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SUAS Único de
Assistência
Social
CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES
SECRETARIA MUNICIPAL DE AÇÃO SOCIAL

ANAMNESE PSICOLOGICA

1-IDENTIFICAÇAO DA CRIANÇA
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________Telefone:__________________
Informante:______________________________________________________________________
Data de Nascimento :______/______/______ Escolaridade:________________________________
Escola que freqüenta:________________________________________________ Sexo:( )F( )M
2-COMPOSIÇÃO FAMILIAR
N° Nome Parentesco Idade Escolaridade Profissão

Motivo da consulta: _______________________________________________________________


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3-QUEIXA
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Rua Vila Nova, 104 B – Centro – CEP 39615-000 – Ponto dos Volantes/MG
Fone: (33) 3733-8000 – Ramal 220 – Site: www.pontodosvolantes.mg.gov.br
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4-DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA /ADOLESCENTE


A - Composição:
A concepção da criança foi planejada?_________________________________________________
A concepção da criança foi desejada?__________________________________________________
Qual era a idade da mãe ao conceber ?_________________________________________________
Qual idade do pai?_________________________________________________________________
Como era o relacionamento dos pais na época da concepção? ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B - Gravidez
Foi uma gravidez normal?__________________________________________________________
Contou com assistência pré-natal?____________________________________________________
Ocorreram alguns incidentes durante a gravidez?_________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Houve alguma doença materna durante a gravidez?_______________________________________
Houve alguma hemorragia durante a gravidez?__________________________________________
Quando a criança mexeu pela primeira vez?_____________________________________________
Ocorreu algum risco de aborto? ______________________________________________________
Quais medicamentos tomados pela mãe durante a gravidez: ________________________________
C - Parto
O parto foi hospitalar ou caseiro?:_____________________________________________________
Houve alguma assistência à mãe e ao bebê durante o parto? _______________________________
A criança nasceu prematura?_________________________________________________________
Que tipo de parto teve: cesariana, normal, natural ou fórceps?_______________________________
Como a criança estava ao nascer?_____________________________________________________
Ocorreu cianose, icterícia?__________________________________________________________
Chorou logo?_____________________________________________________________________
Foi para a estufa?__________________________________________________________________
Ocorreu algum problema: ___________________________________________________________
Qual era o peso e a medida ao nascer?_________________________________________________
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D - Pós natal
Houve icterícia fisiológica após quanto tempo?__________________________________________
Houve episódio de convulsão?_______________________________________________________
Realizou o teste do pezinho?_________________________________________________________
Ocorreram febres após o nascimento do bebê?___________________________________________
Houve algum problema respiratório?__________________________________________________
E - Alimentação
Até quanto tempo que a criança foi amamentada com leite materno ?_________________________
Qual foi a reação da criança ao desmame?______________________________________________
Utilizou a mamadeira?_____________Durante quanto tempo?______________________________
Qual foi a reação da criança ao tirar a mamadeira?________________________________________
Teve alguma dificuldade para engolir o alimento?________________________________________
Houve alguma dificuldade em aceitar determinado tipo de alimentos?________________________
F - Moléstias
Doenças comuns na infância?________________________________________________________
Quais?__________________________________________________________________________
Realizou alguma operação?__________________________________________________________
Realizou algum exame?_____________________________________________________________
Dores de cabeça?__________________________________________________________________
Tonteiras?_______________________________________________________________________
Convulções?_____________________________________________________________________
Desmaios?_______________________________________________________________________
Medicamentos utilizados?___________________________________________________________
Tombos, quedas?__________________________________________________________________
Quantas às vacinas?________________________________________________________________
É alérgico a alguma substância?______________________________________________________
Sofre de asma ou bronquite?_________________________________________________________
G - Hábitos
Apresenta algum tipo de tique nervoso?________________________________________________
Usou a chupeta?___________________________________________________________________
Chupou o dedo?___________________________________________________________________
Chora muito?_____________________________________________________________________
Qual o horário de alimentação da criança?______________________________________________
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H - Sono
Dormiu no quarto dos pais até quando?________________________________________________
Ocorreu algum problema para ter que sair do quarto dos pais?______________________________
Apresenta sonambulismo, bruxismos ou pesadelos?_______________________________________
________________________________________________________________________________
Fala enquanto dorme?______________________________________________________________
Apresenta enurese noturna?__________________________________________________________
Movimenta-se muito durante o sono?__________________________________________________
Vai para a cama dos pais durante a noite?_______________________________________________
Dorme com quem atualmente?_______________________________________________________
Como os pais reagem frente aos problemas do filho?______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
I - Desenvolvimento
Firmou o pescoço com quantos meses?_________________________________________________
Sentou-se com quanto tempo?________________________________________________________
Engatinhou com que idade?__________________________________________________________
Falou as primeiras palavras quando?__________________________________________________
Possui problemas de pronúncia?______________________________________________________
Convive com alguém que tenha ?_____________________________________________________
Com que idade nasceram os primeiros dentes ?__________________________________________
J - Motricidade?
Mão dominante:___________________________________________________________________
Foi forçado a usar uma das mãos?_____________________________________________________
É lento ou rápido para executar movimentos? ___________________________________________
E para falar?______________________________________________________________________
Escrever?________________________________________________________________________
Jogar?___________________________________________________________________________
Lateralidade se definiu quando?______________________________________________________
05- COMPORTAMENTO ESCOLAR
Com que idade entrou na escola?_____________________________________________________

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Quais foram as reações da criança ao entrar na escola pela primeira vez (choro, mal estar, dores de
cabeça, vômitos) ou reagiu bem?_____________________________________________________
É habilidoso ou desastrado?_________________________________________________________
Consegue fazer as atividades rotineiras sozinho?_________________________________________
Já repetiu alguma série escolar?______________________________________________________
Qual foi a atitude/reação dos pais?____________________________________________________
Apresentada dificuldade em alguma matéria?____________________________________________
Qual é aquela que tem mais dificuldade e a que tem mais facilidade?_________________________
________________________________________________________________________________
Alguém ajuda nos deveres de casa?___________________________________________________
Tem lugar próprio para estudar?______________________________________________________
A - Leitura e escrita
Apresenta ou apresentou alguma dificuldade?___________________________________________
Quais as medidas tomadas?__________________________________________________________
Manifesta desejo de aprender a ler ou escrever?__________________________________________
Sofre por causa de alguma dificuldade?________________________________________________
06 - COMPORTAMENTO SOCIAL
Tem habito de brincar sozinho ou com alguém?__________________________________________
Prefere crianças de sua idade, novas ou mais velhas que ela ?_______________________________
Do mesmo sexo ou não?____________________________________________________________
Faz amizades facilmente?___________________________________________________________
Tem facilidade de adaptar-se a um ambiente novo, pessoas desconhecidas?____________________
________________________________________________________________________________
A - Relacionamento familiar
Como é o relacionamento entre marido e esposa?________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
E entre os filhos?__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Trata-se de uma família grande ou nuclear?_____________________________________________
Qual o valor ao contato familiar?_____________________________________________________

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Quando os pais permanecem juntos ou realizam alguma atividades com a criança?______________


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Escolha do nome: quem escolheu e por quê?____________________________________________


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B - Rotina da criança
Quais são as atividades pela manhã, tarde e noite? _______________________________________
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Autoconceito de mãe e de pai________________________________________________________
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Parecer Psicológico
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Ponto dos Volantes/MG, ____de ____________de ______.

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Assinatura/Carimbo do Técnico

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