SEMIOLOGIA DEL CUELLO

La exploración del cuello aunque breve puede ayudar al diagnóstico de muchas

enfermedades. Su examen debe practicarse con el paciente en decúbito supino o
sentado, especialmente cuando se desea, en particular, explorar el tiroides.
Inspección.
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza
a los 3 o 4 años. Se observa un acortamiento anormal del cuello en las
siguientes
Enfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en
general, cretinismo y síndrome de Klippel-Feil.
El Aumento de volumen a la inspección es causado generalmente por
adenopatías, pero suelen observarse pliegues en el cuello en niños que tienen
disgenesia gonadales, pero también puede ser una anomalía aislada . El edema
del cuello, a veces generalizado, se puede observar en: difteria, infecciones
focales, celulitis, y otras afecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua,
como también en inflamación de las glándulas parótidas, submaxilares,
sublinguales y obstrucción de la vena cava superior.
Es muy útil observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la
Regurgitación venosa en todas las edades del niño. Pueden observarse latidos e
ingurgitación de las venas en casos de pericarditis o masas mediastínicas y
tumores e insuficiencia cardíaca. A veces se suele observar en los niños
pulsaciones carotideas después de ejercicio o de un problema emocional, aunque
también pueden indicar insuficiencia aórtica, hipertensión o ductus arteriosos
persistentes. Latido venoso en el niño de pie es siempre anormal en contraste con
las pulsaciones arteriales las pulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante
una ligera compresión yugular. En los casos de insuficiencia tricúspidea se
observa dilatación venosa y latidos acompañantes.
El latido arterial exagerado en las carótidas se suele observar en los casos
De insuficiencia aórtica y también en casos de ductus persistente.
El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza por la
presencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la región
retroauricular hasta las porciones distales de las clavículas, en ambos lados. Se
asemeja a una esfinge y va asociado a la agenesia ovárica en pacientes
portadores de síndrome de Turner.- En los casos de síndrome de Down es posible
encontrar que la piel alrededor del cuello es laxa y en ella se pueden hacer
pliegues fácilmente.
En la línea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que
asciende cuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza
esta zona quística. Los bocios, que también son masas cervicales centrales las
describiremos con la palpación.

Palpación.

Mediante la palpación se delimitarán bien los triángulos cervicales, anteriores y

posteriores, ubicando así los ganglios de la región: occipital, retroauricular y
cervical posterior. Luego se examinaran los anteriores: parotídeos, submaxilares y
finalmente, sublinguales. La palpación de ganglios pequeños, de 3 mm. de
diámetro, blandos e indoloros es normal. En general se estima que en todo niño
menor de 12 años, un ganglio inferior a 1 cm. de diámetro no es patológico (ver
capítulo de semiología de los ganglios).
A continuación se debe palpar la región parotídea. Sí encontramos un aumento
de volumen hacia adelante a abajo, por debajo del lóbulo del pabellón auricular,
con dolor a nivel del ángulo maxilar, se plantea el diagnóstico de parotiditis. En
general se acompaña de edema, lo que es útil para diferenciarla de las adenitis,
pues éstas generalmente tienen bordes nítidos, y bien definidos a la palpación,
salvo en adenitis dentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es
palpable como un aumento de volumen de límites difusos por el edema y de
consistencia menos firme que las adenopatías.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen
redondeado, liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de diámetro, que
puede estar acompañado o no de una fístula, que se localiza en la línea media
del cuello, en cualquier punto situado entre el foramen cecum, base de la
lengua, y el hueco supraesternal. Generalmente, se sitúa a nivel del cartílago
tiroides. Cuando se hallan en la base de la lengua pueden causar dificultad
respiratoria. Al tragar el paciente o sacar la lengua, como ya se señaló, el quiste
asciende.
Los quistes pequeños son fáciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera
vez durante una infección respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace
doloroso y sensible a la palpación.
En estos casos es difícil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de
un ganglio submaxilar. El quiste puede drenar un líquido mucoso o purulento en
forma espontánea.
Además, podemos encontrar: quiste dermoides o sebáceos en la línea media,
adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes
branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares y
subcutáneas, se sitúan a lo largo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.
Los higromas quísticos se ubican sobre la clavícula y son masas quísticas
multiloculares, blandas, de límites difusos, poco desplazables y translúcidas.

Movimimientos del cuello.

La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que

causan acortamiento del cuello por fusión de 2 o más vértebras
cervicales, como el síndrome de Klippel-Feil,. También se limitan los movimientos
en casos de tortícolis o de rigidez de la nuca.
La tortícolis congénita debe ser investigada al examinar un lactante levantándole
los hombros de modo que la cabeza caiga hacia atrás: si existe tortícolis, el cuello
se desvía al lado afectado. La causa es un acortamiento del músculo
esternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es la consecuencia
de un hematoma del músculo originado por partos traumáticos en el RN.
A veces, la fibrosis del músculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y la
desviación aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y
cuarto año de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es
corregida la tortícolis, puede producir asimetría facial puesto que el crecimiento de
la cara en el lado afectado se retarda.
Una tortícolis adquirida puede ser debida a una subluxación no traumática de la
articulación atlantoáxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales como
nasofaringitis y adenitis cervicales.
Al examen físico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del cráneo y
limitación en la rotación de la cabeza. Si la subluxación es anterior y bilateral, el
paciente mantiene su cabeza en forma rígida en la línea media, desplazada hacia
adelante con el mentón retraído y es posible observar una masa en la faringe.
La rigidez de nuca es característica de las meningitis y otras afecciones del
sistema nervioso central. El tétano ocasiona también rigidez de los músculos
cervicales.
En la poliomielitis el niño presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su
cabeza de uno a otro lado en forma limitada. Además, el niño no es capaz de
tocar su esternón con el mentón.
De todas las etiologías que causan rigidez cervical, la hiperextensión del cuello
denominada opistótonos, puede ser provocada por situaciones que encierran
gravedad: obstrucción respiratoria, parálisis cerebral o kernicterus, anillo vascular,
paciente descerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC.

Palpación de la tráquea

En el niño, la tráquea ocupa la línea media del cuello, con una ligera desviación
hacia la derecha. La porción anterior y superior se puede palpar con un dedo y el
resto, en sentido descendente, con el índice y el pulgar al mismo tiempo. Las
desviaciones pueden ser causadas por: cuerpos extraños, tumores del cuello y del
tórax, neumotórax y derrames pleurales.

Tiroides.

El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello

moderadamente extendido y con una buena iluminación. El tamaño y otras
características del istmo y de los lóbulos tiroídeos se pueden determinar si el
examinador se coloca de pie detrás del paciente, al cual se le hace hiperextender
la cabeza. La glándula se palpará con los dedos de ambas manos cuando
asciende durante la deglución. Se debe determinar el cartílago cricoides primero,
ya que el extremo superior del tíroides queda por debajo de él. El istmo cruza por
delante de la tráquea, uniendo los dos laterales a cada lado de la tráquea. Se
debe precisar el tamaño y consistencia de la glándula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congénitos se
caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando
los bocios son de gran tamaño pueden producir compresión de la tráquea,
dificultad respiratoria y ronquera.
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y de
consistencia firme del tiroides. Se acompaña de frémito y se puede auscultar un
soplo en esa región.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la
adolescencia, en el período de crecimiento rápido. No se acompaña de aumento
de la actividad tiroídea.
INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto mayor
atención, cuanto menor es la edad del paciente.

1.- Forma: varía normalmente según la edad. En el RN y lactante, como se

dijo, es típicamente cilíndrico con las costillas casi horizontales y el ángulo costal
abierto: tórax en inspiración permanente. Cuando el niño empieza a andar, el
peso de los órganos abdominales hace que las costillas vayan adoptando una
postura oblicua y el tórax se hace más aplanado.
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introducción se consigna el
siguiente resumen:
a.- Alteraciones congénitas: tórax excavado familiar o petum/excavatum (región
xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternón.
b.- Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, tórax en quilla.
c.- Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.- Afecciones respiratorias: tórax enfisematoso en el asma bronquial, tórax en
tonel; retracción de un hemitórax; abombamiento en derrames extensos o
neumotórax a tensión. Hay que poner atención en el ángulo costal,
formado por el reborde costal inferior y el extremo inferior del esternón
como vértice, que puede tener alguna importancia en algunas infecciones
respiratorias: Es por ej.: extremadamente abierto en el enfisema, mientras
que en el fibrotórax se hace muy agudo.

2.- Venas superficiales: se pueden observar en niños normales. Si son muy

marcadas, sugieren una compresión mediastínica por tumoraciones o
adenopatías.

3.- Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato

respiratorio, se incluyen en la inspección del tórax:
- Tumefacción mamaria del RN de causa hormonal.
- Ginecomastía de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis
infantil o por medicamentos (Sulpiride).
 CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO

4.- Movimientos respiratorios:

a.- Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto varía en la

infancia, presentando un descenso rápido desde el nacimiento hasta los 2 años y
luego, una disminución gradual en el resto de la niñez.
 Edad Frecuencia/min.
RN Prematuro 58
RN Término 44-46
6 meses 40
1 año 35
3 años 24
8 años 20
10 años 19

Si la frecuencia está aumentada para su edad, se habla de polipnea y en caso

contrario, de bradipnea. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene
el valor de un simple y útil test de función pulmonar, pues aumenta en casos de
patología pleuro pulmonar, como neumonia y derrame pleural. También hay
incremento de FR en casos de ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia severa, acidosis
metabólica. La disminución de la FR se observa en alcalosis metabólica y en la
hipertensión endocraneana.
b. - Amplitud. El observador debe decir si el niño está respirando a una
amplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o muy
superficialmente (hipopnea). Respiración profunda aislada se denomina batipnea,
pero en recién nacidos respiración profunda, aislada y con esfuerzo se denomina
gasping. Clínicamente la estimación del volumen minuto, volumen de aire
espirado en cada minuto, es percibido como anormal sólo en casos extremos.
También hay que valorar si los movimientos respiratorios son simétricos en ambos
lados o no.
c.- Disnea. Alteración objetiva de los movimientos respiratorios, generalmente en
forma de taquipnea, respiración frecuente y superficial o polipnea, respiración
frecuente y profunda. Ambas acompañadas o no de alteración del ritmo. Se debe
apreciar la facilidad con que el niño respira. La definición de disnea del adulto no
se ajusta bien a la del niño, pues él no puede apreciar cuando la respiración
inconsciente se hace consciente. La eupnea o respiración sin esfuerzo indica que
no hay obstrucción de la vías aéreas. Si hay dificultad para respirar, disnea,
significa que los músculos respiratorios están realizando un trabajo mayor, para
asegurar la ventilación alveolar normal. El máximo aumento de este trabajo es
causado por obstrucción de las vías aéreas. Como es difícil en los lactantes
percibir si tienen conciencia de la dificultad para respirar, se puede ayudar para su
diagnóstico con otros signos. Así, se busca la ortopnea, aleteo nasal, y tiraje. Los
niños con edema pulmonar agudo o asma, permanecen sentados con las manos
por detrás en posición de trípode: ortopnea. El aleteo nasal es propio del recién
nacido y lactante y ha sido descrito en la inspección general de este capítulo.
d.- Retracción intercostal. El tiraje es la depresión en la inspiración de las partes
blandas del tórax en relación a los cartílagos y huesos. En el lactante, es normal
que exista una leve retracción de los espacios intercostales inferiores; pero, al
haber una severa obstrucción de las vías aéreas, ésta se hace extrema, y se
acompaña de retracción de los huecos supra e infraclaviculares, supraesternal,
intercostal y subcostal. Como ya se dijo, en las obstrucciones respiratorias altas,
predomina la retracción supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada
por la diferencia entre la presión negativa intrapleural y la externa o atmosférica,
que impulsa hacia adentro a los tejidos blandos intercostales.

e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesión de los

movimientos respiratorios.

f.- Respiración periódica. En prematuros es frecuente observar respiración

periódica, caracterizada por períodos de ausencia de movimientos respiratorios
que duran 5 a 10 segundos y seguida, por períodos de hiperventilación de hasta
15 segundos. Se debe a inmadurez del S. N. C.

AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.

g.- Respiración de Chevne-Stokes. Se denomina a un período de ausencia de

movimientos respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones
en las que aumenta progresivamente tanto el volumen como la frecuencia
respiratoria, seguida a continuación de una disminución en frecuencia y volumen
mucho más rápidamente que la forma en que aumentó y termina en otro período
de ausencia de movimientos respiratorios.

h.- Respiración de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad, y

consiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular, con períodos de
apnea intercalados, que tienen duración variable. Significa daño severo del S. N.
C.

i.- Respiración de Kussmaul. Se caracteriza por inspiración profunda y ruidosa,

seguidas de pausas y espiraciones breves también seguidas de pausas. Se
observa en coma diabético y acidosis en general.

TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el tórax y el abdomen

al respirar, en el RN el tórax y el abdomen se mueven al mismo tiempo, En el
lactante el tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal; en el niño mayor es
mixto y en la pubertad la respiración es torácica, como ya se señaló.

C.- PALPACIÓN. Mediante la palpación se comprueban los datos suministrados

por la inspección, referentes a la forma anatómica del tórax, a la movilidad de los
cartílagos costales y al estado de las masas musculares, en especial los
pectorales y dorsales (atrofias, parálisis). La palpación de las vibraciones vocales
transmitidas a la pared del tórax cuando el niño habla, llora o tose; puede informar
si están aumentadas, lo que acontece cuando existe consolidación pulmonar
causada por neumonía o atelectasia.

La disminución de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema,

derrame pleural masivo, o bien por neumotórax. El inconveniente principal de la
palpación en el lactante, es que se requiere la colaboración del paciente.
Solamente en el niño mayor y en el adolescente, es posible hacerle hablar o
repetir palabras mientras el examinador coloca la palma de la mano sobre las
distintas regiones del tórax.

La palpación es también útil para apreciar signos anormales, tales como el roce
pleural cuando es intenso y por secreciones bronquiales. En las grandes
compresiones del mediastino se puede palpar edema en ciertas partes toráxicas,
Asimismo es palpable, el enfisema, generalmente coincidente con neumotórax o
neumomediastino. Es posible establecer el diagnóstico de la desviación del
mediastino al localizar por palpación la punta del corazón, completándose el
reconocimiento con la auscultación Se puede palpar, además, tumores
superficiales; apreciar la sensibilidad al explorar las apófisis espinosas dorsales, y
la desviación de la tráquea a nivel de la horquilla esternal.

D. - PERCUSION. La percusión se realiza en el niño mediante el método

dígitodigital. Con el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente,
gracias a un movimiento de visagra de la muñeca, sobre un dedo de la mano
izquierda, central o índice, por lo general, separados, aplicado fuertemente sobre
la superficie a examinar.

La percusión Toráxica debe ser suave, simétrica y comparativa, es decir,

cotejando los datos obtenidos en las zonas simétricas de ambos hemitórax,
respectivamente. El dedo sobre el cual se percute se coloca, en lo posible,
paralelamente a la dirección de las costillas. Es posible efectuar la percusión del
tórax de manera directa, mediante la punta de un dedo, índice o medio, debido a
que la pared torácica es delgada en los lactantes.

La pared anterior del tórax se percute de preferencia en decúbito supino, y la

posterior y lateral con el niño sentado, procurando en todo momento que ambos
hemitórax adopten una posición simétrica, para evitar diferencias posturales de
sonoridad que puede inducir a error. En los lactantes es útil la presencia de otra
persona que sujete los brazos del niño, al mismo tiempo que levanta la cabeza y
procura extender bien la columna vertebral.

Los datos de la percusión se refieren, según su localización, a una serie de líneas:

Línea medio esternal: que pasa por el centro de esternón en sentido longitudinal
cefalocuadal.
Línea Paraesternal derecha e izquierda: tangente a los bordes del esternón.
Línea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas.
Línea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavículas.
Línea axilar anterior, media y posterior: trazada a partir de los pliegues
anteriores, de los vértices y de los pliegues posteriores de las axilas.
Línea espinal media: pasa por las apófisis espinosas.
Línea escapular: pasa por los vértices de las escápulas.
También se hace referencia a distintas zonas, como son la región inter
escapular, la subescapular, la axilar, la subclavicular, etc.
 La percusión debe comenzar en forma suave en los espacios intercostales,
a partir de los vértices pulmonares hacia abajo y siempre comparando ambos
hemitórax. Teniendo presente la anatomía topográfica; los hallazgos relacionados
con los lóbulos superiores corresponderán por delante a las mitades superiores de
cada hemotórax, lateralmente a la parte superior de cada axila y por detrás, el
tercio superior de la región torácica.

La posición de los lóbulos inferiores serán las correspondientes a las regiones que
abarcan el resto de los hemitórax, salvo en el lado derecho, donde se encuentra el
lóbulo medio en la región medio axilar.
Hay que tener presente, además, que por el gran tamaño del hígado en los
lactantes, el hemidiafragma derecho está más elevado, y a veces puede estarlo el
izquierdo, por distensión del estómago por gases. Ciertas lesiones pueden pasar
inadvertidas, por el enfisema compensador que las rodea o por estar a una
profundidad superior a 5 cm., separadas por una amplia zona de parénquima
pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que pasa
por la apófisis espinosa de la décima vértebra dorsal. En el plano anterior, la
matidez hepática relativa se inicia en la quinta costilla del lado derecho. El
corazón modifica el sonido claro pulmonar en el izquierdo. El espacio de Traube,
región sonora y timpánica que corresponde a la cámara de gases del estómago se
encuentra en el límite entre el tórax y el abdomen a la izquierda y hacia atrás.
Cuando hay disminución de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de
submatidez, según su intensidad. En los casos de derrame pleural considerable,
la matidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensación de rechazo del dedo
al percutir: matidez hídrica. Esta matidez adopta en los casos típicos de derrame
pleural, un límite superior parabólico (curva de Damoiseau), con su mayor altura a
nivel de la línea axilar media, descendiendo bruscamente en el plano anterior y
más suavemente en el posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un
triángulo de sonido claro (triángulo de Garland); en el lado sano se aprecia el
triángulo de matidez paravertebral de Grocco, motivado por la desviación del
mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpánico, como se encuentra en el
neumotórax, en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades aéreas
pulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.

E.- AUSCULTACION. La auscultasción del aparato respiratorio en el niño debe

ser cuidadosa, siempre simétrica y comparativa.

Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequeña, que se adapte bien a la

superficie torácica del niño, especialmente en recién nacidos y lactantes
desnutridos, en los cuales sobresalen los arcos costales. El llanto no es obstáculo
para la auscultación, pues intensifica la ventilación pulmonar y permite apreciar la
broncofonía, cuando existe. En condiciones normales (respiración pueril), la
respiración es especialmente ruda en la parte superior de la región interescapular,
donde también puede ser algo soplante, sobre todo en el lado derecho.
Los datos clínicos que se deben explorar son los siguientes:

1.- Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo, intensidad y timbre.

El ritmo normal : se caracteriza por ser más breve en la fase espiratoria que la
inspiratoria. En condiciones patológicas se puede encontrar espiración
prolongada como en el asma, y en el edema pulmonar.

La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una
atelectasia), disminuída (lumen bronquial obstruido, ocupación de los alvéolos
derrames pleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores más
acentuados).

El timbre: se puede modificar dando origen a la respiración ruda (bronquitis). La

respiración bronquial, en que hay abolición del murmullo vesicular, tiene varias
modalidades: la respiración soplante, en la que se aprecia el sonido bronquial sólo
en la espiración.- El soplo tubarico o bronquial, que se ausculta tanto en la
inspiración como en la espiración, y su menor intensidad se aprecia en el período
de estado de la neumonia lobar. El soplo cavernoso si el sonido es modificado por
la resonancia de una cavidad. El soplo pleural que aparece en los derrames
pleurales, de poca intensidad, en los dos tiempos, de predominio espiratorio y en
el límite superior de los derrames; y se debe a la compresión del tejido pulmonar.

2.- Ruidos agregados. Son los estertores y los roces pleurales.

Los estertores de dividen en secos y húmedos:

Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2 tiempos
respiratorios. Si son de carácter muy rudo se llaman roncus o bien sibilancias.
Los primeros se originan en los bronquios más gruesos, los segundos en los más
delgados. Estos ruidos se modifican por la tos.
Estertores húmedos: se dividen en estertores subcrepitantes y crepitantes. A su
vez dos estertores subcrepitantes pueden ser de gruesas, medianas y pequeñas
burbujas. Se auscultan bien, tanto en la inspiración como en la espiración, siendo
originados por el estallido de las burbujas que produce el aire al atravesar
bronquios, cavernas o alvéolos que contienen sustancias líquidas o semilíquidas.
Se clasifican por la impresión del tamaño que dan al oído en los 3 tipos
mencionados. Los estertores húmedos de origen alveolar se llaman crépitos. Son
los estertores más finos, siempre inspiratorios y se pueden imitar restregando ante
el oído un mechón de cabellos.
Frotes pleurales: son ruidos producidos por la fricción de ambas hojas pleurales
inflamadas. Son muy variables, desde los más suaves hasta los que se aprecian
incluso por palpación. A veces se pueden confundir con los estertores, pero se
caracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con el fonendoscopio. Se
aprecian como muy próximos al oído y en los 2 tiempos de la respiración. Además
van acompañados generalmente de dolor.

3.- Auscultación de la voz: Sólo en el niño mayor es posible realizar su

exploración con todo detalle. En el lactante hay que aprovecharse del llanto. En
condiciones normales la voz o el llanto se perciben por auscultación de un modo
confuso. En circunstancias patológicas su sonido puede estar disminuido, abolido,
alterado o aumentado. Existe abolición o disminución de las vibraciones vocales
cuando hay un obstáculo para su propagación, como en el derrame pleural. Hay
un aumento de las vibraciones vocales si existe una condensación pulmonar, que
facilita la transmisión de los sonidos laríngeos. Este aumento de las vibraciones
vocales se denomina broncofonía y es típica de la neumonia.
Otras alteraciones de la voz son: Egofonía o voz de polichinela o payaso. Es un
sonido tembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los
derrames pleurales.
Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavítarios, en que la voz se oye
perfectamente articulada y próxima.
Pectoriloquia áfona: acompaña casi siempre a la broncofonía y se aprecia como si el
niño cuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja.
La voz anfórica: es de timbre metálico y resonante, frecuente en el neumotórax.

SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.

GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer término. No demanda, ninguna
instrumentación frente a lo cual el niño podría asustarse. Si esto ocurre, el niño
tiene miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen.
En general, el examen del abdomen deberá practicarse con niño quieto y en forma
reiterada si es necesario. Se debe considerar delicadeza del que examina: manos
tibias, evitar manos frías, evitar provocación del dolor, cosquillas y distraer la
atención del menor con conversación si ello es posible.

INSPECCION.

Forma.
- Distensión aparente: como la musculatura abdominal del niño es más delgada y
por presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es
normal hasta la pubertad.
- Distensión verdadera: puede deberse a presencia de aire, líquido, tejido sólido
ubicado en el intestino o cavidad peritoneal.
* Por Atonía de la musculatura abdominal.
* Por Parálisis de la misma.
- Asimetría abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patología de
vísceras huecas o sólidas intraabdominales.

- Abdomen deprimido excavado:

* Normalmente el abdomen es plano.
* El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia diafragmática,
con migración de vísceras abdominales hacia el tórax.
* Ocurre también en niños mayores en deshidratación o bien obstrucción
intestinal
alta.

Modalidad Respiratoria:

Predominio abdominal hasta 6 -7 años. Si la pared abdominal no excursiona con

la respiración deberá sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis,
peritonitis, íleo, parálisis diafragmática, gran cantidad de líquido o aire en el
abdomen.
Respiración abdominal exclusiva en niño pequeño o predominante en niño mayor:
Enfisema, neumonia u otra patología pulmonar.
Peristaltismo normal en lactantes pequeños, delgados o prematuros; Patológico en
obstrucción intestinal; Onda gástrica en píloro estenosis.

OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.

Piel: color, erupciones o exantemas.
Circulación: superficial.
Hernias: umbilical, inguinal.
Musculatura: Diástasis de rectos anteriores.
Peristaltismo normal: en lactantes pequeños, delgados o prematuros; Patológico:
en obstrucción intestinal; Onda gástrica en píloro estenosis.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 años. Más frecuentes en hipotiroidismo,
trisomia 21, condrodistróficos y distensión abdominal crónica.
Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.

AUSCULTACION.

El abdomen debe auscultarse antes de la percusión y palpación.

RUIDOS PERISTALTICOS.

Normales: breves borborigmos de timbre metálico cada 10 - 30 seg. Aumentan

al estimular la piel del abdomen (gotas de agua fría, pellizcamiento).
Aumentados: en obstrucción abdominal son más intensos y menos frecuentes. En
síndrome diarreico son más frecuentes, menos armónicos y de tonalidad variable.
Disminuidos: en íleo paralítico y peritonitis inicial.

MURMULLOS VASCULARES.

Abdomen anterior: generalmente venoso en relación a obstrucción portal.

Arteriales en coartación aórtica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.

PERCUSION.

Timpanismo: Presencia de gas. Común en obstrucción intestinal baja, aerofagia y

en íleo paralítico.

Macicez: Normal en relación a vísceras sólidas hígado.

Aumentada Visceromegalia, tumores.
Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritonítis quilosa. onda líquida: ascitis.

PALPACION.

Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Niño grande: rodillas flectadas, inspiración profunda, espiración profunda.

Metódica:
-Superficial: comenzando por fosa ilíaca izquierda, hipocondrio izquierdo,
hipocondrio derecho y terminando en fosa ilíaca derecha. Toda área dolorosa
o sensible deberá volverse a palpar.
-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identación de la mano que palpa de más de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rígido, “en tabla” en abdomen
quirúrgico, tétanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
-Sensibilidad: ubicación de acuerdo a sectorización anatómica del abdomen:
intensidad, duración, efecto de la descompresión brusca.

-Reconocimiento de vísceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sanguínea,
reticuloendoteliosis, mesénquimopatía, obstrucción de la porta.
Hígado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el ler año
de
vida. Se debe precisar tamaño, consistencia, sensibilidad, excursión
respiratoria, transmisión del latido cardíaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 años.
6 cm. a los 10 años.
8 cm. en el adulto.

Agrandamiento hepático en: congestión pasiva, hepatitis, tumores

o metástasis, discrasia sanguínea, sepsis, enfermedad metabólica,
reticuloendotelíosis, hiperinsufiación pulmonar, insuficiencia
cardíaca (crecimiento rápido), quiste hidatídico.
Disminución brusca de tamaño: necrosis hepática aguda.
 Masas anormales: Neuroblastomas
-Tumor de Wilms.
-Linfosarcoma.
-Duplicación intestinal.
-Quistes entéricos y mesentéricos.
-Quistes ováricos.
-Acumulación de líquido en útero por himen inperforado
(hidrometrocolpos).
-Utero agrandado por embarazo.

Otros elementos del examen abdominal.

1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseñando un rombo cuyos

extremos estarán en la línea media debajo de apéndice xifoides y en la parte baja
sobre la sínfisis pubiana. Lateralmente en la parte media de ambos flancos.
Están ausentes en: poliomelitis, esclerosis múltiples, o trastorno S. N. central o
piramidal.

2.- Regiones inguinales y femorales: búsqueda de hernias, ganglios linfáticos y

pulsos femorales.

Reconocimiento del grado de hidratación: debe traccionar al rededor de 5 a 7 cm.

de piel y tejido subcutáneo y se suelta de pronto; sí los pliegues traccionados no
desaparecen en el acto el paciente está deshidratado. En desnutridos
reticuloendoteliosis, hipernatremia y mixedema, la piel suele tener una
consistencia pastosa.