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Cuidado Farmacêutico Aplicado a

Hipertensão Arterial Sistêmica


Objetivos de Aprendizagem

Compreender a prevalência e a importância da hipertensão


como fator de risco para doenças cardiovasculares
Reconhecer as diferentes estratégias terapêuticas para o
tratamento da hipertensão
Analisar as diferentes ferramentas utilizadas no processo de
cuidado e acompanhamento do paciente hipertenso
Desenvolver habilidades para aplicação do método clínico de
cuidado farmacêutico em pacientes hipertensos
Joana, 68 anos
Joana, 68 anos, negra, do lar, ex-tabagista,
obesa e sedentária. Histórico de AVE em
2008, que resultou em pequena sequela
motora em hemicorpo esquerdo. Relata que
parou de utilizar os medicamentos anti-
hipertensivos, pois se sentia bem. Após
aconselhamento intenso, paciente melhorou
a adesão, porém não atingiu níveis
pressóricos adequados. Na anamnese
farmacêutica, a filha relata que a paciente
não faz restrição de sal ou dieta específica.
Joana, 68 anos
PRESCRIÇÃO EXAME FÍSICO
- Hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0 Medida da pressão arterial em ambulatório:
- Captopril 50 mg 1-1-1 1. 170/110 mmHg FC: 56 bpm
- AAS 100 mg 1-0-0 2. 173/120 mmHg FC: 60 bpm
- Sinvastatina 20 mg 1-0-1 3. 167/110 mmHg FC: 52 bpm
Peso: 88 kg Altura: 1,62m
IMC:_______

EXAMES LABORATORIAIS 01/03/2016


Glicose jejum: 89 mg/dL
Creatinina: 1,9 mg/dL
Uréia: 49 mg/dL
Triglicerídeos: 163 mg/dL
Colesterol total: 278 mg/dL
HDL: 38 mg/dL
LDL: 207 mg/dL
Entendendo a condição

O que é a HAS?

“Uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis


elevados da PA, de maneira sustentada”

Se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais/estruturais de órgãos-alvo,


sendo agravada pela presença de outros fatores de risco
Como é classificada a PA?
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Se PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, classificar pela maior medida

Hipertensão Sistólica Isolada se PAS ≥ 140 mmHg e PAD ≤ 90 mmHg, devendo a mesma
ser classificada em estágio 1,2 e 3
FONTE: VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016).
Entendendo a condição

Quais são os Fatores de Risco?


Idade

Gênero e etnia

Excesso de peso e obesidade

Ingestão de sal

Álcool

Sedentarismo

Genética

Outros fatores de risco cardiovascular


Quais substâncias que podem elevar a
PA?
AINES, principalmente em uso crônico
Corticosteroides
Descongestionante (feniledrina e pseudoefedrina)
Vasoconstritores e ergotamina
Contraceptivos orais, principalmente os que contem estrogênio
Antidepressivos (IMAO e tricíclicos)

Imunossupressores (ciclosporina, tacrolimus)

Anorexígenos (sibutramina)

Eritropoietina humana

Drogas ilícitas (anfetaminas, cocaína)


Entendendo a condição

Qual a sua importância?

Morbimortalidade, aumenta progressivamente, com elevações a


partir de 110/75 mmHg

Principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares

Alta prevalência e baixa taxa de controle


Entendendo a condição

Quais são as complicações da HAS?


54% de todos
os derrames
no mundo 47% das doenças
cardíaca
isquêmicas no
mundo
Entendendo a condição

Por que é preciso controlar a PA?

• Redução de morbimortalidade
– 20-25% no risco de IC e IAM;
– 30-40% no risco de AVC.

PA NÃO CONTROLADA
Como mensurar o risco CV do paciente
hipertenso?
Identifique se existem condições clínicas associadas à hipertensão

História de derrame (acidente cerebrovascular isquêmico ou hemorrágico);


Doença cardíaca (infarto, angina, insuficiência cardíaca, revascularização);
Doença renal (nefropatia diabética, redução importante da filtração
glomerular);
Retinopatia avançada (hemorragias ou exsudatos, papiledema)
Doença vascular periférica
Diabetes Mellitus

Pacientes com qualquer dessas condições são classificados


como “risco alto”
Como mensurar o risco CV do paciente
hipertenso?
Identifique se existe lesão de órgãos-alvos (LOA)
Considerando o relato do paciente, exames realizados previamente e
evoluções de outros profissionais, procurando identificar:
Presença de déficits motores ou sensoriais
Lesões na retina;
Ausência de pulso, sopros, arritmias, edema periférico, crepitações
pulmonares, hipertrofia ventricular esquerda, placa de ateroma
detectado em carótida, diferença de PA nos braços, pulsos femorais
diminuídos;
Rins aumentados, depuração de creatinina inferior a 60 mL/min/1,72
m2, microalbuminúria entre 30 a 300 mg em urina de 24 h.
Pacientes com LOA são classificados como “risco alto”
Como mensurar o risco CV do paciente
hipertenso?
Identifique os fatores de risco cardiovascular adicionais à hipertensão
Sexo masculino
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias (triglicérides >150 mg/dL; LDL colesterol >115 mg/dL; HDL <40
mg/dL nos homens ou <46 mg/dL nas mulheres)
História familiar prematura de doença cardiovascular (homens < 55 anos e
mulheres < 65 anos).
Resistência à insulina: glicemia de jejum 100-125mg/dl; TOTG: 140-199mg/dl em
2 h; HbA1C 5,7-6,4%
Obesidade: IMC ≥ 30kg/m2; CA ≥102cm nos homens e ≥ 88cm nas mulheres

Considere a tabela de risco para estratificação, conforme o nº de


fatores presentes
Entendendo a condição
Como estratificar o risco do paciente
com hipertensão? - 2016
HAS Estágio 1 HAS Estágio 2 HAS Estágio 3
PAS 130-139 ou
PAS 140-159 ou PAS 160-179 ou PAS ≥ 180 ou
PAD 85-89
PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110
Sem fator de Sem Risco
risco Adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto
1-2 fatores de
risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto
≥ 3 fatores de
risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto
Presença de
LOA, DCV, DRC
Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto
ou DM
FONTE: VII Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016).
Legenda: PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial
sistêmica; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes mellitus: LOA: lesão
em órgão-alvo.
Entendendo a condição
Como estratificar o risco cardiovascular
do paciente
Quais são as metas terapêuticas?
Quais são as metas terapêuticas?

Categoria Meta
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo ou
<140/90 mmHg
moderado e hipertensos estágio 3
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular alto <130/80 mmHg
FONTE: VII Diretriz Brasileiro de Hipertensão (2016).
Entendendo a condição

Como tratar a hipertensão?

TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas

Redução da ingestão de sal


OMS define em 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha (igual a
2 g de sódio) a quantidade considerada máxima saudável para
ingestão alimentar diária

Recomendar o consumo de, no máximo, 3 colheres rasas de café


(3 g) por dia, que somados aos 2 g de sal já existentes nos
próprios alimentos contemplariam 5 g
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas

Redução do peso

Declínio de 0,5 a 2 mmHg da PAS para cada 1 kg de peso reduzido

A participação do paciente em programas específicos para perda de


peso deve ser estimulada
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas

30g/d de Redução do consumo de álcool


etanol para
homens e Diminuir a ingestão de álcool em indivíduos que bebem
15g/d para excessivamente, reduz significativamente a PA
mulheres
Ingestão moderada de álcool parece reduzir o risco de doenças
cardiovasculares

Cerveja 6 g/100 ml x 0,8* = 4,8 g ~ 2 latas ou 1 garrafa


Vinho 12 g/100 ml x 0,8* = 9,6 g ~ 2 taças de 150 ml
Uísque, vodca, 40 g/100 ml x 0,8* = 32 g ~ 2 doses de 50 ml
aguardente
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas


Atividades físicas
Exercícios aeróbios, que devem ser complementados pelos
resistidos, promovem reduções de PA
Para manter uma boa saúde cardiovascular e qualidade de vida, todo
adulto deve realizar, pelo menos três vezes por semana, 30 min de
atividade física moderada de forma contínua ou acumulada
A maioria das recomendações preconiza que os pacientes devem
iniciar com atividades leves a moderadas, mantendo entre 70% e
80% da FC máxima ou de pico
FC MÁXIMA = 220 - IDADE
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas


Atividades físicas
Níveis recomendados de exercício físico para promoção e manutenção da
saúde

Características do exercício Benefícios à saúde

< 150 min/semanais de intensidade leve a


Algum
moderada

150-300 min/semanais de intensidade


Substancial
moderada

> 300 min/semanais de intensidade


Adicional
moderada a alta
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas


Atividades físicas

Quando não recomendar exercícios físicos?


• Pacientes com DAC estabelecida, com sintomas de angina,
ou com arritmias prévias devem ser submetidos a avaliação
médica e teste funcional para mensurar sua capacidade para
exercícios e seu risco de eventos cardiovasculares associados
antes de iniciar programa de exercícios

• Pacientes com algum grau de IC, também devem ser


submetidos a avaliação médica e teste funcional antes de
iniciar programa de atividade física.
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas


Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Padrão alimentar rico em frutas, hortaliças, fibras, minerais e
laticínios com baixos teores de gordura, tem importante
impacto na redução da PA
Os benefícios sobre a PA têm sido associados ao alto consumo
de potássio, magnésio e cálcio nesse padrão nutricional
A dieta DASH potencializa ainda o efeito de orientações
nutricionais para emagrecimento, reduzindo também
biomarcadores de risco cardiovascular

↓ 8-14mmHg PAS
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas


Dieta DASH

Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por
exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade.
Comer frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção
é igual a uma concha média).
Incluir 2 ou 3 porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana
(uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou
14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas.
Entendendo a condição

Medidas não farmacológicas


Dieta DASH

Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral.

Reduzir a adição de gorduras aos alimentos. Utilizar margarina light e óleos vegetais
ricos em gorduras poli-insaturadas (como óleo de oliva, canola, girassol).

Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de
produtos industrializados ricos em sódio.

Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar.


Entendendo a condição

Como tratar a hipertensão?

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Medidas farmacológicas

Diuréticos

1ª LINHA
Inibidores da ECA
Redução de Morbimortalidade;
Bloqueadores AT1 Efeito importante sobre a PA
Bloqueadores de Canais de Cálcio
Betabloqueadores

SOMENTE EM CASOS
ESPECÍFICOS
- Arritmias
- Pós IAM
- Angina
- ICC
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Diuréticos
Agem inicialmente pela redução de sódio e água, mas em
longo prazo induzem a redução da resistência vascular
periférica.
Tiazídicos Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida

Alça Bumetamida, Furosemida, Piretanida

Poupadores de potássio Amilorida, Espironolactona, Triantereno

Tiazídicos reduzem morbimortalidade cardiovascular


em longo prazo
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Diuréticos

Mais utilizados para Reservados para Em associação com


HAS casos específicos tiazídicos ou
(Insuficiência renal e diuréticos de alça
cardíaca)

Poupadores
Tiazídicos De alça
de Potássio
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Diuréticos
Tiazídico Posologia RAM Comentários
12,5-25mg/d
Hidroclorotiazida* Hipotensão;
(50mg) Representam uma das
Aumento de TG,
Clortazlidona 12,5-25mg/d primeiras escolhas.
glicemia e ácido
Úteis no controle de
Indapamida 2,5-5mg/d úrico;
edema
Redução de K+
Indapamida XR 1,5-5mg/d
* Disponível no SUS
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Diuréticos
Diurético Posologia RAM Comentários
Hipotensão, ↑ de HAS associada à insuficiência
20mg- TG, glicemia e ác. renal com taxa de filtração
Furosemida*
40mg 1- Úrico, glomerular abaixo de 30
(alça)
2x/d nefrotóxicidade, ↓ ml/min/1,73 m2 e em ICC com
K+ retenção de volume

Eficácia diurética e anti-


↑ K+, sonolência, hipertensiva limitada. Podem ser
Espironolactona* 25-
ginecomastia; CI: associados a diuréticos tiazídicos
(poupador de K+) 100mg/d
anúria, IRA e de alça para prevenção e
tratamento de hipocalemia

* Disponível no SUS
CI: contraindicado
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Diuréticos

Fique atento às alterações metabólicas que podem ser produzidas pelos diuréticos:

Diminuição ou aumento do potássio sérico (valores abaixo de 3,5 mEq/L


ou acima de 5,5 mEq/L)
Aumento do ácido úrico (valores acima de 6,6 mg/dl mulheres ou 8,5
mg/dl homens)
Aumento da glicemia em jejum (valores acima de 100 mg/dl)
Aumento dos triglicerídeos (valores acima de 150 mg/dl)
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Inibidores da Enzima conversora de angiotensina
Estão relacionados à reduções significativas da PA e na
morbimortalidade por doenças cardiovasculares
Uma das primeiras linhas de tratamento → pacientes com ICC,
disfunção ventricular assintomática, pós-IAM, diabetes e DRC
Cardioprotetores independente da redução da PA

Enalapril Lisinopril Cilazapril


Captopril Perindopril Delapril
Ramipril Trandolapril Fosinopril
Benazepril Quinapril
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
iECA Posologia RAM Considerações
Ajuste de dose para
25mg-150mg
Tosse (0.5-2%), hipotensão disfunção renal
2-3x/d
Captopril* (1-3%), ↑ K+(11%), IRA (1- Biodisponibilidade
Usual: 50-
10%), rash (4-7%) reduzida na com
100mg 2x/d
alimentos (30-40%)

5-40mg/d IRA (<20%), Hipotensão (1-


Enalapril* (dividida em 1 7%), Tontura (4-8%), Tosse
Ajuste de dose para
ou 2 doses) (1-2%), Cefaleia (2-5%)
disfunção renal. Absorção
não influenciada por
Tontura (12-19%), alimentos
Lisinopril 5-40mg 1x/d hipotensão (7-11%), IRA (2-
11%), Tosse (4-9%)

Obs: Suspender iECA se K+>5,5mEq/L; elevação de 30-35% na Cr é considerada aceitável


* Disponível no SUS
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Tosse em pacientes utilizando IECA


Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II
Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio
específico de seus receptores

Apresentam eficácia semelhante aos IECA, e são


recomendados em casos de intolerância a esta classe

Candesartana
Irbersartana
Losartana
Olmesartana
Telmisartana
Valsartana
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

BRA Posologia RAM Considerações

25-100mg
1x/d (ou Hipotensão (1-10%)*,
Losartana
dividido em 2 tosse, ↑ K+ (1-10%), IRA
Não há ajuste de dose
doses)
para disfunção renal.
Diminuiu relativamente a
absorção com alimentos.
Tontura (>10%)*, ↑ K+,
Valsartana 80-320mg/d
hipotensão, tosse e IRA

Obs: Suspender BRA se K+>5,5mEq/L; elevação de 30-35% na Cr é considerada aceitável


Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Bloqueadores dos canais de cálcio

Inibe a entrada de Ca 2+ nas células do músculo liso

↑ Tempo de contração muscular

↓ Resistência vascular
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)


São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade
cardiovascular
Preferência é dada aos bloqueadores dos canais de cálcio de longa
duração, seja por meia-vida longa ou por liberação controlada

Fenilalquilaminas Verapamil

Benzotiazepinas Diltiazem

Diidropiridinas Anlodipino, Felodipino, Isradipina, Lacidipina,


Lercarnidipino, Manidipino, Nifedipino, Nisoldipino,
Nitrendipino
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
Diidropiridinas possuem mais afinidade pelos canais de Ca2+ do
vaso → mais útil para a HAS
Não-diidropiridínicos possuem mais afinidade pelos canais de
Ca2+ do miocárdio → efeito antiarrítmico, cronotrópico e
inotrópico negativo

Caso o paciente esqueça de tomar, instruí-lo a tomar uma


5-10mg dose logo que possível, mas, se já tiver passado mais de 12
Anlodipino
1x/d horas desde a dose foi perdida, não tomar a dose.
Administrar com ou sem alimentos
Disponível no SUS
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
Reações adversas
A cefaleia e o rubor facial costumam ser resultado direto da vasodilatação, induzida
principalmente pela família do nifedipino (diidropiridinas).
No uso de apresentações de liberação imediata, esses efeitos adversos costumam
surgir principalmente 1 a 3 horas após administração.
Tontura, principalmente ao se levantar, pode ser resultado de hipotensão postural.
Permanecer sentado por 5-10 minutos antes de se levantar pode ajudar. Cuidado
redobrado em idosos, pois há risco de quedas.
O edema de extremidades ocorre principalmente em pernas e tornozelo e pode
ser tratado pela redução da dose. Outra alternativa é a adição de diurético ao
tratamento, principalmente nos casos em que a pressão arterial não esteja bem
controlada.
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Inibidores adrenérgicos

Beta bloqueadores Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nadolol,


Nebivolol, Propranolol, Pindolol

Ação central Alfametildopa, Clonidina, Guanabenzo, Moxonidina,


Rilmenidina, Reserpina
Alfabloqueadores Doxazosina, Prazosina, Terazosina
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Betabloqueadores
Redução inicial do débito cardíaco e da secreção de renina,
readaptação dos barorreceptores e diminuição das
catecolaminas nas sinapses nervosas

Redução da morbimortalidade por eventos cardiovasculares


(*pacientes com idade inferior a 60 anos)

Uso cauteloso em pacientes com idade superior a 60 anos. Deve


ser reservado para situações especiais, como a presença
concomitante de coronariopatia (disfunção sistólica, arritmias
cardíacas ou IAM prévio)
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
BB Posologia Considerações
Doses >100mg não demonstram maiores
benefícios. Ajuste de dose para disfunção
Atenolol* 25-100mg 1-2x/d
renal. Absorção não alterada com
alimentos
Succinato: 25-400mg/d Administrar juntamente com as refeições
Metoprolol Tartarato: 50-450mg/d (2-3x) (tartarato)
LI: 40-160mg 2-3x/d (máx:
640mg/d) Dieta rica em proteína aumenta a
Propranolol* LC: 80-160mg 1x/d (máx: biodisponibilidade em 25%
640mg/d)
Administrar com alimentos minimiza o
risco de hipotensão ortostática.
Carvedilol* 6,25-25mg 2x/d Atividade em receptores (vasodilatação
periférica). Hipotensão mais importante
no 1º mês
* Disponível no SUS
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Betabloqueadores
Reações adversas
São contraindicados para tratamento da hipertensão em pacientes com asma
brônquica. A troca por bb cardiosseletivos não demonstrou redução importante no
risco de broncoespasmo.
Cuidado em diabéticos. BB podem mascarar sintomas de hipoglicemia (taquicardia,
sudorese e tremor nas mãos), especialmente em idosos.
A redução da atividade cardíaca pode produzir cansaço, que pode impactar em
atividades físicas e domésticas mais pesadas. O paciente deve ser aconselhado a ir
mais devagar.
Pessoas que utilizam betabloqueadores por longos períodos (principalmente os
menos lipossolúveis) não devem interromper o tratamento de forma súbita.
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Inibidores diretos de renina


2ª LINHA Alfa-agonistas de ação central
Alfabloqueadores
Vasodilatadores diretos
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Inibidores diretos de renina
Alisquireno
Promove uma inibição direta da ação da renina, com
consequente redução da formação de angiotensina II

Tem efeito na redução da pressão arterial semelhante a outras


classes

RAM: Rash cutâneo, diarreia, tosse, ↑CK e creatinina


Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Alfa-agonistas de ação central


Clonidina e metildopa
Estímulo dos receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos no
sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Alfa-agonista de ação central


Efeito hipotensor como monoterapia é discreto. Podem ser úteis
em associação com medicamentos de outros grupos,
particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática

Alfa-agonista de
Posologia RAM Considerações
ação central
Sonolência, xerostomia
500-1500mg 2- De escolha para
Metildopa disfunção sexual,
3x/d gestantes
insuficiência hepática
Hipertensão rebote:
0,1-0,6mg 2-3x/d Sonolência xerostomia, cuidado com a
Clonidina
(máx: 2,4mg/d) constipação, bradicardia descontinuação do
medicamento
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Alfabloqueadores
Inibem competitivamente os receptores adrenérgicos alfa-1,
resultando em vasodilatação das veias e arteríolas

Apresentam efeito hipotensor discreto como monoterapia,


devendo, portanto, ser associados com outros anti-
hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância, o
que exige o uso de doses gradativamente crescentes
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Alfabloqueadores
Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo
lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia
prostática benigna

Alfabloqueador Posologia Considerações


Doxazosina 1-16mg 1x/d Hipotensão sintomática na
1ª dose (10%). A prazosina
LI: 1-20mg 2-3x/d apresenta maior
Prazosina
XL: 4-8mg 1x/d seletividade alfa1
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Vasodilatadores diretos
Atuam na musculatura da parede vascular, promovendo
relaxamento, com consequente vasodilatação e redução da
resistência vascular periférica
Devido aos seus efeitos em receptores prostáticos e uretrais,
atuam reduzindo o tônus simpático induzido pela hiperplasia
prostática benigna e portanto aliviam os sintomas desta condição,
da mesma forma que os alfabloqueadores
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas
Vasodilatadores diretos
São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores para o
tratamento da hipertensão

Vasodilatador Posologia Considerações


Utilizado na emergência hipertensiva
50-150mg 2- (EV); tratamento crônico de HAS em
Hidralazina 3x/d (máx: gestantes. Pode promover cefaleia,
300mg/d) rubor facial, taquicardia reflexa e
reação dose-dependente.
Pode promover taquicardia reflexa e
Minoxidil 2,5-80mg 1x/d retenção hídrica, além de hirsutismo
(80%)
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Fluxograma para o tratamento da hipertensão.


Fonte: Adaptado da VII Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016).
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Pacientes mais jovens respondem melhor aos inibidores da


IECA, BRA e betabloqueadores

Pacientes negros e pacientes idosos, na maioria das vezes,


respondem melhor a diurético tiazídico ou bloqueador do
canal de cálcio

Considere que muitos idosos hipertensos apresentam


indicação específica para IECA ou BRA, incluindo
insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio prévio, e doença
renal crônica com proteinúria
Entendendo a condição

Medidas farmacológicas

Combinações
Entendendo a condição

O tratamento não funciona!


Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Hipertensão resistente
Pacientes considerados com boa adesão ao tratamento e não-
responsivos a terapia tríplice em doses altas caracterizam a
situação clínica de hipertensão resistente
Fatores a serem avaliados que dificultam o controle da pressão arterial

Ingestão excessiva de sal


Ingestão excessiva de álcool
Obesidade
Uso de fármacos com potencial de elevar a pressão arterial
Síndrome de apneia obstrutiva do sono
Formas secundárias de hipertensão arterial
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Hipertensão resistente

Os fatores presentes devem ser corrigidos e o


acompanhamento do farmacêutico deve estar focado na
conscientização sobre a mudança no estilo de vida

A adição de espironolactona, de simpatolíticos centrais e


betabloqueadores ao esquema terapêutico tem-se mostrado
útil

Para pacientes que não responderam adequadamente a esta


estratégia, a adição de vasodilatadores diretos, como
hidralazina e minoxidil, podem ser usados em combinação
João, 58 anos
João, 58 anos, com história prévia de tabagismo (2 maços/20
anos), procura a farmácia pois está com muitas dúvidas sobre seus
medicamentos. Ele conta que infartou recentemente (2 meses), e
que depois disso o médico prescreveu um monte de
medicamentos, mas que ele não entende isso...

Enalapril 20 mg 12/12h
Carvedilol 6,25 mg 12/12h
AAS 100 mg 24h
Clopidogrel 75 mg 24h
Atorvastatina 40 mg 24h
João, 58 anos

A minha esposa usa esse enalapril


para pressão... Mas eu não sou
hipertenso, por que preciso dele?

Depois que comecei esse remédios não estou


me sentindo muito bem, me sinto tonto,
desanimado... Acho que vou parar, pois eles
estão me fazendo mais mal do que bem!
Entendendo a condição

Situações Especiais
Na intolerância e/ou
IECA ou BRA contraindicação de IECA

Histórico de doença arterial coronária (DAC), em especial em


pacientes com fração de ejeção reduzida

Insuficiência cardíaca (IC), independente da presença de


hipertensão

Nefropatia diabética ou de outras etiologias

Prevenção secundária de acidente vascular encefálico

IECA/BRA: Diminuem remodelamento cardíaco, hospitalização e mortalidade no


pós-IAM e ICC
Entendendo a condição

Situações Especiais
Betabloqueadores
Pós-IAM (↓ mortalidade e reincidência de infarto): principalmente na
presença de disfunção sistólica ou arritmias cardíacas (1-3 anos).
Melhora dos sintomas de angina (1ª ESCOLHA)
ICC: em associação aos IECA/BRA, independente da presença de
hipertensão (benefícios clínicos na mortalidade global, melhora dos
sintomas e redução de reinternamento por ICC)
Tremor essencial, cefaleia de origem vascular, enxaqueca, hipertensão
portal (propranolol)
Entendendo a condição

Situações Especiais
Diuréticos Poupadores de Potássio
Espironolactona em associação a IECA + BB é usada
em IC classe funcional II ou IV com fração de
ejeção ≤ 35%

Monitorar Potássio e Creatinina


Não recomendado se ClCr <30ml/min e
contraindicado se K=5,5mEq/L
Entendendo a condição

Situações Especiais

BLOQUEADORES DE CANAIS DE CA++ (DIIDRO E NÃO-DIIDRO)


ANGINA:
A vasodilatação das coronárias (bloqueio do influxo de Ca2+ e
aumento dos níveis de NO e bradicinina) promove:
diminuição da RVP e do espasmo coronariano
aumento do fluxo sanguíneo coronariano
aumento do desenvolvimento de coronárias colaterais
melhora da sintomatologia anginosa
Entendendo a condição

Hipertensão do Avental Branco


Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Hipertensão do Avental Branco

A hipertensão do avental branco ocorre quando valores


anormais de PA são evidenciados no consultório (≥
140/90 mmHg), no entanto valores normais são
demonstrados no MAPA ou MRPA (≤ 130/85 mmHg)

A hipertensão do avental branco não implica na


necessidade de intervenções farmacológicas, mas deve ser
acompanhada e monitorada pela equipe de saúde
Entendendo a condição

Hipertensão Mascarada
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Hipertensão Mascarada

Na hipertensão mascarada, os valores de PA durante a


consulta estão dentro da meta (<140/90 mmHg), contudo
os valores demonstrados no MAPA e no MRPA são
considerados alterados

Tais pacientes têm maior prevalência de lesões de órgãos-


alvo do que indivíduos normotensos, mas ainda existem
divergências a esse respeito
Entendendo a condição

Urgência e Emergência
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Urgência Hipertensiva

Elevação crítica da PA, em geral pressão arterial diastólica


(PAD) ≥ 120 mmHg, porém com estabilidade clínica, sem
comprometimento de órgãos-alvo

A PA, nesses casos, deverá ser tratada com medicamentos por


via oral, buscando-se redução da PA em até 24 horas

Nifedipino de curta duração não recomendável → risco de


estimulação simpática secundária; acidentes vasculares
encefálicos e coronarianos
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Emergência Hipertensiva

Condição em que há elevação crítica da PA com quadro clínico grave,


progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte, exigindo imediata redução
da PA com agentes aplicados por via parenteral

Sintomas que o farmacêutico pode verificar para o encaminhamento:


Sistema cardiovascular: dor ou desconforto no tórax, abdome ou dorso;
dispneia, fadiga e tosse, alteração de pulso.
Sistema nervoso: tontura, cefaleia, alteração de visão, audição ou fala,
agitação, delírio ou confusão, déficits focais, rigidez de nuca, convulsão.
Sistema renal e geniturinário: alterações no volume ou na frequência
miccional ou no aspecto da urina, hematúria, edema, desidratação.
Entendendo a condição

Hipotensão

Por definição:
PAS < 90 mmHg
Pressão Arterial Média (PAM) < 60 mmHg [PAM = PAS + (PAS-PAD)/3]
Diminuição de mais de 40 mmHg abaixo da linha pressórica basal do
indivíduo

De maneira prática, a pressão arterial “boa” para cada paciente pode


variar, e consequentemente episódios de hipotensão também.
Entendendo a condição

Hipotensão
Deve ser preocupante nos seguintes casos:
Pacientes com PAS ≤100 mmHg, se os valores basais da
pessoa não sejam normalmente baixos
PAM ≤ 60 mmHg
Redução ≥40 mmHg em relação aos níveis pressóricos basais
Sintomas de hipoperfusão, como fadiga e tontura

Ingestão de
Deitar
líquidos
Investigar causas
+
Orientações Comer algo
salgado
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Hipotensão postural ou ortostática

Quando os reflexos autonômicos são prejudicados ou o volume


intravascular é reduzido, uma redução significativa da pressão
arterial ocorre ao levantar-se

Os sintomas resultam da hipoperfusão cerebral e incluem:


fraqueza generalizada, tonturas ou vertigens, visão turva ou
escurecimento dos campos visuais e, em casos graves, perda de
consciência (síncope)

Mais comum no idoso


Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Hipotensão postural ou ortostática

A Hipotensão postural deve ser avaliada através da medida dos


valores pressóricos em decúbito dorsal (posição deitada), após
repouso de 5 a 30 minutos. Fazer pelo menos duas medidas, e
sequencialmente na posição sentada ou em pé (medidas
sequenciais do 2º minuto até o 4º minuto).

O diagnóstico é provável na presença de uma ou mais das


seguintes alterações :
* Queda ≥ 20 mmHg na pressão arterial sistólica;
* Queda ≥ 10 mmHg na pressão arterial diastólica;
* Sintomas de hipoperfusão cerebral
Entendendo a condição

Hipertensãona
Hipertensão nagravidez
gestação

Opções durante a gravidez Opções durante a amamentação


Metildopa BCC (nifedipino, verapamil)
BB (exceto atenolol) BB (propranolol, metoprolol,
labetalol)
BCC (nifedipino, anlodipino e
verapamil) IECA (captopril, enalapril)
Diuréticos tiazídicos Diuréticos (hidroclorotiazida e
espironolactona)
Clonidina
A escolha do medicamento depende da
A decisão de tratar a hipertensão
gravidade da hipertensão.
durante a gravidez deve considerar os
riscos e benefícios para a mãe e o feto
Cuidado Farmacêutico

O que o farmacêutico pode fazer pelo


paciente hipertenso???
Cuidado Farmacêutico
Medidas de PA no consultório como ferramenta no
rastreamento em saúde e efetividade do tratamento;
Educação em saúde e outras ações direcionadas a melhoria da
adesão ao tratamento;
Educação sobre medidas não farmacológicas que auxiliem no
controle da PA;
Revisão da farmacoterapia, buscando a identificação e solução
de problemas;
Solicitação de exames laboratoriais ou automonitorização de
parâmetros, a fim de avaliar a segurança e efetividade do
tratamento;
Encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde;
Cuidado Farmacêutico

Anamnese farmacêutica
Coleta de informações para identificar possíveis
reações adversas ao tratamento prescrito, condições
clínicas associadas para estratificação de risco CV e
identificar causas de possíveis problemas da
farmacoterapia

Aferição da Pressão Arterial


Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Cuidado Farmacêutico

Aferição da Pressão Arterial


A PA deve ser medida de acordo com a técnica descrita na VII
Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016).
Não com objetivo diagnóstico ou prognóstico
Auxílio na detecção de casos suspeitos
Avaliação da efetividade e segurança da farmacoterapia em
pacientes diagnosticados
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Cuidado Farmacêutico

Aferição da Pressão Arterial

Medida 1

Medida 2 Em idosos, diabéticos, disautonômicos e naqueles em


uso de anti-hipertensivos pode ocorrer hipotensão
ortostática. Realizar a medida para o paciente em pé e
Medida 3
sentado.

Média dos 2 últimos valores!


Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Cuidado Farmacêutico

No MRPA, considera-se
anormais as médias de pressão
arterial ≥ 135/85 mmHg

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. 6ª Diretriz Monitorização


Ambulatorial da Pressão Arterial e 4ª Diretriz de Monitorização
Residencial da Pressão Arterial. Arq Bras Cardiol. Volume 110, No 5,
Suplemento 1, 2018.
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Cuidado Farmacêutico

Indicações do MRPA

Pacientes em uso de anti-hipertensivo


Rastrear efeito do avental branco e hipertensão mascarada

Avaliação da HAS de difícil controle


Condições clínicas que requerem controle rigoroso da PA
(diabetes, doença renal e hipertensão na gravidez)
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Cuidado Farmacêutico
Registro Cronológico da Pressão Arterial
(“Carteira do hipertenso”)
Em situações onde não existe indicação
ou na impossibilidade de realização do
MRPA, é uma alternativa para obter
uma estimativa mais real dos valores
de PA.
Valores ≥ 135/85 mmHg devem ser
considerados alterados.
Essa medida não apresenta a mesma
correlação com desfechos clínicos que
o MRPA.
Cuidado Farmacêutico ao paciente
hipertenso

Cuidado Farmacêutico

Adesão ao tratamento e capacidade de gestão dos


medicamentos
Auxílio na detecção de casos suspeitos
Casos de suspeita baixa adesão, sugere-se avaliação e
acompanhamento com instrumentos padronizados, como
ARMS (Adherence to Refills and Medication Scale) BMQ (Beliefs
about Medicines questionnaire) ou MedTake

OKUMURA, PCB, et al. Comparing medication adherence tools scores and number of controlled diseases among low literacy
patients discharged from a Brazilian cardiology ward. Int J Clin Pharm, v. 38, n. 6, pg. 1362-1366, 2016.
Rastreamento de HAS

Considerando que a hipertensão é uma condição de saúde


usualmente assintomática, a verificação da PA na consulta
farmacêutica é fundamental

Todos os pacientes com idade acima de 18 anos sem dados de


verificação de PA registradas em prontuário são elegíveis para o
rastreamento da hipertensão.
Rastreamento de HAS
Rastreamento de HAS

Não Sim
Joana, 68 anos
Joana, 68 anos, negra, do lar, ex-tabagista,
obesa e sedentária. Histórico de AVE em
2008, que resultou em pequena sequela
motora em hemicorpo esquerdo. Relata que
parou de utilizar os medicamentos anti-
hipertensivos, pois se sentia bem. Após
aconselhamento intenso, paciente melhorou
a adesão, porém não atingiu níveis
pressóricos adequados. Na anamnese
farmacêutica, a filha relata que a paciente
não faz restrição de sal ou dieta específica.
Joana, 68 anos
PRESCRIÇÃO EXAME FÍSICO
- Hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0 Medida da pressão arterial em ambulatório:
- Captopril 50 mg 1-1-1 1. 170/110 mmHg FC: 56 bpm
- AAS 100 mg 1-0-0 2. 173/120 mmHg FC: 60 bpm
- Sinvastatina 20 mg 1-0-1 3. 167/110 mmHg FC: 52 bpm
Peso: 88 kg Altura: 1,62m
IMC:_______

EXAMES LABORATORIAIS 01/03/2016


Glicose jejum: 89 mg/dL
Creatinina: 1,9 mg/dL
Uréia: 49 mg/dL
Triglicerídeos: 163 mg/dL
Colesterol total: 278 mg/dL
HDL: 38 mg/dL
LDL: 207 mg/dL

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