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ANOTAÇÕES DE

ENFERMAGEM

Serviço de Educação na Enfermagem


ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
É o registro feito pela equipe de
enfermagem no prontuário do cliente
referente às condições bio-psico-sócio-
espirituais e todos os fatos ocorridos com o
cliente.
Regras que orientam a redação:

  Observar a identificação do cliente: nome completo,


registro geral, quarto/leito, clínica;
  Descrever todas as observações, fatos e cuidados
relacionados com o cliente:
*estado psíquico (consciente, inconsciente, orientado,
confuso);
*estado afetivo (emoções, sentimentos, capacidade de
resolver situações, etc);
*estado físico (queixas, observações em geral, exames,
testes, encaminhamentos, alimentação, eliminações,
medicamentos, cuidados prestados, resultados destes
cuidados);
Regras que orientam a redação:

 Escrever de modo exato, completo e legível, usando termos


descritivos.Ex: O cliente deambula constantemente pelo corredor,
torcendo as mãos, apresentando expressão facial de preocupação.
 Usar termos científicos e apenas abreviaturas padronizadas e
convencionadas.
 Após a data, iniciar com horário e terminar com a assinatura e o
registro no Coren.
• *T.E: Técnico de Enfermagem Resolução
• *A.E: Auxiliar de Enfermagem Coren 191/2006
• *Enf: Enfermeiro
• *Ac. Enf.: Acadêmico de Enfermagem
Regras que orientam a redação:

 Anotar o horário de forma a evitar ambigüidade.


• Ex: 22horas para noturno e 10 horas para diurno.
 Não deixar espaços em branco entre as anotações para
evitar que alguém altere o registro feito;
 Terminar uma folha ou página de anotações antes de
iniciar outra;
 Fazer várias anotações em diferentes horários durante o
plantão;
 Especificar as anotações, Ex: aceitou dieta. Que dieta e
qual a quantidade?
Anotações específicas:

 Se realizar curativo, anotar o que foi usado e o que foi


observado;
 Se o cliente estiver “sentindo mal”, especificar o que ele
está sentindo, o local e a intensidade;
 Em caso de dor, especificar a intensidade, o local,
fatores que melhoram/pioram a dor e o aspecto da
mesma;
 Anotar aspecto, quantidade, cor e odor das eliminações
(fezes urina, vômito...);
 Quando chamar plantão para avaliar cliente anotar o
horário e o nome do médico.
Anotações específicas:

 Preencher toda a folha de sinais vitais depois de


verificado os mesmos, inclusive balanço hídrico.

 As anotações devem seguir um sentido lógico, ou seja,


deve-se iniciar as anotações dos membros superiores,
depois os inferiores, anotando primeiramente a
apresentação do cliente e depois os cuidados prestados.

 Anotar fielmente o que foi visto, não dar interpretação


pessoal.
Não se esqueça:

 Chamar o cliente sempre pelo nome, informa-lo sobre


os procedimentos e o tratamento que irá ser dispensado;

 Descrever as condições em que o cliente chegou na


unidade, e as condições em que estará no momento da
alta hospitalar.
Alguns termos utilizados
 Deambular; Encaminhar; Administrar; Verbalizar; Referir; Queixar;
  Soroterapia; Venóclise, acesso venoso periférico, acesso venoso
central;
 MMSS (membros superiores);

 MMII (membros inferiores);

 MSD (membro superior direito);

 MSE (membro superior esquerdo);

 MID (membro inferior direito);

 MIE (membro inferior esquerdo);



Alguns termos utilizados
 SSVV (sinais vitais);

 P (pulso=bpm: batimentos por minuto);

 FC (freqüência cardíaca-bpm);

 PA (pressão arterial=mmHg: milímetros de mercúrio);

 Tax (temperatura axilar= graus Celsius);

 Resp (respiração=irpm: ircursões respiratórias por


minuto).
O cliente durante a internação
Devemos satisfazer as necessidades básicas do cliente e
anotar sempre qual sua atual condição.
 Oxigenação: dispnéico; eupneico; acianótico; cianótico;
boa perfusão periférica; em uso de oxigênio
complementar por máscara, cateter nasal; entubado; sob
ventilação mecânica.
 Nutrição: anotar aceitação pelas dietas, preferências
alimentares, intercorrências como por ex. vômitos;
 Eliminações: anotar evacuações, diurese, seus aspectos
como cor, odor, aspecto, presença de elementos anormais;
O cliente durante a internação
 Sono e repouso: anotar como o cliente está
dormindo, comparar com sua rotina em casa,
verificar alterações;

 Segurança e conforto: Verificar e anotar


necessidade de proteção contra quedas como no
caso do paciente agitado, oferecer ambiente
tranqüilo para o mesmo, anotar alterações de
comportamento que possam afetar integridade
física ou psíquica do cliente.
Exercício 1
Escreva o significado das palavras abaixo utilizando
terminologia médica:
• Cefaléia: *Anasarca
• Epigastralgia: *Disfagia
• Apnéia: *Eupnéia
• Anúria: *Hematúria
• Bradicardia: *Hemiplegia
• Dispnéia: *Paraplegia
• Hematêmese: *Prurido
Exercício 2
• A.M.S, 45 anos, sexo masculino,vítima de
acidente automobilístico; TCE grave, está
sob ventilação mecânica, sedação contínua.
Não responde a estímulos verbais e a
dolorosos.
*Faça o relatório de enfermagem deste
cliente utilizando terminologia própria.