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INSTRUÇÕES GERAIS

1.TABELA GERAL DE AUXÍLIO - TGA Versão III

1.1 Buscando adequar a TGA - Tabela Geral de Auxílios à CBHPM Classificação Brasileira hierarquizada de Procedimentos Médicos, elaborada pela Associação Médica Brasileira - AMB e Conselho
Federal de Medicina - CFM, de forma que se mantenha o cumprimento dos normativos e cobertura da CASSI, foi desenvolvida a TGA - Versão III.

1.2. A TGA - Versão III é a designação dada para a TGA, da CASSI, revisada e adequada em função da CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, que é uma nova forma
de apresentação dos eventos médicos, a qual classifica os procedimentos conforme a complexidade, região anatômica, tempo de execução, necessidade de conhecimento médico e risco do evento,
entre outros aspectos.

1.3.A TGA - versão III é uma listagem para fins de valoração dos procedimentos médicos cobertos pela CASSI que utiliza a estrutura, codificação e hierarquização da CBHPM e mantém as normas
reguladoras da CASSI. Dessa forma, sua estrutura é semelhante à da CBHPM no que diz respeito à codificação (8 dígitos), hierarquização, valoração com base nos 14 portes e 3 subportes (A, B e C) e
estabelecimento da UCO - Unidade de Custo Operacional, que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os
procedimentos de SADT de cada especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.

1.4.Os atendimentos contratados de acordo com esta Listagem de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos.

1.5. Esta Listagem constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).

2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes na seguintes eventualidades:

2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;

2.1.2 Em qualquer horário aos sábados,domingos e feriados.

3. NORMAS GERAIS

3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados PÓS OPERATÓRIOS relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ATO
CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as VISITAS HOSPITALARES (código 1.01.02.001), ou para as CONSULTAS EM
CONSULTÓRIO (código 1.01.01.001), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.

4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS

4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a quantificação do porte da
cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código
específico para o conjunto.

4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos
praticados.

4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).

4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Listagem.

4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.

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5. AUXILIARES DE CIRURGIA

5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o
segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar.

5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os
serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.

6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO

6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original,
a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções.

6.2 Nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, diferentemente do previsto citado no item 1.5 fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação. Não estão
sujeitos as condições desses itens os atos médicos do capítulo 4 (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previsto em observações específicas do capítulo.

7. APLICAÇÃO

7.1 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente.

8. LEGENDA PARA AUTORIZAÇÃO:

A coluna Autorização na TGA Versão III define os serviços que dependem ou não de prévia autorização (senha) da Central CASSI - 0800-7290080 e/ou prévio exame médico na Unidade CASSI conforme
Plano Associados e Plano Saúde Família.

AUTORIZAÇÃO DESCRIÇÃO
------------------- -----------------
0 Procedimentos dispensados de autorização (senha) da Central CASSI

1 Procedimentos que exigem autorização (senha) da Central CASSI

2 Procedimentos que exigem perícia prévia na Unidade CASSI

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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

Especialidade: ALERGIA E IMUNOLOGIA


0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.060.05.0012 CHOQUE ANAFILATICO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0020 CHOQUE ANAFILATICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0039 DERMATITES E ECZEMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0047 FARMACODERMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0055 OUTRAS DOENCAS ALERGICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.247 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) 0 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.255 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.022 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.138 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
2.01.04.146 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU 0 1 64,65 4,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.255 IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU 0 1 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.069 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR 0 1 22,05 0,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR 0 1 22,05 0,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) 1 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.14.01.107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 0 1 81,90 26,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO 1 1 81,90 26,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.395 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.425 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 0 0 46,90 1,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 0 1 6,94 0,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.441 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.450 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR 0 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.522 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX 1 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.039.03.0172 SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERAL- 2 2 362,18 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S 2 S
0.039.04.0305 ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO 1 1 557,19 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 3 S
0.052.22.0087 TUMOR OSSEO -CURETAGEM OU RESSECCAO COM 1 1 356,35 0,00 4 161,98 0,00 4 194,43 S 2 S
0.081.08.0018 ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PARA TRATAMENTO 2 2 0,20 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.04.011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.04.011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E 1 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.170 SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 S - N
2.01.04.316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
2.01.04.340 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
3.01.01.018 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 - - N - N
3.01.01.026 ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA 2 2 138,25 0,00 13 128,32 0,00 - - N 1 N
3.01.01.034 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.042 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.050 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 1 1 112,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.01.01.069 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 S
3.01.01.085 BIÓPSIA DE UNHA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - 0 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.140 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.158 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA 2 2 186,55 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.01.01.174 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S - S
3.01.01.182 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.204 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - S
3.01.01.212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 0 0 22,05 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
3.01.01.220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.255 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO 0 1 29,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.263 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 N - N
3.01.01.271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM 2 2 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.280 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE 0 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.01.01.298 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - 0 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.301 ENXERTO CARTILAGINOSO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.310 ENXERTO COMPOSTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.01.01.328 ENXERTO DE MUCOSA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S


3.01.01.336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.344 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.01.01.360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.387 ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E 1 1 46,90 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.425 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.433 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 1 1 800,80 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 2 S
3.01.01.441 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA 1 1 171,15 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.450 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) 1 1 159,53 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 0 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO- 2 2 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.01.01.484 EXÉRESE DE UNHA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.492 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.506 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 0 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.514 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) 1 1 22,05 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.530 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.01.01.557 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.573 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.581 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.01.01.603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.611 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.620 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.638 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO 0 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.646 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / 0 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.654 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 0 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.670 PLÁSTICA EM Z OU W 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.689 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.01.01.700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 N
3.01.01.719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.01.01.735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 0 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.743 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.751 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.01.01.760 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.778 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.01.01.794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 S
3.01.01.808 TRANSECÇÃO DE RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.816 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.01.01.824 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 3 S
3.01.01.840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) 0 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 0 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.01.01.875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.01.01.883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.891 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S - S
3.01.01.913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.01.01.930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.01.01.948 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 S
3.02.01.020 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.020 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 2 2 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.047 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.01.055 EXCISÃO EM CUNHA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.02.01.063 FRENOTOMIA LABIAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.01.071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.01.080 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.01.098 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.01.101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.01.110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.019 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.02.02.027 BIÓPSIA DE BOCA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.02.035 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.02.043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.02.043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 2 2 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.02.051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 1 1 473,61 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 2 2 473,61 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.060 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.02.078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.02.086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - S
3.02.02.094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.02.124 PALATOPLASTIA PARCIAL 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.02.124 PALATOPLASTIA PARCIAL 2 2 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.02.132 PALATOPLASTIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.140 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.03.015 FRENOTOMIA LINGUAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.03.023 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.03.031 BIÓPSIA DE LÍNGUA 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.02.04.011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.04.020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.04.020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 2 2 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.04.038 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.02.04.046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.04.089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.04.097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO 1 1 112,00 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.04.097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO 2 2 112,00 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.04.100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.04.100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 2 2 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.05.018 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.02.05.034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.02.05.042 ADENOIDECTOMIA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.05.077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.05.085 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - 1 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.02.05.107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.115 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 1 1 114,45 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - N
3.02.05.140 FARINGOLARINGECTOMIA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.05.158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 4 S
3.02.05.166 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.05.174 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.05.182 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR 1 1 353,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.05.190 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.02.05.204 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.05.212 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
3.02.05.239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.05.271 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 190,74 310,61 3 119,86 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.280 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.06.014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.06.022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.02.06.030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.02.06.049 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA 2 2 342,30 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.02.06.065 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA - LESÕES 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.103 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 2 2 122,85 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S 1 N
3.02.06.120 LARINGECTOMIA PARCIAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 N
3.02.06.138 LARINGECTOMIA TOTAL 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.06.170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.06.200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.02.06.219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.06.227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.02.06.235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.243 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.251 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 0 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.260 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO 0 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.02.06.278 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.294 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.06.308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO- 1 1 378,02 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.02.06.367 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.07.010 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.07.029 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.037 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.045 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.07.061 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.07.070 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.07.070 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 2 378,02 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.088 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E 1 1 380,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.096 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.07.096 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.07.100 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.07.118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 2 2 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.07.142 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.07.150 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.07.169 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.07.169 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.07.177 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.185 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.193 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.02.07.207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, 2 2 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.02.07.215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) 0 0 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.02.08.017 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.017 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA 2 2 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO 2 2 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.033 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.08.041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 2 2 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.084 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.084 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 2 2 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.092 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.08.106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM 2 2 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.114 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.114 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E 2 2 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.08.122 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S


3.02.08.130 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 7 237,09 S 3 S
3.02.09.013 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 2 2 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.09.048 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.056 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S - N
3.02.10.011 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.02.10.020 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.10.038 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.10.046 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.10.054 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.10.062 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.070 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA- 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.089 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.097 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.100 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.119 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕES EM 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.02.10.127 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.11.018 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.11.034 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.11.042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.11.050 MANDIBULECTOMIA TOTAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.11.069 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO 1 1 353,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.12.014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.12.022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 N
3.02.12.030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O 1 1 518,32 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 1 1 518,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 3 S
3.02.12.065 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.12.073 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.12.081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.12.090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 2 S
3.02.12.103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.12.111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.12.120 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.02.12.138 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.12.146 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.154 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.12.162 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.12.170 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.12.189 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 2 2 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.02.12.197 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.13.010 BIÓPSIA DE TIREÓIDE 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.13.029 BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.13.037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.13.045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.13.053 TIREOIDECTOMIA TOTAL 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.14.017 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE 1 1 242,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.14.025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.14.033 REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.02.14.041 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO 1 1 378,01 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.14.050 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.15.013 CRANIOPLASTIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.15.021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.048 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.02.15.056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.15.072 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.15.080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.03.01.017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.025 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.033 BLEFARORRAFIA 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.050 CANTOPLASTIA LATERAL 2 2 114,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.01.068 CANTOPLASTIA MEDIAL 2 2 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.03.01.076 COLOBOMA - COM PLÁSTICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.01.084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO 2 2 225,42 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.092 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
3.03.01.106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - 2 2 225,42 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.03.01.114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 2 2 204,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.122 EPILAÇÃO 0 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.130 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) 0 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.03.01.149 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N - N
3.03.01.157 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 204,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.03.01.165 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM 2 2 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.01.173 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM 2 2 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.03.01.181 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - 2 2 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.03.01.203 RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.01.211 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO 2 2 204,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.220 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL 2 2 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.01.238 SUTURA DE PÁLPEBRA 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.03.01.246 TARSORRAFIA 1 1 114,45 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.254 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 2 2 190,74 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.01.262 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL 2 2 122,85 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S - S
3.03.02.013 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 2 2 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.02.021 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.02.030 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.03.02.048 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.02.056 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 4 N
3.03.02.064 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.02.064 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 2 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.02.072 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.02.080 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.02.099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.03.02.102 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.02.110 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR 2 2 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.02.129 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR 2 2 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.02.137 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.03.03.010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 1 1 122,85 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.03.028 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.052 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA 2 2 128,32 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.03.060 PTERÍGIO - EXÉRESE 0 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.079 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO 1 1 190,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.03.087 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.095 TRANSPLANTE DE LIMBO 1 1 294,79 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.03.03.109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.016 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 1 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 0 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.04.032 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA 1 1 29,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR 1 1 294,78 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.03.04.059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S


3.03.04.067 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 1 1 159,53 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.04.075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.04.083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 1 1 564,40 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N 1 N
3.03.05.012 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.05.020 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.05.039 REMOÇÃO DE HIFEMA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.05.047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.06.019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 0 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.06.027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.051 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR 1 1 340,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.03.06.060 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO 1 1 294,79 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.078 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.07.015 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.07.023 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.07.031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 1 1 138,72 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.03.07.040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 1 1 149,10 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 1 S
3.03.07.058 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.07.066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.03.07.074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.07.082 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.07.090 TROCA FLUIDO GASOSA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.07.104 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.03.07.112 VITRECTOMIA ANTERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.07.120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 1 S
3.03.07.147 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI- 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
3.03.08.011 BIÓPSIA DE ESCLERA 0 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.03.08.020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.03.08.038 SUTURA DE ESCLERA 1 1 316,75 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.08.046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA 1 1 294,79 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.09.018 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.09.026 INJEÇÃO RETROBULBAR 1 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.09.034 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.10.016 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.10.024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.10.032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.03.10.040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.10.059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.10.067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.10.075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.10.083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.10.091 IRIDOCICLECTOMIA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S - S
3.03.10.105 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.10.113 SINEQUIOTOMIA (LASER) 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.11.012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.03.11.020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.11.039 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.11.047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.12.019 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.03.12.027 BIÓPSIA DE RETINA 1 1 122,85 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.12.035 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.12.043 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.03.12.051 INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR 1 1 122,85 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S - N
3.03.12.060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.12.078 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.03.12.086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 1 S
3.03.12.094 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.12.108 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.12.116 RETINOTOMIA RELAXANTE 1 1 138,72 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S - N
3.03.13.015 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 1 1 225,42 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.13.023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.13.031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.13.040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.13.058 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU 1 1 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.13.066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.01.011 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.01.020 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 4 N
3.04.01.038 EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.04.01.046 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.01.054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 2 2 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.01.062 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO 2 2 412,70 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.01.070 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.04.01.089 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.04.01.097 RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.04.01.100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 2 2 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.04.02.034 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE- 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.050 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 1 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.02.069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.04.02.077 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.02.085 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.03.014 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.04.03.030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.049 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.057 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.065 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.03.073 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.090 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.111 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.03.120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.04.03.154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.04.03.162 PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM 0 0 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.04.010 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.029 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.037 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.04.045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.04.053 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.04.04.061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.04.04.070 INJEÇÃO DE DROGAS INTRATIMPÂNICAS 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.04.04.088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.04.096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 N
3.04.04.100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.126 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.04.04.134 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.05.01.016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.040 ALONGAMENTO DE COLUMELA 2 2 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.059 BIÓPSIA DE NARIZ 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - 0 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.05.01.075 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.091 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.113 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 0 0 39,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.05.01.121 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.130 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.148 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.05.01.156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.05.01.164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 0 0 81,90 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.172 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.05.01.180 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 4 N
3.05.01.199 EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.05.01.202 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.210 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.05.01.237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 6 237,09 S - S
3.05.01.245 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 378,02 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.253 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.261 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.270 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.296 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.300 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.01.318 RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.05.01.326 RINECTOMIA PARCIAL 1 1 294,78 0,00 14 190,74 0,00 14 0,00 S 2 N
3.05.01.334 RINECTOMIA TOTAL 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.05.01.342 RINOPLASTIA REPARADORA 2 2 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.05.01.350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 2 2 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) 2 2 358,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.377 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.385 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 2 2 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.393 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL 1 1 378,02 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.407 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.415 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.05.01.423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.431 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.440 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.01.474 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA 1 1 104,04 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.05.01.482 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA 1 1 527,14 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S


3.05.01.490 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.504 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.512 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO 1 1 527,14 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.520 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR 2 2 679,73 353,80 6 356,35 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.539 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA POR VIDEOENDOSCOPIA 2 2 404,60 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.012 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.05.02.020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.039 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.063 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.098 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 2 2 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 4 N
3.05.02.101 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.05.02.110 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.110 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.128 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.05.02.144 MAXILECTOMIA PARCIAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 3 S
3.05.02.152 MAXILECTOMIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.05.02.160 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.179 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.02.187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.05.02.195 BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.05.02.209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.05.02.217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.292 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.306 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.314 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 2 S
3.05.02.322 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.05.02.349 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.05.02.357 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.010 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.029 COSTECTOMIA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.01.045 ESTERNECTOMIA TOTAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.01.070 MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO 1 1 527,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.06.01.088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.06.01.096 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.06.01.100 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS 2 2 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.118 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS 2 2 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.126 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS 2 2 522,90 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.06.01.134 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.06.01.142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.06.01.150 TORACECTOMIA 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.06.01.169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.177 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.193 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.207 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL 1 1 487,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.06.01.215 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.06.01.223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.01.240 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.266 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.06.01.290 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA 2 2 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 1 1 106,48 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.033 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA 2 2 445,28 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.02.041 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL 2 2 106,48 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 1 1 83,49 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.068 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA 1 1 19,36 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.06.02.076 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.02.084 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL 1 1 193,60 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.092 EXÉRESE DE NÓDULO 1 1 121,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.106 FISTULECTOMIA DE MAMA 2 2 193,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.114 GINECOMASTIA - UNILATERAL 2 2 338,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.02.130 LINFADENECTOMIA AXILAR 2 2 464,64 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.02.149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - 2 2 677,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.06.02.157 MASTECTOMIA SIMPLES 2 2 445,28 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S


3.06.02.165 MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE 2 2 677,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.06.02.173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 2 2 342,30 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.02.181 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - 1 1 83,49 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.06.02.190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 2 2 575,96 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.02.203 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR 1 1 260,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.211 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - 2 2 193,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.238 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR 2 2 677,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.06.02.246 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS 2 2 634,04 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.06.02.254 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS- 2 2 445,28 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU 2 2 634,04 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.02.289 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA 1 1 224,00 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.06.02.297 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA 1 1 290,40 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.06.02.300 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - 2 2 208,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.319 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE 1 1 179,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.02.327 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE 2 2 179,08 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.01.015 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.023 ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.031 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.066 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS 1 1 1.093,05 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.01.074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.01.082 DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.090 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.104 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.112 FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.120 INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.147 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ - 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.155 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.01.163 PARAESCAPULAR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.171 RETROAURICULAR 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.180 TEMPORAL 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.01.198 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.01.201 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.01.210 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.02.011 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.02.020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.038 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.054 RETO INTERNO (GRACILIS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.062 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.070 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.089 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.018 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.03.034 EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.077 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.085 OS MÚSCULOS LATISS DORSI,GRACILIS,RECTUS 0 0 81,90 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.07.03.093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES 1 1 832,34 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.123 RETO INTERNO (GRACILIS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.131 SARTÓRIO (SARTORIUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.166 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.182 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.014 COSTELA 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.022 ILÍACO 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.030 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.049 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.057 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.065 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.073 PERÔNIO OU FÍBULA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.081 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.05.010 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.037 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.045 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.05.061 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.070 AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.100 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.06.017 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.06.025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.06.033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.07.021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.048 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.07.056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.09.016 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.07.09.024 TRAÇÃO CUTÂNEA 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.07.09.032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 1 1 27,74 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.10.014 RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.10.022 RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.10.030 RETIRADA DE PLACAS 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.10.049 RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.10.057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.07.11.010 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER 0 0 7,35 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - S
3.07.11.029 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.11.037 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR 0 0 7,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.017 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.025 BOTA COM OU SEM SALTO 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.033 COLAR 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.041 COLETE 0 0 20,81 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.050 CRURO-PODÁLICO 0 0 22,05 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.068 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.076 HALO-GESSO 0 0 104,04 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.084 INGUINO-MALEOLAR 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.092 LUVA 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 0 0 43,35 0,00 13 128,32 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.114 PELVIPODÁLICO 0 0 46,90 0,00 13 128,32 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.122 SPICA-GESSADA 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.130 TIPO VELPEAU 0 0 22,05 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.149 TÓRACO-BRAQUIAL 0 0 43,35 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.13.021 BIÓPSIA ÓSSEA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.13.030 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 0 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.13.048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.13.064 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.13.072 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.13.153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM 1 1 159,53 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.028 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.15.016 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.15.024 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.032 BIÓPSIA DA COLUNA 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 1 1 76,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.15.067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.15.083 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.15.091 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.07.15.113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.130 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.15.148 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 N
3.07.15.156 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.164 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.172 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.15.199 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.202 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS 1 1 773,38 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.15.210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.237 OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.15.245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.253 PUNÇÃO LIQUÓRICA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.07.15.261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.270 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.15.288 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.15.296 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL 1 1 679,75 0,00 17 586,10 0,00 16 0,00 S 2 N
3.07.15.318 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.326 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.15.334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.350 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.15.369 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.15.385 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM 1 1 773,38 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.393 HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.423 RADICULTOMIA 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.17.019 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.027 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.17.035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.043 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.17.051 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.17.060 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.078 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.094 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 0 0 64,40 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N 1 S
3.07.17.108 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.116 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.124 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.132 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.140 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.159 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.17.167 TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.18.015 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.18.023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.18.031 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.18.040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 0 0 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.18.058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.18.074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.18.082 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.18.090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.19.011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.19.020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.19.038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.19.046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.19.054 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.19.062 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.19.089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.19.097 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - S
3.07.19.100 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.19.119 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.07.19.127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO 1 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.19.135 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 1 1 294,78 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 S
3.07.20.010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.20.028 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.036 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.044 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.20.052 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.060 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 - - S - N
3.07.20.079 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.20.095 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO 1 1 208,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.109 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.20.117 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.20.125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.20.133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.141 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.150 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.20.168 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.176 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.21.016 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.21.024 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.21.032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.21.059 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.21.075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.091 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.105 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.113 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 208,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.121 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.21.148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.156 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.07.21.164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.21.172 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO 1 1 43,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.21.180 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - S
3.07.21.199 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO 1 1 208,08 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.202 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.21.210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S


3.07.21.229 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.237 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.253 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.012 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S - S
3.07.22.039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.07.22.047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR 1 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.063 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.071 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.080 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.098 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.101 APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.110 ARTRODESE INTERFALANGEANA / 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.144 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.152 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.160 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.179 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.209 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.217 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.225 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.233 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.241 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.276 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N 1 N
3.07.22.306 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.314 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO 1 1 36,41 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.322 FALANGIZAÇÃO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.357 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.22.403 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.22.411 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S


3.07.22.420 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.438 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.446 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.454 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.462 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.470 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.489 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 14 0,00 S - S
3.07.22.497 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO 0 0 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.22.500 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.519 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.527 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - S
3.07.22.535 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 S
3.07.22.543 PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.560 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.22.578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.586 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.594 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.616 PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.632 RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.22.640 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 N - S
3.07.22.659 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.683 REIMPLANTE DO POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.691 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.705 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.713 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.721 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.730 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.748 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.756 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.22.772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.780 SEQUESTRECTOMIAS 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.799 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.22.802 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.845 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.853 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.22.861 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.22.870 TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.07.22.888 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.07.23.019 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA 1 1 97,19 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.23.027 DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.23.043 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.23.051 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.23.060 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.07.23.078 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.23.086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.24.015 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.24.023 ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO 1 1 332,94 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.07.24.031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.07.24.058 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.24.066 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.074 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.090 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 1 1 267,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.24.112 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.24.120 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.24.139 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.147 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.155 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.24.163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.24.171 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.24.180 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.24.198 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.201 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.24.210 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.24.228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO - EM ARTICULACAO 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.07.24.236 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.24.244 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N


3.07.24.252 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 0 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.24.260 RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 1 1 294,79 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - N
3.07.24.279 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 0 45,86 S 2 N
3.07.24.287 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.07.25.011 ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.25.020 ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.038 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.25.046 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.25.054 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.25.062 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.25.070 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.089 ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.25.097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.25.119 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.25.127 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.25.135 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.25.143 OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.160 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.26.018 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.26.034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - 1 1 583,11 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.26.042 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.050 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.069 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.077 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.26.093 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE 0 0 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.26.107 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.115 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 0 0 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - S
3.07.26.123 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.131 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.140 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.26.158 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO 1 1 453,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.26.166 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.174 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.26.182 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.190 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.26.204 LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.07.26.212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.220 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.26.247 RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.07.26.255 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.26.263 REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.271 REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.280 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.298 TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.26.301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.26.310 BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.27.014 ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.27.030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.049 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.27.057 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.27.065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.073 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.27.090 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.27.111 FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.27.120 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO 1 1 64,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.27.138 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.146 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO 0 0 64,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
3.07.27.154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.27.162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.27.170 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.189 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.28.010 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.28.037 ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.28.045 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.28.053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.28.061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 224,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.28.088 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.28.100 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NÍVEL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.28.118 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 0 0 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.28.126 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.28.134 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.28.142 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 1 1 353,74 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.150 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.28.177 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.29.017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.025 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.050 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.068 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.084 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.29.092 CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.29.106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.114 EXÉRESE UNGUEAL 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.07.29.122 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.149 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 0 0 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.29.157 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.165 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.29.173 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.181 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.190 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ 1 1 224,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS 1 1 204,75 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.211 OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.29.220 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.29.238 PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.29.246 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 171,15 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.254 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.262 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.29.270 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.29.289 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.29.297 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.319 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.29.327 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.335 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.29.343 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE 1 1 412,69 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.015 ALONGAMENTO 1 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.023 BIÓPSIA DE MÚSCULO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 1 1 194,37 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.040 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.058 DISSECÇÃO MUSCULAR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.066 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.074 FASCIOTOMIA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO 1 1 81,90 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.30.090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.112 MIORRAFIAS 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.155 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.171 LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO 1 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.07.31.011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.31.020 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.054 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.089 TENODESE 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.097 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.100 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.127 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.31.135 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.143 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.151 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.178 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.208 TENOTOMIA 1 1 149,13 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.216 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.31.224 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.232 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.240 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO 1 1 43,35 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.32.018 CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.32.026 ENXERTO ÓSSEO 1 1 384,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.32.034 RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.32.085 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.32.093 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.32.107 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.32.115 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.32.123 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.32.131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.33.014 SINOVECTOMIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.33.030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.049 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.33.057 MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.33.065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.073 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.33.081 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.090 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.103 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.010 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.34.037 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.34.045 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.34.053 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.061 FRATURAS – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.35.017 SINOVECTOMIA TOTAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.35.025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.35.033 ACROMIOPLASTIA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.041 LESÃO LABRAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.050 LUXAÇÃO GLENO-UMERAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.084 RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.092 TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.36.013 SINOVECTOMIA TOTAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.36.021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.36.030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.36.048 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.36.056 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S


3.07.36.064 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.37.010 SINOVECTOMIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.37.028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.37.036 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.37.044 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.37.052 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.37.060 FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.37.079 TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.38.016 SINOVECTOMIA TOTAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.38.024 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.38.032 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.38.040 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR 1 1 892,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.38.059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.01.010 COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.08.01.028 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.08.01.036 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.01.044 PUNÇÃO TRAQUEAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.08.01.052 RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.01.060 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 1 1 800,80 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.01.095 TRAQUEOSTOMIA 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.08.01.109 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.01.117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.01.133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 1 1 138,25 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 N
3.08.01.141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.01.150 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA 1 1 93,80 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.01.168 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.176 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) - POR 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.02.016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.02.024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.02.032 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.02.040 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.02.059 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR 1 1 892,15 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.03.012 BULECTOMIA UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.03.020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.039 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.08.03.047 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.03.063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.071 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.080 LOBECTOMIA PULMONAR 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.03.098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.101 PNEUMONECTOMIA 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.128 PNEUMORRAFIA 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.03.136 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA 1 1 586,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.03.144 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.08.03.152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.03.160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.08.03.179 BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.03.187 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.195 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.209 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.03.217 LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.225 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.233 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.241 BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA 1 1 94,05 0,00 1 56,69 0,00 1 105,88 S 1 S
3.08.04.019 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.08.04.027 DESCORTICAÇÃO PULMONAR 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.035 PLEURECTOMIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.04.051 PLEUROSCOPIA 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.04.060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.04.086 PUNÇÃO PLEURAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.04.094 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE 1 1 173,40 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.04.108 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.08.04.124 TENDA PLEURAL 1 1 294,78 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 S
3.08.04.132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.04.140 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.04.159 DESCORTICAÇÃO PULMONAR - POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.167 PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.175 PLEURODESE POR VIDEO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.04.183 PLEUROSCOPIA POR VIDEO 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.08.04.191 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR 1 1 745,62 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.205 TENDA PLEURAL POR VÍDEO 1 1 378,01 310,61 5 242,96 0,00 0 45,86 S 1 S
3.08.04.213 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA 1 1 800,80 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.015 RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.08.05.023 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.05.031 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.05.040 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.074 LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.05.082 LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.08.05.090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.08.05.104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.05.112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.139 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 N
3.08.05.147 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.05.171 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.05.180 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.05.198 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - 1 1 832,32 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.05.244 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.252 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- 1 1 745,62 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 N
3.08.05.260 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.279 TIMECTOMIA POR VÍDEO 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.295 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.06.011 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.06.020 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.06.038 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.014 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.01.030 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.01.049 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.057 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.065 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.01.073 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA 1 1 1.231,17 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.01.081 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + 1 1 1.361,22 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.01.090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM 1 1 1.517,28 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.103 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.111 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS 1 1 1.647,33 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.010 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 1 1 1.459,50 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.029 CIRURGIA MULTIVALVAR 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.02.037 COMISSUROTOMIA VALVAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.045 PLASTIA VALVAR 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.053 TROCA VALVAR 1 1 1.319,85 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.017 ANEURISMECTOMIA DE VE 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.03.025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.03.041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.04.021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E 2 2 454,32 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.04.064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL 2 2 829,85 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.09.04.080 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.04.099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO 0 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.09.04.102 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.04.110 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.129 TROCA DE GERADOR 2 2 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + 2 2 566,65 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.153 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.05.010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.05.028 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC 1 1 832,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.05.036 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 1 1 319,06 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.05.044 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 1 1 342,30 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.09.05.052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.032 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA 1 1 1.361,22 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.040 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.067 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.075 ANEURISMAS - OUTROS 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.083 ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.121 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.130 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.06.148 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.156 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.164 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.06.172 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.09.06.180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.199 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.202 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.210 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.237 PONTE AORTO-BIILÍACA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.253 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.261 PONTE AXILO-BIFEMORAL 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.270 PONTE AXILO-FEMORAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.288 PONTE DISTAL 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.296 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.300 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.318 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.06.326 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.06.334 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.09.06.342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 4 S
3.09.06.407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.415 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.423 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.06.440 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.466 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.012 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.020 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.039 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.047 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.07.098 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.07.110 TROMBECTOMIA VENOSA 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.07.128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 3 N


3.09.07.136 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS 2 2 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.144 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO 2 2 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.08.019 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.08.027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.035 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.043 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.051 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.08.060 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.078 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.08.086 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.08.094 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.08.108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 6 237,09 S - S
3.09.10.013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.021 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.10.030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.10.099 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.10.102 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E 1 1 679,75 0,00 17 586,10 0,00 17 0,00 S 3 S
3.09.10.110 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.10.129 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.10.137 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.145 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.11.036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.11.044 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.052 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.060 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.079 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.087 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.109 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.117 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO- 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.125 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.11.133 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 1 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.11.141 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 N 1 N


3.09.11.150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS 0 1 454,32 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.176 MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO 1 1 454,31 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.016 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.075 EMBOLOTERAPIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.12.083 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.091 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.105 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.113 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.130 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.148 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.156 PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE 1 1 149,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.164 PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER 1 1 149,13 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.180 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.199 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.202 REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA DE 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.210 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.237 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.12.245 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.253 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL 1 1 586,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.288 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.047 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.13.071 DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.13.101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.13.144 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE 1 1 334,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.13.152 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA 1 1 586,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.14.019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.051 LINFADENECTOMIA CERVICAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.14.060 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S


3.09.14.078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.14.086 LINFANGIOPLASTIA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.094 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.14.108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.14.132 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.140 LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.09.14.159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA 1 1 832,32 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 1 S
3.09.14.167 MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.09.15.015 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.15.023 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.031 PERICARDIOCENTESE 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.09.15.040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.15.058 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.066 PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.16.011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.17.018 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.17.034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.17.042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS 1 1 1.120,18 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 3 N
3.10.01.017 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.10.01.025 ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.01.033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.10.01.041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 1 1 1.019,61 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.084 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.092 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.01.106 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.10.01.114 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.149 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.01.157 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E 1 1 832,34 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.01.165 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.173 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.181 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S - N
3.10.01.190 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.01.203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 40 14:44
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.01.211 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S


3.10.01.220 ESOFAGOSTOMIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 S
3.10.01.238 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.01.246 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.01.254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA 1 1 829,85 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.262 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.270 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.10.01.289 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU 1 1 1.626,80 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.10.01.297 DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 1 N
3.10.01.300 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - 1 1 773,36 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.319 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO 1 1 729,75 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.01.327 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.335 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO 1 1 620,77 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.10.01.343 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA - POR 1 1 679,73 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.01.351 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.01.360 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.02.013 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.10.02.021 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.056 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.099 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO 1 1 620,77 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.10.02.102 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.10.02.110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 1 1 620,77 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.02.129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.137 GASTROENTEROANASTOMOSE 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.02.145 GASTRORRAFIA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.161 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.196 PILOROPLASTIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - 2 2 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.242 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S - S
3.10.02.250 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.02.269 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.285 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA - POR 2 2 628,95 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S - N
3.10.02.293 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL - POR 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.307 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.315 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.323 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.331 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.02.340 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - 1 1 829,85 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.358 GASTROENTEROANASTOMOSE - POR 1 1 378,01 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.02.366 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.374 PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.390 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR 2 2 832,32 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.404 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA 1 1 485,52 0,00 16 412,70 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.02.412 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.010 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.028 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.03.036 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.10.03.052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.060 ANORRETOMIOMECTOMIA 1 1 442,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.03.079 APENDICECTOMIA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.03.087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 679,73 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.03.095 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 620,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 620,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.133 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.03.141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 1 1 412,70 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.03.150 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 1 1 485,52 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.184 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.249 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.257 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 76,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.03.265 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S


3.10.03.273 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.03.311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.338 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.346 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.10.03.354 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.03.362 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.03.370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.389 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.397 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,52 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.427 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.03.435 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.451 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,52 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.460 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.486 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.494 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.508 PILOROMIOTOMIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.516 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.03.524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 1 1 773,36 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.03.540 RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.567 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL 1 1 173,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.03.575 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.583 APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.591 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.03.605 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.613 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR 1 1 829,85 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.621 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.630 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.648 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.656 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 412,69 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S - S
3.10.03.664 DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.03.672 ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.680 ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.699 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.702 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - 1 1 773,36 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.10.03.710 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR 1 1 832,32 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.03.729 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.737 MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- 1 1 832,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.745 PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.753 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.761 PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.770 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL 1 1 1.120,16 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 1 S
3.10.03.788 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 1.093,05 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.796 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL - POR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.04.016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.10.04.024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 1 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.10.04.032 CERCLAGEM ANAL 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.10.04.040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.04.059 CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
3.10.04.067 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU 0 0 39,55 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.04.075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.091 EXCISÃO DE PLICOMA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
3.10.04.105 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.113 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.10.04.148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.156 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO 1 1 294,79 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 N
3.10.04.164 FISTULECTOMIA PERINEAL 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.10.04.202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.04.210 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.04.229 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 0 0 39,55 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.04.237 PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
3.10.04.245 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.04.253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.04.261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.04.270 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.04.288 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.04.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 12 0,00 S - N


3.10.04.318 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 0 0 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.10.04.326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.334 ESFINCTEROTOMIA 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.05.012 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.020 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.10.05.039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.063 BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.10.05.071 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.10.05.080 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.098 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.05.101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.110 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.144 COLECISTOSTOMIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.152 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.160 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.179 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.187 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA 0 0 93,80 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.10.05.209 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.217 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.225 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.233 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.05.241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 1 1 362,18 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.05.250 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.276 HEPATORRAFIA 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.05.284 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.292 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
3.10.05.306 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.322 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.10.05.330 RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DE TUMORES 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.10.05.357 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 1 1 378,02 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.365 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.373 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.05.381 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.10.05.390 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.403 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.420 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.438 TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.446 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.454 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA - POR 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.462 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S - N
3.10.05.470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR 1 1 485,52 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.489 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR 1 1 679,73 442,64 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.500 COLECISTOJEJUNOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.519 COLECISTOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.527 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR 1 1 586,09 332,02 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.535 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.543 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.551 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.05.560 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1 1 832,32 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.578 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.586 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.594 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.608 HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.05.616 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR 1 1 832,32 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S - S
3.10.05.624 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR 1 1 628,95 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.632 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 1 204,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S - S
3.10.05.659 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 1 1 586,09 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.667 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA - 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.675 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.10.06.019 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.027 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 1 1 138,25 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.035 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.043 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.06.051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.06.060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.06.078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 1 1 773,38 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.06.086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 3 S
3.10.06.094 PANCREATORRAFIA 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.06.108 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.06.116 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.06.124 CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.10.06.132 CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.10.06.159 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 412,69 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.167 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.175 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.06.183 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.07.015 BIÓPSIA ESPLÊNICA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.10.07.023 ESPLENECTOMIA PARCIAL 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.07.031 ESPLENECTOMIA TOTAL 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.07.040 ESPLENORRAFIA 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.07.058 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 773,36 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.07.066 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.07.074 ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.08.054 EPIPLOPLASTIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.10.08.062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 0 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.070 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF 0 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 0 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.100 EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 208,08 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.10.09.018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.026 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.050 DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO 2 2 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.069 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.10.09.077 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.09.085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.093 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.107 HERNIORRAFIA INCISIONAL 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 1 1 278,60 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.131 HERNIORRAFIA LOMBAR 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.158 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.09.166 HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 2 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU 1 1 314,60 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.09.204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO 1 1 1.019,61 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - 1 1 522,90 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.10.09.247 PARACENTESE ABDOMINAL 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S


3.10.09.255 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM 2 2 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.263 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI 2 2 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.271 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.280 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.301 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.09.310 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO - INTESTINAL - 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.09.328 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL - POR 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.336 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR 1 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.01.011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 - - S 1 S
3.11.01.020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 - - S 1 S
3.11.01.038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.11.01.062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 1 1 1.647,33 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 2 N
3.11.01.070 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.01.089 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.11.01.097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.11.01.100 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.119 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.135 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA 1 1 1.517,28 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.01.186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.216 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.11.01.232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 499,76 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.01.259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES 1 1 128,32 545,79 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.01.275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., 1 1 586,10 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 3 S
3.11.01.283 NEFROPEXIA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.11.01.291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S


3.11.01.305 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.313 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.11.01.321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.01.356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.364 PIELOPLASTIA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.399 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - S
3.11.01.410 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.445 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.453 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.470 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - 1 1 829,85 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 800,80 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.11.01.518 NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 485,52 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.526 PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 745,62 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 485,52 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL 1 1 1.019,59 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 3 S
3.11.01.550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 1.046,50 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 1.120,16 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 2 S
3.11.01.585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.593 CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.02.018 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.02.026 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.02.034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 0 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.042 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.050 COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 264,67 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.069 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 204,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.077 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.085 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.093 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.107 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.11.02.115 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S


3.11.02.123 FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.131 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.220 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.239 TRANSURETEROSTOMIA 1 1 485,53 0,00 13 128,32 0,00 13 0,00 S - S
3.11.02.247 URETERECTOMIA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.280 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.298 URETERÓLISE UNILATERAL 1 1 204,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 N
3.11.02.360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
3.11.02.379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.02.409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.425 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.02.433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL 1 1 224,00 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S - S
3.11.02.450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 1 620,77 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.530 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO- 1 1 745,62 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.11.02.549 REIMPLANTE URETEROVESICAL LAPAROSCÓPICO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 2 S
3.11.02.557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 2 S
3.11.02.565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 1 S
3.11.02.573 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.02.581 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.03.014 AMPLIAÇÃO VESICAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.022 BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.11.03.030 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.03.049 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.057 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.03.065 CISTECTOMIA PARCIAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.081 CISTECTOMIA TOTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.090 CISTOLITOTOMIA 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.11.03.111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.11.03.138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.154 CISTOPLASTIA REDUTORA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.03.162 CISTORRAFIA (TRAUMA) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.170 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.197 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.200 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.219 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.227 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.235 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.03.243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.260 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.03.278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.202,95 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.03.286 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.294 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.308 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.316 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.324 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.332 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU 1 1 374,00 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.11.03.340 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.359 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.367 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 1 1 110,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.11.03.375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.03.383 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.391 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.405 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.11.03.430 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 1 1 149,13 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
3.11.03.456 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.464 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.472 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.480 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.03.499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 3 S
3.11.03.502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1 1 665,35 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.03.537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI 1 1 1.231,14 0,00 7 518,32 0,00 7 237,09 S 2 S
3.11.03.561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.11.03.570 COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.588 TUMOR VESICAL, RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 N
3.11.04.010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.029 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.04.037 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.045 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.053 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.061 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.070 ESFINCTEROTOMIA 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.088 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.096 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.04.100 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.118 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.04.126 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.11.04.134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.142 MEATOTOMIA URETRAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.11.04.150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.04.169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.11.04.177 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.185 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.193 URETROPLASTIA ANTERIOR 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.207 URETROPLASTIA POSTERIOR 1 1 454,32 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.04.215 URETROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.223 URETROTOMIA INTERNA 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.231 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.240 URETRECTOMIA TOTAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 N
3.11.04.258 RESSECÇÃO DE CORDA DA URETRA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.11.04.274 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - IMPLANTE DE 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.12.01.024 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S


3.12.01.032 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.01.040 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.12.01.067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.01.075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.01.091 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.01.105 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.01.113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.01.121 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.01.130 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA 1 1 476,00 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.12.01.148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA 1 1 930,22 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.12.02.012 BIÓPSIA ESCROTAL 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.02.020 DRENAGEM DE ABSCESSO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.12.02.039 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.02.047 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.02.055 PLÁSTICA ESCROTAL 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.02.063 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO 1 1 412,70 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.02.071 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.03.027 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.03.035 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.043 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.051 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.03.078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.086 PUNÇÃO DA VAGINAL 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.03.094 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.108 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.116 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 1 1 186,55 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.12.03.124 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.04.015 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.04.023 DRENAGEM DE ABSCESSO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.04.031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.04.040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.04.058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.12.04.066 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.05.011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.05.020 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.12.05.046 VASECTOMIA UNILATERAL 2 2 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 N


3.12.05.054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL 1 1 242,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.05.070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA 2 2 447,37 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 N
3.12.05.089 VASOSTOMIA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.12.06.018 AMPUTAÇÃO PARCIAL 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.026 AMPUTAÇÃO TOTAL 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.034 BIÓPSIA PENIANA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.12.06.042 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.050 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.12.06.069 EMASCULAÇÃO 1 1 485,53 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.077 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.085 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO 1 1 586,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.093 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.107 HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.123 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.140 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES 2 2 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 1 1 442,40 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
3.12.06.174 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.12.06.182 PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.190 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.204 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.212 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.220 POSTECTOMIA 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.247 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.255 REIMPLANTE DO PÊNIS 1 1 1.517,28 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.06.263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.01.010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 1 145,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.029 BIÓPSIA DE VULVA 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.01.045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 1 242,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.053 CLITOROPLASTIA 1 1 242,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.01.061 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA 1 1 527,56 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.01.070 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.088 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR 1 1 60,50 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.01.096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO 1 1 179,08 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.100 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.13.01.118 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 1 1 121,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S


3.13.01.126 VULVECTOMIA AMPLIADA 1 1 948,64 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.01.134 VULVECTOMIA SIMPLES 1 1 735,68 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.02.017 BIÓPSIA DE VAGINA 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.025 COLPECTOMIA 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.02.033 COLPOCLEISE (LEFORT) 1 1 464,64 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.041 COLPOPLASTIA ANTERIOR 1 1 411,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 1 1 411,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO 1 1 445,28 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.02.084 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 1 1 266,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.02.092 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA 1 1 121,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.106 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.02.114 HIMENOTOMIA 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.122 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 1 1 735,68 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.03.021 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.030 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 1 1 50,82 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.056 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU 1 1 145,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.064 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 1 1 38,72 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.072 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL 1 1 83,49 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.03.102 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 1 1 677,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.03.110 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - 1 1 866,36 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.03.129 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU 1 1 735,68 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.03.137 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA) 1 1 493,68 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.03.145 MIOMECTOMIA UTERINA 1 1 527,56 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.03.153 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM 1 1 266,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.03.170 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU 1 1 445,28 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.03.188 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA 1 1 464,64 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.03.200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU 1 1 586,09 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.03.218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA 1 1 745,62 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 2 S
3.13.03.226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA 1 1 1.231,14 0,00 7 518,32 0,00 7 237,09 S 2 S
3.13.03.234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM 1 1 773,36 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 2 S
3.13.04.010 LAQUEADURA TUBÁRIA 2 2 314,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.04.028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 1 527,56 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.04.036 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI 2 2 527,56 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.04.044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.04.052 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - TUBA 2 2 242,76 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.13.04.087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA 1 1 378,01 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.05.016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.05.024 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 1 1 493,68 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.05.032 OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL 1 1 378,01 405,79 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.06.012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.06.020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.13.06.039 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM 1 1 735,68 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.06.047 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA 1 1 208,12 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.06.055 RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS 1 1 575,96 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
3.13.06.063 RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 1 1 634,04 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.13.06.071 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 1 1 493,68 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.07.019 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) 1 1 1.079,32 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.07.027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 N
3.13.07.035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.07.043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 445,28 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.13.07.060 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA 1 1 445,28 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.07.078 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM 1 1 242,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.07.086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 1 208,12 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.07.094 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 1 1 445,28 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S - S
3.13.07.108 NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO- 1 1 208,12 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.07.116 OMENTECTOMIA 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.13.07.124 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - N
3.13.07.132 RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS 1 1 445,28 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.07.140 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS 1 1 208,12 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.07.183 ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 412,69 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.07.205 LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS 1 1 225,42 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.07.221 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 1 1 412,69 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 1 S
3.13.07.248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 1 454,31 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.07.264 RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE 1 1 454,31 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.07.272 SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO- 1 1 190,74 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.020 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS- 1 1 145,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.09.038 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA 0 0 106,48 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.13.09.046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 179,08 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.09.054 CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) 1 1 464,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.062 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 1 1 145,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.09.089 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.097 MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE 1 1 179,08 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 S
3.13.09.100 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL 1 1 106,48 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.13.09.119 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 575,96 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.127 PARTO (VIA VAGINAL) 1 1 493,68 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.135 PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM 1 1 179,08 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.151 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO 1 1 208,12 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.13.09.186 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA 1 1 412,69 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.015 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.01.031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.01.040 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.058 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.01.066 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 S
3.14.01.090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 1 1 342,30 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.01.104 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 N
3.14.01.112 IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.139 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.147 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.14.01.155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 1 1 665,35 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.198 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR 1 1 39,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.14.01.201 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.228 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.14.01.236 SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM 1 1 332,93 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.01.252 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA 1 1 487,20 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.279 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 1 1 527,15 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.287 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.295 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.309 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.333 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 2 N
3.14.01.341 ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO 0 0 342,30 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - N
3.14.01.376 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.392 TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.02.011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.14.02.020 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.14.02.038 TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.14.03.018 BIÓPSIA DE NERVO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.14.03.026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 S
3.14.03.034 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.042 ENXERTO DE NERVO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.03.050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.14.03.069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.14.03.077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.14.03.085 ENXERTO INTERFASCICULAR 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.03.093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 3 S
3.14.03.107 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.03.115 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.123 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.131 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO 1 1 476,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.14.03.158 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.166 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.03.174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A 1 1 1.120,19 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.14.03.182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 1 1 1.093,05 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.03.204 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.212 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS 1 1 362,18 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.239 MICRONEURÓLISE ÚNICA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.03.263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.03.271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.14.03.301 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 1 1 14,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.14.03.310 RESSECÇÃO DE NEUROMA 1 1 104,04 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.03.328 REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - S
3.14.03.336 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 N
3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.352 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 1 1 522,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.14.03.360 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.03.379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.387 NEUROTOMIA 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.14.04.014 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.04.022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.05.010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.14.05.029 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.14.05.037 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.01.010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 2 2 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.15.02.016 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.02.024 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) 2 2 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.03.020 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) 2 2 1.820,74 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.04.027 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) 2 2 1.626,80 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.05.015 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) 2 2 1.820,74 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.06.011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 2 2 1.626,80 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.15.06.038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.15.07.018 TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR) 2 2 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.16.02.029 ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. 0 0 0,00 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.037 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.045 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.053 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.061 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 0 1 0,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.16.02.088 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 2 2 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.096 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO 2 2 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.100 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.16.02.118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 0 0 0,00 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.126 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO 1 1 0,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.134 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.142 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.150 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.169 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.177 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA 0 0 0,00 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.185 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.16.02.207 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA 1 1 0,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.16.02.223 PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
4.02.01.031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA 0 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO 0 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 0 1 294,79 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.01.082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) 0 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

4.02.01.104 ECOENDOSCOPIA ALTA 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N


4.02.01.112 ECOENDOSCOPIA BAIXA 1 1 316,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 0 1 112,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.01.147 ENTEROSCOPIA 1 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.01.155 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.163 LAPAROSCOPIA 1 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.01.171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 0 0 81,90 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
4.02.01.180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.01.198 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO 1 1 76,30 47,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.201 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO 1 1 76,30 42,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.210 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA 1 1 104,04 47,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.228 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA 1 1 76,30 42,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.236 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 0 1 76,30 118,25 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.244 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 0 1 76,30 100,06 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.252 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 0 1 104,04 79,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.260 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 1 1 112,00 39,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.279 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL 0 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.287 URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL 0 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.011 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA 1 1 332,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU 0 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.02.046 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 1 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.054 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM 1 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.062 CECOSTOMIA 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.02.02.089 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 149,12 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.02.097 COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.100 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.119 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA 1 1 454,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.02.02.127 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA 1 1 342,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.143 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.151 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU 1 1 267,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.160 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.178 DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO- 0 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.186 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO 1 1 161,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.02.194 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA 1 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.02.208 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.216 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 1 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.240 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA 1 1 454,31 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 1 1 224,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

4.02.02.267 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 N


4.02.02.283 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 187,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
4.02.02.291 HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 1 1 224,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.305 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.313 HEMOSTASIAS DE CÓLON 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.348 INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE 0 1 161,00 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.372 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 0 81,90 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE 0 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.410 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE 0 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO 0 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.518 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE 1 1 487,20 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S 1 S
4.02.02.585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU 0 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.02.593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA 0 1 242,77 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.02.640 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.682 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
4.02.02.763 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA 0 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - S
4.04.03.068 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA 0 0 480,02 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.076 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE 2 2 208,08 263,07 15 294,79 0,00 0 45,86 N - N
4.08.13.053 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA 0 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
4.08.13.061 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
4.08.13.070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO 0 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
4.08.13.088 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.100 ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.126 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.142 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S 3 S
4.08.13.150 ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.169 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 3 S
4.08.13.177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.185 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PARA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.193 COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO 0 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.207 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO 0 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
4.08.13.215 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 N 1 S
4.08.13.223 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.231 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 S
4.08.13.240 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.258 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 61 14:50
PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

4.08.13.266 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
4.08.13.290 COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.304 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.312 COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.320 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.339 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.347 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.355 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.371 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.380 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO 1 1 242,20 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.398 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO 1 1 237,38 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.401 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.410 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
4.08.13.428 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
4.08.13.436 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.452 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA 1 1 149,12 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.460 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.479 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.487 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR 1 1 250,46 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.495 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.08.13.509 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.517 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.525 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N 1 N
4.08.13.533 DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
4.08.13.541 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.550 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR 0 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.568 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA 0 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.576 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM 0 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.584 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.592 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA 0 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.606 EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.614 EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.622 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.630 EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.649 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.657 EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.665 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
4.08.13.673 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

4.08.13.681 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.690 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.703 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.711 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO 0 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 S
4.08.13.720 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR 0 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.738 EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO 0 1 522,90 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.746 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.754 EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.762 EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.770 EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - 0 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.789 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.797 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.800 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.819 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO 0 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 S
4.08.13.827 TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 12 0,00 S - S
4.08.13.835 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU 0 1 224,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.843 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, 0 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.851 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.878 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC 1 1 224,00 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.886 PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC 0 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
4.08.13.894 EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.908 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N 1 N
4.08.13.916 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 0 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.932 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA 0 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.940 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 S
4.08.13.959 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.975 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA 0 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.991 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N 1 S
4.08.14.025 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.033 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.041 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA- 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.050 REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE 2 2 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 N 1 N
4.08.14.068 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.14.076 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.084 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.092 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA 0 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.14.106 DISCOGRAFIA 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

4.08.14.114 LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N - S
4.08.14.130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.08.14.165 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS 1 1 338,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
4.12.06.037 COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
6.01.01.059 ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PARA TRATAMENTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - S
6.04.01.036 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
6.04.01.066 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM 1 1 138,72 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
6.04.01.071 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, 1 1 86,70 429,72 13 128,32 86,80 3 194,43 N - N
6.04.01.084 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - N
6.05.01.006 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA 2 2 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
6.05.01.017 RETIRADA DE PRÓTESE PENIANA 2 2 148,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.001.02.0013 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias 1 1 25,92 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
0.033.01.0218 ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E 0 1 45,37 47,48 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
0.033.01.0226 ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULCONT 0 1 56,71 53,01 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
0.033.01.0234 ESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER 0 1 79,13 68,05 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
0.039.03.0172 SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERAL- 2 2 362,18 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S 2 S
0.039.04.0305 ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO 1 1 557,19 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 3 S
0.096.03.0100 ECOGRAFIA DE MAMA 0 0 22,50 22,50 0 0,00 3,69 0 45,86 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.04.0004 TAXAS DIVERSAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.01.163 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO 0 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.332 BOTA DE UNNA - CONFECCAO 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 0 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 3 S
3.01.01.867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 0 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.01.01.921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.06.017 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.06.025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.06.033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.17.060 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.18.015 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.20.036 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.063 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.071 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.683 REIMPLANTE DO POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.756 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.24.120 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.038 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.27.049 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.025 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.343 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE 1 1 412,69 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 1 1 194,37 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.074 FASCIOTOMIA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO 1 1 81,90 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.08.03.160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.032 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA 1 1 1.361,22 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.040 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.067 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.075 ANEURISMAS - OUTROS 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.083 ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.121 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.130 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.148 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.156 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.164 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.06.172 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.09.06.180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.199 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.06.202 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S


3.09.06.210 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.237 PONTE AORTO-BIILÍACA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.253 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.261 PONTE AXILO-BIFEMORAL 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.270 PONTE AXILO-FEMORAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.288 PONTE DISTAL 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.296 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.300 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.318 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.06.326 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.06.334 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.09.06.342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 4 S
3.09.06.407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.415 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.423 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.440 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.466 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.012 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.020 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.039 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.047 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.07.071 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.07.080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.07.098 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.07.110 TROMBECTOMIA VENOSA 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.07.128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 3 N
3.09.07.136 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS 2 2 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.144 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO 2 2 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.07.152 VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM 2 2 112,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
3.09.08.019 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.08.027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.035 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.043 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.051 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.08.060 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.078 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.08.086 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.08.094 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.08.108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 6 237,09 S - S
3.09.10.013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.021 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.10.030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.10.110 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.10.129 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.10.137 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.145 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.12.083 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.091 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.113 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.020 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S - S
3.09.13.071 DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.13.101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.13.128 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA 1 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.13.144 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE 1 1 334,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.13.152 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA 1 1 586,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.14.019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.086 LINFANGIOPLASTIA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.094 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.14.108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.14.124 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR 0 0 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.14.132 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S


3.09.14.167 MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.12.06.263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.03.298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.04.014 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.05.037 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.06.011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 2 2 1.626,80 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
4.08.12.014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO 0 1 104,04 85,23 0 0,00 13,78 2 105,88 N - N
4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 0 1 86,70 85,23 0 0,00 13,78 2 105,88 N - N
4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE 0 1 149,12 153,37 0 0,00 33,07 2 105,88 N - N
4.08.12.049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO 0 1 128,32 157,82 0 0,00 33,07 2 105,88 N - N
4.08.12.057 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE 0 1 159,53 172,38 0 0,00 33,07 2 105,88 N - N
4.08.12.081 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL 0 1 76,30 80,78 0 0,00 27,56 0 45,86 N - N
4.08.12.090 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - 0 1 159,53 138,81 0 0,00 27,56 2 105,88 N - N
4.08.12.120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 0 1 128,32 82,41 0 0,00 26,73 0 45,86 N - N
4.08.12.138 CAVERNOSOGRAFIA 0 1 59,82 74,68 0 0,00 13,78 0 45,86 N - N
4.08.12.146 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 0 1 86,70 74,68 0 0,00 13,78 0 45,86 N - N
4.08.13.142 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S 3 S
4.08.13.169 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 3 S
4.08.13.177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.185 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PARA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.231 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 S
4.08.13.240 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.258 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.266 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
4.08.13.576 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM 0 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.584 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.606 EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.673 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 S
4.08.13.690 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.711 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO 0 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 S
4.08.13.720 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR 0 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.789 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.800 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.819 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO 0 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 S
4.08.13.908 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N 1 N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

4.08.13.924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 0 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.991 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N 1 S
4.08.14.084 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.09.01.033 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 0 0 36,41 31,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.114 MAMAS 0 0 71,51 3,42 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.149 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 0 0 59,82 35,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.203 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS 0 0 27,74 31,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU 0 0 27,74 31,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS 0 1 104,04 75,14 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.378 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS 0 1 104,04 98,33 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.416 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.12.06.037 COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
4.13.01.145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.15.01.020 CAVERNOSOMETRIA 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.063 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.071 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.080 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.098 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.101 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.136 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.15.01.195 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CANCEROLOGIA
0.001.01.0026 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO 0 0 27,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.001.01.0034 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM ONCOLOGIA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.001.02.0013 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias 1 1 25,92 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
0.060.18.0013 ATENDIMENTO DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0021 CARCINOMA BASOCELULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.18.0030 CARCINOMA EPIDERMOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.18.0048 CONDROSARCOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0064 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0072 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0099 LEUCEMIAS NAO LINFOBLASTICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0102 LINFOMAS HODGKIN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0110 LINFOMAS NAO HODGKIN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0129 LINFOSARCOMA OSSEO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0145 MIELOMA MULTIPLO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0153 OUTROS TIPOS DE TUMORES MALIGNOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0161 OUTROS TUMORES MALIGNOS DA CABECA E PESCOCO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0170 OUTROS TUMORES MALIGNOS DA PELE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0188 OUTROS TUMORES MALIGNOS DAS GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0196 OUTROS TUMORES MALIGNOS DAS GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0200 OUTROS TUMORES MALIGNOS DE OSSOS E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0218 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0226 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0234 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0242 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO OROFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0250 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0269 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO TECIDO CONECTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0277 OUTROS TUMORES MALIGNOS SISTEMA LINFORETICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0285 OSTEOSARCOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0293 RETICULOSARCOMA OSSEO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0307 SARCOMA DE EWING 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0315 SARCOMA DO TECIDO CONJUNTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0323 TUMORES BENIGNOS E OUTROS TIPOS DE TUMORES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0331 TUMORES MALIGNOS AP DIGESTIVO E GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0340 TUMORES MALIGNOS APARELHO RESPIRATORIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0358 TUMORES MALIGNOS DA BASE DA LINGUA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0366 TUMORES MALIGNOS DA BEXIGA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0374 TUMORES MALIGNOS DA CABECA E PESCOCO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0382 TUMORES MALIGNOS DA GALNDULA SUBMAXILAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0390 TUMORES MALIGNOS DA HIPOFISE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0404 TUMORES MALIGNOS DA MAMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.18.0412 TUMORES MALIGNOS DA MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.18.0420 TUMORES MALIGNOS DA PARATIREOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0439 TUMORES MALIGNOS DA PAROTIDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0447 TUMORES MALIGNOS DA PELE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0455 TUMORES MALIGNOS DA PLEURA, PERICARDIO E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0463 TUMORES MALIGNOS DA PROSTATA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0471 TUMORES MALIGNOS DA SUPRARENAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0480 TUMORES MALIGNOS DA TIREOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0498 TUMORES MALIGNOS DA VAGINA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0501 TUMORES MALIGNOS DA VESICULA BILIAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0510 TUMORES MALIGNOS DA VULVA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0528 TUMORES MALIGNOS DAS VIAS BILIARES EXTRA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0536 TUMORES MALIGNOS DE CELULAS GIGANTES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0544 TUMORES MALIGNOS DE LABIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0552 TUMORES MALIGNOS DO ANUS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0560 TUMORES MALIGNOS DO APARELHO GENITO-URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0579 TUMORES MALIGNOS DO CANAL ANAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0587 TUMORES MALIGNOS DO CEREBELO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0595 TUMORES MALIGNOS DO CEREBRO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0609 TUMORES MALIGNOS DO COLO DO UTERO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0617 TUMORES MALIGNOS DO COLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0625 TUMORES MALIGNOS DO CORPO DO UTERO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0633 TUMORES MALIGNOS DO ESOFAGO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0641 TUMORES MALIGNOS DO ESTOMAGO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0650 TUMORES MALIGNOS DO FIGADO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0668 TUMORES MALIGNOS DO HIPOFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0676 TUMORES MALIGNOS DA LARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0684 TUMORES MALIGNOS DO NASOFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0692 TUMORES MALIGNOS DO OVARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0706 TUMORES MALIGNOS DO PANCREAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0714 TUMORES MALIGNOS DO PENIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0722 TUMORES MALIGNOS DO PULMAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0730 TUMORES MALIGNOS DO RETO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0749 TUMORES MALIGNOS DO RIM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0757 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA LINFO-RETICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0765 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0773 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO PERIFERICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0781 TUMORES MALIGNOS DO TECIDO CONECTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.18.0790 TUMORES MALIGNOS DO TESTICULO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.18.0803 TUMORES MALIGNOS DO TIMO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0811 TUMORES MALIGNOS DO UROTELIO, EXCETO BEXIGA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0820 TUMORES MALIGNOS DOS 2/3 ANTERIORES DA LINGUA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.082.04.0010 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO 1 1 0,42 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0028 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO 1 1 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0036 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0044 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0052 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.082.04.0060 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0079 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0087 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0095 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.05.0015 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO 0 0 2,59 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.04.0004 TAXAS DIVERSAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.05.042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.050 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.069 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.01.01.163 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO 0 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.154 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 1 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.243 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - 1 1 242,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.04.251 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.04.260 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - N
2.01.04.278 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA- 1 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.04.286 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA- 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.04.294 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE 0 1 112,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
2.01.04.308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
2.01.04.391 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU 2 2 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.04.086 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA- 1 1 358,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.02.04.046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.13.021 BIÓPSIA ÓSSEA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N


3.09.14.060 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.13.03.110 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - 1 1 866,36 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.03.226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA 1 1 1.231,14 0,00 7 518,32 0,00 7 237,09 S 2 S
3.13.07.019 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) 1 1 1.079,32 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.07.248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 1 454,31 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
4.06.01.080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS 0 1 76,30 82,78 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CARDIOLOGIA
0.001.01.0026 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO 0 0 27,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.001.02.0013 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias 1 1 25,92 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
0.020.01.0044 MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA 0 1 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.020.01.0168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS 0 1 108,24 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.020.01.0176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO 0 1 93,15 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.020.01.0192 ECODOPPLER FETAL 0 1 166,64 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.060.01.0010 ACIDENTE CAUSADO POR OUTROS ANIMAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0029 ACIDENTE POR AFOGAMENTO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0037 ACIDENTE POR AFOGAMENTO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0045 ACIDENTE POR AGENTES NATURAIS E AMBIENTAIS NAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0053 ACIDENTE POR ARMA DE FOGO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0061 ACIDENTE POR ARMA DE FOGO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0070 ACIDENTE POR ASPIRACAO OU INGESTAO DE ALIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0088 ACIDENTE POR ASPIRACAO OU INGESTAO DE ALIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0096 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0100 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0118 ACIDENTE POR FATORES NATURAIS AMBIENTAIS NAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0126 ACIDENTE POR INSTRUMENTOS CORTANTES OU 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0134 ACIDENTE POR INSTRUMENTOS CORTANTES OU 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0142 ACIDENTE POR MATERIAIS EXPLOSIVOS-CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0150 ACIDENTE POR MATERIAIS EXPLOSIVOS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0169 ACIDENTE POR MORDEDURA DE ANIMAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0177 ACIDENTE POR MORDEDURA DE RATO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0185 ACIDENTE POR PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0193 ACIDENTE POR PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0207 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS -CLI 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.01.0215 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHETOS -PEDIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0223 ACIDENTE POR QUEDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0231 ACIDENTE POR QUEDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0240 ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA-CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0258 ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0266 ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0274 ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0016 ABSCESSO RENAL CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0024 ABSCESSO RENAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0040 COLICA NEFRETICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0059 COLICA NEFRETICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0067 DESEQUILIBRIO POS DIALISE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0075 DESEQUILIBRIO POS DIALISE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0083 GLOMERULONEFRITE CRONICA AGUDIZADA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0091 GLOMERULONEFRITE CRONICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0105 GLOMERULOPATIAS CRONICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0113 GLOMERULOPATIAS CRONICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0121 HIDRO E PIONEFROSE - CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0130 HIDRO E PIONEFROSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0148 HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0156 HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0164 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0172 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0180 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA - ACIDOSE METABOLICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0199 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA - ACIDOSE METABOLICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0202 NEFROPATIAS CONGENITAS - DOENCAS CISTICAS- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0210 NEFROPATIAS CONGENITAS - DOENCAS CISTICAS -PEDIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0229 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0237 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0245 NEFROPATIAS METABOLICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0253 NEFROPATIAS METABOLICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0261 ORQUITE E EPIDIDIMITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0270 OUTRAS AFECCOES NO APARELHO GENITO-URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0288 PIELONEFRITES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0296 PIELONEFRITES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0300 REJEICAO DE TRANSPLANTE AGUDA - RIM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0318 RETENCAO E OBSTRUCAO URINARIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.02.0326 RETENCAO URINARIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.02.0334 SINDROME NEFRITICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0342 SINDROME NEFRITICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0350 SINDROME NEFROLITICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0369 SINDROME NEFROLITICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0011 ABSCESSO CEREBRAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0020 ABSCESSO CEREBRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0046 COREIA AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0054 COREIA AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0062 DOENCA DE PARKINSON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0070 DOENCA DOS NEURONIOS MOT. CENT. COM OU SEM MIO- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0089 DOENCAS HEREDO-DEGENERATIVAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0097 DOENCAS NEUROMUSCULARES HEREDITARIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0100 DOENCAS VASCULARES DA MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0119 EPILEPSIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0127 EPILEPSIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0143 HEMATOMA SUBDURAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0151 HEMATOMA SUBDURAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0178 PARALISIA CEREBRAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0186 PARALISIA CEREBRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0194 PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS E RAQUIANOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0208 POLINEUROPATIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0216 POLIRADICULITE E POLINEUROPATIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0224 PROCESSOS TOXI-INFECCIOSOS DO CEREBRO E MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0232 PROCESSOS TOXI-INFECCIOSOS DO CEREBRO E MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0017 ABSCESSO PULMONAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0025 ABSCESSO PULMONAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0033 ABSCESSO RETROFARINFEO OU PERIAMIGDALIANO - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0041 ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALIANO - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0050 BRONCOPNEUMONIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0068 BRONCOPNEUMONIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0076 BRONCOPNEUMONIA EM LACTENTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0084 BRONQUIECTASIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0092 BRONQUIECTASIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0106 BRONQUIOLITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.04.0114 COR-PULMONALE DESCOMPENSADO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.04.0122 CRISE ASMATICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0130 CRISE ASMATICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0149 DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0157 ENFISEMA PULMONAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0165 ENFISEMA PULMONAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0173 ENTERO-INFECCOES EM LACTENTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0181 FIBROSES INTERSITCIAIS DIFUSAS DO PULMAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0190 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS -CLINICA MEDI- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0203 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORAIWS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0211 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0220 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0238 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0246 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0254 MICOSES PULMONARES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0262 MICOSES PULMONARES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0270 MUCOVISCIDOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0289 OTITE-OTOMASTOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0297 OUTROS PNEUMONIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0300 PNEUMOCONIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0319 PNEUMONIA A VIRUS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0327 PNEUMONIA BACTERIANA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0335 PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0343 PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0351 PNEUMONIA NAO ESPECIFICADA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0360 PNEUMONIA DO LACTENTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0378 PNEUMOTORAX -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0386 PNEUMOTORAX -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0394 SARCOIDOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0408 SARCOIDOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0012 CHOQUE ANAFILATICO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0020 CHOQUE ANAFILATICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0039 DERMATITES E ECZEMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0047 FARMACODERMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0055 OUTRAS DOENCAS ALERGICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0018 ANEURISMAS COMPLICADOS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0026 ANEURISMAS COMPLICADOS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.06.0042 ARRITMIAS PAROXISTICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.06.0050 CARDIOPATIAS CONGENITAS COM INSUFICIENCIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0069 CARDIOPATIAS CONGENITAS COM INSUFICIENCIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0077 CHOQUE POR CARDIOVASCULOPATIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0085 CRISE HIPERTENSIVA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0093 CRISE HIPERTENSIVA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0107 DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0115 DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0123 EDEMA AGUDO DE PULMAO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0131 EDEMA AGUDO DE PULMAO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0140 EMBOLIAS OU ENFARTOS PULMONARES -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0158 EMBOLIAS OU ENFARTOS PULMONARES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0166 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0174 ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUBAGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0182 ENDOCARDITE BACTERIANA SUBAGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0190 HEMOPERICARDIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0204 HIPERTENSAO MALIGNA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0212 HIPERTENSAO MALIGNA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0220 INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0239 INSUFICIENCIA CARDIACA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0247 INSUFICIENCIA CARDIACA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0255 INSUFICIENCIA CORONARIANA AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0280 OUTRAS VASCULOPATIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0301 PERICARDITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0310 TRANSTORNOS DA CONDUCAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0328 TROMBOFLEBITES PROFUNDAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0336 VASCULOPATIAS PERIFERICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0344 VASCULOPATIAS PERIFERICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0013 ARTRITE REUMATOIDE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0021 ARTRITE REUMATOIDE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0030 DERMATOMIOSITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0048 DERMATOMIOSITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0056 DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0064 DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0072 ESCLERODERMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 77 14:55
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.07.0080 LUPUS ERITEMATOSO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.07.0099 LUPUS ERITEMATOSO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0102 PERIARTERITE NODOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0110 PERIARTERITE NODOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.08.0019 DESIDRATACAO AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.08.0027 DESIDRATACAO AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.08.0035 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0014 DESNUTRICAO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0022 DESNUTRICAO PROTEICO-CALORICA -1 E 2 GRAUS- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0030 KWASHIORKOR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0049 KWASHIORKOR-MARASMATICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0057 MARASMO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0065 MUCOVISCIDOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0073 RAQUITISMO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0081 SINDROMES DISABSORTIVAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0090 SINDROMES DISABORTIVAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0010 LINFADENITES INESPECIFICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0028 MICOSES SUPERFICIAIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0036 MICOSES SUPERFICIAIS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0044 PENDIGO FOLIACEO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0052 PENFIGO FOLIACEO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0060 ULCERA DE PERNA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0015 ABSCESSO HEPATICO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0023 ABSCESSO HEPATICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0031 ABSCESSO INTESTINAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0040 AFECCOES ESOFAGIANAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0058 AFECCOES ESOFAGIANAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0066 AFECCOES PANCREATICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0074 ATROFIA AMARELA AGUDA DO FIGADO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0082 CIRROSE HEPATICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0090 CIRROSE HEPATICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0112 COLECISTITE AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0120 COLECISTITE AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0139 COLITE ULCERATIVA OU COLON IRRITAVEL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0155 DIVERTICULITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0163 DOENCA DIVERTICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.11.0171 ENTERITE NECROSANTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.11.0180 ENTERITE REGIONAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0198 GASTRITE E DUODENITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0201 GASTRITE/DUODENITE OU TRANSTORNOS FUNCIONAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0210 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0228 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0236 HEPATITE AGUDA OU SUBAGUDA NAO INFECCIOSA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0244 ILEO PARALITICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0252 INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0260 LINFADENITE AGUDA MESENTERICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0279 LINFADENITE AGUDA MESENTERICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0295 OBSTRUCAO INTESTINAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0309 OBSTRUCAO INTESTINAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0325 PERITONITES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0333 PERITONITES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0341 PROCTOCOLITE IDIOPATICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0350 ULCERA PEPTICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0010 ABERRACOES CROMOSSOMICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0029 ANOXIA PERINATAL GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0037 DOENCAS HEMOLITICAS PERINATAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0045 DOENCA HEMORRAGICA DO RECEM NASCIDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0061 ICTERICIAS NEONATAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0070 INFECCOES PERINATAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0088 OUTRAS AFECCOES AGUDAS DO RECEM-NASCIDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0096 PNEUMOPATIAS AGUDAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0100 PREMATURIDADE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0118 TOCOTRAUMATISMOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0126 SINDROME DA ARI DO RN - MEMBRANA HIALINA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0016 AMILOIDOSES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0024 AMILOIDOSES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0032 ANORMALIDADES DAS PROTEINAS PLASMATICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0040 ANORMALIDADES DAS PROTEINAS PLASMATICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0059 CALCINOSE UNIVERSAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0067 CALCINOSE UNIVERSAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0075 DIABETE INSIPIDO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0083 DIABETE INSIPIDO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.13.0091 DIABETE SACARINO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.13.0105 DIABETE SACARINO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0113 DISFUNCAO SUPRA-RENAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0121 DISFUNCAO SUPRA-RENAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0130 DISFUNCAO TIREOIDIANA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0148 DISFUNCAO TIREOIDIANA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0164 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0172 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0180 PORFIRIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0199 PORFIRIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0210 TIREOTOXICOSES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0229 TIREOTOXICOSES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0237 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DAS PROTEINAS E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0245 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0253 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0261 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0270 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0011 BOUBA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0020 BOUBA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0038 BRUCELOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0046 BRUCELOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0054 CAXUMBA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0062 COLERA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0070 COLERA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0089 COQUELUCHE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0097 DIFTERIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0100 DIFTERIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0119 ENTERO-INFECCOES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0127 ENTERO-INFECCOES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0135 ESQUISTOSSOMOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0143 ESQUISTOSSOMOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0151 ESTAFILOCOCCIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0160 ESTAFILOCOCCIAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0178 ESTREPTOCOCCIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0186 ESTREPTOCOCCIAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0194 FEBRE AMARELA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.14.0208 FEBRE AMARELA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.14.0216 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES -CLINICA MEDI 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0224 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0232 FILARIOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0240 FILARIOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0259 GANGRENA GASOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0267 GANGRENA GASOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0275 HANSENIASE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0283 HANSENIASE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0291 HEPATITE INFECCIOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0305 HEPATITE INFECCIOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0313 INFECCOES MENINGOCOCICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0321 INFECCOES MENINGOCOCICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0330 INFECCOES POR PIOCIANICO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0348 INFECCOES POR PIOCIANICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0356 INTOXICACAO ALIMENTAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0364 INTOXICACAO ALIMENTAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0372 LARVA MIGRANS INFESTACAO GRAVE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0380 LARVA MIGRANS VISCERAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0399 LEPTOSPIROSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0402 LEPTOSPIROSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0410 LEISHMANIOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0429 LEISHMANIOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0437 LISTERIOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0445 LISTERIOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0453 MALARIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0461 MALARIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0470 MENINGITE POR FUNGOS E OUTRAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0488 MENINGITE TUBERCULOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0496 MENINGITE TUBERCULOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0500 MENINGITES PURULENTAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0518 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0526 MENINGOENCEFALITE VIRAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0534 MENINGOENCEFALITE VIRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0542 MICOSES SISTEMICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0550 MICOSES SISTEMICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0569 MONONUCLEOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0577 MONOCUCLEOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.14.0585 PESTE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.14.0593 PESTE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0607 POLIOMIELITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0615 POLIOMIELITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0623 RAIVA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0631 RAIVA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0640 SARAMPO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0658 SEPTICEMIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0666 SEPTICEMIAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0674 SIFILIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0682 SIFILIS CONGENITA E ADQUIRIDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0690 TETANO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0704 TETANO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0712 TOXOPLASMOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0720 TOXOPLASMOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0739 TRACOMA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0747 TRIPANOSOMIASE -DOENCA DE CHAGAS- - CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0755 TRIPANOSOMIASE -DOENCA DE CHAGAS- - PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0763 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0771 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0780 TUBERCULOSE PULMONAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0798 TUBERCULOSE PULMONAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0801 CAXUMBA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0810 COQUELUCHE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0828 SARAMPO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0017 ARTRITE CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0025 ARTRITE PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0033 DISTROFIAS MUSCULARES CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0041 DISTROFIAS MUSCULARES PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0050 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0068 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0076 ESPONDILITE ANCILOSANTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0084 LUMBAGO AGUDO CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0092 LUMBAGO AGUDO PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0106 MIASTENIA GRAVE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0114 MIASTENIA GRAVE PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0122 MIOSITES CLIMICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0130 MIOSITES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.15.0157 OSTEOCONDROSE CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0165 OSTEOCONDROSE PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0173 OSTEOMIELITE AGUDA CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0181 OSTEOMIELITE AGUDA PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0190 OSTEOPOROSE CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0203 OUTRAS DOENCAS OSSEAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0012 OUTRAS INTOXICACOES E ENVENENAMENTOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0020 POR ALCOOL -CLINICA MEDICA- - ENVENENAMENTO E IN- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0039 POR ALCOOL -PEDIATRIA- - ENVENENAMENTO E INTOXICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0047 POR ALIMENTOS OU PLANTAS -CLINICA MEDICA- - ENVE- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0055 POR ALIMENTOS OU PLANTAS -PEDIATRIA- - ENVENENA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0063 POR DERIVADOS DE PETROLEO -CLINICA MEDICA- - ENVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0071 POR DERIVADOS DE PETROLEO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0080 POR GASES OU VAPORES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0098 POR GASES OU VAPORES -PEDIATRIA- - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0101 POR INSETICIDAS, FERTILIZANTES E ADUBOS -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0110 POR INSETICIDAS, FERTILIZANTES E ADUBOS -PEDIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0128 POR MEDICAMENTOS -CLINICA MEDICA- - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0136 POR MEDICAMENTOS -PEDIATRIA- - ENVENENAMENTO E IN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0144 POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0152 POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0018 AGRANULOCITOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0026 AGRANULOCITOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0034 ANEMIA APLASTICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0042 ANEMIA APLASTICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0050 ANEMIAS CARENCIAIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0069 ANEMIAS CARENCIAIS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0077 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0085 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0093 HEMOFILIAS OU OUTRAS DEFICIENCIAS DE COAGULACAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0107 HEMOFILIAS OU OUTRAS DEFICIENCIAS DE COAGULACAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0115 HIPERESPLENISMO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0131 OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0140 OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0158 OUTRAS PURPURAS OU AFECCOES HEMORRAGICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0166 OUTRAS PURPURAS OU AFECCOES HEMORRAGICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.17.0182 PURPURA TROMBOCITOPENICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0190 PURPURA TROMBOCITOPENICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0013 ATENDIMENTO DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0021 CARCINOMA BASOCELULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0030 CARCINOMA EPIDERMOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0048 CONDROSARCOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0064 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0072 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0099 LEUCEMIAS NAO LINFOBLASTICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0102 LINFOMAS HODGKIN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0110 LINFOMAS NAO HODGKIN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0129 LINFOSARCOMA OSSEO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0145 MIELOMA MULTIPLO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0153 OUTROS TIPOS DE TUMORES MALIGNOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0161 OUTROS TUMORES MALIGNOS DA CABECA E PESCOCO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0170 OUTROS TUMORES MALIGNOS DA PELE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0188 OUTROS TUMORES MALIGNOS DAS GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0196 OUTROS TUMORES MALIGNOS DAS GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0200 OUTROS TUMORES MALIGNOS DE OSSOS E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0218 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0226 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0234 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0242 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO OROFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0250 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0269 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO TECIDO CONECTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0277 OUTROS TUMORES MALIGNOS SISTEMA LINFORETICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0285 OSTEOSARCOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0293 RETICULOSARCOMA OSSEO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0307 SARCOMA DE EWING 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0315 SARCOMA DO TECIDO CONJUNTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0323 TUMORES BENIGNOS E OUTROS TIPOS DE TUMORES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0331 TUMORES MALIGNOS AP DIGESTIVO E GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0340 TUMORES MALIGNOS APARELHO RESPIRATORIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0358 TUMORES MALIGNOS DA BASE DA LINGUA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.18.0366 TUMORES MALIGNOS DA BEXIGA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.18.0374 TUMORES MALIGNOS DA CABECA E PESCOCO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0382 TUMORES MALIGNOS DA GALNDULA SUBMAXILAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0390 TUMORES MALIGNOS DA HIPOFISE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0404 TUMORES MALIGNOS DA MAMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0412 TUMORES MALIGNOS DA MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0420 TUMORES MALIGNOS DA PARATIREOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0439 TUMORES MALIGNOS DA PAROTIDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0447 TUMORES MALIGNOS DA PELE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0455 TUMORES MALIGNOS DA PLEURA, PERICARDIO E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0463 TUMORES MALIGNOS DA PROSTATA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0471 TUMORES MALIGNOS DA SUPRARENAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0480 TUMORES MALIGNOS DA TIREOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0498 TUMORES MALIGNOS DA VAGINA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0501 TUMORES MALIGNOS DA VESICULA BILIAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0510 TUMORES MALIGNOS DA VULVA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0528 TUMORES MALIGNOS DAS VIAS BILIARES EXTRA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0536 TUMORES MALIGNOS DE CELULAS GIGANTES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0544 TUMORES MALIGNOS DE LABIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0552 TUMORES MALIGNOS DO ANUS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0560 TUMORES MALIGNOS DO APARELHO GENITO-URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0579 TUMORES MALIGNOS DO CANAL ANAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0587 TUMORES MALIGNOS DO CEREBELO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0595 TUMORES MALIGNOS DO CEREBRO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0609 TUMORES MALIGNOS DO COLO DO UTERO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0617 TUMORES MALIGNOS DO COLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0625 TUMORES MALIGNOS DO CORPO DO UTERO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0633 TUMORES MALIGNOS DO ESOFAGO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0641 TUMORES MALIGNOS DO ESTOMAGO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0650 TUMORES MALIGNOS DO FIGADO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0668 TUMORES MALIGNOS DO HIPOFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0676 TUMORES MALIGNOS DA LARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0684 TUMORES MALIGNOS DO NASOFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0692 TUMORES MALIGNOS DO OVARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0706 TUMORES MALIGNOS DO PANCREAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0714 TUMORES MALIGNOS DO PENIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0722 TUMORES MALIGNOS DO PULMAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0730 TUMORES MALIGNOS DO RETO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.18.0749 TUMORES MALIGNOS DO RIM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.18.0757 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA LINFO-RETICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0765 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0773 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO PERIFERICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0781 TUMORES MALIGNOS DO TECIDO CONECTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0790 TUMORES MALIGNOS DO TESTICULO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0803 TUMORES MALIGNOS DO TIMO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0811 TUMORES MALIGNOS DO UROTELIO, EXCETO BEXIGA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0820 TUMORES MALIGNOS DOS 2/3 ANTERIORES DA LINGUA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0019 AMEACA DE ABORTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0035 FALSO TRABALHO DE PARTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0043 GRAVIDEZ MOLAR SEM PARTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0051 HEMORRAGIAS DA GRAVIDEZ 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0060 HIPEREMESE GRAVIDICA FORMA GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0078 HIPEREMESE GRAVIDICA FORMA MEDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0086 INFECCAO DO APARELHO GENITAL DURANTE GRAVIDEZ 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0094 INFECCAO DO PARTO E DO PUERPERIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0108 INFECCAO PAREDE ABDOMINAL POS CESARIANA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0124 PERITONITE POS CESARIANA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0132 PRE ECLAMPSIA GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0140 ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0159 TRABALHO DE PARTO PREMATURO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0014 ANOMALIAS CONGENITAS DO CORACAO E APARELHO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0022 ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA GLANDULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0030 ANOMALIAS DA LARINGE TRAQUEIA BRONQUIOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0049 ANOMALIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS URINARIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0057 ATRESIA DAS COANAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0065 ATRESIA DE VIAS BILIARES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0073 CONDRODISTROFIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0081 DIVERTICULO DE MECKEL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0090 DOENCA DE HIRSCHSPRUNG 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0103 ESPINHA BIFIDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0111 ESTENOSE DO PILORO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0120 FISTULA TRAQUEOESOFAGICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0146 NEUROFIBROMATOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.20.0154 OSTEOGENESE IMPERFEITA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.20.0162 OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0170 OUTRAS ANOMALIAS DA PELE FANEROS E SISTEMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0189 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0197 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO RESPIRATORIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0200 OUTRAS ANOMALIAS DO SISTEMA MUSCULO-OSTEO- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0219 OUTRAS ANOMALIAS DO TRATO GENITO URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0227 PULMAO CISTICO CONGENITO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0235 SINDROME DOWN ANOMALIAS CONGENITAS E/OU 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.21.0010 RETICULOENDOTELIOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.22.0015 TRATAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS EM CLINICA 2 2 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0010 CONCUSSAO/CONTUSAO CEREBRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0029 COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0037 FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0045 FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESAO MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0053 FRATURAS DA COLUNA VERTEBRAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0061 FRATURAS DAS COSTELAS ESTERNO E LARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0070 FRATURAS DAS COSTELAS E ESTERNO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0088 FRATURAS DE CRANIO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0096 FRATURAS DE CRANIO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0100 FRATURAS DOS OSSOS DA BACIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0118 FRATURAS DOS OSSOS DA BACIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0126 LACERACOES E FERIMENTOS COM AMPUTACAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0134 LACERACOES E FERIMENTOS DE LOCALIZACOES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0142 LACERACOES E FERIMENTOS DE LOCALIZACOES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0150 LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0169 LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0177 LUXACOES E FERIMENTOS COM GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0185 LUXACOES E FERIMENTOS COM GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0193 TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFALICOS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0207 TRAUMATISMO CRANIO-ENCEFALICOS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0215 POLITRAUMATISMOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0223 TRAUMATISMOS INTERNOS COM LESAO VISCERAL - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0231 TRAUMATISMOS INTERNOS COM LESAO VISCERAL- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.25.0011 TRATAMENTO DE DOENCAS DEGENERATIVAS CRONICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.25.0020 TRATAMENTO DE DOENCAS DEGENERATIVAS CRONICAS 2 2 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.28.0018 TRATAMENTO DE AIDS - INTERCORRENCIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.29.0013 DIAGNOSTICO A ESCLARECER 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.082.04.0010 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO 1 1 0,42 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0028 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO 1 1 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0036 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0044 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0052 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.082.04.0060 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0079 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0087 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0095 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.05.0015 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO 0 0 2,59 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0224 ELETROCARDIOGRAMA 0 0 14,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0291 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA 0 0 36,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0305 TESTE ERGOMETRICO - EM BICICLETA OU EM ESTEIRA 0 0 51,03 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0313 ECOCARDIOGRAMA 0 0 59,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.100.01.0008 GASES MEDICINAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.04.0004 TAXAS DIVERSAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
1.01.04.011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.04.011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E 1 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.05.042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.050 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.069 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.01.01.201 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE 0 1 36,41 54,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.01.02.011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO 0 1 27,74 73,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 0 1 27,74 90,97 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.038 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO 0 1 27,74 90,97 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.070 TILT TESTE 0 1 27,74 131,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.089 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 1 CANAL 0 1 68,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.097 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS 0 1 68,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.100 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL 0 1 27,74 73,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.111 MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA 0 0 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.02.01.036 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM 0 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

2.02.01.044 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N


2.02.01.052 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.02.032 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.04.027 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.02.04.035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.09.02.053 TROCA VALVAR 1 1 1.319,85 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.04.013 CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.04.021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E 2 2 454,32 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.04.080 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.04.099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO 0 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.09.04.102 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.04.110 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.129 TROCA DE GERADOR 2 2 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + 2 2 566,65 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.153 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.05.010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.05.028 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC 1 1 832,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.05.036 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 1 1 319,06 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.07.080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.11.028 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.11.036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.11.044 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.052 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.060 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.079 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.087 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.109 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.117 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO- 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS 0 1 454,32 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.176 MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO 1 1 454,31 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.016 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.075 EMBOLOTERAPIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.12.083 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.105 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.130 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.148 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.199 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.210 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.237 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.12.245 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.253 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL 1 1 586,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.288 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.15.023 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.031 PERICARDIOCENTESE 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.09.15.040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.15.058 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
4.01.01.010 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES 0 0 13,87 6,82 0 0,00 0,00 - - N - S
4.01.01.029 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO 0 1 13,87 16,74 0 0,00 0,00 - - N - N
4.01.01.037 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG 0 1 27,74 80,69 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.01.045 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS 0 1 27,74 65,13 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.01.053 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 1 1 6,94 16,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.01.061 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE 0 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.08.10.046 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO 1 1 128,32 131,99 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.13.215 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 N 1 S
4.08.13.266 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
4.08.13.355 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.401 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.940 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 S
4.09.01.076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE 0 1 76,30 254,70 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO 1 1 27,74 145,54 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI 1 1 76,30 254,70 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 0 1 27,74 181,93 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS 0 1 104,04 75,14 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.02.072 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 0 1 112,00 0,00 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.080 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 1 1 29,40 0,00 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 90 14:58
PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

4.14.01.182 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM 1 1 29,40 7,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.204 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.06.01.000 TAXA PARA TRANSPORTE DE EQUIPAMENTO NA 0 0 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.001.02.0013 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias 1 1 25,92 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
0.033.01.0218 ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E 0 1 45,37 47,48 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
0.033.01.0226 ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULCONT 0 1 56,71 53,01 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
0.033.01.0234 ESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER 0 1 79,13 68,05 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
0.060.06.0018 ANEURISMAS COMPLICADOS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0026 ANEURISMAS COMPLICADOS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0042 ARRITMIAS PAROXISTICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0050 CARDIOPATIAS CONGENITAS COM INSUFICIENCIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0069 CARDIOPATIAS CONGENITAS COM INSUFICIENCIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0077 CHOQUE POR CARDIOVASCULOPATIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0085 CRISE HIPERTENSIVA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0093 CRISE HIPERTENSIVA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0107 DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0115 DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0123 EDEMA AGUDO DE PULMAO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0131 EDEMA AGUDO DE PULMAO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0140 EMBOLIAS OU ENFARTOS PULMONARES -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0158 EMBOLIAS OU ENFARTOS PULMONARES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0166 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0174 ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUBAGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0182 ENDOCARDITE BACTERIANA SUBAGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0190 HEMOPERICARDIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0204 HIPERTENSAO MALIGNA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0212 HIPERTENSAO MALIGNA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0220 INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0239 INSUFICIENCIA CARDIACA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0247 INSUFICIENCIA CARDIACA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0255 INSUFICIENCIA CORONARIANA AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

0.060.06.0280 OUTRAS VASCULOPATIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S


0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0301 PERICARDITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0310 TRANSTORNOS DA CONDUCAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0328 TROMBOFLEBITES PROFUNDAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0336 VASCULOPATIAS PERIFERICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0344 VASCULOPATIAS PERIFERICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.082.04.0010 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO 1 1 0,42 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0028 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO 1 1 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0036 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0044 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0052 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.082.04.0060 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0079 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0087 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0095 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.05.0015 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO 0 0 2,59 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0100 ECOGRAFIA DE MAMA 0 0 22,50 22,50 0 0,00 3,69 0 45,86 N - S
0.100.01.0008 GASES MEDICINAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.04.0004 TAXAS DIVERSAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.05.042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.050 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.069 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.01.01.163 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO 0 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.332 BOTA DE UNNA - CONFECCAO 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.01.01.425 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.433 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 1 1 800,80 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 2 S
3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 0 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 3 S
3.01.01.867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 0 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.01.01.921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.02.03.023 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.12.111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.177 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 1 1 194,37 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.074 FASCIOTOMIA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO 1 1 81,90 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.08.01.133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 1 1 138,25 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 N
3.08.03.063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.04.060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.04.086 PUNÇÃO PLEURAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.05.112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.139 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 N
3.09.01.014 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.01.030 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.01.049 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.057 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.065 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.01.073 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA 1 1 1.231,17 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.01.081 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + 1 1 1.361,22 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.01.090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM 1 1 1.517,28 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.103 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.111 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS 1 1 1.647,33 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.010 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 1 1 1.459,50 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.029 CIRURGIA MULTIVALVAR 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.02.037 COMISSUROTOMIA VALVAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.045 PLASTIA VALVAR 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.053 TROCA VALVAR 1 1 1.319,85 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.017 ANEURISMECTOMIA DE VE 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.03.025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.03.041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.04.021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E 2 2 454,32 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.04.064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL 2 2 829,85 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.09.04.080 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.04.102 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.04.110 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.129 TROCA DE GERADOR 2 2 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + 2 2 566,65 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.153 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.05.010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.05.028 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC 1 1 832,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.05.036 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 1 1 319,06 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.05.044 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 1 1 342,30 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.09.05.060 PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍACOS 0 0 342,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.09.06.016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.032 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA 1 1 1.361,22 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.083 ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.164 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.07.063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.07.071 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.07.080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.10.099 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.10.102 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E 1 1 679,75 0,00 17 586,10 0,00 17 0,00 S 3 S
3.09.11.028 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.11.036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.11.044 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.052 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.060 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.079 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.087 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.109 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.117 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO- 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.125 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.11.133 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 1 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.11.141 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 N 1 N
3.09.11.150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS 0 1 454,32 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.176 MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO 1 1 454,31 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.016 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.09.12.040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.075 EMBOLOTERAPIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.12.083 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.091 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.105 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.113 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.130 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.148 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.156 PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE 1 1 149,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.164 PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER 1 1 149,13 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.180 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.199 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.210 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.237 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.12.245 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.253 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL 1 1 586,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.288 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.020 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S - S
3.09.13.047 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.13.055 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
3.09.14.027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.015 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.15.023 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.031 PERICARDIOCENTESE 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.09.15.040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.15.058 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.066 PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.16.011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.17.018 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.17.034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.17.042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS 1 1 1.120,18 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 3 N
3.10.09.204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.301 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.12.03.116 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 1 1 186,55 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S


3.14.03.298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.04.014 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.05.037 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.02.016 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.02.024 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) 2 2 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.03.020 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) 2 2 1.820,74 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
4.08.13.088 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.100 ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.215 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 N 1 S
4.08.13.231 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 S
4.08.13.258 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.266 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
4.08.13.290 COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.401 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.940 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 S
4.08.13.959 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.09.01.033 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 0 0 36,41 31,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.114 MAMAS 0 0 71,51 3,42 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.149 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 0 0 59,82 35,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.203 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS 0 0 27,74 31,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU 0 0 27,74 31,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS 0 1 104,04 75,14 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.378 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS 0 1 104,04 98,33 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.416 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N

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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

Especialidade: CIRURGIA DA MÃO


0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.001.02.0013 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias 1 1 25,92 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
0.082.04.0010 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO 1 1 0,42 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0028 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO 1 1 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0036 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0044 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0052 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.082.04.0060 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0079 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0087 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0095 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.05.0015 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO 0 0 2,59 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.04.0004 TAXAS DIVERSAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.05.042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.050 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.069 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.01.01.069 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 S
3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.581 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.01.01.603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.611 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.743 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.751 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.01.01.760 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.778 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.01.01.794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.01.198 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.01.201 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.01.210 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.04.081 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.06.033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.20.010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.016 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.21.024 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.21.032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.059 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.21.105 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.121 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.21.148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.156 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.07.21.172 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO 1 1 43,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.21.202 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.21.237 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.253 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.012 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S - S
3.07.22.047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR 1 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.071 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.080 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.098 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.101 APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.110 ARTRODESE INTERFALANGEANA / 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.179 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.209 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.217 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.225 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.233 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
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Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.22.241 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.276 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N 1 N
3.07.22.314 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO 1 1 36,41 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.322 FALANGIZAÇÃO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.349 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 43,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.381 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.403 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.411 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.420 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.438 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.454 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.462 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.470 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.543 PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.560 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.22.578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.586 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.594 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.616 PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.640 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 N - S
3.07.22.659 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.683 REIMPLANTE DO POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.705 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.713 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.721 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.730 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.748 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.756 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.780 SEQUESTRECTOMIAS 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.799 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
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Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.07.22.802 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.853 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.30.090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.112 MIORRAFIAS 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.089 TENODESE 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.097 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.100 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.127 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.31.135 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.143 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.151 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.178 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.208 TENOTOMIA 1 1 149,13 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.216 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.31.224 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.232 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.37.079 TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.018 BIÓPSIA DE NERVO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.14.03.077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.14.03.085 ENXERTO INTERFASCICULAR 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.03.093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 3 S
3.14.03.115 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.123 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.131 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.158 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A 1 1 1.120,19 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.14.03.182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 1 1 1.093,05 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.03.204 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS 1 1 362,18 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.239 MICRONEURÓLISE ÚNICA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
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PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.14.03.255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S


3.14.03.263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.03.271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.352 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 1 1 522,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.14.03.360 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.001.02.0013 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias 1 1 25,92 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
0.081.08.0018 ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PARA TRATAMENTO 2 2 0,20 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S - S
0.082.04.0010 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO 1 1 0,42 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0028 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO 1 1 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0036 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0044 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0052 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.082.04.0060 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0079 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0087 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0095 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.05.0015 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO 0 0 2,59 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.04.0004 TAXAS DIVERSAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
1.01.05.042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.050 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.069 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 0 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.01.01.590 FACE - BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.02.01.012 BIÓPSIA DE LÁBIO 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 N
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.01.020 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.020 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 2 2 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.047 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.01.055 EXCISÃO EM CUNHA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.02.01.063 FRENOTOMIA LABIAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.01.080 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.01.098 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.01.101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.01.110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.019 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.02.02.027 BIÓPSIA DE BOCA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.02.035 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.02.043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.02.043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 2 2 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.02.051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 1 1 473,61 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 2 2 473,61 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.03.015 FRENOTOMIA LINGUAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.03.023 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.03.031 BIÓPSIA DE LÍNGUA 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.02.04.011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.04.020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.04.020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 2 2 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.04.046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.04.089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.04.097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO 1 1 112,00 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.04.097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO 2 2 112,00 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.04.100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.04.100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 2 2 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.05.077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.05.140 FARINGOLARINGECTOMIA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.05.158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 4 S
3.02.05.166 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
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CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.05.174 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.05.182 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR 1 1 353,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.05.190 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.02.05.204 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.05.239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.280 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.06.014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.06.022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.02.06.030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.02.06.049 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA 2 2 342,30 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.02.06.120 LARINGECTOMIA PARCIAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 N
3.02.06.138 LARINGECTOMIA TOTAL 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.06.170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.06.200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.02.06.235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.294 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.06.308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO- 1 1 378,02 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.02.06.367 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.07.010 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.07.029 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.037 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.045 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.07.061 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.07.070 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.070 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 2 378,02 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.088 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E 1 1 380,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.096 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.07.096 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.07.100 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.07.118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 2 2 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.07.142 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.07.150 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 103 15:02
PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores

Código do Prestador: 436097


Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES

3.02.07.169 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.07.169 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.07.177 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.185 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.193 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.02.07.207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, 2 2 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.02.07.215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) 0 0 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.02.08.017 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.017 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA 2 2 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO 2 2 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.033 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.08.041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 2 2 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.084 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.084 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 2 2 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.092 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.08.106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM 2 2 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.114 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.114 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E 2 2 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.122 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.130 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 7 237,09 S 3 S
3.02.09.013 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 2 2 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.09.048 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.11.018 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 1 1 112