Allisya Protection + (IDR) 10-07-2019

PT.
Asuransi Allianz Life Indonesia
Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus

Dipersiapkan untuk : Mrs. KHUMAIRA HIBATILLAH ARUMI
Nama Pihak Yang : Mrs. KHUMAIRA HIBATILLAH ARUMI

Diasuransikan
Tanggal Lahir : 27-Feb-2010 (9 thn) Perokok : Tidak
Jenis Kelamin : Wanita Peserta Asuransi : Ibu. YUSRI ISMA
Tanggal ilustrasi : 10-Jul-2019 IFRIDAH
Asumsi cuti Kontribusi : 90
Cara Bayar : Bulanan Tanggal Lahir : 17-Mei-1990
Mata Uang : Rupiah Pembayar : Ibu. YUSRI ISMA
Kelas pekerjaan : 1 Kontribusi IFRIDAH
Kontribusi Berkala : 1,500,000
Top Up Berkala : 0 Tanggal Lahir : 17-Mei-1990
Bea Materai : 12,000
Total kontribusi yang : 1,512,000
dibayar
Nama Keluarga Jenis Kelamin Tanggal Lahir

1. KHUMAIRA HIBATILLAH ARUMI Perempuan 27-Feb-2010
Alokasi Dana Investasi (%)

AlliSya Rupiah Equity Fund 100
Tabarru
Santunan Asuransi
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 200,000,000 11,167
Asuransi Tambahan Kontribusi Jangka Waktu
CI 100 SYARIAH 100 0 91 500,000,000 35,833
Flexicare Family Syariah 60: Pihak yang 0 51 4 49,400
diasuransikan
PAYOR B.BASIC 0 36 18,000,000 29,250
PAYOR P.BASIC 0 36 18,000,000 35,850
HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER 0 90 Plan Gold 529,800
SYARIAH 99
Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Tanggal : 10-07-19 3:31PM Kode Cabang : A2251
Versi / Build ID : 5.10.0 / 20190214 Tanda Tangan Agen :
Proposal Versi : v.20122018 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 15
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ringkasan Manfaat
AlliSya Protection Plus Bila Pihak Yang Diasuransikan hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah
RASPP sebesar Nilai Investasi.
Bila Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat
yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
CI 100 SYARIAH 100 Manfaat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Pihak Yang Diasuransikan pertama
kali terdiagnosa menderita 1 dari 100 Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai Pihak Yang
Diasuransikan mencapai usia 100 tahun.
FLEXICARE FAMILY SYARIAH 60 Santunan Harian Rawat Inap, Pembedahan dan Penyembuhan bagi nasabah dan keluarganya
yang tercantum pada "Data Polis", jika dirawat di rumah sakit sebelum Pihak yang diasuransikan
mencapai usia 60 tahun.
PAYOR B.BASIC Pembebasan Kontribusi Berkala jika Pembayar Kontribusi terdiagnosa salah satu dari 49
Penyakit Kritis atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Kontribusi Berkala tsb s/d usia
Pembayar Kontribusi mencapai 65 tahun.
PAYOR P.BASIC Pembebasan Kontribusi Berkala jika Pembayar Kontribusi meninggal dunia dan Allianz
membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pembayar Kontribusi seolah-olah mencapai
65 tahun.
HOSPITAL & SURGICAL CARE Perlindungan yang komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya
PREMIER SYARIAH 99 perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih
berdasarkan tabel manfaat.
*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk.Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis
kelamin dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.

pg. 2 of 15
E & EO.
Ringkasan Transaksi
Kontribusi yang
Tahun Usia Total Kontribusi Penambahan Penarikan Keterangan
dibayar
1 9 18.000.000 18.000.000 0 0
2 10 18.000.000 36.000.000 0 0
3 11 18.000.000 54.000.000 0 0
4 12 18.000.000 72.000.000 0 0
5 13 18.000.000 90.000.000 0 0
6 14 18.000.000 108.000.000 0 0
7 15 18.000.000 126.000.000 0 0
8 16 18.000.000 144.000.000 0 0
9 17 18.000.000 162.000.000 0 0
10 18 18.000.000 180.000.000 0 0
11 19 18.000.000 198.000.000 0 0
12 20 18.000.000 216.000.000 0 0
13 21 18.000.000 234.000.000 0 0
14 22 18.000.000 252.000.000 0 0
15 23 18.000.000 270.000.000 0 0
16 24 18.000.000 288.000.000 0 0
17 25 18.000.000 306.000.000 0 0
18 26 18.000.000 324.000.000 0 0
19 27 18.000.000 342.000.000 0 0
20 28 18.000.000 360.000.000 0 0
21 29 18.000.000 378.000.000 0 0
22 30 18.000.000 396.000.000 0 0
23 31 18.000.000 414.000.000 0 0
24 32 18.000.000 432.000.000 0 0
25 33 18.000.000 450.000.000 0 0
26 34 18.000.000 468.000.000 0 0
27 35 18.000.000 486.000.000 0 0
28 36 18.000.000 504.000.000 0 0
29 37 18.000.000 522.000.000 0 0
30 38 18.000.000 540.000.000 0 0
31 39 18.000.000 558.000.000 0 0
32 40 18.000.000 576.000.000 0 0
33 41 18.000.000 594.000.000 0 0
34 42 18.000.000 612.000.000 0 0
35 43 18.000.000 630.000.000 0 0
36 44 18.000.000 648.000.000 0 0
37 45 18.000.000 666.000.000 0 0
38 46 18.000.000 684.000.000 0 0
39 47 18.000.000 702.000.000 0 0
40 48 18.000.000 720.000.000 0 0
41 49 18.000.000 738.000.000 0 0
42 50 18.000.000 756.000.000 0 0
47 55 18.000.000 846.000.000 0 0
52 60 18.000.000 936.000.000 0 0
57 65 18.000.000 1.026.000.000 0 0
62 70 18.000.000 1.116.000.000 0 0
67 75 18.000.000 1.206.000.000 0 0
72 80 18.000.000 1.296.000.000 0 0
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

pg. 3 of 15
E & EO.
Ringkasan Transaksi
Kontribusi yang
Tahun Usia Total Kontribusi Penambahan Penarikan Keterangan
dibayar
77 85 18.000.000 1.386.000.000 0 0
82 90 18.000.000 1.476.000.000 0 0
87 95 18.000.000 1.566.000.000 0 0
92 100 0 1.620.000.000 0 0

pg. 4 of 15
E & EO.
Ilustrasi Manfaat
AlliSya Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Manfaat Meninggal (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 10 4,489 4,831 5,045 204,489 204,831 205,045
2 11 1,936 2,946 3,610 201,936 202,946 203,610
3 12 4,064 5,978 7,302 204,064 205,978 207,302
4 13 11,856 15,239 17,663 211,856 215,239 217,663
5 14 19,966 25,629 29,813 219,966 225,629 229,813
6 15 30,694 39,753 46,640 230,694 239,753 246,640
7 16 41,821 55,570 66,350 241,821 255,570 266,350
8 17 52,624 72,527 88,668 252,624 272,527 288,668
9 18 63,824 91,540 114,852 263,824 291,540 314,852
10 19 75,383 112,815 145,534 275,383 312,815 345,534
11 20 87,323 136,651 181,529 287,323 336,651 381,529
12 21 99,729 163,448 223,862 299,729 363,448 423,862
13 22 112,632 193,602 273,685 312,632 393,602 473,685
14 23 126,031 227,520 332,318 326,031 427,520 532,318
15 24 139,961 265,703 401,355 339,961 465,703 601,355
16 25 154,461 308,717 482,684 354,461 508,717 682,684
17 26 169,697 357,335 578,665 369,697 557,335 778,665
18 27 185,395 411,961 691,602 385,395 611,961 891,602
19 28 201,752 473,557 824,732 401,752 673,557 1,024,732
20 29 218,760 542,989 981,650 418,760 742,989 1,181,650
21 30 236,427 621,245 1,166,609 436,427 821,245 1,366,609
22 31 254,709 709,396 1,384,573 454,709 909,396 1,584,573
23 32 273,244 808,319 1,641,066 473,244 1,008,319 1,841,066
24 33 292,406 919,789 1,943,408 492,406 1,119,789 2,143,408
25 34 312,225 1,045,437 2,299,851 512,225 1,245,437 2,499,851
Catatan
1 Nilai investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
2 Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan
jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
3 Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 27,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang
berlaku saat ini.
4 Jika ada tanda "*****" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
5 Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi
Nasabah.
6 Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga akhir tahun ke 25, dan proteksi asuransi tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari
Unit tersedia cukup untuk membayarkan Iuran Asuransi dan Ujrah Administrasi.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Hasil Kinerja Tahunan*
Tanggal Sejak
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2013 Des 2014 Des 2015 Des 2016 Des 2017
1 Allisya Rupiah Fixed Income Fund 25/4/2006 99.86% -6.03% 5.78% 3.38% 7.70% 9.65%
2 Allisya Rupiah Balanced Fund 25/4/2006 141.66% -0.25% 13.20% -5.27% 8.03% 11.68%
3 Allisya Rupiah Equity Fund 1/2/2008 101.39% 0.60% 18.89% -12.06% 12.58% 13.92%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2017
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

pg. 5 of 15
E & EO.
Ilustrasi Manfaat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Manfaat Meninggal (000)
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 10 4,489 4,831 5,045 204,489 204,831 205,045
2 11 1,936 2,946 3,610 201,936 202,946 203,610
3 12 4,064 5,978 7,302 204,064 205,978 207,302
4 13 11,856 15,239 17,663 211,856 215,239 217,663
5 14 19,966 25,629 29,813 219,966 225,629 229,813
6 15 30,694 39,753 46,640 230,694 239,753 246,640
7 16 41,821 55,570 66,350 241,821 255,570 266,350
8 17 52,624 72,527 88,668 252,624 272,527 288,668
9 18 63,824 91,540 114,852 263,824 291,540 314,852
10 19 75,383 112,815 145,534 275,383 312,815 345,534
11 20 87,323 136,651 181,529 287,323 336,651 381,529
12 21 99,729 163,448 223,862 299,729 363,448 423,862
13 22 112,632 193,602 273,685 312,632 393,602 473,685
14 23 126,031 227,520 332,318 326,031 427,520 532,318
15 24 139,961 265,703 401,355 339,961 465,703 601,355
16 25 154,461 308,717 482,684 354,461 508,717 682,684
17 26 169,697 357,335 578,665 369,697 557,335 778,665
18 27 185,395 411,961 691,602 385,395 611,961 891,602
19 28 201,752 473,557 824,732 401,752 673,557 1,024,732
20 29 218,760 542,989 981,650 418,760 742,989 1,181,650
21 30 236,427 621,245 1,166,609 436,427 821,245 1,366,609
22 31 254,709 709,396 1,384,573 454,709 909,396 1,584,573
23 32 273,244 808,319 1,641,066 473,244 1,008,319 1,841,066
24 33 292,406 919,789 1,943,408 492,406 1,119,789 2,143,408
25 34 312,225 1,045,437 2,299,851 512,225 1,245,437 2,499,851
Catatan
1 Nilai investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
2 Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan
jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
3 Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 27,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang
berlaku saat ini.
4 Jika ada tanda "*****" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
5 Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi
Nasabah.
6 Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga akhir tahun ke 25, dan proteksi asuransi tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari
Unit tersedia cukup untuk membayarkan Iuran Asuransi dan Ujrah Administrasi.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Hasil Kinerja Tahunan*
Tanggal Sejak
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2013 Des 2014 Des 2015 Des 2016 Des 2017
1 Allisya Rupiah Fixed Income Fund 25/4/2006 99.86% -6.03% 5.78% 3.38% 7.70% 9.65%
2 Allisya Rupiah Balanced Fund 25/4/2006 141.66% -0.25% 13.20% -5.27% 8.03% 11.68%
3 Allisya Rupiah Equity Fund 1/2/2008 101.39% 0.60% 18.89% -12.06% 12.58% 13.92%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2017
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

pg. 6 of 15
E & EO.
49 Jenis Penyakit Kritis pada Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit:
1. Serangan Jantung Pertama
2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar - Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh's disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung
CATATAN : BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS
MULAI BERLAKU

pg. 7 of 15
E & EO.
100 Kondisi Penyakit Kritis (1)
Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI

(50% UP CI 100 atau maks. 1,25M) (100% UP CI 100 atau maks. 2,5M) (100% UP CI 100 atau maks. 5M) (120% UP CI 100)
- Pemasangan alat pacu jantung Pemasangan defibrilator jantung Serangan Jantung Pertama Serangan Jantung yang ekstensif
- Pericardectomy
- Karsinoma in situ pada organ Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker Kanker dengan Metastasis
tertentu awal pada organ tertentu yang
- Kanker Prostat Tahap Awal dilakukan pembedahan radikal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal
Kehilangan fungsi salah satu Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan Total Quadriplegia akibat Spinal
anggota gerak gerak dan kehilangan penglihatan Cord Injury
dari satu mata
Pemasangan Cerebral Shunt Stroke Stroke Berat
- Transplantasi usus kecil Transplantasi Organ Vital Tubuh Transplantasi Jantung dan
- Transplantasi Kornea Paru-paru
Koma selama 48 jam - Epilepsi Berat Koma
- Koma selama 72 jam
Penyakit Parkinson Sedang Penyakit Parkinson Idiopatik Penyakit Parkinson
- Asma Berat Pengangkatan satu paru Penyakit Paru-paru Kronis /

- Pemasangan filter Veno-cava Tahap Akhir
Pembedahan Hati Penyakit Sirosis Hati Penyakit Hati Kronis
Anemia Aplastik yang dapat Myelodysplastic Syndrome atau Anemia Aplastis

dipulihkan Myelofibrosis
Neuropati Periferal Poliomyelitis Sedang Poliomyelitis
- Kehilangan sebagian fungsi Pembedahan untuk penanaman Tuli (Hilangnya fungsi Indra
pendengaran cochlear karena gangguan pendengaran)
- Pembedahan pada Trombosis pendengaran
Sinus Kavernosus
Skleroderma Progresif tahap awal Skleroderma Progresif dengan Skleroderma progresif

sindroma CREST
Rheumatoid Arthritis Ringan Rheumatoid Arthritis Sedang Rheumatoid Arthritis Berat
Schlerosing Cholangitis Primer Hepatitis Fulminant

Kronis
- Penyakit Crohn Kronis Colitis Ulcerative Berat (Cronh's
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis disease)
Transmyocardial Laser Therapy Operasi Jantung Koroner
Pembedahan Katup Jantung Operasi Penggantian Katup

Percutaneous Jantung
- Pengangkatan satu ginjal Gagal Ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Penyakit atau cedera pada syaraf Multiple Sclerosis
tulang belakang yang menyebabkan
usus dan kandung kemih tidak
berfungsi
Penyakit Alzheimer sedang atau Penyakit Alzheimer/Gangguan

Demensia Otak Organik Degeneratif yang
tidak dapat dipulihkan kembali

pg. 8 of 15
E & EO.
100 Kondisi Penyakit Kritis (2)
Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI

(50% UP CI 100 atau maks. 1,25M) (100% UP CI 100 atau maks. 2,5M) (100% UP CI 100 atau maks. 5M) (120% UP CI 100)
Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy sedang Muscular Dystrophy
- Pembedahan invasif minimum Operasi Pembuluh Aorta
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik
Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal Pulmonary Arterial Hypertension

Primer
Meningitis Bakteri dengan Meningitis Bakteri
penyembuhan total
- Pembedahan untuk mengangkat Tumor Otak Jinak
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Ensefalitis dengan penyembuhan Radang Otak
total
Luka Bakar Sedang Luka Bakar
Trauma Berat pada Kepala Trauma Kepala Serius

Apallic Syndrome
Penyakit Arteri Koroner ringan Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Sistemik Lupus Eritematosus Ringan Lupus Eritematosus Sistemik
(Systemic Lupus Erythematosus)
Hepatitis B atau C karena pekerjaan HIV Yang didapatkan melalui
Transfusi Darah dan Pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara Bisu (Kehilangan Kemampuan
karena penyakit neurologis Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.
Terputusnya akar-akar syaraf Plexus

brachialis
Stroke yang memerlukan operasi

arteri carotid
Operasi scoliosis idiopatik

Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung
Tambahan Manfaat Critical Illness:

1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.

pg. 9 of 15
E & EO.
TABEL MANFAAT
PROGRAM ASURANSI PERORANGAN - FLEXICARE FAMILY (Per Unit)
Manfaat
No Uraian Manfaat
Rupiah USD
Santunan Pokok Harian untuk Perawatan Rumah Sakit bukan
Rp. 100.000,- USD 10
1. karena Kecelakaan
(maks. 180 hari per tahun) per hari per hari
Santunan Pokok Harian untuk Perawatan Rumah Sakit karena
Rp. 200.000,- USD 20
2. Kecelakaan
(maks. 180 hari per tahun) per hari per hari
Santunan Pembedahan untuk Perawatan Rumah Sakit bukan
karena Kecelakaan
(dalam satu periode Rawat Inap)
3. . Khusus Rp. 2.000.000,- USD 200
. Besar Rp. 1.300.000,- USD 130
. Sedang Rp. 900.000,- USD 90
. Kecil Rp. 500.000,- USD 50
Santunan Pembedahan untuk Perawatan Rumah Sakit karena
Kecelakaan
(dalam satu periode Rawat Inap)
4. . Khusus Rp. 4.000.000,- USD 400
. Besar Rp. 2.600.000,- USD 260
. Sedang Rp. 1.800.000,- USD 180
. Kecil Rp. 1.000.000,- USD 100
Santunan Penyembuhan untuk Perawatan Rumah Sakit bukan
5. karena Kecelakaan Rp. 1.000.000,- USD 100
(dalam satu periode Rawat Inap, bila perawatan lebih dari 30 hari)
Santunan Penyembuhan untuk Perawatan Rumah Sakit karena

Kecelakaan
6. Rp. 2.000.000,- USD 200
(dalam satu periode Rawat Inap, bila perawatan lebih dari 30 hari)

pg. 10 of 15
E & EO.
Pengecualian untuk Flexicare Family
Penyakit dan/atau Perawatan dan/biaya yang dikecualikan adalah :

1. Penyakit-penyakit khusus dan Penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya (Pre Existing Diseases), kecuali Pihak yang
diasuransikan sudah mendapat pertanggungan selama 12 (dua belas) bulan secara terus menerus dalam Pertanggungan
Tambahan ini.
2. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ
3. Semua alat penunjang dan/atau alat bantu buatan
4. Dialisa, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Dialisa.
5. Perawatan dan/atau pengobatan yang belum disetujui oleh Departemen Kesehatan / POM / Organisasi Profesi Medis.
6. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kesehatan mental, terapi bicara, perawatan kecanduan obat dan/atau
alkohol, pengobatan psikis dan pengobatan-pengobatan yang berkaitan dengan Psikolog.
7. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :
a. Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung, dan pengembalian kesuburan.
b. Impotensi.
c. Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopause.
8. Perawatan dan/atau pengobatan untuk kegemukan (obesitas), mengurangi berat badan, atau upaya menambah berat badan.
9. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik seperti bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi
akibat kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah kecelakaan
10. Pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) dan seleksi kesehatan termasuk TORCH
11. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Hernia di bawah usia 10 tahun
b. Kelainan bawaan, keturunan dan/atau kelainan pertumbuhan
12. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan reflaksi mata
13. Sunat, kecuali yang disebabkan oleh Phimosis/Infeksi
14. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. HIV / AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV / AIDS
b. Penyakit Menular Seksual.
15. Aborsi/ Keguguran
16. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi
17. Zat makanan tambahan (Food Suplement).
18. Vitamin tanpa rekomendasi dokter dan indikasi medis
19. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. Terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan
b. Luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
20. Perawatan dan/atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga berbahaya yaitu:
a. Mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung
b. Bungee jumping
c. Arung jeram
d. Tinju
e. Segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving, Ultralite, dan lain-lain)
f. Segala aktivitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan (diving, dan lain-lain)
g.Segala aktivitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap motor, mobil, perahu, dan lain-lain).
21. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat
udara carteran, militer/polisi, atau helikopter
22. Rawat Jalan.
23. Perawatan Gigi
24. Perawatan Kehamilan dan Melahirkan, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Kehamilan
dan Melahirkan.
25. Hal-hal lain yang akan diatur secara khusus berdasarkan Endorsemen yang telah disepakati oleh Kami dan Anda
Tanda tangan Calon Peserta:______________________

pg. 11 of 15
E & EO.
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH

Dalam Ribuan Rupiah
Pilihan Plan Plan Gold
Wilayah Pertanggungan Indo, Malaysia
1 tempat tidur terendah

Manfaat Penjelasan
di Rumah Sakit
Manfaat Rawat Inap
Kamar dan Akomodasi Tidak ada batas maksimum hari
Kamar ICU (termasuk NICU/ PICU/
HDU/ Inter mediary Ward/ Tidak ada batas maksimum hari
Isolation Room)
Kunjungan Dokter Maksimum 1 kali kunjungan per hari
Konsultasi Spesialis Maksimum 1 kali kunjungan per hari per tipe spesialis Sesuai Tagihan
Pembedahan Per periode rawat inap
Prostesis dan Implan
Biaya Lain-lain Rawat Inap (termasuk
Per periode rawat inap
physio and TCM)
Ambulan Per periode rawat inap
Biaya Pendamping (untuk Pihak yang
Maksimum 180 hari per tahun polis.
diasuransikan Berusia kurang dari 15 300
Maksimum per hari
Tahun atau lebih dari 55 Tahun)
Santunan Harian Maksimum 30 hari per tahun polis 300
Manfaat Rawat Jalan
Sebelum Rawat Inap Maksimum 60 hari sebelum Rawat Inap
Sesudah Rawat Inap Maksimum 90 hari setelah Rawat Inap
30 hari sebelum Rawat Inap dan 90 hari setelah Rawat Inap,
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan Sesuai Tagihan
Maksimum 90 hari per tahun Polis.
Perawatan Bedah Sehari
Perawat Pribadi di Rumah Maksimum 180 hari per jiwa
Manfaat Penyakit Kritis
Perawatan Kanker dan Pemeriksaan
Diagnosis
Perawatan Dialisa Sesuai Tagihan
Biaya Transplantasi
Donor Transplantasi Organ
Rehabilitasi Stroke dengan perpanjangan Maksimum 180 kunjungan per Polis.
300
manfaat fisioterapi 1 kunjungan per hari, per perawatan terapis.
Santunan Penyakit Kritis Katastropik manfaat per tahun, maksimum 5 tahun 100,000
Manfaat Tambahan
Kedokteran Tradisional Cina 90 hari setelah Rawat Inap, Maksimum 90 hari per tahun 15,000
Peralatan Medis yang Tahan Lama Maksimum per jiwa 50,000
Anggota Tubuh Artifisial Maksimum per jiwa 500,000
Perawatan HIV Maksimum per jiwa 25,000
Perawatan Paliatif Maksimum per jiwa 250,000
Expert Medical Opinion Tersedia

pg. 12 of 15
E & EO.
Dalam Ribuan Rupiah
Pilihan Plan Plan Gold
Wilayah Pertanggungan Indo, Malaysia
1 tempat tidur terendah

Manfaat Penjelasan
di Rumah Sakit
Manfaat Perawatan Darurat
Rawat Inap karena Darurat atau
Kecelakaan di luar wilayah Maksimum per tahun polis Sesuai Tagihan
pertanggungan
Rawat Jalan karena Darurat atau
Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi
Maksimum per tahun polis Sesuai Tagihan
akibat dari Kecelakaan, di dalam dan di
luar wilayah pertanggungan
Santunan Kematian 25,000
Batas Manfaat Tahunan 3,000,000
Manfaat Booster 3,000,000

pg. 13 of 15
E & EO.
Ilustrasi Nilai Investasi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI.


pg. 14 of 15
E & EO.
PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!
1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( " Ilustrasi " ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan Iuran Tabarru, ujrah akuisisi, ujrah administrasi dan
ujrah pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]
6. Untuk Iuran Tabarru tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai akhir tahun ke 25 terhitung dari usia Pihak Yang
Diasuransikan (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit tersedia cukup
untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]
Menyetujui,
( _____________________________________)
Nama Lengkap dan Tanda tangan Nasabah

pg. 15 of 15
E & EO.
Kuesioner Profil Risiko
Untuk Calon Peserta
Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan kebutuhan
Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam segala hal yang
dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.
Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan
untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko Anda.
Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan pilihan
Anda.
No. Pertanyaan Lingkari Skor
1 Apakah Anda memiliki tujuan khusus dalam berinvestasi dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli
rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya, saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus 2
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 3
2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi Anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang obligasi 1
dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari risikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya paham
3
tentang risiko investasi
3 Apakah Anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga Anda ?
Tidak 1
Ya, cukup untuk 6 bulan ke depan 2
Ya, lebih dari yang saya perlukan 3
4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan Anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup 2
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi kebutuhan saya 3
5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan Anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pensiun atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi 2
Akan melampaui angka inflasi 3
6 Jika portofolio investasi Anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi?
Hanya penurunan 5% sampai dengan 10% saja yang dapat saya toleransi 1
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 11% sampai dengan 20% 2
Saya dapat memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 20% 3
Jumlah Total Skor
Profil Risiko Anda
Total Nilai 6-9 10 - 14 15 - 18

Profil Risiko Konservatif Moderat Agresif
Pernyataan Calon Peserta

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :
(Pilih dan contreng salah satu)

( ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko
( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko
1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan
yang tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon Peserta, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini
secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi
tersebut, berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko,
tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.
2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil
Risiko Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana
Investasi dan seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari
seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.
3. Saya (Pilih dan contreng salah satu)
bersedia
tidak bersedia
dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.
_____________________________________________
Nama Calon Peserta
Tanggal :
_____________________________________________
Tanda Tangan
Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01

Pembayar Kontribusi : Ibu. YUSRI ISMA IFRIDAH ( 29 thn ) Pasangan Pembayar : -
Peserta : Ibu. YUSRI ISMA IFRIDAH ( 29 thn )
Perlindungan untuk : Mrs. KHUMAIRA HIBATILLAH ARUMI ( 9 thn ) Disajikan oleh : Agis Tiona Febilantu
Rencana Setor* : Rp. 1,500,000 /Bln ( 90 thn ) Telp / Hand Phone : 081216623077
Tanggal : 10-07-19 3:31PM
BUILD ID : 20190214
* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN
SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)
Akhir
Usia
Nilai Investasi** MANFAAT
Tahun (000) 1. Rumah Sakit (Flexicare Family) < 60 thn = 4 Unit
1 10 5,045 2. 100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100 Syariah) < 100 thn = Rp. 500,000,000
2 11 3,610
3 12 7,302 3. Hospital & Surgical Care Premier Syariah < 99 thn = Plan Gold
4 13 17,663 4. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 200,000,000
5 14 29,813 5. Ibu. YUSRI ISMA IFRIDAH
6 15 46,640
7 16 66,350 Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat Tetap Total / meninggal Sebelum Usia 65 Tahun
8 17 88,668 Setoran Bebas &
9 18 114,852
10 19 145,534 Memberikan Extra
11 20 181,529 + Rp. 18,000,000 / tahun
12 21 223,862
13 22 273,685 + Rp. 18,000,000 / tahun
14 23 332,318 + Rp. 18,000,000 / tahun
15 24 401,355
16 25 482,684
17 26 578,665
18 27 691,602 s/d Ibu. YUSRI ISMA IFRIDAH 65 thn
19 28 824,732
20 29 981,650 Fund Name Allocation ... Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
21 30 1,166,609
AlliSya Rupiah Equity Fund 100% ... Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
22 31 1,384,573
23 32 1,641,066 1. Manfaat Dan keterangan terlampir
24 33 1,943,408 2. Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
25 34 2,299,851 3. Perlindungan yang komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai
dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
** Nilai investasi di atas menggunakan
proyeksi investasi tinggi
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN / FLEXICARE FAMILY
Manfaat Flexicare Family sebelum usia 60 tahun.
Manfaat flexicare Family berlaku setelah 30 hari dari tanggal berlakunya
pertanggungan Flexicare Family.
Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 x 24 jam. KETERANGAN
1. Penyakit atau Luka Yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-existing Diseases)
MANFAAT adalah: semua Penyakit, cidera atau keadaan kesehatan seorang Pihak yang
Rawat Inap karena sakit diasuransikan sebelum tanggal berlakunya Pertanggungan Tambahan, yang :
a) telah mendapatkan diagnosa ; atau
( Maks, 180 hari per tahun ) Rp. 400,000
b) pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat
Rawat Inap karena kecelakaan suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau
( Maks, 180 hari per tahun ) Rp. 800,000
c) telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas
Santunan Pembedahan Karena Sakit dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak
* Bedah Complicated Rp. 8,000,000 2. Penyakit- penyakit Khusus adalah: penyakit-penyakit yang disebutkan
* Bedah Major Rp. 5,200,000 dibawah ini termasuk segala bentuk komplikasinya yang akan dikecualikan
* Bedah Intermediate Rp. 3,600,000 selama 12 bulan pertama:
* Bedah Minor Rp. 2,000,000 a) Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu
b) Penyakit Jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak
Santunan Pembedahan Karena kecelakaan (contoh : Penyakit Jantung Koroner, Stroke)
* Bedah Complicated Rp. 16,000,000
c) Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh : Hiperkolesterol, Hipertrigliserid)
* Bedah Major Rp. 10,400,000
d) Katarak
* Bedah Intermediate Rp. 7,200,000
* Bedah Minor Rp. 4,000,000 e) Segala jenis Kista, Polip, Tumor, Kanker
f) Penyakit yang berhubungan dengan Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Santunan Penyembuhan karena sakit yang memerlukan dan telah dilakukan pembedahan
Bila dirawat inap lebih dari 30 hari ( Sekaligus ) Rp. 4,000,000
g) Kencing Manis
Santunan Penyembuhan karena kecelakaan h) Tuberkulosis dan semua komplikasinya
Bila dirawat inap lebih dari 30 hari ( Sekaligus ) Rp. 8,000,000 i) Gangguan Kelenjar Tiroid
j) Gagal Ginjal Kronis
k) Segala jenis Hernia (contoh : Hernia Nucleus Pulposus, Hernia Inguinalis)
dan Wasir (Hemorrhoid)
l) Segala jenis gangguan hematologi (contoh : Anemia, Leukemia,
Thalassemia)
* No. 1 & 2 Berlaku di bulan ke 13
PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pemilik Rekening : YUSRI ISMA IFRIDAH ( 29 thn )
Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 144,000,000
Medical Type : -
Perlindungan untuk : Mrs. KHUMAIRA ( 9 thn )

Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 200,000,000
Medical Type :
Pasangan :
Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :
Disclaimer Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila Pihak yang diasuransikan, Pembayar
Kontribusi, atau pasangan Pembayar Kontribusi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk
persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di
Allianz)
Keterangan :
N Non medis
SPK Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)
LPK Laporan Pemeriksaan Kesehatan (Dewasa)
DR Darah Rutin
A LPK + Analisa Urine Lengkap
B LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
C LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
+ EKG + Test Fungsi Ginjal + Test Fungsi Hati
D LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Rontgen
Dada
E LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Rontgen Dada +
Treadmill + HIV test
Keterangan tambahan:
Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,

Darah Rutin MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi Hati Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Test Fungsi Ginjal Ureum, Creatinin
Analisa Lemak Darah Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Analisa Darah Darah Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa,
Lengkap HbA1C, Analisa lemak darah

Allisya Protection + (IDR) 10-07-2019

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Allisya Protection + (IDR) 10-07-2019

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus

Nama Pihak Yang : Mrs. KHUMAIRA HIBATILLAH ARUMI

Nama Keluarga Jenis Kelamin Tanggal Lahir

Alokasi Dana Investasi (%)

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

100 Kondisi Penyakit Kritis (1)

Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI

Pemasangan Cerebral Shunt Stroke Stroke Berat

- Asma Berat Pengangkatan satu paru Penyakit Paru-paru Kronis /

Anemia Aplastik yang dapat Myelodysplastic Syndrome atau Anemia Aplastis

Skleroderma Progresif tahap awal Skleroderma Progresif dengan Skleroderma progresif

Schlerosing Cholangitis Primer Hepatitis Fulminant

Transmyocardial Laser Therapy Operasi Jantung Koroner

Pembedahan Katup Jantung Operasi Penggantian Katup

Penyakit Alzheimer sedang atau Penyakit Alzheimer/Gangguan

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

100 Kondisi Penyakit Kritis (2)

Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI

Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal Pulmonary Arterial Hypertension

Trauma Berat pada Kepala Trauma Kepala Serius

Terputusnya akar-akar syaraf Plexus

Stroke yang memerlukan operasi

Operasi scoliosis idiopatik

Tambahan Manfaat Critical Illness:

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Santunan Penyembuhan untuk Perawatan Rumah Sakit karena

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Pengecualian untuk Flexicare Family

Penyakit dan/atau Perawatan dan/biaya yang dikecualikan adalah :

Tanda tangan Calon Peserta:______________________

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH

Pilihan Plan Plan Gold

Wilayah Pertanggungan Indo, Malaysia

1 tempat tidur terendah

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Dalam Ribuan Rupiah

Pilihan Plan Plan Gold

Wilayah Pertanggungan Indo, Malaysia

1 tempat tidur terendah

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Ilustrasi Nilai Investasi

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI.

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Nama Lengkap dan Tanda tangan Nasabah

Disajikan : Agis Tiona Kode Agen : 00933374

Total Nilai 6-9 10 - 14 15 - 18

Pernyataan Calon Peserta

(Pilih dan contreng salah satu)

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01

* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Perlindungan untuk : Mrs. KHUMAIRA ( 9 thn )

Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,