RESUMEN DE VALORACIÓN

Paciente P.J.C.A. masculino, 19 años, estudiante, soltero, religión pentecostés, ingresa al

servicio: consulta externa.

Familia nuclear, estudiante, sin ingresos económicos, cuenta con saneamiento completo
servicio de drenaje, agua potable y cuenta con servicios de urbanización diagnóstico de
ingreso: postoperado de hernia enguinal pierna derecha refiere conocer su diagnóstico.

CONSTANTES VITALES: T= 36 C
̊ FC=82X’ FR=20X’ T/A=120/80

DOMINIO1
Refiere acudir 2 veces al año al médico, cuenta con cartilla nacional de vacunación con
esquema de vacunación completa, refiere no tener toxicomanías, no realiza actividades
recreativas, mantiene hábitos higienicos irregulares, ha tenido un deterioro en su salud debido
a su intervención quirúrgica, el cree que la hernia fue provocada por el cargo excesivo de peso,
paciente refiere que lo más valioso para él es la vida.

DOMINIO 2
Sus hábitos alimenticios abarcan pollo, pescado, res, frutas y verduras refiere comer 3 veces al
día, su ingesta es normal y no lleva una dieta, su ingesta típica de líquidos es de 5 a 6 litros al
día por lo cual es excesiva, a ganado peso (2 kilos) IMC=28.4, no ha presentado alteraciones
intestinales.

DOMINIO 3
Refiere una diuresis normal sin olores o cambios de coloración, no presenta IVU, ha
manifestado alteración en la función tegumentaria por existencia de herida en la pierna
derecha (zona de cirugía) se observa un llenado capilar normal, no manifiesta alteraciones en
la función respiratoria.

DOMINIO 4
No a presentado insomnio, pero en ocasiones suele despertarse por temor a lastimarse en la zona
donde fue intervenido quirúrgicamente, ha presentado alteración en la actividad, ejercicio, movilidad
física y fuerza articular (pierna derecha) manifiesta intolerancia a la actividad y no a tenido problemas en
su autocuidado.

DOMINIO 5
Refiere no tener alteraciones en los sentidos, no a presentado alteraciones en la atención, orientación y
solución de problemas, no manifiesta tener irritabilidad o indiferencia expresa buena comunicación.

DOMINIO 6
No ha tenido alteración en la identidad personal, no a sentido soledad o tristeza y no expresa conducta
violenta no presenta alteración en autoconcepto y autoestima.
DOMINIO 7
Cumple con el rol de hijo, tiene el apoyo de su familia colabora en los trabajos domésticos y no se
observan dificultades en la expresión de sentimientos.

DOMINIO 8
No ha tenido alteraciones en su funcionamiento sexual y ni en su identidad sexual, sin
alteraciones en sus órganos genitales, refiere tener educación sexual asi como
autoexploracion, tiene vida sexual activa. (masturbación)

DOMINIO 9
No ha presentado estrés temor o ansiedad tiene la capacidad para afrontar sus problemas
refiere mantener el empoderamiento, mantiene actitud positiva ante la hospitalización.

DOMINIO 10
No a presentado alteraciones en sus valores y creencias y acepta su enfermedad.

DOMINIO 11
ha presentado una lesión física debido a un accidente motociclístico y una alteración en la
dentadura y no completo su recuperación quirúrgica.

DOMINIO 12
ha manifestado sensación de bienestar y expresa tener satisfacción consigo mismo, tiene
buena comunicación

DOMINIO 13
Peso= 83 talla=1.72, respuestas sensoriales adecuadas.
RESUMEN CLINICO DE ENFERMERIA

Se trata de P.J.C.A. masculino, 19 años, estudiante, soltero, religión pentecostés,Familia

nuclear, estudiante, sin ingresos económicos, cuenta con saneamiento completo servicio de
drenaje, agua potable y cuenta con servicios de urbanización, mantiene hábitos higienicos
irregulares, ha tenido un deterioro en su salud debido a su intervención quirúrgica, , su ingesta
típica de líquidos es de 5 a 6 litros al día por lo cual es excesiva, a ganado peso (2 kilos), , ha
manifestado alteración en la función tegumentaria por existencia de herida en la pierna
derecha (zona de cirugía),en ocasiones suele despertarse por temor a lastimarse en la zona
donde fue intervenido quirurjicamente , ha presentado alteración en la actividad, ejercicio,
movilidad física y fuerza articular (pierna derecha) manifiesta intolerancia a la actividad, tiene vida
sexual activa. (masturbación), ha presentado una lesión física debido a un accidente
motociclístico y una alteración en la dentadura y no completo su recuperación quirúrgica,
Peso= 83 talla=1.72.

Resumen clínico
Paciente P.J.C.A. masculino, 19 años, estudiante, soltero, religión pentecostés, ingresa al
servicio: consulta externa, Familia nuclear, estudiante, sin ingresos económicos, cuenta con
saneamiento completo servicio de drenaje, agua potable, luz electrica y cuenta con servicios
de urbanización (taxi y upsi), diagnóstico de ingreso: hernia inguinal pierna derecha, expresa
conocer su diagnóstico, signos vitales: T= 36 C ̊ FC=82X’FR=20X’T/A=120/80, acude 2 veces al
año al servicio médico, cuenta con cartilla nacional de vacunación con esquema de vacunación
completa, no presenta toxicomanías asi como no realiza actividades recreativas, mantiene
hábitos higiénicos irregulares, ha tenido un deterioro en su salud debido a su intervención
quirúrgica, manifiesta creer que la hernia fue provocada por el cargo excesivo de peso, refiere
que lo más valioso para él es la vida, sus hábitos alimenticios abarcan pollo, pescado, res,
frutas y verduras, come 3 veces al día, su ingesta es normal y no lleva una dieta, ingesta típica
de líquidos es de 5 a 6 litros al día por lo cual es excesiva, a ganado peso (2 kilos) IMC=28.4, no
ha presentado alteraciones intestinales, diuresis normal sin olores o cambios de coloración, no
presenta IVU, pero si alteración en la función tegumentaria por existencia de herida en la
pierna derecha (zona de cirugía) se observa un llenado capilar normal, no manifiesta
alteraciones en la función respiratoria, No presenta insomnio, pero en ocasiones suele
despertarse por temor a lastimarse en la zona intervenida quirúrgicamente, presenta
alteración en la actividad, ejercicio, movilidad física y fuerza articular (pierna derecha) y
mantiene intolerancia a la actividad, no presenta problemas en su autocuidado, asi como
existencia de alteracion en los sentidos, no expresa alteracion en la atención, orientación y
solución de problemas, no manifiesta tener irritabilidad o indiferencia, expresa buena
comunicación, no ha habido alteración en la identidad personal, no presenta sentimientos de
soledad o tristeza y no expresa conducta violenta, no se observa alteración en autoconcepto y
autoestima, desempeña el rol de hijo, tiene el apoyo de su familia, colabora en los trabajos
domésticos y no se observan dificultades en la expresión de sentimientos, manifiesta no haber
tenido alteraciones en su funcionamiento sexual, ni en su identidad sexual, sin alteraciones en
sus órganos genitales, refiere tener educación sexual y realizar autoexploración, mantiene vida
sexual activa(masturbación), no ha presentado estrés temor o ansiedad, refiere tener la
capacidad para afrontar sus problemas, mantiene el empoderamiento, actitud positiva ante la
hospitalización, no presenta alteraciones en sus valores y creencias, acepta su enfermedad,
presento lesión física debido a un accidente motociclístico (alteración en la dentadura) , no
completo su recuperación quirúrgica, manifesta sensación de bienestar y expresa tener
satisfacción consigo mismo asi como buena comunicación Peso= 83 talla=1.72, respuestas
sensoriales adecuadas.
HISTORICOS ACTUALES
ACCIDENTE MOTOCICLISTICO MALA HIGIENE (BAÑO)
DETERIORO DE LA DENTADURA DETERIORO DE LA SALUD
INGESTA EXHECIVA DE LIQUDOS
ALTERACION TEGUMENTARIA EN ZONA DE
CIRUGIA
DETERIORO DE LA ACTIVIDAD
DETERIORO DE EJERCICIO
DETERIORO DE MOVILIDAD FISICA
DETERIORO DE LA FUERZA ARTICULAR
NO CUMPLIO RECUPERACION QUIRURJICA
VIDA SEXUAL ACTIVA