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Edad:
Sexo:
__ Tranquilidad
__ Salud
__ escaso gasto
__ mayor actividad física
__ falta de tecnología
__ escaso de medio de transporte
__Falta de proyectos sociales
__ aislamiento de la ciudad (ejemplo cuando llueve)
__ SI __ NO __ NO OPINA
__ SI __ NO __ NO OPINA
Nota:___
__ SI __ NO __ NO OPINA