DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL EMPRESARIAL O

INSTITUCIONAL

CUESTIONARIO PARA EL EMPLEADO Fecha: DD/MM/AAAA

1. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos Documento Identidad

Jornada
Cargo en la empresa Diurna Nocturna Mixta
Laboral

Género Edad en años

Masculino Femenino Entre 18-25 26-40 41-50 más de 50

Grupo de trabajo al que pertenece

Administrativo de Operativo de
Contratista Técnico Conductor Otro:
planta planta

Si es contratista describa el Tipo de

Administrativo Operativo
nombre del convenio contratista

Conduce un vehículo automotor: Experiencia en la conducción en años: Tipo vehículo que conduce actualmente:
Si No 0-5 06-10 11-15 Motocicleta Motocarro Maquinaria
16-21 más de 22 Pesado Tractocamión Liviano

Categoría Licencia de Conducción Fecha vencimiento DD/MM/AAAA

Ha tenido accidentes de tránsito: Tipo de accidente más grave que ha tenido: Usted resultó lesionado?
Si No Solo daños Con lesionados Con homicidios Si No

2. MOVILIZACIÓN EN FUNCIONES EMPRESARIALES O INSTITUCIONALES

Por sus funciones debe movilizarse en El vehículo en el cual se desplaza es de: Frecuencia de la movilización:
vehículo: Si No Propio Empresa Contratado Permanente Diaria
Semanal Mensual

3. MOVILIZACIÓN HACIA O DESDE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN

Medio de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo:

A pie Bicicleta Moto Automóvil Transporte Público Transporte Empresarial

Kilómetros diarios por recorrido (ida y vuelta) Tiempo promedio diario de trayecto en horas (ida y vuelta)
0-10 11-20 21-30 31-40 más de 41 0-1 2-3 4-5 6-7 más de 8

4. FACTORES DE RIESGO

Señale los factores de riesgo que más percibe en sus desplazamientos por la vía pública: (marque solo uno por grupo)
Factores humanos Vía y Entorno Vehículo
Distracción Velocidad Mal estado de la vía Mal estado
Sueño / Fatiga Uso de alcohol o drogas Ausencia de señales Falta de mantenimiento
Intolerancia No respetar las señales Clima Deficiencia sistemas de seguridad
Mi propia conducción Ninguno Ninguno Ninguno

5. PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO

Propuestas de mejoramiento externas (Seleccione solo una):

Implementar leyes más severas para los ciudadanos infractores
Mayor control en las vías por parte de las autoridades
Mayor educación e información vial para todos los ciudadanos por parte del Estado
Mayor control de las autoridades en la expedición de licencias de conducción
Construir más vías
Imponer restricciones a la venta de motos y automóviles
Ninguna de las anteriores

Propuestas de mejoramiento internas (Seleccione solo una):

Educación vial para los empleados
Establecer estándares de seguridad vial
Procesos disciplinarios por incumplimiento de normas de seguridad vial
Seguimiento interno a la siniestralidad
Seguimiento programas de mantenimiento vehicular
Campañas de seguridad vial