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Curso de Enfermagem Sistemática Integrativa

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS NA ONCOLOGIA


PEDIÁTRICA
THE NURSE'S PERFORMANCE IN PALLIATIVE CARE IN PEDIATRIC ONCOLOGY

Jessica Lorrane de Souza Mota1, Keila da Silva Costa1, Josivan da Costa Sousa2
1 Alunas do Curso de Enfermagem
2 Professor Especialista do Curso de Enfermagem

RESUMO
Introdução: Os cuidados paliativos são conhecidos desde os primórdios, sempre na intenção de
qualidade da vida dos seres humanos. Esse conceito se efetivou pois usá-lo na oncologia pediátrica
é uma melhor forma no binômio criança/familiar e também profissional em lidar com doenças, como
o câncer infantil por exemplo. O câncer infantil no Brasil é tratado de forma separada quando
relacionado aos outros tipos de câncer e também com os adultos. No entanto, a cura nem sempre é
possível, principalmente quando o diagnóstico ocorre já em fase avançada da doença Objetivo:
Descrever a atuação do enfermeiro frente aos cuidados paliativos na oncologia pediátrica.
Metodologia: Para o desenvolvimento deste estudo, optou-se pelo método de pesquisa revisão
sistemática/integrativa na qual, uma (sistemática) de acordo com Botelho et al. (2011) se advém da
aplicação de táticas científicas que consentem o viés de seleção de artigos, pondera com uma visão
crítica e sintetiza todos os estudos em um tópico especifico, já a outra (integrativa) consiste no
julgamento vasto da literatura tendo em vista discussões a respeito de métodos, resultados e
conclusões. Sendo assim, adotou critérios de inclusão e exclusão. Critérios de inclusão: artigos que
retratam a atuação do enfermeiro nos cuidados paliativos em oncologia pediátrica e atuação frente
a dor. Critérios de exclusão: artigos relacionados a cuidados paliativos no paciente adulto, cânceres
específicos e fora da data descrita. Considerações Finais: Conclui-se que, para atuação qualificada
de enfermeiros dentro dos cuidados paliativos na oncologia pediátrica, deve envolver uma visão
holística por parte dos mesmos para chegar a resultados satisfatórios.
Palavra-chave: Oncologia; Pediatria; Cuidados Paliativos; Enfermagem Humanizada.

ABSTRACT

Introduction: Palliative care has been known since the beginning, always in the quality of life of
human beings. This concept has become effective because using it in pediatric oncology is a better
way in the binomial child / family and also professional in dealing with diseases, such as childhood
cancer for example. Childhood cancer in Brazil is treated separately when related to other types of
cancer and also to adults. However, cure is not always possible, especially when the diagnosis is
already at an advanced stage of the disease. Objective: To describe the role of nurses in palliative
care in pediatric oncology. Methodology: For the development of this study, we opted for the method
of research systematic / integrative review in which, a (systematic) according to Botelho et al. (2011)
arises from the application of scientific tactics that consents to the selection bias of articles, ponders
with a critical view, and synthesizes all studies on a specific topic, while the other (integrative) consists
of the vast literature review in view of discussions about methods, results and conclusions. Therefore,
it adopted criteria of inclusion and exclusion. Inclusion criteria: articles that portray the performance
of the nurse in palliative care in pediatric oncology and performance in the face of pain. Exclusion
criteria: articles related to palliative care in the adult patient, specific cancers and out of date
described. Final Considerations: It is concluded that, for the qualified actuation of nurses within the
palliative care in pediatric oncology, it must involve a holistic view on the part of the same ones to
arrive at satisfactory results.
Keywords: Oncology; Pediatrics; Palliative care; Humanized Nursing.

Contato: enfermeirojosivan@gmail.com
1. INTRODUÇÃO
Os cuidados paliativos são conhecidos desde os primórdios, sempre na
intenção de qualidade da vida dos seres humanos (SAUNDERS, 1960 apud
MATSUMOTO, 2012). A Organização Mundial de Saúde (OMS) revisou em 2002 a
definição de Cuidados Paliativos, onde não se baseia somente em protocolos mas
sim em princípios.
No entanto, veio com um intuito de descentralizar a ideia antiga na qual
denomina o câncer como sendo o fim da vida, tanto que não se usa mais o termo
de doença terminal, mas em doença que ameaça a vida, não citando a
impossibilidade de cura, mas sim a possibilidade ou não de tratamento modificado
do estágio que se encontra a doença, desta forma afastando a ideia de não ter mais
o que se fazer pela pessoa. Esse conceito se efetivou pois usá-lo na oncologia
pediátrica é uma melhor forma no binômio criança/familiar e também profissional
em lidar com doenças, como por exemplo, o câncer infantil (BRASIL, 2017).
O câncer infantil no Brasil é tratado de forma separada quando relacionado
aos outros tipos e também com os adultos, pois se diagnosticado precocemente
aproximadamente 70% das crianças acometidas podem ser curadas se a doença
for adequadamente tratada, essa porcentagem de cura aumentou de acordo com o
Instituto Nacional de Câncer (INCA) sendo 80% de chances. “No entanto, a cura
nem sempre é possível, principalmente quando o diagnóstico ocorre já em fase
avançada da doença” (CAVICCHIOLI; MENOSSI; LIMA, 2007 p.03).
No Brasil, é a primeira causa de morte, assim como em países
desenvolvidos, apresentando 8% do total de casos de crianças e adolescentes de
1 a 19 anos. A partir das estatísticas apresentadas pelo INCA, sendo o órgão
competente para quantificação de estatísticas de câncer no Brasil estima-se que
ocorreram 12.600 casos novos em 2017. Desse modo as regiões Sudeste e
Nordeste exibiram os maiores números de casos novos, 6.050 e 2.750,
concomitantemente, seguidas pelas regiões Sul (1.320), Centro-Oeste (1.270) e
Norte (1.210). Em 2013 foram cerca de 2.835 mortes e estima-se que terá um
número significativo de casos novo em 2018, 12.500 casos, o que é preocupante
para o Ministério da Saúde (MS), podendo levar as unidades de oncologia pediátrica
a superlotações (INCA, 2017).
As unidades de oncologia iniciaram suas atividades, em 23 de agosto de
1957, pelo Instituto Nacional de Câncer como uma unidade do Departamento de
Medicina. Esse setor foi colocado com o desígnio de tratar os casos de tumores
malignos sólidos que ocorriam com máxima frequência na infância (FERMAN;
GONÇALVES; GUIMARÃES, 2002 ).
De acordo com o Centro de Alta Complexidade em Oncologia, (CACON) os
hospitais devem ter um sistema de organização rigoroso para as unidades, pois
tudo que engloba quanto os registros em prontuário, através de ficha técnica, o
planejamento radioterápico global, equipamentos utilizados, as datas de início e
término da radioterapia e além de propor o papel educacional, são de cunho
essencial. Sendo assim todas as equipes devem estar engajadas nesse processo,
principalmente a enfermagem que tem um contato direto e contínuo com o paciente.
Cabe a eles também, apresentar rotina de funcionamento escrita,
atualizada pelo menos a cada 04 (quatro) anos e assinada pelo
responsável do Serviço e cada um de seus setores, contemplando, no
mínimo, procedimentos médicos e de física médica; procedimentos de
enfermagem; planejamento radioterápico, padrões de manipulação de
fonte radioativas, padrões de preparo de moldes e máscaras,
procedimentos de biossegurança; manutenção de materiais e
equipamentos e procedimentos de controle de qualidade para os diferentes
equipamentos (CACON, 2015 p.44).

As unidades sendo compostas por uma equipe multidisciplinar, o enfermeiro,


tem função essencial, de como proporcionar assistência ao paciente em
aglomeradas fases do tratamento, a começar pelo diagnóstico da doença, a
quimioterapia, radioterapia ou a cirurgia. Deve estar atentos aos conhecimentos
recentes e avançados a respeito do câncer, fazendo com que esses conhecimentos
adquiridos, o enfermeiro tenha uma exigência e a responsabilidade em assimilá-los,
traduzi-los e multiplicá-los (NEVES, MENDES, E SANTOS 2017).
Pautado pelos mesmos autores é de fundamental importância a assistencia
de enfermagem com habilidades humanistícas pois auxilia no enfrentamento da
criança diante do medo e ansiedade que a hospitalização em oncologia pediátrica
pode causar.
Assim, os enfermeiros estão sempre trabalhando no processo de prevenção
de complicações, detectando precocemente os efeitos colaterais referente ao uso
de medicações e adotando condutas para controle de sintomas, como por exemplo;
o alivio da dor. Proporcionando cuidado distinto, especializado e que congregue os
aspectos psicossociais da pessoa e sua família, alcançando assim um cuidado
holístico que responda a todas as necessidades dos indivíduos (SAÚDE, 2017).
Entretanto, se inteirar da atuação do enfermeiro na prestação qualificada da
assistência em oncologia pediátrica, teve uma veemência pessoal nesse contexto,
por gerar conflitos de interesse no futuro; como por exemplo uma especialização na
área, o tema abordado até o presente momento não tem sido tão explorado por
pesquisadores, pois existem poucos estudos, no que diz respeito ao tratamento do
câncer em crianças que se evoluiu firmemente durante as últimas décadas.
(CLEMENTE, 2013).
Sendo assim, atuar na área de oncologia tanto pediátrica como adulto, com
conhecimentos recentes, habilidades e atitudes específicas, segundo as diretrizes
éticas e legais da legislação vigentes no País e específicas da profissão
Enfermagem, tornando-os competentes a desenvolver ações sistematizadas de
enfermagem junto ao paciente oncológico, justifica-se que o presente estudo,
apresentará tanto para profissionais atuantes, os gestores, sociedade, e
acadêmicos de graduação em enfermagem, uma visão que engloba inúmeros
problemas que o mundo atual da educação em saúde tanto pública quanto privada
vem enfrentando com relação à escassez da “fala” propriamente dita, como por
exemplo; a matéria inserida na grade curricular das universidades.
Com todo esse aparato e misto de informações, surge a problemática do
presente estudo, como deve ser a atuação do enfermeiro nos cuidados paliativos
na oncologia pediátrica? O enfermeiro tem função fundamental nos cuidados
paliativos quão intensamente na aceitação do diagnóstico e auxílio para conviver
com a doença. Portanto, amplia a assistência integral ao paciente e familiares, por
meio da escuta atenta com o objetivo de diminuir a ansiedade devido ao medo da
doença e do futuro, são essencial.
Diante disso, para elencar uma resposta a problemática do trabalho,
levantou-se como objetivo geral: descrever a atuação do enfermeiro frente aos
cuidados paliativos na oncologia pediátrica, contudo para que houvesse melhor
compreensão se fez necessário os objetivos específicos: eleger os principais sinais
e sintomas abordados que devem ser tratados dentro da oncopediatria e analisar
os métodos utilizados para avaliação do nível da dor.
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Para o desenvolvimento deste estudo, optou-se pelo método de pesquisa
revisão sistemática/integrativa na qual, uma (sistemática) de acordo com Botelho et
al. (2011) se advém da aplicação de táticas científicas que consentem o viés de
seleção de artigos, pondera com uma visão crítica e sintetiza todos os estudos em
um tópico especifico, já a outra (integrativa) consiste no julgamento vasto da
literatura tendo em vista discussões a respeito de métodos, resultados e conclusões
gerais de uma área particular de estudo, bem como refletir sobre realização de
pesquisas futuras.
Segundo os mesmos autores, o enfoque metodológico versa em seis etapas:
Estabelecer a pergunta da revisão; Eleger a amostra a ser revista; Classificação dos
estudos; Julgamento dos estudos; Interpretação dos resultados e Apresentação da
revisão ou síntese do conhecimento. Para conduzir esta revisão, elaborou-se a
seguinte questão: Como deve ser a atuação do enfermeiro nos cuidados paliativos
na oncologia pediátrica?
Para a seleção dos artigos utilizaram-se as bases de dados Google
Acadêmico, Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
Ministério da Saúde (MS), Instituto Nacional de Câncer (INCA), SciELO e BVS. Por
meio das seguintes palavras-chave: Oncologia Pediátrica, Assistência, Cuidados
Paliativos and Enfermagem Humanizada.
Contudo, buscaram-se artigos que contestassem a questão da revisão
adotando critérios de inclusão e exclusão. Critérios de inclusão: artigos que retratam
a assistência humanizada nos cuidados paliativos em oncologia pediátrica; artigos
indexados nas bases de dados; Google Acadêmico, LILACS, MS, INCA, SciELO e
BVS artigos publicados de janeiro de 2005 a julho de 2018, estudos publicados na
íntegra com resumos e textos completos e disponíveis online. Critérios de exclusão:
artigos relacionados a cuidados paliativos no paciente adulto, cânceres específicos
e fora da data descrita.
Para execução do estudo efetivou-se leitura do resumo e título de cada artigo
para examinar a ligação da pesquisa com a problemática da investigação, de acordo
com os descritores, após a busca nas bases de dados, foram encontradas 2354
referências, contudo somente 40 se enquadravam nos critérios de inclusão deste
estudo. As demais 1544 referências não tratam da atuação do enfermeiro nos
cuidados paliativos na oncologia pediátrica e 107 destes estudos não estão
disponíveis. Sendo assim, os 662 que restaram do montante entraram em critérios
de exclusão, pois se tratava de câncer adultos e atuação do enfermeiro dentro de
unidades de terapia intensiva (UTI).
A apresentação dos dados e discussão foi feita de forma descritiva, com
gráficos e quadros a fim de possibilitar a aplicabilidade desta revisão na prática a
respeito da atuação do enfermeiro nos cuidados paliativos na oncologia pediátrica.
3. REFERÊNCIAL TEÓRICO
3.1 CUIDADOS PALIATIVOS
A definição de cuidados paliativos pela OMS, não se baseia somente em
protocolos, mas sim em princípios. Com isso, os cuidados paliativos se inserem
como um conceito na qual a abordagem e de promover a qualidade de vida, prevenir
e aliviar o sofrimento dos indivíduos e seus familiares.
Destacados pelo INCA, (2018) segue alguns dos princípios básicos dos
cuidados paliativos: promover o alívio da dor, solucionar sintomas estressantes
como astenia, anorexia, dispneia e outros, reafirmar a vida e a morte como
processos naturais, integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao
aspecto clínico de cuidado do paciente, não apressar ou adiar a morte e oferecer
um sistema de apoio para auxiliar a família no estágio que se encontra a doença do
paciente, no seu ambiente de vivência.
De acordo com a Academia Nacional de Cuidados Paliativos ANCP, (2009)
no Brasil há uma deficiência em relação a cuidados paliativos, menor ainda são as
instituições que oferecem o serviço com atenção baseada em critérios de qualidade.
Os cuidados paliativos atuais estão organizados em termos de complexidade
que se somam em um cuidado integral e ativo. Os cuidados paliativos gerais
referem-se desde a abordagem do paciente a partir do diagnóstico de doença em
progressão, atuando em todas as dimensões dos sintomas que vierem a se
apresentar (GARCIA-SCHINZARI; SPOSITO; PFEIFER, 2018).
Cuidados paliativos específicos são requisitados ao paciente nas últimas
semanas ou nos últimos meses de vida, no momento em que torna-se claro que o
paciente já não responde mais ao tratamento de forma eficaz e encontra em estado
de declínio total. Todo o esforço é feito para que o mesmo permaneça autônomo,
com preservação de seu autocuidado e próximo de seus familiares. Sendo assim,
não se tem cuidados paliativos sem humanização (INCA, 2017).
A humanização é a valorização dos usuários, trabalhadores e gestores no
processo de produção de saúde. Segundo Rodrigues et. al (2013) Humanização é
um termo de difícil conceituação, tendo em vista seu caráter subjetivo, claro e
multidimensional propondo melhorar a qualidade dos serviços e a eficácia dos
mesmos prestados pelas instituições e assim promover uma nova cultura de
atendimento.
Em 2003 o Ministério da Saúde (MS) desenvolveu a Política Nacional de
Humanização (PNH), sendo um dos primordiais objetivos da política, o
fortalecimento do vínculo entre profissionais, usuários/profissionais e hospital/
comunidade (OMS, 2015).
A PNH deve se fazer presente e estar inserida em todos os programas e
políticas do SUS. Sendo assim, ela tem o método próprio, diretrizes, princípios e
dispositivos. O processo de humanização deve ser de conhecimento de todos os
profissionais, (equipe médica, enfermagem e etc.) para que possam utilizá-la em
todas as áreas de atuação, como na assistência, dos principais cânceres pediátricos
por exemplo (BRASIL, 2018).
3.2 PRINCIPAIS CÂNCERES PEDIÁTRICOS
O câncer é um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação
descontrolada de células anormais e que podem ocorrer em qualquer local do
organismo, em cânceres pediátricos ocorre a mesma mutação (CAMARGO,
BEATRIZ DE et al, 2008).
Os tumores mais frequentes na infância e na adolescência são as leucemias,
os do sistema nervoso central e linfomas, neuroblastoma, tumor de Wilms,
retinoblastoma, tumor germinativo, osteossarcoma e sarcomas. Cada um com sua
especificidade, formas de diagnóstico e tratamento (INCA,2018).
Sendo assim, os pais e a criança se deparam a uma complexidade que lhes
causam espanto, os sinais e sintomas também podem causa o medo, pois
geralmente são; dor, perda de peso, diarreia, dores ósseas e articulares, cefaleia,
anorexia, febre de origem indeterminada, palidez, fadiga e etc (INCA, 2017).
De acordo com os mesmos, salienta que as unidades de internações
oncológicas devem estar dispostas com uma equipe multidisciplinar para atendê-
los e garantir a manutenção dos seus direitos, com dedicação e humanidade.
3.3 UNIDADE DE INTERNAÇÃO ONCOLÓGICA
O Ministério da Saúde juntamente com o INCA, elaborou uma cartilha de
como dever ser realizada a internação em oncologia pediátrica. Entretanto,
envolvendo a equipe multidisciplinar se destaca a assistência prestada pelo
enfermeiro que é o primeiro contado dos pacientes e seus familiares.
Ao se dirigir a uma unidade de internação, o paciente receberá os primeiros
atendimentos da equipe de enfermagem e do médico pediatra para as primeiras
providências emergenciais. Se houver necessidade de internação da criança, após
a consulta médica deverão ser atendidos por um enfermeiro (a), que irá lhes
comunicar o número do leito e dará todas as orientações necessárias (BRASIL,
2018)
Ainda segundo o mesmo autor, ao ser solicitado uma internação, os
pacientes receberão informações do que deve ou não levar para a unidade.
Geralmente são orientados a levar, quanto aos acompanhantes como; tudo o que
desrespeita a higiene pessoal e poucas roupas, pois receberá um pijama para usar
durante todo o tempo que estiver na enfermaria. Quanto a criança, deverá levar
objetos de higiene e as roupas serão oferecidas pelo Hospital.
Assim, são orientados também que levem o mínimo de objetos pessoais para
que possa ser mantidos tudo guardado no armário. A Priore os Hospitais não se
responsabilizam pelo desaparecimento de qualquer objeto, dinheiro, roupas etc.
que não estejam sob sua responsabilidade, sendo assim tudo isso faz parte de uma
rotina especializada (BRASIL,2010).
Os mesmos julgam que é importante ressaltar o que deve ser evitado
enquanto a criança e o acompanhante está inserido no tratamento quanto ao
cotidiano; cursar locais onde haja muitas pessoas juntas, multidões, praias e
piscinas e ter um contato direto com pessoas doentes, oferecer alimentos crus, além
do mais o que não pode ser feito em hipótese alguma; Permitir que tomar sol entre
10h e 17h, realizar administração de medicamentos sem a orientação do médico,
dar qualquer tipo de vacina sem a orientação do médico e etc.
O que deve ser feito de maneira que venha a ajudar a equipe de enfermagem
por exemplo; Máximo rigor com a higiene, das roupas e da casa (isso no caso de
não internação), lavar as mãos antes de pega-la, comunicar o médico em caso de
contato com doença contagiosa, como, por exemplo, catapora ou sarampo, deixa-
la retornar à escola e às suas atividades normais, assim que for possível
(BRASIL,2010).
Para isso, a enfermagem reconhece que o tratamento com câncer deve ser
abrangente, merecendo de atenção não só as necessidades físicas, como também
psicológicas e sociais. A assistência preconizada deve ser feita de forma
individualizada e humanizada, minimizando efeitos traumáticos, incluindo a família
sempre em todo o processo de cuidado, disponibilizando o direito à informação
sobre o tratamento e a doença e preparando para receber os procedimentos; adotar
medidas para o alivio da dor e desconforto, como também salvaguardar a tomada
de decisão da família em relação a conduta a ser tomada com a criança (BRASIL,
2011).
Tudo isso promove a autoestima de todos que vivem esse processo.
Portanto, acaba‑se que a síntese dessas práticas na rotina de enfermagem, na
unidade pediátrica, deve ser devotada e crescente, com o objetivo de minimizar as
dores que o processo de adoecimento já impõe a criança e a família (BRASIL,2014).
3.4 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS
Os autores Markus et al. (2017) ressaltam que os Cuidados Paliativos são
utilizados para instituir a ação de uma equipe interdisciplinar na atuação junto ao
paciente fora de possibilidades terapêuticas de cura, amparando-o a habituar-se às
mudanças de vida impostas pela doença e pela dor. Com isso a atuação do
enfermeiro e imprescindível em todo o processo.
De acordo com Parentoni (2015), a atuação do enfermeiro nos cuidado
paliativos de forma geral e reafirmar a importância da vida, ao ponderar a morte
como um processo natural, e estabelecer um cuidado que nem acelere a chegada
da morte, nem prolongue com medidas desproporcionais como por exemplo fazer
o uso de meios artificiais, propiciar o alívio da dor e de outros sintomas penosos,
integrar aspectos psicológicos e espirituais, oferecer apoio à família para
enfrentamento da doença e do período de luto.
Já Guimarães et al. (2016) convém salientar que os cuidados paliativos em
oncologia pediátrica estão relacionados ao controle de sinais e sintomas, apoio,
promoção da qualidade de vida e bem-estar, compreensão de fadiga, a manutenção
da integridade tecidual, a melhora da nutrição, melhora da percepção da imagem
corporal e prevenção das possíveis complicações, principalmente com as infecções
oportunistas.
Entretanto, alguns entendem que o cuidado paliativo tem como objetivo
prolongar o tempo de vida, e reafirma a necessidade da atuação da equipe
multiprofissional junto à criança e sua família.
Em contrapartida os autores Paro; Paro e Ferreira, (2005) trouxe à tona os
mais polêmicos assuntos dentro da enfermagem, em questão da assistência em si,
que dessa forma requer uma atenção maior pois os profissionais que atuam na
oncologia pediátrica ainda têm bastante dificuldade em lidar com o fim da vida na
infância, o que leva a um desgaste físico, emocional e social muito grande.
Por fim, se advém salientar os autores Santana et.al, (2017) que, a
sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é um fator relevante na
oncologia pediátrica. São observados que os profissionais responsáveis por essa
peculiaridade, em sua maioria estão empenhados em prestar uma assistência de
qualidade a esses pacientes, e ressaltando que o profissional tem uma certa
facilidade em relação aos parágrafos acima aplicando a SAE para cada pacientes
atendidos nas unidades, não que os profissionais irão realizar um trabalho mecânico
e deshumano, contudo seguindo os protocolos o sentimento de dever cumprido
surge.
De acordo Detoni e Viana (2015), analisando que a hospitalização, tem
sinônimo de total exposição do corpo, além de representa para a criança uma
situação nova, diferente de todas as outras experiências vividas por ela, não se
deve transparecer a ela que é um corpo fragmentado, passível de ser manejado,
compilado e mensurado por diferentes turnos.
Os mesmos autores ressalta a importância da mensuração da dor no
paciente oncológico, pois é praticamente impraticável resolver um problema desse
caráter sem uma referência sobre o qual fundar-se a conduta terapêutica adequada
e o tratamento, para mensuração são utilizados instrumentos como exemplo
escalas.
Pelo que salvaguarda os autores Amador, et al, (2011) a dor como 5º sinal
vital gera mudanças em toda equipe multidisciplinar, bem como na própria
organização de saúde, estabelecendo a elaboração de protocolos de julgamento e
manejo da crônica e aguda, como também na educação e treinamento contínuo
para modificar procedimentos e práticas arraigadas dos profissionais.
Sendo assim, Vieira (2013), ressaltam a importância da identificação da dor
por diversos meios, porém os mais utilizados são as escalas, como por exemplo, a
escala verbal, escala de intensidade da dor, questionário Mc Gill, escala de cartões
de qualidade da dor, escala numérica, linear analógica visual e escala analógica de
faces. Com isso a mais utilizada é a analógica de faces.
De acordo com Schestatsky et al. (2011), a escala analógica de faces, ajuda
a determinar como os nervos que carregam a informação de dor estão funcionando.
É importante obter este tipo de informação, pois ela pode ajudá-lo na escolha de
um tratamento específico para o seu tipo de dor. A imagem a seguir retrata a escala
que é composta por uma série de expressões faciais, derivadas de desenhos
infantis onde a criança deve escolher a que mais se aproxima da intensidade álgica
sentida.
Figura: 01

Fonte: Schestatsky et al., (2011).

4. RESULTADOS
Os resultados seguintes apresentam os estudos na qual foram analisados (N
40), onde os mesmos relatam a vivencia de enfermeiros sobre o tema.
No quadro 1 apresentam-se algumas informações sobre os artigos incluídos
nesta revisão sistemática/integrativa.
Quadro 1 – Informações dos artigos incluídos na revisão sistemática/integrativa. Luziânia-GO 2018.
Título do artigo Periódico País de Idioma Ano
Publicação

1 A enfermagem nos Costa e Ceolim Brasil Português 2010


cuidados paliativos à (2010) v. 31, n. 4,
criança e adolescente p.776-784, 2010.
com câncer: revisão
integrativa da literatura.
2 O significado de cuidado BAGGIO, Maria Brasil Português 2006
para profissionais da Aparecida.
equipe de enfermagem. n. 8, p.9-16, 30,
2006.

3 Atuação do enfermeiro PARENTONI, Brasil Português 2015


diante da terminalidade e Camila da Costa
morte da criança e do 69. 2015.
adolescente com câncer
em cuidados paliativos.
4 Acontecimentos que BARRETO, Brasil Português 2005
fizeram a história da Eliana Maria
oncologia no Brasil: Teixeira
Instituto Nacional de p.267-275, 2005.
Câncer (INCA).
5 Cuidado de CARVALH Gisele Brasil Português 2013
Enfermagem em Pereira de;
Oncologia Pediátrica. LEONE, Luciane
2013.

6 Câncer infantil: o CAVICCHIOLI, Brasil Português 2007


itinerário diagnóstico. Aline Cristiane;
v. 15, n. 5, p.01-
09, 2007.

7 Oncologia Pediátrica: a CLEMENT Brasil Português 2013


importância do Marcelo. 2013.
acolhimento e
humanização.
8 Práticas humanizadoras DEUS, et al. v. 02, Brasil Português 2017
na visão da equipe de p.382-391, 2017.
enfermagem em uma
unidade pediátrica de
tratamento oncológico
9 HUMANIZAÇÃO: uma DUARTE, NORO, Brasil Português 2010
leitura a partir da p.685-92,2010.
compreensão dos
profissionais da
enfermagem.
10 O Processo de Cuidar GÓIS, Brasil Português 2015
do Enfermeiro Diante da v. 5, n. 3, p.415-
Morte. 425, 2015.

11 Manual de Cuidados MATSUMOTO, Brasil Português 2012


Paliativos ANCP. D. Y.
biblioteca.cofen.g
ov.br 2012.

12 ENFERMAGEM EM NEVES, Jéssica Brasil Português 2017


ONCOLOGIA Nunes;
PEDIÁTRICA: FATORES p.01-23, 2017.
DE EXCELÊNCIA NA
ASSISTÊNCIA
INTEGRALIZADA.
Brasil Português 2006
13 O enfermeiro e o cuidar PARO, D., PARO,
em Oncologia Pediátrica. J. e FERREIRA,
D. L. p.151-
57,2006.
14 DESVELANDO O RODRIGUES, Brasil Português 2013
CUIDADO Maiara dos
HUMANIZADO: Santos et al.
PERCEPÇÕES DE v. 22, p.646-653,
ENFERMEIROS EM 2013.
ONCOLOGIA
PEDIÁTRICA.
15 O COTIDIANO DOS DUARTE Brasil Português 2012
PAIS DE CRIANÇAS ZANINI
COM CÂNCER E NEDEL
HOSPITALIZADAS. v. 33, n. 3, p.111-
118, 2012.

16 Câncer MENEZES Brasil Português


infantil: organização et al
familiar e doença. , v. 7, n. 1, p.191-
210, 2007.

17 Concepções sobre SILVA, Brasil Português 2008


cuidados paliativos: SUDIGURKY2, v.
revisão bibliográfica. 3, n. 3, p.08-504,
03 jun. 2008.
18 Morte digna da criança: SOUZA,et al v. Brasil Português 2012
percepção de 47, n. 1, p.30-37,
Enfermeiros de uma 27,2012.
unidade de oncologia.
19 REPRESENTAÇÃO SILVA, Fernanda Brasil Português 2009
DO PROCESSO DE Aldrigues Crispim
ADOECIMENTO DE et al
CRIANÇAS E v. 13, n. 2, p.334-
ADOLESCENTES 41,2009.
ONCOLÓGICOS JUNTO
AOS FAMILIARES.
20 CUIDADOS FRANÇA, Jael Brasil Português 2013
PALIATIVOS À CRIANÇA Rúbia Figueiredo
COM CÂNCER de Sá et al.
n. 1, p.84-779,
2013.

21 Cuidados paliativos em SILVA, Adriana Brasil Português 2015


oncologia pediátrica: Ferreira da et al
percepções, saberes e v. 36, n. 2, p.56-
práticas na perspectiva da 62, 2015.
equipe multiprofissional.
22 CUIDADO INTEGRAL VICENZI, Adriana Brasil Português 2013
DE ENFERMAGEM AO et al.
PACIENTE v. 3, n. 3, p.409-
ONCOLÓGICO E À 417, 2013.
FAMÍLIA.

23 Cuidados paliativos em GUIMARÃES, Brasil Português 2016


oncologia pediátrica na Tuani Magalhães
percepção dos et al
acadêmicos de .], v. 20, n. 2,
enfermagem. p.261-267, 2016.

24 ASSISTÊNCIA DE VIEIRA, Brasil Português 2016


ENFERMAGEM CASTRO,
NA ONCOLOGIA COUTINHOv. 3,
PEDIÁTRICA. n. 3, p.67-75,
2016.

25 Incorporação da OLIVEIRA, Brasil Português 2007


Dimensão Subjetiva do Andréa Cristina
Trabalho em Saúde e dos Fortuna de
Princípios da 94 f.2007.
Humanização no
Processo de Formação
dos Enfermeiros nos
Programas de Residência
e Especialização
Oncológica do INCA.
26 Percepções dos PEREIRA, Brasil Português 2015
profissionais de BERTOLDI,
enfermagem na ROESE, v. 5, n. 1,
assistência a crianças p.112-120, 6 abr.
portadoras de câncer. 2015

27 Revisão narrativa LOPES, Miriam et Brasil Português 2015


sobre a humanização da al.
assistência pela equipe , v. 06, n. 1,
de enfermagem na área p.2373-2390.
oncológica. 2015

28 O uso do brincar pela SOARES,et al. Brasil Português 2014


equipe de enfermagem no v. 35, n. 3, p.111-
cuidado paliativo de 116, 2014.
crianças com câncer.
29 Conhecimento e KANAI, FIDELIS, Brasil Português 2010
percepção da equipe de n. 1, p.20-27
enfermagem em relação à 2010.
dor na criança internada.
30 Em foco a família: a ISSI, Helena Brasil Português 2007
construção de uma Becker et al.
trajetória da enfermagem v. 27, n. 1, p.39-
pediátrica do hospital de 42 2007.
clínicas de porto alegre.
31 Abordagens precoces SERRANO, Brasil Português 2014
minimizam sofrimento p.28-32, 2014.
físico e emocional.
32 Cuidados paliativos à (RIBEIRO; Brasil Português 2016
criança portadora de SILVA; FRANÇA,
doença oncológica. 2016)
33 Cuidados paliativos: o VENTURE, 2013 Brasil Português 2013
significado para uma
equipe de enfermagem de
uma unidade oncológica.
34 Enfermagem em OLIVEIRA, 2014 Brasil Português 2014
cuidados paliativos:
proposta de intervenção
para a assistência à
saúde dos portadores de
doenças crônicas
35 Atribuições do GIOVANE; Brasil Português 2017
enfermeiro na assistência SOUZA;
de pacientes com dor LUQUETTI, 2017.
oncológica.
36 Principais cuidados de DETONI; VIANA, Brasil Português 2015
enfermagem a criança 2015.
com câncer: um olhar
humanizado frente à dor.
37 Avaliação da dor COSTA,2010. Brasil Português 2015
oncológica: estudo
comparativo com
pacientes internados em
um hospital de referência
em Natal/RN
38 Métodos e desafios GUIMARÃES; Brasil Português 2015
enfrentados pela ANDRADE, 2015.
enfermagem quanto a
avaliação da dor (quinto
sinal vital).
39 Alívio da dor associada VIEIRA, 2013. Brasil Português 2015
a procedimentos
invasivos em crianças
com câncer: intervenções
não farmacológicas.
40 A experiência dos EBNER, 2010. Brasil Português 2010
enfermeiros pediatras na
aplicação dos cartões de
qualidade da dor.

No gráfico 01 a seguir apresenta-se a síntese metodológica dos artigos


incluídos na presente revisão sistemática/integrativa.

Gráfico 01: ilustrando a abordagem metodológica de estudos inclusos (N. 40)

Abordagem Metodológica de Estudos Inclusos


30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Rev. Sistemática/Integrativa. Rev. Bibliográfica Pesquisa de Campo.

Series1

Fonte: Dados da Pesquisa.

O gráfico 1 mostrou que de acordo com o número “N” 40 estudos analisados,


24% dos autores optaram por pesquisa de campo, 11% por revisão bibliográfica,
5% se dedicaram a pesquisa sistemática/integrativa. De modo que ficou explícito e
fácil de se analisar, seus objetivos, a metodologia, resultados, discussões e
considerações finais para que assim, obtivesse embasamento suficiente para a
presente pesquisa.
Dentre os artigos incluídos no estudo, se fez necessário a categorização
profissional. Como mostrará o gráfico a baixo; 27 foram realizados por enfermeiros,
10 por outros profissionais e 6 não especificaram a categoria. Os estudos variaram
como foi visto de pesquisa de campo, revisão bibliográfica, sistemática, integrativa,
e etc.

Gráfico 02: ilustrando a categoria profissional de forma geral (N.40)

CATEGORIA PROISSIONAL
30 27

25

20

15
10
10
6
5
63% 23% 14%
0
Enfermeiros: Outros Profissionais: Não especifíca a Categoria:

Series1 Series2

Fonte: Dados da pesquisa.

Contudo, se observou que o interesse por parte dos enfermeiros em relação


a oncologia pediátrica, diante do montante de estudos representam cerca de 63%
do total dentre os descritores colocados. Isso significa que está no logradouro certo,
pois quem passa tempo integral com o paciente/família são os profissionais de
enfermagem, entender todo o processo é de cunho essencial.
No entanto, ainda se fica uma exclamação na qual comparando a outros
assuntos e já mencionado a atuação primordial do enfermeiro é necessário que se
pesquise mais.

5. DISCURSSÃO

5.1 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE AOS CUIDADOS PALIATIVOS


A complexidade da atuação do profissional enfermeiro dentro das unidades
de oncologia pediátrica, envolve não só a assistência em si, como também a
atuação no processo frente as patologias ameaçadoras da vida, envolvendo assim
a prestação de serviços nos cuidados paliativos, se observa algumas
particularidades que deve ser notadas nos mesmos, como mostra o gráfico 03.

Gráfico 03: Principais campos de atuação de enfermeiros nos cuidados paliativos (N.40)

Series1 Series2

10
9
9
8
7
6
5
4
4
3
3
2
2
1 25% 50%
10% 15%
0
Qualidade de Vida. Comunicação. Relação da Morte. Humanização.

Fonte: Dados da Pesquisa.

Os autores Markus et al. (2017), alegam que a qualidade de vida na qual os


cuidados paliativos proporcionam aos pacientes oncológicos devem ser cada vez
mais asseguradas nas unidades de tratamento. Dessa forma, evidenciam que a
valorização da humanização é o tratamento adequado sempre voltado para
promover a qualidade de vida.
De acordo com os mesmos a qualidade de vida recomenda o nível das
condições básicas e essenciais do ser humano. Estas condições abrangem desde
o bem-estar físico, mental, emocional, os relacionamentos sociais, com
família/amigos, espirituais, saúde, educação e outros parâmetros que afetam a vida
humana. Sendo assim, a atuação do enfermeiro referente a esses aspectos, devem
ser passíveis de cuidados e intervenção, como contextos decisivos na evolução de
patologias, como por exemplo, o câncer infantil.
Já a respeito da atuação dos enfermeiros em relação ao psicológico e
aspectos sociais, os autores Menezes et al. (2007), Silva; Sudigursky (2008) e
Vicenzi et al. (2013), asseguram de forma coerente que os mesmos, muitas vezes
são deixados de lado e que a equipe, devem trabalhar essa questão envolvendo o
paciente e família a serem inseridos no meio social novamente, de forma normal e
sem preconceitos de qualquer natureza. Sendo assim é preciso também o
acompanhamento rigoroso com o psicológico para que de alguma forma diminua o
transtorno que a doença leva.
França et al. (2015), representando um dos 15% no gráfico acima (07),
correlaciona a importância da comunicação dos profissionais de enfermagem com
a criança e família em todo o processo, por meio de uma relação eu-tu legítima.
A atuação do enfermeiro sendo uma forma holística de trabalho, os autores
Duarte; Zanini; Nidel (2012) da ênfase ainda, que os pais, ao vivenciarem o dia-a-
dia da hospitalização em unidades oncológicas, se insere em uma nova realidade,
que lhes desperta inúmeros e diferentes sentimentos. A dificuldade de interpretação
desses sentimentos pelos profissionais de saúde gera, muitas vezes, as
dificuldades propriamente dita na comunicação entre a família e a equipe.
Porém, os mesmos ressaltam que deve-se trabalhar de forma empática e
humanizada sempre com respeito e buscando a melhor forma de um diálogo sadio
sem ofensas pessoais e muito menos grosserias de modo que isso só piora o estado
emocional, espiritual, social e moral dos pais.
Os autores Costa; Ceolim; (2010) e Parentoni (2015), salienta em relação a
morte da criança, que para promover os cuidados paliativos à mesma, se torna mais
complicado, pois tem a inevitável probabilidade de morte. Para a criança e a família,
quanto para os profissionais é algo doloroso e ainda um tabu para a sociedade, pois
a criança é vista com vitalidade total, com isso os CP são realizados de maneira a
proporcionar uma morte digna e tentam da melhor forma possível transparecer que
é um processo natural.
No entanto, Vieira; Castro; Coutinho; (2016), salienta que a carga emocional
em relação a morte, não deve ser banalizado, necessita que seja
compreendido/expressado e o enfermeiro deve realizar a escuta qualificada e
humanizada.
A atuação de uma equipe multidisciplinar vai além da imaginação de pessoas
leigas, os profissionais tem visão holística, trabalham de forma dedicada, tem
protocolos e metas a seguir, tempo, precisão, força de vontade conhecimento
técnico-cientifico e acima de tudo habilidades humanísticas (BRASIL, 2014).
Os autores, Santos et al. (2013), Deus et al. (2017) e Neves; Mendes; Santos
(2015), afirmam que a humanização é intrínseco da equipe de enfermagem, a
atuação do enfermeiro frente a família se torna parte indispensável no processo de
adoecimento da criança, sendo assim, o mesmo tem as atribuições de estabelecer
vínculo de confiança e amizade, empatia, fazer com que o paciente e a família sinta-
se parte de todo o processo, são elementos que permitem um cuidado além da
técnica, considerando a dimensão humana desse processo.
Estudos analisados a respeito dos cuidados paliativos, se visualizou por parte
dos autores Duarte; Noro; (2010), Matsumoto (2012) e Lopes et al. (2015), onde
ressaltam que não se tem cuidados paliativos sem humanização, pois o tema é algo
simples quase que natural, já que seres humanos cuidam de seres humanos.
A humanização na saúde abrange não só a mudança na gestão dos sistemas
como altera o modo de interação de pacientes/família e profissionais. O principal
objetivo é prover um atendimento igualmente qualificado, com a proposta de unir
comportamento ético, conhecimento técnico e contribuindo ainda mais para a
prestação de cuidados humanizados.
Soares et al. (2014), afirma que para se trabalhar de forma mais humanizada
ainda, o entretenimento é um dos fatos de tamanha relevância pois tira a sobrecarga
de doença terminal da criança e de seu familiar e também profissional.
5.2 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS QUE SÃO TRATADOS DENTRO DA
ONCOPEDIATRIA
Os sinais e sintomas são de cunho essencial na avaliação de pacientes
internados em qualquer unidade de tratamento, na oncologia pediátrica não é
diferente.
Gráfico 04: Descrever a atuação frente aos sinais e sintomas (N.40)
90%
82%
80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10% 6% 6% 6%

0%
Dor. Vômitos. Náuseas. Vertigem.

Fonte: Dados da Pesquisa.

Cavicchioli; Menossi e Lima; (2007) salientam que a avaliação dos sinais e


sintomas deve ser em um contexto geral, pois no câncer infantil são inespecíficos e
podem ser confundidos com os de outras doenças comuns da infância. A
sintomatologia apresentada pela criança com câncer pode estar relacionada
diretamente ao tumor incluindo sangramentos, sinais neurológicos, dor, hematúria,
sintomas obstrutivos, massas palpáveis como também pode ser, já mencionado,
inespecífica.
Os principais sinais e sintomas, são; dor, perda de peso, diarreia, dores
ósseas e articulares, cefaleia, anorexia, febre de origem indeterminada,
palidez, fadiga, diminuição da atividade física, alteração do humor, que
podem dificultar o diagnóstico precoce da doença (CAVICCHIOLI;
MENOSSI e LIMA; 2007 p. 14).

Vieira (2013), ressalta que dentre os sintomas apresentados pelo paciente, a


dor é o mais receoso. Pois associada a incapacidade física, a privação do convívio
social e familiar e ao medo da morte, podendo então assim afetar seu estado geral
causando na criança comprometimento aos aspectos físicos, emocionais e
comportamentais.
Portanto de artigos analisados, 82% dos autores elegeram a dor como
principal e passível de intervenção imediata que acomete os pacientes pediátricos
oncológicos. Visto que a prevalência da dor foi o sinal mais comumente encontrado,
dentre os artigos analisados, os profissionais de enfermagem podem resolver essa
questão ou trabalhar uma tentativa de resolver em relação a esse quinto sinal vital.
De acordo com Giovane; Souza e Luquetti; (2017) e Guimarães e Andrade
(2015) a enfermagem é uma das principais e primeira classe de profissionais
atuantes no manejo da dor. A equipe é a que se dispõe de mais tempo com o
paciente em relação aos demais profissionais, e por apresentarem o formidável
papel de gerar os cuidados primários de avaliação, que são anamnese e exame
físico, e em seguida o alívio da dor por meio da administração de medicamentos
prescritos e medidas interventivas. Recentemente, existem várias práticas para
mensuração e avaliação da dor, definidos de acordo com sua severidade,
intensidade e fatores afetivo-emocionais.
De acordo com Guimarães e Andrade (2015), a legislação que trata do
exercício de enfermagem delibera que é peculiar do enfermeiro o uso das escalas
multidimensionais de avaliação da dor, enquanto que as unidimensionais incluem
também técnicos e auxiliares em enfermagem.
As escalas unidimensionais exploram apenas uma dimensão da dor;
enquanto que as multidimensionais, exploram duas ou mais dimensões.
Sob essa perspectiva, ressalta-se que a natureza multidimensional da dor
sugere o uso de escalas multidimensionais para resultados mais fidedignos
(SILVA, 2016 p.32).

De acordo com Costa (2010), para medir a dor, minimiza-la ou curá-la, são
várias as formas de escalas utilizadas, sendo assim nos artigos analisados foram
encontradas diversas dessas escalas, com isso existem diversas dessas escalas
como mostra o gráfico a seguir.
Gráfico 05: ilustrando a atuação frente as escalas (N.40)

ESCALA DE MENSURAÇÃO DO NÍVEL DE DOR.


4.5 35%
4 30%
3.5
25%
3
2.5 20%
2 15%
1.5
10%
1
0.5 5%
0 0%

Series1 Series2

Fonte: Dados da Pesquisa.

Diante do exposto o gráfico apresenta as escalas utilizadas pelos autores dos


artigos inclusos na presente pesquisa, dessa forma pode-se observar que de acordo
com Giovane; Souza; Luquetti; (2017) e Vieira (2013) que tem a representação de
15% afirmam que a escala linear analógica visual é considerada um dos métodos
mais confiáveis para se avaliar a dor pois é formada por uma linha reta, com
extremidades significando de um lado, ausência de dor; do lado oposto, a maior
intensidade de dor já sentida pela criança.
Em contrapartida os outros 30% representado pelos os autores, Kanai e
Fidelis (2010), Azevedo et al. (2014) e Vieira (2013), salientam que a escala de
faces utilizada como instrumento para orientação da assistência de enfermagem,
composta por uma série de expressões faciais derivadas de desenhos infantis onde
a criança deve escolher a que mais se aproxima da intensidade álgica sentida
naquele momento. Ela contêm seis faces, sendo que a primeira face é um rosto
sorridente, e as expressões vão se transformando até chegar ao último rosto que é
muito triste.
Para alavancar a assistência do profissional enfermeiro, na prestação de
cuidados diante da dor é necessário que monte um plano de cuidados. Como pode
ser visto no quadro 2 abaixo.

Quadro 2- Informações dos artigos incluídos na revisão sistemática/integrativa. Luziânia-GO 2018

Plano de cuidado do enfermeiro frente aos sinais e sintomas.

Estimular medidas que causem o relaxamento massagem superficial, compressiva ou


vibratória
Quanto aos estímulos ambientais que venham a prejudicar o paciente, como por
exemplo: barulho, calor, luz etc., evitando bater portas ao adentrar ou ausentar-se do
quarto ou enfermaria e controlando o volume da própria voz ao falar com o paciente
Gerar um conforto físico utilizando de camas, protetores de colchões, aparelhos de
apoio e quaisquer equipamentos necessários
Estimular o paciente a imaginar que está se desfazendo da dor, sempre que expira
vagarosamente.
Estimular medidas relacionadas à terapia ocupacional, leituras, televisão e músicas
Notar sentimento de tristeza, irritabilidade, medo, ansiedade e solidão, buscando
compreender a situação emocional do paciente e dar lhe um apoio
Ofertar ao paciente uma melhor qualidade de vida, fornecendo um sono tranquilo,
aliviando sua dor, controlando o emocional e o fluxo de visitas.

Fonte: GIOVANE; SOUZA; LUQUETTI, 2017.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados obtidos e analisados do estudo trouxe à tona uma importante


contribuição ao apresentar a atuação dos enfermeiros dentro dos cuidados
paliativos em oncologia pediátrica.
Abordando um assunto que é relevante dentro da sociedade, o câncer
infantil, que importuna uma série de alterações, incluindo mudanças na capacidade
funcional, física, mental e psicológica, vale salientar que a cada ano a porcentagem
de casos novos se eleva. E apresenta-se a necessidade de maior atenção e
pondera-se que para atuação qualificada de enfermeiros dentro dos cuidados
paliativos envolve uma visão holística por parte dos mesmos para chegar a
resultados satisfatórios.
É preciso interligar a humanização no cuidado, proporcionar uma morte
digna, ter uma boa comunicação com a criança e seus familiares estabelecer um
vínculo com os mesmo, dando respostas as suas perguntas e conforto aos seus
anseios e por fim trabalhar para se obter uma qualidade de vida para o
paciente/família.
No entanto, se faz necessário eleger principais sinais e sintomas a serem
tratados dentro da oncopediatria, importância do profissional na identificação do
nível da dor e em ter conhecimento das formas de trata-los, aprimorar a assistência
de enfermagem, ajustada em princípios éticos, legais, humanísticos e voltados não
somente para à criança, mas também para a família como já dito, torna-se essencial
para uma prática do cuidado afável e eficaz.
Contudo, com o intuito de melhorar o trabalho desenvolvido pela equipe de
enfermagem, os mesmos devem otimizar as etapas em que a criança vai ser
submetida durante o tratamento, visando reduzir os impactos causados pelos
procedimentos e hospitalizações frequentes. Sendo a linha de frente do cuidado
necessita ater-se a efetivar-se o seu trabalho de forma acolhedora, segura, e
humanística.

7. REFÊRNCIAS

AMADOR, et al. Concepção dos enfermeiros acerca da capacitação no cuidado à


criança com câncer. Texto contexto - enferm, v.20, n.1, p. 94-101, 2011.

BOTELHO, Louise Lira Roedel; CUNHA, Cristiano Castro de Almeida; MACEDO,


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