HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
1.1 Apellidos y Nombres: Yery Jhoel Rivas Trujillo
1.2 Lugar y fecha de Nacimiento: Cusco-”Antonio Lorena”, 18-05-92
1.3 Edad: 26
1. Domicilio: Larapa-Detrás de la UAC. Teléfono:
973243376

1.5 Ocupación/Profesión: estudiante

1.6 Lugar de residencia: cusco
1.7 Estado Civil: soltero
1.8 Número de hermanos: Lugar que Ocupa:
1ero

1.9 Condición del padre: taxista Edad: 49

1.10 Condición de la madre: comerciante Edad: 48

II. MOTIVO DE CONSULTA

 “Curiosidad”

 Problemas con su relación amorosa

III. PROBLEMA ACTUAL

 Complicaciones en su relación de pareja.

IV. HISTORIA PERSONAL

IV.1 PRE Y POST NATAL:
El entrevistado refiere haber nacido antes de tiempo (8 meses), él dice haber
sufrido complicaciones al nacer ya que tuvo problemas al atorarse con el cordón
umbilical, también refiere haber nacido a las 6 de la mañana.

IV.2 INFANCIA Y NIÑEZ:

Describe haber sido un niño travieso e inquieto, Dice recordar a su madre en la
mayor parte de esta etapa.
IV.3 ADOLESCENCIA Y JUVENTUD:

El paciente alude que en esta etapa fue una persona tranquila dice no haber
causado problemas a sus padres.

IV.4 EDUCACIÓN:
El entrevistado estudio su primaria y secundaria en la institución educativa
particular “Illary la católica” refiere que no descartaba del todo en el ámbito
académico, dice haber terminado la primaria a los 11 perdió un año escolar
refiere que fue por “motivos de salud”.

Refiere haber sido un alumno “palomilla, chacotero” dice aun mantener su

entorno académico refiere “Siempre me veo con mis amigos, solemos juntarnos
constantemente”, término la secundaria a los 16 años.

IV.5 TRABAJO:
 Menciona Trabajar por primera vez en la pollería de su tío, dice haber
adquirido muchas experiencias y aprendió a valorar el esfuerzo de su
madre, Trabajo solo por un determinado tiempo por motivo de
estudios, menciona que la relación con su entorno de trabajo era
tranquila refiere que “me gusta que el entorno donde yo este sea
armonioso para que todo vaya bien” manifiesta que se llevaba bien con
todos los que laboraban junto a él.

IV.6 ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (SIGNIFICATIVAS)

El entrevistado manifiesta haber sufrido de Asma a la edad de los 3 años, motivo
por el cual tuvo que hacer viajes a la Ciudad de Lima para seguir un tratamiento,
actualmente ya no posee esta enfermedad.

IV.7 VIDA SEXUAL:

Indica que inicio su vida sexual a los 18 años es activa, tiene una pareja estable,
dice tener conocimiento con respecto a los riesgos de contraer una enfermedad
de transmisión sexual (ITS) y conoce los métodos anticonceptivos básicos,
manifiesta haber adquirido este conocimiento por medio de charlas impartidas
en su colegio. Recuerda que su madre le explico cómo se concebía un bebe, por
ello refiere que “Los bebes son producto del coito entre dos persona”, opina
que el matrimonio es un vínculo o pacto entre dos personas que quieren.

IV.8 RELACIÓN DE PAREJA:

 El entrevistado refiere que su primera enamorada la tuvo a los 16 años de edad,
manifiesta que su relación actual no es va como él quiere no obstante refiere
que “Como cualquier relación la mía tiene sus momentos buenos y malos”, dice
discutir frecuentemente con su enamorada refiere que “por mínimas cosas”,
dice que la causa son las habladurías ajenas, manifiesta que esto no afecta su
entorno.

IV.9 HABITOS E INTERESES:

El entrevistado hace mención que sus intereses son leer, pasar horas en la
biblioteca y mirar tv. Menciona que solía ser religioso no obstante ahora dejo
de creer en ello porque la iglesia es un tema controversial.

SUEÑOS:
El entrevistado dice tener metas como son Terminar su carrera de finanzas,
formar su propia empresa, tener familia, ayudar a sus padres y viajar refiere
“quiero conocer todo el mundo”.

IV.10 ANTECEDENTES CLINICOS PSIQUIATRICOS:

El paciente refiere no contar con antecedentes psiquiátricos.

IV.11 ANTECEDENTES FAMILIARES (padres, hermanos,

instrucción, actitud, carácter, modos de crianza, dinámica
familiar):
 El entrevistado dice que sus padres son separados.

 Dice no tener mucha referencia de su padre por que no vive con él

desde pequeño.

 Refiere que “Mi madre me educo de la mejor manera, correctamente”.

IV.12 TECNICAS E INSTRUMENTOS APLICADOS

 Reencuadre

 Preguntas abiertas y cerradas

 Resumen

 Paráfrasis