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Mariana Sinning O.
Unidad de Neurooncología, Departamento de Neurología y Neurocirugía, HCUCh.
SUMMARY Malignant gliomas represent 80% of primary malignant central nervous system tumors.
It generally presents with headache, epilepsy, cognitive change, dysphasia, or progressive
hemiparesia. Current standard treatment for malignant glioma includes: surgical resection or
biopsy, radiation therapy and/or chemotherapy. The prognosis of malignant gliomas is still
dismal despite aggressive treatment attempts. Understanding the molecular pathogenesis
of glioma may lead to a rational development of new therapies. This review summarizes the
diagnosis and management of these tumors in adults.
L os gliomas de alto grado corresponden al 25% 8,8 por 100.000 habitantes. Un 80% de ellos co-
de los tumores primarios del sistema nervioso rresponden a gliomas de alto grado(1).
central (SNC)(1). Pese a los avances en técnicas qui-
rúrgicas, en radioterapia y quimioterapia de los úl- FACTORES DE RIESGO
timos años, los gliomas de alto grado (astrocitomas,
oligodendrogliomas y oligoastrocitomas de grado Numerosos factores nutricionales y ocupacionales,
III y IV según la clasificación OMS) persisten sien- así como la exposición a productos químicos o in-
do un enfermedad de pronóstico ominoso(2). fecciones virales, han sido estudiados como posi-
bles factores de riesgo para gliomas de alto grado.
EPIDEMIOLOGÍA De entre ellas sólo las radiaciones ionizantes han
mostrado evidencia consistente como factor de
A nivel mundial existe una gran variabilidad geo- riesgo. En el seguimiento a largo plazo de niños
gráfica con diferencias de hasta 4 veces entre regio- expuestos a dosis bajas de radioterapia sobre el cue-
nes de baja prevalencia (Filipinas, India y Japón) y ro cabelludo en el tratamiento de tinea capitis y he-
de alta prevalencia (Australia, Canadá, Dinamar- mangiomas cutáneos, se observó un riesgo relativo
ca, Finlandia y EEUU). Existe a su vez variabili- de 18 veces para tumores de la vaina nerviosa, 10
dad racial en una misma área de residencia. Así, en veces para meningioma y 3 veces para gliomas. En
la región de la Bahía de San Francisco, los blancos niños portadores de leucemia linfoblástica aguda
no hispanos tienen mayor prevalencia de gliomas tratados con quimioterapia y radioterapia encefá-
de alto grado que hispanos, afroamericanos, japo- lica profiláctica se ha evidenciado una mayor inci-
neses, chinos y filipinos(3). dencia de meningiomas y gliomas(3).
Antiepilépticos: todo paciente portador de un tu- El manejo quirúrgico de los pacientes con TMS-
mor cerebral debe ser interrogado exhaustivamente NC reconoce 3 objetivos: tomar una muestra para
acerca de sintomatología compatible con crisis epi- el diagnóstico histológico, aliviar sintomatología y
léptica. Ante la presencia de crisis se debe iniciar prolongar la sobrevida(8). Los gliomas de alto gra-
inmediatamente terapia anticonvulsivante (AC). Se do son lesiones infiltrantes, existiendo células tu-
sugiere utilizar fármacos que cuenten con prepa- morales a distancia, principalmente dentro de un
raciones para administración endovenosa en el pe- radio de 2 cm de la lesión principal. Dada la alta
rioperatorio y que no induzcan el citocromo p450, funcionalidad del cerebro no es posible la realiza-
pues podrían disminuir el efecto de los corticoides ción de una intervención quirúrgica con margen
y algunos quimioterápicos. Fármacos que cumplen de tejido sano sin provocar sintomatología adicio-
ambos requisitos son el ácido valproico y el levetira- nal. Se acepta como terapia quirúrgica de elección
cetam. Si bien en estudios in vitro el ácido valproico una resección total segura, que equivale a la resec-
puede producir en altas dosis discretas alteraciones ción de la zona captadora de contraste sin agregar
hemoestásicas, en el seguimiento de pacientes con morbilidad neurológica. De presentarse un alto
distintos fármacos AE, no se ha demostrado mayor riesgo de secuela neurológica se sugiere la toma de
tendencia al sangrado. El ácido valproico presenta muestra histológica mediante biopsia estereotáxica
in vitro un potencial antitumoral directo e inhibe o abierta.
las MDR1 (proteína multiresistencia a drogas) pro-
piedad que pudiese determinar un mayor efecto en Numerosas ayudas técnicas se han ido incorporando
quimioterapia concomitante(5). al campo de la neurocirugía oncológica que permi-
ten delimitar áreas funcionales para evitar su daño y
Recientemente se reportó un estudio retrospecti- evaluar el grado de resección durante el acto opera-
vo de 620 pacientes portadores de glioblastoma en torio. Entre ellas destaca la realización de imágenes
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funcionales por RMC que muestran las áreas cere- de radioterapia conformacional. Se ha compro-
brales que activan funciones específicas y la cirugía bado que la quimioterapia en base a nitrosoureas
vigil, en la cual se despierta al paciente durante el “PCV” (procarbazina, lomustina y vincristina) o
acto operatorio y se delimitan las áreas funcionales temozolamida tienen efecto sobre los AA, si bien
por estimulación directa. La RMC y la ecografía in- no existe consenso en la actualidad si administrar-
traoperatoria se han introducido como técnicas que la en primeria línea asociada a radioterapia o reser-
ayudan a evaluar la presencia y localización de un varla para una segunda línea ante una progresión
residuo tumoral durante el procedimiento, lo que tumoral.
permite ampliar el grado de resección.
OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO (OA)
Si bien se recomienda la resección total segura,
existe gran debate acerca del impacto de la ciru- El OA es un tumor de la línea oligodendroglial
gía sobre la sobrevida de los pacientes. Desde 1990 que presenta trasformación anaplásica difusa. Se
existen 30 estudios observacionales, aunque sólo 4 localiza preferentemente a nivel hemisférico y en el
de ellos se realizaron con estudio volumétrico de la 50% a nivel frontal. Suele presentar invasión lep-
lesión. 20 estudios muestran ya sea un impacto en tomeníngea al momento de la progresión. Puede
la sobrevida global, en el tiempo para progresión derivar de un oligodendroglioma previo o aparecer
tumoral o ambos y 10 no mostraron diferencia de novo. Corresponde al 5,1% de los gliomas y se
estadísticamente significativa. Existe dificultad en estima la sobrevida global de los pacientes de entre
el análisis de esta información, pues con frecuen- 3 a 5 años.
cia se analizan en conjunto pacientes con tumores
grado III o IV y diversos protocolos de manejo La presencia de células tumorales de la línea oligo-
adyuvante (8). dendroglial determina un mejor pronóstico para
un mismo grado de malignidad. En 1988 Cairn-
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO (AA)
cross demostró que los OA eran especialmente
El AA es un astrocitoma infiltrante con cambios quimiosensibles y 10 años después describió una
focales o difusos de anaplasia y un alto potencial asociación entre respuesta favorable a la quimiote-
de proliferación. Puede derivar de un astrocito- rapia con la presencia de una deleción 1p, en espe-
ma difuso previo o aparecer de novo. La sobre- cial cuando se presenta en conjunto con una dele-
vida global de estos pacientes se estima de entre ción 19q, denominada pérdida de heterogocidad
3 a 4 años. La edad de presentación promedio es 1p/19q (LOH 1p/19q)(9). Esta quimiosensibilidad
a los 40 años y se manifiesta mayoritariamente en se ha probado ante el esquema PCV y ante temo-
hombres (1,8:1). De entre los factores de buen pro- zolamida.
nóstico se encuentran: edad < 50años, buen estado
funcional, ausencia de captación de contraste en Existen dos extensos estudios fase III (RTOG 94–
neuroimagen (10-23% de los AA) y bajo índice de 02 y EORTC 26951) que evaluaron el uso de qui-
proliferación (ki67<5%). Es un tumor de la línea mioterapia PCV asociada o no a radioterapia como
astrocitaria OMS grado III y corresponde a un esquema inicial. Ambos demostraron que había un
6,8% de los gliomas(1,2). aumento en la sobrevida libre de progresión, no así
en la sobrevida global de los pacientes. Cabe desta-
El tratamiento del AA comprende la resección car que al momento de la progresión, aquellos pre-
total segura o, en su defecto, una biopsia seguida viamente irradiados recibieron quimioterapia(10).
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CORRESPONDENCIA
Dra. Mariana Sinning Opazo
Unidad de Neurooncología
Departamento de Neurología y Neurocirugía
Hospital Clínico Univrsidad de Chile
Santos Dumont 999, Indepedencia, Santaigo
Fono 56-2-9788260
Fax: 56-2-4177604.
E-mail: marianasinning@gmail.com