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Determinantes sociais da saúde: o “social”

em questão1
Social determinants of health: the “social” in question

Júlia Arêas Garbois Resumo


Enfermeira, Mestre em Saúde Coletiva. Bolsista da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de nível Superior (Capes) de Março Este artigo problematiza a visão sobre o “social” que
de 2012 a Março de 2014. subjaz a noção de determinantes sociais da saúde.
E-mail: juliagarbois@hotmail.com Para isso, realizou-se um estudo exploratório, a
Francis Sodré partir de pesquisa bibliográfica em referenciais
Assistente social, Doutora em Saúde Coletiva, professora do produzidos pelas ciências humanas, por meio de
Departamento de Serviço Social e da Universidade Federal do autores da sociologia contemporânea que refletem
Espírito Santo.
E-mail: francisodre@uol.com.br
de forma crítica sobre como a ciência atual considera
o “social”. O artigo inicia-se com uma caracterização
Maristela Dalbello-Araujo geral do campo dos determinantes sociais da saúde,
Psicóloga, Doutora em Psicologia, Professora da Universidade
especialmente do ponto de vista político-científico.
Federal do Espírito Santo.
E-mail: dalbello.araujo@gmail.com Logo em seguida, apresentam-se os elementos
críticos, caracterizando caminhos sobre o pensa-
mento dos autores supracitados. O estudo procurou
Correspondência destacar os reducionismos cada vez mais presentes
Júlia Arêas Garbois
na abordagem ao social no campo dos determinan-
Rua Aristóbulo Barbosa Leão, n. 61, apto. 101, Jardim da Penha,
CEP 29060-010, Vitória, ES, Brasil.
tes sociais da saúde. Tais reducionismos acabam
por limitar uma leitura mais aprofundada sobre
1 Este artigo faz parte da dissertação de mestrado de Júlia Garbois a complexidade da vida em sociedade e reforçam
“Para crítica ao campo dos determinantes sociais da saúde”, a mercantilização e banalização da vida. Santos
defendida em abril de 2014 junto ao Programa de pós-graduação
(1988) observa que, frente a esses reducionismos,
em Saúde Coletiva da UFES.
a ciência não pode ser somente a produção de um
paradigma cientifico, mas um paradigma social - o
paradigma de uma vida decente. O pensamento de
Latour (2012) trouxe argumentos para repensar o
“social” para além de um domínio específico e li-
mitado da realidade, como algo sempre externo ao
sujeito e à sua própria saúde. A visão fragmentada
do campo dos determinantes sociais da saúde é o que
colocamos em análise e produzimos questionamen-
tos como forma de suscitar futuros debates sobre o
tema em questão.
Palavras-chave: Iniquidade Social; Desigualdades
em Saúde; Ciências Sociais; Saúde Coletiva.

DOI 10.1590/S0104-12902014000400005 Saúde Soc. São Paulo, v.23, n.4, p.1173-1182, 2014 1173
Abstract Introdução
This article seeks to discuss the vision of the ‘social’ As mais recentes transformações advindas da atual
in the field called social determinants of health. For fase de expansão capitalista, caracterizada pela glo-
this, bibliographical research was conducted, based balização da economia, pelo avanço tecnológico e as
on references from the field of human sciences, by suas consequências mais visíveis, como o aumento
authors such as Latour (2012) and Santos (1988). It das desigualdades e injustiças sociais, vem reacen-
begins with a general characterization of the field dendo o debate em diversos setores da sociedade
of social determinants of health, especially political sobre a “questão social”. Particularmente na área da
and scientific views. Then, it presents the critical saúde, esse debate ocorre de forma crescente e con-
elements characterizing paths on the thinking of forma um campo de discussão acadêmico-política,
these authors. The study sought to highlight re- que atualmente é conhecido por “determinantes
ductionism increasingly present in the approach sociais da saúde”.
to the field of social determinants of health. These Nesse sentido, vários autores trazem para o
reductionisms that ultimately limit further reading centro do debate algumas reflexões sobre o novo
about the complexity of life in society and reinforce contexto político mundial em que essa temática rea-
the commodification and trivialization of life. San- parece. Villar (2007) contextualiza o reaparecimento
tos (1988) notes that, in front of these reductionism, do tema diante de um cenário mundial caracterizado
science cannot be merely producing a scientific pa- pelo desgaste do modelo neoliberal, como resultado
radigm, but also a social paradigm - the paradigm of de uma priorização para o crescimento econômico
a decent life. The thinking of Latour (2012) brought em detrimento do desenvolvimento social. Para
arguments to rethink the ‘social’ beyond a specific o autor, isso teria aumentado as tensões geradas
and limited domain of reality, as something always pelas iniquidades em saúde, o que fez reaparecer a
external to the subject and to their own health. The preocupação com a justiça social.
fragmented view of the field of social determinants Nogueira (2009) nos traz uma visão mais abran-
of health is what we put into analysis and make gente desse novo contexto político-econômico
inquiries as a way to raise future discussions on internacional, que ele considera como tendência
the topic. pós-neoliberal, bem distinto daquele vivenciado nos
Keywords: Social Inequity; Health Inequalities; anos 80 e 90, no qual a contenção dos gastos forçava
Social Sciences; Public Health. a criar pacotes de mínimos sociais, propostos pelas
agências internacionais. Segundo esse autor, esse
novo cenário, caracterizado pela superação do arro-
cho fiscal, fez com que tais agências reconhecessem
e validassem um sentido mais amplo de proteção
social a ser adotado pelos países, que buscavam não
somente combater a pobreza absoluta, mas também
as desigualdades sociais (ainda que numa concepção
bastante estreita de desigualdade social).
Esse contexto pós-neoliberal das políticas pro-
postas surge associado à tendência mundial de
formação de blocos de países com integração de
mercados, que repudia a desigualdade extrema, não
apenas em razão da sua dimensão ética - da justiça
social -, mas também pelo fato dela ser mascarada
por interesses mercadológicos, na medida em que
tal desigualdade impossibilita o acesso de certos
grupos sociais à participação plena do novo mercado

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integrado que começa a emergir (Nogueira, 2009). (Buss e Pellegrini-Filho, 2007).
É nesse contexto heterogêneo, incerto e multifa- Essa comissão foi incumbida de recolher, siste-
cetado que este artigo problematiza o recente debate matizar e sintetizar evidências sobre os determinan-
advindo do campo dos determinantes sociais da saú- tes sociais e o seu impacto sobre as desigualdades na
de, especialmente em relação à visão predominante saúde, assim como de produzir recomendações para
sobre o “social”. Para isso, foi realizado um estudo ação sobre os mesmos. Para ela, “os determinantes
exploratório, por meio de pesquisa bibliográfica estruturais e as condições de vida quotidianas
em obras produzidas por dois autores específicos: constituem os determinantes sociais da saúde e são
Latour (2012) e Santos (1988). Estes distintos olha- responsáveis pela maior parte das desigualdades
res teóricos apresentam-se para tornar possível a na saúde dentro e entre países” (CDSS, 2010, p. 1).
apropriação de elementos de análise, categorias e Nesse sentido, em resposta ao movimento global
conceitos úteis para estabelecer a crítica que por em torno dos determinantes sociais da saúde desen-
ora propomos. cadeado pela OMS, em março de 2006 foi criada no
Inicialmente, caracterizamos o campo dos de- Brasil a Comissão Nacional sobre os Determinantes
terminantes sociais da saúde, em linhas gerais, Sociais da Saúde. Estabelecida através de Decreto
especialmente do ponto de vista político-científico. Presidencial, com um mandato de dois anos, a CN-
Logo em seguida, trazemos a crítica a este campo, DSS trouxe para a agenda política brasileira a dis-
caracterizando duas abordagens de pensamento a cussão, já iniciada, sobre a necessidade de intervir
partir dos autores supracitados. Duas categorias nos determinantes sociais na busca pela equidade
de análise foram essenciais para o estabelecimen- em saúde (Brasil, 2006).
to dessa crítica: a ideia do social que precisa ser A CNDSS trabalhou com o conceito de saúde de-
“reagregado” de Latour (2012) e a passagem de uma finido pela OMS e adotou como referência o modelo
ciência do controle para uma ciência da compreen- conceitual de Dahlgren e Whitehead sobre os deter-
são defendida por Santos (1988). minantes sociais da saúde (Brasil, 2008). Nesse mo-
Vale ressaltar que nos apropriamos do conceito delo conceitual, os determinantes sociais da saúde
de “campo” segundo o referencial produzido por são abordados em diferentes camadas, desde aquelas
Bourdieu (2004). Para este autor, o conceito de que expressam as características individuais dos
campo é entendido como um espaço particular e indivíduos, passando pelas que representam os seus
heterogêneo, no qual se manifestam as relações de comportamentos e estilos de vida individuais, até as
poder através de uma infindável correlação de forças camadas mais intermediárias, representadas pelas
entre seus agentes na busca de sua conservação ou redes comunitárias e de apoio. Logo após estão os
transformação, ou seja, é “[...] um mundo social como fatores relacionados às condições de vida e de tra-
os outros, mas que obedece a leis sociais mais ou balho dos indivíduos, finalizando pela camada que
menos específicas” (Bourdieu, 2004, p. 20). expressa os macrodeterminantes relacionados às
condições econômicas, sociais e ambientais (Buss
O campo dos determinantes sociais e Pellegrini-Filho, 2007).
Como veremos adiante, a opção política brasi-
da saúde leira pela “importação” desse modelo conceitual
A discussão sobre o “social” retoma lugar de des- implicará direta e intensamente na forma como será
taque na agenda política do setor saúde quando a conduzida a produção de conhecimento científico
Organização Mundial da Saúde (OMS) cria, em 2005, neste campo. Ou seja, os estudos brasileiros sobre
a Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde os determinantes sociais, em sua maioria, optarão
(CDSS) com o objetivo de promover, em âmbito inter- por fragmentar o social em camadas, situações e/ou
nacional, um reconhecimento sobre a importância condições particulares. Dessa forma, o “social” será
dos determinantes sociais na situação de saúde de compreendido como algo estático, um “retrato”, ao
indivíduos, populações e sobre a necessidade do qual seja possível recorrer para explicar o nível de
combate às iniquidades em saúde por eles geradas saúde de indivíduos.

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Em abril de 2008, a CNDSS, por meio da publi- relativos às iniquidades em saúde. Entre as várias
cação do seu relatório final intitulado “As Causas limitações apontadas por estes autores no referido
Sociais das Iniquidades em Saúde no Brasil”, relatório destacamos:
recomenda que a atuação sobre os determinantes • a redução do problema das desigualdades sociais
sociais deva ser baseada em três pilares fundamen- a um problema distributivo, limitado ao plano da
tais: ações intersetoriais que visem à melhoria da “melhoria das condições de vida” e do “repartir
qualidade de vida e saúde; a participação social e recursos”;
a promoção da autonomia dos grupos mais vulne-
• a fragmentação da realidade social na análise da
ráveis da população; e a evidência científica, que
situação de saúde a fatores sociais, perdendo a
incorpore a produção sistemática de informações e
sua dimensão de processos sócio-históricos; e
conhecimentos sobre as relações entre os determi-
nantes sociais e a saúde, assim como a avaliação das • a ausência de uma reflexão e análise crítica sobre
intervenções produzidas (CNDSS, 2008). a desvalorização da vida e da saúde de populações,
O Brasil, por ser um dos países pioneiros na impostas pela fase atual de desenvolvimento do
introdução desta temática em sua pauta política, capitalismo, assim como um silêncio em relação
sediou a “1ª Conferência Mundial sobre os Deter- aos problemas como as guerras e o genocídio, que
minantes Sociais da Saúde”, em outubro de 2011. A causam mortes massivas e enorme sofrimento
“Declaração Rio”, documento final desta conferên- das populações (Arellano e col., 2008, p. 327-328).
cia, destacou cinco áreas estratégicas para o alcance Revisitando o cenário político atual em que se
da equidade em saúde: melhorar a governança no inserem os determinantes sociais da saúde, vale per-
campo da saúde e do desenvolvimento; fomentar a guntar de que forma vem se configurando o campo
participação social na formulação e implementação de produção acadêmico-científica sobre o tema. No
das políticas públicas; promover a construção de Brasil, essa produção de conhecimento científico
sistemas de saúde orientados para a redução das ganha destaque no campo da Saúde Pública/Saúde
iniquidades em saúde; fortalecer a governança e Coletiva, campo que tem apresentado atualmente
colaboração global para a saúde; e monitorar os uma crescente quantidade de estudos que envol-
avanços (OMS, 2011). vem a relação dos determinantes sociais com as
Algumas críticas têm sido dirigidas à abordagem iniquidades em saúde. Em geral, esses estudos têm
feita pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em se caracterizado pela importância dada ao uso da
relação à forma como a temática dos determinantes evidência científica na abordagem ao tema.
sociais da saúde reaparece em seu discurso. Para Pellegrini Filho (2011) enfatiza essa ferramenta
Nogueira (2009), o contexto político-econômico in- ao reforçar a sua capacidade em auxiliar na defini-
ternacional no qual ocorre a retomada do tema fez ção de políticas públicas intersetoriais, enfatizando
com que, no próprio relatório da OMS, a análise dos as dificuldades na produção e utilização da evidên-
determinantes sociais da saúde ocorresse de forma cia científica que fundamentam a ação sobre os de-
reducionista e fragmentada. Esse debate foi apresen- terminantes sociais, como aquelas advindas do uso
tado e discutido no posicionamento da Associação de estudos clínicos randomizados (considerados,
Latino-Americana de Medicina Social e publicado segundo o autor, como as fontes mais confiáveis
pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde no ano de evidência científica) para a avaliação de inter-
de 2011 (Cebes, 2011), solicitando que o conceito venções em comunidades. Esse autor afirma que
de determinantes sociais não fosse banalizado ou se trata de um movimento novo que combina novas
reduzido, mas que fosse lembrado que, por trás de ferramentas, metodologias e abordagens capazes de
todo reducionismo do conceito, estava uma clara imprimir uma nova característica à Saúde Pública.
ideia de mercantilização da vida. Nessa ênfase dada à necessidade da evidência
Já Arellano e colaboradores (2008) discutem científica, nota-se o predomínio da abordagem
a insuficiência das recomendações da OMS em epidemiológica no campo de produção de conheci-
avançar na compreensão da origem dos problemas mento sobre esta temática. Por essa perspectiva, os

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determinantes sociais são abordados isoladamente, uma teoria social da saúde (Nogueira, 2010).
de acordo com o objetivo de cada estudo, segundo Nesse sentido, levantamos elementos que con-
camadas/estratos (características demográficas, sideramos essenciais para o aprofundamento da
condições socioeconômicas, culturais e ambientais, discussão sobre os determinantes sociais da saúde,
redes de apoio social, condições de vida e trabalho, no intuito de auxiliar o pensamento para além dos
estilo de vida) e correlacionados com eventos de reducionismos que frequentemente vêm se impri-
morbimortalidade entre distintos grupos sociais. mindo ao campo. Nosso objetivo é apresentar uma
Frente a essa constatação, Nogueira (2010) afir- linha argumentativa que colabore com os estudos
ma que o aparentemente novo campo de estudos sobre o campo dos determinantes sociais da saúde.
sobre os determinantes sociais da saúde acaba por
reproduzir e fortalecer a perspectiva positivista que
Elementos para o debate sobre os
norteia a epidemiologia tradicional. Para Tambellini
e Schütz (2009), tal perspectiva deve ser entendida determinantes sociais da saúde
pelos caminhos construídos dentro dos limites es- No campo científico, o modelo de racionalidade - que
tabelecidos pelo poder hegemônico nas sociedades preside de forma hegemônica a ciência moderna
ocidentais, que tornou os “determinantes sociais da - tem sido questionado e criticado por muitos au-
saúde” equivalentes ao processo da “determinação tores. Esse modelo, inicialmente desenvolvido no
social da saúde”, quando a grande maioria dos estu- âmbito das ciências naturais (a partir da revolução
dos acadêmicos justificou-se na importância de sub- científica do século XVI), tinha como principal
sidiar as políticas públicas, por meio da realização característica a formulação de leis universais e es-
de avaliações das condições sociais que determinam tabeleceu um pressuposto teórico baseado na ideia
a saúde de certos grupos populacionais. de ordem e estabilidade do mundo. Mais tarde (a
No entanto, Fleury-Teixeira e Bronzo (2010) mos- partir do século XIX) foi estendido para o domínio
tram a insuficiência desses estudos neste subsídio das ciências sociais, como um modelo igualmente
político, afirmando que “a impressão disseminada é possível para se descobrir as leis da sociedade. Ele
que o amontoado de pesquisas empíricas vinculan- possui como principais paradigmas: a separação to-
do as condições de saúde de grupos populacionais tal entre natureza e o ser humano e a centralidade da
a determinantes sociais diversos não consegue matemática na caracterização de uma investigação
atingir um significado mais ativo nos espaços de científica, resultando, então, na prioridade dada à
deliberação e decisão públicas” (p. 41). Neste sentido, quantificação, assim como na divisão e classificação
a compreensão da “determinação social da saúde” de elementos (Santos, 1988).
caminha em uma direção de produção técnica e Particularmente em relação ao domínio das
científica de projetos políticos contra-hegemônicos ciências sociais, autores como Santos (1988) e
no cenário latino-americano e é marcada pela sen- Latour (2012) estabelecem críticas sustentadas que
da da emergência da Saúde Coletiva. Esta última evidenciam a maneira pela qual este modelo de racio-
perspectiva desenvolve a sua análise sobre a “de- nalidade, originário do campo das ciências naturais,
terminação social da saúde” à luz de referenciais também vem pautando de forma hegemônica os
teóricos marxistas. estudos sobre o social, assim como as consequências
A partir dos autores citados anteriormente, nota- advindas dessa forma de abordagem.
-se que atualmente uma corrente contra-hegemônica Segundo Santos (1988) esse modelo foi intro-
vem sustentando a crítica sobre essa abordagem duzido no campo das ciências sociais a partir do
excessivamente casualística que impressa a esse pressuposto que os fenômenos sociais deveriam
campo, principalmente em afirmar a necessidade ser estudados da mesma maneira que os naturais,
de se estimular a produção de conhecimento sobre fazendo com que eles fossem concebidos como “coi-
o assunto por meio de outros processos de análise, a sas”. Para isso, seria necessário reduzi-los a suas
partir da contribuição de referenciais advindos das dimensões mais externas, capazes de serem mensu-
ciências sociais e humanas que tenham por base radas. Latour (2012) afirma, no mesmo caminho, que

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essa concepção conduz a uma chuva de fragmentos, explicação para as demais disciplinas daquilo que
alterando os modos de existência por meio de uma elas julgassem não ser de sua competência.
grande proliferação de objetos “de risco” que evi- Assim, o “contexto” do social como uma dimen-
denciam que os laços sociais também se tornaram são “específica” da realidade poderia ser usado como
fragmentos nas mãos das organizações técnicas. um tipo de causalidade de forma a explicar aqueles
Os atuais estudos epidemiológicos no campo aspectos “residuais” que as outras disciplinas não
dos determinantes sociais da saúde são uma possí- pudessem dar conta: “o social esclarecendo o social”
vel exemplificação da força desse pressuposto, na (Latour, 2012, p. 20). Exemplificando, o direito, em-
medida em que partem de recortes de fenômenos bora dotado de uma capacidade própria, seria mais
sociais que julgam passíveis de serem delimitados, compreensível se a ele fosse acrescentado um domí-
isolados e quantificados, como por exemplo, quan- nio social, assim como a psicologia, que recorreria a
do elegem variáveis como os níveis de renda ou certos aspectos da influência social para explicar os
de escolaridade para caracterizar o fenômeno da motivos internos do indivíduo (Latour, 2012).
desigualdade social. Essa visão restrita do social tornou-se senso
Nesse sentido, Latour (2012) afirma que “não comum, não apenas para os “leigos” no assunto,
importa quão difícil seja levar a cabo tais estudos, mas também no próprio âmbito das ciências sociais
eles conseguem até certo ponto imitar o sucesso das (Latour, 2012). E mesmo dentro desse senso comum,
ciências naturais quando se mostram tão objetivos esse “fenômeno específico” recebeu os mais variados
quanto às outras disciplinas graças ao emprego de rótulos - “sociedade”, “prática social”, “estrutura
ferramentas quantitativas” (p. 21). Segundo Santos social”, “ordem social” (Latour, 2012, p. 19) - a ser “es-
(1988), os limites desse tipo de conhecimento se colhido” de acordo com o objetivo específico daquilo
encontram justamente em sua natureza quantitativa que se pretende analisar, evidenciando, inclusive,
em que se busca, cada vez mais, uma maior precisão uma clara tendência etimológica do termo “social”
dos dados, a qual se mostra limitada justamente pela que, como bem destacou o autor, foi adquirindo um
extrema e progressiva “parcelização do objeto”, que significado não só cada vez mais variado e segmen-
distorce o conhecimento do todo ao fragmentá-lo em tado, mas também mais restrito:
tantas partes quanto sejam possíveis. A raiz é seq-, sequi, e a primeira acepção é “seguir”.
As palavras “social” e “natureza” costumavam ocul- O latim socius denota um companheiro, um asso-
tar dois projetos inteiramente distintos [...]: traçar ciado. Nas diferentes línguas, a genealogia histó-
conexões entre entidades improváveis e torná-las rica da palavra “social” designa primeiro “seguir
duradouras num todo até certo ponto consistente. alguém” e depois “alistar” e “aliar-se a”, para final-
O equívoco não está em tentar fazer duas coisas ao mente exprimir “alguma coisa em comum”. Outra
mesmo tempo – toda ciência é também um projeto significação é “ter parte num empreendimento
político -, mas em sustar a primeira por causa da comercial”. “Social” como em “contrato social” é
urgência da segunda (Latour, 2012, p. 368). uma invenção de Rousseau. “Social” como em “pro-
Latour (2012), ao desenvolver a sua crítica aos blemas sociais” ou “questão social” é uma inovação
estudos da modernidade sobre o “social”, afirma que do século 19 (Latour, 2012, p. 24).
a racionalidade científica da modernidade julgou ne- O campo da saúde é um dos exemplos paradig-
cessário distinguir e separar o domínio da sociologia máticos dessa situação, a começar pela divisão das
de outros domínios, tais como a economia, o direito, disciplinas no âmbito acadêmico, em que a socio-
a psicologia, a biologia, a geografia, entre outros. logia é dada de modo paralelo e sem relação com
Dessa forma, a sociologia definiria e especificaria as demais disciplinas, colocando-se o social como
um domínio social da realidade como algo particular uma “dimensão externa” ao processo saúde-doença.
e diferencial dos demais. Nesta perspectiva racio- O termo “determinantes sociais da saúde” explicita
nal, à sociologia caberia estudar o “social” como de forma bastante evidente a polaridade que se
um “objeto” específico e diferenciado dos demais estabelece entre o “social” e a “saúde” quando se
saberes, de forma que pudesse fornecer certo tipo de tenta procurar uma “explicação social” específica

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para um fenômeno (saúde) que já é uma dimensão grande maioria dos documentos técnicos e políticos
inseparável da totalidade social. do campo dos Determinantes Sociais da Saúde.
Outro exemplo evidente é o das chamadas “cau- Porém, esse modelo de racionalidade - posto em
sas externas” (nomeação dada na área da saúde para questão na atualidade - não apenas fragmentou e
denominar os acidentes e as mais variadas formas externalizou o social, como também, e principal-
de violência), termo que já revela, por si só, como mente, enfatizou a ideia de que o social determinaria
esses complexos fenômenos sociais se reduzem e o individual, de forma que para se entender cada
aglutinam-se em uma mera categoria externa e des- indivíduo fazia-se necessário – condição sine qua
contextualizada ao setor saúde, na medida em que non - entender a lógica social externa a ele, sempre
não se trata de problematizá-los como fenômenos in- considerada mais “poderosa” ou maior que a vontade
trínsecos à dinâmica da vida coletiva, expressão do individual, em outros termos, trouxe o individual
modo de organização da sociedade (no qual a saúde como mera reprodutibilidade das estruturas coleti-
é parte constitutiva), mas tão somente de reduzi-los vas que o determinariam.
a “fatores sociais” capazes de explicar o crescente Frente a crise do paradigma moderno da ra-
aumento de mortes, mutilações e incapacidades cionalidade científica que fragmenta e dispersa o
dele decorrentes. E assim, o setor saúde coloca-se à social, Latour (2012) e Santos (1988) apostam no
margem da responsabilidade na busca de soluções crescimento de um novo paradigma. Este paradigma
para estas “causas”, já que se situam em um plano emergente se sustenta na condução de uma ciência
“externo” ao seu alcance. Além disso, essas duas que supere a ideia de um mundo controlado e ma-
exemplificações, comuns ao cotidiano daqueles que nipulado para um mundo que seja compreendido.
trabalham no “setor saúde”, evidenciam o conflito, a Um paradigma que afirme a necessidade de que os
polaridade que se estabelece entre o “ser biológico” pressupostos metafísicos, culturais, os sistemas de
e o “ser social”, como se fossem seres distintos. É crenças sejam parte integrante da explicação cien-
nessa lógica que um indivíduo portador de certas tífica da natureza e da sociedade e que supere a di-
doenças específicas, além de ser “dissecado” pelas cotomia entre sujeito-objeto, observador-observado,
diversas especialidades médicas, é desconsiderado natural-social, mente-matéria, coletivo-individual
como aquele mesmo indivíduo que sofre violência (Santos, 1988).
familiar, que vive em condições precárias de vida e Latour (2012) sustenta a defesa de uma nova
de trabalho, que depende das políticas de assistên- abordagem ao social que o compreenda como ponto
cia social para viver. E assim, o ser, em toda a sua de chegada, de convergência e não como ponto de
complexidade de existência, é “fatiado” em distintas partida. Abordagem esta que seja capaz de derrubar,
dimensões: ser biológico – “investigado” por médi- antes de tudo, o pressuposto fundamental daquela
cos, enfermeiros, fisioterapeutas, dentistas, dentre abordagem dominante, ao afirmar que não há nada
outros profissionais de saúde; ser social, para os as- de específico na ordem social, que o social não deve
sistentes sociais; ser psicológico, para os psicólogos. ser compreendido como uma coisa particular ou
A crescente inclusão da assistência social aos como uma realidade específica. Esta abordagem
serviços de saúde revela as insuficiências, tanto do trata de reagrupar, de redefinir e de restabelecer
setor como um todo, quanto das próprias equipes conexões e associações fornecidas por domínios
de saúde, em particular, para lidar com o “social”, já específicos e heterogêneos da realidade social de
que é algo que sempre que diagnosticado deve ser modo a entender os fenômenos a partir das relações
encaminhado para outra instância, pois foge ao al- sociais estabelecidas. Isso requer incorporar, para
cance das equipes de saúde. E aí, já que o setor saúde além de métodos capazes de quantificar a realidade,
não consegue “dar conta do social”, começa, então, a aqueles métodos que possam se debruçar na com-
recorrer a outros setores. Em outros termos, trata- preensão da realidade subjetiva do “outro”, da vida
-se de unir o que foi disperso, de reagrupar o que foi em coletividade. Pressupõe, dessa forma, partir do
desagregado, de socializar o que foi individualizado: aprofundamento da compreensão do senso comum
a tão aclamada intersetorialidade, recomendada pela – que a ciência moderna tanto repudia – já que ele

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“reproduz-se colado às trajetórias e às experiências Nesse sentido, entendemos configurar-se o
de vida de um dado grupo social e nessa corres- campo dos determinantes sociais da saúde, já que
pondência se afirma fiável e securizante” (Santos, encontra longe de ser homogêneo, na medida em que
1988, p. 70). revela os próprios conflitos de interesses entre seus
Nessa abordagem, o social deixaria de ser usado agentes, em uma constante correlação de forças, na
como um objeto específico e externo ao campo da busca pela legitimidade. Segundo Bourdieu (2004,
saúde de forma que o termo “determinantes sociais p. 22), “[...] a heteronomia de um campo manifesta-
da saúde” vire uma redundância, o que significaria -se, essencialmente, pelo fato de que os problemas
repensar e recompor saberes e práticas para além exteriores, em especial os problemas políticos, aí
do caráter biomédico, setorial e especializado. Para se exprimem diretamente”. Nesse campo, o enfoque
se chegar a uma compreensão mais próxima do que predominante na abordagem à determinação social
seja o social é oportuno: retirar de vez a noção de da saúde, ao reduzir e fragmentar o dinâmico e com-
saúde como um “dado”; desconstruir para recons- plexo fenômeno social a “fatores sociais”, acaba por
truir saberes, valores e práticas; incorporar defini- reproduzir a noção de saúde como um objeto externo
tivamente os conhecimentos advindos das ciências ao sujeito e a dicotomizar, ainda mais, o individual
humanas e sociais, da antropologia, da história, e o social.
entre outros. É uma compreensão mais próxima Acreditamos que a permanência dessa abor-
mas nunca “exata”, porque o social não é dado, mas dagem fragmentada do social, longe de mostrar
é vivido, é dinâmico, é construído e transformado avanços do ponto de vista acadêmico e político,
por cada um e por todos ao mesmo tempo. apenas mantém e reproduz a lógica racionalista, tão
cara aos grupos economicamente dominantes, aos
interesses mundiais e à manutenção do status quo.
Considerações finais Pudemos refletir sobre o campo de produção do
A entrada da OMS na arena de discussão e incentivo conhecimento e de práticas em saúde, de modo a
a políticas de combate às iniquidades sociais ocorre problematizar o debate sobre o social, para além de
em uma conjuntura político-econômica específica, indicadores, fatores e causalidades. Dessa forma,
de caráter pós-neoliberal e de progressiva formação procuramos mostrar alguns reducionismos cada
de mercados integrados, nos quais os interesses vez mais presentes na abordagem ao social. Redu-
de expansão do capital se situam nas entrelinhas cionismos que acabam por limitar a complexidade
dos objetivos de promoção à justiça social. É nesse da vida em sociedade ao poder normatizador e me-
cenário político-econômico que ocorre a criação da dicalizante do modelo biomédico, localizando no
Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde, corpo biológico, celular, individual, não só a origem,
em 2005, pela OMS, de forma a retomar a discussão mas também a solução dos “problemas de saúde” e
do “social” na análise e compreensão do processo reforçando a mercantilização e banalização da vida.
saúde-doença, assim como para oficializar, dentro Dos caminhos apontados por Santos (1988), esco-
do discurso político mundial, o alerta para a neces- lhemos aquele que nos alerta para a modernização
sidade de intervir nos mesmos para a superação das da ciência, uma suposta revolução científica que
grandes iniquidades em saúde por eles geradas. Tal ocorre em nosso tempo, no atual tempo histórico.
retomada agitou de forma bastante intensa o âmbito Santos (1988) observa que a ciência atual não pode
da produção de conhecimento científico sobre os ser somente a produção de um paradigma científico
determinantes sociais da saúde, com uma crescente - o paradigma de um conhecimento prudente -, tem
priorização e ênfase na produção de estudos, em de ser também um paradigma social - o paradigma
distintas abordagens, com o intuito de compreen- de uma vida decente. 
der e/ou explicar as relações estabelecidas entre o Por outro lado, o pensamento de Latour (2012)
“social” e a “saúde”. trouxe argumentos para repensarmos o que enten-

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demos atualmente como “social”. Para além de um BUSS, P. M.; PELLEGRINI-FILHO, A. A saúde e
domínio específico e limitado da realidade, como seus determinantes sociais. Physis: Revista de
algo sempre externo ao sujeito e à sua própria saúde, Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77-93,
o autor convoca a todos, especialistas de diferentes 2007.
áreas disciplinares, a rediscuti-lo como uma reali- CDSS - COMISSÃO PARA OS DETERMINANTES
dade complexa e imanente a todos esses domínios e SOCIAIS DA SAÚDE. Redução das desigualdades
que, por isso, necessita da contribuição de cada saber no período de uma geração: igualdade na saúde
para compreendê-lo num movimento convergente, de através da acção sobre os seus determinantes
chegada, e não de “partida” (este termo entendido sociais: relatório final. Genebra: OMS, 2010.
aqui em sua dupla significação: tanto como “ponto Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/
de início”, como no sentido de “fracionamento”, de publications/2010/9789248563706_por.pdf>.
“divisão”) – o que o autor denomina por uma tenta- Acesso em: 29 set. 2014.
tiva de “reagregar o social”.
De nossa parte, insistimos que o “social” não é CEBES - CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE
algo externo ao sujeito, à sua saúde e muito menos SAÚDE. O debate e a ação sobre os determinantes
à Saúde Coletiva, mas sim algo que deve resgatar sociais da saúde. Rio de Janeiro, 2011. Disponível
a base social que deu sustentação à sua própria em: <http://cebes.com.br/site/wp-content/
constituição como um campo de saberes, práticas uploads/2013/10/Tradu%C3%A7ao_Port_Cebes_
com_logo.doc.pdf>. Acesso em: 2 fev. 2014.
e valores historicamente construído, coletivamente
transformado e comprometido com um mundo mais CNDSS - COMISSÃO NACIONAL PARA OS
justo, menos desigual e, portanto, mais feliz. DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE. As causas
sociais das iniquidades em saúde no Brasil. Rio
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Recebido: 20/05/2013
Reapresentado: 16/01/2014
Aprovado: 05/05/2014

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