Maniobra de Valsalva

Esta maniobra, determinando un aumento de la presión aérea intrasinusal, en el caso de

comunicación se manifiesta bajo la forma de pequeñas burbujas a nivel de la solución de
continuación entre cavidad oral y seno. (Chiapasco, 2009) En ausencia de infección declarada,
el estudio extraoral puede no evidenciar nada anómalo. Solo en el caso de sinusitis puede
aparecer tumefacción de la región paranasal o de la mejilla asociada con dolor,
enrojecimiento, etc. (Chiapasco, 2009) Las comunicaciones orosinusales presentan una
sintomatología muy variable, en relación con la duración del proceso y las dimensiones de la
comunicación. Los síntomas pueden ser inmediatos o se pueden manifestar después de cierto
tiempo de la producción de la lesión. Los síntomas típicos consisten en la sensación de paso de
aire o liquido entre cavidad oral y nasal. Normalmente, el dolor está ausente a menos que
estén presentes patologías inflamatorias agudas de la mucosa del seno. (Chiapasco, 2009). 8
Radiológicamente, la comunicación luce como una discontinuidad del piso del antro (signo no
siempre presente), acompañada de una menor radiolucidez del mismo cuando está presente
una reacción inflamatoria de la mucosa o una recolección purulenta. Existen diferentes tipos
de radiografías para determinar si existe o no una comunicación. (Chiapasco, 2009)

Radiografía intraoral es la radiografía más utilizada para las comunicaciones postextractivas,

pero ofrece un campo limitado. Una imagen en conjunto puede ser mejor suministrada por la
Radiografía
panorámica. Por último, para una evaluación detallada y tridimensional, la
Tomografía computarizada es el instrumento ideal, especialmente en los casos complejos con
infección sinusal.

Tratamiento de comunicaciones buco-sinusales

Según (Chiapasco, 2009) el tratamiento se diversifica de acuerdo con: Amplitud de la

comunicación. Epitelizacion o no de la comunicación. Presencia o ausencia de infección sinusal.
Como ya se mencionó, las comunicaciones de dimensiones limitadas, pueden presentar una
cicatrización espontánea en la mayoría de los casos. (Chiapasco, 2009) En presencia de
comunicaciones amplias, se debe proceder con el cierre quirúrgico de la lesión mediante
colgajos locales de rotación o de desplazamiento.

Los colgajos más utilizados son:

 Colgajo vestibular.

 Colgajo palatino (No en la actualidad). 9

 Colgajo vestibular junto con un colgajo palatino. (Chiapasco, 2009)

Sinusitis

La inflamación del seno maxilar se denomina Sinusitis Maxilar. Puede presentarse como una
sinusitis aguda supurada o como una inflamación crónica con un marcado engrosamiento
epitelial o con formaciones poliposas. (Sailer & Pajarola, 1997) La sinusitis odontogena, se
presenta en un tercio de los casos de inflamación de esta cavidad. Esta inflamación proviene
generalmente del primer molar, le sigue en frecuencia el segundo molar, luego el segundo
premolar, primer premolar y por último el canino y tercer molar. Las aperturas accidentales
del seno maxilar, durante una exodoncia o un acto quirúrgico si no es atendida correctamente
van a ser causa indiscutible de una sinusitis por la penetración de detritus alimenticios y
microorganismos de la cavidad bucal. Igualmente, se puede producir si durante la exodoncia
ha penetrado un ápice dentario no detectado, en el seno (Montilla, 2007)

Tipos de Sinusitis

Las sinusitis maxilares pueden ser agudas o crónicas. Las odontógenas son, prácticamente
siempre crónicas. En ellas, la mucosa sinusal, puede sufrir diversos cambios, englobados bajo
dos denominaciones:

1. Sinusitis crónica hiperplásica

2. Sinusitis crónica fibrosa o atrópica

Sinusitis crónica hiperplásica:

Caracterizada por una hiperplasia de las células calciformes, con una producción incrementada
de mucina; y una metaplasia mucoide combinada con una metaplasia seudoescamosa, siendo
frecuente la formación de pólipos. 10

Sinusitis crónica fibrosa o atrófica:

En ella se asiste a una atrofia epitelial, acompañada de una desaparición de las glándulas de la
lámina propia, que adopta entonces un aspecto fibroso, cicatrizal. (López, 1991)

Signos y síntomas de la Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica

La Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica, se caracteriza por rinorrea purulenta unilateral,

cacosmia, dolor sinusal discreto o sustituído por algias mal sistematizadas, con ausencia de
malestar general, aunque en casos de larga evolución puede aparecer astenia. (Bascones,
2000)

La anamnesis

Empieza por la realización de una breve historia clínica, en donde es de extraordinaria

importancia los procedimientos terapéuticos que refiera el paciente que se haya realizado
recientemente, en la arcada afectada como son tratamientos de conducto, la cirugía
periapical, los tratamientos radiculares, las exodoncias simples o complejas, etc. Así como la
posibilidad de que hayan existido maniobras intempestivas o procesos infecciosos de
evolución de la misma manera, se investigará la existencia de procesos agudos o crónicos de
carácter infeccioso en los premolares y molares del sector en estudio. Una correcta anamnesis
nos permitirá discernir sobre la posibilidad de los agentes etiológicos de carácter infeccioso
Iatrogenia y conocer donde cómo, y desde cuando aparecen los síntomas que el paciente nos
refiere relacionándonos con los procesos mencionado. (Cosme Gay Escoda 1991.p.836)

Inspección clínica

Durante la inspección clínica debe efectuarse un detallado examen local y regional de los
tejidos blandos bucales y de los dientes presentes en la hemiarcada afectada. Cuando la
perforación se establece en el momento de realizar la exodoncia, podemos realizar el
diagnóstico intraoperatorio mediante la maniobra de Valsalva. Es importante recordar que los
defectos que se observen en los tejidos blandos no aportan ninguna indicación del tamaño y
de la forma del 11 defecto del hueso, ya que este suele ser generalmente más grande. Los
bordes de la comunicación estarán edematosos y tumefactos si la lesión es reciente, o lisos y
cicatriciales si la lesión es antigua. Las comunicaciones bucosinusales presentan una
sintomatología muy variada, en relación con la duración del proceso. (Cosme Gay Escoda
1991.p.836)

Palpación

Se propone sondear con cuidado el alveolo o el trayecto de la posible comunicación; sin

embargo la mayoría recomendamos no realizar ningún tipo de sondaje. Para las aberturas
pequeñas en el seno maxilar, se inicia el tratamiento sin tratar de confirmar el diagnóstico, ya
que los procedimientos como el de pedir al paciente que sople con las fosas nasales ocluidas,
los sondajes y las irrigaciones para demostrar el paso de los fluidos, solo sirven para agrandar
más la perforación y además pueden provocar una infección en un seno maxilar que antes era
normal. (Cosme Gay Escoda 1991.p.837)

Interpretación Radiológica

El seno maxilar normal se observa como una zona radio lúcida, debido a que se encuentra
lleno de aire, rodeada de una delgada capa de hueso cortical radiopaco; a diferencia de
cuando se produce una comunicación bucosinusal, esta imagen se altera observándose
discontinuo la cortical del hueso. (Cosme Gay Escoda 1991.p.837)

Técnicas convencionales

Una comunicación bucoantral puede provocar cambios rápidos dentro de la cavidad sinusal.
Por ello en muchos casos en vez de la típica imagen nítida radio transparente se suelen
observar borramientos y niveles en la radiografía, debido a la acumulación de secreciones
sangre, moco o pus. A pesar de ello se pueden utilizar radiografías intrabucales, como las
periapicales y las oclusales, pero estas no suelen revelar todos los aspectos de la membrana de
recubrimiento o del septo óseo, además no ofrecen una imagen de ambos senos maxilares en
la 12 misma radiografía, por lo que no se puede establecer comparaciones entre ellos. (Cosme
Gay Escoda 1991.p.837)

Tratamiento quirúrgico

Las comunicaciones bucoantrales pueden cerrarse espontáneamente siempre que la solución

de continuidad sea pequeña y no exista patología sinusal. Por el contrario cuando el tamaño es
importante, el tiempo trascurrido es largo y existe patología sinusal asociada, es necesario
instaurar un tratamiento no sólo orientado al cierre del orificio sino además tratar la sinusitis
asociada

Criterio clínico con respecto al tamaño de la comunicación

1. Comunicación pequeña (menor 2mm.). Instrucciones al paciente.

2. Comunicación moderada (2 – 7 mm). Prevenir el desalojamiento del

Coágulo alveolar con sutura.

3. Comunicación grande (mayor 7mm). Cierre quirúrgico.

En los casos en que exista una colección purulenta sinusal, es recomendable practicar el lavado
del antro, lo que nos permite evacuar el contenido sinusal e instilar en el interior de la cavidad
soluciones antibióticas. (López, 1991)

Etiología

Al valorar los agentes etiológicos causantes de una comunicación bucosinusal,

se deben tener en cuenta todos los procedimientos terapéuticos dentarios
capaces de afectar a la estructura del seno maxilar, puesto que está
ampliamente demostrado en la bibliografía medica que al menos el 15%de los
cuadros infecciosos del seno maxilar son de origen dentario o relacionado con
él. Sirva como ejemplo una situación tan frecuente en nuestra clínica diaria en
el momento actual como es la cirugía implantológica del maxilar en sus
sectores posteriores, donde los propios implantes pueden ser causa de la
aparición y el mantenimiento de una sinusitis maxilar o incluso del
abastecimiento de una comunicación bucosinusal; o bien cómo, al no
considerar la cercanía del seno maxilar durante el manejo de instrumentos
odontológicos en los premolares y molares, se posibilita la introducción de
estos en la cavidad antral, estableciéndose una comunicación. En estudios que
valoran las complicaciones asociadas con la extracción de los molares
superiores, la aparición de comunicaciones bucosinusales se contempla entre
el 0.4 y el 1% de los casos.
Entre las causas de origen odontológicos que producen una comunicación
bucosinusal destacaríamos:
-Fractura del suelo del seno maxilar durante una Exodoncia simple o quirúrgica.
-Introducción de dientes completos o parte de ellos dentro del seno durante la
realización de una extracción dentaria.
-Empiema por raspado excesivo del alveolo tras la Exodoncia.
-Colocación de implantes dentales especialmente en casos de atrofia del hueso
alveolar en sectores posteriores.
En lo que se refiere a las infecciones por vecindad a través de la mucosa del
suelo del antro intimo contacto con abscesos apicales de los denominados
dientes antrales, en este apartado debemos considerar igualmente las
infecciones del seno maxilar que son capaces de establecer una comunicación
bucosinusal en sentido craneocaudal, es decir, a la inversa de las ya
mencionadas de origen odontógeno. De todas ellas consideramos pertinente
encuadrar en este capítulo las siguientes:
-Quistes de retención de la mucosa del seno maxilar, sobre todo con procesos
de sobreinfección del contenido intraquísitico.
-Osteomielitis por diferentes causas.
-Neoplasias benignas de la mucosa sinusal.
-Tumoraciones malignas: no consideramos en este apartado las lesiones
malignas de la cavidad antral propiamente dicha o que la afecten, puesto que
exigen un procedimiento quirúrgico más agresivo que excede los límites de
este capítulo.
Tratamiento quirúrgico 12
Técnicas quirúrgicas de cierre primario ............................................13
Técnica de Rehrman (Incisión transversal de Wasmund) .................13
Técnicas quirúrgicas de cierre tardío ................................................14
Colgajo Rotacional Palatino..............................................................14
Colgajo Yugal ...................................................................................14
Colgajo Trapezoidal (Técnica Berger) ..............................................15
Técnica de Kazanjian .......................................................................15
Técnica de Lautenschläger...............................................................16
Técnica de doble colgajo vestibular y palatino..................................17
Técnica de Caldwell-Luc...................................................................18
Técnica de Ries Centeno.......................................................................19
Tratamiento no quirúrgico 20
Sistema adhesivo de fibrina..............................................................20
Prótesis obturadoras ....................................................................21
Curación por segunda intención
ETIOLOGIA

1. EXTRACCION DE DIENTES
 Cuando el seno tiene una pared delgada
 Cuando las raíces del del diente se desplazan dentro del seno maxilar
 Dientes posteriores asociados a una enfermedad periapical
 Diente incluido o sumergido
 Apiceptomia de las raíces
 Intrumentacion a ciegas
2. Trauma masivo en la cara
3. Osteomelitis del maxilar
4. Cirugía del seno maxilar
5. Gumma que afecta al paladar
6. Implante superior infectado
7. Quiste maxilar grande
8. Granuloma maligno
9.