografía
excreto ra no se visualiza el riñón ni la vía
urinaria de ese lado, mien tras el otro riñón
se enc uent ra aum entado de tamañ o. E n la
ecografía se encuentra la fosa re nal vacía con
hipertrofia com pensadora del riñón ú nico.
2. Riñ ón excluido: Se denomina as í al riñón qu e
no opaci ficó con el m edio de con traste por un
trastorno de su función, la cual puede deber-
se a procesos como obst rucción crónica, trau-
ma, pionefrosis, TB C renal, trombosis arterial
o venosa . Figura 4.9 UrograTla .
3. Nefrectomía previa . Sólo opacífica un riñón.

Alteraciones en el tamaño Riñ on es fusionados como en la ecto pia renal

El tamaño de los riñon es va ría de acuerdo a la
superficie corporal del pacien te y su tamaño se
co m pa ra con la altura d e 3 a 4 vértebras
lumbares exa ctamen te.
1. Aumento del tamaño: puede deber se a:
Hipertrofia compensadora, cuando el riñón
contralateral no funciona adecuadamente.
cruzada.
Infiltraciones como linfoma, diabetes, etc.
2. Disminución del tamañ o: pu ede deberse a:
Riñon es hipoplásicos: Son riñones pequeños
con pocos cálices y túbulos con función renal
normal, por tanto con fases nefrográfica y
excretora norm ales.
172 RADIOLOGIA BASICA
Pielonefritis crónica: Son riñones pequeños
con irregularidad de su con to rno por cicatri-
ces corticales (Fig, 4.10). Estos hall azgos tamo
bién se pueden encontrar en TB C y reflujo
vesicouretera1.
E nfe rmedad parenquimat osa cró nica: Gene-
ralmen te tienen insuficiencia renal cró nica y
no se debe re alizar urografía, ya que aporta
poca información por deficien cia en la filtra-
ción glomerular del medio de contrast e.
Alteraciones del contorno renal
l. Lobulaciones fetales : Cada cáliz con su papil a,
cortez a y médula constituyen un lóbulo; la
fusió n de 14 lóbulos a proxi mada me nte for -
man un ri ñón . La lobul aci ón es evidente en
forma de surcos en la superficie ren al has ta
los 6 a 10 años. En algunas person as estas
lobulacione s pueden persistir hasta la vida
adulta , evid enciándose en la urografía.
2. Columna de Bertin: Son prolongaciones nor -
males de la corteza ren al en tre las pirámides;
cuando se hipertrofian pueden desplazar los
cálices y alterar el contorno re nal, confu n-
diéndose con un t u mo r (pseudot u rnor) . Su
diagnóstico se realiza fácilmente por ecogra-
fía.
3. Giba de dromedario: Es una impresión que le
hace el polo inferior del bazo al borde externo
del riñón , identificable durante la urografía.
4. Pi elon efritis crónica qu e ya fue descrita.
/
.,
Figura 4.10 Urografia.
Pielo nefntis crónica izquierda.
Riñón izquierdo peq ueño y
con contorno lobulado.
5. Tumores renales: El carcinoma de células re-
nal es tiene un as manifestaciones u rogr áficas
variables, dependiendo del tamaño y localiza-
ción.
El t umo r por su efecto de mas a puede alterar
el contorno renal y desplaz ar los cálices y la
pélvis, o produ cir áreas que no opacifican con
el medio de contraste cuando los invade.
La ecografía es útil para valo rar dichas ma-
sas, es pecialmen te cuando hay alteración de
la función re nal.
La TAC proporcion a información acerca de
las características del t umor y compromiso
de estruct u ras adyacentes, haciéndolo el mé-
to do de elección en la estadificación de los
tum ores ren ales.
6. Antecedentes quirúrgicos como polectom ías,
también se deben t en er en cuent a en el diag-
nóstico diferencial de las alteraciones del con-
torno renal.

\
Alteraciones en el pat r ó n de
opacificación d el riñón
Para evidenciarlo debe existir una adecuada pre-
paración intestinal y evitar que el gas pu eda
distorcionar la imagen.
Todas las áreas del riñón deben opacifi car en
igual forma; esto puede ser alterado por los tu-
mores ren ales, ya descritos, o por la patología
quística del riñ ón .
El métod o diagnós tico de elección de los pro-
cesos qu ísticos del riñón es la ecografi a, ya qu e
la urografia ha caído en desuso en su est udio.
La TAC sólo está indicada en caso s sospechosos
de malignidad .
1. Quiste renal simple: Con frecuencia son ha-
llado s después de los 50 años. Se localizan en
la corteza renal especialmente en el polo infe-
rior, pueden ser múltiples y bilaterales. La
urografia muestra un área ra diol úcida redon-
dead a, qu e puede protuir sobre el con torno
renal.
Figura 4.11 Ecog rafia:
IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 17 3
La ecografía iden tifica un qui st e renal simple
cuyas carac te rísticas son: lesión redondead a
u ovoide, de conto rnos lisos y bien definidos,
anecoica, con refue rzo posterior de los ecos .
(Fig. 4.11).
La au sen cia de uno de estos cr iteri os indic a
quiste renal complejo qu e es sospechoso de
malignidad, en cuyo cas o el estudio se pu ed e
continuar con pu nción dirigida para estudio
patológico del material ohtenido.
La TA C evidencia un a lesión con caracterís-
ticas semejan tes a las descritas en la ecografia.
2. Enfermedad poliquística renal: Se divide en :
Enfermedad poliquística de carácter autosómi-
co recesivo qu e se pr esen ta en niños .
La urografía excr eto ra evide ncia riñ on es
grandes, con lesiones radiolúcidas , qu e le dan
aspecto moteado, y nefrograma prolongado .
La ecogr afia mu estra riñones aumentados de
ecogenicidad , disminución de la relación
cor ticomed ular y algunos quistes pequ eños.
(F ig. 4.12).
En la corteza del polo superior se encuentra una imagen
redondeada , sin ecos (negra), que corresponde a un qu is-
te simple del riñón dere cho.
Vesícula Biliar
/
Quiste
 174 RADIOLOGIA BA51CA
\
En la ecografía de hígad o apare ce fibrosis
per ipor tal.
Los hallazgos en la TAC son se mejant es a los
obse rv ados en la urografía excretora. Enfer -
medad poliquísti ca de carácter autosómico do- "
minante que se presen ta en la cuarta o quin-
ta década de la vida, y se asocia a an eurismas
cerebrales.
La urografia excretora pocas veces es ut iliza-
da y el diagnóstico se establece por ecografía
que mu estra riñones grandes con múltiples
áreas quísticas en ambo s riñ ones. Los qui s-
tes también pueden presen tarse en hígado,
páncreas y bazo. Pocas veces se requiere la
TAC para su diagnóstico. Figura 4.12 Ecografía enfermedad poñqulstica.

3. Displasia quística re nal o riñ ón multiquístico : 1. Procesos obst ruct ivos

Se presenta como masas abdo minales . En
neonatos casi sie mpre son unil aterales. La
urografía evidenc ia una masa renal con ri-
ñón no funcionante . La ecografía mue stra
riñ ones grandes con mú ltiples qui stes de di-
ferente tamaño que no comuni can entre sí.
La TAC, además de las im ágen es quísti cas,
2. Trauma: Cua ndo existe lesión del ped ícul o
mu estra riñón no funcionan te.
Alteraciones en la simetría d el nefrograma
El nefrograma debe ser igu al en ambos riñones,
. tanto en intensidad como en tiempo de apari-
ción y duración. Puede estar altera do por:
Agudos: El nefrograma es len tam en te progre-
sivo hasta llegar al máx imo y per sistir por
más ti empo de lo usual.
Crónicos: Hay disminución del espeso r del
parénquima renal con nefrograma retardado
y de menor intensidad.
vasc ula r (arteria y vena renal), puede pre-
se ntarse ret ardo, ause ncia-del nefrograma o
no ser homogén eo. Otra s veces hay extrava-
sac ió n del medio de contras te a l es pac io
perirrenal. (Fig, 4.13).

3. Enfermedad parenquimatosa renal: Las
glome rulonefritis y otras causas de insuficie n-
cía re nal evidencian riñ on es co n fases
nefrogr áficas retardadas, de poca intensida d
y que persiste n por más tie mpo de lo usual.
En la mayo ría de tales cases no se hace la
urografía, ni debe hacer se, por el riesgo que con-
lleva la nefrotoxicidad del medio de contraste en
un riñón previamen te enfermo.
En estos casos el método diagn ósti co de elec-
ción es la ecografía, la cual mues tra riñones
peq ueños con au men to de la ecogenicidad de la
corteza, pér dida de la difer encia de ecogenicidad
entre la corteza y la médula, y dism inución de l
espesor de la cortez a. (F ig, 4.14).
IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 175
Fig ura 4.13 TAC Trauma renal.
El riñón derechose enoueotre dividido en dos porciones,
una af\tet\oc 'f otfa nQsle rio{ .
Alte raciones de la fase excretora
En esta fase se evidencia la morfo logía de los
sis te mas colectores, la pélvis ren al, los uréteres
y la vejiga.
Alt er aciones en la for ma de la vía urinar ia
s uperior :
1. P élvis bífid a: pélvis práct icam ente aus ente y
el·uréte r se divide en dos grandes cálices (Fig.
4.15). También existe n pelvis t rífi das y son
una variante anatóm ica normal.
2. Pelvis extrar re nal: Por lo gene ral la pelvis
está incluida den t ro del seno renal; en algu -
nos ind ividu os se encuentra por fuera de éste,
medial al riñ ón y en la u rogr afia se observa
de mayor tamaño. Se debe difer enciar de tras-
tornos obstr uctivos qu e dil aten la pelvis, ya
que so n una vari ante an atomica .
3. Doble sistema colecto r : Existe un sistema co-
lect or que drena el polo supe rior y otro el
polo inferior (Fig. 4.16). Pueden un irse for-
mando un uréter distal común, que s e deno-
min a incompleto, o permanecer independ ien-
te uno de otro denominándose completo.
La urografía mu estra los dos sistemas colec-
tores y sus uréteres. En caso de ser completo
el uréter que drena el polo superior tien e una
176 RAD fOL<?,GIA BA5 fCA

Figura 4.14 Ecografla de fRC.

Figu ra 4.15 Pelvis bifida derecha.

Tomografía lineal en la cual se ve
dividida la pelvis renal derecha en
dos (superior y medioinferior).

Figura 4.16 Doble sistema colector.
inserción más baja en la vejiga o, más raro,
en la uretra, vesículas seminales ° genitales.
La ecografía muestra un riñón grande, con
el seno re nal dividido por una columna de
corteza renal, y evidencia dilatación, si exis-
te. --
4. Ureterocele: Es la dilatación quística congé-
nita del u réter distal. Puede asociarse con
cálculos en su inte rior, infecciones y uronatía
obstructiva.
La urografía evide ncia un a imagen sacular
dentro de la vejiga que se opacifica por el medio
de contraste, deli mitada por u n halo
radiolúcido que recuerda una cabeza de co-
bra. (Fig. 4.17).
5. La TBC renal y el reflujo vesicoureteral pre-
sentan sistemas colectores y uréteres dilata-
dos, con irregularidad en los contornos y
áreas de estenosis debido al proceso cicatricial.
Estos hal lazgos se asocian a los de la fase
nefrográfica que ya fueron anotados. (Fig.
4.18).
IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 177
.-- -,Pelvis, Supenor
\
Doble sistema colector bilateral: se ven dos uréteres en
ambos lados y no hay dilatación asociada.
Alteraciones en el tamaño de la via urinaria
superior
Cálices, pelvis y uréteres pueden encontrarse
aumentados de tamaño, casi siempre por proce-
sos obstructivos que los dilatan proximal al si-
tio de la obstrucción. Dichos procesos pueden
ser extrínsecos, lesiones adyacentes que com-
primen, o intrínsecas como tumores del urotelio,
cálculos o cicatrices.
La urografía evidencia: Cálices con contor-
nos re dondeados y aumentados de volume n. La
pelvis re nal también está aumentada de tamaño
y redondeada. Los uréteres pr esen tan una
opacificación ininterrumpida que se denomina
columnización. Además, pueden tener aumen to
del calibre. En las obstrucciones crónicas hay
elongación y tortuosidad del uréter. (Fig, 4.19).
Como la eliminación está retardada es nece-
sario tomar placas tardías (has ta 24 horas),
des pués de la inyección del medi o de contraste.
178 RADIOLOGIA BASle A

'.

Cabeza De Cobra
Figura 4.17 Urete rocele . J

Urografía. Vejiga, con imagen de cabeza de cobra ~

Figura 4.18 TBC urografía.

Vejiga pequeña , irregular, y uréteres con zonas de dilata-
ción y estrechez especialmente inferiores.

Vejiga

Figura 4.19 Hdroureter onefrosls izquierda.
La ecografia es útil especialmente en riñones
con compromiso de su función por la obstruc-
ción .
Evidencia dilatación del sistema colector como
áreas anecoicas en el seno -r enal. Algunas veces
es posible observar el uréter dilatado, que en
condiciones normales no se evidencia.
En el caso de existi r sobreinfección bacteriana
se puede producir una pionefrosis, con acumu-
lación de pus en el siste ma colecto r, la cual pu e-
de se r diagno sti cada por ecografia.
La TAC evidencia dilata ción y repercusión en
la función re nal del proceso obstructivo.
Las imágenes diagnósticas ofrecen alternati-
vas terapéuticas como la nefrostomía percutánea
guiada por ecografía.
Alteraciones en el trayecto de los uréteres
Estos general mente discurren a lo largo de los
IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 179
Cálices aporrados, pelvis dilatada, uréter tortuoso. El riñón
derecho no opaclñca.
ápices de las apófisis transversas y puede ser
alterado por:
1. Masas retroperitoneales o hematomas, que
según su tamaño y localización desplazan
medial y lateralmente el uréter.
2. Fibrosis retroperitoneal, que lo desplazan
medialmente.
Alteraciones en el patrón de opacificación
de la vía urinaria alta
Esta debe opac ificar en forma uniforme. Se de-
nominan defectos de l1enamiento áreas radio-
lúcidas que no han sido opacificadas por med io
de contraste, y corresponden a lesiones que ocu-
pan estas áreas dentro de la pelvis o los uréteres ,
como tumores de l urotelio, cálculos o coágulos
sanguí neos . Puede o no estar asociado a dilata-
ción por obstrucción. En estos casos es útil la
ecografia, ya que diferencia los cálculos, que
180 RADIOLOG IA BASICA

producen sombra, de los tumores y los coágu los

que se ven ecogénicos, y sin sombra posterior.
Además , evidencia si existe dilatación . La TAC
es útil para d i fe r e n cia r los defect os d e
l1enamiento, demost rar obstrucción y estable- .,
cer el comp romiso de estructuras adyacentes en
el caso de los tu mo res.

Alteraciones en el contorno de la vej iga

El contorno de la vejiga debe ser liso . Las cau-
sas de su alteración son:
1. Aumento del volumen de la próstata: Des-
plaza hacia arriba el piso de la vejiga. (Fig,
4.20).
Próstata
Figura 4.20 Hipertrofia prostática
benigna.

2. Ma sas pélvicas : Comprimen y desplazan 4. Divertículos vesícales : Co ngé ni tos : so n

inferiormente las paredes de la vejiga, con fre-
cuencia visto en masas dependientes de útero
u ovarios. (Fig. 4.21).
Puede observarse irregularidad de la muco -
sa, si hay compromiso de la pared vesical .
La ecografía, tanto transabdominal como
transvaginal, es de gran utilidad en el estu-
dio y caracterización.
divertículos verdadero s y se producen por al-
teración muscu lar, por lo general de múscu -
los adya cent es a los uréteres.
Adquiridos: Por aumento de ,l a presi ón
intravesica1. Son falso s div ertícul os y va r ia-
bles en n ú mero y locali zación . Se pueden aso -
ciar a cálculos en su interior en infeccione s
urinarias .

3. Tumores de urotelio: Producen irregularidad 5. Pa tol ogía del uraco: La persisten cia, los quis-
tes y carci no mas del uraco producen altera -
en el contorno de la vejiga, con alteración del
patrón mucoso y defectos de l1enamiento den- ciones en el cont orno de la cúpula de la veji-
ga, si se encuentran locali zad os en la parte
tro de la vejiga.
supravesical del uraco .
La TAC es el m é t od o d e elección para
estadificar estos t umo res.

Figura 4.21 Masa pélvlca.
Alteraciones en el patrón mucoso de la
vejiga
Cistit is: El edema de la mu cosa se manifiesta
como engrosamiento de los pliegues de la mis-
ma que le dan apariencia de empedrado; la capa-
cidad de la vejiga puede estar disminuida, por
irritación y espasticidad. La ecografía mu est ra
engrosamiento y edema de la mucosa.
Procesos obs t ruct ivos a nivel de la uretra:
Producen engrosamiento de la pared vesical por
aumento de la presión intravesical, evidencián-
dose en la urografia trabeculación, saculaciones,
por herniación de la mucosa, que posteriormen-
te se convierten en diver tículos. En las proyec-
ciones postmicciona les se puede evidenc iar res i-
duo de orina en la vejiga.
Alteraciones en e l patrón de opacificación
de la vej iga
La vejiga debe opacificarse en forma homogé-
nea. P ueden producir defectos de llenamiento
como:
IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 181
Dilatación Pélvica
Masa
Vejiga
Urografia. Gran masa pélvica que desplaza y comprime la
vejiga hacia abajo; también desvía el uréter derecho y lo
dilata.
Tumores del urotelio, los cual es ya fueron
comentados.
Coágu los int ravesicales: Se observan con de-
fectos de llenamiento que cambian de localiza-
ción con los cambios de posición y posterior-
mente desaparecen.
La ecogr afía identifica los coágul os y los dife-
ren cia de otro s defectos de llenamiento como son
los cálculos , que dejan somb ra posterior.
Cálculos vesicales : Son único s o múltiples,
de diferen te tamaño y varían con los cambio s de
posición. (Fig. 4.22).
ESTUDIO DEL CONTENIDO ESCROTA L
El ultrasonido es el método diagn ósti co más útil
en el estudio de la patología del escroto y su
contenido. Asociado a la historia clín ica ). la
palpación, tiene una gran exactitud diagn óst ica
182 RADIOLOGIA BASICA
Figura 4.22 Abdomen simple.
Indicaciones de ecografía escrotal:
Evaluaci ón de masas escrotales .
• Medida del tamaño testicular.
Evalu ación del trauma escrota1.
• Evaluación del dolor escro tal.
• Evalu ación de la neoplasia testicular ocu lta.
• Seguimi ento de pacientes con antecedentes de
neoplasia, leucemia o Iinforna.
• Segu imiento de procesos infecciosos.
• Búsqueda de t estículo no descendido.
Uno de los pr incipales aportes de la ecografía
es la d iferenciaci ón e nt re la pato logía
intrates ticular y extratesticular, pues la mayo-
ría de las lesiones intratest iculares son malig-
nas y las ext rat est iculares pr ocesos benignos,
inflamatorios o traumáticos.
La ap ari encia ecográfica es muy semejante
para todo s los tu mores testiculares y su dife-
renci ación se realiza mediante pato logía.
Imagen radiopaca en la pelvis Que corresponde a cálculo
vesical.
La ecografía es el método de elección en el
hematocele, hidrocele o piocele. (Fig, 4.23).
En la torsión testicular, aunque la ecogr afía
es útil , se debe asoc iar a otros métodos como la
gam agrafía.
TUBERCULOSIS RENAL
La incid en cia de TBC sigu e siendo alta y su lo-
calización e n el tracto urinario es frecuente.
El bacilo se disemina por vía hematógena com-
promet iendo ambos riñon es inicialmente, pero
la enfermedad se desarrolla en un o, desde donde
se extiende a todo el sistema colector y la vejiga.
El diagn óstico definitivo se reali za identifi-
cando el Mycobacterium tuberculosis en la or i-
na.
Los hallazgo" rad iológicos están compre ndi-
dos en la siguiente clasi ficación clinicorradio-
lógica :
 IMAGENE S DEL SISTEMA GENIT OURINARIO 183

Figura 4.23 Hidrocele.

Gran cantidad de líquido (anecoico) con el testículodesola-
zado inferior pero normal.

Hidrocele
Signos mayores de pielonefritis como alte ra-
ción de los cálices con cicatrices y atrofia
cortical

ESTADOIlI
BK positivo en orma
~ Epidídimo Síntomas urinarios
Signos radiol ógicos
ESTADO! Igual al estado II más:
BK posit ivo en orina Deformidad y dilataciones ureterales con zo-
Sí ntomas urinarios nas estrechas y dilatadas alternas.
Sign os radiol ógicos iniciales: Vejiga pequ eña, con irregularidades en la
mucosa.
Ul ceración de la papila renal, con asp ecto irre-
gul ar.
ESTADO N
Sign os de pielonefrilJis con alte ración y dila -
tación de los contornos de los cálices. BK positiv o en orina
Síntomas urinarios
ES 'FADOIl Signos radiológicos:
BK positivo en orina Pérdida de la función renal con riñón exclu i-
Síntomas urinarios do.
Signos radiológicos: En pocas ocasiones es necesario recurrir a
Lesion es destructivas mayores de la papila otros estudios como la ecogr afía, donde se ob-
renal, como cavernas y retardo en la elimina- serva dilatación del sistema colector en especial
ción del medio de contraste. en riñones excluidos en la urogr afia.
184 RADIOLOGIA BASICÁ
La TAC m ues t ra ca lcificacio nes, pro cesos
obs truct ivos y su nivel, además de la morfolo-
gía del parénqui ma y su función cuando se in-
yecta medio de contras te .
UROPAnA OBSTRUCTlVA
Los hallaz gos radiológicos son di ferentes en los
procesos obstructivos agu dos y crón icos .
Obstrucción aguda
La urografia dem uestra el nivel de la obstruc-
ción, su repe rcusión urodin árnica y en algu nas
ocasiones su etiologia. Los signo s qu e sugiere n
obstrucción agu da son :
Aume n to del tamaño renal: su ele ser ligero y
es dificil de evidenciar si no existe un estudio
u rográfico previo.
Nefrograma obs tructivo agudo: se ca racteri-
za por un a fase nefrográfica lentamen t e progre-
siva, hasta alcanzar su máxim a inten sidad y
pers istir por más tiemp o que en el riñón sano.
Figura 4.24 Uropatla obstructiva . Cálices aporrados derechos con uréter columnizado.
Extravas ación del medio de contraste, y ori -
na del se no renal hacia el espaci o perirren al,
por au men to de presión dentro de la pelvis re-
nal. Por lo gen eral no tiene complicaciones, ya
qu e si la obs tr ucción cede la orina es abso rbida
por los linfáticos, en caso con trario se presenta-
rá un urinoma.
Retardo en la excreción del medi o de contras-
te que puede prolongarse varias horas, por lo
que se requi eren proyecciones tardías , incluso
hasta 24 horas.
Dilatación del sistema colector proximal a la
obstr ucción, el cual pierde su conto rno normal
adqui riendo los cálices contornos redondeados
y aumen to del volu men de la pelvis ren al .
Colum niza ción del uréter proximal a la obs-
trucción , con opacificación ininterrumpida del
mismo por alteración de su peristaltismo. (F ig.
4.24).
En la ecografía el parénquima re nal no pre-
se nta alteraciones es pecíficas . El sistema colec-
tor se observa dilatado. El uréter ocasional men te
se observa dilatado, ya qu e la int erposición de

gas intestinal dificulta su observación . Aunque
la ecografia tiene buena sensibilidad es poco es-
pecífica, ya que son varias las entidades qu e pro-
ducen dilatación del sistema colector sin qu e
exista obstrucción.
La TAC pocas veces se realiza en estos casos
y los hallazgos son semejantes a los observados
en la urografia.
Obstrucción crónica
Cuando la obstrucción es persistente se presen-
tan cambios en la función renal y en el siste ma
colector proximal a la obstrucción .
Los signos radiológicos más frecuentes de
obstrucción crónica son :
Dilatación del sistema colector y del uréter,
asociada a elongación y tortuosidad.
El nefrograma presenta disminución del es-
pesor del parénquima renal, con retraso en la
concent ración del medi o de contraste qu e es de
men or intensidad.
La ecografia muestra disminución del espe-
sor de la corteza renal, de allí su importancia.
En el seno renal se observan múltiples imáge-
nes anecoicas que corresponden a los cálices y
la pelvis dilatados.
La TAC, al igual que la urografia, mu estra
disminución del espesor del parénquima, con
dilatación del sistema colector, y se puede ob-
servar el uréter lleno de medi o de contraste si se
sigue en los cortes su cesivos.
En la pielografia retrógrada se observa el
uréter que, distal a la obstrucción, presen ta un
calibre normal. Si la obstrucción permite un flujo
retrógrado también se observará la dilatación
proximal a ella.
Además de ser diagnósticas las imágenes, ofre-
cen alternativas terapéuticas como la nefros-
tomía percutánea realizada bajo visión ecográ-
fica.
CALCIFICACIONES RENALES Y
ENFERMEDAD LITIASICA
Las imágenes cálcicas a nivel renal se dividen
segú n su localización, en nefrocalcinosis ;
nefrolitiasis.
IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 185
Nefrocalcinosis
El calcio se deposita en el parénq uim a renal y es
posibl e obse rvarlo en la proyección simple de
abdomen. Se divide en :
Cortical: En este caso la calcificación tien e
una localización periférica en forma de bandas
y las causas más comunes son necrosis cortical
aguda, glomerulonefritis crón ica de larga evo-
lución y TBC renal.
Medular: Los depósitos de calcio se locali zan
en las pirámides medulares, especialme nte en
sus vértices . Las principales causas son el
hiperparatiroidismo primario y la aci dos is
tubular renal, ent re mu chas.
Nefrolitiasis
Es la presencia de formaciones sólidas dentro
de los sistemas colectores , las cuales pu ed en
presentar depósito de calcio o no. Los cálculos
son observables en placa simple de abdomen en
un 90% de los casos.
El estudio del paciente con sospecha de litia-
sis se inicia con la radiografia simple de abdo -
men, re ali zando posteriorm ente urografía
excretora y/o ecografia renal.
La placa simple de abdomen mu estra imáge-
nes radiopacas, locali zadas en el trayecto usual
de los sistemas colectores y los uréteres. Hay
qu e prestar especial aten ción a los cálculos ub i-
cad os sob re o adyacentes a estructuras óseas
ta les co mo vérteb ras, sacro Y a pó fisis
transversas , ya qu e pueden ser pasados por alto.
También es necesario diferenciar los cálculos
de calcificacion es sit uadas por fuera de los sis-
temas colectores y que se su perponga n a estos
en los es t u dios r adiológicos com o cálcul os
biliares, calcificaciones de los cartílagos costa-
les y flebolitos, para lo cual son útiles las pr o-
yecciones oblicuas.
La urografia excretora pu ede evidenciar los
cálculo s como un defecto de llen ami en to cuandu
son radiolúcidos, o aparecer total o parcialmen-
te enmascarados por el medio de contraste.
Es necesario medir el tamaño de los cálculos,
pu es los qu e miden men os de 1 cm de diámetro
casi siempre son expulsados expontáneamente.
Los cálculos qu e adopt an la morfología del sis -
tema colector se denominan coraliformes . (F ig.
4.25 ).
186 RADIO LOGIA BASICA
Figura 4.25 Cálculo coraliforme.
A nivel ureterallos cálculos tienden a alojar-
se en los segm entos más es trechos com o son la
unión pielouret eral, el cruce de los vasos ilí aco s
y la uni ón ureterovesical. Además, se pued en
observar los cambios debido a la obst rucc ión que
causa el cálculo.
La ecogr afía mu estra los cálculos como un a
imagen ecogénica que deja sombra posterior, y
los difer encia de otros defectos de llenamiento
que se pueden observar en una urogra fía como
t umores y cálculos que no dejan sombra acústi-
ca posterior. También evidencia el grado de dila-
taci ón de los sistemas colectores.
Aunque pocas Vecesse recurre a la TAC, ésta
puede localizar el cálculo y diferenciarlo de otras
posibles causas de obst rucc ión.
Los cálculos de la vejiga pued en deberse a
migración de cálculos ureterales que se asoc ian
a estasis de la orina en la vejiga, u originarse
directame nte en la vejiga siendo más frecuen tes
en niñ os o pacientes parapléjicos. Se identifican
en la placa simple de abdomen como imágenes
.;
radiopa cas en la pelvi s menor, en la urografía
como defectos de llenamien to qu e se movilizan
con los cambios de posición , aunq ue algunas
veces se pued en enmascarar con el medio de con -
tras te. Estos cálculos se pu eden demostrar con
ecografia como imágen es ecóicas con sombra
posterior.
MASAS RENALES
Dent ro de las masas renales se consider an los
procesos que distorsionan el parénquima renal
y el sist ema colector alt o, ind ependiente de su
tamaño, y que pueden tener varios orígenes :
• Tumorales
Inflamatori as
• Quísti cas
Masas renales de origen tumora l
Ya sean benignas o mal ignas s u es tudio se reali -
za mediante uro grafía excretora, dond e se ev i-
 IMAGENES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 187

--------

Figura 4.27 Tumor de Wilms.

Riñón derecho grande y alterado.
188 RADIOLOGIA BA51CA

dencian como irregularidad en el patrón de cap-

taci ón del medio de co n tras te , e n forma
h et ereogén ea, debido a las ca racter íst icas de
vasc ula riz ación que presenten . El contorno re-
nal puede estar alterado si la masa es mu y gran-
.,
de.
Los sistemas colecto res pueden distorsionarse
debido al efect o compresivo que ejerza la masa,
obs ervándose como ca1iectasias o pielocaliecta-
sias, o alteración de los contornos, e incluso
com o defectos de Ilen am ient o si la mas a ha in-
vadido el sistema colector.
Nivel Hidroaéreo
Fosa Renal Izquierda
Figura 4.28 TAC abceso renal.

Debido a nuevos métodos diagnósticos se ha Masas renales de origen inflamatorio

rest ringido el uso de la arteriografía en el estu-
dio de mas as renales, y su príncipal utilidad ra-
dica en las embolizaciones previ as a la cirugía
para disminuir el sangrado intraoperatori o.
La ecografía nos permite caracterizar mejor
las masas informándonos acerca de su tamaño ,
con tornos y si se trata de una mas a sólida o
quí st ica. Tambíén se puede obs ervar el compro -
miso de la ven a cava inferior.
La TAC es el método diagnósti co ideal para
es tadificar los tumores renales, ya qu e ade más
de ide nt ificar la masa nos permite obse rvar el
co m pro m is o d e órganos ady a centes y el
retroperito neo. (Figs. 4.26 Y4.27).
Son de varios tipos , por lo cual se con sid eran en
forma se parada.
Absceso renal: Los procesos infecciosos a n i-
vel del parén quim a renal en sus fases inici ales
se presentan como una NEFRüNIA Lü BAR que
compromete una porción del riñ ón , posible de
diagnosticar con ecografía . La nefronia loba r
puede evolucionar hacia la resolución o desa-
rrollar un absceso renal. Los ab scesos renal es
presentan hal lazgos inespecíficos en la urografí a.
La ecografía mu es tra áreas hipoecoicas de pare-
des gru esas y bi en d efin idas a niv el d el
parénquima ren al, qu e aso ciadas a la clínica del
paciente sugieren el diagn óstico. Si existe duda,
la TAC es de utilidad (Fig. 4.28) . El drenaje se
puede realizar percutáneo guiado por ecografía.

Pinonefrosis: Se presenta cuando hay una
obs trucción y dila taci ón del sistema colector de
un riñón , asociado a sobreinfeccián bacteriana.
La urografía y la TAC mu estran dilatación del
sistema colecto r, con disminución de la función
del riñ ón compro metido debido al proceso infla-
matorio. El diagnóstico por lo general se realiza
mediante ecografía, ya qu e ésta muestra la dila-
IMAGENES DEL SIS TEMA GENITOUR INARIO 189
tación con ecos en su interior que la diferencia
de la dilatación sin infección . El tratamiento
puede hacerse mediante drenaje percután eo, y
posteri ormen te se trata la obstrucción.
Masas renales de origen quíst ico
Ya fueron tratad as en este capít ulo.
En rique Calvo Páramo
R ubén Montoya Cárdenas
RADIOLOGIA ARTICULAR
ANATOMIA ARTICULAR
Las articulaciones son estructuras fibrocartila-
ginosas que permiten la un ión entre los e lemen-
tos óseos, Se clas ifican segú n el ran go de movi-
miento y el tipo histológico de l tej ido que las
conforma.
Según el rango de movimiento:
• Sinartrosis: articulaciones fijas o rigidas
• An fiart rosis: artic ulaciones de muvimiento
limitad o
Diartrosis: articulaciones móviles
Según el tipo histol ógico:
• Articulaciones fibrosas : unidas por tejido
conectivo fibroso. Se dividen en: s ut uras,
sindesmosis y gonfosis .
• Articulaciones cartilaginosas: unidas por te-
jid o cartilaginoso. Se dividen en sínfisis y
sincondrosis.
• Articulaciones si noviales: las superficies óseas
están separadas por un a cavidad articular qu e
es delimitada por membrana sinovial.
La articulació n sinovial está conformada por
dos capas: la externa, constituida por un tejido
fuerte que le confiere estabilidad, conocida como
cáps ula fibrosa , y la in terna delgad a, que es la
m embrana sinou ial. La cápsula fibr osa se ad-
hie re con firmeza al periost io de los huesos qu e
componen la articulaci ón. La membrana
sinovial, muy vas cularizada, reviste las porcio-
nes no articulares de la articulación sinovial y
algu nos de los ligamen tos intraarticu lares o ten -
dones.
CAPITULO 5
En las áreas marginales de la articulación , la
membrana sinovial cubre las superficie s óseas
intracaps ulares qu e están revestidas por el
periostio y que no tienen la protección del cartí-
lago. Estas region es, designadas como áreas des-
nudas o porci on es desprot egidas de la articu la-
ción , son importantes en la patogén esis de la
erosión ósea marginal que acompaña los desór-
denes infl amatorios sinoviales .
La membrana s inovial posee ve llos idad es ,
pliegues sinoviales y recesos marginales qu e fa-
cilitan el movimiento articular. Dentro de"las
funciones de la membrana sinovi al se encuen-
tran : secreció n de líquido sinovial, remoci ón de
sustancias de la cavidad art icular por vía capi-
lar, venular o por los conductos linfáti cos. La
irritaci ón o infl ama ción de la sinovial induce
una excesiva formación vellosa con la subsecuen -
te acumulación del líquido sin ovial.
Las super ficies articulares del hueso están
cubie rtas por una capa de tejido conect ivo liso,
llam ad o car tílago articular, cuyas funciones in-
cluyen la transmisión y distribución de gr andes
cargas, manteni endo fuerzas de contacto e ntre
las superficies óseas a bajos niveles, lo que pe r-
mite que el mo vimi ento se produ zca con poca
fricción y amortiguación.
El cartílago articular es de tipo hialino, aun-
que en ciertas locali zacion es como las arti cula-
ciones acromiocl avicul ar, ester noclavicula r,
apofisiarias y te mporomandibular, se ident ifica
como fibroca rtílago. No tiene linfát icos, vas os
sangu íneos y nervios; su nutrición se hace a
191
192 RADIOLOGIA BA51CA

través de difusión de nutrientes del líquido de la cular. También sirve para aumentar el contacto
cavidad sinovial, lo que explica la preservación y la congruencia de las superficies articulares.
de las superficies articulares. Una segunda fuen - En ciertas localizaciones como el codo , se
t e de nutrición del cartílago es de origen observan cojinetes grasos intracapsulares que
vascular, en donde pequeños vasos sanguíneos sirven de colchón para absorber fuerzas genera- ..
pasan del plato óseo subcondral al estrato más das a través de la articulación y tal vez para
profundo del cartílago suministrando nutrientes distribuir lubricantes dentro de la cavidad arti-
a esta área. Adicionalmente, hay un anillo cular.
vascular dentro de la membrana sinovial en la
periferia del cartílago, en el que los grandes va-
sos de la sinovial forman un círculo vascular;
RADIOLOGíA DE LAS ENFERMEDADES
las ramas terminales del circulo subyacen en el
REuMÁncAs
margen del cartílago. Esta última fuente de
vascularización en el aspecto periférico del car-
tílago, explica las neoformaciones óseas u Técnicas radiológicas
osteofitos.
Radiografía ampliada
La lámina terminal ósea o subcondral, es una
pared de tejido óseo de grosor variable, localiza- Para la estimación precisa de anormalidades
da debajo del cartílago; en la mayoría de las ar- esqueléticas sutiles, es básica una buena ima-
ticulaciones está constituida por trabéculas, las gen radiológica.
cuales rodean el aspecto inferior del cartílago. La radiografia ampliada (Fíg 5.1) de alta re-
Ocasionalmente, este plato ]0 conforma una solución es valiosa en la evaluación de la pato-
trabécula parecida a la corteza subcondral, la
cual es perforada en ciertas áreas por vasos que
se extienden del hueso subcondral al cartílago
subyacente. Inmediatamente superficial a la lá-
mina ósea subcondral, está la zona calcificarla
de cartílago articular llamada "tidemark". Las
proyecciones de esta zona interdigitan con
indentaciones sobre la superficie ósea y sujetan
con firmeza el cartílago calcificado al hueso
subcondral, así que el "tidemark" tiene función
mecánica, pu es sujeta las fibras colágenas de la
porción no calcificada del cartílago a la lámina
terminal ósea .

Un disco fibrocartilaginoso o menisco puede

encontrarse en algunas articulaciones como ro-
dilla, muñeca, temporomandibular, acromioclavi-
cular, esternoclavicular y costovertebral. El dis-
co puede dividir en forma parcial" total la cavi-
dad articular; su función exacta es desconocida,
pero se sugiere que es amortiguador, distribu-
yendo las cargas sobre su superficie, facilita va-
rios movimientos y limita otros, protege la su -
perficie articular y es importante en la lubrica-
ción efectiva de la articulación.
Algunas articulaciones como la cadera y la
glenohumeral contienen un pliegue cartilaginoso
circunferencial llamado labrum, que tiene como Figura 5.1 Radlografia ampliada.
función agrandar y profundizar la cavidad arti- Falange distal y medial de aspecto radiográfico normal.
 RADIOLOGIA ARTICULAR 193

logía a r t ic u la r y los tra storn os óseos

metabólicos. En general, la a mpliación se logra
por ampliación óptica de un a películ a de grano
fino o ampliación radiográfica directa. Tales téc-
nicas perm iten ampliar el tamaño de la imagen
entre dos y cuatro veces.
La radiografía ampliada permite la diferen -
ciación de las erosiones pr oliferati vas que se
observa n en el Síndrome de Reiter o en la artri-
tis psoriásica con las erosiones no proliferativas
de la A.R, y determina con mayor facilidad la
calcificación articular precoz en la pseudogota.
En la enfermedad avan zada, es de poco valor en
la eva luac ión.

Imagen articular con radionúclidos

La gammagrafía ósea, uno de los proc edimi en -
tos que con más frecu enci a se práctican en los
Servicios de Medicina Nucl ear, es un método no
invasivo muy sens ible para detectar enfermeda -
des ben ign as y malignas, pero relativamen te
inespecífico. El desarrollo de los an álogos del
fosfat o unidos al Tecnecio, perm itió obtener imá-
genes con bu en a resolución de las es tructuras
óseas. Corriente mente los difosfonatos más usa-
dos sonTc-99m hidroxietilideno difosfonato (Te-
HEDPl, Tc-99 hidroximetilen o difosfonato (Tc-
HMDP) y el Tc-99m metilen o difosfonato (Tc-
MDP ).
A los pacientes adultos se les administra un a
dosis in travenosa de 15 a 20 mCi (555 a 740
Mbq) de Tc-99m difosfonato, 2 a 4 horas des-
pu és de la administración del trazador, el pa-
ciente es observado bajo múl tipl es pr oyeccion es
(F ig 5.2).
Los compuestos de fosfato marcado con Te-
99 se localizan por quimioabsorci ón en los cris-
tales de hid roxiapatit a de las superficies óseas
que se encuen tran en contacto con los líquidos
circulante s. La captación tiene íntima corre la-
ción con el flujo sanguíneo de los hu esos qu e es
mayor en las regio nes con alta prop orción entre
la superficie ósea, el volumen sanguíneo, y un
elevado flujo local, como ocurre en el hueso es -
ponjoso epifiso-metafisiario localizado alrededor
de las articul aciones .
En la art r itis , la localización de estos agen-
tes proviene en especial del aumento de flujo
sanguíneo al hueso yuxtaarticular que acompa-
ña a la sinovitis y la degeneración del cartílago.
Figura 5.2 Gamagrafia.
Osteomielitis tibial, existe incremento anormal en la capta-
ción del radiotrazador en el tercio proximal de la tibia dere-
cha .
Los' factores qu e cont r ibuyen' a la localización
aumen tada en los hu esos de los fosfatos marca-
dos con Tc-99m incluyen la per mea bilida d capi-
lar, la eficie ncia en la ext racción y la combina-
ción con compo ne ntes orgánicos de la mat riz
ósea .
La imagen con rad ion úclidos contribuye a
evaluar la enfermedad reum atoidea seronegativa
temprana o atípica ya es timar la repu esta tera-
péutica. Un centelleograma negativo en un pa-
ciente con ar t ralgia proporciona fuertes argu-
men tos cont ra la inflamación sinovial. Se ha
utilizado esta técnica para descubrir sacroileitis
tempranay distinguir dicha enfermedad de otras
como la osteítis condensante del ilíaco.
La medicina nu clear es un método út il en la
evaluación de artritis séptica, fracturas ocultas.
fracturas de es trés, fract uras de insu ficiencia.
osteon e c ro si s , di s tr o fia s impát ica refleja
postraumática, en la evalu ación de las prótes is
194 RADIOLOG IA BASICA
articulares, tumores óseos primarios y metás-
tasis esq uelé ti cas .
Artrografía
En este est udio radiológico se exa mina la ana-
to mía mediante la inyección de medio de con-
t rast e en la cavidad articular (Fig 5.3). El desa-
rrollo de esta técnica se remonta a 1905, pero
solo se utilizó en el campo clínico en 1939 .
Su aplicación predominante ha sido en pato-
logías de la r odilla , so bret odo en lesiones
me niscales, cuerpos ex traños intrart iculares,
condro malacia rotuliana y desgarros de ligam en-
tos cruzados .También es posible observar rup-
tu ra de la cápsula articular y ligam entos latera-
les, así como demarca con facilidad grandes quis-
tes poplíteos con una exact itud del 83 al 95%.
Este método se utiliza cada vez más en el estu-
dio de articulaciones como hombros, mu ñeca,
etc. La artrografía t iene ventajas que le permi-s
ten se r un buen estudio de tamizaje , por ejern-
plo su bajo cos to, baja morbilidad y alta exac t i-
tud.
Ultrasonografía.
Es un examen utilizado despu és del examen físi-
co y la radiografía convencional para proveer la
inform ación qu e determine la ne cesida d de otro
estudio más costo so como la TAC o RM o un
procedimi en to invasi vo (Fig 5.4 ).
Figura 5.3 Artrografía.
El medio de contraste iodado,
llena el espacio sinovial normal
de la articulaciónMCF.
Figura 5.4 Ecografia.
Imagen obtenida con equipo de alta
frecuencia. observánd ose el tendón
normal del músculo supraespinoso
(forma de medialuna) cubriendo la
cabeza humeral.
 RADIOLOGIA ARTICULAR 195

Figura 5.5 TAC.

Corte escanográfico de hombro
derecho Ca), en donde observa mos
alteración de la morfología de la
cabeza humeral, secundaria a
luxación recidivante anterior
(HiII-Sach) y su representación
en reconstrucción tridimensional (b).

Una de las ventajas de este est udio es que se
observan las estr uctu ras musculoes quelét icas en
movimien to y siempre se hace siempre compa-
rando con la estruct ura contralateral, lo qu e
permite determi nar rasgos difer en ciales ent re
ambos lados y así evitar errores. Esta técnica se
ha utilizado para el diagnóstico de osteomielitis
aguda, osteomielitis crónica, celulitis, abscesos,
teno sinovitis , bursitis, sin oviti s, qui st es de
Baker y tofos gotosos': En trauma, se determi-
nan en forma adecuada las r upturas totales o
parciales musculares, su extensión y su segu i-
miento. Per o para lo que se ha utili zad o más
est e método diagn óstico es para la evaluación
de los tendones.
Tomografía axial computarizada
Desde su introducción, en la década del setenta,
la to mografía mostró utilidad en el estudio del
apa rato m uscoloesq uelético . La image n
seccional obtenida con este mét odo (F ig 5.5.a y
Fig 5.5.b), remu eve los elementos superpuestos
qu e limitan a la radiología convencion al. La
habilidad para most rar las partes blandas , los
márgen es articulares y el canal medul ar, aurnen -
196 RADIOLOGIA BASICA
ta el nivel de certeza en el diagn óstico del trau-
ma sut il, la infección o un a neoplasia. En los
años 80 los cambios básicos mayores son en la
adquisición y proces amien to más rápido de la
im agen , cortes más delgados, mayor resolu ción
de la image n, ade más del desarrollo del software
para reconstrucciones bi V tridime nsionales. La
mejoría de la fidelidad geométrica y la medid a
interactiva de los ángulos y dimension es hacen
posible usar los datos del tomógrafo para un
planeami ento prequirúrgico, tal es como la de-
terminac ión de la can tidad y tipo de injerto óseo
que sería necesario para el t ratamiento de de-
fectos óseos o la selección del tamaño y tipo del
implante o prótesis .
Resonancia magnética
Es el método más sensible para el diagnóstico
te mpra no de necrosis isquémica. Es la modal i-
dad de elección en el estud io de las alteraciones
musculares y te ndinosas (Fig 5.6), Yde la pato-
logia de los meniscos de algunas articulaciones
como la rodilla y la temporomandibular .
Enfermedades sistémicas del tejido
conjuntivo
Artritis Reumatoidea
Es un trastorno sist émico del tej ido conjuntivo
de etiología desconocida, que origina manifesta-
ciones proteiformes dent ro de las cuales la des-
t r u cción de las estr uct uras art iculares y
per iarticulares por un proceso infl am atorio cró-
nico es el hall azgo más impor tante.
En esta enfermedad se afecta cualquier ar ti-
culación sinovial del cue rpo en forma sim étr ica-
y poliarticula r. Las rodill as y las peq ueñas arti-
culacio nes de las manos, mu ñecas y pies con
frecu encia son las más comprometidas. El com-
pro miso axial es men os notabl e que el peri férico
y se limita a la colum na cervical.
El edema de partes blandas (F ig. 5.7 b) se
desarrolla de man era temprana en la enfe rme-
dad , antes que los cambios óseos y cartilaginosos
sean detectados. Este resulta de la acumulación
de líquido articular, prolifer ación del tejido
sin ovial y edema per iarticular. En la ra diogra-
fía se obser va a u mento de pa r tes blandas
per iarticulares de manera simé t rica y fusiforme
(Fig 5.8), en especial en las peq ueñas ar ticula-
ciones de la man o y la muñeca; también se ob-
serva des plazamiento de las líneas grasas y des-
aparición de las mismas. Con menor frecuencia
se producen nódulos asimétricos como resulta-
do de hipert rofia sinovial pronunciada o de la
formación de nód ulos reum ato ideos (F ig. 5.9 ).
En los estados tardíos de la artritis reumatoidea
el ede ma de los tejidos blandos llega a desapare -
cer y origina la aparición de una at rofia genera-
lizad a de todos los teji dos, incl uye ndo la grasa y
los músculos.
. Posterior al edema de partes blandas se ob-
serva un au mento transitorio del espacio arti-
Fig ura 5.6 R.N.M.
Imágenaxialnormal obten ida
anivel de la corredera bicipital
del hombro izquierdo.
 RADIOLOGIA ARTICULAR 197

.,

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A . " .,.
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Figura 5.7 Cambios articulaciones e.. artritis reum atoidea.

A. Articulación normal. Mostrando cartílago y membrana
sinovial normal. B. Se muestra prolife ración sinovial, au-
mento de partes blandas y osteopo rosis C. El panus se
extiende en la superficie cartilaginosa. Empiezan a obser-
varse erosiones marginale s y yuxtaarticulares. O y E. Esta-
dos más avanzados con erosiones marginales más gran-
des y erosiones centrales , además se demuestran quistes
subcondrales . F. Estado avanzado con anquilosis fibrosa.

cular debido a la acumulación del líquido sinovial

inflamatorio, hallazgo detectado en pocas oca-
siones, siendo más constante la disminución del
espacio en forma regular que re fleja la pér dida
del cartílago (fi g, 5.7 e). Las proyecciones obli-
cua s producen una falsa interpretación de dis-
minución del espacio articular, razón por la cual
deben ser interpretadas en forma cuidadosa (Fig
5.10). Algun as veces, en la enfermedad tardía,

Figura 5.8 Edema de partes blandas.

Aumento de los tejidos blandos en forma típ ica de huso a
nivel interfalángico ; hay aumento de densidad y borramiento
de los planos grasos .
198 RADIOlOGIA BASICA
el espacio está disminuido de manera irregular
como consecuencia de la avan zada destrucción
del ca rtílago y la fragmentación del hueso
subcondral, además de las alteracion es de las
es tr ucturas capsulares y de los ligamentos de
sos tén.
Figur a 5.9 Nódulo reumatoideo.
Nótese aumentode densidad localizado de los tejidos blan-
dos en el aspecto radial de la JfD del 3 dedo en un paciente
con A.R.
La osteopen ia yuxtar ticular (Fig 5.11) acom -
pañ a por lo gen eral al edema de partes blandas.
La hiperemia , los facto res metab ólicos locales y
el desuso so n los factores etiológicos a los que
se les atribuye el desarro llo de pérd ida ósea es-
ponjosa y cortical en los estados precoces y me -
dios de la enfermeda d. En la enfermedad avan-
zada la desminerali zación más uniforme se
correlaciona con la atrofia gen erali zada de los
tejido blandos y del cartílago.
Las erosiones articulares (Fig. 5.7 e y d ) re-
presentan una forma de reabsorción ósea que
ocurre a lo largo del hu eso compacto subcondral
y es una de las man ifestaciones radiológicas más
característ icas de la enferme dad (F ig 5.12). Su
aspecto radiográfico suministra un parámetro
importante en la estimación de la actividad de
la enfermeda d y la repuesta a la t erapia . En ge-
neral, las eros iones comienzan en el borde ar-
ticular, en la región :::le la reflexión s inovial don -
de termina el car tíl ago y se insertan en la cáp-
su la (zona desnuda). A medida que se desarro-
lla el pannus y erosiona en forma local el hu eso
cortical y esponjoso subyacente, éste se torna
mál definido produciendo la erosión superficial
inicial. Cuando el pannus penetra la cortical se
Figura 5.10 Artritis reumatoidea.
Existe disminución del espacio
articular en forma regular
especialmente en articulaciones
MCF e IFP igualmente hay
I
presencia de erosiones óseas.

Figura 5.11 A. R.
Disminución de radioopacidad ósea en el área alrededorde
las articulaciones MC f e IF. por osteopenia yuxtarticular
(periarticular).
produ cen las llamadas geod as (Fig 5 .13), qu e en
la ra diografía se observa n com o le sion e s
qu ísticas bien defi ni das. Iocalizadas con más fre-
cuencia en la zona su bcon dral.
La destrucci ón ex te nsa acom pañ ada por
reabsorción y fragmentación ósea ocurre en la
AR tardía (Fig 5.14) Y resulta de la tensión me-
cánica alterada sobre la articulación , inducida
por el imbalance ligamentario y tendinoso que
erosiona las su perficies óseas de contacto (Fig.
5 .7 e).
Aquí las ex trem idades a r t icula res adyace n-
t es desnudas y desprotegidas se pu eden agudi-
zar o parecer como un " lápi z en una taza".
A medida que la enfermedad progresa, las es-
tructuras capsulares y liga men tarias se debili-
ta n o se destruy en y pro ducen diastasis,
subluxación o luxaciones (fig 5.15.ay ligo5.15.b).
Estos cambios son comu nes en pequeñ as arti-
culaciones y en la columna cervical.
La a nquilosis (F ig. 5.7 f) a unque n o es un
signo prominente se desarrolla en el 10% de los
pacientes con enfermed ad avanzada y afecta con
predomin ancia las articulaciones periféricas, en
es pecial las carpianas (Fig. 5. 16.) y las tarsianas.
RADIDLDGIA ARTICULAR 199
Hallazgos en articula ciones específicas
MANOS Y MUÑE CAS
Los sitios más com unes de compromi so te rnpra-
no son: las es t iloides cubitales, las a rtic ulacio-
nes metacarpofal án gicas de primero , se gu n do y
tercer dedo, las in te rfalá ngicas prox imales de
segun do y tercer dedo.
Adem ás de los siti os ya me ncionados , se ob -
servan eros iones a nivel del escafoides, piramidal,
pisiforme y la es til oides radial.
Se presen tan pat rones de sub luxación como
desviación cubital de los dedos, deformación en
cuello de cisne y botonera, y subluxación dorsal
o palma r de l carpo. La a n quilosis se da con ma-
yo r frecuencia en la articulación intercarpiana.
PIES
En los estadías in icia les de la AR los hallazgos
radiográficos descritos se ap recian en las pro-
yecciones de pies , antes que se observen en las
manos hasta un 10% de los cas os .
El compromi so más frecuente está a niv el de
las met ata rsofal á ngicas de los cuartos y qu in -
tos dedos. El hallus ualgus y los ded os en marti-
llo o luxados dorsal mente (Fig. 5. 17), lesiones
que so n co nsec ue n ci a de lo s tr as t o rn o s
biomecá nicos en las inserciones tendinosas , son
observados en AR de mayor evoluci ón . También
es comú n observar la desviación peronera del
200 RADIDlOGIABASICA

"

Figura 5.12 A.R Erosiones .

Se observan lesiones osteolit icas
en la base de las falan ges
prox imales y med ias (a) y en las
cabezas de los metacarpianos (b).

Figura 5.13 Geodas .

Nótese lesiones radiolúcidas
redondeadas en la región
subcondral de la superficie
articular del radio, en el hueso
piramidal y trapecio .
 RADIOLOGIA ARTICULAR 201

Figura 5.14 A.R. Destrucción ósea .

En estad os más avanzados hay pérdida de la morfología y
relaci ones entre las estructuras oseas por reabsorción y
fragmentació n ósea. en este paciente espe cialmente nota -
ble en las articulaciones MCf del 1 y 2 dedo.

Figura 5.15 A .R. Luxaciones y subluxaciones.

a.Deformidad en botonera de los dedos pulgares : flexión
de MCF y extensión en IF de los dedos pulgares y deformi-
dad en cuello de cisne (extensión de MCF e IF proximal, con
flexión de IF distal) en 3,4 y 5 dedo en forma bilateral.
202 RADIOLOGIA BA51CA
b. Deformidaden botonera, detalle.
antepié que se asocia con deformidades a nivel
del medi opié como elpes cavus o de manera más
fr ecuente el pie plano. La anquilosis , si ocurre,
se observa en especial en las articulaciones del
tarso, En un 2 a 6% de los cas os el talón es el
sitio más afect ad o.
RODILLAS .,
Es un sitio te mprano de afección de la enferme-
dad, pero t ard ío en cuanto a la observación de
ero siones. Hay dism inu ción del espacio art icu-
lar de los t res compa rtimientos que forman la
articulación (2 femorotibiales y el patelofem o-
ral), con o sin aumento de partes blandas. La
osteopen ia es prominente. Las erosiones, cuan-
do se ob servan , están en los bordes de los
cóndilos femorales y en la periferia de los plati-
llos tibial es. Tam bién es frec uente encontrar lí-
quido a nive l de la bursa semimembranosa -
gastronecmia por quistes de Baker (Fig. 5.18 Y
5.19 ).
CADERA
El compromiso es me nos frec ue nte y hay dismi-
nuci ón conc éntrica del espacio articular; la ca-
beza fem oral pu ede migrar en form a axial pro-
duci endo protrusión acet abular (Fig, 5.20) .
HOMBRO
Con frecuencia se observa ruptura del ten dón
supraespinoso, lo que produce migración supe-
rior del húmero . Es común la erosi ón en la arti-
culación acromiocl avicular (F ig, 5.21) . Tam bién
se' observa erosión en el aspecto inferior de la
Figura 5.16 A.R. Anquilosis.
Existe reabsorción, fragmentación
y fusión (anquilosis) de
los huesos del carpo en forma
bilateral.

Figura 5.18 Artritis reumatoidea.
Mecanismos de descompresión de la articulación cuando
existe aumento de presión intraartic utar. 1. Lesiones quis-
ticas. 2. Quistes sinoviales. 3. Fístulas .
clavícula e n la inserción del ligamento
coracoacromial y en al gu n os pacien tes hay ero-
siones su byacen tes de la tercera a la sé pt íma
cos t íllas por el roce de la escápula en su as pec to
posterior.
RADIOLOGIA ART ICULAR 203
Fig ura 5 .17 AR H a llux valgus .
HalJux valgus bilateral, con
múltiples subluxaciones de
articulaciones MTF e IF y
osteo oenía yuxtaarticutar.
COLUMNA CERVICAL
La alteraci ón radiográfica más característica es
la subl uxación atlanto-axoi dea (F ig, 5.22 ). Si la
distancia en tre el aspecto post erior del arco an -
t erior d e! atlas y el as pecto ante ri or de la
odontoides, en la vis ta la teral en flexión , es
mayor de 3 mm , queda es tablecido que se trata
de una subluxación qu e se atri bu ye a lax itud o
ruptura de ligamento transverso o a una ero-
sión de la odontoides.
.Otro signo de subluxación es un cambio de la
distancia vertical en t re las vistas laterales en
flexión v exte nsió n de más de 7 mm en tre el arco
posterior de Cl y la a pófisis espinosa de C2 (F ig.
5.23). E n ocasiones se observ an subluxaciones
de C2 has ta CG, tomando el aspecto de "esca lera
de bombero ". La apófisis odontoides pu ed e
erosionarse y fracturarse o reabsorberse. Tam-
bién puede ocurrir invaginaci ón occipital por el
rebland ecim ien to de las masas laterales de C l y
C2 y las masas basioccipitales. La anquilosis es
rara pero si la afecta es ta entre C2-C3.
ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL (ARJ)
Represen t a un grupo het erogén eo de manifesta -
ciones articulares agrupadas en tres formas de
presen tación: artritis reumatoidea seron ega tiva
o enfe rmedad de Still (70'70 de los casos ), artri-
ti s r eumato idea t ipo adulto y es pondilitis
204 RADIOl OGIA BASICA

.,

Figura 5.19 Quiste de Baker.

Se ha introducido med io de con traste a la articulación de la
rodill a, evide nci andose lIenam iento ano rmal de la burs a
semi membran osa-gastrocnemia .

Figura 5.20 Protrus ión acetabular.

Bilateral en un paciente con A.R. , denominado "pelvis de
Olio".

anquilosante. Haremos referencia al primer más monoarticulares o pauciarticulares. El com-

subgrupo. promiso de la columna cervical es mayor, la des -
En general, las manifestaciones articulares trucción de los huesos y cartílagos es más tar-
de la ARJ son más leves, menos simétricas y día, y la reacción perióstica es más frecu ente; a
 RADIOLOGIA ARTICULAR 20 5

Figura 5.21 A.R. Hombro.

Se observan cambios típicos de A.R.
dados por reabsorción del tercio
distal de las clavículas , disminución
del espacio articular glenohumeral
bilateral con erosiones y osteopenia.

Figura 5.22 A.R. Radiografía de

columna cervical.
Es de vital importancia ident ificar
la sublu xación de la odontoides,
note el aumento anormat en [a
distancia antero posterior entre el
arco anterior de el y la odontoides.

ligamentos occipito-odontoideo
Figura 5.23 Artritis reumatoidea.

-liga mento transverso

/11'."'"

la erosión en la odontoides ocurre en as áreas donde toides Tamb ién se dem uestra au mento de l espa cio
existe articulación sinovial entre el atlasy la apófisis odcn- atlantoaxoideo.
206 RADIOLOGIA BASICA
Figu ra 5.24 Artritis reumat oidea juvenil.
Osteope nia yuxtarticular y reabsorción de l te rcio distal del
cúbito, con subluxación de la articulación radiocarpiana y
tendencia a la cuadratura de lasfalangesconesclerodactilia.
diferencia de lo anterior, las alteraciones del cre-
cimiento rep resentan un grave problema para
este tipo de pacientes. La ARJ se pres enta en
form a monoarticul ar en un terc io de los pacien-
tes, las articulaciones más comúnmente afecta-
das son las rodillas, los tobillos, las muñecas,
las man os, los pies, la columna cervical y las
caderas .
Los cambios precoces en la rodilla consiste n
en edem a y osteo penia yuxtaarticular, seguido
de sob rec recirniento de la epífisis femoral distal
y en menor proporción de la epífisis proxim al
tibia!' Con el tiemp o, el espacio articular se dis-
minu ye y pueden ocurrir fracturas por compre-
sión de la epífisis. En principio se observan ban-
das metafisiarias radi olucentes y después ban-
das escleró ticas a este mism o nivel por deten -
ció n del crecimie nto.
La afección en las manos es más frecu en te en
el carpo (F ig, 5.24). La enfermedad avan za has-
ta la anquilosis en el 10% de los pacientes sin
que se observen extens as eros iones. En algu nos
pacientes hay aumento de las partes bland as sub-
yacentes a una reacción perióstica, que a vece s
es la única manifestación radiográfica. En fases
ava nzadas se observar la forma rectangul ar de
las falanges.
En las caderas se observa gran deformidad,
pero la destrucción y erosi ones son mínimas. El
sobrecrecimiento de la epífisis femora l produce
coxa valga; además hay acortamiento del cuello
femo ral y prominencia del trocánter men or. El
comp romiso de la articulación temporomandi-
bul ar es frec uente y produce micrognatia .
Las alte raciones a nivel de la columna cervi-
cal son más frec uentes y gr aves qu e en la AR del
ad ulto . Se pr esen ta anquilosis gen erali zada de
las articulaciones apofisiarias con la consigui ente
hipoplasia de los cuerpos vertebrales. Es frecuen-
te v er la espondiloartrosis degenerativa sec un-
dari a a esta entidad . La erosión de las apófisis
neurocentrales y los platillos vertebrales no ocu-
rre como en la AR del adulto. Las fracturas por
compres ión ocurren por lo gen eral en la colum-
na torácica y no son un hallazgo infr ecuen te.
LUPUS ERITEMA TOSO SISTÉMICO
Excluido el aumento de partes blandas , las alt e-
raciones ra diogr áficas solo ocurren ent re el 5 y
el 30% de los pacientes. En gen eral, el compro-
miso es poliarticular y simétrico, similar al des-
crito en AR.
El cambio radiográfico más carac te ríst ico es
una pron unciad a deformidad arti cular, sin alte-
ración ósea eros iva o destructiva. Son afecta-
das las estruct uras de sostén periarticul ar,
capsu lar y ligamentario lo cual explica el carac-

te rístico despl azamiento y las defor midades an -
gulares de las est ructuras óseas. En form a co-
mún se produce desviación cubital y palmar de
las metacarpofalángicas, bip erexten sión de las
interfal án gicas proximal es y fl e xi ón de la
interfalángi cas dístales, lesion es muy fáciles de
reducir a diferencia de la AR. La magnitud de
las deformidad es está cor relacio nada con la
cronicidad de la enferme da d.
El 5% de los pacientes con lu pu s pr esentan
necro sis avascular, en especi al en las cabe zas
femorales. Las pequeñas calcificaciones puntea-
das peri articulares ocurren en el 5% de los pa-
cien te s.
ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA (ES)
Es un trasto rno ge n er a li za do d el tejido
conj untivo, caract e rizado por inflamaci ón ,
fibrosis y degeneración, sec undaria a un aumen-
to en el deposito de tejid o coláge no en la piel y
otros órganos de la economía. Dos te rce ras par-
tes del número de pacientes presentan el fen ó-
meno de Raynaud y artralgias.
Atrofia de los tejido blandos, reabso rción del
hueso, contractura en flexión y calcincacrone s
de los tejidos blandos (Fig. 5.25 ), so n fen óme-
nos qu e aparecen en diferentes est adías de la
enfermedad. A los seis meses del comienzo de la
enfermedad se presentan hallazgos radiográficos
en una tercera parte del número de pacientes .
Al prin cipio hay aume nto de partes blandas; en
el 40% de pacientes la pu lpa distal de los dedos
se atrofia trayendo consigo afilami ento de las
falanges distales (F ig 5.26.a y Fig. 5.26.b), este
sign o se correlaciona con la les ión vasc ular pro-
ducida en el fen ómeno de Raynaud (F ig. 5.27).
La osteopenia yuxtaarticular es fr ecuente. En
forma más tar día se observan calc ificac iones de
tejidos blandos y erosión ósea. En el 7 a 10% de
los pacientes se observa la calcin osis en la cara
palmar de la pulpa digital. A veces ocurre en las
regiones periarticulares, los te ndo nes y las cáp -
su las. Rar a vez se o bse rva e n regi on es
peri articu lares de las muñecas, los codos, los
hombros, las caderas y las rodillas.
Un subgr upo frec ue nte de la ES es el síndro-
me CREST (Cvcalcinosis, Rfen ómeno de Ray -
naud, E-compromiso esofágico, S- esclerodactilia
y Tvtelangiect asi as ). Las erosiones se obs erv ar-
RADIO LOGIA AR n CULAR 20 7
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Figura 5.25 ESClerosis sistémica calcinosis.
Sitios de depósito de calcio en la esclerodermia {tendones,
vainas tendinosas, cápsul a y articulación.
entre el 25 y 45 % de los pacientes. Existe
reabsorción ósea en la falanges díst ales y ero -
siones de localización marginal, en es pecial a
nivel de las interfalángicas dístales.
En estados ta rdíos se obse rvan atrofia de par-
tes blandas, os teo poros is gene raliza da y dismi-
nuci ón de los es pacios arti culares. Además, se
pr oducen deformidad es fijas en flexión no redu -
cibles.
ESPONDILOARTROPATíAS SERONEGATIVAS
Constituyen un gr upo de entidades qu e en for-
ma caracte rís tica comprometen las articulacio-
nes del esque leto axial y cursan con prueba neo
gativa para factor reumatoideo . A es te gr upo
perten ecen la es pondilitis anquilosante, el s ín-
drom e de Reiter, la art ritis psoriásica, la artri-
tis enteropática y la hipe rostosis anquilosante.
La clínica y la radiográfia mu estra n un pro-
nun ciado comp romi so axi al, con neoformación
ósea pr oliferativa y anquilosis ósea. En estas
entidad es el compromiso extraaxial también se
presenta aunqu e en menor proporci ón y con afee-
ción de ciertos grupos articulares que van de
208 RADIOLOGIA BA5\CA

"

Figura 5.26. Esclerosis sistémica progresiva.

a. Notable reabsorción y afilamientode las falanges distares .

b.Presencia de catcin c sis en los pulpejos .

ac ue r do con la patología de sencadenante. Los Espondilitis anquilosante

ca mb ios patológicos consisten en en te sopatía,
es decir, inflamación y degeneración en los si-
t ios de inser ción ligamentaria o te ndinosa en el
hu eso qu e se denomina entesis. Adem ás, se en-
cu entra sin ovit is en todas estas en fer medades,
exce pto en la hiperostosis anquilosante.
Su eti ología es desconocida y se manifiesta con
predominio en hombres jóvenes. El es queleto
axial se ve comprometido con mayor frec ue ncia
e intensidad; sin em bargo, una tercera parte de
los paci entes se queja de síntomas ar ticu la res

"' ... 10........ ....•• •
......... ....... .
a b
Figura 5.27 Esclerosis sistémica reabsorción falánqica .
periféricos aislados. Además de la sinovitis en
las articu la ciones di artrodial es , los pacien tes
presentan una importante inflamació n en las
i nserc io nes liga me nt a rias . te ndinosas y
capsulares de los huesos. El sín t oma clínico pre-
coz más común es el dolor lumbar asociado a
sacroileitis, qu e aparece en el 90% de los pacien -
tes. Pu eden encontrar s e ar ti culaci on e s
sacro iliacas anormales desd e el punto de vista
radiográfico (F ig. 5.28 .a y Fig. 5.28.b), a u n an-
tes de la aparición de Síntomas focales. El 100%
de los pacientes presentan signos radi ográfico s
en este sitio en un plaz o de doce meses a partir
del comie nzo clínico. Una al teración radiográfica
precoz en la articulación sacroiliaca ps la pérdi-
da de la línea cort ical subcon dral bien definida,
lo cual result a en u na ab sorción focal y erosión
acompañadas de escl erosis react iva en el hueso
es po njoso ad yacente. E l lad o iliaco de la articu-
lación es afectado en primer término. debid o a
qu e su cartílago es m ás delgad o; el lad o sacro
pu ede aparecer no rmal al com ienzo. Al iniciarse
el proceso, el compromiso de las sacroilíacas es
unilateral o asi métrico, pero pronto se tornará
bila teral y simétr ico. Adem ás de la erosión se
observa aumento del espacio articul ar y escle-
rosis subcond ral.
El proceso puede detenerse en cualq uier fase,
pero es característi co que evo lucione hasta el
es t recha m ien to de la articul ación y por últi mo
hasta la anquilosis ósea in tracap su lar e intra-
RADIOLOGIA ARTICULAR 209
,c d
A. Falange normal. B. Como se observa en la escleroderma
C. La que es vista en la ecro-ostecusís o desórdenes vasco-
lares. D. La observada psonas ls . gota, escleroderma.
articular. Una vez fusionada la articulación, se
des arroll a osteopenia generalizada. Por otra
parte, en la pelvis hay entesopatía generalizada
qu e incl u yen la e rosión acom pañada por
peri o sti ti s pronun cia da , for mació n ósea
proliferativa y escleros is reactrva, cam bios ob-
serva dos prin cipalmen te en la sínfisis, los
trocánteres mayores y menores, los bordes det
ilión y del isquión , en las in serci on es de los
mú sculos y los tend on es . La es piculació n y la
esclerosis ósea resultante se den ominan "for-
maci ón de bigot es ".
E l compromiso vertebral sigue siempre a la
sacroileitis . Los cambios consisten en cuadratura
vertebral ante rior, sindesmofitos marginales,
anquilosis a r t icular a pofis ia ria y os ificació n
ligament a ria (Fig 5.29 .a y Fig.5.29.b). Dichos
cambios com ienzan en la columna lum bar y
con tinuan en la colum na dorsal y cerv ical. En
las mujeres algu nas veces hay anquilosis en la
columna cervical sin compromiso dorsal o lum-
bar. Esta cuadratura se observa por pérdida de
la concavidad normal de la superficie anterior
del cuerpo vertebral, fenómeno que es ocasi ona-
do por os teitis y erosi ón de los bo rdes antero-
superior e inferior, produciéndose así las esqui-
nas brilla n tes y el as pecto cuadrado de la v érte-
bra. Este aspecto se debe a la inflamación que se
produce en la inserción del annulus fibrosus en
el borde vertebral, formándose nuevo h ueso por
aposición en el tejido perióstico adyace n te al
210 RADIOLOGIA BASICA
Figura 5.28 Espond ilitis
anquilosante.
a y b.T tpicamente se encuentra en E.A. dism inución del
e spacio arti cular sa croilia co y en menor proporc ión
cuerpo vertebral. La cuadratura se evalúa me-
jor en proyecciones laterales de la regiones lum -
bar y cervical. Los sindesmofitos son osificacio-
nes paravertebrales orientadas en sentido verti-
cal en las fibras externas del annulus fibrosus y
en los tejidos conjuntivos subyacentes a lo lar-
go de las caras anterior y laterales de la colum-
na, a nivel del interespacio discal.
Difieren de los osteofitos, que se originan a
partir de los platillos cartilaginosos como reac -
coxofemora l . con esclerosis , formación de puentes óseos
y finalmente fusión.
ción de la degeneración del disco y están orien-
tados en sentido vertical (F ig. 5.30 .c). Estos
sindesmofitos se clasifican en marginales o no,
simétricos o asimétricos y sirven para diferen-
ciar la espondilitis de otros trastornos. Los
sindesmofitos marginales (Fig. 5.30.a) parecen
surgir del borde o del margen del cuerpo verte-
bral y forman un fino puente vertical. Los no
marginales (F ig. 5.30. b) nacen de la parte me-
dia del cuerpo vertebral y son anchos y toscos .

Figura 5.29 Espondifitis
anquitosante .
llamativa calcificaci6n de los ligamentos longitudinales (ima-
gen en riel) y formaci6n de sindesmofitos (a) , con tenden-
En la espondilitis los sindesmofitos son margi-
nal es y sim étricos, produciendo con el tiempo la
imagen en caña de bambú de la columna. Estos
sind esmofitos se descubren inicialmente en las
regiones lumbar superior o toracolumbar, ob-
servado en especial en la proyección anteropos-
terior. El compromiso en las articulacion es
apofisiarias puede originar eros ión, estrecha-
miento y esclerosis, comprobable en proyeccio-
nes anteroposterior y oblicuas. Probablemente
RADlOLOG IA ARTICULAR 211
ca a la forma ci6n de cuadratura de los cue rpos vertebrales
(b) .
el espasmo mu scular paraespinal expliq ue la
pérdida te mpran a de la lordo sis lumbar y cervi-
cal observada en la radiografías late rales y más
tard e la s a rti cu laci on es ap o fi s iar ias se
anquilosan . Las estructuras sinoviales de la
articulación atlan toaxoidea pueden estar afec-
tadas, pero con menor frecuencia y gravedad que
en la AR. La osteoporosis es un rasgo promi-
nente como resultado de inmovilización e infla -
mación . Una complicación que se da con fre-
212 RADIOLO GIA BA Ste A
A formar un "collar ". La pérdida de carn lago es
.-
" subcondra les a diferencia de la osteoartrosis. La
B Artritis de la enfermedad intestinal
Figu ra 5.30 Diagnóstico diferencial escr ecencias óseas
e n la columna.
A. Espondilitis anqui losantes la cual presenta osificación
del anúlus fibroso en forma de sindesm ofito. B. Psoriasis o
síndrome de Reiter forma uan osificación para vertebral
dejan do algu na distancia de co lumna. C. Osteroartrosis en
la que se observa osteotita marginal en la cual sale del
cuerpo vertebral y algunas veces puede producir puentes
óseos.
cue ncia es la espondilodisquit is, cons istente en
la fragm en tación y erosión de los platillos adya -
centes de un disco aislado (F ig. 5.31).
En la mayoría de los pacientes hay comp ro-
miso del esque leto apendicular. Tiende a ser tran'$
sitorio y no defor rnante en las arti culaciones
periféri cas, mientras que en las articulaciones
proximales más grand es son com unes la artro-
pa t ía dest ructiva y la incapacida d clínica. La
cadera está com pro me tida en el 50% de los pa-
cientes, observándose al principio proli feración
ósea a nivel de la inserción de la cápsula hast a
secunda ria a la inflamación sinovial y origina
migración axial de la cabe za femoral que pu ede
llegar hasta pr otucio acetábulo. SP. desarrolla
enfermedad erosiva de leve a moderad a y escle-
ro sis reactiva con escasa formación de quistes
anquilosis ósea a este ni vel es r ara. En las pe-
qu en as articulaciones hay aumen to de pa rtes
blandas la cual es t ran sito ria . Alrededor del 20%
de los pacien tes pr esentan a rt r it is erosiva
asimétrica leve con perióstitis asociada y caren-
cia de osteo porosis. En el calcáneo pu eden pre-
sentar se espo lones hipertróficos y erosio nes.
(Fig. 5.32A y 5.32B).
inflamatoria
Entre el 5 y el 20% desarrollan manifestaciones
artríticas con dos pr esen tacion es. La prim era
ti en e un a sinovitis transitoria, en especia l a ni-
vel de las rodill as , tobillos o mu ñecas, con de-
rram e y aume nto de partes blandas. Estas ma-
nifestaciones están correlacionadas con la en-
fermedad clínica . La segunda forma afecta al
esque leto axial y su evolución es independ ien te
de la actividad clínica de la enfer medad; incluso
llega a precederla y es imposible dist inguirl a de
la espondi litis an qu ilosan te.
Artropatia psoriasica
El 7% de los pacientes con psori asis desarrolla
artritis. Los cambios radiográficos resultan de
enteso patía y sinov itis. La sacro ileitis es un a
carac terís tica precoz , pero di fi er e de la
esp ondilitis anquilosa nte en la sime tría, que se
observa en el 50% de los pacientes. En las

Figura 5.31 Hernia discal.
Tipo de erosión y destrucción y disco vertebral. A. Lesión
central localizada. Refleja herniación del disco. 8 . Lesión
psori asi s se desarrollan grandes sindes mofitos
no marginal es y la cuadratura de los cue rpos
ve rtebrales es men os frecue nte q ue en la
espondiliti s (Figs. 5.33a, 5.33b y 5.33c). La ar-
trit is psori ási ca periféri ca afecta a las pequeñas
articulacion es de las manos y los pies. En for-
ma tí pica se observa una artropatía asimétrica
pauciarticular o poliarticular que afecta a las
interfalángicas dístales y en menor proporción
las interfalángicas proximales , metacarpofalán-
gicas y metatarsofalángicas.
Una cuarta parte de los pacientes pr esentan
"ded o en salchicha" por ten osin oviti s. La osteo -
poros is es infrecuente. Se desarrollan eros iones
margi nales articu lares y en las insercio nes
capsulares, consistentes en una combinac ión de
reabsorción ósea focal y formación de hueso
nuevo algo donoso, a menudo con hueso nuevo
perióstico lineal, este último extrarticular que
comienza en la cápsula y te r mina en la diáfisis.
Cuando la enfermedad pr ogresa se observa des-
t rucción grave de las articulaciones. En 5 a 10%
de los pacientes se desarrolla un a a rt ropa tía
periféri ca rápid am ente progresiva y destructiva
qu e conduce a la reab sorción y telescopaje de
los dedos conocida como artritis mu tilans . En
10 a 15% de los pacien tes se desarroll a en las
manos un a artritis simé trica proximal indistin-
gui ble de la AR, afección que pu ede se r una en-
fermedad coexistente ya que algun os paciente
son seropositivos. En conjunto, las caracterís-
ticas radiográficas se correlacionan en escasa
medida con la enfe rmedad cutánea. Las excep-
ciones son la espondilitis avanza da y la art r itis
mutilans que aparecen en psorias is grave. Otra
RADI O LOGIA ARTICULAR 213
e .O:· •.:1
. .' ..
periférica. Se relaciona con daño discal. C. Lesión central y
periférica. Es el resultado de una fractura o una seudoar-
trosts .
excepción es la artropa tía interfa lángica dist al
que se correlaciona con los cambios psoriási cos
de las uñas .
Síndrome de Reiter
Las mani fe stacion es cl ín icas so n ure tri tis,
balaniti s cir cinat a, uv eitis , queratodermia
blenorrágica y artritis. Cuando el síndrome es
incompl eto, una cuidadosa investigaci ón
radiográfica pu ede servir. Por lo gen er al el com-
promi so es pauciarticular asimétrico de los pies
, tobillos , rodillas y la porción inferi or de la
columna. Cas i siempre las extremid ades supe-
riores se sa lvan , exce pto al aumento de partes
blandas y per iost it is. Una o varias articulacio-
nes de los pies, la interfalángica del primer dedo
o interfalángicas pr oximales, son los sitios de
pronunciada osteopenia yuxtarticular, erosión
proliferativa y hueso perióstico nuevo. Es rara
la destrucción de las articulaciones. Las mani-
festaciones periféricas son similares a la artri-
tis psoriás ica. Dentro de las características que
diferen cian el síndrome de Reite r se inclu yen las
sigui entes: qu e es predominan te de las extremi-
dades inferiores, menor número de articulacio-
nes afect adas , ause ncia de compro miso de las
interfa lán gicas díst ales y mayor osteopenia
yuxtaarticular. Ambos procesos afectan el cal-
cáneo , produciend o erosiones y espolones , como
r esu lt ad o de la fascitis plantar , tendin it is
aquiliana y bursitis ret rocalcán ea . En las ra-
diografías los cambios de los tobillos y rodillas
no son destacados.
La sacroileitis es asimétrica y también puede
214 RADIOLOGIA BASteA

';

Figura 5.32A Y 5.32B

Espolones Calcáneos .
 RADI DlDGIA ARTICULAR 215

Figura 5.33. Esp ondiloartropatias seronegativas.

a. Presencia de sindesmofitos , hallaz go común entre las
artropatías seroneg ativas .
b. Severa iesion re absortiva de las falanges y de las cabe-
zas de los metatarsianos, denominada Psoriasis mutilans.
c. La anquilo sis es común en la artrit is psonásjca . como
representac ión de la proliferadón ósea. Igualmente se ob-
serva la reabsorción de los penacho s.

exist ir sin desmofitos no marginales asimétricos.

La cuadratura de las vértebras y la anquilosis
es men os frecuente que la espo ndilitis anq ui-
losante.

Hiperostosis anqu ilosante

Denominada también enfer meda d de Forestier
(Fig, 5.34) o hi perostosis esq uel ética idiopáti ca
difusa, es una entidad qu e afecta pred ominante-
mente a los hombres de edad med ia y a los an -
cianos. Es una diatesis form adora de hu eso, pero
funda ment almente es degenera tiva más qu e
inflamatoria. Con frec uencia es as ínt om át ica,
aunque en ciertas ocasio nes presenta limitación
de los movim ien tos y malesta r. Se caracteriza
216 RADIOLOGIA BASI CA
Figura 5.34. Enfermedad de Forestier.
Osificación exuberante en el aspecto anterior de práctica-
mente todos los cuerpos vertebrales torácicos.
por pronunciados "mantos fluyentes" de osifi-
cación en la columna dorsal, lumbar y cervical,
sin estrec ha mient o del espacio discal, osteo po-
rasis o anquilosis de la articulación apofisiaria
posterior. La osificación aparece en primer tér -
mino en la región dorsal a lo largo de las caras
ante rior y antero late ral de la colu mna . En las
radiografias anteroposteriores se observan ma-
sas pa ravertebrales nudosas osifi cad as. Esta
osificación es exube rante en una rad iogr afia la-
teral del tórax, con un man t o óseo ondu lante
por delante del cuerpo vertebral y profundamen te
hacia el ligam en to lon gitudinal an teri or o in-
cor porada a éste. Por lo gene ral, el lad o izqu ier-
do de la columna dorsal no está afecta do tal vez
por la pul sación de la aor ta . Con frecuen cia se
descubren pequeñas mu escas o ranu ras por de-
lante de los niveles discales que representan
fisuras, fracturas y explica n la pr eservación del
movimie nto, aunque limitado, de la columna .
En ciertas ocasiones el man to es más fino y
men os ondulante, semejan do cuadratura de vér-
tebras; si n embargo, se observa un a peq ue ña
zona radiolúcida ent re el manto y la vér te bra
qu e permite hac er el diagnóstico. Con frecuen-
cia las manifestaciones axiales están aco mpa-
ñadas por cambios periféricos consistentes en
crecimiento exofitico provist o de corteza en las
zonas de inserción musculotendinosa y capsular.
ARTROPAT~SDEGEN ERAnvAS E
ISQU ÉMICAS
Osteoartritis (OA)
Es una dolencia común de las articulaciones
diartrodiales y en cierta medida de las anfi ar-
trodiales. Se caracteriza por el deterioro no In -
flamatorio y a brasión del cartíl ago arti cul ar,
acompañ ados por formación de hu eso nuevo en
las superficies y márgen es arti culares. La DA
es de causa prim aria o sec und aria.
La DA primaria se desarrolla en articulacio-
nes sin una historia anterior de lesiones afec-
t ando de manera predominante las man os, la
columna y las articulaciones que soportan peso
como caderas y rodillas. Esta afección es más
frecuente en las mujeres de edad media. El com-
promiso se limita a una o varias articulaciones ,
pero puede ocur rir en forma simult ánea y es la
ll~ada osteo artritis gene ral izada primaria.
La DA secunda ria es resul tante de alteracio-
nes metabólicas o mecánicas de las articulacio-
ne s subyace ntes a otras lesiones com o so n in-
fecciones, ost eon ecrosis, displasia epifis iaria,
acromegalia, ocronosis, enfermedad de Wilson ,
pseudogota, défi ci t neurológico o s im ple s
traumatismos, también se observa asociada a
ot ras enfermedades reumáticas como AR, ARJ .
A veces resulta imposibl e dist inguir un a üA pri-
maria de una secundaria.
Las man ifestaciones radiográficas de üA son
dismi nu ción del espacio articu lar de man er a irre-
gula r, esclerosis y quistes subcondrales (F ig.
5.35), ost eofit os marginales, el aume nto de par-
tes blandas es mínimo, deformidad articular leve
a moderada y preservación de la minerali zación
del hu eso. La expresión variabl e de estos com-
pon en tes depende del estadío de la enfermedad,
los factores precipitantes y la anatomía articu-
lar local.

Figura 5.35 Qu iste subcondrial.
Caderas
La üA de las cade ras ocurre igual en las formas
primaria y secundaria. En esta última los tras-
tornos subyace ntes comunes son displasi a de
caderas, osteonecrosis, epifi siolisis y traumatis-
mo. En la primaria hay factores como displasia
de cadera no reconocida o una epifisiolisis.
Se desarroll a una migración superoexterna
de la cabeza femoral con pérdida del espacio de
manera ir regu lar. La escleros is subcondral es
RADIO LOGIA ARTICULAR 217
Patogénesis del quiste subcondral. A. Te oria de prol usión
sinovial. B. Teoría de contusión ósea.
precoz seguida por aplastamiento de la cabe za
fem oral r el a cion ad a co n m icrofr a ct ura s y
osteonecro sis y en la medida más importante
por osteofitosis con remodelación de la cara in-
terna y lateral de las super ficies cartilagi nosas
de la ca beza fem oral (F ig. 5.36). El t ech o
acetabular también se puede remode lar, produ-
ciendo aplanamiento y extensa osteofitosis mar-
gin al.
A medid a qu e la enfermedad avanza, se ob-
Figura 5.36 Oste oartrosis de
cader a.
Disminución irregular del esoacio
coxofemoral bilateral, con ostefrtos
marginales y quistes con
esclerosis subcondral.
218 RADIOLOGIA BASte A

servan quistes subcondrales de la cabeza fem oral

y el techo acetabular subyacente. A men udo co-
existe con la migración femoral superio r un des -
plazamiento lat eral acom pañado por osteofitosis
pron unciada que rellena la región de la fóvea
del ace t ábu lo interno. Un se gu n do patrón me -
nos comú n de migración es el despl azam iento
interno de la cabeza fem oral, en este caso la par-
te superolateral de la articulac ión se ensanc ha,
contribuyendo a dist ingui r lo de la migración
axial. En los estadíos finales se observa protucio
acetábulo. Se ha descrít o u na varíante no co-
mún de la enfermedad en la cual la manifesta-
ción primaria es un quiste subcondral, ya sea
en la cabeza femoral o en el techo acetabular
con preservación relativam ente sa tisfactoria del
cart ílago y ausen cia de esclerosis subcon dral y
osteofitosis.

Rodillas
La ÜA de rodillas se caracteriza por pérdida no
uniforme del cartílago, presente ya sea en el com-
partimiento interno o en el rotuliano, o en un a
combinación de ambos . En raras ocasiones está
dism in uido el compartimien to lateral. En gene-
ral, un estrechamiento si gni fica tivo del es pacio
art icular se locali za en un ún ico compartimien -
to. Son necesarias proyeccion es radi ográficas con
carga de peso para evaluar la magni tu d de la
pérdida de l cartílago y definir si el tipo de defor-
midad es en varo o en valgo.
La pérdida de cartílago está asociada al desa-
rrollo de la esclerosis subcondral. La formación
de osteofitos t iende a sor ge neralizada. La
osteofitosis es más extensa a nivel de los rece -
sos capsu lares, tiende a ser h ori zontal en el lado
estrec ho y verti cal en el lado sin carga de peso.
Con frecuencia estos cambios avan zados se as o-
cia n a subluxación . E l cua d ro clínico de los pa-
cientes con DA es variable, observándose una
cor r ela ci ón m odera d a entre lo s h a ll a zgo.
radiológicos y los clí nicos .
Manos
La distribución y el as pec to son caract erístícos
des de el pun to de vísta rad iográfico y se diferen -
cia con facilidad de ot ro s tipos de a rt rit is (Fig.
5.3 7). Las IFD, IFp, la trapeciometacarpia na y
trapecioescafoidea se afecta n de manera irregu-
la r, observán dose esclerosis s u bco ndral ,
Figura 5.37 OA Manos.
La manifestación típica en manos consiste en disminución
irregular del espacioarticular de IF distales y menor propor-
ción de las If proximales , asociado a la presencia de osteñtos
marginales.
osteofitos marginales y leves subluxacíones. A
medida qu e la enfermedad avanza, el espacio
a rticula r se pierde por completo y u n aspecto
peculiar en "zig-za g" (deformidad en alas de
gaviota) de las superficies artículares es el re-
sultado de la trasl ocaci ón y de erosíón mecáni-
ca de un hu eso sobre otro . Escl erosis y quistes
subcon drales pueden aco mpañar el proceso. El
a umento de partes bla ndas es común, aunque
no es característíco de la pa t ologia, la cual se
localiza subyacente a la articulación afectada.
Rara vez existe anqu ilosis.
Se usa la ex presión osteoa rtritis gen eral iza-
da primaria cua n do aparece una enfer medad
poliarticular en las manos con rápido desa rro -
llo de múl tiples nódulos. Cuando se localizan en
las IFD se den om inan de Heberden y cuando se
observan en las IFP se co nocen como de
Bou chard. La enfermedad puede es tar acom pa-

ñada de cam bios degenerativos similares a nivel
de las rodillas, cadera s o a r t ic u lac io nes
apofisiarias de la columna .
Esta forma de üA, la más común en muj eres
de edad media , especialmente despu és de la me-
nopau sia , por 10 genera) pr osigu e su evolución
durante vario s años, dejando al paciente más
tarde con dolor y deformidad moderados.
La ost eartritis erosi va es una variante rela-
tivam ente rara, que se limita a las mano s y que
afecta de manera predominante a mujeres de
edad media con la misma distribución a rticular,
D~,
A
Figura 5.38 Espondiloartrosis y sus etapas progresivas.
A. Espacio intervertebral normal. B a E. Se demuestran las
etapas progresivas de ras espondiloartros is. Observándo-
se inicialmente herniació n del disco intervertebral y poste-
riormente formaciones osteoñticas y puentes óseos.
RADIDLOGIA ARTI CULAR 2 19
hay aum ento de partes blandas, est rechamien to
importante del espacio articular y se observa n
quistes subcondra les y erosiones . Esta forma de
presentación de 1& OA difiere de la AR por cl
compromi so de las IFD y su ev oluc i ón es menos
agresi va. Es parecida a la art riti s psori ási ca ,
per o difier e en qu e no hay prolifer ación ósea
como en es ta últ ima .
Co lumn a (F ig. 5.38).
Todos los segm entos de la colum na pueden ser
afectados por esta entida d. Dependi end o de la
I
(
220 RADIOLOGI A BASICA

locali zación de los cambios se le ha llamado

os teocondrosis intervertebral (Fig, 5.39), nom-
bre que se a plica a la degeneración del núcleo
pulpo so ; espo ndiloartrosis deform an te , degene-
ración del annulus fibrosu s y osteartritis dege -
neración de las a rticu lacio nes apofis iarias. Ta-
les distincion es son artificial es pues en cada
suhgrupo ocurre degeneración si mila r del cartí-
lago y del t ejido fibroso, aco mpañada por for-
mación reactiva de hueso .
En la columna cervical la degen eración del
di s co produ ce d isminu ci ón del es paci o
intervertebral de man era irregular, aco mpaña -
da de esclerosis subco nd ral y fo rmacio nes
osteo fí ti cas, sob re t od o e n d ireccio nes
a nterolaterales (Fig, 5.40). Están afectadas en
especia l las region es cervicale s media e in ferio r,
a diferen cia de la AR en dond e se afecta la re-
gión su per ior. Las articu lacio nes apo fisiar ias y
n eurocen t rales están afectadas de ma nera simi-
la r. Exist e corre la ción pobre entre los hallazgos
rad iográficos y el cua dro clínico . En la columna
lu mb ar se observa n hall azgos similares. Los
n iveles lumbares inferiores y la primera sacra
so n los qu e más se afectan .

Neuroartropatía
Es un a patologia a rticular que se produce en
forma secundaria a un déficit neuro lógico. E n
el as pecto clínico se man ifiesta con inestabili-
dad, es poco dolorosa y con frecuencia deforma-
da. Al principio la articulación puede estar ca-
liente, do lorosa y edematizada a causa de la
sinovit is y de microfracttlras. (Fig, 5.41 ).
Una variedad de enfermedades predisponen
al desarrollo de la neu roartropa t ía . En to das
hay pérdida de la propiocepción y grados var ia-
bles de h ipoestesia, en es pecial con disminución
del dolor profundo.
Figura 5.39 Disco intervertebral.
L a s m á s comun e s s o n la di a b etes , la
A. Unión disco vertebral normal. B. Se visualiza escotaduras
siringo me lia y lesión o ano malía de la médula dentrodel núcleo pulposo. C. Degeneración del plato cartila-
esp inal. E n la radiografía se observa derrame ginoso y disminución del espacio intravertebral.
articular, subluxación, esclerosis s ubcon dral,
fractu ras , fragmentación, osteo fitos marginales,
calcificaciones y osificaciones heterotópicas (Fig,
5.42). Estos signos radiográficos se presentan mu nes de compromiso son los tobillos, el medi o
simu ltáneamen te, sob retodo en la enfermedad pie y la rodilla y con men os frecuencia la cad e-
ava nzada. Au nque al comienzo puede afectarse ra, columna , hom bro y mu ñeca.
una so la artic ulación, con el tiempo otras que- Cuando la enfermedad evoluciona con rapi-
dan igual me nte comprometidas. Los siljos co- dez se observa derrame masivo de la articula-
 RADIOLOG IA ARTI CULAR 221

Figura 5.40 DA en columna.

Se manifiestacon osteottos en las márgenesanterolaterales
(a y b) de los cuerpos vertebrales, y discopatía dada por
disminución de altura de los espacios intervertebrales (b y
e), con presencia de fenómeno del vacío (gas) en su inte-
ricr.

Figura 5.41 Neuropatia .

Obsérvese cuerpos extraños intraarticulares por fraqmen -
tac ión óse a que poste riormente migran a la memb rana
sinovial.
2 22 RADIOLOGIA BASICA
Figura 5.42 Neuroart ropatía.
La pérdida casi completa de la morfología normal de las
estructuras óseas con disminución irregular del espacio
articular con esclerosis subcondral marcada y ostefitos
marginales y calcificacionesheterotópicas son ti picas de la
neu roartropatia .
cio n , aco m pañ a do de múltipl es detritu s
calcificados que -por lo gen eral son intrarticu-
lares, pero que se pueden encontrar en los pia-
nos de tejidos blandos adyacentes. Más adelan-
te se observa extensa reabsorción ósea subarti-
cular, pr esentándose una fase de at rofia junto a
la deform idad e inest abilid ad art icular. A esta
reabsorción le sigue el desarrollo de esclerosis
in tens a, formació n de osteofitos y os ificación
periarticula r -fas e hipertrófica.
Las diáfisis subyacen tes ponen de manifiesto
la reacción peri óstica, que suele s er só lida y bien
definida lo qu e indi ca su cronicidad .
Pueden pr esen tarse formas sólo atróficas que
afec ta n prin cip alm ente la s articu laciones
periféricas de las ext remidades sup eriores y el
ante pié en los pacientes diab éticos. En la radio-
grafía se observa reab sorción y afilami ento en
punta y con frecue ncia luxaciones de las articu-
laciones , pero con es casa prolifera ción perióstica.
Dos factores que pueden cont ribui r al desarro-
llo de la articul ación neuropática son la admi-
nistraci ón de corticoides y la en fermedad por
depósit os de cristales de pirofosfato de calcio.
Osteonecrosis
La den om inación de osteonecrosis incluye
necrosi s avascular de los huesos, osteocondritis
juvenil y osteocondritis diseca nte .
La necrosis avascular de los hu esos puede
afectar las regiones metafisiarias de los huesos,
originando infartos óseos medulares finamente
escleróticos, o la región epifisiaria intrarticular
ori ginándose los hallazgos clínicos y radiogra-
ficos de artropatía secundaria. (Fig. 5.43 ). Los
sitios subarticulares casi si empre afectados son
las cabezas hu meral y femoral, el cóndilo femoral
distal, el platillo tibial proximal, el escafoides
carpiano y el calcáneo. La irrigación vascular y
los sitios de soporte de peso deterrnman el foco..
preciso para el desarrollo de osteonecrosis en
una ar ticulación dad a . Los lactores predisp u-
nentes son traumatismo, terapia con corticoides,
hemoglobin opatí as , pancr eatit is, alco holismo,
osteodist rofia re nal , lupus eritematoso sistémico
y la enfer me dad por descomp resión . La cabeza
femoral es el sitio más común de pres entación
de la en tidad.
En las primeras etapas de la evolución de la
enfermedad el aspecto radiogr áfico puede ser
normal, aunque la gamagrafia ya demuestra un
área avascular; rodeada de una zona caliente.
Más tarde aparece una zona moteada sutil con
lisis del borde superio r de la cabeza femoral, con
pérdida de la forma concé ntrica norm al o ap la-
namien to míni mo, segu ido por una débil lín ea
semilunar radiolucen te qu e cor re paralela a le
superficie articular y representa una separaciór
entre la fractura y el hueso subcon dral.
Este aspecto se observa mejor en las proyec-
ciones laterales, pues la cara anterosuperior de
la cabeza femoral es la parte más afectada. En
un principio no hay compromiso del espacio ar-
ticular, pero una vez avanza el proceso de escle-
ros is, lisis y fragmentación, con el colapso del
hueso su bcondral se presenta disminución del
espacio articular y en ocasiones ÜA secundaria.
Cuando la osteonecrosis se desarrolla durante

la infancia se deno mina osteocondritis juvenil,
que puede implicar huesos yuxtarticulares
isquémicos o traumatizados. El aspecto radio-
gráfico consiste en esclerosis, fragmentación y
colapso; el proceso es autolimitado desde el punto
de vista clínico y la r adiogr afía demuestra la
resolución progresiva La oseocondritis disecan -
te predomina en las personas jóvenes y es más
focal. Con frecuencia es monoarticular, pero
puede ser bilateral afectando principalmente el
cóndilo interno de fémur, el cóndilo humeral, el
calcáneo, la cabeza femoral y la rótula. La
tomografía ax ial es un buen método para detec-
tar y clasificar esta patología.
ENFERMEDADES POR DEPÓSITOS DE
CRISTALES
Gota
Esta es una enfermedad inducida por el depósi-
to d e cristales de monohidrato de urato
mono sódico que afecta en especial a las peque-
ñas articulaciones. Los pies, las manos , las
muñecas, los tobillos y los codos son las articu-
laciones que más se afectan . Durante la etapa
aguda lo único que se observa en la radiografía
es el aumento de partes blandas debido a la dis-
tensión capsular y hay le ve osteopenia
yuxtarticular. Después de años de enfermedad
RADIOLOGIA AR TICULAR 223
Fig ura 5.43 . Osteonecrosis.
Manifiesta alteración de la
morfolog ía de la cabeza femoral
izquierda, dada por irregular idad
y pérdida de su forma concéntrica.
esclerosis, lisis y fragmentación.
recurrente ap arece el compromiso oligoarticu lar
asim étri co, que consiste en aume nto de las par-
tes blandas periarticulares. Sin qu e se note com-
promiso del espaci o ar ticular, pueden observar-
se erosi ones intra y extrarticulares . Los tofos
característicos de la gota aparecen en la radio-
grafía como focos excéntricos bien delimitados,
de densidad aumentada, homogénea o levem en-
te moteada. Cuando hay calcificaciones en su
inte rior se debe pen sar qu e el pacien te presen ta
enfermedad ren al.
Los tofos se desarrollan en cualquier parte
del cuerpo, pero sobre todo se observan en el
dorso del pie, alrededor del calcán eo y en las
bursas, en especial de los codos.
La enfermedad erosiva es común en la gota
establecida y se debe a presión , r em odelación y
destrucción secundarias a los depó sit os tofáceos
en las estructuras periarticulares (Fig. 5.44.a y
Fig. 5.45 ). Las erosiones (F ig. 5.44 .b Y 5.46 )
presentan m á rge nes bien definidos, bor de
esclerótico fino y pu eden parecer hechas en sa -
cabocados; los cambios degen erativos secunda-
rios se hacen aparentes en la enfermedad avan-
zada. En el estado terminal, la enfer medad pu e-
de producir artritis m utilans.
Pseudogota
Se denomina condrocalcinosis articu lar al de-
pósito a normal de sales de calcio en el carn
224 RADIOLOGIA BASICA

.,

a
b

Figu ra 5.44 Gota.

Es manifiesto el aumento de den sidad de los tejidos blandos
(tofo) asociado a erosiones yuxtarticulares subyacentes
(3). Nótese ras características de sus bordes en "sacabo-
cado "(b).

Fig ura 5.45 Diagn óst ico diferencial entre las erosiones
observadas en la artritis reumatoidea y gota.
A Obsérvese erosión yuxtaarticular con pérdida del espa-
cio articular de mane ra regular vista en la A.R. B. Erosión
excé ntrica en forma de sacabocado respetando el espacio
articula r como se observa en la gota.

hialino y en el fibro cartílago de las articulacio-
nes. Estos cr ist ales son de sal es de dihi dr o-
xiapatita, dihidrato de fosfato cálcico o dihidratc
de pirofosfato cálci co. La última forma, se acom-
paña a menudo de un a sinovitis aguda y/o cró-
nica; es la más comú n y se denomina pseudogota
o enferme dad por depo sición de cr istales de
piro fosfato de calcio .
Las c-aract er íst icas radiogr áficas dest acadas
co nsis te n en cal ci ficacio nes li n ea res y
puntifor mes de fibrocartílago y de cartílago hia-
lin o (Fig, 5.47) en múltiples art iculaciones, qu e
con frecuencia son bilaterales y sim étricas . El
revestimiento si novial de las articulaciones se
puede calcificar y producir focos irregulares
RAOIOLOGIA ARTICULAR 225
·t
Figura 5.46 G ota.
Diferentes patrones de
erosiones en sacabocado
visto en la gota.
radiodensos. En ciertas ocasiones aparece una
calcificación in t raarti cul ar de la sinov ial o del
cart ílago fragmentado , en especial de las rod i-
llas que sugieren cuerpos artic ulares libres o
condro matosis sinov ial (F ig, 5.48 ). A veces la
calcificación pr edomina en las cápsu las articu-
lares como ocurre en las caderas.ilos hombros,
los codos y las peq ueñas articulaciones de las
manos. Estas calc ificaciones ocurren con me-
nor frec uencia en los te n dones, la bursa y tejido
blandos.
La artropatía en est a enfermedad tiene cam-
bíos iguales a la OA, pero difieren en su distri-
bució n y gravedad. Es frecuente la afecció n de
las articulaciones patelofemoral, radiocarpiana
Figura 5.47 Condrocalcinosis.
La calcificación del cartíl ago
articular (condrocalcinosis) es
una manifestación usual de la
enfermedad por depósito de
pirofosf atos.
226 RADIOLOGIA BA51CA

A B

Figura 5.48 Artropatía por pirofosfatos.

A. Muestr a estado norma l. B. La dep osición de los cristales Degene ración qulstica y esclerosis. E. Fragmentación ósea
en el ca rtilago es aparente. C. Pérdida de l cartílago libera- y cuerpos ext raños intra articulares.
ción de los cristales a la articulación y a la sinovial. D.

y las metacarpofalángicas . Los cambio s
destructivos graves pueden evolucionar en for -
ma muy rápida. Las rodillas, los hombros, las
caderas y las mu ñecas son las articulaciones más
afectadas. La rod illas se afectan en esta enfer-
medad en el 95% de los pacientes. No se com-
prom eten la articulació n trapeciometacarpiana
ni la del codo, hall az go que hace la diferen cia
ción con la üA.
INFECCiÓN ARTICULAR
Artritis séptica
La ar t r it is sépt ica es una patología que se
diagnóstica clínicamente, la radiología es de poca
utilidad en el diagnóstico precoz por la falta de
sen sibilidad, pero permite eva luar la magnitud
de la destrucción ósea. La medicina nuclear en
est os casos pu ede ser valiosa aunque inespe-
cífica.
El compromiso suele se r monoarticular sien-
do la columna, las cad eras y las rodillas los sí-
tios más afectados. Es infrecuente observa- ar-
tic ulacio nes peri fér icas in fectadas, sa lvo en los
pies en presencia de ins uficienc ia vascular. La
"siembra " articular pu ede ser de t ipo he mató-
geno, forma mas frecuente de presen tación ; por
iatrogenia, secundaria a punciones articulares;
y por continuidad, secundaria a una osteomielitis
subart icular o celulitis superficial.
La infección piógena se caracterrza radiográ-
ficamente por distensión capsular qu e se reco-
noc e varios días después de haber comen zado la
infección, seguida de osteoporosis relacionada
por la hiperemia y desuso. La reabsorción pre-
coz del hueso esponjoso es inespecífica y afecta
predom inantem en te la re gión inm ediatamen te
adyacente a la cor teza su barticular y a la placa
epi fisiaria. Al comien zo pu ede estar ensanchado
el es pacio articula r pero posteriormen te se dis -
min uye deb ida a la destr ucción rápida y genera-
lizada del cartílago. En un plazo de varias se-
manas se produce lisis difusa de la lín ea cortical
subcondral. Más tarde ocurre la destrucción del
cartílago y hueso subcondral originándose frag-
mentación, esclerosis y pronunciada deformidad.
En la colu mna t ien de a se r menos aguda con
evo lución más len t a . Los p rime ros cambios
radiológicos son osteopenia focal y perdida del
RADIOLOGIA ARTICULAR 22 7
borde nítido del platillo verte bral acom oa ñad«
por estrech amien to del es pacio discal , luego se
produ ce erosión irregular y destrucción del pla -
tillo vertebral.
El resultado es la hernia d iscal del n úcleo "
pulposo a nivel del cuerpo vertebral. Tambi én
se pued e obse rvar masas paravertebrales qu e
representan ab scesos particu larmente obse r va -
bles en las vistas a n te ropos ter iores de la colu m-
na torácica y en vistas laterales de la colu mna
cerv ica l. Más tarde se obse rva esc lerosis, for-
ina ci ón de espo lones, osteofít icos, colapso y en
ciertas ocasiones anquilosis ósea.
La tuberculosis es la causa más frecue nte de
infección articular no piógen a . Se t rata de pro-
ceso s su bag udos o cr ón icos, ca racte r iza dos
radiográficaruente por aumen t o moder ado de
partes blandas, erosiones marginales en las su -
perficies qu e no sopor tan peso y preservación
de los cartíl agos. Es frecu ente observar en la
mi sma lesión la desmineralizaci ón y la esc lero-
sis mo t ead a . En los niños pu ede pro duc irs e
sobrecrectmi ento epifisia rio com o resultado de
hirperemia cr ónica. En raras ocas iones se pue -
den observar secuest ros nítidos, "en beso" , de
las superlicies articulares adosadas. El as pecto
tardío de la artritis sépt ica tubercu losa es in dis-
t inguible de una infección piógen a cróni ca .
La afección por tuberculosis en la columna
se caracteriza por est rechamiento del es pacio
discal . se puede observ ar moderad a esclerosis,
des trucci ón de los platillos vertebrales y forma -
ción de grandes abscesos paraver tebrales oca-
sional me n te calcificados . Los elementos poste-
riores gen eralmen te se sal van, en tan to q ue los
cuerpos se afectan, la columna torácica es el si-
tio qu e con mas frecuencia se compromete. Un
not able colapso y formación de un a cu ña an te-
ri or pued en originar una deformidad en gib a.
También se puede producir destrucción focal ais-
lada de la super ficie anterior del cuerpo, ocasio-
nand o erosión festoneada o excava da, qu e lle-
gan profundam ente hasta e l ligam e n t o
longitudinal anterior.
Metaplasia y neoplasia de las
articulaciones
Son raros los verdaderos procesos neoplásicos
primari os que afecten estructu ras de tejidos blan-
dos articulares, en tan to qu e no son in frecuentes
228 RADIOLOGIA BASICA
las alteraciones proliferativas y metaplasi cas
benignas. Est e último gru po incluye la sinovitis
villo nod ular pigmentada(SVP) qu e afecta la
sinovial de las articulaciones, tendones y bol-
sas . Puede aparecer en forma nodular o difusa y
con afección intra o extrarticular. Por lo gene-
ral el compromiso es monoarticular siendo la
rodilla el sitio mas común de localización , otras
articulaciones que pued en afectadas son: cade-
ras, tobillos y hombros. En las dos te rce ras par-
tes de los pacientes se observa radiográficamente
aumento nodular o difuso de los tejidos blan dos
con pocas calcificaciones.
La mita d de los pacientes presentan cambios
óse os, consist entes en imágenes lumini scentes,
qu ísticas subcondrales, yuxtaarticulares con
bordes finamente escleróticas, que representan
eros iones por pres ión. La osteoartritis puede ser
una secuela tardía de la SVP. El comprom iso
extrartícular de la vaina te ndinosa alrededor de
pequeñas articulaciones periféricas, origina hin-
chazón nodular circunscripta del tejido blando
y erosiones focales en sacabo cados .
La osteocondomatosis sin ovial es una meta-
plasia sinovial rara y difusa acompañ ada de cuer-
pos cartilaginosos mú ltiples en el inte rio r de los
teji dos conectivos por debajo del revesti miento
sinovial. Las rodillas son el sitio más afectado.
Radiográficam en te se obse rvan pequ eños cuer-
pos red ond os calcificados u osificados , algunos
de los cual es pueden estar libres o sueltos en la
articulación . Con frecuencia se superpone a la
osteoartritis secundaria.
Julio Araque González
NEURORRADIOLOGIA
" La vasta mayor ía de los exáme nes de labo-
ratorio son sólo su plementarios y nada compa-
rables con el estudio cuidadoso del paciente por
un observador agu do qu e usa sus ojos, sus oí-
dos y sus dedos".
Harvey Cushing.
INTRODUCCION
El examen del sistema nervioso cen t ral por me-
dio de métod os diagnósti cos de imagen ha revo-
lu cion ado el estudio de las neurociencias e n
medicina, especialme nte a partir de los años se-
tenta cuando la introducción de la tomografía
axial computadoriz ada (TAC), el uso posterior
de la resonancia magn ét ica (RM) y de téc nicas
in t erve ncion istas de diagn óstico y t ra tamien to,
permiti eron el crecimie nto y desa rrollo de la
NEURORADIOLOGIA
El diagnóstico neuroradiológico, j unto con el
clínico y el an atom opatológico, forman la t ríada
en la cual se sus ten ta el diagnósti co neu ropa-
tológico defin itivo .
La selección de los procedi mien tos neurorra-
dialógicos más efect ivos no es fácil, dada la gran
cantidad de proced imientos dispon ibles. Se debe
iniciar con procedimientos no invasi vos, con el
síntoma del paciente como guía, considerando
cada caso individualmente, pues en algu nas cir-
cu nstancias, con u n solo examen se puede efec -
tuar el diagnóstico permit iendo in st aurar un
t rata mien to a pro pia do, y en otros casos se pu e-
den req ue rir va r ios exámen es an tes de logra rl o.
.CAPITULO
Pa ra la correct a utilización de los métodos de
diagn óst ico por Imagen , se debe n con ocer todos
sus as pectos y, basados en sus limi tacion es, al-
cances, se ns ibilida d, dispon ibilidad y costos , se -
leccionar el examen, o la secuencia de exá menes
adecuada, pa ra lograr su máximo rendimiento.
RADIOLOGIA SIMPLE DEL CRANEO
El t ér mino simple se refie re únicam ente a los
exámen es que se pract ican con rayos X, sin la
adm in ist ración de medios de contraste, y no,
como podría pe nsarse, a que se t rate de exáme-
nes cuya in terpretación, sea fácil. Por el contra-
rio, pa ra un correcto a nálisis de es te ti po de ex á-
menes, se requiere de u n profund o conocim ien-
to de gra n ca ntidad de enfermedades, de la a na-
to m ía ~. las varia ntes ana tómicas normales, y
de las técnicas y proyecciones adecuadas de exa-
men .
Proyecciones habituales
La teral.
Posteroa nt erior.(PA)
Occipital.
Proyecció n la t e r al
En la proyección de bu ena calidad las dos mita-
des de la mandíbula y los tec hos orbitarios de-
ben es tar su perp uestos totalmente.
229
230 RADIOLOGIA BA5 1CA
El est udio de la radiografía se debe hacer en
forma sistemát ica incluyendo el tamaño y for-
ma del cráneo, la densidad y el grosor de los
huesos, la for ma y tamaño de las sutu ras, las
h uellas vasc ulares, la cavidad cra nea l y las es-
t ruct uras de la bas e del cr áneo.
El ta maño craneal tien e una im porta ncia re-
lativa, pues no siempre está directamente rela-
ciona do con su contenido. Es dec ir, puede haber
importan te grado de hidrocefalia o de at rofia
cerebra l sin que haya var iación evidente de las
dim en sione s del cráneo óseo . Por ello, los estu-
dios de elección cuando se sospeche clínicamente
anormalidad en el tamaño de la cabeza, son los
Surcos vasculares
Arteria meníngea media
Piso de la fosa anterior
Orbita ósea
Seno esfenoidal
Paladar duro ~
ArticulaciónTemporo-mandibular
qu e eval úa n directamente el tamaño y la morfo-
logía del encéfa lo como la Tomografía ax ial
computadorizada,la resonancia magnéti ca y en
niños además de los anteriores, la ecografía
transfontane lar.
Hay zonas no rmales de adelgazamie nto óseo
qu e se observan radiolúcidas sit uadas en región
frontal por enci ma de los techos orbitarios, en
la escama del temporal y en la región de la pro-
tuberancia occipital intern a (Fig. 6.1). También
se pu eden ver áreas focales de den sid ad dismi-
nu ida por los lagos venosos, que se encu entran
en el dip loe, y por no comprometer ni las tablas
interna y externa, no son tan radiolúcidos e irre-
Silla turca
v;:.-- - Tabla exterio r
\ .J.- - - Diploe
\..\-_ _ Tabla interna
C/inoides posteriores
~....., Hf-- Peñasco del temporal
!--,f7''I--- - Celdillas mastoideas
Conductos auditivos externos
Figura 6.1 Radiografía lateral de cráneo.

guiares como las lesiones osteolíticas causadas
por e nfe rm edade s neoplási ca s . Lo s s urcos
vasculares de la arteria men íngea media tienen
siempre una localización típica ; se deben segu ir
cui dadosame n te y obs erva n do sus bordes y la
forma como se ramifican se pueden distinguir
de fracturas .
La base del cráneo en la proyección lateral es
muy import ante; hay que valorar y reco noce r
estruct uras de las tres fosas craneales . En la
fosa ante rior se ven tres líneas; dos superiores
convexas que posteriormente terminan en las
clinoides anteriores que corresponden a los t e-
chos orbit arios , una línea inferior que corres-
ponde al plano esfenoidal, qu e en su porción
posterior acaba en el tubérculo de la silla turca
(Fig. 6. 1). El piso de la silla t u rca es el techo del
se no esfenoidal y su parte posterior o dorso se
con tinua hacia el foramen magno por el clivus
(Fig, 6.1 ). En la parte posterior de la sill a se
proyecta una zon a de alta den sid ad ósea qu e co-
rrespon de a los peñascos del tempo ral, en los
cua les se puede ver un área radiol úcida causada
por el conduct o auditivo externo.
Debe tenerse en cuenta que en es ta proyec-
ción se obtiene u na vista algo oblicua y
distorsionada de la columna cervical su perior, y
no es precisamente la que debe utilizarse en for-
ma rutinaria para evaluar este segmento.
Ap Towne
Jo.
Línea canto-meatal
AP
Proyecciones antera Posteriores
Figura 6 .2 Proyeccion es de cráneo con inciden cia
anteroposterior y poste rtoantenores.
NEURORRADIOLOGIII ZJ1
Proyección posteroanterior
Si se da a ngu lació n al tubo de rayos X se lla ma
PA inclinad a (Caldwell o Cal dwell modificada ).
Si el tubo de rayos X n o se a ngu la se llama PA ",
recta (F ig. 6.2).
En la proyección "post eroant erior recta las
crestas de los peñ ascos se proyectan den tro de
las órbitas y ocultan el contenido orbitario, las
crestas de los esfeno ides se proyectan sobre las
del peñ asco y qu eda n igualme nte ocultas.
En las proyecciones post eroant eriores incli-
nadas, las crestas de los peñascos se va n pro-
yectando cada vez más cerca del borde orbitario
inferior según el grado de a ngu la ción se a cada
vez mayo r, hasta llegar, en la proyección de
Caldwe ll, a proyectarse por debajo del rebord e
orbitario inferior (Fig. 6.3). Así mi smo se va n
proyectando dentro de las órbitas las alas ma-
yor y menor del esfenoides, que en la proyección
recta estaban ocu ltas por las crestas de los pe-
ñascos (Fig. 6.4 ).
Si el rayo se a ngu la 23 2 ca udalmente se lla-
ma proyección d e Caldwell; si se an g u la
ca udalme nte en menor proporción (10 m ás fre -
cuente es 152 ) , se llama Caldwell modificada (Fig,
6.2- 6.3) Es importante mencionar qu e en la prác-
tica diaria solo se requiere una de las diferen tes
proyecciones PA en la evaluación del cráneo. Lo
WATERS
Caldwell
O·
PA
Proyecciones Postero Anteriores
Inclinacióndel haz de rayosX respecto a la línea cantomea:a
en las proyecciones de cráneo y SPN.
232 RADIOLOGIA BASICA

Senos frontales

Cresta pretosa

O rbila ---+-~-J\

Jr'::-',::::::::,..!..":"--l.- celdillasetmoidafes

Se ño Maxila r

PA recta peñascos dentro de la órbita PA inclinada 15° C aldwell modificada .

Peñascos en región inferior de la órbita.

~ Seno frontal

Celditras etmokí ales -¡t---t--'<:::::-,,::~

Seno maxilar

Cresta petrosa

PA inclinada 23 ° Ca ldwell cre sta Pet rosa inmediatamente PA inclinada 37° cresta petrosa proyectada por debajodel
por debajo del borde orbitario inferior. seno maxilar.

Fi gura 6.3 Proyecciones PA en diferente s inclinacione s.

Diagrama de la posición de l peñ asco (cresta petrosa) res- los -senos paranasales se visualizan en todas las proyec-
pecio a la órbita y el reborde orbitario inferior en proyec- clones, pero se debe conocer en cual de ellas se valoran
cienes postero anteriores de cráneo y S PN. Obs erve que con ventaja .

importante es recon ocer cuá l var iedad de pro -
yección PA se está observ ando y recorda r las
est ructuras que esta valora con ventaja y, lo más
importante , cuáles no se ven adecuadam ente. Si
se desea apreciar mejor el hueso frontal, se deb e
reali zar una PA recta . Para valorar estructuras
orbitarias o del contenido orbitario, se prefiere
una PA in clin ada, especia lme n te la de 15º
(Caldwell modificada).
La radiografía PA es muy útil para determi-
nar la simetría de l cráneo compa rando am bos
lados. Se deben eva luar y com pa rar el grosor de
los hu esos del cráneo , las suturas y las hu ellas
vasc ulares (F ig. 6.4). Un eje mplo pr áctico al
respecto se pr esenta en el caso de un paciente
con traum a en quién se sospechen fractu ras en
el cráneo y por dolor intenso en rebord e orbitario
inferior se sospeche fractura a es te nivel. El
paciente es enviado a radiología y se le reali za
una PA recta del cráneo, que como vimos ant e-
ri ormente no es útil para valorar la órbita por
la superposición de los peñ as cos del te mporal.
Si el con cepto del méd ico radi ólogo no se solici-
ta con datos clínicos comp let os y se omite meno
cionar qu e se sospecha un a fractura orbitaria,
o si el estudio es analizado por un médico que
ignore que la órbita no se puede eval uar correc-
tamente con la PA recta, el resultado final será
el mismo; no se detecta una fractura que en otras
condiciones se ría evidente, dando ento nces un a
falsa sensación de normalidad (Fig, 6.5).
 NEURORRADIOLOG IA 233

Tabla externa
Sutura coronal

Parietal

--~c'/r- F ro nta l

Crista Galli
Linea wr-.::::--'9..-- t-Cresta
esfenoidea
innominada r~::l;~":'fi
Hendidura
rabique nasal orbitaria superior

Figura 6.4 Proyección PA de cráneo.

Si el radiólogo intercons ultante es correcta-

men te in formad o de las posibilidades clín icas
seguramente se r ealizará un a proyección ade-
cuada para detect ar la lesión orbitaria (Fig. 6.6).
nalmente el arco posterio r del atlas, visibles a
El piso y el rebor de orb itario se observan sin
t ravés del agujero magno (Fig, 6.7).
superposi ción de ot ras estructuras y la fractura
se detecta fácilmente (Fig. 6.6). La igno rancia En la parte lateral pu ede verse la fosa glenoi-
del médico tratante en aspectos básicos de ra - dea de ambas articulaciones te mporo maxilares
diología es por lo general inversamente propo r- y los cóndilos de la mandíbula . Es fácil detectar
cional a la cantidad de datos clínicos que con- asimetrías y fractu ras desplazad as .
signa en la solicit ud del estudio radiográfi co.
Esta ign orancia obviamente impid e que el ra -
diólogo realice una adecuada valoración de las
radiogr afías y se cometa un error diagnóstico,
que perjudica al pacien te.
La solicitu d de un procedimien to rad iológico
d ebe ser t omada co mo lo q ue es; un a
intercon sulta con un especial ista en la cual se
deben consignar todos los datos clínicos perti-
nentes y las dudas que se esperan resolver.

Proyección occipital o de Towne

Es una proyección anteroposterior con una in -
clinació n caudal del tu bo de 3D. (Fig. 6.2). En
esta proyección se valora mu y bien la región del
hu eso occipital y ambas mastoides, así como los
poros acústicos internos, en comparación el un o
con el otro, y el dors o de la silla tu rca y ocasio-
Figura 6.5 Proyección PA recta de craneo.
Una fractura del reborde orbitario inferior y del piso de la
órbita (linea de puntos) no se observa porsuperposición de
otras estructuras.
234 RADIOlOGIA BASICA

Hay calcificaciones ubicadas en regiones la-

terales y a me nudo simétricame nte como la de
los plexos coroideos y la de los ganglios basales.
Tam bién se observan calcificaciones en ligamen-
t os petrociin oideos, cr istalino, hipófisis y en
parede s vasculares.

EL CRANEO ANORMAL

Anomalías cong énitas

Figura 6.6 Proyección de Waters.
El piso orbitario y el reborde orbitario inferior se muestran
sin superposición de otras estructuras y la fractura se
detecta fácilmente.
Calcificaciones normales
La más fr ecuente es la de la pineal (F ig. 6.22)
qu e se puede ver en más del 50% de los adultos,
a l igu al que la calcificación de la comisura
hab enular, que también es central y no debe te -
ner des plazamientos late rales mayo res de 3mm
vistos en la proyección PA.
Cráneosinosto sis
Es el grupo de enfermedades en qu e la rad iogra-
fía simpl e pr esta mayor utilidad act ua lme nte,
es pec ialme nte para valorar las suturas cranea les
en bu sca de cierres tempr an os de estas y la for-
ma del cráneo. Las craneosinostosis so n imp or-
tantes de reconocer tempranament e, pues son
s usceptibles de tratamiento quirúrgico, so n me-
jor valoradas con la radi ogr afía sim ple qu e con
la TAC o la RM. Es má s frecu ente en varones y
puede pr esen tarse desde el na cim ien to.
Dependiendo de la sutura cer rada se obser-
vará la correspondiente deformidad del cráneo .
El cierre pr ecoz de la sut ura sagit al ca usa
dolicocefalia, el de suturas coronal o lambdoidea
causa braquicefalia. Si el cierre es generalizado
la de formida d depen de de cuales suturas se cie-
rran prim ero.

Hueso occipital

Dorso silla turca

APÓfisis
clinoides
posterior

Agujero
occipi tal \_~"""'~_
Región
Conducto ~~:'.-.=2>¡'s~~"=" Vestíbulo
prudítivo Coclear
interno
'-"',.....,A=-I- Superficie
esfeno maxilar
del ala mayor
Seno maxilar del esfenoides

Figura 6.7 Proyección AP inclinda de cráneo o de Towne.


Si existe cierre precoz de la mitad de la sut u-
ra coronal ocu rre la plagiocefali a, qu e se as ocia
a alteración en la morfología de la órbita. La
tr igonoce falia se debe al cierre precoz de la su -
tu ra met ópica, causando hipotelorism o y pro -
min encia triangular de la fr ente. La cra ñeo-
sin ostos is se cu nda ria es cau sada por la presen-
cia de microencefalia. El cráneo es pequ eño pero
de form a no rmal, y no hay digit aciones a ume n-
tadas.
Hipertension endocraneana
La radiogr afía del cráneo n o debe ser usad a en
la va loración de niños y adultos cua n do se sos-
pecbe esta enti dad, pues se deben pr eferir méto-
dos di agn ósticos que ev alúen el con t enido
crane an o como la ecografía, la TAC o la RM.
Ocasion alme n t e se encuentran casos en qu e
inexplicabl emente en la época actu al, se ba per-
mitido el ava nce de la enfermedad bast a produ-
cir cambios óseos , en tre los cuales se puede men -
cionar agran dam ien t o del cráneo, en sancha-
miento de sutu ras , impresiones digitales aumen-
tadas ( sign o de la plata martillada), erosión del
dorso de la silla t urc a o aumento del tam añ o de
la misma.
Calcificaciones patológicas
Una de las principales in dicacion es de la radio-
logía simple en el neonato, es la búsqueda de
ealcificaciones euan do bay sospecba de infecci o-
n es congénitas. Aunque el no enco ntrar ca lcifi-
caciones no descart a compromiso cerebral, el en -
contrarlas lo sugie re fuertem en te.
Las calcificacion es más t ípicas y frecuentes
ocurren en la toxoplasmosis y la in fección por
citorn ega lovirus, pueden tener diversas formas
y en contrarse difu sam en te por todo el crá neo,
a unque característicame n te son perivcntricu-
lares . También la infección por rubéola y berpes
simple puede n causa r calcificacion es.
Las de et iología parasitaria se deben prinei -
pa lmente a cisticerc osis y la ya men cion ada
toxop lasmosis qu e se encuen tra basta en u n 30%
de paei entes con la enfermedad congénita .
Las ca lcificac ion es sim étri cas de ganglios
basales, se ven en una tercera parte de los pa-
cientes con hipop aratiroidism o, au nque se ven
NEURORRADIOl OGIA 235
tam bién en person as n ormal es . Algunos tumo-
r es como el men ingio ma, oligodendrogliom a,
epidermoides y dermoides y los cran cofarin-
gíomas y en fer medades eon gé n itas como el
St u rge Weber y la esclerosis tuberosa y algunas
en cefal op at ías tóx icas como la ea usada por
monóxid o de earbono y el t étanos, pueden aso -
ciarse a calcificacio nes.
Erosiones ós eas
Pueden ser propias del h ueso o de origen metas-
tásico. Las propias del hueso más frecuen tes son
los tumores epidermoides o colestea tomas que
se presen tan como agujeros líticos con bordes
fest oneados y den sos. Los hemangíomas produ -
cen un aspect o re ticula r o erosiones espiculadas
radiadas. La bi stiocito sis X produce numerosas
lesiones líti cas en el cráneo qu e tien den a afec-
tar principalm en te la tabla externa, por lo que
apareeen biseladas.
Las me tástasis tienen bo rd es mal definidos y
las más frec ue ntes vienen de seno y de pu lmó n.
Las de mieloma múl tiple ti enden a ser un ifor-
mes y pequ eñas aproximadame nte de 3-4 mm de
diámetr o. El neu roblas toma en niños, frec uen-
tem en t e causa lesi on es metastásicas que son
líticas, agrandan el hueso, invaden las sut uras
y las ensanc han, y pr ovocan efect o de masa
intracraneana también se puede observar com -
promiso craneano en leucemias, tu mor de Wilms
y d~ Ewin g, linfomas y leucem ias . Se pueden
encontrar lesion es osteolíticas en la osteornie-
liti s, y en alteraciones postrau máticas y post-
quirúrgicas.
La medicin a nuclear ti en e m ayor se nsibili-
dad qu e la radi ografía en la detección de lesio-
nes metast ásicas, pero su mayor lim itación es
la poca es pecificidad, pues el aumento de capta-
ción se pu ede ver en infección o t rauma.
Trauma
La radi ografía simple ti ene una u t ilidad lim ita-
da, porque la vis ualización de u na fractura no
indica alteración intraeraneal significati va y la
ausencia de fractura no la descart a. Además , la
pre sen cia de una fractura de cráneo en pacien-
tes con tra um a tismo me nor, no aumen ta el ries-
go de comp licaciones intracraneanas .
En trau mati smo me nor agudo no está indi-
236 RADIOLOGIA BASICA
cada la radi ografía de crá neo . Si el trauma tis-
mo es mayor y se asoció a pérd ida de la concien-
cia prolongada, el examen de elección es la TAC
y no es necesario to mar radiografía s imple si el
paciente se va a somete r a este exame n .
En traumatismo s de más de 24 horas de evo-
lución nunca se debe hac er radiografía a meno s
qu e hall azgos notorios a la pa lpación sugieran
fractura con hundimiento. En es tos casos la clí-
nica es más orientadora y el examen más útil
porque valora el cráneo y su conte nido es la TAC.
La mayo ría de rad iogr afías de cráneo en trau-
ma se hacen por razones médico -legales. En es-
tos casos lo único qu e importa es definir si hay
o no fractura, para lo cual bastaría con la pro-
yección lateral qu e detecta hast a el 99% de los
hal lazgos totales en el estudio simple. Si el trau-
matism o se recibió en la r egión fro ntal el estu-
dio se puede complementar con una PA, y si pre-
domina en regió n occipital el complemento se
hace con la vista de Town.
Si se toma sólo la proyección lateral y en ella
se visualiza una fractura, el lad o en que ésta se
encue nt ra no se puede determinar radiológica-
mente; para ello se debe usar la clín ica y los
mecan ismos del trau ma, pues las fracturas siem-
pr e se encuent ran en el sitio directo del trauma -
tismo o muy cerca a él.
Más importante que detect ar u na fractura es
definir su tipo y localización. Por ejemplo, si
com prome te n estructuras aéreas co mo los se-
nos paranasales o las celdillas mastoideas, pue-
den complicarse con men in git is o físt ulas de
LCR. Las fracturas deprimid as son ímport an -
tes pues pueden requ erir tratamien to quirúrgi-
co. Estas se presentan como áreas de es cle rosis
dados por la superpo sición de fragmentos o como
áreas de dilatación del espacio existent e entre
dos fr agmentos.
Las fracturas lineales a través de órganos
vas culares como la arteria meníngea med ia o
se nos veno sos, son más importantes que las que
no los at raviesan . Las fracturas de la bas e tien-
den a compromet er estructuras imp ortantes
como celdillas mastoid eas, senos esfenoidales,
lámina cr ibosa, agujero occipital y cavidad na-
sa l. Estas fractu ras se sospechan clínicamente
por la equimosis retroauricular o peri orbitaria,
compromiso de pares craneanos o presencia de
físt ulas de LCR. No son fáciles de detectar en la
radiografía sim ple y el exa men de elección para
valorar las es la TAC.
Todas las posibl es manifestacion es in tra cr a-
neanas de los traumatismos cefálicos son demo s-
tradas con la TAC, lo cual hace innecesario qu'e
se practiqu en radiografías de cráneo en s itios
en donde se cuent e con est e recurso.
El examen del trauma con RM viene tom an-
do importan cia crecie nte porque permite det ec-
tar les ion es no hem orr ági cas intrap arenq ui-
rnatosas que indiq ue n la presen cia de daño
axo nal difuso, qu e no se ven con TAC y qu e con-
tribuyen a fijar un factor pr ono stico del pacien-
te.
COLUMNA VERTEBRAL
La radiología simple es el mé t odo más ba rato
para examinar la columna, con frecu en cia es el
primer examen reali zado y pued e dar clave s que
permitan llegar a un diagnóstico. Su mayor li-
mitación es la imposibilidad de visua liza r teji-
dos blandos, la médula espinal y su raíces ner-
viosas, discos intervertebrales y det ectar metás -
tasis en for ma temprana.
El exam en se debe realizar sie mpre como es-
tudio inicial y, como veremos posteri ormente,
puede ser el único examen necesario para lo-
grar un diagnóstico. Nu nca se debe realizar una
:rAC o un a RM de la colum na sin est udio simple
previo.
Radiografía de columna cervical
Proyecciones h abituale s
Anteroposterior (AP)
La ter al.
Oblic uas.
Anteroposterior
Esta vista es importante para va lorar los tej i-
dos blandos y región cervicotorácica. Las apófi-
si s espinosas se deben ver e n la lín ea media y la
díst ancia entre ellas debe ser si mét rica.
Lateral
Los ho mbros deben estar des cendidos, para
vísuali za r las 7 vértebras cerv icales en su tota-
 NEURORRADIOlOG 23

Apófisis transversa de Cz

A pófisis
odontoides A rco posterior del
atlas

Arco posterior de e2

Faceta articular
infe rior de C4

=..=:~~~~:t~~F~a~
ceta
supe riorarticular
de es

A pófi sis espin osa de es

Figura 6.S. lateral de columna cervical.

gradualmente a medida que se alejan de este ni-

lidad. La proyecció n m uest ra con toda claridad
las apófi sis articulares, los cuerpos vertebrales
y su aline ación, y sirve para evaluar la curvatu-
ra de la colum n a que en es t e s egm en t o es
lord ót ica (F ig. 6.8 ).
El espacio disco vertebral mas amplio es el de
C6-C7; los demás espacios van disminuyendo
vel. La proyección lateral detecta el 90% de las
lesiones sign ifica tivas en cas o de trauma. Se
debe n identi fica r tres lín eas de referencia que
son la línea espinal anterior, línea esp inal pos-
terior y Línea espinolaminar (cervical posterior)
que deben presentar continuidad, permitiendo
valorar la alineación de la colu mna (Fig. 6.9).
Las subluxaciones de C2-C3 y C3-C4 son nor-
males en menores de 20 años.

Figura 6.9 Linea cervical posterior

Una li nea que pasa por la base de las esp inosas de C1 y C3
puede:
A: Pasar justo por detrás de la cortical de la espinosa de C2.
B: Pasar tangente a la cort ica l de C2 .
C: Pasar a 1 mm o me nos, por delant e de la cort ica l de C2 .
Si la línea pasa a má s de 3 mm de la cortica l de C2. hay
dislocación de C2 sobre C3.
238 RADIOLOG IA BAS ICA
Los cuerpos ve rteb ra les, s u a lt ura y
m ineralización deben se r evalua dos ex haustiva-
me nte en todo segmento examinado.
El halar los brazos hacia abajo en la proyec-
ció n lateral, buscando un a visualización correcta
de C7 y TI, puede inestabilizar una columna
lesionada. En es to s casos la uni ón cervicoto-
rácica se evalúa sin peligro en la proyección del
nad ador.
Valorar en columna cervical alta:
• Las láminas de Cl y el aguje ro magno deben
es tar alineados.
La distancia de la apófisis odontoides al ma r-
gen posteri or del arco anteri or de Cl es de 2-
2.5 mm . en ad ultos y 4-4.5 en niños.
• La distancia entre la pared faringea y el cuer-
po de C3 debe ser 7 mm (F ig. 6.10 ).
Valorar en columna cervical baja:
• Banda gr as a prevertebral un iform e de C2 a
C6.
• Distancia de Tráquea a cuerpo de C6 debe ser
22 mm en adultos y 14 mm en niños.
• Líneas es pinales anterior, poster ior y esp inola-
minar.
• Di scos int ervertebrales . Deben se r de igual
forma y altu ra en cada nivel
Figura 6.10 Tejidos prevertebrales.
Amplitud normal de los tejidos prevertebrale s
La distan cia entre las apófisis es pinosas, que
es mayor en las vé rtebras superiores y va
decreciendo de arriba hac ia abajo.
• Facetas regu lares y simé tricas .
"
Oblicuas
Los agujeros de conj ugació n más alejad os de la
placa son los qu e se observan mejor. Así, en la
oblicua derecha el pacien te se encuen tra miran-
do ha cia la derecha (el marcador está ad elante
del pacien te) y se ven los agujeros izquierdos y
viceversa. Esta proyección evalúa es tructuras
post eriores y at rapamientos facetarios. Se de-
ben evalua r ped ículos, laminas , ali neación y
aguj eros de conjugación (Fig. 6.11).
Radiografía de columna torácíca
Proye ccione s h abitual e s
Anteroposteri or
Lateral.
La columna tor ácica es el segm en to más lar-
go y menos móvil de la columna. El diám etro
anteroposterior aumenta de TI a T12 , el diáme-
tro transverso de T2 a T3 y decrece progresiva-
mente hasta T12. El canal medu lar es el más
estrecho de toda la columna. La alt ura de los
cuerpos vertebrales es 2-3 mm menor en la par-
te ante rior qu e en la posterior (cifosis). Las
facetar ias tienen orientación coronal y en TII y
T12 comienza n a ten er la inclin ación oblicua de
la región lu mbar.
La principal caracte rística de la colu mna
torácica es la presen cia de las costill as. La cabe-
za de estas se articula en el disco, excepto en las
vértebras T I, T11 Y T12 en donde se articulan
total mente en el cuerpo ; la cabeza costal es la
marca para identificar el disco en los cortes
axia les; las apófisis tran sversa salen entre las
facetarias y de TI a TlO se articulan con el tu-
bérculo de las costillas, van dism inuyend o de
tamaño de arriba a abajo; los discos son compa-
rativam ent e men ores que en regi ones cervical y
lumbar, pero el anillo fibroso es más grueso .
Anteroposterior
Se va loran los cue rpos ve rtebrales, en los cua-
les se deben ve r los pedículos y las apófisis
 NEURORRADIOLOGIA 239

Arco anterior del atlas

Apófisis odontoides

.,
Occ ipital

Cuerpo ve rtebral

Espacio
disco vertebral

Primera costilla

Figura 6.11 Proyección oblicua de columna cervical.

transversas, evaluando su simetría. Las articu -

laciones costotransversas son dos líneas obli-
cuas al final de las apófisis transversas (Fig,
6.12).
Lateral
Sirve para evaluar la alt ura de los cue rpos y
discos interverteb ra les. los platillos vertebrales
y la alin eación de los cuerpos vertebrales.

~~;pj~;::::--- __Espinosa de T3

;t.:;J~~S;~:'- Bronquio izquierdo

Ped iculo de T 7

Espacio
inte rvertebral T7-T a

:::::--tr~PI1~::::--<;;:_:- Espinosa de T9

--Hemidiafragma
izquierdo

Espinosa de T 11

Figura 6.12 AP de columna torácica.

240 RADIOLOGIA BASICA
Radiografía de la columna lumbosacra
Proyecciones habituales
Anteroposterior (AP)
Lateral
Lateral centrada en L5
Oblicuas
La dosis de irradi ación gonadal en el es tudio
de columna lu mb osacra, es mayor en mujeres
qu e en ho mbres, superado solo por el recibido
en la u rografía y el colon por ene ma. Vario s
autores sugieren que para disminuir la dosis de
ir radiación se dism inu ya el nú mero de proyec-
cio n es, y por ello n o realizan las oblicuas de
rutina. La evaluación radiológica in icial de un
paciente adult o se puede hacer sin las oblicuas,
porque el 99 .3% de las a normalidades se detec-
tan en la AP y las lateral es. Es válido que el
estudio de rutina de la columna lum bosacra se
realice solamente con una lateral y la AP. Las
oblicuas se toman si en las anteriores se encue n-
tra algu na ano rmalidad . Lo más importante para
reducir la dosis de irradiación es re ducir el n ú-
mero de radiogr afías no indi cadas, espec ialme n-
te en dolores agudos generalmente autolimitados
de pacientes jávenes.
Aproximadam ente el 80% de las personas ex-
perimentan dolor lumbar en algu na época de su
vida y la in form ación que ofrecen los estudios
radiológicos en estos casos son totalme nte irre-
levantes . Solo en un 0.04% de los estudios to -
mados en pacien tes de 20 a 50 años con dolor
lu mbar crón ico se encuentran cambios no sos-
pechados clín icam ent e.
El estudio radiográfico se debe hacer en pa-
cientes con sínt oma s crónicos y at ípicos para
descartar u n proceso neopl ásico, infeccioso , en-
ferm edad articular o si se sospecha fra ct ura.
Hay hallazgos que se encue ntra n con igu al
fre cue ncia en pacien tes con dolor crónico o sin
dolor, y por ello no se les deben atribuir los sín-
tom as directamente; se les puede men ciona r
como in cidentales y n o necesa ria ment e t ienen
impli cacion es clín icas:
Vértebra transiciona1.
• Espina bífida ocnlta.
• Aume n to de la lordosis.
• Nód nlos de Sch morl.
Osteofitos e n cuerpo y/o en facetas.
Estrechamiento de un solo disco.
• Esco liosis leve o moderad a
• Fenómeno del disco vacío .,
En tre los hallazgo s de sign ificación cuest io-
nahl e, qu e podrían en algu n os casos se r fuen t e
de dolor, se mencionan :
Espondilolisis.
• Es pondilolistesis leve.
• Cifosis se vera.
• Retroli stesis .
• Escoliosis lumba r mayor de 80º en ad ul to s.
• Lor dosis severa.
• Rectificación de la Lordosis.
Las "alteraciones signi ficativas" son más con-
t rove rtidas pero generalme nte se asoci an direc-
tamente a do lor lu mb a r :
Dest ru cción ósea por infección o tumor.
• Estrechamiento di scal en va rios niv eles .
• Esp ondilolistesis .
• Cifosi s t raum á tica o congénita.
• Enfer medad de Scheuerman n.
Espo ndilitis anquilosan t e.
• Osteoporosis .
Los estudios n o están indicad os como ex áme-
nes de adm isión a empleo, pu es n o pue den pre-
decir qui én va a sufrir dolor Inmbar o incapaci -
dad . Además se encue ntra es pondilolisis hasta
en un 7.2% de la pob lació n joven y espondilo-
Iistesis en un 4%, 10 cual se pu ede con siderar
den tro de lo normal en este grupo de edad. Las
in dicaciones para rad iografía lumbosacra son
controvertidas . Sin em bargo se da n las sigu ien-
t es que pueden ser usadas como gu ía :
• Dolor de espalda seve ro poster ior a traum a-
ti smo.
Dolor de espalda inc apacit an te .
• Histor ia sugest iva de compresión verte b ra l
por osteoporosis o malignidad.
Paciente mu y ansioso.
Sospecha de es pon dilitis an qui losan te .
Deformidad a pa ren t e clínica mente.

Alteración en la conducción radicular o radi-
cu lopat ia ,
• Dolor persisten te a pesar de mas de dos se -
manas de tratami ento.
Anteroposterior
En esta pr oyección se mid e la esco liosis y el gra-
do de subluxación lateral (Fig. 6.13).
Los pedículo s se proyectan como estructuras
simét ricas , ovales a igual distancia de los már-
genes del cue rpo vertebral. Si hay esco liosis, el
pedículo del lado convexo se ace rca a la línea
media y cam bia su form a.
Se deben identificar los pedículos a todo s los
niveles . Si no se observan y esto no se puede
atribuir a rotoescoliosis, se sospecha destruc-
ción y la posibilidad de neoplasia se debe tener
en cuenta.
La distancia interpedicular se va incremen-
tando gradualmente hacia L5, sitio en el cual
mide 20mm. Nunca debe ser men or de 15mm. Si
esto último se habla de canal lumbar estrecho.
NEURORRAD IOLOGIA 241
La apófisis espinosa se debe ver en la línea
medi a en relación al cue rpo vertebral ; si hay
rotaciones o escoliosis la es pinosa se des vía ha-
cia el vértice de la curva, el grado de ro tación se
cor re laciona con la ca nt ida d de desviación .
En la uni ón lumbo sacra es frecuente ver Jos
•
arcos neurales se parados 2-3 mm. debiéndose
cons iderar un a variante normal y no llamarla
espina bífida oculta, ya qu e normalmente es tán
unidos por cart ílago.
Lateral
Los espacios discovertebrales se van en sanchan -
do gr adualm ente de arriba hacia abajo, el disco
mas ancho es L4·L5; el L5-S1 normalmente es
un poco mas est recho. Los espacios discoverte-
brales son más amplios ad elante que atrás . Nor-
malmente hay una curv a lordótica qu e se au -
menta en bipedest ación.
La forma, altura y mineralización de los cuer-
pos vertebrales debe ser observadas con aten-
ción vérte bra por vér tebra, en busca de alte ra-
cione s y tratand o de famil iarizarse con su as-
pecto normal en las diferentes edades (Fig. 6.14).
Se buscan alteraciones en la densid ad ósea.
Si hay zonas con aumento se llaman "osteoblás-
ticas" o de osteoescJerosis. A las zonas de dismi -
nu ción de la densidad ósea se les llama de "osteo-
penia",
Figura 6,13 Proyeccion AP de columna lumbar
Espacio
discovertebral ~J~~~
Pedículo de ta
~8:!~~~-'" Transverso de L3
);r:~~~- Espinosa de L4
Ala sacra
Articulación
Sacro-illaca- -
Agujeros de
conjugación
sacros
24 2 RADIOLOGIA BASICA

Disco intervertebral _ Ap ófisis articular superior

Pedicuro de L4
Apófisis
Cuerpo de L4 Foramen de conjugación transversa

Apófisis espinosa

Pars interarticulares
Cresta iliaca
-, Apófis
transversa de Ls
bfFacela\
Cuerpo Apófisis articular inferior

Apófisis articular inferior de Ls B

Figura 6 .14 P royección lateral de columna lumbar.

A. Radiografia lateral y esquema de columna lumbar. B.
Diagrama lateral de una vértebra lumbar vista lateralme nte.
A

mento a ma r illo arriba y el pro ceso a rtic ular

superi or abaj o. Tod as estas estructuras se de-
ben iden tificar a todos los niveles y encont rars e
permeables y sin eros iones.
La alin eación de la columna se mid e en la
placa lateral , as í como el gr ad o de cifosis o de
lordosi s. Cuando esta última es exagerada, su-
giere un desplazamiento del centro de gr avedad
de la columna hacia ad elante, haci endo qu e el
peso de la columna, que norma lmente debe ser
soportado por cue rpos ver tebrales y discos sea
soportado por los arcos verteb rales, causando
sobrecarga mu scular y ligam entosa, y sufrimi en-
to en articulacio nes interfacetarias.
El diám et ro sagital puede ser dificil de eva-
luar en las laterales , se mide como la distancia
más corta desde la parte post eri or del cuerpo
vertebral hasta la lín ea espinola minar. El valor
varía en cada segmento lumbar, siendo más es -
trecho a nivel de 14 en donde no debe ser men or
de12mm.

Se debe n iden tifi car y va lorar los forám en es
vertebrales, que son las ..ventanas .. por las cua-
les emergen las raíces y ven as , y por donde en-
tran las arterias. Son formados arriba y abajo
por los pedículo s, y en su parte ante rior por la
parte post erior de los cuerpos vertebrales co-
rrespondientes y el disco y el piso por el liga-
La teral centrada
El rayo se centra más abajo que en la anterior
proyección. Para ree mplazar la proyección late-
ral que ya se discu ti ó y la lateral cent rada , se
pu ede hacer una sola proyección , llam ad a «late-
ral mod ificada.., en la qu e el rayo se centra en
una posición intermedia, permite valorar L5-S 1,
el resto de segmentos y se reduce la dosis de
irradiación gonadal.
 NEUR ORRADIOLOGIA 24 3

Oblicuas estenosis abso luta. Los estrecham ientos focales

E l paciente gira a 45º, el rayo se dirige perpen - por hipertrofia de facetas o de cuerpos vertebra-
dicularmente. Se hacen oblicua der echa e izquier- les se va loran mejor con TAC.
da. En es tas proyecciones se ve el perro escocés El receso lateral es el espacio situado entre la
con un ojo (el ped ículo ), nariz (apófisis trans- apófis is articular superior por atr ás , el pedículo
versa ), oreja (apófis is articul ar superior), pier- lateralmente y el cuerpo vertebral y el disco an -
na ( apó fisis a rticula r in fer ior), cue llo (pa rs te ri ormente (Fig, 6.26). Es más profund o al ni-
interarticularis), y espalda (la lámi na) (fig. 6.15). vel LS-Sl que en niveles superiores y es en este
sitio donde es est recho más frecuentemente, com-
Canal lumbar estrecho primiendo la raíz L5 y a veces S I. En TAC el
receso es est rec ho si mide menos de 3 mm.
Son pacientes qu e tienen dolor lumbar cró nico
y cla udicac ión neurológica o si nto matología
radicular. Es la causa de dolor radicular más
frecuente en mayores de 50 años (en menores de
50 años es la hernia disca\). La radicu lopatia
degenerativa se puede deber a es tenosis central,
suba rticula r (es te nosis del receso latera\), y
foraminal.
La este nos is del canal pu ede se r congénita o
adquirida. En la congénita las alteraciones se
de m u es t r an m ej or con TAC, el diámetro
anteroposterior del can al debe ser mayo r de 15
mm entre 10-15 mm es sugestivo de estrechez y
men or de 10 mm hay estrech ez defin iti va. En el
canal congénitame nte estrecho hay pedículos
anchos y cortos, arcos neur ales anchos y confi-
guración en trébol del canal espinal.
En la adquirida hay cambios degen erativos
asociados, la medida an teropost eri or de 10-12
mm indica estenos is relativa y menor de 10 mm

Figura 6.15 Proyecciones de la columna lumbar.

Pedículo - f-+-+-/ Apófis is espinosa

Pedículo fi . . I
/ ' Apó ISIS artícu ar

Pars Apófisis transversa

interarticulares

Apófisis
articular superior Transve rsa
c...,.:---=::::;t-- - _ Lamina

B
\/ Apófisis articular inferior
Ap ófisis
transversa A. Proyección oblicua de la columna lumbar. B. Diagramade
vértebra lumbar oblicua.
A
244 RADIOLOGIA BA51CA
Alteraciones de la columna
Malformaciones congénitas
La columna vertebral en su desarrollo tiene un a
fase de condrificación y una de osificación . En
la de condrificación (7' Semana) se forman dos
centros para el cuerpo, uno derecho y uno iz-
quie rdo, y dos para el hemiarco posterior. En la
fase de osificación (lO' Semana) apa recen dos
centros para el cuerpo, pero son an terior y pos-
terior y ráp idamente se unen. Para el arco pos-
terior, al igual qu e en la fase de condri ficación
hay dos centros. Al nacer hay cartílago uniendo
el cent ro de osificación del cuerpo con los de los
arcos vertebrales y por ello estas estructuras se
ven separadas.
Deformidad de Klippel Feil
Fu sión de dos o más cuerpos vertebrales, qu e
puede acompañ arse de fus ión de arcos. En la
afectación clásica los aguje ros in te rverteb rales
son pequeños e irregulares, y además pueden
verse rem anentes de espacio discal. Puede estar
aislarla o coexistir con otras alteraciones como
costillas cerv icales, fusión cervico-occipital,
sindactilia, cifoescoliosis o hemivértebras. La
altura del segmento fusionado es igual a la que
correspondería a un segmento que represente
dos cuerpos vertebrales menos el disco.
Vértebra en bloque
Se ve más en columna lumbar, el espacio discal
está obliterado o es rudimentario. Se puede aso-
ciar a fusión de segmentos posteriores. En co-
lumna cervical es el grado más sencillo de
Klippel-Feil.
Hem ivértebra
Hay hipoplas ia de uno de los centros laterales
de condrificación, por lo que sólo se desarrolla
med io cue rpo vertebral. En consecu encia los
cuerpos adyacentes crecen más para solucionar
en parte el defecto . Las hemivértebras anterio-
res ocurren por falla en el centro anterior de
os ificación. La vértebra en maripo sa se presen-
ta cuando la notocorda qu e debía expulsarse
hacia el disco, permanece en el cuerpo vertebral
e impid e la fusión de los núcleo s.
Meningocele o mielomeningocele
Son ejemplos de disrafismo espinal ab ierto o fa-
lla de fus ión de estructuras vertebra les de la lío
nea medi a. Se ve separación de los pedículos
correspondientes , afectándose una o más vérte!
bras. Puede haber ausencia o desarrollo in corn-
pleto de los arcos neurales y de las apófisis espi-
no sas .
Escoliosis
Es un a desviación ap reciable de la línea recta
vertical norm al de la colu mn a . El 80% so n
idiopáticas y el resto son por causas conoc idas
qu e deben t rat ar de identificarse en las radio-
grafias como enfermedades neuromuscu lares,
congénitas, irritativas, traumáticas o meta-
bólicas .
La inclinación lateral (test de Escoliosis) de-
mu estra la flexibilidad de la curva, la curva es-
tructural no corrige totalmente y se acompaña
de r ot ació n ve r teb ral fij a . H ay cu rvas
compensatorias arriba y abajo de la curva es·
tructural, que desaparecen con las inclinacio -
nes.
Cifosis
Cifosis se deriva de la palabra griega qu e sign i-
ficajoroba y se refiere a un aume nto en la an gu-
lación posteri or de la columna. Es opuesto a lor-
dos is que se refiere a un aumento en la
angulación anterior de la columna. La cifosis
angular, generalmente es secundaria a enferme-
dades tales como tuberculosis, tumores o frac-
tu ras . La cifosis curvilínea se asocia a poliomie-
liti s, neurofibromatosis, hip erparatiroidismo ,
raquitismo y malformaciones vertebrales .
La causa más frecuente en el joven se llama
cifosis dorsal juvenil o enfermedad de Scheuer-
mano, que ocurre entre los 13-18 años. Es una
alt eraci ón primaria del cartílago de crecimiento
residual de la zona central del cuerpo ver te bral,
que permite la herniación intraósea del mat e-
rial del disco (nódulos de Schmorl).
Lesiones d egenerativas
Discales
Los cambios degenerativos ocurren normalmente

con la edad y afectan el cartílago de los plati-
llos, el a n illo fibroso y el núcleo pu lposo del dis-
co. Sólo los cambios exagerados se con sideran
patol ógicos y la barrera entre a mbos es difícil
de establecer. La deshidratación temprana pro-
du ce gas (nit róge no), qu e se aprecia radiológica-
ment e como el signo del vacío, luego se afecta el
anillo fibroso del disco y hay pérdida de la altu-
ra del es pacio discal, con protrusi ón posterior
del an illo y escleros is del hu eso vecino, qu e pu e-
de acompa ñarse de herni ación int raásea del
material discal (nó dulos de Schrnorl) y más tar-
díamente osteofitos (de tracción ), osteoartritis
y subluxación de facetarias .
Se denomina condrosis intervertebral si los
cambios están p resentes solo en el disco y
osteocondrosis si se asocia a cambios óseos. La
presencia de cambios degen erativos discales au-
menta con la edad y la severidad de los ca mbios
vistos con rayos X, no siempre se correlaciona
con el dolor, y puede haber pacien tes con cam-
bios radiológicos severos asi ntomáticos. Los sín-
tomas son ge neralmente secundarios a efectos
de la enfermedad en estructuras bla ndas o en
raíces nerviosas (Fig 6 .16).
Espondilosis deformante
Se conoce como "osteofitosis vertebral" o
espondilosis. Es la enfermedad degenerativa mas
frecuente de la colu mna, se asocia con una pro-
ducción ósea sobre todo de regiones laterales y
anteriores de cuerpos vertebrales, que se llaman
osteo fitos.
Raíz nerviosa
Ligamento
Disco abombado - - ;"':::::::::::::::1j Amarillo
A
Figura 6.16 Enfermedad discal degener ativa.
Efecto de la enfermedad discal degenerativa sobre el agujero de conjugación.
A: La pérdida de la altura del disco, hace que el ligamento
amarillo se pliegue y disminuya la luz del foramen. 8 : La
NEURORRADIOLOGIA 245
Los osteofitos tienen dirección inicialmente
horizontal y lu ego se hacen verticales para cru-
zar el es pacio discovertebral y en algunos casos
unirse con un o similar que surge del cuerpo
vertebral adyacente, no hay signos de estrecha-
miento discal asociados . Pero ge neralme nte co-
existe con la os teocondrosis y por ello pu ede
haber cambios asociados de ambas enfermeda-
des . Cualq uie r zona de la colu mna se puede afec-
tar dando cier to grado de r igid ez y de dolor.
Artrosis
Es la degeneración de las articulaciones sino-
viales de la columna. Estas son las uncoverte-
brales en la columna cervical y las interfaceta-
rí as de toda la columna. Hay disminución de los
espacios articulares, esclerosis y asteofitos y pos -
teriormente subluxaciones llamadas se udoes -
pondilolist esis, pues realmen te hay u n des liza-
miento de los cuerpos vertebrales pero sin ru p-
tura de la pars.
Las anormalidades en las facetas pueden ser
res po nsables de dolor o de ciática (fig 6.16 B).
La TAC es mucho mejo r para de mostrar altera-
ciones en la orientación de las facetas como cau-
sa de enfer medad de estas articulacio nes.
Hiperostosis anquilosante vertebral
Llamada también DISH por su sigla en inglés
(Hiperostosis esquelética difusa idiopática) o
Enfermedad de Forestier. Es u na enfermedad de
ad ultos mayores de 60 a ños, generalmente hom-
- - Articulación Interfacetaria
8
e nfermedad degenerativa facetaria puede prod ucir
osteofitos que afectan el nervio.
246 RADIOLOGIA BASICA
bres, qu e pu ede ca us ar dolor no irrad iad o leve y
dismin ución de la motilidad , que se ca racteriza
por presenc ia de calcificación y osi ficación en
zona anterolate ral por lo men os de cuatro cuer-
pos vertebral es continuo s, es pecialme nte en áreas
cervical y torác ica , espacio discal conservado sin
sign os de condrosis , y au sen cia de com promi so
de in terfacetarias o sacro iliacas. Se puede en-
cont rar has ta en un 12% de a uto psias.
Retrolistesis
Es un patrón de espondil olistesis sin espondilo-
lisis con desplazamiento posterior de la vérte-
bra respecto a la inferior. Tie ne origen degen e-
rativo y ocurre en los segmentos de más movili-
dad de la colum na, es deci r en regi ón ce rvical o
lumbar especia lmente L1-L2 se asocia a signo s
de osteocondrit is inter vertebral.
Espondilolisis
Interrupción adqui rida de la Pars inte rart icula -
ris de la vértebra , sin desp lazamien to de la mis-
ma . Es un a fract ura por est rés qu e puede o no
ten er un factor predis pon en te congé nito, y se
puede asociar o no a despl azamien to vertebral.
Se reco noce por la ap ar ició n de un a lín ea
radiolúci da en la pars en las lateral es o por la
apa rición de collar en el cue llo del perro escocés
en las oblicuas.
Se ha descrito principalme nte en L5 y 64% de
las veces es bilateral. Su in cidencia var ía con el
sexo y la raza. La espondilolisis no ocurre en el
recién nacido pero aparece en la ado lescencia ,
entre los 10-15 añ os y se esta biliza a los 20 años.
Cerca del 50% de los ni ños con espondilolisis,
desarrollarán espondilolistes is. La espondilolisis
puede caus ar inestabilidad facet aria y ésta do-
lor.
Esporulilolistesis
La palabra viene del Griego spondylos (vér te-
bra) X. olist hanein (deslizar). Es el despl azamien -
to de un cue rpo vertebral sobre ot ro . P uede ser
caus ado por espondilolisis y en men or pr opor-
ción por artros is degen erativa o por trauma que
fra ctu re pedículo s o facetas. El platillo verte-
bral se divide en cuatro partes, si hay un des-
plazamiento hasta del 24% es gr ado 1, si es en-
tre 25 y 0% es grado II, hast a el 75% es grado
II I Ymayor del 75% grado rv. La espondilolistesis
puede causar comp resió n nerviosa o degenera-
ció n discal y caus ar do lor secunda riamente.
Ta mb ién pu ede haber hernias enc ima o debajo
del desliza miento q ue caus an dolor. ~
En pacientes con dolor de espalda y espond i-
lolistes is asociada posiblem ente se pueda atri -
buir a esta lesión el dolor de espal da en el grupo
de menores de 26 años, es so lo un a causa posi -
ble entre los de 26-40 año s y poco pr obab le qu e
ella sea la ú nica ca usante de los síntomas en
mayores de 40 a ños .
Lesiones inflamatorias
E spondili tis tuberculosa
Afecta por lo gene ral L1 aun que t ípicam ente afec-
ta más de una vértebra y el disco in tervert ebral
est r echando el espacio. Es fre cuen te la exten-
sió n a partes bla nd as produciendo abscesos
paraver tebra les. Las espon dilitis bact erianas
solo se disti ngu en de la tuberculosa por su evo-
lución rápid a.
Espondil itis anquilosante
Los cambios iniciales se observan en la articu-
lación sacroiliaca iniciando con es cle rosis y lue-
go ensancham iento e irregularidad de la cortical.
Est os cambios al inicio pu eden ser unilaterales,
pero al ava nzar la en fermeda d so n bilaterales y
simétricos. Los ángu los anteriores de los cue r-
pos se destruyen por ost eítis y por ello las vérte-
bras se observan cuadradas . Los márgenes an-
teriores del ani llo fibroso se osifican has t a su
inserci ón en el cuerpo ver tebral originando los
sindesm ofitos qu e son distintivos de la en ferme-
dad , qu e a diferen cia de los ost eofit os siempre
tienen dirección vertical y no tien en hueso es-
ponjoso. Cuando los sindes mofitos tien en un a
gran extensión originan la columna en caña de
Bam bú.
Neoplasias
El os teoma oste oide y el os teoblas to ma a fectan
principalm ente arcos post eri or es. Los hem an -
giornas se ve n principalm ente en cue rpos vert e-
brales y el t umor de célula gigantes y cord oma
afecta n el sac ro.

La neopl asia maligna más fre cue nte en la
colu mna es el mielama. Sue le aparecer en ma-
yores de 70 años , puede presen tars e ensanchan-
do y des t ruyendo las vértebras en el caso del
plasmocit oma o simplemente co mo un a desosi -
ficación de los cuerpos vert ebral es. Clásicame n-
te son lesion es líticas diseminadas por t odo el
esque leto, especialment e en vértebras, cráne o,
costillas y pelvis. Son fr ecu en te s los colapsos
vertebrales. El linfoma pu ed e dar una afección
esclerosa del cuerpo vertebral llam ada la vérte-
bra de marfil, que por lo dem ás tiene forma y
tam año normales .
Metástasis
Suelen ser causadas por primari os en seno, prós -
tata, pulmón , riñón, tiroides y col on . En el niño
se ven por el neuroblastoma, tumor de Ewing y
en la leu cem ia.
El foco neoplásico pu ede ser lítico en tiroides
y riñón, blástico en pr óstata, meduloblastoma y
ca rcinoide , y mixto e n seno y pulmón . Los
ped ículos frecuentemente se ven afect ados y la
enferme dad generalmente ini cia alli. Por ello, la
importancia de la valor ación de los pedículos en
tod a la columna, especialmen te en la placa PA y
en las laterales. Otras causas men os frecuentes
de no visualización del pedícul o son enfermedad
granulomatosa, n eurinomas o meningiomas
intraesp inales y ausencia congénita.
Trauma
El 63% de los traumas de columna son cervi ca-
les, y de estos 75% son de 0 3 a 0 7. La radiogra-
fía si rve para realizar un diagnóstico completo
o como tam izaje para seleccionar el siguiente
exame n diagnóstico, por ello siempre debe pr e-
ceder a exámenes como la TAO o la RM.
El objeto del examen por imagen es :
oIden tificar tod as las lesiones.
o Determinar la estabilidad de cualquier lesión .
• Detectar invasión de agujeros o del canal cer-
vical
Silo anterior no es posible con la radiograña
se debe recurrir a los otros medi os de diagnósti-
co por imagen .
Una inest abilidad se defin e como la posibili-
NEURORRADIOLOGIA 247
dad de qu e por desplazamiento de fragm en t os
pueda causarse dañ o neurológico. Si es en pe-
ríodos te mpranos del trauma, se Uama inest abi-
lidad aguda qu e exis te si bay dañ o de estructu-
ras anteriores y posteriores. Es ind icada por
desplazamiento vert ebral, ensanchamiento de
distancia inte respinosa, ensanch amie nto de
int erapofisiarias o del canal espinal.
La in est abilidad crónica se r efier e a la posibi-
lidad de deformidad mese s o años después del
trauma, por incremento de la deformidad angu -
lar.
Determ inación de la estabil idad
En el raquis se reconocen tres estruct u ras
osteoligam entari as compuestas llamadas colum -
nas vertebral es anterio r, media y poster ior. La
anterior es la porción anterior de los cue rpos
vertebrales, e incluye el ligam ento longi tudinal
anterior. La media va desde el lím ite con la an-
terior al ligam en to longitudinal post erior y la
posterior incluye arco vertebral y sus ligamen -
tos. Las lesiones de columna media y post eri or
cau san inest abilidad.
COLUMNA CER VICAL
Entre los hallazgos que sugieren in estabilid ad
del segmento se pueden mencionar:
o Fractura por compresión mayor del 25%.
o Subluxación mayor de 3 mm.
o Angulación de mas de I2º y anormalidad es
del disco (ensanchado o estrecho).
• Aumento de la distancia int erespin osa.
COLUMNA TORA CICA
Por la poca movilid ad se necesita considerabl e
violencia para lesionar la columna torácica alta
(T I a TIO ), las lesiones son cas i sie mpre en
flexión y axiales. Por la estreche z del canal, ge-
neralmente se aso cian a lesión medular. Para
definir acuñamientos patológicos, respecto a la
altura del cuerpo verte bral, deben superar 0.80
eh bombres y 0.87 en mujeres en las vértebras
T8 a TI2.
La mitad de las fracturas to rácicas altas tíe-
nen ensanchami en to mediast íni co, casquete
apical y derrame pleural, y se deben diferenciar
de la transección aortica.
248 RADIOLOGIA BASteA
No hay un esque ma único uni versalm en te
acepta do para determinar la inestabilidad de éste
o los de más segme ntos ra quí deos, pero si hay
uno o más de estos cambios se puede pensar que
existe:
• Vértebra despla zada
• Ensanchamiento del espacio interlaminar o
interespinoso
• Dislocación de facetarias
• Aum ento de la distancia interpedicular
• Línea vertebral posterior discontinua (esto
último significa fractu ra por aplas ta miento).
COL UMNA L UMBAR
En traum as severo s la corteza posterior se pue-
de ro mper y despl azar fragmentos posterior es
con daño neu rológico. Generalmente no hay al-
te ración ósea ni ligamen taria del arco posterior,
ya que esta solo ocur re si hay componente
rotacional asociado, en es te caso la lesión es
ines ta ble.
Las fracturas por compres ión tienen la alt e-
ración en la parte med ia del platillo vertebral,
genera lme nte el superior, qu e es causada por el
impacto del núcleo pulposo. El d éficitneurológico
es raro.
La TAC ofrece las síguíentes ventajas sobre
la radi ografía'
• Confirma fracturas de odontoides.
• Detecta o confi r ma fracturas facetarias o
facetas atrapadas.
• Detecta fracturas no aparentes como las de
arcos post eriores.
Ligamento
Platillo vertebral longitudinal
anterior
Anillo
l~
fibroso
Anillo
epifisario
Figura 6.17 Anatomia del disco vertebral.
las fibras externas del anillo fibroso (fibras de Sharpey) se
insertan en los cuerpos vertebrales adyacentes. El platillo
• Identifica fragmentos desplazados.
• Localiza fragmentos óseo s o metálicos en ca-
nal o recesos.
• Det ecta a normalidades paraespinales. ';
• Puede dem ostrar ano rmalida des de teji dos
blandos como hematomas intramedulares ,
discos herni ados, sirinx postraum át ica.
• Si se hace mieloTAC, diferen cia edema de la
médu la de compresión ext r ínseca .
• Ayuda en la clasificación del mecanism o del
trauma.
La RM es mucho mejor qu e la TAC en la va -
loración de la médula espinal y permite fij ar un
pronósti co en los casos de t rauma medular, pues
diferen cia el edema del hematoma in tramedular
que es de peor pronóstico. Sin embargo, si hay
TAC disponibl e es el exam en que debe seguir a
la radi ografía en la evalu ación del trauma.
Hernia discaI
El disco en el adulto es una estructu ra avasc ular,
qu e se nutre por difu sión de tejidos óseos y blan -
dos vecinos . Para su correcta evaluación se debe
conocer su anatomía (Fig. 6.17) Yse debe recor-
dar la relación qu e guarda con las raíces ner-
viosas (Fig. 6.18).
La Hernia discal es la salida del núcleo pul-
poso a t ravés de un desgarro del anillo fibroso.
S, el material nuclear no rompe todas las fibras
del anillo se dice que es una prolapso (hernia
protr uida), si lo atraviesa totalmente se habla
de extrusión (hernia ext r uida ) y si ade más de lo
anterio r hay fragmentos del núcleo libres en el
can al , se dice q ue es tán secuestrados (fig 6.19).
Núcleo pulposo . .
Placa cartilagin osa Núcleo pulposo
A~~
Fibras de Sharpey
-
l tgamento lonqitudlnal postenor
vertebral tiene una porción central, la placa cartilag inosa. y
una periférica. el anillo epiñsiario.

l.3
Pediculo izquierdo
de l 4
Hernia discal
- Ra íz l 4 izquierda
Pedículo derecho
Hernia LS-S1
de Ls
Figura 6.18 Salida de los nervios raquideos.
Cada raíz sale por debajo del pedículo de la vértebra ro-
rrespondiente . l a raíz L4 sale por debajo del pedículo de
En el abo mbamien to del an illo sus fibras es -
tán intactas, esto lo diferencia de las hernias.
El examen radiográfico es importante para
excluir otras causas de dolor y específicamente
para investigar ot ras causas de dolor radicular
como comp resión por osteolitos del cuer po ver-
tebral o facetarios, subluxación de facetas y ca-
nal estrec ho congén ito o adquirido.
Identificar es trec hamiento del disco no nece-
sariamente ind ica el sitio de la hernia. Por el
cont rario generalme nte esta ocurre con un es -
pacio discovertebral normal, y el disco pu ede
estar est rec ho en otro segme nto. 65% de pacien-
tes con hernia discal tienen radiografia normal.
La detección de hernias discales va aumen-
Prolapsada
Figura 6.19 Hernia discal.
En la hernia prolapsada permacen intactas las fibras más externas del anillo fibroso. En la secuestrada y extru ida
están rotas.
NEURORRADI OLOGIA 249
l.3
Le
Raízde L4
Ls
L4 . Una hernia discall4-l5 no la afectará . La hernia L4-L5
afecta la raiz L5 y la hernia L5-S 1 la raíz 51.
tan do en sensibi lidad grad ualmente con la
mielografia, la TAC, la TAC mas mielografia
(mieloTAC) y la RM.
La ra diografia sim ple debe hacerse en todos
los pacien tes, y segú n la disponibilid ad de estu-
dios y los costos se deben realizar los dem ás exá-
menes.
Se debe te ne r en cue nta al moment o de esco-
ger el tipo de exa men que para un mieloTAC es
probab le que se tenga que hospita lizar al pa-
ciente, mientras que para una RM no, y si se
co;'sidera qu e la RM no es un pro cedimien to
invasivo, es sin duda el examen de elección en
los casos de dolor radicular en que se quiera
descartar hern ia discal.
Extruida Secuestrada
250 RADIOLOGIA BA51CA
MIELOGRAFIA
Es la introducc ión de u n medio de contraste
hidrosolub le en el esp acio subaracnoideo con fi-
nes diagnósticos . Antiguamente se usaron me-
dios que debían retirarse después del procedi-
mi en to, pero en la actualidad se emplean sola-
mente medios hidrosolubles n o iónicos que pre-
se ntan muy pocos efectos secundarios .
Es un estudio útil para evaluar lesiones del
canal es pin al, es pec ial mente para diagnosti car
canal estrecho y para difere nciar los discos
protruidos de los extruidos . Sirve para estudiar
ano rmalidades de la cauda eq uina y aracnoiditis
por que evalúa las raíces nerviosas con ve ntaja.
E l espacio s u b a racnoideo es claramente
visualizado y puede diagnost icar lesion es con-
géni tas como la médula anclada.
La mielografía ha sido r emplazadatotalm en-
te por el TAC y por la RM en instituc iones en
las cuales se t ienen estos métodos diagnósticos .
E n in stitucion es en donde se cue n ta con TAC se
puede h acer mielografía se gui da de estudio por
TAC para aumen tar la sensibili dad.
MIELOTAC
Se in trodu ce medio de con tras te hid rosoluble en
me no r cantidad y con centración que para una
mie lografía o se hace examen compleme ntario a
u na mielografía 2 horas después de real izada
ésta. Perm ite valo ración del área secc ional, el
perímet ro y la morfología de la médula y el es-
pacio subaracnoideo qu e la rodea (Fig, 6.20).
El medio de contraste en el espacio subarac-
n oideo rodea la médula permiti endo su visu ali-
zació n y la del canal.
Como se dijo anteriormente, el exame n reali-
za do de esta m anera t iene mayor sensibilidad
que el TAC simple y qu e la mielografía sola, pero
ten iendo en cuenta que por requerir punci ón
lumbar pu ede ser necesario qu e el paciente se
hosp italice y que además es u n estudio in vasivo,
se debe reali zar solo si n o es posibl e hacer una
RM.
TOMOGRAFIA AXIALCOMPUTADORIZADA
(TAC)
La introducción de este examen cambi ó radi cal-
mente el estudio de las enfer medades del siste-
ma nervioso. No solo aumentó el diagnóstico
precoz, sino que desplazó métodos más invasivos
como la neumoencefal ografía y disminuyó en
forma n otable en la necesidad de angíografías .
Las mejoras técnicas que han aparecido en
esta tecnología en las sucesivas «generaciones -
han mejorad o notoriamen te la resolución per-
mitiendo mayor exactit ud diagnósti ca, y la ob-
tención no so lo de cortes axiales, sino coronal es ,
reconstruccion es sagita les y tridimensionales y
con la TAC es piral, exámenes completos en me-
nos de 15 segun dos con reco nstruccio nes en t o-
daslas direccion es.
Si se adicio na medi o de contraste IV se pue -
den descub rir lesion es no detectadas con el es-
tud io simple, como malformaciones vasculares ,
tumores pequ eños o proceso s inflam atorios sin
efect o de mas a. También se puede realizar el es-
Espacio subaracnoideo Ao rta
torácico
Médula esp inal
Lámina
o Apófisis articular
Figura 6 .20 Mielotac.

tu dio después de la inyección in t ratecal de me-
d io de co n tras te para estudiar las cisternas
craneanas (ciste rn ografía) o para el es tud io del
canal raquídeo (mieloTAC).
Tac cráneo
E l exa men se hace con cortes desd e la base has-
ta el vérte x. El re sultado fin al debe permitir una
evaluación co m par ativa d e la s estruct u ras
en cefálicas y óseas.
Actualmente se deben utili zar a paratos de alta
resolución que permitan una adecuada dife re n-
ciaci ón en t re sustancia blanca y gris y qu e por
la rapidez de los cor tes mi ni micen los a rtificios
por movimientos . Esto es parti cul armen t e im -
portante en niños.
U na vez se ha confirmado la calidad del estu-
dio se procede a su examen minucioso. Para ello
se deb e hacer una explorac ió n sistematizada,
tratan do de reconocer las estructuras norma-
les, sus relaciones y morfología .
Una imagen de bue na calidad, lograda con
un eq uipo ópt imo y técn ica impecabl e es el re fle-
jo qu e el radiólogo qu e informa el est udio está
in teresado en lograr la m ejor calidad diagnóstica
con los innumerables ben eficios qu e es t o trae.
Si el médico t r atante d es ea logra r Jos máximos
be neficios del examen de TAC o de cualq uier otro
tipo de estudio diagnóstico por imagen, debe
aprende r a observar los exáme nes con j uicio crí-
tico , conocer sus alcances y lim itaciones, y en -
via r a sus paci entes con radiólogos preocupa -
dos por obtener la máxima eficiencia, a poyán-
dolos sie mpre con la m ayor cantidad de datos
clínico s y paraclínicos pertin entes o en lo posi-
ble establecien do comunicación dir ecta.
Análisis de la imagen
La primera zona a evalua r siem pre debe se r la
lín ea media, para definir si tien e o no despl az a-
mientos que indique n efectos de masa. Después
se deben valo rar comparativamente los sistemas
ventricu lares, evaluan do su simetría, tamaño y
morfología. Posteriormente se evaluan las cis -
ternas y los .espacios subaracno ideos y por úl ti -
mo el parenquima ence fálico.
En los cortes de fosa posteri or y base del crá-
neo se deb en eva luar estructuras óseas como
las pir á mid es petrosas , qu e deben ser simét ri-
NEURORRADIOLOGIA 251
cas y que junto con el h ueso occipital delimi ta n
la fosa posterior. En esta región se debe identifi-
ca r el IV vent riculo, que se pa ra el tallo cereb ra l
del cere belo y la cis~a prepón tica en donde
frec uen te me nt e se ve ería basila r qu e n or -"
mal mente es cent ral , puede ser levem ente
excé n tr ica (Fig. 6.21¡
Por encima de las pirá mides se e n-
cuentra la ciste rn a su praselar, cu_ - bordes la-
terales es t á n formados por el un s de l
hipocampo, qu e a cada lado se extiende COIl -
cisternas de Silvio qu e separan los lóbulos
porales de los frontales, por donde es comú n en
estudios contrastados) ver tran scurrir a la ar-
teria cere bral media.
En cortes superior es se comienzan a obse r-
var los ventrícul os lateral es que pu eden ser
asimétricos en personas norm ales, especialmente
los cu ernos fron tales y occipitales (Fig. 6.21)
Es mu y común ver tres est r uct u ras calcifi -
cadas, u na en la línea media que corre spond e a
la pin eal (fig, 6.22 ) Y dos lat eral es y simétr icas
que son los plexos coroideos (Fig. 6.23).
A la a ltu ra de la glándula pin eal y a varios
n ivel es por encima d e ella se ve una es t r uct u ra
en forma de "L ", de den sid ad baja, la cá psula
in tern a , q ue separa e l n úcle o ca u dado y los n ú -
cleos lenticu lares por delante y estas últimas
es tructuras y al tálamo en su parte posterior
(F ig. 6.21). En la región supraventricu lar se
ide ntifican los centros semiovales y la cisu ra
in terhemi sfér ica (F ig. 6.21)
Siempre se debe distinguir la sustancia blan-
ca de la gris e identificar los lóbulos del cere b ro
y sus áreas corticales. La adm in istración de l
contraste se hace con el fin de aumentar la sen-
sibilidad diagn ósti ea del est udio .
Se me ncionan algunas indi caciones para los
diferen tes estud ios:
Sin contraste:
• Enfe rmedad cerebrovascular (infarto o hemo-
rragia)
• Trauma.
• Con tro l de hidrocefalia no causada por tu -
m or,
Sospecha de atrofia .
• Demencia.
2 52 RADIOLOGIA BASICA

Asta frontal del

.. ve ntriculo lateral

Polo temporal
/"\-__+ +- Nücleo caudado

Núcleo
lenticular

Tálamo

Pirámide petrosa

III ventriculo
IV ventrículo
2

_-'r'I---t- Centro semiovat

Co rteza cer ebr al

3
Fig ura 6.21 Tomografia axial computarizada .

El esque ma supe rior ilustra la dirección de los cortes. El observan la cápsula interna y núcleos basales. No 3 por
corte No 1 pasa pasa por el IV ventriculo y el puente . El No centros sernicvales.
2 por el 111 ventr iculo y asta s fr ontales. A es te nivel se

• Sospecha de hematoma subdural crónico.
• Sospecha de Hem orragia suba rac noidea .
Con Contraste:
• Sospecha de hidrocefalia causada por tumor.
• Epilepsia Tardía.
• Cefalea sin hallazgos neurológicos.
Simple y con Contraste:
• Control post-qui rúrgico de tu mores.
• Sospecha de Malformación vascular.
• Proceso inflamatorio.
• Sospecha de tumor.
• Sospecha de trombosis venosa.
La TAC por su me nor costo y por ser un exa-
me n más disponihle y rápido, es sin duda el exa-
men inicial de elección especialmente en trauma
y sus secuelas, enfer medad vase ular cerebral y
est udios de demencias . La RM se reserva para
las entidades que están incluidas en los grupos
para evaluar con contraste, especialmente si la
aplicación de éste tiene alguna contraindicación.
Si la sosp echa clín ica indica esclerosi s múl ti-
ple en lo posible se debe realizar RM como ún ico
examen. En este caso por ejem plo solo se debe-
ría usar el TAC sim ple y contrastado, s i hay
absoluta imposibilidad fisica y/o económica para
realizar RM .
En casos en que se sospechen entidades como
malformaciones vasculares , tumores pequeños
primarios o metastásicos o procesos inflamato-
rios que pueden no detectarse en exámenes sim -
ples, se debe aplicar contraste a pesar de la apa-
rente normalidad de l estudio simple.
Trauma cráneo encefálico
El examen de elección es sin dud a la TAC, qu e
es gen eralmente suficiente para evaluar todo s
los efectos del trauma y hacer segu imien to de
sus cons ecuencias.
Con el examen se buscan evidencias de los si-
guientes cambios :
• Ed em a: focal o difuso.
• Contu sión o laceración.
• Hemat omas: Intracere bra l: agu do o tardío.
In traventricular.
NEURORRAD IOLOGIA 253
Cortical y suhcortica l.
Extracerehral: Su hdura l
Epidural
• Hemorragia suharac no idea.
• Higro ma suh du ra l.
Fracturas.
• Eventos postraum áticos: Infarto isqu émico.
Hidrocefalia agu da o tardía.
Atrofia.
Absceso.
En los cas os de edema se deb e hacer diagn ós-
tico diferencial con infarto isquémico, pues se
manifiesta como áreas hipoden sas que pueden
ser únicas o ten er mú lt iples foco s, o se r gene ra-
lizad o.
Las áreas de contusión son hiperdensas de
bordes mal definid os y puede n curar sin secue-
las o prod ucie ndo un área de porencefalia.
El hematoma intracerebral tiene márgen es
mejor definidos qu e la cont usión, es hiperden so
de densid ad no un ifor me y de contorn o irregu-
lar, tienden a localizarse en región fron tal y tem-
por al . Pueden aparecer tardia me nte en la pr i-
mer sem ana post rau ma .
La hidrocefali a puede ser comunicante o no
comunicante, esta última puede aparecer tem-
pranamen te por hemorragia periacueductal obs-
t ruyen do las vías de LCR.
El 30% de los sobrevivien tes de traumas gra-
ves tiene atrofia postraumáti ca.
Hematoma subdural
Son colecciones qu e se extienden por el espacio
subdural, en forma de hoz (F ig. 6.22)
Se clasifican en :
• Agudos: Menores de 7 días . Son hip erdensos
o tienen áreas de densidad aumen tada.
• Subagudos: 7-21 días . El 70% son isodensos,
se identifican por el antecede nte traumáti co
y el efecto de ma sa.
Crónicos: Más de 21 días. El 76% son hipoden-
sos.
Hema toma epid ural
La colección no se mezcla con LCR por ello,
254 RADI OLOGIA BASICA

Linea media Hematoma

desviada ~r::~~~:tJ;:S¿~ subdural

/~(

Pineal
calcificada
desplazada hacia
el lado derecho
Figura 6.22 Hematoma subdural agudo.
Note el desplazamiento de las estructuras de la linea media
por la colección hiperdensa en forma de hoz.

presenta hiperdensa (Fig. 6.23). Los hematomas

epidurales siempre est án cerca a surco s
arteriales , excepto los de origen ven oso que pu e-
Tumores cerebrales
den ser tardíos.
Los tumores cerebr ales aparecen a todas las
edades, generalmente no metastati zan y pueden
cambiar su compor tamiento biol ógico de benig-
nos a malignos.

Figura 6.23 Hematoma epidural.

La colección es hiperdensa y convexa hacia la linea media.
Hay notorio desplazamientode las estructuras hacia el lado
opuesto.

Hematoma
epidurat Astas frontales
desplazadas

Asta occipital dilatada

Plexo calcificado

Ti en en ade más la pecul iaridad de qu e un tu-
mor de comportamiento benigno, puede es tar
locali zado e n un sitio ina ccesibl e al tratamiento
y causar serios dañ os a pesar de su «ben igni-
dad ». Se detectan con TAC por varios criterios
(F ig . 6.24 )
Signos indirectos o efecto de masa:
Desviación de est ruct uras de la línea medi a, com-
presión de ventrículos lateral es o bloqueo del
LCR ca usando hidrocefali a.
Lesión circunscrita:
Se pueden presen tar con mayor o me no r den si-
dad qu e el tejido circundante, dependiendo de
su contenido de agua o grasa, o de si tie nen
á reas d e calc ificació n o d e sa ngrado . Los
isoden sos se det ectan con medio de con traste.
Edema perifocai
La sustancia blanca que presenta edema tien e
dens id ad d isminu ida, y se obse rva es t a
hiperden sidad in terdigitandose en la sustancia
gris, que es tá respetada . Se pu ede clasificar en
grado 1 si mide mas de 2 cm, Grado II si ocupa
menos de medio hemisferio y Grado III si ocupa
más de medio hemisferio.
NEURORRADIOLOGIA 255
El diagnóstico definit ivo se hace por íopsia,
pero segú n s u locali zació n, y edad de presen ta-
ción se pu eden suger ir posibilida des . La ím por-
tancia de la escanografia y de la RM en este tipo
de patologías es lograr un diagn óst ico y t rata-
mi e n tos tem p ra nos para m ej o ra r e l p ron ós ti co .
Los g/iomas constituyen el grupo más frecu en-
te y entre ellos se encue ntran el astrocitoma,
glíoblastoma, ependimo ma , med uloblastoma,y
oligodendroglioma El segundo grupo en frecuen-
cia son los menin giomas y luego los ad en omas
hipofisiarios y los neu rin omas. Las metástasis
sie mpre se debe n tener en cuenta, especialmen-
te en los grupos de mayo r edad.
Enfermedad cerebral vascular
Se clasifican en ataques isqué micos t ransitorios
si ceden an tes de 24 horas , accidentes isqu émicos
reversibles si ceden desp ués de 24 horas, e Ictus
completo si no cede y presenta daño perman ente.
Los isqu émi cos se presen tan con una fase agu -
da qu e dura 1-2 semanas, subaguda de 3"a 4"
se manas y Crónica a partir de un mes.
La detección inicial depende del tamaño de la
lesión y de la resolu ción del aparato. La zona de
infarto es un área hipoden sa mal definida, ini-
cialmente sin efecto de m asa porque t iene míni -
Figura 6.24 Tumor cerebral.
Estudio contrastado en el que se observa tumor hemisférico
que presenta realce anular con el med io de contraste , '1
halo de ede ma vasog énico que colapsa el ventrículo late ral
de l lado derecho.
Ven ticulo latera l
dilatad o
Edema
Tumor
256 RADIO LOGIA BA51CA
mo edema. Esto hace qu e pu edan no detectarse
en las pr imeras 24 hora s. En los días siguien-
tes, con el acentuamie nto de la hipodensidad y
la apar ición del ede ma se observan más fácil-
mente. Las lesiones ocurren respetando la dis -
tribución vascular y afectan corteza y sustan-
cia blanca (Fig. 6.25).
En la fase sub aguda se hace isodensa y pu ede
no observarse, y en la fase crónica aparecen las
áreas de ret racción característ icas.
El in farto hemorrágico presen ta zonas hip er-
densas dentro de las hip oden sas, que gene ral-
mente inv olu cran primero la cor teza y que apa-
recen entre el primero y quinto días despu és del
episodio, se ve por transformación de un infarto
arterial o venoso, enfermedad hipertensiva, aneu-
risma o malformación vascular. El diagnóstico
defin itivo de su cau s a pu ed e requ erir
arteriografía. La zona de infarto siempre se lo-
caliza en un a zona de distribución de una arte-
ria cerebr al.
Se ve po r transform ación de un infarto
arterial o venoso, enfermedad hipertensiva, aneu-
risma o malformación vascular. El diagn óstico
defínitivo de su caus a pu ede r equ erir arte rio-
grafía.
Atrofia cerebral
Es la pérdida del paré nquima cerebral y el au-
mento de los es pac ios subarac no irleos y del sis -
tema ventricular. Puede ser cortical si afecta
princ ipalmen te la sustancia gris; Subcortical o
central que se manifíesta con dilatación de sis-
temas ventriculares, con menor com prom iso de
la cor teza, o Mixt a.
Las zonas focales de atrofia son gen er alm en -
te post raumáticas o post-infarto. Las atrofias
difusas se observan en un amplio grupo de alte-
raciones patológica s como la enfer meda d de
A1zheim er, Parkins on, demencias Multinfartos,
uso de drogas , es quizofrenia, anoxi a cerebra l.
TAC de columna vertebral
Es un método que visualiza la anatomía ósea de
la columna con gr an detalle, analiza el tam añ o
y la configuración del canal raquídeo (fig. 6.26).
Permite la valoración de part es bl and a s
paravertebrales y del disco intervertebra1. Sin
embargo no es un buen método para valorar el
conte ni do intratecal, ya qu e solo se visu aliza la
médula rodead a de líquido en la región cervica l
alt a, y en el resto de niveles no se pu ede diferen-
ciar médul a de r aíces dentro del saco.
Figura 6.25 Infarto cerebral .
Lesión hipodensa en corteza y sustancia blanca, de limites
bien definidos en área de distribución de la arteria cerebral
media. Ocasionalmente los infartos pueden ser difíciles de
diferenciar de tumores.
Asta frontal
Plexos
caroideos

Figura &.26 TAC lumbar.
En la región lumbar dada la gran prominen-
cia de la grasa epidu ral esta permite delimitar
perfectamen te el saco y las raíces cuando disc u-
rren fue ra del saco (Fig. 6.26).
E l disco tie ne u na densida d algo mayor que
el saco y las raíces, su borde posterior es cónca-
vo, coincidiendo sus bordes con los cuerpos ver-
tebrales sin rebasarlos en ningún caso, excep-
tu ando el disco 1,5-S1 y ocasionalmente el IA -
1,5 qu e pueden se r planos o ligeram en te con-
vexos. Las raíces eme rgen del saco en situació n
anterolateral a un nivel ligeram en te su perior al
pedícul o corres pondiente, in t roduciéndose des -
pués en el receso latera! inmediatamen te infe-
rio r para pasar por debajo del pedícul o y emer-
ger por el agujero de conjugación (fig. 6.18) don de
se observa un engrosamiento de la raíz, el gan -
glio do rsal, rodead a de grasa epidural.
El es t udio está indicado en casos de t rauma-
ti smo raquimedular, como método complemen-
tario a la radiografía simple, para definir la es-
tabilidad y especial me n te para valorar la inva-
sió n al canal raquí deo. Además detecta lesio nes
óseas y de partes blandas que no se ven en la
radiografía sim ple. En los casos en que por clí-
ni ca s e sos pecha hernia discal y hay una
radicu lopatía clara, un TAC simple, de al ta re-
sol ución, puede ser el único estudio necesario
para confi rmar la impresión clínica.
ANGIOGRAFIA
Fue el método diagnósti co más usado h as ta la
NEURORRAD IOl OG IA 257
Ra íz en receso
lateral
Ap óñsis
transv ersa
Ap ófisis Articular
Lámina
Se demuestran el saco y las demá s estructuras del canal,
la amplitud de este y de los recesos laterales.
aparición de la TAC. Actualmente con las téc n i-
cas intervencionistas ha retomado actualid ad.
Es un exa me n qu e aporta datos neu rológicos
precisos e indica la fu ncio nalidad de u n te rr ito-
rio vascu lar determinad o (Fig, 6.27).
Es el exa men más exacto para detectar á reas
de estenosis de las carótid as , en el cuello y para
detectar y estudiar aneurismas y malformacio-
nes arteriovenosas (Fig, 6.28). Se debe reali zar
a todos los pacientes qu e presenten hem orra-
gias subaracno idea no traumática y en los ca -
sos de hemorragias parenquimatosas que no se
pu edan at ribu ir a hipertensión a rter ia l (F ig.
6.28)
Cuando se sos pechan aneuri sm as o malfor-
maciones vasculares se deben explorar todos los
vasos del cereb ro , es decir, las dos carótidas y
las vertebrales ( por ello se llama pan an giografía
o an giografía cuatro vas os); esto se logra con la
punción ún ica de la arteria femoral común y
utilizando un catét er es pecial.
No se justifica reali zar a ngiografías por pun-
ción dir ecta de las carótidas en cue llo, pues as í
so lo se examina el vaso puncionado, hay mayor
morb ilidad y menor posibilidad de lograr un diag-
n óstico a propiado.
La a ngiografía por sustracción digital, utili-
za un computador para eliminar las imágenes
no vasculares y con ello permite un a mayor re-
solución y el uso de men or cantidad de med io de
contraste. La angiografía por resonancia no tien e
en la actualid ad la se nsi bilidad para desca rta r
a neur ismas pequ eños y por ello no ha reempla-
zado a la a ngiografía convencional.
258 RADIOLOGIA BASICA

Arteria cerebral
media ,

Arteria
cebral
media
--~!d--'/'~--~
Arteria cerebral anterio/"/ -'~~t--~",,
------­
Cerebral posterior
Figura 6.27 Anatomía de las arterias cerebrales.

Hematoma

Calcificación del
plexo coroideo

Fig ura 6.28 Estudio de hematoma con angiografia.

A . TAC simp le cra nea no que mue stra he ma to ma
intraparenquimatoso temp oral izquierd o y hemorrag ia
subaracnoidea, causados por aneurisma de la arteria cere-
bral media.

ULTRASONIDO
Es un métod o que permite el análisis de las es-
tructuras cerebrales del reci én naci do y el lac-
tante menor) sin radiaciones ionizantes ni seda-
ción, e incluso en la propia incub ad ora.
También se usa intraoperatoriamente en adul -
tos para la localización de residuos tumorales,
y en la modalidad Doppler para obten er regis-
tros del flujo sanguíne o cerebral y el aná lisis de
las arte rias caróti das en el cuello en bu sca de
patron es alterados de la circulación por placas
ateromatosas .

Aneurisma
En el ultrasonido craneal se obtienen por vía
transfontanelar, cortes sagi tales de la línea me-
dia y parasagitales para visualízar ventrículos,
núcl eos cauda dos y tálamos, y cortes coro nales
desde la parte más anterior hasta la posteri or.
En la modalidad transfontanelar se pued e
usar para la evaluación de malformaciones con-
génitas, hemorragia intracraneal, infecciones,
colecciones subdurales, isquemia, hidrocefalia
y tumor es.
En t re las malformacion es congénitas qu e se
pu eden dia gnost icar con ultrason ido que cur-
san con aumento del conten ido líquido de la ca-
vidad craneana, sea este intraventricular o no,
están; la hidranencefalia, los quistes aracnoi-
deos, síndrome de Dandy- Walker, agenesia del
cuerpo calloso , holoprosencefalia alobar y este-
nosis del acueducto de Silvio.
NEURORRAD IOlOGIA 259
B. Angiografía ca rotlde e: permite confirmar la presencia del
aneurisma y es útil para planear el tratamiento quirúrgico.
Hemorragia intracraneal
Es la alt eración del siste ma nervi oso más fre-
cuente en el período neon atal en prematu ros,
ocurre en más de la mitad de los niños con ges-
tación menor de 32 semanas.
Se clasifica en:
Grado I: Hem orragia subependimaria ais lada.
Grado II : Hem orragia intraventricular sin di-
lata ción.
Grado III : Hem orragia intraventricular con di-
latación ventricular.
Grado IV: Hem or ragia in traparénq uima tosa.
La mayoría de las grado III y IV aparecen en
el prim er día de vida, pero so n infr ecu ent es, las
otras tienden a aparece r en los tres primeros
días de vida, por lo qu e un est udio negati vo en
el primer día de vida no excluye la posibilidad de
hemorragia posterior. El examen se debe hacer
en todos los pre maturos en el 3-5 días de vida y
en todos los RN en que la clínica sugiera hem o-
rragia intracerebral.
La consecu encia más gr ave de la hem orragia
intraventricular es la hidrocefalia; la dilatación
puede ser muy rápid a y es monitorizada y detec-
tada con el ultrasonido.
260 RADIOLOGIA BA51 CA
Infecciones
Las congénitas como citornegalovirus, toxoplas-
mosis, rubéola y sífilis pueden producir microce-
falia y aumento de ventrículos y espacios extra
axial es. También se pueden ver calcificacio nes.
El edema que causa la meningitis causa pobre
visualización de surcos y ventrículos. Si hay
exudado subaracnoideo se ve ecogénico . Tam-
bién se pueden diagnosticar abscesos cerebrales
que son más frecuentes en el lóbulo frontal, pero
son raros en niños menores de 2 años.
Co lecciones subdurales
Se ven por trauma del parto o por me ningitis.
Se deben buscar con atenció n ya qu e pu eden
es tar cerca a la fontanela y no verse.
Enfermedad anoxo-isquémica
Los ventrículos no se visualiza n o son peque-
ños, puede verse necrosis de la sustancia blan ca
periventricular (leucornalacia perive ntricular)
que se manifi esta como áreas de hip erecogen i-
cidad, in far to de gr andes vasos, hem orragia
parenq ui matosa aislada, en cefal omalaci a
qu ística y at rofia parenquimatosa . las fases ini -
ciales pueden no mostrar lesion es .
La mitad de los pacien tes en qui en es se de-
muestran alteraciones te mpranas mueren an -
tes de los 15 días de edad y el 80% de los que
sohreviven tienen secuelas neurológica.s.
Hidrocefalia
El ultrasonido pu ede detectar la causa más fre-
cuente de hidrocefalia en niños, la es tenosis del
acued ucto, pues se observa la dilatación de los
ventrícu los laterales y del I II con un IV
ventrículo normal.
La segunda causa de hidrocefalia en niños es
la infección especialmente por men ingitis, en la
que se detecta el crecimiento ventricular, que
posteriormente puede regr esar en la mitad de
los casos. Otras causas adqu iri das de hidrocefa-
lia son la hemorragia, los tumores y la atro fia
cerebral.
El examen se debe solicitar en los casos en
que por el períme tro cefá lico se so spech e la en ti-
dad, o en lodos los pacientes con anomalías con-
génitas en otras partes del cuerpo.
RESONANCIA MAGNETICA (RM) ••
Tecn ologia q ue se h a come nzado a u tili za r
crecienteme nte en humanos desde 1980, espe-
cialme nte en sistema nervioso central que ha
sido el área de principal interés clínico .
Las imágenes poseen un alto nivel de con-
traste que permite obtener u n excelente detalle
anatómico, se diferencia fácilmente la sustancia
blanca de la gris y las estructuras óseas, a dife-
ren cia de lo que ocurre en TAC no afectan la
imagen , y por ello se obtienen imágenes sin ar-
tificios en zonas donde la TAC tiene problemas
diagn ósticos, como la fosa post er ior y la médul a
y canal espinal.
Se obtienen imágenes en cualquier plan o sin
la necesidad de reco nstruir por ordenador y no
se le conocen riesgos biológicos con su uso cli-
nico.
Tiene mejor resolución de contraste que la
TAC, es decir, que si en cierto órgano hay una
lesión cons titucionalme nte diferen te a la del te -
jid o qu e la rod ea, la RM tiene may or posibilidad
de det ectarla . Es tas diferencias en cons titución
de las lesion es o de los órganos nor ma les está n
dadas por el mayor o men or contenido de agua
que posean y la RM es muy sensible para detec-
tar estas diferen cias .
El exa me n del sistema nervioso utiliza tres
secuencias que son conocidas como el TI, 1'2 y
Densidad de protones. Todo examen estandar
debe traer imágen es con estas tres característi-
cas.
Las secue ncias sensi bles para detectar agua
son las de 1'2, en las que el líquido o las estruc-
t uras que tie nen alto contenido de agua se ven
hiperintensas (muy blan cas) por esta razón se
conocen también como «imágenes de agua». En
las secuencias de TI las áreas que aparecen más
intensas so n las que co ntienen grasa, denomi-
nándose también «imágenes de grasa ».
Algo fundamental al observar un estudio de
RM es saber diferen ciar las secuencias de exa-
men , pues si no es posible hacerlo no se pueden
entender los diversos comportamien tos qu e tie -
nen las es tructuras normal es o anormales . El
análisis de la imagen en todas las secuencias del

examen, definiendo la intensidad de señal qu e
exhiben en cada una de ellas, permite sacar di-
versas conclusiones acerca de la naturaleza de
la lesión. Pero si el observador ni siquiera dis-
tingue las secuencias de exam en és to es imposi-
ble .
Para diferenciar que secuencia se está obser-
vando en un estudio de cráneo basta con com-
parar la in tensidad del LCR dentro de los siste-
mas ventriculares con la del tejido nervioso. Si
el líquido se observa mas negro (hipoin tenso)
que el tejido nervioso es un TI (fi g, 6.29 A y C).
Si el líquido se observa mas blanco (hiperin tenso)
que el tejido nervioso es un T2. (fig 6.29 By D)
La imagen de densidad de protones da una
intensidad de señal variable según las especifi-
caciones del estudio y las características del equi-
po, en general el líquido se observa ligeramente
hiperintenso.
Alteraciones patológicas
Edema
Es el aumento regional del contenido de agua,
que ocurre en gran variedad de procesos patoló-
gicos. Por la capacidad de la RM para detectar
pequeñas variaciones en el contenido de agua,
es mu y sensible para detectar áreas de edema en
secuencias de T2 .
El infarto cerebral ocasiona edema citotóxico
qu e afecta sustancia gris en un área de distribu-
ción vascular.
El edem a vasogénico ocu rre tras la destruc-
ción de la barrera hematoencefáli ca, se dist ri-
buye por la sus tancia blanca y forma digitaciones
que se extienden a la región subcortical. Se ve
en múltiples procesos inflamatorios y neoplá-
sicos, debi éndose en estos úl timos a qu e los va-
sos neoformados no tien en barrera hematoen ce-
fálica .
El ede m a in tersti ci al es e l esca pe
periventricular de LCR cau sado por hidrocefa-
lia. En T2 se obse rva como un hal o hi perintenso
alrededor de los ventríc ulos dilatad os.
Estos tres t ipos de edema se diferen cian tam-
bién en TAC; la gran diferenci a con RM es que
esta detecta can tidades mínimas y las eviden cia
en áreas en que el TAC es limitad o, como son
médula es pinal y fosa posterior.
NEURORRADIOLOGIA 261
Hemorragia intracraneal
La RM no es mu y se nsible para detectar la sa n-
gre aguda en fas e de oxihemoglobin a, pues es
isointen sa con el tej ido cere bral, por ello el TAC
es mas se nsible para detectar hemorragi as ·t
subaracnoídea e intraparenquimatosa, pero pos-
teriormente cuando esta comienza a cambiar s u
contenido por metahemoglobina, es fácilm ente
detectada pues emite una se ñal alta en TI y T 2.
En etapas posteriores aparece la hem oside-
rina la cual no emite se ñal en TI ni en T2 y se
observa como un áre a hipointensa qu e también
es fácilmente detectable.
Calcificación
La RM es poco se nsible a la presen cia de calcio
pues este por su bajo contenido de prot on es
móviles no emite señal. Por ello las corticales de
los huesos no se observan y las áre as de calcifi-
cación pequeñ as son mejor valoradas con TAC.
Esclerosis múltiple
Las lesiones se demuestran como zonas focales
con aumento de in tensidad de se ñal en el T 2,
son homogéneas, bien definidas y tienden a se r
simétricas , siendo mas numerosas en región
periventricular. Hay mu chas más lesion es en el
cerebro que las que tienen manifestaciones clí-
nicas , las activas se reconocen por que se pue-
del) ver hiperintensas en TI después de la admi-
nistración del medi o de con tras te . La imagen es
idéntica a la presentada en algunos pro cesos
isquémi cos y postinflamat orios de la sustancia
blanca, solamente con la clínica adecuada se pue-
de llegar al diagn óstico preciso.
Infección
La RM detecta inflamación tempran am en te, de-
bido a que su primera manifestación es el ede-
ma. Permite difer enciar áreas de cerebritis y for-
mación de absceso.
Tumores
Debido a su gran fidelidad anatóm ica, la RM
permite detectar fácilme nte los despl azamientos
causados por masas incluso si son pequeñas.
Además como estas lesiones generalme nte tie-
nen mayor con tenido de agua se detectan fácil-
mente en el T2.
262 RAD IOLOGIA BASleA

A B

A
Slas /)(
~""'H~

e Cuero cabelludo
J Hueso
D
Figura 6.29. Resonancia magnética.
A y e Cortes axiales de T1 . e yo Cortes axiales de T2. A Y en T2.C y O Cortes a nivel de los ve ntrículos laterales.
B Cortes a través del IV ventrículo. El liquido intraventricular Observe la intensidad del liquido en cada secuencia. La
y el de los globos oculares es hipointen so en T1 e hiperintenso grasa del cuero cabelludoes hiperintensaen T1 u su señal

Una de las ventajas de la RM es qu e permite logr ar lo ante rior se debe usar medio de con-
en muchos casos diferenciar los límites del tu- traste .
mor de la zona de edema , mientras en TAC para La RM desplazó a la TAO en valoración de

se aten úa en T2 . las estructuras óseas, el aire y el interior
de los vasos, no emiten señal e n ninguna secuencia.
lesiones del VIII par porque defin e el t rayecto
intraca nalicular de este nervio, y en general en
t odas las lesiones situadas en base del cráneo y
fosa posterior, ofreciend o imágenes sin la inter-
fer encia del hu eso. Por su gran sensibilidad para
detectar agu a permite diferenciar lesi on es
quísticas de sólidas, y fácilmente diferencia un
ensanchamiento medular causado por un tumor
o por siringomelia.
NEURORRADIOLOGIA 263
Infarto
La RM es muy sensi ble al dañ o isquémico y pu e-
de detectar camb ios qu e no son detectados por
la TAC. Sin emba rgo la clín ica es la aproxima-
ción diagn ósti ca más importa nte en estos even-
tos y con ella y la TAC generalmen te es suficien-
te para un adecuado manejo del paciente.
Malformaciones vasculares
Los vasos por su alto flujo, no producen señal,
por eso se ven como estructuras tubulares con
flujo ausente (negras) en t odas las secue ncias
del exame n. Por lo anter ior las MAV se pueden
apreciar como estructu ras en ovillo que no em i-
ten señal, a menos que present en áreas de trom-
bosi s o de hem orragia. Los aneu rismas giga n-
tes se observan como áreas de flujo ausente, y si
es tán trombosados, mues tran las se ñales carac-
terísticas de las diver sas fases de la hem oglobi-
na.
La RM permite descartar la pr esen cia de un a
malformación vas cular importante pero a l igual
qu e el TAC no puede de scartar la pr esen cia de
un aneuri sma pequeño, ni siquiera si se hace
un estudio por angiografía con re sonancia. El
examen indicado para ello es la angiografía con -
vencional.
Resonancia magnética de columna
Se puede valorar la médula espinal en toda su
longi tud, en cortes axiales coro nales y sagi ta les,
también el tron co cerebral y las amígdalas
cere belosas y estructuras adya centes sin int ro-
ducir contraste intrateca1 ni usar radiaciones
ion izan tes.
El exa me n ha reemplazado a la TAC y a la
mieloTA C y por supuest o a la mielogr afí a en el
estudio de la hernia discal, tiene mayor se ns ibi-
lidad qu e la medi cin a nuclear en la detección
temprana de enfermedad metastási ca a la colum -
na vert eb ral y es la técnica de elección en el es-
t udio de los tu mores medulares y proces os
inflamatorios y tumo rales intraraquídeos.
Se indica con contraste para eval uar turno-
res medulares y para diferen ci ar la fibr osi s
postqu ir úrgica (que pr esenta r ealce con el me-
dio ), de fragmen t os de disco herniados o
residuales dentro del canal raqu ídeo que no re-
alzan.
264 RADIOLOGIA BASICA
NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Com pren de la supres ión tem poral o definitiva
de la circu lac ión de u na lesión mediante el em-
pleo de é mbolos qu e con vi erte n una les ión
hi pervascular en avascul a r; permitien do así tra-
ta r un a lesión por medios no qu irúrgicos . La
técn ica también com prende la reali zación de pro-
cedim ientos a ngioplásticos para el tratam iento
de estenosis carótidea .
Se pueden usar catéteres de diversos cali bres
para embol izació n o algu nos que en su porción
distal tienen u n pequeñ o bal ón qu e pu ede ser
fijo , t ipo Foga rty para oclusiones temporales o
con balón liberable qu e permite la oclus ión de
lesiones com o an eurismas o fístulas. También
se pueden excl uir ane urismas de la circulación
colocá ndole espir ales en su in t erio r.
Para reali zar procedimien tos inte rve nsionis -
tas se requ iere de un equi po con monitores de
alta reso lución, preferiblemente con sustracción
digital, una a mplia dotación de catéteres y ma-
teriales de embolización y u n eq uipo médico
interdisciplinario entren ado y afln, que hace qu e
es te tipo de procedimientos sea aún mu y cost o-
so para funcionar adecuadame nte en nuestro
país, pero es sin duda el futu ro t ratamien to de
elección para muc has enfe rmedades vascula re s
y tu moral es.
Entre los mater iales de em bolización se pue-
de n citar algunos sóli dos reabsorbibles como la
gelatina hemostática (Gelfoarn) que realiza una
embo lizacián t ransitoria, generalmente
prequir úrgica, só lidos no reabsorbibles como el
alcohol polivinilico, fragment os de du ramadre
liofilizad a o peq ueñas esferas de silicona.
Emboliza ción prequirú rgica
Ra ra mente es cu ra ti va , pe ro disminuye la
mo rb ilidad y dificultad quir úrgicas, se puede
usar en me ni ngio mas 3-15 días antes de la ciru-
gía.
E l nasoangio fibroma es imposible operarlo
adec uada mente si no hay embolizac ián previa.
Los tumores glómicos que tam bién so n muy san -
grantes deben ser t ratados preoperatoriam ente.
Malformac io nes vascula res
Se embolizan con partícu las o con materiallí-
quido en el pedículo vasc ular. La fistula carotido-
cave rnosa se puede embolizar por vía arter ial o
venosa, liberand o un balón en su in terior.
-,
ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Por su alta fr ecu encia con stituyen uno de los
tumores cerebrales más comunes, y merecen un
comentario apa rte. Pued e n ser ade nomas
secretantes y no secretan tes. Del primer grupo
los más frecue ntes son los prolactinomas y se
clas ifican según su tam año en microadenomas
si miden menos de 10 mm y macroad enomas si
miden m ás de 10 mm.
El diagn ósti co de esta entidad es clín ico (cua -
dros de a meno rrea galactorrea o infertilidad en
muj eres o disminución de la libido en hombres,
o cuadros de acro m egalia) y paraclínico. Las
imágenes diagn ósticas se deben realizar para con-
firmar la presencia y el tamaño de una lesión
que ya se sospecha claramente por sus sínto-
mas y por los niveles ho rmonales al terados .
Act ualmen te es in admisible que u na lesión
a umen t e hasta tal grado que pueda causar cam-
bio s tan notorios que pu eda n ser detectad os por
la radiologia simple de silla t u rca. Si se adicio-
na a 10 anteri or que los microaden omas no pro-
duce n ningun a alteración ósea, este exa men no
tiene n inguna utilidad n i indicación. Los exá-
men es de elección para el estudio de esta enti-
dad son ia TAC con contraste y la RM que puede
se r usada simple o pre feriblemente con contras-
te pues así supera en se nsibilidad a la TAC con-
trastada. Los exáme nes por TAC o por RM es-
tán indicados cua ndo la clínica y los exámenes
hagan sos pechar lesión h ipofisiaria secretante
o cuando in ciden talm en te en un a radiografia de
cráneo o de SPN se detect e alguna alteración
del tamaño y/o la densidad de la silla turca, que
amerite aclaración. Se realizan en cortes axiales
y coronales de la región y permiten evaluar es -
tructuras vecinas como el seno cavernoso y los
pares que lo atraviesan, la carótida. el tallo
hípofisiario, la cisterna supraselar y el III
ventrículo; en el caso de la RM el qu iasm a ópti -
co y su relación con la lesión.
Cualquier lesión hi pofisia r ia detectada debe
ser correlacionada con los exámenes paraclínicos
para diagn osti car adenoma secretante o no
secretante, y los estudios se pueden usar en el
 NEURORRADIOLOGIA 265

••

_Senos frontales

Orbita

Seno maxilar
normal

Nivel hidroaereo
A B
Figura 6.30 . Proyección de Waters .
A NORMAL. Es muy fácil determinar la transparencia nor- Que las órbitas y presentan niveles hidroaéreos que indican
mal del antro maxilar, pues es mucho mayor que la de la sinusitis aguda.
órbita. 8 SINUSITIS . Los antros maxilares son más opacos

segu imiento de la lesión para eva luar su res-
puesta al tratamiento.
La elección ent re TAC y RM se puede hacer
teniendo en cuenta otros factores como el ecoC-
nómico) la disponibilidad del estudio, anteceden -
tes de alergia a medios yodados etc . pues la tas a
de detección, aunque mayor con la RM con tras-
tada no es det erminante en entidades de diag-
nóstico clínico y parac!íni co como laque se dis-
cute.
En los macroadenomas, la resonancia mag-
- n éticasupera a la TAC en la valora ción de la
extens ión a órganos ve cinos como la arteria
carótida interna, seno cavernoso y el quiasma
óptico, est o tien e importantes implicaciones cl í-
nicas y qu irúrgicas.
266 RADIOLOGIA BA5 1CA
SENOS PARANASALES
Proyecciones habituales
Caldwell.
Water s.
Lateral.
Caldwel1
Es una PA inclinada del cráneo. El resultado
final debe se r tal que el borde de la pirámide
petrosa se proy ecta inmediatamente por debajo
del piso orbitario (F ig, 6.1 y 6.3). En esta pro-
yección se observan muy bien los senos fron ta-
les, y et moidales, las fosas nasal es, el tabique y
la órbita.
Walers
Es una PA, qu e preferiblemente se debe realizar
con el paciente parado para permitir la detec-
ción de niveles hidroaéreo s (Fig. 6.30).
La pirámide petrosa se debe proy ectar por
debajo del piso de los senos maxilares. Por ello
esta vista proporciona una buena imagen de los
hu esos de la cara, el piso de la órbita ( que es el
mismo techo del sen o maxilar, y especialmente
el seno maxilar (F íg. 6.3 y 6.30).
Lat e ral
En ella se observan la silla t urca, la fosa pterigo-
palatina pal adar óseo y nasofarín geoTodos los
senos paranasal es aparecen superpues tos en
esta vista, pero sirve para confir mar hallazgos
de las proyecciones anteriores y para valorar el
seno esfenoidal.
El diagnóstico de sinusitis es basado en la
opacifi cación de los s en os paranasal es
correlacionado con la clínica compatible (F ig.
6.30 ).
La radi ografía puede det ectar áreas de des-
trucción ósea por el proceso infl am ator io o por
tumores. La normalidad del est udio no descarta
un pro ceso infeccioso, pues este podría detec-
tarse con TAC.
La TAC de senos paranasal es se reserva para
casos en qu e hay dud as en el estudio simple y
para el estudio de todos los procesos crón icos,
pu es valora el complejo osteomeatal, que es el
sitio en el cual desembo can senos frontales,
etmoidales anteriores y medios y maxilares, y
cuya obstrucción es la base fisiopatológica de la
enfermedad.
Natalia R ueda León
Mart ha Cruz de la Torre
Alvaro Ariza Fonseca
ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA
ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA
La ecografía es el estudio de elección para la
valoración de las pacientes embarazadas. Es una
técnica directa, económica, fácilmente disponi-
ble y segura para presentar imágenes del feto ,
que permiten hacer observaciones y mediciones
repet ida men te. Además, es un estu dio dinámico
con el cualno solo se evalúa morfológicamen te
el desarrollo, sino que también determina la ac-
tividad propia del producto del embarazo.
El estudio ecográfico puede realizarse en cual-
quier momento de la gestación y puede enfocar-
se para el análisis de diferentes factores según
la indicación en cada caso .
Actualmente existe controversia sobre su uso
como estudio de tamizaje y, en tal caso , sobre
cuántos deben ser los exámenes pract icados du-
rante la ges tación. Sin embargo, en líneas gene-
rales se acepta qu e toda pacien te em barazada
puede ser valorada en dos ocasiones: una en tre
las semanas 18 y 23 Y otra en tre las semanas 30
y 35.
La ultrasonografía debe realizarse siempre
que existan indicaciones médicas precisas. Los
casos más frecuentes son:
• Evaluación y comprobación de la edad
gestacional
• Evaluación del creci miento fetal
• Hemorragia vagi nal
CAPITULO 7
• Gestación múltiple
• Sospecha de mu ert e fetal
Sospecha de anomalía uterina
Masas pélvicas asociadas a la gestación
• Sospecha de embarazo ectópico
• Emba razo de alto ri esgo
• Sospecha de malformaciones congénitas
Además, en centros especializados es posible
realizar intervenciones bajo visión ecográfi ca
tales como:
• Fertilización y transferencia de e mb riones in
vitro
• Amniocentesis y biopsia de vellosidad
cori ónica
• Cordocentesis y tra nsfusión intrauterina
• Medidas de flujos sa nguí neos con Doppler
Técnica
Existen dos vías para realizar el es tudio
ecográfico durante el primer trim estr e :
Transabdominal (t ransvesical) y Endovagi nal.
Para la visualización del saco gestacional por
vía transabdominal (Ecografía transabdominal
-ETA-J, durante el primer trimestre es necesa-
rio contar con una «ventana sónica - que permi-
267
268 RADIOlOGIA BA5 1CA
la al haz de ult rasonido llegar al út ero. Esto se
logra con la vejiga distendida, qu e desplaza las
asas intestinales hacia los lados y se coloca por
delante del útero permi tiendo al haz de ult raso-
nido viajar a través de la or ina. Este estud io-se
realiza con un equipo de ult rason ido conve ncio -
na l, dotado con transductor secto rial o conve x
(3 · 5 MHz.).
Por el contrario, la exploración endovagi nal
(Ecogr afía endovaginal -EEV-), no requiere de
ve nta na só nica puesto que el tran sdu ctor se
encuent ra en contacto con el cuello uterino y la
vejiga distendida pu ede inco moda r a la pacien-
te. En este caso se utilizan t ransductores espe-
ciales de 5 - 7.5 MHz, cuya alt a resolución per-
mite una mejor visualizació n del emb rión .
El estudio du ran te el segu ndo y te rce r tri-
mestres se realiza por vía transabdo minal (ETA)
y se emplea un t rans du cto r lineal o convex (3 -
5 MHz ). No se req uiere de vejiga distendi da,
puesto que el útero, aumentado de tamaño, des -
plaza las asas intestinales y el líqu ido amniótico
sirve de medio de acoplami en to para permitir la
visualización del feto.
Te rmin ología
La ecografía obstét rica presenta imágenes cons -
tituidas por un a escala de grises, correspondiente
a la intensidad de los ecos registrados por el
transductor. La magnitud de estos ecos está con-
dicionada por la conducción del haz de ultraso-
nido en los diferentes tejidos. Cuando el ult ra-
sonido viaja a través de un líquido claro , no se
generan ecos y por lo tanto se hab la de una es-
tructura an ecoica (negr a). Ejemplo de los líqui-
dos que gene ran imágenes anecoicas son la ori-
na y el líqu ido amniótico. Si durante la trans-
misión del haz ultras ón ico se generan ecos es -
casos, se obtiene un a imagen gris oscura y se
cons idera hip oecogéni ca. Ejempl o de estructu-
ras hipoecogénicas normales son el hígado y la
corteza ren al. En caso de generarse gran canti-
dad de ecos duran te la conducción de l haz ult ra-
sónico, se habla de hiperecogenicidad (gr is cla-
ro-blanco). Las estructuras sólidas o el gas ge-
neran imágenes hipereco icas , al igual que las
estructuras con gr an cantidad de interfases (i.e,
grasa, méd ula ren al).
Metodología
Debido a qu e el est udio ecográfico nos permite
observar dinámicamente el desarrollo de la ges-
tación desde las primeras semanas, haremos una
descr ipción evolutiva de los hallazgos con el
tran scurso del tiempo. En primera instanc ia se
revisa la util idad de la ecografía duran te el pri -
mer trim estre, tanto en condicio nes normales
como ano rmales, y luego se hace lo propio con
el segu ndo y te rcer trimestres.
Se debe aclarar qu e los tiempos descritos en
los estudios ecográficos, son tie mpos que consi-
deran la edad desde la Fecha de la Ultima Regla
(FUR), y no son tiempos correspondientes al
tiempo de concepción.
Desarrollo no rmal du ra nte el pr ímer
trím estre
La pri mera evide ncia detectable por ultrasoni-
do de man era confiable, de que una gestación
está en curso, se obtiene a las cinco (5) semanas
por ecografía endova ginal (EEV) o a las cinco y
media (5.5 ) sem a n as por e cogr a fía
transabdominal (ETA). El hallazgo fund am en-
tal es el saco gestac ional (Figura 7.1, 7.2).
El siguiente hall azgo es el saco vitelino, que
pu ede ser detectado por ecografía endovaginal a
las cinco y media (5 .5) semanas de edad
gestacional (6 semanas por ETA). En todo cas o,
debe ser visualizado cuando el diámetro del saco
gestacional sea mayor o igual que 8 mm, ya qu e
su ausencia altera el pronóstico de la gestación .
Es igualmente patológico si mide más de 5.6 mm
de diámetr o antes de las 8 semanas de edad
g e s tac io na l , o si s u configuración es
per sist en temente an or mal (Fi gu ra 7.3).
A la sexta semana de edad gestacional debe
ser visualizable el embrión con movimientos car -
díacos por vía endovaginal (6.5 semanas por
ETA). Este es el hallazgo caracterí stico qu e per-
mite iden tificar la vitalida d del mismo y debe
ser detectado en todo estudio ecográfico en qu e
se observe un embrión o feto . La frecue ncia car-
díaca a la sexta semana es aproximadamente de
100 latidos por minuto y a la novena semana es
cer ca de 140 latidos por min uto.
Después de la séptima semana de gestación,
el embr ión mide más de 5 mm y de be ser
 ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 269

Figura 7.1 Saco ges tacional (ETA ).

Ecog rafia Transabdom inal (ETA) . Colección líquida ane coica ,
redondeada, de co ntornos lisos. ubicada e n la cavid ad
endometrial- 2 cm de d iámetro m ayo r -. a: saco gestacional.
b: útero . e: vej iga.

Ecografla Endovaginal (EEV) . Se aprecia claramente el co n-

tenido del saco ges tacional: un emb rión de 0 .6 cm de l ongi-
/
tud Cráneo-Caudal (Le C) correspondiente a 6 semanas de
gesta ción. a: saco gestacional. b: embrión .

Figu ra 7.2 Saco gestacio nal (EEV) .

270 RADIOLOGIA BASteA
: ti~<~';V " ~·: ;·<~.'(;r · ..,,,.'\
~ ~
•.~/•. •7
'..r(
,.
't
":~,
e
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\.
visualizable en tod o es tudio ecográfico. El he-
cho de no enco nt rar al embrión dentro de un
saco gestacional con diám etro mayor de 25 mm
y n o detect ar el saco vitelin o e n un saco
gestacional mayor de 20 mm son criterios de
ano rmalidad. Igualmente, la irregularidad de los
conto rnos del saco, la pr esencia de ecos en su
interi or y la deten ci ón-del crecimiento son sig-
nos sugest ivos de alteraciones en el desarrollo
de la gest ación (Figu ra 7.4).
Se considera qu e el perío do embrionario ter-
mina a las 10 semanas de gestació n, pues en
este mome nto el proceso de organogénesis ha
terminado.
Las med idas utili zadas durante el primer tri-
mestre de la gestación para determinar la edad
ges tacional son el diámet ro del saco gestacional
y la longi tud cráneo -cau dal (LCC) del embrión .
Figura 7.3 Saco vitelino.
Ecografía endovaginal demostrand o el saco vtteuno como
una estructura redondeada de paredes de lgadas, que acom-
paña al embrión dentro del saco gestacional. a: saco vitelino.
b: embrión. e: saco gestacional.
"; .
Vale la pena destacar qu e las medid as fetales
van perdiendo pr ecisión en la medida qu e avan-
za la gestación. La LCC es la más confiable de
tod as, teniendo una precisión del 95% con un
rango de con fiabilidad de + 4 días y sólo es útil
has ta la semana 12, ya que pusteriormen te la
posición adq uirida por el embrión la hace im -
precisa (Figu ra 7.5).
Al final del pr imer t rimestre j en adelante se
utilizan mediciones de la cabeza fet al, del cuer-
po y de las ext re midades . Las medidas realiza-
da s entr e las se manas 14 y 20 ti en en un rango
de confiabilidad de + 1.2 semanas y éste va dis-
minu yendo hasta llegar a ser de + 3.5 semanas
al final de la gestación.
Por tal motivo, la edad gestacional as ign ada
en la primera ecografía -ojalá lo más tempran a
posibl e. debe conservarse como pat rón y los es·
tudios ecográficos posteriores deben servir para
vigilar el crecimien to y desarrollo armónicos
(según las ta blas de referen cia existentes).
Las medi ciones de la cabeza fetal más utiliza-
das son el diám etro biparietal (DBP) , el diám e-
tro biparietal corregido (DBPc), el perí met ro
cefálico (PC) y el índi ce cefálico (lC ). La ventaja
 ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 271

••

Figura 7.4 Saco anembrionado.

Saco gestac ional sin evidencia de saco vitelina ni de em-

brión, en una paciente con 10 semanas de amenorrea. a:
saco anembr ionado . b: útero.

~<'1~~~1~::
'~~J~l;~~:~?:(~;::: .

i;¡~~
Embrión de 7.5 semanas de gestación. En la medi ción de la
Le C no debe incluirse el saco vitelino. a: embrión. b: saco
gestacional. . :- . .

Figura 7.5 Longitud cráneo-caudal

(LCC)
272 RADIOLOGIA BASICA

del DBPe, del PC y del IC radica en la in clus i ón

de una medida adicional en el mismo plano, lo
cual compensa algunas variantes morfológicas
del cr áneo (d ólico/braqu ícefalia etc .)(Figura 7.6)
/
La medición más utilizada en el cuerpo fetal
es el perímetro abdominal (PA), el cua l es medi -
do en un plano de corte transaxial a nivel del
est óma go y de la vena umbilical intrahep ática
(Figu ra 7.7).

Figura 7.6 Diámetro biparietal (OBP)

Medición deldiámetrobiparietalen el plano de corte transaxial
que demuestra simétricamente los tálamosdel feto. a: tála-
mo. b: linea media.
Durante un estudio ecográfico es posible iden -
ti ficar los contornos de las ext remidades y de
t odos los hu eso s largos del organism o, en la
medida que se van osificando. Por ello es posibl e
utili zar varias medidas de las extremidades para
evaluar el desarrollo fetal, pero la más práctica
es la medici ón de la longitud femoral (LF) (Fi-
gu ra 7.8 ).
Vale la pena destacar qu e en la medida en que
el feto se desarrolle de una manera armónica -
conservando la proporcionalidad de sus partes-
es posibl e estimar su peso y talla as ociando las
med idas de la cabe za, del abdomen y del fémur
mediante fórmulas matemáticas . Est as aproxi-
maciones son más precisas en fetos de más de
1000 gramos de peso y se encuentran en un ran-
go de ±18% del peso real al nacim ien to, en el
95% de los casos .
Toda ecografia reali zad a duran te el tercer tri-
mestre debe calcular el peso fetal y la eda d
gestacional. Esta información es indi spensable
para detectar alteraciones en la gestación , tal es
como retardo del crecimie n to intrauterin o
(RCIU), macrosomías y fetos grandes para la
edad gestacional.
En resumen, después de la detección del em-
barazo por pruebas de laboratorio, cada est udio
ecográfico debe aportar información sobre:
Número de fetos (Figu ra 7.9)
• Presentación y situación
• Vitalidad (Figura 7.10)
• Localización de la placenta (Figu ra 7.11)
• Volumen de líquido amniótico (Figura 7.12 )
• Cord ón umbilical (Figura 7.12 )
• Edad gestacional
• Detección de masas pélvicas maternas
• Anatomía feta l (2do y 3r trim estre Fig. 7.13-
7.19)
• Peso fet al estimado (2do y 3er tri mestre)
 ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 27 3

'.

Figura 7.7 Perímetro abdom inal .

El perímetro abdominal se puede medir utilizando el recurso

electrónico del ec6grafo para ta l fin (línea punteada ) o cal-
cular con la fórmula matemática para el perimetro de un
óv alo. a : est ómag o. b: vena umb ilica l intr ahepática

La medida de la diáfisis osificada del fémur, con su corres-

pondiente sombra sónica posterior. a: fémur. b: muslo.
e: sombra acú stica.

Figura 7.8 l ongitud femo ral (l F).

274 RADIOLOGIA BASICA
Fig u ra 7.9 Embarazo gemelar.
"
Ecografí a trans vag ina l que demuest ra d os sacos
gestacionales (a), cada uno conten iendo un embrión (b) y
separados por un tab ique grueso (e). l os hallazg os
ecográfico s son compa tibles con un emba razo bicorial-
biamniótico.
.
.:;'1~;
. :<.
" .;
; ;
Figura 7.10 Embnccardla .
Los latidos cardiacos del embr ión
deben ser observados rutinariame nte
a partir de la octa va semana de
ges tación. La ecog rafía en modo M
permite cu antifica r con prec isión la
fre cuen cia cardiaca . La ause ncia de
em brioca rdia es un signo ominoso ,
ind icativo de m u e ~e fetal. a: Ecog rafía
del tórax con linea de modo M
a través del corazón fetal. b: Modo M
demostra ndo los movimient os cardiaco
 ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA y GINECOLOGIA 275

Figura 7.11 Placenta.

La eva l ua c ión de la po sic ión , de l tamañ o y de l a
ecoestructura de la placenta, asi como de las estructuras
relaci onadas , debe ser completa puesto que las alteracio-
nes de la pla centa repercuten sobre el desarrollo de la
gestación. a: placenta b: útero e: cordón umbilical

Fig ura 7.12 Cord ón umb ilica l y líquido amniótico .

El cordón umbilical y el liquido

amniótico deben ser valo rados en
todo saco gesta cional, pues las
alteraciones en sus caractertsuca s
ecográ ficas pueden ref lejar
malformaciones fetales. a: vena
umbilical b: liquido anrmótico
e: cor dón umbilical d: artenas
umbilicales
276 RADIOLOGIA BASICA

Figura 7.13 Emb rión del primer

trimestre .

La anatom ía visualizada por ecografía se correlaciona co n

la edad gestacional y debe reflejar el crec imiento y desarro-
llo armón icos del feto. a: cabeza b: m iembros supe riores e:
m iembros inferio res

En gestaciones avanzadas es posib le observar la anat om ía

fetal con g ran detalle. Observando el perfi l feta l es pos ible
descartar ma lformaciones craneofaciales .

Figura 7.14 Perfil fet al

 ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 277

.,

Fig ura 7.15 Cabeza fetal.

Es posible identificar múltip les estructuras de la cabeza

feta l inc luyendo: a: cerebe lo, b: tálamos , e: estru ctura s óseas
y otras que se encuentr an fuera de l pre sente plano de
corte, órbitas y tejidos blandos de la cara y del cuello .

Figura 7.16 Corazón fetal.

El corte transa xia l de l tórax nos

perm ite observar la imagen de
cuatro cámaras cardiacas . La
exploración del tórax del feto
nos permite visualizar ade más
los grandes vas os, los pulmones
e inclusive el diafragma.
27 8 RADIOLOG IA BA SICA

"

Figura 7.17 A bdomen fetal.

Se observa la aorta fetal (asce ndente, cayado y descen-

dente ) as ! com o la vena cav a inferior drena ndo a la aur ícula
derecha. Del abdomen fetal también es posible visua lizar
rut ina riame nte híga do , ven a umbili cal en su porc ión
intrahepática, estómago, riñones , asas intestinales y veji-
.,
, ga .
~~
•.,
~

~\
.~

Figura 7.18 Miembros inferiores.

Las estructura s óseas y los tejidos

blandos de las extremi dades
pue den ser observa das con g ran
detalle a partir del segundo trimestre
de la ges ta ción . a : pie b: tibia
e: rodilla d : fé mu r

Puesto que el estudio se realizaen «tiempo reats, nosoloes
posible verificar ecográficamente la morfología de las dife-
rentes estructuras y órganosdel feto. sino que también es
posible observar los movimientos de las mismas.
LA HEMORRAGIA VAGINAL DEL PRIMER
TRIMESTRE
Durante las fases más tempranas no so n reco-
nocidas m uch as pérdidas de l producto de la ges-
tación, ya que pasan como un período menstrual
algo «ret ras ado- o anormalmente abundante.
Estas pérdidas tempranas frecuentemente son
secundarias a sacos anembrionados o a altera-
ciones cromosómicas.
Una vez que se reconoce la presencia del em -
barazo, el hallazgo de hemorragia vaginal du-
rante el primer trimestre es relativamente fre -
cuente (25%). El 50% de estos casos termina
con la pérdida del produ ct o de la gestación. El
estud io sonográfico de estas pacientes sugiere
el diagnóstico eti ológico y clasifica las causas
en dos grupos.
El primer grupo es el de los embarazos con
saco intrauterino. Dentro de éste, las causas más
frecuentes son la amenaza de aborto, la hemo-
rragia de implantación , la enfermedad
trofoblástica y el saco anembrionado (descritos
más adelante).
La amenaza de aborto es u na de las causas
más frecuentes de hemorragia del pri mer trimes-
tre con la presencia de saco intrauterino (hast a
ECOGRAFIA EN OBSTE TRICIA Y GINECOlOGIA 279
.,
Figura 7.19 Mano fetal.
en el 20% del total de las embarazad as ). Los
hallazgos sonográficos son inespecíficos, eviden-
ciándose el embrión vivo en un saco gestacional
de características ecográficas normales y ausen-
cia de ca mb ios a nivel del cuello uterino.
En el aborto en curso puede encontrarse des -
de au sen cia de em briocardia y de movimientos
so má ticos fetales hasta ev idencia de restos
amo rfos, ade más de irregul a ri da d del saco
gestacional y cambios en el cuello uterino (abier-
to ) (F igu ra 7.20).
El segundo grupo incluye a las pacientes con
cavidad endometrial normal. En estos casos las
causas más frecuentes son el aborto espontáneo
y el embarazo ectópico . En el aborto espontáneo
completo, ecográficamente se encuentra un úte-
ro sin la presencia de saco gestacional ni de
emb rión o restos del mismo, y el cuello uterino
puede observarse abierto o cerrado.
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico es el responsable de una
tasa importante de morbimortalidad, en espe-
cial en el grupo de madres adolescentes. El diag-
nóstico se hace por la presentación clínica, los
análisis de laboratorio y los hallazgos
ultrasonográficos.
La triada clínica se compone de dolor, hemo-
rragia vagi na l y masa pélvica , pero ésta se pre-
se nta en menos de la mitad de los cas os. En la
280 RADIDLOGJA BASICA
pa ciente con sospecha clínica de embarazo
ext rauterino, el pr imer paso es la detección de
los niveles séricos de subu nidad beta de la
gonadotrofina coriónica human a (B·HCG), cuya
ausencia descarta e mbarazo y su presen cia apo-
ya el diagnósti co. Siempre qu e la B-HCG se en-
cuentre en niv eles por encima de las 6000-6500
unidades int ernacionales, debe visu alizarse un
saco gestac ional intraut erino. El diagn óstico de
embarazo ectó pico se compone ento nces de la
ausencia del saco gestacional intrauterino en
presencia de niveles de B·HCG por encima de
6500 m.
Los hallazgos ecográficos deben aclarar que
el embrión se encuentra por fuera de la cavidad
endomet rial . Siempre debe quedar clara la au-
sencia de la gestación intrauterina , ya que la
visualización del embrión extrauterino no siem-
pre es posible. La presen cia de masa an exial y
Figura 7.20 Aborto incompleto.
Irregularidad del saco gestacional (a) y contenido de
ecogenicidad heterogénea. con salida del producto de la
gestación (b) a través del cérvix. e: útero.
de líquido libre en el fondo de saco recto-vaginal,
son otros hallazgos que apoyan el diagn ósti co
en caso de n o vi suali zars e el e mbrió n
ext ra uterino (Figura 7.21)
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
La principal causa del RCIU es la ins uficiencia
placen taria, la cual puede ser primaria o secun-
dari a a patología materna tal como hipertens ión
arter ial, desnut rición o colage nosis. Las otras
cau sas de RCIU son mu cho menos frecuentes e
incluyen malformacion es fet ales secun darias a
crom osomopatía s, infe ccion es in uter o
(citomegalovirus) etc. (F igura 7.22).
El Retardo de Creci mien to Int r au terino
(RCIU) se divide en simétrico y asim étrico. Los
fetos con RCIU sim ét rico se encue ntran propor -
cional mente disminuid os de tamaño, mien tras
qu e en los feto s con RCIU asimétrico, el abd o-
me n se encuentra desproporcionadamente dis-
min uido de tamaño en relación con la cabeza y
las extremidades. Clínicamente existe superpo-
sic ión de los dos casos y la dife renciación no
puede ser hech a de forma tajante, lo cual tam-

poco es tan importante como la detección del
RCIU en sí, pues la morbilidad es mayor qu e en
los fetos normales y la mortalidad pu ede llegar
a ser ent re 4 y 8 veces mayor.
Para la detección del RCIU por ecografía se
utilizan varios parámetros que incluye n la rela-
ción perí metro cefálico/perímetro abdomin al (PC/
PA), el cálcul o del volumen de líqu ido amniótico,
el peso fetal estimado, el desarrollo del diámetro
biparietal (DBP ), el volum en intrauterino to-
tal, la relación longitud femoral/perímetro ab-
d omin al (L F/ PA) y e l grad o de m adure z
placentaria . Sin embargo, n in gu n o de estos
parám etros por sí solo permite un diagnóstico
mu y con fiable de RCIU. Por eso se utiliza una
co mbinació n qu e perm ite may or ce rteza
diagnóstica, incluyendo el peso fetal estimado
(P FE), el volumen de líquido amniótico y el es-
tado de la presión arterial materna. Estos t res
parámetros combinados permiten una gran cer-
teza diagnóstica.
ECOGRAFIA EN OBST ETR ICIA Y GI NECO LOG IA 281
Figura 7.21 Emba raz o ectópico.
Paciente con dolor, sangrado vaginal y masa pélvrca con
siete semanas de gestación. Se observa embrión -que pre-
sentaba embriocardia positiva- por fuera de la cavidad
uterina. Se trata de un embarazo tub árico (trompa: TR )
visualizado en el mismo plano que el ovario (OV) del mismo
lado. E: Embrión.
Los equipos de ecografía que tienen la moda -
lidad Doppler (capacidad de detec tar flujos den-
tro de las est r uct uras vas culares, basad os en el
efecto descrito por Doppl er), sirven para eva-
luar e l fluj o e n los vasos sangu íneo s
place ntarios, del cordón um bilical y de los teji -
dos matern os y fetales. Una vez diagnosticado
el RCIU, la in formació n aportada por esta op-
ción no solo contri buye al diagn óstico de insu fi-
cienci a placentaria, sin o que determina el pro-
nóstico con rel ación al bienestar fetal al momen-
to del parto.
El perfil biofisico
El "perfil biofísico" es un método para la eva-
luaci ón del riesgo fetal anteparto . La obser....a·
ción ultra son ográfica din ámi ca per mite an ali-
zar diferentes variables biofísicas para la detec-
ción de sufrimiento fetal (as fixia ). El est ud io
282 RADIOLOGIA BASICA
consta de cinco paráme tros que son observados
durante un período de hasta trein ta min ut os:
• Movimientos respiratorio s fetales
Movimientos fetales corporales
Tono fetal
• Volumen de líquido amniót ico cuantitativo
Cardiotocograma o <mon -stress test »
Cada un o de es tos parám etros es clasifi carlo
como normal (2 pun t os) o ano rma l (O puntos),
según criterios fijos prees tab lecidos, y el pun taje
obtenido perm ite cuan tificar el grado de as fixia
en cada caso . Exísten prot ocolos de man ejo bao
sados en es tos crite rios , ace ptá ndose como nor-
ma que un resultado menor o igual a 6 es indio
cación para adelantar el parto debido al sufri-
miento fetal .
.,
Figura 7.22 Malformación fetal.
Orejas de implantación baja en feto de 32 semanas de edad
gestac ional con trisom ia 13. Nótese la capacidad del ultra-
sonidopara mostrar el relieve de la cara del feto a: oreja. b:
ojo. e: hombro.
Este método es una herramienta útil para dis-
minuir la morbimortalidad neonatal en los em-
barazos de alto riesgo.
utero g rande para la edad gestacio na l
La ecogr affa es útil para deter minar la causa de
un útero clíni cam en te grande en relación con la
edad gesta cional. Las causas más frecuen temen -
te visualizadas a través de la ecografia en estos
casos son :
• Gestación mú ltip le
• Fibromas uterinos
• Polihidramnios
• Mola hidatidiform e
• Macr osomía fetal
Embarazo m últiple
El emb arazo múltiple representa menos del 1%
de todas las gestaciones y se asocia con mayor
incid en cia de morbimortalidad neon atal. Exís-

ten dos ti pos de co nce pcion mú lti ple:
monocigótica (gemelos idénticos) y dicigótica
(gemelos fraternales o mellizos), siendo es tos
últ imos los más frecuentes (80-90%). La imp or-
tancia de la ecografía est riba en establecer la
diferencia entre ellos ya que los monocigóticos -
que siempre tien en un a placen ta ún ica- presen -
tan mayor incidencia de complicacion es inclu-
yendo la t ransfusi ón feto-fetal. La diferen cia se
pu ede determinar ecográ ficame nte durant e el
primer trim estre vis ualizando una membrana
gr uesa o tab iq u e sepa ra n do los dos sacos
gestacio nales. En este caso se puede afirmar que
se trata de un a concepció n dicigótica. En las
gestaciones más avan zadas , ésto so lamente se
puede afirmar cuando los fetos son de sexo dife-
rente, o cuando sus placentas se encue ntran
separadas .
ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 283
.,
Figura 7.23 Embarazo gemelar
Doble saco gestacional (a), dividido por un tabique grueso
(b), en una gestación dicigótica. Se aprecia el saco vitelina
(e) de cada embrión en su respectivo saco amniótico.
En gestaciones múltiples las medi cion es
fetales son normales y confiables, en la medida
que ambos fetos se desarrollen de manera ar mó-
nica desde el principio, siendo por tanto ideal
tener mediciones de re ferencia de la LCC toma -
das en el primer trimestre. El desarrollo de cada
uno de los fetos es comparable con el desarrollo
de un produ cto de una gestación única hasta la
semana 30. Si tal es el caso, el DBP y la LF
combinadas son medidas confiables para la de-
te rminación de la edad gest acional duran te el
segundo y tercer trimestres. Cuando ex ista un a
diferen cia mayor de 5 milímet ros en el DB?, o
del 5% en el PC después de la semana 30, existe
retardo del crecimiento intraut erino (RCIU ) del
fet o más pequeño, ya sea por malformación o
por transfus ión feto-fetal (Figura 7.23).
Feto grande para la edad gestac io na l -
Macrosomia feta l
El "feto grande para la edad gestaci onal (GEG)"
- aquel qu e tiene un peso por encim a de nonagé-
284 RADIOLOGIA BA5 1CA
si rn o percentil- y los fetos macrosámic os -que
son los que pesan más de 4000 gramos- son más
propensos a presentar complicaciones al momen-
to del parto y en el post parto inmediato. La dis-
tocia de hombro, las fracturas y parálisis facia-
les y del piejo braquial son secu ndarias a los
partos distócicos frec uentes en los fetos gran-
des, al igu al que la asfixia perin at al, la as pira -
c ió n de m ec o ni o y la s co m p licacio nes
metabólicas .
El hijo de la madre diabética se enc uentra
expuesto a niveles elevados de glicemi a du ran te
la gestación, y como resultado es hiperinsul i-
némico . Esta condic ión lo lleva a tener u n
sobrecrecimiento anormal de l t ron co y de los
órgan os abdominales. Estos fetos presen tan un a
mayor in cidencia de macroso mía y son GEG .
Por tanto, la detección de estas alteracíones del
crecimiento fetal median te la ecografía, permi-
ten al obs tet ra y al neonatólogo prevenir o limi-
tar el desarrollo de estas complícaciones.
El diagnóstico del feto GEG y de macrosom ía
fetal se realiza ecográficame nte utili zando el peso
estimado por las medid as feta les. Un peso fetal
estimado (P FE) por encima del per centil 90 para
la edad gest acion al sugiere GEG, y si es mayor
a 4000 gr amo s sugiere macro som ía Otras cri-
terios útiles son un DBP grande y polihidram -
nios.
Malformaciones fetales
El ultrasonido, en su capacidad de visualizar el
fet o íntegramente, permite la detección de múl -
ti ples alteraciones morfológicas. A partir de la
semana 20, el estudio permite un a visualización
satisfactoria de la an atomía fetal y en conse-
cuencia es capaz de det ectar:
Defectos de cierre del tubo neural
Defectos de la pared abdominal
• Obstrucción gas t rointes tinal alta
• Higroma quís tico
Anomalías renales
Malformaciones cardíacas
Displasias esqueléticas
La ecografía ha demostrado te ner bu en a sen-
sibilidad para la detección de malformaciones
del sistema nervioso centra l (SNC). Estas son
frecuentes y pueden ser clasificadas de acuerdo
con el mom ento en el que ocurre la lesión du -
rante la vida prenatal, ya que éstas reflejan -
más que sus causas- el tiempo en el cual afec-
tan el desarrollo del feto .
Los errores de la inducción del desarrollo de
la placa y del canal neural ocur ren durante las
prim eras diez semanas de ges tación , y con du-
cen a defectos ventrales o dorsales tales como la
anencefalia, el encefalocele, el disrafismo espinal
y las mal formaciones de Chiari. Cada una de
ellas tiene un as pecto ecográfico específico que
permite hacer el diagnóst ico con precisión (F i-
gs. 7.24, 7.25).
A partir del segundo mes de gestación (sema-
na 10), pueden ocurrir lesiones que se man ifies-
tan por alteraciones en la proliferación , diferen-
ciación y migr ación del teji do neu ral, que se
manifiestan como macrocefalia, microce falia,
agenesia del cuerpo calloso y malformaciones
vasculares.
En cuanto al tórax, no son frecue ntes los
hallazgos de alteraciones a este nivel. Sin em-
bargo, la detección de mas as y su caracteriza-
ción en sólidas , qu ísti cas o complejas (mix tas),
permite hacer aproximaciones válidas en cuan-
to al diagn ósti co etiológico de las mism as , y por
lo tanto a las necesidades del feto durante el
parto y en el postpar to inmediato.
Asimismo, son detectables las malformacio -
nes del corazón fetal, que son relativamente fre-
cuentes y pueden ser visualizadas desde tempra-
no en el curso del embarazo. Las malformacio-
nes cardíacas pueden acompañarse o no de
arritmias y, al igual que las malformaciones del
SNC, reflejan el momento en el cual ocurre la
lesi ón.
El corazó n fetal pu ed e ser bie n eva luado
ecogr á fi cam ent e de una m an era sencilla
visuali zando una imagen típica que incluye las
cuatro cáma ras cardiacas. Con la observación
de la imagen normal de cuatro cámaras es posi-
ble descartar más del 90% de las anomalías es -
tructurales, incluy endo los defectos de septación
y de rotación , así como los de crecimiento y de-
sarrollo. Si tales alteraciones se asoci an con
ot ros hallazgos, como el hidrops, implican un
riesgo diferente y deben ser man ejadas según su
et iología (Figu ra 7.26).
A n ivel del t racto ga s t r oi n t es t in a l son
ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GIN ECOLOG IA 285

"

Figura 7.25 Mie lomen ingocele .

Defecto de cierre del tubo neural

manifestado como un
ensanchamiento anecoico del
canal medular, con pérdida de la
ar qu ite ctura de las estr uctu ras
óse a s. a : mielomeningocele.
286 RADIOLOGIA BASICA
detectables las malformaciones por defecto de
cierre de la pared abdominal. Vale la pena reco r-
dar que du rante la embriogénesis el intestino
medio se hernia al cordón umb ilica l al red edor
de la octava seman a. Lu ego de rotar 180' retor-
na al abdomen fetal alrededor de la seman a doce.
Por tanto, es ta herniación fisi ológica no se debe
confundir con los defectos más frecuentemente
visua liza dos ecográficamente duran te el segu n-
do y tercer trimestres como son la gastrosquis is
y el onfalocele.
La gastrosquisis es un defecto pequeño de la
pared ab dominal anterior, que compromete t o-
das las capas de la pared y casi siempre se loca-
liza a la derecha del ombligo, a t ravés del cual
prot ruye el intestino qu e se encuentra flotando
en el líquid o amniótico. Su s hallazgos ecográficos
son carac terísticos e inconfundibles con los del
onfalocele.
El onfalocele es un defect o de la línea med ia
de la musculatura de la pared abdominal a nivel
del ombl igo, a t ravés del cual hay herniación de
las est ruct uras abd ominales a la base del cor -
dón umbilical. A diferen cia de la gastrosquisis,
las vísceras herniadas (intestino , hígad o), se
encuentran recubiertas por una membrana que
evita que entren en contacto con el líquido
am niótico (Figu ra 7.27).
Ta mbién son visualizab les las estenos is del
tracto gastroint estinal, que se presentan con
dilatación proximal. Por ejemplo, si la es tenos is
... ~ .
Figura 7.26 Ectopia cordis.
Malformación poco frecuente que puede ser visualizada
claramente por ecografía, en la cual el corazón fetal (a) se
encuentra por fuera del tórax (b).
o atresia es a nivel duodenal, se dilatan el duo -
deno y el estómago retrógradamente. La pre-
sencia de polihidramnios debe alertar sobre la
posible presencia de una estenosis o atresia a
nivel es ofágico.
La evaluación del tracto genito urinario es un
componente importante del estudio ecográfico,
puesto que no solo permite determin ar la anato-
mía del sis te ma urogenital , sino qu e también
pr ovee info r mació n sobre la func ión renal del
feto (una causa de oligohidramnios es la agene-
sia renal ). En los casos que se detecte
hidro nefrosis se puede sos pechar obstrucción al
dren aje de los sistemas colectores, y se pueden
realizar interven cion es para aliviar la obstruc-
ción que disminuyen el r iesgo de lesión ren al
irreversibl e.
Las alteraciones más frecue nte rnente visual i-
zadas en el tracto genito urinario son de tipo
quistico (enfer medad poliquisti ca o mu ltiqu ís-
tica), o de naturaleza obstructiva (hidronefro-
sis ), Adem ás , las malformaciones tumorales,
embr iológicas y trastornos de la migración pue-
den ser adec uadamente eval uadas so nográfi-
ca mente (Figu ra 7.28).
Dentro del siste ma muscul oesqueléti co es
posible detectar displasias óseas, alteraciones en
la formaci ón y en la morfología ósea, así como
la presen cia de fracturas . Aunque es tas altera-
cion es no son muy frecuen tes, cualquier mal-
formación , no solo esqu elét ica sino en cual quie r
 ECOGRAFIA EN OBSTETR ICIA Y GINECOLOGIA 28 7

Figura 7.27 Onfalocele.

Feto con defecto de cierre de la musculatura de la pared

abdom inal, con hem laciónde l contenido abdominal haci a el
cordón umbilical. a: cabeza . b: abdomen. e: onfalocele.

Gran dilatación de los sistemas colect ores confonnando

«bolsas» hidronefróticas con contenido anecclcc que ocu-
pan la región lumbar en ambos lados del abdomen fetal.

Figura 7.28 Hircnefrosis fetal.

288 RADI OLOGIA BASICA

sistema, detectada en un feto, debe conducir a Cuando se asocia con RCIU se debe sospe-
un estudio det allad o qu e deb e incluir: char t riso mía 18, y cuando se enc ue nt ra aislad o
• Mediciones de todos los hu esos largos puede significar atresia esofágica o incluso ser
idiopático.
Medi das del perímetro t orácico e ín dice
cardio torácico El oligohidramnios puede ser el hall azgo más ..
temprano en un feto con malformaciones de ori-
Evaluac ión de la cabeza y de la columna fetal
gen renal -incluyendo la agenesia- o puede aso-
• Evalua ción de las manos y pies fetales ciarse también con RCIU y ser la manifesta ción
• Estimación de la mineralización ósea de cromosomo patías.
• Evaluación de to dos los órganos fetales En líneas gene rales, la apreciación del volu-
visualizables men del líquido am niótico depend e de la expe-
• Evaluación de la placenta y del cordón rien cia del ecografista, pu esto que sonogr áfica-
me nte es imposible reali zar un a medición exac-
• Evaluación del líquido am niótico
ta del mismo. Sin embargo, se consi dera que la
exis te ncia de un o o más «bolsillos. de líqu ido
Esta información permite enfocar racion al- amnióti co qu e midan más de 2 cm en el eje ver-
mente el estudio del fet o com prome ti do para t ical es lo normal y descarta la pr esencia de
aproximarse a un diagnósti co específico. oligoamnios. El diagnóstico de polihidramnios
se hace cuando uno o más bolsillos de líquido
mide más de 8 cm en su eje vertical (Figura 7.29).
Liquido amniótico
La evaluació n de la gest ación no solo debe in-
cluir la observación del feto, sino qu e también
debe analiza r el líquido amniótico. Las altera-
b
ciones detectables en cuanto al volum en de lí-
quido amniótico son el polihidramnios (volumen
mayor de 1500 -2000 cm ' al t érmino) y el
oligohidram nios (volumen menor de 500 cm').
El polihidram nios puede ser la manifest ación
inicial de un trast orno del desarrollo fet al, y su
cant idad es proporcional a la pr obabilidad de
encontrar alteraciones mayores del desarrollo.

Figura 7.29 Polihidramnios.

Cordón umbilical (a) vistoentre un

bolsillo grandede líquido amniótico
(b). la abundancia del liquido
de ntro del saco gest acional
permite definir daramente la
configuración de las estructuras
fetales en los casos de
polihidramnios.
 ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 289

Figura 7.30 Engrozamiento

placentario.

Placenta
Las anomalías del cordón y de la placenta tam-
bién deben ser siempre reconocidas . Rutina-
riamente se debe visualizar el cordón umbilical
para verificar su grosor, las característi cas de
sus dos arterias y de su única vena.
Se debe evaluar la placenta para descarta r
alteraciones en su inserción en el útero, en su
tamaño o en su parénquima. En cuan to a la in -
serción, determinar su ubicación permite des-
ca r ta r la presen cia de placenta previa , y
visualizar sus relaciones con el miometrio per- "¿:t"li<:;;tr;..;"-'~'''~\''':''~'' o ,~,,,<o,,,~>~,,
mite descartar su adherenci a (placenta ácr et a ), Placent a de 6.6 cm de espesor en gestación de 36 serna-
invasión (increta) o pen etración (percreta) al nas en paciente diabética. El Peso Fetal Estimado (PFE) en
este caso fue de 4 100 gramos. a: placenta.
miometrio.
Las lesiones de la placenta no son muy fre -
cuentes e incluyen infarto, trombosis y quistes.
Pero el hallazgo más frecu ente es el aumento de E cográficam en t e , el de spre n dimi en to
. su tamañ o (espesor mayor de 5 cm) o la dismi - placentario demu estra un a colección líquid a por
nu ción del mismo (espesor menor de 2 cm). Es- detrás de la placenta que la separa del miometrio
tas dim ensiones pueden ten er signi ficado cuan - (Figura 7.31). En el caso de la placenta previa,
do se asocian con otros hall azgos en el estudio lo qu e se observa es la impla ntación de la
de la gestación, pero siempre se debe tener en placen ta ocupando la región del cuello uterino
cue nta que el tamaño de la placenta es propo r - (Figura 7.32).
cional al tamaño del feto al qu e nutre (F igu ra
7.30).
Enfermedad trofoblástica del embarazo
La placenta puede ser respon sable de hem o-
rragia vaginal durante el embarazo, siendo el La enfermedad trofobl ástica de la placenta se
desprendimiento placentario y la placenta pre- presenta como la mola hid atidiforme qu e pu ede
via dos causas relativamente frecu en tes. ser total o parcia!. La mola represen ta el reem-
290 RADIDLOG IA BA 5 1CA

.;

Ecog rafía endo vagi nal

dem ostra ndo halo hipoecog énico
en form a de med ia luna, en
pa ciente con sangrado vaginal
por hemorragia retroplacentaria .
a: saco gestaciona l.
b: hematoma subcori ónico.

Figura 7.31 Hem atoma subconónico .

4
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Figura 7.32. Placenta previa.

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Place nta implantada sobre e

orificio cervical interno, en
paciente con sangrado vaginal.
a: place nta. b: cérvix .

plazo total de la placenta normal por vellosidades
hidrópicas muy dilatadas, como res ultado de un a
fertili zación anómala. Ecográficam ente se pre-
se nta como una masa sólida mezclada con múl -
tiples áreas anecoicas que repr esentan la s
vellosidad es hidrópicas, y produ ciendo el patrón
clásico de «racimo de uvas». Los ova rios en es-
tos casos pueden verse aumentados de tamaño
por múltiples qui stes t eca1uteínicos, como re-
su ltado del estímu lo por los n iveles a lt os de
gon ad otrofin a coriónica humana. Además, se
debe tener en cuent a que la mola hidatidiforme
se considera una entidad premaligna debido a
su asociación con el coriocarcinoma.
Cuando la mola penetra en el miometrio se
con sidera, como su nombre lo indi ca, un a «mola
invasiva». El término «mola parcial » indi ca que
existe n vellosidades normales mezcladas con
vellos idad es hidrópicas y la presencia de un em -
brión , que usualmente presenta algún grado de
malformación . En este último caso es menos fre-
cuente la asociación con coriocarcinoma.
Muerte fetal
Las pérdidas por muerte fetal durante el segun-
do trimestre son mucho menos frecuentes y en
gen eral son el resultado de anomalías de tipo
Feto de 16 semanas de gestación que presenta postura en
actitud anómala, deformidad con cabalgam iento de los hue-
sos del cráneo (a) y pérdidade la ecoestructura normal del
contenido craneano (b)
ECOGRAFIA EN OBSTETR ICIA Y GINE COLOGIA 291
no -cromosómi co tales co mo alte raciones a n ivel
uterino, cerv ica l o placen tario . También pueden
resultar por trastorno s inm uno lógicos como en
las pacientes con lupus erite matoso sis té mico.
El diagn óstico se hace por la a us encia de
-,
fetocardia, pues és ta es un a evidencia confiab le
de mu erte fetal despu és de la décim a semana de
ges tación . Otros hallazgos pueden ser presen -
cia de gas en la vasculatur a fetal, deformidad o
irregularidad en la postur a fetal , maceración,
disminución del volu me n de líquido a mnió tico y
cabalga miento de suturas.
Durante el tercer trimes tre so n aú n más
infrecuentes las pérdidas fetales (aproximada-
mente el 1% del total). Las ca us as de muerte
fetal en este período son identificadas solo en el
50% de los casos , siendo las más import an tes el
prolapso del cordón umbilical y el desprendimien-
to de la placenta. El otro 50% qu eda si n una
explicación clara (Figu ra 7.33).
b
/
Figura 7.33 Muerte fetal.
292 RADIOLOGIA BASICA

ECOGRAFíA EN GINECOLOGíA El tamaño y la forma uterinas varían con la

edad. En la infancia y laprepubertad el útero es
La ecogr afía es el estudio de elección en la eva-
pequeño en comparación con el cérvix y tiene
luación de la patología de la pelvis femenina.
una for ma algo tubular. En la medida que trans-,
Sin embargo , otras modal idades como la
curre la pubertad, el útero aumenta de tamaño,
tomogr afía axial com putadorizada (TAC) y la
haciéndo se mayor que el cérvix y adquiriendo la
resonancia magn ética (RM), desempeñan u n
mor fología piriforme qu e lo caracteriza en la
papel importante como comp leme ntos para el
edad adulta. Las dimensiones uteri nas nor ma-
estudio de algu nas enfermedades.
les en pr omedio para la nulí para son 8 X 7 X 5 .
La TAC permit e la obtención de imágenes de centímetros en los diámetros mayores, y en las
alta calidad de los órganos pélvicos, debido a multíparas se pueden incrementar uno a dos
que ellos se enc uentran rodeados por la grasa centímetros. Con la menopausia se atrofia pro-
extra peritoneal. La RM ofrece la posibilidad adi- gr esivam ente (Figu ra 7.34, 7.35).
cional de mostrar imágenes óptimas en cortes
no solo axiales, si no ta mbién en los planos
sagital y coronal.
Sin em bargo, debido a que no utiliza radia- Figura 7.34 Ute ro normal.
ciones ionizantes, su bajo costo y su amplia dis -
ponibilidad, así como su adecuada resolución Ecografía transabdom inal (ETA) demostrando útero d ~ ca-
racteristicas ecográficas normales: contornos lisos.
para la demostració n de la anatomía normal y miometrio homogéneo y endometrio hiperecogénico lineal
anormal , la ecografía se constituye en el pilar (a). b: vagina.
fundame ntal pa r a el estu dio del sistema
reproductor femenino.

Anatomía normal
/
El úte ro se encuent ra ent re la vejiga y el colon
rectosigmoide. Su posición es cambi ante segú n
el grado de diste nsión vesical y rectal , or ientan-
do su fondo hacia la línea media o hacia los la-
dos.

El miometr io t iene una ecogenicida d unifo r-
me, mientras que la ecogenicidad y en especial
el espesor del en dometrio, varían con los ciclos
menstruales.
Los ovarios se localizan en u na pos ición
posterolateral o lateral en relación al útero. Sin
em bargo, debi do a la laxit ud de sus ligamentos,
pueden va riar ampliamente de ubicación y en -
contrarse desde el fondo de saco rect ovaginal
hasta bien alto en la pelvis . Tienen forma
elipso ide y su eje mayor se en cuentra paralelo a
los vaso s ilíacos. También su forma y volumen
varían con los ciclos me nstruales, y por este
motivo se acepta que la medida más precisa para
evaluarlos es el volu men calcu lado a partir de
sus diámetros mayores. Se considera que el vo-
lumen normal de un ovario se encuentra en un
rango ent re 6 y 9 cm' .
ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 29 3
Figura 7.35 Utero normal.
Ecografía endov aginal (EEV) en la cual se observa con
mayor definición la arquitectura uterina. Nótese que no se
requiere ve ntana acús tica (vejiga llena) , puesto que el
transductor se encuentra en contacto con el cérvix. a:
miometrio . b: endometr io .
Malformaciones uterinas
Ecográficam en te e posible detectar malformacio-
nes uter inas, las cuales pueden se r secundarias
a trasto rnos en el desarroll o normal de los con-
duc to s de Mü ller, ya sea por detenimien t o en su
desarroll o o por trastornos en su fusión y en-
contrarse desde agenesia has ta útero bicor ne.
En el primero no se vis ualiza útero y en el se-
gund o se visualizan dos ecos m ed io s
endometriales separados.
Anomalias del miometrio
Leiomiomas, miomas o fibromas son los térmi-
nos ut ilizados para designar los t umores más
frecuentes en el útero . Son neoplas ias benignas
que ocurren en el 20 a 30% de todas las muj eres
mayores de 30 años. Son causa frecuente de cre o.
cimiento uter ino en mujeres no gestantes, y
clín icamente son as intomáticos au nque, a veces
pueden ocas ionar hemorragias vaginales sign i-
294 RADIOlOGIA BASICA

ficat ivas , Se div iden , según su locali za ción , en de sec reciones en la vagina yen el útero, se co-
int ra murales , subm ucosos y subserosos . nocen com o hidrometrocolpos. Cuando se com-
Los miomas int ram urales son los más fre- pon en de sa ngre posterior a la menstruación se
cue ntes y pueden tener receptores es trogénicos llaman hematom etrocolpos. Estas colecciones
que los hagan cre cer durante el embarazo. Nor- también pueden ser sec undarias a obstruceio- ';
malm en te son corporal es o fúndicos y no int er- nes adquiridas del tracto genital, ya sea por tu-
lieren ron el desarrollo de un parto vaginal. mores o por fibrosis posti rradi ación .
Ecográficamente se presentan con aum ento del
Los fibromas tienden a disminuir de tamaño
tamaño uterino, conteniendo un área aneco ica
con la menopausia, y su crecimiento e n la mu-
central.
jer postmenopausica deb e hacer sospechar su
tran sformación sarcomatosa.
Su evaluación ultrasonográfica demuestra re- Carcinoma endometrial
giones de ecogeni cidad heterogénea con crecí-
El carcinoma endome tr ial ocurre más frecuen -
mien to uterino por la masa y con deformidad
temente en las mujeres peri y postmenopausicas.
redond eada de los contornos. Pueden calcilicarse
Clínicamente s e presenta co m o sangrado
en la mujeres may ores o pueden degenerarse e
vaginal. El hallazgo ecográlico más frecuente es
inclu so necrosarse , eventos más frecu entes en
el engrosamiento del endometrio, el cual no pue-
las embarazadas (F igu ra 7.36 , 7.37 ).
de ser diferenciado por imágenes de otras condi -
Elleiom iosarcoma es un tumor poco frecuen - ciones benignas de engrosamiento, tale s como
te, qu e clíni ca y ecográlicamente puede simula r la hiperplasia endometri al y los pólipos.
a mioma de crecimiento rápido. La diferencia
radica en que el leiomiosarcoma infiltra local-
mente y puede originar metástasis a distancia.

Anomalias del endometrio

Las colecciones endometriales por obstrucción
del tracto genital son visualizables a través del
es t udio ultrasonográlico. Si éstas se componen

Figura 7.36 Mioma uterino.

Mioma ubicado hacia el

fondo uterino
a: vejiga. b: utero. c. mioma.

Dispositivo intrauterino
Los dispositivos int raute rinos (DIU ) son fácil-
mente demostrables por ecografía. Su aspecto
es el de una estr uctu ra lineal, muy ecogénica
dentro de la cavidad endometrial en el cuerpo
uterino. La utilidad de la ecografía en estos ca-
sos es determinar su ubicación, ya que si su
posición es excéntrica dentro de la cavidad, se
debe sospechar penetración miometrial. La au-
sencia de su identificaci ón hace sospechar mi-
gración hacia la cavidad peritoneal o su expul-
sión (Figura 7.38).
En los casos de las pacientes embarazadas y
con DI U, éste puede ser fácilm ente identificado
durante el primer trimestre determinando su lo-
calizació n con respecto al saco gestacional y la
probabilidad de extracción. Posterior a este tiem-
ECOGRAF IA EN OBSTETRICIA Y GINE COLOGIA 295
"
Figura 7.37 M ioma uterino. em barazo.
Mioma uterino grande (a), en la pared posterior del útero en
paciente con embarazo gem elar tempran o (b).
po, la localización ecográfica del DIU es muy
difícil.
Masas pélv icas
La ecografía es el método de elección para la
evaluación inicial de las pacientes con masas
pélvicas. Es un estudio que puede caracterizar las
defini endo su tamaño, forma, conto rno y con-
sistencia. Además, permite es tablecer sus rela-
ciones con otras estructuras pélvicas.
Aunque la ecografía es un estudio qu e no per-
mite hacer un diagnóstico histopatológico, sí
define algunos parámetros que pueden orientar
hacia la detección de malignidad, tal es como
presencia de asc itis, infiltración de estructuras
vecin as, presenci a de lesiones sat é li te s,
adenomegalias y metástasis a otros órganos.
Estas caracter ísticas ta mbién se pueden evaluar
con otras modalidades como la TAC y la RM.
siendo la TAC el examen complementario de elec-
ción para la evaluación de la pelvis cuando el
ultrasonido no ha demostrado satisfactoriamente
la anatomía pélvica , en especial en pacientes
296 RADIOLOGIA BA SICA

Figura 7.38 Dispositivo intrauteri no (DIU)

Ecografla endovagi nal con imagen lineal hipere coica en

med io de la cav idad endom etrial, que confirma la satísfactc-
na localizació n del DIU. a: endometrio. b: DIU. e: miometrio.

Figura 7.39 Ovario normal.

Ecografía suprapúbica donde se

visua lizan múlt iples imá genes
redonde adas anecoica s de
diferentes tamaños
correspond ientes a los
foUeulos en d ifere nte s
estad os de maduración de ntro
del ovario. Bajo visión
ecoqr áfica es posible hacer
segu imiento de la madura ción
folicula r.

obesas o en postoperatorio reciente. Adem ás, la
TAC tien e mayor capacidad para demostrar la
extensión local de la patología maligna, en espe-
cial en 10 relacionado con la invas ión a la gras a
pélvica y a los ganglios lin fáticos.
Las masas pélvicas má s frecu en temente
visualizadas son las dependien tes de los ovari os.
Dentro de las lesiones benignas más frecuente-
m en t e enco n t r ad a s est án la enfermedad
poliquística ovárica, los qui st es fu nc iona les
(foliculares, del cue rpo lú teo o teca-lute ínicos)
y los quistes anexiales postmen opáusicos. Se
caracterizan por ser uniloculares, men ores de 6
cm, anecóicos, de paredes delgadas y contornos
bien definidos, y por presen tar refor zamiento
acú stico poste rior (Figu ra 7.39).
ECOGRA FIA EN OB STETRI CIA Y GINECOL OGIA 297
Figura 7.40 Quiste ovárico hemorrágico.
Ecografla endovaginal demostrando masa hipoecogénica
de conten ido líquido, paredes delgadas y múltiples rnernb ra-
nas en su interior, correspondiente a quiste hemorrágico
benigno.
Neoplasia
El diagnóstico de cáncer de ova rio se hace por
medi o de imágen es diagn ósticas y con marcado-
res biológícos tumorales (CA 125). Una lesión
es sugesti va de mali g ni dad cua n do en la
ecografia, en la TAC o en la RM se presen ta como
una masa sólida con bordes mal definidos, con
presen cia de se ptos y paredes engrosadas, for-
maciones papilares y composición het erogénea.
En tal es cas os se debe incluir la evaluación com-
pleta del abdome n - con cualquiera de las tres
modalidades- para detectar implan tes peritonea-
les , aden omegalias y met ástasi s.
Los tumores ováricos pueden ser epiteliales -
cuando depend en del epit elio de superficie que
rec ubre al ova rio - o t umores de las célu las de
sostén o germina les propiamente. También pue-
den ser metas t ásicos, los má s frecu en tes origi -
nándo se en el seno y en el tracto gastroin testinal,
pero éstos son poco frecuen te s (F igu ra 7.40 ).
298 RADIO LOG IA BA SICA
Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad pélvica inflam ator ia es usualmen-
te secundaria a las enfe rmedades de t ransmi-
sión sexual. Sin embargo, puede ser el resulta-
do de la comp licació n de ot ras causas menos fre-
cuentes tales como los abs cesos apen diculares o
diverticulares. También vale la pen a res altar que
la presencia de DIU aume nta el riesgo de desa-
rrollar una EPI.
Ecográficame nte los hall azgos tí picos son el
engrosamien to en dometrial secundario a
endo metritis y las colecciones de ecogenicidad
mixta (pus) en el fondo de saco rectovaginal. En
la med ida que la infección progresa, es posible .,
visualizar abscesos tubo-ováricos que se carac-
te rizan por se r masas cir cun s crit as de
ecogenicidad heterogén ea. El hid rosalpinx es un
hallazgo secu ndario a la EPI crónica.
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