Observación

HOSPITAL COLUMBIA
Atención de primer nivel al alcance de todos.
Ruta Mariano Matamoros 10765 Fracc. Mariano Matamoros Norte, CP 22206 Tijuana BC

HISTORIA CLÍNICA DENTAL

No. Expediente
Fecha___________

Hora___________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE SEXO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
DOMICILIO
TELEFONO
MOTIVO DE LA CONSULTA
LE HAN HECHO ALGÚN TRATAMIENTO DENTAL? CÚAL?

ANTECEDENTES HERDOFAMILIARES

PATOLOGIA SI NO ¿QUIÉN PADECE O PADECIÓ? ( Mamá, Papá, Abuelos, Hermanos)

Diabetes
Hipertensión
Neoplasias
Hematológicas
Cardiopatías
Pulmonares
otros

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO Y NO PATOLOGICOS

SI NO ESPEFICIQUE
¿Su estado de salud es bueno?
¿Ha estado bajo tratamiento médico en los últimos 12 meses?
¿Actualmente toma algún medicamento?
¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Ha tenido alguna reacción negativa al anestésico?
¿Ha presentado hemorragia después de una extracción dental?
¿Ha tenido complicaciones después de un tratamiento dental?
¿Consume Tabaco?
¿Consume Alcohol?
¿Tiene adicciones?
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SI NO SI NO ESPECIFIQUE
Hipertensión Padecimientos neurológicos
Hipotensión Problemas cardiacos
Epilepsia Enfermedades de los pulmones
Fiebre reumática Enfermedades del hígado
Tuberculosis Enfermedades de la sangre
Anemia Enfermedades del riñón
Diabetes ¿Está usted embarazada?
Tumores ¿Está usted lactando?
Cáncer ¿Tiene amenaza de aborto?
¿Padece Gastritis o ¿Padece enfermedades de
reflujo? transmisión sexual?
Otras

EXPLORACIÓN

Labios Paladar duro

Lengua Paladar blando
Mucosa Carrillos
Amígdalas Frenillos
Piso de Boca otros

DIENTES

Caries Anomalías de Tamaño

Fluorosis Hipoplasias
Anomalías de la forma otros

ENCÍAS

Color________________ Forma__________________ Textura___________________

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

SI NO Derecho Izquierdo
Dolor
Rigidez en los músculos mandibulares
Chasquidos
Cansancio de los músculos de la cara y cuello
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BRUXISMO

SI_____ No ___ Lo ignora___________ ¿Tiene dolor o es asintomático? ____________________

ODOTOGRAMA

Inicial
Fecha: _________ Hora____

Hallazgos Radiográficos y de Laboratorio____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Diágnósticos:

1.-__________________________________________________________________

2.-__________________________________________________________________

3.-__________________________________________________________________

4.-__________________________________________________________________

5.-__________________________________________________________________
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Plan de tratamiento

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

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Nombre y Firma del Odontólogo

Presupuesto

Diente Tratamiento Costo Total

Programación de cita

programada
Cita Real

Hago constar que todas las preguntas han sido contestadas verazmente con mi pleno Conocimiento al
respecto, y doy mi consentimiento para recibir tratamiento, examen de rayos X, empleo de anestesia,
antibióticos o cualquier otro medicamento que sea necesario y que el Dr (a). Considere adecuado para
una buena salud dental.

Firma del paciente

(Si es menor de edad, los padres o el tutor deberán firmar la historia clínica)
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Odontograma Final

Fecha: ___________ Hora_____

Nombre y Firma del Odontólogo

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Nota de Evolución

Fecha:_______
Hora________

T/A _____ Peso____ kg Talla_____ cm Temperatura_____0C F.R_____ F.C.___

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Nombre y Firma del Odontólogo

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CARTA CONSENTIMIENTO INFORMADO

1- He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por el Odontólogo ya

señalado.

2.- Acepto la realización de cualquier prueba diagnóstica para el tratamiento médico, incluyendo la
realización de estudios radiográficos y analíticos.

3.-Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de cáncer, quirúrgicos,

incluyendo el uso de anestésicos local siempre que sea necesario.

4.- Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos. Comprendo
también que la odontología no es una ciencia exacta, por lo que no existen garantías sobre el resultado
exacto de los tratamientos proyectados.

5.- Además de ésta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi
requerimiento de la evolución de mi proceso.

6.- Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o tratamiento,

autorizo al odontólogo a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta a la proyectada o usuales
que a su juicio estimase oportuna para la resolución, en su caso, de la complicación surgida.

7.- Comprendo que los antibióticos, analgésicos, y otros tratamientos pueden ocasionar reacciones
alérgicas causando enrojecimientos e hinchazón de los tejidos, comezón, vómitos y/o Anafilaxia.

8.- Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y riesgos de este tratamiento
y por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO, para que se me practique un tratamiento general.

Nombre del Paciente _____________________________________________

Firma del Paciente o Tutor____________________________________

FECHA TRATAMIENTO Y/O FARMACOTERAPIA FIRMA DEL FIRMA DEL

PACIENTE ODONTÓLOGO
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FECHA TRATAMIENTO Y/O FARMACOTERAPIA FIRMA DEL FIRMA DEL
PACIENTE ODONTÓLOGO
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AUTORIZACIÓN PARA FOTOGRAFIAR AL PACIENTE Estructuras bucales, de la cabeza, el rostro y los

dientes.

El paciente, tutor legal o custodio abajo firmante acuerda que el HOSPITAL COLUMBIA pueda
fotografiarme, o al paciente, con el propósito de documentar las estructuras bucales, de la cabeza, el
rostro y los dientes.

Mi firma a continuación indica que comprendo que:

 Las fotografías pueden tomarse para documentar mi cuidado y tratamiento actuales, y/o para
documentar el progreso de dicho tratamiento.

 Las mismas disposiciones legales de derechos de privacidad a la confidencialidad del paciente aplican
a cualquier fotografía tomada por el HOSPITAL.

 El Odontólogo retendrá los derechos de propiedad de estas fotografías, pero se me permitirá acceso
para verlas o para obtener fotocopias.

 Estas imágenes se almacenarán de forma segura que protegerá mi privacidad y que se mantendrán
durante el periodo de tiempo requerido por ley.

 Las imágenes pueden utilizarse sin identificadores personales para fines didácticos, presentaciones
académicas o científicas, carteras profesionales y propósitos relacionados con la publicidad u otros
intereses comerciales, como ejemplos de atención dental del odontólogo para entrevistas de trabajo.

 Las partes de mi cuerpo que se pueden fotografiar son el exterior y el interior de la boca, y la
mandíbula.

FECHA Y HORA________

NOMBRE Y FIRMA DE PACIENTE Y/O TUTOR _______________________________

NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO__________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL ODONTÓLOGO_____________________________________