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INSTABILIDADE DO OMBRO

R3 LEONARDO D. G. ROCHA THOMAZ


Aulas do Ombro - 2019
Introdução
• Articulação esferóide - maior ADM do corpo

• Mais instável e frequentemente deslocada, chegando a


50% de todas as luxações do corpo.
• Incidência de 12-24 ep / 100.000 pessoas anualmente - EUA

• Pouco contato ósseo (apenas ¼ da cabeça do


úmero se articula com a glenóide em qualquer
momento considerado)
Formas de apresentação
• Subluxação: deslocamento parcial e sintomático da cabeça
umeral da glenóide – com redução espontânea

• Luxação: deslocamento completo e sintomatico da cabeça


umeral do centro da glenóide – sem redução espontânea

• Luxação x subluxação  Paciente na maioria das vezes


precisa procurar atendimento de urgência para redução
Conceitos
• Instabilidade: condição patológica e sintomática em
que a cabeça umeral não permanece centrada na
glenóide

• Frouxidão: grau de translação passiva da cabeça


umeral quando uma força é aplicada – geralmente
assintomática e percebida no exame físico
Fatores de risco:
Idade no primeiro episódio é o fator isolado
mais importante para recorrência
Abaixo 20 anos: 90%
Entre 20-40 anos: 60%
Acima de 40 anos: 10%

• Intensidade do trauma inicial

• Tipo de reabilitação funcional realizada


Anatomia e Biomecânica
A cabeça umeral tem superfície articular maior do que
a glenóide.

Raio curvatura glenóide maior 2,3mm que úmero

Labrum: estrutura cartilaginosa que tem como função


aumentar a área articular e aumentar a estabilidade –
inserção ligamentos

Cápsula articular: frouxa, mas restringe os extremos de


movimento. Pressão negativa.
Anatomia e Biomecânica
• Anatomia óssea:

• Escápula 30 a 45° anteversão

• Glenóide = 4 - 12° de
retroversão; inclinação
superior

• Cabeça = 20 – 30° de
retroversão
Anatomia e Biomecânica
Elementos que auxiliam na estabilidade

• Estáticos labrum, cápsula, ligamentos glenoumerais


superior, médio e inferior, ligamento coracoacromial e
coracoumeral.

• Dinâmicos manguito rotador, cabo longo do bíceps


e músculos da cintura escapular.
Estabilizadores estáticos
ARCO CORACOACROMIAL – limitação translação superior

Ligamento glenoumeral superior:


Restringe translação inferior e a rotação externa no
ombro aduzido

Restringe translação posterior, quando o braço está em


adução, flexão e RI
TARO!!
Estabilizadores estáticos
Ligamentos Glenoumerais
Ligamento coracoumeral:
 Atua em conjunto com o LGUS
 Tenso em adução; frouxo em abdução

Ligamento glenoumeral médio:


 Funde-se com o tendão do subescapular
 Pode estar ausente em 30 % indívíduos
Evita translação anterior da cabeça umeral e rotação externa
excessiva
Estabilizadores estáticos
Ligamentos glenoumerais inferiores: banda
superior; bolsa axilar anterior (mais forte) e posterior

Mais importante estabilizador estático do ombro –


estabilizador anterior
Limita translação antero-posterior com ombro
abduzido > 90°

Porção anterior é considerada o mais importante


estabilizador estático contra translação posterior e
hiperabdução + RE
Estabilizadores dinâmicos
MANGUITO ROTADOR – centralizador da cabeça do
úmero
 Lesão mais em idosos
 Equilibra força dos demais músculos

CABEÇA LONGA DO BÍCEPS


 Estabilizador anterior?

MOVIMENTO ESCÁPULOTORÁCICO
Por meio da ação do serrátil anterior e do trapézio a escápula
acompanha a cabeça umeral na elevação do braço, favorecendo a
ação ligamentar
Estabilizadores dinâmicos

Manguito Rotador

• Subescapular
• Supraespinhoso
• Infraespinhoso
• Redondo menor

“efeito de compressão sobre a


articulação”
Classificação
• Freqüência e Tempo – capacidade de obter uma
redução fechada com sucesso – Rockwood.
• Aguda 1ª
• Aguda recorrente
• Crônica (3-6 semanas) – bloqueadas ou fixas,
cabeça encaixada na borda da glenóide

• Grau
• Subluxação
• Luxação
Classificação
• Direção
• Anterior (90-95%)
– Subcoracóide (Luxação anterior típica) – 60 a 70%
– subglenóide - 30% - comumente associada à fratura
dos tubérculos
– subclavicular
– Intratorácica Muito raras !!

• Posterior (Aprox. 3%)


• Inferior: luxatio erecta humeri – lesão traumática
rara, úmero bloqueado em 100-160° de abdução

• Multidirecional – atraumática ou microtraumática de


repetição. Em duas ou mais direções, não confundir
com frouxidão ligamentar
28/04/2019
LUXAÇÃO ANTERIOR
28/04/2019
LUXAÇÃO POSTERIOR
28/04/2019
LUXAÇÃO INFERIOR E POSIÇÃO TÍPICA
Classificação
• Etiologia
• Traumática – 96%
– Alta energia
– lesão de estruturas em ombro previamente hígido
• Neuromuscular
- AVC e convulsões - desequilíbrio dos estabilizadores
musculares glenoumerais

• Atraumática
– Alterações estruturais prévias constitucionais
– provocada por movimentos banais - Com frequência,
associadas à Inst posterior,
bi ou multidirecional e à
• Microtraumática de repetição frouxidão subjacente.
- Predisposição congênita
– Deformidade plástica progressiva (Sindromes, displasia da
– Nadadores e arremessadores glenóide.. )
Classificação
• Volição

• Involuntária

• Voluntária: sempre avaliar transtornos


psiquiátricos ou ganho secundário do paciente
- - Luxadores habituais
Classificação
• AO: 10 – “1” é o cíngulo, “0” é a luxação
A- glenoumeral
B- esternoclavicular
C- acrômioclavicular
D- escapulotoracica Rockwood: sistema excelente,
mas nao abrangente o suficiente
para definir outros fatores
1- anterior importantes:
2- posterior - gravidade, etiologia, cronicidade,
frequência, volição..
3- lateral (teórica)
4- medial (teórica)
5- inferior
Diagnóstico
Anamnese:
• Idade
• Mecanismo da lesão
• Posição do braço
• Dominância da mão
• Ocupação
• Facilidade de redução
• Recorrência
• Sinais/sintomas de lesão nervosa
Mecanismo de Lesão
Luxação inferior:
- hiperabdução: braço travado em abdução 100-160°
Luxação anterior
– Abdução + rotação externa + extensão
– Palpação da cabeça anteriormente
– Limitação RI + abdução
Luxação posterior
– Adução + rotação interna + flexão
– Eletrochoque, crises convulsivas
– Membro fica com limitação da rotação externa
Diagnóstico
Exame físico
• Ritmo escapulotorácico

• Movimentos ativos e passivos – lesões associadas

• Atrofia e assimetria muscular – investigar frouxidão


sistemica

• Palpação

• Exame neurovascular – principalmente n. axilar (até


25%)
Diagnóstico
Exame físico

 Sinal do cabide ou dragona


Diagnóstico
Exame físico
 Teste da instabilidade posterior (Fukuda)
– Adução, flexão e RI passivas. Avalia instabilidade
posterior
Diagnóstico
Exame físico
• Teste de apreensão
– Abdução, RE e extensão passivas forçadas do braço. Ao
mesmo tempo, com o polegar da outra mão, pressão
posterior na cabeça do úmero – instabilidade anterior
Diagnóstico

Exame físico
 Teste da recolocação

– Dec dorsal, MS em 90-90 graus e


RE, força na cabeça do úmero para
anterior, dor sem apreensão se
subluxação. Em seguida empurra
para dorsal para reduzir.

– Dor pode continuar naqueles que


tem síndrome do impacto
secundária à instabilidade.
Diagnóstico
Exame físico

Teste da gaveta anterior e


posterior

– Deslocamento < 25% da cabeça do


úmero em relação a glenóide,
bilateral e indolor: hiperelasticidade.

– Se dor associada a deslocamentos


iguais ou maiores: instabilidade
Diagnóstico
Exame físico
Teste do sulco
Um sulco > 1cm entre o acrômio e a cabeça umeral:
frouxidão ligamentar
Se MS em RE – avalia estruturas do intervalo rotador
Diagnóstico
Exame físico

Exame neurológico, incluindo avaliação da sensibilidade


na área do nervo axilar (lateral superior do braço) e a força
muscular no membro superior
Lesões associadas a luxação
• Bankart (Luxação anterior)
– Desinserção da capsula anterior/glenoumeral inferior e do
labrum da glenóide.
– Em 85% das luxações recidivantes.
– Bankart reverso: luxação posterior.
– Bankart ósseo: lesão óssea da borda anterior da glenóide
• Hill-Sachs – mais em luxações traumáticas
– Afundamento da região posterolateral da cabeça umeral
posterolateral – luxação anterior
– Ocorre em cerca de 40% das luxações traumáticas
– A cada nova recidiva a lesão aumenta
– Hill-Sachs reverso – luxação posterior – afundamento
anteromedial
Lesão de Bankart
Bankart ósseo
Lesão Hill-Sachs
Lesão Hill-Sachs
Lesões associadas a luxação
 SLAP
- Lesão anterior ou posterior do lábrum superior, onde se
insere a cabeça do bíceps

• Fraturas
– Ocorrem em até 10% dos casos.
– Podem ser no rebordo posterior ou anterior da glenóide
ou da grande tuberosidade
Lesões associadas a luxação
 Lesões do manguito
 Mais comum em pacientes acima de 40 anos
 Chance de lesão em idosos: 80%, adultos 40% e jovens
15%

• Lesões neurovasculares
– Nervosas são mais comuns do que vasculares.
– O nervo axilar é a estrutura mais lesada.
Estudo radiográfico

RX AP verdadeiro
• 30° de angulação
• Espaço entre o rebordo anterior da glenóide e a cabeça umeral > 6
mm indica luxação posterior (“sinal da glenóide vazia”)
• AP em rot. interna, neutra e externa para ver def. de Hill-Sachs

RX perfil da escápula
• Possibilita avaliação de luxações anteriores e posteriores

RX axilar
• Analisa as fraturas-luxações, o colo da cavidade glenoidal
Estudo radiográfico
Estudo radiográfico
Estudo radiográfico
Especiais
 West Point: Mostra defeito ósseo da glenóide e eventuais
lesões ósseas de Bankart

 Stryker: visualiza o coracóide e defeitos de Hill-Sachs

 Apical oblíqua de Garth: visualiza principalmente o rebordo


anteroinferior da glenóide

 Velpeau view – alternativa para o axilar , pode avaliar fraturas-


luxações
Incidências radiográficas

West Point para a glenóide


Incidências radiográficas

Stryker para o coracóide e para visualizar


defeitos de Hill-Sachs
Técnica radiográfica
para obter projeção
apical oblíqua do ombro.

A origem do caracóide, a
meio caminho entre as
margens anterior e
posterior da glenóide,
Apical oblíqua de Garth ajuda a orientar a
radiografia
“Velpeau View”, forma modificada do axilar. Muito
utilizada para pacientes com imobilização
Exames complementares

TC: ideal para definir defeitos ósseos na


glenóide e cabeça umeral.

 RM: para ver partes moles.


• Lesões de Bankart
• Rupturas associadas do manguito rotador
Instabilidade Glenoumeral

Instabilidade Anterior
• Mais freqüente
• Trauma
– queda com mão espalmada
– Mecanismo de arremesso –
abdução/extensão/RE

• Tipos: subcoracóide (mais comum), subglenóide,


subclavicular e intratatorácico

• Não existe lesão essencial, apesar da lesão de


Bankart ser a mais freqüente
Instabilidade Glenoumeral

Instabilidade Posterior

• Etiologia
- Traumático: Raro
• Alto índice de falha diagnóstica
• Mais difícil de visualizar clinicamente, limita RE,
abdução e elevação
• Queda com mão espalmada e ombro fletido –
Mecanismo: adução/RI/flexão
• Trauma contuso região anterior ombro

- Convulsões e Choque Elétrico


Instabilidade Glenoumeral
Instabilidade Multidirecional
• Jovens

• Etiologia
– Atraumática ou microtraumática de repetição

• Clínica
– Cansaço comum
– Dor em posições variáveis – primeiro sintoma
– Luxação por trauma mínimo
– Redução fácil ou espontânea
– Frouxidão em outras articulações ???
Tratamento
Depende de vários fatores
Luxação traumática inicial:
• Recorrência em 26 – 48%
• < 20 anos: 55 – 95% fator mais importante para
repeticão
• > 40 anos: 5%

• Nível de atividade física: atletas tem risco de


recorrência muito maior

Decisão de cirurgia x reabilitação deve ser feito de maneira


individualizada e avaliar imagens !!
Tratamento na urgência
Redução fechada:
• Depende de relaxamento muscular, interposição de
estruturas, duração da luxação.
• Manobras:
- Hipocrática: Tração e contratração
- Stimson: decúbito ventral, peso amarrado ao braço
- Milch: abdução, rotação externa e pressão do
polegar para reduzir a cabeça
- Kocher: tração, com o cotovelo a 90°, RE gradativa,
rotação externa e após adução e flexão sobre o
outro braço seguido de RI.
Manobra de Hipócrates Manobra de Kocher
Tratamento na urgência
Imobilização após redução:

• FORMA E TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO SÃO


CONTROVERSOS

• Em média 2 – 3 semanas – tipoia simples


Tratamento na urgência

 Após redução  controle radiográfico.

 Se não reduz pode ser interposição de partes moles,


cabeça longa do bíceps, inversão do labrum

 Redução aberta: muito rara


Luxação Recidivante Anterior
• É a continuação da lesão provocada pela luxação
traumática primária

• Perda do equilíbrio dos estabilizadores estáticos e


dinâmicos do ombro

• Principalmente jovens, atletas, praticantes de esportes


de contato

• A lesão do complexo capsulolabral antero-inferior ocorre


em 90% dos pacientes com luxação traumática do ombro
Luxação Recidivante Anterior
• Os sintomas de instabilidade se desenvolvem durante os
primeiros 2 anos após a luxação traumática.

• Se manutenção das recidivas : pensar em lesões


adicionais
- erosão da borda Antero-inferior da glenóide
- aumento do Hill-Sachs
- aumento da desinserção labral e SLAP
- diminuição da propriocepção
- lesão de manguito e do nervo axilar.
Tratamento Instabilidade Anterior
Fase Crônica – Instabilidade
• Conservador
– Indicada nas luxações não-traumáticas
• Modificação de atividades
• Reforço e estabilização escapular do Manguito Rotador
• Reabilitação FST (ideal 6 meses ou mais)

– Melhora
• 12% após subluxação traumática
• 80% após subluxação atraumática
• 90% após instabilidade posterior
Tratamento Instabilidade Anterior
Fase Crônica – Instabilidade

• Cirúrgico
– Indicação
• luxações traumáticas
• atraumáticas recorrentes

– Analisar história, exame físico e exames de imagem para


identificar estruturas lesionadas e escolher técnica cirúrgica
apropriada
Tratamento Instabilidade Anterior
Fase Crônica – Instabilidade
Técnicas cirúrgicas

1) Correção estruturas capsulolabroligamentares – hoje em dia Artroscópicos


• Reinserção (lábio e cápsula)
• Retensionamento (imbricação cápsula e subescaspular)

• 2) Bloqueios ósseos
• Bristow-Latarjet (Fixação do processo coracóide)
• Eden-Hybinette (Enxerto do ilíaco)

• Paciente jovens com Lesão de Hill-Sachs (>40%)


• Osteotomia rotatória úmero proximal
• Osteocrondroplastia
• Transferência do infra-espinhal
Tratamento Instabilidade Anterior
Fase Crônica – Instabilidade
• Cirurgia Artroscópica

– Critérios para indicar

» primeiro episódio de luxação


» instabilidade traumática
» esporte recreativo
» > 25 anos de idade
» lesão Bankart
» disponibilidade material

– Critério para contraindicar

» acima de 5 episódios de luxação


» frouxidão ligamentar
» esportes de contato com membro superior elevado
» < 25 anos de idade
» lesão complexa (fratura)
» revisão cirúrgica
» Hill-Sachs com comprometimento > 25% da cabeça do úmero
» Bankart com comprometimento > 1/3 do diâmetro AP da glenóide
Instability and Severity Index Score
(ISIS)

Integra parâmetros como:


 Idade
 Tipo de atividade desportiva (contato) e nível
 Hiperlassidão articular
 Lesões ósseas glenoidais ou umerais significativas
vistas no Rx

Um score <4 é habitualmente considerado como um


valor limite para a utilização da via artroscópica
Capsuloplastia anterior
Técnica de Bankart

Reparo labral, fixação com âncoras ou


furos transósseos

Não usar em casos de grandes defeitos ósseos


Técnica de Bristow-Latarjet
Transferência do coracóide com a origem do tendão
conjunto (coracobraquial e cabeça curta bíceps) para a
borda ântero-inferior da glenóide (bloqueio ósseo)

• Ação: bloqueio ósseo, efeito tirante ou “sling” do tendão


conjunto e reparo capsular com ligamento coracoacromial

• Complicações: Colocação incorreta do parafuso, lesão


neurovascular, artrose e falha da cirurgia
Bristow-Latarjet
Bristow-Latarjet
Técnica de Eden-Hybinette
 Técnica com bloqueio ósseo com enxerto de ilíaco na
borda ântero-inferior da glenóide
 Utilizada para defeitos ósseos da glenóide maiores que

33%

• Via deltopeitoral, dificuldades um pouco maiores do que a


téc. de Bristow-Latarjet em razão do tendão conjunto estar
totalmente inserido

• Complicações: Colocação incorreta do parafuso, lesão


neurovascular e artrose
Técnica de Eden-Hybinette
Técnica de Eden-Hybinette
Técnica de Reimplissage
Técnica de partes moles com a tenodese e “avanço” do
músculo infraespinhoso na lesão de Hill-Sachs

A técnica bloqueia a lesão de Hill Sachs e impede a mesma


de engatilhar na glenóide
Tratamento Instabilidade Anterior
Pós-operatório
• Movimentos pendulares
- liberados a partir do 1º PO
• Imobilização por 4-6 semanas
- impedindo abdução e rotação externa
• 4-6 semanas
- iniciar ganho ADM
• 3 meses
- iniciar reforço muscular
• 6 meses
- Atividades de contato ou natação
Tratamento da Instabilidade Posterior

Fase Crônica – Instabilidade

• Conservador
– Mais recomendado
– Bons resultados
– Reabilitação FST (mínimo 06 meses)
– Apoio psicológico (componente voluntário)
Tratamento da Instabilidade Posterior

Fase Crônica – Instabilidade

• Cirúrgico
– Indicado quando traumático
– Alto índice de resultados insatisfatórios
Tratamento da Instabilidade Posterior

•Capsuloplastia e plicatura posterior


•Neer e Foster
Tratamento da Instabilidade Posterior
•Rockwood – Reconstrução com Desvio Capsular e
Osteotomia Glenoidal Posterior
Tratamento da Instabilidade Posterior
Técnica McLaughlin: Transferência do Subescapular para
lesão de McLaughlin (Hill-Sachs reversa)
Tratamento da Instabilidade Posterior
Técnica de ... Latarjet reverso: Técnica de bloqueio ósseo)
Tratamento da Instabilidade Posterior

Fase Crônica – Instabilidade


• Pós-operatório
– Imobilização em abdução e leve rotação
externa por 04 semanas
– Imobilizar 06 semanas se houver frouxidão
capsular
– Ganhar ADM com 06 semanas
– Reforço muscular com 03 meses
– Esporte de contato com 08 meses
Tratamento da Instabilidade
Multidirecional

Fase Crônica – Instabilidade


• Conservador
– Método de escolha
– Reabilitação FST (mínimo 01 ano)
– Apoio psicológico
Instabilidade Multidirecional

Fase Crônica – Instabilidade


• Cirúrgico
– Capsuloplastia em “T” de Neer
(transferência capsular inferior)
desinserir cápsula inferior mais
posterior do que na instabilidade
anterior
–Artroscopicos