Evaluación de la conciencia

El primer elemento que se ha de revisar y explorar en nuestros pacientes neurológicos

es el estado de conciencia. Al observar y tener contacto con los enfermos, en el
consultorio o a la cabecera de la cama, la primera impresión general de sus capacidades
de respuesta a nuestro saludo, a nuestras preguntas o a las maniobras exploratorias
que ejecutemos nos dará una idea inicial acerca de su estado de conciencia.

Se define como conciencia el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y del

ambiente o del mundo que lo rodea. La conciencia es un proceso continuo que dura
toda la vida y que requiere dos funciones cardinales: el estado de despierto, que implica
la integridad de estructuras como el tallo cerebral (sistema reticular activador
ascendente) y estructuras talámicas mediales, y, como segunda función, el estado
cognoscitivo y alerta, que implica la integridad funcional de la corteza cerebral y los
núcleos subcorticales.

El estado de conciencia presenta variaciones que son naturales o fisiológicas, como los
ciclos de sueño y vigilia, que son necesarios para la salud física y mental de las
personas. En este punto podemos introducir el concepto del despertar, que significa la
recuperación del estado de vigilia o, más propiamente, la conciencia, y que supone la
apertura de los ojos como expresión muy objetiva de este estado, en oposición al cierre
ocular, propio del sueño. Más adelante veremos que la apertura ocular no siempre
implica un estado de conciencia pleno, como sucede en algunos casos de alteración del
estado de conciencia, como el estado vegetativo.

Llamamos contenido de conciencia a las acciones más elevadas y fundamentales que

desarrollamos para estar plenamente conscientes y que nos distinguen como humanos
de los demás seres vivos. Estas acciones son la suma de las funciones mentales,
cognoscitivas y afectivas, entre las que podemos destacar: atención, orientación,
memoria, juicio, lenguaje, talante, cálculo y habilidades motoras, entre otras. En la
medida en que se puede alterar la conciencia, estas funciones se ven afectadas
individual o colectivamente en diversos grados, de acuerdo con diferentes
enfermedades.

El sustrato anatómico de la conciencia es complejo, pero podemos destacar el sistema

reticular activador ascendente contenido en el tallo cerebral, con proyecciones hacia el
diencéfalo y los hemisferios cerebrales. Debemos recordar también que, en la función
de la conciencia, participan de manera destacada neurotransmisores colinérgicos,
monoaminérgicos y gabaérgicos.

EXPLORACIÓN DE LA CONCIENCIA

Cuando estemos frente a un paciente con alteración del estado de conciencia, debemos
ser observadores solícitos y exploradores pacientes para vaciar en nuestros
expedientes notas muy descriptivas, pues los cuadros clínicos pueden variar o fluctuar,
en ocasiones en cortos períodos de tiempo. Algunos elementos descriptivos que nos
pueden ayudar a reconocer el grado de pérdida o
deterioro de la conciencia se encuentran en las útiles definiciones ofrecidas a
continuación. Históricamente se han evitado definiciones parciales o estados de
conciencia que implican conceptos caprichosos, como «semi», superficial, profúndo,
etc.

Estados de alteración de la conciencia agudos

Se llama somnolencia al estado fisiológico en el que la persona tiende a permanecer
dormida, p o r déficit de sueño, por cansancio o por el efecto exagerado de algún
medicamento inductor del sueño. Habitualmente, ante un estímulo verbal, el enfermo se
despierta, conservando todas sus capacidades cognoscitivas. Este estado se considera
patológico en el paciente que tiende a dormirse durante su evaluación médica y que
requiere ser despertado con estímulos verbales, táctiles o dolorosos. Esta situación
debe alertarnos sobre la posibilidad de algún trastorno, como lesiones estructurales,
infecciosas o tóxico-metabólicas.

La obnubilación de la conciencia se entiende como estados de retardo del despertar o

lentitud para lograr la atención, con irritabilidad e hiperexcitabilidad, que alternan con
somnolencia. El paciente, pese a ser estimulado y «despertado», vuelve a dormirse
durante
la exploración. La palabra obnubilado viene del latín y significa «embotado».

El estupor, del latín «aturdimiento», se define como un sueño profundo, comportamiento

sin respuestas. Se logran reacciones m otoras de defensa o de intento de localización
con estímulos vigorosos y repetidos, incluso dolorosos. El nivel cognoscitivo está
afectado y no hay reacciones verbales.

El coma, del griego «sueño profundo o trance», es un estado de falta de respuesta, sin
fenómeno de despertar y en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados. Ante los
estímulos dolorosos, podrían presentarse algunas gesticulaciones y leves movimientos
estereotipados en las extremidades. La persona afectada no localiza ni realiza
movimientos. Conforme se profundiza el coma, se
pierden todas las respuestas.

El delirium o estado confusional agudo implica un estado de agitación con pobre

atención, reducción de la concentración, desorientación, déficit de memoria, trastorno
del lenguaje, alteración de la sensopercepción para estímulos visuales o auditivos,
miedo e irritabilidad. Se instala en un corto período de tiempo y puede fluctuar a lo largo
del día.

subagudos o crónicos

Se llama demencia al deterioro progresivo de los procesos mentales. Se definirá

perfectamente en el capítulo 35. En raras ocasiones compromete el estado de despierto
o lo hace en fases avanzadas o finales. En algunos casos puede asociarse a delirium,
sobre todo si hay infecciones o desequilibrios tóxico-metabólicos, especialmente en
ancianos.

La hipersomnia es un sueño excesivo, incontrolable y permanente. Al despertar, el

paciente tiene cognición normal. Suele ser secundaria a problemas hipotalámicos
estructurales o funcionales, como en la narcolepsia.

Abulia significa, en griego, «falta de voluntad». Es un estado apático, y los afectados

responden lentamente al estímulo verbal, no inician conversación o actividad en forma
espontánea, aunque con estímulos suficientes tienen una cognición normal. Los
pacientes presentan trastornos en el funcionamiento de ambos lóbulos frontales y
pueden evolucionar a otros estados alterados de conciencia. Siempre obliga a descartar
lesiones estructurales en el nivel orbitofrontal.

El estado vegetativo implica la recuperación de los ciclos de sueño y vigilia en pacientes

que no responden a los estímulos externos, sin relación con el medio ambiente en casos
de estados de coma prolongado. No hay evidencia de conciencia y se mantienen las
funciones del tallo y viscerales autonómicas. Si este cuadro persiste durante más de 30
días, se le denomina estado vegetativo crónico, y persistente cuando no se logra la
recuperación. Para algunos autores, esta condición podría incluirse como
enclaustramiento, mutismo acinético, estado apálico o coma vigil.

El mutismo acinético se da en pacientes que permanecen en silencio, alerta, pero

inmóviles, con ciclos de sueño y vigilia. No hay actividad mental y tampoco actividad m
otora espontánea. Estos casos presentan disfunción hipotalámica y del prosencéfalo
basal adyacente.

El estado de conciencia mínimo es una condición de afección severa de la conciencia

en la que se demuestra una mínima, pero definida y clara, conducta de conciencia propia
y del entorno. Es un estado que suele ser transicional en la recuperación del coma o al
empeorar alguna enfermedad neurológica progresiva.

Abordaje del paciente con estado alterado

de conciencia

Se trata de pacientes que valoramos en los servicios de urgencia, de terapia intensiva y

hospitalización. Antecedentes patológicos, como epilepsia, enfermedad vascular
cerebral, tumores, infecciones, la ingesta de medicamentos o drogas, traumatismos o
alteraciones metabólicas, serán de gran utilidad en el abordaje de estos pacientes.

Por ejemplo, un episodio súbito de cefalea intensa condeterioro del estado de conciencia
y signos meníngeos debe hacer considerar la posibilidad de hemorragia subaracnoidea.
Un cuadro clínico con deterioro de conciencia y signos focales, como hemiparesia, de
evolución progresiva en semanas, con antecedente de trauma craneano en un hombre
de edad mayor de 60 años, nos obliga a investigar la posibilidad de hematoma subdural
crónico. Un estado confúsional o delirium en un paciente geriátrico, sin otros signos
neurológicos, es suficiente para investigar un desequilibrio hidroelectrolítico, efectos
farmacológicos o incluso infección. Un estado de estupor de instalación súbita, con
cefalea intensa, déficit focal y crisis convulsivas, sugiere hemorragia cerebral. Las
anomalías en el estado de conciencia son solo un signo más que debe evaluarse, y su
perfil temporal (agudo, subagudo o crónico) será de gran utilidad diagnóstica.

Todos estos casos se ven a diario en nuestros hospitales y, aunque parezca que el
deterioro del estado de conciencia impide un buen interrogatorio y una exploración
neurológica completa por falta de cooperación de los pacientes, la clara identificación y
descripción de la alteración de la conciencia en combinación con el resto de la
exploración neurológica nos llevará a un diagnóstico inicial bien orientado, sujeto a la
corroboración de estudios de imagen y laboratorio. Debe considerarse que la anomalía
del estado de conciencia conlleva implícito un trastorno cerebral potencialmente grave.
Al identificar una alteración del estado de conciencia, si bien las definiciones antes
señaladas sirven de ayuda para clasificar este deterioro, siempre será importante
describir lo más detalladamente posible su aspecto, las reacciones y las respuestas, y
la exploración neurológica.

En dicha exploración, además de identificar el nivel de conciencia del paciente, se tendrá

especial cuidado de revisar y describir lo siguiente:

• Patrón respiratorio.
• Tamaño y reactividad de pupilas.
• Movimientos oculares.
• Reflejo corneal presente o ausente que determina afección del nervio craneal V.
• Reacciones a dolor con expresión facial simétrica o asimétrica que implica la integridad
del nervio craneal VII o su lesión como dato de focalización (maniobra de Foix).
• Respuestas oculovestibulares, pruebas calóricas.
• Evaluación de reflejos nauseoso y tusígeno mediante estímulo del velo del paladar y
faringe-laringe, respectivamente.
• Respuestas motoras.
• Respuestas a estímulos táctiles o dolorosos.
• Búsqueda de signos meníngeos, que, en el paciente con deterioro de conciencia,
pueden desaparecer, siendo falsos negativos.

Algunos elementos que me parece esencial recordar en la evaluación del estado de

conciencia de nuestros pacientes son los siguientes:

• Evaluar cuidadosamente las alteraciones parciales que pueden simular estados de

conciencia alterados, como, por ejemplo, afasias, parálisis de nervios craneales y/o
espinales o trastornos psicógenos.

• Definir con rapidez y eficacia con base en el estado de conciencia y los datos clínicos
asociados los tratamientos quirúrgicos o médicos de urgencia, según corresponda.

• Buscar intencionadamente en el examen físico general equimosis periorbitarias (signo

de ojos negros o de mapache) o mastoideas retroauriculares (signo de Battle), que son
sugestivas de fracturas de la base del cráneo. Deben buscarse en la piel de los
pacientes huellas o marcas de punción por aguja que sugieren abuso de medicamentos
o uso de drogas. La presencia de petequias puede indicar meningitis o coagulación
intravascular.

• La revisión del cuello en un paciente con deterioro de conciencia puede arrojar datos
relevantes. Ante dolor y rigidez, deberán investigarse patologías específicas asociadas
al deterioro de conciencia, como podrían ser infecciones meníngeas o hemorragia
subaracnoidea. Para realizar un abordaje sistemático y un seguimiento de evaluación
del estado de conciencia se han elaborado algunas escalas. Estas escalas no sustituyen
de ninguna manera a la exploración profunda y detallada que debemos realizar en estos
casos, pero nos permiten tener una impresión inicial general para conducir su vigilancia
neurológica y su pronóstico, y, en especial, para unificar criterios de evaluación con otros
médicos o paramédicos. La escala más conocida y utilizada es la de coma de Glasgow.