DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre y apellidos Antigüedad en la empresa Antigüedad en el puesto

Edad Tipo de contrato Categoría profesional

DATOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Fecha del accidente Hora del accidente Hora de trabajo (1ª, 2ª,...)

Lugar del accidente Es su puesto de trabajo Parte del cuerpo afectada

habitual (SI/NO)

Descripción de la lesión Agente material que la provoca

Gravedad potencial del accidente: Posibilidad de repetición:

o Muerte o Frecuente
o Ocasional
o Grave
o Raro
o Leve

DANÑ OS MATERIALES
o Sí Identificación de la perdida:
o NO
Costes estimados en Euros:

Objeto / equipo / sustancia que causó la pérdida:

DESCRIPCIOÓ N DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
Descripción del accidente, ¿Qué paso?, ¿Cómo paso?, Secuencia cronológica del suceso. Se pueden incluir fotografías y croquis.

ANAÓ LISIS DE LAS CAUSAS

Preguntarse repetidamente, hasta 5 veces, ¿por qué?, hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente
MEDIDAS PREVENTIVAS
Especificar medidas propuestas, coste, responsable de ejecución y planificación

Personal entrevistado (nombres y datos de localización):

Persona que firma el informe Firma: Fecha:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

TALLER (PRÁCTICO Y TEORICO)

EL TALLER CONSISTE EN REALIZAR UNA SIMULACION DE UN ACCIDENTE LABORAL EL CUAL DEBE ESTR
COMPRENDIDO CON LOS DATOS SIGUIENTES: TIPO DE ACCIDENTE, DONDE OCURRIO, COMO OCURRIO, HORA,
NOMBRE DEL TRABAJADOR, AGENTE CAUSANTE, ENTREVISTAS CON TESTIGOS

PARA LA PARTE PRÁCTICA EL ESTUDIANTE DEBE:

INVESTIGAR:

EXTINTORES

(DEFINICION, TIPOS, PARTES, UTILIDAD)

FUEGO
(DEFINICION, CLASES DE FUEGO, RECOMENDACIONES, COMO SE DEBE ACTUAR EN CASO DE INCENDIO)