CONSULTORIO PSICOLÓGICO – UNMSM

ANAMNESIS
N° de historia: _____________________________
Fecha de elaboración: ____________________

I. DATOS DE GENERALES
Nombres y apellidos: _________________________________________________________________________ ___
Edad: __________ Sexo: __________________ Fecha de nacimiento: ____________________________________________
Lugar de nacimiento ( dis t rito, provincia, región): ____________________________________________________________________
Centro de estudios: __________________________________________ Ubicación: __________________________________
Gestión ( pública, privada, parroquial, et c. ): _____________________________________ Grado: ____________________ Sección: ______________
Del padre:
Nombres y apellidos: ______________________________________________________________________ Edad: __________
Profesión/ocupación: __________________________________ Grado de instrucción: ______________________________
Centro laboral: ____________________________________ Ubicación: _____________________________________________
Teléfono móv il: ____________________________________ Correo electrónico: ____________________________________
Horas de trabajo al día: _________________________________ Días de descanso: ________________________________
Sale a trabajar (hora)_____________________________ Regresa a casa (hora) ___________________________________
Observ aciones: ____________________________________________________________________________________________
De la madre
Nombres y apellidos: ______________________________________________________________________ Edad: __________
Profesión/ocupación: __________________________________ Grado de instrucción: ______________________________
Centro laboral: ____________________________________ Ubicación: _____________________________________________
Horas de trabajo al día: _________________________________ Días de descanso: ________________________________
Sale a trabajar (hora)_____________________________ Regresa a casa (hora) ___________________________________
Observ aciones: ____________________________________________________________________________________________
Hermanos
N° Nombres Sexo Edad Ocupación Centro laboral/de estudios
1
2
3
4
5
6

II. MOTIVO DE CONSULTA

Describa con sus propias palabras el motiv o de consulta: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo se presenta? _______________________________________________________________________________
¿Cómo ha ev olucionado desde que apareció por primera v ez?______________________________________________
¿En qué situaciones se presenta este problema? ____________________________________________________________
¿Quién lo detectó? ¿En qué circunstancias? ________________________________________________________________
¿Qué hizo para solucionar este problema? __________________________________________________________________
¿Ha consultado a otro psicólogo? _______ ¿cuándo? ( es pecifique el año y el mes ) _____________________________¿en qué
consultorio privado u hospital? __________________________________________ Ubicación: ________________________
¿cuál fue el diagnóstico o qué dificultades le señaló el especialista? _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué recomendaciones le dieron? _________________________________________________________________________
¿Acudió a terapia anteriormente? __________ ¿cuándo ( es pecifique año y mes )? ____________________ ¿en qué lugar,
consulta u hospital ha recibido es(as) terapia(s) _____________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? ___________________ ¿Qué resultados se obtuv ieron con la(s) terapias: ___________________
____________________________________________________________________________________________________________
Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Ha acudido a otros especialistas por este problema? __________ ¿cuándo? ( s eñale el año y el mes ) __________________
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¿En qué consulta priv ada u hospital público? ______________________________ Ubicación: ______________________
¿Qué diagnóstico le dieron? ________________________________________________________________________________
¿qué tipo de terapia, medicamento u operación le recomendaron? _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué estresores importantes ( situaciones , lugares , pers onas , cos as , et c.) que agrav an o hacen que el problema se presente
de forma más intensa? Especifique cuáles y por qué: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA EVOLUTIVA:

PRE NATAL
¿Cuál el número de embarazo con su hijo? ___________ ¿Fue planificado? ________ ¿Fue deseado? ___________
¿Tuv o pérdidas anteriormente? __________ ¿en qué número de embarazo? _________________ ¿por qué motiv o?
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tuv o problemas durante su embarazo o gestación? __________ ¿Cuáles? ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Recibió asistencia durante el parto? __________ ¿De qué tipo? ( médico, part era, empírico) ___________________________
¿Qué enfermedades, dificultades o accidentes tuv o durante en embarazo? _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Consumió medicamentos durante el embarazo? _________ ¿Cuáles? ________________________________________
¿por qué motiv o? __________________________________________________________________________________________
¿consumió alcohol, drogas, o sustancias similares durante el embarazo? ________ ¿cuáles(es)? ________________
____________________________________________________________________________________________________________

PERI NATAL
¿A los cuántos meses de gestación nació? _________ ¿Quién atendió el parto? _______________________________
¿Cómo fue el parto? ( normal, ces área, con des garramient o, inducido) ______________________________________________ ¿Por
qué? ______________________________________________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? (SI/NO) _____________ ¿Local/general? _____________ ¿Se usó otros instrumentos, proc edi mi entos
¿cuáles? ___________________________________________________________________________________________________
¿Cuál fue su peso al nacer? ____________ ¿Cuál fue su estatura al nacer? _____________ ¿Tuv o complicaciones
al nacer? ¿cuáles? _________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Presentó llanto al nacer? _________ ¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora? _______ ¿por cuánto
tiempo? _______________________ ¿Cuál fue la edad de los padres al momento del nacimiento? Madre: _______
Padre: _________ Si cuenta con alguna información adicional sobre la etapa post parto que no se haya
señalado anteriormente, y que sea relev ante para comprender el problema actual, señale cuál es y su
relev ancia (importancia):___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

POST NATAL
Malformaciones ( si/no) _____________ ¿Cuáles? _____________________________________________________________________
¿Recibió lactancia materna? ______ ¿Tuv o dificultades en la succión? _________ ¿cuáles? _____________________
¿Tuv o otro tipo de dificultades después del parto? ________ ¿cuáles? _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

IV. HISTORIA MÉDICA

¿Cuál es el su estado de salud actual? ______________________________________________________________________
¿Qué enfermedades ha tenido a lo largo de la v ida? En la infancia: _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
En la adolescencia: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

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¿Considera importante alguna de las enfermedades descritas? ¿Cuáles? ____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo le afectaron? ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo le afectan actualmente? ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Si ha tenido intervenciones quirúrgicas ¿cuáles y cuándo han ocurrido? Especifique

Año Tipo de interv ención Motiv o de intervención

Especifique los medicamentos que ha consumido a lo largo de su historia médica, la fecha en que inició el
consumo (en años y meses), su duración (en semanas, meses o años) y el motiv o o enfermedad por el que se
ha dado el consumo.

medicamento Fecha de Inicio duración Enfermedad/motiv o del consumo

En la siguiente tabla señale los incidentes que pudieron haber afectado la salud o integridad de su menor hi j o.
Especifique qué incidente ha ocurrido, marcando con un aspa (“X”) en la casilla “sí” o en la casilla “no”, el
año o fecha en que ese incidente ocurrió, la edad del menor en ese momento.

Accidente, incidente o ev ento sí no Año/fecha edad

Accidentes automov ilísticos

Golpes en la cabeza con pérdida del conocimiento
Conv ulsiones
Mareos intensos
Quemaduras (lev es, moderadas, grav es)
Castigo físico sev ero
Acoso o tocamientos indebidos
Acoso escolar (bullying)
Discriminación por defectos físicos, incapacidades, lengua, religión, etc.
Asfixia o ahogo
Cortes con objetos filosos o punzocortantes
Descargas eléctricas
Intoxicación por alimento contaminado u otras sustancias
Diarreas o problemas estomacales

De la lista anterior, si existe alguna de ellas que considere que son importantes detallar, señale cuál de ellas,
por qué son relev antes y cómo afecta actualmente la salud de su hijo(a) ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Si se ha realizado exámenes médicos, señale, de forma cronológica, la fecha del examen (en años y meses),
el tipo de examen, el motiv o del mismo y sus resultados (si confirman o descartan un diagnóstico)

Fecha Tipo de examen motiv o resultados

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V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

¿A qué edad lev antó la cabeza? ____ ¿a qué edad se sentó? ____ ¿A qué edad gateó? ____ ¿a qué edad se
paró? ____ ¿a qué edad caminó? _____ ¿Tuv o dificultades para pararse, como caerse, golpearse o problemas
motores de otro tipo? _____ ¿cuáles? Especifique: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tuv o mov imientos automáticos? (sí/no) ______ ¿balanceos inv oluntarios? (sí/no) _____ ¿mov imientos agitados?
(sí/no) ______ ¿u otro tipo de problemas? ¿cuáles? Especifique: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Desarrolló adecuadamente las habilidades para correr? (sí/no) ______ ¿saltar? (sí/no) ______ ¿pararse sobre
un pie? _____ ¿desplazarse saltando sobre un pie? ______ ¿cuál es su dominancia lateral manual?
(izquierda/derecha) ____________________
Si cuenta con alguna información adicional sobre el desarrollo neuromuscular que no se haya señalado
anteriormente, y que sea relev ante para comprender el problema actual, señale cuál es y su relev ancia
(importancia): _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

HABLA
¿A qué edad su hijo balbuceó? ______ ¿A qué edad dijo sus primeras palabras? _______ ¿Cuáles fueron?
______________________________________________ ¿De qué manera se hace entender o se comunica su hijo(a)?
¿con gestos? ( s í/no) ______ ¿gritos? ( s í/no) ______ ¿lev antando la mano? ( s i/no) _____ ¿Balbuceando? ( s í/no) ___________
¿hablando? ( s í/no) ______ ¿Con que frecuencia utiliza el habla? ( pocas veces , muchas veces , s iempre) ______________________
¿Tiene dificultades para pronunciar? (si/no) ______ ¿cuáles?__________________________________________________
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.
¿Cuántas palabras decía al año? __________ ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? _________
¿Cuántas palabras decía a los dos años? _________¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2
palabras?________¿De tres?____________ ¿Reacción cuando se le llama por su nombre?_______________________
¿Se le entiende bien cuando habla en casa? (sí/no) _________ ¿Cuándo habla con otros niños? (sí/no) _______
¿Cuándo habla con los familiares? _________ ¿La sonrisa tiene v alor comunicativ o? (sí/no) _________ ¿La
expresión facial? ¿Responde cuando se le habla? (sí/no) _________¿Habla demasiado, rápido, lento, normal?
_________________ ¿Su v oz es normal, alterada? _______________ ¿Grita al hablar? _____________________________

MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué come con más
frecuencia?
Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios cerr ados o
abiertos? _________________________ Su oclusión es buena o mala? ________________ ¿Recibe tratamiento
ortodóncico u odontológico? (sí/no) _______ ¿cuándo? ¿por qué motiv o? ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Babea, al dormir, comer, en todo momento? (sí/no) ________ ¿Presenta dificultades para respirar
(enfermedades a la v ía respiratoria, alergias, resfriados frecuente s, asma, etc.)? (sí/no) ¿cuáles?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿presenta dificultades en los mov imientos de la boca? (sí/no) ______ ¿cuáles? ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

ALIMENTACIÓN
¿Recibió Lactancia materna o artificial? ______________________ ¿Durante cuánto tiempo la recibió? __________
¿A qué edad aparecieron los primeros dientes? ______ ¿a qué edad empezó a darle alimentos sólidos? _______

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¿Cómo solo? ¿Requiere ayuda? (sí/no) _______ ¿Usa cubiertos? (sí/no) _______ ¿Su hijo tiene apetito? (sí/no)
_______ ¿Cuántas comidas recibe al día? _______ ¿Cuáles son? ______________________________________________
¿cuáles son los alimentos que normalmente consume? ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

HIGIENE
¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna/nocturna) __________________ ¿Su hijo, pide cuando
quiere hacer sus necesidades? (sí/no) ______ ¿Su hijo se asea solo? (sí/no) _______ Si, requiere ayuda ¿cómo?
____________________________________________________________________________________________________________
¿cuánto tiempo duerme? ________ ¿Tiene problemas para dormir? ¿cuáles? _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Actualmente consume medicamentos? (sí/no) _________ ¿cuáles? __________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿por qué motiv o? __________________________________________________________________________________________

INDEPENDENCIA PERSONAL
¿Cuáles son las obligaciones o deberes que el menor cumple en el hogar? Señale 4 de ellas y la frecuencia en
las que se realizan (cuántas v eces al día/semana)

Deber/obligación Frecuencia cumple

sí no

¿Existen normas en el hogar? (sí/no) _____ Señale 5 normas que existen en el hogar que todos los miembros de
la familia tienen que cumplir, incluido su menor hijo(a)
1.- _________________________________________________________________________________________________________
2.- _________________________________________________________________________________________________________
3.- _________________________________________________________________________________________________________
4.- _________________________________________________________________________________________________________
5.- _________________________________________________________________________________________________________

¿qué tipos de conductas de su hijo (a)se consideran inaceptables en el hogar? ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se corrigen las conductas inadecuadas de su menor hijo(a)? ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿qué tipos de castigos se emplean en el hogar? ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿quién hace cumplir las normas en el hogar? _______________________________________________________________
¿El cumplimiento de las normas y la aplicación de castigos es constante? (sí/no) _________ ¿por qué? _________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

VIII. CONDUCTA
Tiene problemas de alimentación, sueño, concentración. Indisciplina (irritabilidad, hiperactiv idad), ¿Otros?
Especifique: ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
CARÁCTER DEL NIÑO

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¿Es hablador o callado? ¿Tiene muchos o pocos amigos? ¿Es cariñoso o distante con las personas?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿cómo reacciona cuando está enojado? ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Hace fácilmente amigos, o le cuesta? _____________________________________________________________________
¿Le gusta hablar en público, hacer exposiciones, actuar, cantar o bailar o prefiere ev itarlo? __________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Se av ergüenza fácilmente? ¿Cómo reacciona ante la crítica? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

IX. JUEGO
¿Cuáles son los juegos fav oritos de su hijo(a)? _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Su hijo(a) juega solo? ¿con quienes juega? ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo juega con otros niños(as), dirige o es dirigido? _____________________________________________________
¿Cuáles son sus juguetes/pasatiempos preferidos? ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿En qué emplea su tiempo libre? ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Realiza deporte? (sí/no) _______ ¿cuál(es)? _________________________________________________________________
¿Cuántas horas al día/semana? ______________________ ¿con quienes los practica? ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________

¿cuál es la Conducta de su hijo(a) en el juego con otros niños? ¿agresiv idad, ausencia del deseo del
contacto? Explique: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

X. HISTORIA EDUCATIVA

INICIAL:
¿A qué edad fue a inicial? __________ Nombre del centro inicial: _____________________________________________
¿Gestión priv ada o pública? _____________________ Ubicación: _______________________________________________
¿Tuv o dificultades para adaptarse al centro inicial? (sí/no) _________ ¿cuáles? ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue su rendimiento académico? ____________________________________________________________________
¿Cómo se lev aba con los compañeros? ____________________________________________________________________
¿Cómo era su carácter? ¿Era muy hablador, muy callado? __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿tuv o dificultades motrices, para agarrar adecuadamente el lápiz o de otro tipo? (sí/no) _________ ¿cuáles?
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cambió de centro inicial? (sí/no) _________ ¿qué edad tenía el/la niño/a en ese entonces? __________________
¿Por qué motiv o se le cambió? _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre del nuev o centro: _________________________________________________________________________________
¿Gestión priv ada o pública? _____________________ Ubicación: _______________________________________________
¿Cómo fue su rendimiento en este nuev o centro? (buena/regular/mala) ________________________________ ¿por
qué? ______________________________________________________________________________________________________
Otras dificultades o información relev ante: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

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PRIMARIA
¿A qué edad inició la primaria? _________ Nombre del centro educativ o: _____________________________________
¿Gestión priv ada o pública? _____________________ Ubicación: _______________________________________________
¿Cómo fue su rendimiento académico? (mala, regular, buena,) ___________ ¿por qué? _______________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tuv o dificultades de aprendizaje? (sí/no) _________ ¿cuáles? Explique: _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo era su carácter en el colegio? ¿Era muy callado, muy hablador? ¿Tenía pocos o muchos amigos?
Describa detalladamente: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tuv o problemas de conducta? (sí/no) _________ ¿Fue amonestado por problemas de conducta o de ot ro
tipo? (sí/no) __________ ¿Cuál? ___________________________________________________________________ ¿por qué
motiv o? ___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Repitió algún grado? (sí/no) ________ ¿qué grado? __________ ¿por qué motiv o? _____________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál fue su actitud ante la repitencia? _____________________________________________________________________
¿Qué cursos dominaba más? _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué cursos no le gustaban o no dominaba? _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opina su hijo(a) de su colegio? _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opina su hijo(a) de sus profesores? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opina su hijo(a) de sus compañeros? __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿qué opina de sus tareas o labores académicas? ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene profesor particular? (sí/no) ________ ¿por qué motiv o? _____________________________________ ¿desde
cuándo? _______________________________________________ ¿qué cursos o materias se le enseña? ______________
____________________________________________________________________________________________________________
¿acude a v erano a recuperar cursos, a niv elarse o a reforzar? (sí/no) ___________ ¿Todos los años, algunas
v eces o con qué frecuencia? ______________________________________________________________________________

SECUNDARIA
¿A qué edad inició la secundaria? _________ Nombre del centro educativ o: __________________________________
¿Gestión priv ada o pública? _____________________ Ubicación: _______________________________________________
¿Cómo es la zona en la que se halla su colegio? ¿es segura? ¿existen personas de mal v ivir? Explique: _________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue su rendimiento académico? (mala, regular, buena,) ___________ ¿por qué? _______________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tuv o dificultades de aprendizaje? (sí/no) _________ ¿cuáles? Explique: _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tuv o problemas con los profesores, sus compañeros de aula y/o las autoridades de su colegio? (sí/no) _______
¿por qué razón? ___________________________________________________________________________________________
¿Cómo es su conducta en el aula? ¿fomenta el desorden dentro del aula? __________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Molesta, o es molestado por sus compañeros? (sí/no) _______ ¿por qué razón? ______________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo era su carácter en el colegio? ¿Era muy callado(a), muy hablador(a)? ¿Tenía pocos o muchos
amigos? Describa detalladamente: _________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tuv o problemas de conducta? (sí/no) _________ ¿Fue amonestado(a) por problemas de conducta o de otro
tipo? (sí/no) __________ ¿Cuál(es)? ___________________________________________________________________ ¿por
qué motiv o? _______________________________________________________________________________________________
¿Fue suspendido temporalmente del colegio? (sí/no) _________ ¿cuánto tiempo? _____________ ¿por qué
motiv o? ___________________________________________________________________________________________________
¿Fue expulsado de su centro educativ o? (sí/no) ______ ¿por qué razón? ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Repitió algún grado? (sí/no) ________ ¿qué grado? __________ ¿por qué motiv o? _____________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál fue su actitud ante la repitencia? _____________________________________________________________________
¿Qué cursos dominaba más? _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué cursos no le gustaban o no dominaba? _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opina su hijo(a) de su colegio? _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opina su hijo(a) de sus profesores? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opina su hijo(a) de sus compañeros? __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿qué opina de sus tareas o labores académicas? ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene profesor particular? (sí/no) ________ ¿por qué motiv o? _____________________________________ ¿desde
cuándo? _______________________________________________ ¿qué cursos o materias se le enseña? ______________
____________________________________________________________________________________________________________
¿acude a v erano a recuperar cursos, a niv elarse o a reforzar? (sí/no) ___________ ¿Todos los años, algunas
v eces o con qué frecuencia? ______________________________________________________________________________
¿Ha consumido alcohol o drogas? (sí/no) ________ ¿Cuándo? _____________________________ ¿por qué motiv os?
____________________________________________________________________________________________________________
¿el consumo de estas sustancias le ha traído problemas? (sí/no) ¿cuáles? ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Dentro del colegio existen juegos, o modas peligrosas que practiquen los estudiantes? (sí/no) _______¿cuáles?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
En general, ¿cómo es la enseñanza en el colegio? (buena, reglar, mala) __________________ ¿por qué? ________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Fue cambiado de colegio? (sí/no) _______ ¿En qué grado? ________ ¿Por qué motiv o? _______________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿cómo fue su rendimiento en su nuev o colegio? ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

XI. PSICOSEXUALIDAD

¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? ____________ ¿Qué Información que se le
brindo? ____________________________________________________________________________________________________
¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? (sí/no) _____________ ¿Con qué frecuencia
o cuantas v eces aproximadamente al día, o semana se presenta esta conducta? Explique: __________________
____________________________________________________________________________________________________________

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

¿Qué opinión tienen los padres sobre el hijo(a)? _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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¿Qué opinan los padres sobre el problema actual por el que se trajo a consulta a su menor hijo(a)?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles creen los padres que son las posibles causas del actual problema? __________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta con sus padres? _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta con sus hermanos? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Ha tenido familiares con enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje,
epilepsias, conv ulsiones, retardo mental, otros? (sí/no) _________ ¿qué familiar(es)? ____________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué enfermedad o problema padecía? __________________ ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

¿Cómo es el carácter de la madre? ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿cómo es el carácter del padre? ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación de pareja?____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Hay constantes discusiones, v iolencia? ¿por qué motiv o? ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

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