DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo:……………………………………………………………………………………………………………………………………….,
con DNI: ……..………………………………………….. familiar ( ) del
paciente:…………………………………………………………………………….., con domicilio
en:………………………………………………………..…; Otorgo mi libre consentimiento para que la historia
clínica N° ……………………… de mi familiar sea utilizada en la realización de un trabajo científico:
Caso clínico; el cual será presentado en el curso de cirugía I.

He hablado de este trabajo de investigación con:

………………………………………………

Gamarra Sánchez Julio Elmer

…………..…………………………………………… ……………………………………………………..

Vega Huamán Wiliam Vertiz Cerna Mark

…….………………………………………………. …………………………………………………….

Villacorta Grados Tania Villacorta Rodríguez Javier

…….………………………………………………. …………………………………………………….

Villar Ruiz Angie Zavala Castillo Sergio

Quienes son los autores responsables de este trabajo científico, He aclarado mis dudas al
respecto y entiendo lo siguiente:

 Accedo a facilitar estos datos de manera voluntaria. Historia Clínica, fotografías

clínicas, exámenes de laboratorio y demás estudios que los autores consideren
pertinentes, no existiendo otro interés de por medio.
 El nombre y demás información de identidad no será publicada. Todos los
antecedentes que permite identificar a mi familiar serán eliminados. Se expondrá solo
lo pertinente a la evolución médica.
 Autorizar que dicha información pueda ser publicada y difundida en diversos medios
científicos que los autores crean conveniente.

Trujillo…………del 2018.

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Nombre del Paciente / familiar
DNI:……………………………….