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TDAH em Adultos: História, Diagnóstico e prejuízos

Por Russell A. Barkley, Ph.D., ABPP

Objetivos de aprendizado

Este é um curso de nível intermediário. Depois de concluir este curso, os profissionais de saúde
mental poderão:

• Discutir brevemente a história e a prevalência de TDAH em adultos.


• Analisar criticamente os critérios atuais do DSM-5, pois podem ser aplicados ao diagnóstico
de adultos.
• Explicar o importante papel do julgamento clínico na avaliação do TDAH em adultos.
• Lista quatro deficiências que o TDAH pode produzir nas principais atividades da vida de
adultos.
• Discutir duas implicações de tratamento com base na pesquisa atual.

Uma Breve História do TDAH em Adultos

A história do TDAH é extensa para o estágio da infância do transtorno e é discutida em


detalhes em muitos livros didáticos (ou seja, Barkley, 2006; Barkley, Murphy e Fischer, 2008).
Há muito menos informações sobre a história do TDAH em adultos, em grande parte porque o
TDAH foi amplamente considerado um distúrbio estritamente da infância durante a maior
parte do século passado. Embora o interesse popular na possibilidade de que os adultos
possam ter transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) provavelmente se
originou com o best-seller, Driven to Distraction, publicado em 1994 pelos psiquiatras Edward
Hallowell e John Ratey, trabalhos clínicos e científicos reconhecendo a existência de uma
versão adulta Deste distúrbio datam de pelo menos 50 anos e, possivelmente, até dois séculos
atrás.

O primeiro artigo na literatura médica sobre distúrbios de atenção, como o TDAH, é um breve
capítulo sobre este assunto em um livro de texto médico (publicado anonimamente,
inicialmente) por Melchior Adam Weikard em 1775 (Barkley & Peters, 2012). Weikard era um
proeminente médico alemão que descrevia sintomas de distração, persistência deficiente,
ações impulsivas e desatenção em geral em adultos e crianças. Estes casos parecem bastante
semelhantes aos sintomas usados hoje para reconhecer a desatenção associada ao TDAH.
Certamente, ele merece crédito por ser o primeiro a descrever adultos com distúrbios de
atenção muito parecidos com o TDAH. Este texto foi seguido pelo médico escocês, Dr.
Alexander Crichton, em 1798. O capítulo de Crichton permaneceu enterrado nos arquivos
médicos até 2001, quando Palmer e Finger (2001) descobriram e escreveram sobre sua
importância na história dos distúrbios da atenção. Crichton defendeu a visão de que formas
inatas de desatenção diminuíam com a idade. Agora acreditamos que isso seja pelo menos
para o tipo de desatenção relacionada ao TDAH e em alguns, embora não todos os casos. Os
meus estudos longitudinais acham que entre 1/7 e 1/3 de todos os casos de TDAH parecem ter
se recuperado no final dos anos 20 (Barkley, Murphy e Fischer, 2008) e talvez até metade dos
40 anos ( Klein et al., 2012).
Destaca-se também que Crichton sentiu que os problemas com a atenção estavam associados
a muitos outros distúrbios mentais e físicos, e que existem diferentes componentes envolvidos
na atenção, tornando-o multidimensional em vez de unitário, como acreditam os
pesquisadores modernos (Mirsky, 1996). Crichton destacou a inconstância da atenção como
um desses componentes. Por isso, ele parece ter significado a incapacidade de manter a
atenção por um período de tempo adequado para um objeto particular de atenção, resultando
em pessoas que pulam várias coisas às quais eles estão freqüentando pouco tempo com cada
um. Para mim, isso parece assemelhar-se aos conceitos atuais de atenção sustentada e
resistência à distractividade. Seu segundo componente de desatenção envolveu a energia ou o
poder da capacidade de participar. Eu acho que essa noção é paralela às noções modernas de
excitação e alerta porque Crichton sentiu que a atenção poderia ficar fatigada ou ser afetada
por energia mental inadequada. Essa energia mental pode ser prejudicada por doenças ou
outras lesões no cérebro, mas também por uso insuficiente ou uso excessivo de sua faculdade
de atenção.

Devemos ignorar 104 anos para encontrar a próxima referência aos distúrbios de atenção na
literatura médica. Em sua série de três palestras publicadas ao Royal College of Physicians,
George Still (1902) descreveu 43 crianças em sua prática clínica com sérios problemas com
atenção sustentada e no controle moral de seu comportamento. Pelo último sintoma, ainda
significava a regulação do comportamento em relação ao bem moral de todos. Ele considerou
a última construção como um processo comparativo consciente em que se avalia as
conseqüências futuras presentes e prováveis das ações de alguém para ambos e para outros
antes de escolher um curso de ação. A maioria de seus casos não eram apenas desatentos e
falta de previsão, mas também eram bastante hiperativos. Ele propôs que a gratificação
imediata do eu fosse a qualidade "principal" desses e outros atributos das crianças. Além disso,
entre todos eles, a paixão (ou a emoção elevada) era o atributo mais comumente observado e
o mais notável.

Ainda observou ainda que uma sensibilidade reduzida ao castigo caracterizava muitos desses
casos, pois eles seriam punidos, de forma uniforme e fisicamente, ainda que se envolvessem
na mesma infração em questão de horas. Ainda acreditava que o principal "defeito no controle
moral" tão típico desses casos era relativamente crônico. Embora pudesse surgir de um defeito
cerebral adquirido secundário a uma doença cerebral aguda, e poderia remeter à recuperação
da doença, na maioria dos casos era crônica. Aqui novamente, vemos uma referência à
possibilidade de que o TDAH persista na idade adulta, abrindo logicamente a porta para a
possibilidade de os adultos possuírem esse mesmo padrão de sintomas que remontam à
infância.

Os primeiros trabalhos sobre estudos de pesquisa envolvendo adultos com TDAH atual
parecem ter data no final da década de 1960. Naquela época, o distúrbio era conhecido como
Dano Mental Mínimo ou Disfunção (MBD) e sua existência provável em adultos surgiu de três
fontes. A primeira delas foi a publicação de vários estudos de acompanhamento precoce que
demonstram a persistência de sintomas de hiperatividade / MBD na idade adulta em muitos
casos (Mendelson, Johnson, & Stewart, 1971; Menkes, Rowe & Menkes, 1967). A segunda
fonte foi a publicação de pesquisas que mostram que os pais de crianças hiperativas
provavelmente foram hiperativos e sofreram na idade adulta de sociopatia, histeria e
alcoolismo (Cantwell, 1975; Morrison & Stewart, 1971). Documentos posteriores confirmariam
ainda mais esta associação familiar de hiperatividade em que os pais biológicos de tais crianças
também eram anormais em sua atenção, controle de impulso e níveis de atividade (Alberts-
Corush, Firestone e Goodman, 1986). Este início de trabalho começou a sugerir que as crianças
com sintomas de TDAH provavelmente teriam pais com sintomas de TDAH, implicando
logicamente que o TDAH poderia, portanto, existir em adultos.

A terceira fonte de evidência que implica a existência de TDAH em adultos foi a publicação de
estudos em amostras de pacientes adultos que se acreditava ter hiperatividade ou MBD. O
primeiro de tais trabalhos parece ter sido o de Harticollis (1968) que se concentrou nos
resultados das avaliações neuropsicológicas e psiquiátricas de 15 pacientes adultos jovens e
adultos (de 15 a 25 anos de idade) observados na Clínica Menninger. O desempenho
neuropsicológico desses pacientes sugeriu evidência de MDB ou dano cerebral moderado. Seu
perfil comportamental sugeriu muitos dos sintomas que ainda identificaram inicialmente em
seus próprios casos infantis, particularmente impulsividade, hiperatividade, concretude,
labilidade do humor e propensão a comportamentos agressivos e depressão. Alguns dos casos
pareciam ter demonstrado esse comportamento de forma uniforme ou consistente desde a
infância. Usando a teoria psicanalítica, Harticollis especulou que esta condição surgiu de um
defeito precoce e possivelmente congênito no aparelho do ego em interação com pais
ocupados, orientados para a ação e bem-sucedidos. Em suma, um erro inato de cognição
interage com um padrão particular de criação infantil por pais para resultar na condição de
MBD.

Um ano depois, Quitkin e Klein (1969) descreveram duas síndromes comportamentais em


adultos que podem estar relacionadas a MBD. Os autores estudaram 105 pacientes no Hillside
Hospital em Glen Oaks, Nova York, por sinais comportamentais de "orgânica" (dano cerebral).
Eles procuraram síndromes comportamentais que podem ser considerados sinais neurológicos
suaves de comprometimento do SNC, bem como os resultados do eletroencefalograma (EEG),
testes psicológicos e apresentação clínica e história que podem diferenciar esses pacientes de
outros tipos de psicopatologia adulta. Eles selecionaram os casos com história de infância que
sugeriram danos no SNC, incluindo o comportamento hiperativo e impulsivo precoce que eles
acreditavam que podem refletir a probabilidade de tais danos. Estes casos foram classificados
em três grupos com base nos perfis comportamentais atuais: aqueles com comportamento
socialmente estranho e retirado (N = 12), aqueles com comportamento impulsivo e destrutivo
(N = 19) e um grupo "limítrofe" que não se encaixava perfeitamente Para estes outros dois
grupos (N = 11). Seus resultados indicaram que quase duas vezes mais desses grupos
"orgânicos" apresentavam anormalidades e deficiências de EEG em testes psicológicos que
indicavam orgânica, assim como o grupo controle. Destaca-se por nossos propósitos aqui foi a
descoberta de que um histórico precoce de comportamento hiperativo-impulsivo-desatento
era altamente preditivo de colocação no grupo impulsivo-destrutivo adulto, implicando um
curso persistente desse padrão comportamental desde a infância até a idade adulta. Dos 19
pacientes no grupo impulsivo-destrutivo, 17 receberam um diagnóstico clínico de Transtorno
de Caráter (principalmente tipos emocionalmente instáveis) em comparação com apenas cinco
no grupo socialmente estranho (que eram dos tipos dependentes esquizóides e passivos).
Esses resultados estavam em conflito com a crença generalizada no momento em que o
comportamento hiperativo-impulsivo tendia a diminuir na adolescência. Em vez disso, os
autores argumentaram que algumas dessas crianças continuaram a adulta jovem com esta
síndrome comportamental específica. Quitkin e Klein (1969) também criticaram a hipótese
psicanalítica de Harticollis de que a educação infantil exigente e perfeccionista por parte dos
pais era causal ou contributiva para essa síndrome, dado que seus pacientes impulsivos-
destrutivos não experimentaram uniformemente tal educação. De acordo com a posição
original da Still de que o ambiente familiar não poderia explicar essa síndrome, os autores
hipotetizaram "que esses pais intensificariam a dificuldade, mas não são necessários para a
formação da síndrome impulsiva-destrutiva" (p. 140) e que a "O papel de modelagem da
doença do ambiente psicossocial pode ter sido enfatizado demais por outros autores" (p. 141).
Foi pensado que o tratamento com um conjunto bem estruturado de demandas e
procedimentos educacionais, bem como com medicação fenotiazina.

O primeiro artigo focado especificamente em casos adultos definidos como MBD, em oposição
ao conceito anterior e mais geral de "orgânica", pode ter sido o de Shelley e Reister (1972).
Esses autores descreveram 16 casos vistos em uma clínica psiquiátrica da base de treinamento
da Força Aérea (de 18 a 23 anos de idade) devido a dificuldades em lidar com seu treinamento
básico militar. Estes pacientes foram descritos como tendo dificuldades marcadas para se
concentrarem, sendo emocionalmente lábeis, temendo sua perda de controle de impulso e
mostrando irritabilidade marcada, além de ansiedade e auto-depreciação. Problemas com
habilidades motoras precárias e reação lenta ou tempo de resposta foram dignos de nota.
Enquanto EEG e exames neurológicos eram normais para achados grosseiros de sinais
neurológicos duros, todos apresentavam evidências de sinais "suaves" de "distúrbios neuro-
integradores", como falta de motor, equilíbrio fraco, lateralidade confusa e coordenação fraca.
Os testes psicológicos também revelaram evidências de problemas perceptivo-motores e
incoordenação e sincronização motoras. Na história, 14 dos 16 casos relataram dificuldades
com birras e baixa tolerância à frustração como crianças, com 12 (75%) comportamento de
notificação consistente com a síndrome do comportamento hipercinético, entre outros
sintomas comportamentais precoce. Ao longo dos 30 anos subsequentes, estes problemas de
desenvolvimento e coordenação motora foram bem documentados em crianças com ADHD
(Barkley, 2006).

No ano seguinte, Anneliese Pontius (1973) resumiu suas observações clínicas de mais de 100
casos adultos de MBD. Ela propôs que muitos casos de MBD adulta demonstraram
comportamento hiperativo e impulsivo e que seu distúrbio provavelmente surgiu do disfarce
do lóbulo frontal e do caudado. Tal disfunção levaria a "uma incapacidade de construir planos
de ação antes do ato, esboçar um objetivo de ação, ter em mente por algum tempo (como
uma idéia primordial) e segui-lo em ações sob a forma construtiva Orientação de tal
planejamento "(pág. 286). Além disso, se o MBD adulto decorre de disfunção nesta rede
frontal-caudada, também deve estar associado a uma incapacidade de reprogramar uma
atividade contínua e mudar nos princípios de ação sempre que necessário "(pág. 286). Ela
mostrou que, de fato, adultos com MBD demonstraram tais déficits indicativos de disfunção
nesta rede cerebral. Tais observações resultariam bastante proféticas. Duas décadas depois, a
pesquisa demonstrou tamanho reduzido na rede prefrontal-caudada em crianças com TDAH
(Castellanos, Giedd, Marsh, Hamburger, Vatuzis, et al., 1996; Filipek, Semrud-Clikeman,
Steingard, Renshaw, Kennedy e Biederman, 1997) - achados confirmados repetidamente até o
presente momento (Hart et al., 2012). E as teorias do TDAH argumentaram que os déficits
neuropsicológicos associados a ele envolvem as funções executivas, como o planejamento, o
controle do comportamento por informação mentalmente representada (memória de
trabalho), comportamento governado por regras e fluência e flexibilidade de resposta, entre
outros (Barkley 1997a , 1997b). Embora tais déficits sejam freqüentemente encontrados em
testes neuropsicológicos no nível de análise do grupo (Frazier et al., 2004; Hervey et al., 2004;
Willcutt et al., 2005), talvez não haja metade de crianças e adultos com TDAH Tais déficits em
testes. No entanto, a grande maioria irá colocar no intervalo reduzido nas escalas de
classificação do funcionamento executivo no cotidiano (Barkley, 2011a; Barkley & Murphy,
2010, 2011; Barkley & Fischer, 2011). O problema aqui é com os testes, que têm uma validade
ecológica muito fraca e podem não estar capturando a natureza multi-nível e social da EF
(Barkley, 2012a).

Morrison e Minkoff (1975) argumentariam posteriormente que pacientes adultos com


transtorno de personalidade explosiva ou síndrome do discontrol episódico podem muito bem
ser o resultado adulto da síndrome infantil hiperativa. Em 1976, Mann e Greenspan
propuseram que os adultos que possuíam MBD constituíam uma entidade diagnóstica distinta
(disfunção cerebral adulta), que ilustrou com dois dos casos clínicos. Eles acreditavam que os
adultos MBD compartilhavam uma deficiência básica na atenção e que também eram
susceptíveis de manifestar problemas de hiperatividade, impulsividade, depressão e
ansiedade. Eles recomendaram o uso do questionário de comportamento de Leon Eisenberg
(1973) para síndrome infantil hiperativa como parte do diagnóstico; Esta era uma escala de
classificação realmente desenvolvida por C. Keith Conners que na época estava trabalhando
com Eisenberg e que mais tarde se tornaria um elemento fundamental da avaliação de
crianças hiperativas (Barkley, 1981). Mann e Greenspan também descobriram que esses
sintomas eram sensíveis à medicação antidepressiva (imipramina) ou estimulantes, ecoando a
mesma sugestão feita anteriormente por Hans Huessy (1974) em uma carta ao editor de um
periódico que tanto os antidepressivos quanto os estimulantes podem ser os mais úteis
Medicamentos para o tratamento desses adultos hipercinéticos ou MBD.

Por volta desta época, a primeira avaliação verdadeiramente científica da eficácia de


estimulantes com adultos com MBD foi conduzida por Wood, Reimherr, Wender e Johnson
(1976). Eles usaram um método duplo-cego e controlado por placebo para avaliar a resposta
ao metilfenidato em 11 dos 15 adultos com MBD seguido por uma tentativa aberta de
pemolina (outro estimulante) e os antidepressivos de imipramina e amitriptilina. Os autores
descobriram que oito dos 11 testados em metilfenidato tiveram uma resposta favorável,
enquanto que 10 dos 15 testados no ensaio aberto mostraram uma resposta positiva aos
estimulantes ou antidepressivos. Outros nesta década e no próximo também fariam o caso da
existência de um equivalente adulto de hipercinesia infantil ou MBD e a eficácia do uso de
estimulantes e antidepressivos para sua gestão (Gomez, Janowsky, Zetin, Huey e Clopton,
1981; Mann & Greenspan, 1976; Packer, 1978; Pontius, 1973; Rybak, 1977; Shelley & Reister,
1972). No entanto, não seria até a década de 1990 que tanto o público leigo como o campo
profissional da psiquiatria adulta começariam a reconhecer seriamente o equivalente adulto
do TDAH infantil em uma base mais ampla e recomendar o tratamento estimulante ou
antidepressivo nesses casos (Barkley, 1994, 1998; Spencer, Wilens, Biederman, Faraone, Ablon
e Lapey, 1995; Wender, 1995). Mesmo assim, permaneceram céticos sobre se os adultos
poderiam ou não ter TDAH ou deveriam ser tratados por ele (Shaffer, 1994).

Mais tarde, Gomez e colegas publicaram um estudo de 100 pacientes psiquiátricos adultos,
dos quais 32% apresentaram sinais de hiperatividade infantil, déficit de atenção e
impulsividade, em comparação com apenas 4% de um grupo controle (Gomez et al., 1981).
Eles relataram que 20% também apresentavam sintomas consistentes com a síndrome
hipercinética do adulto em comparação com nenhum de seus grupos controle. A maior
incidência desses sintomas foi encontrada em casos que tradicionalmente teriam sido
diagnosticados como transtorno de caráter (47% tinham infância e sinais atuais de síndrome
hipercinética). Este estudo sugere que uma minoria considerável de adultos avaliados em uma
clínica psiquiátrica provavelmente teria um histórico de síndrome hipercinética da infância e
que talvez um em cada cinco já o fizesse na avaliação clínica.

Outro desenvolvimento histórico que vale a pena notar aqui é o desenvolvimento inicial de
critérios diagnósticos para TDAH em adultos. Além de iniciar o primeiro estudo cientificamente
baseado no tratamento de medicação para TDAH observado anteriormente, Paul Wender
também foi o primeiro a oferecer critérios explícitos para a maneira como o diagnóstico de
TDAH em adultos deveria ser feito. Na época, essa posição estava em desacordo com a opinião
clínica predominante de que as crianças superavam a desordem. Wender (1995) reconheceu
que os critérios diagnósticos propostos para a síndrome de hiperatividade infantil (como no
DSM-II, American Psychiatric Association, 1968) ou o Transtorno de Déficit de Atenção
posterior (como no DSM-III, American Psychiatric Association, 1980) não eram Apropriado ao
desenvolvimento para pacientes adultos. Enquanto ambos os volumes reconheceram que o
TDAH pode ser uma condição residual em alguns adultos e foi permitido ser diagnosticado
como tal, a existência generalizada do transtorno completo em adultos não foi reconhecida na
época nem critérios explícitos previstos para fazê-lo. Com base em seu trabalho empírico,
Wender desenvolveu uma abordagem para o diagnóstico de TDAH em adultos (Wender, 1995)
que foi posteriormente utilizada em vários projetos de pesquisa, especialmente testes de
medicação. Os pacientes e um informante adicional, de preferência um pai, são entrevistados
para avaliar retrospectivamente o diagnóstico de TDAH na infância. A evidência também é
obtida para o comprometimento contínuo e contínuo de sintomas hiperativos e desatentos.
Foram propostos sete sintomas para caracterizar a fenomenologia do TDAH adulto, a saber, 1)
falta de atenção; 2) hiperatividade; 3) labilidade do humor; 4) irritabilidade e temperamento
quente; 5) tolerância ao estresse prejudicada; 6) desorganização, e 7) impulsividade.
Conhecidos como os "critérios de Utah", essas diretrizes diagnósticas exigiam um diagnóstico
retrospectivo da infância, dificuldades contínuas com falta de atenção e hiperatividade e pelo
menos dois dos cinco sintomas restantes. Wender também desenvolveu uma escala de
classificação, a Wender Utah Rating Scale (WURS), para auxiliar no diagnóstico retrospectivo
de TDAH de infância (Ward, Wender e Reimherr, 1993). O WURS é um relatório auto-
completado de sintomas comportamentais infantis retrospectivos. Para o seu crédito, a
abordagem de Utah para TDAH em adultos estabeleceu a necessidade de um diagnóstico
retrospectivo da infância, elucidação cuidadosa dos sintomas atuais e o uso rotineiro de
informantes de terceiros sobre comportamento de infância e adulto. Essas estipulações
tornaram-se uma prática padrão para muitos clínicos e pesquisadores, incluindo nós mesmos.
Embora, claramente, um avanço no diagnóstico de TDAH em adultos, na medida em que não
haja tais diretrizes antes de 1993, a abordagem de Wender seria mais discutida como
problemática para pesquisa contínua e trabalho clínico (McGough & Barkley, 2004). Com as
edições subsequentes do DSM, os critérios de Utah divergiram ainda mais das conceituações
clínicas atuais do TDAH. É difícil aplicar o conhecimento derivado do estudo de ADHD infantil
diagnosticado por DSM para adultos identificados com esquemas de diagnóstico alternativos,
como os critérios de Utah. Por design, os critérios de Utah incluem apenas indivíduos com
desatenção e hiperatividade ao longo da vida e, portanto, excluem os pacientes com o subtipo
ADHD predominantemente desatento como discutido no DSM-IV ou o que agora é conhecido
como Tempo Cognitivo Lento (Barkley, 2012b, 2012c). Os critérios de Utah excluem o
diagnóstico de TDAH com depressão maior coexistente, psicose ou transtorno de
personalidade severa. Embora essas restrições possam ser úteis em estudos de pesquisa sobre
a resposta à medicação, eles falharão em diagnosticar números significativos de pacientes que
estão claramente prejudicados e se beneficiariam com o tratamento. Os estudos indicam que
uma grande minoria de crianças e adultos com TDAH provavelmente terão depressão maior ou
distimia (20-27%) e transtornos de personalidade (11-24%) pela idade adulta (Barkley, 2006;
Barkley et al., 2008; Fischer Barkley, Smallish, & Fletcher, 2002; Murphy & Barkley, 1996). Da
mesma forma, os adultos que se auto-se referem a clínicas especializadas em TDAH em adultos
podem ter taxas ainda maiores de transtornos de ansiedade e depressão do que as crianças
com TDAH seguidas até a idade adulta (Barkley et al., 2008; Murphy & Barkley, 1996a; Shekim,
Asarnow, Hess , Zauha, & Wheeler, 1990). Um outro problema com os critérios foi a falta
inicial de normas adequadas para os adultos no WURS, de modo a determinar mais
precisamente um índice de corte adequado e baseado empiricamente para o desvio de
desenvolvimento dos sintomas do que aqueles que foram baseados na experiência clínica dos
desenvolvedores. Por estes motivos, os critérios de Utah diminuíram em uso entre
investigadores e clínicos em favor do uso de critérios DSM-IV e, a partir de maio de 2013, os
critérios DSM-5 mais recentes. Escalas mais recentes e melhor construídas com normas para
adultos - como as desenvolvidas para adultos por Conners, Erhardt e Sparrow (1998), ou
outras que estavam mais alinhadas com as listas de sintomas do DSM, como as de Brown
(1996) e eu mesmo (Barkley, 2011b) - ofereceria escalas baseadas em DSM como alternativas
ao WURS para prática clínica.

Um outro momento decisivo na história dos adultos com TDAH foi o desenvolvimento de uma
medicação não-estimulante, atomoxetina (Strattera®), pela Eli Lilly Company, que seria
investigada em milhares de adultos com TDAH em vários ensaios randomizados e controlados
por placebo. Inicialmente, esta droga foi estudada pela empresa como um antidepressivo em
aproximadamente 1.200 adultos. Neste ensaio, nem a atomoxetina nem a desipramina foram
significativamente diferentes do placebo e, portanto, a atomoxetina foi arquivada como
antidepressivo. No entanto, um estudo de prova de conceito em adultos com TDAH foi
encorajado por John Heiligenstein com a Eli Lilly Co. e posteriormente iniciado no Hospital
Geral de Massachusetts. Neste estudo, Spencer e colegas, usando um design duplo-cego
controlado por placebo, demonstraram que a atomoxetina foi bem tolerada e
significativamente mais eficaz do que o placebo na redução dos sintomas clínicos do TDAH
(Spencer, Biederman, Wilens, Prince, Hatch, Jones et al. ., 1998). Esses achados positivos
iniciais levaram ao desempenho de dois grandes ensaios multi-site de atomoxetina em ADHD
adulto, avaliando mais de 536 adultos com TDAH, que também provaram que o fármaco é
eficaz para administração de TDAH em adultos (Michelson, Adler, Spencer, Reimherr , West,
Allen et al., 2003). Estes estudos são os maiores já realizados na avaliação de medicamentos
para adultos com TDAH. Mais seguiria.

A atomoxetina seria a primeira droga nova desenvolvida para o tratamento do TDAH em mais
de 25 anos e seria a primeira vez aprovada para o tratamento do TDAH em adultos pela Food
and Drug Administration dos EUA. Posteriormente, os estimulantes (metilfenidato, sais de
anfetamina misturados) seriam estudados mais aprofundadamente para adultos com ADHD
(Spencer, Biederman, Wilens, Doyle, Surman, Prince, 2005; Spencer, Biederman, Wilens,
Faraone, Prince, Gerard, et Al., 2001) e recebem aprovação similar da FDA para uso nessa faixa
etária. Novos sistemas de entrega também foram recentemente desenvolvidos que permitem
uma maior ação terapêutica sustentada ao longo do dia do que as preparações de liberação
imediata. Estes incluem bombas osmóticas (Concerta®), pellets variáveis de liberação
temporizada (Focalin XR®, Metadate CD®, Ritalin LA®, Adderall XR®, et al.) E manchas de pele
(Daytrana®), além do mais cedo disponível, mas clinicamente Formulação decepcionante de
libertação sustentada de matriz de cera de metilfenidato (Ritalin SR®). A partir desta escrita,
uma nova formulação não utilizável de um composto de anfetamina misturado recebeu a
aprovação do FDA para uso com ADHD (Vyvanse®) em que as pílulas devem ser dissolvidas no
ácido do estômago antes que o composto de anfetaminas possa ser ativado e disponível para
absorção através do intestino .

Os tratamentos psicológicos para adultos com TDAH, embora numerosos na prática clínica,
não têm recebido até agora o exame cientifico científico dos medicamentos. Esta continua a
ser uma deficiência flagrante na literatura científica clínica sobre o transtorno em adultos,
embora esteja melhorando tarde (Knouse & Safren, 2010; Mongia & Hechtman, 2012). Safren
e colegas (Safren, Perlman, Sprich e Otto, 2005) desenvolveram um programa de terapia
comportamental cognitiva (CBT) administrado em grupo para adultos com TDAH como
suplemento ao tratamento medicamentoso. Os resultados iniciais de um estudo em pequena
escala desta terapia manualizada têm sido favoráveis ao mostrar benefícios significativos desse
tratamento além dos obtidos apenas pela medicação (Safren, Otto, Sprich, Winett, Wilens e
Biederman, 2005). Pouco tempo depois, Ramsay e Rothstein (2007) desenvolveram um
programa CBT para TDAH em adultos. Ainda mais, essa pesquisa deve ser encorajada, uma vez
que os tratamentos medicamentosos dificilmente abordam todos os domínios de
comprometimento associados ao TDAH, e muito menos os transtornos comórbidos
freqüentes, como ansiedade, depressão e dificuldades de aprendizagem. Mais recentemente,
Mary Solanto e colegas desenvolveram um programa semelhante de TCC para adultos com
TDAH que se concentra ainda mais especificamente nos déficits da função executiva
associados ao TDAH (Solanto, 2011).

Dada a crescente aceitação do TDAH como transtorno legítimo em adultos, é corretamente


possível perguntar o quão prevalente é o TDAH entre os adultos. Nós abordamos esse
problema em seguida.

Prevalência de TDAH em adultos


Uma tentativa inicial de estimar a prevalência foi realizada por esses autores em 1996, quando
examinamos 720 adultos (com idades entre 17 e 84 anos) na região central de Massachusetts
que estavam renovando suas licenças de condução (Murphy & Barkley, 1996b). Naquele
momento, todos os motoristas tiveram que renovar suas licenças pessoalmente tornando esta
uma maneira bastante razoável de obter uma amostragem representativa da população adulta
geral desta área, ou pelo menos de seus drivers adultos. Esses adultos completaram duas
escalas de classificação com base na lista de sintomas do DSM-IV para ADHD; Uma escala era
para o funcionamento atual e a segunda para a lembrança de seu próprio comportamento
como crianças de 5 a 12 anos de idade. Quando exigimos que os adultos atendam os limiares
dos sintomas de DSM para transtorno clínico (6 dos 9 sintomas classificados como
"freqüentemente" ou "mais freqüentes") para o funcionamento atual e infantil (um critério
bastante rigoroso), a prevalência de TDAH (todos os tipos) Foi de 4,7%.

Esta figura está bem dentro da estimativa de 3-5% conjeturada acima dos estudos de
acompanhamento de crianças. Mas certamente é mais alto do que aqueles encontrados em
três estudos anteriores de estudantes universitários. Weyandt, Linterman e Rice (1995)
relataram uma prevalência de 7% dos 770 alunos que relataram sintomas atuais significativos
de TDAH (+1,5 SD acima da média), enquanto esse número caiu para 2,5% se esse limiar fosse
imposto para o funcionamento atual e infantil . DuPaul e colegas descobriram que 2,9% dos
homens e 3,9% das mulheres na amostra da faculdade dos EUA (N = 799) atingiram os limiares
dos sintomas (6 de 9) para o funcionamento atual (DuPaul, Schaughency, Weyandt, Tripp,
Kiesner, Ota e Stanish , 2001). Em um terceiro estudo (Heiligenstein, Conyers, Berns, e Smith,
1998), uma prevalência de 4% dos 448 alunos foi relatada com base nos sintomas atuais, muito
semelhantes aos do DuPaul et al. estude. No entanto, não foram disponíveis dados disponíveis
nos estudos de DuPaul e Heiligenstein sobre sintomas de TDAH na infância, mas é provável,
atendendo aos resultados de nosso próprio estudo e de Weyandt e colegas acima, que seus
números seriam reduzidos em pelo menos 50% ou mais Se sintomas significativos da infância
também fossem necessários para determinar a prevalência do transtorno. Isso provavelmente
reduziria os valores de prevalência desses dois estudos mais próximos de 1,5 e 2% -
novamente, muito semelhantes aos de Weyandt et al. Estudos de estudantes universitários
provavelmente resultariam em subestimações da prevalência verdadeira de TDAH em adultos,
dado o impacto adverso significativo que o TDAH tem sobre o funcionamento educacional e a
realização final, de modo que a grande maioria (aproximadamente 80% ou mais) de crianças
que crescem com TDAH não frequenta a faculdade ( Barkley, 2006).

Todos esses valores de prevalência podem ser subestimados, no entanto, dado que eles são
baseados na lista de sintoma do DSM e limiares de sintomas que podem ser inadequados ao
desenvolvimento e muito graves, respectivamente, para uso com adultos. Além disso, quanto
mais sintomas do TDAH puderem ocorrer, mais pode subestimar a ocorrência e gravidade
desses sintomas, como mostrado acima, limitando ainda mais essa estimativa. Mais um
problema com esta pesquisa poderia tornar esses números como superestimados. Isso ocorre
porque não foi utilizado qualquer critério de evidência de comprometimento nas principais
atividades da vida em qualquer desses estudos, embora seja necessário como parte dos
critérios diagnósticos do DSM para este transtorno. Em estudos sobre crianças, quando esse
critério é imposto, pode resultar em uma redução significativa na prevalência (ver Barkley,
2006). Nossa própria pesquisa foi ainda limitada restringindo sua amostra ao Massachusetts
central, enquanto a amostra de Weyandt et al., Principalmente as amostras de Washington
State e DuPaul et al. Também foram limitadas regionalmente a três localidades, dificultando a
extrapolação desses números para Outras regiões dos Estados Unidos. Na verdade, parece que
uma grande parte do Weyandt et al. A amostra de estudo (N = 444) pode ter sido incluída no
DuPaul et al. Estudo que pode limitar o status do DuPaul et al. Estudar como uma replicação
do Weyandt et al. estude.

A última limitação já foi superada como conseqüência de um estudo muito maior da


prevalência de TDAH em uma amostra de população geral adulta (Kessler, Adler, Barkley et al.,
2006). Nesse estudo, uma tela para ADHD adulto foi incluída em uma sub-amostra de
probabilidade (n = 3.199) de respondentes de 18 a 44 anos na Replicação Nacional de Pesquisa
de Comorbidade (NCS-R), uma pesquisa domiciliar nacionalmente representativa que usou
uma Entrevista diagnóstica administrada por leigos para avaliar uma ampla gama de distúrbios
do DSM-IV. Foram realizadas entrevistas de acompanhamento clínico cegas de TDAH adulto
com 154 entrevistados do NCS-R, superamendo as pessoas com uma tela positiva. Este estudo
encontrou uma prevalência estimada de TDAH adulto de 4,4%. A prevalência de vida foi
estimada por Kessler e colegas para ser de 8,1% (Kessler, Berglund, Demler, Jin e Walters,
2005). Esta figura para a prevalência atual é altamente semelhante à encontrada no estudo
mais regionalmente limitado de Murphy e Barkley (1996b) (4,7%) e cai bem no intervalo médio
da estimativa de prevalência inferida acima dos estudos longitudinais da infância (3,3-5,3%) . O
Kessler et al. Estudo também descobriu que o TDAH estava significativamente correlacionado
com ser masculino, casado anteriormente, estar desempregado e ser de ascendência branca
não hispânica. O TDAH também foi observado como altamente comórbido com muitos outros
distúrbios do DSM-IV e foi associado a comprometimento substancial do papel. A maioria dos
casos determinados como TDAH neste estudo não foi tratado especificamente para o TDAH,
embora muitos tenham obtido tratamento para outros distúrbios mentais e substanciais
comórbidos. Voltaremos a muitas dessas questões de comorbidade, deficiências e histórico de
tratamento mais tarde neste curso, pois minha própria pesquisa se relaciona com eles. Uma
revisão posterior das estimativas de prevalência mundial para adultos com TDAH estimou que
a prevalência seria de 3,2%, sendo as estimativas mais altas encontradas nos países de maior
renda (4,2%); Uma figura que corresponde bem à do estudo de Kessler et al. Em uma pesquisa
recente de sintomas de TDAH em uma amostra representativa de adultos dos EUA, achei que a
prevalência fosse de aproximadamente 5,4%, novamente semelhante à de Kessler et al. Estudo
acima (Barkley, 2011b). Vale ressaltar a conclusão de que Kessler et al (2006) consideraram
que eram necessários mais esforços para aumentar a detecção e tratamento do TDAH em
adultos e que era necessária mais pesquisa para determinar se o tratamento efetivo reduziria
o aparecimento, persistência e gravidade De distúrbios que ocorrem com o ADHD adulto - um
apelo para mais pesquisas com as quais eu concordo de forma sincera.

Para resumir, parece que ambos os estudos de seguimento da infância e, mais diretamente,
dos estudos de amostras populacionais em geral de adultos, a prevalência de TDAH em adultos
nos Estados Unidos é de aproximadamente 5%. O US Census Bureau (www.census.gov) estima
que, em 2005, havia 295.507.134 pessoas no país, dos quais 221.868.077 tinham 18 anos ou
mais. Com base nesta figura e na prevalência estimada de 5% para TDAH em adultos, parece
provável que pelo menos 11 milhões de adultos nos EUA provavelmente tenham TDAH. Este é
um número considerável, tornando imperativo que as profissões de saúde mental, médica e
educacional, bem como os empregadores, se tornem mais conscientes da existência desse
distúrbio e seus tratamentos. Também torna essencial que entendamos tanto sobre a
expressão deste transtorno na idade adulta - juntamente com seus transtornos psiquiátricos
comcomitantes e deficiências nas principais atividades da vida - se quisermos entender melhor
a desordem e podermos gerenciá-la E suas conseqüências de forma mais eficaz.

Diagnosticando TDAH em Adultos: o DSM-5 Critérios

Esta seção fornece uma revisão rápida dos critérios diagnósticos atuais para TDAH conforme
estabelecido no DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Os leitores devem entender
que, apesar das críticas e limitações, eu nivelarei esses critérios, pertencem ao diagnóstico de
adultos e são os critérios mais empíricos, rigorosamente testados e logicamente coerentes de
seu tempo para o diagnóstico de TDAH, especialmente Em crianças. Para mais informações
sobre o desenvolvimento desses critérios em versões anteriores do DSM, veja o artigo de
Lahey e colegas relativos ao DSM-IV (Lahey, Applegate, McBurnett, Biederman, Greenhill,
Hynd, Barkley, et al., 1994) e outros (Applegate, Lahey, Hart, Biederman, Hynd, Barkley et al.,
1997) e o ensaio de campo anterior para DSM-III-R (Spitzer, Davies e Barkley, 1990).

Como os leitores sabem, os critérios DSM-IV especificaram um conjunto de 18 sintomas


divididos em duas listas; Falta de atenção e hiperatividade-impulsividade em que foram 9
sintomas cada. Esses sintomas devem ocorrer com freqüência ou com mais freqüência e
estado presente há pelo menos 6 meses. No DSM-5, os mesmos 18 sintomas continuarão a ser
empregados, mas receberam esclarecimentos em parênteses para uso em adolescentes e
adultos. A idade de início já foi ajustada para cima até a idade de 12 anos de idade, uma vez
que a idade anterior de 7 anos de idade não tinha validade científica para ele. Ao aumentar o
aparecimento da desordem, muito mais adultos que de outra forma satisfazem todos os
outros critérios para o distúrbio, exceto a idade de início de 7 anos, serão agora elegíveis para
o diagnóstico; Uma coisa boa (Barkley & Biederman, 1997). O limite para o diagnóstico
permanecerá em 6 sintomas em qualquer lista para crianças e será reduzido para 5 para
adultos. Isso também é uma melhoria, embora a maioria dos estudos sobre essa questão
sugira que 4 sintomas fariam um limiar ainda melhor (Barkley, 2011b; Barkley et al., 2008).
Uma melhoria adicional é a recomendação explícita de que os sintomas relatados por
pacientes sejam corroborados através de alguém que conheça bem o paciente. E também
benéfico foi a remoção do esquema de subtipo, de modo que o TDAH é vista como uma única
desordem na população, que estudos genéticos comportamentais de grandes populações
sugerem claramente. Em seu lugar, os clínicos podem especificar quais sintomas são mais
evidentes na apresentação clínica, como Apresentação Predominantemente Inatentada. Ainda
assim, alguns problemas permanecem com os critérios DSM que não foram abordados no
DSM-5.

Por um lado, os sintomas de TDAH listados no DSM-IV são baseados em sintomas de DSMs
anteriores, juntamente com itens escolhidos de escalas de classificação de comportamento
empiricamente derivadas que carregam sobre esses mesmos fatores ou dimensão, opinião
clínica especializada e um teste de campo que teste as propriedades psicométricas e Utilidade
do conjunto de itens (Lahey et al., 1994). Os sintomas eventualmente selecionados para
inclusão correlacionaram-se significativamente com as classificações dos professores e do
professor, e o TDAH clínico diagnosticado diferenciado de distúrbios não-TDAH em uma
amostra de 380 crianças clinicamente referidas que variam de 4 a 17 anos de idade. Os
resultados do ensaio de campo sugeriram ainda que um limiar de seis dos nove sintomas
impulsivos hiperativos ou seis dos nove sintomas desatentos previam de forma ótima um
comprometimento significativo e um diagnóstico clinicamente validado de TDAH. Também
produziu a melhor confiabilidade entre os juízes.

Os sintomas foram identificados para aplicação em crianças e por um grupo de trabalho


preocupado apenas com distúrbios perturbadores da infância. Ao contrário dos critérios de
Utah de Wender, não houve tentativa de testar sintomas mais representativos do
desenvolvimento do estágio adulto do transtorno. Além disso, nenhum adulto foi incluído no
teste de campo DSM. Vários sintomas do DSM-IV, como "correr e escalar excessivamente" ou
"ter dificuldade em jogar ... silenciosamente" são claramente inadequados e sem validade
facial para uso com adultos. Há pouca evidência para sugerir que os sintomas atuais de DSM
projetados para uso com crianças melhor caracterizam adultos com TDAH. Este foi um dos
principais objetivos do meu estudo com Kevin Murphy, bem como o acompanhamento mais
recente das crianças no estudo de Milwaukee - avaliar os sintomas atuais do DSM quando
usado com adultos e examinar itens adicionais que potencialmente podem ter uma maior
aplicabilidade E validade para detectar o estágio adulto da desordem. Identificamos 9 sintomas
que foram os mais úteis para identificar adultos com TDAH, 6 dos quais não estavam no DSM,
mas vieram de itens que avaliaram o funcionamento executivo (ver Barkley et al., 2008). Esses
itens foram validados em estudos subsequentes de adultos com TDAH como um conjunto
válido e útil de sintomas para identificar o transtorno. Eles são mostrados abaixo:

Tem 4 dos primeiros 7 ou 6 dos 9 dos seguintes sintomas que persistem durante pelo menos 6
meses até um grau que é inadequado e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

1. Muitas vezes facilmente distraído por estímulos estranhos

2. Muitas vezes toma decisões impulsivamente

3. Muitas vezes tem dificuldade em parar atividades ou comportamentos quando devem fazê-
lo

4. Com frequência, inicia um projeto ou tarefa sem ler ou ouvir instruções com cuidado

5. Muitas vezes mostra pobres seguem as promessas ou os compromissos que podem assumir
aos outros

6. Muitas vezes tem problemas para fazer as coisas na sua ordem ou seqüência adequada

7. Muitas vezes mais propensas a conduzir um veículo a motor muito mais rápido do que
outros (excesso de velocidade) (Se a pessoa não tem histórico de condução, substitua: "Muitas
vezes tem dificuldade em participar de atividades de lazer ou fazer coisas divertidas em
silêncio").

8. Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer

9. Muitas vezes tem dificuldade em organizar tarefas e atividades.


Alguns sintomas que causaram comprometimento estavam presentes antes dos 12 anos de
idade. Alguns distúrbios dos sintomas estão presentes em duas ou mais configurações (por
exemplo, trabalho, atividades educacionais, vida doméstica, funcionamento social, atividades
comunitárias, etc.). E deve haver evidências claras de comprometimento clinicamente
significativo na atividade social, acadêmica, doméstica (em cobiça, financeira, educação
infantil, etc.), na comunidade ou no funcionamento ocupacional.

Existe também uma preocupação sobre se a lista de sintomas do DSM-5 representa a (s)
conceituação (s) atual (is) do TDAH com a maior precisão possível ou deveria. Desde o final da
década de 1980 e início da década de 1990, o TDAH foi conceituado como envolvendo uma
desordem da inibição comportamental (Barkley, 1997; Nigg, 2001; Quay, 1988), e
conceituações anteriores certamente fizeram parte da trindade dos complexos de sintomas
(Douglas, 1972 ), Mesmo desde o DSM-II (American Psychiatric Association, 1968). No entanto,
se alguém examina as listas de sintomas no DSM-IV, o maior peso é dado à falta de atenção (9
sintomas), seguido de hiperatividade (6 sintomas), com os três sintomas restantes que
refletem a impulsividade. A maioria desses itens impulsivos reflete principalmente o
comportamento verbal. As palavras "impulsivo" ou "mal inibido" nem sequer são mencionadas
na lista de sintomas, apesar de serem vistas atualmente como uma característica central, se
não, a característica principal dessa desordem. Isso provou ser uma vigilância flagrante porque
o sintoma de "tomar decisões impulsivamente" e outros relacionados a ela (atos antes de
pensar, tem dificuldade em aguardar as coisas, etc.) estão entre os sintomas mais exigentes
para distinguir o TDAH de outros distúrbios psiquiátricos como Bem como a população geral
não desordenada (Barkley, Murphy, & Fischer, 2008). O DSM-5 testou sintomas adicionais de
impulsividade, mas optou por não incluí-los, talvez devido a preocupações de que aumentaria
a prevalência do transtorno.

A mudança na idade do critério de aparecimento de sintomas e comprometimento associado é


uma boa melhoria, pois os 7 anos de idade apresentaram dificuldades especiais para o
diagnóstico de pacientes adultos. Ao contrário da avaliação das crianças, a avaliação clínica dos
adultos é altamente dependente do auto-relato do paciente. Os adultos provavelmente têm
um recall limitado do curso do tempo exato e da natureza dos sintomas (Barkley et al., 2008).
Os adultos também são susceptíveis de ter uma lembrança limitada dos domínios das
deficiências da infância relacionadas a esses sintomas dentro do período de desenvolvimento
associado a um início tão precoce da idade de 7 anos de idade, como é necessário para o
diagnóstico no DSM-IV. Além disso, muitos adultos que se apresentam para cuidados clínicos
são incapazes de fornecer evidências independentes do transtorno, seja através de um
relatório retrospectivo dos pais ou registros de funcionamento acadêmico. Os adultos
normalmente não chegam a avaliações clínicas com seus pais, a fim de fornecer a evidência
habitual para julgar o início dos sintomas, como é feito em crianças. Embora seja implícito no
uso dos critérios do DSM-IV com as crianças que os julgamentos de alguém, além do paciente
(filho), fornecerão essa evidência, não é explicitado. E, portanto, geralmente não é necessário
quando os adultos estão sendo avaliados, embora esse princípio seja assumido em casos
infantis. Um outro problema aqui é o período de tempo muito maior sobre o qual esses
adultos (ou mesmo seus pais, se entrevistados) devem retrospectivamente lembrar seu
comportamento de infância em relação ao período em que os pais de crianças com TDAH
devem refletir. Adicione a isso a probabilidade de o TDAH poder criar um viés ilusório positivo
em adultos quanto à sua possível deficiência - como acontece em crianças com TDAH (Knouse,
Bagwell, Barkley e Murphy, 2005) - que poderiam diminuir a autoconsciência dos sintomas e
Deficiências. Isso dá uma razão adicional para questionar a dependência de pacientes adultos
para estabelecer a idade de início de seus sintomas e deficiências associadas.

Dada a falta de evidências empíricas que apóiem o critério da idade de início, bem como
dificuldades práticas na demonstração de comprometimento antes da idade de 7 anos de
idade em adolescentes e adultos mais velhos, alguns argumentaram que o critério deveria ser
abandonado ou redefinido para incluir o período mais amplo Da adolescência (12 a 14 anos de
idade) (Barkley & Biederman, 1997). A sugestão não é tão radical como pode aparecer pela
primeira vez. Considere que a maioria dos transtornos mentais não possui um critério que
exija uma idade tão explícita de início para sintomas ou comprometimento, se tiverem algum.
Este estado de coisas aplica-se também a outros distúrbios do desenvolvimento que
comumente surgem na infância, como os transtornos específicos do desenvolvimento (sem
idade de início), retardo mental (início antes de 18 anos de idade), distúrbios ticos e síndrome
de Tourette (início Antes dos 18 anos de idade) e a desordem de Asperger (nenhuma). Mesmo
que tais distúrbios sejam considerados como sendo ou muito mais "de desenvolvimento" na
natureza como TDAH, e que a maioria dos casos tenha início na infância, uma idade de início
não é necessária para eles ou é amplamente interpretada (por exemplo, antes Idade de 18
anos). Um caso agora pode ser facilmente feito para que o TDAH seja tão merecedor de um
tratamento tão liberal quanto a este critério de diagnóstico, assim como os outros distúrbios
do desenvolvimento. Um outro ponto em favor da ampliação ou abandono de uma idade de
exigência de início de TDAH repousa no fato de que nunca existiu um argumento convincente
ou base empírica para inserir este critério de diagnóstico no DSM. Este critério não existia no
DSM-II para o predecessor deste transtorno (reação hipercinética) e sua inserção no DSM-III foi
baseada unicamente no consenso de comitês sozinho sem benefício de um ensaio de campo
empírico. A retenção entre DSM-III-R e IV parece ter sido mais baseada em um sentido de
tradição do que em qualquer base empírica para sua validade ou utilidade de diagnóstico.

Mas a maior evidência contra o uso de um critério tão preciso para a idade de início com a
idade de 7 anos de idade é que o ensaio de campo do DSM-IV não apenas não encontrou
evidências em apoio desta idade específica como sendo de utilidade diagnóstica, até
encontrou substancial Evidência contra sua retenção (Applegate et al., 1997). Esse estudo
descobriu que o uso do início da idade de 7 anos de idade para este propósito reduziu a
precisão da classificação dos critérios diagnósticos remanescentes quando comparado ao uso
de idades de início mais antigas (8, 9 ou mais). Também reduziu significativamente a
confiabilidade entre juízes para o diagnóstico e não mostrou qualquer associação com os tipos
de deficiências examinadas nesse estudo. Infelizmente, o DSM-IV foi publicado antes que esses
aspectos das análises de ensaios de campo fossem concluídos e publicados, de modo que o
critério de idade de início fosse mantido unicamente por padrão.

Por fim, nenhuma evidência está disponível na literatura para o nosso conhecimento que
sugere que o aparecimento de sintomas de TDAH a partir da idade de 7 anos de idade resulte
em uma desordem qualitativa ou mesmo quantitativamente diferente do que os casos de
TDAH com o início do sintoma recomendado. O fato de alguns estudos anteriores terem
relatado uma idade média de início de sintomas de TDAH iniciais que ocorrem entre as idades
de 3 a 4 anos de idade não discute automaticamente a inclusão de um critério preciso de idade
de início em um sistema de diagnóstico para TDAH; Só sugere que o TDAH, como o atraso,
parece ser "desenvolvimentista", surgido no início de muitos casos. Embora o alcance dos
sintatos em torno desse significado seja substancial, a confiabilidade da identificação dos
paises desse início preciso é questionável e o significado diagnóstico ou conceitual de uma
idade precisa de permanência não é examinado e injustificado (Barkley & Biederman, 1997).
Além disso, a idade precoce de início encontrada na maioria dos estudos de crianças com
TDAH pode ser devida, em parte, ao artefato do método - é em virtude do estudo de crianças
referidas na clínica que, quase por definição, se não por padrão, desenvolveram seus sintomas
na infância. Além disso, porque são crianças que não se auto-se referem às clínicas na primeira
aparência de seu comportamento problemático, o início de sintomas é bem antes da decisão
de se referir para serviços de saúde mental, finalmente é alcançada pela família, professores
ou profissionais de cuidados primários . O ensaio de campo do DSM-IV também demonstrou
que uma porcentagem significativa de crianças que atendem a todos os outros critérios para o
transtorno falhou na demonstração de início de sintomas antes da idade de 7 anos de idade,
particularmente aquelas com o tipo desatento (Applegate et al., 1997). No entanto, em favor
da ampliação dos critérios, esse mesmo ensaio de campo descobriu que todos os casos de
ADHD utilizados nesse estudo desenvolveram seu distúrbio pela idade de início de idade mais
generosa de 14 anos de idade (Applegate et al., 1997). Continuar a argumentar que o critério
de idade de início de 7 anos deve ser aplicado aos adultos para que o diagnóstico de TDAH seja
válido apenas porque o DSM-IV assim estipulado foi uma justificativa empiricamente
indefensável atingindo mais ritual ou dogma do que suportar dados. Portanto, o aumento para
idade de 12 anos de idade no DSM-5 é louvável e irá capturar até 93 por cento dos casos de
TDAH de outra forma cumprindo todos os outros critérios. Mas minha própria pesquisa
mostrou que a idade de 16 anos de idade teria sido ainda mais abrangente (Barkley et al.,
2008).

O DSM-5 exige que algum comprometimento dos sintomas esteja presente em duas ou mais
configurações (por exemplo, na escola [ou no trabalho] e em casa. Problemas aqui,
obviamente, é que os adultos estão envolvidos em configurações ou domínios adaptativos
muito mais numerosos e importantes Das principais atividades da vida do que este critério
estipula. Não só as configurações especificadas aqui também são globais para ser muito boas
para o clínico avaliando os domínios de comprometimento (por exemplo, "casa"), mas ignoram
muitos outros domínios das principais atividades da vida que não são Apenas mais específicos,
mas também compreendem importantes domínios do funcionamento adaptável para adultos.
Funcionamento geral dentro da comunidade organizada maior (por exemplo, participação em
grupos comunitários governamentais ou formalmente organizados, cooperação com outros
que vivem no mesmo bairro, cumprindo as leis, condução), gestão financeira (Por exemplo,
bancário, crédito, contratos, reembolso da dívida), parentalidade e educação infantil (por
exemplo, proteção, sustento, apoio financeiro e social, Educação e disciplina), o
funcionamento conjugal e as atividades rotineiras de manutenção da saúde são domínios
adicionais das principais atividades da vida em que os sintomas podem causar
comprometimento que não seria evidente em crianças. Os critérios atuais não refletem essas
áreas potenciais de comprometimento.
Existe controvérsia sobre a definição de deficiência devido a um enorme aumento nos pedidos
de acomodações especiais em empregos e testes acadêmicos de alto risco sob o Americans
with Disabilities Act. É necessária uma especificação adicional do significado de
comprometimento no DSM-5, de modo a evitar mal-entendidos entre clínicos e agências
públicas. Alguns clínicos avaliam a deficiência com base na comparação de déficits em relação
ao nível intelectual de uma pessoa, como se tivesse feito na história anterior de definir
dificuldades de aprendizagem como discrepâncias significativas entre o QI e alguma área
específica de realização acadêmica, como a leitura. Outros acreditam que a deficiência é
baseada em quão bem um indivíduo funciona em relação ao seu grupo de pares
especializados, particularmente se eles são incomumente inteligentes ou bem educados, como
companheiros talentosos ou colegas em escolas médicas ou de direito. Outros ainda
argumentaram que a deficiência deve significar disfunção grave no desempenho das principais
atividades da vida (por exemplo, funcionamento familiar, conjugal, social ou ocupacional) que
são exigidos da sociedade em geral. Mais ao ponto, esta visão sustenta que a deficiência deve
ser definida como sendo relativa à norma ou pessoa média, conforme exigido pela Americans
with Disabilities Act (ADA), e não relativo a algum subconjunto estreito, altamente
especializado e realizado de adultos ou Para uma estimativa da capacidade cognitiva geral,
como o QI (ver Gordon & Keizer, 1998; Murphy & Gordon, 2006). Preferimos a última visão de
definir prejuízo devido a uma série de fatores: sua consistência com as visões científicas de
transtornos mentais válidos (disfunções nocivas que são falhas de deficiências graves nas
adaptações mentais (Wakefield, 1992)); Sua consistência com a ADA, com decisões judiciais
associadas e com a intenção legislativa por trás da ADA (concessão de proteções e
acomodações para indivíduos que funcionam subnormamente); E justiça ou justiça simples - os
indivíduos não devem ser vistos como desordenados e concedem proteções especiais,
acomodações, benefícios financeiros para deficiência ou outros privilégios sociais quando não
estão abaixo da média da população em geral. É inerentemente injusto conceder vantagens
para aqueles que não são realmente subnormal. Além disso, esta última visão da deficiência
respeita o fato de que a inteligência de alguém não é um indicador de funcionamento em
todas as vias da vida adulta, nem as disparidades entre o QI e alguma outra medida do
funcionamento adaptativo. O DSM-5 deveria ter tornado mais claros os critérios de
desvalorização quanto aos domínios que engloba e ao grupo de comparação a ser usado para
sua determinação.

Apesar destes problemas contínuos com os critérios do DSM-5 para adultos com TDAH, as
mudanças que foram feitas no DSM-IV são uma melhoria e tornam o DSM-5 mais sensível à
detecção da desordem em adultos do que os DSMs anteriores.

Determinando o diagnóstico: o papel do julgamento clínico

Conforme observado anteriormente, nenhuma idade precisa de início de sintomas que


produza prejuízo deve ser necessária para um diagnóstico de TDAH. O DSM-5 recomenda que
a idade de 12 anos de idade, mas um limite superior de 16 anos de idade tenha sido
recomendado por um livro de mina que envolva uma extensa pesquisa sobre o assunto
(Barkley et al., 2008). Normalmente, meus colegas e eu exigimos corroboração de sintomas de
TDAH e deficiência de alguém que conheça bem a pessoa, como pais, irmãos ou cônjuges /
parceiros, como parte de um diagnóstico clínico de TDAH.
O clínico que conduz a entrevista deve exercer seu julgamento sobre se os relatórios do
paciente sobre esses assuntos podem ser considerados realistas ou com alguma veracidade.
Como conseqüência, alguns indivíduos podem ser clinicamente diagnosticados como tendo
TDAH pelo clínico, apesar de não atender aos critérios diagnósticos estritamente por seu
próprio auto-relato inicial. Outros que atendem a critérios baseados exclusivamente em seu
auto-relatório podem não receber o diagnóstico clínico de TDAH. Estes últimos podem ter
outros distúrbios que interferem com a atenção, como distúrbios de ansiedade ou depressão,
mas não possuem as características cardinais do TDAH (sintomas crônicos de TDAH desde a
infância). O reflexo de um momento mostrará várias razões para o fato de isso
necessariamente tem que ser o caso.

Primeiro, os sintomas auto-relatados do tipo ADHD podem ser clinicamente julgados como
sendo melhor explicados pela presença de outro diagnóstico (como distimia, depressão,
ansiedade, abuso de substâncias, problema conjugal, estressor situacional, etc.). Este é um
requisito dos critérios do DSM para o TDAH que muitas vezes podem ser ignorados em estudos
de pesquisa que selecionam seu grupo de TDAH apenas por escalas de classificação ou apenas
em informações auto-relatadas. Este critério só pode ser executado através do julgamento
clínico e do conhecimento do diagnóstico diferencial e não pode ser incorporado em algum
algoritmo sem sentido que depende exclusivamente do auto-relato.

Em segundo lugar, os sintomas que os pacientes endossam e / ou as deficiências associadas


que alegam podem não subir ao nível de ser clinicamente significativo no julgamento do
clínico. Os critérios de DSM exigem que os sintomas sejam inapropriados para o
desenvolvimento e levem a comprometimento, ambos envolvendo inerentemente o
julgamento clínico. Por exemplo, um paciente pode endossar 14 dos 18 sintomas, mas os
exemplos dos sintomas fornecidos foram julgados clinicamente triviais e o impacto que eles
tiveram na produção de comprometimento clinicamente significativo é menor ou inexistente.
Do mesmo modo, outro paciente pode dar provas de não ter uma deficiência real, além de
uma percepção interna de que, de alguma forma, não estava trabalhando em seu potencial ou
não era tão bem sucedido ou efetivo como ele pensava que deveria ser. Em outras palavras,
não há outras evidências corroborativas históricas nesses relatórios que o comportamento de
que se queixam é realmente um sintoma (anormal) ou que a deficiência reivindicada está tão
interferindo com seu funcionamento que resultou em estar bem abaixo da pessoa média
Padrão discutido acima. Por exemplo, no caso do segundo paciente, apesar dos sintomas
relatados, ele não sofreu problemas na escola, não recebeu nenhum tratamento psicológico
prévio, não recebeu acomodação para uma desordem na escola ou no trabalho, foi felizmente
casado, não demonstrou prejuízo profissional , Ou não conseguiu manifestar uma deficiência
adaptativa social ou diária convincente que, no julgamento do clínico, foi significativa e uma
conseqüência do TDAH. Em alguns casos, estes são o que se poderia chamar de "adeptos de
TDAH" que são autodiagnosticados antes de entrar na clínica, tipicamente com base na leitura
de um livro comercial popular sobre TDAH em adultos ou relatos de mídia auditiva sobre o
transtorno e acreditando que o têm . Em suma, para ser elegível para o diagnóstico de TDAH,
os pacientes devem ter um número suficiente de sintomas de DSM que, no julgamento do
clínico, produziram comprometimento funcional do mundo real clinicamente significativo nas
principais atividades da vida.
Em terceiro lugar, para o clínico fazer um diagnóstico de TDAH, ele ou ela precisa ver
evidências bastante convincentes de um aparecimento de sintomas em algum momento da
infância ou adolescência, um padrão crônico (incessante) e padrão de sintomas de TDAH e
comprometimento que poderia ser razoavelmente atribuído Para TDAH. O clínico não deve
simplesmente registrar meros conteúdos auto-relatados ou declarações de comprometimento
dependendo exclusivamente de um algoritmo sem julgamento. Será claro que alguns
pacientes não têm uma boa perspectiva sobre o que constitui uma deficiência. Por exemplo,
um paciente pode ter negado ter algum comprometimento significativo, mas um olhar mais
atento sobre sua história e os registros escolares podem mostrar lutas substanciais na
realização escolar e na conduta, na conduta na comunidade (delinquência), no desempenho
do trabalho ou nas relações sociais, ou Apenas gerenciando as maiores responsabilidades
diárias. No entanto, ela poderia ter simplesmente marcado para "Eu apenas odiava a escola"
ou seu trabalho, ou seu amigo ou parceiro, etc., em vez de vê-lo como decorrente de qualquer
tipo de transtorno.

Finalmente, tem que haver evidências convincentes de que os sintomas realmente se


desenvolveram e produziram comprometimento em algum momento da infância ou
adolescência. Em consonância com as críticas levantadas acima sobre os critérios do DSM para
o TDAH, quando muitos pacientes são questionados sobre o início, eles têm dificuldade em
especificar uma idade exata. Eles usam frases como "enquanto eu me lembro", "sempre",
"para sempre", etc. Outros dão evidência de uma memória muito fraca de sua infância e não
conseguem lembrar quando perceberam problemas, mas eles podem ter dado ao clínico
Outras informações que ajudaram a anexar uma idade ao início dos sintomas que produzem
comprometimento (como suspender ou reter a primeira série). Além disso, alguns podem
dizer que sua deficiência começou no ensino médio ainda durante a entrevista ou de
inspecionar os registros escolares. Torna-se claro que o prejuízo já começou muito mais cedo.
Por isso, podem existir diferenças nas percepções auto-relatadas de início versus a
determinação do início do clínico com base na totalidade das informações recebidas durante a
avaliação.

Todas estas questões devem ser mantidas em mente ao fazer o diagnóstico de TDAH. O DSM-5
deve ser visto como fornecendo diretrizes aproximadas para fazer esse diagnóstico em adultos
e requer um bom julgamento clínico para implementar as diretrizes adequadamente em casos
adultos. Os formulários de escala de entrevista e avaliação que o clínico pode achar úteis na
realização desta avaliação podem ser encontrados no meu caderno de estudos clínico com
Kevin Murphy (Barkley & Murphy, 2006) ou mais recentemente em minhas escalas de
classificação de ADHD adulto (Barkley, 2011b) especificamente e executivo Funcionando de
forma mais geral (Barkley, 2011a). Além disso, a deficiência pode ser avaliada usando minha
nova escala de avaliação de impairment (Barkley, 2011c), que por enquanto continua a ser a
única escala de classificação normalizada da deficiência para adultos.

Deteriorações nas atividades principais da vida

No meu livro sobre pesquisa sobre TDAH em adultos (Barkley et al., 2008), meus colegas e eu
informamos sobre os resultados de dois grandes estudos de adultos com TDAH. Um, o estudo
UMass, comparou uma grande amostra (148) de adultos clinicamente diagnosticados com
TDAH contra um grupo de controle clínico de pacientes com outros transtornos psiquiátricos
observados na mesma clínica (97) e um grupo controle geral de população (109). Também
relatamos o acompanhamento adulto de uma grande amostra de TDAH e controle crianças
seguidas até uma idade média de 27 anos em Milwaukee, Wisconsin, muitas vezes usando as
mesmas medidas ou medidas similares no estudo UMass. Avaliamos o funcionamento desses
adultos em ambos os projetos em inúmeras atividades da vida principal. Nossas conclusões
são relatadas aqui.

Em todos os nossos resultados, uma coisa parece bastante clara - o TDAH em adultos é um
transtorno significativamente prejudicial. Está associado a inúmeras dificuldades em
praticamente todos os domínios da maior atividade vital estudada aqui. Tais conclusões só
foram reforçadas por pesquisas mais recentes até o momento da revisão deste curso (janeiro
de 2013). Se um estudo que funcione em educação, ocupação, relações sociais, atividades
sexuais, namoro e casamento, parentes e morasidade psicológica da prole, crime e abuso de
drogas, saúde e estilos de vida relacionados, gerenciamento financeiro ou condução, o TDAH
pode produzir diversos e sérios Deficiências. De fato, suas deficiências são mais substanciais do
que as observadas em outros transtornos mais propensos a apresentar a clínicas ambulatoriais
de saúde mental, como distúrbios de ansiedade, distímia e depressão maior, entre outros. Isso
é óbvio nas numerosas diferenças que encontramos entre adultos com TDAH e nosso grupo de
controle clínico. A desordem também merece seu status como uma distinta de outras formas
de psicopatologia ou deficiências de desenvolvimento. Seus sintomas e deficiências não são
simplesmente decorrentes de psicopatologia geral. Eles se destacam de outras formas de
psicopatologia em vários aspectos. Declarações sobre o fato de que o TDAH não é um distúrbio
válido, mas sim um mito criado por empresas farmacêuticas ou profissionais de saúde mental
para o ganho comercial mercantil de cisalhamento ou que é indistinto de outros distúrbios
com os quais ele pode ser associado não são apenas errados, eles São egregiously assim.
Numerosas diferenças que surgiram no contexto desses dois estudos entre aqueles com ADHD
e controles gerais da população, e entre aqueles com TDAH e grupos de controle clínico,
tornam essas afirmações moribundas. Continuar a fazer tais declarações diante de evidências
tão esmagadoras em contrário é mostrar um analfabetismo científico deslumbrante ou
propaganda religiosa ou política planejada destinada a enganar o público geral desinformado
ou desavisado.

Relatórios Globais de prejuízos: Os sintomas do TDAH são as expressões comportamentais


associadas a este transtorno - são as ações demonstradas por aqueles que têm o transtorno
que se acredita refletir esse transtorno (isto é, desatenção, distração, resposta impulsiva,
hiperatividade, funcionamento executivo pobre, etc.). Em contraste, as deficiências são as
conseqüências que se seguem ao indivíduo como resultado dessas expressões cognitivo-
comportamentais. Os sintomas são ações de um indivíduo (cognição / comportamento) e
deficiências são as conseqüências dessas ações (resultados ou custos sociais). O termo
comprometimento refere-se a déficits relativos ao funcionamento da população normal ou
"pessoa média", e não a uma disparidade intra-pessoal ou a uma comparação com um grupo
de pares altamente especializado ou de alto funcionamento.

Ao examinar os vários domínios da atividade principal da vida especificamente em nossas


entrevistas, descobrimos que, com exceção do namoro ou casamento, o grupo ADHD no
UMass Study mostrou uma percentagem significativamente maior como sendo prejudicada na
maioria dos domínios do que era o caso de qualquer um dos dois Os grupos de controle. O
domínio mais afetado pelo TDAH em adultos foi a educação seguida das responsabilidades
domésticas e do funcionamento ocupacional e, em menor grau, do namoro / casamento e
atividades sociais. As atividades comunitárias, como a participação em clubes, esportes ou
organizações, foram menos prováveis de sofrer prejuízo devido ao TDAH. O estudo de
Milwaukee encontrou um padrão de comprometimento um tanto diferente, onde o TDAH
atual aos 27 anos de idade foi associado a uma probabilidade um tanto menor de prejudicar
em qualquer domínio particular. Os domínios domésticos e ocupacionais foram os mais
prováveis de serem prejudicados, assim como a gestão do dinheiro e as responsabilidades
diárias. Ao contrário do estudo UMass, o domínio educacional não era tão provável de ser
auto-relatado como prejudicado nas crianças hiperativas que mantêm TDAH no
acompanhamento. Isso é interessante, na medida em que a evidência real de deficiência
educacional foi muito maior nas crianças hiperativas crescidas do que nos adultos com acesso
clínico com ADHD.

Também coletamos informações de relatórios retrospectivos sobre os domínios da infância


com maior probabilidade de serem prejudicados. Para o grupo ADHD no Estudo UMass, a
educação ou a configuração escolar era, de longe, o domínio mais propensos a ser afetado
negativamente pelo TDAH (mais de 90%), seguido de tarefas diárias e responsabilidades (75%).
O mesmo aconteceu com as classificações fornecidas por outros importantes sobre os
impedimentos da infância nesses grupos. Enquanto uma proporção menor de cada grupo foi
classificada como prejudicada nos relatórios de outros em comparação com auto-relatórios,
uma maior proporção do grupo de TDAH foi classificada como prejudicada em cada um dos 8
domínios da infância do que era o caso para qualquer grupo de controle . Novamente, a
configuração educacional foi o domínio no qual mais do grupo ADHD foi afetado em relação
aos outros domínios pesquisados. O estudo de Milwaukee descobriu que muitos domínios
foram relatados como prejudicados, mas o domínio das interações sociais (pares) foi o mais
provável de ser associado ao grupo TDAH na infância.

Nossos achados indicaram ainda que os relatórios de adultos referidos na clínica que têm mais
ou menos 30 anos sobre eles ou aqueles fornecidos por outros que os conhecem bem em
relação aos sintomas de TDAH provavelmente estarão correlacionados de forma
impressionante com relatórios dentro de cada uma dessas fontes sobre o grau de
comprometimento (Rs = .70-.80). Esses relacionamentos são fortes, independentemente de
pertencer ao funcionamento atual ou recordar o funcionamento da infância. Essa gravidade,
especialmente em níveis clinicamente elevados (4 ou mais sintomas), é altamente provável de
estar associada ao risco de comprometimento em uma ou mais atividades da vida principal
(100% são prejudicados). Os resultados para as crianças seguidas até a idade adulta são um
pouco menores, mas ainda mostram relações significativas entre a gravidade do TDAH e a
gravidade e a difusão das deficiências.

Comorbidade. Há evidências convincentes de que o TDAH aumenta a responsabilidade por


certos outros distúrbios psiquiátricos. Mais de 80 por cento dos nossos grupos de TDAH
apresentaram pelo menos outro distúrbio, mais de 50% apresentaram dois outros distúrbios e
mais de um terço apresentaram pelo menos três outros distúrbios, sendo estes
significativamente mais elevados do que nos nossos grupos de controle em ambos os estudos.
Como na literatura anterior sobre crianças e adultos com TDAH, encontramos um risco
marcadamente elevado de transtorno desafiador de oposição (ODD) e, em menor medida,
para (transtorno de conduta (CD), em nosso grupo de ADHD referido na clínica e em nosso
hiperativo Crianças como adultos. O ADHD atual foi especialmente associado a uma história de
ODD da infância.

Os distúrbios internalizadores do transtorno depressivo maior, distimia e distúrbios de


ansiedade são mais propensos a ocorrer nos casos de TDAH encaminhados às clínicas em
relação ao risco observado em um grupo de controle comunitário. Mas MDD e transtornos de
ansiedade também são significativamente elevados nos casos de controle clínico não-TDAH
vistos na mesma clínica de TDAH e, portanto, podem não estar tão especificamente ligados ao
TDAH quanto à psicopatologia ambulatorial geral. Mesmo assim, ambos estudos
epidemiológicos em crianças e adultos encontram alguma associação entre TDAH e depressão
que tornam improvável que nossos achados de uma associação limitada sejam meramente
devidos ao viés de referência. No entanto, as relações que existem não são tão fortes quando
as comparações com outras amostras clínicas são usadas do que quando as comparações com
amostras comunitárias são estudadas. O estudo de Milwaukee não encontrou um risco
elevado de MDD especificamente naqueles com TDAH persistente na idade adulta, mas
encontrou um risco elevado de transtorno de personalidade depressiva e de transtornos do
humor em geral, os quais sugerem alguma ligação entre o TDAH e o nível de sintomas
depressivos , Mesmo que não com MDD de síndrome completa. Nenhum estudo encontrou
risco elevado de transtorno do TOC, do transtorno bipolar ou do distúrbio do esquizofrenia.

Ambos os grupos de TDAH em nossos estudos mostraram um maior risco de transtornos do


uso de álcool, enquanto os adultos com referência clínica (mas não as crianças hiperativas
crescidas) também apresentaram maior risco de transtornos de uso de cannabis em
comparação com controles comunitários. Os distúrbios do uso de álcool e o risco de qualquer
transtorno de uso de drogas podem estar especificamente ligados ao TDAH, embora o nível eo
tipo de transtornos do uso de drogas provavelmente tenham mais a ver com CD comórbido e
transtorno de personalidade antisocial, bem como acesso local a medicamentos específicos do
que ao TDAH, por Se.

Também estudamos a comorbidade dimensionalmente, usando o SCL-90-R e a Lista de


Verificação do Jovem Adulto para Crianças. Os adultos com TDAH (seja clínico ou crianças
crescidas) apresentaram elevações em todas as escalas do desajuste psicológico SCL-90-R em
relação aos controles comunitários e na maioria das escalas em relação ao grupo de controle
clínico. Nossos achados são consistentes com todos, exceto um estudo prévio na literatura
sobre adultos com TDAH usando este instrumento. Existe claramente maior inadaptação de
todos os tipos associados ao TDAH do que nos grupos de comparação clínica ou comunitária.
Tais achados implicam que o TDAH é um distúrbio psicológico mais grave que muitos
distúrbios ambulatoriais observados nas mesmas clínicas.

Quanto ao risco de ideias e tentativas de suicídio, descobrimos que o grupo TDAH no estudo
UMass apresentou apenas um aumento ligeiro, mas não significativo, do risco em relação aos
dois grupos de controle, tanto na ideação (25% vs. 15-16%) quanto nas tentativas ( 6% versus
2-4%) antes dos 18 anos de idade. Após os 18 anos de idade, no entanto, tanto o TDAH quanto
os grupos de controle clínico relataram altas taxas de pensamento suicida (27-29%) em relação
ao observado no grupo de controle comunitário (6%). O grupo ADHD especificamente também
relatou um maior risco de tentativas de suicídio em relação ao grupo comunitário (8% vs. 1%).
O estudo de Milwaukee também encontrou um risco elevado de pensamento suicida e
tentativas nos grupos hiperativos, particularmente antes dos 18 anos de idade, e um risco
contínuo de ideação maior (mas não tentativas) para o seguimento a 21 e 27 anos, anos. Os
dois subgrupos hiperativos não diferiram nesses riscos, indicando que o TDAH persistente na
idade adulta não era o principal determinante de tais riscos. Os maiores riscos de ideação e
pensamento relatados aqui foram amplamente mediados pela presença de MDD e, em menor
medida, distímia, mas não estavam especialmente relacionados à presença de CD comórbido.

Educação. Os adultos clinicamente diagnosticados com TDAH compartilham alguns dos


mesmos tipos de dificuldades acadêmicas em suas histórias, assim como as crianças
hiperativas e seguidas ao longo do desenvolvimento. No entanto, seus níveis intelectuais são
mais altos, suas taxas de graduação do ensino médio são mais altas, mais prováveis terem
frequentado a faculdade e sua probabilidade de ter dificuldades de realização ou dificuldades
de aprendizagem é consideravelmente menor na maioria dos aspectos do que a observada em
crianças com TDAH seguido até a idade adulta . Esse nível mais elevado de funcionamento
intelectual e acadêmico em adultos com acesso clínico com TDAH faz sentido dado que eles
são auto-referidos a clínicas em comparação com crianças com TDAH. Este fato torna muito
mais provável que esses adultos tenham emprego, seguro de saúde e um nível educacional
suficiente para ser empregado e segurado. Eles também poderiam ter um nível suficiente de
intelecto e autoconsciência para se perceberem como tendo necessidade de assistência para
seus problemas psiquiátricos e dificuldades no funcionamento adaptativo. As crianças com
TDAH trazidas às clínicas por seus pais são menos propensas a ter esses atributos quando
atingirem a idade adulta. Eles não são tão educados, estão tendo problemas consideráveis
para manter o emprego, são mais propensos a ter um histórico de agressão e atividades anti-
sociais, e não são tão conscientes de seus sintomas como adultos com TDAH que se auto-se
referem a clínicas.

As carreiras educacionais dos grupos de TDAH foram marcadas com adversidades. Mais do que
os adultos com TDAH relataram ter sido mantidos em grau, receberam educação especial e
foram diagnosticados com dificuldades de aprendizagem ou distúrbios de comportamento
enquanto estavam em escolaridade obrigatória do que adultos em qualquer um dos dois
grupos de controle. Estes riscos foram ainda maiores nas crianças com TDAH seguido até a
idade adulta. Os rankings de classe alta e as médias de pontuação foram significativamente
menores nos grupos de ADHD do que em nossos grupos de controle. Entre os participantes
que freqüentaram a faculdade, mais do grupo de TDAH apresentaram notas insatisfatórias e
retiraram-se de mais aulas, conforme refletido em suas transcrições da faculdade do que os
dois grupos de controle. Nos testes de realização educacional dados em nossos projetos, os
grupos de ADHD foram mais pobres em suas habilidades aritméticas, ortográficas e de
compreensão auditiva e auditiva do que os adultos nos grupos de controle. Também
encontramos adultos com TDAH para ter uma maior comorbidade com dificuldades de
aprendizagem específicas, replicando a literatura substancial em crianças com TDAH. Esse risco
foi ainda maior nas crianças com TDAH seguido até a idade adulta do que nos adultos com
ADHD referidos na clínica. Tudo isso nos leva a concluir que, de todos os domínios da principal
atividade da vida afetada negativamente pelo TDAH em adultos, o domínio da educação é o
mais afetado e afeta mais esses adultos.

Funcionamento ocupacional. Ambos os adultos com ADHD com referência clínica e as crianças
que crescem com a doença experimentaram problemas significativos em suas histórias
ocupacionais. No estudo UMass, os adultos com TDAH foram classificados por um clínico como
funcionando em um nível inferior ao geral do que os adultos na função de outros grupos.
Verificaram-se também que haviam experimentado uma série de problemas em uma
porcentagem maior de seus empregos anteriores do que os adultos nos dois grupos de
controle. Esses problemas relacionavam-se a se dar bem com os outros, demonstrando
problemas de comportamento, sendo despedidos, desistindo do tédio e sendo disciplinados
pelos supervisores, todos os quais eram mais freqüentes nas histórias de trabalho dos adultos
com TDAH do que em qualquer dos grupos de controle . O estudo de acompanhamento de
Milwaukee encontrou os mesmos resultados, exceto que crescer como criança com TDAH
estava associado a um menor status de emprego e menos horas de trabalho por semana,
independentemente da sua persistência na idade adulta. Mesmo assim, o persistente grupo de
TDAH experimentou ainda mais dificuldades em seu funcionamento no local de trabalho do
que o H-ADHD ou o grupo de controle. Isso também foi verdade em comparação com os
adultos com ADHD atendidos na clínica, enquanto que as crianças com TDAH que persistem
até a idade adulta possuem uma porcentagem muito maior de empregos em que são
demitidos ou realizam ações disciplinares do que os adultos com distúrbios clínicos. Nós
corroboramos esses problemas através das classificações dos empregadores em ambos os
estudos (UMass Study atualmente, Milwaukee Study, com idade entre 21 anos). Os grupos de
TDAH foram classificados como tendo significativamente mais sintomas de desatenção no local
de trabalho e como sendo mais prejudicados na realização do trabalho atribuído, buscando
atividades educacionais, sendo pontuais, usando gerenciamento de tempo bom e gerenciando
responsabilidades diárias. Ambos os projetos fornecem provas diretas de que o TDAH tem um
impacto adverso no funcionamento no local de trabalho, não só através de auto-relatos, mas
também corroborado através de classificações protegidas pelo empregador.

Uso de drogas. Pesquisas anteriores mostram que as crianças com TDAH seguiram até a idade
adulta carregam um risco elevado de uso e abuso posterior de substâncias, bem como para
muitas formas de atividades anti-sociais e suas conseqüências legais (prisões, prisões). Em
ambos os casos, é a presença de CD na infância ou na adolescência que eleva muito esses
riscos e, em alguns casos, os conta inteiramente. No entanto, o TDAH transmite um risco
elevado de atividades não-violentas, como uso de drogas, posse ou venda, e pode transmitir
um alto risco de uso de tabaco e álcool mesmo na ausência de CD. O que pouca pesquisa
existe em adultos com diagnóstico clínico com TDAH também sugere uma maior probabilidade
de transtornos de uso de drogas e transtorno de personalidade antisocial. No entanto, estudos
prévios não examinaram as taxas de uso de drogas ou formas específicas de atividades anti-
sociais com tanto detalhe quanto a literatura sobre crianças com TDAH seguido até a idade
adulta. Nós exploramos esses riscos em ambos os nossos estudos.

O UMass Study descobriu que os adultos com TDAH provavelmente teriam passado ou
fumantes atuais; Para serem usuários de maconha, cocaína, LSD ou medicamentos prescritos;
E ter sido tratado por distúrbios prévios do consumo de álcool e drogas do que no grupo de
controle comunitário. No entanto, o grupo de controle clínico também mostrou alguns riscos
elevados para alguns problemas de uso de drogas, principalmente o uso do tabaco passado e
uso atual de maconha. O grupo de ADHD diferiu do grupo clínico principalmente em ter mais
membros que tentaram cocaína e LSD. Como estudos anteriores de crianças com ADHD
crescido, descobrimos que a presença de CD parece explicar a freqüência significativamente
maior de alguns medicamentos utilizados pelo grupo de TDAH em relação aos grupos de
controle. Acreditamos que a presença do CD de infância pode não explicar se um adulto com
TDAH já tentou uma substância particular pelo menos uma vez, mas parece contribuir para a
freqüência com a qual eles podem continuar a usar essa droga.

Os achados do estudo longitudinal de Milwaukee corroboraram amplamente o estudo UMass


em encontrar um maior risco de serem fumantes, usar álcool, beber ou consumir drogas
prescritas ilegais entre ambos os grupos hiperativos (ADHD infantil) aos 27 anos de idade.
Também encontrou uma maior freqüência de uso de cafeína para esses grupos do que para o
grupo controle. No entanto, está em grande parte sendo referido e diagnosticado como TDAH
na infância que está relacionado ao risco de uso e abuso de substâncias posteriores, mais do
que o TDAH é persistente até os 27 anos de idade. Enquanto os grupos de ADHD em ambos os
projetos parecem ser mais propensos a abusar de substâncias legais e ilegais, as crianças com
crescimento de TDAH podem ter maior risco de usar álcool e tabaco, enquanto adultos com
ADHD com acesso clínico parecem ser mais propensos a usar maconha, Cocaína e LSD.

Vale a pena reiterar os resultados do Estudo de Milwaukee que não encontrou nenhuma
evidência de que o tratamento com estimulantes na infância estava associado ao aumento do
uso ou abuso de drogas em qualquer categoria de drogas ilegais. De fato, algumas evidências
demonstraram que o tratamento com estimulantes como criança reduziu a probabilidade de
usar certos tipos de drogas, como o uso de velocidade (anfetaminas) ou o uso ilegal de
medicamentos prescritos. Essas descobertas são consistentes com a grande maioria das outras
pesquisas sobre esta questão, consolidando ainda mais a conclusão de que o tratamento
estimulante da infância NÃO está associado ao risco de uso ou abuso posterior de drogas, não
importa como as críticas, os fanáticos religiosos e os meios populares desejam Retrata este
problema.

Comportamento antissocial e suas consequências. As crianças com TDAH são rotineiramente


encontradas em estudos de acompanhamento para serem mais propensas a se envolverem
em atividades antissociais, serem presas e serem encarceradas à medida que crescem do que
as crianças que não são TDAH. Encontramos o mesmo em ambos os projetos. Maiores adultos
com TDAH se apresentaram em roubo, roubando sem enfrentar a vítima, entrando, assaltos
aos punhos, carregando uma arma ilegal, sendo preso e enviado à prisão. Além disso, mais
adultos com TDAH venderam drogas ilegalmente em comparação com o grupo de controle da
comunidade; O grupo de controle clínico não diferiu de nenhum desses dois grupos nesse
resultado. As formas mais comuns de atividade antissocial para os adultos com TDAH foram
aferente (53%), seguidas por assaltos a alguém com os punhos (35%) e na venda de drogas
ilegais (21%). Embora grande parte desse risco de comportamento antissocial tenha sido
mediado pela presença de um histórico de CD infantil (estabelecido retrospectivamente),
mesmo o subconjunto não CD de pessoas com TDAH ainda cometeu mais atividade antissocial
do que os grupos de controle. Do mesmo modo, o estudo de Milwaukee continuou a encontrar
proporções marcadamente mais elevadas do grupo hiperativo para ter cometido vários atos
antissociais do que o grupo de controle. Na maioria dos casos, este risco elevado não estava
relacionado ao fato de o TDAH ter persistido na idade de 27 anos de idade. Isso nos sugeriu
que, embora o TDAH em ambos os projetos esteja claramente associado a um maior risco de
atividade antissocial do que nos grupos de controle, quando ocorre em crianças e leva a
encaminhamento e diagnóstico clínicos precoce, está associado a um risco ainda maior de atos
antissociais posteriores , Prisões e prisão do que é visto em adultos com ADHD com referência
clínica.

Ambos os projetos descobriram que a diversidade criminal da vida e a freqüência de prisão


provavelmente seriam preditos pela hiperatividade da infância ou pelo TDAH, bem como por
níveis anteriores de sintomas de CD. O estudo de Milwaukee também descobriu que a
diversidade do consumo de drogas na adolescência também faz uma contribuição
independente para ambos os resultados. Isso implica um efeito em espiral ao longo do tempo
entre o comportamento anti-social adolescente e o uso de drogas em adolescentes, em que
cada um contribui para a manutenção e o aumento no outro em estádios de desenvolvimento
posteriores. Também encontramos muito o mesmo nível de educação, de modo que ele
contribua de forma independente para a diversidade do crime e a freqüência de prisão além
daquela feita pela severidade precoce do comportamento anti-social. Tais análises nos
informam que não é a gravidade do TDAH associado ao crime e às taxas de prisão (embora a
hiperatividade da infância faça uma pequena contribuição ao risco (cerca de 7-8%).
Contribuições adicionais e maiores são feitas por problemas de conduta na infância, anti-social
adolescente Atividade e uso de drogas e educação, enquanto a persistência do TDAH em todo
o desenvolvimento não contribuiu para esses resultados.

Saúde e estilos de vida relacionados. Os fatores de estilo de vida e personalidade,


especialmente a conscientização, são contribuintes significativos para a longevidade humana.
Metade ou mais de todas as mortes nos EUA estão relacionadas ao consumo de drogas, à
dieta, ao exercício, ao comportamento sexual, à condução e à tomada de riscos em geral. Os
adultos com TDAH são mais propensos a possuir essas características de alto risco, levando-
nos a especular que estarão em uma saúde mais pobre ou, pelo menos, transportar riscos
significativamente maiores para a doença arterial coronariana, câncer e morte acidental, entre
outras causas de morte. Encontramos boas evidências para apoiar tais preocupações. Os
adultos com TDAH no estudo UMass apresentaram maior porcentagem de indivíduos que
relatam problemas no sono, relações sociais, interações familiares, uso de tabaco, uso de
drogas não médicas, cuidados médicos / dentários, segurança de veículos, trabalho e lazer e
saúde emocional Do que o grupo de controle da comunidade. Mas o uso de drogas ilícitas, a
condução e a saúde emocional são áreas em que os adultos com TDAH diferiam
especificamente de outros adultos com referência clínica que não possuem TDAH.
Simultáneamente, embora não idênticos, as elevações no estilo de vida e os riscos para a
saúde também foram detectados no Estudo de Milwaukee, com hábitos alimentares, sono,
relações sociais, uso de tabaco, uso de drogas não-médicas e saúde emocional, sendo também
preocupação com uma percentagem significativamente maior de Aquelas crianças hiperativas
com TDAH persistente com idade igual a 27 anos (grupo H + ADHD) em comparação com o
grupo controle comunitário. Mesmo aqueles filhos hiperativos cujo TDAH não persistiram na
idade adulta tiveram mais membros relatando preocupações sobre o consumo de tabaco e
tabaco do que o grupo controle.

O estudo de Milwaukee examinou detalhadamente a saúde atual, a história médica e o risco


de doença coronária futura (CHD). Descobriu que o grupo hiperativo teve um risco
significativamente maior de lesões, internações não cirúrgicas e envenenamentos e
experimentou mais eventos como o grupo comunitário em suas histórias médicas. Um número
significativamente maior de queixas atuais de saúde foi evidente nas histórias médicas dos
casos persistentes de TDAH em relação àqueles que já não tinham TDAH no acompanhamento.
O primeiro também apresentava mais queixas médicas do que o grupo comunitário. Estas
queixas foram associadas a níveis elevados de somatização, depressão e ansiedade fóbica, o
que implica que eles podem ser mais indicativos de problemas psiquiátricos do que médicos.
Também identificamos um perfil lipídico ligeiro, mas significativamente mais alto, e um maior
risco de doença coronariana nos próximos 5 e 10 anos, principalmente para o grupo H + ADHD
em comparação com o grupo de controle comunitário. Esse grupo também relatou um
exercício menos regular do que os outros grupos, enquanto que ambos os grupos hiperativos
eram mais propensos a ser fumantes e consumidores de álcool do que o grupo controle. Se
essas tendências continuarem na próxima década, será mais evidente que indivíduos com
TDAH persistente na idade adulta carregam um maior risco futuro de doença cardíaca (e
possivelmente câncer) do que a população em geral.

Gerenciamento de dinheiro. Indivíduos que são mais impulsivos, têm uma propensão para a
gratificação imediata e as conseqüências futuras de desconto, e geralmente são mais pobres
na auto-regulação, pode-se esperar que tenham problemas para gerenciar suas finanças. Dado
que essas características tipificam adultos com TDAH, levantamos a hipótese de que esses
adultos teriam problemas consideráveis de gerenciamento de dinheiro. Nossas hipóteses
foram amplamente confirmadas. Os adultos com ADHD no UMass Study apresentaram uma
maior proporção de seus membros relatando problemas com gerenciamento de dinheiro,
economia de dinheiro, compra por impulso, falta de pagamento de utilitários, resultando em
rescisão, falta de pagamentos de empréstimos, excedendo os limites do cartão de crédito,
tendo uma classificação de crédito ruim, E não poupar para aposentadoria. Em relação ao
grupo de controle normal, os adultos com ADHD parecem ter problemas relativamente
generalizados com o gerenciamento de suas finanças. Várias áreas de gestão de dinheiro
foram especificamente elevadas no grupo de TDAH mais do que nos grupos de controle clínico
e comunitário - gratificação diferida (poupando e poupando dinheiro para aposentadoria),
compra de impulso e cumprimento de prazos financeiros (não pagamento de utilitários
resultando em sua rescisão ). Em todas as seis medidas de freqüência de gerenciamento de
dinheiro, os adultos com TDAH relataram mais dificuldades com mais freqüência do que os
adultos em nosso grupo de controle comunitário. As dificuldades monetárias também foram
mais comuns no TDAH do que no grupo de controle clínico em pelo menos quatro dessas seis
áreas - pagamentos de aluguel ausentes, pagamentos de serviços públicos faltantes,
pagamentos de empréstimos perdidos e ter mais problemas de dinheiro total. Numerosos
problemas financeiros também foram associados ao grupo hiperativo no Estudo de
Milwaukee, embora estes tenham sido mais frequentes nesse grupo cujo TDAH persistiu até a
idade 27. Ambos os estudos encontraram uma relação clara, robusta e específica de TDAH
adulto com uma diversidade de Problemas financeiros, independentemente da forma como os
pacientes adultos com TDAH foram determinados (clinic-referido ou crianças seguidas até a
idade adulta).

Direção de alto risco: A condução provavelmente foi a atividade de vida principal mais
estudada, afetada pela desordem na literatura existente (Barkley & Cox, 2007). Nossos
resultados adicionam mais evidências a esta crescente evidência de riscos significativos e
penetrantes. Tais riscos não parecem ser devidos aos distúrbios comórbidos comuns
associados ao TDAH. Os adultos com ADHD com referência clínica eram mais propensos a ter
suas licenças suspensas ou revogadas, terem conduzido sem uma licença de motorista válida,
terem quebrado durante a condução, terem culpado de tal acidente e terem sido citados para
Aceleração e até mesmo direção imprudente em comparação com o grupo de controle
comunitário. Vários desses riscos também foram documentados em registros oficiais do DMV.
O grupo ADHD também teve mais suspensões / revogações de licenças, mais falhas, citações
de excesso de velocidade e foram mantidos em falta em mais falhas do que os adultos com
controle clínico ou comunitário. No registro do DMV, os adultos com ADHD novamente
tiveram citações mais rápidas e mais citações totais. Diferenças semelhantes, embora menos
robustas, foram evidentes entre os grupos hiperativos e de controle em Milwaukee, talvez em
parte porque são mais jovens e tiveram menos experiência de condução do que os adultos no
UMass Study. No entanto, como o estudo UMass, crianças com hiperatividade apresentaram
maior risco de falhas freqüentes, maior risco de condução imprudente e mais citações para
essa condução e maior risco de suspensões e revogações de licenças. Os riscos de condução
foram associados não só à gravidade do TDAH, mas também a outros fatores, como idade,
atividade criminosa mais diversificada, classificações de crédito mais baixas, maior hostilidade
(raiva na estrada?) E baixos níveis de ansiedade (medo?), Dependendo do resultado da
condução Sendo previsto.

Sexo, Namoro, Casamento e Filhos. Dois estudos prévios documentaram um estilo de vida
sexual mais arriscado em adolescentes e adultos com TDAH, um dos quais foi o estudo de
Milwaukee com acompanhamento de 21 anos de idade. Continuamos a identificar esta área
como uma preocupação e maior atenção médica e de saúde pública para aqueles com TDAH.
O TDAH infantil é associado ao início precoce de atividade sexual e relações sexuais, mais
parceiros sexuais, sexo mais casual e mais gravidezes parceiras, ou gravidezes femininas se a
mulher tiver TDAH. Estes riscos são ainda mais elevados por níveis mais altos de problemas de
conduta, mas esses problemas não contabilizam a contribuição separada feita pelo TDAH. O
estudo de Milwaukee continuou a encontrar evidências de preocupação neste domínio da
atividade da vida. As crianças que crescem com TDAH são mais propensas a engravidar (se
feminino) ou a impregnar outras (se machos), são mais propensas a ser pais de 21 e 27 anos de
idade, e são mais propensas a contrair uma doença sexualmente transmissível por Idade de 21
anos de idade do que crianças de controle comunitário seguidas ao mesmo tempo.

De acordo com os estudos longitudinais anteriores de crianças hiperativas e com os resultados


inconsistentes de estudos anteriores de adultos citados na clínica, não encontramos taxas
diferenciadas de casamento ou taxas mais altas de divórcio entre as crianças que crescem com
TDAH ou entre a clínica- Adultos referidos com TDAH. Nós encontramos algumas evidências de
que as mulheres com TDAH eram menos propensas a se casar no momento de nossos estudos.
Também encontramos uma maior incidência de insatisfação conjugal em ambos os grupos de
adultos com TDAH em todos esses projetos, bem como uma menor qualidade de relações de
namoro entre as crianças hiperativas com TDAH persistente até a idade adulta que ainda são
solteiras e namoradas. Os cônjuges daqueles adultos com TDAH também ficaram
significativamente menos satisfeitos no casamento do que os cônjuges do grupo comunitário
no UMass Study. Essas descobertas, no entanto, podem não ser específicas para adultos com
TDAH ou seus cônjuges porque também encontramos essa insatisfação conjugal em nossos
adultos com controle clínico.

Estudos anteriores também encontraram riscos elevados para TDAH entre os descendentes de
adultos com TDAH, variando de 43-57% de seus filhos. Também encontramos um risco tão
elevado, com 22-43% da descendência de adultos com TDAH caindo na faixa clinicamente
elevada nas listas de desatenção, hiperativo-impulsivo ou sintoma combinado do DSM-IV.
Esses valores de prevalência foram certamente superiores aos encontrados em nossos adultos
de controle comunitário. Mas também usamos um grupo de controle clínico de adultos e
descobrimos que seus descendentes também apresentaram riscos significativamente elevados
para sintomas de desatenção do que os filhos do grupo comunitário, o que implica que o risco
de falta de desatenção da descendência também é encontrado na clínica não-ADHD Adultos.
Em contraste, o risco de comportamento hiperativo-impulsivo, desordem desafiadora de
oposição e transtorno de conduta parecem estar especificamente elevados na prole dos
adultos com TDAH. O ODD parece ser a morbidade psicológica mais comum a ser encontrada
na prole de adultos com TDAH, ocorrendo em quase metade deles (48%). Essas descobertas
são bastante consistentes e favoráveis à forte predisposição genética ao TDAH e sua alta
transmissão familiar como demonstrado em numerosos estudos genéticos de comportamento
prévio de membros da família biológica e gêmeos. No entanto, nossa pesquisa também avaliou
uma maior variedade de dimensões do desajuste psicológico das crianças do que os estudos
anteriores da morbidade da prole. Aqui também, descobrimos que as crianças de adultos com
TDAH apresentaram maiores sintomas de problemas de externalização (TDAH, distúrbios de
oposição, transtorno de conduta) e problemas de internalização (depressão, somatização,
atípica) do que crianças nos grupos de controle clínico e comunitário. Existe uma maior
variedade de morbidez psicológica de descendentes associada ao TDAH nos pais do que é o
caso para os pais que não possuem TDAH, seja clinicamente referido ou não.

Os pais, tanto no TDAH quanto nos grupos de controle clínico, relataram taxas mais elevadas
de estresse parental nas escalas específicas dos domínios pai, filho e pai-filho do que os pais de
controle da comunidade e não diferiram um do outro nessas escalas. No entanto, os pais com
TDAH relataram maior estresse total em suas vidas familiares do que os pais em qualquer um
dos grupos de controle. O estresse para os pais, particularmente nos domínios associados à
criança ou com as interações entre pai e filho, foi predito principalmente pela extensão dos
sintomas de ODD da criança consistentes com pesquisas anteriores em crianças com TDAH. O
grau de inatividade infantil também contribuiu para alguns domínios do estresse parental,
sugerindo que também contribui para o grau de estresse percebido pelos pais. No entanto,
quando as características parentais do TDAH, depressão e ansiedade foram consideradas,
nossos resultados mostraram que a depressão dos pais pode fazer uma contribuição ampla e
consistente em todos os domínios do estresse parental. Os sintomas de ODD infantil
continuaram a contribuir para o estresse além do feito pela depressão dos pais. O nível
parental de TDAH não contribuiu para os níveis de estresse parental.
Funcionamento neuropsicológico. Existe uma pesquisa substancial sobre o desempenho
neuropsicológico de adultos com TDAH, especialmente em tarefas de laboratório ou testes
pensados para indexar as funções executivas e quando os estudos de nível de grupo são
examinados. As funções executivas geralmente incluem os componentes de inibição,
resistência à distração (controle de interferência), memória de trabalho verbal e não verbal,
fluência (verbal e não verbal), sentido e uso do tempo e planejamento, entre outros. Todos
esses achados foram prejudicados em estudos prévios, embora o planejamento tenha sido
menos consistentemente identificado. O estudo UMass documentou um excesso de erros de
omissão e maior variabilidade do tempo de reação em um teste de desempenho contínuo em
nossos adultos com TDAH em relação a ambos os grupos de controle. Os achados são
consistentes com alguns estudos prévios que mostram esses problemas com falta de atenção
ao mesmo tempo que os identifica como relativamente mais prejudicados e específicos no
TDAH em adultos. Os erros de comissão também foram maiores no grupo de TDAH do que o
grupo comunitário, mas pareciam menos específicos para o grupo ADHD, dado a presença de
maiores erros no grupo de controle clínico também. Outras análises descobriram que a
variabilidade do tempo de reação (falta de atenção) e os erros de comissão (inibição) foram as
duas melhores medidas de CPT para distinguir o grupo de TDAH dos adultos de controle da
comunidade, enquanto a desatenção foi a única medida de grande utilidade na identificação
do grupo de TDAH do controle clínico Adultos. Pesquisas recentes mostram que altos níveis de
variabilidade de resposta podem ser especificamente associados ao TDAH em adultos e
tipificam um padrão de erro anormal associado à vigilância prejudicada que não é meramente
um exagero da variabilidade normal. Recomendamos, portanto, que a alta variabilidade da
resposta pode ser um fenótipo útil para estudos de neuro-imagem genética comportamental
de adultos com TDAH.

O controle de interferência ou a resistência à distração, avaliadas usando a Tarefa de Cores da


Palavra Stroop, foi prejudicada em adultos com TDAH nos Estudos UMass e Milwaukee. Mas
essas diferenças no estudo UMass foram apenas entre o TDAH e o grupo comunitário. Tais
achados sugerem que esta forma de inibição pode não ser muito específica para o TDAH, pelo
menos entre os adultos com a doença. Mesmo assim, no estudo de Milwaukee, distinguiu as
crianças hiperativas com TDAH persistente até 27 anos de idade daqueles cujo TDAH não havia
persistido.

Estudos prévios tiveram pouco sucesso na identificação de problemas no Wisconsin Card Sort
Task como sendo associados de forma confiável ao TDAH, tanto em crianças como em adultos
com o transtorno. Nosso estudo também não encontrou diferenças entre os grupos em
nenhuma medida WCST. Isso também apóia as conclusões de que a flexibilidade de resposta
ou mudança de posição não é um problema em adultos com TDAH.

Poucos estudos anteriores examinaram fluência ou generatividade em adultos com TDAH.


Aqueles que se concentraram principalmente em medidas de fluência verbal e mostraram
resultados mistos. Um estudo que examinou o design ou a fluência não verbal encontrou
maiores problemas com respostas perseverantes nesta tarefa. Ambos os nossos estudos
utilizaram uma medida de fluência de design. O UMass Study encontrou os adultos com TDAH
para gerar menos respostas nessa tarefa do que qualquer grupo de controle de adultos. O
estudo de Milwaukee descobriu que ambos os grupos de crianças que tiveram TDAH na
infância tiveram déficits neste teste no seguimento de adultos, independentemente de seu
TDAH ter persistido para essa idade ou não. No entanto, não encontramos respostas de
projeto mais perseverantes em nenhum dos nossos estudos. Ambos os estudos sugerem que
alguns problemas com a fluência não-verbal podem estar associados ao TDAH em adultos e
que tal déficit persiste na idade adulta em crianças com o transtorno, mesmo que já não
atenda aos critérios diagnósticos para TDAH.

Entre os achados mais confiáveis em estudos anteriores, houve déficits na memória de


trabalho verbal, conforme indexado por tarefas de extensão de dígitos, entre outros. Os
problemas com o aprendizado verbal foram misturados, assim como estudos passados usando
outras tarefas de memória de trabalho verbal, além da extensão de dígitos. Nossos próprios
estudos apoiam as descobertas anteriores de problemas com tarefas de span de dígitos em
adultos com TDAH e que são relativamente específicas dessa desordem em comparação com
nossos dois grupos de controle no UMass Study. O estudo de Milwaukee, mais uma vez,
descobriu que os filhos com DMT com acesso a clínica seguido à idade adulta também
continuam a ter déficits nesta medida da memória de trabalho verbal, mesmo que seu nível de
sintomas de TDAH não seja mais suficiente para ser diagnosticado como tal.

O UMass Study usou uma extensa bateria de tarefas verbais e não verbais de aprendizagem e
memória. Em geral, não encontramos evidências de dificuldades com aprendizado verbal
imediato ou recall em tarefas como o parágrafo, a lista de palavras ou a aprendizagem de
pares de palavras usando os grupos de estudo UMass. Nosso estudo UMass encontrou déficits
associados ao TDAH em adultos na retenção de informações ao longo do tempo, de modo que
foram mais prejudicados nos ensaios de recall atrasados depois de várias tarefas interpostas
terem que ser realizadas. Esses problemas de retenção foram mais evidentes no recall gratuito
e foram melhorados um pouco ao identificar a categoria de resposta provável. Acreditamos
que esses achados são consistentes com um transtorno de memória de trabalho verbal em
adultos com TDAH semelhante ao descrito anteriormente em crianças com o transtorno e
acham que é relativamente específico para a desordem em relação a ambos os nossos grupos
de controle.

Para resumir, o TDAH em adultos está associado a alguns déficits EF relativamente específicos
não vistos em adultos com controle comunitário ou clínico. Estes são mais prováveis em
medidas de desatenção, inibição (controle de interferência), memória de trabalho não verbal e
verbal e fluência de design. Mas nenhum déficit em aprendizagem verbal, recall imediato,
mudança de grupo ou planejamento de torre foi evidente aqui.

No entanto, como discutido acima, esses achados resultam de comparações grupais e de


testes neuropsicológicos. Quando estudados no nível individual de análise, pelo menos metade
ou mais dos adultos com TDAH não apresentam um desempenho escasso nesses vários testes
(Barkley & Fischer, 2011; Barkley & Murphy, 2010, 2011). Isso levou alguns pesquisadores a
concluir que o TDAH não é, em geral, um distúrbio do funcionamento executivo (EF), uma vez
que apenas uma minoria de pacientes possui déficits. O problema aqui é a suposição de que os
testes de EF são o padrão-ouro para avaliar EF. Essa premissa sofreu um ataque justificável
(Barkley, 2012a), dada a muito baixa validade ecológica desses testes e sua incapacidade de
prever muito, se houver variação em medidas de comprometimento em domínios de vida que
envolvam demandas substanciais em EF. Além disso, esses testes não capturam os problemas
sociais que EF provavelmente evoluíram para resolver, nem avaliam EF em períodos de tempo
suficientes, pois EF seria usado em ambientes naturais (Barkley, 2012a). As escalas de
classificação mostraram ser superiores aos testes de EF nestas contagens (Barkley, 2011a) e,
portanto, fornecem um índice mais válido de EF na vida diária do que as baterias de teste. Em
tais escalas de classificação, a grande maioria dos adultos com TDAH situa-se na faixa
prejudicada e, portanto, pode-se concluir que o TDAH é uma grande desordem da EF (Barkley
& Fischer, 2011; Barkley & Murphy, 2010, 2011). Por conseguinte, recomenda-se que, se os
clínicos desejem avaliar EF em adultos com TDAH, as escalas de classificação da EF fornecem
um indicador mais válido desse funcionamento do que os testes EF.

Implicações de tratamento

Nossas inúmeras descobertas que eram específicas para os grupos de ADHD (Barkley et al.,
2008) apoiam esmagadoramente a validade desse transtorno em adultos de acordo com
pesquisas e análises anteriores sobre esse assunto (Spencer, Biederman, Wilens & Faraone,
1994; Wilens , Faraone, & Biederman, 2004). Assim, todas as pesquisas subseqüentes foram
publicadas em ADHD adulto até esse momento. Na maior parte, as crianças com TDAH que
persistem na idade adulta são notavelmente semelhantes aos adultos citados na clínica que
podem ser diagnosticados recentemente com TDAH na idade adulta. No entanto, algumas
diferenças notáveis foram evidentes aqui. A maioria deles achou que os adultos com ADHD
com referência clínica eram menos prejudicados com uma exceção, e isso estava em risco de
transtornos psiquiátricos comórbidos e especialmente ansiedade e depressão. As crianças que
crescem com TDAH relatam riscos significativamente menores para esses distúrbios. No
entanto, as mesmas crianças que os adultos relatam maior comprometimento em suas
carreiras educacionais e funcionamento ocupacional do que os adultos com deficiência clínica
com o transtorno. As crianças com ADHD crescidas também parecem ter maiores dificuldades
com comportamento anti-social, transtorno de personalidade anti-social franca e,
possivelmente, uso de drogas do que os adultos com distúrbios clínicos. Ambos os grupos
apresentam problemas significativos em sua saúde e estilo de vida, gerenciamento de dinheiro
e condução. O estudo de Milwaukee também começou a documentar a evidência de que a
desordem pode representar riscos para futuras doenças cardiovasculares e expectativa de vida
mais curta se os achados atuais de maior índice de massa corporal, tabagismo, uso de álcool e
menor colesterol HDL e exercício regular continuem durante a próxima década vidas.

Nossos achados não só têm implicações significativas para o projeto de melhores critérios
diagnósticos e para a validade do transtorno em si, mas também para os clínicos que
avaliariam e gerenciariam esse transtorno em adultos. A miríade de deficiências que
identificamos como associadas ao TDAH exigirá uma variedade de intervenções psiquiátricas,
psicológicas, educacionais e ocupacionais e acomodações para ajudar mais efetivamente esses
adultos no gerenciamento de sua desordem e na redução dessas deficiências associadas a ele .
Para uma discussão detalhada dos tratamentos para TDAH em adultos, incluindo
aconselhamento e medicamentos, veja o texto de Barkley (2006).

Especificamente, os clínicos precisam estar cientes e avaliar especificamente a alta


comorbidade do TDAH com outros distúrbios psiquiátricos, particularmente distimia,
depressão, transtorno desafiador de oposição, transtorno de conduta, distúrbios do uso de
álcool e transtornos do uso de drogas de forma mais genérica. É digno de nota que o risco
elevado de ideação suicida e as tentativas associadas à desordem são conduzidas
principalmente por distúrbios de humor comórbidos e não tanto pelo TDAH especificamente.
Tais transtornos comórbidos e problemas psicológicos são altamente susceptíveis de exigir
abordagens de tratamento separadas do que aqueles destinados ao tratamento de sintomas
de TDAH e seus impedimentos relacionados. Assim, um pacote de tratamentos é mais provável
que seja posto em prática para a maioria dos adultos com TDAH para abordar essa
complexidade da apresentação clínica do que qualquer droga ou terapia psicológica.

Nossos estudos nos levaram a acreditar que o TDAH em adultos, particularmente quando
observado em adultos referidos na clínica, é, portanto, provável que exija polifarmacia mais do
que é o caso do TDAH infantil, devido a esses riscos maiores de transtornos de humor e
ansiedade comórbidos. Embora os fármacos anti-ADHD, como os estimulantes e os inibidores
da recaptação de norepinefrina não estimulantes, estejam claramente indicados para esses
casos, é improvável que abordem o risco de distúrbios do humor evidentes aqui, que
provavelmente exigirão tratamento médico separado (isto é, antidepressivo) e psicológico (ie
Cognitivo-comportamental) tratamentos por direito próprio. O risco elevado de transtornos de
ansiedade tanto em adultos com TDAH referidos em clínica quanto em crianças com TDAH
persistente na idade adulta também sugere: (a) que o não estimulante, atomoxetina, pode ser
algum benefício para esses casos comórbidos em vista de descobertas recentes que não
Exacerbam a ansiedade e podem diminuí-la até certo ponto, e (b) que as intervenções
cognitivo-comportamentais que tenham utilidade no manejo de transtornos de ansiedade
geralmente podem ser benéficas para essa população comórbida.

Programas de desintoxicação e reabilitação de drogas também serão necessários para esse


subconjunto de casos de TDAH comórbidos com transtornos de uso de drogas, muitos dos
quais também são prováveis de transtorno de personalidade antisocial ou um histórico de CD.
O tratamento precoce e agressivo do TDAH observado nestes casos comórbidos na entrada
inicial em programas de reabilitação oferece a melhor chance de ajudar esses indivíduos com
seus esforços de reabilitação. Ignorar o TDAH é altamente provável que resulte em falhas de
tratamento recorrentes devido à auto-regulação significativa e aos déficits executivos que
identificamos com este transtorno.

As deficiências educacionais e ocupacionais eram quase onipresentes nos adultos com TDAH,
sejam eles clínicos ou crianças criadas. É provável que os clínicos sejam solicitados a envolver-
se nos impedimentos educacionais dos adultos com TDAH que continuem a continuar a
educação no momento da avaliação clínica. Eles podem ser convidados a fazer recomendações
sobre a necessidade e tipos de acomodações que esses adultos provavelmente exigirão nessas
configurações. Ao fazê-lo, como observamos anteriormente, os clínicos terão de se familiarizar
com os padrões de evidência exigidos no âmbito do American with Disabilities Act para a
obtenção de tais acomodações. Eles também podem ser convidados a envolver-se em
deficiências no local de trabalho e os tipos de acomodações que podem ser necessárias para
lidar com essas deficiências. Quando não treinados ou desconfortáveis ao fazê-lo, os clínicos
devem encaminhar seus pacientes tendo tais preocupações a outros profissionais
especializados em avaliação vocacional, acomodação e reabilitação para os conhecimentos
que podem ser necessários para enfrentar as dificuldades no local de trabalho de adultos com
TDAH. Aqui novamente, será necessária a familiaridade com os aspectos apropriados do
Americans with Disabilities Act para obter essas acomodações.

Nós observamos anteriormente a nossa crença de que os medicamentos de TDAH de ação


prolongada provavelmente serão úteis ou úteis para ajudar adultos com TDAH do que com
crianças com TDAH. Baseamos isso no fato de que os adultos carregam responsabilidades para
si e para outros, seu trabalho e educação contínua, e suas responsabilidades pessoais e
familiares em períodos mais longos do dia do que as crianças. Na verdade, os medicamentos
de longa duração podem até mesmo ser complementados com medicamentos de liberação
imediata para fornecer as horas adicionais de cobertura que esses adultos provavelmente
precisarão além do necessário para cobrir o dia escolar de uma criança. Estamos plenamente
conscientes de que as intervenções comportamentais se mostraram muito úteis em ambientes
educacionais para crianças TDAH. No entanto, eles nos parecem ser muito menos propensos a
ser viável em configurações de emprego. Onde eles são viáveis, então eles devem ser
encorajados. No entanto, acreditamos que a natureza do emprego para adultos torna a
medicação um componente de intervenção mais conveniente, eficaz e mais privado para
adultos com o transtorno. As acomodações no local de trabalho podem oferecer alguns
benefícios adicionais além da medicação para adultos com TDAH, mas nenhuma pesquisa está
disponível para demonstrar a eficácia real de tais acomodações.

Ambos os nossos estudos documentaram taxas mais elevadas de comportamento anti-social e


uso de drogas em adultos com TDAH e crianças que crescem com o transtorno. Assim, os
clínicos são informados de que uma importante minoria de adultos com TDAH observados em
contextos clínicos provavelmente terão um histórico passado de transtornos de uso de
substâncias e atividades anti-sociais e que ambos podem estar em andamento no momento da
apresentação clínica. Estes podem exigir intervenções que possam ser independentes das que
estão sendo implementadas para o gerenciamento do TDAH. Recomendamos
encarecidamente o tratamento do TDAH primeiro, a fim de determinar em que medida pode
estar contribuindo para o uso contínuo de drogas ou atividades anti-sociais antes de se
envolverem em esforços de reabilitação que possam ser diretamente direcionados a esses
últimos problemas. Esta recomendação baseia-se no fato de que o tratamento com
medicamentos do TDAH entre toxicodependentes ou indivíduos anti-sociais é susceptível de
auxiliar na sua reabilitação enquanto que deixar os seus déficits de auto-regulação não
tratados pode contribuir para o risco de recaída ou reincidência, respectivamente. Se não
forem treinados ou desconfortáveis ao abordar este uso de drogas e dificuldades anti-sociais,
os clínicos certamente devem encaminhar seus pacientes com TDAH para outros profissionais
que são especialistas nesses domínios de reabilitação para co-gerenciamento de seus casos. Os
praticantes também são susceptíveis de se encontrar envolvidos em processos criminais ou
outros procedimentos legais relacionados ao aumento dos riscos desses adultos para os
transtornos de uso de drogas e atividades anti-sociais. Eles devem estar preparados para
procurar aconselhamento jurídico especializado sobre esse envolvimento. Como observamos
anteriormente, também pode haver questões acrescidas de segurança pessoal para os clínicos
quando se trata do subconjunto antisocial de adultos com TDAH que garante que medidas
preventivas sejam tomadas nas configurações clínicas em que esses adultos devem ser
avaliados e tratados.
O domínio da saúde e estilos de vida associados também foi uma área em que muitos riscos
foram evidentes em conjunto com TDAH em adultos. Os praticantes precisam prestar mais
atenção aos riscos de saúde e estilo de vida que provavelmente estarão presentes em adultos
que diagnosticam com TDAH além do foco óbvio em TDAH e transtornos psiquiátricos
comórbidos. Os clínicos de cuidados primários, em particular, precisam ser melhor treinados
para reconhecer o TDAH em adultos como um fator de risco significativo, levando a estilos de
vida e escolhas de comportamento de saúde que tornam os indivíduos mais expostos a uma
doença coronária posterior. Estes riscos para a saúde e o estilo de vida provavelmente
aumentarão a necessidade de várias medidas de gerenciamento médico e melhoria da saúde,
além de apenas as intervenções voltadas para o gerenciamento do próprio TDAH. Eles também
são susceptíveis de justificar o encaminhamento para outros profissionais de saúde e médicos
que são especialistas no gerenciamento dessas áreas de risco de saúde e problemas de estilo
de vida, tais como programas de cessação do tabagismo, manejo dietético e regimes de
exercícios.

O gerenciamento financeiro foi outro domínio da principal atividade da vida afetada pelo
TDAH em adultos. Isso torna fundamental que os clínicos se tornem mais conscientes dos
recursos comunitários, como os bancos e as cooperativas de crédito, que podem ser úteis para
enfrentar os problemas de gerenciamento de dinheiro que provavelmente existirão no
funcionamento adaptativo de adultos com TDAH. Reorganização da dívida, aconselhamento de
crédito, aconselhamento orçamentário, assistência em falência e tratamentos cognitivo-
comportamentais para compras por impulso e similares podem ser necessários para alguns
adultos com TDAH. Embora não haja pesquisa sobre o problema, é provável que os
medicamentos com TDAH possam ser tão úteis para melhorar os problemas de gerenciamento
de dinheiro de adultos com a desordem, como eles provaram ser em outras áreas de
gerenciamento de sintomas e funcionamento adaptativo.

A condução, ou a operação de veículos a motor, é uma área de comprometimento para


adultos com TDAH muitas vezes subestimados pelos clínicos. No entanto, tanto os nossos
estudos quanto os numerosos anteriores têm documentado consistentemente este domínio
como uma arena séria e potencialmente fatal, merecedora de atenção clínica. Felizmente, os
estudos recentes citados anteriormente também mostraram que o desempenho de condução
pode ser melhorado por estimulantes e por atomoxetina. O que também pode ser necessário
aqui é uma maior atenção ao momento em que esses adultos são susceptíveis de conduzir
para garantir que níveis adequados de medicação estejam em uso para enfrentar seus riscos
de condução naquela horas, como a condução da noite, quando as doses anteriores, mesmo
De compostos de libertação prolongada, pode estar se dissipando. É necessária mais atenção
no estudo da medida em que os tratamentos psicossociais podem ser úteis para este domínio
de comprometimento, dado que nenhum estudo examinou esta questão até à data. Os
problemas de desempenho de condução observados em adultos com TDAH podem ser
diferenciados de forma diferente ao consumir álcool do que em adultos normais, instando os
clínicos a encorajar seus pacientes adultos com TDAH a mostrarem maior restrição no uso de
álcool se eles planejam dirigir.

Conforme mencionado acima, as crianças que crescem com TDAH lideram um estilo de vida
sexual mais arriscado. Eles têm um início mais cedo de suas carreiras sexuais (relações
sexuais), são mais propensos a engravidar (se feminino) ou impregnar outros (se machos), são
mais propensos a ser pais com idades entre 21 e 27 anos de idade e são mais Susceptíveis de
contrair uma doença sexualmente transmissível aos 21 anos de idade do que as crianças de
controle comunitário seguidas ao mesmo tempo. Estes riscos merecem maior atenção em
pediatria e cuidados médicos primários, onde os esforços para reduzi-los são, na nossa
opinião, incomuns. O aconselhamento sexual e contraceptivo, a supervisão parental
aumentada e o tratamento contínuo com TDAH ao longo da adolescência devem ser testados
quanto à sua utilidade na redução desses riscos.

Uma vez que os adultos com TDAH têm filhos, os clínicos precisam reconhecer o aumento do
risco de TDAH e distúrbios relacionados na prole desses adultos. Esses distúrbios e problemas
psicológicos mais gerais provavelmente exigirão avaliação e gerenciamento separados dos
problemas colocados pelo TDAH nos pais. A remessa de tais casos para profissionais de saúde
mental infantil pode ser necessária em alguns casos. Como observamos anteriormente, os pais
que possuem TDAH também são susceptíveis de fazer menos bem nos programas
comportamentais de treinamento de pais, sugerindo que o TDAH dos pais seja tratado antes
de realizar tais programas de gerenciamento de comportamento infantil. Os adultos com TDAH
também são mais propensos a experimentar estresse em seus papéis como pais,
independentemente da presença ou não de TDAH em seus filhos. Isso pode exigir
aconselhamento adicional desses adultos no gerenciamento do estresse e outras técnicas de
enfrentamento para reduzir o maior estresse e conflito susceptíveis de serem evidentes nas
famílias com TDAH em adultos. Os praticantes devem entender isso, enquanto alguns dos
problemas experimentados por esses adultos nos papéis como pais são devidos ao maior
comportamento disruptivo de sua prole, alguns deles também estão relacionados à saúde
mental dos pais, especialmente à depressão. Isso sugere que a gestão do TDAH dos pais pode
ser inadequada ao lidar com o sofrimento que experimentam na educação infantil se a
depressão também for uma comorbidade para os adultos. O gerenciamento clínico da
depressão dos pais também pode ser necessário. Finalmente, observamos que o sofrimento
conjugal é maior em adultos com TDAH do que na população em geral. No entanto, também é
elevado em adultos não-ADHD referidos na clínica, portanto, pode não ser específico apenas
para TDAH. Isso implica que os clínicos podem precisar avaliar essa desarmonia e conflito e
fazer recomendações adequadas para uma avaliação mais aprofundada e possivelmente a
intervenção conjugal conforme necessário.

No entanto, ao abordar os sintomas e deficiências especificamente associadas ao TDAH,


devemos enfatizar que é improvável que um programa de treinamento puramente baseado na
informação ou habilitado para qualquer domínio de sintoma ou área de comprometimento
particular seja correto. Tais programas assumem que o déficit básico por trás da deficiência é a
falta de conhecimento ou habilidade, portanto, transmitir essa informação ao cliente deve
resultar na correção da área problemática. I (Barkley, 1997, 2012a) anteriormente
especificaram as razões pelas quais tais abordagens não provaram ser especialmente úteis no
TDAH de infância e talvez não seja provável que o faça para TDAH em adultos também.

A minha teoria da EF (Barkley, 1997, 2012a), aplicada ao ADHD, argumenta que os problemas
com a experiência do ADHD nas principais atividades da vida têm mais a ver com não usar o
que eles conhecem em pontos críticos de desempenho em seus ambientes naturais do que
com não saber o que fazer. Para usar o conhecimento que adquiriu na vida, é preciso parar de
responder impulsivamente aos eventos imediatos para interromper a ação em curso, a fim de
permitir que o sistema executivo gere a informação que será necessária para orientar uma
resposta mais apropriada nessa situação. Isso será feito envolvendo os aspectos retrospectivos
da memória de trabalho que levam a retrospectiva a partir da qual serão recolhidas
informações sobre experiências passadas com essa situação e a melhor forma de lidar com ela.
De retrospectiva, serão construídos os aspectos prospectivos da memória de trabalho ou
previsão que prepara o indivíduo para agir e, em seguida, orienta essa ação em curso em
direção ao objetivo desejado. O discurso autodirigido servirá ainda mais esses aspectos
retrospectivos e prospectivos da memória de trabalho através do auto-questionamento (um
meio de interrogar a própria história para obter informações relevantes) e a geração de regras
verbais para ajudar ainda mais a orientar o comportamento. A partir dessas atividades, é
provável que se origine um sentido do futuro e uma janela no tempo que determina o período
anterior temporal sobre o qual as decisões sobre o futuro estão sendo feitas (quanto tempo
antes do evento são decisões sobre a preparação). As imagens mentais e as regras que
derivam dessas atividades exigirão a auto-geração de motivação para apoiar ou conduzir o
comportamento planejado em direção ao objetivo pretendido. Além disso, se houver
problemas ou obstáculos para o objetivo pretendido ou o plano proposto para alcançá-lo,
outra função executiva fornecerá as funções analíticas (desarmamento) e sintéticas
(recombinação) que permitem o jogo mental com informações para descobrir um meio ao
redor do obstáculo . Os problemas com a experiência do TDAH não são, portanto, de falta de
conhecimento ou habilidade no que fazer, mas naqueles mecanismos executivos que levam o
que já é conhecido e as habilidades que já possui e os aplica a um comportamento mais efetivo
em relação aos outros e ao futuro.

O TDAH é, portanto, considerado como uma desordem de desempenho - de fazer o que se


sabe ao invés de saber o que fazer. Como pacientes com lesões nos lobos frontais, aqueles
com TDAH descobrem que ele tem clivado parcial ou dissociado do intelecto de ação ou
conhecimento de desempenho. Assim, o indivíduo com TDAH pode saber como agir, mas pode
não agir desse jeito quando colocado em ambientes sociais onde tal ação seria benéfica para
eles. O tempo e a pontualidade do comportamento estão sendo interrompidos mais no TDAH
do que o conhecimento básico ou habilidade sobre esse comportamento.

A partir deste ponto de vantagem, os tratamentos para TDAH serão mais úteis quando ajudam
no desempenho de um comportamento específico no ponto de desempenho nos ambientes
naturais onde e quando esse comportamento deve ser realizado. Um corolário disso é que,
quanto mais longe no espaço e no tempo, um tratamento é desse ponto de desempenho,
menor será a eficácia no atendimento ao gerenciamento do TDAH. Não só a assistência no
"ponto de atuação" vai se revelar crítica para a eficácia do tratamento, como também é
assistência com o tempo, o tempo e a pontualidade do comportamento naqueles com TDAH,
não apenas no treinamento do próprio comportamento. Também não haverá necessariamente
qualquer valor duradouro ou manutenção dos efeitos do tratamento dessa assistência se for
sumariamente removido dentro de um curto período de tempo, uma vez que o indivíduo está
realizando o comportamento desejado. O valor desses tratamentos reside não apenas na
prestação de assistência com o desencadeamento de comportamento que é provável que já
esteja no repertório do indivíduo no ponto de atuação onde sua exibição é crítica, mas na
manutenção do desempenho desse comportamento ao longo do tempo nesse cenário natural.

Distúrbios do desempenho como TDAH representam uma grande consternação para as áreas
de saúde mental e educação do serviço. No centro de tais problemas é a questão vexante de
como alguém faz com que as pessoas se comportem de forma que eles saibam que são boas
para elas ainda, o que elas parecem improváveis, incapazes ou não estão dispostas a realizar.
Conduzir mais conhecimento não é tão útil como alterar os parâmetros motivacionais
associados ao desempenho desse comportamento em seu ponto de desempenho apropriado.
Juntamente com isso, a percepção de que essas mudanças de comportamento são mantidas
somente enquanto esses ajustes ambientais ou acomodações também são. Esperar o contrário
pareceria abordar o tratamento do TDAH com hipóteses desatualizadas ou equivocadas sobre
sua natureza essencial.

Meu modelo conceitual de ADHD traz consigo muitas outras implicações para o gerenciamento
de TDAH em adultos, como discuto em um recente livro comercial para adultos com a
desordem (Barkley, 2011d). Alguns destes são brevemente mencionados abaixo:

1. Se o processo de regular o comportamento por formas de informação internamente


representadas (memória de trabalho ou a internalização do comportamento) é atrasado
naqueles com TDAH, então eles serão melhor assistidos por "externalizar" essas formas de
informação; A prestação de representações físicas dessa informação será necessária na
configuração no ponto de desempenho. Uma vez que a informação secreta ou privada é fraca
como uma fonte de controle de estímulo, tornando essa informação aberta e pública pode
ajudar a fortalecer o controle do comportamento por essa informação.

2. A organização do comportamento do indivíduo dentro e ao longo do tempo é uma das


melhores incapacidades causadas pela desordem. O TDAH é o tempo que a miopia é a visão
espacial; Criou uma miopia temporal em que o comportamento do indivíduo é governado
ainda mais do que o normal por eventos próximos ou dentro do contexto temporal agora e
imediato e não por informações internas que pertencem a eventos futuros de longo prazo. Isso
ajuda a entender por que os adultos com TDAH tomam as decisões que fazem, míope como
parecem ser para os outros ao seu redor. Se alguém tem pouca consideração por eventos
futuros, o comportamento de um grande número de pessoas terá como objetivo maximizar as
recompensas imediatas e fugir de dificuldades imediatas ou circunstâncias aversivas, sem se
preocupar com as conseqüências demoradas dessas ações. Aqueles com TDAH podem ser
assistidos fazendo com que o próprio tempo seja representado de forma mais externa,
reduzindo ou eliminando lacunas no tempo entre os componentes de uma contingência
comportamental (evento, resposta, resultado) e servindo para colmatar as lacunas temporais
relacionadas ao futuro Eventos com assistência de cuidadores e outros.

3. Dado que o modelo hipotetica um déficit nas formas de motivação internamente geradas e
representadas que são necessárias para impulsionar o comportamento orientado por
objetivos, aqueles com TDAH exigirão a provisão de fontes de motivação externalizadas. Por
exemplo, a provisão de recompensas artificiais, como tokens, pode ser necessária durante o
desempenho de uma tarefa ou outro comportamento dirigido a objetivos quando há poucas
ou nenhuma consequência tão imediata associada a esse desempenho. Tais programas de
recompensa artificial tornam-se para o filho do TDAH como próteses, como membros
mecânicos para os deficientes físicos, permitindo que eles funcionem de forma mais eficaz em
algumas tarefas e configurações com as quais eles de outra forma teriam dificuldades
consideráveis. A incapacidade motivacional criada pelo TDAH torna essas próteses
motivacionais quase essenciais para a maioria das crianças com TDAH.

4. Dadas as considerações acima mencionadas, os clínicos provavelmente devem rejeitar a


maioria das abordagens de intervenção para adultos com TDAH que não envolvem ajudar
pacientes com uma intervenção ativa no ponto de desempenho.

Esta teoria sugere outra implicação para o gerenciamento do TDAH. Somente um tratamento
que pode resultar em melhoria ou normalização do déficit neuropsicológico (neuro-genético)
subjacente na inibição comportamental provavelmente resultará em uma melhoria ou
normalização das funções executivas dependentes da inibição. Até à data, o único tratamento
que existe com qualquer esperança de alcançar esse objetivo é a medicação, como os
estimulantes ou a atomoxetina não estimulante, o que melhora ou normaliza os substratos
neurais nas regiões pré-frontais e redes relacionadas que provavelmente estão subjacentes a
essa desordem. A evidência até hoje sugere que esta melhoria ou normalização na inibição e
algumas das funções executivas podem ocorrer como uma conseqüência temporária do
tratamento ativo com medicação estimulante, mas apenas durante o curso do tempo em que
a medicação permanece dentro do cérebro. A pesquisa mostra que a melhora clínica no
comportamento ocorre em até 75-92% das pessoas com TDAH e resulta em uma normalização
do comportamento em aproximadamente 50-60% desses casos, em média. O modelo de TDAH
desenvolvido aqui implica que a medicação não é apenas uma abordagem de tratamento útil
para o tratamento do TDAH, mas a abordagem de tratamento predominante entre esses
tratamentos atualmente disponíveis porque é o único tratamento conhecido até a data para
produzir tais taxas de melhoria / normalização , Embora temporariamente.

Também pode ser fundamentado que, se o TDAH resultar em um controle insuficiente do


comportamento por formas de informação internamente representadas através das funções
executivas, essa informação deve ser "externalizada" tanto quanto possível, sempre que
possível. Torná-lo físico fora do indivíduo, já que deve ter estado em desenvolvimento
anterior. As formas internas de informação geradas pelo sistema executivo, se tiverem sido
geradas, parecem ser extraordinariamente fracas em sua capacidade de controlar e sustentar
o comportamento daqueles com ADHD em direção ao futuro. As imagens visuais auto-
dirigidas, a audição e as outras atividades retransmissoras secretas que formam memória de
trabalho não-verbal, bem como a auto falante secreta, se são funcionais em determinados
momentos e contextos, não estão produzindo informações de poder suficiente para Controle o
comportamento nessa desordem. Esse comportamento permanece em grande parte sob o
controle dos aspectos mais salientes do contexto imediato. A solução para este problema não
é favorecer as pessoas com TDAH para simplesmente tentar mais ou lembrar o que deveriam
estar trabalhando. Em vez disso, é responsável por esse contexto imediato e preenchê-lo com
formas de sugestões físicas comparáveis aos seus homólogos internos que estão se mostrando
tão ineficazes. De certa forma, os clínicos que tratam aqueles com TDAH devem vencer o meio
ambiente em seu próprio jogo. As fontes de distractores de alta apelação que podem servir
para subverter, perverter ou interromper comportamentos dirigidos a tarefas devem ser
minimizadas sempre que possível. Em seu lugar, devem ser sugestões, prompts e outras
formas de informação tão saudáveis e atraentes, mas diretamente associadas a uma tarefa ou
a serem inerentes a essa tarefa. Essa informação externalizada serve para indicar ao indivíduo
que faça o que sabe.

Se as regras que são entendidas como operacionais durante atividades educacionais ou


ocupacionais, por exemplo, não parecem estar controlando o comportamento do adulto, elas
devem ser externalizadas. As regras podem ser externalizadas através da publicação de sinais
sobre a escola ou o ambiente de trabalho que estão relacionados a essas regras, e o adulto
freqüentemente se refere a elas. Ter o auto-estado verbal adulto, estas regras em voz alta
antes e durante essas performances de trabalho individuais também podem ser úteis.
Também pode gravar esses lembretes em fita cassete que o adulto escuta através de um fone
de ouvido enquanto trabalha. Não é intenção deste capítulo articular os detalhes dos muitos
tratamentos que podem ser projetados a partir deste modelo. Isso é feito em outros livros
didáticos. Tudo o que desejamos fazer aqui é simplesmente mostrar o princípio que os subjazia
- colocar informações externas em torno da pessoa e dentro de seus campos sensoriais que
possam servir para orientar melhor seu comportamento em atividades mais apropriadas. Com
o conhecimento que esse modelo fornece e um pouco de engenho, muitas dessas formas de
informação internamente representada podem ser externalizadas para um melhor
gerenciamento da criança ou do adulto com TDAH.

O principal entre essas formas de informação internamente representadas que precisam ser
externalizadas ou removidas inteiramente das tarefas são aquelas relacionadas ao tempo.
Como afirmamos anteriormente, o tempo e o futuro são os inimigos das pessoas com TDAH
quando se trata de realização de tarefas ou desempenho em direção a um objetivo. Uma
solução óbvia, então, é reduzir ou eliminar esses elementos problemáticos de uma tarefa
quando possível. Por exemplo, ao invés de atribuir uma contingência comportamental que
tenha grandes lacunas temporais entre seus elementos para alguém com TDAH, essas lacunas
temporais devem ser reduzidas sempre que possível. Em outras palavras, os elementos devem
ser mais contíguos. Em vez de dizer-lhes que um projeto deve ser feito durante o próximo mês,
ajude-os a fazer um passo por dia em direção a esse objetivo final, para que, quando chegar o
prazo, o trabalho foi feito, mas feito em pequenos períodos de trabalho diário com feedback
imediato e Incentivos para fazê-lo.

No entanto, há uma advertência importante para todas essas implicações para externalizar
formas de informação internamente representada. Esta ressalva decorre do componente do
modelo que trata da auto-regulação da emoção, motivação e excitação: não importa o quanto
os clínicos, educadores e cuidadores externalizem prompts, sugestões e outros sinais das
formas internas de informação pelas quais eles Deseja que a pessoa com TDAH seja guiada
(estímulos, eventos, regras, imagens, sons, etc.), é provável que seja apenas parcialmente
bem-sucedido. Mesmo assim, isso só será provisório. As fontes internas de motivação devem
ser aumentadas com formas externas mais poderosas também. Não é simplesmente a
informação internamente representada que é fraca naqueles com TDAH; São as fontes
internamente geradas de motivação associadas a elas também fracas. Essas fontes de
motivação são fundamentais para orientar o comportamento dirigido para as tarefas, o futuro
e o resultado pretendido na ausência de motivação externa no contexto imediato. Dirigir uma
forma de informação internalizada sem abordar a outra é uma receita segura para o
tratamento ineficaz. Qualquer pessoa que deseje tratar aqueles com ADHD deve compreender
que as fontes de motivação também devem ser externalizadas nos contextos em que as
tarefas devem ser realizadas, as regras seguidas e os objetivos alcançados. A queixa a esses
indivíduos sobre a falta de motivação (preguiça), a força de vontade, ou a autodisciplina não
basta para corrigir o problema. Voltando a ajudá-los a deixar as conseqüências naturais, como
se isso lhes ensinasse uma lição que corrigisse seu comportamento, é também uma receita
para o desastre. Em vez disso, os meios artificiais de criação de fontes externas de motivação
devem ser organizados no ponto de desempenho no contexto em que o trabalho ou
comportamento é desejado.

Os métodos de modificação do comportamento são particularmente adequados para alcançar


esses fins. Muitas técnicas existem dentro desta forma de tratamento que pode ser aplicada às
pessoas com TDAH. O que primeiro precisa ser reconhecido, como estipula este modelo de
TDAH, é que (1) as formas de motivação internalizadas e auto-geradas são fracas ao iniciar e
sustentar o comportamento dirigido a metas; (2) fontes externalizadas de motivação, muitas
vezes artificiais, devem ser organizadas dentro do contexto no ponto de desempenho; E (3)
essas formas de motivação e próteses compensatórias devem ser sustentadas por longos
períodos.

O que precede leva a uma implicação muito mais geral deste modelo de TDAH: a abordagem
adotada para o seu gerenciamento deve ser a mesma que a tomada em relação a outras
deficiências crônicas médicas ou psiquiátricas. Nós freqüentemente usamos o diabetes como
uma condição análoga ao TDAH na tentativa de ajudar pais e outros profissionais a entender
esse ponto. No momento do diagnóstico, todos os envolvidos percebem que ainda não existe
cura para a condição. Ainda assim, múltiplos meios de tratamento podem proporcionar alívio
sintomático dos efeitos deletérios da doença, incluindo tomar doses diárias de medicação e
alterar configurações, tarefas e estilos de vida. Imediatamente após o diagnóstico, o clínico
educa o paciente e a família sobre a natureza do transtorno crônico e, em seguida, projeta e
implementa um pacote de tratamento para a condição. Este pacote deve ser mantido durante
longos períodos para manter o alívio sintomático que os tratamentos inicialmente conseguem.
Idealmente, o pacote de tratamento, assim mantido, reduzirá ou eliminará as conseqüências
secundárias de deixar a condição não gerenciada. No entanto, cada paciente é diferente e,
portanto, é cada instância da condição crônica a ser tratada. Como resultado, as descobertas e
crises de sintomas provavelmente ocorrerão periodicamente ao longo do tratamento que
podem exigir a re-intervenção ou o projeto e implementação de pacotes de tratamento
modificados ou totalmente novos. As mudanças no ambiente que podem ajudar as pessoas
com o transtorno não são vistas de alguma forma corrigindo o aprendizado falho anterior ou
levando a melhorias permanentes que podem permitir que os tratamentos sejam retirados.
Em vez disso, a visão mais adequada do tratamento psicológico é a concepção de um ambiente
social protético que serve para lidar melhor e compensar a desordem. As tecnologias
comportamentais e outras utilizadas para auxiliar os adultos com TDAH são semelhantes aos
membros artificiais, aparelhos auditivos, cadeiras de rodas, rampas e outras próteses que
reduzem o impacto de incapacidade e permitem ao indivíduo um maior acesso e melhor
desempenho de seus principais Atividades de vida.