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22/09/2014

INSUFICIENCIA CORONARIANA

I- DEFINIÇÃO: situação em que a oferta de oxigênio é


Tratamento fisioterápico insuficiente para o miocárdio

na ICO II- CAUSA:


 obstrutiva: placa de ateroma; espasmo coronário

 não-obstrutiva: tortuosidade

III- MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:


 Angina estável

 Angina instável

 Infarto do miocárdio

DIAGNÓSTICO:
ISQUEMIA MIOCÁRDICA

Sintomatologia:

 Dor
 opressão ou desconforto precordial de
intensidade e duração variáveis
 relacionada a esforço, emoção ou ao
repouso
 início recente (<48 horas), ou apresentando
piora gradativa recente

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MARCADORES SÉRICOS NO
Diagnóstico
IAM
 ECG:
a) Normal ou taquicardia
b) Ondas T negativas: isquemia
S-T desnivelado: lesão
Ondas Q patológicas: IAM / Extra-sístoles

 LABORATÓRIO:
Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica:
a) CK-MB > 24 mgdl
b) Troponinas > 0,1 ng/ml específicas de músculos
estriados

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ISQUEMIA MIOCÁRDICA

DOSAGEM DAS ENZIMAS

ENZIMAS INÍCIO PICO NORMAL

Mioglobina 1-3 h 6-9 h 2h


T-T 2-4 h 12 h 7-10 dias
T-I 4-6 h 12 h 7-10 dias
CK MB 3-5 h 24 h 2-4 dias
CK total 4-8 h 12-24 h 3-4 dias

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EXAME FÍSICO FATORES ASSOCIADOS

De acordo com a gravidade:  Estresse


a) pobreza de sintomas  Tabagismo
b)ansiedade, palidez, taquipnéia ou dispnéia,  Dislipidemias
sudorese, hipotensão, taquicardia, B3 +,  HAS
sopro sistólico de mitral, estertores de bases  Diabetes
pulmonares
 antecedentes de ICo (IAM, RM ou reperfusão)
 antecedentes familiares

ANGINA INSTÁVEL (AI) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AI


CLASSIFICAÇÃO:
1- Quanto à gravidade dos sintomas: Mialgia: palpação
Classe I: Angina de início recente, freqüente, de Pericardite: atrito
repouso, de grande intensidade. Pneumotórax: MV diminuido
Classe II: Angina de repouso sub-aguda. Embolia pulmonar: taquicardia e atrito pleural
Classe III: Angina de repouso aguda (último episódio há Pneumonia: creptos, febre
menos de 48 horas)
Dissecção da aorta: assimetria dos pulsos
2- Quanto às circunstâncias das manifestações clínicas:
Classe A: secundária (anemia, febre, hipotensão, HAS, Cardiomiopatia hipertrófica: sopro para-esternal
E. Ao., tireotoxicose, toxemia, angústia) Espasmo esofágico: muito difícil; exclusão: dispepsia
Classe B: primária
Classe C: PÓS-IAM (>24 horas, < 2 semanas)

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Risco de morte ou IM não-fatal na AI ANGINA INSTÁVEL - TRATAMENTO

ALTO: 1- Unidade Coronária


 dor repouso: pior últimas 48 hs. Sopro I. Mitral. B3+
ou estertores de bases. EAP. Hipotensão. Taqui ou 2- O2: nasal, 3l/min. Oxímetro de pulso
bradicardia. S-T> 0,05 mm. CK-MB ou Troponinas 3- Analgesia/Sedação: Morfina; Meperidina; Ansiolítico
bastante elevadas. Idade >75 anos. 4- Nitratos: Dinitrato ou Mononitrato
Nitroglicerina
INTERMEDIÁRIO:
Mononitrato
 nenhum acima, porém: passado de I.Co. Dor em
repouso (>20 min): melhora com nitrato S-L. Doença 5- Beta-bloqueadores: reduz catecolaminas, PA, FC e
cérebro-vascular ou periférica. Uso AAS. ECG: T (-); consumo O2
Q.>70 anos. Marcadores discretamente elevados. Metropolol; Atenolol

BAIXO:
 nenhum acima: início recente (2 sem.). ECG normal.
Marcadores normais.

ANGINA INSTÁVEL - TRATAMENTO

6- Antagonistas de canais de cálcio: Diltiazem


7- Antiplaquetários:
a) Aspirina (bloqueia Tromboxane A)
Exercícios
b) Clopidogrel; Ticlopidina
c) Heparina baixo peso
na
d) Anti-glicoproteina
8- Inibidores de enzima de conversão da Angiotensina:
Insuficiência coronariana
Captopril; Ramipril
9- Trombolíticos
10- Angioplastia: já na fase aguda do IM. Prótese.
11- Atorvastatina
12- Re-vasculirazação

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Exercícios no IAM Efeitos deletérios do repouso


 Redução da capacidade funcional
 Pacientes com angina instável ou IAM devem  Redução da volemia
receber oxigenoterapia 3l/min por até no  Redução do rendimento cardíaco
mínimo 4 horas e depois caso saturação <  Predisposição a embolias
90% ou nova instabilização do quadro.  Redução da massa muscular
 Oximetria de pulso contínua  Aumento da ansiedade e depressão

 Atenção para os DPOC


IMPORTANTE: Orientação sobre os fatores
de risco.

Contra-indicações para o
REABILITAÇÃO CARDÍACA
início da reabilitação
 Sinais e sintomas de isquemia: angina  FASE I: HOSPITALAR
 Insuficiência cardíaca / Choque  FASE II: ALTA HOSPITALAR ATÉ 2 A 3
 Arritmias complexas (BAV de III grau, taqui MESES
supra , ESV complexas,etc.)  FASE III: 2 A 3 MESES ATÉ 6 MESES.
 Comportamento pressórico anômalo
 Comprometimento geral (febre, debilidade,etc.)

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Reabilitação - Fase I Sinais e sintomas de


intolerância ao exercício
 Deve ser iniciada 24 hs após o evento/12 hs
após (Consenso da Am. Col. of Card e da Am.
 Fadiga
Heart)
 Dispnéia
 Baseada em exercícios dinâmicos (isotônico ou
aeróbio)  Cianose
 Envolver grandes grupos musculares  Palidez
 Baixa intensidade (2 a 4 METS)  monitorar FC,  Náusea
PA e Sat O2  Aumento da FC acima de 20 bpm basal
 Duração máxima 20 minutos e 2x/dia

Índice de percepção de Critérios para interrupção


esforço de Borg do programa
 6-  14-
 Angina pós IAM
 7-muito,muito fácil  15-cansativo
 8-  16-  Elevação enzimática
 9-muito fácil  17-muito cansativo  Alteração eletrocardiográfica
 10-  18-
 Hipotensão sistólica (decréscimo maior ou igual
 11-fácil  19-exaustivo
 12-  20- a 15 mmHg da basal ) durante a realização dos
 13-ligeiramente cansativo exercícios

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Fluxograma Fluxograma
2º PIM
 dor precordial Paciente senta
Exercícios com MMSS
 alteração de ECG
 de marcadores cardíacos (troponina e CKMB)
3° PIM
 paciente deambula no quarto protocolo suspenso

IAM 4° PIM
 paciente deambula 50 metros

5° PIM acompanhamento do paciente


1º PIM (Primeiras 24 hs)  paciente deambula 100m
 monitorização cardíaca e de oximetria
 repouso
6° PIM
 oxigenoterapia (cateter 3lO2 ou SpO2  90%)
 Desce 1 lance de escada
 terapêutica medicamentosa adequada  Retorna de elevador

7° PIM
 paciente desce e sobe 1 lance de escada
Pacientes sem Pacientes com  orientações para casa

complicações complicações alta hospitalar


Programa de Reabilitação
Cardíaca Fases II e III

Exercícios Pós - IAM


1° dia - 2 METS
 paciente deitado
 exercícios respiratórios diafragmáticos
 exercícios ativos de extremidades
 exercícios ativo-assistidos de cintura, cotovelos
e joelhos

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Exercícios Pós - IAM


2° dia - 2 METS
 paciente sentado
 exercícios respiratórios diafragmáticos
associados aos mmss (movimentos
diagonais)
 exercícios de cintura escapular
 exercícios ativos de extremidades
 paciente deitado
 exercícios ativos de joelhos e coxo-femoral e
dissociação de tronco

Exercícios Pós - IAM


3° dia - 3 a 4 METS
 paciente em pé
 exercícios ativos MMSS (movimentos
diagonais e circundução)
 alongamento ativo MMII (quadríceps,
adutores e tríceps crural)
 deambulação no quarto

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Exercícios Pós - IAM Exercícios Pós - IAM


4° dia - 3 a 4 METS 5° dia - 3 a 4 METS
 paciente em pé  paciente em pé
 alongamento ativo MMSS e MMII  alongamento ativo MMSS (dissociados)
 exercícios ativos MMSS (movimentos diagonais e  exercícios ativos MMII (flexo-extensão e adu-
circundução) abdução)
 exercícios ativos MMII (flexo-extensão e adu-  rotação de tronco e pescoço
abdução)  marcar passo com elevação de joelhos
 deambulação 50 m  deambulação 100 m, checar pulso inicial e final
 ensinar contagem FC (pulso)

Exercícios Pós - IAM


6° dia - 3 a 4 METS
 paciente em pé
 alongamento ativo de mmss e mmii
 exercícios ativos MMSS e MMII (dissociados),
associados à caminhada
 descer escada (1 lance) lentamente e retornar
de elevador
 instrução para continuidade dos exercícios
em casa

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Exercícios Pós - IAM Orientações após alta hospitalar -


pacientes estáveis
7° dia - 3 a 4 METS
 Teste ergométrico sintoma limitante para
 continuação do 6° dia
encontrar FC de treinamento nas demais fases
 descer e subir escada (1 lance) lentamente
 Retorno às atividades: maioria em 2 semanas
 Caminhada diária: encorajada
 Atividade sexual: após 1 semana a 10 dias
 Dirigir automóvel: após 1 semana evitando hora
do rush,velocidade alta e dirigir à noite,de
preferência com acompanhante.
 Viajar de avião: para aqueles que não têm medo,
após 2 semanas, com acompanhante e levando
nitrato sub-lingual

Pacientes com complicações Fluxograma


pós IAM EAP no IAM

com supra ST Assintomático Sintomático na Choque


 Dirigir automóvel: após 2 a 3 semanas com RX evolução do IAM cardiogênico
congesto
das complicações terem sido resolvidas
IOT precoce para Medicações Medicações IOT precoce
procedimentos • decúbito elevado • decúbito elevado
 Viajar de avião: pacientes devem estar • O2 para sat.  95%
• O2 para sat.  95%
• Oximetria
• Oximetria
estáveis pelo menos 2 semanas antes de • MMII pendentes
voar • Adequar FiO2 para DPOC - gasometria • CPAP de 10 cm H2O

arterial • BIPAP com I=12-15


e E=4-8 cm H2O

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IAM X VNI Benefícios da Pressão Positiva

 Diminui o retorno  Recruta unidades alveolares


 A maior utilização da VNI em IAM é a venoso colapsadas
 Diminui a pré carga  Aumenta as trocas gasosas
congestão pulmonar que ocorre pelo
 Diminui a pressão  Aumenta a complacência
aumento da pressão hidrostática na transmural pulmonar
 Diminui a pós carga  Diminui o trabalho
disfunção cardíaca aguda. respiratório
MELHORA A
PERFORMANCE MELHORA A OXIGENAÇÃO
CARDÍACA

CPAP X OXIGÊNIO CPAP X BIPAP


 Takeda, 1998  Chadda , 2002
 29 pacientes  6 pac com EAP submetidos a 5 períodos
 7 IOT , 11 Oxig, 11 CPAP diferentes de ventilação: o primeiro e o quinto
foram espontâneos
 CPAP melhorou a oxigenação e diminui a
 CPAP de 5, de 10 e BIPAP ( I =10 e E=5) entre os
mortalidade espontâneos de forma aleatória.
 Os IOT tiveram choque cardiogênico  BIPAP mais efetivo na diminuição do trabalho
respiratório e melhora na performance cardíaca.

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VNI X OXIGENOTERAPIA
 Masip, 2000
 40 pac em 2 grupos : um de oxigênio com Fi02
de 100% e outro com PEEP de 5 cm H2O
 O grupo com pressão de suporte reduziu o
tempo de resolução do EAP
 Não houve relação entre a ocorrência de IAM
com uso da VNI. Os autores consideram a
cardiopatia isquêmica com EAP um fator de
morbi-mortalidade mais elevado.

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