Capitulo 2

Estratificación del riesgo y Evaluación de Salud para el ejercicio de Rehabilitación Cardiaca

Ann Ross y Campbell Mhairi

Capítulo esquema
En el capítulo anterior se ha proporcionado una visión general del contenido y de fondo para
rehabilitación cardíaca CR en el contexto del Reino Unido. El objetivo de este capítulo es
destacar la evidencia disponible y / o la razón de ser del proceso de estratificación de riesgo
y control de la salud, tal como se aplica actualmente. Además, dirige el practicante CR para
reflexionar sobre la práctica actual en la estratificación de riesgo para el ejercicio CR.

APROXIMACIÓN A la estratificación del riesgo

En este capítulo hemos deliberado sobre los procedimientos de evaluación de pacientes

actuales para la entrada en los programas de RC. No intentamos describir la impresión azul-
definitiva para la estratificación del riesgo y la evaluación de los pacientes para el ejercicio
componente. No obstante, se discute la práctica aceptada actual y explorar la evidencia para
apoyarla. Además, vamos a describir un nuevo enfoque propuesto por la Asociación
Canadiense de Rehabilitación Cardiaca (Stone et al., 2001) para determinar efectivamente el
riesgo de eventos cardíacos relacionados con el ejercicio de un paciente. El capítulo explorará
la variedad de diferentes procesos y enfoques utilizados para comprender la evaluación y
estratificación de riesgo y las características de cada uno, incluyendo los pros y los contras.

Liderazgo Ejercicio de Rehabilitación Cardiaca

La estratificación del riesgo puede ser considerado como el punto crucial de la evaluación
antes de la entrada en CR, pero este enfoque debe formar parte de un proceso de sonido
razonamiento clínico. El lector encontrará referencia al uso general las enfermedades del
corazón (CHD) directrices riesgo de estratificación coronarias de ejercicio supervisado. Estas
directrices son producidas por organizaciones autorizadas respetados en este campo.

DEFINICIÓN DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Cuando se utiliza el término 'la estratificación del riesgo', se hace evidente que para los
profesionales de RC el concepto es muy diferente a la utilizada por los interesados en el
tratamiento médico de los pacientes con CC. En la práctica médica del cian física o profesional
de la salud considera la cuantificación del riesgo de cardiopatía coronaria para un individuo,
ya sea en términos de riesgo absoluto o relativo. El riesgo absoluto se refiere a un
"comportamiento de riesgo" específico donde las estadísticas definen el riesgo dentro de una
población. El riesgo relativo se refiere riesgo para un individuo y compara el riesgo de esa
persona dentro de un grupo específico, es decir, misma edad / género y lo expresa como una
proporción (Lindsay, 2004).
Ambos enfoques son predictores útiles en la atención primaria (AP) Marco para la prevención
de las enfermedades del corazón y el tratamiento médico eficaz. En la prevención secundaria
(SP), el médico o la salud practicante delibera la probabilidad de alquiler eventos cardíacos
recurrentes en relación con pronóstico de la enfermedad y la progresión. En última instancia,
esto determina la intervención médica continua.
El propósito de la estratificación del riesgo en la gestión médica CHD, por lo tanto, es
identificar aquellos con mayor riesgo de desarrollar enfermedades del corazón y / o de
eventos cardíacos posteriores con el fin de instigar a tratamiento médico óptimo. En el
escenario CR, sin embargo, el objetivo es tratar de predecir las personas en riesgo de
incidentes cardiacos relacionados por el ejercicio y para adaptar la prescripción de ejercicio,
supervisión y monitoreo apropiada para el individuo.

EJERCICIO EN CORONARIA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES

Existe una fuerte evidencia para apoyar la opinión de que los beneficios para la salud y de la
aptitud de la actividad física tienen una relación directa dosis-respuesta. Los mensajes de
salud pública en todo el mundo abogan por la necesidad de que el público en general a tomar
por lo menos moderada cantidad de actividad física. Numerosas investigaciones han
demostrado que los beneficios relacionados con el ejercicio de entrenamiento también gozan
de los pacientes con enfermedad cardiovascular demostrable (véase el capítulo 1).
CHD continúa siendo la primera causa de muerte en hombres y mujeres en el Reino Unido,
la Unión Europea y EE.UU. y, además, el número de pacientes

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dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareos, palpitaciones o mala salud general y debe
ser referido para una evaluación adicional. Las actividades iniciales deben ser monitorizada
y el personal médico deben tener una buena comprensión de los signos y síntomas cardíacos.
Actividad debe introducirse y aumentó gradualmente tan pronto como el paciente se
encuentra estable y libre de dolor. Esto variará de acuerdo con la individua- y el protocolo
local. La movilidad inicial es de alrededor de la cama e incluye actividades de la vida diaria,
como lavarse e ir al baño. Ejercicios circulatorios deben ser alentados para todos los grupos
de pacientes. Los pacientes quirúrgicos pueden requerir ejercicios de respiración, incluyendo
control de la respiración. Si no hay síntomas adversos o complicaciones post-quirúrgicas, un
programa de caminar graduado suele ser el método de elección. Dentro de la fase I, la
distancia puede ser pre-configurado utilizando distancias marcadas en los corredores dentro
de la sala. Por ejemplo, una vuelta de la sala es igual a 50 yardas. Esto puede ayudar a
prescribir y supervisar a pie en la fase I. En su caso, subir escaleras debe ser introducido, y
los que requieren uso de las escaleras en su casa debe ser capaz de subir escaleras con
seguridad antes del alta. A raíz de los ejercicios de movilidad de las extremidades superiores
y el cuello CABG deben llevarse a cabo con el fin de mantener el movimiento alrededor de la
cintura escapular y el área de la herida. Se requiere que estos ejercicios para evitar el
acortamiento muscular y adherencias desarrollo ing (Pollock, et al., 2000). Los pacientes post-
CABG puede comenzar estos ejercicios 24 horas después de la cirugía (Pollock, et al., 2000).
Niveles de movilidad pre-evento, la edad y otras comorbilidades también influirán en la
progresión. Es importante que el progreso no sólo está determinada por protocolo local, pero
que se consideran estos factores y su estado clínico. La tolerancia al ejercicio debe ser
monitoreado y la actividad se incrementó según la tolerancia. Sin embargo, las actividades
deben limitarse a 2-3 MET en esta etapa (BACR, 2000). El EPR (Borg, 1982) escala debe ser
introducido en esta etapa con la actividad restringida a menos de 13 RPE (ACSM, 2001). Es
importante introducir lo antes posibles habilidades de autocontrol ejercicio / actividad y para
reforzarlos durante la fase I (véase el capítulo 3). Lo ideal sería que el mismo miembro del
personal debe ver al paciente en toda la fase I para permitir una evaluación fiable de toleran-
ejercicio tol- y establecer una buena relación.
Antes de la descarga, un plan de ejercicio y la actividad individual debe ser prescrito para la
fase II. Además, se debe discutir la reanudación de la actividad sexual, conducir y volver al
trabajo. Es importante identificar los conceptos erróneos y discutir las metas del paciente para
asegurarse de que son seguros y realistas. Una consulta de ejercicio, antes de la descarga,
debe llevarse a cabo con el fin de ayudar al plan de paciente y se adhieren a la fase II la
actividad y el ejercicio (véase el capítulo 8). Consejos debe ser individualizado, clara y
concisa, ya que los pacientes a menudo tienen dificultad de absorción de la información en el
hospital. Esto puede estar relacionado con los sentimientos de ansiedad y depresión, que
pueden ser una reacción natural después de un evento cardíaco (SIGN, 2002).
Del mismo modo, los miembros de la familia con frecuencia están asustados cuando sus
seres queridos primero se van a casa, puede ser la actividad sobreprotector y límite. Con la
participación de la familia y amigos en las discusiones, ellos también pueden ser informados
de los niveles adecuados de eventos coronarios supervivientes van en aumento año tras año.
Aunque todos reco- nocer la importancia de la prevención primaria de la enfermedad
coronaria, no hay duda de que el papel de CR es fundamental como una intervención de
prevención secundaria, un concepto reconocido por numerosos países de todo el mundo
como extremadamente importante. Las declaraciones de política y las guías de práctica en el
Reino Unido, EE.UU., Europa y Australia abogan por que CR integral debe estar disponible
para todos los pacientes con enfermedad cardiaca y vascular.
Como opciones de tratamiento para el post-infarto de miocardio (IM) de pacientes han
desarrollado, se ha producido una mejora resultante en las tasas de supervivencia. Como
resultado se han producido dos cambios en la demografía, es decir, el diagnóstico de los
pacientes elegibles, y un aumento en el número de pacientes derivados a CR.
Es imprescindible, por tanto, que el profesional del ejercicio reconoce la probabilidad de
incidentes relacionados con el ejercicio y toma todas las medidas razonables para asegurar
seguro y eficaz prescripción de ejercicio para las personas con cardiopatía coronaria
diagnosticada.

EJERCICIO DE LA PACIENTE CHD: LA NECESIDAD DE EVALUACIÓN y estratificación del

riesgo

El ejercicio físico en personas con enfermedad coronaria ha sido objeto de numerosos

ensayos clínicos, con la evidencia que demuestra claramente que la rehabilitación cardiaca
basada ejercicio se asocia con una reducción de la mortalidad coronaria y la morbilidad. Los
primeros ensayos que apoyan esta evidencia por Oldridge, et al. (1988) y O'Connor, et al.
(1989) han sido recientemente confirmada por SIGN (2002) y Jolliffe, et al. (2004). Esto apoya
la premisa de que los beneficios superan a los riesgos. A pesar de la baja incidencia de
eventos adversos, la mayoría de las directrices internacionales de RC, sin embargo,
recomiendan que, antes de la contratación para el programa de ejercicios, los pacientes
deben someterse a una evaluación completa, incluyendo la estratificación del riesgo.
Aunque los datos sugieren que el aumento de la demanda miocárdica de ejercicio vigoroso
puede precipitar eventos cardiovasculares, es decir, fibrilación ventricular, la evidencia indica
que la mortalidad es menor en aquellos que son físicamente activos. El riesgo de eventos
cardíacos durante el ejercicio es pequeño, sobre todo cuando la evidencia de la enfermedad
cardíaca sustancial está ausente. Dentro de los programas de RC supervisadas el riesgo de
eventos cardíacos graves relacionados con el ejercicio también es pequeño, con la evidencia
de Paul-Labrador, et al. (1999) que sugiere que es aproximadamente el 50% de la incidencia
observada en los corredores que en el público en general (1 en 784 000 frente a 1 en 396
000, respectivamente).
Verrill, (1996) revisaron la literatura para determinar la ocurrencia de un paro cardíaco durante
los programas de ejercicio de CR. En su instituto de investigación cardiopulmonar hubo 25
paros cardiacos entre 1968 y 1981 (374, 616 horas), nueve de los cuales se produjeron
durante el período de 'enfriamiento'. La significación de este hallazgo se discutirá con más
detalle en el capítulo 6.

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Además, Vongvanich, et al. (1996) llevaron a cabo una encuesta para determinar la seguridad
de rehabilitación bajo supervisión médica y confirmó que las tasas de eventos son realmente
bajos.
Los incidentes son muy probablemente en las siguientes categorías:
● pacientes con depresión marcada del segmento ST en el ECG
● pacientes con una capacidad de ejercicio por encima del promedio
● pacientes que han mostrado escaso cumplimiento de ejercer directrices intensidad.
Hay, sin embargo, pocos datos recientes que reflejan la complejidad y variada riesgo de
eventos relacionados con el ejercicio para el grupo de pacientes ahora elegibles para CR.
Ade- más, la mayoría de los datos disponibles son de los Estados Unidos, donde el
electrocardiograma (ECG) el seguimiento y monitoreo de trans-telefónica son estándar, por
lo que es difícil generalizar esto a otros sistemas de salud, en su supervisión profesional es
apro- la herramienta de monitoreo predominante. Además, los Paul-Labrador, et al. (1999)
concluyeron que las directrices de América CR contemporáneos no predecir con precisión las
complicaciones durante el ejercicio.

Sin embargo, los eventos adversos se mantuvieron consistentes con los datos de 1970, lo
que sugiere que hubo un compromiso entre la reducción general del riesgo logrado por los
desarrollos en el tratamiento y medicamentos y un aumento en el riesgo con la inclusión de
los pacientes más complejos y de mayor edad en CR ejercicio.

EL PROCESO DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

El propósito del proceso de estratificación de riesgos es identificar todos los factores

relacionados con un individuo y colocarlos en una categoría de riesgo basado en una mayor
probabilidad de efectos adversos. Esto proporciona el líder de ejercicios con la orientación
con respecto a la prescripción de ejercicio, el seguimiento y la supervisión. La mayoría de las
herramientas de estratificación del riesgo clasifican los individuos en categorías de bajo,
mediano / riesgo moderado y alto. Sin embargo, en este momento, no parece haber ninguna
herramienta de evaluación de riesgos integral claramente validado para la entrada al ejercicio
componente de CR. Todas las guías internacionales para CR, sin embargo abogan por un
enfoque similar. Tabla 2.1 muestra los AACVPR (2004) Directrices. Los individuos que no
cumplen con la clasificación de baja o alta se definen como de riesgo moderado o medio.
El resumen de las Directrices de 1999 canadienses (Stone, et al., 2001) Sin embargo, ha
propuesto tres posibles estrategias para la estratificación del riesgo de los pacientes que
entran en los programas de RC. Un enfoque se basa en la ing largo stand-, formato tradicional,
establecido por la AHA (2001) y el AACVPR (2004) y que clasifica la estratificación del riesgo
en baja (clase A), intermedio (clase B) y alto riesgo (clase C) categorías. Este sistema ha sido
adoptado por la mayoría de los profesionales de la CR hasta la fecha. Sin embargo, es un
enfoque que parece reflejar juicio médico y la práctica basada en la evidencia, pero no toma

Tabla 2.1. Características de alta y baja CR riesgo (Adaptado de la AACPR, 2004)

Un individuo de bajo riesgo tendría todos Un individuo de alto riesgo tendría la

siguiente: sólo una de las siguientes
opciones:

Respuesta hemodinámica normal a Disminución de la función ventricular

izquierda - el ejercicio y la fracción de
eyección de recuperación <40%

No hay evidencia de isquemia miocárdica Respuesta hemodinámica anormal con el

ejercicio y la recuperación

La función ventricular izquierda normal Isquemia persistente o recurrente a bajos

niveles de ejercicio
 La capacidad funcional de 7 MET La capacidad funcional de <5 MET
(equivalentes metabólicos) o más

La ausencia de depresión clínica Recuperación complicada después del

evento, es decir, shock cardiogénico, CHF
Depresión clínicamente significativa

Recuadro 2.1 punto de debate sobre la estratificación de riesgo

Punto de discusión:
¿Es acaso tiempo para que los profesionales de RC para mirar la práctica actual de la
estratificación del riesgo y considerar cómo los comportamientos de riesgo, por
ejemplo, fumar, tener un efecto indirecto sobre el riesgo durante el ejercicio
correspondiente a la placa estabilidad?
Paul-Labrador, et al. (1999) propusieron que los turnos de riesgo con el tiempo, el
riesgo está relacionado con la estabilidad de la placa aterosclerótica, y sugiere que tal
vez nuestra evaluación del riesgo inicial debe ser revisada regularmente y la
estratificación del riesgo realizadas a intervalos regulares en relación con la estabilidad
de la enfermedad. Pacientes de angioplastia, por ejemplo, se consideran actualmente
por muchos como de bajo riesgo, pero Paul-Labrador, et al. (1999) encontró en su
encuesta que este grupo de pacientes tuvo más complicaciones que el pacientes con
bypass post-IM o.

cuenta de otros comportamientos de salud de los individuos y de los factores de riesgo de

motivación. Este es un tema que a menudo conduce a la confusión, sobre todo cuando en la
prevención primaria de la atención se centra en cuestiones de estilo de vida como fumar y los
marcadores de riesgo nocido recono- para CHD, por ejemplo, hipertensión. Recuadro 2.1
plantea esta pregunta.
La segunda directriz canadiense (Stone, et al., 2001) La propuesta es utilizar una herramienta
de estratificación de riesgo que analiza el riesgo de eventos cardíacos posteriores
(relacionados con el ejercicio) y el riesgo de progresión de la enfermedad, según las
indicaciones de la presencia y severidad de los marcadores de riesgo del individuo. La tercera
directriz canadiense (Stone, et al., 2001) propuesta es fusionar la puntuación de Duke, CCS
(Canadian Cardiovascular Society) Partitura de clase (Campeau, 1976) y el NYHA (New York
Heart Association, 1994) las puntuaciones. Sin embargo, aunque estos son tres herramientas
validadas que no han sido validados para su uso en conjunto.
La segunda propuesta Directriz canadiense vale la pena explorar, ya que puede dar un
método más estandarizado de la estratificación del riesgo clínico. Se necesita el proceso de
una nueva etapa de estratificación de riesgo, utilizando una escala que genera una
puntuación. Además, se toma el riesgo de progresión a largo plazo en cuenta, cuando se
consideran la presencia y la gravedad de los marcadores de riesgo modificables. Esta
puntuación marcador de riesgo se utiliza en conjunción con la puntuación de riesgo agudo
dando una indicación cuantificable de riesgo global.
Este parece ser el primer enfoque novedoso que intenta desarrollar un proceso de
estratificación de riesgo medible. En la práctica, este método sería apoyar el enfoque
adoptado por la mayoría de los líderes de ejercicio CR, donde los profesionales
experimentados utilizan sus conocimientos, la experiencia y la opinión de expertos para
determinar tanto la prescripción de ejercicio y un adecuado seguimiento de los individuos
dentro del programa de CR. Además, el enfoque en otros comportamientos de salud están
integrados en la estratificación del riesgo vale la pena considerar. Sin embargo, la Asociación
Canadiense de Rehabilitación Cardiaca recientemente publicó un segunda edición de sus
Directrices (Stone, et al., 2005). Ellos siguen defendiendo el uso de principios clave:
● Igualando el grado de intervención para el grado de riesgo;
● reconociendo que la carga factor de riesgo aumenta la probabilidad de progresión
osclerotic ather-;
● reconociendo que la probabilidad de eventos adversos relacionados con el ejercicio
se refiere a la capacidad funcional, la función ventricular izquierda, carga isquémica y
el seguimiento rítmica disfunción.
Sin embargo, se han revisado su sistema propuesto 1999 para predecir eventos adversos
relacionados con el ejercicio y reconocer que los programas se encuentran con problemas
logísticos ganando la información objetiva necesaria. Ellos se han concentrado en la
determinación de la capacidad funcional mediante el uso de las pruebas de estrés como el
marcador más práctico para la predicción de eventos.
Esto sirve para poner de relieve la dificultad de establecer un modelo integral y fácil de usar
de la estratificación del riesgo que puede ser aplicado por la mayoría de los programas.
El escenario en la Tabla 2.2 pone de relieve la complejidad de la aplicación de la
estratificación del riesgo en el contexto de la rehabilitación cardiaca según ha destacado la
evidencia dentro de este capítulo. Este individuo muestra la dificultad de 'selección de una
casilla "en relación con la estratificación del riesgo y cómo hay una imagen en constante
cambio que tenga en cuenta todos los factores analizados en el capítulo y el uso del juicio
clínico experto que informa paquetes de atención individualizada que ofrecen un menú de
servicios y asesoramiento.

Tabla 2.2:Un escenario de un joven paciente de rehabilitación cardiaca que muestra la

complejidad y el cambio de imagen de los marcadores médicos, conductas de salud y factores
de riesgo de motivación

Tiempo de punto 1 (evento inicial) Características principales

Hombre de 47 años de edad

Sin elevación del ST MI

En primer evento cardíaco
Buena función del VI en el ecocardiograma
Modificado ETT Bruce pre-descarga:
4.6 ml.kg-1.min-1 MET limitadas por dolor
en el pecho y máximo ST depresión del -
1,75 mm en derivaciones anteriores.
Dolor en curso después de ETT

enviado por angiografía Time-punto 2 (pre- Devoluciones post-ACTP de lesión única a

fase III) mediados de
LAD
Asintomática
Dejado de fumar
Completes SWT con un valor estimado de
 MET
9.1 ml.kg-1.min

Time-punto 3 (durante curso de • Supera meta de ritmo cardíaco

Incumplimiento dado fase ejercicio III) Aumenta la intensidad del ejercicio
receta independiente
No se puede utilizar escala de esfuerzo
percibido como subestima niveles de
esfuerzo propios
Demuestra la hostilidad hacia el personal
que tratan de asesorar a re-modificación del
comportamiento de ejercicio
Competitivo con otros pacientes

Time punto 4 (fase III • Todavía carece de
habilidades de autocontrol
finalización)
La ansiedad y la depresión escala indica
ahora la depresión borderline
Patrón de sueño alterado
Dolor torácico atípico
recomenzó Fumar

COMPONENTES DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Independientemente de qué herramienta que se adopte, el consenso sería abogar que los
aspectos clave que deben ser considerados en el proceso de estratificación de riesgo son:
● La capacidad funcional.
● Carga isquémica (isquemia miocárdica).
● Potencial arrítmico.
● La función ventricular izquierda.
Aunque estos aspectos pueden ser considerados de forma individual, que están muy
relacionados entre sí. La siguiente sección revisa cada uno.

La capacidad funcional
La capacidad funcional se ha informado de que un potente indicador de pronóstico (Chang y
Froelicher, 1994; Myers, et al., 2000; Kavanagh, et al., 2002). Kavanagh, et al. (2002)
analizaron los datos en una amplia cohorte de 12 169 pacientes coronarios masculinos, y
Myers, et al. (2002) estudiaron 6.213 hombres.
En ambos estudios, en los individuos con y sin enfermedad coronaria, la capacidad máxima
de ejercicio demostró ser el predictor más importante de pronóstico y riesgo de muerte
posterior, que tiene más importancia que otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la
diabetes y la hipertensión. Myers, et al. (2002) también encontraron que es un predictor más
fuerte que otras medidas registradas durante una prueba de esfuerzo, por ejemplo, arritmia,
depresión del segmento ST o la frecuencia cardíaca máxima.
A uno MET (equivalentes metabólicos 3,5 ml.kg-1.min-1) aumento de la capacidad de
ejercicio (VO2 pico) puede mejorar la supervivencia en un 12% (Myers, et al., 2002), y una
aún más modesto 1 ml.kg -1.min-1 (0,28 de un MET) puede mejorar la supervivencia de 9%
(Kavanagh, et al., 2002).
En una revisión de la literatura, Morris, et al 1991. (1991) llegó a la conclusión de que una
capacidad de ejercicio de <6 METs indica una mayor mortalidad, una teoría también
propugnado por los «cuatro grandes» Asociaciones estadounidenses en sus tablas de riesgo.
Myers, et al. (2002) encontraron que 5 MET distinguió entre mejores y peores tasas de
supervivencia, con los de <5 MET siendo el doble de riesgo de mortalidad por cualquier causa
que aquellos con> 8 MET.
La mayoría de los estudios revisados por Morris, et al. (1991) no hizo ningún ajuste para otros
factores que pueden tener un impacto directo en la capacidad de ejercicio, incluyendo la
influencia de no cardiaca comorbilidad sobre la mortalidad.
No obstante, la capacidad de ejercicio ha demostrado ser clínicamente significativa, y debe
ser un componente esencial tanto de la evaluación pre y post-rehabilitación (ACPICR, 1999;
SIGN, 2002).

Medición de la capacidad funcional

La tolerancia al ejercicio probando (ETT), o pruebas de campo de la capacidad funcional,
pueden producir un valor MET estimado para guiar la estratificación del riesgo y ejercer
prescripción. Verdaderos valores sólo pueden obtenerse a través de pruebas ejercicio
cardiopulmonar utilizando análisis de gases. Valores MET predichos VO2max o extrapolados
tienen un grado de error, en comparación con la verdadera VO2max cuando se mide
utilizando el análisis de gases.

Factores que influyen en la precisión en la Práctica Clínica (MET o V02max / pico)

El uso de una prueba limitada síntoma submáxima:

Se cree Una prueba submáxima para dar una medición dentro de 10 a 20% de VO2máx real
de un individuo normal. Estas pruebas se utilizan a menudo en la evaluación de descarga
previa de los pacientes post-IM (ACSM, 2001). En relación con una población clínica, pruebas
limitada por síntomas es probablemente el más adecuado, ya que cualquier prescripción de
ejercicio deben basarse en lo que realmente limita el paciente.
El protocolo ETT más ampliamente utilizado es el protocolo de Bruce cinta de correr (ACSM,
2001) con una encuesta reciente que muestra que 82% de las pruebas de cinta rodante en
América utilizar ya sea el Bruce o Bruce modificado (Myers, et al., 2000). Los niveles de MET
asociados con cada incremento de la prueba se desarrollaron a partir de las primeras
investigaciones en sujetos sanos, de una edad más temprana que la población clínica y en el
supuesto de llegar constante ejercicio estado dentro de los tres minutos, grandes aumentos
incrementales en carga de trabajo (ACSM, 2001; AHA, 2001).
El uso de las tarifas máximas pronosticadas corazón ajustadas por edad:
Hay una desviación estándar de +/- 10 bpm en la frecuencia cardíaca máxima individual
(Balady y Donald, 1991; AHA, 2001; McArdle, et al., 2001).
Una eficiencia asumido o la economía de la ejecución de tareas:
Esto es aplicable al protocolo de Bruce, donde MET se estiman a partir de la carga de trabajo
aplicada o en la prueba de caminata de transporte donde los niveles de MET estimados están
asociados a una velocidad particular de caminar. Esto también se ilustra por la evidencia de
que el uso de barandillas durante la prueba de cinta de correr puede reducir el costo de
energía en un 30% y podría subestimar la verdadera capacidad de un individuo de ejercicio
(McArdle, et al., 2001). Otro ejemplo es los pacientes con comorbilidades importantes, por
ejemplo, enfermedad vascular periférica o la osteoartritis. Estas patentes están
potencialmente trabajando en un mayor porcentaje de su VO2max a un ritmo conjunto de
pruebas caminadora incrementales para archivar la carga de trabajo. Esto podría conducir a
un exceso de prescripción de la intensidad de ejercicio CR.
Los factores psicológicos y motivacionales también pueden contribuir a la precisión de la
medición de la capacidad funcional. Esta es una consideración importante en la población
CR, donde los niveles de ansiedad pueden ser altos. Las personas que tienen menos
probabilidades de estar familiarizado con cualquiera de realizar ejercicio vigoroso o con las
sensaciones asociadas y posibles molestias (McArdle, et al., 2001). Esto puede, por lo tanto,
dar lugar a una subestimación del verdadero potencial capacidad de ejercicio (ACSM, 2001).
Por el contrario, los individuos entrenados tienen más probabilidades de estar motivado,
confiado y capaz de empujar a sí mismos en el ejercicio anaeróbico y más cerca de la
verdadera VO2 máx.

Hay, por lo tanto, hay muchos factores que pueden afectar la exactitud de la determinación
MET, pico o VO2máx; tanto subestimación y sobreestimación son posibles, dependiendo del
paciente. Estamos de acuerdo con otros textos (ACSM, 2001; AHA, 2001;. McArdle, et al,
2001), que aceptan la existencia de estos errores, pero a los efectos de la estratificación del
riesgo en un entorno clínico como CR, los métodos más comúnmente practicados de MET
estimación o VO2 dan una indicación suficientemente precisa de la capacidad de ejercicio.
La mayoría de las guías de práctica clínica (ACPICR, 1999; Goble y Worcester, 1999; SIGN,
2002) recomiendan la inclusión de una medida de la tolerancia al ejercicio (por ejemplo, para
correr molino o la prueba cicloergómetro, prueba de la marcha de transporte o seis minutos
prueba de marcha) antes de programar la apertura con el fin de permitir la estratificación
adecuada y prescripción de un programa de ejercicios individualizado. Pruebas de la
rehabilitación post repetida por el líder de ejercicio clínico permite un aumento en la capacidad
de ejercicio de cuantificar, el suministro de una medida de resultado de la intervención de
ejercicio dentro de los programas locales.
Una de las pruebas de población validado más utilizados y cardíacas es la prueba de enlace
para caminar (SWT) primero descrito por Singh et al. (1992) y utilizado para la medición de la
capacidad funcional (Tobin y Thow, 1999). Un protocolo para la aplicación de la SWT se
incluye en la guía SIGN 57 (2002), junto con la información en cuanto a cómo se puede
comprar la prueba (véase el capítulo 3). Es fácil de usar, requiere poco equipo y puede ser
llevado a cabo por la mayoría de los pacientes cardíacos. Un estudio realizado por Fowler, et
al. (2005) de 39 pacientes CABG conocer la SWT fue reproducible y sensible al cambio. Los
autores sugieren una base por bolas de práctica para el SWT. Ninguno de los 39 sujetos en
Fowler, et al. (2005) estudio completado todo el protocolo de 12 niveles. La SWT hace, sin
embargo, tiene limitaciones para un pequeño número de pacientes, que pueden tener un nivel
de condición física de base superior. Estos pacientes "de arriba hacia fuera", es decir, van a
llegar a la final del protocolo de prueba antes de llegar a su punto de terminación. La SWT
tiene un gasto energético superior estimado de 9,1 MET, con un caminar máxima / velocidad
de 8,53 kilometros / hora en funcionamiento. Esto deja el practicante no puede medir la mejora
en este pequeño número de pacientes post-rehabilitación (Armstrong, 2005).
Además, el envejecimiento de la población de pacientes de rehabilitación cardiaca, con
numerosas comorbilidades, puede encontrar el SWT menos sensible a cambiar cuando la
medición de la mejora de la capacidad aeróbica no se puede demostrar por pie incremental.
Una prueba de seis minutos a pie (Demers, et al., 2001) o de otras medidas de resultado
funcionales utilizados actualmente en la rehabilitación de personas de edad avanzada pueden
ser más sensibles a los cambios, y también más relevante para los objetivos de los pacientes
en la población de mayor edad (por ejemplo funcional llegar). Estos ejemplos ponen de relieve
la importancia, cuando se trata de un grupo tan variado de los pacientes, de tener una
variedad de medidas de resultado para satisfacer tanto las habilidades de los pacientes y sus
objetivos (véase el capítulo 3 para más información sobre la capacidad funcional).

Carga isquémica (isquemia miocárdica)

La presencia de isquemia durante el ejercicio puede ser explicado en términos de respuesta
fisiológica. Como individuo pasos hasta su nivel de actividad, aumenta el consumo de oxígeno
del miocardio (Tasa de Presión Producto (RPP) = HR ¥ PAS). Al mismo tiempo, hay un
acortamiento de la diástole y, posteriormente, una disminución en el tiempo de perfusión
coronaria. En consecuencia, hay una deficiencia de oxígeno transitoria al miocardio.
Miocardio privado de oxígeno no es capaz de satisfacer la demanda del aumento de la
actividad, y el individuo se queja de la angina de pecho, o depresión ST se identifica en el
ECG.

Desde la perspectiva del médico el resultado puede ser que los de- sarrolla en peligro la vida
del paciente-perturbaciones eléctricas. A medida que aumenta el nivel de ejercicio, el
aumento de la actividad simpática resultante conduce a una alteración en el mecanismo de
revas- / repolarización deposición, con la consiguiente distorsión en la velocidad de
conducción. Esto puede dar lugar a un aumento de la actividad ventricular y taquicardia
ectópica potencialmente ventricular y / o fibrilación. El grado de isquemia presente y la carga
de trabajo a la que esto ocurre es de enorme importancia para el líder de ejercicio. Esta
información guiará la prescripción de ejercicio de la persona o en última instancia, determinar
la entrada en el componente de ejercicio de la RC.
Para establecer la carga isquémica o el grado de isquemia miocárdica en un paciente
individual, el profesional CR puede referirse tanto a examen tecnológico y clínico del paciente.
Una historia clínica de angina de pecho, se alivia con el descanso y / o pulverización GTN,
puede ayudar el ejercicio profesional de clasificar el individuo. Un diálogo sobre la
precipitación de dolor en el pecho, en relación con las actividades cotidianas puede dirigir el
profesional al nivel de la prescripción requerida para trabajar por debajo del umbral isquémico
ejercicio.
Las pruebas de estrés puede provocar cambios isquémicos, revelando cambios en el
segmento ST y / o las tasas de perfusión miocárdica. En términos generales, ST
desplazamiento de 1- 2 mm sería considerado como una confirmación de la isquemia
miocárdica moderada, con cualquier cosa mayor que 2 mm considerados como significativos.
Los pacientes con isquemia en el ECG, o angina de pecho en una carga de trabajo baja tienen
un peor pronóstico. Esto está en línea con los ensayos anteriores (Jesperson, et al., 1993),
donde un resultado positivo duplica el riesgo de reinfarto y muerte en el corto a mediano plazo
y la depresión del segmento ST temprana de> 2 mm aumenta el riesgo de una conclusión
desfavorable . Llegan a la conclusión de que los síntomas de angina inducida por el ejercicio
en una carga de trabajo baja fueron predictores independientes de mortalidad con un riesgo
relativo de 2,07 y 1,78 respectivamente. Estudios de alteraciones de la perfusión de manera
similar se considérese que la magnitud de la anormalidad es el indicador greso más eficaz
diag- de riesgo, con aquellos pacientes con ligeramente anormal de emisión de fotón único
tomografía computarizada (SPECT) escanear después de ETT estar en un bajo riesgo
categoría de muerte cardiaca, pero riesgo intermedio de IM no mortal. Por el contrario,
aquellos con extensas anormalidades de escaneo tienen riesgo significativo de muerte
cardiaca (Hachamovitch, et al., 1998).
En ocasiones estos cambios isquémicos pueden establecerse a partir, monitoreo Holter de
24 horas ambulatoria. Estos datos son particularmente útiles en aquellos Individuos con con
'isquemia silenciosa ", es decir, ausencia de dolor. Isquemia silenciosa se ha encontrado que
se produzca en 2,5% de la población masculina (McMurray y Stewart, 2000) y representa
alteración de la perfusión miocárdica. Un número de pacientes, sobre todo los diabéticos,
puede tener isquemia silenciosa.