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ENTREVISTA PARA AÇÃO TRABALHISTA ____/____/____

Autor/Reclamante: _____________________________________________________

Nome: _______________________________________________________________

Nome da Mãe: _________________________________________________________

Nascimento: ____________________Estado Civil: _____________________________

CPF:____________________________RG:___________________________________

Profissão:_____________________________________________________________

Nacionalidade: ___________________Nº do PIS:______________________________

CTPS nº: ____________________________Série: _____________________________

Nome do cônjuge: ______________________________________________________

Telefone: ______________________ Celular: ________________________________

Email: _______________________________________________________________

Endereço: __________________________________________nº_________________

Bairro: _________________________CEP:___________________________________

Cidade: ______________________________Estado:___________________________

1º Reclamada: (Empresa que contratou os serviços)

Razão Social: __________________________________________________________

CNPJ/MF: ______________________Inscrição Estadual: ________________________

Endereço: _________________________________________________ Nº_________

Bairro: _________________________CEP: __________________________________

Cidade: _________________________________Estado: _______________________

Local de Trabalho: mesmo acima ( ) outro ( ) _____________________________

2º Reclamada: (Empresa onde prestava serviços)

Razão Social: __________________________________________________________

CNPJ/MF: ______________________Inscrição Estadual: ________________________

Endereço: _________________________________________________ Nº_________

Avenida Manoel Mendes de Camargo, 1330 - Centro - Campo Mourão/PR - CEP: 87303-115
Fone: (44) 3810-2224
Bairro: _________________________CEP: __________________________________

Cidade: _________________________________Estado: _______________________

Local de Trabalho: mesmo acima ( ) outro ( ) _____________________________

REGISTRO

Trabalhou sem registro na carteira? ( ) sim ( ) não

Data da Admissão: ______/______/_______

Data do Registro: _____/_____/_______

Data da Dispensa: _____/______/______

DESLIGAMENTO

Motivo: _______________________________________________________________

Assinou Alguma Carta? ( )não ( ) sim, o que?_______________________________

JORNADA DE TRABALHO

DATA HORÁRIO INTERVALO

Trabalhava aos domingos e feriados? ( )não ( )sim, quais?______________________

Horários: _____________________________________________________________

Trabalhava em turno de Revezamento? ( )não ( )sim, horário: ____________________

Existia algum controle de ponto/horário? ( )não ( ) sim

Tipo de controle: ( )cartão ( )livro ( )eletrônico

Horários corretos: ( )não ( )sim // Assinava esses controles? ( )não ( )sim

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Assinou acordo de compensação? ( )não ( )sim // Individual ( ) Coletivo ( )

HORAS EXTRAS

Fazia Horas Extras ( )não ( )sim média_________________________________

Recebia as horas extras? ( )não ( )sim // Todas? ( )não ( )sim

Desde quando não recebe horas extras?_______________________________________

Assinou acordo de prorrogação? ( )não ( )sim

Horas pagas em folha? ( )não ( )sim // Recibos apartados? ( )não ( )sim

FUNÇÃO: _____________________________________________________________

Em que consistia a tarefa? ________________________________________________

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REMUNERAÇÃO

Último Salário: R$ __________, por ___________

Recebia algum adicional? ( )não ( )sim, qual? _________________________________

( ) Insalubridade ____% ; ( )Periculosidade; ( )Sobreaviso; ( )noturno

Transferência ( ) ( )Comissões de _______% sobre ___________________________

Recebia extra folha ( )não ( )sim, valor R$ ___________________________________

Média de Remuneração R$ _____________ por ________________________________

Pagamento em dia? ( )não ( )sim // Assinava holerite? ( )não ( )sim

Recebia cesta básica? ( )não ( )sim, valor R$_______________

Vale refeição? ( )não ( )sim, valor R$ ____________________

Vale Transporte? ( )não ( )sim, valor R$___________________

CONDIÇÕES INSALUBRES OU PERIGOSAS

Estava sujeito a:

( )Fumaça proveniente de_________________________________________________

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( )Ruído excessivo proveniente de__________________________________________

( )Poeira do tipo________________________________________________________

( )Inflamáveis, tais como_________________________________________________

( )Explosivos, tais como__________________________________________________

( )Produtos químicos, tais como____________________________________________

( )Solda do tipo_________________________________________________________

( )Radioativos do tipo____________________________________________________

( )Alta Tensão, tempo de exposição_________________________________________

( )Outros_____________________________________________________________

QUANTO AOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

A empresa forneceu EPI? ( )não ( )sim // Uso obrigatório ( ) Facultativo ( )

Os empregados eram advertidos ou suspensos, caso o superior o surpreendesse sem o


equipamento? ( )não ( )sim ______________________________________________

O reclamante (autor) foi punido alguma vez pela falta de uso? ( )não ( )sim, quando?
_____________________________________________________________________

Qual a frequência de reposição dos equipamentos fornecidos pela


empresa?______________________________________________________________

Os EPI’s possuíam certificado de aprovação? ( )não ( )sim

Recibo de entrega de equipamento? ( )não ( )sim

Possui laudo ambiental? ( )não ( )sim

ESTABILIDADES

Estava protegido por estabilidade:

( )Gestante // Comunicou ao empregador da gravidez? ( )não ( )sim, quando?


_____________________________________________________________________

Estava grávida de quantas semanas quando da demissão?_________________________

( )CIPA / Era membro representante dos: ( )Empregados ( )Empregadores

Data da eleição ____/____/____ Data da posse ____/____/____

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Reeleito ( )não ( )sim // Titular( ) Suplente participou de mais de 50% das reuniões? ( )não
( )sim

( )Acidente de trabalho; início ____/____/____, Alta: ____/____/____

CAT ( )não ( )sim ( )dirigente sindical ou ( )Diretor de Cooperativa de Trabalhadores. (


)Inscrição ___/___/____

Comunicar ao patrão ___/___/____ Cargo ____/_____/_____

Afastou-se do trabalho ( )não ( )sim // Continuou a receber salários? ( )não ( )sim

( )decenal / opção pelo FGTS ___/____/____

Transacionou tempo de serviço? ( )não ( )sim / ( ) convencional

Quanto tempo faltava p/ sua aposentadoria? __________________________________

Comunicou ao seu empregador? ( )sim ( )não, outra( )_________________________

EQUIPARAÇÃO SALARIAL ( )SIM ( )NÃO

Nome do paradigma:_____________________________________________________

Desde ___/___/____ Salário do paradigma:_________________________________

Trabalhava no mesmo setor? ( )não ( )sim

Indicação de tarefas idênticas: _____________________________________________

Endereço do paradigma:__________________________________________________

Telefone do Paradigma:__________________ E-mail:___________________________

FÉRIAS

Gozou todas as férias?( )não ( )sim//Foram anotados em sua CTPS? ( )não ( )sim

Férias com média de adicionais: ( )não ( )sim // Não recebeu férias ( )não ( )sim

Período Aquisitivo:____________________ Período de gozo:_____________________

Recebeu com 1/3 constitucional? ( )não ( )sim // houve pré-aviso ( )não ( )sim

Recebeu dentro do prazo? ( )não ( )sim // Trabalhou nas férias? ( )não ( )sim

Registrou ponto no período de férias? ( )não ( )sim

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VERBAS RECISÓRIAS

Recebeu todas as verbas rescisórias? ( )não ( )sim, o que recebeu?_________________

( )multa do art. 477 $ 8º CLT ( )aviso prévio ( )indenização adicional

( )13º salário (anos:____) ( )1/3 sobre férias ( )FGTS 40%

( )férias proporcionais ( )adicional ( )saldo salário ( )horas extras

( )FGTS foi corretamente depositado? ( )sim ( )não /

Qual o período faltante?__________________________________________________

A EMPRESA NÃO PROVIDENCIOU

( )Seguro desemprego ( )baixa na CTPS ( )Carta referência ( )guias da TRCT

QUAL O SINDICATO DA CATEGORIA PROFISSIONAL?_____________________________

Este reclamante já moveu alguma ação trabalhista contra esta empresa? ( )não ( )sim, qual?
________________________________________________________________

O que reclamou (objeto) e qual foi à solução adotada pela justiça?__________________

Nº dos autos:_________________Juízo:________________Comarca:______________

Fez acordo na CCP (COMISSÃO DE CONCILIAÇÃO PRÉVIA)? ( )não ( )sim

Ressaltou títulos? ( )não ( )sim

Outras informações de importância:_________________________________________

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Eu, __________________________________________________________________

Reconheço como corretas as informações presentes neste formulário.

Campo Mourão,____, de _______________ de 2017.

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Assinatura do cliente

PROVIDÊNCIAS TOMADAS PELA ADVOCACIA

Datas Providências tomadas

( )Procuração

( )Declaração de pobreza

( )Recibos salariais

( )Busca de ACT (Acordo Coletivo do Trabalho)

( )Busca do CCT (Convenção Coletiva do Trabalho)

( )Fotografias

( )Extrato de FGTS

( )Declarações emitidas pelo empregador

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( )TRCT (Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho)

( )Carta de Aviso Prévio

( )FAP (Ficha de acompanhamento processual)

( )Registro do feito no livro próprio

( )mandar cópia da inicial antes de distribuir ( )correio ( )e-mail

( )Quanto a CCP ( )existe ( )não existe

( )Declaração de existência da CCP

O que postular // Tese a ser seguida.

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INFORMAÇÕES ADICIONAIS

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